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中圖分類號：C29 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
1引言
二十世紀(jì)以來，世界經(jīng)濟呈現(xiàn)持續(xù)、快速發(fā)展的態(tài)勢，生產(chǎn)規(guī)模不斷擴大，創(chuàng)造出愈來愈多的物質(zhì)財富，但與此同時也帶來了嚴(yán)重的職業(yè)安全健康問題。如何積極、有效地改善經(jīng)濟發(fā)展過程中的職業(yè)安全健康問題，成為世界各國面臨的一項迫切任務(wù)。
職業(yè)安全健康管理體系（以下簡稱OSHMS）是20世紀(jì)80年代后期在國際上興起的現(xiàn)代安全管理新模式。它的產(chǎn)生，一方面是企業(yè)發(fā)展的需要，另一方面也是當(dāng)前國際經(jīng)濟形勢的需要，即在經(jīng)濟全球化背景下，企業(yè)的社會責(zé)任和勞工標(biāo)準(zhǔn)等問題愈來愈引起各國的關(guān)注。
OSHMS 是一套系統(tǒng)化、程序化、同時具有高度自我約束、自我完善機制的科學(xué)管理體系。該體系依靠客觀實際的準(zhǔn)確信息，進(jìn)行綜合的、系統(tǒng)的安全分析；做出預(yù)測和安全評價；研究事故致因的初始事件，制定預(yù)防和控制事故發(fā)生的有效措施。其主要內(nèi)容是實現(xiàn) P(規(guī)劃)、D(實施)、C(檢查)、A(改進(jìn))的良性循環(huán)，使之能全面有效地推動企業(yè)安全管理工作在不斷的閉合良性循環(huán)中持續(xù)改進(jìn)，快速發(fā)展。
在企業(yè)中推廣實施，不僅可以強化企業(yè)安全管理，完善企業(yè)的自我約束機制和激勵機制，達(dá)到保護(hù)職工安全與健康的目的，也有利于增強企業(yè)的凝聚力和競爭力，破除國際貿(mào)易壁壘和改善我國在職業(yè)安全健康領(lǐng)域的國際形象。職業(yè)安全健康管理模式與國際接軌，建立自我約束、持續(xù)改進(jìn)的管理模式成為危險行業(yè)的新需求。為使民用爆破器材企業(yè)盡快引入職業(yè)安全健康管理體系，提高行業(yè)的安全管理水平，本文就在民用爆破器材行業(yè)的企業(yè)中推廣職業(yè)安全健康管理體系的必要性做以探討。
2建立職業(yè)安全健康管理體系的原因
2.1 嚴(yán)峻的安全生產(chǎn)形勢
多年來，重大惡性工傷事故頻頻發(fā)生與職業(yè)病人數(shù)居高不下一直是困擾我國經(jīng)濟社會發(fā)展的難題。我國國民經(jīng)濟一直保持著世人矚目的高速增長，但作為社會進(jìn)步重要內(nèi)容之一的職業(yè)安全衛(wèi)生工作卻遠(yuǎn)滯后于經(jīng)濟建設(shè)的步伐，在洶涌澎湃的市場經(jīng)濟大潮中受到巨大沖擊。工傷事故和職業(yè)危害不但威脅千百萬勞動者的生命與健康，還給國民經(jīng)濟造成巨大損失，每年因工傷事故直接損失數(shù)十億元人民幣，職業(yè)病的損失近百億，據(jù)粗略估算，近幾年中國每年因此而造成的經(jīng)濟損失近800億元。
2.2 適合中國的安全生產(chǎn)管理
在市場經(jīng)濟國家，對不同類型的企業(yè)用不同的管理模式，一般是按企業(yè)的規(guī)模把企業(yè)分為小型和大中型企業(yè)兩類。對小企業(yè)通常是采用政府指導(dǎo)支持下的職業(yè)安全衛(wèi)生服務(wù)體系，實行區(qū)域性或行業(yè)性的網(wǎng)絡(luò)化管理，委托網(wǎng)絡(luò)體系中第三方中介組織，對小企業(yè)職業(yè)安全衛(wèi)生工作實行監(jiān)督檢查、提供檢測檢驗、健康監(jiān)護(hù)和安全衛(wèi)生工程培訓(xùn)等方面的技術(shù)咨詢服務(wù)；而對大中型企業(yè)則實行政府政策指導(dǎo)和企業(yè)自主負(fù)責(zé)的宏觀管理。OHSMS 則是適合市場經(jīng)濟運行規(guī)律的現(xiàn)代化管理模式。
2.3 直接和間接的經(jīng)濟效益應(yīng)用
OHSMS的評估、審核和持續(xù)改進(jìn)發(fā)現(xiàn)危險隱患和職業(yè)危害并采取有效預(yù)防措施，采用人機工程學(xué)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)方法來改革工藝、革新工具和改進(jìn)勞動組織，不但可以使勞動條件得到改善，減輕工人的負(fù)荷與疲勞，提高安全衛(wèi)生性能，還可以大幅度減少成本投入和提高效率，這些都對企業(yè)的經(jīng)濟效益和生產(chǎn)發(fā)展具有較長周期性的積極效應(yīng)，對全社會也會產(chǎn)生激勵與發(fā)展機制。
設(shè)想如果一個企業(yè)不注意安全生產(chǎn)，勞動條件很差，工傷事故不斷出現(xiàn)，職業(yè)病頻頻發(fā)生，就會出現(xiàn)因事故而不得不停產(chǎn)減產(chǎn)、因死亡傷病而需要付出高額賠償、因企業(yè)社會形象不佳影響產(chǎn)品銷售等問題。
2.4 促進(jìn)企業(yè)管理現(xiàn)代化
知識經(jīng)濟和全球經(jīng)濟一體化時代的到來對企業(yè)的現(xiàn)代化管理提出了更高的要求，一個現(xiàn)代企業(yè)必須建立系統(tǒng)、開放、高效的管理體系，企業(yè)的每一部分工作都要納入大的體系之中，這是現(xiàn)代生產(chǎn)集約化的需要，也是企業(yè)運行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的需要，OHS是企業(yè)的一個重要工作，也必須納入企業(yè)管理的大系統(tǒng)中，這也是OHSMS應(yīng)運而生的環(huán)境條件之一，建立OHSMS不僅可以提高安全生產(chǎn)工作的管理質(zhì)量，也有助于促進(jìn)企業(yè)大系統(tǒng)的完善和整體管理水平的提高。
3實施職業(yè)安全健康管理體系的必要性和緊迫性
民用爆破器材的爆炸屬性決定了它的生產(chǎn)、銷售、儲運的安全是第一位的。民爆行業(yè)是一個有400多家民爆生產(chǎn)企業(yè)、1600多家流通企業(yè)的高風(fēng)險行業(yè)。其點多、面廣、分散，地處偏僻，管理難度大。在國家五項安全專項整治工作中把民爆器材列為第一項，作為整治的重點，足以證明了安全管理工作在民爆行業(yè)的重要地位。
目前民爆行業(yè)的經(jīng)營者還沒有在真正意義上樹立安全第一的觀念，多數(shù)從業(yè)員工安全意識不高，安全生產(chǎn)責(zé)任制不明確，法律法規(guī)意識淡薄，缺少有效安全措施和所需資源等，這與工業(yè)發(fā)達(dá)國家科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、法律化的安全管理模式有很大差距。其主要表現(xiàn)如下:
(l)重治標(biāo)輕治本。對企業(yè)安全健康管理工作的認(rèn)識，長期停留在“經(jīng)驗型”和“事后型”的基礎(chǔ)上，這種管理模式，勢必造成對待安全工作松松緊緊、抓抓停停的局面，無法有效地預(yù)防各類事故發(fā)生。
(2)安全工作形式主義嚴(yán)重。很多事故的發(fā)生，一個很重要的原因就是有關(guān)部門沒有很好地履行職責(zé)，在管理上搞形式主義、走過場，最終釀成慘禍。
(3)嚴(yán)重缺乏安全管理人才。
(4)企業(yè)對安全執(zhí)法不嚴(yán)。從發(fā)生的各類事故的情況來看，絕大多數(shù)事故都是由于執(zhí)法不嚴(yán)，對己查出的問題沒有依法做出處理并采取有效的防范措施，最終釀成了惡性事故。
4民爆企業(yè)建立職業(yè)安全健康管理體系的重要意義
(l)建立職業(yè)安全健康管理體系是企業(yè)不斷發(fā)展和創(chuàng)新的需要，也是企業(yè)提高安全、健康管理水平的需要，從而，促使民爆企業(yè)的整個管理體系(質(zhì)量、環(huán)保，安全)的完善；促使生產(chǎn)經(jīng)營活動科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、法律化。
(2)建立職業(yè)安全健康管理體系要求全體員工的共同參與，它有利于提高全體員工的安全意識，使員工在生產(chǎn)經(jīng)營活動中自覺防范安全風(fēng)險。
(3)建立職業(yè)安全健康管理體系的績效的受益者不僅僅是企業(yè)本身和企業(yè)的員工，而且也包括企業(yè)的所有者、企業(yè)的供方、合作者、社會、顧客以及所有的相關(guān)方。
(4)職業(yè)安全健康管理體系為世界各國所關(guān)注，特別是發(fā)達(dá)國家都建立自己的職業(yè)安全健康管理體系。我國民爆企業(yè)的安全管理工作與國際接軌，也是民爆企業(yè)對外貿(mào)易所必須。民爆企業(yè)建立和通過職業(yè)安全健康管理體系認(rèn)證，它與建立質(zhì)量和環(huán)境管理體系具有相同重要的意義，從安全方面來說具有更加現(xiàn)實和緊迫的意義。
隨著職業(yè)安全健康管理體系認(rèn)證工作在我國其他行業(yè)的興起，國內(nèi)民爆企業(yè)這樣一個高風(fēng)險的行業(yè)里，逐漸建立與國際接軌的職業(yè)安全健康管理體系將成為必然。為了促進(jìn)在民爆企業(yè)中建立科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、法律化安全管理模式，使民爆企業(yè)盡早建立現(xiàn)代管理制度，規(guī)范企業(yè)職業(yè)安全健康管理體系認(rèn)證工作，在民爆企業(yè)開展職業(yè)安全健康管理體系認(rèn)證工作有著非常重要的意義。
參考文獻(xiàn)
[1]黃金夫.職業(yè)安全健康管理體系的建立與實施[M].中國標(biāo)準(zhǔn)出版社.2002(10)
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隨著我國高校的不斷擴招，學(xué)生人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的態(tài)勢，在高校人數(shù)顯著增加的同時，也應(yīng)當(dāng)清醒地看到，目前，我國高校的管理現(xiàn)狀不容樂觀，高校在應(yīng)對學(xué)生人數(shù)增長時，沒有制定出較為有效的管理策略，使得高校內(nèi)不良突發(fā)事件時有發(fā)生，這些情況的出現(xiàn)與高校的管理不無關(guān)系。而且高校缺乏專業(yè)的管理人才，使得管理工作難以得到有效的推進(jìn)，人才的缺失使得高校的改革、創(chuàng)新工作難以落到實處，所以必須針對突出的管理問題，制訂出相應(yīng)的對策，讓高校的氛圍更加純潔，使大學(xué)生能夠正常地學(xué)習(xí)、生活。
一 高校管理專業(yè)化的必要性
1.當(dāng)前高校的管理工作不專業(yè)
管理工作不專業(yè)是高校管理改革的最主要的原因，這種原因與我國的國企改革相類似。因為我國的高校管理層是直接從屬于政府的，與國企的性質(zhì)非常類似，這種管理的性質(zhì)使得學(xué)校的管理方往往顧此失彼，他們既想突顯自己的業(yè)績，又想得到職位的升遷，導(dǎo)致管理的方法往往浮于表面。這樣做的后果就是高校的管理十分混亂，沒有計劃性，學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)想實施什么管理方式，就會安排人實施，在領(lǐng)導(dǎo)層交替之后，新的領(lǐng)導(dǎo)層會實施新的管理機制，降低管理的延續(xù)性，從而對高校的管理機制造成不好的影響，難以實現(xiàn)管理的專業(yè)化。
2.社會分工需要實行專業(yè)化
人類之所以能夠超越動物就是因為人類能夠進(jìn)行思考，有不同的分工，能夠通過各方的努力共同營造出一個積極向上的社會。因此，良好的社會分工能夠促進(jìn)社會的發(fā)展，專業(yè)化的分工能夠讓事物的發(fā)展提高一個檔次，對社會發(fā)展的貢獻(xiàn)十分巨大。高校在管理方面也要進(jìn)行專業(yè)化的分工。目前，我國高校的行政管理人員往往從教師中轉(zhuǎn)型而來，這種非專業(yè)的管理人員在進(jìn)行管理時，決策往往缺乏合理性，實際操作起來難度非常大，因此，在教師實現(xiàn)專業(yè)化的同時，行政管理人員也要進(jìn)行專業(yè)化的改革，吸收和培養(yǎng)更加專業(yè)的管理人才和隊伍，讓具有專長的人在最熟悉的崗位上工作，提高管理的水平。
3.革除高校傳統(tǒng)管理工作的弊端
我國高校在管理方面使用最多的方法就是“經(jīng)驗”，這種管理的理念與我國的文化有著密切的聯(lián)系。因為我國講究尊師重道，講究尊重傳統(tǒng)，因此在前人制定的管理制度下，往往缺乏創(chuàng)新，或者不敢進(jìn)行創(chuàng)新。這種不科學(xué)的管理方式，已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代社會的發(fā)展，而且在進(jìn)行改革的同時，還會遇到非常多的阻力，這些阻力來自于傳統(tǒng)的保守勢力，他們害怕改革會削弱他們的影響力，害怕失去權(quán)力，所以，高校管理機制的改革往往難以推進(jìn)。我國高校管理最突出的特點就是管理與教學(xué)、政府行政混合在一起，高校的管理還要遵從于政府的行政命令，使一些有益的改革推進(jìn)緩慢。
二 實現(xiàn)高校管理專業(yè)化的對策
1.高校要樹立管理專業(yè)化的理念
高校在管理的改革過程中，要堅定自身的理念，因為良好的理念能夠有效地促進(jìn)改革工作的進(jìn)行，對管理方式的變革具有重要的指導(dǎo)意義，在形成堅定的理念之后，才能指導(dǎo)具體的行動。當(dāng)然，高校管理專業(yè)化改革的進(jìn)程也要依靠教育主管部門的幫助，因為自上而下的改革往往遇到的阻力更小，能夠更快速地實施，如果僅靠高校自身的力量，很可能會遇到相關(guān)部門的阻撓。因此，要積極進(jìn)行自上而下的改革，在教育領(lǐng)域及社會中形成一種共識，管理專業(yè)化是未來高校的發(fā)展趨勢，是高校保持長久競爭力的關(guān)鍵，管理要依靠更加專業(yè)的人員，不是所有專業(yè)的人都能干，不是什么學(xué)歷的人都能干，而且，管理人員的思想政治素質(zhì)要非常高，能夠堅定不移地推進(jìn)改革，能夠嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行，不會因為一些阻力而中斷管理專業(yè)化改革。
2.加強專業(yè)管理隊伍的建設(shè)
管理人員是實施行政管理工作的主要力量，他們的能力高低將會直接影響管理工作的效率，因此，各個高校要努力培養(yǎng)自身的管理人才，或者從校外引進(jìn)專業(yè)的管理人才，充實管理人才隊伍，讓高校的管理走向?qū)I(yè)化道路。
高校管理人員要注意培養(yǎng)自身的綜合能力，加強對工作的掌控能力，防止學(xué)校出現(xiàn)突發(fā)事件。最近幾年，我國經(jīng)濟一直處在飛速發(fā)展的狀態(tài)，但相應(yīng)的文化建設(shè)、教育建設(shè)都還落后于經(jīng)濟發(fā)展的速度，高校的管理沒有跟上時展的步伐，學(xué)生因心理問題而做出不理智舉動的事件時有發(fā)生。這些事件形成的原因有很多，例如性格內(nèi)向、不善交際、有自卑心理等，但是，學(xué)校的管理工作不到位也是其中的重要原因之一。因此，高校管理工作者應(yīng)當(dāng)透過問題看本質(zhì)，發(fā)現(xiàn)教育工作中存在的不足，讓學(xué)生形成健康、積極向上的心理，讓大學(xué)生的心靈充滿正能量。
教育主管部門要盡量提高管理人員的待遇。目前，管理工作者的待遇增長緩慢，增加收入的渠道較少。教師能夠通過科研項目、科研成果的轉(zhuǎn)化獲得一定的額外收入，但是管理工作者就不能通過此方法獲利，所以，他們的總體收入是落后于教師隊伍的，因此，教育主管部門要適當(dāng)提高管理工作者的待遇，使得管理隊伍穩(wěn)定發(fā)展，減少人才的流失。只有提高管理工作者的薪資待遇，才能增強他們工作的信心，使越來越多的人愿意投入到管理工作中。管理人才的基數(shù)得到增長，高校在進(jìn)行人才選拔時才會有更多的選擇權(quán)。這對高校的管理專業(yè)化提升是非常有幫助的。
3.完善管理評價機制，形成良好的競爭氛圍
目前，比較流行的管理機制都會引入競爭要素，因為競爭是最有效的激勵手段，所以，高校的管理機制也可以進(jìn)行這方面的嘗試。首先要建立一套有效的評價體系，評價的主要內(nèi)容包括所管理班級的考試成績、管理期間有沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的突發(fā)事件、管理工作中有沒有新的亮點等。如果管理工作者的評價得分不高，那么就要進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽土P，或者扣除一定的薪資，甚至將其開除;如果評價的得分比較高，可以提高其薪資待遇，或者進(jìn)行崗位的晉升。這種評價體系看似非常不近人情，但是它能有效地摒棄傳統(tǒng)管理體系中的糟粕，減少了人為因素的干擾，讓評價體系真正起到作用，實現(xiàn)客觀公正的評價和考核?？茖W(xué)有效的管理評價體系能夠提升高校的專業(yè)管理能力，讓管理人員和高校保持充足的工作動力，營造良好的競爭氛圍，幫助學(xué)校實現(xiàn)自身的目標(biāo)，同時又能實現(xiàn)管理者的個人發(fā)展目標(biāo)，讓學(xué)校與個人實現(xiàn)雙贏。
一、新時期強化企業(yè)經(jīng)濟管理的必要性
在多元化的市場環(huán)境下，強化企業(yè)經(jīng)濟管理是企業(yè)“謀發(fā)展、求共存”的發(fā)展之舉，對于提高企業(yè)經(jīng)濟與社會效益、提升企業(yè)市場競爭力具有十分重要的作用。那么，具體而言，強化企業(yè)經(jīng)濟管理的必要性主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.強化企業(yè)經(jīng)濟管理是基于企業(yè)經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型轉(zhuǎn)變的需求
近年來，隨著我國市場經(jīng)濟體制的不斷完善，以企業(yè)為主體的市場競爭逐漸強調(diào)企業(yè)強化經(jīng)濟管理的必要性。現(xiàn)代企業(yè)應(yīng)以市場為導(dǎo)向，逐步建立起開放型的管理模式，以更好的契合企業(yè)經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)型對企業(yè)經(jīng)濟管理創(chuàng)新的需求。
2.強化企業(yè)經(jīng)濟管理是基于經(jīng)濟增長方式轉(zhuǎn)變的需求
在改革開放大發(fā)展的背景之下，我國經(jīng)濟增長方式已由傳統(tǒng)的粗放型向集約型方向轉(zhuǎn)變。這樣一來，現(xiàn)代企業(yè)需要基于經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變粗放式的企業(yè)管理模式。通過創(chuàng)新產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、提高產(chǎn)品質(zhì)量，最大程度的提高企業(yè)的經(jīng)濟效益。
3.強化企業(yè)經(jīng)濟管理是基于知識經(jīng)濟發(fā)展的需求
知識經(jīng)濟的發(fā)展，強調(diào)企業(yè)在管理的過程中，應(yīng)強化信息技術(shù)的應(yīng)用，尤其是加快信息的傳遞與反饋速度。并且，強調(diào)以人為本，更新知識結(jié)構(gòu)、轉(zhuǎn)變思維方式，為企業(yè)經(jīng)濟管理創(chuàng)新創(chuàng)造良好的內(nèi)外環(huán)境，以更好地契合當(dāng)前知識經(jīng)濟的發(fā)展要求。
二、企業(yè)經(jīng)濟管理中存在的問題
改革是現(xiàn)代企業(yè)基于市場環(huán)境、推動可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。但是，在企業(yè)經(jīng)濟管理的過程中，仍存在諸多的現(xiàn)實問題，尤其是管理制度不完善、人力資源問題突出、管理組織滯后等問題，在很大程度上弱化了企業(yè)經(jīng)濟管理的作用。
1.企業(yè)管理制度不完善，過分注重短期目標(biāo)
新的市場環(huán)境、多元化的競爭元素，強調(diào)企業(yè)管理制度創(chuàng)新的必要性。但是，諸多企業(yè)的管理理念滯后，管理制度強調(diào)短期目標(biāo)實現(xiàn)的重要性。于是，企業(yè)在審核、控制等方面，過于拘泥傳統(tǒng)，不利于企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。此外，一些企業(yè)的管理制度流于形式，存在“無人監(jiān)管、無人執(zhí)行”的現(xiàn)實尷尬，部門之間責(zé)權(quán)不明確、業(yè)績考核走形式等問題，嚴(yán)重削弱了企業(yè)管理制度的效力，給企業(yè)的經(jīng)濟發(fā)展帶來較大負(fù)面影響。
2.企業(yè)人力資源問題突出，人力資源管理陷入困境
從實際而言，企業(yè)人力資源問題相對比較突出，其中主要集中在三個方面：一是企業(yè)人員流動頻繁，對企業(yè)可持續(xù)發(fā)展造成影響；二是缺乏有效地人力資源管理與開發(fā)，企業(yè)人力資源難以整合與提升；三是尚未建立完善的激勵機制與績效評估機制，于是職工的積極性、創(chuàng)造性難以有效激發(fā)，不利于企業(yè)經(jīng)濟效益的獲取。
3.企業(yè)管理組織滯后，管理模式局限性突出
當(dāng)前，一些企業(yè)組織管理滯后，集中表現(xiàn)為：（1）企業(yè)管理組織模式單一，在信息化市場背景下，企業(yè)缺乏對市場發(fā)展變化的重視；（2）企業(yè)各部門職責(zé)權(quán)不明確，組織管理交叉，于是導(dǎo)致信息流通與反饋不順暢，對企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)層決策造成較大影響；（3）傳統(tǒng)管理模式的局限性問題突出，尤其是粗放型管理模式造成企業(yè)盲目擴大規(guī)模，在謀求短期經(jīng)濟效益的過程中，逐步將企業(yè)帶入發(fā)展的死胡同。
三、強化企業(yè)經(jīng)濟管理的應(yīng)對措施
面對日益復(fù)雜的市場環(huán)境，強化企業(yè)經(jīng)濟管理的必要性顯露無疑。但如何強化并創(chuàng)新企業(yè)經(jīng)濟管理呢？在筆者看來，要始終堅持以創(chuàng)新為導(dǎo)向，不斷地完善管理制度、調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、健全法人治理結(jié)構(gòu)。具體而言，主要在于：
1.堅持以理念創(chuàng)新為導(dǎo)向，營造良好的企業(yè)經(jīng)濟管理氛圍
滯后的管理理念顯然無法滿足現(xiàn)代企業(yè)的發(fā)展需求，依托理念創(chuàng)新為導(dǎo)向下的經(jīng)濟管理，更契合現(xiàn)代企業(yè)的發(fā)展需求。首先，企業(yè)應(yīng)強化經(jīng)濟管理的重視，充分肯定其在企業(yè)發(fā)展中的重要作用?；诹己玫乃枷胍龑?dǎo)，更有助于企業(yè)創(chuàng)新管理理念，逐步以集約化經(jīng)營為主體，優(yōu)化并調(diào)整企業(yè)經(jīng)濟管理；其次，企業(yè)管理的內(nèi)涵集中體現(xiàn)在企業(yè)文化之中，無論是對于企業(yè)管理層，還是普通職工，都在一定程度上決定了其思維模式與行為方式。于是，注重企業(yè)文化建設(shè)，為企業(yè)經(jīng)濟管理創(chuàng)新創(chuàng)造良好的內(nèi)外環(huán)境，促使企業(yè)又好又快的健康發(fā)展。
2.堅持“以人為本”，完善企業(yè)經(jīng)濟管理制度
以人為本是管理的核心，也是進(jìn)一步完善企業(yè)經(jīng)濟管理制度的重要理念支撐。制度的有效性不僅在于形成有效的約束力，更在于更好地疏導(dǎo)，確保人力資源的有效管理與開發(fā)。首先，樹立以人為本的管理理念，始終以職工的切身權(quán)益為工作的出發(fā)點與落腳點；其次，建立人才培養(yǎng)與引進(jìn)機制，提高企業(yè)職工的整體素質(zhì)；再次，創(chuàng)新激勵機制。基于企業(yè)自身與職工的需求，堅持公平、公正的原則，不斷挖掘職工的潛在價值。
3.調(diào)整企業(yè)組織結(jié)構(gòu)，健全法人治理結(jié)構(gòu)
戰(zhàn)略創(chuàng)新是現(xiàn)代企業(yè)契合市場發(fā)展的內(nèi)部需求，更是企業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。對此，企業(yè)要強化組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整與創(chuàng)新，打破傳統(tǒng)垂直多層管理的結(jié)構(gòu)，提高企業(yè)經(jīng)濟管理的效率。此外，健全企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)，使企業(yè)所有者、經(jīng)營者和生產(chǎn)者之間的責(zé)權(quán)更加明確且相互制約，從本質(zhì)上有有助于維護(hù)所有者的合法權(quán)益。
一、慢性病管理的必要性
（一）醫(yī)療資源消耗過大
由于慢性病具有病程長、病情重、治愈率低、易復(fù)發(fā)、需要長期治療等特點，加之近年來我國慢性病發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，致使用于慢性病發(fā)病后的專項檢查和治療費用不斷增大，不僅加重了醫(yī)保基金的支出壓力，而且占用了醫(yī)院大部分醫(yī)療資源。加強慢性病管理，通過對慢性病進(jìn)行全程干預(yù)，可以有效控制慢性病發(fā)病前的危險因素，降低慢性病發(fā)病率，對于緩解醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ瑴p少對現(xiàn)有緊缺醫(yī)療資源的消耗量具有重要意義。
（二）醫(yī)療費用增長過快
現(xiàn)階段，腦血管病、糖尿病、高血壓等慢性疾病的患病率不斷增加，并且這類疾病的治療費用隨著治療藥物和檢查治療手段的不斷改進(jìn)而有所提高，同時慢性病患者對檢查治療的服務(wù)需求日益增長，從而導(dǎo)致醫(yī)療費用增長過快。這不僅對慢性病患者造成了巨大的經(jīng)濟壓力，還增加了醫(yī)院的業(yè)務(wù)量。而慢性病管理可以通過健康教育和預(yù)防保健等手段，以預(yù)防為主降低慢性病的患病率和發(fā)病率，從而有利于減少醫(yī)療費用支出，提高醫(yī)保資金利用效率，降低醫(yī)院管理的難度。
（三）慢性病的危害大
2011年4月，根據(jù)衛(wèi)生部的《中國慢性病報告》中指出，中國居民的健康正面臨慢性病十分嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，位于前4位的死因為腦血管病、惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病和心臟病，這四類疾病均屬于慢性病范疇，心血管疾病、癌癥、糖尿病等慢性病造成的死亡率高達(dá)85%以上。慢性病不僅會對人體健康構(gòu)成重大威脅，同時也對我國勞動力人口造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響。所以，當(dāng)前加強慢性病管理突顯其必要性，這也是醫(yī)院必須承擔(dān)的社會責(zé)任。
二、醫(yī)保經(jīng)費用于慢性病管理的可行性分析
（一）醫(yī)院對慢性病管理的重視程度不斷提高
由于慢性病會消耗大量的醫(yī)療資源，對患者、醫(yī)院、醫(yī)保部門均帶來巨大壓力，所以醫(yī)保部門出臺了一系列政策措施，使醫(yī)院逐步提高了對慢性病管理的重視程度。在相關(guān)政策的指導(dǎo)下，我國部分地區(qū)的醫(yī)保定點醫(yī)院建立了參保人員慢性病管理機制，對就診的慢性病參保人員免收掛號費和檢查費，為其建立電子健康檔案，獨立核算醫(yī)療保險數(shù)據(jù)，并對門診處方實施重點保管。這為醫(yī)保費用應(yīng)用于慢性病管理創(chuàng)設(shè)了良好的醫(yī)院管理條件。
（二）醫(yī)保結(jié)余為慢性病管理經(jīng)費支出提供了資金支持
2011年，我國基本醫(yī)保的結(jié)余為人均55元，累計結(jié)余為人均133元，假設(shè)將醫(yī)保經(jīng)費從結(jié)余中劃出人均40元用于慢性病管理是完全可行的。此外，按照“十二五”醫(yī)改規(guī)劃要求中指出，到2015年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標(biāo)準(zhǔn)要提高到每人每年360元以上，與此同時個人繳費也要相應(yīng)提高。從以上靜態(tài)數(shù)據(jù)分析可以看出，將一部分醫(yī)保經(jīng)費用于慢性病管理是可行的，也是十分必要的。慢性病管理費的具體分配比例可根據(jù)各地區(qū)醫(yī)療保險的實際情況以及醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)療資源水平而確定。
（三）醫(yī)院收取慢性病管理費的可行性分析
1、從專職慢性病管理的醫(yī)生收入角度分析。假設(shè)每名醫(yī)生每年可以為1500人提供慢性病管理服務(wù)，按照每位居民每年支出40元管理服務(wù)費進(jìn)行計算，那么一年的總管理服務(wù)費為6萬元，醫(yī)生每月可收入5000元，這種收入標(biāo)準(zhǔn)可以滿足專職醫(yī)生的薪資需求。
2、從專職慢性病管理的醫(yī)生工作量角度分析。假設(shè)每一居民每年平均需要2次慢性病管理服務(wù)，每名醫(yī)生則需要在一年內(nèi)為3000人次提供服務(wù)。在一年中去除雙休日、節(jié)假日進(jìn)行計算，醫(yī)生一年工作天數(shù)為250天左右，每名醫(yī)生需要每天為12人提供服務(wù)，也就是在正常每日8小時的工作時間內(nèi)，平均可為居民提供40分鐘的慢性病管理服務(wù)。由此分析可以看出，專職醫(yī)生可以完全接受這樣的工作量。
三、結(jié)論及建議
慢性病已經(jīng)成為我國導(dǎo)致人口死亡的第一大因素，不僅對人體健康構(gòu)成了重大威脅，更加大了醫(yī)療費用成本支出和醫(yī)療資源的消耗。因此，將醫(yī)保經(jīng)費用于慢性病管理，對于降低慢性病患病率和發(fā)病率，提高醫(yī)保資金利用效率和醫(yī)院管理效率突顯其必要性。醫(yī)院可在研究慢性病病種、危害因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合國外慢性病管理的成功經(jīng)驗，制定慢性病管理與服務(wù)項目，合理確定項目收費；醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)編制慢性病管理協(xié)議，由居民與提供慢性病管理服務(wù)的醫(yī)生簽訂協(xié)議，以此增強醫(yī)生的責(zé)任感，提高居民對服務(wù)的滿意度；慢性病管理要以社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為中心，提高醫(yī)療資源的利用效率，方便居民就近尋求服務(wù)；醫(yī)院要落實評價考核制度，對醫(yī)生的實際服務(wù)狀況進(jìn)行評定，并根據(jù)評定結(jié)果實施獎懲措施。
參考文獻(xiàn)：
隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院發(fā)展面臨的競爭壓力越來越大，要想在市場上占領(lǐng)一席之地，必須提高財務(wù)管理水平，以高效、優(yōu)質(zhì)、低成本的服務(wù)在人們的心中樹立起良好的口碑形象。
醫(yī)院成本是醫(yī)院在為人們提供醫(yī)療服務(wù)的過程中所消耗的物質(zhì)資料價值和必要的勞動價值的貨幣表現(xiàn)。而全成本核算則是全方位的、動態(tài)的的全過程成本核算，是根據(jù)醫(yī)院的管理和決策的需要，對醫(yī)療服務(wù)過程中所產(chǎn)生的各項成本進(jìn)行分類、歸集、整理的分析報告，它是醫(yī)院成本的一項重要經(jīng)濟活動，是醫(yī)院管理的一項重要內(nèi)容。
一、進(jìn)行全成本核算是醫(yī)院做好財務(wù)管理的前提
簡單來說，全成本核算就是醫(yī)院財務(wù)部門的一項重要工作，是財務(wù)管理的一項重要內(nèi)容，因此，醫(yī)院全成本核算必須依照《醫(yī)院財務(wù)制度》和《醫(yī)院會計制度》的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行，要在基于醫(yī)院健康發(fā)展的基礎(chǔ)下做好全成本核算工作。
全成本核算的原則、口徑與會計核算保持一致，可以定期不定期的進(jìn)行資產(chǎn)的盤點，真正做到賬實相符，確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全。
二、進(jìn)行全成本核算是當(dāng)前醫(yī)院生存發(fā)展的重要方式
隨著醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院獲得的政府撥款越來越少，而且政府還明確規(guī)定了醫(yī)院發(fā)展的原則，不能隨意讓病人去做無用的檢查，不能任意開藥，藥價也有嚴(yán)格限制。因此，洮南市中醫(yī)院從戰(zhàn)略發(fā)展的角度，提出醫(yī)院要想生存發(fā)展，必須降低成本，提高醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者的滿意度。而進(jìn)行全成本核算就是醫(yī)院降低成本的重要方式。
由于地市醫(yī)院全成本核算還處于摸索階段，大部分醫(yī)院并沒有形成系統(tǒng)、科學(xué)、完善的全成本核算工作流程和工作制度。比如說，在收費環(huán)節(jié)中就沒有成本核算的意識，這樣就造成了嚴(yán)重的浪費。所以說，醫(yī)院必須加快全成本核算的研究進(jìn)程，加大研究力度，努力根據(jù)醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，從醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)抓起，形成一套科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、系統(tǒng)的全成本核算工作流程，并實行嚴(yán)格的全成本核算制度，有效降低醫(yī)院成本，并努力改革醫(yī)院管理方式和理念，提高醫(yī)療服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。
三、進(jìn)行全成本核算可以使醫(yī)院以最少成本創(chuàng)造出最大經(jīng)濟效益
洮南市中醫(yī)院是公益性與經(jīng)濟性的結(jié)合體，既要為老百姓提供一流的醫(yī)療服務(wù)，也要不斷提高經(jīng)濟效益，促進(jìn)醫(yī)院的做大做強，然后再為老百姓提高優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，形成一個良性循環(huán)。所以說，醫(yī)院的發(fā)展必須以最少成本創(chuàng)造出最大經(jīng)濟效益。
以洮南市中醫(yī)院為例，實行全成本核算之后，根據(jù)成本核算的任務(wù)，分析影響成本的因素，并積極找出降低成本的措施，然后指定出最低成本目標(biāo)，并以此為依據(jù)對醫(yī)院進(jìn)行有效控制和管理，將經(jīng)濟目標(biāo)落實到每一個科室中。而醫(yī)院實行全成本核算必須要以社會效益、技術(shù)效益、醫(yī)療水平為基礎(chǔ)，調(diào)動醫(yī)院的所有資源，制定出降低成本的方法和操作規(guī)程，尋求最佳的醫(yī)療協(xié)作配合，最佳的診療護(hù)理安排、最佳的器械設(shè)備物資的管理，減少管理費用，減少醫(yī)療差錯，提高患者滿意度。
實行全成本核算，可以為醫(yī)院建立起有序的物資管理體系，可以形成科學(xué)合理的科室成員上崗制度，可以合理使用各類醫(yī)療設(shè)備，并做好醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)工作，提高醫(yī)療資源的利用率，這樣就能使醫(yī)院成本逐漸降下來，最終促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。
四、進(jìn)行全成本核算是將技術(shù)經(jīng)濟責(zé)任落實到各個科室的重要方式
洮南市中醫(yī)院在全成本核算中，通過對醫(yī)院的管理制度、組織結(jié)構(gòu)、成本結(jié)構(gòu)等進(jìn)行分解、分析，為醫(yī)院發(fā)展制定出合理的經(jīng)濟目標(biāo)。通過分解經(jīng)濟目標(biāo)，將經(jīng)濟目標(biāo)分解到每一個科室中。然后在每一個科室中組織經(jīng)濟目標(biāo)的實現(xiàn)和考核，將經(jīng)濟目標(biāo)的責(zé)、權(quán)、利有機結(jié)合起來，并輔之以一定的激勵機制，將經(jīng)濟目標(biāo)的實現(xiàn)與員工的利益直接掛鉤，使所有員工都能積極提高工作效率，以積極主動的熱情投身于工作中，增強醫(yī)院活力，超額實現(xiàn)經(jīng)濟目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。
五、進(jìn)行全成本核算是對醫(yī)院財務(wù)管理的補充
進(jìn)行全成本核算可以將醫(yī)院的財務(wù)管理工作與醫(yī)院各個科室有機結(jié)合起來，可以在醫(yī)院內(nèi)部形成暢通的信息交流和共享，提高醫(yī)院的管理水平。實行全成本核算，可以將財務(wù)管理延伸到醫(yī)院的各項工作中，從而使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更加合理，并對每一個科室的收入實行有效的績效控制，提高員工的工作積極性，充分發(fā)揮財務(wù)管理的作用。
進(jìn)行全成本核算，可以清楚了解醫(yī)院各類成本是如何產(chǎn)生的，并找到控制成本的節(jié)點，然后再采取合適的措施降低醫(yī)院成本。
全成本核算是一個動態(tài)的過程，它可以在事前就嚴(yán)格控制成本，因此，各科室可以在事前控制醫(yī)療成本、科研成本等，最終在醫(yī)院內(nèi)部形成一個全過程、全方位的成本控制，有效降低成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟效益。
六、進(jìn)行全成本核算可以提高患者的滿意度
隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們的認(rèn)識水平越來越高，可以選擇的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)越來越多，因此，患者在選擇醫(yī)院時非常重視醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。但是大部分患者的支付能力有限，因此，醫(yī)院要積極為患者省錢，盡可能的為患者節(jié)省醫(yī)療費用。而進(jìn)行全成本核算可以節(jié)約大量的資金，這些資金就可以用到提高醫(yī)療水平上，從而為患者帶來優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，逐步提高患者的滿意度，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展。
七、結(jié)語
在現(xiàn)行的醫(yī)院管理制度下，實行全成本核算是非常有必要的，它關(guān)系到醫(yī)院的生死存亡，關(guān)系到醫(yī)院財務(wù)管理水平的提高，關(guān)系到醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。因此，各個醫(yī)院要積極摸索全成本核算的工作流程和制度，積極為醫(yī)院構(gòu)建出完善的全成本核算工作制度和工作流程，提高醫(yī)院的財務(wù)管理水平，提高醫(yī)院的競爭力，使醫(yī)院在市場上占領(lǐng)一席之地。
參考文獻(xiàn)：
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.19.235
糖尿病是常見的慢性疾病之一,糖尿病的患病率高達(dá)2.3%,平均每增長10歲,其患病率上升10%,老年糖尿病的患病率要比50歲以下的人群高出3倍[1]。我們對年齡在60歲以上的糖尿病患者86例進(jìn)行了健康教育,在患者自我管理方面取得了滿意療效,報告如下。
資料與方法
2006年1月～2008年6月收治年齡在60歲以上的糖尿病患者186例,均未接受過系統(tǒng)的糖尿病健康教育。其中男84例,女102例;年齡60～82歲,平均72歲;病程2～18年,平均11年。
方法:患者入院后第2天即根據(jù)個人情況進(jìn)行糖尿病健康教育,內(nèi)容包括:①糖尿病知識教育發(fā)給糖尿病健康教育資料包括糖尿病的基本知識、運動和飲食治療、藥物治療、自我監(jiān)測等,以自學(xué)為主并可向醫(yī)護(hù)人員咨詢;②用藥指導(dǎo):對用藥物治療的患者,向其講解藥物的劑量、用法及用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),并介紹降糖藥飯前、飯后服用的不同類型。對胰島素治療者講解必要性,胰島素治療在飯前半小時注射,必須按時進(jìn)餐,抽取胰島素劑量必須準(zhǔn)確;③飲食指導(dǎo):讓患者了解飲食療法的目的和必要性。指導(dǎo)合理膳食,要定時、定餐、定量、定營養(yǎng)素,多食糙米、麥面、魚類、蛋類、新鮮水果及蔬菜。同時指出日常生活中應(yīng)注意的飲食禁忌如禁食動物肝、腎、心、魚卵等食品;④運動指導(dǎo):在醫(yī)生的指導(dǎo)下為患者制定運動方案。運動方式、運動量和運動時間應(yīng)遵循持之以恒、循序漸進(jìn)的原則。運動要適量,不宜做需要爆發(fā)力、需要暫停呼吸或憋氣太久的運動動作,如太極拳、散步、倒退走等;⑤監(jiān)測血糖與并發(fā)癥的預(yù)防:在治療過程中要防止低血糖的發(fā)生,在胰島素治療過程中也可能發(fā)生低血糖,應(yīng)該教會患者及家屬認(rèn)真觀察藥物的作用,如出現(xiàn)頭暈、出汗、乏力時應(yīng)立即進(jìn)食或飲糖水,絕對不可強行忍耐。糖尿病患者應(yīng)保持身體清潔,避免皮膚出現(xiàn)瘙癢而抓破。穿寬松柔軟、透氣好的衣服及合腳舒適的鞋襪,不要過緊以預(yù)防糖尿病足。1個月后進(jìn)行健康教育對患者自我管理的評估。
效果評價:在健康教育前后2次以問診的形式對患者進(jìn)行糖尿病自我管理情況的調(diào)查。內(nèi)容包括動監(jiān)測血糖、正確監(jiān)測血糖、胰島素治療依從性、飲食控制、自律運動等方面。
結(jié) 果
健康教育后主動監(jiān)測血糖、胰島素治療依從性、飲食控制、自律運動方面均優(yōu)于教育前結(jié)果,見表1。
討 論
糖尿病是慢性終身疾病,患者需要在復(fù)雜的社會生活中進(jìn)行治療。加強健康教育,讓患者學(xué)會自我管理,是改善患者生活質(zhì)量的重要措施。研究表明通過加強對患者的健康教育,使其建立健康行為,可以減輕或避免急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,有效提高患者的生活質(zhì)量[2]。
我們觀察的資料表明,現(xiàn)在老年糖尿病患者的自我管理能力已經(jīng)很強了,這可能與社會進(jìn)步、老年人自身的養(yǎng)生保健防病意識增強有關(guān)。再通過系統(tǒng)的、有針對性的健康教育后,患者的自我管理意識和能力都有所提高。我們對年齡在60歲以上的糖尿病患者86例進(jìn)行了健康教育,在患者自我管理方面取得了滿意療效。觀察的結(jié)果是健康教育后主動監(jiān)測血糖、胰島素治療依從性、飲食控制、自律運動方面均優(yōu)于教育前。
一、指導(dǎo)思想
全面貫徹教育部《關(guān)于加強中小學(xué)生手機管理工作的通知》精神，構(gòu)建學(xué)生健康成長體系，樹立素質(zhì)教育的新觀念，保護(hù)學(xué)生的視力，為學(xué)生在校內(nèi)專心學(xué)習(xí)，放置沉迷網(wǎng)絡(luò)和游戲，促進(jìn)學(xué)生身心發(fā)展提供保障。
二、工作目標(biāo)
1.通過多種方式的宣傳教育，將學(xué)生手機使用管理納入學(xué)校日常管理，養(yǎng)成非必要不把手機帶入學(xué)校、帶入學(xué)校即統(tǒng)一管理的習(xí)慣。
2.進(jìn)一步明確具體的保管學(xué)生帶入的手機的場所、方式、責(zé)任人、提供必要的保管裝置，確保手機的保管使用工作得到監(jiān)控和實效。
3.探討家校溝通的合適的方法，將使用手機的危害性和加強管理的必要性和家長溝通到位，共同做好本項工作，一起履行職責(zé)，加強對孩子使用手機的督促管理，形成家校協(xié)同育人。
三、組織領(lǐng)導(dǎo)
1.各校成立由校長為組長，、大隊部、教導(dǎo)處和班主任分工協(xié)調(diào)的領(lǐng)導(dǎo)小組。
2.教導(dǎo)處負(fù)責(zé)進(jìn)行督查、大隊部進(jìn)行宣傳教育工作，組織少先隊值日隊員加強巡查和監(jiān)督工作、后勤部提供必要的物質(zhì)保障，各班主任要督促本班的學(xué)生執(zhí)行貫徹本方案要求。
四、具體工作要求
1.有限帶入校園
各班主任通過多種手段告知學(xué)生和家長，原則上不得將個人手機帶入校園。學(xué)生確有將手機帶入校園需求的，須經(jīng)學(xué)生家長同意、書面提出申請，進(jìn)校后應(yīng)將手機交由學(xué)校統(tǒng)一保管，禁止帶入課堂。
2.細(xì)化管理措施
各班級應(yīng)將手機管理納入班級日常管理，明確不得把手機帶入教室，如果帶入由本班班主任統(tǒng)一保管（可由班主任暫時鎖在自己辦公桌抽屜）。通過班主任手機、微信等措施，解決學(xué)生與家長通話需求。加強課堂教學(xué)和作業(yè)管理，不得用手機布置作業(yè)或要求學(xué)生利用手機完成作業(yè)。
3.加強教育引導(dǎo)
大隊部、各班主任等通過國旗下講話、班團(tuán)隊會等多種形式加強教育引導(dǎo)，讓學(xué)生科學(xué)理性對待并合理使用手機，提高學(xué)生信息素養(yǎng)和自我管理能力，避免簡單粗暴管理行為。
4.做好家校溝通
大隊部、各班主任要將手機管理的有關(guān)要求告知學(xué)生家長，講清過度使用手機的危害性和加強管理的必要性。督促家長履行教育職責(zé)，加強對孩子使用手機的督促管理，形成家校協(xié)同育人合力。
5.強化督導(dǎo)檢查
在市場經(jīng)濟體制下，惡性競爭對礦山企業(yè)產(chǎn)生巨大沖擊，加上對資源開發(fā)單純的索取觀念，礦山片面追求經(jīng)濟效益，使得礦業(yè)企業(yè)的投資無論是國有大礦還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)小礦都嚴(yán)重不足，只投入了保生產(chǎn)的基本建設(shè)資金，保安全的投資普遍欠賬，致使安全管理和環(huán)境保護(hù)意識淡化、開采技術(shù)和設(shè)備相對落后、現(xiàn)場管理混亂、職工缺乏安全培訓(xùn)違章作業(yè)等，各類安全隱患顯著增多，開采環(huán)境不斷惡化，礦山工程地質(zhì)災(zāi)害問題日趨嚴(yán)重，造成礦山事故死亡人數(shù)有逐年上升趨勢，在國內(nèi)各行業(yè)中排第一位。良好的企業(yè)安全管理模式，可以保證企業(yè)生產(chǎn)得以平穩(wěn)、順利地進(jìn)行，而落后的不合適宜的安全管理模式，則會影響企業(yè)的生產(chǎn)，給企業(yè)造成嚴(yán)重的危害，因此，當(dāng)舊的安全管理模式不適應(yīng)新的辦礦模式下安全生產(chǎn)的要求時，提出一個新的較完善的安全管理模式是非常迫切必要的。文章主要分析了當(dāng)前礦山安全管理的必要性，并提出了一相應(yīng)的策略。
1 加強礦山安全管理的必要性
礦山企業(yè)安全事故頻發(fā)，顯示礦山安全管理不完善，現(xiàn)有的政府安全生產(chǎn)管理機制和企業(yè)安全生產(chǎn)管理模式受到了市場經(jīng)濟管理創(chuàng)新體制的挑戰(zhàn)，新的安全管理機制尚未建立起來，使得政府外部管理與企業(yè)內(nèi)部管理受到削弱，造成安全生產(chǎn)管理失控的局面。
我國礦山安全生產(chǎn)工作中主要存在安全生產(chǎn)法規(guī)體系不健全，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理體制不完善，安全投入嚴(yán)重不足，安全科學(xué)技術(shù)水平較低，安全文化明顯落后，大部分企業(yè)缺乏自我約束機制和自我管理的能力等問題。在新辦礦模式下，如何解決我國礦山存在的安全問題；如何強化礦山企業(yè)的安全管理；如何使安全管理模式匹配辦礦模式的發(fā)展；以及如何完善礦山企業(yè)內(nèi)部的安全管理體系等問題，是我國礦山走出安全困境的迫切問題。對于一個企業(yè)來說，它的安全狀況完全取決于其安全管理運行模式，良好的企業(yè)安全管理模式，可以保證企業(yè)生產(chǎn)得以平穩(wěn)、順利地進(jìn)行，而落后的不合適宜的安全管理模式，則會影響企業(yè)的生產(chǎn)，給企業(yè)造成嚴(yán)重的危害。
因此，無論從保護(hù)勞動者的安全與健康，完善我國社會主義市場經(jīng)濟運行機制，促進(jìn)國家經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的角度，還是順應(yīng)全球經(jīng)濟一體化這一趨勢，保證國際經(jīng)濟活動的安全順利進(jìn)行，我國礦山企業(yè)都要改善其安全管理模式，實現(xiàn)安全生產(chǎn)，保證勞動者的生命財產(chǎn)安全。同時，隨著安全管理水平的逐漸提高，安全文化建設(shè)的不斷推進(jìn)，以及安全管理理念和方法的日益更新，也應(yīng)盡早推行與國際接軌的安全管理體系模式。
2 礦山安全管理的策略分析
2.1制定相應(yīng)的安全政策
有效的安全政策可以讓企業(yè)清楚的跟從，有助各方面商業(yè)表現(xiàn)，是組成不斷改進(jìn)具體承諾的一部分。為確保所建立與實施的安全要素化管理模式能夠達(dá)到控制礦山安全風(fēng)險和持續(xù)改進(jìn)安全績效的目的，安全政策應(yīng)包括以下的要求和承諾：認(rèn)識工作安全與健康是企業(yè)的商業(yè)表現(xiàn)的一部分，是整個管理體系的優(yōu)先事項之一，遵守自身所適用且現(xiàn)行有效的職業(yè)安全健康法律、法規(guī)，爭取達(dá)到一個高水平的職業(yè)安全與健康表現(xiàn)，提供足夠及適當(dāng)?shù)馁Y源去實施該政策，應(yīng)將安全與健康管理列為由高級行政人員到一線管理階層的其中一項主要職責(zé)，同時，政策應(yīng)可以表達(dá)礦山企業(yè)的整體意向、方法、目標(biāo)及行動和反應(yīng)所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和原則。
2.2設(shè)立安全部門
安全部門或相應(yīng)的安全管理機構(gòu)應(yīng)協(xié)調(diào)各級去實施安全計劃。其主要職責(zé)是建議各級管理層一些安全與健康的守則、條件及標(biāo)準(zhǔn)。安全部門應(yīng)包括以下職責(zé)：作為安全咨詢中心及內(nèi)部安全顧問，計劃及制訂安全計劃，建議有關(guān)的安全與健康事項給最高管理層及各級管理層，協(xié)調(diào)安全計劃的實施，監(jiān)察安全計劃的實施，跟進(jìn)安全事項的糾正行動及檢核安全措施的有效性，負(fù)責(zé)組織員工安全教育培訓(xùn)。
2.3制定內(nèi)部安全規(guī)則
為達(dá)到安全管理制度的最終目標(biāo)，防止員工在工作場所受傷及健康受損，礦山企業(yè)應(yīng)制定內(nèi)部安全規(guī)則。內(nèi)部安全規(guī)則包括一般規(guī)則、特別工作規(guī)則、特別工作的準(zhǔn)許證及工序。礦山企業(yè)應(yīng)依據(jù)國家的有關(guān)安全工作的法律法規(guī)、礦山行業(yè)主管部門的工作指導(dǎo)及規(guī)范、國際礦山安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)以及最好的行業(yè)守則及行業(yè)表現(xiàn)，建立礦山范疇的內(nèi)部安全規(guī)則。企業(yè)在制定內(nèi)部安全規(guī)則時，最好先行咨詢員工。如果企業(yè)設(shè)有安全委員會，安全委員會應(yīng)商討安全規(guī)則及運行程序的詳情。工作規(guī)則及程序應(yīng)以書面形式傳達(dá)給有關(guān)所有員工，確保員工得到有關(guān)他們所要遵守的所有規(guī)則及程序。
2.4進(jìn)行安全事故調(diào)查和分析
總結(jié)前期危險狀況，并以此為根據(jù)，加強防護(hù)措施。對前期危險狀況進(jìn)行匯總分析，對事故原因的匯總可分為確定性因素、半確定因素和不確定因素。要堅決杜絕確定性因素的危害，要重視不確定因素和半確定因素，因為有時候不確定因素和半確定因素所帶來的危害往往更大。事故的因素分析非常重要，可以有效的杜絕類似事件的發(fā)生。
2.5建立安全事故應(yīng)急計劃和評價
安全事故應(yīng)急計劃是針對發(fā)生的突發(fā)事件進(jìn)行應(yīng)急處理的方法、程序的安排。應(yīng)急計劃的制定主要是為了有效的減少因意外事故所造成的損失，是事后的處理方式。事故的發(fā)生有時候是我們忽略或者說我們沒有辦法解決的，所以事后的計劃就非常的有必要。同時還要注意對計劃的評價。一個計劃是否能很好的解決問題，是否達(dá)到了應(yīng)有的效果，在事故中計劃所表現(xiàn)出來的不足。對計劃的評價是計劃不斷完善的基礎(chǔ)。只有準(zhǔn)確的到位的評價才能體現(xiàn)計劃的真正價值，才能為以后計劃的改進(jìn)和實施提供依據(jù)。
3 結(jié)語
由于礦山企業(yè)特點各異，要想設(shè)計一個涉及到各礦山企業(yè)特點的宏觀的安全管理模式是很困難的。各礦山企業(yè)應(yīng)在其有關(guān)生產(chǎn)中發(fā)展、實施、維持和持續(xù)改進(jìn)一套安全管理制度，并根據(jù)企業(yè)自身的特點和規(guī)模，加入附加自定的安全管理元素，并付諸實施。
參考文獻(xiàn)
Nanjing City Community Medical Staff Ability of Chronic Disease Management
JIANG Li-juan1， XIONG Ya-qing1， XU Fei2， HU Hong-bao2， WANG Fu-ying1
（1 Jiangsu Provincial Authorities Hospital， Nanjing Jiangsu 210024， China； 2 Nanjing Disease Prevention and Control Center， Nanjing Jiangsu 210003， China）
Abstract：Objective： To analysis management ability of chronic disease of Nanjing community medical staff， for providing suggestion to chronic disease management training program. Methods： by secret concentrated questionnaire， survey scope is based on diabetes， hypertension in two high risk of chronic disease， with chronic disease management knowledge and behavior survey. Data processing by using statistical software stata11.0 nonparametric Wilcoxon rank sum test， analyse the status quo of community doctors， confidence in chronic disease management of chronic disease management， differences in cognitive and behavioral of chronic disease management between urban and non urban area. Results： lack confidence， but more recognition in the detection of each index of chronic disease； needs to be improved in the initiative to adjust the chronic disease management program and strategy； health education work and medication guide is perfect. Conclusion： provide targeted practical training， including chronic disease management knowledge and skills， such as emergency treatment of hypertensive emergency， prevention and detection methods.
Key words：Community medical staff； Chronic disease management ability； Chronic disease management training
我國全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀并不令人滿意，全科醫(yī)生的職責(zé)和優(yōu)越性也并未完全體現(xiàn)出來 。而人類的健康正受到慢性病的威脅，高血壓是心血管疾病發(fā)病、致殘和死亡的重要危險因素之一 。糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第3大威脅人類生命健康的疾病。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷完善將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的"健康守門人"作用 ，做為健康守門人的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在慢病預(yù)防、診療方面起著非常關(guān)鍵的作用。而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病能力的提高將極大的促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的慢病規(guī)范化管理水平。
1資料與方法
1.1一般資料 南京市主城區(qū)及周邊11個區(qū)的133個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）318名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。
1.2方法
1.2.1問卷設(shè)計 文獻(xiàn)分析法及專家咨詢法。通過文獻(xiàn)分析初步確定針對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病管理狀況調(diào)查指標(biāo)，并通過咨詢流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)專家、內(nèi)分泌專業(yè)主任醫(yī)生、心血管專業(yè)主任醫(yī)師等，最終確定調(diào)查問卷。
1.2.2問卷調(diào)查 采取不記名集中填寫問卷的方式。發(fā)放"全科醫(yī)師慢性病防治技能及社區(qū)規(guī)范化管理狀況調(diào)查表"318份，回收265份，有效問卷260份，有效回收率81.76%。
1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計 數(shù)據(jù)統(tǒng)一編碼后，采用Epidata軟件錄入，運用Stata 11軟件進(jìn)行描述性分析，非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗分析。
2結(jié)果
2.1一般情況 本次調(diào)查對象平均年齡（36.68±7.90） 初級職稱占125人（48.08%），中級職稱106人（40.77%），副高24人（9.23%），其他5人。學(xué)歷：大專及以下97人（37.31%），本科153人（58.85%），研究生8人（3.08）；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)占34.62%，全科醫(yī)學(xué)占11.92%，護(hù)理專業(yè)占11.92%，中醫(yī)學(xué)占5.38%，衛(wèi)生管理和預(yù)防保健專業(yè)占8.85%，見圖1。
圖1 調(diào)查對象專業(yè)分布情況
2.2社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢病管理的主觀認(rèn)識 在調(diào)查問卷中，針對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病管理認(rèn)識，設(shè)計了3個指標(biāo)分別為，慢性病管理的必要性（x1）、高血壓患者測量血糖/血壓的必要性（x2）、糖尿病患者血壓/血脂/體重控制的必要性（x3）。計算這3個指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)的r（x1，x2）=0.42，r（x1，x3）=0.37，r（x2，x3）=0.60，由此可見3個變量非共線性，故本研究把這3個變量歸類為一級指標(biāo)"觀念認(rèn)同度"，見表1。
結(jié)果顯示：從全市范圍來看，南京社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理還缺乏足夠的信心，有信心的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員只占56.2%，認(rèn)為慢性病管理有必要的人數(shù)占88%以上，認(rèn)為"糖尿病患者血糖/血脂/體重檢測有必要"的占>98%。
在"糖尿病患者除了控制血糖，還要控制血壓/血脂/體重"的觀念方面，全市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員同意率>98%，但非主城區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的同意率略低于主城區(qū)，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.3南京市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理行為 本次調(diào)查中，慢病管理行為含子指標(biāo)"管理行為"、"藥物指導(dǎo)行為"、"健康教育行為"，其中"管理行為"含4個變量："每次隨訪/復(fù)查都為高血壓患者測血壓（x4）"，"為患者制定血壓/血糖控制目標(biāo)（x5）"，"主動改進(jìn)慢病管理策略（x7）"，"主動調(diào)整慢病管理方案（x7）"。通過計算這4個變量之間的相關(guān)系數(shù)，發(fā)現(xiàn)它們非共線性。"健康教育行為"含兩個變量："勸患者戒煙酒（x9）"、"指導(dǎo)患者自我檢測（x10）"。計算兩者相關(guān)系數(shù)r（x9，x10）=0.41，也無共線性，見表2。
針對每次為患者測血壓（x1）、勸戒煙酒（x6）、指導(dǎo)自我檢測（x7），能經(jīng)常做到的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員均>95%，而為患者制定控制目標(biāo)（x2）、當(dāng)慢病控制效果不理想時主動改變管理策略（x3）的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員僅不到80%，經(jīng)常為患者調(diào)整方案（x4）的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員也不到90%，在藥物指導(dǎo)（x5）方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員90%能做到。"在勸患者戒煙戒酒"方面，非主城區(qū)醫(yī)務(wù)人員略低于主城區(qū)醫(yī)務(wù)人員，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
3.1社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理信心有待加強，對慢病管理必要性認(rèn)識有待提高慢性病患者通常年齡偏大并且合并多種疾病，故慢病管理需要全科醫(yī)學(xué)背景和較強的溝通能力的。而本次調(diào)查對象中還有1/3的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷為大專及以下，且全科醫(yī)學(xué)專業(yè)只占1/10，這就在一定程度上造成社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢病管理缺乏信心。
同時，以往醫(yī)務(wù)人員都是等患者找上門的，而慢病管理中的為居民建立健康檔案、進(jìn)行健康教育、長期關(guān)注和調(diào)整管理方案等工作都是需要主動服務(wù)的，如果在角色上還沒轉(zhuǎn)換過來，就會在面對繁雜的慢病管理工作時，無從下手，缺乏信心。由于社區(qū)醫(yī)院病源相對較少，社區(qū)醫(yī)生是需要電話/上門隨訪的，但部分居民會不重視、不理解，甚至出現(xiàn)不配合的情況，這會挫傷社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對于實施慢病管理的信心。
社區(qū)醫(yī)務(wù)人員亟需全科醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)，包括慢病管理知識及操作技能培訓(xùn)。有針對性的培訓(xùn)會給予他們在日常慢病管理中所必備的基本知識，如高血壓急癥的緊急處理，糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防及診斷方法等知識。同時還應(yīng)進(jìn)一步向廣大居民宣傳慢病管理理念，如宣傳血壓/血糖控制不良將會造成的并發(fā)癥及靶器官的損害，讓居民認(rèn)識到慢病管理的重要性，積極主動配合社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行慢病管理。
社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢病管理必要性的認(rèn)識還需進(jìn)一步加強，培訓(xùn)中需向醫(yī)生強調(diào)疾病一級預(yù)防的重要性，而且社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理工作需要在日?？己酥械靡泽w現(xiàn)價值?？梢詣?chuàng)造條件，讓社區(qū)醫(yī)務(wù)人員到慢病管理做的相對成熟的醫(yī)院進(jìn)行參觀、了解，甚至可以采取直接參與的方式，從而對其日常慢病管理工作有形象的啟發(fā)和積極的指導(dǎo)。只有長期的培訓(xùn)和臨床診治技術(shù)跟蹤指導(dǎo)，才能提高基層醫(yī)生的防治知識和臨床診治能力，從而提高患者的信任度和治療的依從性，提高慢性病的治療率和控制率，進(jìn)一步降低慢性病的發(fā)生率和死亡率，使慢病防治管理工作更好地立足于社區(qū) 。
3.2社區(qū)醫(yī)務(wù)人員綜合性、主觀性慢病管理行為有待完善 對于"每次隨訪或復(fù)查，是否經(jīng)常為高血壓患者測血壓"方面，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員做的比較好，其原因是除了血壓能很好的反映高血壓控制情況，還因為血壓的測量對于醫(yī)生、患者來說方便、經(jīng)濟，而且由于南京市健康教育做的比較好，高血壓患者對血壓的檢測比較重視，在隨訪/復(fù)查時一般也會主動要求醫(yī)生給予測量。
但"針對患者，主動改進(jìn)慢病管理策略"及"主動為血糖/血壓控制很差的患者調(diào)整慢病管理方案"方面，能經(jīng)常做到的社區(qū)醫(yī)生就顯著下降了。因為這兩項內(nèi)容，需要醫(yī)生有較扎實的全科醫(yī)學(xué)知識，還需要有一定的慢病管理經(jīng)驗，并且要充分發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動性?？梢?，目前南京市社區(qū)醫(yī)生在這方面還有欠缺?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)患者的早起發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪、檢測和行為干預(yù)等工作，而培訓(xùn)顯得尤為重要 。
給予社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)和慢病管理培訓(xùn)是非常必要的。而且應(yīng)側(cè)重于實用性和經(jīng)驗的分享，可采取現(xiàn)場參觀教學(xué)，實例教學(xué)等方式進(jìn)行，也可鼓勵社區(qū)醫(yī)生完善健康檔案，并互相交流、學(xué)習(xí)，以不斷積累經(jīng)驗。
3.3社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在健康教育方面做得較完善，指導(dǎo)用藥方面稍差于健康教育方面。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在健康教育方面做得好，體現(xiàn)在勸患者戒煙戒酒、指導(dǎo)患者自我血壓/血糖檢測方面。煙酒的危害在人群中都達(dá)到共識，對于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員來說，很跟明確煙酒作為慢病危險因素是應(yīng)該戒除的，所以在這方面給予了積極的健康教育，非主城區(qū)低于主城區(qū)，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，主城區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在勸說患者戒煙酒方面做得更好，主城區(qū)患者信息來源廣，且有更多的機會參加義診、社區(qū)健康教育等活動，對煙酒的危害有更深入的認(rèn)識，所以對戒煙酒的建議依從性更好，所以主城區(qū)醫(yī)生在勸說居民戒煙酒方面更有成效，也更有積極性。
社區(qū)醫(yī)生在藥物指導(dǎo)方面做得也較好，但略低于健康教育行為?？梢娚鐓^(qū)醫(yī)生在用藥安全方面比較重視，在日常診療中積極給予患者指導(dǎo)。但藥物指導(dǎo)比健康教育實行難度要大，由于社區(qū)醫(yī)生需全面掌握全科醫(yī)學(xué)知識，所以對具體的藥物性質(zhì)，藥物療效，藥物之間相互作用并不是掌握非常透徹。
基本藥物制度是保障公眾基本用藥、提高全民健康水平的重大決策，其目標(biāo)包括藥品可及性、可負(fù)擔(dān)性和合理用藥 。在醫(yī)生合理用藥方面，待進(jìn)一步加強臨床用藥相關(guān)知識、?？扑幬镞M(jìn)展以及用藥安全方面的培訓(xùn)。同時，社區(qū)醫(yī)院在臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)方面也需要加強。
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北京天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京房山城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立社區(qū)居民的健康檔案共466份，其中60歲以上老年人體檢結(jié)果352份，社區(qū)內(nèi)小型事業(yè)單位體檢結(jié)果114份，對以上檔案進(jìn)行分析。
1．2調(diào)查方式
采用問卷調(diào)查的形式，了解以上四個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京友誼醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就醫(yī)費用，了解這些患者及醫(yī)務(wù)工作者對于慢性肝病社區(qū)管理的認(rèn)識及與三級醫(yī)院之間合作轉(zhuǎn)診的態(tài)度及影響因素。
1．3分析方法
根據(jù)調(diào)查結(jié)果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病負(fù)擔(dān)及對慢性肝病社區(qū)管理的意愿和認(rèn)識。結(jié)合慢性脂肪性肝病在社區(qū)中的發(fā)病情況，就慢性肝病社區(qū)管理的可行性進(jìn)行分析。
2結(jié)果
2．1脂肪肝患病率
結(jié)果顯示，352例60歲以上老年人脂肪肝的患病率為33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心腦血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。這些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血壓，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂異常。在小型事業(yè)單位中，脂肪肝的患病率為13．5%，這些患者中，24．5%的患者合并高血壓，91．2%患者合并血脂異常。
2．2問卷調(diào)查結(jié)果
共完成調(diào)查問卷970份，其中慢性肝病患者800份，社區(qū)醫(yī)師170份。慢性肝病患者有效回答問卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治療及花費情況
慢性乙型肝炎患者月均花費為994．2元。其中，85%以上的患者接受正規(guī)抗病毒治療。脂肪性肝病患者月均藥費花費為279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費為165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費681．2元。
2．4患者接受社區(qū)管理意愿
調(diào)查結(jié)果顯示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社區(qū)管理，16．4%不同意接受社區(qū)管理，26．4%的患者沒有明確回答。在脂肪性肝病患者中，這三種患者的比率分別為80．9%、14．2%和4．9%。在這些患者中，有大約85．6%的患者希望通過社區(qū)醫(yī)師判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，98．2%的患者希望由三級醫(yī)院安排患者回到指定社區(qū)醫(yī)院就診，并與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生共同管理患者，盡可能于社區(qū)完成治療，必要時再回三級醫(yī)院看病。
2．5社區(qū)醫(yī)師參與管理意愿
在接受調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師中，91．4%的城區(qū)社區(qū)醫(yī)師和96．0%的郊區(qū)社區(qū)醫(yī)師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他們在平時工作中最常遇到的肝病。
3討論
3．1慢性肝病社區(qū)管理的必要性
調(diào)查結(jié)果顯示，脂肪性肝病在社區(qū)人群中患病率很高，特別是60歲以上的老年人，達(dá)到35%左右，且90%以上合并高脂血癥;脂肪性肝病患者且常合并心腦血管疾病、高血壓及糖尿病。根據(jù)對高血壓、糖尿病等慢性疾病社區(qū)管理工作的結(jié)果，對于脂肪性肝病患者的社區(qū)管理是很有必要的。調(diào)查結(jié)果顯示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均藥費分別為994．2元和279．3元。以此計算，慢性乙肝患者的年平均費用約11940．4元。而據(jù)之前的統(tǒng)計，慢性乙肝患者每年直接和間接醫(yī)療費用為20477元，代償期肝硬化患者為36323元，失代償期肝硬化患者為36757元，肝細(xì)胞癌患者為38267元，其中失代償性肝硬化和肝癌患者的直接醫(yī)療費用是其年人均收入的3～4倍。顯然，這些接受正規(guī)治療的患者的藥品消費明顯低于之前的統(tǒng)計數(shù)字。這是因為，接受正規(guī)抗病毒治療的患者，通過抑制病毒復(fù)制，減緩病程進(jìn)展，防治或延緩肝硬化、肝癌和肝功能失代償?shù)陌l(fā)生。這樣，不僅改善患者預(yù)后，還可能減少今后的醫(yī)療費用。以此對慢性乙肝患者進(jìn)行長期慢病管理，監(jiān)督指導(dǎo)其用藥與治療十分必要。目前，對于脂肪性肝病尚沒有有效的治療藥物，其治療方法主要為戒酒、控制飲食和增加運動、減輕體重。絕大多數(shù)患者服藥后并未獲得治愈，部分患者的肝功能實驗室指標(biāo)稍有好轉(zhuǎn)，但停藥后，實驗室指標(biāo)依舊如前。而對于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制飲酒，則所有治療均無效?？梢?，如果對于酒精性脂肪性肝病患者進(jìn)行有效的戒酒督導(dǎo)，不僅可以獲得滿意療效，還可減免藥費負(fù)擔(dān)。所以，對于脂肪性肝病患者的治療，重在管理，而非用藥。這需要社區(qū)醫(yī)師的長期管理和宣教。綜上所述，對于慢性乙肝患者，社區(qū)管理可幫助患者獲得正確治療，從而減慢病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而保持和改善患者的生產(chǎn)生活的能力和治療，從長遠(yuǎn)角度看，可以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對于脂肪性肝病患者，特別是酒精性脂肪性肝病患者，社區(qū)管理可以督促患者改善生活方式，進(jìn)而真正控制疾病的進(jìn)展，同時大大減少現(xiàn)有的不必要的花費。
3．2慢性肝病社區(qū)管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社區(qū)接受管理和治療，并在病情需要時再轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院就診
根據(jù)我們的調(diào)查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社區(qū)醫(yī)生的管理。可見，大多數(shù)患者有接受慢性肝病的社區(qū)管理意愿。同時，85．6%～98．2%的患者希望建立社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院的密切聯(lián)系和轉(zhuǎn)診制度，并在隨訪治療過程中由醫(yī)生判斷并協(xié)助轉(zhuǎn)診。這樣不僅有利于患者管理，還可以有效緩解“看病難”的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫(yī)療，對沒有能力診治的疾病及時轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。醫(yī)院收治的有關(guān)病人在康復(fù)期也應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)回社區(qū)護(hù)理。這種雙向轉(zhuǎn)診的制度，既可以有效利用醫(yī)療資源，減輕大醫(yī)院門診壓力，又可以減輕群眾的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，真正讓老百姓受益。這樣看來，大多數(shù)慢性肝病患者主觀上希望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)解決看病及病情監(jiān)測，這種要求與醫(yī)改方向完全符合。因此，無論從患者本身還是從醫(yī)改大環(huán)境看，實行慢性肝病的社區(qū)管理都具有主觀上的可行性。
3．2．2社區(qū)醫(yī)院具有完成慢性肝病管理的基本條件
從醫(yī)院設(shè)備上看，各級社區(qū)醫(yī)院正在加強硬件設(shè)施建設(shè)。目前，各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都在建立患者的電子健康檔案，這就為慢性肝病社區(qū)管理提供了有力保障。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以完成血液生化、常規(guī)、甲胎蛋白、心電圖、B超等檢查。以上檢查基本可以滿足社區(qū)管理的需要。因此，從硬件條件來看，可以在社區(qū)完成慢性肝病的管理且不需要購買額外的儀器設(shè)備。從人員情況看，絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生愿意參與慢性肝病的管理。在接受調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師中，91．4%的城區(qū)社區(qū)醫(yī)師和96．0%的郊區(qū)社區(qū)醫(yī)師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他們在平時工作中最常遇到的肝病。對于慢性乙型肝炎，我國、歐洲和美國肝病學(xué)會都為患者制訂了詳細(xì)的隨訪計劃和時間，對于病情穩(wěn)定的患者完全可以在一段時間內(nèi)于社區(qū)進(jìn)行隨訪，定期與肝病?？漆t(yī)生進(jìn)行溝通。社區(qū)醫(yī)師欠缺的是專業(yè)知識，因此需對他們進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，使其能夠滿足相應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)的要求，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)落到實處。本次研究中，在四個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了對部分醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)，使社區(qū)醫(yī)生對于以上兩種慢性肝病有了基本的認(rèn)識，為完成對慢性肝病患者的管理進(jìn)行了準(zhǔn)備。在未來的工作中，我們會繼續(xù)協(xié)助這些醫(yī)生管理患者，并完善現(xiàn)有的轉(zhuǎn)診制度。同時，我們與社區(qū)醫(yī)生共同制定的以上兩種慢性肝病監(jiān)測和轉(zhuǎn)診的規(guī)范，可以有針對性的指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生的工作。綜上所述，從患者角度看，大部分慢性肝病患者希望獲得社區(qū)醫(yī)師的管理指導(dǎo);從社區(qū)醫(yī)院的角度看，社區(qū)醫(yī)院基本具備了完成常見慢性肝病管理的物質(zhì)條件，社區(qū)醫(yī)生在愿意參與這些患者管理的同時還接受了專業(yè)知識的培訓(xùn)，這使得社區(qū)醫(yī)院從軟件和硬件兩個方面初步具備了完成慢性肝病管理能力?？梢?，對這兩種常見慢性肝病進(jìn)行社區(qū)管理具備一定的可行性。
3．3慢性肝病社區(qū)管理需要解決的問題
雖然慢性肝病社區(qū)管理具備了必要性和一定的可行性，但同時還存在比較多的問題和困難。
3．3．1社區(qū)居民健康檔案還不夠完善和健全
社區(qū)居民健康檔案的建立，為社區(qū)醫(yī)療單位與各層次醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接提供了良好的基礎(chǔ)，為患者健康信息共享提供了系統(tǒng)資料。更重要的是這些資料為了解人群健康、發(fā)病趨勢奠定了可靠的基礎(chǔ)，對預(yù)防疾病、提高人群健康素質(zhì)提供了依據(jù)。慢性肝病社區(qū)管理是以居民的健康檔案為基礎(chǔ)，對于有相關(guān)疾病的患者進(jìn)行管理。目前，各個社區(qū)開始建立居民的電子健康檔案，但各個地方起步時間和完成水平有很大差異。即使是一般的體檢資料也不夠全面。這就為慢性肝病社區(qū)管理帶來了不便。因此，應(yīng)加快居民健康檔案的建設(shè)，特別是脂肪性肝病，可以借鑒“四大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)”社區(qū)管理的經(jīng)驗，由于許多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通過對這些病例的篩查，掌握部分脂肪肝患者的情況。
3．3．2社區(qū)醫(yī)生對于常見慢性肝病的認(rèn)識尚有不足，應(yīng)完善專業(yè)知識的培訓(xùn)
通過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)醫(yī)生還不了解常見慢性肝病的診斷、治療和藥物副作用等問題。這會直接影響管理的質(zhì)量和患者的預(yù)后，是決定管理是否成功的關(guān)鍵，因此，應(yīng)該下大力氣做好醫(yī)師的培訓(xùn)工作。此外，對超聲醫(yī)師也要進(jìn)行培訓(xùn)。
3．3．3關(guān)于患者的隱私問題應(yīng)給與充分重視
在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者時，可能會發(fā)生妨礙患者隱私的情況，特別是前者。由于國人對于乙型肝炎的不正確認(rèn)識而導(dǎo)致歧視患者的情況應(yīng)特別注意。我們考慮，部分不愿意參加社區(qū)管理的慢性乙肝患者正是出于對隱私泄露的擔(dān)心。對于這類患者不能采取簡單的工作方式，應(yīng)在取得患者同意的情況下，建立患者的健康檔案再對患者進(jìn)行主動訪視。在訪視過程中對患者病情進(jìn)行嚴(yán)格保密。這同樣是影響管理結(jié)果和成本效益的關(guān)鍵，需要對社區(qū)醫(yī)生嚴(yán)格要求。
3．3．4完善社區(qū)基本藥物的配置
目前，所有抗乙肝病毒的藥物均未在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中使用，影響患者在社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。實際上，完善基本藥物制度同樣是醫(yī)療改革的重點，應(yīng)使有效的抗病毒藥物進(jìn)入基本藥物目錄，不僅可以解決“看病難”，還可以緩解“看病貴”。不愿意參加社區(qū)管理的慢性乙肝患者多于脂肪性肝病患者，部分原因就在于社區(qū)目前沒有治療慢性乙肝的藥物。
北京天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京房山城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立社區(qū)居民的健康檔案共466份，其中60歲以上老年人體檢結(jié)果352份，社區(qū)內(nèi)小型事業(yè)單位體檢結(jié)果114份，對以上檔案進(jìn)行分析。
1．2調(diào)查方式
采用問卷調(diào)查的形式，了解以上四個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及北京友誼醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院慢性乙肝、脂肪性肝病患者的月均就醫(yī)費用，了解這些患者及醫(yī)務(wù)工作者對于慢性肝病社區(qū)管理的認(rèn)識及與三級醫(yī)院之間合作轉(zhuǎn)診的態(tài)度及影響因素。
1．3分析方法
根據(jù)調(diào)查結(jié)果初步估算出慢性乙肝及脂肪性肝病患者的看病負(fù)擔(dān)及對慢性肝病社區(qū)管理的意愿和認(rèn)識。結(jié)合慢性脂肪性肝病在社區(qū)中的發(fā)病情況，就慢性肝病社區(qū)管理的可行性進(jìn)行分析。
2結(jié)果
2．1脂肪肝患病率
結(jié)果顯示，352例60歲以上老年人脂肪肝的患病率為33．7%36．9%，且93．5%的患者血脂升高。在心腦血管疾病患者中121例，45．1%的患者合并脂肪肝。這些脂肪肝患者中，91．9%的患者患有高血壓，29．7%合并糖尿病，62．2%合并血脂異常。在小型事業(yè)單位中，脂肪肝的患病率為13．5%，這些患者中，24．5%的患者合并高血壓，91．2%患者合并血脂異常。
2．2問卷調(diào)查結(jié)果
共完成調(diào)查問卷970份，其中慢性肝病患者800份，社區(qū)醫(yī)師170份。慢性肝病患者有效回答問卷480份，其中慢性乙肝患者318份(男︰女=210︰108)，脂肪性肝病162份(男︰女=97︰65)。
2．3治療及花費情況
慢性乙型肝炎患者月均花費為994．2元。其中，85%以上的患者接受正規(guī)抗病毒治療。脂肪性肝病患者月均藥費花費為279．3元。其中，非酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費為165．4元，酒精性脂肪性肝病患者的月均藥費681．2元。
2．4患者接受社區(qū)管理意愿
調(diào)查結(jié)果顯示，慢性乙肝患者中，57．2%的患者愿意接受社區(qū)管理，16．4%不同意接受社區(qū)管理，26．4%的患者沒有明確回答。在脂肪性肝病患者中，這三種患者的比率分別為80．9%、14．2%和4．9%。在這些患者中，有大約85．6%的患者希望通過社區(qū)醫(yī)師判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院，98．2%的患者希望由三級醫(yī)院安排患者回到指定社區(qū)醫(yī)院就診，并與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生共同管理患者，盡可能于社區(qū)完成治療，必要時再回三級醫(yī)院看病。
2．5社區(qū)醫(yī)師參與管理意愿
在接受調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師中，91．4%的城區(qū)社區(qū)醫(yī)師和96．0%的郊區(qū)社區(qū)醫(yī)師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎正式他們在平時工作中最常遇到的肝病。
3討論
3．1慢性肝病社區(qū)管理的必要性
調(diào)查結(jié)果顯示，脂肪性肝病在社區(qū)人群中患病率很高，特別是60歲以上的老年人，達(dá)到35%左右，且90%以上合并高脂血癥;脂肪性肝病患者且常合并心腦血管疾病、高血壓及糖尿病。根據(jù)對高血壓、糖尿病等慢性疾病社區(qū)管理工作的結(jié)果［9］，對于脂肪性肝病患者的社區(qū)管理是很有必要的。調(diào)查結(jié)果顯示，慢性乙肝和脂肪性肝病患者月均藥費分別為994．2元和279．3元。以此計算，慢性乙肝患者的年平均費用約11940．4元。而據(jù)之前的統(tǒng)計，慢性乙肝患者每年直接和間接醫(yī)療費用為20477元，代償期肝硬化患者為36323元，失代償期肝硬化患者為36757元，肝細(xì)胞癌患者為38267元，其中失代償性肝硬化和肝癌患者的直接醫(yī)療費用是其年人均收入的3～4倍［10］。顯然，這些接受正規(guī)治療的患者的藥品消費明顯低于之前的統(tǒng)計數(shù)字。這是因為，接受正規(guī)抗病毒治療的患者，通過抑制病毒復(fù)制，減緩病程進(jìn)展，防治或延緩肝硬化、肝癌和肝功能失代償?shù)陌l(fā)生。這樣，不僅改善患者預(yù)后，還可能減少今后的醫(yī)療費用。以此對慢性乙肝患者進(jìn)行長期慢病管理，監(jiān)督指導(dǎo)其用藥與治療十分必要。目前，對于脂肪性肝病尚沒有有效的治療藥物［11］，其治療方法主要為戒酒、控制飲食和增加運動、減輕體重。絕大多數(shù)患者服藥后并未獲得治愈，部分患者的肝功能實驗室指標(biāo)稍有好轉(zhuǎn)，但停藥后，實驗室指標(biāo)依舊如前。而對于酒精性脂肪性肝病患者，如果不能控制飲酒，則所有治療均無效?？梢?，如果對于酒精性脂肪性肝病患者進(jìn)行有效的戒酒督導(dǎo)，不僅可以獲得滿意療效，還可減免藥費負(fù)擔(dān)。所以，對于脂肪性肝病患者的治療，重在管理，而非用藥。這需要社區(qū)醫(yī)師的長期管理和宣教。綜上所述，對于慢性乙肝患者，社區(qū)管理可幫助患者獲得正確治療，從而減慢病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而保持和改善患者的生產(chǎn)生活的能力和治療，從長遠(yuǎn)角度看，可以減輕患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。對于脂肪性肝病患者，特別是酒精性脂肪性肝病患者，社區(qū)管理可以督促患者改善生活方式，進(jìn)而真正控制疾病的進(jìn)展，同時大大減少現(xiàn)有的不必要的花費。
3．2慢性肝病社區(qū)管理的可行性
3．2．1大部分患者希望在社區(qū)接受管理和治療，并在病情需要時再轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院就診根據(jù)我們的調(diào)查，一半以上的慢性乙肝患者及80%的脂肪肝患者愿意接受社區(qū)醫(yī)生的管理?？梢?，大多數(shù)患者有接受慢性肝病的社區(qū)管理意愿。同時，85．6%～98．2%的患者希望建立社區(qū)醫(yī)院與三級醫(yī)院的密切聯(lián)系和轉(zhuǎn)診制度，并在隨訪治療過程中由醫(yī)生判斷并協(xié)助轉(zhuǎn)診。這樣不僅有利于患者管理，還可以有效緩解“看病難”的問題。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定位在“小病”和診斷明確的慢性病的醫(yī)療，對沒有能力診治的疾病及時轉(zhuǎn)到大醫(yī)院就診。醫(yī)院收治的有關(guān)病人在康復(fù)期也應(yīng)根據(jù)情況轉(zhuǎn)回社區(qū)護(hù)理。這種雙向轉(zhuǎn)診的制度，既可以有效利用醫(yī)療資源，減輕大醫(yī)院門診壓力，又可以減輕群眾的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，真正讓老百姓受益［12］。這樣看來，大多數(shù)慢性肝病患者主觀上希望通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)解決看病及病情監(jiān)測，這種要求與醫(yī)改方向完全符合。因此，無論從患者本身還是從醫(yī)改大環(huán)境看，實行慢性肝病的社區(qū)管理都具有主觀上的可行性。
3．2．2社區(qū)醫(yī)院具有完成慢性肝病管理的基本條件從醫(yī)院設(shè)備上看，各級社區(qū)醫(yī)院正在加強硬件設(shè)施建設(shè)。目前，各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都在建立患者的電子健康檔案，這就為慢性肝病社區(qū)管理提供了有力保障。此外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可以完成血液生化、常規(guī)、甲胎蛋白、心電圖、B超等檢查。以上檢查基本可以滿足社區(qū)管理的需要。因此，從硬件條件來看，可以在社區(qū)完成慢性肝病的管理且不需要購買額外的儀器設(shè)備。從人員情況看，絕大多數(shù)社區(qū)醫(yī)生愿意參與慢性肝病的管理。在接受調(diào)查的社區(qū)醫(yī)師中，91．4%的城區(qū)社區(qū)醫(yī)師和96．0%的郊區(qū)社區(qū)醫(yī)師表示愿意參與慢性肝病的管理。且脂肪性肝病和慢性乙型肝炎也是他們在平時工作中最常遇到的肝病。對于慢性乙型肝炎，我國、歐洲和美國肝病學(xué)會都為患者制訂了詳細(xì)的隨訪計劃和時間，對于病情穩(wěn)定的患者完全可以在一段時間內(nèi)于社區(qū)進(jìn)行隨訪，定期與肝病?？漆t(yī)生進(jìn)行溝通。社區(qū)醫(yī)師欠缺的是專業(yè)知識，因此需對他們進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)，使其能夠滿足相應(yīng)衛(wèi)生服務(wù)的要求，將基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)落到實處。本次研究中，在四個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展了對部分醫(yī)師的相關(guān)培訓(xùn)，使社區(qū)醫(yī)生對于以上兩種慢性肝病有了基本的認(rèn)識，為完成對慢性肝病患者的管理進(jìn)行了準(zhǔn)備。在未來的工作中，我們會繼續(xù)協(xié)助這些醫(yī)生管理患者，并完善現(xiàn)有的轉(zhuǎn)診制度。同時，我們與社區(qū)醫(yī)生共同制定的以上兩種慢性肝病監(jiān)測和轉(zhuǎn)診的規(guī)范，可以有針對性的指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)生的工作。綜上所述，從患者角度看，大部分慢性肝病患者希望獲得社區(qū)醫(yī)師的管理指導(dǎo);從社區(qū)醫(yī)院的角度看，社區(qū)醫(yī)院基本具備了完成常見慢性肝病管理的物質(zhì)條件，社區(qū)醫(yī)生在愿意參與這些患者管理的同時還接受了專業(yè)知識的培訓(xùn)，這使得社區(qū)醫(yī)院從軟件和硬件兩個方面初步具備了完成慢性肝病管理能力?？梢?，對這兩種常見慢性肝病進(jìn)行社區(qū)管理具備一定的可行性。
3．3慢性肝病社區(qū)管理需要解決的問題
雖然慢性肝病社區(qū)管理具備了必要性和一定的可行性，但同時還存在比較多的問題和困難。
3．3．1社區(qū)居民健康檔案還不夠完善和健全社區(qū)居民健康檔案的建立，為社區(qū)醫(yī)療單位與各層次醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險機構(gòu)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)連接提供了良好的基礎(chǔ)，為患者健康信息共享提供了系統(tǒng)資料［13］。更重要的是這些資料為了解人群健康、發(fā)病趨勢奠定了可靠的基礎(chǔ)，對預(yù)防疾病、提高人群健康素質(zhì)提供了依據(jù)。慢性肝病社區(qū)管理是以居民的健康檔案為基礎(chǔ)，對于有相關(guān)疾病的患者進(jìn)行管理。目前，各個社區(qū)開始建立居民的電子健康檔案，但各個地方起步時間和完成水平有很大差異。即使是一般的體檢資料也不夠全面。這就為慢性肝病社區(qū)管理帶來了不便。因此，應(yīng)加快居民健康檔案的建設(shè)，特別是脂肪性肝病，可以借鑒“四大慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中)”社區(qū)管理的經(jīng)驗，由于許多脂肪肝患者合并“四大慢病”，因此可以通過對這些病例的篩查，掌握部分脂肪肝患者的情況。
3．3．2社區(qū)醫(yī)生對于常見慢性肝病的認(rèn)識尚有不足，應(yīng)完善專業(yè)知識的培訓(xùn)通過調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)部分社區(qū)醫(yī)生還不了解常見慢性肝病的診斷、治療和藥物副作用等問題。這會直接影響管理的質(zhì)量和患者的預(yù)后，是決定管理是否成功的關(guān)鍵，因此，應(yīng)該下大力氣做好醫(yī)師的培訓(xùn)工作。此外，對超聲醫(yī)師也要進(jìn)行培訓(xùn)。
3．3．3關(guān)于患者的隱私問題應(yīng)給與充分重視在管理慢性乙型肝炎和酒精性脂肪性肝病患者時，可能會發(fā)生妨礙患者隱私的情況，特別是前者。由于國人對于乙型肝炎的不正確認(rèn)識而導(dǎo)致歧視患者的情況應(yīng)特別注意。我們考慮，部分不愿意參加社區(qū)管理的慢性乙肝患者正是出于對隱私泄露的擔(dān)心。對于這類患者不能采取簡單的工作方式，應(yīng)在取得患者同意的情況下，建立患者的健康檔案再對患者進(jìn)行主動訪視。在訪視過程中對患者病情進(jìn)行嚴(yán)格保密。這同樣是影響管理結(jié)果和成本效益的關(guān)鍵，需要對社區(qū)醫(yī)生嚴(yán)格要求。
