首頁 > 優(yōu)秀范文 > 心血管內(nèi)科醫(yī)生總結(jié)
時(shí)間：2023-02-25 14:21:41
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中圖分類號(hào)：G420 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673-9795（2014）02（a）-0051-02
心血管內(nèi)科是一門具有很強(qiáng)理論性和實(shí)用性的臨床學(xué)科，只有全面掌握理論知識(shí)和臨床技能才能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于心血管內(nèi)科醫(yī)生的要求。但是心血管內(nèi)科知識(shí)具有抽象、深?yuàn)W的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的教學(xué)方式又不能使學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容有一個(gè)透徹的理解，因此導(dǎo)致心血管內(nèi)科教學(xué)效果低下。如何改變傳統(tǒng)的教學(xué)方式，采用現(xiàn)代化的教學(xué)理念，使復(fù)雜深?yuàn)W的心血管內(nèi)科知識(shí)更容易被學(xué)生接受，是現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育工作者研究的重點(diǎn)內(nèi)容，所以本文從以下幾個(gè)方面對(duì)心血管內(nèi)科教學(xué)進(jìn)行改革，以期獲得更好的教學(xué)效果，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的心血管內(nèi)科人才，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 進(jìn)行“問題式”教學(xué)
延續(xù)了幾十年的心血管內(nèi)科教學(xué)模式中，教師是教學(xué)活動(dòng)的中心，也是學(xué)生獲取知識(shí)的主要來源。教師上課即照本宣科的講述疾病的病因、病理、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方法，學(xué)生機(jī)械的記錄、背誦筆記然后參加考試。雖然這種教學(xué)方式能使學(xué)生有較堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但往往在臨床實(shí)踐中卻存在諸多問題?，F(xiàn)代心血管內(nèi)科教學(xué)強(qiáng)調(diào)突出學(xué)生的主體地位，建議由傳統(tǒng)的“灌輸式”教學(xué)方法轉(zhuǎn)變?yōu)椤皢栴}式”教學(xué)方法。
本科室在教學(xué)中采用“問題式”的教學(xué)方法，即選取具有代表性的典型病例，從癥狀出發(fā)，提出問題，反向的去探究疾病的病因和治療，教師在這一過程中扮演一個(gè)引導(dǎo)者。這種“問題式”的教學(xué)方法，需要學(xué)生主動(dòng)的尋求答案，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。另外，學(xué)生在查找資料，尋找答案的過程中還可以學(xué)會(huì)與他人合作，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神。這種“問題式”的教學(xué)方法，同時(shí)也要求教師不僅要有扎實(shí)的理論知識(shí)，還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可以促使教師在教學(xué)中不斷的完善自己，提高自己的綜合素質(zhì)[1～2]。
2 應(yīng)用多媒體技術(shù)
傳統(tǒng)授課只需要一個(gè)教師、一塊黑板就可以完成，給學(xué)生只有簡(jiǎn)單的文字展現(xiàn)，不僅無法提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而且不能清楚的講述知識(shí)要點(diǎn)。特別是對(duì)于心血管內(nèi)科這種比較特殊的課程，其理論抽象、概念復(fù)雜。因此，本科室在教學(xué)活動(dòng)中加大了多媒體技術(shù)的應(yīng)用，將文字、圖像、動(dòng)畫集中起來講解某一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，使枯燥抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化的形象具體，對(duì)學(xué)生的多種感官進(jìn)行刺激以增加教學(xué)效果，提高學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解記憶。傳統(tǒng)的教學(xué)模式基本上是以教師為中心，教師講什么，學(xué)生就記什么，沒有給學(xué)生思維發(fā)散的空間。教學(xué)中加入多媒體課件可以加強(qiáng)教學(xué)要以學(xué)生為主這一中心思想，讓學(xué)生從對(duì)知識(shí)的死記硬背轉(zhuǎn)化為對(duì)知識(shí)的理解，增加學(xué)生的能動(dòng)性和獨(dú)立思考能力。同時(shí)，由于多媒體課件在教師授課前已經(jīng)準(zhǔn)備好，節(jié)省了傳統(tǒng)的板書時(shí)間，還可以將大量復(fù)雜的理論知識(shí)通過動(dòng)畫或者圖片的形式快速簡(jiǎn)單的表現(xiàn)出來，能夠更加高效的利用有限的課堂時(shí)間，增加授課內(nèi)容的廣度和深度，提高了教學(xué)質(zhì)量。
心血管內(nèi)科的教育如果僅僅使學(xué)生停留在對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背上，即使學(xué)生考試成績(jī)優(yōu)秀，其也很難成為一名合格的醫(yī)生。由于課程時(shí)間的限制，我們無法在教學(xué)中加入大量的臨床見習(xí)時(shí)間，因此，在心血管內(nèi)科的課堂教學(xué)中就應(yīng)該更加積極得利用多媒體技術(shù)，將臨床真實(shí)病例的診斷和治療過程直接呈現(xiàn)給學(xué)生，以彌補(bǔ)臨床見習(xí)時(shí)間的不足。這樣不僅可以讓學(xué)生更加容易的理解理論知識(shí)，同時(shí)也讓學(xué)生更加直觀、生動(dòng)的感受到與患者的交流過程，使學(xué)生可以第一時(shí)間將課本的知識(shí)與實(shí)際醫(yī)療活動(dòng)聯(lián)系起來[3]。
3 利用網(wǎng)絡(luò)資源
在信息化程度不斷提高的今天，網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)媒體成為最重要的信息來源。學(xué)生、教師和學(xué)校都可以利用網(wǎng)絡(luò)來提高學(xué)習(xí)和教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生除掌握書本內(nèi)容外，還應(yīng)學(xué)會(huì)如何使用網(wǎng)絡(luò)去獲取相關(guān)資料，比如多種醫(yī)學(xué)專業(yè)數(shù)據(jù)庫的運(yùn)用。教材中的知識(shí)是經(jīng)過證明的經(jīng)典的理論和病例，是相對(duì)滯后的知識(shí)的總結(jié)，當(dāng)今的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展日新月異，疾病的新理論或新治療方案一直在更新進(jìn)步，學(xué)生在學(xué)好教材知識(shí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)該通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及時(shí)關(guān)注新的發(fā)展方向，更新自己的知識(shí)。
教師利用網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)，可以打破時(shí)間和地點(diǎn)的限制隨時(shí)隨地與學(xué)生進(jìn)行交流。教師可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度以及對(duì)于課程的要求，進(jìn)行有針對(duì)性的補(bǔ)充。學(xué)生可以根據(jù)自己的情況安排學(xué)習(xí)時(shí)間地點(diǎn)，對(duì)于學(xué)習(xí)中遇到的困惑可以及時(shí)得到專業(yè)的解答。利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，不同需要的同學(xué)可以按照自己的需求選擇學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，避免的課堂“大鍋飯”式教學(xué)的弊端，能夠極大的發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性。
本科室通過開通心血管內(nèi)科教學(xué)的博客和微博，針對(duì)每個(gè)學(xué)生的問題進(jìn)行解答，掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，達(dá)到“一對(duì)一”的個(gè)性教學(xué)目的。利用文件傳輸系統(tǒng)，將學(xué)習(xí)資料快速的分享到每一位同學(xué)，同時(shí)構(gòu)建一個(gè)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)，通過課堂回放，疾病實(shí)錄，專業(yè)相關(guān)知識(shí)等方面來擴(kuò)展有限的課堂教學(xué)內(nèi)容，提高教學(xué)效果[3]。
4 增加臨床見習(xí)教學(xué)
醫(yī)學(xué)教育的最終目的是臨床應(yīng)用。醫(yī)學(xué)生到合格醫(yī)師的轉(zhuǎn)變必須要將知識(shí)和實(shí)踐技能結(jié)合到一起。心血管內(nèi)科要求有極高的實(shí)踐能力，教學(xué)單位在條件允許的情況下，應(yīng)盡可能多增加學(xué)生臨床見習(xí)機(jī)會(huì)，積累學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。一種疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，與課本講述不盡相同，學(xué)生們?cè)谝娏?xí)的過程中要學(xué)會(huì)舉一反三，把課本上的理論與實(shí)際的治療過程相結(jié)合，將抽象枯燥的理論變的具體。更為重要的是學(xué)生還可以在這個(gè)過程中學(xué)到與患者的溝通技巧，醫(yī)學(xué)生面對(duì)的對(duì)象是病人，這就決定了醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的時(shí)候需要良好的溝通技能，與患者很好的交流對(duì)于病情的正確診斷和治療也是非常重要的。溝通技巧是一種在課堂的教學(xué)中是無法獲得的，但又是將來必不可少的職業(yè)技能，只有通過見習(xí)進(jìn)行實(shí)際的學(xué)習(xí)積累[4]。
臨床見習(xí)中需要注意的問題也是不能忽略的，見習(xí)教師的選擇必須嚴(yán)格。例如有些醫(yī)生本身的素質(zhì)不高，如果作為帶教老師，容易使學(xué)生有樣學(xué)樣，養(yǎng)成不好的習(xí)慣；另外，部分學(xué)生由于認(rèn)為自己將來不一定從事醫(yī)生這個(gè)職業(yè)，在見習(xí)中存在走過場(chǎng)的心態(tài)，臨床見習(xí)反而成為了他們逃離課堂的放松時(shí)間。對(duì)于這些問題就需要對(duì)于帶教老師要有嚴(yán)格的挑選標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)生的心理輔導(dǎo)，增加臨床見習(xí)效果。
5 采用中英雙語教學(xué)
國際醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和日益頻繁的國際學(xué)術(shù)交流，要求醫(yī)學(xué)工作者不僅要擁有牢固的專業(yè)基礎(chǔ)，還應(yīng)具備熟練的英語交流能力，因此，采用雙語教學(xué)也逐漸成為了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的趨勢(shì)。本科室在教學(xué)活動(dòng)中引進(jìn)原版高水平的雙語教材，選擇比較淺顯易懂的內(nèi)容嘗試全英授課。鼓勵(lì)學(xué)生在查閱相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)的時(shí)候，多檢索英文文獻(xiàn)，熟悉專業(yè)英語的應(yīng)用。同時(shí)加強(qiáng)英語臨床見習(xí)的實(shí)際應(yīng)用，要求學(xué)生在查房過程中選擇比較典型的病例，嘗試英語查房，相互討論，由同學(xué)來互相找出不足的地方，最后再由教師來進(jìn)行總結(jié)，將枯燥的專業(yè)英語放在現(xiàn)實(shí)的見習(xí)中邊學(xué)習(xí)邊應(yīng)用，提升教學(xué)效果。
由于學(xué)生的基礎(chǔ)不同，進(jìn)行雙語教學(xué)時(shí)單純的強(qiáng)調(diào)雙語授課課時(shí)反而會(huì)事倍功半。雙語教學(xué)不能急于求成，先選擇較容易理解的知識(shí)進(jìn)行雙語授課，并嚴(yán)格把握好雙語授課的課時(shí)比例，循序漸進(jìn)的使學(xué)生接受雙語教學(xué)；在教材的選擇上，應(yīng)該選擇高質(zhì)量的國外大學(xué)相關(guān)專業(yè)應(yīng)用的教材，進(jìn)行相應(yīng)的“中國化”，應(yīng)該特別注意，低質(zhì)量的英文教材不僅降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還會(huì)誤導(dǎo)學(xué)生對(duì)于知識(shí)的理解，甚至使學(xué)生產(chǎn)生抵抗情緒[5～6]。
6 輔以道德教育
當(dāng)今社會(huì)急功近利，人們都在追逐自己價(jià)值的最大化，使少數(shù)醫(yī)生出現(xiàn)了職業(yè)道德信念的偏差，在一定程度上失去了醫(yī)療工作者應(yīng)有的神圣的心態(tài)，對(duì)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)缺少特殊的情感和認(rèn)識(shí)。隨著社會(huì)的發(fā)展，“以為人本”的思想在全社會(huì)得到重視，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更是要求醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)過程中要將患者置于首位，多為患者著想。
高等醫(yī)學(xué)教育不是簡(jiǎn)單的職業(yè)技能教育，在教會(huì)學(xué)生職業(yè)技能的同時(shí)，更為重要的是教會(huì)學(xué)生醫(yī)學(xué)道德倫理，將科學(xué)教育與人文教育結(jié)合起來，否則就不能稱之為合格的醫(yī)生。在教學(xué)過程中加入醫(yī)學(xué)道德倫理內(nèi)容，主要有以下幾個(gè)方面：首先，實(shí)現(xiàn)言傳身教模式，努力提高管理人員和職工的素質(zhì)，在給醫(yī)學(xué)生灌輸了應(yīng)有的職業(yè)道德規(guī)范之后，再通過自己遵守教師職業(yè)道德規(guī)范的言行榜樣，教育學(xué)生去遵守他們應(yīng)該遵守的醫(yī)德，這樣對(duì)學(xué)生的影響是最巨大、最直接的。其次，培養(yǎng)學(xué)生“醫(yī)者仁心”的精神，這是醫(yī)學(xué)人道主義精神，它廣泛存在于醫(yī)德思想與醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，讓學(xué)生明白健康所系、性命相托的責(zé)任。再次，加強(qiáng)見習(xí)的過程中的道德教育。通過臨床實(shí)習(xí)，更好地了解到在醫(yī)患溝通中真實(shí)存在的問題和矛盾，才能了解患者真正的需求，才能更好地為患者服務(wù)，才能更順利地完成醫(yī)治的過程，職業(yè)道德素養(yǎng)才會(huì)得到完整的體現(xiàn)。培養(yǎng)學(xué)生“以人為本”的醫(yī)學(xué)道德思維，促進(jìn)學(xué)生素質(zhì)的全面發(fā)展，使學(xué)生能在以后的工作崗位上真正成為一個(gè)“好醫(yī)生”。
心血管內(nèi)科作為醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，其傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于醫(yī)學(xué)生的要求，在進(jìn)行教學(xué)模式改革的同時(shí)應(yīng)該以學(xué)生為中心，通過新科學(xué)技術(shù)手段、增加見習(xí)、開展雙語教學(xué)，并輔以醫(yī)學(xué)道德教育等方式，推進(jìn)心血管內(nèi)科的教學(xué)工作，提高醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)水平，達(dá)到培養(yǎng)技術(shù)過硬、道德高尚的心血管內(nèi)科專業(yè)人才的目的。本文將本科室在心血管內(nèi)科教學(xué)中進(jìn)行的改革探討經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，希望能進(jìn)一步提高心血管內(nèi)科學(xué)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的心血管內(nèi)科專業(yè)人才。
參考文獻(xiàn)
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[2] 張長江，鄧銀芝.循證醫(yī)學(xué)與心血管疾病[J].中國醫(yī)療前沿，2008，3（13）：84.
[3] 李欣，孫月剛，李旭良.網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5（4）：249-250.
記者見到姜鐵民教授時(shí)，正好有一位冠心病患者要出院，家屬特地來向姜鐵民教授表示感謝。姜鐵民教授熱情地接待了這位患者家屬，并給他講一些護(hù)理病人需要注意的問題，特別是在養(yǎng)護(hù)心臟方面，一定要注意保暖、動(dòng)作和緩、心態(tài)平和、避免過勞等等?！跋日f注意保暖，在慢性病的急性發(fā)作中，冠心病可以說是跟氣溫變化最密切相關(guān)的；此外，氣溫冷暖不定還會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，造成冠狀動(dòng)脈痙攣，直接影響心臟血液供應(yīng)，誘發(fā)心絞痛或心梗；其次是動(dòng)作和緩，日常生活中的劇烈運(yùn)動(dòng)、突然發(fā)力或持續(xù)用力等都可能讓心臟病人，尤其是老人瀕臨猝死險(xiǎn)境，這是由于突然或過于用力可導(dǎo)致血管壓力過大、血流速度增快，易使附著在血管壁的斑塊破裂，堵塞血管或血管痙攣致急性心肌缺血，從而發(fā)生急性冠脈綜合征，包括不穩(wěn)定心絞痛，即薩翁的急性冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌梗死和猝死；至于心態(tài)平和，大家都能理解的，許多心臟病發(fā)作都是在情緒大受刺激時(shí)發(fā)生的，這些劇烈的情緒反應(yīng)會(huì)使交感神經(jīng)興奮，令體內(nèi)兒茶酚胺等血管活動(dòng)物質(zhì)增加、心跳加劇、血壓升高，冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣，心臟病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加；在過勞引發(fā)的死亡中，心臟病占主導(dǎo)地位，且并非只發(fā)生在已有器質(zhì)性心臟病的患者身上，這是因?yàn)檠獕簶O易受情緒和體力影響而波動(dòng)，高壓、勞累勢(shì)必導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，從而導(dǎo)致心臟供血不足，因而正常人過度疲勞、精神緊張也可引發(fā)猝死……”
見記者聽得很認(rèn)真，姜鐵民教授在送走患者家屬后解釋說：“隨著我國人口的老齡化，動(dòng)脈硬化性疾病、糖尿病和高血壓病的發(fā)病率越來越高，相應(yīng)的血管疾病也越來越多，嚴(yán)重威脅人民健康，因此，這類疾病的防治也越來越受到重視。一直以來，心內(nèi)科醫(yī)生非常關(guān)注冠狀動(dòng)脈疾病，其他血管的疾患沒有得到應(yīng)有的重視。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式要求我們，應(yīng)該把患者作為一個(gè)整體來對(duì)待，既要關(guān)注心臟，又要關(guān)注全身的其他血管。”
就這樣，采訪伊始，姜鐵民教授便直接切入主題，談到了內(nèi)科醫(yī)生治療血管疾病的現(xiàn)狀。姜鐵民教授認(rèn)為，近20年來，全世界的血管疾病治療領(lǐng)域都這在經(jīng)歷著一場(chǎng)深刻的變革，隨著微創(chuàng)治療理念日益深入人心，血管疾病的腔內(nèi)治療技術(shù)得到蓬勃發(fā)展，完全改變了傳統(tǒng)血管疾病治療領(lǐng)域的格局，而幾年的實(shí)踐也確實(shí)證明了，最先掌握熟練微創(chuàng)介入治療技術(shù)的心內(nèi)科醫(yī)生，在這些方面具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。正因?yàn)檫@個(gè)原因，充分考慮到外科在血管疾病治療中的作用，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院成立了由介入醫(yī)生和外科醫(yī)生共同組成的血管疾病診治中心，為血管疾病患者提供全面的解決方案。
血管腔內(nèi)治療技術(shù)在日新月異的發(fā)展過程中，為患者帶來更多利益的同時(shí)帶來了諸多新問題，姜鐵民教授認(rèn)為：“我們應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，血管疾病始終是最為兇險(xiǎn)的疾病，絲毫的差錯(cuò)就可能威脅患者的生命。因此，我們只有在腳踏實(shí)地做好臨床工作的前提下，不斷開拓進(jìn)取、勇于創(chuàng)新，才能使我們的診治水平不斷提高。我相信，只要我們不斷努力，在血管疾病診斷及治療領(lǐng)域，一定會(huì)趕上國際上發(fā)展的步伐?！?/p>
人才培養(yǎng)是首要問題
據(jù)記者了解，武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科是武警醫(yī)學(xué)院的重點(diǎn)學(xué)科，在姜鐵民教授的帶領(lǐng)下，不僅擔(dān)負(fù)著繁重的臨床診療工作，而且在科研方面也取得了很多驕人的成果，同時(shí)還培養(yǎng)了大量的專業(yè)人才，取得了很多榮譽(yù)和成就。但當(dāng)記者就此話題采訪姜鐵民教授時(shí)，他卻很少提到自己，談話間說得較多的，基本上都是他對(duì)學(xué)科發(fā)展的思考，其中包括我國血管腔內(nèi)治療領(lǐng)域亟待解決的一些問題。
關(guān)于這一點(diǎn)，姜鐵民教授直言不諱地說：“人才培養(yǎng)是首要問題。也就是說，人才是關(guān)鍵，培養(yǎng)高水平的學(xué)科帶頭人非常重要?！?/p>
就如何解決這個(gè)問題，姜鐵民教授說：“可以采取走出去、請(qǐng)進(jìn)來的辦法。我院這幾年就廣泛開展國內(nèi)外協(xié)作，始終堅(jiān)持對(duì)中青年醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)交流，不斷壯大我們隊(duì)伍的實(shí)力與水平。一是通過請(qǐng)國外專家來指導(dǎo)手術(shù)以及派專人出國進(jìn)修學(xué)習(xí)，使我們?cè)谶@方面的水平有了很大的提高；其次，國內(nèi)同行之間的交流學(xué)習(xí)，尤其是多學(xué)科共同參與的學(xué)術(shù)討論，也有利于技術(shù)水平的提高，而且能夠開闊思路；第三，在國內(nèi)血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)展的初期階段，多學(xué)科參與的健康教育普及工作非常重要；還有一點(diǎn)，血管腔內(nèi)治療的手術(shù)器材，可以先引進(jìn)，但如果想要最終在國際上占有一席之地，還是要?jiǎng)?chuàng)新，研制我國自己的器材?！?/p>
接著，姜鐵民教授對(duì)記者介紹說：“武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院是一個(gè)教學(xué)醫(yī)院，擔(dān)負(fù)著比較繁重的醫(yī)療和教學(xué)任務(wù)。在教學(xué)過程中，通過不斷反復(fù)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，也會(huì)使我們醫(yī)生的知識(shí)更加扎實(shí)，對(duì)醫(yī)療教學(xué)水平的提高很有幫助。在我們武警部隊(duì)的心血管病研究所，為了保證研究課題的完成，我們投入了很大的精力和物力，同時(shí)，我們每個(gè)人都有自己的研究課題，小到醫(yī)院的課題，大到部級(jí)的課題或國家自然基金方面的課題，我們都完成的很好，其中的‘原發(fā)性高血壓發(fā)病機(jī)制及靶器官損傷綜合防治基礎(chǔ)與臨床研究’項(xiàng)目獲得了武警部隊(duì)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)。談到經(jīng)驗(yàn)，我們要求所有醫(yī)生在完成醫(yī)療工作的同時(shí)，都要參加到科研的過程當(dāng)中，臨床醫(yī)生都要定期在研究所做一些基礎(chǔ)研究。臨床和基礎(chǔ)科研有時(shí)是密不可分的，我們的選題經(jīng)常是以基礎(chǔ)帶動(dòng)臨床，以臨床促進(jìn)基礎(chǔ)科學(xué)研究的?！闭劦较乱徊窖芯康姆较?，姜鐵民教授說，“主要有兩個(gè)方面，一是進(jìn)一步加深高血壓機(jī)制方面的研究，這是我們的一個(gè)重點(diǎn)。另一個(gè)是干細(xì)胞基礎(chǔ)方面的研究，科研結(jié)合臨床，做好冠心病綜合防治的大課題?！?/p>
記者此前了解到，武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科是衛(wèi)生部及總后衛(wèi)生部批準(zhǔn)的首批軍隊(duì)系統(tǒng)冠脈介入培訓(xùn)基地，在武警系統(tǒng)中獲此殊榮的，只有武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院和武警總醫(yī)院。當(dāng)記者由此談到武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科介入技術(shù)處于國內(nèi)領(lǐng)先水平時(shí)，姜鐵民教授結(jié)合培訓(xùn)基地目前的建設(shè)情況，也向記者談到了該項(xiàng)工作在人才培養(yǎng)上取得的進(jìn)展：“ 在天津市綜合性醫(yī)院中，PCI例數(shù)我們一直是排在第一的，介入技術(shù)水平也處于領(lǐng)先地位。在完成一定的介入例數(shù)的情況下，我們要求術(shù)者在技術(shù)上精益求精，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)真分析每一例手術(shù)病人，制定好每一例手術(shù)方案及策略，把握和遵從指南，規(guī)范技術(shù)操作的意識(shí)明顯提高。如今我們心血管內(nèi)科介入治療中心具有2400平方米的面積，四臺(tái)數(shù)字平板血管機(jī)及相關(guān)的先進(jìn)設(shè)備。作為一個(gè)培訓(xùn)基地，我們認(rèn)為首先是人才的培養(yǎng)?，F(xiàn)有8個(gè)能獨(dú)立開展介入治療手術(shù)的醫(yī)生分為六個(gè)組，各自完成病區(qū)的醫(yī)療工作及介入手術(shù)，并且嚴(yán)格專業(yè)劃分形成特色。其次，作為基地，我們逐漸擴(kuò)大有資質(zhì)的介入人才培訓(xùn)教師來源，爭(zhēng)取打造中國規(guī)范化的高水平培訓(xùn)基地。天津市現(xiàn)在共有三個(gè)國家衛(wèi)生部認(rèn)定的冠脈培訓(xùn)基地，包括天津市胸科醫(yī)院、天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，我們已經(jīng)達(dá)成聯(lián)合培訓(xùn)學(xué)員的意向，力爭(zhēng)做到資源、人才、技術(shù)、學(xué)術(shù)共享。施行統(tǒng)一授課但在不同的醫(yī)院實(shí)習(xí)的方法，更好地利用天津市的人才資源。今年我們內(nèi)部也要大力抓人才培養(yǎng)梯隊(duì)建設(shè)，加快培養(yǎng)二、三線醫(yī)生，使科室梯隊(duì)更加完善。在培訓(xùn)過程中，除了培訓(xùn)技術(shù)注重介入水平上的提高外，始終貫徹以病人為中心，病人的利益高于一切的醫(yī)德規(guī)范，才能培養(yǎng)出醫(yī)德高尚、技術(shù)全面的醫(yī)學(xué)介入人才?！?/p>
基礎(chǔ)結(jié)合臨床，讓課題更有生命力
據(jù)記者了解，武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院在周圍血管疾病介入治療、尤其是糖尿病足的介入治療領(lǐng)域，也有很大的突破，當(dāng)問及糖尿病足介入技術(shù)的主要適應(yīng)癥以及這一治療手段與保守治療相比有哪些優(yōu)勢(shì)時(shí)，姜鐵民教授說：“糖尿病足從機(jī)理上分為神經(jīng)性足和缺血性足兩種類型，我們主要針對(duì)缺血性糖尿病足采用血管介入治療。缺血性糖尿病足主要是由于腿部的血管狹窄甚至閉塞所致，膝下動(dòng)脈病變一直是腔內(nèi)介入治療的。近幾年來，由于介入治療技術(shù)和器械的改進(jìn)，尤其是隨著冠狀動(dòng)脈球囊、導(dǎo)管和導(dǎo)絲的研制、開發(fā)以及應(yīng)用于下肢，使原來不可能完成的手術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。我們心內(nèi)科醫(yī)生能熟練掌握微創(chuàng)介入治療技術(shù)，具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。血管腔內(nèi)治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于糖尿病足患者，一方面減輕了患者痛苦，挽救了患者肢體，另一方面也存在其局限性。由于糖尿病足發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性和介入治療后血管再狹窄、再閉塞，使得部分患者的臨床療效受限。因此，我們?cè)谥委熐皯?yīng)該仔細(xì)評(píng)估病人的病情，慎重選擇病例，制定全面而周密的治療方案。只有始終把病人的利益放在首位，同時(shí)不斷開拓進(jìn)取、勇于創(chuàng)新，才能使我們的診治水平不斷提高。”
作為心血管科專家，姜鐵民教授接著這個(gè)話題又談到了口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）。他說：“歐洲心臟調(diào)查及中國心臟調(diào)查一致表明，心血管疾病患者普遍合并糖代謝異常，因此心血管科醫(yī)生必然需要關(guān)注糖代謝問題。OGTT是早期發(fā)現(xiàn)糖耐量異常的敏感性指標(biāo)，而且簡(jiǎn)易OGTT試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便，可用于糖代謝異常的篩查。我認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病患者都應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查，而不僅限于急性冠脈綜合征、心肌梗死患者。我科要求對(duì)所有住院患者在出院時(shí)都要評(píng)估其糖代謝狀況，以便給予合理的治療，這有利于改善患者的長期預(yù)后。對(duì)于門診患者而言，我認(rèn)為明確冠心病或高度可疑冠心病患者需要進(jìn)行OGTT篩查?！?姜鐵民教授認(rèn)為，糖代謝異常是心血管疾病重要的危險(xiǎn)因素之一，血糖管理對(duì)于延緩動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的進(jìn)展具有重要意義。盡管國外控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)（ACCORD）研究并未證實(shí)血糖干預(yù)可以減少心血管事件，但臨床上心血管科醫(yī)生仍然不能忽視血糖管理的重要地位，首先要加強(qiáng)血糖管理的意識(shí)，及時(shí)了解患者的糖代謝狀況，并且需要掌握血糖管理的技能。
鑒于“降低餐后血糖是否能改善患者的心血管獲益”這一問題尚無確鑿的循證證據(jù)，正在進(jìn)行的ACE研究對(duì)此進(jìn)行了循證探索。據(jù)了解，ACE (Acarbose Cardiovascular Evaluation)研究是由牛津大學(xué)與中國的糖尿病及心血管專家協(xié)作，在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中進(jìn)行餐后高血糖干預(yù)的研究。姜鐵民教授告訴記者：“ACE研究納入我國75家心血管研究中心的7500例明確心血管疾病合并糖耐量患者，旨在驗(yàn)證早期血糖干預(yù)能否改善其心血管預(yù)后。對(duì)于在糖尿病病程晚期才給予積極的血糖干預(yù)能否帶來心血管獲益， ACCORD等的研究并未得出明確的結(jié)論，那么在糖尿病前期階段即給予積極的血糖干預(yù)能否減少心血管疾病的發(fā)生率和死亡率呢？這正是ACE研究將要回答的問題，因此ACE研究具有很重要的指導(dǎo)意義。盡管ACE研究規(guī)模很大，隨訪時(shí)間很長，且至少要隨訪4年，這使其具有一定的挑戰(zhàn)性，但我們?nèi)匀皇謽酚趨⑴c其中，與其他研究者一道，通過我們細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，分享研究的成果?！?/p>
積極推動(dòng)OCT技術(shù)的普及
據(jù)了解，光學(xué)相關(guān)斷層成像（OCT）是一種新的高分辨率斷層成像模式，近年來，這項(xiàng)技術(shù)在冠心病介入領(lǐng)域中的應(yīng)用引起了國內(nèi)外專家的高度關(guān)注，但因?yàn)榇隧?xiàng)技術(shù)對(duì)介入醫(yī)生的要求相當(dāng)高，所以，目前在我國的發(fā)展非常不均衡。談到這個(gè)話題，姜鐵民教授告訴記者：“目前OCT技術(shù)主要用于針對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊的科學(xué)研究，在臨床上的應(yīng)用還未普及，這主要有兩方面原因：第一， OCT技術(shù)在國內(nèi)尚未普及，在操作上還不太方便，需要阻斷冠脈血流才能清楚顯像，雖然有時(shí)采用特殊方法可以不使用阻斷球囊，但實(shí)際效果并不理想，我認(rèn)為與這項(xiàng)技術(shù)的操作熟練程度有關(guān)，隨著此項(xiàng)技術(shù)的開展及普及，其臨床應(yīng)用價(jià)值會(huì)被認(rèn)可。第二，OCT圖像的解釋經(jīng)過大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及尸體解剖的對(duì)比觀察，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)于有些圖像的解釋仍持有不同觀點(diǎn)。我認(rèn)為OCT技術(shù)與其他的血管內(nèi)超聲影像相比，分辨率提高了很多，可以觀測(cè)到血管內(nèi)膜的微細(xì)變化及支架貼壁情況。不久的將來要推出的第四代OCT成像設(shè)備，將完全改變紅外光這種檢測(cè)導(dǎo)管方法，采用激光檢測(cè)導(dǎo)管并且在器材方面也會(huì)有所改進(jìn)，提高引擎的速度，可在很短的時(shí)間檢測(cè)很長的一段血管，而且無需阻斷球囊，從而使患者的風(fēng)險(xiǎn)減低，圖象顯示更加清晰，解釋更加準(zhǔn)確，在今后的臨床應(yīng)用中也會(huì)更加方便。”
姜鐵民教授認(rèn)為，作為新一代成像技術(shù)，OCT是利用波長近似于紅外線的光波能夠以極高的分辨率對(duì)冠狀動(dòng)脈血管壁的超微組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行成像，是目前空間分辨率最高的技術(shù)。它說：“我認(rèn)為OCT的發(fā)展前景主要包括：第一，OCT的分辨率非常高，他對(duì)內(nèi)膜、斑塊的撕裂、支架的結(jié)構(gòu)都檢測(cè)的很清楚。這對(duì)于支架安全、準(zhǔn)確的置入以及置入后的安全性、長期預(yù)后都是非常有利的。第二，OCT對(duì)臨界病變是否需要進(jìn)行介入治療，是否需要置入支架的診斷，在臨床上有非常重要的意義。例如，穩(wěn)定性病變的患者能不進(jìn)行支架治療的盡量不置入支架;破裂病變的患者最好置入支架；而對(duì)于置入支架后晚期的、經(jīng)常在9個(gè)月左右進(jìn)行的復(fù)查，使用OCT技術(shù)來評(píng)價(jià)患者晚期置入支架的影響、支架內(nèi)皮覆蓋及內(nèi)膜增生程度的評(píng)價(jià)或是否需要再進(jìn)行介入治療也是非常重要的。”
作為該領(lǐng)域的資深專家，姜鐵民教授在CTO介入治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，帶動(dòng)了武警系統(tǒng)的PCI的學(xué)科發(fā)展。他說：“CTO確實(shí)是介入治療最難攻克的堡壘，手術(shù)的成功具有很多不確定性，無論在介入治療的手術(shù)技術(shù)水平上、經(jīng)驗(yàn)上及體力上都對(duì)介入治療醫(yī)生是嚴(yán)峻的考驗(yàn)。我國的很多介入醫(yī)學(xué)專家為此付出了很多心血甚至是身體健康和生命。正是他們堅(jiān)忍不拔的努力和實(shí)踐，使我國的CTO治療水平占據(jù)世界的前列。但全國各地的CTO治療發(fā)展還很不平衡，我們要根據(jù)自己介入治療的技術(shù)水平，量力而行，在借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)、充分掌握熟悉CTO治療特殊器材使用及特殊技術(shù)應(yīng)用的基礎(chǔ)上，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，循序漸進(jìn)，由易到難地逐步提高CTO治療的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生?！?/p>
方法：所有病例分別給予華法林抗凝、抗血栓治療，同時(shí)INR(凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)，共分成＜65歲、66～75歲、＞75歲三組，INR分別控制在20～30、16～25、15～20，對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)后患者未分組，將INR控制20～30。觀察時(shí)間6～30個(gè)月，觀察在藥過程中的出血情況及臨床效果。華法林首次使用測(cè)INR，然后給予首次劑量25mg/日，開始治療后第4、5、6天測(cè)INR，直到INR連續(xù)2天在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2～3次，共1～2周，穩(wěn)定后每周監(jiān)測(cè)次數(shù)逐漸減少到4周1次［1］。維持劑量在25～95mg/日。
結(jié)果
發(fā)現(xiàn)所有病例治療及隨訪期間一般情況均較平穩(wěn)，經(jīng)過調(diào)整INR均控制在規(guī)定的安全范圍，無腦栓塞及肺栓塞發(fā)生，對(duì)靜脈血栓復(fù)發(fā)等嚴(yán)重疾病，無腦出血及大量嚴(yán)重出血病例，其中消化道少量出血3例，出現(xiàn)少量咯血2例，皮下出血2例，牙齦出血4例，經(jīng)重新檢測(cè)INR均未超出規(guī)定范圍，將華法林停用或減少劑量，在臨床觀察過程中未使用特殊治療措施，出血均自行停止。
討論
對(duì)靜脈血栓栓塞(VTE)，在近幾年被越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)、重視。但在內(nèi)科住院患者中仍然較少應(yīng)用華法林，造成這一現(xiàn)象的主要原因是某些醫(yī)生對(duì)靜脈血栓栓塞缺乏深入了解，不能準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)靜脈血栓栓塞的嚴(yán)重危害。因此靜脈血栓栓塞仍是住院患者死亡和病死的主要原因之一［2，3］。華法林的作用原理是通過抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，阻止維生素K的循環(huán)利用，干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些凝血因子無法活化，僅停留在前體階段，而達(dá)到抗凝的目的［4］。目前在內(nèi)科治療中華法林主要用于瓣膜性房顫和非瓣膜性房顫、心臟換瓣術(shù)后、治療和預(yù)防靜脈血栓形成，而華法林受機(jī)體年齡及狀態(tài)，肝腎功能，藥物和食物的影響很大，在臨床上必須定期監(jiān)測(cè)INR。至于華法林究竟用到多大劑量才能達(dá)到最佳效果而又不出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，至今沒有循證醫(yī)學(xué)的有效的證據(jù)，歐美國家強(qiáng)調(diào)華法林在房顫抗凝、抗血栓治療的安全有效治療窗是INR 20～30，我國尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)回答INR最安全有效范圍，華法林維持量是否與患者的體重有關(guān)，亦無明確報(bào)道［5］。我院自2005年起對(duì)靜脈血栓栓塞及房顫患者進(jìn)行華法林抗凝、抗血栓治療，根據(jù)患者年齡區(qū)分INR的最安全有效范圍，取得了滿意的療效，但現(xiàn)在存在的問題是絕大多數(shù)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)血栓的認(rèn)識(shí)不全面，許多已患有房顫的患者對(duì)今后可能發(fā)生的血管栓塞事件尤其是發(fā)生腦栓塞認(rèn)識(shí)不到位，沒有主動(dòng)配合醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范的華法林的抗凝、抗血栓治療，而已患房顫且有缺血性腦卒中病史的患者能主動(dòng)配合臨床醫(yī)生應(yīng)用華法林抗凝、抗血栓治療，并定期監(jiān)測(cè)INR，規(guī)范有效的抗栓治療能明顯降低缺血性腦卒中的發(fā)生率。通過應(yīng)用華法林，以及對(duì)INR(凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)的定期監(jiān)測(cè)、出血等不良反應(yīng)的觀察，只要INR控制在安全有效的范圍，使華法林既能發(fā)揮最大的抗凝、抗血栓作用，同時(shí)又使可能發(fā)生的出血不良反應(yīng)降至最低。通過心血管內(nèi)科門診，向有血栓危險(xiǎn)因素患者尤其是房顫患者，對(duì)他們宣傳應(yīng)用華法林抗凝、抗血栓治療的重要性和必要性，從而有效降低血栓栓塞事件，尤其是缺血性腦卒中的發(fā)生率，達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量的目的。
通過在臨床上對(duì)華法林使用的適應(yīng)證，禁忌證的掌握，以及INR的監(jiān)測(cè)和出血等不良反應(yīng)的觀察，總結(jié)出合適的INR范圍，既能發(fā)揮華法林最大的抗凝及抗血栓作用，同時(shí)又能將發(fā)生出血的不良反應(yīng)降至最低。
參考文獻(xiàn)
1張鶴萍,胡大一.非瓣膜疾病性心房顫動(dòng)與血栓栓塞［J］.中華心血管病雜志,2005,33(10):966-967.
2Silverstein MD,Heit JA,Mohr DN,et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a 25-year population-based study［J］.Arch Intern Med,1998,158:585-593.
高血壓；干預(yù)治療
心腦血管病是中國人的首位死因，高血壓是總死亡的第一危險(xiǎn)因素［1］。目前，我國高血壓的流行存在明顯的高患病率、高死亡率、高致殘率和低知曉率、低治療率、低控制率。高血壓患者未能得到全面管理和治療是心腦血管疾病高發(fā)病率、高死亡率的重要原因［2］。為了加強(qiáng)對(duì)高血壓患者的治療管理，通過對(duì)廣州市番禺地區(qū)200例門診高血壓患者進(jìn)行藥物與非藥物的綜合干預(yù)，從而提高番禺地區(qū)高血壓的治療率和控制率，進(jìn)而控制和降低高血壓并發(fā)癥和由高血壓引起的腦卒中、冠心病的發(fā)生和(或)死亡、改善其生活質(zhì)量。現(xiàn)將2年工作情況及隨訪治療效果總結(jié)如下。
1 對(duì)象與方法
11 研究對(duì)象 隨機(jī)選取2007年5月至2009年4月本院心內(nèi)科門診病歷完整的高血壓患者200例。男女不限，年齡40~80歲。且具有至少下列1項(xiàng)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素：①血脂異常：TC≥57 mmol/L；②糖尿?。篎PG≥70 mmol/L或(和)2 hPG≥111 mmol/L；③肥胖：BMI≥28 kg/m2。將高血壓患者隨機(jī)分為隨意治療組和嚴(yán)格治療組，通過2年隨訪，觀察血壓、血糖、血脂及冠心病、腦卒中等心腦血管事件的發(fā)生率，從而掌握高血壓患者的臨床治療管理的差別及其對(duì)預(yù)后的影響。
12 統(tǒng)一調(diào)查表 調(diào)查高血壓患者診斷史、治療、控制狀況及與高血壓有關(guān)的生活行為，并進(jìn)行對(duì)比。用國際通用的現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量與問卷調(diào)查相結(jié)合的標(biāo)準(zhǔn)方法，選擇心血管內(nèi)科醫(yī)生為調(diào)查員，參加嚴(yán)格干預(yù)組的醫(yī)師，經(jīng)過培訓(xùn)后，嚴(yán)格按照《多重危險(xiǎn)因素干預(yù)方案》要求對(duì)所有患者進(jìn)行規(guī)范化干預(yù)和隨訪，并強(qiáng)調(diào)對(duì)調(diào)查表格的質(zhì)控。
13 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級(jí)、心血管危險(xiǎn)分層均采用2008年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《中國高血壓防治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)，并按該指南推薦的高血壓治療目標(biāo)判斷治療是否達(dá)標(biāo)。心腦血管事件如缺血性腦卒中、出血性腦卒中、急性心肌梗死等均以《診斷學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。發(fā)生冠心病、腦卒中及死亡事件填寫事件報(bào)告表。
14 干預(yù)治療措施 嚴(yán)格治療組：能夠基本按時(shí)來心血管內(nèi)科?？齐S診，定期測(cè)量血壓、接受健康指導(dǎo)、按時(shí)取藥、服藥的高血壓患者?；€調(diào)查后開始全面干預(yù)，重點(diǎn)是高血壓預(yù)防與控制，按照居民血壓水平及是否伴有冠心病、糖尿病和高血脂癥等進(jìn)行管理與治療，觀察期間每天測(cè)血壓一次，1周后每3天測(cè)血壓一次，血壓平穩(wěn)后改為每10天測(cè)血壓一次，有癥狀隨時(shí)復(fù)查，同時(shí)根據(jù)血壓的控制程度和變化調(diào)整用藥。服藥同時(shí)給予生活干預(yù)，戒煙、少飲酒、限鹽、適度運(yùn)動(dòng)、按時(shí)服藥、定期監(jiān)測(cè)血壓。
隨意治療組：因工作或其他原因，不能按時(shí)來心血管內(nèi)科?？茝?fù)診，不定期到普通門診取藥，不能定期測(cè)血壓、服藥不規(guī)律的患者，配合用藥較少，且服藥不規(guī)律，癥狀重時(shí)服藥，無癥狀時(shí)自行停止服藥。
2 結(jié)果
21 研究人群的構(gòu)成及知曉率、治療率和控制率 兩組患者年齡、性別比例、高血壓知曉率、治療率和控制率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。見表1。
23 兩組并發(fā)癥比較 經(jīng)過2年干預(yù)治療，嚴(yán)格治療組腦出血、腦梗死、急性心肌梗死、腦卒中發(fā)病率及死亡率明顯低于隨意治療組(P
3 討論
隨著人民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化速度加快，心腦血管疾病成為人類發(fā)病率及死亡率最高的疾病之一。高血壓、高血糖及高血脂作為心腦血管疾病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，對(duì)它們的積極糾正起到了一級(jí)及二級(jí)預(yù)防的作用。大量臨床資料表明高血壓患者更容易合并血糖異常、脂質(zhì)代謝紊亂，高血壓及高血脂、高血糖呈密切相關(guān)性，而高血壓并發(fā)高血脂、高血糖的患者其心腦血管疾病的危險(xiǎn)性較單因素成倍增加。因此，積極糾正2個(gè)危險(xiǎn)因素具有重要意義［3］。
表3
要遏制高血壓發(fā)病率上升，減少心腦血管事件發(fā)生，必須提高高血壓患者的知曉率，增加患者的依從性，改變不健康的生活行為。社區(qū)干預(yù)治療在改善高血壓“三率”方面，特別是知曉率和治療率也有良好效果。雖然近年來高血壓控制率在高血壓患者中都有明顯的提高，但是仍然處于低水平。高血壓病最常見的并發(fā)癥是腦血管意外，其次是高血壓性心臟損害或心力衰竭，再是腎功能衰竭。如血壓能經(jīng)常保持正常，則心腦血管意外等并發(fā)癥不易發(fā)生。提高高血壓患者的治療率及血壓控制率減少了靶器官損害，使患者的心腦血管疾病的發(fā)病率及死亡率下降。本研究結(jié)果顯示，2年內(nèi)嚴(yán)格治療組患者高血壓并發(fā)癥和病死率明顯低于隨意治療組，療效肯定。Ivanova等［4］研究結(jié)果表明，在管理的初期，由于人群對(duì)高血壓的危害性認(rèn)識(shí)不足，部分患者高血壓發(fā)病多年，已有靶器官損害，分層較高，隨著綜合管理時(shí)間的延長，患者的心腦血管疾病衛(wèi)生知識(shí)水平不斷提高，促進(jìn)預(yù)防心腦血管病的態(tài)度及行為朝有利于心血管病防治方向改善，使該社區(qū)人群高血壓發(fā)病率逐年下降。因此，提高高血壓患者“三率”具有很大迫切性。
盡管引起高血壓因素較多，如遺傳、肥胖、攝入高鹽、吸煙和飲酒等，但高血脂是引起高血壓最主要原因之一。本研究結(jié)果顯示，高血壓患者經(jīng)嚴(yán)格治療，血脂、血糖明顯低于隨意治療組。唐惠等［5］研究顯示患高血壓的危險(xiǎn)性有隨著三酰甘油(TG)水平升高而增高的趨勢(shì)，三酰甘油可能是高血壓患病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)三酰甘油高到一定程度就會(huì)引起血流緩慢，并附著在血管壁上引起動(dòng)脈硬化，使血管腔狹窄，結(jié)果外周阻力增加，引起血壓升高，這將使收縮期負(fù)荷增加，促使心室肥厚，進(jìn)而引起心律失常、冠狀動(dòng)脈狹窄。同時(shí)，由于血管腔狹窄，從而造成機(jī)體各部位和重要器官的供血、供氧減少，導(dǎo)致相應(yīng)組織梗死性疾病的發(fā)生。高密度脂蛋白因促進(jìn)膽固醇的代謝，被認(rèn)為是抗動(dòng)脈粥樣硬化的因子。調(diào)脂治療對(duì)高血壓的良好作用除穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)大、中動(dòng)脈粥樣硬化，改善血管壁彈性外，還可能與以下因素有關(guān)：① 降低TG，增強(qiáng)血漿的抗氧化能力，同時(shí)抑制白細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物，減少低密度脂蛋白的氧化反應(yīng)，從而減少氧化應(yīng)激，加速非內(nèi)皮依賴性一氧化氮(NO)產(chǎn)生，抑制NO降解。② 減少高脂餐后脂蛋白殘粒，逆轉(zhuǎn)脂肪負(fù)荷誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能失調(diào)，改善內(nèi)皮依賴性血管舒張功能。③ 他汀類藥物呈劑量依賴性地增加血管內(nèi)皮細(xì)胞中內(nèi)皮來源的一氧化氮合成酶(eNOS)濃度，增強(qiáng)eNOS活性，減少E選擇素和可溶性細(xì)胞間粘附分子濃度來改善內(nèi)皮功能，且此作用獨(dú)立于血清膽固醇水平。④ 他汀類藥物能通過降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活力、抑制血管緊張素1受體表達(dá)，減少內(nèi)皮素1合成直接產(chǎn)生降壓作用［6］。
隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，膳食結(jié)構(gòu)和生活行為方式的改變，肥胖的人也越來越多。肥胖癥的發(fā)生除了遺傳因素外，主要原因是進(jìn)食過量、身體活動(dòng)過少。肥胖癥是心血管疾病，2型糖尿病，睡眠呼吸暫停癥，內(nèi)分泌及代謝紊亂，脂肪肝及多種腫瘤等疾病的重要危險(xiǎn)因素。因此，控制肥胖癥是減少慢性病發(fā)病率和病死率的一個(gè)關(guān)鍵因素。Mshelia等［7］研究顯示，隨著BMI的增高，高血壓患病率呈明顯的上升趨勢(shì)，降低超重或肥胖的高血壓病患者的體重指數(shù)可起到一定的降壓效果。黃曉波等［8］研究的重慶地區(qū)人群收縮壓、舒張壓水平及高血壓患病率均隨著BMI的增加呈明顯的線性上升趨勢(shì)。因此，積極控制體重，減少超重和肥胖的發(fā)病率對(duì)于對(duì)降低血脂異常、高血壓、糖尿病、脂肪肝、肝功異常的發(fā)病率有重要的臨床意義。肥胖不僅與高血壓相關(guān)，而且肥胖與胰島素抵抗(IR)、糖耐量減低并存。IR與肝細(xì)胞內(nèi)游離脂肪酸蓄積相關(guān)，影響脂肪肝發(fā)病。過多脂肪向血循環(huán)中釋放大量游離脂肪酸，影響胰島素的失活，引起高胰島素血癥，持續(xù)的高胰島素血癥導(dǎo)致可逆性IR，肝內(nèi)大量的脂肪酸蓄積引起脂肪肝的發(fā)生。IR引起Na+K+ATP酶活性降低，使細(xì)胞膜Na+梯度降低，Na+Ca2+泵交換減少，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，參與Ca2+對(duì)血壓改變的調(diào)節(jié)；細(xì)胞內(nèi)Na+增加，血管順應(yīng)性降低，外周阻力增加，血壓升高［9］。
高血壓、糖代謝異常和血脂代謝紊亂常表現(xiàn)為個(gè)體聚集性，這種聚集性可增加心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)。許多學(xué)者認(rèn)為，三者之間存在相互聯(lián)系和影響，胰島素抵抗、高胰島素血癥可能是其共同的發(fā)病機(jī)理。高血壓對(duì)糖和脂質(zhì)代謝異?？赡芘c胰島素抵抗有關(guān)，故認(rèn)為高血壓病不單純是血壓升高，而是一種代謝性疾病。流行病學(xué)資料表明，血脂、血糖水平可能影響普通人群高血壓的患病率［10］。本組結(jié)果顯示，老年高血壓患者合并糖代謝異常和血脂代謝紊亂是常見現(xiàn)象。本人群中3個(gè)危險(xiǎn)因素者占782%，是1個(gè)多重危險(xiǎn)因素聚積一體的高危人群。因此，我們?cè)诮祲哼_(dá)標(biāo)的同時(shí)對(duì)可逆性心血管病危險(xiǎn)因素進(jìn)行了綜合干預(yù)，使血糖、血脂、心腦血管并發(fā)癥明顯下降。心血管病危險(xiǎn)因素得到明顯的控制，為提高血壓控制率提供了重要保證。因此，高血壓患者的治療不僅是控制血壓，還應(yīng)重視并及早發(fā)現(xiàn)可能合并的其他危險(xiǎn)因素，并進(jìn)行綜合防治。對(duì)高血壓人群及早干預(yù)糖代謝異常、血脂代謝紊亂，可能有助于預(yù)防高血壓的發(fā)生和發(fā)展。
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隨著人口老齡化及醫(yī)療搶救措施的不斷提高，人的壽命在不斷提高，但是，隨之而來老年臥床患者越來越多。他們?cè)谑プ灾骰顒?dòng)同時(shí)，由于缺乏正常人生理活動(dòng)，傳統(tǒng)心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)很難對(duì)此類患者作出及時(shí)的判斷和早期的治療。本文對(duì)68例長期臥床心力衰竭患者的臨床資料進(jìn)行歸納總結(jié)。
1 臨床資料
1.1 一般資料 全部病例均為我院2004年1月-2008年5月收治的住院長期臥床患者，臥床時(shí)間最短1年，最長30年;其中男41例，女27例，年齡最小65歲，最大93歲，平均(78±12.15)歲。其中腦卒中45例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎5例，外傷性癱瘓17例。
1.2 臨床表現(xiàn) ①明確上呼吸道感染者42例;發(fā)熱為首發(fā)癥狀8例;以納差乏力為首發(fā)癥狀10例;以惡心嘔吐為首發(fā)8例;以呼吸困難為首發(fā)15例;以煩躁不安首發(fā)5例;以咳嗽咯痰首發(fā)20例。以上患者均以各自首發(fā)疾病收治到呼吸內(nèi)科﹑神經(jīng)內(nèi)科﹑消化內(nèi)科等病房。兩肺下野可聞及少許濕啰音38例，右肺中﹑下部呼吸音減低 12例，患者有竇性心動(dòng)過速41例， 心率101～126 次/分。
1.3 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：29例高于正常為(12.8～16.2)×109·L-1，其中26例中性粒細(xì)胞高于正常，比例最高到0.89。胸部X線片示36例兩肺紋理增粗，32例左或右側(cè)肺中下野蜂窩狀或小片狀陰影，29例心影增大，38例主動(dòng)脈結(jié)突出，21例主動(dòng)脈鈣化。心電圖示27例慢性冠狀動(dòng)脈供血不足(ST段水平下移>0.01mV)，29例 V1 導(dǎo)聯(lián)P波終末向量陽性(V1ptf≥-0.01mV·s-1)[1]。
1.4 誤診情況 發(fā)病初期即發(fā)生心衰而被誤診者54例;治療期間由于感染、電解質(zhì)紊亂等因素誘發(fā)心衰，未及時(shí)確診者14例。誤診疾?。杭毙曰蚵灾夤苎?6例，支氣管哮喘9例，肺心病、慢性腎炎各7例，急性胃腸炎6例，慢性胃炎、肝炎、腦血管意外及支氣管肺炎各4例，慢性腎功能衰竭(腎衰)3例，肝硬化與老年精神病各2例。誤診時(shí)間4d～3個(gè)月。超聲心動(dòng)圖均有不同程度左心室肥厚和(或)擴(kuò)大，EF值均小于40%。
1.5 誤診原因
(1)因呼吸道癥狀誤診為支氣管及肺部疾病 本組有36例。心衰時(shí)由于肺泡及支氣管黏膜淤血、水腫引起咳嗽、咳痰、氣促等呼吸道癥狀，雙肺可聞及干、濕性啰音。本組36例均因呼吸道癥狀誤診為呼吸系統(tǒng)感染，而未注意與心衰鑒別，入院后給予抗感染、止咳、化痰、解痙及一般治療，無效或病情加重時(shí)更換抗生素并加大劑量，療效仍較差。經(jīng)給予毛花苷丙、呋塞米靜脈注射或地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯口服及硝酸甘油靜脈滴注，呼吸道癥狀、體征隨之好轉(zhuǎn)至消失，復(fù)查X線胸片示病灶陰影縮小甚至完全吸收，心電圖示ST段壓低、T波倒置明顯好轉(zhuǎn)或恢復(fù)正常，確診為心衰。
(2)因消化系統(tǒng)癥狀誤診為肝病或胃病 全心衰或右心衰時(shí)由于長期體循環(huán)淤血，特別是肝臟、胃腸道淤血而引起消化道癥狀，包括厭食、惡心、進(jìn)食后飽脹和便秘，由于腸道血供不足可引起腹痛、腹脹，易誤診為胃炎、肝炎、肝硬化。本組共16例，占27% 。其心衰癥狀并不典型，僅有心率加快，臨床醫(yī)師常以局部癥狀為主，被表面現(xiàn)象所迷惑，忽視了心電圖等醫(yī)技檢查，導(dǎo)致誤診。
(3)因尿少、水腫誤診為腎臟疾病 二尖瓣狹窄病人，由于出現(xiàn)尿少、水腫、發(fā)紺等癥狀，心臟雜音不明顯，被誤診為急、慢性腎炎、腎衰。本組共10例誤診為腎臟疾病，占16.7% 。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)“城垛”樣圖形，二尖瓣口狹窄，左房增大，LVEF≤0.40，確診為心臟瓣膜病并心衰。
(4)因神經(jīng)、精神癥狀誤診為腦血管病 老年人由于腦動(dòng)脈硬化，大腦供血不足，心衰時(shí)心排出量減少，進(jìn)一步加重腦缺血、缺氧，出現(xiàn)頭痛、頭暈、失語及精神癥狀，本組有6例被誤診為腦血管及精神疾病。經(jīng)進(jìn)一步追問病史，詳細(xì)查體，動(dòng)態(tài)觀察心電圖及行心臟彩超檢查，給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療，臨床癥狀消失，確診為心衰。
1.6 治療方法 入院后在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，針對(duì)新出現(xiàn)的情況給予相應(yīng)的處理，合并感染的給予積極抗感染，加強(qiáng)支持對(duì)證治療，除18例入院后診斷心力衰竭患者予以早期抗心力衰竭治療癥狀明顯改善外，其余患者均在治療3d效果不明顯在心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后確定為心力衰竭，加用抗心力衰竭藥物，癥狀逐漸改善。12例死亡。
1.7 預(yù)后 除12例因感染不易控制心力衰竭加重死亡外，其余患者均治療好轉(zhuǎn)出院。
2 討論
長期臥床老年患者是一類特殊的群體，由于長期臥床，患者的生理與心理，以及生活方式都發(fā)生了很大的變化。心力竭衰具有很高的發(fā)病率、病死率和住院率，臨床上常把有癥狀的心力衰竭稱為顯性心力衰竭，相當(dāng)于NYHA分級(jí)的III～I(xiàn)V級(jí)，把臨床癥狀不典型的稱為隱形心力衰竭，相當(dāng)于NYHA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)。老年臥床患者即使心功能達(dá)NYHA分級(jí)的III級(jí)，也沒有明顯癥狀。老年患者心力衰竭臨床癥狀不典型，體征易混淆，且老年人敘述不清，基礎(chǔ)病多，易誤診。老年人易誘發(fā)心衰的原因，老年人心血管會(huì)發(fā)生一些生理變化，主要變化是：① 心肌收縮力下降，心排血量減少，隨年齡增長心排血量每年下降1%，心排血指數(shù)下降0.8%;② 心臟儲(chǔ)備功能減弱;③左心順應(yīng)性減退;④外周血管阻力增加，脈壓增寬;⑤脈率增加;⑥ 心臟對(duì)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)反應(yīng)減低。由于這些改變，易致各種因素誘發(fā)心衰[2]。臥床患者，心臟儲(chǔ)備功能更加減弱，更易發(fā)生心力衰竭。
失眠、意識(shí)模糊、軟弱無力、納差是老年人心衰常見癥狀，有時(shí)僅有此類非特異癥狀，多數(shù)患者為無癥狀型，部分病例易發(fā)展為多器官功能衰竭。由于老年心力衰竭患者癥狀多不典型，部分已處于中度心力衰竭的患者可完全無癥狀，或僅表現(xiàn)為極度疲勞。一旦存在某種誘發(fā)因素，即可發(fā)生重度急性左心衰，危及生命[3]。某些患者短期內(nèi)可反復(fù)發(fā)生急性左心衰，尤其是急性心肌缺血所致者[4]。血漿腦鈉素BNP大于100pg·mL-1可作為心室功能異?；虬Y狀性心力衰竭的診斷依據(jù)，BNP水平與心力衰竭生存曲線相關(guān)[5]?？赏扑]臨床各科對(duì)老年患者常規(guī)檢查，為早期臨床診斷心力衰竭提供證據(jù)。
本研究所選患者均為初診后收入非心血管內(nèi)科患者，入院3d內(nèi)診斷心力衰竭者僅占26.47%，分析其原因與老年長期臥床患者特殊性有關(guān)，老年患者心力衰竭容易誤診，老年長期臥床患者心力衰竭更容易被忽視，值得我們臨床工作者注意。對(duì)于老年長期臥床患者，如診斷原發(fā)病治療3d效果不明顯，要考慮心力衰竭的可能，小劑量利尿劑與小劑量洋地黃對(duì)早期左心衰有效，可以作試驗(yàn)性治療。
參考文獻(xiàn)
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1.1對(duì)象觀察2006年8月～2007年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦出血患者60例，病程＜72h，符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。所有患者均為首次發(fā)病或既往卒中不影響本次神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，排除腦疝、嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。隨機(jī)分成兩組，每組30例，即（1）依達(dá)拉奉組（治療組）：男20例，女10例；年齡38～80歲，平均(62.3±12.1)歲。病灶位于基底節(jié)區(qū)19例，額葉2例，顳葉5例，枕葉1例，腦干2例，小腦1例；出血量4～30ml，平均(16.8±3.6)ml，入院時(shí)歐洲腦卒中評(píng)分（ESS）（41.52±20.35）分。（2）常規(guī)治療組（對(duì)照組）：男21例，女9例；年齡39～80歲，平均(62.5±11.8)歲，病灶位于基底節(jié)區(qū)20例，額葉1例，顳葉3例，枕葉3例，腦干2例，小腦1例；出血量3～28.5ml，平均(16.5±3.4)ml；ESS（40.38±19.85）分。兩組年齡、性別及病情無差異性。
1.2方法
1.2.1治療方法對(duì)照組入院后予以控制血壓及顱內(nèi)壓、防治感染及應(yīng)激性潰瘍、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療；治療組在此基礎(chǔ)上，加用依達(dá)拉奉30mg稀釋于生理鹽水100ml靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，每日2次，共2周。
1.2.2療效和安全性評(píng)定兩組在治療前、治療后2周、4周分別進(jìn)行ESS。根據(jù)ESS增分率［（治療后評(píng)分－治療前評(píng)分）/（100－治療前評(píng)分）×100％］進(jìn)行療效評(píng)定?；救涸龇致剩?6％；顯著進(jìn)步：增分率為46％～85％；進(jìn)步：增分率為16％～45％；無效：增分率<16％。治療前及治療后2周，所有患者進(jìn)行血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等檢測(cè)。并同時(shí)觀察依達(dá)拉奉藥物的不良反應(yīng)。
1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組ESS評(píng)分和療效的比較見表1,表2。依達(dá)拉奉組（治療組）ESS在治療后2周、4周時(shí)較常規(guī)治療組（對(duì)照組）顯著增加；4周時(shí)依達(dá)拉奉組（治療組）顯效率及總有效率顯著高于常規(guī)治療組（對(duì)照組）（均P＜0.05）。表1兩組治療前后ESS評(píng)分的比較表2兩組治療4周時(shí)療效的比較注與對(duì)照組比較*P＜0.05
2.2不良反應(yīng)依達(dá)拉奉組有2例在14天內(nèi)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，采用保肝治療后降至正常；1例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，減慢滴速后消失，余未見其他不良反應(yīng)。
南丁格爾說：護(hù)士的工作不僅需要精湛的技術(shù)，更需要藝術(shù)，其實(shí)醫(yī)生的工作也是同樣地需要藝術(shù)。要掌握精湛的技術(shù)才能更好的為患者服務(wù)，所以醫(yī)院把我們送到了xxx醫(yī)院進(jìn)修。在醫(yī)院期間我被分到了急診科和內(nèi)分泌科學(xué)習(xí)，半年的時(shí)間說長也短，但所獲頗豐，心得體會(huì)也不少，現(xiàn)就揀幾點(diǎn)我在急診和內(nèi)分泌學(xué)習(xí)過程中感觸較深的來談?wù)劇?/p>
急診科是醫(yī)院最重要的窗口之一,我所在的醫(yī)院醫(yī)院，不僅接診正常的急重病人，還要收治從地縣上轉(zhuǎn)的危重病人，有著急、忙、雜的特性。面對(duì)危重急癥病人的首診和搶救,急診病人又往往診斷不明、病情不清、變化迅速,若處理不當(dāng),就容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。而病人及家屬容易產(chǎn)生急躁、憂慮、恐懼的情緒，急診不同于病房，醫(yī)護(hù)人員有充足的時(shí)間與患者及家屬溝通，及時(shí)了解患者的需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在急診，患者及家屬在與醫(yī)護(hù)人員較短的接觸時(shí)間內(nèi)，還未建立良好的信任感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的每一個(gè)細(xì)微環(huán)節(jié)都十分敏感，醫(yī)護(hù)人員的言談舉止對(duì)病人心理都會(huì)產(chǎn)生很大影響。造成醫(yī)護(hù)人員的救治行為不被理解，患者及家屬留下“不被重視”、“急診不急”的錯(cuò)覺。所以我越發(fā)覺得溝通在急診是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)，要學(xué)會(huì)觀察，才善于發(fā)現(xiàn)問題的存在，包括對(duì)病人病情、心理、需求及家屬的觀察。通過觀察和溝通學(xué)會(huì)判斷，對(duì)病人的病情和需求有一個(gè)準(zhǔn)確地了解和判斷，有利于醫(yī)護(hù)人員救治工作的展開，也為病人爭(zhēng)取了時(shí)間。例如：受外傷的患者可以通過觀察和大致的詢問了解其受傷的部位和嚴(yán)重程度，第一時(shí)間初步診斷出其病因?yàn)槠渚戎?，為病人的救治?zhēng)取時(shí)間。
在急診每個(gè)人都是我的老師，每件事都是我的經(jīng)歷，教會(huì)我很多東西，無論做人還是做事。當(dāng)然，想做好一名急診科醫(yī)生，只會(huì)溝通是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要扎實(shí)理論基礎(chǔ)、豐富的搶救經(jīng)驗(yàn)、快速的反應(yīng)、麻利的動(dòng)作，這才是在遇到緊急情況時(shí)禁得起考驗(yàn)的保證。
在內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科以其他科比較，內(nèi)分泌疾科的疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的。而且內(nèi)分泌病中的許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)理與遺傳因素密切相關(guān)，如糖尿病、甲狀腺病、腎上腺病、低血糖癥等；許多疾病的病因與發(fā)病機(jī)理還與免疫學(xué)有密切的關(guān)系，如甲狀腺功能亢進(jìn)中的graves病，自身免疫性甲狀腺炎，原發(fā)性甲狀腺功能減退癥等，均有自身免疫問題存在。內(nèi)分泌學(xué)與許多學(xué)科關(guān)系密切，有已滲透到臨床幾乎所有的專業(yè)。在許多疾病的發(fā)病機(jī)理中，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失常是機(jī)理中一個(gè)重要部分，如高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭時(shí)水鹽代謝紊亂，又如潰瘍病、肝硬化腹水、支氣管哮喘、前列腺癌等。在診斷方面，完整的內(nèi)分泌疾病的診斷應(yīng)包括三方面：①功能診斷；②病理診斷，包括性質(zhì)與部位；③病因診斷，在病因、病理等難于明確時(shí)，則僅可得到臨床診斷。診斷依據(jù)除了包括：病史、癥狀、體征、化驗(yàn)資料、x線、ct……等一般資料外，還有腺體分泌功能特殊檢查和實(shí)驗(yàn)結(jié)果以及相關(guān)的病理檢查結(jié)果。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)非常明顯的內(nèi)分泌疾病只根據(jù)臨床癥狀和體征也可作出診斷，如皮質(zhì)醇增多癥、眼突性彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)癥等，對(duì)于那些早期病癥輕、癥狀不明顯又無典型病史者，則需詳細(xì)檢查后方可確定診斷。
內(nèi)分泌疾病相對(duì)復(fù)雜、不好理解外，遇到了這方面的病人，也應(yīng)該對(duì)這些癥狀和體征引起高度的重視，熟悉和解它們?cè)趦?nèi)分泌疾病中的臨床意義，同時(shí)還要
鑒別這些癥狀、體征是因?yàn)閮?nèi)分泌疾病所引起，還是其它系統(tǒng)疾病引起。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的診斷思維方法，與其它臨床科室有所不同，常用的臨床思維方法是：首先是從臨床表現(xiàn)上發(fā)現(xiàn)問題，從中得到提示，然后進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，得到功能性診斷（功能亢進(jìn)或減低），然后在進(jìn)一步檢查，得到病理診斷，明確疾病的部位和性質(zhì)（是原發(fā)還是繼發(fā)、是器質(zhì)性的還是功能性，有無腫瘤、是良性還是惡性），然后在采取相應(yīng)的治療措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒網(wǎng)，重點(diǎn)捕魚”的思維方式。
這段進(jìn)修時(shí)間里，我的收獲很多很多，如果用簡(jiǎn)單的詞匯來概括就顯得言語的蒼白無力，至少不能很準(zhǔn)確和清晰的表達(dá)我們受益匪淺?？傊诟兄xxx院培養(yǎng)我們點(diǎn)點(diǎn)滴滴收獲時(shí)，我們將以更積極主動(dòng)的工作態(tài)度，更扎實(shí)牢固的操作技能，更豐富深厚的理論知識(shí)，走上各自的工作崗位，提高臨床診療工作能力，對(duì)護(hù)理事業(yè)盡心盡責(zé)！我希望自己能成為一名合格優(yōu)秀的醫(yī)生。
醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得體會(huì)2
非常感謝醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)讓我到xx市中心醫(yī)院進(jìn)修，我知道這是領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的關(guān)懷與信任并寄予了我殷切的期望。這次進(jìn)修是我來之不易的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，也是對(duì)自身的一次挑戰(zhàn)。進(jìn)修時(shí)我?guī)е鞔_的學(xué)習(xí)目的，時(shí)刻牢記領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我的囑咐，學(xué)到了先進(jìn)的臨床理念和技術(shù)。通過四個(gè)月的進(jìn)修學(xué)習(xí)，使自己開闊了視野，拓展了思路，提高了業(yè)務(wù)技能?？偨Y(jié)這四個(gè)月的學(xué)習(xí)，xx市中心醫(yī)院給我留下深刻的印象。這里的工作節(jié)奏快而有序，人員職責(zé)明確，學(xué)習(xí)氣氛濃厚。
通過在呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，進(jìn)一步了解了呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識(shí)、最新的診療技術(shù)，全面熟練掌握了呼吸科、心血管內(nèi)科及相關(guān)科室常見病、多發(fā)病的診斷治療，熟悉了呼吸科常規(guī)操作如胸膜腔閉式引流、胸膜活檢、經(jīng)超聲、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿，基本了解支氣管鏡、胸腔鏡等操作要領(lǐng)。
他們科室主任每周查房1-2次。查房時(shí)感覺氣氛和諧，講求實(shí)事求是、重視循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，很多原則性的問題已達(dá)成共識(shí)，但允許不違反原則的分歧。中心醫(yī)院一向強(qiáng)調(diào)綜合治療，查房時(shí)，先由一線或進(jìn)修醫(yī)生報(bào)告病史;上級(jí)醫(yī)生仔細(xì)閱片，分析可能診斷，進(jìn)一步檢查及治療方案。這樣能系統(tǒng)的有計(jì)劃的使患者得到合理治療，同時(shí)年輕醫(yī)生了解很多相關(guān)知識(shí)。合理的綜合治療是xx市中心醫(yī)院高診療水平的重要因素之一。
科室要發(fā)展，必須重視再教育、再學(xué)習(xí)及后備人才的培養(yǎng)。每周1次理論學(xué)習(xí)、治療新進(jìn)展;每周1次科內(nèi)學(xué)術(shù)討論;長期高強(qiáng)度、自覺的學(xué)習(xí)、交流也是他們長盛不衰的重要因素。
各學(xué)科人員的通力協(xié)作是提高診治水平的保證。各個(gè)科室都有技術(shù)專長，每位醫(yī)生也有技術(shù)專長，才能使科室的診療水平得到保證。光有好的臨床醫(yī)生還不夠，必須有先進(jìn)的設(shè)備和完善的輔助檢查，才能設(shè)計(jì)出理想的治療方案。同時(shí)醫(yī)院各科室間的協(xié)作也很重要，如手術(shù)科室、病理科、診斷科等。綜合實(shí)力的突出，才能有診療高水平。
先進(jìn)的設(shè)備及技術(shù)也給我留下很深的印象。在我們基層醫(yī)院有許多困擾我們的難題，有了先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，會(huì)讓我們迎刃而解，豁然開朗。盡管如此，常規(guī)治療仍是最常使用的治療手段。我覺得，依靠我院目前的技術(shù)、設(shè)備，只要能規(guī)范的、合理的運(yùn)用常規(guī)技術(shù)，開展力所能及的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，也可以使大多數(shù)患者獲得滿意的療效。
在科室工作時(shí)，能夠感覺到他們的自我保護(hù)意識(shí)非常強(qiáng)烈，對(duì)病患提出的各種疑問都能合理的解釋并明確告知病情發(fā)展及預(yù)后。在中心醫(yī)院心內(nèi)科學(xué)習(xí)期間，極大的開闊了我的視野，特別是他們濃厚的學(xué)習(xí)氣氛、探索精神，不斷激勵(lì)著我盡快地掌握新的理論知識(shí)及技術(shù)。
醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)修心得體會(huì)3
20_年是重要的一年，聊城市婦幼保健院成功購置開發(fā)區(qū)醫(yī)院,并籌建聊城市中心醫(yī)院，20_年也是我5年大學(xué)臨床結(jié)束并順利畢業(yè)的一年，機(jī)遇就是這么巧合，通過應(yīng)聘，很幸運(yùn)加入市婦幼，成為市婦幼的一員。為了讓我們更好地踏入嶄新的工作當(dāng)中，掌握精湛的技術(shù)才能并更好的為患者服務(wù)，我院組織安排新入職的臨床及護(hù)理人員一百多人赴濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，作為新入員工這是一次非常難得的機(jī)會(huì)。在進(jìn)修期間我被分到了心內(nèi)、神內(nèi)、消化、呼吸等四個(gè)內(nèi)科學(xué)習(xí)，半年的時(shí)間說長也短，但所獲頗豐，心得體會(huì)也不少，現(xiàn)就揀幾點(diǎn)我在心內(nèi)和呼吸科學(xué)習(xí)過程中感觸較深的來談?wù)劇?/p>
心內(nèi)科是醫(yī)院最重要的窗口之一,我所在的醫(yī)院心內(nèi)科有5個(gè)病區(qū)加一個(gè)CCU病區(qū)，不僅接診正常的老年慢性病人，還要收治從地縣上轉(zhuǎn)的急危重病人，有著急、忙、雜的特性。面對(duì)危重急癥病人的首診和搶救,心內(nèi)科病人又往往診斷不明、病情不清、變化迅速,若處理不當(dāng),就容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。而病人及家屬容易產(chǎn)生急躁、憂慮、恐懼的情緒，心內(nèi)科不同于病房，醫(yī)護(hù)人員有充足的時(shí)間與患者及家屬溝通，及時(shí)了解患者的需求，建立良好的護(hù)患關(guān)系。在心內(nèi)，患者及家屬在與醫(yī)護(hù)人員較短的接觸時(shí)間內(nèi)，還未建立良好的信任感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的每一個(gè)細(xì)微環(huán)節(jié)都十分敏感，醫(yī)護(hù)人員的言談舉止對(duì)病人心理都會(huì)產(chǎn)生很大影響。造成醫(yī)護(hù)人員的救治行為不被理解，患者及家屬留下“不被重視”、“急診不急”的錯(cuò)覺。所以我越發(fā)覺得“溝通”在心內(nèi)科是很重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)，要學(xué)會(huì)觀察，才善于發(fā)現(xiàn)問題的存在，包括對(duì)病人病情、心理、需求及家屬的觀察。通過觀察和溝通學(xué)會(huì)判斷，對(duì)病人的病情和需求有一個(gè)準(zhǔn)確地了解和判斷，有利于醫(yī)護(hù)人員救治工作的展開，也為病人爭(zhēng)取了時(shí)間。例如：急性心梗的患者可以通過觀察和大致的詢問了解其發(fā)病時(shí)間及誘因和心前區(qū)部位和嚴(yán)重程度、既往史等，第一時(shí)間初步診斷出其病因?yàn)槠渚戎?，為病人的救治?zhēng)取時(shí)間。
在心內(nèi)科每個(gè)人都是我的老師，每件事都是我的經(jīng)歷，教會(huì)我很多東西，無論做人還是做事。當(dāng)然，想做好一名內(nèi)科醫(yī)生，只會(huì)溝通是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要扎實(shí)理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、快速的反應(yīng)、麻利的動(dòng)作，這才是在遇到緊急情況時(shí)禁得起考驗(yàn)的保證。
在呼吸科以其他科比較，呼吸科的疾病發(fā)病的復(fù)雜性在臨床醫(yī)學(xué)中是比較突出的。而且呼吸病中的許多疾病的病因和發(fā)病機(jī)理與生活環(huán)境、吸煙史及遺傳因素密切相關(guān)，如COPD、肺心病、肺栓塞、哮喘及呼吸系統(tǒng)腫瘤等;許多疾病的病因與發(fā)病機(jī)理還與流行病學(xué)有密切的關(guān)系，如社區(qū)獲得性肺炎，天氣變化普通感冒引起的慢阻肺急性加重等，均有流行病學(xué)問題存在。
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.524
文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-2223-01
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)能迅速有效開通急性冠脈綜合征（ACS）狹窄及閉塞血管，提高心肌存活率、降低再梗死和再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。PCI治療置入藥物洗脫支架后由于支架內(nèi)皮化進(jìn)程緩慢，需要長期口服雙聯(lián)抗血小板藥物以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，但抗血小板藥是一柄雙刃劍，一方面阿司匹林損傷消化道粘膜，導(dǎo)致潰瘍和出血，另一方面氯吡格雷可直接抑制血小板衍生的生長因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長因子，阻礙新生血管的生成和影響潰瘍的愈合，因此，二者聯(lián)合應(yīng)用是對(duì)胃腸道粘膜的損傷更為嚴(yán)重，顯著增加了胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此對(duì)于近期行PCI治療的ACS患者，發(fā)生消化道出血時(shí)需要平衡血栓形成和出血的風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇胃粘膜保護(hù)劑，個(gè)體化治療，改善其預(yù)后。2010年9月――2012年9月我院共收治ACS經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后三個(gè)月發(fā)生上消化道出血者靜脈應(yīng)用泮托拉唑治療41例，現(xiàn)將臨床觀察與治療體會(huì)如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 收集2010年9月――2012年9月我院PCI術(shù)后三個(gè)月內(nèi)發(fā)生上消化道出血41例，其中男22例，女19例，年齡47-73，平均61歲，其中不穩(wěn)定心絞痛15例、急性非ST段抬高心梗11例，急性ST抬高心梗15例，PCI術(shù)后所有主要的冠狀動(dòng)脈及其主要分支無70%以上狹窄者為完全血運(yùn)重建，共27例；遺留任何1支以上冠狀動(dòng)脈及其主要分支狹窄≥70%者為不完全血運(yùn)重建，供14例。根據(jù)出血后臨床表現(xiàn)以及血常規(guī)、便常規(guī)和便潛血試驗(yàn)結(jié)果，估計(jì)出血量：失血量小于400ml，17例；失血量在400-1000ml，21例；失血量大于1000ml，3例。
1.2 治療過程 臥床休息、吸氧、持續(xù)檢測(cè)血壓、心電圖，補(bǔ)液，止痛、對(duì)癥以及請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，評(píng)估患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，制定治療方案：失血量小于400ml的患者，停用阿司匹林，繼續(xù)口服氯吡格雷，同時(shí)于泮托拉唑40mg/d靜點(diǎn)；失血量在300-1000ml：停用阿司匹林片和氯吡格雷，同時(shí)于泮托拉唑40mg/次，2次/d靜點(diǎn)，禁食水24小時(shí)，沒有出血加重的患者于24小時(shí)候后繼續(xù)口服氯吡格雷，根據(jù)血常規(guī)結(jié)果給予輸血，補(bǔ)液等對(duì)癥治療；失血量大于1000ml：停用阿司匹林和氯吡格雷，同時(shí)禁食水，于泮托拉唑40mg/次，抑酸，保護(hù)胃黏膜，輸血糾正失血，補(bǔ)液等治療。
1.3 上消化道出血停止指標(biāo) ①胃鏡下出血停止；②大便轉(zhuǎn)為黃色；②大便隱血試驗(yàn)陰性。3項(xiàng)中其中1項(xiàng)成立即為出血停止。顯效：治療36h出血停止；有效：治療36-72h時(shí)出血停止；無效：治療72h出血未止。
2 結(jié) 果
2.1 上消化道止血效果 見表1。
2.2 住院觀察及隨訪結(jié)果 41例患者中15例發(fā)生失血后心絞痛，其中血量小于400ml患者，2例；失血量在400-1000ml患者，10例；失血量大于1000ml，2例，1例發(fā)生支架內(nèi)血栓形成，死亡。出院后隨訪3個(gè)月，發(fā)生心絞痛者共2例（5%），均為未完全血運(yùn)重建患者再發(fā)心絞痛，出院后3個(gè)月所有患者均未再發(fā)GIB。
3 討 論
目前，阿司匹林+氯吡格雷的雙重抗血小板治療是已經(jīng)被認(rèn)可為PCI術(shù)植入藥物洗脫支架的患者抗栓治療的基石[2]，然而雙聯(lián)抗血小板治療的帶來的消化道粘膜的損傷，使得PCI術(shù)后患者的上消化道出血事件的發(fā)生率不斷增加。對(duì)于DES術(shù)后發(fā)生上消化道出血的患者，治療原則首先應(yīng)考慮是否需要停用抗血小板藥物以及停用多長時(shí)間，我們根據(jù)PCI術(shù)后抗栓治療專家共識(shí)以及近兩年我們對(duì)PCI術(shù)后消化道出血的治療體會(huì)，總結(jié)如下：患者僅有輕微的失血表現(xiàn)，臨床判斷為少量出血，可暫?？寡“逅幬?4小時(shí)，如果出血停止，且再出血風(fēng)險(xiǎn)較低，則可繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療；如果出血停止，但再出血風(fēng)險(xiǎn)較高，或出血量較大，要同時(shí)評(píng)估支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，考慮氯吡格雷引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小，而對(duì)于介入術(shù)后的益處更大，應(yīng)停用阿司匹林，繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷；但如果失血量超過1000ml，應(yīng)同時(shí)停用阿司匹林及氯吡格雷，積極治療消化道出血。對(duì)于近期行PCI術(shù)后上消化道出血的患者，合理選擇胃粘膜保護(hù)劑來進(jìn)行積極治療，避免消化道出血加重及挽救患者生命至關(guān)重要。近期研究顯示DES術(shù)后發(fā)生上消化道出血患者，AMI再發(fā)率[3]與應(yīng)用PPI呈顯著正相關(guān)，而與隨氯吡格雷單獨(dú)使用時(shí)間延長呈負(fù)相關(guān)[4]。這是由于PPI和氯吡格雷都要通過兩種藥物在肝臟內(nèi)均經(jīng)細(xì)胞色素P450同功酶途徑代謝，影響氯吡格雷的活化和藥代動(dòng)力學(xué)[5]。導(dǎo)致氯吡格雷的抗血小板活性顯著降低，同時(shí)也降低PPI胃粘膜修復(fù)作用，增加心血管事件。注射用泮托拉唑鈉為胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，其生物利用度比奧美拉唑提高7倍，對(duì)壁細(xì)胞的選擇性更專一。其在人體內(nèi)通過肝臟內(nèi)代謝，不與細(xì)胞色素P450相互作用，所以它不影響氯吡格雷在肝臟內(nèi)的代謝。研究表明泮托拉唑與氯吡格雷聯(lián)用并不增加心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，是安全有效的，可能是與泮托拉唑并不抑制CYP2C19有關(guān)。建議對(duì)接受氯吡格雷治療同時(shí)需要抑酸干預(yù)的患者，建議聯(lián)合泮托拉唑代替奧美拉唑，以減少心血管事件的發(fā)生[6]?？傊?，急性心肌梗死PCI術(shù)后消化道出血是一個(gè)非常棘手的問題，為減少出血和血栓并發(fā)癥，建議高危患者早期預(yù)防性使用泮托拉唑鈉，可減少消化道出血的，我們還需要和心內(nèi)科醫(yī)生合作，共同探索最佳治療的方法。通過評(píng)估患者停用抗血小板藥物后支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)以及再出血的風(fēng)險(xiǎn)而慎重考慮治療方案。
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[中圖分類號(hào)] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）05-0155-04
膽心綜合征是指由膽道系統(tǒng)疾?。ㄈ缂甭阅懩已?、膽結(jié)石等）引起的酷似冠心病癥狀為主要表現(xiàn)的膽道疾病并發(fā)癥，其心臟癥狀的嚴(yán)重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，心臟本身大多并無器質(zhì)性病變，心臟癥狀大多會(huì)隨著膽道系統(tǒng)疾病的控制或治愈而達(dá)到緩解甚至完全恢復(fù)[1]。
目前我國膽道系統(tǒng)疾病[2]及冠心病[3]的發(fā)病率均逐年增加，由此而來的膽心綜合征的發(fā)病率也越來越高，眾多學(xué)者與臨床醫(yī)生紛紛致力于膽心綜合征的研究，借以提高對(duì)該病的認(rèn)知、診斷及治療，但目前我國尚無關(guān)于膽心綜合征的診療指南或規(guī)范，所以仍有許多臨床醫(yī)生，尤其是基層醫(yī)生，缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，造成臨床工作中諸多誤診事件的發(fā)生，延誤患者的診治，故提高對(duì)膽心綜合征的認(rèn)知水平以及獲得正確的針對(duì)膽心綜合征的臨床診療思維變得尤為重要。本文通過參閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合自己臨床工作中的見解，對(duì)膽心綜合征的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、誤診分析及治療進(jìn)行概括總結(jié)及探討，以此加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)知、學(xué)習(xí)。
1 發(fā)病機(jī)制
膽道系統(tǒng)疾?。ㄈ缂甭阅懩已?、膽結(jié)石等）多為飽餐或進(jìn)食油膩食物誘發(fā)膽絞痛或膽囊、膽管的急性炎癥，引起一系列膽系疾病臨床癥狀；而冠心病是指冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征。膽心綜合征即膽道系統(tǒng)疾病伴有心臟癥狀或心電圖異常的現(xiàn)象。
膽道系統(tǒng)疾病為何會(huì)引起心臟癥狀，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心臟受T2～T8脊神經(jīng)支配， 而膽囊受T4～T9脊神經(jīng)支配，二者在T4～T5脊神經(jīng)處存在交叉[4]。所以當(dāng)膽道疾病引起膽道壓力增高或膽道受到牽拉時(shí)，可通過脊髓同節(jié)神經(jīng)反射，即內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射的途徑，首先刺激該處的迷走神經(jīng)，然后傳入腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)迷走神經(jīng)傳至冠狀動(dòng)脈，引起其痙攣、收縮，使冠脈血流量減少，導(dǎo)致心肌缺氧，從而誘發(fā)心絞痛、心肌梗死。此外也有部分學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)膽道系統(tǒng)感染或膽道梗阻后，膽道壓力增高，引起毒素吸收、水電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致心肌代謝及電活動(dòng)紊亂、冠脈痙攣，引起心絞痛和心律失常[5]。
2 臨床表現(xiàn)
2.1冠心病臨床表現(xiàn)
2.1.1心肌梗死 由于冠狀動(dòng)脈斑塊破裂，在血管內(nèi)形成血栓，從而形成心肌梗死。心肌梗死的典型癥狀包括：患者出現(xiàn)全身發(fā)熱癥狀、心跳加速、患者體內(nèi)白細(xì)胞迅速增加，紅細(xì)胞沉降率較快，患者體內(nèi)心肌酶活力有所增高，患者還易出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹脹痛、腸脹氣、呃逆等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致昏迷。該疾病通常持續(xù)的時(shí)間較長、易導(dǎo)致患者煩躁不安[6]。
2.1.2 心絞痛 心絞痛是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，從而引起心肌缺血和缺氧的情況。該癥狀主要發(fā)生于40歲以上的男性。另外，由于生活勞累、情緒激動(dòng)、受寒等情況，也易誘發(fā)心絞痛。心絞痛的主要發(fā)病部位在于患者的胸骨體上段。在患病期間，患者經(jīng)常有壓榨性和窒息性疼痛，在疼痛的過程中，痛感會(huì)放射到左肩和左上肢。心絞痛嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)頻死感，因此須多加注意[6]。
2.2膽道系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)
從生理解剖結(jié)構(gòu)上講，膽囊有著強(qiáng)厚的肌層，急性膽囊炎和結(jié)石移行嵌頓于膽囊頸部后所致的肌肉痙攣性收縮是疼痛的主要原因[7]。典型的膽絞痛表現(xiàn)為中上腹劍突下或右上腹發(fā)性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于鎖骨以上平面，且伴有惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可有不同程度的緩解。部分患者為嵌頓性梗阻，改變、解痙處理后即可緩解如常。但結(jié)石嵌頓后，上述陣發(fā)性疼痛由于合并膽囊細(xì)菌性感染而轉(zhuǎn)為持續(xù)性加劇，繼而出現(xiàn)膽囊急性炎癥的病理學(xué)改變和臨床表現(xiàn)，患者有發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急腹癥表現(xiàn)[8]。
2.3膽心綜合征臨床表現(xiàn)
膽心綜合征多表現(xiàn)為在膽道系統(tǒng)疾病誘因（飽餐、進(jìn)食油膩食物、夜間變動(dòng)等）的誘發(fā)下，出現(xiàn)的以冠心病癥狀為主的臨床癥狀，多數(shù)患者表現(xiàn)為心前區(qū)憋悶不適、上腹部脹痛、心慌，可伴有大汗、腰背部放射痛、惡心、嘔吐等，經(jīng)舌下含化硝酸甘油等擴(kuò)冠藥物，癥狀大多不會(huì)緩解，反而經(jīng)解痙、抗炎等治療疼痛緩解，仔細(xì)詢問病史，多數(shù)患者否認(rèn)既往有冠心病等心臟病史[9]。
3 診斷
目前膽心綜合征多數(shù)是經(jīng)徹底治愈膽道系統(tǒng)疾病后類似冠心病癥狀消失來確診，或表現(xiàn)為異常心電圖轉(zhuǎn)歸正常[10]，尚缺乏發(fā)病時(shí)的確診手段，但在充分了解、認(rèn)識(shí)膽心綜合征之后，仍可以根據(jù)患者發(fā)病時(shí)的種種“線索”來將診斷指向膽心綜合征。
3.1 線索一（臨床癥狀）
該類患者發(fā)病時(shí)可表現(xiàn)為以冠心病癥狀為主或以膽道系統(tǒng)疾病癥狀為主或二者兼有，從而為膽心綜合征的診斷帶來困難，但仍然可通過詢問病史得到對(duì)診斷有幫助的線索，部分患者發(fā)病前誘因?yàn)轱柌突蜻M(jìn)食油膩食物，臨床表現(xiàn)中如惡心、嘔吐、上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸、右肩背部放射痛等均提示膽道系統(tǒng)疾病，結(jié)合患者胸悶、心悸、大汗、胸痛等癥狀，而既往無冠心病病史，醫(yī)生應(yīng)該聯(lián)系到膽心綜合征的可能。
3.2 線索二（體征）
臨床查體時(shí)觸診可有中上腹、右上腹部壓痛，反跳痛多不會(huì)出現(xiàn)（膽囊壞疽穿孔時(shí)可有），墨菲氏征可為陽性，叩診心界多為正常，心臟聽診多無異常體征。
3.3 線索三（輔助檢查）
該類患者首診時(shí)心電圖表現(xiàn)可有心律失常、非特異性ST段壓低、T波低平或倒置，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者甚至表現(xiàn)為部分導(dǎo)聯(lián)非特異性ST段輕度抬高。而心肌損傷標(biāo)志物、心臟彩超多無異常發(fā)現(xiàn)，部分患者因高度懷疑冠心病而行冠脈造影檢查亦無異常發(fā)現(xiàn)[11]。腹部彩超表現(xiàn)為膽囊炎癥、膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等。血常規(guī)表現(xiàn)為白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主。肝功能多數(shù)正常，合并膽總管梗阻時(shí)可有轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等的升高。少數(shù)患者合并膽源性胰腺炎時(shí)可有淀粉酶升高。
4 鑒別診斷與誤診分析
冠心病是指冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，引起冠脈狹窄、痙攣和（或）閉塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一組臨床綜合征[12]。發(fā)病時(shí)患者可有如前所述的心絞痛、心肌梗死等的癥狀，癥狀持續(xù)時(shí)間大多較短暫，幾秒到數(shù)十分鐘不等，心電圖可有典型的ST段壓低、T波低平、倒置或者ST段弓背向上抬高等表現(xiàn)，心肌酶如肌鈣蛋白、肌紅蛋白等可有升高，行冠脈造影可發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄性改變，口服擴(kuò)冠藥物后癥狀大多可以得到緩解。而膽心綜合征患者心臟大多無器質(zhì)性病變，心肌酶、冠脈造影多數(shù)無異常改變，癥狀發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間可長達(dá)十余小時(shí)，口服擴(kuò)冠藥物癥狀大多不會(huì)得到緩解。
臨床上多數(shù)患者發(fā)病時(shí)均不能除外冠心病，多數(shù)的誤診也是將此類患者誤診為冠心病，而忽略了膽心綜合征的可能性。為盡可能的避免此類誤診發(fā)生，可從以下三方面考慮：（1）詳細(xì)詢問病史并細(xì)致查體。如患者無典型膽系疾病的癥狀與體征，而出現(xiàn)心絞痛并伴有心電圖改變，應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否為高脂飲食后發(fā)病，胸痛發(fā)作部位是否明確，給予擴(kuò)冠等治療無效，應(yīng)考慮到膽心綜合征的可能。由此提示，詢問病史一定要詳細(xì)，查體應(yīng)細(xì)致，高度重視不典型的癥狀體征。（2）提高對(duì)膽心綜合征的認(rèn)識(shí)。有膽道系統(tǒng)疾病的患者可出現(xiàn)類似冠心病的臨床表現(xiàn)，尤其老年人發(fā)生率較高，當(dāng)老年患者出現(xiàn)心前區(qū)或胸骨后疼痛伴心電圖缺血性改變時(shí)，在關(guān)注冠心病、心絞痛的同時(shí)應(yīng)注意其是否由膽道疾病引起，對(duì)臨床癥狀不典型者要及時(shí)進(jìn)行腹部B超檢查[13]。膽心綜合征主要表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心電圖改變等，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)本病的相關(guān)癥狀，并注意與器質(zhì)性心臟病鑒別。（3）及時(shí)行特異性檢查。心絞痛患者應(yīng)用心血管藥物治療效果不佳時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步查明有無其他疾病，行腹部 B 超檢查即可及時(shí)明確診斷，并積極處理原發(fā)病。膽道疾病患者有可能合并冠心病，應(yīng)先排除心臟原發(fā)病，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查以排除冠心病[14]。
隨著我國人口老齡化的來臨，老年患者膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐漸升高，而冠心病在中老年性疾病中占有相當(dāng)大的比重，故臨床上常遇到患有膽道系統(tǒng)疾病同時(shí)又合并冠心病的患者[15]，而膽道系統(tǒng)疾病急性發(fā)作誘發(fā)冠心病發(fā)作時(shí)將會(huì)給臨床醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)，所以應(yīng)對(duì)此類患者時(shí)詳細(xì)的問診、查體、必要的輔助檢查以及迅速而準(zhǔn)確的診斷是尤為重要的。
5 治療
目前徹底治愈膽心綜合征的有效方法依然為外科手g，主流手術(shù)依然為（腹腔鏡）膽囊切除術(shù)[16]，但圍手術(shù)期有效的內(nèi)科治療對(duì)于手術(shù)的順利進(jìn)行是十分必要的。膽心綜合征急性發(fā)作時(shí)積極的補(bǔ)液、抗感染、解痙、營養(yǎng)心肌等對(duì)癥治療可以較好的緩解癥狀，單方面給予擴(kuò)冠、營養(yǎng)心肌治療常效果不佳?；颊呒毙云诎Y狀緩解后及時(shí)行手術(shù)治療切除膽囊才能徹底治愈膽心綜合征，單純行內(nèi)科治療往往會(huì)因膽道系統(tǒng)疾病復(fù)發(fā)而反復(fù)誘發(fā)膽心綜合征。丁海坤[17]通過對(duì)92例膽心綜合征患者行手術(shù)治療切除膽囊，有93.6%的患者心臟癥狀得到緩解或消失。雷紅等[18]觀察行膽囊切除術(shù)的58例膽心綜合征患者，術(shù)后心臟癥狀均有明顯改善，同時(shí)指出，膽心綜合征發(fā)作時(shí)心臟情況不應(yīng)是手術(shù)禁忌癥，積極手術(shù)治療是十分必要的。
目前治療膽囊結(jié)石的主流手術(shù)依然是全麻后經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù)，隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展與精進(jìn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于治療膽囊結(jié)石變的安全、有效，術(shù)后并發(fā)癥也相對(duì)減少[19]。但近年來隨著人們對(duì)膽囊功能的再認(rèn)識(shí)，保膽取石術(shù)逐漸興起，對(duì)于部分膽囊結(jié)石患者，行保膽取石術(shù)后膽石癥狀確實(shí)得到有效緩解[20]，但亦有部分患者因結(jié)石復(fù)發(fā)、膽囊炎癥等因素而最終行膽囊切除術(shù)[21]，所以目前認(rèn)為保膽取石術(shù)的“保膽”在于保留膽囊功能，而非單純的保留膽囊[22]，即對(duì)于術(shù)前經(jīng)檢查后證實(shí)膽囊功能良好的患者可行保膽取石術(shù)，而對(duì)于膽囊功能欠佳、膽石癥狀嚴(yán)重、充滿型膽囊結(jié)石等的患者，則最好行（腹腔鏡）膽囊切除術(shù)[23]。所以對(duì)于膽心綜合征的患者，在決定手術(shù)方式為切膽還是保膽時(shí)，需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證，選擇最利于患者病情的術(shù)式，同時(shí)還需做好患者的知情同意。
而在行膽囊切除術(shù)時(shí)需警惕膽心反射的發(fā)生[24]，即術(shù)中過度牽拉膽囊時(shí)通過刺激膽囊分布區(qū)的迷走神經(jīng)，引起冠脈痙攣、竇房結(jié)興奮性下降、心肌收縮力減弱、血壓下降甚至心跳驟停等，但通過術(shù)前積極保守治療、應(yīng)用全身麻醉、術(shù)中封閉膽囊三角等方法，基本可以預(yù)防膽心反射的發(fā)生[25]。
綜上所述，當(dāng)今膽道系統(tǒng)疾病與冠心病均為常見病，臨床醫(yī)生應(yīng)充分了解、認(rèn)識(shí)膽心綜合征，做到可以從發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、輔助檢查初步考慮到膽心綜合征，又可以從積極的保守治療、及時(shí)的手術(shù)治療后的療效反過來論證膽心綜合征，剖析膽心綜合征，避免對(duì)此類患者造成誤診而延誤患者的治療。所以當(dāng)內(nèi)科醫(yī)生首診該類患者時(shí)，如依據(jù)癥狀、體征、心電圖等表現(xiàn)懷疑冠心病，而動(dòng)態(tài)觀察心肌酶又未發(fā)現(xiàn)異常，追問病史既往無冠心病病史時(shí)，應(yīng)聯(lián)想到膽心綜合征，此時(shí)有必要行腹部彩超檢查來幫助診治。而外科醫(yī)生在首診該類患者時(shí)不能單純考慮為膽道系統(tǒng)疾病，或依據(jù)冠心病癥狀、膽道系統(tǒng)查體及腹部彩超結(jié)果考慮膽心綜合征，而忽略膽道系統(tǒng)疾病合并冠心病的可能，從而延誤冠心病的診治。
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