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關(guān)鍵詞 藥物濫用 HIV檢測 流行病學(xué)調(diào)查
當(dāng)前，隨著吸毒行為的惡性蔓延，藥物濫用與傳播艾滋病的關(guān)系已日顯突出和復(fù)雜，靜脈注射已成為我國目前艾滋病感染的主要途徑。本文對2495例藥物濫用者作HIV血清學(xué)檢測并進行流行病學(xué)調(diào)查。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2000年1月～2002年12月期間收治的廣東粵西地區(qū)2495例藥物濫用者。所有病例符合DSM?Ⅲ?R關(guān)于阿片類物質(zhì)依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿液嗎啡檢測陽性。所有藥物濫用者濫用的均為海洛因，個別人有多藥濫用史。
1.2 問卷調(diào)查 采用自行設(shè)計的《艾滋病知識調(diào)查表》及《性病知識調(diào)查表》進行問卷調(diào)查，并作記錄和臨床分析。采用自行設(shè)計的《海洛因濫用情況登記表》對成癮者逐項進行登記、診斷、記錄，并將資料進行統(tǒng)計與處理。
1.3 HIV血清學(xué)檢測 采集血液標(biāo)本進行抗-HIV檢查:（1）PA明膠顆粒凝集試驗:試劑由日本Fujirebio公司生產(chǎn)。（2）金標(biāo)試驗:試劑由美國ABI公司生產(chǎn)（ABI Sure Step TM HIV1/2BLOOD TEST）。采用以上兩種方法首先對2495例檢測者進行抗-HIV初篩試驗。初篩檢查雙項陽性者再重新抽取血液標(biāo)本送廣東省防疫站艾滋病檢測中心作WB蛋白印跡試驗確認(rèn)。
2 結(jié)果
2.1 調(diào)查對象一般資料 社會人口學(xué)特征:調(diào)查登記共2495例藥物濫用者，全部為男性。年齡18～51歲，平均年齡為（28.35±56.5）歲。初中和初中以下文化程度、40歲以下、司機
、個體戶、無業(yè)人員、未婚者為主要藥物濫用人群（其他人口學(xué)特征見表1）。
2.2 藥物濫用史 2495例藥物濫用者，均濫用海洛因，個別同時或間歇使用甲基苯丙胺、可卡因、大麻及三唑侖等苯二氮類鎮(zhèn)靜劑。濫用時間:1年以內(nèi)者582例，占23.3%，1～2年以下573例，占23.0%，2～3年以下877例，占35.2%，3～4年以下345例，占13.8%，4年以上122例，占4.9%。濫用方式:摻入香煙吸食者462例，占18.5%，燙吸823例，占32.9%，肌肉注射（肌肉注射）232例，占9.3%;靜脈注射（靜脈注射）978例，占39.2%;靜脈注射濫用者中84.5%有共用注射器具史。每日吸食量0.5～4.0g，平均（0.65±1.25）g。
2.3 HIV抗體檢測情況及感染者社會人口學(xué)特征 （1）對2495例藥物濫用者HIV血清學(xué)檢測，HIV抗體陽性反應(yīng)36例，陽性檢出率為1.44%。（2）陽性感染者的藥物濫用情況。36例陽性感染者，濫用時間平均（4.7±0.9）年;36例均有經(jīng)常共用注射器具史，靜脈注射前未作皮膚消毒或偶爾消毒。濫用種類:主要是海洛因，個別有多藥濫用現(xiàn)象。濫用量:每日1～4.5g，平均（2.0±0.65）g，全部以靜脈注射方式吸毒，每天3～4次。（3）抗-HIV陽性感染者社會人口學(xué)特征。36例陽性感染者全部為男性，38%的濫用者吸毒前或吸毒初始有婚前或婚外。平均年齡（32.2±5.5）年;民族:漢族33例，壯族3例;職業(yè)分布:司機19例，個體11例，待業(yè)6例;文化程度:高中3例，初中15例，小學(xué)17例;婚姻:已婚6例，離異13例，未婚17例。（4）歷年檢測情況分析:2000年以來逐年對海洛因濫用者常規(guī)作HIV血清學(xué)檢測，發(fā)現(xiàn)艾滋病感染者在逐年增加:2000、2001、2002年，檢測人數(shù)分別為869、801、825例;抗-HIV陽性感染人數(shù)分別為7、13、17例;HIV感染率分別在0.81%、1.62%、2%。
表1 藥物濫用者的社會人口學(xué)特征（略）
2.4 注射濫用者逐年增加情況分析 注射濫用者有逐年增加趨勢。2000、2001、2002年統(tǒng)計，靜脈注射人數(shù)分別為229、323、431例;肌肉注射人數(shù)分別為60、82、86例。
2.5 艾滋病知識認(rèn)知情況 通過問卷調(diào)查，91.4%吸毒者不知道艾滋病病原體及傳播途徑，或者十分模糊，96.3%吸毒者不清楚共用注射器靜脈注射可相互傳播艾滋病病 毒，對艾滋病的治療無特效療法更知道的不多，很少或從未接受預(yù)防艾滋病的宣傳教育，對艾滋病病毒的傳播普遍缺乏防范的意識。
3 討論
我們對廣東粵西地區(qū)2495例藥物濫用者的HIV血清學(xué)檢測，已檢出的HIV陽性者36例，全部為注射濫用者，表明靜脈注射濫用，是造成血源性HIV感染的一個重要因素。調(diào)查還表明吸毒群體已成為潛在的HIV感染的高危人群。
靜脈注射與艾滋病傳播已成正性相關(guān)，本文檢測結(jié)果表明，靜脈注射濫用者感染HIV的逐年增加與我國歷年的檢查結(jié)果大致相同，說明感染了HIV的靜脈注射濫用者必然又能通過血行傳播，迅速增加新的HIV感染人數(shù) ［1］ 。提示目前HIV在我國主要以靜脈注射途徑傳播。
濫用者為追求欣或減少戒斷癥狀的出現(xiàn)，吸毒形式由香煙吸食、燙吸轉(zhuǎn)換為靜脈注射濫用方式。由于靜脈注射濫用人數(shù)在不斷增加，以及共用針頭等不良行為是造成HIV感染率明顯增加的主要原因，減少不良行為、降低危害和進行強制性的行為干預(yù)，是一種行之有效而且必要的手段。
當(dāng)前性亂行為和性病的大幅度上升，也為HIV進一步傳播流行提供了有利條件 ［2］ 。本文調(diào)查的部分吸毒者早期吸毒的原因為增強，在婚前或婚外的有被感染HIV的可能，靜脈注射則使其傳染他人并在吸毒群體中迅速傳播。
艾滋病、性病知識問卷調(diào)查表明，吸毒群體中大部分人對艾滋病知識知之甚微，吸毒者中以青少年為主體，他們文化層次低、社會教養(yǎng)差、心理不成熟、缺乏認(rèn)知能力是易感的高危群體。加強對他們進行預(yù)防艾滋病的宣傳和教育，采取有效防范措施，有利于控制艾滋病的傳播。
靜脈注射是造成HIV傳播的危險因素，加強對吸毒人群特別是注射濫用群體的疫情監(jiān)測，并在戒毒機構(gòu)進行常規(guī)的血液HIV抗體檢測是十分必要的，以作為HIV流行病學(xué)監(jiān)測及掌握HIV流行趨勢變化和發(fā)展的客觀科學(xué)依據(jù)，也可為有關(guān)部門采取政策行為的干預(yù)提供必要的依據(jù)。
調(diào)查表明HIV感染在靜脈注射濫用群體中有逐年增加之勢，建議各級政府進一步加強禁毒工作，全社會共同實施以健康教育為主的社會綜合治理措施，建立全社會的預(yù)防體系和防范工程，由政府采取強制干預(yù)及組織更大力量的防治措施，以遏制蔓延及防止艾滋病病毒在吸毒者中的傳播，具有重大的實際意義，并將收到顯著的成效。
【文章編號】1004-7484（2014）07-4228-01
為掌握吸毒人員長期服用美沙酮后治療效果。參照《社區(qū)藥物維持治療工作評估手冊》內(nèi)容要求[1-3]。對 2008年 10月至2011年 10月門診開診三年來的治療工作進行了回顧調(diào)查。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果分析如下：
1 調(diào)查內(nèi)容與方法
1.1調(diào)查對象：服用美沙酮藥物的吸毒人員。
1.2方法與內(nèi)容：由評估調(diào)查工作人員使用統(tǒng)一設(shè)計的問卷，對 2008年10月至 2011年10月期間入組符合評估條件的受治者進行一對一的面對面調(diào)查，遵循保密、尊重、知情同意、自愿、無傷害和受益原則。評估調(diào)查人員查閱有關(guān)門診工作記錄，填寫相應(yīng)調(diào)查表。通過對以上調(diào)查對象的問卷調(diào)查和受治者的實驗室檢查（包括定期的HIV、HCV檢測和不定期的嗎啡定性尿檢），結(jié)合現(xiàn)場觀察、查閱有關(guān)工作記錄等方法，了解受治者、維持治療門診的有關(guān)情況[4-6]。調(diào)查評估工作的質(zhì)量控制嚴(yán)格按照《社區(qū)藥物維持治療工作評估手冊》的調(diào)查方法、調(diào)查內(nèi)容及調(diào)查問卷開展現(xiàn)場調(diào)查工作，保證調(diào)查工作的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性[7，8]。現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，由數(shù)據(jù)分析人員對調(diào)查所收集的問卷資料作統(tǒng)一檢查、清理和錄入，目的是評價數(shù)據(jù)質(zhì)量。
4 總結(jié)
門診自2008年10月開診以來，截止2011年10月累計收治1133人，正在治療327人，特殊原因退出692人，脫失168人，治療保持率為74%，在治病人中無共用針具注射吸毒現(xiàn)象發(fā)生。本次調(diào)查一般指標(biāo)：①嗎啡尿檢陽性率：評估期間最近一次患者尿嗎啡檢測151人次，陽性15人次，陽性率為9.93%。②偷吸率： 在治患者中自述在過去一個月中偷吸過的有15人，偷吸率為15%。③HIV新感染率： 評估期間血清學(xué)檢測202人，無HIV新發(fā)陽性。④HCV新感染率：評估期間血清學(xué)檢測202人，與基線陽性各案比較無HCV新發(fā)陽性。通過宣傳和實踐，社會和群眾對社區(qū)門診的認(rèn)可度不斷提高，認(rèn)識到美沙酮維持治療是經(jīng)濟及有效的治療方法。通過治療，家庭和社會功能恢復(fù)效果顯著，個人生活質(zhì)量和家庭關(guān)系得到明顯改善。目前日均服藥人數(shù)150余人，累計服藥近800萬毫升，相當(dāng)于1.6萬克海洛因，折算減少交易額近1200萬元，萎縮了當(dāng)?shù)厥袌觯瑴p少了因販吸而引起的社會治安問題。加強了病人（傳染源）的管理，減少了共用針具的機率，減少因共用針具而引起的傳染病的傳播，促進了吸毒人群社會功能的恢復(fù)[9]。
參考文獻
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太湖縣屬山區(qū)縣、庫區(qū)縣，也是國家級貧困縣，全縣2300平方公里，人口56萬人。全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)37個，在職職工739人(其中合同制242人，衛(wèi)生技術(shù)人員505人，管理人員44人)，離退休人員287人，床位414張，病床使用率為53.8%，全年門急診53.4萬人次，每門急診人均平均收費水平61.81元，其中藥品費40.6元，財政補助收入占總支出19.8%，XX年度業(yè)務(wù)收入4324萬元，其中藥品收入2558萬元，占業(yè)務(wù)收入的59.16%，藥品費1669萬元，藥品加價率為28.7%。農(nóng)村衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)收費都是嚴(yán)格依據(jù)XX年3月市物價局、市衛(wèi)生局印發(fā)的《**市醫(yī)療服務(wù)價格》(試行)(縣級以下醫(yī)療機構(gòu)價格)的標(biāo)準(zhǔn)，有些一般衛(wèi)生院由于醫(yī)療市場的競爭還略低于此價格標(biāo)準(zhǔn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般都沒有收取掛號費。
太湖縣農(nóng)村衛(wèi)生院都是政府辦的公益性、非營利性醫(yī)療機構(gòu)，由于該縣屬大別山區(qū)貧困縣，老百姓的經(jīng)濟還十分拮據(jù)，一年的收入用于基本生活外所剩無幾，用于看病就醫(yī)的錢就更少了，所以大部分農(nóng)村衛(wèi)生院還是以中醫(yī)或者是以中西醫(yī)結(jié)合為主的，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況長期困擾著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，制約著農(nóng)村衛(wèi)生院的發(fā)展，農(nóng)村有些一般衛(wèi)生院和分院甚至只能是醫(yī)生開處方賣藥，一年中藥品收入占醫(yī)療收入的80%左右。
二、調(diào)查點的基本情況
為了更準(zhǔn)確掌握鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營狀況，根據(jù)工作安排，我們按好、中、差三個等次分別選擇了江塘衛(wèi)生院、李杜衛(wèi)生院、晉熙衛(wèi)生院和新倉鎮(zhèn)香茗山村衛(wèi)生室進行了實地調(diào)查，基本情況如下：
1993年在IMO的海事安全委員會第62屆會議上通過了針對疲勞作為事故原因之一的事故的調(diào)查導(dǎo)則:MSC/Circ.621。該導(dǎo)則指出對海事調(diào)查人員的正式培訓(xùn)應(yīng)該包括針對疲勞識別的特殊培訓(xùn)，提出人為因素專家在特定事故調(diào)查中的重要性, 并列出了一系列能幫助調(diào)查人員收集與疲勞因素相關(guān)的事故信息的話題。
1999年的對A.849(20)的修正案IMO A.884(21)號決議是IMO目前關(guān)于海難中的人為因素調(diào)查的最重要的指導(dǎo)性文件，該導(dǎo)則提出了用于海事人為因素調(diào)查的系統(tǒng)方法和技術(shù)。其中指出了與海難事故有關(guān)的人為因素（或可能對人為因素產(chǎn)生影響的其他因素）共包括六個方面：個人因素，船上組織，工作和生活條件，船舶因素，岸上管理因素和對系統(tǒng)中人的外在影響因素及環(huán)境。
最新實施的于2010年生效的海安會強制性決議MSC.255(84)《海難調(diào)查規(guī)則》將海事安全調(diào)查的唯一目的定義為：“防止同類事故和事件的再次發(fā)生”，并規(guī)定海事安全調(diào)查報告應(yīng)包括“對機械、人、組織等這些引起事故發(fā)生的因素的分析”。在作為指導(dǎo)性建議的第三部分16.5段中規(guī)則提到“海事安全調(diào)查不應(yīng)僅僅辨識事故的直接原因還應(yīng)包括整個責(zé)任鏈內(nèi)存在的深層次原因”。
國外典型事故調(diào)查報告中對人為因素的分析
美國NTSB（國家交通安全局）對“M/V COSCO BUSAN”碰撞金門大橋事故的調(diào)查報告：2007年11月7日，香港籍集裝箱貨輪“M/V COSCO BUSAN”從舊金山港離泊準(zhǔn)備開往韓國時，在大霧中碰撞了金門大橋的橋塔基座，造成船上53500加侖的燃油泄漏。這起污染事故給舊金山灣造成了嚴(yán)重的生態(tài)災(zāi)難，約26公里的海岸線受到污染，約50個種類的共2500只水鳥死亡，并使一個養(yǎng)殖場臨時關(guān)閉。直接經(jīng)濟損失7000多萬美元。
這是一起涉及人為因素較多的重大事故。從美國NTSB的調(diào)查報告來看，美國的海事調(diào)查人員從以下幾個方面對事故當(dāng)事人和各相關(guān)方進行了調(diào)查：當(dāng)事船員和引航員，船上組織管理的情況，船上生活設(shè)施，船上重要航行設(shè)備的工作狀況，公司安全管理，外部影響。
調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)以下主要的事故原因：引航員有長期的藥物使用史，藥物已經(jīng)影響到了他的感知能力，并造成了他在事故發(fā)生前的一連串錯誤；在開航前引航員與船長之間沒有完成完整的信息交流、航行途中雙方也沒有維持有效的溝通；安全管理體系中強調(diào)，在開航前如遇大霧，應(yīng)推遲離泊時間或降低航速，但船長既沒有考慮延遲開航，也沒有采用降低航速。值班船員沒有閱讀過體系的第10部分―《能見度受限時的航行程序》。公司提供給船上的安全管理體系文件為英語版本，而由于船上船員都是中國人，船上的工作語言為中文。這也是船員沒有認(rèn)真閱讀體系文件的原因之一。
表1-NTSB對“M/V COSCO BUSAN”事故開展調(diào)查時所涉及的人為因素范圍
表2-NTSB對“M/V COSCO BUSAN”事故中人為失誤調(diào)查分析的深度
我國對人為因素進行調(diào)查分析的現(xiàn)狀
中國海事局分別于2004年和2007年出版了《典型海上交通事故調(diào)查報告2003-2004》和《典型海上交通事故調(diào)查報告2004-2006》，這2本書中的30個調(diào)查報告除1個為丹麥海事調(diào)查部門制作外，其余均由我國海事調(diào)查人員完成。
以IMO A.884(21)號決議第2.3段有關(guān)人為因素的話題中所列的人為因素作為標(biāo)準(zhǔn)對這29個海事調(diào)查報告進行統(tǒng)計分析后，發(fā)現(xiàn)我國目前海事調(diào)查中對“違反避碰規(guī)則”、“貨物系固不良”等人為失誤的調(diào)查基本實現(xiàn)了全面覆蓋，對深層人為失誤的調(diào)查還存在很多問題：一是對人為失誤前提條件的調(diào)查還出現(xiàn)空白狀態(tài)，如：船員個人情緒、精神狀態(tài)，船員的身體狀況（藥物、酒精的影響，疲勞等），船員之間的溝通交流、團隊協(xié)作、娛樂放松的空間和機會等等。二是我國目前的海事調(diào)查報告中雖然對組織管理上的人為失誤有所涉及，但仍有較多管理上的人為因素沒有得到調(diào)查，如：船員工作的復(fù)雜程度，工作/休息時間安排是否合理，船員工作合同、船員工會和船東組織的影響等。三是調(diào)查報告中對發(fā)現(xiàn)的管理失誤表述上過于籠統(tǒng)，多用一些諸如：“公司安全管理不到位”、“安全管理混亂”等語句，至于公司管理具體在那個環(huán)節(jié)上出現(xiàn)了問題，未能給出明確的調(diào)查結(jié)論。很少有海事調(diào)查報告可以提供完整準(zhǔn)確的類似“駕駛員了望疏忽―--疲勞的影響―--不合理的工作/休息時間安排----船員配備不足（雖然滿足最低配員標(biāo)準(zhǔn)）”的事件鏈來表明整個事故發(fā)生的前因后果。
建議
1、立法
建議對《海上交通安全法》、《海上交通事故調(diào)查處理條例》和《內(nèi)河交通事故調(diào)查處理規(guī)定》等法律進行修改，以達到下述目的：
改變對海事調(diào)查目的的定義。變“查明原因，判明責(zé)任”為單一的“查明事故發(fā)生的原因，防止同類事故的再次發(fā)生”。這也是已經(jīng)并入SOLAS公約第XI-1章，于2010年生效的海安會強制性決議MSC.255(84)《海難調(diào)查規(guī)則》對海事調(diào)查的明確定義。
提高對海事調(diào)查基礎(chǔ)上的安全建議的重視程度。首先要在法律、法規(guī)中明確海事調(diào)查報告應(yīng)包括合理的安全管理建議，其次要建立海事管理機構(gòu)對各相關(guān)方履行安全建議的監(jiān)督機制，可以借鑒英國的閉環(huán)監(jiān)督機制，即定期公布各責(zé)任方對安全建議的履行情況，讓公眾參與到監(jiān)督活動中來。
擴大海事調(diào)查的范圍，提高事故調(diào)查人員工作的獨立性。法律、法規(guī)中應(yīng)明確指出海事調(diào)查人員有對包括船長、船員和船舶檢驗、船舶修造、引航、通航管理的部門工作人員的詢問權(quán)利和提取證據(jù)的權(quán)利。在必要的時候，海事調(diào)查人員可以在充分調(diào)查的基礎(chǔ)上對現(xiàn)存不合理的法律條文提出改進建議；海事調(diào)查工作人員在調(diào)查現(xiàn)場，提取證據(jù)以及后期的事故分析，撰寫調(diào)查報告的過程中應(yīng)不受任何單位和個人的干擾和引導(dǎo)。
及時公布事故調(diào)查報告。海事調(diào)查人員應(yīng)在事故調(diào)查工作結(jié)束后及時公布調(diào)查報告，以便公眾從中吸取事故教訓(xùn)，這也是MSC.255(84)《海難調(diào)查規(guī)則》的要求之一?？紤]到某些事故隱患的迫切性，事故調(diào)查人員應(yīng)得到授權(quán)，將嚴(yán)重事故隱患以安全建議的形式提早公布出來。
2、工作機制改革
為有利于對事故中人為因素的深入調(diào)查分析，并考慮到《海難調(diào)查規(guī)則》的強制性要求，建議在海事局內(nèi)部區(qū)分對事故的安全調(diào)查和行政調(diào)查，由不同的工作部門開展上述兩種調(diào)查，確定安全調(diào)查的唯一目的是查明事故原因，防止類似事故再次發(fā)生。另外，為提升海事調(diào)查的獨立性和擴大海事調(diào)查的范圍，建議安全調(diào)查部門在業(yè)務(wù)上直接由部海事局指導(dǎo)，或完全直屬于部海事局。這樣的機構(gòu)設(shè)置便于事故調(diào)查人員對涉及地方政府部門乃至海事管理部門內(nèi)部工作的事故開展公正、客觀、全面的調(diào)查，深入分析事故背后的人為失誤。
3、人員培訓(xùn)
建議在部海事局建立一個常設(shè)的海事調(diào)查培訓(xùn)部門，有計劃地對一線海事調(diào)查人員輪流進行定期培訓(xùn),或借鑒其他行業(yè)對人為因素的調(diào)查經(jīng)驗，如民航、核工業(yè)等。另外，按照IMO決議A.849(20)和MSC.255(84)我國要建立海事調(diào)查國際合作機制，通過走出去、請進來的方式，也可以促進我國海事調(diào)查中人為因素調(diào)查分析水平早日與國際接軌。
4、技術(shù)支持
改善調(diào)查人員裝備：對于有些涉及當(dāng)事人心里和生理能力的人為因素，如酒精、等，海事調(diào)查人員需要隨身攜帶必要的初步檢測設(shè)備，以便在第一時間提取相關(guān)證據(jù)。
與醫(yī)療單位、科研單位等開展合作：事故中的人為因素涉及面非常廣闊，而且相互之間往往存在著復(fù)雜的關(guān)系。這就需要有的實驗分析能力的支持，如藥物影響的醫(yī)學(xué)鑒定，疲勞原因的綜合分析等，開展合作能充分利用其專業(yè)的人員、設(shè)備及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，節(jié)省海事部門的資金投入；人為因素的調(diào)查和研究屬于新興科研領(lǐng)域，與科研單位開展合作不但能夠隨時跟蹤國際上的研究動態(tài)，而且還能夠開發(fā)我國自己的人為因素調(diào)查分析方法和工具。
在未成年人刑事案件的處理中，審前調(diào)查制度已成為當(dāng)今各國少年刑法中的通行制度，具有特殊的意義。盡管我國對這種制度沒有實現(xiàn)立法化，不過在相關(guān)的司法解釋中對這方面內(nèi)容有所涉及。如2001年4月12日最高人民法院頒布的《關(guān)于審理未成年人刑事案件的若干規(guī)定》第21條指出：“開庭審理前，控辯雙方可以分別就未成年被告人的性格特點、家庭情況、社會交往、成長經(jīng)歷以及實施被指控的犯罪前后的表現(xiàn)等情況進行調(diào)查，并制作書面材料提交合議庭，必要時，人民法院也可以委托有關(guān)社會團體組織就上述情況進行調(diào)查或者自行進行調(diào)查?！敝档藐P(guān)注的是，用司法解釋這樣的規(guī)范法律文件形式來確立審前調(diào)查制度在我國尚屬首次。當(dāng)前司法實踐中常見的不同形式的審前調(diào)查報告、審前調(diào)查筆錄等，已在客觀上對刑罰裁量有一定影響作用，而對于審前調(diào)查制度的生命力如何體現(xiàn)，無疑還要作進一步的思考。
一、審前調(diào)查制度的一般解釋
審前調(diào)查制度，被我國許多學(xué)者稱作社會調(diào)查制度或者人格調(diào)查制度，是指在法院判決前，由專門機構(gòu)或者個人對行為人的個人情況、犯罪背景等進行專門調(diào)查，并對其人身危險性進行系統(tǒng)的評估，然后將調(diào)查與評估報告提交法院，供法院在量刑時參考的一種制度。審前調(diào)查報告，即為審判前的調(diào)查報告，鑒于我國定罪量刑的程序沒有分開，那么審前調(diào)查報告自然應(yīng)當(dāng)包括足以影響犯罪事實認(rèn)定和影響量刑適用的因素；當(dāng)然，審前調(diào)查以刑罰個別化原則為理論基礎(chǔ)，既有利于有針對性的預(yù)防犯罪，也有利于保護犯罪人人權(quán)，其實質(zhì)歸宿與量刑調(diào)查無異。從應(yīng)然角度看，審前調(diào)查涵蓋入罪認(rèn)定和量刑適用兩方面的內(nèi)容；從實然角度看，我國目前的刑事訴訟模式將犯罪和刑罰緊密結(jié)合，以品格證據(jù)質(zhì)疑犯罪構(gòu)成的可能性前提并不存在，審前調(diào)查則與量刑前的調(diào)查無異。從美國的量刑前調(diào)查制度來看，審前調(diào)查報告包括犯罪人情況報告和犯罪行為情況報告兩方面的內(nèi)容：以前的犯罪和少年違法情況、犯罪行為的描述、被告人職業(yè)和工作歷史、教育背景和其他相關(guān)資料，被害人是否對其有傷害、可能適用的量刑指南條款等?？梢哉f，現(xiàn)代的量刑前調(diào)查，既是緩刑的重要依據(jù)，更是整個量刑考慮的重要依據(jù)；我國的審前調(diào)查本身就被廣泛用于未成年人犯罪案件，尤其能在對未成年人刑罰處置的輕緩化上發(fā)揮特殊的功效。
審前調(diào)查制度的必要性，在刑罰原則的理論中也呈現(xiàn)了其必要的價值。未成年犯罪人“教育為主”的處遇理念已被各國法律制度認(rèn)同，隨之引發(fā)的未成年犯再社會化的命題也是針對未成年人社會化進程的謬誤而來，而貫穿于整個刑事訴訟活動的刑罰個別化原則更是教育和再社會化理念演繹的結(jié)果，同時也是實現(xiàn)教育刑及再社會化理念的必由之路。審前調(diào)查制度正是配合實現(xiàn)刑罰個別化原則的重要支撐。現(xiàn)代犯罪和刑罰的新觀念認(rèn)為：犯罪原因既有社會原因也包括自身的原因，刑罰責(zé)任上有社會的責(zé)任也有個人的責(zé)任，各國的刑事政策上普遍表現(xiàn)為一般預(yù)防與個別預(yù)防并重。其中，刑罰的個別預(yù)防要求刑罰的個別化，要求刑罰應(yīng)當(dāng)與罪犯的個人情況相一致，法官在適用刑罰時，不僅要充分考慮行為人所犯罪行的嚴(yán)重程度，也要適當(dāng)考慮其人身危險性大小。從我國刑法和司法解釋的相關(guān)規(guī)定看，立法精神和司法運作來看實際上已體現(xiàn)了刑罰個別化的意蘊；對未成年人犯罪的特別處遇，正是刑罰個別化原則的具體展開。建立在這個基礎(chǔ)之上的審前調(diào)查制度，存在的價值可見一斑。
二、審前調(diào)查報告的審前形成
2006年江蘇省高級人民法院聯(lián)合公、檢、司四家單位出臺了《刑事案件未成年被告人審前調(diào)查實施辦法》（以下簡稱《辦法》），對審前調(diào)查的主體、職責(zé)、調(diào)查的內(nèi)容、方法、程序等作出了詳細(xì)規(guī)定。2010年4月，江蘇省高級人民法院還專門會同江蘇省司法廳就《辦法》的修訂進行了座談，對主要問題深層次地予以剖析。
（一）法院對調(diào)查機構(gòu)的選擇確定問題
《辦法》對調(diào)查主體明確為未成年被告人戶籍所在地或經(jīng)常居住地社區(qū)矯正機構(gòu)。此規(guī)定對本地籍貫的未成年被告人開展審前調(diào)查沒有絲毫影響，但對于外地籍未成年被告人的調(diào)查問題，矛盾比較突出。外地籍未成年被告人除流動作案的人員，多為隨父母來到本地工作、生活的，隨父母來本地的租住地容易變化難以確定經(jīng)常居住地，選擇社區(qū)矯正機構(gòu)來調(diào)查就形成了困擾；屬流動人員的又要其戶籍所在地出具調(diào)查證明。調(diào)查機構(gòu)是否健全、調(diào)查人員是否專業(yè)、調(diào)查結(jié)果是否到位，都存在一定的憂患。
（二）審前調(diào)查評價結(jié)論的客觀性問題
《辦法》要求審前調(diào)查由縣（市、區(qū)）的社區(qū)矯正機構(gòu)統(tǒng)一扎口，鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)矯正工作機構(gòu)負(fù)責(zé)具體調(diào)查，并形成書面調(diào)查評價報告和兩級量刑建議。這些結(jié)論意見的作出，很大程度上依賴于基層司法所工作人員的具體工作。因而這些人員的政治素質(zhì)、政策水平、社會經(jīng)驗以及基本的法律知識水平等方面的情況對其所作出的調(diào)查結(jié)論影響甚大。然而，基層司法所及其所屬社區(qū)矯正工作人員政治素質(zhì)、法律業(yè)務(wù)素質(zhì)參差不齊，在精力上、時間上、業(yè)務(wù)能力、敬業(yè)精神上往往不能適應(yīng)《辦法》要求的相對專業(yè)化的需要。有的調(diào)查機構(gòu)和人員根本未經(jīng)認(rèn)真、全面的調(diào)查而簡單、草率地作出結(jié)論；有的為減輕其今后需承擔(dān)對矯正人員進行矯治的工作負(fù)擔(dān)，不加區(qū)分，故意作出不宜適用非監(jiān)禁刑的結(jié)論；更有甚者，某些地區(qū)極個別調(diào)查人員還可能與被調(diào)查未成年被告人的家長在是否適用非監(jiān)禁刑的評價上存在金錢交易的嫌疑。審前調(diào)查結(jié)論的客觀性受到質(zhì)疑，將直接影響到法院對未成年被告人的恰當(dāng)量刑。
（三）委托審前調(diào)查制約法院正常審理節(jié)奏的問題
一般而言，法院審理刑事案件簡易程序?qū)徬逓?0日，普通程序為45日。按照《辦法》的規(guī)定，對依法可能判處三年以下有期徒刑、拘役并具有管制、緩刑條件的，法院應(yīng)當(dāng)在案件受理后3日內(nèi)向相關(guān)社區(qū)矯正機構(gòu)發(fā)出委托調(diào)查函，對適用簡易程序和普通程序的，社區(qū)矯正機構(gòu)應(yīng)分別在接到委托調(diào)查函的5個和7個工作日內(nèi)完成調(diào)查評價報告并提交委托法院。在等待調(diào)查報告回復(fù)的漫長過程中，案件審理的期限卻日日縮短，從業(yè)績考核以及對未成年人全面負(fù)責(zé)的層面說，都是回避不了的難題。
（四）審前調(diào)查報告結(jié)論當(dāng)庭接受質(zhì)詢的問題
《辦法》規(guī)定，人民法院要對調(diào)查評價報告當(dāng)庭質(zhì)詢的，應(yīng)在開庭前三日將開庭時間、地點通知縣（市、區(qū)）社區(qū)矯正工作機構(gòu)。社區(qū)矯正工作機構(gòu)收到開庭通知后，應(yīng)當(dāng)指定調(diào)查人員出庭并做好出庭準(zhǔn)備工作。同時《辦法》也對調(diào)查人員出庭接受質(zhì)詢的程序作出了規(guī)定。作為法院量刑參考依據(jù)的調(diào)查評價報告，雖不屬于證據(jù)的范疇，但法院應(yīng)當(dāng)對其客觀性進行審查，而作出結(jié)論的人員當(dāng)庭接受訴訟參與人的質(zhì)詢，無疑是一種最好的審查方式。但調(diào)查人員當(dāng)庭接受質(zhì)詢卻很難進行實際操作。一是行政機關(guān)及其工作人員受官本位觀念影響，一般不愿當(dāng)庭接受質(zhì)詢；二是外地調(diào)查人員因路途遙遠等客觀因素不能到庭接受質(zhì)詢；三是受審理期限的限制，有時開庭審理時審前調(diào)查評價報告尚未提交委托法院；四是調(diào)查人員出于對自己人身安全的考慮，不同意當(dāng)庭接受質(zhì)詢。再因《辦法》規(guī)定可以當(dāng)庭對調(diào)查評價報告進行質(zhì)詢，在當(dāng)事人或其人、辯護人向法院申請后，法院通知后調(diào)查人員實際未到庭，反而陷于被動。
（五）法院判決結(jié)果與調(diào)查報告結(jié)論不一致的問題
法院基于對未成年人刑事案件的全面審理，根據(jù)案件事實、對照相關(guān)法律和司法解釋的規(guī)定，依法定罪量刑，這是對案件審理的職權(quán)和職責(zé)。但作為量刑參考的審前調(diào)查報告結(jié)論有時與法院擬作出的量刑結(jié)果不盡一致，由此可能帶來的一些現(xiàn)實后果以及對法官的無形風(fēng)險也不可避免。如調(diào)查報告結(jié)論建議適用監(jiān)禁刑，法官作出了相反結(jié)論適用非監(jiān)禁刑的，在刑罰執(zhí)行時社區(qū)矯正機構(gòu)的態(tài)度暫且不論，一旦該未成年被告人在緩刑考驗期內(nèi)重新犯罪或有其他違法行為，社區(qū)矯正機構(gòu)可能將責(zé)任轉(zhuǎn)嫁于法官。如調(diào)查報告結(jié)論建議適用非監(jiān)禁刑，法官依法判處監(jiān)禁刑的，則可能會引發(fā)被告人親屬無理糾纏的現(xiàn)象，給承辦法官造成不必要的麻煩和壓力。
綜上，從我省的實踐情況及我們所了解的其他省市的情況看，我國目前的審前調(diào)查報告具有以下特點：一是報告名稱不統(tǒng)一，如審前調(diào)查報告、社會調(diào)查報告、社會調(diào)查情況等；二是調(diào)查對象不完全，一般只適用于未成年人，如豐臺區(qū)法院等個別法院才有對未成年人的探索；三是調(diào)查目的不寬泛，更多是為了考慮適用緩刑的效果，便于非監(jiān)禁刑犯進入社區(qū)矯正，對可能判處實刑的調(diào)視程度不夠；四是調(diào)查的主體不確定，有檢察、審判機關(guān)直接調(diào)查的，有基層司法所調(diào)查的，也有社區(qū)矯正機構(gòu)或者委托社會調(diào)查員進行調(diào)查；五是調(diào)查內(nèi)容不規(guī)范，一般涉及家庭背景、個性特點、案件情況、自我認(rèn)識，除了北京門頭溝法院引入社區(qū)評價、蘇州平江法院考慮幫教條件外，對于沒有明文規(guī)定的酒精史、藥物史（吸毒史）和心理診斷等影響量刑的因素極少評判。為使審前調(diào)查報告更具有實踐操作性，就以上幾個方面，進行統(tǒng)一的論述。
1．調(diào)查報告的名稱
在我國有著各種名稱的審前調(diào)查報告。判決前的調(diào)查報告，對于法官決定是否適用緩刑具有重要的參考價值，對這一制度，急需上升到立法高度進行規(guī)范化。[1]按照我國目前的狀況，應(yīng)當(dāng)說，有什么樣的制度名稱，就應(yīng)該有什么樣的報告形式。按照《最高人民法院關(guān)于審理未成年人刑事案件的若干規(guī)定》第九條規(guī)定，既要查明犯罪事實，又要對未成年被告人進行教育，讓其認(rèn)識自身的犯罪原因及其犯罪行為的社會危害性。這就要求少年法庭需要掌握未成年被告人性格特點、家庭情況、平時表現(xiàn)、社會交往、成長經(jīng)歷及其在訴訟中的表現(xiàn)。[2]如此看來，最高法院李兵所提出的“未成年被告人個體情況調(diào)查報告”名稱是能夠被借鑒和貼近實際的。
2．調(diào)查報告的對象
既然未成年人是需要被特別保護和關(guān)注的對象，雖然我國的審前調(diào)查制度在立法上未有強制，但司法解釋對審前調(diào)查已作出授權(quán)，在未成年人犯罪案件中廣泛運用審前調(diào)查報告，就符合了法治發(fā)展的一般規(guī)律，也符合國際通行的做法。待審前調(diào)查制度已經(jīng)日臻完善時，再在成年人犯罪案件中推廣，現(xiàn)有形勢下的審前調(diào)查，應(yīng)當(dāng)對未成年被告人一律適用，對成年被告人鼓勵適用。
3.調(diào)查報告的調(diào)查主體
依據(jù)現(xiàn)有規(guī)定和做法，調(diào)查報告來源于司法機關(guān)、社區(qū)矯正機構(gòu)、有關(guān)社會團體、社會調(diào)查員等多種渠道，究竟由誰來承擔(dān)審前調(diào)查的主體，也存在一定爭議。如有學(xué)者主張，調(diào)查報告的主體應(yīng)該是法官。從法理上來說，調(diào)查結(jié)論對于量刑具有重大影響，委托他人調(diào)查難以確保其結(jié)論的真實性。法官作為刑罰裁量的主體，為保證量刑適當(dāng)，應(yīng)當(dāng)對犯罪人的個人情況親自調(diào)查，這種調(diào)查本身就是形成量刑結(jié)果的過程。[3]但司法機關(guān)直接擔(dān)任社會調(diào)查主體有不少弊端：如在偵查環(huán)節(jié)的警官同時承擔(dān)社會調(diào)查任務(wù)的，其對犯罪主觀的判斷容易誤導(dǎo)調(diào)查報告的內(nèi)容；如檢察官，社會調(diào)查制度要求其積極介入涉案未成年人的生活環(huán)境甚至內(nèi)心世界，查明其中能夠影響法官定罪量刑的情節(jié)，這些要求似乎與其指控犯罪的首要職責(zé)不相協(xié)調(diào)。[4]調(diào)查過程的“先入為主”、“先定后審”的弊端，則有可能對法官公正判決產(chǎn)生影響。而由辯方擔(dān)當(dāng)社會調(diào)查主體，調(diào)查內(nèi)容可能有失偏頗，調(diào)查報告極易淪為脫罪的工具。由社會團體組織進行未成年被告人個體情況的調(diào)查,是各國審理少年刑案采用的常見形式。[5]社工等社會團體組織人員，不僅熟悉未成年人身心特點，具有親和力，且相對獨立于各方當(dāng)事人，所做社會調(diào)查報告更具客觀性，還可彌補司法資源緊張等缺陷，是人民參與司法的具體表現(xiàn)。[6]所以，我們建議從立案起，調(diào)查工作就應(yīng)伴隨刑事訴訟的展開而啟動，這樣可以減少批捕、的案件數(shù)量，也有利于提高審判的效率。
我們不妨參照一些法院嘗試的由未成年人保護組織聘請的社會調(diào)查員（審前調(diào)查員）來進行審前調(diào)查的做法。在案件移送到法院審理前已經(jīng)先行形成調(diào)查報告，而法官在具體案件審理時再根據(jù)未成年人的悔罪表現(xiàn)等充分利用自由裁量的特點，也反映出對審前調(diào)查報告科學(xué)、客觀性的認(rèn)可。另外，如果在未成年人犯罪案發(fā)進入刑事訴訟階段，調(diào)查活動就能伴隨辯護權(quán)的行使，無疑也是對未成年人權(quán)利保護的體現(xiàn)和尊重。社會調(diào)查員全面直接參與調(diào)查，選拔時應(yīng)要求其具有法學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)等方面的知識背景，并掌握一定的審前調(diào)查技能，如面談與溝通的技巧、制作和分析人格調(diào)查量表、撰寫分析透徹的調(diào)查與評估報告等，再適當(dāng)?shù)貙ζ溥M行培訓(xùn)。為保證調(diào)查結(jié)論的科學(xué)性，在必要時，還應(yīng)委托專業(yè)機構(gòu)及人員對涉案未成年人進行醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及精神病學(xué)等方面的鑒定。這樣做既解決了困惑我們的審限問題，也解決了調(diào)查員的出庭問題，一定程度上保證了調(diào)查報告的質(zhì)量。在逐漸建立完善相對獨立的量刑程序后，調(diào)查報告的正確使用也有益于教育、說服未成年被告人及其法定人，使法官真正擺脫外界的干擾、專心辦案。
4.調(diào)查報告的具體內(nèi)容
目前，審前調(diào)查報告中均涉及家庭背景、個人特點（包括個人經(jīng)歷、生理、心理特征）、案件情況、自我認(rèn)識、社區(qū)評價、幫教條件六個內(nèi)容：
（1）個人情況和性格特征。
個人情況包括具體年齡、受教育程度、健康狀況、生活經(jīng)歷，以及案發(fā)前的身份和社會經(jīng)濟地位。性格特征上要注意是否有生理和心理疾病（包括精神?。?、是否有吸毒、酗酒、賭博、網(wǎng)癮等不良表現(xiàn)，是否同具有不良表現(xiàn)的人進行交往等。
（2）犯罪情節(jié)和個人表現(xiàn)。
犯罪情節(jié)包括犯罪的起因、同被害人的關(guān)系、被害人是否有過錯，以及犯罪的目的、動機、手段，等等。個人表現(xiàn)包括平時的一貫表現(xiàn)、有無違法犯罪的前科或其他不良行為、犯罪后的認(rèn)罪、悔罪態(tài)度等。
（3）家庭背景和教育環(huán)境。
家庭背景包括家庭成員的基本情況、父母的個性與和睦情況、父母對孩子的管教情況等。尤其要注意，涉案未成年人的家庭是否正常完整、父母自身的言行情況和對孩子是否存在管教不當(dāng)?shù)惹闆r。教育環(huán)境包括學(xué)習(xí)成績、學(xué)習(xí)態(tài)度，學(xué)校的管理秩序和全面教育情況等。
（4）生活環(huán)境和幫教條件。
生活環(huán)境包括家庭遷移的情況、所在社區(qū)的治安秩序、鄰里關(guān)系等。幫教條件包括社區(qū)矯正機構(gòu)的完善、矯正人員的配備、矯正措施的得當(dāng)?shù)取?/p>
三、審前調(diào)查報告的審判運用
長期以來，定罪量刑捆綁在一起成為習(xí)慣的方式，在立法沒有修改、現(xiàn)行訴訟程序不改變的前提下，審前調(diào)查報告在對未成年被告人的刑罰處罰上，占據(jù)著至關(guān)重要的地位。如何較好地把握審前調(diào)查報告，是體現(xiàn)寬嚴(yán)相濟的刑事政策和謙抑刑罰的法律精神、并得以實現(xiàn)量刑均衡的重要環(huán)節(jié)。
最高人民法院《關(guān)于審理未成年人刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》第21條第二款規(guī)定:“對未成年罪犯量刑應(yīng)當(dāng)依照刑法第61條的規(guī)定，并充分考慮未成年人實施犯罪行為的動機和目的、犯罪時的年齡、是否初次犯罪、犯罪后的悔罪表現(xiàn)、個人成長經(jīng)歷和一貫表現(xiàn)等因素?！蓖瑫r，隨著近年來非監(jiān)禁刑在未成年人刑事案件中的擴大適用以及社區(qū)矯正等非監(jiān)禁處遇方式的發(fā)展，是否選擇非監(jiān)禁刑，以及選擇何種非監(jiān)禁處遇方式，均依賴于審前調(diào)查對涉罪未成年人個體情況的調(diào)查和分析。因此，在量刑階段突出審前調(diào)查報告的作用，對于對涉罪未成年人實施個性化矯治具有積極的作用。
（一）調(diào)查報告僅作為量刑的參考
在審判實踐中,審前調(diào)查報告主要反映導(dǎo)致未成年被告人犯被指控罪行的主觀與客觀因素，是少年法庭據(jù)以查明未成年被告人犯罪動機的重要依據(jù)。有人認(rèn)為，根據(jù)調(diào)查報告本身的內(nèi)容及其作用，從理論上而言，調(diào)查報告在未成年人刑事案件中具有英美法系證據(jù)規(guī)則中品格證據(jù)的屬性。[1]傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，證據(jù)必須與犯罪事實聯(lián)系在一起，也就意味著證據(jù)只能作為認(rèn)定犯罪事實的部分，從庭審程序上說屬于犯罪事實的調(diào)查，只限于根據(jù)犯罪構(gòu)成來判斷定罪與否。在這樣一個程序中，牽涉到大量的被告人品格的信息。而這些品格事實是在定罪即判斷被告人犯罪事實是否成立時所禁止的。例如有關(guān)被告人平時自私、愛占便宜的品格證據(jù)，不應(yīng)作為被告人犯盜竊罪的根據(jù)。是否構(gòu)成犯罪或者構(gòu)成何種犯罪，都應(yīng)嚴(yán)格按照犯罪構(gòu)成要件來加以判斷，不能以不良品格“入罪”，同樣也不能以良好品格“出罪”。只有當(dāng)被告人的品格證據(jù)能夠證明犯罪構(gòu)成要件的事實，能夠證明犯罪構(gòu)成要件以外的其他犯罪事實，相關(guān)證據(jù)涉及品格問題，或者使用品格證據(jù)對污點證人證言的可靠性進行質(zhì)證等情況下才能使用品格證據(jù)。[2]由于審前調(diào)查報告中涉及的內(nèi)容有很多是與犯罪無關(guān)的，但是又影響量刑的，而這些量刑情節(jié)如被告人的品格和習(xí)慣，容易在事實問題的判斷上造成事實認(rèn)定者的偏見。有學(xué)者提出將量刑程序從定罪程序中分離出來，保障法官既不會因為與犯罪無關(guān)的事實影響自由心證，又能適當(dāng)量刑的前提。進入量刑程序、量刑聽證時，應(yīng)當(dāng)提交包括了與犯罪無關(guān)的信息的量刑調(diào)查報告。[1]伴隨時間的推移，定罪程序與量刑程序相分離的模式正被試行并有逐漸推廣的趨勢，審前調(diào)查制度將更大程度地為世人關(guān)注。
（二）審前調(diào)查報告在庭審程序中的出示
2001年4月12日施行的最高人民法院《關(guān)于審理未成年人刑事案件若干規(guī)定》第二十一條中指出了調(diào)查報告的提交者為控辯雙方、必要時由法院委托或自行調(diào)查。為此，在司法實踐中出現(xiàn)各類的調(diào)查報告，有關(guān)其認(rèn)識和在法庭審理時的出示時間、方式、效果，都不盡一致。更有呼吁社會調(diào)查報告從理論上應(yīng)當(dāng)視為證據(jù)的觀點，[2]但同時又提出調(diào)查報告只能作為量刑的依據(jù)，不能作為定罪的根據(jù)。如果從證據(jù)角度來說，只能在法庭對犯罪事實調(diào)查時出示，且一般均為與訴訟程序有直接利害關(guān)系的人提供，這種方式的市場比較廣闊，值得深思。
根據(jù)最高法院三五改革綱要的要求，量刑程序要相對獨立，由此，審前調(diào)查報告作為影響刑罰裁量的重要因素，在未成年刑事案件審理的量刑程序中即大有作為。我們通過對當(dāng)前一些定罪程序、量刑程序相分離的庭審觀摩，清晰知曉庭審調(diào)查的事實部分已經(jīng)由單純整體的犯罪事實轉(zhuǎn)變至定罪部分的事實和量刑部分的事實。在定罪程序中，法庭調(diào)查的僅限是否構(gòu)成犯罪、構(gòu)成什么樣的犯罪；譬如自首、立功等量刑情節(jié)，都納入量刑事實部分加以調(diào)查，列舉證據(jù)，在這里審前調(diào)查報告便可以自然作為左右量刑的因素之一，從幕后走向臺前，在法庭調(diào)查階段作為量刑事實出示，接受控辯雙方的質(zhì)詢，對審前調(diào)查報告的判斷也由法官的自由心證轉(zhuǎn)變?yōu)閷徟谐绦虻暮戏ōh(huán)節(jié)。出示審前調(diào)查報告時，可以參照個別法院引入“適合成年人”出庭一般，鼓勵社會調(diào)查員參與庭審，作為一個類似專家證人的社會工作者，其僅對其調(diào)查報告所載未成年被告人成長經(jīng)歷和生長環(huán)境的客觀、真實負(fù)責(zé)。在法庭辯論階段控辯雙方可據(jù)此作為從重、從輕的量刑辯論，從程序和實體上都能達到一種平衡。從效果上看，既闡明了未成年被告人走上犯罪道路的原因和今后應(yīng)注意的問題，也足以揭示了犯罪行為給社會造成的危害，更符合案結(jié)事了、息訴罷訪的訴訟要求。
（三）審前調(diào)查報告的量刑評析
由于通過審前調(diào)查所獲得的有關(guān)該被告人的品性、能力、性格等人格特征正是其人身危險性的表征，因此，審前調(diào)查是獲知犯罪人人身危險性，進而實現(xiàn)刑罰個別化的重要途徑。人身危險性“表現(xiàn)為犯罪可能性或犯罪以后再次犯罪的可能性，而這種可能性是以行為人的犯罪傾向性和人格為基礎(chǔ)的”，[3]對于不同的犯罪人，因其個人情況不同適用不同的刑罰，要實現(xiàn)立法上的制刑個別化、量刑個別化和行刑個別化。
審前調(diào)查能夠影響量刑的具體因素非常多，在此無法用所謂量刑基準(zhǔn)來簡單說明。我們這樣認(rèn)為，一是要查清楚犯罪原因，看是否有從寬或者從嚴(yán)處罰的理由。這些原因在犯罪學(xué)上整體概括為家庭、學(xué)校與社會環(huán)境的原因及在個案中被害人的原因。二是要查清楚適合何種處罰進行教育改造的條件，才能達到教育改造和保障人權(quán)的雙重目的，而與此相關(guān)的條件包括：自身生理、心理特征、工作技能，悔罪表現(xiàn)、家庭環(huán)境、社區(qū)環(huán)境、社會評價和容忍度。以上內(nèi)容有些既是從寬或者從重處罰時需要考慮的理由，也是是否適合某種刑罰的理由，有交叉的地方，是兩者同時要考慮的因素。
在審前調(diào)查制度被落實、具有相當(dāng)經(jīng)驗的社會調(diào)查員公正獲取客觀資料，經(jīng)法庭質(zhì)證后由高素養(yǎng)的開明法官自由裁量，是能夠借助法庭審理教在場者信服，還可以借助文書制作讓公眾者認(rèn)可的。
畢業(yè)實習(xí)的場所一般要求選擇縣級以上（包括縣級）醫(yī)院藥劑科和具有一定規(guī)模和經(jīng)營能力的藥品批發(fā)及零售企業(yè)（社會藥房）。實習(xí)內(nèi)容要求較為全面，但是由于學(xué)員的工作崗位相對固定，實際完成實習(xí)任務(wù)的情況并不理想，醫(yī)院和社會藥房兩方面實習(xí)很難兼顧，實習(xí)任務(wù)基本上只能完成本單位尤其是本崗位包含的內(nèi)容，實習(xí)內(nèi)容很不全面。
2、畢業(yè)作業(yè)選題
基本符合專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)及教學(xué)基本要求，但是實際應(yīng)用價值不高。調(diào)查報告一般比較少，文獻綜述和專題論文比例大。筆者從2004年指導(dǎo)大慶電大藥學(xué)專業(yè)2002春季學(xué)員畢業(yè)作業(yè)至2011春季學(xué)員共指導(dǎo)86人次，發(fā)現(xiàn)調(diào)查報告占比為12.7%，文獻綜述類40%、專題論文47.3%。調(diào)查報告太少以致沒有，這從2011秋季和2012春季藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)論文題目表中可以驗證。以下是2011秋季和2012春季學(xué)生一些常見的藥學(xué)專業(yè)畢業(yè)論文題目：淺談藥品的儲存與運輸；治療糖尿病的常用藥物介紹；淺談普奈洛爾的藥理作用和用法；中草藥甘草解毒的作用機理淺析；中藥調(diào)配中影響臨床療效的因素分析；淺談中草藥常見的不良反應(yīng)等。主要原因是調(diào)查報告耗時長，工作量大，需要配合的調(diào)查者也多，這樣的任務(wù)對于一個在職、利用業(yè)余時間學(xué)習(xí)的學(xué)員來說，是很難保證質(zhì)量完成的。
3、畢業(yè)作業(yè)結(jié)構(gòu)
上不完備、格式上不規(guī)范，對于這樣的作業(yè)，指導(dǎo)教師應(yīng)當(dāng)做合理的增補，使其達到教學(xué)要求，防止偏離培養(yǎng)目標(biāo)。因此指導(dǎo)教師批改、完善的工作量加大。畢業(yè)作業(yè)的結(jié)構(gòu)以及格式主要指：內(nèi)容摘要，關(guān)鍵詞，正文，規(guī)范的結(jié)構(gòu)程序是“序論本論結(jié)論”。注釋和參考文獻。
二、幾點建議針對以上問題，提出幾點建議
1、成人學(xué)生是具有生活經(jīng)驗和工作經(jīng)驗的人
學(xué)習(xí)的目的相當(dāng)明確，學(xué)習(xí)的態(tài)度相當(dāng)主動，是有能力主動學(xué)習(xí)的自學(xué)者，實習(xí)計劃時，應(yīng)該考慮到這一點，就安排在醫(yī)院或者社會藥房一方即可，學(xué)校在實習(xí)之前先與實習(xí)單位及相關(guān)科室聯(lián)系，確定實習(xí)人數(shù)，共同制定實習(xí)計劃和實習(xí)內(nèi)容，在實習(xí)過程中應(yīng)該保持聯(lián)絡(luò)渠道暢通，遇到問題隨時協(xié)商溝通，督促管理好學(xué)員，切實保證實習(xí)質(zhì)量。
2、畢業(yè)作業(yè)
選題的工作量和難易程度與所給學(xué)生的完成時間和學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、專業(yè)素質(zhì)要相一致。選題范圍要窄，貼近生活，緊密結(jié)合實際。在畢業(yè)作業(yè)結(jié)構(gòu)和格式要求方面，指導(dǎo)教師要把要求及時發(fā)給學(xué)生或直接把規(guī)范的范文發(fā)給學(xué)生，幫助學(xué)生自己學(xué)會做到論文結(jié)構(gòu)完備，格式規(guī)范，一方面提高學(xué)生文本處理的能力，另一方面又減輕教師工作量。
〈1〉 首先對截止今年的一年損傷次數(shù)進行了分類總結(jié)：1)損傷一次的占總的27.8%，2)損傷兩次的占12.1%。3)損傷3次的占9.4%。4)損傷4次的占4.3%。無扭傷的占68.6%。同時我們在調(diào)查中了解到，幾乎所有運動扭傷的學(xué)生在運動之前很少做運動前的準(zhǔn)備活動，這就導(dǎo)致突發(fā)意外性事件發(fā)生，也是造成運動扭傷的關(guān)鍵原因。
〈2〉 他們在運動損傷后，對其運動能力或狀況，我們也進行了調(diào)查，總的來說呢，分別處于一下三種情況：1)重度：一周內(nèi)不能運動需要治療的占2.1%。2)中度：停止或減少患部運動7.3%。3)輕度：能夠運動且不使傷病加重13.8%。正處于身強力壯的我們，對于一些中輕度的損傷，恢復(fù)的可能比較快，但是這也取決于損傷的部位有和一些藥物治療有關(guān)，還有自身調(diào)節(jié)能力，方方面面都有因素存在。
〈3〉 這幾次損傷性質(zhì)我們也進行了總結(jié)：1)急性：運動中突然受傷，并有紅、腫、熱、痛等急性癥狀，占5.6%。2)慢性：有多次細(xì)微傷所致，并有局部酸痛麻脹痛等癥狀，占2.7%。3)陳舊傷急性復(fù)發(fā)，先前傷痛未愈，仍舊訓(xùn)練比賽使原傷加重1.1%。那么運動扭傷跟所發(fā)生的季節(jié)也有聯(lián)系，對此我們對損傷發(fā)生的月份進行了歸納總結(jié)：在XX、XX年年的6、7、8月份發(fā)生的概率比較高平均占27.2%。其他月份平均下來保持在同一個水平線上，比較穩(wěn)定。因為在6、7、8這幾個月份，學(xué)生的運動量比較大，同時運動比較多。所以這個損傷率也相對比較高。有些扭傷，碰傷，撞傷等一系列外傷是避免
不了的，因為客觀條件是存在的，這個誰也避免不了的 。
〈4〉 作為學(xué)生當(dāng)然是在學(xué)校呆的時間比較長，在學(xué)校學(xué)生一般進行什么活動，什么項目對損傷所造成的幾率比較高呢?1)在課外活動期間占18.7%。2)運動會上占2.8%。3)體育課和其他娛樂活動占的比例很少。他們所從事的項目主要是以籃球為主占32.5%。足球占10.6%。跑類占8.7%。其他占2.3%。就籃球而言是大學(xué)生熱愛的一項運動，但是很多同學(xué)在運動中缺少技巧性這放面東西，所以在運動中難免回造成自身或是他人的傷害。
在實驗中，研究人員在碳70溶液中混入癌細(xì)胞，再用可見光照射溶液，結(jié)果55％的癌細(xì)胞被殺滅。研究人員認(rèn)為，這是因為碳70吸收光的能量后在溶液中生成了活性氧，活性氧起到了破壞癌細(xì)胞的作用。研究人員預(yù)測，將來利用碳70治療癌癥的方法可能是通過靜脈向患者體內(nèi)注射碳70溶液，再用內(nèi)窺鏡將可見光導(dǎo)入體內(nèi)。當(dāng)然，臨床應(yīng)用之前必須通過動物試驗來確定其效果和安全性。
番茄芥藍共食可抗前列腺癌
人民網(wǎng) 流行病學(xué)的專家對多吃蔬菜和水果能否減少生癌機會的問題，曾作過大量的研究。根據(jù)這些研究成果，美國農(nóng)業(yè)部、美國癌癥協(xié)會和國家癌癥研究院已開始聯(lián)合建議人們平時每天至少要吃400～500克蔬菜或水果來預(yù)防患癌。近幾年來的調(diào)查報告也證實了這種健康的飲食方法確實降低了癌癥的發(fā)病率和死亡率。最近美國科技工作者在動物實驗的過程中，對番茄和芥藍共食可抑制前列腺癌發(fā)展的問題，又提出了許多令人信服的證據(jù)。
研究人員在206只雄性大鼠的后腹肋部皮下注射了相同數(shù)量的前列腺癌細(xì)胞，造成一種動物模型，使其日后在皮下能長出腫瘤來。然后將它們分組，連續(xù)22周觀察前列腺癌腫在大鼠身上發(fā)展的情況。他們在第一組大鼠的飲食中加進10％番茄。第二組中加10％芥藍。第三組中加5％番茄和5％芥藍。第四組中則加10％番茄和10％芥藍。另外還有三組，第一組大鼠在種植腫瘤之前一個月就先對它們注射番茄紅素，對第二組大鼠注射一種抗前列腺癌的藥物非那雄胺(finas-teride)，最后一組則在大鼠腫瘤生成以后將它們的割除。然后比較飲食、藥物和手術(shù)對前列腺癌瘤體發(fā)展的影口向。結(jié)果發(fā)現(xiàn)大鼠被割去以后，它們本身的前列腺體的重量以及由前列腺癌細(xì)胞造成的腫瘤的重量，與對照組相比之下，平均要減小62％。非那雄胺只能減小前列腺體的重量，卻不能影響腫瘤的重量和體積。注射不同劑量的番茄紅素可以稍微減輕腫瘤的重量7％～18％不等，但在統(tǒng)計學(xué)分析中，與對照組相比無顯著性差異。在飲食中含10％番茄的大鼠，腫瘤的重量減小34％。含10％芥藍的那組，腫瘤的重量減小42％。而同時兼吃番茄和芥藍的大鼠，效果最顯著，腫瘤縮小的程度竟達52％。而且那些腫瘤生長緩慢。從瘤體的組織切片上來看，該組癌細(xì)胞分化遲鈍，癌細(xì)胞核的凋亡程度卻相當(dāng)明顯。
據(jù)法國《西南報》透露，之所以引起警方關(guān)注，主要是一位92歲老太太在8月3日的突然死亡。該醫(yī)院急診室的工作人員驚奇地發(fā)現(xiàn)，“在最近幾個星期里，數(shù)位剛被送進醫(yī)院的老人相繼突然死了”，負(fù)責(zé)治療這四位老人的醫(yī)生尼古拉?鮑納梅松引起了他們的懷疑。8月9日，他們將此情況報告給醫(yī)院負(fù)責(zé)人。第二天，醫(yī)院院長向當(dāng)?shù)鼐炀謭罅司＞揭浴靶钜庵\殺”的罪名拘留了鮑納梅松，檢察院對此案也展開了調(diào)查，巴約納市鎮(zhèn)副檢察官斯戴凡?朗貝爾指出，這四位突然離去的老人是屬于“臨終狀態(tài)”的病人，他們希望能到該醫(yī)院急診室的保守治療。在警方展開調(diào)查的同時，行政管理部門也迅速開始了他們的調(diào)查，法國勞工部及衛(wèi)生部要求法國社會福利事務(wù)總監(jiān)查處就“巴約納市鎮(zhèn)醫(yī)院病人死亡”展開調(diào)查，該調(diào)查報告將對醫(yī)院運作方式、內(nèi)部管理的程序以及有關(guān)處室的醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)等情況逐一分析，該行政調(diào)查報告將在兩個月后提交。
尼古拉?鮑納梅松今年50歲，是名“老資格”的急救醫(yī)生。但許多了解他的醫(yī)院同事指出，盡管他“經(jīng)驗豐富”，但他在心理上“卻很脆弱”。鮑納梅松生于比利牛斯省，出身于醫(yī)生世家，其妻子是位麻醉醫(yī)師。他那已去世的父親在生前是當(dāng)?shù)叵碛惺⒆u的外科醫(yī)生，曾創(chuàng)建并主持了一家醫(yī)療診所。鮑納梅松醫(yī)生原先在巴約納市鎮(zhèn)醫(yī)院住院部任職，后來轉(zhuǎn)到該院急診室工作，他曾一度擔(dān)任了急診室負(fù)責(zé)人。2010年，由于心理疾病原因，他不得不放下手上的工作住院接受治療。出院后，他回到了急診室工作，但失去了負(fù)責(zé)人的位置，成了名普通的急救醫(yī)生。
鮑納梅松被警方拘留了48小時后，8月12日，他受到預(yù)審法官的，指控他對“特別孱弱的人進行了投毒”。在法官面前，他對這些事實供認(rèn)不諱，但對自己作案動機和家屬是否對此默認(rèn)等問題，他始終含糊其辭。當(dāng)晚他被警方釋放，但“置于司法監(jiān)控下”。檢察官認(rèn)為，鮑納梅松將可能面臨“終身監(jiān)禁”的判罰。
公眾再次展開激烈爭論
1 藥品市場營銷技術(shù)課堂教學(xué)中存在的問題
1.1 學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)薄弱
藥品市場營銷技術(shù)是一門經(jīng)管類專業(yè)課程，面對本院藥物制劑技術(shù)專業(yè)學(xué)生，學(xué)生經(jīng)管類專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，思維偏理工科方式。采用傳統(tǒng)講授加案例法教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣低，學(xué)習(xí)主動性、積極性不強，教學(xué)效果不顯著；采用實踐教學(xué)法，參與度也與文科專業(yè)學(xué)生有差距。因此，設(shè)計合適的針對藥物制劑專業(yè)學(xué)生實踐教學(xué)方法勢在必行。
1.2 傳統(tǒng)教學(xué)方法效果不佳
本課程傳統(tǒng)的教學(xué)方法為講授加案例教學(xué)，學(xué)生被動地接受理論知識，并在具體的案例中理解，該教學(xué)方法無法充分調(diào)動學(xué)生的主動積極性，學(xué)生知識接受度低，缺乏解決實際問題的情境。因此，理論加案例教學(xué)的方法缺乏實踐的機會，不利于本課程專業(yè)技能的提高。
1.3 授課教師實踐經(jīng)驗欠缺
藥物制劑專業(yè)授課教師基本來自藥學(xué)本科院校的本科以上學(xué)歷畢業(yè)生，本身缺乏藥品市場營銷一線的工作經(jīng)驗，在實際教學(xué)中易陷入重理論、輕實踐的困境，導(dǎo)致實踐教學(xué)方式無法開展。增加校企合作、加強教師與企業(yè)人士的交流等方式可以幫助教師提高醫(yī)藥營銷的實踐能力，因此，要鼓勵教師去企業(yè)掛職鍛煉。
基于以上幾點，高職院校的藥品市場營銷技術(shù)課程要以學(xué)生為主體，培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)能力為重點，從職業(yè)的需求出發(fā)選擇實踐教學(xué)內(nèi)容。具體實施中以項目教學(xué)為大前提，在合適項目中采用實踐教學(xué)法，并設(shè)計具體合適的實踐方案。
2 藥品本文由收集整理市場營銷技術(shù)的實踐教學(xué)方法
2.1 以項目教學(xué)法為大前提
項目教學(xué)法以實踐為導(dǎo)向、教師主導(dǎo)、學(xué)生為主體，從職業(yè)的需要出發(fā)選擇項目，由教師和學(xué)生共同完成項目的實施。高職院校某些課程適合采用項目教學(xué)方法，本課程中的大部分內(nèi)容也適合采用該方法。本課程借鑒了高職高專“十一五”規(guī)劃教材《藥品市場營銷技術(shù)》第二版，將藥品市場營銷綜述理論外的其它內(nèi)容分為藥品市場調(diào)研、藥品市場開發(fā)、藥品市場渠道設(shè)計和藥品市場促銷技術(shù)四個項目。
2.2 在合適項目中采用實踐教學(xué)法
在實際教學(xué)過程中，因環(huán)境、條件限制，并非課程中每個項目任務(wù)都適合采用實踐教學(xué)法，應(yīng)以實際教學(xué)效果為前提選擇合適的項目任務(wù)實施實踐教學(xué)方法。
如藥品市場開發(fā)項目中子任務(wù)企業(yè)swot分析，藥品市場渠道設(shè)計技術(shù)項目中子任務(wù)制訂渠道設(shè)計方案、渠道成員選擇、渠道管理方案的設(shè)計，因缺少且難以建立具體的模型即企業(yè)和中間商，難以開展實踐教學(xué)法。企業(yè)swot分析的項目化實施，還是適合在具體案例中企業(yè)的基礎(chǔ)上進行分析，同樣藥品市場渠道設(shè)計項目化實施，也適合在具體案例中的企業(yè)合作中間商的基礎(chǔ)上開展。
而藥品市場調(diào)研、藥品市場促銷技術(shù)項目中任務(wù)則適合采用實踐教學(xué)方法。如藥品市場調(diào)研中任務(wù)藥品市場調(diào)查前準(zhǔn)備、實施調(diào)研、調(diào)查資料的整理分析、調(diào)查報告的撰寫，藥品市場促銷技術(shù)項目中任務(wù)藥品促銷方案設(shè)計均適合采用具體的實踐方法。
2.3 設(shè)計具體合適的實踐方案
實際證明，實踐方案越具體合適，學(xué)生參與度、積極性越高，教學(xué)效果越顯著，筆者本課程中具體的實踐方案設(shè)計如下。
2.3.1 藥品市場調(diào)研實踐方案
分組實踐。將所有學(xué)生分成若干小組，每個小組負(fù)責(zé)某類藥品的市場調(diào)研工作，如某小組負(fù)責(zé)感冒藥的市場調(diào)研工作。
藥品市場調(diào)查前準(zhǔn)備。在學(xué)習(xí)市場調(diào)研方法的基礎(chǔ)上，制訂市場調(diào)研計劃，精心設(shè)計針對某類藥品的市場調(diào)查問卷。
實施調(diào)研。各小組深入市場實施調(diào)研，具體實施過程中針對特定人群開展問卷調(diào)查，指導(dǎo)調(diào)查問卷的填寫并回收有效問卷。
調(diào)查資料的整理分析和市場調(diào)查報告的撰寫。運用統(tǒng)計分析方法整理、統(tǒng)計調(diào)查資料，得出調(diào)查結(jié)論，并在此基礎(chǔ)上撰寫某類藥品的市場調(diào)查報告。
2.3.2 藥品市場促銷技術(shù)實踐方案
要求各小組根據(jù)目標(biāo)市場的特點，將人員推銷、廣告、營業(yè)推廣和公共關(guān)系等促銷技術(shù)綜合運用，制訂適合本組的藥品促銷方案。
2018年兩會上衛(wèi)生部長陳竺對農(nóng)村醫(yī)療和公立醫(yī)院改革表示不滿意。在農(nóng)村醫(yī)療改革上政府的財政投入非常重要，我國醫(yī)療資源總體比較短缺，尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，“十年樹木，百年樹人”，醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)也非常的不易。從去年到今年，農(nóng)村醫(yī)改的成就也是有目共睹的，尤其是總理提到保障制度的進步、基層服務(wù)能力也在逐步增強。60%基層目前正在推進基本藥物制度，藥價降低了30%，老百姓切實得到了實惠。但是還有很多地方做的不足，譬如農(nóng)村欠賬太多、公立醫(yī)院改革是在太復(fù)雜。目前的醫(yī)改工作路線不太清晰，在公立醫(yī)院深層次問題上，比如四個“分開”等問題也并不十分簡單?？h級醫(yī)院能力不夠等等問題。
從開始的調(diào)查報告顯示，隨著社會老年化的加劇，人們對于切身醫(yī)療保障的意識的加強，人們開始普片關(guān)注醫(yī)療問題，但是政府對于醫(yī)改的宣傳方法不夠合理并且宣傳力度不夠致使還有相當(dāng)一部分的人不了解醫(yī)改，尤其是農(nóng)民這樣文化層次相對較低的人群。從切身與醫(yī)改有過接觸的人來說，感到帶來益處的人只占1/3，一半以上的人并沒有感覺到醫(yī)改給他們帶來的好處。由此絕大部分的人都認(rèn)為政府農(nóng)村醫(yī)療改革是不力的。
