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篇1

1.1 急診供需失衡與院前急救的關(guān)系

急診科擁擠現(xiàn)象是一個(gè)全球性的問(wèn)題，急診的供需失衡導(dǎo)致有限的急診醫(yī)療資源出現(xiàn)破綻，將會(huì)引起巨大的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)［2］。歐洲很多國(guó)家指責(zé)急診科目前的現(xiàn)狀，包括布局設(shè)計(jì)不合理、容納患者人數(shù)過(guò)少、工作流程繁瑣等，其中最引人注目的是在院前如何限制病情緊急度較低的患者使用救護(hù)車，包括加強(qiáng)宣傳、提高家庭醫(yī)療診治水平、就近診療等［2-3］。一個(gè)來(lái)自澳大利亞的研究報(bào)道，對(duì)院前風(fēng)險(xiǎn)較低的傷病患者進(jìn)行家庭治療，和既往的救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)到急診科治療進(jìn)行無(wú)作為化的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者無(wú)明顯差異［4］。在我國(guó)如果提高社區(qū)醫(yī)生的診療水平，救護(hù)車將輕癥患者全部送往社區(qū)診療，將會(huì)明顯減少大中型醫(yī)院急診科的巨大壓力。

北美型的急救體系結(jié)構(gòu)，當(dāng)患者需求增加立刻會(huì)影響到急診室，出現(xiàn)急診室危機(jī)（emergency room crisis）。Felton等［5］在密歇根州對(duì)134個(gè)急診室在星期一的某一時(shí)刻進(jìn)行橫斷調(diào)査，發(fā)現(xiàn)可接受更多患者，但從星期二開(kāi)始，患者就診出現(xiàn)明顯遲滯，平均接診時(shí)間為星期一的數(shù)倍。在我國(guó)大多城市卻是星期一急診室擁擠的患者最多，星期二開(kāi)始減少，其不同之處尚需進(jìn)行更好研究。此外，在加拿大急診室的供需失衡也成為該國(guó)醫(yī)療界最大的問(wèn)題，為此政府投入500萬(wàn)加元，計(jì)劃在3年內(nèi)重新構(gòu)筑急診體系，包括院前急救醫(yī)療體系，成果可能會(huì)引人注目［6］。我國(guó)院前急救醫(yī)療體系研究多數(shù)屬于重復(fù)性的自我評(píng)估，以國(guó)家層次的研究尚未進(jìn)行。

1.2 急救轉(zhuǎn)運(yùn)體制

1.2.1 救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)

院前急救醫(yī)療體系運(yùn)營(yíng)無(wú)論是私立還是共有制，今后影響其運(yùn)營(yíng)最大可能的問(wèn)題是使用救護(hù)車的數(shù)量驟増，尤其轉(zhuǎn)運(yùn)老齡人口増加、經(jīng)費(fèi)不斷攀升、急救醫(yī)療人員數(shù)目增加以及搭乘救護(hù)車的人員倍增等等，將會(huì)引起急救需求和成本之間的矛盾，而需求的銳增將會(huì)成為全世界院前急救醫(yī)療面臨的共同危機(jī)［7］。對(duì)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的原因分析，新南威爾斯州救護(hù)車服務(wù)（Ambulance Service of New South Wales，ASNSW） 中心研究發(fā)現(xiàn)，市區(qū)患者轉(zhuǎn)運(yùn)延遲較城區(qū)多見(jiàn)，冬季轉(zhuǎn)運(yùn)延遲更易發(fā)生，65歲以上老年患者轉(zhuǎn)運(yùn)延遲較16歲以下多見(jiàn)，心臟疾病和創(chuàng)傷患者轉(zhuǎn)運(yùn)延遲發(fā)生率較低，在大醫(yī)院對(duì)患者交接延遲較小醫(yī)院常見(jiàn)，其中1/8患者交接延遲為30～60 min，1/20患者交接≥60 min［8］。而救護(hù)車出車受到沙塵暴的影響也被人關(guān)注，來(lái)自Ueda等［9］的報(bào)道，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈沙塵暴時(shí)救護(hù)車出車車次增多，尤其持續(xù)3 d時(shí)可增加12.1%（95%CI： 2.3～22.9），因心血管疾病出車次數(shù)明顯增加20.8%（95%CI：3.5～40.9），相對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病增加不明顯10.3% （95%CI： -11.5～37.5）。為提高救護(hù)車分派、轉(zhuǎn)運(yùn)及臨床交接，Samir等［10］利用移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)和定位技術(shù)，采用全程電腦系統(tǒng)提出一個(gè)院前急救新模式。呼叫緊急電話時(shí)，系統(tǒng)能夠根據(jù)患者在互聯(lián)網(wǎng)上的健康記錄（online health record， OHR），分派出離患者最近的救護(hù)車，在實(shí)施快速院前急救的同時(shí)，取得患者同意后為其找到并送往最近醫(yī)院的急診科。我國(guó)救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)患者的問(wèn)題也日益凸顯，目前均屬于公有制經(jīng)營(yíng)，其運(yùn)營(yíng)能力低下需要整個(gè)急救系統(tǒng)進(jìn)行研究的問(wèn)題。此外，尚需借鑒國(guó)外的先進(jìn)機(jī)制予以改善。

1.2.2 急救直升機(jī)的應(yīng)用

鑒于目前醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)算的壓力，直升機(jī)救護(hù)的時(shí)間-成本-效益性一直備受爭(zhēng)議。來(lái)自德國(guó)直升機(jī)救護(hù)的一項(xiàng)回顧性分析，結(jié)果表明直升機(jī)救護(hù)在心搏驟停、卒中和兒科急診的時(shí)間-成本-效益方面明顯優(yōu)于地面救護(hù)系統(tǒng)，在多發(fā)傷、腦外傷和燒傷等病例中，兩者時(shí)間-成本-效益比相當(dāng)［11］。因此，在院前啟動(dòng)急救直升機(jī)前對(duì)患者的初步篩查有著重要意義。Ware等［12］對(duì)悉尼地區(qū)院前創(chuàng)傷患者初測(cè)結(jié)果的研究顯示，悉尼地區(qū)直升飛機(jī)急診醫(yī)療服務(wù)處登記人員并沒(méi)有全面地對(duì)創(chuàng)傷患者進(jìn)行初步檢查。評(píng)估嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的首診醫(yī)生（急診醫(yī)生和麻醉醫(yī)生）不僅有不同的院前初次評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，而且對(duì)不同創(chuàng)傷部位的關(guān)注程度也有差別，導(dǎo)致在初次評(píng)估時(shí)因缺乏指導(dǎo)和記錄出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)、治療，甚至漏診，從而導(dǎo)致發(fā)病率和病死率的增加。因此提出應(yīng)該使用相同標(biāo)準(zhǔn)并加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)傷患者的院前初步篩查。值得一提的是該文提到急診醫(yī)生相對(duì)對(duì)重癥患者病情的總體把握上更完整些。我國(guó)急救直升機(jī)的使用尚屬起步，雖各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛修建了直升機(jī)停機(jī)坪，但由于目前我國(guó)低空空域尚未開(kāi)放，關(guān)于直升機(jī)救援的規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有明確的規(guī)定，對(duì)直升機(jī)醫(yī)療救援的安全監(jiān)察責(zé)任還沒(méi)有明確等等，使得直升機(jī)在緊急醫(yī)療服務(wù)方面沒(méi)有真正發(fā)揮應(yīng)有的作用。而且我國(guó)人民平均生活水平在將來(lái)較長(zhǎng)時(shí)間里還比較落后，并且養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度還不完善，急救直升機(jī)商業(yè)化的運(yùn)作必將帶來(lái)巨大的社會(huì)問(wèn)題。

1.2.3 院前救援人員

院前急救合理人員的配置，無(wú)論從數(shù)目到質(zhì)量到目前為止尚無(wú)合理的證據(jù)，急救醫(yī)療輔助員和醫(yī)務(wù)人員在院前的效益/成本分析用單純的手段還不能得出正確的評(píng)估。人員增多對(duì)預(yù)防院前暴力、減少風(fēng)險(xiǎn)、進(jìn)行良好準(zhǔn)備或訓(xùn)練有意義，但是否會(huì)影響到患者的救治成功率，遺憾的是幾個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果都是陰性［13-14］。我國(guó)院前急救人員均屬于醫(yī)務(wù)人員，多數(shù)成本雖遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外的醫(yī)務(wù)人員，但就急救能力（效益）來(lái)講尚不如國(guó)外的急救醫(yī)療輔助員，包括院前急救職能定位和培訓(xùn)均參照中國(guó)香港地區(qū)的醫(yī)療輔助員的水準(zhǔn)。因此提高我國(guó)院前急救人員的救治能力并非是單純技術(shù)層次，可能將是一個(gè)系統(tǒng)工程。

2 院前急救患者的診治

2.1 心肺復(fù)蘇術(shù)在院前急救中的應(yīng)用

2.1.1 預(yù)防心搏呼吸驟停

心肺復(fù)蘇中Chain of Survival最初一環(huán)為預(yù)防，作為公共衛(wèi)生學(xué)預(yù)防極其重要，但在急救領(lǐng)域雜志上的專業(yè)稿件很少。成人心搏呼吸驟停預(yù)防，在于早期識(shí)別傷病原因，防患于未然。對(duì)其觸發(fā)指標(biāo)，Prytherch等［15］在早期預(yù)警（early warning score，EWS）的基礎(chǔ)上又開(kāi)發(fā)出vital PAC EWS （ViEWS），通過(guò)點(diǎn)數(shù)評(píng)分進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，多項(xiàng)臨床研究認(rèn)為該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)有用［16-17］。

2.1.2 識(shí)別心搏呼吸驟停和指導(dǎo)復(fù)蘇

早期識(shí)別和通報(bào)是Chain of Survival的第二環(huán)，關(guān)于早期識(shí)別尚無(wú)新的內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，提高臨終前呼吸的認(rèn)知率，發(fā)揮通訊指令的作用以及省略“看、聽(tīng)、感覺(jué)”的功過(guò)是非等，期待有更高的研究報(bào)告。指導(dǎo)目擊者對(duì)突然卒倒和呼吸停止的心搏驟停患者進(jìn)行胸外按壓是否會(huì)引起嚴(yán)重的合并癥，White等［18］在31個(gè)月內(nèi)對(duì)1700例發(fā)生心搏呼吸驟停患者的目擊者進(jìn)行電話指導(dǎo)復(fù)蘇，其中非心搏呼吸驟停者762例（占45%），非心搏呼吸驟停而進(jìn)行了胸外按壓者313例（占18%），對(duì)其中247例進(jìn)行了追蹤調(diào)查觀察其有無(wú)合并癥，其中29例有不舒服癥狀，考慮因 CPR導(dǎo)致?lián)p傷者4名（鎖骨骨折、肋骨骨折、疑似肋骨骨折以及轉(zhuǎn)移患者時(shí)引起股骨頸骨骨折）， 可能與CPR有關(guān)損傷的2例（肋骨骨折、呼吸道出血），全部小于2%的結(jié)論，與對(duì)心搏驟停進(jìn)行CPR的醫(yī)務(wù)人員引起患者解剖損傷的25%～65%相比較相當(dāng)?shù)牡?，究其原因可能是?shí)際進(jìn)行胸外按壓平均時(shí)間較短（91 s），且未接受訓(xùn)練的目擊者胸外按壓相對(duì)較淺。因此，通過(guò)電話判斷心搏驟停是一個(gè)較難的問(wèn)題，可能在一定程度上要容忍過(guò)度評(píng)估的事實(shí)。有趣的是本研究中近半數(shù)為非心搏驟停病例，其中腦血管病變占10%，胸外按壓是否對(duì)其有影響沒(méi)有描述是非常遺憾的事情。實(shí)則在院前用什么樣的簡(jiǎn)單技術(shù)可以正確判斷心搏呼吸驟停，精準(zhǔn)判斷心搏呼吸驟停的標(biāo)準(zhǔn)是什么，判斷心搏呼吸驟停所需要的時(shí)間和臨床轉(zhuǎn)歸有無(wú)關(guān)聯(lián)等等課題需要更多的研究。

2.1.3 胸外按壓和通氣

在G2010中非常強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)的胸外按壓，即快快壓、用力壓、不停壓。Chung等［19］的研究發(fā)現(xiàn)在人體模型上隨按壓頻率的增加帶來(lái)按壓幅度的相應(yīng)增加。Idris等［20］的研究發(fā)現(xiàn)在院前胸外按壓的頻率可增加自主循環(huán)恢復(fù)，但并不增加生存出院率。Monsieurs等［21］的研究結(jié)果卻表明在大約1/3的心搏驟停患者中，與按壓頻率120次/min時(shí)按壓幅度明顯變淺。預(yù)測(cè)模型結(jié)果顯示，在按壓頻率為86次/min時(shí)按壓幅度最深，而當(dāng)按壓頻率> 145次/min時(shí)按壓幅度

2.1.4 院前亞低溫療法應(yīng)用

目前在院前開(kāi)展亞低溫療法的研究中尚有爭(zhēng)議，Garrett等［25］對(duì)2008至2009年的12個(gè)月542例院外心搏驟停患者進(jìn)行調(diào)査，其中208例在現(xiàn)場(chǎng)使用骨髓穿刺針在4 h內(nèi)快速輸入冰鹽水最大量2000 ml進(jìn)行低體溫誘導(dǎo)，334例進(jìn)行正常復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)。平均使用548 ml的冰鹽水進(jìn)行輸液，在到達(dá)醫(yī)院前亞低溫組ROSC的患者增加1.83倍。另外Bernard等［26］對(duì) 234例心搏驟停后患者（現(xiàn)場(chǎng)心搏恢復(fù)）為對(duì)象，在現(xiàn)場(chǎng)輸入2 L的冰乳酸林格液誘導(dǎo)低體溫組與到醫(yī)院后誘導(dǎo)低體溫組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組神經(jīng)學(xué)功能預(yù)后兩組間（47.5%和52.6%）無(wú)差異，分析無(wú)差別的原因可能與轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間太短 （大約半數(shù)未輸完預(yù)定的液體）。目前院前開(kāi)展超早期亞低溫療法尚需研究亞低溫療法在院前使用能否改善患者的復(fù)蘇率和生存率；亞低溫方法在院前最佳的方法是什么（體表冷卻還是血管內(nèi)冷卻）；院前亞低溫的最佳下降的溫度是多少；檢測(cè)的方法等。

2.2 院前急救中的外傷患者診治

2.2.1 外傷檢傷分類

對(duì)重癥外傷患者，尤其有嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致出血性休克患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到創(chuàng)傷中心已無(wú)異論，但在院前評(píng)估收縮壓>90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的鈍性外傷患者中，常會(huì)因檢傷分類過(guò)低出現(xiàn)錯(cuò)誤轉(zhuǎn)運(yùn)，故確立客觀的評(píng)估指標(biāo)是一個(gè)重要課題。尤其決定重癥外傷患者是否啟用急救直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，該檢傷分類的指標(biāo)有重要意義［27-28］。我國(guó)對(duì)外傷患者的檢傷分類尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，因此救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)采用就近就急就自愿的方案，送達(dá)患者后常常會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)院治療，因此如何分類轉(zhuǎn)送外傷患者是院前急救急需考慮的問(wèn)題。

2.2.2 頭部外傷診療

頭部外傷占外傷死亡的第一位，存活后遺留的后遺癥也臨床面對(duì)的難題。 Dewall［29］強(qiáng)調(diào)對(duì)重癥頭部外傷早期在院前急救的重要性，在美國(guó)每年大約有140萬(wàn)人因頭部外傷就診，其中25萬(wàn)人入院治療，約5萬(wàn)人死亡。鈍傷患者約有1%死亡，如合并有頭部外傷則病死率升高到30%。頭部外傷患者死亡約50 %出現(xiàn)在受傷2 h以內(nèi)，為此，加強(qiáng)院前急救對(duì)頭部外傷的處理，不僅可降低病死率，對(duì)減輕繼發(fā)性的腦損傷也極為重要。尤其及早開(kāi)放呼吸道，在Brain Trauma Foundation （BTF） Guideline中推薦end-tidal CO2 （ET-CO2）為30 ～ 35 mm Hg，在急救現(xiàn)場(chǎng)對(duì)重癥顱腦外傷患者行氣管插管有重要價(jià)值［29-30］。

2.2.3 胸部外傷診療

在院前對(duì)胸部外傷患者的早期評(píng)估、診斷以及緊急處置的論文逐漸增多，既往在外傷中使用超聲（US）進(jìn)行創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法（focused assesment of sonography for trauma，F(xiàn)AST）不僅對(duì)心包積血、腹腔內(nèi)出血的診斷有用，對(duì)內(nèi)科疾病如心包填塞、腹水潴留等診斷也有用。近年來(lái)在既往FAST基礎(chǔ)上追加包括氣胸的探查EFAST （extended FAST），與胸部X線比較敏感度48.8%和20.9%，特異性99.6% 和 98.7%，極高的特異性在鑒別診斷上有效。Jrgensen等［31］在院前對(duì)胸部和腹部外傷患者利用超聲檢查 （EFAST），尋求可提高外傷患者生存率的證據(jù)，認(rèn)為院前急救可以使用US進(jìn)行檢查，瞬間可確定血性腹水和血性心包液潴留。與單純依靠臨床表現(xiàn)或血液動(dòng)力學(xué)診斷準(zhǔn)確度較低的方法相比，US值得信賴［32］。Cureton等［33］還報(bào)道了超聲在創(chuàng)傷性心搏驟停中的應(yīng)用價(jià)值，創(chuàng)傷后無(wú)脈性心搏驟停的存活率極低，但超聲檢查無(wú)心臟活動(dòng)的患者存活率更低。心臟超聲檢查預(yù)測(cè)患者存活至入院的陰性預(yù)測(cè)值為100%，對(duì)于院前心肺復(fù)蘇延長(zhǎng)的患者，超聲評(píng)估有助于判斷停止復(fù)蘇。院前對(duì)胸部外傷患者的處理，尤其銳器導(dǎo)致的外傷行胸腔穿刺或閉式引流救命處置，Davies和Lockey［34］帶來(lái)13例珍貴的報(bào)告。使用超聲診斷在我國(guó)大中型城市的急診科已廣泛開(kāi)展，但在院前的應(yīng)用尚屬空白區(qū)，對(duì)院前急救人員進(jìn)行超聲檢查的培訓(xùn)和應(yīng)用是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。此外，提高對(duì)外傷患者的救命治療（如環(huán)甲膜穿刺、胸腔穿刺等）也是當(dāng)務(wù)之急的任務(wù)，不能再局限于“院前外科四術(shù)”的表演。

2.2.4 多發(fā)傷

Ball等［35］2010年在Canadian Journal of Surgery上發(fā)表的外科學(xué)戲劇化進(jìn)展一文中提到近年來(lái)稱得上外科學(xué)革命的項(xiàng)目包括：損傷控制外科學(xué)（damage control surgery，DCS）、非手術(shù)治療（non-operative management，NOM）和損傷控制復(fù)蘇（damage control resuscitation，DCR）。尤其對(duì)損傷控制復(fù)蘇在院前的應(yīng)用，即對(duì)多發(fā)傷進(jìn)行輸液治療的議論頗多，遺憾的是有多篇發(fā)表的論文否定其有效。Haut等［36］在美國(guó)外傷學(xué)會(huì)利用數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)院前靜脈輸液患者的生存率是否提高進(jìn)行調(diào)查，數(shù)據(jù)取得311 071例，對(duì)院前靜脈輸液與病死率的相關(guān)性進(jìn)行多變量分析，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)輸液群比非輸液（4.8% vs.4.5%， P

2.3 心肺疾病在院前急救中的診治

2.3.1 急性呼吸困難

院前對(duì)急性呼吸困難患者常需做出有效判斷，在臨床單純依靠癥狀和體征難以鑒別，尤其是否屬于呼吸系統(tǒng)的急危重癥或急性心力衰竭無(wú)法判斷。隨著床旁即時(shí)檢測(cè)（POCT）技術(shù)的發(fā)展，使得診斷這些標(biāo)志物的檢測(cè)具有簡(jiǎn)單、方便、快速的特點(diǎn)，迅速達(dá)到指導(dǎo)臨床醫(yī)生決策的目的，有助于在院前對(duì)患者做出診斷、危險(xiǎn)分層和處置。關(guān)于在現(xiàn)場(chǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中對(duì)急性呼吸困難患者（重癥支氣管喘息發(fā)作，心源性肺水腫、COPD急性惡化等）使用無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation，NIV）的有效性越來(lái)越被證實(shí)。德國(guó)有數(shù)篇關(guān)于急救轉(zhuǎn)運(yùn)使用NIV的報(bào)告，多個(gè)結(jié)論認(rèn)為，院前轉(zhuǎn)運(yùn)中對(duì)急性呼吸不全患者，NIV可作為一線的治療方法［37-38］。我國(guó)院前使用POCT進(jìn)行檢測(cè)和NIV轉(zhuǎn)運(yùn)急性呼吸不全患者，僅在極少數(shù)急救中心開(kāi)展，但相對(duì)院內(nèi)來(lái)說(shuō)可能因費(fèi)用過(guò)高、時(shí)間太短而應(yīng)用較少，制定項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)是擴(kuò)大該項(xiàng)目開(kāi)展的重要途徑。

2.3.2 心臟疾患

提倡在院前要迅速妥當(dāng)?shù)脑\斷為基本條件，因此院前使用12導(dǎo)聯(lián)心電圖、無(wú)線電話的視頻傳輸、心肌壞死標(biāo)記物的檢測(cè)（POCT）等研究成果陸續(xù)有報(bào)道［39-41］。對(duì)胸痛患者臨床評(píng)估、心電圖和可量化心肌壞死的心臟標(biāo)志物如心臟肌鈣蛋白（cTn）的測(cè)定構(gòu)成了急性心肌梗死（AMI）診斷的基石。Venturini等［42］對(duì)胸痛患者在救護(hù)車行駛途中和急診室利用POCT設(shè)備檢測(cè)TnI，研究證實(shí)兩者結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。院前使用肌鈣蛋白的高敏測(cè)定方法（hs-cTn）最近也已開(kāi)展，與常規(guī)cTn的測(cè)定方法相比，hs-cTn似乎可更早檢測(cè)到AMI。此外Hajdinjak等［43］通過(guò)院前急救時(shí)測(cè)定NT-proBNP和TnT，發(fā)現(xiàn)二者的升高提示急性卒中患者短期預(yù)后不良。意大利、悉尼使用超聲波心輸出量監(jiān)測(cè)儀（USCOM）在院前測(cè)定每搏輸出量、全身血管阻力、心室血流等監(jiān)測(cè)評(píng)估心臟功能，臨床醫(yī)生認(rèn)為該設(shè)備在大多數(shù)患者是很容易使用的，在院前急救的應(yīng)用是可行的，具有廣闊的應(yīng)用前景［44］。Brun等［45］對(duì)院前血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，行床旁超聲心動(dòng)檢查，認(rèn)為可以鑒別休克病因，制定合理治療方案。我國(guó)院前使用心電圖診斷心臟疾病已廣泛開(kāi)展，但使用POCT和超聲檢查還未開(kāi)展。

3 災(zāi)害醫(yī)療

3.1 災(zāi)害醫(yī)療的最新話題

來(lái)自2011年秋由American Journal of Clinical Medicine進(jìn)行災(zāi)害醫(yī)療的專欄組稿。其背景基于2001年美國(guó)多發(fā)恐怖襲擊、炭疽桿菌發(fā)作的10周年，且2011年各地災(zāi)害頻發(fā)。在此專欄中首先有4月份阿拉巴馬州發(fā)生龍卷風(fēng)導(dǎo)致43人死亡，超過(guò)1000人受傷的報(bào)道，指出地區(qū)核心醫(yī)院應(yīng)對(duì)災(zāi)害所起的作用，尤其事先的災(zāi)害計(jì)劃、完善的培訓(xùn)使得醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)多數(shù)傷病患者得心應(yīng)手。其次應(yīng)對(duì)災(zāi)害的專業(yè)人員，要有充分的災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援知識(shí)，在工作之外對(duì)于基本的災(zāi)害教育和訓(xùn)練的必要性進(jìn)行了敘述［46］。另外從2007年開(kāi)始，美國(guó)災(zāi)難醫(yī)學(xué)委員會(huì)（American Board of Disaster Medicine，ABODM）極力主張所有全科醫(yī)生學(xué)習(xí)災(zāi)害醫(yī)療，包括目前在崗醫(yī)師培訓(xùn)災(zāi)害醫(yī)療也成為常規(guī)［47］。我國(guó)是災(zāi)害的高發(fā)國(guó)，包括醫(yī)學(xué)院校在內(nèi)還沒(méi)有專設(shè)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的課程，臨床醫(yī)生也沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)訓(xùn)練，目前我國(guó)應(yīng)積極開(kāi)展繼續(xù)教育提高災(zāi)害救援水平。

3.2 9·11恐怖襲擊事件的合并癥

2001年9·11恐怖襲擊造成美國(guó)約2800人死亡，數(shù)千人遭受繼發(fā)性健康損害，明確經(jīng)歷9·11事件和創(chuàng)傷后壓力心理障礙癥（post-traumatic stress disorder，PTSD）以及呼吸系統(tǒng)疾病兩者之間的相關(guān)性，在現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)的人易患呼吸系統(tǒng)疾患，靠近現(xiàn)場(chǎng)的易患PTSD。Wisnivesky等［48］對(duì)當(dāng)時(shí)參與救援者目前已恢復(fù)原職業(yè)的27 449人進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)9年時(shí)間的健康損害觀察，結(jié)果顯示哮喘累積發(fā)病率為27.6%，副鼻竇炎42.3%，返流性食管炎39.3%，抑郁癥27.5%， PTSD 31.9%較高的數(shù)值，認(rèn)為有必要進(jìn)行持續(xù)的干預(yù)。

3.3 災(zāi)害與信息

社會(huì)媒體（social media，SM）是信息交流的一種，有代表性的SM包括My Space， Facebook， Twitter， Google+等。最近有代表意義的是突尼西亞共和國(guó)、埃及等非洲各國(guó)的民主化運(yùn)動(dòng)也開(kāi)始使用SM，成為社會(huì)活動(dòng)引發(fā)災(zāi)害的一個(gè)方式。使用SM市民來(lái)積極參與應(yīng)對(duì)災(zāi)害，與既存的災(zāi)害信息管理進(jìn)行融合等將是今后研究的必要部分［49］。

4 院前急救醫(yī)學(xué)和信息技術(shù)

4.1 信息技術(shù)在院前急救的進(jìn)展

救護(hù)車遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用，在醫(yī)療質(zhì)控中起到重要作用。尤其開(kāi)發(fā)出自動(dòng)傳送系統(tǒng)，通過(guò)通信衛(wèi)星可以將包括喉鏡所見(jiàn)、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、對(duì)光反射、超聲檢查、除顫、呼吸機(jī)應(yīng)用、生命體征等視頻信息瞬間進(jìn)行傳遞。今后，隨著手機(jī)或智能手機(jī)等通信器材的先進(jìn)化，Telemedicine將會(huì)有更大的發(fā)展［50］。

4.2 Telemedicine對(duì)院前急救的醫(yī)療支援

Charash等［51］對(duì)外傷?？漆t(yī)生利用telemedicine對(duì)救護(hù)車進(jìn)行指導(dǎo)的研究，分成兩群telemedicine使用組和非使用組，對(duì)張力性氣胸、心包填塞、腦疝致死性的征候等進(jìn)行指導(dǎo)識(shí)別與恰當(dāng)應(yīng)對(duì)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)telmedicine使用組對(duì)致死性的征候能夠及早發(fā)現(xiàn)，可以正確應(yīng)對(duì)。提示Telemedicine的應(yīng)用，對(duì)院前急救缺乏經(jīng)驗(yàn)的人員可恰當(dāng)處置，尤其對(duì)在偏僻地方，缺少重癥外傷患者的區(qū)域可以改善外傷患者的預(yù)后。

5 醫(yī)療教育

5.1 模擬教育的效果可維持多長(zhǎng)時(shí)間

Boet等［52］對(duì)麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊急氣道管理方法的模擬教育后，觀察其知識(shí)技能維持的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)使用高功能模擬的通氣、不能插管 （CICV）狀況下行環(huán)甲膜切開(kāi)進(jìn)行確保氣道方法教育，前后比較掌握的技能可維持12個(gè)月，提示復(fù)訓(xùn)的重要性。

5.2 團(tuán)隊(duì)醫(yī)療教育的推進(jìn)

近年來(lái)有許多關(guān)于涉及模擬教育對(duì)團(tuán)隊(duì)醫(yī)療合作培養(yǎng)的研究。Capella等［53］對(duì)創(chuàng)傷中心的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行模擬培訓(xùn)前后對(duì)照，發(fā)現(xiàn)他們的處理能力、檢查患者的時(shí)間優(yōu)于個(gè)人，認(rèn)為效果有一定程度的改善。團(tuán)隊(duì)醫(yī)療推進(jìn)模擬教育的優(yōu)點(diǎn)在于可提高互相配合、相互交流以及相互監(jiān)督的能力。其次，團(tuán)隊(duì)醫(yī)療中培養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)也是一項(xiàng)重要內(nèi)容，Ten 等［54］以醫(yī)學(xué)學(xué)生為對(duì)象，在心搏呼吸停止病例的模擬教育中培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)以模擬教育效果為好，但是能否成為領(lǐng)導(dǎo)，不僅與每個(gè)人的知識(shí)和技能高低相關(guān)，與性別或性格也有較大關(guān)系，提示今后，可根據(jù)性別或性格上差異進(jìn)行不同的教授方法。

6 結(jié)語(yǔ)

縱觀近年來(lái)的院前急救醫(yī)學(xué)相關(guān)進(jìn)展，可以發(fā)現(xiàn)眾多的具有“里程碑式”的研究及觀念，尤其是引進(jìn)了一些院內(nèi)急診診治手段對(duì)院前急救進(jìn)行評(píng)估。筆者想透過(guò)這些“圍墻”認(rèn)識(shí)到我們與國(guó)外院前急救醫(yī)學(xué)發(fā)展的差距，為更快地發(fā)展我國(guó)院前急救醫(yī)學(xué)提供更多值得借鑒的線索和題材。

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（收稿日期：2012-11-27）

DOI： 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.023

篇2

主管單位：黑龍江省衛(wèi)生廳

主辦單位：黑龍江省紅十字醫(yī)院;黑龍江省森工總醫(yī)院

出版周期：半月

出版地址：黑龍江省哈爾濱市

語(yǔ)

種：中文

開(kāi)

本：16開(kāi)

國(guó)際刊號(hào)：1673-6273

國(guó)內(nèi)刊號(hào)：23-1544/R

郵發(fā)代號(hào)：14-12

發(fā)行范圍：國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時(shí)間：2001

期刊收錄：

Pж(AJ) 文摘雜志(俄)(2009)

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聯(lián)系方式

篇3

1997年12月日本學(xué)者Nishizawa等[8]采用代表性差異分析法（representationaldifferenceanalysis,RDA）從1例輸血后非甲-庚型肝炎病人血清中獲得一種新的DNA病毒克隆（N22）。他們將該病毒克隆DNA序列與基因庫(kù)中已登記的序列比較，未發(fā)現(xiàn)相同或相似的基因序列，證明是一種新的病毒。由于克隆N22來(lái)源于1例名為T(mén)T的病人，所以暫命名為T(mén)T病毒（TTvirus,TTV）且與經(jīng)輸血傳播病毒（transfusiontransmittedvirus,TTV）巧合，因此，該病毒又稱輸血傳播病毒。本文對(duì)TTV的研究近況作一綜述。

病原學(xué)

TTV為單股DNA病毒[9]，無(wú)包膜，對(duì)DNa-seI敏感，抗RNaseA,TTVdNA在蔗糖中的浮密度為1.26g/cm3,在氯化銫中的浮密度為1.31～1.32g/cm3，均高于HBV的浮密度（分別為1.24g/cm3和1.25～1.26g/cm3）。TTV感染者血清TTVdNA滴度為50～50000拷貝/ml[10]，較其他一些經(jīng)血傳播的RNA病毒如HIV-1及HCV的滴度（103～107拷貝/ml）或DNA病毒如HBV及微小病毒B19低。采用病毒滅活程序可使凝血因子中TTVdNA的檢出率下降，用巴氏消毒法比化學(xué)消毒法效果顯著。

目前尚未確定TTV屬于DNA病毒中的哪一科。TTV具有微小DNA病毒的某些特征[9]，其基因結(jié)構(gòu)與微小病毒相似，但TTV在氯化銫中浮密度較微小病毒（1.39～1.42g/cm3）為低，TTV與已知微小病毒的核苷酸序列無(wú)明顯同源性。

TTV基因組為單股線狀DNA[9]，長(zhǎng)約3.7Kb,a、C、G和T的含量分別為31%、26%、23%和21%，含有大量TATA序列和以AATAAA為代表的多腺苷酸信號(hào)。有兩個(gè)開(kāi)放讀碼框，基因組右半部的ORF1較長(zhǎng)，位于589～2898nt，編碼770個(gè)氨基酸，具高度親水性?；蚪M左半部的ORF2較短，位于107～712nt，編碼202個(gè)氨基酸，可能為病毒的非結(jié)構(gòu)蛋白。

對(duì)從日本無(wú)癥狀TTV攜帶者及肝炎病人血清中分離的78株TTVoRF1部分基因序列（位于1902～2257nt）進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)不同分離株間核苷酸序列同源性為68.3%～100%[9]。根據(jù)同源性大小，將TTV分為兩個(gè)基因型，即G1和G2型，兩型核苷酸序列異源性超過(guò)30%。根據(jù)型內(nèi)序列差異（11%～15%），每型又分為2個(gè)亞型，即G1a、G1b、G2a、G2b.上述78株中，G1a52株，G1b株24株，G2a與G2b各1株。中國(guó)和英國(guó)TTV分離株的核苷酸序列同源性與基因型也與日本相似[11,12]。

采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)血清TTVdNA是診斷TTV感染的主要手段[9]，由于TTVdNA在血清中含量極低，故需經(jīng)兩次PCR擴(kuò)增即巢式或半巢式PCR方能檢出。該技術(shù)特異性好，敏感性高，操作簡(jiǎn)便，已廣泛用于TTV感染的流行病學(xué)調(diào)查。目前尚未建立TTV感染的血清學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)。

流行病學(xué)

初步流行病學(xué)調(diào)查表明TTV呈全球性分布[11]。Okamoto等[9]采用半巢式聚合酶鏈反應(yīng)（semi-nestedpCR）對(duì)日本獻(xiàn)血員、各種肝病患者及靜脈毒癮者等高危人群血清進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果在獻(xiàn)血員中TTVdNA陽(yáng)性率為12%，在慢性與暴發(fā)型非甲-庚型胩炎中TTVdNA陽(yáng)性率分別為46%和47%，胩硬變?yōu)?8%，肝細(xì)胞癌為39%，靜脈毒癮者為40%。血友病患者與血液透析病人分別為68%和46%。英國(guó)慢性肝病、自限性HCV感染者及正常人群血清TTVdNA陽(yáng)性率分別為25%、12%與10%[12]，不明病因的暴發(fā)型肝衰竭病人為19%，血友病病人為27%，在濃縮的Ⅷ、Ⅸ因子中陽(yáng)性率為56%[10]。我國(guó)普通人群、職業(yè)獻(xiàn)血員、靜脈毒癮者及非甲-庚型肝病人血清TTVdNA陽(yáng)性率分別為7.8%、9%、42%與48%，在乙型與丙型肝炎病人分別為22%與27%[11,13]。

TTV的傳播途徑目前尚未明了，有研究顯示TTV可經(jīng)輸血、靜脈內(nèi)注射等腸道外途徑傳播[8,9]，但多數(shù)TTV感染者無(wú)輸血或靜脈注射史，提示存在著非腸道外傳播途徑的可能[11,12]。

TTV與肝病的關(guān)系

TTV的致病性目前尚無(wú)定論[14]。Nishizawa等[8]觀察到通過(guò)受血感染TTV后表現(xiàn)為一對(duì)性或持續(xù)性病毒血癥，且與血清ALT升高相關(guān)。在5例非甲=庚型輸血后肝炎病人中有3例血清TTVdNA陽(yáng)性，其中2例TTVdNA滴度與ALT水平密切丁關(guān)。受血后4～6周病人血清TTVdNA陰性，在ALT達(dá)高峰前2～4周陽(yáng)轉(zhuǎn)，并與ALT同時(shí)達(dá)到高峰，2例病人的病毒血癥短暫，血清TTVdNA消失時(shí)，ALT也恢復(fù)正常。另1例TTVdNA在ALT達(dá)到最高峰時(shí)出現(xiàn)，并持續(xù)存在至輸血后21周，同時(shí)伴中度ALT升高。

在不明病因的非甲-庚型肝炎包括暴發(fā)型肝炎、急慢性肝炎病人中的TTV陽(yáng)性率均高于正常人群[9,11]，并且病人肝臟中TTVdNA滴度高于相應(yīng)血清10～100倍[9]，故推測(cè)TTV可能與非甲-庚型肝炎有關(guān)。但TTV在正常人群中感染率也較高，同時(shí)不引起肝功能損害或肝組織學(xué)改變[11,12]，提示TTV可能與HGV相似，無(wú)明顯致肝病作用，不是非甲非乙非丙型肝炎的原因。

由于TTV剛發(fā)現(xiàn)不久，對(duì)其研究遠(yuǎn)不夠充分，觀察病例數(shù)尚少，因此，有關(guān)其病原學(xué)、流行病學(xué)、血清學(xué)診斷及其致病性等許多問(wèn)題均有待進(jìn)一步研究和探討。

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10SimmondsP,Davidsonf,LycettCetal.Lancet,1998;352:191-195

篇4

2、是醫(yī)療體制改革的需要循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)對(duì)不斷增加的實(shí)驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行仔細(xì)推敲，評(píng)估所用的技術(shù)是否準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)和有效。其實(shí)質(zhì)也就是要把最新研究成果與臨床實(shí)踐結(jié)合，提高檢驗(yàn)質(zhì)量，以最有效的證據(jù)剔除無(wú)效的、昂貴的和危險(xiǎn)的檢驗(yàn)診斷，以適應(yīng)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)管理化的醫(yī)療服務(wù)的迫切需要。醫(yī)療體制改革的目標(biāo)是建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平。所謂的改革，其實(shí)就是控制醫(yī)療消費(fèi)，也就是要“合理利用資源，減少醫(yī)療消費(fèi)”。因此，進(jìn)行醫(yī)療體制改革必須大力發(fā)展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。

3、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，合理有效利用實(shí)驗(yàn)室資源應(yīng)該盡量避免不當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)檢查，合理利用實(shí)驗(yàn)室資源，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展的檢驗(yàn)方法和檢測(cè)手段以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)等，本身就可作為科學(xué)依據(jù)，是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)。因此，對(duì)于廣大的檢驗(yàn)工作人員來(lái)說(shuō)，一方面應(yīng)該自覺(jué)地結(jié)合臨床，選擇合適的檢測(cè)項(xiàng)目提供給臨床；另一方面應(yīng)該綜合分析長(zhǎng)期以來(lái)各種檢測(cè)項(xiàng)目的實(shí)際臨床意義，正確評(píng)價(jià)各個(gè)項(xiàng)目對(duì)于臨床診斷的價(jià)值，做到合理利用實(shí)驗(yàn)室資源。同時(shí)在這個(gè)過(guò)程中要求檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者要不斷尋求和更新知識(shí)及技能，要有循證的意識(shí)，不僅注重檢驗(yàn)技術(shù)的提高，更應(yīng)該善于發(fā)現(xiàn)和提出日常工作中存在的問(wèn)題，善于利用循證醫(yī)學(xué)的現(xiàn)有成果，并積極開(kāi)展循證實(shí)驗(yàn)室的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究，為臨床診斷和鑒別診斷提供有應(yīng)用價(jià)值的檢驗(yàn)結(jié)論，即最佳醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)“證據(jù)”，切實(shí)使檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)為臨床和患者服務(wù)。

二、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的作用

1、評(píng)價(jià)診斷實(shí)驗(yàn)方法的科學(xué)性隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，檢驗(yàn)項(xiàng)目不斷增多。這么多的檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)臨床究竟能起到什么作用，其臨床價(jià)值如何，就需要檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的方式，對(duì)各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目作出客觀的評(píng)價(jià)。有研究通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)檢查的系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，有很大比例的實(shí)驗(yàn)檢查是不適當(dāng)和不必要的。證實(shí)了34%～40%的實(shí)驗(yàn)檢查中有15%～95%的時(shí)候使用不當(dāng)。不適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)檢查造成的經(jīng)濟(jì)損失是很明顯的。如何合理利用這些檢驗(yàn)項(xiàng)目是至關(guān)重要的，一般檢驗(yàn)師可以通過(guò)以下四點(diǎn)來(lái)判斷：①試驗(yàn)是否與金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)進(jìn)行“盲法”比較。②是否每個(gè)被檢者都經(jīng)過(guò)金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)檢查。③所研究病人的樣本是否包括臨床實(shí)踐中將使用診斷試驗(yàn)的各種病人，即試驗(yàn)中病例的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)要充分考慮病例的代表性，否則樣本資料得出的結(jié)論不能適用于所研究的群體。④診斷試驗(yàn)的精確性或重復(fù)性，即在試驗(yàn)條件完全相同的時(shí)候獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程序。

2、評(píng)價(jià)新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)的實(shí)用性醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)展迅速，新的檢測(cè)儀器、項(xiàng)目、指標(biāo)不斷涌現(xiàn)，只有在充分評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確、可靠、有助于醫(yī)療決策，以及經(jīng)濟(jì)有效后才能用于醫(yī)療實(shí)踐。但現(xiàn)實(shí)是由于被熱情的制造商生產(chǎn)為試劑盒，以及被尋求提高診斷性能的臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)師所支持，在缺乏嚴(yán)格的評(píng)價(jià)之前就被積極地推向了臨床應(yīng)用。另外，無(wú)依據(jù)的拒絕某項(xiàng)技術(shù)，也將阻礙新技術(shù)的推廣使用及檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)可以對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和薈萃分析對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。很多新技術(shù)通過(guò)循證后已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)臨床非常有價(jià)值。檢驗(yàn)人員必須了解和研究這些新項(xiàng)目、新儀器的優(yōu)越性，以便向臨床醫(yī)生推薦和幫助醫(yī)生選擇。

3、檢驗(yàn)結(jié)果相關(guān)的結(jié)局研究(laboratory-relatedoutcomeresearch)對(duì)于每一項(xiàng)診斷試驗(yàn)來(lái)說(shuō)，如果它的結(jié)果不能對(duì)診斷決策或健康結(jié)局產(chǎn)生積極影響或者兩者根本沒(méi)有相關(guān)性的話，試驗(yàn)方法再科學(xué)、操作過(guò)程再規(guī)范、結(jié)果再準(zhǔn)確也只能是徒勞。近年來(lái)人們開(kāi)始關(guān)注診斷對(duì)健康結(jié)局的影響。與診斷試驗(yàn)相關(guān)的結(jié)局研究由于涉及較多的中間環(huán)節(jié)，因而這方面的研究較為復(fù)雜，需要科學(xué)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、正確的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理和合理的結(jié)果判讀，其典范就是RCT，如最近關(guān)于檢驗(yàn)診斷結(jié)局研究的RCT有“白內(nèi)障手術(shù)前的常規(guī)術(shù)前檢查是否能降低患者的發(fā)病率和病死率”，“大便隱血試驗(yàn)是否能減少結(jié)腸癌的發(fā)病率”。

三、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的任務(wù)和意義

1、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的任務(wù)①科學(xué)地設(shè)計(jì)診斷性實(shí)驗(yàn)研究方案：對(duì)諸如樣本量、隨機(jī)分組、金標(biāo)準(zhǔn)的確定，納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)計(jì)方法的選擇，以及減少偏倚的策略、RCT等均應(yīng)嚴(yán)格按照臨床流行病學(xué)科研設(shè)計(jì)原理與方法進(jìn)行。②科學(xué)地評(píng)價(jià)他人的實(shí)驗(yàn)研究成果，包括對(duì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)、檢驗(yàn)試劑進(jìn)行評(píng)估。③制訂循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)指南：循證醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)上的一個(gè)重要進(jìn)步是把循證醫(yī)學(xué)的提供者和使用者區(qū)分開(kāi)，不難理解，讓絕大多數(shù)的臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員具備有高水平解釋原始醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的專業(yè)技能是不現(xiàn)實(shí)的，因此，將業(yè)已經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)篩選的循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)編制成臨床檢驗(yàn)實(shí)踐指南，讓廣大的臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員能充分利用這些資源，并在其指導(dǎo)下開(kāi)展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐活動(dòng)。④應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策。為臨床醫(yī)師提供真實(shí)可靠的診斷證據(jù)，以及提供最有利于患者的診斷方案，是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的根本目的。因此，臨床檢驗(yàn)專業(yè)人員應(yīng)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師的緊密合作，努力開(kāi)展循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

2、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的意義①指導(dǎo)臨床檢驗(yàn)工作中的醫(yī)療決策，一方面提高檢驗(yàn)工作者自身的素質(zhì)，另一方面提高臨床檢驗(yàn)質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和行業(yè)服務(wù)質(zhì)量。②指導(dǎo)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的科研方向和科研活動(dòng)，幫助提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、驗(yàn)證結(jié)論，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。③促進(jìn)與規(guī)范檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)。④加強(qiáng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的管理工作，包括質(zhì)量管理工作，促進(jìn)新實(shí)驗(yàn)方法建立、新實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目開(kāi)展等多種醫(yī)療活動(dòng)的科學(xué)化、規(guī)范化。

四、循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例

對(duì)一些臨床價(jià)值已不大的項(xiàng)目(如馬尿酸實(shí)驗(yàn)，高田反應(yīng)，尿蘭母實(shí)驗(yàn)，血清肌酸等14項(xiàng)實(shí)驗(yàn))進(jìn)行了淘汰，對(duì)血糖銅還原法、ALT金氏測(cè)定法等19項(xiàng)測(cè)定方法進(jìn)行了淘汰并推薦了替代方法。1991年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第38號(hào)令淘汰了35項(xiàng)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目、方法。2000年衛(wèi)生部頒發(fā)的42號(hào)文件中，對(duì)于出、凝血時(shí)間測(cè)定方法作出了規(guī)定：其中如毛管法、玻片法做凝血時(shí)間，根據(jù)研究結(jié)果，不能用于因子Ⅸ等的篩查，必須淘汰。

篇5

1免疫傳感器

癌癥是人類健康的殺手，是否能較早診斷出癌癥的前期征兆是影響癌癥患者恢復(fù)的關(guān)鍵因素。眾所周知，在腫瘤發(fā)展的過(guò)程中，腫瘤組織或細(xì)胞會(huì)釋放出一些特異性的蛋白質(zhì)進(jìn)入循環(huán)體系，而這些特異性蛋白在血液中的含量水平標(biāo)志著腫瘤發(fā)展的階段，所以在生物醫(yī)學(xué)上常將這些特異性蛋白稱為腫瘤標(biāo)記物。臨床醫(yī)學(xué)上常將這些腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)作為臨床檢驗(yàn)和診斷的重要依據(jù)［1］。生物化學(xué)、酶聯(lián)免疫和分子生物學(xué)等多種方法已用于腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)，雖然這些方法具有較高的選擇性、準(zhǔn)確度，但是存在輻射威脅、耗時(shí)和費(fèi)用較高等缺點(diǎn)。由于免疫傳感器結(jié)合了免疫反應(yīng)的特異性分子識(shí)別和便利的檢測(cè)技術(shù)而得到研究者的普遍關(guān)注，故開(kāi)發(fā)快速而準(zhǔn)確的腫瘤標(biāo)記物的免疫傳感器成為生物醫(yī)學(xué)檢測(cè)的研究熱點(diǎn)。腫瘤標(biāo)記物一般分為以下幾類:酶、糖蛋白、粘糖蛋白、激素、免疫分子和癌基因等。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐表明，甲胎蛋白(AFP)、降血鈣素(CT)、癌胚抗原(CEA)、人絨毛膜促性腺素(hCG)、前列腺特異抗原(PSA)、鱗狀上皮細(xì)胞抗原(SCCA)、神經(jīng)元特異性烯醇酶(NSE)和CA(CarcinomaAntigen)等均是典型的腫瘤標(biāo)記物［1］。如腸癌的腫瘤標(biāo)記物為CEA、CA19-9和CA24-2;前列腺癌的腫瘤標(biāo)記物為F-PSA、PSA和PAP。按照免疫傳感器檢測(cè)信號(hào)的不同，可分為電化學(xué)型、光學(xué)型和質(zhì)量敏感型等。

1．1電化學(xué)免疫傳感器

電化學(xué)免疫傳感器可再分為電位型、電容型和電流型。電位型傳感器在免疫傳感中應(yīng)用不多。梁茹萍等［2］利用戊二醛交聯(lián)CA15-3抗體的電位型免疫傳感器用于乳腺癌CA15-3的檢測(cè)，獲得了良好的檢出限(5U/mL)和穩(wěn)定性(30d)。Fu等［3］制備了40nm的氧化鐵納米柱修飾碳糊電極，用于固定CEA建立了測(cè)定CEA的電位型免疫傳感器。其線性范圍為1.5～80μg/L，檢出限為0.9μg/L。對(duì)臨床血液樣本的檢測(cè)結(jié)果與酶聯(lián)免疫法相符合。Zhou等［4］將納米金吸附在溶于PVC的鄰苯二胺的氨基上，制備了一種增塑的PVC膜的電位傳感器用于α-AFP的檢測(cè)。該傳感器的響應(yīng)時(shí)間短(4min)、檢出限低(1.6μg/L)。但電位型免疫傳感器的不足之處在于:信噪比較低，線性范圍窄，非特異性抗體-抗原作用及背景信號(hào)較高。電容型免疫傳感器是一種高靈敏非標(biāo)記型免疫傳感技術(shù)。在電容型免疫傳感器的制作中，傳感界面的構(gòu)建和生物識(shí)別層的固定是影響其性能的重要因素?？刹捎冒雽?dǎo)體氧化物膜、自組裝單分子膜、電聚合膜、溶膠凝膠膜和等離子體聚合膜等來(lái)構(gòu)建電容型免疫傳感器。Fernandez-Sanchez等［5］研制了可以用于檢測(cè)PSA的免疫傳感器。他們將對(duì)pH敏感的聚合物附著在電化學(xué)傳感器的表面，用于快速而靈敏地檢測(cè)親和反應(yīng)過(guò)程中的電容及阻抗變化，實(shí)現(xiàn)了對(duì)PSA的靈敏檢測(cè)。Quershi等［6］在納米晶鉆(NCD)-interdigitatedgold(GID)電極表面固載抗體，進(jìn)而通過(guò)電容法測(cè)定心血管標(biāo)記物CRP。結(jié)果表明，電容器的靈敏度表現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是當(dāng)抗體與抗原結(jié)合后，極化常數(shù)和弛豫時(shí)間常數(shù)明顯增大，二是傳感器的靈敏度與抗體濃度及施加頻率緊密相關(guān)。袁若等［7］報(bào)道了一種在玻碳電極表面修飾金納米粒子，進(jìn)而吸附CEA抗體，用鐵探針離子的阻抗特性來(lái)檢測(cè)CEA，獲得了良好的檢出限和靈敏度。

Rajesh等［8］在ITO修飾電極上利用自組裝膜固定α-CRP，利用電化學(xué)阻抗法檢測(cè)α-CRP抗體與抗原的親和作用，其檢出限達(dá)到3.5μg/L。由于電容法和阻抗法可以獲取直接、非標(biāo)記的親和信號(hào)，所以在臨床診斷上具有良好的發(fā)展前景。但電容法存在的問(wèn)題在于響應(yīng)電容易受到非特異性吸附的影響，其重現(xiàn)性不如法拉第阻抗法與伏安法。所以如何優(yōu)化傳感界面，改善響應(yīng)電容的重現(xiàn)性和穩(wěn)定性仍是電容型免疫傳感器發(fā)展中的關(guān)鍵問(wèn)題。電流型免疫傳感器備受研究者的關(guān)注。由于大多數(shù)待測(cè)物不能直接參與電化學(xué)反應(yīng)，常采用加入電子媒介體和標(biāo)記酶來(lái)催化底物轉(zhuǎn)化為電活性物質(zhì)來(lái)制備傳感器。雖然加入電子媒介體會(huì)降低檢出限，但其分離和洗滌步驟限制了它在生物醫(yī)學(xué)上的廣泛應(yīng)用。而基于標(biāo)記酶的直接電子傳遞的免疫傳感器則簡(jiǎn)化了分離和洗滌步驟，在生物醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用更有吸引力。鞠幌先研究組曾對(duì)腫瘤標(biāo)記物的電流型傳感器進(jìn)行了深入的研究［9-12］。如將硫堇和HRP標(biāo)記的CEA抗體通過(guò)戊二醛交聯(lián)在電極表面，制成了一種具有良好穩(wěn)定性的傳感器。該傳感器減少了加入電子媒介體的麻煩，并且不需乳化和洗滌，線性范圍為0.5～3.0和3.0～167μg/L，檢出限為0.1μg/L，重現(xiàn)性良好［10］。他們還研究了基于HRP的直接電子傳遞的免疫CEA傳感器，對(duì)CEA的檢出限為0.3μg/L，并將實(shí)際樣品的檢測(cè)結(jié)果與臨床檢測(cè)方法相比照，獲得了滿意的結(jié)果［12］。除此之外，研究人員還結(jié)合納米粒子的電子傳導(dǎo)、絲網(wǎng)印刷技術(shù)、微流控裝置、毛細(xì)管電泳和流動(dòng)注射等技術(shù)對(duì)腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)進(jìn)行了研究。

Jin等［13］結(jié)合毛細(xì)管電泳和電化學(xué)檢測(cè)技術(shù)，對(duì)腫瘤標(biāo)記物CA125進(jìn)行了檢測(cè)。Kojima等［14］設(shè)計(jì)了一種包含36個(gè)Pt微電極的陣列，運(yùn)用不同的抗體來(lái)捕獲腫瘤標(biāo)記抗原，采用電化學(xué)免疫檢測(cè)技術(shù)實(shí)現(xiàn)了多標(biāo)記物的同時(shí)檢測(cè)。Wilson等［15］采用雙電極的免疫傳感器同時(shí)采用安培法測(cè)定了CEA和AFP，獲得了1μg/L的低檢出限，并有效抑制了交叉干擾。研究表明，這些新技術(shù)在免疫傳感器中的引入，不僅降低了待測(cè)物的檢出限，而且可以有效降低共存物質(zhì)的干擾，并可實(shí)現(xiàn)多通道同時(shí)檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)記物。由于納米材料的獨(dú)特性質(zhì)，使其在實(shí)時(shí)、靈敏檢測(cè)標(biāo)記物方面具有廣泛的應(yīng)用前景。如Zheng等［16］利用抗體功能化的二氧化硅納米線制備了一種新型傳感器，用于在血漿中的癌癥標(biāo)記物的非標(biāo)記實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。Ramanathan等［17］和Willner等［18］曾報(bào)道利用聚合物納米線和碳納米管進(jìn)行相關(guān)生物親和體系內(nèi)標(biāo)記物的檢測(cè)。Wu等［19］將CEA/納米金通過(guò)殼聚糖固定在絲網(wǎng)印刷電極上，結(jié)合流動(dòng)注射法建立了一種快速而方便的CEA電化學(xué)免疫傳感器，CEA檢測(cè)的線性范圍為0.50～25μg/L，檢出限為0.22μg/L。該傳感器通過(guò)流動(dòng)注射HRP-anti-CEA，故可以控制乳化時(shí)間，并易于自動(dòng)化。Wang等［20］將聚鳥(niǎo)嘌呤功能化的二氧化硅納米粒子標(biāo)記壞疽抗體的夾心型傳感器用于壞疽因子的電化學(xué)測(cè)定，可直接用于生物樣品中壞疽因子的檢測(cè)，檢出限為2.0pmol/L。Chen等［21］在玻碳電極表面氣相沉積納米金/硅溶膠，將HRP功能化的hCG抗體固定于其上，建立了一種無(wú)試劑的電化學(xué)免疫傳感器用于hCG的靈敏檢測(cè)，其檢出限為0.3mIU/mL。Wang等［1］對(duì)近年來(lái)功能化碳納米管在腫瘤標(biāo)記物上的應(yīng)用進(jìn)行了綜述。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

1．2光學(xué)免疫傳感器

由于光學(xué)免疫傳感器具有非破壞性操作、快速獲取信號(hào)及使用可見(jiàn)光輻射等優(yōu)勢(shì)，故在腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)中占有重要地位。根據(jù)其檢測(cè)原理，光學(xué)免疫傳感器可分為熒光、化學(xué)發(fā)光和表面等離子體共振等類型。近年來(lái)，熒光檢測(cè)在臨床診斷和檢測(cè)中獲得了很大的進(jìn)展。Nakamura等［35］結(jié)合流動(dòng)注射系統(tǒng)和陽(yáng)離子交換樹(shù)脂毛細(xì)管柱制備了hCG免疫傳感器。利用離子交換柱來(lái)分離FITC-IgG和FITC-IgG抗體，然后利用熒光檢測(cè)hCG，其線性范圍為25～1500mIU/mL。Yan等［36］將免疫親和反應(yīng)柱與流動(dòng)注射體系相連接，然后通過(guò)時(shí)間分辨熒光免疫檢測(cè)法進(jìn)行CEA的測(cè)定(如圖1所示)。納米材料特別是量子點(diǎn)的引入，使熒光型生物傳感器的發(fā)展尤為引人矚目，Zhong［37］對(duì)近年來(lái)基于熒光生物傳感中納米材料的應(yīng)用進(jìn)行了綜述。Hong等［38］對(duì)納米金、溶劑對(duì)熒光團(tuán)的熒光效應(yīng)進(jìn)行了比較研究，發(fā)現(xiàn)納米金試劑的熒光增強(qiáng)效應(yīng)可以使腫瘤標(biāo)記物的檢出限降低10倍，并且對(duì)心血管標(biāo)記物CRP的檢出限可低至數(shù)10pmol?；瘜W(xué)發(fā)光免疫傳感器多采用直接化學(xué)發(fā)光、化學(xué)發(fā)光基底標(biāo)記和酶標(biāo)記等3種技術(shù)。但大多數(shù)化學(xué)發(fā)光免疫傳感器是利用酶增大檢測(cè)信號(hào)，并與流動(dòng)注射系統(tǒng)相結(jié)合來(lái)提高其檢測(cè)自動(dòng)化性能。Ju等［39］對(duì)化學(xué)發(fā)光免疫傳感器的自動(dòng)化進(jìn)行了較多研究，并對(duì)近年來(lái)電化學(xué)發(fā)光傳感器在腫瘤標(biāo)記物方面的應(yīng)用進(jìn)行了綜述。

Jie等［40］首次以gold/silica/CdSe-CdS雜交納米結(jié)構(gòu)制備了靈敏的電化學(xué)發(fā)光生物傳感器，用于測(cè)定CEA，獲得了良好的效果。雖然化學(xué)發(fā)光免疫傳感器的靈敏度高，選擇性好，但是改善腫瘤標(biāo)記物的固定化技術(shù)和傳感器的微型化、集成化仍是化學(xué)發(fā)光免疫傳感器的發(fā)展方向。表面等離子體共振(SPR)是利用金屬膜/液面界面光的全反射來(lái)分析生物分子相互作用的一項(xiàng)新興技術(shù)，生物傳感芯片是SPR傳感器的核心部分。它對(duì)免疫特異識(shí)別、蛋白質(zhì)折疊機(jī)理、生物特異相互作用的結(jié)合位點(diǎn)及濃度分析上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并且可以獲得很低的檢出限(10－13～10－9mol/L)?？蓪?shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生物大分子之間的相互作用及其影響因素的作用環(huán)節(jié)，成為疾病診斷和機(jī)理研究的有效工具。Chou等［41］將抗人鐵蛋白單克隆抗體固定在SPR敏感的金表面，建立了人鐵蛋白的SPR免疫傳感器，可以測(cè)定非特異性腫瘤標(biāo)記物人鐵蛋白。Yu等［42］基于表面等離子體的衍射建立了hCG的免疫傳感器。Corso等［43］將抗體通過(guò)自組裝膜固定在金表面，建立了一種實(shí)時(shí)靈敏監(jiān)測(cè)胰腺癌的腫瘤標(biāo)記物間皮蛋白的聲波免疫傳感器，可以檢測(cè)納克級(jí)的間皮蛋白(mesothelin)。近年來(lái)，諸多研究集中在如何克服SPR傳感器檢測(cè)小分子靈敏度低的問(wèn)題，相信隨著SPR傳感器在腫瘤標(biāo)記物研究上的深入，其在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用將更為廣泛。

1．3質(zhì)量型免疫傳感器

石英晶體微天平(QCM)型免疫傳感器由于其非標(biāo)記和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的特點(diǎn)使其在腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)中也有較多應(yīng)用。Zhang等［44］制備了一種2×5模式的多通道壓電QCM用于檢測(cè)血液和尿液中的hCG，其檢測(cè)效率高，比單通道檢測(cè)的速度快8倍以上。Kim等［45］在微芯片上制備了檢測(cè)心血管標(biāo)記物CRP的QCM免疫傳感器，對(duì)CRP的檢測(cè)線性范圍寬，達(dá)到0.13～25016μg/L，檢出限為0.13μg/L。

1．4免疫傳感器在多分析物同時(shí)檢測(cè)中的應(yīng)用

在醫(yī)學(xué)臨床診斷中，某一種非特異性腫瘤標(biāo)記物的值升高并不能確診癌癥，常需要進(jìn)行多個(gè)腫瘤標(biāo)記物的同時(shí)檢測(cè)，才能獲得準(zhǔn)確的診斷結(jié)果［1］。Matsumoto等［46］報(bào)道了一種利用時(shí)間分辨熒光免疫傳感器同時(shí)測(cè)定α-AFP和CEA，他們采用Eu標(biāo)記的抗AFP抗體及Sm-標(biāo)記的親和素來(lái)測(cè)定α-AFP和CEA，獲得了較低的檢出限，它們的檢出限分別為0.07和0.3μg/L，并在實(shí)際樣品的測(cè)定中獲得了良好的準(zhǔn)確度。Song等［47］用微分析系統(tǒng)熒光免疫傳感器同時(shí)測(cè)定了CEA、AFP、β-HCG、CA125、CA19-9和CA15-3，均獲得了較寬的線性范圍，對(duì)于CEA、AFP、β-HCG為0～640μg/L，對(duì)于CA125、CA19-9和CA15-3為0～1280μg/L。Kojima等［14］將捕獲抗體固定在雙層硅氧烷層中，制備了微蛋白質(zhì)芯片用于AFP和β2-微球蛋白的電化學(xué)免疫檢測(cè)，由于采用了夾心型的結(jié)構(gòu)，有效降低了酶催化產(chǎn)物的擴(kuò)散而獲得較高的靈敏度。Wu等［48］用醋酸纖維素共固定硫堇和2種抗原于絲網(wǎng)印刷芯片的碳電極上，用于CA19-9和CA125的電化學(xué)免疫測(cè)定，其檢出限分別為0.2和0.4U/mL。Fu等［49］采用雙通道體系化學(xué)發(fā)光免疫同時(shí)檢測(cè)α-AFP和CEA，對(duì)α-AFP和CEA的檢出限分別達(dá)到1.5和0.25μg/L。Wilson等［50-52］將微芯片技術(shù)與電化學(xué)免疫結(jié)合，分別進(jìn)行了CEA、AFP，4種不同的蛋白質(zhì)及7種腫瘤標(biāo)記物的同時(shí)檢測(cè)。他們采用多個(gè)IrOx傳感器來(lái)降低酶催化產(chǎn)物的擴(kuò)散，進(jìn)而在電極上獲得良好的電化學(xué)響應(yīng)，并獲得了較低的檢出限。Qureshi等［53］利用GID電極電容法同時(shí)檢測(cè)抗CRP、α-TNF和IL6，其檢測(cè)范圍為25pg/mL～25ng/mL，為心血管患者提供了良好的前期診斷。能同時(shí)檢測(cè)多個(gè)腫瘤標(biāo)記物的免疫傳感器及微流控芯片系統(tǒng)的應(yīng)用，在癌癥的預(yù)期診斷方面是現(xiàn)今重點(diǎn)發(fā)展的方向。

2適體生物傳感器

核酸適體是一種能夠與蛋白質(zhì)、小分子、離子、核酸、甚至整個(gè)細(xì)胞等目標(biāo)分子結(jié)合，通過(guò)指數(shù)富集的配位系統(tǒng)進(jìn)化技術(shù)(SELEX)經(jīng)體外篩選的人工合成寡聚核苷酸或肽分子。適配體還具有分子量小、易體外合成和修飾、化學(xué)穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，常被稱為“化學(xué)抗體”，故一經(jīng)出現(xiàn)便成為化學(xué)工作者用于分子識(shí)別和靶標(biāo)物檢測(cè)研究的得力工具，為生物分析方法和傳感器的設(shè)計(jì)開(kāi)辟了新的思路［54］。核酸適體可形成一些穩(wěn)定的三維空間結(jié)構(gòu)，如發(fā)夾、假結(jié)、凸環(huán)和G-四鏈體等結(jié)構(gòu)。分子識(shí)別時(shí)，在目標(biāo)分析物誘導(dǎo)下單鏈核酸適體會(huì)折疊成特殊的二級(jí)結(jié)構(gòu)。常見(jiàn)的適體與靶體之間的作用有單位點(diǎn)結(jié)合和雙位點(diǎn)結(jié)合(夾心型)2種。研究表明，適配體的結(jié)構(gòu)稍有差異，則靶分子與其結(jié)合就受到阻礙［54］。顯然，適體的這些特點(diǎn)對(duì)于發(fā)展高靈敏、高選擇性和快速高通量的靶標(biāo)分子分析檢測(cè)十分重要，并日漸成為分析化學(xué)領(lǐng)域的研究和應(yīng)用熱點(diǎn)。研究人員已經(jīng)成功地創(chuàng)建了大量基于核酸適體的分析新方法，包括電化學(xué)法、熒光、比色法、壓電和SPR等［55-57］。

2．1電化學(xué)適體傳感器

電化學(xué)適體傳感器集合了核酸適體和電化學(xué)傳感器的優(yōu)勢(shì)，成為近年來(lái)的一個(gè)研究熱點(diǎn)。在阻抗型電化學(xué)適體傳感器中，適體的固定化程序至關(guān)重要。通常有混合自組裝膜和在自組裝膜上共價(jià)固定等幾種方法。Wang等［58］首次報(bào)道了識(shí)別誘導(dǎo)表面電荷轉(zhuǎn)換的FIS適體傳感器。結(jié)果表明，如果體系pH低于目標(biāo)蛋白pI，則蛋白質(zhì)的識(shí)別將扭轉(zhuǎn)表面電荷狀態(tài)，促進(jìn)電子轉(zhuǎn)移，因而會(huì)降低電荷轉(zhuǎn)移阻抗。Liao等［59］將適體固定在硅電極表面，用于檢測(cè)神經(jīng)炎細(xì)胞因子PDGF，建立了一種無(wú)試劑的阻抗生物傳感器，其檢出限達(dá)到40nmol/L。Kwon等［60］以抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)適體與羧基聚吡咯納米管構(gòu)建了場(chǎng)效應(yīng)晶體管用以測(cè)定VEGF，其檢出限為400fmol/L，可用于實(shí)時(shí)檢測(cè)VEGF。當(dāng)核酸適體與特定的蛋白質(zhì)結(jié)合時(shí)，有典型的構(gòu)型變換，而抗體則沒(méi)有這樣的性質(zhì)，利用這個(gè)性質(zhì)可以設(shè)計(jì)構(gòu)型變換型適體傳感器。通常，將適體信標(biāo)的一端修飾官能團(tuán)用于電極表面的固定化，另一端修飾電活性標(biāo)記物來(lái)產(chǎn)生電信號(hào)。電信號(hào)的大小是由活性標(biāo)記物與電極表面之間的距離決定的。Xiao等［61］將亞甲藍(lán)標(biāo)記的抗凝血酶適體固定在電極表面，制備了一種基于電化學(xué)開(kāi)關(guān)效應(yīng)測(cè)定凝血酶的生物傳感器(如圖3A所示)，但該種傳感器在靶分子與適體結(jié)合后信號(hào)減小。為了克服這個(gè)問(wèn)題，Radi等［62-63］設(shè)計(jì)了另一種開(kāi)關(guān)裝置用于凝血酶的測(cè)定(圖3B)。由于四鏈體的形成，二茂鐵與電極之間的距離大大減小而顯示出電化學(xué)信號(hào)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

由于適體的剛性較差，所以存在較大的背景信號(hào)，降低了信噪比和檢出限。Zuo等［64］將二茂鐵功能化的抗ATP適體固定在電極表面，在ATP存在下，互補(bǔ)序列解離而與ATP結(jié)合成三維的剛性結(jié)構(gòu)，進(jìn)而二茂鐵與電極表面發(fā)生電子傳遞，顯示出開(kāi)關(guān)的作用，ATP的檢測(cè)范圍較寬(10nmol/L～1mmol/L)并具有高的靈敏度(圖3C)。Fan等［65］將3'-端連有羧基二茂鐵的發(fā)卡式結(jié)構(gòu)DNA探針通過(guò)5'-巰基固定在金電極上，根據(jù)標(biāo)記物雜交前后與電極表面距離的變化進(jìn)行電化學(xué)檢測(cè)，對(duì)目標(biāo)DNA的檢出限達(dá)到1.0×10－11mol/L。他們將該方法應(yīng)用于PCR擴(kuò)增產(chǎn)物的研究，該方法具有PCR擴(kuò)增產(chǎn)物無(wú)需后續(xù)純化、快速檢測(cè)的優(yōu)點(diǎn)。Chu等［66］提出了基于免疫-RCA的適體電化學(xué)傳感器用于PDGF-BB的超靈敏檢測(cè)。在電極表面形成抗體-PDGF-BB-適體-引物復(fù)合體這樣的三明治結(jié)構(gòu)后，引入一種與引物結(jié)合的“C”型掛鎖探針。該方法結(jié)合了滾環(huán)擴(kuò)增和酶催化兩步放大，實(shí)現(xiàn)了PDGF的超靈敏檢測(cè)，下限可達(dá)10fmol/L。Huang等［67］采用類似原理將PDGF-BB采用抗體和適體-引物捕獲到電極表面，通過(guò)嵌入MB產(chǎn)生電化學(xué)響應(yīng)，其檢測(cè)限為18pg/mL。這種基于靶分子的結(jié)合而引起構(gòu)型變換的電化學(xué)傳感器，提供了一種無(wú)試劑、再生和靈敏的方法用于復(fù)雜樣品中目標(biāo)分析物的檢測(cè)。一些平面分子如亞甲藍(lán)、Ru(NH3)3+6、功能化二茂鐵等也可以插入雙鏈DNA中并經(jīng)DNA堿基對(duì)π堆積實(shí)現(xiàn)電子轉(zhuǎn)移而被氧化，進(jìn)而利用特異性序列與蛋白質(zhì)的作用進(jìn)行電化學(xué)檢測(cè)。Jin等［68］利用5'-SH的發(fā)卡式結(jié)構(gòu)探針固定于金電極表面，用亞甲基蘭為雜交指示劑檢測(cè)P53基因，并對(duì)不同位置的單堿基錯(cuò)配序列進(jìn)行了研究。該方法無(wú)需對(duì)發(fā)卡式DNA探針進(jìn)行標(biāo)記，實(shí)驗(yàn)證明發(fā)卡式DNA探針有很高的雜交特異性，可以識(shí)別單堿基錯(cuò)配序列，并且錯(cuò)配堿基位于環(huán)中央時(shí)對(duì)雜交效率影響最大。

Zhang等［69］在金電極陣列上分別自組裝巰基發(fā)卡式DNA探針，采用亞甲藍(lán)為雜交指示劑，方波伏安法檢測(cè)了人體免疫缺陷蛋白HIV-1和HIV-2，對(duì)二者的檢出限均達(dá)到了0.1nmol/L。Mir等［70］對(duì)凝血酶的不同適體生物傳感器的制備方式對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響進(jìn)行了詳細(xì)的比較研究。適體在與靶標(biāo)分子特異性結(jié)合后，其三級(jí)結(jié)構(gòu)將發(fā)生改變，隨之發(fā)生變化的有適體的電荷密度、吸附性質(zhì)和空間位阻等一系列因素。采用納米材料不僅可以將上述這些變化因素轉(zhuǎn)化為可檢測(cè)的光學(xué)、電化學(xué)信號(hào)，而且還可以提高分析檢測(cè)的靈敏度。Numunuam等［71］首次以CdS量子點(diǎn)標(biāo)記二級(jí)適體，建立了夾心型電位法測(cè)定蛋白質(zhì)的電位傳感器，凝血酶的檢出限為0.14nmol/L。Hansen等［72］利用CdS量子點(diǎn)修飾適體建立了7種不同蛋白質(zhì)的同時(shí)電化學(xué)檢測(cè)，其檢出限為0.5pmol/L，而且具有良好的選擇性。該方法為超痕量的生物標(biāo)記物的檢測(cè)及腫瘤的早期診斷提供了可能。Polsky等［73］利用Pt納米粒子功能化的適配體進(jìn)行了凝血酶的電化學(xué)檢測(cè)。由于納米粒子對(duì)過(guò)氧化氫的催化還原，放大了電信號(hào)而使凝血酶的檢測(cè)限降低到納摩爾的水平。He等［74］將含有聚腺嘌呤序列的抗凝血酶適配體對(duì)納米金予以功能化，然后基于凝血酶與抗體的特異性作用固定在電極表面，然后腺嘌呤核糖酶降解釋放而直接在熱解石墨電極上檢測(cè)。由于納米粒子可以載帶較多的適配體，所以檢測(cè)靈敏度可以降低至0.1μg/L。Li等［75］在金電極上預(yù)先修飾2種分別含有腺苷酸和凝血酶的適體，捕獲探針預(yù)先用納米金及硫化物納米粒子固定的DNA鏈雜交，構(gòu)成了一種夾心型的傳感器用于腺苷酸和凝血酶的陽(yáng)極溶出伏安測(cè)定，其檢出限分別為6.6×10－12和1.0×10－12mol/L。Velasco-Garcia等［76］和Hianik等［77］對(duì)適體電化學(xué)生物傳感器的研究進(jìn)展進(jìn)行了評(píng)述，并對(duì)其發(fā)展前景進(jìn)行了展望?？偟膩?lái)說(shuō)，雖然報(bào)道的多種構(gòu)建電化學(xué)適體傳感器的方法獲得了較為滿意的分析性能，但對(duì)電化學(xué)適體傳感器的分析性能和各項(xiàng)參數(shù)的研究和評(píng)價(jià)還不充分，在實(shí)際體系中的應(yīng)用也還需要拓展。

2．2光學(xué)適體傳感器

隨著能與蛋白質(zhì)等生物大分子特異結(jié)合的適體的篩選和發(fā)現(xiàn)，基于納米材料的比色技術(shù)日漸成為生物大分子識(shí)別和檢測(cè)的有力工具。由于適體-納米粒子的比色檢測(cè)靈敏度高、操作簡(jiǎn)單，因而對(duì)蛋白質(zhì)分析和癌癥的診斷具有重要意義。圖4為比色法測(cè)定蛋白質(zhì)的基本原理。Mao等［78］利用分子信標(biāo)的特異性識(shí)別特性和金納米粒子的光學(xué)特性，建立了快速、靈敏而價(jià)廉的檢測(cè)DNA的方法。Liu等［79］報(bào)道了一種納米粒子-適體的生物傳感器可直接用于血液中癌細(xì)胞拉莫斯細(xì)胞的比色法檢測(cè)，為循環(huán)系統(tǒng)的癌細(xì)胞提供了一種快捷靈敏的檢測(cè)方法，對(duì)癌癥的診斷和治療具有較大的作用。Lee等［80］利用SPR適體生物傳感器檢測(cè)視黃醇結(jié)合蛋白4(RBP4)用于二型糖尿病的診斷。該種方法避免了傳統(tǒng)免疫學(xué)檢測(cè)的測(cè)定干擾，可直接用于血液中RBP4的檢測(cè)。Huang等［81］采用適體-納米金實(shí)現(xiàn)了對(duì)乳腺癌標(biāo)志物PDGF-AA、PDGF-AB、PDGF-BB的檢測(cè)，其檢出限均能達(dá)到納摩爾水平。Medley等［82］以適體修飾的金納米粒子實(shí)現(xiàn)了急性淋巴細(xì)胞白血病CCRF-CEM細(xì)胞的檢測(cè)，并使用伯基特淋巴瘤Ramos細(xì)胞做對(duì)比檢測(cè)，探針對(duì)靶標(biāo)細(xì)胞有特異識(shí)別，其檢出限為90個(gè)癌細(xì)胞。該納米比色探針的選擇性和靈敏度令人滿意。與傳統(tǒng)方法相比，比色法用于蛋白質(zhì)分子檢測(cè)有明顯優(yōu)勢(shì)，如所需藥品及材料均較廉價(jià)，避免了生物分析中的復(fù)雜修飾和分離，不僅保證了適體與靶分子的高度親和性，還極大地簡(jiǎn)化了分析檢測(cè)步驟，能很好的滿足對(duì)現(xiàn)場(chǎng)快速檢測(cè)的需求。相信這種方法將以其高靈敏、低成本和較簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)在生物分析和醫(yī)學(xué)檢測(cè)等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。與比色法相比，熒光法由于靈敏度高、特征參數(shù)多、動(dòng)態(tài)范圍寬和適體與納米粒子作用方式靈活多樣等優(yōu)點(diǎn)，而更具發(fā)展?jié)摿?。最常?jiàn)的光學(xué)分子信標(biāo)就是發(fā)卡式分子信標(biāo)，即適體序列的兩端分別標(biāo)記一個(gè)熒光團(tuán)和淬滅團(tuán)，當(dāng)靶分子與特異序列結(jié)合后，原本相近的熒光團(tuán)和淬滅團(tuán)分開(kāi)，進(jìn)而顯示出熒光信號(hào)。

另一種是在一個(gè)已知DNA序列上分別配合帶有熒光團(tuán)和淬滅團(tuán)的DNA序列，當(dāng)靶分子與適體進(jìn)行特異結(jié)合后，淬滅團(tuán)序列離開(kāi)，而顯示出熒光，并用于檢測(cè)靶分子［83］。Huang等［84］將與DNA具有親和性的DMDAP加入到PDGF適體修飾的納米金溶膠中發(fā)生熒光淬滅，靶分子PDGF的加入使DMDAP釋放到溶液中，進(jìn)而熒光恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)PDGF的熒光檢測(cè)，其檢出限可達(dá)8pmol/L。量子點(diǎn)與適體的結(jié)合則大大提高了其在細(xì)胞研究中的功能，為癌細(xì)胞的影像診斷技術(shù)及細(xì)胞內(nèi)的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)提供了可能。Bagalkot等［85］發(fā)展了由阿霉素、適體和CdSe/ZnS量子點(diǎn)組成的雙熒光共振能量轉(zhuǎn)移體系，并將其成功應(yīng)用于體外前列腺癌細(xì)胞的影像、治療和藥物運(yùn)輸。由于熒光檢測(cè)法固有的高度靈敏性和多種納米材料技術(shù)的使用，熒光生物傳感在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究將有更大的發(fā)展和應(yīng)用空間。Zhang等［86］將釕聯(lián)吡啶衍生物作為標(biāo)記物，連接到發(fā)卡式DNA上制成電化學(xué)發(fā)光探針，將其自組裝到金電極上構(gòu)成新型電化學(xué)發(fā)光傳感器，根據(jù)雜交前后電化學(xué)發(fā)光信號(hào)強(qiáng)度的不同進(jìn)行目標(biāo)序列的檢測(cè)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，該發(fā)卡式DNA電化學(xué)發(fā)光傳感器有較高的雜交特異性，能夠識(shí)別單堿基和多堿基錯(cuò)配序列，檢出限為9×10－11mol/L。該傳感器具有較高的檢測(cè)靈敏度，且無(wú)需對(duì)目標(biāo)分子進(jìn)行標(biāo)記，有望應(yīng)用于疾病檢測(cè)等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。Huang等［87］將含有15個(gè)堿基的巰基適體固定在金電極表面，用以結(jié)合凝血酶;另以29個(gè)堿基的生物素修飾的適體與凝血酶雜交形成夾心型結(jié)構(gòu)。用親和素修飾的量子點(diǎn)對(duì)生物素-親和素的作用進(jìn)行檢測(cè)，制備了一種新穎的化學(xué)發(fā)光適體傳感器。該傳感器對(duì)凝血酶的檢測(cè)線性范圍為0～20mUg/mL。Pollet等［88］首次將光纖SPR傳感器與DNA適體相結(jié)合制備了一種可重復(fù)使用、經(jīng)濟(jì)而非標(biāo)記的適體傳感器用于研究DNA雜交及DNA-蛋白質(zhì)之間的相互作用。該傳感器不僅可對(duì)DNA和蛋白質(zhì)進(jìn)行定量，而且還可以用于研究它們結(jié)合的動(dòng)力學(xué)常數(shù)。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2．3質(zhì)量型適體傳感器

篇6

Wean Emergency Treatment Salve Medicine Modem Times Evolve.Li Chun-lin.Mao County People’s Hospital,Mao County 623200,Sichuan,China.

【Abstract】Objective understand now our county emergency treatment medicine actuality and historial background.Methods Adopted develop new technic and method in emergency theatment salve to currently, in order to increase medical treatment guality level and carry through andlyzed.Results from ICU puactice,doctores and nurses;iatrical instrument;received patient kind etc explained wean emergency treatment salve medicine is one systemic engineeringConclusions wean emergency treatment salve medicine modem times evolve bring evangel for vast enfant

【Key words】 Emergency treatment medicine;Modem times evolve;Systemic engineering.

1 概述

當(dāng)今，隨著人口的不斷增長(zhǎng)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，區(qū)域一體化進(jìn)程的逐漸加快，現(xiàn)有的小兒急救服務(wù)體系已不能滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療及安全的需要，一個(gè)適合我國(guó)國(guó)情，又具有現(xiàn)代及地方特色的區(qū)域性急救網(wǎng)絡(luò)體系呼之待出［1］。 國(guó)內(nèi)外較大的城市也緊相呼應(yīng)，已建成或正準(zhǔn)備籌建分中心。對(duì)于此種形勢(shì)和現(xiàn)狀，有必要提出兒科急救醫(yī)學(xué)方面的現(xiàn)代進(jìn)展情況，以引起組織急癥搶救的領(lǐng)導(dǎo)者及醫(yī)務(wù)人員的高度重視，為提高兒科急癥救治水平，為祖國(guó)的未來(lái)著想，為兒童造福。

2 小兒急癥搶救醫(yī)學(xué)的目的及歷史背景

目前，我國(guó)綜合性醫(yī)院分科已越來(lái)越細(xì)，但當(dāng)遇到小兒危重疑難病癥來(lái)院就醫(yī)時(shí)，當(dāng)時(shí)不能馬上判斷屬于何科（內(nèi)科或外科）時(shí)，就使救治的難度增大。開(kāi)展急救醫(yī)學(xué)的目的，是組織搶救小組，運(yùn)用現(xiàn)代的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，集思廣益，積極搶救患兒提高搶救成活率，降低病死率及致殘率，提高治愈率。

國(guó)外小兒急救組織成立較早，1960年美國(guó)和加拿大成立了兒科ICU，西德于1965年成立。隨著急救醫(yī)學(xué)的臨床經(jīng)驗(yàn)積累和技術(shù)水平的不斷提高，國(guó)際間經(jīng)常進(jìn)行這方面的學(xué)術(shù)交流，因此，學(xué)術(shù)資料也不斷增多。北美兒科臨床雜志于1980年8月發(fā)表了ICU專利，并于1981年4月美國(guó)在Boston召開(kāi)了“兒科危重病兒急救問(wèn)題”會(huì)議。我國(guó)于1979年~1980年先后在陜西臨潼和湖南長(zhǎng)沙召開(kāi)了兩次感染性休克會(huì)議。由中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院主辦的“小兒急救醫(yī)學(xué)雜志”于1994年2月創(chuàng)刊，1997年12月經(jīng)國(guó)家科委批準(zhǔn)轉(zhuǎn)為正式刊物，1998年第1期開(kāi)始成為正式向國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的雜志。于2004年為止已舉行了六屆全國(guó)兒科新進(jìn)展、重癥診治新技術(shù)研討會(huì)，并于2005年10月10―18日在深圳市召開(kāi)第七屆全國(guó)兒科學(xué)新進(jìn)展，危重癥診治新技術(shù)學(xué)術(shù)會(huì)議。

3 建立兒科ICU的實(shí)踐意義

在醫(yī)院中建立ICU，許多醫(yī)院都積累了許多經(jīng)驗(yàn)。這樣做有很多好處：①提高了搶救成功率。因?yàn)橛泄潭ǖ膿尵仁液蛽尵仍O(shè)備，有經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員，并通過(guò)監(jiān)護(hù)，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，能防止經(jīng)驗(yàn)不足或判斷失誤造成的不良后果。②能根據(jù)病情和需要及時(shí)進(jìn)行生化檢測(cè)，以判斷病情及進(jìn)展，隨時(shí)調(diào)整治療措施，大大提高了療效。③通過(guò)開(kāi)展新技術(shù)、新方法，既提高了醫(yī)療質(zhì)量又總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)，并使醫(yī)患雙方滿意，提高了社會(huì)效益。

但要引起重視的是，在開(kāi)展ICU工作中，醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格掌握收入ICU病人指征，對(duì)于一般輕病人不宜收入ICU，以減少病人不必要的精神壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)又避免加大醫(yī)護(hù)人員的過(guò)多的工作量。

負(fù)責(zé)ICU的醫(yī)護(hù)人員，必須是受過(guò)ICU嚴(yán)格訓(xùn)練，并經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格者才能上崗。培訓(xùn)的內(nèi)容包括：心肺復(fù)蘇、機(jī)械人工呼吸、氣管插管［2］、腦復(fù)蘇、呼吸道疾病的搶救、氧氣療法、新生兒急癥及各種急癥診療等。作為ICU醫(yī)師，應(yīng)具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及專業(yè)急救知識(shí)，能獨(dú)立判斷病情并有對(duì)應(yīng)急搶救的處理措施能力。國(guó)外ICU中專業(yè)護(hù)士是護(hù)校畢業(yè)后，還要通過(guò)兩年的專業(yè)學(xué)習(xí)，才能進(jìn)入ICU工作［3］。其專業(yè)學(xué)習(xí)內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論課及臨床實(shí)習(xí)。在ICU實(shí)習(xí)中，主要學(xué)習(xí)如何密切觀察病情，如何正確應(yīng)用醫(yī)療儀器，以及對(duì)病情的判斷和特殊護(hù)理操作規(guī)程技術(shù)。

4 ICU中的醫(yī)療器械設(shè)備

在搶救危重病兒中，醫(yī)院的ICU應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)條件盡可能添置必要的醫(yī)療器械設(shè)備，如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、起搏器、除顫儀、氣管切開(kāi)包等。醫(yī)護(hù)人員要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的思想，具有過(guò)硬的診療技術(shù)知識(shí)，才能達(dá)到最大產(chǎn)治療搶救成功效果。對(duì)患ARDS患兒應(yīng)正確運(yùn)用氧療，包括：①鼻導(dǎo)管給氧，②面、頭罩給氧，③皮囊加壓給氧，④持續(xù)氣道正壓(CPAP)給氧，⑤機(jī)械通氣，⑥高頻道氣。另外，在ICU中應(yīng)備有新生兒暖箱，并有能隨時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治黾捌渌?xiàng)目，以隨時(shí)指導(dǎo)臨床診治工作。

5 ICU中收治的病種

ICU中收治疾病的種類，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況而定，一般按常見(jiàn)的病種介紹如下：

5.1 心血管疾病及休克 國(guó)外報(bào)道在ICU中收治的以心血管疾病及休克者居多。先天性心臟病收住院時(shí)，術(shù)前均需在ICU中密切觀察，有時(shí)病兒需作人工呼吸者CPAP（持續(xù)正壓）。有的患兒通過(guò)監(jiān)護(hù)儀發(fā)現(xiàn)心律紊亂后可及時(shí)采取干預(yù)措施。

對(duì)有感染性休克病兒收入ICU治療，必要時(shí)需作CVP（中心靜脈壓）監(jiān)測(cè)，以判斷有否循環(huán)血量不足抑或心衰存在，以指導(dǎo)補(bǔ)液。

5.2 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure ARF）為小兒時(shí)期常見(jiàn)急癥之一，是由于各種原因累及呼吸中樞和（或）呼吸器官而導(dǎo)制呼吸（通氣或換氣）功能障礙，表現(xiàn)為低氧血癥伴高碳酸血癥，并由此而引起一系列生理功能障礙和代謝紊亂的臨床綜合征。此癥可發(fā)生于早產(chǎn)兒、新生兒ARDS，肺透明膜病變，急性毛細(xì)支氣管炎、重癥肺炎、哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性感染性神經(jīng)根炎，癲癇持續(xù)狀態(tài)、化膿性腦膜炎、病腦、嚴(yán)重破傷風(fēng)、嚴(yán)重中毒、以及心臟和腦外科手術(shù)前后等。治療中，除給以一般處理及對(duì)癥治療外，近年來(lái)用CPAP給氧、HFV、機(jī)械通氣［4］、液體通氣（PLV）一氧化氮（NO）吸入，體外膜肺（ECMO）［5］的運(yùn)用，已作為兒科呼吸急救的特殊技術(shù)，其療效逐漸得到了肯定。

5.3 其它，對(duì)于小兒外科的危重病兒，如意外創(chuàng)傷，重度燒傷，胸、腦、肺等器官的重大手術(shù)前后，均應(yīng)收入ICU中觀察。

另外，對(duì)于各種危重病兒，需要作較長(zhǎng)時(shí)間氣管插管或作氣管切開(kāi)者，因要密切觀察病情，也需收入ICU留觀，以便及時(shí)處理。

6 急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

目前，建立急救網(wǎng)絡(luò)對(duì)于縮短搶救半徑，減少反應(yīng)時(shí)間，加快反應(yīng)速度，科學(xué)分流病人，合理利用資源具有積極意義。要搞好這一工作，管理尤其重要。在抓管理工作中，要做好三個(gè)方面的工作：一是要建章立制，并注重責(zé)任落實(shí)；二是要實(shí)行嚴(yán)格的準(zhǔn)軍事化管理，使其規(guī)范化并提高效率；三是要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，完善并提高。

我國(guó)的急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)推動(dòng)了小兒急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，并為廣大兒童的健康帶來(lái)了福音。

參考文獻(xiàn):

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篇7

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)是一門(mén)多學(xué)科交叉，相互滲透的新興學(xué)科。近年來(lái)，隨著科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入。為了準(zhǔn)確診斷疾病，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，檢驗(yàn)工作者必須做出更準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果協(xié)助臨床診斷和鑒別診斷各種疾病。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)范圍十分廣泛，其中有臨床生化檢驗(yàn)、臨床微生物檢驗(yàn)、免疫學(xué)、寄生蟲(chóng)學(xué)、形態(tài)學(xué)、血清學(xué)檢驗(yàn)。

1醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的進(jìn)展

1.1分子生物學(xué)技術(shù)的應(yīng)用。分子生物學(xué)的進(jìn)展給檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)帶來(lái)了巨大的變化，使得檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)也從細(xì)胞水平進(jìn)入了分子水平。將分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用到臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)，對(duì)疾病診斷深入到基因水平，稱為基因診斷?；蛟\斷技術(shù)主要包括核酸分子雜交技術(shù)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)、基因多態(tài)性分析技術(shù)、單鏈構(gòu)象多態(tài)性（SSCP）分析技術(shù)、熒光原位雜交染色體分析（FISH）技術(shù)、波譜核型分析（SKY）技術(shù)以及蛋白質(zhì)組技術(shù)等。

1.2生物芯片技術(shù)?；蛐酒母拍瞵F(xiàn)已泛化到生物芯片、微陣列、DNA芯片，甚至蛋白芯片?；蛐酒闪颂结樄滔嘣缓铣杉夹g(shù)、照相平板印刷技術(shù)、高分子合成技術(shù)、精密控制技術(shù)和激光共聚焦顯微技術(shù)，使得合成、固定高密度的數(shù)以萬(wàn)計(jì)的探針?lè)肿右约皩?duì)雜交信號(hào)進(jìn)行實(shí)時(shí)、靈敏、準(zhǔn)確的檢測(cè)分析變得切實(shí)可行。

1.3流式細(xì)胞儀的應(yīng)用。流式細(xì)胞儀（FCM）有別于普通細(xì)胞計(jì)數(shù)儀的方面在于它不僅能夠進(jìn)行細(xì)胞計(jì)數(shù)和簡(jiǎn)單的三分群或五分群，而且能夠?qū)?xì)胞亞型進(jìn)行檢測(cè)。臨床上，F(xiàn)CM主要應(yīng)用于免疫學(xué)和血液病學(xué)方面。它克服了傳統(tǒng)免疫技術(shù)難以準(zhǔn)確定量的不足，可應(yīng)用于外周血T淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定，對(duì)器官移植后的排斥反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；用于肺泡灌洗液中T淋巴細(xì)胞亞群的測(cè)定，能夠快速、準(zhǔn)確的測(cè)定細(xì)胞表面抗原的表達(dá)，為多種肺部疾病的診斷和發(fā)病機(jī)制提供重要信息。FCM還可同時(shí)檢測(cè)T細(xì)胞總數(shù)、Th細(xì)胞和Ts細(xì)胞，結(jié)果準(zhǔn)確、報(bào)告迅速，國(guó)外已用來(lái)進(jìn)行HIV的常規(guī)檢測(cè)。FCM在血液病方面主要是對(duì)白血病進(jìn)行分型，可以克服傳統(tǒng)免疫熒光鏡檢法中人為因素的干擾和細(xì)胞計(jì)數(shù)少等造成的誤差，使之更為快速和精確。FCM還可進(jìn)行淋巴瘤的免疫分型、白血病微小殘留病變和化療效果監(jiān)測(cè)、骨髓移植和干細(xì)胞移植的監(jiān)測(cè)等。用FCM檢測(cè)活化血小板表面受體是近來(lái)血栓研究的一項(xiàng)重要技術(shù)。

1.4發(fā)光免疫分析技術(shù)。臨床上，發(fā)光免疫分析技術(shù)主要應(yīng)用于甲狀腺疾病相關(guān)免疫檢測(cè)、生殖內(nèi)分泌激素檢測(cè)、心肌蛋白的檢測(cè)和貧血指標(biāo)的檢測(cè)等。該技術(shù)以其靈敏度高（可達(dá)10～18mol/L）、檢測(cè)速度快、操作簡(jiǎn)便、所使用試劑對(duì)人體無(wú)危害的優(yōu)點(diǎn)，成為非放射性免疫分析技術(shù)中最具有發(fā)展前景的方法之一。

1.5現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)檢驗(yàn)。隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在急診科對(duì)危重患者的救治中快速檢驗(yàn)很有必要。這種需求刺激了相關(guān)科學(xué)和技術(shù)的進(jìn)步，給予了現(xiàn)場(chǎng)快速檢驗(yàn)的新生。

1.6細(xì)菌耐藥檢測(cè)。由于抗生素的普遍使用，臨床病原菌對(duì)抗生素的耐藥情況越來(lái)越嚴(yán)重，并出現(xiàn)了ESBL、MRSA等廣譜耐藥菌。因此，盡早選擇敏感的抗生素對(duì)控制感染和節(jié)約醫(yī)療成本至關(guān)重要。臨床微生物室不僅需要分離鑒定感染標(biāo)本中的病原菌，而且應(yīng)該進(jìn)行藥物敏感實(shí)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生選擇抗生素提供依據(jù)。

1.7自動(dòng)散射比濁分析的應(yīng)用。散射比濁分析儀主要檢測(cè)的是血漿、體液中的特定蛋白系列，包括免疫球蛋白系列、補(bǔ)體系統(tǒng)、急性時(shí)相反應(yīng)蛋白系列、炎性反應(yīng)蛋白系列、載脂蛋白系列、尿微量蛋白系列和小分子藥物等。這些蛋白成分的檢測(cè)，可為臨床提供有效的病理生理指標(biāo)，作為臨床診斷、判斷治療效果和分析預(yù)后的依據(jù)。

2醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的臨床應(yīng)用

臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)和試驗(yàn)數(shù)據(jù)主要用于：①揭示疾病的基本原因和機(jī)制，如動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病及代謝性疾病等；②根據(jù)發(fā)病機(jī)制，建立合理治療，如針對(duì)苯丙酮尿癥患者給予低苯丙氨酸飲食；診斷特異性疾病，如利用肌紅蛋白、肌鈣蛋白診斷心肌梗死；③為某些疾病的早期診斷提供篩選試驗(yàn)，如測(cè)定血中甲狀腺素和促甲狀腺素用以診斷新生兒先天性甲狀腺機(jī)能減退癥；④監(jiān)測(cè)疾病的病情好轉(zhuǎn)、惡化、緩解或復(fù)發(fā)等，如利用肝功能試驗(yàn)對(duì)肝臟疾患進(jìn)行診斷和治療監(jiān)測(cè)；⑤治療藥物監(jiān)測(cè)。即根據(jù)血液以及其他體液中的藥物濃度，調(diào)整劑量，保證藥物治療的有效性和安全性；⑥輔助評(píng)價(jià)治療效果，如測(cè)定血中癌胚抗原含量監(jiān)測(cè)結(jié)腸癌的治療效果；⑦遺傳病產(chǎn)前診斷，降低出生缺陷病的發(fā)病率。

臨床微生物學(xué)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的亞專業(yè)之一，其綜合了臨床醫(yī)學(xué)、病原生物學(xué)和免疫學(xué)、臨床抗生素學(xué)和醫(yī)學(xué)流行病學(xué)等幾方面的知識(shí)和技能，對(duì)感染性疾病進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的診斷，密切結(jié)合臨床提出及時(shí)有效的治療方案，防止微生物產(chǎn)生耐藥性和醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。

3 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的局限性分析

3.1 非連續(xù)性的檢驗(yàn)與疾病的不斷變化性之間存在矛盾。檢驗(yàn)是一時(shí)的行為、是非連續(xù)性的反映，所檢查的結(jié)果只表現(xiàn)了疾病的瞬間；始終難以消除的是檢驗(yàn)所具有的點(diǎn)的表現(xiàn)力與疾病變化的線的連續(xù)性之間的矛盾。因此，絕不能將檢驗(yàn)的結(jié)果看成是疾病變化的全過(guò)程。

3.2 同一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果有可能是這種病也可能是那種病。如果檢驗(yàn)出來(lái)的癥狀與患者所患疾病是相一致的，那么根據(jù)檢驗(yàn)的結(jié)果診斷疾病就不會(huì)出現(xiàn)差錯(cuò)，但往往存在同一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果為多項(xiàng)疾病所共有的情況，X光線表現(xiàn)的特征就可見(jiàn)于完全不同的疾病。

3.3 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的危險(xiǎn)性。因病理檢驗(yàn)需從患者身體摘取病變組織，因而危險(xiǎn)性會(huì)時(shí)常降臨，除非患者有嚴(yán)重的病情，離開(kāi)這些檢驗(yàn)結(jié)果就難以弄清病因，這樣才能進(jìn)行病理檢驗(yàn)。

4總結(jié)

篇8

RNAi（RNA interference，RNAi）即RNA干涉，是生物體內(nèi)普遍存在的一種生物學(xué)現(xiàn)象，是由雙鏈RNA（dsRNA）參與指導(dǎo)的，在特定酶的參與下以外源和內(nèi)源mRNA為降解目標(biāo)的轉(zhuǎn)基因沉默現(xiàn)象。在過(guò)去幾十年里RNAi一直是生物科學(xué)中的一個(gè)亮點(diǎn)，人們通過(guò)向有機(jī)體引入小片段干涉RNA分子（small interfering RNAs，siRNAs）和發(fā)夾樣RNA分子（small hairpin RNAs，shRNAs）能夠特異地降解目標(biāo)mRNA這一特性來(lái)探索基因功能。這種方法較傳統(tǒng)的基因敲除更加有效、方便。隨著基因載體穩(wěn)定性的不斷改進(jìn)和提高，構(gòu)建干涉載體已趨于成熟，RNAi便成為決定基因功能中優(yōu)先選擇的手段。RNAi廣泛存在于許多的生物體內(nèi)，如線蟲(chóng)、果蠅、蛇、斑馬魚(yú)、青蛙、老鼠和人等[1]。作為一種新興的技術(shù)，它有著廣泛的應(yīng)用前景。著眼于目前的研究狀況，RNAi具有毒副作用小、作用迅速、特異性高等優(yōu)點(diǎn)，因此在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開(kāi)展RNAi是實(shí)現(xiàn)基因治療的一種有力手段。它可以用于抑制異常基因表達(dá)，有效治療癌癥及遺傳病等人類頑癥，但是在臨床試驗(yàn)開(kāi)始之前仍需謹(jǐn)慎，必須要考慮到長(zhǎng)期應(yīng)用RNAi后引發(fā)毒副作用的可能性，以及用后機(jī)體各項(xiàng)生理指標(biāo)有無(wú)改變，免疫系統(tǒng)有無(wú)影響等。本文下面就針對(duì)RNAi在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的主要研究進(jìn)展進(jìn)行介紹。

1 RNAi的發(fā)現(xiàn)史

早在1990年的轉(zhuǎn)基因植物研究中，人們發(fā)現(xiàn)將全長(zhǎng)或部分基因?qū)胫参锛?xì)胞后會(huì)引發(fā)某些內(nèi)源基因不表達(dá)，但這些基因的轉(zhuǎn)錄并無(wú)影響，當(dāng)時(shí)將這種現(xiàn)象稱為基因轉(zhuǎn)錄后沉默(posttranscriptional gene silencing，PTGS)。1996年科研人員首次在線蟲(chóng)中發(fā)現(xiàn)dsRNA能夠?qū)е禄虺聊?，因此又將該現(xiàn)象命名為基因表達(dá)的阻抑作用(quelling)[2]。當(dāng)年康乃爾大學(xué)的研究人員Guo和Kemphues為探討基因功能，想利用反義鏈RNA來(lái)特異性地阻斷par-1基因的表達(dá)，然后設(shè)立了對(duì)照組實(shí)驗(yàn)以期正義鏈RNA能使目標(biāo)基因的表達(dá)量增加。但結(jié)果卻顯示二者都同樣的阻斷了par-1基因的表達(dá)。這個(gè)現(xiàn)象直到3年后才被解開(kāi)-華盛頓卡耐基研究院的Andrew Fire和馬薩諸塞大學(xué)癌癥中心的Craig Mello通過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)得知，無(wú)論是單純的反義鏈還是正義鏈RNA都不能阻斷基因的表達(dá)，而起阻礙作用的是體外轉(zhuǎn)錄的RNA樣品中混有的微量dsRNA。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，純化后的單鏈RNA對(duì)基因表達(dá)的抑制作用是很微弱的，而dsRNA正好相反，因此他們將dsRNA能引發(fā)相應(yīng)基因表達(dá)阻斷的現(xiàn)象定義為RNAi。

2 RNAi在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1治療病毒性疾病

病毒性疾病的防治始終困擾著醫(yī)學(xué)工作者，并給人類的健康帶來(lái)巨大危害。由于RNAi能從源頭有效地抑制病毒抗原基因的表達(dá)，因此在病毒性防治方面較疫苗防治、藥物治療更優(yōu)越，為傳染性疾病的防治帶來(lái)希望。近些年來(lái)，RNAi技術(shù)在多種病毒性疾病的防控研究上取得了一定的進(jìn)展。

艾滋病又叫“獲得性免疫缺陷綜合征”（AIDS）是人體感染了人類免疫缺陷病毒（HIV）所導(dǎo)致的傳染病。MIT的Novina最早利用RNAi來(lái)對(duì)付HIV，開(kāi)啟了利用RNAi治療病毒性疾病的先河。研究發(fā)現(xiàn)，在慢病毒載體中加入抗HIV ShRNA（anti-HIV ShRNA）、抗CCR5核酶（anti-CCR5 ribozyme）和核仁內(nèi)反式激活反應(yīng)元件類似物（uncleolar-localizing TAR decoy）基因的串聯(lián)組合，可以長(zhǎng)時(shí)間的抑制HIV。證明了RNAi具有治療艾滋病的功能[3]。

乙型肝炎和丙型肝炎是經(jīng)血液傳播的危害性嚴(yán)重的病毒性傳染病，分別由乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染而起。自2003年以后，應(yīng)用RNAi治療乙肝、丙肝的研究也逐漸增多。2005年Sirna治療學(xué)公司（Sirna Therapeutics）宣布實(shí)現(xiàn)了RNAi應(yīng)用于治療中的重大突破，成功抑制了乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）在人體內(nèi)的表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用短發(fā)夾RNA載體可以抑制哺乳動(dòng)物肝臟細(xì)胞中HBV的復(fù)制起始，同時(shí)siRNA也可以有效抑制HBV的復(fù)制。根據(jù)這種研究思路，人們利用RNAi抑制了HCV在人體內(nèi)的復(fù)制。這些研究都證明了RNAi在抗病毒方面的優(yōu)勢(shì)作用[4]。

此外，Nobel醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者Phillip Sharp，已成功在2005年開(kāi)發(fā)出用來(lái)治療呼吸道合胞病毒、流行性感冒的RNAi藥物。同期中國(guó)旅美生物醫(yī)學(xué)博士陸陽(yáng)和Intradigm公司分別在《Nature》發(fā)表文章闡述siRNA劑對(duì)恒河猴SARS冠狀病毒（SCV）呼吸道感染能起到預(yù)防和治療作用。RNAi目前已經(jīng)成為治療病毒性疾病的一種有效手段，但在穩(wěn)定性、安全性等問(wèn)題上還有待深入研究。

2.2治療遺傳性疾病

隨著RNAi現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)以及對(duì)它的分子生物學(xué)機(jī)制的深入探討，利用RNAi解決人類遺傳性疾病已經(jīng)不再遙遠(yuǎn)。2002年，美國(guó)和日本的研究人員Carthew R W、Ishizuka A等人幾乎同時(shí)發(fā)現(xiàn)RNAi與脆性X染色體綜合征的關(guān)系，這預(yù)示機(jī)體內(nèi)RNAi機(jī)制缺失會(huì)導(dǎo)致人類遺傳性疾病[5， 6]。此后在對(duì)抗人類遺傳性疾病研究中，RNAi成為廣泛采用的手段。人們不久發(fā)現(xiàn)，RNAi在治療人類神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面有優(yōu)于其他治療方法的特點(diǎn)。其中神經(jīng)變性疾病是由于單個(gè)基因顯性突變而引起的遺傳性疾病。目前已有許多神經(jīng)變性疾病如亨廷頓病(Huntington’s disease)、脊髓延髓肌肉萎縮癥、帕金森病、肌萎縮性（脊髓）側(cè)索硬化（ALS）、阿爾茨海默癥等都可以通過(guò)RNAi來(lái)抑制突變基因表達(dá)。

可以看出RNAi在遺傳性疾病治療方面擁有巨大的潛力，但如何透過(guò)血液將siRNA送達(dá)效用部位還是急需解決的一個(gè)難題，我們堅(jiān)信在醫(yī)學(xué)科研人員的努力下，一項(xiàng)成熟的基于RNAi的治療技術(shù)將用于臨床實(shí)踐。

2.3治療腫瘤疾病

腫瘤疾病的本質(zhì)屬于“基因病”，惡性腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移是臨床上絕大多數(shù)腫瘤患者的致死原因，腫瘤發(fā)生過(guò)程主要是原癌基因、生長(zhǎng)因子異常高表達(dá)和腫瘤抑制因子突變的結(jié)果，故從基因水平解決腫瘤疾病是最佳的。siRNA能夠高效、特異地抑制原癌基因及癌相關(guān)基因的表達(dá)，目前已成為臨床上腫瘤防治研究的有力工具。但從當(dāng)前的研究狀況看，要利用RNAi策略解決腫瘤治療問(wèn)題，首先要解決靶基因的選擇及siRNA向體內(nèi)的定向輸送。采用逆轉(zhuǎn)錄病毒系統(tǒng)可以有效地將siRNA插入腫瘤細(xì)胞基因組中并長(zhǎng)期存在，解決了siRNA作用時(shí)間短，實(shí)際操作困難等缺點(diǎn)。Wenping Li[7]等人利用腺病毒介導(dǎo)的siRNA轉(zhuǎn)染使PBR mRNA下降50%，細(xì)胞分裂增殖停止，從而抑制腫瘤的生長(zhǎng)，故PBR可作為治療人乳腺癌潛在的靶標(biāo)。Menendez等人將與靶基因FAS mRNA序列相對(duì)應(yīng)的siRNA轉(zhuǎn)染到培養(yǎng)的人子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞中72h后，發(fā)現(xiàn)FAS基因表達(dá)下降90%，從而成功的抑制了子宮癌細(xì)胞的生長(zhǎng)[8]。

目前，利用RNAi對(duì)腫瘤進(jìn)行研究與治療還存在很多問(wèn)題，是否所有腫瘤細(xì)胞中RNAi現(xiàn)象都存在，是否某些腫瘤細(xì)胞中的RNAi現(xiàn)象是被抵抗的，是否人體內(nèi)腫瘤細(xì)胞的RNAi現(xiàn)象和動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中呈現(xiàn)的效果是相符的，人類攻克腫瘤問(wèn)題還需很長(zhǎng)的歷程，無(wú)疑RNAi為腫瘤的治療提供新的思路和策略。

3 RNAi的前景展望

RNAi作為一種代替基因敲除的遺傳工具，可以有效地對(duì)基因進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。該技術(shù)正改變著功能基因組學(xué)的研究步伐?！犊茖W(xué)》雜志和美國(guó)科學(xué)促進(jìn)會(huì)已將RNAi技術(shù)評(píng)選為2002年十大重大科學(xué)成就之首。由于RNAi技術(shù)的日益發(fā)展，它已經(jīng)迅速地從實(shí)驗(yàn)室研究邁向了臨床應(yīng)用。目前，幾種真正意義上的RNA干擾藥物已經(jīng)進(jìn)入了臨床實(shí)驗(yàn)階段。相對(duì)于近些年大力發(fā)展的基因治療、反義核酸技術(shù)、生物芯片等新興生物技術(shù)來(lái)說(shuō)，RNAi無(wú)疑將會(huì)給醫(yī)學(xué)界帶來(lái)更具潛力的突破和發(fā)展。但值得人們注意的是RNAi在哺乳動(dòng)物中的研究還具有一定的限制性，比如在哺乳動(dòng)物的某些細(xì)胞中RNAi作用并不顯著，特別像一些神經(jīng)細(xì)胞。而且通過(guò)運(yùn)載體將dsRNA轉(zhuǎn)入人體進(jìn)行基因治療還是一個(gè)很大的難點(diǎn)?？上驳氖抢孟俨《咀鬟\(yùn)載體的實(shí)驗(yàn)?zāi)壳耙呀?jīng)取得成功，人們還在尋求一種更加穩(wěn)定和安全的運(yùn)載體[9]。二十一世紀(jì)是基因的時(shí)代，更是生命科學(xué)的時(shí)代，RNAi的發(fā)現(xiàn)無(wú)疑是這一時(shí)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)嶄新突破，它為解決人類疾病開(kāi)辟新的篇章。

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篇9

一、利福霉素類

在結(jié)核病的化療史上，利福霉素類藥物的研究一直十分活躍。隨著RFP的發(fā)現(xiàn)，世界各國(guó)出現(xiàn)了研制本類新衍生物的浪潮，相繼產(chǎn)生了數(shù)個(gè)具有抗結(jié)核活性的利福霉素衍生物，但殺菌效果都不如RFP，RFP仍是利福霉素類藥物中最經(jīng)典的抗結(jié)核藥物。

1.利福布丁（rifabutin，RFB，RBU）：RBU對(duì)RFP敏感菌的最低抑菌濃度(MIC)是低的（<0.06μg/ml），而對(duì)RFP耐藥菌株的MIC明顯增高（0.25～16.0μg/ml）。此結(jié)果顯示RFP與RBU存在交叉耐藥；這么寬的MIC范圍，又提示RFP耐藥菌株對(duì)RBU有不同程度的敏感性，敏感比例高達(dá)31%。在MIC<0.5μg/ml的結(jié)核分支桿菌株，或許可把RBU考慮為中度敏感［6］。RBU的親脂性、透過(guò)細(xì)胞壁和干擾DNA生物合成的能力高于RFP，使之能夠集中分布在巨噬細(xì)胞內(nèi)而具有較強(qiáng)的活性。

RBU也有其不足之處。如RBU的早期殺菌作用不如RFP［7］，可能與其血漿濃度低有關(guān)。有研究結(jié)果表明，RBU口服劑量300mg4h后的峰值濃度僅為0.49μg/ml，比同劑量RFP的峰值約低10倍。究其原因，可能與RBU的口服生物利用度和血清蛋白結(jié)合率均低有關(guān)，前者只有12%～20%，后者僅為RFP的25%。

臨床上已將RBU試用于不同類型的結(jié)核病人。香港胸腔協(xié)會(huì)的研究結(jié)果表明，在治療同時(shí)耐INH、SM和RFP的結(jié)核病患者中，RBU和RFP的效果幾乎相等［8］。但已有研究表明，RBU對(duì)鳥(niǎo)分支桿菌復(fù)合群有明顯的作用。

2.苯并惡嗪利福霉素-1648（KRM-1648）：苯并惡嗪利福霉素-1648屬于3-羥-5-4-烷基哌嗪，為苯并惡嗪利福霉素5種衍化物之一。本品比RFP的MIC強(qiáng)16～32倍。小鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核病治療結(jié)果顯示：?jiǎn)蝿㎏RM-16483mg/kg的療效明顯優(yōu)于RFP10mg/kg，與HE聯(lián)用亦比RFP+HE療效佳。KRM-1648和其它利福霉素類的交叉耐藥也必然是一問(wèn)題，但綱谷良一［9］認(rèn)為：由于KRM-1648比RFP有更強(qiáng)的殺菌作用，即使結(jié)核分支桿菌對(duì)RFP具耐藥性，本藥也能發(fā)揮一定的殺菌作用。

最近芝加哥的一份動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，KRM-1648、RBU和RFP這三種相類似的藥物均對(duì)耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）無(wú)效［10］。

3.利福噴丁(rifapentine，DL473，RPE，RPT)：RPT又名環(huán)戊基哌嗪利福霉素，于1976年由意大利Leptit公司首先報(bào)道，我國(guó)緊跟其后于1977年就已著手研制，并在1984年應(yīng)用于臨床。該藥為RFP的環(huán)戊衍生物，據(jù)Arioli等［11］報(bào)告，其試管中的抗菌活力比RFP高2～10倍。本品口服后，胃腸道吸收良好，并迅速分布到全身組織中，以肝臟為最高，其次為腎、脾、肺及心臟，在腦組織中也有分布。人口服后4h即達(dá)血濃度高峰。RPT的蛋白結(jié)合率可達(dá)98%～99%，因此組織停留時(shí)間長(zhǎng)，消除半衰期時(shí)間亦較RFP延長(zhǎng)4～5倍，是一種高效、長(zhǎng)效抗結(jié)核藥物。

我國(guó)使用該藥替代RFP對(duì)初、復(fù)治肺結(jié)核進(jìn)行了對(duì)比研究，每周頓服或每周2次服用RPT500～600mg，療程結(jié)束時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率、病變有效率和空洞關(guān)閉率與每日服用RFP組相比，療效一致，未見(jiàn)有嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)。本藥不僅有滿意的近期效果，而且有可靠的遠(yuǎn)期療效［12］。由于RPT可以每周只給藥1～2次，全療程總藥量減少，便于督導(dǎo)，也易為病家所接受。

二、氟喹諾酮類（FQ）

第三代氟喹諾酮類藥物中有不少具有較強(qiáng)的抗結(jié)核分支桿菌活性，對(duì)非結(jié)核分支桿菌（鳥(niǎo)胞分支桿菌復(fù)合群除外）亦有作用，為臨床治療開(kāi)拓了更為廣闊的前景。由于結(jié)核分支桿菌對(duì)氟喹諾酮產(chǎn)生自發(fā)突變率很低，為1/106～107，與其他抗結(jié)核藥之間無(wú)交叉耐藥性，目前這類藥物已成為耐藥結(jié)核病的主要選用對(duì)象。

氟喹諾酮類藥物的主要優(yōu)點(diǎn)是胃腸道易吸收，消除半衰期較長(zhǎng)，組織穿透性好，分布容積大，毒副作用相對(duì)較小，適合于長(zhǎng)程給藥。這類化合物抗菌機(jī)制獨(dú)特，通過(guò)抑制結(jié)核分支桿菌旋轉(zhuǎn)酶而使其DNA復(fù)制受阻，導(dǎo)致DNA降解及細(xì)菌死亡。氟喹諾酮在肺組織、呼吸道粘膜組織中有蓄積性，濃度均超過(guò)結(jié)核分支桿菌的MIC。感染部位的組織濃度對(duì)血藥濃度的比值較正常組織中高，在痰、支氣管粘膜、肺等組織的藥濃度/血清濃度為2或更高，顯示了對(duì)肺結(jié)核的強(qiáng)大治療作用。

1.氧氟沙星（ofloxacin，OFLX）：OFLX對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC約0.5～2μg/ml，最低殺菌濃度（MBC）為1～2μg/ml，在下呼吸道的組織濃度遠(yuǎn)高于血清濃度。OFLX有在巨噬細(xì)胞內(nèi)聚積的趨勢(shì)，在巨噬細(xì)胞中具有與細(xì)胞外十分相近的MIC，與PZA在巨噬細(xì)胞中產(chǎn)生協(xié)同作用。OFLX與其他抗結(jié)核藥之間既無(wú)協(xié)同作用也無(wú)拮抗作用，可能為相加作用［13］。

OFLX的臨床應(yīng)用已有若干報(bào)道，盡管人體耐受量?jī)H有中等程度抗結(jié)核作用，但不論對(duì)鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核或人結(jié)核病治療均有肯定療效?，F(xiàn)在香港將OFLX與其它可供使用的配伍藥一起，常規(guī)用于少數(shù)耐多藥的慢性肺結(jié)核病人［8］。

我院采用含有OFLX的化療方案治療耐多藥肺結(jié)核，獲得了痰菌培養(yǎng)2個(gè)月陰轉(zhuǎn)率50%、3個(gè)月62%以及6個(gè)月75%的可觀效果。廠家推薦的用于治療嚴(yán)重呼吸道感染的劑量為400mg2次/日。有人對(duì)22例單用OFLX300mg/d或800mg/d治療，持續(xù)9個(gè)月到1年，所有病人耐受良好，并顯示較大的劑量效果較好［6］。多次用藥后，血清或各種體液中無(wú)臨床上明顯的蓄積作用，有利于肺結(jié)核的長(zhǎng)程治療。人體對(duì)OFLX的最大耐受量為800mg/d，我院選擇的經(jīng)驗(yàn)劑量為300mg2次/日。

2.環(huán)丙沙星（ciprofloxacin，CPLX，CIP）：CIP對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC和MBC與OFLX相似，具有很好的抗菌活性，但由于有人認(rèn)為該藥在試管內(nèi)和RFP一起應(yīng)用有拮抗作用，所以臨床應(yīng)用的報(bào)道也還不多。CIP因胃腸吸收差，生物利用度只有50％～70％，體內(nèi)抗結(jié)核活性弱于OFLX。基于上述因素，OFLX被更多地用于耐藥結(jié)核病。

3.左氟沙星（levofloxacin，DR-3355，S-OFLX，LVFX）：1986年開(kāi)發(fā)的LVFX為OFLX的光學(xué)活性L型異構(gòu)體，抗菌活性要比D型異構(gòu)體大8～128倍。在7H11培養(yǎng)基中，LVFX抗結(jié)核分支桿菌的MIC50、MIC90均為0.78μg/ml。在7H12培養(yǎng)基中對(duì)敏感菌及耐藥菌的MIC為0.25～1μg/ml（MBC1μg/ml，），比OFLX強(qiáng)1倍。與OFLX一樣，LVFX亦好聚集于巨噬細(xì)胞內(nèi)，其MIC為0.5μg/ml（MBC是2μg/ml），抗結(jié)核分支桿菌的活性也是OFLX的2倍。兩者之間之所以產(chǎn)生這樣的差異，可能與它們抗DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性不同有關(guān)［14］。

LVFX口服吸收迅速，服藥后1h血藥濃度達(dá)3.27μg/ml，達(dá)峰時(shí)間（1.05±0.17）h。服用LVFX4h后痰中藥物濃度平均4.44μg/ml，高于同期平均血液藥物濃度1.89μg/ml，證明本品在體內(nèi)吸收后滲透入支氣管-肺屏障的濃度極高。而且，該藥的副反應(yīng)發(fā)生率只有2.77%。LVFX良好的抗菌活性、優(yōu)良的藥物動(dòng)力學(xué)和較高的安全性以及與其他抗結(jié)核藥間的協(xié)同作用［15］，使LVFX正逐步替代OFLX而成為MDR-TB的主要治療藥物。

4.司氟沙星(sparfloxacin，AT-4140，SPFX)與洛美沙星（lomefloxacin，LMLX）：SPFX是現(xiàn)行氟喹諾酮類中抗結(jié)核分支桿菌活性較高的品種。SPFX的MIC為0.25μg/ml，MBC0.5μg/ml，較OFLX和CIP強(qiáng)2～4倍，亦優(yōu)于LVFX。采用SPFX50mg/kg(僅相當(dāng)于OFLX的1/6)就完全能夠控制鼠結(jié)核病，臨床上為達(dá)到最佳治療結(jié)核的效果，宜采用400mg/d。但SPFX對(duì)腦脊液的滲透有限，單次口服200mg后腦脊液中的藥物濃度分別低于0.1或0.4mg/L。

LMLX對(duì)結(jié)核分支桿菌亦具有活性，但弱于對(duì)其它革蘭陰性菌和陽(yáng)性菌的活性。用于抗結(jié)核的劑量為400mg2次/日，如治療超過(guò)一個(gè)月的患者可改為400mg1次/日。Primak等對(duì)43例初治肺結(jié)核用本藥或RFP聯(lián)用其它抗結(jié)核藥進(jìn)行療效對(duì)比，3個(gè)月的痰菌陰轉(zhuǎn)率不遜于RFP組。

SPFX與LMLX和氟羅沙星（fleroxacin）一樣，因光毒性，使其在臨床上的應(yīng)用受到一定限制。

5.莫西沙星（moxifloxacin，MXFX，Bay12-8039）：MXFX因附加的甲基側(cè)鏈可增加抗菌活性，屬第三代喹諾酮藥物。對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC為0.25mg/L，雖體外活性大致與SPFX和克林沙星（clinafloxacin）相當(dāng)；體內(nèi)如在鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核中，克林沙星無(wú)活性，而MXFX的殺菌力較SPFX更高［16］。MXFX對(duì)治療結(jié)核具有一定的開(kāi)發(fā)潛力。

盡管上述氟喹諾酮類藥物具有較好的抗結(jié)核作用，但無(wú)論如何也不能和RFP相提并論［17］。由于氟喹諾酮類藥物影響年幼動(dòng)物的軟骨發(fā)育，對(duì)兒童和孕婦的安全性至今尚無(wú)定論，原則上暫不考慮用于這二類人群。

三、吡嗪酰胺

PZA是一種傳統(tǒng)的抗結(jié)核藥物，后來(lái)對(duì)它的殺菌作用又有了新的認(rèn)識(shí)。根據(jù)Mitchison［18］的新推論，雖治療開(kāi)始時(shí)病灶內(nèi)大多數(shù)細(xì)菌存在于細(xì)胞外，但當(dāng)其中某些菌引起炎癥反應(yīng)使pH下降，部分細(xì)菌生長(zhǎng)受抑制，此時(shí)PZA較INH更具殺菌作用。所以在短程化療開(kāi)始的2個(gè)月中加用PZA是必需的，可以達(dá)到很高、幾乎無(wú)復(fù)發(fā)的治愈率。目前國(guó)外正在研制新的吡嗪酸類衍化物［20］。

四、氨基糖苷類

1.阿米卡星（amikacin，AMK）：卡那霉素由于它的毒性不適合于長(zhǎng)期抗結(jié)核治療，已逐漸被AMK所替代。AMK在試管中對(duì)結(jié)核分支桿菌是一種高效殺菌藥，對(duì)大多數(shù)結(jié)核分支桿菌的MIC約為4～8μg/ml。肌注7.5mg/kg（相當(dāng)于0.375g/50kg），1h后平均血的峰濃度（Cmax）為21μg/ml。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）介紹的肌注和靜脈滴注的劑量均為15mg/kg［6］，并將AMK列入治療MDR-TB的主要藥物中。

盡管AMK的耳毒性低于卡那霉素，但在條件許可的情況下，應(yīng)監(jiān)測(cè)該藥的血濃度以確保劑量足夠但不過(guò)高。具體做法可考慮每月測(cè)定一次高峰血液藥物濃度，推薦峰濃度（靜脈注射30min后，肌肉注射60min后）為35～45μg/ml，可據(jù)此進(jìn)行劑量調(diào)節(jié)。如果患者年齡在60歲或以上時(shí)，需慎用，因?yàn)锳MK對(duì)年老患者的腎臟和第八對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的毒性較大。

2.巴龍霉素（paromomycin）：巴龍霉素是從鏈霉菌（streptomycesrimosus）的培養(yǎng)液中獲得的一種氨基糖苷類藥物，有研究認(rèn)為它具有抗結(jié)核作用［19］。Bates［20］則將其作為一種新的抗結(jié)核藥物，并用于MDR-TB。

五、多肽類，結(jié)核放線菌素-N（tuberactinomycin-N，TUM-N;enviomycin，EVM）

結(jié)核放線菌素-N的抗結(jié)核作用相當(dāng)于卡那霉素的1/2，它的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)腎臟和聽(tīng)力損害比紫霉素和卡那霉素低。鑒于此藥對(duì)耐SM或KM菌株有效，可用于復(fù)治方案。常用劑量為1g/d，肌肉注射，療程不超過(guò)3個(gè)月。上海市肺科醫(yī)院臨床應(yīng)用的結(jié)果表明，密切觀察下肌肉注射結(jié)核放線菌素-N1g/d14個(gè)月，未觀察到明顯的藥物副反應(yīng)。

六、氨硫脲衍生物

較引人注目的是2-乙酰喹啉N4吡咯烷氨硫脲，MIC為0.6μg/ml，優(yōu)于TB1。國(guó)內(nèi)單菊生等報(bào)告的15種氨硫脲衍生物有4種具體外抗結(jié)核分支桿菌作用，MIC范圍在0.78～12.5μg/ml之間，其中以乙烯基甲基甲酮縮TB1對(duì)小鼠實(shí)驗(yàn)性結(jié)核病的療效為著。

七、吩嗪類

這是一類用于麻風(fēng)病的藥物，近年來(lái)也開(kāi)始試用于耐藥結(jié)核病，其中對(duì)氯法齊明（氯苯吩嗪，clofazimine，CFM，B663)的研究最多［21］。CFM是一種吩嗪染料，通過(guò)與分支桿菌的DNA結(jié)合抑制轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抑制分支桿菌生長(zhǎng)的效果，對(duì)結(jié)核分支桿菌和牛分支桿菌的MIC為0.1～0.33μg/ml。一般起始劑量為200～300mg/d，當(dāng)組織飽和（皮膚染色）時(shí)減為100mg/d。它的另外一個(gè)重要作用是與β干擾素合用，可以恢復(fù)由結(jié)核分支桿菌25片段引起的細(xì)胞吞噬和殺菌活性的抑制作用，從而成為吞噬細(xì)胞的激發(fā)劑，屬于免疫治療的一部分，已經(jīng)超出了單純化療的范疇［22］。CFM可引起嚴(yán)重威脅生命的腹痛和器官損害，應(yīng)予以高度重視［23］。

有人報(bào)道，在11個(gè)吩嗪類似物中有5個(gè)體外抗結(jié)核分支桿菌活性等于或優(yōu)于CFM（MIC90≤1.0μg/ml），其中以B4157最強(qiáng)（MIC90為0.12μg/ml），但仍在進(jìn)一步研究之中［21］。

八、β內(nèi)酰胺酶抗生素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑

結(jié)核分支桿菌也產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶，但β內(nèi)酰胺酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦在單用時(shí)并不能抑制結(jié)核分支桿菌的生長(zhǎng)，而是通過(guò)抑制β內(nèi)酰胺，使β內(nèi)酰胺酶類抗生素免遭破壞［24］。當(dāng)β內(nèi)酰胺酶抑制劑與不耐酶的廣譜半合成青霉素聯(lián)合使用時(shí)，能大大增強(qiáng)這類青霉素的抗結(jié)核分支桿菌作用。其中的最佳聯(lián)用當(dāng)數(shù)氨芐西林或阿莫西林與克拉維酸的等摩爾復(fù)合劑［25］。一項(xiàng)27株結(jié)核分支桿菌的試管實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，阿莫西林單用時(shí)的MIC>32mg/L，而與克拉維酸聯(lián)用時(shí)MIC下降至4～11mg/L，效果增加了2～7倍。這類代表性的復(fù)合劑有阿莫西林-克拉維酸（奧格孟汀，augmentin），氨芐西林-克拉維酸和替卡西林-克拉維酸（特美汀，timentin）［26］。值得注意的是，氨芐西林加丙磺舒遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氨芐西林與克拉維酸聯(lián)用時(shí)對(duì)結(jié)核分支桿菌的MIC90。如單用氨芐西林口服3.5g后的血清峰值為18～22mg/L，加用1g丙磺舒后可上升至25～35mg/L。

由于β內(nèi)酰胺酶類抗生素很難穿透哺乳動(dòng)物的細(xì)胞膜而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有可能限制這類藥物抗結(jié)核治療的效果［27］。目前，這類藥物的抗結(jié)核研究還限于實(shí)驗(yàn)階段。

九、新大環(huán)內(nèi)酯類

本類抗結(jié)核分支桿菌作用最強(qiáng)的是羅紅霉素（roxithromycin，RXM，RU-28965），與INH或RFP合用時(shí)有協(xié)同作用。其它還有甲紅霉素（克拉霉素，clarithromycin，CAM，A-56268）和阿齊霉素（azithromycin，AZM，CP-62933），主要用于非結(jié)核分支桿菌病的治療［28］。

十、硝基咪唑類

近年來(lái)的研究認(rèn)為，5-硝基咪唑衍生物作為新的抗結(jié)核藥物具有相當(dāng)好的開(kāi)發(fā)前景。此類藥物中的CGI-17341最具代表性，體外抗結(jié)核分支桿菌活性優(yōu)于SM，可與INH和RFP相比擬，對(duì)結(jié)核分支桿菌的敏感菌株的MIC為0.1～0.3μg/ml。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中該藥對(duì)感染結(jié)核分支桿菌小鼠的半數(shù)有效量(ED50)為7.7mg/kg，而INH和RFP的半數(shù)有效量分別為3.04(1.67～4.7)和4.81（3.5～6.69）mg/kg。其療效與劑量顯著相關(guān)，20、40、80mg/kg的生存時(shí)間分別為（30.9±1.9）d、（43.5±4.24）d和（61.3±3.9）d。但是，5-硝基咪唑衍生物的抗結(jié)核研究尚未應(yīng)用于臨床。

十一、吩噻嗪類

吩噻嗪類中的氯丙嗪在早期的文獻(xiàn)中報(bào)告能改善臨床結(jié)核病，其濃度為0.23～3.6μg/ml時(shí)能抑制巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分支桿菌，并增強(qiáng)SM、INH、PZA、RFP和RBU對(duì)抗細(xì)胞內(nèi)結(jié)核分支桿菌的作用，該類藥物中的哌嗪衍生物三氟拉嗪（triluoperazine），也有與之相類似的效果。

十二、復(fù)合制劑

抗結(jié)核藥物復(fù)合制劑的研制主要是為了提高病人的依從性和增加藥物的殺菌效果。復(fù)合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑等多種形式，一般是兩藥復(fù)合，也有三藥復(fù)合的情況。部分復(fù)合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應(yīng)，目的是提高病人的依從性；另一部分則不僅提高了依從性，也起到了增進(jìn)藥物療效的作用。

在眾多復(fù)合劑中，力排肺疾（Dipasic）是最為成功的一個(gè)品種，它以特殊方法將INH與PAS分子化學(xué)結(jié)合。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，力排肺疾較同劑量INH的效果高5倍，亦明顯高于以物理方式混合的INH加PAS，而且毒性低、耐受性良好、容易服用、耐藥發(fā)生率低。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)已開(kāi)始自行生產(chǎn)這類制劑，如結(jié)核清、百生肼、力康結(jié)核片和力克肺疾等。

力排肺疾的臨床應(yīng)用有兩大趨勢(shì)，一是用于耐藥結(jié)核病，二是用于輕型兒童結(jié)核病。用于耐藥結(jié)核病的理論依據(jù)是：自從短程化療問(wèn)世以來(lái)，臨床上已很少使用PAS，可望結(jié)核分支桿菌對(duì)PAS有較好的敏感性；再就是二藥分子化學(xué)結(jié)合而產(chǎn)生的增效結(jié)果。力排肺疾服用方便，毒副反應(yīng)少，更適合于兒童結(jié)核病患者。

其它復(fù)合劑型還有衛(wèi)肺特（Rifater，HRZ）和衛(wèi)肺寧（Rifinah，HR），這些復(fù)合劑只是物理性混合藥物，本質(zhì)上和組合藥型類似。

已有的研究結(jié)果表明：使用復(fù)合劑的頭8周痰菌陰轉(zhuǎn)率為87％，高于單劑聯(lián)合的78％；副作用前者為10.9％，低于后者的14.6％，但也有副作用以前者為高的報(bào)道；使用上復(fù)合劑較單劑聯(lián)合更方便，有助于提高病人的可接受性［29］。

以上雖羅列了數(shù)大類藥物在抗結(jié)核研究方面的進(jìn)展，但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到這些只不過(guò)是抗結(jié)核藥物研究重新開(kāi)始的序幕。因開(kāi)發(fā)一種新的抗結(jié)核藥物既需要財(cái)力和時(shí)間，還要評(píng)估其在試管和臨床試用的效果，并非易事。從前一段時(shí)間看，由于發(fā)達(dá)國(guó)家的結(jié)核病疫情已經(jīng)下降，而且認(rèn)為已經(jīng)有了有效的抗結(jié)核藥物，而發(fā)展中國(guó)家無(wú)能力購(gòu)置昂貴的藥物，這些都是為什么尚無(wú)治療結(jié)核病新藥問(wèn)世的一些理由。由于目前伴有HIV感染的結(jié)核病發(fā)病率增加和耐多藥結(jié)核分支桿菌的出現(xiàn)，以及預(yù)料今后耐RFP菌株的發(fā)生率將會(huì)增高，所以導(dǎo)致急需迅速開(kāi)發(fā)新的抗結(jié)核藥物。抗結(jié)核新藥的研究，在美國(guó)、歐洲和亞洲的實(shí)驗(yàn)室，已經(jīng)從過(guò)去10年基本靜止?fàn)顟B(tài)發(fā)展到一個(gè)活力相當(dāng)大的時(shí)期。雖然Hansen疾病研究實(shí)驗(yàn)室篩選了可能用于抗結(jié)核的近5000種化合物，但還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)高質(zhì)量的化合物，而且該項(xiàng)目的因素評(píng)估工作還需要數(shù)年之久。何況即使在實(shí)驗(yàn)室初步證實(shí)有效的藥物，用于人體是否有效和足夠安全，尚待揭示，可謂任重道遠(yuǎn)?？菇Y(jié)核藥物研究除直接開(kāi)發(fā)新藥外，還要認(rèn)識(shí)到隨著靶向釋藥系統(tǒng)的發(fā)展，利用脂質(zhì)體或單克隆抗體作載體，使藥物選擇作用于靶位，增加藥物在病變局部或細(xì)胞內(nèi)的濃度，以改進(jìn)療效。文獻(xiàn)早已報(bào)道了脂質(zhì)體包埋的INH和RFP對(duì)鼠實(shí)驗(yàn)結(jié)核病的治療取得良好效果。有人以攜有吞噬刺激素（tuftsin）的RFP脂質(zhì)體治療實(shí)驗(yàn)鼠結(jié)核病，每周2次，共2周，使小鼠肺臟活菌數(shù)下降的效果比游離RFP至少?gòu)?qiáng)2000倍，其療效非同一般。目前脂質(zhì)體雖尚無(wú)制劑上市供臨床應(yīng)用，但為今后提高難治性結(jié)核病的療效、降低副反應(yīng)，提供了令人鼓舞的前景。由此來(lái)看，未來(lái)結(jié)核病化療的研究重點(diǎn)將仍在于尋找更為高效的殺菌劑或（和）滅菌劑，進(jìn)而減少服藥數(shù)量和服藥次數(shù)、縮短化療療程、提高病人的依從性。

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篇10

治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強(qiáng)度鍛練和無(wú)氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對(duì)有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數(shù)病人能耐受。用馬具設(shè)計(jì)的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對(duì)腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對(duì)腰椎疾患的療效尚未得到證實(shí)。然而，對(duì)輔助腰椎活動(dòng)和進(jìn)行更強(qiáng)的理療做準(zhǔn)備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術(shù)治療［1－3］

腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應(yīng)短期應(yīng)用，以免發(fā)生腰肌萎縮。

硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭(zhēng)議，一般認(rèn)為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交叉對(duì)比研究結(jié)果表明，在對(duì)照組(硬膜外注射生理鹽水)與實(shí)驗(yàn)組(硬膜外注射激素)之間沒(méi)有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長(zhǎng)期有減輕。

Derby等人研究的結(jié)果表明，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)好，其手術(shù)治療也取得滿意的效果，對(duì)硬膜外激素封閉治療反應(yīng)差，其手術(shù)治療也未取得滿意的效果，對(duì)根性痛＜1年者，應(yīng)用激素封閉治療不能預(yù)測(cè)手術(shù)效果。Rosen等人回顧性研究了一組應(yīng)用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀長(zhǎng)期有減輕。Ciocon等人對(duì)30例腰椎管狹窄患者進(jìn)行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續(xù)3次，疼痛減輕長(zhǎng)達(dá)10個(gè)月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學(xué)性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認(rèn)為，具有相對(duì)安全，副作用小，病人易于接受等優(yōu)點(diǎn)［1.2］。

2手術(shù)治療

2.1手術(shù)指證當(dāng)病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，同時(shí)癥狀和體征應(yīng)與影像學(xué)檢查結(jié)果相一致。單純影像學(xué)改變絕不能作為手術(shù)適應(yīng)證。必須強(qiáng)調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應(yīng)癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪中，仍有增生再長(zhǎng)入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復(fù)發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤(pán)和小關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過(guò)程［1］。

腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。

2.2標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個(gè)行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，面減壓遠(yuǎn)期效果不理想［1.2］

2.3有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應(yīng)行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch［5、6］介紹的方法：后正中皮膚切口(面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開(kāi)腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達(dá)黃韌帶起點(diǎn)處，向下至黃韌帶止點(diǎn)(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達(dá)到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對(duì)Ⅰ?；撏瑫r(shí)行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)(Microdecompression)［6］。

多平面椎板切除減壓方法與標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機(jī)分組研究的結(jié)果已有報(bào)告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結(jié)果相似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標(biāo)準(zhǔn)的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。

近年來(lái)，人們主張對(duì)雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應(yīng)通過(guò)神經(jīng)學(xué)檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責(zé)任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報(bào)告中，28例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認(rèn)為是一平面引起癥狀，5例(18%)認(rèn)為是兩平面引起癥狀，減壓手術(shù)僅在認(rèn)為引起癥狀的1～2個(gè)平面進(jìn)行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似［6］。

2.4植骨融合問(wèn)題近年來(lái)，對(duì)腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒(méi)有同時(shí)行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報(bào)告，減壓同時(shí)行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達(dá)2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時(shí)行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復(fù)雜化，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，一般認(rèn)為同時(shí)行脊椎融合術(shù)對(duì)患者康復(fù)無(wú)益［1］。下列因素應(yīng)考慮需同時(shí)行植骨融合術(shù)［1、2、6～11］

2.4.1伴有退行性椎體滑脫Laus等人報(bào)告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明，同時(shí)行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報(bào)告16例術(shù)前有滑脫，術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時(shí)行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長(zhǎng)入椎管較多，臨床效果不及同時(shí)行融合者。近年來(lái)的文獻(xiàn)分析資料表明，若同時(shí)行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效果［1.5］。Postacchinit和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時(shí)滑脫階段融合者較常見(jiàn)。

2.4.2伴有脊柱側(cè)凸或后凸對(duì)腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時(shí)行融合術(shù)，取決于4個(gè)方面：①應(yīng)考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險(xiǎn)。②彎曲是否為進(jìn)展性，若有進(jìn)展就有融合的指證。③伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會(huì)加重不穩(wěn)定。④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時(shí)，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達(dá)到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴(kuò)大減壓需考慮融合術(shù)［1］。

2.4.3同一平面復(fù)發(fā)性椎管狹窄當(dāng)確定再次行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮同時(shí)行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴(kuò)大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切除超過(guò)50%會(huì)導(dǎo)致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時(shí)。復(fù)發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時(shí)，再次手術(shù)必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。

2.4.4小關(guān)節(jié)去除過(guò)多由于手術(shù)時(shí)小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會(huì)引起不穩(wěn)定，應(yīng)同時(shí)行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學(xué)研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表明節(jié)階活動(dòng)性明顯增加)，即使另一側(cè)完整性良好，也將會(huì)發(fā)生不穩(wěn)定，單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(＜50%)，對(duì)脊椎的穩(wěn)定性影響甚微［13.14］。

2.5脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時(shí)應(yīng)用內(nèi)固定器械爭(zhēng)議較多。內(nèi)固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩(wěn)定脊柱；③保護(hù)神經(jīng)組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。因而其適應(yīng)證為：①穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；②2個(gè)或2個(gè)以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復(fù)發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過(guò)4mm，成角大于10°時(shí)。內(nèi)固定方法的選擇應(yīng)以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實(shí)際情況靈活應(yīng)用。越來(lái)越多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時(shí)，同時(shí)行內(nèi)固定是有益的［15～17］。

2.6手術(shù)療效腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認(rèn)為較好［1.5.12］。文獻(xiàn)中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥狀改善隨時(shí)間推移又有加重的趨勢(shì)。在一組研究中，20%術(shù)后獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又復(fù)發(fā)。另有一組，27%術(shù)后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz等人發(fā)現(xiàn)，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續(xù)7～10年后，23%需再手術(shù)。術(shù)后遠(yuǎn)期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行面椎板減壓。癥狀復(fù)發(fā)可以是原手術(shù)部位狹窄復(fù)發(fā)、鄰面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作者報(bào)告一組病例，術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者［18～20］。

2.7影響手術(shù)效果的因素

2.7.1糖尿病對(duì)腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻(xiàn)所報(bào)告的差異較大。在一組報(bào)告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為42%，而無(wú)該病者為91%。另有一組報(bào)告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無(wú)該病者為80%。有資料表明：術(shù)后減輕與活動(dòng)有關(guān)癥狀的療效與無(wú)該病者相似，但對(duì)減輕下肢持續(xù)疼痛與感覺(jué)異常的療效不肯定。這是因?yàn)樘悄虿⌒陨窠?jīng)病變本身殘留神經(jīng)癥狀［1］。

2.7.2其他因素滿意的手術(shù)效果取決于：①病人選擇適當(dāng)；②術(shù)式確定正確；③術(shù)中操作精細(xì)。Katz等人報(bào)告194例手術(shù)結(jié)果，其中40例療效不滿意，認(rèn)為主要原因?yàn)椋孩傩g(shù)前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術(shù)中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。

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【中圖分類號(hào)】R29 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）04-0011-02

目前抑郁癥的發(fā)病率有逐步增加的趨勢(shì)，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）有關(guān)全球疾病總負(fù)擔(dān)的統(tǒng)計(jì)顯示，1990年抑郁癥排在第5位，抑郁癥與自殺加在一起占5.9%，列第2位。預(yù)計(jì)到2020年抑郁癥的疾病負(fù)擔(dān)將上升到第2位，列在冠心病之后[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多研究表明其病因跟遺傳、生物化學(xué)、心理、社會(huì)和環(huán)境等多種因素有關(guān)[2]。蒙醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上雖然沒(méi)有明確記載有關(guān)抑郁癥的資料，但蒙醫(yī)學(xué)作為一門(mén)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，對(duì)抑郁癥有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)及研究成果。

1 病因

蒙醫(yī)認(rèn)為赫依、希拉、巴達(dá)干是疾病的基本因素[3]。正常的赫依、希拉、巴達(dá)干稱為立身三根，它們共同構(gòu)成人的機(jī)體。它們分布在人體的不同部位，起著各自的作用。赫依、希拉、巴達(dá)干三根為人體之本基，概括為陰、陽(yáng)、氣。因此，三根赫依、希拉、巴達(dá)干功能失調(diào)是抑郁癥的主要病因[4]。三根的功能不僅表現(xiàn)在正常的生理活動(dòng)中，同樣也表現(xiàn)在異常的病理變化中[5]。

正常赫依主要依賴腰胯部，居于人體下半身，性屬中性偏寒。赫依具有輕、粗、動(dòng)、涼、細(xì)、堅(jiān)等六種秉性。正常赫依主呼吸、輸送飲華、物質(zhì)代謝、血液循環(huán)、肢體活動(dòng)、五官感覺(jué)、大小便排泄，并保持希拉和巴達(dá)干相對(duì)平衡，是維持生理活動(dòng)的動(dòng)力。正常赫依遇到飲食、起居、氣候或其他誘發(fā)赫依旺盛的因素可發(fā)生病變，由立體三根之一轉(zhuǎn)變?yōu)槿齻€(gè)基礎(chǔ)病因之一。赫依的正常生理功能紊亂可導(dǎo)致希拉和巴達(dá)干失去相對(duì)平衡。異常赫依影響其竄行之道，即屬于五臟的心、屬于六腑的大腸、屬于七素的骨關(guān)節(jié)、屬于感覺(jué)器官的耳朵和觸覺(jué)部位而出現(xiàn)一系列赫依偏旺的癥狀。比如由于赫依的輕、動(dòng)秉性可出現(xiàn)頭暈、虛嘆、常哈欠、伸腰、干嘔、注意力不集中、偶有意識(shí)不清、游走性刺痛、舉止輕捷、睡眠不安等癥狀，由于粗秉性可引起皮膚粗糙、舌糙發(fā)紅、多在饑餓時(shí)或下午、凌晨發(fā)病等癥狀，由于涼秉性可引起惡寒、戰(zhàn)栗、喜溫暖等癥狀，由于其細(xì)秉性可引起腰胯部及全身骨關(guān)節(jié)、牙齒和指尖麻疼等癥狀，因其堅(jiān)秉性可出現(xiàn)不易腹瀉、耐瀉藥、如有腫塊則不易化膿成熟等癥狀[6]。以上癥狀中頭暈、注意力不集中、睡眠不安、游走性刺痛、干嘔等癥狀與抑郁癥患者的臨床癥狀完全相符。因此可初步推斷出抑郁癥的癥狀可能是赫依發(fā)生病變引起的，即抑郁癥的病因與蒙醫(yī)赫依有關(guān)。

巴達(dá)干性屬寒，主要具有重、寒、膩、鈍、潤(rùn)、固、粘等七種秉性。巴達(dá)干依賴于腦部而居于膈肌以上部位。巴達(dá)干主要有促進(jìn)發(fā)育、使人變得肥壯、堅(jiān)定意志、使關(guān)節(jié)牢固而、使人變得心寬、增加人的耐力、調(diào)節(jié)睡眠、控制希拉的熱能等作用。正常的巴達(dá)干當(dāng)遇到跟它秉性相似的飲食、起居、氣候及其他誘因時(shí)會(huì)變得旺盛、超出正常量，與赫依、希拉兩根相搏，串行到頭、舌、鼻、胃、腎、膀胱、肺、脾、食物之精華、肌肉、脂肪、骨髓、大小便等引起相關(guān)癥狀。比如由于巴達(dá)干的寒秉性引起人體熱能下降、消化不良、口唇發(fā)澀、食欲減退、胃腸脹氣、頻繁打嗝、吐胃內(nèi)容物、腰胯部疼痛、全身發(fā)涼癥狀，由于巴達(dá)干的重秉性引起身心發(fā)沉、治病療效慢、多睡、精神紊亂、思維遲鈍、頭悶、意識(shí)模糊、懶散等癥狀，由于膩秉性可出現(xiàn)脂肪增多、發(fā)胖癥狀，由于鈍秉性可出現(xiàn)病程延長(zhǎng)、病情緩解較慢，由于秉性患者皮膚變得白嫩，由于固的秉性可出現(xiàn)疼痛部位較穩(wěn)定而疼痛時(shí)間長(zhǎng)，由于巴達(dá)干的粘性可出現(xiàn)鼻涕、涎等增多、大便和嘔吐物等成粘樣等癥狀[6]。以上癥狀中消化不良、食欲下降、腰胯部疼痛、身心發(fā)沉、思維遲緩、精神紊亂、意識(shí)模糊、懶散等癥狀與抑郁癥的臨床癥狀基本一致。因此可推斷出抑郁癥的癥狀可能與巴達(dá)干的病變相似，即抑郁癥的病因可能與巴達(dá)干相關(guān)。

綜上所述，抑郁癥的病因與巴達(dá)干和赫依偏旺引起的。赫依和巴達(dá)干相互搏斗導(dǎo)致三根平衡失調(diào)，影響心、腦和白脈系統(tǒng)等引起抑郁癥的一系列癥狀。

2 病機(jī)

抑郁癥的發(fā)病多與心、語(yǔ)、身三大業(yè)過(guò)度或紊亂有關(guān)，如日常生活中過(guò)度行腦力勞動(dòng)、過(guò)度悲傷、過(guò)度懷疑、過(guò)度貪得或過(guò)度自卑等引起體內(nèi)赫依偏旺，與希拉、巴達(dá)干相搏而導(dǎo)致三根平衡失調(diào)，生理功能紊亂[7]。進(jìn)而影響心、腦及白脈等竄行之道。蒙醫(yī)學(xué)認(rèn)為心臟為五臟之王，心臟雖然居于巴達(dá)干區(qū)，它本身是總赫依的所寓之處，普行赫依和完成希拉居于心臟，故赫依發(fā)生病變時(shí)心臟為病變赫依的竄行之道，心臟的功能主要由赫依支配，故赫依發(fā)生病變時(shí)容易紊亂心臟的正常功能。心臟為血液循環(huán)的樞紐，心臟在普行赫依的動(dòng)力下通過(guò)動(dòng)脈把血液和空氣運(yùn)輸?shù)饺梭w各臟器，并把飲食之精華傳送到人體各部位滋養(yǎng)全身各組織器官，此外心主精神、意志、思維等[6]。而正如“四部醫(yī)典”曰：“腦為白脈之?！保芍T多個(gè)白脈形成的白脈之海稱為腦。腦為司命赫依和能足巴達(dá)干所寓之處，又在兩者支配下發(fā)揮掌管人體各系統(tǒng)器官的功能，是生命之根本[8]。蒙醫(yī)學(xué)在診斷治療疾病時(shí)十分重視整體觀，認(rèn)為人和大自然是一個(gè)對(duì)立統(tǒng)一的整體并且人體本身也是這巨大系統(tǒng)的縮影，也是一個(gè)對(duì)立統(tǒng)一的整體[9]。其中各器官和臟腑均有相應(yīng)的部位，并在相互之間有著密切關(guān)系。其中心與腦由黑白脈道相連，腦的滋養(yǎng)血液借普行赫依的作用由心臟供給，而腦借助從腦、脊髓延伸到心臟的隱匿脈支配心臟的正常功能。抑郁癥初期赫依偏旺，且由于它的輕、動(dòng)等秉性上升到巴達(dá)干區(qū)，與巴達(dá)干相搏并侵犯屬于其竄行之道的心臟，赫依的輕、動(dòng)等秉性與巴達(dá)干的重、鈍等秉性相對(duì)立而赫依逐漸偏衰，巴達(dá)干逐漸偏旺。由于赫依的偏衰引起氣血運(yùn)行障礙及感覺(jué)神經(jīng)功能紊亂，合并巴達(dá)干的粘性堵塞心之竅出現(xiàn)身心發(fā)沉、不愿言語(yǔ)、思維遲緩、反應(yīng)遲鈍、全身無(wú)力、懶散等相關(guān)癥狀。

3 治療

抑郁癥為巴達(dá)干、赫依功能紊亂引起的[10-11]。發(fā)病部位在心、腦和白脈系統(tǒng)。故抑郁癥的治療主要以調(diào)節(jié)三根，鎮(zhèn)巴達(dá)干、赫依，寧心、安神，促進(jìn)白脈傳導(dǎo)為原則[12-13]。根據(jù)蒙醫(yī)整體觀與寒熱調(diào)節(jié)理論，選用蒙醫(yī)溫針等溫性的傳統(tǒng)療法及匝迪-5味丸、檳榔十三味丸等溫性藥物已達(dá)到一定療效。劉耀凍等[14]觀察蒙藥匝迪-5味丸和中藥逍遙丸結(jié)合心理療法治療腦卒中后抑郁癥的療效， 20例患者全部治愈，其中1～2月痊愈14例，占70%，2～3月治愈6例，占30%，隨訪均未復(fù)發(fā)。邢薩茹拉等[13]觀察蒙藥檳榔十三味丸治療抑郁癥30例臨床療效，得到檳榔十三味丸治療抑郁癥臨床總有效率為96.7%；治療第一周末、第二周末漢密爾頓量表評(píng)分均較治療前顯著下降；治療1周后，焦/軀體化和睡眠障礙因子分較治療前的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蘇榮等[15]用蒙醫(yī)溫針治療抑郁癥患者37例，治療后癥狀明顯較治療前好轉(zhuǎn)，治療前后評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。賽音朝克圖等[16]應(yīng)用蒙醫(yī)三根平衡針刺激巴達(dá)、心穴與黑白際穴結(jié)合鹽酸帕西汀治療首發(fā)抑郁癥，結(jié)果為蒙醫(yī)三根平衡針結(jié)合藥物治療抑郁癥起效快、療效好，優(yōu)于單用藥物治療。

4 小結(jié)

分析“中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)”（CCMD-3）[17]提出的抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為抑郁癥是由于長(zhǎng)期身、心、語(yǔ)功能亢進(jìn)或不調(diào)導(dǎo)致三根失去自有的生理平衡，尤其赫依與巴達(dá)干相搏侵犯心臟和白脈系統(tǒng)所致，屬蒙醫(yī)心思病或狂癥范疇，其癥狀更接近“心思病”分類中的寒性心思病，而重度抑郁癥的癥狀更接近蒙醫(yī)“狂癥”分類中的“巴達(dá)干狂”。按疾病的本性分類屬寒性疾病。具有癥狀頑固、復(fù)發(fā)率高等特征。目前蒙醫(yī)在寒熱平調(diào)原則及整體觀等基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，以調(diào)節(jié)三根、抑巴達(dá)干和赫依、寧心、安神、促進(jìn)白脈傳導(dǎo)為原則治療抑郁癥已經(jīng)得到一定療效。但現(xiàn)蒙醫(yī)對(duì)抑郁癥的研究報(bào)告尚少，大多數(shù)是以個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)等形式報(bào)道，蒙醫(yī)治療抑郁癥的作用機(jī)制等還有待于進(jìn)一步研究。

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