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一、常用開挖方法
根據(jù)我國目前施工實際情況，將常用的五種公路隧道施工中的開挖方法簡述如下：
1、全斷面法
全斷面法是指將隧道的斷面一次開挖成型，或鉆爆或掘進，開挖后統(tǒng)一進行支護襯砌的施工方法。
它適用Ⅰ～Ⅲ級圍巖，有時也用于IV級圍巖。前提是在開挖過程中這種圍巖能自穩(wěn)。
這種施工方法的特點是工序少，對施工組織和管理有利；開挖斷面大，可以采用深孔爆破，加快開挖進度；輪廓一次成型，擾動圍巖次數(shù)少；作業(yè)空間大，有利于大型機械作業(yè)。
2、臺階法
臺階法也叫半斷面法。將斷面一分為二進行開挖，是全斷面法的變化方法，它使用的前提是圍巖能在短期內(nèi)自穩(wěn)，這種施工方法被國內(nèi)絕大多數(shù)隧道所采用。
臺階法包括長臺階法、短臺階法和微臺階法等三種，其劃分是根據(jù)臺階長度確定。采用哪種臺階法，選擇原則有兩個：初期支護從施作到基本能自穩(wěn)的時間長短；上部臺階施工時所需要的空間大小。對巖性較差的圍巖，主要考慮第一個原則；對巖性較好的圍巖，主要考慮第二個條原則。
2.1長臺階法。長臺階法上下兩斷面相距較遠，一般上臺階超前50m以上或大于5倍洞寬。在上下臺階上可同時進行平行作業(yè)，也可以先在上斷面開挖一個進尺，再在下斷面開挖一個進尺，當隧道長度較短時，也可以先將上斷面全部挖通后，再進行下斷面開挖，相對于全斷面來說，長臺階法一次開挖的斷面和高度較小，只需配備中型鉆孔臺車即可，而且對于維持支撐面的穩(wěn)定也有利。它適用范圍較全斷面法廣泛，一般適用I-V級圍巖。
2.2短臺階法。短臺階法與長臺階法類似，只是兩個斷面相距較近，一般上臺階長度小于5倍洞寬且大于1～1.5倍洞寬，上下斷面采用平行作業(yè)，Ⅱ-Ⅴ級圍巖都能采用此種方法，是新奧法中采用的主要方法之一。
短臺階法施工中，當初期支護變形、下沉顯著時，要提前閉合，保證在施工機械正常工作的前提下下臺階的最小長度。
2.3微臺階法。 微臺階法是全斷面開挖的一種變異形式，適用于V-VI級圍巖，一般臺階長度為3～5m，臺階長度小于3m時，無法正常進行鉆眼和拱部的噴錨支護作業(yè)；臺階長度大于5m時，利用爆破將石碴翻至下臺階有較大的難度，必須采用人工翻碴。微臺階法上下斷面相距近，應(yīng)注意開挖工作面的穩(wěn)定，必要時進行加固和支護。
3、保留核心土法
這種方法使用中主要指環(huán)形開挖留核心土法，它將開挖斷面分為環(huán)形拱部、上部核心和下部臺階三個部分，由短臺階法發(fā)展而來。先用人工或小型掘進機開挖環(huán)形拱部，進行拱部錨噴；再開挖上部核心土和下部臺階土體，進行邊墻和底部初期支護；向前推進繼續(xù)重復開挖上中下部土體；待圍巖和初期支護的變形基本穩(wěn)定后，施作二襯。
這種方法優(yōu)點是施工步驟簡單，在遇到短距離圍巖變化時可優(yōu)先使用，能較快地提高施工的進度。不足是這種方法一次開挖的進尺較短，一般在1m左右，而且頂部空間較小，不易于拱頂部的支護實施。
4、中隔壁法
這種方法是將斷面從中間隔開，分為兩側(cè)，先沿一側(cè)自上而下分為二或三部進行，再開挖另一側(cè)。斷面每塊開挖和支護后形成閉合單元，有利于圍巖穩(wěn)定，減小凈空位移及地表深陷。 各分塊縱向間隔距離視圍巖變形情況，參照短臺階法決定。
中隔壁法適用于斷面跨度大，地表沉陷量要求較小的軟弱圍巖中的淺埋隧道。
5、交叉中隔壁法
交叉中隔壁法也是將斷面從中間隔開，分為兩側(cè)，先開挖一側(cè)的上部，再開挖另一側(cè)的上部，左右兩側(cè)交叉進行開挖和支護。在所有支護中，中隔壁及交叉臨時支護在灌注二次襯砌時逐段拆除。 它適用于軟弱圍巖淺埋的雙線或多線隧道。
二、支護形式分析
早期的支護主要是用鋼木構(gòu)件支撐，現(xiàn)在很少采用。鋼支撐，主要以工字型鋼，鋼筋和舊鋼軌為主，可以構(gòu)成拱形支撐，可較好適應(yīng)隧道斷面形狀的要求，且具有較大的承載能力和很好的耐久性，可作永久支護，操作較木支撐簡便且安全。
新奧法主要以噴錨支護為主要手段，這種支護不像早期的剛性支護，它是一種柔性支護，允許圍巖有一定的變形。
在現(xiàn)代隧道支護理論中，也將隧道支護分為永久支護和臨時支護。這兩種支護并沒有嚴格上的區(qū)別，只是在于臨時支護一般在施作永久支護后再拆除。
結(jié)論：在食道癌患者開胸手術(shù)后的拔管期進行綜合的臨床護理可以幫助患者更好的恢復，減少患者出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，并且患者對于治療的滿意度高，可以進行臨床的推廣和應(yīng)用。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.409
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0244-02
食道癌開胸手術(shù)室是近年來臨床上比較常見的高端手術(shù)，其手術(shù)非常復雜，出現(xiàn)的并發(fā)癥非常多，再加上患者的病情嚴重，患者情緒不穩(wěn)定等因素，對患者治療護理非常重要。患者在手術(shù)的過程中需要進行全身麻醉，并且要采用呼吸機進行呼吸的供應(yīng)，患者在恢復意識的時候還需要進行器官的拔出。但是部分患者在器官拔出之后存在著很多的并發(fā)癥，會加重患者對于病情的緊張心理，因此在拔管期要進行綜合的護理 [1]。本文研究在食道癌開胸手術(shù)后拔管期進行了綜合的護理，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料。選取我院在2013年4月～9月收治的食道癌開胸手術(shù)患者120例作為本次護理的研究對象，并且隨機分為實驗組和對照組各60例。患者的選入標準：患者均患有食道癌并且進行了開胸手術(shù)，兩組患者的手術(shù)均非常成功，沒有嚴重的不良反應(yīng)癥狀?；颊咧心行曰颊?5例，女性患者55例，年齡在40～75歲之間，患者不患有其他嚴重的消化道疾病并且患者的家屬同意參與本次的研究，可以進行護理的配合?；颊叩哪挲g、性別、患病時間等不納入本次研究的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，并且P>0.05差異不具有統(tǒng)計學意義。
1.2 護理方法。所有的患者在手術(shù)的過程中都進行的是全麻的處理，并且在手術(shù)之需要進行拔管引流處理。對照組患者采用的是常規(guī)的臨床護理，比如病房衛(wèi)生、飲食、基本護理等，實驗組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上進行綜合的護理 [2]，主要有手術(shù)后的基本護理，呼吸道的護理，心理的護理等。
1.3 臨床效果觀察指標。護理人員在進行護理的過程中對患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進行統(tǒng)計，并且要進行相關(guān)的應(yīng)對治療，在患者出院之前讓患者對護理工作進行評分，分為三個等級：非常滿意、滿意和不滿意。
1.4 統(tǒng)計學方法。本次研究中采用的是統(tǒng)計學軟甲SPSS15.0進行的數(shù)據(jù)分析和處理，其中計數(shù)資料采用的是（n，%）表示，采用的是卡方檢驗，并且P
2 結(jié)果
從研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計上看，實驗組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥明顯少于對照組，并且治療的滿意度也要高于對照組，詳細的數(shù)據(jù)見表1和表2。
表1 實驗組和對照組患者并發(fā)癥情況統(tǒng)計（n，%）
注：實驗組和對照組，P
表2 實驗組和對照組患者治療滿意度統(tǒng)計（n，%）
注：實驗組和對照組，P
3 討論
【關(guān)鍵詞】 機械通氣 患者安全 有效吸痰 呼吸道通暢 密閉式吸痰管
在重癥監(jiān)護病房治療呼吸功能障礙時，氣管切開及機械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)的吸痰方法，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)已不太適應(yīng)機械通氣患者的需要，因此我們應(yīng)用密閉式吸痰管應(yīng)用于機械通氣患者的吸痰，收到了良好的效果，現(xiàn)將這種安全有效的吸痰方法及應(yīng)用體會報告如下。
1 臨床資料
1.1我科自2009年1月至2010年12月共應(yīng)用50例，男30例，女20例，年齡8～90歲；人工氣道開放時間3～90日；其中重型腦外傷35例，高血壓腦出血10例，嚴重復合傷5例。
1.2機械通氣患者吸痰的適應(yīng)證 （1）病人有呼吸窘迫的癥狀。（2）病人肺部有痰鳴音。（3）呼吸機高壓報警。（4）SPO2下降90%以下。
1.3吸痰時機 機械通氣患者反復脫機吸痰容易引起氧分壓下降，臨床上會根據(jù)患者的需要對其進行適時的吸痰，從而減少對患者的機械性刺激，同時可以使相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低。我們要放棄傳統(tǒng)的“定時吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時”吸痰為標準，對機械通氣患者實行科學合理的吸痰方法。按需吸痰比定時吸痰更有效。一方面可減少對患者的刺激，另一方面痰多者要根據(jù)患者的情況吸痰，而定時的吸痰方法就不能及時徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物，會延誤病情，甚至導致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
1.4密閉式吸痰管的應(yīng)用 傳統(tǒng)的開放式吸痰方法，在每次吸痰過程中都需將人工氣道與呼吸機分離，中斷機械通氣并使患者氣道與大氣相通，增加了缺氧和感染的機會。密閉式吸痰則不然。采用密閉式吸痰管裝置系統(tǒng)，該系統(tǒng)為一“三通”裝置，三通分別與氣管導管或氣管套管、呼吸機管道相連接，通過轉(zhuǎn)動活塞進行操作。
吸痰時打開吸引器鴨嘴形閥將吸引管插入氣管深部30～40厘米，至有阻力時向后退后1～2厘米，拇指按住閥門，即可形成負壓吸痰，邊吸邊螺旋式退出，每次吸痰的時間最好不超過10秒，吸痰管可在呼吸機接口內(nèi)徑來回移動，使呼吸機氣流不會沿吸痰管壁泄露，吸痰完畢拇指松開負壓即消失，停止吸痰時將吸引管完全退回到無菌薄膜內(nèi)，同時從注液口輸入液體沖洗吸痰管，關(guān)閉吸引器。密閉式吸痰管由于吸痰管外套有透明薄膜，操作者不需要戴無菌手套，打開吸引器按下吸痰管末端的控制鈕即可在不直接接觸里面吸痰管的情況下，伸縮自如地吸痰[1]。操作安全性強，無創(chuàng)傷，還可減少呼吸道粘膜的損傷，能有效防范醫(yī)院感染的發(fā)生。研究表明，當脫機吸痰時，脫機與吸引的負壓幾乎對肺容積的減少發(fā)揮了同等的作用，如果不脫機進行吸痰可以防止肺容積減少50%。
2 臨床效果觀察
50例機械通氣患者吸痰過程均順利，操作過程完全是在密閉條件下進行的，避免開放式吸痰操作不慎時的污染，減少了外源性感染機會，從而降低肺部感染發(fā)生率，完全有效地維護了氣道通暢。吸痰過程中病人血氧分壓和SPO2無明顯下降，為搶救提供了良好的肺通氣的保障，有效地預(yù)防了因吸痰要脫機而出現(xiàn)病人缺氧的問題。由于密閉式吸痰管有完整的密閉性，可避免由于吸痰時引起病人嗆咳，痰液四濺，污染醫(yī)護人員的手、衣服及床單位，減少交叉感染。雖然在開放式吸痰和密閉式吸痰的耗時方面各個研究有較大的差異，但大多數(shù)研究都顯示密閉式吸痰簡化了吸痰過程，比開放式吸痰節(jié)省時間和人力，提高了護士的工作效率[2]。
3 討論
吸痰是機械通氣保持呼吸道通暢極其重要的措施，吸痰應(yīng)該做到既通過吸痰保持呼吸道通暢，又盡量做到避免因吸痰過程本身所致的病人暫時性的缺氧和感染。密閉式吸痰改進了機械通氣中傳統(tǒng)的吸痰時間和吸痰方法，具有以下優(yōu)點：（1）避免因吸痰撤呼吸機病人血氧分壓和SPO2的下降。（2）可預(yù)防異物及塵埃落入氣管內(nèi)。（3）可隨時利用該通道進行吸痰操作，不需要帶無菌手套，也不需要脫離呼吸機及停止機械通氣，打開吸引器即可吸痰，減少護理人員吸痰時的工作量。（4）停用呼吸機時還可從側(cè)口進行吸氧。（5）避免了家屬看到撤機吸痰時病人病情暫時的加重，并減少了因此引起的不必要的醫(yī)療糾紛。（6）操作簡單、方便、省時，及時滿足患者的需求。(7)使用密閉式吸痰器能降低耗材費用。綜上所述，我們初步認為此方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.04.051
顱腦損傷居全身各部位損傷中的第2位，僅次于四肢損傷，但其病死率和致殘率均居首位。顱腦損傷由于傷及中樞神經(jīng)，患者昏迷時間較長，機體抵抗力全面下降，易發(fā)生醫(yī)院感染，增加病死率［1］。自2007年6月起，筆者對顱腦損傷患者進行預(yù)見性、針對性的護理干預(yù)措施，預(yù)防呼吸道感染，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2007年1~10月，本院神經(jīng)外科收治顱腦損傷患者87例。以5個月為時間段設(shè)對照組 (2007年1～5月)和干預(yù)組（2007年6～10月)，以避免組間干擾，其中5例因傷情過重在入院后24 h內(nèi)死亡，共獲有效資料82例，包括干預(yù)組40例，對照組42例。干預(yù)組中開放性顱腦損傷18例，閉合性顱腦損傷22例；對照組中開放性顱腦損傷22例，閉合性顱腦損傷20例。
1.2 方法 對照組在住院期間給予常規(guī)的治療和護理；干預(yù)組在常規(guī)治療和護理的同時，給予預(yù)防呼吸道感染的干預(yù)措施，具體措施如下。
1.2.1 加強病室管理
1.2.1.1 顱腦損傷患者病情復雜多變，應(yīng)安置在單獨病室或重癥監(jiān)護室。本院所處地區(qū)以干燥氣候多見，相對濕度低，容易誘發(fā)呼吸道感染。病區(qū)配備可移動的空氣加濕器，以保持室內(nèi)溫濕度恒定，一般要求病房溫度為22 ℃～25 ℃，濕度在60％～70％［2］。
1.2.1.2 病房取消干式掃除，一律用濕式掃除，以減少空氣中的染菌數(shù)。
1.2.1.3 病室每日用紫外線消毒兩次，每次30 min，使病室空氣中的細菌總數(shù)≤200 cfu/m2的衛(wèi)生學標準，同時做好患者的防護。
1.2.2 嚴格患者管理
1.2.2.1 限制陪人，以減少空氣中的染菌數(shù)，減少感染機會。
1.2.2.2 向家屬宣傳預(yù)防醫(yī)院感染的知識，促進他們主動自覺地配合醫(yī)務(wù)人員做好消毒隔離工作。
1.2.3 做好醫(yī)護人員的培訓和管理
1.2.3.1 不斷對醫(yī)護人員進行預(yù)防醫(yī)院感染的教育和培訓，使醫(yī)護人員充分認識到醫(yī)院感染預(yù)防的重要性，杜絕醫(yī)源性的呼吸道感染及其他醫(yī)院感染的發(fā)生。
1.2.3.2 嚴格衛(wèi)生洗手，認真做好手的消毒。醫(yī)護人員在接觸患者前后，必須進行手部皮膚的清潔。進行侵入性操作前后，嚴格進行手的消毒。醫(yī)護人員手的細菌菌落數(shù)應(yīng)符合≤5 cfu/cm2的衛(wèi)生學標準。
1.2.3.3 醫(yī)護人員必須戴口罩、帽子，穿工作衣或隔離衣。必要時戴手套。
1.2.4 加強患者呼吸道護理
1.2.4.1 保持呼吸道通暢 顱腦損傷患者大多數(shù)伴有不同程度的意識障礙，神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，以至嘔吐物及血塊滯留口腔，又因下頜松弛、舌根后墜等，極易造成肺部感染。因此暢通呼吸道是改善通氣障礙，預(yù)防感染的根本措施［3］。筆者在干預(yù)組嘗試采取間斷濕化的方法，效果評價很好。具體方法是，在30 ml生理鹽水中加入抗生素，如慶大霉素4萬單位或氯霉素0.25 g和α-糜蛋白酶5 mg，每隔1～2 h從導管中注入氣管內(nèi)2～3 ml。注入后立即吸痰，吸痰后再注入0.5～1 ml濕化液。此法簡單有效，但要注意及時吸痰，吸痰后在口鼻區(qū)，氣管插管及氣管切開處應(yīng)用雙層生理鹽水紗布覆蓋并更換消毒，每1 h更換一次，保持濕潤。另外每隔4 h霧化吸入一次。叩背排痰根據(jù)痰液的多少可隨時進行，以降低肺部感染機會［4］。
1.2.4.2 吸痰操作的注意點 吸痰的目的是保持呼吸道通暢，特別是氣管切開術(shù)后最初12 h，呼吸道分泌物較多，應(yīng)及時處理。要求醫(yī)護人員必須有高度的責任心，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。操作前做好手的清潔與消毒，必要時戴手套，用無菌止血鉗持吸痰管前端插入患者氣道內(nèi)，遇阻力后回撤1 cm開始抽吸，為防止顱內(nèi)壓增高及缺氧，每次吸痰不宜超過15 s。操作后，用無菌等滲鹽水抽吸沖洗導管，最好使用一次性吸痰導管，減少感染機會［5］。
1.2.5 合理使用抗生素 (1)嚴格掌握抗生素的預(yù)防性用藥。(2)定期送檢痰標本，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥。(3)使用的抗菌藥物必須是療效肯定，使用安全、方便的品種。(4)護士必須嚴格掌握抗菌藥物使用的注意事項，確?？咕幬锸褂玫陌踩?/p>
1.2.6 加強營養(yǎng)支持，增強機體免疫力 (1)顱腦損傷急性期由于自主神經(jīng)功能紊亂，傷后72 h宜采用腸外營養(yǎng)，每日補液量在1500～2000 ml之間。維持尿量每天在1000 ml以上，每日供應(yīng)總熱量在2000 kcal左右［6］。(2)顱腦損傷患者意識清楚后可經(jīng)口進食。意識障礙者給予鼻飼。氣管插管患者拔管后4 h可開始進食，氣管切開患者如無吞咽和意識障礙，術(shù)后4 h 可以開始進流質(zhì)飲食，不能進食者，給予鼻飼。
1.3 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2007年1～5月的有效資料42例，為對照組。其中開放性損傷22例，閉合性損傷20例。入院時無意識障礙者30例，有意識障礙者12例。施行氣管切開術(shù)者2例，氣管插管者3例，發(fā)生下呼吸道及肺部感染者10例。2007年6～10月的有效資料40例，為干預(yù)組，其中開放性損傷18例，閉合性損傷22例；入院時無意識障礙者32例，有意識障礙者8例，施行氣管切開術(shù)后3例，氣管插管者1例，發(fā)生下呼吸道及肺部感染者2例。見表1。
3 討論
院內(nèi)呼吸道感染是常見的醫(yī)院感染性疾病。顱腦損傷患者尤其術(shù)后患者，體質(zhì)虛弱，臥床時間長，易患此病。從本研究結(jié)果來看，積極采取預(yù)防呼吸道感染的各項護理干預(yù)措施，可使顱腦損傷患者發(fā)生呼吸道感染率（5%）明顯降低。顱腦損傷患者呼吸道感染率增高，患者死亡率增高。通過有效的預(yù)防性干預(yù)措施，可防止顱腦損傷患者發(fā)生呼吸道感染，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，提高患者的治愈率。護理人員應(yīng)重視預(yù)防呼吸道感染的護理措施，學習控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識并指導家屬配合，共同做好患者的護理工作，以降低呼吸道感染率，減輕患者的痛苦，提高護理質(zhì)量，協(xié)助醫(yī)生提高患者的治愈率和生存質(zhì)量［7］。護理人員必須樹立預(yù)防為主的觀念，加強此類患者的呼吸道護理，保持呼吸道通暢，加強營養(yǎng)支持，增強患者的免疫力，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，強調(diào)病室消毒，患者管理，醫(yī)護人員手部的清潔與消毒，杜絕醫(yī)源性呼吸道感染和其他醫(yī)院感染的發(fā)生，降低顱腦損傷患者呼吸道感染的發(fā)生率，降低死亡率。
參 考 文 獻
［1］ 史玉泉.實用神經(jīng)學［M］.第2版.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，1994：170.
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［3］ 陳哮平.外科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：161.
［4］ 李曉燕，李鳳君.開胸術(shù)后呼吸道護理進展［J］.護理雜志，2003，20(2)：26.
［5］ 陳吟卿.腦出血患者并發(fā)癥的觀察與護理［J］.南方護理學報，2000，7(2)：29-30.
【摘要】 目的 探討急危重癥患者急診呼吸階梯性治療的臨床意義。方法 隨機選取2008年1月～2010年1月來本院急診科的危重患者529例，并對其救治過程中采取的呼吸階梯性治療進行回顧性分析，觀察其治療效果。結(jié)果 經(jīng)分析得知，在呼吸支持方式中，復蘇157例，鼻塞鼻導管吸氧139例，開放性氣道清除嘔吐物110例，氣管插管64例，氣管穿刺導入氣管套管術(shù)59例；64例氣管插管患者，手術(shù)成功55例，困難7例，失敗2例。結(jié)論 及時對急診危重患者行呼吸階梯性治療，可提高搶救的成功率，降低死亡率。
【關(guān)鍵詞】 急危重癥； 呼吸階梯性治療； 臨床分析
急危重癥患者在急診科較為多見，常并發(fā)有不同程度的低氧血癥，在臨床治療中應(yīng)及時給氧，同時采取正確的呼吸道管理措施及機械通氣，是提高搶救成功率的有效方法【sup】［1］【/sup】?，F(xiàn)將本院急危重癥患者的臨床資料進行回顧性分析，從而探討呼吸階梯性治療對急診患者的臨床應(yīng)用價值。報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 隨機選取2008年1月～2010年1月來本院急診科就診的危重患者529例，男398例，女131例，年齡17～85歲。所有患者在急診搶救時，根據(jù)呼吸功能不全的不同程度，均對其采取不同的支持方法。
1.2 方法
1.2.1 第一階段 復蘇：患者仰臥位于搶救床上，同時將頭、頸及軀干保持在同一軸面內(nèi)，上肢置于身體兩側(cè)。而呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)疾病患者的可選擇半臥位，在其他情況可采取側(cè)臥復蘇。開放氣道：仰頭抬頭頦法使氣道開放，將患者口中的異物及嘔吐物清除干凈。胸背按壓：對于仰臥位患者胸前按壓本身即可以產(chǎn)生一定的胸廓運動，產(chǎn)生一定的氣體通氣，有利于氣體交換。如發(fā)現(xiàn)患者假牙松動，應(yīng)及時取下，以防脫落而阻塞氣道。開放氣道后有助于患者自主呼吸。
1.2.2 第二階段 鼻塞、鼻導管吸氧：對于通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、彌散功能障礙等患者應(yīng)給予鼻塞、鼻導管吸氧。具有方便、快捷、無創(chuàng)、即時給氧等優(yōu)點。面罩給氧：由于面罩可緊貼于面部，具有減少氧氣的耗損量、給氧充分等優(yōu)點，為臨床所常用。
1.2.3 下呼吸道支持療法 氣管插管：對于心臟驟停、呼吸衰竭、呼吸抑制者臨床應(yīng)給予氣管插管。行氣管插管的優(yōu)點是可確保通氣順暢，給氧濃度較高，有利于患者的呼吸通暢、給藥方便，防止誤吸。其前提是患者需有自主呼吸，醫(yī)務(wù)操作人員具有熟練的技能和經(jīng)驗。氣管穿刺導入氣管套管術(shù)：下呼吸道分泌物阻塞、呼吸衰竭等情況發(fā)生時應(yīng)及時行氣管穿刺導入氣管套管術(shù)【sup】［2］【/sup】。具有先進、可單人操作、出血少、損傷小等優(yōu)點。環(huán)甲膜穿刺：臨床對診斷明確的急性喉梗阻，尤其聲門阻塞、喉痙攣等導致嚴重呼吸困難，來不及行氣管切開、氣管插管，而又危及生命者，可作為臨時搶救措施。
1.2.4 呼吸機給氧 對于呼吸較淺、不規(guī)則、呼吸困難、意識障礙等患者應(yīng)使用呼吸機及時給氧。呼吸機有有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣方式，可檢測多項呼吸參數(shù)。在危急搶救過程中，往往使用于面罩或氣管插管、氣管切開等階段后。而呼吸機的應(yīng)用，取決于醫(yī)生護士對患者病情、呼吸生理、疾病病理生理的認識，以及對呼吸機掌握的熟練程度和患者的配合。應(yīng)根據(jù)病情做出相應(yīng)調(diào)整。呼吸機在改善通氣、換氣功能及搶救呼吸衰竭上具有不可替代的治療功效。
2 結(jié)果
經(jīng)分析得知，在呼吸支持方式中，復蘇157例，鼻塞鼻導管吸氧139例，開放性氣道清除嘔吐物110例，氣管插管64例，氣管穿刺導入氣管套管術(shù)59例；64例氣管插管患者，手術(shù)成功55例，困難7例，失敗2例。進一步分析失敗原因，可能是由于發(fā)生感染、燒傷、神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷等原因所致。見表1。
表1 急危重癥患者呼吸支持方法（n）
3 討論
3.1 不同疾病的診斷 在發(fā)病早期，選擇合適的呼吸支持療法對患者的病情診治具有積極的作用。臨床可通過常規(guī)呼吸頻率、節(jié)律變化、血氧飽和度檢測和動脈血氣分析對其進行判斷。對于內(nèi)科疾病，診斷時，原發(fā)疾病可作為選擇不同呼吸支持方法的決定性因素之一；醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及進行中心靜脈穿刺測壓可對早期心源性與肺源性呼吸衰竭做出正確鑒別，避免部分患者盲目使用有創(chuàng)呼吸支持而發(fā)生危險。對外科患者進行診斷時，患者的損傷部位，如嚴重顱腦傷、頸中樞脊髓損傷、胸部開放傷、嚴重肺挫傷、氣道損傷、口腔頜面嚴重損傷等可以直接行氣管切開【sup】［3］【/sup】。醫(yī)護人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者的頸髓損傷，以確定最佳呼吸道管理模式及符合規(guī)范的合理操作。對任何需行呼吸階梯管理的危重患者，應(yīng)在復蘇開始、呼吸支持開始即及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物，取出義齒后依次給予鼻導管吸氧、氣管插管、氣管切開、呼吸機等不同階梯的治療措施。由于燒傷患者大多無呼吸道損傷，可不插管。但出現(xiàn)呼吸道燒傷、呼吸道水腫、聲門水腫，插管困難時，應(yīng)及早進行氣管切開，以免影響搶救效果。
3.2 行呼吸階梯治療的原則 行呼吸階梯治療是由簡單到復雜、由徒手到機器和機械的過程，多適用于病情由輕到重的急危重癥患者。因此，在臨床治療時，可根據(jù)患者的患病程度，盡可能采取低階梯內(nèi)的上呼吸道支持方法，同時要做好病情加重的上一階梯準備措施?？筛鶕?jù)部分內(nèi)科疾病所致呼吸功能不全階梯升級原則。影響升級的因素包括原發(fā)疾病性質(zhì)、是否達到呼吸衰竭標準、疾病發(fā)展趨勢等方面；原發(fā)疾病的性質(zhì)決定了一些特殊疾病又需要進行跨階梯組合使用方法。
綜上所述，臨床在對重癥患者的呼吸道進行階梯性治療時，應(yīng)根據(jù)患者的患病情況，分段實施，對癥治療，盡量縮短重癥患者在急診室內(nèi)停留時間，以提高治療的成功率，保證患者的生命安全【sup】［4］【/sup】。
參 考 文 獻
［1］ 何忠杰,彭國球,張憲,等.急診呼吸支持搶救流程指南-呼吸階梯化管理.中國危重病急救醫(yī)學,2005,17（8）:491-495.
［2］ 金世紅,呂傳柱,黃航,等.綜合性醫(yī)院院內(nèi)急救體系建設(shè)和運作模式.中華急診醫(yī)學雜志,2007,16（6）:663-665.
氣管切開是醫(yī)院常用的搶救治療措施。隨著氣管切開管的改進,氣管切開管拔除方法也隨之更新。拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定、呼吸肌功能恢復、咳嗽有力、能自行排痰、解除對氣管切開的依賴心理時,才能進行堵塞試驗。堵管時,一般第1天塞住1/3,第2天塞住1/2,第3天全堵塞,如堵24～48小時后無呼吸困難,能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后,用蝶形膠布拉攏2～3天即可愈合,愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的試行分次堵管24～48小時拔管的方法存在不足。2006年以來我們試行堵管試驗陽性后立刻拔管的方法,并與前者進行了比較,現(xiàn)報告如下。
資料與方法
一般資料:氣管切開病人40例,原發(fā)病包括頭顱外傷10例,腦卒中8例,心肺復蘇后3例,急性有機磷中毒12例,肺部感染9例,頑固性心功能不全4例,淹溺4例。病人均使用無內(nèi)套管的一次性帶氣囊硅膠管。堵管試驗結(jié)果為陽性后,病人隨機分為兩組,每組20例。對照組為C組,即更換較細金屬氣管切開管并進行堵管,觀察24～48小時無異常后進行拔管。觀察組為Ⅰ組,即病人立即拔管。
氣管切開管拔除指征:①神志清楚,或基本清楚;②營養(yǎng)狀況可;③脫離呼吸機,血氣分析正常;④呼吸道保護性反射恢復;⑤呼吸道分泌物少;⑥肺部感染已基本控制。
方法:滿足拔管指征后,清除呼吸道分泌物,充分吸氧,并準備氣道開放的應(yīng)急設(shè)備。堵管后囑病人發(fā)聲或用聽診器聽頸部氣流聲,如能發(fā)聲或有氣流從上呼吸道排出,則為堵管試驗陽性。C組病人更換較細金屬氣管切開管并進行堵管,至少觀察24～48小時無異常后進行拔管。Ⅰ組病人立即拔除氣管切開管,并用蝶形膠布拉緊粘貼漏口周圍皮膚,密切觀察24小時。24小時內(nèi)未重新進行氣道開放視為拔管成功。
結(jié) 果
兩組年齡、體重及性別比例差異無顯著意義(P>005)。
兩組成功率比較差異無顯著性(P>005),但Ⅰ組留管時間短于C組(P
討 論
氣管切開術(shù)系切開頸段氣管,放入金屬氣管套管,以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。因此臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。
氣道開放可破壞呼吸道加溫、加濕等防御機制,抑制咳嗽反射,影響病人語言交流、吞咽或引發(fā)切口感染、出血、水腫,甚至使氣管切開管氣囊壓迫處氣管軟化、瘢痕形成等。因此氣管切開病人滿足拔管條件后,應(yīng)盡快拔管。而長期氣管切開病人的氣道狹窄是拔管失敗的一個原因,可能原因包括上呼吸道梗阻或氣管切開管引發(fā)氣管軟化、瘢痕形成等。本研究中即有3例病人因鼾癥和氣管軟化而進行了二次插管。
手術(shù)時,若節(jié)開部位過高,損傷環(huán)狀軟骨,術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小,置入氣管套管時將管壁壓入氣管,術(shù)后感染,肉芽組織增生均可造成氣管狹窄,導致拔管困難。此外,插入的氣管套管型號偏大,亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者,害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難,當堵管時可能自覺呼吸不暢,應(yīng)逐步更換小號套管,最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者,應(yīng)認真分析原因,行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查,根據(jù)不同原因,酌情處理。
傳統(tǒng)拔管法為試行分次堵管24～48小時后拔管。其不足主要有:①堵管后,病人僅能利用氣囊排氣后切開管與氣管間的間隙通氣,這增加了呼吸困難和拔管失敗的可能性,尤其對心肺功能較差的病人;②增加了留管時間和住院時間。在本試驗中,傳統(tǒng)拔管法組的留管時間顯著延長;③增加病人痛苦。
在堵管試驗陽性后,病人立即拔管同樣可保證病人安全。本研究中,立即拔管組的成功例數(shù)與對照組相比,并未有明顯降低。但該操作方法具有一定的盲目性,失敗后可增加開放氣道后的多種并發(fā)癥。因此拔管前需謹慎評估病人的全身情況,并需備好搶救措施。
綜上所述,堵管試驗陽性后立即拔管,減少了留管時間,減輕了患者痛苦,安全性好,值得推廣。
參考文獻
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3 中國人民總后勤部衛(wèi)生部.手術(shù)學全集-耳鼻咽喉科卷.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:483-485.
在重癥監(jiān)護病房治療呼吸功能障礙時，氣管切開及機械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)的吸痰方法，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)已不太適應(yīng)機械通氣患者的需要，因此我們應(yīng)用密閉式吸痰管應(yīng)用于機械通氣患者的吸痰，收到了良好的效果，現(xiàn)將這種安全有效的吸痰方法及應(yīng)用體會報告如下。
1 臨床資料
1.1我科自2009年1月至2010年12月共應(yīng)用50例，男30例，女20例，年齡8～90歲；人工氣道開放時間3～90日；其中重型腦外傷35例，高血壓腦出血10例，嚴重復合傷5例。
1.2機械通氣患者吸痰的適應(yīng)證 （1）病人有呼吸窘迫的癥狀。（2）病人肺部有痰鳴音。（3）呼吸機高壓報警。（4）SPO2下降90%以下。
1.3吸痰時機 機械通氣患者反復脫機吸痰容易引起氧分壓下降，臨床上會根據(jù)患者的需要對其進行適時的吸痰，從而減少對患者的機械性刺激，同時可以使相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低。我們要放棄傳統(tǒng)的“定時吸痰”的操作規(guī)程，以“必要時”吸痰為標準，對機械通氣患者實行科學合理的吸痰方法。按需吸痰比定時吸痰更有效。一方面可減少對患者的刺激，另一方面痰多者要根據(jù)患者的情況吸痰，而定時的吸痰方法就不能及時徹底清除呼吸道內(nèi)的分泌物，會延誤病情，甚至導致肺部并發(fā)癥的發(fā)生。
1.4密閉式吸痰管的應(yīng)用 傳統(tǒng)的開放式吸痰方法，在每次吸痰過程中都需將人工氣道與呼吸機分離，中斷機械通氣并使患者氣道與大氣相通，增加了缺氧和感染的機會。密閉式吸痰則不然。采用密閉式吸痰管裝置系統(tǒng)，該系統(tǒng)為一“三通”裝置，三通分別與氣管導管或氣管套管、呼吸機管道相連接，通過轉(zhuǎn)動活塞進行操作。
吸痰是利用機械吸引的方法，經(jīng)口鼻或人工氣道將呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道暢通的一種治療手段。隨著臨床需求的不斷增加，吸痰設(shè)備也在不斷的更新、發(fā)展。我科自2010年開始采用封閉式吸痰管，通過對患者使用封閉式吸痰的臨床觀察，在其管理中進行了大量的臨床實踐，效果明顯，封閉式吸痰較傳統(tǒng)開放式吸痰已具有較高的使用性。為了尋求更好的吸痰方式，提高吸痰操作質(zhì)量，特針對兩種吸痰方法進行比較，現(xiàn)將我們的體會報告如下：
1 一般資料
1.1 我院為“三甲”醫(yī)院，我科為綜合ICU，主要病源來自全院各臨床科室的急危重癥及大手術(shù)、高齡手術(shù)病人，設(shè)置床位17張。篩選2013年1-8月，使用呼吸機病人共157例次。使用開放式吸痰管61例，占39%。使用封閉式吸痰管96例，占61 %。
2 操作方法：
2.1開放式吸痰：吸痰時先給予患者100%的純氧2分鐘，在患者胸前鋪治療巾，準備好一次性吸痰管，脫開呼吸機，打開一次性吸痰管包裝帶手套連接負壓吸引器，進行吸痰，吸痰之后重新連接好呼吸機，再給予患者100%的純氧2分鐘，摘掉手套丟棄一次性吸痰管，撤除治療巾。
2.2封閉式吸痰：封閉式吸痰器由透明三通、注液口、吸痰管、負壓控制閥、薄膜防護套和連接管等部件組成，透明三通分別與氣管導管、呼吸機管道、具有防護薄膜的吸痰管相連接，透明三通上方有注液口，吸痰管尾端的鴨嘴形閥與負壓吸引器相連。吸痰時打開吸引器鴨嘴形閥將吸引管插入氣道深部，拇指按住閥門，即可形成負壓進行吸痰操作，痰液粘稠者可從注液口推注濕化液，吸痰完畢拇指松開負壓即消失。停止吸痰時將吸引管完全退回到無菌薄膜內(nèi)。
3結(jié)果 封閉式吸痰患者低氧血癥、肺不張、心肌缺氧、心律失常、心搏驟停 、不良心理反應(yīng)及交叉感染發(fā)生率明顯低于開發(fā)式吸痰患者。兩組數(shù)據(jù)比較具有顯著性差異P
4討論
4.1密閉式吸痰的管理更科學：①沖洗液保持無菌、標明有效日期時間 ：吸痰前先用沖洗液沖洗吸痰管，以檢查吸引負壓，吸痰管是否通暢，同時可濕潤吸痰管，降低吸痰管與氣管插管或氣管切開套管之間的摩擦，以利于吸痰管插入；吸痰后及時沖洗吸痰管，防止痰液黏附管腔內(nèi)壁阻塞吸痰管【1】。 ②濕化管理：濕化器需用無菌液，使用前將適量無菌蒸餾水倒入濕化器內(nèi)，并及時添加至有效范圍內(nèi)，濕化液量根據(jù)痰液性質(zhì)決定。③封閉式吸痰系統(tǒng)更換的時間 隨著研究的深入和使用封閉式吸痰系統(tǒng)對費用的影響，眾多學者提出了新的觀點。WIP（荷蘭感染預(yù)防聯(lián)會）建議在考慮使用封閉式吸痰吸痰時，每48小時更換吸痰管，在機械故障或吸痰系統(tǒng)污染時，應(yīng)隨時、頻繁更換。④注意事項：選擇型號合適的封閉式吸痰管，正確設(shè)定吸痰機的負壓值。每次更換導管時，貼上標簽，以便提示下次更換時間。薄膜護套破損時，嚴禁使用。吸痰后，充分沖洗吸痰管。沖洗完畢后，確認負壓控制閥已處于關(guān)閉位置。吸痰過程中嚴密觀察病人的生命體征及病情變化。
4.2 密閉式吸痰能有效預(yù)防各種不良反應(yīng)：
4.2.1有效預(yù)防低氧血癥、肺不張的發(fā)生【2】。開放式吸痰停止了機械通氣，帶走了部分肺泡內(nèi)的氣體發(fā)生肺不張、低氧血癥。如果吸痰前未能有效充分給氧、使用的吸痰管太粗、負壓過高、吸痰時間太長、太頻繁就更容易引起低氧血癥。封閉式吸痰管在不中斷通氣供氧的情況下，特別是對缺氧耐受力差的危重患者極大地減少了低氧血癥的發(fā)生。
4.2.2有效預(yù)防心肌缺氧、心律失常、心搏驟停的發(fā)生。開放式吸痰中斷了通氣供氧后引起低氧血癥、心率增快、血壓增高，尤其是用PEEP的患者壓力突然驟降，影響血液循環(huán)，致心肌供血減少、心肌缺氧、心律失常等嚴重并發(fā)癥。封閉式吸痰管可減少這方面的并發(fā)癥。
4.2.3有效預(yù)防外源性感染的發(fā)生【3】 開放式吸痰步驟繁瑣復雜，任何一步無菌操作技術(shù)不嚴、物品消毒不嚴等均可直接引起下呼吸道繼發(fā)感染，也增加了院內(nèi)感染的發(fā)病率。封閉式吸痰管操作步驟簡單。阻斷了來自外界的細菌，每次吸痰負壓均勻，痰液能充分吸出，減少了感染的幾率。
4.2.4有效預(yù)防不良心理反應(yīng)的發(fā)生。開放式吸痰使患者出現(xiàn)面紅、憋氣等不適反應(yīng)，長期吸痰會使患者對其產(chǎn)生恐懼心理，在吸痰前就會出現(xiàn)驚恐、緊張甚至拒絕抵抗。封閉式吸痰時由于不中斷送氣，患者憋氣、胸悶癥狀減輕，再適當?shù)慕忉寱鲃优浜献o士吸痰。
4.2.5有效預(yù)防交叉感染的發(fā)生【4】 。開放式吸痰斷開呼吸機，加之患者刺激性咳嗽，可使呼吸道分泌物噴出，污染周圍環(huán)境和護士，更可造成同病室患者的交叉感染。封閉式吸痰是在密閉的情況下進行，減少了交叉感染的幾率，保證了他人的安全。
5 結(jié)論：
綜上所述，封閉式吸痰管可以有效降低患者低氧血癥、肺不張、心肌缺氧、心律失常、心搏驟停和患者的不良心理反應(yīng)及交叉感染等的發(fā)生。同時還避免了醫(yī)護人員的感染，并使護理綜合質(zhì)量等到了不斷的提高。所以值得推廣。
1.氣道吸痰的護理
1.1吸痰時機吸痰間隔時間應(yīng)視病情需要而定。當病人出現(xiàn)氣道內(nèi)有痰鳴音、頻繁的嗆咳、呼吸不暢或有憋氣、血氧飽和度突然降低、呼吸機氣道壓力升高或高壓報警等以上任何一種情況均需要立即吸痰。而且頻繁吸痰會增加導管對氣管的損傷，并可刺激氣道產(chǎn)生分泌物，增加細菌侵入呼吸道的機會。
1.2吸痰方式
1.2.1 開放式吸痰開放式吸痰是將吸痰管直接插入氣道或口鼻腔內(nèi)進行吸引，清除分泌物比較徹底，對行機械通氣或非機械通氣的患者均可使用。但開放式氣管內(nèi)吸痰時，機械通氣暫時中斷，使得肺通氣量大幅度下降，動脈血氧飽和度下降，反射時發(fā)生心率增快，血壓升高，導致心律失常。
1.2.2 密閉式吸痰整個操作均在密閉的空間內(nèi)進行，可避免吸痰時刺激患者引起嗆咳時口沫外濺，造成人員交叉感染和環(huán)境感染，提高醫(yī)療護理工作的安全性。吸痰時不終止呼吸機送氣，氣道內(nèi)壓力不受壓力影響，患者血氧飽和度和血液動力學保持相對穩(wěn)定，安全性更優(yōu)。但在臨床使用中發(fā)現(xiàn)，密閉式吸痰清除痰液效果劣于開放式吸痰，而且使氣道內(nèi)出血的發(fā)生率明顯增高1。
1.3氣道內(nèi)吸痰吸痰前機械通氣者予2分鐘純氧，非氣道通氣者提高氧流量。
吸痰管插入氣道時不能帶負壓，插入過程中如感有阻力，應(yīng)將吸痰管后退1-2cm，以免引起損傷氣道。插管深度以刺激病人有效咳嗽為宜。在吸痰管退出過程中間斷使用負壓吸痰，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，減少粘膜損傷，而且抽吸更為有效，吸痰頻次減少。吸痰時取側(cè)臥位或肺炎患側(cè)在上2，有利于肺內(nèi)分泌物流入氣道，便于徹底吸凈痰液。動作要輕柔迅速，嚴格遵守無菌操作，密切觀察患者及心電監(jiān)護，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡龋⒓赐Ｖ刮?，予吸入純氧。部分病人由于氣道粘膜受插管及負壓吸引刺激產(chǎn)生劇烈咳嗽、嗆咳、憋氣、小氣道痙攣等，采用小劑量利多卡因行呼吸道粘膜表面麻醉，減輕刺激癥狀，同時利多卡因具有防治心律失常的作用。若痰液較多時可先抽吸氣管內(nèi)套管口及周圍痰液，更換吸痰管后再吸氣道內(nèi)痰液，避免吸痰時人為將氣道口痰液推向支氣管及肺內(nèi)引起肺部感染。對于深部痰痂和與氣道壁附著牢固的痰痂以及有明顯肺部感染病社，肺不張患者，采用纖維支氣管鏡開放式吸痰，可有效清除較多粘稠的分泌物，明顯提高動脈血氧分壓，降低二氧化碳分壓。
2.氣道濕化
2.1霧化吸入濕化現(xiàn)代呼吸機多配有霧化器裝置，使用時在呼吸機吸氣回路中連接上霧化裝置，利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒懸浮在吸入氣流中輸入氣道，既可增加濕化效果，也可跟進病人的具體情況在霧化液中加入消炎化痰、支氣管擴張劑等，以稀釋 痰液利于排痰，從而達到防治肺部感染的作用。非機械通氣的重型顱腦損傷病人可采用24小時霧化吸入濕化氣道，濕化液可隨吸氣進入終末支氣管及肺泡，可預(yù)防和消除由于昏迷、咳嗽反射減弱造成痰液附著管壁形成痰痂，對于支氣管痙攣的病人也最好選用霧化吸入，避免水滴刺激加重病情3。
2.2人工鼻人工鼻具有較好的防止呼吸道水、熱丟失，使氣道獲得有效、適當?shù)臐穸葴囟龋瑲獾纼?nèi)溫度基本保持在29-30℃、絕對濕度保持29-32mg/L的較高范圍，與傳統(tǒng)濕化方法比較人工鼻有明顯優(yōu)勢。但由于人工鼻不能提供額外的熱和水分對于脫水低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留者不宜使用。此外，當人工鼻阻塞時，會引起氣道壓力上升，導致肺的順應(yīng)性減低和氣道抵抗的上升。因此，在應(yīng)用人工鼻中應(yīng)加強氣道管理與監(jiān)測。
2.3持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化持續(xù)氣道內(nèi)滴注濕化是目前臨床上最常用的非機械通氣的人工氣道濕化方法。將配好的氣道濕化液通過輸液泵或微量注射泵持續(xù)氣道內(nèi)滴注，確切濕化液的量必須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量多小、痰液的量和性質(zhì)適當調(diào)整。痰液粘膜稠度和吸引是否通暢是衡量濕化的可靠指標，如分泌物稀薄，能順利通過吸引管，沒有痰痂或粘液塊咳出，說明濕化滿意，如果痰液過于稀薄而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，需經(jīng)常吸痰，提示濕化過度，應(yīng)酌情減少。
2.4濕化液的選用慶大霉素對氣道粘膜纖毛會造成不同程度的損傷，易造成痰液潴留堵塞氣道，甚至導致氣道粘膜出血。常規(guī)氣道濕化液中慶大霉素劑量較小，不足以起到殺菌作用，甚至可引起細菌耐藥。而且，慶大霉素對腦神經(jīng)及腎功能有毒性作用。生理鹽水進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)成高滲溶液，引起支氣管水腫，氯化鈉沉積在氣管壁上影響纖毛運動，痰液脫水變稠不易咳出，甚至形成痰痂。糜蛋白酶具有化痰作用，但性質(zhì)不穩(wěn)定水溶液很快失效。臨床上使用0.45%氯化鈉250ml+沐舒坦60mg持續(xù)氣道濕化效果明顯。沐舒坦具有抗炎抗氧化作用，持續(xù)氣道濕化能將藥物作用于氣道，可減少氣道粘液分泌，促進排痰作用，改善呼吸功能。
3.預(yù)防氣道感染的管理
氣管切開后失去了正常情況下呼吸道對病原體的過濾和非特異性免疫保護作用，可造成細菌沿氣管-支氣管樹移行，氣囊上滯留物下流及吸痰等氣道管理操作污染、呼吸機管道污染等引起下呼吸道感染和呼吸機相關(guān)性肺炎。因此護理工作中要嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，“待氣管如血管”降低氣道感染的機會。保持室內(nèi)空氣清新定時通風，保持室溫20-22℃濕度60-70%。病房地面用含氯消毒劑每日擦拭3-4次，層流潔凈病房空氣，嚴格控制探視人員。接觸患者及操作前后均應(yīng)嚴格洗手。吸痰時先吸氣道更換吸痰管后再吸口鼻腔內(nèi)分泌物。使用可吸引氣管內(nèi)導管，定時聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力。定期清潔呼吸機設(shè)備，避免不必要的頻繁更換呼吸機管路，及時傾倒冷凝水，積水杯保持在最低位，每日更換過濾紙、濕化液。加強口腔護理，根據(jù)口腔PH值選用口腔清洗液，減少口腔細菌的定值。盡量減少使用H2受體拮抗劑、制酸劑。病人病情允許時頭部抬高30°，鼻飼時頭部應(yīng)抬高30-45°并保持1小時。避免返流及誤吸?；杳浴⑽Ｖ匕Y患者抵抗力下降，咳嗽反射較弱，可結(jié)合胸片按時聽診患者雙肺確定痰液的位置和性質(zhì)，通過調(diào)整病人結(jié)合胸部理療、氣道濕化等措施，清除呼吸道分泌物，防止并發(fā)癥的發(fā)生。
綜合上述，近年來在氣管切開術(shù)后的護理研究有了很大的進展，特別是針對有效清除呼吸道分泌物、預(yù)防肺部感染等方面進行深入的研究，不僅有助于護理人員提高臨床護理技能，還有利于病人早日康復拔出氣管套管減少并發(fā)癥，病人的生命質(zhì)量得到提高。
參考文獻
1.1研究對象
選擇2002年5月至2008年5月間入住我院ICU的96例非肺部感染行長期機械通氣的患者(機械通氣時間≥7d),所有患者均于入組當天行人工氣道建立, 操作由固定團隊完成。其中男54例,女42例;年齡24～85歲,平均55.39±19.32。
1.2 分組根據(jù)氣管切開時間分為A組
早期氣管切開組(48小時內(nèi))及B組:延期氣管切開組(14～16天);根據(jù)氣管切開方式分為a組:經(jīng)皮氣管切開組及b組:開放式氣管切開組。
1.3 實驗方法
1.3.1 觀察指標
動態(tài)觀察氣管插管或氣管切開術(shù)前及術(shù)后患者的體溫、痰液、呼吸次數(shù)、胸片炎癥陰影的改變。病原菌采集均于患者發(fā)生VAP時采用一次性滅菌硅膠管或床旁纖維支氣管鏡連接無菌U形管吸取下呼吸道分泌物行細菌培養(yǎng)和體外藥敏試驗,30分鐘內(nèi)送檢。記錄所有患者入住ICU 24h內(nèi)急性生理及慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)、機械通氣時間、VAP發(fā)生時間、ICU住院時間及預(yù)后,氣管切開早期并發(fā)癥(包括出血、漏氣、皮下氣腫、心肺壓抑,套管脫出等)。
1.3.2 VAP診斷標準
使用呼吸機≥48 h后發(fā)病。與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影。肺實變體征和(或)濕性羅音,并伴下列條件之一:①體溫>37.5℃ ,呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物。②外周血WBC升高< 4 000/mm或>10 000/ram,伴或不伴核左移。③起病后從支氣管分泌物中分離出新的病原菌。
1.4 統(tǒng)計學方法
所得數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(X±s)表示,應(yīng)用Stata7.0軟件進行統(tǒng)計分析,定量資料組間均數(shù)比較采用t檢驗,等級資料組間均數(shù)比較采用ranksum檢驗,多樣本均數(shù)的比較采用方差分析,P < 0.05為有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
早期氣管切開組較延期氣管切開組在VAP發(fā)生率、脫機率、ICU住院時間顯著改善;早期經(jīng)皮氣管切開組VAP發(fā)生率及脫機率均優(yōu)于早期開放式氣管切開組;經(jīng)皮氣管切開組并發(fā)癥顯著少于開放式氣管切開組。不同氣管切開方式對患者死亡率無顯著影響。
不同氣管切開方式對患者VAP發(fā)生率、脫機率、生存率的影響
3討論
近年來,長期機械通氣(1ong-term mechanical ventilation,LTMV)已成為越來越嚴重的公共衛(wèi)生問題,平均住院日、死亡率和醫(yī)療成本均居高不下。據(jù)估計重癥監(jiān)護病房(ICU)中約有5% ~10%的患者機械通氣治療超過7 d,其消耗的醫(yī)療資源及住院日占總量的35%~50%[1]。盡管目前對機械通氣提高急性呼吸衰竭生存率已有共識,但是機械通氣對慢性呼吸功能障礙患者生存率的影響、LTMV治療中各種通氣方式的療效比較以及LTMV的預(yù)后影響因素等問題仍未廓清。
本研究在積極控制研究對象同質(zhì)性的基礎(chǔ)上,著重研究不同氣管切開方式對長期機械通氣患者的療效及預(yù)后,重點觀察其對呼吸機相關(guān)性肺炎的影響。結(jié)果表明早期氣管切開能夠積極改善患者的VAP發(fā)生率、脫機率及ICU住院時間,其中經(jīng)皮氣管切開術(shù)較開放式氣管切開優(yōu)勢明顯。但不同氣管切開方式對患者死亡率無顯著影響。分析原因:①經(jīng)皮氣管切開技術(shù)是一項先進、低侵害技術(shù),其手術(shù)適應(yīng)證與常規(guī)氣管切開術(shù)基本一致,經(jīng)皮氣管切開對比常規(guī)氣管切開更簡易、快速,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,患者的依從性好。②早期氣管切開的優(yōu)點是降低氣道阻力、方便呼吸道管理,易于早期開展胃腸營養(yǎng),整體降低鎮(zhèn)靜治療強度,從而有利于長期機械通氣患者撤機[2]。氣管切開可減少由誤吸導致的呼吸功能不全,解除咽喉部呼吸道梗阻,減少氣道阻力和呼吸道死腔,易于排痰護理,保持呼吸道通暢,有效改善通氣,糾正低氧血癥,減輕腦水腫和繼發(fā)性腦損傷,有利于腦功能的恢復;可經(jīng)氣管導管內(nèi)給藥進行氣道局部治療,對于防治肺部感染有明顯作用 。最近Rumbak等[3]發(fā)表的一個隨機、對照試驗同樣表明,在ICU患者中,早期行氣管切開術(shù)(48 h內(nèi))比延遲行氣管切開術(shù)(14～16 d)可以縮短機械通氣時問(7.6d 對l7.4d)和ICU住院時間(4.8 d對l7.4d)。③選擇對急、危重病人實施早期、積極的通氣方式雖然優(yōu)勢明顯,但并不能顯著降低病人的死亡率。研究表明[4],病人的死亡原因主要是并發(fā)多器官功能衰竭,SIRS發(fā)生后,在病情發(fā)展過程中,炎性因子首先對肺造成損傷,導致序貫性MODS,以至發(fā)生MOSF。
參考文獻
[1] CRINERG J. Long-term ventilation introduction and alld perspectives[J].Respir Care Clinic Noth Am,2002,8:345-353.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.177
資料與方法
2005～2008年5月收治嬰幼兒顱腦外傷病例36例,其中男24例,女12例,年齡11個月～3歲,平均1.9歲。均有明確的頭部外傷史,其中高處跌傷23例;車禍致傷8例;頭部擠壓傷5例。所有患兒入院時均行CT檢查,就診時間均
損傷類型:本組中閉合性顱腦損傷24例,開放性顱腦損傷12例。其中硬膜外血腫20例,硬膜下血腫8例,腦挫裂傷合并腦內(nèi)點狀出血3例,顱骨開放凹陷骨折4例,彌漫性軸索損傷1例。傷后24小時以上出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心腦梗死23例。
臨床表現(xiàn):嬰幼兒顱腦外傷的主要臨床表現(xiàn)有傷后不同程度的意識障礙、癲癇發(fā)作、生命體征的變化、不同程度的肢體活動障礙以及因開放性損傷失血所造成的休克表現(xiàn)。
治療方法:本組36例,其中手術(shù)治療19例,保守治療17例。手術(shù)方法包括顱內(nèi)血腫清除、挫傷壞死腦組織清除、凹陷骨折復位及開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)等。保守治療包括控制顱壓、止血、脫水、抗感染、抗癲癇、促神經(jīng)功能康復等常規(guī)治療方法。同時針對不同的情況應(yīng)用尼莫地平、腦蛋白水解物、復方丹參、低分子右旋糖酐等治療,預(yù)防腦血管痙攣、改善腦組織血液循環(huán)?；謴推谟枰愿邏貉酢⑨樉?、專項肢體功能訓練,均取得了滿意的療效。
結(jié) 果
本組經(jīng)過系統(tǒng)治療均取得了較好的療效,除1例重度彌漫性軸索損傷患兒最終因多器官功能障礙死亡外,痊愈28例,輕殘4例,中殘3例。
護 理
嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理、病理生理等均與成人有所不同,網(wǎng)狀上行系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,因而其顱腦損傷也有別于成人,有著自己的特點[1]。
密切觀察瞳孔、意識及生命體征變化:瞳孔變化和眼球活動情況是評價顱腦損傷程度及病情的重要指標[2],應(yīng)隨時觀察?；純簜蠖虝r間出現(xiàn)脈搏微弱快、血壓低、呼吸深慢,多在短時間內(nèi)恢復,如不能及時恢復,則提示有嚴重損傷。意識是顱腦外傷最要的觀察指標之一[3],可通過對話、呼吸、角膜反射手捏皮膚等方法,觀察對深、淺刺激的反應(yīng),觀察有無自發(fā)性,咳嗽、吞咽動作,來測定意識水平。
保持呼吸道通暢,預(yù)防肺部并發(fā)癥:患兒采取側(cè)臥位,利于呼吸道分泌物排出,有舌后墜者應(yīng)放置口咽通氣以改善呼吸道通氣情況。
維持有效血液循環(huán),嚴格控制輸液量:必須及時有效進行擴容治療,補液要嚴格按患兒年齡、體重及失液量計算,嚴格控制輸液的速度和總類,一般滴數(shù)為20～40滴/分,尤其對進行脫水治療而又缺鈉者,應(yīng)防止急性水中毒的發(fā)生。
頭痛,嘔吐的護理:若嘔吐物呈咖啡色、有腥臭,可能并發(fā)消化道出血,是病情危重的表現(xiàn)。意識障礙不太深的患兒,可因頭痛而煩躁不安,應(yīng)注意防止墜床和意外發(fā)生。
高熱的護理:應(yīng)給予及時有效的物理降溫措施,盡量避免過多的應(yīng)用藥物,不恰當?shù)尼t(yī)療干預(yù)反而會加重自身的調(diào)節(jié)的紊亂,嚴防高熱驚厥的發(fā)生,必要時使用冬眠療法,在使用度冷丁時劑量不宜過大,防止呼吸受抑制。嚴密觀察呼吸的頻率和深度。及時有效的給氧,尤其對有抽搐的患兒應(yīng)早期給氧,同時給予鎮(zhèn)靜或抗癲癇藥物。
做好患兒心理護理,取得家屬配合。
康復期患兒要重視功能鍛煉及出院指導,對留有后遺癥的患兒向家屬說明哪些癥狀是器質(zhì)性的、哪些是功能性的,對出院后的恢復提出可行性建議,使患兒及家屬消除恐懼和擔憂,樹立康復信心。
參考文獻
