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現(xiàn)代社會(huì)人口逐步走向老齡化，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球老年人口約有6億人，中國老年人口占全國人口總數(shù)的10%以上，并以年均3.2%的速度增長。做好老齡工作是提高老年人生活品質(zhì)，延年益壽，減少家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，讓老年人充分發(fā)揮余熱，為社會(huì)作貢獻(xiàn)所面臨的重要課題。

黨的以來，我國的經(jīng)濟(jì)建設(shè)、綜合國力、人民生活水平都上了一個(gè)大臺(tái)階，隨著人民的物質(zhì)生活、精神生活的逐步改善，科學(xué)文化衛(wèi)生保障事業(yè)的發(fā)展和計(jì)劃生育政策的成功實(shí)施，我國人口老齡化迅速發(fā)展。目前，我國人口中超過60歲的老人已逾1億4千萬人，預(yù)計(jì)到2030~2040年將達(dá)到25%，占人口總數(shù)的11.2%，即每4個(gè)人中有1位老人，從而進(jìn)入老齡化社會(huì)。面對(duì)社會(huì)的老齡化及老齡人口迅速的發(fā)展趨勢(shì)，衛(wèi)生事業(yè)必須要考慮對(duì)老年人的健康保健對(duì)策。

1 重視老年人的價(jià)值，將老年醫(yī)學(xué)提到重要議事日程

老齡化社會(huì)要研究解決的問題很多，首先應(yīng)從老年人的價(jià)值出發(fā)，發(fā)展老年醫(yī)學(xué)事業(yè)，保證他們身心健康，做有為老人。

隨著我國老年事業(yè)的發(fā)展，老年人在國民經(jīng)濟(jì)建設(shè)中仍發(fā)揮著重要的作用，老年人憑借其特有優(yōu)勢(shì)，創(chuàng)辦老年經(jīng)濟(jì)實(shí)體，特別是眾多的老人在從事技術(shù)開發(fā)、咨詢服務(wù)、教育訓(xùn)練、醫(yī)療保健和技工（農(nóng)）貿(mào)結(jié)合的經(jīng)濟(jì)實(shí)體中，施展才華，釋放新熱，為經(jīng)濟(jì)建設(shè)作出了新的貢獻(xiàn)。還有許多老年人在精神文明建設(shè)中作出榜樣，樹立風(fēng)范，“老有所為”，體現(xiàn)了老年人的人生價(jià)值。由于老年人慢性疾病增多，除非人類壽命的延長與老年人健康狀況的改善同步，否則，社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的和道德倫理的醫(yī)療保健支持體系將遠(yuǎn)不相適應(yīng)。因此，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展亟需將老年醫(yī)學(xué)提到重要的議事日程，既要考慮老年人醫(yī)療保健的策略，又要考慮衛(wèi)生事業(yè)迎接老齡化挑戰(zhàn)的戰(zhàn)略。從根本上說，應(yīng)根據(jù)老齡化進(jìn)展的特征及趨勢(shì)，制定出一個(gè)發(fā)展老年醫(yī)學(xué)的綱領(lǐng)，從衛(wèi)生事業(yè)的總體上和全局上來對(duì)待老齡問題。對(duì)于老年醫(yī)療保健工作應(yīng)該做但一時(shí)難以見效的措施，應(yīng)及早考慮加以安排和解決，如老年人醫(yī)療保健措施、老年人養(yǎng)老保健經(jīng)費(fèi)、老年醫(yī)學(xué)教育與專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)等。

2 建立多層次的老年人醫(yī)療保健體系，努力提高老年人的生命質(zhì)量

老齡化社會(huì)的到來，醫(yī)療、福利問題引人注目，慢性疾病的終末保健隨之引起人們的關(guān)心。作為這些保健的目標(biāo)，人們?cè)絹碓疥P(guān)心生命質(zhì)量，也就是說，對(duì)老年人的疾病治療以及保健，不僅是延長生命水平，還要看老年人對(duì)醫(yī)療保健的滿意程度，雖然我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，具有相當(dāng)規(guī)模和水平，但幾億老人的醫(yī)療保健及其管理與費(fèi)用等，其棘手程度是可想而知的。

依據(jù)我國國情和國家衛(wèi)生工作方針、政策，老年醫(yī)療保健應(yīng)以社區(qū)為基礎(chǔ)，建立老人設(shè)施、老人家庭與從事老人衛(wèi)生保健工作人員相互協(xié)作的網(wǎng)絡(luò)。國家要加強(qiáng)老人設(shè)施的投建，如發(fā)展養(yǎng)老所，建更多的老人醫(yī)院，逐步改變老年人醫(yī)療保健場(chǎng)所少、求醫(yī)看病難的矛盾，努力適應(yīng)老齡化社會(huì)、老年養(yǎng)老保健的需求。

老年醫(yī)療保健應(yīng)重視中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)老年醫(yī)療的研究，尤其重視挖掘和發(fā)揮中醫(yī)中藥在老年醫(yī)療保健工作中的作用。

在農(nóng)村，堅(jiān)持和鞏固合格醫(yī)療制度，采取政策引導(dǎo)農(nóng)村合格醫(yī)療提高水平。重視農(nóng)村健康宣教工作，指導(dǎo)家庭和老人健康養(yǎng)老。

老年人的醫(yī)療保健還要與社會(huì)老年學(xué)校、老年活動(dòng)中心及大眾傳播等設(shè)施結(jié)合，多途徑、多渠道地開展老人“心理養(yǎng)老”，努力從社會(huì)、心理和娛樂等方面滿足老年人的需求，使他們不僅身體健康，而且心理健康，提高老年人的生命質(zhì)量。

此外，要設(shè)法創(chuàng)立老年醫(yī)療保健基金。老齡化社會(huì)、老有所醫(yī)迫使老年醫(yī)療保健事業(yè)刻不容緩地加以適應(yīng)和發(fā)展，這就需要大量的發(fā)展資金。對(duì)老年醫(yī)療保健事業(yè)，要像創(chuàng)建“希望工程”一樣，多方募集資金，辦好意義在于21世紀(jì)的老年醫(yī)療保健事業(yè)。

3 加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)適應(yīng)老年醫(yī)療保健需要的醫(yī)學(xué)人才

進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年醫(yī)學(xué)成了緊急的社會(huì)需求。在英國、加拿大、瑞典等國家，老年醫(yī)學(xué)教育得以重視，醫(yī)學(xué)院校設(shè)有老人醫(yī)學(xué)講座，課程上形成了系統(tǒng)的老年醫(yī)學(xué)教育，老年醫(yī)學(xué)教育幾乎橫跨基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)。日本也積極探討老年保健醫(yī)學(xué)教育的方針、策略，發(fā)展老年醫(yī)學(xué)教育。我國已區(qū)域性地進(jìn)入老齡化社會(huì)，對(duì)于老年醫(yī)學(xué)教育及其老年醫(yī)療保健人才的培養(yǎng)，若不給予足夠的重視和加強(qiáng)，則帶來的老年保健工作的實(shí)際狀態(tài)將是不容樂觀的。

我國老年醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，一方面?zhèn)戎赜卺t(yī)學(xué)教育的改革。在醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容上，一是增設(shè)老人衛(wèi)生保健課程；二是細(xì)致研究跨學(xué)科系統(tǒng)性老年醫(yī)學(xué)內(nèi)容，在教學(xué)中作必要的增加，同時(shí)，就人類老化和老人保健問題推動(dòng)細(xì)胞生物學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)、老年臨床醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域跨學(xué)科的協(xié)作研究；三是使老年醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容在醫(yī)學(xué)教育計(jì)劃中形成一定的模塊，系統(tǒng)充實(shí)老年醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，并保證有一定的教育時(shí)間。通過教育教學(xué)的改革，使新培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)人才，具有基本的老年醫(yī)療保健知識(shí)與技能。另一方面，開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育或開辟老年醫(yī)學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)專門人才。在老齡化社會(huì)中，老人的醫(yī)療保健工作量大且獨(dú)具特色，必須需要大量的老年醫(yī)療保健專家和專門人才。這方面人才的培養(yǎng)，要以老年醫(yī)療保健的客觀需求為指導(dǎo)，探討有關(guān)老年醫(yī)學(xué)人才的教育目標(biāo)、教育核心、教育計(jì)劃及嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法等，確保造就出一批批有志于獻(xiàn)身老年醫(yī)療保健事業(yè)的合格的新型醫(yī)學(xué)人才。

面臨老齡化的挑戰(zhàn)，衛(wèi)生事業(yè)承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)相當(dāng)重大，應(yīng)將老齡問題提高到戰(zhàn)略高度來認(rèn)識(shí)，采取切實(shí)措施發(fā)展老年醫(yī)療保健事業(yè)，構(gòu)建適應(yīng)社會(huì)需要的、有中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)“敬老工程”。

[參考文獻(xiàn)]

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[中圖分類號(hào)]G643[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674-4721（2016）08（a）-0137-04

早在20世紀(jì)初，美國醫(yī)學(xué)界及教育界發(fā)現(xiàn)，隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)生負(fù)擔(dān)大大加重，很容易在死記硬背中忽視實(shí)踐能力和獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育中偏向和危機(jī)逐漸顯現(xiàn)。20世紀(jì)60年代，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)為了把基礎(chǔ)科學(xué)和臨床問題合并，并在教學(xué)中給學(xué)生提供提問和參與討論的機(jī)會(huì)，在醫(yī)學(xué)生中開設(shè)了能靈活反映衛(wèi)生保健需求變化所涉及問題的課程。該課程在1969年首先由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows報(bào)道，并將該授課方法命名為以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-basedLearning，PBL），成為醫(yī)學(xué)教育史上的一座里程碑[1]。據(jù)WHO報(bào)告，目前PBL教學(xué)法已成為世界流行的教學(xué)方法，全世界大約有1700所醫(yī)學(xué)院采用了PBL教學(xué)法，這個(gè)數(shù)字目前還在增加[2]。它是一種以激發(fā)學(xué)員積極性、提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)能力為特征的教學(xué)法，主要流程為先提出問題，學(xué)員在課前收集相關(guān)學(xué)習(xí)資料，并就問題組織小組討論，最后達(dá)成一致結(jié)論[1]。

PBL教學(xué)法更注重培養(yǎng)學(xué)員自我學(xué)習(xí)的能力，通過提出問題、解決問題來提高知識(shí)及技能[3]。國外眾多實(shí)踐證實(shí)PBL教學(xué)法是克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育弊端，促進(jìn)學(xué)生積極、自主參與學(xué)習(xí)的有效方法，對(duì)于醫(yī)學(xué)教育改革具有積極作用。我國引入PBL教學(xué)法已近30年，越來越多的醫(yī)學(xué)院校都開始應(yīng)用此方法，但大多局限于以本科在校學(xué)生為對(duì)象。筆者認(rèn)為相對(duì)于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱的在校學(xué)生，參加繼續(xù)教育的進(jìn)修醫(yī)生群體已經(jīng)有了相對(duì)充實(shí)的知識(shí)儲(chǔ)備，更欠缺的是靈活運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問題的能力，因此這一群體可能更適合接受PBL教學(xué)。

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）的北京市老年醫(yī)學(xué)研究中心，由疼痛科和神經(jīng)內(nèi)科作為主要組成科室，除進(jìn)行老年病研究之外，還承擔(dān)北京及周邊地區(qū)老年病的臨床診療及教學(xué)工作。老年醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，與多個(gè)學(xué)科存在交叉，且涉及諸多臨床專業(yè)知識(shí)，需要理論和實(shí)踐的高度結(jié)合。由于學(xué)科發(fā)展需要，中心每年會(huì)招收兩期進(jìn)修醫(yī)生，以往針對(duì)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行的教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，為期半年至一年的學(xué)習(xí)很難使進(jìn)修醫(yī)生掌握老年醫(yī)學(xué)科要求的所有內(nèi)容，醫(yī)生的滿意度較低。傳統(tǒng)教學(xué)模式已經(jīng)難以適應(yīng)這種大容量、多層次、更新快的新學(xué)科知識(shí)體系，教學(xué)模式改革勢(shì)在必行。筆者認(rèn)為，在保證掌握學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)和基本內(nèi)容的前提下，應(yīng)著重培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立思考，自主學(xué)習(xí)的能力，使他們進(jìn)修結(jié)束后仍能對(duì)自己老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。為此，本研究采用PBL教學(xué)法，研究其能否通過調(diào)動(dòng)進(jìn)修醫(yī)生的積極性，在短暫進(jìn)修期內(nèi)提高成績，并使進(jìn)修醫(yī)生掌握自主學(xué)習(xí)的技能。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究為平行分組對(duì)照研究，選擇2013年2月～2015年2月在我院進(jìn)修老年醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生為研究對(duì)象，共60名。所有進(jìn)修醫(yī)生均為半年期，且進(jìn)修開始前即采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組及對(duì)照組，每組30名，其中，男48名，女12名，年齡（37.5±7.5）歲。兩組進(jìn)修醫(yī)生在年齡、性別比例、學(xué)歷、從業(yè)時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1試驗(yàn)組采用PBL教學(xué)法，將進(jìn)修醫(yī)生分為5個(gè)小組，每組6人，將其中一個(gè)選定為組長，主要負(fù)責(zé)小組的學(xué)習(xí)及討論工作[4]。在每天的查房過程中由帶教老師提出問題，進(jìn)修醫(yī)生借助醫(yī)學(xué)書籍、搜索引擎、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等途徑進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的查詢，由帶教老師對(duì)文獻(xiàn)檢索技巧進(jìn)行指導(dǎo)及培訓(xùn)。帶教老師應(yīng)保證所討論的問題或提供的教學(xué)資料能夠涵蓋教學(xué)大綱所有重點(diǎn)內(nèi)容。次日由組長組織全組成員進(jìn)行討論，并形成討論結(jié)果，在此期間進(jìn)修醫(yī)生可根據(jù)討論內(nèi)容發(fā)表自己的觀點(diǎn)，并提出新的問題，留待下次討論時(shí)解決，最后由帶教老師進(jìn)行討論總結(jié)[5-6]。

1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)法（Learn-basedlearning），即老師帶教講授的方法。進(jìn)修醫(yī)生主要通過預(yù)習(xí)、聽講、課后復(fù)習(xí)的方式學(xué)習(xí)知識(shí)，帶教老師或進(jìn)修醫(yī)生的提問只做現(xiàn)場(chǎng)解答，不要求醫(yī)生就問題查找資料或組織討論。

1.3教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1客觀成績主要通過考試的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)，考試內(nèi)容主要涉及三個(gè)方面，包括基礎(chǔ)理論知識(shí)、操作技能、專業(yè)相關(guān)知識(shí)，共100分，試驗(yàn)組及對(duì)照組采用相同的考試內(nèi)容、考試地點(diǎn)及考試方式。

1.3.2問卷調(diào)查采用自填式調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：①進(jìn)修醫(yī)生對(duì)課程的總體滿意度（0～10分，其中0分代表非常不滿意，10分代表非常滿意）[7-8]；②醫(yī)生對(duì)學(xué)習(xí)效果的自我評(píng)價(jià)，分別為發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力[9]。問卷中每個(gè)維度包含4個(gè)選項(xiàng)，分別是：提升很大、提升一般、提升較小和沒有提升，醫(yī)生根據(jù)自身自進(jìn)修前后的實(shí)際變化進(jìn)行選擇。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組客觀考試成績比較

兩組結(jié)業(yè)考試客觀成績對(duì)比，試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生的綜合成績明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.2兩組滿意度比較

試驗(yàn)組對(duì)教學(xué)的總體滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組自我評(píng)價(jià)情況

試驗(yàn)組進(jìn)修醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)問題能力、資料檢索能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力方面顯著提升的比例明顯高于對(duì)照組（P<0.05），在溝通表達(dá)能力、分析及解決問題能力方面兩組評(píng)價(jià)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。3討論

PBL教學(xué)法是以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)習(xí)與問題相結(jié)合，讓學(xué)習(xí)者通過合作解決問題的方式來學(xué)習(xí)隱含于問題背后的科學(xué)知識(shí)，從而養(yǎng)成自學(xué)的習(xí)慣及提高自身解決問題的能力[10]。PBL模式的關(guān)鍵要素包括：作為導(dǎo)向的問題、團(tuán)隊(duì)合作與自主學(xué)習(xí)、教師指導(dǎo)、自我評(píng)價(jià)與小組評(píng)價(jià)。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)以問題解決為中心、多種學(xué)習(xí)途徑相整合，同時(shí)它強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)小組之間的合作，并強(qiáng)調(diào)對(duì)新知識(shí)的探索等[11]。PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性。相比較而言傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題主要體現(xiàn)在以下三點(diǎn)：①教學(xué)偏理論，書本知識(shí)陳舊，傳統(tǒng)的教學(xué)方式以講授為主；②與實(shí)踐結(jié)合不緊密，學(xué)生動(dòng)手操作能力弱；③學(xué)生積極性被抑制[12]，不利于創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。而在PBL教學(xué)模式中，知識(shí)是解決問題的工具和手段，因具體問題不同而產(chǎn)生變異，通過此種方式提高分析及解決問題的能力，在解決問題的過程中同時(shí)也是自主學(xué)習(xí)的過程[13]，其特點(diǎn)主要為：①學(xué)生思維不受限制，主動(dòng)性增強(qiáng)；②團(tuán)隊(duì)合作能力、互動(dòng)交流能力得以培養(yǎng)；③學(xué)會(huì)了掌握問題、解決問題的能力[14]。

本研究的目的是通過兩種教學(xué)方法在老年醫(yī)學(xué)的實(shí)施來了解PBL教學(xué)法的優(yōu)劣，結(jié)果提示采用PBL教學(xué)方法的進(jìn)修醫(yī)生其結(jié)業(yè)考試成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法組，說明PBL教學(xué)方法能夠保證進(jìn)修醫(yī)生基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能的掌握，并未因?yàn)樵诓殚嗁Y料、組織討論等環(huán)節(jié)耗費(fèi)時(shí)間精力而影響對(duì)于概念性內(nèi)容的記憶[15]。反而，由于將臨床問題的引入，使醫(yī)生能夠?qū)⒗碚撆c問題實(shí)踐更加緊密的結(jié)合，加深了對(duì)知識(shí)的理解，更有利于對(duì)知識(shí)的記憶。但是由于對(duì)進(jìn)修生的繼續(xù)教育遵循著既定的教學(xué)大綱，受到教學(xué)時(shí)間的限制，有時(shí)帶教老師為了完成計(jì)劃，即便在施行PBL教學(xué)法時(shí)，也不得不輔以LBL教學(xué)，這或多或少會(huì)影響到PBL教學(xué)的效果。這同時(shí)也暴露出PBL教學(xué)法雖然理念廣為人知，其優(yōu)點(diǎn)也被廣為接受，但缺乏為其量身定制的教學(xué)大綱，以致某些情況下流于形式的教育現(xiàn)狀。目前國際上普遍提倡讓學(xué)生參與教學(xué)計(jì)劃的擬定，讓學(xué)生控制教學(xué)進(jìn)度，進(jìn)一步加強(qiáng)了學(xué)生在教學(xué)工作中的主體地位，弱化了教師這一角色，但實(shí)際上是對(duì)教師引導(dǎo)、啟發(fā)的能力提出了更高的要求。

在對(duì)教學(xué)的總體滿意度方面，本研究顯示PBL教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。但本研究中兩組進(jìn)修醫(yī)生都只接受了一種教學(xué)法，無法對(duì)這兩種方法進(jìn)行直接比較，而且這兩種方法滿意度評(píng)分均較高，平均相差1分，在教學(xué)評(píng)價(jià)中實(shí)際意義不大。王迎松等[10]的研究表明這兩種方法各具優(yōu)勢(shì)，所適用的群體有所差異。與PBL教學(xué)法相比，LBL教學(xué)法可減少學(xué)生對(duì)不相關(guān)問題的聚焦，還可縮短學(xué)生在課外所花的時(shí)間，為學(xué)生提供了大量運(yùn)用臨床技能的機(jī)會(huì)，比較受講求效率的學(xué)生歡迎。那些不滿意PBL教學(xué)法的進(jìn)修醫(yī)生大多并非反對(duì)這種方法，而是因該方法減少了他們學(xué)習(xí)的有效時(shí)間，尤其在檢索效率不高或討論沒有明確終點(diǎn)時(shí)。因此，PBL教學(xué)法更適用于長學(xué)制，而并不適用于短期“填鴨”式教育。

篇3

醫(yī)學(xué)美是醫(yī)務(wù)工作者維護(hù)與塑造人體美的創(chuàng)造性實(shí)踐的產(chǎn)物，是醫(yī)務(wù)工作者在維護(hù)人的生命力的實(shí)踐活動(dòng)中體現(xiàn)出來的一種和諧的信息，是醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)學(xué)道德美、學(xué)術(shù)理論美、專業(yè)技能與技巧美、服務(wù)行為美、醫(yī)學(xué)環(huán)境美以及它所維護(hù)、修復(fù)、塑造和強(qiáng)化了的富有形體美和生命活力美感的醫(yī)學(xué)人體美。恩格斯指出，科學(xué)的發(fā)生發(fā)展一開始就是由生產(chǎn)決定的。無論醫(yī)學(xué)還是美學(xué)，其發(fā)生和發(fā)展都離不開人類的生產(chǎn)和生活實(shí)踐。作為這兩者的結(jié)合，醫(yī)學(xué)美學(xué)也是隨著人類社會(huì)的進(jìn)步逐漸形成和發(fā)展的。醫(yī)學(xué)美學(xué)思想的發(fā)展源遠(yuǎn)流長，探尋其來龍去脈和科學(xué)內(nèi)涵，對(duì)于認(rèn)識(shí)美、維護(hù)美、創(chuàng)造美意義重大。

一、中國醫(yī)學(xué)美學(xué)思想的發(fā)展歷程

1.中醫(yī)美學(xué)思想的發(fā)端（遠(yuǎn)古——春秋）

數(shù)百萬年前，人類祖先經(jīng)歷了漫長的原始群體生活。隨著物質(zhì)生產(chǎn)活動(dòng)的開展，出現(xiàn)了衛(wèi)生保健和愛美傾向的萌芽。人類通過了解自身疾病的知識(shí)的積累和擴(kuò)大利用自然物治療，回歸健康。通過實(shí)踐的探索，產(chǎn)生了醫(yī)學(xué)美的萌芽。

2.中醫(yī)美學(xué)思想的初創(chuàng)（春秋——三國）

人們對(duì)疾病和衛(wèi)生工作有了新的了解，建立了醫(yī)事制度。一批醫(yī)學(xué)家撰寫了《黃帝內(nèi)經(jīng)》，形成為中醫(yī)早期美學(xué)思想的基礎(chǔ)。南陽張仲景的《傷寒雜病論》，為我國辨證醫(yī)學(xué)的發(fā)展奠定了醫(yī)學(xué)審美的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。外科專家華佗，創(chuàng)造了“五禽之戲”的醫(yī)療體操，開創(chuàng)了我國保健體操之先例。

3.中醫(yī)美學(xué)思想的豐富（晉——元）

西晉短期統(tǒng)一以后，經(jīng)南北朝的分裂局面，至隋代又復(fù)歸于統(tǒng)一，到了唐代呈現(xiàn)出經(jīng)濟(jì)文化的空前繁榮，為中國封建社會(huì)的極盛時(shí)期，中醫(yī)美學(xué)思想隨之出現(xiàn)向縱深發(fā)展的趨勢(shì)。在醫(yī)學(xué)理論、臨證醫(yī)學(xué)、藥物學(xué)、方劑學(xué)等方面，都體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)美的要求和醫(yī)學(xué)審美思想。

隋唐時(shí)期，隨著生產(chǎn)的恢復(fù)和發(fā)展，科學(xué)文化的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)獲得了迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)著作大量出版，臨證醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了新的成就，擴(kuò)大了醫(yī)學(xué)美學(xué)思想的范疇。

宋朝的全盛時(shí)期，由于醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展、教育方法向真實(shí)性方面不斷改進(jìn)。醫(yī)學(xué)繪圖在求真、求美方面要求更高。

宋、金、元時(shí)代的中醫(yī)學(xué)美學(xué)思想很活躍。人們常以劉、李、張、朱四家為代表。劉河間在闡發(fā)了《素問至真要大論》病機(jī)十九條時(shí)，大量地觀察了人們?cè)谏瞽h(huán)境中不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)的疾病作為火熱證的辯證論治依據(jù)，充分發(fā)揚(yáng)“亢害承制”的理論，在臨床上具有一定的控制疾病轉(zhuǎn)化的意義。李東垣強(qiáng)調(diào)要避免疾病的發(fā)生則應(yīng)從增強(qiáng)胃腸機(jī)能著手，必須增加營養(yǎng)，加強(qiáng)人體對(duì)疾病的抵抗能力，著成《脾胃論》。張子和在治法上獨(dú)樹一幟，善用汗、吐、下三法，根據(jù)不同發(fā)病原因和疾病發(fā)生的不同部位進(jìn)行辨證施治。朱丹溪以“陽常有余，陰常不足”立論，提倡“收心養(yǎng)心”調(diào)養(yǎng)神明。除四大家外，養(yǎng)生學(xué)家丘處機(jī)，營養(yǎng)學(xué)家忽思慧，骨科專家危亦林，外科學(xué)家齊德之，治癆專家葛可久等，都以各自特長著稱于世，并豐富了中醫(yī)美學(xué)思想。

4.中醫(yī)美學(xué)思想的發(fā)展（明——清）

明、清中醫(yī)美學(xué)思想表現(xiàn)了曲線發(fā)展或持續(xù)過程。許多醫(yī)家在人與自然的協(xié)調(diào)中，追求整體美，內(nèi)在與外在的統(tǒng)一，維護(hù)了人體陰陽的平衡。由于溫病的流行，溫病學(xué)派興起。葉天士系統(tǒng)地提出了溫病的衛(wèi)氣營血辨證，吳鞠通又提出三焦辨證，從而豐富和發(fā)展了中醫(yī)在防治疾病中的辨證美。

二、西方醫(yī)學(xué)美學(xué)思想的演進(jìn)過程

公元前五世紀(jì)左右的古代希臘是歐洲醫(yī)學(xué)史上值得驕傲的時(shí)期，百家爭鳴的學(xué)術(shù)風(fēng)氣，使醫(yī)學(xué)納入了理性的軌道。醫(yī)學(xué)美學(xué)思想以古希臘、羅馬醫(yī)學(xué)和美學(xué)為基礎(chǔ)，隨著自然科學(xué)的進(jìn)步和人們的審美意識(shí)不斷完善而逐漸形成和發(fā)展，經(jīng)歷了人體美與健康的和諧統(tǒng)一；基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展促進(jìn)醫(yī)學(xué)審美認(rèn)識(shí)的提升；醫(yī)療實(shí)踐豐富美的內(nèi)涵；醫(yī)德與醫(yī)美相得益彰的演進(jìn)過程。

三、醫(yī)學(xué)美學(xué)思想的形成與發(fā)展階段

1.樸素的自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式階段。這一階段由于科學(xué)文化還很不發(fā)達(dá)，人們對(duì)自然和人體健康的認(rèn)識(shí)非常模糊，認(rèn)為患病的原因就是邪氣侵入，治病的手段也以驅(qū)邪為上，其理論是極其樸實(shí)的，施治方法源于某種簡單的推理，命運(yùn)確定著人的健康歸宿。

2.生物醫(yī)學(xué)模式階段。隨著現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)家對(duì)于疾病有了借助認(rèn)識(shí)的手段，也有了對(duì)抗病因的生產(chǎn)能力。這一階段，醫(yī)學(xué)家從細(xì)胞學(xué)水平上認(rèn)識(shí)人體的健康與疾病，從消滅、控制生物學(xué)致病因素上驅(qū)除疾病，保護(hù)人體健康。抗菌素與磺胺類藥物的發(fā)明與產(chǎn)生，在這一階段被譽(yù)為第一次衛(wèi)生革命。

3.生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式階段。這一階段，醫(yī)學(xué)服務(wù)的宗旨從生物學(xué)范疇向心理學(xué)、社會(huì)學(xué)方向擴(kuò)寬，它不僅使人軀體上沒有疾病，同時(shí)還重視消除心理社會(huì)致病因素，從生物心理和社會(huì)適應(yīng)維度確定健康的質(zhì)量。

4.增強(qiáng)健美素質(zhì)，提高生命質(zhì)量階段。隨著社會(huì)文明的發(fā)展，社會(huì)人群對(duì)健康的需要提出了更新的要求，這就是軀體無病損，心理上要健康，社會(huì)適應(yīng)上使人有美感。人們的生命質(zhì)量層次從初級(jí)生命質(zhì)量觀，經(jīng)過中級(jí)生活質(zhì)量觀正向著高層次的滿足生理、安全、愛與隸屬、尊重和自我實(shí)現(xiàn)過渡。要實(shí)現(xiàn)人們生命質(zhì)量的高要求，必須把醫(yī)學(xué)人體美作為醫(yī)學(xué)審美對(duì)象的核心，進(jìn)行醫(yī)學(xué)審美實(shí)施，評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)實(shí)施質(zhì)量，從生物、心理、社會(huì)圓滿適應(yīng)的基礎(chǔ)上，滿足人們的醫(yī)學(xué)人體審美需求。

四、醫(yī)學(xué)美學(xué)的科學(xué)內(nèi)涵和研究對(duì)象

綜上所述，對(duì)于醫(yī)學(xué)美學(xué)及其研究對(duì)象大致可以從以下三個(gè)方面加以表述。

1.醫(yī)學(xué)美學(xué)是一門以醫(yī)學(xué)和美學(xué)原理為指導(dǎo)，運(yùn)用醫(yī)學(xué)手段和美學(xué)方式的結(jié)合來研究、維護(hù)、修復(fù)和塑造人體美，以增進(jìn)人的生命活力美感為目的的邊緣學(xué)科。它既具有醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的性質(zhì)，又具有醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)科的性質(zhì)。一方面，是由于它與傳統(tǒng)美學(xué)的親緣關(guān)系所決定；另一方面，則是由于它的醫(yī)學(xué)應(yīng)用技藝的廣泛性特征所決定，人們可以運(yùn)用醫(yī)學(xué)美學(xué)知識(shí)于美容醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面，也可以把它廣泛地應(yīng)用于預(yù)防、康復(fù)及臨床醫(yī)學(xué)各科的醫(yī)學(xué)實(shí)施中。醫(yī)學(xué)美學(xué)將會(huì)把傳統(tǒng)的“醫(yī)學(xué)科學(xué)”升華為一門“醫(yī)學(xué)藝術(shù)”。醫(yī)學(xué)美學(xué)的研究對(duì)象是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一切美和審美及其規(guī)律，即醫(yī)學(xué)美與醫(yī)學(xué)審美及其規(guī)律。這是醫(yī)學(xué)美學(xué)研究的基本對(duì)象。醫(yī)學(xué)美主要包括兩個(gè)方面：一是具有生命活力的人體美及其健康之美，即醫(yī)學(xué)人體美。二是維護(hù)、修復(fù)和塑造醫(yī)學(xué)人體美的一切醫(yī)學(xué)現(xiàn)象，包括有助于增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人體美的醫(yī)學(xué)技術(shù)實(shí)施、醫(yī)學(xué)審美理論、醫(yī)學(xué)審美行為、醫(yī)學(xué)審美環(huán)境和醫(yī)學(xué)審美關(guān)系等。因此，醫(yī)學(xué)人體美是醫(yī)學(xué)美學(xué)研究的核心。強(qiáng)調(diào)“具有生命活力的人體美”。

2.醫(yī)學(xué)美學(xué)是一門研究和實(shí)施醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的美與審美的一般規(guī)律和醫(yī)學(xué)美的創(chuàng)造的科學(xué)。其宗旨在于調(diào)整和增進(jìn)人與自然、人與人、人自身的高度和諧和統(tǒng)一，不斷提高人體素質(zhì)和生命活力美感。它具有人文醫(yī)學(xué)和應(yīng)用醫(yī)學(xué)的雙重性質(zhì)。

3.醫(yī)學(xué)美學(xué)是在研究人的健康美的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一切美和審美及其規(guī)律的研究。

五、醫(yī)學(xué)美學(xué)思想發(fā)展展望

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程，人們?cè)卺t(yī)療和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的實(shí)踐中，日益擴(kuò)大了對(duì)醫(yī)學(xué)美的認(rèn)識(shí)，重視和突出了醫(yī)學(xué)審美觀點(diǎn)在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。我國十幾年來，陸續(xù)出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)文章論述醫(yī)學(xué)美學(xué)問題，但多數(shù)文章還是在探討各分支醫(yī)學(xué)和臨床各科醫(yī)學(xué)論述中，涉及醫(yī)學(xué)美和審美選擇，審美處理等方面。為了把醫(yī)學(xué)實(shí)踐求美的經(jīng)驗(yàn)提高到理論高度，推廣應(yīng)用，使醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)學(xué)生在工作及學(xué)習(xí)中按照醫(yī)學(xué)美的客觀規(guī)律更好地解除病人的心身疾苦，滿足人們追求健美的正當(dāng)需求。全國第一次“醫(yī)學(xué)美學(xué)”學(xué)術(shù)討論會(huì)上對(duì)醫(yī)學(xué)美學(xué)系列問題進(jìn)行了深入的研究和探討，初步形成了醫(yī)學(xué)美學(xué)的理論體系。

愛美是人的天性，社會(huì)文明程度的提高，使人類對(duì)自身健美提出了新的更高的要求，醫(yī)學(xué)美和審美理論將得到更普遍的運(yùn)用。醫(yī)學(xué)美學(xué)研究和應(yīng)用的發(fā)展前景將是燦爛的，將主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.從生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化

著名的瑞士醫(yī)史學(xué)家H Sigerist指出：“醫(yī)學(xué)的目的是社會(huì)的，醫(yī)學(xué)的目的不僅是治療疾病，使機(jī)體復(fù)元，醫(yī)學(xué)的目的還要使人調(diào)整以適應(yīng)周圍環(huán)境，作為一個(gè)有用的社會(huì)成員，為了做到這一點(diǎn)，醫(yī)學(xué)經(jīng)常要應(yīng)用科學(xué)的方法，但是最終目的乃是社會(huì)的……增進(jìn)人的健康無疑是一項(xiàng)社會(huì)任務(wù)，要求政治家、勞資雙方，教育工作者和醫(yī)師等各方面協(xié)調(diào)努力。”自文藝復(fù)興時(shí)期以來，由于機(jī)械唯物主義的思想方法滲透醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，對(duì)健康和疾病普遍存在著“生物醫(yī)學(xué)觀”，形成了基于生物科學(xué)的單一醫(yī)療模式。但是，人作為自然界本身及社會(huì)人員的綜合體，人體的健康和疾病就不僅僅是生物體變化的一面，而且社會(huì)和心理等因素也不斷交融影響，原來的醫(yī)學(xué)模式已被生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式所取代。醫(yī)學(xué)美學(xué)的研究，正是適應(yīng)全方位醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)化。它要求研究人際關(guān)系的和諧、環(huán)境美、審美心理對(duì)健康的作用，還要求研究所有能增進(jìn)人體健美的廣闊領(lǐng)域。我們還應(yīng)注意研究因長期保持著中國傳統(tǒng)文化所鑄就的中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的物質(zhì)和模式：天地人綜合整體的醫(yī)學(xué)模式；以五行—臟象學(xué)說為主體的哲理性醫(yī)學(xué)理論；實(shí)用理性精神的醫(yī)療體系；倫理主義的醫(yī)學(xué)精神等等。

2.醫(yī)學(xué)重心從治病向防病的轉(zhuǎn)化

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，生物工程和新材料新技術(shù)的興起，醫(yī)學(xué)美學(xué)對(duì)于指導(dǎo)防治疾病，保障人體健美將產(chǎn)生巨大的作用。貝爾納指出：“未來醫(yī)學(xué)所關(guān)切的，當(dāng)是健康而不是疾病。”人類不希望一旦疾病纏身而去求醫(yī)，而是追求疾病的預(yù)防。因此，除了營養(yǎng)和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)維持健美的手段外，凡是有利于保障健美的因素都將是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的課題。向保障“健康”人的健康發(fā)展，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的前景。這些都將以醫(yī)學(xué)審美觀為引導(dǎo)，作出最好的抉擇。

3.健康需要從防治疾病到追求形體美

當(dāng)今醫(yī)藥已進(jìn)入日用品領(lǐng)域。如保健食品、抗衰老藥、藥用化妝品、藥物肥皂和藥物牙膏等，這些物品有助于維護(hù)機(jī)體和容貌健美，適應(yīng)了人們追求青春常駐，推遲衰老的需要。還必須看到，隨著社會(huì)生產(chǎn)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們將并不滿足只在一定程度上保護(hù)形體和容貌的健美措施，還追求能在原有基礎(chǔ)上增添健美的途徑。因此，對(duì)醫(yī)學(xué)，美學(xué)提出了更高的要求，對(duì)能真正改善、糾正形體容貌的某些缺陷和不足的整形外科、整容外科、口腔科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等產(chǎn)生了新的需求。不遠(yuǎn)的將來，有助于人的形體美的醫(yī)學(xué)技能將不斷脫穎而出。

4.保健需要從單純延長壽命到提高生命質(zhì)量的轉(zhuǎn)化

老年人比其他年齡組更易患病，特別是慢性病。因此，保健問題更為突出。近年來，老年醫(yī)學(xué)正在蓬勃發(fā)展。增加老年人的生活福利設(shè)施和適合老年人娛樂的場(chǎng)所；在人際關(guān)系方面給老年人以尊敬和溫暖；開展適合于老年人的體育活動(dòng)；創(chuàng)設(shè)能使老年人舒暢心情的美好環(huán)境；使老年人健美、長壽，也將成為醫(yī)學(xué)美學(xué)研究的課題。

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篇4

中圖分類號(hào)：G649.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A　文章編號(hào)：1672-0059(2012)03-0090-07

發(fā)表于1910年的《弗萊克斯納報(bào)告》強(qiáng)調(diào)科學(xué)知識(shí)對(duì)于醫(yī)學(xué)的重要性，促成了醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的一場(chǎng)革命。一個(gè)世紀(jì)之后，在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況飛速變化的大環(huán)境下，隨著基因組學(xué)的發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)研究經(jīng)歷了脫胎換骨的變革。許多人認(rèn)為，目前已經(jīng)到了展開另一場(chǎng)醫(yī)學(xué)教育革命的時(shí)候了。有鑒于此，約翰·霍普金斯大學(xué)(JHU)醫(yī)學(xué)院在生物學(xué)的原理和環(huán)境的個(gè)體性的基礎(chǔ)上，提出了一個(gè)新的醫(yī)學(xué)教育課程的理念框架。該課程框架的主要目的在于：更為寬泛地重構(gòu)健康與疾病的相互關(guān)系，鼓勵(lì)學(xué)生在一個(gè)包含了社會(huì)、文化、心理和環(huán)境等多維變量的綜合系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，探索與患者的健康狀況相關(guān)的生物學(xué)特性，從而使學(xué)生有能力來應(yīng)對(duì)這個(gè)與醫(yī)患雙方都相關(guān)的“個(gè)體化”醫(yī)療的全新時(shí)代。

這一名為“從基因到社會(huì)”(Genes to Society、GTS)的課程體系，構(gòu)建于“遺傳、環(huán)境和社會(huì)的影響都處于變化之中”的準(zhǔn)則之上，這些變化導(dǎo)致了健康表型的巨大異質(zhì)性。其思考在很大程度上受到了BartonChilds和他所提倡的遺傳學(xué)思想的影響。這位醫(yī)生的經(jīng)典觀點(diǎn)是：“什么是錯(cuò)誤的?我能夠做些什么?”當(dāng)代的醫(yī)生們或許應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)問自己，“為什么這個(gè)特定的人會(huì)在此時(shí)有此特定的疾病?”，或是“為什么我的病人有遭遇到某些狀況的風(fēng)險(xiǎn)，我能夠做些什么去預(yù)防或者阻止它們的發(fā)生呢?”這些醫(yī)學(xué)教育方面的所謂“新”的觀點(diǎn)，實(shí)際上派生于Archibald Garrod爵士早在1902年就提出的有關(guān)個(gè)體性化學(xué)的開創(chuàng)性理論。然而，直到最近，這個(gè)概念才有可能被廣泛地應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育。人類基因組序列的測(cè)序完成，以及經(jīng)由最近的“個(gè)人基因組”測(cè)序完成而對(duì)個(gè)體差異性的更進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，都充分顯示了遺傳變異的深度和復(fù)雜程度，這些變異能夠影響到隨后每一個(gè)生物層次、每一個(gè)生物個(gè)體與各自環(huán)境的相互作用。理解這些變異的程度，理解這些變異如何影響生物系統(tǒng)的特性，是GTS課程的核心要素(圖1)。

縱向結(jié)構(gòu)的建立等，對(duì)于希望進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)教育改革的院校具有重要的借鑒意義和參照價(jià)值。

一、個(gè)體化醫(yī)療需求與人類基因組計(jì)劃的影響

作為生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一道分水嶺，完整的人類基因組序列測(cè)定和繼之探明的數(shù)以百萬計(jì)的不同個(gè)體的基因差異，都證實(shí)了臨床醫(yī)生由來已久的猜測(cè)——每一個(gè)患者都是獨(dú)特的。盡管人群中99％的DNA序列是相同的，個(gè)體間的基因差異仍然是數(shù)以百萬計(jì)的，并以單核苷酸多態(tài)性(SNPs)和拷貝數(shù)變異(CNVs)的形式表現(xiàn)出來，從而導(dǎo)致基因?qū)用娴膫€(gè)體差異；加之不同個(gè)體所處的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的差異，就能解釋個(gè)體問的表型差異，以及為什么有些人會(huì)生病，而同時(shí)另一些人卻能夠保持健康。人類正逐步意識(shí)到，疾病的發(fā)生或者患病的風(fēng)險(xiǎn)是獨(dú)特的生物因素和環(huán)境因素相互作用的動(dòng)態(tài)結(jié)果。

此外，基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物的多樣性也對(duì)由蛋白質(zhì)所組成的復(fù)雜生物系統(tǒng)的行為有所影響。了解這些變異是如何影響到生物系統(tǒng)特性的相關(guān)知識(shí)(稱為“系統(tǒng)生物學(xué)”)，對(duì)于理解個(gè)體健康的動(dòng)態(tài)變化非常重要。系統(tǒng)生物學(xué)的研究目的是理解生物系統(tǒng)的特性和表現(xiàn)，并運(yùn)用從基因組學(xué)到流行病學(xué)的相關(guān)技術(shù)，來證實(shí)和加深我們對(duì)于影響健康與疾病之問平衡關(guān)系的決定性因素的理解。未來的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)能夠把個(gè)體層面的多種證據(jù)整合入一個(gè)包含“內(nèi)因”(基因、基因組、蛋白、細(xì)胞、組織、器官)和“外因”(環(huán)境與社會(huì))的生物系統(tǒng)，應(yīng)當(dāng)能夠識(shí)別、理解和掌控由這些因素綜合作用所形成的個(gè)體化的表型。同樣，肩負(fù)臨床醫(yī)師和科學(xué)家雙重責(zé)任的醫(yī)生們也應(yīng)該在同樣的背景下解釋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)，以期獲得更為有效的維護(hù)健康的手段。JHU醫(yī)學(xué)院的目標(biāo)就是，以GTS的理念教育、培養(yǎng)未來的臨床醫(yī)生和研究人員，使其認(rèn)識(shí)到，這一基本理念對(duì)于將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐來說是重要的。

二、GTS課程改革——進(jìn)程與挑戰(zhàn)

廣泛調(diào)查、全員參與以及一些意外發(fā)現(xiàn)和收獲是JHU醫(yī)學(xué)院課程改革進(jìn)程的主要特征。JHU有著成功地進(jìn)行教育創(chuàng)新與改革的歷史，這為本次課程改革的開展奠定了重要基礎(chǔ)。表1為本次課程改革進(jìn)程表，顯示了重要事件的發(fā)生時(shí)間。

2002年，JHU醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)系系主任送給教學(xué)副院長一本該系Barrton Childs老師的新書《遺傳醫(yī)學(xué)——疾病的邏輯》。Childs老師認(rèn)為醫(yī)學(xué)課程的基本結(jié)構(gòu)與當(dāng)今科學(xué)和社會(huì)的變化本質(zhì)與節(jié)奏不相適應(yīng)，于是提出了一種可替代現(xiàn)有醫(yī)學(xué)課程的理論基礎(chǔ)。這本書給這位副院長留下了深刻的印象，為此他發(fā)起了一個(gè)長達(dá)6個(gè)月、涉及授課教師、研究人員、臨床醫(yī)生、患者、決策層和業(yè)界代表等諸多群體的戰(zhàn)略規(guī)劃行動(dòng)，請(qǐng)大家回答這樣一個(gè)問題：10年后將如何行醫(yī)?JHU醫(yī)學(xué)院戰(zhàn)略規(guī)劃辦公室負(fù)責(zé)該項(xiàng)目的具體實(shí)施，采用定量與定性的方法加以研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了如下現(xiàn)狀與趨勢(shì)：人類基因組的測(cè)序完成、人口老齡化、衛(wèi)生保健的經(jīng)濟(jì)學(xué)變化、對(duì)公共衛(wèi)生和全球醫(yī)學(xué)的持續(xù)關(guān)注、診療技術(shù)的飛速發(fā)展。這些現(xiàn)狀與趨勢(shì)都極有可能影響到未來的醫(yī)療實(shí)踐，因而也將影響到未來的醫(yī)學(xué)課程。教學(xué)副院長將此項(xiàng)目的完整報(bào)告遞交JHU醫(yī)學(xué)院院長、JHU分管醫(yī)療衛(wèi)生的校長以及各科系的主任。這項(xiàng)著眼于未來的醫(yī)學(xué)生所面臨的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究的戰(zhàn)略課題以及由此而引發(fā)的體制討論，使得JHU醫(yī)學(xué)院的領(lǐng)導(dǎo)達(dá)成了初步共識(shí)。而此后的一項(xiàng)主要任務(wù)在于，究竟采取何種方法來教育、訓(xùn)練學(xué)生，使他們能夠應(yīng)對(duì)這些已被預(yù)測(cè)到的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì)。

JHU醫(yī)學(xué)院曾在1986年進(jìn)行過課程改革，這次改革主要是針對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)前兩年的基礎(chǔ)課程，并未影響臨床階段的學(xué)習(xí)。2003年，基于教學(xué)副院長的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，醫(yī)學(xué)院院長設(shè)立了課程改革委員會(huì)(Curriculum Reform Committee，CRC)，專門對(duì)現(xiàn)有課程進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)是否有必要改革、如何改革等問題提出建議。醫(yī)學(xué)院還組建了一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)委員會(huì)，由院長親自掛帥，從飛速變化的科學(xué)和社會(huì)環(huán)境的角度出發(fā)，探究如何進(jìn)行改革操作才是培養(yǎng)未來醫(yī)生的最佳方法。

CRC初期的規(guī)模很小，由大約15名來自臨床和基礎(chǔ)科研領(lǐng)域的背景各不相同的成員組成。在一年中，他們每兩個(gè)月召開一次會(huì)議，評(píng)估某門新課程是否必要；如果某門課程的評(píng)估結(jié)果是必要的，則探討該課程需要哪些其他資源；學(xué)院早期課程改革中提出建議而未實(shí)行的內(nèi)容也被納入到討論范疇。2003年末，這個(gè)委員會(huì)呈報(bào)給院長的，并非是對(duì)現(xiàn)有課程的修訂方案，而是一個(gè)對(duì)于醫(yī)學(xué)院課程進(jìn)行重新設(shè)計(jì)的完整方案。在此后的四年中，CRC逐步擴(kuò)大，在師生中具有廣泛的代表性，因而能夠達(dá)成其最初成立時(shí)的設(shè)想。JHU彭博公共衛(wèi)生學(xué)院是課程構(gòu)建過程中一個(gè)極好的合作伙伴。CRC的主席、醫(yī)學(xué)院教學(xué)副院長與醫(yī)學(xué)院院長共同努力，通過制度透明化和定期溝通來推動(dòng)課程改革的進(jìn)程。一旦院長批準(zhǔn)了CRC的初步方案，表明改革勢(shì)在必行，更多的教師和學(xué)生就愿意參與到新課程的設(shè)計(jì)構(gòu)建中來。一位CRC的首批成員編輯整理了有關(guān)此次課程設(shè)計(jì)的主要文件，并針對(duì)全面改革所必需的事項(xiàng)撰寫了一份早期的白皮書(超越了對(duì)課程內(nèi)容的簡單修訂)。這本白皮書中的建議包括：增設(shè)主管課程的副院長；為學(xué)生設(shè)置新型的四年制學(xué)院咨詢系統(tǒng)；開發(fā)學(xué)院層面的課程管理軟件、在線考試系統(tǒng)和學(xué)生學(xué)習(xí)檔案；提供新的教學(xué)資源和條件；重新評(píng)估并最終改進(jìn)教師的晉升標(biāo)準(zhǔn)等。在CRC所有成員一致同意了白皮書的內(nèi)容之后，院長成立了一個(gè)新的委員會(huì)，在CRC的最終報(bào)告完成前考察并落實(shí)這些建議。

2005年，學(xué)院的臨床技能教學(xué)系統(tǒng)、學(xué)生咨詢系統(tǒng)都設(shè)計(jì)完畢并得以實(shí)施。經(jīng)過全面修訂的教師晉升制度強(qiáng)調(diào)：無論是哪個(gè)專業(yè)方向的教師，如果想要晉升到副教授，必須獲得一項(xiàng)國家級(jí)學(xué)術(shù)榮譽(yù)；如果想要晉升到教授，就必須在自己的學(xué)術(shù)領(lǐng)域處于全美領(lǐng)先地位。

這項(xiàng)關(guān)于醫(yī)學(xué)院新型課程體系的討論也伴隨著一場(chǎng)廣大教師和學(xué)生之間的大討論，所涉議題包括：課程設(shè)計(jì)的概念框架；新型課程教學(xué)的優(yōu)化方法；學(xué)術(shù)要求的深度與廣度；結(jié)構(gòu)化的、核心的基礎(chǔ)見習(xí)安排的必要性；高級(jí)見習(xí)的必要性(之前并不存在)。這些在學(xué)院、系室、行政部門、學(xué)生會(huì)層面的討論使得新課程得以逐步完善。CRC主席、教學(xué)副院長利用舉行定期教學(xué)會(huì)議(一般有院長參加)、一年一度的全校務(wù)虛會(huì)等機(jī)會(huì)，對(duì)新課程進(jìn)行宣傳，并聽取教師們對(duì)于新課程各環(huán)節(jié)的正反兩方面意見。CRC所獲得的專門行政支持使其得以建立專門網(wǎng)站，出版定期簡報(bào)，將修訂教改計(jì)劃的進(jìn)程及時(shí)通知公眾。

從2004年至2007年，擴(kuò)大后的CRC再次分解成小型團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)制定新課程的每個(gè)具體內(nèi)容目標(biāo)。那時(shí)已粗略劃定了新的四年的課程順序，并邀請(qǐng)教師和學(xué)生共同參與到具體目標(biāo)的制定中來。然而，CRC的成員們還僅僅是“縱向”關(guān)注了每門課程中GTS的理念，尚未思考橫向的、廣泛的理念整合。為此，CRC新設(shè)立了一個(gè)“橫向貫穿分委員會(huì)”，負(fù)責(zé)建立影響到所有課程的整體性的課程主題。這些主題分為以下兩類：(1)社會(huì)與行為類：疼痛、患者安全、職業(yè)精神、流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、傳播與溝通、文化競(jìng)爭力(culturalcompetence)、公共衛(wèi)生、臨床推理、人類發(fā)展等；(2)生物醫(yī)學(xué)類：基因組學(xué)/蛋白質(zhì)組學(xué)、醫(yī)學(xué)影像(微觀與宏觀)、信息學(xué)、分子胚胎學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等。

與以往相比，新課程將更多地采用課堂講授以外的教學(xué)方法，而醫(yī)學(xué)院現(xiàn)有的硬件設(shè)施難以滿足新課程的需求。學(xué)院通過定期與理事會(huì)和校友會(huì)進(jìn)行溝通，向他們介紹新課程及其所需的教學(xué)設(shè)施，以爭取支持。數(shù)周后，院長接到董事會(huì)主席的電話，表示愿意提供資金建造一座新教學(xué)樓。學(xué)院得以將新教學(xué)大樓的設(shè)計(jì)與課程設(shè)計(jì)同步，使新型的教育技術(shù)能夠順利納入其中，包括基于團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)、多媒體學(xué)習(xí)展示廳、團(tuán)隊(duì)計(jì)算機(jī)作業(yè)、電子白板、微觀模擬技術(shù)等。新教學(xué)大樓中的一層專門用于社團(tuán)活動(dòng)、團(tuán)隊(duì)或個(gè)人學(xué)習(xí)。這幢專用于醫(yī)學(xué)教學(xué)的大樓與GTS課程同時(shí)登場(chǎng)，于2009年8月正式開放使用。

伴隨著全新的教育理念和方法、臨床前教學(xué)、學(xué)術(shù)要求、短假期、見習(xí)內(nèi)容與高級(jí)見習(xí)內(nèi)容的改變，教師的培訓(xùn)和理念更新成為了主要的需求。在之前的四年中，醫(yī)學(xué)院通過舉辦講習(xí)班、務(wù)虛會(huì)、試點(diǎn)班等形式向教師們介紹新課程及其教學(xué)要求。由于新課程減少了課堂講授時(shí)間，增加了教師指導(dǎo)下的臨床見習(xí)，這些都需要教師們付出更多的時(shí)間。直至如今，這還是一個(gè)持續(xù)性的挑戰(zhàn)。除了尋求私人資金來資助建造新的教學(xué)大樓，院長和董事會(huì)也一直在尋求私人資金用于資助教師的進(jìn)修和職業(yè)發(fā)展教育等。學(xué)院對(duì)于教學(xué)的財(cái)政支持力度不斷加大，并在教師晉升環(huán)節(jié)更加關(guān)注評(píng)教和獎(jiǎng)教。學(xué)院雖然采用的是單軌晉升體系，但為多樣化的教學(xué)科研活動(dòng)劃定了不同的晉升途徑，因此這項(xiàng)工作變得十分復(fù)雜。

在CRC存在的最后一年，即2006-2007學(xué)年，教師和學(xué)生按課程、模塊或橫向條塊分為不同小組，共同完成課程各環(huán)節(jié)的最終設(shè)計(jì)。此時(shí)，新課程替代舊課程的過渡計(jì)劃已經(jīng)制定，后續(xù)完善過程所需的資金也已落實(shí)。在GTS課程獲得醫(yī)學(xué)院咨詢委員會(huì)批準(zhǔn)之后，CRC于2007年6月宣布解散，并由GTS整合委員會(huì)(GTs Integration Committee)取代其職責(zé)。GTS整合委員會(huì)的成員包括新課程的所有課程負(fù)責(zé)人以及“橫向貫穿分委員會(huì)”的領(lǐng)導(dǎo)等，由主管課程的副院長擔(dān)任主席。該委員會(huì)每兩個(gè)月召開一次會(huì)議，主要負(fù)責(zé)新型課程的具體實(shí)施，包括課程管理、預(yù)算分配、過渡規(guī)劃、教師發(fā)展、教學(xué)樓的利用等。

三、課程設(shè)計(jì)和實(shí)施過程中的挑戰(zhàn)

一些科系、教師反對(duì)改革的情況時(shí)常出現(xiàn)。在課程改革的最初幾年，一些基礎(chǔ)學(xué)科教師反對(duì)將GTS作為課程改革的基本理念。其間恰逢《美國國立衛(wèi)生研究院路線圖》(the NIH Roadmap)出版，對(duì)于GTS理念的反對(duì)理由與那些針對(duì)《路線圖》的反對(duì)理由相似，即此項(xiàng)替代傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程、著眼于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化并加以整合的教學(xué)模式會(huì)破壞學(xué)生們對(duì)于這些學(xué)科的理解。同時(shí)，教學(xué)時(shí)間如何分配對(duì)某些學(xué)科而言也是一大困擾。新課程前兩年中進(jìn)行的跨模塊、整合性、多學(xué)科教學(xué)長達(dá)8周，意味著生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)的時(shí)間變少了。而在第三、四年的跨模塊轉(zhuǎn)化教學(xué)中，基礎(chǔ)學(xué)科教師承擔(dān)著重要任務(wù)。因此，GTS作為一個(gè)整體的教學(xué)框架，不僅重視基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，而且使基礎(chǔ)學(xué)科的教師在學(xué)生已經(jīng)具備了更為豐富的知識(shí)框架、有能力吸收相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，得以將基礎(chǔ)研究的最新進(jìn)展介紹給學(xué)生，這是多數(shù)基礎(chǔ)學(xué)科教師頗為欣賞的一點(diǎn)。

到了課程改革的后期，臨床科室開始反對(duì)新課程中關(guān)于見習(xí)時(shí)間安排的各項(xiàng)決定。一些科系認(rèn)為，將整合的教學(xué)內(nèi)容與某一特定科系掛鉤，會(huì)弱化學(xué)生們對(duì)于這個(gè)科系的整體認(rèn)識(shí)。解決以上問題的唯一方法是持續(xù)不斷的對(duì)話和交流，其焦點(diǎn)在于使每個(gè)人都真正意識(shí)到，怎樣做才是對(duì)學(xué)生最有利的。

在醫(yī)學(xué)生教育中有研究生的參與又是另一個(gè)棘手的問題。在原有的基于學(xué)科的教學(xué)體系中這個(gè)問題比較容易解決，但是在一個(gè)基于系統(tǒng)的、整合式的新課程中就出現(xiàn)了問題。目前，該問題已經(jīng)有了解決方法：在教學(xué)大樓中設(shè)計(jì)能夠?qū)⒀芯可歪t(yī)學(xué)生共同納入進(jìn)來的教室，對(duì)研究生和醫(yī)學(xué)生的課表進(jìn)行協(xié)調(diào)，以便研究生能夠使用更加專業(yè)化的教學(xué)設(shè)施(如解剖實(shí)驗(yàn)室)。同時(shí)，如果研究生覺得符合他們自己的要求，GTS課程體系也歡迎研究生的加入。目前，研究生院正開展自身的課程改革工作，以重新評(píng)估其未來的需要。

是否有充足的資金去實(shí)施全新的課程，這是一個(gè)永遠(yuǎn)存在著的挑戰(zhàn)。教學(xué)副院長與學(xué)院財(cái)務(wù)官緊密合作，批準(zhǔn)了新課程的年度、五年、十年預(yù)算，并納入學(xué)校的整體財(cái)政計(jì)劃中。新設(shè)立的助理財(cái)務(wù)官主要關(guān)注教育開支，并向教學(xué)副院長和財(cái)務(wù)辦公室主任聯(lián)合報(bào)告。所有這些措施中，最重要的可能是：使院長的關(guān)注點(diǎn)聚焦于如何使醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量精益求精。而基于成本考慮必將做出的妥協(xié)和權(quán)衡，僅會(huì)出現(xiàn)在課程改革過程的末端，而非出現(xiàn)在改革伊始及改革進(jìn)程中。

四、GTS課程體系的結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

GTS課程自2009年8月開始實(shí)施，其整體架構(gòu)如圖2所示。課程建構(gòu)于堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)之上，從“醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)(Scientifie Foundations ofMedicine，SFM)”課程開始，主要講授最新水平的基礎(chǔ)科學(xué)，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)個(gè)體改變及健康與疾病之間的連續(xù)統(tǒng)一。在SFM課程中介紹的基本概念將會(huì)在整個(gè)GTS課程中不斷復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。除自然科學(xué)知識(shí)以外，SFM課程還將納入社會(huì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)人文的內(nèi)容，使學(xué)生們了解社會(huì)、文化、環(huán)境因素對(duì)于生物過程的深遠(yuǎn)影響。在學(xué)習(xí)SFM課程的同時(shí)，學(xué)生們將在“臨床基礎(chǔ)(Clinical Foundations，CF)”課程中開始學(xué)習(xí)交流技巧，接受體格檢查培訓(xùn)。另外，在“公共衛(wèi)生基礎(chǔ)(Foundations in Public Health，F(xiàn)PH)”課程中，學(xué)生們將開始接觸一系列縱向的行為科學(xué)和社會(huì)科學(xué)課程，初期側(cè)重于醫(yī)學(xué)倫理、公共衛(wèi)生及全球衛(wèi)生的基本原則。涵蓋SFM、CF、FPH三門課程的最初4個(gè)月的學(xué)習(xí)，目的在于提高學(xué)生們對(duì)于醫(yī)學(xué)與自然科學(xué)、人文科學(xué)、社會(huì)科學(xué)之間內(nèi)在聯(lián)系的認(rèn)識(shí)。

在完成了上述三門基礎(chǔ)課程后，學(xué)生們將開始專門學(xué)習(xí)為期15個(gè)月的GTS課程。GTS課程以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)，每一部分都將是從基因水平直至生物系統(tǒng)水平的連續(xù)統(tǒng)一體，都涉及影響人類健康的社會(huì)和文化因素。課程將強(qiáng)化在SFM課程中介紹過的差異性和個(gè)性化的概念，并將摒棄通常將生物學(xué)功能人為地分為“正常”和“不正?！钡淖龇?，代之以強(qiáng)調(diào)從疾病到健康的一系列功能表現(xiàn)。這樣的教學(xué)內(nèi)容必然需要不同學(xué)科的教師共同完成，有利于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的師資整合，組成特定的教學(xué)團(tuán)隊(duì)。更重要的是，通過GTS課程體系，每一器官系統(tǒng)模塊都將包含從分子水平直至生物系統(tǒng)、公共衛(wèi)生等多方面的核心概念。舉例來說，感染與免疫模塊會(huì)介紹“預(yù)防接種”這一主題。該主題就將涵蓋基礎(chǔ)免疫反應(yīng)、接種費(fèi)用與成效以及如何進(jìn)行接種等相關(guān)內(nèi)容。在上GTS課程的同時(shí)，學(xué)生們將從第一學(xué)年中期開始接觸臨床?！翱v向門診見習(xí)(Longitudinal Ambulatory Clerkship，LAC)”課程每周開設(shè)半天，延續(xù)至整個(gè)第二學(xué)年。LAC與GTS課程通過早期直接接觸臨床更加強(qiáng)化了基礎(chǔ)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的關(guān)聯(lián)性。

強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)科學(xué)之關(guān)聯(lián)的另一個(gè)策略，是開設(shè)一系列為期一周的跨模塊討論課程，開課時(shí)間貫穿于整個(gè)四年之中。前兩年主要通過一些臨床主題(如患者安全、疼痛處理、衛(wèi)生保健的不均衡性等)來探討醫(yī)學(xué)科學(xué)及其社會(huì)影響(包括安全、費(fèi)用、倫理和政策)，第三、四學(xué)年則將討論重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與特定臨床問題的關(guān)聯(lián)上來(如糖尿病、癌癥、炎癥等)。

GTS課程體系中，所有學(xué)生在第一學(xué)年至第二學(xué)年暑期都必須參加“學(xué)術(shù)聚焦(Scholady Concentration.sc)”課程，其主要內(nèi)容是系列研討及在導(dǎo)師指導(dǎo)下的科研活動(dòng)。sc課程讓學(xué)生們有機(jī)會(huì)進(jìn)行某一專業(yè)領(lǐng)域的科研探索，其研討主題也非常廣泛，包括基礎(chǔ)科學(xué)研究、臨床調(diào)查、公共衛(wèi)生與政策、醫(yī)學(xué)史、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文、治愈的藝術(shù)等。學(xué)生可在完成SFM課程后，從一系列Sc研討主題中選擇一個(gè)進(jìn)行深人研究。主題研討活動(dòng)一般跨模塊進(jìn)行，導(dǎo)師指導(dǎo)下的科研活動(dòng)在學(xué)期中或暑假中都可進(jìn)行，為學(xué)生的自主選擇提供了更多機(jī)會(huì)。sc課程合格的要求是學(xué)生必須在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成一項(xiàng)課題研究，旨在通過這些經(jīng)歷使學(xué)生在自己感興趣的領(lǐng)域?qū)W到更加豐富的知識(shí)，培養(yǎng)他們獨(dú)立學(xué)習(xí)及批判性閱讀文獻(xiàn)的能力，為他們的學(xué)術(shù)生涯打下基礎(chǔ)。

完成GTS課程之后，還有一門為期四周左右的“基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向床旁教學(xué)的過渡”課程transition to the Wards)，該課程將PBL學(xué)習(xí)模式與臨床實(shí)踐信息相結(jié)合(如心電圖解讀、團(tuán)隊(duì)合作技巧、影像學(xué)資料判讀等)。隨后開始臨床見習(xí)，這是在前期的CF、LAC課程基礎(chǔ)上更為全面深入的臨床體驗(yàn)?！昂诵呐R床見習(xí)”(Core Clinical Clerkships)將從持續(xù)約一周的臨床前教學(xué)開始，著重強(qiáng)調(diào)基于器官系統(tǒng)的實(shí)踐及基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)，主要涉及本地患者群體的特有問題或適用于更廣泛群體的相關(guān)內(nèi)容。在“核心臨床見習(xí)”結(jié)束后，將會(huì)進(jìn)行為期一周的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)跨模塊學(xué)習(xí)。來自基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的教師將共同引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論，其著眼點(diǎn)是學(xué)生見習(xí)期間親身經(jīng)歷的臨床實(shí)踐中所蘊(yùn)含的基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)。除了強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)的科學(xué)基礎(chǔ)，這些跨模塊課程的學(xué)習(xí)將在縝密思考、終生學(xué)習(xí)、患者個(gè)體化的概念基礎(chǔ)等方面予以強(qiáng)化。這是再次激發(fā)學(xué)生們關(guān)注轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理想時(shí)機(jī)，因?yàn)樗麄儗⒑芸煊袡C(jī)會(huì)看到基礎(chǔ)科學(xué)對(duì)臨床實(shí)踐的直接影響。同時(shí)，跨模塊教學(xué)也為基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科教師提供了相互交流與合作的機(jī)會(huì)，這也許會(huì)超越課程本身而到達(dá)創(chuàng)新性科學(xué)研究的層面。

在“核心臨床見習(xí)”之外，學(xué)生們將會(huì)有很大的自來決定自己的選課輪轉(zhuǎn)，從而為今后的住院醫(yī)師培訓(xùn)做準(zhǔn)備。但是，每個(gè)學(xué)生必須選擇一項(xiàng)“慢性病高級(jí)見習(xí)”(如老年醫(yī)學(xué)、理療與康復(fù)醫(yī)學(xué)、或是姑息治療)和一項(xiàng)“重癥監(jiān)護(hù)高級(jí)見習(xí)”。這些高級(jí)見習(xí)項(xiàng)目不僅關(guān)注單個(gè)病人的臨床問題，而且更廣泛地聚焦于社會(huì)和經(jīng)濟(jì)層面。GTS課程對(duì)于社會(huì)因素的關(guān)注重點(diǎn)在于，向?qū)W生們展示患者個(gè)體的病情將可能對(duì)其家庭、社區(qū)甚至社會(huì)產(chǎn)生影響，反之亦然。學(xué)生畢業(yè)前應(yīng)在內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科或外科中完成一項(xiàng)亞?？茖?shí)習(xí)。最后，還有一門名為“向?qū)嵙?xí)醫(yī)生過渡，為生命而準(zhǔn)備”(Transition t0 Residency and Preparation for Life.TRIPLE)的課程，內(nèi)容包括準(zhǔn)備“高級(jí)心肺復(fù)蘇證書”考試、病例書寫練習(xí)、壓力管理訓(xùn)練等。TRIPLE課程使學(xué)生們進(jìn)一步磨煉相關(guān)知識(shí)和技能，以應(yīng)對(duì)他們?cè)谧≡横t(yī)師培訓(xùn)階段或者更廣義的職業(yè)生涯中將要面臨的實(shí)踐溝通和道德倫理等方面的問題。

GTS課程體系的關(guān)鍵在于漸進(jìn)式的發(fā)展以及教育上的連續(xù)性。學(xué)生在四年里會(huì)獲得更為深入和復(fù)雜的醫(yī)學(xué)體驗(yàn)；GTS的理念將會(huì)在一個(gè)可預(yù)知的范式中、在學(xué)生體驗(yàn)的背景中得到有意識(shí)的加強(qiáng)。這種整合對(duì)于目前這個(gè)垂直導(dǎo)向的、基于生物學(xué)系統(tǒng)的課程體系是非常有必要的，它使學(xué)生們能夠理解系統(tǒng)之間的相互關(guān)聯(lián)和相互依存。課程同樣體現(xiàn)了生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等多學(xué)科背景下的橫向聯(lián)系，通過腫瘤形成、影像診斷、治療方法、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療安全、老年醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生以及疼痛等主題橫向展開。橫向內(nèi)容貫穿于整個(gè)四年課程之中，讓學(xué)生在其臨床經(jīng)歷不斷深化的過程中反復(fù)多次接觸這些主題，從而保證多學(xué)科的廣泛覆蓋。JHU醫(yī)學(xué)院建立了一個(gè)強(qiáng)大的學(xué)院層面而非系室層面的課程管理機(jī)制，來替代傳統(tǒng)的由系室組織課程的管理模式，并監(jiān)控縱向和橫向課程內(nèi)容的落實(shí)情況。

GTS課程使學(xué)生從入學(xué)之初就建立起相關(guān)理念，從而能夠快速地把最新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)納入到一個(gè)屬于自己的清晰連貫的理解框架中。課程還突出強(qiáng)調(diào)了對(duì)于健康的理解以及對(duì)于醫(yī)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展的需求等都是動(dòng)態(tài)的過程，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了思維嚴(yán)謹(jǐn)、社會(huì)意識(shí)、終生學(xué)習(xí)等的重要性。

五、為何GTS課程與眾不同?

經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生們已經(jīng)意識(shí)到，每個(gè)病人都是獨(dú)一無二的個(gè)體，而所謂的“經(jīng)典病例”只不過是一種教學(xué)手段。面對(duì)快速增長又變化多端的科學(xué)證據(jù)，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域需要回答的問題是：我們應(yīng)當(dāng)如何向個(gè)體化的教學(xué)過渡?GTS課程體系通過強(qiáng)調(diào)個(gè)體性為學(xué)生們提供了一個(gè)思考醫(yī)學(xué)的概念框架。學(xué)生們通過歷時(shí)四年的真實(shí)案例的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加深對(duì)個(gè)體化概念的理解。

舉例來說，在學(xué)習(xí)心肌梗塞的內(nèi)容時(shí)(屬于GTS課程的心血管模塊)，學(xué)生們以小組學(xué)習(xí)形式同時(shí)對(duì)兩種類型的心肌梗塞進(jìn)行學(xué)習(xí)和分享，即年輕人易患的由于脂代謝中單基因遺傳病而引起的急性心梗，以及老年人易患的由于多種危險(xiǎn)因素(如遺傳傾向性、糖尿病、肥胖、炎癥、動(dòng)脈鈣化、吸煙)而引起的急性心梗。整個(gè)心血管模塊的綜合學(xué)習(xí)使學(xué)生們理解了心絞痛、斑塊破裂、局部缺血、重構(gòu)與修復(fù)等方面?zhèn)€體內(nèi)部特征和外部環(huán)境因素之間的相互作用。GTS理念對(duì)于外部環(huán)境因素的定義是寬泛的，包括社會(huì)文化變量、疾病篩查、公共衛(wèi)生措施、衛(wèi)生保健資源的享有和利用等諸多方面。此后，在緊接著“核心臨床見習(xí)”的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)跨模塊學(xué)習(xí)中，學(xué)生們有機(jī)會(huì)再一次接觸心肌梗塞患者，從離子通道的功能、線粒體能量、血小板受體耦聯(lián)等多種角度重新分析和學(xué)習(xí)相關(guān)內(nèi)容。這些學(xué)習(xí)和討論由臨床和基礎(chǔ)學(xué)科的教師共同引導(dǎo)，更加關(guān)注基礎(chǔ)科學(xué)知識(shí)與臨床應(yīng)用之間的連接。通過這些有意義的重復(fù)，學(xué)生們對(duì)于醫(yī)學(xué)知識(shí)高度動(dòng)態(tài)性的認(rèn)識(shí)得到了強(qiáng)化，他們能夠?qū)⑺莆盏幕A(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)與第一手的臨床經(jīng)驗(yàn)和最新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整合起來，同時(shí)終身學(xué)習(xí)及繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要性也得到了展現(xiàn)。

六、GTS課程體系的未來挑戰(zhàn)

對(duì)GTS課程體系的整體評(píng)估是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。目前，我們通過收集學(xué)生的感受、畢業(yè)生的成果、醫(yī)師執(zhí)照考試的分?jǐn)?shù)、職業(yè)滿意度等方面的數(shù)據(jù)資料，來對(duì)GTS課程培養(yǎng)出來的學(xué)生與之前的學(xué)生進(jìn)行比較。然而，我們還沒有足夠的證據(jù)來回答人們經(jīng)常會(huì)提出的一個(gè)問題——“我們?cè)趺粗繥TS課程優(yōu)于傳統(tǒng)課程?”我們正在尋找一種方法來評(píng)估學(xué)生們受到的教育是否賦予了他們一種能力，使他們將從分子領(lǐng)域到社會(huì)領(lǐng)域的知識(shí)信息整合起來，在此基礎(chǔ)上提高健康水準(zhǔn)并推動(dòng)生物醫(yī)學(xué)發(fā)展。一個(gè)潛在的途徑是使用“概念圖”作為認(rèn)知分析的手段?！案拍顖D”是展現(xiàn)所掌握知識(shí)的一種有效工具。學(xué)生們以小組為單位，運(yùn)用GTS理念制作一張用于解釋一個(gè)病人各種表征的相關(guān)醫(yī)學(xué)概念的關(guān)系圖，來自不同學(xué)科的專家受邀點(diǎn)評(píng)這些“概念圖”思考的深度和廣度及其與知識(shí)整合、醫(yī)患溝通的關(guān)聯(lián)程度。我們期待能夠出現(xiàn)一種漸進(jìn)式的發(fā)展進(jìn)程，即隨著學(xué)習(xí)的不斷深入，學(xué)生們能夠?qū)TS理念運(yùn)用得愈發(fā)融會(huì)貫通。

當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)衰退到底會(huì)對(duì)GTS課程體系產(chǎn)生怎樣的影響，現(xiàn)在仍舊不得而知。截至目前，JHU醫(yī)學(xué)院院長仍在資助GTS課程計(jì)劃，并且沒有縮減預(yù)算或削弱對(duì)教學(xué)的支持力度的打算。從課程改革總體進(jìn)程中分化出來的一個(gè)專門委員會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)教育的估值進(jìn)行了審視。該委員會(huì)注意到，教育的估值并非僅僅由投入的經(jīng)費(fèi)來衡量，還包括對(duì)教師個(gè)人的認(rèn)可及晉升、對(duì)系室的認(rèn)可等因素，因而提出了一套切實(shí)體現(xiàn)“個(gè)人、系室和財(cái)政”三方面立體價(jià)值的評(píng)估方法。

穩(wěn)定的資金來源是保證課程改革順利進(jìn)行的必要條件。我們并不認(rèn)同相比大規(guī)模的徹底改革而言，對(duì)現(xiàn)有課程體系的小修小補(bǔ)就沒有價(jià)值的觀點(diǎn)。但是，對(duì)于教育事業(yè)負(fù)有責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)該在學(xué)費(fèi)之外盡力爭取多樣化的經(jīng)費(fèi)來源(通過項(xiàng)目基金、咨詢服務(wù)費(fèi)、繼續(xù)教育項(xiàng)目收費(fèi)等)，并對(duì)利益沖突、教育機(jī)構(gòu)自身使命的弱化等可能的風(fēng)險(xiǎn)保持審慎關(guān)注。

結(jié)語

篇5

社區(qū)康復(fù)是一種基層康復(fù)，它的優(yōu)勢(shì)在于低成本、覆蓋面廣[1]。筆者就廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才需求及培養(yǎng)情況提出見解：

1.社區(qū)康復(fù)行業(yè)發(fā)展前景

（1）康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展：康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一支醫(yī)學(xué)新力軍，正蓬勃發(fā)展，它的發(fā)展是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果。隨著人口的增長、人均壽命的延長、環(huán)境污染的發(fā)生，殘疾人、老年人和慢性病人等康復(fù)對(duì)象在社會(huì)人群中所占比例越來越大，人們更加重視生活質(zhì)量的提高，對(duì)康復(fù)和健康的愿望、要求和需求都會(huì)越來越大[2]。功夫熊、點(diǎn)妙手、點(diǎn)到等上門推拿服務(wù)的興起也提示人們對(duì)家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)的行業(yè)需求。

（2）社區(qū)醫(yī)療的發(fā)展：按照衛(wèi)生部等四部門聯(lián)合頒發(fā)的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》（中央編辦發(fā)〔2006〕96號(hào)）：3-10萬居民規(guī)劃設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，而康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的配比還達(dá)不到國家要求。國家目前正對(duì)醫(yī)療資源進(jìn)行分級(jí)改革，將充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)院的分流作用，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)比三甲醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷比例更高，這必定使社區(qū)醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心有所發(fā)展，由此帶來對(duì)康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的需求更大。

（3）我國社區(qū)康復(fù)行業(yè)現(xiàn)狀：供需嚴(yán)重矛盾。截至2012年底，我國60歲以上老年人口為1.94億[2]，約占總?cè)丝?4%，遠(yuǎn)超于老齡化社會(huì)的10%標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)全國第二次殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國有康復(fù)需求的殘疾人接近5000萬。到2015年，中國至少需要35萬康復(fù)技術(shù)人才，目前各類康復(fù)技術(shù)人員不到3萬人，康復(fù)專業(yè)技術(shù)人才的現(xiàn)狀遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到實(shí)際需求。

盡管國家鼓勵(lì)有條件的城市增設(shè)專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)，要求二級(jí)和二級(jí)以上醫(yī)院開設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但目前康復(fù)的主要工作以三甲醫(yī)院康復(fù)科為核心，康復(fù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量仍嚴(yán)重不足，不能滿足日益增多的康復(fù)需求。

我系2015年開展了社區(qū)康復(fù)從業(yè)人員調(diào)查，結(jié)果顯示，目前我省的社區(qū)康復(fù)或基層康復(fù)部分從業(yè)人員是由其他專業(yè)醫(yī)務(wù)人員兼職，普遍存在康復(fù)概念模糊，專業(yè)水平有限，且人才短缺的情況。

（4）廣東省對(duì)社區(qū)康復(fù)的重視：廣東省人民政府印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》（粵府〔2015〕25號(hào)），要求“各地要支持高等院校、中等職業(yè)學(xué)校（含技工學(xué)校）和職業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)設(shè)置老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、營養(yǎng)、心理和社會(huì)工作等相關(guān)專業(yè)或培訓(xùn)項(xiàng)目，培養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才。建立養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)教育培訓(xùn)，開展養(yǎng)老護(hù)理員遠(yuǎn)程培訓(xùn)試點(diǎn)，加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能培訓(xùn)和鑒定工作”。

根據(jù)廣州市政協(xié)第十二屆四次會(huì)議有多位委員的提案涉及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)的問題，如5083號(hào)（附件2）提案建議：職業(yè)學(xué)院定向培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才；在學(xué)期間考取養(yǎng)老護(hù)理資格證等。5090號(hào)（附件3）提案建議：依托職業(yè)學(xué)院做好護(hù)理人員的教育培訓(xùn)工作。這些無不說明了廣東省內(nèi)社區(qū)康復(fù)、養(yǎng)老服務(wù)人員目前處于人才缺口，加速發(fā)展的狀態(tài)。根據(jù)《廣州市教育局關(guān)于提供養(yǎng)老服務(wù)業(yè)人才培養(yǎng)工作情況的通知》（穗教高教〔2015〕15號(hào)）文件，市教育局更對(duì)此提出了人才培養(yǎng)摸底調(diào)查。

二、廣東省社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)現(xiàn)況

目前，廣東省內(nèi)設(shè)置有康復(fù)相關(guān)專業(yè)的本科及以上康復(fù)人才培養(yǎng)的院校有廣州中醫(yī)藥大學(xué)、暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院、廣東醫(yī)科大學(xué)、廣東藥學(xué)院、中山大學(xué)等。其畢業(yè)生多數(shù)在機(jī)構(gòu)康復(fù)就業(yè)，較少流入社區(qū)醫(yī)院或養(yǎng)老行業(yè)。省內(nèi)高職高專水平院校暫時(shí)沒有開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)。有部分體育院校開設(shè)體育保健與康復(fù)專業(yè)，其就業(yè)方向主要針對(duì)運(yùn)動(dòng)對(duì)隊(duì)醫(yī)、保健按摩師等職位。省內(nèi)河源衛(wèi)校、東莞衛(wèi)校等中專院校開設(shè)的康復(fù)技術(shù)專業(yè)主要面向基層康復(fù)和保健企業(yè)。因此，目前廣東省內(nèi)還缺乏社區(qū)康復(fù)高職高專學(xué)歷培養(yǎng)。

由于廣東省內(nèi)開設(shè)社區(qū)康復(fù)專業(yè)的高職院校暫時(shí)沒有，因此沒有招生就業(yè)的參考數(shù)據(jù)。通過我系對(duì)重慶城市管理職業(yè)學(xué)院的調(diào)研，社區(qū)康復(fù)專業(yè)招生情況較好，社會(huì)對(duì)社區(qū)康復(fù)專業(yè)人才，特別是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)該專業(yè)需求巨大，企業(yè)都愿意簽訂“訂單式”培養(yǎng)合同。職業(yè)技術(shù)院校開設(shè)專業(yè)都是要以就業(yè)為導(dǎo)向，社區(qū)康復(fù)專業(yè)畢業(yè)生多到民政部門下屬機(jī)構(gòu)如福利院、社區(qū)服務(wù)中心等，就業(yè)率較高，但畢業(yè)生對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)青睞度較低，但只要愿意，就業(yè)就基本不成問題?？傮w上，社區(qū)康復(fù)專業(yè)學(xué)生就業(yè)前景樂觀，但需要在培養(yǎng)過程中改變就業(yè)觀念，引導(dǎo)學(xué)生到基層。

綜上所述，廣東省經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求較大，要求較高，目前高職高專社區(qū)康復(fù)學(xué)歷培養(yǎng)仍存在嚴(yán)重缺口，有基礎(chǔ)的高職院?？砷_設(shè)符合市場(chǎng)需求的人才培養(yǎng)，以滿足社區(qū)康復(fù)未來發(fā)展的人才需求。

參考文獻(xiàn)：

篇6

查閱《中國藥學(xué)年鑒》(2007－2011版)、教育部網(wǎng)站、衛(wèi)生部網(wǎng)站、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部/中國醫(yī)院管理協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)網(wǎng)站，匯總截止2013年5月我國批準(zhǔn)設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)以及自主設(shè)置臨床藥學(xué)方向的院校，逐一登陸高校網(wǎng)站查詢以及與針對(duì)相關(guān)專家進(jìn)行訪談收集資料和數(shù)據(jù)，進(jìn)而統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)調(diào)研，截止2013年5月我國設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)或開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)方向本科教育的全日制高校一共有35所(北京大學(xué)和山東大學(xué)的臨床藥學(xué)專業(yè)為長學(xué)制，學(xué)生在本科階段的培養(yǎng)與其他藥學(xué)專業(yè)基本相似，直到進(jìn)入研究生階段時(shí)才開始臨床藥學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)，因此將這兩所高校納入臨床藥學(xué)研究生培養(yǎng)部分的研究)，占全國開設(shè)藥學(xué)專業(yè)本科高?？倲?shù)的22%左右。這個(gè)比例與目前Pharm．D培養(yǎng)占藥學(xué)教育總規(guī)模的90%以上的美國相比，有較大差距，其臨床藥學(xué)專業(yè)/方向設(shè)置的具體情況見表1(表中審批時(shí)間為教育部備案認(rèn)可后公告的時(shí)間?！啊北硎疚唇?jīng)教育部審批備案，由院校自主開設(shè)的臨床藥學(xué)方向)。

1．1高校類型招收本科臨床藥學(xué)專業(yè)或方向的高等院校中，醫(yī)科院校有24所，綜合性大學(xué)有6所，藥科院校有3所，還有2所中醫(yī)院校。這與臨床藥學(xué)教育需要與醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，進(jìn)行臨床實(shí)踐有關(guān);同時(shí)，也體現(xiàn)了其作為綜合性學(xué)科的特征。中醫(yī)院校的開設(shè)，也意味著臨床藥學(xué)也開始逐漸涉足中醫(yī)領(lǐng)域。

1．2批準(zhǔn)專業(yè)設(shè)置時(shí)間根據(jù)國家教育部2012年對(duì)我國本科專業(yè)設(shè)置的調(diào)整，臨床藥學(xué)成為近年來國家人才培養(yǎng)特殊需求的特設(shè)專業(yè)，也是國家控制布點(diǎn)的62種專業(yè)之一［1］。上述高校中，24所高校的臨床藥學(xué)專業(yè)是經(jīng)國家教育部備案或?qū)徟庠O(shè)置的，其余11所高校為藥學(xué)專業(yè)(臨床藥學(xué)方向)、2所為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(臨床藥學(xué)方向)。開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)/方向的高校數(shù)量從2006年教育部恢復(fù)臨床藥學(xué)專業(yè)設(shè)置開始，以每年1所到每年6所的速度增加，這不僅與近40年來對(duì)我國對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科的宣傳及國外臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展有關(guān)，更與衛(wèi)生部于2002年1月頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》密切相關(guān)，該《暫行規(guī)定》第10條規(guī)定:“藥學(xué)部門要建立以病人為中心的藥學(xué)工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量?！钡?7條首次提出要“逐步建立臨床藥師制”，并規(guī)定了臨床藥師7條職責(zé)。為落實(shí)上述規(guī)定，衛(wèi)生部從2003年起召開了一系列專家研討會(huì)，積極為臨床藥師制體系建設(shè)作思想和組織準(zhǔn)備，在此基礎(chǔ)上，衛(wèi)生部于2005年發(fā)文開展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作，2007年又發(fā)文開始實(shí)施臨床藥師制試點(diǎn)工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師制體系建設(shè)的實(shí)施促使藥學(xué)教育重點(diǎn)的全面轉(zhuǎn)變，而這種轉(zhuǎn)變及發(fā)展趨勢(shì)也得到了多數(shù)醫(yī)藥學(xué)專業(yè)人士的認(rèn)可。

1．3地區(qū)分布這31所高校分布在我國19個(gè)省市。安徽省2所、北京市2所、福建省1所、廣東省1所、廣西省1所、河北省1所、黑龍江省2所、湖北省1所、吉林省2所、江蘇省5所、江西省1所、遼寧省3所、山東省2所、陜西省1所、四川省2所、天津市1所、云南省1所、浙江省1所，內(nèi)蒙古1所、貴州省1所以及重慶市1所。從分布上看，我國一半以上的省、市地區(qū)都有設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)/方向的高校，但地區(qū)分布與發(fā)展仍有較大差異，特別是西北五省僅有1所高校設(shè)置了臨床藥學(xué)方向。

1．4學(xué)制與學(xué)位根據(jù)各高校網(wǎng)站截止2013年5月的專業(yè)介紹，可以把臨床藥學(xué)專業(yè)/方向的學(xué)制設(shè)置分為普通學(xué)制(5年及以下)和長學(xué)制(6年及以上)兩類。但由于長學(xué)制臨床藥學(xué)教育前期與普通藥學(xué)教育課程基本相同，直到后期才進(jìn)行專業(yè)劃分，因此長學(xué)制的臨床藥學(xué)教育納入研究生教育討論。由表1可知，我國的臨床藥學(xué)本科教育多為4～5年。這不同于美國、日本等國家全面實(shí)施Pharm．D長學(xué)制專業(yè)教育，我國目前仍然以普通學(xué)制的臨床藥學(xué)培養(yǎng)模式為主。學(xué)位授予方面，完成長學(xué)制培養(yǎng)可授予醫(yī)學(xué)碩士或理學(xué)碩士學(xué)位;完成普通學(xué)制培養(yǎng)可授予醫(yī)學(xué)學(xué)士或理學(xué)學(xué)士學(xué)位，其中以理學(xué)學(xué)士占絕對(duì)多數(shù)。

1．5招生與就業(yè)招生就業(yè)方面，近幾年來臨床藥學(xué)專業(yè)招生人數(shù)總體呈上升趨勢(shì)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，2006－2010年臨床藥學(xué)專業(yè)/方向共計(jì)劃招收學(xué)生共約1370人，具體人數(shù)見表2。然而，臨床藥學(xué)專業(yè)招生仍然存在地域缺陷:以新疆自治區(qū)為例，從2006年至2011年，未見有學(xué)校向新疆考生提供臨床藥學(xué)本科專業(yè)名額。根據(jù)《中國藥學(xué)年鑒》2007－2010版的統(tǒng)計(jì)，臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生就業(yè)情況較好，達(dá)到100%，就業(yè)去向以醫(yī)療單位為主。依照2011年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》對(duì)醫(yī)院臨床藥師配備數(shù)量的要求［6］:三級(jí)醫(yī)院不得少于5名、二級(jí)醫(yī)院不得少于3名，平均按4名計(jì)算;而截止2012年7月底，我國現(xiàn)有二、三級(jí)公立醫(yī)院8059所［7］，粗略估計(jì)，目前全國至少需要臨床藥師32236名。顯然，臨床藥師人才培養(yǎng)的數(shù)量遠(yuǎn)不能滿足現(xiàn)實(shí)需求。

1．6培養(yǎng)方案關(guān)于臨床藥學(xué)本科培養(yǎng)方案，各個(gè)院校存在一些共性課程。雖然課程分類名目的說法各異，例如公共基礎(chǔ)課、學(xué)科基礎(chǔ)核心課、專業(yè)課、主干課、實(shí)踐課、畢業(yè)實(shí)習(xí)等，但總體來說理論以及實(shí)踐課程兩大類，具體見表3。從教學(xué)學(xué)時(shí)角度來看，各院校相對(duì)以前的藥學(xué)專業(yè)課程設(shè)置上縮短了化學(xué)課程的教學(xué)，其中比重最輕的是中國醫(yī)科大學(xué)占總教學(xué)學(xué)時(shí)的1/10，小于所有課程;其余大部分院?；瘜W(xué)基礎(chǔ)課程比重均在所有課程1/4左右［8］。調(diào)查顯示，各院校針對(duì)臨床藥學(xué)專業(yè)都逐漸增加了部分醫(yī)學(xué)課程，但事實(shí)上，臨床藥學(xué)專業(yè)并不是醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的簡單相加，原有的藥學(xué)課程與部分針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)課程不能簡單組合成臨床藥學(xué)教育的內(nèi)涵與教學(xué)內(nèi)容，四川大學(xué)華西藥學(xué)院就針對(duì)臨床藥學(xué)學(xué)科特點(diǎn)設(shè)置了更能體現(xiàn)以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)課程(具體見表3中加粗字體的部分)。臨床實(shí)踐多在教學(xué)學(xué)年的倒數(shù)第2年進(jìn)行，即四年制在5，6學(xué)期，五年制在7，8學(xué)期較為普遍。平均總學(xué)時(shí)數(shù)多在30個(gè)學(xué)時(shí)以上，也有少部分院校僅進(jìn)行10個(gè)學(xué)時(shí)以下的臨床實(shí)踐課程［8］。

2臨床藥學(xué)研究生教育

本部分調(diào)研，通過查詢中國研究生信息網(wǎng)(國家研究生報(bào)名和調(diào)劑指定網(wǎng)站)，檢索招生簡章欄目下所有的醫(yī)藥院校;登陸每個(gè)院校網(wǎng)站，得到所需數(shù)據(jù);若網(wǎng)站上無法獲得，再聯(lián)系院校研究生院或咨詢?cè)盒Ｅc專業(yè)相關(guān)的專家。

2．1臨床藥學(xué)碩士研究生教育截止2013年5月我國一共有35所高等院校招收臨床藥學(xué)專業(yè)/方向碩士，分布在全國23個(gè)省市自治區(qū)。其中有6個(gè)招生單位設(shè)有教育部批準(zhǔn)的臨床藥學(xué)碩士點(diǎn)，其余24所是在其他專業(yè)下設(shè)置臨床藥學(xué)方向，具體招生情況見表4(“—”表示因研究條件限制，數(shù)據(jù)暫缺)。由表4可見，臨床藥學(xué)專業(yè)/方向的招生單位以醫(yī)藥學(xué)院校為主、也有綜合性大學(xué)和中醫(yī)藥大學(xué)。其中，將臨床藥學(xué)專業(yè)/方向設(shè)置在招生單位的藥學(xué)和醫(yī)學(xué)院、系的比例相當(dāng)，也有1所招生單位在其基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院設(shè)置了臨床藥學(xué)方向，這與臨床藥學(xué)為綜合性應(yīng)用學(xué)科的特點(diǎn)不無關(guān)系。20所有臨床藥學(xué)方向的招生單位，多將其設(shè)置在藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥學(xué)專業(yè)碩士以及藥物分析學(xué)專業(yè)下，也有設(shè)在中藥學(xué)、老年醫(yī)學(xué)專業(yè)下。目前，全國具有臨床藥學(xué)專業(yè)/方向碩士招生資格的導(dǎo)師約140名(一名導(dǎo)師在多個(gè)高校招生的情況已排除)，師生比例初步估計(jì)基本達(dá)到1∶1。各校招生目錄標(biāo)識(shí)的研究方向情況具體見圖1。學(xué)位方面，完成臨床藥學(xué)碩士學(xué)業(yè)可授予醫(yī)學(xué)碩士、理學(xué)碩士以及藥學(xué)碩士3種學(xué)位，其中醫(yī)學(xué)碩士和理學(xué)碩士為科學(xué)學(xué)位。眾所周知，科學(xué)學(xué)位的獲得要求研究生必須進(jìn)行具有一定理論性、創(chuàng)新性的科研課題研究，并通過嚴(yán)格的碩士論文答辯。而臨床藥學(xué)工作則要求學(xué)生擁有相當(dāng)?shù)呐R床用藥方面的知識(shí)與技能，對(duì)臨床實(shí)踐要求較多，過多的科研課題研究勢(shì)必占用臨床實(shí)踐的時(shí)間。因此，臨床藥學(xué)專業(yè)碩士培養(yǎng)滿足臨床實(shí)踐的需要，是臨床藥學(xué)碩士研究生培養(yǎng)需要認(rèn)真思考的問題。

2．2臨床藥學(xué)博士研究生教育我國臨床藥學(xué)博士教育始于21世紀(jì)初，前華西醫(yī)科大學(xué)、前上海醫(yī)科大學(xué)、第二軍醫(yī)大學(xué)等高校成為我國最早的臨床藥學(xué)博士學(xué)位授予點(diǎn)，這意味著臨床藥學(xué)教育從學(xué)士、碩士和博士三級(jí)學(xué)位完整體系的確立。從2008年至今，我國一直保持有5個(gè)臨床藥學(xué)博士點(diǎn)，分別設(shè)立在四川大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、中國藥科大學(xué)、沈陽藥科大學(xué)和第二軍醫(yī)大學(xué)。共有博士生導(dǎo)師14位，平均每年累計(jì)招生名額為6名。這5所院校都遵循我國統(tǒng)一的博士招生模式，將取得碩士學(xué)位作為博士招生的入學(xué)條件，除了對(duì)同等學(xué)力碩士考生有發(fā)表文章的要求外，都無明確碩士階段成績以及相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的要求。截止2012年，我國目前仍在招生的臨床藥學(xué)博士生導(dǎo)師平均年齡52歲，其中45歲及以下的青年導(dǎo)師的比例為13．3%，45～59歲的比例為73．3%，60歲以上的導(dǎo)師占13．3%，可見臨床藥學(xué)博士生導(dǎo)師的年輕化優(yōu)勢(shì)比較明顯。在臨床藥學(xué)博士生導(dǎo)師隊(duì)伍里，絕大多數(shù)人(約66．7%)擁有博士學(xué)歷，這順應(yīng)了臨床藥學(xué)教育不斷成熟和發(fā)展的同時(shí)，對(duì)高層次、高素質(zhì)的博士教育師資隊(duì)伍的需求。導(dǎo)師隊(duì)伍的專業(yè)背景在一定程度上會(huì)對(duì)學(xué)科的內(nèi)涵和外延產(chǎn)生一定的影響，特別是在臨床藥學(xué)這個(gè)融合藥學(xué)、醫(yī)學(xué)以及社會(huì)科學(xué)等多方面知識(shí)的綜合性學(xué)科，需要借鑒多元化的知識(shí)體系來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)影響學(xué)生的綜合能力和發(fā)散思維。從導(dǎo)師的專業(yè)背景來看，臨床藥學(xué)博士生導(dǎo)師分屬藥學(xué)和醫(yī)學(xué)兩個(gè)領(lǐng)域，且醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的導(dǎo)師均為兼職，這樣的專業(yè)背景相較臨床藥學(xué)服務(wù)對(duì)高層次人才的要求仍存在一定的偏差。同時(shí)，我國臨床藥學(xué)博士培養(yǎng)采用了單一導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，不同于美國Pharm．D培養(yǎng)所采用的集體負(fù)責(zé)制，這使得導(dǎo)師個(gè)人的專業(yè)領(lǐng)域?qū)εR床藥學(xué)博士能否真正進(jìn)行臨床藥學(xué)專業(yè)領(lǐng)域研究有很大的影響。我國臨床藥學(xué)博士培養(yǎng)方向主要涉及四個(gè)方面:藥物臨床應(yīng)用、藥動(dòng)學(xué)研究、藥學(xué)基礎(chǔ)以及藥品政策與監(jiān)管。這些方向基本涵蓋了臨床藥學(xué)專業(yè)所涉及的內(nèi)容，特別是在藥物臨床應(yīng)用方面的研究方向具體到了疾病的藥物治療評(píng)價(jià)，不僅與臨床專業(yè)的緊密結(jié)合，也顯示了臨床藥學(xué)的特色和不可替代性。發(fā)展，也是相關(guān)人員需要考慮的問題。

3結(jié)論與建議

1樹立臨床藥學(xué)學(xué)科理念臨床藥學(xué)學(xué)科是最具活力的藥學(xué)領(lǐng)域之一，臨床藥學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展完善了藥學(xué)學(xué)科體系，擴(kuò)展了藥學(xué)的范疇，促進(jìn)了藥學(xué)學(xué)科的整體發(fā)展。臨床藥學(xué)學(xué)科作為研究與實(shí)踐藥物合理使用的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，需要涉及臨床藥學(xué)教育的衛(wèi)生行政管理者、教育教學(xué)管理者、教學(xué)人員以及學(xué)生等，都能樹立成熟的臨床藥學(xué)學(xué)科理念，從學(xué)科的目標(biāo)體系(如人才標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)效果)、工具體系(如教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法)以及應(yīng)用體系(如學(xué)生的職業(yè)發(fā)展)的角度思考自己在臨床藥學(xué)教育體系構(gòu)建中應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)。

2優(yōu)化臨床藥學(xué)教學(xué)內(nèi)容隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的改變，以及人們對(duì)臨床藥學(xué)認(rèn)識(shí)的改變，臨床藥學(xué)學(xué)科建設(shè)需要不斷探索臨床藥師工作的專業(yè)特色、探索臨床藥學(xué)教育的專業(yè)特色。臨床藥學(xué)應(yīng)該具有顯著地專業(yè)特色，不是臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的簡單相加。應(yīng)當(dāng)針對(duì)藥學(xué)服務(wù)的終極目標(biāo)，構(gòu)建以患者為中心的臨床藥學(xué)課程體系。這種以患者為中心，不僅僅是以患者的疾病狀況為中心。同時(shí)，應(yīng)該考慮到患者作為社會(huì)人，其認(rèn)知水平、經(jīng)濟(jì)能力、家庭背景等具體情況，而提供一種個(gè)體化、易于被患者接受的臨床藥學(xué)服務(wù)。

3重視實(shí)踐教學(xué)的效果臨床藥學(xué)的學(xué)校教育中，藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)是目前最薄弱的環(huán)節(jié)之一，加強(qiáng)實(shí)踐環(huán)節(jié)教學(xué)工作已經(jīng)成為臨床藥學(xué)人才培養(yǎng)亟待解決的重大課題。目前，在強(qiáng)化學(xué)校與臨床實(shí)踐機(jī)構(gòu)的結(jié)合，建設(shè)臨床實(shí)踐基地，為臨床藥學(xué)學(xué)生提供臨床相關(guān)課程見習(xí)、實(shí)習(xí)和畢業(yè)實(shí)習(xí)的教學(xué)條件，師資的培養(yǎng)方面以及淡化畢業(yè)論文中學(xué)術(shù)研究的要求，都已經(jīng)有了一定的進(jìn)展。但是，如何具體衡量這些進(jìn)展是有效性，使這種實(shí)踐教學(xué)措施流于形式;或者說，怎樣評(píng)價(jià)臨床藥學(xué)實(shí)踐教學(xué)的效果，并且以此促進(jìn)未來的。

4關(guān)注由學(xué)生到臨床用藥實(shí)踐者的角色轉(zhuǎn)變，重視畢業(yè)后教育事實(shí)上，無論從知識(shí)水平還是執(zhí)業(yè)資格來說，臨床藥學(xué)學(xué)校教育并不能完成直接參與臨床實(shí)踐，畢業(yè)后教育則是實(shí)現(xiàn)由學(xué)生到臨床用藥實(shí)踐者的角色轉(zhuǎn)變不可或缺的環(huán)節(jié)。因此，不能將臨床藥學(xué)教育僅僅看作是學(xué)校教育，相關(guān)人士更應(yīng)該重視臨床藥學(xué)畢業(yè)后教育，以專科臨床藥師培養(yǎng)為目標(biāo)，堅(jiān)持臨床途徑，通過臨床實(shí)踐，將教育獲得的知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床藥物應(yīng)用的技能。

5關(guān)注學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)具有扎實(shí)的臨床藥學(xué)系統(tǒng)理論知識(shí)和臨床藥物治療實(shí)踐技能的學(xué)科帶頭人培養(yǎng)，是學(xué)科建設(shè)的重要內(nèi)容，臨床藥學(xué)研究生教育則是培養(yǎng)臨床藥學(xué)高層次人才及學(xué)科帶頭人、確保臨床藥學(xué)學(xué)科梯隊(duì)建設(shè)的有效途徑。臨床藥學(xué)研究生培養(yǎng)應(yīng)定位于專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)模式，從培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、導(dǎo)師指導(dǎo)方式以及學(xué)位論文評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等方面具體細(xì)化臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的路徑與思路，以便有針對(duì)性地培養(yǎng)臨床藥學(xué)學(xué)科帶頭人。