時間：2023-07-24 09:24:04
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PD歸屬中醫(yī)學震掉振栗顫證等范疇，通常認為本病與肝、腎、脾等臟關系密切，基本病機為肝風內動，筋脈失養(yǎng)。目前，西醫(yī)治療PD主要通過藥物和外科手術對癥治療，能部分改善早期癥狀，尚不能阻止疾病的繼續(xù)發(fā)展，而中醫(yī)針對不同PD患者進行個性化治療及整體調節(jié)，能夠取得一定療效，尤其是針灸治療少有不良反應，與藥物之間也無交叉作用，被廣泛用于PD的輔助治療。國內報道的絕大多數(shù)臨床研究，無論從患者的主觀感覺上，還是從部分客觀指標上，也都認為針灸能改善PD患者的癥狀，尤其對早期癥狀輕的患者，能延緩疾病的進展，降低多巴胺類藥物劑量，減少藥物的不良反應。
中醫(yī)望、聞、問、切四診融入了醫(yī)患雙方的主觀和客觀判斷，在整體觀和辨證施治思想的影響下，形成四診合參的診病模式，是取得療效的基石。同時，中醫(yī)的證是一個動態(tài)的概念，由于年齡、病程等因素的影響，帕金森病發(fā)展不同階段的四診特征及證候也產生變化。因此，要實施高質量的針灸干預PD臨床試驗，有必要在中醫(yī)理論指導下采用數(shù)字化、量化診斷技術，從診斷到治療、以及療效評價的各個環(huán)節(jié)進行客觀化研究。
近50年來現(xiàn)代生物物理科技手段（人機對話技術、語音處理技術、嗅覺傳感器技術與圖像處理技術）的高速發(fā)展，為中醫(yī)四診信息的采集、識別、處理、量化、分析、判斷提供了理論和方法上的支持，使獨具特色的、過去僅憑醫(yī)家主觀判斷的心中了了的診斷，有了客觀、量化和規(guī)范的標準，傳統(tǒng)的脈診、舌診、聞診、望面診等得到了很大的發(fā)展。
鑒于此，本研究擬采用經中華人民共和國醫(yī)療器械注冊的四診合參輔助診療儀研究PD患者。該設備在脈診儀、舌診儀以及聞聲診信息采集處理裝置基礎上結合人機對話，融合集成四診信息采集處理于一體。設備系統(tǒng)具有舌譜、聞診、問診，中醫(yī)證候、方藥等數(shù)據(jù)庫，能夠采集PD患者寸口橈動脈壓力脈搏波、標準Ⅱ導心電圖、指端光電容積脈搏波、脈搏波傳導速度、舌圖及聲音等信息，予以數(shù)字化、量化處理后，進行四診合參辨證并提供相應的建議干預措施供醫(yī)師參考。評價該診療儀重復穩(wěn)定性、有效性、臨床療效和安全性的臨床研究表明，該診療儀重復穩(wěn)定性和四診辨證及治療建議結果符合率高，其輔助診斷和治療建議結果得到臨床專家的認可，同時有關于亞健康、自身免疫性甲狀腺炎等內容的多項臨床研究已使用了該診療儀。
研究內容
本研究主要包括以3方面內容。
1. 應用四診合參輔助診療儀采集PD患者的舌診、脈診、聞診及問診數(shù)字化信息，對PD患者進行辨證分型，實現(xiàn)對PD患者各階段四診特征、針刺干預措施及療效反應的實時動態(tài)記錄，為系統(tǒng)管理疾病提供了方法學上的支持。
2. 根據(jù)患者自評報告，結合臨床常用帕金森病評分量表，形成四診合參輔助診療儀的數(shù)字化PD評分量表，補充和擴展PD的問診數(shù)據(jù)庫，使科研量表在臨床中更加的實用化。
3. 檢索針灸古籍中治療顫證等主要癥狀的穴位，以及國內外針灸治療PD相關文獻，初步構建針刺干預PD的數(shù)據(jù)庫功能模塊。探索形成基于四診合參輔助診療系統(tǒng)的針刺治療PD的數(shù)字化醫(yī)生工作站，發(fā)展具有中醫(yī)特色的PD的數(shù)字化、量化的診療技術。
研究步驟
1. 擬從北京三甲醫(yī)院帕金森病專科門診招募PD患者，參照中華神經醫(yī)學會帕金森病的診斷標準，排除有患精神疾病、失智、心律失常及中醫(yī)診斷為無脈、斜飛脈或反關脈者。
2. 采用四診合參輔助診療儀采集PD患者的舌診、脈診、聞聲診信息，通過系統(tǒng)對脈象的位、數(shù)、形、勢，舌象的質、苔、色等相關信息、患者的音頻信息等進行詳細分析，提取和識別其中的特征性信息。
3. 問診信息的提取，按制作的病例報告表要求，如實、詳細、認真記錄表中各項內容。根據(jù)患者自評報告，結合國際運動疾病學會帕金森病量表制定工作組提出的對帕金森病評分量表（unified PD ratingscale, UPDRS）及其更新建議，形成四診合參輔助診療儀的數(shù)字化PD評分量表，補充和擴展PD問診數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)對PD患者問診信息的數(shù)字化。
4. 根據(jù)獲取脈象、舌象、聞診及問診信息與PD患者的相關性進行分析，同時應用四診合參輔助診療儀的辨證識別模塊，對PD患者進行辨證分型，結合針灸經絡辨證模塊，形成數(shù)字化辨證診斷方案，初步建立四診信息與PD患者的聯(lián)系，為輔助診療系統(tǒng)對于PD疾病的識別提供參考。
5. 在獲得的PD患者的數(shù)字化四診信息特征及辨證分型基礎上，檢索針灸古籍中治療顫證震掉振栗等PD主要癥狀的文獻，以及國內外針灸治療PD相關文獻，參照《經絡腧穴學》、《針灸治療學》的辨證分型及穴位處方標準化預處理，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對治療選用的穴位、針刺手法等內容進行頻數(shù)分析，以得到針刺干預PD的建議處方。
6. 在突出臨床針灸治療PD有效的頭皮針治療線、辨證加減的特定穴、影響針灸臨床療效的相關因素（如針刺手法、穴位刺激方式、刺激量、留針時間、治療次數(shù)）等內容基礎上，根據(jù)針刺干預PD的建議處方，以Windows7為操作系統(tǒng)，C++ Builder為開發(fā)工具，Microsoft Access 2007為數(shù)據(jù)庫文件格式，建立四診合參輔助診療儀中針刺干預PD的數(shù)據(jù)庫功能模塊，為針灸治療PD的干預措施、療效評價提供參考和建議。
研究創(chuàng)新
《中醫(yī)學》在醫(yī)學本科教育中的地位不容忽視?，F(xiàn)代的醫(yī)學教育需要《中醫(yī)學》教學手段的多元化。我們用FLASH等技術完成了《中醫(yī)學四診》的CAL課件，并已啟用，除了用活動控鍵大量插入臨床典型病例照片、錄像外，在舌診原理、診脈指法、脈象等教學難度大的章節(jié)中運用FLASH動畫解析，收到了良好的效果。
1 FLASH技術在《中醫(yī)學四診》教學中的價值
按教育部要求，西醫(yī)院校的本科教學中《中醫(yī)學》占3.5個學分，每屆授課達50～70學時，是一門重要的專業(yè)考試必修課?！吨嗅t(yī)學》從整體理論出發(fā)，強調辨證施治，與現(xiàn)代醫(yī)學有完全不同的理論體系和思維方式，學習《中醫(yī)學》，可以完善學生的認知，有益于學生利用中、西醫(yī)的長處創(chuàng)造出新的醫(yī)學成就。
傳承二千多年的中醫(yī)學，由于其理論抽象和深奧，現(xiàn)代教學技術開展得較為困難，目前仍處于摸索之中。傳統(tǒng)的課堂教學難以使之形象化、多元化；中醫(yī)學又是一門經驗醫(yī)學，各個老師的經驗不同，其認知也有差別，教學中又往往難以標準化。所以中醫(yī)學教學迫切需要恰當?shù)剡\用多媒體手段，使之在保留傳統(tǒng)教學特色的基礎上進一步現(xiàn)代化、標準化。在臨床，《中醫(yī)學》以“四診”為診察疾病的基本手段，是中醫(yī)辨證論治的第一手資料，學生需要直觀、形象、標準化的教學來打好扎實的中醫(yī)臨床基礎；但所給的課時少，內容多，臨床見習短暫，如何精煉、清晰、突出重點地講好《中醫(yī)學四診》，是我們一直在探索的問題。
常用的Microsoft Powerpoint制作的課件，也可插入使用一些圖表、示意圖、照片，甚至鏈接一段視頻，雖然在一定程度上較板書或文檔直觀了不少，但照片是某一瞬間的形態(tài)反映，不能反映事物變化的全過程，而錄像只能以一定的速度播放或暫停，無論是交互性還是清晰度其效果均較差，而且對一些難以直接拍攝的、抽象的、活體內的或一些隱私內容的知識點就無法實現(xiàn)拍攝。我們試用Macromedia FLASH技術制作了《中醫(yī)學四診》課件，收到了良好的教學效果。
FLASH是美國Macromedia公司開發(fā)的矢量圖形編輯和交互式動畫制作專業(yè)軟件，具有矢量描述、數(shù)據(jù)量小、播放流暢等特點，不僅具有“演示”功能，還可以“操作”［1］，支持多種圖象和文件格式或插圖播放形式，利用FLASH軟件制作的課件可實現(xiàn)逼真的動畫效果；且可利用FLASH內建的Action Script交互功能，可以控制、調用不同的圖像動畫文件。
2 運用FLASH制作《中醫(yī)學四診》動畫課件舉偶
2.1 用于舌診原理的講解舌診原理主要要講解通過經絡系統(tǒng)將舌與人體內臟、氣血津液密切相連，舌苔的變化是人體內臟變化的一面鏡子。我們用經絡立體模型演示了人體內臟通過經絡和舌的密切聯(lián)系。為了使整個圖像清晰逼真，我們用數(shù)碼相機分別不同角度拍攝了大量的人體經絡立體模型照片，將這些存于數(shù)碼相機的圖形文件， 導入Picture Manager軟件進行圖像處理，再使用flash8軟件自帶的動作腳本功能，根據(jù)我們實際的教學需要設置好大小、背景、幀頻、等，反復調試其全局函數(shù)和屬性，制成了一個能演示經絡體內外動態(tài)走向的、并連續(xù)作365°旋轉的經絡立體模型動畫，可以反復循環(huán)演示，讓學生們直觀地感受到了全身的經絡溝通著人體內外、上下，把人連接成一個整體，尤其是心、脾、肝、腎、肺等重要臟器與舌的關系能一目了然，這較以往之口頭講解或用模型、示意圖等更直觀生動。
2.2 用于脈診指法的講解脈診指法是診脈正確與否的關鍵，技術性高，課堂上口頭講解或圖片都無法顯示它的全過程和細節(jié)之處，而用學生演示則教室大，學生多，看不清，所以一直是課堂教學中存在的問題。
我們應用數(shù)碼照相讓經驗豐富的醫(yī)生拍攝診脈的分解動作，除、姿勢、時間、呼吸等要求外，指法包括：中指定關、食指定寸、無名指定尺、調節(jié)布指、舉、 按、尋（推）、單按等，用FLASH合成動畫電影，同步播放各步驟動作名稱、要領，循環(huán)播放，反復演示，使同學們一目了然，條理清楚，易學易練。
2.3 用于正常脈和病理脈象的講解晉代王叔和在《脈經》中曰：“脈理精微，其體難辨，在心易了，指下難明。”說明了脈診是復雜的，掌握是比較困難的。脈搏位于皮肉之下，不能直觀，個體差異也大，要依靠醫(yī)者手指的靈敏觸覺，長久、反復地體驗、琢磨，才能獲得“心悟”。歷代醫(yī)家為了便于使后人掌握，在脈診的形象化方面也用了不少方法：有宋代《圖注脈訣》的脈象圖；上世紀中《脈學闡微》中西結合改良脈象圖；《脈法》脈象圖；上世紀末用脈象儀描取脈電波，但均不盡人意。
我們綜合上述脈象的特點，用FLASH描繪了教材所列常見脈象的示意動畫，以四條橫線劃分三層空間，分別代表診脈浮取、中取、沉取的位置；用脈道的寬度和脈道內血色的深淺代表脈搏的力度；脈道曲線的圓潤度或曲線表面光滑度表示脈搏的流利度和緊張度；每個單元（一息），脈搏的搏動頻率數(shù)和間歇期長短表示節(jié)率快慢或節(jié)律是否整齊，利用FLASH功能，我們把脈搏的頻率或節(jié)律調整到與臨床實際病例基本相似。示意動畫與實際的脈象可能還有一定的差距，但較之以往能夠比較切合地動態(tài)地體現(xiàn)出了中醫(yī)脈象的諸要素，給學生演示后反應良好。
3 運用FLASH技術制作《中醫(yī)學》課件的體會
中醫(yī)學雖然是一門以邏輯思維為主的學科，但在教學中我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學的某些章節(jié)如“四診”“中藥炮制與鑒別”“經絡與針灸法”等卻是具備了形象思維的特性，關鍵是如何正確、恰當?shù)赜羞x擇性地利用多媒體形式來體現(xiàn)，而不要牽強附會，生搬硬套，將生命過程人為地簡單化，或使人體內各種生理病理反應“失真”［2］，中醫(yī)學多媒體教學改革的研究是一個系統(tǒng)工程，需要在實踐中不斷地摸索、提高和完善。
1.1診脈部位 診脈部位歷史上有多種，如三部九侯診法，人迎寸口診法，寸口診法等。在護理過程中均使用寸口診脈法。
1.2病理脈象 疾病反映于脈象的變化，即為病理脈象。一般來說，除了正常生理變化范圍以內及個體生理特異變化之外的脈象，均屬病脈。
2 辯證施護
2.1有27例病癥脈象表現(xiàn)為弦脈或合并滑數(shù)脈、洪大脈，黃疸急起，迅速加深，口干苦，惡心，腹脹，尿赤短少，大便秘結，夜寐差等，均屬毒熱熾盛證。護理以清熱解毒、利濕退黃為護理治則?；颊卟》繎３至己玫耐L，病房可面向北邊，囑患者宜臥床休息，注意保暖，以免再次感受外邪入侵。觀察患者的生命體征，脈象變化，注意做好口腔護理，增進食欲，觀察腹脹、腹痛的部位、性質、時間及發(fā)作時的癥狀等。供給充足的液體，同時觀察黃疸的增退。
2.2有12例病癥脈象表現(xiàn)為弦脈合并有數(shù)脈，目黃、身黃如金，食欲差，乏力，尿少，大便秘結，凝血功能下降，易出現(xiàn)嘔血、便血等，屬熱毒入血證。護理以清營解毒、涼血散瘀為護理治則。密切觀察患者生命體征、神志、大便情況、顏色、性質等，觀察患者出血的表現(xiàn)，做到早發(fā)現(xiàn)早處理。飲食保證足夠熱量，以清淡、低脂肪、多維生素及適量蛋白、易消脂化的流質、半流質飲食為主，忌食堅硬、生冷、刺激、辛辣之品。出血期宜禁食，出血停止時宜進食易消化、富含營養(yǎng)之品。定期檢查凝血功能、血紅蛋白等，必要時配血備用。
2.3有3例病癥脈象表現(xiàn)為實脈或合并數(shù)脈，其身黃如金，病情急劇，變化迅速，躁動不安，甚至狂亂、精神恍惚、昏迷，皮下斑疹或瘀斑，屬熱如心包證。護理以清熱解毒、涼血醒神為護理治則。該病兇險，故患者宜住單間，并備好各種搶劫儀器及藥品，隨時進行搶救。嚴密觀察患者病情，做好病情記錄與搶救前的準備工作，并保持患者呼吸道通暢、清潔。
煩躁不安的或精神失常的患者，應專人護理，做好患者約束，及約束的護理。同時觀察脈象變化，做好皮膚護理及生活護理。同時我科也給予大黃烏梅中藥湯劑灌腸或弱酸性液體灌腸，以使毒素經腸道排出等。
2.4有7例病癥脈象表現(xiàn)為濡脈、滑脈，黃疸深重，色澤晦暗，伴有胸腕脹滿，倦怠乏力，惡心欲吐，呃逆不止，腹部膨隆，喉中有痰等，屬痰濁蒙竅證。護理以化濕除濁、滌痰開竅為護理治則。患者病室可面向南面，采光宜充足，整潔舒適，避免對流風。飲食宜偏溫和為佳，并限制鈉鹽的食用。用牛黃、犀角、黃連、黃芩、山梔、朱砂、郁金配成牛黃清心丸或安宮牛黃丸可清熱開竅，豁痰解毒。進食宜少量多餐，并根據(jù)腹脹、黃疸減退情況逐漸增加，進食量突增易引起病情反復，所以應該注意。另外《本草類方》也有用生姜和茵陳篙適當擦拭皮膚以退黃之功效。
2.5有9例病癥脈象表現(xiàn)沉脈、緩脈，久有肝病，身目尿黃，黃疸濡煙熏，腕悶納呆，乏力，畏寒喜溫，便溏，屬寒濕發(fā)黃證。護理以溫陽散寒、化濕退黃為護理治則。注意給患者防寒保暖，病室清潔，向陽，可位于南面。飲食宜溫熱為好，忌生冷甜膩礙胃之品，可食用香蕉、西瓜、冬瓜等物化濕退黃，但宜限制水分的攝入，可食用茵陳附子粥等之品。常用湯劑有茵陳術附湯：用茵陳、附子、白術、干姜、豬苓、川樸、陳皮、郁金等配成。
3 小結
3.1在根據(jù)脈象提供的信息對以上58例病癥進行辯證施護，通過護理有55例病癥得到了好轉。通過診脈發(fā)現(xiàn)，脈象信息在臨床上具有重要的意義，但是也必須全面的診察，諸診合參。
3.2脈診是中醫(yī)臨床不可缺少的診察步驟和內容，脈象能傳遞機體的部分生理及病理信息，是窺視人體體內功能變化的窗口，為診斷病癥提供重要的依據(jù)。脈象和癥狀都是疾病的表現(xiàn)，二者通常反映一致的特性。
3.3脈象的形成不僅與心、血、脈相關，而且與全身其他臟腑機能活動息息相關。所以，可以借助脈象提供的信息判斷病證的部位、性質，推斷邪正盛衰和疾病的轉歸與預后。
3.4重型肝炎是肝炎中之重癥，是危及生命的危證，做好辯證及護理對疾病恢復可以起到事半功倍的作用，而脈象對進行正確的辯證又提供了一定的依據(jù)，使得在疾病的轉歸中進行更好的辯證施護給予了極大的幫助。
3.5診脈是中醫(yī)診療的一種方法，同時也是中醫(yī)護理上辯證的一種有效手段。培訓護理人員的診脈技術，不僅增加了護理人員的中醫(yī)技能，提高了中醫(yī)護理技術，還提高了護理辯證的正確率。所以，加強護理人員的中醫(yī)技術培訓非常必要。
辨證論治在具體的臨床應用上，其實就是一種思維方法，怎樣把握整個辨證論治的思維過程，對于臨床診療的規(guī)范化有重要意義。本文嘗試說明辨證論治的步驟規(guī)律，使辨證論治的方法變得更為實在，以落實辨證論治的臨床應用。
1 辨證論治步驟和方法
在過去曾經有許多學者對辨證論治的步驟作了探討，如方藥中氏［1］以《內經》病機十九條的概念提出辨證論治七步，即臟腑經絡定位、陰陽氣血表里虛實風火濕燥寒毒定性、定位定性合參、必先五勝、各司其屬、治病求本、發(fā)于機先等。秦伯未氏分三步，即理、法、方藥；肖德罄氏［2］提出三段十二步模式，三階段包括診察、八步辨證、三步論治；郭振球氏［3］提出辨證七步、論治三步；姜春華氏提出從五方面辨證等。趙云長氏［4］提出六辨法辨證體系，即辨病因、病位、病性、病勢、病機，最后辨病證。朱文鋒氏［5］提出60項辨病位、病性的要素組合成證，再從各種辨證方法的關系，說明辨證的原理。董明強氏［6］更創(chuàng)制了十證、七位、四辨的方法來辨證。以上辨證方法的提出，對中醫(yī)辨證論治的發(fā)展起了不同程度的推動作用。
但是，此等研究普遍存在兩個問題：第一，由于歷來大家對“證”的含義理解不統(tǒng)一，所以以上討論的層次并不一致，而且其中有些研究是基于對“證”的錯誤理解而建立出來的，因此其討論亦變得無意義?！白C候即通過望、聞、問、切四診所獲知的疾病過程中表現(xiàn)在整體層次上的機體反應狀態(tài)及其運動、變化，簡稱證或者候?！保?］簡言之，證就是“臨床表現(xiàn)”，而不是“疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括”［8］；第二，類似的研究主要集中在辨證求機、如何準確判斷病機的問題上深入探討，辨證求機雖然是辨證論治的核心內容，但并不是其全過程，因此這些研究未能全面地剖析辨證論治整個過程中的思維方法。
綜合以上的內容，并參考了李致重氏的證、機、方、效辨證論治思維因果鏈［9］，以下將以圖示的形式加以說明辨證論治的整個思維過程（圖1～2）。
2 辨證論治的思維過程
見圖1～2。
圖1 整體觀念下的辨證論治思維過程示意圖
圖1中的大長方形（外框）是指醫(yī)生在診治過程中的思維，而長方形外的地方是指外界環(huán)境的大整體，如自然、社會等，大圓形內部的地方是指人的小整體，即病者的內部整體。
圖2 辨證論治的病機思維過程示意圖
圖2即是圖1中虛線小圓形的放大圖。圖2所示的圓形，其實就是小整體的核心所在，生理上就是藏象，病理上就是病機。
3 辨證論治的思維過程解釋
3.1 四診在醫(yī)者一開始接觸病人時，即透過望、聞、問、切，四診搜集資料，臨床上必須四診合參，而達到全面地認識證候。最外面的大圓形就是為了表達出，如果能夠做到四診合參，從多角度去觀察證候，就能把證候的數(shù)據(jù)完整地收集起來，從而作出準確的病機判斷。
3.2 證候證候是四診的對象，也是疾病本質（病機）的外在表現(xiàn)。透過全面的診察證候，仔細分析辨別，才能準確認識病機。因此，圖1中病機、證候和四診是用3個由小至大的圓形來表達，表示他們層層遞進的關系。證候跟四診關系十分密切，而醫(yī)生需要運用中醫(yī)的基礎理論，去分析證候跟病機的關系，甚至是各病機互相之間的關系。
3.3 初步病機第3，4和5步可統(tǒng)稱為病機。當醫(yī)者搜集了初步證候資料后，便能夠對疾病本質有一個較簡單的印象，這就是初步病機，是對病機的初步假設。因為這時的病機概念還是比較模糊，所以圖中用虛線的圓形來表達。初步病機是臨床和核心病機的導向，能夠指引醫(yī)者繼續(xù)向那個方向去搜集四診的資料。
3.4 臨床病機在臨床上，即使在同一個病人身上，也會出現(xiàn)多種不同的個別病機，可稱之為“多病機”共存的情況。就像圖2所示，這里舉了一個例子，這個情況中同時有5個不同的病機，有些互相之間有聯(lián)系，有些是獨立的，有些比較深入難發(fā)現(xiàn)，有些比較接近初步病機的判斷等。透過不斷地假設，并重復觀察證候，便能逐一發(fā)現(xiàn)病人身上的各種病機，包括了所有新病、舊病等。將所有個別病機雙加之和，就是臨床病機。
3.5 核心病機在臨床病機中，不一定所有病機都與疾病的主訴有密切關系，臨床上我們不一定能把所有病機同時處理。而且，證候與個別病機之間有時會并不相應，因此，在全面了解臨床病機的前提下，我們才能作出“舍脈從證”或“舍證從脈”等證候的舍從問題，對證候有更全面認識。臨床上我們必須“抓主證”，按照病人的主訴，再從證候整體去判斷疾病的標本緩急先后，找出其中最重要、最必須處理的個別病機，這就是核心病機。
3.6 治則找出核心病機后，我們便能按此選出相應的治療方法、治療原則等。
3.7 主方按著治則，便能從醫(yī)者所認識的方劑中選取其中比較合適的，作為臨床處方的一個基礎方（或多個方合方使用），稱為主方。
3.8 處方醫(yī)者在主方的基礎上按著每一個病人的情況不同，進行藥物的加減，最后落實變成可以交給病人的處方。
4 數(shù)項說明
整個辨證論治過程中的每一個環(huán)節(jié)，都必須以中醫(yī)基礎理論為依據(jù)。而臨床上醫(yī)生所進行的每一個步驟，都應該與整個辨證論治過程密切聯(lián)系。
整個辨證論治的過程必須在這兩個整體觀念下進行，說明人與自然和人內部臟腑之間也是統(tǒng)一的。由于全過程是在整體觀念下進行，因此亦會包括了動態(tài)觀、體質等因時、因地、因人制宜的思想。
辨證論治的核心是病機，其中每一個步驟，都是與病機密切聯(lián)系的。辨證論治，其實可以分開“辨證求機”和“審機論治”兩個主要部分，中間就是以病機作為橋梁。
圖中用雙箭頭表達，表示每一次向前進一步，也要返回上一步進行驗證，甚或返回核心病機上進行反復驗證思考，以確保理、法、方、藥的一致性和連續(xù)性。
由于中醫(yī)的思維方式可屬于形象思維，不一定按照邏輯的規(guī)律而思考，亦即并不一定按照以上步驟逐步向前。以上這種的表述方式是為了清晰表達辨證論治中所包含的內容。實際上在整個思維過程中，不排除直接跳躍式的思維，比如好些名醫(yī)能夠很快的從證候就聯(lián)想到處方，其實在思維中已經包含了復雜的病機分析。
原則上每一個醫(yī)生也應該能做到相同的治則結論，但到了以后的主方和處方部分，由于可供選擇的藥物、方劑相當豐富，而且每一個醫(yī)生的主體選擇取向有差異，因此在同一個治法下，處方因人而異，不同醫(yī)生開出不同處方是容許的［10］。
【參考文獻】
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［7］ 李致重. 證、證、癥、候的沿革和癥候定義的研究［A］. 崔月犁.中醫(yī)沉思錄［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：177.
［8］ 吳敦序.中醫(yī)基礎理論［M］.上海：上海科學技術出版社，1995：7.
辨證論治在具體的臨床應用上，其實就是一種思維方法，怎樣把握整個辨證論治的思維過程，對于臨床診療的規(guī)范化有重要意義。本文嘗試說明辨證論治的步驟規(guī)律，使辨證論治的方法變得更為實在，以落實辨證論治的臨床應用。
1辨證論治步驟和方法
在過去曾經有許多學者對辨證論治的步驟作了探討，如方藥中氏［1］以《內經》病機十九條的概念提出辨證論治七步，即臟腑經絡定位、陰陽氣血表里虛實風火濕燥寒毒定性、定位定性合參、必先五勝、各司其屬、治病求本、發(fā)于機先等。秦伯未氏分三步，即理、法、方藥；肖德罄氏［2］提出三段十二步模式，三階段包括診察、八步辨證、三步論治；郭振球氏［3］提出辨證七步、論治三步；姜春華氏提出從五方面辨證等。趙云長氏［4］提出六辨法辨證體系，即辨病因、病位、病性、病勢、病機，最后辨病證。朱文鋒氏［5］提出60項辨病位、病性的要素組合成證，再從各種辨證方法的關系，說明辨證的原理。董明強氏［6］更創(chuàng)制了十證、七位、四辨的方法來辨證。以上辨證方法的提出，對中醫(yī)辨證論治的發(fā)展起了不同程度的推動作用。
但是，此等研究普遍存在兩個問題：第一，由于歷來大家對“證”的含義理解不統(tǒng)一，所以以上討論的層次并不一致，而且其中有些研究是基于對“證”的錯誤理解而建立出來的，因此其討論亦變得無意義?！白C候即通過望、聞、問、切四診所獲知的疾病過程中表現(xiàn)在整體層次上的機體反應狀態(tài)及其運動、變化，簡稱證或者候?！保?］簡言之，證就是“臨床表現(xiàn)”，而不是“疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括”［8］；第二，類似的研究主要集中在辨證求機、如何準確判斷病機的問題上深入探討，辨證求機雖然是辨證論治的核心內容，但并不是其全過程，因此這些研究未能全面地剖析辨證論治整個過程中的思維方法。
綜合以上的內容，并參考了李致重氏的證、機、方、效辨證論治思維因果鏈［9］，以下將以圖示的形式加以說明辨證論治的整個思維過程（圖1～2）。
2辨證論治的思維過程
見圖1～2。
圖1整體觀念下的辨證論治思維過程示意圖
圖1中的大長方形（外框）是指醫(yī)生在診治過程中的思維，而長方形外的地方是指外界環(huán)境的大整體，如自然、社會等，大圓形內部的地方是指人的小整體，即病者的內部整體。
圖2辨證論治的病機思維過程示意圖
圖2即是圖1中虛線小圓形的放大圖。圖2所示的圓形，其實就是小整體的核心所在，生理上就是藏象，病理上就是病機。
3辨證論治的思維過程解釋
3.1四診在醫(yī)者一開始接觸病人時，即透過望、聞、問、切，四診搜集資料，臨床上必須四診合參，而達到全面地認識證候。最外面的大圓形就是為了表達出，如果能夠做到四診合參，從多角度去觀察證候，就能把證候的數(shù)據(jù)完整地收集起來，從而作出準確的病機判斷。
3.2證候證候是四診的對象，也是疾病本質（病機）的外在表現(xiàn)。透過全面的診察證候，仔細分析辨別，才能準確認識病機。因此，圖1中病機、證候和四診是用3個由小至大的圓形來表達，表示他們層層遞進的關系。證候跟四診關系十分密切，而醫(yī)生需要運用中醫(yī)的基礎理論，去分析證候跟病機的關系，甚至是各病機互相之間的關系。
3.3初步病機第3，4和5步可統(tǒng)稱為病機。當醫(yī)者搜集了初步證候資料后，便能夠對疾病本質有一個較簡單的印象，這就是初步病機，是對病機的初步假設。因為這時的病機概念還是比較模糊，所以圖中用虛線的圓形來表達。初步病機是臨床和核心病機的導向，能夠指引醫(yī)者繼續(xù)向那個方向去搜集四診的資料。
3.4臨床病機在臨床上，即使在同一個病人身上，也會出現(xiàn)多種不同的個別病機，可稱之為“多病機”共存的情況。就像圖2所示，這里舉了一個例子，這個情況中同時有5個不同的病機，有些互相之間有聯(lián)系，有些是獨立的，有些比較深入難發(fā)現(xiàn)，有些比較接近初步病機的判斷等。透過不斷地假設，并重復觀察證候，便能逐一發(fā)現(xiàn)病人身上的各種病機，包括了所有新病、舊病等。將所有個別病機雙加之和，就是臨床病機。
3.5核心病機在臨床病機中，不一定所有病機都與疾病的主訴有密切關系，臨床上我們不一定能把所有病機同時處理。而且，證候與個別病機之間有時會并不相應，因此，在全面了解臨床病機的前提下，我們才能作出“舍脈從證”或“舍證從脈”等證候的舍從問題，對證候有更全面認識。臨床上我們必須“抓主證”，按照病人的主訴，再從證候整體去判斷疾病的標本緩急先后，找出其中最重要、最必須處理的個別病機，這就是核心病機。
3.6治則找出核心病機后，我們便能按此選出相應的治療方法、治療原則等。
3.7主方按著治則，便能從醫(yī)者所認識的方劑中選取其中比較合適的，作為臨床處方的一個基礎方（或多個方合方使用），稱為主方。
3.8處方醫(yī)者在主方的基礎上按著每一個病人的情況不同，進行藥物的加減，最后落實變成可以交給病人的處方。
4數(shù)項說明
整個辨證論治過程中的每一個環(huán)節(jié)，都必須以中醫(yī)基礎理論為依據(jù)。而臨床上醫(yī)生所進行的每一個步驟，都應該與整個辨證論治過程密切聯(lián)系。
整個辨證論治的過程必須在這兩個整體觀念下進行，說明人與自然和人內部臟腑之間也是統(tǒng)一的。由于全過程是在整體觀念下進行，因此亦會包括了動態(tài)觀、體質等因時、因地、因人制宜的思想。
辨證論治的核心是病機，其中每一個步驟，都是與病機密切聯(lián)系的。辨證論治，其實可以分開“辨證求機”和“審機論治”兩個主要部分，中間就是以病機作為橋梁。
圖中用雙箭頭表達，表示每一次向前進一步，也要返回上一步進行驗證，甚或返回核心病機上進行反復驗證思考，以確保理、法、方、藥的一致性和連續(xù)性。
由于中醫(yī)的思維方式可屬于形象思維，不一定按照邏輯的規(guī)律而思考，亦即并不一定按照以上步驟逐步向前。以上這種的表述方式是為了清晰表達辨證論治中所包含的內容。實際上在整個思維過程中，不排除直接跳躍式的思維，比如好些名醫(yī)能夠很快的從證候就聯(lián)想到處方，其實在思維中已經包含了復雜的病機分析。
原則上每一個醫(yī)生也應該能做到相同的治則結論，但到了以后的主方和處方部分，由于可供選擇的藥物、方劑相當豐富，而且每一個醫(yī)生的主體選擇取向有差異，因此在同一個治法下，處方因人而異，不同醫(yī)生開出不同處方是容許的［10］。
【參考文獻】
［1］方藥中.辨證論治研究七講［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987.
［2］肖德馨.辨證論治步驟的探討［J］.北京中醫(yī)學院學報，1984，(1):5.
［3］郭振球.中醫(yī)辨證學的基本規(guī)律［J］.北京中醫(yī)學院學報,1984,(2):3.
［4］趙云長.臨床辨證思路與方法初探［J］.光明中醫(yī)雜志,1996,(1):3.
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［6］董明強.中醫(yī)辨證新方法［M］.北京：學苑出版社，2003.
［7］李致重.證、證、癥、候的沿革和癥候定義的研究［A］.崔月犁.中醫(yī)沉思錄［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1997：177.
亞健康中醫(yī)干預數(shù)據(jù)庫的研制是國家“十一五”科技支撐計劃課題“亞健康基礎數(shù)據(jù)庫及其數(shù)據(jù)管理共性技術的研究”的內容之一，而數(shù)據(jù)結構設計是否合理，直接關系到數(shù)據(jù)庫的品質和數(shù)據(jù)管理技術的優(yōu)劣。因此，我們對數(shù)據(jù)結構及數(shù)據(jù)間的相互關系進行了研究。
1 基礎數(shù)據(jù)結構
1.1 個體情況基礎數(shù)據(jù)
年齡、性別、職業(yè)、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話、家族病史、既往病史、過敏史、婚育情況、嗜好(抽煙、喝酒、其他嗜好)以及居住條件、工作條件、經濟狀況等。
1.2 癥狀數(shù)據(jù)
區(qū)分主要癥狀和次要癥狀，并制定輕、中、重三級或多級程度評定標準。
1.2.1 軀體癥狀表現(xiàn)
疲乏無力、肌肉酸痛、關節(jié)酸痛、頭昏頭痛、心悸胸悶、睡眠紊亂、食欲不振、脘腹不適、便溏、便秘、性功能減退、怕冷、怕熱、易于感冒、眼部干澀等。
1.2.2 精神心理癥狀表現(xiàn)
情緒低落、心煩意亂、焦躁不安、急躁易怒、恐懼膽怯、記憶力下降、注意力不能集中、精力不足、反應遲鈍等。
1.2.3 社會適應能力下降表現(xiàn)
不能較好地承擔相應的社會角色、工作學習困難、人際交往頻率降低、不能正常地處理好人際關系、不能正常地處理好家庭關系、難以進行正常的社會交往等。
1.3 體檢數(shù)據(jù)
1.3.1 現(xiàn)代醫(yī)學檢查數(shù)據(jù)
重點是排除各類疾病，尤其是器質性疾病和精神性疾病。
1.3.1.1 體檢
身高、體重、血壓、脈搏；眼、耳、鼻、咽喉、口腔五官科常規(guī)檢查；發(fā)育及營養(yǎng)狀況、精神狀態(tài)、肺及呼吸道、心血管、腹部肝脾、神經系統(tǒng)等內科常規(guī)檢查；皮膚、淋巴結、甲狀腺、乳房、脊柱、四肢等外科常規(guī)檢查；外陰、陰道、宮頸、宮體、附件、涂片等婦科常規(guī)檢查。
1.3.1.2 物理檢查
心電圖、X線胸透、B超、前列腺(男)、乳腺(女)等。
1.3.1.3 體液微觀篩查
血、尿、便常規(guī)檢查，蛋白代謝、糖代謝、脂代謝、血尿酸(UA)測定，水與電解質等血液代謝性指標檢查；肝臟功能相關酶、胰腺功能相關酶等酶學及其他蛋白分析；肌酐、尿素氮(BUN)、內生肌酐清除率(CCr)、二氧化碳結合率等為指標的腎功能檢查。必要時進行心肌酶
譜及標志物檢查和腫瘤標志物檢查。
1.3.2 中醫(yī)“四診”數(shù)據(jù) 可多個選項。
1.3.2.1 望診
①望神：包括眼神(目光明亮還是晦暗、目珠運動是否靈活、視物清晰還是模糊)、神情(神志清楚還是模糊、思維有序還是混亂、反應靈敏還是遲鈍、表情豐富還是淡漠)、氣色、體態(tài)、有神、少神、失神(精神萎靡、面色無華、目無光彩、眼球呆滯)、神亂(神志不寧、精神抑郁、精神狂躁、意識障礙)；②望形：包括強、弱、胖、瘦；③望態(tài)：包括動靜姿態(tài)、異常動作；④望頭面：包括頭形、動態(tài)、頭發(fā)、面腫、腮腫、面脫、口眼喎斜、面容、面部顏色(主色、客色、病色)；⑤望五官：咽喉、頸項、軀體、肢體、皮膚、排出物；⑥望舌：包括舌神(榮、枯)、舌色(淡紅、淡白、紅、絳、紫、青)、舌形(老、嫩、胖大、腫脹、瘦薄、點刺、裂紋、齒痕)、舌態(tài)(強硬、痿軟、顫動、歪斜、吐弄、短縮)、舌下絡脈、苔質(厚苔、薄苔、潤苔、燥苔、膩苔、腐苔、剝落苔、偏全苔、真假苔、有根苔、無根苔)、苔色(白苔、黃苔、灰黑苔)。
1.3.2.2 聞診
聽呼吸、語聲和語言；嗅氣味(口氣、鼻氣、體氣、汗氣、痰涕之氣、嘔吐物之氣、排泄物之氣)。
1.3.2.3 問診
①問寒熱：是否發(fā)燒、惡風、畏寒、惡寒、潮熱、自覺發(fā)熱體溫。②問汗：是否無汗、自汗、盜汗、大汗、戰(zhàn)汗、黃汗、頭汗、半身無汗、手足心汗、心胸汗多、及周圍汗多等。③問疼痛：包括疼痛的性質(脹痛、刺痛、竄痛、固定痛、冷痛、灼痛、絞痛、隱痛、重痛、酸痛、掣痛、空痛；疼痛的部位：包括頭痛(整個頭部、前額連眉棱骨、后枕痛連項背、頭顳或一側頭痛、巔頂痛)、胸痛(胸前“虛里”部憋痛或痛徹臂內、胸膺部位悶痛或伴咳喘)、脅痛、脘痛、腹痛(大腹痛、小腹痛、少腹痛)、背痛、腰痛、四肢痛(肌肉痛、筋脈痛、關節(jié)痛)、周身疼痛。④問頭身胸腹不適：包括頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹、身重、麻木、疲勞。⑤問耳目與睡眠：是否耳鳴、聽力減退、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧視，是否失眠或嗜睡。⑥問飲食：是否口渴多飲、渴不多飲、食欲減退、厭食、消谷善饑、饑不欲食、偏嗜食物。⑦問口味：包括口淡、口苦、口甜、口酸、口咸、口澀、口粘膩。⑧問二便：是否便秘、泄瀉、便質異常(完谷不化、溏結不調、便血)、排便感異常(灼熱、里急后重、排便不爽、滑泄失禁、氣墜)、尿量增多、尿量減少、小便頻數(shù)、癃閉、小便澀痛、余瀝不盡、小便失禁。⑨問婦女：包括月經先期、月經后期、月經先后不定期、月經過多、崩漏、月經過少、閉經、經色或經質異常、痛經、帶下色白、黃帶、赤白帶、五色帶、帶下量多、帶下氣味異常。問男子：包括陽痿、陽強、遺精、。⑩問情緒：包括抑郁、高漲、焦慮、恐懼、煩躁。
1.3.2.4 脈診
平脈、浮脈、沉脈、遲脈、數(shù)脈、洪脈、大脈、細脈、微脈、散脈、虛脈、實脈、滑脈、澀脈、長脈、短脈、弦脈、芤脈、緊脈、緩脈、革脈、牢脈、弱脈、濡脈、伏脈、動脈、促脈、結脈、代脈、疾脈、真臟脈。
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1.4 辨識數(shù)據(jù)
亞健康狀態(tài)辨識的前提原則：任何一個癥狀持續(xù)發(fā)作3個月以上，同時排除可能導致該表現(xiàn)的疾病[1]。
1.4.1 癥狀程度評定數(shù)據(jù)
基于亞健康的常見臨床表現(xiàn)，對其癥狀程度的客觀評價。①疲勞狀況評定：主要為疲勞評定量表(FAI)和疲勞問卷(FS)數(shù)據(jù)。②疼痛狀況評定：通過“長海痛尺”測評獲得的數(shù)據(jù)[2]。③焦慮狀況評定：主要為焦慮自評量表(SAS)數(shù)據(jù)。④抑郁狀況評定：主要為漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17項版本)數(shù)據(jù)。⑤睡眠質量狀況評定：匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)測評獲得的數(shù)據(jù)。⑥生活質量狀況評定：通過健康狀況調查問卷(SF-36)獲得的數(shù)據(jù)。
1.4.2 體質類型判定數(shù)據(jù)
采用參考文獻[3]研究成果，將人體分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質，以及對各類體質相對應的解釋[3]。
1.4.3 中醫(yī)證候診斷數(shù)據(jù)
①肝氣郁結證：胸脅滿悶，喜太息，周身竄痛不適，時發(fā)時止，情緒低落和(或)急躁易怒，咽喉部異物感，月經不調，痛經，舌苔薄白，脈弦。②肝郁脾虛證：胸脅滿悶，喜太息，周身竄痛不適，時發(fā)時止，情緒低落和(或)急躁易怒，咽喉部異物感，周身倦怠，神疲乏力，食欲不振，脘腹脹滿，便溏不爽，或大便秘結，舌淡紅或黯，苔白或膩，脈弦細或弦緩。
③心脾兩虛證：心悸胸悶，氣短乏力，自汗，頭暈頭昏，失眠多夢，食欲不振，脘腹脹滿，便溏，舌淡，苔白，脈細或弱。④肝腎陰虛證：腰膝酸軟，疲乏無力，眩暈耳鳴，失眠多夢，烘熱汗出，潮熱盜汗，月經不調，遺精，舌紅，少苔，或有裂紋，脈細數(shù)。⑤肺脾氣虛證：胸悶氣短，疲乏無力，自汗畏風，易于感冒，食欲不振，腹脹便溏，舌淡，苔白，脈細或弱。⑥脾虛濕阻證：神疲乏力，四肢困重，困倦多寐，食欲不振，腹脹便溏，面色萎黃或白，舌淡，苔白膩，脈沉細或緩。⑦肝郁化火證：頭脹頭痛，眩暈耳鳴，胸脅滿悶，口苦咽干，失眠多夢，急躁易怒，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。⑧痰熱內擾證：心悸心煩，焦慮不安，失眠多夢，便秘，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。⑨其他證型。
1.5 干預數(shù)據(jù)
1.5.1 非藥物干預法
健康教育、戒煙限酒、睡眠調理、心理調適(語言開導法、移情易性法、暗示解惑法、寧神靜志法、全德養(yǎng)性法、情趣易性法、交往活動法)、飲食調攝(飲食有節(jié)、全面均衡、飲食衛(wèi)生)、娛樂保健(音樂療法、放風箏、垂釣、對弈、書法、旅游等)、運動健身(耐力性項目、力量性項目、放松性項目)以及針灸、推拿、按摩、氣功等，包括干預機理、方法、效果、飲食配方、適用人群、注意事項等數(shù)據(jù)。
1.5.2 藥物干預法
①純中藥：中成藥、湯藥、外用藥，包括處方、劑量、用法、效果、適用人群、注意事項等數(shù)據(jù)。②藥膳：膳食種類及用量、中藥處方和劑量，包括用法、效果、適用人群、注意事項等數(shù)據(jù)。
1.5.3 其他
亞健康科普教育、預防知識以及研究動態(tài)等。
2 數(shù)據(jù)選擇依據(jù)及數(shù)據(jù)之間的邏輯關系
2.1 個體情況基礎數(shù)據(jù)是探索亞健康狀態(tài)引發(fā)原因的重要依據(jù)
亞健康的流行特點及不同人群亞健康發(fā)生因素是亞健康研究的重要內容，也是進行人群亞健康預防及干預的基礎。目前，對亞健康區(qū)域性發(fā)生率、年齡特點、性別特點、職業(yè)特征等方面的相關性研究尚待深入，但身心不適應所反映出來的種種亞健康癥狀則與婚育情況、嗜好、居住條件、工作條件、經濟狀況等密切相關。因此，個體情況基礎數(shù)據(jù)是其他各項數(shù)據(jù)的前提數(shù)據(jù)。
2.2 癥狀數(shù)據(jù)是亞健康狀態(tài)的基本構成要素
亞健康正是由于臨床出現(xiàn)一系列的軀體或心理不適而被認識和定義的，亞健康人群反映出的癥狀數(shù)據(jù)是中醫(yī)辨識與干預的基礎。
2.3 體檢數(shù)據(jù)是對癥狀數(shù)據(jù)性質的確認
亞健康是指人體處于健康和疾病之間的一種狀態(tài)，既不能達到健康的標準，也不符合現(xiàn)代醫(yī)學有關疾病的臨床或亞臨床診斷標準?，F(xiàn)代醫(yī)學檢查數(shù)據(jù)是通過現(xiàn)代檢測儀器或方法，用以排除器質性疾病和精神性疾病所獲得的信息資料；中醫(yī)“四診”數(shù)據(jù)則來源于應用中醫(yī)特有的思維與技術手段，所挖掘與提取到的有關潛病態(tài)和欲病態(tài)的信息，是亞健康辨識評估中不可或缺的重要內容。體檢數(shù)據(jù)是中醫(yī)辨識與干預的依據(jù)。
2.4 辨識數(shù)據(jù)是對上述各項數(shù)據(jù)定性、定量、定位的綜合評估
量表的應用克服了主試和被試者主觀因素的干擾，可有效控制和減少對亞健康定性、定量評估的誤差。體質是由遺傳性和獲得性因素所決定的表現(xiàn)在形態(tài)結構、生理機能和心理活動上綜合的相對穩(wěn)定的固有特性，其在病理上表現(xiàn)為對某些病因和疾病的易感性，以及產生病變類型與疾病傳變轉歸中的某種傾向性，體質因素與亞健康具有明顯相關性[4-5]，體質辨識數(shù)據(jù)對形成亞健康準確的辨識結論、制定完整的中醫(yī)干預方案具有重要意義；中醫(yī)證候診斷數(shù)據(jù)更是對個體情況基礎數(shù)據(jù)、癥狀數(shù)據(jù)、體檢數(shù)據(jù)的抽象與概括，是制定中醫(yī)干預方案的前提與支撐。
2.5 干預數(shù)據(jù)是形成辨識結論后的應對措施
辨“證”與論治、診斷與治療對應相關，辨識數(shù)據(jù)與干預數(shù)據(jù)同樣如此，缺一不可。
3 按本數(shù)據(jù)結構設計建成的數(shù)據(jù)庫具有的功能及應用預期
在研究基礎數(shù)據(jù)結構的基礎上建立亞健康中醫(yī)干預數(shù)據(jù)庫，并進一步構建一體化亞健康中醫(yī)干預基礎數(shù)據(jù)管理與服務平臺。
3.1 服務功能
便于醫(yī)院或體檢中心記錄亞健康中醫(yī)干預的全過程；便于亞健康個體自我保?。槐阌诳蒲腥藛T了解亞健康中醫(yī)干預的新技術、新設備、新方法，比較、評價亞健康各類型不同干預方法的效果。
3.2 管理功能
管理部門可以通過數(shù)據(jù)管理平臺，便捷地掌握國內各醫(yī)院或某醫(yī)院開展亞健康中醫(yī)干預工作的全貌，并實現(xiàn)相關數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)測與管理。
3.3 功能
可通過亞健康一體化服務平臺，將亞健康基礎數(shù)據(jù)庫內容進行展示和，如進行亞健康基本常識、預防知識的普及與宣傳。
3.4 實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共建與共享
亞健康中醫(yī)干預數(shù)據(jù)庫推廣應用后，醫(yī)院或體檢中心依據(jù)癥狀數(shù)據(jù)和體檢數(shù)據(jù)進行辨識，依據(jù)統(tǒng)一的辨識標準形成辨識結論，并將所產生的電子檔案(病歷)包括干預措施儲存于數(shù)據(jù)庫中，不斷充實數(shù)據(jù)；亞健康個體亦可按同樣步驟進行自我辨識，形成辨識結論，并在數(shù)據(jù)庫中查找到適合自己的保健方法。
4 討論
4.1 關于數(shù)據(jù)的規(guī)范化與標準化
本數(shù)據(jù)結構系依據(jù)中華中醫(yī)藥學會2006年的《亞健康中醫(yī)臨床指南》[1]中有關亞健康的術語、定義、范疇、分類、常見臨床表現(xiàn)、中醫(yī)常見證候類型、判定標準、綜合評定流程等規(guī)范，確定亞健康中醫(yī)干預的基礎數(shù)據(jù)范圍；中醫(yī)“四診”數(shù)據(jù)、中醫(yī)體質分類則分別采用了《中醫(yī)診斷學》[6]和《中醫(yī)體質學》[3]中相關標準與規(guī)范。因此，基礎數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)結構規(guī)范化與標準化程度較高，按本數(shù)據(jù)結構建成的數(shù)據(jù)庫易于推廣應用，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理。由于亞健康基礎數(shù)據(jù)種類較多，我們還將采用元數(shù)據(jù)規(guī)則定義的方法對不同類型基礎數(shù)據(jù)加以管理，以適應基礎數(shù)據(jù)類型變化，如對基礎數(shù)據(jù)或其分類的增加、減少、刪除、調整，達到亞健康基礎數(shù)據(jù)整體系統(tǒng)有良好的可擴展性與可調性。
4.2 關于數(shù)據(jù)的關聯(lián)性
本數(shù)據(jù)結構形成了一套較完整的亞健康中醫(yī)干預指標體系，數(shù)據(jù)間相互關聯(lián)。只有通過多數(shù)據(jù)的綜合辨識，尤其是對個體情況基礎數(shù)據(jù)、癥狀數(shù)據(jù)定性、定量、定位的準確評估，才可能避免誤診，采取或選用恰當?shù)母深A手段，取得最佳效果。就數(shù)據(jù)本身而言，如何實現(xiàn)對亞健康涵蓋范圍、癥狀、證候、干預方法、方藥等相關內容進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與關聯(lián)分析，同樣值得研究。
參考文獻
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1 資料與方法
1.1 一般資料
78例功血患者經檢查排除器質性病變。中藥組40例，年齡最小13歲，最大52歲，平均35歲。中西結合組38例，年齡最小12歲，最大50歲，平均33歲。
1.2 診斷標準
①月經初潮以后的女性，陰道不規(guī)則出血。②連續(xù)3個月經期延長達8天以上。③周期少于23天伴經量增多。④月經頻發(fā)（周期少于20天）。具備以上1項者，即可診斷。
1.3 治療方法
(1)西藥以恢復卵巢功能，調節(jié)月經周期為目的。連續(xù)服用已烯雌酚等藥物，每天0.5～1.0g，連用20d，用藥最后5d增加注射黃體酮20mg/d。
(2)中藥治療以健脾益腎，活血化瘀，安神調經為原則。調血一方由炒蒲黃、阿膠、白術、黃芪、熟地、巴戟、仙鶴草、煅牡蠣等組成。調血二方由熟地、淮山藥、白術、白芍、川斷、菟絲子、桑寄生、生牡蠣等組成。
對初診訴陰道不規(guī)則出血或月經淋漓不凈者，給予“調血一方”3劑至6劑，血止后改服“調血二方”7至14劑。第2、第3個月經周期則于月經干凈后服“調血二方”10-14劑，以上都是每日1劑，煎服。遇有兼癥隨癥加減。
對初診時血崩如注，出血日久，元氣大虧需獲速效者，多采用中西結合治療。在服中藥同時，青春期功血用人工周期療法。生育期已生育者和更年期功血用婦康片，連服22天。
以上兩組均連用3個月經周期為1個療程。
1.4 療效評定標準
痊愈：治療后1～3天血止，1～3個月內周期正常，經量正常。顯效：7天內血止，1～3個月內周期接近正常（23～40天），3個月內經量明顯減少，經期7天以內。好轉：經血時間7天以上，3個月內周期基本規(guī)則，但不穩(wěn)定。無效：用中藥6劑以上仍未止血，需改用診刮止血或轉住院治療。
2 結 果
中藥組40例，痊愈20例，顯效13例，好轉7例，無效0例，有效率82.5％。中西藥組38例，痊愈23例，顯效11例，好轉2例，無效2例，有效率89.5％。中藥組與中西藥組有效率經統(tǒng)計學處理無顯著性意義。
3 體 會
中圖分類號：R285.5 文獻標識碼：A 文章編號：1673－7717(2007)09－1948－02
對頗具思維特點的中醫(yī)學的學習研究，其思維方式、思維方法、思維步驟、思維品質等思維能力的優(yōu)劣都會直接影響學習的效果，而作為形象思維、靈感思維等滲透較多的《中醫(yī)診斷學》，其思維方法、思維形式的鍛煉和培養(yǎng)就顯得更為重要。作為中醫(yī)學的主干課程，教學過程中除了著力培養(yǎng)學生的實踐操作能力外，正確、科學、適應本學科特征的思維能力的形成與提高，使學生的靈感悟性有較大發(fā)展，將是教學過程中學生能力培養(yǎng)十分重要的一項教學任務。筆者在《中醫(yī)診斷學》教學過程中，從診法到辨證，始終貫穿著對學生思維能力的養(yǎng)成教育，收到了較好的效果，現(xiàn)總結如下。
1 整體恒動的思維方法
中醫(yī)認識疾病，首先是把疾病看成是人整體的病變，并與自然環(huán)境結合起來去分析，是全面考慮外與內、局部與整體、患者與自然各個方面的多參照系、多變量、全方位的思維過程，根據(jù)體質強弱、性別差異、年齡大小、四季交替、晝夜晨昏、土地方域等相關因素多側面、多角度、多層次的綜合分析思考。同時認為，疾病不是孤立靜止不變的，而是始終處在不斷發(fā)展變化之中，表現(xiàn)為全過程與階段性、量變與質變的統(tǒng)一，因此診斷注重在疾病盤根錯節(jié)的復雜表現(xiàn)中找出不同階段的主要矛盾變化。
中醫(yī)學主張認識疾病，要把心理情緒、性格嗜好、生活習慣、社會環(huán)境等因素考慮進去，分析其政治、經濟、文化、家庭、心理等領域的病因，身心同辨，從而做出全面正確的判斷。
2 類比推理的思維方法
類比推理是中醫(yī)思維方法的重要組成部分，諸如高燒患兒面見青色便是肝風內動，病人眼眶周圍發(fā)黑多是腎虛，口甜為脾病，口成屬腎病，這些即是根據(jù)五行學說，運用取類比象思維所得出的診斷結果；又如，根據(jù)自然界風性主動、寒性收引、燥性干澀等特點，采用援物比類的方法，把具有“動”特征的眩暈抽搐等歸屬于“風”，把脈緊、毛竅閉塞等具有“收引”特點的癥狀診斷為“寒”，將唇、舌、鼻、咽干燥少津等具有“干”的特征癥狀歸結于“燥”等。類比推理法的運用幫助人們啟發(fā)思想，觸類旁通。類比的運用還體現(xiàn)在把病人的臨床表現(xiàn)和某一模型(如典型的疾病或證候表現(xiàn))進行對比，如果主要特征與對比模型相符，診斷即可成立。但類比的結論有時是或然的，更由于古代夸大人與自然的統(tǒng)一性，忽視類比事物間的差異，這類推導帶有比附色彩，有時會造成認識上的片面。
3 一分為二的思維方法
疾病的證候表現(xiàn)千端萬緒，如何將紛繁的病情表現(xiàn)理出一個頭緒，從中找出帶規(guī)律性的本質性的方面，中醫(yī)便采用了一分為二的思維模式。其診法著眼于兩種對立的癥狀或體征上，如望診“青如草茲者死”、“青如翠羽者生”，聞診聲高氣粗為實、聲低氣怯為虛，問診口渴為熱、口淡不渴為寒，切診浮脈主表、沉脈主里等，這些都是從兩個對立面來分析其究竟偏勝于哪一面，斷定其表里、寒熱、虛實、陰陽及其預后。
這種一分為二的思維方法在一些特定疾病中的運用更加顯示出其優(yōu)勢所在，如水腫之陽水、陰水，黃疸之陽黃、陰黃，瘡腫之陽證、陰證，斑之陽斑、陰斑等，這些診斷無疑起到了執(zhí)簡馭繁的作用。
4 司外揣內的思維方法
中醫(yī)學的研究對象是宏觀整體觀察下的自然、社會與身心一體化的人和病，是用醫(yī)者的感官，通過望、聞、問、切收集有關材料，然后運用中醫(yī)理論及“有諸內者形諸外”的基本原則，根據(jù)外在“象”的表現(xiàn)，不打開人體這個“黑箱”，司外揣內，以“象”測證，推求出疾病在這一階段的原因、性質、部位及邪正關系，以判斷其癥結所在。
5 經驗再現(xiàn)的思維方法
對于一些疑難雜病、疑似癥的診斷，常無確切依據(jù)，可參照名老中醫(yī)或自己曾經診治類似病證的辦法，采取經驗再現(xiàn)的思維方法進行診治。另外，“無形之痰”的痰證、“久病入絡”的血瘀證等的確立，醫(yī)生靈感與悟性的優(yōu)劣都會直接影響著對這類疾病的診斷水平。
6 模糊判斷的思維方法
通過對多種不夠精確、并非特征性的模糊信息，進行模糊的綜合評判，達到明確的診斷。臨床上許多病情表現(xiàn)，是難以精確表達的模糊信息，如少神、倦怠、痞滿、脈象有力、無力等，缺乏客觀定量的依據(jù)，有很大的模糊性和不確定性，其所主的病證，更不是簡單的是非判斷。所以臨床診斷時，主要應將各種癥狀有機地聯(lián)系起來作相關分析，進行模糊思維，求得病證診斷的“近似值”，這種方法看似不夠精確，但由于它是對各種信息進行了綜合分析而作出的評判．因而能從整體上達到認識事物本質的目的。
影響健康因素很多，早體檢、早發(fā)現(xiàn)、早預防、早干預，是使人生健康的關鍵一步。隨著人們的生活一天天地富裕起來，人們對健康的欲望越來越強烈，對體檢也越來越重視和認同。但由于目前體檢市場較為紊亂、使體檢流于形式，起不到健康體檢作用；有部份人意識薄弱，或沒有定期體檢、或沒有做個體化體檢、或從不做體檢，有的甚至輕視體檢；就算重視體檢的人，也盲從現(xiàn)代機械的體檢，沒有做到“中西醫(yī)結合”體檢，沒有做到辯證體檢。
健康觀念更新：“健康不僅是沒有疾病與虛弱，而是在軀體、精神和社會交往方面的完美狀態(tài)”?？梢哉f健康是人類社會及自然之間的一種動態(tài)平衡。根據(jù)醫(yī)學發(fā)展，新的醫(yī)學模式是“生物－社會－心理”，整體醫(yī)學模式理念由來已久，21世紀的醫(yī)學將不再繼續(xù)以疾病為主要研究對象，而是以人的健康為研究對象，健康醫(yī)學將是未來發(fā)展的方向。
在人們的身體中，有的臟器代償能力非常強，如肝臟、腎臟，一旦有不適時才來體檢，往往遲矣。4 年前某單位在我院體檢，發(fā)現(xiàn)一位才38歲的男性體檢者，平時無不適感，而B超檢查結果示：“腎癌”，并已明顯有鄰近器官如骨質破壞，后在某腫瘤醫(yī)院確診，并及時進行了手術等治療，現(xiàn)健在。還有一位51歲男性農民，平時也無不適，可進行各項生產勞動，有一次在用牛耕田過程中，因牛不聽話用力拉索，突然即覺右上腹部痛而來就診，來院體檢發(fā)現(xiàn)右上腹平臍處觸及一如前額頭硬的腫塊，B超檢查結果示：巨塊型肝癌，已晚期矣，半個月后便死了。
可見，健康體檢的重要性，我們不能忽視體檢。但我認為健康體檢可分為傳統(tǒng)中醫(yī)體檢、現(xiàn)代西醫(yī)體檢二大塊。只有二者完美配合，才能做到合理體檢，并且能減輕體檢者的費用。因現(xiàn)代西醫(yī)體檢僅引進了先進技術，沒有引進健康模式，且體檢設備的更新，必然引起體檢費用的昂貴。因它們的醫(yī)學本質不同：現(xiàn)代西醫(yī)是生物醫(yī)學，是服務病的人、解決疾病問題、注重部份、強調對癥。而傳統(tǒng)醫(yī)學是服務人的病、解決健康問題、注重整體、強調辯證診治。它通過“望、聞、問、切”四種診察體檢方法，能見微知著，辨出人們九種體質，或其它毛病，做到“因人、因時、因地、因性別、因年紀”等提供健康保健意見，指導養(yǎng)生，使人體陰陽平衡，病安從來？只有體檢才能找到健康危險因素、只有健康體檢了才能評價健康危險因素、只有健康體檢了才能化解危險因素。
傳統(tǒng)中醫(yī)體檢是通過“望、聞、問、切”四種診察體檢的方法，簡稱四診。望診是對患者的神色、形態(tài)、五官、舌象以及排出物等進行有目的地觀察，以了解病情，測知臟腑病變；聞診是從患者語言、呼吸等聲音以及由患者體內排出的氣味以辨別內在的病情；問診是通過對患者及知情者的詢問，以了解患者平時的健康狀態(tài)、發(fā)病原因、病情經過和患者的自覺癥狀等；切診是診察病人的脈象和身體其他部位，以測知體內變化酌情況。在四診之中，以望神、望面色、舌診、問診、脈診為要。四診各有其特定的診察內容，不能互相取代，必須四診合參，才能系統(tǒng)而全面地獲得臨床資料，為辨證提供可靠依據(jù)。
“有諸內者形諸外”（《丹溪心法》），審察五臟之病形，可知真氣之虛實。因此，正氣的盛衰可以從面色、形態(tài)、聲音、神志、脈象等方面表現(xiàn)出來。其中以神志和脈象尤為重要。神氣的存亡是生命活動的標志，神以精氣為物質基礎，是臟腑氣血盛衰的外露征象。故曰：“神者，正氣也”（《四診抉微》）?！吧駳庹?，元氣也。元氣完固，則精神昌盛無待言也。若元氣微虛，則神氣微去；元氣大虛，則神氣全去，神去則機息矣”（《景岳全書?傳忠錄?虛實篇》）。故望氣色又可知內臟之盛衰、氣血之虛實、邪氣之淺深。
傳統(tǒng)中醫(yī)體檢有它獨特的優(yōu)勢，它為中華民族作出了應有的貢獻?！叭松诘?，懸命于天，天地合氣，命之曰人”，“天覆地載，萬物悉備，莫貴乎人”（《素問?寶命全角論》）。
我院開展體檢以來，不盲從高科技體檢，始終以中西結合來體檢，實際上是做到辯證體檢、合理體檢。首先每一位顧客來到體檢科，指引給主審醫(yī)師，進行“望、聞、問、切”，四診合參，即中醫(yī)體檢，得到第一首資料，再根據(jù)年齡、經濟條件來選擇套餐進行現(xiàn)代體檢，針對性強，不會眉毛胡須一起抓，節(jié)約醫(yī)療成本，顧客也樂于接受。而單位群體體檢也根據(jù)它們的性別、年齡分布、單位的預算，合理選擇項目，再免費送中醫(yī)體質辨識，更豐富體檢資料，為健康管理打好可靠的基礎。所以來我院做體檢的顧客，對我們的健康總評非常滿意，盡管我們起步較慢、辦公條件也較差，但能堅持每年選擇我院體檢的單位、個人都不少，能達60%以上。
現(xiàn)代西醫(yī)體檢，大家都能接受，都能理解，其實它是以高科技來完善體檢過程的，而且把人體機械的分割體檢，但人是有機的整體。天人合一，形神與俱。這樣就露出了西醫(yī)體檢的缺陷性，也只有中醫(yī)體檢的補才完美。
在體檢過程中，根據(jù)中醫(yī)理論，四診合參，辯證體檢，根據(jù)中華中醫(yī)藥學會制定的體質分類標準，我們可以辯出人體有九種以上的體質：平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣虛質和特稟質。在生活上、飲食上、精神上、運動上進行指導，可做到早發(fā)現(xiàn)、早預防、早干預。
中圖分類號：TP311 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）27-0229-03
Abstract：Syndrome standardization is prerequisite for the internationalization of Chinese Medicine， meanwhile， the association analysis of syndrome and symptom plays critical role in syndrome standardization. Information in Chinese Medicine usually present complexity and nonlinear， in order to normalize the complicate system， introducing a dividing theory of information entropy by three case studies， analyzed the association of “Syndrome & Symptom” by how information entropy works in this process.
Key words：Complex System； Syndrome&Symptom Association；Information Entropy
中醫(yī)是我國傳統(tǒng)文化的優(yōu)秀組成部分，它以“整體觀念”和“辨證論治”的獨特思想，在醫(yī)學界中產生了深遠影響。中醫(yī)理論博大精深，相對于西醫(yī)單一的“還原論”而言，中醫(yī)思想更具有整體性、動態(tài)性以及建立在辨證論治基礎上的個體化診療方法等特點，受到人們越來越廣泛的關注[1]。在傳統(tǒng)中醫(yī)診療過程中，“證”是立法立方的基礎，醫(yī)者將通過四診收集得到的臨床信息進行綜合分析以用來對證候進行判斷，這種非線性的思維方式使得中醫(yī)相較于西醫(yī)能夠更全面的觀察疾病的發(fā)展和機體的狀態(tài)，從而在診斷和治療的思路上更為廣闊。然而，正是由于中醫(yī)的特殊思維模式使其具有復雜性、整體性和不確定性等特點，也導致辨證的過程具有模糊性和不確定性，缺乏客觀的生化指標，阻礙了中醫(yī)與國際醫(yī)學學術接軌的進程。因此，證候的規(guī)范化研究是中醫(yī)學從主觀到客觀，從非線性到線性，從定性到定量研究的重要步驟，是將中醫(yī)診療技術向世界推廣的必經途徑。
1 影響中醫(yī)證侯規(guī)范化的要素及本文研究方法
中醫(yī)證侯規(guī)范化包括“癥狀規(guī)范”和“證侯規(guī)范”兩部分，其中四診收集到的“癥狀”、“體征”、“舌脈”等信息是綜合判斷證侯的基礎，因此，癥狀的規(guī)范是證侯規(guī)范的前提，如癥狀名稱以及癥狀程度等。與之相比，證侯規(guī)范包括“證侯分類規(guī)范”、“證侯名稱規(guī)范”以及“證侯診斷標準規(guī)范”三大模塊[2]，涉及的研究范圍也相當廣泛。在此過程中，很難寄希望于以一種“萬能”的模型或者算法適用于證侯量化工作的所有模塊或進程。因此，對證侯規(guī)范量化的不同步驟、不同變量、不用關系，應該對應采用適應性強的更具有相對性的方法，使得整個規(guī)范化過程由繁到易、由整到零、各個擊破。通過對證侯規(guī)范化三大模塊進行分析不難發(fā)現(xiàn)，每一個模塊都要求將證侯和與其對應的癥狀集進行關聯(lián)，通過將較易量化的癥狀變量與較難量化的證侯信息進行聯(lián)結作為證侯量化的引線。如張春和[3]在提及證侯名稱規(guī)范化的研究重點時指出“證侯是疾病發(fā)生過程中某一階段機體對內外致病因素的綜合反映，在宏觀上表現(xiàn)為特定的癥狀、體征（舌象、脈象）的有機組合”，以及在討論證侯診斷規(guī)范化時認為“主癥”、“次癥”以及“舌象、脈象”是中醫(yī)證侯構成的三大要素。由此可見，證侯的規(guī)范化離不開癥狀，而中醫(yī)癥狀與證侯是多對多的關系，即多個癥狀組合對應一個證侯，同時多個證侯也可能包含同一個癥狀，加之不同患者的體征體質的不同，使得通過預先設定模型的方式進行證癥關聯(lián)分析變得困難。另外，根據(jù)中醫(yī)對疾病和證侯的關系認識，同一種疾病也可表現(xiàn)為不同的證侯，每一個證侯又可能出現(xiàn)于不同疾病的發(fā)展過程。因此，不同于傳統(tǒng)的線性研究方法，本文將證候以及與之相關的癥狀、體征等數(shù)據(jù)看作離散變量，通過引入復雜系統(tǒng)中的“信息熵”分類方法將中醫(yī)復雜系統(tǒng)看做若干離散的變量，從中研究證侯變量及癥狀變量之間的非線性復雜關系，并結合已有的三例以熵分劃方法為研究方式對具體中醫(yī)病癥證候分析的應用案例，總結出熵分類在研究證癥關系中的作用。
2 信息熵分劃方法
在關于生物、醫(yī)學、人腦等研究領域中，復雜系統(tǒng)是由任意多個子系統(tǒng)組成的具有任意結構的系統(tǒng)，其中以“熵”定義的關聯(lián)度是復雜系統(tǒng)的核心概念，同時也是研究中醫(yī)證候復雜系統(tǒng)的子系統(tǒng)相關性的主要衡量度。在我們的世界中，有包括長度、質量、溫度等諸多對客觀事物的度量單位，而“熵”可以看作是信息的一種度量，是隨機變量不確定性的測度。以熵定義復雜系統(tǒng)中子系統(tǒng)間的關聯(lián)度，對于一個復雜系統(tǒng)，若將其看做由離散隨機變量構成的離散信息源，并組成了若干子系統(tǒng)，則可以將其表示為一個矢量[4]：
S = （S1，S2，…，Si，…，Sp）
其中Si={Sia ，i=1，2，…，p ；a=1，2，…，q}是描述系統(tǒng)特性的變量。我們令Ci（i=1，2，…，p）為Si分類的集合，其中Ci的第a個元素Cia=a，即Ci={1，2，…，a，…，k}，kQq，并令na為Si屬于Ci第a類的數(shù)量，則在S中，Si的熵H（Si）為
H（Si，Sj）為Si與Sj的聯(lián)合熵，nab表示Si屬于Ci的第a類且Sj屬于Cj的第b類的數(shù)量。若S中任意兩個子系統(tǒng)，則為Si和Sj之間的關聯(lián)度。在此基礎上，西廣成[5]又提出了對于復雜系統(tǒng)分劃要求的最低準則：
并引入關聯(lián)度系數(shù)從而消除Si與Sj的分類數(shù)或量級對于的影響，取值0和1之間。結合關聯(lián)度矩陣畫出信息連通圖，通過寬度正比于的有向線，將大的Si和Sj進行連線，從而得關聯(lián)度較高的變量集，即關聯(lián)度較高的子系統(tǒng)。依照該方法將原系統(tǒng)S進行處理，使原本離散的變量通過關聯(lián)度相互之間產生了聯(lián)系并形成一個子系統(tǒng)，子系統(tǒng)與子系統(tǒng)間繼續(xù)進行關聯(lián)度測算，得出子系統(tǒng)間的關聯(lián)分析，最后以此為依據(jù)分劃整個復雜系統(tǒng)S。
3熵分劃方法在證癥關聯(lián)分析中的應用
在中醫(yī)證侯數(shù)據(jù)系統(tǒng)中，“證”與“癥”數(shù)據(jù)離散混雜在一起，若采用信息熵分劃算法應用其中，則無需提前設計分劃模型，只需計算各數(shù)據(jù)變量Xi的H（Xi）以及H（Xi，Xj），其中（i，j=1，2...n），通過關聯(lián)程度形成對應子系統(tǒng)，如某個癥狀集S1，以此為基礎對應分析與其關聯(lián)度最高的另一個子系統(tǒng)，如某個證侯或兼證集Sj，從而可以得到癥狀與證侯的關聯(lián)。本章將以此為研究方向，對三例已有研究成果進行分析，并最終討論熵分劃方法在證癥關聯(lián)分析中的作用。
3.1 熵分劃方法在抑郁癥癥狀與證侯關聯(lián)分析中的應用
西廣成[6]等在熵分劃算法的基礎上，采用分級定量的方法，對604例采集到的抑郁癥病例進行癥狀關聯(lián)分析實驗。在該實驗中，共收集癥狀變量100個，包括精神癥狀如“悲觀”、“膽怯易驚”等18個，軀體癥狀如“手足心熱”、“自汗”、“烘熱”等52個，舌象癥狀如“白苔”、“少苔”等19個和脈象癥狀如“脈浮”等11個。通過綜合分析，對抑郁癥數(shù)據(jù)中的兩個癥狀變量進行關聯(lián)度系數(shù)的運算，得到兩兩癥狀間的關聯(lián)度系數(shù)矩陣。以自汗、烘熱癥狀為例，得出自汗癥狀屬于烘熱癥狀的關聯(lián)集合且關聯(lián)度排位第二，同樣烘熱癥狀也排在自汗癥狀的關聯(lián)集合第三位。根據(jù)N級變量的進一步分析，發(fā)現(xiàn)手足心熱癥狀同自汗及烘熱癥狀關聯(lián)度也很高，從而認定這三類癥狀是抑郁癥癥狀系統(tǒng)的一個有效分劃，并屬于證侯中的熱證。依照該模式，將所分劃的大部分集合對應連線至中醫(yī)證侯中的相關證，從而將分劃結果與中醫(yī)理論的辯證意義聯(lián)系起來。
3.2 熵分劃方法在慢性腎功能衰竭癥狀與證侯關聯(lián)分析中的應用
王天芳[7]等人在研究慢性腎功能衰竭“證癥”關聯(lián)分析時同樣采用信息熵關聯(lián)度系數(shù)法，從證侯要素入手對提取的患者四診癥狀進行分析。在該研究中，共選取病例樣本601例，涉及“乏力”、“胸悶”、“腰膝酸軟”等16個癥狀變量，采取兩兩變量及多變量之間的關聯(lián)度系數(shù)的大小比較，將關聯(lián)度程度最高的變量聚成一個集合，從而得出關于慢性腎功能衰竭癥狀的簇集并對應至相關的病位及可能所屬的證侯。例如癥狀：“胃寒”、“乏力”、“腰膝酸軟”，病位：“腎”，病性：陽虛，可能的證侯：“腎陽虛證”，并以此將數(shù)據(jù)集中的癥狀與證侯進行分類。
3.3 熵分劃方法在血瘀證癥狀體征規(guī)范化中的研究
王階[8]等人將中醫(yī)診斷與復雜系統(tǒng)熵分劃算法相結合，以血瘀證為研究對象，通過探索復雜算法研究中醫(yī)證侯診斷的新思路，提升中醫(yī)診斷方法的客觀性和規(guī)范性。在本研究中，共提取血瘀證460例，疾病分類有“心絞痛”、“類風濕”、“腦梗死”、“肝硬化”、“月經病”等5類常見病，血瘀兼型有“氣虛血瘀”、“氣滯血瘀”、“陰虛血瘀”和“痰濁血瘀”4型。通過對癥狀與血瘀兼證證型的關聯(lián)度數(shù)據(jù)統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀癥狀的總體貢獻度要明顯高于其他3類血瘀兼型，氣虛證的貢獻度也大于其他三類亞型，因此判斷氣虛證是伴隨血瘀證的主要證侯，在臨床用藥治療血瘀證的同時，可以適當添加補氣藥會提高療效。另外，不同的血瘀兼證有各自的特點，也有公共的病癥和體征，然而即使如“舌質紫暗”此類公共癥狀，在各自不同的血瘀部位所占的權重也不同。因此，在治療過程中需注意不同部位血瘀證的不同癥狀，從而針對性的用藥治療。此研究不僅發(fā)現(xiàn)了證候與癥狀的關聯(lián)度，同時將疾病、部位、以及兼證證型作為子系統(tǒng)進行熵分劃研究，使得熵分劃方法在證侯規(guī)范化研究中的應用更加全面，也進一步驗證了熵分劃在面對多維離散數(shù)據(jù)時的分劃準確度。
3.4 研究結果
數(shù)據(jù)挖掘與中醫(yī)藥結合是近年來的研究熱門，在一般的數(shù)據(jù)挖掘辦法中，一個變量往往只能隸屬于一個變量集，反映到證侯變量中即一個中醫(yī)臨床癥狀只能屬于一組癥狀群，通過證侯與癥狀群的聯(lián)系，這就意味著一個癥狀只可以對應一個可能的證侯。中醫(yī)證侯與癥狀以及體征之間不是簡單的一對一關系，而是一種多對多，集合對集合的非線性關系。在這種情況下，引入信息熵分劃方法可以有效地分析疾病、證侯、癥狀之間的復雜關系，原因在于使用該方法對原系統(tǒng)進行的劃分是完全按照離散變量之間的關聯(lián)度系數(shù)大小劃分，沒有固定的線性公式，分劃算法與數(shù)據(jù)的適應性良好。如案例一中將三種癥狀變量通過熵關聯(lián)度分析集合為某一個癥狀集（子系統(tǒng)），并通過癥狀集和對應聯(lián)結度較高的證侯系統(tǒng)進行比較，得到關聯(lián)度較高的證侯集，從而達到癥狀與證侯的多對多關聯(lián)比對；在案例二中，通過多變量間的關聯(lián)度分析，不僅得到了癥狀與證侯的關聯(lián)度分析，同時在熵分劃過程中產生了表示病位的子系統(tǒng)，并得到了該系統(tǒng)與證侯間的關系；案例三則將兼證作為新的子系統(tǒng)加入分析，通過提取貢獻度最高的子系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)氣虛證是伴隨血瘀證的主要證侯，從而達到證侯與證侯之間的關聯(lián)分析，使臨床用藥治療更加全面。
4 結束語
綜上所述，如圖1左所示，在信息離散度和復雜度較高的中醫(yī)證侯系統(tǒng)中，癥狀變量與證侯信息混雜在一起，而熵分劃的作用是將左圖的離散轉化成右圖的關聯(lián)，即將癥狀變量通過關聯(lián)度集合成多個癥狀集合，并將癥狀集合與關聯(lián)度較高的證侯要素進行聯(lián)結。在疾病發(fā)展的不同階段，以及患者體質的不同，同一個證侯可能對應不同的癥狀集，而同一個癥狀集又可能是不同的證侯的癥狀集的一部分，另外根據(jù)原始數(shù)據(jù)集信息維度的不同，通過熵分劃也可分劃出如病位、體征等不同的子系統(tǒng)，使之與病癥和證侯相互作用，進一步精確某種證侯所包含的量化要素，為中醫(yī)證侯的規(guī)范化起到至關重要的作用。
參考文獻：
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[4] Pal N， Pal S. Object-background segmentation using new definitions of entropy.IEEE proceedings on Computers and Digital Techniques，1989，136（4）：284-295.
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病因的青春痘（痤瘡），針灸也能給出有效的治療方案，讓廣大受痤瘡折磨之苦的女性找到一種調理的方式。
邵靜 針灸醫(yī)師
所屬機構 上海市氣功研究所醫(yī)療門診部有豐富的臨床針灸診療經驗，根據(jù)中醫(yī)的原理用施針搭配湯藥，治愈眾多有痤瘡或面部黃褐斑的病人。
針灸祛痘原理
根據(jù)每個人的長痘具體原因，比如肺火、胃火或者脾胃不調等，有針對性地制定針灸調理的方案，通過治療病癥，實現(xiàn)經絡通暢，實現(xiàn)去痘美容的目的。
治療方法
用銅質或者銀質的針刺入臉部以及四肢、腹部的相應穴位，保持30分鐘(醒針)左右起針。 隔天1次，10次左右為一個周期，1~3個月后見效(根據(jù)每人體質不同而不同)。需要連續(xù)治療效果才明顯。
禁忌
1 治療期間忌著涼，最好避免游泳等水上運動。
2 個別體質非常虛弱或者精神緊張的患者在治療的時候會出現(xiàn)暈厥的現(xiàn)象，叫做暈針。所以第一次針灸的時候一定要精神放松，最好試扎一次，以免出現(xiàn)意外。如果只是以美容為目的的針灸，則要避開月經期，如果是以調理月經為目的，則不用避開月經期。
觀顏面而辨病因
痘痘長在額頭
多為小顆的
成片痘痘
伴有白色的濃頭
睡眠不足
用腦過度
辨癥:這種類型的人群多為工作、學習壓力過大，導致心火過旺，這類的火氣多為實火，通常此類的痤瘡可以通過刺激瀉去心火的穴位來得到改善。
痘痘長在下巴
嘴周或太陽穴
女性在月經前癥狀
尤其嚴重
經常有便秘的情況
腸胃功能不好
女性經期不準，
月經不調
辨癥:這種類型的人群多為生活飲食不規(guī)律，便秘嚴重，并且伴隨著生理周期不規(guī)律，內分泌失調的問題。以中醫(yī)理論分析這類人肝火旺，脾胃功能失調，需要瀉肝火溫調理。
痘痘多發(fā)于雙頰
性子急躁，易怒
喜好吃酸、辣、
等刺激性食物
一年四季都喝
冰鎮(zhèn)飲料
舌苔發(fā)白有裂痕
辨癥:這種類型的人群多為肝經和腎經虛弱，需要調節(jié)血氣，并且以施針的方式補足腎氣，讓腎氣順暢，氣血平和。
痘痘發(fā)于后腦頭發(fā)里
痘痘發(fā)于頸部、背部
喜好辛辣、油炸食物
生活作息不規(guī)律
煙酒過度
辨癥:這類型的人群發(fā)痘的部位總體為背后的督脈位置，該類痘痘是由于體內火氣過旺，內火過大所導致，應當施針緩解體內熱火，并且配以清火的藥材。
肌膚示意圖 痘痘從無到有的過程
白頭痘痘
皮脂、老化角質堵塞毛孔，肌膚上形成白色的小凸起。
(痤瘡桿菌、皮脂堆積)
黑頭痘痘
堵塞的皮脂接觸空氣后被氧化，看上去發(fā)黑。
紅腫痘痘
堆積的皮脂被氧化，痤瘡桿菌等細菌繁殖引起炎癥的狀態(tài)。形成紅色凸起，碰觸時有痛感。
膿包痘痘
炎癥惡化并化膿，膿液堆積的狀態(tài)。不加以護理可能會引起色素沉著、留下疤痕。
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問診篇
把握診治時機
何為“望、聞、問、切”許多人都會有青春痘的困擾，但是大多數(shù)人都會任其自由發(fā)展，開始只是幾個小膿包，因為處理不當或者亂摳亂擠讓青春痘的細菌在全臉滋生，導致最后全臉都產生連結型的囊腫。其實面部的痤瘡問題是身體內在健康出現(xiàn)問題的一個縮影，通過中醫(yī)的望聞問切四個步驟，可以看出你的五臟六腑，五行有哪些內在問題，通過針灸刺激穴位幫助改善。
問診過程逐個看
望&聞
望也稱望診，是對病人的神、色、形、態(tài)、舌象等進行有目的的觀察，以測知內臟病變，中醫(yī)通過大量的醫(yī)療實踐，逐漸認識到機體外部，特別是面部、舌質，舌苔與臟腑的關系非常密切。如果臟腑陰陽氣血有了變化，就必然反映到體表。聞也稱聞診，包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。主要是聽患者語言氣息的高低、強弱、清濁、緩急……等變化，以分辨病情的虛實寒熱。
問
問診，是通過詢問患者或其陪診者，以了解病情，有關疾病發(fā)生的時間、原因、經過、既往病史、患者的病痛所在，以及生活習慣、飲食愛好等與疾病有關的情況，均要通過問診才能了解，故問診是了解病情和病史的重要方法之一，在四診中占有重要的位置。
切
切診，包括脈診和按診兩部分，是醫(yī)者運用指端之觸覺，在病者的一定部位進行觸、摸、按、壓，以了解病情的方法。在中醫(yī)主要是指把脈，把脈是雙手同時把脈，通過了解病人不同的脈象，來判斷病人的病癥。結束以上診療環(huán)節(jié)以后，才能真正了解患者究竟內在有怎樣的虛狀或上火，才能對癥下藥，因病施針。
邵醫(yī)師叮囑
睡眠要分四季
中醫(yī)理論認為，人體的生物鐘應當順應大自然的規(guī)律。健康的睡眠，不僅有賴于正常的作息規(guī)律，而且還要順應四季變化，適應四季生、長、收、藏的規(guī)律。
春季：宜早睡早起肝經正旺，萬物復蘇生長，需要每天睡5個小時至7個小時。
夏季：宜晚睡早起夏季白天時間特別長，萬物都生長茂盛，因此人也應當多運動，多消耗。
秋季&冬季：宜早睡晚起秋冬季節(jié)適宜進補收藏，將精氣培養(yǎng)在體內，同時冬季黑夜更長，多睡眠也可以補精益氣。
生活中改善四種痤瘡的養(yǎng)身茶
額頭的心火痘：瀉心火，可以用蓮心、黃蓮等泡茶，每日服用緩解心火。
下巴及太陽穴的肝火痘：瀉肝火，可以用山梔子、杭等泡茶，每日服用緩解肝火過旺導致的燥。
下巴的內分泌痘：調理內分泌，可以用桃仁、紅花、川穹和當歸等煮茶，每日服用。
兩頰的肝腎經痘：需溫補腎，可以用枸杞、熟地等泡茶，但痰濕（痰濕就是四季服冰品，抽煙的人群）嚴重者忌服。
背后督脈痘：瀉督脈火，可以用野、黃岑、黃蓮等泡茶，幫助消除熱毒，清熱去火即可。
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針灸篇
對癥施針，恢復美顏人生
針灸治療是用針刺激一定的穴位，運用迎、隨、補、瀉的手法以激發(fā)經氣，使人體的新陳代謝旺盛，面部的血液循環(huán)加快，從而達到緩解皮膚問題目的的一種手法。 古代關于用針刺治療面部疾患如痤瘡、黑痣等的記載較多，而直接用針刺美容的記載較少。但近年來，隨著人民生活水平的提高，對保健養(yǎng)生的需求增加，一些醫(yī)家開始從古典醫(yī)籍中挖掘并在臨床實踐中摸索出一些針刺治療法，使這門古老的技術重放光彩。 針刺去痘與針刺治療疾病稍有不同，這是因為美容施針側重于增進機體代謝能力、疏通經絡、調節(jié)臟腑氣血、滋養(yǎng)容顏；而針刺治病則著眼于糾正機體陰陽、氣血的偏盛偏衰。即美容意在滋養(yǎng)、調節(jié)，治療則求祛邪療疾。因而，再選穴施針方面存在不同之處。去痘施針，選穴多以具有補益調和功效的穴位為主，治病則應根據(jù)其病癥的陰陽、虛實、寒熱等情況，辨證論治而選相應的穴位。
1 額頭的心火痘
瀉心火，需要在緩解心火的穴位加以施針。
Step 1 印堂穴
在兩條眉毛的中心點施針，該位置中醫(yī)上稱為印堂穴，可以瀉除心火和腦力過度導致的疲乏。
Step 2 合谷穴
在手背大拇指和食指根部中間位置，該位置中醫(yī)上稱為合谷穴，可以去心火，緩解心經的壓力。
2 下巴的肝火、
內分泌痘
瀉肝火、調節(jié)內分泌，需要在緩解肝火燥熱的穴位加以施針。
Step 1 天樞穴
在腹部肚臍眼兩側兩指的位置施針，該位置中醫(yī)上稱為天樞穴，可以緩解肝火，幫助通暢排便。
Step 2 血海穴
在膝蓋骨內側凹陷位置施針，該位置中醫(yī)上稱為血海穴，可以加速血液通暢，調節(jié)內分泌。
3 背后督脈痘
督脈需要排毒去火，需要對可以瀉除心火和排除熱毒的穴位加以施針。
Step 1 大椎穴
在后背頸部脊椎突出位置施針，該位置中醫(yī)上稱為督脈穴，可以打通督脈精氣，幫助排除熱毒。
Step 2合谷穴
在手背大拇指和食指根部中間位置，該位置中醫(yī)上稱為合谷穴，可以緩解火氣過大的困擾，調節(jié)內火壓力。
4 兩頰的肝腎經痘
補腎氣，通暢腎經，需要在調節(jié)肝腎經的穴位上加以施針。
Step 1 合谷穴
在手背大拇指和食指根部中間位置，該位置中醫(yī)上稱為合谷穴，可以緩解火氣過大的困擾，調節(jié)壓力。
Step 2 太沖穴
在腳背處大腳趾根部位置，該位置中醫(yī)上稱為太沖穴，可以暢通腎經，調節(jié)腎虛的癥狀。
病患施針全接觸
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護膚篇
戰(zhàn)“痘”到底，護膚品大收集
要頑強地對抗“青春痘”，從內可以通過針灸中藥加以調理，同時注重肌膚的護理也是必不可少的一個環(huán)節(jié)，同樣癥狀的痤瘡問題，處理得當會讓膚質保持得很好，痘印淡化，反之，處理不當，可能導致皮膚容易敏感發(fā)紅，甚至擴散開去。所以根據(jù)肌膚痘痘的癥狀輕重，也可以使用不同的護膚產品。
1 Jurlique茶樹修護遮瑕膏 RMB310/15ml2 LANCASTER365修護美肌精華液 RMB850/50 ml 3 ORIGINS韋博士菇菌亮膚精華乳RMB880/50ml 4 D-Q角質調理凝露RMB210/130ml 5 Avène去角質凈柔磨砂凝膠 RMB190 6 DHC抗痘美白精華液 RMB168/60ml 7 DHC抗痘修護精華乳 RMB78/15g
初期抗痘派
在初期抗痘的時候，內服美容原液或膠原蛋白，可以促進肌膚柔韌度，補水對痘痘肌膚也有很大的幫助，油脂分泌嚴重是因為肌膚缺水的自身保護，只有肌膚水潤，油脂才會減少分泌。
撫慰干燥肌膚，締造活力美肌
COSME DECORTE AQ彈力新生喱膏 RMB1,600/30g
潤澤舒緩保養(yǎng)的第一步驟
CHANEL潤澤活力精華水（清新型）RMB550/150ml
高機能濃縮型飲
品喚醒肌膚能量 episteme 源效飲品 RMB880/20mlх20支
中期抗痘派
當痘痘從黑白粉刺發(fā)展到痤瘡，就需要控制水油的平衡，改善肌膚的出油狀態(tài)，因為任其發(fā)展，就會令痘痘惡化成炎癥痤瘡，那個時候就容易產生毛囊炎，在深層造成疤痕。
規(guī)律油脂分泌，幫助粉刺暗瘡修復
Sisley平衡化妝水
RMB 560/125ml
改善暗瘡,幫助愈合及遮瑕
GUERLAIN
暗瘡膏 RMB300/15ml
能促進暗瘡痊
愈并修護
CLINIQUE
凈顏修護哩 RMB160/15ml
重度抗痘派
當痤瘡發(fā)展成嚴重的炎癥痘痘的時候，就需要在肌膚上使用抑制細菌滋長的護膚品，并且也需要一些可以淡化痘印的產品，讓痘痘即使發(fā)作也不會影響以后肌膚的光澤度和平滑度。
可抑制細菌繁殖，擊退成人痘
ORBIS凈痘 美肌精華液（醫(yī)藥部外品）RMB129/20g
舒緩潤澤
