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時間：2023-07-11 09:20:59
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“兒科醫(yī)生荒”，是我國長期存在的問題，進入“全面兩孩”時代后，對兒科醫(yī)生的要求更為突出。高校加強兒科學(xué)人才培養(yǎng)，無疑對緩解兒科醫(yī)生緊缺的現(xiàn)狀具有重要的現(xiàn)實意義。在本科培養(yǎng)過程中，臨床實習(xí)是將課堂所學(xué)理論知識與臨床具體病人相結(jié)合的階段，是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生的歷練過程[1]。就我校而言，本科畢業(yè)實習(xí)在兒科的時間一般在1個月左右，短時間內(nèi)想掌握中醫(yī)兒科的基礎(chǔ)理論、臨床技能，提高臨床思維能力是有一定難度的，為培養(yǎng)更多優(yōu)秀的中醫(yī)兒科人才，分析本科畢業(yè)實習(xí)現(xiàn)狀，采取相應(yīng)對策，具體如下。
1本科畢業(yè)實習(xí)現(xiàn)狀
1.1基礎(chǔ)理論不扎實臨床思維待提高本科畢業(yè)實習(xí)的學(xué)生，已經(jīng)學(xué)習(xí)過中醫(yī)兒科學(xué)，但帶教過程中發(fā)現(xiàn)許多學(xué)生對小兒生理、病理的特點，五臟特點，辨證概要，小兒疾病的特點，小兒用藥的特點等內(nèi)容，尚不能熟練掌握。而且，面對病情多變的復(fù)雜病例無從下手，診治思路不清晰，臨床思維能力需要提高。具有牢固的專業(yè)基礎(chǔ)知識，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生清晰的頭腦、開闊的思維和較強動手能力的前提。
1.2就業(yè)壓力增加影響實習(xí)質(zhì)量當(dāng)前本科醫(yī)學(xué)生就業(yè)形勢日趨嚴(yán)峻，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)學(xué)院校招收人才時均傾向于研究生或博士生等高學(xué)歷的人才，本科生缺少就業(yè)優(yōu)勢。為了能夠在較好的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)學(xué)院校工作，一部分醫(yī)學(xué)生選擇考研，選擇考研的醫(yī)學(xué)生將主要的精力用在復(fù)習(xí)考研上，勢必影響本科實習(xí)的質(zhì)量。還有一部分醫(yī)學(xué)生選擇就業(yè)，將大量的時間用在參加人才招聘會、用人單位面試、投遞簡歷等，主要精力放在擇業(yè)上，實習(xí)時間也明顯減少，實習(xí)質(zhì)量明顯下降。
1.3醫(yī)學(xué)生缺少耐心醫(yī)患溝通需加強有的醫(yī)學(xué)生缺少耐心，面對哭鬧不配合的患者，周圍嘈雜的環(huán)境，不能耐心的檢查、安撫患兒，仔細(xì)傾聽患兒家屬的敘述，使得病史記錄不詳細(xì)，查體不全面。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系相對緊張的形勢下，有的患兒家屬不信任實習(xí)醫(yī)生，不愿意由實習(xí)醫(yī)生診治，實習(xí)醫(yī)生在醫(yī)患溝通中存在膽怯心理、不自信，缺少親切感，查體不夠輕柔，也很難取得患兒家屬的信任[2]。
2本科畢業(yè)實習(xí)對策
2.1鞏固基礎(chǔ)知識中醫(yī)兒科是中醫(yī)學(xué)的重要部分，不僅反映了兒科的特點，它還是與中醫(yī)基礎(chǔ)理論有著密切關(guān)系的臨床醫(yī)學(xué)，是運用中醫(yī)藥理論與臨床，研究小兒生長發(fā)育、小兒保育和疾病防治的一門臨床學(xué)科[3]。針對兒科實習(xí)的醫(yī)學(xué)生，帶教教師應(yīng)注意講授小兒不同于成人的特點，相同病癥診治與成人的不同之處。如感冒患兒著重講解“夾痰”、“夾滯”、“夾驚”三夾證，遣方用藥時結(jié)合小兒特點進行辨證論治。為使醫(yī)學(xué)生更好的掌握基礎(chǔ)知識，安排病房實習(xí)的醫(yī)學(xué)生上午跟隨帶教老師查看患兒，書寫病歷，下午安排授課、病例討論（每周2~3次）。內(nèi)容包括科室重點病肺炎喘嗽、哮喘、紫癜，常見病咳嗽、嘔吐、泄瀉、水腫、心肌炎、感冒等疾病，從疾病的定義、病因病機、診斷、鑒別診斷、辨證論治、預(yù)防與調(diào)護、研究現(xiàn)狀等方面講述。授課結(jié)束后，由醫(yī)學(xué)生再次詢問典型病例的病史，進行體格檢查，結(jié)合病例進行討論，最后由帶教教師就典型病例的診斷、鑒別診斷及治療情況等方面進行總結(jié)分析，使得醫(yī)學(xué)生們對疾病的認(rèn)識更加深刻。醫(yī)學(xué)生打下牢固的中醫(yī)基礎(chǔ)，將來才能成為新一代中醫(yī)兒科名醫(yī)[4]。
2.2加強經(jīng)典學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)的學(xué)術(shù)淵源，正如一個民族的文化是一個民族的根源一樣?！讹B囟經(jīng)》、《小兒藥證直訣》、《幼科發(fā)揮》、《幼幼集成》等，是中醫(yī)兒科專業(yè)的經(jīng)典著作，加強經(jīng)典醫(yī)著的學(xué)習(xí)，有利于學(xué)習(xí)到傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論和診治方法，也有利于培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力。結(jié)合臨床實際病例有針對性的指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生閱讀原文，如分析泄瀉病例的發(fā)病原因及病機時，可閱讀《幼幼集成•泄瀉證治》，原文云：夫泄瀉之本，無不由脾胃。蓋胃為水谷之海，而脾主運化，使脾健胃和，而水谷腐化，……精華之氣不能輸化，乃致合污而下降，而泄瀉作矣。經(jīng)典結(jié)合醫(yī)案進行分析是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)診療能力的有效方法之一[5]。
2.3培訓(xùn)實踐技能醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的專業(yè)，醫(yī)學(xué)生不僅要掌握理論知識，還要具有扎實的臨床技能，才能應(yīng)對千變?nèi)f化的疾病。我們將中醫(yī)“望、聞、問、切”四診基本技能的培訓(xùn)融入到臨床帶教中，要求醫(yī)學(xué)生在管理患者時，通過望、聞、問、切基本中醫(yī)技能，詳細(xì)觀察、記錄患者病情，教師則從旁指導(dǎo)，糾正不當(dāng)之處。定期進行技能培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括小兒體格檢查，身高、體重、體溫、血壓的測量，頭圍、囟門的測量，望小兒指紋，小兒心肺復(fù)蘇、小兒腰椎穿刺術(shù)、小兒骨髓穿刺術(shù)、小兒胸腔穿刺術(shù)、小兒腹腔穿刺術(shù)等。
2.4重視病歷書寫病歷書寫是實習(xí)醫(yī)學(xué)生的一項重要工作，也是必須掌握的基本功。中醫(yī)兒科病歷的書寫與成人有不同之處。如記錄患兒的出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、預(yù)防接種史、母親的妊娠史等，對患兒疾病的判斷、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有一定的影響，尤其在小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治中是非常重要的。臨床帶教教師要詳細(xì)講述病歷書寫規(guī)范、用詞準(zhǔn)確、病史采集完整，避免疏漏。如記錄患兒咳嗽癥狀，要同時記錄咳嗽有痰、還是無痰，痰液的顏色，咯痰量的多少，痰液的氣味和形態(tài)，何時咳嗽劇烈，是持續(xù)性咳嗽還是陣發(fā)性咳嗽，有無犬吠樣咳嗽，咳嗽后有無雞鳴樣回吼聲，有無喘促等伴癥。對于醫(yī)學(xué)生病史記錄不詳細(xì)，醫(yī)學(xué)用詞不準(zhǔn)確，復(fù)制粘貼病歷等現(xiàn)象，帶教教師要及時批評指正，錯誤病歷及時修改，讓醫(yī)學(xué)生明白病歷不但可以反映醫(yī)生的診療水平，而且是真實記錄患者病情的具有法律意義的醫(yī)療文件，在處理醫(yī)療糾紛時，作為重要依據(jù)，故需要認(rèn)真對待[6]。
2.5門診跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)兒科門診實習(xí)是病房實習(xí)的有益補充。門診與病房相比，疾病病種更廣泛，如小兒乳蛾、厭食、積滯、滯頤、腹痛、唇風(fēng)、抽動穢語綜合征等在病房少見，而且門診病種有一定的季節(jié)性，如春季傳染病如痄腮等多發(fā)，夏季脾胃系疾病如嘔吐、泄瀉多發(fā)，冬春季肺系疾病如感冒、肺炎喘嗽等多發(fā)。醫(yī)學(xué)生在兒科門診輪流跟隨我科多名省市名中醫(yī)學(xué)習(xí)，不僅可以學(xué)習(xí)到臨床選方用藥特點、辨證診治思路以及創(chuàng)新性理論，還會學(xué)習(xí)到如何與患兒溝通，如何全心全意為患兒服務(wù)，名醫(yī)們的敬業(yè)精神與高尚醫(yī)德，醫(yī)學(xué)生能耳濡目染，這對疾病的認(rèn)知，良好醫(yī)德的培養(yǎng)大有裨益。
2.6加強醫(yī)患溝通近年來醫(yī)療糾紛增多，醫(yī)患關(guān)系緊張，如何正確處理醫(yī)患關(guān)系成為擺在醫(yī)生面前的重要課題，也是醫(yī)學(xué)生需要培養(yǎng)的重要能力。與患兒溝通時，醫(yī)學(xué)生更應(yīng)態(tài)度和藹、語言溫和，消除患兒的緊張情緒和恐懼心理，鼓勵患兒自己表訴病情，對于哭鬧患兒要盡量安撫，查體時動作要輕柔。與家長溝通時，要思路清晰，根據(jù)患兒主訴等情況，幫助家長理清思路，準(zhǔn)確而全面的介紹病情。向家長交待病情時，要客觀而又巧妙，如實的告知家長患兒的診斷、化驗檢查、治療方案等情況，取得患兒家長的信任，配合治療。與患兒及家長之間建立良好醫(yī)患溝通，也是優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生的必備條件。綜上，我們分析中醫(yī)本科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)階段的現(xiàn)狀，采取相應(yīng)的對策，使醫(yī)學(xué)生通過中醫(yī)兒科階段的實習(xí)，掌握中醫(yī)兒科基礎(chǔ)理論、經(jīng)典理論知識，熟悉臨床實踐技能，培養(yǎng)良好的中醫(yī)思維能力及醫(yī)患溝通技巧，使其能盡快融入臨床，成為一名真正的中醫(yī)兒科醫(yī)生。
作者:郭亦男 孫麗平單位:長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科
參考文獻:
[1]羅川晉.中醫(yī)院內(nèi)科臨床帶教體會[J]中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10(4):40-41.
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[3]張學(xué)青.中醫(yī)兒科臨床帶教注意的問題[J]新疆中醫(yī)藥，2005，23(4):60-61.
目前，高職高專中醫(yī)臨床課程教材仍為本科教材的縮減版。而本科教材為適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)院校教育需要而編寫，分科、分系統(tǒng)、分病種、分證型論述，簡潔明了，便于學(xué)生學(xué)習(xí)掌握。但人體是復(fù)雜的、整體的，人不可能完全按照教材生病，醫(yī)生也不能完全按照教材看病，那么教材疾病簡化論述反而割裂了人的整體性和復(fù)雜性，使得理論與實踐脫節(jié)。?？平滩臑轶w現(xiàn)實用性、操作性，在本科教材基礎(chǔ)上簡化了理論論述，疾病證型和方藥更簡單，病種之間的聯(lián)系和不同證型之間的聯(lián)系均論述不足，導(dǎo)致學(xué)生疾病觀和診治思維缺乏。教師教學(xué)時照本宣科，不能培養(yǎng)學(xué)生面對臨床復(fù)雜情況辨證論治能力。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平不斷提高，對醫(yī)生及醫(yī)療水平的要求越來越高。2017年7月10日全國醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展工作會議召開，隨后國務(wù)院辦公廳了《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》，指出“逐步實現(xiàn)本科臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè)一本招生，提升醫(yī)學(xué)生學(xué)歷層次”。生源質(zhì)量與醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量確有較大關(guān)系。在我國農(nóng)村及某些城市社區(qū)，醫(yī)學(xué)本科生不能做到“下得去、留得住”，高職高專學(xué)生就業(yè)更為穩(wěn)定。但不可否認(rèn)目前高職高專醫(yī)學(xué)生生源質(zhì)量較差。相比本科醫(yī)學(xué)教育，高職高專醫(yī)學(xué)教育時間大大壓縮，生源質(zhì)量較低，學(xué)生學(xué)習(xí)難度和壓力可想而知。在高強度的學(xué)習(xí)中，由于課程多、任務(wù)重，學(xué)生難以擠出時間進行課外和線上預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)。因此，學(xué)生難以掌握扎實的基礎(chǔ)知識和熟練的操作技能，更沒有精力去拓展和探索。目前大部分高職高專醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院實力并不強，臨床教學(xué)條件不好、水平不高，難以做到真正的校院合一，故中醫(yī)專業(yè)臨床課程教師普遍不能教學(xué)、臨床雙肩挑。這就導(dǎo)致臨床課程教師臨床經(jīng)驗不足，難以理論聯(lián)系實踐。正因為目前存在的教材、學(xué)生、教師、教學(xué)醫(yī)院諸多問題，學(xué)生難以將理論與實踐相聯(lián)系，畢業(yè)后不能快速“上手”。出現(xiàn)這些問題的主要原因在于學(xué)生基礎(chǔ)知識與中醫(yī)臨床思維缺乏，解決方案應(yīng)為引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，夯實基礎(chǔ)，反復(fù)訓(xùn)練，樹立正確的中醫(yī)臨床思維。由于臨床工作需要綜合應(yīng)用知識與能力，故在反復(fù)訓(xùn)練臨床思維的過程中，促使學(xué)生復(fù)習(xí)基礎(chǔ)知識。
2中醫(yī)臨床思維
王永炎[1]認(rèn)為，中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)生在臨床收集疾病信息、分析病因病機、判斷疾病與證候、確立治則治法及處方用藥過程中的思維活動。中醫(yī)有其獨特的思維方式，體現(xiàn)了臨床完整、復(fù)雜的思辨過程，這就是辨證論治或辨證施治。國醫(yī)大師孫光榮[2]總結(jié)了“中醫(yī)辨治六步程式”：四診審證審證求因求因明機明機立法立法組方組方用藥。中醫(yī)專業(yè)學(xué)生初步接觸中醫(yī)臨床思維，可以從中醫(yī)診斷學(xué)課程所講授的辨證方法入手來培養(yǎng)辨證論治思維，即八綱辨證思維（表里、寒熱、虛實、陰陽辨證）、病性辨證思維（六、氣血、津液辨證）、病位辨證思維（臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、經(jīng)絡(luò)辨證）。初學(xué)中醫(yī)的學(xué)生還未經(jīng)歷臨床磨煉，學(xué)完中醫(yī)診斷學(xué)課程后，還要在臨床課程學(xué)習(xí)中進一步訓(xùn)練中醫(yī)臨床思維。從教材編寫、教學(xué)要求和目標(biāo)來看，中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)等課程闡述最多的是臟腑證治思維，即要求學(xué)生辨出患者的病性、病位證素，分清主次，組織證型，然后處方用藥和交代醫(yī)囑。這是學(xué)生相對容易理解并可能在以后的臨床工作中廣泛應(yīng)用的中醫(yī)臨床思維，因此高職高專中醫(yī)專業(yè)學(xué)生應(yīng)該加強訓(xùn)練。在中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒科學(xué)課程教學(xué)中，應(yīng)有組織、有計劃地整體安排學(xué)生進行臟腑證治思維訓(xùn)練，縮短理論與實踐的距離，使學(xué)生進入實習(xí)前就“會看病”，有較強的臟腑證治能力。
3臟腑證治臨床思維訓(xùn)練
3.1整體安排
三年制高職高專中醫(yī)專業(yè)一般第一學(xué)年安排基礎(chǔ)課程，第二學(xué)年安排臨床課程，第三學(xué)年安排實習(xí)。對于中醫(yī)臨床課程，一般在第三學(xué)期安排中醫(yī)內(nèi)科學(xué)，第四學(xué)期安排中醫(yī)外、婦、兒科學(xué)，這主要是考慮到中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程作為其他臨床課程基礎(chǔ)的重要性質(zhì)，需先行開課學(xué)習(xí)。正由于中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程的專業(yè)核心地位，且在中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試中占比最高，一般醫(yī)藥院校設(shè)置課時較多，如我校中醫(yī)專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程每周10學(xué)時，針灸推拿、中醫(yī)骨傷專業(yè)每周6學(xué)時。教材內(nèi)容中，內(nèi)科診治所用臨床思維主要為臟腑證治思維，內(nèi)科臨床實踐亦如此。因此，綜合以上條件，在中醫(yī)臨床課程教學(xué)中反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生臟腑證治思維，應(yīng)把重點放在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，為在其他課程中進行臨床思維訓(xùn)練打下堅實基礎(chǔ)。在臨床課程教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生反復(fù)復(fù)習(xí)臟腑證治必需的中醫(yī)基礎(chǔ)知識，如藏象理論、病因病機學(xué)說、辨證能力、方藥知識等，使學(xué)生強化記憶，盡量達(dá)到爛熟于心、隨手拈來的程度。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床思維訓(xùn)練以臟腑證治思維訓(xùn)練為主，以此為基礎(chǔ)，促使學(xué)生掌握各課程均需的專業(yè)知識，具備臨床溝通能力、人文關(guān)懷能力等。在中醫(yī)外、婦、兒科學(xué)課程教學(xué)中，注重訓(xùn)練專科臨床思維能力，層次遞進，整體安排中醫(yī)臨床課程教學(xué)中的臟腑證治思維訓(xùn)練。
3.2臟腑證治思維的能力要素
其一，臟腑證治的前提是掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論中的藏象學(xué)說、病因病機理論。掌握藏象學(xué)說，有助于快速、熟練辨別、歸類各種病象，以內(nèi)在聯(lián)系形成證候，為臟腑證治的辨證關(guān)鍵。掌握病因病機學(xué)說，則能明確人體生理、病理及相互之間的聯(lián)系。在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程時，需要概述內(nèi)科病證的共性常見病因病機及整體臟腑病證辨治概要，這一內(nèi)容可以參考本科教材添加。其二，熟悉八綱、病性、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等辨證方法與臟腑辨證的相互關(guān)系。各種辨證方法均有其實用價值，中醫(yī)專業(yè)學(xué)生應(yīng)全面掌握這些辨證方法的內(nèi)容，尤其是各辨證方法的適用范圍及其與臟腑辨證的關(guān)系，做到重點掌握臟腑辨證而不偏廢其他辨證，爭取做到熟練判斷選擇。其三，培養(yǎng)從整體出發(fā)的臨床決斷能力。臟腑辨證的準(zhǔn)確與否，與病位、病性的辨別準(zhǔn)確與否有關(guān)，學(xué)生還需善于判斷病位、病性的輕重或主次，明確主證與兼夾。辨證準(zhǔn)確后，才能確立相應(yīng)的治則治法；分清病理因素的輕重主次，才能明確治療的先后主次。臨證決斷條理清楚，層次分明，這是需要扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為鋪墊的。其四，牢固掌握方藥基礎(chǔ)知識。掌握方藥知識是臨證處方的基本要求，而高職高專中醫(yī)專業(yè)學(xué)生往往在這方面做得不好。學(xué)生中藥飲片辨識能力強，能為理解、記憶中藥的性味歸經(jīng)、功效主治打下基礎(chǔ)。方劑的組成、配伍特點及主治均需牢固記憶，多背方，臨證時才會有“站得高望得遠(yuǎn)”的感覺，隨手拈來，更為對證，療效也更好。其五，能隨證加減變化組方。能熟練隨證加減變化的前提是熟悉中藥的性味功效、多背誦方劑和熟練掌握并應(yīng)用中醫(yī)基本理論，尤其是方劑配伍理論、陰陽五行學(xué)說、治則治法理論等，在理論指導(dǎo)下進行藥物加減。加味的選藥往往是從方中而來，方中有藥，藥中有方。其六，學(xué)會交代醫(yī)囑（含辨證調(diào)護）。醫(yī)囑內(nèi)容包含中藥的煎服法，尤其是特殊煎服法，以及配合藥物治療的飲食、運動、心理調(diào)整等養(yǎng)生保健措施。這就需要學(xué)生掌握中藥煎服注意事項，熟悉中醫(yī)藥養(yǎng)生保健以及常見病、多發(fā)病的辨證調(diào)護措施。
3.3臨床思維訓(xùn)練方法
中醫(yī)兒科學(xué)是中醫(yī)學(xué)主干課程，是本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位課程。幾千年來中醫(yī)學(xué)科秉承師傳方式，在臨床實踐中培養(yǎng)出一代又一代宗師，雖然傳統(tǒng)師徒傳承模式大都被現(xiàn)代教育培養(yǎng)模式所取代，但其精髓不變，培養(yǎng)高等中醫(yī)藥人才必須高度重視臨床實踐。為此，10余年來筆者圍繞培養(yǎng)目標(biāo)和要求對中醫(yī)兒科學(xué)的臨床教學(xué)不斷進行改革探索，以期培養(yǎng)具有解決實際問題能力的高級中醫(yī)學(xué)人才。
1 教學(xué)內(nèi)容的改革
堅持中醫(yī)藥特色，樹立現(xiàn)代教育觀念，要使學(xué)生掌握的知識有一定的深度和廣度，僅僅掌握教材顯然是不夠的。醫(yī)學(xué)生必須掌握新的先進內(nèi)容，如兒科疾病新的研究進展和適合的西醫(yī)知識。目前診治疾病大多是中西互補、辨病與辨證相結(jié)合，這樣不僅克服了中醫(yī)診斷和部分治療上的缺陷，也有助于中醫(yī)辨證施治定性和定量的研究，使中醫(yī)治療更加有的放矢。
2 教學(xué)模式的改革
2.1 PBL教學(xué)模式 PBL(ProblamBased Learning)目前已成為國際上流行的一種教學(xué)模式，廣泛應(yīng)用于國外的醫(yī)學(xué)教育中，并成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革的新方向[1]。PBL是以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，其核心是采用基礎(chǔ)學(xué)科和通過中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)經(jīng)驗總結(jié)對加強中醫(yī)兒科教學(xué)與臨床應(yīng)用密切聯(lián)系進行探討和思考，認(rèn)為選取良好的適宜臨床應(yīng)用的教材內(nèi)容，汲取現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展知識，積極開展理論授課與臨床見習(xí)并舉，重視急重癥診斷，優(yōu)化專病教學(xué)等可以大大加強學(xué)生實際工作能力。通過以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，掌握系統(tǒng)整體性的方法和確立以患者為中心的服務(wù)意識，充分調(diào)動學(xué)生的積極性，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，提高學(xué)習(xí)的效果。例如：將臨床上常見的兒科病例在小課中作為討論對象，提前將病例內(nèi)容發(fā)給學(xué)生進行討論前的準(zhǔn)備(包括預(yù)習(xí)、查詢資料、多學(xué)科聯(lián)貫知識、思考分析)，然后在小課中進行由學(xué)生主持的討論發(fā)言，最后在課程結(jié)束時由老師進行總結(jié)、歸納、評估。這樣的教學(xué)模式注重與基礎(chǔ)、臨床各學(xué)科之間的交叉和融合，無疑能極大地調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，給學(xué)生主動參與、獨立思考提供了一條途徑，為學(xué)生將來的醫(yī)療工作打下堅實的基礎(chǔ)。
2.2 完成灌輸式教育向啟發(fā)引導(dǎo)式教育的模式轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式強調(diào)以傳授知識、經(jīng)驗和技能為目的，是以培養(yǎng)知識技能型人才為目標(biāo)的灌輸式教育模式。按照循證醫(yī)學(xué)理念，臨床理論課授課教師既要掌握教材內(nèi)容，又要不斷更新有關(guān)疾病的診斷治療進展，以便傳授疾病診治的現(xiàn)有可獲得的最佳知識，并提出疾病診治的現(xiàn)有疑點供有興趣的學(xué)生課余繼續(xù)學(xué)習(xí)。這種教育理念不但傳授教科書及教科書之外的最新知識，還引導(dǎo)學(xué)生如何質(zhì)疑解惑，如何獲取專業(yè)最新進展，最終完成傳統(tǒng)的“以教材、教師和課堂講授為主”的灌輸教育模式向“以教材與參考資料并重、教師與學(xué)生互動和課堂講授與課外學(xué)習(xí)并重”的啟發(fā)引導(dǎo)式教育模式轉(zhuǎn)變[2]。
2.3 標(biāo)準(zhǔn)化患者的教學(xué)模式 目前國內(nèi)一些醫(yī)院已開始采用標(biāo)準(zhǔn)化患者教學(xué)法，即運用經(jīng)過培訓(xùn)合格后的標(biāo)準(zhǔn)化患者來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的基本臨床技能，這是一條與國際接軌的臨床技能培訓(xùn)及考核的新途徑。標(biāo)準(zhǔn)化患者又稱為模擬患者(simulate patients)，是具有一定文化程度、有較好的語言表達(dá)和交流能力，并樂于做此項工作的非醫(yī)務(wù)人員及學(xué)生。經(jīng)過培訓(xùn)能熟練掌握體檢診斷的全部操作步驟、技巧和評分標(biāo)準(zhǔn)，能模擬某些臨床疾病癥狀和體征，并熟知問診技巧，可以給操作者評分和對操作技巧進行反饋，同時起到患者、教師和評估者的多重作用。該方法增加了學(xué)生接觸患者的機會，解決了見習(xí)時病源不足、患者不合作、不能多次利用的問題，并對學(xué)生的問診、體檢技巧進行正規(guī)訓(xùn)練，確立標(biāo)準(zhǔn)模式。此外，教師能夠評價許多筆試不能評估的操作技能，如醫(yī)患交流、體檢手法等等。
2.4 臨床見習(xí)向自己動手的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變 以往臨床見習(xí)質(zhì)量不高，學(xué)生意見頗大。近年來，筆者加強見習(xí)課的組織落實，改變帶教方法，要求學(xué)生自己動手人人參與。如去幼兒園進行正常兒童體格檢查的操作練習(xí)，不僅使學(xué)生掌握了兒童體檢的方法，也對教材中枯燥乏味的兒童身高、體質(zhì)量、頭圍、胸圍等的計算公式及生理常數(shù)加深了記憶。在病房見習(xí)中讓學(xué)生直接面對患兒與家長，自己采集病史、查體診斷、辨證立法處方，每人書寫一份規(guī)范完整的兒科住院中醫(yī)病歷，老師批閱后點評;還可采用周末的業(yè)余時間在病房和門診給學(xué)生們講解特殊病例的診斷、鑒別診斷和治療;同時指導(dǎo)學(xué)生了解小兒的舌脈象、指紋與臨床疾病的關(guān)聯(lián)，通過練習(xí)使他們在語言交流、操作檢查、分析判斷，辨證立法、處方用藥、書寫技能等諸方面均得到提高[3]。
3 教學(xué)方法的改革
3.1 要激發(fā)學(xué)生對中醫(yī)兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣 中醫(yī)兒科學(xué)專業(yè)人才匱乏，各地中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)兒科醫(yī)生的“脫落率”很高，可見大力培養(yǎng)能安心本專業(yè)的人才至關(guān)重要。愛因斯坦說過“對一切來說，只有興趣才是最好的老師”，興趣可促進人頑強的追求，積極地探索古往今來。不知有多少學(xué)者在興趣愛好這位“老師”的指引下，積極學(xué)習(xí)、熱情探索而獲得成功。例如:在講授小兒厭食證時，為了加深學(xué)生對病證特征的認(rèn)識，一開始就首先請同學(xué)們回憶一下，周圍的小孩出現(xiàn)“喂飯難”，父母拿著飯碗追在孩子后面喂飯的情景。提起學(xué)生的興趣，接著再生動具體、圖文并茂的講解厭食的概念、發(fā)病機制及辨證治療。這樣教學(xué)生反映教學(xué)效果很好，有的下課后還意猶未盡，圍著老師咨詢兒科學(xué)的問題[4]。
3.2 加強對學(xué)生中醫(yī)基本功的訓(xùn)練 中醫(yī)兒科學(xué)源遠(yuǎn)流長，歷代醫(yī)家都十分重視，它不僅反映兒科學(xué)的特點，還與中醫(yī)基礎(chǔ)理論有著密切關(guān)系，是專門研究兒童生長發(fā)育、預(yù)防和治療疾病的一門學(xué)科。所以，在帶教中著重突出兒科學(xué)的特點，向?qū)W生們介紹中醫(yī)兒科學(xué)的發(fā)展和展望，講述兒童不同于成人的特點，小兒特有病證在診療方面與成人的差異?；A(chǔ)知識的把握為各種能力的提高打下了重要基礎(chǔ)。在兒科臨床帶教工作中，筆者還重視不斷充實中醫(yī)兒科學(xué)內(nèi)容，不斷進行知識更新，把新知識、新觀念及時介紹給學(xué)生。
3.3 多種教學(xué)手段有機結(jié)合 隨著高等學(xué)校教育改革的不斷深入，為適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的挑戰(zhàn)，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)思維也應(yīng)不斷的更新，臨床醫(yī)學(xué)教育模式、方法也應(yīng)不斷改革。傳統(tǒng)的、單一的臨床教學(xué)模式已不適應(yīng)時代的發(fā)展和臨床實習(xí)教學(xué)的需要，要想提高臨床教學(xué)質(zhì)量，就必須將多種教學(xué)手段有機結(jié)合，相互借鑒相互補充。
3.3.1 討論法教學(xué) 所謂討論法是指以加深對所學(xué)內(nèi)容認(rèn)識、辨明是非或獲得新的結(jié)論為目的，把對兒科學(xué)感興趣的學(xué)生組織起來，激發(fā)思維、各抒己見以取得共識的教學(xué)方法。在組織討論課時，應(yīng)注意：(1)教師課前應(yīng)認(rèn)真鉆研討論的內(nèi)容，擬定題目以避免討論的無計劃性;(2)討論的規(guī)模以7～10人為宜，一個近40人的班可分成5組，先組織小組討論，然后由各組選派代表到全班發(fā)言;(3)要注意引導(dǎo)學(xué)生在發(fā)言時注意觀點的鮮明性，特別要鼓勵學(xué)生提出自己獨特的見解;(4)適當(dāng)樹立討論的對立面，使討論步步深入;(5)教師要善于控制討論的進程，分配討論的時間，爭取讓每個人都能參與到討論中來;(6)在討論結(jié)束時，教師要進行及時的總結(jié)，簡要復(fù)述討論過的觀點，對爭論較大尚無定論的問題發(fā)表自己的看法，并把握爭論的本質(zhì)問題理解，指導(dǎo)學(xué)生進一步思考。也可以用復(fù)習(xí)思考題的方法提出[5]。
3.3.2 啟發(fā)式教學(xué) 所謂啟發(fā)，是指從其他事物上發(fā)現(xiàn)解決問題的途徑和方法，找到事物的原型。帶教老師在講授時，不是平鋪直敘地將現(xiàn)成的結(jié)論一下子推到學(xué)生面前，而是把產(chǎn)生這些結(jié)論的過程交代清楚，向?qū)W生展示學(xué)習(xí)、研究問題的思路與方法。運用臨床上的典型案例進行講解，使課堂教學(xué)臨床化，不僅吸引了學(xué)生的注意力，也縮短或消除了書本與臨床的距離，避免了囫圇吞棗、不求甚解的弊病，例如在講授麻疹時，將麻疹作為一個啟發(fā)的原型，希望學(xué)生們通過對這一病證的學(xué)習(xí)，從中受到啟示。對于現(xiàn)代一些病毒感染性疾病例如傳染性單核細(xì)胞增多癥等的中醫(yī)認(rèn)識和治療，大膽地思索提出自己的思路和看法，讓學(xué)生們有更堅定的學(xué)習(xí)中醫(yī)的信心，從而提高學(xué)生的創(chuàng)造性思維能力，真正達(dá)到臨床課教學(xué)為臨床服務(wù)的目的[4]。
3.3.3 多媒體教學(xué) 近年來多媒體技術(shù)迅速興起，逐漸被引入臨床教學(xué)過程中，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的技術(shù)基礎(chǔ)。利用多媒體的視頻、音頻技術(shù)開發(fā)成熟的電子課件、網(wǎng)上實驗室等，不僅是將書本、黑板上的內(nèi)容簡單地搬到計算機屏幕上，而是充分發(fā)揮計算機的文本、音像、快速處理及網(wǎng)上交流等功能的技術(shù)優(yōu)勢，課堂教學(xué)可做到圖、文、聲并茂，課前預(yù)習(xí)及課后復(fù)習(xí)可根據(jù)學(xué)生需要隨機進行，起到傳統(tǒng)教學(xué)方法無法比擬的效果。教師可對有關(guān)教學(xué)內(nèi)容進行分層顯示，引導(dǎo)學(xué)生深入淺出的學(xué)習(xí)，如在講授“泄瀉”時，給學(xué)生觀看視聽教材《小兒泄瀉的中醫(yī)治療》中不同證型大便的色、量、質(zhì)，嗅其氣味，并注意患兒有無傷津及精神煩躁萎靡。這些信息資料，加強了直觀教學(xué)，使學(xué)生在頭腦中牢固形成了對小兒泄瀉各種證型的感性認(rèn)識，達(dá)到系統(tǒng)掌握的目的。但多媒體也有不足之處，仍然需要與傳統(tǒng)的教學(xué)手段有機結(jié)合，取計算機之長，補傳統(tǒng)教學(xué)手段之不足。
3.3.4 病案討論和專題講座教學(xué)法 目前由于知識更新速度加快與有限的教學(xué)時間的矛盾日益加劇，以傳授知識為主的教育方式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展。學(xué)生初上臨床，對臨床工作不熟悉、不適應(yīng)，筆者針對具體問題，結(jié)合兒科特點，開設(shè)專題講座，包括小兒生長發(fā)育特點、兒科病歷書寫、兒科常用藥物劑量計算、兒科常用中成藥、疑難病案、死亡病案討論，醫(yī)療差錯事故的分析，參加會診等內(nèi)容，使學(xué)生順利從課堂學(xué)習(xí)過渡到臨床實踐，初步了解兒科診療規(guī)程，使學(xué)生獲得理論知識與經(jīng)驗，擴展視野，增強責(zé)任心。
3.3.5 采用圖表比較歸納法 《中醫(yī)兒科學(xué)》的內(nèi)容龐雜，相似病證較多，記憶和理解有一定的難度，若把疾病和證候比較相似，易于混淆內(nèi)容，如麻疹、風(fēng)痧、奶麻、丹痧4種發(fā)疹性疾病、痄腮與發(fā)頤等，采用圖表比較歸納法進行講授，則易于區(qū)分，避免混亂，利于記憶。
3.3.6 規(guī)范書寫病例 以病歷書寫為切入點，訓(xùn)練臨床對話，培養(yǎng)臨床思維能力。病歷書寫是步入臨床工作的最基本內(nèi)容，只有通過各種病歷書寫才會動腦筋，真正懂得上級醫(yī)生的意圖，完整了解、掌握病情，系統(tǒng)掌握一個疾病的病因、臨床表現(xiàn)和治療。鑒于目前醫(yī)患關(guān)系緊張，由病歷引發(fā)的投訴多，醫(yī)學(xué)生書寫病歷的機會在減少，所以這樣能更好地提高臨床教學(xué)效果，又調(diào)動醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性。
3.4 培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力 哈佛大學(xué)有句名言：“成功者和失敗者的差異不是知識也不是經(jīng)驗，是思維方式?！贬t(yī)學(xué)教育要重視醫(yī)學(xué)生思維方式的培養(yǎng)和訓(xùn)練。采用問題式教學(xué)方法，學(xué)生之間、師生之間可互相提問。在完成問診和體檢之后，實習(xí)小組成員就采集的病例進行討論，每人提出各自的見解，扭轉(zhuǎn)學(xué)生中普遍存在的考前臨時突擊和死記硬背的不良傾向。
4 考試考核方法的改革
臨床技能在醫(yī)學(xué)知識中所占的分量很重。技能考核是檢驗臨床醫(yī)學(xué)教育實效和培養(yǎng)實用性人才的最佳方法。由于傳統(tǒng)考試至今仍沿用，致使它產(chǎn)生的弊端仍然存在，也說明臨床技能考核還有待規(guī)范、統(tǒng)一、加強和更新，應(yīng)建立一套行之有效的臨床技能考核評價體系，該評價體系要符合技能培養(yǎng)目標(biāo)的要求，要圍繞學(xué)生的理論基礎(chǔ)牢、知識結(jié)構(gòu)寬、實踐能力強、處理問題準(zhǔn)、愛患者如愛己等方面進行考試設(shè)計。考試內(nèi)容不能僅考課堂上所講內(nèi)容(其中基礎(chǔ)知識占70%，高難度的內(nèi)容占30%)，應(yīng)有一部分是學(xué)生自學(xué)的非課堂上的內(nèi)容，要培養(yǎng)學(xué)生自已獲取知識的能力，考試方法應(yīng)多樣化，臨床理論課的考試除筆試外，應(yīng)把課后作業(yè)的完成情況、課堂討論有無發(fā)言或參與也作為考試成績的一部分等。通過考核發(fā)揮正確的導(dǎo)向作用，以改變重知識、輕技能，重理論、輕實踐，重筆試、輕實際的狀況，引導(dǎo)學(xué)生向理論與實踐結(jié)合，思維與能力結(jié)合的方向發(fā)展。
通過上述對中醫(yī)兒科學(xué)的臨床教學(xué)不斷進行改革探索，目前已經(jīng)初獲成效，還需要在以后的教學(xué)工作中進一步完善，培養(yǎng)更多具有解決實際問題能力的高級中醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻
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臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程的重要階段，是對醫(yī)學(xué)生進行專業(yè)知識、專業(yè)技能和解決臨床實際問題能力和素質(zhì)培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。中醫(yī)兒科學(xué)，是在中國產(chǎn)生和發(fā)展起來的，她淵源于中華民族的傳統(tǒng)文化，薈萃了中華民族幾千年來小兒養(yǎng)育和疾病防治的豐富經(jīng)驗，形成了獨特的理論和實踐體系，總結(jié)出豐富的臨床經(jīng)驗。
我國新世紀(jì)教育的戰(zhàn)略抉擇是推進全面素質(zhì)教育。高等中醫(yī)教育必須緊跟形勢，在新世紀(jì)培養(yǎng)適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化建設(shè)所需要的中醫(yī)藥高層次人才，突出強調(diào)要培養(yǎng)能面向臨床的整體素質(zhì)教育，主要包含：(1)具有較強的中醫(yī)藥基本知識與基本技能;(2)具有較強的中醫(yī)臨床思維與方法，能獨立進行辨證論治。而要達(dá)到以上要求就必須不斷改革臨床教學(xué)模式，探索有利于學(xué)生綜合能力培養(yǎng)的教育形式和方法。培養(yǎng)和提高中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)生的臨床綜合能力，需要夯實中醫(yī)兒科基礎(chǔ)知識，改革課程教學(xué)方式，重視教學(xué)實踐環(huán)節(jié)，強化創(chuàng)新素質(zhì)教育，建立科學(xué)的創(chuàng)新能力培養(yǎng)體系，形成創(chuàng)新型教與學(xué)的良性循環(huán)，培養(yǎng)現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)高級創(chuàng)新人才。臨床綜合能力包括以下幾方面[1-2]：一是醫(yī)療適應(yīng)能力和溝通能力，是學(xué)生開展中醫(yī)醫(yī)療工作的基礎(chǔ)能力和關(guān)鍵所在;二是臨床思維能力，目前倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)思維;三是臨床實踐能力，是指臨床操作技能及對患者進行臨床診斷和治療的能力。這些臨床綜合能力是需要在臨床學(xué)習(xí)期間逐漸培養(yǎng)并加以完善和提高的。
在多年中醫(yī)兒科臨床教學(xué)實踐中，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗，通過對學(xué)生的交流能力、臨床思維能力及臨床動手能力等綜合能力的培養(yǎng)，收到了較好的教學(xué)效果。
1滲透人文教育，提高交流溝通能力
總結(jié)目前中醫(yī)的局面，正如王一方先生于2004年8月27日在中國中醫(yī)藥報《重建中醫(yī)藥人文傳統(tǒng)》一文中所說的“50年過去了，依照這種現(xiàn)代化思路建構(gòu)的科研工作沒有取得‘熊與魚掌’兼得的成果，相反還形成老中醫(yī)不認(rèn)同，對提高臨床療效無助益這樣一種龍蛇皆非、無功而返的局面”。中醫(yī)學(xué)的學(xué)科特性決定了教育教學(xué)過程中人文精神的重要性。因此，在具體的教育教學(xué)過程中，滲透人文精神，使中醫(yī)學(xué)生肩負(fù)起歷史的責(zé)任，學(xué)好中醫(yī)，具有重要意義[3]。中醫(yī)接受這樣的思想來理解和研究人的健康與疾病，必然使中醫(yī)學(xué)和社會人文學(xué)緊密地結(jié)合在一起，而交流溝通能力正是人文學(xué)的重要組成部分，因此必須把中醫(yī)學(xué)和人文社會科學(xué)緊密地結(jié)合起來，才能培養(yǎng)學(xué)生有獨立的思維體系、個性特征和領(lǐng)悟能力，才能夠提高臨床治療效果[4]。學(xué)生們在進入臨床之前，只是在書本上獲得中醫(yī)理論知識，缺少與病人的交流與溝通，而進入臨床后，面對的服務(wù)對象是各種各樣的患兒及不同文化層次和不同社會背景的家長，因此，如何交流才能獲得患兒及家長的理解與配合，顯得非常重要。醫(yī)生的交流與溝通能力可能直接影響治療的效果。交流與溝通不當(dāng)，可能會造成患者的不理解甚至抵抗心理，從而影響治療方案的實施[5]。因此我們教導(dǎo)學(xué)生先做人后行醫(yī)，對患兒及家長做到親切、和藹、同情和耐心。要掌握一定的溝通藝術(shù)，善用語言技巧，拉近醫(yī)患距離。例如，在病史詢問時，要和藹可親，盡量獲得患兒的信任，在進行體檢時，與患兒短時間的逗玩交流，可以減少患兒的緊張情緒，使患兒易于合作;同時動作應(yīng)溫柔、體貼，以減輕患兒不適。如冬天要暖好手和聽診器后再做體檢，注意蓋好被子等。
還應(yīng)向家長解釋相關(guān)的疾病及護理知識，可以獲得家長的信任，從而有利于進一步的溝通和交流。這樣將人文關(guān)懷意識融入到醫(yī)患溝通中，既鍛煉學(xué)生交流溝通能力，又培養(yǎng)了學(xué)生以病人為中心的理念，讓學(xué)生們意識到醫(yī)學(xué)治療的不僅僅是疾病，而是人，一個具有思想和社會背景的綜合體。
2改變教學(xué)模式，培養(yǎng)循證思維能力
循證醫(yī)學(xué)是指遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個人的臨床實踐和經(jīng)驗與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計服務(wù)于每位具體患者。目前，中醫(yī)兒科臨床教學(xué)也傾向于以問題為中心的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式轉(zhuǎn)化[6]，變被動式學(xué)習(xí)為學(xué)生自主學(xué)習(xí)。為了培養(yǎng)學(xué)生的循證思維，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力，使學(xué)生掌握科學(xué)的中醫(yī)臨床思維方法，全面提高學(xué)生的總體素質(zhì)，在中醫(yī)兒科臨床教學(xué)中，要鼓勵學(xué)生不斷閱讀古代中醫(yī)藥文獻，并結(jié)合臨床實際，決定取舍依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。如在臨床教學(xué)時，讓學(xué)生對自己主管的患兒提出需要解決的疑難問題，諸如診斷、辨證、治療等，老師根據(jù)問題指導(dǎo)學(xué)生自己動手查閱資料、檢索文獻、查尋古今最好的臨床證據(jù)，結(jié)合患兒具體情況，進行辨證論治并觀察其療效預(yù)后。如此使學(xué)生從被動學(xué)習(xí)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，逐漸提高中醫(yī)臨床思維能力。
3鼓勵親手操作，提高臨床動手能力
近年來，我們逐漸改變中醫(yī)兒科學(xué)的臨床教學(xué)方法，要求學(xué)生親自動手參與臨床醫(yī)療活動。如有新患兒入院，帶教接診后做出初步處理，然后由學(xué)生獨立與家長或患兒交談，自己采集病史，查體診斷，辨證立法處方，寫出診療方案，最后書寫規(guī)范完整的中醫(yī)兒科住院病歷，老師批閱后點評。為了熟練體格檢查，平時多進行兒童體格檢查的操作練習(xí)，不僅使學(xué)生掌握了兒童體檢的方法，也對教材中枯燥乏味的兒童身高、體質(zhì)量、頭圍、胸圍等的計算公式及生理常數(shù)加深了記憶。由于兒科臨床的特殊性，需掌握一些必要的檢查技巧，而不能根據(jù)課本的查體順序進行，特別是容易引起小兒不適或痛苦的檢查盡量放在最后，以免影響其他方面的查體。例如檢查小兒咽喉部往往要用壓舌板，由于不適或疼痛容易引起小兒反抗，出現(xiàn)哭鬧，而影響下面的檢查，所以最好放在最后進行。通過練習(xí)使學(xué)生們在語言交流、操作檢查、分析判斷、辨證立法、處方用藥、書寫技能等諸多臨床動手能力方面均得到了提高。
通過幾年的中醫(yī)兒科學(xué)臨床教學(xué)實踐，采用多種教學(xué)方式，以臨床實際案例為基本教學(xué)素材，讓學(xué)生親自參與臨床活動，通過教師的引導(dǎo)、啟發(fā)，使學(xué)生的交流能力、臨床思維能力及臨床動手能力等綜合能力得到加強和提高，激發(fā)了學(xué)生的智能潛力，開拓了學(xué)習(xí)思路，學(xué)會了運用知識以及獲取新知識的能力，為以后成長為中醫(yī)藥創(chuàng)新型人才打下了基礎(chǔ)
參考文獻
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1教學(xué)內(nèi)容立體化
1.1課程之間的立體化聯(lián)系 教學(xué)中注重兒科本身理論特點（如稚陰稚陽理論，純陽學(xué)說，三有余、四不足理論……）與兒科臨床病證之間的關(guān)系，加強橫向聯(lián)系；同時注重兒科課程內(nèi)容與中醫(yī)基礎(chǔ)課程（如四部經(jīng)典、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方劑學(xué)、中藥學(xué)等）、其他專業(yè)課程（如內(nèi)科、婦科等）及非醫(yī)學(xué)類課程（如人文學(xué)、哲學(xué)、自然辯證法等）之間的有機聯(lián)系，加強縱向比較。例如講小兒泄汚病證時，注重聯(lián)系小兒“肺常不足、脾常不足”的生理特點，易感受外邪、為飲食所傷的病因特點，中醫(yī)基礎(chǔ)理論中肺、脾兩臟的特性及功能講述小兒為何常發(fā)生泄瀉；同時注重聯(lián)系小兒“發(fā)病容易，傳變迅速，臟器清靈，易趨康復(fù)”的病理特點，及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識，說明小兒泄瀉在證候特點、證候類型、證候演變等方面與成人有何不同；與西醫(yī)學(xué)秋季腹瀉有何相似之處；診治上應(yīng)掌握什么規(guī)律，有何特點；在講方劑的運用時，聯(lián)系《傷寒論》、《小兒藥證直訣》相關(guān)條文，結(jié)合臨床經(jīng)驗，講解如何抓住辨證要點，適時地運用葛根芩連湯、七味白術(shù)散等方劑，并根據(jù)臨床癥狀靈活加減用藥等。這樣使學(xué)生對中醫(yī)兒科學(xué)有了一個立體的認(rèn)識，既加深了對兒科專業(yè)基礎(chǔ)知識的理解，掌握了兒科特點，又鞏固了中醫(yī)基礎(chǔ)、中醫(yī)內(nèi)科等其他課程知識，有助于臨證思辨能力的提高。
1.2“理論知識一臨床實例一科研成果”三維一體化 教學(xué)中，在夯實理論知識的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢，注重將臨床資源及系列科研成果轉(zhuǎn)化為教學(xué)資源，實現(xiàn)了理論知識、臨床實例、科研成果三者有機結(jié)合、相互促進。
1.2.1理論知識 理論知識講授中，突出小兒生理病理特點。如講小兒感冒時，講述病因聯(lián)系小兒“臟腑嬌嫩、形氣未充”、“肺常不足”的生理特點；講小兒感冒不同于成人，具有易“挾痰、挾滯、挾驚”的特點時，聯(lián)系小兒“肺常不足、脾常不足、腎常虛”及“神氣怯弱”、“肝常有余”的生理特點；講述小兒感冒臨床常見“寒熱夾雜”證時，聯(lián)系小兒“發(fā)病容易、傳變迅速”、“易寒易熱”的病理特點等等。
1.2.2臨床實例 教學(xué)中充分發(fā)揮臨床優(yōu)勢，將臨床中搜集的典型案例編寫成了《中醫(yī)兒科學(xué)案例式輔助教材》，通過對典型病例的分析、講解，加深了學(xué)生對理論知識的理解與掌握，提高了理論聯(lián)系實際的能力及臨證思辨能力。另外，通過臨床音像資料的應(yīng)用，增強了學(xué)生對疾病的感性認(rèn)識，解決了理論與實踐脫離的問題。
1.2.3科研成果 本課程所在教學(xué)基地為國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科，天津市衛(wèi)生局重點發(fā)展學(xué)科，天津市重點中醫(yī)?？?、天津市衛(wèi)生局兒童腦病重點研究室。小兒癲癇、腎病、心肌炎、肺炎、反復(fù)呼吸道感染等專病研究為本學(xué)科特色優(yōu)勢，相關(guān)研究取得了系列成果及獎勵。教學(xué)中充分發(fā)揮學(xué)科及專病優(yōu)勢，積極將系列成果轉(zhuǎn)化為教學(xué)資源，不但充實了教學(xué)內(nèi)容，培養(yǎng)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣；而且通過闡述專病證治規(guī)律，補充病因、微觀辨證等方式，提高了學(xué)生臨床應(yīng)用、應(yīng)變能力，啟迪了創(chuàng)新思維，增強了學(xué)生綜合素質(zhì)。例如：1〉在講授兒科治法強調(diào)顧護脾胃的原則時，介紹兒科專家李少川教授重視脾胃的學(xué)術(shù)思想（成果“李少川學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗研究”）。如：采用健脾和中、順氣豁痰之小兒抗癇膠囊治療癲癇的經(jīng)驗；小兒“腎病治脾”的學(xué)術(shù)觀點；采用“疏解清化、調(diào)理脾胃”法治療反復(fù)呼吸道感染的經(jīng)驗等等。不但激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，開拓了視野，而且有助于提高學(xué)生中醫(yī)臨證思辨能力及創(chuàng)新意識。2〉在講授小兒癲癇病時，介紹小兒抗癇膠囊治療癲癇尤其植物神經(jīng)性發(fā)作、熄風(fēng)膠囊治療強直一陣攣性發(fā)作、茸菖膠囊治療強直一陣攣性發(fā)作伴認(rèn)知損害的病機基礎(chǔ)、臨床療效、作用機制；在癲癇的辨證方面，介紹小兒癲癇辨病與辨證相結(jié)合、微觀辨證（腦電圖與中醫(yī)證候的關(guān)系）、病因辨證、病史辨證、體質(zhì)辨證（“熱癇”、“濕熱癇”證型的提出及治療）等多種辨證方法及思路，拓寬學(xué)生視野，啟迪創(chuàng)新思維。
2教學(xué)形式立體化
在教學(xué)形式上，改變了傳統(tǒng)的“三尺講臺、一個教室”的課堂形式，建立了“理論講授一臨床實踐一網(wǎng)絡(luò)教學(xué)”的立體化教學(xué)形式，實施理論教學(xué)夯實基礎(chǔ)、臨床實踐強化技能、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)增強互動的多位聯(lián)動教學(xué)模式，全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)。
2.1理論講授立體化
2.1.1教學(xué)手段立體化 教學(xué)中，充分發(fā)揮學(xué)科臨床優(yōu)勢（尤其是小兒癲癇、抽動癥、腎病專病優(yōu)勢），將臨床資料采集整理，并合理利用現(xiàn)代教育技術(shù)，將臨床典型案例的圖片、錄像制作成課件，運用到理論課堂教學(xué)中，改變了傳統(tǒng)單一的文字?jǐn)⑹?，實現(xiàn)了“文字一圖片一音像”教學(xué)手段立體化。豐富的圖表、圖片及音像資料，使所學(xué)知識更加直觀形象，增強了學(xué)生的感性認(rèn)識，加深了對知識的理解，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。
2.1.2教材形式立體化 在教材的使用方面，改變了傳統(tǒng)的“一本教科書”單一教材形式，編寫了案例式輔助教材《中醫(yī)兒科學(xué)》，專病教材《病毒性心肌炎的中西醫(yī)診斷與治療》、《實用小兒癲癇病學(xué)》，專題資料《專題外文資料》，實習(xí)指導(dǎo)書《新編中西醫(yī)結(jié)合診療全書·兒科》，配套習(xí)題集《中醫(yī)兒科學(xué)習(xí)題集》、習(xí)題試卷等等。實現(xiàn)了“規(guī)劃教材一自編輔助教材一專題資料”的教材立體化。系列教材優(yōu)勢互補，不但加深了學(xué)生對課本知識的理解和記憶，更拓寬了知識面，提高了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。
2.2臨床實踐立體化 中醫(yī)兒科學(xué)為臨床學(xué)科，針對學(xué)生實踐能力不足的問題，充分發(fā)揮學(xué)科臨床優(yōu)勢，建立了“臨床帶教一學(xué)生試診一技能培訓(xùn)一專題講座”的立體化實踐教學(xué)模式。臨床帶教采用導(dǎo)師式帶教，1名臨床老師帶教1—2名學(xué)生，手把手進行臨床帶教，包括病歷的采集、診法的運用、辨證思路、處方的選擇、藥物劑量、病歷書寫、醫(yī)患溝通等等；學(xué)生試診即獨立實踐，內(nèi)容包括學(xué)生門診試診、病房管床、書寫病例、參加病例討論等；技能培訓(xùn)如針?biāo)目p、捏脊、推拿、儀器診斷、急癥救治等；專題講座包括專病講座、臨床小講課等。通過立體化的實踐教學(xué)模式，有效地提高了學(xué)生理論聯(lián)系實際的能力、臨證思辨能力及實踐動手能力。學(xué)生對知識的掌握和運用由鞏固一提高一升華一創(chuàng)新，能力由量變到質(zhì)變，綜合素質(zhì)得到了很大提高。
1.1 對象
調(diào)查對象為上海市閔行區(qū)全部10家營利性綜合性醫(yī)療機構(gòu)，共106名醫(yī)護人員，其中醫(yī)生61名，護理人員45名。
1.2 方法
自行設(shè)計的問卷分為護理、內(nèi)科、外科、婦科、兒科5個科別。問卷內(nèi)容涉及法律知識、基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識3大類。法律知識為與醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為密切相關(guān)的最基本的衛(wèi)生法律知識;基礎(chǔ)知識主要包括病歷書寫、健康教育、臨床基礎(chǔ)知識。調(diào)查當(dāng)日，隨機抽查當(dāng)班醫(yī)生和護士。醫(yī)生問卷內(nèi)容以歷年醫(yī)師資格考試題目為題庫，由區(qū)衛(wèi)生局臨床方面的質(zhì)控專家從中選擇最基本、最常見的題目，課題組按照法律知識、基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識各占1/3的比例組成問卷；護士問卷從閔行區(qū)2006年護士”三基考試”題庫中隨機抽取，審核確定后組成問卷。
1.3 統(tǒng)計分析
當(dāng)場核對試卷填寫的完整性，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)答案打分。將每人的分值錄入Excel軟件，并進行相應(yīng)的百分制轉(zhuǎn)換，然后進行求和、平均分等計算。
2 結(jié)果
2.1 總體得分
我們將醫(yī)護人員的基礎(chǔ)知識、法律知識以及專業(yè)知識合稱為執(zhí)業(yè)相關(guān)知識。調(diào)查結(jié)果顯示，營利性綜合性醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)相關(guān)知識整體得分普遍較低，基礎(chǔ)知識掌握情況很不理想。內(nèi)科、外科、婦科、兒科4個專業(yè)的平均得分均低于60分，故判定為不及格。其中，婦科醫(yī)生的平均得分最低，僅為51.88分。醫(yī)生中，最低得分僅為25.00分（表1）。被調(diào)查的45名護理人員平均得分為60.98分，略好于醫(yī)生，護理人員中，最低分得為32分，最高得分為84分。
為了進一步了解不同專業(yè)的醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)相關(guān)知識得分分布情況，我們把得分情況按照好（＞80分）、較好（70～79分）、一般（60～69分）、較差（50～59分）、差（＜50分）分為5個層次進行評價。結(jié)果顯示，106名被調(diào)查的醫(yī)護人員中，83%的得分集中在“一般、較差、差”3個層次，其中“較差”和“差”的比例占51%。結(jié)果還顯示,執(zhí)業(yè)相關(guān)知識的得分評價在“不同專業(yè)”中的分布情況也不相同，護理專業(yè)得分相對較好，得分高于70分的比例占31%。內(nèi)科、外科、婦科、兒科的醫(yī)生的得分評價相對較差，得分高于70分的比例低于13%（表2）。
2.2 分類得分情況
為進一步了解各科醫(yī)生對不同知識點的掌握情況，我們對不同專業(yè)醫(yī)生的分類知識得分進行了統(tǒng)計，結(jié)果顯示，法律知識類，內(nèi)科醫(yī)生掌握相對最好，兒科最差?；A(chǔ)知識各科醫(yī)生掌握情況整體較好，平均得分68.37分。專業(yè)知識外科醫(yī)生掌握相對最好，內(nèi)科最差。對于各科醫(yī)生而言，基礎(chǔ)知識掌握整體相對較好，專業(yè)知識次之，法律知識相對最差（表3）。
3 討論
醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識和衛(wèi)生法律知識是醫(yī)務(wù)工作者必須具備的基本知識，是衛(wèi)生技能和執(zhí)業(yè)能力的基礎(chǔ)。基本知識掌握不好，執(zhí)業(yè)能力就不容樂觀。本次調(diào)查結(jié)果顯示，我區(qū)營利性綜合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)相關(guān)知識掌握情況很不理想。內(nèi)科、外科、婦科、兒科4個專業(yè)的平均得分均低于60分，醫(yī)生、護理人員的最低得分居然是25分和22分; 特別是婦科醫(yī)生，3類知識的得分均低于其他科室的醫(yī)生。69%的婦科醫(yī)生知識得分集中在“較差”和“差”兩擋。例如： 96％的護理人員不能正確回答如何護理留有長發(fā)的臥床女性患者；89％的護理人員不知道如何搬動勁椎骨折患者；100％的兒科醫(yī)生不知道新生兒每日平均尿量；100％的婦科醫(yī)生不知道過去病史應(yīng)包括哪些項目；89％的內(nèi)科醫(yī)生不知道一氧化碳中毒患者頻繁抽搐，應(yīng)首先如何處置；79％的內(nèi)科醫(yī)生不知道丙類傳染病包括的內(nèi)容；100％的婦科醫(yī)生不知道青春期開始的重要標(biāo)志； 88％的婦科醫(yī)生不知道產(chǎn)褥感染中，哪種細(xì)菌最易引起菌血癥。
營利性綜合醫(yī)療機構(gòu)要針對目前的情況，著力在3基本方面加強培訓(xùn)。完善醫(yī)務(wù)人員內(nèi)部考核制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量方面的考核。目前營利性綜合醫(yī)療機構(gòu)的培訓(xùn)工作是一個弱項。相關(guān)研究結(jié)果顯示：95％的被調(diào)查者認(rèn)為無論醫(yī)院管理人員還是醫(yī)務(wù)人員，衛(wèi)生法律法規(guī)知識都掌握不足，非常希望得到專門的培訓(xùn)，但只有42％的被調(diào)查者認(rèn)為自己的醫(yī)療機構(gòu)業(yè)已或可以聯(lián)系到培訓(xùn)渠道，超過一半的被調(diào)查者認(rèn)為，無力解決培訓(xùn)問題?？梢娔壳盃I利性醫(yī)療機構(gòu)法律法規(guī)培訓(xùn)需求相當(dāng)大，目前的培訓(xùn)現(xiàn)狀不能滿足市場需求，急需重視這個問題。衛(wèi)生部門、行業(yè)協(xié)會應(yīng)進一步發(fā)揮“服務(wù)”作用。為有培訓(xùn)需求而無培訓(xùn)渠道的醫(yī)療機構(gòu)牽線搭橋，讓醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部培訓(xùn)工作能更加有效地開展，引導(dǎo)和幫助醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，提高醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)能力。
Abstract：This article in view of the current part of traditional Chinese medicine internal medicine graduate students in our school there are professional foundation is not solid， professional thoughts to consolidate， the lack of clinical experience， put forward to strengthen the cultivation of the basic knowledge and learning of related subjects， Chinese and western medicine， to cultivate skillful clinical diagnosis and treatment， operation skills and clinical thinking； At the same time to strengthen the ideological quality education and cultivate the spirit of good professional ethics and strong professional thought concept； Develop the students' ability of communication in the clinical， make its master the skills of communicating with family members； With strong clinical scientific research and innovation ability， promote internal medicine of traditional Chinese medicine inheritance， development and innovation.
Key words：Traditional chinese medicine department of internal medicine；Graduate students； Cultivation
碩士研究生的培養(yǎng)是一個需要不斷深入探討的課題，對于中醫(yī)研究生的培養(yǎng)尤其是中醫(yī)內(nèi)科研究生的培養(yǎng)，如何做到在繼承和發(fā)揚中醫(yī)學(xué)精華的同時又能結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段來發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢，是目前中醫(yī)內(nèi)科的導(dǎo)師們必須考慮的問題。我校中醫(yī)內(nèi)科研究生來源大致可分為：①中醫(yī)本科生直接考研；②從其他學(xué)科轉(zhuǎn)來（如本科是針灸推拿、中藥專業(yè)考研到內(nèi)科）；③從臨床考入（多數(shù)是其他專業(yè)）。因此部分中醫(yī)內(nèi)科研究生存在著專業(yè)思想不鞏固、專業(yè)基礎(chǔ)不扎實、缺少臨床經(jīng)驗等先天不足的狀況。要使中醫(yī)內(nèi)科得到很好地繼承、發(fā)展和創(chuàng)新，做好內(nèi)科研究生的培養(yǎng)工作是關(guān)鍵。高層次的中醫(yī)內(nèi)科人才，應(yīng)該就在這些人員中產(chǎn)生。我們認(rèn)為中醫(yī)內(nèi)科研究生的培養(yǎng)應(yīng)從以下幾個方面著手。
1 加強基礎(chǔ)知識的培養(yǎng)，融通中西醫(yī)學(xué)
我校部分研究生對中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程并不重視，況且其中還有其他專業(yè)考入的學(xué)生，故往往在研究生課程學(xué)習(xí)中，其中醫(yī)基礎(chǔ)并不扎實，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)則更薄弱。因此無論是課堂教學(xué)還是臨床帶教，均更應(yīng)注重學(xué)生基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)和鞏固。做為研究生不僅要有扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)，而且要把本學(xué)科的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)做為必修課。只有系統(tǒng)掌握中、西醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，融會貫通中西醫(yī)，才能體會到中醫(yī)的優(yōu)勢，尋找到本學(xué)科的內(nèi)在規(guī)律，進一步學(xué)好中醫(yī)；并且在內(nèi)科臨床碰到急危重癥時，才能處變不驚，從容應(yīng)對。
2 加強思想素質(zhì)教育，樹立牢固的專業(yè)思想觀
祖國醫(yī)學(xué)博大精深，歷史悠久，源遠(yuǎn)流長，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)尤其是祖國醫(yī)學(xué)不可缺少的一部分，數(shù)千年來隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)生、發(fā)展、逐步形成和發(fā)展起來。在當(dāng)前醫(yī)患矛盾較為突出社會背景下，醫(yī)務(wù)工作者肩負(fù)著重大的社會責(zé)任，因此醫(yī)生應(yīng)更有愛心、仁心、責(zé)任心、奉獻之心。中醫(yī)內(nèi)科研究生應(yīng)樹立牢固的專業(yè)思想觀，不為名利而動，培養(yǎng)“大醫(yī)精誠”的思想境界，才能潛心學(xué)術(shù)，專于臨床[1]。
3 培養(yǎng)熟練的臨床診療、操作技能和臨床思辨能力
在當(dāng)前經(jīng)濟發(fā)展迅速，物質(zhì)條件越發(fā)豐富的社會現(xiàn)狀下，患者對自己的身體健康及個人權(quán)益提出了更高的要求，因此要培養(yǎng)學(xué)生膽大、心細(xì)及嫻熟的基本操作技能。如做腰穿、腹穿時，患者可能會有所顧忌，所以，操作前必須和患者交待清楚所有注意事項，同時要求醫(yī)生的操作準(zhǔn)確、熟練，才不容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。其次，對中醫(yī)傳統(tǒng)的望、聞、問、切能力的培養(yǎng)也不能忽視。如面部的望診，面色的紅、白、黃色，面部有否青筋暴露，在何位置；舌苔厚薄、白、黃、膩、滑；要仔細(xì)觀察，從中尋找臨床診斷依據(jù)、疾病原因以指導(dǎo)臨床診療。而臨床思辨能力則是中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究生重點培養(yǎng)之處，中醫(yī)內(nèi)科診病，必須四診合參，辨證施治以達(dá)到用藥準(zhǔn)確，藥到病除的效果。如患者咳痰量多，質(zhì)地粘稠，苔白厚膩，本應(yīng)是二陳湯之證，但大便卻是干結(jié)的；又有患者外感高熱，咽紅充血，卻又大便稀溏；這些都需要對臨床所得去偽存真，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，以求得出最合理的診療方案。帶教過程中，如不能在當(dāng)時指導(dǎo)學(xué)生，也應(yīng)在診后向其講明，并進行臨床病例分析，以提高學(xué)生的臨床辨證能力及辨證與辨病相結(jié)合的能力，使中醫(yī)內(nèi)科研究生一踏上工作崗位就能勝任本職工作，與臨床無縫接軌。
4 教會學(xué)生與患者、家屬溝通
臨床學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生們經(jīng)常遇到患者和家屬對某些情況的不理解，而出現(xiàn)溝通障礙，有時學(xué)生會覺得很委屈，這時要指導(dǎo)學(xué)生如何去進行有效溝通，讓學(xué)生去理解他們的心情，用最恰當(dāng)?shù)膽B(tài)度和語言與其交流。有些患者病史較長，需長時間用藥，醫(yī)生有必要反復(fù)進行解釋和指導(dǎo)服藥，我們在后期先讓學(xué)生進行解釋和指導(dǎo)，若不全面要及時予以補充，這樣既鍛煉了學(xué)生，又能讓患者感受到我們對他的重視，同時也檢驗了學(xué)生對各種疾病的熟悉程度。帶教時，導(dǎo)師還要言傳身教，使學(xué)生學(xué)會尊重患者及家屬，真正做到無論富貴貧賤“皆如至親”。
5 培養(yǎng)中醫(yī)內(nèi)科研究生的臨床科研能力，創(chuàng)新能力
既有臨床能力，又有科研能力，并掌握學(xué)科前沿知識，使學(xué)生到了臨床不僅能夠勝任本職工作，同時具有學(xué)術(shù)帶頭人的培養(yǎng)潛質(zhì)，經(jīng)過若干年能在本學(xué)科載露頭角，帶領(lǐng)學(xué)科前進，這是醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)目標(biāo)。因此，在研究生學(xué)習(xí)過程中，要注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維、科研能力。①要培養(yǎng)了解學(xué)科動態(tài)、前沿信息的技巧，通過文獻檢索，參加各類學(xué)術(shù)活動等以提高他們對學(xué)術(shù)研究的興趣；②培養(yǎng)學(xué)生從臨床實踐和學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)本學(xué)科的新問題、新方法，激發(fā)科研思維靈感，尋找新的科研課題；③在現(xiàn)有的科研工作中鼓勵其獨立完成科研工作，在科研實踐中鍛煉提高，最終形成自己新的科研設(shè)想和進一步研究的新思路，使之成為高層次的中醫(yī)內(nèi)科臨床科研型人才[2]。
綜上所述，中醫(yī)內(nèi)科研究生教育的最終目的，應(yīng)該是培養(yǎng)出能夠?qū)⒅嗅t(yī)理論、診療技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論、診療手段相結(jié)合的、從事創(chuàng)造性研究的人才，如此才能使祖國醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，才能惠及于民。其次，無論是研究生的理論授課還是臨床教學(xué)，都要沿著一條主線來完成，即不斷提高學(xué)生的綜合素質(zhì)、保證教育質(zhì)量、使其更好地適應(yīng)社會和時代對人才的要求，促使祖國醫(yī)學(xué)不斷完善、發(fā)展。
幾千年來,中醫(yī)藥學(xué)作為中華民族燦爛文化的瑰寶之一,不但對中華民族的繁衍昌盛做出了巨大貢獻,而且直到今天仍起著不容忽視的作用,日益受到世界的重視,對國際醫(yī)藥學(xué)產(chǎn)生越來深遠(yuǎn)的影響。越來越多的國家開始注意到中醫(yī)藥的療效,越來越多的人開始信任中醫(yī)藥。這為中醫(yī)藥的發(fā)展、增強其國際文化地位提供了巨大的空間和潛力。
從2001 年以來,在積極推動英語等外語對公共課和專業(yè)課教學(xué)進行教學(xué)的思想指導(dǎo)下,全國很多中醫(yī)藥院校都開展了相關(guān)的研究和實踐,取得了一定成效。為了迎接現(xiàn)今時代所賦予的挑戰(zhàn),中醫(yī)藥專業(yè)的雙語教學(xué)無疑勢在必行。[1]但有研究顯示由于中醫(yī)藥的特殊性,其雙語教學(xué)也存在一些問題和有待于思考的地方,其中教材和相關(guān)著作的缺乏不容忽視。[2]因此本文通過闡述國內(nèi)相關(guān)著作發(fā)展情況,從而探討其中存在的問題和解決辦法。
縱觀近20 年國內(nèi)中醫(yī)藥英語翻譯著作的發(fā)展?fàn)顩r,主要包括以下幾個方面:
一、國內(nèi)中醫(yī)藥相關(guān)英文著作
1.叢書系列
1990 年張恩勤主編,上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社出版了《英漢對照新編實用中醫(yī)文庫》。其中包括《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》(上、下冊)、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)臨床各科》(上、下冊)、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)》、《中國針灸》、《中國推拿》、《中國藥膳》、《中國氣功》、《中國名貴藥材》、《中國名優(yōu)中成藥》,該套叢書在國內(nèi)尚屬首部。之后1991~1994 年間由高等教育出版社出版,徐象才主編了一套《英漢實用中醫(yī)藥大全》,其中包括《中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《單驗方》、《常用中成藥》、《針灸治療學(xué)》、《推拿治療學(xué)》、《醫(yī)學(xué)氣功》、《自我保健》、《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》、《婦科學(xué)》、《兒科學(xué)》、《骨傷科學(xué)》、《直腸病學(xué)》、《皮膚病學(xué)》、《眼科學(xué)》、《耳鼻喉科學(xué)》、《急癥學(xué)》、《護理》、《臨床會話》等。2002 年左言富任總主編、朱忠寶等總編譯,上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社出版了一套《(英漢對照)新編實用中醫(yī)文庫》,該套從書包括了《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)外科學(xué)》、《中醫(yī)婦科學(xué)》、《中醫(yī)兒科學(xué)》、《中醫(yī)骨傷科學(xué)》、《中醫(yī)眼科學(xué)》、《中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)》、《中國針灸》、《中國推拿》、《中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)學(xué)》等14 個分冊。2001~2006 年間劉公望主編,華夏出版社出版了英文版圖書《針灸基礎(chǔ)學(xué)》、《針灸臨床學(xué)》、《方劑學(xué)基礎(chǔ)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)發(fā)揮》等,同時劉公望于1994 年和2007 年主編了《針灸學(xué)基礎(chǔ)篇》和《中醫(yī)臨床基礎(chǔ)速覽(傷寒、金匱、溫病)》,均由天津科技翻譯出版公司出版。
2.教 材
1998~2000 年間北京中醫(yī)藥大學(xué)受國家中醫(yī)藥管理局科技教育司委托,編譯了高等中醫(yī)藥院校英漢對照教材,并由學(xué)苑出版社出版“普通高等中醫(yī)藥院校英漢對照中醫(yī)本科系列教材”《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《針灸學(xué)》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》等系列叢書。在2007 年全國高等中醫(yī)藥院校來華留學(xué)生衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃漢英雙語教材編審會指導(dǎo)下,由人民衛(wèi)生出版社出版了一套漢英雙語教材,包括《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》、《中醫(yī)婦科學(xué)》、《針灸學(xué)》、《推拿學(xué)》、《中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)》、《醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識導(dǎo)讀》。
3.單個著作
(1)英文
1)中醫(yī)基礎(chǔ)理論
2003 年劉干中、徐秋萍、王臺主編《中藥基礎(chǔ)知識》(英)由外文出版社出版。
2)中醫(yī)臨床
1998 年徐象才主編,外文出版社出版了英文書籍《諸病中醫(yī)中藥外治大全》。2007 年李經(jīng)緯主編的《中國傳統(tǒng)健身養(yǎng)生圖說》(英)由外文出版社出版。2003 年謝竹藩編著了《英文中醫(yī)名詞術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化》(英)由外文出版社出版。
3)針灸推拿
1981 年Chen Chiu Hseuh 編著《Acupuncture: A ComprehensiveText》。1999 年程莘農(nóng)主編,外文出版社出版了英文書籍《中國針灸學(xué)》。2002 年金義成、彭堅所著《中國推拿學(xué)概要》(英)由外文出版社出版。2007 年李鼎原著,上海中醫(yī)藥大學(xué)國際教育學(xué)院編譯《針灸學(xué)釋難》由上海中醫(yī)藥大學(xué)出版社出版。
(2)漢英或英漢
1)中醫(yī)基礎(chǔ)理論
1990 年陳慰中著,俞昌正譯《西方的中醫(yī)五行學(xué)說(英漢對照)》由學(xué)苑出版社出版。2007 年馬偉光、和麗生主編《英漢雙解簡明中醫(yī)基礎(chǔ)理論教程》由云南民族出版社出版。
2)中醫(yī)臨床
3)中藥學(xué)
2006 年蘇子仁、賴小平主編《漢英·英漢中草藥化學(xué)成分詞匯》由中國中醫(yī)藥出版社出版。
4)針灸推拿
4.工具書
二、討 論
可以看出,在以上出版的中醫(yī)藥英文著作中,叢書系列大致可分為四套,主要為漢英或者英漢雙解形式編寫。教材主要有兩部,基本包括中醫(yī)藥主要科目知識,一部全英文,一部漢英雙解。而個人著作最多,全英文形式較少;中醫(yī)基礎(chǔ)理論兩部,中醫(yī)臨床三部,針灸推拿五部,主要集中于漢英或者英漢形式出版;中醫(yī)基礎(chǔ)理論兩部,中醫(yī)臨床各科及詞匯十五部,主要集中于針灸推拿學(xué)的著作編寫,共有二十八部,中藥學(xué)僅一部。工具書包括有十六部,均為漢英形式。
1.目前國內(nèi)中醫(yī)藥英文著作以及普及存在的問題
(1)專業(yè)英語教材:專門針對中醫(yī)藥院校學(xué)生學(xué)習(xí)的中醫(yī)藥專業(yè)英文雙語教材還呈現(xiàn)一個短缺狀況,尚需進一步編輯完善。
(2)專業(yè)英語人才培養(yǎng):還缺乏一支數(shù)量充足,既掌握中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù),又精通中醫(yī)專業(yè)英語的外向型中醫(yī)藥人才隊伍在醫(yī)療實踐中大力宣傳中醫(yī)藥,使中醫(yī)藥難以進入國際醫(yī)藥主流市場,在國外醫(yī)療體系中不易取得合法地位和共際認(rèn)同。
(3)全英文著作:中醫(yī)藥英文著作目前主要還是針對國內(nèi)相關(guān)從事中醫(yī)藥人士的學(xué)習(xí),因此編寫形式以漢英或英漢雙解為主要形式。而以全英文形式編寫的著作相對較少;中醫(yī)藥知識全面?zhèn)鞑ミ€尚存缺限。
(4)中藥學(xué)以及其他中醫(yī)藥經(jīng)典醫(yī)籍:由于國際社會對于針灸推拿已經(jīng)比較認(rèn)同,但對中藥學(xué)和一些中醫(yī)經(jīng)典醫(yī)籍,如《金匱要略》等的英文著作編寫較少,相對限制了有關(guān)理論的交流和傳播。
中醫(yī)學(xué)生高分低能現(xiàn)象極為普遍[1]，針對這一現(xiàn)象，筆者自2007年起，在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中開展了案例模式教學(xué)的研究。該教學(xué)研究以肺脾系疾病為主要內(nèi)容，在不改變教學(xué)大綱內(nèi)容的前提下，針對肺脾二系疾病增設(shè)案例教學(xué)，目的在于加強辨證能力培養(yǎng)，側(cè)重用藥技巧訓(xùn)練。通過為期2年(共2屆學(xué)生)的試用，收到了預(yù)期的效果;通過問卷調(diào)查，學(xué)生對該種教學(xué)方式的滿意度達(dá)到87%以上。筆者認(rèn)為課堂案例模式教學(xué)是提高中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量的有效方法，值得進一步開展使用。
1 教學(xué)模式設(shè)定及流程
1.1 病案的選擇標(biāo)準(zhǔn)
選擇與教材疾病的標(biāo)準(zhǔn)證型相近似的、臨床真實而有效的較典型病案[2]，目的是讓學(xué)生對臨床病種表現(xiàn)形式的多樣化有所了解，靈活掌握課本知識。
1.2 病案分析步驟
嚴(yán)格要求學(xué)生按傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證進行病案分析，理法方藥一脈相承。從辨證點的歸納、相關(guān)證型的鑒別、治法、最佳方劑的選擇，一直細(xì)化至方劑加減和藥物的具體用量，并說清藥物加減理由。目的是教會學(xué)生如何抓主證，如何進行辨證，系統(tǒng)培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維過程。
1.3 討論與評價
對有代表性的結(jié)論進行共同討論，最后教師評價。目的是反復(fù)整理辨證思維過程、加強操作技巧和臨床前實踐能力的訓(xùn)練。
2 教學(xué)效果
2.1 學(xué)習(xí)興趣濃厚，教學(xué)效果良好
該類教學(xué)改變了以往灌輸式的教學(xué)模式，完全以學(xué)生為主體，采用探討式教學(xué)模式，給學(xué)生提供了很大的自主思維空間，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。經(jīng)調(diào)查，有80%以上的學(xué)生積極參與，并及時完成課后的案例練習(xí)，到課率幾乎達(dá)百分之百。經(jīng)過兩個月短期培養(yǎng)，對于比較簡單的病例，大部分學(xué)生能進行較為正確的辨證診斷及鑒別診斷，中醫(yī)思維基本清晰，處方及用藥量等相對比較規(guī)范。
2.2 有效整合中醫(yī)思維，彌補臨床實踐不足
案例教學(xué)是以臨床真實病例的形式呈現(xiàn)在學(xué)生面前[2]，要求學(xué)生獨立思考，解決一系列的實際問題，包括中醫(yī)和西醫(yī)兩大部分內(nèi)容。學(xué)生可以采用獨立或小范圍討論的形式完成以上內(nèi)容。由于完成以上工作涉及的知識面較廣，學(xué)生必須要對所學(xué)過的中醫(yī)基礎(chǔ)、診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)及兒科學(xué)等多方面的知識進行溫習(xí)和整理，并進行有機的融合，才可能最終得出結(jié)論;再經(jīng)過教師的不斷啟發(fā)和誘導(dǎo)，如此反復(fù)操作，最終會逐步形成中醫(yī)辨證思維體系[3]。該過程的訓(xùn)練對于疾病的證型鑒別和用藥加減意義尤為重要，這是傳統(tǒng)課堂教學(xué)所難以實現(xiàn)的。即使是在臨床帶教中，由于病例難易程度很難按需要的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定，臨床訓(xùn)練自然也很難循序漸進，致使中醫(yī)臨床帶教浮于形式，從而造成學(xué)生實踐能力明顯不足。而案例教學(xué)，恰恰可以通過反復(fù)模擬訓(xùn)練，彌補中醫(yī)整體教學(xué)之不足。
2.3 促進學(xué)生的探究意識，養(yǎng)成批判求真精神
學(xué)生在大學(xué)中能夠?qū)W到的知識容量是相當(dāng)有限的，與這些基礎(chǔ)知識相比，能力的培養(yǎng)，尤其是思維體系的培養(yǎng)應(yīng)該是更重要的。這一點在案例教學(xué)中體現(xiàn)得最為明顯。在案例教學(xué)中，診斷及辨證是統(tǒng)一的，但由于中藥品種多，處方用藥完全有可能不同，只要符合證型需要的，配伍合理的，都應(yīng)該是正確的。由于答案不唯一，勢必引發(fā)出一系列的問題，如相近證型的臨床鑒別，相近方劑如何區(qū)別使用，相近藥物如何進行優(yōu)選加減，相同的中藥在不同病情時使用哪一種劑量更合理等等。以上情況通過案例加以呈現(xiàn)，就會引導(dǎo)學(xué)生主動地進行思考和辨析，在反復(fù)訓(xùn)練中，逐步形成探究意識和求真精神。學(xué)生在討論過程中，可以學(xué)會如何與他人交流，如何借鑒他人的辨證經(jīng)驗，如何擴展知識外延等;同時，在審視或接受他人成果的同時，也會逐步形成一種批判性思維。由于案例教學(xué)引發(fā)的探究意識和批判求真的治學(xué)態(tài)度，都會對學(xué)生的一生產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響，其教育作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該課程的本身。
2.4 增加學(xué)習(xí)容量，促進教學(xué)相長
筆者的案例教學(xué)是在不改變教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上進行的，也就是說，該教學(xué)過程是在固定的課時中進行的，一方面要完成課堂必需的授課內(nèi)容，一方面又要加載案例部分。而案例教學(xué)的側(cè)重點是落實在對病案的分析和診斷，并要求細(xì)化到方藥，包括藥味的加減及具體用量。該教學(xué)在不改變傳統(tǒng)灌輸?shù)那疤嵯拢瑐?cè)重于臨床能力的培養(yǎng)，所以需要多方位的支持，既要求有一定的基礎(chǔ)知識，也需要對相關(guān)疾病的專業(yè)知識及目前治療動態(tài)(包括正誤認(rèn)識二個方面)進行必要的了解;并要求學(xué)生對多學(xué)科知識進行融合，并通過分析做出選擇和判斷，這就大大增加了學(xué)習(xí)容量。
由于案例討論涉及知識面較廣，學(xué)生中醫(yī)修養(yǎng)程度不一，除公用教材外，還可能涉獵到相當(dāng)一部分醫(yī)籍，如經(jīng)典和部分醫(yī)家醫(yī)案，以及目前形勢下的用藥特點等，這就人為地擴大了教學(xué)內(nèi)容的外延，勢必增加教學(xué)難度。在教學(xué)過程中，學(xué)生與教師溝通機會明顯增多，學(xué)生提出的問題呈現(xiàn)多樣性，從基礎(chǔ)到臨床，從辨證到用藥，從古代到現(xiàn)代，從中醫(yī)到西醫(yī)，增加了教師的備課難度[4]。為了滿足學(xué)生的不斷需求，教師就要與時俱進，不斷豐富自己的知識內(nèi)涵。因此，從整個案例教學(xué)中，我們不難發(fā)現(xiàn)，案例教學(xué)不管是在形式，還是在內(nèi)容上，在增加知識容量的同時，促進了教學(xué)相長。
3 目前存在的問題
3.1 課時有限，訓(xùn)練不充足
案例教學(xué)可以作為一個專門的課程體系而存在，屬于臨床前模擬訓(xùn)練范疇。我們目前的案例教學(xué)是在兒科學(xué)課程中設(shè)立的，由于不增加課時量，插入案例，就必須減少課堂教學(xué)時間，而課程容量又是相對固定的。鑒于以上情況，案例教學(xué)在時間上的支持力度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，目前的這種案例教學(xué)只能在較為淺的層次上進行，難以進一步深入下去。由于練習(xí)時間過少，學(xué)生對中醫(yī)辨證思維模式可以有所領(lǐng)悟，但對于思維體系的培養(yǎng)而言，還需要一個持續(xù)漫長的歷程。在以后的教學(xué)中，有必要增加課后的練習(xí)力度，但也需要增加相應(yīng)的課時量，這樣才有可能加強教學(xué)效果，最終達(dá)到提高教學(xué)的目的。
3.2 研究時間短，缺乏病例標(biāo)準(zhǔn)
該研究進行時間較短，教學(xué)方法尚不成熟，效果還不十分滿意，諸如如何與傳統(tǒng)教學(xué)相融合，如何能更合理地進行案例切入等問題，均有待解決。目前案例教學(xué)的最大難點是案例問題。臨床案例類書籍可謂汗牛充棟，但適合于初學(xué)者使用的尚且缺乏。對于沒有任何臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)生而言，什么難度的病例最適合使用，還有待進一步研究。該項研究目前剛剛起步，確定病例的難度[4]，對于案例教學(xué)的質(zhì)量控制是十分必要的。病案過于簡單，難以達(dá)到練習(xí)的目的;病例過難，學(xué)生難于把握方向，容易喪失學(xué)習(xí)興趣。適宜的難度梯度是增加學(xué)習(xí)效果的有效手段。如何建立有相應(yīng)難度的、又與教材相配套的病案系列，是下一步研究的重點所在。
參考文獻
[1] 都廣禮，文小平，馬福良，等.方劑學(xué)案例教學(xué)模式的探討[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2010，34(1)：98.
臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)的重要組成部分。見習(xí)教學(xué)的目的是指導(dǎo)學(xué)生系統(tǒng)地運用基礎(chǔ)理論去進行臨床實踐，初步建立臨床思維，為進入臨床實習(xí)奠定基礎(chǔ)。兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，與其他臨床學(xué)科相比，有其不同的特點，這對于非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，如基礎(chǔ)、檢驗、預(yù)防等專業(yè)的學(xué)生來說，具有一定的學(xué)習(xí)難度。如何在較短的臨床見習(xí)期，讓學(xué)生將理論知識與臨床聯(lián)系起來，初步掌握兒科臨床基本技能，是值得我們關(guān)注和思考的問題。本文結(jié)合四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科見習(xí)教學(xué)實踐，談?wù)剬Ψ桥R床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床見習(xí)帶教問題的一些思考。
一、臨床見習(xí)存在的問題
1．兒科學(xué)特點
兒科學(xué)是一門涉及面廣、知識面廣而專業(yè)性強的學(xué)科，它涉及多專業(yè)學(xué)科，整體性強，病種也多，知識難點多［1］，作為臨床課程的重要組成部分，與其他臨床課程相比，有自己獨特的特點:兒科病人年齡小，體征變化快，癥狀描述不準(zhǔn)確，患兒以及家長不易合作等。這些特點導(dǎo)致臨床見習(xí)時常常不能達(dá)到很好的效果。此外，有些病種，如矮小癥、性早熟等疾病，多在門診就診及隨訪治療，在病房見習(xí)中無法學(xué)習(xí)，給學(xué)生見習(xí)帶來了不便。
2．非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生特點
非臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生有很大不同，雖然使用的教材一樣，但理論教學(xué)時間相對較短，臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)知識及技能相對較差，如問診、查體等技能不是這些專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的重點內(nèi)容，導(dǎo)致臨床見習(xí)時對病史的采集及癥狀體征的體會不深刻，也影響了臨床思維的鍛煉。此外，見習(xí)學(xué)生的交流溝通技巧不足?；疾和３１憩F(xiàn)出對醫(yī)護人員的緊張、恐懼、焦慮等等情緒，易出現(xiàn)煩躁、哭鬧、對抗等不配合的表現(xiàn)。見習(xí)醫(yī)師缺乏與患兒溝通的實踐經(jīng)驗和安撫技巧，面對上述情況時往往產(chǎn)生畏懼心理?；純杭议L缺乏醫(yī)學(xué)知識，對患兒病情的過度關(guān)注以及對臨床教學(xué)活動缺乏理解使他們?nèi)菀壮霈F(xiàn)緊張、敏感、焦躁、執(zhí)拗等不良反應(yīng)，教學(xué)中見習(xí)醫(yī)師接觸患者的時間有限，對病情缺乏深入了解，加之臨床基本技能不熟練及溝通能力不足，致使患兒家長對見習(xí)醫(yī)師的信任度和配合性較差。
二、兒科見習(xí)帶教策略
1．加強醫(yī)患溝通，提高師生之間的溝通能力
在教學(xué)開始前，加強與患兒及家長的溝通，取得家長信任和理解，在教學(xué)過程中，對出現(xiàn)煩躁、緊張、恐懼等不良情緒的患兒及時進行安撫。針對不同學(xué)制、不同專業(yè)的學(xué)生特點，在見習(xí)前，進行基礎(chǔ)及臨床相關(guān)課程知識的復(fù)習(xí)，加強基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐的結(jié)合。針對學(xué)生專業(yè)特點和學(xué)習(xí)興趣，調(diào)整見習(xí)重點。
2．合理安排教學(xué)模式
在臨床見習(xí)的教學(xué)過程中，采用案例教學(xué)法和任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法相結(jié)合的方式。案例教學(xué)是一種理論聯(lián)系實際，應(yīng)用所學(xué)知識解決實際問題的教學(xué)方法［2］。在教學(xué)中，以典型病例為教材，將學(xué)生直接引入具體的醫(yī)學(xué)實踐案例中，通過師生間多方位互動研討，引導(dǎo)學(xué)生積極思考，最后共同解決相關(guān)學(xué)習(xí)問題的一種教學(xué)方法。任務(wù)驅(qū)動教學(xué)的核心是以“任務(wù)”為主線，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，教學(xué)中教師將教學(xué)內(nèi)容設(shè)計成一個或多個“任務(wù)”情景，學(xué)生在教師指導(dǎo)下對“任務(wù)”進行細(xì)致分析，明確完成“任務(wù)”需要涉及哪些知識，并找出這些知識中哪些是已學(xué)知識，哪些還未學(xué)習(xí)，經(jīng)學(xué)生自己思考和教師點撥幫助，讓學(xué)生通過完成一個或多個“任務(wù)”實現(xiàn)對所學(xué)知識的掌握。與傳統(tǒng)單一教學(xué)模式相比，案例教學(xué)和任務(wù)驅(qū)動教學(xué)相結(jié)合的方式，更有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、歸納學(xué)習(xí)知識、啟發(fā)學(xué)生分析研究實際問題，能更加有效解決課堂理論與臨床實際脫節(jié)的問題，幫助學(xué)生在有限學(xué)習(xí)時間內(nèi)了解并建立科學(xué)的臨床思維模式，學(xué)會選擇和摒棄信息，學(xué)會研究和獨立思考并做出判斷，從而更好的發(fā)揮學(xué)生的主動性和創(chuàng)造性，提高專業(yè)技能，為今后自主學(xué)習(xí)、相互協(xié)作奠定堅實的基礎(chǔ)。
3．多媒體教學(xué)的應(yīng)用
多媒體教學(xué)是以多媒體、網(wǎng)絡(luò)等計算機技術(shù)為核心的綜合技術(shù)。這種教學(xué)方式直觀、高效、內(nèi)容豐富、表達(dá)力強，是目前臨床帶教過程中不可或缺的一項內(nèi)容。由于目前臨床實際工作的限制，某些典型癥狀和體征在臨床見習(xí)過程中無法親身體驗，此時，多媒體的應(yīng)用顯得更加重要。學(xué)生可以通過多媒體教學(xué)，進行典型病例的癥狀體征的學(xué)習(xí)，常常能使學(xué)生對于該病理論知識的理解更加鮮明，達(dá)到其他文字講解遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能企及的教學(xué)效果。通過上述多種方式的綜合帶教，可以較大程度地提高兒科見習(xí)示教效率，提高學(xué)生對兒科見習(xí)的興趣和積極性，培養(yǎng)了學(xué)生良好的臨床思維能力和實踐操作能力。
參考文獻
高等中醫(yī)藥院校在進行教學(xué)改革的過程中，對于本科教學(xué)的課程設(shè)置改革，越來越多的意見認(rèn)為:(l)本科教學(xué)的課程設(shè)置不合理，課程體系過于龐雜，課程門數(shù)多，教學(xué)時數(shù)高，學(xué)生負(fù)擔(dān)過重;(2)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)不深人，對中醫(yī)基礎(chǔ)理論的經(jīng)典專著，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》等的學(xué)習(xí)不重視;(3)專業(yè)過專，課程間彼此脫節(jié)又重復(fù)，與臨床實踐教學(xué)結(jié)合不密切，少有反映當(dāng)代科技和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的內(nèi)容;(4)人文社會科學(xué)課程不足，學(xué)生知識面和視野不寬，缺乏人文關(guān)懷。
1對專業(yè)課程進行改革的必要性
在針對上述問題而進行的本科教學(xué)課程設(shè)置的改革中，對于專業(yè)課程的設(shè)置改革，筆者認(rèn)為，縮減專業(yè)課程時間、調(diào)整專業(yè)課程內(nèi)容和改進授課方式是必須的。縮減專業(yè)課程時間，才能騰出時間加強對中醫(yī)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，使學(xué)生在本科學(xué)習(xí)階段打下扎實的基礎(chǔ);才能使學(xué)生有空間加強對人文社會科學(xué)知識的學(xué)習(xí)，拓寬視野，培養(yǎng)人文素養(yǎng)。而要實現(xiàn)縮減專業(yè)課程時間，不是單純地對課程進行壓縮，而是要調(diào)整專業(yè)課程的授課內(nèi)容和改進授課方式，同時克服上面提到的“專業(yè)過專，課程間彼此脫節(jié)又重復(fù)，與臨床實踐教學(xué)結(jié)合不密切”等問題。
以廣州中醫(yī)藥大學(xué)的中醫(yī)本科專業(yè)的課程為例，共有必選的臨床專業(yè)課程6門，其中，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》144課時;《中醫(yī)外科學(xué)》81課時;《中醫(yī)婦科學(xué)》81課時;《中醫(yī)兒科學(xué)》54課時;《中醫(yī)傷科學(xué)》54課時;《針灸學(xué)》72課時。這些臨床專業(yè)課程的教材大致采取類似的結(jié)構(gòu)體系:緒言一般講該學(xué)科的發(fā)展簡史，婦科、兒科還要講述女性和小兒的生理特點和診治概要。然后就是各論，各論一般以證或病為綱，首先對證或病進行概述，分析病因病理，再講診斷和辨證治療要點，然后根據(jù)證或者病的不同分型，逐一講述各個型的主要證候、證候分析、治療方法、方藥等，一個證大概需要2個課時。
一本臨床學(xué)科的教材出于對學(xué)科完整性的考慮，自然要面面俱到。但是，作為教師，應(yīng)該有選擇的教。所有這些課程都是在學(xué)生學(xué)完《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》、《中醫(yī)診斷學(xué)》、《中藥學(xué)》、《方劑學(xué)》等課程后開設(shè)的，此時學(xué)生已經(jīng)對中醫(yī)的各家學(xué)說、病因病機、四診、辨證分析、用藥組方等有了初步的認(rèn)識。因此對臨床專業(yè)課程中有關(guān)每個證的主要證候、證候分析、治療方法、方藥等方面都是可以輕松理解的。教師如果還是捧著教材照本宣科讀給學(xué)生聽，或者使用powerpoint制作其實就是課程提綱的所謂多媒體教學(xué)，則會一方面使學(xué)生喪失興趣，另一方面學(xué)習(xí)效果不好又?jǐn)D占了學(xué)生的學(xué)習(xí)時間。
