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中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）12-0267-02
近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人口老齡化，2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增高，目前國內(nèi)有近1億的糖尿病患者和7000多萬骨質(zhì)疏松患者，已成為嚴(yán)重的公共健康及社會經(jīng)濟(jì)問題，慢性病管理已是當(dāng)前醫(yī)學(xué)面臨的重大課題。醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力是評價高等醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，醫(yī)學(xué)教育必須把培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力放在重要位置[1]。本文結(jié)合我科近幾年在專業(yè)學(xué)位研究生、規(guī)培醫(yī)師及七年制本碩醫(yī)學(xué)生所采取的教學(xué)方法以及取得的效果做一個簡要綜述。
一、整體診治思維能力的培養(yǎng)
內(nèi)分泌代謝疾病病種多，臨床表現(xiàn)不一，和相關(guān)學(xué)科交叉聯(lián)系廣，同時其進(jìn)展快，新知識、新技術(shù)層出不窮，學(xué)生理解、應(yīng)用較難，如果醫(yī)學(xué)生沒有一個系統(tǒng)的整體概念，易造成漏診、誤診，因此在醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力培養(yǎng)上需要有一個整體、系統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)[2]。例如，一個低血鉀、高血壓的患者，臨床考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，第一步是初步篩查試驗，包括尿鉀排泄率、血腎素、醛固酮水平檢測及醛固酮/腎素比值的計算，如果是原發(fā)性醛固酮增多癥，患者往往有低血鉀、高尿鉀、血醛固酮水平增高并醛固酮/腎素比值大于40。第二步為確診試驗，主要是卡托普利試驗、鹽水負(fù)荷試驗、氟氫可的松試驗等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，說明醛固酮的分泌為自主性，不受腎素―血管緊張素―醛固酮系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥。第三步為定位及分型，完善腎上腺增強(qiáng)CT及腎上腺靜脈取血，若為醛固酮瘤，需手術(shù)治療；若為增生，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥，予口服安體舒通治療，不需手術(shù)。在臨床上，如果嚴(yán)格按照此流程診治原醛癥，其思路非常清晰，避免誤診、漏診及過度醫(yī)療。
二、結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）證據(jù)，提高醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力
循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年展起來的一門新型交叉學(xué)科，其核心是應(yīng)用當(dāng)前所能獲取的最好的隨機(jī)對照臨床研究，指導(dǎo)臨床實踐，再結(jié)合患者個人的具體情況及醫(yī)生的經(jīng)驗，制定患者最佳的診治措施。將循證醫(yī)學(xué)思維應(yīng)用到內(nèi)分泌代謝病的臨床教學(xué)中，教師首先需追蹤當(dāng)前國內(nèi)外最新的臨床研究證據(jù)，結(jié)合患者具體病情，提出臨床問題；再指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集、評估證據(jù)；最后指導(dǎo)患者的診治。這樣既解決了患者的臨床問題，又充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)了學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維能力。我們以“1例2型糖尿病”為例應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維來進(jìn)行臨床教學(xué)。
1.收集臨床資料，提出臨床問題?；颊撸?2歲，2型糖尿病13年，長期以基礎(chǔ)胰島素甘精胰島素和二甲雙胍、瑞格列奈等口服降糖藥治療，血糖控制理想，糖化血紅蛋白7.1%，合并高血壓8年，現(xiàn)在口服氨氯地平降壓，血壓150/82mmHg。本次入院發(fā)現(xiàn)尿白蛋白增高，為285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、糖尿病腎臟病（G2A2期）診斷明確，其臨床問題是：為降低尿蛋白、延緩腎功能進(jìn)展，患者除嚴(yán)格控制血糖外，是否需要嚴(yán)格降壓？目標(biāo)值為多少？首選哪一類降壓藥，既除降壓之外還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降？
2.查閱相關(guān)文獻(xiàn)，收集循證證據(jù)。臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心，獲得有效的高級別臨床研究是實施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。臨床證據(jù)來源多種多樣，可以是臨床研究、專家共識、指南及薈萃分析等，證據(jù)級別分為A、B、C、D級，前瞻性臨床研究優(yōu)于回顧性研究，大樣本、多中心研究優(yōu)于小樣本研究，隨機(jī)、對照雙盲的臨床研究證據(jù)級別為A級。收集證據(jù)的方法包括PubMedline檢索、期刊、指南匯集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血壓”、“尿白蛋白”組合檢索，可獲取UKPDS、PRIME等臨床研究[3]，其多為多中心、隨機(jī)、前瞻性的長時間隨訪研究，證據(jù)級別高，具有很好的臨床價值。UKPDS已證實，2型糖尿病患者，嚴(yán)格控制血糖、血壓可明顯降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險29%～48%；亞組分析提示降壓目標(biāo)值在140/80mmHg，大血管并發(fā)癥風(fēng)險下降16%，腎病風(fēng)險下降34%。而PRIME研究是專門觀察ARB類降壓藥對糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影響，發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦150mg～300mg明顯降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延緩eGFR的下降，其有降壓作用外的腎臟保護(hù)效應(yīng)，因此對于糖尿病腎病合并高血壓患者，首選的降壓藥是ARB類，其不僅降壓，還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降。
3.臨床研究科學(xué)性、實用性的評估。對檢索到的文獻(xiàn)的科學(xué)性、臨床實用性等要進(jìn)行質(zhì)量評估，以更好指導(dǎo)臨床實踐，其評估的內(nèi)容主要包括：①入選人群是否有代表性；②研究方法是隨機(jī)對照的；③統(tǒng)計方法正確與否；④研究結(jié)果可信度。然后再參閱目前國內(nèi)外相關(guān)指南的診治要求，最后結(jié)合患者的臨床實際情況制訂一個好的診療方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，《中國糖尿病防治指南2013版》、美國糖尿病學(xué)會（ADA）及歐洲糖尿病研究會（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已經(jīng)明確指出[4]：2型糖尿病的積極降糖、降壓治療，可顯著降低糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，降壓藥物首選ARB類，因此本例患者我們結(jié)合目前的循證證據(jù)，以厄貝沙坦300mg/日降壓，血壓目標(biāo)值為130/80mmHg。通過這樣的學(xué)習(xí)，學(xué)生的臨床思維能力得到了很大的提高，同時其閱讀文獻(xiàn)、探索新技術(shù)的能力也得到了加強(qiáng)。
三、引入以“器官為中心的新型教學(xué)模式”
以器官為中心的教學(xué)模式是近年來醫(yī)學(xué)高等教育改革的方向之一，它是以學(xué)生為主體，以器官為核心，再輔以多學(xué)科相關(guān)專業(yè)教師的指導(dǎo)，進(jìn)行研究性學(xué)習(xí)的一種創(chuàng)新教學(xué)方法[5]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比。它可調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，綜合應(yīng)用解剖、病理、病理生理、藥理等知識，密切結(jié)合臨床，從而讓學(xué)生充分掌握疾病的重點知識，分析評估預(yù)后。例如我們在講解糖尿病時，先講解機(jī)體內(nèi)調(diào)節(jié)糖代謝的各種內(nèi)分泌激素，以及其對蛋白質(zhì)、脂肪的調(diào)節(jié)；胰島A細(xì)胞、B細(xì)胞等的生理功能；胰島素合成分泌及代謝途徑；胰島素受體、受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常所引起的胰島素抵抗；最后再講解糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷治療。通過這樣的教學(xué)，學(xué)生能充分理解疾病本質(zhì)，理論基礎(chǔ)與臨床實踐的緊密結(jié)合有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、科研能力。
四、引入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（Precisim medicine）”概念
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是近年興起的新型診療模式，它是根據(jù)每個患者的個體特征“量身定制”治療方案，有別于傳統(tǒng)的“個體化”診治原則，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是基于患者對某種特異性疾病易感性的差異、某種特異性治療的反應(yīng)性差異而進(jìn)行的亞群分類，因此預(yù)防或治療的干預(yù)將被集中應(yīng)用于可能獲益的患者，而對于那些不能獲益的患者將免于醫(yī)療花費和不良反應(yīng)之風(fēng)險。作為一種新的醫(yī)療模式，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)依靠的是先進(jìn)的檢測技術(shù)，例如基因測序的綜合應(yīng)用，以達(dá)到對疾病的精確診斷、精確分類和精確治療。從內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床實踐看，我們所進(jìn)行的許多臨床工作都體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的概念，如在痛風(fēng)的診治中，別嘌醇是常用的降尿酸藥物，但中國人群存在HLA-B5801基因多態(tài)性，應(yīng)用該藥發(fā)生超敏反應(yīng)綜合癥的風(fēng)險高，因此臨床上在使用別嘌醇前需檢測HLA-B5801基因，若為陽性，應(yīng)避免使用此藥。許多內(nèi)分泌代謝性疾病與遺傳相關(guān)，為單基因遺傳性疾病，同一種內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)各異，需尋找分型標(biāo)記物，不同表型的治療、預(yù)后不一樣。所以在內(nèi)分泌教學(xué)中，我們引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念，對此醫(yī)學(xué)生應(yīng)有一個正確認(rèn)識，適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)學(xué)的新模式、新要求，收集患者臨床資料，健全生物標(biāo)本庫，建立大數(shù)據(jù)，更好的為患者服務(wù)。
總之，在科技、經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展的當(dāng)今中國，新的醫(yī)學(xué)理念和技術(shù)目不暇接。作為內(nèi)分泌專業(yè)教師，在廣泛汲取國內(nèi)外先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特點，充分應(yīng)用多種教學(xué)方法，合理利用各種互聯(lián)網(wǎng)資源，積極探索提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維、臨床實踐能力培養(yǎng)的新方法，從而充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，讓他們系統(tǒng)深入地了解內(nèi)分泌代謝性疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診治，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的、系統(tǒng)的臨床思維模式，提高其臨床實踐能力，使之成為創(chuàng)新型、知識型的21世紀(jì)復(fù)合醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻(xiàn)：
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1、腦微出血的提出與定義
腦微出血（cerebral microbleeds CMBs）最初是在2005年開始被發(fā)現(xiàn)，因為其在臨床醫(yī)學(xué)表現(xiàn)上沒有明顯的特征，只有在MRI技術(shù)T1成像作用下才表現(xiàn)為圓形或者是斑點狀的低信號或者是信號缺失的情況[1]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，在T2加權(quán)像中表現(xiàn)更加清楚。腦微出血真正被提出研究是在2009年，但是因為更多缺少病癥樣本的研究和討論，至今還是因為缺乏更加精準(zhǔn)的定位定義研究。
2、CMBs常見發(fā)病群體
目前的研究結(jié)果顯示，腦微出血發(fā)病群體多數(shù)體現(xiàn)在老年人身上[2]。年紀(jì)的增加，由于人體的腦內(nèi)微小血管病變的可能更大，所致腦微出血現(xiàn)象更加的頻繁。
出現(xiàn)CMBs的人群當(dāng)中，在腦出血病人中導(dǎo)致CMBs發(fā)生的概率是最高的，多達(dá)33%-80%的范圍，其次是腦梗塞病癥的病人發(fā)生CMBs的概率是26%，正常人發(fā)生腦微出血的可能性在5%-6.4%。從上面這個數(shù)據(jù)中可以看出，臨床表現(xiàn)出來的腦出血會導(dǎo)致CMBs并況，危險進(jìn)一步增加。
CMBs病癥除了有一些共同群體的現(xiàn)象之外，其常見發(fā)病的部位依次表現(xiàn)在皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)，其次CMBs體現(xiàn)在基底核及丘腦、腦干，最后是小腦[3]。國外腦微出血研究人員Lee在針對CMBs多發(fā)性部位的研究當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)CMBs與原發(fā)性腦內(nèi)出血之間的關(guān)系非常密切。皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)因為上述的關(guān)系，所以皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)和腦微出血關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最高，發(fā)病率也更高。除了Lee的研究之外，Ying-Fa Chen等醫(yī)學(xué)家在研究過程中，也發(fā)現(xiàn)了再MRI檢測結(jié)果中，缺血性腦卒中的病患位于基底核和丘腦部位的CMBs病灶和pICH的病灶相關(guān)[4]。
導(dǎo)致腦微出血發(fā)病的病因因多數(shù)是因為高血壓、淀粉樣血管變性等等危險因素[5]。對于這些腦微出血病癥的相關(guān)因素，需要進(jìn)一步的研究探討，找到更加精準(zhǔn)的病因。根據(jù)研究顯示，CMBs除了和人的年齡、血壓、還有就是心臟疾病方面相關(guān)[6]。在近一兩年更有提出與低密度脂蛋白有關(guān)系，這些相關(guān)因素需要我們進(jìn)一步的探討。
3、CMBs發(fā)病機(jī)制與原理
當(dāng)前腦微出血因為其自身病癥與出血性腦血管疾病的關(guān)聯(lián)性，所以其也成為預(yù)測腦血管疾病的因子之一[7]。所以CMBs受到了現(xiàn)代神經(jīng)科研究領(lǐng)域的高度關(guān)注，但是由于還未能夠根據(jù)臨床研究對CMBs進(jìn)行精準(zhǔn)定義，同時發(fā)病機(jī)制也還處在探討階段。
從當(dāng)前探討階段的研究結(jié)果可以得出，腦微出血是因為微血管的受到損傷而引起的臨床病變，這種微出血血管損傷嚴(yán)重程度的提升，直接體現(xiàn)在病變的嚴(yán)重化，出血表現(xiàn)更為明顯。病理學(xué)研究結(jié)果中，我們發(fā)現(xiàn)CMBs病癥多數(shù)發(fā)現(xiàn)是位于腦內(nèi)微小動脈或者是更細(xì)微動脈瘤的旁邊，從而能夠推測出高血壓是導(dǎo)致形成腦微出血病癥的因素之一[8]。
4、腦微出血的危險因素
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，MRI檢測新技術(shù)之磁敏感加權(quán)成像（SWI）在臨床醫(yī)學(xué)方面應(yīng)用范圍更為的廣泛。CMBs被認(rèn)為和認(rèn)知知障礙、腦實質(zhì)出血 、腦腦卒中、高血壓、糖尿病及動脈粥樣硬化等等相關(guān)危險因素有相關(guān)性[9]。在新醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)的支持下也可以進(jìn)一步研究CMBs，取得更好的進(jìn)展，為CMBs病因的診治、病癥防治以及預(yù)后判斷等方面帶來成效。
在前人的研究基礎(chǔ)上，可以看出CMBs與腦出血病癥表現(xiàn)有非常明顯的相關(guān)性 ，所以CMBs也是目前臨床醫(yī)學(xué)研究中對出血性微血管病進(jìn)行預(yù)測的一個指標(biāo)[10]。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)手段中，經(jīng)常采用的檢測CMBs的方法主要有：MRI檢查方法、血液指標(biāo)檢測方法、統(tǒng)計學(xué)方法、磁敏感加權(quán)成像（SWI）等方式方法[11]。
5、針對低密度脂蛋白（LDL）的CMBs分析
針對低密度脂蛋白(LDL)的CMBs分析是采用了MRI檢測新技術(shù)中SWI技術(shù)，結(jié)合血液指標(biāo)的檢測，最后統(tǒng)計學(xué)計算方式，對比觀察CMBs患者和無CMBs患者的數(shù)據(jù)[12]。從數(shù)據(jù)對照中進(jìn)行研究探討CMBs和LDL之間的作用關(guān)系。
分析研究發(fā)現(xiàn)，對比了CMBs患者與無CMBs對照組之間的纖維蛋白原水平變化方面沒有明顯的差別,也就是說CMBs病患自身具有的凝血機(jī)制沒有很大的變化[13]。但是我們從上面的表格當(dāng)中，可以看出CMBs病癥患者的低密度脂蛋白（LDL）較低，比無CMBs一組病患來得低。這一現(xiàn)象也表明證實了卒中強(qiáng)化降脂研究中國提出的，低水平LDL會導(dǎo)致腦微出血的發(fā)病率的增加 。
CMBs發(fā)病機(jī)制原理可能是因為合理的血脂水平的降低，才會導(dǎo)致維持小血管壁的完整性降低，微小血管受損發(fā)生[14]。低水平LDL會對小血管壁的完整性形成損壞，從而引起了血管周圍含鐵血黃素沉積 ，在MRI技術(shù)中顯示出了信號缺失的病癥 ,這也就是CMBs病癥發(fā)生的一個因素。
經(jīng)過國內(nèi)外醫(yī)學(xué)家的研究探討，有多例CMBs病患病癥體現(xiàn)為信號缺失，然后導(dǎo)致了微小血管旁邊的含鐵血黃素沉積，這個進(jìn)一步的證實了上面的CMBs發(fā)病因素理論[15]。同時經(jīng)過上面的討論，得出CMBs 患者自身的總膽固醇（CHOL） 水平來得更好。CHOL水平高對高血壓影響大，會導(dǎo)致微小血管的舒張功能降低，血管收縮反應(yīng)是由于ET釋放，使得小血管的通透性也增加了，引起腦微出血的概率增加。
6、高血壓
從上面的研究分析當(dāng)中，可以得出一個結(jié)論腦微出血相關(guān)影響因素包含了血脂的影響,所以對CMBs患者來說，必須把血脂水平維持在一個正常范疇，防止腦微出血的嚴(yán)重化[16]。從研究分析中發(fā)現(xiàn)，那些CMBs患者和沒有患上CMBs患者之間，在年齡、高血壓病、糖尿病、腔隙性腦梗塞 、舒張壓 、收縮壓、以及LDL 等心腦血管危險因素的癥狀表現(xiàn)上都有所差異。
影響CMBs計數(shù)的因素有高血壓、 腔隙性腦梗塞 、收縮壓、 舒張壓有關(guān)聯(lián)。CMBs的分級與年齡 、高血壓、腔隙性腦梗塞、 收縮壓 、舒張壓有關(guān)聯(lián)[17]。把病患針對有無CMB對比，進(jìn)行與心腦血管等因素的二分類回歸統(tǒng)計分析中，可以看出高血壓以及腔隙性腦梗塞等危險因素，對CMBs 的發(fā)生概率影響是明顯的，所以高血壓對動脈硬化影響，也對CMBs產(chǎn)生關(guān)聯(lián)性。
7、腦微出血與其他腦血管病
因為腦白質(zhì)中血液供源于各深穿支動脈，這些微小動脈是腦終末動脈，微小動脈之間之間側(cè)支循環(huán)來得稀疏或者沒有循環(huán)， 一旦末端微小血管出現(xiàn)了病變，就會導(dǎo)致腦腦白質(zhì)區(qū)域血液循環(huán)工學(xué)的變化，使得腦室旁出現(xiàn)水腫與酸中毒發(fā)炎，這也就導(dǎo)致伴隨LA患病率的增加[18]。CMBs的病因特征和LA病因特征都是屬于微小血管的病變范疇，根據(jù)這個可以推導(dǎo)出兩者之間的病理學(xué)原理是相似甚至共同。腦微血管（CMBs）發(fā)病會使得血管壁脆性更高，血管損傷容易出血，但是血管損傷未完全破裂的時候，也有可能導(dǎo)致節(jié)段性血管閉塞的發(fā)生，從而出現(xiàn)缺血性損傷的病癥現(xiàn)象。因此可以得出，CMBs病變能夠造成出血性腦損害，也可能會導(dǎo)致缺血性腦損害。
認(rèn)知功能是人腦神經(jīng)中樞中的一項高級功能。隨著老齡化的日益增多，人群中患有認(rèn)知功能障礙與癡呆現(xiàn)象的人也越來越多了。CMBs和認(rèn)知功能之間關(guān)系與相互的作用，也是CMBs相關(guān)因素研究一個方向。臨床研究表現(xiàn)中可以看出CMBs患者發(fā)病和前額部、執(zhí)行功能的損傷有影響，所以CMBs病癥研究對長期認(rèn)知功能的影響體現(xiàn)出發(fā)生概率的預(yù)示作用[19]。
在臨床醫(yī)學(xué)中抗血小板聚集治療在針對動脈硬化性疾病預(yù)防治療中運用范圍廣。經(jīng)過對上千例高齡患者的針對性研究中，發(fā)現(xiàn)了沒有服用抗血栓藥物的高齡患者在MRI檢測檢查中，腦微出血（CMBs）癥狀出現(xiàn)更為普遍[20]。但是大量服用抗血栓藥物也會導(dǎo)致后期CMBs現(xiàn)象更為明顯。負(fù)責(zé)本次CMBs與抗血栓藥物關(guān)系研究的醫(yī)者認(rèn)為，對于一些患心臟病或者中風(fēng)的患者來說，抗血栓藥物使用效果還是利大于弊。但是對于另一些特殊人群，例如CMBs患者而言，一些抗血栓藥物的長期使用還是弊端顯著的。
從上面的討論中，我們可以得出，雖然腦微出血和其他腦血管疾病有一定的共通性。但是由于從宏觀大血管病和微觀小血管病之間還是存在著差異性。在治療方面的共同性還有有所差別的，所以關(guān)于CMBs的治療還需進(jìn)一步的研究探索。
8、結(jié)語與展望
腦微出血（cerebral microbleeds CMBs）作為一種新形態(tài)的腦小血管病癥，使得我們對腦血管基本方面的認(rèn)識從整體走入細(xì)節(jié)，從針對大血管關(guān)注轉(zhuǎn)變?yōu)樾⊙芗膊〉难芯?。CMBs病癥是醫(yī)學(xué)新技術(shù)MRI推廣使用之后提出的一種形態(tài)學(xué)變化，其臨床病癥的表現(xiàn)和多個危險因素相關(guān)，更加精準(zhǔn)的發(fā)病機(jī)制原理需要進(jìn)一步的臨床研究討論。
CMBs多個相關(guān)因素在國內(nèi)外的研究文獻(xiàn)中都有提高與證明，本文中進(jìn)一步針對CMBs因素進(jìn)行探討與研究。雖然針對CMBs的探討有了階段性的進(jìn)展，但對其機(jī)制的研究樣本還是不夠全面，在其診斷、防治、治療與預(yù)后等方面還需要進(jìn)一步研究實踐。相信隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，能夠在以后找到更好的突破口，完全了解和治療CMBs。
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DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.02.099
Current state of application and research progress of ultrasound in diagnosis of superficial lymph node GAO Bo. Binzhou Medical College， Zibo 255000， China
【Abstract】 Ultrasound has the advantages in diagnosis of superficial lymph nodes that can not be replaced by other inspections. With continuous mature and perfection of clinical medical technology， more innovative and high technology and application method were learned in diagnosis of superficial lymph nodes. The development status of ultrasound in superficial lymph nodes was reviewed in this paper.
【Key words】 Ultrasound； Superficial lymph node； Ultrasonic elastography； Ultrasound contrast
淋巴結(jié)分布于全身， 只有位于表淺部位的淋巴結(jié)才可觸及。位于頸部、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝區(qū)及皮下組織等處淋巴結(jié)最易摸到。大部分病癥的臨床癥狀是：淺表淋巴結(jié)腫大， 如全身性感染、局部性感染、結(jié)核病以及來自其他器官的惡性腫瘤， 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。對于淋巴結(jié)診斷方法而言， 之前最常用的是觸診方式， 不過該方式一般無法對淋巴結(jié)的性質(zhì)、大小、數(shù)量、有無鈣化及液化等進(jìn)行估測。自從超聲診斷儀應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)檢查， 上述問題都得以很好的解決。在對淺表淋巴結(jié)進(jìn)展診斷的過程中， 超聲波技術(shù)存在的優(yōu)勢是獨一無二的， 其體現(xiàn)出：高效、方便、低廉、診斷率高、能重復(fù)性等優(yōu)勢， 還可以觀測淋巴結(jié)血流分布情況， 特殊情況下可利用超聲技術(shù)進(jìn)行穿刺活檢[1-5]。
淋巴結(jié)在健康狀態(tài)下的短徑/長徑之比
1 超聲引導(dǎo)下的淺表淋巴結(jié)穿刺
對于良惡性淋巴結(jié)來說， 通過二維超聲檢測發(fā)現(xiàn)， 其圖像與血流特點都存在重疊現(xiàn)象， 在臨床上， 最有效且最常用的診斷手段是淋巴結(jié)手術(shù)活檢， 不過其存在一定的副作用， 通常會留下瘢痕， 大部分位置深長、且和血管相鄰的位置極難進(jìn)行手術(shù)， 對此， 利用超聲技術(shù)對淺表淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢則是評測淋巴結(jié)形態(tài)的一個重要方法。其方法也包括：超聲輔助細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)診斷、超聲輔助自動活檢、超聲輔助粗針穿刺活檢。同時其存在定位精準(zhǔn)、易診斷、微創(chuàng)、副作用少、普及率廣、能重復(fù)性強(qiáng)、超聲可實時顯示穿刺過程等優(yōu)點。利用超聲技術(shù)能夠全面規(guī)避對相鄰組織或血管的磨損， 則屬于一個相對安全、定位精準(zhǔn)、磨損小的技術(shù)[11-13]?，F(xiàn)今是淋巴結(jié)診斷的常規(guī)必要方法。
2 超聲彈性成像
超聲彈性成像是利用超聲探頭向人體組織發(fā)射超聲波信號激勵組織， 因應(yīng)力產(chǎn)生的局部力學(xué)變化， 提取壓縮前后與組織彈性有關(guān)的超聲回波信號間的時延參數(shù)， 推算出組織的彈性系數(shù)， 并用灰階或偽彩圖像反映出來[14]。
在非健康狀態(tài)下， 組織彈性出現(xiàn)異變， 和健康淋巴結(jié)相比， 惡性異變導(dǎo)致組織硬度增加。從2007年彈性成像技術(shù)第一次在淺表淋巴結(jié)臨床檢查中得以推廣之后， 其重點是比較淋巴結(jié)和相鄰組織的質(zhì)地硬度變化， 將其為良惡性淋巴結(jié)的臨床確診提供重要的醫(yī)學(xué)信息。在常規(guī)條件下， 惡性淋巴結(jié)自身的結(jié)構(gòu)會受到一定程度的破壞， 促使淋巴組織出現(xiàn)持續(xù)性增生或者是壞死， 并且內(nèi)部血管充盈， 以此造成淋巴結(jié)硬度增加， 不過對于超聲彈性成像技術(shù)而言， 是可以對質(zhì)地軟硬度的變化給予精確體現(xiàn)， 能夠大大地提高臨床診斷率。
頸部淺表淋巴結(jié)惡性診斷[1]：彈性分級Ⅲ級或以上， 長短徑比值0.655， 邊緣型、混合型血管模式。
超聲彈性圖分級對于良惡性淋巴結(jié)的鑒別有一定臨床意義[2]， 但較傳統(tǒng)的淋巴結(jié)長短徑比無優(yōu)勢。
不過通過彈性成像方法的臨床應(yīng)用機(jī)理上來看， 則具有一些不完善之處， 例如各組織間的彈性指數(shù)具備交叉性[3]。并且也具備制約性， 需要引起注意：病變淋巴結(jié)所在位置越平坦， 均勻施壓后彈性效果越滿意；周圍組織如血管搏動易出現(xiàn)偽彩色；淋巴結(jié)大小及深度也有影響， 尤其
3 超聲造影
超聲造影是指經(jīng)外周靜脈注入造影劑， 利用造影劑與人體組織器官的回聲特性或聲阻抗不同， 增強(qiáng)組織器官或病變的顯示， 實時動態(tài)觀察病變組織及其周圍正常組織的微血管灌注情況， 進(jìn)而對病變組織進(jìn)行鑒別診斷[15-18]。
也可以叫做聲學(xué)造影（acoustic contrast）， 其原理是借助造影藥物可以讓后散射回聲凸顯， 針對性地增加超聲臨床鑒別技術(shù)的分辨度、靈活度與特異度的方法。良性淋巴結(jié)的增強(qiáng)模式主要為同步增強(qiáng)和離心性增強(qiáng)， 惡性淋巴結(jié)主要以向心性增強(qiáng)為主。分析原因：良性淋巴結(jié)的血供主要由淋巴門的血管供給， 從淋巴門向周圍的皮質(zhì)分支供血；良性淋巴結(jié)內(nèi)一般少有壞死區(qū)， 故淋巴結(jié)內(nèi)的區(qū)域一般呈同步或向心性增強(qiáng)。惡性淋巴結(jié)由于腫瘤的新生血管的形成或腫瘤細(xì)胞瘤巢對原有血管的壓迫、損壞等， 造成惡性淋巴結(jié)附近的血管組成發(fā)生異變；加之惡性淋巴結(jié)內(nèi)容易伴有壞死區(qū)， 因此惡性淋巴結(jié)的供血方式發(fā)生改變， 血管可從周邊生長而入， 從而形成周邊向中心的向心性供血模式。本文通過對良惡性淋巴結(jié)造影后的時間-強(qiáng)度曲線（TIC）分析， 良性淋巴結(jié)造影劑達(dá)峰時間和平均通過時間均短于惡性淋巴結(jié)， 曲線下面積大于惡性淋巴結(jié)。Poanta等[6]對61例淋巴結(jié)的超聲造影研究后發(fā)現(xiàn)， 良惡性淋巴結(jié)的達(dá)峰強(qiáng)度和區(qū)域紅細(xì)胞體積明顯不同， 不過其峰值時間與曲線下面積在統(tǒng)計學(xué)領(lǐng)域中沒有任何意義。但是韓峰等[7]強(qiáng)調(diào)， 時間-強(qiáng)度曲線的各個數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)意義， 淋巴結(jié)的造影強(qiáng)度變化與頸部大血管的關(guān)系密切。上述良惡性淋巴結(jié)樣本總量偏小， 可能會導(dǎo)致結(jié)果的誤差， 有待繼續(xù)積累樣本資料來明確時間-強(qiáng)度曲線各參數(shù)的意義。
通過各組織學(xué)類型的非健康淋巴結(jié)的超聲造影灌注模式的差異， 將其模式劃分成四大類， 其分別是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴結(jié)呈現(xiàn)出明顯且均等的增加；Ⅱ型（淋巴門非均等增加型）：灌注均等， 實質(zhì)明顯增加， 不過對于中央高回聲淋巴門而言， 則存在非規(guī)則的少或零灌注區(qū)；Ⅲ型（實質(zhì)非均等增加型）：明顯增加的實質(zhì)中存在局部性少或零灌注區(qū)；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴結(jié)呈現(xiàn)微增加特點， 灌注無規(guī)則。Ⅰ、Ⅱ型一般屬于良性， 其他屬于惡性異變[8]。
通過其他調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)， 良性淋巴結(jié)大部分是離心性增強(qiáng)， 而惡性淋巴結(jié)惡性淋巴結(jié)向心性增強(qiáng)， 并且對于良性異變來說， 一般存在均等增強(qiáng)化， 時間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以“快進(jìn)快退”為主；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈不均勻高強(qiáng)化， 時間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以“快進(jìn)慢退”為主[9]。當(dāng)設(shè)置超聲造影感興趣區(qū)（ROI）于皮質(zhì)最明顯增強(qiáng)區(qū)域時， 惡性淋巴結(jié)在皮質(zhì)最明顯增強(qiáng)區(qū)的上升時間明顯短于良性淋巴結(jié)， 鑒別良惡性淋巴結(jié)的最佳診斷界值為15.99 s[10]。
超聲造影技術(shù)對于良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷有一定作用， 其敏感性和準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。良惡性的增強(qiáng)模式不同， 但時間-強(qiáng)度曲線的數(shù)據(jù)分析對于鑒別良惡性淋巴結(jié)中的作用還有待繼續(xù)研究。
總之， 常規(guī)二維超聲和彩色多普勒為淺表淋巴結(jié)的臨床診斷提供了非常重要的依據(jù)， 而超聲造影技術(shù)、彈性成像、三維超聲等新興技術(shù)應(yīng)用為淋巴結(jié)病變的診斷提供了廣闊的發(fā)展前景， 隨著超聲技術(shù)不斷的發(fā)展、完善， 期待將來可以找到鑒別淺表淋巴結(jié)性質(zhì)的更可靠的方法。
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首先，使學(xué)生認(rèn)識到微創(chuàng)外科是臨床外科的一個基本觀念，如同無菌觀念一樣，是對外科醫(yī)師的基本要求，也是任何一名外科醫(yī)師應(yīng)具備的基本素質(zhì)之一。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術(shù)的各種領(lǐng)域，如婦科、腦外、泌尿外科、骨科等。應(yīng)當(dāng)理解什么是微創(chuàng)外科技術(shù)，即具備對機(jī)體創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、美容、且對機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小的醫(yī)學(xué)技術(shù)，包括腹腔鏡技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)、腔鏡技術(shù)以及自然通道手術(shù)等。而工作經(jīng)歷也影響對微創(chuàng)外科技術(shù)的認(rèn)知，有工作經(jīng)歷的研究生，其或多或少地接觸過微創(chuàng)外科技術(shù)，也有更多的機(jī)會對微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)行實踐。而對于應(yīng)屆本科畢業(yè)的研究生，對微創(chuàng)外科技術(shù)則知之甚少，因此首先應(yīng)讓學(xué)生理解什么是微創(chuàng)外科技術(shù)。
1．2臨床實踐中培養(yǎng)微創(chuàng)外科技術(shù)的意識
目前微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展迅猛，各種新的技術(shù)不斷出現(xiàn)并應(yīng)用于臨床。而醫(yī)學(xué)研究生由于對微創(chuàng)外科技術(shù)的理解上存在誤區(qū)，認(rèn)為微創(chuàng)外科技術(shù)作為新技術(shù)，必須有豐富的傳統(tǒng)開放手術(shù)的經(jīng)驗或臨床經(jīng)驗才能開展，其操作難度大，作為學(xué)生難以掌握。因此，失去對微創(chuàng)外科技術(shù)的學(xué)習(xí)熱情，或者僅是被動地接受，導(dǎo)致他們更熱衷于參加傳統(tǒng)的手術(shù)方法，而對微創(chuàng)外科技術(shù)敬而遠(yuǎn)之。因此應(yīng)當(dāng)消除研究生對微創(chuàng)外科技術(shù)的錯誤認(rèn)識，提高學(xué)習(xí)積極性。首先，在臨床實習(xí)工作中，讓他們對比開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)病人的術(shù)后恢復(fù)情況，如創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、美容等，體會微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用的巨大優(yōu)勢;其次，定期進(jìn)行微創(chuàng)外科技術(shù)講座，培養(yǎng)學(xué)生的微創(chuàng)外科技術(shù)，并有意識地安排他們參觀或作為助手參與微創(chuàng)外科手術(shù)，進(jìn)一步讓學(xué)生體會微創(chuàng)外科技術(shù)難度及手術(shù)操作過程，切身體會微創(chuàng)外科技術(shù)優(yōu)勢。腹腔鏡對手術(shù)視野有放大作用，可以更清晰地展示難以辨認(rèn)的解剖結(jié)構(gòu)。讓學(xué)生認(rèn)識到其實微創(chuàng)外科技術(shù)并沒有想象的那么難，對初學(xué)者來說甚至比開放手術(shù)還容易掌握。最后，可以定期播放常見手術(shù)錄像，講解手術(shù)步驟及相關(guān)手術(shù)涉及的組織器官解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)層次，反復(fù)地強(qiáng)化微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢及其操作的技巧，達(dá)到在意識上主動接受微創(chuàng)外科技術(shù)的作用。
1．3研究生課題中微創(chuàng)外科技術(shù)的興趣培養(yǎng)
醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)主要有兩方面:臨床實踐和科研方法，而科研需要選題、綜述、實驗、論文書寫等。因此導(dǎo)師在研究生選題時，就要有意識地培養(yǎng)其對微創(chuàng)外科技術(shù)的興趣和認(rèn)識，讓學(xué)生知道微創(chuàng)外科技術(shù)日新月異的發(fā)展。選題先讓學(xué)生查閱微創(chuàng)外科技術(shù)方面的最新進(jìn)展，通過查閱文獻(xiàn)，不但可以開闊學(xué)生的微創(chuàng)外科技術(shù)方面的視野，而且進(jìn)一步強(qiáng)化了其微創(chuàng)外科技術(shù)的意識。確定微創(chuàng)方面的研究課題后，應(yīng)發(fā)揮學(xué)生的網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索的技術(shù)特長，要求其寫出與研究課題相關(guān)的文獻(xiàn)綜述，了解學(xué)生對微創(chuàng)外科技術(shù)的了解程度，并對存在的問題進(jìn)行講解或讓其查閱文獻(xiàn)。通過反復(fù)的文獻(xiàn)查閱，醫(yī)學(xué)研究生對微創(chuàng)外科技術(shù)的理解和認(rèn)知方面就會大大強(qiáng)化。
2微創(chuàng)外科技術(shù)的技能培訓(xùn)
通過培養(yǎng)學(xué)生在意識上能動的認(rèn)識微創(chuàng)外科技術(shù)的內(nèi)涵以后，緊接著就是如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的微創(chuàng)外科技術(shù)。微創(chuàng)外科技術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，具有以下特點:首先，微創(chuàng)外科技術(shù)多借助內(nèi)鏡、器械以及特殊的工具進(jìn)行，因此必須熟練掌握這些器械的應(yīng)用;其次，微創(chuàng)外科技術(shù)操作是通過內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)在監(jiān)視器上形成平面圖像進(jìn)行操作，圖像缺乏層次感和立體感，視線與手術(shù)操作不在同一方向上，而且器械多，需要很精準(zhǔn)的手眼、手腳協(xié)調(diào)配合;最后，微創(chuàng)外科技術(shù)往往使術(shù)者失去“手感”。各個器官組織的質(zhì)地、組織特點不同，需要不斷地訓(xùn)練培養(yǎng)手感。因此，針對這些特點，需要在以下方面對醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行微創(chuàng)外科技術(shù)培訓(xùn)。
2．1微創(chuàng)外科技術(shù)基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)
在醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)階段，輪轉(zhuǎn)的科室應(yīng)根據(jù)本科室微創(chuàng)外科技術(shù)的特點，結(jié)合本科室的臨床工作，通過各種方式，使學(xué)生了解微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展與現(xiàn)狀;通過授課或現(xiàn)場演示的方式，讓學(xué)生掌握微創(chuàng)外科技術(shù)的原理及技術(shù)操作要點，以及常見故障的排除方法，掌握手術(shù)器械的正確使用;讓學(xué)生掌握微創(chuàng)外科技術(shù)治療各種疾病的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式的選擇;掌握并發(fā)癥的預(yù)防和處理原則，以及圍手術(shù)期處理等相關(guān)知識。通過對學(xué)生開展微創(chuàng)外科、腹腔鏡技術(shù)等方面知識的普及和教育，使他們了解到微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)使外科學(xué)的發(fā)展進(jìn)入一個新的時代，許多現(xiàn)有的有創(chuàng)手術(shù)都將被無創(chuàng)手術(shù)或更先進(jìn)的治療手段所取代，過去許多的手術(shù)或高風(fēng)險、高技術(shù)、難度大的手術(shù)將變得簡便、安全和精確。這些基本知識應(yīng)在工作中反復(fù)強(qiáng)化，使學(xué)生有較強(qiáng)的意識進(jìn)行微創(chuàng)外科技術(shù)的學(xué)習(xí)和實踐，從而在實踐中做到有的放矢、事半功倍，順利開展微創(chuàng)外科技術(shù)。
2．2微創(chuàng)外科技術(shù)基本技能的訓(xùn)練
微創(chuàng)外科技能的訓(xùn)練是一個漸進(jìn)的過程，不能急于求成。首先可以通過模擬訓(xùn)練進(jìn)行一些基本的操作訓(xùn)練，如分離、切割、縫合、打結(jié)等;其次可以通過一些模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行和臨床實際相近的訓(xùn)練，如微創(chuàng)技術(shù)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行基本的操作訓(xùn)練，通過撿豆訓(xùn)練基本的器械操作，通過應(yīng)用豬肉模擬進(jìn)行鏡下的縫合打結(jié)分離技術(shù)等。應(yīng)用計算機(jī)仿真模擬訓(xùn)練考試系統(tǒng)可進(jìn)一步訓(xùn)練掌握內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，使微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)一步得到提高。而高清腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)則能讓醫(yī)生進(jìn)行實戰(zhàn)操作，其訓(xùn)練更接近臨床真正的手術(shù)環(huán)境，還可以通過動物試驗手術(shù)室進(jìn)行真正的微創(chuàng)技術(shù)訓(xùn)練，通過反復(fù)的技術(shù)訓(xùn)練，使學(xué)生掌握手眼協(xié)調(diào)、手腳協(xié)調(diào)等基本技術(shù)，達(dá)到熟練掌握微創(chuàng)技術(shù)的目的。
2．2．1通過手術(shù)及視頻演示進(jìn)行訓(xùn)練
通過對學(xué)生基本知識和基本技能的培訓(xùn)后，醫(yī)學(xué)研究生對微創(chuàng)外科技術(shù)已經(jīng)有了初步的了解，在此基礎(chǔ)上可以安排經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師進(jìn)行微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)演示或視頻演示，進(jìn)行現(xiàn)場講解，并講解手術(shù)的及手術(shù)者、助手的站位，講解確定手術(shù)方案的依據(jù)、具體手術(shù)方案、詳細(xì)的手術(shù)步驟，以及手術(shù)中如何辨認(rèn)手術(shù)解剖、手術(shù)的注意事項等。使醫(yī)學(xué)研究生詳細(xì)地觀察手術(shù)的全過程，進(jìn)一步在實踐中培養(yǎng)及感受微創(chuàng)技術(shù)，解決培訓(xùn)或臨床中遇到的一些問題。
2．2．2在臨床實踐中進(jìn)行訓(xùn)練
經(jīng)過上面系列學(xué)習(xí)及培訓(xùn)后，學(xué)生掌握了微創(chuàng)外科技術(shù)的基本知識及基本技能，但臨床實踐的感受是無法通過培訓(xùn)獲得的。應(yīng)對醫(yī)學(xué)研究生進(jìn)行臨床實踐技能的培訓(xùn)，讓學(xué)生懂得微創(chuàng)技術(shù)強(qiáng)調(diào)整體治療觀念，盡量減少損傷程度的手術(shù)操作是微創(chuàng)外科技術(shù)的前提，組織損傷對手術(shù)來說是絕對的，而程度是相對的。要在臨床實踐中實現(xiàn)總體上的微創(chuàng)或少創(chuàng)，而不應(yīng)為盲目追求切口小，而致顯露不充分造成副損傷;也不應(yīng)片面追求速度快而造成醫(yī)源性損傷或病變探查處理不徹底;更不應(yīng)頑固堅持保留器官而遺留重大隱患。追求相似或更佳療效下的整體微創(chuàng)為微創(chuàng)觀念的根本。而具體到操作方面，先從助手開始進(jìn)行臨床實踐培訓(xùn)，然后逐漸過渡到一助，進(jìn)而向術(shù)者逐步過渡，由微創(chuàng)技術(shù)熟練的老師負(fù)責(zé)帶教，從手術(shù)器械的準(zhǔn)備、機(jī)器導(dǎo)線的連接，到具體的手術(shù)步驟，例如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)等。該階段的培訓(xùn)可進(jìn)一步提高學(xué)生的微創(chuàng)外科技術(shù)，對其獨立從事微創(chuàng)外科技術(shù)具有重要意義。
1共享優(yōu)勢
新媒體是網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支撐下出現(xiàn)的媒體形態(tài)，可分為網(wǎng)絡(luò)新媒體、移動新媒體和數(shù)字新媒體［1］。目前以門戶網(wǎng)站、搜索引擎、簡易信息聚合（RSS）、電子郵件／即時通訊／電子書、網(wǎng)絡(luò)雜志／電子雜志等為主。融合的寬帶信息網(wǎng)絡(luò)，是各種新媒體形態(tài)依托的共性基礎(chǔ)。終端移動性，是新媒體發(fā)展的重要趨勢。相對于報刊、戶外、廣播、電視4大傳統(tǒng)媒體，新媒體被形象地稱為“第5媒體”。依托它可便捷地實現(xiàn)預(yù)防醫(yī)學(xué)信息文獻(xiàn)實時精準(zhǔn)傳播。任何情報文獻(xiàn)的學(xué)術(shù)價值，都是在流動中形成與體現(xiàn)，在共享中最終實現(xiàn)。
2共享思路
理論上一個長遠(yuǎn)的合理文獻(xiàn)信息的資源共享體系，包括共建與共知。共建是共享的物質(zhì)基礎(chǔ)，共知又是共建和共享的理論基礎(chǔ)，三者相互依存，缺一不可。資源共享的手段是館際合作，通過館際互借、網(wǎng)上文獻(xiàn)傳遞、原文復(fù)制和聯(lián)合咨詢達(dá)到資源共知共享，帶動資源優(yōu)化配置，拓展共享的渠道，提高共享效率，保證共享的后續(xù)發(fā)展。目前我省各縣（市、區(qū)）疾控機(jī)構(gòu)共享的路線基本以本中心文獻(xiàn)信息庫為主體，依托網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的新媒體呈放射狀傳播。隨著交流的頻繁與深入，不斷梳理溝通渠道，加強(qiáng)了解與協(xié)作，文獻(xiàn)信息共享服務(wù)途徑將由單向輸出逐步演變?yōu)閷嶋H意義上的共知、共建與共享，做到以文獻(xiàn)信息資源的共享，來促進(jìn)實體與虛擬館藏文獻(xiàn)信息資源的豐富與發(fā)展。新媒體具有全天候和全覆蓋性的特征，可使不同區(qū)域網(wǎng)絡(luò)連接起來，實現(xiàn)廣域范圍的資源共享。調(diào)查顯示，我省基層單位均擁有互聯(lián)網(wǎng)，工作人員基本可在崗位上自由上網(wǎng)，這為文獻(xiàn)信息的傳播提供了硬件服務(wù)支持。具體操作思路如下。
2．1設(shè)立聯(lián)系窗口
可在中心網(wǎng)站設(shè)立一扇和圖書情報室的聯(lián)系窗口，成為與基層單位科研人員、圖書情報人員業(yè)務(wù)聯(lián)系的紐帶，及時接收和回應(yīng)科研人員對預(yù)防醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息的需求。為了使專業(yè)人員能夠更方便快捷地閱讀到本中心網(wǎng)站的最新信息，網(wǎng)站可推出RSS聚合資訊服務(wù)，利用互聯(lián)網(wǎng)支撐下的新媒體傳播渠道，圍繞預(yù)防醫(yī)學(xué)工作性質(zhì)及當(dāng)前的工作任務(wù)，不斷補充豐富RSS訂閱源，對預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)信息加以及時、廣泛、深度的挖掘與規(guī)范化的學(xué)科整合，豐富虛擬文獻(xiàn)信息資源，科研人員可有的放矢地瀏覽查詢最新信息與科研動態(tài)，避免在茫茫網(wǎng)絡(luò)中毫無頭緒、費時費力。
2．2通過微搏共享
可利用微博實現(xiàn)文獻(xiàn)信息共享。據(jù)新華網(wǎng)報道，微博注冊用戶2011年底已超過3億。用戶可以通過網(wǎng)頁、WAP頁面、手機(jī)短信消息（字?jǐn)?shù)140字以內(nèi)）或上傳圖片，即時瀏覽最新信息，隨時隨地參與分享與討論。一些有影響力的醫(yī)藥衛(wèi)生媒體和部分省市的疾控中心，•72•海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2012年6月第18卷第3期StraitJPrevMed，Jun2012，Vol．18，No．3已在新浪開設(shè)官方認(rèn)證的微博交流渠道：例如健康報官方微博北京市疾控中心長沙市疾控中心等。還可同步申請微博的官方網(wǎng)盤，它是一款云存儲網(wǎng)盤，用來存儲海量文件，并支持分享文檔、音樂、視頻等任意文件到微博、郵箱、QQ／MSN等。科研人員利用它可同步分享預(yù)防醫(yī)學(xué)情報訊息，保存到微盤的文件可自動同步到電腦、手機(jī)等設(shè)備，無需攜帶電腦、移動硬盤，只要能聯(lián)網(wǎng)，隨時隨地即可訪問到圖文并茂的專業(yè)文獻(xiàn)信息。
2．3提供PDF文獻(xiàn)
在為基層科研人員提供實體館藏的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)信息服務(wù)時，可利用掃描儀將讀者急需的文獻(xiàn)轉(zhuǎn)換成PDF格式，通過各類網(wǎng)絡(luò)郵箱傳送到讀者的終端接收器。PDF頁面最大優(yōu)點是保證文獻(xiàn)文本的準(zhǔn)確性與相關(guān)圖像的精準(zhǔn)性。
中圖分類號 R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2014）13-0155-02
心肺復(fù)蘇術(shù)是搶救心搏、呼吸驟?；颊呱挠行Х椒ǎ壳拔覈姆螐?fù)蘇術(shù)的普及率不夠，專業(yè)人員的急救技術(shù)操作不規(guī)范，醫(yī)療從業(yè)人員實施的CPR仍不盡如人意，心肺復(fù)蘇成功率明顯低于發(fā)達(dá)國家[1-2]；心臟猝死患者不良預(yù)后與復(fù)蘇過程中實施了質(zhì)量差的CPR有很大的關(guān)系。培訓(xùn)效果的體現(xiàn)就是CPR的質(zhì)量如何，其指標(biāo)包括：按壓位置、按壓深度、頻率、按壓放松周期、通氣頻率與通氣量等?；鶎俞t(yī)護(hù)人員在社區(qū)服務(wù)的第一線，第一時間接觸患者，必須熟練掌握急救技術(shù)、加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員的救護(hù)意識、正確掌握心肺復(fù)蘇技能，為患者爭取寶貴的“黃金時間”[3]，國內(nèi)許多專家采取了不同的培訓(xùn)方法，現(xiàn)綜述如下。
1 基層醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇普及的現(xiàn)狀
本市急救中心依托在玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)，除完成玉林市城區(qū)和周邊院前患者的急救工作外，有相當(dāng)部分的工作量是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院危重患者的搶救與轉(zhuǎn)運工作，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院急救技能水平比較了解，所以從2009年將培訓(xùn)的重點工作放在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員急救知識與急救技能培訓(xùn)上，尤其是心肺復(fù)蘇技術(shù)。
目前基層醫(yī)護(hù)人員掌握心肺復(fù)蘇知識普遍較差，杜麗鵬等[4]經(jīng)過調(diào)查認(rèn)為基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇相關(guān)理論知識和操作技能水平差，合格率低僅為8.33%和12.50%；徐俊[5]調(diào)查只有41.6%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師了解心肺復(fù)蘇知識；高玉鳳等[6]和李國明[7]認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院護(hù)士對心肺復(fù)蘇新理論掌握普遍較差；筆者通過對本市7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院450名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查對心肺復(fù)蘇知識掌握情況，結(jié)果：掌握心肺復(fù)蘇術(shù)操作只有36%，與國內(nèi)專家調(diào)查結(jié)果相符，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對急救技能的培訓(xùn)極其需要。
2 基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員CPR考核錯誤原因分析
2.1 頸動脈判斷錯誤原因
考核基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員450名，勁動脈單項合格279名，合格率62%，與文獻(xiàn)[8-10]的研究相符。判斷錯誤主要原因是：判斷時間不夠或超時；觸摸位置不準(zhǔn)確；手指不規(guī)范等。正確的操作是右手的食指和中指的第一指節(jié)的指腹觸及氣管正中相當(dāng)于喉結(jié)部位，旁開兩指，至胸鎖乳凸肌前緣凹處，觸壓頸動脈，手指放于與頸動脈垂直方向，判斷時間5～10 s為精準(zhǔn)。
2.2 胸外心臟按壓錯誤原因
胸外心臟按壓主要問題是按壓過淺和手法錯誤，在接受考核的450名醫(yī)務(wù)人員中，有274名該項目被扣分，占61%，與黃素芳等[9]的研究相符。影響胸外心臟按壓質(zhì)量相關(guān)要素包括按壓定位、按壓者姿勢、胸外心臟按與人工呼吸的比例（30∶2）、按壓頻率（至少100次/min）、按壓深度不少于5 cm，即挪度安妮心肺復(fù)蘇模擬人按壓深度提示綠燈閃亮，考核中單因素錯誤率不高，如定位錯誤主要是按壓部位移位；按壓者姿勢錯誤為兩肘關(guān)節(jié)松動、按壓沖擊或用腕部力量；按壓頻率140次；另一影響按壓品質(zhì)的重要因素“每次按壓放松時胸壁要求充分回彈”，按壓沒節(jié)奏。
2.3 有效開放氣道錯誤原因分析
在考核中，開放氣道不正確占81%，與應(yīng)菊素等[11]的研究相符。主要原因是：手法錯誤，氣道沒打開；右手或第二指關(guān)節(jié)壓迫下頜部軟組織或氣管正中部位，這與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員平時操作少有關(guān)。開放氣道利用仰頭抬頦法或在檢查義齒時，應(yīng)把左手小魚際肌放在患者前額稍用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頜骨處，向上抬頦，使鼻尖、耳垂與地面成一垂直線，切忌下壓下頜骨掰開口腔。
2.4 有效人工呼吸錯誤分析
在450名人員考核總結(jié)中，口對口人工呼吸錯誤原因主要是：吹氣量不足、不捏鼻子、漏氣、使胸廓不起伏，尤其在第一和第五循環(huán)更明顯，這與齊衛(wèi)國等[12]的研究的記錄相同，造成失敗的原因在第一循環(huán)主要是氣道開放不完全，第五循環(huán)主要是施救者疲勞，不能達(dá)到人工呼吸持續(xù)吹氣1 s以上和有效氣體量使患者胸廓起伏。在使用簡易呼吸器輔助呼吸時的錯誤，主要是：CE手法錯誤、氣道沒打開，先扣面罩再打開氣道致使氣道不完全打開和面罩不扣緊漏氣等。
3 影響醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇培訓(xùn)質(zhì)量的因素
3.1 急救意識
學(xué)員學(xué)習(xí)的動機(jī)及態(tài)度決定了其培訓(xùn)效果的好壞[2，6，13]，基層醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常認(rèn)為，搶救是大醫(yī)院的事情，危重患者入院馬上轉(zhuǎn)院，或認(rèn)為心肺復(fù)蘇簡單，使用率不高，在培訓(xùn)時不積極練習(xí)，認(rèn)為流程熟練就行，結(jié)果是“一說就會，一做便錯的窘境”[14]。
3.2 工作環(huán)境與接受培訓(xùn)
江淑聘等[8]和蒲曉煜等[15]認(rèn)為，急診科醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇考核成績要高于其他科人員，這與他們在急診科的工作環(huán)境，經(jīng)常經(jīng)歷搶救，接受CPR培訓(xùn)，應(yīng)急能力較強(qiáng)有關(guān)系?；鶎俞t(yī)院醫(yī)護(hù)人員因搶救危重患者機(jī)會不多，實際操作機(jī)會較少；設(shè)備不足、缺乏心肺復(fù)蘇模擬人；接受培訓(xùn)機(jī)會較少等。
3.3 培訓(xùn)間隔時間對CPR測試成績的影響
齊衛(wèi)東等認(rèn)為[12]和蒲曉煜等[15]，醫(yī)護(hù)人員的心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)后6～12個月，對其進(jìn)行復(fù)試，結(jié)果只有不到一半的人能夠?qū)嵤?。因此培?xùn)間隔時間對心肺復(fù)蘇培訓(xùn)質(zhì)量有影響。
3.4 培訓(xùn)方式
國內(nèi)許多專家研究認(rèn)為不同的培訓(xùn)方式對培訓(xùn)效果有影響[16-18]。本院急救中心從2009年起，將對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員急救技能培訓(xùn)納入到工作計劃中，每年有計劃對一些對口支援衛(wèi)生院進(jìn)行培訓(xùn)，但從每次危重患者轉(zhuǎn)運了解，急救技能培訓(xùn)效果并不理想。從2011年開始，使用PDCA管理的辦法進(jìn)行培訓(xùn)，首選進(jìn)行30～60 min的多媒體理論講解，再進(jìn)行動作分解，注意點說明，然后是整個流程連貫性的示范，再讓學(xué)員提問后，練習(xí)2個學(xué)時后考核，同時相隔4～10個月后再進(jìn)行復(fù)查和第二循環(huán)的培訓(xùn)，結(jié)果學(xué)員的心肺復(fù)蘇掌握在86%以上，較以前的培訓(xùn)效果更好。
3.5 施救者疲勞可影響心肺復(fù)蘇效果
在450名醫(yī)務(wù)人員考核成績中，胸外按壓與人工呼吸被扣分的項目，是按壓深度不夠、位置移動和吹氣漏氣、潮氣量不足，主要在三、四、五循環(huán)操作中，第五個循環(huán)更明顯。這與Ochoa等[19]和Ashton等[20]的報道相符。Ochoa等[19]還報道連續(xù)胸外心臟按壓成功率第1分鐘為79.7%，第2分鐘為24.9%，第3分鐘為18%，第4分鐘成功率為17.7%，因此疲勞影響心肺復(fù)蘇成功率。
綜上所述，基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員心肺復(fù)蘇技能掌握不高，與很多因素有關(guān)，目前培訓(xùn)不足、急救意識缺失、缺乏規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)教材、缺乏CPR技能評價與長期培訓(xùn)效果評價機(jī)制較為突出，而CPR的培訓(xùn)是長期堅持的過程，規(guī)范CPR培訓(xùn)與復(fù)訓(xùn)，只有連續(xù)的復(fù)訓(xùn)才能獲得理想的培訓(xùn)效果，才能使基層醫(yī)護(hù)人員急救意識及急救技能得到提高，因此在加強(qiáng)對基層醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的同時，探索使用PDCA的管理方法，對每次培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，對不適宜的培訓(xùn)方法進(jìn)行改善，進(jìn)入下一個循環(huán)的培訓(xùn)，取得良好的效果，使基層醫(yī)護(hù)人員更好地掌握CPR技術(shù)。
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強(qiáng)迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）是一種以反復(fù)出現(xiàn)的侵入性的強(qiáng)迫思維和/或強(qiáng)迫行為同時存在反強(qiáng)迫思維為臨床特征的常見精神障礙（李斌，楊彥春，段明君，2005），排在恐怖癥、精神物質(zhì)濫用，抑郁癥之后，列為第四類常見的精神障（滿常紅，1997），在我國精神障礙分類學(xué)中屬于神經(jīng)癥（何影，張亞林，2009）。這個古老的課題又被提到了議程，大量學(xué)者和醫(yī)師開始重新審視強(qiáng)迫癥。他們在現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗，總結(jié)出許多強(qiáng)迫癥的臨床特征，以期大眾群體能夠更加精準(zhǔn)地辨認(rèn)出強(qiáng)迫癥并及時接受治療。近年來國內(nèi)外也發(fā)展處很多針對強(qiáng)迫癥的相關(guān)療法，諸如認(rèn)知行為療法、精神分析法、森田療法等心理治療；以三環(huán)類抗抑郁藥物氯咪帕明及SSRIs類藥物如氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀等為主的藥物治療；對少數(shù)病情嚴(yán)重、社會功能明顯損害的慢性強(qiáng)迫癥患者采用精神外科是適當(dāng)?shù)模M常紅，1997），其中以精準(zhǔn)定位的伽瑪?shù)妒中g(shù)為代表。
基于此，面對眾多繁雜的臨床表現(xiàn)和紛紜的治療方法，做一份綜述總結(jié)，探討其特征，比較治療方法的優(yōu)劣無疑是很有意義且非常必要的。文章嘗試總結(jié)了常見強(qiáng)迫癥的臨床特征，并歸納對比中西方幾種主流的治療方法，探討了有效性，最后對其在國內(nèi)的發(fā)展作了展望。
一、臨床表現(xiàn)
從強(qiáng)迫癥患者基本的臨床特征著手，依次介紹了幾種主要的臨床研究結(jié)論和現(xiàn)狀，最后探討了強(qiáng)迫癥臨床研究的新視角――元認(rèn)知，并展望了與之相關(guān)的幾個主題研究。
（一）基本特征
強(qiáng)迫癥多發(fā)病于青春期，發(fā)病的平均年齡在20 歲左右，男性的發(fā)病高峰年齡是青春期，而女性在20～24 歲之間，男女患病率近似（滿常紅，1997）。強(qiáng)迫行為可分為兩種：一是外顯的強(qiáng)迫行為（overt compulsion），如強(qiáng)迫性的洗滌、檢查、計數(shù)；二是內(nèi)隱的強(qiáng)迫行為（covert compulsion），如強(qiáng)迫性的回憶、默念祈禱、內(nèi)心確定等（Abramowitz，Khandker et al.2006）。
（二）執(zhí)行功能
為了探究強(qiáng)迫癥患者的執(zhí)行功能的損害情況，閏俊、孟根花等人采用橫斷研究，通過威斯康星卡片、連線測驗、河內(nèi)塔測驗、言語流暢性測驗等神經(jīng)心理學(xué)測驗對強(qiáng)迫癥患者和精神分裂癥患者的執(zhí)行功能進(jìn)行評定對比。威斯康星卡片測驗中，強(qiáng)迫癥患者總操作時間短于精神分裂癥患者（P0.05）；連線測驗中，強(qiáng)迫癥患者在連線B的時間和錯誤數(shù)少于精神分裂癥患者（均P0.05）。河內(nèi)塔測試中，強(qiáng)迫癥患者的移動次數(shù)和出錯次數(shù)與精神分裂癥患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），但多于正常對照（均P>0.05）。得出結(jié)論，強(qiáng)迫癥總體執(zhí)行功能水平比精神分裂癥水平高，但是概念理解能力差（閆俊，孟根花，李剛，2012）。
（三）神經(jīng)認(rèn)知功能
強(qiáng)迫癥患者除了精神障礙，也有一定的生理缺陷。有研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的大腦前額葉在代謝率水平及腦功能成像上都與正常人存在一定的差異（周云飛等，2005）。研究結(jié)果表明，強(qiáng)迫癥的長時記憶、短時記憶、注意及執(zhí)行功能均顯著性較正常人差，其瞬時記憶無明顯損害，而強(qiáng)迫癥的認(rèn)知功能障礙可能與心理學(xué)發(fā)病機(jī)制有關(guān)：強(qiáng)迫癥記憶損害的可能原因是，強(qiáng)迫癥患者可能更多注意事件的細(xì)節(jié)而影響其記憶功能（周云飛等，2005）。
（四）心理防御機(jī)制
肖澤萍等人運用防御方式問卷（DSQ）對31 例強(qiáng)迫癥患者和26 例正常對照進(jìn)行防御機(jī)制評定，得出強(qiáng)迫癥患者與對照組相比更多地使用被動攻擊、潛意識顯現(xiàn)、分裂、幻想、退縮等不成熟防御機(jī)制，而較少使用升華等成熟防御機(jī)制的結(jié)論（肖澤萍等，2003）。
（五）元認(rèn)知
近來開始關(guān)注強(qiáng)迫癥者的元認(rèn)知特點及成因，發(fā)現(xiàn)元認(rèn)知調(diào)節(jié)過于敏感是致病的重要因素（姜英杰，王溢涵，2009）。強(qiáng)迫癥者認(rèn)知自我意識比普通人群高，常常表現(xiàn)為過多的自?。℅wendolinjin Olivia de Bruin，Muris et al.2007）。
對強(qiáng)迫癥患者元認(rèn)知的研究主要圍繞現(xiàn)實監(jiān)控障礙、知道感障礙、元認(rèn)知信念障礙、責(zé)任-控制障礙和家庭教養(yǎng)方式等方面展開。對強(qiáng)迫癥元認(rèn)知性病因的研究是元認(rèn)知研究的一個新領(lǐng)域，為認(rèn)識和治療強(qiáng)迫癥提供了新視角（姜英杰，王溢涵，2009）。
二、治療現(xiàn)狀
如上所述，強(qiáng)迫癥患者有著顯著的臨床表現(xiàn)，給他們的正常生活和社會功能都帶來嚴(yán)重?fù)p害，因此對強(qiáng)迫癥治療方法的研究發(fā)展為近年來國內(nèi)外研究的焦點（趙巖，2008）。在此歸納為三大主流療法，如下。
（一）心理治療
不同流派的學(xué)者有著不同的心理治療套路方案。下面主要介紹三種主流的心理療法：認(rèn)知-行為治療、精神分析療法和森田療法。
1.認(rèn)知―行為療法
人的心理與行為常與他對人對事的認(rèn)知有關(guān)，非適應(yīng)、非功能的心理和行為是由扭曲的認(rèn)知產(chǎn)生，如果能更改或修正其錯誤的認(rèn)知，就可以改善其心理和行為（趙巖，2008）。這是該療法的理論基礎(chǔ)。而該療法的主要機(jī)制則是通過改變強(qiáng)迫癥患者的認(rèn)知，進(jìn)而影響其行為以達(dá)到緩解或治愈的目的。認(rèn)知行為療法雖然能幫助病人逐步減輕對引起不適情境的焦慮緊張程度，緩解強(qiáng)迫思維和儀式性動作的目的，但療程長，見效慢（趙巖，2008）。
2.精神分析療法
精神分析療法是以無意識理論為基礎(chǔ)，重視患者的童年創(chuàng)傷和無意識動機(jī)，主要通過自由聯(lián)想、夢的解析和積極想象等技術(shù)挖掘患者的無意識動機(jī)和欲望以及所遭受的精神創(chuàng)傷，然后進(jìn)行合理的解釋，讓患者領(lǐng)悟到癥狀的真正意義（趙巖，2008）。但精神分析療法過于強(qiáng)調(diào)性和童年經(jīng)歷，治療效果并不十分顯著。
3.森田療法
森田療法是基于人本性的一種心理療法，它強(qiáng)調(diào)治療過程中患者的“ 自動性萌動”，悟到對癥狀采取“ 順應(yīng)自然” 的態(tài)度時便可放棄癥狀，這也是森田療法的理論基礎(chǔ)（吳莉珍，2009）。森田療法也只是對強(qiáng)迫癥患者的部分癥狀有一定的療效。
總之，就目前的狀況來看，心理治療在強(qiáng)迫癥面前顯得有些蒼白無力。
（二）藥物治療
目前治療強(qiáng)迫癥的藥物主要包括三環(huán)類抗抑郁藥物氯咪帕明及SSRIs類藥物如氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀等（吳莉珍，2009）。 無論哪種藥物，都或多或少地起到了抑制5-羥色胺（5-hydroxy trytam ine，5-HT）的回收。以氯氮平為代表的新型強(qiáng)迫癥治療的增效劑，可以通過某些受體而發(fā)揮抗強(qiáng)迫的增效作用；現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，強(qiáng)迫癥的藥物和行為治療的有效率約70% ～80%（吳莉珍，2009）。
雖然會有患者對系統(tǒng)的一線抗強(qiáng)迫癥治療也無效而被稱為難治性強(qiáng)迫癥，但藥物治療是目前對強(qiáng)迫癥最有效的主流療法。
（三）精神外科療法
經(jīng)驗表明，對少數(shù)病情嚴(yán)重、社會功能明顯損害的慢性強(qiáng)迫癥患者采用精神外科是適當(dāng)?shù)?，利用現(xiàn)在精確定位的伽瑪?shù)妒中g(shù)是相當(dāng)安全的（滿常紅，1997）。我們應(yīng)進(jìn)一步探索和挖掘精神外科療法的價值，以發(fā)揮其優(yōu)勢，獲取更好的療效。
三、不足與展望
強(qiáng)迫癥是一種與許多因素相關(guān)的慢性精神障礙，涉及生物、心理、社會三個方面（何影，張亞林，2009），而國內(nèi)現(xiàn)行的各個流派大都聚焦于生理或心理一個方面，很容易局限于某個狹窄的區(qū)域而無法探尋其癥結(jié)的真正根源。通過分析強(qiáng)迫癥患者社會人文特點，包括人口學(xué)因素、家庭環(huán)境因素以及生活事件的影響。發(fā)現(xiàn)強(qiáng)迫癥起病年齡較早，女性患者比例更大，單身、失業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入低者發(fā)病危險性增加，教育水平較高者發(fā)病率較高，父母不當(dāng)?shù)慕逃绞胶筒涣嫉募彝キh(huán)境使強(qiáng)迫癥發(fā)病風(fēng)險增加，負(fù)性生活事件增加會誘發(fā)易感素質(zhì)個體的發(fā)?。ê斡?，張亞林，2009）。
這些都提示我們，除了關(guān)注遺傳因素外，周邊環(huán)境的影響也不容忽視。我們應(yīng)該認(rèn)識到，通過改善家庭環(huán)境、增加社會支持優(yōu)化個體的成長環(huán)境，培養(yǎng)個體健康的性格特征將會是預(yù)防和治療強(qiáng)迫癥的有效手段，亟待我們進(jìn)一步的探索和挖掘。
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1.2 本體模塊
本體模塊位于整個分類框架的中間層，是框架的核心部分，也是整個分類系統(tǒng)的理論基礎(chǔ)。本體有多種用途，可以利用本體庫中的標(biāo)準(zhǔn)本體文件或是手工構(gòu)建的本體作為背景知識，提供語義信息構(gòu)建分類模型，也可以利用本體對特征向量進(jìn)行降維（長文本）或添加主題詞擴(kuò)充特征向量（短文本），提高分類效率，當(dāng)然本體中包含的信息越完備，取得的分類結(jié)果越準(zhǔn)確。
1.3 分類模塊
分類模塊主要是利用傳統(tǒng)分類算法或本體構(gòu)建分類模型，其主要功能是實現(xiàn)分類，對未知文本進(jìn)行判別，將其劃分到所屬的類別中。
2 關(guān)鍵技術(shù)研究動態(tài)
2.1 特征處理
近年來，特征處理過程（對高維特征向量進(jìn)行降維和對稀疏特征向量進(jìn)行擴(kuò)充）越來越多地被人們重視，高維稀疏的特征空間中缺少對分類給力的特征項，包含過多冗余信息和噪音數(shù)據(jù)，對分類效果起反作用。從知識發(fā)現(xiàn)的角度看，識別出預(yù)測結(jié)果中的低維特征是非常有用的，消除無關(guān)和冗余的數(shù)據(jù)特征，提高數(shù)據(jù)挖掘的效率，改善預(yù)測精準(zhǔn)性等學(xué)習(xí)性能。
特征降維[9]是從初始高維特征集合中選出低維特征集合，并根據(jù)一定的評估準(zhǔn)則最優(yōu)化縮小特征空間的過程，主要有特征選擇和特征重構(gòu)兩類。特征選擇的本質(zhì)是對原高維特征空間的約簡，即在不損傷分類精度的前提下，盡量減少特征空間中的索引項的數(shù)目，降低向量空間的維數(shù)。較為典型的特征選擇方法有文檔頻度、互信息、信息增益、X2統(tǒng)計量等。Yang yiming[10-11]等人在reuters-21578和一部分Reuters Corpus Version1（RCV1）語料庫上分別采用文檔頻度、互信息、信息增益、X2統(tǒng)計量等方法對特征向量進(jìn)行降維，然后用Naive Bayesian, Rocchio, kNN和SVM等分類算法進(jìn)行多角度實驗，結(jié)果表明SVM和X2統(tǒng)計的組合方法優(yōu)于其它的方法。特征重構(gòu)[12]又稱特征抽取，是基于特征項之間的語義相關(guān)性、類內(nèi)文本聚合程度、類間離散程度的影響力等方面因素，對文本特征集進(jìn)行壓縮，把原來的特征向量轉(zhuǎn)換成為一個不同的更緊湊的新低維空間。例如主成成分分析（PCA），線性區(qū)分分析（LDA），潛在語義索引（LSI）等。
還有其他降維方法，如利用通用本體和領(lǐng)域本體提供的概念層次語義結(jié)構(gòu)實現(xiàn)降維。采用本體中概念及概念間的語義關(guān)系并結(jié)合潛在語義索引算法對特征空間進(jìn)行降維，可以提高分類性能。文獻(xiàn)[13]提出基于WordNet語義詞典和隱含語義索引(LSI)模型的英文文本分類方法，用WordNet中語義集代替單詞構(gòu)成特征向量，然后利用LSI模型進(jìn)一步深入挖掘語義集的概念間的深層聯(lián)系，將語言知識和概念索引有效地融合到文本向量空間的表示中，對特征向量進(jìn)行降維，并分別用Naive Bayes和簡單向量距離算法實現(xiàn)分類，實驗結(jié)果表明準(zhǔn)確率都隨著語義分析的深入逐步提高，充分表明語義挖掘?qū)ξ谋痉诸惖闹匾?。文獻(xiàn)[14]也利用WordNet通用本體和潛在語義索引算法，實現(xiàn)了對信息檢索中的文檔向量進(jìn)行降維，取得較好的效果，該方法也適用于大規(guī)模的文檔集。文獻(xiàn)[15]利用潛在語義索引和領(lǐng)域本體實現(xiàn)文本特征的降維和分類，該方法適用于對領(lǐng)域內(nèi)的文本集分類。近年來，基于分形的方法也得到人們關(guān)注[16]。采用分形的思想，可以較準(zhǔn)確地估計出數(shù)據(jù)的本征維[17]，為進(jìn)一步地降維提供指導(dǎo)性的參考。
對于新聞標(biāo)題，廣告語，電影預(yù)告等短文本進(jìn)行預(yù)處理后得到稀疏的特征向量，缺少對分類給力的特征項，為解決其稀疏問題除了要去掉冗余和噪音特征項外，還需要利用語義詞典或本體對文本向量進(jìn)行特征擴(kuò)充，添加對分類起正面作用的特征項，輔助指導(dǎo)分類。文獻(xiàn)[18]提出一個基于短文本的半監(jiān)督的分類通用框架，適用于從Web搜索結(jié)果到醫(yī)學(xué)等眾多不同領(lǐng)域的文本分類。利用潛在主題分析模型如pLSA、LDA等和機(jī)器學(xué)習(xí)方法如最大熵和支持向量機(jī)等，從大規(guī)模外部語料庫中抽取出潛在主題詞擴(kuò)充特征向量，提高分類器的覆蓋范圍。
2.2 分類模型
隨著本體的發(fā)展，近年來有許多國內(nèi)外學(xué)者將本體引入到文本挖掘的各個應(yīng)用領(lǐng)域，基于本體的分類是研究熱點之一，下面通過幾個典型實例進(jìn)一步說明該研究的特點及進(jìn)展。
Gu等人[19]提出一個基于SARS本體的文本分類模型，利用本體中層次概念結(jié)構(gòu)構(gòu)建向量空間模型，為分類提供領(lǐng)域知識。同時從預(yù)處理后的文本集中抽取出主題詞構(gòu)成詞典，用來不斷擴(kuò)充和完善SARS本體，一方面可以構(gòu)建本體向量，另一方面可以解決傳統(tǒng)分類方法中存在的特征向量的高維稀疏問題?；谠摲诸惸Ｐ蜆?gòu)建的原型系統(tǒng)，對200篇有關(guān)SARS信息的文檔進(jìn)行分類，其分類結(jié)果的精準(zhǔn)率和召回率最高分別可達(dá)到0.93和0.95。
Probowo[20]等人根據(jù)DDC（Dewey Decimal Classification）和LCC（Library ofCongress Classification）的特點，建立了一種DDC-LCC映射關(guān)系，利用基于DDC和LCC兩種分類模式的Web網(wǎng)頁構(gòu)建本體庫，并映射到DDC和LCC兩個分類模式，給出了DDC-LCC和基于本體的分類模式之間的映射的形式化定義。這種映射關(guān)系能夠提供度量Web網(wǎng)頁和類別的相似度的方法，并結(jié)合本體中的概念與實例的語義關(guān)系和層次結(jié)構(gòu)關(guān)系，輔助對Web網(wǎng)頁進(jìn)行分類，取得較好效果。
Song[21]等人在2005年提出了一種利用Web網(wǎng)頁中抽取的語法知識構(gòu)建領(lǐng)域本體的方法，并利用領(lǐng)域本體的層次結(jié)構(gòu)、概念特征及概念間的關(guān)系和屬性等領(lǐng)域知識對Web網(wǎng)頁分類。首先利用自然語言處理技術(shù)對Web文檔進(jìn)行詞性標(biāo)注和語法分析等預(yù)處理，抽取出重要概念術(shù)語構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)，進(jìn)而利用層次結(jié)構(gòu)的語義關(guān)系構(gòu)建領(lǐng)域本體。然后對從Web網(wǎng)頁中抽取的概念術(shù)語進(jìn)行權(quán)重計算構(gòu)建文本向量，通過計算文本向量與本體構(gòu)成的類別向量之間的相似度實現(xiàn)對在線的Web網(wǎng)頁進(jìn)行自動實時分類。與傳統(tǒng)的貝葉斯分類器和TF-IDF分類器進(jìn)行實驗對比，分別對從雅虎的經(jīng)濟(jì)新聞網(wǎng)站抽取的Cooperatives，employment，F(xiàn)inance，Marketing，Organizations，Trades等幾個類別的文本集進(jìn)行分類實驗，三個分類器的F1指標(biāo)平均值分別為0.92，0.82，0.79，基于本體的分類器有效地提高了分類性能。
2007年，文獻(xiàn)[22]提出一個基于本體的Web文檔的分類方法和自動構(gòu)建本體的方法，并對分類后的文檔進(jìn)行排序。基于WordNet的同義詞集用經(jīng)驗?zāi)Ｊ椒纸釫MD（Earth Mover’s Distance）算法計算概念的相似度，根據(jù)相似度得分對已有的本體進(jìn)行擴(kuò)充和維護(hù)，然后把本體作為類別向量對Web文檔進(jìn)行實時分類，最后用排序算法對分類結(jié)果中的Web文檔集合進(jìn)行排序，為信息檢索提供基礎(chǔ)。分別采用KNN和SVM算法對從網(wǎng)站上搜集的2000個Web文檔進(jìn)行實驗，本文提出的方法得到召回率和精準(zhǔn)率明顯優(yōu)于KNN方法，召回率與SVM算法相比相當(dāng)略有提高，但精準(zhǔn)率約有降低。
文獻(xiàn)[15]提出一個文本分類的通用框架，并將潛在語義索引算法（LSI）和領(lǐng)域本體引入到該框架中實現(xiàn)對領(lǐng)域內(nèi)文本集進(jìn)行分類。潛在語義索引算法可以有效解決特征向量的高維和稀疏的問題，提高文本分類的精確度。領(lǐng)域本體具有豐富的領(lǐng)域內(nèi)專用術(shù)語，可以為分類提供背景知識。利用潛在語義索引算法和領(lǐng)域本體實現(xiàn)的分類器可以有效的提高分類的性能，其精準(zhǔn)率、召回率和F1度量值的平均值都略高于傳統(tǒng)樸素貝葉斯分類器的實驗結(jié)果。
文獻(xiàn)[23]將本體知識作為背景知識應(yīng)用到文本表示中，實現(xiàn)對文本的分類。對XML文本進(jìn)行解析，從XML文本的元素中抽取術(shù)語構(gòu)建特征向量，并充分利用XML文本的特殊結(jié)構(gòu)，并對其進(jìn)行標(biāo)注，將文本標(biāo)簽及標(biāo)簽路徑結(jié)構(gòu)也作為特征用來擴(kuò)展文本向量，并結(jié)合通用本體WordNet構(gòu)建更豐富特征的特征向量，即將twings和tag paths的信息添加到文本向量中，并找出與twings和tag paths的信息相對應(yīng)的WordNet中的同義詞集合，對一詞多義和多詞同義現(xiàn)象進(jìn)行詞義消解。如doctor有兩個詞義，醫(yī)生和博士，分別與WordNet中的兩個同義詞集{dentist, therapist, psychologist }和{professor, associated}相對應(yīng)，要結(jié)合上下文的背景確定選擇哪個同義詞集，擴(kuò)充特征向量。該方法對XML文本進(jìn)行分類取得較好的分類效果。
2.3 性能評測
2.3.1 數(shù)據(jù)集
對分類模型進(jìn)行性能評價的前提是在相同的運行平臺上對統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)文本集進(jìn)行實驗。目前常用的標(biāo)準(zhǔn)文本集有Reuters-21578，20-Newgroups及其他文本集等。Reuters-21578 文本集是目前國際上比較常用的標(biāo)準(zhǔn)語料庫[24]，來源于1987年路透社的新聞專線的新聞材料，主要用于文本分類系統(tǒng)測試，該語料庫分為135個類別，共包含21578篇文本。20-Newgroups[25]是卡內(nèi)基梅隆大學(xué)的McCallum等開發(fā)的Rainbow系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫，有20個類的新聞組討論英文文章分別存放在20個目錄下，每個目錄的名字作為一個新聞組類別，每類大約1000篇文本。對于不同的分類方法進(jìn)行性能評測也可以采用特定領(lǐng)域的文本集如茶領(lǐng)域文本、酒領(lǐng)域文本等。
2.3.2 評價指標(biāo)
經(jīng)過分類后可以產(chǎn)生四種結(jié)果，如表1所示。
其中TC表示本屬于該類別，且被正確地判斷為屬于該類別的文本數(shù)；TW表示為本不屬于該類別，卻被錯誤地判斷為屬于該類別的文本數(shù)；FC表示本屬于該類別，卻被錯誤地判斷不屬于該類別的文本數(shù)，F(xiàn)W表示本不屬于該類別，也被正確地判斷不屬于該類別的文本數(shù)。
通常采用精準(zhǔn)率（precision），召回率（recall），正確率（accuracy），錯誤率（fallout），誤差率（error）等評價指標(biāo)對分類器的性能進(jìn)行評測[26]。其公式如下：
precision=TC/(TC+FC),
recall=TC/(TC+TW),
accuracy=(TC+FW)/(TC+FC+TW+FW),
fallout=TW/(FC+TW),
error=(TW+FC)/(TC+FC+TW+FW)
要對分類器的整體性能進(jìn)行評測，采用F1_Measure度量[27]指標(biāo)，其公式如(1)所示。其中，β是召回率和精準(zhǔn)率的相對權(quán)重。β等于1時兩者同等重要，β大于1時，精準(zhǔn)率更重要一些，β小于1時召回率更重要一些。
（1）
F1度量指標(biāo)是對精準(zhǔn)率和召回率兩個指標(biāo)的綜合，分別反映分類效果的兩個不同方面，它們是互為消長的關(guān)系，不可能兩全其美，其精準(zhǔn)率高，召回率低，反之亦然。根據(jù)分類實驗的具體情況，在兩者之間取得一個平衡點，使分類的精準(zhǔn)率和召回率都取得較高值，β通常取值為1/2和1。
3 主要挑戰(zhàn)及研究進(jìn)展
3.1 領(lǐng)域本體的構(gòu)建不完善
基于本體的分類方法主要是利用領(lǐng)域本體或通用本體對領(lǐng)域內(nèi)的數(shù)據(jù)的描述，從中獲取知識或規(guī)則指導(dǎo)分類，領(lǐng)域本體構(gòu)建的完善與否將直接影響分類的性能。目前已建立了一系列的領(lǐng)域本體的構(gòu)建工程方法，涌現(xiàn)出許多理論、技術(shù)、描述語言和構(gòu)建工具。但是手工構(gòu)建本體需要用戶逐個輸入大量知識，費時費力，是一項繁瑣而辛苦的任務(wù)，還會導(dǎo)致知識獲取的瓶頸，要構(gòu)建完備的領(lǐng)域本體也是許多研究學(xué)者一直著力解決的難題。因此，如何降低構(gòu)建本體的開銷，根據(jù)已有數(shù)據(jù)資源實現(xiàn)半自動化或自動化構(gòu)建本體，這是本體學(xué)習(xí)所要研究的內(nèi)容，是一個具有重要研究價值的課題[28]。
3.2 領(lǐng)域本體可重用性差
本體的目的就是知識的重用和共享，但領(lǐng)域本體必須是依賴特定領(lǐng)域的，才能具有良好的領(lǐng)域知識表達(dá)能力，領(lǐng)域本體的可重用性一直是一個難以解決問題。
不同本體的構(gòu)建者開發(fā)的本體所描述的領(lǐng)域可能相關(guān)或重疊，使用的建模方法、建模工具和建模描述語言也不盡相同，從而形成大量異構(gòu)本體。如何在構(gòu)建新本體時重用現(xiàn)有的本體，實現(xiàn)對本體的重用、更新和維護(hù)已經(jīng)成為本體領(lǐng)域新的研究熱點，本體標(biāo)準(zhǔn)化和模塊化構(gòu)建可以為解決本體的可重用性和面向特定領(lǐng)域提供一種新思路。如何找出多個已有本體之間存在的語義聯(lián)系，對多個領(lǐng)域本體進(jìn)行映射和合并，這就是本體集成所研究的內(nèi)容，即集成不同組織開發(fā)的不同語言和不同組織方式的本體，以解決不同應(yīng)用中的信息異構(gòu)問題，也是目前研究的一個熱點[29]。
3.3 通用本體缺少領(lǐng)域術(shù)語
較為典型的通用本體有HowNet[30]，WordNet[31]等。HowNet又稱知網(wǎng)，是一個用于自然語言處理的在線常識知識庫，包含中文詞典中概念之間的關(guān)系，屬性之間的關(guān)系以及與中文對應(yīng)的英文的概念及屬性關(guān)系，常用來輔助對中文文本進(jìn)行分類。WordNet是美國普林斯頓大學(xué)認(rèn)知科學(xué)實驗室的George A.Miller 教授負(fù)責(zé)開發(fā)的基于心理語言學(xué)規(guī)則的英文詞典，它以同義詞集為單位組織信息，對查詢結(jié)果的演繹比較符合人類思維定式。許多研究學(xué)者根據(jù)WordNet的特點，將其應(yīng)用到文本分類中作為背景知識指導(dǎo)分類，已經(jīng)取得了一定的成果。通用本體不但可以結(jié)合分類算法構(gòu)建分類模型，還可以對文本向量進(jìn)行特征處理，能有效提高特征向量中的特征項對分類所起到的正面作用。通用本體是通用詞匯的集合，包含的詞匯量很多，涉及范圍廣，但缺少對特定領(lǐng)域的專業(yè)詞匯的描述，不適合指導(dǎo)特定領(lǐng)域的文本分類。領(lǐng)域本體可以彌補通用本體的不足，綜合采用通用本體和領(lǐng)域本體可以更好的提高分類的性能。
3.4 本體的推理能力利用不充分
Perez[32]等人認(rèn)為本體中包含類，關(guān)系，函數(shù)，公理和實例等5個基本建模元語，可以從不同層次的形式化模式上給出領(lǐng)域內(nèi)的概念與概念之間相互關(guān)系，提供對該領(lǐng)域知識的共同理解。其中公理是對本體中概念及其關(guān)系的約束，是對知識進(jìn)行推理和驗證的基礎(chǔ)，而OWL（Web Ontology Language）本體描述語言是基于描述邏輯的形式化的本體描述方法，具有強(qiáng)大的演繹推理能力，利用推理機(jī)制進(jìn)行分類并結(jié)合本體中用于描述屬性和類型的詞匯，會進(jìn)一步提高分類效果。然而，本體中強(qiáng)大的機(jī)器推理機(jī)制的功能并沒有完全發(fā)揮出來，對本體中概念、實例和屬性等特征也缺乏深層次的語義分析，本體中概念關(guān)系、實例、屬性類型等特征對分類過程所起的作用不大。如何充分利用本體所提供的機(jī)器推理機(jī)制及深層次的語義關(guān)系，實現(xiàn)對文本數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘是研究學(xué)者關(guān)注的熱點問題。
4 總結(jié)
本文提出一個基于本體庫的文本分類通用框架，并分別從特征處理，分類模型和性能評測等多方面歸納總結(jié)了現(xiàn)有基于本體的文本分類研究中存在一些問題及研究進(jìn)展，希望上述工作可以給相關(guān)的文本分類的研究提供有益的參考。
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中圖分類號：TP18 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-3044（2016）24-0189-02
在獲取信息時，通常都要識別某領(lǐng)域內(nèi)的圖像。精確處理圖像，關(guān)系到設(shè)定決策的精確性。最近幾年，圖像處理日益融匯于全方位的生產(chǎn)及日常生活。判斷并且識別圖像信息，才能用來處理某一問題。航拍影像照片、層析用到的射線圖、電視的圖像等，這些都源自計算機(jī)處理得出的圖像。圖像是否精確，密切關(guān)系到圖像本身的分辨率是否優(yōu)良。由此可見，若要在短時段內(nèi)獲取完整且精準(zhǔn)的圖像信息，就要提升分辨率，快速識別并且獲取可信的圖像信息。
1 圖像處理的根本技術(shù)
計算機(jī)協(xié)助的圖像處理采納了如下技術(shù)思路：針對于選定的圖像，借助微機(jī)用來處理并且解析。經(jīng)過全方位處理，獲得符合需求的新圖像。計算機(jī)輔助下，圖像處理即為新式的影像處理，采納了新階段的計算機(jī)手段。通常狀態(tài)下，處理各類的圖像都配備了掃描儀、數(shù)字性攝像機(jī)。具體在采樣后，可得二維性的數(shù)字?jǐn)?shù)組并且構(gòu)建像素。采樣可得二維的整數(shù)數(shù)組，由此產(chǎn)生灰度值[1]。從處理流程來看，圖像處理可分成如下：對圖像的壓縮、復(fù)原以及強(qiáng)化、匹配各類的圖像、識別并描述圖像。
在這之中，壓縮圖像是必要步驟。數(shù)字化處理后，經(jīng)常獲得較大量的圖幅數(shù)據(jù)。典型狀態(tài)下，數(shù)字圖像都含有多個像素。某些圖像呈現(xiàn)為動態(tài)性，同時也附帶了更多量的像素數(shù)據(jù)。由此可見，妥善存儲并且壓縮圖像是尤為必要的。從算法來看，壓縮圖像包含了近似算法以及不失真的方式。常用的流程為：在時間空間上，針對于鄰近像素值予以編碼，而后求出差值。例如壓縮可得精確的游程編碼，即為典型實例。與之相比，壓縮圖像配備的近似算法可借助交換圖像，經(jīng)過余弦變換可得圖像。這種典型即為MPEG類的新式處理，此外還可選取傅里葉的快速變換。對于動靜態(tài)這樣兩類的圖像，都是很適用的。
選出了待處理的某一圖像，還需再次去復(fù)原或增強(qiáng)。這樣做，是為從根本上改進(jìn)圖片，提升影像的質(zhì)量。復(fù)原及增強(qiáng)可選的方式包含了去模糊性、去除噪聲、強(qiáng)化對比度、減低幾何性的畸變。復(fù)原圖像則先要設(shè)定噪聲模型，估測并推斷得出原先的圖像。增強(qiáng)圖像的方式為空間域或頻率域，把圖像化作可識別的信號，通常為二維信號。在這種基礎(chǔ)上，再去強(qiáng)化信號。去除圖像噪聲，可選傅里葉變換的途徑，但它僅適合于頻率偏低的信號。高通濾波用來強(qiáng)化頻率較高的圖像信號，影像將更為清晰。典型性算法為：算出局部影像的平均值、計算出空間域、選取中值濾波的方式。經(jīng)過這些處理，都可縮減直至除掉噪聲。
2 圖像處理的必要性
在各個領(lǐng)域中，都不可缺失信息。圖像信息相比來看更具備直觀性，更易識別判斷。認(rèn)知世界的過程中，就要借助直觀性的圖像信息用來獲得判斷，收獲信息來源。然而，原始影像經(jīng)常是模糊性的，很難借以估測某些必要信息。唯有經(jīng)過處理，才能顯示出隱含的某些信息，圖像更加清晰。在現(xiàn)今階段內(nèi)，計算機(jī)輔助下的多樣技術(shù)都獲得了進(jìn)步，尤其圖像處理。在微機(jī)協(xié)助下，人們即可更便捷且精確地處理影像，進(jìn)而獲取更精準(zhǔn)的清晰圖像[2]。這樣做，便于給出決策，或者獲取信息。
日常生產(chǎn)中、科研等領(lǐng)域中，都需接觸各類的影像。新階段內(nèi)，圖像拓展了含義，包含遙感影像、醫(yī)學(xué)拍攝的光片、清晰度更高的照片等。認(rèn)知客觀世界，不可缺失這些圖片。計算機(jī)擁有更大容量及更高的實效性，也提升了原先的處理速度。在這種狀態(tài)下，可處理的圖像日益變得多樣化。與此同時，攝像裝置也擁有了高精度，趨向于小型化，這就在根本上改進(jìn)了畫面的總體質(zhì)量。由此可見，現(xiàn)今的圖像處理可以憑借于小型微機(jī)，提升處理的實效。
信息化時代內(nèi)，圖像處理日益融匯于多行業(yè)。例如醫(yī)學(xué)影像，可用來分辨出機(jī)體內(nèi)的斷層；技術(shù)性的圖像，可用來調(diào)控并且監(jiān)管生產(chǎn)。面對于復(fù)雜的圖像，還需快速判斷可提取的信息，作為處理根據(jù)。生成數(shù)字圖像，也可借助計算機(jī)予以實現(xiàn)。最近幾年，計算機(jī)配備的軟硬件都正在改進(jìn)，推進(jìn)了全方位的圖像處理手段更新。在廣闊領(lǐng)域內(nèi)，都用到新階段的圖像處理。計算機(jī)輔助的新式圖像處理擁有了小型化，也加入了更優(yōu)的實時性及遠(yuǎn)程性。
3 設(shè)置圖像分辨率
從根本上看，圖像整合了多層次的信息，表現(xiàn)出全面性。在各類介質(zhì)上，還可再現(xiàn)原先的信息。作為集合體，圖像可用來集成并處理信息。對此，就有必要設(shè)置并匹配分辨率。具體而言，設(shè)置分辨率要注重如下事項：
3.1 選取分辨率
選定分辨率過程中，先要確定最適當(dāng)?shù)挠跋駫呙杪省３跗谠跇?gòu)建圖像時，若設(shè)定了較低分辨率，那么掃描得出的影像也并不很精確。從這種角度看，單獨提升像素并非必然可獲得更為清晰的影像。導(dǎo)入掃描的過程中，針對特定圖像還需設(shè)定匹配性的分辨率，這種分辨率被看成掃描階段內(nèi)的分辨率。若分辨率設(shè)置得很高，掃描可得優(yōu)質(zhì)影像。然而，這種設(shè)置也并非完美，也是有局限的。這主要是由于，掃描儀本身就表現(xiàn)為局限性，制約了分辨率。此外，要設(shè)置掃描的分辨率，還需兼顧給出來的處理目的[3]。
3.2 具體設(shè)置方式
設(shè)置分辨率時，要把它限定于最佳范圍內(nèi)，不可超越范圍。條件準(zhǔn)許時，若有必要放大固有影像，則還需篩選更大分辨率。然而各步驟中，都需控制于最吻合的分辨率之內(nèi)。在軟件幫助下，可再次予以放大。從現(xiàn)狀來看，處理圖像可借助多款的軟件。選取了最佳軟件，對應(yīng)著的處理實效也會變得更優(yōu)。同時，插值算法也密切關(guān)系到圖像處理。插值算法可用來具體放大圖像，進(jìn)而判斷出某一最相符的掃描分辨程度。經(jīng)過掃描之后，要依托某種媒介用來輸出，還要視情況予以放大原圖。
在某些情況下，屏幕可用來顯示出掃描后的影像，可至網(wǎng)頁。具體顯示時，應(yīng)能維持恒定的圖像規(guī)格尺寸。通常來看，可設(shè)置于70dpi的分辨率。若有必要放大，那么借助如下公式用來確定分辨率：掃描時的分辨率=72*影像的各邊長/最初的邊長。
掃描之后，需要輸出并予以打印，這樣才可獲得易辨別的影像。具體打印步驟中，要維持最初的邊長及尺寸。在這種基礎(chǔ)上，最便捷的方式即為篩選分辨率，輸出打印線的總數(shù)。如果需要打印，還需依照如下思路來設(shè)定分辨率：輸出線頻率*圖像處理后的各邊長/最初圖像邊長。
3.3 匹配不同的分辨率
打印的過程中，分辨率應(yīng)當(dāng)是可以匹配的，這種匹配是指圖像本身及打印機(jī)二者的分辨率。打印機(jī)產(chǎn)生了某種輸出，這種狀態(tài)下即可算出最精準(zhǔn)的分辨率，然后用來計算。輸出打印之前，需要妥善匹配合適的分辨率。需要注意的是：打印設(shè)備及圖像本身并不需要設(shè)定完全同樣的分辨率，只要匹配即可。經(jīng)過詳盡的匹配，才會確保輸出得到的圖像是優(yōu)質(zhì)的。某些作品設(shè)定為較高分辨率，針對于這類作品先要妥善予以保存。預(yù)留必備的備份，依照打印機(jī)來選取分辨率。
圖像分辨率可設(shè)置為雙倍的打印機(jī)線頻率。在這時，可自主予以定義。打印的步驟中，需要舍掉冗余性的某些圖像。這是因為，打印出來的影像并不需要添加繁雜的細(xì)節(jié)，這些細(xì)節(jié)也會拖延更長的打印時間。打印機(jī)設(shè)有自身的分辨率，單位為各英寸內(nèi)的圖像點數(shù)。具體打印過程中，若沒能明確某一個打印機(jī)的精確線頻率，那么還可大體予以匹配。同時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)選適合的紙張用來打印。因為在不同材質(zhì)上，打印得出的分辨率其實并不相等。
4 處理中的超分辨率
從總體來看，依照輸出及輸入的不同算法，可設(shè)置組合性的不同超分辨率。重構(gòu)超分辨率的微機(jī)圖像，借助于信號處理來轉(zhuǎn)變原先較低的分辨率，變?yōu)楦叻直媛?。這種技術(shù)目前正被廣泛選用，用于打印圖像、構(gòu)建視頻監(jiān)控、解析刑偵案件、構(gòu)建衛(wèi)星成像或醫(yī)學(xué)影像等。超分辨率關(guān)系著各類處理，例如根本性的圖像處理、微機(jī)輔助的視覺性處理[4]。重構(gòu)超分辨率時，也需要先期壓縮圖像、提取圖像的特性、評價圖像質(zhì)量。需要提取獨特的圖像特征，優(yōu)化得到最佳的某類算法。
超分辨率的構(gòu)建中，重要步驟應(yīng)為處理頻域。唯有經(jīng)過頻域處理，才能構(gòu)建精準(zhǔn)的超分辨率。在頻域范圍內(nèi)，可以用來卷積圖像、旋轉(zhuǎn)或平移圖像。經(jīng)過全面處理，即可轉(zhuǎn)變成更易辨認(rèn)的計算方式。分辨率領(lǐng)域內(nèi)，頻域方式擁有更高層次的直觀優(yōu)勢。對于此，還可選取傅里葉變換。假定某一生成模型，經(jīng)過連續(xù)性的變換即可構(gòu)建線性的頻域關(guān)系。
此外，超分辨率還會用到插值方法，這種方式針對于不均勻的圖像。在重構(gòu)超分辨率時，插值方式是更為簡易并且直觀的。對于非均勻性的處理圖像，插值方法包含了如下流程：對于輸入視頻，配準(zhǔn)為給出來的平面圖像。經(jīng)過轉(zhuǎn)換之后，再設(shè)置對應(yīng)性的圖像約束。從本質(zhì)來看，這種重構(gòu)圖像即為整合性的插值，可用于各階段內(nèi)的圖像生成或處理。
5 結(jié)語
圖像處理源自新階段內(nèi)的微機(jī)技術(shù)，經(jīng)過處理以后，應(yīng)能獲取最佳的圖像效果。通常來看，這類處理技術(shù)要符合設(shè)定的分辨率，易于辨別且可提供決策的參照。圖像處理包含了多樣的復(fù)雜要素，要全方位衡量并且判斷，這種基礎(chǔ)上得出精準(zhǔn)的結(jié)論。從目前狀態(tài)看，圖像處理的相關(guān)性技術(shù)仍沒能達(dá)到完善，有待持久的改進(jìn)。未來的實踐中，還需繼續(xù)摸索，歸納圖像處理的經(jīng)驗，服務(wù)于各領(lǐng)域內(nèi)的計算機(jī)處理。
參考文獻(xiàn)：
[1] 蘇衡，周杰，張志浩.超分辨率圖像重建方法綜述[J].自動化學(xué)報，2013（08）：1202-1213.
1.醫(yī)學(xué)期刊改革、創(chuàng)新是信息交流的實際需求
醫(yī)學(xué)期刊屬于信息傳媒的一種，是信息傳播的介質(zhì)，具有信息傳遞的作用。進(jìn)入“服務(wù)型”社會，這種信息傳遞具有典型的“服務(wù)”屬性，要讓讀者滿意，就需要確保傳遞信息具有價值、新穎、獨特。在醫(yī)學(xué)期刊上刊載的文章，或是能夠為讀者提供幫助，或是能夠促進(jìn)學(xué)術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，這種“幫助”“促進(jìn)”實際上是通過“信息交流”實現(xiàn)的，正是存在“互通有無”“取長補短”“拓展新知”的需求，才滋生了“改革”“創(chuàng)新”的“行為”[1]。
2.醫(yī)學(xué)期刊改革、創(chuàng)新是學(xué)術(shù)發(fā)展的現(xiàn)實需求
醫(yī)學(xué)期刊承載著科學(xué)研究、知識創(chuàng)新的成果，醫(yī)學(xué)期刊的水映國家醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的水平，且促進(jìn)醫(yī)學(xué)水平、技術(shù)的發(fā)展[2]。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、社會進(jìn)步過程中，醫(yī)學(xué)期刊起到了宣傳、擴(kuò)散、傳播的作用。如果不及時對醫(yī)學(xué)期刊進(jìn)行改革、創(chuàng)新，使其反映、體現(xiàn)最新的醫(yī)學(xué)成果，則很難實現(xiàn)技術(shù)、經(jīng)驗的推廣和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科研事業(yè)的進(jìn)步，不利于提高我國整體的醫(yī)療水平。從這個角度來看，醫(yī)學(xué)期刊改革、創(chuàng)新是學(xué)術(shù)發(fā)展的現(xiàn)實需求。
3.醫(yī)學(xué)期刊改革、創(chuàng)新是信息技術(shù)發(fā)展的需求
隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，數(shù)據(jù)的體量、利用形式都發(fā)生了較大的改變，大數(shù)據(jù)時代悄然來臨。在這樣的情況下，如果醫(yī)學(xué)期刊的理念、編輯流程、收稿審稿流程等還不做出相應(yīng)的改革和創(chuàng)新，將很難滿足不斷提高的期刊閱讀需求，難以適應(yīng)高度信息化、數(shù)據(jù)化的環(huán)境[3]。為此，只有結(jié)合信息化、大數(shù)據(jù)的發(fā)展需求，及時對醫(yī)學(xué)期刊進(jìn)行改革和創(chuàng)新，才能更好地適應(yīng)信息技術(shù)的發(fā)展，彰顯醫(yī)學(xué)期刊的價值。
二、新常態(tài)下醫(yī)學(xué)期刊的改革和創(chuàng)新舉措分析
為面臨新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，適應(yīng)新常態(tài)，醫(yī)學(xué)期刊應(yīng)進(jìn)行大膽的改革創(chuàng)新，從編輯理念、期刊質(zhì)量、編輯流程、欄目設(shè)置、學(xué)術(shù)服務(wù)等方面進(jìn)行改革創(chuàng)新，以適應(yīng)新常態(tài)、迎接新挑戰(zhàn)、把握新機(jī)遇?！吨腥A全科醫(yī)學(xué)》雜志在這些方面進(jìn)行了相關(guān)的嘗試。
理念的創(chuàng)新是根本。為了更好地迎接挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)期刊編輯首先應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的編輯理念，擺脫傳統(tǒng)思想理念的束縛，這樣才能適應(yīng)新常態(tài)的要求，更科學(xué)、高效地辦刊?！吨腥A全科醫(yī)學(xué)》雜志具體做出了一些改革和創(chuàng)新。其一，提高編輯人員素質(zhì)。鼓勵編輯人員提高綜合素質(zhì)，學(xué)習(xí)了解現(xiàn)代信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通訊技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等，完善科學(xué)文化知識體系，提高業(yè)務(wù)能力。通過了解技術(shù)前沿，開拓思路，在工作業(yè)務(wù)中了解有哪些新技術(shù)可供利用，可達(dá)到事半功倍的效果。其二，養(yǎng)成開闊的視野。在期刊編輯上，不但要樹立市場觀念，還要有先進(jìn)開闊的文化視野，要找準(zhǔn)市場和文化的結(jié)合點，突出期刊優(yōu)勢[4]。通過不斷學(xué)習(xí)更新知識，經(jīng)常參加全國乃至國際編輯出版會議、論壇，既能獲取新知識，也能開闊視野，拓展思路。其三，始終堅持以讀者為核心。期刊是為讀者服務(wù)的，在期刊編輯過程中，編輯要始終樹立以讀者為核心的理念，著力提高期刊的質(zhì)量，提高市場占有率。
2.嚴(yán)把期刊質(zhì)量關(guān)
質(zhì)量是科技期刊的生命，醫(yī)學(xué)期刊作為傳播和醫(yī)學(xué)科技成果的重要載體，傳播正確的、實用性、創(chuàng)新性的原創(chuàng)內(nèi)容是基本的要求，在此基礎(chǔ)上追求高質(zhì)量、前沿的課題是對辦刊提出的更高要求。以往，《中華全科醫(yī)學(xué)》雜志在學(xué)術(shù)質(zhì)量、投稿審查、編輯校對等方面存在欠缺，為提高自身的綜合競爭力，把控期刊質(zhì)量，進(jìn)行了一系列改革及創(chuàng)新。第一，創(chuàng)新審稿定稿制度。2013年，為改善以往審稿、定稿等方面存在的問題，特制定實施了“雙盲雙審”“主編定稿”制度。來稿必須要經(jīng)過編輯部主任初步審查，之后由相關(guān)領(lǐng)域的專家進(jìn)行雙盲雙審，經(jīng)過前兩個流程之后，進(jìn)入修稿環(huán)節(jié)，修改達(dá)標(biāo)后再由主編最終定稿[5]。2013年以前，退稿率僅為25%，而實施上述制度以來，2016年退稿率達(dá)到了75%，進(jìn)一步確保了論文的品質(zhì)。第二，加強(qiáng)版權(quán)保護(hù)。做好版權(quán)保護(hù)，更好地服務(wù)于期刊出版。我國的著作權(quán)、版權(quán)相關(guān)法律法規(guī)日益完善，為進(jìn)一步加強(qiáng)版權(quán)保護(hù)，2013年，初步嘗試與作者簽訂《論文推薦及著作權(quán)授權(quán)書》，保障了雙方的權(quán)益，規(guī)避了法律風(fēng)險，為期刊的暢通發(fā)展奠定基石。第三，提高作者寫作水平。為提高來稿質(zhì)量，針對以往來稿中醫(yī)務(wù)人員論文寫作中的常見問題，開設(shè)了專門的欄目“編者•作者•讀者”，邀請相關(guān)專家，針對寫作的格式、規(guī)范、要點、結(jié)構(gòu)等問題進(jìn)行了闡述?！吨腥A全科醫(yī)學(xué)》雜志社還與上海各社區(qū)醫(yī)院合作，定期開展寫作培訓(xùn)班等。2014年，特增設(shè)了“全科醫(yī)學(xué)講堂”板塊，更加貼近基層醫(yī)院及社區(qū)工作者，得到了作者以及各專科學(xué)者的響應(yīng)和支持，改版后年收稿量由以往的3000余篇，增加到6000余篇，并且呈現(xiàn)上升趨勢。
沒有規(guī)矩，不成方圓。醫(yī)學(xué)期刊首先應(yīng)規(guī)范編輯流程，這樣才能確保論文的質(zhì)量及刊發(fā)的暢通。編、校、審中各項規(guī)定的制定對編校人員進(jìn)行約束的同時更是一種鞭策，為辦刊保駕護(hù)航。為規(guī)范編輯流程，更好地提高編輯效率、管理效率，自2011年起《中華全科醫(yī)學(xué)》雜志社先后制訂并完善了一系列編審制度，如《編輯部工作流程》《審稿通則》《關(guān)于編校排工作獎懲細(xì)則的暫行規(guī)定》等，這些制度的建立進(jìn)一步明確和規(guī)范了雜志出版各個階段的職責(zé)、分工，鼓勵編輯減少差錯，也提高了審稿的公正性、公平性。此外，建立了編者、讀者、作者互動制度，如制訂實施的《雜志贈閱制度》《讀者意見反饋制度》，促進(jìn)了編者、讀者、作者之間的交流與合作，改善了雜志編輯工作的面貌，暢通了論文投稿、發(fā)表的途徑，大大縮短了出刊時間。
4.改革、創(chuàng)新欄目設(shè)置
醫(yī)學(xué)刊物的欄目設(shè)置不但可以體現(xiàn)其辦刊宗旨和編輯思想，還可以幫助讀者閱讀、檢索，為了更好地適應(yīng)信息化要求，提高刊物的質(zhì)量以及服務(wù)水平，有必要在刊物欄目設(shè)置上推陳出新。欄目設(shè)置是一個大學(xué)問，不能局限于行業(yè)、學(xué)術(shù)層次的思考，還應(yīng)該在欄目中引入熱點問題，突出自身的特色，這樣才能讓人記住刊物，從而贏得更多的讀者。從當(dāng)前的情況來看，國內(nèi)的醫(yī)學(xué)期刊的欄目設(shè)置還存在諸多的瑕疵，同一層次的期刊欄目雷同，一些醫(yī)學(xué)期刊，單純看封面難以區(qū)分開；甚至連欄目也較為雷同，缺乏自身特色[6]。如果無法在欄目設(shè)置上取得突破，將很難在激烈的競爭中脫穎而出。比較理性的做法是分析同類、相似期刊，發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢、不足，發(fā)揮長處，彌補不足，打造出自己的特色?！吨腥A全科醫(yī)學(xué)》一直有“專家論壇”“調(diào)查研究”“社區(qū)衛(wèi)生研究”“藥物與臨床”等深受讀者好評的欄目，但是并未就此安于現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上又開設(shè)了10余個欄目，諸如“全科醫(yī)學(xué)講堂”“醫(yī)學(xué)綜述”“慢病防治研究”“健康教育與健康促進(jìn)”“病例報道”等，這些欄目從不同的角度，提供了多元的臨床信息，滿足了讀者多元化的需求，更加貼近讀者內(nèi)心。從2015年版面設(shè)置來看，“慢病防冶研究”“醫(yī)學(xué)綜述”“社區(qū)衛(wèi)生研究”所占比例均有所提高。這些欄目不但包含豐富的醫(yī)學(xué)新知識，還具有較強(qiáng)的可讀性，得到了讀者的廣泛認(rèn)可。雖然這樣的欄目設(shè)置可能會短期內(nèi)減少版面收入，增加了約稿費用，但從長期來看，期刊的品牌形象得以提升，在業(yè)內(nèi)的地位更為穩(wěn)固，這才是期刊存續(xù)、發(fā)展的根本。
5.創(chuàng)新期刊選題策劃
對醫(yī)學(xué)期刊而言，選題策劃是至關(guān)重要的，其不但是期刊編輯的起點，還凝結(jié)和反映了期刊的價值取向、定位[7]。醫(yī)學(xué)期刊要想得到更好的發(fā)展，就需要不斷創(chuàng)新選題策劃，只有高水準(zhǔn)的選題策劃，才能在保證期刊質(zhì)量的基礎(chǔ)上，使期刊得到更多讀者的認(rèn)可。為此，《中華全科醫(yī)學(xué)》雜志推行了“兩化”專項行動，以加強(qiáng)編輯人員對選題策劃的認(rèn)知和理解，提高期刊的獨特性?！皟苫本唧w包括兩個方面：其一，選題“預(yù)見化”。醫(yī)學(xué)期刊以提高大眾健康素質(zhì)，促進(jìn)學(xué)術(shù)發(fā)展為要旨。而無論是疾病、疫情的認(rèn)知，還是健康素質(zhì)的提高都是一個漸進(jìn)、發(fā)展的過程。為此，在實際的選題策劃過程中，編輯人員要有“預(yù)見性”“超前性”，不能局限于當(dāng)下，而應(yīng)該將一些尚未明確的、有價值、有必要的健康問題、疾病等與讀者分享和討論。這樣不但可以引起讀者的共鳴，還可以將這種“預(yù)見化”變成期刊的特色。如此，不但豐富了期刊的內(nèi)容，也贏得了讀者的認(rèn)可[8]。其二，學(xué)術(shù)“樸素化”。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科研的部分問題具有較強(qiáng)的專業(yè)性，很多文章大眾理解起來存在一定的難度。然而大眾對這些研究、結(jié)果有閱讀和了解的需求，為了讓讀者更輕松地理解相關(guān)內(nèi)容，編輯就需要以樸素化的語言將其中較為“專業(yè)”的內(nèi)容轉(zhuǎn)化為科普知識。總的來說，創(chuàng)新期刊選題策劃，使之更具預(yù)見性、科普性是期刊新常態(tài)的需要，也是期刊不斷發(fā)展的動力。只有不斷推出內(nèi)涵豐富、獨具一格的優(yōu)質(zhì)選題，才能讓期刊獲得更多讀者的認(rèn)可，從而得到更好的發(fā)展。
6.加強(qiáng)數(shù)字化建設(shè)
近年來，信息化技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)得到了快速發(fā)展，為適應(yīng)信息化發(fā)展要求，緊隨大數(shù)據(jù)腳步，醫(yī)學(xué)期刊應(yīng)加強(qiáng)數(shù)字化建設(shè)，在技術(shù)上不斷推陳出新，推動醫(yī)學(xué)期刊多元化的發(fā)展?！吨腥A全科醫(yī)學(xué)》也做了一些嘗試，具體如下：第一，建立網(wǎng)站。2013年底，雜志社建立了自己的網(wǎng)站，并且引入了“期刊編輯管理系統(tǒng)”，實現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化管理，可以在網(wǎng)上完成“投稿-審稿-退修-查稿-修稿”等稿件處理流程[9]。并且經(jīng)常注意對網(wǎng)站進(jìn)行更新和維護(hù)。第二，引入遠(yuǎn)程期刊網(wǎng)絡(luò)采編系統(tǒng)。為進(jìn)一步適應(yīng)信息化的發(fā)展，提升服務(wù)質(zhì)量，提高收稿、審稿效率，2014年，本刊引入了遠(yuǎn)程期刊網(wǎng)絡(luò)采編系統(tǒng)（知網(wǎng)騰云系統(tǒng)），建立了網(wǎng)絡(luò)交流平臺，促進(jìn)了作者、編者、編委、讀者之間的交流和溝通，實現(xiàn)了編輯的網(wǎng)絡(luò)化、無紙化、數(shù)字化，改變了傳統(tǒng)的編輯形式，大大提高了編輯效率[10]。此外，為更好地與采編系統(tǒng)配套，雜志社還增加了網(wǎng)站的功能，諸如期刊目錄、專題報道、新聞資訊、稿件流程、在線投稿與查稿等。第三，升級排版軟件、優(yōu)化搜索引擎。2015年底，引入方正書版11.0最新版軟件，可進(jìn)行自動排版并一鍵從小樣生成pdf文件供作者校對使用，較之前的版本方便快捷，大大提高了排版效率，表格排版也更方便、更易入手。同時進(jìn)行了搜索引擎優(yōu)化，提高了網(wǎng)站的知名度以及內(nèi)容的搜索頻率。雜志社與CNKI合作利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，對科研熱點、方向，進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘、熱點追蹤，從而使策劃、組稿更具有前瞻性、精準(zhǔn)性。第四，發(fā)展新媒體。2015年建立了自己的官方微博和微信公眾號，通過打造個性化的界面吸引用戶，同時實時推送優(yōu)秀論文和與健康促進(jìn)有關(guān)的內(nèi)容，黏合用戶，目前擁有固定粉絲5000余人。
大數(shù)據(jù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的重要特征。在這種醫(yī)療模式下，要求醫(yī)療人員在確?；颊甙踩徒】档耐瑫r追求效率的最大化[1]。對于高分辨率的醫(yī)學(xué)影像成像，集中體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員快速、準(zhǔn)確、有效地解釋影像數(shù)據(jù)（包括肉眼可見和不可見），挖掘利于診斷和治療的有用信息。在此背景下，人工智能（artificial intelligence,AI）應(yīng)運而生，它為促進(jìn)圖像采集、測量、報告和隨后的臨床路徑以及影像和臨床數(shù)據(jù)的整合提供了有效手段[2]。心血管影像的精確性成為AI臨床應(yīng)用中的主要領(lǐng)域之一，本文對此作一綜述。
1 人工智能及其在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用
AI是一個廣義的術(shù)語，指的是機(jī)器或計算程序執(zhí)行具有人類智能特征的任務(wù)的能力，如模式識別和解決問題的能力等。AI可以通過彌補人類智能，使現(xiàn)有醫(yī)療診斷和預(yù)后價值最大化，同時使醫(yī)師負(fù)擔(dān)最小化，從而顯著改善健康診療過程和結(jié)果。AI在臨床實踐中的應(yīng)用預(yù)示著醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一個更為劇烈變化時代的到來，在影像學(xué)方面尤其如此。一項通過分析科學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫的研究[3]發(fā)現(xiàn)，目前AI在醫(yī)學(xué)的研究領(lǐng)域主要集中在大數(shù)據(jù)分析、腦卒中康復(fù)、心臟手術(shù)和醫(yī)療診斷和預(yù)后預(yù)測等方面。其中，用于醫(yī)學(xué)診斷、預(yù)后預(yù)測和分類的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和支持向量機(jī)是主要熱點，占所有文獻(xiàn)的26%；而未來最引人關(guān)注的研究主題是基于AI的微創(chuàng)手術(shù)。然而，關(guān)于AI數(shù)據(jù)管理、模型可靠性、模型臨床效用驗證等問題尚未進(jìn)行廣泛研究。
2 人工智能的機(jī)器學(xué)習(xí)法
大數(shù)據(jù)是一個經(jīng)常用來描述大量收集數(shù)據(jù)的術(shù)語，如來自大型生物信息庫的基因組數(shù)據(jù)、電子健康記錄檔案和大型研究隊列數(shù)據(jù)以及影像學(xué)掃描數(shù)據(jù)等。AI系統(tǒng)通過識別和提取一組觀測數(shù)據(jù)（數(shù)據(jù)集）的模式來自主獲取知識的過程稱為機(jī)器學(xué)習(xí)（machine learning,ML）。ML是人工智能的一個組成部分，描述為計算機(jī)從經(jīng)驗中學(xué)習(xí)的過程，并在沒有事先知識的情況下執(zhí)行預(yù)定的任務(wù)[4]。機(jī)器學(xué)習(xí)可以進(jìn)一步分為監(jiān)督學(xué)習(xí)、半監(jiān)督學(xué)習(xí)和無監(jiān)督學(xué)習(xí)，這取決于用于學(xué)習(xí)的樣本是否完全標(biāo)記、部分標(biāo)記或未標(biāo)記。ML的典型例子是人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，后者基于人類大腦的神經(jīng)元及其連接，神經(jīng)元之間的相互依賴關(guān)系反映出不同的權(quán)重，每個神經(jīng)元接受多個輸入，所有的輸入一起決定了神經(jīng)元的激活。通過樣本訓(xùn)練找到這些合適權(quán)重的過程就是學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)過程的復(fù)雜性和所需的樣本量隨著神經(jīng)元數(shù)量的增加而增加。由于計算能力和樣本大小的限制，機(jī)器學(xué)習(xí)應(yīng)用程序的成功依賴于從原始樣本中手工提取特征來減少神經(jīng)元的數(shù)量。為了解決這一問題，人們提出了深度學(xué)習(xí)的方法，即自動學(xué)習(xí)代表性的樣本。深度學(xué)習(xí)是指一種特別強(qiáng)大的ML方法，它利用卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模擬人類的認(rèn)知，常用于影像模式識別和分類。
模型訓(xùn)練是所有ML類型的共同過程，它是利用模型分析所提供的數(shù)據(jù)中的各種特性來學(xué)習(xí)如何生成輸出標(biāo)簽的過程[5]。如在超聲心動圖中，一個模型可以分析各種特征，如左心室壁厚度和左心室射血分?jǐn)?shù)，以確定患者是否具有特定的條件。然而，在分析中包含不相關(guān)的特征可能會導(dǎo)致模型過度擬合，從而在呈現(xiàn)新數(shù)據(jù)集時降低其準(zhǔn)確性。這強(qiáng)調(diào)了擁有一個能夠代表總體的訓(xùn)練數(shù)據(jù)集的重要性。數(shù)據(jù)集的質(zhì)量對于最終ML模型的質(zhì)量至關(guān)重要。盡管ML算法可以使用小數(shù)據(jù)集或大數(shù)據(jù)集進(jìn)行訓(xùn)練，但大數(shù)據(jù)集可以最大限度地提高訓(xùn)練算法的內(nèi)部和外部有效性，降低過度擬合的風(fēng)險。正確模型的選擇通常取決于操作員的專業(yè)知識、數(shù)據(jù)集的性質(zhì)和最終人工智能系統(tǒng)的目的。
3 人工智能在心血管超聲的應(yīng)用
心血管成像領(lǐng)域，包括超聲心動圖、心臟計算機(jī)斷層掃描、心臟磁共振成像和核成像，具有復(fù)雜的成像技術(shù)和高容量的成像數(shù)據(jù)，處于精準(zhǔn)心臟病學(xué)革命的前沿。然而，在基于AI的臨床轉(zhuǎn)化方法中，心血管成像一直落后于腫瘤學(xué)等其他領(lǐng)域。人工智能在超聲心動圖中的應(yīng)用包括自動心室定量和射血分?jǐn)?shù)計算、應(yīng)變測量和瓣膜形態(tài)及功能評估以及ML在心臟疾病自動診斷中的應(yīng)用。
3.1 心室定量和EF自動化。
自動心室量化和EF計算的算法旨在提供準(zhǔn)確、快速和可重復(fù)的心尖視圖分類、解剖標(biāo)志檢測、心室壁分割和心內(nèi)膜跟蹤。有研究[6]比較了AI軟件自動測量（AutoEF）和手工追蹤雙平面Simpson法測量左室EF的準(zhǔn)確性，并與心臟MRI進(jìn)行了比較。結(jié)果表明AutoEF與手動雙平面Simpson法測得的EF相關(guān)性較好，且與MRI相關(guān)性良好，但AutoEF低估了左室舒張末期容積（EDV）和收縮期末期容積（ESV）。此外，在不同切面，測量的準(zhǔn)確性存在差異，以胸骨旁長軸切面的準(zhǔn)確性最高，達(dá)96%，而在心尖切面時整體精度降低（84%）。腔室定量和左室EF測量的中位數(shù)絕對偏差在15%～17%，其中ESV的絕對偏差最??；左房容積和左室EDV被高估。
3.2 心肌運動和應(yīng)變測量。
Kusunose等[7]研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)二維超聲心動圖相比，利用深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可更好的檢測區(qū)域壁運動異常并區(qū)分冠狀動脈梗死區(qū)域。Cikes等[8]利用復(fù)雜超聲心動圖數(shù)據(jù)（整個心動周期的左室容積和變形數(shù)據(jù)，而不是單個數(shù)據(jù)點）和臨床參數(shù)的ML算法識別心衰并對心臟再同步化治療的反應(yīng)進(jìn)行評估，證實通過整合臨床參數(shù)和全心周期成像數(shù)據(jù)，無監(jiān)督的ML可以為表型異質(zhì)性心力衰竭隊列提供一個有臨床意義的分類，并可能有助于優(yōu)化特定治療的反應(yīng)率。另有研究證實[9-10],ML算法有助于區(qū)分縮窄性心包炎、限制性心肌病以及肥厚性心肌的重塑。Zhang等[11]采用AI軟件和手工勾畫對左室心肌的縱向應(yīng)變進(jìn)行了比較研究。發(fā)現(xiàn)AI自動測量的心肌全局縱向應(yīng)變與手動應(yīng)變變化最?。ń^對值為1.4%～1.6%）。
3.3 心臟瓣膜評估。
有學(xué)者[12]采用AI軟件對二尖瓣幾何形狀進(jìn)行測量，測量參數(shù)包括二尖瓣環(huán)面積、瓣環(huán)高度和寬度、瓣葉連合間距、前后葉長度等。發(fā)現(xiàn)相對于常規(guī)超聲心動圖，所有評估的成像參數(shù)均獲得了更好的觀察者間一致性，而且所花費的時間明顯較少。Prihadi等[13]研究證實，經(jīng)食管超聲心動圖AI軟件能夠精確地對主動脈瓣結(jié)構(gòu)以及冠狀動脈開口進(jìn)行測量和定位，且與多層螺旋CT的測量結(jié)果具有良好的相關(guān)性。
4 展望
在海量醫(yī)學(xué)信息和影像數(shù)字化日益積累的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時代，AI和ML為疾病診斷和風(fēng)險預(yù)測等問題提供了新的解決方案。通過AI對超聲心動圖數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)測、建模和精確分析，可以幫助超聲醫(yī)師快速、準(zhǔn)確地處理大量心臟超聲影像學(xué)數(shù)據(jù)，既有利于應(yīng)對當(dāng)前醫(yī)療信息數(shù)量的急劇增長，又有利于提高處理數(shù)據(jù)信息的能力。未來，針對AI的研究應(yīng)關(guān)注超聲圖像數(shù)據(jù)特征定義及其提取方法的標(biāo)準(zhǔn)化，以確?？赏茝V性和可再現(xiàn)性，促進(jìn)AI向更加個性化的醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變。此外，AI系統(tǒng)與遠(yuǎn)程醫(yī)療等軟件的集成，將使智能心臟超聲診斷系統(tǒng)滲透到資源消耗負(fù)擔(dān)最繁重的地區(qū)，提高經(jīng)濟(jì)效益。
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