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2“90后”醫(yī)學生心理特點
“90后”大學生成長環(huán)境比較復雜，他們是在我國經濟快速發(fā)展、社會急劇轉型的環(huán)境中成長起來的，在享受豐富的物質生活的同時，又受到大量西方文化思潮和某些腐朽沒落生活方式的影響。與其他年代的大學生相比“，90后”大學生表現(xiàn)出更為獨特的心理特征[4]，主要有以下幾方面：（1）行為特點。“90后”大學生在行為方面表現(xiàn)出很強的自主性。他們渴望獨立，但因缺乏磨煉而具有較強的依賴心理，缺乏獨立生存能力和抗挫折能力；具有較強的自我意識，叛逆且不太考慮別人的感受；特立獨行、個性張揚，缺乏集體感和團隊精神。（2）情感特點。隨著年齡的增長，社會經歷的增多，人們的自我調節(jié)能力本應不斷增強，但越來越多的“90后”不善于控制自己的情緒及情感表達?！?0后”大學生情感強烈，外顯而又張揚，具有情緒化、隱蔽性差的特點。（3）認知特點?！?0后”大學生在明辨是非、判斷善惡美丑時常常逆向而行。他們的思想和價值觀更趨于功利化，常常以自我為中心，趨利避害。他們的平均智商高，好奇心強，樂于接受新事物，富有創(chuàng)造性。聰明的“90后”都希望有一技之長，但有些學生對學習沒興趣。針對這些特點，教師在帶教過程中應該注意充分發(fā)揮學生創(chuàng)造性強、計算機技術熟練等優(yōu)勢，同時注意培養(yǎng)其情緒控制能力、抗挫折能力、表達能力、合作能力以及關愛精神。不同年級醫(yī)學生會表現(xiàn)出不同的心理特點[5]。一年級新生普遍存在對環(huán)境、學習和人際交往不適應現(xiàn)象。大多數(shù)學生依舊保留中學的思維模式和學習習慣，此時學校開設的課程多、課時長，加之大一僅僅開設公共基礎課，未涉及專業(yè)與臨床課程，很多學生會感到迷茫，于是產生了對所學專業(yè)不滿意、困惑、厭學等不良情緒，導致成績不理想，進而產生焦慮、自卑心理。到了二、三年級，學生開始深入學習專業(yè)課程與臨床課程，且課程種類多、課時緊、學習任務重、心理壓力大。有些學生還未完全掌握醫(yī)學學習方法，未能理解各專業(yè)課程與臨床工作的關系，就要進行英語四、六級及各類證書考試，容易產生疲憊心理，導致學習成績不理想。到了四、五年級，大多數(shù)醫(yī)學院校的學生開始進入臨床見習與實習階段，這就要求他們將平時所學的理論知識應用到臨床實踐中。在臨床實習、見習過程中，學生會遇到各種各樣的問題，如帶教教師要求嚴格、帶教教師工作忙碌沒時間向學生仔細講解每個病例、學生未得到病人的信任與尊重等。在這種情況下，部分學生會對臨床見習、實習產生恐懼、自卑、失望心理。此外，還有部分學生在此階段陷入“就業(yè)還是考研”的困惑中，導致實習不認真。因此，針對不同年級醫(yī)學生的心理特點，制定不同教學方案尤為關鍵。
3教師素質要求
如何讓學生從大一入校到畢業(yè)都能接觸臨床，實現(xiàn)真正意義上的“精英教育”，對每一位臨床帶教教師來說都是一個挑戰(zhàn)。為了讓學生在雙導師制下實現(xiàn)醫(yī)學教育目標，醫(yī)學院校對帶教教師提出了更高的要求。（1）對人文素質的高要求。要求臨床帶教教師具備心理學、倫理學、美學、哲學知識以及人文精神。（2）對科學精神的高要求。科學精神的要義是尊重客觀事實及規(guī)律，具有懷疑精神和批判精神，崇尚并堅持真理，積極探索未知世界。醫(yī)生只有尊重客觀事實和規(guī)律，并堅持按照客觀規(guī)律辦事，才能對疾病做出正確診斷，采取正確治療措施。（3）對職業(yè)技能的高要求。臨床帶教教師必須熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能，做到言傳身教。（4）對其他職業(yè)素養(yǎng)的高要求。帶教教師要有高度的責任心，具備時刻把工作、病人放在首位的職業(yè)操守，具有較強的溝通能力、學習能力和科研能力。只有具備以上素質，帶教教師才有可能培養(yǎng)出合格的醫(yī)學生。
隨著科技的日新月異發(fā)展，當今社會對醫(yī)療工作的需求越來越高，醫(yī)生除了必須有廣泛的醫(yī)學科學知識，更必須富于對生命與人性的關懷，并且具有終身學習、追求知識及與時代并進的能力及態(tài)度。這些能力的養(yǎng)成需要長期的學習和實踐，尤其是在醫(yī)學院校的教育階段。所以醫(yī)學教育必須讓學生：能有正確的學習過程與學習方法，能養(yǎng)成主動學習的習慣與能力。這些目標的實現(xiàn)，有賴于教育實踐中的大量練習、教師長期的身體力行和醫(yī)學生的高度重視。
一、反思性教學的內涵
美國教育家杜威在1933年出版的《HowWeThink》中，提出反省思維不是一種能夠被教師運用的技術，是一種比邏輯理性的問題解決更為復雜的過程，反省思維涉及直覺、情緒和激情，理性和情緒的交織[1]。
此后，關于教學反思和反思型教師的研究越來越多。美國學者斯蒂芬和布魯克菲爾德認為，教師的教學反思所追求的是探索被常識掩蓋之下對于實踐經歷的真正理解[2]。
從20世紀90年代末開始，國內關于教學反思的研究開始出現(xiàn)，其中華東師大教授熊川武在1999發(fā)表的著作《反思性教學》引領大批學者對教學反思的研究，在教育界產生了強烈的反響[3]。
反思性教學是反思在教學活動中的運用和體現(xiàn)，是指在教學實踐過程中教師對自身的教學行為不斷進行反思的一種行為。與傳統(tǒng)的常規(guī)教學相比，反思性教學更重視教師的思考和探究能力，通過教師積極地內省與探索，創(chuàng)造性地解決問題，努力提升教學實踐的合理性，從而有利于教師全面和協(xié)調發(fā)展。
二、反思性教學的具體實施途徑
筆者通過觀察發(fā)現(xiàn)，在現(xiàn)實教學情景中，教師教學反思受到社會、學校和反思主體自身等諸多具體因素的影響。所以重視教學反思的整體性，才能有效提高教學反思的水平，完善教學效果。
（一）加強理論知識學習，強化反思性教學意識
人的行為，都是由意識決定的，意識沒有達到，行為不會實現(xiàn)，沒有任何行為是超越意識的。強化反思性教學意識對于反思性教學的順利實施具有舉足輕重的作用，可以通過多種活動來完成。教師應重視理論學習，知識是教師專業(yè)發(fā)展的重要法寶。教師通過學習反思性教學相關理論和本專業(yè)新進展，一方面了解教育學與心理學內容和學生發(fā)展規(guī)律，了解如何進行有效的反思，另一方面學習面對紛繁甚至是矛盾的信息所需要的反思能力，能夠有效的強化反思性教學意識。
教師及時更新教學理念，不斷實踐，才會促進反思順利有效地進行，也為擁有深厚的理論修養(yǎng)、廣闊的教育視野及過硬的教育科研能力奠定堅實的基礎。
（二）重視在職培訓，提升反思性教學能力
目前教師在專業(yè)發(fā)展過程中會有許多在職培訓的機會，增強教師理論知識，對于提升教學實踐能力有著一定的作用。特別是關于反思性教學的教學方法與策略等培訓，能幫助教師規(guī)劃反思內容，掌握教學反思的重要技術，演練反思性教學過程，有利于提升教師的反思性教學技術和能力。
（三）重視教學環(huán)節(jié)，強化反思性教學能力
教師在教學過程中，把教學與反思充分結合，使其不斷反思自身教學行為從而獲得持續(xù)的專業(yè)所長，使反思性教學能力得到進一步強化，最終將有效提升教學效果。
結合醫(yī)學生的培養(yǎng)目標、以往經驗和當前學生的情況，積極做好教學規(guī)劃，具體可以從以下三方面進行。首先是課前準備階段，包括課堂內容的組織、教學環(huán)節(jié)的設計及教學方法的選擇等，既要做好充分的課前準備、能夠充分解決以往教學中出現(xiàn)的問題，又要有足夠的調整余地，并以嚴謹?shù)膽B(tài)度審視教學安排的合理性，減少教學過程中意外情況的發(fā)生，為理想的教學效果提供有力保證[4]。比如，引入生命觀、臨終關懷的案例、穿插相關的學科新進展和關于同一知識點的不同假說，引導學生獨立思考，總結發(fā)展規(guī)律和發(fā)展趨勢，既能培養(yǎng)學生的獨立思考能力，也能幫助學生掌握本學科的前世今生和未來走向。其次是課堂教學階段，在實施教學安排的同時，密切關注學生的反應，及時判斷學生的接受程度，并且根??學生的反饋發(fā)現(xiàn)教學中存在的問題，盡量及時調整教學安排，以求當堂解決。對于不能馬上解決的問題，教師做好記錄，在課后繼續(xù)深入思考，找到相應的解決方案，并在隨后的教學中適當補救。也是教育學生面對問題、解決問題的大好時機。然后是課后總結階段。這個階段通常在教師心里進行，常常缺乏有效記錄。改成書面記錄后，既能減少有效信息的丟失，又能引發(fā)進一步的深入思考[5]。尤其是事后的客觀審視，少了事發(fā)時的情緒反應，多了客觀理性，更加準確可靠。通過分析教學準備和教學實施中存在的問題，找到應對方案，為以后的教學實踐提供保障；反思學生的知識基礎和學習興趣，有針對性地設計課堂內容，激發(fā)學生的學習興趣，提高學習效率；反思教育再實踐的安排，根據(jù)經驗教訓調整教學設計，完善教學計劃；反思教師自身的專業(yè)能力和知識，查找不足，全面提高教師的業(yè)務能力，促進教師持續(xù)進步。另外，以往的課后總結多偏重于不足與問題，反思性教學同時強調發(fā)現(xiàn)長處、積累經驗，提升教師的教學能力。
（四）優(yōu)化育人環(huán)境，創(chuàng)設反思性教學氛圍
學校管理部門定期組織反思性教學講座，聘請反思性教學的相關研究者或專家答疑解惑，提高教師對反思性教學的認識。學校組織有經驗的教研室開展反思性教學活動，進行集體備課等觀摩，并相互交流、探討，分享成功案例，激發(fā)教師進行反思性教學的熱情。學校組織骨干教師走出校門，到有經驗的院校觀摩反思性教學活動，學習他校的成功經驗，與他校教師面對面地探討反思性教學中遇到的問題和困難，促進教學能力的進一步提升。
通過教師的反思性教學，不僅能夠提高學生課堂的效率，而且可以有助于深化教師對教育的理解，升華教師的教學經驗，促進教師的專業(yè)化發(fā)展。
參考文獻：
[1]杜威. 我們怎樣思維[M].姜文閔，譯.北京：人民教育出版社，2004：30-32.
[2]斯蒂芬，布魯克菲爾德.批判反思型教師[M].北京：中國輕工業(yè)出版社，2002：312.
[3]熊川武.反思性教學.[M].上海：華東師范大學出版社，1999.
[4]邵迎春. 高職英語教學中的反思教育探討[J]. 職教與經濟研究，2015，13（03）：54-56.
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A DOI：10.16400/ki.kjdks.2015.02.010
Exploration on Clinical Medical Education Reform
Aikebaier. Yunus[1]， Yidilisi. Awuti[2]， CHEN Jiangtao[1]， SONG Xinghua[1]
（[1] Bone Oncology Department， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830054;
[2] Thoracic Surgery Department， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Urumqi， Xinjiang 830054）
Abstract Clinical education is a combination of theory and practice to assume the sacred mission of life-saving medical students， and it is a very important stage to develop practical skills and proper clinical thinking. The growing needs of the community health care needs of the community train more health workers， so our number of medical education and medical students also continues to develop and grow， in this case， how to ensure the training of qualified medical personnel has become a serious problem various medical colleges faced in our country.
Key words clinical medicine; education reform; higher medical education
臨床醫(yī)學是一門實踐性很強的學科，臨床醫(yī)學教育是培養(yǎng)醫(yī)學生的職業(yè)道德、樹立職業(yè)價值觀、深化理論知識、提高綜合素質、加強臨床技能的關鍵環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)學教師肩負著醫(yī)療、教學、科研三重任務。隨著時代的不斷發(fā)展，醫(yī)患關系日益復雜化、教育規(guī)模不斷擴大化，醫(yī)學院校和臨床教師面臨的壓力與日俱進。因此臨床醫(yī)學教育為培養(yǎng)與時俱進的合格人才，迎接更嚴峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)學模式的傳統(tǒng)思想深深的影響著醫(yī)學教育模式。仔細分析醫(yī)學科學發(fā)展趨勢，培養(yǎng)高素質的人才面臨著巨大的困難，能否適應現(xiàn)在社會的發(fā)展需求，培養(yǎng)出與時俱進又能開拓創(chuàng)新的醫(yī)學生，變成了一個迫在眉睫的問題。
1 臨床醫(yī)學教育現(xiàn)狀
（1）臨床教育投入嚴重不足。高等醫(yī)學教育的招生規(guī)模不斷擴大，但教師待遇有待提高，辦學條件差，醫(yī)學教育改革非常緩慢。老化陳舊的教學設備、教學媒體，狹窄的課程使醫(yī)學生培養(yǎng)有較大的局限性。難以培養(yǎng)高層次復合型人才。（2）臨床醫(yī)學教育課程設置不合理，重視理論課教學，忽視實踐課教學，學生動手能力差。課程體系安排及結構劃分的缺陷。無法打破先鞏固基礎，習慣于進行臨床實踐的傳統(tǒng)式模式，導致理論課程與實踐培養(yǎng)脫節(jié)，實驗室教學也未能達到加強并且鞏固課堂基礎知識的目的。課程之間獨立性特別強，連接性比較弱，課時分配比例不當，可供選擇的選修課比較少，不能很好地補充學生的特長以及愛好的學科，重知識理論，輕實踐能力。沒有給醫(yī)學生創(chuàng)造很好的發(fā)展平臺。（3）教學方法上，長期以來基本以課堂講授式、單向式、被動式教學為主，忽視素質能力教育，阻礙了學生學習的主動性，又助長了學生的依賴性。開放式、互動式教學方法推廣步履緩慢，沒有充分利用多媒體資源，過分強調書面知識。留給學生思考、提問、實踐的機會非常有限，導致學生學習積極性較差，主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力不能提高。（4）就業(yè)形勢對學生實習的影響。近年來，醫(yī)學院校畢業(yè)生逐年增加，醫(yī)學生就業(yè)形勢越來越嚴峻，有的同學希望通過考研來暫時回避就業(yè)的困難，有的則忙于參加各種人才招聘會，尋求更好的就業(yè)機會。由于專心于考研、雙選，使得不少同學對實習的重視程度明顯下降，對實習處于一種應付狀態(tài)，經常為了“供需見面”、“雙選”而奔波于各種人才招聘會，影響了正常實習，給醫(yī)院實習管理也帶了許多困難。再者，由于同學忙于就業(yè)，不安心畢業(yè)實習，極大挫傷了臨床教師的帶教積極性。
2 臨床教師積極性的影響因素
2.1 角色多、工作重
臨床醫(yī)生同時承擔著醫(yī)療、科研、教學三項重要任務，而這三項角色中，首先定位是臨床醫(yī)生，其次才可能是研究人員和教師，在此種繁重的醫(yī)療任務下，臨床教師因精力被多方面的工作所牽扯，難免會對教學質量產生影響。
2.2 重科研、輕教學
在醫(yī)療行業(yè)中，科研工作的水平和質量是衡量一個業(yè)務單位及科技人才的重要標志。難免會出現(xiàn)醫(yī)務人員的精力向科研工作傾斜的現(xiàn)象。而這一傾斜，導致教學活動被排在“醫(yī)教研”的末位，最不受重視。
2.3 付出與收入不匹配
有著較高學歷和豐富臨床經驗的教師經歷長時間的備課、試講，將臨床技能手把手教給學生，但卻仍然拿著傳統(tǒng)的課時補貼，和作為臨床醫(yī)生或科研工作者的獎勵有著巨大的差距。這不僅讓認真?zhèn)湔n、上課的臨床帶教教師寒心，也使其喪失臨床帶教的主動性。
3 激勵措施
（1）降低臨床帶教醫(yī)師醫(yī)療工作強度。醫(yī)生醫(yī)、教、研工作的繁重，相關臨床科室可以適當調整其臨床工作量，如減少其主管床位數(shù)量、減少門診次數(shù)等，但同時保證足夠的臨床資源供教學使用。只有其他工作的負擔減輕了，才會有更多時間投入臨床帶教工作中，才能從根本上提高臨床教學質量。（2）改革醫(yī)院臨床醫(yī)師帶教氛圍，廣泛開展教學活動，制定多樣激勵機制?？山M織開展各種教學活動，鼓勵廣大臨床醫(yī)師帶教的積極性。如：優(yōu)秀臨床帶教教師評選、臨床教師床邊技能大賽、實習醫(yī)師技能操作大比武等。（3）改善教師薪金制度。目前高校薪酬是以職稱為依據(jù)的，教學工作量所占比重較少。對教學和科研分別進行報酬，改變教師重科研輕教學的傾向。增加高校教師教學補貼，使教學職稱與工資待遇相掛鉤，而不僅僅限于微薄的課時費。
4 醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢
（1）加大醫(yī)學教育的投入，加快教學手段的現(xiàn)代化。改造原有的教學場地，更新教學設備和設施，使相對不足的醫(yī)學教育資源能夠更好地發(fā)揮應有的作用。使用現(xiàn)代化教學手段，使教學內容更加生動、高效。加強師資隊伍建設，實施人才培養(yǎng)工程，培養(yǎng)一支素質優(yōu)良的師資隊伍。（2）合理優(yōu)化課程內容，改革教學方法和評價手段。改變“填鴨式”教學方式。強調早期接觸臨床，突出臨床技能和臨床思維能力的培養(yǎng)，加強學分制。多運用體格檢查、病情分析等實際性的臨床技能考核。（3）通過社會實踐來提升自己的臨床水平，早臨床、多臨床，強化實踐能力培養(yǎng)。開設“早期接觸臨床”課程，讓學生早點進入醫(yī)院學習和實踐。改變學生以往的“觀察者”的身份，訓練學生的醫(yī)患溝通能力，強化臨床思維能力培養(yǎng)，提升操作能力。（4）改進教學方法。多用啟發(fā)式、CBL和PBL等教學法，改變傳統(tǒng)的以教師、教材、課堂為中心的傳統(tǒng)教學模式。以學生為中心，提高學生分析問題和并解決問題的實際能力。
5 小結與展望
如今，醫(yī)療條件逐日改善，對醫(yī)療質量的要求也逐日提高，這就要求我們應該更加立足現(xiàn)實，借鑒成功經驗，努力提高醫(yī)學質量，改變落后的觀點，以及陳舊的模式，建立新穎的醫(yī)學教育體制，注重能力與實踐的培養(yǎng)，重視外語教育，使得我們的教育模式教育質量與國際先進的體制接軌，培養(yǎng)出越來越優(yōu)秀的醫(yī)學人才，為我國的醫(yī)療教育事業(yè)做出應有的貢獻，使得國民的身體素質、健康狀況日益良好。
通訊作者*：宋興華
本研究由新疆醫(yī)科大學教學改革項目援助，項目編號為：YG2013022
參考文獻
[1] 孫林青，尹金淑，吳健.參照本科醫(yī)學教育標準推進臨床醫(yī)學教育改革[J].中國醫(yī)學教育技術，2010.24（2）：207-09.
[2] 王凱旋，徐茂錦，徐曉璐，李兆申.臨床教師教學積極性影響因素及激勵措施[J].醫(yī)院管理雜志，2013（12）：1167-68.
1.1授課教材的不統(tǒng)一性
首先目前醫(yī)學留學生教學缺乏統(tǒng)一授課教材我國醫(yī)學留學生教育近年才逐步開展，教學內容缺乏統(tǒng)一的、高品質的整套教材，帶教老師授課內容，一是依據(jù)參考國內中文教材、教學課件進行翻譯，二是采納國外英文原版教材進行加工。
1.2學生、教師及患者之間語言交流困難
留學生在進入產科臨床之后，由產科臨床醫(yī)師英語較好的帶教，存在語言交流困難，主要體現(xiàn)在專業(yè)課程的教和學之間及老師、學生、中國患者互動交流之間，如此針對某種疾病的教學困難接踵而至。具體體現(xiàn)教師：需要專業(yè)的及醫(yī)學英語同時兼?zhèn)涞那铱谡Z流利，除了具備產科學教學需要，還要求與產科疾病有關的內外科專業(yè)如妊娠合并闌尾炎、肝膽疾病，高血壓、糖尿病等內容都要有相應的掌握，以便解答學生的醫(yī)學問題。學生：留學生雖能比較流利地聽說英語，但帶有較多本地口音，以致教師理解不足，影響了產科教學質量。患者：聽不懂英語，更何況專業(yè)英語，造成了留學生與中國患者間難以充分溝通，交流困難，影響了交流質量，從而大大影響實習效率。
2傳統(tǒng)產科學教育模式的弊端
產科是一門實踐性和操作性很強的臨床醫(yī)學學科。目前產科的教學模式仍采用傳統(tǒng)醫(yī)學模式，是突出課堂、教師、課本三個中心的規(guī)范化教育，按基礎知識、臨床見習、臨床實習三段進行教育，醫(yī)學院校教師注重知識的連貫性以及完整性，缺乏創(chuàng)新意識，缺乏獨立思考能力，在臨床工作中就會出現(xiàn)綜合分析能力欠缺、解決問題能力不足。
3在留學生產科教學中引入循證醫(yī)學教育新模式
在醫(yī)學生中開展循證醫(yī)學教學理念和模式，目標是讓循證醫(yī)學理念廣泛深入醫(yī)學生的人心并用于指導其醫(yī)學實踐[2]，從而改變傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學決策模式，在臨床見實習過程中建立基于科學的研究依據(jù)、醫(yī)師臨床經驗和患者意愿而制定的新型醫(yī)療決策模式，真正做到因材施教。循證醫(yī)學作為一種醫(yī)學的方法學，在臨床產科學教學中引入此種模式是十分必要的[3]。要切實彌補傳統(tǒng)臨床產科教學中的不足，積極引入循證醫(yī)學教育理念，體現(xiàn)在以下方面：
（1）從呆板的傳授知識轉變?yōu)榻虝`活學習，從被動吸收者轉變?yōu)榉e極主動學習的設計者，培養(yǎng)創(chuàng)新能力。
（2）由死學變?yōu)榍蓪W，以問題為基礎作為學習的出發(fā)點，積極主動掌握對自己最有用以及最迫切的醫(yī)學知識從而，實現(xiàn)自身學習的優(yōu)化效果。
（3）從被動接受轉變?yōu)橹鲃犹剿?，強化學生的主動學習的精神和主體意識感。
（4）從短期醫(yī)學教育轉化為終身醫(yī)學教育，使醫(yī)學生養(yǎng)成循循不斷學習的思維習慣和探索知識能力，達到醫(yī)學生終身教育的目標。此外，產科帶教老師應充分了解外籍留學生所在國家的宗教、國情、民族和文化心理等方面，并將他們融合到臨床教學過程中。這樣不僅有利于拉近師生關系，為師生之間的順利交流和為教學過程創(chuàng)造出一個親切和諧的環(huán)境和氛圍。帶教老師可以在工作之余多與留學生進行各個方面的交流，多參加留學生的節(jié)日聚會或師生座談會等，認真聽取他們的意見和建議不僅能夠增進彼此感情，還可以感受相互適應彼此的語言模式和語感。以循證醫(yī)學的臨床教學實踐方法為基礎開展產科實踐教學，可提高留學生的臨床知識、科學思維、各種技術操作以及創(chuàng)新能力[4]。按照循證醫(yī)學的各個要點，有計劃地進行各項能力系統(tǒng)訓練，按以下5個方面實施：
（1）首先確定臨床實踐中的問題：在產科臨床實踐中掌握第一手資料，進行分析論證，找出迫切解決的疑難問題。
（2）按照需要，充分利用醫(yī)學檢索系統(tǒng)以及網絡收集相關證據(jù)。
（3）評價所收集的證據(jù)：將所收集的有關醫(yī)學文獻和資料，應用所學過的臨床流行病學知識以及循證醫(yī)學質量評價體系的評判標準和原則，全面評價證據(jù)的可靠性、真實性、實用性、臨床價值等等，從而得出確切的結論，提出解決臨床見實習過程中出現(xiàn)問題的方案以及具體指導實踐。
為了提高社區(qū)醫(yī)務人員的培訓效果，充分展示社區(qū)醫(yī)生、護士、防保人員在高血壓病管理中的作用，本單位作為中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會的培訓基地舉辦了一期“社區(qū)高血壓患者健康管理適宜技術培訓班”，利用本單位的醫(yī)務人員為主對社區(qū)同行進行授課，對授課內容和形式進行改革，探索社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式，現(xiàn)將主要情況介紹如下。
一、基本情況
培訓班為期4天，有來自天津、吉林、福建、江西、武漢、寧夏、北京7個省份的社區(qū)衛(wèi)生服務機構管理人員、全科醫(yī)生、社區(qū)護士等共41人參加了培訓。
二、課程設計
高血壓是最常見的慢性病，但是我國人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率與發(fā)達國家相比仍非常低。而社區(qū)是高血壓患者防治的主戰(zhàn)場，社區(qū)醫(yī)務人員肩負著高血壓防控的重任，因此，提高他們對高血壓的管理知識和技能顯得尤為重要。在課程設計時，我們按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務技術規(guī)范》的要求進行備課，課程包括高血壓患者健康管理的規(guī)范流程與案例分析、繼發(fā)性高血壓的社區(qū)診治、高血壓患者伴血脂異常的防治、妊娠高血壓患者社區(qū)管理、高血壓患者合理用藥、高血壓健康管理全科團隊服務；為了突出中醫(yī)特色，安排了高血壓患者中醫(yī)體質辨識、治療高血壓中成藥合理使用、高血壓耳穴治療、社區(qū)慢病患者中醫(yī)健康管理實踐與探討；為了發(fā)揮信息化在慢病管理中的作用，聘請外單位專家講授了信息化在慢病管理中的應用，以及依托社區(qū)衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)進行績效考核管理等內容。
三、師資安排
為了辦好這次培訓班，體現(xiàn)“社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人”的理念，突出社區(qū)實踐經驗交流的特點，在前期籌備過程中廣泛發(fā)動本中心醫(yī)務人員申報，經過三輪試講和篩選，最終確定師資人選。本次培訓班共安排12名師資進行授課，其中9名講師為在社區(qū)工作多年、具有豐富理論和實踐經驗的社區(qū)全科醫(yī)生，另外3名是社區(qū)衛(wèi)生管理專家和三級醫(yī)院專家。
四、授課形式
本次培訓班采取了分組討論、集中示教、現(xiàn)場觀摩等靈活多樣的授課形式，讓教師與學員、學員與學員之間充分交流互動。在培訓中以問題為基礎、以需求為導向，強化知識和技能，激發(fā)學員的學習興趣，活躍學習氛圍，使學員在快樂中學習。為了加強各學員之間的溝通交流，將學員分為6個小組，設立小組長，以積分形式評選優(yōu)秀小組，促進學員積極參加答題和互動等活動。培訓班上學員們積極討論，踴躍發(fā)言，最終評出2個優(yōu)秀小組。為方便聯(lián)系建立了培訓班QQ群，促進經驗分享、互相提高。
五、培訓效果
1.學員的培訓效果。培訓班共41人參加培訓并考試，培訓前最低分為55分，最高分為95分，平均分83.65分。通過4天的學習，學員的成績得到了大幅度提高，最低分為80分，最高分100分，平均分為91.17分。培訓后成績大幅度提升（具體數(shù)據(jù)見表1、表2）。2.學員對師資及課程的評價。本次培訓班在課程總體滿意度、師資總體滿意度、個人儀表、普通話、表達能力、親和力、互動交流、主題明確、內容完整、課件設計、內容實用、疑問解決、再次聽課等11個方面設計了調查表，在每堂課結束以后進行評價并提交，12次課的平均評分結果見表3?？傮w結果顯示，學員對課程和師資的評價都較高，均在9.6分以上，在普通話、表達能力、互動交流、課件設計等方面還需要進一步提高，從而提高師資總體滿意度。
六、存在的問題及改進的方向
1.加強對學員層次和需求的了解。此次參加培訓的學員大多為具有中級職稱的醫(yī)務人員，社區(qū)工作經驗豐富，他們對于能夠指導實際工作的、可操作性的適宜技術關注度高，應多增加這方面的內容。由于地區(qū)發(fā)展的不平衡和既往的學習工作背景的差異，每個學員的對高血壓知識掌握的程度有一定差異，所以對于講師來說，要做到各個層面均能顧及，緊緊圍繞高血壓管理規(guī)范開展培訓，結合社區(qū)的實際情況提升管理的知識和技能，具有一定的挑戰(zhàn)性。2.講師的授課技巧有待提高。由于大部分講師都是首次對外單位的同行授課，講課經驗有限，盡管講師們都做了3次以上的師資試講，反復修改課件，查閱相關資料，仍然不能完全掌控所講的內容。因此，講師需要不斷豐富自己的知識內涵，加強授課技能和臨場應變能力，在回答學員的提問、培訓時間的掌控、授課技巧以及課堂氛圍的調節(jié)等方面，都需要通過多次的培訓和演練來提升。3.及時總結培訓經驗。通過培訓班的實施，增強了社區(qū)全科醫(yī)生對外授課的信心和技巧，激發(fā)了全科醫(yī)生參與教學培訓工作的熱情，為建立社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式打下了良好的基礎。作為剛開展社區(qū)培訓的基地，還需要及時總結和分析培訓中的問題和經驗，有針對性加強課程設計和培訓技巧。隨著醫(yī)學模式的轉變和社會經濟水平的提高，以及我國衛(wèi)生服務體系改革的深入和社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，對社區(qū)全科醫(yī)生的培養(yǎng)也提出了更多、更高的要求，需要利用培訓基地的平臺，在繼續(xù)教育對形式和內容上不斷創(chuàng)新，通過舉辦培訓班等形式，組織社區(qū)醫(yī)務人員互教互學、充分交流，加深對知識和技能對掌握，建立社區(qū)人培養(yǎng)社區(qū)人的模式，使受訓者能夠真正學有所獲。
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1資料與方法
1.1一般資料。于2019年1-3月，選取參加兩段式教學的44名中西醫(yī)結合專業(yè)學生（本科），均已大四，將學生按照標準的隨機數(shù)字表法進行分組，共分成2組，每組均為22名，對照組中，男12名，女10名，年齡區(qū)間22-25歲，平均（23.4±0.5）歲；觀察組中，男13名，女9名，年齡區(qū)間22-25歲，平均（23.2±0.4）歲；兩組年齡等資料經全面對比，均差異不明顯（P0.05）。1.2教學方法1.2.1準備階段（1）選學生。針對中西醫(yī)結合專業(yè)大四學生（參加兩段式教學），開展有針對性的重癥醫(yī)學宣傳，使其能夠從根本上，了解到、認知到學習重癥醫(yī)學專業(yè)知識的實用性。在學生當中，以一種隨機方式，從中選擇44名學生當作本次研究對象，然后將其對等分成2組，每組均為22名。（2）對帶教老師進行相應選擇與培訓。在對帶教老師進行選擇時，主要通過教師試講等實用方式，擇優(yōu)選出。從基礎層面來分析，在選擇帶教老師方面，需要從根本上滿足如下條件：其一，重癥醫(yī)學工作時間10年；其二，職稱達中級以上；其三，不僅要有高尚的敬業(yè)精神，而且還需要擁有高度的責任心；其四，在具體的語言溝通與表達能力上，要比較突出；其五，在具體的知識面上，應比較廣泛。需要指出的是，在選出所需要的帶教老師選出后，組織其認真學習《實用重癥醫(yī)學》及國內外其它相關知識。（3）制定教學計劃。結合學習資料，集體備課，且完成教學計劃的制定，從諸如重癥醫(yī)學概論、休克與循環(huán)功能支持、惡性心律失常等方面，介紹重癥醫(yī)學專業(yè)，而在具體的介紹方式上，可選擇以一種深入淺出的方式來進行，而在理論的課時上，共設有34學時；除此之外，需要強調的是，針對重癥醫(yī)學，引起在時間性上比較突出，因此，可以配合于臨床見習，后者同樣是34學時。1.2.2實施階段：對照組沒有進行任何形式的教學活動，觀察組則開展如下活動：（1）理論教學。針對開展兩段式教學的學生，其無論是在學習上，還是生活，都在醫(yī)院；此外，在每天當中，都有半天時間被分配到醫(yī)院的各個科室見習，所以，在全院范圍內，各個科室所收治的重癥患者，學生都可以在比較短的時間內，快速知曉，并且還能比較高效的參與其中；在教學方法方面，大多數(shù)教師所采用的是機動授課，也就是說，積極與醫(yī)院所接收的那些具有典型性、針對性的急危重癥病例相結合，采取各種實用且高效的教學方法，如模問題導向法等，把學生安排在各種真實的救治場景當中，“真槍實戰(zhàn)”，另外，在此過程中，通過開展帶有引導性的提問，以及幫助患者解答疑難困惑等方式，來幫助、引導學生快速進行“搶救”，最終完成所布置的教學任務。（2）臨床見習。在醫(yī)院臨教部的積極協(xié)助下，借助醫(yī)院高仿真模擬教學設備，在學習一些章節(jié)時，采用模擬教學法、而在見習期間，教師結合具體的授課內容，制定見習方案與具體計劃，規(guī)范教學查房，加深學生理解與掌握深度；此外，針對重癥醫(yī)學科當中的部分常見操作，如深靜脈置管等，盡可能借助床旁觀看，使學生于病房內，對操作步驟有更深入的理解。1.2.3評價階段：在見習后，兩組均參加標準的情景模擬、結業(yè)理論考試；考試后，科主任進行閱卷與評分。1.3統(tǒng)計學處理。SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，（±s）表示考試成績，t檢驗，P0.05表示差異明顯。
2結果
【中圖分類號】R-4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2012）05-0001-02
1.和諧醫(yī)患關系的重要性
黨的十六屆四中全會明確提出了，構建社會主義和諧社會。而醫(yī)院是面向社會服務的重要窗口。因而和諧的醫(yī)患關系是醫(yī)生和患者共同的期盼。所謂醫(yī)患關系[1]是指醫(yī)護人員在診斷、治療與護理等醫(yī)療過程中與患者及其家屬所建立起來的一種特殊形式的人際關系。這一關系的和諧與否直接關系到整個醫(yī)療衛(wèi)生領域全部實踐活動的展開與良性運轉。疾病是醫(yī)方和患方共同的敵人，因此醫(yī)患雙方本應是同一個戰(zhàn)壕里的戰(zhàn)友關系,需要互相尊重、互相理解、互相支持。良好健康的醫(yī)患關系對促進患者康復、維護大眾健康、提高醫(yī)生職業(yè)素質和職業(yè)自豪感，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，保持社會的穩(wěn)定和繁榮都具有較強的現(xiàn)實意義，也是醫(yī)患雙方和社會共同期待的。同時醫(yī)患關系又是所有臨床工作的保障，它的好壞直接影響到醫(yī)療質量和患者的滿意度。醫(yī)患之間的信任和合作交流，可使醫(yī)生收集到確切的病史資料，從而做出正確的診斷。在治療過程中，患者遵從醫(yī)生的治療方案是治療成功的重要條件。而醫(yī)生在這種融洽的醫(yī)療活動中亦可得到更多的心理上的成就感。因此，和諧的醫(yī)患關系，它不僅可以促進患者的康復，而且對醫(yī)生的心理健康也是必需的。臨床實踐經驗不容否認的一個客觀事實是：專業(yè)知識和臨床技能相仿的醫(yī)生在診治同類疾病患者時其療效會有較大的差異，這就說明了治療效果不僅取決于醫(yī)生的專業(yè)知識及臨床技能，同時也取決于醫(yī)患之間的關系狀態(tài)。
2.醫(yī)患關系的現(xiàn)狀
醫(yī)患關系是社會關系的組成部分，和諧社會需要和諧的醫(yī)患關系。當前醫(yī)患之間缺乏足夠的尊重與信任，醫(yī)患關系緊張，不僅有損醫(yī)護人員在患者心目中的形象，而且最終會損害患者的切身利益。如果任其發(fā)展下去, 將會出現(xiàn)醫(yī)者不敢行醫(yī)、患者不敢就醫(yī)的情形。醫(yī)患關系問題主要表現(xiàn)在以下幾個方面:
醫(yī)患沖突不斷發(fā)生,醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計, 全國 95%以上的醫(yī)院或多或少的都出現(xiàn)過醫(yī)患糾紛。全國三甲醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛中要求賠償?shù)挠?100例左右, 二級醫(yī)院每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛要求賠償?shù)挠?20例左右。呈逐年上升的局勢。另據(jù)統(tǒng)計[2]醫(yī)療投訴和醫(yī)療糾紛發(fā)生后，有75%的病人及其家屬曾有過擾亂醫(yī)院工作秩序的過激行為， 其中18%發(fā)展成打砸醫(yī)院?；颊咚劳龊笸Ｊ卺t(yī)院大廳、病房的約占2%， 圍攻院領導的占10%， 攻擊威脅醫(yī)務人員的20%， 群體攻擊醫(yī)院的約9.3%，攻擊醫(yī)務人員人身安全的20.5%。
醫(yī)患糾紛處理難度越來越大，已由行政處理為主體轉變?yōu)橐苑ㄔ号袥Q為主體模式。由于人們的法制觀念和權益意識的增強，患者家屬稍有不滿意，就把醫(yī)院或醫(yī)生告到法院。醫(yī)院領導頭疼的不是有病治不好,而是法院老給發(fā)傳票。所以現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)患糾紛,基本上都是法院直接判決,行政協(xié)調處理基本上沒有效果。
醫(yī)療糾紛的賠償額也呈逐年上升趨勢。據(jù)近三年來作者對懷化市區(qū)內各大小醫(yī)院醫(yī)療糾紛的調查結果表明：懷化市的醫(yī)療糾紛及處理情況與以上基本相同，市區(qū)幾家大醫(yī)院也多次發(fā)生沖突事件，醫(yī)院大廳里被擺放花圈，醫(yī)療工作受到嚴重干擾，每年賠付金額數(shù)相當驚人。在這些賠付事件中，雖然不乏由醫(yī)院過失造成的糾紛，但有不少事件醫(yī)院并無過失，卻被迫給付所謂的經濟補償。這不僅造成國有資產的流失，也將對懷化市和諧社會的建設和維系造成巨大傷害。由于此類事件的增多, 使醫(yī)生普遍感到巨大壓力, 迫使他們在遇到危、急、重癥患者時畏首畏尾，不敢采用高風險的治療方案, 阻礙了臨床醫(yī)學的發(fā)展。同時醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化，不僅嚴重挫傷了醫(yī)務人員為患者服務的信念, 也嚴重影響了醫(yī)療部門正常的工作秩序。醫(yī)患糾紛已經成為懷化市多發(fā)性社會矛盾糾紛之一,呈現(xiàn)出對抗性強、難以調處、人身危害性大、社會影響惡劣等特點。
3.我國醫(yī)學教育的現(xiàn)狀
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）33-0179-02
希波克拉底曾說過：“關心病人比關心疾病更重要”。醫(yī)學是一門需要博學的人道職業(yè)。醫(yī)學的精髓是對人的生命本體的同情、尊重、仁愛與體恤，是對人的生命健康的維護，是對人各種社會需求的滿足。醫(yī)生不是單一的醫(yī)學知識的儲藏箱和操作工，而是扮演多維度的角色，是職業(yè)知識、能力以及態(tài)度綜合體現(xiàn)的生命體。因此，醫(yī)學本身的學科性質決定了它與人文密不可分，醫(yī)學生人文素質的培養(yǎng)已成為近年來國內外備受關注的課題。
一、目前國內醫(yī)學人文教育現(xiàn)狀及存在的問題
在我國，醫(yī)學人文精神的失落由來已久，其根本原因之一是醫(yī)學人文教育的長期缺失。而且我國醫(yī)學院?，F(xiàn)有人文課程的教學內容比較理論化，普遍側重于概念、范疇的教授，難以讓學生學會利用所學的知識去觀察、分析和解決問題。在教育理念上，醫(yī)學人文的重要性不斷被肯定，但在教學實踐中，卻被淡化和忽視。醫(yī)學課程的設置仍然沒有擺脫生物醫(yī)學模式的影響，很少涉及病人的社會問題和社會醫(yī)學問題等[1]。同時教師也未能體現(xiàn)其“精神構建的引導者”的作用，從而使人文教學僅僅有助于單純的拓展知識，失去了“人文精神養(yǎng)成”的重要意義。我國這種人文教育與醫(yī)學實踐嚴重脫節(jié)的現(xiàn)狀，造成了學生對醫(yī)學人文失去學習興趣，往往得過且過地對待課程，應付考試，而沒有達到醫(yī)學人文教育的根本目的――對醫(yī)學生專業(yè)知識外的職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。
二、UCLA教學中醫(yī)學人文教育的體現(xiàn)
大多數(shù)國外醫(yī)學院校已將人文素質培養(yǎng)納入教學目標，并通過各種改革的教學手段和技術來進行醫(yī)學人文教育[2]。筆者有幸參加了留學基金委的“青年骨干教師出國培訓項目”，在UCLA（美國加州大學洛杉磯分校）對美國的醫(yī)學教育進行了系統(tǒng)的學習。感慨其強大師資之余，結合自身認識，就醫(yī)學人文教育從以下幾方面予以總結。
（一）嚴格的錄取標準
醫(yī)學本身的復雜性對從業(yè)人員的素質要求很高，UCLA作為世界知名的醫(yī)學院校其招收新生的要求也格外的嚴格。招收的學員必須為大學本科畢業(yè)生，而且絕大多數(shù)主修生物學相關專業(yè)。不僅要求學員成績優(yōu)異，而且對寫作、表達、應變能力等諸多方面也有很高的要求，其最終的錄取率不到百分之一。這樣嚴格的人才錄取制度，就是對患者的尊重。從業(yè)人員的能力是其業(yè)務水平的重要保證，而過硬的專業(yè)技能也是醫(yī)學人文的基本必備條件之一。
在UCLA的教學中，學校對學生的愛，滲透到各個方面，這種條件下培養(yǎng)出來的學生對母校、對社會、對患者必將也同樣充滿愛與關懷。具體表現(xiàn)：
1.對教學的尊重。在UCLA給學生上大課是件極莊重體面的事情，只有那些業(yè)務能力格外突出的教授才有資格，而每次課教授們都相互旁聽，甚至會當場以學生的視角提問。每次新教授登臺之前，教學主管會很正式地給予介紹。為解決學生的疑問，還特意安排了統(tǒng)一的答疑時間，講授相關內容的教授們會與學生進行親切的交流。這種對教學的態(tài)度和制度，留給我十分深刻的印象，這是長者對后輩的關懷與重視，是“傳道授業(yè)解惑”的體現(xiàn)。
2.免費的飲料和點心。在課間，學校提供一些免費的飲料和點心，這種服務在圖書館內也有提供。學生們可以一邊聽課、學習，一邊吃東西，雖然這種習慣并不好，但是卻體現(xiàn)了學校對學生的關愛與呵護。3.先進的實驗設備。限于動物倫理問題的約束，UCLA的醫(yī)學教育中不涉及動物實驗，取而代之的是各種人體實驗和先進的數(shù)字化模擬實驗。與動物實驗相比，這些實驗確實能夠讓學生更好地感受和理解生理和病理變化，也體現(xiàn)了學校對學生的深切人文關懷。
（三）人文教育滲透到PBL教學中
先進的國外醫(yī)學人文教育實踐證明，結合打破學科界限的人文教育模塊，以PBL（problem-based learning）的教學方法提高了學生的積極性和參與度[3]。個人認為UCLA的PBL過程中醫(yī)學人文主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.選取真實且不典型疾病作案例。UCLA所選用的案例全部是真實案例，而且患者的病程長，包含疾病的診療和演化過程。更為難得的是，案例的選擇并不以“典型疾病”為標準，其中不乏怪病、雜病。這種病例的好處有兩個方面：其一，由于診斷不明確，會涉及很多的病因分析與排查，能夠引領學生掌握機體正常的生理功能及機制；其二，針對這種案例，醫(yī)生往往也沒有很好的治療方案，反而讓學生更好地體會“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”這句話的含義。該類案例的選用隱含著深刻的醫(yī)學人文教育理念，讓學生逐漸樹立起應有的職業(yè)觀念，對患者的人文關懷和對業(yè)務不斷學習的態(tài)度慢慢在心中生根發(fā)芽。
2.敘事性的描述案例。不同于醫(yī)院里的病例，PBL教學的案例編寫更像是故事，患者是故事的主人公，有血有肉，并非只有癥狀體征，實驗室指標，整個案例可讀性非常強。為此，UCLA專門聘請非醫(yī)學類的教育專家操刀進行案例的整理編輯。以此為基礎的PBL教學，使學生們自然而然地接觸到在醫(yī)學人文氛圍下的專業(yè)知識的學習。
三、對我們的一些啟示
我國的醫(yī)學教育，正處于大規(guī)模改革的關鍵時期。我們改革的目標，主要是提高學生的創(chuàng)新能力，培養(yǎng)學生的發(fā)散性思維，為祖國的發(fā)展做貢獻。但我們培養(yǎng)出來的醫(yī)生，一定要懂得感恩，具備一定的人文素養(yǎng)。UCLA的醫(yī)學教育模式對師資和財力的要求很高，未必適合中國所有的醫(yī)學院校，但還是可以為我們所參考借鑒：
（一）提高入學標準
鑒于我國醫(yī)療水平差、醫(yī)生需求量大的問題，過于限制招生不符合實際情況，但可以從以下兩個方面做適當?shù)母倪M：
1.優(yōu)先錄取那些真正想學醫(yī)的人。情趣志向，往往比智商更重要。真正有志于醫(yī)學事業(yè)的學生越多，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就越會健康發(fā)展。
2.優(yōu)先錄取綜合素質高的學生。醫(yī)學對個人的邏輯思維、語言表達、動手操作、溝通能力、個人品質都有很高的要求，高分低能的現(xiàn)象較為普遍，僅僅以分取人，存在一定的弊端。
（二）加強教學力度
學校對教師和教學的重視，就是一種潛移默化的文人關懷，這比僅僅開幾門醫(yī)學倫理課來得更實在。我想可以在以下幾個方面進行改進：
1.返聘教學經驗豐富，樂于教學的老教授進行授課。
2.加強科室、教師之間的溝通交流與督促。我國現(xiàn)有的教育模式中，各科室學科間的界限過于明顯，非常不利于學生對知識的系統(tǒng)掌握。要打破這個藩籬，首先要從老師開始，從各個專業(yè)的教科書開始。
3.加強師資隊伍的建設。目前，國內很多高校強調科研水平，狠抓科研，引進人才的力度非常大，但忽略了自身師資的培育。
（三）PBL教學水平的提升
PBL教學在溫州醫(yī)科大學已經實施2年[4，5]，期間有收獲，但更多的是暴露出的問題。可以從以下幾方面進行改進，來提高學生的醫(yī)學人文素質。
1.案例的選擇方面，可以嘗試非典型疾病。通過這種病例也能夠鍛煉學生的自學能力，更重要的是能夠更好地滲透人文關懷。
2.改進案例選取及描述方式。國內案例多為典型疾病，更多的只是充當知識載體的角色，而且敘事風格也更偏重于疾病本身。在這一點上，要向UCLA學習，將生動形象的人帶給學生，喚起學生的人文意識，做到“潤物細無聲”。
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1.國內重癥醫(yī)學教育現(xiàn)狀
我國重癥醫(yī)學發(fā)展僅有30余年，可以說是一個年輕的學科。從最初的搶救室到第一張現(xiàn)代意義的重癥監(jiān)護病床，再到危重病醫(yī)學教研室，重癥醫(yī)學不斷發(fā)展壯大。從中國危重病醫(yī)學會成立，到國家批準重癥醫(yī)學為二級學科，重癥醫(yī)學發(fā)展可謂風生水起。重癥醫(yī)學作為后起之秀，雖然近年來發(fā)展極其迅速，并已達到了一個較高的水平，但目前與國際重癥醫(yī)學發(fā)展階段仍有不小的差距，從業(yè)人員的業(yè)務素質較歐美發(fā)達國家相比仍顯不足，而且這種差距的縮小正變得舉步維艱。眾所周知，學科的發(fā)展重在人才的培養(yǎng)，如何使我國重癥醫(yī)學水平跨越式發(fā)展，與國際接軌,關鍵要有高質量的重癥醫(yī)學人才。傳統(tǒng)的教育理念不能完全適應新時代的發(fā)展，作為我國重癥醫(yī)學教育事業(yè)的一項重任，雙語教學的實施迫在眉睫。雙語教學滲透了多元、開放、融合[1]的教育理念，已在重癥醫(yī)學領域開始了嘗試與探索，任嬋等[2、3]已將其應用于臨床實習階段，但并未貫徹重癥醫(yī)學教學全程。
2.重癥醫(yī)學實施雙語教學的必要性
當前，英語作為世界語言,是大多數(shù)科技信息傳播的載體,國際學術會議也多用英語交流。我國教育部提倡雙語教學，主要是指在教學中使用英語進行課程教學[4]，諸多醫(yī)學高等院校為提高學生對外交流學習水平和學生專業(yè)能力,已開展了雙語教學改革的探索和嘗試,如在眼科[5]、血液病學[6]、皮膚性病學[7]、內科學[8]等臨床學科和醫(yī)學細胞生物學[9]生理學[10]、醫(yī)學免疫學[11]等基礎學科以及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓[12]中的實踐，都收到了滿意的效果,學生應用外語能力、閱讀外文文獻能力明顯提高,自信心明顯增強。由此可見,雙語教學是快速提高外語應用能力和綜合素質的有效手段。目前國內重癥醫(yī)師隊伍呈現(xiàn)新舊并存、綜合素質和專業(yè)能力參差不齊的現(xiàn)象,為有效提高重癥醫(yī)師外語應用能力、專業(yè)文獻閱讀能力,從而較好地進行對外交流、學習,掌握重癥醫(yī)學新理念、科研成果和學術動態(tài),更好地進行科研合作與臨床應用，培養(yǎng)出高素質的復合型人才，在教學過程中,我們應考慮本專業(yè)教育如何實現(xiàn)教育現(xiàn)代化和國際化的問題。實施雙語教學恰恰是實現(xiàn)這一目的的重要手段。
3.重癥醫(yī)學雙語教學的困境
3.1教師方面
由于重癥醫(yī)學在我國屬于新興學科,重癥醫(yī)學專業(yè)的優(yōu)秀高校教師更是寥寥無幾。教師隊伍存在對重癥醫(yī)學專業(yè)雙語教學認識不足，動力不夠的現(xiàn)象。另外不同高校教師綜合素質、專業(yè)能力以及外語水平參差不齊,這就導致教學理念不統(tǒng)一,不能很好地進行團隊協(xié)作、交流學習。開展雙語教學，教師是關鍵，要求的英語水平較高，但我國醫(yī)學英語教育相對滯后，長久以來不夠重視[13]，再加上重癥醫(yī)學專業(yè)并非像內科、外科等主流學科得到學校領導的青睞，對其不夠重視，使得重癥醫(yī)學專業(yè)教師得不到專業(yè)性的培養(yǎng),最終導致重癥醫(yī)學教育在高校的發(fā)展受到極大限制。雙語教學不僅要求教師掌握醫(yī)學專業(yè)知識，還要求教師注重口語表達，但是重癥醫(yī)學教師以醫(yī)生占主流，并非如師范院校正規(guī)訓練過授課，往往知識淵博，臨床經驗豐富，然而不一定都能真正上好課、當好教師[14]。如何提高專業(yè)教師的外語水平和雙語教學技巧，打造一支訓練有素、敢于創(chuàng)新、高水平的重癥醫(yī)學教師隊伍，成為各醫(yī)學院校亟待解決的問題。
3.2教材方面
教材建設一直是課程建設的重中之重，一套好的教材是提高教學效果的基本前提。然而，目前仍沒有一套適用于重癥醫(yī)學全國推廣的雙語教材，已然成為各大院校重癥醫(yī)學專業(yè)實施雙語教學的難解之題。近年來部分院校引進了英文原版教材，但其內容與我國實際相差較大，很難與我國教學大綱、教學內容相對應，英語水平不高的教師和學生讀懂相對吃力，且購買成本偏高，限制了國內廣泛采用[15]。目前各個高校開展雙語教學均為教研室內自行編訂而成，缺乏統(tǒng)一性。教材的選取標準沒有嚴格的論證，較為隨意，使用效果缺乏系統(tǒng)的驗證，不同高校不同教材，教學效果難以相互比較。統(tǒng)一雙語教學的評價與考核體系，材成為必然，有利于雙語教學的交流和提高[16]。但雙語教材的完善與統(tǒng)一，需要大量的人力、物力、財力，需國家層面組織專家調研、論證、編纂、發(fā)行，在應用過程中不斷更新修改，做到與時俱進。目前我國在此方面做了大量工作，但仍未取得里程碑式的進展。
3.3教法方面
目前醫(yī)學教學方法主要有LBL（Lecture-BasedLearning）教學法及PBL（Problem-BasedLearning）、TBL（Team-BasedLearning）教學法[17]，重癥醫(yī)學仍以LBL教學法為主，PBL及TBL教學法也已逐步開展。單一的教學方法很難適應多元化的需要，如何將以上方法靈活的與雙語教學融合，使學生在輕松的氛圍中學習專業(yè)外語，擺脫單純雙語教學的枯燥與理解困難等缺點，作為教育改革的難點擺在重癥醫(yī)學教師面前。一種新的教學方法的開展，需要教師投入大量精力，需要得到學生的接受，需要高校領導的大力支持，并非一蹴而就。
3.4學生方面
1.1 教學模式
在教學過程中，為達成既定的教學目 標,教學者需根據(jù)教育理論及思想的指 導,經過不斷的整合與修正，最終形成一 套較穩(wěn)定、系統(tǒng)、清晰的教學方法實施策 略體系1。在傳統(tǒng)醫(yī)學目標的要求下產 生的我國傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式是以“授課為 基礎的學習（Lecture Based Learning， LBL) ”這也是目前為止我國高等醫(yī)科院 校最普遍采用的教學模式。該教學以班 級為單位，以教師和教材為中心，以課堂 的講授和少量的實驗課為主進行開展。 學生大多是為了考試和取得文憑而學習， 符合我國早前的“應試教育”理念。而在 經濟時代到來的今天,此種教育模式的弊 端也日益暴露，其所培養(yǎng)出的醫(yī)學生雖然 在基礎知識及技能訓練方面有較好的掌 握,但其薄弱的臨床操作應變能力，創(chuàng)新 思維以及獲取知識自主性的缺乏，在一定 程度上令他們在當前日新月異的醫(yī)療環(huán) 境面前顯得束手無策。
1.2 教學方法
教學方法與教學模式有著密不可分 的關系,不同的教學模式對教學方法的運 用以及教學實踐的發(fā)展有著巨大影響。 在傳統(tǒng)的以“授課為基礎的學習”模式下， “填鴨式”的教學方法仍被國內的大多數(shù) 教師所采用，講授書本知識占據(jù)了課堂教 學的大部分時間，而教學過程也存在著單 一反復的現(xiàn)象,基本呈“預習-聽課-復習” 三點一線式,很難有討論式及自主式的教 學設計在其中。久而久之,使得學生在一 味的被動學習中逐漸喪失了學習興趣以 及創(chuàng)新能力，知識面過窄，思維受到 局限。
1.3課程設置
“以學科為中心”的三段式課程體系， 通過第一階段對醫(yī)學基礎課的學習，第二 階段臨床專業(yè)課的強化和第三階段臨床 實習的技能訓練來按步驟來培養(yǎng)醫(yī)學人 才，是我國一直以來所沿用的課程體 系2]。該模式的優(yōu)勢在于其具有一定的 系統(tǒng)性和完整性，既便于管理又有利于在 財政方面的控制。然而，其弊端在于這種 傳統(tǒng)的課程設置對學科之間的交叉滲透 不夠重視,專業(yè)相差不大，缺乏多樣性，基 本不考慮學生的實際需求，某些課程還存 在嚴重重復的現(xiàn)象,造成了一定程度上的 課時浪費,影響了學生的學習積極性。
總體看來,我國的高等醫(yī)學教育雖然 在改革開放的春風中一路取得發(fā)展與成 就,但還依舊存在著許多有待解決的嚴峻 問題。為此,根據(jù)新世紀的科技發(fā)展及衛(wèi) 生服務模式,我國于2001年《中國醫(yī)學教 育改革和發(fā)展綱要》中明確指出了要深化 醫(yī)學教育管理體制的改革，特別圍繞培養(yǎng) 模式、課程體系、教學內容、教學方法和教 學手段等幾個方面3。于是,近年來我國 也有不少醫(yī)學教育界的專家學者協(xié)同部 分醫(yī)科院校著手探尋國外的一些先進的 醫(yī)學教育模式,特別是在該方面上取得顯 著成就的美國，向其相對成熟優(yōu)良的醫(yī)學 生培養(yǎng)理念進行學習借鑒，同時也對國內 現(xiàn)有的傳統(tǒng)教學方法進行優(yōu)化改革。
2 我國在醫(yī)學高等教育改革中的新嘗試
2.1由LBL向PBL教學模式的探索及轉 型
PBL (problem-based learning)，也被稱 為基于問題的學習。該教學模式相較于 傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式有較大差異，其特色
是在授課的過程中以學生為中心、圍繞問 題并以小組為單位展開討論的自我導向 式學習。在北美，該教學模式于上世紀80 年代后獲得了較快發(fā)展,而到1991年，全 美已有70%的醫(yī)學院不同程度地采用 PBL教學模式4。相較于海外，我國的 PBL教學模式實施較晚，上海第二醫(yī)科大 學和西安醫(yī)科大學于1986年首次對該模 式進行嘗試。而自1990年以后,便有越來 越多的高等院校對其引進及采用。其中 較有代表性的是湖南醫(yī)科大學、第四軍醫(yī) 大學、中國醫(yī)科大學、暨南大學等。這些 院校在各類課程中探索并嘗試開展PBL 教學[5]。歸納起來，其實施形式主要有兩 大主要模式:一種為縱向，另一種為橫向。 縱向的PBL教學也可稱為“學科內的PBL 教學”該模式小范圍的應用于某一具體 的學科之中，通過學生小組自主式的討論 來獲取醫(yī)學知識,不涉及與其他學科及課 程的交叉滲透。而橫向的PBL教學也叫 做“跨學科并行式的PBL模式”它將各學 科知識相互整合歸納，由專門的教學團隊 對課程設置圍繞器官、系統(tǒng)等方面進行設 計,在教學的過程中將新式的課程模式與 傳統(tǒng)并行，實現(xiàn)不同模式間的優(yōu)勢互 補[6]。
2.2由“以教師為中心”的教學向“以學 生為中心”的教學過渡
在國家政策的反復倡導以及各醫(yī)學 院校在教學實踐的實際需要影響下，高等 醫(yī)學教育已經越來越重視強化以學生為 中心的教育觀念，因材施教，針對不同的 學習階段,更加靈活和恰當?shù)膶⒉煌慕?學方法應用于與之相匹配的各類課程之 中。將傳統(tǒng)的灌輸式或充電式教學方法 轉變成更為積極的互動形式教學。在教 學實踐中我們可以得出不同形式的教學 方法所帶來的效果存在著明顯差異。因 此,近年來，我國的各大醫(yī)科院校爭先嘗 試將新式教學法應用于各類醫(yī)學課程中， 如標準化病人教學法、計算機模擬教學 法、案例教學法、討論式教學法等等。然 而，醫(yī)學教學方法本身并無好壞之分，其 關鍵在于能夠根據(jù)不同的教學內容與教 學目標選擇最恰當，并且最能保證醫(yī)學教 學效益的一種或幾種7。
3 我國醫(yī)學高等教育改革中存在的問題
3.1教師培養(yǎng)難以到位且?guī)熧Y力量不足
由于現(xiàn)行的傳統(tǒng)LBL教學模式在中 國根深蒂固，雖然近年來關于新模式的研 討會議頻開,且國內各大院校也廣派師資 去國外及臺灣地區(qū)進行學習交流。但多 數(shù)教師難以在短時間內掌握PBL精髓;而 學生方面接受LBL由來已久,亦難以在一 時間良好適應。因此師生雙方對于新種 教學方式缺乏必要的心理及技能上的準 備。另外，在客觀上，PBL模式自身的屬 性要求在我國的實際教學情況中受到制 約。7-8人的小班授課，對于指導教師人 數(shù)要求巨大，供需矛盾突出，且PBL對教 師的教學基本功以及對課堂氛圍的駕馭 能力有較為苛刻的要求，在未能將師資力 量充分建設完備之前，冒然改革會影響教 學質量,并打擊師生雙方的積極性[8。
3.2缺乏相配套的規(guī)范教材
由于我國尚未正式將現(xiàn)代醫(yī)學教學 模式及方法形成一定的標準體系，因此缺 乏與之相配套的醫(yī)學教材。現(xiàn)已嘗試投 入改革的醫(yī)科院校大多是通過自主編寫 教材來滿足教學需要。而這就存在著一 定的不規(guī)范及不科學性。另外在PBL教 學中，目前國內院校多數(shù)是沿用人民衛(wèi)生 出版社出版的系列教材,其編排體系仍針 對于LBL教學模式,使得PBL模式在開展 過程中障礙重重。
3.3相應的政策及評價模式有待同步 各醫(yī)學院校的改革離不開政府的政 策扶持以及經費資助，在經費吃緊的狀態(tài) 下，實施新教學模式及教學方法的硬件設 施便難以同步配套，所謂巧婦難為無米之 炊,教室，圖書館藏書量以及必要實驗設 備的短缺,都在影響著醫(yī)學教育改革由傳 統(tǒng)向現(xiàn)代過渡的步伐。因尚未建立完善 的教學效果評價體系,會致使很多院校在 嘗試改革之后難以衡量且對照比較改革 效果。
4 針對我國醫(yī)學高等教育改革中存在問 題的相關對策
西方的現(xiàn)代教學思想固然存在著一 定的優(yōu)越性與先進性,但其模式始終是建 立在西方資本主義社會背景下的醫(yī)學教 學體系，在醫(yī)學教育改革的路上，我國仍 然要堅持走一條富有中國特色的，符合中 國醫(yī)學教育實際情況的國際化教學模式。
(1)明確新時代的教育目標,摒棄傳 統(tǒng)的“應試教育”理念，綜合、全面的培養(yǎng) 學生,特別是在學生的思維意識以及臨床 操作能力方面。在教學中，嘗試讓學生占 有一定的主動性，切實做到“以人為本” 因材施教,根據(jù)學生的興趣與需要及時調 整不同的授課模式,如：啟發(fā)式、交互式或 自學式等。在教學中，需多鼓勵學生主動 提出問題，在小組的集思廣益中獲得答 案,并在實踐中不斷驗證答案。以此來加 深學生對所獲取到的知識的印象，同時也 調動學生的積極性,培養(yǎng)他們的邏輯思維 能力。
(2) 在師資隊伍的建設方面，應增強 教師的業(yè)務培訓。不應僅停留在學科內 專業(yè)知識的更新，更應加強教師對教學方 法及教育思路方面的學習，對于國外一些 新的教學思想及模式應及時進行了解與 借鑒。并盡可能的在教學中予以運用和 嘗試,不斷優(yōu)化和總結適合本學科專業(yè)的 一套教學方法。
培養(yǎng)學生學習本課程的興趣相當重要。傳統(tǒng)教學方法,容易使學生感到枯燥無味。為此,我們運用多媒體播放本校學生社區(qū)實踐的教學錄像,擴大學生的視野,拓寬學生的知識面。激發(fā)學生的學習興趣。
2模仿案例現(xiàn)場,開展啟發(fā)式教學
開展預防醫(yī)學的經典案例和新發(fā)案例討論,模仿案例現(xiàn)場,分組討論。通過實例講解和啟發(fā)思考,強調學生“精講多練”,注重學生獨立思考和分析問題解決問題的能力,讓學生充分的認識到疾病的病因是如何探索的過程和預防醫(yī)學在其中發(fā)揮的作用。衛(wèi)生學部分實踐教學,我們開展了經典的細菌性食物中毒、飲酒導致的鉛中毒和職業(yè)性接觸導致的苯中毒的案例分析。
3走出課堂,開展實踐教學
預防醫(yī)學強調現(xiàn)場教學,為學生提供運用書本知識和接觸社會人群、了解公共衛(wèi)生現(xiàn)狀的機會和場所。傳統(tǒng)教學著重強調基本知識和技能的訓練,這樣培養(yǎng)出來的學生對某些理論易掌握,但綜合分析和解決問題的能力差,在一定程度上壓抑和束縛了學生的創(chuàng)造性思維,使預防醫(yī)學的應用性無法得到充分體現(xiàn),不利于培養(yǎng)適應新形勢疾病預防控制工作所需的高素質應用型人才。我們每年帶領各專業(yè)學生參觀自來水廠,污水處理廠,參觀結束寫學習心得體會。到市區(qū)幼兒園調查兒童傳染病,到學校周邊地區(qū)開展血吸蟲病預防知識宣傳教育,到農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展簡單的醫(yī)療救助等,極大的激發(fā)了學生的學習興趣。醫(yī)學生了解將來他們面臨的服務主體,能更好的執(zhí)行“以農村為重點,預防為主,中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針。
4建立課外興趣小組,培養(yǎng)學生的科研能力
