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中圖分類號：R195 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533(2012)02-0025-03
Requirement survey of the standardized community
home nursing care service for the elderly
WANG Ying-li1，JIN Qi-lin2，CHUI Ming3，HU Dong-gen4，LU Gui-ping4 ，SHEN Ming1，LAO Jiaying4，CHEN Yuan-hong3
（1. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090；
2. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 3. Daqiao Community Health Centre of Yangpu District，
Shanghai，200090；4. Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，Shanghai，200082）
ABSTRACT Objective: To master the characteristics and demand of the nursing care service for the elderly at home and to provide a reference for establishing the elderly standardized community home nursing care service model. Method: Using the questionnaire，the home nursing care service requirement for the elderly for over 60 years old randomly selected in Bridge and Pingliang communities of Yangpu district was investigated. 5 000 copies of questionnaires were issued，and 4 032 ones were resumed，whose recovery rate was 80.64%；and the valid questionnaires were 3 226 copies，whose effective rate was 80.01%. Results: Demand rate of the home nursing care service for the elderly was 63.05%，who had the various home medical nursing service items requirement. Among the elderly who had demand，80.63% were at home，74% were ill with 2 or more than 2 diseases and 9.29% could not take care of themselves. Conclusion: The elderly demand the home nursing care service largely，particularly the seriously ill elderly.
KEY WORDS the elderly；home nursing care；investigation of demand
按國際通行標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)一個國家或地區(qū)65歲以上老年人口占總?cè)丝诒戎剡_(dá)到7.00%，即進(jìn)入老齡化社會，上海于1979年就進(jìn)入老齡化社會，比全國早20年。2010年上海常住居民中65歲及以上人口數(shù)為233.13萬人，占常住人口的10.10%[1]，楊浦區(qū)130萬人口中65歲以上的老年人近15.00%，高于全市平均數(shù)5個百分點，養(yǎng)老負(fù)擔(dān)尤其繁重。本課題借鑒日本“介護(hù)”理念，結(jié)合本區(qū)實際，分別在平?jīng)龊痛髽騼蓚€社區(qū)開展“介護(hù)式”居家護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查。
1 對象與方法
1.1 對象
楊浦區(qū)共有11個街道，1個鎮(zhèn)。采用簡單隨機(jī)抽樣的方法抽取楊浦、大橋兩個街道為調(diào)查社區(qū)。
楊浦區(qū)平?jīng)錾鐓^(qū)現(xiàn)有常住人口12.30萬，其中60歲及以上老人為2.98萬人，占總?cè)藬?shù)的24.10%；65歲及以上老人為2.63萬人，占21.39%；80歲及以上高齡老人為1638人，占65 歲及以上老年人的6.22%。純老家庭736戶（969人）。
大橋社區(qū)現(xiàn)有常住人口13.61萬，其中60歲及以上老人口為2.96萬，占總?cè)藬?shù)的21.75%；65歲及以上老人2.01萬人，占14.76%，80歲及以上高齡老人為1 958人，占65歲及以上老年人的9.74%。純老家庭673戶（1 346人）。
在每個街道內(nèi)采用分層隨機(jī)抽樣的方法，各選取2500名老年人為調(diào)查對象。
1.2 方法
采用問卷調(diào)查方法。自行編制《楊浦區(qū)介護(hù)式家庭病床居民需求咨詢表》，內(nèi)容包括老年人居住、疾病、生活自理、家庭照護(hù)、衛(wèi)生服務(wù)需求等。共發(fā)出5 000份，收回4 032份，回收率為80.64%；有效問卷為3 226份，有效率為80.01%。
1.3 統(tǒng)計方法
數(shù)據(jù)錄入應(yīng)用EpiData 3.0數(shù)據(jù)管理軟件，使用Excel 2003和SPSS 11.0統(tǒng)計軟件對所獲得的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。
2 結(jié)果
2.1 社區(qū)老人居家護(hù)理服務(wù)需求情況
在3226份的有效問卷中，有居家護(hù)理服務(wù)需求 2034份，居家護(hù)理服務(wù)需求需求率為63.05%。
2.2 有居家護(hù)理服務(wù)需求老人的性別、年齡構(gòu)成比
有居家護(hù)理服務(wù)需求的2 034人中，男912人，占44.84%，女1122人，占55.16%。60歲～70歲為935人，占45.97%；71歲～79歲為697人，占34.27%；80歲以上為402人，占19.76%。
2.3 有居家護(hù)理需求老人的生活自理和照護(hù)情況
有居家護(hù)理服務(wù)需求的2034人中，13項日常生活能力部分和完全依賴他人幫助的比例分別是：行走為8.10%、做家務(wù)為13.70%、吃飯為5.70%、穿衣為5.90%、梳頭為5.30%、刷牙為4.90%、洗衣為14.50%、洗澡為12.00%、購物為16.40%、上廁所8.00%、打電話為10.00%、理財11.70%（表1）。老年人照護(hù)者情況：老人自己照顧自己占61.69%，子女和配偶照顧為35.53%，社會照顧不到3.00%。
2.4 有居家護(hù)理服務(wù)需求老人的居住方式和疾病構(gòu)成
有居家護(hù)理需求的老人目前居住情況：居家1 640人，占80.63%，養(yǎng)老院176人，占8.64%，護(hù)理醫(yī)院77人，占2.16%，其他174人，占8.75%。說明我區(qū)老人大都以居家養(yǎng)老為主。
需求人群中疾病構(gòu)成：居首位的是心腦血管疾病，占86.82%，其次為糖尿病，占21.01%、第三位是腦卒中后遺癥，占11.75%。同時患有2種及2種以上慢性疾病有1 505人，占需求人群的74.00%。
2.5 社區(qū)老人的居家護(hù)理服務(wù)需求
醫(yī)療服務(wù)需求前三位依次為配藥、輸液、測血壓；基礎(chǔ)護(hù)理需求前三位依次為更換導(dǎo)管、飲食指導(dǎo)和靜脈注射；生活護(hù)理需求依次為洗頭、擦身、洗澡；社區(qū)健康教育需求297人，占14.62%（表2）。
3 討論
隨著人口老齡化的加劇，機(jī)構(gòu)護(hù)理遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人的衛(wèi)生需求[2]，因此介護(hù)式居家護(hù)理服務(wù)模式已越來越受到各級政府和社會各界的重視。有研究表明，大多數(shù)的老年護(hù)理服務(wù)需要通過家庭病床和居家養(yǎng)老的途徑來展開，顯示出以家庭為單位的老年護(hù)理服務(wù)具有確切的現(xiàn)實需要。
本研究結(jié)果顯示：有居家護(hù)理需求的老人中，80.63%的老年人實行的是家庭養(yǎng)老，僅19.37%為機(jī)構(gòu)護(hù)理或養(yǎng)老；74.00%的老年人患有2種或2種以上疾病，63.03%的老年人有“介護(hù)式”家庭護(hù)理的需求；在13項生活能力調(diào)查中，有9.28%的老人不能自理；身邊無家屬子女的老人占2.78%（57人）；基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理指導(dǎo)、護(hù)理治療、導(dǎo)管護(hù)理四類19種護(hù)理服務(wù)需求量較大。
借鑒日本經(jīng)驗[3]。引入日本介護(hù)的理念，對失去自理能力的老年人進(jìn)行居家護(hù)理、護(hù)助和照護(hù)，是本市乃至全國應(yīng)對老齡化社會必然措施，它包含了自立生活的支援、基本人權(quán)的尊重、獲取正常的日常生活及自我價值實現(xiàn)援助，是真正體現(xiàn)“以人為本”的理念。在本區(qū)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型中，近60萬產(chǎn)業(yè)的工人下崗和轉(zhuǎn)崗，現(xiàn)在相當(dāng)一部分已經(jīng)進(jìn)入高齡老人。部分高齡老人的退休金低、子女大多不在身邊、家庭生活照顧產(chǎn)生困難，且大多數(shù)患有多種慢性疾病，行動不便，特別需要社會各方的關(guān)心。積極探索借鑒國外先進(jìn)的模式，為行動不便且患有慢性疾病和有需求的老年人提供“介護(hù)式”居家基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，是應(yīng)對老齡化社會的必然措施。
參考文獻(xiàn)
[1] 上海市統(tǒng)計局. 上海市2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報［Z］．2011-5-3.
中圖分類號：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.10.69 文章編號：1672-3309（2013）10-150-04
人口老齡化已成為世界各國面臨的一大難題。中國于2000年正式步入老齡化國家的行列。目前，人口老齡化的進(jìn)程正在加速，各種養(yǎng)老問題逐步凸顯。與此同時，慢性病發(fā)病率提高、老年病低齡化、長期臥床無法自理等現(xiàn)象的存在，使長期護(hù)理的需求日益增加。在老年人和慢性病人的護(hù)理上，傳統(tǒng)都是由家庭來承擔(dān)的。然而，家庭的小型化和核心化、婦女就業(yè)率的提高以及職業(yè)流動性的增強(qiáng)等，都給傳統(tǒng)的家庭長期護(hù)理帶來了挑戰(zhàn)。
長期護(hù)理在國際上被通稱為LTC（Long Term Care），其內(nèi)容包括三大類：（1）傳統(tǒng)家庭護(hù)理，即老年人居住在家庭，由家庭成員為其提供護(hù)理服務(wù)；（2）機(jī)構(gòu)護(hù)理，即老年人住在福利機(jī)構(gòu)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由機(jī)構(gòu)內(nèi)的專業(yè)人員提供護(hù)理服務(wù)；（3）社區(qū)居家護(hù)理，即社區(qū)內(nèi)的專門機(jī)構(gòu)或組織以及其他護(hù)理人員向居住在社區(qū)或者家庭的老年人提供護(hù)理服務(wù)，但不排除家庭成員提供的支持和幫助。上述第一種為家庭護(hù)理，后兩種屬于社會護(hù)理。
本文基于對北京市海淀區(qū)城鎮(zhèn)老年人護(hù)理方式選擇的調(diào)查數(shù)據(jù)，使用安德森行為模型，分析老年人對護(hù)理方式，尤其是對社區(qū)居家護(hù)理的選擇意愿，同時，使用Logit模型對影響老年人護(hù)理方式選擇的因素及影響程度進(jìn)行實證分析，并提出建議和對策。
一、理論模型和研究設(shè)計
（一）研究模型：安德森模型
安德森模型（Andersen Model）被認(rèn)為是分析服務(wù)使用（service utilization）和預(yù)測服務(wù)需要的主流模型（Bass & Noelker，1987；Lemming & Calsyn，2004；Nogard & Rogers，1997；Wolinsky & Johnson，1991）。Wolinsky（1994）指出，盡管存在其他研究范式可供選擇，安德森模型仍然是相關(guān)領(lǐng)域研究者的首選。該模型將影響個人使用服務(wù)的因素劃分為三類：前置因素、使能因素和健康水平因素。不同因素之間存在因果關(guān)聯(lián)：使能因素可歸因于前置因素，健康水平因素可歸因于前置因素和使能因素。
1、前置因素。該因素是對社會結(jié)構(gòu)和個人心理狀況的考察，主要有人口學(xué)變量，社會結(jié)構(gòu)變量（教育程度、職業(yè)、民族、家庭結(jié)構(gòu)、居住安排等）和態(tài)度變量（即對健康和服務(wù)的態(tài)度以及對疾病的知識等）。
2、使能因素。主要是對經(jīng)濟(jì)狀況的考察，包括家庭資源變量和社會資源變量。家庭資源變量，包括收入、健康醫(yī)療保險、日常資源的種類和可獲得性，用于測量個人自身尋求資源的能力。社會資源變量是指人口與結(jié)構(gòu)、數(shù)量比、健康服務(wù)收費狀況，還包括社區(qū)本身的城鄉(xiāng)類型。
3、健康水平因素。包括健康狀況的自我評估（殘疾狀況、癥狀、診斷和總體狀況）和健康狀況的臨床評估。
（二）研究設(shè)計
1、抽樣方法。本文所使用的數(shù)據(jù)來源于北京市城鎮(zhèn)老年人長期護(hù)理方式選擇影響因素調(diào)查，本次調(diào)查于2013年9-10月在北京市進(jìn)行。本調(diào)查采取實地調(diào)查與電話調(diào)查相結(jié)合的方式進(jìn)行，采用“滾雪球”的抽樣方法。主要在海淀區(qū)內(nèi)老年人聚集的場所進(jìn)行問卷調(diào)查；同時，采用深度訪談的方法，對調(diào)查對象（及其家人）進(jìn)行結(jié)構(gòu)式訪談來獲得相關(guān)信息。本調(diào)查發(fā)放問卷350份，經(jīng)過篩除，最終收回有效問卷298份，深度訪談12例，回收率85.14%。所得數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，使用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
2、變量選擇。根據(jù)安德森模型，擬選擇變量情況如下：在前置因素方面，人口學(xué)變量選取性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)；社會結(jié)構(gòu)變量選取教育程度、家庭結(jié)構(gòu)和成員關(guān)系、居住狀況；態(tài)度變量選取了健康的態(tài)度以及關(guān)于疾病的知識。在使能因素方面，家庭資源變量選取了經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費用來源、過去三個月的醫(yī)療開支、醫(yī)療開支中由子女支付的比例；社會資源變量主要指是否接受過社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)。在健康水平因素方面，選取了日常照顧狀況、健康狀況、自理狀況、患過幾種慢性疾病等因素。
二、城鎮(zhèn)老年人選擇社區(qū)居家護(hù)理的意愿及其影響因素
（一）樣本的總體情況
本次調(diào)查中有男性134人，女性164人，男女性別比為1：1.22。樣本的年齡段主要分布在60-69歲區(qū)間，占總體的72.15%。從受教育程度來看，分布相對離散，小學(xué)及以下、高中文化和大學(xué)本科及以上這三組的人數(shù)分布接近，分別占總體的18.46%，20.81%和20.13%。
統(tǒng)計有效樣本的月收入水平，月收入主要集中在2001-3000元和3001-4000元區(qū)間，分別占總體的31.88%和28.19%，可見大多數(shù)老年人的月收入水平在2000-4000元左右。由于老年人的養(yǎng)老、醫(yī)療支出比重大，單純統(tǒng)計月收入水平難以衡量其生活水平，還應(yīng)考慮到支出，因此進(jìn)一步考察“自評經(jīng)濟(jì)狀況”這一項：統(tǒng)計結(jié)果顯示大多數(shù)老年人認(rèn)為目前收入“夠用”，占66.11%，只有3.35%的老年人認(rèn)為自己“很富?！?，20.81%的人認(rèn)為“富?！保?.72%認(rèn)為“有困難”，1.01%認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況“很困難”。
關(guān)于老年人的生活形態(tài)，在有效樣本中，70.47%的老年人有2個及以上的子女，獨生子女的占27.52%，還有2.01%的老年人無子女。在“與子女的關(guān)系”一項中，38.59%的老年人與子女關(guān)系“非常好”，49.67%和子女關(guān)系“比較好”。
在居住狀況方面，52.68%的老年人表示“只與配偶同住”，這表明過半數(shù)老年人選擇不與子女居住，多是與配偶居住。在“日常生活照顧”方面，一半的老年人是“自己照顧自己”，32.21%的“靠老伴照顧”，可見對老年人的照顧仍然是以傳統(tǒng)的家庭照顧為主。
在健康水平方面，考察了樣本的“患慢性疾病”、“自評身體狀況”、“自評自理狀況”和“過去三個月的醫(yī)療開支”等相關(guān)內(nèi)容。其中，有61.41%的老年人患有慢性病，21.14%的老年人認(rèn)為自己身體狀況“非常健康”，35.91%認(rèn)為自己“比較健康”，不到9%的人認(rèn)為自己身體狀況比較差。與此同時，61.07%的老年人生活“完全自理”，35.23%能“基本自理”，只有不到4%生活自理有障礙。以上表明，大多數(shù)老年人認(rèn)為自己是比較健康的（57.05%），且生活能基本自理，但老年人中患慢性疾病的比例較高，長期護(hù)理的需求大。
（二）護(hù)理方式的選擇意愿與其影響因素
考察樣本“過去是否接受過社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)”，結(jié)果顯示只有13.09%的老年人接受過，對于因變量“老年人對社區(qū)居家護(hù)理方式的選擇意愿”，我們界定社區(qū)居家護(hù)理服務(wù)包括的護(hù)理方式有：在家中接受未受過護(hù)理培訓(xùn)的家庭服務(wù)員照顧，在家中接受受過護(hù)理培訓(xùn)的家庭服務(wù)員照顧，專業(yè)醫(yī)務(wù)人員上門服務(wù)，社區(qū)人員上門服務(wù)和托老所、社區(qū)日間照料機(jī)構(gòu)。
經(jīng)過統(tǒng)計，31.88%（95個樣本）的老年人愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理方式，49.33%選擇傳統(tǒng)的家庭護(hù)理方式，18.79%選擇專業(yè)機(jī)構(gòu)（醫(yī)療保健康復(fù)機(jī)構(gòu)、老年機(jī)構(gòu)等）的護(hù)理。由此可見，在傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式和目前的護(hù)理現(xiàn)狀下，選擇家庭護(hù)理仍然是多數(shù)老年人的首選。
根據(jù)安德森模型，對之前擬選擇的自變量分別與因變量（是否選擇社區(qū)居家護(hù)理）做列聯(lián)分析。通過一系列的數(shù)據(jù)處理和分析，得出受教育程度這一自變量和因變量的交叉列聯(lián)表，并進(jìn)行卡方檢驗，結(jié)果如下：
由結(jié)果可知，卡方檢驗P值為0.000，小于0.05，所以可以認(rèn)定兩變量之間相關(guān)性高，即可認(rèn)定檢驗結(jié)果成立。
按照同樣的方法，對擬選擇的其他自變量逐一檢驗之后，檢驗結(jié)果如下：性別（P=0.995），年齡（P=0.206），婚姻狀況（P=0.040），退休前職業(yè)（P=0.359），受教育程度（P=0.000），子女?dāng)?shù)量（P=0.000），與子女關(guān)系（P=0.205），居住狀況（P=0.694），對健康的態(tài)度（P=0.025），經(jīng)濟(jì)狀況（P=0.045），醫(yī)療費用是否自費（P=0.001），醫(yī)療開支（P=0.728），醫(yī)療開支中由子女支付的比例（P=0.038），是否接受過社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)（P=0.040），日常照顧狀況（P=0.000），健康狀況（P=0.471），自理狀況（P=0.305），是否患有慢性疾?。≒=0.556）。
對于P值小于0.05的自變量，可以認(rèn)為與因變量相關(guān)度高，從而進(jìn)行下一步的分析。
（三）對影響護(hù)理方式選擇因素的回歸分析
1、變量的選擇。根據(jù)上一節(jié)有關(guān)影響老年人居家護(hù)理方式因素的列聯(lián)分析，結(jié)合安德森模型的三個因素，我們選取了以下共9個自變量：在前置因素方面，選擇了人口學(xué)變量中的婚姻狀況；社會結(jié)構(gòu)變量中的受教育程度、子女?dāng)?shù)量；態(tài)度變量中的對健康的態(tài)度以及關(guān)于疾病的知識。在使能因素方面，選擇了家庭資源變量中的經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療費用是否自費、醫(yī)療開支中由子女支付的比例；社會資源變量中的是否接受過社區(qū)提供的護(hù)理服務(wù)。在健康水平因素方面，選擇了日常照顧狀況。因變量為被訪對象對社區(qū)居家護(hù)理方式的選擇意愿。
本文對其中的一些變量做了處理，以便能更好地進(jìn)行統(tǒng)計和估計：關(guān)于“健康態(tài)度”變量，調(diào)查問卷設(shè)計了有關(guān)健康態(tài)度的量表，從“很同意”到“非常不同意”共有5個維度。在數(shù)據(jù)處理中，將“很同意”賦值5分，依次降低，“非常不同意”賦1分。關(guān)于“醫(yī)療費用是否全部自費”變量，由問卷中的“醫(yī)療費來自哪些方面（多選）”處理而來。只選擇了“夫妻倆自費”和“子女支付或其他親屬支付” 兩項或只選了二者其中之一的，表明其沒有制度性的醫(yī)療保障，因此需要全部自費；此變量中，以0=全部自費，1=不全是自費。關(guān)于“經(jīng)濟(jì)狀況”等變量，數(shù)據(jù)錄入與問卷答案的順序相反，即上述情況越好其值就越大。
2、方程模型的設(shè)定。根據(jù)前文的界定，我們設(shè)定老年人“愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理=1”，“愿意選擇其他護(hù)理方式=0”。使用對數(shù)單位模型（Logit）進(jìn)行處理，根據(jù)Logit模型的定義：
P（Y=1）=ΣαiAi+ΣβiBi+ΣδiCi +ε
其中Ai、Bi、Ci為影響因素向量，αi、βi、δi分別為各影響因素的系數(shù)，ε為隨機(jī)擾動項。根據(jù)上述的變量選擇，使用計量軟件進(jìn)行估計，結(jié)果如下：
3、回歸結(jié)果分析。關(guān)于老年人選擇社區(qū)居家護(hù)理的意愿，根據(jù)Logit模型的回歸結(jié)果，本文得出以下結(jié)論。
首先，從前置因素來看，教育程度與選擇意愿存在很顯著的正相關(guān)（Sig.=0），受教育程度越高越傾向于選擇社區(qū)居家護(hù)理，可見教育程度較高的老年人能結(jié)合目前的護(hù)理現(xiàn)狀與老齡化的國情分析各種護(hù)理方式的優(yōu)劣勢，越來越認(rèn)可社區(qū)居家護(hù)理是未來的發(fā)展趨勢。健康態(tài)度與選擇意愿也存在很顯著的正相關(guān)關(guān)系（Sig.=0），這表明健康態(tài)度越高的老年人也越可能選擇社區(qū)居家護(hù)理，健康態(tài)度主要是關(guān)于養(yǎng)成鍛煉身體的習(xí)慣、堅持每天的體育鍛煉、定期的體檢、關(guān)注自己的身體情況和注重飲食健康等方面，對健康的關(guān)注使得老年人了解何種長期護(hù)理方式是最適宜的，因而健康態(tài)度越好越傾向于選擇社區(qū)居家護(hù)理。
其次，從使能因素來看，經(jīng)濟(jì)狀況是一個影響選擇的很顯著的因素（Sig.=0），呈顯著的負(fù)相關(guān)，這表明經(jīng)濟(jì)狀況越是富裕的老年人反而不愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理。家庭經(jīng)濟(jì)狀況是影響老年人護(hù)理服務(wù)選擇的重要限制因素，如果經(jīng)濟(jì)狀況不佳就只能依靠家庭成員（通常是子女）的護(hù)理；如果經(jīng)濟(jì)狀況良好，那么更高層次的專業(yè)機(jī)構(gòu)護(hù)理、專業(yè)私人護(hù)理會是他們的首選。這也從一個側(cè)面反映出目前我國的社區(qū)護(hù)理服務(wù)發(fā)展不盡完善，服務(wù)方式單一且水平較低，不能滿足老年人多層次、高水平的護(hù)理服務(wù)需要。此外，近三個月醫(yī)療開支中子女支付的比例與選擇意愿呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)的顯著性（Sig.=0.029），子女支付的比例越高老年人越不傾向選擇社區(qū)居家護(hù)理。父母總是為子女著想，一旦子女為自己的醫(yī)療費用支出過多，父母會認(rèn)為自己成了兒女的“負(fù)擔(dān)”，在需要護(hù)理時擔(dān)心麻煩子女，因而更傾向于選擇自己或老伴照顧，為兒女減輕照顧負(fù)擔(dān)。再次，本文認(rèn)為之前是否接受過社區(qū)的護(hù)理服務(wù)也會影響之后對社區(qū)居家護(hù)理的選擇，從結(jié)果來看也證實如此，二者存在著較顯著的負(fù)相關(guān)（Sig.=0.015），這表明目前的社區(qū)服務(wù)的方式和質(zhì)量不能令接受服務(wù)者滿意，此前接受過社區(qū)服務(wù)的老年人今后反而不愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理了，可見現(xiàn)有的社區(qū)服務(wù)尤其是老年人護(hù)理水平亟待提高。與之相反的是，醫(yī)療費用是否完全是自費這一因素并沒有對選擇意愿產(chǎn)生太大的影響，更多的影響還是來自個人及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況。
最后，從健康水平因素考察發(fā)現(xiàn)，日常生活照顧與選擇意愿的體現(xiàn)出顯著的正相關(guān)（Sig.=0.004）?？梢钥吹饺粘Ｉ钣杀Ｄ坊蛘呱鐓^(qū)的專業(yè)服務(wù)人員照顧的老年人是更愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理的，這與平常得到的感性認(rèn)識也是相吻合的。如果是平時由家庭成員照顧的老年人，在失能后需要護(hù)理時還是會選擇以往習(xí)慣的家庭成員護(hù)理的方式。
三、結(jié)論及建議
本文利用安德森模型（Andersen Model），并通過相關(guān)的計量檢驗， 對老年人是否愿意選擇社區(qū)居家護(hù)理的服務(wù)方式，以及相關(guān)影響因素等問題進(jìn)行了分析和討論。主要能得出以下結(jié)論和建議：
1、在前置因素方面，教育程度和健康態(tài)度與選擇意愿有很顯著的正向關(guān)系。因此，為了提高老年人選擇社區(qū)居家護(hù)理的意愿，可以加強(qiáng)社區(qū)居家護(hù)理的宣傳，使公眾加深對社區(qū)居家護(hù)理的了解，同時鼓勵老年人積極的生活態(tài)度，保持陽光健康的心態(tài)。
2、在使能因素中，經(jīng)濟(jì)狀況、子女支付醫(yī)療費、之前接受的社區(qū)服務(wù)與選擇意愿有顯著的負(fù)向關(guān)系。這充分說明目前我國社區(qū)護(hù)理服務(wù)的水平還非常有限，服務(wù)方式亦較為單一，不能滿足老年人多層次、高水平的護(hù)理服務(wù)需要。
3、在健康水平因素中，日常生活照顧的方式與選擇意愿有顯著的正向關(guān)系。因此，為了提高選擇社區(qū)居家護(hù)理的意愿，需要著重培養(yǎng)老年人的護(hù)理習(xí)慣，提高目前社區(qū)護(hù)理服務(wù)的比重，改變公眾的護(hù)理觀念。
社會老年護(hù)理事業(yè)必須統(tǒng)籌規(guī)劃， 有計劃、有步驟地發(fā)展。在老年長期護(hù)理事業(yè)的發(fā)展中，政府需要起主導(dǎo)作用，通過開發(fā)與整合人力、物力和財力等各種資源，最大限度地調(diào)動社會資源，盡快為老年人及其家庭提供充足的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。我們建議，及早制定相應(yīng)的政策計劃，加強(qiáng)老年護(hù)理服務(wù)事業(yè)的法制化、制度化和規(guī)范化。加大公共財政對基本醫(yī)療服務(wù)和老年福利事業(yè)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，鼓勵社會力量發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)事業(yè)。建立和推行長期護(hù)理保險。構(gòu)建以社區(qū)為中心的社會護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，控制護(hù)理機(jī)構(gòu)的比例與合理布局，提高護(hù)理的質(zhì)量，提供多樣化、多層次的服務(wù)。整合與老年長期護(hù)理有關(guān)的機(jī)構(gòu)，建立專門負(fù)責(zé)護(hù)理事業(yè)的管理機(jī)構(gòu)。通過正規(guī)教育和培訓(xùn)加快社區(qū)護(hù)理專業(yè)人才和管理人員的培養(yǎng)。
參考文獻(xiàn)：
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中圖分類號：R473.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533(2012)02-0030-03
Policy suggestion and thinking for the introduction of the standardized community home nursing service care
JIN Qi-lin1”，HU Dong-gen2，CHUI Ming3，WANG Ying-li4，CHEN Fen-hua1，LU Gui-ping2，CHEN Yuan-hong3
（1. Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090； 2.Hudong Elderly Nursing House of Yangpu District，
Shanghai，200082； 3. Daqiao Community Health Centre，Yangpu District，Shanghai，200090；
4. Community Health Service Management Centre of the Health Bureau of Yangpu District，Shanghai，200090）
ABSTRACT For the standardized community home nursing care service，this article gave the ideas and recommendations on adjusting home care charges，encouraging home care，allocation of human resource and introduction of the standardized community home nursing team management and so on. It proposed establishing the home care evaluation，the nursing assistants training system and the quality evaluation criteria and others.
KEY WORDS Home nursing care；Policies and systems； Ideas and suggestions
我國老年護(hù)理服務(wù)主要分為老年護(hù)理院、養(yǎng)老院、家庭病床和居家養(yǎng)老四個方面，據(jù)統(tǒng)計在老年人生活不能自理后選擇的護(hù)理方式意向中，希望在家中護(hù)理者占47.16% ，選擇老年護(hù)理醫(yī)院者占19.12% ，選擇建立家庭病床的占13.19% ，選擇養(yǎng)老院的占19.13%。享有醫(yī)保的老年人中22.18%的生活不能自理者選擇老年護(hù)理醫(yī)院[1]。課題組通過隨機(jī)向平?jīng)龊痛髽蚪值?0歲以上老人的家庭發(fā)放《楊浦區(qū)介護(hù)式家庭病床居民需求咨詢表》，在3 226份的有效問卷中，對介護(hù)式家庭病床護(hù)理服務(wù)有需求的有2034份，需求率為63.05%。在需求人群中，生活完全自理的占68.53%、基本自理的占15.93%，需要他人部分幫助的占5.48%，完全需要他人幫助的占3.81%。有80.63%的老年人均為家庭養(yǎng)老，74.00%的老年人患有2種或2種以上疾病?？梢姶蠖鄶?shù)的老年護(hù)理服務(wù)需要通過家庭病床和居家養(yǎng)老的途徑來展開，顯示出以家庭為單位的老年護(hù)理服務(wù)具有確切的現(xiàn)實需要。
1 日本介護(hù)員制度[2]
日本作為世界上較早進(jìn)入老齡化的國家，于1963年制定出老年人福利法，提出了介護(hù)一詞。日本的介護(hù)實行保險制度，建立了介護(hù)員（介護(hù)管理者和介護(hù)士）培訓(xùn)制度，并已經(jīng)成為一種職業(yè)，介護(hù)員相當(dāng)于國內(nèi)的為老服務(wù)者。區(qū)別在于國內(nèi)的為老服務(wù)沒有形成統(tǒng)一正規(guī)的培訓(xùn)機(jī)制、職業(yè)準(zhǔn)入和保障機(jī)制。
2 居家護(hù)理的實踐
居家護(hù)理應(yīng)包括專業(yè)基礎(chǔ)護(hù)理、心理與人文關(guān)懷和生活照顧。借鑒日本介護(hù)理念，課題組實施了“滬東模式”即家庭病床介護(hù)式居家護(hù)理服務(wù)模式和“大橋模式”即項目化介護(hù)式護(hù)理服務(wù)模式。2010年7月至2011年8月分別為125名、195名患者提供了服務(wù)，取得了“節(jié)約資源、減少費用、親情回歸、提高政府公信力的效果。
其核心為“以醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)理人員定期為居家、患有慢性疾病和疾病后遺癥、獨立生活有困難的老人提供專業(yè)的護(hù)理、心理和人文關(guān)懷服務(wù)，并通過示范帶教，使家人或社會人（保姆、志愿者等）學(xué)會專業(yè)的、非創(chuàng)傷性的、個體化的基礎(chǔ)護(hù)理技能，成為既掌握一定專業(yè)基礎(chǔ)護(hù)理技能，又能照顧老人日常生活起居的‘介護(hù)員’，形成專業(yè)護(hù)理服務(wù)與生活照料（professional nursing and life care）為一體的、適合國情的居家護(hù)理團(tuán)隊和模式”。也為建立我國社區(qū)護(hù)士隊伍，使護(hù)士進(jìn)社區(qū)和家庭服務(wù)提供了思路。
3 政策建議
3.1 調(diào)整護(hù)理收費
居家護(hù)理收費價格要區(qū)別于機(jī)構(gòu)護(hù)理價格，要考慮護(hù)理人員與介護(hù)員及其他醫(yī)務(wù)人員上門的時間和出行成本，合理的收費標(biāo)準(zhǔn)，是開展居家護(hù)理的基礎(chǔ)，并列入醫(yī)療保險；目前本市家庭病床收費和單項護(hù)理收費遠(yuǎn)低于成本，且目前家床的基礎(chǔ)護(hù)理費不列入醫(yī)療保險項目中（表1），不利于推廣居家護(hù)理工作。
3.2 鼓勵居家護(hù)理
制定鼓勵居家護(hù)理和養(yǎng)老的政策，進(jìn)行居家護(hù)理和養(yǎng)老的患者政府給予適當(dāng)補(bǔ)貼，居家護(hù)理費納入醫(yī)療保險目錄，拉開居家護(hù)理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理的自費承擔(dān)比例，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕政府和社會的投入負(fù)擔(dān)。
3.3 人力資源配置
居家護(hù)理必須由具有一定臨床經(jīng)驗的護(hù)理人員擔(dān)任，目前公立護(hù)理機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)受政府編制的限制，已經(jīng)很難承受居家護(hù)理的工作。解決上門護(hù)理的人力資源難題，可通過聘用剛退休的護(hù)士作為護(hù)理人員來解決，她們護(hù)理技術(shù)功底深，有豐富的溝通經(jīng)驗，搭配通過培訓(xùn)的醫(yī)院護(hù)工、家人和社會人（保姆、志愿者等）作為“介護(hù)員”，組成居家護(hù)理團(tuán)隊，開展介護(hù)式居家護(hù)理。服務(wù)成本由醫(yī)療保險、財政預(yù)算和個人或家庭共同承擔(dān)。
3.4 介護(hù)團(tuán)隊管理
在當(dāng)前政策和誠信環(huán)境下，居家護(hù)理工作由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，更能提高黨和政府的公信力。居家護(hù)理團(tuán)隊由各區(qū)護(hù)理醫(yī)院統(tǒng)一管理，有利于統(tǒng)一服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制，并且有利于雙向轉(zhuǎn)診（醫(yī)院―護(hù)理院―家庭、養(yǎng)老院）。將家庭與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)結(jié)合成為聯(lián)合體，使社會資源得到了更有效地利用。
4 加強(qiáng)制度建設(shè)
4.1 建立居家護(hù)理等級評價制度
建立適合國情和上海市實際情況的“介護(hù)式”居家護(hù)理服務(wù)的需求等級評價、收費標(biāo)準(zhǔn)和籌資補(bǔ)償機(jī)制。建立“介護(hù)式”居家護(hù)理服務(wù)的等級評價標(biāo)準(zhǔn)是介護(hù)服務(wù)計劃制訂和實施的首要步驟，根據(jù)服務(wù)對象的生活自理情況和實際服務(wù)需要，按照介護(hù)需求等級評價標(biāo)準(zhǔn)確定介護(hù)服務(wù)內(nèi)容，并進(jìn)一步核算收費標(biāo)準(zhǔn)，是介護(hù)式居家護(hù)理服務(wù)得以持續(xù)實施的第一步。在此基礎(chǔ)上，還要解決多數(shù)居民尤其是處于經(jīng)濟(jì)弱勢群體的老人，要承擔(dān)家庭護(hù)理的費用確實存在困難，及其導(dǎo)致的居家護(hù)理服務(wù)出現(xiàn)的“高需要、低利用”的現(xiàn)象[3]。目前有關(guān)研究均認(rèn)為，發(fā)展和完善居家護(hù)理服務(wù)，必須將其作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容之一，建立合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，加大政府的基本投入、將其納入醫(yī)療保險的范圍并提高其限額，是解決這一問題的可行途徑[3][4][5][6]。
4.2 建立介護(hù)員培訓(xùn)制度
培訓(xùn)出一支規(guī)范的介護(hù)服務(wù)隊伍。一方面要結(jié)合院校護(hù)理教育，積極開展社區(qū)介護(hù)工作人員的師資培養(yǎng)；另一方面要擴(kuò)寬培訓(xùn)渠道，開展社區(qū)護(hù)士的在職培訓(xùn)和繼續(xù)教育。建立社區(qū)護(hù)士師資上崗資格制度，進(jìn)入社區(qū)和家庭，廣泛開展家庭人員和志愿者護(hù)理老人的技能培訓(xùn)，使有老人護(hù)理需求的家庭人員和志愿者都能掌握基本的護(hù)理技能，都能成為基本合格的“介護(hù)員”。動員全社會的力量配合專業(yè)的社區(qū)醫(yī)療護(hù)理隊伍開展居家護(hù)理工作，從而保證介護(hù)式居家護(hù)理服務(wù)更適應(yīng)國情、上海的實際情況，同時保證工作開展的質(zhì)量。
4.3 建立質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)
建立適應(yīng)于需求等級評價的介護(hù)式居家護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)結(jié)合社區(qū)家庭護(hù)理服務(wù)的特點，充分考慮影響家庭護(hù)理工作量和工作效率的各種因素，如服務(wù)方式、服務(wù)對象、環(huán)境條件、工作時間等，研制適用于社區(qū)家庭護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量評價體系，使介護(hù)式居家護(hù)理服務(wù)的業(yè)務(wù)管理和績效評估有科學(xué)正規(guī)的依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合介護(hù)式居家護(hù)理服務(wù)的需求評估標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任范圍和服務(wù)內(nèi)容，確立服務(wù)規(guī)范，研究制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
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1.根據(jù)AD 病人表現(xiàn)特點對居家護(hù)理的安全教育。
1.1 AD患者定向力障礙 主要表現(xiàn)在患者容易誤吸、跌倒等癥狀。
1.1.1 誤吸 由于AD病人易出現(xiàn)吞咽功能障礙，在進(jìn)食時易出現(xiàn)誤吸現(xiàn)象，誤吸對AD患者危險性很大，誤吸易導(dǎo)致病人窒息死亡，具有關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)[3]，誤吸窒息致死者占每年總死亡率的1.3%。固針對AD病人這一特點，我們應(yīng)對居家照顧者進(jìn)行教育，讓照顧者認(rèn)識誤吸的危險性及其主要證狀，可能致使病人發(fā)生誤吸的行為動作（包括病人進(jìn)食的、一次進(jìn)食的量、喂食速度、鼻飼方法等），喂食時需要觀察的內(nèi)容，進(jìn)食后短時間內(nèi)（30min左右）不做口腔檢查、口腔護(hù)理等刺激性操作等。此外，還教給照顧者每天至少為AD病人進(jìn)行3-4次吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練（進(jìn)食、飲水、講話、舌運(yùn)動等），每次15-20min。
1.1.2 跌倒 AD患者大多數(shù)都有腦委縮，導(dǎo)致聽神經(jīng)、視神經(jīng)損傷，聽力和視力下降，平衡功能失調(diào)，至使AD病人走路不穩(wěn)，易跌倒。針對這種情況，我們進(jìn)行家居安全性教育，家庭陪護(hù)人員應(yīng)注意以下幾點：①穩(wěn)定情緒：當(dāng)病人焦急不安、受激惹、興奮時，盡量用語言安慰疏導(dǎo)，滿足其合理要求，多給予生活上的關(guān)心和協(xié)助，防止病人在躁動中跌倒或墜床。②家居設(shè)施應(yīng)便于病人活動：床鋪高度以病人坐床上時腳跟正好著地為度，便于上下床，兩邊設(shè)有床欄，必要時使用約束帶；廁所使用坐式馬桶，標(biāo)志醒目，夜間使用小燈或熒光燈指引；馬桶旁、沖涼房設(shè)有扶手架；地面要防滑，保持平坦干燥無積水、無障礙物；穿著合適，穿防滑鞋；病人的常用物品及藥物要放在隨手可及之處；家具銳角應(yīng)以厚墊包裹。③生活上給予照顧和協(xié)助，行動不便與步態(tài)不穩(wěn)者要攙扶其上廁所#。④運(yùn)用“五常法”（常組織、常整頓、常清潔、常規(guī)范、常自律）[4]對家居環(huán)境進(jìn)行管理，確保家居環(huán)境整潔、舒適、安全，標(biāo)志醒目，如將家中的物品分類放置，并貼上標(biāo)簽，便于尋找和管理。
1.2 記憶力減退 主要表現(xiàn)在走失、漏服或多服藥。
1.2.1 走失 由于AD患者記憶力功能障礙，認(rèn)識能力差，出門不認(rèn)識路，如果無人陪護(hù)，容易辨別不清方向，找不到回家的路。針對AD病人的這種現(xiàn)象，居家照顧者應(yīng)加強(qiáng)對病人加強(qiáng)看管，病人外出時應(yīng)有專人陪伴；同時在病人口袋內(nèi)放入寫有病人姓名、地址、聯(lián)系電話的安全卡片或布條，如萬一走失，便于尋找；房門可以用鑰匙鎖上，以免稍有不慎病人自行出走。
1.2.3 漏服或多服藥 這兩種因素也是AD患者出期記憶力下降的結(jié)果，漏服是患者認(rèn)為藥已經(jīng)吃了或者因為其它原因忘記吃藥；多服是指吃過藥了，忘記了，又服一次或多次。還有的AD患者服過藥后又服了照顧人或其他人的藥物。針對這種類型的AD病人，為了AD患者的安全性，居家照顧者為AD病人做服藥記錄，并制定服藥時間表，準(zhǔn)確記錄患者每日服藥情況，包括服藥時間及服用藥物名稱及用量。居家環(huán)境下藥物的妥善保管很重要，所有藥物都應(yīng)放置在柜子或者抽屜內(nèi)，需存放于冰箱內(nèi)的藥物應(yīng)放置在高層。要將患者的藥物和其他人的藥物分開放置，各類藥物用大字體標(biāo)簽標(biāo)注，并上鎖保管。家庭照顧者應(yīng)在患者每次服藥前幫助其配好藥物并協(xié)助患者即刻服用。
1.3 抽象思維能力障礙 主要表現(xiàn)在誤服、意外傷害。
1.3.1 誤服 AD病人有時會有食欲亢進(jìn)和強(qiáng)烈的好奇心，因判斷能力差，常會有誤服清潔劑、肥皂、香煙、別針、樟腦丸等情形，所以指導(dǎo)居家照顧者將家中不可食用的物品及日用品等收好，應(yīng)使用內(nèi)置抽屜式儲物柜，將清潔劑、化學(xué)制劑、肥皂、調(diào)料等易被AD患者誤服的物品分開放入抽屜里，用大而清楚的標(biāo)簽注明，使用后及時放回并上鎖，以防病人看見而產(chǎn)生吃的欲望。
1.3.2 意外傷害 AD病人常因抑郁、幻覺、妄想等，多數(shù)病人的自控能力明顯減弱或喪失而自傷或傷害他人。傷害自己的如：跳窗、溺水、天然氣中毒、觸電、燙傷，凍傷等；傷害他人，用刀剪棍棒等易傷人的品具極大或刺向他人。針對患者的這一特點應(yīng)教育居家照顧者注意保管好家中的門窗（最好上鎖）、電源、刀剪、火柴、玻璃、繩子、鐵棒等危險物品；避免病人獨自使用煤氣以防忘記關(guān)煤氣；住高樓者，陽臺應(yīng)上鎖；教育病人學(xué)會控制情緒的方法，如情緒激動時，用深呼吸或分散注意力的方法放松自己，鼓勵其以語言的方式表達(dá)或發(fā)泄敵意！而非攻擊行為！解釋危險行為造成的后果并給予適當(dāng)?shù)膽土P措施；了解病人的興趣愛好，鼓勵其參加喜歡的活動或體育運(yùn)動，以松弛緊張的神經(jīng)、憤怒的情緒；讓照顧者將興奮、躁動的病人置于安靜的環(huán)境，必要時可使用藥物控制。
2.家居護(hù)理的安全教育管理
在家居護(hù)理安全教育中，除了定期上門隨訪教育外，還結(jié)合AD病人的特點，采用多種形式的家居護(hù)理安全教育，如講小課、上門隨訪、電話隨訪、個別病人返院咨詢等，讓照顧者掌握家居照顧技巧，以較好地配合藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練；每月集中為病人及其照顧者講課，為病人及照顧者之間的相互交流創(chuàng)造條件；每周電話隨訪2-3次，并留給照顧者咨詢電話，便于他們遇到問題隨時得以解決。
3.小結(jié)
由于AD病人表現(xiàn)為定向力、記憶力、抽象思維能力障礙，多數(shù)病人的自控能力明顯減弱或喪失，致使家居安全問題隨時或突然發(fā)生，而一旦發(fā)生會給家庭和社會造成巨大的人力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國的AD病人達(dá)500多萬[5]，大多數(shù)由家庭照顧者來負(fù)責(zé)照料，如果在護(hù)士進(jìn)行有效的家居安全照顧指導(dǎo)下，有家庭的支持、關(guān)懷和理解，AD病人的家居護(hù)理的安全問題則相對容易解決和改善。
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目前我國老年癡呆（AD）病人已超過600萬，由于照料AD病人的醫(yī)療保健措施尚未完善，超過90%的AD病人仍在家中由照料者照料［1］，由此給照料者帶來了沉重的精神壓力。本研究探討護(hù)理隊伍對老年AD病人照料者抑郁和焦慮情緒的影響。
1 對象與方法
1.1 對象 2004年10月在兩個居民區(qū)篩選已確診的老年AD病人（輕、中度）60例，選取愿意配合工作的該組病人的照料者60名，用數(shù)字表法隨機(jī)分為實驗組和對照組各30名，兩組病人及其照料者的年齡、性別、病情、一般情況、受教育程度、軀體健康等無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。從社區(qū)抽取10名有護(hù)理老人經(jīng)驗的護(hù)理員，從社區(qū)醫(yī)院抽取醫(yī)生和護(hù)士各10人，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)上崗，分為10個小組，每組有醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員各1名。
1.2方法 2005年1月~2006年12月居家護(hù)理隊伍對實驗組的AD病人及其照料者給予每天不少于1小時的上門服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括病人軀體疾病的診療、護(hù)理，傳授照料者可預(yù)見性的護(hù)理指導(dǎo)、有關(guān)護(hù)理技巧、預(yù)防應(yīng)對異常行為的方法等。每周舉行1次照料者聯(lián)誼會，內(nèi)容包括知識講座、經(jīng)驗交流、郊游等，對照組不做任何干預(yù)。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，照料者自行填寫問卷，當(dāng)場收回。
1.3 工具 抑郁量表（HAMD）［2］包括17個項目，采用5級評分；焦慮量表（HAMA）［3］包括14個項目，采用5級評分。
1.4統(tǒng)計方法 進(jìn)行t檢驗。
2 結(jié)果
干預(yù)前后兩組照料者焦慮和抑郁評分見表1。表1顯示兩組照料者干預(yù)前的焦慮和抑郁評分差異無統(tǒng)計學(xué)顯著性(P>0.05)。干預(yù)后實驗組焦慮量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)顯著性（P0.05）。
3 討論
孟慶慧等研究表明照料者的精神負(fù)擔(dān)會隨時間的推移逐漸加重，焦慮和抑郁量表評分會增加［4］。本研究結(jié)果顯示干預(yù)后實驗組焦慮量表評分低于對照組，但抑郁量表評分與對照組差異不明顯，提示護(hù)理隊伍的干預(yù)可以減輕老年AD病人居家照料者的焦慮情緒，但對抑郁情緒的影響不明顯。究其照料者焦慮情緒減輕的途徑可能有：①減少了應(yīng)激源，提高了照料者的應(yīng)對能力。護(hù)理隊伍使AD病人既有居家的自由，又可享受服務(wù)的便利，而照料者理解病人的行為問題，不爭辯，避免沖突，識別并避免激越行為的誘發(fā)因素，從而使病人的激越行為減少，照料者的焦慮情緒減輕。②給照料者提供一個休息和調(diào)整的平臺。照料者大部分時間用于照料病人，沒有足夠的時間交往，產(chǎn)生了孤獨和寂寞感。居家護(hù)理隊伍給照料者提供了一個傳授護(hù)理經(jīng)驗，取長補(bǔ)短，相互聯(lián)系和支持，傾吐自己的感受或發(fā)泄內(nèi)心痛苦的機(jī)會，從而照料者的焦慮情緒減輕。
參考文獻(xiàn)
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首先，社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，社區(qū)護(hù)理的健康觀是以人的健康為中心，把人看作是一個具有生物、心理、社會等多方面需要的整體，強(qiáng)調(diào)家庭、社會以及心理對人的健康的影響，這與中醫(yī)護(hù)理的“天人合一”和“形神合一”的生命整體觀一脈相承。中醫(yī)護(hù)理歷來重視人與自然、社會的協(xié)調(diào)，將人與生存環(huán)境的和諧、人體心身的和諧視為健康的基本標(biāo)準(zhǔn)，并貫穿于疾病防治和抗衰老理論與實踐之中。社區(qū)護(hù)理的主要內(nèi)涵是向個人、家庭、社區(qū)人群提供以健康促進(jìn)為目標(biāo)的護(hù)理服務(wù)，以增進(jìn)健康和預(yù)防疾病為要務(wù)，這與中醫(yī)護(hù)理的“治未病”的預(yù)防觀不謀而合，中醫(yī)護(hù)理的預(yù)防觀印刻著中國傳統(tǒng)文化的烙印，強(qiáng)調(diào)以增強(qiáng)體質(zhì)為核心的健身防病思想，制定了外以適應(yīng)自然變化、內(nèi)以促進(jìn)機(jī)體抗病能力、機(jī)體協(xié)調(diào)能力的養(yǎng)生原則?？梢?，中醫(yī)護(hù)理的整體觀與預(yù)防觀在社區(qū)現(xiàn)代護(hù)理觀中得到了充分體現(xiàn)，這為建立具有中國特色的社區(qū)護(hù)理體系奠定了理論基礎(chǔ)。其次，社區(qū)人群對中醫(yī)護(hù)理有著深厚的感情，這為構(gòu)建符合我國國情的社區(qū)中醫(yī)護(hù)理模式奠定了堅實的群眾基礎(chǔ)。最后，國際社區(qū)護(hù)理蓬勃發(fā)展的背景以及中醫(yī)藥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷發(fā)展與成熟，為中醫(yī)護(hù)理快速進(jìn)入社區(qū)護(hù)理提供了可能。
2.應(yīng)用現(xiàn)狀
2.1我國作為發(fā)展中國家，醫(yī)療資源的分配仍存在著不均衡性，經(jīng)濟(jì)發(fā)展實際和老齡化社會的逐步形成，居家護(hù)理將成為適應(yīng)大眾需求的一種主要的社區(qū)護(hù)理工作方法。居家護(hù)理是在有醫(yī)囑的前提下，社區(qū)護(hù)士直接到病人家中，應(yīng)用護(hù)理程序向社區(qū)中有疾病的個人即出院后的病人或長期家庭療養(yǎng)性的慢性病病人、殘障人、精神障礙者，提供連續(xù)的、系統(tǒng)的基本醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
2.1.1在居家護(hù)理評估中的應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理評估與社區(qū)居家病人評估的主要內(nèi)容相似，包括病史、臨床表現(xiàn)、體檢及治療情況等。中醫(yī)護(hù)理評估技術(shù)是在整體觀和辨證觀的指導(dǎo)下，在現(xiàn)病史、個人生活史、家庭環(huán)境評估、癥狀與體征評估等方面具有鮮明的特色。中醫(yī)護(hù)理評估內(nèi)容的引入加強(qiáng)了居家護(hù)理評估的深度與廣度。目前，進(jìn)行居家病人護(hù)理需要評價時，常用居家病人護(hù)理需要評估量表。為了充分利用中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢，可以對此量表進(jìn)行修訂，增加中醫(yī)護(hù)理評估內(nèi)容。
2.1.2在慢性病人居家護(hù)理中的應(yīng)用社區(qū)的慢性病人包括冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、先天性畸形、慢性腎功能衰竭、骨和關(guān)節(jié)病變需要牽引和臥床者等。中醫(yī)護(hù)理以其優(yōu)質(zhì)、顯效、簡便的特點，在社區(qū)慢性病人居家護(hù)理中發(fā)揮著重要的作用。有研究表明，在社區(qū)護(hù)理工作中大部分護(hù)士能夠使用中醫(yī)養(yǎng)生相關(guān)知識對患者進(jìn)行辨證下的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。干預(yù)項目的應(yīng)用率依次為：用藥指導(dǎo)、生活起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)護(hù)、健康膳食、康復(fù)指導(dǎo)，而用藥指導(dǎo)、生活起居調(diào)養(yǎng)和情志調(diào)護(hù)的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，在家庭病床列前三項?？梢?，中醫(yī)養(yǎng)生保健方法，尤其是情志護(hù)理、藥膳護(hù)理更貼近生活，因其護(hù)理方法簡便易學(xué)、直觀安全、效果顯著，更適合在社區(qū)普及推廣。
Abstract: along with the population aging process, the acceleration and the lack of social public pension resources, development, perfect family endowment has become a consensus. In this article, through the analysis of the current family endowment residential design and public service facilities PeiJian the problems, and puts forward some measures for improving.
Keywords: family endowment， development， present ，situation trend， residential design， problem solving
中圖分類號：R-1文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：
1 家庭養(yǎng)老模式在我國的地位
2009年11月美國總統(tǒng)奧巴馬訪華前夕，美國《時代》周刊發(fā)表題為《我們可以從中國學(xué)到的5件事情》的文章，家庭養(yǎng)老便是其中之一。文中稱其為文化的傳承和社會的融合建立了紐帶。家庭養(yǎng)老的確是中華民族的優(yōu)良傳統(tǒng)之一，而且在當(dāng)前中國城市老年人口不斷增加，社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及其匱乏的條件下，家庭養(yǎng)老也是近期中國老年人口的主要養(yǎng)老模式。在新的形勢下，家庭養(yǎng)老的內(nèi)涵也更豐富；傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老指老年人依靠子女或其他家庭成員贍養(yǎng)，不光包括經(jīng)濟(jì)上的支持，還包括日常的生活照料，現(xiàn)代的家庭養(yǎng)老主要是指居家養(yǎng)老，子女及家庭成員在養(yǎng)老中的作用逐漸淡化，家庭養(yǎng)老的許多要素呈現(xiàn)出社會化的趨勢。
雖然家庭養(yǎng)老在中國有著悠久的歷史，但是隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化、人口流動性的增強(qiáng)，這種養(yǎng)老模式也面臨著許多新問題；許多空巢老人缺乏照料，獨居老人身故多日才被發(fā)現(xiàn)的新聞經(jīng)常見著報端。如何改善居家老人的生活環(huán)境，提高他們的養(yǎng)老質(zhì)量是當(dāng)前業(yè)內(nèi)普遍關(guān)注的問題。針對家庭養(yǎng)老我國目前已頒布了《老年人居住建筑設(shè)計規(guī)范》，相關(guān)的研究仍處于起步階段，因此對家庭養(yǎng)老模式的居住環(huán)境研究有著極為重要的現(xiàn)實意義。
2 家庭養(yǎng)老模式中老年人的幾種居住形式
在目前的家庭養(yǎng)老模式中多代家庭居住和獨代家庭居住是兩種最主要的形式。多代家庭居住是指老人世代與年輕人世代共同居住的家庭模式，所謂“老少居”[1]“兩代居”（圖1）[2]“三代居”的模式；獨代家庭居住是指老人世代單獨居住的模式，如：夫妻兩人的空巢家庭、單身老人的獨居家庭、非婚姻關(guān)系的老人合居家庭。這兩種形式中多代家庭居住是傳統(tǒng)形式，在數(shù)量上雖逐漸少，但仍占主體地位；獨代家庭居住是我國實行計劃生育政策之后，隨著改革開放的深入，人才流動的加速出現(xiàn)的居住形式，目前這種形式的數(shù)量仍在不斷增加。
圖1 兩代居套型平面圖
3 老年人居住環(huán)境的設(shè)計原則
隨著年齡的增長，老年人在心理和生理上均出現(xiàn)了一系列的變化。生理上：活動能力下降，關(guān)節(jié)活動范圍縮小，運(yùn)動的靈敏性、準(zhǔn)確性下降，感官功能退化等；心理上，社會角色的轉(zhuǎn)變、家庭結(jié)構(gòu)的變化極易使老年人產(chǎn)生空虛感、失落感和孤獨感；生理上的不適愈發(fā)加劇這些心理感受。在老年人居住環(huán)境的設(shè)計中應(yīng)針對老年人的生理、心理特點，全方位、多層次地體現(xiàn)出對老年人的人性關(guān)懷。1991年12月聯(lián)合國通過了《聯(lián)合國老人原則》，原則包括五項內(nèi)容：獨立、參與、照護(hù)、自我實現(xiàn)與尊嚴(yán)，這也是老年人居住環(huán)境設(shè)計的重要依據(jù)。
4 針對家庭養(yǎng)老模式的幾種建筑類型及發(fā)展趨勢
4.1對應(yīng)多代家庭居住形態(tài)的建筑類型及發(fā)展趨勢
對于多代家庭居住形態(tài)適合的建筑類型主要有住宅，主要有住宅，如老少居、兩代居、三代居等，其特點是除居住成員有獨立的居室外，對于老年人有專用的衛(wèi)浴、廚房空間；居住成員公用起居空間，這樣即考慮到了老年人的生理特點和生活習(xí)慣的特殊性、又使老年人能較方便地得到后代的照料，做到分而不離。近年來隨著房價的快速上漲以及國家對商品房的調(diào)控政策，小戶型住宅成為商品房市場的主導(dǎo)戶型；與此同時，隨著人口流動性的增加和代際間生活習(xí)慣、文化思想方面的差異，許多老年人更傾向于相對獨立的空間，這使多代居的數(shù)量逐漸減少，取而代之的是老年人與子女近距離獨立居住。伴隨著老年化進(jìn)程的深入，老年人將會從獨立的住宅轉(zhuǎn)入配備有專業(yè)護(hù)理服務(wù)的老年居住設(shè)施，但是就目前的社會養(yǎng)老設(shè)施的發(fā)展還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，因此，在現(xiàn)有住宅的基礎(chǔ)上進(jìn)行改造、建立起基于社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)體系才能切實可行地解決該問題。
4.2對應(yīng)獨代家庭居住形態(tài)的建筑類型及發(fā)展趨勢
對于獨代家庭居住形態(tài)適合的建筑類型除了住宅還有老年公寓、養(yǎng)老院等。因獨代家庭人口少，對居住面積要求不大，但要求能提供一定的專業(yè)服務(wù)，如配套設(shè)施成熟的社區(qū)、老人公寓等，隨著人口流動速度不斷加快、范圍不斷擴(kuò)大，子女不在身邊的空巢家庭越來越多；同時老年人更加獨立的居住意愿；獨代老年人家庭不斷增加，這種形式必將成為今后家庭養(yǎng)老居住形態(tài)的主流。
5 存在的問題與解決方法
由于我國目前社會養(yǎng)老保障體系尚未完全建立，社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足老年人口的需求。以湖北省為例，截至2010年11月1日省內(nèi)60歲以上老年人口為794.4萬，占總?cè)丝?3.9%，而養(yǎng)老床位數(shù)僅為老年人口的1.39%。今年8月，國務(wù)院常務(wù)會議討論通過《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》，確定了“十二五”期間老齡事業(yè)發(fā)展的重點任務(wù)，其中就提出完善家庭養(yǎng)老支持政策，大力發(fā)展老齡服務(wù)，居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋所有的城市街道、社區(qū)。因此發(fā)展和完善家庭養(yǎng)老模式是目前老齡事業(yè)的工作重點。目前家庭養(yǎng)老模式在建筑設(shè)計上存在的問題及對策：
5.1 改善住宅設(shè)計的前瞻性、靈活性
由于目前的商品房住宅基本是以普通住宅為標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的，自理老人居住尚可，但對于借助老人和介護(hù)老人[5]的居住則存在一定困難。我國目前尚處于人口老齡化的初期，而到2030年前后，中國老年人口的身體健康狀況會因老年人口高齡化而逐年惡化，生活不能自理者所占比例逐年上升，至2050年，不能正常工作或生活不能自理的老年人占中國老年人口的比例將達(dá)到20%，[3]而一般住宅的設(shè)計使用年限為50年，因此目前的住宅設(shè)計應(yīng)順應(yīng)家庭結(jié)構(gòu)的變化、滿足人口老齡化的需求，尤其是高齡老人和生活不能自理的老人的居住需求，設(shè)計中可采取以下措施見表1。
5.2 建立多層次、有針對性的公共養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施體系
我國目前的公共養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施不光總體數(shù)量不足，而且整個公共養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施體系缺乏層次與針對性，目前大多數(shù)公共養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施主要針對社會養(yǎng)老的老年人，針對居家養(yǎng)老的公共服務(wù)設(shè)施較少，尤其是對于居家養(yǎng)老的高齡老人、生活不能自理的老人缺乏相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施。鑒于此，在建筑設(shè)計中應(yīng)明確各類老年人居住建筑的服務(wù)對象主體，是自理老人、介助老人還是介護(hù)老人[5]；另外應(yīng)明確不同類型的老年人居住建筑提供的服務(wù)設(shè)施的項目、類型；如養(yǎng)老院應(yīng)提供哪些服務(wù)設(shè)施，護(hù)理院又應(yīng)提供哪些設(shè)施，這些設(shè)施有無差別等等。美國作為較早進(jìn)入老齡化的發(fā)達(dá)國家就非常注重發(fā)展建立多種老年居住建筑類型以滿足不同身體狀況和居住需求的老年人的需要。美國的老年人居住建筑包括：老年門診、成人日間看護(hù)、護(hù)理院、援助式居住生活機(jī)構(gòu)、癡呆癥護(hù)理機(jī)構(gòu)、獨立式或集合式住宅、連續(xù)護(hù)理型退休社區(qū)等[6]。我國也可以借鑒他們的建設(shè)經(jīng)驗，根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)狀況建立起適合自己國情的公共養(yǎng)老服務(wù)體系。
在規(guī)劃布置上，應(yīng)明確公共養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的分級配建的數(shù)量，選擇交通便利，景觀、朝向良好的地段布置公共養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施。它們不僅可在社區(qū)內(nèi)居住建筑外單獨設(shè)置，也可以在居住建筑的內(nèi)部設(shè)置，如設(shè)置在高層居住建筑的底部裙房，以形成多層次、全方位服務(wù)居家養(yǎng)老的公共服務(wù)設(shè)施體系。
6 結(jié)語
根據(jù)我國目前的經(jīng)濟(jì)和人口發(fā)展?fàn)顩r，基于社區(qū)的居家養(yǎng)老模式將逐漸取代依靠家庭成員的居家養(yǎng)老模式，現(xiàn)代家庭養(yǎng)老的內(nèi)涵將不斷更新?，F(xiàn)代社區(qū)住宅和公建的規(guī)劃和設(shè)計不僅應(yīng)滿足當(dāng)前老年人的需求，還要能適應(yīng)建筑使用年限內(nèi)人口進(jìn)一步老齡化對建筑提出的要求。
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中醫(yī)護(hù)理以中國傳統(tǒng)文化為背景，是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下的辯證施護(hù)、預(yù)防保健、養(yǎng)生康復(fù)的護(hù)理方法，是祖國傳統(tǒng)中醫(yī)藥體系中的重要組成部分，有著十分悠久的歷史和豐富的內(nèi)容，中醫(yī)護(hù)理在社區(qū)開展具有得天獨厚的優(yōu)勢，它可以針對不同的社區(qū)服務(wù)對象，調(diào)動整個中醫(yī)護(hù)理體系，完成相應(yīng)的預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理、疾病護(hù)理等社區(qū)服務(wù)功能。尤其是中醫(yī)護(hù)理技術(shù)因簡、便、易、廉等特點深受廣大社區(qū)群眾的青睞，符合低收入、高效率、低成本、廣覆蓋的要求，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)用前景廣泛。在衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局等部委的有關(guān)文件中明確指出：“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要積極采用中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合與民族醫(yī)藥的適宜技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的特色和優(yōu)勢.
1.1在慢性病人社區(qū)居家護(hù)理中的應(yīng)用
我國作為發(fā)展中國家，醫(yī)療資源的分配仍存在著不均衡性，經(jīng)濟(jì)發(fā)展實際和老齡化社會的逐步形成，社區(qū)居家護(hù)理將成為適應(yīng)大眾需求的一種主要的社區(qū)護(hù)理工作方法。社區(qū)的慢性病人包括冠心病、高血壓病、肺心病、糖尿病、潰瘍性結(jié)腸炎、先天性畸形、慢性腎功能衰竭、骨和關(guān)節(jié)病變需要牽引和臥床者等。中醫(yī)護(hù)理以其優(yōu)質(zhì)、顯效、簡便的特點，在社區(qū)慢性病人居家護(hù)理中發(fā)揮著重要的作用。有研究表明，在社區(qū)護(hù)理工作中大部分護(hù)士能夠使用中醫(yī)養(yǎng)生相關(guān)知識對患者進(jìn)行辨證下的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)。干預(yù)項目的應(yīng)用率依次為：用藥指導(dǎo)、生活起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)護(hù)、健康膳食、康復(fù)指導(dǎo)，中醫(yī)養(yǎng)生保健方法，尤其是情志護(hù)理、藥膳護(hù)理更貼近生活，因其護(hù)理方法簡便易學(xué)、直觀安全、效果顯著，更適合在社區(qū)普及推廣。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)如針灸、拔罐、按摩、刮痧、中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射、耳穴埋籽、臍療、中藥離子透入等在社區(qū)慢性病居家護(hù)理中應(yīng)用廣泛，尤其是按摩法，因其簡便易行，備受社區(qū)居民的喜愛。但在實際工作中，針灸、拔罐、按摩、刮痧等技術(shù)主要由中醫(yī)醫(yī)生操作，中醫(yī)護(hù)士很少應(yīng)用。中藥貼敷、中藥熏洗、中藥靜脈注射和穴位注射等由護(hù)士按照醫(yī)囑實施。中醫(yī)養(yǎng)生方法及護(hù)理技術(shù)因其低廉性，對經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)尤為重要，有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋率，有利于提高農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展力度，盡快縮小城鄉(xiāng)差距。
1.2在社區(qū)居家康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用
在社區(qū)，需要康復(fù)護(hù)理的病人包括出院后病情已穩(wěn)定但需繼續(xù)治療或康復(fù)的病人、殘疾人等。常見的有術(shù)后病人、腦血管意外病人、高位截癱病人、先天畸形或后天傷病造成的功能障礙、殘疾者.如我科專病腦卒中是目前危害人類生命健康最大的疾病之一，其發(fā)病率、病死率、致殘率，均很高，近年來隨著醫(yī)療水平的提高，其病死率明顯下降，但許多患者仍有不同程度的偏癱，對患者身心健康和家庭生活造成極大的影響。早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練對降低腦卒中患者的致殘率具有較大臨床意義，接受早期肢體康復(fù)訓(xùn)練比自然恢復(fù)率相比有很大提高，足部畸形減少、關(guān)節(jié)畸形減少、日常生活獨立者明顯增多，早期康復(fù)訓(xùn)練最大限度地恢復(fù)其癱瘓肢體的功能和生活活動能力。另外，中醫(yī)藥膳護(hù)理、情志護(hù)理以及針灸、按摩等護(hù)理技術(shù)在防止壓瘡、增進(jìn)病人的心理健康、促進(jìn)病人的營養(yǎng)、畸形和殘障病人的康復(fù)護(hù)理、健康教育、家庭環(huán)境適應(yīng)性改變的指導(dǎo)等方面應(yīng)用廣泛，使向病人提供優(yōu)質(zhì)的康復(fù)護(hù)理成為了可能。
1.3在老年人居家護(hù)理中的應(yīng)用
目前我國已步入老齡化社會，經(jīng)濟(jì)發(fā)展實際決定了居家養(yǎng)老成為我國養(yǎng)老服務(wù)的主體。汪潮【1】 的調(diào)查顯示，家庭病床上門護(hù)理可以減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高老年人的生活質(zhì)量，成為老年人可接受的形式。隨著4―2―1結(jié)構(gòu)（即4個祖輩，2個父輩，1個獨生子女）的家庭數(shù)量的增多，老年人隨著年齡增長居家護(hù)理需求也日趨增加。張建鳳等【2】調(diào)查研究顯示居家護(hù)理治療可以減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少衛(wèi)生資源浪費，同時滿足出院后繼續(xù)康復(fù)和治療的需求。開展居家護(hù)理能較好地符合老齡化社會的實際需要，不僅提供持續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，較好地解決住醫(yī)院難的問題，而且維持了家庭的完整性，提高了病人生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本【3】。同時，由于家庭結(jié)構(gòu)的變化，分居養(yǎng)老將成為今后家庭養(yǎng)老的主要方式。為老年人，尤其是為分居養(yǎng)老的老年人提供中醫(yī)護(hù)理的養(yǎng)生保健 運(yùn)用養(yǎng)護(hù)統(tǒng)一、寓護(hù)于養(yǎng)的護(hù)理方式，提高老年人的健康素質(zhì)和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥學(xué)歷經(jīng)數(shù)千年，形成了一套“天人合一、形神統(tǒng)一、動靜結(jié)合”為主的養(yǎng)生保健和延年益壽的理論。針對老年人群，采用氣功、太極拳、自我按摩等中醫(yī)養(yǎng)生保健方法，對于提高老年人生命質(zhì)量起著舉足輕重的作用。但由于我國社區(qū)中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系尚未完善，社區(qū)中醫(yī)護(hù)理人力嚴(yán)重不足，中醫(yī)護(hù)理在老年人居家護(hù)理中的應(yīng)用較少。
中醫(yī)護(hù)理在社區(qū)健康教育中的應(yīng)用在社區(qū)健康教育實踐中，中醫(yī)護(hù)理與社區(qū)護(hù)理有機(jī)結(jié)合，在充分利用現(xiàn)代護(hù)理健康教育理論、模式、程序以及實施方法的基礎(chǔ)上，在社區(qū)健康教育內(nèi)容中滲透著中醫(yī)護(hù)理知識與技術(shù)。中醫(yī)環(huán)境養(yǎng)生、起居養(yǎng)生、膳食指導(dǎo)、心理調(diào)適、性養(yǎng)生保健、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動養(yǎng)生等在社區(qū)婦女、兒童、中老年人的自我保健、慢性病病人的康復(fù)護(hù)理等方面不斷拓寬著社區(qū)護(hù)理健康教育的內(nèi)涵。中醫(yī)護(hù)理與社區(qū)健康教育內(nèi)容正在逐漸完美融合。
參考文獻(xiàn)：
人口老齡化是當(dāng)今世界發(fā)達(dá)國家和一部分發(fā)展中國家共同面臨的問題，中國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會，人口老齡化也帶來了一系列社會問題，其中老年人住宅問題就是一個非常重要的問題。解決好老年人住宅問題，能夠直接或間接地盡可能地減輕人口老齡化帶來的文化教育、社會福利、醫(yī)療保險、勞動就業(yè)、城市規(guī)劃和市政建設(shè)等問題。因此研究探討老年住宅是一個值得重視的問題。
一、老齡化社會
所謂人口老齡化，就是指老年人口在總?cè)丝谥兴急壤龆嗟囊环N社會人口年齡結(jié)構(gòu)的變化.聯(lián)合國教科文組織規(guī)定：一個國家或一個地區(qū)的60歲以上的人口占該國家或地區(qū)人口總數(shù)的10%或以上，或一個國家或一個地區(qū)的65歲以上的人口占該國家或地區(qū)人口總數(shù)7%或以上，那么該國家或地區(qū)就進(jìn)入了老齡化社會。
世紀(jì)之交的中國第五次全國人口普查顯示，我國60歲以上的老年人已達(dá)到了1.3億，占總?cè)丝诘?0.41%，其中65歲以上的人口達(dá)到8811萬人，占總?cè)丝诘?.96%，這標(biāo)志著中國已經(jīng)進(jìn)入了老齡化社會。截止2004年底，中國60歲以上人口達(dá)到1.43億，隨著我國物質(zhì)生活水平的逐步提高和醫(yī)療衛(wèi)生條件的不斷改善，以及計劃生育政策的繼續(xù)貫徹執(zhí)行，人口的出生率還會降低，平均壽命將繼續(xù)延長，老年人的絕對數(shù)及占總?cè)丝诘南鄬Ρ戎匾矔粩嘣黾?，人口老齡化會更加加劇。據(jù)預(yù)測，2030年我國的老年人將達(dá)到3.74億，約占總?cè)丝诘?4.8%。從某種意義上說，人口老齡化現(xiàn)象是人類社會發(fā)展到一定階段的必然趨勢，它是社會進(jìn)步的標(biāo)志之一，是社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的綜合反映，是人們生存環(huán)境和生活條件普遍得到改善的集中體現(xiàn)。然而，我們也不能忽視人口老齡化帶來的一系列社會問題，人口老齡化是一個綜合性的社會問題，它不僅僅是影響到國家的住房政策，社會福利制度，醫(yī)療保健政策、勞保制度及保險事業(yè)等，而且對住宅建筑設(shè)計及城市規(guī)劃工作的影響也是直接而深遠(yuǎn)的，如何盡可能使社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展受其影響程度減小到最低限度，是社會共同的愿望。因此，作為建筑師，我們應(yīng)該積極迎接老齡化社會到來，我們有必要將“老有所養(yǎng)”的核心問題――“老有所居”展現(xiàn)出來探討，讓老年人擁有一個健康、獨立、愉悅的生活環(huán)境。
二、老年人居住方式
根據(jù)養(yǎng)老方式，可將老年人居住建筑類型分為四類：居家型老年人居住方式、社區(qū)型居住方式、養(yǎng)老院型居住方式和醫(yī)護(hù)型居住方式。
1、居家型老年人居住方式
居家型是我國傳統(tǒng)最主要的模式，主要形式有獨居、子女同居和子女鄰居。居家型老年人居住方式有三種模式而且各自各有特點：
與子女同居是傳統(tǒng)的子孫同堂居住的模式，這種模式使老年人產(chǎn)生居家的幸福感，不至于產(chǎn)生孤單感，是最常見的老年居住模式。
與子女鄰居型有兩種類型：一種是共用生活間，其余分開，彼此間有聯(lián)系又有獨立的模式，另一種是完全分開，但毗鄰，即同樓內(nèi)兩個居住套型。這種模式即有利于兩代人生活完全獨立，又有利于兩代人生活的互相照料和感情上的交流。
獨居，這種模式不同于子女鄰居型的毗鄰，它是在同一個小區(qū)內(nèi)或同一座院落內(nèi)，但不同鄰居，有一定居住距離，是老年家庭和年輕家庭高度獨立的模式，符合現(xiàn)代居住潮流：“住得近，分得開，叫得應(yīng)，常來往”的模式。
2、社區(qū)型老年人居住方式
社區(qū)型老年人居住方式與居家型老年人居住方式中獨居型唯一不同的是免除了室內(nèi)外勞動，室外勞動不管了，室內(nèi)由社區(qū)服務(wù)管理者來服務(wù)管理。但也不同于養(yǎng)老型老年人居住方式，社區(qū)型老年人居住方式仍自己做飯，所需糧食，菜油通知社區(qū)服務(wù)員代買上門，免去了采購物品的勞累。同時也有醫(yī)護(hù)人員定期上門保健服務(wù)，小病隨時上門醫(yī)療，大病及時送往醫(yī)院。這使老年人生活料理有得安全保證，同時也為子女減輕照料養(yǎng)老的負(fù)擔(dān)。
3、養(yǎng)老院型老年人居住方式
養(yǎng)老院型老年人居住類型主要是接納社會單身老人或老年夫婦，提供集體居住的生活單元，并提供生活文化、娛樂、健康服務(wù)的老年人設(shè)施。一般是一人或一對夫婦住一套房，有獨立的衛(wèi)生間，有電視、電話衣柜等各類設(shè)施，并提供水、電、暖、醫(yī)療監(jiān)護(hù)各種物業(yè)服務(wù)。
4、醫(yī)護(hù)型老年人居住方式
這種類型主要接納生活自理能力差，活動能力差的老年人，并重點提供醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的老年人設(shè)施，這種住宅多為每個老人住一間類似旅館的房間，即臥室與衛(wèi)生間在一起，因為這些老人一天到晚躺在床上不能行動，一般不需要帶有客廳和廚房，也可根據(jù)老人的身體情況進(jìn)行特別護(hù)理和普通護(hù)理房間選擇。
三、老年住宅設(shè)計
（1）功能性要求
老年人由于行動遲緩，因而在居住空間的設(shè)計方面要充分考慮老年人步行和使用輪椅的空間，要完全消除地面的高差，讓老年人能自由地在住宅內(nèi)行走，要合理縝密地布置室內(nèi)家具設(shè)備，其尺寸要方便老人使用。走廊、房門、衛(wèi)生間等尺寸適當(dāng)加大，以利于輪椅和別人攙扶下行走，同時地面材料也要采用防滑處理，廚房的吊柜和低柜尺寸要選擇適當(dāng)，避免由于過高取物不便，過底取物彎腰酸痛。
（2）安全性要求
老年住宅設(shè)計要從老人的安全、舒適、方便出發(fā)。老年人由于生理老化，腿腳動作逐漸變得不靈活，所以住宅內(nèi)的地面材料要求防滑，要排除高差和門檻，在廁所和浴室應(yīng)設(shè)置必要下輔助設(shè)施，門最好是推拉式，由于生理老化，老年人的判斷力、記憶力，行動力急劇減退，因此室內(nèi)應(yīng)安裝緊急呼叫裝置，煤氣報警、防盜、防漏電等裝置，能方便、及時地或自動地發(fā)出警報，從而使老人在緊急、危險的情況下能夠及時救助。
（3）健康性要求
老年人的健康衛(wèi)生狀況最為重要，老年人在室內(nèi)時間較長，所以在住宅設(shè)計中要充分考慮到良好的朝向、通風(fēng)、采光和換氣，讓起居生活間能直通陽光，同時，老年人喜歡清靜，要注意使用一定隔音材料。而且老年人對外界氣候變化也十分敏感，冬天怕冷，夏天怕熱，所以在熱環(huán)境方面，也需要注意在房間朝向設(shè)計和溫改方面加以考慮，對老人的居室，廁所、浴室、廚房要設(shè)計成容易清掃，此外，老年住宅周邊環(huán)境建設(shè)對老年人也特別重要，要創(chuàng)造一個老年人特別喜歡的休閑綠色環(huán)境，有便利的文化娛樂設(shè)施，便于老年人間的交往，從而為老年人身心健康，安度晚年創(chuàng)造更加有利條件。
（4）適用性要求
經(jīng)濟(jì)適用一直是建筑設(shè)計的基本原則，老年住宅設(shè)計應(yīng)當(dāng)充分考慮老年人的生活規(guī)律和子女不同需要，為老年人提供方便適用的生活空間，創(chuàng)造相對獨立的空間，并保證有較好的休息環(huán)境，這樣就需要設(shè)計出居住條件的多元性、居住條件的多元性就是考慮到老年人居住要求需要的同時兼顧他人的要求，滿足適用性，居住條件多元化體現(xiàn)在諸多方面：如地面不應(yīng)有高差、更不可有門檻，衛(wèi)生間門考慮用推拉式，門寬度要在85cm以上，為了方便老年人輪椅進(jìn)出。這樣設(shè)計為照顧和被照顧人的需求同時得到滿足，體現(xiàn)了適用性要求。
四、結(jié)語
老年住宅是有別于普通住宅的，它適用一群特殊群體――老年人，老年人自身特點決定了老年住宅方式，不同老年年齡段，不同健康狀況選擇老年居住方式有很大差異性，因此，我們在建設(shè)設(shè)計老年住宅時應(yīng)當(dāng)考慮到這些因素，在我國人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型時期，老齡化人口比重加大時，老年住宅開發(fā)設(shè)計更應(yīng)該考慮這些因素，減少不必要資源浪費，合理開發(fā)利用，讓老年人擁有健康、安全，舒適地住宅環(huán)境。
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【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）03-0134-02
1 居家護(hù)理服務(wù)的意義
居家護(hù)理服務(wù)是為家庭或者是個人提供的一種健康服務(wù)和社會服務(wù)。這種健康服務(wù)是綜合性健康服務(wù)系統(tǒng)的一部分。護(hù)理人員會針對患者個人或者是家庭在其住所內(nèi)提供健康服務(wù)。居家護(hù)理的目的是對家庭或者個人的健康起到促進(jìn)作用，有效減少患者因疾病產(chǎn)生的后遺癥并促進(jìn)其康復(fù)。
目前人口老齡化發(fā)展迅速，社會生活的節(jié)奏明顯加快，“空巢家庭”也隨之增多。這對傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式帶來了影響。家庭式養(yǎng)老的退化必然使得社會養(yǎng)老方式有所進(jìn)步與加強(qiáng)才能維持社會制度的平衡。居家護(hù)理服務(wù)發(fā)展就是社會發(fā)展的必然。
2 現(xiàn)狀
目前，我國居家護(hù)理服務(wù)在老年健康服務(wù)中發(fā)揮了一定的作用，但通過與西方發(fā)達(dá)國家和其他發(fā)達(dá)地區(qū)相比，我國在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面還有許多不足。
2.1 其他國家老年患者居家服務(wù)現(xiàn)狀
2.1.1 西方發(fā)達(dá)國家包括歐美、德國的老年患者居家護(hù)理服務(wù)已經(jīng)發(fā)展的比較成熟，擁有了完整的服務(wù)內(nèi)容、保險制度以及操作模式。但也有地域差異性。美國的居家護(hù)理是從最初的“家庭醫(yī)療保險”發(fā)展成為“家庭醫(yī)療補(bǔ)助和社區(qū)服務(wù)計劃”為老年人提供日常的生活照料、預(yù)防疾病等，并為患有重大疾病的老年人提供長期的服務(wù)與醫(yī)療救助。德國現(xiàn)老齡化嚴(yán)重程度在世界的排名上位居第二（第一名為日本），因此德國政府一直都對老年患者的居家護(hù)理服務(wù)和社區(qū)護(hù)理很重視，將長期護(hù)理保險籌資水平提高，將長期護(hù)理保險的收益水平與待遇也做了相應(yīng)的提高，對進(jìn)行家庭護(hù)理的自配人員提供一定的生活補(bǔ)貼。根據(jù)老年人的日常行為能力和需求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員會進(jìn)行分類分配，提供給他們不同的符合他們自身情況的醫(yī)療以及護(hù)理服務(wù)。
2.1.2 澳大利亞的居家護(hù)理服務(wù)主要由醫(yī)生、社會工作者和老年護(hù)理咨詢服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合進(jìn)行。澳大利亞的居家護(hù)理服務(wù)體系與長期護(hù)理保險制度在世界范圍來講是比較健全和完善的，它可以為慢性疾病的老年人提供與醫(yī)院一樣的醫(yī)療服務(wù)。護(hù)理人員的要求也比較嚴(yán)格，提供居家護(hù)理的護(hù)士都是具有豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)理專家，使老年患者在家就享受醫(yī)院一樣高專業(yè)的照護(hù)。
2.1.3 日本是全球老齡化最嚴(yán)重的國家，現(xiàn)已基本解決了老年人經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療保障的問題，并就快速增長的老年群體的日常生活護(hù)理問題建立了以年金、長期護(hù)理保險、醫(yī)療救治為核心的老年長期護(hù)理服務(wù)體系。并特別關(guān)注老年人的心理護(hù)理。并不斷對醫(yī)護(hù)人員的居家護(hù)理的專業(yè)性進(jìn)行加強(qiáng)。
2.2 我國老年患者居家護(hù)理的現(xiàn)狀
在我國，臺灣和香港在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面是比較成熟的。臺灣自1994年起就開始推行居家護(hù)理的政策，保證老年人能獨立生活。因為臺灣很早就已進(jìn)入人口老齡化，所以在老年護(hù)理方面經(jīng)驗豐富。比如其服務(wù)的對象包括出院后需要進(jìn)行延續(xù)治療的患者，并進(jìn)行很多醫(yī)療專業(yè)服務(wù)項目，其醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊進(jìn)行的居家護(hù)理都是由專業(yè)的人員進(jìn)行。而在香港則具有巨大的社工和義工團(tuán)體來進(jìn)行居家護(hù)理服務(wù)，服務(wù)范圍包括醫(yī)療康復(fù)及教育，有些醫(yī)院還對患者進(jìn)行出院后的延續(xù)治療，增強(qiáng)老年人自我照顧能力。
我國大部分地區(qū)現(xiàn)階段在老年患者居家護(hù)理服務(wù)方面還處在初級階段，需要不斷繼續(xù)發(fā)展，使長期護(hù)理保險制度日趨完善。我國目前有兩種居家護(hù)理模式：一種是社區(qū)服務(wù)中心，另一種是醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要為患者提供一些常見的疾病護(hù)理，無法提供高專業(yè)高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)院的延續(xù)護(hù)理服務(wù)主要以電話訪問和家訪的形式進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，涉及人群范圍不大，還需要患者定期到醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的檢查與治療。目前我國醫(yī)療條件和醫(yī)療資源有限，致使可以提供老年患者居家護(hù)理服務(wù)的資源也是比較缺乏的，因此我國老年患者的居家護(hù)理服務(wù)還需要進(jìn)一步發(fā)展和完善。
3 如何改善我國老年患者居家護(hù)理服務(wù)的現(xiàn)狀
針對老年患者的居家護(hù)理服務(wù)模式在我國還不夠完善，應(yīng)該學(xué)習(xí)和借鑒國外老年人居家護(hù)理服務(wù)的優(yōu)點并結(jié)合我國實際情況進(jìn)一步發(fā)展和完善老年患者居家護(hù)理服務(wù)。
3.1 加強(qiáng)醫(yī)院延伸治療護(hù)理。建立形成從醫(yī)院到社區(qū)再到家庭的一體結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療資源進(jìn)行整合不僅可減少公共支出還能滿足老年人的心理需求。加強(qiáng)發(fā)揮三甲醫(yī)院在老年患者居家護(hù)理中的作用，利用其優(yōu)厚的醫(yī)療資源為出院后的老年患者提供專業(yè)的居家護(hù)理，并加強(qiáng)與社區(qū)機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，為其提供居家護(hù)理的專業(yè)指導(dǎo)。
3.2 需進(jìn)一步完善長期保險制度。這一制度是解決老齡化問題的重要制度，對緩解老齡化危機(jī)有重要的作用。在借鑒外國發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗和完善的長期保險制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際情況制定出適合我國發(fā)展的長期護(hù)理保險制度。政府應(yīng)該結(jié)合我國國情建立政策平臺鼓勵商業(yè)保險推進(jìn)長期保險計劃。
3.3 加強(qiáng)培老年患者居家護(hù)理服務(wù)人員的專業(yè)知識技能。政府應(yīng)該培養(yǎng)老年患者居家服務(wù)人員的專業(yè)知識和技能，提高護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量。首先護(hù)理人員必須具備豐富專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理知識和臨床經(jīng)驗，其次要注重老年患者的心理輔導(dǎo)。
參考文獻(xiàn)：
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西方國家：居家養(yǎng)老占主流
西方國家社會發(fā)展比較成型，社會保障體系也比較完善，因此在世界上，西方國家的養(yǎng)老模式是最典型、也是最成功的。家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是西方發(fā)達(dá)國家的主要養(yǎng)老模式。
家庭養(yǎng)老，即老年人居住在家庭中，主要由具有血緣關(guān)系的家庭成員對老人提供贍養(yǎng)服務(wù)的養(yǎng)老模式。由于歐美等西方發(fā)達(dá)國家具有較好的社會保障制度及家庭成員的獨立意識比較強(qiáng)，老人大多不采用家庭養(yǎng)老方式，法律也不規(guī)定子女對老人負(fù)有贍養(yǎng)的責(zé)任和義務(wù)。所以在西方，家庭養(yǎng)老的方式所占比例較低。
居家養(yǎng)老，即老人居住在家中，由社會來提供養(yǎng)老服務(wù)的一種養(yǎng)老方式。它與家庭養(yǎng)老的區(qū)別是：居家養(yǎng)老服務(wù)的提供主體是依托社區(qū)而建立的社會化的養(yǎng)老服務(wù)體系，而家庭養(yǎng)老服務(wù)的提供主體是家庭成員。
居家養(yǎng)老模式將居家和社會化服務(wù)有機(jī)結(jié)合起來。使老年人既能繼續(xù)留在熟悉的環(huán)境中，又能得到適當(dāng)?shù)纳詈途裾疹?，免除后顧之憂。目前歐美等發(fā)達(dá)國家接受居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人的比例在80％左右。居家養(yǎng)老服務(wù)的主要內(nèi)容包括基本生活照料、休閑娛樂設(shè)施支持等。居家養(yǎng)老服務(wù)的提供者主要有：居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、老年社區(qū)、老年公寓、托老所、志愿者。其中。老年公寓、托老所等是與其他養(yǎng)老模式相結(jié)合的產(chǎn)物。
西方發(fā)達(dá)國家大多對入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人實行分級管理。根據(jù)身體健康狀態(tài)、生活自理程度及社會交往能力。老年人可分為自理型、半自理型和完全不能自理型三級。不同級別的老年人人住不同類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。主要有養(yǎng)老院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。
日本：養(yǎng)老走上法規(guī)化
