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時(shí)間：2023-03-25 11:26:32
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二、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中存在的問題
1．對醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不夠重視不夠重視的原因來自3個(gè)方面，分別是衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)方和檢驗(yàn)人員本身。衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)缺乏有力的政策支持，政策的宣傳力度不夠。2002年開展住院醫(yī)師相關(guān)培訓(xùn)試點(diǎn)中，將檢驗(yàn)技師的培訓(xùn)作為子項(xiàng)目推進(jìn)，但作為該項(xiàng)目的參與人員，包括檢驗(yàn)科的主任和技術(shù)人員對該項(xiàng)目的理解僅為在取得主管技師（中級職稱）前的一個(gè)培訓(xùn)內(nèi)容。2010年新出臺(tái)的《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法（試行）》未涉及檢驗(yàn)技師方面的培養(yǎng)和培訓(xùn)政策［3］。2013年后檢驗(yàn)技師的技能考核陸續(xù)減少，原有對檢驗(yàn)技師的培訓(xùn)規(guī)定是否執(zhí)行沒有定論，出現(xiàn)了政策的脫節(jié)問題，需要盡快出臺(tái)行之有效的檢驗(yàn)技師培訓(xùn)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)方對檢驗(yàn)人員培訓(xùn)重視不夠，覺得培訓(xùn)不出經(jīng)濟(jì)效益，不愿花錢；考慮檢驗(yàn)人員少，外出培訓(xùn)耽誤工作。因此，當(dāng)下部分醫(yī)院檢驗(yàn)人員培訓(xùn)需要檢驗(yàn)人員自己出資，而美國醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員就業(yè)期間的繼續(xù)教育費(fèi)用多由所工作的實(shí)驗(yàn)室支付［4］。當(dāng)然也正因?yàn)槿绱耍糠只鶎俞t(yī)院的檢驗(yàn)技術(shù)人員技術(shù)水平差，檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確。同時(shí)對Ⅱ類學(xué)分給予的方式方法和取得途徑，部分醫(yī)院解釋不夠清晰，檢驗(yàn)人員獲得途徑較少，內(nèi)容單一，多為內(nèi)、外科專業(yè)的內(nèi)容，專業(yè)不對口。檢驗(yàn)人員本身也有部分認(rèn)為，進(jìn)行繼續(xù)教育指不過是“賺學(xué)分”，遲到早退不在少數(shù)，在思想上不夠重視，沒有認(rèn)識(shí)到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的必要性和重要性。
2．培訓(xùn)班多、質(zhì)量良莠不齊近5年來，每年開設(shè)的國家級檢驗(yàn)專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目均達(dá)到100項(xiàng)以上。2013年開設(shè)的國家級檢驗(yàn)專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目達(dá)到251項(xiàng)，國家缺乏對這些繼續(xù)教育項(xiàng)目統(tǒng)一的評價(jià)機(jī)制，每年繼續(xù)教育內(nèi)容和繼續(xù)教育名單會(huì)以電子版方式上傳到網(wǎng)上，但是該項(xiàng)目是否開設(shè)、原申報(bào)項(xiàng)目的講課內(nèi)容是否調(diào)整、原申報(bào)項(xiàng)目的天數(shù)是否按計(jì)劃執(zhí)行、原申報(bào)項(xiàng)目的內(nèi)容是否如實(shí)履行都是待考核的內(nèi)容。各省市衛(wèi)生行政部門對這些項(xiàng)目缺乏良好的評審和監(jiān)督機(jī)制。
3．技能操作少，實(shí)際應(yīng)用不多檢驗(yàn)技術(shù)是以操作為主，但繼續(xù)教育中開展實(shí)驗(yàn)操作的內(nèi)容不多。以2013年為例，以新技術(shù)掛名的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目就有27個(gè)，其中大多以邊緣學(xué)科和高新技術(shù)為多，在實(shí)際工作涉及較少。而具備實(shí)驗(yàn)操作的繼續(xù)教育項(xiàng)目僅8項(xiàng)。實(shí)際技能操作無法成行的主要原因之一是實(shí)驗(yàn)操作場地和設(shè)備的缺乏。
4．遠(yuǎn)程教育少，開設(shè)內(nèi)容簡單2013年開設(shè)的遠(yuǎn)程繼續(xù)教育項(xiàng)目有33項(xiàng)。2006年開設(shè)的8項(xiàng)遠(yuǎn)程繼續(xù)教育項(xiàng)目中，“POCT相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)”、“臨床檢驗(yàn)進(jìn)展及質(zhì)量控制”到2013年尚在開設(shè)，內(nèi)容幾乎沒有調(diào)整。在課程設(shè)置下，愿意參加遠(yuǎn)程教育的人員選擇面較少，學(xué)習(xí)流于形式。
三、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的對策
1．增強(qiáng)政策支持力度推出一定的制度和政策支持，如開展檢驗(yàn)技師的執(zhí)業(yè)能力考核，頒發(fā)執(zhí)業(yè)證書，對一些新型項(xiàng)目開設(shè)上崗證等內(nèi)容的要求，鼓勵(lì)技術(shù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。同時(shí)在政策上給予一定支持。雖然2012～2013年和諧醫(yī)院的評價(jià)指標(biāo)中有一條“能開展多種形式的學(xué)術(shù)研討或?qū)W習(xí)交流；有職工繼續(xù)教育條例；畢業(yè)后教育職工覆蓋率100％，合格率100％”的要求，但這個(gè)僅涉及參與市文明單位評選的大醫(yī)院。對于基層醫(yī)院，政策上應(yīng)提出要求，要求醫(yī)院方在檢驗(yàn)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)方面給予一定的經(jīng)費(fèi)和時(shí)間。
2．開設(shè)個(gè)性化課程檢驗(yàn)專業(yè)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的對象層次多，類型各不相同。同時(shí)對于一些問題較多的檢驗(yàn)科人員可以開設(shè)相應(yīng)的課程，進(jìn)行個(gè)性化的教育，因材施教，提升繼續(xù)教育的針對性和有效性。對于初級人員開設(shè)以操作和基本技能為主的繼續(xù)教育項(xiàng)目；針對檢驗(yàn)科主任開設(shè)如新晉科主任類型的培訓(xùn)項(xiàng)目；對于從事多年室主任的人員開設(shè)交流學(xué)習(xí)相關(guān)的培訓(xùn)項(xiàng)目，以開拓視野，增加交流；對于有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員，應(yīng)開設(shè)討論交流形式的培訓(xùn)項(xiàng)目，共同探討問題，更新知識(shí)。增加對檢驗(yàn)專業(yè)的二類學(xué)分開設(shè)內(nèi)容，面向基層醫(yī)院，面向基本檢測技術(shù)教育。總之，讓不同對象均有學(xué)習(xí)內(nèi)容，杜絕“買學(xué)分”的想法。
3．開放遠(yuǎn)程課程設(shè)置鼓勵(lì)各種醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)開設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目，通過不同課程設(shè)置，來提升遠(yuǎn)程繼續(xù)教育的課程內(nèi)容和數(shù)量，進(jìn)一步加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目的評估工作，通過學(xué)員評估結(jié)果及時(shí)更新遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育的內(nèi)容，確保遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目內(nèi)容的新穎和時(shí)效性。同時(shí)遠(yuǎn)程教育的內(nèi)容也應(yīng)適當(dāng)根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，選擇實(shí)用操作的課程，例如一些儀器的基礎(chǔ)操作培訓(xùn)內(nèi)容，通過視頻教育完成操作培訓(xùn)內(nèi)容，通過計(jì)算機(jī)來完成上機(jī)工作的參數(shù)選取，進(jìn)而分析數(shù)據(jù)，匯報(bào)結(jié)果，達(dá)到培訓(xùn)的目標(biāo)。
2“校院融合、四個(gè)一致”教學(xué)模式改革
學(xué)生能力的培養(yǎng)是素質(zhì)教育的核心，強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的分析、表達(dá)、理解和動(dòng)手能力[4]?！靶Ｔ喝诤稀⑺膫€(gè)一致”教學(xué)模式是為了適應(yīng)當(dāng)前社會(huì)需求，培養(yǎng)學(xué)生崗位勝任力而提出來的，在此種模式下教師與臨床一線醫(yī)生相一致，教學(xué)環(huán)境與臨床操作環(huán)境相一致，課程內(nèi)容與工作任務(wù)相一致，生產(chǎn)實(shí)習(xí)與就業(yè)培訓(xùn)相一致。專業(yè)教師均是臨床一線的醫(yī)生，在授課的過程中不斷加入臨床人文關(guān)懷的因素，在學(xué)校就培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)。實(shí)訓(xùn)室模擬真實(shí)臨床工作環(huán)境，感受職業(yè)氛圍，處處體現(xiàn)人文關(guān)懷。將專業(yè)課程任務(wù)化、項(xiàng)目化和人性化，實(shí)訓(xùn)課模擬臨床接診、問診、檢查、治療等過程進(jìn)行，將人文素質(zhì)融入實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目。實(shí)習(xí)就業(yè)單位除肩負(fù)就業(yè)培訓(xùn)任務(wù)外還培養(yǎng)學(xué)生人際溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，將素質(zhì)教育進(jìn)行到底。
3人文素質(zhì)融入師資隊(duì)伍建設(shè)
如何將人文素質(zhì)融入教師隊(duì)伍建設(shè)，是醫(yī)學(xué)院校重點(diǎn)考慮的問題。在醫(yī)學(xué)院校人文社科類教師數(shù)量不多的情況下，師德師風(fēng)建設(shè)中人文素質(zhì)顯得尤為重要。漯河醫(yī)?？谇会t(yī)學(xué)系針對此種情況組織新進(jìn)教師師德師風(fēng)演講比賽；教研會(huì)進(jìn)行校風(fēng)、教風(fēng)和學(xué)風(fēng)的研討；鼓勵(lì)教師跨學(xué)科進(jìn)行人文素質(zhì)、德育教育研究。創(chuàng)新教育教學(xué)模式，用教師的學(xué)識(shí)和人品來影響學(xué)生的三觀，對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的提高起著言傳身教的作用。何愛華[5]認(rèn)為師德建設(shè)構(gòu)成高校德育工作的重要環(huán)境，是實(shí)現(xiàn)德育目標(biāo)的基本保證。注重師德建設(shè)，以生為本，就是最好的思想教育。
1.1低年級學(xué)生（大一、大二、大三年級）實(shí)行CBL教學(xué)低年級學(xué)生由于所學(xué)知識(shí)有限，且長期接受傳統(tǒng)教學(xué)，不可能很快適應(yīng)新的教學(xué)模式。如果一味強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為主體，只會(huì)徒增學(xué)生學(xué)業(yè)壓力，打擊部分不善言表學(xué)生的積極性，甚至由于知識(shí)的局限性造成錯(cuò)誤的討論以至得出錯(cuò)誤的結(jié)論。部分自我約束能力不佳的學(xué)生也較易接受CBL教學(xué)，教師給出案例的同時(shí)會(huì)對學(xué)生的討論方向做出指導(dǎo)，并對學(xué)生掌握內(nèi)容有一定要求，這樣學(xué)生就有了學(xué)習(xí)方向和目標(biāo)；教師在討論中可以引導(dǎo)和鼓勵(lì)學(xué)生大膽陳述自己的觀點(diǎn)，提高學(xué)生自信心，及時(shí)糾正學(xué)生的錯(cuò)誤。相比PBL教學(xué)，CBL教學(xué)學(xué)生更易接受且教學(xué)效果更佳，這點(diǎn)和UCD醫(yī)學(xué)院、UCLA醫(yī)學(xué)院的調(diào)查結(jié)果相同[3]，但并不能由此否認(rèn)PBL教學(xué)模式的價(jià)值，只是在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育階段CBL教學(xué)模式更適合。
1.2高年級學(xué)生（大四、大五年級）實(shí)行PBL教學(xué)高年級學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)較豐富，知識(shí)面較廣，學(xué)科交叉使學(xué)生提出的問題更多，且問題質(zhì)量更高。同時(shí)，理論應(yīng)用于實(shí)踐的過程中也會(huì)出現(xiàn)一系列問題，此時(shí)進(jìn)行PBL教學(xué)更有現(xiàn)實(shí)意義。大多數(shù)高年級學(xué)生在醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)，擁有第一手資料和經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床帶教教師，能較容易找到解決問題的方法；而那些難以解決的問題會(huì)更加激發(fā)其探索欲望，對其以后的職業(yè)生涯具有深遠(yuǎn)影響。PBL教學(xué)模式在西安交通大學(xué)[4]、復(fù)旦大學(xué)[5]、汕頭大學(xué)[6]等學(xué)校附屬醫(yī)院臨床教學(xué)實(shí)踐中已經(jīng)取得了良好效果。PBL教學(xué)對學(xué)生要求較高，要求學(xué)生具有扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，較強(qiáng)的思維能力以及信息檢索和綜合分析能力。長期接受傳統(tǒng)教學(xué)模式的學(xué)生，初次面對小組學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)不能從容應(yīng)對[4]。高年級學(xué)生自我控制能力、自我學(xué)習(xí)能力較好，在CBL教學(xué)模式訓(xùn)練下，其表達(dá)能力、批判和辯證思維能力得到長足發(fā)展，對PBL教學(xué)更加適應(yīng)。
2建議
筆者建議，從CBL教學(xué)到PBL教學(xué)漸進(jìn)式推進(jìn)不僅是從低年級到高年級的推進(jìn)，還要在每次CBL教學(xué)中穿行PBL教學(xué)。在完成一定的教學(xué)任務(wù)后給學(xué)生自由討論時(shí)間，圍繞案例中部分問題展開討論。這樣有利于發(fā)散學(xué)生思維，給學(xué)生更充分的自主學(xué)習(xí)空間。如果學(xué)生的探索激情長期得不到相應(yīng)支持，會(huì)削弱其積極性。所以這種教學(xué)模式要有相應(yīng)的支持，如每班配備一名臨床醫(yī)生，學(xué)校設(shè)立相應(yīng)科研項(xiàng)目支持學(xué)生進(jìn)一步探索，以及學(xué)校附屬醫(yī)院和部分實(shí)驗(yàn)室定期向?qū)W生開放等。
2.1在CBL教學(xué)中穿插PBL教學(xué)建議在每次課最后半個(gè)小時(shí)讓學(xué)生圍繞案例中部分問題展開自由討論。
2.2支持學(xué)生進(jìn)一步探索建議每班至少配備一位臨床醫(yī)生。開放部分實(shí)驗(yàn)室供學(xué)生參觀或進(jìn)行自主設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)，開放部分附屬醫(yī)院科室并由教師帶領(lǐng)講解參觀。學(xué)?？煽紤]設(shè)立相應(yīng)科研平臺(tái)和資金項(xiàng)目。
2.3充分發(fā)揮小組合作優(yōu)勢對于那些有想法但表達(dá)能力較差的學(xué)生，以小組方式引導(dǎo)其表達(dá)出自己的觀點(diǎn)，但要嚴(yán)格控制小組人數(shù)。
2.4明確教學(xué)要求和目的當(dāng)學(xué)生拿到案例資料時(shí)，最好標(biāo)出要求掌握的知識(shí)、掌握程度、學(xué)習(xí)目的、參考資料等。
2.5合理引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行歸納總結(jié)及時(shí)上交歸納總結(jié)資料，定時(shí)通過提問等方式考查學(xué)生知識(shí)的掌握情況。
2.6充分利用教師引導(dǎo)作用教師在CBL教學(xué)中是引導(dǎo)者，可以通過提問的方式調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，引導(dǎo)學(xué)生就問題進(jìn)行討論，及時(shí)糾正學(xué)生錯(cuò)誤的討論。
2采取的應(yīng)對措施
吉首大學(xué)是位于湘、鄂、渝、黔邊區(qū)內(nèi)一所具有地方性、民族性特色且為湖南省唯一進(jìn)入國家西部大開發(fā)的省屬綜合性大學(xué)，醫(yī)學(xué)院是其重要組成部分，因該區(qū)域經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，醫(yī)療資源配置嚴(yán)重不足，但醫(yī)學(xué)院又肩負(fù)著提升該區(qū)域基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍素質(zhì)的歷史使命。因此特提出了面向西部民族地區(qū)基于成人醫(yī)學(xué)教育特點(diǎn)的農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，建立以能力培養(yǎng)為核心的醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)用型人才培養(yǎng)體系，通過成人高等醫(yī)學(xué)教育為在職人員提供繼續(xù)教育、知識(shí)鞏固、知識(shí)更新、知識(shí)拓展、技能強(qiáng)化的平臺(tái)。如何在新形勢下突破“唯學(xué)歷為本”的功利性辦學(xué)思維，拓展培養(yǎng)渠道，理順培養(yǎng)需求，順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的趨勢，創(chuàng)新培養(yǎng)模式和改革教學(xué)內(nèi)容成為一項(xiàng)十分重要的課題。因此采取了一些應(yīng)對措施以期摸索出一套適應(yīng)西部民族地區(qū)醫(yī)學(xué)成人高等教育的方案，以滿足地方基層衛(wèi)生人才的需求并供廣大兄弟院校參考與借鑒。
2.1量身定制人才培養(yǎng)方案合理的人才培養(yǎng)方案是保證學(xué)生獲得有效知識(shí)和技能的基礎(chǔ)。學(xué)校十分重視醫(yī)學(xué)教育，在教務(wù)處特設(shè)了專門的醫(yī)學(xué)教育管理部門———醫(yī)學(xué)教育管理辦公室（簡稱“醫(yī)管辦”），主要負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的管理與協(xié)調(diào)等相關(guān)工作。由“醫(yī)管辦”牽頭，聯(lián)合本校繼續(xù)教育學(xué)院（其前身為成人教育學(xué)院）、醫(yī)學(xué)院和臨床學(xué)院組織教學(xué)委員會(huì)專家成員進(jìn)行探討，由醫(yī)學(xué)院執(zhí)筆，為學(xué)校招收的臨床醫(yī)學(xué)成人教育學(xué)生量身訂制了《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（成人教育———全科醫(yī)學(xué)方向）人才培養(yǎng)方案》。該方案在制訂前曾多次到兄弟院校學(xué)習(xí)取經(jīng)，同時(shí)融合了吉首大學(xué)的辦學(xué)思路和辦學(xué)特色，秉承“抓基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、重實(shí)踐、突特色”的宗旨，提出了面向西部民族地區(qū)的成人高等醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用型人才培養(yǎng)模式，體現(xiàn)了學(xué)校對醫(yī)學(xué)先進(jìn)教育理念的吸收，也凸顯了學(xué)?！傲⒆阆嫖?，面向湖南，輻射邊區(qū)，服務(wù)基層”的辦學(xué)定位。這種人才培養(yǎng)模式符合成人高等教育大眾化的客觀要求和內(nèi)在的發(fā)展需要，既彰顯了時(shí)代特征，又符合了地方特點(diǎn)。根據(jù)人才培養(yǎng)特點(diǎn)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃和內(nèi)容，課程設(shè)置體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)成人教育的針對性、職業(yè)性、實(shí)踐性和可操作性。具體如下。
2.1.1優(yōu)化課程體系和教學(xué)內(nèi)容在人才培養(yǎng)方案修訂工作中將課程設(shè)置調(diào)整為通識(shí)教育、學(xué)科基礎(chǔ)、專業(yè)教育和實(shí)踐教育等4個(gè)課程平臺(tái)，平臺(tái)下面再分成若干模塊；在總學(xué)時(shí)不變的情況下增加醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生管理、全科醫(yī)學(xué)等學(xué)科的教育，調(diào)整集中講授與自學(xué)的內(nèi)容和時(shí)間，將人文教育和臨床技能教育進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、工作態(tài)度和行為準(zhǔn)則等方面給出嚴(yán)格而具體的要求，使成教學(xué)員成為能為廣大基層提供治療、健康咨詢、預(yù)防及協(xié)調(diào)個(gè)人、家庭和社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)的實(shí)用型人才。
2.1.2調(diào)整必修和選修課程學(xué)時(shí)數(shù)和比例考慮到醫(yī)學(xué)成人教育學(xué)員大多有一定醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和自學(xué)能力，且多利用業(yè)余時(shí)間來學(xué)習(xí)充電。同時(shí)結(jié)合其自身特點(diǎn)即入學(xué)起點(diǎn)相對較低、工學(xué)矛盾突出、出勤率低等并受社會(huì)、家庭、婚姻、工作、生活、經(jīng)濟(jì)等諸多因素影響[5]，因此適當(dāng)降低了必修課學(xué)時(shí)數(shù)同時(shí)增加了選修課學(xué)時(shí)數(shù)并增加自學(xué)內(nèi)容，令其充分利用業(yè)余時(shí)間自學(xué)完成相關(guān)學(xué)業(yè)。
2.1.3實(shí)行學(xué)分制和彈性學(xué)制學(xué)分制在學(xué)校全日制醫(yī)學(xué)教育開始相對較早，目前也將其納入成人醫(yī)學(xué)教育中，修滿規(guī)定學(xué)分才能畢業(yè)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)彈性學(xué)制，將以前的3年制改成3~5年，以便緩解學(xué)生們的工學(xué)矛盾和壓力。
2.1.4增加實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)成人醫(yī)學(xué)教育學(xué)生大多服務(wù)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，因此其解決問題能力的提高是重中之重，于是人才培養(yǎng)方案中增加了實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)比例，由原來的15%增加到22.7%，規(guī)定了學(xué)生必須在二級甲等或以上醫(yī)院及社區(qū)從事臨床實(shí)踐至少3個(gè)月，通過實(shí)踐技能考核才能過關(guān)。
2.1.5改革考核方式，嚴(yán)把考核關(guān)成人教育學(xué)生大多年紀(jì)偏大，基礎(chǔ)較差而理解能力又相對占優(yōu)勢[6]，為了盡量避免學(xué)生們通過各種途徑或方式以通過傳統(tǒng)以死記為主體的考試，因此對醫(yī)學(xué)成人教育的考核環(huán)節(jié)作了相應(yīng)調(diào)整，通過降低死記硬背考點(diǎn)的比例、增加理解應(yīng)用題型如病案分析和實(shí)踐操作比例，對于選修課或增設(shè)的人文學(xué)科嘗試小論文或以Sandwich、Micro-teaching的方式討論、匯報(bào)學(xué)習(xí)心得作為該門課程成績。這樣既避免了學(xué)生欲蒙混過關(guān)的心理又加強(qiáng)了學(xué)生的自主性和參與性。
2.2有效借鑒全科醫(yī)學(xué)和卓越醫(yī)師培訓(xùn)平臺(tái)，充分利用有效資源吉首大學(xué)繼2009年開設(shè)湖南省全科醫(yī)師免費(fèi)定向培養(yǎng)試點(diǎn)班（?？茖哟危┖笥钟?011年被教育部遴選為全國全科醫(yī)師免費(fèi)定向培養(yǎng)點(diǎn)之一（本科層次，從高中應(yīng)屆生錄取并簽訂合同，畢業(yè)后在基層至少服務(wù)6年），同時(shí)臨床學(xué)院又是湖南省衛(wèi)生廳指定的全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)基地（每期必須完成50個(gè)指定計(jì)劃，目前已進(jìn)行到第2期）。此外，該校于2012年獲得了衛(wèi)生部卓越醫(yī)師“5+3”培訓(xùn)計(jì)劃———武陵山片區(qū)農(nóng)村訂單定向免費(fèi)本科醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)模式改革，因此對于培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員已積累了較多的經(jīng)驗(yàn)并搭建了相對成熟的平臺(tái)。醫(yī)學(xué)成人教育的主體也是服務(wù)于基層的醫(yī)務(wù)人員，其可充分享用現(xiàn)有資源，利用業(yè)余時(shí)間如寒、暑假等進(jìn)行集中培訓(xùn)，因此，在資源享用上可與全日制學(xué)生錯(cuò)開從而避免使用沖突，從而保證成人教育學(xué)生的學(xué)習(xí)資源利用最大化。
日本的醫(yī)學(xué)教育有3種:在校教育，畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育［1，2］。在校教育學(xué)制統(tǒng)一為6年。雖然，家庭醫(yī)學(xué)在日本還沒有得到廣泛認(rèn)知，但早在1981年，日本就已經(jīng)在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了綜合/家庭醫(yī)學(xué)課程，目前全日本過半數(shù)的醫(yī)學(xué)院校都設(shè)立此課程。綜合/家庭醫(yī)學(xué)課程主要包括家庭醫(yī)學(xué)的理論課程(家庭醫(yī)學(xué)概述、醫(yī)學(xué)倫理、以家庭及社區(qū)為導(dǎo)向的看護(hù)、醫(yī)療決策等)及基礎(chǔ)臨床技能的教學(xué)課程(基本臨床技能、應(yīng)診能力、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐等)。綜合/家庭醫(yī)學(xué)教育和實(shí)習(xí)在臨床醫(yī)學(xué)最后一年(第六年)開設(shè)此課程，但沒有全科醫(yī)學(xué)專業(yè)［3］。自從2006年日本家庭醫(yī)學(xué)會(huì)制定了規(guī)范化的家庭醫(yī)學(xué)后期培訓(xùn)項(xiàng)目，在臨床醫(yī)院及社區(qū)診所開展相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃項(xiàng)目，為期3年［4］。要求培訓(xùn)人員在各個(gè)科室門診及病房按照規(guī)定時(shí)間輪轉(zhuǎn)。3年培訓(xùn)后，通過出診時(shí)間及次數(shù)，接診錄像等方法作為回顧學(xué)習(xí)和考核的依據(jù)?？己嗽u價(jià)方法有:培訓(xùn)醫(yī)生的自我評價(jià)、指導(dǎo)老師的評價(jià)、以及終期的綜合考核(理論及技能考試)，考核合格后認(rèn)定為家庭醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育包括學(xué)會(huì)認(rèn)定的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育(Japaneseboardofmedicalspecialties)以及進(jìn)入研究生院繼續(xù)博士課程的學(xué)習(xí)。日本的全科醫(yī)學(xué)雖然起步較晚，目前也處于發(fā)展階段，但已有約半數(shù)以上的醫(yī)學(xué)院校建立了綜合/家庭醫(yī)學(xué)系，并形成了連續(xù)、系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)三段式教育。
1.2日本全科醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)
日本早在20世紀(jì)60年代就建立了覆蓋全體國民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為日本國民提供了便捷、高品質(zhì)、價(jià)格便宜的醫(yī)療服務(wù)［5］。日本醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在日本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系。日本社區(qū)醫(yī)療服務(wù)有以下特點(diǎn):一是小而專的?？漆t(yī)院多，專科診所聚集在社區(qū)并配備齊全，基本代替全科社區(qū)醫(yī)療，提供專業(yè)水平的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。二是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)法律體系完善，國立、公立醫(yī)院參加指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，健康保險(xiǎn)制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合。三是日本的老齡化嚴(yán)重，老年保健在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中尤為重要，極其重視老年人保健設(shè)施的建設(shè)和發(fā)展。因此，家庭醫(yī)療在日本尚未得到社會(huì)普遍認(rèn)同，家庭醫(yī)療的概念及范疇界定還不嚴(yán)格。不過，隨著近幾年家庭醫(yī)后期研修項(xiàng)目的規(guī)范化，日本家庭醫(yī)學(xué)會(huì)的會(huì)員人數(shù)逐漸增加，年輕的家庭醫(yī)人數(shù)也在不斷增加［3］。日本的家庭醫(yī)服務(wù)對象包括成人、老年人及兒童，但不包括婦產(chǎn)科的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容。在待遇方面，家庭醫(yī)的收入不低于甚至超過某些醫(yī)院的其他?？漆t(yī)生，但社會(huì)對其的尊重度遠(yuǎn)低于醫(yī)院的其他專科醫(yī)生。
2中國全科醫(yī)學(xué)的教育模式
全科醫(yī)學(xué)的概念從20世紀(jì)80年代末正式引入中國后，引起全社會(huì)廣泛關(guān)注。1999年衛(wèi)生部召開的全國全科醫(yī)學(xué)教育工作會(huì)議，標(biāo)志著我國全科醫(yī)學(xué)教育工作正式啟動(dòng)?，F(xiàn)階段我國全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式主要方式有學(xué)歷教育、畢業(yè)后教育、成人學(xué)歷教育、崗位培訓(xùn)(轉(zhuǎn)型教育)和繼續(xù)教育等幾種模式。在醫(yī)學(xué)院校發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，既可促使更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生去從事全科醫(yī)師職業(yè)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量，又能提高現(xiàn)有全科醫(yī)師的質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)的重要途徑。安徽醫(yī)科大學(xué)屬于全國成立全科醫(yī)學(xué)系、培養(yǎng)全科醫(yī)生較早的高校之一，省、校兩級高度重視全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科的建設(shè)，2011年，學(xué)校根據(jù)安徽省的實(shí)際情況和相關(guān)國家的政策，招收86名全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生進(jìn)行免費(fèi)的“訂單模式”培養(yǎng)，并合理設(shè)置課程體系。希望這種訂單模式能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)出一批“上得來、下得去、留得住、用得上”的合格全科醫(yī)生，解決目前全科醫(yī)生緊缺的困境，早日實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改所提出“小病進(jìn)社區(qū)，大病去醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的目標(biāo)。
3思考與建議
由于我國和日本日均面臨日漸嚴(yán)重的老齡化問題，在基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)改革及發(fā)展等方面，所面臨的問題有諸多相似之處。在日本和我國，全科醫(yī)學(xué)起步相比西方發(fā)達(dá)國家晚，屬于新興學(xué)科，探索和發(fā)展要結(jié)合我國實(shí)際國情，建立達(dá)到全球標(biāo)準(zhǔn)的全科醫(yī)療服務(wù)。分析我國與日本的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展過程，可以借鑒以下幾個(gè)方面。
3.1提升全科醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的地位
近年，隨著日本政府的大力倡導(dǎo)，規(guī)范化的培訓(xùn)，涌現(xiàn)越來越多的年輕的全科醫(yī)生。此外，公眾逐漸對全科醫(yī)療服務(wù)的理解，意識(shí)的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)療服務(wù)逐漸被更多的專科醫(yī)生和公眾所接受［7］。因此，要切實(shí)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，必須提升全科醫(yī)學(xué)的地位，強(qiáng)調(diào)公眾對全科醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的重要性，以提升醫(yī)患兩個(gè)群體對該學(xué)科的理解度為立足點(diǎn)。
3.2改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育與教學(xué)方法我國可引進(jìn)
社區(qū)導(dǎo)向醫(yī)學(xué)教育(community－orientedmedicaled-ucation)，在醫(yī)學(xué)本科教育中促進(jìn)學(xué)生早期接觸臨床、將基礎(chǔ)課程與臨床科學(xué)有機(jī)整合、安排社區(qū)見習(xí)或?qū)嵙?xí)。其目的不僅在于增加醫(yī)學(xué)生社區(qū)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和技能，而且便于運(yùn)用整體醫(yī)學(xué)的臨床思維模式解決健康問題，能更好地適應(yīng)衛(wèi)生保健服務(wù)［8］。
3.3加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)師資隊(duì)伍建設(shè)
直接影響著全科醫(yī)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，是整個(gè)教育體系中最為關(guān)鍵的一環(huán)。日本國內(nèi)大中型醫(yī)院及大學(xué)附屬醫(yī)院均設(shè)立綜合診療科，除提供綜合的醫(yī)療服務(wù)外，還承擔(dān)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療的協(xié)調(diào)工作和對全科醫(yī)生的培訓(xùn)。而我國目前醫(yī)院中集醫(yī)療、教育和培訓(xùn)于一體的全科醫(yī)學(xué)科仍然很少，特別是師資結(jié)構(gòu)和質(zhì)量上的缺陷、理論教師和?？茖＜覟閹熧Y隊(duì)伍的主體、經(jīng)過長期歷練經(jīng)驗(yàn)豐富的社區(qū)醫(yī)生很少的現(xiàn)象，已經(jīng)成為全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展中一個(gè)嚴(yán)重的瓶頸問題［9］。全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)是一項(xiàng)長期而艱巨的任務(wù)，應(yīng)該推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)教育由“學(xué)院式”向“學(xué)徒式”過渡。以培養(yǎng)臨床技能為重點(diǎn)，提高全科受訓(xùn)學(xué)員的實(shí)踐能力，以適應(yīng)全科醫(yī)療服務(wù)的需求。
在已經(jīng)實(shí)施或即將實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程改革的14所醫(yī)學(xué)院校中，有7所院校的課程改革針對五年制醫(yī)學(xué)生，有3所院校的課程改革針對七年制醫(yī)學(xué)生，有3所院校的課程改革針對八年制醫(yī)學(xué)生，還有1所院校在不同學(xué)制的臨床醫(yī)學(xué)生中挑選50名學(xué)生組成一個(gè)試點(diǎn)班。課程整合后的評價(jià)體系尚未建立。盡管實(shí)施課程改革的院校部分已經(jīng)嘗試采用形成性的考核評價(jià)代替終結(jié)性考核，提出新課程體系培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在某些方面優(yōu)于舊課程體系，但均為階段性考核手段，缺乏對課程改革的長期效果評價(jià)。另有一半左右的醫(yī)學(xué)院校尚未進(jìn)行課程改革后的效果評價(jià)。
為了應(yīng)付各種緊急情況，美國要求所有的醫(yī)師都要上過急診醫(yī)療服務(wù)體系課程，同時(shí)還規(guī)定了全職型的急診醫(yī)師不僅需要大量的急診知識(shí)，還需掌握整個(gè)急診醫(yī)療服務(wù)體系的知識(shí)。為此，美國急診醫(yī)學(xué)委員會(huì)（ABEM）、美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACEP）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師導(dǎo)師理事會(huì)（CORD）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師聯(lián)合會(huì)（EMRA）、急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師評議委員會(huì)（RRC-EM）、學(xué)院急診醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（SAEM）聯(lián)合制訂了急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐模式。急診住院醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷、心血管病、骨科學(xué)和產(chǎn)科學(xué)，以及對藥物中毒和家庭暴力的識(shí)別和干預(yù)技能等，此外還應(yīng)該加強(qiáng)其他非專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，如計(jì)算機(jī)技術(shù)、客戶服務(wù)、商業(yè)管理、咨詢技巧等。美國每年有950名住院醫(yī)師通過這項(xiàng)培訓(xùn)。美國急診醫(yī)學(xué)會(huì)還為住院醫(yī)師提供各職業(yè)階段的培訓(xùn)，以確保各地的美國民眾都可以獲得同樣高水平的急診醫(yī)療服務(wù)。而全美急診?？漆t(yī)師獲得批準(zhǔn)的培訓(xùn)項(xiàng)目共有467個(gè)。主要包括：醫(yī)院管理、臨床法醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)、科研、重癥醫(yī)學(xué)、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、院前急救系統(tǒng)（EMS）、環(huán)境衛(wèi)生、老年急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)等等。絕大多數(shù)急診醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)項(xiàng)目屬于以下幾類：院前急救系統(tǒng)（EMS）、超聲、兒科急診醫(yī)學(xué)、全球急診醫(yī)學(xué)、科研、毒理學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)模擬、醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)教育、災(zāi)難醫(yī)學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。
1.2資金保障
?？漆t(yī)師在急診培訓(xùn)期間的工資大致與住院醫(yī)師相似，約為每年6萬美金，而這部分的培訓(xùn)項(xiàng)目基金一般不來源于聯(lián)邦政府，而是由接受培訓(xùn)醫(yī)師所在的急診室工作盈利部分提供，另外，大多數(shù)受訓(xùn)醫(yī)師都會(huì)參與科研工作，以獲取一部分的勞務(wù)報(bào)酬。
2中國急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系
雖然我國的急診醫(yī)學(xué)起步較晚，但我們充分認(rèn)識(shí)到急診醫(yī)學(xué)是一門涉及面廣、實(shí)踐性強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科，是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)學(xué)科。近10多年來，我國的急診醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，已形成了院前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedicalservicesystem，EMSS）和一支由臨床、科研、教學(xué)相結(jié)合的急診專業(yè)人員隊(duì)伍。但全國現(xiàn)有專職急診醫(yī)師僅約5萬人，其中80%~90%為其他專科醫(yī)師，且學(xué)歷層次參差不齊。因此，我們必須加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教育，尤其要做好畢業(yè)后教育工作。
2.1教育過程與美國不同
我國是從2010年才開始在上海先行試點(diǎn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目的。完成院校醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)學(xué)生，將以社會(huì)人的身份參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)項(xiàng)目［6］。根據(jù)其學(xué)歷和培訓(xùn)醫(yī)院的不同，開展2~3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)——急診科的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。考核合格者將獲得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的合格證書，當(dāng)然在此之前必須先取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書。同時(shí)有部分優(yōu)秀醫(yī)師還能獲得碩士學(xué)位。完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師可以選擇繼續(xù)參加專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2014年上海?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新增了急診?？婆嘤?xùn)基地。通過2~3年的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，急診科醫(yī)師將獲得更專業(yè)的亞?？平逃?，同時(shí)優(yōu)秀的醫(yī)師還將通過自身努力獲得額外的博士學(xué)位。
2.2培訓(xùn)項(xiàng)目與美國眾多的培訓(xùn)項(xiàng)目不同
我國?？埔?guī)范化培訓(xùn)主要包括：院外急救（包含災(zāi)害緊急救援等）、院內(nèi)急救（包含創(chuàng)傷、中毒等）和急危重病救治（ICU）三大類［7］。通過培訓(xùn)，希望達(dá)到掌握急診病人的病情分級；掌握常見急癥的癥狀鑒別診斷，對常見急癥進(jìn)行基本正確和獨(dú)立的急救診治；熟悉和初步掌握各種常用的急救技術(shù)和方法。另外在科研方面，能閱讀有關(guān)急診醫(yī)學(xué)的外文書刊并了解臨床科研方法，結(jié)合實(shí)踐，寫出病案報(bào)道和綜述。值得一提的是，上海專科醫(yī)師培訓(xùn)將有2個(gè)月的集中培訓(xùn)，這是培訓(xùn)的一大亮點(diǎn)與特色，主要包括：院前急救、基礎(chǔ)生命支持、高級心血管生命支持、高級創(chuàng)傷生命支持、急危重癥搶救技術(shù)（血液凈化，呼吸支持，有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)，急診B超，營養(yǎng)支持，監(jiān)測等）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)、急診溝通技巧等等，為培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、應(yīng)變能力快的合格急診科醫(yī)師做努力。
2.3資金保障與美國不同
上海是建立政府投入、基地自籌、社會(huì)支持的多元投入機(jī)制，加大對于全科以及兒科、精神科等急需緊缺專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)的財(cái)政補(bǔ)助力度。將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，探索社?；鹪黾觿潛芑蒯t(yī)院經(jīng)費(fèi)的長效投入機(jī)制。另外，為保障?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展，上海市多部委決定設(shè)立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對于委派醫(yī)院、培訓(xùn)醫(yī)院和市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、行政管理部門進(jìn)行經(jīng)費(fèi)支持，使急診醫(yī)師畢業(yè)后教育能順利貫徹進(jìn)行。
3急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系的建議
3.1加強(qiáng)政策導(dǎo)向
雖然我們的畢業(yè)后教育還處于起步階段，但這4年實(shí)踐下來，我們?yōu)楦骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的急診臨床醫(yī)師。目前，急診醫(yī)學(xué)還屬于緊缺專業(yè)學(xué)科，據(jù)統(tǒng)計(jì)，上海市二、三級醫(yī)院急診和ICU醫(yī)護(hù)人員共有6022人，醫(yī)師占29.5%，其中醫(yī)師碩博高學(xué)歷的僅占25.9%。上海市100所二、三級醫(yī)院急診年工作量達(dá)到914.27萬，實(shí)際搶救和留觀均超編制。工作強(qiáng)度高，人員配備不足，醫(yī)護(hù)高學(xué)歷所占比例偏低是目前的主要問題。所以更需要我們加強(qiáng)政策導(dǎo)向，加快政策扶持、加大畢業(yè)后教育培訓(xùn)的力度與強(qiáng)度，培養(yǎng)出更多學(xué)歷高、醫(yī)術(shù)精、醫(yī)德高的優(yōu)秀急診醫(yī)師。雖然政策的推行與執(zhí)行過程中有些許障礙，但我們會(huì)貫徹始終，為培養(yǎng)適應(yīng)人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求的醫(yī)師、為促進(jìn)臨床醫(yī)師培訓(xùn)和管理法制化與規(guī)范化，為提升衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展和提高醫(yī)院核心競爭而做出積極的作用。
3.2加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督
雖然在不同的醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，但我們希望結(jié)果是同質(zhì)化的。所以對于基地的標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)、考核的標(biāo)準(zhǔn)都做了統(tǒng)一的規(guī)范度量。如：急診科相對獨(dú)立的布局合理的急診區(qū)域；科室設(shè)置與人員配置；醫(yī)療設(shè)備；醫(yī)療工作量；醫(yī)療質(zhì)量以及師資條件都做了細(xì)致的規(guī)范。在培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)里對于相關(guān)科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，要求達(dá)到的培訓(xùn)目標(biāo)都做了一一規(guī)范。在培訓(xùn)結(jié)束后將統(tǒng)一參加上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試，結(jié)業(yè)綜合考核采用客觀結(jié)構(gòu)式臨床考核（OSCE）的方式。但好的培訓(xùn)計(jì)劃還需要有力的監(jiān)督機(jī)制，以求達(dá)到從“進(jìn)”到“出”都規(guī)范同質(zhì)的結(jié)果。對基地的督導(dǎo)、對師資的培訓(xùn)、對考試過程的全程錄音……都是我們加強(qiáng)培訓(xùn)監(jiān)督的保障。為使急診醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)體系越來越完善，我們一定會(huì)把監(jiān)督機(jī)制落到實(shí)處，絕不走過場。
結(jié)果顯示，中職農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生年齡跨度較大。年齡的大跨度勢必在人生觀、價(jià)值觀及社會(huì)閱歷上呈現(xiàn)明顯差異，部分年齡稍大學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，學(xué)習(xí)積極性高；而部分年齡偏小的學(xué)生學(xué)無目標(biāo)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性不高，缺乏紀(jì)律性和自覺性，思想渙散，個(gè)性較強(qiáng)而心理脆弱，承受挫折能力較差，但思維活躍、性格外向，看問題往往能多角度。針對這樣一個(gè)綜合群體，課程教學(xué)組織上應(yīng)較同年齡段的中職學(xué)生有所區(qū)別，這給教師教學(xué)帶來一定難度。
1.2工作經(jīng)驗(yàn)
調(diào)查表明，有少數(shù)受調(diào)查學(xué)生具有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)有一定的了解；部分受調(diào)查學(xué)生家庭以從事農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作為主，自己雖對醫(yī)學(xué)無任何經(jīng)驗(yàn)但具有一定的醫(yī)學(xué)家庭背景；大部分受調(diào)查學(xué)生是初中畢業(yè)后無法繼續(xù)升入高中而選擇就讀農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)。不同的學(xué)生情況，會(huì)從學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)態(tài)度上影響其對《藥理學(xué)》課程的學(xué)習(xí)。
2《藥理學(xué)》課程特點(diǎn)分析
2.1橋梁課程
《藥理學(xué)》是以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，為臨床合理用藥提供基本理論、基本知識(shí)、基本技能，為臨床用藥提供科學(xué)依據(jù)，達(dá)到防病治病最佳效果，在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中的地位和作用極其重要。《藥理學(xué)》課程的學(xué)習(xí)，既要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，又要和臨床醫(yī)學(xué)緊密聯(lián)系起來，才能真正理解透徹，做到融會(huì)貫通、應(yīng)用自如。準(zhǔn)確應(yīng)用《藥理學(xué)》知識(shí)指導(dǎo)臨床合理用藥是醫(yī)學(xué)生綜合能力的重要體現(xiàn)。
2.2應(yīng)用性課程
《藥理學(xué)》是一門應(yīng)用性課程，以介紹各種藥物的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及藥物治療過程注意事項(xiàng)等為主要內(nèi)容，內(nèi)容豐富而繁雜。由于《藥理學(xué)》為醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程，課程開設(shè)時(shí)間早于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，使得該課程的教學(xué)與臨床脫節(jié)，其應(yīng)用性的特點(diǎn)無法顯現(xiàn)，加大了學(xué)生學(xué)習(xí)難度，導(dǎo)致部分學(xué)生失去學(xué)習(xí)興趣和信心。
2.3發(fā)展性課程
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展與藥學(xué)研究水平的不斷提高，藥理學(xué)知識(shí)理論的不斷創(chuàng)新，新藥研究步伐不斷加快，《藥理學(xué)》的發(fā)展可謂“日新月異”。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近幾年來，全球每年約10000種新藥處于研發(fā)階段，2000余種新藥進(jìn)入臨床研究，批準(zhǔn)入市的新藥也達(dá)近100種之多，加之老藥新作用、新用途的不斷發(fā)現(xiàn)，為藥物家族增添了眾多新成員。這些新發(fā)展在為疾病治療提供更多選擇的同時(shí)，也為《藥理學(xué)》課程的學(xué)習(xí)增添了不少難度。
3中職農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)《藥理學(xué)》課程教學(xué)方法研究
本課題組依據(jù)《藥理學(xué)》課程的應(yīng)用性特點(diǎn)，將該課程的教學(xué)分成理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)兩部分，并分別進(jìn)行教學(xué)方法研究。
3.1理論教學(xué)
3.1.1案例教學(xué)法[3]《藥理學(xué)》課程的教學(xué)目標(biāo)是讓學(xué)生掌握藥理學(xué)基本理論、學(xué)會(huì)如何合理用藥，因此，在理論教學(xué)過程中開展案例教學(xué)法能更好地幫助學(xué)生掌握用藥知識(shí)。但由于臨床專業(yè)課程尚未開設(shè)，大部分學(xué)生不具備臨床知識(shí)，對疾病的了解非常少，教師在講解藥理知識(shí)前，應(yīng)該簡單介紹臨床疾病情況，列舉相關(guān)案例配合講解。3.1.2比較法[4]《藥理學(xué)》知識(shí)存在5個(gè)“多”，即：藥類多、藥名多、作用多、用途多、不良反應(yīng)多，難學(xué)難記易混淆。充分運(yùn)用比較法教學(xué)，可以使復(fù)雜的內(nèi)容條理清楚、重點(diǎn)突出，便于理解和記憶。同類藥物進(jìn)行橫向比較（如阿托品和東莨菪堿），不同類藥物進(jìn)行縱向比較（如阿司匹林和氯丙嗪），讓學(xué)生編織一張完整的“藥物網(wǎng)”，有助于學(xué)生在臨床工作中合理選用藥物。3.1.3討論法[4]為了加深學(xué)生對理論知識(shí)的理解、記憶和掌握，可以通過設(shè)定特定思考題（如慢性心力衰竭伴水腫的綜合治療措施），讓學(xué)生課余時(shí)間查閱相關(guān)資料，采用課堂討論法讓學(xué)生在討論過程中全面掌握相關(guān)藥理知識(shí)。此種方法可更好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)又可培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，拉近不同年齡段學(xué)生間的距離。3.1.4抓住要領(lǐng)、舉一反三教學(xué)法《藥理學(xué)》內(nèi)容豐富，藥物種類繁多，各類藥物包含多種藥物，這給教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)帶來挑戰(zhàn)。因此，我們在教學(xué)方法上，通過采用詳述一類藥物中的代表藥物，以此引領(lǐng)其他藥物，做到舉一反三、觸類旁通，收到事半功倍的效果。3.1.5結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際，突出重點(diǎn)目前，隨著人口素質(zhì)的不斷提高，農(nóng)村群眾對醫(yī)療衛(wèi)生需求越來越高，特別是對慢性病、老年病、常見病和多發(fā)病方面的治療要求越來越多。與此同時(shí)，農(nóng)村衛(wèi)生人才匱乏、醫(yī)療設(shè)備落后、診療水平不高的現(xiàn)狀尚未扭轉(zhuǎn)，在疾病診斷、藥物合理應(yīng)用、不良反應(yīng)防治等諸多方面還存在很多不足，尤其是藥物應(yīng)用不合理而引起的醫(yī)療事故頻繁發(fā)生。因此，如何提升農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員用藥水平成為農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的重要任務(wù)。我們在《藥理學(xué)》課程的講授中結(jié)合農(nóng)村醫(yī)療的實(shí)際現(xiàn)狀與臨床案例，針對性地選取農(nóng)村常見的慢性病、老年病、多發(fā)病等疾病的治療藥物進(jìn)行重點(diǎn)講述，提高農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的用藥水平，實(shí)現(xiàn)教學(xué)與臨床實(shí)踐的零對接，做到學(xué)有所用。
2 療養(yǎng)院醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分管理的建議
2．1各級醫(yī)務(wù)人員分類要求和管理
療養(yǎng)院學(xué)分管理要增加對初級醫(yī)務(wù)人員的強(qiáng)制性規(guī)定，對中級醫(yī)務(wù)人員的針對性規(guī)定和對高級醫(yī)務(wù)人員的靈活性規(guī)定。推行基地化培訓(xùn)模式，在軍醫(yī)大學(xué)建立培訓(xùn)基地，推動(dòng)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷化教育，分類培訓(xùn)海勤、空勤和康復(fù)療養(yǎng)專業(yè)技術(shù)骨干，系統(tǒng)培養(yǎng)理療、推拿、心理等康復(fù)治療師;實(shí)施“云梯計(jì)劃”，通過定向培養(yǎng)、定崗送修、專家?guī)降绒k法，大力培養(yǎng)專家型拔尖人才;深化醫(yī)院與療養(yǎng)院掛鉤幫帶、雙向帶職、進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)制，營造人才競爭成長的良好環(huán)境。
2．2療養(yǎng)院醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育內(nèi)容設(shè)置及學(xué)分值宜更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)
應(yīng)根據(jù)教學(xué)規(guī)模、內(nèi)容、時(shí)間，確定受訓(xùn)對象和學(xué)分值，做到培訓(xùn)對象明確、層次分明，培訓(xùn)內(nèi)容具體、規(guī)范，時(shí)間安排緊湊、適度，切實(shí)做到培訓(xùn)內(nèi)容與教學(xué)對象的高度統(tǒng)一，使受教育者真正受益，達(dá)到學(xué)分到手、知識(shí)到位的目的。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容豐富，方法靈活，采取各種渠道、各種形式，內(nèi)容既涵蓋療養(yǎng)醫(yī)學(xué)的新理論、新知識(shí)、新方法和新技術(shù)，也包括人文、歷史、地理，以及與醫(yī)療有關(guān)諸如法律法規(guī)培訓(xùn)、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)療安全、醫(yī)患糾紛、病案書寫與管理、患病心理學(xué)以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等方方面面。學(xué)分的制定和管理要處理好眼前與長遠(yuǎn)、整體與局部的關(guān)系，堅(jiān)持現(xiàn)實(shí)性與超前性的統(tǒng)一。
2．3建立和完善教學(xué)質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)與方法
為防止學(xué)分教育流于形式，要跟蹤和遴選各學(xué)分承辦單位，建立健全教學(xué)質(zhì)量綜合考評制度，嚴(yán)格外出學(xué)習(xí)人員的選派和跟蹤管理，嚴(yán)格會(huì)務(wù)組織和教學(xué)管理，嚴(yán)肅教學(xué)秩序，用制度、規(guī)定促進(jìn)學(xué)習(xí)者安心、用心，通過評估、考核。
2.我國全科醫(yī)學(xué)教育面臨的主要問題。第一，全科醫(yī)學(xué)教育在高等醫(yī)學(xué)院校中較為薄弱。目前，在我國的高等醫(yī)學(xué)院校中，僅有為數(shù)不多的院校設(shè)立了專門的全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)學(xué)教育在高等醫(yī)學(xué)院校中并未受到太大的重視，而在美國、英國、澳大利亞、法國和荷蘭的大部分醫(yī)學(xué)院校都設(shè)置了專業(yè)的全科醫(yī)學(xué)部或者家庭醫(yī)學(xué)部。我國的全科醫(yī)學(xué)教育，一般以五年制的臨床醫(yī)學(xué)教育為藍(lán)本，簡單地減少公共課的學(xué)時(shí)，單純地增加全科醫(yī)學(xué)的學(xué)時(shí)，在教學(xué)過程中，缺少專業(yè)的師資隊(duì)伍，在管理上又缺乏重視。畢業(yè)實(shí)習(xí)與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生安排在一起，實(shí)習(xí)、考核方式和制度與?？漆t(yī)學(xué)生無不同。這樣的教學(xué)計(jì)劃不能體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的精髓，也不能實(shí)現(xiàn)建設(shè)全科醫(yī)學(xué)的初衷;還有一些高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)的師資水平不高，業(yè)務(wù)不精，多數(shù)由公共衛(wèi)生學(xué)院的老師或者是醫(yī)院中對應(yīng)的?？漆t(yī)師來承擔(dān);我國臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)中的全科醫(yī)學(xué)課程種類和學(xué)時(shí)偏少;教學(xué)內(nèi)容安排上理論課時(shí)多于實(shí)踐課時(shí)。第二，全科醫(yī)學(xué)教育的實(shí)踐培訓(xùn)基地有限。全國各大高等醫(yī)學(xué)院校在教學(xué)實(shí)踐基地的選擇上，一般都將二級以上的綜合性醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)基地，缺乏與社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心的相互合作，也沒有將其建設(shè)成為學(xué)校的教學(xué)基地。由于高質(zhì)量的基層實(shí)踐培訓(xùn)基地的相對短缺，使得高水平的實(shí)踐教學(xué)工作難以得到廣泛的開展。各高等醫(yī)學(xué)院校中選擇全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生很少，尤其是五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生在畢業(yè)后進(jìn)入社區(qū)從事全科醫(yī)學(xué)工作的數(shù)量更少，甚至不足10%。第三，全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的培訓(xùn)體系尚不完善。目前，我國已經(jīng)在大部分城市及地區(qū)開展了全科醫(yī)師培訓(xùn)工作，但仍存在專職師資缺乏、政府支持力度不夠、規(guī)范化崗位培訓(xùn)進(jìn)展緩慢、培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)和制度不夠統(tǒng)一、規(guī)范化的培訓(xùn)中心發(fā)展不協(xié)調(diào)等現(xiàn)實(shí)問題。各地區(qū)全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)與使用相脫節(jié)，崗位培訓(xùn)與資格考試之間沒有明顯的關(guān)聯(lián)性，崗位培訓(xùn)存在著嚴(yán)重的重理論輕技能的問題等等。第四，全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的政策環(huán)境還需完善。我國全科醫(yī)師職業(yè)生涯相關(guān)的配套政策還有待進(jìn)一步完善。由于未建立科學(xué)、完善的與全科醫(yī)學(xué)教育相關(guān)的配套政策及制度，使得培訓(xùn)人員在職務(wù)晉升、職稱考評及工資待遇等方面出現(xiàn)了一些問題，嚴(yán)重地影響了全科醫(yī)學(xué)的可持續(xù)發(fā)展。國家和政府對高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的支持力度不夠，全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師相比而言，其收入較低，能夠參加繼續(xù)教育、獲得職務(wù)及職稱上的晉升幾率要小，這導(dǎo)致了應(yīng)屆醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生不愿從事全科醫(yī)學(xué)事業(yè)。然而歐美等發(fā)達(dá)國家在政策上對全科醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行補(bǔ)貼，加大了畢業(yè)生從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)工作的積極性。第五，人們的就醫(yī)觀念仍未改變。人們預(yù)防保健的意識(shí)薄弱，社區(qū)首診的觀念尚未建立。全科醫(yī)師的“守門人”作用尚未充分地發(fā)揮，進(jìn)而導(dǎo)致社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心的病源相對稀缺。加之，我國社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)中心基本沒有穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)來源，經(jīng)費(fèi)的來源渠道也很少，這就制約了全科醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)教育在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展工作，導(dǎo)致了全科醫(yī)學(xué)人才的流失。
二、加強(qiáng)我國全科醫(yī)學(xué)教育的對策
1.進(jìn)一步完善全科醫(yī)學(xué)教學(xué)體系的建立。全科醫(yī)學(xué)教育是一項(xiàng)系統(tǒng)的工程，它的發(fā)展需要政府、醫(yī)學(xué)院校、社會(huì)團(tuán)體以及其他教育機(jī)構(gòu)的協(xié)同努力，這樣才能夠建立適合我國國情的全科醫(yī)學(xué)教育體系。全科醫(yī)學(xué)的教育體系包含了全科醫(yī)生培養(yǎng)的課程體系設(shè)置、培養(yǎng)教學(xué)的內(nèi)容及培養(yǎng)育人的方法等。課程體系的設(shè)置要兼顧實(shí)用性、系統(tǒng)性和理論性，要充分考慮到學(xué)生畢業(yè)后教育方面的相關(guān)問題。在教學(xué)內(nèi)容方面，指導(dǎo)教師要注重培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維以及終身學(xué)習(xí)的意識(shí)與能力，重視溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)的養(yǎng)成。在培養(yǎng)育人方面，需建立一整套完善的考核評定體系和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，充分對學(xué)生的各方面能力進(jìn)行全面評估，評估內(nèi)容主要包括:知識(shí)掌握程度、技能應(yīng)用、分析與解決問題的能力、獲取知識(shí)的能力及人際溝通交流的能力等。
2.加快臨床培訓(xùn)基地和社區(qū)教學(xué)基地的建設(shè)。臨床培訓(xùn)和社區(qū)教學(xué)基地的建設(shè)工作與人才的培養(yǎng)質(zhì)量是息息相關(guān)的，我國應(yīng)在基地建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)、基地帶教醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力水平及與社區(qū)基層的業(yè)務(wù)互動(dòng)聯(lián)系等方面加強(qiáng)管理。充分發(fā)揮基地的教學(xué)示范作用，不斷滿足全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的教學(xué)需求，努力建設(shè)集醫(yī)院、社區(qū)為一體的培訓(xùn)教學(xué)基地。
3.加大崗位培訓(xùn)進(jìn)程、重視基層衛(wèi)生人員全科醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)。當(dāng)前應(yīng)把全科醫(yī)師的崗位培訓(xùn)作為重點(diǎn)任務(wù)，根據(jù)國家關(guān)于發(fā)展建設(shè)全科醫(yī)學(xué)教育的意見和培訓(xùn)大綱，努力完成好全科醫(yī)師的崗位培訓(xùn)任務(wù)。這是當(dāng)前最快地發(fā)展大批全科醫(yī)生的有效途徑。有數(shù)據(jù)顯示，目前我國農(nóng)村近53.5%的人到衛(wèi)生所或私人診所就醫(yī)，約25.8%的人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級的衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，由此可見，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求是很高的，農(nóng)村全科醫(yī)療服務(wù)的試點(diǎn)工作可以在一些基礎(chǔ)條件較好、經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)中進(jìn)行開展。
4.全面加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)。我國應(yīng)該對從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的師資人員設(shè)立明確的要求和嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度。進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)人員必須符合以下六項(xiàng)基本條件的考核標(biāo)準(zhǔn)，主要有:品行、醫(yī)德、職業(yè)水準(zhǔn)、可用于培訓(xùn)的時(shí)間以及提供培訓(xùn)的主觀愿望和行動(dòng)。并且嚴(yán)格按照其執(zhí)行。這些舉措不僅要解決師資數(shù)量上不足的問題，更要注重提高質(zhì)量和完善結(jié)構(gòu)。同時(shí)，應(yīng)該讓從事全科醫(yī)學(xué)教育的師資人員接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。有關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)增加全科醫(yī)學(xué)國家級繼續(xù)教育的項(xiàng)目，以便讓更多的全科醫(yī)學(xué)師資人員參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、提升自我。爭取讓100%的師資接受全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)。此外，可以借鑒澳大利亞的學(xué)徒式全科醫(yī)師培訓(xùn)，并進(jìn)一步研究澳大利亞學(xué)徒式在我國應(yīng)用的可行性。進(jìn)而培養(yǎng)我國全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍，提高我國全科醫(yī)學(xué)的師資力量，促進(jìn)我國的全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展。
1.1具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)者要求候選人參加相關(guān)測試，證明他們已具備全科醫(yī)生從業(yè)者所需具備的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)(要求已有4年的工作經(jīng)驗(yàn)，其中至少1年在澳大利亞完成)，或者持有相關(guān)要求的資格證書。
1.2專項(xiàng)醫(yī)生項(xiàng)目專項(xiàng)醫(yī)生項(xiàng)目旨在為來自國外的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生建立成為RACGP會(huì)員的渠道。RACGP會(huì)對來自不同國家的候選人在全科領(lǐng)域擁有的資歷和工作經(jīng)歷進(jìn)行評估，達(dá)到要求者才可通過此渠道參加評估。
1.3職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目符合職業(yè)前培訓(xùn)項(xiàng)目要求的候選人，必須首先完成RACGP認(rèn)可的澳大利亞全科培訓(xùn)項(xiàng)目(AGPT)或者遠(yuǎn)程培訓(xùn)計(jì)劃(RVTS);完成此項(xiàng)要求后，區(qū)域培訓(xùn)中心(RTP)將為候選人頒發(fā)培訓(xùn)完成資格證書(COT)。另外，RACGP還要求候選人完成在對創(chuàng)傷的早期控制和加強(qiáng)生命支持方面的培訓(xùn)。具備以上資質(zhì)后候選人才可以參加RACGP評估考試。
2澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系
澳大利亞全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系主要分為兩大部分，即學(xué)院評估考試和實(shí)踐基礎(chǔ)評估測試。不同類別的候選人按照要求參加這兩種評估體系中的一種，通過后均可成為RACGP會(huì)員。無論參加哪種考核評估體系，均要求候選人在3年內(nèi)通過考核評估體系內(nèi)的所有考試環(huán)節(jié)，3年內(nèi)可以按照考試舉行時(shí)間補(bǔ)考任一門未通過的科目，但是3年過后，有任何一門或者幾門未通過的考生要求在下一個(gè)3年內(nèi)再將所有考試環(huán)節(jié)重新考核。2010年之前，RACGP的考核成績評判采取傳統(tǒng)辦法———絕對通過率，即百分制考試，60分及格。而從2010年起，RACGP逐步采用新的百分位數(shù)法，將每次考試試題難度的差異考慮在內(nèi)，運(yùn)用百分位數(shù)評判成績，并在一個(gè)固定的比率上劃定分?jǐn)?shù)及格線。
2.1學(xué)院評估考試除了有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)的候選人可以選擇直接參加實(shí)踐基礎(chǔ)評估測試，其他候選人均必須通過學(xué)院評估考試才能成為RACGP的會(huì)員。學(xué)院評估考試包括以下3種。
2.1.1應(yīng)用知識(shí)測試(AKT)AKT目的為:測試候選人獲得獨(dú)立全科醫(yī)生資格所需具備的背景知識(shí)及對專業(yè)知識(shí)的應(yīng)用。AKT試題均基于臨床，以便強(qiáng)調(diào)掌握相關(guān)臨床背景知識(shí)。該測試共包括150道題目，測試時(shí)間為3h，題目類型包括單項(xiàng)選擇題和相關(guān)的拓展型問題。
2.1.2關(guān)鍵特征問題(KFP)KFP考試目的為:測試候選人對全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐中臨床診斷技巧的掌握程度?！瓣P(guān)鍵特征”是在日常全科醫(yī)學(xué)背景下解決臨床問題的重要步驟。一個(gè)KFP包括了一個(gè)臨床場景，以及針對此場景的一系列聚焦于關(guān)鍵診斷步驟的問題。該測試要求考生自己寫出解決方案或者從備選的方案中選擇方案，答案必須清楚明了，測試時(shí)間通常為3.5h。
2.1.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)OSCE目的為:候選人在患者咨詢、同行討論的情景下應(yīng)該具備的應(yīng)用知識(shí)、臨床理論、臨床技能和專業(yè)態(tài)度。這是一種基于臨床情景咨詢表現(xiàn)的評估，只有通過AKT后才能參加OSCE。OSCE實(shí)際上是針對以上各種考核目的所采用的綜合考核方法，是學(xué)院評估考試中較全面的評價(jià)環(huán)節(jié)。OSCE試題由14個(gè)臨床工作站實(shí)地考核患者組成，考試時(shí)間分為8min或19min。8min的問詢主要考核以下幾方面:問診的一兩個(gè)環(huán)節(jié)，診斷技巧和專業(yè)態(tài)度等。19min的臨床工作站實(shí)地考核則是全面模擬實(shí)際臨床情景，考察候選人全面的臨床技能。OSCE注重候選人能夠在臨床診療過程中表現(xiàn)出的“整體患者”(wholepa-tient)理念，展現(xiàn)全科醫(yī)生在醫(yī)患溝通、對患者相關(guān)病史的系統(tǒng)了解、同理心和正確引導(dǎo)等方面的綜合技能，考試全程約4h。
2.2實(shí)踐基礎(chǔ)評估測試實(shí)踐基礎(chǔ)評估測試是針對具有全科醫(yī)學(xué)行醫(yī)工作經(jīng)驗(yàn)者的可選擇性考試，即只有符合“評估資格路徑一”要求的候選人，才可以自主選擇通過參加此項(xiàng)考試或者參加學(xué)院評估考試(二選一)來獲取RACGP的會(huì)員資格。實(shí)踐基礎(chǔ)評估測試包括以下3種考試:
2.2.1考官臨床考察(ECV)ECV目的為:考察候選人實(shí)地的臨床診療能力。ECV是考官直接觀察候選人現(xiàn)場操作的一種測試。這種測試方法使考官進(jìn)一步觀察到候選人的臨床診斷過程和對患者的身體檢查技能。ECV還能夠考察候選人其他方面的表現(xiàn):如管理時(shí)間的能力、建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力、解決問題的能力及可持續(xù)性控制已存在問題的能力。
2.2.2咨詢案例錄像(RC)RC考試目的為:在患者問詢背景下考察候選人平時(shí)行醫(yī)時(shí)的知識(shí)應(yīng)用、臨床推理、臨床技能、交流技巧和專業(yè)態(tài)度。這是對候選人平時(shí)問診時(shí)錄像內(nèi)容的一種評估?？脊僭诤蜻x人自己錄制的90個(gè)臨床問診案例中選擇15個(gè)進(jìn)行評估。評估中，問診的具體形式?jīng)]有限制，不同的問診方式均有可能取得高分?？脊僮⒅氐氖呛蜻x人對待患者的具體方式及在問診中怎樣與患者建立聯(lián)系。RC考核的重點(diǎn)為以下幾個(gè)方面:問診時(shí)，醫(yī)生傳遞了哪些信息;怎樣使患者能夠開誠布公的告知病情;患者在解釋病情中多少是出于自己的健康信條，以及患者愿意與醫(yī)生分享多少自己做決定時(shí)的想法。
2.2.3口述案例測試(VIVA)VIVA目的為:評估候選人應(yīng)用專業(yè)知識(shí)、臨床診斷、健康促進(jìn)、醫(yī)療持續(xù)性、時(shí)間管理和編寫醫(yī)學(xué)記錄的能力。VIVA將候選人自身的全科實(shí)踐概況與全科醫(yī)學(xué)咨詢的趨勢相結(jié)合，形成一個(gè)由20道題目組成的口述案例測試。每一道測試題目通常先給出一個(gè)在全科診療中可能出現(xiàn)的場景，隨后附加2個(gè)相關(guān)問題?？荚嚳倳r(shí)間為2h，候選人在準(zhǔn)備時(shí)可以在紙上打草稿。VIVA是基于候選人的實(shí)踐概況，而非直接基于候選人對患者問診的一種考試方式，且考試還會(huì)被錄像。
3對我國全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系的思考借鑒
3.1以獨(dú)立行醫(yī)為導(dǎo)向，對考核對象分類考核評估RACGP要求其會(huì)員達(dá)到作為全科醫(yī)生在澳大利亞獨(dú)立行醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)，對具有不同學(xué)習(xí)經(jīng)歷和全科從業(yè)背景的候選人有著不同的考核評估方式。澳大利亞以獨(dú)立行醫(yī)為導(dǎo)向起到了“指揮棒”的作用，注重對成為獨(dú)立行醫(yī)的全科醫(yī)師候選人臨床綜合能力的培養(yǎng)。這種靈活的全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系具有較強(qiáng)的針對性和有效地鑒定功能。而我國全科醫(yī)學(xué)教育考核評估體系發(fā)展尚處于起步階段，目前重點(diǎn)發(fā)展對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)和考核。但隨著步入全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域人才的多樣化，如具有全科從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)者、專科醫(yī)生向全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)入者以及國外留學(xué)生等，與之相匹配的全科教育考核評估體系也需逐步建立完善。因此，澳大利亞多渠道、將考核候選人分類的考試評估方法值得我國借鑒參考。
