時(shí)間：2023-03-22 17:46:49
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從本院自2012年6月～2014年6月期間所收治的患者當(dāng)中選取4028例為研究對(duì)象，其中，2012年6月～2013年6月所收治的患者有2013例，男1010例，女1003例，年齡22～72歲，平均年齡（42.58±8.23）歲；2013年6月～2014年6月所收治的患者有2015例，男1009例，女1006例，年齡21～71歲，平均年齡（43.57±9.13）歲。通過對(duì)比，兩個(gè)階段患者的性別、年齡等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
對(duì)2012年6月～2013年6月階段收治的患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理管理模式，具體包括基礎(chǔ)護(hù)理、藥物護(hù)理、心理護(hù)理等常規(guī)護(hù)理措施。對(duì)2013年6月～2014年6月階段收治的患者實(shí)施健康教育護(hù)理管理模式，具體包括建立健康教育體系，制定健康教育路徑，培養(yǎng)健康教育實(shí)施者，根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施有針對(duì)性的健康教育。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS16.0對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)展開統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)結(jié)果滿足P＜0.05時(shí)，二者對(duì)比具有顯著差異，且具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩階段患者護(hù)理后對(duì)健康知識(shí)的掌握率比較
實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式的患者對(duì)健康知識(shí)的掌握率為74.5％（1500/2013），實(shí)施健康教育護(hù)理管理模式的患者對(duì)健康知識(shí)的掌握率為91.9％（1852/2015）。后一階段患者對(duì)健康知識(shí)的掌握率要明顯優(yōu)于前一階段的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
2.2兩階段患者對(duì)護(hù)理管理的滿意度比較
實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式的患者對(duì)護(hù)理管理的滿意度為73.9％（1487/2013），實(shí)施健康教育護(hù)理管理模式的患者對(duì)護(hù)理管理的滿意度為90.4％（1822/2015）。后一階段患者對(duì)護(hù)理管理的滿意度要明顯高于前一階段的患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。
3討論
3.1健康教育對(duì)護(hù)理管理的影響
醫(yī)院護(hù)理管理主要是通過利用護(hù)士的潛在能力和其他設(shè)備、環(huán)境以及社會(huì)活動(dòng)，提高患者治療效果和生活質(zhì)量的管理方式。健康教育是護(hù)理管理中的重要內(nèi)容之一，是以患者及其家屬為教育對(duì)象，以醫(yī)院為教育基地，以護(hù)士為教育實(shí)施者，以恢復(fù)患者的健康為目的，有計(jì)劃、有目的、有步驟實(shí)施的健康教育護(hù)理途徑。隨著患者健康觀念的轉(zhuǎn)變，健康教育在患者的護(hù)理管理中越來越占有舉足輕重的地位。護(hù)理人員通過向患者傳授疾病的有關(guān)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)知識(shí)和技能，調(diào)動(dòng)患者積極參與到護(hù)理活動(dòng)當(dāng)中，提高自我護(hù)理保健能力，從而達(dá)到恢復(fù)健康的目的。在護(hù)理管理中實(shí)施健康教育，有利于滿足患者的需求，提高護(hù)士的整體素質(zhì)，改善護(hù)患關(guān)系，提高患者的滿意度。
3.2健康教育對(duì)策
在醫(yī)院護(hù)理管理中實(shí)施健康教育，首先要建立完善的健康教育體系：要全面的收集、整理、分析患者的病歷資料，具體包括患者的年齡、性別、病程、病史、過敏反應(yīng)等內(nèi)容。根據(jù)患者的病歷資料以及所患疾病所屬科室的具體護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)來建立科學(xué)合理的健康教育體系。其次，培養(yǎng)健康教育實(shí)施者：要定期對(duì)護(hù)士舉辦培訓(xùn)班，挑選優(yōu)秀的護(hù)理人員出去進(jìn)修，從而提高護(hù)理人員健康教育護(hù)理管理綜合素質(zhì)。第三，嚴(yán)格按照健康教育規(guī)章制度實(shí)施有針對(duì)性的健康教育：健康教育內(nèi)容包括生活、飲食、藥物、心理指導(dǎo)、機(jī)體功能鍛煉等；健康教育地點(diǎn)主要有病房、醫(yī)院大廳、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等；健康教育方式主要有發(fā)放宣傳冊(cè)、定期舉辦專題講座、個(gè)性化護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)等。
人的生命必須通過飲食來維持,人的生命質(zhì)量和精神心理與飲食營養(yǎng)有極大的關(guān)系,人的智力、體力、學(xué)習(xí)能力、運(yùn)動(dòng)能力、防病能力、康復(fù)能力、生殖能力、壽命、身高、體重也都與營養(yǎng)飲食有不可分割的聯(lián)系。營養(yǎng)素?cái)z入不平衡將引起很多疾病。所以合理營養(yǎng)和平衡膳食是預(yù)防疾病的重要措施。
一、什么是合理營養(yǎng)
合理營養(yǎng)即適合各種情況(年齡、性別、生理?xiàng)l件、勞動(dòng)負(fù)荷、健康狀態(tài)等)的食物、營養(yǎng)素供給量和配比。合理營養(yǎng)可維持人體的正常生理功能,促進(jìn)健康和生長(zhǎng)發(fā)育,提高機(jī)體的勞動(dòng)能力、抵抗力和免疫力,有利于某些疾病的預(yù)防和治療。缺乏合理營養(yǎng)將產(chǎn)生障礙以至發(fā)生營養(yǎng)缺乏病或營養(yǎng)過剩性疾病(肥胖癥和動(dòng)脈粥樣硬化等)。根據(jù)現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)的研究,人體所需的各種營養(yǎng)素分為6類,即蛋白質(zhì)、脂肪、糖類(碳水化合物)、無機(jī)鹽(包括微量元素)、維生素和膳食纖維。對(duì)這些營養(yǎng)素不僅有量的需求,而且各營養(yǎng)素之間還應(yīng)有合適的配比。
二、合理營養(yǎng)與人體健康的關(guān)系
營養(yǎng)就是生命體不斷地從外界攝取所需物質(zhì)以維待生命活動(dòng)的過程。對(duì)人來說,營養(yǎng)就是從外界攝取食物,經(jīng)過消化吸收利用食物中身體需要的物質(zhì)以維持生命活動(dòng)的整個(gè)過程,這些維持身體正常生長(zhǎng)發(fā)育新陳代謝所需的物質(zhì),叫做“營養(yǎng)素”。
構(gòu)成人體的基本單位是細(xì)胞,細(xì)胞構(gòu)成組織,組織構(gòu)成器官,器官構(gòu)成人體系統(tǒng)。構(gòu)成細(xì)胞的物質(zhì)來源于我們所攝取的食物中的營養(yǎng)素,它們被身體利用,滋養(yǎng)我們體內(nèi)的細(xì)胞。細(xì)胞健康無疑決定了人的健康。目前已知的人體所需的四十余種營養(yǎng)素,我們可將其細(xì)分為七大類:一是碳水化合物,其功能是維持身體細(xì)胞的活動(dòng),主要來源于五谷類;二是脂類,其功能是維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能,主要來源于油脂類(食用油、脂肪、堅(jiān)果類);三是蛋白質(zhì),其功能是維持身體細(xì)胞的活動(dòng),主要來源與于魚、肉、豆、蛋、奶等;四是維生素,其功能是調(diào)節(jié)生理機(jī)能,主要來源于蔬菜、水果;五是礦物質(zhì),其功能是建造和修補(bǔ)身體組織、調(diào)節(jié)生理機(jī)能,主要來源于蔬菜、水果;六是水,其功能是調(diào)節(jié)生理功能,主要來源是飲料、湯;七是膳食纖維,其功能是預(yù)防人體胃腸道疾病和維護(hù)胃腸道健康,來源于各種植物性食物。
合理營養(yǎng)要求三大營養(yǎng)素供熱占總熱能的百分比為蛋白質(zhì)10%~15%、脂肪20%~30%,糖類(碳水化合物)60%~70%。蛋白質(zhì)是構(gòu)成人體組織不可缺少的物質(zhì),也是構(gòu)成各種酶、抗體及某些激素的主要成分。蛋白質(zhì)可促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育,維持毛細(xì)血管的正常滲透性,并供給熱能,缺乏時(shí)可致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、體重減輕、容易疲勞、循環(huán)血容量減少、貧血、對(duì)傳染病抵抗力降低、創(chuàng)傷和骨折不易愈合、病后恢復(fù)遲緩,嚴(yán)重缺乏時(shí)可致營養(yǎng)不良性水腫。脂肪可供給熱能,構(gòu)成組織脂肪及儲(chǔ)存脂肪,供給必需脂肪酸(亞油酸),脂肪還可促進(jìn)脂溶性維生素的吸收。但脂肪攝入過多可致肥胖和動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)物性脂肪中含飽和脂肪酸較多(魚類除外),植物油含多不飽和脂肪酸較多(棕櫚油、椰子油除外),飽和脂肪酸可使血清膽固醇量增高,多不飽和脂肪酸可降低血膽固醇及甘油三酯,減少血小板的粘附性。所以膳食中飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸的比例(S/P)以1∶1為宜,這樣既照顧到必需脂肪酸的供應(yīng),又可預(yù)防一些與脂肪營養(yǎng)有關(guān)的疾病(如冠心病、肥胖癥等)的發(fā)生。碳水化合物是熱能的食物來源,有節(jié)省蛋白質(zhì)的作用,可保證正常量的血糖、肝糖原和肌糖原,以維持大腦活動(dòng)、肝臟解毒和肌肉活動(dòng)。碳水化合物攝入不足可導(dǎo)致熱能不足,生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,易于疲勞,攝入過多可致肥胖。膳食纖維為人體健康所必需,為人體內(nèi)物質(zhì)代謝所必需,不能由人體合成,只能由食物供給。鈣、磷、鎂、鉀、鈉等無機(jī)鹽是組成機(jī)體的必要成分,具有重要的生理功能。在人體組織中含量少于體重的0.01%的鐵、碘、銅、鋅、錳、鈦、鉬、硒、鉻、氟、鎳等為人體必需的微量元素,與酶、維生素、激素、核酸有密切關(guān)系。
有資料稱,營養(yǎng)過剩和生活方式疾病已成為威脅人類健康的頭號(hào)殺手。各種致命和慢性病如肥胖、高血壓、冠心病等,都是人自己吃出來的。膳食結(jié)構(gòu)不合理以及洋垃圾食品的入侵是導(dǎo)致文明病的發(fā)生的最大的原因。營養(yǎng)科學(xué)告訴我們:“沒有一種食物能提供我們身體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)”;“沒有不好的食物,只有不好的膳食”。任何一種食物都可提供某些營養(yǎng)物質(zhì),關(guān)鍵在于調(diào)配多種具有不同特點(diǎn)的食物,組成合理的膳食。
各種食物都有不同的營養(yǎng)特點(diǎn),必需合理搭配才能得到全面營養(yǎng)。我國傳統(tǒng)的飲食習(xí)慣是比較合理的,具有很大優(yōu)點(diǎn);以谷類為主,蔬菜相輔,低糖,高纖維。但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展,生活條件的改善,很多人開始傾向于食用更多的動(dòng)物性食物。當(dāng)前心血管病、高血脂、糖尿病、肥胖的發(fā)生率高與這種膳食結(jié)構(gòu)有很大的關(guān)系。
2體育教學(xué)與健康管理
體育,顧名思義就是身體教育,是指以身體練習(xí)為手段,以增強(qiáng)體質(zhì)、提高運(yùn)動(dòng)技術(shù)、提高全面素質(zhì)、豐富文化生活、促進(jìn)人類全面發(fā)展的教育過程。體育教育本來就是為健康服務(wù)的,體育與健康是密不可分的。很早之前,體育課就改為體育與健康課。體育教學(xué)的主要目的是為了培養(yǎng)學(xué)生的終身體育能力,而不僅是增強(qiáng)學(xué)生的體質(zhì)。因?yàn)閷W(xué)生的體質(zhì)與很多因素有關(guān),而體育教學(xué)影響的只是一個(gè)方面,作用是有,但不是唯一的。體育教學(xué)不單純是傳授運(yùn)動(dòng)技能或技術(shù),也不等同一般的身體鍛煉。它首先是教育,是培養(yǎng)人的健康管理的意識(shí)與能力,是培養(yǎng)人的終身體育意識(shí)與能力,是為人的終身健康服務(wù)的。健康管理是人對(duì)其身體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過程。及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康問題;并對(duì)個(gè)人的健康現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)做出預(yù)測(cè),以達(dá)到健康警示的作用;提出個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃,對(duì)不同危險(xiǎn)因素實(shí)施個(gè)性化的健康指導(dǎo)，以達(dá)到改善健康狀況,防止慢性非傳染性疾病的發(fā)生和發(fā)展,提高生命質(zhì)量,降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。
3如何進(jìn)行健康管理
3.1樹終身健康管理的理念
高職校的學(xué)生正值人生的大好年華,精力旺盛,總以為病不倒,垮不了。學(xué)習(xí)最重要,不鍛煉身體也無妨。年輕人往往忽略體育鍛煉,缺乏健康管理的理念。抽煙、飲灑、過勞、熬夜等不良的生活方式大有人在。人們之所以經(jīng)常出現(xiàn)這種危害健康的行為是因?yàn)槿藗儗?duì)其危害性的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足。健康管理必須貫穿人的生命的全過程。當(dāng)身體出現(xiàn)各種微小的病變時(shí),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、預(yù)防,預(yù)防不僅節(jié)約衛(wèi)生資源,更重要的是提高了健康水平,減少發(fā)病率,延長(zhǎng)健康壽命。
3.2了解個(gè)體的健康狀況與健康需求、制定針對(duì)性的健康規(guī)劃
每個(gè)人的健康需求是不同的。人生的不同階段,健康的需求也是不同的。人的一生大體可分為生長(zhǎng)發(fā)育期、成熟期和衰退期。由于這三個(gè)時(shí)期人的生理、心理、社會(huì)學(xué)的特征不同,因此其鍛煉的目標(biāo)、內(nèi)容和形式也不相同,生長(zhǎng)發(fā)育期的要求是促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育,成熟期的要求是保持旺盛的精力和沛的體力,衰退期的要求是延緩衰老、延年益壽。高職校的學(xué)生在管理健康時(shí),進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉主要是張揚(yáng)個(gè)性各釋放壓力?？蓮氖孪鄬?duì)激烈、對(duì)抗或強(qiáng)度轉(zhuǎn)大的運(yùn)動(dòng)。豆芽菜型個(gè)體可從事健美鍛煉;小胖墩型個(gè)體可從事減肥鍛煉;中年時(shí)期鍛煉的強(qiáng)度就要開始下降,主要從事長(zhǎng)時(shí)間低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng);老年時(shí)期應(yīng)從事更低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。
3.3掌握科學(xué)的鍛煉、保養(yǎng)身體的知識(shí)與方法
不同的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目適合不同的人群。運(yùn)動(dòng)既不能缺乏,也不能過度。每人都應(yīng)找到適合自己的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的鍛煉方式,并科學(xué)地進(jìn)行健身鍛煉。在運(yùn)動(dòng)中要學(xué)會(huì)評(píng)估合適的運(yùn)動(dòng)量與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,并注意運(yùn)動(dòng)損傷的預(yù)防。
3.4堅(jiān)持健康的生活方式
生活方式是人們長(zhǎng)期形成的生活習(xí)慣、生活制度和生活意識(shí)?？衫斫鉃槿藗兊妮^固定的行為方式。健康的生活方式有多種說法,并無定論。我們可以從影響健康的各種因素中去尋找健康的生活方式。影響健康的因素中有先天的、也有后天的。先天的主要是遺傳的因素,后天的有環(huán)境因素、營養(yǎng)飲食因素、生活作息規(guī)律等等。有些因素是可控的有些因素是不可控的。我們應(yīng)該對(duì)影響健康的可控因素進(jìn)行有效的管理。健康的生活方式即生活習(xí)慣是需要培養(yǎng)的。每個(gè)人都有自己的生活習(xí)慣,這是由于生活在社會(huì)中的每個(gè)人都接受客觀世界的各種刺激,而這些刺激作用于人的大腦皮層,形成各種定型,也就形成了各種不同的習(xí)慣。習(xí)慣形成后不需要意志努力的監(jiān)督的自動(dòng)化的行為模式。健康的生活方式主要有三方面:合理的膳食、鍛煉的習(xí)慣、良好的心態(tài)。體育教學(xué)中教師要在課上適時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行良好生活方式的教育。潛移默化、潤物無聲地向?qū)W生灌輸這方面的內(nèi)容。
3.4.1合理的膳食
“民以食為天”。飲食營養(yǎng)是影響人體健康的最重要因素。飲食營養(yǎng)是人體健康的物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和居民生活水平的提高,我國居民膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生了迅速的變化,部分居民膳食中肉類、油脂的消費(fèi)大幅度增加,導(dǎo)致膳食向高脂肪、高熱能、低谷類的不正確方向發(fā)展。因營養(yǎng)問題所致的慢性疾病如心腦血管病、高血脂、糖尿病、肥胖癥、惡性腫瘤的發(fā)生率也逐漸增多,且此類慢性疾病已成為人們喪失勞動(dòng)能力和死亡的重要原因。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì),2002年我國約有700萬人死于慢性病,已占全部死亡的70％以上。所以講究營養(yǎng)要講合理營養(yǎng),也就是每日由食物攝入營養(yǎng)物質(zhì)要適度,既不能缺乏,也不能過度。體育教學(xué)中有機(jī)會(huì)要向?qū)W生講述如何吃得營養(yǎng)、吃得科學(xué)、吃得有利健康。要讓學(xué)生了解糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、水、膳食纖維等七大營養(yǎng)素。了解飲食營養(yǎng)的原則。如食物的數(shù)量應(yīng)滿足能量的消耗;食物多樣營養(yǎng)平衡;合理安排進(jìn)餐時(shí)間。合理的膳食要求摒棄不良的飲食習(xí)慣,注意飲食均衡?，F(xiàn)在年青人不吃早餐大有人在。因?yàn)樵缟纤瘧杏X,沒時(shí)間吃飯或錯(cuò)過了早餐時(shí)間。人體經(jīng)過一晚的代謝,早餐是最重要的。不吃早餐因影響膽汁液的分泌還容易形成膽囊結(jié)石。不良的飲食習(xí)慣有:暴飲暴食;長(zhǎng)期偏食;飲料當(dāng)水;零食當(dāng)正餐,光顧不衛(wèi)生的小食攤等等。
3.4.2鍛煉的習(xí)慣
體育鍛煉被人們作為維護(hù)管理健康的重要手段是大量的科研數(shù)據(jù)作證明的,也已被人們熟知?？茖W(xué)的鍛煉對(duì)人的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)上都是一個(gè)非常積極的手段。經(jīng)常參加適合個(gè)人特點(diǎn)的體育鍛煉是保持人體生理機(jī)能,促進(jìn)健康的方法。體育鍛煉能夠從根本上增強(qiáng)人體各器官的功能,增強(qiáng)人體的免疫力,提高機(jī)體對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力,從而提高健康水平。
3.4.3良好的心態(tài)(情緒)
要管理健康必須要會(huì)管理情緒。當(dāng)今社會(huì),經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展,人們的生活、工作節(jié)奏越來越快,精神壓力越來越大,造成的心理問題越來越多。種種跡象表明,心理問題越來越成為不可忽視的影響健康的危險(xiǎn)因素。保持良好的心態(tài)是管理健康、預(yù)防疾病的重要環(huán)節(jié)。良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒是健康長(zhǎng)壽的重要條件。管理健康就要管理好心態(tài)(情緒)。情緒對(duì)健康的影響機(jī)制是長(zhǎng)期的、持久的不良情緒會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)能失調(diào)。如果不良情緒經(jīng)常出現(xiàn),長(zhǎng)期存在,它會(huì)引起過度的神經(jīng)緊張,造成機(jī)體的病變。如神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、高血壓等,進(jìn)而導(dǎo)致一些器官、系統(tǒng)的疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn):中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三個(gè)系統(tǒng)是相互作用和影響的。緊張的情緒刺激可通過下丘腦及其它控制分泌的激素影響免疫功能。如影響T淋巴細(xì)胞的成熟,抑制抗體反應(yīng),降低巨噬細(xì)胞的活動(dòng)能力,干擾淋巴細(xì)胞的再的循環(huán),抑制y球蛋白形成,降低抗體活性等,從而降低機(jī)體對(duì)病毒、細(xì)菌或過敏物的抵抗力而致病。同時(shí),機(jī)體免疫力功能的抑制也是引起腫瘤的原因之一。體育與健康課上,要讓學(xué)生防止不良情緒致病,就需要教會(huì)學(xué)生控制和調(diào)節(jié)情緒,及時(shí)化解那些強(qiáng)烈的、持久的不良情緒。體育與健康課上,體育教師要從兩方面對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)。(1)加強(qiáng)修養(yǎng)、心胸坦蕩。要讓學(xué)生明白人生的終極目的是什么,一個(gè)人有了正確的的人生觀、價(jià)值觀,當(dāng)在學(xué)習(xí)、生活中遇到了問題,就能正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待。一個(gè)人如果能淡泊名利,就會(huì)覺得生活充滿生機(jī)。反之便會(huì)自尋煩惱,早衰早喪。做人一定分有信仰,修身養(yǎng)性,仁智者壽。有了高尚的情操與品格,就能承受不良的刺激,把不良情緒的反應(yīng)降到最小最低,從而保持身體的健康。(2)掌握心態(tài)和情緒的調(diào)節(jié)方法。如何調(diào)節(jié)與控制過量的情緒反應(yīng)是學(xué)生的一項(xiàng)心理素質(zhì)。方法很多,主要有調(diào)節(jié)需求(降低欲望)、知足常樂;意志控制;轉(zhuǎn)化控制;冷化控制;分散刺激;放松精神;積極預(yù)防;藥物控制等等。
2健康管理所涉及的關(guān)鍵技術(shù)問題
2.1采集技術(shù)
隨著電子技術(shù)和測(cè)量技術(shù)的發(fā)展，各種高精度、智能化的新型傳感器已經(jīng)應(yīng)用機(jī)健康管理系統(tǒng)。對(duì)于傳統(tǒng)的機(jī)載系統(tǒng)，如動(dòng)力系統(tǒng)、液壓系統(tǒng)、起落架系統(tǒng)等，通過傳感器進(jìn)行設(shè)備的狀態(tài)監(jiān)控已經(jīng)比較成熟，健康管理系統(tǒng)需采集的數(shù)據(jù)可以滿足要求。對(duì)機(jī)結(jié)構(gòu)的監(jiān)測(cè)，使用一些新型傳感器,如光纖傳感器、主動(dòng)/被動(dòng)超聲波傳感器、遠(yuǎn)距無線傳感器以及可以從結(jié)構(gòu)的外部來監(jiān)測(cè)特定組件的非接觸式傳感器。
2.2診斷技術(shù)
健康管理系統(tǒng)處理的故障，其嚴(yán)重程度一般不會(huì)導(dǎo)致設(shè)備完全失效，若此時(shí)進(jìn)行維修，僅需要更換設(shè)備內(nèi)的某個(gè)模塊。如果健康管理系統(tǒng)可以直接定位到故障模塊，可以大幅度減少維護(hù)人員的工作量，減少維護(hù)成本。健康管理系統(tǒng)采用特征提取技術(shù)、數(shù)據(jù)融合技術(shù)，通過查詢維修手冊(cè)或以往維修案例對(duì)故障隱患進(jìn)行隔離和定位。
2.3預(yù)測(cè)技術(shù)
健康管理系統(tǒng)預(yù)測(cè)一般包括狀態(tài)預(yù)測(cè)和壽命預(yù)測(cè)。獲取全壽命故障規(guī)律進(jìn)行電子系統(tǒng)故障預(yù)測(cè)的方法能夠告訴用戶當(dāng)前部件或系統(tǒng)的健康狀態(tài)和剩余有用時(shí)間，以便于在電子系統(tǒng)發(fā)生真正的故障之前就采取相應(yīng)的措施。這樣使傳統(tǒng)的事后維修轉(zhuǎn)向狀態(tài)維修，從故障的被動(dòng)反應(yīng)變?yōu)橹鲃?dòng)預(yù)防，然后實(shí)現(xiàn)事先預(yù)測(cè)和規(guī)劃管理。目前主要有基于物理模型的預(yù)測(cè)（故障模型），基于規(guī)則的預(yù)測(cè)和基于統(tǒng)計(jì)模型的預(yù)測(cè)三種預(yù)測(cè)方法。健康管理系統(tǒng)借助人工智能，使用特定的故障預(yù)測(cè)和壽命預(yù)測(cè)算法進(jìn)行狀態(tài)和壽命的預(yù)測(cè)。其算法是健康管理技術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵。
2.4管理決策技術(shù)
健康管理系統(tǒng)的管理決策技術(shù)，需要綜合采集、診斷、預(yù)測(cè)結(jié)果，結(jié)合模型進(jìn)行綜合分析、評(píng)判，最后做出維修保障的決策，合理地確定維修級(jí)別和方式，安排維修計(jì)劃并計(jì)算成本費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)機(jī)載設(shè)備的健康管理。
3健康管理研究的方法和內(nèi)容
3.1研究方法
3.1.1.基于知識(shí)的診斷方法
基于知識(shí)的故障診斷方法，主要以專家系統(tǒng)為核心。專家系統(tǒng)是一個(gè)具有大量專門知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的計(jì)算機(jī)程序系統(tǒng)，它是應(yīng)用知識(shí)和人工智能技術(shù)，通過推理和判斷來解決復(fù)雜問題。專家系統(tǒng)是模仿人的思辨、分析和推理方式來解決問題，一般由知識(shí)庫、數(shù)據(jù)庫、推理機(jī)、知識(shí)獲取模塊、解釋模塊和人機(jī)交互模塊組成。專家系統(tǒng)組成框圖如圖2所示。故障診斷的專家系統(tǒng)基于系統(tǒng)可觀測(cè)到的癥狀集合、系統(tǒng)的故障集合、系統(tǒng)癥狀集與故障之間的映射關(guān)系和當(dāng)前觀測(cè)到的癥狀，通過模式匹配的方法進(jìn)行故障診斷。
3.1.2.基于統(tǒng)計(jì)的預(yù)測(cè)方法
基于統(tǒng)計(jì)的預(yù)測(cè)方法所需的信息來自各種概率函數(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是可以通過觀察到的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)建立所需的概率密度函數(shù)，而且這些方法一般都給出預(yù)測(cè)結(jié)果的置信區(qū)間，置信區(qū)間能對(duì)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度和精確度給出較為直觀描述?；诮y(tǒng)計(jì)的預(yù)測(cè)方法不需要對(duì)系統(tǒng)精確的物理模型和先驗(yàn)的知識(shí)儲(chǔ)備，僅僅通過采集系統(tǒng)相關(guān)的數(shù)據(jù)，通過各種數(shù)據(jù)分析處理方法挖掘其中隱含的信息進(jìn)行預(yù)測(cè)操作，從而避免了基于失效物理模型中部件故障類型不唯一、不終止運(yùn)行難以鑒別故障的缺點(diǎn)，成為一種使用的故障預(yù)測(cè)方法。實(shí)際中一些重要設(shè)備的歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)、故障注入數(shù)據(jù)獲取代價(jià)高昂；而且所獲得的數(shù)據(jù)往往也具有一定的不確定性和不完整性。這些問題增加了基于統(tǒng)計(jì)的預(yù)測(cè)方法實(shí)現(xiàn)的難度?；诮y(tǒng)計(jì)的預(yù)測(cè)方法通常有貝葉斯預(yù)測(cè)方法、隱馬爾科夫模型、隱半馬爾科夫模型的預(yù)測(cè)方法、威布爾分布的穩(wěn)定區(qū)與退化區(qū)間隔表示的預(yù)測(cè)方法、比例風(fēng)險(xiǎn)模型預(yù)測(cè)方法、智能乘積極限估計(jì)器預(yù)測(cè)方法。
3.1.3.基于數(shù)據(jù)挖掘的問題分析法
數(shù)據(jù)挖掘融合了數(shù)據(jù)庫、人工智能、機(jī)器學(xué)習(xí)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等多個(gè)領(lǐng)域的理論和技術(shù)[3]，是指從存放于大型數(shù)據(jù)庫或數(shù)據(jù)倉庫中的海量集合中，提取出人們感興趣的知識(shí)（模型或規(guī)則）的過程，這些知識(shí)是隱含的、未知的、非平凡的、潛在的、有價(jià)值的。基于數(shù)據(jù)挖掘的分析方法其核心思想是通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析來獲取系統(tǒng)運(yùn)行的狀態(tài)和知識(shí),從而解決知識(shí)獲取困難的問題。
3.2研究?jī)?nèi)容
3.2.1.架構(gòu)研究
民用飛機(jī)健康管理系統(tǒng)從物理架構(gòu)上可以分為機(jī)載系統(tǒng)和地面系統(tǒng)兩大部分。機(jī)上系統(tǒng)主要完成對(duì)飛機(jī)健康數(shù)據(jù)的采集，并按照系統(tǒng)和區(qū)域進(jìn)行信息融合和推理，通過機(jī)載網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行健康數(shù)據(jù)的管理。同時(shí)，機(jī)上系統(tǒng)將所有的數(shù)據(jù)通過與地面系統(tǒng)的接口將數(shù)據(jù)發(fā)送到地面。地面系統(tǒng)通過與飛機(jī)的不同接口接收飛機(jī)各個(gè)系統(tǒng)的狀態(tài)數(shù)據(jù)、診斷數(shù)據(jù)，通過不同的算法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、識(shí)別、推理、判讀等處理，進(jìn)行數(shù)據(jù)綜合和處理，進(jìn)行飛機(jī)系統(tǒng)的狀態(tài)健康、故障或故障隱患定位、趨勢(shì)分析與健康狀態(tài)的管理。
3.2.2.智能傳感研究
目前國內(nèi)民用飛機(jī)基本上還是采用傳統(tǒng)的傳感器信息采集與傳輸模式。隨著我國民用飛機(jī)事業(yè)的發(fā)展,測(cè)量參數(shù)種類及數(shù)量也隨之增加,傳統(tǒng)的分布式測(cè)量模式已無法更好地滿足試驗(yàn)要求。為適應(yīng)新的形勢(shì)和試驗(yàn)測(cè)試要求,要對(duì)智能傳感器及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行研究,在減少傳輸線路,減少系統(tǒng)監(jiān)控與信號(hào)調(diào)理的情況下,保證參數(shù)測(cè)量的可靠性、穩(wěn)定性和抗干擾能力。
3.3智能算法研究
對(duì)機(jī)健康管理研究，目前還沒有許多工程問題無法解決，尤其是趨勢(shì)預(yù)測(cè)、零部件生命周期管理等，都需要利用計(jì)算機(jī)模擬現(xiàn)實(shí)世界中解決問題的方法，開展不同的智能算法研究。由于民用飛機(jī)健康管理具有復(fù)雜系統(tǒng)、概率統(tǒng)計(jì)特征等，因此利用仿生原理開展算法研究，將是健康管理技術(shù)提升的重要途徑。譬如可以從人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、遺傳算法、模擬退火算法、禁忌搜索和群集智能技術(shù)等已經(jīng)發(fā)明的算法中得到啟示。
1.2統(tǒng)計(jì)分析用
Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1一般情況共發(fā)出問卷400份，有效回收393份，有效回收率為98.3%。男性201人，占51.1%，平均年齡為（73.5±6.1）歲；女性192人，占48.9%，平均年齡為（75.0±6.7）歲。調(diào)查對(duì)象的年齡、職業(yè)及文化程度構(gòu)成見表1。
2.2健康檔案建立情況在393名被調(diào)查者中，74.6%表示已經(jīng)建檔，考核排名為好、中和差的建檔率分別為93.5%、75.9%和54.1%（χ2=55.107，P=0.000）。不同年齡組、不同文化程度、不同性別以及不同職業(yè)人群的建檔差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
2.3免費(fèi)體檢情況70.2%的調(diào)查對(duì)象每年會(huì)進(jìn)行一次免費(fèi)體檢，不同考核排名間以及不同年齡組間體檢率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。而不同文化程度、不同性別以及不同職業(yè)間免費(fèi)體檢開展情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。
2.4健康指導(dǎo)提供情況調(diào)查對(duì)象中接受過健康指導(dǎo)者僅占45.3%，考核排名為好、中和差的地區(qū)分別有62.3%、38.8%和33.8%的人表示得到醫(yī)生的健康指導(dǎo)（χ2=25.515，P=0.000），隨著年齡的升高得到健康指導(dǎo)者所占比例逐漸下降（χ2=15.328，P=0.004）。不同文化程度、不同性別以及不同職業(yè)間健康指導(dǎo)提供情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
3討論
本次調(diào)查結(jié)果顯示，徐州市農(nóng)村地區(qū)65歲及以上老年人健康檔案建檔率為74.6%，高于李星明[3]等對(duì)北京市農(nóng)村地區(qū)老年人調(diào)查得出的35.0%的建檔率?？己伺琶麨楹玫牡貐^(qū)建檔率為93.5%，而差的地區(qū)僅為54.1%，隨著考核排名的降低，建檔率迅速下降。提示徐州市農(nóng)村地區(qū)老年人的建檔工作開展的很不均衡，這就要求在今后的工作中，加大對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作開展較差地區(qū)的技術(shù)指導(dǎo)和督導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳力度，提高農(nóng)村居民對(duì)該項(xiàng)工作的了解，促使居民主動(dòng)建檔。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）[4]中要求每年為轄區(qū)65歲及以上常住居民提供一次免費(fèi)體檢。調(diào)查顯示，70.2%的調(diào)查對(duì)象每年都會(huì)進(jìn)行一次免費(fèi)體檢，低于何莎莎等[5]調(diào)查得出的全國農(nóng)村老年人77.7%的健康體檢率。體檢率的偏低，一方面可能是衛(wèi)生院工作人員不足，資金補(bǔ)助不到位；另一方面可能是少數(shù)醫(yī)務(wù)人員特別是基層負(fù)責(zé)人認(rèn)為老年人體檢利潤低，忽略了該項(xiàng)目的公益性質(zhì)，積極性不高。徐州市農(nóng)村地區(qū)免費(fèi)體檢情況隨著考核排名的下降而降低；隨著年齡的升高，體檢人群的比例逐漸降低，這可能是因?yàn)檗r(nóng)村老年人“有病才治”的思想根深蒂固，缺乏維護(hù)自身健康的積極性，主動(dòng)保健意識(shí)不高，年齡越大者表現(xiàn)得越明顯。針對(duì)此種情況，在今后的工作中，應(yīng)提高基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)公益性質(zhì)的認(rèn)識(shí)，不能以盈利多少來衡量，逐步增加醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量；同時(shí)要采取多種形式的健康教育來轉(zhuǎn)變老年人的思想認(rèn)識(shí)，不斷提高老年人健康體檢的參與程度。
關(guān)鍵詞四合院風(fēng)水建筑，健康建筑，冬暖夏涼，高質(zhì)量空氣源，晝光環(huán)境，噪聲控制中圖法分類號(hào)TU—023
HealthyBuildingsSinceAncientChina
ChenQigaoTangMingfanWangGonglu
(FacultyofArchitectureandUrbanPlanning，ChongqingJianzhuUniversity)
DerekCroomeLiBaizhanYaoRunming
(TheUniversityofReading，Whiteknights)
AbstractChinaisofthemostancientcivilizationintheworld.Chinahasplayedaveryimportantroleinthedevelopmentofmankindhavingmademanygloriouscontributions.Chinesehistoricalexperienceofconstructinghealthybuildingsmeritsattention.CourtyardstylebuildingshavebeenhandeddownfromancientChinatothepresentdayoverallareasofChina.Dependingonthedifferencesinlocalclimate，therearesomevariationsinshapeasshowninFigure1-5，buttheircommonpropertiesareagoodindoorairqualitywhichiseasilymaintained.Thisthesisdescribestheoptimalperformanceofcourtyardbuildingsfromtheenvironmentalperspectivesofthermalqualitydaylight，longwaverayradiation，noiseandindoorairquality.Wehopethatthisbuildingstylecanbedevelopedforhealthybuildingstoserveallmankindworldwideduetotheirnaturalresponseandtheireffectsonenergysavingandimprovingperformanceforbuildings.
KeyWordsquadrangle，windwaterbuildings，warminginwinterandcoolinginsummer，airsourcewithhighquality，daylightingenvironment，noisecontrol，healthybuildings
中國古代住宅是根據(jù)風(fēng)水原理設(shè)計(jì)建造的，這種住宅有著健康的室內(nèi)環(huán)境。用風(fēng)水理論設(shè)計(jì)住宅是大約三千年以前周朝人作出的不朽貢獻(xiàn)。風(fēng)水理論起源于古老的下沉式窯洞(在中國西北這種窯洞仍然可見)，如圖6所示，或最初的四合院，如圖7所示[2]?；陲L(fēng)水理論產(chǎn)生了四合院型建筑的設(shè)計(jì)規(guī)則，即閉合環(huán)繞的建筑中間帶有上見天下接水的天井。圖8是四合院模型，四合院的功能如圖9所示。用古典的風(fēng)水的定義解釋為：“生態(tài)之氣被風(fēng)散開被水束縛，古代聰明人聚集生態(tài)之氣并用風(fēng)水來保持它們”。
四合院具有以下特點(diǎn)：
閉合環(huán)繞天井式的建筑阻擋了室外污染的進(jìn)入，從而能保持室內(nèi)空氣清潔干凈。開敞的院子能夠引進(jìn)陽光、雨水、新鮮空氣以及長(zhǎng)波輻射。院子上面朝天下面以地表面為基，能夠保持院子和院子周圍的房間有良好的氣候環(huán)境。中國四合院以冬暖夏涼空氣瓣鮮舒適著稱[3]。四合院的主要特點(diǎn)是保持有益于人體健康的自然氣候，限制有害的污染因素。
1優(yōu)良的室外空氣質(zhì)量
室內(nèi)空氣質(zhì)量主要依賴于室外空氣質(zhì)量，因此為健康建筑提供優(yōu)質(zhì)的空氣來源是非常重要的。地表面的室外空氣不夠好，這是因?yàn)榈乇砻嬗性S多污染，灰塵、燃燒廢物以及車輛排出的廢氣有比空氣更重的分子。根據(jù)下面導(dǎo)出的指數(shù)定律，空氣中污染的濃度隨距地表高度的增加而減少。圖10所示的大氣壓力隨高度的微分方程為：
這里dp是高度元為dh時(shí)空氣的壓力元；ρ是空氣密度；g是重力加速度。
根據(jù)Daltons定理，方程(1)對(duì)每一種空氣分部成立。對(duì)氣體dpi=-ρigdh(2)
在體積容量中，第i種氣體服從狀態(tài)方程
用(3)式除方程(2)，得到微分方程：
積分(4)
考慮到氣體壓力pi與濃度ni成比例，表達(dá)式(5)可以寫成
這里n0i和ni是分子量為μi的空氣氣體分別在地表面和高度為h處的濃度；當(dāng)μi增加時(shí)，濃度會(huì)增大，ni隨高度的增加而迅速減小。一般地沿高度的灰塵分布有公式
這里n0和n是任何污染分別在地表面和高度h處的濃度，α是系數(shù)，可以被測(cè)出。
可以看到，室外高處的空氣比低處的空氣干凈新鮮。四合院的通風(fēng)來自于高處優(yōu)質(zhì)的室外空氣，如圖11所示。這就導(dǎo)致了良好的室內(nèi)空氣質(zhì)量。此外，在四合院地面的最低處還有一個(gè)陰溝把雨水、灰塵以及其它氣體排出。
2庭院的功能
庭院里的空氣幾乎是處于靜止?fàn)顟B(tài)。室外空氣不斷的補(bǔ)充進(jìn)來。庭院空氣中輕的氣體如H2O和NH3將上升，然后離開；重的氣體如CO2和Rn將下沉到庭院的底部，和其它污染物一起收集到地下排水溝中隨水排出。因此庭院里的空氣總是新鮮的。
現(xiàn)在推導(dǎo)空氣體積元的運(yùn)動(dòng)方程。如圖12所示，體積元底部的浮力dp等于空氣元與氣體元的重差，
這里ρ0是空氣密度；ρi是第i種氣體密度，第i種氣體滿足狀態(tài)方程
用方程(8)除方程(7)得
這里相應(yīng)于氣體是上升、下降和靜止，Ar的符號(hào)可以是正、負(fù)和零。
3冬暖夏涼
在高空的空氣溫度變化比地面小，可以表示為
th=t0+Δt(11)
這里t0和th分別是地表面和高度為h處的空氣溫度；Δt是由太陽輻射加熱表面和長(zhǎng)波輻射引起的空氣溫度差。長(zhǎng)波輻射可以引起溫度梯度的變化大約為Δti=
±3.42×10-2Km-1。在100m高度，溫差Δt=±3.42K。由空氣中水分相變引起的溫差
Δt2=±2.5×103rmK(12)
這里rm是相變率。當(dāng)rm=10-3時(shí)Δt2=±2.5K；溫度變化與高度差成比例為Δt3≈10-2Δh，當(dāng)Δh=100m時(shí)Δt3=±1K。因此在100m高空溫差的總和可以估計(jì)為[4]。
四合院內(nèi)的氣候是冬暖夏涼。由于空氣在庭院的上部交換，這就使得四合院內(nèi)空氣質(zhì)量好，空氣溫度年變化小，如圖13所示。夏天室外空氣將水份帶進(jìn)庭院，由于蒸發(fā)而引起庭院空氣溫度降低。
4四合院型建筑的自然采光
四合院內(nèi)的天然光經(jīng)來回反射后形式散射天然光場(chǎng)，這種光場(chǎng)可以象聲音在房間里反射一樣處理[6]。圖14所示的散射光密度D為
DL=4P/cA(14)
這里c是光速；P是光能率，它等于庭院上部開敞部分面積乘以其水平面上的照度E，即
A是庭院中光的總吸收率，等于
P=abE(15)
A=∑Fiαi(16)
這里Fi和αi是庭院第i個(gè)表面的面積和光對(duì)地面、墻和頂上開口的吸收系數(shù)
(i=1，2，3)
由(14)，(15)和(16)，得到光密度為
這里e是房間的天然光系數(shù)，等于σ與π的比率；Ec是聯(lián)結(jié)的房間里一點(diǎn)的照度；
σ是窗口開向該點(diǎn)的立體角投射。因此，天井天然采光系數(shù)是
上式表明庭院的天然光系數(shù)kc等于房間的照度Ec與房間開敞面的照度Em的比率，如圖15所示。在天然采光設(shè)計(jì)中，kc是一個(gè)控制天井天然光環(huán)境的參數(shù)。
5噪聲控制
國際標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)構(gòu)推薦，住宅區(qū)的噪聲級(jí)不應(yīng)超過35-45dB(A)，在城市的某些地方要達(dá)到這樣的標(biāo)準(zhǔn)是非常困難的。四合院建筑卻可以毫不費(fèi)力地解決這個(gè)問題。室外噪聲可以被四合院建筑的結(jié)構(gòu)減弱。由于護(hù)結(jié)構(gòu)表面無開口無聲橋，聲音衰減指數(shù)的質(zhì)量定律成立[5][7]
這里D是聲音衰減指數(shù)；F是單位墻面積的質(zhì)量，kg/m2對(duì)磚墻D24=1dB和
D37=53dB，這就可以將室外聲級(jí)86-96dB減少到推薦的室內(nèi)聲級(jí)35-45dB。通過屋頂繞射減少的噪聲級(jí)可以用圖16所示的圖線估計(jì)，其中N是Fres2nel
帶數(shù)目；δ是路徑差，m；S是聲源；P是計(jì)算點(diǎn)；d是點(diǎn)S到點(diǎn)P的距離，m；A+B是從聲源S到頂點(diǎn)O再到計(jì)算點(diǎn)P的折線路徑，m；λ是波長(zhǎng)m；f是頻率，Hz。
例如，建筑高為20m；從聲源S和從計(jì)算點(diǎn)到最近墻的距離都是1m，S和P的高度是2m。我們得到Nf=0.2f因此，N250=50；N50=100；N1000=200，噪聲相應(yīng)地減小30dB；33dB；36dB?？梢钥吹?，如果建筑足夠高，對(duì)噪聲的屏避效果將更顯著。種植屋頂或綠化場(chǎng)地對(duì)聲音的衰減更大。
6保溫
一般四合院建筑的平面是正方形，這就保證用最短的邊長(zhǎng)圍合最大的面積。因此，四合院建筑是節(jié)能型建筑型式，下面進(jìn)行證明。
一個(gè)矩形的面積可以表示為S(x)=(a+x)(a-x)，當(dāng)一階導(dǎo)數(shù)S’
(x)=-2x=0時(shí)，x=0，于是得到極值S(0)=a2，由于二階導(dǎo)數(shù)S’’(x)=-2，因此正方形面積S(0)=a2便是矩形面積S(x)的最大值。同樣地，圓面積πr2是橢圓面積π(r+x)(r-x)的最大值，其中r是園半徑。
從節(jié)能來講，圓形平面的四合院比正方形平面更好。一個(gè)建筑的節(jié)能效率可以用外表的周長(zhǎng)與其圍成的面積的比率來估計(jì)。
或
可以說正方形平面和圓形平面是節(jié)能的建筑平面，矩形平面的格外能量損失是相當(dāng)大的。
7四合院的節(jié)能效應(yīng)
四合院的庭院向天空開放，其內(nèi)熱質(zhì)傳遞是間接的，由下面的熱平衡方程可以求出空氣溫度tcy
PHR0(ti-tcy)+ARG(tG-tcy)+Vρicp(ti-tcy)+Vρ0cp(t0-tcy)=0(31)
這里
P—四合院平面的周長(zhǎng)；
H—四合院的高度；
R0—四合院內(nèi)墻的總熱阻；
A—四合院平面的面積；RG—四合院地坪的熱阻；V—空氣流速；
ρi—室內(nèi)空氣密度；
ρ0—室外空氣密度；
Cp—空氣的定壓比熱。
這里ti，t0，tG分別是室內(nèi)空氣溫度，室外空氣溫度和地基溫度，四合院的空氣溫度是三個(gè)溫度ti，t0，tG的加權(quán)平均值，一定比室外空氣溫度高?？梢哉f，通過四合院大量的能量被回收和利用。
8日照
在長(zhǎng)期的使用中，人們已經(jīng)注意到了四合院里房間的空氣溫度是相對(duì)穩(wěn)定的，就象森林濃陰下的氣候。庭院中可以種樹，也可以把庭院、屋頂變成花園，讓藤蔓爬滿外墻，把四合院變成綠色建筑。
在有些地方，冬季少量的日照對(duì)平衡損失是有效的，尤其是對(duì)保溫得好的建筑有很好的蓄熱性來穩(wěn)定房間的溫度。
9長(zhǎng)波輻射[8]
大氣的長(zhǎng)波輻射入射到天井中，就象散射天然光輻射一樣。晴天長(zhǎng)波輻射的強(qiáng)度可以表示為
晴天，天空長(zhǎng)波輻射冷卻天井；多云天，天井的熱輻射損失幾乎為零。長(zhǎng)波輻射的冷卻效果可以被利用。被冷卻的空氣集中在天井里流向旁邊的房間。
如果沒有天井，根據(jù)風(fēng)水原理，冷卻的空氣就會(huì)隨風(fēng)而去。如果庭院的熱輻射損失為零，那么由(36)式得
如果庭院對(duì)天空開放的面積是12×6=72m2，那么來自天空得冷卻能量應(yīng)為72×50.468=3633.696W，這等于一個(gè)3kW的冰箱在庭院里對(duì)旁邊的房間冷卻。
10結(jié)論
在三千年以前，風(fēng)水理論就被古代中國人充分應(yīng)用了，根據(jù)風(fēng)水原理設(shè)計(jì)的四合院建筑是今天中國建筑的主要形式。
這種建筑有自然氣候舒適的優(yōu)點(diǎn)，符合健康建筑的要求，這也證明風(fēng)水理論是對(duì)客觀規(guī)律智慧的總結(jié)。
四合院從熱、聲、光方面改善了環(huán)境的功能，空氣不斷更新，保持了良好的空氣質(zhì)量。
將四合院的特性和智能技術(shù)結(jié)合起來就能創(chuàng)造出更好的健康建筑，為全人類造福。
參考文獻(xiàn)
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世界各國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式體系。
（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式
1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同（見表1），產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。
2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來經(jīng)營健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴(kuò)大和利潤的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營效率。
3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。
（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式
由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。
依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10％是保險(xiǎn)欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30％。
依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。
（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織
依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。
二、我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇
（一）我國現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的分析
目前，我國人壽保險(xiǎn)公司全部開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險(xiǎn)公司并沒有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營目標(biāo)，開展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在乎安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂觀。
由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。
（二）我國商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇
由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式，因此我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國健康保險(xiǎn)經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：
1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營
根據(jù)《保險(xiǎn)法）修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。
獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤產(chǎn)生中心。
在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)凋研、險(xiǎn)種的開發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。
2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司
專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營水平。
3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司
當(dāng)前我國國民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。
4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性
一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購買費(fèi)率過高的營利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。
參考文獻(xiàn)
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作為一名合格的養(yǎng)殖場(chǎng)管理者，必須要了解本公司/本場(chǎng)所飼養(yǎng)的家禽的健康狀況，也只有了解了家禽的健康狀況，才能為下一步的生產(chǎn)經(jīng)營做出正確的決策。設(shè)立家禽的健康標(biāo)準(zhǔn)需要關(guān)注四方面內(nèi)容：家禽外觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、家禽的運(yùn)動(dòng)指標(biāo)、家禽的生產(chǎn)指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。前三項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)來源于養(yǎng)殖現(xiàn)場(chǎng)的觀察和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可以比較直觀的反應(yīng)家禽的健康狀況。健康的家禽外觀標(biāo)準(zhǔn)，包含了家禽精神狀態(tài)、體型、眼睛、鼻冠喙、羽毛、翅、等內(nèi)容；家禽的運(yùn)動(dòng)指標(biāo)包含了家禽的動(dòng)作姿勢(shì)、呼吸、吃料、喝水等內(nèi)容；家禽的生產(chǎn)指標(biāo)包含了死淘率、產(chǎn)蛋率、受精率、周增重等內(nèi)容。不健康的家禽會(huì)在這些評(píng)價(jià)指標(biāo)區(qū)別于健康的家禽，這種差別就會(huì)第一時(shí)間給養(yǎng)殖場(chǎng)管理者足夠的信息，幫助其了解家禽所處的健康狀態(tài)。
2家禽的健康評(píng)估體系
建立了健康標(biāo)準(zhǔn)，就可以根據(jù)健康標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立一套可行的健康評(píng)估體系，利用評(píng)估體系作為工具，對(duì)飼養(yǎng)的家禽進(jìn)行定期的健康評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，可把家禽分為健康、亞健康和發(fā)病三種狀態(tài)，不同的狀態(tài)采取不同的處理方式。家禽健康評(píng)估需要注意三點(diǎn)：定期評(píng)估、全面評(píng)估和及時(shí)記錄分析。家禽在不同的周齡、不同的季節(jié)和不同的時(shí)間段都有特定的表現(xiàn)，健康評(píng)估體系要和這些特定表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，評(píng)估結(jié)果才會(huì)更加有針對(duì)性和指導(dǎo)意義，例如對(duì)呼吸道的評(píng)估就要夜晚熄燈后進(jìn)行。3家禽健康檢測(cè)體系健康的家禽，有其外在的健康標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也有一些內(nèi)在的健康標(biāo)準(zhǔn)。這些內(nèi)在的健康標(biāo)準(zhǔn)，就需要我們借助化驗(yàn)室檢測(cè)體系進(jìn)行評(píng)估，主要包含免疫抗體水平的高低、區(qū)域內(nèi)流行毒株抗體水平高低、家禽的帶菌或者帶毒情況、免疫抑制病等幾個(gè)方面評(píng)估，如果有條件還可以對(duì)腸道微生物檢測(cè)、分離菌株耐藥性檢測(cè)、臟器的病理學(xué)變化等進(jìn)行檢測(cè)分析，更加系統(tǒng)的、全面的了解家禽的健康狀況。
我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。
一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。
疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。
借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。
商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位
在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。
這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：
(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用
目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購買“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投?！敝樱陀^上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。
(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制
合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。
第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。
第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。
(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作
社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營的模式。
如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。
(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)
另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。
(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來經(jīng)營
法國安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國市場(chǎng)經(jīng)營國內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。
按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。
將農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)作為實(shí)施“農(nóng)村保險(xiǎn)”經(jīng)營戰(zhàn)略的有機(jī)組成部分，是發(fā)展農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的重要發(fā)展思路。
農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間
據(jù)法國安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。
為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購買保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購買健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。
我國農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問題。
農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略
(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給
人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒有得到很好開發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。
目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。
特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異
人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。
城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。
（一）信息化水平不均衡。我國仍然屬于發(fā)展中國家，因人力、空間、物力、資源、資金等各方面因素的影響，現(xiàn)階段仍舊無法為每一個(gè)居民都構(gòu)建相應(yīng)的健康檔案，即便是當(dāng)前已經(jīng)成功構(gòu)建的一些居民健康檔案當(dāng)中，也難以進(jìn)行全面的信息化管理，許多經(jīng)濟(jì)較為落后的區(qū)域仍舊采用傳統(tǒng)的管理模式，這就導(dǎo)致各個(gè)區(qū)域極度不均衡，實(shí)現(xiàn)信息化管理的起點(diǎn)差異較為明顯。（二）缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。只有標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一才能夠保障整個(gè)居民健康檔案進(jìn)行有效共享。然而，當(dāng)前關(guān)于居民健康檔案信息化管理的對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)明顯無法滿足其發(fā)展的相關(guān)需求。各衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所應(yīng)用的軟件來自不同的軟件企業(yè)，因?yàn)楦鱾€(gè)軟件缺乏統(tǒng)一的準(zhǔn)則，并且不同衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)也存在較為明顯的差異性，這就導(dǎo)致居民健康檔案形成了信息孤島，信息共享極為困難。（三）健康檔案采集的難度大。社區(qū)衛(wèi)生院是社區(qū)居民健康檔案采集的主體。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革與發(fā)展，社區(qū)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平持懷疑態(tài)度。認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施陳舊、服務(wù)質(zhì)量難以保障。有些居民對(duì)信息收集認(rèn)識(shí)不足，戒備心理強(qiáng)，不愿意告知自己的真實(shí)病情，給健康檔案的完整性帶來一定的困難。（四）軟件利用率偏低。通常來說，居民健康檔案管理軟件都是動(dòng)態(tài)管理的模式，這就需要工作人員及時(shí)將各種隨訪、追蹤的信息錄入到系統(tǒng)當(dāng)中，然而因?yàn)楣ぷ魅藛T的工作任務(wù)較為繁雜，遺忘或者不能及時(shí)錄入的情況難以避免。此外，因?yàn)閷I(yè)問題，許多醫(yī)務(wù)人員都存在不會(huì)使用居民健康檔案管理系統(tǒng)，自然也就不能利用軟件去進(jìn)行診斷，導(dǎo)致居民健康檔案管理系統(tǒng)利用率不高。
二、加強(qiáng)健康檔案信息化管理的措施
（一）加大宣傳力度。大力宣傳，在臺(tái)州新聞?lì)l道，老百姓都關(guān)注的欄目中，開設(shè)5分鐘的健康知識(shí)，宣傳健康檔案的重要性；在每年的結(jié)核病、艾滋病等防治日中，發(fā)放宣傳資料。（二）加強(qiáng)硬件建設(shè)。物質(zhì)條件是進(jìn)行居民健康檔案信息化建設(shè)的先決條件，這就需要從硬件與數(shù)據(jù)庫著手，在采購的時(shí)候必須要聽取專業(yè)人士的建議，不僅要保障硬件的先進(jìn)性，同時(shí)也要盡量避免浪費(fèi)。衛(wèi)生局信息中心統(tǒng)一購入健康檔案硬件設(shè)備，全區(qū)醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，這樣病人無論在哪個(gè)醫(yī)院，醫(yī)生都能看到完整的個(gè)人信息，為診治提供方便。（三）培養(yǎng)引進(jìn)專業(yè)的信息化人才。居民健康檔案信息化發(fā)展需要一批專業(yè)技術(shù)過硬、綜合素質(zhì)強(qiáng)的人才隊(duì)伍，這個(gè)隊(duì)伍應(yīng)當(dāng)具備專業(yè)的信息技術(shù)及一定程度的醫(yī)學(xué)知識(shí)。由于社區(qū)服務(wù)中心人手少，既要調(diào)查，又要檔案錄入，這就需要積極培養(yǎng)或者引進(jìn)對(duì)應(yīng)的人才，同時(shí)加大在職檔案工作人員的培訓(xùn)力度，針對(duì)全科醫(yī)生而言，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建一個(gè)注重實(shí)效、多模式、分類型、多層次的信息化人力資源培養(yǎng)體系，尤其是對(duì)一些年齡較大的全科醫(yī)生來說，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行重點(diǎn)的培訓(xùn)教育，保障每一個(gè)工作人員都可以操作對(duì)應(yīng)的系統(tǒng)，從而有效提升居民健康檔案系統(tǒng)的利用率。（四）建立健全信息化標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。一套統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范是推動(dòng)居民健康檔案信息化管理的保障。健康檔案成為基層全科醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)重要的醫(yī)療法律文書。早在2009年的5月，我國衛(wèi)生部就頒布了《健康檔案基本構(gòu)架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，針對(duì)居民健康檔案規(guī)范化問題提出了較為明確的要求，為居民健康檔案信息化標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
一、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間
一個(gè)國家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個(gè)國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。
1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實(shí)行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國民在國家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。
2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來自雇主和雇員，國家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。
3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。
由此可見，無論是在實(shí)行國家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。
我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?/p>
二、我國商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營狀況及其國際差距
(一)我國專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營狀況
2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。
人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。
平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。
其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗(yàn)收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗(yàn)，也沒有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。
據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。
(二)國外健康險(xiǎn)的經(jīng)營狀況
與之相對(duì)應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。
上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險(xiǎn)經(jīng)營的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。
三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平
導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。
1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見表2)，沒有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。
2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。
