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時間：2023-03-22 17:44:50
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的基本依據(jù)有相關(guān)的法律和政策以及財政部門與主管部門制訂的前期績效評價工作規(guī)范和其他相關(guān)資料。其次，前期績效評價的對象是鄉(xiāng)鎮(zhèn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面所設(shè)置的績效目標，申請的預(yù)算資金以及為達到績效目標打算采取的措施和實施的制度，可分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評和區(qū)評。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評是鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府中的主管部門將所制訂的績效目標和預(yù)算資金，每月支付額度等內(nèi)容進行確定，并通過網(wǎng)絡(luò)的方式進行公示，聽取居民的意見?？紤]到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)濟條件和居民文化水平的落后，還應(yīng)該召開鄉(xiāng)新農(nóng)合大會等類似的會議，在各村選取部分村民作代表，在會上進行公示和交流，相關(guān)部門做出調(diào)整完善后將績效預(yù)算的相關(guān)材料上報到區(qū)級；區(qū)評是指區(qū)財政局在鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評的基礎(chǔ)上，針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項目的分類挑選專業(yè)人士組建專家評審小組，根據(jù)相關(guān)的評價標準進行評審，并提出評價意見報告提交到區(qū)財政局。預(yù)算部門應(yīng)根據(jù)自評結(jié)果與區(qū)級評價結(jié)果，及時調(diào)整與優(yōu)化本部門的績效目標等。
2．中期績效評價中期績效評價
是整個績效評價過程中承上啟下的重要組成部分，是財政部門對于項目的績效跟蹤管理，中期績效評價往往是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目進程過半時進行。中期績效評價首先是對于上半年以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的實際執(zhí)行情況進行調(diào)查分析，調(diào)整并完善前期作預(yù)算時申報的績效目標，完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合支出的目標管理。其次，是通過在鄉(xiāng)鎮(zhèn)發(fā)展新農(nóng)合的過程中所執(zhí)行的相關(guān)管理制度、措施以及實施方案完整性、規(guī)范性、可操作性進行考查，從而及時發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中所產(chǎn)生的偏差，最終分析評估績效目標完成的可能性。最后則是對于新農(nóng)合階段性的實際執(zhí)行情況和取得的實際成效進行全面考量，其中最不能忽視的就是鄉(xiāng)民的主觀感受，因此可以進行一次鄉(xiāng)民對于新農(nóng)合的滿意度調(diào)查，分析得出結(jié)果，并提出針對性的改進措施和建議，確保績效目標的實現(xiàn)。評價工作應(yīng)由第三方機構(gòu)進行。
3．后期績效評價后期績效評價
是在本年度結(jié)束時對于該年度鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的整體發(fā)展進行評價。評價內(nèi)容包括新農(nóng)合在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的定位和績效目標；實施和管理情況；制定的計劃、資金的使用情況以及財務(wù)的管理情況；所制定的績效目標的合理性、績效的達標程度；保障對象的滿意程度以及對鄉(xiāng)鎮(zhèn)產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和社會效益?？冃гu價依賴于評價指標，最終評價的結(jié)果也是依據(jù)指標的達成程度進行判定。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的新型農(nóng)村合作醫(yī)療來說，其主要的評價評價指標有：
①參合率：參合人數(shù)與農(nóng)業(yè)總?cè)丝诒嚷省⒑下试礁?，意味著受保障的人?shù)越多。
②籌資標準：人均籌資標準，包括個人出資和財政補助水平?；I資標準越高，說明保障能力越強。
③保障水平：鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的補償資金占住院費用的比例越高即實際補償比例越高，說明保障水平越高。
④受益面。受益人數(shù)與參合人數(shù)之比。
⑤在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)住院比率的高低。
⑥群眾的滿意程度等。并將績效評價的結(jié)果按等級劃分。評價具體步驟包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)府財政部門開始年度評價工作制訂評價表成立評價小組實施評價工作收集評價基礎(chǔ)材料通過分析確定評價結(jié)果填寫自評材料和報告上交報告至區(qū)財政部門確立專家組和第三方機構(gòu)對報告進行評審并將結(jié)果反饋回基層整理總結(jié)針對所存在的問題進行改進完善。
（二）公平保障體系
前期績效評價分為鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評和區(qū)評。鄉(xiāng)鎮(zhèn)自評中，各村選舉的村民代表應(yīng)由村民大會選舉產(chǎn)生，村民代表代表著本村的權(quán)益，對本村負責(zé)，自評時全體代表一起對公布的相關(guān)績效考核目標進行監(jiān)督與問責(zé)。而區(qū)評是針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)上交的材料，根據(jù)項目的分類從專家?guī)熘刑暨x專家及相關(guān)的專業(yè)人士，共同組建專家評審小組，并由專家組提出評價意見，最后經(jīng)專家本人簽名確認提交到區(qū)財政局，專家應(yīng)本著公平公正的態(tài)度進行認真評估，并對評估結(jié)果負責(zé)。預(yù)算部門要將鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施新農(nóng)合的具體方案和相關(guān)資料交予第三方評估機構(gòu)，由第三方評估機構(gòu)獨立核對核查。項目參與的有關(guān)部門不能隱瞞阻礙其工作，第三方評估機構(gòu)完成評價工作后，給出具體的績效評價報告，并對該報告負責(zé)。后期績效評價由政府財政部門自行依據(jù)相關(guān)的評價指標進行評價，本著公平認真負責(zé)的原則對財政項目進行評價，總結(jié)在項目實施過程中存在暴露的問題，并對于相關(guān)資料進行整理歸檔。
1.1.1市級
北京市新農(nóng)合制度的頂層管理組織為新農(nóng)合管理委員會，由市衛(wèi)生局（現(xiàn)為市衛(wèi)生計生委）、市財政局、市人社局和市民政局等多個委辦局組成，管理委員會辦公室設(shè)在市衛(wèi)生局，主管處室為基層衛(wèi)生處。2007年成立了市新農(nóng)合服務(wù)管理中心，但目前尚未承擔(dān)新農(nóng)合的直接經(jīng)辦任務(wù)。（1）單位性質(zhì)及編制。2007年1月，按市編辦《關(guān)于同意成立北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)管理中心的函》[京編辦事（2007）2號]文件設(shè)立組建市新農(nóng)合中心，為市衛(wèi)生局所屬，相當(dāng)于處級事業(yè)單位，全額撥款，編制9人，其中正處級1名，副處級1名，工作人員7名。截至2013年年底，實有工作人員8人，其中處級領(lǐng)導(dǎo)2人。（2）單位職能。承擔(dān)新農(nóng)合方案的指導(dǎo)、評估；負責(zé)新農(nóng)合信息的收集、整理和分析；負責(zé)開展全市農(nóng)村合作醫(yī)療調(diào)研、咨詢服務(wù)及經(jīng)辦人員的培訓(xùn)工作；對全市農(nóng)村合作醫(yī)療資金的安全使用進行監(jiān)督，包括各區(qū)、縣結(jié)合本地實際貫徹落實北京市新農(nóng)合財務(wù)管理制度建設(shè)情況、基金籌集情況、基金支出管理情況和支出經(jīng)辦工作記錄等；總結(jié)和推廣各地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)驗。
1.1.2區(qū)、縣
按照相關(guān)新農(nóng)合經(jīng)辦管理機構(gòu)設(shè)置要求，至2004年年底，北京市13個涉農(nóng)區(qū)、縣都成立了由區(qū)、縣正或副職擔(dān)任主任，衛(wèi)生、財政、民政和人社等部門負責(zé)人為成員的新農(nóng)合管理委員會，管委會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在區(qū)、縣衛(wèi)生局，區(qū)、縣衛(wèi)生局下設(shè)新農(nóng)合管理中心(辦公室)作為經(jīng)辦部門。按照區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的職能，一般設(shè)置管理、審核、督查、會計、出納和信息統(tǒng)計等崗位,人員編制應(yīng)以10萬參合農(nóng)民為基數(shù)(包括10萬以下)，人員編制為5人，每增加10萬參合農(nóng)民應(yīng)增加1.12個編制。截至2013年，各區(qū)、縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)共有編制136人，實有工作人員131人。北京市各區(qū)、縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)基本設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府，未獨立設(shè)立新農(nóng)合管理辦公室和編制，一般采取鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府社保所或計生辦人員兼職負責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合的籌資和補償工作。
1.2人員情況管理人員的質(zhì)量主要體現(xiàn)在人員的學(xué)歷、職稱和專業(yè)結(jié)構(gòu)方面。新農(nóng)合管理人員應(yīng)具有衛(wèi)生管理的知識與技能；審核監(jiān)督人員應(yīng)為衛(wèi)生技術(shù)人員并熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)，會計、出納人員應(yīng)是持有《會計人員從業(yè)資格證》的財務(wù)管理人員，信息管理人員應(yīng)熟悉新農(nóng)合工作和信息統(tǒng)計管理業(yè)務(wù)，所有經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)管理人員都應(yīng)掌握計算機操作的基本技能。對人員的學(xué)歷和職稱未提出具體要求。
1.2.1市級
（1）基本情況。市新農(nóng)合中心目前實有工作人員8人，男性、女性各為4人。從年齡上看，50歲以上3人，40～50歲2人，30～40歲2人，30歲以下1人。（2）人員質(zhì)量。北京市合管中心在崗人員8人，基本為大學(xué)本科以上學(xué)歷，其中2人為碩士研究生。從所學(xué)專業(yè)上看，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)2人（均具有中級職稱），衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)3人，護理專業(yè)1人（具有中級職稱），藥學(xué)專業(yè)1人（具有初級職稱），社會保障專業(yè)1人，人員結(jié)構(gòu)基本符合新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的人員專業(yè)要求，但缺乏計算機專業(yè)人員。
1.2.2區(qū)、縣
（1）基本情況。截至2013年年底，各區(qū)、縣新農(nóng)合中心（辦公室）共有編制164人，實有工作人員136人。其中男性63人，占46.32%；女性73人，占53.68%。從年齡上看，50歲以上28人，40～50歲41人，30～40歲36人，30歲以下31人。管理人員（中心主任、副主任）共有30人，其中男性13人，女性17人。從年齡上看，50歲以上0人，40～50歲23人，30～40歲7人。（2）人員構(gòu)成。各區(qū)、縣工作人員中，具有本科及以上學(xué)歷的有101人，大專學(xué)歷19人，大專以下1人。專業(yè)情況較為復(fù)雜，臨床及相關(guān)專業(yè)28人，衛(wèi)生管理專業(yè)23人，兩項僅占總?cè)藬?shù)的37.50%；財務(wù)專業(yè)22人，另有其他專業(yè)，如教育、人力資源等共31人。由于各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員（主任、副主任）基本都來自區(qū)、縣衛(wèi)生局或衛(wèi)生系統(tǒng)（如區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）內(nèi)部調(diào)劑，所以30位管理人員中，有26人都具有醫(yī)學(xué)教育背景，占86.67%；其中衛(wèi)生管理專業(yè)最多，有11人，占42.30%，其次是臨床相關(guān)專業(yè)7人，占26.92%，其余分別為護理類4人，防保類2人，麻醉1人，病案管理1人。其余4人中有2人為教育相關(guān)專業(yè)，1人為行政管理專業(yè)，1人為財務(wù)專業(yè)。
1.3經(jīng)辦服務(wù)開展情況
1.3.1市級
由于北京市新農(nóng)合在市級層面無經(jīng)辦業(yè)務(wù)，因此市新農(nóng)合中心更多承擔(dān)的是對各涉農(nóng)區(qū)、縣新農(nóng)合業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)、監(jiān)督與服務(wù)等，故對市新農(nóng)合中心的工作效果需從這幾個方面予以考量。（1）業(yè)務(wù)培訓(xùn)。對各區(qū)、縣的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作是市新農(nóng)合中心的主要職責(zé)之一。根據(jù)每年的工作重點與工作要求，主要涵蓋的內(nèi)容有：政策解讀、醫(yī)療單據(jù)審核、管理信息系統(tǒng)操作維護和財務(wù)規(guī)范等。培訓(xùn)的范圍也由最初的以各區(qū)、縣新農(nóng)合中心管理人員（主管局長、中心主任副主任）為主，逐步擴大到具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員，如財務(wù)人員、審核人員等。（2）運行監(jiān)管。市新農(nóng)合中心采取定期與不定期檢查相結(jié)合的方式，對各區(qū)、縣新農(nóng)合進行監(jiān)管與指導(dǎo)。市新農(nóng)合中心每年都會對各區(qū)、縣進行一次全方面的檢查，內(nèi)容包括新農(nóng)合制度建設(shè)情況、當(dāng)年籌資情況、基金支出情況、醫(yī)療單據(jù)審核及基金監(jiān)管情況等，重點為新農(nóng)合基金的管理。（3）課題研究。市新農(nóng)合中心也會按照相關(guān)工作要求，利用現(xiàn)有數(shù)據(jù)等資源，與相關(guān)學(xué)術(shù)研究機構(gòu)合作進行課題研究。自2009年以來，市新農(nóng)合中心與首都醫(yī)科大學(xué)等機構(gòu)合作開展了《北京市新農(nóng)合10年發(fā)展評估》、《北京市新農(nóng)合規(guī)范管理研究》等多個課題研究。與衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心合作的《北京市區(qū)、縣新農(nóng)合綜合支付方式改革可行性分析》課題研究，北京市衛(wèi)生局依據(jù)此研究結(jié)果，于2013年出臺《關(guān)于北京市區(qū)、縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付改革試點工作的指導(dǎo)意見》[京衛(wèi)基層字（2013）5號]，現(xiàn)已在平谷區(qū)開展相關(guān)試點工作。
1.3.2區(qū)、縣
（1）參合率逐年提高，新農(nóng)合制度得到農(nóng)民的認同。北京市新農(nóng)合實施以來，得到了快速發(fā)展。2004年初始階段，北京市新農(nóng)合覆蓋農(nóng)業(yè)人口237萬人，農(nóng)民參合率為71.88%，其中，門頭溝最低，只有44.94%，海淀區(qū)則達到95.36%。此后，經(jīng)過事實的教育，農(nóng)民參合積極性逐漸提高，2013年各區(qū)、縣參合率已全部超過95.00%。（2）新農(nóng)合的保障范圍由大病延伸到普通門診，促進了農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)利用。新農(nóng)合實施初期，北京市制定了“以大病為主的補償模式”，啟動初期，新農(nóng)合平均住院率很低，新農(nóng)合受益面較窄，難以緩解一般農(nóng)民的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。2008年起，北京市調(diào)整了新農(nóng)合政策，各區(qū)、縣也開始實行門診統(tǒng)籌與大病補償相結(jié)合的模式，將普通門診費用納入到新農(nóng)合報銷范圍，從而提高參合農(nóng)民的受益面。（3）對定點醫(yī)療機構(gòu)的嚴格管理，保障了參合農(nóng)民相關(guān)利益。各區(qū)、縣均意識到對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的重要性，多數(shù)區(qū)，縣采取了定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查的方式進行監(jiān)管。如順義區(qū)2006年出臺了《順義區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督考核辦法》，設(shè)置專人，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督考核管理及三級住院情況的核查，并于2010年起由區(qū)財政每年出資100萬元，對定點醫(yī)療機構(gòu)實施考核獎勵。
2存在的問題
2.1人才結(jié)構(gòu)的專業(yè)性不強
人才隊伍是各經(jīng)辦機構(gòu)管理的核心要素。作為衛(wèi)生管理部門，專業(yè)性要求無疑要大于其他部門，而各區(qū)、縣新農(nóng)合中心還承擔(dān)著具體經(jīng)辦職責(zé)，專業(yè)性要求更是不言而喻。新農(nóng)合制度與醫(yī)保制度相類似，故工作內(nèi)容上也一樣，都是將醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作。但各區(qū)、縣新農(nóng)合中心中具有醫(yī)療教育背景的人都占較小比例，專業(yè)的、具有一定工作經(jīng)驗的審核人員更是少之又少。在30名區(qū)、縣經(jīng)辦機構(gòu)的管理人員中，有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的人員占到25人，比例尚可，但在普通工作人員中，這一比例尚未達到50.00%。醫(yī)療單據(jù)審核工作是各新農(nóng)合中心的核心工作，專業(yè)性人才的缺失，會給僅有的單據(jù)審核人員帶來不小的工作負擔(dān)。而當(dāng)工作任務(wù)較重時，其他工作人員也會被迫“趕鴨子上架”參與審核，但審核質(zhì)量是可想而知的。
2.2管理內(nèi)容有所欠缺
對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管力度不大完善新農(nóng)合基金的監(jiān)管是新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證。目前，北京市各區(qū)、縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的管理內(nèi)容仍限于新農(nóng)合處方和病歷的審核和報銷，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管能力較弱。盡管一些區(qū)、縣與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)簽訂了“新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議”，但這種“單相思”式的管理起到的作用有限。
2.3管理網(wǎng)絡(luò)不健
全北京市市級和區(qū)級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置完整，但基本無獨立的鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)管理網(wǎng)絡(luò)不健全。全市和各區(qū)、縣的管理人員數(shù)量不能滿足當(dāng)前和今后的管理需求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理能力更不能滿足需求。
2.4經(jīng)辦機構(gòu)人才隊伍不穩(wěn)定
作為新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理部門的新農(nóng)合中心目前大都采用事業(yè)單位管理。但由于對事業(yè)單位人員待遇在人事管理方面對政策的理解和執(zhí)行不統(tǒng)一、不規(guī)范，造成人員待遇低、類似人員差異大，加之新農(nóng)合管理體制問題一直懸而未決，存在著部分人才流失的情況，一定程度上造成了工作隊伍不穩(wěn)定，對新農(nóng)合工作的發(fā)展產(chǎn)生不利的影響。
2.5信息化建設(shè)相對滯后
隨著近年來新農(nóng)合業(yè)務(wù)的不斷擴展和信息系統(tǒng)覆蓋范圍的不斷擴大，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)無論是在硬件還是網(wǎng)絡(luò)配置上，都已無法滿足現(xiàn)今各區(qū)、縣的實際工作需要；目前，開展HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合系統(tǒng)直接對接的醫(yī)院數(shù)量比較少，大多數(shù)的單據(jù)仍然是通過人工二次錄入系統(tǒng)，工作量大的同時也容易造成錄入錯誤。
3建議
3.1人才隊伍建設(shè)是重中之重
新農(nóng)合管理工作中，醫(yī)療單據(jù)審核作為核心工作，不僅關(guān)系到基金的安全運行，還與醫(yī)療機構(gòu)的有效管理有著密不可分的關(guān)系。因此，應(yīng)首先重點引進具有醫(yī)療教育背景、醫(yī)保管理審核經(jīng)驗及保險精算等相關(guān)人才，加強醫(yī)療單據(jù)的審核工作。其次還應(yīng)適當(dāng)引進計算機專業(yè)人才，以適應(yīng)日益增長的信息化需求。還應(yīng)采取多種形式培養(yǎng)現(xiàn)有管理、經(jīng)辦人員隊伍，提高其業(yè)務(wù)和管理能力。同時，相關(guān)保障體制機制應(yīng)及時跟上，穩(wěn)定機構(gòu)隊伍，避免因政策原因?qū)е孪∪比瞬诺牧魇?。第三，要提高?jīng)辦人員待遇，完善激勵約束機制。
3.2借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式
充分利用現(xiàn)有資源信息化、網(wǎng)絡(luò)化管理是解決新農(nóng)合管理不規(guī)范、提高資金運作的透明度、降低管理成本和提高管理效率等問題的必由之路。目前北京市已有部分區(qū)、縣建立了縣域內(nèi)的新農(nóng)合信息平臺，在前期工作的基礎(chǔ)上，北京市新農(nóng)合信息系統(tǒng)的搭建應(yīng)充分利用現(xiàn)有的工作基礎(chǔ)，并可充分借鑒醫(yī)保信息系統(tǒng)的模式，或直接在醫(yī)保信息系統(tǒng)中加入新農(nóng)合系統(tǒng)，用最經(jīng)濟的方式、最快的速度實現(xiàn)北京市新農(nóng)合管理信息的網(wǎng)絡(luò)直報和現(xiàn)代化。
二、審計結(jié)果
審計結(jié)果表明，2009年我市新農(nóng)合基金管理規(guī)范，運行良好。新農(nóng)合基金的管理和使用做到了專戶儲存、?？顚Ｓ?，封閉運行。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生室對合作醫(yī)療基金的使用情況每月公示一次，對在衛(wèi)生院就醫(yī)者，門診實行即診即報，住院結(jié)算后報銷，在村衛(wèi)生室就診者，到衛(wèi)生室報銷窗口隨到隨報或村衛(wèi)生室匯總代為報銷；在縣區(qū)以上醫(yī)院住院者，到戶口所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦理報銷。為進一步簡化報銷程序，部分縣區(qū)取消了縣區(qū)內(nèi)住院轉(zhuǎn)診和參合農(nóng)民到外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院報銷比例限制，參合農(nóng)民可直接到縣區(qū)級醫(yī)院住院并及時報銷。在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，各縣（市）區(qū)按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，確定的2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例和封頂線比上年有所提高。新農(nóng)合參合率提高到98.75%，高于全省平均水平；參合農(nóng)民人均籌資額達到100元，農(nóng)民受益率明顯提高，達到122.72%，較去年增長21.72%；其中住院補償比達31.58%，較去年提高了9個百分點，高于國家、省廳較去年提高5個百分點的要求，受到參合農(nóng)民的歡迎。
三、審計發(fā)現(xiàn)
此次審計發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)相關(guān)單位對新農(nóng)合基金管理使用比較規(guī)范，沒有發(fā)現(xiàn)違紀違規(guī)問題。但還是有少數(shù)縣和基層衛(wèi)生院在基金管理和使用中存在一些問題。財務(wù)基礎(chǔ)管理不規(guī)范，部分被審計單位未按《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金會計核算辦法》的規(guī)定要求設(shè)置賬簿；有的賬簿記錄不規(guī)范；會計不相容職務(wù)劃分不嚴格；報銷簽字審批程序不完善；票據(jù)使用混亂，庫存現(xiàn)金余額較大，資金安全存在很大隱患?；鸸芾碇贫葓?zhí)行不嚴格，部分單位沒有嚴格執(zhí)行《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》中關(guān)于現(xiàn)金使用、收費票據(jù)、支出戶余額的管理規(guī)定；未對基金賬戶實行銀行財政專用賬戶封閉式管理，開設(shè)個人賬戶存取現(xiàn)金，未按規(guī)定將收繳的資金存入財政專戶；購買銀行支票費用在新農(nóng)合賬戶中列支，利息收入未上繳財政專戶。更為嚴重的是，在審計中發(fā)現(xiàn)部分單位存在虛列門診醫(yī)療費用，以門診發(fā)票換取住院發(fā)票，套取新農(nóng)合基金的現(xiàn)象，造成超支數(shù)額較大。某縣衛(wèi)生局財務(wù)報表顯示當(dāng)年結(jié)余為－1181萬元，主要原因是報銷比例由上一年的50%提高到70%，但以門診醫(yī)療費發(fā)票換取住院發(fā)票，按住院比例報銷醫(yī)療費用，使門診及住院病人不能分清，還有虛列門診費用，每人開門診發(fā)票100元，報銷30元，套取新農(nóng)合基金，造成新農(nóng)合基金結(jié)余超支數(shù)額較大。新農(nóng)合政策沒有嚴格掌握，病人住院標準掌握不嚴格。抽查住院報銷發(fā)票和費用清單，發(fā)現(xiàn)存在將門診病人作為住院病人治療的現(xiàn)象。由于計算機程序原因，病人出院結(jié)算時間滯后，病人實際住院天數(shù)不準確。村衛(wèi)生室計算門診人次不準確，有的按醫(yī)療項目分解計算，有的為降低人均費用，隨意增加門診人次。有個別村衛(wèi)生室報銷審核不嚴格，按家庭人口數(shù)綜合報銷金額,治療費歸入藥費金額報銷，有的治療費未在收據(jù)上體現(xiàn)。有的單位基金報銷補償審核不嚴格，超目錄報銷藥品較多，多種不應(yīng)報銷的一次性衛(wèi)生材料、自定收費項目在報銷時未剔除，如抽血費、測血壓、術(shù)后護理、體檢費等。內(nèi)部控制制度薄弱，有的單位沒有建立復(fù)核制度，造成賬表金額不相符，有的將不應(yīng)計入新農(nóng)合支出的款項填入報表累計支出數(shù)，現(xiàn)金管理環(huán)節(jié)流程未按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，憑借條領(lǐng)取的現(xiàn)金過多，造成現(xiàn)金庫存余額過大，有的將現(xiàn)金存入個人存折，違反了財務(wù)制度的有關(guān)規(guī)定。
四、審計意見和建議
根據(jù)國家、省、市關(guān)于新農(nóng)合管理的政策要求，新農(nóng)合會計和財務(wù)制度的核算要求，審計小組對發(fā)現(xiàn)的問題產(chǎn)生的原因進行了分析，認為其產(chǎn)生的原因是多方面的，涉及管理體制、管理手段、人員素質(zhì)、工作管理流程等方面，這些問題不利于新農(nóng)合工作今后的順利發(fā)展。為進一步規(guī)范和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，規(guī)范今后的管理工作，建議采取以下整改措施。一是嚴格執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度。要加強基金收支預(yù)算管理，按年度編制新農(nóng)合基金預(yù)算，建立基金運行分析和風(fēng)險預(yù)警制度，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。要規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程。要健全新農(nóng)合基金的內(nèi)部審計和督導(dǎo)檢查制度。財政、衛(wèi)生部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)要定期與開戶銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。要重視發(fā)揮審計作用，定期開展新農(nóng)合審計工作，強化外部監(jiān)管。二是進一步加強新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)，統(tǒng)一新農(nóng)合信息平臺。實現(xiàn)新農(nóng)合管理平臺與各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，將符合條件的各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)納入新農(nóng)合信息系統(tǒng)，對參合人員就醫(yī)信息實行在線全過程管理，使參合人員得到及時便捷的醫(yī)藥費用補償服務(wù)。三是強化新農(nóng)合經(jīng)辦人員培訓(xùn)和經(jīng)辦能力建設(shè)，提高服務(wù)管理水平。加強對新農(nóng)合經(jīng)辦人員的培訓(xùn)，提高其政策水平和業(yè)務(wù)能力，推行縣級合管辦向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐稽查人員或異地交叉任職的辦法，建立新農(nóng)合基金內(nèi)控制度，防范基金風(fēng)險，不斷提高參合群眾受益水平。四是根據(jù)新農(nóng)合籌資情況，進一步規(guī)范基金支出管理。要進一步充實加強管理機構(gòu)和管理人員，嚴格執(zhí)行病人收治住院的相應(yīng)標準，及時辦理出院病人的出院手續(xù)。要按照會計基礎(chǔ)工作規(guī)范化的要求，對會計賬簿設(shè)置、會計科目運用、會計原始憑證的填制、會計檔案的裝訂和整理等進行全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題要認真進行整改。
一、市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運行困境
1．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度完全貨幣化的籌資方
式不符合經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是市場經(jīng)濟條件下以貨幣籌資為基礎(chǔ)的一種新型農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要由集體來承擔(dān)，個人只承擔(dān)一小部分，而且一般不用交現(xiàn)金，而是以“工分”的形式從集體經(jīng)濟的收人中扣?。恍滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調(diào)三方的責(zé)任，但在廣大中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村籌資難度相當(dāng)大，尤其是農(nóng)民個人自籌的那部分資金。經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村由于其市場化程度低，集體經(jīng)濟不發(fā)達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫(yī)療的最低基金籌集。對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數(shù)額不大，但對市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)民來說，經(jīng)濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家?guī)卓谌?，叫他們每年拿出幾十元現(xiàn)金來參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的確非常困難。
2．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在中西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)很難保障農(nóng)村居民的基本醫(yī)療。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的“富人”才能繳得起合作醫(yī)療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫(yī)療保障金，而無法參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療享受國家給予的合作醫(yī)療待遇。但當(dāng)“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了?！靶潞厢t(yī)”成了政府對農(nóng)民施惠的代名詞，農(nóng)民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度突出對經(jīng)濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫(yī)療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到滿足，多數(shù)貧困居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟原因很難得到滿足。同樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的自愿參加制度必然形成體制內(nèi)和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內(nèi)資源的問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也難以避免。
3．新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏
農(nóng)村集體經(jīng)濟組織的籌資主體。農(nóng)村集體經(jīng)濟組織曾在農(nóng)村合作醫(yī)療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要依托農(nóng)村集體經(jīng)濟組織為基礎(chǔ)。但改革開放以來，農(nóng)村實行了，集體經(jīng)濟組織基本解體，缺少集體經(jīng)濟支撐的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的資金籌集失去了這一穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計忽略了農(nóng)村集體經(jīng)濟這個穩(wěn)定可靠的保障基礎(chǔ)，從而直接導(dǎo)致了其運行的持續(xù)性難以為繼。
二、市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
(一)市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的特點
1．市場經(jīng)濟發(fā)展落后，農(nóng)民人均貨幣收入低下。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)民的生產(chǎn)收入主要來自各種農(nóng)產(chǎn)品等實物收入，其中一部分由農(nóng)民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當(dāng)?shù)亟煌ú槐愕挠绊?，很難通過流通轉(zhuǎn)化為貨幣來形成農(nóng)民的貨幣收入。據(jù)2004年國家統(tǒng)計局統(tǒng)計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區(qū)為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農(nóng)產(chǎn)品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉(xiāng)有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產(chǎn)品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。
2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式?；旌夏Ｊ降慕⒈仨毟鶕?jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)?；?jīng)營。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策
1．非貨幣型發(fā)展路徑選擇應(yīng)當(dāng)遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村情況復(fù)雜多樣，因此在選擇非貨幣型發(fā)展路徑時應(yīng)遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發(fā)展路徑的艱巨性和復(fù)雜性。我國農(nóng)村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發(fā)展路徑的工程量很大。同時，我國各地區(qū)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展很不均衡，選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發(fā)展程度地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的需求。
2．選擇非貨幣型發(fā)展路徑應(yīng)積極探索建立合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織。農(nóng)村合作經(jīng)濟組織是為農(nóng)民提供社會化服務(wù)的組織形式之一，是新時期推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和提高農(nóng)民收入的重要因素，它既能發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟，增加農(nóng)民收入，增強農(nóng)民的支付能力，又能節(jié)約市場的交易成本，還能維護農(nóng)民的自身利益。在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的農(nóng)村以非貨幣型農(nóng)村合作醫(yī)療為號召發(fā)展合作經(jīng)濟，容易產(chǎn)生吸引力和號召力，也許這是發(fā)展農(nóng)村合作經(jīng)濟的一個新的突破口。
3．政府應(yīng)把發(fā)展合作醫(yī)療型的農(nóng)村合作經(jīng)濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛(wèi)生資源的投入能力有限，非營利性醫(yī)療組織應(yīng)該在我國醫(yī)療服務(wù)體系中占有重要地位。對于非營利性醫(yī)療組織的發(fā)展，政府應(yīng)通過引導(dǎo)、調(diào)控和支持等方式，為其發(fā)展積極創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，對這種合作經(jīng)濟組織在管理上也可采取招標承包經(jīng)營的方式進行。
2．市場經(jīng)濟落后地區(qū)貨幣經(jīng)濟缺乏，實物經(jīng)濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應(yīng)該是與實物經(jīng)濟的運行相互補充，相互協(xié)調(diào)，相互依存的，是為整個社會生產(chǎn)和經(jīng)濟的正常運行服務(wù)的，其總量和構(gòu)成都應(yīng)該與實物經(jīng)濟相適應(yīng)，而不應(yīng)該脫離實物經(jīng)濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經(jīng)濟而獨自運行雖然可能使個別經(jīng)營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產(chǎn)來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現(xiàn)代經(jīng)濟的發(fā)展，貨幣經(jīng)濟的運行在相當(dāng)大的程度上已經(jīng)與實物經(jīng)濟的運行脫節(jié)，具有了自己的領(lǐng)域，自己的運行軌跡。市場經(jīng)濟落后地區(qū)多數(shù)農(nóng)民人均年純收入中近50％為實物收入，農(nóng)產(chǎn)品商品率低下，以自給自足為主。
3．市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農(nóng)業(yè)人口大國，農(nóng)村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的需求，農(nóng)村勞動力過剩問題十分突出。據(jù)測算，根據(jù)現(xiàn)有的土地承載力，我國農(nóng)業(yè)僅有1—2億從業(yè)人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉(zhuǎn)移。尤其是市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力過剩數(shù)量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉(zhuǎn)崗技能培訓(xùn)步伐，以區(qū)域化帶動專業(yè)化，在剩余勞動力中創(chuàng)造勞務(wù)品牌，鑄造勞務(wù)名牌，并使創(chuàng)牌的觸角不斷向高技術(shù)行業(yè)延伸，從而促使剩余勞動力在勞務(wù)品牌形成中逐漸升值，增加農(nóng)民收入，乃當(dāng)前市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村勞動力勞務(wù)化的當(dāng)務(wù)之急。
4．環(huán)境劣勢和自然資源優(yōu)勢同時并存。我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態(tài)環(huán)境脆弱，生態(tài)率和土地產(chǎn)效率普遍低下，但是這些經(jīng)濟落后地區(qū)擁有豐富的礦產(chǎn)等自然資源。在全國已發(fā)現(xiàn)的160多種礦產(chǎn)資源中西部地區(qū)均有發(fā)現(xiàn)，特別是能源、金屬礦產(chǎn)以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產(chǎn)資源潛在總量約占全國的40％，開發(fā)潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區(qū)七溝八梁一面坡，生存環(huán)境惡劣；另一方面，這些地區(qū)擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村大多為這種情況。
(二)市場經(jīng)濟落后地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑
在任何一個經(jīng)濟體中，非貨幣收入都是相當(dāng)重要的。據(jù)美國經(jīng)濟學(xué)家估算，在美國這樣發(fā)達的市場經(jīng)濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據(jù)我國市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村的社會經(jīng)濟和自然資源特點，要在這些地區(qū)推行貨幣化程度很高的新型合作醫(yī)療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經(jīng)濟落后地區(qū)農(nóng)村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫(yī)療制度，充分利用當(dāng)?shù)貎?yōu)勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發(fā)展路徑有：
1．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。在我國現(xiàn)階段，土地不僅是重要的生產(chǎn)資料，也是廣大農(nóng)民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經(jīng)濟落后地區(qū)土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環(huán)境復(fù)雜，分散的家庭承包經(jīng)營方式又在一定程度上削弱了個體農(nóng)戶對土地資源的開發(fā)力度與利用效度，從而導(dǎo)致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農(nóng)戶的保障作用失靈。在一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度，不僅有利于資源的優(yōu)化配置和合理使用，提高經(jīng)濟效益，調(diào)整產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，推進農(nóng)業(yè)規(guī)模經(jīng)營，而且有利于農(nóng)村勞動力的充分利用，促進農(nóng)民增收。諸如建立體弱年老農(nóng)民“以部分承包地換醫(yī)療保障”的機制，在公正公平、農(nóng)民自愿原則的基礎(chǔ)上進行書面簽約，以不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯(lián)動發(fā)展，利用土地使用權(quán)抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現(xiàn)土地產(chǎn)出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關(guān)者的合法權(quán)益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經(jīng)濟或鄉(xiāng)村工業(yè)發(fā)展得較好的農(nóng)村地區(qū)，農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的積極性非常高，有的農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟甚至還代替農(nóng)民個人繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌集資金，因此，這些地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參與率都是100％，合作醫(yī)療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉(xiāng)鄉(xiāng)郭家村利用部分村集體土地發(fā)展蘋果產(chǎn)業(yè)，自實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，村集體經(jīng)濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫(yī)療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟代替農(nóng)民個人成了最大的籌資主體，既解除了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫(yī)療的籌資壓力，同時也提高了合作醫(yī)療的出資額度，從而增強了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障能力。
2．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。勞務(wù)合作是第二次世界大戰(zhàn)后興起的一種新型貿(mào)易方式，現(xiàn)已成為許多發(fā)展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經(jīng)濟落后地區(qū)勞動力資源非常豐富，但勞動力素質(zhì)很低。這不僅表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)自然條件差、飲水不衛(wèi)生、醫(yī)療衛(wèi)生條件落后從而導(dǎo)致市場經(jīng)濟落后地區(qū)部分農(nóng)民的身體素質(zhì)差方面；還表現(xiàn)在市場經(jīng)濟落后地區(qū)的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質(zhì)低一貧困”的惡性循環(huán)地區(qū)，現(xiàn)行的合作醫(yī)療制度僅起著外因作用，難以通過內(nèi)因發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的真正效用。拉文斯坦首創(chuàng)的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結(jié)果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經(jīng)濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經(jīng)濟機會、優(yōu)惠的勞動力政策等。新古典經(jīng)濟學(xué)家認為勞動者在勞務(wù)市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當(dāng)事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經(jīng)濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經(jīng)濟落后地區(qū)，可以建立以勞務(wù)合作為主其他資源為輔的合作醫(yī)療制度。譬如，政府高效擔(dān)當(dāng)起自己的服務(wù)角色，加強對國際勞務(wù)市場的調(diào)研，建立境外勞務(wù)信息網(wǎng)絡(luò)，搶占先機，對外承包勞務(wù)市場，對內(nèi)給予一定支持，建立勞務(wù)綜合培訓(xùn)基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業(yè)技能強化培訓(xùn)。達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能勞務(wù)輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫(yī)療支付補償金，其標準不低于現(xiàn)行合作醫(yī)療的保障標準；達到培訓(xùn)要求的學(xué)員，如果能在國內(nèi)流動，流^地政府也可依據(jù)合理的標準，對其家人進行—定的醫(yī)療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數(shù)量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內(nèi)因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質(zhì)和技術(shù)層次，而且有利于農(nóng)民增收和農(nóng)村脫貧，推動地區(qū)經(jīng)濟和社會持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展。
3．如果一個市場經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區(qū)，只能發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度。外援方式在當(dāng)今國內(nèi)外經(jīng)濟社會發(fā)展中占有相當(dāng)重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當(dāng)部分地區(qū)，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經(jīng)濟發(fā)展，同時也增進了這些地區(qū)與外部世界的聯(lián)系，從而進一步促進了其經(jīng)濟社會的發(fā)展。在醫(yī)療衛(wèi)生方面，外部援助發(fā)揮了相當(dāng)重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農(nóng)村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內(nèi)來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區(qū)，但寧夏是在全國較早利用外援的省區(qū)之一，其實施的外援項目，無論數(shù)量、質(zhì)量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態(tài)得到了很快恢復(fù)，農(nóng)民生活環(huán)境和醫(yī)療衛(wèi)生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經(jīng)濟落后地區(qū)既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當(dāng)薄弱的地區(qū)，實施現(xiàn)行的農(nóng)村合作醫(yī)療制度難以為繼，那么發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度乃其最佳選擇。發(fā)展外援型合作醫(yī)療制度，爭取外援、借助外力、加快發(fā)展，需要制定一套專門針對本地區(qū)具體情況的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引進計劃，同時，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)可知，大部分的疾病是與環(huán)境污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，在利用外援時應(yīng)將農(nóng)村衛(wèi)生的重點放在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，將預(yù)防保健、基本醫(yī)療和健康促進等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，這樣，農(nóng)民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經(jīng)濟落后地區(qū)人口的健康狀況，其關(guān)鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責(zé)任制，信守各項協(xié)議，確保項目的順利實施。
4．根據(jù)具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，遵循優(yōu)勢互補的原則，在結(jié)合當(dāng)?shù)刎S富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎(chǔ)上，有效利用外援，充分發(fā)揮三種路徑的各自優(yōu)勢，形成合力，共同推動本地區(qū)經(jīng)濟社會的發(fā)展。在混合模式中，可以合理發(fā)展土地、勞動力密集型農(nóng)業(yè)技術(shù)，積極扶持農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)的技術(shù)引進和改造，切實提高農(nóng)產(chǎn)品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業(yè)以農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)為利益聯(lián)結(jié)方式，帶動基地和農(nóng)戶共同發(fā)展，實行農(nóng)業(yè)從“土地——產(chǎn)品——加工——流通與銷售——農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)——農(nóng)業(yè)的進一步投入”的規(guī)?；?jīng)營。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的非貨幣型發(fā)展路徑選擇對策
一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的概念
2003年1月，衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部制定的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（后稱《意見》）中，確立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府資助、集體扶持、個人繳費相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。
二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)容
（一）自上而下的管理模式
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的籌資模式、基金使用、補償措施等由衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、財政部等國務(wù)院相關(guān)職能部門負責(zé)制定。該制度的運行主要依靠地方各級衛(wèi)生行政部門。首先，由省市級人民政府組成農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組，負責(zé)該制度運行中的業(yè)務(wù)辦理，成員由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)等部門組成。其次，縣級人民政府成立合作醫(yī)療管理委員會，負責(zé)落實縣級衛(wèi)生行政部門制定的相應(yīng)方案，以及運行中的組織協(xié)調(diào)工作。此外，合作醫(yī)療管理委員會可選出參加農(nóng)村合作醫(yī)療的的農(nóng)民代表，共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負責(zé)監(jiān)督基金運行及使用情況。最后，醫(yī)療管理委員會下設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)具體業(yè)務(wù)的實施。這些管理委員會及其下設(shè)單位成員由衛(wèi)生部門負責(zé)組建，也可公開進行社會招聘，工資由衛(wèi)生行政部門負責(zé)，不能從農(nóng)村合作醫(yī)療基金中支出。
（二）多元化的籌資模式
《意見》明確規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿繳納，集體扶持和政府資助的籌資模式。其中，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位進行統(tǒng)籌，中央政府只負責(zé)給中西部貧困地區(qū)提供財政補助。制度運行初期，中央政府給中西部貧困地區(qū)每人每年補助10元，截止2014年，中央政府對中西部每人每年補助提高到120元;地方政府最初實行每人每年不少于10元，隨著制度在全國范圍內(nèi)運行，2012年地方政府對農(nóng)民的補助標準提高到每人每年320元。
（三）因地制宜的補償標準
由于我國的基本國情，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補償采取因地制宜的標準，其中包括參保人員的確立，醫(yī)藥費用的報銷等，都必須按照地方政府的實際情況，制定不同的補償標準。但各級政府應(yīng)該按照國家政策執(zhí)行，不能差異過大。對于農(nóng)民繳費原則，經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)個人繳納標準國家最低標準的基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)提高。
（四）自愿參加的原則
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民以家庭為單位，自愿選擇參加農(nóng)村合作醫(yī)療。由此可見，自愿參加原則給予了農(nóng)民更多的選擇權(quán)。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行過程中，農(nóng)民也可自愿參加合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，對資金使用和管理進行監(jiān)督和建議，充分體現(xiàn)了法律賦予農(nóng)民的知情權(quán)和監(jiān)管權(quán)。
三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的問題
（一）自愿原則存在缺陷
自愿原則在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點初期，一定程度上緩解了農(nóng)民的經(jīng)濟壓力和心理負擔(dān)，受到廣大農(nóng)民的擁護。當(dāng)隨著城鎮(zhèn)化進程速度不斷加快，自愿原則出現(xiàn)了其弊端。首先，自愿原則增大了政府自愿的開支。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行期間，政府人員需下鄉(xiāng)挨家挨戶收取農(nóng)民的醫(yī)保費用，通常情況下這項工作從開始到結(jié)束需耗時一兩個月之久。據(jù)調(diào)查，每征收10元新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的成本是2-3元，其中包括征收干部的交通飲食費用等，一定程度上增加了政府的財政壓力。其次，自愿原則增大了合作醫(yī)療的風(fēng)險。從社會保險法則來看，參保人數(shù)越多，保險所承受的風(fēng)險越小。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中，由于自愿原則的貫徹，使那些在外務(wù)工，經(jīng)濟條件較差的農(nóng)戶不方便或沒有能力參加醫(yī)保，從而降低了新農(nóng)合的參保率。因此，只有盡可能擴大覆蓋面，才能平衡農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收入與支出，這樣才能提高農(nóng)民共擔(dān)風(fēng)險的能力，落實合作共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）政府資金投入不足
1.中央政府對資金投入不積極。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點以來，主要以縣為單位進行統(tǒng)籌。但由于缺乏明確的法律規(guī)范，因此政府的財政責(zé)任帶有很大的隨意性。試點初期，地方政府每人每年補助不低于10元，2006年提高到20元，2008年又提高到80元，截止2014年，地方政府對參合農(nóng)民每人每年補助320元;而中央政府從試點初期到目前，只給中西部貧困參合農(nóng)民進行補助，由最初的每人每年10元，提高到2011年的每人每年120元。從資金投入漲幅來看，地方政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資中承擔(dān)主要責(zé)任，中央政府投入不積極，甚至等待觀望。中央政府作為較小，不利于形成利益誘導(dǎo)機制，不利于調(diào)動農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性，從而影響合作共濟制度的實現(xiàn)。
2. 各級財政資助不能及時足額到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實際運行中，全國各省、自治區(qū)、直轄市的經(jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r不盡相同，各級財政資金投入缺乏連續(xù)性和穩(wěn)定性，加之沒有相應(yīng)的監(jiān)督保障制度，導(dǎo)致各地政府補助出現(xiàn)很大問題。特別是貧困地區(qū)，政府沒有充足的資金來保障合作醫(yī)療基金，而弱勢群體又占了相當(dāng)大的部分，需要參加醫(yī)療保障的人數(shù)又比城鎮(zhèn)多，這一定程度上增大了資金籌集的難度。
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)存在問題
1.定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不合理。隨著我國市場經(jīng)濟的迅速發(fā)展，農(nóng)民工進城務(wù)工成為普遍現(xiàn)象。但根據(jù)我國現(xiàn)有政策和地方性法規(guī)，農(nóng)民必須回戶口所在地參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在務(wù)工所在地看病就醫(yī)的費用不予報銷，這無疑給農(nóng)民工看病就醫(yī)帶來了不便，打消了農(nóng)民工參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的積極性。
2. 定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。在市場經(jīng)濟體制下，我國開放了醫(yī)療政策，允許符合規(guī)定的私立醫(yī)院進入市場，與公立醫(yī)院一起參與良性競爭。醫(yī)療體制改革的同時，也出現(xiàn)了一系列問題。其中，最嚴重的現(xiàn)象是定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費。在利益驅(qū)使下，定點醫(yī)療機構(gòu)無論患者病情嚴重與否，均要求其住院接受治療，并開出昂貴的進口藥。這極大地增加了農(nóng)民的心理負擔(dān)，為避免高額的醫(yī)療費用，農(nóng)民生病會選擇小型診所進行醫(yī)治，降低了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保率，阻礙了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）監(jiān)督管理機制不完善
1.管理部門監(jiān)督機制失衡。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理部門比較多元，政府既負責(zé)行政管理，又負責(zé)業(yè)務(wù)管理。在該制度運行過程中出現(xiàn)的問題由衛(wèi)生行政部門決定，由農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組執(zhí)行。這樣一來，農(nóng)村合作醫(yī)療互相監(jiān)督機制基本喪失。對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，表面上是由政府統(tǒng)籌調(diào)配，實則變成了衛(wèi)生行政部門隨意調(diào)配。管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)形同虛設(shè)，無法對農(nóng)村合作醫(yī)療基金進行管理，保障農(nóng)民的參與權(quán)，也無法履行監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)等工作職能。
2. 監(jiān)管機制具有任意性。由縣政府組織設(shè)立的管理委員會，負責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)。管理委員會可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，選出部分參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民，與其共同組成合作醫(yī)療監(jiān)督委員會。但在實際運行當(dāng)中，監(jiān)督委員會成員出現(xiàn)雙重身份。有些地方管理委員會為避免繁瑣的選舉程序，并沒有選舉農(nóng)民代表參加，而是由管委會內(nèi)部成員擔(dān)任。這種現(xiàn)象，切斷了農(nóng)民與政府之間的紐帶，使得參合農(nóng)民最真實的愿望不能有效表達，由新農(nóng)合的參加者變成聽命者，違背了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵。
四、問題的致因
（一）農(nóng)民維權(quán)意識差
在中國農(nóng)村地區(qū)，存在了幾千年的小農(nóng)意識仍然根深蒂固。農(nóng)民普遍認為，身體是自己的事，與他人無關(guān)。他們更愿意相信“養(yǎng)兒防老”，卻不愿意接受合作共濟的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民對于享有醫(yī)保權(quán)利和承當(dāng)繳納相應(yīng)醫(yī)保費用這一概念來說是抽象的。除此之外，部分農(nóng)民也會考慮參加合作醫(yī)療繳納的費用能否取得正比的效果。他們在理性思想的支配下，尤其是青壯年覺得身體素質(zhì)良好，如果他們認為成本大于收益，就會放棄參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。
（二）立法層次較低
目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行主要依靠國家政策和地方法法規(guī)，而這些法規(guī)缺乏必要的法律效力。雖然2010年出臺的《社會保險法》肯定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法律地位，但仍未涉及新型農(nóng)村合作醫(yī)療主體間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系等內(nèi)容。由于缺乏統(tǒng)一的立法，導(dǎo)致中央政策和地方政府規(guī)章出現(xiàn)沖突和矛盾，嚴重制約了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展。
（三）政府職責(zé)劃分不明確
中央政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要提供政策上的支持，缺乏具體的職責(zé)任務(wù)，影響了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性和統(tǒng)一性，不利于社會財富的公平分配。而衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、財政共同承擔(dān)政府的責(zé)任，但由于業(yè)務(wù)交叉、信息溝通不及時等，容易造成推卸責(zé)任等不良現(xiàn)象，影響了政府的公信力，最終導(dǎo)致了農(nóng)民對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的排斥，影響了該制度的可持續(xù)發(fā)展。
（四）缺乏法律責(zé)任機制
《意見》只規(guī)定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的具體業(yè)務(wù)由經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)，并沒有明確其相關(guān)人員的法律責(zé)任。這種規(guī)定帶有較大的隨意性，使成員之間出現(xiàn)互相推卸責(zé)任等現(xiàn)象。同時，經(jīng)辦機構(gòu)的成員大多來自社會招聘，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療管理知識，導(dǎo)致該制度的管理工作缺乏專業(yè)性。法律責(zé)任的缺失，很難約束基層政府的道德敗壞，影響了醫(yī)療基金的管理及監(jiān)督工作。
五、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律制度的建議
（一） 加快新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的立法步伐
一、大連市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀
我市新型農(nóng)合最低籌資標準將提高到120元/年人，擬定國家級財政補助年人均10元，市本級財政補助年人均70元，區(qū)市縣級財政補助年人均25元以上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級財政補助年人均5元以上，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)可適當(dāng)提高補助標準。甘井子區(qū)、旅順口區(qū)、金州區(qū)、大連經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、長興島臨港工業(yè)區(qū)參合農(nóng)民年人均繳費20元以上，普蘭店市、瓦房店市、莊河市、長?？h參合農(nóng)民年人均繳費10元以上（2009年起20元以上）。農(nóng)村五保戶、低保戶和喪失勞動能力的殘疾人要全部納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療，個人繳費部分由區(qū)市縣財政全額補助。逐步規(guī)范統(tǒng)籌模式，采取以住院統(tǒng)籌為主，兼顧門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌的模式，取消門診家庭賬戶，盡管如此，在實施的過程中仍存在很多問題。
二、大連市實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的工作取得了有目共睹的成效，廣大農(nóng)民群眾也確實從中得到了一些實惠，我市更加堅定地繼續(xù)全面推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療。但仍然存在很多問題，集中體現(xiàn)在以下幾個方面：
（一）醫(yī)療衛(wèi)生市場信息不對稱
根據(jù)信息經(jīng)濟學(xué)的基本原理，只要存在信息不對稱，就必然存在道德風(fēng)險。而醫(yī)療衛(wèi)生市場這種特殊的信息不對稱將導(dǎo)致醫(yī)患雙重道德風(fēng)險，醫(yī)患信息不對稱導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方的道德風(fēng)險，患保信息不對稱導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險，大連市同樣存在此問題。
（二）籌資難度大，資金投入不足
資金問題是當(dāng)前制約大連市農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的一個關(guān)鍵問題。2003年下半年開始實行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取農(nóng)民自愿參加的原則，農(nóng)民參加合作醫(yī)療的醫(yī)院很大程度上取決于參加的預(yù)期效用與預(yù)期成本的對比，再考慮與否參與的問題上，農(nóng)民的預(yù)期效用是參與其中能夠減輕患病時的經(jīng)濟負擔(dān)，而產(chǎn)生此效用的前提是患病風(fēng)險，所以這種公共事業(yè)需要投入大量資金，而這種新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國仍處于發(fā)展階段，尚需要大量資金，因此籌資難度比較大。
（三）報銷程序繁瑣、比例低，農(nóng)民收益少
目前的報銷制度規(guī)定鼓勵就近入醫(yī)，即農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院就醫(yī)相應(yīng)報銷比例是最高的。在這種情況下，報銷采取“隨就診隨報銷”模式還是很簡便快捷的事。但是如果病情較嚴重，農(nóng)民沒有在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院就醫(yī)而選擇了市內(nèi)的定點醫(yī)院，則需經(jīng)過往來奔走、層層認證蓋章最后才能返回戶籍所在地報賬。
（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府責(zé)任與市場失靈
市場經(jīng)濟條件下會產(chǎn)生分配不公的問題，大連市當(dāng)前最大的分配不公主要是城鄉(xiāng)之間分配的不公。城鄉(xiāng)之間分配的不平等，不僅表現(xiàn)在城鄉(xiāng)收入差距上，而且在醫(yī)療資源和保障資源等方面的分配也存在著較為嚴重的不公平。政府在長期以來的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)下形成城市偏好慣性，造成城鄉(xiāng)醫(yī)療資源和社會保障呈現(xiàn)出“馬太效應(yīng)”，市內(nèi)醫(yī)療資源集中、保障條件好，貧窮落后且需要醫(yī)療保障的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療條件和保障條件反而越差。
三、大連市新型農(nóng)村合作醫(yī)療問題的解決對策
（一）強化農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，適應(yīng)新農(nóng)和全面推廣需要
現(xiàn)階段的大連市各村，新農(nóng)合定點醫(yī)院少，外加定點醫(yī)院醫(yī)療水平也較低，從而無形中限制了新農(nóng)合的順利推廣。所以，從大連市各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的“更快、更好、更健康”的目標方面來看，加強其衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)，包括醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)和醫(yī)療工作人員專業(yè)素質(zhì)的提高，是“迫不及待”的。
（二）創(chuàng)新新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資機制
針對我市的新農(nóng)合籌資機制完善，應(yīng)著力抓好以下五個方面工作：第一，豐富宣傳方式，營造良好氛圍。立足我市實際，采取科學(xué)有效的宣傳方式，是提升參合率的關(guān)鍵。第二，拓寬融資渠道，多方全力籌資。第三，創(chuàng)新籌資機制，積極引導(dǎo)參合。第四，強化運作監(jiān)管，確?；鸢踩?。第五，健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高工作水平
（三）強化供需雙方在新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)中的責(zé)任與義務(wù)
1.需求方的責(zé)任與義務(wù)
要想保證新型合作醫(yī)療的長久發(fā)展，必須完全站在需方的角度來思考問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療采取的“籌資中的自愿原則、補償中的大病統(tǒng)籌以及管理上的透明化”均有利于群眾的接受。加大宣傳力度，增加群眾的可接受性，同時籌資與補償方案也要考慮民眾的意見，而且要加強群眾的監(jiān)督，將財務(wù)列入村務(wù)公開欄目，把合作醫(yī)療機制建立起來，政府做好規(guī)范工作，循序漸進，逐漸提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋率。
2.供給方的責(zé)任與義務(wù)
作為醫(yī)療供給方，一方面爭取各機構(gòu)能夠配備一些必須的設(shè)備，擴展服務(wù)能力，另一方面加強衛(wèi)生人力的培養(yǎng)。針對機構(gòu)缺乏活力等特點，應(yīng)該進行衛(wèi)生機構(gòu)配套改革，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的產(chǎn)權(quán)改革。在支持衛(wèi)生服務(wù)提供方發(fā)展的同時，通過控制醫(yī)療費用、改變供方補償方式形成一定的制約，另外要加強價格的管理，尤其是藥品的管理，減少農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的購藥渠道，降低藥品的價格，并嚴厲打擊假藥在農(nóng)村的泛濫。
（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展中強化政府責(zé)任
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府實施的長期惠民政策，要實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展和效用最大化，政府必須充當(dāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的公益人、監(jiān)管人、調(diào)控人和守夜人的角色。當(dāng)前，政府應(yīng)主要在設(shè)計和創(chuàng)新制度、提供法律公共品、基金籌集與監(jiān)管、人才培養(yǎng)等方面為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展提供積極支持。通過加強農(nóng)村醫(yī)療保障立法明確各方責(zé)任和保證制度發(fā)展穩(wěn)定性。完善以財政資助為主體的多方籌資的長效機制。
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1現(xiàn)狀及困境
針對理論界提出的新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的“逆向選擇”問題，地方政府已經(jīng)采取了針對性措施。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進一步深化，新農(nóng)合醫(yī)療基金政府補貼和個人繳費標準逐年提高，資金量逐年增加，為財政工作者提出了更高要求，尋找資金管理中存在的問題，逐步完善各項規(guī)章，提高縣級財政資金的使用效益，對于切實提高農(nóng)民的健康水平，保障農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展持續(xù)具有十分重要的作用。
1.1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行的工作
我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施是一個自上而下的政府參與。是政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度模式作出了管理限定,實踐中新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是以縣鄉(xiāng)為單位進行統(tǒng)籌管理的,縣鄉(xiāng)級政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“制管理”、“財務(wù)機制”，管理中承擔(dān)了主要的責(zé)任和義務(wù)，縣級政府是影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度保障能力的關(guān)鍵。只要縣級政府有足夠的意愿,相關(guān)的制度創(chuàng)新仍可提高制度的保障能力及農(nóng)民從中的受益程度。而且,新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有非營利性特征，其與縣級政府的目標并非完全一致，縣鄉(xiāng)政府對其資源投入和重要性往往排在重要位置。
1.2對于醫(yī)療費用控制
提高認識，強化管理。費用控制的不足之處有：降低新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳成本、籌資成本轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院，醫(yī)院又將其轉(zhuǎn)嫁給住院患者；財務(wù)管理不到位，個別經(jīng)辦機構(gòu)連最基本的會計和出納職位分離都未能做到，有的單位會計既做相關(guān)的賬務(wù)處理又辦理現(xiàn)金。未能充分認識新型農(nóng)村建設(shè)中的重要作用，不能理解用比較低廉的費用為參合農(nóng)民提供價廉的服務(wù)，單位崗位設(shè)置上還有一個典型的缺陷，大部分經(jīng)辦機構(gòu)都未設(shè)置稽核崗位，或者是即使設(shè)置了也幾乎是形同虛設(shè)，稽核崗位的職責(zé)是對經(jīng)辦機構(gòu)各個環(huán)節(jié)進行再復(fù)核，它所發(fā)揮的作用就是事中、事前監(jiān)督，具有預(yù)防性和指導(dǎo)性。
1.3部分醫(yī)院存在過度檢查、過度醫(yī)療、小病大治、過度用藥、超標準收費等問題
新農(nóng)合基金使用方面存在過度檢查、過度醫(yī)療、小病大治、過度用藥、超標準收費等行為。例如參合農(nóng)民王坤歷反映，入院、出院診斷為不全腸梗阻，但費用清單及病歷中反映作頭顱磁共振掃描1次，費用240元；參合農(nóng)民葉少紅病歷DR檢查收費15個部位，報告單反映14個部位，3通道心電圖檢查按12通道收費；參合農(nóng)民李成病歷反映，在無醫(yī)囑的情況下，共發(fā)生頸椎推拿治療費12次，費用360元。存在過度檢查、過度醫(yī)療一方面源于病人對醫(yī)學(xué)知識不了解，另一方面醫(yī)院為了自身利益，無形中加重了新農(nóng)合資金壓力，應(yīng)讓參合農(nóng)民享有的社會福利予以轉(zhuǎn)移。
1.4藥品價格監(jiān)管不到位，公立醫(yī)院部分藥品招標價偏高，私立醫(yī)院藥品加價幅度較大，中藥材加價率偏高
公立醫(yī)院部分藥品招標價高于社會藥店零售價格，且公立醫(yī)院部分同類藥品招標價格不同，私立醫(yī)院部分藥品加價幅度較大，超過公立醫(yī)院招標價加價標準，部分醫(yī)院中藥材超標準加價，村衛(wèi)生室部分藥品零售價高于或低于進價。如復(fù)方丹參滴丸招標價25.5元，社會藥店零售價18.5元，超37.84%；私立醫(yī)院復(fù)方氯化鈉進價1.5元，零售價8元，加價率高達433.33%；個別醫(yī)院中藥材加價率達到217.52%。
2加強新農(nóng)合基金管理的建議
2.1加大醫(yī)療保險政策宣傳力度，完善籌資制度是做好新農(nóng)合工作的前提
加大新農(nóng)合政策宣傳，做到家喻戶曉，人人都是新農(nóng)合政策宣傳員。隨著戶籍制度改革，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實現(xiàn)三個統(tǒng)一，即統(tǒng)一為一個部門管理，統(tǒng)一為一個繳費標準和報銷比例，統(tǒng)一為一個部門管理參保人員信息，實現(xiàn)全民參保，全民享受國家醫(yī)療保險，提高居民的健康指數(shù)。進一步完善籌資制度和相關(guān)手續(xù)，縣新農(nóng)合管理辦公室、財政局、人壽保險公司應(yīng)加強溝通，密切配合，各負其責(zé)，認真核對參合人員名單與交費金額，避免出現(xiàn)多交或者漏登參保人員信息的發(fā)生，解除參保人員后顧之憂。
2.2提高新農(nóng)合參合農(nóng)民受益率，是新農(nóng)合工作的目標
《洛陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》規(guī)定統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐C上所述等離子切割在目前社會生產(chǎn)的各個方面都很適用，以后會更加普遍使用這種切割工藝。
3等離子切割設(shè)備分類及應(yīng)用
3.1等離子體切割設(shè)備類型
根據(jù)當(dāng)前等離子體切割使用標準，其數(shù)控等離子體切割在當(dāng)今使用最為廣泛。該切割設(shè)備包括三部分，分別是：機床、數(shù)控和編程部分，其中機床部分包括：減速機、道軌、伺服電機等；而數(shù)控結(jié)構(gòu)包括：計算機、氣路系統(tǒng)以及輔助機電設(shè)備；而編程則為等離子體終端設(shè)備的軟件部分。在等離子切割引弧方式上通常采用非高頻引弧技術(shù)，該技術(shù)是利用電源電極與噴嘴之間的段接觸面積，從而產(chǎn)生高壓氣體，該氣體又能引燃周圍的小弧，根據(jù)這種模式進行引弧。并且在設(shè)備內(nèi)部不需要高頻振蕩器，該儀器設(shè)備在運行過程中，會產(chǎn)生較強的磁場（130-210KHz），會對周圍高壓設(shè)備產(chǎn)生電磁影響。所以該引弧方式在該運行系統(tǒng)中設(shè)立了專門的控制運行方式，保證等離子切割設(shè)備引弧方式的正確性。
3.2等離子切割在鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)中的應(yīng)用
數(shù)控等離子切割機運行過程中，首先對鋼結(jié)構(gòu)切割進行繪圖編程，然后將DXF格式傳輸至終端服務(wù)器，完成整個數(shù)據(jù)信息的交換。其次便是根據(jù)鋼結(jié)構(gòu)的切割線，切割機頭便沿著運行軌跡進行切割，切割溫度保持在4500-5000攝氏度，此時由于鋼結(jié)構(gòu)內(nèi)部的原子激烈的碰撞，使得電子在原子中游離出來，離解成電子和正離子，離子個體之間會產(chǎn)生巨大的能力，可便于切割鋼結(jié)構(gòu)。其次數(shù)控等離子切割設(shè)備保證切割鋼結(jié)構(gòu)直角之間的平滑過渡，傳統(tǒng)等離子切割不能保證圓弧的平滑過渡，造成在切割過程中，存有較大的死角。該數(shù)據(jù)編程應(yīng)用程序在切割過程中，保證留有足夠的角度。
4結(jié)語
通過對等離子切割在生產(chǎn)過程中的應(yīng)用分析，使得筆者對此有了更為深刻的認知。這種切割模式不僅改進了傳統(tǒng)切割方式，而且在優(yōu)化方式結(jié)構(gòu)上既能簡化操作流程，又能提高生產(chǎn)效率。這種新型等離子切割模式將會為更多企業(yè)帶來經(jīng)濟效益，提高當(dāng)前的國民生產(chǎn)總值。
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鄒城市地處魯西南，是山東省濟寧市所轄的縣級市，轄3個街道，13個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，總?cè)丝跒?15萬人。自2004年開展新農(nóng)合工作以來，參合率逐年上升，到2016年參合率已達到97%以上，基本實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)全覆蓋。新農(nóng)合各類檔案也由紙張為介質(zhì)的傳統(tǒng)模式正逐步向電子文件模式過渡，如何做好新農(nóng)合檔案管理工作，已成為新農(nóng)合工作有效運轉(zhuǎn)的新課題。
一、新農(nóng)合檔案管理存在的主要問題
（一）檔案管理未引起足夠的重視。各級新農(nóng)合辦公室，在人員配備方面，存在一些崗位不明，職責(zé)不清，管理人員隨意性強、流動性大，固定性差，他人代管等現(xiàn)象，故認為檔案資料由微機管控了，文書檔案可有可無。在人力、財力、設(shè)備等方面投入較少，影響了檔案管理水平的提升和功能的發(fā)揮。
（二）檔案管理體系不完善。自新農(nóng)合工作開展以來，檔案管理至今仍無一套科學(xué)統(tǒng)一的管理模式，各自為政，標準不一。特別對有價值的文件、數(shù)據(jù)資料得不到足夠的重視，存放混亂，各取所需，造成檔案收集效率不高，分頭管理和分散管理現(xiàn)象嚴重，失去了檔案的完整性，缺乏信息資源的整合性，跟不上新時期發(fā)展的需要。
（三）資料收集不規(guī)范。在日常工作中，各級新農(nóng)合辦事機構(gòu)只注重住院病人的信息資料的審核審查和醫(yī)療費用的記賬數(shù)額，忽視了檔案資料的收集，缺乏嚴格的檔案管理制度和有效的管理措施，好壞不分，獎懲不明。導(dǎo)致個別單位的文檔想什么時候交就什么時候交，數(shù)據(jù)資料不完整，上下信息不吻合，文書檔案與電子檔案不一致，給就醫(yī)患者就地報銷帶來麻煩，應(yīng)盡快引起高度重視。
（四）計算機管理檔案的安全意識淡薄。隨著計算機的廣泛應(yīng)用，在辦公自動化方面計算機日益成為快捷方便、省工、省事的依賴工具，但未意識到一旦發(fā)生病毒入侵或網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)出現(xiàn)故障等因素，管理系統(tǒng)就會出現(xiàn)癱瘓，導(dǎo)致信息丟失，使檔案管理失去了應(yīng)有的效能。
（五）檔案管理的硬件設(shè)施差。隨著新農(nóng)合的社會影響，參合率逐年提升，醫(yī)療檔案參合檔案的數(shù)量在不斷增加。單靠人工錄入和人工檢索已經(jīng)不能滿足工作量的需求，出現(xiàn)了檔案錄入滯后、錄入項目不全，管理混亂，保管不當(dāng)，甚至檔案遺失現(xiàn)象時有發(fā)生。
二、加強新農(nóng)合檔案管理的設(shè)想與對策
1 以戶參保與一人多保的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點單位章程一般規(guī)定，農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險繳費必須以戶為單位 。但在實際運行過程中碰到許多具體問題：如農(nóng)戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農(nóng)民，有中、小學(xué)生；有外出務(wù)工者；有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工；有機關(guān)事業(yè)單位工作人員，等等?，F(xiàn)在在校學(xué)生，學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險（一般屬保險公司承辦的商業(yè)保險）；外出務(wù)工人員由于保險意識的增強，他們參加商業(yè)保險者居多；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機關(guān)、事業(yè)單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；農(nóng)民低保和優(yōu)撫對象，當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險；各種保險五花八門、相互交錯。如果不區(qū)別情況認真對待，一味強調(diào)以戶為單位，籌集資金時阻力比較大，農(nóng)民認為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然，那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險，因為繳費少生病時可以得到雙重保險，享受多次補償?shù)母＠觥Ｈ绻灰詰魹閱挝?，又極易形成“逆選擇”，即籌資時，年輕人身強力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動參加，這樣就會造成籌資不足開支大、互濟性差。
實踐證明：一人多保補償結(jié)報時有種種弊端。首先因為參保人患病就診后，醫(yī)院只能開 出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù)，而不可能多次開出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進行補償結(jié)報呢？那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結(jié)報過程中，我們發(fā)現(xiàn)使用虛假復(fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在；更有甚者，由于現(xiàn)代科技的發(fā)展，偽造的彩色復(fù)印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補償結(jié)報工作帶來麻煩，給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時在幾家投保部門獲取的補償金總額，竟然高于實際支付的醫(yī)療費總額， 有人笑話：“生病反而可以致富”。
再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的參保人， 患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報銷，又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的補償。他們把本來醫(yī)保部門不予報銷，該由個人承擔(dān)的部分住院費用，門診就診應(yīng)該由個人帳戶支付的費用， 再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來補償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭利”、“揩農(nóng)民的油”，這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來宗旨。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，切實解決“三農(nóng)”問題，大力 加強農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認為：要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系，嚴格區(qū)分不同參保對 象，選擇不同的參保類型。既堅持以戶為單位，又要堅持實事求是，要針對不同情況、不同人員區(qū)別對待。對那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員，一般不得再參加新型農(nóng)村合作 醫(yī)療保險，以免發(fā)生“與農(nóng)民爭利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因為這兩種保險都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加，應(yīng)該制定不同的籌資標準。補償報銷時， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報銷應(yīng)該自費的醫(yī)療項目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險也不得補償，同時還應(yīng)扣除另一保險部門已經(jīng)補償?shù)慕痤~，不得重復(fù)補償報銷。對于中、小學(xué)學(xué)生，外出 務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位，先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，后自愿選擇參加其它商業(yè)保險為好。補償結(jié)報時，要規(guī)范結(jié)報手續(xù)和結(jié)報程序，做好相關(guān)保險經(jīng)辦機構(gòu)的對接工作，防止套 取和騙取補償金。
另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟收入的 不同，設(shè)置不同的籌資水平、不同報銷比例、不同報銷最高限額的多種福利包，供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實惠，千 萬不能傷民心、損民利。
2 門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償?shù)年P(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中，我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補 償?shù)年P(guān)系。筆者所知，有些試點縣（市）合作醫(yī)療章程規(guī)定，只補償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費而不補償門診醫(yī)藥費；有些試點縣（市）合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費雖然可以補償，但條 件比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補”。一是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費起報點高；二是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費補償比例低（門診補償比例一般在10%～25%，而住院補償比例一般在25 %～50%）；三是門診醫(yī)療費比住院醫(yī)療費補償最高封頂?shù)停ㄩT診補償最高封頂一般為500 ～1 500元，而住院補償最高封頂可達15 000～30 000元）；四是門診只補償 藥費，而不補償檢查 費、治療費等其它發(fā)生的費用，而住院補償?shù)姆秶蛷V泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費用參照住院補償，其它一般疾病門診費用則不予補償 。
上述情況其理由是：“合作醫(yī)療補大不補小”，參保農(nóng)民對此意見比較大?！氨４?”與“保小”只能相對而言，不能一概而論?！按蟆迸c“小”因人因地而異，對于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來說，有時即使是小病，醫(yī)療費用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負，對于這 類人群來說，即使小也是大。而對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)、經(jīng)濟條件較好的農(nóng)民來說，幾千元，甚至上萬元的醫(yī)療費用負擔(dān)，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強調(diào)保大不保小 ，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標準，而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性，忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有 關(guān)章程補償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒有廣大農(nóng)民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。
如果不能正確處理參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償?shù)年P(guān)系，還會導(dǎo)致參保人弄虛 作假。試點工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門診就醫(yī)時，為了獲得與住院病人補償?shù)耐却觯麄円筠r(nóng)村衛(wèi)生院不開門診票據(jù)而開具住院票據(jù)，填寫假出院小結(jié)、開具假住院記賬單 。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適當(dāng)收取住院費，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。
如果門診醫(yī)藥費與住院醫(yī)藥費補償關(guān)系處理不好，還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無病 。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補償費用待遇，農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟負擔(dān)，也浪費了衛(wèi)生資源，同時增加了合作醫(yī)療經(jīng)費支出。因而我們在制 定合作醫(yī)療章程時要慎之又慎，門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補大也要兼顧補小，不能只補償住院不補償門診。門診與住院的起報點、補償比例、封頂線、補償項目范圍、補償標 準要控制在一個相對比較合理的范圍。起報點與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報點偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農(nóng)民受益面和積極性；起報點偏低封頂線偏高，合 作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險。要根據(jù)不同等級醫(yī)院設(shè)置不同的起報點，不同的補償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不 就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門診治療的疾病而不住院
治療，這樣既減輕農(nóng)民負擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。
正確處理門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費補償?shù)年P(guān)系，對于擴大參保農(nóng)民受益面，從而擴大新 型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運行的效率性、公平性，增強農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計，某試點縣2004年度門診住院補償總?cè)舜螢?9 031人 ，其中門診補償15 300人次，占補償總?cè)藬?shù)的53%，住院補償13 731人次，占補償 總?cè)舜蔚?7%，門 診人次比住院人次高6個百分點。另外對參保農(nóng)民實施門診醫(yī)藥費的補償，尤其對那些慢性 病患者，如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。
3 “幫富”與“幫窮”的關(guān)系
新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點過程中，有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問其理由 是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍，實在忍不了就買點藥回來吃，或在家打針掛水進行一般低檔次治療；經(jīng)濟條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。 而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門診補償比例、補償最高封頂金額低于住院以外，而住院補償時往往是隨著醫(yī)療費用的增加報銷比例相應(yīng)提高，直至達到最高封頂數(shù)。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補償，而后者經(jīng)濟富裕農(nóng)民則可能享受高比例補償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農(nóng)民補償?shù)蒙?，?jīng)濟條件好 的 農(nóng)民補償?shù)枚啵⑶艺加懈嗟男l(wèi)生醫(yī)療資源，所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮 ”。
上述說法和觀點雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟條件好醫(yī)療消費支出費 用高的農(nóng)民，讓經(jīng)濟條件差醫(yī)療消費支出費用低的農(nóng)民，得到相對高一點的補償。如果從籌資水平和補償水平的橫向看，也許是公平合理的，因為他們的籌資標準、補 償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補償金額也是相等的。雖然高消費相對來 說得到了較高補償，看起來幫助了富人，但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費用，比經(jīng)濟條件差的農(nóng)民自己支付的費用也要高得多。如果縱向看，經(jīng)濟條件差與經(jīng)濟條件好的農(nóng)民繳納的合作 醫(yī)療資金是相等的，但補償時經(jīng)濟條件好的農(nóng)民，則比經(jīng)濟條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了更好的醫(yī)療服務(wù)，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。
一、城鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i
據(jù)統(tǒng)計，截至2006年年底，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)近1.57億，而全部城鎮(zhèn)人口為5.77億;同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已覆蓋全部農(nóng)村人口8億中的4.1億。可見，當(dāng)前在基本醫(yī)療保障的覆蓋率上，農(nóng)村已超過城鎮(zhèn)。其中的主要原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療完全按照地域標準展開，在試點地區(qū)幾乎覆蓋了所有的農(nóng)村居民;而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險則在地域的基礎(chǔ)上加人了職域的因素，即只為就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障，忽視了大量城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障，造成了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中的巨大空白。城鎮(zhèn)非就業(yè)人員包括職工老年遺屬、高齡無保障老人、中小學(xué)生和嬰幼兒、大學(xué)生、城鎮(zhèn)重殘人員及低保人員等;在城鄉(xiāng)人口流動的前提下，還應(yīng)當(dāng)包括未就業(yè)的進城務(wù)工人員家屬。這部分人沒有自主收人，但本身卻處于弱勢地位，健康風(fēng)險較高，一旦發(fā)生重大疾病，將會給其家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)，從而使城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的目的落空。城/鎮(zhèn)非就業(yè)人員“失?！?，已經(jīng)成為我國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中的一個突出問題，成為實現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡钠款i。
近幾年來，隨著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的完善和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的快速發(fā)展，城鎮(zhèn)非就業(yè)人員這個“醫(yī)保真空”的問題顯得更加突出;特別是在一些規(guī)模較大的城市，醫(yī)療費用高昂，城鎮(zhèn)居民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象嚴重，很多城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障已落后于農(nóng)村居民。在這種情況下，由中央財政給予支持、自上而下地建立城鎮(zhèn)非就業(yè)人員的醫(yī)療保障制度，已是勢在必行。2007年的《政府工作報告》指出，要“著眼于建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度”，“啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點”。這就為解決這一問題提供了政策契機。
在這一精神的指導(dǎo)下，國家選擇了若干城市進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，首批試點工作已于2007年3月開始啟動，同時成立的“國務(wù)院城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險部際聯(lián)席會議”在其第一次會議上出臺了《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)?！吨笇?dǎo)意見》規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所針對的人群是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生)、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民;該制度堅持自愿參加的原則，以家庭繳費為主，政府給予適當(dāng)補助，其基金重點用于參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌?！吨笇?dǎo)意見》要求充分考慮地方差異性，發(fā)揮地方主動性，根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當(dāng)?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀?dān)能力，堅持低水平起步，合理確定籌資水平和保障標準。根據(jù)《指導(dǎo)意見》所確立的原則，各試點城市均出臺了居民基本醫(yī)療保險實施辦法，制定了適合地方實際情況的繳費標準、保險待遇及管理機制。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的試點與逐步推廣標志著我國基本醫(yī)療保障制度正在向“全民醫(yī)保”的目標邁進，它與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同構(gòu)成了我國覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保險制度的多元體系。這種多元體系要求各種制度能夠和諧共存、有效銜接、相互配合，共同提高國民醫(yī)療保障水平。在人口大規(guī)模流動的背景下，這些醫(yī)療保障制度可能會涉及到一些共同的保障對象，如流動人口的主力軍—農(nóng)民工群體。當(dāng)同一個主體有可能成為多種保障體系的保障對象時，如何進行制度設(shè)計，使各種保障體系不致發(fā)生矛盾，從而實現(xiàn)平衡過渡與銜接，這不僅會影響到該主體社會保障權(quán)益的充分實現(xiàn)，更對我國城鄉(xiāng)社會保障的對接及未來的一體化整合具有決定性的作用。
二、突破身份限制:實現(xiàn):“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)條件
多元社會保障制度中的對接機制，首先要涉及到社會保障領(lǐng)域的一個十分重要的原則，即“合并原則”。“合并原則”是產(chǎn)生于歐盟社會保障立法的一項社會保障的受益原則，即受益主體只能從一個國家獲得保障。我國當(dāng)前的多元社會保障與歐盟內(nèi)部各國社會保障共存的情況非常近似，并且大多數(shù)的保障都有來自國家或社會(用人單位或集體經(jīng)濟組織)的籌資，這決定了“合并原則”應(yīng)該是多元保障制度對接中必須遵循的原則。在“合并原則”之下，任何一個主體原則上只能參加某一種醫(yī)療保障并從中受益，而不能同時參加多種保障。當(dāng)然這一原則的適用也可以有例外，這點在我國的社會保障實踐中已有所表現(xiàn)，如上海市就允許一個主體同時參加小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！昂喜⒃瓌t”要求各種保障必須分工配合，并明確規(guī)定一個主體可以在各種不同保障之間進行自由選擇。在我國，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療將共同為農(nóng)民工就業(yè)人員提供基本醫(yī)療保障;而在非就業(yè)人員醫(yī)療保障的領(lǐng)域，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療有可能存在如下過渡與銜接:
第一，兩種制度在小城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險領(lǐng)域的對接。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點逐步推廣的前提下，過去幾年中各地自發(fā)的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療以及城鎮(zhèn)居民就近參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障方式應(yīng)該有所改變。雙軌模式下獨立的城鎮(zhèn)居民合作醫(yī)療，實際上與當(dāng)前試點推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險在功能及目的上完全一致。不同之處在于，前者缺乏中央財政投人，只是地方性政策措施，不能形成全國性的醫(yī)療保險制度，因此應(yīng)并人城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險中，不再獨立發(fā)展。而對于小城鎮(zhèn)非就業(yè)居民直接納人新型農(nóng)村合作醫(yī)療的并軌模式來講，當(dāng)前的情況則相對要復(fù)雜一些。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有國家的財政投入，基于社會保障的“合并原則”，一個主體不能同時從這兩種保障模式中受益，因此這兩種制度不能同時為一個主體提供保障。但在這里值得探討的是，當(dāng)一個主體面對多種醫(yī)療保障而只能參加其中之一時，他是被動地由相關(guān)法律、政策按照一定的標準(在我國目前主要是戶籍地的標準)固定在某一種保障之內(nèi)，還是可以在兩種保障之間進行選擇。由于我國目前各種醫(yī)療保障均未達到全民統(tǒng)籌，而是地方統(tǒng)籌、分散建立，同一地區(qū)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療可能各有其優(yōu)勢與弊端;同時在城鎮(zhèn)化進程中，小城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的界限也將日益模糊，很難進行明確的劃分?；谶@些原因，我們認為，應(yīng)該賦予城鎮(zhèn)非就業(yè)居民在就近參加合作醫(yī)療與參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險之間進行選擇的權(quán)利，以實現(xiàn)其社會保障利益的最大化。
第二，兩種制度在“農(nóng)民工非就業(yè)人員，醫(yī)療保障領(lǐng)域的對接。近幾年來，城鄉(xiāng)人口流動中出現(xiàn)了以家庭為單位流動的新趨勢，這使得農(nóng)民工這個群體更加復(fù)雜化。因此，對農(nóng)民工群體應(yīng)進行擴大理解，即不僅包括就業(yè)人員，同時也包括與就業(yè)農(nóng)民工一同進城生活的非就業(yè)人員，如婦女、老人和兒童。在這種形勢下，針對城鎮(zhèn)非就業(yè)人員設(shè)置的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是否應(yīng)將后一種人員包括在內(nèi)，是個值得探討的問題。在農(nóng)村流動人口中，主力軍是青壯年勞動力，這部分人員在城市的醫(yī)療保障由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工獨立醫(yī)療保險分工承擔(dān)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合制度）作為一種旨在減輕農(nóng)民因病帶來的經(jīng)濟負擔(dān)、增強農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)可及性的強制性制度安排，自2003年以試點開展工作以來，每年以94.52%的速度擴展。鄂爾多斯市第一批進入試點旗縣是準格爾旗，2007年鄂爾多斯市全面推行新農(nóng)合制度，截止2012年，鄂爾多斯市參合農(nóng)牧民共達90.3萬人，參合率達到98%以上。農(nóng)牧民“看病難”、“看病貴”的問題得到有效的遏制，“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象得到緩解，合作醫(yī)療工作已經(jīng)取得實效。
本文以內(nèi)蒙古鄂爾多斯市為例，基于供給方——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的視角，通過實地調(diào)查，研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施對農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療供給方主體的影響。供給方主要是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療網(wǎng)中的縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。該文選取第一批新農(nóng)合試點準格爾旗（以下簡稱試點旗）及另外一個非新農(nóng)合試點旗達拉特旗（2005年開始實施新農(nóng)合，以下簡稱非試點旗），采用機構(gòu)檔案資料回顧法，試點收集了試點旗的全部19所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和非試點旗的20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2002年和2012年人員數(shù)量、提供衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、業(yè)務(wù)收入來源等資料；并通過發(fā)放問卷調(diào)查收集了57名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護人員的培訓(xùn)情況和工作滿意度等資料，通過訪談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)人收集有關(guān)定性資料。
一、新農(nóng)合制度對醫(yī)療供給方——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響
本研究主要圍繞3個方面來評估新農(nóng)合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響：資金貢獻、資源利用效率和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。
（一）資金貢獻
資金貢獻的主要指標為業(yè)務(wù)收入來源及變化和新農(nóng)合資金在不同衛(wèi)生機構(gòu)之間的分配。兩個旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2012年的總收入都有大幅度的增加，與2002年相比，試點旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均總收入增長了63.3%，而非試點旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均增長了36.4%。試點旗增長的速度要快于非試點旗。分析收入來源可以看出，2012年藥品收入在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入中占有相當(dāng)高的比例，試點旗為88.1%，非試點旗為42.6%；醫(yī)療收入在總收入中的比例試點旗為108.5%，非試點旗為62%，反映出了2個旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對藥品收入的依賴（見表1）。
數(shù)據(jù)來源：鄂爾多斯市衛(wèi)生局及實地調(diào)查整理所得
從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)人相關(guān)訪談中得知其中的原因為：實行新農(nóng)合后，試點旗的鄉(xiāng)村一體化管理得到加強，在一體化管理中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室的藥品實行代購分發(fā)，從而獲得了大量的藥品收入。
新農(nóng)合資金在不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的流向如圖1所示。在新農(nóng)合總資金流向中，69.00%的資金流向了縣級醫(yī)療機構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次之，占17.00%，村衛(wèi)生室占13.00%，流向縣以上醫(yī)療機構(gòu)的資金最少。因此，新農(nóng)合資金對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的貢獻較為顯著。
數(shù)據(jù)來源：鄂爾多斯市衛(wèi)生局及實地調(diào)查整理所得
（二）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率主要指技術(shù)效率指標，包括診療人次、病床使用率和平均每人次就診費用。兩個旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量2012年與2002年相比均有大幅增加增加（見表2）。門診病人增長幅度相差較大，試點旗為56.85%，非試點旗為37.23%。住院病人在試點旗有較大幅度增長（10.82%），而非試點旗的增長率僅為0.70%。相應(yīng)地，試點旗的病床使用率為12.68%，增長了49.18%，而非試點旗的病床使用率14.71%，增長了0.96%；與2012年全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率37.10%相比，2個旗的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率都處于非常低的水平。同時，2012年試點旗的平均門診人次費用為35.05元，比2002年增長了62.57%，非試點旗平均門診費用為32.42元，由于2002年的基數(shù)較小，所以增長率較高，為95.16%。
數(shù)據(jù)來源：鄂爾多斯市衛(wèi)生局及作者整理所得
長年以來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率一直較低，可以說，住院醫(yī)療資源相對于有效醫(yī)療需求嚴重過剩，造成閑置浪費；新農(nóng)合以?！按蟛 睘橹?，主要是解決因此，試點旗鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率仍然很低，醫(yī)療資源得不到充分利用。
（三）衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量
服務(wù)質(zhì)量在很大程度上取決于衛(wèi)生技術(shù)人員的知識、技能和態(tài)度以及培訓(xùn)情況，采用衛(wèi)生技術(shù)人員培訓(xùn)情況的變化（包括接受培訓(xùn)人員比例、培訓(xùn)時間長短和培訓(xùn)機構(gòu)級別的高低）來間接顯示新農(nóng)合對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提高的潛在影響。衛(wèi)生技術(shù)人員自我評估的知識水平，對工作的滿意度也是影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才隊伍穩(wěn)定的因素，從而也作為影響農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的間接指標。
衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量主要取決于對醫(yī)務(wù)人員的投入量，本文用醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)資格水平、接受培訓(xùn)的時間以及對工作的滿意程度來衡量。
從2002-2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的變化情況來看，試點旗縣與非試點旗的增長率差距不大（見表4），試點旗為15.54%，非試點旗為12.41%。
在被調(diào)查的醫(yī)護人員中，試點旗有80%以上的醫(yī)護人員在2002-2012年間接受過培訓(xùn)，而且，自2003年開始接受培訓(xùn)的人數(shù)明顯增多，表明實行新農(nóng)合之后，醫(yī)護人員接受培訓(xùn)的機會明顯增多。非試點旗2002-2012年間接受培訓(xùn)的醫(yī)護人員的比例為60%，明顯低于試點旗，參加培訓(xùn)的時間幾乎均勻地分布在各年份。接受培訓(xùn)的醫(yī)護人員的平均培訓(xùn)時間在2個旗之間也不同，試點旗醫(yī)護人員在3年內(nèi)平均接受了50天的培訓(xùn)，而非試點旗人員的平均培訓(xùn)時間為150天。由于培訓(xùn)時間的長短通常與培訓(xùn)的質(zhì)量密切相關(guān)。一般認為，培訓(xùn)時間長培訓(xùn)質(zhì)量高。試點旗接受培訓(xùn)人員多，但培訓(xùn)時間短，因此，不足以證明試點旗在提高人員服務(wù)質(zhì)量的培訓(xùn)中好于非試點旗。
另外，在所有的被調(diào)查的醫(yī)護人員中，67%的人對現(xiàn)在的工作基本滿意，33%的人非常滿意。所有的被調(diào)查的醫(yī)護人員都認為新農(nóng)合使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)的數(shù)量增加，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金狀況有明顯好轉(zhuǎn)，并認為新農(nóng)合對今后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展有積極的作用。這反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生工作人員對新農(nóng)合實施會促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展普遍抱有很大的期望和信心。
二、存在的問題
通過上面的研究，我們可以看到衛(wèi)生服務(wù)供給與新農(nóng)合的關(guān)系十分密切。如果沒有一個功能完善的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系，新農(nóng)合很難達到為農(nóng)民健康提供保障的目的。因此，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)對新農(nóng)合的健康可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。但是也存在一定的問題。
（一）新農(nóng)合對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資金的直接貢獻作用較大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財務(wù)狀況有了一定的好轉(zhuǎn)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入仍然不足，業(yè)務(wù)能力較弱。
（二）新農(nóng)合提高了衛(wèi)生服務(wù)的可及性，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次和病床使用率都有所增加，農(nóng)民對衛(wèi)生服務(wù)的有效需求也增加了，但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的總體效率仍然較低，新農(nóng)合提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院資源利用效率的作用十分有限。
關(guān)于新農(nóng)合對衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的影響，試點旗與非試點旗旨在提高醫(yī)護人員服務(wù)質(zhì)量的培訓(xùn)上沒有顯著差別，醫(yī)護人員對工作的滿意度也沒有顯著差別。
（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在一定程度上提高了農(nóng)牧民的就診率和住院率，緩解了農(nóng)牧民看病貴的問題，但對農(nóng)牧民總體健康狀況的改善作用不顯著，對農(nóng)牧民的收入支出影響也不顯著。
三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議
（一）加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度，提高服務(wù)質(zhì)量
將新農(nóng)合工作同農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生體制改革有機結(jié)合起來，大力推進縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的建設(shè)，改善基礎(chǔ)設(shè)施條件，建立健全農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，提高農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療綜合服務(wù)能力。理順蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理體制，健全網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整布局，強化功能，增加對衛(wèi)生院人員工資和工作經(jīng)費的投入，重點加強蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的建設(shè)，改善一般衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施的設(shè)備條件；深化農(nóng)村牧區(qū)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部運行機制改革，引入競爭機制，增強活力；加強行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，合理利用合作醫(yī)療經(jīng)費，使有限的資金發(fā)揮最大的效益。
（二）合理開發(fā)人力資源，增強業(yè)務(wù)能力
積極探索加快農(nóng)村牧區(qū)衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的途徑。加強現(xiàn)有衛(wèi)生技術(shù)人員的在職培訓(xùn)，中央財政應(yīng)對中西部地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生人才培養(yǎng)給予專項補助。研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升存在的問題。提高農(nóng)村牧區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員待遇，改善農(nóng)村牧區(qū)貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員住房條件。積極爭取設(shè)立農(nóng)村牧區(qū)貧困地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)特殊津貼。城市支農(nóng)制度化，以提高農(nóng)村牧區(qū)基層衛(wèi)生人員素質(zhì)為主要目的，定目標、定任務(wù)，建立起可持續(xù)的衛(wèi)生支農(nóng)工作機制。
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