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時(shí)間：2023-03-22 17:44:49
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診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生首先接觸的臨床醫(yī)學(xué)課程，它是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學(xué)科，對(duì)醫(yī)學(xué)生尤其是臨床醫(yī)學(xué)生而言，既是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)，也是將來(lái)從事臨床醫(yī)學(xué)工作的基石?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，其趨勢(shì)是由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，新的診斷技術(shù)并不能取代一般物理診斷學(xué)的重要地位。在疾病的診斷中，問(wèn)診、體檢等物理診斷方法與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查具有同等重要的地位。物理診斷學(xué)是臨床醫(yī)師必備的基本功，任何時(shí)候都不應(yīng)忽視［1］。但是，由于教學(xué)方法、內(nèi)容和時(shí)間安排等方面的原因，使物理診斷學(xué)臨床實(shí)踐和體檢操作基本技能往往不過(guò)關(guān)，這就要求我們?cè)谠\斷學(xué)教學(xué)中充分利用各種教學(xué)手段，發(fā)揮教師和學(xué)生的主觀能動(dòng)性，努力提高學(xué)生的基本技能。其教學(xué)方法非常值得探討，現(xiàn)就本人1991年至今15年診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的感受，談以下幾點(diǎn)體會(huì)。
一、重視和加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化教師隊(duì)伍
教師在教學(xué)中起主導(dǎo)作用，重視物理診斷學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)才能提高教學(xué)效果。物理診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容看似簡(jiǎn)單，但其內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，理論課最好由具有良好臨床技能及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師講解。為了讓學(xué)生得到正確、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的診斷學(xué)知識(shí)，必須重視集體備課，共同參照國(guó)內(nèi)外重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校編寫(xiě)、拍攝的教學(xué)資料，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的操作程序和檢查手法，學(xué)方案。對(duì)于初次從事診斷學(xué)教學(xué)的年輕醫(yī)師，應(yīng)通過(guò)集體備課的形式，以老帶新，互助互學(xué)，幫助其明確教材中的重點(diǎn)、難點(diǎn)及講解技巧，并從帶教實(shí)習(xí)課和見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，走向成熟。
二、改善教學(xué)模式及教學(xué)方法，加強(qiáng)技能訓(xùn)練
（一）改變教學(xué)模式。目前我們的教學(xué)模式仍然多是傳統(tǒng)的“灌輸式”及“填鴨式”［2］。教師在講臺(tái)上照本宣科，學(xué)生在下面埋頭記筆記；見(jiàn)習(xí)時(shí)，教師示范，學(xué)生則多以看為主，動(dòng)手機(jī)會(huì)少，也沒(méi)有動(dòng)手的意識(shí)；考試時(shí)死記硬背應(yīng)付考試。教學(xué)過(guò)程中教師和學(xué)生互動(dòng)少，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，學(xué)生積極參與才能獲得良好效果，所以在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)變“填鴨式”為“啟發(fā)式”，變以教師為中心為以學(xué)生為中心，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的聯(lián)想能力、提問(wèn)能力，提高學(xué)習(xí)興趣。
（二）關(guān)于理論課教學(xué)的教學(xué)方法。物理診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程一般分三個(gè)環(huán)節(jié)，一是課堂講授，二是實(shí)驗(yàn)課，三是臨床見(jiàn)習(xí)。課堂講授是一種歷史悠久的傳統(tǒng)教學(xué)法，是教師向?qū)W生傳授知識(shí)的重要手段，在講授中教師可以親自向?qū)W生呈現(xiàn)學(xué)科的基本內(nèi)容，直接鼓勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，并可用學(xué)生易懂的形式有效概括學(xué)科內(nèi)容。課堂教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是備課，教師首先應(yīng)該對(duì)所講授的內(nèi)容加以深刻理解，對(duì)內(nèi)容結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理安排設(shè)計(jì)，將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和工作體會(huì)融合于教學(xué)中，并針對(duì)學(xué)生已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)、理解能力，進(jìn)行備課并反映到教案中。診斷學(xué)內(nèi)容繁多，理論課講授應(yīng)該做到基本內(nèi)容少而精，重點(diǎn)突出［3］，易于理解的內(nèi)容和查體等技能操作可以放在實(shí)驗(yàn)課或見(jiàn)習(xí)課結(jié)合實(shí)際進(jìn)行講解、練習(xí)。物理診斷學(xué)中，有些內(nèi)容很抽象、枯燥，在理論課講授中，應(yīng)充分利用診斷學(xué)教師多為臨床醫(yī)師，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，在講解中多舉臨床病例，以增加系統(tǒng)性、完整性和趣味性，使學(xué)生猶如接觸病人一樣，提高學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，在理解中記憶。比如，在講解胸部的體表標(biāo)志“胸骨角”時(shí)，可以穿插一張自發(fā)性氣胸的胸片，并用生動(dòng)形象的語(yǔ)言簡(jiǎn)單介紹該病例的病情，然后引出治療方法——胸腔穿刺術(shù)，并介紹胸腔穿刺抽氣時(shí)，胸骨角是一個(gè)重要的定位標(biāo)志，使學(xué)生在理解中記住了這個(gè)重要內(nèi)容。教師要善于調(diào)動(dòng)和控制課堂氣氛，在課堂教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的注意力會(huì)逐漸下降，為克服這一缺點(diǎn)，教師可以在教學(xué)過(guò)程中舉一些易引起學(xué)生興趣的臨床病例，并穿插一些簡(jiǎn)短的提問(wèn)和對(duì)話(huà)。隨著科技發(fā)展，各種先進(jìn)的教學(xué)手段，如多媒體已廣泛應(yīng)用于教學(xué)中。多媒體在教學(xué)中地應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的知識(shí)儲(chǔ)存、傳播和提取方式，具有豐富的表現(xiàn)力，交互性強(qiáng)，共享性好，知識(shí)組織形式更佳，利于知識(shí)同化［4］。通過(guò)教學(xué)設(shè)計(jì)，以多種媒體地交互作用，形成了聲、光、形、色、動(dòng)等直接對(duì)學(xué)生地視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)器官共同進(jìn)行作用地情境，具有良好的強(qiáng)化效果和整體效應(yīng)，有利于最佳教學(xué)效果的獲得，又具有直觀性、生動(dòng)性和簡(jiǎn)潔性，使一些抽象的癥狀、體征的描述更形象，易于接受與記憶。比如心臟檢查這部分，利用多媒體制作技術(shù)，可以動(dòng)態(tài)顯示心臟的“泵”作用機(jī)制，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)變化圖譜，可以使學(xué)生更容易理解記憶。做為一名診斷學(xué)教師，應(yīng)該熟練掌握網(wǎng)絡(luò)教學(xué)技術(shù)，以其能將自己精彩的教學(xué)構(gòu)思用多媒體等高科技手段進(jìn)行淋漓盡致的表現(xiàn)。診斷學(xué)是基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁，對(duì)于不易理解掌握的內(nèi)容，可以運(yùn)用已學(xué)過(guò)的生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)知識(shí)，應(yīng)用循序漸進(jìn)式的教學(xué)方法進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，使其變得通俗易懂，簡(jiǎn)明扼要。比如在講解肺與胸膜的觸診時(shí)，先講解觸覺(jué)語(yǔ)顫的檢查方法，再分析手掌觸到的震顫是如何產(chǎn)生的，引出產(chǎn)生原因?yàn)楹戆l(fā)音沿氣管、支氣管、肺泡、胸膜腔，傳導(dǎo)到胸壁，由手掌觸及。理解了產(chǎn)生機(jī)制，語(yǔ)顫增強(qiáng)及減弱的臨床意義，學(xué)生就自然而然的非常容易理解與記憶了。物理診斷學(xué)中一個(gè)極其重要的內(nèi)容就是檢體診斷，檢體診斷的傳統(tǒng)教學(xué)模式是教師示范，學(xué)生模仿學(xué)習(xí)，所以如果條件允許，檢體診斷的理論教學(xué)應(yīng)采取小班教學(xué)形式，每班10～15人，便于教師授課輔導(dǎo)，個(gè)別答疑，還可以手把手進(jìn)行操作示范，近距離接觸還有利于師生互動(dòng)了解、因人施教。課堂講授時(shí)，教師還可以借助模型、模具、掛圖、標(biāo)本來(lái)輔助教學(xué)，比如講授肺與胸膜的體表投影時(shí)，可利用肺的解剖標(biāo)本講解，可以增加學(xué)習(xí)興趣，加深印象，便于記憶。為增加趣味性及學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在講授一些簡(jiǎn)單的體檢時(shí)，可以穿插1～2分鐘學(xué)生自檢或相互檢查，以活躍氣氛，增加師生之間的互動(dòng)，使枯燥的講解變得生動(dòng)形象。不易描述、模仿的體征，比如各種呼吸音、心臟雜音等，可以利用錄音、錄象、VCD等直觀形式輔助教學(xué)，往往可獲得很好的教學(xué)效果。（三）實(shí)驗(yàn)課注重理論聯(lián)系實(shí)踐，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)，要適應(yīng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，講究學(xué)習(xí)方法，不應(yīng)一味的死記硬背，而應(yīng)注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。為了增加更多的實(shí)踐機(jī)會(huì),物理診斷學(xué)課程安排可適當(dāng)壓縮理論課時(shí),安排一定比例的實(shí)驗(yàn)示教課，播放生動(dòng)形象的體檢錄象或光盤(pán)進(jìn)行示范，統(tǒng)一手法，規(guī)范操作，再由教師示范并指出常見(jiàn)體檢錯(cuò)誤和注意事項(xiàng)，最后大部分時(shí)間留給學(xué)生相互之間檢體練習(xí)，教師巡回對(duì)學(xué)生進(jìn)行手把手的指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤手法。隨著科技發(fā)展及教學(xué)條件的改善，我院自2000年已建立了物理診斷實(shí)驗(yàn)室，學(xué)生在學(xué)完理論課進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)前，可采用教師輔導(dǎo)或自學(xué)形式在全天開(kāi)放的物理診斷實(shí)驗(yàn)室的電子標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)系統(tǒng)上進(jìn)行檢體訓(xùn)練，加深對(duì)理論課的理解記憶，熟練檢體內(nèi)容，培養(yǎng)正確的檢體手法，為進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)打下基礎(chǔ)。同時(shí)，這一教學(xué)手段也有效的彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足。
（四）通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，強(qiáng)化臨床技能。診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程。問(wèn)診、體檢及病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能，學(xué)好這些技能對(duì)臨床醫(yī)生是終生受益的。由于臨床教學(xué)資源的不足，目前的物理診斷教學(xué)大多是理論講的多，實(shí)踐體驗(yàn)少，學(xué)生缺乏與病人接觸與交流的親身體驗(yàn)，不知如何進(jìn)行問(wèn)診與體檢［5］。物理診斷學(xué)最終要達(dá)到的目的，是與患者良好的溝通，熟練問(wèn)診、查體。這一步的完成主要依靠臨床見(jiàn)習(xí)。臨床見(jiàn)習(xí)是完成理論向?qū)嵺`過(guò)渡的重要一步。在課時(shí)分配時(shí)，應(yīng)增加見(jiàn)習(xí)課時(shí)，如肺與胸膜的檢體診斷應(yīng)安排兩次以上的見(jiàn)習(xí)。見(jiàn)習(xí)前帶教老師應(yīng)精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好見(jiàn)習(xí)順序，最大限度的讓學(xué)生多接觸各種病種和體征。見(jiàn)習(xí)可以分為四步完成，第一步是安排觀看體格檢查錄象或光盤(pán)熟悉見(jiàn)習(xí)內(nèi)容；第二步是教師示范問(wèn)診、查體，囑學(xué)生仔細(xì)觀察老師如何與患者溝通交流，如何問(wèn)診、查體；第三步是學(xué)生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習(xí)問(wèn)診方法及檢體手法，學(xué)習(xí)異常體征，教師在一旁指導(dǎo)糾正；第四步是設(shè)計(jì)、組織典型病例討論，聯(lián)系學(xué)生所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)性思維，使學(xué)生從中得到診斷疾病的樂(lè)趣和成就感，也有利于對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶、理解。見(jiàn)習(xí)中教師還應(yīng)注意對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育培養(yǎng)。為解決臨床見(jiàn)習(xí)中學(xué)生多病例少的矛盾，可以通過(guò)增加教學(xué)醫(yī)院、適當(dāng)給患者一些報(bào)酬以取得配合、收集并制作典型少見(jiàn)病例的聲像教材等方法改善教學(xué)條件。
三、完善考試制度，促進(jìn)學(xué)習(xí)積極性
考試是檢查教師教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的有效手段，通過(guò)考試可以促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、牢記所學(xué)內(nèi)容。我院物理診斷學(xué)考試一直采取理論考試和體檢操作考試相結(jié)合的考試模式，經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)期后，畢業(yè)前再進(jìn)行一次檢體操作考試和一次問(wèn)診、病歷書(shū)寫(xiě)考試。通過(guò)以上考核制度，促使學(xué)生即重視理論課學(xué)習(xí)，也不會(huì)忽視臨床技能的訓(xùn)練，使學(xué)生在畢業(yè)時(shí)不但熟練掌握了物理診斷學(xué)的理論知識(shí)，也強(qiáng)化了臨床技能，為走上臨床工作崗位打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的一門(mén)主干課程，為了給國(guó)家和人民培養(yǎng)更多、更好的合格醫(yī)生，做為一名物理診斷學(xué)教師，應(yīng)該不斷努力探索，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，豐富教學(xué)方法，改革教學(xué)模式，與時(shí)俱進(jìn)，培養(yǎng)高素質(zhì)的優(yōu)秀人才。
參考文獻(xiàn)
1.黃云劍，趙景宏，楊惠標(biāo)，等.診斷學(xué)教學(xué)中存在的問(wèn)題及改進(jìn)對(duì)策［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2003；12(5):606~607
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教師由主講人到主持人的角色轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的高校課堂基本是教師通過(guò)講授的方式向?qū)W生傳授知識(shí)，課堂是枯燥、沉悶而尷尬的，造成“一人講，多人睡”的現(xiàn)象。行為導(dǎo)向教學(xué)法使教師從主導(dǎo)作用變?yōu)橐龑?dǎo)輔助作用。教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行開(kāi)放式教學(xué)，師生一起將知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為問(wèn)題，學(xué)生們根據(jù)問(wèn)題分組討論，最后得出結(jié)論，學(xué)生對(duì)自己及同學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，教師再對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)而在討論式互動(dòng)過(guò)程中每名學(xué)生既學(xué)到知識(shí)，又提高解決問(wèn)題的能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教師組織協(xié)調(diào)，控制課堂節(jié)奏，引導(dǎo)學(xué)生討論并最終得出結(jié)論。學(xué)生實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)地接受”到“主動(dòng)地參與”的角色轉(zhuǎn)變。這種教學(xué)模式充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和主動(dòng)性。正如心理學(xué)家所提出的，只有學(xué)生感興趣的東西，學(xué)生才會(huì)積極開(kāi)動(dòng)腦筋，認(rèn)真思考，并能付出更多的努力。
1.2教學(xué)項(xiàng)目準(zhǔn)備
課前師生需根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)情景，通過(guò)圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)共同收集教學(xué)信息。師生在進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，需準(zhǔn)備多套方案以備不時(shí)之需，所有的設(shè)計(jì)需考慮學(xué)生的整體情況及個(gè)體自身素質(zhì)；同時(shí)教師需預(yù)見(jiàn)在教學(xué)過(guò)程中可能發(fā)生的突發(fā)狀況，做好掌控全局的準(zhǔn)備。診斷學(xué)實(shí)踐操作教學(xué)，需提前了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，根據(jù)大綱要求進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，以達(dá)到知識(shí)掌握與能力培養(yǎng)雙豐收。通過(guò)項(xiàng)目教學(xué)課前準(zhǔn)備，學(xué)生不僅有了學(xué)習(xí)目標(biāo)，而且學(xué)會(huì)使用圖書(shū)館及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性。
1.3問(wèn)題設(shè)想
根據(jù)搜集到的資料，師生課前可提出自己的發(fā)現(xiàn)和設(shè)想，并制訂適合自己的學(xué)習(xí)計(jì)劃。教師要充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生綜合運(yùn)用自己的基礎(chǔ)知識(shí)，選出相對(duì)較好的問(wèn)題方案。通過(guò)拋錨式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索問(wèn)題的能力。對(duì)于診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中內(nèi)容繁多的部分如問(wèn)診、全身體格檢查，學(xué)生可根據(jù)自己的特點(diǎn)，尋求一種高效的學(xué)習(xí)方法。
2實(shí)施階段
2.1組織工作
在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)之前，教師根據(jù)班內(nèi)學(xué)生的知識(shí)水平、興趣愛(ài)好、行為習(xí)慣、家庭情況等情況建立學(xué)習(xí)小組，每班約30名，分成5個(gè)組，從全班首先挑出5名學(xué)習(xí)成績(jī)好、性格外向、組織能力強(qiáng)的學(xué)生擔(dān)任每組的組長(zhǎng)，組員根據(jù)性格、成績(jī)、智力等方面的比例結(jié)構(gòu)進(jìn)行組合。通過(guò)小組學(xué)習(xí)的力量激發(fā)每名學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。
2.2引導(dǎo)工作
在行為導(dǎo)向教學(xué)法中，教師主要在心理、方法及價(jià)值上充當(dāng)引導(dǎo)者。在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，通過(guò)心理引導(dǎo)激勵(lì)學(xué)生大膽探索與嘗試，幫助學(xué)生克服自卑心理，組員間、各組間學(xué)生可主動(dòng)幫助，教師重點(diǎn)指導(dǎo)，讓其收獲成功的喜悅，從而激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣；方法引導(dǎo)主要是根據(jù)實(shí)際情況不斷地對(duì)實(shí)踐教學(xué)實(shí)施方案進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行抗挫折教育和意志品質(zhì)的教育。但在學(xué)習(xí)過(guò)程中要以學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)體協(xié)作學(xué)習(xí)為主，教師多以“總監(jiān)”的身份出現(xiàn)，將行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法的精神貫穿在教學(xué)過(guò)程中；給學(xué)生足夠的空間進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的目的。價(jià)值引導(dǎo)即學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感，醫(yī)學(xué)生肩負(fù)重任，必須具備很強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感，具有仁愛(ài)之心。
3評(píng)價(jià)階段
教師和學(xué)生是行為導(dǎo)向教學(xué)法的評(píng)價(jià)主體。首先，學(xué)生要對(duì)自己的學(xué)習(xí)成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，既是學(xué)生對(duì)自己努力的肯定，同時(shí)也可改進(jìn)自己的學(xué)習(xí)方法；其次，進(jìn)行小組互評(píng)，各小組間相互討論及借鑒。在學(xué)生自評(píng)的基礎(chǔ)上，教師要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)性評(píng)價(jià)，以鼓勵(lì)和激勵(lì)為主，對(duì)存在的問(wèn)題提出的建議，同時(shí)進(jìn)行反思小結(jié)。教學(xué)評(píng)價(jià)為師生提供了共同學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，為教師教學(xué)改革提供了依據(jù)，提高了學(xué)生間的協(xié)作能力、張揚(yáng)了學(xué)生的個(gè)性，提升了學(xué)生的綜合能力。評(píng)價(jià)過(guò)程是一個(gè)前進(jìn)的過(guò)程，學(xué)生的表達(dá)、溝通、協(xié)作、創(chuàng)新及綜合能力均得到了提高。
4經(jīng)驗(yàn)練習(xí)
行為導(dǎo)向教學(xué)法主要體現(xiàn)在學(xué)生主動(dòng)學(xué)，當(dāng)整個(gè)小組學(xué)習(xí)過(guò)程結(jié)束后并不代表學(xué)習(xí)的結(jié)束，學(xué)生需對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程中獲得的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，布置學(xué)生課后練習(xí)。課后的練習(xí)和作業(yè)是讓學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、熟悉實(shí)踐方法的重要手段，課后的練習(xí)與行為導(dǎo)向教學(xué)所倡導(dǎo)的連貫式教學(xué)的教育模式相輔相成，合理有效地布置教學(xué)課后作業(yè)不僅僅是為了實(shí)現(xiàn)教育教學(xué)的目標(biāo)，而且還能夠從實(shí)際出發(fā)，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生樂(lè)于完成作業(yè)，課堂學(xué)習(xí)的知識(shí)和生活中的實(shí)際問(wèn)題相互聯(lián)系能夠讓學(xué)生掌握更多知識(shí)，不斷充實(shí)自己，對(duì)知識(shí)的運(yùn)用更加深刻。當(dāng)然，在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，行為導(dǎo)向教學(xué)法也存在一些問(wèn)題需要作者深思。
4.1師生存在的問(wèn)題
在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中教師應(yīng)明確自己的作用，要淡出主動(dòng)傳授知識(shí)的角色，由主導(dǎo)者變?yōu)橐龑?dǎo)者；要充分了解學(xué)生，在建立學(xué)習(xí)小組過(guò)程中，應(yīng)對(duì)學(xué)習(xí)者之間存在的差距加以重視，因材施教；部分學(xué)習(xí)小組在交流過(guò)程中流于形式，沒(méi)有討論，甚至有個(gè)別學(xué)生不參與、個(gè)別學(xué)生很活躍等，要及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)；引導(dǎo)各小組及小組間開(kāi)展互幫互助，讓學(xué)習(xí)積極性高、綜合素質(zhì)強(qiáng)的學(xué)生與學(xué)習(xí)能力稍弱的學(xué)生組成互幫對(duì)；要求各組學(xué)生定期反饋學(xué)習(xí)情況及在學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，教師根據(jù)具體情況進(jìn)行幫教。
4.2網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用與建設(shè)
行為導(dǎo)向教學(xué)法往往需結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上教師與學(xué)生可查找相關(guān)資料，進(jìn)行分組討論，相互交流，并提供解決問(wèn)題的途徑。利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的電子舉手、語(yǔ)音對(duì)話(huà)、BBS論壇、留言簿、公告欄等形式展開(kāi)討論和交流，針對(duì)創(chuàng)造性見(jiàn)解或共同話(huà)題進(jìn)行小組或全班廣播，以供學(xué)習(xí)和借鑒，這就要求師生都能夠熟練掌握現(xiàn)代教育技術(shù)手段，共同建設(shè)好網(wǎng)絡(luò)資源。然而網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)，首先師生需共同做好教學(xué)設(shè)計(jì)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)、學(xué)習(xí)習(xí)慣進(jìn)行設(shè)計(jì)；其次，師生必須營(yíng)造良好的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)境，學(xué)生能感受到學(xué)習(xí)氛圍，學(xué)生提問(wèn)能得到師生的及時(shí)解答，提問(wèn)有創(chuàng)新或回答正確，都能得到師生的贊賞，學(xué)生的積極性也會(huì)得到激發(fā)，自主學(xué)習(xí)能力也會(huì)得以增強(qiáng)。
實(shí)訓(xùn)教學(xué)是面對(duì)非真實(shí)患者的情況下，在中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)室里通過(guò)各種手段，模擬望、聞、問(wèn)、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓(xùn)練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個(gè)完整過(guò)程。
1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的內(nèi)容設(shè)計(jì)
1.1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的目的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式能使學(xué)生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運(yùn)用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對(duì)枯燥的教學(xué)方式，達(dá)到非教學(xué)目的，二是利用學(xué)生的濃厚學(xué)習(xí)興趣達(dá)到或超過(guò)預(yù)期的教學(xué)目的。非教學(xué)目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實(shí)際進(jìn)行交流。教學(xué)目的是通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診方法，獲知患者病情，通過(guò)分析，最后得出診斷結(jié)果。
1.2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的步驟實(shí)訓(xùn)教學(xué)操作有系統(tǒng)的運(yùn)行過(guò)程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務(wù)的要求和實(shí)施任務(wù)的步驟，并全程進(jìn)行參與。學(xué)生要在明確的教學(xué)任務(wù)指引下，主動(dòng)探究摸索，尋求問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完成任務(wù)。教師及時(shí)總結(jié)分析，指出不足之處，逐步加以改進(jìn)。如在問(wèn)診方面，首先要求學(xué)生背誦張景岳“十問(wèn)歌”，熟記問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史的順序詢(xún)問(wèn)，使學(xué)生問(wèn)診時(shí)內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學(xué)生問(wèn)診時(shí)突出中醫(yī)的辨證觀，邊問(wèn)邊辨，邊辨邊問(wèn)，充分運(yùn)用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。
1.3實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的角色分配在實(shí)訓(xùn)課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時(shí)教師也是實(shí)訓(xùn)教學(xué)監(jiān)控者和指導(dǎo)者。學(xué)生則擔(dān)任醫(yī)生。過(guò)程要分組進(jìn)行，可以根據(jù)學(xué)生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個(gè)小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設(shè)計(jì)；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過(guò)程。病人就診后，給醫(yī)生20min時(shí)間詢(xún)問(wèn)病情、討論并寫(xiě)好病歷內(nèi)容。最后雙方將各自?xún)?nèi)容做一比較、討論，老師給予適當(dāng)點(diǎn)評(píng)。在模擬情景過(guò)程中要接近于臨床真實(shí)，比如，扮演患者時(shí)，在回答學(xué)生的問(wèn)診盡量使用真實(shí)患者的語(yǔ)言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見(jiàn)到的不同類(lèi)型的患者。
2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的啟示
2.1變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對(duì)概念進(jìn)行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個(gè)理論體系的構(gòu)建和實(shí)踐的運(yùn)用了。中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式具有被動(dòng)學(xué)習(xí)與主動(dòng)學(xué)習(xí)相結(jié)合的特點(diǎn)：學(xué)生在復(fù)雜的臨床實(shí)訓(xùn)環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W(xué)理論知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化記憶，還可以對(duì)各部分所學(xué)內(nèi)容重新加以整合、具體應(yīng)用。此教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的協(xié)作、討論也更有利于學(xué)生對(duì)原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)加以修改或重建。
2.2變理論傳授為臨床實(shí)踐中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)進(jìn)一步提高了學(xué)生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問(wèn)題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學(xué)更貼近臨床。并且這種教學(xué)模式也突破了臨床見(jiàn)習(xí)中一味的讓學(xué)生看。如在脈診模擬訓(xùn)練中，不僅要求學(xué)生掌握脈診方面的知識(shí)，還要求學(xué)生綜合運(yùn)用問(wèn)診、全身望診等所學(xué)知識(shí)對(duì)脈象可能反映的問(wèn)題進(jìn)行逐一地確認(rèn)和排除，進(jìn)而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)能夠彌補(bǔ)單純理論教學(xué)和見(jiàn)習(xí)的不足，更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。
2.3規(guī)范學(xué)生技能操作能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過(guò)教師的規(guī)范教學(xué)和不斷的實(shí)訓(xùn)強(qiáng)化，保證學(xué)生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來(lái)從事臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)課程設(shè)置
實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)課程在五年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)一般安排在大三后半學(xué)期，學(xué)生基本完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)，將要進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)課的中間階段。實(shí)驗(yàn)診斷對(duì)臨床醫(yī)學(xué)生來(lái)講是熟悉醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中基本理論和臨床應(yīng)用方面內(nèi)容，基本了解檢驗(yàn)方法的實(shí)驗(yàn)原理，課程設(shè)置以尚紅等主編的《實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)病案與實(shí)習(xí)指導(dǎo)》為藍(lán)本，根據(jù)教學(xué)要求適當(dāng)取舍，教學(xué)重點(diǎn)是實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用。其目的是通過(guò)病例分析體現(xiàn)和落實(shí)到實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇及其應(yīng)用，提高學(xué)生對(duì)疾病診斷的綜合判斷能力，
2．1新老實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)見(jiàn)習(xí)課程設(shè)置比較
現(xiàn)行見(jiàn)習(xí)課的設(shè)置除增加病例討論外，還增加了肝功能、腎功能、糖代謝及電解質(zhì)檢驗(yàn)等生化檢驗(yàn)內(nèi)容。血型鑒定及交叉配血課程由輸血科老師講解。將以前重點(diǎn)講授的實(shí)驗(yàn)方法、原理轉(zhuǎn)變?yōu)榱私鈱?shí)驗(yàn)過(guò)程，重點(diǎn)在病例討論及實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇。今后計(jì)劃在課時(shí)保證的情況下，適度增加免疫學(xué)和微生物學(xué)檢驗(yàn)的相關(guān)內(nèi)容，使學(xué)生更加全面地了解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)涉及的領(lǐng)域。
2．2見(jiàn)習(xí)課教學(xué)內(nèi)容
2．2．1課堂病例討論
選擇1至2例與本節(jié)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容相關(guān)聯(lián)的病例，給出簡(jiǎn)要病史、體格檢查結(jié)果，讓學(xué)生模擬選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目并以檢驗(yàn)單形式提供檢驗(yàn)結(jié)果。通過(guò)病例分析初步考慮疾病的診斷，重點(diǎn)為如何分析檢驗(yàn)結(jié)果，為明確診斷還需做哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目。通過(guò)課堂病例討論體現(xiàn)和落實(shí)實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選擇、應(yīng)用及臨床意義。在病例討論的基礎(chǔ)上，告訴學(xué)生為什么選擇此項(xiàng)檢驗(yàn)，然后安排相關(guān)的實(shí)驗(yàn)操作、示教與見(jiàn)習(xí)，讓學(xué)生了解實(shí)驗(yàn)過(guò)程及原理。如在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，給出簡(jiǎn)要病史、體格檢查結(jié)果后，由學(xué)生模擬開(kāi)具醫(yī)囑并選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目。學(xué)生通常選擇“血常規(guī)”、“細(xì)胞形態(tài)”等診斷貧血的實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目，教師則以檢驗(yàn)單形式給出血紅蛋白、細(xì)胞形態(tài)等檢驗(yàn)結(jié)果供學(xué)生討論。
2．2．2實(shí)驗(yàn)課理論教學(xué)
和以前教學(xué)方式相同，理論課仍由一位具有副高以上職稱(chēng)、既掌握理論知識(shí)且操作技能熟練的資深教師承擔(dān)。用播放幻燈片的形式講解實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)理論、實(shí)驗(yàn)過(guò)程、臨床應(yīng)用等基本知識(shí)；介紹實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目所用儀器、設(shè)備的操作，實(shí)驗(yàn)中的注意事項(xiàng)及生物安全等。如在血細(xì)胞形態(tài)學(xué)教學(xué)中，病例討論選取“貧血”病例，以討論細(xì)胞形態(tài)為主線(xiàn)，進(jìn)行形態(tài)學(xué)教學(xué)，以播放幻燈片的形式展示各種細(xì)胞形態(tài)；介紹與病例相關(guān)的檢驗(yàn)新項(xiàng)目，如網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量及鐵蛋白等，同時(shí)介紹可用于貧血鑒別診斷的檢驗(yàn)項(xiàng)目等，以及各項(xiàng)目檢測(cè)新技術(shù)、新設(shè)備等。
2．2．3實(shí)驗(yàn)內(nèi)容
實(shí)驗(yàn)課由兩位中級(jí)或中級(jí)以上職稱(chēng)教師承擔(dān)。實(shí)驗(yàn)課教師首先準(zhǔn)備好做實(shí)驗(yàn)需要的標(biāo)本、試劑、器材，并完成設(shè)備調(diào)試。首先嚴(yán)格按實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程給學(xué)生示教。在示教過(guò)程中再次簡(jiǎn)要講解實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、原理等。然后指?dǎo)學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)，并再次強(qiáng)調(diào)注意生物安全。實(shí)驗(yàn)標(biāo)本盡量選擇與討論病例實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致或相近的標(biāo)本，保證既有陰性標(biāo)本，也有陽(yáng)性標(biāo)本。在指導(dǎo)學(xué)生完成實(shí)驗(yàn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)學(xué)生實(shí)驗(yàn)中的不當(dāng)操作應(yīng)及時(shí)指出、令其改正，并及時(shí)回答學(xué)生提出的問(wèn)題，保證學(xué)生基本熟悉或了解常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目的操作過(guò)程，能獨(dú)立完成基本檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)，如血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)分析、白細(xì)胞形態(tài)分析、黏蛋白實(shí)驗(yàn)等。關(guān)鍵是掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇依據(jù)、臨床意義及目的。要求學(xué)生書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，并對(duì)討論病例進(jìn)行分析，包括討論病例的初步診斷及診斷依據(jù)、為明確診斷還需要做哪些其他檢查、應(yīng)與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷等。學(xué)生交回實(shí)驗(yàn)報(bào)告及病例分析后，由教師對(duì)典型病例分析進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。示教對(duì)于一些高、難、精的實(shí)驗(yàn)及貴重儀器，教師需給學(xué)生示教，使學(xué)生進(jìn)一步了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，了解檢驗(yàn)設(shè)備操作過(guò)程和測(cè)試原理，了解實(shí)驗(yàn)診斷的質(zhì)量保證體系及影響實(shí)驗(yàn)診斷的相關(guān)因素；告知學(xué)生標(biāo)本采集和送檢的重要性及注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)特殊標(biāo)本（如腦脊液）的采集適應(yīng)證和禁忌證；了解標(biāo)本分析前、中、后整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程，使學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐，將所學(xué)理論知識(shí)應(yīng)用到臨床工作中。
教師由主講人到主持人的角色轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的高校課堂基本是教師通過(guò)講授的方式向?qū)W生傳授知識(shí)，課堂是枯燥、沉悶而尷尬的，造成“一人講，多人睡”的現(xiàn)象。行為導(dǎo)向教學(xué)法使教師從主導(dǎo)作用變?yōu)橐龑?dǎo)輔助作用。教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行開(kāi)放式教學(xué)，師生一起將知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)化為問(wèn)題，學(xué)生們根據(jù)問(wèn)題分組討論，最后得出結(jié)論，學(xué)生對(duì)自己及同學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，教師再對(duì)此進(jìn)行總結(jié)，進(jìn)而在討論式互動(dòng)過(guò)程中每名學(xué)生既學(xué)到知識(shí)，又提高解決問(wèn)題的能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教師組織協(xié)調(diào)，控制課堂節(jié)奏，引導(dǎo)學(xué)生討論并最終得出結(jié)論。學(xué)生實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)地接受”到“主動(dòng)地參與”的角色轉(zhuǎn)變。這種教學(xué)模式充分激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和主動(dòng)性。正如心理學(xué)家所提出的，只有學(xué)生感興趣的東西，學(xué)生才會(huì)積極開(kāi)動(dòng)腦筋，認(rèn)真思考，并能付出更多的努力[8]。
1.2教學(xué)項(xiàng)目準(zhǔn)備
課前師生需根據(jù)教學(xué)目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)情景，通過(guò)圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)共同收集教學(xué)信息。師生在進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)，需準(zhǔn)備多套方案以備不時(shí)之需，所有的設(shè)計(jì)需考慮學(xué)生的整體情況及個(gè)體自身素質(zhì)；同時(shí)教師需預(yù)見(jiàn)在教學(xué)過(guò)程中可能發(fā)生的突發(fā)狀況，做好掌控全局的準(zhǔn)備。診斷學(xué)實(shí)踐操作教學(xué)，需提前了解執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求，根據(jù)大綱要求進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)，以達(dá)到知識(shí)掌握與能力培養(yǎng)雙豐收。通過(guò)項(xiàng)目教學(xué)課前準(zhǔn)備，學(xué)生不僅有了學(xué)習(xí)目標(biāo)，而且學(xué)會(huì)使用圖書(shū)館及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性。
1.3問(wèn)題設(shè)想
根據(jù)搜集到的資料，師生課前可提出自己的發(fā)現(xiàn)和設(shè)想，并制訂適合自己的學(xué)習(xí)計(jì)劃。教師要充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生綜合運(yùn)用自己的基礎(chǔ)知識(shí)，選出相對(duì)較好的問(wèn)題方案。通過(guò)拋錨式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索問(wèn)題的能力。對(duì)于診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中內(nèi)容繁多的部分如問(wèn)診、全身體格檢查，學(xué)生可根據(jù)自己的特點(diǎn)，尋求一種高效的學(xué)習(xí)方法。
2實(shí)施階段
2.1組織工作
在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)之前，教師根據(jù)班內(nèi)學(xué)生的知識(shí)水平、興趣愛(ài)好、行為習(xí)慣、家庭情況等情況建立學(xué)習(xí)小組，每班約30名，分成5個(gè)組，從全班首先挑出5名學(xué)習(xí)成績(jī)好、性格外向、組織能力強(qiáng)的學(xué)生擔(dān)任每組的組長(zhǎng)，組員根據(jù)性格、成績(jī)、智力等方面的比例結(jié)構(gòu)進(jìn)行組合。通過(guò)小組學(xué)習(xí)的力量激發(fā)每名學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性。
2.2引導(dǎo)工作
在行為導(dǎo)向教學(xué)法中，教師主要在心理、方法及價(jià)值上充當(dāng)引導(dǎo)者。在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)中，通過(guò)心理引導(dǎo)激勵(lì)學(xué)生大膽探索與嘗試，幫助學(xué)生克服自卑心理，組員間、各組間學(xué)生可主動(dòng)幫助，教師重點(diǎn)指導(dǎo)，讓其收獲成功的喜悅，從而激發(fā)主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣；方法引導(dǎo)主要是根據(jù)實(shí)際情況不斷地對(duì)實(shí)踐教學(xué)實(shí)施方案進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行抗挫折教育和意志品質(zhì)的教育。但在學(xué)習(xí)過(guò)程中要以學(xué)生自主學(xué)習(xí)和團(tuán)體協(xié)作學(xué)習(xí)為主，教師多以“總監(jiān)”的身份出現(xiàn)，將行動(dòng)導(dǎo)向教學(xué)法的精神貫穿在教學(xué)過(guò)程中；給學(xué)生足夠的空間進(jìn)行實(shí)踐活動(dòng)。充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，實(shí)現(xiàn)自主學(xué)習(xí)的目的[9]。價(jià)值引導(dǎo)即學(xué)生的社會(huì)責(zé)任感，醫(yī)學(xué)生肩負(fù)重任，必須具備很強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感，具有仁愛(ài)之心。
3評(píng)價(jià)階段
教師和學(xué)生是行為導(dǎo)向教學(xué)法的評(píng)價(jià)主體。首先，學(xué)生要對(duì)自己的學(xué)習(xí)成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，既是學(xué)生對(duì)自己努力的肯定，同時(shí)也可改進(jìn)自己的學(xué)習(xí)方法；其次，進(jìn)行小組互評(píng)，各小組間相互討論及借鑒。在學(xué)生自評(píng)的基礎(chǔ)上，教師要對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)性評(píng)價(jià)，以鼓勵(lì)和激勵(lì)為主，對(duì)存在的問(wèn)題提出的建議，同時(shí)進(jìn)行反思小結(jié)。教學(xué)評(píng)價(jià)為師生提供了共同學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，為教師教學(xué)改革提供了依據(jù)，提高了學(xué)生間的協(xié)作能力、張揚(yáng)了學(xué)生的個(gè)性，提升了學(xué)生的綜合能力。評(píng)價(jià)過(guò)程是一個(gè)前進(jìn)的過(guò)程，學(xué)生的表達(dá)、溝通、協(xié)作、創(chuàng)新及綜合能力均得到了提高。
4經(jīng)驗(yàn)練習(xí)
行為導(dǎo)向教學(xué)法主要體現(xiàn)在學(xué)生主動(dòng)學(xué)，當(dāng)整個(gè)小組學(xué)習(xí)過(guò)程結(jié)束后并不代表學(xué)習(xí)的結(jié)束，學(xué)生需對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程中獲得的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，布置學(xué)生課后練習(xí)。課后的練習(xí)和作業(yè)是讓學(xué)生鞏固基礎(chǔ)知識(shí)、熟悉實(shí)踐方法的重要手段，課后的練習(xí)與行為導(dǎo)向教學(xué)所倡導(dǎo)的連貫式教學(xué)的教育模式相輔相成，合理有效地布置教學(xué)課后作業(yè)不僅僅是為了實(shí)現(xiàn)教育教學(xué)的目標(biāo)，而且還能夠從實(shí)際出發(fā)，充分發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生樂(lè)于完成作業(yè)，課堂學(xué)習(xí)的知識(shí)和生活中的實(shí)際問(wèn)題相互聯(lián)系能夠讓學(xué)生掌握更多知識(shí)，不斷充實(shí)自己，對(duì)知識(shí)的運(yùn)用更加深刻[10]。當(dāng)然，在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中，行為導(dǎo)向教學(xué)法也存在一些問(wèn)題需要作者深思。
4.1師生存在的問(wèn)題
在診斷學(xué)實(shí)踐教學(xué)過(guò)程中教師應(yīng)明確自己的作用，要淡出主動(dòng)傳授知識(shí)的角色，由主導(dǎo)者變?yōu)橐龑?dǎo)者；要充分了解學(xué)生，在建立學(xué)習(xí)小組過(guò)程中，應(yīng)對(duì)學(xué)習(xí)者之間存在的差距加以重視，因材施教；部分學(xué)習(xí)小組在交流過(guò)程中流于形式，沒(méi)有討論，甚至有個(gè)別學(xué)生不參與、個(gè)別學(xué)生很活躍等，要及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)；引導(dǎo)各小組及小組間開(kāi)展互幫互助，讓學(xué)習(xí)積極性高、綜合素質(zhì)強(qiáng)的學(xué)生與學(xué)習(xí)能力稍弱的學(xué)生組成互幫對(duì)；要求各組學(xué)生定期反饋學(xué)習(xí)情況及在學(xué)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題，教師根據(jù)具體情況進(jìn)行幫教。
4.2網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的使用與建設(shè)
行為導(dǎo)向教學(xué)法往往需結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上教師與學(xué)生可查找相關(guān)資料，進(jìn)行分組討論，相互交流，并提供解決問(wèn)題的途徑。利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的電子舉手、語(yǔ)音對(duì)話(huà)、BBS論壇、留言簿、公告欄等形式展開(kāi)討論和交流，針對(duì)創(chuàng)造性見(jiàn)解或共同話(huà)題進(jìn)行小組或全班廣播，以供學(xué)習(xí)和借鑒，這就要求師生都能夠熟練掌握現(xiàn)代教育技術(shù)手段，共同建設(shè)好網(wǎng)絡(luò)資源[11]。然而網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)，首先師生需共同做好教學(xué)設(shè)計(jì)，根據(jù)教學(xué)內(nèi)容、重點(diǎn)、難點(diǎn)、學(xué)習(xí)習(xí)慣進(jìn)行設(shè)計(jì)；其次，師生必須營(yíng)造良好的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)環(huán)境，學(xué)生能感受到學(xué)習(xí)氛圍，學(xué)生提問(wèn)能得到師生的及時(shí)解答，提問(wèn)有創(chuàng)新或回答正確，都能得到師生的贊賞，學(xué)生的積極性也會(huì)得到激發(fā)，自主學(xué)習(xí)能力也會(huì)得以增強(qiáng)。
二、加強(qiáng)對(duì)學(xué)生超聲診斷思維方法的培養(yǎng)
我國(guó)傳統(tǒng)教育注重對(duì)學(xué)生知識(shí)的傳授，卻忽視對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力和獨(dú)立思考能力的培養(yǎng)。超聲診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)中的形象思維學(xué)科，觀察超聲圖像時(shí)要有三維立體思維概念，改變學(xué)生單純的平面觀念，使其建立良好的立體思維習(xí)慣，對(duì)學(xué)好超聲診斷有重要意義。超聲檢查可以從不同方位和角度觀察病變的回聲強(qiáng)度（強(qiáng)回聲、等回聲還是低回聲）、形狀是否規(guī)則、最大直徑、病變的邊緣是否清晰以及鄰近組織器官的壓迫或浸潤(rùn)情況。超聲診斷學(xué)教師在教學(xué)中應(yīng)逐步使學(xué)生認(rèn)識(shí)到科學(xué)的思維習(xí)慣在日常學(xué)習(xí)和臨床工作中的重要性，使其較好地掌握利用超聲波分析診斷疾病的正確思維方法，提高學(xué)生的綜合診斷能力，如條件允許，可以將便攜式移動(dòng)彩色超聲診斷儀（床頭彩超）帶進(jìn)課堂直接應(yīng)用于理論教學(xué)，使學(xué)生有機(jī)會(huì)接觸彩色超聲診斷儀（此方法也已被用于心電圖教學(xué)過(guò)程中），以增加學(xué)生對(duì)本課程的感性認(rèn)識(shí)，此外，我校設(shè)有超聲診斷實(shí)驗(yàn)室，擁有多臺(tái)教學(xué)用彩超，使學(xué)生都能上機(jī)操作，讓他們有親身的體驗(yàn)和感受。
三、改進(jìn)超聲診斷學(xué)教學(xué)的方法和手段，合理應(yīng)用多媒體教學(xué)方法
超聲診斷學(xué)需要從觀察圖像來(lái)診斷疾病，傳統(tǒng)的教師講授利用板書(shū)、掛圖或繪圖的方式有很大的局限性，學(xué)生覺(jué)得枯燥乏味，對(duì)一些內(nèi)容難以理解，單純依靠死記硬背，遺忘較快，使學(xué)生在超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)中總處于被動(dòng)狀態(tài)。采用多媒體輔助超聲診斷學(xué)教學(xué)具有形象、動(dòng)態(tài)、直觀、交互式等優(yōu)點(diǎn)，可以真實(shí)形象、直觀具體地反映超聲波診斷的特點(diǎn)，為超聲診斷學(xué)教學(xué)提供了現(xiàn)代化的教學(xué)手段，是超聲診斷學(xué)目前最主要的教學(xué)手段，使傳統(tǒng)的超聲診斷學(xué)教學(xué)思想和觀念發(fā)生了巨大變化。多媒體教學(xué)雖然已廣泛應(yīng)用于超聲診斷學(xué)的課堂教學(xué)，但超聲診斷學(xué)多媒體教學(xué)中也應(yīng)注意在幻燈制作上必須多下功夫，教學(xué)內(nèi)容難度適中，重點(diǎn)突出，圖文并茂，背景和文字要對(duì)比鮮明（在超聲診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中采用白底黑字效果較好），適量加入動(dòng)畫(huà)、聲音或?qū)嶋H患者超聲診斷錄像，對(duì)超聲圖像加以講解、分析，可以極大提高超聲診斷學(xué)的教學(xué)效果。避免對(duì)超聲診斷學(xué)教學(xué)幻燈片的簡(jiǎn)單復(fù)述，放映幻燈片過(guò)程中避免速度過(guò)快，講授時(shí)語(yǔ)速適當(dāng)，講到重點(diǎn)時(shí)應(yīng)放慢速度，給學(xué)生思考和記憶的時(shí)間，善于使用肢體語(yǔ)言（例如眼神、聲音和動(dòng)作等）突出超聲診斷學(xué)的重點(diǎn)知識(shí)和內(nèi)容，注意語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)的變化，最好在講授過(guò)程中能做到抑揚(yáng)頓挫。超聲診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程中應(yīng)該合理使用多媒體教學(xué)，但是不能過(guò)分依賴(lài)，應(yīng)根據(jù)超聲診斷學(xué)教學(xué)的需要和特點(diǎn)，在多媒體教學(xué)過(guò)程中融入實(shí)物標(biāo)本、教學(xué)模型等傳統(tǒng)教具，使超聲診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容更加生動(dòng)、直觀，激發(fā)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，從而有效地實(shí)現(xiàn)突出超聲診斷學(xué)的教學(xué)重點(diǎn)，解決教學(xué)難點(diǎn)。利用聯(lián)想式、啟發(fā)式、探討式和回顧式等教學(xué)方法，把難懂的超聲診斷學(xué)概念、專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)用通俗易懂的語(yǔ)言表達(dá)，便于學(xué)生課后復(fù)習(xí)記憶。有些重點(diǎn)部分，還可利用板書(shū)等傳統(tǒng)教學(xué)手段。必要時(shí)可采取PBL教學(xué)法或CBL教學(xué)法提高教學(xué)質(zhì)量。注重激發(fā)培養(yǎng)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和獨(dú)立思考判斷的能力，盡量將復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，有利于學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)課程難點(diǎn)、重點(diǎn)的理解和掌握，提高學(xué)生的自學(xué)和實(shí)際工作能力。
四、積極調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，加強(qiáng)師生溝通
超聲診斷學(xué)的教學(xué)需要有針對(duì)性，不能簡(jiǎn)單地利用“填鴨式”教育完成超聲診斷學(xué)的教學(xué)任務(wù)，否則是對(duì)學(xué)生的不負(fù)責(zé)任，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)是長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，并且應(yīng)該持續(xù)終生。目前，一般醫(yī)學(xué)院校的教育不可能在有限的時(shí)間里將所有醫(yī)學(xué)知識(shí)全部傳授給學(xué)生（因?yàn)檫@是不現(xiàn)實(shí)，也是不可能的），支撐醫(yī)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的是對(duì)醫(yī)學(xué)的興趣和自身的責(zé)任感與使命感，這也是每個(gè)醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)、事業(yè)成功的關(guān)鍵和決定性因素。現(xiàn)代大學(xué)醫(yī)學(xué)教育學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生是醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的主體，醫(yī)學(xué)生應(yīng)具有較強(qiáng)的自我學(xué)習(xí)的能力，但是目前醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)生大多為“80后”、“90后”的獨(dú)生子女，以“90后”的獨(dú)生子女居多（對(duì)這一群體筆者并無(wú)偏見(jiàn)），但客觀上不少學(xué)生在自立方面比較薄弱，依賴(lài)性較強(qiáng)，自理能力較差，沒(méi)有正確的學(xué)習(xí)目的和端正的學(xué)習(xí)態(tài)度，不能客觀、全面地了解自己的知識(shí)需求和知識(shí)結(jié)構(gòu)，缺乏對(duì)超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)力。為解決上述問(wèn)題，超聲診斷學(xué)授課教師應(yīng)積極主動(dòng)改善教學(xué)方式、方法，向臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生明確學(xué)習(xí)超聲診斷學(xué)的重要性、實(shí)用性和必要性，嚴(yán)格課堂紀(jì)律，激發(fā)學(xué)生對(duì)超聲診斷學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。此外，超聲診斷學(xué)任課教師均為附屬醫(yī)院的超聲心電科醫(yī)生，而非學(xué)校專(zhuān)職教師，師生之間相處時(shí)間短，日常溝通較少，師生感情較為淡薄。因此，超聲診斷學(xué)授課教師應(yīng)做好自我介紹，給出聯(lián)系方式（手機(jī)、固定電話(huà)、QQ號(hào)碼、微信和E-mail地址等），當(dāng)學(xué)生在生活學(xué)習(xí)中遇有任何問(wèn)題而不方便課堂提問(wèn)的，均可向超聲診斷學(xué)授課教師咨詢(xún)或與教師討論，做到教學(xué)相長(zhǎng)。
2優(yōu)化實(shí)驗(yàn)教學(xué)的多樣化教學(xué)模式
根據(jù)多年教學(xué)、科研和臨床的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為多樣化教學(xué)模式的開(kāi)展對(duì)于在課堂教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維是非常必要的。
2.1多媒體組合教學(xué)
醫(yī)檢專(zhuān)業(yè)本科教育開(kāi)設(shè)分子診斷學(xué)時(shí)間不長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)中還存在一些期待改進(jìn)的地方，其中實(shí)驗(yàn)教學(xué)軟件這方面就比較欠缺，國(guó)內(nèi)目前難以購(gòu)置較好的整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)多媒體課件和影像教學(xué)片，創(chuàng)作整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)應(yīng)用型實(shí)驗(yàn)教學(xué)多媒體課件將提高分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果，并為暫時(shí)尚不具備條件的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)應(yīng)用型分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)提供較為理想的課件，提高教學(xué)效果。多媒體組合教學(xué)就是在教學(xué)工作中運(yùn)用數(shù)碼相機(jī)、攝像機(jī)、錄像機(jī)、大屏幕投影儀以及多媒體計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行整體組合優(yōu)化，根據(jù)實(shí)際情況制作相應(yīng)的多媒體課件、幻燈片和電視教學(xué)片等教學(xué)軟件，在課堂上講解實(shí)驗(yàn)理論時(shí)，可以先利用多媒體視頻或動(dòng)畫(huà)等方式，為學(xué)生演示實(shí)驗(yàn)室常用儀器和器材的工作原理和規(guī)范正確的使用方法、實(shí)驗(yàn)室安全知識(shí)以及實(shí)驗(yàn)原理和步驟等，這樣學(xué)生可獲得直觀印象，加深對(duì)實(shí)驗(yàn)技能的理解。教師還能利用多媒體手段在課堂外，將多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和視頻技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，向?qū)W生展示現(xiàn)代分子診斷學(xué)研究設(shè)備、新的研究技術(shù)以及受實(shí)驗(yàn)條件、學(xué)時(shí)和安全性的限制使得學(xué)生無(wú)法直接接觸到的實(shí)驗(yàn)操作，使學(xué)生能夠及時(shí)了解到分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的最新研究手段，同時(shí)同學(xué)們還可以掌握規(guī)范正確的操作，又可在網(wǎng)絡(luò)上模擬整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)手操作能力，進(jìn)而達(dá)到加深學(xué)生對(duì)分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的整體認(rèn)識(shí)和掌握常用疾病針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的目的，實(shí)現(xiàn)學(xué)生與計(jì)算機(jī)的交互、學(xué)生與學(xué)生的交互、學(xué)生與老師之間的交互，大家共同學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的方式和環(huán)境發(fā)生了改變，知識(shí)的傳播不再受時(shí)空的制約，并可實(shí)時(shí)進(jìn)行。通過(guò)多媒體組合教學(xué)的方式，學(xué)生可以在短時(shí)間內(nèi)增加信息量，拓展知識(shí)面，開(kāi)闊眼界，從而提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果。
2.2分組討論
在實(shí)驗(yàn)前可設(shè)置與實(shí)驗(yàn)相關(guān)的臨床問(wèn)題，引起學(xué)生的思考，帶著問(wèn)題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中以及結(jié)束后，針對(duì)預(yù)設(shè)性問(wèn)題、實(shí)際遇到的問(wèn)題和異常的結(jié)果以小組形式展開(kāi)討論，討論不僅進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)原理、操作和結(jié)果的理解，還可加強(qiáng)學(xué)生團(tuán)結(jié)合作的意識(shí)。
2.3雙語(yǔ)教學(xué)
根據(jù)實(shí)驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合分子診斷的最新知識(shí)和學(xué)生外語(yǔ)水平實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)，同時(shí)教師向?qū)W生講授查閱文獻(xiàn)的途徑、技能和方法，并引導(dǎo)學(xué)生閱讀一些有關(guān)的論文文獻(xiàn)。雙語(yǔ)教學(xué)有利于鞭策教師提高自身綜合素質(zhì)，更有利于學(xué)生提高運(yùn)用專(zhuān)業(yè)英語(yǔ)水平的能力，指導(dǎo)學(xué)生查閱國(guó)際最新的文獻(xiàn)資料，及時(shí)了解前沿科學(xué)技術(shù)發(fā)展情況，豐富課外科研知識(shí)。
2.4實(shí)驗(yàn)報(bào)告論文
采用論文的形式寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，根據(jù)原理、操作步驟，結(jié)合相關(guān)理論知識(shí)和文獻(xiàn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象和結(jié)果進(jìn)行充分論述，借以提高學(xué)生的問(wèn)題分析能力，鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力和邏輯思維能力，并可為日后論文的撰寫(xiě)奠定基礎(chǔ)。
2.5完善實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)性和完整性
實(shí)驗(yàn)內(nèi)容主要包括分子生物學(xué)最基本的實(shí)驗(yàn)技術(shù)及不斷加入的、隨技術(shù)發(fā)展的、能與臨床學(xué)科通匯貫通的先進(jìn)性、臨床型實(shí)驗(yàn)，以疾病為主線(xiàn)，以國(guó)家批準(zhǔn)的臨床常用的診斷試劑盒為材料。另外還可以將教師的科研課題結(jié)合到綜合性實(shí)驗(yàn)中，用新穎、前沿的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容激發(fā)學(xué)生的求知欲，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)課的興趣和主動(dòng)性。經(jīng)過(guò)這些綜合性實(shí)驗(yàn)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)各知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通,強(qiáng)化學(xué)生對(duì)整體知識(shí)的掌握。按教學(xué)規(guī)律和大綱要求安排實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，改變傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，整體優(yōu)化選擇臨床應(yīng)用型分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)中最常用的關(guān)鍵技術(shù)為題材。擬為：(1)質(zhì)粒DNA的提取;(2)真核細(xì)胞DNA和mRNA的分離純化;(3)限制性?xún)?nèi)切酶的應(yīng)用;(4)DN段的連接;(5)核酸的鑒定;(6)重組質(zhì)粒在體外的表達(dá);(7)表達(dá)產(chǎn)物的分離和純化;(8)Westernblot;(9)轉(zhuǎn)化與轉(zhuǎn)染;(10)實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)乙肝病毒DNA;(11)實(shí)時(shí)熒光定量RT-PCR檢測(cè)丙肝病毒RNA;(12)流式細(xì)胞術(shù)分析淋巴細(xì)胞亞群;(13)CD4+CD8+絕對(duì)計(jì)數(shù);(14)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)HLA-B27;(15)DNA指紋分析;(16)改良TRAP法檢測(cè)端粒酶的活性。其中核酸的分離、純化、酶切、連接、鑒定與表達(dá)是最基本的分子生物學(xué)的技能訓(xùn)練，實(shí)時(shí)熒光定量PCR是臨床上用于絕對(duì)定量病患體內(nèi)微生物核酸量的最常用的方法，流式細(xì)胞術(shù)屬于臨床常用的是一種在功能水平上對(duì)生物分子進(jìn)行定量分析的檢測(cè)手段，改良TRAP法檢測(cè)端粒酶的活性是綜合性實(shí)驗(yàn)，包括提取小鼠組織DNA、勻漿、測(cè)蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝膠電泳等。
新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxicischemicencephoparhy，HIE）是圍產(chǎn)期新生兒最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，是由于各種原因造成缺氧、缺血引起的腦損害，也是目前新生兒死亡及遠(yuǎn)期致殘的主要原因[1，2]。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的建立和發(fā)展，影像診斷進(jìn)入新生兒領(lǐng)域，對(duì)HIE的認(rèn)識(shí)日益提高。由于CT掃描具有簡(jiǎn)便、迅速、安全、無(wú)痛苦等優(yōu)點(diǎn)，它已成為HIE診斷和預(yù)后評(píng)估的重要手段[3]。
1資料與方法
1.1一般資料:筆者收集1997年9月~2007年3月本院臨床確診為HIE患兒175例，其中男103例，女72例；胎齡:<37周33例，37~42周127例，>42周15例;1minApgar評(píng)分:≤3分21例，≤6分119例，>6分22例，評(píng)分不詳13例。隨訪HIE患兒并復(fù)查CT的98例，其中男57例，女41例；復(fù)查時(shí)的年齡1歲5月~11歲，平均年齡約7.5歲。臨床主要表現(xiàn)為精神萎靡，反應(yīng)差，抽搐，肌張力異常，原始反射減弱或消失等。臨床分度按文獻(xiàn)[4]的標(biāo)準(zhǔn)：輕度53例，中度87例，重度35例。隨訪并CT復(fù)查的89例中，其中腦性癱瘓113例，智力落后97例，語(yǔ)言困難71例，癲癇46例，視力障礙29例，顱內(nèi)高壓15例。
1.2檢查方法：使用設(shè)備：SomatomARnova全身CT；掃描條件：管電壓120kV，管電流80mA，時(shí)間4s，矩陣512×512，窗寬82～87HU，窗位30～36，層厚10mm，層距10mm；初次CT檢查時(shí)間，最早出生3h，最遲29天，平均6天，全部為平掃，部分患兒給予鎮(zhèn)靜劑。
2結(jié)果
2.1CT分度：依據(jù)李松年主編《現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)：175例中，輕度44例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，中度52例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血36例，腦實(shí)質(zhì)出血5例，重度47例，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血38例，腦實(shí)質(zhì)出血8例，蛛網(wǎng)膜下腔并腦實(shí)質(zhì)出血7例。CT未見(jiàn)異常32例。
2.2隨訪并復(fù)查CT的89例，11例末見(jiàn)明顯異常；78例異常，全部為HIE遠(yuǎn)期不可逆后遺癥。①腦萎縮65例，表現(xiàn)以大腦凸面腦溝、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔的增寬(蛛網(wǎng)膜下腔、腦溝寬度正常＜5mm）[5]為主43例。表現(xiàn)以側(cè)腦室變形、局部的擴(kuò)大、邊緣不整齊、兩側(cè)常不對(duì)稱(chēng)為主22例。②腦軟化51例，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)的低密度灶，其中3例與腦室相通形成腦穿通畸形。③腦積水27例，全腦室擴(kuò)大3例，導(dǎo)水管以上腦室擴(kuò)大11例，單/雙側(cè)腦室擴(kuò)大13例。④腦鈣化8例，側(cè)腦室室管膜附近、基底節(jié)區(qū)、顳葉及頂葉腦實(shí)質(zhì)內(nèi)點(diǎn)狀高密度影。
3討論
3.1HIE的病因與發(fā)病機(jī)制。HIE主要是圍生期窒息、缺氧所致；宮內(nèi)窘迫和分娩過(guò)程中或出生時(shí)的窒息是主要的病因。也見(jiàn)于新生兒疾病，如嚴(yán)重的呼吸暫停、肺泡表面活性物質(zhì)缺乏、胎糞吸入綜合征、嚴(yán)重肺炎，心力衰竭、休克等。缺氧時(shí)腦細(xì)胞能量供應(yīng)不足，使腦細(xì)胞氧化代謝發(fā)生障礙，體液由血管內(nèi)經(jīng)組織間隙轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)水腫。缺氧也使血管通透性增加，產(chǎn)生細(xì)胞外水腫，繼而使腦血管受壓，發(fā)生腦缺血。嚴(yán)重缺氧時(shí)心搏減少，腦血流量明顯減少，更加重腦組織的缺氧缺血，最終導(dǎo)致腦組織壞死。缺氧使靜脈淤血，毛細(xì)血管通透性增加，紅細(xì)胞滲出或組織壞死使血管破裂，引起顱內(nèi)出血。
3.2HIE的CT診斷與鑒別診斷。CT檢查可明確HIE患者的腦水腫部位和范圍，評(píng)定是否合并顱內(nèi)出血和出血類(lèi)型。從發(fā)病機(jī)制上可以看出，當(dāng)輕度缺氧時(shí)，對(duì)缺氧最敏感的側(cè)腦室旁白質(zhì)，尤其是雙側(cè)側(cè)腦室前角外上方最先發(fā)生對(duì)稱(chēng)性低密度，而此時(shí)大腦灰質(zhì)密度無(wú)明顯變化，CT表現(xiàn)為輕度。隨著缺血缺氧時(shí)間的延長(zhǎng)，在上述區(qū)域引起血管源性水腫，且水腫主要沿白質(zhì)纖維擴(kuò)散，使多個(gè)腦葉白質(zhì)廣泛低密度，灰白質(zhì)分界不清，CT表現(xiàn)為中度。當(dāng)缺血缺氧更為嚴(yán)重時(shí)，大腦灰質(zhì)也發(fā)生水腫，廣泛腦組織腫脹，甚至顱內(nèi)壓增高，腦室變窄，顱縫增寬，有時(shí)并發(fā)出血，CT表現(xiàn)為重度。在診斷HIE時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：①在診斷HIE時(shí)需具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍產(chǎn)期重度窒息；②早產(chǎn)兒、足月新生兒的腦實(shí)質(zhì)CT值較成人偏低，小腦、腦干、丘腦相對(duì)密度較高，不可誤診為CT反轉(zhuǎn)征；生后2周～3周的小兒，因其大腦白質(zhì)區(qū)腦神經(jīng)髓鞘形成不完全及腦組織發(fā)育不成熟，含水量高，在前額、腦室周?chē)皞?cè)腦室三角區(qū)附近的大腦白質(zhì)區(qū)內(nèi)，可見(jiàn)片狀低密度影，其邊緣、境界、輪廓清晰，這屬于小兒正常生理情況，不要誤認(rèn)為此??；③缺氧缺血性腦病時(shí)，雙側(cè)腦室前角周?chē)兔芏仍顟?yīng)與腦積水時(shí)腦脊液外滲所致前角周?chē)兔芏仍铊b別，后者腦室擴(kuò)大，前者腦室不但不擴(kuò)大，反而縮?。虎芎喜B內(nèi)出血時(shí)，應(yīng)與發(fā)生在新生兒的其他原因所致的顱內(nèi)出血區(qū)別，包括遲發(fā)性維生素K缺乏癥和產(chǎn)傷引起的出血。遲發(fā)性維生素K缺乏癥所致的出血特點(diǎn)是出血量多和多部位出血，而缺氧缺血性病變出血量相對(duì)較少，且多與水腫灶并存。產(chǎn)傷引起的顱內(nèi)出血，出血量可大、可小，結(jié)合臨床一般不難確定?？傊?，HIE的CT診斷，應(yīng)與解剖結(jié)構(gòu)、病理生理特征、臨床資料密切結(jié)合，才能做出準(zhǔn)確診斷。
3.3HIE遠(yuǎn)期后遺癥的病理基礎(chǔ)及CT表現(xiàn)。①腦萎縮是中、重度HIE最常見(jiàn)的CT表現(xiàn)，因缺氧缺血導(dǎo)致腦灰質(zhì)、白質(zhì)減少或喪失所致，CT表現(xiàn)為腦溝、裂、池的增寬及腦室系統(tǒng)的擴(kuò)大。腦萎縮常分為三型：皮質(zhì)型、髓質(zhì)型和混合型。②腦軟化、腦囊性變及穿通畸形，是腦組織壞死不同程度和階段的表現(xiàn)。發(fā)生在腦內(nèi)出血、腦梗死及嚴(yán)重腦水腫的基礎(chǔ)上，腦組織局部或多灶性壞死軟化后，腦組織丟失形成囊腔，可與腦室相通而形成穿通畸形。CT表現(xiàn)為形態(tài)不一的低密度灶，囊腔內(nèi)密度同腦脊液密度，常伴有周?chē)X組織萎縮表現(xiàn)。③腦積水是HIE合并腦室內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見(jiàn)并發(fā)癥。其發(fā)生和改變主要取決于腦脊液循環(huán)通路的機(jī)械堵塞程度，可吸收而自行改善，阻塞嚴(yán)重時(shí)，腦積水可逐漸加重[6]。④腦鈣化灶是腦內(nèi)出血、腦梗死致病組織壞死吸收后鈣化形成的。
總之，CT對(duì)有高危因素及臨床高度懷疑HIE的新生兒，陽(yáng)性率較高，且早期可對(duì)腦出血、腦水腫以及病灶的部位予以明確診斷，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、降低后遺癥損害、評(píng)價(jià)HIE患兒的預(yù)后有重要價(jià)值[6]。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】 《中醫(yī)診斷學(xué)》； 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法
以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)(problem-based learning，pbl)模式是近年來(lái)國(guó)際上受到廣泛重視的一種醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。pbl教學(xué)法在20世紀(jì)80年代被引入我國(guó)，現(xiàn)在還處于實(shí)踐探索階段，在中醫(yī)高等院校教育中積累的成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)均較少。在該教學(xué)模式中，教師、學(xué)生和問(wèn)題是pbl教學(xué)的三個(gè)重要要素，而教師又是pbl教學(xué)能否成功的關(guān)鍵要素。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，pbl教學(xué)中教師的地位和作用發(fā)生了相當(dāng)大的變化。
《中醫(yī)診斷學(xué)》是基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課，理論性與實(shí)踐性都很強(qiáng)，其范圍廣，內(nèi)容多。初學(xué)者學(xué)習(xí)的難度較大。為能更好地讓學(xué)生掌握《中醫(yī)診斷學(xué)》的基本知識(shí)、基本理論和基本技能，本教研室以學(xué)分制1大班為試點(diǎn)，開(kāi)展了pbl教學(xué)，旨在培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作能力和創(chuàng)新精神，提高其動(dòng)手能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力。作為輔導(dǎo)老師，我們參加了pbl在《中醫(yī)診斷學(xué)——臟腑辨證》教學(xué)的全過(guò)程，對(duì)于如何成為一名合格的pbl教師有一定的體會(huì)。
1 轉(zhuǎn)變舊觀念，接受新角色
pbl教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)教師的要求完全不同。pbl教學(xué)“以學(xué)生為主體”，要求教師角色必須進(jìn)行根本性轉(zhuǎn)變，即從傳統(tǒng)教學(xué)中教師是注意的中心和知識(shí)的源頭，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生獲得知識(shí)的教練或指導(dǎo)者。面對(duì)新的教學(xué)模式，教師的知識(shí)結(jié)構(gòu)要求更加完善，思維要求更敏捷，擔(dān)負(fù)的責(zé)任更重［1］。
目前大多數(shù)高校采用一位教師承擔(dān)一門(mén)課程，或者幾位教師承擔(dān)一門(mén)課程的教學(xué)方式，其中每位教師主講一段(幾部分或幾章內(nèi)容)的授課方法。這樣可以使教師對(duì)教學(xué)內(nèi)容更熟悉，更能講深講透。然而這種教學(xué)方式限制了教師的知識(shí)面，只有深度而缺乏廣度。中醫(yī)診斷學(xué)一般開(kāi)設(shè)在大一下學(xué)期，學(xué)生們剛剛結(jié)束了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)還比較模糊，如果內(nèi)容講得太深可能不便于學(xué)生理解記憶。作為pbl指導(dǎo)教師，我們除了需要講授學(xué)科前沿的研究進(jìn)展，擴(kuò)展學(xué)生的科研與學(xué)習(xí)興趣，更需要具有扎實(shí)基礎(chǔ)帶領(lǐng)學(xué)生討論，予以直接指導(dǎo)。
《中醫(yī)診斷學(xué)》的知識(shí)點(diǎn)繁多、零碎，概念較抽象，“填鴨式”“灌注式”教學(xué)方法給學(xué)習(xí)者帶來(lái)了一定的難度。pbl教學(xué)圍繞問(wèn)題而展開(kāi)，從教學(xué)開(kāi)始提出問(wèn)題到問(wèn)題的最終解決主要是通過(guò)學(xué)生的小組討論和自我學(xué)習(xí)完成的。在整個(gè)的學(xué)習(xí)過(guò)程中，始終是以學(xué)生為中心，這與“以教師為中心”“以課堂講授為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式有著較大區(qū)別。bpl教學(xué)不但能培育學(xué)生自己探求問(wèn)題、理解問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，結(jié)合中醫(yī)診斷學(xué)本身臨床技能應(yīng)用強(qiáng)的學(xué)科特點(diǎn)，亦可強(qiáng)化和彌補(bǔ)操作技能應(yīng)用的局限，提高學(xué)生收集臨床資料及對(duì)已獲得的臨床資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析和概括的能力［2］。
2 組織討論，注重引導(dǎo)
在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中，教師的角色就是知識(shí)的傳授者，教師始終處于主導(dǎo)地位。pbl教學(xué)模式則不同，教師從主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變?yōu)榇呋撸渲饕饔帽憩F(xiàn)為：在學(xué)生分析問(wèn)題的過(guò)程中提出非指導(dǎo)性、但具有啟發(fā)性的問(wèn)題來(lái)促進(jìn)小組討論，激發(fā)學(xué)生思考；協(xié)助學(xué)生聯(lián)系過(guò)去相關(guān)的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)；協(xié)助學(xué)生討論、理清及認(rèn)識(shí)其學(xué)習(xí)議題；協(xié)助學(xué)生搜尋及運(yùn)用學(xué)習(xí)資源；扮演學(xué)生學(xué)習(xí)的咨詢(xún)者［3］?！笆谥贼~(yú)，不如授之以漁”，這是pbl的必然要求和結(jié)果。在學(xué)習(xí)過(guò)程中，雖然是以學(xué)生為中心，但并不意味著教師就可不管不問(wèn)，對(duì)于學(xué)生的問(wèn)題置之不理。教師的“引導(dǎo)”作用應(yīng)當(dāng)貫穿始終，特別要扮演好在課堂中的角色。
鼓勵(lì)和促進(jìn)學(xué)習(xí)是pbl的主要教學(xué)方法。指導(dǎo)教師在努力營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍的同時(shí)，還需要設(shè)法促使學(xué)生開(kāi)展積極的思維并能夠主動(dòng)投入到課堂討論中。這就要求設(shè)置的問(wèn)題不能太復(fù)雜，應(yīng)該采用提出一些調(diào)動(dòng)求知欲、發(fā)人深省、自由回答式問(wèn)題。當(dāng)學(xué)生遇到困難而出現(xiàn)“冷場(chǎng)”時(shí)，不能代替學(xué)生思考，更不能直接指出答案，而是應(yīng)該注意引導(dǎo)的方式，提供有關(guān)線(xiàn)索，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行討論、思考。最主要的是，幫助學(xué)生激活已學(xué)的知識(shí)，使學(xué)生通過(guò)自我管理式的學(xué)習(xí)掌握新知識(shí)，并運(yùn)用這些知識(shí)來(lái)解釋和解決某些實(shí)際問(wèn)題等。
作為輔導(dǎo)教師，要適時(shí)地給予學(xué)生鼓勵(lì)和肯定，知道如何恰當(dāng)?shù)馗深A(yù)討論，而不是強(qiáng)行打斷，對(duì)學(xué)生的問(wèn)題提出實(shí)際的反饋意見(jiàn)，在幫助他們建立信心的同時(shí)也可以提高他們學(xué)習(xí)的積極性和學(xué)習(xí)效果。此外，必須注意改變傳統(tǒng)的知識(shí)權(quán)威形象，善用“低姿態(tài)”及平等“口吻”，以自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)贏得學(xué)生的尊重，提高學(xué)生參與討論的信心。同時(shí)，側(cè)重于對(duì)學(xué)習(xí)過(guò)程的組織、引導(dǎo)，并對(duì)自己的教學(xué)實(shí)踐進(jìn)行反思、研究，將整個(gè)教學(xué)討論融會(huì)于教師與學(xué)生的最大快樂(lè)之中。
3 加深交流，培養(yǎng)感情
通過(guò)本次教學(xué)，我們發(fā)現(xiàn)，每組學(xué)生都非常愿意與輔導(dǎo)老師交流，他們討論的內(nèi)容已經(jīng)不局限于課堂教學(xué)內(nèi)容的本身，還包括中醫(yī)診斷學(xué)的學(xué)習(xí)方法，如何將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐，怎樣參與科研活動(dòng)等諸多問(wèn)題。事實(shí)上，這種交流讓老師們清楚同學(xué)的興趣及愛(ài)好、了解同學(xué)希望學(xué)習(xí)到哪方面的知識(shí)頗有益處，可以有針對(duì)性地指導(dǎo)學(xué)生，有助于開(kāi)拓學(xué)生思維，從而大大地提高學(xué)習(xí)興趣。
實(shí)際上，在課堂pbl教學(xué)之前，師生已經(jīng)建立了某種關(guān)系。教師要求學(xué)生根據(jù)問(wèn)題進(jìn)行預(yù)讀和查找資料，一方面引導(dǎo)學(xué)生的學(xué)習(xí)方向，使其始終保持在正確的軌道上，另一方面，幫助學(xué)生了解獲取各種信息資源的途徑，啟發(fā)學(xué)生怎樣對(duì)獲取的大量信息進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)和取舍，并會(huì)利用這些信息進(jìn)行學(xué)習(xí)和解決實(shí)際問(wèn)題。如果此時(shí)與學(xué)生溝通不夠，關(guān)系不融洽，勢(shì)必會(huì)影響pbl的教學(xué)效果。
pbl教學(xué)效果評(píng)價(jià)非常重要，采用傳統(tǒng)考試方法只能占其一部分，另一部分應(yīng)由教師根據(jù)學(xué)生在平時(shí)小組討論中的表現(xiàn)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。標(biāo)準(zhǔn)由教師和各小組負(fù)責(zé)學(xué)生掌握，師生互評(píng)便是其中一種。每次pbl課程討論結(jié)束后，在學(xué)生對(duì)自己的表現(xiàn)互相評(píng)論的基礎(chǔ)上，輔導(dǎo)老師從學(xué)生在討論中的表現(xiàn)、學(xué)生的自我學(xué)習(xí)情況、小組學(xué)習(xí)及相互間的合作等方面對(duì)該次討論課進(jìn)行綜合性的評(píng)價(jià)，肯定優(yōu)點(diǎn)并指出問(wèn)題，以促進(jìn)學(xué)生在下次討論時(shí)更好地表現(xiàn)自己。同時(shí)指導(dǎo)老師也要聽(tīng)取學(xué)生對(duì)該階段學(xué)習(xí)情況及老師的評(píng)價(jià)，以便不斷改進(jìn)方法，保證pbl教學(xué)的順利進(jìn)行。
所有這些溝通交流在增進(jìn)師生感情的同時(shí)，更能反應(yīng)學(xué)生本身真實(shí)的需要，讓教師真正理解pbl教學(xué)的目的與目標(biāo)，使自身知識(shí)水平與業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)到pbl的教學(xué)需要，亦對(duì)pbl教學(xué)模式的推廣運(yùn)用起到了非常大的作用。從表面上看，運(yùn)用pbl教學(xué)時(shí)教師的工作量大大減少，似乎教學(xué)的重心轉(zhuǎn)到了學(xué)生身上，教師可以輕松些了，其實(shí)恰恰相反，pbl對(duì)教師的教學(xué)技能和課堂組織駕馭能力的要求更高，教師專(zhuān)業(yè)化特征越來(lái)越明顯，僅有某一學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足pbl對(duì)教師的要求。目前國(guó)內(nèi)具有pbl執(zhí)行能力的教師還為數(shù)不多，這對(duì)教師培訓(xùn)工作也提出了更多的要求［4］。
【參考文獻(xiàn)】
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頸椎病為中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其中以神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型、脊髓型、交感型頸椎病癥狀較重。在診治過(guò)程中，如果僅靠問(wèn)診和特殊檢查，而不做有針對(duì)性的影像學(xué)鑒別檢查，則不易明確診斷，加之臨床表現(xiàn)隨病程的進(jìn)展而不同，給頸椎病的診斷帶來(lái)困難，有時(shí)甚至誤診［1］。因此一個(gè)有利于臨床對(duì)病情做出準(zhǔn)確判斷的影像學(xué)檢查方法顯得十分必要。近幾年，一門(mén)新興醫(yī)學(xué)學(xué)科——比較影像學(xué)（comparingimaging,CI）應(yīng)運(yùn)而生。國(guó)內(nèi)將其定義為依據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)各種成像方法的原理、價(jià)值與限度，規(guī)范在特定疾病的合理應(yīng)用程序及信息的參照原則，最大限度地發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)優(yōu)勢(shì)的一門(mén)分支學(xué)科［2］。由于比較影像學(xué)診斷疾病是采用最有效、最能獲取準(zhǔn)確診斷價(jià)值的影像診斷方法，遵循了簡(jiǎn)便、安全、實(shí)效的優(yōu)選原則，符合臨床實(shí)際需要，故本文將具體分析診斷各型頸椎病影像學(xué)的最佳依據(jù)和方法，探討比較影像學(xué)在診斷上述四型頸椎病中的應(yīng)用。
1神經(jīng)根型頸椎病
神經(jīng)根型頸椎病在各型頸椎病發(fā)病中占首位，約占50％～60％。其病因是頸椎間盤(pán)退行性改變及其繼發(fā)性病理改變累及神經(jīng)根為主，并出現(xiàn)與病變首發(fā)癥狀相一致的根性癥狀和體征［3］。神經(jīng)根型頸椎病患者中絕大多數(shù)是單一神經(jīng)根受到壓迫，只有0.2％的患者出現(xiàn)兩根神經(jīng)根受累。對(duì)于各節(jié)段神經(jīng)根發(fā)病率各家報(bào)道基本一致，C7神經(jīng)根最常受累(43％～69％)，然后分別是C6(18％～28％)、C8(6％～13％)和C5(2％～7％)，C2～3，C3～4發(fā)生率最小［3,4］。椎間孔大小對(duì)椎間孔狹窄和神經(jīng)根型頸椎病的診斷有決定性意義［5］。影像學(xué)上主要關(guān)注頸椎間盤(pán)改變，椎間孔入口以及骨贅。目前，用X線(xiàn)片進(jìn)行診斷和判斷預(yù)后，多以游標(biāo)卡尺、圓規(guī)等工具進(jìn)行精確測(cè)量計(jì)算。如陳允震等［6］用改良頸椎斜位X線(xiàn)片測(cè)量法，以椎間孔矢狀徑a，同一椎體下緣斜位矢狀徑b，計(jì)算神經(jīng)根管率a/b，發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)頸神經(jīng)根管矢狀徑率≤0.30時(shí)應(yīng)考慮有頸神經(jīng)根管狹窄；其陽(yáng)性率可達(dá)86.52%，是診斷神經(jīng)根型頸椎病有效和敏感指標(biāo)。CT相對(duì)于X線(xiàn)片可顯示不易發(fā)現(xiàn)的頸椎間盤(pán)突出、神經(jīng)根以及椎管形態(tài)大小的變化，能獲得高質(zhì)量的矢狀面、斜面、曲面等多層面重組像；可觀察椎管、椎間盤(pán)、脊髓與椎間孔的關(guān)系。尤其對(duì)椎間關(guān)節(jié)骨贅，椎體后緣軟骨結(jié)節(jié)及鈣化最好。喻忠等［4］研究表明，用螺旋CT進(jìn)行三維CT重建來(lái)觀察雙側(cè)椎間孔大小，并利用三維測(cè)量軟件測(cè)量面積，發(fā)現(xiàn)椎間孔狹窄與神經(jīng)根性癥狀之間有較好的對(duì)應(yīng)關(guān)系(P>0.05)，符合率為86.3%。MRI對(duì)神經(jīng)根型頸椎病的診斷是通過(guò)顯示側(cè)隱窩內(nèi)神經(jīng)根走行、根周的脂肪套袖、椎間孔的前后徑、上下關(guān)節(jié)突的形態(tài)與頸椎椎間盤(pán)膨出及突出情況判斷神經(jīng)根是否受壓，出口孔處是否狹窄。據(jù)最新數(shù)據(jù)顯示，MRI發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根出口孔狹窄的敏感度、特異度和精確度分別為88.9%，99.1%和94.5%［7］，而以椎體與椎弓根結(jié)合部椎管內(nèi)板為起點(diǎn)，沿椎體后緣與椎板內(nèi)緣分別劃直線(xiàn)，兩者形成的夾角度數(shù)作為評(píng)價(jià)側(cè)隱窩的數(shù)據(jù)，則能提高診斷神經(jīng)根型頸椎病的準(zhǔn)確性。
2椎動(dòng)脈型頸椎病
椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎?。?］。目前認(rèn)為主要病理有：①鉤椎關(guān)節(jié)增生和肥大的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)直接壓迫椎動(dòng)脈造成椎動(dòng)脈的扭曲、狹窄等改變；②頸椎失穩(wěn)刺激椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)而引起椎基動(dòng)脈及其分支的攣縮；③頸椎橫突孔骨性狹窄或先天發(fā)育纖細(xì)；④椎動(dòng)脈本身的退變所產(chǎn)生的自身原發(fā)性病變。所以，并非所有頸椎退行改變會(huì)導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足，椎動(dòng)脈粥樣硬化而致的管腔狹窄，管壁硬化，彈性減退和神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂而引起的椎動(dòng)脈血流量減少是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的重要基礎(chǔ)［9］。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病是由于椎動(dòng)脈周?chē)桓猩窠?jīng)激惹，反射性使椎動(dòng)脈血管痙攣而出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙［10］。比較可靠有效的檢查方法有X線(xiàn)片、CT、MRA、CDFI和TCD等。X線(xiàn)片是常用診斷和鑒別方法，正位片可看到鉤椎關(guān)節(jié)突出的骨贅，張口位片觀察寰樞關(guān)節(jié)齒突的位置，并且相當(dāng)多的椎動(dòng)脈型頸椎病有棘突偏移，齒突左右移位。動(dòng)力性側(cè)位片可測(cè)量頸椎之屈伸活動(dòng)范圍有利于CSA與上頸椎失穩(wěn)的鑒別［8］。但它不能反映椎動(dòng)脈狹窄和阻塞的情況，有一定的局限性，因此只能作為椎動(dòng)脈型頸椎病的間接證據(jù)和檢查手段。MRA能顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈、脊髓及神經(jīng)根與周?chē)M織的相互關(guān)系以及受壓情況，直觀呈現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈全程，血管的粗細(xì)、走行，有無(wú)折角、扭曲，有無(wú)狹窄、閉塞等情況，且一次數(shù)據(jù)采集后可任意角度重建血管影像［11］；還能測(cè)量椎動(dòng)脈的血流、對(duì)椎動(dòng)脈本身病變導(dǎo)致的椎動(dòng)脈供血不足有較大的診斷價(jià)值，在椎動(dòng)脈繼發(fā)性病理改變方面要優(yōu)于其他影像檢查。MRA局限在于對(duì)局部微小部位的狹窄或非閉塞性病變?cè)\斷率低,骨性結(jié)構(gòu)的顯示明顯不如CT［12，13］，故應(yīng)同時(shí)行頸椎MRI檢查，觀察頸椎生理曲度、椎體骨質(zhì)增生、椎間盤(pán)變性突出和鉤椎關(guān)節(jié)增生硬化等改變。MRA與MRI結(jié)合是椎動(dòng)脈型頸椎病較理想的檢查手段，對(duì)由椎基底動(dòng)脈供血不足有較大的診斷價(jià)值［11］。CT檢查簡(jiǎn)便、安全，只需觀察到橫突孔狹窄，臨床出現(xiàn)椎動(dòng)脈供血不足時(shí)即可確診。多層螺旋CT彌補(bǔ)了常規(guī)CT的不足，可以從多角度展現(xiàn)椎間孔的形狀及其相鄰結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系,能清楚地顯示椎動(dòng)脈的形態(tài)改變，揭示了頸椎骨質(zhì)增生和椎動(dòng)脈的關(guān)系［7］。囤榮耀等［13］研究表明MRI和CTA兩種檢查中對(duì)于顯示椎動(dòng)脈無(wú)明顯差異，對(duì)于顯示鉤椎關(guān)節(jié)增生及橫突孔狹窄、變異情況CT優(yōu)于MRI。CDFI和TCD能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映椎基底動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)，準(zhǔn)確反映治療前后的血流動(dòng)力學(xué)改變，在轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)下做TCD能大大提高診斷CSA的準(zhǔn)確性［8］。徐鳳鳴等［14］研究聯(lián)合運(yùn)用CDFI和TCD診斷132例椎動(dòng)脈型頸椎病結(jié)果表明，CDFI能檢測(cè)椎動(dòng)脈顱外段的走向、形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)，TCD對(duì)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段血流動(dòng)力學(xué)的變化進(jìn)行量化分析，二者結(jié)合可作為椎動(dòng)脈頸椎病的早期篩查手段。TCD同時(shí)能排除動(dòng)脈本身病變引起的血供異常，作為頸椎病簡(jiǎn)單分型的依據(jù)之一，再結(jié)合頸椎三位片對(duì)評(píng)價(jià)椎基底動(dòng)脈供血狀況，判斷療效，正確選擇擴(kuò)管藥物等，都具有重要的臨床指導(dǎo)作用。
3脊髓型頸椎病
脊髓型頸椎病是退行性頸椎疾病中最常見(jiàn)，最嚴(yán)重的類(lèi)型之一，約占頸椎病的5%～10％［15,16］。臨床上患者主訴有“腳下踩棉花”的感覺(jué)。下肢肌張力增高，肌力減退，膝、踝反射亢進(jìn)，Hoffmann病理反射陽(yáng)性，感覺(jué)障礙不平衡等。影像檢查中X線(xiàn)平片主要作用是測(cè)量頸椎管矢狀徑的大小，現(xiàn)在一致接受頸椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)是椎管絕對(duì)矢狀徑<11mm，由于存在個(gè)體差異，用頸椎管矢狀徑來(lái)判斷頸椎管狹窄有時(shí)不甚準(zhǔn)確，于是有人提出用椎管與椎體比值的方法來(lái)消除攝片所造成放大作用的影響，國(guó)內(nèi)目前常用椎管及椎體矢徑的比值<0.75，作為發(fā)育性頸椎管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，小于此值的患者有高度危險(xiǎn)發(fā)展為脊髓型頸椎病。X線(xiàn)片雖不能直接觀察脊髓受壓的具體情況，但其基礎(chǔ)性的判斷價(jià)值仍不容輕視。核磁共振是本病主要診斷手段,T2-WI高信號(hào)對(duì)脊髓型頸椎病病理變化及其預(yù)后判斷有一定的參考價(jià)值；相比之下,T1-WI頸髓受壓變形程度及形態(tài)學(xué)改變對(duì)判斷頸髓病變程度及預(yù)后意義更大。它不僅可區(qū)別脊髓的損害是脊髓本身病變引起，還是脊髓受壓引起［17］，而且對(duì)椎間盤(pán)變性、突出，黃韌帶肥厚、鈣化，椎管狹窄等所致脊髓受壓情況及脊髓水腫、變性和壞死情況最佳［1］；因此對(duì)病變的定位、定性、鑒別診斷、治療方法的選擇和判斷預(yù)后均具重要價(jià)值。在與椎管內(nèi)腫瘤、脊髓腫瘤、脊髓空洞癥等疾病的鑒別中，核磁共振為首選的檢查措施，凡有條件的病例都應(yīng)爭(zhēng)取檢查［17］。但需要強(qiáng)調(diào)的是，MRI水平切面應(yīng)該位于椎間孔入口的水平，也就是在椎間盤(pán)水平稍頭側(cè)一點(diǎn)的層面對(duì)于診斷最有意義。在此層面上可清楚地顯示Luschka關(guān)節(jié)的骨贅和上關(guān)節(jié)突突向椎管內(nèi)的骨贅［3］。CT雖不如MRI有價(jià)值，但在顯示后縱韌帶骨化、黃韌帶鈣化以及椎體后緣骨刺等情況方面比MRI清楚。并可分辨突入椎管內(nèi)的是椎間盤(pán)組織還是骨性增生組織。通過(guò)測(cè)定脊髓橫斷面積、脊髓橫斷面積與椎管橫斷面積比值，脊髓橫斷面積與椎體橫斷面積比值來(lái)判斷脊髓的功能狀態(tài)和預(yù)后，是目前較為可靠的方法。
4交感型頸椎病
交感型頸椎病尚存在爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外有部分學(xué)者認(rèn)為交感型頸椎病不存在，不過(guò)是椎動(dòng)脈型頸椎病的一個(gè)分支，但也有些學(xué)者認(rèn)為是兩種病理機(jī)制不同的頸椎病。如熊焱昊等［18］認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病和交感型頸椎病中椎體半失穩(wěn)是它們發(fā)病的一個(gè)重要因素，但彩色多普勒超聲檢查提示椎動(dòng)脈型頸椎病的阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)均比交感型頸椎病患者的高。交感型頸椎病臨床癥狀繁多，客觀體征少，診斷時(shí)有困難。現(xiàn)階段對(duì)本病發(fā)病機(jī)制的研究主要以各種原因所致的頸椎失穩(wěn)為著眼點(diǎn)［19］，影像上多以X線(xiàn)平片診斷交感神經(jīng)型頸椎病。如頸椎失衡，椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、位置不正，在正位片上可測(cè)量頸椎椎體旋轉(zhuǎn)即每個(gè)椎體棘突中點(diǎn)到椎體兩側(cè)的Luschka關(guān)節(jié)(鉤椎關(guān)節(jié))的垂直距離的差值d和這個(gè)椎體的兩Luschka關(guān)節(jié)之間的距離D，計(jì)算出正弦值［h=（d/2)/(D/2)］，再算出椎體旋轉(zhuǎn)角度（r）進(jìn)行精確判斷。側(cè)位片可測(cè)量頸椎椎體半失穩(wěn)距離即兩椎體間后緣間的垂直距離h，并可顯示頸椎椎體后緣或上下關(guān)節(jié)突無(wú)法重疊整齊，出現(xiàn)“雙邊”“雙突”等征象，這些征象可早于骨性改變，故在頸椎病早期診斷中具有重要價(jià)值［18，20］；通過(guò)頸椎過(guò)屈和過(guò)伸功能位片能觀察頸椎的活動(dòng)情況與活動(dòng)度，判斷有無(wú)節(jié)段性不穩(wěn)定，對(duì)于診斷具有重要意義［21］。它避免了因?yàn)橥墩栈蜃藙?shì)不佳導(dǎo)致的假陽(yáng)性或假陰性，同時(shí)由于記錄的是頸椎在其運(yùn)動(dòng)范圍的極限或接近極限時(shí)的情況，因而更容易反映出患者頸椎的穩(wěn)定性。過(guò)伸、過(guò)屈位角位移之和與滑移之和作為標(biāo)準(zhǔn)更可信，可以此作為診斷參考依據(jù)。但有必要測(cè)量大樣本正常人頸椎伸屈位片，以確定正常參考值［22］。在臨床上也存在交感型頸椎病X線(xiàn)片只顯示頸椎退行性變化，未見(jiàn)明顯節(jié)段性失穩(wěn)。故僅以影像上的不穩(wěn)定診斷交感型頸椎病還不夠，應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、治療反應(yīng)綜合判斷。
綜上所述，比較影像學(xué)的方法有利于建立正確、快捷的頸椎病影像鑒別診斷體系，揭示各型頸椎病的發(fā)展規(guī)律與特征，掌握疾病發(fā)展趨勢(shì)，提高醫(yī)生認(rèn)識(shí)，縮短診斷周期，增強(qiáng)檢診效果。而某些檢查手段在臨床診治過(guò)程中既是臨床診斷方法，又為療效判斷依據(jù)，能對(duì)各種治療頸椎病的干預(yù)手段進(jìn)行客觀療效評(píng)價(jià)。在診療中積極指導(dǎo)并幫助醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療措施。對(duì)其中一些最佳方法可通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的分析，作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行推廣。具有相同臨床診斷價(jià)值的檢查方法，可優(yōu)化選擇價(jià)格-效益比高的檢查項(xiàng)目。所以，將比較影像學(xué)引入到頸椎病診療體系中，對(duì)臨床治療方案制定和實(shí)施，甚至循證醫(yī)學(xué)要求等方面有著舉足輕重、不可替代的作用。
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將2010年4月~2013年4月本院收治的200例不同年齡段急性闌尾炎患者作為研究對(duì)象,所有患者在行手術(shù)后確診為闌尾炎。200例患者中男110例,女90例,年齡6~73歲,平均年齡35歲。按照不同年齡段將急性闌尾炎患者分為三組,分別是小兒組、成人組和老年組。小兒組為15歲以下小兒,共50例患兒,患兒年齡6~15歲,平均年齡(9.15±0.25)歲,其中男30例,女20例。16~55歲的患者為成人組,共130例患者,平均年齡(31.01±0.38)歲,其中男65例,女65例。老年組為56歲以上的,共20例患者,年齡56~73歲,平均年齡(60.05±0.45)歲,其中男15例,女5例。三組患者在習(xí)慣上均無(wú)明顯差異,配合治療,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2方法
對(duì)不同年齡段急性闌尾炎患者進(jìn)行超聲影像學(xué)診斷,超聲診斷儀器采用日本HITACH公司生產(chǎn)的preirus超聲診斷儀,探頭頻率3.5~5.0MHz,線(xiàn)陣探頭頻率10.0~15.0MHz。患者取仰臥位,以患者最痛點(diǎn)為中心逐級(jí)加壓掃查右下腹,加壓的力度以腰大肌及髂外血管顯示清楚為標(biāo)準(zhǔn),具體方法先用低頻探頭查看闌尾全貌,然后用高頻探頭查看闌尾的局部細(xì)微結(jié)構(gòu)。
1.3觀察指標(biāo)
闌尾層次清楚、黏膜粗糙、管壁不連續(xù)為急性闌尾炎指征。當(dāng)闌尾增粗,闌尾前后徑>7mm時(shí),若周?chē)嬖谝盒詽B出為急性化膿性闌尾炎,若無(wú)液性滲出為急性單純性闌尾炎,經(jīng)過(guò)超聲影像學(xué)檢查清楚看出穿孔征象為急性穿孔性闌尾炎。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
統(tǒng)計(jì)分析時(shí)采用SPSS17.0軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1不同年齡段患者經(jīng)超聲影像學(xué)診斷效果
小兒組超聲影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率(84.00%),成人組準(zhǔn)確率(84.62%)和老年組準(zhǔn)確率(85.00%)幾乎相同,準(zhǔn)確率高,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳細(xì)情況見(jiàn)表1。
2.2超聲影像學(xué)對(duì)不同年齡段不同病理型急性闌尾炎患者的診斷效果
超聲影像學(xué)對(duì)不同年齡段急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎和急性穿孔性闌尾炎的不同病理型均具有良好的診斷效果,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.3各種急性闌尾炎超聲影像學(xué)表現(xiàn)
研究對(duì)象超聲診斷為單純性闌尾炎有44例,超聲影像表現(xiàn)為闌尾增粗、腫大、僵硬、無(wú)蠕動(dòng),闌尾周?chē)匆?jiàn)明顯液性暗區(qū)?；撔躁@尾炎的患者有79例,闌尾的黏膜層、肌層、漿膜層均可見(jiàn),黏膜層粗糙,腸管間或闌尾周?chē)幸盒园祬^(qū),部分患者可見(jiàn)糞石強(qiáng)回聲。急性穿孔性闌尾炎的有46例,黏膜層呈蟲(chóng)蝕樣改變,可見(jiàn)闌尾壁不連續(xù),闌尾周?chē)囊盒园祬^(qū)于闌尾管腔內(nèi)的液性暗區(qū)相連,部分患者可見(jiàn)大網(wǎng)膜增強(qiáng)回聲。
3討論
小兒組超聲影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率(84.00%),成人組準(zhǔn)確率(84.62%)和老年組準(zhǔn)確率(85.00%)幾乎相同,具有準(zhǔn)確的診斷效果,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。大量研究表明,闌尾在免疫系統(tǒng)中可發(fā)揮一定作用,以維持人類(lèi)機(jī)體正常免疫系統(tǒng)功能,闌尾雖小,但是屬于人類(lèi)機(jī)體重要組成部分,保護(hù)闌尾健康有助于保護(hù)機(jī)體免疫功能。在不良的生活飲食情況下,極易誘發(fā)急性闌尾炎,患者臨床表現(xiàn)為右下腹劇烈疼痛,有時(shí)臨床易漏診,甚至與急性腹膜炎相混淆,耽擱治療時(shí)間,引起病情惡化,甚至危及患者生命。由此可見(jiàn),對(duì)急性闌尾炎進(jìn)行準(zhǔn)確,及時(shí)的診斷對(duì)于治療疾病具有重要價(jià)值。臨床上采用超聲影像學(xué)對(duì)不同年齡段患者進(jìn)行診斷,均具有良好的診斷效果。超聲影像學(xué)對(duì)不同年齡段急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎和急性穿孔性闌尾炎的不同病理型均具有良好的診斷效果,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。超聲影像學(xué)對(duì)急性闌尾炎臨床診出率高,對(duì)不同病理型均可作出準(zhǔn)確診斷。超聲影像學(xué)可對(duì)病變部位作出準(zhǔn)確判斷,為手術(shù)切口位置提供依據(jù)。同時(shí)該診斷方法無(wú)切口,對(duì)患者無(wú)傷害,方便快捷,價(jià)格低廉,適合各種患者進(jìn)行臨床診斷。
