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時間：2023-03-01 16:36:32
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1引言
醫(yī)患語言溝通是指醫(yī)患雙方圍繞診療、健康等內(nèi)容展開的語言溝通，包括口頭和書面溝通，旨在使醫(yī)患雙方建立信任并就相關(guān)問題達成共識，以促進患者的疾病診療和健康維護.醫(yī)患語言溝通是醫(yī)患溝通的最主要形式，對于增進醫(yī)患溝通、改善醫(yī)患關(guān)系具有重要的意義.本文著重從口語分析入手，對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為進行調(diào)查研究，總結(jié)歸納醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患語言溝通特點及問題，以便為更好地開展醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通教育提供參考依據(jù).
2對象與方法
2.1研究對象
本文以在三級醫(yī)院實習(xí)一年的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生為研究對象，設(shè)計醫(yī)學(xué)生自我評價和患者評價兩類問卷對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通情況進行調(diào)查.發(fā)放醫(yī)學(xué)生調(diào)查問卷500份，回收有效問卷496份，其中男性301人，占60.7%；女性195人，占39.6%；患者調(diào)查問卷200份，回收有效問卷195份，其中男性97人，女性98人，年齡跨度為20—65歲，平均年齡43.2歲.
2.2研究方法
采用隨機抽樣的方法進行問卷調(diào)查，使用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析.調(diào)查問卷以SEGUE量表為基礎(chǔ)，以醫(yī)患語言溝通中的口語為主要內(nèi)容分別編制兩類問卷.醫(yī)學(xué)生使用的調(diào)查問卷主要包括醫(yī)學(xué)生個人基本信息、醫(yī)患語言溝通行為、效果及意見；患者使用的問卷主要包括患者個人基本信息、與醫(yī)學(xué)生語言溝通情況等.
3結(jié)果
3.1醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為自我評價
醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通行為的分析主要考察醫(yī)學(xué)生溝通態(tài)度、語言能力等方面的內(nèi)容.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，醫(yī)學(xué)生整體做得最好的是能夠尊重患者，并注意使用開放式提問；在語言表達上的醫(yī)學(xué)專業(yè)性和通俗性結(jié)合最為欠缺，詳見表1.通過統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生的性別因素與其收集反饋信息、溝通意識（主動意識、換位意識）以及遵循醫(yī)學(xué)倫理等方面的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，而性別因素與其語言溝通過程的控制方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2).醫(yī)學(xué)生對自身醫(yī)患語言溝通能力的整體評價：約50%的醫(yī)學(xué)生認為自己與患者語言溝通的能力一般；三分之一的醫(yī)學(xué)生認為自己能夠與患者語言溝通順利；12.4%的醫(yī)學(xué)生認為與患者之間能夠進行非常好的語言溝通，效果好；有21人認為與患者語言溝通整體效果不好，如表3.影響醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通效果的因素按照程度高低分為1、2、3三個等級.醫(yī)學(xué)生對影響其與患者語言溝通效果的因素集中反映在語言表達能力、溝通技巧、社交焦慮三個方面（表4）.
3.2患者對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通行為的評價
調(diào)查結(jié)果顯示，50%以上的患者對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通的態(tài)度、語氣、耐心等方面表示“好”或“非常好”；對醫(yī)學(xué)生的語言表達、溝通引導(dǎo)以及安慰鼓勵等約80%的患者認為“一般”或“差”；約60%的患者對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通能力給出了“一般”的評價，詳見表5、表6.醫(yī)學(xué)生和患者在對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通行為的整體評價基本一致，如表7.
4討論
4.1醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通的現(xiàn)狀
總體上來看，醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通能力評價一般的，超過總數(shù)的50%；好及非常好的約占總數(shù)的40%，是差的4倍，說明大部分醫(yī)學(xué)生具備了初步的醫(yī)患語言溝通能力，而且有接近一半的醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患語言溝通能力得到了患者的認可.這也是今年來醫(yī)學(xué)高等院校逐步重視醫(yī)學(xué)人文課程，加強醫(yī)患溝通教育的體現(xiàn).
4.2醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通的優(yōu)勢
醫(yī)患語言溝通態(tài)度好.醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患語言溝通過程中基本能夠做到尊重患者，使用禮貌用語，認真傾聽患者講述，有非常強的溝通意愿，有利于與患者建立起醫(yī)患溝通的初步信任.語言表達能力較強.醫(yī)學(xué)生能夠熟練使用普通話與患者進行溝通，語義表達基本清楚，這是促進醫(yī)患語言溝通的有利條件.
4.3醫(yī)學(xué)生醫(yī)患語言溝通的不足
醫(yī)患語言溝通的主導(dǎo)意識欠缺.醫(yī)學(xué)生對于如何發(fā)起、調(diào)節(jié)和終止醫(yī)患語言溝通的過程控制把握不夠，還不能很好地引導(dǎo)患者進行積極有效的溝通.醫(yī)患語言溝通的內(nèi)容不精準.一是患者信息獲取不充分，患者職業(yè)、生活習(xí)慣等相關(guān)信息獲取的主動性不夠，而且容易受到無關(guān)內(nèi)容干擾；二是語言溝通內(nèi)容的專業(yè)性過強，沒有根據(jù)患者特點調(diào)整語言輸出，特別是一些涉及醫(yī)學(xué)專業(yè)性強的內(nèi)容患者往往不容易理解.
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）14-0001-02
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育工作中的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生從課堂走向病房、從理論走向?qū)嵺`的過渡階段，是基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的橋梁，臨床實習(xí)對醫(yī)學(xué)生的成長極其重要。實習(xí)醫(yī)院是接觸臨床工作、將理論聯(lián)系實踐的第一個地方，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維、臨床技能、樹立醫(yī)生良好職業(yè)道德的的實踐場所，如何正確選擇實習(xí)醫(yī)院對醫(yī)學(xué)生實習(xí)、工作有著極大的影響。調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生關(guān)于實習(xí)醫(yī)院的選擇情況，對指導(dǎo)學(xué)校、醫(yī)院做好醫(yī)學(xué)生的實習(xí)工作具有很大的指導(dǎo)意義。作者對2011年5月―2012年4月在某三甲醫(yī)院實習(xí)的100名不同學(xué)校的大專及本科醫(yī)學(xué)生于步入臨床前進行了問卷調(diào)查，對結(jié)果統(tǒng)計分析，并提出改進措施，現(xiàn)總結(jié)如下。
1 對象與方法
1.1對象 2011年5月―2012年5月在某三甲醫(yī)院實習(xí)的100名大?；虮究频呐R床醫(yī)學(xué)、護理學(xué)、影像學(xué)、藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，其中女72名，男28名；大專14名，本科86名；臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)28名，護理學(xué)專業(yè)45名，影像學(xué)專業(yè)14名，藥學(xué)專業(yè)13名。年齡在22―25歲之間。
1.2方法
1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計本調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括2個部分：①參與問卷調(diào)查的醫(yī)學(xué)生的一般資料；②醫(yī)學(xué)生實習(xí)醫(yī)院選擇的情況：選擇實習(xí)醫(yī)院的首要依據(jù)、對將要前往的實習(xí)醫(yī)院的了解程度、進入臨床實習(xí)前的心理、對實習(xí)醫(yī)院的期望值（學(xué)生實踐操作方面，帶教老師學(xué)歷、工作年限方面）、主要擔(dān)憂的問題。其中問題為單項選擇題。
1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查者向被調(diào)查者說明調(diào)查的目的，并逐條講解調(diào)查內(nèi)容，在充分理解問卷內(nèi)容的基礎(chǔ)上自行填寫。于醫(yī)學(xué)生到達實習(xí)醫(yī)院時開始本次問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷100份，收回問卷100份，有效問卷100份，有效回收率100%。
1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得資料用Microsoft Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計描述。
2 結(jié)果 醫(yī)學(xué)生關(guān)于實習(xí)醫(yī)院選擇情況見表1
3 分析
3.1關(guān)于選擇實習(xí)醫(yī)院的首要依據(jù) 調(diào)查顯示：53%醫(yī)學(xué)生是根據(jù)醫(yī)院等級、名稱來選擇實習(xí)醫(yī)院的、15%根據(jù)生源地，32%根據(jù)意向地點。醫(yī)院等級、名稱，尤其是醫(yī)院等級，在很大程度上代表了該醫(yī)院對實習(xí)生的教學(xué)能力，跟醫(yī)學(xué)實習(xí)生比較相關(guān)的則是醫(yī)院實習(xí)帶教實力與就業(yè)前景。一般說來，醫(yī)院等級越高，其規(guī)模大、帶教師資力量強大且?guī)Ы桃?guī)范、招收實習(xí)生多，帶給實習(xí)生就業(yè)機會相對增多。53%醫(yī)學(xué)生選擇實習(xí)醫(yī)院首要根據(jù)醫(yī)院等級、名稱，說明很多學(xué)生意識到實習(xí)與就業(yè)的關(guān)系，就護理專業(yè)而言，近來越來越多的用人單位要求將護生的畢業(yè)實習(xí)和就業(yè)結(jié)合起來，通過實習(xí)全面、深入了解和考察護生各方面能力、素質(zhì)，挑選符合本單位用人標準的優(yōu)秀人才，減少參加工作后的培訓(xùn)時間，而有的醫(yī)院只在實習(xí)學(xué)生里招收護士用人單位更加重視實踐和教學(xué)環(huán)節(jié)及實踐教學(xué)質(zhì)量，有在高等級醫(yī)院實習(xí)的經(jīng)歷，對學(xué)生在其他地方就業(yè)提供了一個好的背景[1]。由此可見在等級高的醫(yī)院實習(xí)對就業(yè)的影響極大。無論是根據(jù)醫(yī)院等級、名稱選擇，實習(xí)醫(yī)院還是生源地、意向工作地點選擇實習(xí)醫(yī)院，都體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生對實習(xí)與就業(yè)關(guān)系的認識，這與高校人才培養(yǎng)上的創(chuàng)新模式――“以實習(xí)帶就業(yè)” [2]不謀而合。
3.2對將要前往的實習(xí)醫(yī)院的了解程度 調(diào)查顯示：5%醫(yī)學(xué)生對實習(xí)醫(yī)院很了解，44%基本了解，51%不了解。了解實習(xí)醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生選擇實習(xí)醫(yī)院應(yīng)做好的準備之一，對實習(xí)醫(yī)院的了解，不僅是知道該醫(yī)院的等級、地理位置，還應(yīng)知道該院最強的學(xué)科領(lǐng)域、特色領(lǐng)域及在實習(xí)帶教方面的水平等，只有知道了這些，才能準確地選擇實習(xí)醫(yī)院，才能很有目的性的實習(xí)，才能更好地掌握臨床基本技能。而調(diào)查表示，醫(yī)學(xué)生對實習(xí)醫(yī)院的了解還不夠。
3.3進入臨床實習(xí)前的心理 調(diào)查顯示：①56%醫(yī)學(xué)生緊張、擔(dān)心不能適應(yīng)新的環(huán)境；②32%醫(yī)學(xué)生激動、迫不及待；③12%醫(yī)學(xué)生感覺沒什么想法。56%學(xué)生表現(xiàn)的不自信心理及對其社會適應(yīng)能力感到擔(dān)心，而之所以會擔(dān)心自己的社會適應(yīng)能力，其實是對實習(xí)的準備不夠充分。32%醫(yī)學(xué)生表示激動、迫不及待，可以看出醫(yī)學(xué)生渴望將理論知識投用到臨床實踐中、渴望為患者服務(wù)，因積極性高，故醫(yī)院在實習(xí)帶教中應(yīng)充分發(fā)揮其積極性，并注意防止因其過分的積極性而帶來的差錯、糾紛。12%醫(yī)學(xué)生對進入臨床實習(xí)表示無所謂，此類學(xué)生，多數(shù)是志不在醫(yī)療行業(yè)、想轉(zhuǎn)行，如何做好就業(yè)指導(dǎo)是個大問題。
3.4對實習(xí)醫(yī)院帶教老師的期望
3.4.1在讓實習(xí)生實踐操作方面：36%的學(xué)生希望帶教老師手把手教，59%的學(xué)生希望帶教老師放手不放眼者，5%的學(xué)生希望帶教老師放手又放眼。
3.4.2在帶教老師的學(xué)歷方面：27%的學(xué)生希望帶教老師學(xué)歷在本科及本科以上，5%的學(xué)生大專學(xué)歷，68%的學(xué)生表示無所謂、只要經(jīng)驗豐富就行。
3.4.3帶教老師工作年限問題：6%醫(yī)學(xué)生希望帶教老師工作3―5年，36%希望帶教老師工作5―10年，58%表示無所謂、只要帶教老師技術(shù)好就行。
3.4.3帶教老師的帶教能力是決定臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵[3]，帶教老師是實習(xí)生模仿的榜樣，帶教老師對學(xué)生的影響不僅是在技能的培養(yǎng)上，還應(yīng)包括在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的影響上。臨床帶教老師是實習(xí)生接觸專業(yè)實踐的啟蒙者和引路人，帶教老師擔(dān)負著傳授知識、培養(yǎng)學(xué)生能力和培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的雙重任務(wù)[4]。了解醫(yī)學(xué)生對實習(xí)醫(yī)院帶教老師的期望值有重大意義。
3.5主要擔(dān)憂的問題 調(diào)查顯示85%醫(yī)學(xué)生擔(dān)心自身動手問題，12%擔(dān)心與帶教老師及其他醫(yī)務(wù)人員的溝通問題，3%擔(dān)心與患者及家屬溝通方面的問題。醫(yī)學(xué)是一門很需要實踐能力的學(xué)科，基本技能是學(xué)生立足本專業(yè)的重要內(nèi)容之一，擔(dān)心自身動手能力表明了醫(yī)學(xué)生對臨床基本技能的重視；無論哪一行業(yè)，溝通都是不可缺少的，美國國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會（JCI）開發(fā)了一個自愿的醫(yī)療事故報告系統(tǒng)，通過對十年搜集信息的分析發(fā)現(xiàn)，70%的案例與溝通不暢有關(guān)[5]，而在醫(yī)院，溝通主要是醫(yī)務(wù)人員之間的溝通、與患者的溝通，從調(diào)查可以看出，醫(yī)學(xué)生更加擔(dān)心的是與其他醫(yī)務(wù)人員的溝通，對與患者的溝通的重要性認識還不夠。
4 對策
4.1學(xué)校應(yīng)采取的措施
4.1.1關(guān)于實習(xí)醫(yī)院的選擇，學(xué)?？梢蚤_展介紹實習(xí)醫(yī)院基本情況的講座，如為醫(yī)院的環(huán)境、重點科室、師資隊伍、實習(xí)生生活條件等，為實習(xí)生提供實習(xí)醫(yī)院更多信息，增加其對實習(xí)醫(yī)院的了解程度，幫助學(xué)生樹立正確的實習(xí)觀，此外，還應(yīng)為即將實習(xí)的醫(yī)學(xué)生邀請實習(xí)結(jié)束返校的畢業(yè)生參與座談會，由這些剛結(jié)束實習(xí)的醫(yī)學(xué)生講述臨床一線工作的感受、引導(dǎo)建立正確的實習(xí)觀、及實習(xí)醫(yī)院、實習(xí)地點與工作的相關(guān)性，并向?qū)W生簡述對實習(xí)醫(yī)院的真實感受，以幫助學(xué)校圓滿完成醫(yī)學(xué)生實習(xí)前關(guān)于實習(xí)醫(yī)院選擇的指導(dǎo)工作。醫(yī)學(xué)生個人也應(yīng)積極主動地利用外部條件獲取醫(yī)院信息，如通過與其在醫(yī)院工作的親朋家屬了解實習(xí)醫(yī)院情況，通過加深對實習(xí)醫(yī)院的了解程度以增強其實習(xí)目的性。
4.1.2針對依據(jù)生源地選擇實習(xí)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)生而言，此類學(xué)生多有回生源地醫(yī)院工作的計劃，要做好離校前的工作，如安全教育、實習(xí)積極性。的教育；根據(jù)意向工作地點選擇實習(xí)醫(yī)院，此類學(xué)生就業(yè)的目的性極強，學(xué)校要做好就業(yè)指導(dǎo)工作。對于那些不能前往理想實習(xí)醫(yī)院的學(xué)生，學(xué)校要重點做好這類學(xué)生的思想工作，告知其將要去的實習(xí)醫(yī)院突出的一面，以消除其抵觸心理，消除其負面情緒，以防其將負面情緒帶入臨床工作中，影響其實習(xí)生活。
4.1.3學(xué)生下臨床實習(xí)和配合心理指導(dǎo)：調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)前緊張、擔(dān)心不能適應(yīng)新的環(huán)境的心理占多數(shù)，反應(yīng)了大多數(shù)醫(yī)學(xué)生的實習(xí)心理及對實習(xí)的社會適應(yīng)能力，加強對實習(xí)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)，指導(dǎo)其對自身職業(yè)生涯的規(guī)劃，對于培養(yǎng)心理素質(zhì)良好、社會適應(yīng)能力良好的醫(yī)療人才具有重大意義。
4.1.4調(diào)查顯示實習(xí)前醫(yī)學(xué)生所擔(dān)心的主要問題中自身動手能力占85%。在校期間應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的實際操作能力，對即將下臨床實習(xí)的學(xué)生開放實際操作訓(xùn)練室，并配備指導(dǎo)老師進行指導(dǎo)，加強學(xué)生操作能力的訓(xùn)練，使同學(xué)們減輕自身動手能力的擔(dān)憂。學(xué)校可以擴寬教學(xué)、實習(xí)途徑，增加課間見習(xí)機會，鼓勵學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床課程后假期自擇醫(yī)院進行社會實踐，使其能及時的將理論與實踐聯(lián)系，并注意見習(xí)、社會實踐后總結(jié)。
4.2醫(yī)院應(yīng)采取的措施
4.2.1向?qū)W校傳遞更多關(guān)于醫(yī)院的資料，比如重點學(xué)科、師資隊伍、實習(xí)生生活條件等，以協(xié)助學(xué)校更好的完成醫(yī)學(xué)生實習(xí)醫(yī)院的安排工作。另外，醫(yī)院要與學(xué)校做好實習(xí)生實習(xí)醫(yī)院選擇情況的溝通，如了解哪些學(xué)生是來到非其所期待醫(yī)院實習(xí)的學(xué)生，對此類學(xué)生要做好其思想工作，可以向其展示醫(yī)院特別突出的一面，并且在實習(xí)輪轉(zhuǎn)的安排上，將其第一個輪轉(zhuǎn)科室安排在實習(xí)帶教做得最為突出的科室，以消除學(xué)生的抵觸心理。
4.2.2在醫(yī)學(xué)生進入臨床之初，做好崗前培訓(xùn)工作，可以召開臨床一線工作的帶教老師與實習(xí)醫(yī)學(xué)生的座談會，減輕醫(yī)學(xué)生的緊張情緒，并告知其必須遵守的相關(guān)醫(yī)療制度，如無菌制度等，讓學(xué)生在相對輕松的心理狀態(tài)下嚴格、規(guī)范的學(xué)會各項操作、圓滿完成實習(xí)任務(wù)。
4.2.3考慮到大部分醫(yī)學(xué)生擔(dān)心自身實踐能力問題，可以在崗前培訓(xùn)中加強臨床技能的培訓(xùn)，并開放示教室，方便學(xué)生在實習(xí)過程中提高臨床技能。另外，鑒于溝通的重要性，在崗前培訓(xùn)中還應(yīng)強調(diào)溝通――與醫(yī)務(wù)人員的溝通及與患者的溝通，良好的溝通利于患者的病情觀察與減少差錯的發(fā)生，調(diào)查顯示醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通的重要性認識還不夠，因此，在灌輸醫(yī)患溝通重要性的同時，要向醫(yī)學(xué)生傳授溝通的方法。
4.2.4在對實習(xí)醫(yī)院的期望上，考慮到帶教老師的帶教能力是決定臨床實習(xí)質(zhì)量的關(guān)鍵，醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造符合實習(xí)生要求的師資條件，選擇工作經(jīng)驗豐富、技術(shù)好、職業(yè)道德良好的醫(yī)護人員做為醫(yī)學(xué)生的帶教老師，上好醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)生涯的第一課，以通過帶教老師完成向?qū)嵙?xí)生傳授知識、培養(yǎng)學(xué)生能力和培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)的教學(xué)，完成培養(yǎng)任務(wù)。
5結(jié)論
如何做好醫(yī)學(xué)生的實習(xí)工作，是一個任重而道遠的教育、管理問題，因此調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生關(guān)于實習(xí)醫(yī)院的選擇情況，面對實習(xí)的心理狀態(tài)，并針對其進行分析，及時準確的作出理論輔導(dǎo)、操作指導(dǎo)及心理疏導(dǎo)，對學(xué)校、醫(yī)院成功完成醫(yī)學(xué)生實習(xí)工作及醫(yī)學(xué)生圓滿完成實習(xí)任務(wù)具有深遠意義。
參考文獻
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1.1 人文素質(zhì)教育
在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才時，開展人文素質(zhì)教育的主要導(dǎo)向是職業(yè)情感。從職業(yè)道德入手，構(gòu)建具有職業(yè)認知、職業(yè)情感和職業(yè)發(fā)展等教育內(nèi)容的教育體系。對理論教學(xué)加以深化，適當(dāng)增加實踐學(xué)時，持續(xù)五年不間斷的學(xué)習(xí)，達到實踐教學(xué)和日常活動、醫(yī)學(xué)職業(yè)道德和學(xué)生實際表現(xiàn)的有效結(jié)合。比如高校可以通過專題講座方式開展人文素質(zhì)教育的活動，活動主題可以是“提高法律意識，遵守法律法規(guī)”、“追求理想，堅定信念”、“珍惜大學(xué)學(xué)習(xí)生活，提升新境界”等。培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)情感與道德，具備職業(yè)規(guī)劃的意識與技能，同時培養(yǎng)學(xué)生正確就業(yè)觀，從能力、知識和修養(yǎng)方面強化人文教育和醫(yī)學(xué)教育之間的融合，推動學(xué)生的個性化發(fā)展。
1.2 培?B專業(yè)素質(zhì)
在培養(yǎng)一些醫(yī)學(xué)學(xué)生的專業(yè)素質(zhì)時，其導(dǎo)向是執(zhí)業(yè)能力。為了更好地融合臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，讓學(xué)生具備科學(xué)思維與實踐技能，以雙師型的師資隊伍為依托，建立公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)、科學(xué)方法、培養(yǎng)實踐技能與畢業(yè)實習(xí)等課程群。重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床綜合技能，系統(tǒng)化整合基礎(chǔ)知識和臨床知識，形成運動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等模塊。構(gòu)建將培養(yǎng)實踐能力作為主要內(nèi)容的教學(xué)體系，實習(xí)方式結(jié)合選修和必修，必修課大概是44周。通過健康教育宣傳、慢病隨訪、免費體檢、預(yù)防體檢、預(yù)防接種和入戶走訪等方式在社區(qū)實習(xí)服務(wù)兩周。學(xué)生還能依據(jù)個人興趣、就業(yè)方向進行六周的臨床選修實習(xí)，培養(yǎng)學(xué)生個性。借助計算機交互模型、訓(xùn)練局部功能的模型、模擬人等設(shè)備，結(jié)合模擬仿真、實際操作和臨床標準示范，以綜合技能、?？萍寄芎突炯寄艿葍?nèi)容，通過標準化病人對醫(yī)學(xué)生實施OSCA考核，鼓勵學(xué)生做科研助理，積極參與到科研活動中，對醫(yī)學(xué)生的科研能力、臨川思維能力和職業(yè)能力進行全面化培養(yǎng)[1]。
1.3 培養(yǎng)身心素質(zhì)
身心素質(zhì)的培養(yǎng)導(dǎo)向是社會適應(yīng)，為了培養(yǎng)出具有良好社會適應(yīng)能力、心理素質(zhì)、身體健康且尊重生命的醫(yī)生，應(yīng)該開展安全教育、心理學(xué)、生命教育、體育和軍事等豐富內(nèi)容的課程。另外，要鼓勵學(xué)生多參加一些心理健康輔導(dǎo)、訓(xùn)練和講座等，培養(yǎng)出人格健全、心理素質(zhì)良好的醫(yī)學(xué)生。
2.“三導(dǎo)向”模式下培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的科學(xué)思維能力
實踐能力是指個體在實際社會環(huán)境中合理運用自身具備的知識、技能解決實際問題的能力，是一個人工作能力的集中體現(xiàn)，也是人才選拔任用過程中的重要參考。然而當(dāng)代大學(xué)生由于受到各種因素的影響，往往出現(xiàn)實踐能力欠缺，工作經(jīng)驗不足等問題，影響其就業(yè)質(zhì)量。
醫(yī)學(xué)專業(yè)具有其特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生單位對于從業(yè)人員的實踐能力更加看重，而醫(yī)學(xué)?？粕捎谑艿綄W(xué)制短、學(xué)歷層次低、教育資源相對不足等因素的影響，難免出現(xiàn)專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，臨床實踐能力不強等問題，影響其職業(yè)發(fā)展。
醫(yī)學(xué)生未來的工作對象是人，醫(yī)學(xué)生的實踐能力水平關(guān)系到人民群眾的生命安全。因此，醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)有著深遠而現(xiàn)實的意義。
1.醫(yī)學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)有助于提高畢業(yè)生的就業(yè)競爭力
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性決定了其從業(yè)人員必須具備較強的實踐能力，醫(yī)療衛(wèi)生單位在人才招聘時越來越注重學(xué)生的實踐能力，用人單位普遍認為醫(yī)學(xué)生較強的實踐能力有利于較快轉(zhuǎn)變職業(yè)角色，縮短崗位適應(yīng)期，減少單位培訓(xùn)成本。因此，加強醫(yī)學(xué)生在校其間的實踐能力培養(yǎng)，才能真正提高其就業(yè)競爭力。
2.醫(yī)學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)有助于促進畢業(yè)生成長成才
培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力，是適應(yīng)素質(zhì)教育，培養(yǎng)新世紀高素質(zhì)復(fù)合型醫(yī)學(xué)專門人才的關(guān)鍵所在。醫(yī)學(xué)生走上工作崗位成為一名醫(yī)務(wù)工作者之后，工作對象是鮮活的生命體，救死扶傷是其工作職責(zé)，需要經(jīng)過細致精密的操作來挽救生命，一名優(yōu)秀的醫(yī)生必須要具備極強的臨床操作技能。因此，提高實踐技能是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)成長成才的根本保證。
3.醫(yī)學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)有助于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的良性發(fā)展
隨著社會的發(fā)展和科技的進步，醫(yī)學(xué)模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣尼t(yī)學(xué)新模式，這就要求未來的醫(yī)學(xué)人才應(yīng)具有社會、人文、心理等方面的知識，有較寬的專業(yè)知識面和較強的社會和心理適應(yīng)能力。加強醫(yī)學(xué)生實踐能力培養(yǎng)，是適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展，克服“重智輕能”，造就大批適用型高級醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵所在，也是提高醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)總體水平的關(guān)鍵舉措。
二、醫(yī)學(xué)?？粕鷮嵺`能力培養(yǎng)的途徑
臨床醫(yī)學(xué)是一門極富實踐性的應(yīng)用科學(xué)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進步，對于醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的能力和技術(shù)要求不斷提高，更多更先進的儀器設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)手段都要求更加高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)工作者來實現(xiàn)操作。同時，現(xiàn)代科技和生產(chǎn)力的迅速發(fā)展，對人的創(chuàng)造性要求越來越強，對醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造能力要求也越來越高，發(fā)展和塑造醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造能力和實踐能力已經(jīng)成為高等醫(yī)學(xué)教育的核心工作。臨床上的大量經(jīng)驗和知識，必須靠醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中獲得和掌握，因此醫(yī)學(xué)生必須參加大量的臨床實踐，在醫(yī)療工作實踐中不斷提高自己的操作技能和臨床診治能力，這又給實習(xí)帶教醫(yī)院提出了更高的工作要求。提高醫(yī)學(xué)專科生的實踐能力需要雙方共同努力來實現(xiàn)，其主要實施途徑有以下幾種。
1.加強醫(yī)學(xué)?？粕R床實踐教學(xué)工作
實踐教學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實踐能力和創(chuàng)新精神的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)學(xué)院校通過模擬臨床教學(xué)實踐，可以使醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐能力之間的連接和轉(zhuǎn)化，使學(xué)生積累豐富的實踐經(jīng)驗，使他們在求職時體現(xiàn)出自己的專業(yè)優(yōu)勢和就業(yè)優(yōu)勢。
同時，可以適當(dāng)加大操作技能考試在學(xué)期考試和畢業(yè)考試中的權(quán)重，充分發(fā)揮考試的杠桿作用，引導(dǎo)學(xué)生更加注重臨床實踐環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)，真正有效解決醫(yī)學(xué)?？粕R床實踐能力欠缺的問題。
還要以“提高就業(yè)競爭力”為宗旨，不斷完善實踐教學(xué)體系，切實抓好實踐教學(xué)的每一個環(huán)節(jié)，在實踐教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的實踐能力和創(chuàng)新能力。比如加強學(xué)校和醫(yī)院的合作，建立相對穩(wěn)固的實習(xí)、見習(xí)和就業(yè)基地，校、院雙方共同承擔(dān)醫(yī)學(xué)?？粕鷮嵺`能力培養(yǎng)的責(zé)任；增加實訓(xùn)場地建設(shè)資金投入，完善教學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，不斷加強實踐教學(xué)的力度，從而提高學(xué)生的實踐能力教學(xué)質(zhì)量。
2.加強醫(yī)學(xué)專業(yè)教師隊伍建設(shè)，提高實踐教學(xué)質(zhì)量
醫(yī)學(xué)專業(yè)教師實踐能力的高低是衡量醫(yī)學(xué)院校實踐教學(xué)水平的重要指標，是提高實踐教學(xué)質(zhì)量的重要前提。醫(yī)學(xué)院校要搭建合理有效的專業(yè)教師能力鍛煉平臺，制定專業(yè)教師實踐技能教學(xué)考核標準；鼓勵校內(nèi)專業(yè)教師參加校外實踐及社會醫(yī)療技術(shù)服務(wù)等社會鍛煉；經(jīng)常組織校內(nèi)校外專業(yè)教師座談交流，邀請醫(yī)院的一線專家來學(xué)校講學(xué)，學(xué)習(xí)別人先進的臨床實踐教學(xué)經(jīng)驗，多渠道提升專業(yè)教師的實踐技能水平。
將增強醫(yī)學(xué)生的實踐能力放在教學(xué)工作的首位，重視師資隊伍的建設(shè)，特別是抓好中青年教師的綜合素質(zhì)培養(yǎng)，因為他們才是臨床實踐教學(xué)的主體，他們的言傳身教直接決定著學(xué)生的精神面貌和思維方式，是青年學(xué)生的精神和學(xué)業(yè)導(dǎo)師，他們的綜合素質(zhì)決定了學(xué)生的綜合素質(zhì)，只有培養(yǎng)一批高素質(zhì)的青年骨干教師才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。
3.積極開展第二課堂活動，培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)
在課堂學(xué)習(xí)之余，組織醫(yī)學(xué)生參加各種專業(yè)講座及培訓(xùn)，制作教學(xué)模型、掛圖、課件等，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)查詢資料，編寫PBL教學(xué)病例等，提升學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)和解決實際問題的能力。第二課堂作為第一課堂的延續(xù)和有益補充，可以促進醫(yī)學(xué)生全面掌握專業(yè)知識，拓寬知識面，提高醫(yī)學(xué)生探索知識的積極性和能動性，提高專業(yè)素養(yǎng)和能力。
注重醫(yī)學(xué)生個性發(fā)展，做到以“學(xué)生為主，能力為主”，將重點由“教”向“學(xué)”轉(zhuǎn)化，讓學(xué)生主動投入教學(xué)實踐中發(fā)揮其創(chuàng)造性和能動性。通過形式多樣的教學(xué)活動有計劃、有步驟地強化醫(yī)學(xué)生的診斷能力和操作能力，做到“授人以漁”，不僅要使學(xué)生學(xué)會，更重要的是使學(xué)生會學(xué)。
4.完善醫(yī)院帶教制度，為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造更多臨床實踐機會
實習(xí)醫(yī)院在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)實習(xí)生的實踐能力方面具有重要的作用，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力方面應(yīng)讓學(xué)生多看、多做，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力方面應(yīng)讓學(xué)生多學(xué)、多想。要做到這“四多”，臨床帶教教師應(yīng)努力承載當(dāng)前社會輿論的壓力，破解醫(yī)患關(guān)系阻礙醫(yī)學(xué)生臨床實踐機會的社會性難題，敢于帶領(lǐng)實習(xí)生參與到臨床工作的每一個細節(jié)，通過“言傳”培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床操作的風(fēng)險意識，通過“身教”教會醫(yī)學(xué)生臨床操作的每一個步驟。讓學(xué)生多接觸病人，創(chuàng)造機會讓學(xué)生親自動手操作，熟悉、掌握處理常見病的基本技能，提高醫(yī)學(xué)生的獨立思維能力和綜合判斷能力。
臨床帶教教師還要把培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力放在重要位置，讓學(xué)生不僅學(xué)會用“一元化”的觀點來解釋疾病的表現(xiàn)，而且學(xué)會“多元化”的思維能力，能夠從多角度、多層面、多方位來分析病情，養(yǎng)成科學(xué)的臨床思維習(xí)慣。啟發(fā)學(xué)生將理論知識運用到臨床實踐中，激發(fā)學(xué)生的想象力、創(chuàng)造力，鍛煉學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力。
5.量化臨床操作的內(nèi)容和指標，規(guī)范臨床科室的教學(xué)和管理
加強見習(xí)、實習(xí)學(xué)生的實踐環(huán)節(jié)教學(xué)，量化指標，分解任務(wù)，定人定責(zé)。在各科室實習(xí)時，實習(xí)學(xué)生在帶教老師指導(dǎo)下，要系統(tǒng)完成詢問病史、身體檢查等工作，并能寫好完整病歷及診斷處理意見。實習(xí)學(xué)生在每科實習(xí)期間，必須在帶教老師的監(jiān)督下，獨立完整大病歷的寫作，嚴格規(guī)范臨床基本操作。
加強對臨床實習(xí)學(xué)生的入科出科環(huán)節(jié)的控制，保證醫(yī)學(xué)生獲得更多臨床實踐機會。在這一環(huán)節(jié)上，主要是抓好學(xué)生出科考試和出科綜合鑒定，出科考試的內(nèi)容和方式應(yīng)側(cè)重學(xué)生臨床實習(xí)技能的實際運用，考試成績應(yīng)納入學(xué)生畢業(yè)考試的總體成績之中，并且占據(jù)重要比例；出科綜合鑒定是對學(xué)生實習(xí)情況階段性的評價，涉及學(xué)生本科室實習(xí)期間的全面表現(xiàn)內(nèi)容，加大考核學(xué)生理論知識和綜合技能的力度，同時還要對學(xué)生的考核成績、出勤及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)諸方面的情況，以定性的方式加以總結(jié)鑒定，對不合格的實習(xí)學(xué)生不準出科，同時要提出建設(shè)性的意見，上報主管部門。
當(dāng)今社會強調(diào)人才的綜合素質(zhì)，強調(diào)人才的動手能力和創(chuàng)造能力，對于醫(yī)學(xué)生的實踐能力要求則更加嚴格，然而實踐能力的提高并非一朝一夕就能夠?qū)崿F(xiàn)的，必須有關(guān)各方聯(lián)動起來，通過多種有效途徑來共同實現(xiàn)，唯有如此，醫(yī)學(xué)?？粕拍茉谌蘸蠹ち业娜瞬鸥偁幹蝎@勝，實現(xiàn)順利就業(yè)。
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Research on Students Leading Case Discussion Teaching Mode to Train Interns Clinical Comprehensive Ability/JIANG Xiao-gan，LU Wei-hua，JIN Xiao-ju.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：067-070
【Abstract】 Objective：To explore a appropriate teaching model for clinical medicine undergraduate interns to improve clinical comprehensive ability.Method：Sixty clinical medical undergraduate students of grade 2010 in Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College were randomly divided into control group and experimental group，30 cases in each group.Control group adopted the model of teachers’ leading case discussions，the experimental group adopted the model of students leading case discussions.The evaluation scores and the questionnaire in dispute to evaluate different teaching mode and teaching effect of two groups were compared，then the incidence of medical errors were observed.Result：The result of theory assessment more similar between the two groups had no statistical significance（P>0.05）.But comprehensive ability contrast analysis，the experimental group students’ test score was higher than that of control group，the difference was statistically significant（P
【Key words】 The student leading； Case discussion； Teaching mode； Clinical practice； Comprehensive ability
First-author’s address：Yijishan Hospital Affiliated by Wannan Medical College，Wuhu 241001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.019
醫(yī)學(xué)臨床思維是醫(yī)療人員運用臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和臨床實踐技能，結(jié)合患者的具體疾病情況所采取的思維活動，也可以認為是醫(yī)療人員在臨床實踐中對疾病認識的具體化，并由此指導(dǎo)進行臨床診療活動的思維過程[1]。臨床本科醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實習(xí)是本科醫(yī)學(xué)教育過程中的重要環(huán)節(jié)，畢業(yè)實習(xí)的效果直接影響到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的工作質(zhì)量[2]。在醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)過程中，病例討論無疑是鞏固所學(xué)的臨床理論、提升臨床思維能力、培養(yǎng)臨床綜合能力的有效方式[3]?，F(xiàn)今的臨床實習(xí)教學(xué)中，病例討論過程一般以教師為主導(dǎo)，實習(xí)生作為旁聽者或者被動接受者參與這一過程，不符合當(dāng)今教育中提倡以學(xué)生為中心，強調(diào)教育的目的是培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)習(xí)慣、自學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)的意識，啟發(fā)學(xué)生思維的理念[4]。自2012年以來，皖南醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科與危重病醫(yī)學(xué)教研室在保持系統(tǒng)性教學(xué)基礎(chǔ)上，創(chuàng)新病例討論模式，將以學(xué)生為中心的教育理念與臨床生產(chǎn)實習(xí)過程中病例討論相結(jié)合，旨在發(fā)揮學(xué)生的個人潛能，培養(yǎng)學(xué)生的獨立的臨床思維能力、創(chuàng)新能力，提高實踐技能，以期增強實習(xí)學(xué)生綜合素質(zhì)，并改進臨床帶教方法，提高實習(xí)帶教質(zhì)量。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇進入皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院實習(xí)的2010級五年制臨床醫(yī)學(xué)本科學(xué)生60名為研究對象，隨機分為試驗組與對照組，每組學(xué)生各30名。其中對照組采用教師主導(dǎo)型病例討論模式，試驗組采用學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式。兩組學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)成績情況基本相同，實習(xí)期間實習(xí)環(huán)境、管理制度一致，實習(xí)期間參照實綱要求，所討論的病例內(nèi)容及診斷、病例討論次數(shù)相同，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。
1.2 教學(xué)方法 每組學(xué)生在同一科室的實習(xí)時間為4周，實習(xí)期間由通過教師資格考核的高年資住院醫(yī)師直接帶教，上級醫(yī)師參與指導(dǎo)。每周選取兩例診斷相同的病例開展病例討論，其中對照組采用教師主導(dǎo)型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由帶教老師完成，病例討論時實習(xí)生參與旁聽并記錄。試驗組采用學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式，病例資料收集、整理、驗證、組織討論與問題提出由學(xué)生完成，具體工作步驟包括：（1）資料收集：按照實綱要求選取病例資料，并將相關(guān)資料結(jié)合實綱要求掌握的內(nèi)容制作匯報幻燈。（2）病例驗證：小組成員對患者進行體檢和病史收集，帶教老師對采集的病史，體格檢查進行驗證。（3）討論及問題引申：各小組學(xué)生之間、師生之間采取交互式問答方式進行討論，通^對病情特點和發(fā)展經(jīng)過的匯報，發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問題，小組成員重圍繞這些問題進行有論據(jù)的討論，并由帶教老師進行總結(jié)。
1.3 教學(xué)效果評價 教學(xué)效果由師生雙方共同評價，包括由教師方制定的出科考核和學(xué)生方的自我評價兩部分組成。（1）教師制定的出科考核在實習(xí)結(jié)束后由考核小組進行，考核內(nèi)容包括理論考核和臨床綜合能力考核，分數(shù)各100分。理論考核題目由本教研室制作的題庫隨機抽取，采取閉卷筆試的方式進行。綜合能力不僅包括學(xué)生的臨床思維能力，還包括病史追問、體格檢查、診療計劃等?？己擞杀窘萄惺揖哂胸S富教學(xué)經(jīng)驗的教授、副教授組成的考核小組參照皖南醫(yī)學(xué)院制定的實習(xí)教學(xué)大綱考核內(nèi)容及標準進行，并對評分標準及考核指標量化。同時記錄兩組學(xué)生醫(yī)療差錯發(fā)生率。（2）學(xué)生的自我評價在實習(xí)結(jié)束后，采取問卷調(diào)查的方式由學(xué)生進行教學(xué)效果和教學(xué)方法的匿名評價，采用10分制，調(diào)查項目以優(yōu)、良、中、差四種等級評分，每種等級分別對應(yīng)10、8、6、4分。教學(xué)效果評價項目包括學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、思維能力、自學(xué)能力、協(xié)作能力、操作能力、表達能力、歸納總結(jié)能力等方面。共發(fā)出調(diào)查問卷60份，收回60份，回收率及有效率100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組學(xué)生出科考核成績比較 兩組學(xué)生理論考核成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但試驗組綜合能力成績高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 兩組學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果比較 問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗組學(xué)生對實習(xí)效果的自我評價普遍高于對照組，在思維能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、知識理解能力、歸納總結(jié)能力方面比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
現(xiàn)階段，培養(yǎng)實用型人才是我國醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的目標[5]，這就造成了在教學(xué)中重視臨床專業(yè)知識及技能的掌握，而對醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)和能力的培養(yǎng)和認識不足[6]。臨床思維能力體現(xiàn)著醫(yī)生的臨床診療水平，相對臨床實際操作能力來說，其培養(yǎng)過程更為復(fù)雜和漫長[7]。醫(yī)學(xué)本科階段教育的目標是培養(yǎng)基礎(chǔ)扎實，具有較高素質(zhì)和較強臨床能力的醫(yī)生，因此需要不斷進行臨床教學(xué)改革提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力[8]。而在臨床實習(xí)階段培養(yǎng)正確的臨床思維模式，可以讓學(xué)生在今后的工作中，更加高效地解決臨床問題，從而提高疾病的診療效果[9]。但目前大部分醫(yī)學(xué)生的臨床思維存在片面性、表面性以及被動性，對大學(xué)階段所學(xué)的知識無法系統(tǒng)并正確的理解，其主要原因在于教與學(xué)兩方面因素[10]。因此，在醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)帶教中，既要鞏固學(xué)生所學(xué)的基礎(chǔ)專業(yè)知識，還要通過合適的病例帶教，讓學(xué)生建立規(guī)范的臨床思維模式，提高綜合能力，為將來從事臨床實踐工作打下基礎(chǔ)[11]。
在醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)過程中，病例討論無疑是鞏固所學(xué)的臨床理論、培養(yǎng)創(chuàng)新意識、提升臨床綜合能力的有效方式。目前比較多見的帶教模式是以“教”為中心的傳統(tǒng)模式，無益于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和主動性[12]。學(xué)生長此以往處于一種被動接受的狀態(tài)，僅扮演討論記錄者的角色[13]。教學(xué)的目標往往僅注重實綱要求的理論知識，而缺乏對系統(tǒng)的臨床綜合能力的培養(yǎng)，實習(xí)生完全按照帶教老師的思路進行診療，無法將理論與臨床技能融會貫通[14]，因此會對學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和自我實現(xiàn)的滿足感產(chǎn)生打擊[15]。學(xué)生往往僅局限于進行開列化驗檢查單，書寫病程記錄等機械性工作，但卻不理解各項檢查的意義和對診斷的價值，更不能結(jié)合患者具體情況具體分析，實現(xiàn)個體化治療。長此以往，實習(xí)生在學(xué)習(xí)中得不到樂趣，認為實習(xí)就是寫病歷記錄病程開具檢驗申請單和寫病程記錄，同時又因需要經(jīng)常進行理論考試和對未來工作問題的擔(dān)憂，實習(xí)倦怠感增強。如何改變這種局面，讓實習(xí)生主動學(xué)習(xí)能力增強，臨床綜合能力提高是實習(xí)帶教教學(xué)改革的目標之一[16]。
近年來，筆者教研室在臨床生產(chǎn)實習(xí)帶教中，摸索、實踐并推行了以學(xué)生為主導(dǎo)的病例討論模式。這種“以學(xué)生為主體”的教學(xué)理念在執(zhí)行過程中，病例資料的收集、驗證和問題的提出均由學(xué)生自主完成，學(xué)生在討論過程中的發(fā)言既有對未知問題的疑問，也有對已知問題的理解性，還可以是將來問題的探討[17]，而教師自始至終發(fā)揮了積極的輔助和引導(dǎo)作用。這既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，還激發(fā)了學(xué)生提出問題、解決問題的熱情，帶教老師運用“病史資料收集是否完整”“體格檢查是否遺漏”“實驗室檢查是否合理”“診斷及鑒別診斷依據(jù)是否充分”以及“未來的診療方案該如何調(diào)整與進行”等多元化的啟發(fā)方式，鼓勵學(xué)生觀察、思考、探索，從而提高臨床綜合能力。帶教教師適時監(jiān)督，并及時糾正存在的問題，最后進行歸納和總結(jié)。
筆者通過學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式為載體的臨床實習(xí)帶教實踐中，發(fā)現(xiàn)學(xué)生可以實現(xiàn)以下三個方面的轉(zhuǎn)變：第一，主動學(xué)習(xí)能力增強，即將“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，學(xué)生討論學(xué)習(xí)并經(jīng)帶教老師歸納總結(jié)后的成果極大地滿足了學(xué)習(xí)的成就感，增強了學(xué)習(xí)興趣，從而開始了主動學(xué)習(xí)行為。第二，臨床思維能力提高，即實現(xiàn)了“得魚”向“求魚”的轉(zhuǎn)變。在這種實習(xí)帶教模式下，學(xué)生能所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識與臨床問題相結(jié)合并實現(xiàn)獨立思考，運用各種醫(yī)學(xué)資源針對不同患者個體化解決問題[18]。第三，實現(xiàn)了理論聯(lián)系實際的轉(zhuǎn)變，即將“知書”轉(zhuǎn)變?yōu)椤矮@術(shù)”。實習(xí)生在個體化解決臨床問題的過程中，自覺將所學(xué)的基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合，積極提高臨床技能。在這個過程中，實習(xí)生從患者實際出發(fā)，通過所學(xué)的基礎(chǔ)理論和所掌握的臨床技能探究理論與實踐之間的內(nèi)在聯(lián)系，從而實現(xiàn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)變。學(xué)生學(xué)習(xí)熱情高漲，主動了解病史、親自進行體格檢查，隨后根據(jù)這些資料探究診斷與鑒別診斷，并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的觀念和最新醫(yī)學(xué)資源來處理臨床問題。從研究結(jié)果來看，學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式可提高學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力，增強知識理解能力和歸納總結(jié)能力，有利于學(xué)生個性發(fā)展，提高創(chuàng)新意識、創(chuàng)新能力和綜合素質(zhì)，特別對于提高醫(yī)學(xué)生臨床基本技能和綜合能力、降低醫(yī)療差錯發(fā)生率等方面發(fā)揮著重要的作用。
綜上所述，醫(yī)學(xué)本科生臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)本科教育過程中非常重要的環(huán)節(jié)，是學(xué)生將多學(xué)科復(fù)雜的理論知識初步應(yīng)用于醫(yī)療實踐的關(guān)鍵一環(huán)[19]。研究醫(yī)學(xué)本科生臨床實習(xí)帶教模式，對于提高實習(xí)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思S能力、創(chuàng)新能力和實踐能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)等方面具有決定性的作用[20]。學(xué)生主導(dǎo)型病例討論模式可提高學(xué)生臨床思維能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高自學(xué)能力，增強知識理解能力和歸納總結(jié)能力，降低醫(yī)療差錯發(fā)生率，從而對醫(yī)學(xué)本科生臨床綜合能力提高發(fā)揮著積極的作用。
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對于剛剛邁出大學(xué)校門的醫(yī)學(xué)生來說，前4年的課堂教學(xué)僅僅完成了醫(yī)學(xué)生教育的一半，如何將理論知識轉(zhuǎn)化為實際，完成從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，畢業(yè)實習(xí)的作用不可小覷。隨著社會的發(fā)展，對當(dāng)前的畢業(yè)生實習(xí)帶教也提出了新的問題。現(xiàn)將筆者在實習(xí)帶教中的一些經(jīng)驗總結(jié)如下：
1 以患者為本，注重培養(yǎng)高尚的醫(yī)德
患者是一個特殊的群體，他們往往遭受著生理甚至心理方面的不幸，作為醫(yī)生，首先應(yīng)該體諒到這一點。如何幫助實習(xí)生走好行醫(yī)生涯的第一步，培養(yǎng)高尚的醫(yī)德，臨床帶教醫(yī)師起著重要的作用。筆者利用集中授課、平時查房等機會，言傳身教。以身作則，使他們形成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)觀念。我們的患者多來自農(nóng)村，教育程度低，經(jīng)濟條件差。筆者提倡實習(xí)生換位思考，切身處地地從患者的角度，把患者的需要作為自己工作的出發(fā)點，盡自己所能為患者解除痛苦。選擇檢查項目要有的放矢，避免撒大網(wǎng)，用藥上盡量選用療效確切又相對便宜的藥物，減輕患者負擔(dān)，同時堅決抵制藥品回扣、紅包、開單提成等不正之風(fēng)。我科為心血管內(nèi)科，患者中一部分伴有心血管功能性疾病，加之老年患者居多。這些患者的一大特點就是有很重的心理負擔(dān)，情緒暴躁，對治療的依從性較差。筆者在帶教中鼓勵實習(xí)生多與患者溝通，傾聽患者的痛苦，綜合考慮心理因素，給予心理疏導(dǎo)，從而使藥物治療發(fā)揮最大效用，使實習(xí)生通過實習(xí)充分認識到，在臨床工作中，醫(yī)生的角色應(yīng)該是有時去治療，經(jīng)常去幫助，時時去安慰。
2 注重培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維
加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett把循證醫(yī)學(xué)定義為：慎重、準確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗?？紤]患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出患者的診療措施。『臨床醫(yī)療模式正從傳統(tǒng)的經(jīng)驗治療向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變。反映到臨床教學(xué)中，筆者在帶教中即有意識地灌輸循證醫(yī)學(xué)的理念，對于常見的?？萍膊∪缧慕g痛，引導(dǎo)實習(xí)生通過采集病史、查體首先形成對該疾病的直觀印象，掌握該病常見的體征。第二步是指導(dǎo)實習(xí)生觀察病情變化，如疼痛的誘因、是否是持續(xù)性疼痛、心電圖是否有動態(tài)改變等，從現(xiàn)有資料中尋找提示診斷的依據(jù)，作出初步判斷。然后根據(jù)患者病情、經(jīng)濟能力等合理安排下一步的治療，并在治療過程中不斷查找不足，總結(jié)經(jīng)驗，對書本上的鑒別診斷有了更清楚的認識，使他們逐漸學(xué)會從紛雜的臨床資料中去偽存真、歸納分析，得出最佳的診療方案，培養(yǎng)了提出問題和解決問題的能力，使實習(xí)生由原來的縱向思維逐漸向橫向思維轉(zhuǎn)變，逐漸形成自己的臨床思維。
3 加強實習(xí)生“三基本”的訓(xùn)練，注重實踐技能的操作
在帶教過程中，筆者注重抓“三基本”的訓(xùn)練，針對實習(xí)生普遍存在的問診重點不突出、查體不全面、匯報病史零亂等問題，利用教學(xué)查房時間先由實習(xí)生問診，然后由帶教醫(yī)師重復(fù)詢問，指導(dǎo)實習(xí)生查體，做出評價。查房時指導(dǎo)實習(xí)生觀摩帶教醫(yī)師如何匯報病史，再遇到相似的病例時即由實習(xí)生匯報，鍛煉他們歸納總結(jié)的能力。并積極放手，給他們創(chuàng)造臨床操作的機會，每次操作后都及時進行總結(jié)，出科時進行操作考核，使實習(xí)生的動手能力切實得到提高。同時，每周四晚上在科室筆者都會安排實習(xí)生的業(yè)務(wù)講座，針對本科的常見病、多發(fā)病講解規(guī)范的診療，提高他們的業(yè)務(wù)水平。對于實習(xí)生中過分依賴昂貴檢查而忽視體檢、問病史的傾向，我科曾有1例高血壓患者，在外院多次檢查都診斷為原發(fā)性高血壓，但藥物治療效果不佳，筆者通過仔細問病史、體檢，發(fā)現(xiàn)患者腹部雜音，最終明確診斷為繼發(fā)于腎血管狹窄的繼發(fā)性高血壓，經(jīng)介入治療后患者很快血壓恢復(fù)正常。筆者通過這個病例，使實習(xí)生認識到臨床病史、體檢的重要性，養(yǎng)成親自觀察、掌握第一手資料的良好工作習(xí)慣。
4 強化法制觀念，依法行醫(yī)，為實習(xí)生進入臨床做好準備
隨著法制建設(shè)的不斷深入，社會生活各方面都在逐漸納入法制化的軌道，醫(yī)學(xué)也不例外。筆者在臨床教學(xué)中。時刻注意將法制觀念貫穿其中。首先，強調(diào)實習(xí)生注重臨床工作常規(guī)的落實，比如及時書寫醫(yī)療文書，不得隨意隱匿、偽造或銷毀醫(yī)療文書，不得隨意出具與執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)的醫(yī)學(xué)證明文件，所有介入性的診療操作前均詳細告知利弊并要求患者簽字。由于本專業(yè)中有部分預(yù)后不佳的危重患者。筆者重點強調(diào)了保護性醫(yī)療制度，查房中避免床邊分析病情，必要時采取外語查房。但同時要注意尊重患者的知情權(quán)，即患者有權(quán)知道有關(guān)自己病情的必要信息，醫(yī)生有告知的義務(wù)。告知的內(nèi)容，包括患者的真實病情，將進行的各種治療、手術(shù)的利弊，尤其是試驗性治療可能帶來的風(fēng)險等。醫(yī)生應(yīng)該以平等的態(tài)度，盡可能完備地告知病情。由于病種的特殊性，多數(shù)患者家屬要求對患者隱瞞病情，我們采取簽署委托書的方式，將病情告知家屬，有效地避免了因病情變化造成醫(yī)患糾紛。
人際溝通是指人與人之間交換意見、觀點、情況或感情的過程，這一過程是通過語言和非語言行為來完成的。隨著信息產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，使人際交流減少，大多依賴于虛擬化的溝通手段，使得面對面的人際溝通機會越發(fā)減少。然而，護理工作是離不開人際間的交往與溝通的，有效的溝通是提高護理質(zhì)量的核心和關(guān)鍵[1]，護士在工作中是與患者和家屬、醫(yī)生接觸最多的人，處于人際交往的關(guān)鍵地位。而實習(xí)護生是護士隊伍的后備軍，鑒于專業(yè)技術(shù)尚不熟練，加之醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，溝通能力顯得尤為重要。本文匯總了實習(xí)護生人際溝通能力現(xiàn)狀，分析了溝通能力的影響因素，對提高溝通能力提出了相應(yīng)的對策并展望了發(fā)展方向。
1 實習(xí)護生人際溝通能力現(xiàn)狀
1.1 實習(xí)護生人際溝通能力尚處于較低水平[2]
劉迎春等[3]用Spitzberg等設(shè)計，王泳貴翻譯、修改的人際溝通能力問卷對240名實習(xí)護生人際溝通能力調(diào)查顯示：護生的溝通動機平均得分為（2.20±0.36)分、溝通滿意度平均得分為（2.27±0.26)分，均低于平均值3分。此外，實習(xí)護生的溝通積極性不高，調(diào)查發(fā)現(xiàn)有時患者因為治療效果不理想等問題而遷怒護生，會對護生有言語甚至是人身的攻擊，使得護生有一種挫敗感，從而無法調(diào)動工作熱情[4]。同時，學(xué)生對溝通重視程度不夠，溝通意識不強[5]。隨著信息化的發(fā)展，人與人之間面對面的交流和溝通越來越少，也是導(dǎo)致實習(xí)護生溝通能力降低的重要原因。
1.2 女生溝通能力較男生略強[6]
通常認為女生的語言駕馭能力優(yōu)于男生，這與女生比男生情感豐富，更擅長表達自己的情感有關(guān)。與此同時，女生對于非語言信息的識別和利用也能很好把控，對于患者的語音、語調(diào)、動作、眼神等傳遞的信息能夠很好的領(lǐng)會，從而能更好的理解患者想要表達的意思。男生較為獨立，而女生的社會朝向性較強，因此女生在溝通態(tài)度和服務(wù)意識上要優(yōu)于男生。總之，女生的性格特征使其在溝通上更加順暢，故而在溝通中得到的評價也更高[7]，帶教老師要根據(jù)這一特點，更多的鼓勵男生抓住一切機會與患者交流。
1.3 城市生源的護生比農(nóng)村生源的護生人際溝通能力略強
城市學(xué)生父母的文化程度普遍高于農(nóng)村學(xué)生的父母，學(xué)生的教育資源、自信心及承受挫折的能力也相對較強[8]。家庭經(jīng)濟狀況也是影響醫(yī)學(xué)生溝通能力的重要因素，應(yīng)優(yōu)先解決醫(yī)學(xué)生的家庭氛圍與家庭經(jīng)濟狀況問題。研究表明醫(yī)學(xué)生的家庭氛圍越融洽，家庭經(jīng)濟狀況越好，溝通能力就越好[9]。帶教老師應(yīng)重點關(guān)注經(jīng)濟困難的學(xué)生，幫助他們克服自卑心理，從容的面對患者及家屬。
1.4 獨生子女的溝通能力略低于非獨生子女
近些年來護生大部分為獨生子女，他們在長輩的呵護和照顧中長大，很少有主動照顧他人的意愿，也缺乏主動溝通的意識。獨生子女的家庭成員較少，缺少與兄弟姐妹的交往，引起溝通受限[10]。他們在集體生活中“被迫”地與同齡伙伴和同學(xué)進行交往，其人際交往能力、語言表達能力、社會交往能力以及表現(xiàn)能力均低于非獨生子女。
2 導(dǎo)致溝通能力不足的影響因素
2.1 護生方面
(1)缺乏人際溝通的經(jīng)驗[11]。實習(xí)護生是從學(xué)生到護士的過渡時期，社會經(jīng)驗尚不豐富，人際間的溝通和交往也很局限，這使得護生對患者存在恐懼心理，不能很好的進行溝通。(2)理論知識掌握不牢固，臨床經(jīng)驗有待豐富。護生對于患者各種各樣的臨床問題常常不能準確地回答，逐步失去了患者的信任，溝通也常難以進行。加之操作技術(shù)還不是很熟練，難免會有失敗的情況發(fā)生。一些患者不愿讓實習(xí)護生為他們做操作，就是擔(dān)心操作失敗，會給自身帶來身體上的痛苦和經(jīng)濟損失，這在一定程度上也增加了溝通的難度。(3)缺乏人際溝通的基本知識和技巧。溝通結(jié)構(gòu)的設(shè)計、非語言溝通技巧的應(yīng)用、體態(tài)語言的使用等都會影響溝通的效果。而護生實習(xí)期偏重于完成實習(xí)任務(wù)，對于溝通方面缺乏足夠的重視。(4)護生自身性格特點。個別護生自我意識強烈漠視他人感受[12]，導(dǎo)致臨床上溝通困難。還有的護生存在缺乏自信、膽怯、恐懼等心理特征都可能影響護患溝通。而外向型性格的護生在與患者溝通中占優(yōu)勢，這些護生大多擁有樂觀、開朗、豁達的性格，學(xué)習(xí)方面積極向上，人際關(guān)系方面擅于與人交談，樂于與人合作。在實習(xí)過程中遇到困難時通常也不會退縮，而是主動與別人進行交流、溝通，努力尋找解決問題的方法[13]。
2.2患者方面
(1)對醫(yī)療服務(wù)期望過高[14]?；颊叩木S權(quán)意識和自我保護意識逐漸增強，對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高，因此對于實習(xí)護生更加不信任、不配合。(2)疾病的困擾?；颊咴馐芗膊〉恼勰?，身心非常痛苦，此時自我控制能力降低，情緒穩(wěn)定性也較差，常處于應(yīng)激狀態(tài)，在一定程度上限制了正常溝通的進行[16]。(3)醫(yī)療認知局限?；颊咦陨硭刭|(zhì)參差不齊，對于醫(yī)療知識的了解程度差別也很大，多數(shù)患者缺乏醫(yī)學(xué)背景知識，增加了溝通的難度[17]。
2.3 醫(yī)院方面
(1)帶教老師人數(shù)不足。護士人數(shù)本身就存在不足，床護比普遍低于正常水平。臨床帶教老師通常不能專職帶教，自身都有護理崗位需要兼職作帶教。使得帶教老師工作非常繁忙，忙于各種治療、護理工作，還要利用業(yè)余時間帶教。大部分老師只重視理論知識和操作技巧的帶教，而忽略溝通技巧和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，使護生與患者溝通能力欠缺。臨床上也有帶教老師事先未告知或未取得患者的同意而讓護生進行操作練習(xí)引起糾紛的發(fā)生[18]。(2)環(huán)境的改變。護生由集中的課堂學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變成分散的臨床實習(xí)，身邊的人員構(gòu)成由單一的老師、同學(xué)轉(zhuǎn)變成不同年齡、身份、職業(yè)、社會地位形形的人都要面對。此階段的護生認識觀、價值觀尚未成熟，專業(yè)情感和行為傾向較為復(fù)雜多變，容易受環(huán)境影響出現(xiàn)認知差異[19]。
3 提升實習(xí)護生人際溝通能力的發(fā)展方向
3.1 學(xué)校層面
(1)構(gòu)建溝通教育機制，加強人際溝通能力培養(yǎng)[20]。我國自1997年在高校護理專業(yè)中開設(shè)人際溝通課程以來，護生的人際溝通水平已經(jīng)有所改觀[21]。但大多數(shù)學(xué)校只作為選修課或考查課，護生進入臨床后大部分時間都在忙于臨床護理工作，對于人際溝通培訓(xùn)欠缺，因此實習(xí)護生和臨床護士的溝通能力仍遠遠不能滿足當(dāng)前的醫(yī)療需求。因此，人際溝通能力的培養(yǎng)需要學(xué)校與醫(yī)院的教育者共同努力[22]。學(xué)校應(yīng)該重視大學(xué)生人際溝通能力的培養(yǎng)，可以開設(shè)溝通課培養(yǎng)學(xué)生的溝通技巧。運用情景模擬、體驗式教學(xué)等方式進行溝通訓(xùn)練。(2)建立團體心理輔導(dǎo)。搭建有效溝通渠道，拓展多元化的溝通途徑是完善科學(xué)的教學(xué)技術(shù)與手段[23]。教師要及時了解和掌握學(xué)生的思想動態(tài)，對有可能出現(xiàn)心理問題的學(xué)生多加引導(dǎo)，使他們更好的與老師、同學(xué)溝通交流。鼓勵學(xué)生積極參與學(xué)校的各項活動、豐富在校生活，同學(xué)之間、師生之間增強信任，建立和諧的關(guān)系。堅持溝通能力培養(yǎng)與思想品德教育并重，課余時間組織開展各種活動來鍛煉和提高護生的語言表達能力，如開展辯論會、演講比賽等，在豐富課余生活的同時進一步提高語言表達能力。
3.2 醫(yī)院層面
(1)作為實習(xí)主體單位，醫(yī)院的帶教老師應(yīng)努力為學(xué)生營造良好的溝通氛圍，鼓勵學(xué)生與患者交流。了解患者心理狀態(tài)，建立良好的關(guān)系。有研究顯示實習(xí)護生人際關(guān)系越好，其溝通能力越強[24]。醫(yī)院還應(yīng)積極營造良好的人文素質(zhì)環(huán)境、舉辦人文知識講座等，為學(xué)生樹立積極向上的醫(yī)患關(guān)系價值觀念，為未來與患者進行良好醫(yī)患溝通打下基礎(chǔ)[25]。帶教老師應(yīng)讓她們盡快熟悉病房環(huán)境、科室的規(guī)章制度、護理操作，多與患者及家屬交流，盡快進入護士角色。平時工作中帶教老師應(yīng)注意自己的言談舉止，語音、語調(diào)、表情、動作等都是溝通的信號，對護生有著潛移默化的作用。(2)采取自主教學(xué)的模式開展臨床帶教，如PBL、情景教學(xué)等教學(xué)手段都有助于溝通能力的提高。有研究顯示PBL教學(xué)法可以提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，具體表現(xiàn)在信息收集、信息給予、理解患者這三方面[26]。臨床上應(yīng)采用靈活多樣的教學(xué)方法、手段，理論上突出重點、攻克難點，實訓(xùn)中強化技能訓(xùn)練和能力培養(yǎng)，注意理論聯(lián)系實際[27]。
3.3 護生個人層面
(1)實習(xí)護生要自覺認識到人際溝通的重要性，努力樹立自信心克服自卑心理，只有自尊自強的心理才能有勇氣以平等心態(tài)與他人交往[28]。溝通時要以真誠和包容的態(tài)度待人，善于傾聽他人的訴說，學(xué)會換位思考，這樣才能拉近與患者的距離。(2)認真學(xué)習(xí)護理基礎(chǔ)理論知識和操作技巧，進入實習(xí)階段，在與患者交流前應(yīng)閱讀病歷，充分了解患者的病情及疾病相關(guān)知識。進行實際操作前應(yīng)熟練掌握操作流程，經(jīng)多次模擬操作訓(xùn)練合格后再為患者進行操作。(3)真正做到以患者為中心，尊重患者，對待患者要熱情，站在患者的立場考慮問題，根據(jù)患者的生活習(xí)慣和文化背景等因素選擇不同的交流方式，取得患者的信任與配合?；颊咦≡浩陂g，患者及其家屬的心理都比較脆弱，對護士的許多語言和行為比較敏感，這就要求護生要更加注意與患者交流的方式。在心理上完成“學(xué)生”到“護士”角色的轉(zhuǎn)變，教師應(yīng)該針對不同病種、不同患者有意識地訓(xùn)練他們?nèi)绾螏椭颊呓鉀Q問題，在解決問題的過程中，提高護生與患者的溝通能力[39]。
4 小結(jié)
目前，實習(xí)護生的溝通水平尚不是很高，護生應(yīng)該意識到溝通的重要性，從自身出發(fā)加強溝通訓(xùn)練，提高溝通能力，提高服務(wù)滿意度。另外，學(xué)校與醫(yī)院也應(yīng)提高對溝通的認識，開啟校企聯(lián)合培養(yǎng)模式，全方位培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，塑造護生積極的職業(yè)心態(tài)，為更好的服務(wù)社會打下堅實的基礎(chǔ)。
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醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)應(yīng)該是全面的培養(yǎng)，讓他們成為好醫(yī)生，不僅是讓其學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)技術(shù)，更要有人文精神和關(guān)懷能力，關(guān)心和愛護病人。為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素質(zhì)，提高他們的職業(yè)道德精神，現(xiàn)在我國各醫(yī)學(xué)院校都開設(shè)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的倫理素質(zhì)和職業(yè)操守。但是由于國家職業(yè)醫(yī)師資格考試中，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)主要是針對醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識點的掌握，不涉及他們的道德情感能力，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)倫理課程培養(yǎng)過程中只重視醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理理論素養(yǎng)，缺乏關(guān)懷能力培養(yǎng)。
一、醫(yī)學(xué)生關(guān)懷能力缺乏的原因分析
1.對關(guān)懷的認知不夠
醫(yī)學(xué)生到大學(xué)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)以前已經(jīng)有部分對醫(yī)學(xué)的樸素認知，比如要做好醫(yī)生，救死扶傷；要關(guān)心和愛護病人；要把病人利益放在第一位考慮，等等。這樣他們對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂知識在一定程度上已經(jīng)有了“前認知”，教師要更好地培養(yǎng)其關(guān)懷能力，首先需要對醫(yī)學(xué)生的“前認知”進行了解，主要有以下方面的特點。
（1）醫(yī)學(xué)生知道要關(guān)心和愛護病人，但是他們不知道具體如何做才能尊重和理解病人，也就是不知道具體情境下如何與病人溝通交流。
（2）醫(yī)學(xué)生認為自己要學(xué)好醫(yī)學(xué)技術(shù)，但是醫(yī)學(xué)技術(shù)在實際應(yīng)用過程中應(yīng)該注重對病人的關(guān)懷，這需要他們更多的學(xué)習(xí)。
（3）醫(yī)學(xué)生形成的“前認知”是沒有系統(tǒng)的，比較零散，更多的是一種感性認知，理性的分析和系統(tǒng)的理論知識是他們所缺乏的。醫(yī)學(xué)生在“前認知”水平上有了對病人的關(guān)懷，但是由于以上兩個方面的不足，還需要進一步培養(yǎng)關(guān)懷能力。
2.以學(xué)習(xí)科學(xué)知識為主導(dǎo)
醫(yī)學(xué)生在探索醫(yī)學(xué)科學(xué)的真理過程中獲得了理性的知識，利用這些醫(yī)學(xué)科學(xué)知識能夠很好地救治病人。但是醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)科學(xué)知識過程中片面強調(diào)知識和技術(shù)學(xué)習(xí)的同時，喪失了與自身及生命的接觸，從而喪失了深層情感體驗的能力。
醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)各種科學(xué)知識和做醫(yī)學(xué)實驗中，逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的主體，而實質(zhì)上本身的關(guān)懷能力發(fā)展卻受到了極大的限制。醫(yī)學(xué)生在客觀自然科學(xué)知識的學(xué)習(xí)思考中，容易喪失自己的情感體驗，成為所學(xué)科學(xué)理性知識的奴隸。舍勒指出：“在現(xiàn)代文明的發(fā)展中，人之物、生命之機器、人想控制因而竭力用力學(xué)解釋的自然，都變成了隨心所欲地操縱人的主人；‘物’日益聰明、強勁、美好、偉大，創(chuàng)造出物的人日益渺小、無關(guān)緊要，日益成為人自身機器中的一個齒輪。”［1］從某方面來說，醫(yī)學(xué)生學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識，并成為使用醫(yī)學(xué)技術(shù)的主體，實質(zhì)上，醫(yī)學(xué)生自身的生命價值已經(jīng)被物化了。
在當(dāng)今的醫(yī)學(xué)科學(xué)知識教育中，醫(yī)學(xué)生中有一種很普遍的思維方式，即思考醫(yī)學(xué)技術(shù)的問題時缺少思考與此密切相關(guān)的患者的感情。他們認為醫(yī)學(xué)知識的發(fā)展和進步比人的問題更加重要，關(guān)懷情感能力的培養(yǎng)不如考試分數(shù)重要。這樣導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生忽視關(guān)懷情感的培養(yǎng)，甚至主動放棄倫理道德課堂學(xué)習(xí)。
3.關(guān)懷情感缺乏
醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院校更多的時間和精力主要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識。醫(yī)學(xué)知識是學(xué)會了解和應(yīng)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，醫(yī)學(xué)生通過理性的認知來掌握基礎(chǔ)知識。知識可以說是一種信息，學(xué)生對知識的接受就是對信息的處理能力。關(guān)懷知識不同，它不是信息，而是一種情感。
醫(yī)學(xué)生在科學(xué)知識增長的同時失去了關(guān)懷情感。弗洛姆感受到“我們的生活沒有愛、幸福和知足；相反的，在精神上卻充滿紛亂和迷惑，甚至幾乎瘋狂。這不是中世紀那種歇斯底里的瘋狂，而是類似精神分裂的瘋狂，在這種情況下，人與內(nèi)在的真脫了節(jié)，思想與情感分了家”。［2］醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的教育如果過分地重視知識的作用，片面地發(fā)展學(xué)生理性能力，而情感能力卻沒有得到充分發(fā)展，情感甚至出現(xiàn)萎縮。這樣的教育結(jié)果會導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生只能很好分析醫(yī)學(xué)專業(yè)問題，而對具體情況下病人的需求卻很難理解，因為醫(yī)學(xué)生自身情感上沒有得到充分發(fā)展。
二、培養(yǎng)關(guān)懷能力的意義
關(guān)懷能力主要包括對自己的關(guān)懷，對他人的關(guān)懷，對社會的關(guān)懷，還有對動物和植物的關(guān)懷，對地球環(huán)境和宇宙的關(guān)懷。關(guān)懷是一種情感能力，是人的一種內(nèi)在優(yōu)秀的表達自己，自己與周圍環(huán)境和諧關(guān)系的能力。關(guān)懷倫理學(xué)家瓊?C.特朗托總結(jié)了關(guān)懷的四種內(nèi)在的特性：第一，它并不局限于人與人之間的相互作用，也包括了對事物、環(huán)境的關(guān)懷；第二，關(guān)懷不是兩分的和個體性的。人們經(jīng)常把關(guān)懷理解為兩個人之間的關(guān)系，這使關(guān)懷失去了社會和政治功能；第三，關(guān)懷的行為是根據(jù)文化來定義的，它也隨著文化的差異而發(fā)生變化；第四，關(guān)懷是正在進行的。［3］
中國傳統(tǒng)的醫(yī)療行善觀點都十分重視醫(yī)生個人的德行修養(yǎng)，強調(diào)醫(yī)生對病人的“愛”。如儒家的“仁愛”和佛教的“大慈大悲”。傳統(tǒng)的醫(yī)療行善觀點關(guān)注的是醫(yī)生的自我德性和人格塑造，對人的愛。醫(yī)學(xué)生能在具體的、充滿內(nèi)容的道德語境中理解各種醫(yī)療方式，理解醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂上培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)懷能力具有十分重要的意義，主要表現(xiàn)在以下方面。
1.關(guān)懷倫理有助于培養(yǎng)關(guān)懷型師生關(guān)系
關(guān)懷倫理尊重學(xué)生的主體地位，提出培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的關(guān)懷道德責(zé)任感、道德意志力及道德行為習(xí)慣是一個循序漸進的過程。單純的教師的德育引導(dǎo)是不夠的，在強調(diào)增強學(xué)生主體地位的過程中，教師要組織學(xué)生參與一系列實踐活動，使學(xué)生的關(guān)懷道德責(zé)任感得到加深，關(guān)懷道德意志力得到鍛煉，形成穩(wěn)固的道德品質(zhì)。［4］
2.關(guān)懷倫理有助于醫(yī)學(xué)生對醫(yī)學(xué)技術(shù)的正確理解
醫(yī)療技術(shù)是一種干預(yù)和調(diào)解人生命和健康的技術(shù)。它的主要目的是“治病救人”，任何一項醫(yī)療技術(shù)如果不能解除患者的痛苦，不能治療疾病或者保持人生命的健康，那么就失去了其存在的目的和發(fā)展的合理性。醫(yī)療技術(shù)的內(nèi)在價值就表現(xiàn)在它治愈了人的疾病和痛苦。這種內(nèi)在價值本身也是其內(nèi)在目的和目標，在于保證人們的生命健康。醫(yī)療技術(shù)的價值就決定了它必須“向善”，需要關(guān)心和愛護患者。
3.關(guān)懷倫理有助于醫(yī)學(xué)生關(guān)懷實踐能力提高
在女性主義關(guān)懷倫理中，關(guān)懷不僅僅是正當(dāng)行為的動機，其行為也不是通過理性的計算過程而確定的，關(guān)懷首先代表的是行為者具有認知維度的道德能力，這種能力對決定什么行為在道德上是正當(dāng)?shù)木哂斜匾浴＿@就代表關(guān)懷倫理將關(guān)懷表達為一種道德思維的實踐方式。［5］醫(yī)學(xué)生在以后實習(xí)和工作中能更好地理解自我和患者的關(guān)系，認識到尊重和關(guān)愛患者，并在實踐中去實施。
三、醫(yī)學(xué)生關(guān)懷能力培養(yǎng)方式
1.關(guān)愛情感提升
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過程中，強調(diào)醫(yī)學(xué)生對患者的關(guān)懷，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的利他主義精神，而在這個過程中忽視了對醫(yī)學(xué)生的自我情感。而每個人的自我情感能力是最重要的，沒有自我情感能力，很難說這個人會對他人負責(zé)任。弗洛姆的人道主義是使人相信“人的目的是造就自己，而達到這一目的的條件是：人一定是自為的人（man for himself）”。［6］因此，醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂上學(xué)習(xí)人道主義的時候，首先應(yīng)該是“造就自己”，使得醫(yī)學(xué)生成為“自為的人”。
關(guān)懷倫理培養(yǎng)中注重醫(yī)學(xué)生“自我關(guān)懷”能力的培養(yǎng)，在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課堂上讓醫(yī)學(xué)生表達自己的情感，對世界、社會和周圍環(huán)境的理解，在表達過程中教師引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生與其自身的內(nèi)心世界相結(jié)合，形成“自我關(guān)懷”意識。
2、尊重差異性
醫(yī)學(xué)的本質(zhì)就是人學(xué)。醫(yī)學(xué)本身是“善”。它不是旨在延長純生物學(xué)的生命，它是要推遲人的死亡、預(yù)防和緩解人的病癥和畸形、治愈人的疾病，擴大生物學(xué)和心理學(xué)意義上的人的能力和關(guān)懷人的痛苦。醫(yī)學(xué)是人的者，它代表人來行事，它受到尊重人的意愿這一職責(zé)的限制，并受到對人行善這一目標的指導(dǎo)。［7］醫(yī)學(xué)生必須有這樣的意識：在未來工作過程中面對的人，每個患者的意愿都必須受到尊重。
當(dāng)代社會，多元性成為越來越顯著的因素，在思考方式與行為選擇上，不應(yīng)過分強調(diào)原則，而忽視情境；不應(yīng)一味地強調(diào)公正、權(quán)利、理性和自主性，而忽視人與人之間的情感紐帶；也不應(yīng)過多地貫徹一種線性的思維方式和統(tǒng)一化的標準，而忽視差異性和多樣性，以及不同人群的利益。［8］醫(yī)學(xué)生意識到這種多元化情況，能根據(jù)具體情境來關(guān)懷患者。
3.自由創(chuàng)新能力培養(yǎng)
關(guān)懷倫理的最終目的是要建立一種人道主義倫理學(xué)，促成醫(yī)學(xué)生成為一個全方面發(fā)展的醫(yī)生。全方面發(fā)展的醫(yī)生最主要的特征是能關(guān)懷自己、他人和社會等，并且能全面、健康、自由地發(fā)展。在對醫(yī)學(xué)生關(guān)懷能力的培養(yǎng)中，最主要的一點就是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我意識，使其盡快擺脫對抽象倫理原則的過分依賴，恢復(fù)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)造力和主觀能動性，從而讓醫(yī)學(xué)生真正達到關(guān)懷境界。
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關(guān)鍵詞： 臨床醫(yī)學(xué)；本科教育；雙導(dǎo)師制；任務(wù)目標
Key words： clinical medicine；undergraduate education；dual tutorial system；mission objective
中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2016）07-0247-04
0 引言
為深入貫徹落實總書記在慶祝清華大學(xué)建校100周年大會上的重要講話精神和《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2020年）》，大力提升人才培養(yǎng)水平、增強科學(xué)研究能力、服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展、推進文化傳承創(chuàng)新，全面提高高等教育質(zhì)量。教育部于2012年3月16日下發(fā)了《教育部關(guān)于全面提高高等教育質(zhì)量的若干意見》（以下簡稱《意見》），指出我國將加大應(yīng)用型、復(fù)合型、技能型人才培養(yǎng)力度。具體提出了全面提高高等教育質(zhì)量的三十條建議，包括完善人才培養(yǎng)質(zhì)量標準體系、優(yōu)化學(xué)科專業(yè)和人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式、鞏固本科教學(xué)基礎(chǔ)地位、強化實踐育人環(huán)節(jié)、建設(shè)優(yōu)質(zhì)教育資源共享體系、加強師德師風(fēng)建設(shè)、提高教師業(yè)務(wù)水平和教學(xué)能力等。
為順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革趨勢，貫徹和落實《意見》的精髓，昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院及附屬醫(yī)院于2013年聯(lián)合提出了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生雙導(dǎo)師制教育模式。通過對昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院、附屬醫(yī)院及云南省各高等醫(yī)學(xué)院校部分師、生進行系統(tǒng)的走訪、座談和問卷調(diào)查，了解師生對雙導(dǎo)師制的認識、具體實施辦法、效果分析、評價等。在對隨機發(fā)放的350份學(xué)生問卷和300份教師問卷進行統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，近80%的學(xué)生和近70%的老師認為很有必要實施雙導(dǎo)師制教學(xué)模式；46.7%的老師和35.1%的學(xué)生認為導(dǎo)師的學(xué)術(shù)能力和實踐能力至關(guān)重要。在走訪和座談的過程中，多數(shù)教師和學(xué)生對如何順利開展并實施雙導(dǎo)師制提出了寶貴的建議，尤其對導(dǎo)師的職責(zé)和任務(wù)提出了具體的要求和實施辦法。
目前，我國部分高等醫(yī)學(xué)院校也開展了雙導(dǎo)師制教學(xué)工作，在具體的導(dǎo)師指導(dǎo)方面做了有益的嘗試，也起到了一定的實效。但是迄今為止尚未形成系統(tǒng)的雙導(dǎo)師教學(xué)體系、管理制度、實施辦法、考核、評估等，大多停留在老師根據(jù)自己的理解而自由發(fā)揮的層面。本研究就是通過前期的大量調(diào)查、研究、分析，結(jié)合醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀及導(dǎo)師、學(xué)生、課程等諸多因素，圍繞精英教育和卓越醫(yī)師培養(yǎng)目標的實現(xiàn)，明確在雙導(dǎo)師制教學(xué)模式下導(dǎo)師的遴選標準、各階段培養(yǎng)目標、任務(wù)、職責(zé)等具體內(nèi)容，讓導(dǎo)師遵循共性的醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，發(fā)揮自己的特長優(yōu)勢，更好地引導(dǎo)、指導(dǎo)、培育學(xué)生。
1 導(dǎo)師遴選標準
1.1 具有較高的品德修養(yǎng)與高度的責(zé)任心
教書育人是教師的基本職責(zé)，老師不僅僅要傳道、授業(yè)、解惑，更需要以自己的良知教育、幫助學(xué)生，以自己的行為引導(dǎo)、指導(dǎo)學(xué)生。無論是基礎(chǔ)導(dǎo)師還是臨床導(dǎo)師，他們在學(xué)生的思想品質(zhì)塑造、日常學(xué)習(xí)養(yǎng)成和行為規(guī)范中都起著示范、權(quán)威的作用，導(dǎo)師的言行舉止、品德修養(yǎng)直接影響著學(xué)生人生觀、價值觀和道德素養(yǎng)的形成。因此，應(yīng)把品德修養(yǎng)、人文素養(yǎng)等作為遴選導(dǎo)師的首要參考指標。
1.2 具備較高的職業(yè)素養(yǎng)和扎實的專業(yè)知識
醫(yī)學(xué)是一門特殊的專業(yè)，醫(yī)生是一個神圣的職業(yè)。醫(yī)學(xué)高校及教師擔(dān)負著培養(yǎng)精英型醫(yī)學(xué)人才的重任，導(dǎo)師的專業(yè)知識和職業(yè)素養(yǎng)直接影響到一個醫(yī)學(xué)生的成長、成才，乃至未來社會的發(fā)展。因此，扎實的專業(yè)知識和良好的職業(yè)素養(yǎng)是導(dǎo)師必不可少的條件。
1.3 了解本專業(yè)的培養(yǎng)目標及教學(xué)計劃與各教學(xué)環(huán)節(jié)的關(guān)系，具有專業(yè)指導(dǎo)能力
這是一個指導(dǎo)教師應(yīng)具備的基本素養(yǎng)。只有明確專業(yè)培養(yǎng)目標，準確了解和把握醫(yī)學(xué)生的教學(xué)計劃和每一個教學(xué)環(huán)節(jié)，才能在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)過程中做到因材施教，給予合理、有效的指導(dǎo)，為醫(yī)學(xué)生順利完成學(xué)業(yè)提供強有力的保障。
2 明確導(dǎo)師培養(yǎng)目標
盡管占調(diào)查樣本70%的老師認為有必要對臨床醫(yī)學(xué)本科生實施雙導(dǎo)師教學(xué)，但是僅有12.8%的老師比較了解雙導(dǎo)師制教育。因此，在進入具體指導(dǎo)教學(xué)之前，導(dǎo)師必需要明確自己在學(xué)生不同的學(xué)習(xí)階段所要承擔(dān)的任務(wù)和目標。
2.1 適應(yīng)大學(xué)生活，樹立正確的價值觀念
入學(xué)伊始，學(xué)生由高中踏入大學(xué)校園，面對全新的環(huán)境，他們的人生觀、世界觀、價值觀以及學(xué)習(xí)與生活態(tài)度容易發(fā)生變化。因此，導(dǎo)師首先要對學(xué)生進行思想政治、價值觀念方面的教育和幫助，盡快讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)的目標，轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)、行為習(xí)慣，較早完成角色轉(zhuǎn)換。主要幫助學(xué)生實現(xiàn)下面四個目標。
①思想積極健康，心理狀態(tài)良好；②順利適應(yīng)大學(xué)生活，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力；③深入了解醫(yī)學(xué)專業(yè)，牢固掌握基礎(chǔ)知識；④樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀。
2.2 強化基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)，建立初步的科研思維和能力
大二階段是基礎(chǔ)課程相對集中的階段，掌握好基礎(chǔ)課程可以為后期橋梁課程的學(xué)習(xí)鋪平道路，也會對科研思維的初步養(yǎng)成及科研能力的初步具備打好基礎(chǔ)。隨著醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程的深入，醫(yī)學(xué)生的心理特點、學(xué)習(xí)態(tài)度等會有所變化。導(dǎo)師則要根據(jù)學(xué)生各方面的變化采取應(yīng)對措施，幫助他們實現(xiàn)以下目標。
①掌握正確的學(xué)習(xí)方法，緩解學(xué)習(xí)壓力；②提高認知能力和自我調(diào)節(jié)能力；③樹立正確的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)目標；④建立初步的科研思維和能力。
2.3 鞏固基礎(chǔ)知識，培養(yǎng)臨床思維
大三階段，根據(jù)教學(xué)計劃和課程安排，醫(yī)學(xué)生開始學(xué)習(xí)病理生理學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、診斷學(xué)等由基礎(chǔ)課向?qū)I(yè)課過渡的橋梁課程。并根據(jù)教學(xué)安排，定時參加臨床見習(xí)。在這一階段，要實現(xiàn)的目標具體如下。
①鞏固基礎(chǔ)理論知識，把握基礎(chǔ)知識與專業(yè)知識之間的聯(lián)系；②初步了解臨床診療的基本思路和方法，逐步培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力；③定期撰寫臨床見習(xí)報告，掌握常見疾病的生理和病理特征；④定期進入臨床，鞏固加深從醫(yī)的興趣和職業(yè)的崇高與使命感。
2.4 加強臨床理論和實踐學(xué)習(xí)，全面培養(yǎng)綜合能力
大四、大五階段，隨著學(xué)生專業(yè)課學(xué)習(xí)的不斷深入與專業(yè)知識的拓展延伸，導(dǎo)師應(yīng)在專業(yè)知識的理解、基本概念的把握、各專業(yè)課程之間的相互聯(lián)系與影響以及專業(yè)知識如何在實踐中應(yīng)用等方面給予學(xué)生正確的指導(dǎo)、引導(dǎo)。根據(jù)教學(xué)計劃要求，定期參加臨床實踐教學(xué)，及時加強并鞏固專業(yè)知識，做到理論與實踐的有機結(jié)合。在這一階段，臨床導(dǎo)師還要注重培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力、觀察能力和創(chuàng)新能力。在臨床實踐過程中，臨床導(dǎo)師要多與學(xué)生溝通交流，發(fā)掘?qū)W生的專業(yè)特長及潛質(zhì)，及時給予鼓勵并引導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)新思維的形成，全面提高綜合素養(yǎng)和能力，要具體實現(xiàn)以下目標。
①具備扎實的專業(yè)知識和臨床操作技能；②具有良好的臨床辯證思維和創(chuàng)新思維；③具備較強的適應(yīng)能力和團隊協(xié)作精神；④擁有較高的職業(yè)素養(yǎng)和良好醫(yī)德。
3 導(dǎo)師的職責(zé)與任務(wù)
明確了不同階段的培養(yǎng)目標之后，導(dǎo)師則要履行相應(yīng)的職責(zé)和任務(wù)，以助于目標的實現(xiàn)。在訪談和調(diào)查過程中，我們了解到現(xiàn)代大學(xué)生多數(shù)為90后，他們的性格特點、思維方式特立獨行。趙瑞林[1]在比較90后大學(xué)生與80后大學(xué)生的心理特點時，也得出這樣的結(jié)論：90后大學(xué)生的價值觀念較為現(xiàn)實，比較關(guān)心個人發(fā)展；他們追求時尚，彰顯個性，善于接受新事物；他們集體主義欠缺，受挫折能力差，對網(wǎng)絡(luò)依賴性強。醫(yī)學(xué)教育除了課程專業(yè)性強、學(xué)習(xí)科目繁多，學(xué)習(xí)任務(wù)繁重、過程艱苦，時間和精力消耗量大之外，還具有理論與實踐結(jié)合緊密，動手能力要求極強等特征。彭鎏佳[2]等也曾對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特點進行過詳細的分析，結(jié)果趨于一致。鑒于醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點，部分醫(yī)學(xué)生可能會由于學(xué)習(xí)壓力大等多種心理原因產(chǎn)生各種各樣的問題。
因此，導(dǎo)師不僅要在醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)方面給與指導(dǎo)，還要在思想、行為以及為人處世方面積極引導(dǎo)。按照對學(xué)生“思想引導(dǎo)、學(xué)習(xí)輔導(dǎo)、行為指導(dǎo)”的要求，導(dǎo)師的職責(zé)和任務(wù)有以下幾點。
3.1 思想引導(dǎo)
①堅定信念，明確目標。90后大學(xué)生思維活躍，性格迥異。他們由緊張的初高中步入大學(xué)校園，面對陌生的環(huán)境，思想、性格難免會發(fā)生一些變化。導(dǎo)師要盡可能多的創(chuàng)造條件，比如開座談會或者師生交流會等，為導(dǎo)師與學(xué)生以及學(xué)生與學(xué)生之間溝通交流創(chuàng)造機會，深入了解學(xué)生的性格特點，根據(jù)學(xué)生不同的性格特征進行思想教育，堅定他們成為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的信念。
②加強醫(yī)德與人文教育。在醫(yī)學(xué)教育過程中，人文學(xué)科是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)生的基礎(chǔ)。當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育要求醫(yī)學(xué)生不僅要掌握專業(yè)知識和專業(yè)技術(shù)，同時還要具備較高的人文素養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)[3]。在教學(xué)過程中，導(dǎo)師要能夠通過言傳身教，以身作則，將法律、倫理、醫(yī)德、醫(yī)療規(guī)范知識融入教學(xué)指導(dǎo)，強調(diào)職業(yè)道德、人文素質(zhì)的培養(yǎng)，使學(xué)生在耳濡目染、潛移默化中體會醫(yī)學(xué)教育者和醫(yī)生所擔(dān)負的神圣使命，培養(yǎng)他們的服務(wù)意識、崇高的醫(yī)德和人文素養(yǎng)。
3.2 學(xué)習(xí)輔導(dǎo)
大一階段，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)課程主要有思想道德修養(yǎng)、計算機應(yīng)用、大學(xué)英語、高等數(shù)學(xué)、醫(yī)用基礎(chǔ)化學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、有機化學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、醫(yī)學(xué)概論等公共課程以及人體系統(tǒng)解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病原生物學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)等醫(yī)學(xué)入門基礎(chǔ)課程。除了這些基礎(chǔ)理論課程之外，醫(yī)學(xué)生還要定期參加基礎(chǔ)實驗教學(xué)。據(jù)多數(shù)學(xué)生反映，面對眾多公共課程和繁重的學(xué)習(xí)任務(wù)，對于之前從未接觸過醫(yī)學(xué)或者接觸甚少的醫(yī)學(xué)新生而言，需要一個緩慢的適應(yīng)期和承受能力。導(dǎo)師則要根據(jù)學(xué)生遇到的各種問題采取相應(yīng)的措施。
導(dǎo)師的職責(zé)主要體現(xiàn)在以下兩個方面：
①培養(yǎng)學(xué)生良好的心理素質(zhì)。導(dǎo)師可以通過采取開設(shè)心理咨詢服務(wù)，舉辦講座和討論會等方式，對醫(yī)學(xué)生進行心理疏導(dǎo)，提高他們的自我調(diào)節(jié)能力和適應(yīng)能力，引導(dǎo)他們樹立良好的學(xué)習(xí)態(tài)度。
②培養(yǎng)學(xué)生獨立學(xué)習(xí)能力。無論是在學(xué)習(xí)內(nèi)容還是在學(xué)習(xí)方法方面，大學(xué)與初高中都截然不同。導(dǎo)師要通過自身經(jīng)歷和親身體驗言傳身教，使學(xué)生充分意識到大學(xué)與初高中的區(qū)別，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)的能力。
大二階段，醫(yī)學(xué)生基本進入醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，主要課程有：醫(yī)學(xué)心理學(xué)、細胞生物學(xué)、藥理學(xué)、病理學(xué)、人體局部解剖學(xué)、生理學(xué)等。面對進一步的學(xué)習(xí)，導(dǎo)師的側(cè)重點應(yīng)有所不同，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
①注重重點難點課程的輔導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生掌握正確的學(xué)習(xí)方法。隨著課程的深入，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中難免會遇到一些問題。導(dǎo)師要根據(jù)課程學(xué)習(xí)的要求，側(cè)重輔導(dǎo)那些重要但是比較難懂的知識點，并注重學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)，幫助學(xué)生找到適合自己的學(xué)習(xí)方法。
②注重課程之間的內(nèi)在聯(lián)系，培養(yǎng)學(xué)生認知能力?；A(chǔ)課程如藥理學(xué)、病理學(xué)和生理學(xué)等之間都具有一定的內(nèi)在聯(lián)系，導(dǎo)師要能夠在與授課教師溝通交流的基礎(chǔ)上，做好各門課程之間的對接，使學(xué)生達到知識的融會貫通，提高他們的認知能力。
③培養(yǎng)學(xué)生的自我思考能力。知識的學(xué)習(xí)不僅知其然，還要知其所以然。導(dǎo)師在為學(xué)生解疑答惑時，要引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會自我思考，培養(yǎng)他們的獨立思考和思辨能力。
大三階段，醫(yī)學(xué)生進入到由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程向?qū)I(yè)課程過渡的橋梁課學(xué)習(xí)階段，主要課程有：醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、病理生理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、診斷學(xué)、循證醫(yī)學(xué)等。該階段的學(xué)習(xí)是醫(yī)學(xué)生由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識向?qū)I(yè)醫(yī)學(xué)知識過渡學(xué)習(xí)的關(guān)鍵時期。導(dǎo)師的職責(zé)對醫(yī)學(xué)生順利完成該階段的學(xué)習(xí)目標來說至關(guān)重要，主要有以下幾個方面：
①指導(dǎo)學(xué)生做好基礎(chǔ)實驗，培養(yǎng)他們的實踐操作能力
基礎(chǔ)實驗是對所學(xué)理論知識的驗證，通過開展綜合性、設(shè)計性實驗，培養(yǎng)學(xué)生的實驗操作技能，提高學(xué)生的專業(yè)技能實踐能力。
②指導(dǎo)臨床見習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維。臨床見習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程實踐的重要教學(xué)活動之一，是學(xué)生由基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)向臨床實踐過渡的橋梁。通過臨床見習(xí)，在教師指導(dǎo)下，對臨床常見疾病和多發(fā)疾病獲得感性認識，鞏固所學(xué)理論知識，并與實踐相結(jié)合，了解醫(yī)院管理與醫(yī)療工作基本流程，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的臨床思維。
③傳授臨床診療思路與方法，培養(yǎng)與病人的溝通技巧和能力。學(xué)生在臨床實習(xí)過程中，主要由臨床導(dǎo)師進行言傳身教。臨床導(dǎo)師不僅要向?qū)W生傳授其診療思路和方法，還要注重醫(yī)學(xué)生與病人溝通的技巧和能力，為將來從事醫(yī)務(wù)工作打下基礎(chǔ)。
大四階段，學(xué)生完全進入到了臨床專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，涉及到的課程主要有：急診醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、傳染病學(xué)、皮膚性病學(xué)和臨床路徑等。此外，該階段還要安排學(xué)生參加臨床見習(xí)實踐教學(xué)。該階段的學(xué)習(xí)直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生下一階段的臨床實習(xí)情況，是醫(yī)學(xué)生能否順利完成學(xué)業(yè)的關(guān)鍵所在。
導(dǎo)師的職責(zé)主要表現(xiàn)在以下幾點：
①重點解答專業(yè)疑難問題，做好與臨床實習(xí)的接軌。隨著專業(yè)知識的深入學(xué)習(xí)，學(xué)生也會遇到各種各樣的難題。導(dǎo)師要定期與學(xué)生進行學(xué)習(xí)交流，了解學(xué)生知識掌握情況，及時解答學(xué)習(xí)過程中遇到的疑難問題，與下一步臨床實習(xí)接軌。
②對醫(yī)學(xué)生進行心理疏導(dǎo)，排除心理障礙。該階段學(xué)習(xí)過程中涉及到神經(jīng)病學(xué)、皮膚性病學(xué)等專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，有些學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中，尤其是臨床實踐過程中可能會產(chǎn)生心理障礙，對該專業(yè)產(chǎn)生片面的認識。導(dǎo)師則要充當(dāng)心理咨詢師的角色，與學(xué)生進行溝通交流和心理疏導(dǎo)，排除其專業(yè)學(xué)習(xí)障礙。
大五階段，也是醫(yī)學(xué)生本科學(xué)習(xí)的最后階段。醫(yī)學(xué)生在該階段基本上完全進入臨床實習(xí)教學(xué)，實習(xí)內(nèi)容包括內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等。
在臨床實踐過程中，醫(yī)學(xué)生依然不能停止理論知識的學(xué)習(xí)。導(dǎo)師要有計劃地指導(dǎo)學(xué)生閱讀醫(yī)學(xué)文獻、撰寫臨床周記和實踐報告，適當(dāng)參加臨床病例教學(xué)，做到理論與實踐的有機結(jié)合。在指導(dǎo)學(xué)生提高操作技能的同時，導(dǎo)師要善于循證引據(jù)，啟發(fā)引導(dǎo)，培養(yǎng)他們的臨床辯證思維和人文素養(yǎng)。一個優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才不僅要具備扎實的理論功底和精湛的臨床操作技能，還要具有較高的人文素養(yǎng)和獨特的臨床辯證思維，才符合當(dāng)代社會對精英型、實用型醫(yī)學(xué)人才的要求。
3.3 行為指導(dǎo)
①行為規(guī)范，舉止得體。導(dǎo)師還要在學(xué)生的行為規(guī)范和言談舉止上給予正確指導(dǎo)、幫助。據(jù)調(diào)查，目前的醫(yī)患關(guān)系趨于緊張，這與醫(yī)務(wù)工作者的服務(wù)態(tài)度和溝通能力息息相關(guān)。因此，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生行為規(guī)范、舉止得體，導(dǎo)師責(zé)無旁貸。
②思維縝密，學(xué)術(shù)嚴謹。醫(yī)學(xué)是一門嚴謹?shù)膶W(xué)科，醫(yī)學(xué)生在做到行為和言談舉止的嚴謹之外，還要做到思維和學(xué)術(shù)科研的嚴謹。醫(yī)學(xué)人才的臨床思維和學(xué)術(shù)科研關(guān)乎到醫(yī)學(xué)的發(fā)展。導(dǎo)師責(zé)任重大，要能夠做到言傳身教，身體力行。用自己的切實行動帶動學(xué)生，影響學(xué)生，提高醫(yī)學(xué)生的整體能力。
4 總結(jié)
雙導(dǎo)師制的實施與應(yīng)用將傳統(tǒng)的單向知識傳遞轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向交流、互動，不僅使學(xué)生的個體差異和需求得到了一定程度的滿足，導(dǎo)師也能從中獲取更多的啟迪，從而改進教學(xué)模式和方法，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)理論知識與臨床實踐的有機整合。
孫國勝[4]在探討導(dǎo)師制在學(xué)分制實施中的地位及作用時提出，導(dǎo)師制不僅有利于學(xué)生個性的發(fā)揮及學(xué)生完整的知識體系的構(gòu)建，并且有利于學(xué)生實踐能力的提高。白世國等[5]通過對廊坊師范學(xué)院參與導(dǎo)師制的大一至大三年級師范大學(xué)生共計644人進行調(diào)查，得出結(jié)論：參與導(dǎo)師制的大一至大三年級師范生，其教師教育職業(yè)能力實踐均取得良好的提升效果。但是二者均沒有明確地提出導(dǎo)師的職責(zé)和培養(yǎng)目標，也沒有對雙導(dǎo)師制教學(xué)體系的構(gòu)建做出進一步的探索和研究。昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院及其附屬醫(yī)院在一系列的探索與調(diào)研之后，對實施臨床醫(yī)學(xué)本科生雙導(dǎo)師制過程中導(dǎo)師的任務(wù)和目標有了明確的認識，雙導(dǎo)師制教學(xué)體系也在逐步完善。醫(yī)學(xué)院與附屬醫(yī)院的協(xié)同合作與師資共享不僅貫徹了教育部關(guān)于優(yōu)化學(xué)科專業(yè)和人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、強化實踐育人環(huán)節(jié)的建議，還很好的落實了建設(shè)優(yōu)質(zhì)教育資源共享體系的主旨。
在雙導(dǎo)師制教學(xué)過程中，嚴格的選導(dǎo)標準，明確的培養(yǎng)目標和導(dǎo)師清晰具體的職責(zé)和任務(wù)保證了雙導(dǎo)師制的順利實施和落實，也為實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育綜合培養(yǎng)目標和培養(yǎng)卓越的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才創(chuàng)造了有利的條件和平臺。
參考文獻：
[1]趙瑞林.掌握90后大學(xué)生心理特點有針對性的開展思想政治教育工作[J].赤峰學(xué)院學(xué)報（自然科學(xué)版），2011，27（4）：197-199.
[2]彭鎏佳，鄧睿，李星.醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)特征及分析[J].湖北經(jīng)濟學(xué)院學(xué)報，2010，24（3）：110-111.
一年的時間很快過去了，在一年里，我在院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)及同事們的關(guān)心與幫助下圓滿的完成了各項工作，在思想覺悟方面有了更進一步的提高，本年度的工作總結(jié)主要有以下幾項：
認真貫徹黨的基本路線方針政策，通過網(wǎng)絡(luò)、報紙、雜志、書籍積極學(xué)習(xí)政治理論。堅持“以病人中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實實做好醫(yī)療服務(wù)工作。
始終保持嚴謹認真的工作態(tài)度和一絲不茍的工作作風(fēng)，勤勤懇懇，任勞任怨。熱愛自己的本職工作，不計較個人得失，熱心為大家服務(wù)，認真遵守勞動紀律，全年沒有請假、遲到、早退現(xiàn)象。能遵章守紀、團結(jié)同事、求真務(wù)實，在生活中發(fā)揚樂于助人的優(yōu)良傳統(tǒng)，始終做到老老實實做人，勤勤懇懇做事。
在醫(yī)療實踐過程中，嚴格遵守醫(yī)德規(guī)范，不利用工作之便謀取私利，不索要患者及其親友的財物，不開具虛假醫(yī)學(xué)證明，不開大處方、不開人情方。嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南，堅持合理檢查、合理治療、合理用藥，不多收、亂收和私下收取費用。能及時準確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨立診斷、治療。遇到問題能在查閱相關(guān)書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫(yī)生請教，自覺的做到感性認識和理性認識相結(jié)合，從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。積極參加在職培訓(xùn)，刻苦專研業(yè)務(wù)技術(shù)，努力學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，提高專業(yè)技術(shù)水平。增強責(zé)任意識，在這一年工作中無任何醫(yī)療事故及不良行為記錄。
總結(jié)一年的工作，盡管有了一定的進步和成績，但在一些方面還存在著不足。比如有創(chuàng)造性的工作思路還不是很多，個別工作做的還不夠完善，這有待于在今后的工作中加以改進。
臨床醫(yī)生個人工作總結(jié)2
作為醫(yī)學(xué)生的第一個暑假學(xué)校便布置了社會實踐，由于我學(xué)的是臨床，所以就近找了一個熟人開的診所去實習(xí)。雖然學(xué)什么不一定非要實踐于那一行，即使少了些豐富多彩的經(jīng)歷，可這樣可以學(xué)以致用也值了。大二學(xué)得粗淺，專業(yè)課雖學(xué)了幾門呢，但還只是略懂皮毛，而這次實習(xí)卻讓我學(xué)到了許多課本上學(xué)不到的東西。
診所里工作人員只有一個女醫(yī)生。醫(yī)生就是媽媽的朋友，按輩分稱呼她李嬸。她開了十幾年的診所，最擅長的是給小孩打針。雖然我也很想學(xué)到她的這門“手藝”，但是難度系數(shù)也太大了，實在不敢恭維呀。
在李嬸的診所里我首先學(xué)會了血壓的測量。了解到測血壓前被測者應(yīng)充分休息，勿吸煙喝酒喝咖啡，不可憋尿。被測者應(yīng)采取坐位或臥位，氣囊應(yīng)縛在上臂中1/3，不可過松，也勿過緊，否則血壓值會降低。注氣速度要慢，水銀柱在聽診聲音消失后再升高20mmhg即可。放氣速度以每一心跳下降2mmhg為宜。
聽診器應(yīng)放在肘動脈處，再放氣后出現(xiàn)第一音時為收縮壓（高壓），繼續(xù)放氣至聲音消失（或變調(diào)）時為舒張壓（低壓）。
此外我還學(xué)會了肌肉注射和靜脈注射。肌肉注射選擇的部位是“臀大肌外1/4處”，繃緊皮膚，針梗與皮膚成30～40°角快速刺入皮下（針梗的1/2～2/3）注射時用力不能過大，以免注射液向注射點內(nèi)的四周迅速擴散。同時將無菌干棉簽置于進針點上方，在快速拔出針頭的同時將棉簽壓下。第一次給別人打針，怎么也不敢下針，還是李姨助我一臂之力，扎下去了……第二個給一個中年婦女打的，我怕扎不進去就稍微用力了一點，結(jié)果人家哎吆了一聲，嚇的我一身冷汗，忙給人家道歉，還好人家沒有責(zé)怪我，可嚇死我了……
靜脈注射，進針后見回血即松開止血帶，緩慢注入藥液。在注射過程中，要試抽回血，以檢查針頭是否仍在靜脈內(nèi)。要注意注射藥液速度應(yīng)按藥性分別處理。而且需長期反復(fù)作靜脈注射的患者，應(yīng)注意保護靜脈，不要總在一處。靜脈注射方法是：病人垂腕，由于重力血管容易充盈，只要左手稍用力握住病人手掌下二分之一的五指關(guān)節(jié)，既可以順著血管走行方向繃緊皮膚，血管這樣顯得更直，更明顯，充盈度更好，穿刺成功率增高。
雖然我寫的頭頭是道，但是也只給幾個病人注射過，他們的血管都是很直的，難度系數(shù)最低，難度系數(shù)高了我可不敢上……
我還學(xué)了一下發(fā)熱處理。最常用的方法是服用解熱鎮(zhèn)痛藥。如阿司匹林0.3—0.6克l次，一天3次，飯后半小時服。除了藥物降溫外，還可用物理方法降溫，常用的方法有：
①酒精擦浴，以30%—50%酒精，輕擦患者頸項，胸、腋下、上肢、手心手背，腹股溝處、下肢、腳心腳背。每次15—30分鐘。酒精擦浴的優(yōu)點是溫和，不像藥物降溫那樣難控制、有副作用，而且可以隨時進行；
②冷敷：常用冷毛巾或冰帽置于患者頭部，也可將冰袋置于腋窩或腹股溝處。
雖然在診所實習(xí)很辛苦，但是我還是非常喜歡那些實習(xí)的日子。
通過這次實習(xí)，我充分體會到了醫(yī)務(wù)工作者承擔(dān)著的“救死扶傷、解除病痛、防病治病、康復(fù)保健”的使命。唐代“醫(yī)圣”孫思邈在所著《千金方》論大醫(yī)精誠有這樣的論述：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救寒靈之苦?！币虼耍t(yī)學(xué)生掌握先進醫(yī)療技術(shù)的同時，還要具有愛崗敬業(yè)，廉潔奉獻，全心全意為人民服務(wù)的品格，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，才能更好的為國家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作貢獻。
臨床醫(yī)生個人工作總結(jié)3
今年暑假，懷著對學(xué)習(xí)的一份惶恐，對自己缺乏信心的不安，對自己無法適應(yīng)新環(huán)境的擔(dān)憂，更有怕自己會無所適從的焦慮，帶著一份希冀和一份茫然來到了南充市中國解放軍第五十一醫(yī)院見習(xí)。
見習(xí)，是一種磨練，是對自己感受醫(yī)院環(huán)境，了解醫(yī)院事務(wù)的一種鞏固理論知識的社會實踐活動，更是對自己醫(yī)護夢想的期前準備。見習(xí)，讓我明白了許多。
見習(xí)10天，讓我感受最深的是：臨床是理論基礎(chǔ)知識的鞏固基地，，臨床的實地見聞，實地操作，讓我重現(xiàn)在校那些枯燥又頑固的知識時提出的種種問題。例如：每天面對著老師如魚得水忙碌的身影，我心里只有怨嘆，怨自己無法將理論應(yīng)用于實踐，怨自己在見習(xí)前沒有好好學(xué)習(xí)，加上填鴨式的傳統(tǒng)教育模式，被動的接受知識害慘了學(xué)生，更可悲的是，我們只能獲得短暫的記憶，不能成為此時對抗疾病的材料，只要不斷翻書，真有種”書到用時方恨少”的悔恨與喟嘆啊。曾幾何時鬧出了這樣的笑話：”一位實習(xí)醫(yī)生在接受病人的詢問時，因囫圇吞棗，對于該知識的不甚了解，就借口說要上廁所，而實際上卻偷偷摸摸回到辦公室翻書去餓。那么再遇到下一個問題，該以什么借口去逃避呢？”因此，學(xué)習(xí)科學(xué)知識，尤其是生命攸關(guān)的醫(yī)護知識，來不得半點虛假，我們一定要做到理論根基扎實，更重要的是要學(xué)會理論聯(lián)系實際，以免誤人誤己，釀成大錯啊。
學(xué)會了理論聯(lián)系實際，在那里，我也深知建立良好的護患關(guān)系，對于順利實施護理是勢在必行的。那么怎樣才能夠建立良好的護患關(guān)系呢？
中圖分類號：G424 文獻標識碼：A
Application of PBL Combined with SP Patient
Assessment in Bone Surgery Teaching
LIN Huabin， XU Shanghua， GUO Bing
（Orthopaedics Department， Fujian Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping， Fujian 353000）
Abstract For the trainees who just enter the orthopedic practice to master the basic knowledge， the basic skills and basic processes of orthopedic surgery in the shortest time， as soon as possible to adapt to the daily work of the orthopedic ward of the hospital in 2011 and 2012， Fujian Medical University， orthopedic trainees learning combined with the implementation of PBL SP patient teaching， and compare with the traditional teaching classes in terms of the overall knowledge to grasp the overall quality of clinical practice and thinking ability.
Key words PBL teaching； SP patient； practice； orthopedics
1 PBL教學(xué)概述與設(shè)計理念
PBL（problem-based learning，PBL），即一種以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主角，自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合的小組討論模式，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進行研究的教學(xué)模式。其核心內(nèi)容是以疾病為線索提出問題，讓學(xué)習(xí)者自學(xué)、查閱文獻、同學(xué)間交流，通過討論、合作來解決實際問題，這種模式將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)基本理論、基本技能與臨床實際問題相結(jié)合，在較短時間內(nèi)提高了學(xué)生獨立分析問題、解決問題的能力，可以培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)生。①不推薦學(xué)生使用固定的教材，知識主要來源互聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)庫、專業(yè)書籍。PBL概念是基于問題的學(xué)習(xí)方法，以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的小組討論式的教學(xué)方法。其特點：取消常規(guī)大班授課、以問題為中心、保證學(xué)生個人有選擇課程的自由、實行小組學(xué)習(xí)的方式、教師只是引導(dǎo)者，不進行系統(tǒng)教授，而是個別輔導(dǎo)。其目的有三：一是讓學(xué)生更好的掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，以解決問題為驅(qū)動力，通過參與、探索，將各種知識融合，更深刻的掌握；二是在解決問題和學(xué)習(xí)的過程中培養(yǎng)現(xiàn)代醫(yī)生所必須的能力和素養(yǎng)，包括：終生學(xué)習(xí)能力、分析問題能力、臨床推理能力、批判性思維能力、溝通交流能力、信息管理能力、團隊合作能力等。
2 PBL病例設(shè)計與實施
要求緊密圍繞既定目標進行，又要與學(xué)生整體的學(xué)習(xí)環(huán)境和素養(yǎng)相切合，應(yīng)把握好病例的時效性（與同期培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容相結(jié)合，盡快使用所學(xué)知識解決問題）、難度系數(shù)、知識點覆蓋，注意病例整體性，既能達到教學(xué)效果，又避免增加學(xué)生的課外負擔(dān)和壓力。如何最大可能將教學(xué)要求與學(xué)生需求有機統(tǒng)一達到學(xué)習(xí)意義，“答案是什么并不重要，重要的是如何找到答案”，在當(dāng)今知識與能力并重終究是發(fā)展方向，PBL在國際上許多醫(yī)學(xué)院校將之作為最有可能達到教學(xué)目標的教學(xué)方法之一，具有傳統(tǒng)教學(xué)無法比擬的優(yōu)點。將PBL應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育，無疑是醫(yī)學(xué)教育的一場革命。PBL教學(xué)法實施：2011年和2012年福建醫(yī)大預(yù)防醫(yī)學(xué)班本科學(xué)生為教學(xué)對象，以小組為單位，每組推選組長1名，具體步驟見圖1：
圖1 PBL基本流程圖
3 評估與考核
骨外科是一門實踐性極強的應(yīng)用學(xué)科，目標使學(xué)生能具有診治骨外科常見病、多發(fā)病的臨床知識和無菌操作技能，能對骨外科疾病作出初步診斷和處理，認識其疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，作出可行的防治措施。骨科疾病復(fù)雜，涉及領(lǐng)域較多，臨床實際需要學(xué)生有足夠知識寬度和深度來應(yīng)對，尤其是實際解決問題能力，我們課題采用SP病人進行效果評價。標準化病人（standardized patient，SP），又稱模擬病人，定義：通過對臨床環(huán)境和病人問題的逼真和教學(xué)指導(dǎo)途徑，能同時起到病人、教師和評估者的多重作用，對醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的臨床技能進行培訓(xùn)和考核，采用百分制賦分值理論考試（60分）和操作考試成績（40分）兩部分。
4 統(tǒng)計方法
將兩組學(xué)生考核理論成績和操作技能成績統(tǒng)計spss 12.0比較，兩組間計量資料采用均，采用兩組間獨立樣本的t檢驗，以P
5 結(jié)果
（1）兩組考試測評結(jié)果比較，在骨科理論及操作兩項考試成績比較上，實驗組均高于對照組，且其差異有顯著差異，實驗組明顯優(yōu)于對照組（p
表1 兩組學(xué)生骨科理論與操作技能成績
（2）兩組調(diào)查問卷測評結(jié)果，實驗組課堂愉悅程度、對教師滿意度、自我感覺知識理解程度、解決本科疑惑的自信度均明顯高于對照組，兩組比較有顯著差異（P
表2 兩組學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果比較
6 討論
6.1 PBL教學(xué)優(yōu)勢與教學(xué)效果
現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育忽視了對學(xué)生學(xué)習(xí)與自我知識更新能力的培養(yǎng)，忽視了醫(yī)學(xué)學(xué)科之間的相互聯(lián)系和其實用性。將PBL教學(xué)方法引入骨外科日常教學(xué)，其目的就是為了提高學(xué)生對該學(xué)科基礎(chǔ)和臨床知識的認知水平。PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的根本區(qū)別在于：更強調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，獲取知識的及其綜合運用能力，教師在教學(xué)之中不再占有主體地位。②我們本課題組結(jié)果也證實了這種教學(xué)方法的實效性：在骨科理論及操作兩項考試成績比較上，實驗組均高于對照組，且其差異有顯著差異，實驗組明顯優(yōu)于對照組（p
塑造學(xué)生獨立性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，有效運用基礎(chǔ)知識解決臨床問題，提高創(chuàng)新素質(zhì)是新時期醫(yī)科大學(xué)培育醫(yī)學(xué)生的主要目標。我們在總結(jié)以往教學(xué)經(jīng)驗，梳理骨科本科專業(yè)教學(xué)內(nèi)容選擇了開放性骨折、骨科常見并發(fā)癥、上肢常見骨折脫位等作為重點教學(xué)內(nèi)容，由老師和同學(xué)代表綜合提出問題，訓(xùn)練學(xué)生發(fā)現(xiàn)提出問題，進而解決問題臨床思維，立體還原基礎(chǔ)各門學(xué)科知識，避免死記硬背，提高課堂趣味性及生動性。實踐證明，PBL教學(xué)應(yīng)用于骨外科教學(xué)效果好，具有可行性。
6.2 PBL教學(xué)存在問題及前景
總結(jié)本研究過程存在問題，我們認為應(yīng)注意以下問題：（1）問題的深度，過于簡單難以調(diào)動學(xué)生積極性及興趣，太難太超前結(jié)果曲高和寡。（2）文獻檢索：在教學(xué)推行過程中，引導(dǎo)學(xué)生查閱文獻能力，可以定期開展短期培訓(xùn)班。否則學(xué)生無法短期內(nèi)獲得高質(zhì)量文獻來找尋答案。（3）注意培養(yǎng)學(xué)生團體及分工協(xié)作能力，PBL教學(xué)最大的新意就是自主與獨立，要最大限度調(diào)動所有學(xué)生積極性，使其參與到系統(tǒng)內(nèi)來。（4）教師知識儲備及引導(dǎo)：指導(dǎo)教師需要足夠知識儲備，文獻檢索來很好引導(dǎo)和掌控整個教學(xué)過程。但還存在一個棘手問題：如何讓學(xué)生有足夠充分的實踐操作機會體驗？在目前醫(yī)患關(guān)系緊張形勢下難以解決。
總而言之，作為一種“以學(xué)生為中心”的教學(xué)方法，PBL教學(xué)能夠培養(yǎng)學(xué)生分析、解決實際問題的能力。③
注釋
