時(shí)間：2024-01-04 11:45:19
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導(dǎo)尿和留置氣囊導(dǎo)尿管是臨床常用的護(hù)理技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、不需外固定、不易脫出、外易清潔等優(yōu)點(diǎn)。在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作的同時(shí)，應(yīng)正確掌握導(dǎo)尿管插入的深度，選擇粗細(xì)合適、質(zhì)量良好的導(dǎo)尿管，可利于導(dǎo)尿成功［1］。目前臨床上出現(xiàn)拔管困難者減少，但如果對(duì)其性能和結(jié)構(gòu)了解不清、插管長(zhǎng)度不合適或拔管時(shí)違反操作規(guī)程，仍可出現(xiàn)拔管困難而造成尿道損傷?，F(xiàn)將導(dǎo)尿管出現(xiàn)拔管困難的原因及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料：本組19例均為長(zhǎng)期留置氣囊導(dǎo)尿管拔管困難的男性患者，年齡33～78歲。常用氣囊導(dǎo)尿管是1條雙腔或三腔橡膠膠管，長(zhǎng)30～40cm，前端圓頭呈多孔狀，約2cm處有可容納15～50ml氣體或液體的氣囊，導(dǎo)管末端呈Y形狀，側(cè)管為氣囊可注水注氣，直管為導(dǎo)尿管可按引流袋，型號(hào)F16～24。
導(dǎo)尿和拔管方法：常規(guī)無(wú)菌操作下置入尿管，見(jiàn)有尿液流出后再進(jìn)5～8cm，使氣囊完全進(jìn)入膀胱內(nèi)，然后用注射器向氣囊內(nèi)注入注射用水或生理鹽水。注入速度要慢，如有阻力或病人疼痛時(shí)，立即停止并抽回注入液體，重新調(diào)整尿管深度，再注入15～30ml液體，輕拉尿管至拉不出為止，使球囊正好位于尿道內(nèi)口，起到固定尿管和防止尿液下流的作用。拔管時(shí)用注射器抽空液體，即可拔出。
原因分析
對(duì)男性尿道生理特點(diǎn)不熟悉：男性尿道長(zhǎng)17～20cm，有2個(gè)生理彎曲，即恥骨前彎和恥骨下彎；3個(gè)狹窄部位即尿道內(nèi)口、膜部和尿道外口。本組有3例均發(fā)生于門(mén)診使用氣囊導(dǎo)尿管時(shí)，因插入深度不夠，導(dǎo)尿管氣囊未進(jìn)入膀胱，當(dāng)注入生理鹽水時(shí)，隨著液體的進(jìn)入，使氣囊逐漸膨大，部分氣囊仍在尿道內(nèi)壓迫尿道，致使鄰近組織水腫、出血、炎癥及粘連，而影響拔管。
氣囊通道完全阻塞：既不能抽出，也不能注入，常見(jiàn)于導(dǎo)尿管為橡膠制品，在高溫或長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣狀態(tài)下，可引起橡膠表面氧化或溶解，此時(shí)若導(dǎo)尿管內(nèi)外兩層互相接觸，則可引起互相粘連，導(dǎo)致外腔封閉。另外在導(dǎo)尿過(guò)程中，用止血鉗或鑷子持導(dǎo)尿管時(shí)，鉗夾過(guò)緊，致使兩層粘連［2］。本組出現(xiàn)4例，考慮術(shù)中止血鉗鉗夾尿管過(guò)緊或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致。
氣囊內(nèi)注入物及注入量把握不對(duì)：正常情況下氣囊內(nèi)注入注射用水為最佳，注入量應(yīng)隨著尿管直徑的增加而增加。若注入液量過(guò)多、留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或注入物含有腐蝕橡膠成分致導(dǎo)尿管橡膠硬化變質(zhì)，導(dǎo)致膨大的氣囊不能完全回縮，影響拔管。本組出現(xiàn)7例，當(dāng)然不排除導(dǎo)尿管本身的質(zhì)量因素，主要考慮術(shù)中誤用混有甘露醇等藥物的生理鹽水注入氣囊或注入量較大后，沒(méi)有及時(shí)抽減氣囊體積導(dǎo)致。
未抽盡氣囊內(nèi)的液體而強(qiáng)行拔管：如強(qiáng)行拔管可刺激尿道引起痙攣，造成尿管無(wú)法拔出。常見(jiàn)于在抽吸氣囊時(shí)過(guò)快或過(guò)猛，留置尿管后尿袋位置固定不正確或拉力過(guò)大，中斷了氣囊通道，使氣囊內(nèi)的氣體無(wú)法抽吸，出現(xiàn)拔管困難。本組發(fā)生3例。
尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：本組出現(xiàn)1例尿管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且長(zhǎng)期臥床，膀胱沖洗不徹底，尿垢積在膀胱形成顆粒及沉渣，附著于尿管氣囊形成結(jié)石。同時(shí)由于氣囊處尿鹽沉積，使尿管被侵蝕變性，彈性變差［3］，從而引起拔管困難。
插管或拔管操作不當(dāng)：插管或拔管操作均可引起患者不適感，表現(xiàn)為恐懼、躁動(dòng)不安、全身肌張力增高，使患者尿道括約肌收縮而致拔管困難。本組發(fā)生1例。有資料報(bào)道，尿管的制作材料、管徑較大、牽拉尿管等因素導(dǎo)致的尿管堵塞、尿道損傷、女性絕經(jīng)后尿道不適都是可以預(yù)防的。但如果操作前過(guò)度宣教，會(huì)加重病人心理負(fù)擔(dān)和增加疼痛的預(yù)期值［4］。
護(hù)理對(duì)策
掌握插導(dǎo)尿管和拔管的操作規(guī)程：氣囊導(dǎo)尿管頭部至氣囊5～6cm，男性老年患者一般都有前列腺增生，導(dǎo)尿較困難，因此將氣囊導(dǎo)尿管充分，掌握正確插導(dǎo)尿管和拔管的操作方法及注意事項(xiàng)。導(dǎo)尿時(shí)，持導(dǎo)尿管的止血鉗或鑷子用力要輕柔，避免用力鉗夾。囊內(nèi)液體抽不出者，用拇指或示指擰搓外露尿管數(shù)遍，然后向囊內(nèi)注入少許空氣后再回抽，一般可抽出囊內(nèi)液體，在尿道外口剪斷導(dǎo)尿管，囊內(nèi)液體自行流出?；虿捎孟驓饽覂?nèi)注入空氣或水，B超定位穿刺，氣囊破裂即可拔出尿管口，向氣囊內(nèi)注氣或水，讓其破裂，但必須證實(shí)氣囊位于膀胱內(nèi)且膀胱內(nèi)有液體時(shí)方可實(shí)施［5］，同時(shí)理論上有氣囊碎片遺留膀胱內(nèi)引發(fā)結(jié)石的危險(xiǎn)性。臨床證明，氣囊充盈最大額定量30ml，實(shí)際注水l5ml即可起到有效固定作用。
膀胱充盈可提高拔管成功率：在拔管前先夾管，待患者膀胱充盈或有排尿要求時(shí)，抽盡氣囊內(nèi)液體，借助已建立的排尿反射，排出尿液及尿管。其機(jī)理是膀胱充盈時(shí)，膀胱內(nèi)壓力上升，使膀胱逼尿肌收縮，通過(guò)排尿反射，尿道內(nèi)口括約肌擴(kuò)張，尿道全程擴(kuò)張，尿液在尿道黏膜與尿道壁之間起到作用，于是導(dǎo)尿管隨同尿液一起排出體外，能有效減少拔管后患者尿道不適及自主排尿不成功而再次插管等現(xiàn)象。研究發(fā)現(xiàn)，更換尿管前行膀胱灌注，能提高拔管及重新插管的安全性，拔管前短期夾管，對(duì)于尿路感染、尿潴留發(fā)生率和住院天數(shù)的影響均未見(jiàn)明顯差異。有學(xué)者總結(jié)出留置尿管患者，拔除尿管的最佳時(shí)機(jī)是膀胱適度充盈且有尿意時(shí)［6］。
預(yù)防感染：這也是降低拔管風(fēng)險(xiǎn)的必要舉措，必須要定時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗，更換引流袋1次/日，轉(zhuǎn)動(dòng)尿管1次/周，調(diào)整氣囊在膀胱內(nèi)的位置。如尿管留置導(dǎo)尿時(shí)間較長(zhǎng)，可每隔3天用注射器將球囊中的水或氣完全抽出，再將其充盈，以分離內(nèi)外兩層早期的粘連。同時(shí)囑患者多飲水，一般飲水量1500～2500ml/日。
討 論
目前氣囊導(dǎo)尿管在臨床上的應(yīng)用較為普遍，但是如操作不當(dāng)，極易造成尿道損傷，給病人帶來(lái)痛苦。因此在臨床護(hù)理中，要熟練掌握雙腔導(dǎo)尿管操作方法，準(zhǔn)確把握操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)，正確使用好雙腔導(dǎo)尿管。在留置氣囊導(dǎo)尿管出現(xiàn)拔管困難時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身體情況和原因，采取有效措施，及時(shí)選擇適宜處理方法，減少患者痛苦，安全度過(guò)尿管的留置過(guò)程。
參考文獻(xiàn)
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【關(guān)鍵詞】新生兒窒息，復(fù)蘇，再次呼吸道阻塞，護(hù)理體會(huì)
新生兒窒息是指胎兒因缺氧發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中引起的呼吸循環(huán)障礙?？梢詫?dǎo)致胎兒呼吸的改變，繼而引起循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、以及消化系統(tǒng)等方面的改變［1］，是引起新生兒死亡的主要原因［2］。大多數(shù)窒息患兒經(jīng)搶救能恢復(fù)呼吸，部分患兒在復(fù)蘇后再次出現(xiàn)呼吸道阻塞，如不及時(shí)處理，易引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者對(duì)我院2007年1月至2011年7月期間新生兒窒息復(fù)蘇后再次呼吸道阻塞的32例患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討復(fù)蘇后再次呼吸道阻塞的發(fā)生原因及護(hù)理方法，總結(jié)了相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)闡述如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料: 2007年1月至2011年7月期間我院共發(fā)生新生兒窒息183例，胎齡在37~41周之間，平均胎齡為38.92周；體重在2 700~4 300g之間，平均體重為3806.95g；發(fā)生重度窒息39例，輕度窒息144例；伴有羊水污染46例，無(wú)羊水污染137例；183例患兒經(jīng)初次復(fù)蘇均成功，有32例發(fā)生再次呼吸道阻塞。發(fā)生再次呼吸道阻塞時(shí)，患兒均有不同程度的呼吸加快、鼻翼扇動(dòng)、呼氣性、呼吸困難等癥狀。喉鏡下可見(jiàn)咽喉部及氣管內(nèi)泡沫樣分泌物。
1.2 搶救方法 : 新生窒息經(jīng)復(fù)蘇后，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如出現(xiàn)呼吸加快、鼻翼扇動(dòng)、呼氣性、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即喉鏡下負(fù)壓吸引，清除呼吸道分泌物。操作過(guò)程中注意動(dòng)作輕柔，減少對(duì)新生兒的刺激。呼吸道分泌物粘稠不易吸出時(shí)注意輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)并上下提拉吸痰管，并氣管內(nèi)滴注生理鹽水稀釋分泌物，每次吸引時(shí)間不能超過(guò)15秒，兩次間隔不能少于3分鐘。并保證插管和間歇時(shí)輸常氧，清除呼吸道分泌物后立即給予面罩吸氧，氧流量調(diào)節(jié)在6~8L/分，注意嚴(yán)密監(jiān)護(hù)新生兒呼吸、心率、膚色、肌張力及呼吸困難改善情況，如出現(xiàn)呼吸困難或其他異常情況即刻通知醫(yī)師，尋找病因并立即處理。
2 結(jié)果
2.1 搶救成功率 : 32例發(fā)生窒息后再次呼吸道阻塞的患兒，經(jīng)喉鏡下清除呼吸道分泌物，29例呼吸困難癥狀消失，成功率為90.6%；3例癥狀未改善，經(jīng)兒科醫(yī)師會(huì)診，轉(zhuǎn)入兒科治療。
2.2 新生兒窒息復(fù)蘇后再次呼吸道阻塞的發(fā)生與羊水污染的關(guān)系: 32例新生兒窒息復(fù)蘇后再次呼吸道阻塞的患兒， 28例伴有羊水污染，4例無(wú)羊水污染。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1
由表中可以看出，重度窒息的患兒復(fù)蘇后再次呼吸道阻塞的發(fā)生率明顯高于輕度窒息的患兒，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p
3 討論
新生兒窒息是胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)［3］，如治療不及時(shí)可對(duì)患兒的智力發(fā)育造成巨大的影響。大多數(shù)窒息患兒經(jīng)復(fù)蘇搶救可恢復(fù)呼吸，部分患兒窒息程度較重時(shí)羊水被吸入細(xì)支氣管或肺泡內(nèi)，復(fù)蘇時(shí)不能被吸出，或者因羊水污染，污染的羊水粘稠，黏附在呼吸道粘膜上不宜吸出，正常情況下，當(dāng)新生兒建立自主呼吸后，吸入的羊水很快被肺泡毛細(xì)血管吸收，如羊水粘稠則肺的清除功能不能完全將吸入的羊水排出呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致呼吸道的再次阻塞。而由于呼吸道再阻塞的癥狀不明顯，大多無(wú)口唇紫紺等癥狀，如復(fù)蘇后觀察病情不及時(shí)，則容易被忽略［4］，所以在新生兒窒息復(fù)蘇后，應(yīng)對(duì)患兒皮膚顏色、體溫、呼吸、心律、血壓、肌張力及神經(jīng)系統(tǒng)的情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。本文研究發(fā)現(xiàn)，新生兒窒息復(fù)蘇后再次呼吸道阻塞的發(fā)生與窒息的程度及有無(wú)羊水污染的關(guān)系密切，所以，如胎兒娩出后有羊水污染或窒息嚴(yán)重，應(yīng)特別注意觀察呼吸道是否通暢，聽(tīng)診觀察呼吸音有無(wú)異常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并處理，防止再次呼吸道阻塞的發(fā)生。喉鏡下負(fù)壓吸引清除呼吸道分泌物，較氣管插管操作簡(jiǎn)單，對(duì)患兒呼吸道刺激性小，且成功率較高，是治療新生兒窒息復(fù)蘇后再次呼吸道阻塞的有效方法。復(fù)蘇成功后立即吸氧對(duì)改善新生兒缺氧狀況十分重要，不可忽視。另外，由于新生兒窒息時(shí)吸入污染的羊水，應(yīng)注意抗生素的應(yīng)用，防止呼吸道感染的發(fā)生。
參考資料
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甲狀腺是外科常見(jiàn)病，在我國(guó)人群中的發(fā)病率約為5%。甲狀腺術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)呼吸道梗阻，是手術(shù)治療甲狀腺疾病的一種最危急最嚴(yán)重的并發(fā)癥，臨床上并非罕見(jiàn)。如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、恰當(dāng)處理，常可因窒息危及生命［1］。因此，外科醫(yī)生應(yīng)予以高度重視。作者就其發(fā)生原因及防治做一概述。
1 術(shù)后出血壓迫氣管造成呼吸道梗阻
主要出血來(lái)源及原因?yàn)椋簹堄嗉谞钕贁嗝嫘g(shù)后滲血，甲狀腺血管結(jié)扎后松脫，特別是復(fù)發(fā)性甲狀腺腫上極有粘連或位置過(guò)高，血管結(jié)扎不確實(shí)，由于強(qiáng)烈咳嗽，頸部過(guò)多活動(dòng)等致術(shù)后線結(jié)脫落。頸前舌骨下肌群橫斷時(shí)，集束結(jié)扎，術(shù)后肌間出血。下極過(guò)低的甲狀腺，處理過(guò)程血管斷端回縮入縱隔引起血腫以及術(shù)后引流不暢等?？梢?jiàn)此并發(fā)癥與術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作關(guān)系密切。由于頸部解剖學(xué)上的特點(diǎn)，術(shù)后出血發(fā)生在頸深筋膜內(nèi)的封閉間隙內(nèi)，所以雖然出血量不多，有時(shí)不足100 ml也能引起嚴(yán)重的呼吸困難甚至窒息。術(shù)后出血多發(fā)生在24~48 h以內(nèi)，可分為術(shù)后2~3 h內(nèi)的早期出血和術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)十小時(shí)的晚期出血［2］。術(shù)后早期出血多由于大血管出血和廣泛滲血引起?；颊哂谑中g(shù)后不久即出現(xiàn)胸悶、氣急、煩躁不安、頸部腫脹、隨之呼吸困難進(jìn)行性加重、口唇發(fā)紺，很快發(fā)生窒息、心跳驟停。如未得到及時(shí)搶救，患者會(huì)立即死亡或因嚴(yán)重腦缺氧致腦軟化。術(shù)后晚期出血通常是緩慢、漸進(jìn)性的，開(kāi)始時(shí)常無(wú)特殊感覺(jué)。至術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)方開(kāi)始感覺(jué)手術(shù)區(qū)有緊迫感，漸之呼吸頻率可稍增快、呈吸氣樣呼吸困難或出現(xiàn)輕度煩躁不安。此時(shí)頸部腫脹并不一定十分明顯。如果醫(yī)務(wù)人員未注意到這些先兆癥狀，則患者最終可能陷入極度呼吸困難、窒息。
防治術(shù)后出血壓迫氣管的關(guān)鍵在于預(yù)防。①首先要做好術(shù)前準(zhǔn)備，尤其是巨大甲狀腺或長(zhǎng)期服用硫氧嘧啶類(lèi)藥物的甲亢患者，其甲狀腺組織血運(yùn)豐富、組織脆弱、極易出血。因此應(yīng)常規(guī)應(yīng)用盧戈液或盧戈液加心得安聯(lián)合做術(shù)前準(zhǔn)備;②術(shù)中要認(rèn)真操作，甲狀腺上動(dòng)、靜脈一定要充分游離后雙重結(jié)扎或結(jié)扎加縫扎，防止脫落。切除甲狀腺時(shí)切面應(yīng)呈楔形，妥善包埋縫合斷面內(nèi)外側(cè)的內(nèi)層被膜邊緣，必要時(shí)在氣管前筋膜上縫合數(shù)針以防滲血?？p合前應(yīng)注意是否有低血壓癥狀，反復(fù)仔細(xì)檢查上下極、甲狀腺斷面。然后去除肩墊，使頸前肌群松弛，有利于發(fā)現(xiàn)肌層內(nèi)的出血點(diǎn)。切口內(nèi)應(yīng)放置引流并妥善固定，注意保持通暢。防止加壓包扎創(chuàng)口;③對(duì)所有甲狀腺術(shù)后患者都要想到有術(shù)后出血致呼吸道梗阻、發(fā)生意外的可能。因此要密切觀察呼吸、頸部引流以及有否皮下淤血斑，并在床邊常規(guī)備粗針頭和氣管切開(kāi)包，以
備急需。
2 氣管軟化與氣管萎陷所致呼吸道梗阻
甲狀腺腫有氣管受壓、氣管軟化者，術(shù)中、術(shù)后都可能發(fā)生急性呼吸道梗阻，甚至窒息死亡，近年來(lái)屢有報(bào)道。術(shù)前軟化的氣管在甲狀腺及其周?chē)M織的支撐下尚可以維持呼吸道的通暢，此時(shí)患者多無(wú)明顯癥狀或僅在勞累、活動(dòng)后出現(xiàn)不同程度的氣促、呼吸困難。一旦手術(shù)切除了甲狀腺，又未放氣管內(nèi)導(dǎo)管，軟化的氣管壁失去了牽拉外支撐，將隨呼吸活動(dòng)而塌陷、阻塞氣道。同時(shí)，術(shù)中另一種危險(xiǎn)是操作時(shí)由于搬動(dòng)、牽拉和擠壓腫物，可使軟化的氣管壁出現(xiàn)扭曲、折疊或受壓，導(dǎo)致氣管梗阻，也可在術(shù)中出現(xiàn)急性窒息。
甲狀腺腫患者是否術(shù)前能明確合并氣管軟化的診斷，對(duì)防止術(shù)中術(shù)后急性窒息，減少手術(shù)死亡率非常重要。因此提高對(duì)本癥的認(rèn)識(shí)、術(shù)前做出判斷極為關(guān)鍵。盡管合并氣管軟化者臨床上有時(shí)并無(wú)特殊表現(xiàn)，但根據(jù)臨床觀察，以下征像應(yīng)考慮有氣管軟化的可能：病程長(zhǎng)、巨大的甲狀腺腫，（甲狀腺Ⅲ度以上腫大或單側(cè)腫塊＞10 cm×8 cm為巨大甲狀腺腫），與氣管緊密相連且固定者。峽部或胸骨后甲狀腺腫［3］。氣管有受壓或移位。患者有不能平臥或夜間憋醒史。X線檢查對(duì)診斷氣管軟化有重要價(jià)值，應(yīng)常規(guī)攝頸部正側(cè)位片，了解氣管壓迫程度，吸氣相、呼氣相氣管直徑差異5 mm為氣管軟化。同時(shí)做胸部×線檢查，以了解有否胸骨后甲狀腺腫［4］。疑有氣管軟化者，麻醉應(yīng)選用清醒氣管內(nèi)插管以維持呼吸道通暢。術(shù)中能否正確判斷氣管軟化的存在并給予及時(shí)正確處理是防止窒息的關(guān)鍵。術(shù)中觸診了解氣管軟化的部位、范圍，氣管內(nèi)麻醉者術(shù)畢縫合切口前，將導(dǎo)管退到聲門(mén)下方或軟化區(qū)上方檢查，患者若立即出現(xiàn)呼吸困難或吸氣時(shí)氣管前壁出現(xiàn)塌陷，可以確診。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管軟化，可采用以下措施防止術(shù)后氣管塌陷。立即做氣管懸吊術(shù)。但對(duì)廣泛及嚴(yán)重的軟化病例，單純懸吊難以奏效，故對(duì)經(jīng)有效的懸吊后仍有呼吸道阻塞時(shí)，應(yīng)立刻行氣管切開(kāi)。⑤氣管切開(kāi)是治療氣管軟化萎陷的有效急救措施，但也存在一定弊端。近年來(lái)采用經(jīng)鼻腔插管氣管內(nèi)置管解決此問(wèn)題。其優(yōu)點(diǎn)是避免氣管切開(kāi)而能維持呼吸道通暢，導(dǎo)管在氣管內(nèi)起內(nèi)支撐作用，不破壞氣管黏膜，一般經(jīng)4~16 d可達(dá)到氣管萎陷區(qū)管腔的重建而拔管。此法不僅可減少氣管切開(kāi)帶來(lái)的切口感染、肺部感染等并發(fā)癥，還可以防止氣管狹窄等不良后果。但是，合并呼吸道感染、分泌物多難以清除的病例仍應(yīng)進(jìn)行氣管切開(kāi)。值得提出的是，只要懷疑氣管軟化，就應(yīng)重視，切不可僥性觀察。
3 術(shù)中氣管受壓引起呼吸困難
當(dāng)甲狀腺下極位置低，嵌入胸廓上口，且緊貼氣管時(shí)，雖然無(wú)氣管軟化，但由于術(shù)中經(jīng)頸部切口強(qiáng)行操作，使腫大的甲狀腺下極緊緊地壓迫氣管，可發(fā)生氣管梗阻。另一種情況是當(dāng)縫合甲狀腺斷面時(shí)，為徹底止血，將甲狀腺殘端與氣管前筋膜縫合過(guò)緊壓迫氣管時(shí)，可立即出現(xiàn)呼吸困難，拆除縫線后立即緩解。此種情況在全麻情況下不易發(fā)現(xiàn)。預(yù)防上述直接壓迫氣管造成呼吸道梗阻的措施是：根據(jù)病情選擇好麻醉方式，做好術(shù)前估計(jì)，術(shù)中操作輕柔，留
有足夠的甲狀腺內(nèi)外側(cè)包膜包埋縫合甲狀腺斷面，避免壓迫氣管的縫合。
4 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷
喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常規(guī)甲狀腺手術(shù)導(dǎo)致暫時(shí)性和永久性損傷文獻(xiàn)報(bào)道為0.8%~8.2%不等，再次手術(shù)和甲狀腺癌手術(shù)可高達(dá)15%~33.9%［6］。喉返神經(jīng)損傷大多由于操作不當(dāng)引起。直接損傷如鉗夾結(jié)扎、牽拉壓迫、切斷等，術(shù)中可立即出現(xiàn)癥狀。因血腫壓迫、瘢痕組織粘連牽拉引起的損傷都在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。喉返神經(jīng)一側(cè)損傷不引起呼吸道梗阻，只有雙側(cè)喉返神經(jīng)后支同時(shí)損傷導(dǎo)致雙側(cè)聲帶內(nèi)收才能引起嚴(yán)重的呼吸道梗阻。多需進(jìn)行永久性氣管切開(kāi)。但是如果患者手術(shù)前即存在一側(cè)喉返神經(jīng)麻痹或既往行頸部手術(shù)曾損傷了一側(cè)喉返神經(jīng)，再次手術(shù)時(shí)又損傷了另一側(cè)喉返神經(jīng)，同樣也能引起呼吸道梗阻。因此有必要強(qiáng)調(diào)術(shù)前窺喉的重要性。
復(fù)發(fā)性甲狀腺腫再次手術(shù)，有繼發(fā)改變的巨大甲狀腺腫及甲狀腺癌，術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會(huì)都大大增加。術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)仍有兩種不同的觀點(diǎn)。曹德生［7］等報(bào)道甲狀腺手術(shù)中不預(yù)先顯露喉返神經(jīng)的損傷率是0.74%，顯露喉返神經(jīng)損傷率是0.54%，兩者差異無(wú)顯著性。但大部分學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)術(shù)者的個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)，選用暴露或不暴露法，手術(shù)最好在頸叢阻滯或局麻下進(jìn)行，這樣可以取得患者的合作防止損傷。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的喉返神經(jīng)損傷，可于術(shù)中行一期修復(fù)，如操作技術(shù)無(wú)誤，可望100%成功。
雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷開(kāi)始時(shí)若不伴有喉頭水腫，一般并不立即引起呼吸困難。3~4個(gè)月后，由于喉肌萎縮、聲帶纖維化、聲門(mén)口變窄，呼吸道才變得不通暢。此時(shí)雖發(fā)音有所恢復(fù)，但如果合并上呼吸道感染，就可引起呼吸道阻塞。
雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷后如出現(xiàn)聲門(mén)阻塞應(yīng)緊急氣管切開(kāi)，以后聲帶功能如未見(jiàn)恢復(fù)再做杓狀軟骨切除術(shù)或聲帶固定術(shù)以擴(kuò)大聲門(mén)。
5 喉頭水腫
喉頭水腫也是引起甲狀腺術(shù)后呼吸道梗阻的常見(jiàn)原因之一。發(fā)生的原因有三：①手術(shù)刺激。手術(shù)時(shí)喉部創(chuàng)傷，麻醉時(shí)反復(fù)強(qiáng)行插管以及手術(shù)后血腫形成的刺激都可能成為喉頭水腫的誘因。②合并上呼吸道感染，如慢性支氣管炎，咽喉炎等。③氣管內(nèi)麻醉、麻醉過(guò)淺。聲帶損傷腫脹，可在術(shù)后出現(xiàn)聲門(mén)關(guān)閉，急性窒息。
聲帶損傷的預(yù)防首先在于手術(shù)操作要輕柔、準(zhǔn)確，盡量避免對(duì)喉頭和氣管的擠壓與牽拉。分離腺體時(shí)要防止損傷環(huán)甲肌。其次對(duì)存在的呼吸道感染應(yīng)在術(shù)前予以控制。麻醉要求平穩(wěn)。防止聲帶損傷。
輕度喉頭水腫，如無(wú)嚴(yán)重呼吸困難可先讓患者采取半臥位、吸氧、霧化吸入給予皮質(zhì)激素類(lèi)
藥物等。如果上述措施無(wú)效，患者仍有較多粘性分泌物時(shí)宜早作氣管切開(kāi)。
6 喉、氣管痙攣
喉痙攣較少見(jiàn)。主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。其發(fā)生原因可能與麻醉不全的手術(shù)刺激有關(guān)。氣管痙攣也較少見(jiàn)，但后果嚴(yán)重。氣管痙攣所引起的急性呼吸道梗阻可以發(fā)生于術(shù)中，也可以發(fā)生于術(shù)后。青年女性多見(jiàn)，多數(shù)為一時(shí)性梗阻?；颊弑憩F(xiàn)為突然躁動(dòng)、面色青紫、吸氣樣呼吸困難、窒息。術(shù)中可見(jiàn)氣管收縮變細(xì)、變硬猶如鉛筆桿狀。嚴(yán)重者加壓給氧無(wú)效，氣管插管不能進(jìn)入甚至氣管切開(kāi)后也因阻力太大而不能插入套管。
引起氣管痙攣的可能原因有：①刺激因素，靠近氣管表面的任何刺激都可以刺激氣管壁的知覺(jué)纖維，誘發(fā)痙攣。②藥物作用。部分氣管痙攣的發(fā)生可能與用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備有關(guān)。③手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、麻醉鎮(zhèn)痛不全、術(shù)間缺氧以及氣管內(nèi)痰液積聚等都可能為其誘因。
預(yù)防氣管痙攣的發(fā)生要做好術(shù)前準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)呼吸困難應(yīng)立即中止操作，給氧并查找原因。呼吸困難不緩解立即行氣管插管。急性窒息時(shí)應(yīng)隨即行氣管切開(kāi)。
7 頸部軟組織異常腫脹
由于切口過(guò)小，術(shù)時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)中牽拉暴露組織損傷較重，切口損傷刺激及術(shù)后頸部活動(dòng)過(guò)度均可使頸部反應(yīng)性腫脹引起呼吸困難。預(yù)防此并發(fā)癥要根據(jù)原因采取對(duì)策。如果病情允許，要密切觀察，積極用高滲溶液（酒精）行局部濕敷，霧化吸入、靜滴地塞米松。要注意與局部出血鑒別。必要時(shí)分開(kāi)部分切口引流，可有大量水樣滲出。
參考文獻(xiàn)
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文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7609-02
1 小兒呼吸道疾病發(fā)生的原因
1.1 病毒 病毒有很多種，如鼻病毒，腺病毒，冠狀病毒，皰疹病毒，埃可病毒等。
1.2 不良的生活習(xí)慣 如自身防護(hù)不當(dāng)，皮膚血管受冷而收縮可反射引起鼻咽部黏膜毛細(xì)血管收縮，纖毛擺動(dòng)減弱，局部抵抗力減低，病毒乘機(jī)而入，引起感冒。又如小兒偏食，使維生素A及維生素C，呼吸道防御功能降低，病毒易于侵入。
1.3 個(gè)人體質(zhì)較弱，免疫功能降低，病毒易于侵入。
1.4 人群相互接觸機(jī)會(huì)多，特別是節(jié)假日的聚會(huì)，使小兒患呼吸道疾病的機(jī)會(huì)增多。
2 小兒呼吸道疾病的預(yù)防
2.1 勤洗手，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。
2.2 提倡母乳喂養(yǎng)，及時(shí)添加輔食。
2.3 保持室內(nèi)空氣清新，定時(shí)通風(fēng) 不要在孩子活動(dòng)的場(chǎng)所及居室吸煙。吸煙可影響小兒肺的發(fā)育和抵抗力。
2.4 飲食給予易于消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物，如瘦肉，禽蛋類(lèi)，面條，粥類(lèi)，新鮮蔬菜及水果。
2.5 多喝水，有利于出汗和排尿，排出體內(nèi)毒素和熱量，降低體溫。
2.6 根據(jù)氣候變化及時(shí)增減衣物，避免受涼 及時(shí)更換汗?jié)褚路?/p>
2.7 體格鍛煉，多增加戶外活動(dòng)，有利于增加小兒機(jī)體抵抗力 在流感流行期間，少到人群擁擠的場(chǎng)所。
2.8 定期進(jìn)行健康檢查，按時(shí)預(yù)防接種 如接種麻疹、百日咳、風(fēng)疹等的預(yù)防針，可有效地提高小兒對(duì)這些呼吸道傳染病的免疫力，從而切斷這些呼吸道傳染病在人群中的傳播流行。
2.9 家中有感冒的盡量隔離，如無(wú)條件的還與之接觸者，應(yīng)戴口罩隔離。
3 小兒呼吸道疾病的護(hù)理
3.1 保持室內(nèi)空氣清新，每天通風(fēng)2-3次，每次至少半小時(shí)，室內(nèi)溫濕度適宜，溫度22℃-24℃，濕度50-60%。避免對(duì)流風(fēng)。
3.2 鼓勵(lì)患兒多飲水，發(fā)熱時(shí)更應(yīng)多喝水，38.5℃以下給予冷敷，冰枕或溫水擦浴，38.5℃以上在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物降溫。并及時(shí)更換患兒潮濕的內(nèi)衣。
3.3 飲食易于給予清淡，易消化，營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，增加微量元素鋅或維生素?cái)z入，或用鋅制劑和維生素丸治療后，這些小兒的免疫力可明顯提高，呼吸道感染的發(fā)生率明顯降如稀粥，面條，水果，蔬菜類(lèi)等。飯前便后勤洗手，講究衛(wèi)生。
3.4 孩子六個(gè)月之前，提倡盡量母乳喂養(yǎng)，并及時(shí)添加輔食。母乳是嬰兒最理想的天然食品，含有各種營(yíng)養(yǎng)成分。母乳中含有大量免疫球蛋白、免疫細(xì)胞、溶菌酶、乳鐵蛋白等，有助于增進(jìn)嬰兒抗感染能力。尤其是分娩后最初分泌的初乳，含有豐富的抗體及微量元素，特別是SIGA有助于預(yù)防呼吸道及胃腸道感染。因此，母乳喂養(yǎng)的小兒一般較少發(fā)生傷風(fēng)感冒。
3.5 根據(jù)天氣及時(shí)增減衣物，避免受涼。
3.6 保持呼吸道通暢，給孩子翻身拍背，幫助呼吸道分泌物排出。分泌物粘稠，必要時(shí)吸入溫?zé)崴魵?，使痰易于排出。鼻塞及其他呼吸困難問(wèn)題，可用一些兒童滴鼻劑；若喘可用霧化藥來(lái)平喘，如：布地奈德加上特布他林霧化，效果很好。
3.7 鼻周皮膚護(hù)理和口腔護(hù)理：擤鼻涕，患兒皮膚易紅，破損，給患兒用濕毛巾敷一敷，或涂些消炎藥，例如紅霉素軟膏等。患兒喉嚨痛，不愿進(jìn)食，給大一點(diǎn)的患兒含服些含片，嬰幼兒可有些噴劑來(lái)止痛。
3.8 休息 患兒盡量臥床休息，作息規(guī)律，減少活動(dòng)，保持安靜，減少耗氧，利于疾病恢復(fù)。
3.9 密切觀察患兒病情變化，隨時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。
當(dāng)患兒出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、呼吸困難，心率加快超過(guò)160-180次/分，呼吸超過(guò)60-80次/分，肝臟短時(shí)內(nèi)超過(guò)肋下20cm時(shí)警惕肺炎合并心衰發(fā)生。應(yīng)立即通知醫(yī)生，減慢輸液速度，吸氧，定時(shí)更換，臥位時(shí)頭部抬高30°-60°，根據(jù)醫(yī)囑給予強(qiáng)心利尿藥等。當(dāng)患兒高熱持續(xù)不退，出現(xiàn)煩躁不安，手足抽動(dòng)，警惕高熱驚厥的發(fā)生。患兒驚厥時(shí)發(fā)生時(shí)應(yīng)立即將患兒平臥，解松領(lǐng)扣，頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物易于流出，以免引起窒息。若出現(xiàn)窒息時(shí)，應(yīng)立即吸出呼吸分泌物，施行人工呼吸。用纏有紗布的壓舌板放入口腔內(nèi)上、下齒之間（如沒(méi)有壓舌松可用鋁匙柄外面裹以手帕），以防舌被咬傷。保持環(huán)境安靜，減少對(duì)患兒的刺激，驚厥發(fā)作不可將患兒的刺激，驚厥發(fā)作不可將患兒抱起或高聲呼叫。有高熱時(shí)，應(yīng)給以物理或藥物降溫。如驚厥發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)論有無(wú)紫紺，均應(yīng)給以吸氧，以減輕腦缺氧。驚厥發(fā)作時(shí)，禁忌任何飲食，包括飲水。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給以流質(zhì)或半流質(zhì)。必要時(shí)可用針刺入中、合谷等穴位。通知醫(yī)生，向醫(yī)生反映抽痙開(kāi)始時(shí)間、抽痙次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、抽搐部位、兩眼有否凝視或斜視、大小便有無(wú)失禁以及解痙后有無(wú)嗜睡現(xiàn)象等。以便診斷和處理。當(dāng)患兒病情突然加重，出現(xiàn)劇烈咳嗽、煩躁不安、呼吸困難、胸痛、面色青紫，患兒呼吸運(yùn)動(dòng)受限等，提示膿胸或膿氣胸。
【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0265—02
呼吸困難是心肺疾患常見(jiàn)癥狀，是指患者呼吸頻率、節(jié)律和深度均出現(xiàn)異常，呼吸費(fèi)力，甚至發(fā)紺。呼吸困難引發(fā)的原因主要有肺源性、心源性、血源性、中毒性、神經(jīng)精神源性所致。呼吸困難患者大多數(shù)表現(xiàn)為慢性漸進(jìn)性呼吸困難，若發(fā)生張力性氣胸、縱隔氣腫時(shí)則多呈急性發(fā)作性呼吸困難并伴有胸痛、明顯發(fā)紺等表現(xiàn)，嚴(yán)重危害患者的身心健康。 [1] 因此，給予呼吸困難患者進(jìn)行及時(shí)救護(hù)非常重要。本文筆者特對(duì)80例肺結(jié)核引起呼吸困難患者進(jìn)行臨床護(hù)理措施分析，具體報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組研究中的80例患者，男 45例，女35例；年齡在28～75歲，平均年齡為46.7±3.6歲。所有患者均因肺結(jié)核引發(fā)，臨床表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力、胸痛、部分發(fā)紺。
1.2 護(hù)理方法
1.2.1 生活護(hù)理
首先，護(hù)理人員保持病室清潔，空氣新鮮，濕度適宜，以及病室內(nèi)外確保安靜，為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨、舒適的休養(yǎng)環(huán)境。同時(shí)，對(duì)呼吸嚴(yán)重窘迫患者，指導(dǎo)他們盡量少談話和減少過(guò)劇活動(dòng)，以減少耗氧量，避免嚴(yán)重缺氧而呼吸困難。其次，護(hù)理人員指導(dǎo)并協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整，保持呼吸順暢，減輕呼吸困難。
1.2.2癥狀護(hù)理
首先，保持患者呼吸道通暢和口腔衛(wèi)生。 呼吸困難患者的氣道常分泌物較多，形成痰液容易阻塞呼吸道，增加患者呼吸困難，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)協(xié)助患者將痰液充分排出，保持呼吸道暢通，從而增加肺泡通氣量，有利于減輕患者呼吸窘迫癥狀。同時(shí)，定時(shí)給患者做好口腔衛(wèi)生護(hù)理，避免口腔感染的發(fā)生。其次，及時(shí)給予患者進(jìn)行吸氧，根據(jù)患者病情和血?dú)鈾z查結(jié)果分別采取不同的給氧方法和給氧濃度，提高患者的動(dòng)脈血氧分壓，恢復(fù)臟器功能，能夠有效糾正缺氧、緩解呼吸困難。同時(shí)，在氧療過(guò)程中，密切觀察療效，以防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉，注意保持吸入氧氣的溫化和濕化，以防止干燥的氧氣對(duì)呼吸道刺激及氣道黏液栓的形成；吸氧面罩、導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管等應(yīng)定時(shí)更換消毒，防止交叉感染。
1.2.3用藥護(hù)理
根據(jù)患者不同病情，護(hù)理人員要遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)給藥，使用呼吸興奮劑、支氣管舒張劑等的應(yīng)用，護(hù)理人員要對(duì)患者的藥物療效和不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，做好臨床護(hù)理記錄，及時(shí)向主治醫(yī)生匯報(bào)，必要時(shí)調(diào)整治療措施。
1.2.4窒息的護(hù)理
對(duì)于產(chǎn)生窒息的患者，護(hù)理人員應(yīng)迅速協(xié)助患者處于頭低足高位，并在患者的背部輕輕拍打?qū)⒑粑纼?nèi)血於排出。[2]然后，及時(shí)將患者的口腔和鼻腔內(nèi)血於物清除，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血。患者呼吸道內(nèi)血塊清除后，對(duì)不能自主呼吸患者應(yīng)行人工呼吸，并給高流量吸氧，或者遵醫(yī)囑給予患者呼吸中樞興奮劑，密切觀察患者的病情變化，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾澳獧C(jī)制，以防患者二次窒息的發(fā)生。
1.2.5心理護(hù)理
呼吸困難患者常常因自身癥狀引發(fā)煩躁不安、緊張，甚至產(chǎn)生恐懼，從而加重呼吸困難。因此，護(hù)理人員應(yīng)適時(shí)安慰患者不要過(guò)度緊張，積極配合臨床治療和護(hù)理，病情會(huì)迅速好轉(zhuǎn)，從而使患者的情緒保持穩(wěn)定，有利于后期治療。
1.2.6健康教育
護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)患者穿衣保持寬松，減少胸部壓迫，并指導(dǎo)患者有氧運(yùn)動(dòng)，提高機(jī)體免疫力，勞逸結(jié)合。同時(shí)，保持適宜溫濕度，空氣潔凈、清新，避免和去除誘發(fā)因素，積極預(yù)防呼吸道感染。
2 結(jié)果
本研究中的80例因肺結(jié)核引發(fā)呼吸困難患者經(jīng)上述個(gè)性化、專(zhuān)業(yè)化護(hù)理措施，98%的患者呼吸困難癥狀明顯改善，取得良好的臨床護(hù)理效果。
3 結(jié)論
呼吸困難的一個(gè)重要癥狀是呼吸功能不全，是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。呼吸困難引發(fā)的原因主要呼吸系統(tǒng)疾病引起，如呼吸道疾病、肺部疾病、 胸膜疾病等，常常導(dǎo)致患者產(chǎn)生呼吸困難，嚴(yán)重威脅著患者生命安全，應(yīng)該引起廣泛關(guān)注。
本文研究中的呼吸困難患者是由肺部疾病中的肺結(jié)核引發(fā)的，患者表現(xiàn)精神極度緊張、有窒息感、恐懼等不良反應(yīng)。我們通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行生活護(hù)理措施、臨床癥狀護(hù)理措施、用藥護(hù)理、窒息護(hù)理、心理護(hù)理措施，并及時(shí)給予患者健康教育，做好呼吸困難預(yù)防措施，使絕大多數(shù)患者呼吸困難癥狀緩解，轉(zhuǎn)危為安，取得理想的臨床護(hù)理效果，受到廣大患者的好評(píng)。同時(shí)，積累大量臨床救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，為今后更好服務(wù)臨床奠定基礎(chǔ)。
總之，對(duì)于結(jié)核病引發(fā)的呼吸困難患者，我們要根據(jù)病人個(gè)體病情，進(jìn)行有效的針對(duì)性的救護(hù)措施，能夠使絕大多數(shù)患者呼吸困難得以改善，為后續(xù)治療提供有利保障，值得我們不斷研究和探討。
【關(guān)鍵詞】 危重病患者 搶救 氣管切開(kāi) 護(hù)理措施
氣管切開(kāi)術(shù)是搶救重危病人生命的一項(xiàng)急癥手術(shù)，尤其在各種原因引起的喉阻塞;昏迷或其它原因所致下呼吸道分泌物堵塞而引起的呼吸困難;頭頸部大手術(shù)前為保證呼吸道通暢等。臨床各科疾病的急救上有其重要作用，一旦氣管切開(kāi)，患者的呼吸困難癥狀立即得到緩解或消除。然而，這只是解決問(wèn)題的第一步，除了病因治病外，氣管切開(kāi)從手術(shù)完成到順利拔除氣管套管，稍有疏忽大意，隨時(shí)有發(fā)生生命危險(xiǎn)的可能，而術(shù)后恰當(dāng)、細(xì)致、周密的護(hù)理，是非常重要的一環(huán)。
一、適應(yīng)證
1.各種原因引起的喉阻塞如急性喉炎、喉水腫、急性會(huì)厭炎、咽喉膿腫、咽白喉、喉異物、咽喉部腫瘤、頸部外傷等。
2.重度腦外傷，昏迷患者，呼吸肌麻痹等，咳嗽反射消失，致呼吸道內(nèi)分泌物不能排除，而引起的呼吸困難。
3.頭頸部各種大手術(shù)前，為保持呼吸道通暢。
二、麻醉方式
局部麻醉。
三、手術(shù)與切口
患者取平臥位，頭后仰，肩下墊枕。行頸前正中切口。
四、手術(shù)物品準(zhǔn)備
氣管切開(kāi)包，氣管切開(kāi)器械，氣管套管，氧氣面罩，吸痰管。
五、手術(shù)步驟及配合
1.常規(guī)用直切口，于頸前正中切開(kāi)皮膚及皮下組織，用拉鉤牽開(kāi)，可見(jiàn)頸正中頸白線；亦可于環(huán)狀軟骨平面按皮紋作弧形切口。
2.分離兩側(cè)帶狀肌直至氣管前筋膜，注意分離時(shí)兩側(cè)不宜過(guò)寬。以免損傷重要血管。
3.分離兩側(cè)帶狀肌后，可見(jiàn)到甲狀腺峽部覆蓋于第1～3氣管環(huán)前壁，用拉鉤向上牽開(kāi)后，筋膜略為向周?chē)蛛x，使氣管前壁充分暴露。
4.于第2～4氣管環(huán)之間，用刀尖插入氣管間筋膜，自下向上挑開(kāi)2～3氣管環(huán)。注意刀尖不可插入過(guò)深，防止損傷氣管后壁，造成氣管食管瘺。
5.氣管切開(kāi)后立即放入氣管擴(kuò)張器或彎血管鉗將氣管撐開(kāi)，把準(zhǔn)備好的帶管芯的氣管套管沿?cái)U(kuò)張器插入氣管內(nèi)，并取出管芯。
6.氣管套管通暢后，放入套管內(nèi)管，將氣管套管兩側(cè)布帶繞頸打結(jié)固定，防止套管脫落。
7.仔細(xì)檢查切口，如有出血應(yīng)予結(jié)扎止血，手術(shù)完畢放一塊開(kāi)口紗布?jí)|于氣管套管周?chē)?/p>
六、術(shù)后處理
（一）床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開(kāi)器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，氧氣用于氣管切開(kāi)，以及另一付同號(hào)氣管套管。
（二）保持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，每日定時(shí)清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。
（三）保持下呼吸道通暢：室內(nèi)保持適當(dāng)溫度（22°C左右）和濕度（相對(duì)濕度90%以上），可用地上潑水、蒸氣吸入，定時(shí)通過(guò)氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。
（四）防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。
（五）防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過(guò)松，氣管切口過(guò)低，頸部腫脹或開(kāi)口紗布過(guò)厚等。均可導(dǎo)致外管脫出。
（六）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先堵管1~2晝夜，如病人在活動(dòng)、睡眠時(shí)無(wú)呼吸困難，可在上午時(shí)間拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長(zhǎng)期帶管者，由于切開(kāi)部位上皮長(zhǎng)入瘺孔內(nèi)與氣管粘膜愈合，形成瘺道，故應(yīng)行瘺孔修補(bǔ)術(shù)。
七、手術(shù)護(hù)理要點(diǎn)
1.手術(shù)中注意始終保持頭位于正中及后仰位。
2.注意呼吸情況，鼻插管吸氧，保持呼吸平穩(wěn)，利于手術(shù)進(jìn)行。
3.兩側(cè)拉鉤牽引力相等，避免偏向一側(cè)，使氣管保持于正中位。
4.隨時(shí)用吸引器吸除血液，保持手術(shù)野清晰。
5.注意長(zhǎng)期呼吸道阻塞的患者，當(dāng)氣管切開(kāi)后可發(fā)生呼吸驟停。原因是呼吸道長(zhǎng)期阻塞，二氧化碳積蓄及缺氧，此時(shí)呼吸道的調(diào)節(jié)主要靠頸動(dòng)脈的化學(xué)感受器接受缺氧血的刺激，氣管切開(kāi)后血氧含量增加，頸動(dòng)脈的刺激消除，但二氧化碳對(duì)呼吸中樞的抑制尚未解除，因而發(fā)生呼吸驟停，甚至影響心搏。此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸，緊急搶救。
參 考 文 獻(xiàn)
中、重度呼吸道燒傷后容易造成呼吸道梗阻，引起窒息，死亡率高，早期及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)保證了呼吸道暢通，維護(hù)患者生命。我院2003年3月-2012年3月共收治28例中、重度呼吸道燒傷患者，均行氣管切開(kāi)術(shù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 28例患者中，男23例，女5例，年齡23歲-47歲。煤礦瓦斯燒傷21例，汽油燒傷2例，火災(zāi)燒傷5例，均為ⅱ-ⅲ度燒傷，伴吸入性呼吸道損傷，根據(jù)吸入性損傷臨床分度診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：中度損傷18例，重度損傷10例。
1.2 方法 26例呼吸道燒傷患者于燒傷后4-24小時(shí)內(nèi)行常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)，其中中度18例，重度8例，2例因煤礦井下瓦斯燒傷受困延誤，于28小時(shí)和32小時(shí)行緊急氣管切開(kāi)術(shù)，2例均為重度呼吸道燒傷。
2 結(jié) 果
26例于燒傷后24小時(shí)內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)患者均痊愈，2例分別于28和32小時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)患者均死亡，死因均為呼吸窘迫綜合征。
3 討 論
呼吸道燒傷臨床上分為輕度、中度和重度，輕度無(wú)呼吸困難，不需要行氣管切開(kāi)，而中、重度呼吸道損傷時(shí)，呼吸道粘膜充血、水腫，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生急性呼吸道梗阻，引起窒息，危及生命；中、重度呼吸道燒傷患者病死率高，據(jù)國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道，病死率一般在40%-60%，有的高達(dá)80%，重度吸入性損傷的病死率可達(dá)90%[2]，死亡原因主要是呼吸道阻塞，故可適當(dāng)放寬氣管切開(kāi)指征，對(duì)于中、重度呼吸道燒傷患者應(yīng)果斷行氣管切開(kāi)術(shù)，預(yù)防和解除呼吸道梗塞，避免發(fā)生窒息，并可隨時(shí)有效清除呼吸道內(nèi)分泌物及脫落的壞死組織，同時(shí)進(jìn)行氣道灌洗，必要時(shí)使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。
中、重度呼吸道燒傷患者病情發(fā)展迅速，不宜按徐蔭祥分度法來(lái)確定呼吸困難和決定手術(shù)時(shí)機(jī)，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，呼吸道燒傷后24h內(nèi)呼吸道組織水腫、滲出較輕，患者情況較穩(wěn)定，此時(shí)行氣管切開(kāi)，手術(shù)難度不大，風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少，有效的保證了呼吸道暢通，防止喉梗阻危象的發(fā)生，為后續(xù)的手術(shù)和治療提供安全保障；24h后組織水腫、滲出達(dá)到高峰期，易突發(fā)呼吸困難，引起窒息，此時(shí)行氣管切開(kāi)，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增大，并發(fā)癥增多，尤其當(dāng)頸部有燒傷時(shí)，24小時(shí)后頸部皮下組織高度水腫，解剖標(biāo)志不清，手術(shù)時(shí)氣管深在受壓，難以尋找，止血和切開(kāi)氣管都很困難，增加了手術(shù)難度和時(shí)間，延誤搶救時(shí)機(jī)。本組患者中，26例于燒傷后24小時(shí)內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)的預(yù)后良好，而2例超過(guò)24小時(shí)后再行氣管切開(kāi)術(shù)，仍因吸窘迫綜合征死亡；我們?cè)趯?shí)踐中體會(huì)到，對(duì)于中、重度呼吸道燒傷患者，盡早、及時(shí)的行氣管切開(kāi)術(shù)是十分必需的，它對(duì)呼吸道燒傷的臨床救治具有十分重要的意義。
[中圖分類(lèi)號(hào)]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2008）07（b）-159-02
食管癌患者術(shù)后呼吸困難是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是食管癌術(shù)后的患者死亡的因素之一，回顧分析65例食管癌術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難的原因及護(hù)理，現(xiàn)總結(jié)如下：
1臨床資料
2006年1月~2007年12月，我院ICU共收治食管癌（包括賁門(mén)癌）術(shù)后患者611例，出現(xiàn)呼吸困難65例，其中，男性患者49例，女性患者16例，年齡55~78歲，呼吸困難時(shí)間1~15 d?；颊咧饕憩F(xiàn)為自覺(jué)胸悶、氣短、呼吸急促、呼吸頻率加快。血氧飽和度＜90%，氧分壓＜60 mmHg，二氧化碳分壓＞45 mmHg。氣管切開(kāi)4例，機(jī)械通氣6例，最長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間15 d。經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，64例患者痊愈出院，1例患者反復(fù)肺部感染，導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭而死亡。
2呼吸困難原因分析
發(fā)生呼吸困難的相關(guān)因素主要有：①術(shù)前患者吸煙時(shí)間長(zhǎng)，合并慢性呼吸道疾病，或年老體弱，呼吸功能欠佳。本組患者有吸煙史的51例，煙齡19 ~33年。②開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，時(shí)間長(zhǎng)，尤其是需要頸部吻合者，刺激氣管使分泌物增加。本組患者頸部吻合者60例。開(kāi)胸手術(shù)后破壞了胸廓的完整性，肋間肌肉，膈肌的切開(kāi)，使患者肺的“通氣泵”受到嚴(yán)重?fù)p害，資料表明，術(shù)后第1天肺功能下降到術(shù)前的45%以下，一般在術(shù)后7 d恢復(fù)到較穩(wěn)定水平[1]。③術(shù)中、術(shù)后呼吸道清理不及時(shí)，導(dǎo)致肺不張并發(fā)肺炎。④術(shù)后胃的壓迫限制了肺完全膨脹，減少了肺活量。⑤切口疼痛影響了呼吸運(yùn)動(dòng)和有效排痰。
3護(hù)理
3.1術(shù)前指導(dǎo)
護(hù)理人員術(shù)前向患者講解吸煙對(duì)手術(shù)的影響，使其徹底戒煙。術(shù)前進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者做有效咳嗽，進(jìn)行正確咳痰的鍛煉。
3.2留置氣管插管
在ICU留置氣管插管的患者，在拔除氣管插管前，要定時(shí)濕化氣道，有效吸痰，徹底清理呼吸道分泌物。
3.3一般護(hù)理
患者入ICU后，嚴(yán)密觀察生命體征變化，尤其是對(duì)呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及氧飽和度變化的觀察，聽(tīng)診雙肺呼吸音，如有異常，查明原因，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。患者全麻清醒后，如果生命體征平穩(wěn)即可取半臥位，使患者膈肌下降，腹肌放松以利于呼吸。
3.4合理氧療
術(shù)后常規(guī)吸氧24~48 h，氧濃度40%，必要時(shí)可再延長(zhǎng)吸氧時(shí)間，間斷給氧。
3.5留置胃管、胸管的護(hù)理
3.5.1持續(xù)胃腸減壓，并保持通暢，可以減少腸胃過(guò)度膨脹而壓迫肺組織導(dǎo)致的呼吸困難。
3.5.2保持胸腔引流管通暢，有效引流，避免胸腔內(nèi)積液、積氣而引起呼吸困難。
3.6加強(qiáng)呼吸道管理
3.6.1開(kāi)胸術(shù)后呼吸道管理是改善呼吸困難的關(guān)鍵[2]。術(shù)后患者要加強(qiáng)體療，定時(shí)霧化吸入，霧化量必須適中，過(guò)度可致痰液過(guò)度稀釋和痰量過(guò)多，應(yīng)注意防止霧化吸入藥物可能引起的支氣管痙攣；嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止呼吸道交叉感染及混合感染。
3.6.2拔除氣管插管后，患者可壓迫刺激氣管進(jìn)行咳嗽排痰，防治肺炎、肺不張的發(fā)生?；颊呖人詿o(wú)力時(shí)，要及時(shí)吸痰，經(jīng)口或鼻進(jìn)行吸痰，保持呼吸道通暢。
3.6.3定時(shí)翻身。在濕化痰液的同時(shí)，對(duì)開(kāi)胸術(shù)后的患者采取每1～2小時(shí)翻身1次，翻身應(yīng)緩慢進(jìn)行，同時(shí)配合拍背，將患者逐步翻至所需。對(duì)全麻未清醒患者，翻身前先吸凈口、鼻腔分泌物，以防止因誤吸所致的吸入性肺炎、肺泡萎縮及肺不張的發(fā)生，保證痰液引流通暢。
3.6.4叩擊背部。通過(guò)叩擊震動(dòng)患者背部、間接地使附著在肺泡周?chē)爸夤鼙诘奶狄核蓜?dòng)脫落。拍背時(shí)隨時(shí)觀察面色及呼吸等狀況。拍背方法：將患者半坐臥位，將五指并攏，掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120°，指腹與大小魚(yú)際肌著落，使腕關(guān)節(jié)用力，由下至上，自邊緣至中央，有節(jié)律地叩拍患者背部，同時(shí)囑患者深呼吸。但對(duì)老年人切忌用力過(guò)猛，否則會(huì)造成肋骨骨折，肺泡破裂等意外發(fā)生。
3.7機(jī)械通氣的護(hù)理
呼吸困難不能自行緩解的患者需要機(jī)械通氣，在機(jī)械通氣期間，要嚴(yán)密觀察胸廓起伏情況，及時(shí)吸痰，氣道濕化。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰前后要給予純氧3 min，以免發(fā)生低氧血癥。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，根據(jù)血?dú)庵嫡{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。掌握撤機(jī)的指征，撤機(jī)前一定要吸凈氣管內(nèi)的分泌物。本組患者6例機(jī)械通氣，5例患者在機(jī)械通氣24~72 h內(nèi)順利脫機(jī)，1例患者機(jī)械通氣15 d后心肺功能衰竭死亡。
3．8止痛、鎮(zhèn)痛不充分患者的護(hù)理
止痛、鎮(zhèn)痛不充分的患者，在術(shù)后早期，由于疼痛，往往表現(xiàn)為呼吸淺快、肺活量減少，呼吸誘發(fā)或加重手術(shù)部位的疼痛而導(dǎo)致患者懼咳、懼動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間保持仰臥位，有效咳嗽進(jìn)一步減弱或無(wú)力，此時(shí)，疼痛所致的無(wú)效咳嗽不僅無(wú)益于痰液排出，反可增加機(jī)體的氧耗，并可因誘發(fā)劇痛而懼深呼吸、懼咳造成惡性循環(huán),進(jìn)而引發(fā)哮喘、肺炎、肺不張、心律失常乃至呼吸、心力衰竭等并發(fā)癥。一般認(rèn)為，疼痛是影響患者術(shù)后早期肺功能的重要因素[3]。控制術(shù)后疼痛對(duì)降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及改善呼吸功能很重要。本組65例患者均采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，10例患者效果欠佳，臨時(shí)肌注鎮(zhèn)痛劑后緩解。
4體會(huì)
分析食管癌患者術(shù)后呼吸困難的原因，采取有效的護(hù)理措施，是促進(jìn)患者康復(fù)的有利環(huán)節(jié)。
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第三天半夜，孩子的燒完全退了，但是開(kāi)始嚴(yán)重咳嗽，咳嗽的聲音和以往不一樣，空空的，有點(diǎn)像狗吠。孩子總是迷迷糊糊地不斷翻身，有時(shí)候突然會(huì)坐起來(lái)，總之睡不沉。我有點(diǎn)害怕了，趕快叫醒孩他爸，去了醫(yī)院。
醫(yī)生診斷：“喉炎！”
我瞬間緊張起來(lái)，以前見(jiàn)媽媽群里說(shuō)有孩子得過(guò)，這病最大的危險(xiǎn)就是：孩子有可能窒息，危及生命。
趕緊問(wèn)醫(yī)生：“怎么辦？”
醫(yī)生給孩子打了一針，開(kāi)了一些霧化的藥，就讓我們回家了，說(shuō)問(wèn)題不大。但我還是一夜未睡，因?yàn)楹ε潞⒆油蝗恢舷?。遇到孩子生病，家長(zhǎng)簡(jiǎn)直沒(méi)有抵抗力，玻璃心??！
如何快速分辨小兒急性喉炎
急性喉炎是上呼吸道感染的一種，多發(fā)于1～3歲的嬰兒。引發(fā)喉炎的病毒能使孩子的喉嚨和呼吸道分泌出很多粘液，粘液慢慢積聚在喉嚨，使孩子的呼吸道變得狹窄，粘液稍微變稠就容易堵塞呼吸道，引起呼吸困難等癥狀。
小兒急性喉炎發(fā)病前1～2天，會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕、聲音嘶啞等癥狀。隨著病情的進(jìn)展，炎癥由咽部向下蔓延，使喉腔黏膜發(fā)生炎性腫脹?；純撼Ｔ谝归g突然出現(xiàn)“擊破竹樣”的咳嗽，呼吸困難，呼吸道伴隨有雜音，有時(shí)發(fā)出類(lèi)似狗叫的“吼、吼”聲。
那如何快速分辨喉炎呢？
#聽(tīng)呼吸聲：呼吸費(fèi)力是小兒急性喉炎的常見(jiàn)癥狀。
#聽(tīng)咳嗽聲：孩子咳嗽聲不深，連續(xù)咳嗽時(shí)像狗吠?？人月暱湛盏?，不經(jīng)過(guò)肺部，好像在喉嚨里一樣。
#觀察發(fā)病時(shí)間：孩子會(huì)在晚上睡覺(jué)后2～3小時(shí)左右突然出現(xiàn)急劇的呼吸困難，發(fā)作時(shí)間為2～3小時(shí)，有時(shí)會(huì)持續(xù)整晚，但多到凌晨后終止。
#病情初期伴有癥狀：伴有不同程度的咳嗽、流涕、發(fā)熱等呼吸道感染癥狀。
#孩子說(shuō)話聲音：孩子的聲音嘶啞，會(huì)說(shuō)話的孩子，嚴(yán)重時(shí)發(fā)不出聲音；不會(huì)說(shuō)話的孩子，嚴(yán)重時(shí)，叫不出來(lái)、哭不出來(lái)。
喉炎的危險(xiǎn)性不在于孩子咳嗽得厲害，而是咳嗽時(shí)容易發(fā)生窒息，也就是喉梗阻，喉梗阻會(huì)引發(fā)孩子呼吸窒息，短暫的呼吸窒息，意味著孩子呼吸氣量不足，有可能引發(fā)面色蒼白、口周發(fā)青等缺氧癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)意識(shí)不清，甚至抽風(fēng)。
我有個(gè)朋友有一個(gè)習(xí)慣，我覺(jué)得很好。
他孩子發(fā)燒，先不給孩子用藥，而是帶著孩子去醫(yī)院驗(yàn)血。驗(yàn)血可以查出發(fā)燒的原因，如果是炎癥如喉炎、支氣管炎等，可以早期介入治療；如果是吃多了，食燒，就不用太著急；如果是普通感冒，也有應(yīng)對(duì)的簡(jiǎn)單辦法。清楚地知道發(fā)燒的原因，其實(shí)很重要，不會(huì)耽誤病情。驗(yàn)血沒(méi)啥副作用，只是孩子手指疼一下而已。
有些時(shí)候，不要抵抗激素用藥。一聽(tīng)到激素、抗生素，寶媽們就會(huì)皺眉頭，有些甚至堅(jiān)決抵制！其實(shí)，少量的激素可以迅速緩解病情，解除危險(xiǎn)，對(duì)孩子也沒(méi)有副作用，是目前治療小兒急性喉炎的最有效的辦法。
果然，打針霧化，半夜帶著孩子回到家時(shí)，癥狀已經(jīng)好了很多。
小兒急性喉炎病程中，寶媽如何護(hù)理
#夜間睡覺(jué)時(shí)，仔細(xì)觀察患兒情況
在夜間睡覺(jué)的時(shí)候，小兒急性喉炎容易加重病癥，所以要在夜間寶寶休息時(shí)，保障孩子呼吸通暢，最好是枕頭稍微墊高一點(diǎn)，隨時(shí)檢查孩子的呼吸狀況、體溫狀況；體溫超過(guò)39℃或者呼吸困難、臉色發(fā)青都要及時(shí)就醫(yī)。
#增加空氣濕度
孩子患病期間室內(nèi)最好連續(xù)幾天都開(kāi)加濕器，借助加濕器增加空氣濕度，可以緩解孩子咽喉的不適，防止寶寶呼吸道中的粘液堆積引起的呼吸困難。
#孩子難受可以哭出來(lái)
對(duì)于患有急性喉炎的孩子來(lái)說(shuō)，炎癥帶來(lái)的各種不適讓孩子難受，孩子可能會(huì)因?yàn)榘l(fā)燒、咳嗽、呼吸困難等難受的癥狀而嚎啕大哭，這時(shí)候，家長(zhǎng)不要急于去阻止孩子，患有該病的孩子啼哭反而有利于他順暢地呼吸，如果孩子啼哭聲音響亮，啼哭時(shí)抽泣順暢說(shuō)明孩子癥狀正在好轉(zhuǎn)。
#給孩子洗個(gè)SPA浴
SPA浴是指讓孩子沐浴蒸汽，而不是說(shuō)讓孩子在充滿蒸汽的空間洗澡，家長(zhǎng)可以先將洗澡間的熱水閥門(mén)開(kāi)到最大，讓熱水流淌到水桶或者水盆中，關(guān)好門(mén)窗，讓孩子坐在離熱水兩米遠(yuǎn)的地方以防止?fàn)C傷，讓孩子坐在小凳子上沐浴蒸汽，但是全程必須有家長(zhǎng)陪伴。
#保持空氣流通，多到室外呼吸新鮮空氣
帶孩子去室外空曠清新的環(huán)境中呼吸新鮮空氣，新鮮的空氣有利于呼吸道的恢復(fù)；如果家庭周?chē)h(huán)境確實(shí)不太理想，可以考慮雨后清新時(shí)開(kāi)窗戶讓孩子透氣。
#利用好家里的冰箱
1 臨床資料
本組患者116例，均屬重型顱腦損傷病人，入院后均行氣管切開(kāi)術(shù)，其中男性92例，女性24例，術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密觀察及護(hù)理，療效滿意。
2 呼吸道阻塞的原因與危害
顱腦損傷患者中，造成呼吸道阻塞的原因有:（1）急性窒息狀態(tài)。多是因昏迷過(guò)深引起反射消失、肌肉松弛、舌根下墜，繼而引起呼吸道阻塞；（2）咽喉部及頸胸部合并損傷，直接或間接引起呼吸道壓迫；（3）昏迷患者吞咽、咳嗽反射消失或減弱，使氣管內(nèi)異物不易排除，或顱底骨折，血性腦脊液、胃內(nèi)容物返流造成誤吸；（4）嚴(yán)重顱腦損傷后，腦實(shí)質(zhì)淤血水腫，中樞性呼吸功能不全，換氣量不足所致的呼吸功能障礙。呼吸道阻塞的危害在于：（1）呼吸道阻塞可引起顱內(nèi)壓增高，造成惡性循環(huán)，加重病情；（2）呼吸道阻塞引起氣體交換量不足，機(jī)體內(nèi)缺氧及CO2潴留。呼吸道阻塞的臨床表現(xiàn)為：（1）呼吸困難，因阻塞部位不同而異；（2）低氧血癥；（3）患者常伴有不同程度的酸中毒。
3 氣管切開(kāi)的作用和意義
（1）減少呼吸道阻力。呼吸道阻力的大小決定于呼吸道管腔的直徑，皺褶、彎曲度的大小，有學(xué)者認(rèn)為,正常呼吸道阻力三分之一來(lái)自上呼吸道，喉頭處最狹窄、彎曲度大的管道，從而大大減少了氣體交換的阻力。（2）減少呼吸道無(wú)效腔、氣管切開(kāi)的形成呼吸捷徑，可增加潮氣量約100ml,這對(duì)呼吸功能障礙或呼吸量低下的患者非常重要。（3）有利于清除呼吸道的分泌物，誤吸的血液、腦脊液、嘔吐物等，從而減輕呼吸道的負(fù)擔(dān)，改善通氣功能，克服痰液滯留引起的突然窒息。（4）可直接通過(guò)吸引刺激咳嗽反射，有利于分泌物的排出，以保持呼吸道的自凈。（5）氣管切開(kāi)后，便于正壓吸氧和二氧化碳排除，便于氣管吸入、霧化吸入等局部治療，由于氣管切開(kāi)術(shù)具有以上作用，有效的控制了因呼吸道阻塞對(duì)傷員造成的多種并發(fā)癥，也有助于腦水腫、酸中毒、心肌損害的糾正，但氣管切開(kāi)后對(duì)中樞性和下呼吸道對(duì)空氣的過(guò)濾、濕潤(rùn)、加溫作用及吸引的機(jī)械刺激，對(duì)呼吸道粘膜會(huì)產(chǎn)生一定的損害，加之手術(shù)本身有一定的并發(fā)癥的缺點(diǎn)，因此因嚴(yán)密掌握手術(shù)指征，堅(jiān)持早切開(kāi)早拔管的原則。
4 氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥
（1）重癥顱腦損傷，有呼吸功能障礙，逐漸加重或出現(xiàn)間斷呼吸時(shí)；（2）顱底骨折合并腦挫裂傷昏迷、腦脊液、血液、分泌物有誤吸可能的；（3）腦干損傷出現(xiàn)呼吸困難時(shí)；（4）頭顱、面顱嚴(yán)重?fù)p傷變形有呼吸道阻塞時(shí)；（5）咽喉部、氣管內(nèi)有分泌物滯留，全身癥狀逐漸惡化，有高熱及呼吸困難時(shí)；（6）合并胸、腹部頸髓損傷，有呼吸障礙時(shí)；（7）嚴(yán)重顱腦損傷有中樞性高熱，需進(jìn)行冬眠低溫治療時(shí)。
5 氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理
（1）密切觀察：有無(wú)皮下氣腫、套管脫出、術(shù)后出血、縱膈氣腫、支氣管肺炎氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥，如有發(fā)生立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)作出處理。（2）病室環(huán)境：保持病室的空氣清新，每日通風(fēng)二次，每次30分鐘，嚴(yán)格限制探視陪留家屬，室溫保持在18-20℃，濕度保持在50%-60%，地面采取溫掃法，防止灰塵，每日用消毒液擦拭地面，每1-2h一次，空氣行紫外線消毒，每日2-3次。（3）吸痰：是保持呼吸道通暢的重要措施，首先，吸痰前應(yīng)適當(dāng)拍背，吸痰前后因給予高濃度吸氧，吸引負(fù)壓在33.3-40.4kpa為宜，以防氣道粘膜損傷，其次，選擇外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑二分之一的吸痰管，吸痰管應(yīng)深入引起患者輕咳為宜，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，當(dāng)遇到阻力時(shí)稍退回約0.5cm后再吸引，動(dòng)作要迅速、輕柔、準(zhǔn)確，每次吸痰時(shí)間小于10-15s，吸痰時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，吸痰后再用純氧吸入3分鐘，然后將吸氧濃度調(diào)至吸痰前水平，并進(jìn)行肺部聽(tīng)診，并判斷吸痰效果。
氣管濕化：
濕化液的選擇：常采用無(wú)菌蒸餾水100ml+慶大霉素8萬(wàn)+a-糜蛋白酶4000u+DX5mg,或0.9% NS40ml+氨溴索15mg。傳統(tǒng)的濕化液是將藥液加入生理鹽水。而實(shí)踐證明，無(wú)菌蒸餾水濕化的效果大于生理鹽水，因?yàn)樯睇}水在支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，極易引起支氣管炎、肺氣腫，不利于氣體交換，而無(wú)菌蒸餾水無(wú)上述不利因素。
頸椎骨折合并脊髓損傷是最具有破壞性的損傷之一［1］ 。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是造成頸髓損傷患者早期死亡的主要原因之一［2］ 。除了正確及時(shí)的診斷和治療外，系統(tǒng)而全面的護(hù)理，尤其呼吸道護(hù)理，是提高搶救成功率，幫助病人順利渡過(guò)危險(xiǎn)期，預(yù)防圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)鍵之一。因此，如何更好的做好呼吸道護(hù)理，提高患者的生存率，是治愈成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，我科2009年1月-2010年12月共收治頸椎骨折合并頸脊髓損傷致呼吸困難患者11例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)綜述如下：
1 臨床資料
本組11例，均為截癱，均為男性，年齡40歲-63歲，均有不同程度呼吸困難，1例因傷勢(shì)嚴(yán)重，急性呼吸衰竭死亡，10例行頸椎前路切開(kāi)減壓植骨融合術(shù)，1例行頸椎后路切開(kāi)植骨融合術(shù)。
2 引起呼吸道功能改變的因素
2.1 頸髓損傷后，因延髓呼吸中樞受損或受到刺激而致呼吸抑制；或因膈神經(jīng)，肋間神經(jīng)功能受損而使呼吸運(yùn)動(dòng)受限及肺不張，或副交感神經(jīng)功能活躍，使支氣管分泌物增多，肺內(nèi)血管擴(kuò)張充血和支氣管平滑肌收縮，致使通氣功能減弱。
2.2 由于病人臥床進(jìn)食，易誤吸，加之咳嗽、吞咽反射較差，呼吸道分泌物不易排出，易患?jí)嫹e性肺炎而影響呼吸功能。
2.3 持續(xù)低流量吸氧使病人氣道干燥，使用甘露醇脫水或病人飲水少，痰液粘稠難以咳出，易發(fā)生氣道阻塞致呼吸困難。
2.4 頸髓損傷后植物神經(jīng)障礙，胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹脹，使膈肌運(yùn)動(dòng)受限。
3 護(hù)理
3.1 嚴(yán)密觀察呼吸情況 傷后早期，呼吸困難主要是因膈肌和肋間肌癱瘓，腹肌麻痹所致；術(shù)后則多由頸深部血腫壓迫，喉頭痙攣或痰液阻塞引起，嚴(yán)重者可導(dǎo)致窒息死亡。故對(duì)頸部脊髓損傷患者，在傷后及術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度以及傷口滲血、頸部是否增粗等癥狀，警惕呼吸困難、通氣障礙等并發(fā)癥的發(fā)生［4］ 。本組有1例出現(xiàn)呼吸困難加重，血氧飽和度下降，經(jīng)氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸后死亡外，其余病人缺氧癥狀改善。
3.2 保持呼吸道通暢
3.2.1 肺活量訓(xùn)練頸脊髓損傷患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)，注意保持呼吸道通暢。根據(jù)需要配合超聲霧化吸入方法濕潤(rùn)氣道稀釋痰液，達(dá)到改善通氣的效果。同時(shí)，加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練，增加肺活量，改善肺功能，提高呼吸肌的耐受性。從患者入院時(shí)即開(kāi)始指導(dǎo)進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的呼吸系統(tǒng)功能訓(xùn)練：（1）用吹氣球法、縮唇呼吸法、深呼吸鍛煉肺功能；（2）教會(huì)患者有效咳嗽，鼓勵(lì)督促其排痰；（3）同時(shí)輔以被動(dòng)呼吸鍛煉，由護(hù)士或家屬擠壓患者胸廓，持患者雙臂行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)；（4）定時(shí)翻身、拍背、排痰。
3.2.2 氣管推移訓(xùn)練欲行頸椎前路手術(shù)患者，術(shù)前3-5天常規(guī)進(jìn)行氣管、食管的推移訓(xùn)練。護(hù)士指導(dǎo)患者以2-4指在皮外側(cè)插入切口側(cè)內(nèi)臟鞘間隙處，持續(xù)向非手術(shù)側(cè)推移訓(xùn)練，一天3次，每次10-15min，必須將氣管、食管推過(guò)中線，維持30-60s,放松氣管食管返回原位休息30-60s,重復(fù)動(dòng)作，牽拉的力量由小到大，逐漸增加，以不引起嗆咳為準(zhǔn)。訓(xùn)練時(shí)出現(xiàn)嗆咳，惡心應(yīng)及時(shí)停止，囑做深呼吸。上肢癱瘓者應(yīng)由護(hù)士或家屬協(xié)助完成。
3.2.3 及引流: 協(xié)助給予舒適可稍微抬高床頭20-30度,改善呼吸情況。頸部用頸托妥善固定，呈中立位防止頸部過(guò)抑，松緊適宜，同時(shí)兩側(cè)放置小圓枕加以限制，以防止頸部轉(zhuǎn)動(dòng)。平時(shí)翻身拍背時(shí)，采用軸式翻身，拍背時(shí)，手指并攏拱成杯狀，腕部放松，由下而上，由邊緣至中央，有節(jié)律地拍背部，叩擊力量要適中，以不使患者感到疼痛為宜。
3.2.4 加強(qiáng)呼吸道濕化: 頸椎、頸髓損傷后易引起呼吸功能低下，咳痰無(wú)力，使痰液阻塞氣道，通過(guò)濕化，可以增強(qiáng)纖毛活動(dòng)能力。防止分泌物干固結(jié)痂促使痰液排出，起到化痰、解痙、抗感染的作用，采用霧化吸入可保持呼吸道黏膜溫化，濕潤(rùn)，利于痰液排出。
3.2.5 及時(shí)有效的吸痰? 此類(lèi)病人呼吸道管理的中心環(huán)節(jié)是排痰，根據(jù)呼吸道分泌物多少均及時(shí)給予吸痰，并與翻身、拍背及霧化相結(jié)合，吸痰時(shí)，選擇合適的吸痰管，注意無(wú)菌操作，手法輕柔、嫻熟，每次吸痰不超過(guò)15s。
3.2.6 預(yù)防腹脹:頸髓損傷的患者早期由于交感神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，患者多表現(xiàn)腹脹，影響膈肌的運(yùn)動(dòng)，從而使吸氣時(shí)阻力增加，因此，保持腸道通暢也是護(hù)士不能忽視的重要護(hù)理內(nèi)容。護(hù)理措施包括每天行腹部被動(dòng)環(huán)形按摩，每次30min，多吃新鮮蔬菜水果，防止便秘，如出現(xiàn)便秘，可服緩瀉劑或灌腸，保持水電解質(zhì)平衡，防止低鉀血癥引起腹脹等。
4 小結(jié)
呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是頸椎骨折合并脊髓損傷死亡的常見(jiàn)原因，而系統(tǒng)全面及時(shí)的呼吸系統(tǒng)護(hù)理是保證手術(shù)療效、減少術(shù)后病死率的關(guān)鍵因素之一，所以我們?cè)趪中g(shù)期護(hù)理中需密切觀察呼吸狀況變化，加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)護(hù)理，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 韋燕飛.頸脊髓損傷前路手術(shù)護(hù)理進(jìn)展［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院報(bào),2004,26(3):437;
［2］ 鄭紅云,趙超男,夏艷萍,等.頸髓損傷康復(fù)中呼吸功能訓(xùn)練效果分析［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志,2007,17(12):891.
