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時(shí)間：2023-12-25 10:35:00
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【關(guān)鍵詞】
新生兒黃疸是在新生兒中比較常見(jiàn)的一種疾病。其可由于體內(nèi)的高膽紅素造成患兒神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，如為嚴(yán)重的病理性黃疸則可引起患兒核黃疸導(dǎo)致新生兒死亡，存活患兒亦有較為嚴(yán)重的后遺癥。因此早期的護(hù)理對(duì)患兒十分重要，根據(jù)新生兒的特點(diǎn)及患兒家屬的心理采取及時(shí)有效的治療和護(hù)理，降低體內(nèi)膽紅素水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。2009年3月～2011年3月對(duì)54例新生兒黃疸患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1臨床資料：選擇2009年3月～2011年3月我院的新生兒黃疸患者54例。所有的患兒均符合新生兒黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，就診時(shí)的日齡為18~38h，平均20.4±4.2h，出生時(shí)的體重為2000~4200g，平均3150±590g?；純褐性绠a(chǎn)兒4例，足月兒50例。將患兒分為干預(yù)組和對(duì)照組，分別給予針對(duì)性干預(yù)護(hù)理及常規(guī)護(hù)理。兩組患兒性別、胎齡、入院時(shí)血清膽紅素方面無(wú)明顯差異（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。
1.2護(hù)理方法：對(duì)照組采用常規(guī)新生兒護(hù)理，給予光照治療，適當(dāng)增加水分的補(bǔ)充，每2～4h測(cè)量體溫，保持溫度恒定。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，后給予開(kāi)塞露5ml注入，捏緊周圍皮膚1～2 min。12h開(kāi)始喂2.5%葡萄糖液，每天3次，每次10ml，共3d。黃疸消退后按照少量多次、間歇喂養(yǎng)的方式完全喂養(yǎng)母乳。每日進(jìn)行新生兒沐浴后，給予全身?yè)嵊|15～20min，增加游泳項(xiàng)目。觀察兩組每次胎糞排出時(shí)間及量、胎糞變黃的時(shí)間，并在出生第4天采用國(guó)產(chǎn)JH20-1B經(jīng)皮膽紅素測(cè)量?jī)x測(cè)量患兒的經(jīng)皮測(cè)黃疸指數(shù)。
1.3療效標(biāo)準(zhǔn)： ①顯效：治療5d后，面部、全身的皮膚發(fā)現(xiàn)象黃全部消退，患兒吃奶、睡覺(jué)均無(wú)異常，血清膽紅素＜119.7μmol/L。②有效：治療5d后，面部全身的皮膚發(fā)黃現(xiàn)象大部分消退，患兒癥狀明顯緩解，血清膽紅素為119.7～171.0μmol/L。③無(wú)效：治療5d后，面部全身皮膚仍發(fā)黃無(wú)消退或有所加重，病情有所改善或加重。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，其中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組所有的患兒均有胎糞早排，于60min之內(nèi)排出，對(duì)照組胎糞早排僅6例，兩組對(duì)比干預(yù)組的胎糞排出量明顯高于對(duì)照組。第4天黃疸指數(shù)偏高的例數(shù)在觀察組有 2 例，對(duì)照組有7例。 兩組第1次胎糞排泄時(shí)間及胎糞量見(jiàn)表2。護(hù)理干預(yù)5d后，干預(yù)組顯效18例，有效8例，無(wú)效1例，總有效率為96.3%（26/27），顯著高于對(duì)照組74.1%（20/27），P
新生兒黃疸分為生理性和病理性。生理性黃疸一般在出生后2～3天出現(xiàn)，于4～6天達(dá)到高峰，第7～10天消退，大多表現(xiàn)為輕微食欲不振外，無(wú)其他臨床癥狀。若生后24小時(shí)出現(xiàn)黃疸，持續(xù)至2～3周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或反復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開(kāi)始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸。生理性黃疸發(fā)生主要與新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)有關(guān):(1) 新生兒每天生成的膽紅素生成較多達(dá)到大約8.8mg/kg ,而成人每日僅為3.8mg/kg。(2) 新生兒肝功能發(fā)育未完善，其處理膽紅素的能力不足可導(dǎo)致血液膽紅素含量過(guò)高。(3)初生嬰兒的腸道內(nèi)細(xì)菌量少,不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成糞膽原、尿膽原而排出體外，反而在腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸酶活性卻較高,能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素,后者又經(jīng)肝腸循環(huán)通過(guò)門靜脈吸收至肝。
根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在分娩的過(guò)程中使用了催產(chǎn)素，產(chǎn)程中出現(xiàn)缺氧窒息等情況時(shí)，會(huì)加重酸中毒并抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性。最終使非結(jié)合膽紅素增加而增加新生兒黃疸的風(fēng)險(xiǎn)，因此對(duì)于有這些危險(xiǎn)因素的患兒，更需要早期監(jiān)護(hù)管理。由于嚴(yán)重的新生兒黃疸患兒有嚴(yán)重的并發(fā)癥，就我們?cè)谧o(hù)理的過(guò)程中密切的觀察患兒可以反映出黃疸的輕重及特點(diǎn)的病情變化（包括胎齡、母嬰血型、體重、喂養(yǎng)、患兒體溫、大小便的顏色等等）。對(duì)于治療中的黃疸患兒我們需要嚴(yán)密的觀察以下方面以了解病情的變化：1、觀察患兒的黃疸的顏色，若黃疸從鞏膜到四肢、手足心顏色加重，說(shuō)明黃疸仍在進(jìn)展，需要每日監(jiān)測(cè)經(jīng)皮膽紅素值；2、出現(xiàn)有嗜睡、拒食、納差、吸允無(wú)力等表現(xiàn)時(shí)需要留意是否為膽紅素腦病的前期表現(xiàn)，需立即通知醫(yī)生,做好搶救準(zhǔn)備；3、每日觀察生命體征判斷有誤核黃染及感染；4、觀察患兒大小便的次數(shù)和性質(zhì)，如白色大便為膽道閉鎖性黃疸的表現(xiàn)，醬油色尿液為新生兒溶血性黃疸的表現(xiàn)等等。
對(duì)于新生兒黃疸患兒護(hù)理的重點(diǎn)要本著早期干預(yù)、預(yù)防感染、糾正酸中毒缺氧、降低膽紅素解離的方針治療護(hù)理。在本觀察中發(fā)現(xiàn)在日常的護(hù)理項(xiàng)目中主要采取促進(jìn)新生兒胎糞的盡快排出，減少膽紅素的吸收的方法。使用甘露醇灌腸外增強(qiáng)背部撫觸可刺激皮膚神經(jīng)引起脊髓排便中樞興奮以加速排便。另外游泳和全身?yè)崦墒鼓c蠕動(dòng)加強(qiáng)，促進(jìn)排便，加強(qiáng)新生兒胃腸道激素分泌，使食欲增加。本次觀察發(fā)現(xiàn)當(dāng)以上應(yīng)用于針對(duì)性的干預(yù)護(hù)理后，患兒的黃疸癥狀迅速緩解，并且有助于提高臨床效果?？梢?jiàn)，對(duì)新生兒黃疸患兒采取及時(shí)有效的治療，有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，對(duì)患兒家屬的宣教及喂養(yǎng)指導(dǎo)，可大大的減少患兒膽紅素腦病等不良并發(fā)癥發(fā)生的概率，有助于患兒的健康。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道使用治療新生兒黃疸效果良好，可以作為綜合治療護(hù)理新生兒黃疸的有效措施進(jìn)一步的研究探討。
參考文獻(xiàn)
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【文章編號(hào)】1814-8824(2010)-01-0047-01
新生兒黃疸是指在新生兒時(shí)期由于體內(nèi)膽紅素累積引起皮膚或其他器官的黃染。主要是未結(jié)合膽紅素增高。足月兒生理性黃疸多于生后2～3天出現(xiàn),一般無(wú)任何癥狀,也可有輕度嗜睡或納差。黃疸生后4～5天為高峰,7～14天消退。早產(chǎn)兒生理性黃疸較足月兒多見(jiàn),于生后3～5天出現(xiàn),黃疸程度較重,消退也較慢,可延長(zhǎng)到2～4周?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組100例中,男58例,女42例。發(fā)生黃疸時(shí)間最短3 h,最長(zhǎng)27天, “ABO”溶血癥3例,新生兒肝炎綜合征1例,新生兒敗血癥1例,紅細(xì)胞G-6PD酶缺陷癥8例,新生兒母乳性黃疸12例,頭皮巨大血腫4例,其余71例均為新生兒高膽紅素血癥。
1.2 光療前的準(zhǔn)備 箱內(nèi)濕化器加水至2/3滿,上方燈管與玻璃板之間的距離以45cm左右為宜,增加光療源的強(qiáng)度。將光療箱溫度加熱到30～32 ℃或根據(jù)胎兒大小及胎齡大小把箱溫調(diào)到所需溫度(中性溫度),相對(duì)濕度55%～65%。照射前給患兒洗澡,禁忌在皮膚上涂油類或粉類,否則將降低光療效果,增加光熱的吸收,使皮膚產(chǎn)生灼紅。給患兒穿紙尿褲遮擋會(huì)陰,用一次性眼罩遮蓋眼睛,防止視網(wǎng)膜損傷。
1.3 宣教 由于對(duì)新生兒黃疸缺乏正確的認(rèn)識(shí),許多患兒家屬認(rèn)為新生兒皮膚黃染是正常的,不需要治療,過(guò)幾天自然會(huì)好。而且因獨(dú)生子女的特殊性,關(guān)心患兒疾病的除了患兒的父母,還有患兒父母雙方的親屬和家人,往往意見(jiàn)不統(tǒng)一,再加上對(duì)光照療法缺乏認(rèn)識(shí),個(gè)別患兒的家長(zhǎng)有焦慮情緒,甚至拒絕光照療法。因此,應(yīng)堅(jiān)持以患兒為中心,由主管護(hù)士對(duì)患兒家屬新生兒黃疸的知識(shí)宣教,講解發(fā)病的原因、光療的基本概念、光療的作用及相關(guān)事宜,以解除患兒家長(zhǎng)的顧慮,贏得其信任,使患兒盡早接受光照治療。
1.4 光療后的護(hù)理 光療結(jié)束后應(yīng)再次洗澡或溫水擦浴,并檢查全身有無(wú)破皮及炎癥,繼續(xù)觀察皮膚黃疸有無(wú)反跳現(xiàn)象。藍(lán)光治療時(shí)喂養(yǎng)會(huì)有一定困難,告訴患兒母親及其他家屬,喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)密切觀察嘔吐腹瀉情況,防止誤吸。注意患兒皮膚護(hù)理,及時(shí)更換尿布,預(yù)防尿布疹和臀紅的出現(xiàn)。停用藍(lán)光箱后,做好終末消毒,箱內(nèi)、外用84消毒液擦拭;在登記本上記錄光療結(jié)束時(shí)間。
2 結(jié)果
所有患兒采用溫箱加單面藍(lán)光治療48～72 h,住院時(shí)間2~5d。2例新生兒母乳性黃疸效果不佳放棄治療,2例血膽紅素值在照射24 h后恢復(fù)至正常范圍,20例照射48h恢復(fù)至正常范圍,其余72h后恢復(fù)正常范圍。
3 護(hù)理體會(huì)
1.1光療前的護(hù)理
檢查設(shè)備：蘭光箱的使用準(zhǔn)備:蘭光箱應(yīng)放置在溫度變化較小和空氣相對(duì)靜止的場(chǎng)所，避免陽(yáng)光直射和遠(yuǎn)離輻射源，溫度大于30攝氏度患兒會(huì)出現(xiàn)煩躁，小于18攝氏度達(dá)不到設(shè)置溫度可使患兒出現(xiàn)硬腫。環(huán)境溫度應(yīng)維持在26－28攝氏度環(huán)境中，冬天有暖氣夏天有空調(diào)設(shè)施。避免環(huán)境溫度對(duì)箱溫的影響。檢查燈管是否全亮，不亮?xí)r應(yīng)及時(shí)更換。查閱燈管使用記錄如燈管使用時(shí)間大于2000小時(shí)應(yīng)予更換，以保證療效。實(shí)驗(yàn)測(cè)定[2]，2000小時(shí)后藍(lán)光能量減少45%。水槽內(nèi)的水是否在標(biāo)準(zhǔn)線內(nèi)，箱溫是否在32℃～34℃之間，濕度是否為55%～65%.剪短指甲防止抓破皮膚，清潔皮膚防止感染，并用黑色不透光紙片或純棉布片遮蓋兩眼及外；向家長(zhǎng)介紹治療目的，注意事項(xiàng)及疾病的危害性，消除家長(zhǎng)顧慮。
1.2光療中的護(hù)理
光療指征總膽紅素達(dá)204～255μmol/l者；未成熟兒光療指征放寬，達(dá)171μmol/l者；產(chǎn)前已經(jīng)確診為rh血型不和溶血病，生后一旦出現(xiàn)黃疸即可光療；換血前后。方法及注意事項(xiàng)(1)采用雙面光療箱；(2)將患兒裸放于床中間，頭歪向一側(cè)，防止溢乳嗆咳后窒息。
(3)光療盡量選擇患兒安靜睡眠狀態(tài)，若患兒煩躁、哭鬧明顯應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；(4)光照期間2h應(yīng)暫停光照，測(cè)體溫及箱溫1次，喂奶1次并及時(shí)換尿布，體溫控制在36℃～37.5℃，如＞38℃應(yīng)物理降溫；(5)光療下患兒不顯性失水增加30%～50%，應(yīng)增加喂水量，如不能進(jìn)水，應(yīng)靜脈或鼻飼補(bǔ)液，保持營(yíng)養(yǎng)、水分供給，并記錄出入量；(6)嚴(yán)密觀察病情變化，30min巡視1次，觀察黃疸程度，有無(wú)腹脹，皮疹及大小便顏色，患兒神志，有無(wú)四肢顫抖、驚厥，皮膚有無(wú)發(fā)紅等，并做記錄，如有上述反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生；(7)治療和護(hù)理操作應(yīng)盡量在箱內(nèi)完成，光療結(jié)束后切斷電源，包好患兒后抱出箱外，記錄照射時(shí)間，并再次檢查全身皮膚顏色及有無(wú)破損；(8)盡量將皮膚暴露在光療的光線下，可定時(shí)改變嬰兒，避免尿布毛毯或繃帶阻擋光線，使用盡可能小的尿布。(9)每天檢查及記錄輻射量，如果想增加輻射量，可用外罩白布，更換燈管。(10)鼓勵(lì)家屬成員探視。(11)危重患兒光療時(shí)，行血氧飽和度監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)呼吸暫停低鈣驚厥等可及時(shí)報(bào)警搶救[3]。
注意遮住監(jiān)測(cè)探頭免受光線的照射。監(jiān)測(cè)血膽經(jīng)素水平時(shí)要關(guān)掉光療系統(tǒng)，目測(cè)及經(jīng)皮膽紅素測(cè)量都會(huì)不準(zhǔn)確。(12)光療完畢要做好各項(xiàng)記錄。(13)保持藍(lán)光箱清潔，每日用無(wú)水酒精擦拭藍(lán)光箱、燈管，用0.1%新潔爾滅擦拭箱內(nèi)，停用藍(lán)光箱后，做好終末消毒。
2 討論
膽紅素能吸收波長(zhǎng)為450～460nm的光線，并轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，通過(guò)膽汁、腎臟排出，藍(lán)光是理想光源。影響光療效果的因素：(1)皮膚暴露面積;(2)燈管與患兒的距離;(3)患兒是否便秘等。同時(shí)，光療雖然比較安全，但也有副作用，如青銅癥：光療后影響膽管對(duì)膽紅素的排泄，但血清直接膽紅素升高＞68.4μmol/l或有肝功能損害時(shí)，皮膚呈青銅色，就需要護(hù)理人員細(xì)致觀察并及早報(bào)告醫(yī)生停止光療，因此做好護(hù)理工作既能提高光療效果又能減少并發(fā)癥。
參 考 文 獻(xiàn)
1臨床資料
1.1一般資料100例新生兒，足月女?huà)?1例，足月男嬰49例；其中早產(chǎn)兒15例，出生2～3天出現(xiàn)黃疸。
1.2了解黃疸程度觀察皮膚：先見(jiàn)于面頸部，偶有重者，可涉及到軀干、四肢和鞏膜。有時(shí)嘔吐的胃內(nèi)容物和腦脊液亦呈黃色。糞便多呈黃色。
1.3光療前的準(zhǔn)備
1.3.1心理護(hù)理要做好家屬的心理護(hù)理，因患兒是接受藍(lán)光治療，家屬難免會(huì)有這樣那樣的想法，擔(dān)心光輻射對(duì)患兒的影響，擔(dān)心燙傷，擔(dān)心治療效果，擔(dān)心有無(wú)后遺癥等，要耐心詳細(xì)向家屬講解，介紹治療效果，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)，以使其更好地配合治療護(hù)理。
1.3.2光療箱的準(zhǔn)備普通燈管式光療設(shè)備使用時(shí)應(yīng)注意，檢查燈管是否全亮，不亮應(yīng)急時(shí)調(diào)換，有灰塵時(shí)應(yīng)先擦去。光療箱要預(yù)熱，并以軟棉布鋪于箱內(nèi)，待箱內(nèi)溫度在32℃～34℃左右時(shí)才放患兒入內(nèi)。在登記本上記錄光療開(kāi)始時(shí)間，因燈管連續(xù)使用2000～2500h需要換新燈管。
1.4光療時(shí)的護(hù)理
1.4.1光療前新生兒的護(hù)理光照前一般先洗澡，可清潔皮膚減少感染，洗澡后不應(yīng)撲粉，以免阻礙光線照射皮膚?；純簯?yīng)放于箱內(nèi)，盡量暴露皮膚，使之與藍(lán)光有較大的接觸面積，以提高療效。因此光療時(shí)應(yīng)使患兒四肢盡量舒展，尿布面積要小，每隔2h給患兒翻身一次，使其背部皮膚輪流照射。應(yīng)剪短指甲，防止因哭鬧而兩手舞動(dòng)，抓破皮膚。
1.4.2光療中新生兒的護(hù)理用黑布遮蓋雙眼及生殖器，防止損害視網(wǎng)膜及生殖器功能。如患兒嘔吐、淚水、出汗、大小便等污染應(yīng)及時(shí)清除，以免影響光療。光療下箱內(nèi)溫度應(yīng)保持在32℃左右，巡回時(shí)注意糾正。每4h測(cè)體溫一次，一般超過(guò)38℃做降溫處理。喂養(yǎng)可在光療時(shí)進(jìn)行，由于光療下的小兒易哭鬧、易出汁，顯性以及在光療時(shí)的不顯性失水增加40%，稀便中水分比正常兒也要損失兩倍以上，所以，光療時(shí)水的需要量增加全日總量的15%～20%.耐心喂養(yǎng)患兒黃疸期間常表現(xiàn)為吸吮無(wú)力、納差，護(hù)理人員應(yīng)按需調(diào)整喂養(yǎng)方式如少量多次、間歇喂養(yǎng)等，保證奶量及水的攝入。注意通風(fēng)，保持空氣濕度在50%～60%.對(duì)于特別好動(dòng)者，可遵醫(yī)囑肌注苯巴比妥，既可減輕黃疸，又可以起到鎮(zhèn)靜的作用。對(duì)于特別瘦小的嬰兒，骶骨部可因長(zhǎng)時(shí)間壓迫或摩擦而引起皮膚受損，我們應(yīng)及時(shí)的為患兒翻身按摩。加強(qiáng)巡回，注意患兒全身情況，有抽搐、呼吸暫停及青紫者應(yīng)及時(shí)采取措施通知醫(yī)生，并做好記錄。嚴(yán)格消毒及無(wú)菌操作技術(shù)，以防止感染。
1.4.3光療后新生兒的護(hù)理光療結(jié)束后應(yīng)再次洗澡或溫水擦浴，并檢查全身有無(wú)破皮及炎癥，繼續(xù)觀察皮膚黃疸有無(wú)反跳現(xiàn)象。藍(lán)光治療時(shí)喂養(yǎng)會(huì)有一定困難，告訴患兒母親及其他家屬，喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)密切觀察嘔吐腹瀉情況，防止誤吸。注意患兒皮膚護(hù)理，及時(shí)更換尿布，預(yù)防尿布疹和臀紅的出現(xiàn)。停用藍(lán)光箱后，做好終末消毒，箱內(nèi)、外用84消毒液擦拭；在登記本上記錄光療結(jié)束時(shí)間。
2嚴(yán)密觀察
2.1生命體征觀察體溫、心率、呼吸及有無(wú)出血傾向，尤其在藍(lán)光照射時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)次數(shù)，注意保暖，確保體溫穩(wěn)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸變化并積極處理。
2.2神經(jīng)系統(tǒng)主要觀察患兒哭聲、吸吮力和肌張力。從而判斷有無(wú)核黃疸發(fā)生。
2.3大小便觀察大小便次數(shù)、量及性質(zhì)，如存在胎糞延遲排出，應(yīng)予灌腸處理，促進(jìn)大便及膽紅素排出。
1 操作方法
1.1 光療箱一般采用波長(zhǎng) 420~470 nm的藍(lán)色熒光燈最好，光療前準(zhǔn)備清潔光療箱，箱內(nèi)濕化器水箱加水至2/3滿，檢查光療箱電源是否完好,燈管是否全亮,并及時(shí)擦去灰塵，根據(jù)患兒體重及年齡選擇適當(dāng)箱溫，一般30°~34°開(kāi)始箱溫升至患兒適中溫度，相對(duì)濕度55％~65％。
1.2 患兒準(zhǔn)備 患兒入箱前須進(jìn)行皮膚清潔，禁忌在皮膚上涂粉或油類：剪短指甲，防止抓破皮膚：雙眼佩戴遮光眼罩、避免光線損傷視網(wǎng)膜：脫去患兒外衣褲，全身，只用一次性尿布遮蓋會(huì)，男嬰注意保護(hù)陰囊、喂飽后入光療箱。
1.3 照射時(shí)的觀察與護(hù)理
1.3.1 注意保暖 新生兒的體溫可隨外界溫度的變化而波動(dòng),要保持箱內(nèi)恒定溫度。1~2 h測(cè)定體溫1次,控制在36.0℃~37.5℃為宜,冬季箱內(nèi)溫度要調(diào)節(jié)到30℃~32℃,夏季箱內(nèi)溫度不超過(guò)30℃,對(duì)體溫超過(guò)38.5℃時(shí)，應(yīng)停止照射及時(shí)處理。
1.3.2 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 及時(shí)更換尿布,便后清洗,保持皮膚、口腔、臍部、肛周會(huì)的清潔。
1.3.3 注意水分的補(bǔ)充，保證水分及營(yíng)養(yǎng)供給：光療過(guò)程中，應(yīng)按醫(yī)囑靜脈輸液，按需喂奶，因光療時(shí)患兒不顯性失水比正常小兒高2~3倍，故應(yīng)在奶間喂水，盡量減少患兒水分丟失，觀察出入量。
1.3.4 保護(hù)眼睛 要定時(shí)摘下眼罩,觀察并記錄有無(wú)分泌物,眼瞼狀態(tài),角膜有無(wú)充血,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
1.3.5 觀察病情,嚴(yán)格交接班,加強(qiáng)巡視觀察患兒生命體征變化、黃疸的部位、范圍及程度、有無(wú)腹脹、皮膚發(fā)紅干燥皮疹,注意觀察有無(wú)喉痙攣、手足抽動(dòng)等低鈣血癥表現(xiàn),如有此及時(shí)抽血監(jiān)測(cè)血鈣濃度。注意有無(wú)精神萎靡、拒乳、反應(yīng)差、嗜睡等高膽紅素腦病的早期癥狀,如有病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.02.170
新生兒黃疸是新生兒期膽紅素代謝異常引起皮膚、鞏膜黃染的臨床現(xiàn)象， 尤其是出生后1周以內(nèi)的新生兒很多都會(huì)因?yàn)榇罅康奈唇Y(jié)合膽紅素進(jìn)入體循環(huán)， 從而進(jìn)入皮膚、鞏膜及黏膜引起黃疸[1]。生理性黃疸于生后2～3 d內(nèi)出現(xiàn)黃疸， 4～5 d達(dá)高峰， 7～10 d內(nèi)多半消失， 黃疸指數(shù)≤15 mg/dl屬正常范圍[2]。病理性黃疸出現(xiàn)早， 生后24 h內(nèi)出現(xiàn)；黃疸程度重， 血清膽紅素>12～15 mg/dl或上升>5 mg/（dl?d）；黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)， 出生2～3周后黃疸仍不退， 甚至加深或減輕后又加深；伴有貧血或大便顏色變淡；重者可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損， 產(chǎn)生膽紅素腦病， 引起死亡和嚴(yán)重后遺癥， 需及時(shí)治療。藍(lán)光治療是一種降低血清膽含量最常用、有效且安全的方法[3]， 由于患兒是嬰兒的特殊性， 藍(lán)光治療中的護(hù)理提出更高的要求， 本院兒科護(hù)理同仁對(duì)此特別重視， 形成一套行之有效的護(hù)理措施， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選擇2014年8月～2015年1月本院兒科收治的80例血清膽紅素>12 mg/dl的患兒， 其中男36例， 女44例， 足月產(chǎn)兒64例， 早產(chǎn)兒16例。體重2.0～4.2 kg， 日齡2～25 d。
1. 2 藍(lán)光治療的原理 藍(lán)光能使血中未結(jié)合膽紅素光照后氧化分解成水溶性膽紅素， 然后迅速?gòu)哪懜渭澳蛑信懦鲶w外， 從而降低血中膽紅素濃度。
1. 3 準(zhǔn)備
1. 3. 1 家長(zhǎng)準(zhǔn)備 首先告知家長(zhǎng)新生兒病理性黃疸的發(fā)病機(jī)制， 發(fā)展經(jīng)過(guò)， 疾病轉(zhuǎn)歸， 并耐心解釋高膽紅素血癥的危害性及治療的目的。對(duì)于家長(zhǎng)提出的疑問(wèn)耐心解答， 詳細(xì)說(shuō)明藍(lán)光治療的原理和安全性， 解除家長(zhǎng)的顧慮。告知家長(zhǎng)藍(lán)光照射的注意事項(xiàng)以及光療后患兒可能出現(xiàn)大便次數(shù)增多或腹瀉均屬正常反應(yīng)。告知家長(zhǎng)早開(kāi)奶和增加哺乳次數(shù)， 可增加患兒腸蠕動(dòng)， 減少膽紅素吸收， 促進(jìn)早產(chǎn)兒的吞咽及胃腸蠕動(dòng)功能， 減少因留置胃管引起的感染[4]。使家屬主動(dòng)積極配合盡早接受藍(lán)光治療。
1. 3. 2 光療箱的準(zhǔn)備 光療箱應(yīng)在空調(diào)房間內(nèi)， 房間溫度24～26℃， 濕度55%～65%。光療箱使用前清潔2次， 處于功能良好備用狀態(tài)， 燈管全亮， 燈管使用時(shí)間有記錄， 超過(guò)時(shí)間及時(shí)更換。燈箱上禁止放任何物品。光源距患兒體表33～50 cm， 箱內(nèi)溫度保持在30～32℃。濕度55%～60%， 箱內(nèi)注滅菌用水至2/3滿， 箱內(nèi)鋪柔軟消毒小棉墊， 棉墊要稍大， 能擋住患兒小腳不被燈箱碰傷。
1. 3. 3 患兒的準(zhǔn)備 與患兒家長(zhǎng)溝通剃光患兒頭發(fā)可以提高光照效果， 剃光患兒頭發(fā)， 稱體重并記錄。觀察并記錄黃染部位及程度， 為患兒沐浴， 沐浴時(shí)注意保暖， 及時(shí)擦干患兒， 禁止在皮膚上涂油類或粉類， 否則降低光療效果， 增加光熱的吸收， 使皮膚產(chǎn)生灼紅[5]。修剪患兒指甲為患兒戴上新生兒光療防護(hù)眼罩， 仔細(xì)檢查松緊度不可施壓， 保證患兒舒適安全?；純捍┥夏虿粷裱?， 男患兒用全包大型號(hào)尿不濕褲確保陰囊全部包裹?；純旱谝淮坞x開(kāi)母親， 缺少安全感， 把患兒輕輕放入預(yù)熱好的溫箱并輕輕撫摸患兒， 并記錄開(kāi)始時(shí)間。
1. 4 藍(lán)光治療時(shí)護(hù)理方法
1. 4. 1 一般護(hù)理 將患兒頭偏向一邊， 喂奶后30 min由專人看護(hù)。溢乳及時(shí)擦凈， 防止嗆住患兒。觀察患兒有無(wú)異?？摁[、驚厥、腹脹以及皮膚顏色有無(wú)變化， 有無(wú)膽紅素光敏引起的皮疹?；純航?jīng)?；顒?dòng)， 隨時(shí)維持患兒處于光療箱中央。每2小時(shí)翻身1次， 使患兒更多皮膚被藍(lán)光照射， 特別瘦小的患兒增加翻身次數(shù)并按摩骨突部位， 防止壓瘡發(fā)生。
1. 4. 2 密切觀察光療箱 隨時(shí)觀察光療箱運(yùn)行狀態(tài)。保持箱內(nèi)溫度30～32℃， 水箱內(nèi)滅菌用水依刻度為準(zhǔn)或至2/3滿。保持濕度55%～65%， 燈箱內(nèi)盛水容器每天更換并滅菌。
1. 4. 3 體溫護(hù)理 患兒體溫維持在36.5～37.8℃， 每2小時(shí)測(cè)體溫1次， 或根據(jù)需要隨時(shí)增加測(cè)量次數(shù)。有發(fā)熱時(shí)調(diào)低溫度， 冬天特別注意保暖， 喂奶或更換尿不濕褲， 或做治療時(shí)， 盡量小的開(kāi)啟箱門。夏天防止過(guò)熱， 體溫>38.5℃要暫停光效， 待積極處理患兒體溫正常后方可繼續(xù)治療。
1. 4. 4 喂養(yǎng)護(hù)理 喂養(yǎng)>8次/d， 光療中不定時(shí)喂溫糖水， 牛乳或溫白開(kāi)水[6]， 對(duì)吸吮能力差的患兒給予鼻飼或根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)， 液量全日均勻分配， 彈力繃帶包扎靜脈留置針， 防抓脫并觀察滴速， 防液體滲漏。每天測(cè)尿比重>1.015， 每天測(cè)體重防止因光療脫水。
1. 4. 5 眼罩和尿不濕褲的護(hù)理 由于患兒在光療箱內(nèi)待的時(shí)間較長(zhǎng)， 加之患兒不停的活動(dòng)， 護(hù)士應(yīng)隨時(shí)觀察， 發(fā)現(xiàn)眼罩移位隨時(shí)調(diào)整且勿施壓， 必要時(shí)關(guān)掉藍(lán)光燈再調(diào)整， 每天護(hù)理眼睛防角膜潰瘍。2 h更換1次尿不濕褲， 發(fā)現(xiàn)尿不濕褲有松動(dòng)隨時(shí)調(diào)整保證會(huì)陰不被藍(lán)光照射， 發(fā)現(xiàn)患兒大便及時(shí)更換尿不濕褲， 防止尿液及大便溢出污染玻璃窗造成患兒感染， 每次更換尿不濕褲均觀察大小便顏色、量并用溫水擦凈臀部并涂油防臀紅發(fā)生， 稱尿不濕重量并記錄以便更好掌握患兒出入水量。
1. 4. 6 光療效果的觀察 觀察新生兒黃疸的顏色， 部位變化可判斷黃疸程度， 新生兒黃疸從鞏膜， 頭面部逐漸擴(kuò)散到四肢， 手足心且顏色加深說(shuō)明黃疸加重， 警惕核黃疸發(fā)生。若患兒出現(xiàn)嗜睡， 反應(yīng)差， 擁抱反應(yīng)減弱也要防止發(fā)生膽紅素腦病。新生兒溶血病引起的黃疸尿呈醬油色， 糞便由淺黃轉(zhuǎn)為白色應(yīng)考慮膽道閉鎖引起的黃疸。藍(lán)光治療后黃疸減輕， 并不能反映血膽紅素濃度， 按醫(yī)囑則血清膽紅素， 抽血時(shí)將藍(lán)光關(guān)掉， 以排除假性膽紅素濃度可能， 待光療停止后， 在4 h內(nèi)再測(cè)量血清膽紅素濃度， 以了解是否再度回升。
2 結(jié)果
經(jīng)藥物及藍(lán)光治療， 80例患兒79例痊愈出院， 1例發(fā)生溶血性黃疸轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療， 無(wú)一例發(fā)生核黃染， 治愈率98.75%。
3 小結(jié)
新生兒病理性黃疸治療中， 加強(qiáng)藍(lán)光治療的治療前患兒準(zhǔn)備、光療箱準(zhǔn)備， 治療中患兒的病情觀察、一般護(hù)理、體溫護(hù)理、喂養(yǎng)等護(hù)理措施， 可以保證藍(lán)光治療的有效性， 提高病理性黃疸的治愈率， 減少高膽紅素對(duì)患兒的傷害， 改善了預(yù)后。
參考文獻(xiàn)
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[中圖分類號(hào)] R473.72 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2012）06（b）-0106-02
新生兒黃疸是新生兒常見(jiàn)疾病，是新生兒期由于膽紅素代謝異常導(dǎo)致血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)皮膚、鞏膜和黏膜等黃染的癥狀。病理性黃疸較之生理性黃疸有黃疸出現(xiàn)早，程度重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，黃疸消退后又出現(xiàn)的特點(diǎn)，如處理不當(dāng)部分病理性黃疸進(jìn)展為核黃疸即膽紅素腦病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥甚至死亡。對(duì)新生兒病理性黃疸治療方法多樣，而藍(lán)光治療以其療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)成為目前臨床應(yīng)用的常規(guī)療法之一[1]。本文選取近年來(lái)本院收治的進(jìn)行藍(lán)光治療的261例新生兒病理性黃疸，采取相應(yīng)有效的護(hù)理，取得較好的效果，總結(jié)如下：
1 資與方方法
1.1 一般資料
2009年5月～2011年12月本院新生兒科收住新生兒病理性黃疸患兒261例。患兒日齡27 h～25 d，足月兒197例，早產(chǎn)兒64例，男151例，女110例，體重2 150～4 850 g。其中36 h內(nèi)發(fā)病27例，37～72 h發(fā)病133例，72 h以上至7 d發(fā)病67例，7～25 d發(fā)病34例。母乳性黃疸69例。以上病例檢查血清間接膽紅素均高于正常值，有藍(lán)光治療的指征[2]，無(wú)藍(lán)光治療禁忌證。
1.2 方法
用寧波戴維醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的雙面照射光療保育箱進(jìn)行光照治療，溫度調(diào)節(jié)在32～34℃之間，光照距離大約為35～40 cm，以藍(lán)光波長(zhǎng)為450～460 nm，光照強(qiáng)度500～600 W/cm2的光線連續(xù)照射12～24 h不等，如出箱后監(jiān)測(cè)膽紅素又復(fù)升高，再入箱照射，最多照射不超過(guò)72 h。同時(shí)針對(duì)患兒的病情給予其他相應(yīng)的護(hù)理。
2 結(jié)果
261例患兒通過(guò)藍(lán)光治療和精心護(hù)理， 黃疸消退時(shí)間為12 h～4 d，其中12 h 消退28例，24 h消退87例，36 h消退79例，48 h消退51例，72 h消退16例；有效率為100％，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，也無(wú)新生兒膽紅素腦病出現(xiàn)，均痊愈出院。
3 護(hù)理措施
3.1 光療前的護(hù)理措施
3.1.1 宣教和知情的落實(shí) 藍(lán)光治療前要向家屬介紹新生兒黃疸發(fā)生的原因、可能對(duì)患兒的危害和不及時(shí)治療的后果。說(shuō)明光療的目的、注意事項(xiàng)。獲得家屬的知情同意并簽知情同意書(shū)。 3.1.2 環(huán)境及治療儀器的準(zhǔn)備 保持室內(nèi)溫度在24～26℃，濕度在55%~65%，注意通風(fēng)并定時(shí)消毒滅菌；做好光療暖箱的清潔，尤其是燈管的灰塵的清除， 以免灰塵影響治療效果；監(jiān)測(cè)燈管的亮度、每次照射后記錄累計(jì)時(shí)間，保證燈管在有效期內(nèi)使用。光療前要預(yù)熱治療箱，使箱溫升到30℃再入箱；濕化器加水至2/3，以保證光療時(shí)箱內(nèi)的濕度；為防止患兒活動(dòng)時(shí)撞傷，用軟棉布圍在箱內(nèi)四周。
3.1.3 患兒的準(zhǔn)備 檢查患兒皮膚有無(wú)破損，給患兒洗澡，剪指甲。為防止損害視網(wǎng)膜及生殖器，用黑布眼罩遮蓋雙眼，會(huì)陰、部位用尿不濕遮蓋。
3.2 光療時(shí)的護(hù)理措施
3.2.1 保持患兒舒適的護(hù)理 新生兒光療時(shí)全身裸睡在光療箱的硬板上，與母親分離且時(shí)間長(zhǎng)，缺乏安全感，會(huì)以哭鬧來(lái)表達(dá)自己的恐懼情緒。因此，護(hù)理人員應(yīng)盡量用輕柔的語(yǔ)調(diào)與新生兒講話并給予撫觸，使其產(chǎn)生如在母親懷中的安全感。為了保持恒溫，所有治療和護(hù)理操作應(yīng)盡量在箱內(nèi)完成。每隔1~2 h翻身1次。及時(shí)更換尿布，防止尿布皮炎出現(xiàn)。如出汗多應(yīng)及時(shí)給予擦拭，防止皮膚破損。
3.2.2 密切觀察病情變化 密切觀察和調(diào)節(jié)藍(lán)光箱中的溫度和濕度，箱內(nèi)溫度為30～34℃，溫度高低根據(jù)患兒日齡及體重而調(diào)整，日齡大、體重大的溫度調(diào)節(jié)在30～32℃，如是早產(chǎn)兒或低體重兒則調(diào)節(jié)在33～34℃，每4小時(shí)測(cè)1次體溫、呼吸、脈搏，保持體溫在36.0~37.4℃，并根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱內(nèi)溫度；箱內(nèi)濕度保持在55%～65%；觀察患兒黃疸的深淺和患兒精神狀態(tài)，高度重視并密切觀察患兒的吸吮力、肌張力、哭聲有否改變，防止膽紅素腦病的發(fā)生；觀察患兒皮膚有無(wú)皮疹，有無(wú)嘔吐、腹瀉、呼吸暫停、嗜睡、驚厥等；觀察患兒的排便次數(shù)以及大小便的顏色。
3.2.3 合理喂養(yǎng) 光療時(shí)不顯性失水增加，所需液體量要增加10％～25％[3]，因此除注意保持箱內(nèi)一定的濕度外在光療期間應(yīng)保持水分及營(yíng)養(yǎng)供給, 應(yīng)少量多餐、間歇喂養(yǎng)，盡量喂母乳（除母乳性黃疸外），充足的液體量還可以增加患兒尿量，促進(jìn)水溶性膽紅素隨尿液排出，可降低血清膽紅素，從而協(xié)助黃疸消退。
3.2.4 輸液的護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑為患兒輸液，為減少反復(fù)穿刺給新生兒帶來(lái)的痛苦，盡量采用BD靜脈留置針（Y型）給患兒穿刺輸液；同時(shí)注意觀察輸液是否通暢、注射局部皮膚有無(wú)腫脹等。
3.2.5 要保持患兒的大便通暢 如72 h內(nèi)發(fā)病胎便未轉(zhuǎn)黃者均予采用溫開(kāi)塞露稀釋液（取開(kāi)塞露3 mL及0.9%氯化鈉溶液7 mL混勻，灌腸液溫度37～40℃）灌腸，促進(jìn)胎糞盡早排凈。其他患兒要保持大小便的正常排泄，胎糞的排泄可有效的降低腸壁對(duì)膽紅素的重吸收，促使其黃疸的消退[4]。
3.3 光療后的護(hù)理
在光療結(jié)束患兒出箱前，將包裹的被子和所穿的衣服預(yù)熱，以備出箱后能用上暖和的衣被。出箱后小心地摘取眼罩，檢查眼部有無(wú)炎癥表現(xiàn)，及時(shí)的給患兒洗澡或擦身，同時(shí)檢查全身皮膚顏色及有無(wú)破損。記錄光療時(shí)間，停止時(shí)間及黃疸消退情況，繼續(xù)密切觀察皮膚黃染有無(wú)反跳現(xiàn)象和患兒的生命體征、精神狀態(tài)、四肢肌張力、吃奶等情況。及時(shí)清潔并消毒所用過(guò)的藍(lán)光箱以備用。
4 討論
光療是治療新生兒黃疸的主要措施之一，治療的機(jī)制是光療能使膽紅素吸收特定波段光產(chǎn)生的光化學(xué)作用，使未結(jié)合膽紅素在藍(lán)光的作用下氧化為水溶性異構(gòu)體，迅速通過(guò)膽汁至腸道及尿排出體外，也就是通過(guò)改變膽紅素的結(jié)構(gòu)、性質(zhì)和排泄途徑而降低血中膽紅素濃度[5]。光療效果好，安全，方法簡(jiǎn)便，基本無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，但極少數(shù)可出現(xiàn)較輕和易過(guò)性的并發(fā)癥如發(fā)熱、皮疹、腹瀉、紫外線灼傷、核黃素缺乏、氧化應(yīng)激反應(yīng)、青銅癥及低血鈣等[2]，由于藍(lán)光照射治療具有安全、方便、見(jiàn)效快、療效好等特點(diǎn)[6]，目前已普遍作為治療新生兒病理性黃疸的首選方法。但光照強(qiáng)度、光波長(zhǎng)、光照距離、光照面積、光照時(shí)間以及新生兒身體狀況（胎齡、日齡、體質(zhì)量和血清膽紅素水平）等對(duì)光療療效均可產(chǎn)生影響。其中光照強(qiáng)度、光波長(zhǎng)、光照面積和光照時(shí)間是直接決定光療療效的主體因素；其他因素即新生兒身體狀況、光照距離等均是通過(guò)影響上述主體因素從而影響光療療效。根據(jù)藍(lán)光治療的原理及可能影響的因素、副作用等，我們?cè)谥委熯^(guò)程中采取了全面細(xì)致的觀察、適宜的綜合護(hù)理措施，使光療的效果得到了有效保證。本組患兒均痊愈出院，無(wú)副反應(yīng)發(fā)生，患兒得到了最佳的治療效果。
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母乳喂養(yǎng)性黃疸，見(jiàn)于早期新生兒，由于初乳的D―葡萄糖醛酸苷酶較高，更重要的是母乳喂養(yǎng)量不足所致，腸蠕動(dòng)差，胎糞排出延遲，引起肝腸循環(huán)增加。母乳喂養(yǎng)性黃疸的特點(diǎn)是除出現(xiàn)黃疸外，無(wú)其他癥狀。近年來(lái)，由于大力提倡母乳喂養(yǎng)，開(kāi)展母嬰同室，創(chuàng)建愛(ài)嬰醫(yī)院，母乳喂養(yǎng)率明顯上升，隨著母乳喂養(yǎng)性黃疸認(rèn)識(shí)的提高，其發(fā)病率有明顯逐年上升的趨勢(shì)。本院通過(guò)相關(guān)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)母乳喂養(yǎng)性黃疸新生兒采用科學(xué)的喂養(yǎng)方式及有針對(duì)性的護(hù)理方法，可以取得滿意的效果?，F(xiàn)將本院對(duì)母乳喂養(yǎng)性黃疸新生兒采用的護(hù)理方法總結(jié)如下。
1.護(hù)理措施
1.1環(huán)境準(zhǔn)備 保持室內(nèi)安靜，耐心喂養(yǎng)，減少不必要的刺激。嬰兒最適合的環(huán)境溫度是中性溫度，如對(duì)足月兒在濕度為50%和穿衣蓋被條件下，最適的溫度是24℃，早產(chǎn)兒需要相對(duì)濕度55%―65%，溫度一般為32―36℃。因早產(chǎn)兒的體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育還不完善，皮膚散熱迅速，產(chǎn)熱能力差，故?？傻腕w溫（小于35攝氏度），可放入暖箱中保暖。
1.2生命體征的觀察 體溫：正常足月兒體溫每日測(cè)兩次，早產(chǎn)兒每4―6小時(shí)測(cè)量一次，體溫應(yīng)保持恒定，皮膚溫度36―37℃，肛溫36.5―37.5℃。呼吸：新生兒呼吸淺快不規(guī)則，部分早產(chǎn)兒呼吸功能不穩(wěn)定，甚至可有暫時(shí)青紫，很快又恢復(fù)正常，采用鼻導(dǎo)管吸氧法，選用細(xì)軟鼻飼管，應(yīng)用前清洗患兒鼻孔，保持頭部抬高15―30°，然后將鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約l厘米即可。在輸氧過(guò)程中，觀察患兒的感受，皮膚顏色及溫度變化，癥狀緩解后，停止給氧。
1.3大小便的觀察 判斷新生兒的液體攝入量是否充足的方法是看小便，小便次數(shù)不足或過(guò)少，不利于膽紅素的排泄。胎便里含有很多膽紅素，一般胎便2―3天排完，若胎便不排除干凈（胎便從黑色變黃色視為干凈），膽紅素就會(huì)經(jīng)過(guò)新生兒的特殊肝腸循環(huán)重新被吸收進(jìn)血液里，使黃疸增多并加重。在護(hù)理過(guò)程中，密切觀察患兒的大便顏色，大便色綠量少，次數(shù)多，哭鬧不安。護(hù)理人員可給予患兒撫觸，因?yàn)橛|感是原始感覺(jué)功能，皮膚是體表最大的感覺(jué)器官，特別是接近患兒下肢時(shí)，小兒經(jīng)常排尿，并且由煩躁變安靜，患兒的觸覺(jué)能使迷走神經(jīng)興奮性增加，從而使胃泌素和胰島素分泌增多，增加?jì)雰翰溉榱?，促進(jìn)食物消化吸收，促進(jìn)胎糞盡早排泄。
1.4心理護(hù)理 護(hù)理過(guò)程中因人施護(hù)，80%性格開(kāi)朗、積極樂(lè)觀、遇事穩(wěn)重、能做到勞逸結(jié)合的母親，乳汁分泌就旺盛，護(hù)理人員應(yīng)給予技術(shù)方面的指導(dǎo)，教會(huì)患兒家屬正確的哺乳姿勢(shì)。而對(duì)小部分情緒不穩(wěn)定、有焦慮反應(yīng)的母親，護(hù)理人員用敏銳的眼光去觀察她們，隨時(shí)滿足母嬰的生活需要，消除母嬰的無(wú)助感。在乳母喂養(yǎng)時(shí)，使用小型播放器，播放乳母喜愛(ài)的舒緩音樂(lè)，以利于乳母身心放松。
2.喂養(yǎng)方法
指導(dǎo)家屬采用正確的方法喂養(yǎng)患兒。母親坐位，雙腳自然下垂，如果嫌腿的位置太低，可在雙腳下擺一張矮凳，以免引起下肢疲勞；母親的背部最好靠在椅背或一些可支撐的物體上，將嬰兒放在母親的大腿上，母親一只手摟抱著嬰兒的頭、頸和肩的部位，使嬰兒的身體與母親的胸腹部緊密貼在一起，母親用另一只手托起，托起的手要將拇指與食指分開(kāi)呈C型，然后將輕輕送入嬰兒口中，在嬰兒出生的數(shù)日，嬰兒可能含吮不到，可將嬰兒的下頜向上推，幫助嬰兒含吮到及大部分乳暈，當(dāng)嬰兒含吮到和大部分乳暈后，便會(huì)吸吮到奶汁了。
新生兒黃疸是在新生兒群體中普遍存在的疾病，如果忽視了這種疾病或缺乏合理的治療方法，則會(huì)在新生兒身上出現(xiàn)膽紅素腦病（核黃疸），這種后果不堪設(shè)想[1]。因藍(lán)光照射治療黃疸的療效顯著，它已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界普遍采用的方法之一。而在治療的過(guò)程中進(jìn)行全程精心護(hù)理不僅可以使治療效果得以提升，同時(shí)也對(duì)新生患兒的健康起著特殊的作用。現(xiàn)將我院利用藍(lán)光照射所治療的65例新生黃疸患兒的護(hù)理情況及療效作如下報(bào)告：
1資料與方法
1.1一般資料我院于2011年2月——2012年1月收治了65例新生黃疸患兒，其中男女?dāng)?shù)量分別為35例和30例；包括14例早產(chǎn)兒和61例足月兒。這些患兒的發(fā)病時(shí)間均在出生24h內(nèi)到出生后的7d內(nèi)，平均時(shí)間（48.3±28.2）h。在研究的患兒中，出現(xiàn)了49例高膽紅素血癥，有6例患兒感染，7例患兒患肝炎綜合征，3例患兒出現(xiàn)紅細(xì)胞G-6PD酶缺陷癥。
1.2治療方法
1.2.1治療方法首先，要對(duì)新生患兒原發(fā)性疾病給予相應(yīng)的治療，在此基礎(chǔ)上用藍(lán)光照射約12-24h，照射3-5d。通過(guò)對(duì)這些患兒的治療結(jié)果表明，血膽紅素升高，平均都超過(guò)了200umol/L。
1.2.2護(hù)理方法首先，要對(duì)光療箱進(jìn)行徹底清洗，然后將水箱加入約2/3的水，同時(shí)要保證電源和燈管是在正常的打開(kāi)狀態(tài)。開(kāi)機(jī)后，光療箱的溫度升至約30-34℃左右，溫度約55-65%時(shí)方可使用。治療前后還要利用經(jīng)皮黃疸儀來(lái)測(cè)量膽紅素的水平。其次，在給患兒使用光療前，要及時(shí)給患兒洗澡、剪指甲、患衣服和為其佩戴遮光眼罩。通過(guò)佩戴眼罩，可以避免藍(lán)光損傷患兒的視網(wǎng)膜。另外，要注意保護(hù)男性患兒的陰囊及利用尿布遮住女性患兒的會(huì)。在光療前一定要詳細(xì)與家屬溝通，告知什么是新生兒黃疸及其危害，直接陳述藍(lán)光照射后可能會(huì)出現(xiàn)哪些并發(fā)癥，及治療后的重點(diǎn)注意事項(xiàng)。在光療的過(guò)程中，要數(shù)次查看監(jiān)測(cè)箱的溫度保持在正常狀態(tài)，密切注意患兒黃疸部位的變化情況，每2-3h對(duì)患兒進(jìn)行體溫測(cè)量，尤其要觀察患兒是否開(kāi)始出現(xiàn)腹脹、皮疹、大便稀薄或大便為黃綠色等的癥狀。如果在巡查的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患兒有嘔吐或大小便失禁的現(xiàn)象時(shí)，要給予及時(shí)的清洗，以免影響治療。在此期間，如果患兒的黃疸癥狀有加重表現(xiàn)，要立即向主治醫(yī)生匯報(bào)。光療后，及時(shí)取掉眼罩，查看患兒的皮膚和眼部是否有炎癥出現(xiàn)。還要對(duì)患兒繼續(xù)測(cè)量體溫約2-3d來(lái)觀測(cè)患兒的黃疸癥狀是否再次出現(xiàn)。并叮囑家屬對(duì)患兒的黃疸癥狀做密切觀察，若有發(fā)生要及時(shí)就醫(yī)。
1.2.3統(tǒng)計(jì)方法利用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，利用計(jì)數(shù)資料表示采用率。
2結(jié)果
通過(guò)對(duì)新生黃疸患兒護(hù)理和治療發(fā)現(xiàn)，有4例患兒出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中2例有發(fā)熱現(xiàn)象，2例有腹瀉現(xiàn)象。其他61例患兒都康復(fù)出院，他們黃疸癥狀的消退時(shí)間約為（38.6±9.9）h。另外，有5例患兒通過(guò)治療以后，在3.5-7.5h仍有輕度的黃疸反彈，但是在2d后消退。
3討論
由于新生兒的臟器功能發(fā)育不全，所以攝取膽紅素及排泄能力較差而致體內(nèi)未結(jié)合的膽紅素積聚過(guò)量，具體的發(fā)病原因多種多樣，所以體現(xiàn)了新生兒黃疸發(fā)病率一直很高。但如果及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，是可以治愈新生兒黃疸、降低膽紅素腦病的。膽紅素吸收波長(zhǎng)為450-460nm的光線，吸光后，未結(jié)合膽紅素的分解作用是結(jié)合膽紅素的2-3倍。藍(lán)光的主峰波長(zhǎng)在425-475nm，利用它來(lái)照射可以使未結(jié)合膽紅素經(jīng)過(guò)化學(xué)作用以后，最終形成水溶性同分異構(gòu)體，它利用尿液排出體外，此時(shí)可以降低血清未結(jié)合膽紅素，從而改善了新生兒黃疸癥狀。利用藍(lán)光照射治療的光療箱，它的最佳溫度應(yīng)在30-32℃為宜。而對(duì)于早產(chǎn)兒，因其體質(zhì)差，可將光療箱溫度保持在32-34℃。如果在巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)溫度升到了38℃以上，要立刻停止并做相關(guān)處理[2]。另外，利用眼罩遮擋可以避免藍(lán)光損傷患兒的視網(wǎng)膜。治療后的患兒有的會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，屬于正?，F(xiàn)象，不影響治療。在本次研究中，由于藍(lán)光治療所產(chǎn)生的化全物會(huì)刺激到患兒的腸道，所以有1例患兒出現(xiàn)了腹瀉的癥狀。如果長(zhǎng)期利用藍(lán)光照射進(jìn)行治療，患兒也易出現(xiàn)非顯性失水。所以，相關(guān)護(hù)理人員要注意給患兒多補(bǔ)充水分，并要根據(jù)腹瀉量來(lái)調(diào)整進(jìn)食量[3]。適量地對(duì)患兒做鈣劑方面的補(bǔ)充，可以防止患兒由于血中的鈣離子濃度太低而出現(xiàn)驚厥的現(xiàn)象。多數(shù)患兒耽誤治療都是由于家屬不了解此病，沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)和重視，對(duì)治療不積極配合而致的。所以，護(hù)理人員不光要重視患兒的護(hù)理，還要讓家屬充分重視此病，利用各種方法向其宣傳此病的危害。要詳細(xì)解釋說(shuō)明藍(lán)光照射會(huì)使并發(fā)癥相對(duì)較少的優(yōu)點(diǎn)，避免發(fā)生護(hù)患糾紛。
由此可見(jiàn)，在多種治療新生兒黃疸的方法中，藍(lán)光照射是具有一定的安全性和療效性的方法，通過(guò)在治療中的全程精心護(hù)理，既保證了治療的有效性，也可以使患兒在未來(lái)能夠健康成長(zhǎng)。
參考文獻(xiàn)
新生兒黃疸分為生理性黃疸和病理性黃疸，新生兒病理性黃疸可作為新生兒的一種獨(dú)立性疾病而發(fā)病，是新生兒期的常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。新生兒發(fā)病后可對(duì)新生兒的聽(tīng)力、神經(jīng)等各個(gè)系統(tǒng)的發(fā)育造成影響，嚴(yán)重者可造成對(duì)新生兒中樞神經(jīng)的損壞，從而出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，甚至引起死亡，因此對(duì)新生兒病理性黃疸的治療和臨床護(hù)理是非常有必要的。2009年3月～2011年2月收治病理性黃疸新生兒患者98例，對(duì)其分組進(jìn)行不同的護(hù)理措施?，F(xiàn)將具體措施報(bào)告如下。
資料與方法
一般資料：2009年3月～2011年2月收治病理性黃疸新生兒患者98例，其中男51例，女47例；體重2100～5100g，平均重3510±450g；黃疸出現(xiàn)時(shí)間為10小時(shí)～30天，平均10.34±3.21天，血清膽紅素水平210.2～320.3μmol/L，平均270.33±12.3μmol/L。所有患者隨機(jī)分為兩組，觀察組50例，對(duì)照組48例。兩組患兒日齡、病情等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。
治療及護(hù)理方法：兩組患兒均采用常規(guī)治療，即保暖、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，使用酶誘導(dǎo)劑和光療等。對(duì)照組給予常規(guī)的護(hù)理方法，每天2次檢測(cè)膽紅素變化情況；觀察患兒的生命體征，并于治療后24、48、72小時(shí)抽血監(jiān)測(cè)膽紅素的變化情況。密切觀察患兒的心率、呼吸和肝臟以及大小便顏色的變化。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)措施：①加強(qiáng)喂養(yǎng)護(hù)理：患兒在治療期間應(yīng)少量多餐，間歇喂養(yǎng)，并且盡量使用母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)次數(shù)控制在每天10次以上，防止新生兒脫水，造成光療時(shí)不顯性失水增加。②加強(qiáng)皮膚護(hù)理：因光療可引起患兒排便增多并且稀便增多對(duì)患兒的皮膚刺激較大，因此排便后使用濕巾對(duì)臀部和會(huì)進(jìn)行清潔，涂抹相應(yīng)的噴劑，如西瓜霜噴劑，避免感染和尿布疹的發(fā)生。③加強(qiáng)光療護(hù)理：首先于患兒進(jìn)食1小時(shí)后進(jìn)行撫觸，然后保持體溫恒定，在箱內(nèi)進(jìn)行光療和護(hù)理操作。在箱內(nèi)由于不顯性失水增加，因此每日要補(bǔ)液，補(bǔ)液量為25～35ml/kg，要控制輸液的量和速度，切記快速輸入高滲性藥物，以免血腦屏障暫時(shí)性開(kāi)放，引起膽紅素腦病。
療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：將護(hù)理療效分為3級(jí)，①治愈：血清膽紅素恢復(fù)正常，患兒黃疸癥狀完全消退；②好轉(zhuǎn)：血清膽紅素明顯下降，患兒黃疸癥狀部分消退；③無(wú)效：患兒黃疸癥狀未消退甚至加深，甚至出現(xiàn)核黃疸。
結(jié) 果
兩組治療后臨床療效比較：觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.145，P＜0.05）。見(jiàn)表1。
兩組治療后各臨床指標(biāo)情況比較：觀察組黃疸消退時(shí)間、膽紅素下降幅度及住院時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。
討 論
新生兒病理性黃疸主要有兩類，為感染性和非感染性新生兒病理性黃疸，病因主要包括新生兒肝炎、新生兒敗血癥、新生兒溶血病以及膽管阻塞、母乳性黃疸和其他因素等。由于孕婦的原因，常導(dǎo)致在宮內(nèi)即發(fā)生感染包括各種病毒感染等［2］。由于新生兒敗血癥及其他感染，也會(huì)導(dǎo)致各種病原體入侵到機(jī)體，包括各種病原體及細(xì)菌感染等。另外由于新生兒與母親血型不和所導(dǎo)致的新生兒溶血病也會(huì)造成病理性黃疸。少數(shù)患兒由于膽管阻塞，導(dǎo)致膽紅素排出障礙，出現(xiàn)病理性黃疸。以及母乳當(dāng)中膽紅素增高同樣會(huì)導(dǎo)致新生兒病理性黃疸，及其他如遺傳因素等因素導(dǎo)致的病理性黃疸［3］。另外，新生兒病理性黃疸還可能是由一些其他原因引起，如患兒在饑餓、缺氧的情況下，以及腸胃運(yùn)行功能差，導(dǎo)致胎糞排出延遲，以及脫水、造成酸中毒等因素。
但是近年來(lái)報(bào)道新生兒病理性黃疸后遺癥的發(fā)病率與膽紅素水平并非呈正相關(guān)關(guān)系，后遺癥發(fā)病人數(shù)通常占到患病人數(shù)的一半，并且由于新生兒黃疸無(wú)明顯癥狀，從而忽視了診斷與治療，從而最終造成聽(tīng)力、智力及神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損壞［4］。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中采用藍(lán)光照射治療新生兒病理性黃疸，可以使血液中間接膽紅素轉(zhuǎn)化為水溶性物質(zhì)，而易于排出。中醫(yī)認(rèn)為，多是由于母體濕熱，肝氣郁結(jié)，使胎毒不易于排出，郁結(jié)于血分，從而透過(guò)皮膚表達(dá)出來(lái)。中醫(yī)采用“退黃洗劑”來(lái)治療新生兒黃疸，可以起到利膽排毒，減少膽紅素在體內(nèi)的循環(huán)，從而增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力［5］的作用。
在護(hù)理過(guò)程中，要注意劃分患兒的黃疸程度，并且注意患兒的皮膚清潔及喂養(yǎng)的護(hù)理，因光療時(shí)水分丟失較多，因此兩次喂奶之間一定要喂水。光療時(shí)嚴(yán)密觀察病情變化，檢查皮膚有無(wú)皮疹、干燥、發(fā)紅等，如有異常及時(shí)進(jìn)行處理。另外，可以教家長(zhǎng)一般的護(hù)理措施，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確護(hù)理患兒，如患兒出現(xiàn)多汗時(shí)，家長(zhǎng)要及時(shí)擦干皮膚，預(yù)防紅臀的發(fā)生。另外要對(duì)新生兒加強(qiáng)早期觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷出病情，同時(shí)采用藍(lán)光療法和撫觸等方法給予治療，最大程度避免黃疸后遺癥的發(fā)生。增加對(duì)患兒的撫觸，可以增加胃腸道功能，促進(jìn)食物的吸收和胎糞的排泄，減少肝腸循環(huán)，從而減少膽紅素的吸收。并且撫觸護(hù)理可以促進(jìn)淋巴系統(tǒng)的發(fā)育，增強(qiáng)患兒的抵抗力。患兒的體溫要保持在36～37℃，如果患者在治療的過(guò)程中，體溫升高，要把箱內(nèi)的溫度調(diào)低。
對(duì)于早期黃疸患兒，可以輸血漿或白蛋白。另外，媽咪愛(ài)散劑調(diào)節(jié)患兒的體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境，能調(diào)整和補(bǔ)充正常的菌群，促進(jìn)膽紅素隨糞便排出。
護(hù)理過(guò)程要注意掌握光療禁忌證的患兒，并且光療時(shí)用黑色布遮蓋眼睛及，避免光照對(duì)其造成損傷，藍(lán)光箱放入嬰兒之前一定做好整機(jī)的清洗、消毒工作，并且要注意觀察患兒的身體狀況，包括患兒的體溫、脈搏、呼吸及黃疸情況，如果出現(xiàn)嗜睡、高熱、惡心、嘔吐等原因時(shí)，要及時(shí)查找原因，通知醫(yī)生。如果光療中皮膚呈現(xiàn)青銅色，應(yīng)停止光療，防止青銅癥的發(fā)生。本研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理干預(yù)措施，治愈率大大提高，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。
新生兒黃疸在新生兒疾病中占有重要的地位，要注意早期觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，同時(shí)采用藍(lán)光療法，撫觸等方法，防止膽紅素腦病的發(fā)生。只有早診斷、早治療、科學(xué)合理的護(hù)理，才能最大程度地治愈新生兒病理性黃疸，減少并發(fā)癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
1 王世花，楊柳.新生兒病理性黃疸52例護(hù)理體會(huì)［J］.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，33（4）：158-159.
2 王金玲.淺析新生兒病理性黃疸的病因及護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（8）：210-211.
3 單傳偉.新生兒病理性黃疸發(fā)病情況的調(diào)查及護(hù)理干預(yù)［J］.齊魯護(hù)理雜志，2004，10（2）：96-97.
新生兒對(duì)外界溫差的變化有些不適應(yīng)，因此出生后應(yīng)立即將其全身輕輕擦干，用潔凈溫暖的棉毯包裹，適宜的室內(nèi)溫度應(yīng)保持在25℃～28℃[3]。新生兒體溫應(yīng)保持在36～37℃，生后第一天每4小時(shí)測(cè)一次體溫，體溫穩(wěn)定在36.5℃左右時(shí)，可改為每6～12小時(shí)測(cè)一次[4]。若體溫低于36℃或高于38℃時(shí)，應(yīng)查找原因，進(jìn)行處理。而室內(nèi)的光線[5]不能太暗或太亮，應(yīng)讓寶寶在自然的室內(nèi)光線里學(xué)會(huì)適應(yīng)，而避免陽(yáng)光直射眼部。
2 注意皮膚護(hù)理
新生兒皮膚嬌嫩，容易損傷，接觸動(dòng)作要輕柔，衣著要寬松，質(zhì)地要柔軟。要用溫水擦洗皮膚皺折處，每次大小便后清洗，并用毛巾擦干。新生兒洗澡時(shí)不需要肥皂，洗澡后要將皮膚徹底揩干，潮濕的褶皺部分非常容易導(dǎo)致發(fā)炎[6]。
3 注意臍帶護(hù)理
嬰兒一出生臍帶就會(huì)被夾住并立刻剪斷，只留下5-8厘米的根部。過(guò)幾天，臍帶就干枯了，然后它會(huì)脫落。在新臍帶未脫落時(shí)，每天用75%乙醇溶液擦洗臍部一次，然后用消毒紗布蓋上，洗澡后必須保持臍部干燥清潔。
4 新生兒黃疸
由于新生兒膽紅素的代謝特點(diǎn)，寶寶出生后2-3天皮膚會(huì)發(fā)黃，這就是新生兒黃疸，一般出生后7-10天會(huì)自然消退。吃母乳的寶寶黃疸持續(xù)時(shí)間可能會(huì)長(zhǎng)一些，早產(chǎn)兒的黃疸比足月的要重一些，消退的會(huì)慢一些。如果黃疸出現(xiàn)的早，黃的厲害，排除病理性黃疸后，用茵梔黃口服液效果不錯(cuò)。
5注意喂養(yǎng)
目前，居多研究表明出生后母乳喂養(yǎng)越早越好，一般為出生后半小時(shí)左右。喂養(yǎng)主要依賴母乳，母乳是最佳的天然食品，母乳中所含各種營(yíng)養(yǎng)素如蛋白質(zhì)；脂肪；碳水化合物；礦物質(zhì)；維生素；水分等，含量適中，比例適當(dāng)，質(zhì)地優(yōu)良，最易于新生兒消化吸收。母乳中還含有多種抗感染因子，如分泌型IgA；乳鐵蛋白；溶菌酶及各種細(xì)胞成分，可明顯減少嬰兒腹瀉和呼吸道感染的發(fā)生，采用母乳喂養(yǎng)是最經(jīng)濟(jì)；簡(jiǎn)便；安全的方法。人工喂養(yǎng)時(shí)要對(duì)奶瓶、奶嘴嚴(yán)格煮沸消毒，要注意溫度，奶嘴喂奶時(shí)盡量不要讓嬰兒吸進(jìn)空氣，以免吐奶，而喂完之后可輕拍寶寶背部，以免積氣。
6 正確看待特殊生理現(xiàn)象
如所謂的新生兒“馬牙”、女?huà)氤錾髷?shù)天內(nèi)陰道有粘液或血性分泌物，紅尿、乳房腫大、紅斑、色素斑以及生理性黃疸（出生后2-3天出現(xiàn)）等，這些現(xiàn)象過(guò)幾天后就會(huì)自然消失，不必特殊處理。如果時(shí)間較長(zhǎng)或出現(xiàn)其它不良癥狀時(shí)，則應(yīng)去醫(yī)院檢查。
7 注意預(yù)防感染
在每次護(hù)理新生兒前均應(yīng)洗手，以防手上沾污的細(xì)菌帶到新生兒細(xì)嫩的皮膚上面發(fā)生感染，如護(hù)理人員患有傳染性疾病或帶菌者則不能接觸新生兒，以防新生兒受染。如新生兒發(fā)生傳染病時(shí)，必須嚴(yán)格隔離治療，接觸者隔離觀察。對(duì)新生兒居住的室內(nèi)進(jìn)行及時(shí)的通風(fēng)和換氣，確保室內(nèi)空氣新鮮。并且盡量避免流動(dòng)性人員對(duì)嬰兒進(jìn)行密集的探視，以減少新生兒受感染的機(jī)會(huì)[7]。
8 按時(shí)預(yù)防接種
①卡介苗：新生兒24小時(shí)內(nèi)接種卡介苗。采用皮內(nèi)注射法，如因特殊原因未及時(shí)接種者應(yīng)于產(chǎn)后三個(gè)月內(nèi)接種，超過(guò)三個(gè)月未接種應(yīng)先做結(jié)核菌素試驗(yàn)，確診未感染結(jié)合才可接種卡介苗。②乙肝疫苗：生后第1天、1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)應(yīng)各注射重組乙肝病毒疫苗1次，第一次的乙肝疫苗打的越早，新生兒產(chǎn)生抗體也就越早。
總之，新生兒出生不久，不能馬上適應(yīng)外部的環(huán)境，而且，其生理功能和體質(zhì)都比較薄弱，因此，新生兒護(hù)理是新生兒時(shí)期的主要工作內(nèi)容，相關(guān)的護(hù)理人員在進(jìn)行新生兒護(hù)理之前，應(yīng)對(duì)有關(guān)新生兒護(hù)理的基本常識(shí)進(jìn)行掌握，避免任何唯心的護(hù)理意識(shí)和護(hù)理活動(dòng)。
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