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1、社區(qū)內(nèi)人員自我保健意識薄弱，對慢性病危害性認識不到位，特別是青年、中年人，對自我保健意識的缺乏，對慢性病認識不足，導(dǎo)致社區(qū)大部分人員對慢性病將會給人們未來健康帶來的危害認識不足，使得日常自我保健意識薄弱，社區(qū)人員自我保健意識不高，對慢性病危害性認識不到位，使得社區(qū)慢性病防控工作開展難以實行。其次社區(qū)用于慢性病防治資金不足。目前社區(qū)慢性病防控工作所需經(jīng)費完全靠國家、政府，等上級部門撥款維持，而每年國家對社區(qū)慢性病防控工作撥款不足，這部分資金被用于針對幾種主要慢性病與導(dǎo)致慢性病危險因素的管理與干預(yù)，資金渠道的缺失，使得社區(qū)慢性病防控工作舉步維艱。同時社區(qū)對慢性病管理的信息系統(tǒng)不完善，雖然部分地區(qū)已經(jīng)開始使用了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)，但對系統(tǒng)使用及利用率不高，這一問題也嚴重制約社區(qū)慢性病防控工作的順利開展。
2、人員配置不足嚴重制約著慢性病管理工作的順利開展?；鶎訌氖侣」芾淼膶I(yè)人員少，且兼職過多而承擔(dān)的工作任務(wù)繁重。慢性病管理工作的現(xiàn)狀多為，“一人多職，一人多能”，多數(shù)工作人員兼顧老年人管理、負責(zé)居民建檔、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因監(jiān)測工作等。人員嚴重不足，制約著慢性病管理工作的順利開展，根據(jù)調(diào)查顯示目前工作人員最低每人負責(zé)0.2萬人口監(jiān)測管理工作，而有些地區(qū)每名工作人員最高負責(zé)3.8萬人口的監(jiān)測管理工 作。同時由于人員隊伍不穩(wěn)定，導(dǎo)致培訓(xùn)難度加到，經(jīng)驗豐富人員不足，總體專業(yè)技能素質(zhì)不高，這些問題都制約著慢性病管理工作的順利開展，而這一問題則嚴重影響著對患者指導(dǎo)工作的準確性及實際工作中的實效性。
3、各級醫(yī)療機構(gòu)在慢性病人管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未建立良好的運作機制，導(dǎo)致上下級醫(yī)療機構(gòu)銜接、責(zé)任不明確，影響者慢性病管理工作的順利進行。
二、對策
1、加強健康教育和健康促進活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)設(shè)置慢性病防治知識宣傳欄，介紹慢性病的危害性，介紹慢性病的防治措施，定期進行信息更新。對社區(qū)內(nèi)固定居住人員進行慢性病防治知識普及，發(fā)放關(guān)于慢性病防治知識健康教育手冊，重點介紹慢性病的危害及防治措施，建立社區(qū)內(nèi)居民的良好生活習(xí)慣，有效控制慢性病高危人群的發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，開設(shè)咨詢點，為患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期舉行慢性病相關(guān)知識講座，提倡社區(qū)居民養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，建立社區(qū)居民健康的生活方式。
2、建立完善的上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度。建立健全完善的上下級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機構(gòu)，負責(zé)連接上級醫(yī)療機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診。同時規(guī)范管理，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，明確轉(zhuǎn)診條件，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，根據(jù)社區(qū)實際情況，制定符合社區(qū)實際情況的操作辦法，做到可操性強，雙向轉(zhuǎn)診。形成良好的運行機制，小病社區(qū)防控，大病醫(yī)院治療，康復(fù)社區(qū)調(diào)養(yǎng)。
【關(guān)鍵詞】慢性?。活A(yù)防與控制；能力
【中圖分類號】R197.1【文獻標(biāo)識碼】B文章編號：1004-7484（2012）-05-1065-021.慢性病防控現(xiàn)狀
基層目前開展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區(qū)開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。慢性病危險因素的監(jiān)測我縣還未開展。就慢性病防控評估能力看，我縣整體評估能力薄弱，截至調(diào)查之日，我縣尚未開展過慢性病防控評估，慢性病工作開展的局限性和短期性，限制了慢性病評估的有效實施。
從基線調(diào)查、建立居民電子健康檔案入手，通過開展“家庭主婦培訓(xùn)班”、“小手拉大手”、“健康一二一”和發(fā)放限鹽勺、控油壺等活動對轄區(qū)居民進行健康教育和健康干預(yù)，達到預(yù)防與控制各種慢病的目的，已取得了一定成效，采取的方法和措施逐步被群眾認識和接受。2.慢性病干預(yù)
慢性病干預(yù)是有效控制慢性病的手段。慢性病干預(yù)的覆蓋面越廣，人群受益率越高，慢性病防控工作效果越好。慢性病高危人群的發(fā)現(xiàn)管理工作開展的遠遠不夠。需要加大慢性病干預(yù)工作點，擴大干預(yù)范圍，創(chuàng)新干預(yù)方式，加強干預(yù)力度。我縣慢病工作的開展主要是以國家經(jīng)費補助項目或自治區(qū)科研項目的支持為依托開展?；鶎幽壳伴_展的慢性病管理主要圍繞項目在所轄區(qū)開展高血壓、糖尿病管理，腫瘤篩查和重性精神病人管理治療等項目工作。
2.1高血壓、糖尿病的干預(yù)。各單位對轄區(qū)內(nèi)所有35歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標(biāo)人群，并且在以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表等。
2.2精神衛(wèi)生工作的干預(yù)。精神衛(wèi)生工作作為慢性非傳染性疾病，其造成的個人、家庭、社會危害是有目共睹的。今年來，針對精神疾病的衛(wèi)生關(guān)注度和防治管理逐漸被納入到慢性病的重要工作范疇。2009年，國家醫(yī)改工作基本公共衛(wèi)生服務(wù)將重性精神疾病管理納入9類3項基本公共衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中。寧夏地區(qū)為推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)的實施，自2010年起，將重性精神疾病管理治療工作全面納入到疾控工作的常規(guī)性工作任務(wù)當(dāng)中。2010年我縣開展實施重性精神疾病管理工作的轄區(qū)覆蓋率基本為100%，然而因地區(qū)在精神衛(wèi)生專科的發(fā)展上缺少配置，我縣普遍存在專業(yè)精神?？漆t(yī)師和精神疾病防治工作人員短缺問題，重性精神疾病管理率未得到有效提高。開展精神衛(wèi)生工作的專業(yè)人員隊伍并未得到壯大，疾控機構(gòu)中開展精神衛(wèi)生工作的人員普遍缺少專業(yè)的精神疾病專業(yè)知識，加之諸多的疾病控制工作內(nèi)容的統(tǒng)攬一身，難以保證精神衛(wèi)生專業(yè)防控和管理水平的提升。
總之，慢性病的管理缺少長期的、規(guī)范的、具有順暢工作流程的管理模式。因此，要實現(xiàn)慢性病長遠的預(yù)防控制管理水平，則需要制定相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和指南，在如何有效發(fā)揮疾控機構(gòu)工作人員能力和基層百姓的參與性上進行深入思考。
2.3其他。2009年9月，隆德作為寧夏的試點縣，首次開展實施中央補助地方婦女子宮頸癌早診早治項目工作，隨后在2010、2011年增加腫瘤隨訪登記、食管癌/賁門癌早診早治項目工作，2012年又啟動了婦女乳腺癌早診早治項目工作，在項目支持下，推動了一部分的慢性病防控工作內(nèi)容的開展，惠及廣大群眾。
較之結(jié)核病、艾滋病等重點傳染病和免疫規(guī)劃工作，隆德縣慢性病防控工作缺乏豐富的經(jīng)驗、規(guī)范化的流程和科學(xué)指導(dǎo)的工作規(guī)范。慢性病工作涉及內(nèi)容多，隨著人們生活水平的提升和對健康需求的增多，除常見的高血壓、糖尿病等主要慢性病防治外，對于腫瘤防治、營養(yǎng)保健、口腔衛(wèi)生等健康需求日益增大，慢性病防控工作任務(wù)越來越重。以隆德縣現(xiàn)有的疾控隊伍力量和慢性病防控機構(gòu)、人員建設(shè)現(xiàn)狀來看，滿足人群諸多的慢性病防控需求存在著很大的差距。3.建議
3.1政府制定政策，落實防治經(jīng)費，形成以衛(wèi)生部門為主，協(xié)調(diào)各部門共同努力的“大衛(wèi)生”新格局是關(guān)鍵。
社區(qū)對慢性病有效地預(yù)防控制在目前形勢下主要是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)來實現(xiàn)的。慢性病的發(fā)病和進程除受生物遺傳因素影響外，和人們的生活方式密切相關(guān)，且慢性病不易根治，這樣對慢性病控制和預(yù)防逐步成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)工作的重點。為了實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健服務(wù)的目標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不僅要為廣大社區(qū)居民提供安全、有效、便捷、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而且肩負著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重任。社區(qū)慢病管理就是其中的一大項。
多年的實踐證明，對待慢性病，單純采取醫(yī)療手段，往往收效甚微，投入大量的衛(wèi)生資源，如增加先進的醫(yī)療設(shè)備和新的治療方法等，對慢性病的發(fā)病率和死亡率并不能得到有效的控制［2］。慢性病的發(fā)病必然和生活行為有著密切的關(guān)系，因此，把預(yù)防工作滲入到人們生活行為方式的各個領(lǐng)域中去，從社會經(jīng)濟、文化、心理到個人的生活行為方式進行全方位的綜合治理，徹底改變衛(wèi)生服務(wù)方式，改善人們的生活環(huán)境，提高人們的保健意識，同時進行必要的治療，將是防治慢性病的一種有效而又節(jié)省衛(wèi)生資源的策略。
從心理和社會方面對慢性疾病進行全方位的預(yù)防，是控制慢性疾病的有效途徑，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。為此，開展健康教育，做好三級預(yù)防，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)控制慢性疾病應(yīng)當(dāng)選擇的對策。
一級預(yù)防：消除和控制引起慢性疾病的危險因素，可預(yù)防疾病的發(fā)生。一級預(yù)防最有效的方法是開展健康教育，包括向社區(qū)居民講授與慢性疾病有關(guān)的一些解剖、生理知識，介紹一些有疾病發(fā)生的原因和引起的后果，簡單介紹有關(guān)疾病的內(nèi)、外科治療方法和效果，應(yīng)該用什么藥，用藥的目的和方法。要指導(dǎo)居民形成良好的養(yǎng)生習(xí)慣，指出在飲食上、活動上、生活方式上和處理人際關(guān)系上應(yīng)該注意哪些問題；應(yīng)該戒除哪些不良行為和習(xí)慣；應(yīng)當(dāng)建立怎樣的生活模式。要向他們說明，導(dǎo)致一些慢性疾病的危險因素以及消除這些危險因素應(yīng)當(dāng)采用的方法。要向居民講明，如何控制和治療一些與嚴重疾病有關(guān)的疾病，如與冠心病有關(guān)的高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖等。要向居民講明，堅持體育鍛煉，增強體質(zhì)是最好的防病治病方法。
二級預(yù)防：二級預(yù)防的關(guān)鍵是要做到“三早”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防病癥的復(fù)發(fā)和加重，積極改善疾病的預(yù)后。為此，要加強社區(qū)監(jiān)測和家庭監(jiān)測。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的全科醫(yī)師承擔(dān)著社區(qū)居民健康守門人的重大責(zé)任，要進行慢病管理，首先要在社區(qū)進行慢病篩查，然后把篩查后的慢病進行分類管理，進行隨訪。全科醫(yī)師的慢性病隨訪工作就是社區(qū)監(jiān)測的具體實施，他們要告訴居民強化個人的保健意識，平時應(yīng)注意定期體檢，感到身體不適要及早就醫(yī)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要及時做好雙向轉(zhuǎn)診工作。讓居民真正做到小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)。
三級預(yù)防：三級預(yù)防是疾病發(fā)展到比較嚴重階段后應(yīng)當(dāng)采取的預(yù)防措施，這個階段應(yīng)當(dāng)充分利用社區(qū)、家庭的資源，為患者提供盡可能滿意的支持，應(yīng)對患者積極進行治療，必要時應(yīng)采用康復(fù)治療和開展病后醫(yī)護咨詢，以減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥和殘疾的發(fā)生。
對慢性病的防治不能只著眼于某一致病因素，而是要控制多種危險因素，這就必然涉及到社區(qū)、家庭和個人生活的各個方面，需要動員各種力量，形成一種合力，才能收到切實的預(yù)防控制效果。
把人人享有初級衛(wèi)生保健工作目標(biāo)與慢性疾病的預(yù)防控制結(jié)合起來，實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健工作目標(biāo)，改善環(huán)境衛(wèi)生，做好社區(qū)的計劃生育、婦幼保健，做好計劃免疫和傳染病的預(yù)防控制，對提高社區(qū)整個居民的健康素質(zhì)具有重要作用，也是預(yù)防控制慢性病的重要手段。實現(xiàn)初級衛(wèi)生保健工作目標(biāo)，消除環(huán)境污染，建立社區(qū)居民文明衛(wèi)生的生活行為，改善社區(qū)居民的生活條件及衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，對于預(yù)防控制慢性疾病更有重要作用。
【文章編號】1004-7484（2014）01-0397-02
隨著社會經(jīng)濟水平的快速發(fā)展，環(huán)境狀況、居民生活水平以及營養(yǎng)狀況發(fā)生了實質(zhì)性變化，以心腦血管疾病、糖尿病等慢性病的發(fā)生和死亡大幅度上升。通過對德城區(qū)2家企業(yè)職工進行慢性病干預(yù)，觀察干預(yù)效果，為慢性病綜合防控提供新的方法。
1 對象與方法
1.1 對象 2012年6月至2013年6月德城區(qū)疾控中心將山東宇虹新顏料股份有限公司、山東雙一集團有限公司1206名職工，作為對象實施慢性病干預(yù)，其中男職工 652人，女職工554 人，平均年齡 38歲。
1.2 資料收集與處理 采用問卷調(diào)查和體檢的方法獲得兩企業(yè)職工實施慢性病干預(yù)前及干預(yù)后的分析數(shù)據(jù)，并采用SPSS統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，各種計數(shù)資料采用X2檢驗比較，P
1.3 干預(yù)方法
1.3.1 由德城區(qū)疾病預(yù)防控制中心對兩企業(yè)職工進行查體，對體檢結(jié)果依據(jù)慢性病高風(fēng)險人群特征標(biāo)準和高血壓、糖尿病患者篩查標(biāo)準進行篩查分類[1]。
1.3.2 對篩查出的高血壓、糖尿病患者，依據(jù)國家有關(guān)要求，建立健康
檔案，實施包括定期隨訪、調(diào)整藥物、指導(dǎo)減鹽、有針對性的開具健康教育處方、指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式[2]。
1.3.3 對篩查出的慢性病高危人群，具有3項及以上高風(fēng)險人群特征者，納入管理，開展包括合理膳食、減少鈉鹽攝入，適當(dāng)運動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等生活方式強化干預(yù)并按規(guī)定每年進行兩次定期隨訪[1]。
1.3.4 預(yù)的企業(yè)實施工間操制度，參與創(chuàng)建無煙單位，定期更換慢
性病防控知識宣傳欄，發(fā)放合理膳食支持工具，設(shè)置健康指標(biāo)自助監(jiān)測點，要求職工定期接受隨訪，強制慢性病患者服藥；職工食堂烹飪使用“低鈉鹽”，開展健康食堂創(chuàng)建活動；倡導(dǎo)職工積極參加運動比賽等一系列慢性病行政干預(yù)措施。
2 結(jié)果
2.1干預(yù)前后主要健康行為及自身指標(biāo)的變化
通過對兩企業(yè)職工慢性病綜合干預(yù)后，過量飲酒、血壓高值、血清總膽固醇高值人群所占比例均顯著下降，家庭使用控油壺、限鹽勺人群所占比例均顯著上升，干預(yù)前與干預(yù)后主要健康行為及自身指標(biāo)具有顯著性差異，有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
3.1 經(jīng)過1年的實踐，對兩企業(yè)慢性病干預(yù)取得了較好的成效，慢性病患者得到了規(guī)范治療，高危人群減少了慢性病發(fā)生的機率，解決了企業(yè)職工無法享受基層醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)問題，對企業(yè)提高生產(chǎn)效率，減少因病誤工，因病致殘、因病喪失工作能力方面，取得了積極效果。
3.2 疾病預(yù)防機構(gòu)、基層醫(yī)療機構(gòu)要轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，將基層公共衛(wèi)生服務(wù)由生活社區(qū)延伸至功能社區(qū)，將為居民服務(wù)延伸至職業(yè)人群服務(wù)，加強對轄區(qū)內(nèi)機關(guān)、企事業(yè)單位的慢性病患者和高危人群采取慢性病綜合干預(yù)措施，增強機關(guān)、企事業(yè)單位慢性病防控能力，減少因慢性病危害而造成的經(jīng)濟和社會損失。
3.3 機關(guān)、企事業(yè)單位要加強與轄區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的配合，要投入大量資金，開展職工體檢，購買體育器材，開展體育活動，設(shè)立健康指標(biāo)自助監(jiān)測點，建立慢性病健康教育宣傳欄。同時要制定單位控?zé)熤贫取⒐らg操制度，參加健康教育活動考勤制度，強制患病職工服藥、按時接受隨訪制度。
參考文獻：
[1] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）[M]. 2011：28-31
doi：10.14033/ki.cfmr.2017.5.083 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）05-0151-02
慢性病主要是對一類隱匿發(fā)病，且病程較長、遷延不愈的疾病的總稱，常見慢性疾病有糖尿病、高血壓、惡性腫瘤及慢性阻塞性肺疾病等，其已經(jīng)給人類的健康造成嚴重威脅。據(jù)相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計，截止2005年有大約61%的人死于惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺疾病及糖尿病等慢性疾病[1-2]。且就目前我國發(fā)展趨勢，本病發(fā)病率逐漸上升，已經(jīng)給家庭乃至整個社會造成沉重的負擔(dān)[3]。慢性病具有一定的可防控性，本研究主要針對社區(qū)健康管理用于慢性疾病的防控策略構(gòu)想及其效果展開探究，詳細分析結(jié)果如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機選取筆者所在區(qū)管理的400例居民作為本次研究的調(diào)查對象，隨機對其進行編號（1～400號），其中1～200號為研究組，其中男109例，女91例，年齡39～81歲，平均（58.56±4.62）歲，其中高血壓16例，糖尿病28例，慢性阻塞性肺疾病10例，惡性腫瘤6例，其他5例；201～400號為對照組，其中男111例，女89例，年齡41～78歲，平均（59.87±4.96）歲，其中高血壓17例，糖尿病27例，慢性阻塞性肺疾病11例，惡性腫瘤8例，其他5例。
1.2 方法
對照組患者僅予以常規(guī)社區(qū)管理。研究組患者在對照組的基礎(chǔ)上予以健康管理策略，詳細內(nèi)容，（1）提高社區(qū)健康管理主動性及積極性：首選應(yīng)明確慢性疾病的綜合防控關(guān)鍵，分析慢性疾病防控相關(guān)政策，并探究針對性防控策略；明確慢性疾病防控涉及的部門職責(zé)及相關(guān)部門防控工作現(xiàn)狀，并分析期間存在的問題，從慢性病防控的特點及需求出發(fā)，按照各職能部門的大小制定相應(yīng)的工作計劃。提高社區(qū)管理的積極性和主動性?？赏ㄟ^從籌資、支付方式及激勵機制和服務(wù)模式等幾方面入手；同時還可參照健康管理組織運行機制，并成立社區(qū)慢性疾病防控的補償及激勵機制，提高醫(yī)療保險有效使用率，繼而控制醫(yī)療費用，維持雙方利益。此外，開展社區(qū)健康教育活動，提高居民對慢性疾病防控相關(guān)知識的認識，繼而提高其自主性和積極性。（2）提高慢性病防控受體主動性及積極性策略：慢性病防控管理的受體除患者外，還包括其家屬，不僅需要針對已經(jīng)患病者進行健康管理，同時還應(yīng)注意監(jiān)測高危人群的情況。目前主要采用的措施，如：針對醫(yī)療報N制度進行改革，全面分析城市居民醫(yī)保、城市職工醫(yī)保等相關(guān)制度和規(guī)定，進一步分析慢性病門診報銷規(guī)定的可行性，制定相應(yīng)計劃。此外，對于受體而言，采用有效社區(qū)健康宣傳及營養(yǎng)健康促進的方式，提倡健康、科學(xué)的生活方式，繼而降低慢性病相關(guān)危險因素暴露。同時應(yīng)詳細了解社區(qū)居民健康素養(yǎng)狀況，分析目前存在的優(yōu)勢和不足。（3）社區(qū)居民電子檔案管理策略：電子檔案的建立和管理是社區(qū)健康管理工作的重點，要保障所有有效電子檔案的采集及管理，應(yīng)建立電子檔案，評估居民的健康狀況及危險因素，并追蹤指導(dǎo)，針對患者近幾年的危險因素展開討論。根據(jù)電子檔案評估結(jié)果，予以正規(guī)性管理，如，針對心腦血管疾病及糖尿病等相關(guān)危險因素的管理；針對健康人及高危人群應(yīng)予以心理指導(dǎo)，并結(jié)合動態(tài)追蹤結(jié)果，評價其干預(yù)效果。同時社區(qū)健康管理工作技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握慢性病防控策略，并予以有效處理方式，完善電子檔案產(chǎn)生的差距。并加強社區(qū)電子檔案與醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系，做到資源共享，進一步使一級醫(yī)療機構(gòu)在短時間內(nèi)掌握患者的病情，并制定治療計劃，提高確診率和臨床療效，同時還能有效避免患者入院后進行重復(fù)檢查的項目，繼而避免浪費時間和精力。（4）慢性病防控分階段干預(yù)策略：鑒于健康人、高危人群及患者之間的護理和工作重點的不同，所以應(yīng)確定干預(yù)的關(guān)鍵，分析總結(jié)各種技術(shù)的差異及優(yōu)勢與劣勢，繼而奠定基礎(chǔ)，針對存在的危險因素予以控制，實現(xiàn)早診斷、早治療，并根據(jù)居民的特點制定干預(yù)措施。
1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準
本次研究主要觀察兩組新發(fā)病率、疾病控制率、居民滿意度及患者不良情緒等情況。焦慮、抑郁情緒采用SDS、SAS評分，0～100分，50分為臨界值，分值與情緒之間呈負相關(guān)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理
運用SPSS 17.0軟件包對所得的數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組新發(fā)病率及疾病控制率對比
結(jié)果顯示，研究組中新發(fā)病例數(shù)為19例，新發(fā)病率為14.07%（19/135），對照組57例，新發(fā)病率為43.18%（57/132），研究組少于對照組（P
2.2 兩組居民滿意度調(diào)查
結(jié)果顯示，研究組滿意度為98.00%，高于對照組的72.5%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 兩組患者SDS、SAS評分對比
結(jié)果顯示研究組患者不良情緒顯著較對照組輕，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
慢性非傳染性疾病已經(jīng)發(fā)展為目前對人們生命安全及利益造成嚴重威脅的疾病，鑒于其可防控性，臨床表示社區(qū)健康管理可顯著提高疾病防控率[4-5]。目前對于慢性病的控制尚缺乏健康管理理念及綜合干預(yù)思想，可能進一步導(dǎo)致慢性病產(chǎn)生的醫(yī)療費用較高[6-7]。國內(nèi)外也有大量研究表示，很多慢性病存在相同的危險因素，如，不良的生活習(xí)慣、缺乏運動、不合理膳食等，所以可通過綜合控制干預(yù)措施，降低疾病發(fā)生風(fēng)險，同時減輕家庭負擔(dān)，節(jié)省人力物力[8-9]。
通過本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組通過提高慢性病防控主體、受體主動性、積極性策略，以及建立社區(qū)電子檔案和分階段合理綜合防控干預(yù)等措施后，慢性病新發(fā)病例明顯較對照組少，同時疾病有效控制率較對照組高，滿意度比較也顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P
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隨著近年來國家經(jīng)濟的飛速發(fā)展，國家綜合實力的迅速提升，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)亦取得了長足發(fā)展，居民的疾病譜也發(fā)生了根本變化，一些慢性非傳染性疾病發(fā)病率開始攀升，已經(jīng)成為全球各個國家重大的社會問題，甚至成為考驗政府工作能力的重要表現(xiàn)。據(jù)報道，我國因患慢性疾病死亡占總死亡率的70%［1］。目前不少國家都已提倡慢性病應(yīng)以預(yù)防為主、以社區(qū)為主的早期防控模式開展，亦取得了較大成績。我國目前正面臨醫(yī)改的重要時刻，社區(qū)醫(yī)療被提到了重要議事日程，受到國家高度重視。筆者通過對近年開展的社區(qū)居民健康檔案建立過程中收集的資料分析當(dāng)?shù)鼐用竦穆圆“l(fā)病情況，以探討今后應(yīng)采取的有效防控措施，為慢性病的防治提供參考。
資料與方法
對象為羅定市羅城社區(qū)35歲以上常住居民。
方法：根據(jù)羅城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2008年1月～2010年6月建立的常住居民健康檔案資料分析。
疾病判斷標(biāo)準：高血壓參照中國高血壓防治指南［2］：即收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或近2周內(nèi)服用降壓藥物為高血壓。血糖異常參照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準［3］，空腹靜脈血糖（FPG）≥7.0mmol/L或有糖尿病的癥狀，任何時間的靜脈血糖濃度（RPG）≥11.1mmol/L或正在接受降糖藥物治療者。根據(jù)中國肥胖問題工作組的最新體質(zhì)指數(shù)（BMI）標(biāo)準，BMI>18.5kg/m2>/sup>為正常水平，>24.0kg/m2>/sup>為超重，>28.0kg/m2>/sup>為肥胖；吸煙：每天吸煙≥1支且持續(xù)或累積≥3個月者。飲酒：每周至少飲1次者。體育鍛煉：每周≥1次、每次>20分鐘且以鍛煉身體為目的的各種活動。不良飲食：有偏咸、偏甜、偏酸等飲食嗜好，或有喜燙食、快食、不定時進食等行為。
統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件及Excel2003進行統(tǒng)計學(xué)分析，患病率及百分構(gòu)成比用趨勢X2>/sup>檢驗，以（P＜0.05）為有統(tǒng)計學(xué)意義。
結(jié) 果
基本情況：經(jīng)統(tǒng)計，羅城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從2008年1月～2010年6月建立了8067份35歲及以上社區(qū)居民健康檔案，其中男5244人（65%），女2823人（35%），差異顯著；年齡35～92歲，平均57.4±6.8歲。文化程度：小學(xué)以下929人（11.5%），小學(xué)2065人（25.6%），中學(xué)4251人（52.7%），大學(xué)及以上822人（10.2%）。
各種慢性病患病情況：從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，羅城社區(qū)35歲以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，其患病率分別為36.80%、9.95%、7.40%、5.19%、1.05%。
居民主要慢性病患病情況及順位，見表1。
表1 羅城社區(qū)居民主要慢性病患病情況
不同年齡居民慢性病危險因素分布，見表2。
不同年齡居民主要慢性病患病情況：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中患病率均隨年齡的增加而呈現(xiàn)上升趨勢，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。
討 論
本次統(tǒng)計結(jié)果顯示，羅城社區(qū)35歲及以上居民主要的慢性病為高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和惡性腫瘤，除了腦卒中發(fā)病率較高外，其余四種主要慢性病患病率與余娜等［4］在武漢市社區(qū)研究報道的相當(dāng)。本次研究還顯示本地區(qū)>65歲老年人>50%患有高血壓，明顯高于國內(nèi)一些研究報道，可能與我院加強了對60歲以上老人免費體檢而導(dǎo)致部分有癥狀老人積極參與有關(guān)。但高血壓已被醫(yī)學(xué)界公認為冠心病、腦血管病的主要致病因素，所以今后應(yīng)加強對社區(qū)高血壓患者的排查，按要求對>35歲居民實行首診測血壓，對發(fā)現(xiàn)的患者進行社區(qū)跟蹤隨訪，并教育其對該病要知、要信，更要行，以避免或延緩后期重要器官的損害［5］。
本次分析還顯示，肥胖、吸煙、飲酒、缺乏體育鍛煉、不良飲食、高齡是這幾種主要慢性病的危險因素，所以在慢性病的防治上應(yīng)加強社區(qū)管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要認真履行職責(zé)，加強對社區(qū)患者的健康教育及指導(dǎo)，要用一些鮮活病例指導(dǎo)患者改變不良生活習(xí)慣。許多患者在早期往往不重視，導(dǎo)致了溫水煮青蛙效應(yīng)，到嚴重時已經(jīng)出現(xiàn)多器官病變，難以治療，給國家和家庭帶來沉重負擔(dān)。為此，筆者建議：①積極爭取政府重視；政府職能部門應(yīng)充分掌握慢性病的發(fā)病情況，制訂長遠的宏觀防控政策；另一方面政府可以通過從新農(nóng)合或城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險經(jīng)費中拿出一部分資金來免費為地區(qū)群眾制定一套可行的體檢方案，一個可以加快落實國家推行的基本公共衛(wèi)生項目的實施，另一個又推動了群眾到社區(qū)建檔的積極性，自覺參與，所得的體檢數(shù)據(jù)可靠真實。②明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)；控制和管理危害居民健康的主要慢性病及其危險因素，提高人群的健康水平和生活質(zhì)量，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中亟需解決的問題［6］。所以衛(wèi)生管理部門應(yīng)合理制定社區(qū)慢性病管理考核標(biāo)準及考核工作要點，使慢性病防治工作得到逐步規(guī)范化、系統(tǒng)化、常態(tài)化，落實對患者的隨訪工作，并加強督導(dǎo)。③加強社會健康知識教育；政府應(yīng)從多層面積極推行相關(guān)疾病的健康知識宣傳教育，包括電視，播放一些簡短的防病公益廣告；報紙、網(wǎng)頁、短信、橫幅、標(biāo)語，在社區(qū)建立宣傳長廊等，均可以收到良好效果。通過知識的傳播，引導(dǎo)群眾走上良好的防控道路上來。許多群眾其實是知道飲酒、吸煙等不良行為是對身體有害，但因為沒有急性危害，導(dǎo)致意識不高。所以，慢性病的防治應(yīng)以公共衛(wèi)生觀念為主，貫徹落實預(yù)防為主的原則，全人群干預(yù)，高危人群重點干預(yù)，患者進行隨訪管理相結(jié)合，以健康促進為手段，才會獲得防治效果，達到促進人群健康的目的。
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在此之前，為積極做好慢性病預(yù)防控制工作，遏制我國慢性病快速上升的勢頭，保護和增進人民群眾身體健康，促進經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展，國家衛(wèi)生部、發(fā)改委、教育部等15部門于今年5月聯(lián)合制定并了《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》，以規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)對呼吸系統(tǒng)慢性疾病預(yù)防與診治，加強社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的人才隊伍建設(shè)，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對病患肺功能檢查的認知水平。
據(jù)了解，隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，影響我國人民群眾身體健康的常見慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病。隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升。據(jù)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》中公布的數(shù)據(jù)稱，我國現(xiàn)有確診的慢性病患者2.6億人。慢性呼吸系統(tǒng)疾病由于其高患病率、高致殘率、高病死率和高經(jīng)濟負擔(dān)，被列為四大慢性病之一，已成為我國嚴重的醫(yī)療保健與公共衛(wèi)生問題。
而國內(nèi)外的經(jīng)驗表明，慢性病是可以有效預(yù)防和控制的疾病。30多年來，我國經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人民生活不斷改善，群眾健康意識提高，為做好慢性病防治工作奠定了基礎(chǔ)。多年來在我國局部地區(qū)和示范地區(qū)開展的工作已經(jīng)積累了大量成功經(jīng)驗，并初步形成了具有中國特色的慢性病預(yù)防控制策略和工作網(wǎng)絡(luò)。但是，慢性病防治工作仍面臨著嚴峻挑戰(zhàn)，全社會對慢性病的嚴重危害普遍認識不足，政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會參與的工作機制尚未建立，慢性病防治網(wǎng)絡(luò)尚不健全，衛(wèi)生資源配置不合理，人才隊伍建設(shè)亟待加強。因此，衛(wèi)生部要求“十二五”時期是加強慢性病防治的關(guān)鍵時期，要把加強慢性病防治工作作為改善民生、推進醫(yī)改的重要內(nèi)容，采取有力有效措施，盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢。
《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》中要求：堅持政府主導(dǎo)、部門合作、社會參與；堅持突出重點、分類指導(dǎo)、注重效果；堅持預(yù)防為主、防治結(jié)合、重心下沉。以城鄉(xiāng)全體居民為服務(wù)對象，以控制慢性病危險因素為干預(yù)重點，以健康教育、健康促進和患者管理為主要手段，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的防治作用，促進預(yù)防、干預(yù)、治療的有機結(jié)合。到2015年達到進一步完善覆蓋全國的慢性病防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和綜合防治工作機制，建立慢性病監(jiān)測與信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力構(gòu)建社會支持環(huán)境，落實部門職責(zé)，降低人群慢性病危險因素水平，減少過早死亡和致殘，控制由慢性病造成的社會經(jīng)濟負擔(dān)水平等的目標(biāo)。
在此背景下，針對慢性疾病的社區(qū)醫(yī)師的規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)便顯得極為重要。因此，北京多家醫(yī)療機構(gòu)與總部位于美國的康爾福盛（上海）商貿(mào)有限公司(CareFusion)攜手合作，面向北京社區(qū)醫(yī)師開展了“社區(qū)肺功能規(guī)范診斷技術(shù)培訓(xùn)”。
據(jù)了解，社區(qū)肺功能規(guī)范診斷技術(shù)培訓(xùn)項目是衛(wèi)生部衛(wèi)生公益性行業(yè)科研專項“慢性呼吸系統(tǒng)疾病的預(yù)防與規(guī)范診治體系建設(shè)及適宜技術(shù)研究”之“中國成人肺功能現(xiàn)狀調(diào)查”項目中的重要組成部分。由中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會主任委員王辰教授發(fā)起，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院及北京呼吸疾病研究所牽頭申請。
會上，多名專家出席并圍繞肺功能檢測在慢性呼吸系統(tǒng)疾病診斷中在地位以及如何早期識別慢性呼吸系統(tǒng)疾病（特別是慢性阻塞性肺疾?。┑确矫?，對來自不同社區(qū)近120位醫(yī)師進行為期兩天的現(xiàn)場培訓(xùn)，旨在為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)普及傳授肺功能檢查的規(guī)范化方法，結(jié)合肺功能儀的臨床應(yīng)用講解，提升社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性阻塞性肺疾病的早期診斷水平。
2009 年，衛(wèi)生部頒發(fā)了《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，其中對社區(qū)高血壓、2 型糖尿病病人的服務(wù)進行了規(guī)范。黑龍江省對社區(qū)慢性病病人服務(wù)也做了具體要求，提出除以上兩種病外，冠心病、慢性阻塞性肺病、惡性腫瘤、腦卒中病人也要進行登記管理。我社區(qū)6 種慢性病病人1 萬余人，做好慢性病病人的社區(qū)服務(wù)，對提高社區(qū)衛(wèi)生整體服務(wù)水平，起著至關(guān)重要的作用。
1 方法
1.1 病人信息采集
1.1.1 在入戶更新居民信息時，詳細詢問有無慢性病，近期就醫(yī)情況，近期體檢情況。有慢性病的居民，詢問慢性病控制情況，用藥情況，不合理生活方式的改變情況等。
1.1.2 在社區(qū)門診接診時，詢問患者慢病就診信息，復(fù)診病例詢問用藥情況、癥狀改變情況等
1.1.3 按照黑龍江省疾控中心要求，醫(yī)療機構(gòu)要對每月就診的慢病患者進行統(tǒng)計報告。社區(qū)中心可以到所在地綜合醫(yī)院保健科收集轄區(qū)居民慢病信息，再通過電話或入戶核實、細化。
1.2 慢性病病人服務(wù)
1.2.1 門診服務(wù)
對社區(qū)門診就醫(yī)患者，必測血壓，以便篩查高血壓患者。對高危人群測血糖。對冠心病、慢性阻塞性肺病、腫瘤、腦卒中患者，詳細詢問病史、發(fā)病情況、恢復(fù)情況、用藥情況、康復(fù)訓(xùn)練情況，并記錄到社區(qū)居民健康檔案中。
1.2.2 隨訪服務(wù)
對已確診的慢性病患者，65 歲以上老年人社區(qū)中心醫(yī)務(wù)人員每年進行四次隨訪服務(wù)?？梢圆捎秒娫?、入戶、預(yù)約到社區(qū)門診訪談等方式。隨訪內(nèi)容包括：上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、體重、心率?；颊甙Y狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況，患者服藥情況等。 1.2.3 定期體檢
對確診慢性病人，督促其定期體檢，檢查項目包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。重點病例還可查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等。
1.2.4 雙向轉(zhuǎn)診
中國衛(wèi)生部關(guān)于疾病死因構(gòu)成的調(diào)查中，癌癥每每位居首位，相隨其后的分別是心臟病和腦血管病。因后二者病理相似，通常統(tǒng)稱為心血管病，而高血壓作為心血管病的一種，是導(dǎo)致心肌梗死、腦卒中（腦中風(fēng)的學(xué)名——編者注）的主因。衛(wèi)生部心血管病防治研究中心2012年4月出版的《中國心血管病報告2011》顯示，心血管病早就遠超癌癥，達到中國總死亡構(gòu)成的41%，而癌癥不過占據(jù)死因的四分之一左右。據(jù)國家心血管病中心教授陳偉偉介紹，多項研究已經(jīng)證實，三分之二的心血管病死亡都跟高血壓有關(guān)。
不受重視，發(fā)病率日益攀高，最終釀成大患——高血壓的發(fā)病趨勢正是中國當(dāng)前慢性病發(fā)展趨勢的一個縮影。慢性病是相對于傳染病而言的，主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾?。詺夤苎?、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，有病程長、病因復(fù)雜特點。2012年5月21日，衛(wèi)生部等15部委聯(lián)合《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012年-2015年）》（下稱《規(guī)劃》）稱，中國慢性病發(fā)病人數(shù)在快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，慢性病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占中國總死亡人數(shù)的85%，導(dǎo)致的疾病負擔(dān)占總疾病負擔(dān)70%。在長期關(guān)注慢性病防控的衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局副局長孔靈芝看來，無論是就對健康的殺傷力還是從疾病的社會負擔(dān)而言，慢性病的危害都是最大的。
如控制得當(dāng)，在高血壓、糖尿病等“小病”初期就進行干預(yù)，慢性病危害本不至此。首次由多個部委聯(lián)合制定的慢性病防治規(guī)劃顯然有意扭轉(zhuǎn)這一局面?！兑?guī)劃》指出，將致力于未來三至五年間，預(yù)防為主，防治結(jié)合，“盡快遏制慢性病高發(fā)態(tài)勢”。愿景很美好，能否實現(xiàn)卻還是未知數(shù)?！澳壳埃ㄖ袊┞圆》乐文芰Φ奶嵘€跟不上患病率增長的速度?！笔澜玢y行高級衛(wèi)生專家王世勇說。
致命高血壓
高血壓是一種以動脈壓升高為特征，伴有心臟、血管、腦和腎臟等器官損傷的全身性疾病，可導(dǎo)致冠心病、腦血管病、慢性腎功能衰竭等并發(fā)癥。其主要危險誘因，包括高鹽飲食、超重或肥胖、過量飲酒等；同時，有家族遺傳史的人更易患有高血壓；40歲以上人群發(fā)病率高。但僅就一般性癥狀而言，很多人血壓升高后只是感到頭暈、耳鳴，難以引起重視。
高血壓可能導(dǎo)致的致命性惡果就此為人忽視。《中國心血管病報告2011》顯示，隨血壓水平升高，心血管疾病發(fā)生的危險也相應(yīng)增加。50%至75%的腦卒中發(fā)生與血壓升高相關(guān)；40%至50%的心肌梗死同樣可歸因于此。國家心血管病中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國每年死于心腦血管疾病的患者約350萬人，即平均每死亡五個人中，就有兩個是死于心腦血管疾病。
中國迄今進行過四次大規(guī)模的高血壓患病率調(diào)查，數(shù)據(jù)顯示，高血壓患病率一直呈明顯上升的趨勢。最近的一次全國性調(diào)查為2002年，成人高血壓患病率為18.8%，較之前1991年的調(diào)查，上升了31%。
財新記者獲悉，第五次高血壓流行病學(xué)調(diào)查計劃于2012年6月28日正式啟動。不少專家預(yù)計，此次計劃覆蓋50萬人次的大規(guī)模抽樣調(diào)查，得出的高血壓患病率將在25%至30%之間，較2002年的18.8%漲幅更為強勁。
據(jù)陳偉偉介紹，此前在一些地區(qū)性調(diào)查中，高血壓患病率已有多地超過30%。2004年天津15歲以上人群高血壓患病率已達到31.57%；2007年黑龍江15歲以上人群患病率也達到30.48%。更讓陳偉偉擔(dān)憂的是高血壓目前呈現(xiàn)的年輕化特點，在年輕人群中增速更為迅猛，以及貧困地區(qū)發(fā)病率的快速增長?！霸诟哐獕海ɑ疾。┓矫妫梢哉f已經(jīng)完全取消了城鄉(xiāng)差異，城鄉(xiāng)接合部的患病率可能比城市更高。”
由此帶來心血管病患病率的攀升。在醫(yī)學(xué)界人士看來，這本可避免?！案哐獕菏腔ㄙM很少就可防控的疾病”，陳偉偉說，控制高血壓的藥品價格低廉，治療手段簡單，只要堅持測量血壓、按時服藥，并輔之以飲食習(xí)慣等生活方式的干預(yù)即可將血壓控制在正常范圍，從而使心臟病、腦卒中等心血管病的患病率迅速下降。
但這些措施并未有效實行。2002年的中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓知曉率僅有30.6%，治療率為24.7%，控制率僅6.1%。也就是說，大約七成的高血壓患者甚至不自知自己的血壓狀況，遑論治療與干預(yù)。
就此，高血壓小病拖成大病成為常態(tài)。中國疾病預(yù)防控制中心慢病社區(qū)處處長施小明對財新記者說，雖然高血壓花費不高，但若出現(xiàn)心臟病、中風(fēng)等高血壓并發(fā)癥，醫(yī)療費用則是一筆巨款。來自世界銀行的一份中國慢性病報告指出，農(nóng)村慢性病患者中因經(jīng)濟困難放棄治療的比例是城市患者的2倍多?！案哐獕涸斐傻募膊∝摀?dān)排在第一位，這是很多人都沒有想到的”，施小明說。
基層不設(shè)防
高血壓并非中國獨有，為何在中國如此失控？2010年發(fā)表在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》的一項研究披露，大約50%的美國高血壓患者已經(jīng)得到控制，健康狀況呈明顯改善，這遠高于中國2002年調(diào)查顯示的6.1%的控制率。
前述中國15部委聯(lián)合的《規(guī)劃》提出，至2015年，要求35歲以上成人血壓知曉率達到70%，高血壓患者規(guī)范管理率達到40%，管理人群血壓控制率達到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%。問題是，這些指標(biāo)目前的基數(shù)都非常低，實現(xiàn)目標(biāo)任重道遠。
“善醫(yī)行”公益組織發(fā)起人劉鳳梅今年5月在河北寧晉農(nóng)村發(fā)現(xiàn)，村中已確診高血壓病人200人，潛在病人200人，已確診患者甚至不懂按時服藥，而村醫(yī)只有血壓計和聽診器，沒有小型心電檢測儀器支持，高血壓并發(fā)癥多發(fā)。
這與現(xiàn)有公共衛(wèi)生政策相悖。2009年7月，衛(wèi)生部啟動的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，明確基本公共衛(wèi)生服務(wù)包括對高血壓、糖尿病等慢性病高危病人指導(dǎo)，35歲以上患者要求首次門診時測量血壓，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員要對確診的患者登記管理，定期隨訪。這些服務(wù)主要通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)免費為全民提供，是一種均等化公共衛(wèi)生服務(wù)。藥費方面，由新農(nóng)合或醫(yī)保統(tǒng)一報銷，減輕病人用藥負擔(dān)。
但真正做到上述服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)十分有限。2009年，中國疾病預(yù)防控制中心調(diào)查顯示，55%以上縣沒有慢性病防治專業(yè)機構(gòu)；約15%的縣沒有慢性病防治專職工作人員；只有不到45%的縣級疾控中心開展了慢性病監(jiān)測，在調(diào)查前一年內(nèi)，僅30%左右的疾控中心開展過慢病干預(yù)工作。
前述《規(guī)劃》提出，要讓慢病患者下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)接受長期管理和治療。然而，財新記者了解，公共衛(wèi)生服務(wù)項目瑣碎，幾無回報，多數(shù)基層醫(yī)療機構(gòu)毫無提供公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。許多地區(qū)的公共衛(wèi)生經(jīng)費遲遲不能到位，這被基層醫(yī)務(wù)人員稱為“只讓馬兒跑，不讓馬兒吃草。”“過去三年的公共衛(wèi)生經(jīng)費到現(xiàn)在都沒有發(fā)給我們?！?陜西子長一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長說。
即便在大城市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逃避公共衛(wèi)生服務(wù)的行為也屢見不鮮。據(jù)王世勇介紹，世界銀行5月在南方某省考察時發(fā)現(xiàn)，高血壓患者檔案中，每位患者的血壓都完全相同，所有患者均無吸煙、飲酒習(xí)慣，明顯造假。
“盡管說基本公共衛(wèi)生服務(wù)要均等化，但全國范圍肯定有前有后，須逐步推進?！标悅フf，高血壓的特點是“一管就靈”，上海、嘉興等經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)對高血壓管控后，心腦血管疾病等并發(fā)癥明顯下降，可多數(shù)地區(qū)還無法達到這種管控水平，“有錢的問題，也有技術(shù)的問題，很多基層醫(yī)生的能力還有待提升?！?/p>
村醫(yī)一級尤難落實上述公共衛(wèi)生安排。劉鳳梅告訴財新記者，一位湖北恩施村醫(yī)隨訪高血壓村民，動輒就要走幾公里山路，而這位村醫(yī)同時還負擔(dān)著上千村民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，任務(wù)過于繁重。在中國社科院經(jīng)濟所公共政策研究中心2012年4月舉辦的“中國鄉(xiāng)村醫(yī)生生存狀況研討會”上，健康檔案大量造假的情況即被曝出。來自安徽和山西的村醫(yī)都反映，健康檔案隨訪量大，統(tǒng)計慢性病人數(shù)時，往往依據(jù)上級提供的數(shù)據(jù)安排人數(shù)，許多村醫(yī)把自己的親朋好友登記在冊，應(yīng)對檢查。
財政投入兩難
不乏學(xué)者認為，高血壓等慢性病防控止步不前，與財政投入不足息息相關(guān)。不過，借著新醫(yī)改的東風(fēng)，公共衛(wèi)生的投入幾年來已持續(xù)增加。2009年，公共衛(wèi)生經(jīng)費為人均15元，2012年已漲至人均25元，如人口以13億計算，這意味著財政今年至少拿出300多億元用于公共衛(wèi)生。另外，對于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，財政亦有逾千億元補貼。
不過，相對于各類慢性病均大幅上升的趨勢，不少疾控專家仍認為投入遠遠不足。據(jù)世行報告預(yù)測，由于老齡化的加速、生活方式的不健康，2010年至2030年間，40歲以上的人群中，慢性病患者人數(shù)將增長2倍甚至3倍，其快速增長主要集中在前十年。所有慢病負擔(dān)中，心血管病比重將超過50%，肺癌人數(shù)將增加5倍。
在專家看來，加大投入抑制慢性病十分必要?！按饲耙延醒芯勘砻鳎客度?元資金進行高血壓防治，就可以節(jié)約心腦血管治療費用8.59元?！眹倚难懿≈行慕淌谕踉鑫湔f。
以高血壓防控為例，2010年，針對貧困地區(qū)的高血壓患者，國家心血管病中心曾提請衛(wèi)生部開展“全國貧困縣高血壓防控關(guān)愛行動”，對全國200個貧困縣免費提供三種基本藥物。當(dāng)時測算的項目金額并不高。據(jù)王增武介紹，200個貧困縣只需5.5億元，涵蓋了對高血壓隨訪管理、健康教育及藥費等各個環(huán)節(jié)。但這一項目最終未能立項。
“總體的經(jīng)費肯定還是緊張的?！蓖踉鑫湔f，此次國家心血管病中心即將啟動的第五次高血壓流行病學(xué)調(diào)查，同樣經(jīng)歷了經(jīng)費的苦惱。該項目由科技部立項并提供資金，考慮到樣本量大、需時長以及大量的針對基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，預(yù)算為9000多萬元，但實際批復(fù)的資金只有2000多萬元，巨大的資金缺口“只能后期再想辦法”。
不過，伴隨財政對公共衛(wèi)生服務(wù)投入的不斷增加，公共衛(wèi)生經(jīng)費的使用效率也令專家們擔(dān)憂?！拔覀兊浆F(xiàn)在都還沒有形成對公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核評估的標(biāo)準。”中國疾病預(yù)防控制中心慢病中心副主任馬吉祥坦言，“現(xiàn)在地方報上來的數(shù)據(jù)好多都是虛的，我現(xiàn)在要知道實實在在的數(shù)是多少，知道自己有多差，才知道自己離目標(biāo)還有多遠?！?/p>
公共衛(wèi)生服務(wù)激勵機制也一直未能建立，激勵缺失帶來效率的低下。在日本等發(fā)達國家，為了減少未來可能發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保是慢病防控的主要主導(dǎo)方，而非中國通過行政力量干預(yù)。
盡管人社部已經(jīng)提出推行門診按人頭付費等新型付費方式，希望將患者的醫(yī)療費用變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)的成本，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)為患者做好預(yù)防，但在全國還極少有地區(qū)真正施行。
主管單位：衛(wèi)生部
主辦單位：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會;天津市疾病預(yù)防控制中心
出版周期：雙月刊
出版地址：天津市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1004-6194
國內(nèi)刊號：12-1196/R
郵發(fā)代號：6-71
發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時間：1992
期刊收錄：
核心期刊：
中文核心期刊(2008)
期刊榮譽：
Caj-cd規(guī)范獲獎期刊
聯(lián)系方式
期刊簡介
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章編號：1004-7484（2013）-08-4630-01
隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，以及百姓生活行為習(xí)慣的改變，同時，我國逐漸進入老齡化社會，各種慢性疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，尤其是農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平相對較差，一些常見的慢性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等的預(yù)防和控制已成為當(dāng)前農(nóng)村地區(qū)重點關(guān)注的問題[1]。本文主要針對現(xiàn)階段農(nóng)村地區(qū)慢性病防控現(xiàn)狀進行深入分析，探討原因，并針對現(xiàn)狀提出一些可行性的改善對策。
1 資料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析我縣海河鎮(zhèn)2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料，其中男性1563例，女性1336例，年齡29-82歲，平均年齡（64.1±15.5）歲。主要慢性疾病種類有：高血壓、糖尿病、腦出血、腦梗死、冠心病、肺源性心臟病、腫瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手術(shù)史。
1.2 方法 主要采取回顧性分析的辦法，對我縣海河鎮(zhèn)2010年――2012年篩查出的3985例患慢性疾病的患者的臨床資料進行分析，探討農(nóng)村慢性病的流行特點以及慢性病預(yù)防、控制不善的原因，再通過客觀分析，總結(jié)出應(yīng)對措施。
2 結(jié) 果
2.1 農(nóng)村慢性病的流行特點 ①近三年中，農(nóng)村居民部分慢性病的發(fā)病率雖然低于城市，但其發(fā)病的升高幅度高于城市。如1998年與1993年的衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查結(jié)果顯示，城市城鎮(zhèn)居民在高血壓、糖尿病方面的發(fā)病率升高了32%、53%，而農(nóng)村地區(qū)則升高了36%、128%[2]。②患病年齡明顯提前。研究中顯示，農(nóng)村地區(qū)居民病發(fā)腦卒中的年齡在35-54歲階段明顯多于過去10年，本組研究中，最小的腦卒中患者為36歲。③農(nóng)村地區(qū)的慢性病的發(fā)病風(fēng)險是隨著年齡的增加而增加的。
2.2 農(nóng)村慢性病預(yù)防、控制現(xiàn)狀 因為農(nóng)村地區(qū)普遍存在健康意識缺乏、經(jīng)濟收入低、醫(yī)療保障體系不完善等因素，農(nóng)村居民在知曉、預(yù)防、治療慢性疾病的水平較低。本組研究顯示，農(nóng)村地區(qū)成年人對于高血壓和糖尿病的知曉率分別為22.8%、31.9%，治療率僅為17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。
3 討 論
現(xiàn)階段，我國農(nóng)村地區(qū)的慢性病預(yù)防、控制形勢比較嚴峻，存在較多問題，如：存在健康意識缺乏、經(jīng)濟收入低、醫(yī)療保障體系不完善、疾病防治經(jīng)費投入不足、農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)對慢性病的預(yù)防和控制力度不足、缺乏先進的疾病監(jiān)測體系和專業(yè)的防治人才，因此，農(nóng)村地區(qū)關(guān)于慢性病的預(yù)防、控制水平明顯差于城市[3]。城市對于慢性的防治控制有著較好的做法，通過開展社區(qū)綜合性防治以及管理，目前，我國已有部分經(jīng)濟發(fā)展較好的農(nóng)村地區(qū)，參照了城市慢性疾病管理的經(jīng)驗，逐漸摸索出一套適合農(nóng)村地區(qū)的防控疾病模式。例如廣東省中山市的古鎮(zhèn)村，對整個管轄地區(qū)進行一次慢性病的基線調(diào)查，并據(jù)調(diào)查資料制定一系列防治規(guī)劃、干預(yù)方案、監(jiān)測及評價等措施，形成全民性的慢性病防治體系[4]。
本組研究中，針對我縣海河鎮(zhèn)農(nóng)村地區(qū)慢性病的流行特點，客觀地體現(xiàn)了當(dāng)前蘇北地區(qū)慢性病發(fā)病的基本特征及防控現(xiàn)狀，及防治現(xiàn)狀對此，可嘗試制定出筆者總結(jié)出以下三點防控對策：
3.1 除充分用好國家下?lián)艿幕竟残l(wèi)生服務(wù)項目資金外，衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)積極爭取當(dāng)?shù)卣呢斦龀?，以獲得充足的防治基金，同時，努力完善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系，促進政府基本公共衛(wèi)生職能的實施，以保障農(nóng)村居民享有均等的公共衛(wèi)生服務(wù)機會。
3.2 建立以村為單位，以醫(yī)、護、防、村醫(yī)為組成人員的慢性病防治責(zé)任健康團隊，對轄區(qū)進行劃分，實施片區(qū)負責(zé)制，盡量為居民提供個性化的疾病防治服務(wù)，嚴格落實疾病的發(fā)現(xiàn)、隨訪等環(huán)節(jié)管理，增強責(zé)任意識，積極對居民和患者進行慢性疾病的健康宣教，采取宣傳冊、座談、電視廣告等多種途徑，實現(xiàn)慢性病健康知識的普及，努力提高居民的醫(yī)學(xué)知識掌握程度及增強其保健意識[5]。
3.3 建立農(nóng)村地區(qū)慢性疾病監(jiān)測體系和完善居民健康檔案管理措施 利用已建網(wǎng)絡(luò)，進一步強化對村級醫(yī)生的計算機操作及綜合業(yè)務(wù)能力的培訓(xùn)，實現(xiàn)縣、鎮(zhèn)、村三級網(wǎng)絡(luò)防治、管理與考核，對患者的資料實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享，同時，進一步規(guī)范做好居民健康檔案的隨訪與管理，以方便對慢性病患者疾病信息的查詢、監(jiān)測等活動。
總的而言，上述提出的各項對策是否能夠順利在農(nóng)村實施，并獲得成效，需要在各級公共衛(wèi)生及醫(yī)療機構(gòu)中做進一步的探索和研究，才能不斷完善慢性病防治理論體系建設(shè)，全方位做好農(nóng)村地區(qū)慢性疾病的防控工作。
參考文獻
[1] 胡建平，饒克勤，錢軍程，等.中國疾病經(jīng)濟負擔(dān)的宏觀分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2007，6（6）：56-58.
[2] 李立明，呂筠.中國慢性病研究及防治實踐的歷史與現(xiàn)狀[J].中華流行病學(xué)雜志，2011，32（8）：741-745.
