序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇循證醫(yī)學(xué)的含義范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！

篇1

循證醫(yī)學(xué)字面譯意是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，其發(fā)展源于20世紀(jì)90年代，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)教中屬新興學(xué)科，精確、謹(jǐn)慎、智慧地利用當(dāng)前獲取的具客觀價(jià)值的研究證據(jù)，再整合醫(yī)生自己臨床經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)技能，理性化評(píng)價(jià)患者期望值，最終整合研究資料訂制合理診治計(jì)劃，這是循證醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容[1]。循證醫(yī)學(xué)在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的價(jià)值極大影響了醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)教育、傳統(tǒng)實(shí)踐，若在口腔醫(yī)學(xué)中運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行教學(xué)，可顯著提高口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，提升口腔醫(yī)療工作者的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。

1循證醫(yī)學(xué)及其內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的研究證據(jù)來(lái)源于最基礎(chǔ)的臨床研究（以患者為主），專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)技能即為醫(yī)生臨床診療經(jīng)驗(yàn)；患者選擇，即患者特別指定診療方案的要求，選擇存在差異化[2]。循證醫(yī)學(xué)著重指明臨床醫(yī)生需在科學(xué)證據(jù)充分條件下為患者診治，而當(dāng)前客觀價(jià)值最高的證據(jù)可用作科學(xué)證據(jù)。依據(jù)臨床研究證據(jù)的可靠性、科學(xué)性，可分為5級(jí)：①第1級(jí)，特定病種特殊治療，采集隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所有高質(zhì)量結(jié)果，系統(tǒng)評(píng)價(jià)或薈萃分析結(jié)果；②第2級(jí)，樣本量高的單個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③第3級(jí)，有對(duì)照且無(wú)分組隨機(jī)研究，例如，病例、隊(duì)列設(shè)計(jì)良好的對(duì)照研究；④第4級(jí)，研究缺乏足夠病例數(shù)觀察對(duì)照；⑤第5級(jí)，專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)。在上述提及的5個(gè)級(jí)別中，可信度較高的當(dāng)屬前兩級(jí)，其次第3、4級(jí)，而第5級(jí)易被個(gè)人經(jīng)驗(yàn)主管意識(shí)干擾，可信程度低。傳統(tǒng)、循證兩種醫(yī)學(xué)模式具差異化，這種差異性表現(xiàn)在諸多方面，具體如下：①證據(jù)出處。以往傳統(tǒng)化醫(yī)學(xué)的證據(jù)以教科書(shū)、零散臨床研究、實(shí)驗(yàn)室及動(dòng)物試驗(yàn)研究為主；循證醫(yī)學(xué)重在患者實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。②證據(jù)采納。由于臨床研究缺少充裕的時(shí)間及充分的條件，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)證據(jù)無(wú)全面性可言；循證醫(yī)學(xué)證據(jù)則強(qiáng)調(diào)全面化這一特性。③證據(jù)評(píng)定。以往傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)缺少證據(jù)評(píng)價(jià)這一環(huán)節(jié)，循證醫(yī)學(xué)須對(duì)證據(jù)做一系統(tǒng)評(píng)估。④醫(yī)學(xué)對(duì)象。疾病是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究對(duì)象，患者是循證醫(yī)學(xué)研究對(duì)象。⑤療效測(cè)定。實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)結(jié)果是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評(píng)定療效指標(biāo)；終點(diǎn)指標(biāo)、生活質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)療效評(píng)定指標(biāo)。⑥療法選用?；A(chǔ)研究、動(dòng)物試驗(yàn)推論、個(gè)人治療經(jīng)驗(yàn)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療參考依據(jù)；臨床研究最佳證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)治療參考依據(jù)。

2口腔醫(yī)學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的必要性

近年來(lái)，人們?cè)桨l(fā)重視口腔衛(wèi)生、口腔醫(yī)療保健，因此，人們也嚴(yán)格要求口腔科的專(zhuān)業(yè)服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量，這為我國(guó)發(fā)展口腔醫(yī)學(xué)醫(yī)生提供機(jī)遇，亦要求現(xiàn)行口腔醫(yī)療體制做出改革?，F(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，促進(jìn)口腔科學(xué)發(fā)展，許多新型的設(shè)備、技術(shù)、材料等入續(xù)投入口腔醫(yī)療中，為口腔醫(yī)生提供多種選擇。以往我國(guó)口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)是沿用前蘇聯(lián)教學(xué)手段，在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)、臨床、口腔等專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)課基礎(chǔ)上，再進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)、口腔實(shí)習(xí)，故專(zhuān)業(yè)課學(xué)習(xí)時(shí)間短。我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育多采取傳統(tǒng)教學(xué)法，重在關(guān)注知識(shí)灌輸，所教出的醫(yī)學(xué)生具備良好的基礎(chǔ)理論、基本訓(xùn)練，但缺乏創(chuàng)新、創(chuàng)造。因此，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)授課模式是必須的，目的在于鍛煉醫(yī)學(xué)生靈活運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)能力，加強(qiáng)其探索、解決問(wèn)題的自主學(xué)習(xí)態(tài)度。循證醫(yī)學(xué)享有“新世紀(jì)醫(yī)學(xué)”之稱(chēng)，教學(xué)是基于“問(wèn)題”模式開(kāi)展的。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)首要工作是鼓舞、激勵(lì)醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)在實(shí)踐中探索、總結(jié)問(wèn)題，其次在于鍛煉學(xué)習(xí)者查閱文獻(xiàn)，并分析、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)所提結(jié)論，總結(jié)出問(wèn)題具體針對(duì)性答案，最后可以培養(yǎng)學(xué)習(xí)者熟練掌握循證醫(yī)學(xué)教育的方法、技巧.

3在口腔醫(yī)學(xué)教育中循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用

該院結(jié)合口腔科實(shí)際情況，對(duì)教學(xué)稍微做出改革，以便于循證醫(yī)學(xué)適用于口腔醫(yī)學(xué)教育。該院有針對(duì)性地訂制教學(xué)方案，例如，學(xué)術(shù)講座、學(xué)術(shù)討論會(huì)、多媒體教學(xué)等，在教學(xué)開(kāi)展過(guò)程中，注重醫(yī)學(xué)生主體性原則，教師為輔，旨在激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，取得滿(mǎn)意教學(xué)成效，將醫(yī)學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)狀態(tài)轉(zhuǎn)為主動(dòng)提問(wèn)狀態(tài)，于短時(shí)間內(nèi)，基于臨床問(wèn)題，熟悉并了解口腔醫(yī)學(xué)中有利用價(jià)值且迫切需要的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，以?xún)?yōu)化學(xué)習(xí)質(zhì)量，不僅可增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力，還可提升口腔專(zhuān)業(yè)綜合素養(yǎng)。現(xiàn)將循證醫(yī)學(xué)的具體應(yīng)用做如下介紹。

3.1口腔醫(yī)學(xué)以“問(wèn)題為中心”實(shí)施教學(xué)

基于醫(yī)學(xué)教育視角來(lái)看，循證醫(yī)學(xué)的出發(fā)點(diǎn)在于解決臨床實(shí)際問(wèn)題，其介紹了在臨床實(shí)踐中如何探索問(wèn)題、如何探索最佳證據(jù)及如何綜合評(píng)價(jià)證據(jù)、疾病參考結(jié)果診治及指定預(yù)后的系列全面性的理論方法，這不但可幫助醫(yī)學(xué)生塑造科學(xué)、正確的醫(yī)學(xué)觀念，也為今后規(guī)范口腔醫(yī)療工作者臨床實(shí)踐行為奠定基礎(chǔ)條件[4]。此外，教師還應(yīng)指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)參與循證的全過(guò)程，包括問(wèn)題的提出、證據(jù)的尋找、系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)。在口腔醫(yī)學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的施教過(guò)程中，不但要重視學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)，還要鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生積極提問(wèn)，獨(dú)立思考問(wèn)題，對(duì)查閱的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)做出選擇性、批判性的評(píng)價(jià)，再綜合臨床研究，以獲取最佳客觀證據(jù)。口腔循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)強(qiáng)點(diǎn)能力培養(yǎng)，教導(dǎo)醫(yī)學(xué)生怎樣靈活學(xué)習(xí)，鍛煉自身成為學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)者、領(lǐng)導(dǎo)者，從接受知識(shí)的被動(dòng)者轉(zhuǎn)為探索知識(shí)的主動(dòng)者，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生終身鉆研醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)習(xí)慣。

3.2灌輸循證醫(yī)學(xué)理念，訂制治療最佳策略

將循證醫(yī)學(xué)理念灌輸至口腔醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，可有利于提高醫(yī)學(xué)生的思維邏輯、實(shí)踐能力及醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。在循證過(guò)程中，實(shí)踐主體是醫(yī)學(xué)生，除了掌握口腔醫(yī)學(xué)理論知識(shí)外，還應(yīng)掌握計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，以尋找最佳臨床證據(jù)。口腔循證醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格要求結(jié)合以下提及的4個(gè)要素決策臨床診療，分別為：①有關(guān)臨床科學(xué)證據(jù)；②口腔科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)判斷與臨床經(jīng)驗(yàn)；③患者提出的需求及價(jià)值觀；④當(dāng)前社會(huì)環(huán)境。臨床口腔疾病制定診療決策，并非只考慮口腔醫(yī)師提出的決策，還應(yīng)尊重患者意愿。在循證醫(yī)學(xué)中，需培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生具備人本主義的“以患者為中心”思想?？谇会t(yī)生有義務(wù)實(shí)情告知患者其得到的臨床證據(jù)，告知患者臨床有效診治方法，告知患者診治方法的價(jià)格及有關(guān)不良反應(yīng)等，從而幫助患者按照其自身價(jià)值觀，做出人性化的知情選擇。通過(guò)臨床循證，提供給患者有效、風(fēng)險(xiǎn)小、不良反應(yīng)或并發(fā)癥少、經(jīng)濟(jì)型的最佳治療策略，以體現(xiàn)出醫(yī)院的人本主義精神。

3.3循證醫(yī)學(xué)分層次開(kāi)設(shè)課程教授醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)生

針對(duì)前期臨床專(zhuān)科醫(yī)學(xué)生及未參與臨床見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，通過(guò)課堂講授方式擴(kuò)充與循證有關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，知識(shí)內(nèi)容包括：①基本循證醫(yī)學(xué)概要，包括其含義、起源、發(fā)展進(jìn)程、用途等；②檢索循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)放法，涵蓋了課題探析、搜索工具、時(shí)間等；③循證證據(jù)的出處、搜素；④評(píng)價(jià)循證證據(jù)。通過(guò)了解最基本醫(yī)學(xué)循證知識(shí)，為今后醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供幫助。對(duì)于已經(jīng)參與臨床工作的醫(yī)學(xué)生、醫(yī)生，教師教導(dǎo)其應(yīng)綜合實(shí)際臨床情況應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，參考患者具體病況評(píng)估文獻(xiàn)提及的結(jié)果來(lái)處理臨床出現(xiàn)的問(wèn)題；同時(shí)，教師需嚴(yán)格要求其遵從循證醫(yī)學(xué)提出的要求分析臨床問(wèn)題，以便于提升隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的質(zhì)量，以提供價(jià)值性高的研究成果服務(wù)于口腔循證醫(yī)學(xué)[5]。

篇2

當(dāng)今時(shí)代是“證據(jù)的時(shí)代”（evidence era）。醫(yī)療事故，有效而經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療保健措施也需要證據(jù)的證明。1972年，循證醫(yī)學(xué)奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英國(guó)著名流行病學(xué)家，內(nèi)科醫(yī)生，出版了極具影響力的著作《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反應(yīng)》。他在該書(shū)中明確地闡明了一些基本的原理。他主張，由于衛(wèi)生健康資源有限，所以這些資源應(yīng)該合理地運(yùn)用在那些已經(jīng)在適當(dāng)設(shè)計(jì)的評(píng)估中表現(xiàn)出有效的衛(wèi)生健康服務(wù)的方式上。國(guó)際著名的臨床流行病學(xué)家，加拿大麥克馬斯特大學(xué)的David Sackett教授予1992年正式提出“循證醫(yī)學(xué)”（evidence based medicine， EBM）的概念。

1 循證醫(yī)學(xué)（EBM）

1.1 循證醫(yī)學(xué)的含義 David Sackett將EBM定義為“慎重，準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有臨床研究中的道德最新，最有力的科學(xué)研究證據(jù)來(lái)對(duì)患者作出的醫(yī)療決策”。故EBM強(qiáng)調(diào)的是對(duì)證據(jù)的重視和遵循。近年來(lái)醫(yī)學(xué)界不斷爆出驚人的事實(shí)：如“王牌抗心律失常藥物利多卡因的價(jià)值受到質(zhì)疑，此藥能糾正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率?！比纭鞍椎鞍祝Ｒ?guī)低血容量，低血漿白蛋白病人的補(bǔ)充，醫(yī)學(xué)界呼吁禁止盲目使用”等。

1.2 EBM的證據(jù) 證據(jù)是EBM的基礎(chǔ)，是來(lái)源于設(shè)計(jì)合理，方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial， RCT）及對(duì)這些研究所進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果，這些依據(jù)是通過(guò)嚴(yán)格篩選和評(píng)價(jià)方法從大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中概括出來(lái)的，因此它被認(rèn)為是評(píng)價(jià)臨床治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

EBM證據(jù)分級(jí) :Ⅰ級(jí)證據(jù)：按照特定病種的特定療法收集的所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review，SR）或Meta分析。Ⅱ級(jí)證據(jù)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果（RCT）。Ⅲ級(jí)證據(jù)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究，其可分為：Ⅲ-1級(jí)——設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，但未用隨機(jī)方法；Ⅲ-2級(jí)——設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照試驗(yàn)。Ⅳ級(jí)證據(jù)：無(wú)對(duì)照的系列病例觀察，其可靠性較III級(jí)高。Ⅴ級(jí)證據(jù)：有威望的專(zhuān)家基于臨床經(jīng)驗(yàn)的描述研究或?qū)＜椅瘑T會(huì)的意見(jiàn)。

由此看，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)絕非一家之言，一孔之見(jiàn)。EBM強(qiáng)調(diào)不使用陳舊過(guò)時(shí)的證據(jù)，而是使用當(dāng)前最好的證據(jù)。新的證據(jù)源源不斷產(chǎn)生，用以填補(bǔ)證據(jù)的空白，或迅速更正，替代原有的舊證據(jù)。這也是開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)價(jià)值，它將以巨大的動(dòng)力推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和完善。

2 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)（evidence-based laboratory medicine；EBLM）

2.1 EBLM的含義 是EBM的一個(gè)分支。EBLM是一種求證醫(yī)學(xué)、實(shí)證醫(yī)學(xué)，是一種尋求和應(yīng)用最好證據(jù)的醫(yī)學(xué)，包括證據(jù)的查詢(xún)和新證據(jù)的探索。

EBLM是應(yīng)用大量可到的臨床資料和檢驗(yàn)以及在證據(jù)的基礎(chǔ)上，研究檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用的價(jià)值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉(zhuǎn)歸提供最有效、最實(shí)用的檢驗(yàn)項(xiàng)目及其組合。EBLM的主要研究方法離不開(kāi)流行病學(xué)的基本理論與方法。一個(gè)最佳的研究證據(jù)，是由客觀可靠的數(shù)據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)以及具體分析評(píng)價(jià)方法來(lái)確定。

2.2 EBLM的研究方法 （1）隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）；（2）系統(tǒng)評(píng)估（systematic review；SR）；（3）臨床指引（clinical guideline；CG）

2.3 EBLM與質(zhì)量管理的關(guān)系 根據(jù)以患者為中心，為臨床提供正確可靠的檢驗(yàn)信息這一前提，臨床實(shí)驗(yàn)高質(zhì)量管理主要應(yīng)考慮整個(gè)檢驗(yàn)系統(tǒng)的嚴(yán)格控制，保證檢驗(yàn)結(jié)果的正確，及開(kāi)展了實(shí)驗(yàn)的合理性、有效性。質(zhì)量是臨床實(shí)驗(yàn)室的生命［1］ 。

如何做好臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理，因而起碼要回答三個(gè)問(wèn)題： （1）開(kāi)展這項(xiàng)試驗(yàn)給臨床診斷，療效觀察，病情轉(zhuǎn)歸帶來(lái)哪些幫助；（2）假設(shè)不開(kāi)展這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，給臨床患者會(huì)造成何種損失？（3）這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)與其他類(lèi)似實(shí)驗(yàn)相比較，優(yōu)越性有哪些？

在2000年檢驗(yàn)專(zhuān)家向衛(wèi)生部建言；出臺(tái)《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，根據(jù)臨床實(shí)驗(yàn)室與國(guó)際臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理模式接軌，同時(shí)提出適合我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，適合我國(guó)國(guó)情的實(shí)驗(yàn)室基本資格要求，并適合不同級(jí)別臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理方案。據(jù)統(tǒng)計(jì)全國(guó)約九萬(wàn)個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室。據(jù)《臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》臨床實(shí)驗(yàn)室定義：（收取費(fèi)用）“根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)ISO/DIS 15189·2-2003《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的專(zhuān)用要求》中的定義，指以診斷、預(yù)防、治療人體疾病或評(píng)估人體健康提供信息為目的，對(duì)取自人體的材料進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、生物物理學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液學(xué)、血液免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)或其他檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)稱(chēng)臨床實(shí)驗(yàn)室。也稱(chēng)之為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室。”該定義分別明確了（1）目的：為健康提供信息；（2）材料：取自人體；（3）方法：實(shí)驗(yàn)方法。

目前國(guó)際上對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量管理主要分別CLIA 88為代表的法律文件和ISO 15189主要推薦標(biāo)準(zhǔn)兩種形式。CLIA 88是1988年又通過(guò)了對(duì)CLIA 67的修正案臨床實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)法案，簡(jiǎn)稱(chēng)CLIA 88，并于1992年正式實(shí)施。1999年，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織制訂了醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的管理標(biāo)準(zhǔn)，即ISO 15189《醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室-質(zhì)量和能力的專(zhuān)用要求》［2］。CLIA 88著眼于政府對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室的外部監(jiān)控，是政府對(duì)實(shí)驗(yàn)室強(qiáng)制執(zhí)行的資格要求，ISO 15189主要強(qiáng)調(diào)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量體系的建立，在此基礎(chǔ)上建立的實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可制度是一種自愿行為，是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證的較高標(biāo)準(zhǔn)。

由于檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)自動(dòng)化程度的提高，在臨床實(shí)驗(yàn)診斷和治療構(gòu)成中越來(lái)越顯示出重要性。傳統(tǒng)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)是數(shù)字醫(yī)學(xué)，利用現(xiàn)代設(shè)備將現(xiàn)有的信息技術(shù)應(yīng)用到患者測(cè)試結(jié)果的數(shù)字化中，利用數(shù)據(jù)分析疾病的內(nèi)在規(guī)律，實(shí)現(xiàn)循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)際應(yīng)用，規(guī)范醫(yī)療行為，防范醫(yī)療事故的發(fā)生［3］。

3 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)原則

（1）診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)是建立在嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計(jì)，可靠的檢驗(yàn)方法，高質(zhì)量檢驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上缺乏某一項(xiàng)評(píng)價(jià)都難以進(jìn)行；（2）一個(gè)良好的診斷試驗(yàn)被應(yīng)用時(shí)，只有在嚴(yán)格質(zhì)量管理的前提下，才能重復(fù)其效用，發(fā)揮其最佳的臨床應(yīng)用價(jià)值；（3）選擇何種檢驗(yàn)項(xiàng)目（及組合），用于臨床何種目的，必須遵循EBLM的原則；（4）檢驗(yàn)結(jié)果的臨床解釋?zhuān)碋BLM有關(guān)理論及方法，解釋才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM關(guān)于診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)原則進(jìn)行科研設(shè)計(jì)及論文撰寫(xiě)才能取得有價(jià)值的成果。

4 診斷性試驗(yàn)評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)

4.1 敏感度（SEN）-真陽(yáng)性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100

理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗(yàn)，漏診率越低。

4.2 特異度（SPE）-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100

理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗(yàn)，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗(yàn)方法優(yōu)劣的基礎(chǔ)指標(biāo)。

4.3 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predicative value，+PV） 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100

是指診斷性試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽(yáng)性結(jié)果中真陽(yáng)性的百分比。

4.4 陰性預(yù)告值（negative predicative value，-PV） 陰性預(yù)測(cè)值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100

理想的-PV 100%，指所有陰性結(jié)果中真陰性的百分比。

4.5 診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100

4.6

似然比 陽(yáng)性似然比(LR+) =敏感度/(1-特異度) = a/(a+c)/b/(b+d)

真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率的比值即為陽(yáng)性似然比。若該比值＞1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值＜1，患病的概率較小。

陰性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特異度 = c/(a+c)/(b+d)

似然比性質(zhì)穩(wěn)定，不受流行率高低的影響，似然比可用來(lái)直接（比較）判斷一個(gè)診斷性試驗(yàn)的好壞。似然比的優(yōu)點(diǎn):（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）計(jì)算驗(yàn)前概率，及驗(yàn)后概率。

4.7 診斷指數(shù) 診斷指數(shù) =敏感度+特異度

5 幾種方法聯(lián)合應(yīng)用

5.1 平行試驗(yàn)(parallel test) 是只要一種檢驗(yàn)是陽(yáng)性即判斷“異常”，這種聯(lián)合提高了敏感度，降低了特異度。

平行檢驗(yàn)敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙

5.2 序列試驗(yàn)(serial test) 是所有試驗(yàn)陽(yáng)性才判為“陽(yáng)性”。這種聯(lián)合提高了特異度，降低了敏感度。

平行檢驗(yàn)特異度 =特異度甲×特異度乙

序列檢驗(yàn)敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙

序列檢驗(yàn)特異度 =特異度甲 ×(1-特異度甲 )×敏感度乙

舉例：

試驗(yàn)甲:敏感度=80%，特異度= 90%

試驗(yàn)乙:敏感度= 90%，特異度= 85%

平行試驗(yàn)敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%

平行試驗(yàn)特異度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%

仍以上例為例:

序列試驗(yàn)敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%

序列試驗(yàn)特異度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%

6 診斷性試驗(yàn)證據(jù)的評(píng)價(jià)原則

6.1 真實(shí)性 （1）是否采用盲法將診斷性試驗(yàn)與標(biāo)準(zhǔn)診斷法(金標(biāo)準(zhǔn))作過(guò)比較研究;（2）被檢查的病例是否包括各型病例(輕、中、重、治療、未治療)及個(gè)別易于混淆的病例;（3）無(wú)論診斷性試驗(yàn)的結(jié)果如何，參考標(biāo)準(zhǔn)是否可照常應(yīng)用;（4）如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實(shí)性。

6.2 實(shí)用性 （1）試驗(yàn)可否在本單位開(kāi)展，并能正確進(jìn)行檢測(cè);（2）臨床上能否估算出疾病的驗(yàn)前概率;（3）得到的驗(yàn)后概率是否有助于對(duì)病人的處理。

6.3 適時(shí)性

7 循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的實(shí)踐

（1）確定問(wèn)題；（2）尋找最佳證據(jù)；（3）評(píng)價(jià)證據(jù)；（4）將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床決策；（5）通過(guò)實(shí)踐提高自身學(xué)術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用及方法學(xué)評(píng)價(jià)在檢驗(yàn)工作中應(yīng)用［4］，按循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)原則，標(biāo)準(zhǔn)及要求進(jìn)行研究，取得不少成果。

【參考文獻(xiàn)】

1 楊振華，王治國(guó).臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，49-51，156-157.

篇3

一、循證醫(yī)學(xué)的含義

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM），直譯為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)療科學(xué)”，它是現(xiàn)代流行病學(xué)與現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的智慧結(jié)晶，是流行病學(xué)原理方法在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的具體實(shí)踐應(yīng)用。加拿大臨床流行病學(xué)家David L. Sackett 定義循證醫(yī)學(xué)為：“將目前可獲取的最佳研究證據(jù)、醫(yī)師個(gè)人的專(zhuān)業(yè)臨床技能與經(jīng)驗(yàn)，患者的實(shí)際情況與個(gè)人價(jià)值取向，三者恰當(dāng)合適地結(jié)合在一起，為患者制定出切實(shí)可行的治療方案”[1]。其核心思想表現(xiàn)為：任何醫(yī)療診斷的確定均應(yīng)基于客觀最新的臨床科學(xué)研究證據(jù)，即醫(yī)生為患者作出診斷、專(zhuān)家確立治療指南和政府制定相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生政策時(shí)都應(yīng)依據(jù)現(xiàn)有最可靠的科研進(jìn)展來(lái)實(shí)行具體方案。這也就要求醫(yī)生在臨床診治過(guò)程中，以患者為中心，不斷更新臨床知識(shí)，將現(xiàn)有最好的研究證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與患者的意愿綜合考慮，以達(dá)到最佳診療效果[2]。

二、循證醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)臨床教學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用進(jìn)展

循證醫(yī)學(xué)作為一種前沿醫(yī)療理念，區(qū)別于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，它更強(qiáng)調(diào)的是以人為本，以證據(jù)為依托，這契合了當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的改革要求。加之現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛變革，為循證醫(yī)學(xué)提供了更廣闊的發(fā)展平臺(tái)，也使得循證醫(yī)學(xué)已逐漸從臨床研究走向臨床教學(xué)，成為醫(yī)學(xué)教育改革的焦點(diǎn)。

將循證醫(yī)學(xué)思維運(yùn)用到臨床教學(xué)實(shí)踐中，即發(fā)展為循證醫(yī)學(xué)教育。在閱讀大量臨床學(xué)科教學(xué)實(shí)踐探索后我們不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式大致可概括為“提出問(wèn)題――查找證據(jù)――分級(jí)評(píng)估證據(jù)――篩選證據(jù)――應(yīng)用證據(jù)”。這種模式突破了傳統(tǒng)教育思維的束縛，它是以教材為理論教育基礎(chǔ)，以具體疾病的診斷治療的最新進(jìn)展為現(xiàn)有可獲取的最佳證據(jù)，并提出疾病診療的現(xiàn)有疑點(diǎn)供學(xué)生思考。既體現(xiàn)了基礎(chǔ)教材與臨床最新科研進(jìn)展并重，又將師生互動(dòng)、課堂指導(dǎo)和課外探索結(jié)合，證明了在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的可行之處，極大的提高了醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量水平。

在具體教學(xué)操作中表現(xiàn)為兩點(diǎn)。一是在課堂上以具體患者的實(shí)際問(wèn)題為中心：教師以臨床某常見(jiàn)病為例，選取具體患者的實(shí)際問(wèn)題――介紹對(duì)該問(wèn)題可能采取的經(jīng)驗(yàn)診斷方法及其現(xiàn)有最新證據(jù)――介紹對(duì)證據(jù)評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)并對(duì)現(xiàn)有最新證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估――學(xué)生最終根據(jù)自己獲取的證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)、患者的實(shí)際情況及意愿做出臨床診斷。二是開(kāi)展、參與臨床研究：當(dāng)發(fā)現(xiàn)具體患者的實(shí)際問(wèn)題無(wú)研究證據(jù)可尋，而該問(wèn)題在臨床實(shí)踐中具有普適性、并給患者以及社會(huì)造成壓力時(shí)，指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)來(lái)解答這一問(wèn)題，并對(duì)該設(shè)計(jì)進(jìn)行可行性分析。

張濤[3]在外科教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)，一方面打破了外科這門(mén)實(shí)踐性、技術(shù)性很強(qiáng)并基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式，使學(xué)生主動(dòng)搜尋最前沿最全的相關(guān)科研技術(shù)，并應(yīng)用到手術(shù)當(dāng)中。在此過(guò)程中，學(xué)生增強(qiáng)了動(dòng)手實(shí)踐能力，強(qiáng)化了主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)，提高了在操作過(guò)程中遇到問(wèn)題積極解決問(wèn)題的能力。這對(duì)于培養(yǎng)動(dòng)手能力強(qiáng)、有搜尋最前沿技術(shù)的高素質(zhì)外科大夫具有重要意義。

胡建華[4]在心內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)帶教中以及趙軼雯和龔勇[5]在內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教中都滲透了循證醫(yī)學(xué)理念。通過(guò)與對(duì)照組的比較，應(yīng)用權(quán)威的統(tǒng)計(jì)方式，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)后，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣大漲，他們樂(lè)于提出問(wèn)題、積極分析問(wèn)題以及解決問(wèn)題的能力得以提高，同時(shí)也強(qiáng)化了學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力和醫(yī)患溝通的能力，提升了他們的職業(yè)道德素養(yǎng)，這對(duì)于現(xiàn)階段緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系及解決見(jiàn)習(xí)生實(shí)習(xí)生臨床水平低的問(wèn)題提供了一個(gè)很好地思路。

閆呈新等[6]在影像學(xué)研究生教學(xué)中以及張穎等[7]在婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念構(gòu)建新的教學(xué)模式，都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果顯示，新的教學(xué)模式優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，學(xué)生成績(jī)得以提升的同時(shí)，也更樂(lè)意接受新的教學(xué)模式。因?yàn)樾履Ｊ郊由盍藢W(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，調(diào)動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，同時(shí)也提高了自身理論結(jié)合實(shí)踐的能力、創(chuàng)新能力以及臨床病例閱片分析思辨能力。更重要的是，這種模式使得他們具備了終身學(xué)習(xí)的職業(yè)意識(shí)，加速他們從模仿型、記憶型人才轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新型、思考型人才。也只有這樣才能符合新世紀(jì)醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)學(xué)生的新要求，培養(yǎng)更多的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

由此可見(jiàn)，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸得到了越來(lái)越多臨床學(xué)科的實(shí)踐認(rèn)同，綜述其意義可得：循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床教學(xué)提高學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣、利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)等新科技對(duì)醫(yī)學(xué)信息的更新能力、改善醫(yī)患關(guān)系的能力。同時(shí)，該舉措對(duì)臨床實(shí)踐行為的規(guī)范也具有重要的意義。把循證醫(yī)學(xué)引入到臨床學(xué)科教學(xué)中，可幫助醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，從而實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)的可持續(xù)發(fā)展。因此，繼續(xù)進(jìn)行深入貫徹的教學(xué)改革已然是一種趨勢(shì)。

三、循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義

循證醫(yī)學(xué)的介入，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式不斷被打破，并形成了“社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)”新模式，建立了以患者為中心，以證據(jù)為依托，證據(jù)、經(jīng)驗(yàn)、患者主體間的有效互動(dòng)，這種思維教育模式對(duì)臨床教學(xué)的影響主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：

（1）改變?nèi)瞬排囵B(yǎng)模式。該模式打破傳統(tǒng)“填鴨式”的教學(xué)方式，強(qiáng)化了學(xué)生知識(shí)更新能力、自我學(xué)習(xí)能力及醫(yī)患溝通意識(shí)，有效建立起從理論教學(xué)到臨床實(shí)踐的橋梁。（2）從短期的“學(xué)歷”教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)要求有不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣和能力，終身教育從縱向?qū)ふ抑R(shí)的連續(xù)性、從橫向?qū)ふ抑R(shí)的統(tǒng)一性，真正體現(xiàn)“活到老，學(xué)到老”的內(nèi)涵。（3）對(duì)老師的能力也提出了更嚴(yán)苛的要求。老師要熟悉相關(guān)課程和最新臨床知識(shí)，并且能將理論與臨床結(jié)合，以更好的拓展學(xué)生的思路、培養(yǎng)人才。

李川江[8]在外科教學(xué)中總結(jié)到，在教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)很重要的一點(diǎn)意義就在于，這種教學(xué)模式極大提升了醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，有利于培養(yǎng)出應(yīng)當(dāng)今社會(huì)所需、醫(yī)德良好、醫(yī)術(shù)精湛的合格醫(yī)學(xué)生。

四、循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中存在的不足

盡管看到了循證醫(yī)學(xué)理念為臨床教學(xué)指明了新的發(fā)展方向，但由于循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)的發(fā)展尚不成熟，在實(shí)踐探索過(guò)程中難免暴露種種不足。具體主要體現(xiàn)在以下幾方面：

1.帶教老師缺乏專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵在于給醫(yī)學(xué)生傳達(dá)一種理念，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運(yùn)用循證觀念獲取、處理、運(yùn)用證據(jù)的能力，這就對(duì)帶教老師提出了較高要求。但當(dāng)前實(shí)踐中帶教老師很少接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，循證醫(yī)學(xué)思維尚不健全，多依靠主觀評(píng)價(jià)，這亟待在教學(xué)改革實(shí)踐中加以規(guī)范。

2.理論研究多于實(shí)踐。雖然循證醫(yī)學(xué)越來(lái)越多的被應(yīng)用于各個(gè)臨床學(xué)科教學(xué)研究，但有相當(dāng)大的一部分僅僅局限于理論研究，并未真正涉及教學(xué)實(shí)踐，使得循證醫(yī)學(xué)理念不能有效深入貫徹到更多學(xué)科。即便是在做教學(xué)實(shí)踐調(diào)研，一味生搬硬套的研究也不在少數(shù)。

篇4

1從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)

在2008年提出以表述分子診斷使得醫(yī)生不用依賴(lài)于直覺(jué)和經(jīng)驗(yàn)便可以明確診斷?循證醫(yī)學(xué)時(shí)代強(qiáng)調(diào)“群體”的臨床證據(jù),而忽視了“個(gè)體”的復(fù)雜性以及“個(gè)體”的遺傳特性和環(huán)境因素的差異性?循證醫(yī)學(xué)過(guò)分關(guān)注群體統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,忽視了臨床實(shí)踐的真正意義;而精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正是關(guān)注于“個(gè)體”:這便決定未來(lái)的醫(yī)學(xué)模式將從循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榫珳?zhǔn)醫(yī)學(xué)?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)(precision medicine)”一詞最早是由哈佛大學(xué)商學(xué)院商業(yè)戰(zhàn)略家Clayton Christensen但是,當(dāng)時(shí)這個(gè)描述并沒(méi)有引起太多的關(guān)注?2011年美國(guó)國(guó)立研究委員會(huì)下屬的“發(fā)展新疾病分類(lèi)法框架委員會(huì)”發(fā)表的《邁向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué):建立一個(gè)生物醫(yī)學(xué)知識(shí)網(wǎng)絡(luò)和一個(gè)新疾病分類(lèi)法框架》藍(lán)圖,作為“個(gè)體化醫(yī)學(xué)”的新表述形式,“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”才開(kāi)始被廣泛重視?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是指為每位病患的個(gè)體特征制定醫(yī)療方案,根據(jù)對(duì)某種疾病的易感性或特定治療方案的反應(yīng)將患者個(gè)體分成亞群;然后將預(yù)防或治療措施集中于有效病患,而免去給無(wú)效患者帶來(lái)費(fèi)用和副作用?“精準(zhǔn)”包括“準(zhǔn)確(accurate)”和“精密(precise)”兩重含義?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)根據(jù)病人個(gè)體特異性制定個(gè)性化精準(zhǔn)預(yù)防?精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)治療方案,是具有顛覆性的醫(yī)學(xué)新模式?2015年初,奧巴馬政府在國(guó)情咨文中提出美國(guó)的“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃(precision medicine initiative,PMI)”,并為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃的5個(gè)具體內(nèi)容在2016財(cái)年預(yù)算案中提出2.15億美元預(yù)算?“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”是以遺傳信息的發(fā)現(xiàn)和人類(lèi)基因組計(jì)劃的實(shí)施為基礎(chǔ),依靠百萬(wàn)志愿者的基因組信息和臨床信息的大數(shù)據(jù)來(lái)支撐癌癥與其它多基因病研究,轉(zhuǎn)變相關(guān)管理部門(mén)的監(jiān)管方式,尋求公立機(jī)構(gòu)和私立機(jī)構(gòu)良好合作的大型全國(guó)性乃至全球性前瞻性項(xiàng)目?從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個(gè)粗放到精確的過(guò)程:循證醫(yī)學(xué)關(guān)注于“群體”統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)則關(guān)注于“個(gè)體”組學(xué)特征;循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù),精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)分子生物學(xué)證據(jù)?

2精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心和基礎(chǔ)

基因組研究中新產(chǎn)生的流行病學(xué)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為與未來(lái)臨床應(yīng)用相關(guān)的信息?組學(xué)技術(shù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵之一?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)臨床轉(zhuǎn)化的基礎(chǔ)和關(guān)鍵環(huán)節(jié):通過(guò)對(duì)患者遺傳特性的研究和分型,在我國(guó)原創(chuàng)抗癌新藥西達(dá)本胺(組蛋白去乙酰化酶抑制劑)的研發(fā)和上市過(guò)程中,藥物基因組學(xué)便起到了極大的促進(jìn)作用?精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的主要目的是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的各種大型的隊(duì)列研究和多種組學(xué)研究,尋找疾病的新的生物標(biāo)志物以完善疾病分類(lèi);完善后的新疾病分型通過(guò)藥物基因組學(xué)等手段進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化,達(dá)到個(gè)體化的精準(zhǔn)醫(yī)療(Fig 2)?其中大型隊(duì)列研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的核心;多種組學(xué)研究是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ),其中藥物基因組學(xué)?藥物表觀基因組學(xué)以及藥物蛋白組學(xué)等是精準(zhǔn)醫(yī)療臨床轉(zhuǎn)化的橋梁;大數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化處理與發(fā)掘是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要憑據(jù)?

2.1大型隊(duì)列研究

作為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究的核心,大規(guī)模隊(duì)列研究通過(guò)對(duì)大規(guī)模健康和疾病人群的隨訪信息和臨床樣本的收集,進(jìn)行多層次綜合性的組學(xué)研究,有利于發(fā)現(xiàn)疾病早期診療的生物標(biāo)志物?其中新藥臨床試驗(yàn)由于規(guī)范度高?標(biāo)準(zhǔn)化好等優(yōu)勢(shì),是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)大規(guī)模隊(duì)列研究中規(guī)范樣本和表型數(shù)據(jù)的重要來(lái)源?醫(yī)院生物樣本和臨床信息是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的寶貴資源和重要前提,由于其復(fù)雜的多樣性,其可靠性成為決定精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)成敗的關(guān)鍵?

篇5

上述方證研究的書(shū)籍和文獻(xiàn)雖繁，然其研究模式一也，從古至今對(duì)方證的研究沒(méi)能走出“注解”之途，即方證研究始終處于從不同角度、不同層面，結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和理解闡釋經(jīng)文的過(guò)程。因此，目前方證的“證”研究一方面缺乏病證結(jié)合的堅(jiān)實(shí)證據(jù)，即隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多中心的臨床試驗(yàn)證據(jù)；另一方面也缺乏該方治療該證的機(jī)制，缺乏說(shuō)服人的依據(jù)。在方證的“方”研究方面，首先，經(jīng)方運(yùn)用極少用原方，如在411個(gè)桂枝湯證醫(yī)案中，平均每方用藥6.25味，但五味藥的出現(xiàn)次數(shù)分別是桂枝411次、芍藥407次、甘草405次、生姜376次、大棗366次[5]，說(shuō)明多是加減化裁；其次，方中各藥的用量取決于辨證及醫(yī)者喜好，還以桂枝湯為例，桂枝最大量為250g、最小量為2g[5]，桂枝湯治太陽(yáng)中風(fēng)，乃兩和營(yíng)衛(wèi)之圣藥，今照原方加桂，便另立湯名，主治之病，迥然不同，可見(jiàn)桂枝用量不一已不是一方，此差之百倍余，更非同方；再者，病人所服之藥產(chǎn)地不一，煎煮方法各異，亦致方藥雖似，其實(shí)差之千里，從而導(dǎo)致不同報(bào)道之間的不可通約性，也難以對(duì)桂枝湯方證的報(bào)道進(jìn)行薈萃分析或統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。上述問(wèn)題的存在使西醫(yī)學(xué)的同行有理由懷疑經(jīng)方的療效、方證的可靠，遑論推廣至國(guó)際。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)：解決方證研究問(wèn)題的關(guān)鍵路徑經(jīng)方方證來(lái)源于臨床實(shí)踐，幾千年的傳承與經(jīng)驗(yàn)似乎已經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證了方證的有效性和安全性，然而對(duì)其有效性和安全性的疑問(wèn)其實(shí)始終沒(méi)有停止過(guò)：一是方證的有效性可能是建立在中醫(yī)文獻(xiàn)歷來(lái)只記錄有效的病例，而無(wú)效的則被沉默了的基礎(chǔ)之上，怎么解釋?zhuān)慷侵嗅t(yī)的療效是否主要是安慰劑效應(yīng)？三是經(jīng)方經(jīng)常會(huì)用到毒性藥物，而經(jīng)方家也因?yàn)樯朴枚疚?，如附子、貝母、巴豆、甘遂等，所以常常可以治時(shí)醫(yī)之不能治，怎么能說(shuō)經(jīng)方就是天然藥物而安全有效呢？這樣一些問(wèn)題，應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的方法，可能會(huì)有確切的回答。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，或稱(chēng)轉(zhuǎn)化研究，是一個(gè)泊來(lái)詞，原意為translationalmedicine，translationalresearch，或translationalmedicalscience，是隨著生命科學(xué)在基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、表觀遺傳組學(xué)等飛躍發(fā)展，基礎(chǔ)生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的距離逐漸加大而出現(xiàn)的。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最基本的含義是從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床（frombenchtobedside，BtoB），現(xiàn)根據(jù)轉(zhuǎn)化階段的不同，分為兩個(gè)階段模式，即T1和T2，T1是指從實(shí)驗(yàn)室研究到臨床研究，T2是指從臨床研究到臨床實(shí)踐。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的原旨是一種單項(xiàng)轉(zhuǎn)化模式，即經(jīng)驗(yàn)發(fā)展出來(lái)的新治療策略能否經(jīng)得起臨床研究的檢驗(yàn)[7]。經(jīng)方方證雖經(jīng)幾千年的治療經(jīng)驗(yàn)而形成，但并未經(jīng)過(guò)嚴(yán)格臨床研究檢驗(yàn)，當(dāng)然也就不能提供有說(shuō)服力、符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)規(guī)范的證據(jù)。因此，經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究是一項(xiàng)必需的工作，就是要為方證的應(yīng)用提供客觀的適應(yīng)病證和療效評(píng)價(jià)，然后再回到臨床實(shí)踐。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是一條雙車(chē)道，在駛往痊愈的路上還要追求對(duì)人類(lèi)病證及其復(fù)雜程度的理解。因此轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要方面是帶著此前的臨床觀察從床邊回到實(shí)驗(yàn)室，這樣的工作專(zhuān)注于科學(xué)思想，更具有建設(shè)性，并提供更多實(shí)用信息。由此可知，經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究一方面是驗(yàn)證、評(píng)價(jià)療效，這種驗(yàn)證與評(píng)價(jià)能為經(jīng)方方證增加新的內(nèi)涵，并理解其作用的機(jī)制，另一重要的方面是，方證的經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我們理解當(dāng)今的疾病也能從反證的角度提供一種新的觀照，這不但能解決方證研究目前存在的問(wèn)題，也能夠回答對(duì)方證的質(zhì)疑。那么方證的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究應(yīng)如何開(kāi)展才能達(dá)到上述目標(biāo)呢？方證病證結(jié)合與方劑組學(xué)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究經(jīng)方方證的轉(zhuǎn)化研究要采取從臨床到基礎(chǔ)（frombedsidetobench）然后再?gòu)幕A(chǔ)回到臨床的路徑，即轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的雙向研究：第一個(gè)方向是通過(guò)大量的臨床觀察，提出臨床命題，根據(jù)經(jīng)方的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，開(kāi)展基礎(chǔ)研究，了解疾病及方證的生物學(xué)機(jī)制，如本課題組在臨床發(fā)現(xiàn)，肝纖維化是慢性乙肝發(fā)展為肝硬化的關(guān)鍵步驟[8]，大黃蟲(chóng)丸能夠通過(guò)調(diào)控炎癥網(wǎng)絡(luò)減輕肝纖維化，為下一步的臨床研究奠定基礎(chǔ)；第二個(gè)方向是對(duì)方證進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)的療效評(píng)價(jià)，因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)時(shí)代，要求我們提供給病人的治療措施應(yīng)當(dāng)具備循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，使經(jīng)方方證從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)、實(shí)踐醫(yī)學(xué)向?qū)嵶C醫(yī)學(xué)發(fā)展[9]。

2.經(jīng)方的方劑組學(xué)研究

此前，本課題組提出應(yīng)該進(jìn)行中醫(yī)方劑的方劑組學(xué)研究[10]，而在中醫(yī)方劑中首先應(yīng)該進(jìn)行的研究就是進(jìn)行經(jīng)方的方劑組學(xué)研究，因?yàn)榻?jīng)方是王叔和總結(jié)的“仲景舊論，脈證聲色，真方，有神效者”，藥少而精、配伍精當(dāng)、法度森嚴(yán)，用之得當(dāng)，常能愈大病，起沉疴[3]。經(jīng)方方證的方劑組學(xué)以臨床命題為導(dǎo)向，如上述大黃蟲(chóng)丸，然后以經(jīng)方原方提取物質(zhì)量控制為前提，以臨床療效為基礎(chǔ)建立提取工藝規(guī)范，確定其物質(zhì)基礎(chǔ)、治療效果；選擇經(jīng)方藥物的主要成分，去除或者添加該成分，分析其對(duì)方證的影響，闡明經(jīng)方作用的物質(zhì)基礎(chǔ)及配伍機(jī)制[11]。在此基礎(chǔ)上應(yīng)用基因組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)明確其作用靶點(diǎn)、研究其調(diào)控機(jī)制，是將經(jīng)方從實(shí)驗(yàn)室研究轉(zhuǎn)化為臨床研究的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)策略，屬于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)第一階段（T1），是進(jìn)行下一階段病證與方證結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)。該研究將解決經(jīng)方研究化裁不一、用量不同的問(wèn)題，并加深了對(duì)經(jīng)方作用物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制的理解，有助于推動(dòng)經(jīng)方方證研究的規(guī)范化和國(guó)際化。

3.病證與方證結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

方藥中先生在《辨證論治研究七講》中提出，西醫(yī)的辨病論治是以病因?qū)W、病理學(xué)、病理生理學(xué)和解剖組織學(xué)為基礎(chǔ)，以實(shí)驗(yàn)室檢查為依據(jù)的，因而西醫(yī)的辨病就比較細(xì)致、具體和深入，特異性好，針對(duì)性強(qiáng)；中醫(yī)的辨病論治則是建立在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，幾乎完全以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，而不同的疾病有相同的臨床表現(xiàn)又很多，因此中醫(yī)辨病就不可避免地顯得粗糙和籠統(tǒng)。然而中醫(yī)的辨證論治建立在中醫(yī)整體觀基礎(chǔ)上，綜合歸納分析患者發(fā)病、臨床表現(xiàn)及診療經(jīng)過(guò)，強(qiáng)調(diào)因時(shí)、因地、因人治療，比西醫(yī)簡(jiǎn)單、機(jī)械的對(duì)癥治療具有明顯的優(yōu)越性。因此提出，西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合創(chuàng)新的一個(gè)好形式[12]。陳可冀等[13]也提出，西醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)辨證相結(jié)合的病證結(jié)合充分體現(xiàn)了中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，是中西醫(yī)結(jié)合的最佳模式。因此，針對(duì)經(jīng)方展開(kāi)西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證結(jié)合的方證研究是重要方案之一。循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine）是針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)而提出的，即任何醫(yī)療行為都應(yīng)當(dāng)建立在研究證據(jù)的基礎(chǔ)之上，是臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的橋梁。循證醫(yī)學(xué)包括：①提出臨床相關(guān)的問(wèn)題；②查找相關(guān)的臨床證據(jù)；③對(duì)獲取的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性和臨床應(yīng)用性的嚴(yán)格評(píng)價(jià)；④結(jié)合患者的具體情況謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確、明智地加以應(yīng)用；⑤對(duì)應(yīng)用證據(jù)后患者的診療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)?？梢?jiàn)，循證醫(yī)學(xué)是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要步驟，屬于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的第二階段（T2）[9]。應(yīng)用病證結(jié)合的方式針對(duì)不同疾病或疾病的不同階段，選用經(jīng)方在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上提出規(guī)范的應(yīng)用方案[14]，既遵循了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念，又可以回答其有效性、安全性和安慰劑效應(yīng)的質(zhì)疑，還補(bǔ)上了始終缺乏的臨床試驗(yàn)這一課。

篇6

和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)學(xué)在指導(dǎo)思想和學(xué)科發(fā)展模式等方面與其有本質(zhì)的不同。所以，要進(jìn)行中噩轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，必須分析轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域約內(nèi)涵，這樣才能理清工作思路，明確工作目標(biāo)，更有效地推動(dòng)中醫(yī)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的背景和概念  

 隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)事業(yè)取得了巨大成就。正因如此，人類(lèi)疾病譜不斷地發(fā)生變化，以腫富、心血管疾病、遺傳和代謝性疾病為代表的多因索致病疾病的比例逐漸增加。傳統(tǒng)研究模式在這些疾病的研究中效率低下，不能滿(mǎn)足這些疾病的預(yù)防和診治需求。另外，隨著醫(yī)學(xué)研究的深人，分子水平的研究已經(jīng)成為前沿，大量的研究被局限在實(shí)驗(yàn)室，并未對(duì)臨床產(chǎn)生預(yù)期的指導(dǎo)作用。單純的基礎(chǔ)研究離實(shí)際臨床應(yīng)用越來(lái)越遠(yuǎn)，基礎(chǔ)與臨床如何密切結(jié)合成為疾病研究的關(guān)鍵問(wèn)題。例如，全球耗費(fèi)巨額資金推動(dòng)人類(lèi)基因組計(jì)劃、蛋白質(zhì)組計(jì)劃等全球性基礎(chǔ)研究，期待從基因水平區(qū)別腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞，致病基因與正?；虻牟煌?，進(jìn)一步了解腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移機(jī)理和遺傳性疾病、非感染性疾病的可能發(fā)生機(jī)制。但是由于相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)于有限，這樣的研究最終未能對(duì)臨床醫(yī)學(xué)做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。  

 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念在這樣的背景下被提出，其含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化為有效的臨床治療手段，通常稱(chēng)為“從實(shí)驗(yàn)臺(tái)到病床”。其核心是在基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)療之間建立更直接的聯(lián)系，打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與藥物研發(fā)、臨床醫(yī)學(xué)之間固有的屏障，將基礎(chǔ)研究的成果迅速轉(zhuǎn)化成為臨床診療手段。但是隨著轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其定義和內(nèi)涵也在不斷變化和豐富。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)更廣泛的意義指將研究結(jié)果、結(jié)論應(yīng)用到日常臨床及健康保健工作中，即從健康供給出發(fā)開(kāi)發(fā)和應(yīng)用新技術(shù)，強(qiáng)調(diào)患者的旱期檢查和疾病的旱期評(píng)估。倡導(dǎo)以患者為中心，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)和提出問(wèn)題，由基礎(chǔ)研究人員進(jìn)行深人研究，然后再將基礎(chǔ)科研成果快速轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，基礎(chǔ)與臨床科技工作者密切合作，提高醫(yī)療總體水平。因此轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究主張打破以往研究課題組單一學(xué)科或有限合作的模式，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科組成課題攻關(guān)小組，發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，通力合作。

2 中醫(yī)學(xué)發(fā)展借鑒轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想的必要性  

 縱觀中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史，中醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐的結(jié)合是相當(dāng)密切的，理論轉(zhuǎn)化為臨床手段的例子俯拾皆是。從五行生克制化理論、運(yùn)氣學(xué)說(shuō)以及經(jīng)絡(luò)流注理論的演變，到金元醫(yī)家的創(chuàng)新，再到溫病學(xué)說(shuō)的形成與發(fā)展，無(wú)不體現(xiàn)著中醫(yī)學(xué)理論來(lái)源于臨床實(shí)踐又在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證和完善的特點(diǎn)?？梢哉f(shuō)，中醫(yī)學(xué)發(fā)展的歷史就是新的觀念通過(guò)臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化為中醫(yī)理論的歷史，新的理論假說(shuō)在臨床的應(yīng)用是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的原動(dòng)力。   

但是隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)療環(huán)境大大改善，新理論和新觀念應(yīng)用于臨床實(shí)踐需要循證依據(jù)。要取得循證依據(jù)顯然不是某一個(gè)人能勝任的，即使是研究團(tuán)隊(duì)，也需要有合理的專(zhuān)業(yè)構(gòu)成。因此當(dāng)代中醫(yī)學(xué)要求借鑒轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想，構(gòu)建多學(xué)科專(zhuān)業(yè)組成的聯(lián)合體，讓不同專(zhuān)業(yè)和學(xué)科背景的科研人員緊密合作，共同推進(jìn)中醫(yī)學(xué)科發(fā)展。

3 以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念考量中醫(yī)研究領(lǐng)域的問(wèn)題   

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在多因索致病疾病的研究和深人的基礎(chǔ)研究過(guò)程中出現(xiàn)了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、藥物開(kāi)發(fā)以及臨床治療相互脫節(jié)的趨勢(shì)，在這樣的背景下，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念日益受到重視。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是針對(duì)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐相互脫節(jié)的應(yīng)對(duì)方案。中醫(yī)學(xué)在當(dāng)代的發(fā)展，同樣受到這樣的困擾。

3.1 基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的脫節(jié)   

中醫(yī)的整體觀要求在天人相應(yīng)的高度研究人體，這種研究涉及的學(xué)科極其廣泛，其復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出對(duì)多因索致病疾病的研究。但是在目前臨床工作中理論的推廣應(yīng)用需要必要的臨床證據(jù)，可在這個(gè)領(lǐng)域取得的成果如同風(fēng)毛麟角。在缺乏證據(jù)的條件下，很多原本比較成熟的理論和技術(shù)被束之高閣，很多基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐發(fā)生脫節(jié)。比如運(yùn)氣學(xué)說(shuō)和子廠幾流注，原本是臨床必備的知識(shí)，現(xiàn)代臨床工作中卻被淡化甚至忘卻了。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)和中醫(yī)臨床實(shí)踐脫節(jié)   

隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)患者進(jìn)行各種理化檢查是中醫(yī)診療過(guò)程中無(wú)法回避的環(huán)節(jié)。目前中醫(yī)對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)多數(shù)只能做現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)解釋。這樣的現(xiàn)狀不但凸顯了中醫(yī)臨床實(shí)踐中理化檢查和中醫(yī)辨證的脫節(jié)，而且無(wú)益于中醫(yī)臨床實(shí)踐的整體觀。國(guó)內(nèi)已經(jīng)有一些團(tuán)隊(duì)開(kāi)始著手從整體觀出發(fā)研究現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)。令人擔(dān)憂的是這些研究是零星的、散在的，在總體上缺乏有效的學(xué)術(shù)支撐。

3.3 基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐的脫節(jié)   

為了揭示中醫(yī)學(xué)科學(xué)內(nèi)涵，中醫(yī)科研工作中引人了許多現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法和研究理念。一些基礎(chǔ)性研究成果實(shí)際上并不能直接為中醫(yī)臨床技術(shù)的提高服務(wù)，甚至某些研究的科學(xué)提示作用都非常有限。表面上看，中醫(yī)在這個(gè)方面的脫節(jié)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的狀況比較相似。但是如果考慮到中醫(yī)學(xué)較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更加注重整體觀，那么這種過(guò)于偏向基礎(chǔ)的研究對(duì)中醫(yī)臨床的意義要小得多。因此中醫(yī)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐相脫節(jié)的問(wèn)題從個(gè)體上看更加突出。  

 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想在中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用在本質(zhì)上應(yīng)該是針對(duì)上述脫節(jié)現(xiàn)象的解決方案。其內(nèi)涵應(yīng)包括經(jīng)典理論的臨床循證研究、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)的整體觀研究(中醫(yī)化)和由基礎(chǔ)研究到臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化研究。其核心是提升中醫(yī)臨床診療能力。

篇7

Abstract: In 21st century， clinical medicine moves toward a model of inpidualized health care. The development of the inpidualized model is based on the research findings of human genomics project including genotype and single nucleotide polymorphisms (SNPs)， as well as the new health care model， that is， biologicalpsychologicalsocialenvironmentalspiritual. It reflects the idea of patientcentered care， and corresponds to the traditional practice of Chinese medicine， which addressed the inpidualized therapy on the basis of symptom pattern differentiation. However， the era of evidencebased medicine affords new meanings of inpidualized health care and promotes the research on the practice. The practice based on evidence would happen upon the integration of external research evidence， the expertise and experience of practitioners， and the value and preference of patients， so the decision of health care will be conscientious， explicit and judicious. This assay describes the meanings of inpidualized health care in different medical contexts， the characteristics of inpidualized practice in Chinese medicine， and proposals for further research in practice.

Keywords: evidencebased medicine; clinical practice patterns; inpidualized medicine; syndrome differentiation treatment

世界衛(wèi)生組織（WHO）指出21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)將從疾病醫(yī)學(xué)向健康醫(yī)學(xué)發(fā)展，從群體治療向個(gè)體治療發(fā)展。個(gè)體化醫(yī)療的模式，反映了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)W科發(fā)展的前沿，在未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展中具有舉足輕重的作用。個(gè)體化醫(yī)療也是傳統(tǒng)中醫(yī)診療實(shí)踐的基本方法。

1 中西醫(yī)兩種醫(yī)療體系下個(gè)體化醫(yī)療的含義

中西醫(yī)兩種不同的醫(yī)療體系對(duì)個(gè)體化醫(yī)療的理解不同。西方醫(yī)學(xué)中，個(gè)體化醫(yī)療的概念最早于20世紀(jì)70年代提出，相繼出現(xiàn)了個(gè)體化醫(yī)學(xué)（inpidualized medicine）、個(gè)體化治療（inpidualized treatment）、個(gè)體化醫(yī)療（inpidualized care）、個(gè)體化醫(yī)療保?。╥npidualized health care）和客戶(hù)訂制治療（tailormade medicine）。20世紀(jì)90年代末期，西方醫(yī)學(xué)領(lǐng)域再次提出了個(gè)性化醫(yī)療（personalized medicine）的概念，首先是針對(duì)腫瘤的靶向治療。其始動(dòng)因素是由美、英、日、法、德和中國(guó)參與的人類(lèi)基因組計(jì)劃，個(gè)體基因遺傳特征與臨床疾病表型緊密相聯(lián)，尤其是單核苷酸多態(tài)性（single nucleotide polymorphisms， SNPs）的發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)測(cè)個(gè)體對(duì)藥物的反應(yīng)發(fā)揮重要作用［1， 2］；為疾病個(gè)體化診療提供了科學(xué)基礎(chǔ)，由此也產(chǎn)生了所謂的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine），即從實(shí)驗(yàn)室（試管）過(guò)渡到床旁實(shí)踐。目前個(gè)體化醫(yī)療在臨床的實(shí)際應(yīng)用領(lǐng)域主要有腫瘤、糖尿病和高血壓管理［35］。

許多發(fā)達(dá)國(guó)家相繼啟動(dòng)了國(guó)家級(jí)的個(gè)體化醫(yī)療項(xiàng)目，如日本在2003年啟動(dòng)了個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃（personalized medicine project），啟動(dòng)相關(guān)計(jì)劃的國(guó)家還有美國(guó)、英國(guó)、瑞典等。西方的個(gè)體化醫(yī)療計(jì)劃的主要研究?jī)?nèi)容包括建立高質(zhì)量的生物資源（如疾病易感基因）數(shù)據(jù)庫(kù)（Biological Bank）和臨床信息數(shù)據(jù)庫(kù)。在重大疾病個(gè)體化診療中的目標(biāo)旨在發(fā)現(xiàn)疾病易感基因和各種藥物敏感基因；鑒定特定的分子靶，研發(fā)新藥或老藥新用，提出新的診療方案；鑒定可用于預(yù)測(cè)個(gè)體化醫(yī)療的重要遺傳信息；研究基因環(huán)境相互作用，并將之用于疾病的預(yù)防；提高藥物療效，減低藥物副作用［2］。應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到這些努力仍然處于探索階段，距離廣泛的臨床運(yùn)用尚有相當(dāng)?shù)木嚯x，因?yàn)閷?duì)人類(lèi)基因序列的研究尚處于結(jié)構(gòu)的解讀，而從結(jié)構(gòu)到功能的表達(dá)是一個(gè)更為復(fù)雜的問(wèn)題，現(xiàn)代諸多疾病是多基因疾病（如2型糖尿?。?，單靠基因分型是難以預(yù)測(cè)其發(fā)生和發(fā)展的。

另一個(gè)始動(dòng)因素為醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，從生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會(huì)環(huán)境模式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)人的個(gè)性屬性、社會(huì)屬性和人與環(huán)境的相互作用。個(gè)體的差異決定了診療的個(gè)體化和個(gè)性化。個(gè)體差異體現(xiàn)在生物學(xué)（基因遺傳特征、代謝、生理）差異和個(gè)性、心理、價(jià)值觀差異。根據(jù)人體基因分型，人們可以進(jìn)行更具有針對(duì)性的靶向治療（如腫瘤的個(gè)體化治療）。而根據(jù)人的心理和氣質(zhì)特征，自古以來(lái)就有分類(lèi)，如古希臘著名醫(yī)生希波克拉底就提出了4種體液的氣質(zhì)學(xué)說(shuō)，把氣質(zhì)分為多血質(zhì)、膽汁質(zhì)、黏液質(zhì)和抑郁質(zhì)。中醫(yī)把人的體質(zhì)分為9種類(lèi)型：平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)［6］。

中醫(yī)臨床實(shí)踐是最典型的個(gè)體化醫(yī)療，已有上千年的歷史。整體觀和辨證論治是中醫(yī)的精髓。個(gè)體化診療是基于規(guī)范基礎(chǔ)上的個(gè)體化實(shí)踐，如《內(nèi)經(jīng)》因時(shí)、因地、因人制宜的個(gè)體化診療特點(diǎn)，《傷寒論》每個(gè)方證中都有其反映個(gè)體化診療特點(diǎn)的主證［7］，這些主證反映了適合某一方劑治療的證候中最具有特征性的癥狀，具有重要的辨證價(jià)值。中醫(yī)天人相應(yīng)整體觀，重視人的稟賦、體質(zhì)、七情以及社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境對(duì)人體健康與疾病的影響。

然而，近些年來(lái)，綜合性中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的個(gè)體化診療實(shí)踐存在一定不足。首先是廢醫(yī)存藥現(xiàn)象，比如按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》開(kāi)發(fā)的中藥新藥難以反映中醫(yī)臨床實(shí)踐的特點(diǎn)；其次，中醫(yī)與針灸治療分離，如大型綜合醫(yī)院將中醫(yī)與針灸分設(shè)為兩個(gè)不同的科室；再次，在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療過(guò)程中逐漸喪失了中醫(yī)的自身特點(diǎn)，辨證論治的實(shí)踐已不再受重視。因此，如何在現(xiàn)代醫(yī)療體系中實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)的個(gè)體化診療，是當(dāng)前中醫(yī)面臨的一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。

2 循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化診療的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化醫(yī)療的關(guān)系是宏觀與微觀，群體證據(jù)與個(gè)體應(yīng)用的關(guān)系，兩者實(shí)際上是相一致的。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐應(yīng)基于科學(xué)證據(jù)，促進(jìn)證據(jù)使用的全球化，促進(jìn)經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化，并將有效治療推廣運(yùn)用，使更多患者受益；同時(shí)也強(qiáng)調(diào)，醫(yī)療決策應(yīng)當(dāng)本土化，即應(yīng)用證據(jù)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的具體情況做出明智、合理的個(gè)體化診療決策。從經(jīng)典的循證醫(yī)學(xué)定義可見(jiàn)，人們?cè)谧龀鰶Q策時(shí)，需要慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出病人的治療措施［8］?？梢?jiàn)，證據(jù)本身并不是決策的唯一依據(jù)，而且，在使用證據(jù)時(shí)并不是死板教條、生搬硬套，而是要謹(jǐn)慎、準(zhǔn)確而明智地使用，這就充分表明需要考慮患者的特征和實(shí)際情況。

臨床流行病學(xué)用于臨床研究證據(jù)的產(chǎn)生，包括設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià)，而循證醫(yī)學(xué)則是介于證據(jù)與實(shí)踐之間的橋梁，力求將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，影響個(gè)體的診療決策和政府的醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)與個(gè)體化醫(yī)療理念相通，目標(biāo)相同，相輔相成，互為補(bǔ)充。例如，基于群體大樣本證據(jù)的高血壓治療藥物，在具體應(yīng)用時(shí)需要進(jìn)行調(diào)適以找到最佳的治療藥物和劑量［4］，糖尿病的降糖治療和腫瘤的化療也一樣，是基于證據(jù)基礎(chǔ)之上的個(gè)體化治療。缺乏證據(jù)的個(gè)體化治療又回到了傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，而只強(qiáng)調(diào)證據(jù)不考慮患者具體情況的醫(yī)學(xué)則不是循證醫(yī)學(xué)。

應(yīng)當(dāng)指出，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)并不僅僅限于臨床研究證據(jù)，還包括基礎(chǔ)研究，如基因分型和SNPs分析能夠發(fā)現(xiàn)個(gè)體對(duì)藥物治療的敏感性，進(jìn)而決定藥物治療的效果和毒副反應(yīng)［9］，目前在腫瘤靶向藥物治療中已經(jīng)得到初步應(yīng)用［10］。

3 中醫(yī)辨證論治的內(nèi)涵與外延

中醫(yī)學(xué)診療最具特色、最能體現(xiàn)個(gè)體化治療的就是辨證論治，其中辨證的過(guò)程就是審證、查因、明性、定位的過(guò)程，而論治則是權(quán)衡利弊、選擇標(biāo)本、遣方用藥的過(guò)程［11］。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)個(gè)體化辨證論治研究，可以使證的內(nèi)涵與外延得到新的解釋?zhuān)ū硐蟮?、疾病的、心理的、精神的、環(huán)境的、社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的因素，而辨證的過(guò)程需要體現(xiàn)中醫(yī)理論并綜合上述因素，論治的過(guò)程需要考慮臨床科研證據(jù)，體現(xiàn)干預(yù)的動(dòng)態(tài)時(shí)空和人文關(guān)懷。當(dāng)然，中醫(yī)并非完全是個(gè)體化的，中醫(yī)也重視群體診療，例如《傷寒論》中的方證對(duì)應(yīng)即是在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的規(guī)律的基礎(chǔ)上提出，比如具有解表散寒功能的小青龍湯主治哮喘中的寒哮證。

拓展中醫(yī)證的內(nèi)涵和外延，就不會(huì)造成無(wú)證可辨的情況。根據(jù)人體病因、病機(jī)和功能狀態(tài)的不同，將辨病、辨證、辨體相結(jié)合使用。在亞健康狀態(tài)，可以通過(guò)辨體調(diào)理進(jìn)行未病先防。此外，證的研究也可以與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)研究相結(jié)合，尋找某證的生物特征標(biāo)記物，為證的客觀化研究提供科學(xué)證據(jù)。

4 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個(gè)體化診療實(shí)踐中的作用

循證醫(yī)學(xué)在個(gè)體化診療實(shí)踐中可以發(fā)揮以下幾方面的作用：（1）促使經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐向循證實(shí)踐轉(zhuǎn)化；（2）提升中醫(yī)辨證論治的科學(xué)內(nèi)涵；（3）創(chuàng)建體現(xiàn)中醫(yī)特色的實(shí)踐模式——整體醫(yī)療聯(lián)合人文關(guān)懷；（4）促進(jìn)中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)客觀化；（5）制定中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床診療指南；（6）采用整合醫(yī)療的模式，以病人為中心，針對(duì)患病的人，從心理、行為、飲食、鍛煉、藥物、針灸等方面進(jìn)行綜合調(diào)理，結(jié)合研究的證據(jù)，制定綜合醫(yī)療保健方案，做出合理、有效的知情決策［12］。

從當(dāng)代人體健康管理的角度，中醫(yī)可以在治未病領(lǐng)域充分發(fā)揮其作用。這其中有兩層含義。一是未病先防：大多數(shù)疾病是可以預(yù)防的，如70%的腫瘤是可預(yù)防的。從國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用來(lái)說(shuō)，投入疾病預(yù)防所獲得的投入產(chǎn)出比最高。因此，近年出現(xiàn)了健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康管理的概念，就是從個(gè)體水平對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判斷和干預(yù)。中醫(yī)藥可以通過(guò)體質(zhì)辨識(shí)，干預(yù)亞健康，達(dá)到促進(jìn)健康、預(yù)防疾病的目的。二是已病防變：通過(guò)辨證論治，提高患者的生活質(zhì)量，治療疾病，促進(jìn)疾病康復(fù)。

個(gè)體化醫(yī)療將改變醫(yī)生和患者的角色，要求醫(yī)療服務(wù)從疾病治療向醫(yī)療健康管理轉(zhuǎn)變，包括篩查、早期治療和預(yù)防。醫(yī)生需要學(xué)會(huì)使用電子醫(yī)療記錄信息和決策支持系統(tǒng)；醫(yī)療體系要求政府部門(mén)、制藥業(yè)、生物技術(shù)、診斷技術(shù)、信息技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)、患者組織、企業(yè)、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)等進(jìn)行整合，建立創(chuàng)新的個(gè)體化醫(yī)療體系［13］。

5 循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)個(gè)體化診療研究中的作用

促進(jìn)個(gè)體化診療的研究，可以從以下幾方面著手：（1）建立結(jié)構(gòu)化的電子病例系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化診療信息獲取；（2）研究患病人群的證候分類(lèi)系統(tǒng)、亞健康人群的體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)及分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）選擇中醫(yī)具有優(yōu)勢(shì)的病種開(kāi)展辨證論治療效評(píng)價(jià)研究；（4）制定循證的臨床實(shí)踐指南。

對(duì)于中醫(yī)的療效評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)從不同的角度分別進(jìn)行。首先應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)研究，對(duì)療法的評(píng)價(jià)優(yōu)先于對(duì)一方一藥的評(píng)價(jià)。中醫(yī)個(gè)體化診療的療效評(píng)價(jià)離不開(kāi)循證醫(yī)學(xué)的方法，其研究的思路應(yīng)當(dāng)從日常醫(yī)療的個(gè)案開(kāi)始，通過(guò)對(duì)個(gè)案信息的收集、觀察，通過(guò)回顧性病例對(duì)照研究、前瞻性隊(duì)列研究和非隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，直到實(shí)用型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，在實(shí)施隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)之前，觀察性研究的結(jié)局評(píng)價(jià)十分重要。個(gè)體化診療效果的評(píng)價(jià)是基于個(gè)體基礎(chǔ)上的評(píng)價(jià)，但要形成可推廣的證據(jù)，基于群體的評(píng)價(jià)方法必不可少。單純采用生物醫(yī)學(xué)模式，從假說(shuō)開(kāi)始，或進(jìn)行從Ⅰ期臨床試驗(yàn)到Ⅲ期甚至Ⅳ期臨床試驗(yàn)的模式似乎不適用于中醫(yī)的個(gè)體化診療療效評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)從實(shí)踐的診療活動(dòng)開(kāi)始，然后采用前瞻性隊(duì)列研究或?qū)嵱眯碗S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行基于療法的評(píng)價(jià)，最終才是基于復(fù)雜干預(yù)各構(gòu)成要素的組分評(píng)價(jià)，即安慰劑對(duì)照的雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，可以在群體水平上從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層次對(duì)健康進(jìn)行監(jiān)測(cè)、干預(yù)和隨訪評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)干預(yù)療效的層次應(yīng)當(dāng)在個(gè)體水平之上，形成群體水平的證據(jù)。

引入社會(huì)學(xué)領(lǐng)域的定性研究方法也十分重要。通過(guò)定性研究中的參與觀察法已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證論治的過(guò)程是動(dòng)態(tài)的，集中于功能狀態(tài)評(píng)估和復(fù)雜性干預(yù)，其構(gòu)成要素包括把握疾病的衍生和發(fā)展（辨證），是心理、飲食、鍛煉、生活方式、藥物、非藥物的綜合干預(yù)（論治）。中醫(yī)歷來(lái)重視養(yǎng)生調(diào)護(hù)，因此應(yīng)當(dāng)把疾病預(yù)防作為優(yōu)先研究的領(lǐng)域。

個(gè)體化療效評(píng)價(jià)要有創(chuàng)新的研究思路，采用多學(xué)科交叉的方法，比如臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)的方法；此外，系統(tǒng)生物學(xué)方法（基因組學(xué)、代謝組學(xué)、藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)的方法）可能也有助于中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型和證候類(lèi)型的分類(lèi)，解釋個(gè)體對(duì)于治療效果應(yīng)答的差異，以及對(duì)藥物不良反應(yīng)的差異。

參考文獻(xiàn)

1 Subbiah MT. Nutrigenetics and nutraceuticals: the next wave riding on personalized medicine. Transl Res. 2007; 149(2): 5561.

2 Giacomini KM， Krauss RM， Roden DM， Eichelbaum M， Hayden MR， Nakamura Y. When good drugs go bad. Nature. 2007; 446(7139): 975977.

3 Hou MP， Qu HQ， Xiao ZR. Healthy accelerating pattern for inpidualized application of diabetes medical nutrient treatment. Zhongguo Lin Chuang Kang Fu. 2005; 9(39): 1719. Chinese with abstract in English.

侯梅萍， 曲惠卿， 肖筑蓉. 糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療個(gè)體化應(yīng)用的健康促進(jìn)模式. 中國(guó)臨床康復(fù). 2005; 9(39): 1719.

4 Li YJ， Zhou XL， Xing YY. Neglecting the argument about the principal therapy， focusing on the personality therapy for hypertension: comprehension for the updated European guide for hypertension therapy. Yi Xue Yu Zhe Xue. 2008; 29(1): 2729. Chinese with abstract in English.

栗印軍， 周曉龍， 邢蕓蕓. 拋開(kāi)一線治療的爭(zhēng)論， 采取個(gè)體化的降壓治療——解讀最新歐洲高血壓治療指南. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué). 2008; 29(1): 2729.

5 Zhong H. The overtreatment of malignant tumor and its countermeasures. Zhongguo Yi Xue Lun Li Xue. 2007; 20(1): 107108. Chinese with abstract in English.

鐘華. 惡性腫瘤的過(guò)度治療與避免. 中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué). 2007; 20(1): 107108.

6 Wang Q. Classification and diagnosis basis of nine basic constitutions in Chinese medicine. Beijing Zhong Yi Yao Da Xue Xue Bao. 2005; 28(4): 18. Chinese with abstract in English.

王琦. 9種基本中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型的分類(lèi)及其診斷表述依據(jù). 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào). 2005; 28(4): 18.

7 Miao Y， Xu H， Gao Z. Study of inpidualized treatment according to compatibility rule in Shanhan Lun. Beijing Zhong Yi. 2005; 24(2): 8990. Chinese.

苗陽(yáng)， 徐浩， 高鑄. 從《傷寒論》辨證組方看個(gè)體化診療. 北京中醫(yī). 2005; 24(2): 8990.

8 Sackett DL， Richardson WS， Rosenburg W. Evidencebased medicine. New York: Churchill Livingstone. 1997: 150.

9 Sioud M， Melien O. Treatment options and inpidualized medicine. Methods Mol Biol. 2007; 361: 327340.

10 Kaklamani V. A genetic signature can predict prognosis and response to therapy in breast cancer: Oncotype DX. Epert Rev Mol Diagn. 2006; 6(6): 803809.

11 Luo YF， Sun YH. On the development of syndrome in traditional Chinese medicine. Zhong Yi Yao Xin Xi. 2005; 22(6): 34. Chinese.

駱云豐， 孫月華. 淺談中醫(yī)“證”的發(fā)展. 中醫(yī)藥信息. 2005; 22(6): 34.

篇8

總之，好證據(jù)的生成以及在好推理和決策中的使用是科學(xué)醫(yī)學(xué)的核心?？茖W(xué)方法有一些重要成分：定義范圍和問(wèn)題；可利用證據(jù)的批判性評(píng)論；形成一個(gè)假說(shuō)；觀察或?qū)嶒?yàn)，包括數(shù)據(jù)收集，使用某種測(cè)量；記錄發(fā)現(xiàn)；使用定性和定量方法分析和解釋發(fā)現(xiàn)；證實(shí)或否證假說(shuō)；形成新假說(shuō)或進(jìn)一步探究和實(shí)踐的方向。在醫(yī)學(xué)中，“證據(jù)”的含義是：通過(guò)經(jīng)驗(yàn)、觀察性研究或?qū)嶒?yàn)工作獲得的任何堅(jiān)實(shí)的或虛弱的數(shù)據(jù)或信息。數(shù)據(jù)或信息必定與理解問(wèn)題（病例）或做出關(guān)于該病例的臨床決策（診斷、治療或護(hù)理）有某種程度的相關(guān)性。證據(jù)并不自動(dòng)正確、完全、令人滿(mǎn)意或有用，它必定被評(píng)估、定級(jí)、按其品性使用。據(jù)此，我們應(yīng)該注意與循證醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的三個(gè)定義：（1）系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)和使用作為臨床決策基礎(chǔ)的當(dāng)下研究的發(fā)現(xiàn)物的過(guò)程。（2）對(duì)現(xiàn)存最佳證據(jù)的仔細(xì)的、明確的、斟酌的利用，目的是為了照顧好病人而做出決策。（3）最佳研究證據(jù)與臨床專(zhuān)門(mén)技術(shù)和病人價(jià)值的整合。循證醫(yī)學(xué)有7大步驟：（1）確認(rèn)所需要的證據(jù)———表述須回答的有關(guān)病人的問(wèn)題。（2）生成證據(jù)———搜尋證據(jù)。（3）使用證據(jù)———為臨床決策選擇最佳可利用證據(jù)。（4）證據(jù)的整合使用———將證據(jù)與臨床知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)，將證據(jù)與病人的價(jià)值和偏好聯(lián)系起來(lái)。（5）特殊背景下的證據(jù)的使用———在臨床治療中使用證據(jù)以解決病人的問(wèn)題。（6）權(quán)衡影響———評(píng)估這個(gè)病例中證據(jù)使用的效果。（7）超越已達(dá)到的———教授和開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐與研究。由此，我們可以考慮適用于醫(yī)學(xué)的邏輯。這種邏輯是支配臨床和社區(qū)醫(yī)療中的理解和決策的思考與推理的系統(tǒng)。它規(guī)定有效推理，這種推理幫助我們理解醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的意義和證明回應(yīng)這種現(xiàn)象的行動(dòng)的臨床的和亞臨床（paraclinical）決策的正當(dāng)性［1］13-16。

人們?cè)?jīng)論證，接近非形式邏輯已對(duì)澄清衛(wèi)生保健中證據(jù)的角色貢獻(xiàn)頗多。兩個(gè)傳統(tǒng)非形式邏輯的方法，特別是圖爾敏圖解和新近由沃爾頓對(duì)話語(yǔ)境描述的最新發(fā)展，通過(guò)分析普通的臨床案例，表明非形式邏輯對(duì)理解循證醫(yī)學(xué)的潛在貢獻(xiàn)。醫(yī)學(xué)中證據(jù)的使用，傾向于將一個(gè)更為理性和基礎(chǔ)的方法引進(jìn)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，使用更好利用的研究證據(jù)將把臨床決策放在一個(gè)更客觀的基礎(chǔ)上。而且，研究證據(jù)的使用將減少實(shí)踐中不必要的變化，減少處方藥物治療和診斷檢驗(yàn)的任意性。實(shí)驗(yàn)研究表明，醫(yī)師需要改善他們的推理技能。有人研究了住院醫(yī)師發(fā)覺(jué)推理謬誤的能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，36%-42%的謬誤未被發(fā)現(xiàn)。最近，評(píng)論者指出了論證分析特別是圖爾敏圖解方法對(duì)基于證據(jù)實(shí)踐的應(yīng)用的關(guān)聯(lián)性?；纛D（R.Horton）指出，“醫(yī)師所缺乏的上述所有技能都是成功地推理的能力。用‘推理’我意指質(zhì)疑一個(gè)臨床論證，以發(fā)現(xiàn)其弱點(diǎn)或其有效性的根據(jù)?！彼贸鼋Y(jié)論，“論證是醫(yī)學(xué)思維的基本單元”，證據(jù)分析的結(jié)構(gòu)性方法以及它在論辯中的使用方式具有重要作用［2］。

二、圖爾敏模式的正當(dāng)理由和循證醫(yī)學(xué)

從形式演繹邏輯的獨(dú)白的觀點(diǎn)看，論證由三個(gè)組成部分，即前提、結(jié)論和推出關(guān)系。但是，從辯證的或?qū)υ挼挠^點(diǎn)來(lái)看，論證主要被看成是兩個(gè)或更多人之間的交換。論證是通過(guò)挑戰(zhàn)-回應(yīng)對(duì)話（即某個(gè)論點(diǎn)的提議者回答由挑戰(zhàn)者提出的批判性問(wèn)題）生成的。換句話說(shuō)，論證總是在一個(gè)“辯證情境”（dialecticalsituations）之中，意思是，它的參與者就某個(gè)主張有對(duì)立意見(jiàn)，它包括交互的提問(wèn)，為的是批判性地檢驗(yàn)這個(gè)主張，這個(gè)過(guò)程以一種受規(guī)則支配的方式進(jìn)行，這些規(guī)則規(guī)定參與者的角色和批判性過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)［3］。獨(dú)白意義上的論證是這種對(duì)話交換過(guò)程的產(chǎn)品。該過(guò)程對(duì)于理解論證是基礎(chǔ)性的。就如弗里曼所說(shuō)，通過(guò)考慮可能在基本辯證情境中出現(xiàn)的各種挑戰(zhàn)，即作為過(guò)程的論證，我們才能理解作為產(chǎn)品的論證的結(jié)構(gòu)。在這樣的框架內(nèi)理解論證，就不只是析出它的前提、結(jié)論和支持關(guān)系三要素。圖爾敏早先提出的論證六要素便是辯證情境中的論證的基本構(gòu)成成分。這些要素并不是通過(guò)分析論證中的陳述的形式結(jié)構(gòu)得出的，即不是論證的微觀結(jié)構(gòu)的要素，而是論證的宏觀結(jié)構(gòu)的要素。

在圖爾敏看來(lái)，論證結(jié)構(gòu)上的區(qū)別是被一個(gè)對(duì)話者可能向某個(gè)準(zhǔn)備提出和辯護(hù)某個(gè)論點(diǎn)的人問(wèn)不同問(wèn)題激發(fā)而成的。顯然，在論證中存在廣泛不同的正當(dāng)理由，一些比另一些更強(qiáng)。循證醫(yī)學(xué)尋求加強(qiáng)第四類(lèi)型正當(dāng)理由。按照論辯的圖爾敏模式，臨床決定需要正當(dāng)理由，即使在可能保證正當(dāng)理由的研究數(shù)據(jù)缺乏的情況下。臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，他們自己常常處于這樣的情景中：有很少可利用的研究數(shù)據(jù)，或者他們對(duì)研究數(shù)據(jù)的解釋存在分歧。顯然，在如此的情景中，一個(gè)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)可能潛在地作為正當(dāng)理由的支援起作用。圖爾敏模型使證據(jù)和基于證據(jù)的推論之間的關(guān)系明確化，因此，對(duì)于對(duì)話中的團(tuán)體允許沖突的存在變得清晰起來(lái)。圖爾敏的模式是結(jié)構(gòu)性模式，關(guān)心顯示論證的體系結(jié)構(gòu)［2］。但是，圖爾敏的方法既不裁定沖突的解釋?zhuān)膊粵Q定何時(shí)源自經(jīng)驗(yàn)的主張勝過(guò)臨床研究的那些，而醫(yī)學(xué)決定是在這樣一個(gè)語(yǔ)境中做出的，實(shí)踐決定常常是交互作用的目標(biāo)，因此，非形式邏輯的論證對(duì)話理論最近受到關(guān)注。

三、沃爾頓的對(duì)話理論和循證醫(yī)學(xué)

著名加拿大非形式邏輯學(xué)家沃爾頓在荷蘭“語(yǔ)用-辯證”論辯理論的基礎(chǔ)上提出了更為系統(tǒng)的對(duì)話理論———“新辯證法”。這種對(duì)話理論是一種關(guān)于論證和論辯的非形式邏輯理論。對(duì)話被看作是分析和評(píng)價(jià)論證的基本背景或框架，而論證是在一起推理的兩個(gè)團(tuán)體之間進(jìn)行的一種對(duì)話交際。每一種對(duì)話涉及的初始狀態(tài)、參與者的目標(biāo)和對(duì)話本身的益處均不相同。對(duì)話中的論證是否合理，取決于它是促進(jìn)還是妨礙對(duì)話目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。對(duì)話有6種基本類(lèi)型。在說(shuō)服性對(duì)話中，每一團(tuán)體的目標(biāo)都是要通過(guò)把其他團(tuán)體當(dāng)作承諾的那些命題作為前提來(lái)說(shuō)服其他團(tuán)體接受某個(gè)特定的命題。對(duì)話的參與者都有各自的承諾集。當(dāng)斷言、提問(wèn)、等各種言語(yǔ)行為由參與者輪流提出時(shí)，命題就加到參與者的承諾集中或者從承諾集中刪除。在對(duì)話中，回應(yīng)者可能只是對(duì)提議者的論證提出懷疑，也可能提出一個(gè)相反主張（復(fù)合對(duì)話）。在復(fù)合的說(shuō)服性對(duì)話（提議者和回應(yīng)者都有自己的主張）中，涉及意見(jiàn)沖突的解決。當(dāng)對(duì)話成功要求解決意見(jiàn)沖突時(shí)，這種對(duì)話就是批判性討論。信息尋求對(duì)話的目標(biāo)是將信息從一個(gè)團(tuán)體傳到另一個(gè)團(tuán)體，如訪談、咨詢(xún)專(zhuān)家等。一個(gè)參與者需求信息，其他參與者提供信息，結(jié)果可能是消除了一方的無(wú)知。在談判對(duì)話中，初始狀態(tài)是利益沖突，首要目標(biāo)不是分出真假或其他參與者的承諾，而是達(dá)成一個(gè)理想的交易。雙方的目的是要“做生意”，通過(guò)讓步和堅(jiān)持某些東西而成交某些商品或利益。每一方都努力領(lǐng)會(huì)另一方最想要的或感覺(jué)到最重要的東西。參與者當(dāng)然想使自己的利益最大化。

對(duì)話的目標(biāo)是雙方利益的合理分配。與說(shuō)服性對(duì)話不同，威脅在談判中是適當(dāng)?shù)?。勞資間的談判、法律中的調(diào)解等都是談判對(duì)話的常見(jiàn)形式。探究性對(duì)話的目標(biāo)是參與者按照給定的證明標(biāo)準(zhǔn)，集體證明某個(gè)特殊命題或表明在知識(shí)的現(xiàn)階段該命題不能被證明。探究是累積性的，只能根據(jù)已確立的、并不需要在探究的合適階段的適當(dāng)位置提出進(jìn)一步予以討論或撤回的前提。在爭(zhēng)吵對(duì)話中，每一團(tuán)體的目標(biāo)是在言辭上“猛打”另一方，盡可能擊敗和羞辱對(duì)方。爭(zhēng)吵典型地由一種瑣細(xì)的所促成，它是引起情感逐步增強(qiáng)的導(dǎo)火索。在論辯階段，兩個(gè)團(tuán)體采取了頑固的或“孩子氣的”態(tài)度。爭(zhēng)吵的真正目的是深層情感的導(dǎo)瀉性釋放，使得先前未清晰明白說(shuō)出的情感能浮出水面。因此，這種對(duì)話有解決怨憤或了解怨憤的作用。情感、不相干論辯和人身攻擊等在其他對(duì)話中不允許的方法，在爭(zhēng)吵對(duì)話中經(jīng)常發(fā)生，并能服務(wù)于一定的目標(biāo)。商議對(duì)話可以在發(fā)生于一個(gè)主體自身（作為一種內(nèi)部對(duì)話）或兩人、一群人之間。它涉及一個(gè)主體嘗試決定，在給定的情境下，相對(duì)于他的目標(biāo)和已知的或預(yù)期的情景事實(shí)，什么是行動(dòng)的最佳或最為審慎的路線。商議中常常用到所謂的“實(shí)踐推理”，例如手段－目的推理［4］。最近，沃爾頓的新辯證法對(duì)話理論被引入循證醫(yī)學(xué)研究。厄普舍和克萊克發(fā)現(xiàn)，6種基本對(duì)話類(lèi)型中的5種在臨床實(shí)踐中存在。說(shuō)服對(duì)話在臨床實(shí)踐中處處可見(jiàn)。該過(guò)程是二價(jià)的，即可能是一個(gè)病人試圖說(shuō)服衛(wèi)生保健的供應(yīng)者，或者反過(guò)來(lái)。但是，也會(huì)有不可歸約為實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的價(jià)值承諾集也許未表達(dá)出來(lái)。

容易認(rèn)識(shí)到，價(jià)值問(wèn)題和實(shí)驗(yàn)問(wèn)題在這個(gè)語(yǔ)境中密切糾纏，判決的標(biāo)準(zhǔn)是合理的說(shuō)服。對(duì)這種對(duì)話語(yǔ)境，研究證據(jù)是必要的。探究對(duì)話在臨床實(shí)踐中更為明顯。在推進(jìn)決定證據(jù)的可接受性時(shí)，依靠具體問(wèn)題和規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，努力收集完整、無(wú)遺漏的證據(jù)。相當(dāng)多的工作是成功確保所有可接受的證據(jù)被包括，并按照先前建立的標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)估。這是研究證據(jù)必需的對(duì)話過(guò)程。治療的開(kāi)始，醫(yī)生可能問(wèn)一個(gè)有關(guān)實(shí)施一個(gè)特殊治療的恰當(dāng)性的問(wèn)題；做一個(gè)文獻(xiàn)評(píng)論，并決定是否這個(gè)探究的結(jié)果適合于眼下這個(gè)病人的情況。也可能是，合作組系統(tǒng)地評(píng)論文獻(xiàn)和決定設(shè)計(jì)符合條件的隨機(jī)試驗(yàn)來(lái)判斷某種藥物的效果，或者與安慰劑或另一種相關(guān)藥物對(duì)照。對(duì)話中的價(jià)值承諾涉及好的檢驗(yàn)研究的價(jià)值承諾。談判扎根于利益而非追求真。在醫(yī)患關(guān)系的對(duì)話中，談判是重要因素，也許在提供者的目標(biāo)和病人的目標(biāo)之間存在權(quán)衡（交易）。的有效性的證據(jù)可能從屬于病人的感知或所需的生活方式。例如，病人和他的醫(yī)生都同意嘗試減肥、增強(qiáng)有氧鍛煉或者控制食鹽攝入來(lái)替換內(nèi)科治療。為了不開(kāi)始藥物治療，他愿意忍受潛在危險(xiǎn)的增加。如果病人愿意當(dāng)血壓增高時(shí)就使用藥物治療，他的醫(yī)生可能同意這個(gè)交易。在信息尋求對(duì)話中，一個(gè)團(tuán)體有技能或信息貯存，另一個(gè)沒(méi)有。存在不對(duì)稱(chēng)，角色也不平等，如醫(yī)生和病人的關(guān)系，醫(yī)生和醫(yī)生的關(guān)系，特別在專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生之間的關(guān)系，學(xué)生和老師、管理者和被管理者的關(guān)系，專(zhuān)家咨詢(xún)等。合理充分的信息交換支持決策。包括在交換中的證據(jù)對(duì)于解決問(wèn)題或完成一個(gè)任務(wù)是必需的。

篇9

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2011）02（c）-092－02

Discussion on the method of effectively improved the quality of clinical nursing teaching

HUANG Hong, HUANG Hai′an

(1.Nursing Care Department, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006; 2.The Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510240)

[Abstract] Clinical nursing education with teaching is an important stage of nursing, it is the nursing professional students that will practice theoretical knowledge of the organic combination of skills training, and the necessary way of mrsing practical ability important segment. The clinical study, protection from school to go to work, but also the transition theory knowledge and clinical practice, the transformation from knowledge to ability. Clinical teachers are working attitude and clinical experience, the teaching ability of the students will practice and future work very big effect.

[Key words] Nursing care; Clinical teaching; Experience

隨著護(hù)理教育的發(fā)展、完善以及人們對(duì)健康要求的不斷提高，給護(hù)理專(zhuān)業(yè)帶來(lái)了全新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。因此，護(hù)理教育不能重復(fù)既往的教育模式和教育方法，筆者認(rèn)為，護(hù)生實(shí)習(xí)是護(hù)理教學(xué)的重要組成部分，也是畢業(yè)后走上臨床的第一步。這就要求臨床帶教老師不僅要傳授專(zhuān)業(yè)知識(shí)，培養(yǎng)護(hù)生的臨床能力，還要注重帶教藝術(shù)，讓護(hù)生不但要學(xué)好、學(xué)活，而且彼此還能建立和諧的師生關(guān)系?，F(xiàn)將臨床護(hù)理帶教的方法介紹如下：

1 循證護(hù)理的應(yīng)用

循證護(hù)理的研究源于循證醫(yī)學(xué)[1]，受循證醫(yī)學(xué)思想的影響和啟發(fā)，循證護(hù)理悄然興起并得以迅速發(fā)展[2]。Mulhall等[3]將循證護(hù)理定義為：循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中將科研與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者需求相結(jié)合獲取實(shí)證，作為臨床護(hù)理依據(jù)的過(guò)程。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人之一David Sacket教授在2000年新版《怎樣實(shí)踐和講授循證醫(yī)學(xué)》中對(duì)循證醫(yī)學(xué)的定義、循證護(hù)理（EBN）的含義可理解為：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制訂出完整的護(hù)理方案”[4]，其核心思想是強(qiáng)調(diào)運(yùn)用證據(jù)， 更好地為患者服務(wù)。

循證護(hù)理是通過(guò)以下5個(gè)步驟來(lái)促進(jìn)實(shí)踐，①確立循證問(wèn)題：EBN要求護(hù)理人員應(yīng)更多地關(guān)注患者各方面的信息，具有高度的責(zé)任感和同情心。根據(jù)疾病的診斷、治療及預(yù)后，合理地利用醫(yī)療護(hù)理資源，準(zhǔn)確地掌握患者現(xiàn)有的或潛在的不健康信息，確定護(hù)理問(wèn)題。在此過(guò)程中，應(yīng)指導(dǎo)護(hù)生將實(shí)際工作中的信息轉(zhuǎn)換為確切的、結(jié)構(gòu)化的提問(wèn)。②尋找循證支持：證據(jù)是 EBN的基礎(chǔ)[5]。在確定護(hù)理問(wèn)題后，將精確的問(wèn)題作為文獻(xiàn)檢索的基礎(chǔ)，確認(rèn)相關(guān)的研究證據(jù)。帶教老師也可以根據(jù)自己的學(xué)識(shí)、經(jīng)驗(yàn)水平提供給護(hù)生相應(yīng)的證據(jù)。③評(píng)價(jià)循證證據(jù)：指導(dǎo)護(hù)生批判性地評(píng)價(jià)研究證據(jù)的有效性和可操作性。EBN既重視個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，又強(qiáng)調(diào)現(xiàn)有的、最好的研究證據(jù)。④應(yīng)用循證證據(jù)：根據(jù)臨床專(zhuān)家和患者的意見(jiàn)決定是否將最好的證據(jù)用于護(hù)理計(jì)劃。⑤檢測(cè)循證結(jié)果：通過(guò)自我反應(yīng)、患者和同行的評(píng)估來(lái)評(píng)價(jià)其效果。

2 彈性教育的應(yīng)用

彈性教學(xué)理念中的彈性其含義是：靈活性、柔性、機(jī)動(dòng)性，滿(mǎn)足不同學(xué)生的教育、身體、社會(huì)、情感、道德需求[6]。首先要確立護(hù)生主體性原則，在臨床帶教中要確立“學(xué)生是教育的主體”地位，使每一個(gè)護(hù)生在醫(yī)院里都有機(jī)會(huì)最充分地展示自己的才能，要尊重護(hù)生人格，確信學(xué)生具備巨大的學(xué)習(xí)潛力，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)熱情，使護(hù)生成為認(rèn)識(shí)的主體、學(xué)習(xí)的主人。另外還應(yīng)遵循活動(dòng)性、全面性、層次性及創(chuàng)造性原則，但又高于以上這些教學(xué)模式，它們的共性都是從情境出發(fā)，尊重學(xué)生的個(gè)性差異，力求學(xué)生的個(gè)性自由發(fā)展。因此，彈性教學(xué)模式才能真正體現(xiàn)“以人為本”的現(xiàn)代教育理念。它是在廣泛意義上追求對(duì)護(hù)生的人格尊嚴(yán)感受的維護(hù)?？傊ㄟ^(guò)努力拓展護(hù)理帶教的彈性，可以最大限度地適應(yīng)護(hù)生個(gè)體間的差異，使護(hù)生進(jìn)一步提高為患者服務(wù)的技能，更深刻理解當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)單位組織結(jié)構(gòu)上的特征，并更加適應(yīng)目前就業(yè)市場(chǎng)不斷變化的狀況，提高臨床帶教質(zhì)量。

3 建立融洽的師生關(guān)系

在臨床帶教工作中建立良好的師生關(guān)系是帶教成功的關(guān)鍵。在帶教中要建立起新型的、和諧的師生關(guān)系，要具體體現(xiàn)在帶教老師的作用既是主導(dǎo)，又具有輔，護(hù)生是主體，具有自主性，樹(shù)立平等的師生觀、主導(dǎo)觀，教師相信并尊重學(xué)生，理解并支持護(hù)生，啟發(fā)又鼓勵(lì)護(hù)生，營(yíng)造一種寬松和諧的學(xué)習(xí)氛圍，為護(hù)生創(chuàng)造最佳教育情境。首先要有“換位思考”的方法，多站在學(xué)生的立場(chǎng)考慮一些問(wèn)題；要貫徹“因材施教” 和“有針對(duì)性”的教育原則。對(duì)差生不能責(zé)怪或者打擊她們的積極性，要給予足夠耐心地進(jìn)行輔導(dǎo)，對(duì)她們多鼓勵(lì)，多放手讓她們充分發(fā)揮自己的聰明才智，使她們?cè)谂R床實(shí)踐中鞏固所學(xué)的理論知識(shí)。同時(shí)應(yīng)關(guān)心她們的學(xué)習(xí)與生活，培養(yǎng)正確的人生觀、價(jià)值觀。我們要以自己的耐心、細(xì)心和責(zé)任心進(jìn)行帶教。將自己的理論知識(shí)和技能毫無(wú)保留地傳授給學(xué)生。另外，帶教老師還要具有一定的心理學(xué)知識(shí)，掌握交流溝通技巧，經(jīng)常與護(hù)生交談，了解護(hù)生因不同原因引起的各種心理問(wèn)題，指導(dǎo)其自我調(diào)適。

4 理論與實(shí)踐相結(jié)合的帶教方法

由有經(jīng)驗(yàn)的臨床老師為護(hù)生每周講課 1次，定期進(jìn)行教學(xué)查房、護(hù)理病例講評(píng)、操作演示等。每天利用晨問(wèn)查房時(shí)間對(duì)典型病例的護(hù)理及相關(guān)理論知識(shí)對(duì)護(hù)生進(jìn)行提問(wèn)，讓護(hù)生進(jìn)行回答，加深護(hù)生對(duì)疾病及相關(guān)理論知識(shí)的理解，如長(zhǎng)期臥床患者易出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理，全膝置換術(shù)后出現(xiàn)的深靜脈血栓時(shí)癥狀及處理，深靜脈血栓患者疼痛的評(píng)估及抗凝藥物應(yīng)用的原則。對(duì)患者敏感的問(wèn)題， 教師和護(hù)生不在患者床邊進(jìn)行介紹和討論。為提高帶教老師的理論水平，應(yīng)定期進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，并且定期進(jìn)行考試，提高了帶教老師的理論水平，理論聯(lián)系實(shí)際使護(hù)生受到更好的教育。

5 培養(yǎng)護(hù)生交流溝通能力

交流溝通在護(hù)理工作中起著重要作用，良好的溝通技巧是獲得患者信任的有效手段。護(hù)生從學(xué)校進(jìn)入臨床，接觸社會(huì)不深，面對(duì)患者，不知如何與之交流，這就需要帶教老師帶領(lǐng)護(hù)生深入病房，首先選擇一些病情較輕又愿意合作的患者與護(hù)生交流，指導(dǎo)他們?nèi)绾谓咏颊?，示范怎樣與患者打招呼，怎樣介紹自己，如何與患者溝通，取得患者的信任、理解、支持，通過(guò)言傳身教使護(hù)生知道如何去做， 只有在實(shí)踐中學(xué)會(huì)有效的溝通方法與技巧，才能與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而取得患者的信任。

總之，臨床帶教沒(méi)有一個(gè)固定的模式，在臨床帶教中，不僅要注重知識(shí)的直接傳授，而且還要注重培養(yǎng)護(hù)生專(zhuān)業(yè)所需的情感、職業(yè)素質(zhì)和工作能力，注重言傳身教。另外，帶教老師要有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和精湛的護(hù)理技能，了解最新護(hù)理動(dòng)態(tài)，知曉和掌握教學(xué)方法，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式對(duì)護(hù)理工作的要求，加強(qiáng)實(shí)習(xí)帶教管理，規(guī)范帶教行為，使實(shí)習(xí)護(hù)生更快適應(yīng)新的護(hù)理模式，培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立思考和解決實(shí)際問(wèn)題能力，激發(fā)其對(duì)學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)興趣和欲望。使學(xué)生通過(guò)實(shí)習(xí)，將所學(xué)的理論知識(shí)和技能正確地應(yīng)用于臨床實(shí)踐，為護(hù)生畢業(yè)后獨(dú)立從事護(hù)理工作，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Schlomer RG. Evidence-based nursing: a method for nursing practice [J]. Pflege,2000,13(1):47-52.

[2]馮先瓊,成翼娟,李繼平,等.循證護(hù)理:護(hù)理發(fā)展新動(dòng)向[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(6):1.

[3]Mulhall A. Nursing, research, and the evidence [J]. Evidence Based Nursing,1998,1:4.

[4]李銳,劉之超.循證護(hù)理的實(shí)施現(xiàn)狀與分析[J].上海護(hù)理.2005,5(3):52-54.

篇10

2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)各學(xué)科關(guān)系

2．1轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)近年來(lái)，盡管人類(lèi)在解決健康問(wèn)題上取得了很大的進(jìn)步，但在科研領(lǐng)域，常常出現(xiàn)投入大于產(chǎn)出，基礎(chǔ)研究與臨床之間脫節(jié)等問(wèn)題的不對(duì)應(yīng)性，而且隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的來(lái)臨，我們需要生命科學(xué)、數(shù)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜业耐献髋c交叉研究，破解緊迫性的難題：如何將大量的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為解決醫(yī)療問(wèn)題的有用信息?比如，世界各國(guó)正在全基因組范圍內(nèi)開(kāi)展的基因與疾病的關(guān)聯(lián)性分析，尋找與疾病相關(guān)的易感基因和醫(yī)學(xué)研究模式，從“組學(xué)”到系統(tǒng)生物學(xué)研究的轉(zhuǎn)變等方法，在肝癌的基礎(chǔ)研究方面取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，尤其是在肝癌的發(fā)生與發(fā)展相關(guān)的分子機(jī)制方面。正因?yàn)橛羞@些方法的轉(zhuǎn)變才使得我們能系統(tǒng)解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題，做到基礎(chǔ)研究的大量有用數(shù)據(jù)能實(shí)際應(yīng)用于臨床診斷與治療。

2．2轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)以推動(dòng)醫(yī)療改革、提高人民的健康水平和生活質(zhì)量為戰(zhàn)略目標(biāo)，主要方法就是將生命科學(xué)和生物技術(shù)及相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)凝聚到4P”醫(yī)學(xué)中n。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)就目標(biāo)而言，就是預(yù)防醫(yī)學(xué)，它是健康促進(jìn)的引擎。長(zhǎng)期以來(lái)，由于各種原因，造成患者在患病初期未加以重視，大多要進(jìn)展到臨床癥狀體征明顯時(shí)才會(huì)到醫(yī)院就醫(yī)，從而導(dǎo)致病情延誤。因此，醫(yī)生只注重治病是不夠的，人類(lèi)健康問(wèn)題的解決根本應(yīng)加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，重申衛(wèi)生事業(yè)模式轉(zhuǎn)換，要從疾病的治療為主向預(yù)防為主轉(zhuǎn)變，關(guān)口前移、重心下沉，深入貫徹三級(jí)預(yù)防模式。最終通過(guò)精確的診斷與治療，有效的預(yù)防和控制，降低發(fā)病率、提高治愈率、減少疾病所造成的各種損害，降低醫(yī)療的綜合成本，提高人民的健康水平和生活質(zhì)量。在我國(guó)提前進(jìn)入老齡化社會(huì)面前，老齡化將帶來(lái)諸多疾病，腫瘤、糖尿病、神經(jīng)精神性疾病等慢性疾病，加上新發(fā)、突發(fā)傳染病的危害，使我們要肩負(fù)的責(zé)任更加重大。

2．3轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)最終將產(chǎn)生2種結(jié)果：分子醫(yī)學(xué)和個(gè)體化醫(yī)學(xué)?；诜肿臃中偷膫€(gè)體化治療，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、疾病異質(zhì)性很大，例如各種多病因慢性疾病(惡性腫瘤、心腦血管病及糖尿病等)，不能僅采用單一的某種方法來(lái)進(jìn)行疾病診治。一種尺度或者一種方法適用于所有人的醫(yī)療時(shí)代已經(jīng)不復(fù)存在。要實(shí)施個(gè)體化的治療必須基于患者的臨床癥狀和體征等一些基本特征、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的分子生物學(xué)特征，選擇合理治療方法和藥物，最終使患者在最佳的經(jīng)濟(jì)條件下產(chǎn)生最小的毒副作用和最高的效益。研究發(fā)現(xiàn)，同一種疾病在機(jī)體不同遺傳、營(yíng)養(yǎng)、免疫狀態(tài)下，對(duì)同一種治療方法或同一種藥物的療效和預(yù)后存在較大差異n。因此，臨床可利用基因分型、生化指標(biāo)等生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)和評(píng)估患者藥物敏感性及預(yù)后，以便合理選擇藥物和劑量，提高療效，改善預(yù)后。通過(guò)臨床與基礎(chǔ)的關(guān)聯(lián)性分析，找出疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律并闡明疾病的機(jī)制，最終以循證醫(yī)學(xué)的原則實(shí)施醫(yī)療工作，為疾病治療反應(yīng)和預(yù)后評(píng)估。

2．4轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與藥學(xué)在人類(lèi)生活質(zhì)量提高和壽命延長(zhǎng)以后，醫(yī)學(xué)重大問(wèn)題的解決將通過(guò)基礎(chǔ)研究和藥物研發(fā)及醫(yī)學(xué)實(shí)踐三者的緊密結(jié)合。藥物研究是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容，是新藥研發(fā)的源動(dòng)力n。在藥物的研發(fā)過(guò)程中，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的典型含義是將基礎(chǔ)研究的成果轉(zhuǎn)化成真正治療患者的手段，主要通過(guò)明確藥物靶點(diǎn)n，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的真正目標(biāo)。其有3個(gè)共同的特征n：①以“組學(xué)”為代表的系統(tǒng)生物學(xué)為研究手段；②以“多學(xué)科交叉”為指導(dǎo)思想的研究策略；③以“服務(wù)臨床”為目的的研究方向。

篇11

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）53-0024-02

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)是近十年來(lái)國(guó)際生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)的新概念和重點(diǎn)研究方向。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine）又稱(chēng)轉(zhuǎn)化研究，提倡以患者為中心，臨床醫(yī)生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題并由基礎(chǔ)研究人員進(jìn)行深入研究；然后再將基礎(chǔ)科研成果快速轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，解決問(wèn)題。通過(guò)打破基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)學(xué)之間的障礙，保持臨床醫(yī)生和基礎(chǔ)研究人員的密切合作，服務(wù)于患者。“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這一名詞在1996年的Lancet雜志第一次出現(xiàn)，科學(xué)家Geraghty指出了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的“BtoB”概念，并指出這一概念的含義是雙向的，即“從實(shí)驗(yàn)室到臨床和臨床到實(shí)驗(yàn)室”的過(guò)程，也就是“bench to bedside to bench，BtoBtoB”的過(guò)程[1]。研究者明確提出，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念是雙向、開(kāi)放、循環(huán)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)體系[2]，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的核心是要將醫(yī)學(xué)、生物學(xué)基礎(chǔ)研究成果，迅速有效轉(zhuǎn)化為可在臨床實(shí)際應(yīng)用的理論、技術(shù)、方法和藥物[3]。而我國(guó)著名學(xué)者鐘南山教授認(rèn)為，在我國(guó)，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)容既包括基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用，還包括從臨床中提煉問(wèn)題，進(jìn)行基礎(chǔ)研究，再回到臨床，以及從經(jīng)驗(yàn)到循證的過(guò)程。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的熱點(diǎn)，直接影響臨床醫(yī)療模式的發(fā)展和基礎(chǔ)研究方向的確立，并將會(huì)逐漸影響醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)和臨床教育。七年制臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)是造就德才兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)醫(yī)學(xué)人才。在七年制醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)課向臨床實(shí)踐的過(guò)程中，逐漸引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，有助于學(xué)生由卓越的醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為卓越醫(yī)生。

一、在臨床教學(xué)中引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容的必要性

（一）七年制臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生開(kāi)始臨床課程遇到的困難

七年制臨床醫(yī)學(xué)生在臨床理論課學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)階段和研究生學(xué)習(xí)階段會(huì)遇到不同的困難，如：基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)與臨床課程學(xué)習(xí)間隔時(shí)間較長(zhǎng)，學(xué)生容易將基礎(chǔ)知識(shí)淡忘，如何將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)順利過(guò)渡到臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)；臨床理論課的學(xué)習(xí)如何順利過(guò)渡到臨床實(shí)習(xí)；在研究生學(xué)習(xí)階段，怎樣將臨床技能培訓(xùn)和科研能力有機(jī)結(jié)合。七年制臨床專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段的學(xué)習(xí)方式以課堂講授和實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)為主，在進(jìn)入臨床階段理論課學(xué)習(xí)后，很難有機(jī)會(huì)接觸基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)。學(xué)習(xí)內(nèi)容與之前有較大變化，學(xué)習(xí)環(huán)境也有差別，每次變化均對(duì)學(xué)生有不同的要求。

（二）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展擺脫了舊有的模式，對(duì)醫(yī)學(xué)生的要求也相應(yīng)提高。

上世紀(jì)70年代，美國(guó)醫(yī)生恩格爾提出了生物―心理―社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)健康是受多種因素影響的，健康是身體、心理和社會(huì)適應(yīng)良好的完美狀態(tài)，體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)整體觀。盡管醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)型尚未完成，但已然勢(shì)在必行，這就要求醫(yī)學(xué)教育必須讓醫(yī)學(xué)生適應(yīng)新型醫(yī)學(xué)模式的需要[4]。在我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)模式中，基礎(chǔ)教學(xué)和臨床應(yīng)用被隔離開(kāi)來(lái)，缺少對(duì)醫(yī)學(xué)生的人文教育。這種基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際分離的醫(yī)學(xué)教育，不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)改革的需要，也不是未來(lái)醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。如何突破這種“瓶頸”，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育面臨的重要問(wèn)題。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在臨床實(shí)踐和臨床教學(xué)中的應(yīng)用，恰好可以幫助醫(yī)生、臨床教師和醫(yī)學(xué)生適應(yīng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

二、將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念貫穿于內(nèi)科學(xué)的帶教過(guò)程中的探索

（一）將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念逐步運(yùn)用到見(jiàn)習(xí)中

學(xué)生剛開(kāi)始臨床理論課學(xué)習(xí)時(shí)，普遍感到有一定的困難，理論課的教學(xué)有嚴(yán)格的時(shí)間和內(nèi)容的安排，任課教師介紹轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。而在見(jiàn)習(xí)的時(shí)候，教學(xué)內(nèi)容的安排相對(duì)靈活一些，學(xué)生有更多的機(jī)會(huì)提問(wèn)、思考，帶課教師也可以有時(shí)間和機(jī)會(huì)結(jié)合臨床具體病例將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中的成果安排到教學(xué)內(nèi)容中。這樣既可以幫助學(xué)生掌握教學(xué)內(nèi)容，還可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情。例如：在學(xué)習(xí)慢性胃炎、胃潰瘍時(shí)，將Marshall和Warren發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌，提出胃炎和消化性潰瘍的病因?qū)W的事例穿插其中，加深了學(xué)生對(duì)慢性胃炎、胃潰瘍病因、發(fā)病機(jī)制和治療的理解和記憶。兩位醫(yī)生對(duì)事業(yè)孜孜以求的故事引起了同學(xué)們的興趣，潛移默化中也使學(xué)生了解了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究成果向臨床實(shí)踐應(yīng)用的典范，不但有助于提高學(xué)生的課堂學(xué)習(xí)效率，而且，使學(xué)生在學(xué)習(xí)階段就接受和適應(yīng)新型醫(yī)學(xué)模式，增強(qiáng)基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用相結(jié)合的意識(shí)與能力，從較高的起點(diǎn)出發(fā)，未來(lái)從醫(yī)后亦能將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念用于工作中。

（二）在實(shí)習(xí)中，鼓勵(lì)學(xué)生參加轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)相關(guān)的學(xué)術(shù)活動(dòng)

學(xué)生有對(duì)臨床工作的好奇、緊張，也會(huì)對(duì)將來(lái)研究生階段學(xué)習(xí)滿(mǎn)懷憧憬和思考。我們鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生參加各種學(xué)術(shù)活動(dòng)，拓展多學(xué)科不同領(lǐng)域的知識(shí)結(jié)構(gòu)。例如：要求實(shí)習(xí)學(xué)生參加醫(yī)院舉辦的小講課，部分內(nèi)容涉及腫瘤的化療和干細(xì)胞移植等內(nèi)容，這些內(nèi)容與基因組學(xué)、后基因組學(xué)中的藥物基因組學(xué)和個(gè)體化用藥密切相關(guān)。學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)階段學(xué)習(xí)了相關(guān)的分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)知識(shí)，在臨床實(shí)習(xí)中可以見(jiàn)證基礎(chǔ)科學(xué)的重大進(jìn)展如何在臨床上“大顯身手”，能夠建立轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的意識(shí)，在未來(lái)的工作中，擔(dān)當(dāng)起突破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)成果和臨床應(yīng)用之間屏障的任務(wù)，架起兩者的橋梁。

（三）滲透“轉(zhuǎn)化”理念，為研究生階段學(xué)習(xí)做準(zhǔn)備

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)為理論與實(shí)際的結(jié)合、基礎(chǔ)與臨床的整合，多學(xué)科、多層次的交叉與融合；更強(qiáng)調(diào)學(xué)生的自主性、創(chuàng)新性與合作精神。七年制醫(yī)學(xué)生研究生階段只有兩年，本科階段有意識(shí)的將“轉(zhuǎn)化”觀念引入教學(xué)，引入前沿知識(shí)，拓寬國(guó)際視野，有利于他們?yōu)橄码A段學(xué)習(xí)做準(zhǔn)備。采用案例式與討論式教學(xué)啟發(fā)模式，指導(dǎo)他們從實(shí)際出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性；培養(yǎng)他們?cè)谛轮R(shí)不斷涌現(xiàn)的時(shí)代具有良好的自我學(xué)習(xí)與總結(jié)的能力，強(qiáng)化其只有不斷主動(dòng)學(xué)習(xí)、善于學(xué)習(xí)才能順利完成研究生階段學(xué)習(xí)的理念。近年來(lái)，我校開(kāi)展了本科生科研創(chuàng)新活動(dòng)。進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段的本科生可以在臨床教師的指導(dǎo)下，申報(bào)或參與臨床課題的研究。在此過(guò)程中，學(xué)生初步了解科研的思路和研究方法，從查閱文獻(xiàn)、課題設(shè)計(jì)，到收集病例、歸納總結(jié)、統(tǒng)計(jì)分析、撰寫(xiě)論文，學(xué)生參與科研的各個(gè)環(huán)節(jié)，培養(yǎng)了對(duì)科研的興趣，鍛煉了思維，又能在臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)中加深對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解和掌握，為研究生階段的學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。在此過(guò)程中，“轉(zhuǎn)化”的理念漸漸貫穿在學(xué)習(xí)中。

（四）轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與人文精神相輔相成，不可分割

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)要關(guān)注疾病的治療效果，就不能放棄對(duì)病人全方位的關(guān)懷和照顧。從實(shí)驗(yàn)室到病房，再回到實(shí)驗(yàn)室的全過(guò)程都需要病人的參與。人文精神的注入能夠幫助醫(yī)學(xué)人才在成長(zhǎng)過(guò)程中具備轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)多因素的研究思路，有利于培養(yǎng)新一代具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的全面醫(yī)學(xué)人才。在帶教見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)過(guò)程中，我們鼓勵(lì)學(xué)生多與病人接觸，課堂討論的病例，盡量要求學(xué)生親自采集病史。在與病人接觸的過(guò)程中，多思考，勤提問(wèn)，教師幫助學(xué)生提煉問(wèn)題，引導(dǎo)討論向縱深進(jìn)行，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念逐步帶入討論中。將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念貫穿到教學(xué)中，會(huì)遇到諸如新技術(shù)、新方法帶來(lái)的倫理觀念上的沖突，還需要慎重引導(dǎo)學(xué)生正確對(duì)待，避免盲目強(qiáng)調(diào)新理論、新技術(shù)的應(yīng)用，忽略病人的感受或帶來(lái)倫理上的新問(wèn)題。

三、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在國(guó)內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀及在教學(xué)中存在問(wèn)題

目前，為了促進(jìn)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展，世界上各主要的核心期刊都開(kāi)辟了轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)專(zhuān)欄，同時(shí)還出版了國(guó)際性專(zhuān)業(yè)雜志，如：《Translational Research》、《Science Translational Medicine》和《Journal of Translational Medicine》等。各個(gè)國(guó)家開(kāi)始制定實(shí)施轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展計(jì)劃，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的研究和應(yīng)用受到極大鼓勵(lì)。國(guó)際知名的醫(yī)學(xué)院近年來(lái)在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的影響下已做了大量實(shí)際工作，并取得不少業(yè)績(jī)，起到了引領(lǐng)新的醫(yī)學(xué)發(fā)展的范例作用。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在我國(guó)起步較晚，由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體制的影響，還存在著基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)和臨床技能培養(yǎng)相脫節(jié)的現(xiàn)象，缺乏完整的教學(xué)體制，教學(xué)條件和設(shè)備不夠完善，教材中關(guān)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念強(qiáng)調(diào)不夠，教師缺乏主動(dòng)將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念注入日常教學(xué)的意識(shí)，也很少有醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)課程，本科生科研創(chuàng)新的項(xiàng)目不能覆蓋所有學(xué)生。但轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在我國(guó)發(fā)展迅速。國(guó)家級(jí)和衛(wèi)生行業(yè)的科技發(fā)展計(jì)劃，都對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究提供了資金和項(xiàng)目上的支持，為疾病的預(yù)防、預(yù)測(cè)以及個(gè)性化藥品研發(fā)提供了可能。國(guó)內(nèi)有專(zhuān)門(mén)發(fā)表轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容的期刊《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志》，特別是七年制內(nèi)科學(xué)教材不斷更新，關(guān)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的內(nèi)容也逐漸增加。

總之，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在新時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程中有著非常重要的意義，對(duì)臨床醫(yī)療模式的發(fā)展與醫(yī)學(xué)教育有著直接的影響。因此，我們首先應(yīng)該大力傳播轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念，將其滲透到在醫(yī)學(xué)教育的不同階段，培養(yǎng)具有寬厚、扎實(shí)的臨床知識(shí)和實(shí)踐技能，有一定臨床科學(xué)研究能力，思維活躍，具有人文關(guān)懷精神，具備創(chuàng)新能力的“高、精、尖”臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才。

參考文獻(xiàn)：

[1]Geraghty J.Adenomatous polyposis coli and translational medicine.Lancet， 1996， 348（9025）： 422.