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時(shí)間：2023-07-24 09:24:25
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中圖分類號(hào)：R 05
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是把目前最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿三者結(jié)合來決定診療策略的過程。近十多年來，它在國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到迅速發(fā)展。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到最新、最有力的科學(xué)信息來診治病人，強(qiáng)調(diào)任何臨床醫(yī)學(xué)決策都建立在客觀的科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[1]。它的推廣應(yīng)用使普通醫(yī)院的醫(yī)療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度。
循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史和現(xiàn)狀
循證醫(yī)學(xué)的思維方式已存在數(shù)個(gè)世紀(jì)[1]。最早的醫(yī)學(xué)觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)循證思維進(jìn)一步肯定見于阿拉伯醫(yī)師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動(dòng)物實(shí)驗(yàn)并不能證實(shí)在人體內(nèi)的效果，建議應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)有兩種情況的比較和可重復(fù)性評(píng)價(jià)。在中國(guó)，第一次提到的對(duì)照試驗(yàn)見于1061年的《本草圖經(jīng)》，是關(guān)于評(píng)價(jià)人參藥效的試驗(yàn)：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁?！毖C醫(yī)學(xué)的哲學(xué)與科學(xué)根基在18世紀(jì)以后得到了明顯鞏固，如：英國(guó)開始對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)進(jìn)行利大于弊的嚴(yán)格評(píng)價(jià)。1948年英國(guó)科學(xué)家開始了世界上第一次隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效[2]。接著在1955年Truelove進(jìn)行了胃腸病方面首項(xiàng)RCT(randomized controlled trial)，證實(shí)了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學(xué)的多項(xiàng)理論和原則用于臨床醫(yī)學(xué)研究。根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。RCT的出現(xiàn)和逐步完善是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源。許多臨床分組資料例數(shù)少，受發(fā)生概率錯(cuò)誤大小的影響而不足以獲得可靠的結(jié)論。如果把多個(gè)研究資料收集、合并后再進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將有助于防止小樣本導(dǎo)致的偏倚。1930年以后有人開發(fā)了用于合并不同研究資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)技術(shù)。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Ω深A(yù)效果的評(píng)價(jià)[4]。Meta-分析的資料來源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上收集證據(jù)，有統(tǒng)一的評(píng)估方法，對(duì)資料進(jìn)行質(zhì)量綜合而不是以往綜述中的定性估計(jì)，為臨床進(jìn)一步研究和決策提供全面的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和綜合。因此，Meta-分析的結(jié)果常被用作循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。
由英國(guó)流行病學(xué)家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統(tǒng)綜述(systematic review)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數(shù)的臨床醫(yī)師對(duì)于治療方面的決策，是從質(zhì)量差別很大的一大堆研究結(jié)果中，隨意或根據(jù)專家意見進(jìn)行選擇，有時(shí)由于一些研究的缺陷，導(dǎo)致選擇的方法或決策可能是完全錯(cuò)誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫(yī)師聯(lián)合起來，各專業(yè)的專家應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和不斷更新各領(lǐng)域中RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)綜述，及時(shí)為臨床實(shí)踐提供可靠的依據(jù)[5]。20世紀(jì)80年代末以后，這方面的跨國(guó)合作對(duì)一些常見的重要疾病的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對(duì)改變世界臨床實(shí)踐和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時(shí)代的影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個(gè)重要里程碑。1992年首先在英國(guó)成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)，幫助人們進(jìn)行系統(tǒng)綜述，把系統(tǒng)綜述結(jié)果通過雜志和網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給世界各地的醫(yī)師、病人和決策者，有助于他們?cè)谳^短的時(shí)間內(nèi)了解相關(guān)診治方案的最新研究進(jìn)展，使循證醫(yī)學(xué)的普遍開展創(chuàng)造了很好的條件。目前，中國(guó)的EBM尚屬于起步階段。1996年，復(fù)旦大學(xué)的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”。1999年3月，經(jīng)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊(cè)，在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國(guó)Cochrane中心/循證醫(yī)學(xué)中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫(yī)學(xué)中心。先后出版發(fā)行了《循證醫(yī)學(xué)》和《中國(guó)循證醫(yī)學(xué)》等專業(yè)期刊。很多醫(yī)院都非常重視循證醫(yī)學(xué)在科研和臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。部分醫(yī)學(xué)院校也已開設(shè)了《循證醫(yī)學(xué)》課程，傳播了有關(guān)EBM知識(shí)，積極地開展循證醫(yī)學(xué)的推廣和應(yīng)用。
循證醫(yī)學(xué)的評(píng)估系統(tǒng)與作用
臨床醫(yī)師不能過分地相信已公開發(fā)表的論文上的某一疾病的診治方案，應(yīng)該通過檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，并篩選出高質(zhì)量的臨床證據(jù)，進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估，總結(jié)出與特定病人或人群有相關(guān)性的結(jié)果，來決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據(jù)醫(yī)學(xué)研究資料的質(zhì)量和可靠程度大體分為以下五級(jí)：一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評(píng)估(Systematic review或meta-分析)；二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；三級(jí)：對(duì)照試驗(yàn)但是未隨機(jī)分組；四級(jí)：無對(duì)照的系列病例觀察；五級(jí)：專家意見。其中一級(jí)研究資料的可靠性最高，而五級(jí)為最低級(jí)別[7]。循證醫(yī)學(xué)是建立在完善的五級(jí)證據(jù)數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，并結(jié)合臨床實(shí)際各方面的因素進(jìn)行綜合分析，得出最適合(對(duì)于患者、醫(yī)院、醫(yī)師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，這些數(shù)據(jù)庫可以不斷地循環(huán)更新、不斷地?cái)U(kuò)大，將更有利于對(duì)病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免誤診誤治、浪費(fèi)資源[8]。因?yàn)橥ㄟ^對(duì)大量文獻(xiàn)的整理檢索，可以避免一些不必要的重復(fù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效益；②更好地使治療服務(wù)個(gè)體化[9]。大多數(shù)研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結(jié)果也最適用于具有類似特點(diǎn)的病人個(gè)體。這樣可以使醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的健康狀態(tài)提供特定的醫(yī)學(xué)治療，使醫(yī)療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個(gè)體化治療提供準(zhǔn)確的理論指導(dǎo)。③提高臨床醫(yī)生對(duì)研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴(yán)格[10]。因?yàn)镋BM就是可以大量地借鑒有效的醫(yī)療文獻(xiàn)，并可以通過分級(jí)篩選，系統(tǒng)地評(píng)定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫(yī)生不斷地更新醫(yī)學(xué)知識(shí)，與時(shí)俱進(jìn)，提高業(yè)務(wù)水平。要隨時(shí)掌握最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫(yī)療安全的需要。醫(yī)療是高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，要采用EBM醫(yī)療策略，醫(yī)師首先在對(duì)大量資料進(jìn)行分析之后，結(jié)合實(shí)際情況作出相應(yīng)的判斷，再實(shí)施相應(yīng)的治療。這一過程是嚴(yán)格以事實(shí)為依據(jù)的，因?yàn)镋BM的基礎(chǔ)就是治療措施的可靠分級(jí)，所以在規(guī)范日趨完善和病人法律意識(shí)日益增強(qiáng)的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫(yī)師保護(hù)自身合法權(quán)益的有力舉措。
循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐
EBM最大的特性就是五級(jí)可靠證據(jù)的分類，醫(yī)師在對(duì)患者治療之前，應(yīng)對(duì)上述的五類醫(yī)學(xué)治療資料有較好的了解和評(píng)價(jià)：①通過網(wǎng)絡(luò)上或期刊閱讀有關(guān)的系統(tǒng)綜述和meta分析，掌握本專業(yè)最新的醫(yī)學(xué)成果；②在臨床實(shí)際工作中虛心向?qū)＜艺?qǐng)教，和其他醫(yī)師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時(shí)，通過采集病史和檢查，根據(jù)病情特點(diǎn)和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷；④運(yùn)用自己掌握的EBM知識(shí)和積累的經(jīng)驗(yàn)，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問題拿到EBM證據(jù)庫中檢索，查到相關(guān)文獻(xiàn)，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過程中，要求醫(yī)師有較高的醫(yī)學(xué)水平及判斷力，現(xiàn)有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻(xiàn)證據(jù)上。在將某一措施用于具體指導(dǎo)病人治療時(shí)，必須有充分的證據(jù)，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時(shí)要考慮治療方案對(duì)病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續(xù)的考慮中，有時(shí)候會(huì)原先確認(rèn)的治療措施而選用一個(gè)級(jí)別較低的治療辦法。但最終的目標(biāo)都要達(dá)到“認(rèn)真、明確與合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)，來決定對(duì)具體病人的治療”。不能總是表現(xiàn)醫(yī)師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個(gè)患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個(gè)效果快一些，快的價(jià)格則很貴，一個(gè)慢一些，慢的價(jià)格就較便宜，當(dāng)然兩種藥物都可以治好病。這時(shí)候醫(yī)師必須依照患者的經(jīng)濟(jì)承受能力來選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個(gè)循證醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識(shí)障礙4小時(shí)入院。經(jīng)檢查診斷為急性腦梗死。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的資料，發(fā)生在3~6小時(shí)之內(nèi)的腦梗死有溶栓治療指征，醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風(fēng)險(xiǎn)。目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，溶栓治療組致死性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個(gè)小時(shí)內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險(xiǎn)降低17%，3小時(shí)內(nèi)溶栓似乎更有效。得出的結(jié)論是溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但這些風(fēng)險(xiǎn)可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結(jié)果來自系統(tǒng)評(píng)價(jià)，屬于高級(jí)別的證據(jù)，認(rèn)為該評(píng)論是具有最可靠的依據(jù)，醫(yī)生就可以將這些結(jié)論告訴病人家屬，結(jié)合本病例，患者為老年，而且發(fā)病就有意識(shí)障礙，溶栓治療導(dǎo)致早期顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)很大，如果家屬不愿冒此風(fēng)險(xiǎn)以獲得降低遠(yuǎn)期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對(duì)癥支持、防止并發(fā)癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。
循證醫(yī)學(xué)注意的問題和應(yīng)用前景
目前在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)值得注意如下幾個(gè)問題：①循證醫(yī)學(xué)把專家的意見放在最低的級(jí)別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個(gè)級(jí)別證據(jù)的基石。通過對(duì)專家治療好的病例，整理升級(jí)后成為四級(jí)的無對(duì)照的系列病例觀察，一些研究機(jī)構(gòu)依據(jù)四級(jí)的分析提取治療措施，開展三級(jí)、乃至二級(jí)的對(duì)照實(shí)驗(yàn)，最后通過RCT的系統(tǒng)評(píng)估，試驗(yàn)結(jié)果文獻(xiàn)升級(jí)為一級(jí)證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來看，RCT評(píng)估其實(shí)是對(duì)專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統(tǒng)評(píng)估屬于循證醫(yī)學(xué)中最高質(zhì)量的證據(jù)[14，6]。因?yàn)樗怯蓹?quán)威的統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊(cè)，各專業(yè)評(píng)價(jià)組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制訂的方法學(xué)，有完善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)培訓(xùn)體系。③如何在沒有最佳證據(jù)存在時(shí)作出臨床決定。沒有最佳證據(jù)不等于沒有有效的證據(jù)，若當(dāng)前尚無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)等高質(zhì)量證據(jù)時(shí)，可依次參考級(jí)別較低的有效證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)處理病人，總之要應(yīng)用當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，一旦高級(jí)別的證據(jù)發(fā)表，就應(yīng)該及時(shí)使用新證據(jù)[14]。④循證醫(yī)學(xué)并不提倡來了患者之后才去尋找有關(guān)的治療方案。醫(yī)師平時(shí)就應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)掌握相關(guān)領(lǐng)域的最新醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，否則只是臨陣磨槍，有時(shí)候會(huì)錯(cuò)過最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫(yī)學(xué)建立在大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上，同時(shí)也注重結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，目的是解決臨床實(shí)際問題，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)。今后的臨床試驗(yàn)將更趨國(guó)際化、多中心、大規(guī)模，多采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究方法，試驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，結(jié)果令人信服，使之更具有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前的互聯(lián)網(wǎng)及電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，可以更有效的把循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)發(fā)揮出來。以前只有一些比較大的醫(yī)院在治療上可以享有更廣泛的醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，現(xiàn)在普通醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)也可以檢索到大量的醫(yī)學(xué)資料，從而可以較好的開展循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)大規(guī)模應(yīng)用的時(shí)代即將來臨，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向EBM的轉(zhuǎn)變將是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場(chǎng)深刻變革，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。
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1.1概念循證醫(yī)學(xué)是指臨床醫(yī)師診治病人應(yīng)該有充分的科學(xué)依據(jù)，任何醫(yī)療決策必須建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，而這種科學(xué)證據(jù)也應(yīng)是當(dāng)前最佳的證據(jù)。
1.2核心思想循證醫(yī)學(xué)的核心是應(yīng)用高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，對(duì)病人的病情及其醫(yī)療做出評(píng)價(jià)時(shí)，要充分利用當(dāng)前的最佳證據(jù)，通過系統(tǒng)研究將個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和獲得的最佳外部證據(jù)融為一體。
1.3循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)最大的區(qū)別在于臨床醫(yī)師在制定醫(yī)療決策時(shí)既重視已有的個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)又強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的、最好的、客觀的研究依據(jù)，兩者缺一不可。
2醫(yī)學(xué)圖書館員在EBM中的作用
2.1指導(dǎo)醫(yī)師正確利用圖書館首先是普及用戶教育，讓每一名讀者了解館藏，掌握檢索文獻(xiàn)信息的技能，其次是沖破傳統(tǒng)觀念，改進(jìn)服務(wù)方式，變被動(dòng)為主動(dòng)，只有這樣，圖書館才能吸引愈來愈多的讀者(或用戶)，真正成為醫(yī)教研的文獻(xiàn)信息保障中心。
2.2為醫(yī)師提供EBM的證據(jù)來源EBM的證據(jù)來源非常廣泛，包括數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)期刊、論著等。主要來源：一是CorchraneL圖書館；二是最好證據(jù)(bestevidence)資料庫：三是重要的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫；四是其他有關(guān)EBM的專著指南等，醫(yī)學(xué)圖書館應(yīng)重視對(duì)上述資源的開發(fā)，使之在臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮作用。
2.3捕捉最佳信息，搞好情報(bào)服務(wù)工作如今不少國(guó)家將醫(yī)院圖書館員稱之為臨床醫(yī)學(xué)圖書館(clinicalmedicallibrari-an，CML)，他們的工作主要是為管理病人的臨床醫(yī)師提供高質(zhì)量的有關(guān)病癥的特定信息，還要經(jīng)常與臨床醫(yī)師一起參與巡查病房，參加一些有關(guān)的會(huì)議及其他活動(dòng)，在參加病房巡查和平常的討論會(huì)上，所獲得的醫(yī)學(xué)知識(shí)及相關(guān)信息，能夠幫助圖書館員有效地了解、分析臨床方面的各種特殊問題，并以高質(zhì)量的情報(bào)服務(wù)幫助臨床醫(yī)師妥善解決問題。
3循證醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)學(xué)圖書館員的要求
3.1熟練掌握EBM的知識(shí)應(yīng)率先學(xué)習(xí)EBM的原理和方法，了解EBM的一般知識(shí)，參加EBM的各項(xiàng)培訓(xùn)和研究，充分發(fā)揮圖書館員的專業(yè)技術(shù)作用，此外，還應(yīng)及時(shí)提供最新EBM培訓(xùn)班信息。
3.2具備良好的專業(yè)知識(shí)在電子時(shí)代，醫(yī)學(xué)圖書館員需要具備的專業(yè)知識(shí)如下：一是醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)及中醫(yī)學(xué)知識(shí)；二是圖書館學(xué)、情報(bào)學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能；三是公共外語，圖書情報(bào)外語及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語知識(shí)；四是醫(yī)學(xué)信息相關(guān)學(xué)科與新興交叉學(xué)科知識(shí)；五是信息技術(shù)知識(shí)。
3.3為臨床醫(yī)師講授信息檢索的方法與技巧為了推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，圖書館應(yīng)舉辦CochraneLibrary數(shù)據(jù)庫的使用方法及其他相關(guān)信息檢索技術(shù)的培訓(xùn)班，使全院職工尤其是臨床工作人員充分掌握臨床循證醫(yī)學(xué)的思想和方法，掌握證據(jù)檢索的技巧，提高他們的循證醫(yī)學(xué)意識(shí)和科研素質(zhì)。
3.4參與信息篩選及其質(zhì)量控制圖書館員今后的服務(wù)重點(diǎn)不僅僅是尋找信息，而且是在獲得最好的信息后，發(fā)現(xiàn)解決問題的答案，并從眾多可用信息中辨別文獻(xiàn)的質(zhì)量，篩選出切題合適的文獻(xiàn)為臨床醫(yī)師和衛(wèi)生決策者服務(wù)。
2學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義
2.1掌握臨床科學(xué)證據(jù)的重要性只有臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用新的質(zhì)量高的臨床科學(xué)證據(jù),才會(huì)對(duì)疾病診治產(chǎn)生有利的影響。例如:以前對(duì)孕婦應(yīng)用苯巴比妥以降低早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)發(fā)病率,但多數(shù)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示,產(chǎn)前應(yīng)用苯巴比妥沒有減少ICH的發(fā)生,不值得繼續(xù)推薦在臨床上使用[3]。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)將同類的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析,其結(jié)論更為科學(xué)可靠。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學(xué)證據(jù),也應(yīng)該非常重視將已有的許多最好的證據(jù)如何及時(shí)有效地用于臨床第一線。
2.2獲取臨床科學(xué)證據(jù)的及時(shí)性雖然臨床實(shí)踐不斷需要新的證據(jù),但往往由于時(shí)間有限、教科書知識(shí)過舊以及所需雜志種類數(shù)量有限,臨床醫(yī)生常難以及時(shí)得到自己所需的、最可靠的臨床證據(jù)。在防治性研究中,常用的最好臨床證據(jù)來源于Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻(xiàn)綜述形式,比傳統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述更系統(tǒng)、科學(xué)。其基本過程是系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究,采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究,必要時(shí)進(jìn)行定量合成的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理即Meta分析,得出綜合可靠的結(jié)論。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)在全面收集資料的基礎(chǔ)上完成,包括了發(fā)表和未發(fā)表的研究,經(jīng)過嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià),同時(shí)依照新的同類研究結(jié)果隨時(shí)更新,因此可使醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)獲得最新的所需臨床研究信息。
2.3更新臨床知識(shí)的必要性醫(yī)生的臨床專業(yè)知識(shí)逐漸過時(shí),有研究顯示醫(yī)生掌握關(guān)于高血壓的最新知識(shí)水平與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈負(fù)相關(guān)。因此臨床醫(yī)生如不注意獲得臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù),其部分臨床知識(shí)將過時(shí)而不能適應(yīng)臨床決策的需要,從而將影響醫(yī)療質(zhì)量。
3循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床實(shí)踐中的應(yīng)用
循證醫(yī)學(xué)(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員由以理論為基礎(chǔ)加經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變，通過嚴(yán)格的檢索、挑選和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)來回答臨床醫(yī)護(hù)人員提出的問題。使臨床醫(yī)療人員認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的重要作用，更好地幫助并指導(dǎo)臨床醫(yī)療人員檢索并利用循證醫(yī)學(xué)資源，是醫(yī)院圖書館員的職責(zé)所在。北京大學(xué)第一醫(yī)院圖書館針對(duì)臨床開展了一系列的循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)工作，取得了一定的效果。
1醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用
國(guó)外臨床教學(xué)醫(yī)院的圖書館員較早認(rèn)識(shí)到了圖書館在醫(yī)院開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)中所能發(fā)揮的重要作用。近年來在美國(guó)的醫(yī)院圖書館中開展了基于醫(yī)院臨床的圖書館服務(wù)。例如，在克里斯蒂安娜醫(yī)療健康系統(tǒng)中，學(xué)科館員通過參加臨床查房，開展針對(duì)臨床實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)的查找，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源川;在田納西州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的臨床教學(xué)醫(yī)院中，圖書館在指導(dǎo)臨床醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源也發(fā)揮了重要作用。目前，國(guó)內(nèi)已開始認(rèn)識(shí)到了醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用，通過收集、檢索多種循證醫(yī)學(xué)資源，將最佳的臨床研究證據(jù)傳遞給臨床醫(yī)師等。
從國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用的探討可以看到，醫(yī)院圖書館員除了幫助臨床醫(yī)療專業(yè)人員查找循證醫(yī)學(xué)資源外，應(yīng)讓臨床醫(yī)療人員體會(huì)到循證醫(yī)學(xué)資源在臨床實(shí)踐中的重要作用，能自覺、主動(dòng)、正確地查找與利用循證醫(yī)學(xué)資源，這就需要對(duì)臨床醫(yī)療人員開展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)。因此，該院圖書館組織臨床學(xué)科館員，開展了針對(duì)臨床的循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作。
2開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的特色
2.1由臨床學(xué)科館員擔(dān)任相關(guān)的教學(xué)工作學(xué)科館員制度是以學(xué)科為基礎(chǔ)的對(duì)口服務(wù)模式，是圖書館為開展深層次的學(xué)科咨詢而采取的最新服務(wù)措施。為更好地開展循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)，一方面圖書館組織有醫(yī)學(xué)背景的圖書館員作為臨床學(xué)科館員深人到臨床科室開辦循證醫(yī)學(xué)資源的講座及培訓(xùn)等，根據(jù)臨床科室的時(shí)間、不同層次的需求，結(jié)合科室的相關(guān)臨床病例，講授在臨床實(shí)踐中如何有效地查找并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)資源，開展與臨床結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)資源的培訓(xùn)。另一方面由各個(gè)科室選出1一3名臨床醫(yī)師擔(dān)任科室兼職學(xué)科館員，對(duì)這些來自不同科室的兼職學(xué)科館員進(jìn)行包括循證醫(yī)學(xué)資源在內(nèi)的常用生物醫(yī)學(xué)資源檢索等技能培訓(xùn)，解決各自科室經(jīng)常遇到的相關(guān)問題。至今，該院圖書館的臨床學(xué)科館員先后開展了近40次循證醫(yī)學(xué)資源利用的培訓(xùn)。通過這些講座，臨床醫(yī)師進(jìn)一步體會(huì)到利用循證醫(yī)學(xué)資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據(jù)，開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。在開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)中學(xué)科館員與臨床科室的聯(lián)系進(jìn)一步加強(qiáng)。
2.2不斷豐富循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行科學(xué)組織除了網(wǎng)絡(luò)上大量的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。循證醫(yī)學(xué)資源的不斷豐富為臨床醫(yī)療專業(yè)人員提供了便利，但也對(duì)臨床醫(yī)療人員了解和利用循證醫(yī)學(xué)資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師使用。目前，因特網(wǎng)上與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的網(wǎng)站已有5 000多個(gè)，這些網(wǎng)站的內(nèi)容新穎，且有很多是免費(fèi)。為了便于臨床醫(yī)師使用，該館將常用的幾十種循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行分類整理，并做成網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)，放在圖書館主頁上，供臨床醫(yī)療人員檢索利用。
2.2.2指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。該院先后購置了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，如美國(guó)臨床醫(yī)學(xué)事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循證醫(yī)學(xué)評(píng)論數(shù)據(jù)庫(EBM Reviews )、臨床實(shí)證全文數(shù)據(jù)庫(Clinical Evidence)，MD Consult數(shù)據(jù)庫等。這些數(shù)據(jù)庫在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值較高，許多臨床醫(yī)師卻未曾接觸過。圖書館臨床學(xué)科館員結(jié)合不同科室的特點(diǎn)，將這些數(shù)據(jù)庫介紹給臨床醫(yī)師并輔導(dǎo)他們使用。
2.2.3指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用其他生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫查找臨床研究證據(jù)。除了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫外，從常用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找臨床研究證據(jù)。特別是當(dāng)從專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索不到相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或臨床醫(yī)師想更多了解相關(guān)臨床研究證據(jù)時(shí)，可以考慮利用這些數(shù)據(jù)庫。將利用這些常用的數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法介紹給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)他們查找臨床研究證據(jù)。如介紹如何從CBM-disc， MEDLINE等數(shù)據(jù)庫中檢索系統(tǒng)綜述、實(shí)踐指南、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、對(duì)照臨床試驗(yàn)、有關(guān)診斷、治療、病因、預(yù)后等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
2.3多種教學(xué)形式并重為更好地為臨床服務(wù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源，該院圖書館根據(jù)需要采取了在全院范圍內(nèi)開展講座，深人臨床科室教學(xué)，舉辦臨床醫(yī)師短期培訓(xùn)班及面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)等多種教學(xué)與培訓(xùn)形式。
2.3.1開展全院范圍內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫(yī)學(xué)資源的相關(guān)講座，通過講座對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的宣傳及培訓(xùn)。這種形式相對(duì)比較固定，參加人數(shù)較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)。這是最為靈活，也是應(yīng)用最多的形式。目前該館已經(jīng)25次到臨床科室講課。因?yàn)椴煌R床科室有各自的專業(yè)需求及時(shí)間安排，該館根據(jù)不同科室的時(shí)間科學(xué)安排講課時(shí)間和教學(xué)重點(diǎn)。在介紹循證醫(yī)學(xué)資源當(dāng)中，結(jié)合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫(yī)師親身體驗(yàn)通過查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床決策的制定。這樣教學(xué)形式可以在授課過程中隨時(shí)進(jìn)行互動(dòng)交流，既讓臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到了循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的重要作用，又調(diào)動(dòng)了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)資源的積極性。
2.3.3針對(duì)臨床醫(yī)師(含進(jìn)修醫(yī)師)舉辦短期培訓(xùn)班。該院臨床醫(yī)師較多，每年進(jìn)修的醫(yī)師也較多，他們大多對(duì)生物醫(yī)學(xué)資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師舉辦4期生物醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的培訓(xùn)。針對(duì)參加短期學(xué)習(xí)班的臨床醫(yī)師，有重點(diǎn)地介紹循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源。如進(jìn)修醫(yī)師大多來自基層醫(yī)院，當(dāng)?shù)財(cái)?shù)據(jù)庫資源較少，因此以介紹網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)中的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源為主，以便進(jìn)修醫(yī)師返回基層醫(yī)院后，能利用自身的網(wǎng)絡(luò)條件查找免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源。
2.3.4開展面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)資源的檢索與利用要與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，僅靠課堂教學(xué)與培訓(xùn)是不夠的。因此該館在日常工作中根據(jù)臨床醫(yī)師提出的具體問題，開展面向臨床醫(yī)師的個(gè)性化咨詢輔導(dǎo)。如臨床醫(yī)師想查找某方面的循證臨床證據(jù)，該館會(huì)根據(jù)其要求，直接指導(dǎo)臨床醫(yī)師先利用專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，如果對(duì)檢出結(jié)果不滿意，再對(duì)CBMdisc， MEDLINE，PubMed等進(jìn)行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內(nèi)容，然后結(jié)合循證醫(yī)學(xué)篩選臨床研究證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，制定進(jìn)一步的檢索策略進(jìn)行組配，并根據(jù)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關(guān)的臨床研究證據(jù)，使臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步學(xué)習(xí)掌握檢索和利用循證醫(yī)學(xué)資源。
1、循證醫(yī)學(xué)在中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)是一種科學(xué)化的臨床醫(yī)學(xué)觀，其思想和嚴(yán)格的方法學(xué)為臨床研究提供了新思路。它提倡的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等對(duì)臨床醫(yī)療產(chǎn)生重要影響。中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)期是中醫(yī)醫(yī)學(xué)生向準(zhǔn)醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵階段。此前，他們已經(jīng)經(jīng)歷了2～3年的中、西醫(yī)基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，以及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、網(wǎng)絡(luò)與信息技術(shù)的訓(xùn)練，具備較好的知識(shí)結(jié)構(gòu)和較強(qiáng)的接受能力。利用循證醫(yī)學(xué)的原理和方法科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)方案，在臨床上依據(jù)最新、最佳的證據(jù)來選擇干預(yù)措施，是中醫(yī)醫(yī)師應(yīng)該具有的素質(zhì)和能力。因此對(duì)中醫(yī)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育具有重要的意義。
2、在教學(xué)中實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)
2.1前期教學(xué)重視引入循證醫(yī)學(xué)的理念：循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)、患者的參與這四大要素構(gòu)成。教師首先將循證醫(yī)學(xué)理念融入課堂教育，介紹循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生背景及發(fā)展過程，幫助他們從思想上認(rèn)識(shí)循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，引導(dǎo)學(xué)生如何將循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)實(shí)踐聯(lián)系，重點(diǎn)是了解循證醫(yī)學(xué)的基本理論和精神，初步了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的一些基本步驟，包括如何檢索證據(jù)，如何評(píng)價(jià)及應(yīng)用證據(jù)。同時(shí)強(qiáng)調(diào)學(xué)生加強(qiáng)對(duì)流行病學(xué)、文獻(xiàn)檢索以及中醫(yī)基礎(chǔ)理論等基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)和應(yīng)用。
2.2中期教學(xué)利用循證醫(yī)學(xué)的模式尋找中醫(yī)證據(jù)：將循證醫(yī)學(xué)的理念在前期教學(xué)中逐漸讓學(xué)生接受，在學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)的基本方法基礎(chǔ)上，中期教學(xué)中按循證醫(yī)學(xué)的原則，強(qiáng)調(diào)按證據(jù)辦事，而證據(jù)就是已有的研究結(jié)果。目前，中醫(yī)學(xué)的證據(jù)有三類。第一類是四大經(jīng)典，尤其是《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒雜病論》，基本上是現(xiàn)在中醫(yī)學(xué)證據(jù)當(dāng)中最基本也是最重要的證據(jù)。第二類是四大經(jīng)典之外的醫(yī)學(xué)著作。第三類證據(jù)是按照現(xiàn)代科學(xué)思維方式研究所得到的臨床證據(jù)。逐漸培養(yǎng)學(xué)生在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)習(xí)和臨床見習(xí)實(shí)踐中重視證據(jù)質(zhì)量的意識(shí)和運(yùn)用證據(jù)的能力。
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.012
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）03-0010-02
低血鉀型周期性癱瘓（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是神經(jīng)科常見急癥，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)作性雙側(cè)肢體近端對(duì)稱性弛緩性癱瘓，伴血清鉀水平改變，部分患者病情較重，易誤診為重癥肌無力、急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根性神經(jīng)病，處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可危及生命，然而診斷治療規(guī)范及時(shí)，絕大多數(shù)患者可痊愈而無后遺癥。繼發(fā)性HoPP多見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎小管酸中毒、Bartter綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等[1]。因此規(guī)范化的診療過程和系統(tǒng)的病因?qū)W篩查是低鉀周癱患者醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。
臨床路徑，是指針對(duì)某個(gè)特定病種或手術(shù)所制定的一套醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員必須遵循的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的診療計(jì)劃，其最終目的是使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[2]。單病種管理起源于美國(guó)的診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Group System，DRGs）。DRGs是以疾病診斷為基礎(chǔ)的一種分類方法，其將疾病診斷與治療和費(fèi)用聯(lián)系起來，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定尤其是預(yù)付費(fèi)的實(shí)施奠定了基礎(chǔ)。該制度對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療質(zhì)量有著顯著作用[3]。2009年衛(wèi)生部開通了《單病種質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)》，并不斷推出多種疾病的臨床路徑，這為單病種管理提供了有效途徑。2011年底印發(fā)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號(hào)）也指出將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，要求三級(jí)醫(yī)院遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。因此，在我國(guó)，單病種的臨床管理已不是醫(yī)院自主行為而已變成了政府主導(dǎo)的管理行為。
我科自2010年4月正式開展臨床路徑工作以來，根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)特點(diǎn)，自行研發(fā)了低血鉀型周期性癱瘓臨床路徑，既保證了醫(yī)療安全，又降低了平均住院費(fèi)用，縮短了平均住院日，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 研究對(duì)象。2010年4月1日至2012年5月30日間連續(xù)入住我院神經(jīng)內(nèi)科，第一診斷為低血鉀型周期性癱瘓（HoPP）的患者，診斷根據(jù)《臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.2 研究方法。文獻(xiàn)綜述法及循證醫(yī)學(xué)方法。循證醫(yī)學(xué)（Evidence―Based Medicine，EBM）是基于現(xiàn)有最好的證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，將有利于推廣低廉有效、物有所值的措施，阻止新的無效措施進(jìn)入醫(yī)學(xué)實(shí)踐，淘汰現(xiàn)行無效的措施，從而充分利用有限的衛(wèi)生資源，不斷改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率，提高人民健康水平[4]。臨床路徑制定過程中循證的內(nèi)容主要有三個(gè)方面：一是近些年來臨床路徑相關(guān)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)展和科研結(jié)論；二是本學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)；三是患者的需求[5]。
臨床路徑制定應(yīng)遵循的原則[6]：①體現(xiàn)病人第一原則；②科學(xué)性原則；③適用性原則；④綜合性原則；⑤醫(yī)患雙方共享的原則；⑥持續(xù)改進(jìn)的原則。
1.3 低鉀周癱臨床路徑制定方法。臨床路徑具有綜合性、時(shí)效性和多學(xué)科合作性.其制定的基本技術(shù)路線見圖1。
1.3.1 收集資料，充分循證。首先，回顧調(diào)查分析既往收治的HoPP患者病歷，收集該病相關(guān)資料，包括診斷、治療、護(hù)理、平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例、相應(yīng)醫(yī)療轉(zhuǎn)歸率及可能的并發(fā)癥等；其次.應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，檢索國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報(bào)道的HoPP診治、護(hù)理等方面的最新進(jìn)展，為科學(xué)臨床路徑的制定提供依據(jù)。
1.3.2 形成臨床路徑證文本模版。將病歷回顧調(diào)查分析和文獻(xiàn)檢索結(jié)果綜合起來進(jìn)行分析，對(duì)照HoPP診斷治療標(biāo)準(zhǔn)，撰寫專題綜述，作為制定臨床路徑文本的重要參考資料。以甄別、篩選符合循證實(shí)踐原則的診療服務(wù)項(xiàng)目，從而形成“病種臨床路徑文本的循證模板”。其用途：一是作為制定本病種臨床路徑文本的模板和臨床實(shí)踐規(guī)范化的證據(jù)；二是作為對(duì)本病種臨床路徑文本進(jìn)行評(píng)審的依據(jù)；三是為制定本病種臨床路徑預(yù)期目標(biāo)值提供參考數(shù)據(jù)。單病種臨床路徑文本循證模板包括內(nèi)容如下：①入選病種/病例識(shí)別（包括病種診斷名稱、ICD一10編碼等）；②臨床路徑類型（分為單科病種臨床路徑和多臨床科室合作式臨床路徑，手術(shù)臨床路徑或非手術(shù)臨床路徑）；③病例回顧調(diào)查分析；④病種臨床路徑目標(biāo)參數(shù)，即分析測(cè)定臨床路徑預(yù)期目標(biāo)的參考值，包括醫(yī)療質(zhì)量特性要求滿足率、平均住院天數(shù)、平均醫(yī)療費(fèi)用、藥品費(fèi)用比例、相應(yīng)醫(yī)療轉(zhuǎn)歸率[7]。
1.3.3 制定優(yōu)化的臨床路徑流程。制定的臨床路徑適用于第一診斷符合HoPP的患者（當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑），標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天。住院第一日均予以持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，必需的檢查項(xiàng)目包括電解質(zhì)、尿液分析、肝腎功能、血常規(guī)、血糖、血?dú)夥治?、甲狀腺功能檢測(cè)、心電圖、肌電圖、腎上腺CT或超聲檢查，根據(jù)具體情況可選筆的檢查項(xiàng)目包括甲狀腺彩超、肌酶檢測(cè)、醛固酮測(cè)定、腎素血管緊張素Ⅱ測(cè)定，治療以口服補(bǔ)鉀為主，一般口服10%氯化鉀溶液或口服氯化鉀緩釋片，嚴(yán)重病例可靜脈補(bǔ)鉀。詳見表1。
3.4 臨床路徑在低鉀周癱單病種管理中的意義。在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，我科對(duì)HoPP的診斷和治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，依托我院先進(jìn)的管理方法，結(jié)合該病種的診療常規(guī)探索制定了該病種的臨床路徑。HoPP臨床路徑的開展實(shí)施，極大地規(guī)范和優(yōu)化了該病種的醫(yī)療服務(wù)流程，既能安全、有效、及時(shí)地救治患者，確保醫(yī)療質(zhì)量，又能最大程度地降低平均住院費(fèi)用，縮短平均住院日，減少疾病復(fù)發(fā)，降低醫(yī)療資源消耗。本組HoPP患者中納入臨床路徑管理者平均住院費(fèi)用僅為1468.2±795.4元，平均住院日僅為3.1±1.7天，為未來HoPP單病種付費(fèi)的順利實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)踐證明，我科制定的HoPP臨床路徑具有科學(xué)性和合理性，值得推廣。
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組織胚胎學(xué)(265)
神經(jīng)生物學(xué)(268)
生理學(xué)(273)
生物化學(xué)和分子生物學(xué)(278)
中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 生物物理學(xué)(284)
寄生蟲學(xué)(287)
微生物學(xué)(292)
免疫學(xué)(296)
病理學(xué)(301)
病理生理學(xué)(306)
藥理學(xué)(311)
基礎(chǔ)核醫(yī)學(xué)(315)
生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)(319)
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危重患兒的識(shí)別宋國(guó)維(1)
基礎(chǔ)生命支持樊尋梅(3)
心電監(jiān)護(hù)與除顫劉春峰(6)
血?dú)夥治鲎Ｒ婷?7)
機(jī)械通氣陶建平(10)
氣管插管操作常規(guī)許峰黃棟(14)
營(yíng)養(yǎng)支持策略黃瑛(17)
中心靜脈置管輸液陸鑄今(19)
骨髓輸液陸鑄今(21)
氧療陸鑄今(22)
抗菌藥物的合理使用陸權(quán)(23)
急診癥狀
驚厥張靈恩(25)
昏迷何顏霞(27)
呼吸急促王瑩(29)
發(fā)紺錢素云鄭明瓊(32)
便血王寶西(34)
腹痛耿嵐嵐龔四堂(38)
少尿和無尿沈穎(40)
無
《中國(guó)循證兒科雜志》來稿要求(48)
《中國(guó)循證兒科雜志》2008年第3卷增刊廣告目次(50)
英文版案例分析系列教材《兒科學(xué)》出版(52)
《中國(guó)循證兒科雜志》論著投稿要求(66)
中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 《中國(guó)循證兒科雜志》綜述投稿要求(68)
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2008年國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目(70)
《胎兒和新生兒腦損傷》出版(81)
《中國(guó)循證兒科雜志》圖表要求(97)
危重狀態(tài)救治
重癥水電解質(zhì)紊亂及擠壓綜合征處理陳賢楠(42)
全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能障礙綜合征的處理朱建幸謝利娟(44)
休克的處理陸國(guó)平(47)
新生兒驚厥的處理陳超(49)
急性肝功能衰竭的診治陸國(guó)平(51)
急性腎功能衰竭的處理易著文(53)
急性肺水腫發(fā)病機(jī)制和臨床評(píng)估李昌崇單小歐(55)
心力衰竭的診斷和處理黃國(guó)英(56)
彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷和治療張琪王天有(59)
顱內(nèi)壓增高綜合征的診斷與處理王曉慧方方(61)
災(zāi)難性嚴(yán)重心律失常的救治田宏桂永浩(64)
哮喘持續(xù)狀態(tài)洪建國(guó)(67)
貧血唐鎖勤(69)
常見急診的處理
汶川地震對(duì)兒童心理的影響與心理救助鄭毅(71)
顱腦外傷及顱內(nèi)出血李昊(73)
腹部外傷處理原則王維林(76)
創(chuàng)傷性氣胸賈兵(78)
四肢創(chuàng)傷早期治療張向鑫馬瑞雪(80)
破傷風(fēng)的診斷和治療張國(guó)成(82)
氣性壞疽傅海燕王建設(shè)(83)
上呼吸道梗阻孫越峰陳志敏(85)
急性闌尾炎肖現(xiàn)民(86)
引起腹痛的常見外科疾病及處理原則鄭珊(88)
消化道出血的診斷和治療陳潔(90)
外傷后致急性顱內(nèi)感染鄒麗萍(93)
心包填塞劉芳(94)
出血的急救處理金潤(rùn)銘(96)
低血糖癥劉麗(98)
高血糖的認(rèn)識(shí)與治療谷奕中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 鞏純秀(99)
2009年全國(guó)小兒外科學(xué)新進(jìn)展高級(jí)研討會(huì)通知(324)
《中國(guó)循證兒科雜志》圖的具體要求(394)HttP://
第9例早產(chǎn)兒腹脹、嘔吐、皮膚黃染沈云琳李敏(396)
中國(guó)兒童生存狀況：嬰幼兒死亡率變化趨勢(shì)米杰張美仙(325)
超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒先天性心臟病產(chǎn)前診斷價(jià)值的Meta分析余章斌韓樹萍郭錫熔(330)
亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病臨床效果的Meta分析孫金嶠陳燕琳周文浩(340)
不同疾病狀態(tài)下新生兒腦組織氧合變化的對(duì)照研究劉云峰周叢樂張家潔李志光華王俊怡謝利娟(349)
與食用受三聚氰胺污染配方奶粉相關(guān)兒童泌尿系統(tǒng)結(jié)石的現(xiàn)況調(diào)查李穎杰邱琇高巖鐘桴鄧穎敏楊華彬鄧會(huì)英(356)
人乳與早產(chǎn)兒配方乳喂養(yǎng)對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)的Meta分析馮宗太徐惠玉賁曉明(362)
兒童先天性體動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)姚瑤申昆玲胡英惠曾津津?qū)O記航馮雪莉(368)
國(guó)際小兒腎臟病培訓(xùn)班招募學(xué)員通知(374)
CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺穿刺活檢8例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)周名秀張靖陳崢嶸肖偉強(qiáng)鄧力(375)
染鉛大鼠胎盤一氧化氮、基質(zhì)金屬蛋白酶-9表達(dá)與胎盤組織超微結(jié)構(gòu)的相關(guān)性馬海燕李紅王云英李向紅張采欣(380)
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院2008年國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目（第二批）(168)
第九次全國(guó)小兒肝臟疾病學(xué)術(shù)會(huì)議征文通知(168)
總醫(yī)院兒內(nèi)科招收進(jìn)修醫(yī)生(176)
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院舉辦腦損傷新生兒神經(jīng)發(fā)育跟蹤隨訪和早期干預(yù)學(xué)習(xí)班通知(176)
華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院主辦全國(guó)兒科遺傳代謝、內(nèi)分泌疾病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班(185)
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院2008年國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目(185)
利巴韋林噴霧劑臨床研究征文活動(dòng)(202)
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2008年國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目(207)
廣州市婦幼保健中心舉辦全國(guó)小兒免疫性疾病學(xué)習(xí)班通知(212)
《中國(guó)循證兒科雜志》2008年第3卷第3期廣告目次(212)
線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作綜合征的臨床特征及遺傳學(xué)研究方方馬祎楠王曉慧王旭丁昌紅金洪肖靜(169)
乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎藥物治療的Meta分析(177)
小劑量快速法ACTH（1～39）興奮試驗(yàn)評(píng)價(jià)腎病綜合征患兒腎上腺皮質(zhì)功能初探張焱黃建萍姚勇肖慧捷陳彥楊霽云丁潔(186)
嬰兒肝內(nèi)膽汁淤積癥SLC25A13基因突變分析張紹仁王曉紅朱啟镕劉麗艷王建設(shè)(190)
冠狀動(dòng)脈造影和三磷酸腺苷負(fù)荷超聲心動(dòng)圖對(duì)川崎病冠狀動(dòng)脈損害遠(yuǎn)期追蹤的價(jià)值張麗于明華張靖虢艷張明杰蘇玲俐劉特長(zhǎng)(196)
中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) 川崎病急性期中性粒細(xì)胞功能及S100蛋白表達(dá)的變化童敏王瑩桂永浩王曉川(203)
腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子對(duì)大鼠驚厥性腦損傷的作用及調(diào)控因素胡越蔣莉李欣(208)
先天性心臟病病因及流行病學(xué)研究進(jìn)展高燕（綜述）黃國(guó)英（審校）(213)
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；教育；麻醉臨床教學(xué)；應(yīng)用措施
作者：柏平 閆東（通訊作者） （重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重慶402160）
最近幾年，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展腳步逐漸加快，循證醫(yī)學(xué)作為結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)的新體系，被廣泛用于醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)中[1]。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)能加快臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展速度，還可改變傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育模式[2]。臨床醫(yī)學(xué)中麻醉學(xué)占據(jù)著非常重要的位置，將循證醫(yī)學(xué)教育引入麻醉臨床教學(xué)中，可有效培養(yǎng)學(xué)生解決問題、思考問題的能力，有利于建立良好的職業(yè)思想，促進(jìn)教學(xué)有效性明顯增強(qiáng)，為醫(yī)學(xué)生全面投入臨床工作提供良好的依據(jù)。
1麻醉學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)與步驟
1.1循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)
麻醉科臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育可促進(jìn)學(xué)生臨床實(shí)踐能力明顯提高，可全面聯(lián)系學(xué)生臨床實(shí)踐活動(dòng)以及理論知識(shí)，并在臨床工作中有效的應(yīng)用理論知識(shí)，幫助學(xué)生形成全面的診斷思維，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、積極性明顯提高[3]。1）統(tǒng)一麻醉操作方式。通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育后能以證據(jù)作為基礎(chǔ)，對(duì)操作方式進(jìn)行規(guī)范、統(tǒng)一。2）患者治療依從性明顯增加，降低并發(fā)癥發(fā)生率，使患者治療預(yù)后明顯改善。3）按照循證醫(yī)學(xué)的方式，能促進(jìn)學(xué)生在極短的時(shí)間能查找到相關(guān)文獻(xiàn)資料，更好的服務(wù)于臨床科研工作。4）促進(jìn)帶教老師知識(shí)水平明顯提高。5）及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法以及更新教學(xué)內(nèi)容。
1.2教學(xué)步驟
首先，由帶教老師按照患者的實(shí)際情況提出相關(guān)問題，供學(xué)生循證實(shí)踐；其次，學(xué)生按照老師的問題可以通過在線服務(wù)、循證雜志、與證據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)庫、循證教科書等查找到最佳的證據(jù)；再次，對(duì)查找的證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，因?yàn)榭茖W(xué)研究質(zhì)量有一定的區(qū)別，內(nèi)容也存在差別，因此，要對(duì)檢索文獻(xiàn)的合理性、可行性進(jìn)行評(píng)價(jià)；最后，將嚴(yán)格評(píng)價(jià)的證據(jù)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用，確保能為患者提供更為良好的服務(wù)。
2麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的對(duì)策
2.1加大臨床帶教醫(yī)生的培訓(xùn)力度
麻醉臨床帶教老師在教學(xué)中需要將以往傳統(tǒng)教育模式全面改變，同時(shí)具備查詢閱讀文獻(xiàn)技能、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)以及循證醫(yī)學(xué)知識(shí)等，能夠在書籍、相關(guān)雜志、文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等查找到有關(guān)的醫(yī)療信息。因此，需要加強(qiáng)臨床帶教醫(yī)生的培訓(xùn)工作，確保帶教醫(yī)生所掌握的知識(shí)能滿足學(xué)生學(xué)習(xí)的需求，為提高學(xué)生掌握知識(shí)的有效性奠定良好的基礎(chǔ)。
2.2及時(shí)更新教學(xué)內(nèi)容
麻醉臨床帶教老師需要避免因循守舊的教學(xué)方式，不能只依靠自身的臨床經(jīng)驗(yàn)開展教學(xué)，需要積極的更新麻醉知識(shí)，在臨床教學(xué)中以“終身教育”的模式取代“終結(jié)性教育”模式，確保能夠具有不斷更新知識(shí)以及探索知識(shí)的動(dòng)力以及勇氣，改變傳統(tǒng)機(jī)械教學(xué)的模式。另外，臨床帶教老師在了解麻醉科前沿知識(shí)的同時(shí)，對(duì)于外科發(fā)展動(dòng)態(tài)以及基礎(chǔ)學(xué)科要積極了解，促使學(xué)生學(xué)習(xí)積極性明顯提高。
2.3及時(shí)改進(jìn)教學(xué)方法
循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用在麻醉臨床教學(xué)中以提出問題—證據(jù)查找—證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)—證據(jù)篩選—證據(jù)應(yīng)用等為主要步驟。因此，帶教老師需要按照循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)環(huán)節(jié)，要求學(xué)生有計(jì)劃性、有目的性地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。學(xué)生以及教師同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行診療、觀察，通過分析患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、臨床體征、臨床病史等基本資料，找到本次教學(xué)中需要解決的問題，并提出針對(duì)性的診療建議。帶教老師應(yīng)該讓學(xué)生講出治療的合理性以及診斷的依據(jù)，并對(duì)如何利用圖書館資料庫、中衛(wèi)CNKI檢索系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)檢索系統(tǒng)與醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析等進(jìn)行詳細(xì)的講解，確保學(xué)生對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)技術(shù)有著一定的掌握。另外，教會(huì)學(xué)生對(duì)查閱的文獻(xiàn)資料進(jìn)行批評(píng)性評(píng)價(jià)，讓學(xué)生在臨床情境中應(yīng)用相關(guān)信息，使學(xué)生采用咨詢教師、查詢課本、查詢文獻(xiàn)等方式找到相關(guān)證據(jù)，并查找所選擇的治療方法與診斷依據(jù)是否與其他文獻(xiàn)存在相同的情況，對(duì)不同方法的可行性、可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后對(duì)提出問題的答案進(jìn)行綜合分析。根據(jù)上述步驟開展啟發(fā)性教學(xué)，以“授人以漁”取代“授人以魚”，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐行為進(jìn)行規(guī)范，從而培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的職業(yè)行為。
3麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育的不足
相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)來說，麻醉臨床教學(xué)采用循證醫(yī)學(xué)教育模式需要付出的精力、時(shí)間較多，若學(xué)生接受能力不強(qiáng)，則可能無法適應(yīng)教學(xué)方式，加上需要極大占用學(xué)生的課余時(shí)間，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)其他學(xué)科的時(shí)間受到影響。若醫(yī)學(xué)教學(xué)中都采用循證醫(yī)學(xué)教育開展教學(xué)，則會(huì)導(dǎo)致學(xué)生應(yīng)接不暇，教學(xué)質(zhì)量明顯降低。加上麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)需要學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性較強(qiáng)，且具備極高的自學(xué)能力，若學(xué)生缺乏自學(xué)能力，則無法將教學(xué)效果全面體現(xiàn)出來。
4展望與結(jié)論
麻醉臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐需要學(xué)生對(duì)于基本機(jī)能、基本理論、基本知識(shí)給予掌握，且要求高年資醫(yī)師、帶教老師具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)時(shí)能夠主動(dòng)了解世界范圍內(nèi)的科學(xué)研究成果、信息以及最新資料。隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展腳步逐漸加快，以往傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育意識(shí)受到各方面先進(jìn)信息的沖擊，在麻醉科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式是必然的發(fā)展趨勢(shì)。
綜上所述，循證醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用于臨床麻醉學(xué)習(xí)中，可促使學(xué)生學(xué)習(xí)前沿知識(shí)的能力明顯提高，并在臨床工作中合理應(yīng)用相關(guān)理論知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性明顯提高。另外，麻醉科臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教育模式還可使醫(yī)療開支明顯減少，能有效的指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策，為制定醫(yī)療決策提供良好的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）06-0119-02
循證醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，是指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好研究證據(jù)科學(xué)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。具體包括五個(gè)步驟：（1）提出明確的臨床問題；（2）全面、準(zhǔn)確地收集證據(jù)；（3）找出當(dāng)前最佳證據(jù)；（4）應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐；（5）后效評(píng)價(jià)循證實(shí)踐及其結(jié)果。
一、在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中實(shí)行循證醫(yī)學(xué)理念教育的重要性
站在醫(yī)學(xué)教育的角度來看，循證醫(yī)學(xué)與我們傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式有許多不同之處，循證醫(yī)學(xué)是為了解決臨床發(fā)現(xiàn)的重要問題、去尋求已有的最佳證據(jù)，并通過評(píng)價(jià)分析這些證據(jù)，最后利用評(píng)價(jià)結(jié)果來指導(dǎo)臨床對(duì)各種疾病進(jìn)行診斷、治療的理論及方法，在醫(yī)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育可以幫助醫(yī)學(xué)生建立科學(xué)的、正確的醫(yī)學(xué)觀念，并為其今后所從事的臨床工作夯實(shí)基礎(chǔ)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床工作首先接受的就是臨床實(shí)踐時(shí)期，包括臨床見習(xí)和臨床實(shí)習(xí)。臨床實(shí)踐的教學(xué)模式、教學(xué)理念、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)手段等對(duì)臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生臨床思維模式的形成有著先入為主的作用，更有著重要的引導(dǎo)意義。循證醫(yī)學(xué)的教育理念及思想提倡進(jìn)行獨(dú)立思考，并盡量調(diào)動(dòng)個(gè)體的求新和創(chuàng)新意識(shí)，具有挑戰(zhàn)性、主動(dòng)性及終生性的特點(diǎn)。因此，很多國(guó)內(nèi)外的教育專家提倡應(yīng)盡快將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床醫(yī)學(xué)教育體系，讓它成為提高臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量的一條有效途徑。因此，從臨床實(shí)踐即見習(xí)及實(shí)習(xí)階段開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本原理、思想和方法非常有必要。
很多醫(yī)學(xué)教育者們因此也注意到此種契機(jī)的重要性，在臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中積極貫以循證醫(yī)學(xué)觀念。發(fā)達(dá)國(guó)家的臨床醫(yī)生、護(hù)士已基本形成根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理臨床問題的觀念。澳大利亞等國(guó)已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程。國(guó)內(nèi)四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院已率先在國(guó)內(nèi)嘗試將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)本科生的教育中，但國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育尚未引入循證醫(yī)學(xué)課程，僅在醫(yī)學(xué)臨床課程中有一些循證教學(xué)方法探討。如楊新玲等將循證醫(yī)學(xué)引入神經(jīng)病學(xué)進(jìn)行教學(xué)改革初探，收到了良好的教學(xué)效果。昆明醫(yī)學(xué)院游晶等人將循證醫(yī)學(xué)引入新形勢(shì)下的傳染病學(xué)教學(xué)，幫助醫(yī)學(xué)生掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧，大大提高傳染病學(xué)教學(xué)的效果和醫(yī)學(xué)生的能力。重慶第三軍醫(yī)大景濤在見習(xí)教學(xué)中培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)思維方式，在教學(xué)過程中針對(duì)典型病例疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。設(shè)想一下，如果在醫(yī)學(xué)生剛剛接觸臨床醫(yī)學(xué)課程時(shí)就貫穿循證醫(yī)學(xué)理念，在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，有意識(shí)地提出問題、解決問題，效仿循證醫(yī)學(xué)具體實(shí)施步驟，那么當(dāng)學(xué)生進(jìn)入臨床工作時(shí)，不就有更加良好的基礎(chǔ)去應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)模式解決臨床問題嗎？
二、將循證醫(yī)學(xué)理念引入到《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)的重要性
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，腦血管疾病、老年性癡呆等神經(jīng)內(nèi)科疾病日益增加，《神經(jīng)病學(xué)》這門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)主干課程凸顯重要。但是大部分醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)《神經(jīng)病學(xué)》時(shí)比較困難，原因如下：一是神經(jīng)系統(tǒng)的解剖比較復(fù)雜，通過單純的文字學(xué)習(xí)不容易理解。二是我們傳統(tǒng)的教學(xué)方式是以教師為主體，學(xué)生被動(dòng)接受，采用灌輸式的教學(xué)方式，并且比較抽象，形象化不足。三是教學(xué)形式主要是為掛圖和板書，形式比較單一，課堂氣氛不活躍，授課的效率低下，嚴(yán)重降低了教師的教學(xué)水平，并且極大地限制了學(xué)生的思維能力。因此，神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐教學(xué)方法亟待改進(jìn)。
將循證醫(yī)學(xué)理念有機(jī)地貫穿于臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)踐全過程，利用循證教學(xué)模式將既往脫節(jié)嚴(yán)重的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)連貫結(jié)合起來，幫助醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，較好地掌握臨床理論與技能，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)理念，有利于醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維與評(píng)判性思維，獨(dú)立思考問題與解決問題的能力，運(yùn)用計(jì)算機(jī)與網(wǎng)絡(luò)資源自主學(xué)習(xí)能力的提升，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)優(yōu)質(zhì)服務(wù)人才意義重大。
三、《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理念的實(shí)施方法
在《神經(jīng)病學(xué)》實(shí)踐教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育具體步驟如下：
1.首先開設(shè)《循證醫(yī)學(xué)》課程，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)理念的啟蒙教育，包括循證醫(yī)學(xué)的概念、原則及具體實(shí)施步驟，比較傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)之間的優(yōu)缺點(diǎn)，逐步培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)和自主學(xué)習(xí)的興趣。
2.成立《神經(jīng)病學(xué)》循證醫(yī)學(xué)小組，所有成員由具有循證醫(yī)學(xué)的基本理念和知識(shí)，具備流行病學(xué)知識(shí)，計(jì)算機(jī)、英語水平較強(qiáng)的臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)師資組成，經(jīng)常主動(dòng)查詢閱讀文獻(xiàn)，能夠指導(dǎo)學(xué)生根據(jù)提出的問題上網(wǎng)查找文獻(xiàn)并進(jìn)行評(píng)價(jià)。
3.做好實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式準(zhǔn)備，師生均應(yīng)具備改革傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)模式的意識(shí)，主動(dòng)去學(xué)習(xí)并熟練掌握實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的基本技能。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的基本技能包括以下幾個(gè)方面：怎樣準(zhǔn)確地提出核心問題，怎樣正確使用數(shù)據(jù)庫查找資料，怎樣正確快速查找、閱讀并利用相關(guān)中英文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，怎樣尋找評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)等。
4.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)過程中，帶教老師將學(xué)生分成為不同的循證小組，步驟如下：（1）提出具體臨床問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）以小組為單位查閱文獻(xiàn)資料，收集證據(jù)；（3）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料并咨詢臨床專家，找出最佳證據(jù)；（4）利用證據(jù)指導(dǎo)問題解答：結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)學(xué)知識(shí)，找到現(xiàn)有的最好的應(yīng)用于病人診治過程中的研究證據(jù)進(jìn)行總結(jié)分析。（5）后效評(píng)價(jià)，每個(gè)小組推選學(xué)生代表匯報(bào)，最后教師進(jìn)行歸納總結(jié)。
5.在醫(yī)學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床實(shí)習(xí)過程中，帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)并熟練掌握循證醫(yī)學(xué)模式：（1）準(zhǔn)確并恰當(dāng)?shù)靥岢雠R床關(guān)鍵問題：根據(jù)患者的病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果準(zhǔn)確提出需要解決的臨床關(guān)鍵問題；（2）根據(jù)問題查詢現(xiàn)在的最好臨床研究證據(jù)；（3）鑒別所尋找證據(jù)是否真實(shí)、對(duì)臨床是否重要；（4）結(jié)合患者的具體病情及所學(xué)的臨床知識(shí)，在帶教老師的指導(dǎo)下，使用循證醫(yī)學(xué)的原理和基本方法，尋找到最好的診療方案，并通過整理資料在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上，成為全球共享的學(xué)術(shù)資源。
6.每月進(jìn)行教學(xué)模式改革的調(diào)查與反饋，不斷加強(qiáng)和改進(jìn)，形成更適合醫(yī)學(xué)生的循證教學(xué)模式，并鼓勵(lì)學(xué)生積極參與，根據(jù)臨床現(xiàn)象多提問題，查閱相關(guān)書籍和文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)自己解決問題。
7.終末評(píng)價(jià)方法：（1）學(xué)期結(jié)束時(shí)進(jìn)行考試或?qū)嵙?xí)結(jié)束進(jìn)行出科考試，包括理論考試和操作考核。（2）學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力改善情況問卷調(diào)查。（3）學(xué)生畢業(yè)后與就業(yè)單位及學(xué)生本人聯(lián)系，對(duì)其在臨床工作中繼續(xù)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行調(diào)查及信息反饋。
綜上所述，從臨床實(shí)踐開始滲透循證醫(yī)學(xué)的基本思想和方法非常必要。因此，在《神經(jīng)病學(xué)》臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)中繼續(xù)推行教學(xué)改革，引入循證醫(yī)學(xué)理念和模式，促使教師教育觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變，確立以學(xué)生為中心，以學(xué)生主體實(shí)踐為主的教學(xué)氛圍，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新精神，提高醫(yī)學(xué)教學(xué)水平有著極其重要的意義。
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循證醫(yī)學(xué)又稱循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐形式，是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，兼顧經(jīng)濟(jì)效益和價(jià)值取向，進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的科學(xué)。[1]其核心思想是須在當(dāng)前最佳的證據(jù)基礎(chǔ)上建立并且制定全面的臨床相關(guān)實(shí)踐的決策，在這個(gè)過程中，應(yīng)當(dāng)將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與臨床證據(jù)結(jié)合患者的實(shí)際情況和意愿三個(gè)方面有機(jī)地結(jié)合起來。雖然這個(gè)學(xué)科興起至今不過二十余年，但以其對(duì)問題科學(xué)辯證的思考方式、多學(xué)科融合和跨地域合作的實(shí)踐模式，使其在短時(shí)間內(nèi)迅速滲透到150多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域和醫(yī)學(xué)教育各個(gè)方面，為臨床醫(yī)療決策的科學(xué)化，提高醫(yī)療質(zhì)量做出了巨大的貢獻(xiàn)[2,3]。因此循證醫(yī)學(xué)被《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》評(píng)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最具影響力的創(chuàng)新和革命之一。由于循證醫(yī)學(xué)屬于舶來品，國(guó)外對(duì)于循證醫(yī)學(xué)教育起步較早，如美國(guó)超過20%的大學(xué)在2000年以前開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，隨后英國(guó)、澳大利亞等國(guó)家也將循證醫(yī)學(xué)設(shè)置為醫(yī)學(xué)生的必修課程。[4]現(xiàn)有更多的國(guó)家在不同層次醫(yī)學(xué)生或繼續(xù)教育課程中引入了循證醫(yī)學(xué)。在我國(guó)中醫(yī)領(lǐng)域最早接受臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的是四川大學(xué)華西醫(yī)院中醫(yī)科和廣西中醫(yī)藥大學(xué)。我校在中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生中開設(shè)“循證醫(yī)學(xué)”課程時(shí)間較短，尚處于摸索階段。筆者在帶教的過程中的一些感悟總結(jié)如下，希望為中醫(yī)學(xué)專業(yè)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供參考依據(jù)。
1開課的必要性
中醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年歷史，具有獨(dú)特的理論體系和顯著的臨床療效，為人類的繁衍昌盛做出了巨大的貢獻(xiàn),但中醫(yī)療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性是中醫(yī)現(xiàn)代化和全球化的瓶頸問題。循證醫(yī)學(xué)屬于臨床實(shí)踐的范疇，其核心思想是臨床醫(yī)生在對(duì)病人進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)充分掌握當(dāng)前所能獲得的最佳科學(xué)證據(jù)，任何決策均建立在科學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和條件，同時(shí)考慮患者的價(jià)值觀及愿望，從而體現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法被廣大醫(yī)務(wù)工作者及國(guó)家衛(wèi)生行政部門所接受，目前臨床疾病相關(guān)指南、國(guó)家衛(wèi)生政策的修訂等都基于循證醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)方法。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高，人們對(duì)中醫(yī)專業(yè)人才的培養(yǎng)提出了更高層次的要求。為了推動(dòng)中醫(yī)藥走出國(guó)門被更多人認(rèn)可，加快國(guó)際化和現(xiàn)代化的進(jìn)程，促進(jìn)中醫(yī)模式從傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，中醫(yī)領(lǐng)域的臨床、科研人員逐步認(rèn)識(shí)到用科學(xué)的方法對(duì)臨床問題進(jìn)行分析與決策的能力是非常重要的。但特別需要引起重視的是，中醫(yī)學(xué)有著獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，因此在中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生中開展循證醫(yī)學(xué)教育有其特殊性，切不可照搬西醫(yī)院校的方法和內(nèi)容。在中醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行循證研究應(yīng)在其基本理論框架內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)借鑒現(xiàn)代流行病學(xué)研究方法。對(duì)中藥評(píng)價(jià)不能忽視中醫(yī)藥的特點(diǎn)，有效性評(píng)價(jià)應(yīng)根據(jù)中藥的功能主治選擇目標(biāo)病癥，重視以病統(tǒng)證、病癥結(jié)合的評(píng)價(jià)，既符合中醫(yī)理論，也能為西醫(yī)和國(guó)際認(rèn)可，有利于國(guó)際接軌。[5,6]循證醫(yī)學(xué)能幫助中醫(yī)藥鑒別和確認(rèn)中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中真正有價(jià)值的部分，讓其走出國(guó)門為更多的國(guó)家和地區(qū)所接受,得到更好的繼承與發(fā)展，因此對(duì)于現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，走上臨床前學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)是十分必要的。
2課程設(shè)置時(shí)間及課時(shí)量
我校于2016年下半年將循證醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)學(xué)專業(yè)四年級(jí)本科生的課程體系當(dāng)中，屬于專業(yè)限選課，每周一次，每次2學(xué)時(shí)，共8周16學(xué)時(shí)。目前不同的學(xué)者針對(duì)課程設(shè)置時(shí)間意見不一，主要有4個(gè)時(shí)間段：低年級(jí)、實(shí)習(xí)前一學(xué)期、實(shí)習(xí)期間和實(shí)習(xí)后段。[7-9]雖然有作者認(rèn)為在低年級(jí)學(xué)生中介紹循證醫(yī)學(xué)原則上可以鼓勵(lì)學(xué)生采用批判性的思維考慮在臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)所進(jìn)行的治療和臨床決策，并且可以鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。[10]但筆者認(rèn)為中國(guó)低年級(jí)的醫(yī)學(xué)生課程任務(wù)較重，除了要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程外，還需要學(xué)習(xí)很多公共必修課，使得學(xué)生可以用于實(shí)踐的時(shí)間很少。而循證醫(yī)學(xué)這門課本身注重的是實(shí)踐，因此在實(shí)習(xí)前開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，可以促進(jìn)學(xué)生在實(shí)習(xí)期間經(jīng)常運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)方法，閱讀科學(xué)期刊頻率也會(huì)大為增加。而且這個(gè)階段的中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生已經(jīng)修完衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)科研方法等課程。有研究表明，有一定流行病學(xué)及統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)的同學(xué)對(duì)循證醫(yī)學(xué)部分相關(guān)章節(jié)內(nèi)容的理解明顯比沒有學(xué)習(xí)過流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)的班級(jí)的同學(xué)課堂反映好。[7]
3教學(xué)過程及考核
由于本門課程課時(shí)量較少，因此針對(duì)中醫(yī)專業(yè)本科生課堂教學(xué)旨在讓其了解循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本概念、操作程序和方法，建立循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維模式。因此為中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生編訂的教學(xué)計(jì)劃中教學(xué)內(nèi)容主要有：循證醫(yī)學(xué)基本概念、提出臨床問題、循證證據(jù)及其檢索、證據(jù)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述與Meta分析。就教學(xué)方法而言，國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)教學(xué)常采用方法有講授法、以問題為基礎(chǔ)的小組討論、小組學(xué)習(xí)、雜志俱樂部等方式。[11]鑒于我校的課時(shí)限制和大班授課的客觀情況，為避免上大課時(shí)老師“一言堂”，學(xué)生“一聽而過，聽完就忘”的現(xiàn)象，本門課程采用課堂講授及案例分析相結(jié)合的形式。授課分兩部分，前半部分以老師講解為主，給學(xué)生介紹循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，其中貫穿一些歷史上的經(jīng)典案例。第二部分以學(xué)生見習(xí)中感興趣的研究課題做具體案例，結(jié)合所學(xué)習(xí)的臨床知識(shí)來進(jìn)一步鞏固循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟“提問-索證-評(píng)證-用證”。由于是大班授課，案例講解多采用學(xué)生先閱讀和討論，最后老師指導(dǎo)的形式，特殊問題課后單獨(dú)指導(dǎo)，從而幫助同學(xué)們掌握和鞏固循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的相關(guān)方法，培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)辯證的思維，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)和要求。目前，考慮到該門課程學(xué)習(xí)的重點(diǎn)在于實(shí)踐，因此我校對(duì)該門課程的考試方式主要采用報(bào)告考核的形式，4~8位同學(xué)組成一個(gè)小組，選取見習(xí)過程當(dāng)中遇到的感興趣的臨床案例，開展“提問-索證-評(píng)證-用證”的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并將實(shí)踐過程及收獲整理成報(bào)告的形式上交。由于我校實(shí)際情況限制，目前授課都只能采取大班授課，這樣的考核形式在一定的程度上補(bǔ)充了學(xué)生“實(shí)踐”的不足?？傮w來說，我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生循證醫(yī)學(xué)教學(xué)目前受師資力量、實(shí)習(xí)醫(yī)院條件及其他因素的影響，還有很多不足之處。如何將循證醫(yī)學(xué)的方法與中醫(yī)理論體系進(jìn)行有機(jī)結(jié)合開展教學(xué)工作還需要更多的院校、教學(xué)醫(yī)院、教師和學(xué)生共同嘗試、摸索、創(chuàng)新以及不斷總結(jié)和完善.
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