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時間：2023-12-28 16:15:59
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一、前言
隨著醫(yī)學(xué)理論以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)前臨床急診醫(yī)師認(rèn)為在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫(yī)學(xué)最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應(yīng)當(dāng)依據(jù)真實(shí)的臨床科學(xué)研究證據(jù)做決定，這樣就可以確保決策的科學(xué)化[1]。一般來說急診醫(yī)師不僅要具有豐富的學(xué)科專業(yè)知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業(yè)能力，這樣才能進(jìn)一步提升醫(yī)院的急救工作質(zhì)量，因此在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，從而采用最先進(jìn)的理念指導(dǎo)急救工作[2]。
二、循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)主要是根據(jù)真實(shí)的臨床科學(xué)研究證據(jù)，從而做出科學(xué)的醫(yī)療決策。在急診工作中急診醫(yī)師不能只是根據(jù)個人經(jīng)驗(yàn)以及病人的需求，就匆忙作出醫(yī)療決策，而是在此基礎(chǔ)上根據(jù)客觀科學(xué)的證據(jù)做出嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的決策，在實(shí)際工作中每一個急診醫(yī)師需要充分利用最先進(jìn)以及最有效的證據(jù)作出診斷結(jié)果以及治療方案[3]。
三、在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性
3.1急救醫(yī)學(xué)經(jīng)過不斷發(fā)展后的要求
當(dāng)前我國社會不但的向前發(fā)展，同時環(huán)境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時人們在現(xiàn)實(shí)生活中也出現(xiàn)各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復(fù)雜，這就意味著急診醫(yī)師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫(yī)學(xué)也需要不斷的發(fā)展，而在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以制定出科學(xué)合理的醫(yī)療決策，這樣就可以對病人實(shí)施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫(yī)學(xué)本身的要求
急救醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中涉及的學(xué)科領(lǐng)域比較多，因此在臨床實(shí)踐中急診醫(yī)生需要具備多方面的學(xué)科知識，一般來說急診醫(yī)生除了要具有多學(xué)科相關(guān)的專業(yè)知識，同時還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫(yī)生還需要依據(jù)確切、可信以及實(shí)用的臨床證據(jù)，以此對急救施治方法進(jìn)行有效的指導(dǎo)。因此在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是必然趨勢[5]。
3.3急救醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域研究的要求
當(dāng)前有一部分人對循證醫(yī)學(xué)的理解還不夠透徹，這部分人認(rèn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)試驗(yàn)即循證醫(yī)學(xué)的一個核心內(nèi)容，還有小部分人認(rèn)為系統(tǒng)評價即循證醫(yī)學(xué)的一個核心內(nèi)容，這是一種不全面的理解。循證醫(yī)學(xué)要求急診醫(yī)生在對病人的病情進(jìn)行診斷以及治療的過程中，不僅要根據(jù)自身的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)作出決策，同時還需要結(jié)合真實(shí)的最新證據(jù)作出決策。
四、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用
急診醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)主要分為以下三個步驟，第一個步驟是提出臨床實(shí)踐中的問題，急診醫(yī)師在對病人進(jìn)行診治的過程中，需要詢問病人的相關(guān)臨床癥狀，同時檢查病人各方面的體征，進(jìn)而在根據(jù)自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及病人的發(fā)病機(jī)制，對病人的病情進(jìn)行診斷，這就是發(fā)現(xiàn)問題的一個過程；第二個步驟是解決問題，在提出臨床實(shí)踐中的問題以后，急診醫(yī)師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫(yī)師不僅需要根據(jù)自身的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，同時還需要結(jié)合真實(shí)有效的相關(guān)問題文獻(xiàn)，從而提出一個科學(xué)合理的解決方案；第三個步驟是對文獻(xiàn)進(jìn)行評價[6]。
五、循證醫(yī)學(xué)在急診臨床實(shí)踐中人才培養(yǎng)的作用
循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中可以有效的指導(dǎo)急診人才的培養(yǎng)，首先注重急診人才能力的全面發(fā)展，對急診醫(yī)師的學(xué)科專業(yè)知識以及學(xué)科專業(yè)能力進(jìn)行全面的培訓(xùn)，在實(shí)際的培訓(xùn)過程中不僅需要培訓(xùn)醫(yī)療急救知識，而且還需要培訓(xùn)搶救技術(shù)等能力，除此之外還需要培訓(xùn)急診醫(yī)師如何在臨床實(shí)踐中靈活的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質(zhì)量[7]；其次是先培養(yǎng)一支專業(yè)專業(yè)知識以及綜合能力強(qiáng)的急診隊伍，然后使其在急診臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮其帶頭作用；再次組織急診醫(yī)師的討論會，在這過程中各個急診醫(yī)師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進(jìn)行討論，彼此之間互相交流有關(guān)急診的工作經(jīng)驗(yàn)[8]；最后舉辦一個關(guān)于急診醫(yī)師的專業(yè)技能大賽，這樣可以使急診醫(yī)師了解到最新的急診專業(yè)技能，可以加強(qiáng)各個急診醫(yī)師之間的交流，并且還可以激發(fā)他們的好勝心，從而促使其不斷的學(xué)習(xí)新的急診知識，最終可以使急診醫(yī)師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫(yī)學(xué)理念在指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐中存在的不足
中圖分類號：R 05
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，是把目前最好的研究證據(jù)與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意愿三者結(jié)合來決定診療策略的過程。近十多年來，它在國際臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中得到迅速發(fā)展。其核心思想是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真、明智、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到最新、最有力的科學(xué)信息來診治病人，強(qiáng)調(diào)任何臨床醫(yī)學(xué)決策都建立在客觀的科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[1]。它的推廣應(yīng)用使普通醫(yī)院的醫(yī)療水平也可以得較大的提高，并為病人提供更有人性化的差異服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者的滿意度。
循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史和現(xiàn)狀
循證醫(yī)學(xué)的思維方式已存在數(shù)個世紀(jì)[1]。最早的醫(yī)學(xué)觀察性研究見于希波克拉底的著述，他提出醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論不僅依靠合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)。對循證思維進(jìn)一步肯定見于阿拉伯醫(yī)師Avicenna(公元980~1037年)的著述，他提出動物實(shí)驗(yàn)并不能證實(shí)在人體內(nèi)的效果，建議應(yīng)當(dāng)在無并發(fā)癥的病例中進(jìn)行評價，應(yīng)當(dāng)有兩種情況的比較和可重復(fù)性評價。在中國，第一次提到的對照試驗(yàn)見于1061年的《本草圖經(jīng)》，是關(guān)于評價人參藥效的試驗(yàn)：“尋兩人，令其中一人服人參并奔跑，另一人未服人參也令其奔跑。未服人參者很快就氣喘吁吁?！毖C醫(yī)學(xué)的哲學(xué)與科學(xué)根基在18世紀(jì)以后得到了明顯鞏固，如：英國開始對醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)進(jìn)行利大于弊的嚴(yán)格評價。1948年英國科學(xué)家開始了世界上第一次隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)，肯定了鏈霉素治療肺結(jié)核的療效[2]。接著在1955年Truelove進(jìn)行了胃腸病方面首項(xiàng)RCT(randomized controlled trial)，證實(shí)了腎上腺皮質(zhì)激素治療潰瘍性結(jié)腸炎優(yōu)于安慰劑[3]。RCT的興起使流行病學(xué)的多項(xiàng)理論和原則用于臨床醫(yī)學(xué)研究。根據(jù)臨床研究依據(jù)來處理病人的觀察已逐漸形成，大樣本、多中心的RCT取代了以前分散、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。RCT的出現(xiàn)和逐步完善是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源。許多臨床分組資料例數(shù)少，受發(fā)生概率錯誤大小的影響而不足以獲得可靠的結(jié)論。如果把多個研究資料收集、合并后再進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，將有助于防止小樣本導(dǎo)致的偏倚。1930年以后有人開發(fā)了用于合并不同研究資料的統(tǒng)計學(xué)技術(shù)。然而，直到1966年以后，Meta-分析的方法才被引用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)Ω深A(yù)效果的評價[4]。Meta-分析的資料來源全面，有清晰的搜索、收集資料的措施，是在批判和評價的基礎(chǔ)上收集證據(jù)，有統(tǒng)一的評估方法，對資料進(jìn)行質(zhì)量綜合而不是以往綜述中的定性估計，為臨床進(jìn)一步研究和決策提供全面的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和綜合。因此，Meta-分析的結(jié)果常被用作循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。
由英國流行病學(xué)家Archie Cochrane在1979年提出和開展的系統(tǒng)綜述(systematic review)對循證醫(yī)學(xué)的開展起了重要的作用。早在1972年他就指出，大多數(shù)的臨床醫(yī)師對于治療方面的決策，是從質(zhì)量差別很大的一大堆研究結(jié)果中，隨意或根據(jù)專家意見進(jìn)行選擇，有時由于一些研究的缺陷，導(dǎo)致選擇的方法或決策可能是完全錯誤的。因此呼吁全世界的研究者與臨床醫(yī)師聯(lián)合起來，各專業(yè)的專家應(yīng)系統(tǒng)地總結(jié)和不斷更新各領(lǐng)域中RCT結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)綜述，及時為臨床實(shí)踐提供可靠的依據(jù)[5]。20世紀(jì)80年代末以后，這方面的跨國合作對一些常見的重要疾病的某些療法作了系統(tǒng)綜述，它們對改變世界臨床實(shí)踐和指導(dǎo)臨床研究課題的方向產(chǎn)生了劃時代的影響，被認(rèn)為是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一個重要里程碑。1992年首先在英國成立了Cochrane中心，1993年成立了世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)，幫助人們進(jìn)行系統(tǒng)綜述，把系統(tǒng)綜述結(jié)果通過雜志和網(wǎng)絡(luò)發(fā)送給世界各地的醫(yī)師、病人和決策者，有助于他們在較短的時間內(nèi)了解相關(guān)診治方案的最新研究進(jìn)展，使循證醫(yī)學(xué)的普遍開展創(chuàng)造了很好的條件。目前，中國的EBM尚屬于起步階段。1996年，復(fù)旦大學(xué)的王吉耀教授首次將“evidence-based medicine”翻譯為“循證醫(yī)學(xué)”。1999年3月，經(jīng)國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)注冊，在華西醫(yī)科大學(xué)成立了中國Cochrane中心/循證醫(yī)學(xué)中心。隨后在廣州、上海、北京、山東等地又成立了循證醫(yī)學(xué)中心。先后出版發(fā)行了《循證醫(yī)學(xué)》和《中國循證醫(yī)學(xué)》等專業(yè)期刊。很多醫(yī)院都非常重視循證醫(yī)學(xué)在科研和臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。部分醫(yī)學(xué)院校也已開設(shè)了《循證醫(yī)學(xué)》課程，傳播了有關(guān)EBM知識，積極地開展循證醫(yī)學(xué)的推廣和應(yīng)用。
循證醫(yī)學(xué)的評估系統(tǒng)與作用
臨床醫(yī)師不能過分地相信已公開發(fā)表的論文上的某一疾病的診治方案，應(yīng)該通過檢索相關(guān)的文獻(xiàn)，并篩選出高質(zhì)量的臨床證據(jù)，進(jìn)行系統(tǒng)的評估，總結(jié)出與特定病人或人群有相關(guān)性的結(jié)果，來決定不同病人的診治策略和措施[6]。目前根據(jù)醫(yī)學(xué)研究資料的質(zhì)量和可靠程度大體分為以下五級：一級：所有隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)的系統(tǒng)評估(Systematic review或meta-分析)；二級：單個大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)；三級：對照試驗(yàn)但是未隨機(jī)分組；四級：無對照的系列病例觀察；五級：專家意見。其中一級研究資料的可靠性最高，而五級為最低級別[7]。循證醫(yī)學(xué)是建立在完善的五級證據(jù)數(shù)據(jù)庫的基礎(chǔ)上，并結(jié)合臨床實(shí)際各方面的因素進(jìn)行綜合分析，得出最適合(對于患者、醫(yī)院、醫(yī)師等各方面)的治療手段。而且在今后的醫(yī)學(xué)發(fā)展中，這些數(shù)據(jù)庫可以不斷地循環(huán)更新、不斷地擴(kuò)大，將更有利于對病人的治療。EBM的作用在于：①更有效的利用資源，促進(jìn)臨床醫(yī)療決策科學(xué)化，避免誤診誤治、浪費(fèi)資源[8]。因?yàn)橥ㄟ^對大量文獻(xiàn)的整理檢索，可以避免一些不必要的重復(fù)，提高醫(yī)療質(zhì)量和效益；②更好地使治療服務(wù)個體化[9]。大多數(shù)研究選取的病例都具有一定的共性，因此，其研究結(jié)果也最適用于具有類似特點(diǎn)的病人個體。這樣可以使醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的健康狀態(tài)提供特定的醫(yī)學(xué)治療，使醫(yī)療資源更有效的分配利用，這樣可為合理的個體化治療提供準(zhǔn)確的理論指導(dǎo)。③提高臨床醫(yī)生對研究方法的理解，并使其在使用資料方面更加嚴(yán)格[10]。因?yàn)镋BM就是可以大量地借鑒有效的醫(yī)療文獻(xiàn)，并可以通過分級篩選，系統(tǒng)地評定并揀選具有最可靠的治療操作方案。④使臨床醫(yī)生不斷地更新醫(yī)學(xué)知識，與時俱進(jìn)，提高業(yè)務(wù)水平。要隨時掌握最先進(jìn)的醫(yī)學(xué)，才能提高判斷力，從而作出正確的處理決策。⑤醫(yī)療安全的需要。醫(yī)療是高風(fēng)險的職業(yè)，要采用EBM醫(yī)療策略，醫(yī)師首先在對大量資料進(jìn)行分析之后，結(jié)合實(shí)際情況作出相應(yīng)的判斷，再實(shí)施相應(yīng)的治療。這一過程是嚴(yán)格以事實(shí)為依據(jù)的，因?yàn)镋BM的基礎(chǔ)就是治療措施的可靠分級，所以在規(guī)范日趨完善和病人法律意識日益增強(qiáng)的今天，采取最有效可靠的治療辦法，將是醫(yī)師保護(hù)自身合法權(quán)益的有力舉措。
循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐
EBM最大的特性就是五級可靠證據(jù)的分類，醫(yī)師在對患者治療之前，應(yīng)對上述的五類醫(yī)學(xué)治療資料有較好的了解和評價：①通過網(wǎng)絡(luò)上或期刊閱讀有關(guān)的系統(tǒng)綜述和meta分析，掌握本專業(yè)最新的醫(yī)學(xué)成果；②在臨床實(shí)際工作中虛心向?qū)＜艺埥?，和其他醫(yī)師交流、探討病例的處理意見；③在接診病人時，通過采集病史和檢查，根據(jù)病情特點(diǎn)和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析和判斷；④運(yùn)用自己掌握的EBM知識和積累的經(jīng)驗(yàn)，制定出最佳的診治方案供病人或其家屬選擇；⑤遇到疑難病例，要把解決的問題拿到EBM證據(jù)庫中檢索，查到相關(guān)文獻(xiàn)，找出與該特定患者相符合的最佳診治措施。在該過程中，要求醫(yī)師有較高的醫(yī)學(xué)水平及判斷力，現(xiàn)有的EBM資源一般不可能和患者的資料一模一樣，不能一廂情愿把患者的情況硬套在某份文獻(xiàn)證據(jù)上。在將某一措施用于具體指導(dǎo)病人治療時，必須有充分的證據(jù)，并做綜合分析后才能選取最佳方案，同時要考慮治療方案對病人的適用性和可行性，也要考慮到病人的承受能力，療效和副作用等等。在后續(xù)的考慮中，有時候會原先確認(rèn)的治療措施而選用一個級別較低的治療辦法。但最終的目標(biāo)都要達(dá)到“認(rèn)真、明確與合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)，來決定對具體病人的治療”。不能總是表現(xiàn)醫(yī)師的最高水平，而是讓患者得到其可以接受的最好的治療[12]。比如兩個患者得到同一種病，有兩種藥物都可以治療，一個效果快一些，快的價格則很貴，一個慢一些，慢的價格就較便宜，當(dāng)然兩種藥物都可以治好病。這時候醫(yī)師必須依照患者的經(jīng)濟(jì)承受能力來選取，這樣才是患者獲得的最佳治療。有一個循證醫(yī)學(xué)在臨床應(yīng)用的典型案例，即一位老年女性病人由于突然意識障礙4小時入院。經(jīng)檢查診斷為急性腦梗死。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的資料，發(fā)生在3~6小時之內(nèi)的腦梗死有溶栓治療指征，醫(yī)生除了告訴家屬這些治療方法的好處外，還要解釋使用這些方法的風(fēng)險。目前的系統(tǒng)評價顯示，溶栓治療組致死性顱內(nèi)出血較未溶栓組增加4倍，癥狀性顱內(nèi)出血增加3倍，近期病死率增高約1/3。但是6個小時內(nèi)使用溶栓治療者死亡或殘廢的危險降低17%，3小時內(nèi)溶栓似乎更有效。得出的結(jié)論是溶栓組早期死亡和顱內(nèi)出血的風(fēng)險增加，但這些風(fēng)險可被存活者殘廢率降低的效果所抵消。由于結(jié)果來自系統(tǒng)評價，屬于高級別的證據(jù)，認(rèn)為該評論是具有最可靠的依據(jù)，醫(yī)生就可以將這些結(jié)論告訴病人家屬，結(jié)合本病例，患者為老年，而且發(fā)病就有意識障礙，溶栓治療導(dǎo)致早期顱內(nèi)出血的風(fēng)險很大，如果家屬不愿冒此風(fēng)險以獲得降低遠(yuǎn)期殘廢率的效益，可以考慮不溶栓治療而使用阿司匹林抗血小板和對癥支持、防止并發(fā)癥等措施，這種處理也可能更有利于病人[13]。
循證醫(yī)學(xué)注意的問題和應(yīng)用前景
目前在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)值得注意如下幾個問題：①循證醫(yī)學(xué)把專家的意見放在最低的級別，不等于否定專家的意見[14]。專家的意見是前述4個級別證據(jù)的基石。通過對專家治療好的病例，整理升級后成為四級的無對照的系列病例觀察，一些研究機(jī)構(gòu)依據(jù)四級的分析提取治療措施，開展三級、乃至二級的對照實(shí)驗(yàn)，最后通過RCT的系統(tǒng)評估，試驗(yàn)結(jié)果文獻(xiàn)升級為一級證據(jù)。從證據(jù)發(fā)展來看，RCT評估其實(shí)是對專家意見的匯總篩選后的證明。②Cochrance系統(tǒng)評估屬于循證醫(yī)學(xué)中最高質(zhì)量的證據(jù)[14，6]。因?yàn)樗怯蓹?quán)威的統(tǒng)計學(xué)、流行病學(xué)和臨床專家領(lǐng)導(dǎo)方法學(xué)研究，有不斷更新的統(tǒng)一工作手冊，各專業(yè)評價組編輯部結(jié)合專業(yè)實(shí)際制訂的方法學(xué)，有完善的系統(tǒng)評價培訓(xùn)體系。③如何在沒有最佳證據(jù)存在時作出臨床決定。沒有最佳證據(jù)不等于沒有有效的證據(jù)，若當(dāng)前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)等高質(zhì)量證據(jù)時，可依次參考級別較低的有效證據(jù)或經(jīng)驗(yàn)處理病人，總之要應(yīng)用當(dāng)前可獲得的最佳證據(jù)，一旦高級別的證據(jù)發(fā)表，就應(yīng)該及時使用新證據(jù)[14]。④循證醫(yī)學(xué)并不提倡來了患者之后才去尋找有關(guān)的治療方案。醫(yī)師平時就應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)掌握相關(guān)領(lǐng)域的最新醫(yī)學(xué)動態(tài)，否則只是臨陣磨槍，有時候會錯過最佳治療期而耽誤患者的有效治療[14]。循證醫(yī)學(xué)建立在大規(guī)模的臨床試驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上，同時也注重結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，目的是解決臨床實(shí)際問題，是醫(yī)學(xué)發(fā)展的目標(biāo)。今后的臨床試驗(yàn)將更趨國際化、多中心、大規(guī)模，多采用隨機(jī)、雙盲、對照的研究方法，試驗(yàn)設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，結(jié)果令人信服，使之更具有重要的臨床指導(dǎo)意義。目前的互聯(lián)網(wǎng)及電子計算機(jī)的應(yīng)用，可以更有效的把循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢發(fā)揮出來。以前只有一些比較大的醫(yī)院在治療上可以享有更廣泛的醫(yī)學(xué)證據(jù)資料，現(xiàn)在普通醫(yī)院通過互聯(lián)網(wǎng)也可以檢索到大量的醫(yī)學(xué)資料，從而可以較好的開展循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)大規(guī)模應(yīng)用的時代即將來臨，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向EBM的轉(zhuǎn)變將是21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的一場深刻變革，是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。
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[中圖分類號]R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1672-2728(2009)09-0200-02
一、循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵及其產(chǎn)生的背景
什么是循證醫(yī)學(xué)?循證醫(yī)學(xué)(Evidence－Based Medicine，EBM)是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉科學(xué)，即是遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，指慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值和愿望，完美地將三者結(jié)合，制定出適合患者的治療措施。
1992年，David Sackett及同事們在長期的臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上提出了循證醫(yī)學(xué)的概念。同時在英國牛津，Iain Chalmer及同事們在十多年準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上開始了為循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐提供可靠證據(jù)――系統(tǒng)評價(systematic review.SR)，包括Nera.分析(Meta analysis薈萃分析)的Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作。至今短短17年時間，循證醫(yī)學(xué)席卷了整個醫(yī)學(xué)界、整個全世界；美國《華盛頓郵報》將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就，將徹底改變21世紀(jì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的模式。
由于循證醫(yī)學(xué)具有將最佳研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的選擇三方面恰當(dāng)結(jié)合的特性，醫(yī)生的診治決策會使病人獲得最佳的臨床治療效果和預(yù)后，這對既往傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療實(shí)踐中醫(yī)生僅根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、直覺、基礎(chǔ)理論或動物試驗(yàn)結(jié)果的推理，或零散的、非系統(tǒng)的人體研究結(jié)果診治病人的方式，予以完善和發(fā)展，在醫(yī)學(xué)史上掀開了嶄新的一頁。
二、循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐過程
臨床醫(yī)師撰寫臨床研究論文時，根據(jù)要解決的臨床問題做好科研設(shè)計，根據(jù)設(shè)計收集病例資料，通過科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法得出結(jié)果，并根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)作出合理的解釋，這樣的結(jié)果才能為他人接受和應(yīng)用。而這些臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不僅是自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，同時更需要借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，這就需要閱讀大量的文獻(xiàn)才能掌握某一領(lǐng)域的最新、最可靠的知識。所得出好的科研結(jié)果能幫助臨床醫(yī)師正確地回歸應(yīng)用于治療的病人，并在實(shí)踐中進(jìn)一步驗(yàn)證。如何正確評價這些文獻(xiàn)并正確應(yīng)用于病人的治療過程，便是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的過程。
循證醫(yī)學(xué)研究中最佳最新資料主要包括用系統(tǒng)回顧(systemic review)或薈萃分析(Meta analy，sis)方法獲得的經(jīng)過評價和綜合的資料。循證指南是通過循證醫(yī)學(xué)方法制定的針對特定疾病在特定地區(qū)或人群中應(yīng)用的指導(dǎo)原則。實(shí)施EBM的步驟包括以下四步：(1)從病人存在的情況提出臨床要解決的問題；(2)收集有關(guān)問題的資料；(3)評價資料的準(zhǔn)確性和實(shí)用性；(4)在臨床上應(yīng)用這些有用的結(jié)果。
三、內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)存在的問題
內(nèi)分泌學(xué)科內(nèi)容繁多、涵蓋范圍廣、疑難問題多、病種表現(xiàn)多樣化，進(jìn)展迅速，許多學(xué)生反映難以理解、記憶和掌握。而長期以來，傳統(tǒng)的內(nèi)分泌臨床實(shí)踐模式仍停留在理論知識的掌握與個人臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生所得到的常常是基礎(chǔ)理論或動物試驗(yàn)結(jié)果的推理，對臨床病例的研究也基于個例報道和分散的病例觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)上。人們辨證能力有限，這種實(shí)踐模式不免帶有個人的主觀性，無法從大規(guī)模的眾多的實(shí)驗(yàn)研究中得出總體的結(jié)果，難以尋找出規(guī)律性的臨床研究結(jié)果。除了醫(yī)師臨床醫(yī)療水平提高受到限制，同時也給學(xué)生因需掌握繁雜的知識基礎(chǔ)所帶來的困難外，老師自身的觀點(diǎn)不同也給學(xué)生帶來更多的疑惑，增加了對內(nèi)分泌學(xué)掌握的難度。如今，內(nèi)分泌學(xué)科知識的更新日新月異，每年至少有數(shù)十萬篇內(nèi)分泌學(xué)相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)公開發(fā)表。鑒此，在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)工作中，則更應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，在學(xué)習(xí)中變被動為主動，在臨床實(shí)踐活動中去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，具有良好的循證醫(yī)學(xué)思維，提高內(nèi)分泌學(xué)掌握的程度。
四、循證醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)相結(jié)合
將循證醫(yī)學(xué)思維具體應(yīng)用到內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)工作中，老師必須掌握循證醫(yī)學(xué)的知識，根據(jù)病人具體情況提出臨床問題，指導(dǎo)學(xué)生檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集證據(jù)，并對收集的證據(jù)進(jìn)行真實(shí)性與準(zhǔn)確性的評判。最后，綜合最佳研究證據(jù)，得出結(jié)論。這樣既解決了實(shí)際問題，又培養(yǎng)了學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維，結(jié)合實(shí)施EBM的步驟，將循證醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)完全結(jié)合起來。
治療一例2型糖尿病人，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行內(nèi)分泌學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的全過程：
1 提出臨床問題。從病史、體檢得到的資料中，正確選擇必需的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，確定疾病的原因和診斷，進(jìn)一步?jīng)Q定采用對病人有效而經(jīng)濟(jì)的治療手段，每一步臨床醫(yī)師每天必須面對并進(jìn)行抉擇，而這些都是需要我們通過循證醫(yī)學(xué)的方法定奪。如下列門診病例：一位65歲的男性2型糖尿病病人，肥胖，15年前診斷為糖尿病，2年后發(fā)現(xiàn)血壓升高，血糖和血壓在此過程中未得到良好的控制，目前患者出現(xiàn)糖尿病腎病，24小時尿的微量白蛋白增高。提出問題：為延緩2型糖尿病腎病的發(fā)生，臨床上除了積極控制血糖外，是否需要嚴(yán)格的控制血壓?控制多少為宜?
2 收集證據(jù)。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的核心問題，如何獲得有效的臨床證據(jù)是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。證據(jù)的來源可以是研究原著、系統(tǒng)評價報告、實(shí)踐指南、其他針對治療指南的綜合研究證據(jù)或?qū)＜乙庖?。收集證據(jù)的途徑包括期刊、電子光盤檢索，及一些未發(fā)表的文獻(xiàn)，如學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等。在原著中，前瞻性研究優(yōu)于回顧性研究；有對照研究優(yōu)于無對照研究；隨機(jī)化分組研究優(yōu)于非隨機(jī)化分組研究；大樣本研究優(yōu)于小樣本研究；當(dāng)前對照組研究優(yōu)于歷史對照組研究；雙盲法研究優(yōu)于非雙盲法研究等。如上例，采用“糖尿病腎病”、“高血壓”和“隨機(jī)對照試驗(yàn)”組合的檢索策略對循證醫(yī)學(xué)評述(evidence－based medicine review，EB-MR)進(jìn)行檢索，發(fā)現(xiàn)UKPDS報告最有價值。UKP-Ds報告結(jié)果UKPDS平均隨訪8.4年的一項(xiàng)結(jié)果提示：嚴(yán)格控制血壓(758例，140/82mmHg)，死亡率下降32％，大血管病變的危險性降低34％，微血管的并發(fā)癥下降29％～47％。流行病學(xué)觀察研究，收縮血壓每升高10 mmHg，可使2型糖尿病的相關(guān)病死率增加19％，心肌梗死率增加13％，外周血管病變率增加30％，微血管病變率增加10％。提示：糖尿病的目標(biāo)血壓應(yīng)低于普通高血壓人群的血壓。提示嚴(yán)格控制血壓與嚴(yán)格控制血糖對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要，對于2型糖尿病患者進(jìn)行治療時，降壓治療應(yīng)處于高度優(yōu)先的地位，嚴(yán)格控制血壓達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)在此后眾多的研究試驗(yàn)中證實(shí)應(yīng)在130/80 mmHg以下。
循證醫(yī)學(xué)及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)，而這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。
2臨床教學(xué)與實(shí)踐的現(xiàn)狀與弊端
臨床教學(xué)與實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)科學(xué)生鞏固所學(xué)理論知識，并將之運(yùn)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要階段。臨床教學(xué)效果的好壞與將來臨床醫(yī)療水平的發(fā)展密切相關(guān)。
多年的醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)延伸下來的是“以教為主”的教學(xué)模式[2]，即依教學(xué)大綱要求，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔進(jìn)行教學(xué)。由于課堂授課學(xué)時有限，教師在課堂中少有機(jī)會向?qū)W生提出深刻的問題，而學(xué)生也缺乏主動思考，難于發(fā)現(xiàn)或提出問題。在這種教學(xué)環(huán)境的熏陶下學(xué)生逐漸養(yǎng)成了被動接受知識的習(xí)慣。這種教學(xué)模式下的教學(xué)效果在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中得到了檢驗(yàn)。
其優(yōu)勢是大部分學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識比較扎實(shí)，理論水平較高；但其弊端是學(xué)習(xí)的主觀能動性較低，學(xué)習(xí)依賴性較強(qiáng)，不愿主動思考問題，教與學(xué)不能相長，造成在臨床實(shí)踐過程中實(shí)際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應(yīng)現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境的需要。
3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)與實(shí)踐中的應(yīng)用
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展非常迅速，各類先進(jìn)的新信息不斷地沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的觀念，循證醫(yī)學(xué)的迅速崛起及其對臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展所起的巨大作用促使我們必須對現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育方式進(jìn)行反思[3]。如何將最新、最好、最科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)傳授給學(xué)生，使他們在最短的時間內(nèi)學(xué)習(xí)和掌握先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論知識是臨床教學(xué)與實(shí)踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。
3.1更新理論，積極培養(yǎng)臨床循證思維與創(chuàng)新思維能力
臨床思維能力和臨床操作技能都是教學(xué)改革的重點(diǎn)。
臨床思維能力主要靠人的大腦通過觀察、思維、實(shí)踐運(yùn)籌等來完成，是實(shí)踐能力的深層表象。在臨床教學(xué)與實(shí)踐中要堅持循證思維和創(chuàng)新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統(tǒng)性，人體的整體觀，不斷產(chǎn)生問題從而不斷激勵創(chuàng)新；而創(chuàng)新思維成果在解決問題的同時又成為新的證據(jù)，由此推動臨床醫(yī)學(xué)向前發(fā)展[5]。
3.2教師是推行循證醫(yī)學(xué)教育的先行者
實(shí)施循證醫(yī)學(xué)主要包括以下基本步驟：（1）根據(jù)病人的病史、體征和各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現(xiàn)有最好的相關(guān)證據(jù)。（3）嚴(yán)格評價研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價值。（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及病人的具體情況指導(dǎo)醫(yī)療決策。（5）評價上述實(shí)踐的效果和效益[6]。
這五個步驟需要臨床醫(yī)師不斷總結(jié)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時更需要借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，并閱讀大量的相關(guān)文獻(xiàn)予以正確評價，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學(xué)生忙于應(yīng)考研究生等等，不安心臨床實(shí)習(xí)，但給與明確的“三基”要求后，這些學(xué)生可以柔性安排實(shí)習(xí)計劃，可以在有限的時間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)要求，從而達(dá)到醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)水平。
循證醫(yī)學(xué);呼吸內(nèi)科;臨床教學(xué)
長期以來,臨床教學(xué)尤其是實(shí)習(xí)帶教過程,是一種基于經(jīng)驗(yàn)的教學(xué)模式。醫(yī)師根據(jù)個人的經(jīng)驗(yàn)和技能指導(dǎo)實(shí)習(xí)學(xué)生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,每個患者都是一個有機(jī)整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。而近年來循證醫(yī)學(xué)的興起,循證理念的深入,為臨床教學(xué)提供了新的思路。
1 循證理念與臨床教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀(jì)70年代由英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。世界著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將EBM定義為通過系統(tǒng)研究,自覺、明確和審慎地應(yīng)用目前的最佳證據(jù),結(jié)合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據(jù),來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)有的臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來進(jìn)行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。
作為教學(xué)醫(yī)院,臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師,肩負(fù)著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學(xué)中引入并實(shí)施EBM,其目的重在能力培養(yǎng),教會醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí),激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。
2 目前EBM教育情況
國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開設(shè)EBM課程。我國則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程,在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM納入本科生和研究生課程。
在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫(yī)學(xué)的長期發(fā)展過程與循證醫(yī)學(xué)對立起來。其實(shí)不然,循證醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完美補(bǔ)充,并不是要取代臨床技能和經(jīng)驗(yàn)。循證醫(yī)學(xué)始于20世紀(jì)90年代,在我國起步較晚,而現(xiàn)今擔(dān)任臨床帶教的教師大多沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力,對嚴(yán)格檢索和評價文獻(xiàn)這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據(jù)報道,全世界每年大約有200多萬篇醫(yī)學(xué)在2萬多種醫(yī)學(xué)期刊上。為了使臨床醫(yī)生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進(jìn)行分析、提煉、評價,并得到可靠真實(shí)的科學(xué)結(jié)論,為臨床決策服務(wù),這需熟悉掌握EBM的方法[3]。
3 呼吸內(nèi)科教學(xué)中EBM的實(shí)施
循證臨床實(shí)踐具體方法為五個方面的內(nèi)容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實(shí)踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學(xué)依據(jù);三、嚴(yán)格評價證據(jù)的真實(shí)性和可行性;四將評價結(jié)果用于臨床實(shí)踐;五、對進(jìn)行的臨床實(shí)踐做出后效評價。
3.1 加強(qiáng)對臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)
帶教醫(yī)師自身的培訓(xùn)是先決條件,要求帶教醫(yī)師首先應(yīng)強(qiáng)化應(yīng)用EBM必備的基本技能,醫(yī)師要不斷的通過加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班、外出進(jìn)修等方法實(shí)現(xiàn)知識體系的不斷完善和發(fā)展,獲取最新、論證強(qiáng)度最高的證據(jù),將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的過程。
3.2 循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科帶教中運(yùn)用
帶教醫(yī)師要使醫(yī)學(xué)生了解經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和EBM的區(qū)別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復(fù)強(qiáng)調(diào)和鞏固,讓醫(yī)學(xué)生能夠從思想上認(rèn)識經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和應(yīng)用EBM的必要性。帶教醫(yī)師在教學(xué)講解的過程中應(yīng)以患者為中心,把疾病與患者有機(jī)地聯(lián)系起來,圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進(jìn)行講解,幫助醫(yī)學(xué)生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的發(fā)病機(jī)制和病理生理學(xué)改變,起到知識的強(qiáng)化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。
3.3教學(xué)內(nèi)容及時更新
醫(yī)學(xué)知識的更新是極快的,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育則存在更新速度慢的特點(diǎn),教科書常因編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統(tǒng)教育下的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)不了快速的知識更新, 在課堂中學(xué)到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創(chuàng)新意識方面,存在思維不夠活躍,自學(xué)能力、研究能力和創(chuàng)造能力不足等弱點(diǎn)。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段和方法不斷進(jìn)行知識的更新,有助于鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質(zhì)的提高。
3.4 教學(xué)方法的不斷改進(jìn)
EBM提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等。帶教醫(yī)師要逐步教會醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等方法使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫資源查閱文獻(xiàn),并指導(dǎo)他們從檢索得到的文獻(xiàn)中提取所需的知識,以患者為中心,結(jié)合課本和文獻(xiàn),找出高價值的證據(jù),展開討論,解決問題。
因此,在呼吸內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會注重證據(jù),能夠主動獲取最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥?、積極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫(yī)學(xué)教育模式,才能促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念,把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育,培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力,從而推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:192-205.
福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院，福建 福州 350001
摘要： 循證臨床藥學(xué)作為循證醫(yī)學(xué)的一個新興分支領(lǐng)域，是將循證醫(yī)學(xué)理念與方法開展臨床藥學(xué)實(shí)踐的過程，強(qiáng)調(diào)最佳證據(jù)
與臨床專業(yè)知識相結(jié)合。處方點(diǎn)評制度是一項(xiàng)全新的制度，尚無國際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同單位點(diǎn)評
深度和水平參差不齊。為了提高處方點(diǎn)評水平和深度，本文以糖尿病處方為例，將循證臨床藥學(xué)成果運(yùn)用于處方（醫(yī)囑）點(diǎn)
評，促進(jìn)臨床合理用藥。
關(guān)鍵詞： 循證臨床藥學(xué)實(shí)踐；處方點(diǎn)評；合理用藥；糖尿病
中圖分類號： R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號： 1671-5837(2015)25-0226-01
處方點(diǎn)評是以促進(jìn)臨床合理用藥，保障患者用藥安全為
目的的處方質(zhì)量綜合評價管理工作。 2007 年 5 月 1 日實(shí)施的
《處方管理辦法》中明確規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評
制度。 2010 年 2 月， 衛(wèi)生部又下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)
范（ 試行）》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了處方點(diǎn)評的重要性， 意在遏制臨
床藥物濫用的現(xiàn)狀。但是由于處方點(diǎn)評制度是一項(xiàng)全新的制
度，尚無國際經(jīng)驗(yàn)借鑒，國內(nèi)缺乏必要的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)，不同
單位點(diǎn)評深度和水平參差不齊。不少社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于
缺乏人力以及從事這項(xiàng)工作的藥學(xué)人員自身的能力問題，
處方點(diǎn)評工作存在流于形式、評價滯后和執(zhí)行不力的問題[1-3]。
糖尿病患者需長期或終生使用藥物，然而由于患者常伴
有酮癥酸中毒、糖尿病足、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變
等并發(fā)癥，且降糖藥物的個體差異大，不良反應(yīng)多，給臨床
治療中藥物的選擇帶來了困難。因此，臨床藥師不僅要熟悉
各種藥物的藥動學(xué)、藥效學(xué)，還應(yīng)掌握最新的循證指南，根
據(jù)不同患者的具體情況，對患者用藥處方進(jìn)行正確、有效的
點(diǎn)評就顯得十分重要。根據(jù) 2013 年美國糖尿病學(xué)會（ ADA）
和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（ AACE） 糖尿病綜合管理指南
2013 共識，二甲雙胍已成為 2 型糖尿病的治療基石，胰高血
糖素樣肽-1 受體激動劑（ GLP-1RA）、二肽基肽酶 4 抑制劑
（ DPP4-I） 和 α-葡糖苷酶抑制劑（ AG-I） 不增加體重、不
引起低血糖，降糖地位在提升，而磺脲類、噻唑烷二酮類 （ TZD）
增加體重和水鈉潴留、易引起低血糖，降糖地位在下降[4]。
處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)以《處方管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理
規(guī)定》、《規(guī)范》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》為依據(jù)。處方
點(diǎn)評內(nèi)容包括一般點(diǎn)評、門急診處方點(diǎn)評、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評三
部分。處方點(diǎn)評不僅關(guān)注藥物適應(yīng)證、藥物溶媒的選擇與配
伍、藥物的用法與用量、聯(lián)用藥物間的相互作用、重復(fù)用藥
等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑存有不合理用藥時，遵循循證臨床藥學(xué)，
減少問題處方的出現(xiàn)。以下案例是臨床藥師在處方點(diǎn)評過程
中如何運(yùn)用循證臨床藥學(xué)進(jìn)行實(shí)踐的。
案例 1 根據(jù)藥品不良反應(yīng)選藥，提高用藥安全性：患者，
男， 78 歲，因發(fā)現(xiàn)血糖升高 8 年，左足破潰 7d 于 2013 年
11 月 28 日入院。患者既往有 2 型糖尿病、痛風(fēng)、高血壓、
冠心病病史，無傳染病，無藥物、食物過敏史。 8 年前有前
列腺手術(shù)史。病程中患者有間歇性跛行、頭昏胸悶等癥狀。
查體： T36.3℃， P50 次/min， R20 次/min， BP160/70mmHg。
神志清，問答不切題，查體配合。心率 50 次/min，律齊無
雜音，雙肺底聞及細(xì)濕羅音，腹軟，肝脾肋下未及，左足第
3， 4 趾內(nèi)側(cè)皮膚紅色、輕度腫脹，少許滲出，無異味。實(shí)驗(yàn)
室檢查：空腹血糖 10.63mmol/L， 餐后血糖 17.8mmol/L，尿
酸 576Lmo/L，尿素氮 9.44mmol/L，肌酐 146.8umol/L，心電
圖示Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，房性早搏未下傳， ST-T 改變。入院
診斷：（ 1） 2 型糖尿??；（ 2） 糖尿病足；（ 3） 痛風(fēng)；（ 4） 高
血壓病；（ 5） 冠心病；（ 6） 房室傳導(dǎo)阻滯。入院后予胰島素
控制血糖；單硝酸異山梨酯 30mg qd 擴(kuò)張冠狀血管；呋噻米
20mg， qd， 螺內(nèi)酯 20mg qd 改善心功能不全；苯磺酸氨氯地
平片 5mg qd 降低血壓；別嘌醇片 100mg 降低尿酸；西洛他
唑 100mg bid 改善足部微循環(huán)；甲鈷胺 0.5mg tid 營養(yǎng)神經(jīng)；
頭孢唑肟鈉 2.0g 抗感染并且局部換藥等綜合處理。
案例 2 根據(jù)藥動學(xué)藥效學(xué)特點(diǎn)合理選藥。患者，女， 71
歲。診斷： 2 型糖尿病、糖尿病周圍神經(jīng)病變。主訴：糖尿
病病史已有 6 年，開始使用口服降糖藥降糖治療，近半年血
糖控制不佳，先用門冬胰島素 30 注射液（早 17U-中 12U-晚
15U）降糖治療。此次因血糖控制仍不理想入院治療，血糖
檢查示空腹血糖 12.8mmol/L，餐后 2h 血糖 16.6mmol/L。住
院期間醫(yī)生調(diào)整治療方案，采用格列美脲片 1mg 睡前服用，
聯(lián)合門冬胰島素 30（早、中、晚三針）降糖治療，臨床藥師
審核醫(yī)囑發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥不適宜。
分析：從兩藥藥動學(xué)角度分析，聯(lián)合使用不適宜。門冬
胰島素 30 注射液是一種雙時相（預(yù)混）人胰島素類似物，
含 30%速效的門冬胰島素，和 70%中效的精蛋白門冬胰島素，
皮下注射后， 10~20min 起效，作用最強(qiáng)時間在注射后 1~4h
之間，作用持續(xù)時間可達(dá) 24h；而格列美脲為磺脲類降糖藥，
通過刺激胰島 β 細(xì)胞釋放胰島素發(fā)揮作用，服用后 2.5h 達(dá)
血藥濃度高峰值，作用時間可達(dá) 24h。兩藥合用在夜間同時
發(fā)揮降糖作用，易致低血糖反應(yīng)的發(fā)生；同時，《成人 2 型
糖尿病胰島素臨床應(yīng)用中國專家共識》提出胰島素促泌劑的
主要不良反應(yīng)與胰島素一致，均為低血糖和體質(zhì)量增加。因
此，除基礎(chǔ)胰島素之外，不建議其他種類胰島素和促泌劑聯(lián)
合使用。
處方點(diǎn)評不僅有利于提高處方質(zhì)量，減少用藥差錯；還
有利于降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；更有利于增加患
者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系，構(gòu)建和
諧社會。雖然現(xiàn)階段由于各醫(yī)院重視程度不同，標(biāo)準(zhǔn)掌握不
統(tǒng)一，以及缺乏經(jīng)驗(yàn)等原因，醫(yī)院間處方點(diǎn)評工作質(zhì)量存在
很大差異。提高處方點(diǎn)評的水平和深度是當(dāng)前藥學(xué)人員們面
臨的嚴(yán)峻問題。
循證臨床藥學(xué)和經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)一樣，循證臨床藥學(xué)是以
患者為服務(wù)對象，實(shí)踐的主體是直接為患者提供藥學(xué)服務(wù)的
專業(yè)人員，實(shí)踐的領(lǐng)域是圍繞患者用藥的全部活動[8]，實(shí)踐
的方法可借鑒循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法，即提出問題、查找證據(jù)、
評價證據(jù)、應(yīng)用證據(jù)和后效評價。
循證臨床藥學(xué)實(shí)踐對處方點(diǎn)評有指導(dǎo)和促進(jìn)作用，臨床
藥師應(yīng)主動跟蹤優(yōu)秀循證臨床藥學(xué)，遵循并堅持循指南藥物
治療策略，將最新循證藥物治療學(xué)成果運(yùn)用于處方點(diǎn)評，提供
滿足于臨床、患者需求的臨床藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床合理用藥。
參考文獻(xiàn)
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與藥物臨床應(yīng)用評價[J].中國藥房， 2010， 21（ 38）： 3554.
二、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐中對急診醫(yī)療人才的培養(yǎng)
注重在職急診醫(yī)師醫(yī)療各學(xué)科的能力全面培養(yǎng)，并能掌握一項(xiàng)高、尖、專的專項(xiàng)技術(shù)并靈活掌握循證醫(yī)學(xué)思維在臨床中結(jié)合經(jīng)驗(yàn)；加強(qiáng)對本科、碩士循證醫(yī)學(xué)思維和急診醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，做好臨床實(shí)踐中的帶教工作；開展專業(yè)技能大賽，加強(qiáng)技能熟練度，定期講座接受急診及循證醫(yī)學(xué)的最新前沿動態(tài)和技術(shù)推廣，組織討論會，對循證醫(yī)學(xué)思維在急診臨床實(shí)踐中遇到的難題進(jìn)行討論，集思廣益解決問題，相互傳授經(jīng)驗(yàn)等；社區(qū)醫(yī)生應(yīng)掌握醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索知識，為基層急診工作提供科學(xué)依據(jù)保障。
三、循證醫(yī)學(xué)思維在急診醫(yī)學(xué)診療實(shí)踐中的局限性
循證醫(yī)學(xué)是一種較以往依賴臨床經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)更適合于臨床醫(yī)療實(shí)踐的科學(xué)決策方法，其要點(diǎn)是將已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)作為基礎(chǔ)指導(dǎo)獲得科學(xué)的證據(jù)應(yīng)用到具體的急診臨床診療問題之中。然而，由于一些不典型的臨床表現(xiàn)和錯綜復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維診療就突顯了其局限性。急診醫(yī)學(xué)應(yīng)努力改善用作討論醫(yī)療基礎(chǔ)證據(jù)的質(zhì)量，在獲取最佳臨床證據(jù)的同時靈活處理其他相關(guān)影響因素。因?yàn)榧痹\科的診療工作的自身特點(diǎn)為病情急、家屬情緒急、這樣就要求了急診的診療速度要快，而循證醫(yī)學(xué)是以文獻(xiàn)為基礎(chǔ)獲得科學(xué)依據(jù)的診療思維，這就要求了在急診臨床實(shí)踐工作以外需要大量閱讀文獻(xiàn)并結(jié)合科學(xué)依據(jù)做好總結(jié)匯總工作。當(dāng)然，在急診醫(yī)療實(shí)踐中循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還有待逐步完善。
循證醫(yī)學(xué)，顧名思義即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)自19世紀(jì)中葉起源以來，就在臨床實(shí)踐中起了重要的指導(dǎo)意義，并使臨床醫(yī)療決策不斷趨于科學(xué)合理[1]。我們在食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程設(shè)計中引入了循證醫(yī)學(xué)理論，，其目的在于將循證醫(yī)學(xué)理念融入臨床實(shí)踐課程中，通過以問題為中心的循證思維培養(yǎng)，以提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力，成為新世紀(jì)創(chuàng)新性人才。
1、將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課設(shè)計中的意義
食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程倡導(dǎo)在醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)上將臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題。食管小細(xì)胞癌的臨床帶教課程的開設(shè)目的在于加強(qiáng)學(xué)生關(guān)于食管小細(xì)胞癌的醫(yī)學(xué)理論知識外，更注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維及科研素質(zhì)等，為以后的臨床實(shí)踐做好知識與臨床思維鋪墊。而循證醫(yī)學(xué)將“循證”的理念引入至教學(xué)過程中，并以問題為支撐點(diǎn)進(jìn)行放射性教學(xué)。其實(shí)質(zhì)即讓參與食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程的學(xué)生能主動提出問題，并根據(jù)提出的問題進(jìn)行具體的分析，同時有效利用其計算機(jī)檢索知識查詢與問題相關(guān)的科學(xué)證據(jù)，并對其真實(shí)性進(jìn)行正確評價，以對臨床實(shí)踐起到一定指導(dǎo)作用。將循證醫(yī)學(xué)引入臨床帶教課程，不僅能使學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，同時也能有效促進(jìn)教與學(xué)的互動，使教學(xué)過程成為一種樂趣而不再如傳統(tǒng)教學(xué)那樣硬性灌輸。
此外，循證醫(yī)學(xué)的循證、評估并進(jìn)行決策的循證思維方式是一種啟發(fā)式教學(xué)方式，其不僅注重教師在臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)知識方面的傳授，更能有效培養(yǎng)學(xué)生思考問題并解決它的能力。學(xué)生往往在自主解決問題的過程中能體會和感受的科學(xué)的務(wù)實(shí)求真作風(fēng)，高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在這些循證醫(yī)學(xué)理念的影響下，學(xué)生將樹立正確的職業(yè)道德觀。
最后，將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床帶教課程，也是未來繼續(xù)教育的需求。從循證醫(yī)學(xué)的實(shí)質(zhì)上看，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的是一個不斷的自我學(xué)習(xí)及提高、不斷更新自我知識，并不斷進(jìn)行繼續(xù)教育的過程。
在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)水平飛躍發(fā)展的時代，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求越來越高，人們對醫(yī)學(xué)人才的素質(zhì)要求也越來越高，能自主學(xué)習(xí)并應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念[2] 將是社會向醫(yī)療行業(yè)提出的迫切要求，因?yàn)橹挥心苷嬲莆昭C醫(yī)學(xué)理念、能熟練運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)技巧、方法的醫(yī)務(wù)工作者或醫(yī)學(xué)生才能在未來成為一個真正的終身性的自我教育者。 2、如何具體將循證醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計中
2.1使學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識
任何具體實(shí)踐之前，都需要理論的指導(dǎo)，而將循證醫(yī)學(xué)具體應(yīng)用于臨床帶教課程設(shè)計中，也需先讓學(xué)生了解和掌握循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識。循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識課程能讓學(xué)生了解循證的具體過程、需具備的相關(guān)學(xué)科知識，同時通過循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識課程，能一定程度培養(yǎng)學(xué)生的批判思維能力，為其發(fā)現(xiàn)問題、提出問題奠定一定思維基礎(chǔ)。循證醫(yī)學(xué)其實(shí)質(zhì)即從繁雜的實(shí)踐中理出頭緒、提出問題，并在有限的精力和時間內(nèi)檢索、評價出最有價值最科學(xué)的依據(jù)，根據(jù)這些依據(jù)，學(xué)生在更新自我知識的同時有效利用依據(jù)進(jìn)行合理、正確、科學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)或應(yīng)用[3]。
2.2 開展案例式教學(xué)
開展食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論，如對案例的臨床癥狀及體征、診斷及治療、預(yù)后及預(yù)防等提出待解決的問題，并針對提出的相關(guān)問題按照循證醫(yī)學(xué)操作進(jìn)行演練，包括文獻(xiàn)檢索，真實(shí)性、臨床價值等評價，并結(jié)合病人具體情況等進(jìn)行合理決策，以體現(xiàn)出循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐指導(dǎo)效果及效益。筆者同時還認(rèn)為，食管小細(xì)胞癌的具體案例的學(xué)習(xí)及討論能極大改善學(xué)生的邏輯思維，能提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，能提高其計算機(jī)檢索能力，而且案例討論使知識傳授不再僅僅是教師的耳提面命，也成為了學(xué)生自主學(xué)習(xí)、探索知識的過程，學(xué)生在主動提出問題、并尋求解答的過程中掌握了最科學(xué)依據(jù)的知識，也提高了其對患者作出了最合理醫(yī)療決策的能力。
3、結(jié)語
循證醫(yī)學(xué)在普及和發(fā)展中形成了循證醫(yī)學(xué)教育，循證醫(yī)學(xué)教育、臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合對臨床醫(yī)療決策具有重要的意義，將循證醫(yī)學(xué)理論引入食管小細(xì)胞癌臨床帶教課程設(shè)計中，目前只是一次醫(yī)學(xué)教育改革的嘗試和探索，要真正意義上將循證醫(yī)學(xué)理念引入臨床實(shí)踐中還有賴于我們的不斷探索和努力。
參考文獻(xiàn)
循證醫(yī)學(xué)(Evidence一based Medicine， EBM)即遵循證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員由以理論為基礎(chǔ)加經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)模式向以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的模式轉(zhuǎn)變，通過嚴(yán)格的檢索、挑選和評價文獻(xiàn)來回答臨床醫(yī)護(hù)人員提出的問題。使臨床醫(yī)療人員認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的重要作用，更好地幫助并指導(dǎo)臨床醫(yī)療人員檢索并利用循證醫(yī)學(xué)資源，是醫(yī)院圖書館員的職責(zé)所在。北京大學(xué)第一醫(yī)院圖書館針對臨床開展了一系列的循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)工作，取得了一定的效果。
1醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作中的重要作用
國外臨床教學(xué)醫(yī)院的圖書館員較早認(rèn)識到了圖書館在醫(yī)院開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)中所能發(fā)揮的重要作用。近年來在美國的醫(yī)院圖書館中開展了基于醫(yī)院臨床的圖書館服務(wù)。例如，在克里斯蒂安娜醫(yī)療健康系統(tǒng)中，學(xué)科館員通過參加臨床查房，開展針對臨床實(shí)踐中的循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)的查找，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源川;在田納西州大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的臨床教學(xué)醫(yī)院中，圖書館在指導(dǎo)臨床醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源也發(fā)揮了重要作用。目前，國內(nèi)已開始認(rèn)識到了醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)中的作用，通過收集、檢索多種循證醫(yī)學(xué)資源，將最佳的臨床研究證據(jù)傳遞給臨床醫(yī)師等。
從國內(nèi)外對醫(yī)院圖書館在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的作用的探討可以看到，醫(yī)院圖書館員除了幫助臨床醫(yī)療專業(yè)人員查找循證醫(yī)學(xué)資源外，應(yīng)讓臨床醫(yī)療人員體會到循證醫(yī)學(xué)資源在臨床實(shí)踐中的重要作用，能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫(yī)學(xué)資源，這就需要對臨床醫(yī)療人員開展相關(guān)循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)與培訓(xùn)。因此，該院圖書館組織臨床學(xué)科館員，開展了針對臨床的循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)與培訓(xùn)工作。
2開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)的特色
2.1由臨床學(xué)科館員擔(dān)任相關(guān)的教學(xué)工作學(xué)科館員制度是以學(xué)科為基礎(chǔ)的對口服務(wù)模式，是圖書館為開展深層次的學(xué)科咨詢而采取的最新服務(wù)措施。為更好地開展循證醫(yī)學(xué)資源的教學(xué)，一方面圖書館組織有醫(yī)學(xué)背景的圖書館員作為臨床學(xué)科館員深人到臨床科室開辦循證醫(yī)學(xué)資源的講座及培訓(xùn)等，根據(jù)臨床科室的時間、不同層次的需求，結(jié)合科室的相關(guān)臨床病例，講授在臨床實(shí)踐中如何有效地查找并運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)資源，開展與臨床結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)資源的培訓(xùn)。另一方面由各個科室選出1一3名臨床醫(yī)師擔(dān)任科室兼職學(xué)科館員，對這些來自不同科室的兼職學(xué)科館員進(jìn)行包括循證醫(yī)學(xué)資源在內(nèi)的常用生物醫(yī)學(xué)資源檢索等技能培訓(xùn)，解決各自科室經(jīng)常遇到的相關(guān)問題。至今，該院圖書館的臨床學(xué)科館員先后開展了近40次循證醫(yī)學(xué)資源利用的培訓(xùn)。通過這些講座，臨床醫(yī)師進(jìn)一步體會到利用循證醫(yī)學(xué)資源的重要性，并積極與圖書館配合，查找臨床研究證據(jù)，開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。在開展循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)中學(xué)科館員與臨床科室的聯(lián)系進(jìn)一步加強(qiáng)。
2.2不斷豐富循證醫(yī)學(xué)資源利用教學(xué)與培訓(xùn)內(nèi)容并進(jìn)行科學(xué)組織除了網(wǎng)絡(luò)上大量的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源外，該院還購買了一系列專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。循證醫(yī)學(xué)資源的不斷豐富為臨床醫(yī)療專業(yè)人員提供了便利，但也對臨床醫(yī)療人員了解和利用循證醫(yī)學(xué)資源提出了更高的要求。為此該館采取了以下措施。
2.2.1制作網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)并指導(dǎo)臨床醫(yī)師使用。目前，因特網(wǎng)上與循證醫(yī)學(xué)有關(guān)的網(wǎng)站已有5 000多個，這些網(wǎng)站的內(nèi)容新穎，且有很多是免費(fèi)。為了便于臨床醫(yī)師使用，該館將常用的幾十種循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行分類整理，并做成網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)，放在圖書館主頁上，供臨床醫(yī)療人員檢索利用。
2.2.2指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫。該院先后購置了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，如美國臨床醫(yī)學(xué)事實(shí)型數(shù)據(jù)庫(MICROMEDEX Healthcare Series ) ，循證醫(yī)學(xué)評論數(shù)據(jù)庫(EBM Reviews )、臨床實(shí)證全文數(shù)據(jù)庫(Clinical Evidence)，MD Consult數(shù)據(jù)庫等。這些數(shù)據(jù)庫在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價值較高，許多臨床醫(yī)師卻未曾接觸過。圖書館臨床學(xué)科館員結(jié)合不同科室的特點(diǎn)，將這些數(shù)據(jù)庫介紹給臨床醫(yī)師并輔導(dǎo)他們使用。
2.2.3指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用其他生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫查找臨床研究證據(jù)。除了專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫外，從常用生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如CBMdisc ， MEDLINE ，PubMed等中也能直接查找臨床研究證據(jù)。特別是當(dāng)從專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索不到相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或臨床醫(yī)師想更多了解相關(guān)臨床研究證據(jù)時，可以考慮利用這些數(shù)據(jù)庫。將利用這些常用的數(shù)據(jù)庫檢索循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的方法介紹給臨床醫(yī)師，指導(dǎo)他們查找臨床研究證據(jù)。如介紹如何從CBM-disc， MEDLINE等數(shù)據(jù)庫中檢索系統(tǒng)綜述、實(shí)踐指南、隨機(jī)對照試驗(yàn)、對照臨床試驗(yàn)、有關(guān)診斷、治療、病因、預(yù)后等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。
2.3多種教學(xué)形式并重為更好地為臨床服務(wù)，指導(dǎo)臨床醫(yī)師利用循證醫(yī)學(xué)資源，該院圖書館根據(jù)需要采取了在全院范圍內(nèi)開展講座，深人臨床科室教學(xué)，舉辦臨床醫(yī)師短期培訓(xùn)班及面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)等多種教學(xué)與培訓(xùn)形式。
2.3.1開展全院范圍內(nèi)的循證醫(yī)學(xué)資源講座。圖書館定期舉辦全院生物醫(yī)學(xué)資源的相關(guān)講座，通過講座對全院醫(yī)師進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的宣傳及培訓(xùn)。這種形式相對比較固定，參加人數(shù)較多。
2.3.2深人臨床科室開展循證醫(yī)學(xué)資源利用的教學(xué)。這是最為靈活，也是應(yīng)用最多的形式。目前該館已經(jīng)25次到臨床科室講課。因?yàn)椴煌R床科室有各自的專業(yè)需求及時間安排，該館根據(jù)不同科室的時間科學(xué)安排講課時間和教學(xué)重點(diǎn)。在介紹循證醫(yī)學(xué)資源當(dāng)中，結(jié)合不同臨床科室所熟悉的病例，讓臨床醫(yī)師親身體驗(yàn)通過查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來指導(dǎo)臨床決策的制定。這樣教學(xué)形式可以在授課過程中隨時進(jìn)行互動交流，既讓臨床醫(yī)師認(rèn)識到了循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的重要作用，又調(diào)動了臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)利用循證醫(yī)學(xué)資源的積極性。
2.3.3針對臨床醫(yī)師(含進(jìn)修醫(yī)師)舉辦短期培訓(xùn)班。該院臨床醫(yī)師較多，每年進(jìn)修的醫(yī)師也較多，他們大多對生物醫(yī)學(xué)資源非常感興趣，該館每年分別為本院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師舉辦4期生物醫(yī)學(xué)資源檢索與利用的培訓(xùn)。針對參加短期學(xué)習(xí)班的臨床醫(yī)師，有重點(diǎn)地介紹循證醫(yī)學(xué)相關(guān)資源。如進(jìn)修醫(yī)師大多來自基層醫(yī)院，當(dāng)?shù)財?shù)據(jù)庫資源較少，因此以介紹網(wǎng)絡(luò)循證醫(yī)學(xué)資源導(dǎo)航系統(tǒng)中的免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源為主，以便進(jìn)修醫(yī)師返回基層醫(yī)院后，能利用自身的網(wǎng)絡(luò)條件查找免費(fèi)循證醫(yī)學(xué)資源。
2.3.4開展面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)。循證醫(yī)學(xué)資源的檢索與利用要與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，僅靠課堂教學(xué)與培訓(xùn)是不夠的。因此該館在日常工作中根據(jù)臨床醫(yī)師提出的具體問題，開展面向臨床醫(yī)師的個性化咨詢輔導(dǎo)。如臨床醫(yī)師想查找某方面的循證臨床證據(jù)，該館會根據(jù)其要求，直接指導(dǎo)臨床醫(yī)師先利用專門的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，如果對檢出結(jié)果不滿意，再對CBMdisc， MEDLINE，PubMed等進(jìn)行檢索，通過主題詞、自由詞檢索該主題內(nèi)容，然后結(jié)合循證醫(yī)學(xué)篩選臨床研究證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，制定進(jìn)一步的檢索策略進(jìn)行組配，并根據(jù)檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，從而制定出完善的檢索策略，查找出相關(guān)的臨床研究證據(jù)，使臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步學(xué)習(xí)掌握檢索和利用循證醫(yī)學(xué)資源。
1循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)的意義
循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì),隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,臨床醫(yī)學(xué)行為也由傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式(以理論知識、前輩的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐為依據(jù))向循證醫(yī)學(xué)模式(以臨床證據(jù)為基礎(chǔ))轉(zhuǎn)變。循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),2000年加拿大著名臨床流行病學(xué)家DavidSackett教授將其定義修訂為:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù),結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能與多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮到患者的價值觀和意愿,完美地將三者結(jié)合,制定出適合患者的最佳診療措施。循證醫(yī)學(xué)模式明顯不同于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式,但不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的全盤否定,而是對傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的補(bǔ)充和發(fā)展,其目的是要把最新的研究成果與當(dāng)前的臨床實(shí)踐相結(jié)合,以最可靠的證據(jù)來剔除無效的、昂貴的和危險的醫(yī)療決策或治療方案,同時提供最新、最佳的證據(jù)供醫(yī)務(wù)工作者參考,以滿足不斷提升的醫(yī)療服務(wù)和社會醫(yī)療保險的迫切要求。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心,一切為了患者,尊重患者的價值和愿望,體現(xiàn)了良好醫(yī)德的基本要求。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法,可歸納為以下五步:①確定臨床實(shí)踐中存在的問題:強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生在準(zhǔn)確掌握第一手臨床資料后,運(yùn)用傳統(tǒng)理論知識和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行仔細(xì)的分析討論,準(zhǔn)確提出確實(shí)存在并亟待解決的臨床問題。②進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索:即針對所提出的臨床問題,采用上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料和專家通信等多種手段進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,收集關(guān)系密切的資料,作分析評價用。③評價證據(jù):要求應(yīng)用流行病學(xué)及EBM質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對收集的相關(guān)文獻(xiàn),從證據(jù)的的正確性、有用性以及作用的大小和臨床實(shí)用性等方面作出具體評價,得出確切結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。④應(yīng)用最佳的證據(jù),指導(dǎo)臨床決策:將經(jīng)過嚴(yán)格評價而獲得的最佳研究證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策。⑤評價所做的工作:強(qiáng)調(diào)要對以上1~4步的實(shí)施效力和效果進(jìn)行評價,總結(jié)成功與不成功的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。
循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn),通過以上五個步驟,在為病患提供最佳照顧的同時,也使臨床醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造力不斷提高、完善和發(fā)展。基于循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的認(rèn)識,1982年McMaster大學(xué)首先將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育,引起了全世界的廣泛關(guān)注。順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展,國內(nèi)許多教學(xué)醫(yī)院已經(jīng)將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)并取得了較好的教學(xué)效果,鄭宏庭等[2]歸納認(rèn)為將循證醫(yī)學(xué)引入臨床教學(xué)能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種缺陷與不足,這主要體現(xiàn)在以下幾個面:①從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)重在學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),將教會學(xué)生主動學(xué)習(xí)的方法與途徑,使學(xué)生從知識的被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計者和主動參與者。②從機(jī)械學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽顑?yōu)化學(xué)習(xí)。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)尋找最佳研究證據(jù),將教會學(xué)生如何正確評價、綜合、應(yīng)用所得證據(jù),使學(xué)生在有限時間與無限知識的矛盾中實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)的最優(yōu)化。③從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳌ＱC醫(yī)學(xué)更注重學(xué)生積極性與主動性的調(diào)動,將在教學(xué)中營造出教、學(xué)互動的氣氛,徹底改變學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位,使整個學(xué)習(xí)過程從獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)閷χR的探究。④從短期學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育。循證醫(yī)學(xué)更適宜終身教育的目的,使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣,從而滿足信息時代的要求,接受知識更新的挑戰(zhàn)。吳泰相等[3]研究表明,讓醫(yī)學(xué)本科生參加循證醫(yī)學(xué)不但促進(jìn)他們下大功夫去深入學(xué)習(xí)和掌握所感興趣的臨床專業(yè)基礎(chǔ)、臨床知識和臨床科研知識,還培養(yǎng)了他們以科學(xué)的態(tài)度和方法去解決實(shí)際問題的能力。循證醫(yī)學(xué)引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué),對培養(yǎng)與時俱進(jìn)、開拓進(jìn)取的合格醫(yī)學(xué)人才有極為重要的意義,2008年我國教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合制訂的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)———臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》[4]中明確提出臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生應(yīng)具有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理,針對臨床問題進(jìn)行查證、用證的初步能力。將循證醫(yī)學(xué)引入高等醫(yī)學(xué)教育已是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。
2我校在臨床教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)存在的問題
我校于2008年開設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”選修課,臨床學(xué)院內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)和兒科學(xué)等教研室相繼在臨床實(shí)踐教學(xué)中開展基于循證思維的教學(xué)研究工作,但這項(xiàng)工作一直未能全面推行,其原因主要有以下幾方面:
2.1對循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的重要作用認(rèn)識不足我校雖然在2008年開設(shè)了“循證醫(yī)學(xué)”課程,但只是作為選修課而不是必修課,臨床教師在理論教學(xué)中引入循證思維者少,而在臨床實(shí)踐教學(xué)中引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動者更少。這一方面與我國醫(yī)學(xué)教育長期采用“以學(xué)科為中心”的課程課堂教學(xué)模式,教師長期以來一直采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法(即重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書的灌輸式的教學(xué)方法),忽視對學(xué)生創(chuàng)新能力和自主學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)有關(guān);另一方面是學(xué)校對循證醫(yī)學(xué)基本知識的宣傳教育太少,許多學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)基本知識不了解,以致于參加“循證醫(yī)學(xué)”課程選修的學(xué)生較少,而在選修這一課程的學(xué)生中還有相當(dāng)一部分只是為了學(xué)分而選修的。教師和學(xué)生認(rèn)識的不足,是導(dǎo)致我校循證醫(yī)學(xué)相關(guān)教學(xué)活動嚴(yán)重滯后的主要原因。
2.2對如何在本科院校進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理解不到位隨著計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用的普及和進(jìn)修學(xué)習(xí)機(jī)會增多,學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、方法的渠道越來越豐富,部分教師具備了開展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的能力。但除部分臨床教師由于臨床醫(yī)療壓力重,沒時間去收集和選擇循證醫(yī)學(xué)信息資源外,相當(dāng)一部分教師則“高、大、全”思想較重,一味追求高質(zhì)量、全面的臨床證據(jù),一味機(jī)械地照搬硬套,片面地認(rèn)為目前我院一方面可利用的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫太少,很難獲取高質(zhì)量的文獻(xiàn),而且本地區(qū)病人經(jīng)濟(jì)條件較差,遵醫(yī)行為差,即使有好的證據(jù)也難以應(yīng)用。更多的教師則強(qiáng)調(diào)本科生基礎(chǔ)較薄弱,在教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)活動困難;基于這樣的認(rèn)識,我校循證醫(yī)學(xué)用于臨床實(shí)踐者少,而用于教學(xué)者更少。#p#分頁標(biāo)題#e#
2.3開展循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)資源相對缺乏主要體現(xiàn)在師資缺乏,進(jìn)行“循證醫(yī)學(xué)”課程教學(xué)的教師大多未受過正式、規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn),并且人數(shù)少,能在工作中全面開展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更少;此外教師外語水平整體較低,語種單一,學(xué)校醫(yī)學(xué)信息庫較少,獲得高質(zhì)量全文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(尤其是外文文獻(xiàn))的能力有限,這也是客觀事實(shí)。
2.4對學(xué)生引導(dǎo)不夠就醫(yī)院而言,醫(yī)療工作的核心地位是無疑的,由于臨床醫(yī)療壓力大,臨床教學(xué)基地的醫(yī)生(即臨床教師)重醫(yī)療、輕教學(xué),教學(xué)意識薄弱的現(xiàn)象普遍存在;而受擴(kuò)招、考研、社會不良風(fēng)氣等的影響,學(xué)生學(xué)習(xí)主動性較差,對教師布置任務(wù)或提出的問題敷衍了事,就是在臨床實(shí)習(xí)的臨床醫(yī)療專業(yè)實(shí)習(xí)生也不愿深入探索研究,不愿深入臨床一線,老師說什么就是什么,甚至對臨床出現(xiàn)的問題熟視無睹,甘愿接受填鴨式的教學(xué),這些對教師的教學(xué)積極性也造成了嚴(yán)重的影響。再者現(xiàn)在的學(xué)生雖然都比較重視英語的學(xué)習(xí),但臨床專業(yè)英語太乏味,學(xué)生多不愿接觸,加上缺乏教師的引導(dǎo),閱讀醫(yī)學(xué)英文文獻(xiàn)的能力低。
3解決問題的對策
其次對不同層次、不同教育對象應(yīng)區(qū)別對待，使循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)在醫(yī)學(xué)教育不同階段有所偏倚。本科生，剛接觸臨床，對臨床工作尚不十分熟悉，此時主要是介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，使其在思想上認(rèn)識到經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的缺陷和循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，認(rèn)識到事物發(fā)展的雙重性，既不能盲目肯定、也不能盲目否定前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，為以后規(guī)范的學(xué)習(xí)及臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)，避免形成某些不良觀念和行為模式。對研究生等高學(xué)歷學(xué)生重要強(qiáng)調(diào)如何應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，如何查閱文獻(xiàn)、總結(jié)資料，如何將最新的研究成果及結(jié)論性的東西應(yīng)用到醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中。此時要把循證醫(yī)學(xué)當(dāng)成一種高效的臨床實(shí)踐工具來用。
