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時(shí)間：2023-11-02 10:12:11
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多為慢性病程，常見(jiàn)于中、老年人群，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛。最常受累的是膝、髖、踝及脊柱小關(guān)節(jié)，部分患者也可有手小關(guān)節(jié)的骨性結(jié)節(jié)伴疼痛，膝痛在上下樓梯時(shí)最明顯。首選藥物是對(duì)乙酰氨基酚，次選藥物有萘普生及布洛芬。
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
慢性病程，發(fā)作時(shí)間持續(xù)6周以上，常見(jiàn)雙手或雙腳的小關(guān)節(jié)腫脹，伴有持續(xù)數(shù)小時(shí)以上的晨僵，70% 左右的患者血清類風(fēng)濕因子高滴度陽(yáng)性，可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形?；颊叱瘁t(yī)囑使用慢作用藥物外，可選用布洛芬、萘普生或吲哚美辛中的任何一種。
痛風(fēng)
好發(fā)于中青年男性，急性發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈，幾個(gè)小時(shí)即可達(dá)到高峰，持續(xù)一周左右可自行緩解。最常累及的部位是足的第一跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等部位，病程較長(zhǎng)者關(guān)節(jié)附近軟組織或耳廓上可出現(xiàn)白色痛風(fēng)石，破潰后流出“石灰石”樣內(nèi)容物，病情嚴(yán)重 者還會(huì)出現(xiàn)腎功能損害。除按醫(yī)囑使用秋水仙堿外，可以選用萘普生、布洛芬及吲哚美辛中的一種。
風(fēng)濕熱
溶血性鏈球菌感染后出現(xiàn)的游走性大關(guān)節(jié)炎，還可有心臟炎、環(huán)形紅斑、發(fā)熱等表現(xiàn)，抗鏈球菌溶血素O 的滴度升高。除按醫(yī)囑使用青霉素治療鏈球菌感染外，可口服阿司匹林。
血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病
是一組具有共同臨床特點(diǎn)的疾病，包括強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)病、炎性腸病關(guān)節(jié)病及瑞特綜合征，好發(fā)于青壯年。慢性病程，脊柱及腰骶部痛，夜間明顯，起床活動(dòng)后疼痛減輕，有的患者存在脊柱活動(dòng)度下降，常伴下肢非對(duì)稱的關(guān)節(jié)炎，如膝關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)炎，血清類風(fēng)濕因子陰性。除按醫(yī)囑采用柳氮磺胺吡啶等藥物治療外，可選用萘普生、布洛芬或吲哚美辛之一進(jìn)行治療，如果疼痛緩解不明顯，可在醫(yī)生指導(dǎo)下加用肌肉松弛劑，如氯唑沙宗膠囊。
其他彌漫性結(jié)締組織病
引起的關(guān)節(jié)痛 如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌炎/皮肌炎、舍格倫綜合征及硬皮病等病，除按醫(yī)囑使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑外，可短期選用萘普生或布洛芬中的一種藥物，以緩解疼痛。
不能明確病因的關(guān)節(jié)痛
部分患者關(guān)節(jié)痛的病因雖經(jīng)仔細(xì)檢查，仍不能明確，其中多數(shù)患者具有病程長(zhǎng)、間歇發(fā)作、與活動(dòng)不相關(guān)的特點(diǎn)，關(guān)節(jié)X線攝片、血常規(guī)及血沉亦正常。這種關(guān)節(jié)痛也可酌情選用萘普生、布洛芬及對(duì)乙酰氨基酚中的一種，以緩解疼痛。
需要注意的是，如果關(guān)節(jié)痛患者使用上述藥物治療3～5天后，疼痛癥狀緩解不明顯，或出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、貧血、皮疹、出血、肝脾及淋巴結(jié)腫大等，或在幾天或幾周后疼痛進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重的休息痛、夜間痛，應(yīng)立即到醫(yī)院就診，以便得到及時(shí)治療。另外，在服用治療關(guān)節(jié)痛的藥物期間，如果出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、明顯乏力、哮喘、腹痛、便血、黑便、納差、浮腫、尿少、血壓升高等癥狀，應(yīng)及時(shí)停服治療關(guān)節(jié)痛的藥物，并到醫(yī)院就診。
特?別?提?醒
結(jié)果：護(hù)理干預(yù)后本組患者的收縮壓、舒張壓和血清膽固醇值都有明顯下降（P
結(jié)論：當(dāng)前老年高血壓患者越來(lái)越多，護(hù)理干預(yù)能在降壓的基礎(chǔ)上，改善患者的不合理行為，提高健康水平。
關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)老年人高血壓
【中圖分類號(hào)】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0331-02
高血壓是最常見(jiàn)的心血管病，是全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著我國(guó)老年化趨勢(shì)的深入，我國(guó)老年高血壓患者越來(lái)越多[1]。血壓持久升高可有心、腦、腎、血管等靶器官損害，這就是高血壓的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。根據(jù)現(xiàn)代健康教育學(xué)理論，良好的知識(shí)，可以促進(jìn)形成正確的信念，并能進(jìn)一步指導(dǎo)有利于健康的行為[3]。通過(guò)開(kāi)展健康教育和護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)老年高血壓病人的知、信、行改變，才能有效控制高血壓，最終達(dá)到控制心腦血管疾病的目的。本文為此具體探討了護(hù)理干預(yù)對(duì)老年高血壓患者癥狀的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1研究對(duì)象。選擇2009年2月到2012年6月在我院治療的老年高血壓患者200例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2005年中國(guó)高血壓聯(lián)盟公布的《中國(guó)高血壓治療指南》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥與精神疾病。男102例，女98例；年齡60-95歲，平均年齡69.52±9.15歲；病程1-22年，平均病程6.36±0.23年。
1.2護(hù)理方法。本文在護(hù)理干預(yù)中，嚴(yán)格貫徹高血壓三級(jí)預(yù)防的有機(jī)結(jié)合，制定了一系列措施有效提高管理質(zhì)量。①建立健康檔案：對(duì)每位患者進(jìn)行健康檔案建立，內(nèi)容包括基本個(gè)人情況，生活行為狀況、心理狀態(tài)，初步進(jìn)行分級(jí)管理。制定個(gè)體化藥物治療方案和飲食運(yùn)動(dòng)治療方案，以后的病情和治療變化均記錄入檔。與患者及其患者家庭溝通交流建立聯(lián)系互動(dòng)機(jī)制。②綜合行為干預(yù)：主要采用個(gè)體面對(duì)面咨詢指導(dǎo)方式，有時(shí)召開(kāi)小型座談會(huì)，并適當(dāng)利用傳媒手段，使干預(yù)措施更加有效。加強(qiáng)對(duì)正常血壓范圍、經(jīng)常測(cè)量血壓的重要性和如何判斷血壓是否正常等方面知識(shí)的宣傳。根據(jù)血壓記錄調(diào)整控制方案，通過(guò)非藥物治療達(dá)到降低血壓。科學(xué)的指導(dǎo)他們合理膳食，降低食鹽攝入；建議戒煙戒酒；進(jìn)行一定負(fù)荷的體力勞動(dòng)或鍛煉；保持良好的心情以及限制超重和避免肥胖。③建立自我管理模式：對(duì)患者發(fā)放高血壓自我管理手冊(cè)，主要內(nèi)容包括每日定期血壓測(cè)量記錄表格，每日服藥種類劑量提示表格，社區(qū)及醫(yī)院隨診記錄，日常生活方式改變記錄等，同時(shí)積極隨訪與詢問(wèn)，保證患者自我管理意識(shí)的形成。
1.3觀察指標(biāo)。觀察本組患者的收縮壓、舒張壓、血清膽固醇變化情況。同時(shí)對(duì)本組患者的吸煙、飲酒行為情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
1.4統(tǒng)計(jì)分析。使用SPSS10.0數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行分析，相關(guān)結(jié)果指標(biāo)采用t檢驗(yàn)，P
2結(jié)果
經(jīng)過(guò)觀察，護(hù)理干預(yù)后收縮壓、舒張壓和血清膽固醇值都有明顯下降（P
3討論
隨著人口的老齡化、生活節(jié)奏的加快以及生活水平的提高，老年高血壓的發(fā)病率呈直線上升趨勢(shì)，成為最常見(jiàn)的心血管病，全球分布廣泛，目前全世界患高血壓的患者達(dá)十億，而我國(guó)約1.6億[4]。針對(duì)高血壓病在全世界范圍內(nèi)流行的嚴(yán)峻性，很多學(xué)者提出了很多控制高血壓的治療和護(hù)理模式，目的都是為了尋求一種最佳的干預(yù)方法，來(lái)有效控制高血壓病情，提高患者的生活質(zhì)量[5]。
前人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很多老年高血壓患者對(duì)于高血壓重視不夠，高血壓病患者自我保護(hù)意識(shí)較差，對(duì)疾病的危害性缺乏認(rèn)識(shí)，未能及時(shí)了解自己的血壓狀況，并采取有效措施預(yù)防和控制高血壓病的發(fā)生。同時(shí)高血壓本身的發(fā)生發(fā)展與行為生活方式有關(guān)，同時(shí)也是導(dǎo)致其它心腦血管疾病的重要危害因素[6]。國(guó)內(nèi)外的實(shí)踐證明，在開(kāi)展高血壓的社區(qū)防治時(shí)，加強(qiáng)高血壓基礎(chǔ)、病因、臨床癥狀知識(shí)等內(nèi)容的護(hù)理干預(yù)十分必要。護(hù)理干預(yù)通過(guò)影響人的知識(shí)、態(tài)度來(lái)改變?nèi)说男袨?，促進(jìn)人的合理行為態(tài)度，消除高血壓的危險(xiǎn)因素[7]。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)觀察，護(hù)理干預(yù)后收縮壓、舒張壓和血清膽固醇值都有明顯下降（P
總之，當(dāng)前老年高血壓患者越來(lái)越多，護(hù)理干預(yù)能在降壓的基礎(chǔ)上，改善患者的不合理行為，提高健康水平。
參考文獻(xiàn)
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人口老齡化是世界人口發(fā)展的普遍趨勢(shì)，是全球面臨的重大問(wèn)題。我國(guó)老年人口系數(shù)已超過(guò)10%，成為老年型社會(huì)。隨著我國(guó)逐漸步入老年社會(huì)，老年慢性病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等等患者年齡逐年增加，根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：在8811萬(wàn)老年人口中有1000多萬(wàn)人患高血壓；600多萬(wàn)人患心臟病；580萬(wàn)人受呼吸系統(tǒng)疾病的困擾；受腦血管疾病和糖尿病危害的老年人也都以百萬(wàn)計(jì)算。老年人慢性病患病率高達(dá)91.7%，慢性病病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、致殘率高的特點(diǎn)因此，做好老年慢性病患者的護(hù)理已成為護(hù)理領(lǐng)域的重要任務(wù)和科研課題。目前，我院提出護(hù)理工作人性化個(gè)性化，結(jié)合老年患者的生理心理特點(diǎn)，以及病情需要，因人而異進(jìn)行護(hù)理，先對(duì)老年慢性病患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：
1 飲食護(hù)理
腸胃虛弱，消化吸收水谷精微的能力不足，因此，老年人的飲食護(hù)理是治療措施中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。人體從飲食中攝取的營(yíng)養(yǎng)素主要是蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、無(wú)機(jī)鹽和水.《素問(wèn)?六節(jié)藏象》中指出：“天食人以五氣，地食人以五味，五味入口，藏于腸胃，味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自主”。人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)（熱量）攝取不足和過(guò)多均可造成體內(nèi)免疫功能障礙引起感染、衰老或惡性腫瘤等病變而縮短人的壽命，特別是老年慢病患者更為嚴(yán)重。老年慢性病患者強(qiáng)調(diào)定時(shí)定量，對(duì)消化或咀嚼功能差者，應(yīng)進(jìn)軟、爛、碎、糊狀食物，三餐之間增加輔餐，并指導(dǎo)適量飲水，老年人慢病的飲食應(yīng)按其對(duì)各種食物需要適當(dāng)選擇和搭配：①限制熱量。②限制脂肪，老年人對(duì)脂肪消化吸收較慢，過(guò)多的脂肪可在血和組織里堆積，不利于健康長(zhǎng)壽。所以老年人對(duì)脂肪的攝取應(yīng)適當(dāng)限制。③限制碳水化合物，由于老年人體內(nèi)胰島素對(duì)血糖的調(diào)節(jié)功能降低，食糖過(guò)多容易發(fā)生血糖升高、血脂增加。糖尿病病人必須根據(jù)血糖情況適當(dāng)增減。④無(wú)機(jī)鹽，由于老年人對(duì)有些無(wú)機(jī)鹽的吸收能力降低而引起缺乏，如缺鈣性骨質(zhì)疏松，缺鐵性貧血等，老年人的飲食應(yīng)適當(dāng)選取一些含鈣多的食物，如魚(yú)、蛋、牛奶、雞肝等以補(bǔ)充其不足。但老年人對(duì)鈉的攝取不宜過(guò)多，以防鈉潴留，血管阻力增加性高血壓，一般每日食鹽量不超過(guò)8g，患高血壓的老人應(yīng)控制在5g以內(nèi)。⑤添加維生素，便秘是老年人最常見(jiàn)的消化道癥狀，護(hù)士要建議患者不要過(guò)于依賴藥物排便，以免增加藥物對(duì)消化道的刺激作用，而因從生活習(xí)慣方面糾正，如進(jìn)食富含纖維素的蔬菜、水果，適當(dāng)攝取粗糙、多渣的雜糧，適當(dāng)應(yīng)涼開(kāi)水、蜂蜜等等。⑥補(bǔ)充水分，水是生命最重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，約占老年人體重的45%。水可保持腎臟對(duì)代謝產(chǎn)物的清除功能，有足夠的尿則可除去泌尿道細(xì)菌、預(yù)防感染。水可維持消化液的正常分泌量，促進(jìn)食物消化和營(yíng)養(yǎng)吸收，同時(shí)預(yù)防便秘。實(shí)踐證明，良好的飲食習(xí)慣，可以起到飲食治療作用。
2 個(gè)性化服務(wù)
從傳統(tǒng)的工作來(lái)講，護(hù)士的工作就是執(zhí)行醫(yī)囑。但是，對(duì)不同的家庭，同社會(huì)背景不同患者的需要，尤其是老年慢性病患者，在提倡工作個(gè)性化和人性化的今天，護(hù)士要加強(qiáng)與患者正確溝通，更好的作為患者的家庭成員、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)背景、疾病的發(fā)展變化展開(kāi)高效益的護(hù)理。
3 消除孤獨(dú)感
老年慢性病病程較長(zhǎng)，病種多而復(fù)雜，許多家庭由于子女多忙于自己的工作，子女不能終日陪伴在老人身邊，容易產(chǎn)生孤獨(dú)感寂寞感。在護(hù)理時(shí)要耐心開(kāi)導(dǎo)，鼓勵(lì)老人戰(zhàn)勝疾病的信心，在生活上關(guān)心體貼，如端茶、喂飯、擦身按摩等等，根據(jù)患者的特殊情況，力所能及的去幫助他們，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員溫暖，增強(qiáng)信心，并能主動(dòng)配合治療。
4 消除焦慮感
老年慢性病患者隨著年齡的增長(zhǎng)，身體各器官組織機(jī)能衰退，感覺(jué)力不從心，患者住院后環(huán)境、心理疾病因素導(dǎo)致失眠，產(chǎn)生各種思想顧慮，焦慮、情緒容易激動(dòng)，甚至絕望，從而導(dǎo)致病情惡化。應(yīng)通過(guò)與患者家屬朋友交談，對(duì)其心理、生理及社會(huì)狀況有較全面了解。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，使其有正確的認(rèn)識(shí)，不盲目恐懼焦慮。
從慢性病的定義和特點(diǎn)、慢性病防治策略、慢性病控制現(xiàn)狀、中醫(yī)藥的臨床效應(yīng)特征、慢性病防治對(duì)中醫(yī)藥的需求及慢性病的防治途徑等六方面展開(kāi)論述，試圖闡明重大慢性疾病防治與中醫(yī)藥整合調(diào)節(jié)的密切關(guān)系。
【關(guān)鍵詞】 重大慢性疾病 中醫(yī)藥 整合調(diào)節(jié)
世界衛(wèi)生組織于200510 頒布了《預(yù)防慢性病———一項(xiàng)至關(guān)重要的投資》的全球報(bào)告。該報(bào)告指出，慢性病不僅危害高收入國(guó)家，在許多低收入和中等收入國(guó)家，慢性病的影響也在逐步增大。如果現(xiàn)在采取必要的措施預(yù)防和治療各種慢性病，那么到2015 年將可能拯救3 600 萬(wàn)人。采取行動(dòng)以減慢和遏制慢性病的上升趨勢(shì)已成為全球公共衛(wèi)生的當(dāng)務(wù)之急［1］。
近年來(lái)，我國(guó)心腦血管疾病、惡性腫瘤等重大慢性病發(fā)病率快速增長(zhǎng)，發(fā)病年齡明顯提前，慢性病的死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的70％以上，并呈持續(xù)上升趨勢(shì)，約25％的城市居民患各種慢性病。慢性病已成為我國(guó)城鄉(xiāng)居民死亡和生活質(zhì)量下降的主要原因。中醫(yī)藥長(zhǎng)于治療慢性疾病，慢性病防治給中醫(yī)藥帶來(lái)了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。因此，如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢病防治中的優(yōu)勢(shì)成為迫切需要解決的問(wèn)題。本文試從以下6個(gè)方面加以闡述。
1 慢性病的定義和特點(diǎn)
慢性病指非傳染性慢性疾病，不由細(xì)菌、病毒和其它致病微生物引起發(fā)病，而由于人體中微小損傷長(zhǎng)期積累形成的一大類疾病，如心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、慢性牙?。x齒、牙周?。⒐琴|(zhì)疏松癥、神經(jīng)精神病、慢性肝腎疾病、慢性骨關(guān)節(jié)病、良性前列腺肥大和先天異常等。隨著社會(huì)發(fā)展、生活方式轉(zhuǎn)變，人類的慢性疾病由30 年前的十五種左右上升到七十余種。
慢性病被專家稱為“隱蔽的流行病”，其病情發(fā)展具有隱蔽性，人們往往在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)患??；同時(shí)慢性病具有階段性特點(diǎn)，一般來(lái)講分三個(gè)階段：第一階段是癥狀緩解階段，出現(xiàn)癥狀后服藥，用藥來(lái)控制癥狀，癥狀緩解后放松治療，結(jié)果疾病并未從根本得到控制，還在發(fā)展，只是更加隱蔽；第二階段是合并癥階段，由于沒(méi)有有效治療，長(zhǎng)期服藥會(huì)引發(fā)許多合并癥，許多人自作主張，大量吃藥，結(jié)果藥越吃越多，病也越治越多，出現(xiàn)多個(gè)系統(tǒng)損害；第三階段是惡性循環(huán)階段，由于前階段不能從根本上治療慢性病，最終使病情加重，只有住院治療。
慢性疾病最突出的特點(diǎn)是其復(fù)雜性。它不是一因一果簡(jiǎn)單的病理問(wèn)題，而是一個(gè)復(fù)雜的因果網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)［2］。以糖尿病為例，從誘發(fā)因素來(lái)看有遺傳方面的原因，也可能是飲食結(jié)構(gòu)不合理所致；從結(jié)果來(lái)講，除血糖超過(guò)正常外，還會(huì)有白內(nèi)障、糖尿病足、冠心病等并發(fā)癥?，F(xiàn)實(shí)中可能出現(xiàn)一因多果，一果多因，多因多果的復(fù)雜病理特征，在某些特定條件下甚至?xí)霈F(xiàn)各要素既相互競(jìng)爭(zhēng)、又相互依賴，牽一發(fā)而動(dòng)全身的病理現(xiàn)象。
2 醫(yī)學(xué)發(fā)展決定慢性病防治策略為“重預(yù)防、治未病”［3］
18 ～19 世紀(jì)以生物醫(yī)學(xué)模式為主，到20 世紀(jì)50 年代以后，各種慢性病成了人們健康的最大威脅。慢性病的發(fā)生和發(fā)展是多因素綜合影響的結(jié)果，除生物學(xué)因素外，還與人的生活習(xí)慣、心理活動(dòng)、行為方式、環(huán)境污染有著緊密聯(lián)系。許多科學(xué)家在生命科學(xué)領(lǐng)域面臨的挑戰(zhàn)是如何認(rèn)識(shí)和防治復(fù)雜性疾病。
現(xiàn)階段，常規(guī)的藥物和手術(shù)對(duì)抗治療不能根治糖尿病、腫瘤等慢性復(fù)雜疾病，但可以從提高病人的生存質(zhì)量入手，強(qiáng)調(diào)健康維護(hù)，控制疾病發(fā)展。更重要的是，新的醫(yī)學(xué)模式要求樹(shù)立預(yù)防戰(zhàn)略觀念和新的診療觀念，要求醫(yī)學(xué)服務(wù)形式從醫(yī)療型向醫(yī)療、預(yù)防、保健型轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)服務(wù)模式從醫(yī)療為導(dǎo)向朝向預(yù)防為導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。
醫(yī)生從單純的診治疾病發(fā)展到對(duì)人群健康和疾病進(jìn)行管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病到健康過(guò)程中機(jī)體整體生理病理狀態(tài)的動(dòng)態(tài)把握度，調(diào)節(jié)診斷、治療和保健的實(shí)施策略，融治病于自然生活。單純對(duì)抗性的治療方法已明顯跟不上時(shí)代前進(jìn)的步伐，對(duì)慢性疾病的防治生活化、常規(guī)化將會(huì)極大改善病人的機(jī)體狀態(tài)，最終保證人類健康。
3 國(guó)內(nèi)慢性疾病控制現(xiàn)狀
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)一些慢性疾病雖不能逆轉(zhuǎn)其病理狀態(tài)，但可以通過(guò)替代方法進(jìn)行有效治療，如腎臟疾病的透析治療，肝臟、腎臟、心臟等器官移植，冠狀動(dòng)脈等血管介入及搭橋手術(shù)等。這些先進(jìn)的技術(shù)手段拯救了大批病人的生命，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的亮點(diǎn)。
但是這種疾病終末期的救治與干預(yù)是一種高成本創(chuàng)造技術(shù)的治療干預(yù)模式。重視疾病終末期的干預(yù)，忽視預(yù)防，對(duì)國(guó)家、社會(huì)及人民有百害而無(wú)一利。醫(yī)學(xué)需要更新理念、轉(zhuǎn)變模式、做好疾病的預(yù)防與管理。
與現(xiàn)在世界上十分重視預(yù)防和治療各種傳染性疾病如艾滋病、瘧疾和結(jié)核病相比，許多專家學(xué)者對(duì)慢性疾病還是不夠重視。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)資料，2005 年有280 萬(wàn)人死于艾滋病，1750 萬(wàn)人死于心血管疾病。因此我們應(yīng)該意識(shí)到，如果10 年后我們?cè)賮?lái)關(guān)注慢性疾病，去研究預(yù)防和治療方法，那么問(wèn)題將可能變得更加嚴(yán)重，到那時(shí)我們需要投入的時(shí)間、精力和金錢(qián)將會(huì)更多。
4 中醫(yī)藥的臨床效應(yīng)特征
中醫(yī)藥臨床的精髓是“辨證論治、整體觀念”和“治病必求于本”，是幾千年來(lái)使其能夠服務(wù)于人民的重要因素。中醫(yī)獨(dú)特的“欲救其死，勿傷其生”理念，調(diào)節(jié)機(jī)體的各個(gè)方面，恢復(fù)機(jī)體的和諧有序，更合理地治療慢性綜合性疾病的思維方式已經(jīng)被國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)識(shí)并認(rèn)可［4］。
國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃《方劑》項(xiàng)目也證實(shí)中藥方劑具有多組分、多靶點(diǎn)效應(yīng)，具有多因微效、增效減毒、整合調(diào)節(jié)的臨床效應(yīng)特征。如項(xiàng)目首席科學(xué)家王永炎院士所述：方劑的潛能蘊(yùn)藏于整合之中，不同組分配伍產(chǎn)生不同的效應(yīng)，重新整合朝向多模式組方。針對(duì)全息病證，解讀多組分與多靶位的相關(guān)性。組分配伍配比優(yōu)化設(shè)計(jì)可融整合調(diào)節(jié)、對(duì)抗補(bǔ)充于一體，啟動(dòng)自組織、自穩(wěn)態(tài)的整體功能，求得方劑和諧自然的整合效應(yīng)［5］。此種效應(yīng)特征使得中醫(yī)藥在慢性病防治中占據(jù)優(yōu)勢(shì)。
5 慢性病防治需要中醫(yī)藥
中西醫(yī)學(xué)體系的差異表現(xiàn)在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的理論、思維、診治過(guò)程與所關(guān)注的結(jié)局方面，兩者各有所長(zhǎng)。既往西醫(yī)學(xué)重在“以病論治，針對(duì)病因”，強(qiáng)調(diào)“標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一”，長(zhǎng)于診斷。近來(lái)其治療疾病的理念也發(fā)生了明顯變化，由治療單一疾病向一體化管理轉(zhuǎn)變，認(rèn)為對(duì)病人的治療是一個(gè)綜合的過(guò)程，在一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防的過(guò)程中，應(yīng)該由病人、醫(yī)生、護(hù)士及其病人家屬組成團(tuán)隊(duì)并肩作戰(zhàn)，缺一不可。在這一點(diǎn)上，中西醫(yī)學(xué)逐漸趨同。
對(duì)于心腦血管疾病、腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病和糖尿病這四種最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病來(lái)說(shuō)，它們是多因素作用的結(jié)果。迄今為止，仍然無(wú)法闡明它們的病因機(jī)制，而且在今后很長(zhǎng)一段時(shí)間里，也不可能把所有疾病病因都搞清楚，或者弄明白如何避免所有由遺傳因素引起的疾病負(fù)擔(dān)。但既然是多因素作用，就意味著干預(yù)不同的危險(xiǎn)因素有可能實(shí)現(xiàn)相同的目標(biāo)［6］。
因此，將重點(diǎn)集中在這些疾病共同的危險(xiǎn)因素，如吸煙、不健康的飲食習(xí)慣和缺乏體育鍛煉上，采取有效的干預(yù)措施進(jìn)行控制，可以取得一定成效。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥的介入可望為慢性病防治帶來(lái)益處。
前已述及，中藥具備了解決慢性病多因素致病難題的臨床效應(yīng)特征，但能否真正起到慢病防治作用，目前還缺乏令世人信服的證據(jù)。
6 慢性病防治途徑—循證為先并發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)
中醫(yī)藥“整體觀念”和“辨證論治”的思維特點(diǎn)以及在此思維下的治療方法對(duì)日益增加的慢性疾病預(yù)防保健有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。盡管如此，因其理論體系和治病原理難以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論加以解釋，故未能得到國(guó)內(nèi)外的普遍認(rèn)可。另一方面，辨證論治強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，使中醫(yī)藥缺乏標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化和普遍適用性，限制了其進(jìn)入國(guó)際市場(chǎng)。循證醫(yī)學(xué)和實(shí)踐的理念將為中醫(yī)藥帶來(lái)巨大變化，在慢病防治領(lǐng)域也不例外。
目前正在進(jìn)行的國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目“芪參益氣滴丸對(duì)心肌梗塞二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)研究”就是一項(xiàng)中醫(yī)藥的循證實(shí)踐［7］。采用大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照、雙盲雙模擬的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，在全國(guó)設(shè)立東、西、南、北、中15 個(gè)臨床試驗(yàn)分中心，共計(jì)75 家醫(yī)院同時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。利用中心隨機(jī)化系統(tǒng)，阿司匹林腸溶片為對(duì)照，主要以非致死性再梗塞、非致死性腦卒中及心血管病死亡等終點(diǎn)事件發(fā)生率為評(píng)價(jià)指標(biāo)，計(jì)劃在兩年內(nèi)完成4 000 例樣本，進(jìn)行上市中成藥芪參益氣滴丸對(duì)心肌梗死二級(jí)預(yù)防的療效評(píng)價(jià)。研究中注意發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，注重群體評(píng)價(jià)和個(gè)體評(píng)價(jià)的鏈接，強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化和個(gè)體化的結(jié)合，研究者報(bào)告結(jié)局和患者報(bào)告結(jié)局互為補(bǔ)充，有望用現(xiàn)代科學(xué)方法證明中醫(yī)藥防治慢性?。ü谛牟。┑寞熜Ш蛢?yōu)勢(shì)所在。
將循證醫(yī)學(xué)的理念和方法融入中醫(yī)藥學(xué)，在其指導(dǎo)下建立中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，研究并處理慢性疾病的防治問(wèn)題，才可能充分發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥學(xué)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)不足，并有望成為一條防治慢性病的新途徑。
世界衛(wèi)生組織專家稱，若使更多的人免于死亡或免于過(guò)早死亡，應(yīng)該及早開(kāi)始預(yù)防各種慢性疾病，預(yù)防勝于治療。“未病先防，既病防變”是中醫(yī)藥臨床中的原則和先驗(yàn)，努力認(rèn)清中醫(yī)藥學(xué)的優(yōu)勢(shì)和不足，并在慢性病防治中積極實(shí)踐，必將取得豐碩成果。
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蕁麻疹，俗稱“風(fēng)疹塊”，是皮膚黏膜血管擴(kuò)張及通透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)。其特征是皮膚上產(chǎn)生瓷白色或淺紅色風(fēng)團(tuán)，并有瘙癢或燒灼感。引起發(fā)病的因素較多，可以是變態(tài)反應(yīng)性的（如食物、藥物），也可以是非變態(tài)反應(yīng)性的（如冷、熱、風(fēng)、潮濕、日光），也可與人體疾?。ㄈ珞w內(nèi)慢性病灶、腸道寄生蟲(chóng)、膽囊疾病等）有關(guān)。但最常見(jiàn)的原因是由于進(jìn)食某些致敏食物所致。所以本病的飲食忌口，對(duì)發(fā)病、預(yù)后（如急性轉(zhuǎn)慢性）有著重要的作用。
這種病人的忌口，首先要知道哪些食物對(duì)本病有致敏作用。易致敏食物主要的是動(dòng)物蛋白性食物，最易致敏的是魚(yú)、蝦、蟹、牛奶、奶油制品、蛋類等，其次為植物性食物，如竹筍、菠菜、蘑菇、香菇、茄子、蠶豆、黃瓜、大蒜、蔥頭、柑橘、李子、草莓類，以及堅(jiān)果如栗子、白果、核桃、花生醬與芳香的調(diào)料等所謂“發(fā)物”。此外，還有些食物對(duì)某些人可以導(dǎo)致過(guò)敏，如酒、巧克力和丙烯醛（消化脂肪與進(jìn)食油煎物時(shí)所產(chǎn)生的一種物質(zhì)），還有加入食物中的色素、調(diào)味品、防腐劑，食物中的天然或合成物質(zhì)如酵母、水楊酸、檸檬酸等以及加入薄荷的食品如薄荷糖果、薄荷香煙或糕點(diǎn)食品等。
中醫(yī)認(rèn)為，本病是“風(fēng)”（如發(fā)病急，也指過(guò)敏性等）、血熱、邪毒所致。上述食物多能生風(fēng)動(dòng)血化熱，尤其是海鮮、豬頭肉、公雞頭、南瓜、香菇、蘑菇、香椿等發(fā)物以及辛辣、油膩的食物，食則生痰動(dòng)火，耗散氣血。凡辨證為陽(yáng)證、熱證者，更應(yīng)嚴(yán)格忌食。然而不是所有患者對(duì)上述食物都有過(guò)敏，但發(fā)病時(shí)亦應(yīng)忌食，以期能找出何種或哪一類食物最容易引起發(fā)病，比如有些人飲酒后即發(fā)風(fēng)疹塊，那么平時(shí)必須嚴(yán)格禁酒。
蕁麻疹患者在忌食時(shí)，還應(yīng)該區(qū)別急性與慢性蕁麻疹的忌食品種。急性者發(fā)病迅速，病熱較重，但數(shù)日至兩周左右即能停止而愈，即如“風(fēng)”樣來(lái)去迅速；慢性者則反復(fù)起落，常遷延數(shù)周、數(shù)月甚或數(shù)年不愈。因此，凡急性發(fā)作，病因尚未明確者，對(duì)有些食物則應(yīng)絕對(duì)禁忌，尤其是魚(yú)類如黃魚(yú)、帶魚(yú)、鱔魚(yú)、鯉魚(yú)、墨魚(yú)、章魚(yú)；貝殼類如蝦、蟹、牡蠣、海蛤、蚶子、蟶子、甲魚(yú)；肉類如雞、鵝、羊、牛、豬頭肉以及香蕈、蘑菇、洋蔥、韭菜、辣椒、黃瓜、黃花菜、泡菜、草莓、白果、栗子、花生醬、酒和調(diào)味品如醋、胡椒、花椒、八角等。而慢性蕁麻疹所吃食物致敏性的確定很困難，因?yàn)橛行┦澄?，如牛奶、奶油、大麥、蕎麥、玉米、牛肉、馬鈴薯、蠶豆等，往往在食后24小時(shí)后才發(fā)生遲發(fā)反應(yīng)。所以決定忌食的最后方法是食物排除法，即僅允許吃清淡的不常致敏的食物，然后一種一種地增加上述易致敏食物，觀察反應(yīng)，確定某種或某些致敏食物，然后嚴(yán)格忌食。但有些食物，即中醫(yī)認(rèn)為生風(fēng)動(dòng)血之品也是明確的致敏食品，如發(fā)物、海鮮、辛辣之類，無(wú)論急性、慢性病患者，平時(shí)均應(yīng)注意忌食。此外，凡腸型蕁麻疹患者，除遵上述忌口外，在發(fā)病期間還應(yīng)嚴(yán)格忌食粗糙、不易消化的食物，如油煎、油炸、熏烤及含纖維素多的蔬菜如韭菜、芫荽、竹筍、腌菜等，否則，易損傷腸胃黏膜。
所以，凡是絕經(jīng)后又來(lái)“月經(jīng)”均應(yīng)視為異常，務(wù)必及時(shí)診治，以免延誤病情。在此，我們介紹一下目前臨床上最常見(jiàn)的引起絕經(jīng)后出血的三大疾病。
慢性宮頸炎
是子宮頸受到的多種傷害中的一種，多是由于子宮頸因分娩、流產(chǎn)及手術(shù)損傷或局部經(jīng)長(zhǎng)期刺激感染細(xì)菌所致，也可由急性宮頸炎轉(zhuǎn)變而來(lái)。
癥狀：常為接觸性出血，并有白帶增多、黏稠，或呈膿性，甚至引起腰腹墜脹感。陰道檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸囊腫等，宮頸糜爛是其中最常見(jiàn)的一種。
治療：在排除惡性病變及控制感染后，以局部治療為主，使糜爛面柱狀上皮壞死、脫落后，為新生的鱗狀上皮覆蓋。常用藥物治療，如局部陰道灌洗和局部上藥。物理療法（激光、冷凍、LEEP刀等）是目前治療子宮頸糜爛療效較好、療程最短的方法，適用于糜爛面較大和炎癥浸潤(rùn)較深的病例。一般只需治療1次即可治愈。
子宮內(nèi)膜癌
又稱為子宮體癌，是婦科常見(jiàn)的三大惡性腫瘤之一，多見(jiàn)于老年婦女。此病為激素依賴型疾病，與高雌激素水平有關(guān)，相當(dāng)一部分患者有糖尿病、高血壓或肥胖。
癥狀：持續(xù)或間斷性不規(guī)則的陰道出血，一般無(wú)接觸性出血，有大量惡臭的膿血樣液體排出，晚期出血中可雜有爛肉樣組織，伴有陰道排液。約有10%～46%的患者伴有疼痛，多半發(fā)生在晚期。
治療：目前子宮內(nèi)膜癌的治療模式是手術(shù)分期；以手術(shù)為主，放療、化療等為輔的綜合治療。手術(shù)分期可以準(zhǔn)確地估計(jì)預(yù)后，針對(duì)不同情況選擇合適的治療方案，提高存活率。年齡過(guò)大、合并有糖尿病、高血壓、心血管疾患或其他慢性病，不適宜手術(shù)或晚期已不能手術(shù)者，可進(jìn)行單純放療；晚期或復(fù)發(fā)的子宮內(nèi)膜癌，可用孕酮類藥物治療。
老年性陰道炎
又名萎縮性陰道炎，是一種非特異性陰道炎。因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，黏膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)pH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥。
癥狀：陰道分泌物增多呈淡黃色，嚴(yán)重者可有血樣膿性白帶。
感冒最常見(jiàn)的是鼻病毒、合胞病毒、冠狀病毒、腺病毒以及某些型的腸道病毒侵入人體感染引起的。病毒從鼻、咽、呼吸道侵入，在黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)增殖，這時(shí)就出現(xiàn)了感冒的上呼吸道炎性癥狀；病毒產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，引起頭痛、發(fā)冷發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)酸疼等全身癥狀。普通病例，病毒僅侵犯上呼吸道；重癥病例，病毒侵入肺部，引起病毒性肺炎，病毒還可能侵入血液循環(huán)，有可能引起病毒性心肌炎。
這些病毒又分為許多個(gè)群型，大約有二百多個(gè)型別的病毒都可以引起感冒。所以，人在一生中遭遇到不同群型的病毒感染，就可以多次地發(fā)生感冒。
感冒患者在流涕、噴嚏、咳嗽的鼻咽分泌物微小的顆粒中帶有病毒，散布在空氣中，被鄰近的人經(jīng)呼吸道吸入受到感染，也可經(jīng)被患者鼻咽分泌物污染的手、被污染的水杯和手巾等生活用品傳播。
認(rèn)識(shí)2：感冒的發(fā)生多有誘發(fā)因素，可以減少發(fā)病。
感冒常見(jiàn)的誘因，如受風(fēng)著涼、受暑受熱、過(guò)度勞累、睡眠不足、大量飲酒、氣溫驟變，以及患有慢性病都容易誘發(fā)感冒。這是因?yàn)椋@些生活中的因素使人體一時(shí)免疫力下降而發(fā)生感冒；或者由于長(zhǎng)期患有慢性疾病（久病必虛），導(dǎo)致免疫抗病能力下降，更易患感冒。因此，在日常生活中就可觀察到，一些人很容易患感冒，而處于相同環(huán)境的另一些人就不易患感冒，差別就在于各自的免疫抗病能力上。
這些引起感冒的病毒有時(shí)是從別人那里傳染來(lái)的，但更多的情況是在自身鼻咽部寄生的病毒引發(fā)的。在免疫功能正常時(shí)，這些病毒受到免疫抑制而相安無(wú)事；一旦免疫能力下降，病毒失去抑制，就大量增殖，引起感冒。有些人一受風(fēng)著涼即感冒，如能注意洗手，避免了這些誘因，就減少了感冒發(fā)生的機(jī)會(huì)。
感冒主要表現(xiàn)有鼻塞、流涕、噴嚏、輕度咳嗽、全身不適，如病情較重就會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。說(shuō)明感冒的癥狀雖然主要在上呼吸道，實(shí)際上是一種全身性的疾病。
認(rèn)識(shí)3：感冒的危害還在于繼發(fā)多種并發(fā)癥，為害久遠(yuǎn)。
在發(fā)生感冒時(shí)或預(yù)后，常見(jiàn)的并發(fā)癥有咽炎、支氣管炎、肺感染、肺炎、心肌炎、中耳炎、鼻竇炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎、盆腔炎，這些是病毒深入體內(nèi)的危害，但更多的是在患感冒時(shí)免疫功能降低，細(xì)菌等微生物乘虛致?。煌瑫r(shí)，感冒還是高血壓、冠心病、糖尿病、腫瘤等慢性病的致病因素或使這些慢性疾病病情加重的因素。因此，可以說(shuō)，感冒是百病之源，患了感冒要注意觀察病情的變化。
感冒的病程一般為5～7天，如無(wú)并發(fā)癥，即可康復(fù)。感冒病毒也激發(fā)人體產(chǎn)生短期間的免疫力，能保持6個(gè)月至1年左右，在這段時(shí)間內(nèi)不易發(fā)生感冒。所以，一個(gè)人每年患1～2次感冒是難免的。
認(rèn)識(shí)4：警惕其他病癥的初期表現(xiàn)，防止誤診誤治。
許多疾病的初期表現(xiàn)很像感冒，比如風(fēng)疹、麻疹、肺感染、肺炎、流行性出血熱、手足口病等，發(fā)病兩三天后其他疾病的癥狀特征才表現(xiàn)出來(lái)。
因此，一旦發(fā)生了類似感冒的癥狀，醫(yī)生應(yīng)慎言感冒，并指導(dǎo)觀察病情的發(fā)展轉(zhuǎn)化。一旦發(fā)生了類似感冒癥狀時(shí)，患者及家屬也應(yīng)慎信是感冒，注意病情的發(fā)展轉(zhuǎn)化。
認(rèn)識(shí)5：反復(fù)發(fā)生感冒提示自身免疫功能低下，需增強(qiáng)免疫。
一年中幾次、十幾次地反復(fù)發(fā)生感冒，這時(shí)，反復(fù)感冒是表象，免疫力低下才是內(nèi)因。是否能抵御感冒是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的人體健康標(biāo)志之一，而反復(fù)發(fā)生感冒，正是人體免疫功能低下的明顯標(biāo)志。
認(rèn)識(shí)6：創(chuàng)新醫(yī)療思維，使感冒得到徹底防治。
對(duì)于肝纖維化,只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)并治療得當(dāng),不僅可阻斷病情進(jìn)展,甚至還能夠?qū)⑵淠孓D(zhuǎn)。王先生就是個(gè)很好的例子。
發(fā)現(xiàn)肝纖維化的3類方法
1.組織學(xué)診斷――肝穿刺組織活檢
迄今,肝穿刺組織活檢仍然是診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)。所謂肝穿刺組織活檢,是通過(guò)體表穿刺取出少量肝組織在顯微鏡下進(jìn)行病理診斷。它具有直觀、有效、客觀等優(yōu)點(diǎn),可將肝纖維化進(jìn)行分期。但肝穿刺組織活檢也存在一些缺點(diǎn),如:檢查有創(chuàng)傷性、若肝臟病變不均勻則存在取樣誤差等。
2. 影像學(xué)診斷――B超、CT、MRI
影像學(xué)診斷的主要手段有超聲成像、計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等。這幾種診斷方法各有特點(diǎn),但臨床價(jià)值較為有限。
3. 血清學(xué)診斷――血清纖維化標(biāo)志物檢測(cè)
血清纖維化標(biāo)志物(如透明質(zhì)酸、層粘蛋白、基質(zhì)蛋白酶抑制因子-1等)檢測(cè)取材方便、價(jià)格低廉,較為實(shí)用,對(duì)判定有無(wú)肝纖維化有指導(dǎo)意義,但仍缺乏特異性與敏感性,對(duì)纖維化具體分期無(wú)直接指導(dǎo)意義。此外,由于各實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的差別,檢測(cè)結(jié)果間的可比性較差。
抗肝纖維化治療的3個(gè)方面
1. 病因治療
針對(duì)引起肝纖維化的不同病因,對(duì)應(yīng)地進(jìn)行抗肝炎病毒治療、治療血吸蟲(chóng)病、戒酒、驅(qū)鐵和驅(qū)銅治療、控制體重、降脂治療等,是肝纖維化治療的基礎(chǔ)。
2. 抗炎治療
抗肝臟炎癥是抗肝纖維化的重要措施,應(yīng)用甘草酸制劑、水飛薊素類、聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等制劑可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)。
3. 針對(duì)肝纖維化本身的治療
針對(duì)肝纖維化發(fā)生機(jī)制各個(gè)環(huán)節(jié)的治療,如抑制肝星狀細(xì)胞的活化和膠原增生(干擾素、水飛薊素、血管緊張素受體阻斷劑等)、促進(jìn)膠原降解(不飽和卵磷脂)、細(xì)胞因子治療及基因治療(促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子) 等。國(guó)內(nèi)研究證實(shí),有些中藥也有一定的抗肝纖維化效果。
TIPS:7類人需警惕肝纖維化
1. 酗酒者酗酒是肝纖維化最常見(jiàn)的病因。10年以上的大量飲酒可能導(dǎo)致酒精性肝硬化。
2. 慢性病毒性肝炎患者100 個(gè)肝纖維化患者中大概有10～20 個(gè)長(zhǎng)期患有慢性病毒性肝炎。通常從肝炎發(fā)展到肝硬化需要約20年以上,而肝炎伴有酗酒的患者則會(huì)發(fā)展更快。
3. 血吸蟲(chóng)病患者
4. 自身免疫性疾病患者如自身免疫性肝炎或原發(fā)性硬化性膽管炎的患者。
多發(fā)性硬化（ms）是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘性疾病，主要臨床特征為反復(fù)緩解復(fù)發(fā)的腦脊髓和視神經(jīng)損害。神經(jīng)內(nèi)科、眼科均可遇到相關(guān)病例,往往單科治療易造成漏診誤診。本病好發(fā)于青壯年，女性多見(jiàn)，該病在北歐和北美發(fā)病率較高，亞洲國(guó)家較少見(jiàn)。但近幾年來(lái)我國(guó)也有發(fā)病率增高趨勢(shì)，因此,需要引起我們高度重視。
目前該病發(fā)病確切原因尚不清楚，下列因素可能與多發(fā)性硬化的發(fā)生有關(guān)：（1）環(huán)境因素；（2）遺傳因素；（3）病毒感染。
根據(jù)病情的發(fā)展過(guò)程，臨床將多發(fā)性硬化分為以下幾種類型：第一，良性型。年輕女性多見(jiàn)，急性起病，并較迅速的緩解，極少或完全不復(fù)發(fā)。神經(jīng)功能損害恢復(fù)完全，極少殘留后遺癥。第二，緩解復(fù)發(fā)型。多見(jiàn)，急性起病，反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)功能部分或全部恢復(fù)，穩(wěn)定期可達(dá)數(shù)月或數(shù)年。第三，緩解復(fù)發(fā)進(jìn)展型。病者急性起病，并很快緩解，經(jīng)過(guò)多次緩解復(fù)發(fā)后，不再緩解并逐步進(jìn)展，神經(jīng)癥狀逐步增多，神經(jīng)功能障礙較重，此類型多發(fā)性硬化最多見(jiàn)。第四，慢性進(jìn)展型。此類型比較少見(jiàn)，見(jiàn)于中年起病的男性，起病隱匿，癥狀逐步加重?zé)o緩解復(fù)發(fā)，病程發(fā)展半年以上方可確診。爭(zhēng)論多年的多發(fā)性硬化發(fā)病的病毒學(xué)說(shuō)，自身免疫學(xué)說(shuō)可以統(tǒng)一的被認(rèn)為多發(fā)性硬化致敏的抗原為髓鞘成分或病毒及其他微生物的蛋白片段，自身免疫反應(yīng)的靶點(diǎn)為少突膠原細(xì)胞—髓鞘。激活途徑為在特定的遺傳背景下mhcⅱ上調(diào)，將致敏的抗原（包括內(nèi)源性的）呈遞，并激活體細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，直接或間接組織的破壞細(xì)胞凋亡。病理上大體檢查發(fā)現(xiàn)腦外觀無(wú)明顯異常，僅見(jiàn)蛛網(wǎng)膜與軟腦膜輕度的增厚，患病多年的腦溝可以增寬，脊髓急性橫貫性損害時(shí)，病變階段性腫脹，少數(shù)慢性病例脊髓輕度萎縮。切面可見(jiàn)腦脊髓和視神經(jīng)有散在多發(fā)的直徑為一至數(shù)十毫米的髓鞘脫失灶，病灶的周邊與正常組織界限清楚，髓鞘脫失灶可孤立亦可連接，融合成為大病灶。病灶分布在中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位的白質(zhì)結(jié)構(gòu)中。脊髓病變以頸髓受累多見(jiàn)，好侵犯皮質(zhì)脊髓束與后索。腦部的病變以腦室周圍、橋腦、延髓、小腦為多見(jiàn)。嚴(yán)重的急性病灶包括髓鞘與軸索在內(nèi)的大片壞死，炎癥反應(yīng)相當(dāng)明顯，血管周圍有大量的淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，并可伴有出血和纖維素滲出。有研究表明多發(fā)性硬化具有遺傳異質(zhì)特點(diǎn)。
多發(fā)性硬化患者血清和腦脊液可有病毒抗體增高，我國(guó)多發(fā)性硬化人群中血清乙型肝炎病毒抗體陽(yáng)性率明顯增高，雖然至今尚無(wú)直接證據(jù)證明病毒或其他微生物感染與多發(fā)性硬化的關(guān)系，但普遍認(rèn)為某些病原體的感染可以通過(guò)分子模擬超抗原表位擴(kuò)散或t細(xì)胞旁路激活等機(jī)制激活自身免疫反應(yīng)。多發(fā)性硬化的炎性反應(yīng)和脫髓鞘主要是由t細(xì)胞介導(dǎo)的。
臨床上一般無(wú)前驅(qū)癥狀，亦可有上呼吸道感染、過(guò)度勞累等誘發(fā)因素，最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為肢體麻木，感覺(jué)異常，共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視或視力減退，視神經(jīng)炎是一種常見(jiàn)的、視力預(yù)后較差的病變，常為多發(fā)性硬化的先兆，大約50%的多發(fā)性硬化患者患有視神經(jīng)炎，常為單眼視力突然下降并進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者一至兩天可出現(xiàn)無(wú)光感?；佳厶弁矗矍蜻\(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛加重。少數(shù)雙眼同時(shí)發(fā)病，患者有相對(duì)性傳入性瞳孔障礙，視盤(pán)水腫，晚期可出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。多數(shù)患者視野表現(xiàn)為不同程度的中心暗點(diǎn)，少數(shù)患者周邊視野異常，病變累及視交叉者可出現(xiàn)偏盲。多發(fā)性硬化的活動(dòng)期患者存在視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈周圍白色或黃色渾濁，邊沿呈羽毛狀，多位于眼球赤道部，偶有視網(wǎng)膜出血，其中35%的患者病灶可延伸到玻璃體。慢性病灶則表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈周圍有致密白色線條紋，血管壁增厚或模糊不清。多發(fā)性硬化患者葡萄膜炎的發(fā)生率比一般人群高，葡萄膜炎的活動(dòng)性與多發(fā)性硬化加劇之間關(guān)系不清，但hla-dr2與睫狀體扁平部炎性反應(yīng)密切相關(guān)，核間性眼肌麻痹是多發(fā)性硬化患者最常見(jiàn)的眼球運(yùn)動(dòng)障礙。臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥狀常隨著受累的解剖部位而有所不同，多數(shù)患者病情極易波動(dòng)起伏，緩解復(fù)發(fā)，殘留神經(jīng)癥狀，體征隨復(fù)發(fā)的次數(shù)增多而增加，并出現(xiàn)明顯的記憶和認(rèn)知功能障礙。年輕的女性患者常伴隨偏頭疼發(fā)作，多次發(fā)作后可伴有癲癇發(fā)作，應(yīng)引起高度重視，及時(shí)進(jìn)行治療。
綜上所述，多發(fā)性硬化是一種自身免疫性、易復(fù)發(fā)緩解性疾病，常為上呼吸道感染、過(guò)度勞累而誘發(fā)，我們應(yīng)高度重視,及早明確診斷。筆者認(rèn)為我們基層醫(yī)院醫(yī)生在臨床上遇到病因不明視神經(jīng)病變伴隨脊髓神經(jīng)癥狀一定要詳細(xì)詢問(wèn)病史，發(fā)病過(guò)程，綜合分析，通過(guò)化驗(yàn)檢查，影像學(xué)檢查，及早得出正確結(jié)論，進(jìn)行早期規(guī)范綜合治療,達(dá)到早日康復(fù)的目的。
于正洪：肺癌的病因至今尚不完全明確，除了吸煙包括二手煙之外，大量資料表明，如果空氣中氡，砷、電離輻射，鹵素烯類，多環(huán)性芳香化合物，鎳等危險(xiǎn)因子比較多，患肺癌的幾率也高。長(zhǎng)期接觸鈾，鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物，致癌性碳?xì)浠衔锷?、鉻、銅、錫、鐵、煤焦油、瀝青、石油、石棉，芥子氣等物質(zhì)的人群患病幾率也要高于普通人群。另外，一些肺部慢性疾病如肺結(jié)核、矽肺、塵肺等癌腫的發(fā)病率高于正常人。
Q 肺癌患者也強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，但大部分患者發(fā)現(xiàn)是已是晚期，怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)呢?
于正洪：早期診斷很重要，但早期診斷仍是世界性的難題。成年人每年要常規(guī)參加健康體檢，健康體檢時(shí)一定要行胸片正側(cè)位檢查，要重視高危人群的普查，有吸煙史30年的煙民最好行胸部低劑量螺旋CT掃描，有助于早期發(fā)現(xiàn)。同時(shí)重視肺癌的臨床癥狀如刺激性咳嗽、血痰，胸痛，聲音嘶啞等，肺癌的早期癥狀不明顯，但總會(huì)有預(yù)警的，要注意一些細(xì)微的身體變化，不明原因的消瘦，乏力和貧血都要查明病因。
Q 肺癌分早期、晚期、肺癌的分期對(duì)患者的治療有什么影響?
于正洪：確診肺癌，一定要先分期，后治療。肺癌治療前必須要做胸部CT、顱腦核磁，纖維支氣管鏡檢查，全身骨掃描，腹部超聲或腹部CT，血液腫瘤標(biāo)記物!明確臨床分期后再開(kāi)始治療，除外肺外轉(zhuǎn)移后再?zèng)Q定手術(shù)治療!千萬(wàn)不要“急診”手術(shù)!因?yàn)椴煌制诘姆伟┲委煵呗圆灰粯樱委熜Ч膊灰粯印?/p>
! 總是看到做癌癥化療的人痛苦不堪，肺癌是不是一樣要做化療?化療真有那么可怕嗎?什么事是一線化療，二線化療?
于正洪：化療會(huì)有副作用，化療反應(yīng)有化療前，化療中，化療后反應(yīng)，但也不要太害怕，一定要調(diào)適好自己的心理，正確地面對(duì)這個(gè)問(wèn)題。隨著新藥的不斷涌現(xiàn)和制藥技術(shù)的提高，化療副作用已大大減小，而且這些副作用也是可以預(yù)防和控制的，化療同時(shí)要防治化療藥物所致的惡心和嘔吐，注意保肝解毒，及時(shí)糾正化療所致的骨髓抑制。肺癌化療是有一線化療和二線化療之分。一線化療藥物有長(zhǎng)春瑞濱，紫杉醇，吉西他濱和多西他賽加鉑類藥物(鉑爾定和順鉑)，二線化療藥物有多西他賽，培美曲噻。
Q 肺癌的放療有什么新的進(jìn)展嗎?
于正洪：近年肺癌放療技術(shù)大有進(jìn)步，有適形調(diào)強(qiáng)放療，伽馬刀，X-刀等新技術(shù)，南京總醫(yī)院已引進(jìn)華東地區(qū)首臺(tái)射波刀。這些技術(shù)的應(yīng)用大大縮短了治療時(shí)間，減少了患者痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量。
Q 近年來(lái)肺癌住藥物治療上有哪些新突破?
于正洪：近年來(lái)，靶向藥物治療給成千上萬(wàn)的非小細(xì)胞肺癌患者帶來(lái)了福音，給化療失敗的患者，不能夠耐受化療的中老年肺癌患者帶來(lái)生的希望。
Q 許多患打患了肺癌會(huì)很恐慌，常常不知所措，到處求醫(yī)，還何人會(huì)相信民間的約方和偏方，于教授您對(duì)這個(gè)患者有什么建議嗎?
于正洪：得了肺癌一定要科學(xué)就醫(yī)!不要相信“偽科學(xué)”一旦確診肺癌后，一定要到正規(guī)的醫(yī)院就診，最好到地區(qū)肺癌診療中心或三甲醫(yī)院的胸外科，腫瘤科和呼吸科就診。千萬(wàn)不要相信什么“祖?zhèn)髅胤健焙汀疤禺惞δ堋敝惖膫慰茖W(xué)，也不要將希望寄托在那些保健品上。要科學(xué)理智地進(jìn)行治療。
Q 現(xiàn)有，關(guān)于肺癌的治療技術(shù)很多宣傳，常?？吹萌搜刍潄y，到底患者該如何選擇呢?
于正洪：慎重選用肺癌治療新技術(shù)，近年來(lái)一些投資商在各大醫(yī)院投資購(gòu)進(jìn)了肺癌治療新設(shè)備，用商業(yè)手段吸引各大醫(yī)院腫瘤科為其介紹肺癌患者。其中絕大多數(shù)由腫瘤專家把關(guān)，而少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是以賺錢(qián)為目的，沒(méi)有專業(yè)的腫瘤醫(yī)生，沒(méi)有綜合治療手段，醫(yī)療質(zhì)量沒(méi)有保障。請(qǐng)大家慎重選用所謂的“新技術(shù)”。
Q 肺癌屬于腫痛科也屬于呼吸料，患者該到哪個(gè)?？凭驮\更好呢?
中圖分類號(hào) R544.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2013）29-0073-02
高血壓是社區(qū)最常見(jiàn)的慢性病，也是影響我國(guó)居民死亡的最重要原因，隨著政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的逐步重視，在社區(qū)就診的患者越來(lái)越多，高血壓患者在社區(qū)就診的約占60%，社區(qū)是真正控制高血壓的最重要戰(zhàn)場(chǎng)。在社區(qū)就診既可以方便患者就醫(yī)，可以報(bào)銷70%，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，可以提高高血壓治療的依從性。但是，在社區(qū)就醫(yī)畢竟受到醫(yī)療條件和技術(shù)的限制，當(dāng)病情變化時(shí)如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診可以影響患者的治療效果、延誤病情，甚至導(dǎo)致醫(yī)療糾紛和事故。所以，把握高血壓的轉(zhuǎn)診極為重要。目前只有參考《中國(guó)高血壓防治指南 2009年基層版》[1]中社區(qū)高血壓轉(zhuǎn)診的條件與內(nèi)容，還沒(méi)有可操作性的轉(zhuǎn)診流程和管理指標(biāo)，隨意性較大。本文旨在探討社區(qū)初診與隨診高血壓患者的轉(zhuǎn)診率，為社區(qū)高血壓患者的轉(zhuǎn)診管理提供依據(jù)，更好地的為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和及所有站點(diǎn)2012年8月15日-11月15日3個(gè)月內(nèi)所有在社區(qū)就診及轉(zhuǎn)診的高血壓病患者。所有高血壓診斷均符合《中國(guó)高血壓防治指南 2009年基層版》（以下稱指南基層版）[1]和《中國(guó)高血壓防治指南 2010年修訂版》（以下稱指南10年版）[2]標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 社區(qū)高血壓醫(yī)師建議轉(zhuǎn)診的依據(jù)
主要參考指南基層版[1]，初診高血壓：（1）合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；（2）患者年輕且血壓水平達(dá)3級(jí)；（3）懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；（4）妊娠和哺乳期婦女；（5）可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；（6）因診斷需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。隨診高血壓：（1）按治療方案用藥2～3個(gè)月，血壓不達(dá)標(biāo)者；（2）血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；（3）血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；（4）隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況；（5）患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)或合并癥。
1.3 患者或者家屬要求轉(zhuǎn)診的原因
（1）不信任社區(qū)的藥物；（2）不信任社區(qū)醫(yī)師；（3）社區(qū)沒(méi)有上級(jí)醫(yī)院使用的藥物包括商品名不同；（4）其他原因。
1.4 研究方法
參考及復(fù)習(xí)有關(guān)的高血壓指南、流行病學(xué)資料及臨床研究資料等，探討初診高血壓需要轉(zhuǎn)診的概率。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
石碣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所有站點(diǎn)，建檔高血壓人數(shù)5270例，共管理高血壓患者4023例，2012年8月15日-11月15日，3個(gè)月在社區(qū)就診9564例次，平均每月就診3188例次，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者356例，共轉(zhuǎn)診1101例次（轉(zhuǎn)診每月1次），平均每月轉(zhuǎn)診367例。各種轉(zhuǎn)診情況見(jiàn)表1。
隨診高血壓轉(zhuǎn)診891例次，平均每月轉(zhuǎn)診297例，具體轉(zhuǎn)診原因見(jiàn)表2，其中醫(yī)師建議轉(zhuǎn)診133例次，因病情需要到上級(jí)醫(yī)院住院沒(méi)有轉(zhuǎn)診者，經(jīng)事后隨訪統(tǒng)計(jì)每月平均15例，總共每月轉(zhuǎn)診148例，占就診患者的4.6%?；颊咭筠D(zhuǎn)診852例次，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
根據(jù)相關(guān)資料[3-8]，綜合計(jì)算所得新發(fā)現(xiàn)高血壓合并主要危險(xiǎn)因素及繼發(fā)性高血壓等應(yīng)轉(zhuǎn)診率在64.19%以上。見(jiàn)表3。醫(yī)院轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者，沒(méi)有資料登記，轉(zhuǎn)診率幾乎為零，只有自動(dòng)回社區(qū)治療的患者。
表3 高血壓并存臨床情況及危險(xiǎn)因素情況
資料來(lái)源 內(nèi)容 高血壓樣本數(shù)
（例） 并存危險(xiǎn)因素
發(fā)生率（%）
Framingham 心血管病危險(xiǎn)因素 193 784 80.0
安貞醫(yī)院 高血壓并糖尿病 5206 24.0
王志華，初少莉 繼發(fā)性高血壓 2274 14.0
Framingham 合并存在血脂異常 193 784 50.0
王志華，初少莉 高血壓并血脂異常 2274 69.5
武漢科技大學(xué) 高血壓并血脂異常 403 53.3
綜合計(jì)算 201 667 64.2
3 討論
高血壓是引起中國(guó)居民死亡的最常見(jiàn)的可干預(yù)危險(xiǎn)因素，又是社區(qū)最常見(jiàn)的慢性病，規(guī)范社區(qū)對(duì)高血壓轉(zhuǎn)診方面的管理尤為重要[7]。筆者在初診高血壓的轉(zhuǎn)診方面醫(yī)生建議轉(zhuǎn)診率達(dá)到了35.4%，比其他社區(qū)的12%明顯增加[8]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
根據(jù)上述結(jié)果社區(qū)高血壓的轉(zhuǎn)診不盡人意，不合理轉(zhuǎn)診比較多，主要處于一種被動(dòng)的滿足患者的轉(zhuǎn)診愿望，使多數(shù)能在社區(qū)處理而不必要轉(zhuǎn)診的患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，尤其是藥物不能滿足患者愿望，缺藥或者不信任社區(qū)藥物的占81.4%，其中包括通用名不同、商品名不同，上級(jí)醫(yī)院主要用合資公司的藥較多，社區(qū)幾乎都是國(guó)產(chǎn)藥，極少數(shù)是確實(shí)沒(méi)有患者所需要的藥物。筆者建議政府及有關(guān)部門(mén)應(yīng)從患者實(shí)際利益出發(fā)，上級(jí)醫(yī)院也要求一定比例的使用國(guó)產(chǎn)藥，有利于患者在社區(qū)治療，社區(qū)也應(yīng)當(dāng)給以一定比例的合資公司的藥物，來(lái)滿足一些確實(shí)需要使用合資公司藥物的患者。高血壓患者控制血壓達(dá)標(biāo)和干預(yù)存在的危險(xiǎn)因素是最關(guān)鍵的，目前沒(méi)有資料顯示在降壓幅度相同的情況下原創(chuàng)與仿制藥、同類藥、同級(jí)別藥物的互換，臨床效果有明顯差異或者會(huì)導(dǎo)致不良后果。
另一個(gè)不合理轉(zhuǎn)診的主要原因是對(duì)社區(qū)醫(yī)生的不信任，占12.5%，社區(qū)醫(yī)師確實(shí)不能與上級(jí)醫(yī)院的?？漆t(yī)師相比，但是，慢性病的藥物治療無(wú)特殊情況不輕易改變治療方案，當(dāng)出現(xiàn)臨床情況時(shí)社區(qū)醫(yī)師能夠及時(shí)轉(zhuǎn)診。改善措施主要通過(guò)健康教育、加強(qiáng)與患者的相互溝通與了解，增加互信；通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)來(lái)提高社區(qū)醫(yī)生的技術(shù)水平。同時(shí)也要加強(qiáng)社區(qū)與醫(yī)院之間的相互溝通與交流，增進(jìn)相互信任，加強(qiáng)合作，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。
Framingham研究顯示高血壓人群存在各種心血管危險(xiǎn)因素的概率在80%左右，這些心血管危險(xiǎn)因素在社區(qū)難于發(fā)現(xiàn)或者不能確定，根據(jù)指南、有關(guān)臨床及流行病學(xué)資料[3-6]，綜合計(jì)算高血壓并存臨床情況、危險(xiǎn)因素及繼發(fā)性高血壓的發(fā)生率為64.19%，也就是說(shuō)需要轉(zhuǎn)診的至少在64.19%以上，再考慮其他原因，對(duì)于城鎮(zhèn)居民和經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)，初診高血壓患者需要到上級(jí)醫(yī)院做進(jìn)一步檢查和診斷的應(yīng)在70%以上[9]。
參考資料
[1]中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）編撰委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南（2009基層版）[J].中華高血壓雜志，2010，18（1）：11-30.
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[3]趙水平，胡大一.中國(guó)成人血脂異常防治指南 解讀[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：5.
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