時(shí)間：2023-11-02 10:12:09
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1資料與方法
1.1臨床資料：664例全麻腭裂修復(fù)術(shù)患兒，男428例，女236例，年齡8個(gè)月～14歲，體重7～62 kg，術(shù)前體溫≤37.0℃，術(shù)前血紅蛋白≥10 g/L，平均手術(shù)時(shí)間0.75～2小時(shí)。術(shù)前藥用安定0.2 mg/kg，阿托品0.01 mg/kg。經(jīng)口腔氣管插管后接丹麥MCM－801麻醉機(jī)（選用小兒風(fēng)箱及螺紋管）行循環(huán)緊閉控制呼吸。呼吸參數(shù)設(shè)定為潮氣量：10 ml/kg；呼吸頻率：20～30次/分，氧流量：0.5～1.0 L/min，手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射地塞米松0.2 mg/kg。全醒后撥管，送回病房。
1.2監(jiān)測方法：用金科威（Goldway）UT4000F多參數(shù)循環(huán)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）。小兒SpO2按以下標(biāo)準(zhǔn)分類：SpO2＜95%認(rèn)為有缺氧，SpO2＞91%為無低氧血癥，SpO2＝86%～90%為低氧血癥，SpO2≤85%為嚴(yán)重低氧血癥。同時(shí)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、體溫，并隨時(shí)觀察神志、肌力、膚色。
2結(jié)果
術(shù)后早期缺氧（SpO2≤95%）臨床表現(xiàn)分析見表1，SpO2≤95%患兒年齡分布比較見表2。
3討論
3.1保持呼吸道通暢：低氧血癥是全麻術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。臨床研究證實(shí)，小兒早期低氧血癥和嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率分別為28.0%和12.7%，原因可能與手術(shù)區(qū)域位于上呼吸道有關(guān)。Chopy認(rèn)為腭裂修復(fù)術(shù)后所有患者均有不同程度的上呼吸道梗阻。本組結(jié)果也顯示早期缺氧，呼吸道梗阻占72.5%，這是由于小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)所致。護(hù)理上注意尋找發(fā)生梗阻的原因。
3.2觀察創(chuàng)面滲血，并加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：應(yīng)密切觀察創(chuàng)面滲血情況，及血性分泌物的顏色、量。嚴(yán)密監(jiān)測SpO2、呼吸、血壓、心率、體溫，并隨時(shí)觀察神志、肌力、膚色。本組結(jié)果顯示，由于呼吸不規(guī)則，暫停所致缺氧占2.6%（6例），故應(yīng)注意呼吸頻率、節(jié)律的觀察。
3.3及時(shí)氧療：全麻術(shù)后常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧（1～2升/分），若患兒SpO2≤95%應(yīng)面罩吸氧，去枕頭偏向一側(cè)，在給氧前先清理呼吸道分泌物。一般患兒吸氧后5分鐘內(nèi)SpO2上升至95%以上，少數(shù)患兒吸氧后SpO2恢復(fù)較慢，經(jīng)過吸引口腔，呼吸道分泌物，疼痛刺激上升較快，可恢復(fù)至95%以上，本組所有SpO2≤95%的患兒，經(jīng)面罩吸氧后，缺氧均有改善。
3.4備好搶救物品，專人護(hù)理：全麻手術(shù)后患兒未清醒時(shí)，給予專人護(hù)理。術(shù)后室內(nèi)要常規(guī)準(zhǔn)備吸引裝置、口咽通氣管、氣管插管、給氧器械、拮抗劑、搶救藥品等。從早期缺氧與年齡關(guān)系分析得知，3歲以下患兒SpO2≤95%達(dá)44%～48%。所以對3歲以下的患兒應(yīng)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察。
3.5保持患兒安靜：躁動所致缺氧占10.5%（24例），往往因創(chuàng)口疼痛和的殘余作用所致。護(hù)理上應(yīng)注意患兒安全，四肢適當(dāng)約束，避免墜床，防止各種管道脫落，保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。
參考文獻(xiàn)：
[1]周莉.唇腭裂序列治療的國外護(hù)理進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，1996，
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[2]童玉良，周本瑜，孫鳴.全麻手術(shù)結(jié)束時(shí)SpO2觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜
甲狀腺疾病是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見和多見的疾病，任何年齡、不同地區(qū)、不同國家均可發(fā)病，尤其女性居多。甲狀腺腫瘤，分良性和惡性兩類。良性最常見的是甲狀腺腺瘤，惡性最常見的是甲狀腺癌。甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的良性腫瘤，是最常見的甲狀腺良性腫瘤。目前認(rèn)為本病多為單克隆性，是由與甲狀腺癌相似的刺激所致。好發(fā)于甲狀腺功能的活動期。臨床分濾泡狀和狀實(shí)性腺瘤兩種，前者多見。常為甲狀腺囊內(nèi)單個(gè)邊界清楚的結(jié)節(jié)，有完整的包膜。大小從不足1～10 cm大小。此病在全國散發(fā)性存在，于地方性甲狀腺腫流行區(qū)稍多見；約20%患者可繼發(fā)甲亢，約10%患者可發(fā)生癌變，所以治療原則是及早行患側(cè)大部分切除術(shù)，較小的可行單純腺瘤切除術(shù)。甲狀腺癌爭取早期手術(shù)切除患側(cè)腺體和峽部、對側(cè)腺體的大部，或全腺體切除。如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。2013年5月～2015年5月我院對16例甲狀腺腫瘤患者行外科手術(shù)。經(jīng)術(shù)前積極準(zhǔn)備，術(shù)后精心護(hù)理，取得了滿意的效果。
1 臨床資料
16例中，男5例、女11例，年齡33～69歲，平均45.0歲。經(jīng)病理切片確診甲狀腺腺瘤，其中濾泡狀腺瘤13例、狀囊性腺瘤3例。16例腺瘤均在全麻或局麻下行甲狀腺大部分切除術(shù)。16例手術(shù)均獲得滿意效果，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，外形恢復(fù)較好。
2 圍手術(shù)期護(hù)理方法
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理 熱情接待患者，介紹住院環(huán)境。告知患者有關(guān)甲狀腺腫瘤及手術(shù)方面的知識，說明手術(shù)必要性及術(shù)前準(zhǔn)備的意義，多與患者交談，消除其顧慮和恐懼；了解其對所患疾病的感受、認(rèn)識和對準(zhǔn)備的治療方案的想法；引導(dǎo)患者進(jìn)行手術(shù)的練習(xí)（將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位），以利術(shù)中手術(shù)野的暴露；指導(dǎo)患者深呼吸，學(xué)會有效咳嗽的方法。
2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①常規(guī)準(zhǔn)備：幫助患者做好術(shù)前的常規(guī)檢查操作（頸部、胸部X光攝影、心電圖、超聲波、CT、肝臟和腎臟功能等），認(rèn)真囑咐各項(xiàng)檢查的要點(diǎn)；②健康指導(dǎo)：為了防止術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生， 對患者和他們的家屬健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每天做深呼吸5～10 min，改善肺通氣功能，引入有效咳痰方法；吸煙的患者說服他們戒煙，降低呼吸道分泌物，減少肺部炎癥反應(yīng)?？人允切g(shù)后出血的原因；③準(zhǔn)備：術(shù)前3 d開始鍛煉頸部肌肉、韌帶，使患者適應(yīng)操作位置。培訓(xùn)方法：患者頸椎前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)幾次，使頸部肌肉放松， 將甲狀腺術(shù)前掛頭訓(xùn)練器置于患者頸下，根據(jù)患者的需要調(diào)整高度，使頭部和頸部過度緊張，30～60 min/次，4次/ d。
2.2術(shù)后護(hù)理
2.2.1 患者回病室后取平臥位，待其血壓平穩(wěn)或全麻清醒后取高坡臥位，以利呼吸和引流；指導(dǎo)患者保持頭頸部于舒適，在改變臥位、起身和咳嗽時(shí)可用手固定頸部，以減少震動和保持舒適；麻醉作用消失生命體征平穩(wěn)后，改半臥位，床頭抬高20°～30°，以減輕局部張力，緩解傷口疼痛，有利于呼吸和切口滲出物的引流。頭下置一30～40 cm小枕，避免頭頸部過度后仰導(dǎo)致切口牽拉及血腫；在重視術(shù)后患者主訴的同時(shí)，通過密切觀察其生命體征、呼吸、發(fā)音和吞咽狀況，及早發(fā)現(xiàn)甲狀腺術(shù)后常見并發(fā)癥，并及時(shí)通知醫(yī)師、配合搶救；常規(guī)在病床旁放置無菌氣管切開包，遵醫(yī)囑吸氧。
2.2.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
2.2.2.1呼吸困難和窒息 其是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～48 h。引起呼吸道梗阻的主要原因有：①全麻氣管插管導(dǎo)致喉頭水腫、呼吸道大量分泌物不能及時(shí)排出或誤吸；②切口內(nèi)出血壓迫氣管；③患者懼怕頸部疼痛、傷口出血而不敢咳嗽，甚至憋氣，易使呼吸道分泌物潴留。因此，護(hù)理別要注意術(shù)后監(jiān)側(cè)：全麻未清醒前注意觀察瞳孔、肢體活動、咳嗽及吞咽反射情況，經(jīng)常呼喚患者以掌握其清醒時(shí)間；密切觀察病情，特別注意腫脹后局部皮膚的顏色、判斷是否出血；觀察壓迫口唇、甲床后顏色恢復(fù)情況以判斷有無缺氧現(xiàn)象，血氧飽和度監(jiān)測應(yīng)達(dá)到0.95以上，必要時(shí)做動脈血?dú)夥治觥?/p>
根據(jù)呼吸道梗阻的原因和部位采取多種預(yù)防措施：①及時(shí)徹底吸痰，保持呼吸道通暢；②持續(xù)給氧2～4 L/min，提高血氧飽和度；③生理鹽水100 ml加α-糜蛋白酶5 mg加地塞米松5 mg加慶大霉素8萬U霧化吸入，1次/4h，以稀釋痰液，濕化氣道，防止鼻腔、氣管內(nèi)痰液干結(jié)，阻塞呼吸道；④術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類藥物及止血藥物3 d，預(yù)防喉頭水腫和傷口出血；⑤遇到患者術(shù)后頸部廣泛腫脹，呼吸道分泌物增多時(shí)及時(shí)行氣管切開術(shù)，確保呼吸道通暢。2.2.2.2出血 出血常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi)，多因術(shù)中止血不徹底所致。需密切觀察引流情況、呼吸情況、頸部及上胸部皮膚的顏色，判斷有無皮下積血等。告知患者減少頸部活動，咳嗽時(shí)用手掌呈"V"字型手勢保護(hù)頸部以防止?jié)B血。
2.2.2.3神經(jīng)損傷 由于全麻手術(shù)，術(shù)中不能測試患者發(fā)音、吞咽情況，患者清醒后應(yīng)作簡短回答，正確評估患者的聲音。進(jìn)食時(shí)特別是進(jìn)水時(shí)，觀察有無誤咽、嗆咳發(fā)生，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷的存在。
2.2.3飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者宜多食海帶、紫菜及新鮮的蔬菜、水果；忌食：油膩（如公雞肉、鵝肉、豬頭肉、牛羊肉、鯉魚、蝦、蟹等）、辛辣（如生蔥、生姜、生蒜、辣椒等）、煎炸食品；禁煙禁酒；節(jié)情志：忌郁悶、忿怒、急躁、憂愁，保持開朗心情；居住在地方性甲狀腺腫流行地區(qū)應(yīng)注意補(bǔ)碘，如食用含碘食鹽，多吃海帶、紫菜等海產(chǎn)品。
【關(guān)鍵詞】 麻醉恢復(fù)室;并發(fā)癥;麻醉
隨著麻醉方法的改進(jìn)、麻醉新藥的研發(fā)應(yīng)用和麻醉監(jiān)測技術(shù)的完善，全麻患者術(shù)畢蘇醒的速度明顯縮短，清醒的質(zhì)量明顯提高，麻醉手術(shù)后蘇醒期病人的并發(fā)癥及其處理也發(fā)生了明顯的變化?，F(xiàn)分析2009年3月至2010年3月我院麻醉恢復(fù)室8232例病人的情況，以期了解我院近來麻醉恢復(fù)室(PACU)病人常見并發(fā)癥發(fā)生的原因及有效的處理措施，保證手術(shù)病人術(shù)后安全、平穩(wěn)恢復(fù)，從而降低麻醉后早期常見并發(fā)癥的發(fā)生率。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共8232例，其中男3877例(占47.1%)，女4355例(占52.9%)，平均年齡(40.4±20.5)歲(5d～82歲)，其中骨科1811例(22%)、普外1696例(20.6%)、婦科1079例(13.1%)、小兒外科700例(8.5%)、五官科692例(8.4%)、口腔科650例(7.9%)、腫瘤外科535例(6.5%)、神經(jīng)外科412例(5.0%)、胸外科336例(4.1%)和泌尿外科321例(3.9%)?；颊呓邮苈樽矸椒ǎ喝珣{靜脈麻醉6454例(78.4%)，靜吸復(fù)合麻醉1778例(14.2%)?；颊呷牖謴?fù)室后迅速面罩吸氧(氧流量：2～4L·min-1)，使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP50(Philips MP50)監(jiān)測心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(BP)，同時(shí)判定病人的意識狀態(tài)。所有患者在恢復(fù)室平均停留時(shí)間43min(20 ～270min)。
1.2 觀察指標(biāo) 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥: 血壓低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%為低血壓;高于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%或血壓≥140/90mmHg則為高血壓 (高血壓分度：輕度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:觀察呼吸類型、呼吸頻率、有無上呼吸道梗阻、支氣管痙攣等，連續(xù)監(jiān)測SPO2，SPO2
2 結(jié)果
手術(shù)麻醉后8232例患者送人麻醉恢復(fù)室，常見并發(fā)癥有循環(huán)不穩(wěn)定、術(shù)后寒顫、低氧血癥、術(shù)后躁動、術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒延遲等。術(shù)后常見并發(fā)癥總的發(fā)生率為14.6%(見表1)。根據(jù)Ramsay評分法，入室時(shí)15%以上的病人為5～6分，出室時(shí)99%以上的病人是2～4分。僅有1例病人術(shù)后因呼吸功能不全二次氣管插管后送ICU行呼吸支持治療?！”? PACU常見并發(fā)癥的發(fā)生率
3 討論
手術(shù)后由于麻醉藥及麻醉輔助藥的殘留作用病人都不能立即恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，對于術(shù)前用藥或體弱及老幼患者，麻醉恢復(fù)時(shí)間更長[3]。目前全麻中使用超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片藥瑞芬太尼，加上TCI靶控輸注的推廣以及全麻鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測，大多數(shù)病人在術(shù)畢5～10min后很快清醒，麻醉蘇醒期經(jīng)過平順，但術(shù)后2h內(nèi)是麻醉并發(fā)癥的高峰期，并且其可能是突發(fā)的和危及生命的。
3.1 術(shù)后高血壓的分析及處理 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定是目前麻醉蘇醒期最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.5%，與Rose[4]報(bào)道的7.2%較為接近，其中術(shù)后高血壓比術(shù)后低血壓多見。術(shù)前有高血壓的病人術(shù)后最容易發(fā)生高血壓，特別是術(shù)前未經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療者。本文術(shù)后49例重度高血壓患者100%是因?yàn)樾g(shù)前合并有高血壓，148例中度高血壓患者50%以上術(shù)前合并有高血壓。其他引起術(shù)后高血壓的常見原因包括[5]:疼痛、膀胱膨脹、液體過量、低氧血癥、顱內(nèi)壓增加等。處理首先應(yīng)該核對病人血壓測定的正確性，排除可糾正的原因，如滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，吸氧，適度鎮(zhèn)靜等，然后再考慮藥物治療，可給予快速、短效、靜脈降壓藥物如烏拉地爾12.5～25mg緩慢靜注，本文80%以上的高血壓患者經(jīng)過此處理有效;其次可使用尼卡地平0.4～1mg靜注，也可用于持續(xù)靜脈滴注;對合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治療應(yīng)致力于維持血壓接近術(shù)前水平。
3.2 術(shù)后低血壓的分析及處理 低血容量是PACU中最常見的低血壓原因，觀察有無進(jìn)行性出血、補(bǔ)液量不足、滲透性利尿等，同時(shí)給予診斷性快速補(bǔ)液人工膠體250～500mL，如有效可證明容量不足。仔細(xì)計(jì)算術(shù)中出入量，按照補(bǔ)液原則補(bǔ)充。本文49例低血壓有30例是容量不足造成的，經(jīng)積極補(bǔ)液后血壓很快恢復(fù)正常。其他引起術(shù)后低血壓的常見原因包括全麻較深、椎管阻滯麻醉范圍較廣、過敏、輸血/液反應(yīng)、抗高血壓藥和低溫等都可引起血管擴(kuò)張、血壓下降。需要酌情使用血管活性藥，如麻黃素、去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素等。本文6例低血壓是因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束前10min給予舒芬太尼，術(shù)后全麻相對較深引起的低血壓，給予麻黃素5mg靜注后血壓恢復(fù)正常。此外需排除有無圍手術(shù)期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等?？梢宰们閼?yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。
3.3 術(shù)后寒顫的分析及處理 本文觀察到術(shù)后寒顫是麻醉蘇醒期的第二大并發(fā)癥。術(shù)中低體溫是引起術(shù)后寒顫最常見的原因[6]，本文420例術(shù)后寒顫的患者50%自述感覺寒冷，經(jīng)過保暖后很快緩解。術(shù)畢疼痛是引起術(shù)后寒顫的第二大因素，也是引起術(shù)后寒顫III級的重要原因，本文132例術(shù)后寒顫III級的患者85%是因?yàn)樾g(shù)中持續(xù)泵注超短效阿片類藥物瑞芬太尼，停藥后未給予及時(shí)的長效阿片類藥物，經(jīng)過在PACU給予舒芬太尼0.1～0.2μg ·kg-1靜注，5～10min后迅速緩解。其他引起術(shù)后寒顫的常見原因包括吸入麻醉、手術(shù)時(shí)間過長、失血量過大、輸血/液反應(yīng)、過敏等，處理可給予地塞米松0.1～0.2mg·kg-1靜注也能緩解。
3.4 低氧血癥的分析及處理 ①由于麻醉藥和肌肉松弛藥對中樞和呼吸肌的殘留抑制作用，術(shù)后早期病人最易出現(xiàn)缺氧。因此全麻術(shù)后必須認(rèn)真監(jiān)測病人呼吸功能恢復(fù)情況，保證病人呼吸道通暢，避免CO2的潴留，特別是缺氧的發(fā)生。②如果患者接受靜吸復(fù)合麻醉吸入麻醉藥殘余或全麻中麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量、大劑量的苯二氮卓類藥造成的通氣不足引起的低氧血癥，可考慮用藥物逆轉(zhuǎn)如氟馬西尼拮抗苯二氮卓類藥、納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、多沙普倫興奮呼吸中樞等。③麻醉恢復(fù)期上呼吸道梗阻如舌后墜、喉痙攣、氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫等均可造成低氧血癥。面罩吸入100%氧，立即處理呼吸道，酌情放置口咽導(dǎo)氣管、手法輔助通氣或氣管插管以恢復(fù)氣管通暢。氣道水腫者還應(yīng)地塞米松0.1～0.2mg·kg-1靜注。頸部手術(shù)切口血腫必須立即打開切口，通知外科醫(yī)師并準(zhǔn)備好手術(shù)間止血。④如果術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通氣障礙例如肺纖維化、肥胖、脊椎側(cè)彎、大量腹水等需持續(xù)低流量吸氧觀察較長時(shí)間，然后待病人完全清醒，各種反射恢復(fù)正常后，脫氧后能達(dá)到術(shù)前氧合水平，吸氧狀態(tài)下送回病房。⑤手術(shù)原因如開胸手術(shù)，上腹部手術(shù)等術(shù)后如果鎮(zhèn)痛不完善常常會影響呼吸運(yùn)動造成低氧血癥。這類病人首先有效鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前行肋間神經(jīng)阻滯，給予硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈超前鎮(zhèn)痛，患者清醒完全后半臥位同時(shí)保證氣道通暢條件下送回病房。
3.5 術(shù)后躁動的分析及處理 ①各種有害刺激是誘發(fā)和加重躁動的最常見原因。本研究中181例術(shù)后躁動的患者疼痛占112例、尿管刺激占69例。可給予完善鎮(zhèn)痛如舒芬太尼0.1～0.2μg·kg-1靜注，90%以上的患者可以緩解;麻醉前向患者解釋術(shù)后尿管刺激的癥狀，插尿管時(shí)預(yù)防性利多卡因膠漿涂抹尿管后再插。②五官科手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)后躁動的發(fā)生率比其他手術(shù)的發(fā)生率高，這是由于口腔、耳鼻喉手術(shù)后不能說話、疼痛劇烈，易使患者產(chǎn)生不安和恐懼感。本文181例術(shù)后躁動有79例是五官科手術(shù)或神經(jīng)外科手術(shù)后躁動。③靜吸復(fù)合麻醉術(shù)后躁動的發(fā)生率較全憑靜脈麻醉高，由于吸人麻醉藥術(shù)后殘余及有一定的中樞興奮作用，建議手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)停止吸入麻醉藥。④術(shù)后躁動者男性明顯多于女性，可能為男女對疼痛等不良刺激的耐受程度的差別所致。
3.6 術(shù)后惡心嘔吐的分析及處理 五官科、腹腔鏡手術(shù)后以及術(shù)中大量使用阿片類藥物時(shí)容易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐[7]。本文173例術(shù)后惡心嘔吐的患者五官科占87例，腹腔鏡手術(shù)占45例，術(shù)中及術(shù)畢使用大量阿片類藥物占5例。處理可給予止吐藥5-羥色胺拮抗藥托烷司瓊2mg靜注，本文173例病人126例效果明顯。47例無效者氟哌利多(0.625～1.25mg靜注)后緩解。其他處理異丙嗪(12.5～25mg靜注)也較有效;靜注甲氧普胺(滅吐靈)也可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。
3.7 術(shù)后蘇醒延遲的分析及處理 ①老年人、嬰幼兒及營養(yǎng)不良和低溫等患者對麻醉藥的需求量減少，本文25例術(shù)后蘇醒延遲的患者有8例是高齡患者。對此類患者需注意手術(shù)麻醉中把握藥量，術(shù)畢耐心觀察不主張使用催醒藥耐心待其平穩(wěn)渡過麻醉恢復(fù)期。②其次蘇醒延遲常見的原因是麻醉藥過量，其中較常見的是用大量麻醉藥物來加深麻醉，以處理術(shù)中高血壓。以往全麻是以靜吸復(fù)合麻醉為主，而且術(shù)中使用長效的吸入麻醉藥及阿片類藥物易引起術(shù)后蘇醒延遲，但目前全憑靜脈麻醉和超短效的吸入麻醉藥七氟烷及超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片類藥物和瑞芬太尼的應(yīng)用，全麻患者很少因?yàn)槁樽磉^深造成蘇醒延遲。③低蛋白血癥可能通過減少巴比妥類運(yùn)輸入肝臟而延長其麻醉時(shí)間。④肝代謝功能降低與麻醉蘇醒延遲有關(guān)，此類患者麻醉中用藥量應(yīng)酌減。⑤手術(shù)中和術(shù)后較長時(shí)間腦灌注減少也可引起蘇醒延遲，因此術(shù)中麻醉管理謹(jǐn)慎長時(shí)間低血壓狀態(tài)。⑥其他引起蘇醒延遲的代謝原因：低血糖、高滲性高糖性非酮癥昏迷、電解質(zhì)或酸堿失衡如稀釋性低鈉血癥等。本文有1例患者經(jīng)尿道前列腺手術(shù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥造成術(shù)后麻醉蘇醒延遲，給予高滲氯化鈉靜滴及速尿靜注，1小時(shí)后Ramsay 評分為2分。對此類患者術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)的變化并對其做相應(yīng)處理。
最后需注意的是由于PACU的患者常見并發(fā)癥發(fā)生的原因多數(shù)不是單一的，應(yīng)綜合分析，首先要做到祛除病因，短期內(nèi)無法找到或去除病因的，應(yīng)采取積極有效的對癥處理。患者必須安靜，易喚醒和定向力恢復(fù)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，體溫正常，能維持充分的通氣量和氣道通暢，疼痛和惡心嘔吐應(yīng)得到控制，靜脈通路通暢，方可離開PACU。
參考文獻(xiàn)
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【Abstract】 Objective To explore the rehabilitation of patients after general anesthesia; anesthesia frequently causes complications and effective measures to ensure the safety of patients undergoing general anesthesia recovery. Method analysis of our hospital from 2008 May to 2010 in anesthesia recovery room June received 682 cases of recovery after general anesthesia patient， including male 49.2%， female 50.8%， mean age (38.2+/-17.8) years (6～78)， the mean residence time 41min (20～260min). Results 99.9% patients a smooth recovery after returned to the ward， 1 patients transferred to ICU. PACU common complication with circulatory instability (5.5%)， (3.2%) postoperative shivering， hypoxemia (5.6%)， postoperative nausea and vomiting (1.1%)， delayed recovery (0.5%). Conclusion postoperative 2H appear the most easily anesthetic complications and accidents， its causes are not single， comprehensive analysis， first of all to dispel pathogeny， unexplained to take positive and effective symptomatic treatment， to respiratory and circulatory stability， conscious， various reflection back to normal before the safe return of ward.
【Key words】anesthesia recovery after operation complication observation processing
絕大多數(shù)麻醉手術(shù)后病人平穩(wěn)安全的蘇醒恢復(fù)，是經(jīng)過了有經(jīng)驗(yàn)專業(yè)醫(yī)生和護(hù)士努力的結(jié)果。從麻醉狀態(tài)恢復(fù)至正常生理狀態(tài)是麻醉期間處理關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一。隨著麻醉方法的改進(jìn)、麻醉新藥的研發(fā)應(yīng)用和麻醉監(jiān)測技術(shù)的完善，全麻患者術(shù)畢蘇醒的速度明顯縮短，清醒的質(zhì)量明顯提高，麻醉手術(shù)后蘇醒期病人的并發(fā)癥及其處理也發(fā)生了明顯的變化?，F(xiàn)分析2008年5月至2010年6月我院麻醉恢復(fù)室682例病人的情況，以期了解我院近來麻醉恢復(fù)室(PACU)病人常見并發(fā)癥發(fā)生的原因及有效的處理措施，保證手術(shù)病人術(shù)后安全、平穩(wěn)恢復(fù)，從而降低麻醉后早期常見并發(fā)癥的發(fā)生率。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共682例，其中男336例(占49.1%)，女346例(占50.7%)，平均年齡(38.2±17.8)歲(6～78歲)，其中骨科211例(30.9%)、普外189例(27.7%)、婦科232例(34%)、口腔科50例(7.33%)、患者接受麻醉方法：全憑靜脈麻醉486例(71.3%)，靜吸復(fù)合麻醉196例(28.7%)?；颊呷牖謴?fù)室后迅速面罩吸氧(氧流量：2～4L?min-1)，使用飛利浦監(jiān)護(hù)儀MP50(Philips MP50)監(jiān)測心電圖(ECG)、動脈血氧飽和度(SPO2)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(BP)，同時(shí)判定病人的意識狀態(tài)。所有患者在恢復(fù)室平均停留時(shí)間41min（20～260min）。
1.2 觀察指標(biāo) 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥；血壓低于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%為低血壓；高于術(shù)前基礎(chǔ)血壓的20%或血壓≥140/90mmHg則為高血壓(高血壓分度：輕度≥140/90mmHg，中度≥160/100mmHg，重度≥180/110mmHg)以上。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥:觀察呼吸類型、呼吸頻率、有無上呼吸道梗阻、支氣管痙攣等，連續(xù)監(jiān)測SPO2，SPO2
2 結(jié)果
手術(shù)麻醉后682例患者送人麻醉恢復(fù)室，常見并發(fā)癥有循環(huán)不穩(wěn)定(5.5%)、術(shù)后寒顫(3.2%)、低氧血癥(5.6%)、術(shù)后惡心嘔吐(1.1%)、蘇醒延遲(0.5%)等。術(shù)后常見并發(fā)癥總的發(fā)生率為15.9%。根據(jù)Ramsay評分法，入室時(shí)15%以上的病人為5～6分，出室時(shí)99%以上的病人是2～4分。僅有1例病人術(shù)后因呼吸功能不全二次氣管插管后送ICU行呼吸支持治療。
3 討論
手術(shù)后由于麻醉藥及麻醉輔助藥的殘留作用病人都不能立即恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，對于術(shù)前用藥或體弱及老幼患者，麻醉恢復(fù)時(shí)間更長。
目前全麻中使用超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片藥瑞芬太尼，加上TCI靶控輸注的推廣以及全麻鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測，大多數(shù)病人在術(shù)畢5～10min后很快清醒，麻醉蘇醒期經(jīng)過平順，但術(shù)后2h內(nèi)是麻醉并發(fā)癥的高峰期，并且其可能是突發(fā)的和危及生命的。
3.1 術(shù)后高血壓的分析及處理 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定是目前麻醉蘇醒期最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6.0%，與Rose報(bào)道的7.2%較為接近，其中術(shù)后高血壓比術(shù)后低血壓多見。術(shù)前有高血壓的病人術(shù)后最容易發(fā)生高血壓，特別是術(shù)前未經(jīng)系統(tǒng)的藥物治療者。術(shù)后36例重度高血壓患者100%是因?yàn)樾g(shù)前合并有高血壓，89例中度高血壓患者50%以上術(shù)前合并有高血壓。其他引起術(shù)后高血壓的常見原因包括；疼痛、膀胱膨脹、液體過量、低氧血癥、顱內(nèi)壓增加等。處理首先應(yīng)該核對病人血壓測定的正確性，排除可糾正的原因，如滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛，吸氧，適度鎮(zhèn)靜等，然后再考慮藥物治療，可給予快速、短效、靜脈降壓藥物如烏拉地爾12.5～25mg緩慢靜注，80%以上的高血壓患者經(jīng)過此處理有效；其次可使用尼卡地平0.4～1mg靜注，也可用于持續(xù)靜脈滴注;對合并有冠心病的患者可以硝酸甘油0.5mg滴鼻。治療應(yīng)致力于維持血壓接近術(shù)前水平。
3.2 術(shù)后低血壓的分析及處理 低血容量是PACU中最常見的低血壓原因，觀察有無進(jìn)行性出血、補(bǔ)液量不足、滲透性利尿等，同時(shí)給予診斷性快速補(bǔ)液人工膠體250～500mL，如有效可證明容量不足。仔細(xì)計(jì)算術(shù)中出入量，按照補(bǔ)液原則補(bǔ)充。42例低血壓有25例是容量不足造成的，經(jīng)積極補(bǔ)液后血壓很快恢復(fù)正常。其他引起術(shù)后低血壓的常見原因包括全麻較深、椎管阻滯麻醉范圍較廣、過敏、輸血液反應(yīng)、抗高血壓藥和復(fù)溫等都可引起血管擴(kuò)張、血壓下降。需要酌情使用血管活性藥，如麻黃素、去氧腎上腺素、腎上腺素和去甲腎上腺素等。5例低血壓是因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束前10min給予舒芬太尼，術(shù)后全麻相對較深引起的低血壓，給予麻黃素5mg靜注后血壓恢復(fù)正常。此外需排除有無圍手術(shù)期心肌缺血和梗死、心律失常、充血性心力衰竭等?？梢宰们閼?yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等。
3.3 大手術(shù)后常發(fā)生低溫 低溫使病人感覺不適，血管收縮以及寒顫，而寒顫增加代謝率500％、心輸出量和分鐘通氣量。圍術(shù)期復(fù)溫設(shè)備的使用是必要的手段。我們對術(shù)后寒顫的分析及處理 觀察到術(shù)后寒顫是麻醉蘇醒期的第二大并發(fā)癥。術(shù)中低體溫是引起術(shù)后寒顫最常見的原因，220例術(shù)后寒顫的患者51%自述感覺寒冷，經(jīng)過保暖后很快緩解。術(shù)畢疼痛是引起術(shù)后寒顫的第二大因素，也是引起術(shù)后寒顫III級的重要原因，有72例術(shù)后寒顫III級的患者80%是因?yàn)樾g(shù)中持續(xù)泵注超短效阿片類藥物瑞芬太尼，停藥后未給予及時(shí)的長效阿片類藥物，經(jīng)過在PACU給予舒芬太尼0.1～0.2μg/kg靜注，5～10min后迅速緩解。其他引起術(shù)后寒顫的常見原因包括吸入麻醉、手術(shù)時(shí)間過長、失血量過大、輸血液反應(yīng)、過敏等，處理可給予地塞米松0.1～0.2mg/kg靜注也能緩解。 轉(zhuǎn)貼于
3.4 缺氧 缺氧是術(shù)后常見并且有潛在危險(xiǎn)的并發(fā)癥。低氧血癥的分析及處理：①由于麻醉藥和肌肉松弛藥對中樞和呼吸肌的殘留抑制作用，術(shù)后早期病人最易出現(xiàn)缺氧。因此全麻術(shù)后必須認(rèn)真監(jiān)測病人呼吸功能恢復(fù)情況，保證病人呼吸道通暢，避免CO2的潴留，特別是缺氧的發(fā)生。②如果患者接受靜吸復(fù)合麻醉吸入麻醉藥殘余或全麻中麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量、大劑量的苯二氮卓類藥造成的通氣不足引起的低氧血癥，可考慮用藥物逆轉(zhuǎn)如氟馬西尼拮抗苯二氮卓類藥、納洛酮拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥、多沙普倫興奮呼吸中樞等。③麻醉恢復(fù)期上呼吸道梗阻如舌后墜、喉痙攣、氣道水腫、頸部手術(shù)切口血腫等均可造成低氧血癥。立即處理呼吸道，酌情放置口咽導(dǎo)氣管、手法輔助通氣或氣管插管以恢復(fù)氣管通暢。氣道水腫者還應(yīng)地塞米松0.1～0.2mg·kg靜注。頸部手術(shù)切口血腫必須立即打開切口，通知外科醫(yī)師并準(zhǔn)備好手術(shù)間止血。④如果術(shù)前存在呼吸系統(tǒng)疾病例如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘及限制性通氣障礙例如肺纖維化、肥胖、脊椎側(cè)彎、大量腹水等需持續(xù)低流量吸氧觀察較長時(shí)間，然后待病人完全清醒，各種反射恢復(fù)正常后，脫氧后能達(dá)到術(shù)前氧合水平，吸氧狀態(tài)下送回病房。⑤手術(shù)原因如開胸手術(shù)，上腹部手術(shù)等術(shù)后如果鎮(zhèn)痛不完善常常會影響呼吸運(yùn)動造成低氧血癥。這類病人首先有效鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前行肋間神經(jīng)阻滯，給予硬膜外鎮(zhèn)痛或靜脈超前鎮(zhèn)痛，患者清醒完全后半臥位同時(shí)保證氣道通暢條件下送回病房。
3.5 術(shù)后惡心和和嘔吐（PONV）疼痛和內(nèi)臟牽拉反射，胃腸道機(jī)械感受器受刺激也是引起PONV的常見因素。
改變導(dǎo)致前庭系統(tǒng)的刺激誘發(fā)嘔吐。低血壓、缺氧、呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致缺氧和低血壓均是術(shù)后惡心，術(shù)后吸痰等物理刺激，都是嘔吐的重要誘因。因此PONV加強(qiáng)護(hù)理。術(shù)后惡心嘔吐的分析及處理、腹腔鏡手術(shù)后以及術(shù)中大量使用阿片類藥物時(shí)容易出現(xiàn)術(shù)后惡心嘔吐。32例術(shù)后惡心嘔吐的患者，術(shù)中及術(shù)畢使用大量阿片類藥物3例，占9.4%。處理可給予止吐藥5-羥色胺拮抗藥托烷司瓊2mg靜注，32人28例效果明顯。2例無效者氟哌利多(0.625～1.25mg靜注)后緩解。其他處理異丙嗪(12.5～25mg靜注)也較有效;靜注甲氧普胺(滅吐靈)也可減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生。
3.6 術(shù)后蘇醒延遲的分析及處理 ①老年人、兒童營養(yǎng)不良和低溫等患者對麻醉藥的需求量減少，12例術(shù)后蘇醒延遲的患者有5例是高齡患者。對此類患者需注意手術(shù)麻醉中把握藥量，術(shù)畢耐心觀察不主張使用催醒藥耐心待其平穩(wěn)渡過麻醉恢復(fù)期。②其次蘇醒延遲常見的原因是麻醉藥過量，其中較常見的是用大量麻醉藥物來加深麻醉，以處理術(shù)中高血壓。以往全麻是以靜吸復(fù)合麻醉為主，而且術(shù)中使用長效的吸入麻醉藥及阿片類藥物易引起術(shù)后蘇醒延遲，但目前全憑靜脈麻醉和超短效的吸入麻醉藥七氟烷及超短效的靜脈全麻藥丙泊酚和阿片類藥物和瑞芬太尼的應(yīng)用，全麻患者很少因?yàn)槁樽磉^深造成蘇醒延遲。③低蛋白血癥可能通過減少巴比妥類運(yùn)輸入肝臟而延長其麻醉時(shí)間。④肝代謝功能降低與麻醉蘇醒延遲有關(guān)，此類患者麻醉中用藥量應(yīng)酌減。⑤手術(shù)中和術(shù)后較長時(shí)間腦灌注減少也可引起蘇醒延遲，因此術(shù)中麻醉管理謹(jǐn)慎長時(shí)間低血壓狀態(tài)。⑥其他引起蘇醒延遲的代謝原因：低血糖、高滲性高糖性非酮癥昏迷、電解質(zhì)或酸堿失衡如稀釋性低鈉血癥等。有1例患者經(jīng)尿道前列腺手術(shù)后發(fā)生稀釋性低鈉血癥造成術(shù)后麻醉蘇醒延遲，給予高滲氯化鈉靜滴。對此類患者術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖、電解質(zhì)的變化并對其做相應(yīng)處理。
最需注意的是由于PACU的患者常見并發(fā)癥發(fā)生的原因多數(shù)不是單一的，應(yīng)綜合分析，首先要做到祛除病因，短期內(nèi)無法找到或去除病因的，應(yīng)采取積極有效的對癥處理?；颊弑仨毎察o，易喚醒和定向力恢復(fù)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，體溫正常，能維持充分的通氣量和氣道通暢，疼痛和惡心嘔吐應(yīng)得到控制，靜脈通路通暢，血?dú)夥终?、腎功能、電解質(zhì)基本指標(biāo)在正常，穩(wěn)定狀態(tài)，方可離開PACU。
參 考 文 獻(xiàn)
1 臨床資料
選擇2007年5月—2008年5月施行全麻手術(shù)的患兒127 例，男87 例，平均年齡8 歲，體重(23.7±8.1) kg，女49 例，平均年齡8 歲，體重(23.5±4.8) kg。其中術(shù)后發(fā)生呼吸道梗阻6 例。發(fā)生原因：4 例為呼吸道分泌物過多，2 例為舌后墜；低血壓1 例，發(fā)生原因?yàn)槭中g(shù)中出血多導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足；體溫不升2 例，發(fā)生原因?yàn)榈蜏芈樽恚粐I吐4 例，發(fā)生原因：2 例為術(shù)前禁食禁飲時(shí)間未達(dá)到要求，1 例為麻醉用藥后反應(yīng)，1 例提前進(jìn)食。
手術(shù)后發(fā)生相關(guān)護(hù)理問題的患兒，經(jīng)過積極的對癥處理和相關(guān)護(hù)理干預(yù)后，均安全度過術(shù)后恢復(fù)期。
2 護(hù)理
2.1 術(shù)前護(hù)理
做好心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，向家屬及患兒交待手術(shù)的重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使他們做好思想準(zhǔn)備。對于嬰幼兒為了防止術(shù)后躁動引起液體滲出，常規(guī)給與靜脈留置針。對于擇期手術(shù)者，手術(shù)前1 d進(jìn)食不宜過飽，防止術(shù)中發(fā)生嘔吐和誤吸。同時(shí)向患兒及家屬解釋術(shù)前6 h禁飲食的重要性。
術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，抑制唾液腺和消化道分泌物的分泌，減少呼吸道分泌物，防止喉痙攣和支氣管痙攣的發(fā)生。
2.2 術(shù)后護(hù)理
備好身旁搶救盤：內(nèi)放開口器、舌鉗、牙墊、吸引器、氧氣管、手電、固定帶等?；純夯夭》亢螅⒓磾[好：未帶氣管插管的患兒平臥，肩下墊一軟墊，頭部后仰，下頜抬高，保證氣道開放，防止因舌后墜引起窒息的發(fā)生。必要時(shí)可放置口咽通氣道，患兒麻醉清醒后去除肩墊，根據(jù)病情需要選擇合適的。加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，全麻患兒當(dāng)手術(shù)完成時(shí)，大多數(shù)意識尚未醒，應(yīng)采取去枕頭低位并偏向一側(cè)，床旁配吸引器，注意保持呼吸道通暢和提供充足的氧，小兒舌大、頸短，呼吸道管徑較小，呼吸腺體分泌旺盛，分泌物多，很容易發(fā)生舌后墜，引起急性呼吸道阻塞。同時(shí)監(jiān)測生命體征，觀察惡心、嘔吐的發(fā)生。對于嘔吐的患者，首先給與患兒及家屬以精神上的安慰和科學(xué)合理的解釋，必要時(shí)肌肉注射甲氧氯普胺或其他止吐藥物。
維持循環(huán)功能的穩(wěn)定：手術(shù)后床旁持續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏、心率6～12 h，注意觀察患兒生命體征變化及黏膜和皮膚的顏色，定期測量尿量。持續(xù)靜脈輸液，并根據(jù)血壓變化調(diào)整輸液速度，根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)，輸液速度每分鐘不超過40滴，以防止因輸液速度過快而引起心力衰竭和肺水腫。對循環(huán)不穩(wěn)定的患兒，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生意見，及時(shí)調(diào)整點(diǎn)滴速度，或用輸液泵維持循環(huán)的穩(wěn)定。
注意安全：患兒由于麻醉藥物的作用下在蘇醒過程中，易出現(xiàn)興奮，煩躁不安。應(yīng)加床欄，四肢約束制動，或遵醫(yī)囑予少劑量的鎮(zhèn)靜劑［1］。
注意保暖：由于術(shù)中暴露過久，低溫麻醉可使患兒術(shù)后有寒戰(zhàn)、體溫不升、末稍循環(huán)差的表現(xiàn)，應(yīng)注意保暖，同時(shí)注意體溫的變化，避免高熱的發(fā)生。小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全，也有一些患兒麻醉后受藥物的影響出現(xiàn)高熱的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)給予降溫。在麻醉未完全清醒前應(yīng)用物理降溫，尤其注意頭部降溫，以防止高熱驚厥的發(fā)生。
飲食護(hù)理：嚴(yán)格掌握患兒術(shù)后飲食時(shí)間，禁食時(shí)間的長短應(yīng)依據(jù)患兒病情適宜掌握。對胃腸道手術(shù)的患兒，一定要等胃腸道功能恢復(fù)即排便、排氣后方可進(jìn)食，對非胃腸道手術(shù)患兒一般禁食6～8 h，待患兒神志完全清醒后才可進(jìn)食。
3 討論
3.1 呼吸道分泌物潴留
本組發(fā)生率較高，有4 例發(fā)生。原因?yàn)槁劝吠梢允够純汉粑婪置谖镌龆?，出現(xiàn)痰鳴音，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生窒息。給予患兒合適，拍背，并及時(shí)吸痰。
3.2 舌后墜與喉痙攣
舌后墜是拔除氣管導(dǎo)管后最常見的上呼吸道阻塞，常見原因?yàn)殒?zhèn)靜藥或肌松藥殘余作用、氣道本身和外部肌肉張力降低和不協(xié)調(diào)。此外，小兒舌大、頸短、呼吸道較小也是發(fā)生舌后墜原因。其臨床特征是不完全氣道阻塞時(shí)，隨呼吸發(fā)生強(qiáng)弱不等的鼾聲；當(dāng)氣道完全阻塞時(shí)，鼾聲反而消失，SpO2監(jiān)測呈進(jìn)行性下降。本組發(fā)生2 例，均經(jīng)及時(shí)正確托起下頜后緩解。
3.3 嘔吐
本組中2 例因急診手術(shù)禁食時(shí)間短，而發(fā)生嘔吐。因此術(shù)前要嚴(yán)格掌握禁食時(shí)間(4～6 h)。一旦發(fā)生嘔吐，立即將患兒頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除鼻腔，咽喉部分泌物，防止發(fā)生誤吸。
3.4 體溫不升
本組中有2 例患兒發(fā)生，主要是手術(shù)室內(nèi)溫度低，輸入的液體量大沒有加溫，傷口暴露時(shí)間長引起。發(fā)生后使用電熱毯，加溫液體等保暖措施后恢復(fù)。
小兒手術(shù)較成人有很高的風(fēng)險(xiǎn)性， 麻醉恢復(fù)室患兒發(fā)生低氧血癥在所有并發(fā)癥中占60%， 如不及時(shí)可引起缺氧危及生命， 在2011年11月～2013年11月， 新疆阿克蘇農(nóng)一師醫(yī)院麻醉科對麻醉恢復(fù)室患兒發(fā)生低氧血證84例的原因進(jìn)行分析并采取有效防治， 取得滿意效果， 現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
取本科麻醉恢復(fù)室發(fā)生低氧血癥84例患兒， 年齡1個(gè)月～13歲， 氣道梗阻占50例， 拔管后出現(xiàn)喉頭水腫15例， 導(dǎo)管移位或松脫10例， 拔管后出現(xiàn)喉痙攣或支氣管痙攣7例， 意外拔管后出現(xiàn)窒息又需要行插管2例。
2 低氧血癥的原因和防治
2. 1 氣道梗阻 低氧血癥中氣道梗阻發(fā)生50例。
2. 1. 1 原因分析 小兒具有與成人不同的解剖生理特點(diǎn)：舌相對較大， 頸較短， 呼吸道管徑狹窄， 腺體分泌旺盛， 呼吸防御功能差， 所以少量分泌物即可導(dǎo)致氣道梗阻[1]。
2. 1. 2 防治 本科小兒麻醉中通常使用氯胺酮誘導(dǎo)， 可使唾液分泌顯著增多， 術(shù)前給予抗膽堿藥-阿托品劑量按小兒體重計(jì)算可抑制唾液腺和呼吸道的分泌， 使心率明顯加快， 使用時(shí)密切觀察患兒的心率變化， 通常情況下應(yīng)清理干凈口腔及氣道的分泌物， 并將肩部墊高使頭后仰， 則低氧血癥癥狀大多情況能改變。對于氣管內(nèi)插管的小兒， 清理氣管內(nèi)分泌物時(shí)要注意選擇適宜的吸痰管， 否則效果不理想， 吸痰動作應(yīng)輕柔仔細(xì)， 必要時(shí)用注射用水注入氣管， 使痰液稀釋后再吸引。
2. 2 喉頭水腫 低氧血癥中喉頭水腫發(fā)生15例。
2. 2. 1 原因分析 聲門下水腫是兒童最常見的并發(fā)癥， 因?yàn)榄h(huán)狀軟骨不可擴(kuò)張， 是氣道中最狹窄的部位， 氣管插管時(shí)易發(fā)生充血、水腫。②操作因素：喉鏡和插管引起的損傷、在插管和手術(shù)過程中頸部活動過多、導(dǎo)管存留期間劇烈的咳嗽、近期上呼吸道感染。
2. 2. 2 防治 ①應(yīng)選擇組織相容性好的聚乙烯塑料管作氣管插管， 插管動作輕柔， 盡量一次成功， 避免反復(fù)多次， 建議鼻腔插管， 鼻腔插管時(shí)， 導(dǎo)管在咽喉部成130°～140°角， 對聲門壓迫減輕， 保留時(shí)間長， 具有不易移位， 易固定， 有利口腔護(hù)理， 可避免患兒咬住插管。②插管后給予面罩氧氣霧化吸入， 既能稀釋痰液， 又能減輕呼吸道水腫[2]。并注意觀察患兒有無哮鳴音、聲嘶、呼吸困難、紫紺等現(xiàn)象。
2. 3 導(dǎo)管移位或松脫 低氧血癥中導(dǎo)管移位和松脫發(fā)生10例。
2. 3. 1 原因分析 ①多為導(dǎo)管固定不牢或插入過淺、變動俯臥位或頭部過度后伸或前屈、嗆咳動作可能導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。
2. 3. 2 防治 麻醉醫(yī)生需要有較強(qiáng)的防范意識， 給予患兒適當(dāng)約束， 妥善固定氣管導(dǎo)管， 并注意觀察導(dǎo)管深度有無變化， 呼吸頻率和深度有無變化， 要掌握好拔管的時(shí)機(jī)和拔管技巧。拔管后， 仍要細(xì)心觀察患兒皮膚及黏膜有無缺氧情況， 以便及時(shí)處理。
2. 4 喉痙攣 低氧血癥中喉痙攣發(fā)生7例。
2. 4. 1 原因分析 ①氯胺酮麻醉后唾液和支氣管分泌物增加， 不利于呼吸道通暢， 喉頭分泌物的刺激可能誘發(fā)喉痙攣。②拔管對咽喉產(chǎn)生的刺激而誘發(fā)喉痙攣。③氣管內(nèi)分泌物、返流的胃內(nèi)容物等刺激咽喉部誘發(fā)喉痙攣。
2. 4. 2 防治 ①將患兒頭部向后仰， 同時(shí)雙手托起將患兒的下頜向前， 并將頭部偏向一側(cè)， 張開嘴輔以正壓通氣。如果癥狀不緩解， 可給予小劑量去極化肌松劑， 該藥對喉肌松弛作用較強(qiáng)。同時(shí)用面罩持續(xù)正壓吸氧至咽喉部肌肉功能恢復(fù)正常。②氯胺酮對中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制和興奮雙重有特異的效應(yīng)， 少量的利多卡因和鎮(zhèn)靜劑可防止患兒精神癥狀。
3 討論
低氧血癥是患兒麻醉術(shù)后恢復(fù)期常見并發(fā)癥， 小兒較成人低氧血癥的發(fā)生率相對較高， 術(shù)后要充分復(fù)蘇， 正確評估呼吸指標(biāo)， 保持呼吸道通暢及時(shí)吸氧和給予有效正確處理， 使小兒平穩(wěn)渡過麻醉恢復(fù)期， 防治低氧血癥的發(fā)生。
一旦發(fā)生低氧血癥， 應(yīng)保持患兒呼吸道通暢， 立即給予吸氧或面罩加壓給氧， 靜脈推注地米和氨茶堿， 必要時(shí)氣管插管， 在拔管前應(yīng)清除呼吸道分泌物， 避免過早拔管和藥物殘留效應(yīng)， 預(yù)防低氧血癥的發(fā)生。
參考文獻(xiàn)
患者：女37歲 體重48 kg，患者主因腹痛、嘔吐2 h入院，PE：T36.7℃，P88次/min，R21次/min，BP130/70 mm Hg，上腹偏左長約15 cm道口瘢痕，腹稍脹，上腹壓痛(+)，無反跳痛，叩診成鼓音，腸鳴音稍亢進(jìn)，既往有類似腹痛病史數(shù)十次?；颊呷朐汉螅e極完善相關(guān)輔助檢查，給予抗炎補(bǔ)液潔凈肥皂水中藥灌腸等對癥治療，腹痛不緩解。第3天(2010年11月21日)患者病情加劇，腹痛(+)，反跳痛(+)，持續(xù)胃腸減壓后不緩解，查房建議患者行手術(shù)治療，患者拒絕，要求繼續(xù)保守治療，至2010年11月22日5：30患者病情加重，惡心、嘔吐，嘔吐物為內(nèi)容物，腹痛加劇，查體腹肌緊張，全腹壓痛(+)，反跳痛(+)，移動性濁音(+)，腸鳴音消失，夜間給予補(bǔ)液1000 ml，甲氧氯普胺10 mg，山莨菪堿、鹽酸哌替啶等藥物對癥治療，腹痛不緩解，仍建議患者手術(shù)，患者拒絕，密切觀察。2010年11月22日9：00，患者腹痛劇烈，煩躁，T37.9℃，P100次/min，R22/次，查體腹肌緊張，全腹壓痛(+)，反跳痛(+),叩診成鼓音，移動性濁音(+)，腸鳴音消失，有中毒癥狀，保守治療無效，主任醫(yī)師查房后，囑患者目前病情重，有嚴(yán)重腹膜炎體征，有剖腹探查必要，完善相關(guān)屬性檢查，于2010年11月22日10：00在氣管插管全麻下行腸截除術(shù)，闌尾切除術(shù)，腸減壓術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后給予抗炎補(bǔ)液，營養(yǎng)支持對癥治療，刀口中部出現(xiàn)液化，加強(qiáng)換藥，給予二期縫合后愈合好，身體痊愈，于術(shù)后35 d出院。
2 術(shù)后護(hù)理
心理護(hù)理。該患者情緒消極、抗拒、沉默少言，求生欲望強(qiáng)烈，卻不能正視疾病，對各項(xiàng)治療和措施感到悲觀、恐懼、抱有抵觸情緒。家人的關(guān)愛和照顧是患者最主要的精神支柱。作為護(hù)理人員應(yīng)該投入更多的精力與同情。采用激勵式護(hù)理機(jī)制，知道患者保持積極向上的心理狀態(tài)，主動關(guān)心患者，以關(guān)切的語言、和藹的態(tài)度與患者進(jìn)行交流和溝通，保持病室的安靜與舒適，為患者建立良好的治療和康復(fù)環(huán)境。
2.1 一般護(hù)理 術(shù)后給予患者去枕平臥6~8 h，護(hù)士每1~2小時(shí)按摩患者身體受壓處，以防壓瘡形成，術(shù)后第2天鼓勵患者床邊活動。
2.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征 給予持續(xù)心電、血氧監(jiān)護(hù)，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并記錄，血壓平穩(wěn)后8 h改為1次/h，直到生命體征平穩(wěn)，停止心電監(jiān)護(hù)，改為每4~6 h測血壓、脈搏、呼吸1次，持續(xù)吸氧2 L/min，保持呼吸道通暢。
【摘要】 目的 研究氯胺酮丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉配合環(huán)甲膜穿刺術(shù)保留自主呼吸以及氣管插管全麻在小兒扁桃體切除術(shù)中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)。方法 將60例5～12歲患兒隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用氯胺酮丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉配合環(huán)甲膜穿刺下氣管插管保留自主呼吸；B組采用力月西、芬太尼、丙泊酚、順苯誘導(dǎo)后氣管插管接呼吸機(jī)，術(shù)中用丙泊酚、瑞芬太尼維持，分別記錄入室、誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)后10、20、30 min時(shí)的BP、HR、SpO2，觀察記錄術(shù)后早期有無躁動，咽喉反射恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及睜眼時(shí)間。術(shù)后24 h隨訪有無術(shù)中知曉，記錄惡心、嘔吐及其治療。結(jié)果 A組30例患兒各時(shí)間段的BP、HR指標(biāo)均稍高于B組，但拔管時(shí)間短于B組，術(shù)后蘇醒較B組快，術(shù)后無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。B組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)較平穩(wěn)，2例出現(xiàn)蘇醒延遲，2例拔管后出現(xiàn)舌后墜，術(shù)后1例有嘔吐反應(yīng)。結(jié)論 保留自主呼吸的插管全麻對麻醉機(jī)性能要求低，術(shù)后并發(fā)癥少；只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，認(rèn)真做好術(shù)中管理，對基層醫(yī)院來說，是一種有效的麻醉方法。
【關(guān)鍵詞】 靜脈復(fù)合； 環(huán)甲膜穿刺； 小兒扁桃體； 基層醫(yī)院
小兒扁桃體手術(shù)多采用氣管插管全身麻醉，要求麻醉方式和藥物應(yīng)滿足下列要求：手術(shù)操作使用開口器，術(shù)野小，對喉咽部的刺激大；必須有足夠的麻醉深度，作用完善，下頜松弛。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組共60例患兒，年齡5～12歲，ASAⅠ～Ⅱ級。分為A、B兩組，每組30例。術(shù)前藥均用阿托品0.02 mg/kg和苯巴比妥鈉0.002 g/kg，術(shù)前30 min肌肉注射。A組采用氣管插管保留自主呼吸；B組采用氣管插管機(jī)械通氣。常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸頻率。
1.2 方法 A組患兒麻醉誘導(dǎo)用氯胺酮4～6 mg/kg，肌肉注射，觀察2～3 min待患兒入睡后，開放靜脈通道。環(huán)甲膜穿刺：2%利多卡因2 ml,上開口器后咽喉部充分表麻，丙泊酚1～2 mg/kg緩慢靜注，根據(jù)患兒年齡的大小選擇合適的帶套囊的氣管導(dǎo)管，氣管插管保留自主呼吸。麻醉維持根據(jù)患兒反應(yīng)，間斷靜注丙泊酚和氯胺酮。常規(guī)給予地塞米松0.1～0.2 mg/kg。B組誘導(dǎo)用藥為力月西0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、順苯0.08～0.1 mg/kg，根據(jù)患兒年齡的大小選擇合適的帶套囊的氣管導(dǎo)管，氣管插管后行機(jī)械通氣。靜注地塞米松0.1～0.2 mg/kg，麻醉維持選用丙泊酚和瑞芬太尼，泵注。根據(jù)術(shù)中需要追加順苯。手術(shù)結(jié)束后，清除患兒口內(nèi)及導(dǎo)管內(nèi)分泌物，觀察吸痰管內(nèi)分泌物性質(zhì)，辨別有無活動出血的表現(xiàn)，如有明顯出血，提醒手術(shù)醫(yī)師并且停止刺激再準(zhǔn)備手術(shù)；對無出血者，當(dāng)其呼吸良好、脫氧5 min，SpO2>95%，且有明顯嗆咳出現(xiàn)時(shí)，可未待患兒意識完全清醒下，拔除氣管導(dǎo)管，觀測指標(biāo)。
1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄入室、誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)后10、20、30 min時(shí)的BP、HR、SpO2，觀察記錄術(shù)后早期有無躁動，咽喉反射恢復(fù)時(shí)間，拔管時(shí)間及睜眼時(shí)間。術(shù)后24 h隨訪有無術(shù)中知曉，記錄惡心、嘔吐及其治療。
2 結(jié)果
A組患兒各時(shí)間段的BP,HR指標(biāo)均稍高于B組，但拔管時(shí)間短于B組，術(shù)后蘇醒較B組快。A組有2例，術(shù)中SpO2降至60%，給予輔助呼吸后恢復(fù)正常，術(shù)后無惡心，嘔吐等不良反應(yīng)。B組術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)較平穩(wěn)，2例出現(xiàn)蘇醒延遲，2例拔管后出現(xiàn)舌后墜，術(shù)后1例有嘔吐反應(yīng)。
3 討論
氯胺酮丙泊酚靜脈復(fù)合麻醉配合環(huán)甲膜穿刺術(shù)保留自主呼吸以及氣管插管全麻，兩種麻醉方法均有自己的優(yōu)缺點(diǎn)。A組方法對麻醉機(jī)性能要求不高，術(shù)后麻醉并發(fā)癥少，更適合基層醫(yī)院，但術(shù)中管理較B組困難，需要密切觀察各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)，以防治各種并發(fā)癥。B方法對麻醉設(shè)備，術(shù)后護(hù)理要求更高，復(fù)合用藥產(chǎn)生的并發(fā)癥較多，但術(shù)中更好管理。保留自主呼吸的插管全麻雖有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，但只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，認(rèn)真做好術(shù)中管理，對條件相對較差的基層醫(yī)院來說，仍不失為一種有效的麻醉方法［1～3］。
氯胺酮是安全、速效的，具有鎮(zhèn)痛作用明確的特點(diǎn)，但其心血管興奮和術(shù)后精神癥狀為其缺點(diǎn)；丙泊酚也是速效，對心血管產(chǎn)生一定的抑制作用，但無鎮(zhèn)痛功效為其不足。本文發(fā)現(xiàn)如果將丙泊酚與氯胺酮復(fù)合使用，可以達(dá)到相互取長補(bǔ)短的協(xié)同功效。采用靜脈全麻加環(huán)甲膜穿刺局麻的方法，環(huán)甲膜穿刺注入局麻藥物可使咽喉及氣管黏膜表面麻醉完善,有效的預(yù)防氣管及支氣管痙攣等不良的生理反應(yīng),減少全麻藥物的應(yīng)用，且完善的表面麻醉可以使聲門開大、靜止、松弛,降低氣道阻力,有利于增加潮氣量,同時(shí)還可抑制氣管鏡進(jìn)出喉及氣管時(shí)造成的反射性應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)用異丙酚具有術(shù)后蘇醒迅速,不良反應(yīng)發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn),且異丙酚具有支氣管擴(kuò)張的作用,抑制喉反射,防止喉痙攣的發(fā)生，此麻醉方法較單純的靜脈全麻效果更好,藥物應(yīng)用減少,且術(shù)中平穩(wěn)，便于管理［4,5］。麻醉常見并發(fā)癥及其處理如下。
3.1 分泌物過多、誤吸 麻醉過淺，物的作用，如γ-OH等能使呼吸道分泌增加，阻塞呼吸道。血液、唾液、消毒液誤入肺，能引起喉、支氣管痙攣。輕者致呼吸加深加快，血氧飽和度下降；重者引起呼吸阻塞。必須加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后呼吸道的管理。
3.2 氣管導(dǎo)管意外 手術(shù)需在頭部操作，術(shù)中氣道管理與術(shù)者發(fā)生干擾。手術(shù)操作或頭位變動都有可能造成導(dǎo)管扭曲、折疊。導(dǎo)管滑脫后如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，術(shù)中的口內(nèi)血液、分泌物、胃內(nèi)容物等易誤入氣道，發(fā)生呼吸道梗阻。因此，必須加強(qiáng)氣道管理和呼吸監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。術(shù)中要隨時(shí)吸引咽喉部沉積物，患者頭位變動后，還應(yīng)常規(guī)作兩肺聽診。
3.3 拔管過早 在麻醉過深、肌張力尚未恢復(fù)正常狀態(tài)下拔管為拔管過早。手術(shù)結(jié)束后，如麻醉仍處于較深水平，使用拮抗劑可使麻醉迅速逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)肌張力，患者可初醒。但這種作用一般持續(xù)時(shí)間較短，麻醉劑或肌肉松弛劑可再度發(fā)揮其藥效，使患兒再度處于麻醉狀態(tài)。特別是在脫水、輸液輸血不足時(shí)容易發(fā)生。
3.4 支氣管痙攣
3.4.1 麻醉過程中支氣管痙攣（Bronchospasm）發(fā)作前后常表現(xiàn)嗆咳、呼吸停止和發(fā)紺。發(fā)作時(shí)間多為麻醉誘導(dǎo)后和麻醉維持的早期。支氣管痙攣患者多有支氣管哮喘或喘息性支氣管炎病史，呼吸道敏感性常增強(qiáng)，迷走神經(jīng)興奮，在麻醉中用藥引起組織胺釋放的情況下，通過機(jī)械刺激，包括氣管內(nèi)插管、氣管內(nèi)吸引、痰液和痰栓，支氣管平滑肌強(qiáng)烈收縮、痙攣，結(jié)果使氣道管腔狹窄、通氣障礙。麻醉征為氣道壓力驟增，加壓給氧或機(jī)械呼吸時(shí)阻力極大，使用肌松弛劑不能緩解，即使已經(jīng)作氣管內(nèi)插管，但氣體送入仍很困難，發(fā)紺逐漸加重。極重癥的支氣管痙攣，通氣可能完全受阻，嚴(yán)重發(fā)紺，常因缺氧招致心動過緩和室性心律失常。支氣管痙攣早期或恢復(fù)期尚有部分通氣，可根據(jù)兩肺哮鳴音，控制呼吸時(shí)氣囊阻力極大即可確診。
3.4.2 預(yù)防和處理 淺麻醉下應(yīng)避免插管、吸痰和拔管，消除刺激因素，麻醉誘導(dǎo)用藥應(yīng)選擇無組織按釋放的藥物。有支氣管哮喘或支氣管痙攣病史者，術(shù)前應(yīng)給于處理，如使用激素、支氣管擴(kuò)張藥和抗生素。處理：（1）持續(xù)純氧人工加壓呼吸。（2）靜脈注射氨茶堿 1.5～2 mg/kg，可松弛呼吸道平滑肌。（3）靜脈注射異丙基腎上腺素，用于氨茶堿效果不明顯時(shí)，用量0.1～0.2 mg，用生理鹽水稀釋后靜注。異丙腎上腺素能有效地興奮支氣管β腎上腺能受體，使支氣管平滑肌舒張。（4）地塞米松15～30 mg靜脈注射有預(yù)防和治療作用。（5）患兒心跳驟停者，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。
3.5 喉痙攣（Larghgospasm）
3.5.1 麻醉較淺和缺少肌松作用下反復(fù)插管、淺麻醉下拔管、麻醉恢復(fù)期反復(fù)嘔吐、喉部分泌物滯留以及迷走神經(jīng)興奮等，可引起喉痙攣，尤其是在伴有缺氧時(shí)很容易發(fā)生。麻醉中，在過度鎮(zhèn)靜或淺全麻狀態(tài)下，咳嗽反射雖受到一定的抑制作用，但仍不足以完全抑制，當(dāng)喉部受到強(qiáng)烈刺激時(shí)，致使喉肌通過反射性咳嗽，排除異物，此時(shí)吞咽反射又受到明顯抑制，若喉內(nèi)異物滯留，則引起喉的持續(xù)性保護(hù)性收縮，喉肌處于連續(xù)的緊縮狀態(tài)，即產(chǎn)生喉痙攣。麻醉誘導(dǎo)如能避免強(qiáng)烈反射、或咽喉表面麻醉完善、以及在肌松作用下操作，能避免喉肌痙攣的發(fā)生。
3.5.2 喉痙攣的臨床表現(xiàn) （1）發(fā)作前有連續(xù)的咳嗽動作，吸氣時(shí)喉鳴或伴有高調(diào)的“音樂樣”呼吸音。嚴(yán)重者因聲門關(guān)閉，呼吸梗阻，氣流量極小，反而無異常的呼吸音。（2）“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙于吸氣時(shí)凹陷，其機(jī)制為呼吸道不全梗阻、狹窄，致使呼吸交換量顯著減少和缺氧，這時(shí)肋間肌、膈肌和腹肌均參與呼吸動作，加內(nèi)負(fù)壓，從而增加氣體交換，增加氣體流速，在一定程度上起代償作用。由于氣流通過狹窄的聲門，可產(chǎn)生高調(diào)的吸氣聲，并表現(xiàn)出“三凹征”。（3）發(fā)紺，見于癥狀重、持續(xù)時(shí)間長、嚴(yán)重缺氧的喉痙攣。
3.5.3 喉痙攣的處理 （1）吸氧：用面罩、純氧正壓加壓給氧，以緩解低氧血癥，經(jīng)3～5次人工呼吸后，喉痙攣一般能逐漸解除。（2）病因處理：因咽喉部異物所致者，應(yīng)在吸氧的條件下立即給予解除，可用直徑較大的吸引器頭，直接吸除咽腔或喉內(nèi)異物如水、血凝塊、脫落牙及口腔醫(yī)用材料等。吸引器頭負(fù)壓強(qiáng)而有力，利于有效吸引，為解除喉痙攣創(chuàng)造必要條件。（3）靜脈注射短效肌肉松弛劑琥珀膽堿20～30 mg/次，也可頦下經(jīng)皮肌肉注射，然后以純氧進(jìn)行正壓人工呼吸。約3～4 min后，缺氧改善，逐漸恢復(fù)正常。
3.6 肺水腫 小兒手術(shù)麻醉期間，可由于缺氧、氣道梗阻、血流動力學(xué)劇烈波動和反流誤吸等原因引起急性肺水腫,發(fā)病時(shí)間主要為麻醉后期的拔管前和拔管后的恢復(fù)期。
3.6.1 肺水腫的原因 （1）缺氧、二氧化碳蓄積，為最常見原因。（2）呼吸道梗阻，在自主呼吸狀態(tài)下由于梗阻，患兒用力吸氣，可使肺內(nèi)負(fù)壓增加；麻醉過淺、體循環(huán)興奮，肺淤血、肺毛細(xì)血管靜水壓升高時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)水分向肺組織間隙移動，導(dǎo)致肺水腫。（3）血流動力學(xué)劇烈波動，如失血多的低血容量患者，單位時(shí)間內(nèi)大量使用強(qiáng)力血管收縮藥，同時(shí)急速輸血輸液，引起肺水腫。（4）嘔吐、誤吸后致支氣管痙攣、通氣不足亦為麻醉時(shí)引起肺水腫的原因之一。
3.6.2 肺水腫的臨床表現(xiàn) 初期間質(zhì)肺水腫時(shí)，患兒皮膚蒼白、心動過速、呼吸困難，檢查有肺順應(yīng)性下降和呼吸阻力增加。如在氣管插管情況下發(fā)生時(shí)，由于吸氧充分，可無明顯發(fā)紺，常在發(fā)展為肺泡水腫、有粉紅色泡沫痰時(shí)被發(fā)現(xiàn)。如在氣管拔管、麻醉恢復(fù)情況下發(fā)生者，僅在間質(zhì)肺水腫的初期就有明顯缺氧癥狀。其它表現(xiàn)還有頸靜脈怒張、肺部濕性音，肺X線有密度均勻、大小不等、邊緣模糊的致密陰影。
3.6.3 肺水腫的處理 （1）解除致病原因，控制輸液速度。（2）維持呼吸道通暢，吸氧，或間歇加壓給氧，用50%酒精吸入。（3）應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，常用氨茶堿，1～2 mg/kg靜脈注射，可緩解因缺氧、誤吸引起的支氣管痙攣。（4）減少肺循環(huán)血量，靜脈注射強(qiáng)心藥西地蘭0.4 mg、速尿2～10 mg。疑有輸液過量、右心動能不全時(shí)，用血管擴(kuò)張藥硝普鈉（Sodium Nitroprusside）或芐胺唑啉（Regitine）。（5）改善肺毛細(xì)血管通透性，一次或分次靜脈注射皮質(zhì)激素地塞米松20～30 mg。
參考文獻(xiàn)
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全身麻醉時(shí)由于物的影響、手術(shù)的直接創(chuàng)傷、神經(jīng)反射的亢進(jìn)以及病人原有的病理生理的特殊性等，均可導(dǎo)致某些并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束后，麻醉作用并未結(jié)束。即使病人已經(jīng)清醒，藥效未必完全消除，保護(hù)性反射也未必恢復(fù)正常，難免發(fā)生“意外”。麻醉時(shí)如果對發(fā)生并發(fā)癥的可能不予考慮，或是缺乏經(jīng)驗(yàn)或認(rèn)識，如此則對并發(fā)癥毫無防范措施，并發(fā)癥不僅易于發(fā)生，甚至可以釀成事故。
1 呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥
呼吸道梗阻
原因：機(jī)械性的：舌后墜、分泌物；功能性的：喉痙攣、支氣管痙攣。
處理方法：舌后墜可通過使病人頭后仰、張口、托下頜緩解。喉痙攣、支氣管痙攣應(yīng)給予吸氧或加壓吸氧，嚴(yán)重者應(yīng)給予司可林后行氣管插管。
舌后墜
原因：全麻或昏迷時(shí)，舌憑重力下墜并貼向咽喉壁，致使呼吸不暢，發(fā)出鼾聲，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸道完全梗阻。
處理方法：托下頜即可解決。
喉痙攣：喉頭肌肉痙攣使生聲門關(guān)閉而引起上呼吸道的功能性梗阻。
原因：淺麻醉、缺氧、喉頭或遠(yuǎn)方敏感部位刺激。
處理方法：輕度：加深麻醉、消除局部刺激、給予氧氣吸入。
中度：除上述方法外需行加壓吸氧。
重度：快速注入司可林行氣管插管，迫不得已時(shí)也可行環(huán)甲膜穿刺。
下呼吸道梗阻：聲門以下的梗阻。
原因：誤吸以致異物使氣管或支氣管梗阻是最常見的原因。
處理方法：盡可能吸出或取出梗阻異物。如不能只好利用使其滯留于原位不動，或插入雙腔支氣管導(dǎo)管使其隔離，并保護(hù)健側(cè)肺免受其害。
低氧血癥：
原因：吸入氧濃度過低，氣管內(nèi)導(dǎo)管梗阻或移位、全身麻醉下的肺不張及胸廓和肌肉張力的改變、全身麻醉下肺功能殘氣量的減少及全身麻醉過度通氣后呼吸抑制等。
處理方法：提高吸入氧濃度、清除氣管導(dǎo)管內(nèi)梗阻物或糾正導(dǎo)管位置、術(shù)中隨時(shí)調(diào)整氣管導(dǎo)管位置、采用呼氣末正壓通氣。
通氣量不足
原因：鎮(zhèn)痛藥物對呼吸的抑制、術(shù)中通氣過度、肥胖、高齡、吸煙等。
處理方法：分別給予拮抗藥、避免術(shù)中過度通氣、輔助呼吸。
肺栓塞：
原因：血栓、分娩時(shí)的羊水、長骨骨折時(shí)的脂肪顆粒、骨髓炎膿性菌團(tuán)、氣栓。
處理方法：肺栓塞的發(fā)生與麻醉并無直接關(guān)系，但如能減少麻醉期間的血液粘稠度，避免血液淤滯，防止血栓靜脈炎的形成，或可起到間接的預(yù)防作用。
2 循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥
低血壓
原因：物用量過大，給藥后變動過于急劇、手術(shù)操作使血液回流受阻。
處理方法：調(diào)整用量、變動不宜過于急劇、解除使血液回流受阻的因素。
高血壓
原因：麻醉深度不足、二氧化碳蓄積、膀胱充盈、術(shù)中擴(kuò)容過度、內(nèi)分泌紊亂或藥物配伍不當(dāng)。
處理方法：加深麻醉、增加通氣量使二氧化碳分壓保持正常范圍、解除膀胱充盈如下導(dǎo)尿管、利尿或術(shù)中調(diào)整液體入量、內(nèi)分泌紊亂或藥物配伍不當(dāng)按控制性降壓處理。
心律失常
原因：手術(shù)操作的刺激、物的影響、麻醉操作、病人原有的疾病。
處理方法：輕度者血流動力學(xué)變化不明顯不需特殊處置；嚴(yán)重者必須給予積極治療，應(yīng)以心功能為中心，不宜過分依賴藥物，應(yīng)針對其原因進(jìn)行處理。如減輕手術(shù)刺激，減淺麻醉等。
心肌缺血：
原因：冠狀動脈硬化、粥樣斑塊阻塞。
處理方法：術(shù)前改善病人狀態(tài)，盡量糾正原有疾病，術(shù)中調(diào)整血流動力以改變心肌的供血。提高氧供如糾正貧血以提高攜氧量。保持適當(dāng)?shù)墓跔顒用}灌注壓和心舒間期。
3 消化系統(tǒng)并發(fā)癥
術(shù)后惡心與嘔吐
原因：與術(shù)前病人的情況、手術(shù)及麻醉均有關(guān)。
處理方法：惡心、嘔吐嚴(yán)重者需要治療者約占治療總數(shù)的3.5%，針對病因給予對癥治療，術(shù)中如伍用大量麻醉性鎮(zhèn)痛藥時(shí)同時(shí)給予氟哌啶2.5-5mg或異丙嗪12.5mg。
反流與誤吸
原因：喉反射功能低下，胃內(nèi)壓異常增高、腹內(nèi)壓增高、麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用及阿托品等的應(yīng)用。
處理方法：嚴(yán)格控制禁食、禁飲的時(shí)間。及時(shí)減淺麻醉使麻醉過深的病人恢復(fù)反射功能、胃腸減壓減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用或給予鎮(zhèn)吐藥物如氟哌利多或異丙嗪。
4 泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥
尿潴留
原因：麻醉的作用、術(shù)中應(yīng)用的藥物、病人清醒延遲。
處理方法：導(dǎo)尿、減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量、對于不習(xí)慣于臥式排尿者應(yīng)給予下腹部熱敷、坐位或立位排尿。
少尿
原因：低血容量、心排血量不足、體液負(fù)平衡、電解質(zhì)紊亂。
處理方法：術(shù)中調(diào)整輸液速度、糾正體液平衡、電解質(zhì)紊亂。
5 其他并發(fā)癥
全麻后蘇醒延遲
原因：多種藥物的相互作用、腦血管意外、水電解質(zhì)失衡、術(shù)中輸大量的低滲液導(dǎo)致的腦水腫、低血糖。
處理方法：術(shù)中注意藥物的用量，術(shù)后給予拮抗藥、腦水腫者給予利尿或高張鈉、低血糖者給予高張?zhí)恰?/p>
手術(shù)后上肢麻痹
原因：術(shù)中手臂外展、外旋過甚。
處理方法：一般病人麻痹后皆能恢復(fù)，但恢復(fù)的時(shí)間多在數(shù)月以后，重在預(yù)防手臂外展不宜超過90°，使用頭低位時(shí)肩胛部位應(yīng)以軟墊墊襯。
惡性高熱
原因：惡性高熱與種族和家族的關(guān)系極為密切。病因目前尚不清楚，一般認(rèn)為與肌肉組織的代謝異常有關(guān)。
處理方法：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測體溫可及時(shí)發(fā)現(xiàn)；一旦出現(xiàn)立即停用一切和終止手術(shù)麻醉。積極降溫、給予碳酸氫鈉，糾正酸中毒。維持呼吸及循環(huán)是對惡性高熱的非特異性治療；選用于直接作用于骨骼肌的肌松藥。
腦血管意外
阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征(OSAHS)，常伴有不同程度的上呼吸道梗阻而致睡眠時(shí)打鼾、憋氣、呼吸暫停頻頻發(fā)作。每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停或呼吸淺慢的次數(shù)(AHI)大于30次診斷為重度阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征。由于該處位于呼吸要道，其麻醉處理亦有其特殊之處，筆者對30例重度阻塞性睡眠呼吸低通氣暫停綜合征患者采用懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)的麻醉處理體會報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組30例，男29例，女1例，年齡36～55歲，體重79～110k2，ASAⅡ～Ⅲ級。術(shù)前ECG示：ST~T段改變10例，竇性心動過緩8例，室性早搏6例，I度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯共4例，心臟缺血2例，肝功能輕度受損3例，腎功能輕度受損1例。所有患者M(jìn)allampattis分級都為Ⅲ～Ⅳ級10，是預(yù)計(jì)插管困難患者。
1.2 麻醉方法
術(shù)前30min均肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.5mg，均采用清醒鎮(zhèn)靜下慢誘導(dǎo)的方法。入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)護(hù)儀行血壓、心率、氧飽和度、心電圖等常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈分次少量給予地西泮、芬太尼(靜脈給藥速度不宜過快，防止呼吸抑制)，待患者達(dá)到鎮(zhèn)靜3級，進(jìn)行鼻腔準(zhǔn)備及環(huán)甲膜穿刺。插管成功后，用呼吸機(jī)控制呼吸，異氟烷吸人維持麻醉及根據(jù)手術(shù)時(shí)間長短每隔45 min追加潘庫溴胺0.05 mg/kg，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測呼吸末CO2分壓，間斷血?dú)夥治觥?/p>
2 結(jié)果
30例重度0SAHS患者插管無一例失敗。插管期間氧飽和度均在90％以上。麻醉效果滿意，各項(xiàng)監(jiān)測顯示生命體征較平穩(wěn)，平均手術(shù)時(shí)間(100+~20)rain。手術(shù)結(jié)束均帶氣管導(dǎo)管和靜脈鎮(zhèn)痛泵送ICU，ICU病房觀察12-24 h完全蘇醒拔管。本組患者分別住院7~10 d，均痊愈出院，無一例意外情況出現(xiàn)，手術(shù)效果好。
3 討論
患有0SAHS的成年人數(shù)目龐大。肥胖是最常見的原因，由于反復(fù)發(fā)作的缺氧和二氧化碳蓄積，可以引起循環(huán)高壓，雙室肥大，心律失常發(fā)生率增加，心肌梗死和腦卒中，同時(shí)由于夜間反復(fù)覺醒，睡眠相對短暫，使恢復(fù)性的深睡眠時(shí)間減少，導(dǎo)致患者出汗，夜尿增多，晨起頭痛以及白天困倦，認(rèn)知能力和智力下降，人格和行為改變等，白天困倦和注意力不集中，使交通事故發(fā)生率增加。因此，未經(jīng)治療的輕度和中度OS―AHS患者8年死亡率分別為470和37％。由此可見，重度0SAHS是一種具有高危險(xiǎn)性的疾患，盡早合理診治，可明顯提高患者的生活質(zhì)量，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生和減少交通事故的發(fā)生。
全身麻醉的并發(fā)癥主要發(fā)生在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。對于這些并發(fā)癥，事先應(yīng)盡量防止，并立即處理，否則會貽誤成嚴(yán)重后果。1 臨床資料
1.1 選取我院中近3年內(nèi)全身麻醉的手術(shù)患者42例，對于其麻醉后并發(fā)癥情況進(jìn)行分析研究，其中男性患者25例，女性患者17例，年齡最大者為72歲，最小者為21歲，平均年齡45歲。
1.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥臨床表現(xiàn) ①嘔吐與窒息。病人在嘔吐前常伴有惡心、唾液分泌增加、吞咽動作及痙攣性呼吸等先兆癥狀。有時(shí)還會出現(xiàn)間質(zhì)性血和水腫情況，其典型癥狀以支氣管痙攣為主，伴有哮喘、咳嗽和紫紺綜合征；②呼吸道梗阻。上呼吸道阻塞時(shí)常表現(xiàn)以吸氣困難為主的癥狀，診斷并不困難。對于下呼吸道阻塞不嚴(yán)重的患者，除肺部能聽到羅音外，并無明顯癥狀；梗阻嚴(yán)重或梗阻雖不嚴(yán)重但未被發(fā)現(xiàn)和處理者，可呈現(xiàn)出呼吸困難、潮氣量小、紫紺、脈速和血壓下降，病人可能會導(dǎo)致缺氧而死亡；③通氣量不足。多半因麻醉過深或呱替啶、嗎啡、硫噴妥鈉用量太大而引起。也有因不當(dāng)使腹部受壓或隔肌運(yùn)動受阻，潮氣量顯著減??；④肺部并發(fā)癥。主要有肺炎和肺不張，并發(fā)肺炎的病人大多數(shù)術(shù)前有呼吸道感染，特別是老年人或吸煙較多而有慢性支氣管炎者。肺不張是在麻醉過程中痰液堵塞支氣管引起，因此多痰患者在術(shù)前要做充分的準(zhǔn)備，還要注意吸痰。
1.3 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) ①低血壓。病人血容量不足，心律減慢；②心律失常。在原有心功能不全的病人麻醉中更容易發(fā)生心律失常，而原有心律失常的，則可能會更加嚴(yán)重；③心跳驟停與心室纖顫。是麻醉中出現(xiàn)的最嚴(yán)重的意外事件，兩者都能心臟失去排血功能，導(dǎo)致全身血液循環(huán)陷入停頓狀態(tài)。
1.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的臨床表現(xiàn) ①高熱、抽搐和驚厥。對于小兒患者如高熱不立即處理可以引起抽搐甚至驚厥；②蘇醒延遲或不醒。麻醉是否過深與患者蘇醒時(shí)間有關(guān)，如麻醉過程中曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的紫紺或缺氧，麻醉后蘇醒將受到影響。2 方 法
2.1 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥引起原因 引起嘔吐與窒息的主要原因是飽食后的急癥，比如說產(chǎn)婦及患上消化道出血和腸梗阻的病人，全身麻醉時(shí)易發(fā)生嘔吐并因誤吸嘔吐物而造成窒息。嘔吐可以發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期，也可發(fā)生在手術(shù)中或麻醉蘇醒期。上呼吸道梗阻以舌后墜及咽喉部積存分泌物為最常見的原因，舌后墜時(shí)可聽到鼾聲，咽喉部有分泌物則呼吸時(shí)有水泡噪音。下呼吸道梗阻常因氣管和支氣管內(nèi)有分泌物而引起。
2.2 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥引起原因 麻醉過度導(dǎo)致血壓下降、脈壓變窄。手術(shù)中出血引起失血性休克，反射性血壓下降，或者麻醉深淺不當(dāng)、手術(shù)刺激、失血、二氧化碳蓄積均可引起心動過速，而內(nèi)臟牽拉、缺氧晚期，則引起心動過緩。
2.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥引起原因 高熱、抽搐和驚厥主要表現(xiàn)為小兒麻醉時(shí)，這是由于嬰幼兒的體溫中調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)肓健全，再有就是患者采用乙醚麻醉后其蘇醒較其它藥物麻醉時(shí)間長，易出現(xiàn)蘇醒延遲甚至不醒情況。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0建立數(shù)據(jù)庫，分別對對三種情況全身麻醉并發(fā)癥進(jìn)行t檢驗(yàn)和x2查驗(yàn)，結(jié)果顯示P
3.1 對于三種情況的全身麻醉患者進(jìn)行分別的分析研究，采取不同的臨床處理方法進(jìn)行預(yù)防和治療。
3.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥臨床治療 對于嘔吐與窒息患者可根據(jù)發(fā)病情況，采用人工或藥物方法治療，藥物可用氨茶堿和抗生素，還可用生理鹽水作支氣管反復(fù)沖洗，呼吸道梗阻可用導(dǎo)氣管或麻醉前給予足量的阿托品以減少唾液和呼吸道的分泌。如果發(fā)生嚴(yán)重可用氣管插管用吸引器將分泌物吸出。
3.3 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床治療 病人血常量不足時(shí)應(yīng)減淺麻醉，補(bǔ)充血常量。在目前的大手術(shù)中，用連續(xù)測定中心靜脈壓來指導(dǎo)輸血、補(bǔ)液是目前經(jīng)常采用的方法。
3.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥臨床診斷 小兒出現(xiàn)高熱容易引起驚厥或抽搐，再者乙醚麻醉后蘇醒較其他藥物麻醉時(shí)間遲，因此要以預(yù)防為主，出現(xiàn)高熱及時(shí)降溫，注意麻醉中意外情況的發(fā)生。4 結(jié) 論
4.1 全身麻醉并發(fā)癥一旦發(fā)生，會給患者帶來損失，更嚴(yán)重的是還會危機(jī)患者的生命，不可忽視。因此，平時(shí)一定要對麻醉師進(jìn)行安全教育，并強(qiáng)化業(yè)務(wù)水平的提升，以最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生。
4.2 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥引起上呼吸道阻塞處理原則是除去誘發(fā)因素，解除下呼吸道阻塞可用解痙藥氨茶鹼0.25g加入50%葡萄糖40ml中緩慢靜脈注射，或用抗過敏藥物異丙嗪25mg靜脈注射，對于有呼吸困難者給氧氣吸入。
4.3 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥引發(fā)心跳驟停的原因錯(cuò)綜復(fù)雜，但多發(fā)生在已有心肌缺氧、低血容量、高碳酸血癥、高鉀或低鉀血癥、體溫過低的病人，而麻醉深淺不當(dāng)、呼吸道梗阻、強(qiáng)烈的手術(shù)刺激、牽拉內(nèi)臟等，都可以成為觸發(fā)因素。這種情況下的處理包括氣管插管、人工呼吸和給氧吸入、心臟按摩、給予強(qiáng)心藥與升壓藥、頭部降溫和脫水以及降低顱內(nèi)壓等一整套措施。
4.4 中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時(shí)，當(dāng)抽搐已經(jīng)發(fā)生，則需立即給氧氣吸入，保持呼吸道通暢，靜脈小量注射硫噴妥鈉，同時(shí)積極進(jìn)行物理降溫特別是頭部降溫，防止腦水腫的發(fā)生。如麻醉后病人長時(shí)間昏睡不醒，各種反射未見恢復(fù)，且有煩躁不安、呼吸困難或瞳孔散大等現(xiàn)象，則往往提示缺氧已經(jīng)給中樞神經(jīng)造成一定的損害，此時(shí)應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行搶救，包括給氧、人工呼吸、降低顱內(nèi)壓及頭部降溫等。
參考文獻(xiàn)
