時(shí)間：2023-09-01 09:19:09
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本文資料源自本中心近5年來(lái)本轄區(qū)中發(fā)現(xiàn)并管理的重癥精神病人?，F(xiàn)將管理與防治結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 83例管理對(duì)象為本轄區(qū)中發(fā)現(xiàn)并管理的重癥精神病人患者，全部病例臨床檢查與觀察均符合CCMD-2-R精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男55例，女28例，年齡26～55歲。
1.2 方法
1.2.1 藥物治療 根據(jù)病人的年齡、身體狀況及理化檢查結(jié)果與飲食情況選用不同的抗精神病藥物，因?qū)Σ∪说募彝デ闆r及以前是否有過(guò)重大疾病、是否有藥物過(guò)敏史等均不了解，在選用藥物時(shí)盡量選用副作用小、發(fā)生過(guò)敏幾率低的精神藥物。從小劑量開始，如氯丙嗪從12.5mg開始，在病人無(wú)任何副作用的情況下再逐步加大治療量。因藥物劑量過(guò)小不能控制病人情緒時(shí)則加大安定或氯硝安定的日治療量，以使病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，達(dá)到減輕躁動(dòng)情緒、避免意外發(fā)生的目的。
1.2.2 心理治療 經(jīng)藥物治療1～3個(gè)月后，當(dāng)病人情緒基本穩(wěn)定且能與人進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流時(shí)，與病人進(jìn)行溝通。首先向其講明治病的目的就是使其早日康復(fù)，重返社會(huì)，與家人團(tuán)聚。要達(dá)到這一目的就必須與醫(yī)生配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在此基礎(chǔ)上逐步詢問(wèn)病人的家庭情況，是否有工作單位以及病人的姓名、年齡、學(xué)歷、住址和婚姻狀況等。根據(jù)收集到的有關(guān)資料有針對(duì)性地開展心理治療，最終達(dá)到病人要求治病、主動(dòng)敘述自己的內(nèi)心體驗(yàn)與要求，這就是心理治療的目的所在。
1.2.3 工娛療法 當(dāng)病人陽(yáng)性癥狀完全消失，情緒穩(wěn)定，生活基本自理時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行工療與娛療訓(xùn)練。首先讓病人學(xué)會(huì)整理個(gè)人衛(wèi)生和集體衛(wèi)生，此后讓其從學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的手工勞動(dòng)到較復(fù)雜的勞動(dòng)技能，如擇菜、洗菜、切土豆絲等，與此同時(shí)根據(jù)病人愛(ài)好與特長(zhǎng)讓患者參加工娛療活動(dòng)，從聽音樂(lè)到學(xué)習(xí)不同的樂(lè)器，以及學(xué)習(xí)打乒乓球、羽毛球、籃球等，以提高病人的自信心，充分發(fā)揮病人的潛在能力。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的訓(xùn)練后鼓勵(lì)病人多參加集體活動(dòng)，從中逐步掌握社交技巧，以便達(dá)到完全康復(fù)的目的。
2 結(jié)果
2.1 療效評(píng)估 經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月的治療管理，經(jīng)我中心與病人住地派出所、街道辦事處、居委會(huì)及病人家屬多次溝通、聯(lián)系、觀察，所有病人病情穩(wěn)定，2年內(nèi)無(wú)肇事肇禍，無(wú)關(guān)鎖現(xiàn)象發(fā)生。
2.2 效益評(píng)估
2.2.1 社會(huì)效益 本資料中的83例病人在管理前表現(xiàn)有不同程度的沖動(dòng)、毀物、影響交通、赤身露體、致人傷亡或殘暴異性，給一方治安和人民群眾的心理造成了不良的社會(huì)影響。這些病人納入管理后不僅得到了很好的有效治療，而且為社會(huì)治安秩序的穩(wěn)定與建設(shè)祥和快樂(lè)、團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的社區(qū)做出了難以用金錢衡量的貢獻(xiàn)。
2.2.2 經(jīng)濟(jì)效益 本文中83例病人納入管理，病情穩(wěn)定，大大減少了住院治療次數(shù)，減少了社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
3 討論
本文資料源自本中心近5年來(lái)本轄區(qū)中發(fā)現(xiàn)并管理的重癥精神病人?，F(xiàn)將管理與防治結(jié)果報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 83例管理對(duì)象為本轄區(qū)中發(fā)現(xiàn)并管理的重癥精神病人患者，全部病例臨床檢查與觀察均符合CCMD-2-R精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中男55例，女28例，年齡26～55歲。
1.2 方法
1.2.1 藥物治療 根據(jù)病人的年齡、身體狀況及理化檢查結(jié)果與飲食情況選用不同的抗精神病藥物，因?qū)Σ∪说募彝デ闆r及以前是否有過(guò)重大疾病、是否有藥物過(guò)敏史等均不了解，在選用藥物時(shí)盡量選用副作用小、發(fā)生過(guò)敏幾率低的精神藥物。從小劑量開始，如氯丙嗪從12.5mg開始，在病人無(wú)任何副作用的情況下再逐步加大治療量。因藥物劑量過(guò)小不能控制病人情緒時(shí)則加大安定或氯硝安定的日治療量，以使病人處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，達(dá)到減輕躁動(dòng)情緒、避免意外發(fā)生的目的。
1.2.2 心理治療 經(jīng)藥物治療1～3個(gè)月后，當(dāng)病人情緒基本穩(wěn)定且能與人進(jìn)行簡(jiǎn)單的交流時(shí)，與病人進(jìn)行溝通。首先向其講明治病的目的就是使其早日康復(fù)，重返社會(huì)，與家人團(tuán)聚。要達(dá)到這一目的就必須與醫(yī)生配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。在此基礎(chǔ)上逐步詢問(wèn)病人的家庭情況，是否有工作單位以及病人的姓名、年齡、學(xué)歷、住址和婚姻狀況等。根據(jù)收集到的有關(guān)資料有針對(duì)性地開展心理治療，最終達(dá)到病人要求治病、主動(dòng)敘述自己的內(nèi)心體驗(yàn)與要求，這就是心理治療的目的所在。
1.2.3 工娛療法 當(dāng)病人陽(yáng)性癥狀完全消失，情緒穩(wěn)定，生活基本自理時(shí)，對(duì)病人進(jìn)行工療與娛療訓(xùn)練。首先讓病人學(xué)會(huì)整理個(gè)人衛(wèi)生和集體衛(wèi)生，此后讓其從學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的手工勞動(dòng)到較復(fù)雜的勞動(dòng)技能，如擇菜、洗菜、切土豆絲等，與此同時(shí)根據(jù)病人愛(ài)好與特長(zhǎng)讓患者參加工娛療活動(dòng)，從聽音樂(lè)到學(xué)習(xí)不同的樂(lè)器，以及學(xué)習(xí)打乒乓球、羽毛球、籃球等，以提高病人的自信心，充分發(fā)揮病人的潛在能力。經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的訓(xùn)練后鼓勵(lì)病人多參加集體活動(dòng)，從中逐步掌握社交技巧，以便達(dá)到完全康復(fù)的目的。
2 結(jié)果
2.1 療效評(píng)估 經(jīng)過(guò)12～24個(gè)月的治療管理，經(jīng)我中心與病人住地派出所、街道辦事處、居委會(huì)及病人家屬多次溝通、聯(lián)系、觀察，所有病人病情穩(wěn)定，2年內(nèi)無(wú)肇事肇禍，無(wú)關(guān)鎖現(xiàn)象發(fā)生。
2.2 效益評(píng)估
2.2.1 社會(huì)效益 本資料中的83例病人在管理前表現(xiàn)有不同程度的沖動(dòng)、毀物、影響交通、赤身露體、致人傷亡或殘暴異性，給一方治安和人民群眾的心理造成了不良的社會(huì)影響。這些病人納入管理后不僅得到了很好的有效治療，而且為社會(huì)治安秩序的穩(wěn)定與建設(shè)祥和快樂(lè)、團(tuán)結(jié)奮進(jìn)的社區(qū)做出了難以用金錢衡量的貢獻(xiàn)。
2.2.2 經(jīng)濟(jì)效益 本文中83例病人納入管理，病情穩(wěn)定，大大減少了住院治療次數(shù)，減少了社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。
3 討論
[中圖分類號(hào)] R749 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）01（a）-0156-03
[Key words] Early warning； Community-based rehabilitation； Mental disorders據(jù)WHO估計(jì)，目前全球約有4.5億精神疾病患者，其中精神分裂癥患者的人數(shù)達(dá)到了5 000多萬(wàn)，各類精神疾病負(fù)擔(dān)約占全球疾病總負(fù)擔(dān)的11%[1]。1993年全國(guó)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)精神疾病總患病率達(dá)13.47‰，全國(guó)約有各類精神疾病患者1 600多萬(wàn)名，其中精神分裂癥約占900萬(wàn)[2]。在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中，精神疾病已排名首位，約占20%，超過(guò)了心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤等疾病，預(yù)計(jì)到2020年，將上升至25%。顯然，以精神分裂癥為代表的重性精神疾病是一個(gè)非常重要的醫(yī)療問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題。然而，我國(guó)精神衛(wèi)生的服務(wù)資源和服務(wù)能力嚴(yán)重不足，供需之間存在很大的缺口，全國(guó)注冊(cè)精神科醫(yī)師僅16 383人，平均每10萬(wàn)人僅有1.26名精神科醫(yī)師，造成大量患者未能得到適宜的治療和管理[3-4]。所以，利用有限的資源，加強(qiáng)社區(qū)防治康復(fù)是精神疾病預(yù)防控制工作的重要內(nèi)容，也是當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的精神疾病治療管理的主要趨勢(shì)，倡導(dǎo)以社區(qū)為基礎(chǔ)，動(dòng)員家庭和社會(huì)力量，對(duì)精神病患者進(jìn)行社會(huì)、心理和生理康復(fù)。而在社區(qū)中，要有效地預(yù)防精神疾病復(fù)發(fā)，降低精神疾病所致的殘疾和負(fù)擔(dān)，預(yù)防和減少精神患者肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生，最好的方法是進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)、早期預(yù)警報(bào)告和早期干預(yù)。然而，國(guó)內(nèi)鮮有針對(duì)精神疾病社區(qū)防治康復(fù)專門建立預(yù)警模式的報(bào)道和研究。本文擬就精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式在上海徐匯的運(yùn)行情況，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)行改進(jìn)，做簡(jiǎn)要介紹。
1 基本含義
精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式是由精防機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和居委會(huì)等機(jī)構(gòu)的工作人員及志愿者所組成的集預(yù)警監(jiān)測(cè)、預(yù)警報(bào)告、信息核實(shí)和預(yù)警處置于一體的具有科學(xué)性和前瞻性的一支預(yù)警隊(duì)伍，工作重心在社區(qū)，對(duì)疑似病例、存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的病例、復(fù)發(fā)病例和有危險(xiǎn)行為等級(jí)的病例等潛在隱患或可能發(fā)生的突發(fā)精神衛(wèi)生事件進(jìn)行快速、準(zhǔn)確、全面地監(jiān)測(cè)、預(yù)警、處置的全程化和綜合性的干預(yù)模式[5]。精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式由衛(wèi)生行政部門牽頭建立和領(lǐng)導(dǎo)，精防機(jī)構(gòu)（如：疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心）承擔(dān)預(yù)警報(bào)告、治療和康復(fù)的技術(shù)指導(dǎo)，街道辦事處（鎮(zhèn)政府）組織信息監(jiān)測(cè)、報(bào)告，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)信息核實(shí)和處置。
2 建立精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式的目的
在社區(qū)精神病防治康復(fù)工作中開展預(yù)警信息監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)疑似病例、復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)病例或潛在危險(xiǎn)行為的病例，早期提出預(yù)報(bào)警告，并結(jié)合社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際需求，實(shí)施預(yù)警信息核實(shí)、報(bào)告和處置等綜合干預(yù)措施，以提高檢出率，使社區(qū)精神疾病能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療；降低復(fù)發(fā)率、住院率、再住院率、輕度滋事率和肇事肇禍率，盡可能地控制各類精神衛(wèi)生突發(fā)事件在萌芽狀態(tài)，并將其影響降到最低。
3 基本模式
3.1 預(yù)警對(duì)象
根據(jù)建立預(yù)警模式的目的，將社區(qū)中有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的居民、有明顯精神癥狀但未明確診斷的疑似病例、存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的病例、復(fù)發(fā)病例和潛在危險(xiǎn)行為的病例做為預(yù)警對(duì)象。
3.2 基本流程
社區(qū)信息員社區(qū)責(zé)任醫(yī)生社區(qū)精防醫(yī)生社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心區(qū)衛(wèi)生局。
3.3 職責(zé)分工
預(yù)警報(bào)告體系主要依托“社區(qū)基層―街道（鎮(zhèn)）―區(qū)”精神疾病三級(jí)防治康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系，預(yù)警隊(duì)伍分別由社區(qū)信息報(bào)告員（居委干部、社區(qū)志愿者）、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員（社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、社區(qū)精防醫(yī)生）和區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心人員組成。
街道辦事處：組織人員組建社區(qū)信息報(bào)告員隊(duì)伍，信息報(bào)告員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)后，在社區(qū)搜集精神疾病相關(guān)信息作為預(yù)警信息來(lái)源，并及時(shí)報(bào)告。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：負(fù)責(zé)落實(shí)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生（每個(gè)居委安排一名醫(yī)務(wù)人員），收集信息、核實(shí)信息、報(bào)告信息，并協(xié)同社區(qū)精神衛(wèi)生條線醫(yī)生對(duì)預(yù)警對(duì)象進(jìn)行預(yù)警處置和后續(xù)管理。區(qū)疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心：對(duì)信息監(jiān)測(cè)、預(yù)警報(bào)告和預(yù)警處置等環(huán)節(jié)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；收集社區(qū)上報(bào)的預(yù)警信息，定期統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估和報(bào)告相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。區(qū)衛(wèi)生局：總體負(fù)責(zé)精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警隊(duì)伍的運(yùn)行和信息；協(xié)調(diào)街道（鎮(zhèn)）辦事處、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)等部門，推動(dòng)預(yù)警模式的建立和日常運(yùn)作，并對(duì)預(yù)警工作進(jìn)行質(zhì)量控制和督導(dǎo)評(píng)估。
3.4 社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警分類及其處置
3.4.1 疑似預(yù)警 主要指在社區(qū)發(fā)現(xiàn)疑似病例，進(jìn)行早報(bào)告、早診斷、早治療。主要采用衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》中專門用于精神疾病線索調(diào)查的《行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單》，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的信息報(bào)告員按照調(diào)查問(wèn)卷提供的線索內(nèi)容對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行排查，只要符合一條中任何一點(diǎn)癥狀時(shí)即可將其定為疑似病例，發(fā)出疑似預(yù)警，由社區(qū)精防醫(yī)生建議其到精神衛(wèi)生或心理咨詢專業(yè)機(jī)構(gòu)咨詢、就診。同時(shí)，對(duì)于有精神衛(wèi)生服務(wù)需求的普通居民也發(fā)出疑似預(yù)警，由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行早期干預(yù)。
3.4.2 復(fù)發(fā)先兆預(yù)警 指在社區(qū)監(jiān)測(cè)患者的復(fù)發(fā)先兆癥狀，對(duì)存在先兆癥狀或病情有波動(dòng)的患者進(jìn)行早報(bào)告、早干預(yù)。復(fù)發(fā)先兆癥狀監(jiān)測(cè)主要圍繞睡眠障礙、自主神經(jīng)功能異常、情緒異常、行為異常、既往精神病癥狀出現(xiàn)和注意力、適應(yīng)性等六方面進(jìn)行[6]。對(duì)存在復(fù)發(fā)先兆癥狀的患者，由社區(qū)精防醫(yī)生向患者家屬提出預(yù)警信息，提供隨訪服務(wù)和健康教育，督促其積極就診，及時(shí)調(diào)整治療方案，按時(shí)按量服藥，平時(shí)有針對(duì)性地提供家庭干預(yù)、技能訓(xùn)練、個(gè)案管理等適宜康復(fù)技術(shù)服務(wù)，有效控制復(fù)發(fā)先兆癥狀，以提高病情穩(wěn)定率、降低復(fù)發(fā)率和（再）住院率。
3.4.3 復(fù)發(fā)預(yù)警報(bào)告 是對(duì)社區(qū)中監(jiān)測(cè)到的復(fù)發(fā)患者進(jìn)行報(bào)告，及時(shí)采取措施。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：以精神分裂癥為例，如患者滿足下列任何一條，判定患者復(fù)發(fā)。①因病情加重需要住院或已住院治療；②PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀（思維散漫、幻覺(jué)行為、猜疑或被害、裝相和作態(tài)和不尋常思維內(nèi)容），其中以任意1項(xiàng)超過(guò)5分或任意2項(xiàng)超過(guò)4分為界限[7-8]；③精神癥狀影響生活、工作，或出現(xiàn)暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④臨床上出現(xiàn)明顯的自殺觀念或企圖者。對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)的患者，由社區(qū)信息員向社區(qū)精防醫(yī)生報(bào)告，社區(qū)精防醫(yī)生對(duì)患者及其家屬進(jìn)行隨訪教育，或者提供應(yīng)急處置服務(wù)，協(xié)助送門急診或住院治療，使患者及早得到規(guī)范治療，以控制再住院率或降低肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。
3.4.4 危險(xiǎn)行為預(yù)警 指早期評(píng)估社區(qū)精神疾病患者的危險(xiǎn)行為等級(jí)，對(duì)存在危險(xiǎn)等級(jí)、有肇事肇禍傾向、滋事、肇事或肇禍的患者，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告和早干預(yù)。在基本公共衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)隨訪中進(jìn)行危險(xiǎn)行為登記評(píng)估（有需要隨時(shí)評(píng)估），危險(xiǎn)行為等級(jí)共分0～5級(jí)，采用衛(wèi)生部《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范（2012版）》統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[9]。對(duì)存在危險(xiǎn)等級(jí)或肇事肇禍傾向的，由社區(qū)精防醫(yī)生、社區(qū)民警和社區(qū)居委干部組成的社區(qū)監(jiān)護(hù)小組向其家屬發(fā)出預(yù)警信息，督促及時(shí)就醫(yī)；必要時(shí)，啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，出動(dòng)應(yīng)急處置小組，協(xié)助入院治療，并簽訂監(jiān)護(hù)責(zé)任書；若已發(fā)生肇事肇禍?zhǔn)录?，由公安部門依法對(duì)其進(jìn)行強(qiáng)制治療。
4 神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式的現(xiàn)狀與建議
突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或者可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件[10]。SARS事件敲響了人類應(yīng)對(duì)公共衛(wèi)生事件的警鐘，同時(shí)提醒我們必須建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)警處理體系，才能有序、有效地應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的各類公共衛(wèi)生問(wèn)題[11]。精神衛(wèi)生作為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題和突出的社會(huì)問(wèn)題，又是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容之一，建立精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警機(jī)制，對(duì)提高社會(huì)管理水平，保障人民安居樂(lè)業(yè)，確保城市經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展具有重要意義。
實(shí)踐證明，精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式建立以來(lái)，在精神疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療，控制復(fù)發(fā)率、住院率、再住院率及肇事肇禍率等方面發(fā)揮了積極作用，尤其在將疑似病例、復(fù)發(fā)先兆癥狀、復(fù)發(fā)病例和有危險(xiǎn)行為等級(jí)的病例等各類異常事件控制在早期萌芽階段，對(duì)疾病管理和社會(huì)安定帶來(lái)了巨大效應(yīng)。在2010年世博期間公共衛(wèi)生安全保障中，通過(guò)預(yù)警機(jī)制及時(shí)處置了各類預(yù)警和異常事件226件，其中滋事1件，易肇事肇禍11件，復(fù)發(fā)先兆預(yù)警處置85件，疑似預(yù)警處置34件，走失失蹤處理13件，拒絕患者恢復(fù)9件，空掛找回22件，其他個(gè)案處理49件，有效地確保了該地區(qū)無(wú)肇事肇禍?zhǔn)录l(fā)生。
目前，精神疾病社區(qū)防治康復(fù)預(yù)警模式是由社區(qū)信息員、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、精防醫(yī)生和區(qū)精神衛(wèi)生專業(yè)防治機(jī)構(gòu)人員組成的預(yù)警隊(duì)伍進(jìn)行逐級(jí)報(bào)告、處置和反饋。筆者的調(diào)查表明，大多數(shù)的預(yù)警成員認(rèn)為開展社區(qū)預(yù)警干預(yù)是合理可行的，但預(yù)警隊(duì)伍對(duì)精神衛(wèi)生事件的報(bào)告能力仍有待提高；同時(shí)，預(yù)警隊(duì)伍的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備不足和隊(duì)伍年齡、文化結(jié)構(gòu)有待改進(jìn)，這些也是我們?cè)诨鶎泳裥l(wèi)生防治工作中進(jìn)行預(yù)警報(bào)告和處置工作中所面臨的問(wèn)題[5]。
公共衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)警是一門系統(tǒng)科學(xué)，包括指揮體系、監(jiān)測(cè)體系、疾控體系、醫(yī)療應(yīng)急體系[12]，更是疾病預(yù)防與控制工作的重要內(nèi)容，因此建立健全精神疾病的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、預(yù)警和應(yīng)急處置體系，更加有助于盡早發(fā)現(xiàn)疾病、治療疾病和管理疾病。為做好精神疾病社區(qū)防治康復(fù)的預(yù)警工作，有效應(yīng)對(duì)和防范精神衛(wèi)生突發(fā)事件，特提出以下建議：完善和強(qiáng)化專業(yè)機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，深入社區(qū)開展相關(guān)知識(shí)、技能培訓(xùn)和應(yīng)急演練；建立社區(qū)異常病例或事件報(bào)告機(jī)制，進(jìn)行常態(tài)化管理；建立基于精神衛(wèi)生專科醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的疾病自動(dòng)采集和預(yù)警監(jiān)測(cè)試點(diǎn)，加強(qiáng)復(fù)發(fā)預(yù)警監(jiān)測(cè)；完善網(wǎng)絡(luò)直報(bào)預(yù)警信息平臺(tái)，提高工作效率；加強(qiáng)和完善精神衛(wèi)生突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)與調(diào)查處置能力；為鞏固預(yù)警處置遠(yuǎn)期效果，加強(qiáng)社區(qū)精神康復(fù)適宜技術(shù)的推廣應(yīng)用。當(dāng)然，預(yù)警機(jī)制的建立離不開政府財(cái)政的支持，同時(shí)要有健全的社區(qū)信息直報(bào)系統(tǒng)和指揮協(xié)調(diào)系統(tǒng)，才能對(duì)信息進(jìn)行準(zhǔn)確地收集、整理、分析和評(píng)估，并及時(shí)作出正確反應(yīng)。
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結(jié)果：經(jīng)過(guò)六個(gè)月的對(duì)比實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組的患者滿意程度明顯高于對(duì)照組，滿意程度分別為實(shí)驗(yàn)組的（98.0±1.3）%和對(duì)比組的（86.0±1.2）%，對(duì)比結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
結(jié)論：實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理能夠快速提高精神病患者的滿意度，是有效的護(hù)理模式。
關(guān)鍵詞：精神病院優(yōu)質(zhì)護(hù)理患者滿意度
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2013）09-0339-01
精神病患者是特殊的疾病群體，對(duì)該類患者的臨床護(hù)理具有一定的特殊性和難度，如何加強(qiáng)對(duì)精神病患者的干預(yù)護(hù)理，為其提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量是普遍受社會(huì)關(guān)注的問(wèn)題[1]。筆者結(jié)合我院90例精神病患者在日常護(hù)理中，優(yōu)質(zhì)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理兩種不同模式的應(yīng)用效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
1一般資料
1.1研究對(duì)象。選取我院自2011年6月至2013年6月的精神病患者共90例，其中男性患者52例，女性患者38例；患者年齡分布在20至65歲。將90例精神病患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者在護(hù)理人員的配置、患者病種、患者數(shù)量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
1.2研究方法。實(shí)驗(yàn)組的患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷、專業(yè)化、整體化的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中護(hù)士牢固樹立“以患者為中心”的護(hù)理理念，實(shí)施人文關(guān)懷，注意與患者的溝通，滿足患者的需求。從患者入院開始即提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，在實(shí)行整體護(hù)理的基礎(chǔ)上，將床位包干到組，責(zé)任到人，簡(jiǎn)化護(hù)理文件的書寫，增加了護(hù)士與患者接觸、交流和服務(wù)的時(shí)間。在健康教育方面，根據(jù)患者住院不同階段，有針對(duì)性地對(duì)患者及家屬進(jìn)行精神病防治的知識(shí)宣傳和健康宣傳，對(duì)患者講解所患疾病的相關(guān)知識(shí)和各種檢查、治療中的注意事項(xiàng)，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，同時(shí)明確告知家屬正確的家庭護(hù)理的對(duì)預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的重要性，提高患者康復(fù)質(zhì)量；在生活護(hù)理方面，照顧患者的生活起居，認(rèn)真細(xì)致的做好晨晚間護(hù)理，二便護(hù)理，衣著、皮膚、毛發(fā)衛(wèi)生，以及飲食的護(hù)理，解決患者的合理需求。定期組織開展各類娛樂(lè)活動(dòng)，每周舉辦兩次健康教育小講課，豐富患者文化娛樂(lè)生活，調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，提升患者的社交能力，促進(jìn)患者的社會(huì)功能恢復(fù)；在構(gòu)建精神支柱方面，對(duì)患者進(jìn)行文化護(hù)理，對(duì)家屬較長(zhǎng)時(shí)間未來(lái)院探視的患者可以安排撥打親情電話，減少患者的孤獨(dú)、無(wú)助、被遺棄感，幫助患者建立正確的世界觀、人生觀、價(jià)值觀，培養(yǎng)積極樂(lè)觀、勇于面對(duì)問(wèn)題的人生態(tài)度。
對(duì)照組的患者則實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，包括維持病房的正常秩序、確?；颊叩陌踩?、觀察患者病情變化等等，在生活護(hù)理方面進(jìn)行一般生活護(hù)理。
1.3治療標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)兩組患者分別進(jìn)行滿意程度調(diào)查，調(diào)查項(xiàng)目包括健康教育、病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理操作、護(hù)理記錄、患者滿意度等。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。將調(diào)查數(shù)據(jù)錄入電腦并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行整理和分析，計(jì)量資料以X±S表示，組間比較用t檢驗(yàn)。以P
2結(jié)果
經(jīng)過(guò)六個(gè)月不同護(hù)理模式的觀察，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理情況和患者滿意度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，滿意程度分別為實(shí)驗(yàn)組的（98.0±1.3）%和對(duì)比組的（86.0±1.2）%，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表l。
3討論
由于精神科患者很多都是自理能力差、認(rèn)知能力以及自知能力不高，依賴性強(qiáng)，因此基礎(chǔ)護(hù)理是護(hù)理人員開展護(hù)理工作的難點(diǎn)，特別是面部清潔、皮膚護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理以及會(huì)陰護(hù)理等很難實(shí)施到位，從而引起家屬的不滿意，在精神科實(shí)施責(zé)任制后，不僅解決生活護(hù)理的難點(diǎn)，而且使基礎(chǔ)護(hù)理也得到有力的保障[2]。對(duì)精神病患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，能夠更好地促進(jìn)患者的康復(fù)，在臨床護(hù)理中有著重要意義。患者的滿意程度成為醫(yī)院管理質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)價(jià)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)效果的最佳的指標(biāo)[3]，是檢測(cè)優(yōu)質(zhì)護(hù)理應(yīng)用效果的有效方法。
優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)并不是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)護(hù)理，簡(jiǎn)單的基礎(chǔ)護(hù)理決不能提高患者的滿意度，因?yàn)榛颊卟粌H需要仔細(xì)周到的生活護(hù)理，也需要相關(guān)健康知識(shí)，如疾病的原因、表現(xiàn)、預(yù)后、預(yù)防等知識(shí)，故做好健康教育也是護(hù)士必不可少的護(hù)理工作[4]。
優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)是一項(xiàng)貼近病員，深入民心的良好決策，是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度的良好措施，值得大力推廣，但在開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，切忌將優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)當(dāng)成簡(jiǎn)單的搞好基礎(chǔ)護(hù)理，而是要將做好基礎(chǔ)護(hù)理和做好專科護(hù)理相結(jié)合，只有這樣才能提高護(hù)理質(zhì)量，才能讓患者的家屬滿意，才能得到社會(huì)和政府的認(rèn)可[5]。
參考文獻(xiàn)
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和人們工作壓力的不斷增加，人們的精神疾病的發(fā)生率也在不斷攀升，同時(shí)精神病患者對(duì)他人和自身造成的傷害的發(fā)生率也在不斷增高，因此精神疾病的預(yù)防、治療及預(yù)后康復(fù)等問(wèn)題亦然成為了影響人們工作、生活的重要問(wèn)題，此外隨著其對(duì)社會(huì)公眾造成傷害的影響程度愈來(lái)愈大，其也成為了影響公眾健康、衛(wèi)生等社會(huì)問(wèn)題，因此精神病的預(yù)后不僅是當(dāng)前社區(qū)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，也是政府部門的首要公共衛(wèi)生服務(wù)的重大項(xiàng)目[1]。我市制定了對(duì)于加強(qiáng)全區(qū)精神病防治工作的意見，其中明確的提出了“指導(dǎo)思想和總體目標(biāo)、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、落實(shí)保障措施、強(qiáng)化社區(qū)管理、構(gòu)建醫(yī)療救助體系，提高各類人群的自我防護(hù)能力，建立和完善長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制”的精神病預(yù)防工作要求。故此，本工作單位北京市上莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在我市其觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，建立了精神患者的三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)及精神病患者的信息管理系統(tǒng)，并于去年年底進(jìn)行了本社區(qū)內(nèi)的精神患者的摸底調(diào)查，對(duì)精神患者的初步患病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并進(jìn)行切實(shí)可行的隨訪工作，其總結(jié)和探索如下。
1 社會(huì)精神病防治管理體系
1.1社會(huì)支持 精神病是一個(gè)特殊的病種，也是一個(gè)特殊的社會(huì)問(wèn)題，因此精神病調(diào)查工作的開展也自然而然會(huì)涉及到多種社會(huì)問(wèn)題，同時(shí)也需要社會(huì)方方面面的支持與協(xié)助[2]。對(duì)于社區(qū)服務(wù)中心及下屬的衛(wèi)生系統(tǒng)而言，建立衛(wèi)生、民政、公安和殘聯(lián)等多種系統(tǒng)組成的精神病防治工作的管理小組，對(duì)精神病患者的規(guī)劃和協(xié)調(diào)進(jìn)行推動(dòng)性的展開，同時(shí)需設(shè)立下屬的辦公室進(jìn)行日常工作的處理和調(diào)查。
1.2業(yè)務(wù)實(shí)施體系 在對(duì)精神病的業(yè)務(wù)可以分為3個(gè)等級(jí)，并在區(qū)級(jí)地區(qū)設(shè)立?？漆t(yī)院，由于我中心屬于本市的城區(qū)近郊，故而其可作為全區(qū)的精神病的防治和管理的工作中心辦公和匯總地點(diǎn)，對(duì)其下屬的精神病防治而言，區(qū)級(jí)的疾病預(yù)防中心可作為我區(qū)全部精神病患者業(yè)務(wù)指導(dǎo)的管理中心，而同時(shí)的區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心為全區(qū)的二級(jí)管理中心，因此此地應(yīng)有精神病防治醫(yī)生和開展精神病防治工作的具體措施，如重性精神患者管理、精神患者病態(tài)行為危害的預(yù)防和處理以及轄區(qū)精神患者信息管理[3]。醫(yī)院護(hù)理干預(yù)主要是目前臨床中精神病患者在醫(yī)院內(nèi)接受的常規(guī)護(hù)理，社區(qū)護(hù)理干預(yù)主要以基層社區(qū)為主，定期組織護(hù)士、醫(yī)生等專業(yè)人士對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及心理、生理干預(yù)，家庭護(hù)理干預(yù)則是以患者的家屬為主，通過(guò)鼓勵(lì)患者多關(guān)心、照顧患者，同時(shí)對(duì)患者正確的康復(fù)護(hù)理，以達(dá)到改善患者病情的目的[4]。而最為基本的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)立為一級(jí)防控業(yè)務(wù)，其主要的工作職責(zé)為對(duì)精神患者的發(fā)生、隨訪和預(yù)后的管理與記錄等。
1.2.1確定患者社區(qū)護(hù)理管理等級(jí)[5] 根據(jù)全國(guó)精神病防治康復(fù)工作分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，社區(qū)精神病患者劃分為4個(gè)社區(qū)護(hù)理等級(jí)，不同的護(hù)理等級(jí)有不同的隨訪要求，以便對(duì)患者采取不同的治療、護(hù)理和康復(fù)措施。根據(jù)社區(qū)精神病患者分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)管理：疾病發(fā)作期、治療期，住院期間請(qǐng)假出院觀察者，6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)自殺行為或自殺企圖者；6個(gè)月內(nèi)有影響社會(huì)或家庭安定行為者。二級(jí)管理：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療后，病情穩(wěn)定超過(guò)半年但仍需要治療，連續(xù)>半年且≤2年未出現(xiàn)過(guò)自殺行為或自殺企圖者；連續(xù)>半年且≤2年無(wú)影響社會(huì)或家庭行為者；病情穩(wěn)定但拒絕治療者。三級(jí)管理：病情穩(wěn)定超過(guò)2年，自愿接受治療者；連續(xù)>2年且≤5年未出現(xiàn)過(guò)自殺行為或自殺企圖者；連續(xù)>2年且≤5年無(wú)影響社會(huì)或家庭行為者。四級(jí)管理：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，病情達(dá)到痊愈且已停藥，連續(xù)5年未發(fā)生對(duì)社會(huì)、家庭及自身不良影響者。
1.2.2患者隨訪管理內(nèi)容 患者一般情況：生活起居，飲食，睡眠，個(gè)人生活自理情況；精神癥狀：陽(yáng)性、陰性、自知力評(píng)估，期間有無(wú)危險(xiǎn)行為發(fā)生及次數(shù)、性質(zhì)；精神疾病治療情況：用藥名稱、劑量、用法，依從性及用藥效果、不良反應(yīng)表現(xiàn)；合并其他軀體疾病治療情況：用藥情況及藥物名稱、劑量、用法，用藥依從性，治療副反應(yīng)；康復(fù)指導(dǎo)：個(gè)人生活能力訓(xùn)練，家庭職能訓(xùn)練，社會(huì)交往訓(xùn)練，學(xué)習(xí)勞動(dòng)訓(xùn)練，職業(yè)功能訓(xùn)練；心理護(hù)理及精神衛(wèi)生知識(shí)教育：心理支持與疏導(dǎo)，疾病知識(shí)及精神衛(wèi)生健康教育；患者情況變動(dòng)：走失，住他處，遷出，死亡，管理級(jí)別更改，轉(zhuǎn)介措施（轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診目的地），藥物名稱、劑量、用法。
1.2.3隨訪方式[5]
1.2.3.1上門入戶隨訪 社區(qū)護(hù)士定期或不定期（根據(jù)患者需求）走進(jìn)患者家中，按隨訪管理內(nèi)容對(duì)患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行訪視。
1.2.3.2集中訪視 社區(qū)護(hù)士定期（1次/月）到社區(qū)固定地點(diǎn)集中訪視，允許部分合并其他軀體疾病或精神病患者家屬參加，集中訪視同時(shí)開展精神疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育。
1.3疾病資料信息系統(tǒng) 我國(guó)針對(duì)精神病康復(fù)治療編制了精神病防治康復(fù)手冊(cè)，因此各級(jí)和各區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)該為每個(gè)管轄區(qū)域內(nèi)的精神病患者建立個(gè)人的管理手冊(cè)，并且此手冊(cè)應(yīng)該由各個(gè)社區(qū)的醫(yī)生進(jìn)行妥善保管并按時(shí)對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行隨訪更新，做到認(rèn)真填寫和完善每位精神病患者的檔案記錄，在每次隨訪中也應(yīng)該對(duì)患者的病情、診療情況、服藥情況和康復(fù)措施等信息進(jìn)行管理，對(duì)患者的走失、遷出、進(jìn)入、康復(fù)及復(fù)發(fā)肇事等具體項(xiàng)目進(jìn)行核查，并交由我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行相關(guān)信息的電子記錄和管理。在進(jìn)行各級(jí)的治療的完善同時(shí)對(duì)電子化資料的更新與管理業(yè)應(yīng)不斷的更新，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理與基本管理二者一致，同時(shí)應(yīng)借助計(jì)算機(jī)的網(wǎng)絡(luò)化管理對(duì)社區(qū)管理的信息完善化和簡(jiǎn)便化[6]。爭(zhēng)取做到三級(jí)管理井然有序，各司其職，提高工作效率，促進(jìn)去管理體制的制度化運(yùn)行。
1.4醫(yī)療救助體系 根據(jù)我區(qū)人民政府對(duì)去轄內(nèi)精神病患者的康復(fù)工作的要求和體現(xiàn)黨和政府對(duì)我區(qū)弱勢(shì)群體的關(guān)心與關(guān)愛(ài)，本社區(qū)服務(wù)中心實(shí)行對(duì)精神患者的免費(fèi)醫(yī)療救助，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難者給予一定的經(jīng)濟(jì)救助，在此基礎(chǔ)上本社區(qū)服務(wù)中心又制定了貧困經(jīng)濟(jì)困難患者免費(fèi)藥物領(lǐng)取管理意見，本社區(qū)服務(wù)中心醫(yī)療工作人員需要對(duì)其進(jìn)行免費(fèi)藥物的在此救助，即對(duì)醫(yī)療救助減免后的自負(fù)部分，由區(qū)精防經(jīng)費(fèi)列支減免，實(shí)現(xiàn)了貧困精神患者住院全免、門診患者每人每年減免定額管理。
2 問(wèn)題與對(duì)策
2.1精神病患者的檢出率偏低 對(duì)我區(qū)的精神病患者的在檔人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，我區(qū)的精神患者的檢出率僅為2.7%，故而應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)患者檢出率的提高。本中心屬于社區(qū)服務(wù)中心范圍，且地理位置較為偏僻，故而其就診人數(shù)較少，此外對(duì)院內(nèi)人員的統(tǒng)計(jì)也較為落后，因此對(duì)本中心精神病患者的信息系統(tǒng)的管理是可增強(qiáng)其有效控制率，同時(shí)也可以更好的對(duì)患者的就診信息進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控和把握，為后續(xù)的管理提供可靠依據(jù)，同時(shí)，要發(fā)揮本中心這一基層衛(wèi)生組織的作用，與民政部門密切配合，發(fā)揮村（居）委會(huì)作用，及時(shí)掌握轄區(qū)內(nèi)的精神患者情況。
2.2日常監(jiān)護(hù)工作不到位 從當(dāng)前統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的隨訪情況結(jié)果顯示其精神病患者并沒(méi)有進(jìn)行及時(shí)的隨訪，故而對(duì)患者的觀察還不到位，因此也不能全面的掌握患者的康復(fù)信息，因此在考核各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)對(duì)患者的隨訪及信息的電子化處理也應(yīng)該加強(qiáng)，同時(shí)由于精神病患者的變動(dòng)及日常的檢查不合理，因此建立清楚的臺(tái)賬勢(shì)在必行。
2.3醫(yī)生對(duì)防治專業(yè)知識(shí)匱乏 精神病的防治工作應(yīng)從2005年開始實(shí)施，精神病醫(yī)生由于是其他科室的醫(yī)生兼任，因此其對(duì)專業(yè)的精神病知識(shí)的了解存在著一定程度的缺陷，同時(shí)這些醫(yī)生對(duì)精神病的防治等問(wèn)題的也研究也有待提高，因此開展精神病醫(yī)生的業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和深入研究也是勢(shì)在必行的，務(wù)必做到每年舉辦4次以上的學(xué)習(xí)和專業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)提倡自學(xué)精防專業(yè)知識(shí)，提高精防工作水平，同時(shí)各個(gè)服務(wù)中心要保證精防醫(yī)生用于精防工作的時(shí)間。
2.4精神病患者的管理難度大 精神病患者分布范圍較廣，有些精神患者，特別是情感障礙性精神病及青年精神患者，他們不愿意公開患病情況，對(duì)社區(qū)醫(yī)生上門表示出很大的反感，對(duì)其工作極其不配合，對(duì)于這部分患者的建檔和管理還有待探討。
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多不飽和脂肪酸對(duì)于維持人體正常的生理機(jī)能有極為重要的作用：保持細(xì)胞膜的相對(duì)流動(dòng)性，以保證細(xì)胞的正常生理功能；使膽固醇酯化，降低血中膽固醇和甘油三酯［4］；降低血液粘稠度，改善血液微循環(huán)；增強(qiáng)細(xì)胞活力，增強(qiáng)記憶力和思維能力；促進(jìn)脂溶性維生素的消化和吸收。
另外，多不飽和脂肪酸在視力、神經(jīng)系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育中起著重大作用，又是前列腺素、白三烯等生理活性物質(zhì)的前體。多不飽和脂肪酸也參與構(gòu)成細(xì)胞膜磷脂，磷脂占大腦重量的20％有余，其中以花生四烯酸（AA）和DHA為主［5］，它們維持細(xì)胞膜的流動(dòng)性，并調(diào)節(jié)膜上受體、離子通道和酶的功能，對(duì)細(xì)胞膜微環(huán)境起穩(wěn)定作用［6］。雖然非必需多不飽和脂肪酸可以體內(nèi)合成，但合成的量有限，仍需要食物提供，因此由于營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、致病因素的作用下，可能會(huì)導(dǎo)致其攝入減少、合成障礙或分解加劇，從而影響生長(zhǎng)發(fā)育，疾病的發(fā)生、預(yù)防和治療，相關(guān)的疾病包括動(dòng)脈硬化、冠心病、行為紊亂、情緒障礙等精神疾病。
1 小兒孤僻癥
小兒孤僻癥是指一種神經(jīng)性發(fā)育疾病，主要表現(xiàn)為患兒的精神活動(dòng)與環(huán)境脫離，行為離奇、孤僻離群，沉緬于自己的病態(tài)體驗(yàn)中，別人無(wú)法了解其內(nèi)心的喜怒哀樂(lè)。該病具有以下特征，首先是極度孤僻，不能與他人發(fā)展人際關(guān)系，然后就是言語(yǔ)發(fā)育遲滯，失去了用語(yǔ)言進(jìn)行交往的能力；其次重復(fù)簡(jiǎn)單的游戲活動(dòng)，并渴望保持原樣不變；最后就是缺乏對(duì)物體的想象能力和靈巧的運(yùn)用能力，發(fā)病多數(shù)在3歲以前。但孤獨(dú)癥的病因至今未明，可能與以下原因有關(guān)：如心理因素、遺傳因素、圍生期并發(fā)癥以及器質(zhì)性因素，患有先天性腦發(fā)育異常。
有學(xué)者在研究埃及30例兒童孤僻癥患兒采用MS-質(zhì)譜分析患者紅細(xì)胞胞膜時(shí)發(fā)現(xiàn)，患兒DHA明顯降低。小兒孤僻癥患者中DHA水平明顯低于智障兒童，由此導(dǎo)致的患兒n-3PUFAs總體含量降低。再給予這些患兒含有DHA的深海魚油進(jìn)行治療后發(fā)現(xiàn)所有患兒紅細(xì)胞胞膜的DHA含量明顯增加，其中20例表現(xiàn)出明顯的臨床行為學(xué)癥狀的緩解和改善［7］。盡管目前的研究還無(wú)法找到直接的證據(jù)證明PUFA的代謝和含量的改變會(huì)導(dǎo)致孤僻癥的發(fā)生，但是前期的實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)PUFA的食物補(bǔ)充會(huì)對(duì)孤僻癥患者的癥狀有所緩解和改善。
2 精神分裂癥
精神分裂癥是臨床上大腦思維紊亂的表現(xiàn)，人類大約有1%的人患有不同程度的精神分裂癥。精神分裂癥由于PLA2活性增強(qiáng)，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜磷脂中的AA和DHA等脂肪酸的缺乏，從而出現(xiàn)功能障礙，這就構(gòu)成了精神分裂癥膜磷脂假說(shuō)的基本思想。精神分裂癥的膜磷脂假說(shuō)和多巴胺功能亢進(jìn)假說(shuō)是一致的。AA是前列腺素的前體，其缺乏會(huì)導(dǎo)致前列腺素的不足，從而出現(xiàn)多巴胺功能亢進(jìn)。前列腺素和多巴胺有相互拮抗作用，精神分裂癥多巴胺功能亢進(jìn)，間接反映了體內(nèi)前列腺素的不足。在n-3脂肪酸缺乏的動(dòng)物模型中，已經(jīng)證明了這一點(diǎn)，其大腦前額多巴胺D2受體密度增加。
Puri等［8］對(duì)一個(gè)未用過(guò)抗精神病藥治療的精神分裂癥患者使用EPA，發(fā)現(xiàn)明顯持續(xù)改善了陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的EPA治療，也改變了患者在治療前就已經(jīng)出現(xiàn)的腦萎縮。雙盲安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用EPA治療精神分裂癥，能明顯改善癥狀，尤其是陽(yáng)性癥狀，而且效果優(yōu)于DHA。另一實(shí)驗(yàn)也表明給精神分裂癥患者每天補(bǔ)充2g EPA效果比給患者每天補(bǔ)充2g DHA或服用鎮(zhèn)定劑效果好得多。當(dāng)給精神分裂癥患者僅服用EPA 2g/d，而不服用鎮(zhèn)定劑時(shí)，12周后，14例患者有8例復(fù)發(fā)，而只服用鎮(zhèn)定劑的12例患者全部復(fù)發(fā)［9］。
3 注意缺陷多動(dòng)障礙
注意缺陷多動(dòng)障礙(Attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)是一種常見的兒童行為障礙。隨著對(duì)精神疾病與脂肪酸之間關(guān)系的研究而不斷深入，多不飽和脂肪酸與ADHD的研究成了一個(gè)新的熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)ADHD患者飽和脂肪酸水平高于正常對(duì)照組，EPA水平低于正常對(duì)照組，總n-6族和總n-3族不飽和脂肪酸比例均低于正常對(duì)照組。研究還對(duì)ADHD患兒外顯行為與紅細(xì)胞膜不飽和脂肪酸的相關(guān)程度作了進(jìn)一步分析，結(jié)果初步證實(shí)了中國(guó)ADHD患兒某些n-3族多不飽和脂肪酸與ADHD臨床癥狀嚴(yán)重程度之間存在相關(guān)性［10］。Alexandra等［11］將行為和學(xué)習(xí)并無(wú)評(píng)分差異的4l例學(xué)習(xí)困難并ADHD的兒童隨機(jī)分為PUFAs組和安慰劑組，3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，PUFAs組兒童的認(rèn)知行為和學(xué)習(xí)問(wèn)題的評(píng)分比安慰劑組顯著降低。PUFAs的補(bǔ)充對(duì)改善學(xué)習(xí)困難兒童的有關(guān)ADHD方面的臨床癥狀有一定幫助，其中，EPA可能是減少ADHD癥狀的重要成分。因此，合理的n-3族不飽和脂肪酸的補(bǔ)充及體內(nèi)n-6／n-3的調(diào)節(jié)可能會(huì)改善中國(guó)ADHD患兒的學(xué)習(xí)、沖動(dòng)-多動(dòng)和單純多動(dòng)行為。
4 其他
有研究發(fā)現(xiàn)，攻擊和暴力行為可能因n-3PUFAs的不足而加重。一項(xiàng)研究中對(duì)24例可卡因依賴患者進(jìn)行血脂肪酸濃度測(cè)定，結(jié)果表明有攻擊行為史的患者n-3PUFAs水平顯著下降［12］。另有研究表明暴力行為可通過(guò)補(bǔ)充n-3PUFAs而得到改善［13］。這其中的機(jī)制可能在于n-3PUFAs不足會(huì)降低神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺的功能。5-羥色胺是一個(gè)關(guān)鍵的神經(jīng)發(fā)育信號(hào)，如果其活性受損，會(huì)引起神經(jīng)元組織持久損傷。而n-3PUFAs可通過(guò)調(diào)節(jié)色氨酸羥化酶、5-羥色胺再攝取泵和其受體的活性而影響5-羥色胺的代謝，從而促進(jìn)神經(jīng)向外生長(zhǎng)，并抑制凋亡。近年對(duì)精神異常的研究增多，初步表明，n-3PUFAs對(duì)抑郁癥、躁狂癥以及精神分裂癥等有一定的防治效果。研究發(fā)現(xiàn)患嚴(yán)重抑郁癥和有自殺意念者隨用n-3PUFAs或食魚量的增加而癥狀緩解。臨床試驗(yàn)也表明，應(yīng)用n-3 PUFAs能使抑郁癥患者癥狀明顯減輕。
綜上所述，多不飽和脂肪酸對(duì)于某些精神疾病的改善有一定效果，但不論攝入的量多少，都要保證n-3PUFAs與n-6PUFAs的比例平衡，二者比例失衡，都會(huì)影n-3PUFAs的作用效果，嚴(yán)重時(shí)反而不利于健康。
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中圖分類號(hào)：R749.055 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-6729(2009)004-0238-04
1980年代后，西方日間醫(yī)院和社區(qū)康復(fù)模式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)各種力量的影響下興起，多數(shù)住院治療成為一種急性干預(yù)形式（2~14天），目標(biāo)是盡快處理危機(jī)、降低困擾、減少自殺風(fēng)險(xiǎn)。在這種環(huán)境里，與心理治療有關(guān)的主題只限于對(duì)既往門診心理治療的評(píng)估和建議患者是否在出院后進(jìn)行心理治療。Schene的回顧性綜述認(rèn)為對(duì)于那些精神障礙非急性期，但十分麻煩的患者而言，中等住院時(shí)間（intermediate length-of-stay）的治療可能更為適合，如嚴(yán)重的人格障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、進(jìn)食障礙、軀體形式障礙等［1-4］。這種治療模式不強(qiáng)調(diào)使用大劑量藥物來(lái)處理癥狀（通常是陽(yáng)性癥狀），認(rèn)為這種處理其實(shí)是掩蓋了某些重要的主題，如人際關(guān)系問(wèn)題等［5］。其治療目標(biāo)更多是增強(qiáng)患者自我功能，促進(jìn)其社會(huì)功能和人際能力的發(fā)展。這種中等住院時(shí)間的治療通常會(huì)采取開放式管理的模式，因?yàn)橹挥姓J(rèn)可患者的理主體，才能達(dá)到其治療目標(biāo)。開放式病房本身則成為一種強(qiáng)有力的設(shè)置，一種治療形式［6］。Silvan從動(dòng)力性思路討論了病房治療的兩種模型，文化（culture）模型和加法（additive）模型［7］，本文按照這兩種模型的思路來(lái)探討開放式病房中的心理治療。
1 文化模型
文化模型認(rèn)為住院環(huán)境并非是治療的簡(jiǎn)單背景或者框架，住院環(huán)境本身就是治療［8］。文化模型和客體關(guān)系有關(guān)，如Winnicott的抱持性環(huán)境（holding environment），Bion的容器（contain）理論等。住院病房如果給予患者足夠支持，患者就能感到安全，從而能在治療中不是單純?nèi)褐瓢Y狀，而是暴露自身的虛弱，冒險(xiǎn)去進(jìn)行情感上的成長(zhǎng)。病房通過(guò)各種設(shè)置增強(qiáng)患者的自我和挫折耐受能力，促進(jìn)社會(huì)規(guī)則的內(nèi)化。動(dòng)力性理論認(rèn)為治療需要提供一種修正性情感體驗(yàn)（corrective emotional experience）［9］，和此類似，開放病房能夠提供一種修正性準(zhǔn)則體驗(yàn)（corrective disciplinary experience）［10］。
開放性病房的患者都具有嚴(yán)重的精神病理，但這種精神病理又非精神病性的?；颊咴诤芏鄷r(shí)候難以正確評(píng)估他們行為的當(dāng)前和未來(lái)后果，外在穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)能夠提供一個(gè)合適的參照框架，他們不需要將內(nèi)心沖動(dòng)見諸行動(dòng)，也不需要因?yàn)閮?nèi)心的恐懼而回避退縮。病房設(shè)置會(huì)帶來(lái)一種限制，這種限制很容易激活獨(dú)立和依賴的主題，這是青少年發(fā)展的中心主題，也是很多人格障礙、進(jìn)食障礙患者的重要主題。治療需要幫助他們認(rèn)識(shí)到為什么限制對(duì)于他們來(lái)說(shuō)是如此困難，合適的治療能夠讓患者弱化他們?cè)械牟怀墒旆烙鶛C(jī)制，如不需要的自我控制負(fù)擔(dān)和自戀性的全能感。在合適的時(shí)候?qū)颊邎?jiān)定的說(shuō)不，給他們的感受就并非是拋棄，而是愛(ài)。這時(shí)患者有可能去信任、依賴一個(gè)非父母的成熟客體，這個(gè)客體可以是治療師，也可以是病房。
開放性病房的治療需要患者的參與，參與意味著患者和工作人員在很多層面進(jìn)行相互作用，開放性病房認(rèn)可患者的理性和自主能力，患者并未讓渡自己的責(zé)任能力，因此患者必須對(duì)自己的行為負(fù)責(zé)，在這種前提下，工作人員和患者之間，患者和患者之間都發(fā)生很多的聯(lián)系。整個(gè)環(huán)境是一個(gè)巨大的容器，患者會(huì)對(duì)這個(gè)環(huán)境系統(tǒng)的不同部分進(jìn)行不同的投射性認(rèn)同，這需要病房能夠容納這些混亂，并且給予合適的回應(yīng)。在臨床工作中的一個(gè)明顯的例子是，在治療開始階段，患者往往會(huì)對(duì)管床的精神科醫(yī)生充滿憤怒，因?yàn)楣艽册t(yī)生是病房規(guī)則的執(zhí)行者，會(huì)在一定程度上對(duì)患者有所限制，而個(gè)別治療師對(duì)患者更多是溫暖地傾聽和積極地關(guān)注，典型的邊緣型人格障礙患者就會(huì)貶低管床醫(yī)生和理想化治療師。如果在一段時(shí)間之后，患者感覺(jué)治療師沒(méi)有能力幫他爭(zhēng)取權(quán)益，他又可能將治療師視為軟弱無(wú)用的自體，而將管床醫(yī)生視為嚴(yán)苛的父母，這些正是他們的內(nèi)在客體表象。因此具有嚴(yán)重精神病理的患者往往會(huì)通過(guò)投射內(nèi)在分裂的客體給病房帶來(lái)緊張，并經(jīng)常試圖打破治療團(tuán)隊(duì)的一致性，試探規(guī)則，控制和貶低治療目標(biāo)，無(wú)意識(shí)破壞治療，攻擊治療師的弱點(diǎn)，責(zé)備其它患者具有惡意的企圖或者行為。這也極有可能導(dǎo)致工作人員的憤怒、拋棄、共情失敗等感受。在這種病房里，工作人員的相互討論必須成為常規(guī)，這樣才能保持一種持續(xù)性和一致性。
文化模型認(rèn)為整個(gè)住院治療類似于一種超集體（super-group）的治療，這種治療通過(guò)支持、結(jié)構(gòu)和參與為患者提供了新的生活場(chǎng)景，新的人際關(guān)系，以及新的未來(lái)可能性。
2 加法模型
加法模型強(qiáng)調(diào)在一個(gè)空間里提供各種干預(yù)形式［11］，如個(gè)別治療、集體治療、家庭治療、藥物治療、家屬教育等，不同學(xué)派、不同理念的治療目標(biāo)或者有所不同［12］，但多種治療的協(xié)同作用類似增加了治療的劑量。
2.1 個(gè)別治療
個(gè)別治療往往是整個(gè)住院心理治療系統(tǒng)的一個(gè)重點(diǎn)。相較于門診個(gè)別治療而言，住院病房的個(gè)別治療有更多支持的性質(zhì)，這一方面是由于住院患者較門診患者精神病理情況更為嚴(yán)重，另一方面是因?yàn)樵诓》坷镏委煄熀突颊卟豢杀苊獾挠懈嗟娜粘＝佑|。Gabbard提出治療師應(yīng)該充當(dāng)住院患者的輔自我，這和門診治療師的更中立的位置有所不同［13］。
個(gè)別治療每周進(jìn)行的次數(shù)按照不同類型的患者可有所不同，神經(jīng)癥、人格障礙、精神分裂癥緩解期的自我強(qiáng)度不同，個(gè)別治療過(guò)程的開展也有所不同。按照防御機(jī)制的成熟與否和患者困擾的程度大小，治療師可在表達(dá)性和支持性的連續(xù)譜上選擇一個(gè)合適的點(diǎn)開展工作［14-15］。但個(gè)體人格極為復(fù)雜，往往在不同層面會(huì)有不同特質(zhì)，如邊緣型人格障礙患者可能會(huì)出現(xiàn)短暫精神病性狀態(tài)。因此治療師需要在不同時(shí)刻討論不同部分。另一方面，患者會(huì)互相比較治療的次數(shù)，這往往和他們內(nèi)心匱乏的程度有關(guān)，病房管理者和治療師必須明晰設(shè)置的重要性，堅(jiān)定而不失彈性。
個(gè)別治療師在住院治療和在門診治療中給患者的感受不盡相同，其中包括治療師本身可能的多重角色，不同患者之間對(duì)同一個(gè)治療師的病房?jī)?nèi)競(jìng)爭(zhēng)，治療師和患者在病房的日常生活接觸等。患者在病房里也更能夠抓到治療師的不一致和失誤，當(dāng)然患者在此也可以學(xué)習(xí)新的經(jīng)驗(yàn)，如治療師如何展示真實(shí)自我和以合適的方式處理問(wèn)題。但如果治療師不夠強(qiáng)大和開放，就很有可能被患者擊敗，或者用權(quán)力來(lái)折服患者（我就是對(duì)的或者這里的規(guī)定就是這樣的）。個(gè)別治療師的角色一方面是個(gè)別治療室的主角之一，另一方面是整個(gè)開放住院治療架構(gòu)的一分子，這兩者整合的好壞對(duì)于住院治療的效果有相當(dāng)影響。由于個(gè)別治療的情感深度，個(gè)別治療師很容易和自己（某一）患者形成一種情感的聯(lián)結(jié)體，如果情感過(guò)分涉入或者沒(méi)有對(duì)反移情的足夠認(rèn)識(shí)，個(gè)別治療師就可能成為患者在病房的人，保護(hù)患者并為其爭(zhēng)取利益。如果涉及個(gè)別治療師和其它工作人員的關(guān)系，就會(huì)是多重移情關(guān)系，在個(gè)別治療室里可能發(fā)生的就是雙向的投射性認(rèn)同。
當(dāng)然病房對(duì)于個(gè)別治療的益處也有很多，如真實(shí)的治療師形象、更為彈性的治療空間、嚴(yán)重患者治療張力的減少等，在某種意義上病房擴(kuò)大和延伸了治療師和患者雙方的自我。
2.2 集體治療
各種精神科病房都可能使用集體治療，但其具體使用在很大程度上依賴于病房管理者的整體思路，即集體治療是作為個(gè)別治療的一種補(bǔ)充，還是個(gè)別治療是作為集體治療的一種補(bǔ)充。病房中的集體治療有不同種類，但都有一定效果［16］。動(dòng)力性集體治療師會(huì)采取一種中立、非主動(dòng)的位置，鼓勵(lì)團(tuán)體成員自由表達(dá)，等待無(wú)意識(shí)的投射、歪曲、移情等主題自然出現(xiàn)，集體治療師只是面質(zhì)和闡釋。非動(dòng)力性集體治療使用較為廣泛是人際模型和認(rèn)知行為模型，這兩種模型的集體治療師的位置都更為主動(dòng)，有更多的支持、強(qiáng)化和鼓勵(lì)。除了互動(dòng)式的集體治療，其它一些集體參與的治療形式也會(huì)在病房使用，如戲劇治療，游戲治療、藝術(shù)治療、心理教育等。其中戲劇治療強(qiáng)調(diào)情感表達(dá)，注重并鼓勵(lì)患者體驗(yàn)，往往是直指焦點(diǎn)，在劇烈的情感沖擊下，讓患者有所領(lǐng)悟。Allman認(rèn)為如果患者不能忍受細(xì)小人際沖突，或者極端自戀，則可能無(wú)法進(jìn)行類似治療，因?yàn)樗麄內(nèi)狈ψ銐虻淖晕伊α浚?7］。但在住院病房中，這并不是個(gè)太大的問(wèn)題，因?yàn)閭€(gè)別治療師能夠在相當(dāng)程度上提供輔的支持。另一些治療形式如心理教育等更多是支持性質(zhì)的，通常不會(huì)引起住院患者的強(qiáng)烈情感反應(yīng)。和個(gè)別治療不同，集體治療的實(shí)施者有時(shí)是由護(hù)士來(lái)進(jìn)行，在和護(hù)理角色沖突時(shí)，管理者和護(hù)士自己都可能選擇弱化集體治療師的角色。
2.3 家庭治療
家庭治療是另一種可能需要特殊關(guān)注的位置，是否將家庭治療作為病房的常規(guī)設(shè)置，這同樣有賴于病房管理者的整體立場(chǎng)。多數(shù)動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)是將患者視為受害者，認(rèn)為家庭是患者生病的主要或者重要原因，因此會(huì)讓患者盡可能和家庭分離，治療師期望通過(guò)個(gè)別治療的方式讓患者完成分離和個(gè)別化的任務(wù)。另一些管理者則可能認(rèn)為家庭環(huán)境的改善十分有助于患者的康復(fù)，他們會(huì)將家庭納入常規(guī)的治療里，進(jìn)行正式規(guī)律的家庭治療，以及父母技能培訓(xùn)等心理教育。Hunter提出了家庭治療在住院模式下的四個(gè)步驟：聯(lián)結(jié)、支持、干預(yù)和穩(wěn)固［18］。即使對(duì)以個(gè)別治療為主的病房而言，家庭治療在某些時(shí)候還是會(huì)被使用。這時(shí)家庭治療是作為一種推進(jìn)器，加速患者的個(gè)別治療進(jìn)展，或者處理家庭的現(xiàn)實(shí)沖突，以利于患者回到家庭，對(duì)這種情境而言，家庭治療是焦點(diǎn)取向的，在確定家庭治療目標(biāo)后，家庭治療成為整個(gè)治療的一環(huán)。
2.4 藥物治療和護(hù)理
藥物治療和護(hù)理不屬于心理治療，但二者都有重要的心理意義，往往也是患者投射性認(rèn)同的重要對(duì)象。藥物本身有著生化作用，也有著安慰劑效應(yīng)。開藥醫(yī)生無(wú)論和治療師是否是同一個(gè)人，都會(huì)引起競(jìng)爭(zhēng)，患者可以分裂自己，同樣也可以分裂治療師。藥物對(duì)于住院患者大部分是必需的，但治療師必須要了解藥物在治療過(guò)程中的含義，特別是對(duì)移情－反移情的關(guān)系的影響。護(hù)士是患者在住院過(guò)程中接觸最多的專業(yè)人員，和醫(yī)生或者治療師相比，護(hù)士的職業(yè)角色更母性化，護(hù)士會(huì)在病房營(yíng)造出一種家庭的氣氛，但同時(shí)，護(hù)士往往也是病房日常工作的管理者，因此往往會(huì)直接面對(duì)患者的正性或者負(fù)性移情。有時(shí)護(hù)士還會(huì)兼任一些集體治療的工作，這也會(huì)增加這種移情的復(fù)雜性。
2.5 住院治療
住院治療是多學(xué)科的合作，工作人員中間存在多層次的沖突，如專業(yè)沖突、角色沖突、個(gè)人沖突等。傳統(tǒng)上精神科醫(yī)生是病房團(tuán)隊(duì)的領(lǐng)導(dǎo)，病房管理者往往由精神科醫(yī)生擔(dān)任，其和其它專業(yè)的沖突有很多方面，如對(duì)藥物劑量的使用、具體治療頻率的安排、對(duì)患者見諸行動(dòng)的限制、合適的出院時(shí)間等。往往同一治療師會(huì)身兼多種角色，這些角色有時(shí)會(huì)引起治療雙方過(guò)多的情感預(yù)設(shè)和反應(yīng)，有時(shí)會(huì)模糊治療師的立場(chǎng)位置，這都會(huì)損害治療原本的效力。嚴(yán)重邊緣患者會(huì)頻繁使用分裂和投射性認(rèn)同的機(jī)制，來(lái)無(wú)意識(shí)控制工作人員，他們會(huì)利用，乃至制造工作人員的不一致，這會(huì)導(dǎo)致工作人員個(gè)人間的沖突。病房管理者和治療師對(duì)此都要有足夠清醒的認(rèn)識(shí)，避免被患者操縱，向患者認(rèn)同或者讓患者認(rèn)同自己。病房對(duì)于每一個(gè)身處其中的個(gè)體都是一個(gè)大的團(tuán)體，每個(gè)人的意識(shí)和潛意識(shí)進(jìn)行復(fù)雜的相互作用，影響治療的進(jìn)行。
3 結(jié)語(yǔ)
文化模型和加法模型從不同方面顯示了病房心理治療的特征，病房心理治療既是各種治療的相加和配合，又是一個(gè)整體的培育性環(huán)境。病房管理者的理論取向則決定了病房各種治療的使用頻率和位置結(jié)構(gòu)，工作人員之間不可避免存在很多沖突。工作人員之間如何在沖突的同時(shí)保持一種一致性，在病房里保持堅(jiān)定而不失彈性的設(shè)置，這是住院治療能否發(fā)揮作用的重要因素。使用權(quán)威，如在某些封閉式病房那樣，能夠達(dá)成簡(jiǎn)單的一致，但這會(huì)失去開放式治病房治療的特性。
對(duì)于患者而言，住院治療并非各種治療的簡(jiǎn)單相加，正如并非將患者簡(jiǎn)單看成生物、心理、社會(huì)各方面相加的代數(shù)方程式，而是一個(gè)完整的個(gè)體在一個(gè)環(huán)境中的適應(yīng)和變化。住院環(huán)境成為患者生活世界的一個(gè)部分，一個(gè)此時(shí)此刻的部分，而這個(gè)此時(shí)此刻部分不同于患者之前體驗(yàn)到的外在世界?；颊咝枰谌齻€(gè)層面來(lái)回往復(fù)，內(nèi)心、病房和外在世界（如住院過(guò)程中和父母家庭等的互動(dòng)）。在門診個(gè)別治療中，治療室也扮演了類似的角色，但門診治療只是生活的一個(gè)部分，患者完全可以在相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)隔離治療和日常生活。而住院治療有所不同，患者被置于這個(gè)情境中，有無(wú)數(shù)體驗(yàn)，他的生活就是治療。因而他也可能在治療中開始新的生活。開放式病房認(rèn)為患者能夠?yàn)樽约贺?fù)責(zé)，因此住院治療提供的僅是一種治療的空間，工作人員和患者在這個(gè)平臺(tái)上互相作用，試圖一起找到解決問(wèn)題的辦法。當(dāng)患者有所選擇時(shí)，他的責(zé)任和力量才會(huì)出現(xiàn)。
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【關(guān)鍵詞】靜脈留置針 精神病人 護(hù)理
近幾年來(lái)，隨著社會(huì)的進(jìn)步，醫(yī)療衛(wèi)生保健事業(yè)的不斷完善，靜脈留置針是一項(xiàng)新的護(hù)理技術(shù)操作，優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，可保護(hù)靜脈，減少患者由于反復(fù)穿刺而造成的痛苦和血管損傷，保持靜脈通道通暢，樂(lè)于搶救和治療。適用于需長(zhǎng)期輸液、靜脈穿刺較困難的患者［1］。而且很大程度減輕了護(hù)理人員的工作量。我院精神科病房有許多興奮、躁動(dòng)、拒藥拒食病人。同時(shí)住院期間有些合并軀體疾病，感染或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，都需及時(shí)補(bǔ)充水分、營(yíng)養(yǎng)物孜及輸入藥物治療疾病，而靜脈輸液是臨床最常見的治療措施。2010年1月-12月我院30例精神科病人采用了靜脈留置針均取得了良好的效果?，F(xiàn)總結(jié)如下：
1 資料與方法
1.1一般資料： 2010年1月-12月我院精神科患者采用了靜脈留置針30例，根據(jù)CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合精神分裂癥者21例，雙相情感障礙者6例，抑郁癥3例，男22例，女8例，年齡在22-68歲，留置天數(shù)為3-7天 。
1.2方法［2］：靜脈留置針又稱套管針，由先進(jìn)的生物材料制成。根據(jù)患者病情、治療、年齡及血管情況的需要分別選取18G-24G等型號(hào)，選擇粗、直、血流量豐富、有彈性、無(wú)靜脈瓣且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，活動(dòng)方便，易于固定的血管，對(duì)能下床活動(dòng)患者不宜選用下肢靜脈。協(xié)助患者采取舒適，在穿刺點(diǎn)上方10~15cm處扎止血帶，以進(jìn)針點(diǎn)為中心，按常規(guī)消毒穿刺部位的皮膚，消毒范圍為8cm×10cm以上，待干，穿刺前檢查好留置針，嚴(yán)格無(wú)菌操作，取下針套，旋轉(zhuǎn)松動(dòng)留置針外套管，囑患者握拳，操作者左手繃緊皮膚，固定靜脈，右手持留置針，在血管的上方，使針頭與皮膚成15°~30°角行靜脈穿刺，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，以免過(guò)快刺破血管壁，見回血后壓低角度（放平針翼），順著靜脈走行再繼續(xù)進(jìn)針0.2cm，左手Y接口，右手后撤針芯約0.5cm,持針座將針芯與外套管一起送入靜脈內(nèi)，左手固定兩翼，右手迅速將針芯抽出，放于銳器收集器中。松開止血帶，打開調(diào)節(jié)器，囑患者松拳。用無(wú)菌透明敷貼對(duì)留置針作密閉式固定，用注明置管日期和時(shí)間的透明膠布固定三叉接口，為換藥、拔管提供依據(jù)。再用膠布固定插入肝素帽內(nèi)的輸液器針頭及輸液管。操作過(guò)程中密切觀察患者，及時(shí)溝通轉(zhuǎn)移患者注意力。根據(jù)患者的年齡、病情及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，觀察局部有無(wú)滲漏，輸液是否通暢。輸完液體后，以0.1%肝素稀釋液2~5ml注入肝素帽內(nèi)，或用無(wú)菌生理鹽水5~10ml推注導(dǎo)管，每隔6~8h重復(fù)沖管一次。再次輸液時(shí)，常規(guī)消毒靜脈帽膠膠塞后，將靜脈輸液針頭皮針插入靜脈帽內(nèi)即可。
2 靜脈留置針的護(hù)理
2.1心理護(hù)理操作前做好患者的心理護(hù)理，尤其是神志清醒的患者，向其說(shuō)明操作的目的，注意事項(xiàng)，配合方法，消除患者顧慮及緊張恐懼，爭(zhēng)取使患者主動(dòng)配合治療。神志不清的患者，也應(yīng)該向其陪護(hù)人員解釋清楚。
2.2 做好衛(wèi)生宣教置管前護(hù)士應(yīng)對(duì)患者和家屬講解有關(guān)靜脈留置針的知識(shí)，常見的并發(fā)癥及其預(yù)防方法，告知患者避免置管肢體過(guò)度活動(dòng)。置管期間注意保持穿刺部位干燥、清潔、禁止淋浴等，以便積極配合，預(yù)防感染、堵管、液體滲出等并發(fā)癥的發(fā)生。告知患者不輸液時(shí)盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免重力作用造成回血堵塞血管。睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺的血管；更衣時(shí)注意不要將導(dǎo)管勾出或拔出；穿衣時(shí)先穿患側(cè)衣袖，再穿健側(cè)；脫衣時(shí)先脫健側(cè)衣袖，后脫患側(cè)。對(duì)于不合作的患者在做好解釋工作后進(jìn)行保護(hù)約束，保護(hù)時(shí)注意肢體處于功能位置。穿刺時(shí)注意穿刺部位的選擇，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理。
2.3 病人準(zhǔn)備 精神病人常因興奮、躁動(dòng)、妄想、幻覺(jué)等精神癥狀和無(wú)自知力而不配合治療，給護(hù)理造成很大的難度。在置針前，先協(xié)助病人洗澡、更衣，將病人雙手約束于床上，取平臥位，肢體處于功能位。如果在下肢作留置針，則約束雙下肢，興奮、躁動(dòng)病人還需約束肩部。
2.4 做好物品準(zhǔn)備 本院采用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的靜脈套管留置針，根據(jù)病情選擇型號(hào)相符的留置針，仔細(xì)檢查其質(zhì)量，產(chǎn)品的失效日期，包裝是否完好，針尖斜面應(yīng)銳利無(wú)鉤，套管完整無(wú)斷裂。
2.5 護(hù)理人員準(zhǔn)備 采用六步洗手法清洗雙手及戴口罩。正確的洗手可預(yù)防外源性污染，減少感染的機(jī)會(huì)。
2.6凡留置套管針的患者輸液期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，進(jìn)行床頭交接班。留置針留置時(shí)間一般為3~5天，不超過(guò)7天。每日2次用碘伏棉球消毒穿刺部位皮膚，更換無(wú)菌貼膜，注意觀察局部有無(wú)滲血、滲液、腫脹及局部炎癥反應(yīng)等。一旦出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛、靜脈硬化等癥狀，應(yīng)立即拔管，并用50%硫酸鎂濕敷或用中藥金黃散外敷［3］以促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)血管彈性，減輕炎癥反應(yīng)。
2.7 常見并發(fā)癥的預(yù)防 使用靜脈留置針常見的并發(fā)癥主要是靜脈炎、液體外滲和套管堵塞。2.7.1靜脈炎的預(yù)防（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作；（2）減少機(jī)械刺激；（3）避免化學(xué)刺激，消毒時(shí)消毒液不宜過(guò)多，并且要待干。輸入刺激性藥物前后用生理鹽水沖管，強(qiáng)刺激性藥物盡量避免從套管針輸入。2.7.2 防止液體外滲 囑病人保持輸液肢體與心臟平齊或稍高。穿刺部位上方衣服勿過(guò)緊，避免影響局部血液回流。 2.7.3 防止套管堵食 每次輸液完畢正確封管，保持套管針通暢。
2.8 加強(qiáng)輸液觀察 精神病人不合作，雖然進(jìn)行保護(hù)性約束，但仍然要防止病人躁動(dòng)不安，將留置針掙脫，另外病人可以將約束帶自行解開而拔針，因其5~10分鐘觀察輸液部位固定情況、輸液滴速、血管有無(wú)紅腫現(xiàn)象，約束部位的末梢血液循環(huán)情況，保證血液回流通暢。
2.9留置針再次啟用時(shí)必須先抽回血，見到回血后才可接上液體，不宜用注射器用力將血凝塊推入血管內(nèi)，以免發(fā)生堵管。
3 結(jié)果
本組有28例為一次性穿刺成功，2例為二次穿刺成功。在輸液過(guò)程中無(wú)一例套管滑出，未出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象。留置針留置時(shí)間3~7天，無(wú)一例發(fā)生與靜脈留置針相關(guān)的并發(fā)癥。
4 討論
靜脈留置技術(shù)操作簡(jiǎn)便，使用方便，成功率高，并發(fā)癥少，利于緊急搶救。容易被病人和護(hù)理人員接受。目前，留置針在我院精神科病房已普遍應(yīng)用，雖然是應(yīng)用于不合作的精神病人，但在臨床應(yīng)用中，如果能夠固定好病人，觀察仔細(xì)，加強(qiáng)巡視，可大大減少患者反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺的痛苦，減輕護(hù)士的工作量，提高了護(hù)士的工作效率，也為搶救病人贏得了時(shí)間。所以靜脈留置針輸液在精神科病房的輸液中值得推廣。
參考文獻(xiàn)
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組18例系2002年6月～2005年6月在我院住院的患者，其中男7例，女11例，年齡22~60歲，平均31.5歲。其中10例表現(xiàn)為性格特征的改變（即“神經(jīng)過(guò)敏癥”），5例躁狂或抑郁，2例幻覺(jué)妄想，1例譫妄。
1.2 結(jié)果：治療后0.5～1年復(fù)查，本組患者甲亢癥狀治愈15例，好轉(zhuǎn)3例。隨著甲狀腺功能的恢復(fù)，18例患者的精神障礙癥狀均完全消失，觀察1～2年未見復(fù)發(fā)。
2 防治對(duì)策
可視甲狀腺素水平的高低，立即予以抗甲狀腺藥物治療。避免一切可能引起精神障礙的誘發(fā)因素。囑患者保持積極穩(wěn)定的情緒，以樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)待人生。合理飲食，禁食大量海帶、海藻、紫菜及加碘食鹽，防甲狀腺功能障礙；飲食宜清淡，并富含高熱量、高蛋白、高維生素。勞逸結(jié)合，合理安排工作與休息，避免精神過(guò)度緊張。有目的的對(duì)患者存在的精神障礙做必要的心理干預(yù)，不僅有利于軀體疾病的康復(fù)，而且還可以減輕疾病所致精神障礙的癥狀[1]。
3 護(hù)理
3．1 加強(qiáng)心理護(hù)理：（1）對(duì)患者的傾訴要善于傾聽，并做出適當(dāng)?shù)恼J(rèn)同姿態(tài)，使患者感到被尊重、被接受，并使患者的情感得以宣泄。（2）當(dāng)患者的欲望、壓力、情緒未能發(fā)泄時(shí)，要以同情、關(guān)懷接納的態(tài)度加以鼓勵(lì)患者，讓其盡量?jī)A吐并表達(dá)出來(lái)。（3）對(duì)患者的病情以權(quán)威的角色，給予專業(yè)的說(shuō)明與指導(dǎo)，以減輕患者的疑慮和不安，正確把握現(xiàn)實(shí)，增加對(duì)治療的信心。（4）以外力幫助、支持、鼓勵(lì)患者強(qiáng)化自我，增加信心，改變對(duì)挫折的看法，對(duì)生活要重新樹立信心。
3.2 加強(qiáng)藥物治療中的基礎(chǔ)護(hù)理
3.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系：多數(shù)患者缺乏自知力，不認(rèn)為自己有病，所以對(duì)醫(yī)護(hù)人員抱有敵意，因此，護(hù)理人員要與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。要說(shuō)服、勸導(dǎo)患者接受治療，并監(jiān)督與保證藥物的服用。了解患者的主觀感受，對(duì)現(xiàn)存的、潛在的健康問(wèn)題予以解決。
3.2.2 提高患者服藥的依從性：甲亢并發(fā)精神障礙患者病情復(fù)發(fā)最常見的原因是未堅(jiān)持服藥。護(hù)理人員要以緩和的方式表達(dá)真誠(chéng)的關(guān)懷，幫助患者認(rèn)識(shí)到接受治療的必要性。除給藥時(shí)間外，增加與患者的接觸時(shí)間。對(duì)過(guò)度用藥的患者給予限制，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者與家屬的健康指導(dǎo)，讓患者和家屬理解用藥的必要性，指導(dǎo)患者主動(dòng)服藥，培養(yǎng)患者用藥的主動(dòng)性，建立對(duì)自己醫(yī)療行為的責(zé)任感。
3.3 社會(huì)交往技能的訓(xùn)練：為患者營(yíng)造一個(gè)與人溝通、與社會(huì)接觸的氛圍，通過(guò)集體活動(dòng)改變患者不良認(rèn)識(shí)和行為，改善社交應(yīng)對(duì)方式，提高人際交往能力，促進(jìn)其早日適應(yīng)社會(huì)生活。
3.4 患者家庭教育和干預(yù)：甲亢并發(fā)精神障礙的進(jìn)程受各種社會(huì)心理因素的影響。家庭是患者康復(fù)過(guò)程中有價(jià)值的重要資源，改善家庭的情緒氣氛可以改善患者的疾病預(yù)后。因此，我們應(yīng)提供家屬更多關(guān)于疾病的癥狀、病因、病程等信息，幫助家屬以非批評(píng)、非決斷的方式來(lái)應(yīng)付，提高促進(jìn)交流和解決問(wèn)題的技巧。
4 討論
甲亢并發(fā)精神障礙患者病因復(fù)雜，受生物、心理、社會(huì)等多因素的影響，其愈后效果直接影響患者生活質(zhì)量，通過(guò)對(duì)18例甲亢并發(fā)精神障礙患者精心護(hù)理，精神障礙癥狀全部緩解，并提高了患者在日常生活、工作及社會(huì)交往中的自我照顧能力，減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，拓寬了精神康復(fù)領(lǐng)域，使患者重返社會(huì)。
[中圖分類號(hào)]R473
[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A
[文章編號(hào)]1672-8602（2015）04-0048-02
護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)指護(hù)理工作人員從事護(hù)理工作所具有的風(fēng)險(xiǎn)，包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、人身風(fēng)險(xiǎn)以及政治風(fēng)險(xiǎn)等。在大眾醫(yī)療保健知識(shí)不斷增強(qiáng)的過(guò)程中，人們的法律掛念與自我保護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，導(dǎo)致護(hù)理工作承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)越來(lái)越大。精神科護(hù)理是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)的工作，具有沖動(dòng)性、突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)性以及隱蔽性等特點(diǎn)。另外，封閉的住院環(huán)境以及抗精神藥物等不良反應(yīng)，極容易增加自身與他人可能遭受的危險(xiǎn)，隨時(shí)都有可能發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。在病房中，護(hù)理人員作為一線工作人員，每天與患者接觸的時(shí)間最長(zhǎng)，如果護(hù)理措施中存在明顯的疏漏，將可能導(dǎo)致更高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。實(shí)施護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要的現(xiàn)實(shí)性意義。本文隨機(jī)抽取我院2011年4月-2013年4月精神科護(hù)理人員60名作為研究對(duì)象，研究探討護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理在精神科病房中的應(yīng)用與效果。
1 資料與方法
1.1一般資料
隨機(jī)抽取我院2011年4月-2013年4月精神科護(hù)理人員60名。護(hù)理人員年齡為18-46歲，平均年齡為（31.0±2.5）歲。針對(duì)該組研究對(duì)象開展護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)。在實(shí)施護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理前后，該組研究對(duì)象的臨床資料具有可對(duì)比性。
1.2方法
根據(jù)精神科護(hù)理人員的實(shí)際工作情況，建立完善的護(hù)理質(zhì)量管理體系，以質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)為基本模式；通過(guò)制定完善的臨床護(hù)理工作考核標(biāo)準(zhǔn)。督促、檢查和評(píng)價(jià)全院基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量管理，保證基本質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)；提出護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的長(zhǎng)、短期目標(biāo)。實(shí)施并指導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目落實(shí)；進(jìn)行質(zhì)量管理培訓(xùn)和考核。比較研究實(shí)驗(yàn)前后研究對(duì)象在精神科病房上護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的變化，真實(shí)記錄患者的護(hù)理滿意率、護(hù)理的臨床效果、護(hù)理記錄書寫的規(guī)范、夜間查房的質(zhì)量等數(shù)據(jù)信息。針對(duì)當(dāng)前精神科護(hù)理工作中存在的臨床護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)，探討分析護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，并依據(jù)這些原因制定安全有效的護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理措施。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
對(duì)實(shí)驗(yàn)中的所有數(shù)據(jù)都采用了SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料比運(yùn)用t的檢驗(yàn)原理，計(jì)數(shù)資料主要采用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
研究結(jié)果表明，實(shí)行臨床護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理辦法后，患者對(duì)護(hù)理的滿意率顯著提高，護(hù)理的質(zhì)量明顯提高，效果顯著，護(hù)理人員的護(hù)理記錄書寫更規(guī)范，夜間查房質(zhì)量提升，與實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理之前對(duì)比，前后數(shù)據(jù)差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
精神科病房的護(hù)理工作相較于其他科室具有一定的特殊性與危險(xiǎn)性。護(hù)理人員每天都在于精神科的患者打交道，稍有不慎都會(huì)引發(fā)自身安全事故的事件。在實(shí)施護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)期間，針對(duì)護(hù)理中存在的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效的管理措施，有助于護(hù)理工作的順利開展。
3.1精神科病房的存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素
首先，患者因素?；颊咭蛩厥亲o(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素中一種常見因素?；颊哂捎诰駹顟B(tài)，其思想、意志、情感以及行為等方面都會(huì)出現(xiàn)異常。精神狀態(tài)支配患者自殺、傷人、拒食以及自傷等現(xiàn)象。對(duì)于急性患者其大部分都處于無(wú)自知力的狀態(tài)，拒絕治療，出現(xiàn)較為激烈的防抗。這些都會(huì)給護(hù)理工作帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，精神科病房患者病程較長(zhǎng)，以防復(fù)發(fā)作，患者住院期間家屬探視少，關(guān)心少，病情好轉(zhuǎn)也不接出院，患者就會(huì)出現(xiàn)較為激烈的行為。
其次，護(hù)理人員的因素。在精神科病房中，護(hù)理人員自身也會(huì)導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)。護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的缺乏，對(duì)患者的癥狀不了解，不能做到高質(zhì)量的護(hù)理，導(dǎo)致護(hù)理人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止風(fēng)險(xiǎn)，給自身和患者帶來(lái)危險(xiǎn)。同時(shí)，護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，也會(huì)引發(fā)護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理人員不能及時(shí)的查房，患者出現(xiàn)異兆時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，也是產(chǎn)生護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。最后，患者家屬?；颊呒覍偃狈ο嚓P(guān)疾病的知識(shí)，對(duì)病區(qū)的安全管理不理解、不配合，導(dǎo)致患者在治療期間出現(xiàn)多種不配合治療的現(xiàn)象。另外，除了人為因素導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)外，環(huán)境因素也是一個(gè)重要原因。
3.2精神科護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理的措施
護(hù)理人員在對(duì)精神科患者實(shí)施護(hù)理的過(guò)程中，由于多種護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)因素的存在，容易給患者與護(hù)理人員帶來(lái)安全隱患。針對(duì)此種情況，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理。
首先，建立風(fēng)險(xiǎn)管理組織。精神科病房依據(jù)醫(yī)院科室的設(shè)置特點(diǎn)，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理工作。各病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)為成員護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)召開例會(huì)。對(duì)精神科病房的護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行總結(jié)，并依據(jù)總結(jié)做出相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)。及時(shí)評(píng)估半年過(guò)去的現(xiàn)有以及潛在性的護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理質(zhì)量管理督導(dǎo)崗位的設(shè)立，確保全院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控、改進(jìn)和實(shí)施，護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)滿意度得到提高。加大管理力度，使護(hù)理質(zhì)量管理更加規(guī)范化、制度化、程序化，增強(qiáng)了護(hù)理人員的質(zhì)量意識(shí)和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，促進(jìn)了“以病人為中心”服務(wù)理念的落實(shí)，提高了護(hù)理綜合質(zhì)量。
其次，完善管理制度。制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，是護(hù)理實(shí)踐的依據(jù)，是衡量工作數(shù)量、質(zhì)量的標(biāo)尺和砝碼。護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以工作項(xiàng)目或管理要求或管理對(duì)象而分別確定，是由各種不同項(xiàng)目、種類及一系列具體標(biāo)準(zhǔn)形成一個(gè)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。依據(jù)精神科病房護(hù)理工作的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的管理制度，并將管理制度落到實(shí)處。制定患者自殺、噎食、跌倒等護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案。增設(shè)家屬告知簽字制度，探視物品簽字制度等。
1臨床資料
1.1一般資料急性白血病患者8名，其中男性5名，女性3名，年齡18-45歲，均為急性淋巴細(xì)胞白血病。
1.2治療方法對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患者誘導(dǎo)緩解后，早期進(jìn)行鞘內(nèi)注射化療。①鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤（MTX）（二聯(lián)），每次10mg為減輕藥物刺激引起的蛛網(wǎng)膜炎，可同時(shí)加用地塞米松10mg，每周2次，共3周，此后每2個(gè)月1次，持續(xù)兩年。②鞘內(nèi)注射阿糖胞苷30-50mg/m2，應(yīng)用方法及療程同MTX。
1.3治療效果患者中6名經(jīng)鞘內(nèi)注射MTX均完全緩解，另2名經(jīng)鞘內(nèi)注射阿糖胞苷緩解。
2護(hù)理方法
2.1術(shù)前護(hù)理①心理護(hù)理：多數(shù)患者會(huì)背上不治之癥的沉重包袱，由此產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼，焦慮，憂傷等負(fù)面情緒，此時(shí)要指導(dǎo)患者和家屬正確對(duì)待疾病，使其恐懼感消失，希望感增加，積極主動(dòng)地配合治療。②術(shù)前準(zhǔn)備：適宜的環(huán)境，備好穿刺包，對(duì)穿刺中所需的藥物仔細(xì)查對(duì)。指導(dǎo)患者排空大小便，放松情緒，配合檢查。
2.2術(shù)中護(hù)理①指導(dǎo)和協(xié)助患者保持腰椎穿刺的正確（去枕，右側(cè)臥位，屈體，雙手抱膝）。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，密切觀察呼吸、脈搏、血壓、面色變化等情況，詢問(wèn)有無(wú)不適感，并詳細(xì)記錄腦脊液的性狀、壓力、滴數(shù)，協(xié)助醫(yī)師留取標(biāo)本送檢。再次核對(duì)鞘內(nèi)注射藥物。
2.3術(shù)后護(hù)理①觀察患者有無(wú)頭痛，腰痛等穿刺后并發(fā)癥，囑患者去枕平臥4-6小時(shí)，告知臥床期間不可抬高頭部，可適當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體。本組病例中未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。②保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無(wú)滲液，滲血，24小時(shí)內(nèi)不宜淋浴。③2名注射阿糖胞苷的患者有不規(guī)則的發(fā)熱，給予患者及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及液體；給予物理降溫?zé)o效，之后給予雙氯芬酸鈉25mg納肛，患者體溫降至正常。④消化道反應(yīng)給人帶來(lái)的最大損害是體能的消耗，6名患者有明顯的體重下降。因此化療期間飲食宜清淡，少量多餐，避免產(chǎn)氣的食物。遵醫(yī)囑給予止吐藥物，根據(jù)藥物的藥理作用，每6-8小時(shí)給藥一次，有效地緩解了患者的消化道反應(yīng)。⑤患者長(zhǎng)期化療，機(jī)體抵抗力降低容易引起感染，因此，病室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，空氣流通，每天紫外線消毒2次，30min/次，減少探視人員，注意口腔皮膚及肛周衛(wèi)生，減少感染機(jī)會(huì)。
3健康指導(dǎo)
3.1生活要有規(guī)律，保證充足的休息和睡眠，適當(dāng)進(jìn)行健身活動(dòng)以提高抗病能力，減少?gòu)?fù)發(fā)。
3.2預(yù)防感染，保持皮膚口腔的清潔，加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生。住所定時(shí)開窗通風(fēng)。不要去人口密集的公共場(chǎng)所，做好保暖防曬工作。
3.3進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，以提高抵抗力，多食新鮮的蔬菜水果。
3.4指導(dǎo)病人按醫(yī)囑用藥。
3.5按時(shí)復(fù)診，定期查血常規(guī)，如有異常及時(shí)就診。
4護(hù)理體會(huì)
通過(guò)對(duì)這8名病人的護(hù)理，使我深刻的體會(huì)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要性。不僅可以搶救病人的生命，還可提高病人后期治療中的生活質(zhì)量，減輕病人的痛苦，樹立護(hù)理人員的良好的形象。以上就是我對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治的護(hù)理體會(huì)。
參考文獻(xiàn)
[1]孫敏.急性白血病化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理措施[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010，5（28）：210-211.
