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時間：2023-08-10 09:22:23
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論文摘要：目的：探討醫(yī)院非價格競爭的利弊及建議。方法：結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)中醫(yī)院競爭理論與我國實際情況，分析非價格競爭所帶來的利弊及弊端產(chǎn)生原因。結(jié)果與結(jié)論：政府有必要了解醫(yī)院非價格競爭的利弊，并采取應(yīng)對措施，如明確市場機制對醫(yī)療服務(wù)市場的影響，建立有效的監(jiān)管機制和轉(zhuǎn)診制度，合理化醫(yī)師收入等。
隨著我國醫(yī)療改革的深入，各種不同類型的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)勢而生。醫(yī)院之間的競爭亦 日趨激烈，主要表現(xiàn)在價格和品質(zhì)兩個方面。價格競爭主要指醫(yī)院在價格上采取優(yōu)惠措施吸引患者；而非價格競爭 (Non—price competition )是指醫(yī)院通過提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)吸引患者就醫(yī)。當今社會，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問題之一，已成為建立和諧社會道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問題主要涉及醫(yī)療費用和醫(yī)療資源分布，與醫(yī)院非價格競爭聯(lián)系緊密，因而對醫(yī)院非價格競爭的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫(yī)院非價格競爭現(xiàn)象分析其利弊與弊端產(chǎn)生原因，并據(jù)此提出建議。
1 醫(yī)院非價格競爭之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務(wù)產(chǎn)出質(zhì)量。激烈的競爭有利于醫(yī)院主動加強管理意識，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，而這些高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)能幫助患者提高健康水平。Daniel等對美國老年醫(yī)療保險Medicare)中患有某種心臟病的非農(nóng)村老年患者研究發(fā)現(xiàn)在競爭程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫(yī)便利度。競爭的加劇使患者獲得更多接受醫(yī)療服務(wù)的機會。以使用大型醫(yī)療設(shè)備為例，對于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數(shù)日去鄰近城市的大醫(yī)院，如果隨著競爭加劇能使得提供該醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增多或該醫(yī)療設(shè)備在地區(qū)醫(yī)院逐步普及，就能大大提高就醫(yī)便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進大型醫(yī)療設(shè)備，可能降低醫(yī)療資源使用效率和配置公平性。大型醫(yī)療設(shè)備的購置和使用需要耗費大量的資金、人力等資源，若在配置前未對其需求，包括該地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況，目標患者數(shù)量，該地區(qū)同類型設(shè)備使用率、數(shù)量等進行評估 ，就很可能出現(xiàn)使用率遠低于目標服務(wù)量甚至造成設(shè)備閑置的現(xiàn)象。卞鷹等在對經(jīng)濟發(fā)達城市“三甲”醫(yī)院正電子發(fā)射計算機斷層顯像系統(tǒng)(Positron emission tomography，PET)服務(wù)效率的分析中指出，PET服務(wù)量普遍偏低，其中北京某醫(yī)院實際服務(wù)量甚至不到目標服務(wù)量的 1／10。在上海，一臺 PET工作量大的一天服務(wù)量僅 8至 1O例，江蘇省某醫(yī)院 PET試運行3個月，共為 110例患者進行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據(jù)報道南京即將擁有 4臺 PETI4I。國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部研究指出，我國以計算機斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫(yī)用設(shè)備的實際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導(dǎo)消費因素，設(shè)備能力也存在 50％～60％的浪費。
此外，盲目引進大型醫(yī)療設(shè)備還可能使得醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象更加嚴重。據(jù)統(tǒng)計，我國西南 、西北和中南地區(qū)的人口數(shù)占全國人口的 60％，而CT擁有量僅占總數(shù)的 29％。而華東、華北和東北地區(qū)則以40％的人口占有了CT總量的71％。可見，醫(yī)療設(shè)備過多地集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和中心大城市，從而減少了多數(shù)居民接受醫(yī)療服務(wù)的機會，難以體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的原則。
1．2．2 “開單提成”現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)院為了盡快回收購置大型醫(yī)療設(shè)備的成本，往往通過各種手段鼓勵醫(yī)師提高設(shè)備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫(yī)師的經(jīng)濟收益與檢查費用直接或間接掛鉤，通過“開單提成”的方式返還部分檢查費用給醫(yī)師本人或診療科室。根據(jù)苗春霞等對四川省大型醫(yī)療設(shè)備使用狀況的研究，發(fā)現(xiàn) CT使用中平均有 16．2％的設(shè)備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經(jīng)濟利益驅(qū)動的診療行為將直接損害患者的經(jīng)濟利益和健康。
1．2．3 過度診療現(xiàn)象嚴重。醫(yī)療服務(wù)具有高度的信息不對稱(Information asymmetry)特點：醫(yī)師相對于患者擁有豐富得多的專業(yè)知識和信息，醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性使得醫(yī)療決定權(quán)基本上集中在醫(yī)師的手中，從而容易出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫(yī)療服務(wù)屬于價格彈性較低的商品，“健康無價”的觀念使患者在面對疾病時往往對醫(yī)療服務(wù)價格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費重金，往往都會順從醫(yī)師的診療意見。上述兩個原因容易致使過度診療現(xiàn)象的出現(xiàn)。
北京大學(xué)醫(yī)療改革課題組在對江蘇宿遷地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院存在“小病大醫(yī)”現(xiàn)象。以當?shù)乜诒詈玫尼t(yī)院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠遠高于北京等城市的醫(yī)院；某些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達 90％。有資料顯示 ，目前我國大型醫(yī)療設(shè)備使用頻繁，但多數(shù)是在做“無用功”。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病癥的只占檢查人數(shù)的 30％，遠遠低于衛(wèi)生部要求的陽性率 60％的標準。也就是說，至少有一半的患者進行了不必要的檢查。世界銀行的一項研究也表明，中國的 16％的 CT掃描沒有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對市場機制給醫(yī)療服務(wù)市場所帶來的影響認識不足
醫(yī)療服務(wù)涉及百姓民生和社會安定，因而是一項重要而特殊的社會福利，政府有責(zé)任保證公眾得到醫(yī)療服務(wù)并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場的合理發(fā)展?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險制度尚不健全，政府在對市場機制所帶來的利弊認識不清的情況下就將市場機制引入醫(yī)療服務(wù)市場，勢必會導(dǎo)致諸多問題和矛盾。政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入非常有限，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例基本上呈逐年下降的趨勢醫(yī)院在這樣的大背景下承擔(dān)“自負盈虧”的經(jīng)濟壓力，就容易將負擔(dān)轉(zhuǎn)移到患者身上，使其在經(jīng)濟利益受損的同時還可能面臨過度診療帶來的健康危害。
2．2 缺乏有效的監(jiān)管機制
政府將醫(yī)院推向市場競爭后并未對其進行及時有效的監(jiān)管，于是許多醫(yī)院趁機利用自己手中的醫(yī)療資源大肆創(chuàng)收，成為導(dǎo)致醫(yī)療費用居高不下的又一重要原因。在大型醫(yī)療設(shè)備的配置和使用方面，由于缺乏相應(yīng)的監(jiān)管政策和規(guī)定，給醫(yī)療機構(gòu)留下了可趁之機，從而造成醫(yī)療資源的浪費。
2．3 分級醫(yī)療制度及轉(zhuǎn)診體系未真正奏效
目前，我國尚未形成完善的醫(yī)療服務(wù)體系，政府期望中的分級醫(yī)療制度及轉(zhuǎn)診體系并未真正奏效。由于現(xiàn)有制度尚未提供醫(yī)院間相互轉(zhuǎn)診的誘因，使得醫(yī)院缺乏轉(zhuǎn)診動力，想方設(shè)法牢牢抓住手中的每一個患者；同時大部分患者還是依照固有觀念涌向大醫(yī)院就醫(yī)，造成大醫(yī)院“人滿為患”。其結(jié)果是最好的醫(yī)療資源并沒有被最需要的人所使用，造成醫(yī)療資源配置和利用的低效率，同時大型醫(yī)院的壟斷趨勢進一步加劇。
2．4 醫(yī)師收入分配制度不合理
醫(yī)師是一個高度專業(yè)的職業(yè)，其從業(yè)者需要在長期接受專業(yè)訓(xùn)練后具備豐富的專業(yè)知識，因此醫(yī)師的培養(yǎng)需要社會及其個人投入大量的資源和精力。而醫(yī)師在提高患者健康水平甚至挽救生命的同時，也必須承擔(dān)巨大的診療風(fēng)險。所以，如果醫(yī)院的收入分配制度無法恰當?shù)胤从翅t(yī)師行醫(yī)過程中體現(xiàn)的高度專業(yè)性及其承擔(dān)的風(fēng)險，使其實際收入與目標收入問出現(xiàn)差異，則醫(yī)師就很可能利用信息不對稱和醫(yī)療服務(wù)價格彈性低的特點鼓勵患者接受不必要的醫(yī)療服務(wù)，以彌補其差收入。而患者利益卻因此受到損害。
3 建議
3．1 明確市場機制對醫(yī)療服務(wù)市場的影響，對低收入人群采取相應(yīng)的救濟措施
政府引入市場機制的目的在于給醫(yī)療服務(wù)市場帶來活力并解決患者就醫(yī)中存在的問題。但目前百姓“看病貴、看病難的問題并沒有得到實際解決。在認識到市場機制對于醫(yī)療服務(wù)市場存在局限性的同時，我們必須采取措施以盡可能地減少其負面影響。尤其必須保證低收入人群能接受必需的基礎(chǔ)醫(yī)療保健。這就需要政府制定救濟制度并嚴格實施，以體現(xiàn)資源使用的公平性。另外，對于公立醫(yī)院，建議強化其公益性質(zhì)，促使其積極承擔(dān)更多的公眾醫(yī)療救助責(zé)任。
3．2 建立有效的監(jiān)管機制并整合現(xiàn)有資源
加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)管力度，構(gòu)建規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)市場。嚴厲查處“開單提成”等不法行為。對于大型醫(yī)療設(shè)備的購買和使用，相關(guān)部門需建立相應(yīng)的制度準則并定期抽查，使監(jiān)管部門和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)“有章可循”，從而避免盲 目配置所導(dǎo)致的設(shè)備閑置或過度使用。同時，及時統(tǒng)計和公布各地區(qū)大型醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量及使用情況，加強醫(yī)院之間的合作與聯(lián)系，通過資源共享合理利用現(xiàn)有設(shè)備。
3．3 完善分級醫(yī)療及轉(zhuǎn)診制度
通過完善分級醫(yī)療制度合理分流患者。具體來說，一方面提高小型醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，建立起患者對其的信任度；另一方面使其擔(dān)負醫(yī)療資源使用的把關(guān)責(zé)任，根據(jù)患者的病情判斷是否需要更高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)或需要接受何種程度的醫(yī)療服務(wù)，體現(xiàn)“大病到中心醫(yī)院，小病到社區(qū)醫(yī)院”的原則從而更合理地利用醫(yī)療服務(wù)資源。
3．4 制定合理的醫(yī)師收入分配制度
政府在加大對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)扶持力度的同時，需要制訂合理的醫(yī)師收入分配制度，提高醫(yī)師收入。建議參照美國哈佛大學(xué)研究的 “以資源為基礎(chǔ)的相對價值標準”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根據(jù)醫(yī)師工作、開業(yè)費用和職業(yè)責(zé)任保險等權(quán)重調(diào)整收入。只有將醫(yī)師收入與疾病診治相聯(lián)系，而與藥品處方和設(shè)備檢查脫離開來，才能從根本上杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)99％~6以械養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，進而解決百姓“看病貴”的問題。
參考資料
[1] Dranove D，Mark A．Satterthwaite．Monopolistic competition when price and quality are imperfectly observable[J]．Journal ofHealthEconomics，1992，23(4)：518
[2] National Bureau of Economic Reserch．The effects ofcompetition on variation in the quality and cost ofmedical care[EB／OL]．http：／／www．nber．org／papers／wl1226．2005．2007，3，1．
[3] 卞 鷹，莊寧，孟慶躍，等 ．PET運行成本及服務(wù)效率分析[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2o02，8(21)：15． ．
[4] 佚 名 ．大型醫(yī)療設(shè)備“購買競賽”之風(fēng)不可長[N]．新華日報，2005，12，13．
[5] 曹丹佳 ．大型醫(yī)療設(shè)備檢查費用面臨瘦身風(fēng)暴[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2006，4：80．
隨著我國醫(yī)療改革的深入，各種不同類型的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)勢而生。醫(yī)院之間的競爭亦 日趨激烈，主要表現(xiàn)在價格和品質(zhì)兩個方面。價格競爭主要指醫(yī)院在價格上采取優(yōu)惠措施吸引患者；而非價格競爭 (Non—price competition )是指醫(yī)院通過提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)吸引患者就醫(yī)。當今社會，“看病貴、看病難”是困擾百姓民生的主要問題之一，已成為建立和諧社會道路上一塊巨大的絆腳石。由于該問題主要涉及醫(yī)療費用和醫(yī)療資源分布，與醫(yī)院非價格競爭聯(lián)系緊密，因而對醫(yī)院非價格競爭的研究重要而迫切。本文嘗試探討醫(yī)院非價格競爭現(xiàn)象分析其利弊與弊端產(chǎn)生原因，并據(jù)此提出建議。
1 醫(yī)院非價格競爭之利弊
1．1 利
1．1．1 提高健康服務(wù)產(chǎn)出質(zhì)量。激烈的競爭有利于醫(yī)院主動加強管理意識，提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，而這些高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)能幫助患者提高健康水平。Daniel等對美國老年醫(yī)療保險Medicare)中患有某種心臟病的非農(nóng)村老年患者研究發(fā)現(xiàn)在競爭程度較高的地方患者接受診治后健康水平顯著提高。
1．1．2 提高就醫(yī)便利度。競爭的加劇使患者獲得更多接受醫(yī)療服務(wù)的機會。以使用大型醫(yī)療設(shè)備為例，對于經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)的患者，以前為了就診可能不得不顛簸數(shù)日去鄰近城市的大醫(yī)院，如果隨著競爭加劇能使得提供該醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量增多或該醫(yī)療設(shè)備在地區(qū)醫(yī)院逐步普及，就能大大提高就醫(yī)便利度，從而在一定程度上解決部分患者“看病難”的問題。
1．2 弊
1．2．1 盲 目引進大型醫(yī)療設(shè)備，可能降低醫(yī)療資源使用效率和配置公平性。大型醫(yī)療設(shè)備的購置和使用需要耗費大量的資金、人力等資源，若在配置前未對其需求，包括該地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展狀況，目標患者數(shù)量，該地區(qū)同類型設(shè)備使用率、數(shù)量等進行評估 ，就很可能出現(xiàn)使用率遠低于目標服務(wù)量甚至造成設(shè)備閑置的現(xiàn)象。卞鷹等在對經(jīng)濟發(fā)達城市“三甲”醫(yī)院正電子發(fā)射計算機斷層顯像系統(tǒng)(Positron emission tomography，PET)服務(wù)效率的分析中指出，PET服務(wù)量普遍偏低，其中北京某醫(yī)院實際服務(wù)量甚至不到目標服務(wù)量的 1／10。在上海，一臺 PET工作量大的一天服務(wù)量僅 8至 1O例，江蘇省某醫(yī)院 PET試運行3個月，共為 110例患者進行了檢查，平均每天僅 1～2例，而據(jù)報道南京即將擁有 4臺 PETI4I。國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展研究部研究指出，我國以計算機斷層攝影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)為代表的大型醫(yī)用設(shè)備的實際工作量，不到其潛在工作能力的一半。即使不考慮誘導(dǎo)消費因素，設(shè)備能力也存在 50％～60％的浪費。
此外，盲目引進大型醫(yī)療設(shè)備還可能使得醫(yī)療資源分布不均現(xiàn)象更加嚴重。據(jù)統(tǒng)計，我國西南 、西北和中南地區(qū)的人口數(shù)占全國人口的 60％，而CT擁有量僅占總數(shù)的 29％。而華東、華北和東北地區(qū)則以40％的人口占有了CT總量的71％?？梢姡t(yī)療設(shè)備過多地集中于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)和中心大城市，從而減少了多數(shù)居民接受醫(yī)療服務(wù)的機會，難以體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)公平性的原則。
1．2．2 “開單提成”現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)院為了盡快回收購置大型醫(yī)療設(shè)備的成本，往往通過各種手段鼓勵醫(yī)師提高設(shè)備使用率。其中較為普遍的做法就是將醫(yī)師的經(jīng)濟收益與檢查費用直接或間接掛鉤，通過“開單提成”的方式返還部分檢查費用給醫(yī)師本人或診療科室。根據(jù)苗春霞等對四川省大型醫(yī)療設(shè)備使用狀況的研究，發(fā)現(xiàn) CT使用中平均有 16．2％的設(shè)備檢查收入返還至診療科室17 1o這些受經(jīng)濟利益驅(qū)動的診療行為將直接損害患者的經(jīng)濟利益和健康。
1．2．3 過度診療現(xiàn)象嚴重。醫(yī)療服務(wù)具有高度的信息不對稱(Information asymmetry)特點：醫(yī)師相對于患者擁有豐富得多的專業(yè)知識和信息，醫(yī)療服務(wù)的高度專業(yè)性使得醫(yī)療決定權(quán)基本上集中在醫(yī)師的手中，從而容易出現(xiàn)“誘導(dǎo)需求”(Suppliinduced demand，SID)行為。另一方面，醫(yī)療服務(wù)屬于價格彈性較低的商品，“健康無價”的觀念使患者在面對疾病時往往對醫(yī)療服務(wù)價格不敏感或敏感性低，為改善其健康狀況不惜花費重金，往往都會順從醫(yī)師的診療意見。上述兩個原因容易致使過度診療現(xiàn)象的出現(xiàn)。
北京大學(xué)醫(yī)療改革課題組在對江蘇宿遷地區(qū)的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院存在“小病大醫(yī)”現(xiàn)象。以當?shù)乜诒詈玫尼t(yī)院為例，每天 500多例門診患者中有近 100例／次的 CT檢查和 1例／次的胃鏡檢查，比例遠遠高于北京等城市的醫(yī)院；某些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達 90％。有資料顯示 ，目前我國大型醫(yī)療設(shè)備使用頻繁，但多數(shù)是在做“無用功”。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)病癥的只占檢查人數(shù)的 30％，遠遠低于衛(wèi)生部要求的陽性率 60％的標準。也就是說，至少有一半的患者進行了不必要的檢查。世界銀行的一項研究也表明，中國的 16％的 CT掃描沒有必要。
2 弊端成因分析
2．1 政府對市場機制給醫(yī)療服務(wù)市場所帶來的影響認識不足
醫(yī)療服務(wù)涉及百姓民生和社會安定，因而是一項重要而特殊的社會福利，政府有責(zé)任保證公眾得到醫(yī)療服務(wù)并引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)市場的合理發(fā)展?，F(xiàn)階段醫(yī)療保險制度尚不健全，政府在對市場機制所帶來的利弊認識不清的情況下就將市場機制引入醫(yī)療服務(wù)市場，勢必會導(dǎo)致諸多問題和矛盾。政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入非常有限，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例基本上呈逐年下降的趨勢醫(yī)院在這樣的大背景下承擔(dān)“自負盈虧”的經(jīng)濟壓力，就容易將負擔(dān)轉(zhuǎn)移到患者身上，使其在經(jīng)濟利益受損的同時還可能面臨過度診療帶來的健康危害。
2．2 缺乏有效的監(jiān)管機制
醫(yī)療資源匱乏凸顯行業(yè)投資機會
總體來看，我國的醫(yī)療服務(wù)資源相對匱乏，行業(yè)內(nèi)部缺乏競爭，服務(wù)能力和服務(wù)水平都有待提高。
醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域投入連年大幅提升，仍難以滿足服務(wù)需求
2011年全國衛(wèi)生總費用達22496億元，占GDP百分比為4.98%，人均衛(wèi)生費用1643.2元。2012年全國衛(wèi)生總費用達28914.4億元，占GDP百分比為5.15%，人均衛(wèi)生費用2135.8元，衛(wèi)生總費用、人均衛(wèi)生費用的增長速度都超過GDP增長速度。從全球來看，我國人均衛(wèi)生費用與發(fā)達國家差距明顯，美國人均醫(yī)療費用7000美元，是我國的20倍。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，人民群眾的醫(yī)療需求日益擴大，按照國際經(jīng)驗，隨著我國人均GDP達到5000美元，醫(yī)療衛(wèi)生支出增長速度將遠高于可支配收入增長速度，國家用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入難以滿足現(xiàn)實需求，這將為社會資本投資醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)帶來千載難逢的機會。
人口老齡化是醫(yī)療服務(wù)業(yè)增長的重要動力，對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的需求不斷增長
根據(jù)相關(guān)機構(gòu)研究，老齡人口的人均醫(yī)療費用是年輕人的3-5倍，老年人在醫(yī)療方面的支出還存在剛性。據(jù)OECD預(yù)測，老齡化將導(dǎo)致老齡人口相關(guān)的社會支出占GDP的比重從2000年的19%上升到2050年的26%，其中老齡人口的養(yǎng)老金支出和醫(yī)療衛(wèi)生支出各占一半。據(jù)我國的相關(guān)研究，按1998年的醫(yī)療實際費用支出計算，人口老化帶來的醫(yī)療需求量負擔(dān)到2025年將增加47%，如果考慮到各年齡組的醫(yī)療費用按GDP年增長率同比增長，我國醫(yī)療費用到2025年將達到6萬億元以上，占當年GDP的12%左右。我國人口老齡化進程的加快，社會保障體系逐步完善，對專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)的需求日益增長，不同于傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)，老年人對醫(yī)療及配套服務(wù)要求更高，而且需要更多心理方面的專業(yè)化服務(wù)，這些需求是公立醫(yī)療機構(gòu)難以完全滿足的。
醫(yī)療服務(wù)資源供給不足，服務(wù)能力亟待提升
總體來看，我國醫(yī)院數(shù)量和執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士的增長率十分緩慢，但總體病床利用率和醫(yī)護人員人均接待病人數(shù)逐漸攀升。2011年，全國醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負診療6.9人次和住院2.4床日，2012年達到7.2人次和住院2.6床日。由于醫(yī)療體制不健全，醫(yī)療工作人員的壓力大、強度大，難以保證服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)患矛盾不斷增加。這需要加快醫(yī)療體制改革，也需要不斷增加服務(wù)供給。
醫(yī)療資源分布不均，發(fā)達地區(qū)將面臨長期大量醫(yī)療需求
醫(yī)療資源分布與地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展聯(lián)系密切，我國東部地區(qū)的醫(yī)療資源較為豐裕，是全國平均水平的1.13倍，北京、上海、天津是我國醫(yī)療資源最豐富的三個地區(qū)，也絕對壟斷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而江西、安徽、貴州三省的醫(yī)療資源比較匱乏，一直是處于全國的最末位。同時，不同地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療人員素質(zhì)差距都比較大。2012年，北京共有醫(yī)院593家，醫(yī)療資源和質(zhì)量都居全國前列，大部分三甲醫(yī)院外地患者數(shù)量超過70%，由于醫(yī)療資源擴散渠道和方式有限，這種趨勢將長期存在。
社會資本投入不足，與公立醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)沒有形成優(yōu)勢互補
從全球來看，社會資本投資興辦醫(yī)療機構(gòu)是很正常的一種行為。日本的私立醫(yī)療機構(gòu)在國家醫(yī)療服務(wù)體系中占主體，2003年，私立醫(yī)院占國家醫(yī)院總數(shù)的比例達到79.9%，私立診所占國家診所總數(shù)的比例達到94.2%。從醫(yī)院的功能設(shè)置來看，私立醫(yī)院與公立醫(yī)院并沒有明顯差異，但私立醫(yī)院更具回避風(fēng)險的傾向。例如，91%的私立醫(yī)院設(shè)有療養(yǎng)病床，而僅有7%的私立醫(yī)院設(shè)有傳染病床。與之形成鮮明對比的是，公立醫(yī)院中設(shè)有療養(yǎng)病床的只占9.2%，但設(shè)有傳染病床占93%，這也證明了私立醫(yī)院和公立醫(yī)院定位的差異性。我國的醫(yī)療體制改革正在推進過程中，2012年，全國公立醫(yī)院13384個，民營醫(yī)院9786個，民營醫(yī)院數(shù)量和服務(wù)能力均有較大差距，而且民營醫(yī)院與公立醫(yī)院是一種競爭關(guān)系，沒有實現(xiàn)優(yōu)勢互補。
社會資本應(yīng)關(guān)注的重點領(lǐng)域
從我國的醫(yī)療改革取向來看，社會資本應(yīng)該作為公立醫(yī)療服務(wù)體系的補充，彌補公共醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的不足，提供差異化醫(yī)療服務(wù)，以及滿足一些個性化、高端化的服務(wù)需求。社會資本對醫(yī)療領(lǐng)域一方面要考慮公立醫(yī)療機構(gòu)不能覆蓋的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，另一方面也要考慮政府長期投入不足的領(lǐng)域。
醫(yī)療信息服務(wù)業(yè)
我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)長期處于封閉狀態(tài)，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)資源只在系統(tǒng)內(nèi)部流轉(zhuǎn)，缺乏向外界開放的動力和途徑。我國醫(yī)療領(lǐng)域主要加強自身的信息化建設(shè)，而面向公眾的醫(yī)療信息服務(wù)關(guān)注較少，公眾對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療資源分布情況了解甚少，就醫(yī)之前缺乏對醫(yī)療信息的基本了解。發(fā)達國家一般采取私人醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生的方式，醫(yī)生為患者建立跟蹤性的檔案，患者在就醫(yī)之前對自身及對口的醫(yī)療機構(gòu)有較為詳細的了解，減少盲目就醫(yī)的情況。社會資本可以關(guān)注這個領(lǐng)域，如為患者提供網(wǎng)絡(luò)檔案，建立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的資料庫，患者可在就醫(yī)之前根據(jù)自身的癥狀初步判斷病情，尋找對口的醫(yī)療機構(gòu)，這也可以避免“小病大看”，減少醫(yī)療服務(wù)資源浪費，降低患者費用負擔(dān)。
醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)
人們越來越關(guān)注健康，這是個不爭的事實。健康服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的朝陽產(chǎn)業(yè)，也是社會資本進入較多的領(lǐng)域。目前圍繞醫(yī)療健康服務(wù)較多的領(lǐng)域是健康體檢，這部分服務(wù)以自費為主，主要是企業(yè)入職體檢和年度定期體檢，進入的企業(yè)也很多。也有一些高端的專業(yè)體檢機構(gòu)，發(fā)展規(guī)模較大，提供服務(wù)較多，如慈銘體檢正在籌劃上市。在這個領(lǐng)域，一些公立醫(yī)療機構(gòu)也開展相關(guān)的服務(wù)，但由于不能連鎖，缺乏資金，難以拓展高端服務(wù)。在這個領(lǐng)域還有一個重要業(yè)務(wù)，就是康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，患者在手術(shù)后或者連續(xù)治療階段，需要專業(yè)的康復(fù)機構(gòu)給予指導(dǎo)，目前也有一些社會資本進入該領(lǐng)域，但規(guī)模都不大，遠遠不能滿足需求。
高端專業(yè)醫(yī)療服務(wù)業(yè)
北京是全國富豪最多的城市，這部分人群大多選擇去國外進行體檢和治療，就是由于國內(nèi)還沒有相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資源，高端群體醫(yī)療服務(wù)是北京應(yīng)該關(guān)注的一個重點領(lǐng)域。公立醫(yī)院是特大型城市醫(yī)療機構(gòu)的主體，擁有幾乎所有的高端人才，具有開展高端醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)勢。但是，政府興辦公立醫(yī)療機構(gòu)，資金來源于稅收，公立醫(yī)療機構(gòu)理應(yīng)為全體公民服務(wù)。一旦公立醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)高端醫(yī)療服務(wù)，其高昂的收費價格必然將部分低收入人群擋在門外，高端醫(yī)療服務(wù)會占用大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，例如先進設(shè)備、優(yōu)雅環(huán)境、資深醫(yī)生等，降低了普通民眾對這些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，所以公立醫(yī)院由于自身限制將不能滿足這個高端服務(wù)市場。這就為社會資本進入高端專業(yè)醫(yī)療服務(wù)提供了發(fā)展空間，據(jù)統(tǒng)計，上海高端醫(yī)療服務(wù)市場容量已經(jīng)超過100億元，還不能滿足高端服務(wù)需求。針對富人的定期體檢、醫(yī)療、康復(fù)是應(yīng)關(guān)注的方向，牙科、美容、中醫(yī)理療等領(lǐng)域也是高端專業(yè)醫(yī)療需要重點關(guān)注的領(lǐng)域。
養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)業(yè)
北京在全國率先進入老齡化社會，未來一個時期，養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)將進入一個重要的增長期。近年來，養(yǎng)老床位緊張問題一直困擾著政府，很多老人排隊等候進入養(yǎng)老院，但由于公立養(yǎng)老院進入門檻高，一般老年人進入的機會很少，有些老年人一等幾年，直到去世也沒進入養(yǎng)老院。最重要的原因是優(yōu)質(zhì)的服務(wù)養(yǎng)老醫(yī)療資源供給不足，一般的養(yǎng)老機構(gòu)缺乏醫(yī)療服務(wù)，老年人也不想進。能提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)有廣闊的市場，可以根據(jù)需求提供不同質(zhì)量的服務(wù)，收取不同的價格，并利用規(guī)模經(jīng)濟降低服務(wù)成本。
從北京的實際情況來看，提供緊急服務(wù)的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)也有很大市場，這種服務(wù)每次出診費用很高，可以動用直升機等設(shè)備，但服務(wù)及時高效，為治療提供寶貴時間。另外，面向家庭醫(yī)療護理等專業(yè)化的醫(yī)療教育服務(wù)、醫(yī)療培訓(xùn)服務(wù)很有市場，值得社會資本關(guān)注。
社會資本進入醫(yī)療服務(wù)業(yè)的方式
社會對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)需求在不斷的增加，但有效供給增長緩慢，未來的機會在于尋找有效的途徑滿足人們對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的需求。社會資本在投資北京醫(yī)療服務(wù)業(yè)可以考慮以下幾種方式。
瞄準區(qū)域一體化進程，加快醫(yī)療投資向郊區(qū)分布
北京優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在市區(qū)，這些資源很難想周邊轉(zhuǎn)移，客觀上造成醫(yī)療服務(wù)資源的分布不均。近幾年，政府采取多種措施，主要是“名院辦分院”的方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)向郊區(qū)擴散。2012年，市政府投資12.7億元，推進積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)、清華大學(xué)天通苑醫(yī)院綜合樓、天壇醫(yī)院遷建，同仁醫(yī)院經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)擴建，北京大學(xué)第一醫(yī)院南區(qū)工程前期工作，加快密云、懷柔、延慶、順義等4個區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)。但總體上，還是難以滿足服務(wù)需求，隨著首都圈一體化進程的加快，周邊省市醫(yī)療需求也將不斷增大，使郊區(qū)醫(yī)療服務(wù)資源更加捉襟見肘。社會資本可以與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源結(jié)合，加快醫(yī)療資源的擴散過程，也可以產(chǎn)生較好的投資回報。
圍繞重點功能區(qū)建設(shè)，布局高端醫(yī)療服務(wù)
北京要建設(shè)中國特色世界城市，國際化程度將日益提升，外國人來京的頻率越來越大，圍繞外籍高端人士的醫(yī)療服務(wù)是應(yīng)該關(guān)注的重要領(lǐng)域。如主要服務(wù)于在京外籍人士的和睦家醫(yī)療（UFH）機構(gòu)，于1997年在北京正式開業(yè)，它不僅提供全面的住院及門診服務(wù)，更有優(yōu)秀的醫(yī)療團隊，其中包含擁有國際醫(yī)師執(zhí)照的外國醫(yī)生和來自北京各大醫(yī)院最頂尖的中國醫(yī)生。由于需求較大，和睦家在上海、廣州也開辦醫(yī)院和診所，僅北京和上海和睦家醫(yī)院分別擁有五家和兩家衛(wèi)星診所，主要分布于外籍人士集中的區(qū)域，北京一些高端國際醫(yī)院也主要分布在空港和CBD區(qū)域。鑒于高端醫(yī)療資源的需求，可以圍繞重點功能區(qū)的建設(shè)，如北京新機場區(qū)域，引入瑞士醫(yī)療、梅奧等高端醫(yī)療機構(gòu)，滿足區(qū)域高端需求，也可輻射全國乃至東南亞。
進駐醫(yī)療服務(wù)集聚區(qū)，打造醫(yī)療服務(wù)品牌
1.前言
1993年,我國開始了城市職工醫(yī)療保險改革試點。1998年,國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫(yī)療保險制度改革各項準備工作,在廣泛調(diào)研測算和研究論證的基礎(chǔ)上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》。經(jīng)過幾年多的發(fā)展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架,先后建立了基本醫(yī)療保險、職工大額補助醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離退休醫(yī)療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業(yè)醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險體系,成立了醫(yī)療保險基金管理中心;二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機關(guān)、事業(yè)單位擴展到國有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè),參保群體由在職職工,退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩(wěn)步推進,截至2004年,參保單位達到4300余戶,參保職工總數(shù)達124萬人,占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%?？梢哉f是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工,而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學(xué)生,享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍。再者,對困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙,使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外,使保險基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴重
人口老齡化是社會經(jīng)濟發(fā)展,人民生活水平普遍提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進步的結(jié)果。同時,也加重了社會經(jīng)濟的負擔(dān),帶來了醫(yī)療費用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費,前者繳費率為職工工資總額的7%,職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔(dān)醫(yī)療保險費,僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元(企業(yè)繳納8%即6.4元),由于老齡化的進程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動年齡人口負擔(dān)老年人口的系數(shù)(負擔(dān)系數(shù))上升。西安市截至2004年,參加基本醫(yī)療保險的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi),不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1,小于全國水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對退休職工醫(yī)療負擔(dān)更重一些,使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降,按照這樣的發(fā)展速度,統(tǒng)籌基金會將會出險。(當然,統(tǒng)籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系,文章會另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少,另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴大。由于醫(yī)療保險制度是在原公費、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現(xiàn)行醫(yī)療保險制度有規(guī)定,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費,沒有外來基金注入,僅靠當期在職職工的醫(yī)療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說,他們所需的醫(yī)療保險基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的前提下,人口老齡化造成的醫(yī)療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅(qū)動
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式,它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費,年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費過快上漲,正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫(yī)療體制改革中的兩個因素,即利益驅(qū)動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較,醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系比較復(fù)雜,在醫(yī)療保險市場上交易主體有三個(圖1):醫(yī)療保險的供給方(即醫(yī)療保險機構(gòu)),醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu))和醫(yī)療保險的被保險方(即醫(yī)療保險的消費者,也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費者或患者),所以,醫(yī)療保險市場上實際上包含著兩個市場,即保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場(圖2)。被保險人無論在保險市場或是醫(yī)療服務(wù)市場都是屬于需求方,而保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在不同的市場上其主體的屬性是不同的,在保險市場上,保險機構(gòu)是供給方,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫(yī)療服務(wù)市場上,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是供給方,保險機構(gòu)則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和消費者三方之間信息嚴重的不對稱,逆向選擇和道德風(fēng)險很高,醫(yī)療保險市場存在著這么一個錯綜復(fù)雜的關(guān)系,西安市的醫(yī)療保險市場也不例外,同樣具有以上的特點與屬性。
圖1醫(yī)療保險市場交易主體
圖2醫(yī)療保險市場基本結(jié)構(gòu)
從保險市場分析,由于醫(yī)療保險機構(gòu)難以對疾病事件進行完全的了解和控制,所以,醫(yī)療費用在很大程度上受患者、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的影響,具體表現(xiàn)在:(1)與未得到醫(yī)療保險的個人相比,被保險人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù),從而增加醫(yī)療消費的概率;(2)一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易,醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機,從造成過度消費。因為醫(yī)療交易的費用是由保險人支付,被保險人無須為醫(yī)療消費付款,或付出的費用遠低于獲得服務(wù)的全部成本,消費者的實際需求就會大于他們的實際需要,這是因為在其他條件不變時,價格下降,需求上升。而對醫(yī)方來說,其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格、為患者提供非必要的、過度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過度消費的偏好,很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險引致的擴張性需求,必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加和醫(yī)療資源的浪費,從而增加保險機構(gòu)的醫(yī)療費用賠償支出。從醫(yī)療市場上分析,由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性,使得供給方(醫(yī)療服務(wù)機構(gòu))在交易中占有絕對優(yōu)勢,居于支配地位。因為醫(yī)療服務(wù)是一種投入,產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫(yī)療費用支出計算,但產(chǎn)出的“健康”標準卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識與信息,所以很難對醫(yī)療服務(wù)的必要性與價格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫(yī)生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對稱導(dǎo)致的交易地位的不平等,加劇了醫(yī)療市場價格的扭曲,并且很容易產(chǎn)生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說,目前采取的是定額結(jié)算辦法,即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準,參保者就診時,無論實際花費的高低,均按平均費用與定點醫(yī)院結(jié)算,這會刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率,減少費用支出,也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”,只要標準制定合理,總的實際平均費用水平應(yīng)該與平均費率接近。但在實際運作中,由于醫(yī)院事先知道平均費用水平,在提供服務(wù)時會盡量將每次費用標準控制在標準以內(nèi),以獲得超過實際醫(yī)療費用的補償,從而會出現(xiàn)分解診次,分次住院的現(xiàn)象,表現(xiàn)為三級醫(yī)院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科,增加住院人次,二級以下醫(yī)院降低入院標準,誘導(dǎo)病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅(qū)使,對醫(yī)療機構(gòu)的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式(易產(chǎn)生道德風(fēng)險),使得統(tǒng)籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫(yī)保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計的警戒線8%。
2.4監(jiān)管力度不夠
西安市醫(yī)療保險基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展,已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系,但是,醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制,醫(yī)療保險監(jiān)管設(shè)備配備不齊,又缺乏專門的監(jiān)管隊伍,對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管,都顯得很無力。
醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后
西安市醫(yī)療保險制度推行正在逐步深入,醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏,自2000年建設(shè)以來遲遲不能完工交付使用,管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出,醫(yī)療保險管理措施落后難以到位,個別定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟利益,不嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策,降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面
在醫(yī)療保險的擴面上,關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統(tǒng)上“機關(guān)、國有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴面對象;在思路上,要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位,從大企業(yè)向中小企業(yè),從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費能力的困難企業(yè),這一思路西安市早已具備,但在具體實施方面還是不夠靈活,今后在政策上應(yīng)提供多種繳費與保障模式,使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險基金制出有一個雄厚的基礎(chǔ)。
3.2強化管理,堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞
制度的好壞,關(guān)鍵在于加強管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應(yīng)通過建立健全基礎(chǔ)工作資料,加強醫(yī)療保險基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險基金的流失。
3.2.1加強醫(yī)療保險基金核算的管理。醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計制度,并要加強日常的財務(wù)管理和會計核算,尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度,通過對賬,及時發(fā)生問題及時糾正,從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機制,防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。
3.2.2嚴格基金支出管理,規(guī)范基金支出行為。一是嚴格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金;二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制,即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞,而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度,規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強審計監(jiān)督,定期不定期對基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查。
3.2.3健全醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)資料是“基石”,管理的好壞對醫(yī)療保險費的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險機構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機制,實行動態(tài)的強化管理;另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò),提高醫(yī)療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預(yù)防,增強參保職工身體健康,減少疾病風(fēng)險
據(jù)測算,一種疾病的治療費至少是預(yù)防費用的64倍。社會醫(yī)療保險的宗旨和目標與大衛(wèi)生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外,在為患病是要加強預(yù)防保健。整個人群健康素質(zhì)提高了,發(fā)病率就會降下來,醫(yī)療費用自然會節(jié)約。因此,必須從指導(dǎo)思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念,堅持“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的措施,重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作,把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
參考文獻:
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[5]王正斌,劉慧俠.多層次城鎮(zhèn)醫(yī)療保險體系發(fā)展研究.中國軟科學(xué)2003,(2),25-30.
[6]仇雨林.基本醫(yī)療保險應(yīng)正視人口老齡化.中國社會保障,2005,(1),27-28.
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[8]王軍賢.醫(yī)?？ā翱ā痹谀睦?西安晚報,2005.5.31,17版.
1.前言
1993年,我國開始了城市職工醫(yī)療保險改革試點。1998年,國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔(dān),統(tǒng)賬結(jié)合”為原則加緊籌建城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫(yī)療保險制度改革各項準備工作,在廣泛調(diào)研測算和研究論證的基礎(chǔ)上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案》和《西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險暫行辦法》。經(jīng)過幾年多的發(fā)展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的基本框架,先后建立了基本醫(yī)療保險、職工大額補助醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險、離退休醫(yī)療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業(yè)醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫(yī)療保險體系,成立了醫(yī)療保險基金管理中心;二是逐步擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機關(guān)、事業(yè)單位擴展到國有企業(yè)、非公有制企業(yè)和困難企業(yè),參保群體由在職職工,退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩(wěn)步推進,截至2004年,參保單位達到4300余戶,參保職工總數(shù)達124萬人,占應(yīng)參保人數(shù)的77.5%。可以說是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職員和效益較好的國營、集體企業(yè)的在職職工,而私營、三資企業(yè)的職工、個體工商戶和城鎮(zhèn)居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學(xué)生,享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險保障范圍。再者,對困難期企業(yè)職工與靈活就業(yè)人員參保設(shè)置較高障礙,使得較大一部分應(yīng)參保的人員流落在體制之外,使保險基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴重
人口老齡化是社會經(jīng)濟發(fā)展,人民生活水平普遍提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件改善和科學(xué)技術(shù)進步的結(jié)果。同時,也加重了社會經(jīng)濟的負擔(dān),帶來了醫(yī)療費用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發(fā)率人群。據(jù)衛(wèi)生部調(diào)查,老年人發(fā)病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導(dǎo)致的醫(yī)療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費,前者繳費率為職工工資總額的7%,職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔(dān)醫(yī)療保險費,僅繳大額統(tǒng)籌8元的2%即1.6元(企業(yè)繳納8%即6.4元),由于老齡化的進程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動年齡人口負擔(dān)老年人口的系數(shù)(負擔(dān)系數(shù))上升。西安市截至2004年,參加基本醫(yī)療保險的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數(shù)據(jù)僅限西安市內(nèi),不包括區(qū)縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1,小于全國水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對退休職工醫(yī)療負擔(dān)更重一些,使得統(tǒng)籌基金結(jié)余逐年下降,按照這樣的發(fā)展速度,統(tǒng)籌基金會將會出險。(當然,統(tǒng)籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫(yī)院、參保人的敗德行為有很大關(guān)系,文章會另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫(yī)療保險基金的繳費人數(shù)相對于使用這筆資金的人數(shù)在減少,另一方面享受醫(yī)療保險待遇的人數(shù)卻在迅速擴大。由于醫(yī)療保險制度是在原公費、勞保醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現(xiàn)行醫(yī)療保險制度有規(guī)定,退休人員不繳納基本醫(yī)療保險費,沒有外來基金注入,僅靠當期在職職工的醫(yī)療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經(jīng)退休的“老人”來說,他們所需的醫(yī)療保險基金就構(gòu)成一筆“隱性債務(wù)”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫(yī)療保險“隱性債務(wù)”的前提下,人口老齡化造成的醫(yī)療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續(xù)發(fā)展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅(qū)動
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的管理模式,它的管理難度就在于統(tǒng)籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統(tǒng)籌基金的流失與浪費,年人均住院人數(shù)的醫(yī)療費過快上漲,正是統(tǒng)籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫(yī)療體制改革中的兩個因素,即利益驅(qū)動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較,醫(yī)療保險市場的供求關(guān)系比較復(fù)雜,在醫(yī)療保險市場上交易主體有三個(圖1):醫(yī)療保險的供給方(即醫(yī)療保險機構(gòu)),醫(yī)療服務(wù)的提供方(即醫(yī)療服務(wù)機構(gòu))和醫(yī)療保險的被保險方(即醫(yī)療保險的消費者,也是接受醫(yī)療服務(wù)的消費者或患者),所以,醫(yī)療保險市場上實際上包含著兩個市場,即保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場(圖2)。被保險人無論在保險市場或是醫(yī)療服務(wù)市場都是屬于需求方,而保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在不同的市場上其主體的屬性是不同的,在保險市場上,保險機構(gòu)是供給方,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫(yī)療服務(wù)市場上,醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是供給方,保險機構(gòu)則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和消費者三方之間信息嚴重的不對稱,逆向選擇和道德風(fēng)險很高,醫(yī)療保險市場存在著這么一個錯綜復(fù)雜的關(guān)系,西安市的醫(yī)療保險市場也不例外,同樣具有以上的特點與屬性。
圖1醫(yī)療保險市場交易主體
圖2醫(yī)療保險市場基本結(jié)構(gòu)
從保險市場分析,由于醫(yī)療保險機構(gòu)難以對疾病事件進行完全的了解和控制,所以,醫(yī)療費用在很大程度上受患者、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生的影響,具體表現(xiàn)在:(1)與未得到醫(yī)療保險的個人相比,被保險人更傾向于獲取醫(yī)療服務(wù),從而增加醫(yī)療消費的概率;(2)一旦發(fā)生醫(yī)療服務(wù)交易,醫(yī)患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機,從造成過度消費。因為醫(yī)療交易的費用是由保險人支付,被保險人無須為醫(yī)療消費付款,或付出的費用遠低于獲得服務(wù)的全部成本,消費者的實際需求就會大于他們的實際需要,這是因為在其他條件不變時,價格下降,需求上升。而對醫(yī)方來說,其醫(yī)療服務(wù)的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫(yī)療服務(wù)價格、為患者提供非必要的、過度的服務(wù)就成為必然。醫(yī)患雙方過度消費的偏好,很容易產(chǎn)生由道德風(fēng)險引致的擴張性需求,必然導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加和醫(yī)療資源的浪費,從而增加保險機構(gòu)的醫(yī)療費用賠償支出。從醫(yī)療市場上分析,由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特殊性,使得供給方(醫(yī)療服務(wù)機構(gòu))在交易中占有絕對優(yōu)勢,居于支配地位。因為醫(yī)療服務(wù)是一種投入,產(chǎn)出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫(yī)療費用支出計算,但產(chǎn)出的“健康”標準卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫(yī)生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫(yī)療方面的知識與信息,所以很難對醫(yī)療服務(wù)的必要性與價格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫(yī)生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產(chǎn)品的特殊性及信息不對稱導(dǎo)致的交易地位的不平等,加劇了醫(yī)療市場價格的扭曲,并且很容易產(chǎn)生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說,目前采取的是定額結(jié)算辦法,即根據(jù)西安市的醫(yī)療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準,參保者就診時,無論實際花費的高低,均按平均費用與定點醫(yī)院結(jié)算,這會刺激醫(yī)療服務(wù)提供人提高服務(wù)效率,減少費用支出,也可保證醫(yī)療質(zhì)量。按照“大數(shù)法則”,只要標準制定合理,總的實際平均費用水平應(yīng)該與平均費率接近。但在實際運作中,由于醫(yī)院事先知道平均費用水平,在提供服務(wù)時會盡量將每次費用標準控制在標準以內(nèi),以獲得超過實際醫(yī)療費用的補償,從而會出現(xiàn)分解診次,分次住院的現(xiàn)象,表現(xiàn)為三級醫(yī)院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復(fù)辦理出入院手續(xù)或院內(nèi)轉(zhuǎn)科,增加住院人次,二級以下醫(yī)院降低入院標準,誘導(dǎo)病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅(qū)使,對醫(yī)療機構(gòu)的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結(jié)算方式(易產(chǎn)生道德風(fēng)險),使得統(tǒng)籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫(yī)保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經(jīng)接近政策設(shè)計的警戒線8%。
2.4監(jiān)管力度不夠
西安市醫(yī)療保險基金管理中心經(jīng)過幾年的發(fā)展,已經(jīng)發(fā)展成具有一整套管理體系,但是,醫(yī)保經(jīng)辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制,醫(yī)療保險監(jiān)管設(shè)備配備不齊,又缺乏專門的監(jiān)管隊伍,對基金的監(jiān)管、對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、對參保病人的監(jiān)管,都顯得很無力。
醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后
西安市醫(yī)療保險制度推行正在逐步深入,醫(yī)療保險計算機信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏,自2000年建設(shè)以來遲遲不能完工交付使用,管理技術(shù)手段落后、人力不足、矛盾突出,醫(yī)療保險管理措施落后難以到位,個別定點醫(yī)療機構(gòu)片面追求經(jīng)濟利益,不嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策,降低了參保職工醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫(yī)療保險覆蓋面
在醫(yī)療保險的擴面上,關(guān)鍵是觀念要轉(zhuǎn)變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統(tǒng)上“機關(guān)、國有和集體”的思想。城鎮(zhèn)的所有從業(yè)人員都屬于擴面對象;在思路上,要從國有單位轉(zhuǎn)向多種所有制單位,從大企業(yè)向中小企業(yè),從效益好的單位轉(zhuǎn)向有部分交費能力的困難企業(yè),這一思路西安市早已具備,但在具體實施方面還是不夠靈活,今后在政策上應(yīng)提供多種繳費與保障模式,使企業(yè)按能力選擇。使得醫(yī)療保險基金制出有一個雄厚的基礎(chǔ)。
3.2強化管理,堵塞醫(yī)療保險基金流失的漏洞
制度的好壞,關(guān)鍵在于加強管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應(yīng)通過建立健全基礎(chǔ)工作資料,加強醫(yī)療保險基金的核算和支出管理來防止醫(yī)療保險基金的流失。
3.2.1加強醫(yī)療保險基金核算的管理。醫(yī)療保險基金的核算要執(zhí)行社會保險財務(wù)、會計制度,并要加強日常的財務(wù)管理和會計核算,尤其要建立健全與財務(wù)部門的對賬制度,通過對賬,及時發(fā)生問題及時糾正,從而形成較為完善的“雙向”監(jiān)督機制,防止發(fā)生醫(yī)療保險基金的擠占挪用現(xiàn)象。
3.2.2嚴格基金支出管理,規(guī)范基金支出行為。一是嚴格按醫(yī)療保險政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險基金;二是完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機制,即不僅要對現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問題進行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞,而且要加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度,規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。三是加強審計監(jiān)督,定期不定期對基金收入、支出情況進行監(jiān)督檢查。
3.2.3健全醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)資料的管理。醫(yī)療保險費的基礎(chǔ)資料是“基石”,管理的好壞對醫(yī)療保險費的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應(yīng)建立健全醫(yī)療保險機構(gòu)和單位的雙向基礎(chǔ)資料管理機制,實行動態(tài)的強化管理;另一方面要盡快建立起醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò),提高醫(yī)療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預(yù)防,增強參保職工身體健康,減少疾病風(fēng)險
據(jù)測算,一種疾病的治療費至少是預(yù)防費用的64倍。社會醫(yī)療保險的宗旨和目標與大衛(wèi)生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫(yī)療需求得到保障外,在為患病是要加強預(yù)防保健。整個人群健康素質(zhì)提高了,發(fā)病率就會降下來,醫(yī)療費用自然會節(jié)約。因此,必須從指導(dǎo)思想上改變過去“重治輕防”的傳統(tǒng)模式和觀念,堅持“防治結(jié)合,預(yù)防為主”的措施,重視廣大職工的日常預(yù)防保健工作,把保證職工的身體健康、預(yù)防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
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近年來，隨著我國國民經(jīng)濟的高速發(fā)展，醫(yī)療保健需求的總量不斷攀升，并呈現(xiàn)需求的多層次化趨勢，這就為醫(yī)院的進一步發(fā)展壯大提供了千載難逢的機遇;與此同時，民營醫(yī)療機構(gòu)大量興起，保險方和患者在醫(yī)療市場中的地位逐漸增強，再加上近年來外資醫(yī)療機構(gòu)瘋狂搶占我國的醫(yī)療服務(wù)市場，又使得醫(yī)院面臨著前所未有的威脅和挑戰(zhàn)。面對新的形勢，醫(yī)院必須將注意力集中在打造其核心能力上，增強市場競爭意識，樹立醫(yī)院品牌形象，制定并實施有效的市場營銷策略，爭取在激烈的競爭中占據(jù)醫(yī)療服務(wù)市場的一席之地。
1、醫(yī)院市場營銷的內(nèi)涵
醫(yī)院市場營銷通常指的是醫(yī)院以滿足就醫(yī)顧客生理、心理以及精神等各方面的需求為出發(fā)點，決定適當?shù)姆?wù)項目、價格、促銷、渠道，科學(xué)規(guī)范地實施醫(yī)院的各種技術(shù)標準，向目標就醫(yī)顧客提供比競爭者更有利、更有效的醫(yī)療服務(wù)，從而實現(xiàn)醫(yī)院目標的活動和管理過程川。
1. 1醫(yī)院市場營銷是醫(yī)院經(jīng)營活動中的重要組成部分，是醫(yī)院為實現(xiàn)自身目標采取的一種有意識的行為。
1.2滿足和引導(dǎo)就醫(yī)顧客的需求是醫(yī)院市場營銷的出發(fā)點和中心，將醫(yī)院的技術(shù)及服務(wù)等信息，以適當?shù)姆椒ê颓纻鬟f給廣大的醫(yī)院顧客，引導(dǎo)和促進其消費，搞好醫(yī)療服務(wù)的跟蹤調(diào)查，收集顧客對醫(yī)院技術(shù)及相關(guān)服務(wù)的意見、建議和需求，進一步指導(dǎo)醫(yī)院提高醫(yī)療水平，改進服務(wù)質(zhì)量，探索新項目的開展。
1. 3分析醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，確定目標市場，制定服務(wù)項目、價格、分銷、促銷策略并加以實施是醫(yī)院市場營銷活動的主要內(nèi)容。
1. 4全面提高醫(yī)院的社會效益及經(jīng)濟效益，占領(lǐng)更多的市場份額是醫(yī)院開展市場營銷的主要目的。
2、醫(yī)院市場營銷存在的問題
2. 1醫(yī)院內(nèi)部對于市場營銷理念的認識存在欠缺和誤解。
營銷觀念是醫(yī)院經(jīng)營管理的指導(dǎo)思想之一，理應(yīng)深人人心，但是從目前的情況看，在醫(yī)院內(nèi)部依然存在著對市場營鎮(zhèn)的忽視和誤解現(xiàn)象。一方面，有觀點認為，營銷是企業(yè)和商業(yè)部門賴以生存的手段，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，作為醫(yī)院而言最重要的是治病救人，履行救死扶傷的責(zé)任，不應(yīng)該去大張旗鼓搞推銷;另一方面，許多醫(yī)院抱定“酒香不怕巷子深”的傳統(tǒng)觀念，認為只要有過硬的醫(yī)療技術(shù)和先進的設(shè)備儀器，自然會有顧客蜂擁而至;此外，還有一些醫(yī)院，雖然意識到了市場營銷的重要性，但他們的觀念過于狹隘，認為營銷就是廣告宜傳，片面支解、誤讀了營銷理念的本意。
2.2沒有對醫(yī)療市場進行細分，忽視自身的市場定位。
當前，眾多醫(yī)院尤其是中小型醫(yī)院，在從事市場營銷活動之前并沒有根據(jù)醫(yī)療市場中病人的需求特點、消費行為和消費習(xí)慣等不同特征按一定的標準把市場分為具有類似特征的若干不同的病人群，這樣也就無法尋找到醫(yī)院的目標就醫(yī)顧客群，繼而無法確立其自身的市場定位，而服務(wù)定位及醫(yī)院整體定位的缺失及模糊不清，則導(dǎo)致了營銷活動的針對性不強，效率低下。
2. 3醫(yī)院在營銷管理方面較為落后，與先進國家存在差距。
目前，我國醫(yī)院絕大多數(shù)都缺乏營銷分析、營銷計劃和營銷控制制度，以醫(yī)院為中心，片面追求經(jīng)濟效益，常常忽視患者的需求。醫(yī)院在內(nèi)部管理方面還是沿用過去計劃經(jīng)濟時期的方法手段，過分追求招攬病員、增加床位數(shù)。由于沒有清楚地確定目標市場和顧客需要，也就無法制定有效的營銷手段，與目前市場經(jīng)濟中的現(xiàn)代營銷“開創(chuàng)市場，挖掘市場需求”的觀念嚴重不符。此外，在管理結(jié)構(gòu)上，大多數(shù)醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)還是由一些技術(shù)內(nèi)行而管理外行的技術(shù)型專家擔(dān)任，他們往往狠抓醫(yī)療技術(shù)而對市場營銷漠然視之，即使有心加強醫(yī)院的市場營銷建設(shè)也無能力進行相關(guān)指導(dǎo)。
2. 4只注重對公眾的營銷，忽視內(nèi)部宣傳發(fā)動。
在我國，許多醫(yī)院對市場營銷投人很大，并成立了專門的營銷機構(gòu)來負責(zé)醫(yī)院營銷活動的計劃、組織和實施，營銷人員做了大量的對外營銷工作，社會公眾對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)也有了比較深人的了解，但是很多醫(yī)院在加強對外營銷活動的同時，忽視了對內(nèi)部員工的宣傳及發(fā)動，致使醫(yī)務(wù)人員和其他部門的管理人員對營銷活動漠不關(guān)心，沒有在醫(yī)院形成各部門協(xié)調(diào)互助的氛圍，有可能影響到病人對醫(yī)院的評價以及信任程度。如病人打電話到醫(yī)院咨詢是否能聯(lián)系到相關(guān)人員;就醫(yī)時間過長或過短，收費發(fā)票開具明晰度等會影響病人的滿意程度，對他們今后是否再來此醫(yī)院就醫(yī)或推薦他人前來產(chǎn)生不可估量的影響。
3、解決醫(yī)院市場營銷問題的對策分析
醫(yī)院營銷是醫(yī)院改革和發(fā)展的重要組成部分，是提高醫(yī)院聲譽，擴大醫(yī)院業(yè)務(wù)的重要途徑，是在市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院生存和發(fā)展的重要手段。因此，針對當前醫(yī)院市場營銷中存在的諸多問題，必須采取切實可行的對策和措施，推動醫(yī)院的長久發(fā)展。
3. 1增強市場營銷觀念，樹立全員營銷意識。一方面，糾正醫(yī)院員工對市場營銷觀念的片面看法，提高其對市場營銷作用的認識，即醫(yī)院營銷是宣傳醫(yī)院、提高醫(yī)院知名度的重要途徑，是醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的重要手段，是密切醫(yī)患關(guān)系的重要形式，是增強醫(yī)院凝聚力和向心力的重要舉措。只有醫(yī)院內(nèi)部人員充分認識到醫(yī)院市場營銷在醫(yī)院發(fā)展中的重要作用，才能真正。地認同并支持醫(yī)院開展營銷活動。
另一方面，在醫(yī)院內(nèi)部樹立全員營銷意識。醫(yī)院可以通過相關(guān)培訓(xùn)，使員工意識到營銷不單是營銷部門及其人員進行的營銷活動。因為在醫(yī)療服務(wù)過程中、患者與醫(yī)務(wù)人員的接觸時間遠遠超過與營銷部門的接觸時間，所以更需要醫(yī)務(wù)人員具備營銷意識，需要醫(yī)院所有部門相互配合，全體職工共同參與。這種對于市場營銷的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，將使全體員工都具備基本的市場營銷知識，并在工作中落實營銷理念，努力提高服務(wù)質(zhì)量，從而帶來醫(yī)院社會及經(jīng)濟效益的提升。
3. 2細分醫(yī)療服務(wù)市場，選擇適當目標市場。市場細分是醫(yī)院正確制定營銷策略和選擇適當目標市場的重要依據(jù)，是確保自身實現(xiàn)其經(jīng)營目標的基礎(chǔ)。
市場細分的依據(jù)是客觀存在的需求差異性。需求差異性多種多杯，具體按什么樣的標準細分并沒有固定的模式。一般常見的影響醫(yī)院消費者的因素有4大類:地理因素、年齡因素、消費者消費水平和購買行為因素。由此醫(yī)院可根據(jù)常見的影響病人的因素細分市場，不一定只依照一種依據(jù)劃分，有時候按兩種或兩種以上的依據(jù)來進行市場細分，如按照地理因素細分，可分為醫(yī)院轄區(qū)內(nèi)子市場、本地區(qū)子市場、省(市)外市場及國外市場，如再考慮到消費者的年齡因素還可以將市場進一步細分，如30歲以上的本地區(qū)子市場。
進行市場細分后，醫(yī)院可分析往年病人地域結(jié)構(gòu)及醫(yī)院自身的特點和優(yōu)勢，重點選擇自己的子市場，從而確立目標市場，采用無差異策略、差異化策略、目標積聚策略等開展具有針對性的市場營銷活動。
3. 3確立醫(yī)院正確的市場定位。所謂的醫(yī)院定位，就是確定醫(yī)院的整體形象在市場上的位置，或者說是確定醫(yī)院總體形象在病人心目中的位置。醫(yī)院市場定位應(yīng)包括產(chǎn)品定位和醫(yī)院定位。產(chǎn)品定位是醫(yī)院功能的定位，而醫(yī)院定位指的是醫(yī)院整體形象，既包括產(chǎn)品定位，還包括醫(yī)院的技術(shù)經(jīng)濟實力、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)院信譽、對社會奉獻等全方位的形象在病人心目中的位置。
一般來說，醫(yī)院的市場定位應(yīng)當符合目標顧客需求的主要特征，符合目標市場顧客購買要求和服務(wù)需求;應(yīng)當能夠充分顯示和發(fā)揮自身的競爭優(yōu)勢，最重要的是體現(xiàn)出對競爭對手的相對優(yōu)勢和反映自身的獨特性的競爭優(yōu)勢;此外，應(yīng)當符合醫(yī)院自身的實力。
3.4實施3C營銷戰(zhàn)略，加強醫(yī)院品牌建設(shè)。醫(yī)院通過實施3C營銷戰(zhàn)略，將有助于樹立自身品牌形象，增強核心競爭力，在激烈的醫(yī)療服務(wù)市場競爭中立于不敗之地。
3. 4. 1采取CI(CoTporate Identity)戰(zhàn)略，即形象識別策略。醫(yī)院應(yīng)當有意識、有計劃地將自己醫(yī)院的各種特征向社會公眾主動地展示與傳播，使公眾在市場環(huán)境中對其有一個標準化、差別化的印象和認識，以便更好地識別并留下良好的印象。首先，醫(yī)院形象必須客觀真實，能反映出醫(yī)院“一切以病人為中心”等本質(zhì)特征，而不能熱衷于各種形式的包裝。其次，醫(yī)院形象應(yīng)具有鮮明的獨特性，并滲透、貫徹到醫(yī)院的整體識別標志中，如醫(yī)院識別標志的名稱應(yīng)能夠指代該醫(yī)院及其醫(yī)療技術(shù)，并且便于記憶，誘發(fā)聯(lián)想，同時應(yīng)訴諸視覺，以字體和圖案的造型形象進一步指稱醫(yī)院及醫(yī)療技術(shù)，展現(xiàn)醫(yī)院宗旨及其醫(yī)療特色。再次，醫(yī)院形象識別還應(yīng)注重色彩識別，利用色彩組合，突出和渲染醫(yī)院識別標志的審美感知氛圍?？傊?，樹立良好的醫(yī)院形象應(yīng)能體現(xiàn)醫(yī)院的個性與風(fēng)格，能夠擴大醫(yī)院的知名度和美譽度，傳播醫(yī)院良好的技術(shù)形象、質(zhì)量形象和服務(wù)形象。
3.4.2采取CS ( Customer Satisfaction)戰(zhàn)略，即患者滿意戰(zhàn)略。CS戰(zhàn)略以“顧客中心論”為出發(fā)點和重點，其基本原理在于“如果服務(wù)達不到顧客滿意，那么再好的產(chǎn)品也賣不出去”川。首先，實施患者滿意戰(zhàn)略，要強化醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)理念，培養(yǎng)其全心全意為患者服務(wù)的意識。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)和管理者可以讓員工參與制訂詳細的服務(wù)患者的計劃和策略，一個有員工意志成份的計劃和策略將會使其更加積極地投人工作，主動為患者提供服務(wù)。其次，實施患者滿意戰(zhàn)略，醫(yī)院不僅要向患者提供基本醫(yī)療服務(wù)，還要向患者提供滿意服務(wù)和人性化的感動服務(wù)，使患者在整個醫(yī)療護理過程中達到感動和驚喜的境界。再次，要注意培養(yǎng)人文型的醫(yī)護人員，要使醫(yī)護人員有人文精神和人文關(guān)懷能力，不僅要為患者治好身體疾病，而且要懂得關(guān)愛和尊重病人。
3. 4. 3采取CC ( Corporate Culture)戰(zhàn)略，即醫(yī)院文化戰(zhàn)略。實施醫(yī)院文化戰(zhàn)略的目的，主要是為了塑造醫(yī)院核心價值觀念，促進核心價值被內(nèi)部員工及廣大患者普遍認同。
加強醫(yī)院文化建設(shè)，首先應(yīng)形成積極向上、開拓進取的醫(yī)院精神，并將這種精神通過醫(yī)德教育、制度規(guī)范、監(jiān)督機制和領(lǐng)導(dǎo)示范等方式深植人醫(yī)院員工的內(nèi)心之中，在他們的日常行動中得以體現(xiàn);其次，應(yīng)樹立以優(yōu)質(zhì)服務(wù)為主要內(nèi)容的正確價值觀，醫(yī)院不能只顧眼前利益，要服從和服務(wù)于社會和患者的利益，否則終將在激烈的醫(yī)療市場競爭中被患者所舍棄;再次，健康的醫(yī)院文化還要有榜樣人物作載體，有讓員工學(xué)習(xí)的實實在在的楷模;此外，搞好醫(yī)院文化建設(shè)還應(yīng)充分利用一些特殊的節(jié)日及慶典，如南丁格爾節(jié)等，在員工中產(chǎn)生一種凝聚力、向心力和約束力，引導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，同時這種活動也向患者傳遞出醫(yī)院自身獨特的文化，增強患者對醫(yī)院品牌及價值觀的認同感。
3. 5實施4P組合營銷策略。美國營銷學(xué)學(xué)者杰瑞·麥卡錫教授在20世紀60年代提出了著名的4P營銷組合策略，即產(chǎn)品(Product )策略、價格(Price)策略、渠道(Place)策略和促銷( Promotion)策略。鑒于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，可以將4P策略進行相應(yīng)的改進并引入到醫(yī)院的市場營銷領(lǐng)域。
3. 5. 1醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品策略。醫(yī)療服務(wù)的整體產(chǎn)品是指能夠給病人解病痛、恢復(fù)建康的一切有形物品和無形服務(wù)的總稱，它是由核心產(chǎn)品/服務(wù)，形式服務(wù)，附加服務(wù)3個層次組成的。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步和人們對醫(yī)療需求的日益擴展，醫(yī)療服務(wù)的外延還有不斷擴大的趨勢。因此，在現(xiàn)代醫(yī)院的經(jīng)營中，醫(yī)院不僅僅應(yīng)當給患者提供良好的核心產(chǎn)品及服務(wù)即提供滿意的醫(yī)療功能，還應(yīng)當為他們提供更多的附加服務(wù)，才能適應(yīng)顧客就醫(yī)需求不斷擴展的需要。如醫(yī)院可以開展病情咨詢服務(wù)、疾病預(yù)防與保健服務(wù)，創(chuàng)辦普及醫(yī)療知識的雜志，設(shè)置舒適的就醫(yī)環(huán)境等。
3. 5. 2醫(yī)療服務(wù)價格策略。由于基本醫(yī)療服務(wù)具備公益性和福利性，因此它的價格一直受到政府的嚴格管制，醫(yī)院可以從降低自身運營成本的角度出發(fā)，采取“優(yōu)、質(zhì)低價”或“適宜技術(shù)，合理收費”的策略，增強對于患者的吸引力。此外，由于政府對于非基本醫(yī)療服務(wù)的價格沒有做出強制限定，如美容服務(wù)等，醫(yī)院可以適當?shù)拈_展此類業(yè)務(wù)，增加醫(yī)院經(jīng)濟收人。
3. 5. 3醫(yī)療服務(wù)渠道策略。由于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的生產(chǎn)和消費是同一過程，而且不能通過運輸流通等環(huán)節(jié)進行異地銷售，因此在服務(wù)半徑內(nèi)的分銷渠道問題就顯得異常重要。首先，構(gòu)建獨立性營銷渠道，即醫(yī)院直接為患者提供服務(wù)，包括開展巡回服務(wù)、社區(qū)健康服務(wù)、網(wǎng)絡(luò)服務(wù);其次，構(gòu)建支持性營銷渠道，即與其他不同類型和級別的醫(yī)院建立互相轉(zhuǎn)診關(guān)系，這樣既有利于醫(yī)療資源的有效利用，也有利于病人的康復(fù);再次，構(gòu)建聯(lián)合性的營銷渠道，兩個以上的醫(yī)院可以彼此聯(lián)合，共同開發(fā)醫(yī)療市場，主要方式是組建醫(yī)療集團，集團內(nèi)部各醫(yī)院之間各種檢查結(jié)果的互認，醫(yī)療資源的共享以及相關(guān)項目的合作開發(fā)等。
3. 5. 4醫(yī)療服務(wù)促銷策略。在廣告宣傳方面，應(yīng)當注重適度原則。鋪天蓋地的廣告攻勢有可能會招致公眾的抵觸，在具體實施中要講究靈活性和藝術(shù)性，如在報紙的固定版面開辟本醫(yī)院的專欄，進行大眾醫(yī)學(xué)知識的宣傳和醫(yī)院特色技術(shù)的推薦;合理利用戶外廣告媒體進行宣傳，給公眾以強烈的視覺沖擊力和鮮明的形象感;定期在電視、廣播上發(fā)放有獎?wù)骷庖娂敖ㄗh的廣告，間接提升公眾對醫(yī)院的關(guān)注度。
“在‘以收定支’原則下，確保醫(yī)?；鸢踩珘毫艽??！贬t(yī)保經(jīng)辦官員如是說。
“除了要面對防不勝防的醫(yī)患糾紛，過度行政化的管理體制也讓醫(yī)生大為惱火。藥占比超了，扣錢；器占比高了，扣錢；保險額度超了，扣錢；老干部的保費高了，扣錢……‘醫(yī)師法’給我的權(quán)利跑到哪去了？”一位醫(yī)生在微博上的抱怨，引來數(shù)十位同行的共鳴。
“每一個醫(yī)生都提到醫(yī)保額度超標，叫病人改自費配藥或明年再來。前兩天去看病，醫(yī)生只愿配一周的藥量，價格只能在80元以內(nèi)，最后，我把自己改成自費病人，配了三周藥?！币晃簧虾；颊咴V苦。
一面是醫(yī)?；I資比例已近天花板，另一面是民眾不斷釋放的醫(yī)療需求。日益尖銳的矛盾之下，如何保障醫(yī)?；鹗褂玫男屎凸?，成為政策制定部門考慮的首要問題。
同時，支付方式改革還被賦予了規(guī)范醫(yī)療行為的重任。如此，本屬技術(shù)層面的支付方式選擇，籠罩上了強烈的行政色彩，并上升至公共政策的層面。
然而，在醫(yī)療體制改革滯后的現(xiàn)實下，只是支付方式改革的單兵突進，醫(yī)保資金不但無法填滿醫(yī)療“無底洞”，反而可能催生出“一邊釋放需求，一邊有限制供給”的新矛盾，如此一來，“看病難”問題會愈加突出。
特別是在供方改革遲滯、行政配置醫(yī)療資源繼續(xù)強化、醫(yī)療服務(wù)市場仍然封閉的制度環(huán)境下，加速推進總額預(yù)付制度，不但難以達到控費初衷，其負面作用更可能被放大。
總額預(yù)付成主流
長期以來，中國的醫(yī)院普遍采用“按項目付費”的支付方式，即按照一定的項目價格標準和數(shù)量付費，醫(yī)院（醫(yī)生）多做檢查、多用藥，收入也就越高。
2012年1月5日，在全國衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺將“按項目付費”與“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制并列，指為兩大“毒瘤”。他提出，將用總額預(yù)付以及按病種、按服務(wù)單元、按人頭等支付方式替代“按項目付費”。
此前的2011年末， 40個城市成為人社部的首批醫(yī)保付費改革重點城市，四大直轄市名列其中。在此前后，各地對多種醫(yī)保支付方式皆有嘗試，但總體方向趨同——總額預(yù)付漸成主流。
總額預(yù)付，也稱總額預(yù)算，是由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構(gòu)進行評估后，向醫(yī)院預(yù)付定額的醫(yī)療費，如果發(fā)生實際費用超支，超支部分就由醫(yī)院自己承擔(dān)。
這種支付方式的優(yōu)點明顯：醫(yī)保經(jīng)辦管理成本低，控費效果明顯。缺點也同樣突出：總額標準難以合理確定，從而影響醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性，醫(yī)院可能會推諉醫(yī)保患者。
醫(yī)保支付重壓之下，總額預(yù)付的優(yōu)點得以放大，并最終在國家層面得到推廣。2012年12月5日，人社、財政、衛(wèi)生三部委聯(lián)合《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，提出“用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作”，并明確要求將統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制目標細化落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。
據(jù)了解，已經(jīng)實行多年總額預(yù)付的上海，其經(jīng)驗可能在全國被推而廣之。
醫(yī)保基金穿底之虞
全面控費的背景是，中國醫(yī)保制度面臨兩難。
一方面是醫(yī)療費用的快速增長。2011年，全國衛(wèi)生總費用達2.43萬億元，增幅約為21.5％，診療人次為62.71億。2012年，醫(yī)療需求進一步釋放，當年1月到7月，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總診療人次達37.5 億，同比增加11.9％。
同時，作為醫(yī)療服務(wù)的主要買方，醫(yī)保的保障水平不斷提高。2012年8月公布的《全國社會保障資金審計結(jié)果》顯示，在2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際報銷比例分別達到64.10％和52.28％。新農(nóng)合和部分地區(qū)實行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則分別達到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陳竺在全國衛(wèi)生工作會議上表示，2013年，新農(nóng)合全國人均籌資水平要達到340元左右，實際報銷比例將力爭再提高5個百分點。
兩相作用之下，醫(yī)?；鹬Ц秹毫E增。2011年，全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金支出增長25.2％，雖然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍處于高位。
另一方面，隨著全民醫(yī)保的實現(xiàn)，擴大覆蓋面的增量空間已經(jīng)不大，醫(yī)?；I資規(guī)模能否繼續(xù)增加，將取決于城鎮(zhèn)居民就業(yè)的增加、收入水平的增速以及財政投入力度。
2012年三季度，參加城職保和城居保的人數(shù)接近5.3億，兩基金2012年全年總收入估計約為6000億－7000億元；新農(nóng)合的覆蓋人數(shù)超過8億，2012年的籌資規(guī)模約為2370億元，其中超過八成為財政補助。
目前，中國“五險一金”的繳費總比例在全世界已屬高位，個人稅負和社保繳費已超過其工資總額的25％，短期內(nèi)難以繼續(xù)提高繳費比例。以北京為例，隨著就業(yè)人員增長進入穩(wěn)定期以及擴面工作的結(jié)束，醫(yī)保基金進入平穩(wěn)增長期。
2007年到2011年北京醫(yī)?；鹉昃鲩L在20％－30％之間。而醫(yī)療費用在2010年、2011年分別增長50％和38％，明顯快于基金收入增長速度。從2008年以后，醫(yī)療費用的增速也明顯快于社會平均工資增速。
經(jīng)濟發(fā)展水平高、醫(yī)療資源集中、保障水平高、老齡化嚴重等因素，使上海的醫(yī)療費用急升。相較于其他城市，上海更早感受到了醫(yī)療費用增長和管理的壓力。2007年至2011年期間，上海三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人數(shù)均大幅增長，其中三級醫(yī)院的門急診和出院病人數(shù)年均增幅均在18％以上。2011年，上海的診療總?cè)舜纬^了2億。門診患者和住院患者中，參保者比例分別約為75％和53％。
這對醫(yī)保基金產(chǎn)生了巨大的收支平衡壓力。2010年，上海醫(yī)保中規(guī)模最大的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹬С?00.08億元，比上年增加57.31億元，當年基金結(jié)余減少至29.69億元，不足其當年支出的10％。醫(yī)保基金面臨“穿底”風(fēng)險。
為此，上海只能另辟蹊徑。
自2004年起，上海市為外來從業(yè)人員設(shè)立了綜合保險制度，包括工傷保險、住院醫(yī)療和老年補貼三項，繳費較低，享受待遇也較低。因為外來從業(yè)者年齡結(jié)構(gòu)較輕，一些老齡人口出于戶籍限制往往返鄉(xiāng)等原因，上海的綜合保險基金已累積起可觀結(jié)余，且短期內(nèi)沒有兌付風(fēng)險。自2011年起，上海正式將外來從業(yè)人員納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保體系，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和綜合保險并軌，兩大基金超500億元的總盤子混用，最終將醫(yī)保基金結(jié)余拉高至296.64億元，使上海有了喘息之機。
北京亦然。北京市衛(wèi)生系統(tǒng)人士透露，在2010年之前，北京的醫(yī)?；鸾Y(jié)余一直保持在“能維持6個－9個月運轉(zhuǎn)”的規(guī)模，到了2011年，基金結(jié)余就大幅滑落至“只夠維持四個月運轉(zhuǎn)”。與上海不同的是，北京無法通過外來人口進一步擴面。因此，2012年底，北京市人社部門開始研究調(diào)整個人賬戶后臺繳存比例，以縮小個人賬戶，支援統(tǒng)籌賬戶，緩解支付壓力。
北京、上海的今天，可能就是中國大多數(shù)城市的明天。
按照中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心的測算，在現(xiàn)行制度下，在2020年之前，中國大部分城市醫(yī)?；鸲紩懤m(xù)“穿底”，出現(xiàn)收不抵支。其中，成都等二線城市的“穿底”時間最晚將出現(xiàn)在2017年－2019年。
“開源”難行之下，對于醫(yī)保部門來說，為守住收支平衡的底線，唯有“節(jié)流”一途可循。
控費現(xiàn)實選擇
在“控費”的大框架下，面對占有壟斷地位的公立醫(yī)療機構(gòu)，同是政府舉辦的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理能力有限，并無太多現(xiàn)實路徑可選，總額預(yù)付幾乎是唯一的選擇。
醫(yī)保基金對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式，大體上可分為兩類：一類是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)量多少進行給付，分為按項目付費、按服務(wù)單元付費、按病種付費等方式；另一類是直接確定給付的總量或人均量，包括總額預(yù)付和按人頭付費。
每種支付方式都有其適用條件、功用和優(yōu)缺點。通常醫(yī)療機構(gòu)更傾向于按服務(wù)量支付的方式，因為可以多勞多得；而醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)出于降低管理成本和分擔(dān)風(fēng)險意圖，則傾向于總額預(yù)付和按人頭付費。雙方博弈的結(jié)果，通常采用多種方式混用的復(fù)合式支付方式。
在發(fā)達國家，醫(yī)?；鹬Ц对絹碓綇娬{(diào)在控費的同時，著力提高衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效。在傳統(tǒng)的支付方式之外，還發(fā)展出了按服務(wù)績效付費（Pay-for-performance）等新方式。
但在中國，長期以來的價格管制和公立醫(yī)院壟斷，使得醫(yī)療服務(wù)市場和價格扭曲。
一方面，公立醫(yī)院已經(jīng)很大程度市場化的現(xiàn)實沒有得到承認，由于無視醫(yī)生可通過勞務(wù)從市場獲得收入的權(quán)利，醫(yī)療服務(wù)價格始終被壓低，醫(yī)生往往通過過度用藥和過度檢查來獲取收入。
此外，雖經(jīng)過多輪醫(yī)改，中國并未形成開放的醫(yī)療服務(wù)市場，缺乏競爭，價格形成機制始終未能建立?！皟r格一定是競爭出來的，沒有競爭就沒有價格。”人社部社會保險研究所研究員董朝暉說。而扭曲不透明的價格體制亦使得對管理能力要求高、管理成本大的按病種付費等方式難以推行。
在多種支付方式中，控費效果最明顯的是總額預(yù)付和按人頭付費兩種，但在中國現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，按人頭付費并不可行。目前，許多地方已經(jīng)取消定點就診，允許醫(yī)?；颊咴谌魏我患叶c醫(yī)療機構(gòu)自由就診，患者的流動不再受控制，不僅使“基層首診，分級診療，雙向轉(zhuǎn)診”化為泡影，也使得按人頭付費不再是可選項。
現(xiàn)實中，病人越來越向三級醫(yī)院集中，以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院為例，醫(yī)保病人診療人次增長很快，2012年，門急診人次增長了約17％，住院人次增長了11％。“大部分醫(yī)保病人，本來不需要到我們醫(yī)院來看，很多是常見病，他就是來排個隊，掛個號，配點藥?！比鸾疳t(yī)院院長朱正綱說。
在這種情況下，唯有總額預(yù)付可選。2012年始，上海全市實現(xiàn)了“總額預(yù)付”，覆蓋了其區(qū)域內(nèi)的全部三級醫(yī)院。
同一年，北京醫(yī)保機構(gòu)也開始力推“總額預(yù)付”，試點醫(yī)院從前一年的四家，擴大到33家。2012年9月，北京市人社局局長蔣繼元表示：“明年北京推行總額預(yù)付制的力度將更大。
硬不起來的“總額”
上海的“總額控制”始自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的建立，歷時十余年，按照其自身的 “歷史邏輯”發(fā)展成為全面總額預(yù)付。這種計劃色彩強烈的支付方式亦隨之陷入了體制“圍城”。
上海的醫(yī)?？傤~經(jīng)由醫(yī)院代表“三輪協(xié)商”分配。醫(yī)院代表經(jīng)推舉產(chǎn)生，40家三級醫(yī)院共推舉18人，各區(qū)縣的醫(yī)保部門在其所轄一二級醫(yī)療機構(gòu)中推舉1人，共19人。首輪協(xié)商，將總額在三級醫(yī)院和區(qū)縣之間分配；次輪協(xié)商，將首輪中分得的總額再分配到各三級醫(yī)院和區(qū)縣；第三輪協(xié)商，各區(qū)縣將分得的總額再在其內(nèi)部的醫(yī)療機構(gòu)間分配。
醫(yī)院代表協(xié)商時，并不確定各家醫(yī)療機構(gòu)具體的總額數(shù)量，而是提出預(yù)算分配方案，最終由醫(yī)保行政部門“聽取意見后”落實到各三級醫(yī)院。這種分配模式因相對透明，其尋租空間較小，受到人社部的認可。
但是多位醫(yī)院管理者對《財經(jīng)》記者分析，將總額分配至醫(yī)療機構(gòu)的做法存在多種缺陷：一是總額分散到各家醫(yī)院，有可能會造成風(fēng)險集中，醫(yī)療費用的向上波動一旦集中在單獨或少數(shù)醫(yī)院，將令其無法承受；二是總額確定，意味著醫(yī)院的收入已經(jīng)固定，醫(yī)院將失去提供更多和更高質(zhì)量服務(wù)的積極性。而且根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分配，會產(chǎn)生“鞭打快馬”的效應(yīng)，“本來成本控制得好的吃虧了，控制不好的反而占了便宜”；此外，總額分完之后，強化了現(xiàn)有公立醫(yī)院的利益分配格局，新進入的非公立醫(yī)療機構(gòu)難以從公立醫(yī)院再切分出“總額”，事實上會被擠出醫(yī)療服務(wù)市場。
而在實踐上，總額預(yù)付也面臨兩難，堅持成為硬性約束，醫(yī)院可能為了避免費用超標，而推諉醫(yī)?；颊?，拒收疑難重癥患者，形成醫(yī)?；颊摺翱床‰y”的局面，從而引發(fā)醫(yī)患矛盾；但做成軟預(yù)算，又會沖擊總額預(yù)付制度本身。
因此總額限制受到控費壓力影響，在實際中“時軟時硬”。社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，公立醫(yī)院壟斷了醫(yī)療服務(wù)市場，背后都是政府，實際上“是一家人”，更使得總額預(yù)付最終只是一個軟約束，因此很難控制醫(yī)療費用的增長。
北京市衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會對該市12家醫(yī)院2012年醫(yī)保費用的預(yù)測分析顯示，醫(yī)院醫(yī)保費用將全部超出醫(yī)?？刂浦笜?，預(yù)計平均超支比例達60％以上。
上海醫(yī)?；I資的增速與北京大致相當，約為每年8％－9％，這決定了總額的增幅。然而各家醫(yī)療機構(gòu)的費用增速差異巨大。例如，瑞金醫(yī)院2012年分得的總額預(yù)算約為8.2億元，較2011年增長約10.8％，但2012年實際醫(yī)保申報費用的增幅約為16％，使該院承受巨大的控費壓力。
“為增強‘控費’效果，上海醫(yī)保采用了‘超支分擔(dān)，結(jié)余自留’的結(jié)算模式，并將醫(yī)療機構(gòu)的超支分擔(dān)比例提高至40％。但依然不能真正抑制醫(yī)療費用的快速增長。而且，“醫(yī)療總費用中增長的大部分不是由醫(yī)療保險基金來承擔(dān)，會增加病人的個人醫(yī)療負擔(dān)?！鄙虾Ｊ猩鐣茖W(xué)院人口與社會發(fā)展研究所研究員胡蘇云總結(jié)。
上海市醫(yī)療機構(gòu)參保病人自付現(xiàn)金從2008年的277.84億元上升到2010年的402.03億元，增長幅度為44.7％，醫(yī)保的減負作用受到?jīng)_擊。
不具備條件的DRGs
相較于“管理成本低”的總額預(yù)付，按病種（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病診斷相關(guān)分組）付費為國際上較多采用的醫(yī)保支付方式。
具體而言，DRGs是一種打包付費制度，主要是根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病診斷、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度以及療效等因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費用相近的住院患者分入若干診斷組，再對病例按組別定額付費。
比如，一個20歲患者治療胸外傷可能花費3000元，同樣治療胸外傷的70歲患者可能就得花費數(shù)萬元，按照DRGs的分組機制，這兩名患者會被分在不同診斷組，按不同定額付費。一般來說，所有病種被劃分為500個－600個診斷組。
DRGs于上世紀70年代誕生于美國，1983年10月起，被聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）用于醫(yī)保付費，后陸續(xù)被法國、澳大利亞、德國等國采用。
DRGs相較于總額預(yù)付有其優(yōu)點：比如，整體上還是按醫(yī)院服務(wù)量付費，對醫(yī)療機構(gòu)有激勵作用。同時，DRGs對同一分組的病例實行定額付費，也有控費的功能。
但DRGs的實行對醫(yī)療機構(gòu)信息化等方面要求很高，且研發(fā)成本巨大；具體實施時，要求經(jīng)辦機構(gòu)具有極強的管理能力。更重要的是，DRGs實施需要有制度環(huán)境條件，即充分競爭的醫(yī)療市場和透明的價格，這一條件目前中國并不具備。
2011年8月1日，北京在國內(nèi)率先啟動DRGs探索，包括北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等六家醫(yī)院被列為試點。DRGs范圍覆蓋108組疾病，僅針對北京本地醫(yī)?；颊?。
相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2012年5月31日，按DRGs付費病例共計16039例，涉及106個DRGs，醫(yī)療支出成本按現(xiàn)行項目定價計算，平均下降18％。
但北京的DRGs試點僅在少數(shù)幾家醫(yī)院進行，而且也未強制各試點醫(yī)院將108個診斷組覆蓋的病例全部用DRGs結(jié)算。同時，部分自費項目，主要是高價格的醫(yī)用耗材，被列在定額之外，致使其試點結(jié)果不能說明問題。
此外，包括友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等多家醫(yī)院，同時開展DRGs付費和總額預(yù)付制的試點改革，這兩項政策相互干擾，甚至在具體實施時相互抵觸。北京DRGs試點一年后，即處于停滯狀態(tài)。
2012年9月27日，北京市人社局副巡視員蔣繼元表示，DRGs“近期不適宜大面積推廣，還不具備條件”。
DRGs技術(shù)性強，高度依賴科學(xué)分組，以及完整的病例信息管理系統(tǒng)，加之試點范圍小、結(jié)論不明確，被業(yè)內(nèi)認為是其在改革路徑上被放棄的原因。也有衛(wèi)生部門的人士透露，DRGs完全后臺操作、自動生成分組，也對醫(yī)保部門的權(quán)力造成沖擊，亦是因素之一；而在總額預(yù)付中，醫(yī)保部門在總額認定、結(jié)余分配、超支分擔(dān)上，有充分的話語權(quán)。
開放醫(yī)療服務(wù)市場
總而言之，總額預(yù)付之外，雖還有種種支付手段，但只要醫(yī)療體制無法突破，醫(yī)保在醫(yī)療市場上的監(jiān)督調(diào)節(jié)作用就難以通過合理方式發(fā)揮。
其實，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)僅僅公開醫(yī)院申報醫(yī)?；鸬男畔?，就能加大對醫(yī)院的監(jiān)管力度。但這種短期內(nèi)即可實施的方法也受限于體制，難以實現(xiàn)。
一位人社系統(tǒng)的專家表示，“從統(tǒng)計數(shù)據(jù)，就能看出問題。醫(yī)保公布醫(yī)院的基金使用情況，就可發(fā)現(xiàn)明顯的違規(guī)，并在很大程度上減少套取醫(yī)?；鸬氖虑榘l(fā)生。臺灣就是把醫(yī)院的十幾個指標放在網(wǎng)上給老百姓看的?！焙K云也認為，公開信息是有效監(jiān)管的第一步。
但各地的醫(yī)?；鹁唧w支出信息從未被公開。上海的醫(yī)保部門雖早已通過信息系統(tǒng)掌握了每個患者在定點醫(yī)院就診的醫(yī)保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也難以看到相關(guān)數(shù)據(jù)。
醫(yī)療機構(gòu)對其內(nèi)部信息嚴防死守，對行政主管部門也不愿透露。一位上海三甲醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處副處長就透露，衛(wèi)生部一直向醫(yī)院索要數(shù)據(jù)，“想要摸清醫(yī)院的家底兒”，但醫(yī)院不給，“不知道它（衛(wèi)生部）要干什么用，但（對醫(yī)院）肯定不是好事”。
在醫(yī)療服務(wù)市場短時期內(nèi)難以徹底放開的現(xiàn)實下，北京、上海等地正在試圖通過組建“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”（醫(yī)療集團）來實現(xiàn)定點診療，進而實現(xiàn)按人頭付費和分級診療。這類改革可在一個地區(qū)公立醫(yī)院體系內(nèi)部，形成相互競爭的局面，能在一定程度上改善醫(yī)療服務(wù)的供給，被認為是中期可采用的解決辦法。
“醫(yī)聯(lián)體”模式受到醫(yī)院、醫(yī)保和研究者各方認可：由于可通過整合各級醫(yī)療機構(gòu)資源，實行內(nèi)部轉(zhuǎn)診，從而解決大量非疑難急重的病人聚集在三級醫(yī)院；通過簽約，則可實現(xiàn)定點醫(yī)療，實現(xiàn)分級診療；通過采用總額分配更為合理的按人頭付費等方式。
2012年9月，由上海瑞金醫(yī)院帶動、整合區(qū)域內(nèi)的六個一二級醫(yī)療機構(gòu)，組成盧灣區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體，共同為區(qū)域內(nèi)的居民提供醫(yī)療服務(wù)。
“醫(yī)聯(lián)體”一般采用理事會領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負責(zé)制，但瑞金醫(yī)院院長朱正綱抱怨，“我是總監(jiān)，但我不可能管區(qū)里醫(yī)院的人（事）權(quán)、財權(quán)。下面一個二級醫(yī)院院長不能配合工作，想換掉他，我能換嗎？”“它們的預(yù)算是區(qū)屬財政投的，我能管它們的預(yù)算嗎？”
這意味著，在醫(yī)療資源按行政層級配置的體制下，各級醫(yī)院之間的藩籬難以打破，最終 “醫(yī)聯(lián)體”還是一個松散的聯(lián)盟。
從長期來看，醫(yī)療服務(wù)市場的放開是治本之道。“醫(yī)改的第一步應(yīng)該是醫(yī)療服務(wù)市場開放?！币晃粚＜腋锌?，“現(xiàn)在開放醫(yī)療服務(wù)市場還來得及，這是最簡單、社會影響最小的改革路徑。”
資料
醫(yī)保主要支付方式一覽
按服務(wù)項目付費
優(yōu)點：方便簡便、容易操作，由于在此種方式下，醫(yī)院的收入與其提供的服務(wù)量直接掛鉤，所以能夠調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供者的工作積極性，同時患者的醫(yī)療服務(wù)要求能夠得到滿足。
缺點：容易發(fā)生醫(yī)生誘導(dǎo)需求和促使醫(yī)療機構(gòu)提供過度醫(yī)療的現(xiàn)象，對于醫(yī)療保險費用的控制力度較弱。
按服務(wù)單元定額付費
優(yōu)點：能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生通過降低住院和門診均次成本來獲取更多的結(jié)余，從而提高醫(yī)院整體的工作效率。
缺點：醫(yī)院可能通過分解服務(wù)診次和分解住院來增加收入，還可能出現(xiàn)醫(yī)院推諉危重癥病人，降低醫(yī)療服務(wù)水平等問題。
按人頭付費
優(yōu)點：對于醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)和費用的控制作用較強，可以促使醫(yī)院開展預(yù)防工作，以此來降低參保人員患病的幾率，從而減輕醫(yī)院將來的工作量，降低醫(yī)療費用支出。也有利于鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生盡可能以較低的醫(yī)療費用為更多的人提供服務(wù)。
缺點：可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供者為了節(jié)約費用而提供較少的醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，推諉或拒收重癥患者等現(xiàn)象。
總額預(yù)付
優(yōu)點：對于醫(yī)療保險費用的控制作用很強，并能迫使醫(yī)院自覺控制醫(yī)療費用，費用結(jié)算簡單，能簡化醫(yī)療保險管理機構(gòu)的管理工作，降低管理成本。
缺點：限制醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的更新與發(fā)展，對醫(yī)院主動發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)形成制約。容易降低醫(yī)院提供服務(wù)的積極性和主動性，醫(yī)療機構(gòu)可能會拒收醫(yī)保病人，減少一些必要的醫(yī)療服務(wù)項目，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。
按單病種付費
優(yōu)點：降低藥品和衛(wèi)生材料消耗，限制貴重藥品的使用，降低醫(yī)療成本支出，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價值。
缺點：病種范圍太少，受益患者范圍小?？赡茉斐舍t(yī)院間的惡性競爭，降低醫(yī)療質(zhì)量，損害患者利益，可能出現(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級或分解住院次數(shù)等不良行為。阻礙新技術(shù)的應(yīng)用。
2012年我國至少有100萬個失獨家庭，且每年以約7.6萬個的數(shù)量持續(xù)增加。這些老人將無一例外地遭遇無人擔(dān)保，從而無法入住養(yǎng)老機構(gòu)的尷尬。
不僅是失獨老人，家庭健全的老年人也面臨難以破解的養(yǎng)老難題：“421”的家庭結(jié)構(gòu)使得家庭養(yǎng)老越來越難以實現(xiàn)，缺少服務(wù)體系使得居家養(yǎng)老舉步維艱，而嚴重短缺的養(yǎng)老機構(gòu)無法覆蓋所有老年人。
據(jù)全國老齡辦預(yù)測，2012年我國老年人口數(shù)量達到1.94億，老齡化水平達到143%，2013年老年人口數(shù)量將突破兩億大關(guān)，達到2.02億，老齡化水平達到14.8%。
2011年我國老年服務(wù)機構(gòu)擁有床位396萬張，平均1000名老人僅擁有17張床位。而在西方發(fā)達國家，平均1000名老人擁有的床位數(shù)為50-70張。
面對越來越多的老年人，社會準備好了嗎？
老齡服務(wù)剛剛起步
北京的黃阿姨今年剛剛62歲，但她早就開始計劃入住養(yǎng)老院。黃阿姨只有一個兒子，今年30歲出頭，患有精神分裂癥，喪失了正常生活能力。多年照料兒子讓黃阿姨夫婦疲憊不堪，她想一家三口入住養(yǎng)老院。
但擋在黃阿姨夫婦面前的障礙是擔(dān)保，兒子已經(jīng)沒有能力出具這樣的擔(dān)保。不僅如此，如果兒子住院治療，夫婦倆還要為兒子進行擔(dān)保。
與黃阿姨一家不同，趙阿姨夫婦則從養(yǎng)老院又無奈地回到了家庭。
5年前，趙阿姨唯一的女兒因病去世，老伴兒患有帕金森病。為了避免在家中觸景生情，通過親戚做擔(dān)保，趙阿姨夫婦選擇入住養(yǎng)老院。但在接下來的5年中，兩位70多歲的老人先后更換了5家養(yǎng)老院。
先是昌平的一家養(yǎng)老院，趙阿姨的老伴兒因感冒而臥床不起，而這家養(yǎng)老院沒有醫(yī)療服務(wù)，對臥床不起的老人不予接收，住了7個月后，兩位老人不得不另覓他處。
接下來是房山區(qū)的一家養(yǎng)老院。該養(yǎng)老院起初介紹院內(nèi)將成立一家二甲醫(yī)院，但在趙阿姨夫婦入住一個月后，因為入住老人太少，該養(yǎng)老院成立二甲醫(yī)院的申請沒有通過有關(guān)部門的批準。
趙阿姨夫婦又選擇了朝陽區(qū)一家養(yǎng)老院，這家養(yǎng)老院成立了專門的醫(yī)務(wù)室，還可以使用醫(yī)?？床?。但這樣一來，趙阿姨夫婦不僅要負擔(dān)床位費，還要交納住院費，經(jīng)濟負擔(dān)過重。
隨后，趙阿姨的原工作單位為其聯(lián)系了西城區(qū)的一家養(yǎng)老院，但養(yǎng)老院衛(wèi)生室不具備輸液條件，還是需要往醫(yī)院跑。4個月后，趙阿姨轉(zhuǎn)到了大興區(qū)的一家老人護養(yǎng)院，但這家護養(yǎng)院冬季取暖條件不好，2012年11月，兩位老人決定回家。
養(yǎng)老院軟硬件上的不足還不是促使趙阿姨放棄養(yǎng)老院的全部原因。趙阿姨告訴記者，在他們?nèi)胱∵^的這5家養(yǎng)老院中，有3家養(yǎng)老院的護工曾向趙阿姨索要額外的護理費用，最少每個月也要給500元。
“如果不給點好處，她們就可能找各種理由不照顧我們。如果給，照顧我們的護工總共有6個人，一人500元，每個月就要3000元，我們還要支付8000元入住費，這前后下來一個月要1萬多元。我們的退休金加起來每月才7000多元，根本負擔(dān)不起?！壁w阿姨說。
趙阿姨入住過的5家養(yǎng)老院，都屬于民辦性質(zhì)的養(yǎng)老院。她覺得公辦養(yǎng)老院可能會條件好一些，但申請了一年多，至今還沒排到。公辦養(yǎng)老院一床難求，不僅表現(xiàn)在北京，在全國各地都是如此。
以前沒患病時，趙阿姨并不感覺生活艱難。但如今失去孩子又重病纏身，趙阿姨覺得生活突然間變得很艱難。
趙阿姨的遭遇并不少見。當越來越多的老年人需要相應(yīng)的老齡服務(wù)時，卻發(fā)現(xiàn)要獲得這些服務(wù)困難重重。
國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究秘書組副組長、中國老齡科學(xué)研究中心副主任黨俊武說，從我國現(xiàn)有的制度安排來看，養(yǎng)老保險制度能幫助解決老年人基本生活支出問題，醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度能幫助解決看病問題，但對老年人的失能、精神孤獨問題還沒有相應(yīng)的制度安排。
“如果失去全部或部分生活能力的老人又同時是失獨老人，將是雪上加霜?！秉h俊武說，老年人需要社會提供足夠的老齡服務(wù)，不僅包括生活照料、康復(fù)護理、精神慰藉和臨終關(guān)懷，還包含相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。但我國目前的老齡服務(wù)僅僅處在起步階段，還沒有一個能夠覆蓋所有老年人的服務(wù)體系。
民辦養(yǎng)老機構(gòu)苦苦掙扎
老年人獲得老齡服務(wù)困難重重，而在老齡服務(wù)的提供方，也有著不少困惑。
國家老齡委的統(tǒng)計顯示，在養(yǎng)老機構(gòu)的構(gòu)成中，民辦養(yǎng)老機構(gòu)的比例盡管不斷增長，但遠遠不是主力，不到20%。另一方面，公辦養(yǎng)老院一床難求，而很多民辦養(yǎng)老院卻空床連連。
“蓋一個養(yǎng)老院不困難，有錢就行，但養(yǎng)老院建成了，能不能維持日常運轉(zhuǎn)，就成了大問題?！秉h俊武說。
北京翠湖老年莊園至今創(chuàng)辦有4年多。目前有400多張床位及配套設(shè)施正在使用中。建設(shè)中的二期，還將新增600張床位。但是，翠湖老年莊園現(xiàn)在只有70多名老年人入住。
該莊園院長王偉告訴記者，他所經(jīng)營的這家養(yǎng)老院只有當入住的老人達到150人時，收支才能基本達到平衡。但4年來，翠湖養(yǎng)老莊園一直赤字經(jīng)營，雖然政策規(guī)定給每張床位200元補助金，但這筆資金至今還沒有正式發(fā)放。
翠湖老年莊園收費標準包括了每月床位費1400元、伙食費600元、冬季供暖費200元，而護理費則根據(jù)不同級別有不同價格。
王偉告訴記者，民辦養(yǎng)老院的醫(yī)療服務(wù)始終難以改善，造成很多老年人無法選擇民辦養(yǎng)老院。公辦養(yǎng)老院有政府的支持，所需硬件設(shè)施的供給比較快速。民辦養(yǎng)老院的設(shè)施都是個人出資購買，賺不到錢很難更新設(shè)施。翠湖老年莊園現(xiàn)在的外出用車僅有兩輛，其中一臺還是來自企業(yè)的捐贈。
“民辦養(yǎng)老院很難申請成立醫(yī)務(wù)室并開通醫(yī)保。”王偉說，養(yǎng)老院現(xiàn)有的護士站、康復(fù)中心等無法開展醫(yī)保就醫(yī)，養(yǎng)老院只能每周出車將患病的老年人帶到附近的醫(yī)院去檢查。
據(jù)王偉介紹，在北京市400家養(yǎng)老院里，僅有17家具有衛(wèi)生部批準的醫(yī)務(wù)室和醫(yī)保資格，基本上都是公辦的養(yǎng)老院。民辦養(yǎng)老院只能自己尋找合作醫(yī)院，解決老人看病的難題。
“缺員工更是大問題?！蓖鮽フf，現(xiàn)在養(yǎng)老院里只有一名護士和一名護士長，年前剛剛有3名護士離職，許多護士都嫌老年人看病麻煩，不愿意干。護工也是如此，雖然現(xiàn)在工資已經(jīng)提高到每月3000元，還是很難吸引護工。
“一個老年人失去生活能力了，需要進入養(yǎng)老機構(gòu)得到服務(wù)，卻發(fā)現(xiàn)沒有足夠的錢來應(yīng)付這筆支出?！秉h俊武說，在北京，失能老人入住養(yǎng)老院每月最少也得3000元，在我國西部不發(fā)達地區(qū)，這筆支出最少也得1500元每月，對大多數(shù)中低收入家庭來說，這是一個不小的負擔(dān)。尤其是農(nóng)村的老人。
這樣的壓力不僅體現(xiàn)在大多數(shù)中低收入的老人身上，那些試圖進入老年服務(wù)市場的民間資本也深刻感受到這種壓力。
“民間資本對老年服務(wù)市場非常有興趣，但很多在算了賬之后發(fā)現(xiàn)很難實現(xiàn)盈利?！秉h俊武說，這其中很重要的是，國家對老年服務(wù)機構(gòu)的優(yōu)惠政策不能真正落實。
2000年，財政部、國稅總局聯(lián)合下發(fā)文件，對福利性、非營利性的老年服務(wù)機構(gòu)，暫免征收企業(yè)所得稅，以及老年服務(wù)機構(gòu)自用房產(chǎn)、土地的房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅、車船使用稅。
2005年，民政部出臺《關(guān)于支持社會力量興辦社會福利機構(gòu)的意見》。這個意見中規(guī)定，社會辦福利機構(gòu)將享受優(yōu)惠地價，用水、用電、電信業(yè)務(wù)也將全部享受政府給予的優(yōu)惠政策。
但這么多年下來，這些優(yōu)惠政策的落實卻難上加難。
“在地方，對養(yǎng)老機構(gòu)的這些優(yōu)惠政策意味著政府要拿出錢來進行補貼，地方政府沒有足夠的動力來做這些事情，所以，文件上列出的種種優(yōu)惠，實際上并沒有得到落實?！秉h俊武說。
也許正是因為這些原因，盡管有政策鼓勵民間資本進入養(yǎng)老服務(wù)市場，但這么多年下來，占據(jù)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)主力的依然是公辦養(yǎng)老機構(gòu)。
能否再增加一項養(yǎng)老保險
養(yǎng)老機構(gòu)遠不能覆蓋所有老人，而居家養(yǎng)老同樣舉步維艱。
趙阿姨經(jīng)歷了5家養(yǎng)老院之后選擇在家養(yǎng)老，但一直難以找到理想的護工。幾經(jīng)周折找到的護工每月工資要3500元，已經(jīng)是趙阿姨夫婦總收入的一半，遇到春節(jié)，工資還要翻番。
“居家養(yǎng)老同樣面臨費用問題，且還有一個大障礙影響著民間資本的進入?！秉h俊武告訴記者，那些看好居家養(yǎng)老市場的投資人遇到了資質(zhì)問題，就是提供居家養(yǎng)老服務(wù)的機構(gòu)究竟是一個商業(yè)公司，還是民辦非企業(yè)單位，或者干脆就是一個醫(yī)療機構(gòu)？
如果定性為商業(yè)公司，會遭到很多老年人的排斥，且無法享受國家對養(yǎng)老機構(gòu)的優(yōu)惠政策，但如果定性為民辦非企業(yè)單位，就意味著所有的投資都變成捐贈。為老年人提供的服務(wù)中，醫(yī)療服務(wù)是不可缺少的，如果注冊為醫(yī)療機構(gòu)，大多數(shù)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)都達不到衛(wèi)生部的要求。
這樣的困境困擾著試圖進入居家養(yǎng)老服務(wù)市場的機構(gòu)。從北京、上海等城市的運作來看，這些機構(gòu)基本上都是雙重身份，既是工商注冊的商業(yè)公司，又是民辦非企業(yè)單位。而這樣的雙重身份本身就是矛盾的。
“老齡服務(wù)的核心是服務(wù)費用來源和服務(wù)體系?！秉h俊武說，在制度上，我國現(xiàn)在還沒有一個長期照護（照料護理）保障制度。老齡服務(wù)的支出不能靠養(yǎng)老金，養(yǎng)老金主要解決吃飯問題：也不能靠醫(yī)療保障基金，它主要是解決看病問題。必須在養(yǎng)老和醫(yī)療保障制度之外，建立獨立的長期照護保障制度，來解決失能老人所需要的長期照護服務(wù)費用來源問題，在此基礎(chǔ)上建構(gòu)老齡服務(wù)體系，為他們提供全方位的服務(wù)。
在黨俊武看來，資金是目前制約老齡服務(wù)發(fā)展的根本。需要對此進行探索，老人有了足夠的錢，就能夠購買到服務(wù)，對養(yǎng)老的需求才能轉(zhuǎn)變成有效需求。這就要求建立獨立于養(yǎng)老、醫(yī)療保障制度的長期照護保障制度，包括長期照護的社會保險、商業(yè)保險和照護津貼制度，再加上一些慈善捐助，這樣才能夠覆蓋老齡服務(wù)所需要的費用。
“老人如果身體健康，需要的費用是可控的，但如果老人失去了自理能力，每天躺在床上等待照料護理，所需要的費用就很難控制，需要有保險的介入?！秉h俊武說。
中國社會科學(xué)院人口與勞動經(jīng)濟研究所研究院王廣州告訴記者，養(yǎng)老負擔(dān)一直以來可能被低估了。有研究表明臨終臥床半年以上，要按經(jīng)濟成本講需要花掉他一生積蓄的75%，費用是無邊的，彈性很大，很多都需要靠保險支持。
［中圖分類號］F590.7 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1005-6432（2012）5-0005-03
1 調(diào)查目的
醫(yī)療旅游是一種新興高附加值的旅游業(yè)態(tài),根據(jù)世界旅游組織的定義,醫(yī)療旅游是以醫(yī)療護理、疾病與健康、康復(fù)與休養(yǎng)為主題的旅游服務(wù)。在海南,創(chuàng)新旅游業(yè)態(tài),大力發(fā)展高附加值的醫(yī)療旅游業(yè),成為“十二五”時期國際旅游島建設(shè)的一項重大課題。但在競爭激烈的條件下海南的醫(yī)療旅游業(yè)如何發(fā)展？這就需要先了解海南醫(yī)療旅游市場的現(xiàn)狀和問題,有針對性地解決海南醫(yī)療旅游發(fā)展中存在的問題,從而促進海南醫(yī)療旅游的發(fā)展。
2 調(diào)查說明
本次調(diào)查主要以發(fā)放調(diào)查問卷的形式,并結(jié)合相關(guān)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析。調(diào)查問卷發(fā)放的對象是來海南旅游的外地游客,問卷發(fā)放主要采取旅游景點隨機發(fā)放和導(dǎo)游隨團發(fā)放相結(jié)合。發(fā)放的景點遍及海口和三亞以及一些市縣。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷400份,回收345份,去掉海南本地游客作答的問卷25份,回收有效問卷共320份。
3 調(diào)查結(jié)果與分析
3.1 目前海南醫(yī)療旅游市場現(xiàn)狀
(1)目前海南醫(yī)療旅游市場還遠未形成。雖然三亞中醫(yī)院是國內(nèi)較早從事醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)院,并且吸引了大量俄羅斯以及中亞一些國家的患者,具有相當?shù)膰鴥?nèi)外知名度,但從總體上說,海南醫(yī)療旅游市場還遠未形成。
從調(diào)查情況看,目前外地游客仍主要將海南作為傳統(tǒng)旅游的目的地,而不是改善身體健康狀況的醫(yī)療旅游目的地。如在問到游客“您此次選擇海南作為旅游目的地的原因是什么？(多選)”的問題,有63%的游客選擇“海南空氣好,景觀好,適合休閑度假”,有43%的游客選擇“欣賞海南獨特的熱帶風(fēng)光”,而選擇“海南的熱帶氣候和新鮮空氣適合慢性病的康復(fù)”的只有13%。而在問到“您有沒有聽說過‘醫(yī)療旅游’時,有64%的游客表示沒有聽說過。游客的年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況以及旅游時間長度數(shù)據(jù)也證明了游客只是將海南作為傳統(tǒng)旅游的目的地。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),45歲以下的游客占調(diào)查總量的75%,其中30歲以下占39%；55歲以上只有14%。由于年輕人居多,所以在問到“您的身體狀況如何”的問題時,有59%的游客回答身體狀況很好,有亞健康問題的占24%,罹患慢性疾病的只有17%。從游客在海南旅游的時間看,游客在海南的停留時間七天以上的只有22%,七天以下達78%,其中四天以下占55%。而如果是尋求醫(yī)療旅游服務(wù),時間則往往要超過一個星期,甚至長達數(shù)月?？梢?游客是將海南作為觀光、休閑度假的目的地,而不是將其作為改善健康的旅游目的地,海南的醫(yī)療旅游市場還遠未形成。
(2)海南醫(yī)療旅游潛在客源市場前景較好。雖然目前海南的醫(yī)療旅游市場還遠未形成,但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),海南的潛在客源市場前景較好。
海南是一個旅游勝地,旅游業(yè)是海南的支柱產(chǎn)業(yè),這將會為醫(yī)療旅游的發(fā)展奠定客源基礎(chǔ)。從地域上看,目前海南的國外游客主要來自亞洲和歐洲,亞洲以新加坡、韓國、馬來西亞和日本為主,歐洲游客主要來自俄羅斯,占海南全部外國游客的35%。[注：根據(jù)海南旅游委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)整理。]新加坡和馬來西亞位于東南亞,是海南華僑集中的地區(qū),雖然新加坡和馬來西亞與海南自然環(huán)境相近,醫(yī)療旅游業(yè)較發(fā)達,但如果海南發(fā)展特色醫(yī)療項目,也可以利用天然的血緣關(guān)系開拓其在東南亞的市場。除了東南亞國家外,俄羅斯、韓國、日本、德國等國家都是位于高緯度、冬天寒冷的地區(qū),海南可以利用其位于熱帶的有利條件開展針對高緯度國家的醫(yī)療旅游服務(wù)項目。
本次調(diào)查的游客中,內(nèi)地游客占96%,與海南旅游委2010年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)基本一致,這也意味著大陸是海南最大的醫(yī)療旅游客源地。中國地域廣闊,大部分地區(qū)位于中高緯度,冬天寒冷,所以海南成為國人冬天度假的勝地。另外,近年來經(jīng)濟發(fā)展迅速,人們更加注重自身的健康問題。如在問到“如果條件允許,您希望在海南既旅游又通過當?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)改善身體狀況嗎”,有90%的游客給出了肯定回答。根據(jù)海南旅游委的數(shù)據(jù),海南省2010年過夜國內(nèi)游客數(shù)量261.59萬人,那么希望在海南通過醫(yī)療服務(wù)改善身體狀況的國內(nèi)游客就有235萬人,這是一個巨大的數(shù)字?？梢?接近客源地是海南發(fā)展醫(yī)療旅游的最大優(yōu)勢條件。
本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),老年人群將是海南醫(yī)療旅游業(yè)一個穩(wěn)定的客源群體。雖然目前老年人游客比重不大,只有15%,但老年人更需要改善身體健康狀況,且老年人有時間,尤其是退休老人,也有經(jīng)濟條件做長期的旅游療養(yǎng)。調(diào)查中在問到“您退休后希望來海南長期(每年至少三個月)居住嗎”,有57%的游客表示退休后來海南長期居住。而且隨著我國老齡化社會的到來,這一群體將越來越大。我國第六次人口普查的數(shù)據(jù)顯示,2010年中國內(nèi)地60歲及以上老年人口總量增至1.78億,人口老齡化水平達到13.26%。到21世紀中葉，老年人口比重還將增加1/3。所以老年人將成為海南的一個比較大而穩(wěn)定的醫(yī)療旅游服務(wù)需求群體。
(3)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)更受期待。根據(jù)患者所需醫(yī)療服務(wù)的不同,可以將醫(yī)療旅游服務(wù)劃分西醫(yī)疾病治療服務(wù)(包括手術(shù)整容)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的康復(fù)保健服務(wù)。提供西醫(yī)重大疾病治療服務(wù)的醫(yī)療旅游市場的形成主要是一些醫(yī)療機構(gòu)憑借著一流的醫(yī)療技術(shù)和優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引異地(國際)患者慕名前往而逐漸形成的。提供傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的康復(fù)保健服務(wù)市場則更依賴于人們對于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的態(tài)度、特色的服務(wù)項目以及優(yōu)質(zhì)的自然環(huán)境條件。而海南一流的自然環(huán)境條件發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)保健是得天獨厚的條件,海南也因此成為重要的旅游勝地。而人們對我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的態(tài)度非常有利于發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的康復(fù)保健服務(wù)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)游客對中醫(yī)持肯定態(tài)度。如在問到“您對中醫(yī)的態(tài)度”時,有83%的人認為“得看具體病情,中醫(yī)對慢性病和亞健康的康復(fù)有效,西醫(yī)對急性病治療有效”,另有6%的游客表示“中醫(yī)能治病,只看中醫(yī)”,只有11%的人表示“中醫(yī)不能治病,只看西醫(yī)”。在問到“如果海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè),您認為應(yīng)該發(fā)展哪種服務(wù)”,有85%的人選擇了“中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)保健”,有15%選擇“西醫(yī)重大疾病治療”。這表明了隨著亞健康人群和罹患慢性疾病人群的增多,越來越多的人希望通過中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)改善身體狀況。可見,相對于西醫(yī)重大疾病治療,外地游客更期待海南發(fā)展中醫(yī)養(yǎng)生康復(fù)保健服務(wù)。如果海南開發(fā)出一些特色的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目,則海南醫(yī)療旅游市場前景將很廣闊。
3.2 海南發(fā)展醫(yī)療旅游存在的問題
(1)醫(yī)療缺乏吸引力。這表現(xiàn)在海南醫(yī)療水平低,醫(yī)療市場不完善,缺乏特色醫(yī)療項目等方面。
醫(yī)療條件是發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)的重要條件,海南的醫(yī)療水平低成為海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)的重大障礙。近年來海南的醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備得到很大的改善,許多設(shè)備已達到國內(nèi)先進水平,但醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量方面還不盡如人意。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn),75%的游客表示雖有醫(yī)療需要但不會選擇在海南獲得醫(yī)療服務(wù),究其原因,其中有35%的游客認為“海南醫(yī)療技術(shù)差、服務(wù)差,信不過”。在問到“您認為如果海南想發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè),當前應(yīng)該重點做好哪些工作(多選)”,有70%的人認為海南“應(yīng)當提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”?？梢?醫(yī)療水平是制約海南旅游業(yè)發(fā)展的一大障礙。
醫(yī)療市場不完善也是制約海南醫(yī)療旅游發(fā)展的重要因素。許多民營醫(yī)療機構(gòu)在長期經(jīng)營中缺乏誠信,競爭無序,失去患者的信任,再加上民營醫(yī)院往往不是醫(yī)保定點醫(yī)院,因此患者心理上往往傾向于公立醫(yī)療機構(gòu)。在調(diào)查中有53%的游客認為提供醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)院應(yīng)為公立醫(yī)院,27%的游客選擇公私合營,14%的游客選擇國家所有私人運營,只有8%的游客認為在海南提供醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)院性質(zhì)應(yīng)為私立醫(yī)院,這些數(shù)據(jù)表明了患者心理上較傾向于有政府背景的醫(yī)院。然而,盡管患者信賴公立醫(yī)院,但公立醫(yī)院也存在問題。一些公立大醫(yī)院仍然存在環(huán)境差、態(tài)度差、過度服務(wù)、濫開抗生素等問題。在雖有醫(yī)療需要但不會選擇在海南選擇醫(yī)療服務(wù)的游客中,60%的游客是因為海南的醫(yī)療市場不完善。其中25%的游客認為醫(yī)療市場混亂,擔(dān)心受騙；16%的游客認為海南存在看病難看病貴問題；19%的游客擔(dān)心醫(yī)療保險不能報銷。因此在與國際接軌方面,海南在醫(yī)院管理的標準化、制度化,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面以及醫(yī)療體制改革方面還需要相當多的工作要做。
特色醫(yī)療項目往往會吸引游客慕名前往,而且也會由于產(chǎn)品差異而避免出現(xiàn)競爭對手。海南的特色中醫(yī)醫(yī)療雖開始在國際上產(chǎn)生影響,但遠沒有成為著名的品牌產(chǎn)品。在調(diào)查中有35%的游客認為海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)應(yīng)開發(fā)出特色的醫(yī)療服務(wù)項目?？梢?缺乏特色的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品品牌將是影響海南醫(yī)療旅游業(yè)發(fā)展的重要因素。
(2)旅游市場有待進一步完善。海南旅游產(chǎn)品層次低,旅游市場秩序有待進一步整頓,海南的旅游形象有待提升。海南旅游產(chǎn)品發(fā)展多年,但旅游產(chǎn)品層次低,不能滿足游客的高端需求；另外,旅游市場秩序有待進一步規(guī)范,服務(wù)質(zhì)量有待提高。雖然旅游業(yè)發(fā)展多年,但并沒有贏得良好的旅游形象,投訴糾紛時有發(fā)生。在調(diào)查中有38%的游客認為海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)應(yīng)該建立良好的旅游業(yè)秩序。
(3)醫(yī)療與旅游缺乏有機結(jié)合。醫(yī)療條件和旅游資源是發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)的兩個重要因素,但還需兩者的有效結(jié)合。在泰國、印度等國家,一方面,開展醫(yī)療旅游服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)為吸引患者提供多種旅游服務(wù)項目；另一方面,旅游部門和機構(gòu)熟知各大醫(yī)院的醫(yī)療項目和技術(shù)水平,向外推薦本國的醫(yī)療服務(wù)以吸引大量國際患者。如新加坡在旅游局之下設(shè)立“國際醫(yī)療組”，專門負責(zé)營銷和推廣新加坡的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù),使新加坡抗衰老美容聞名全球,并以健檢便宜著稱。目前,海南的醫(yī)院還比較專注于傳統(tǒng)治病的醫(yī)療模式及過去醫(yī)療機構(gòu)所擔(dān)任的任務(wù),沒有把醫(yī)療旅游當做自己的一個發(fā)展方向,一些大醫(yī)院甚至沒有為外國客人提供服務(wù)的意識。如海南有大量國際游客,但很多醫(yī)院竟然沒有英文標志的指示牌,外國患者去醫(yī)院就醫(yī)非常不方便。另外,一些醫(yī)院的個別服務(wù)項目雖然治療效果不錯,卻缺乏旅游部門有效的推介。目前,海南的醫(yī)療和旅游有待于有機結(jié)合起來提供醫(yī)療旅游服務(wù)。
3.3 建議
(1)增加海南醫(yī)療吸引力。首先通過多種途徑提高海南醫(yī)療水平。近年來海南已經(jīng)采取多種措施提高其醫(yī)療水平,如通過人才培訓(xùn)、人才引進、建立與國內(nèi)知名醫(yī)院與海南醫(yī)院的合作幫扶關(guān)系、放寬港澳臺資入駐醫(yī)療市場限制等。在此基礎(chǔ)上,海南還應(yīng)進一步推進醫(yī)療改革和開放,進一步放寬對外資的限制,如放寬外資合資辦醫(yī)的比重,甚至允許外資獨資辦醫(yī)等,引入著名國際品牌連鎖醫(yī)院進駐海南以較快地提升海南的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量。
其次,進一步規(guī)范醫(yī)療市場,盡快推進海南醫(yī)院通過JCI國際標準認證。JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務(wù)標準,也代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。只有取得了國際標準認證,才能得到國際患者的信任。同時JCI標準也是商業(yè)保險機構(gòu)支付醫(yī)療保險費的基本條件,只有獲得認證的醫(yī)療機構(gòu)才能獲得國際醫(yī)療保險賠付。通過JCI認證是發(fā)展醫(yī)療旅游的重要條件。亞洲各國醫(yī)療機構(gòu)都有很多家通過JCI認證的醫(yī)院,海南至今還沒有一家醫(yī)院通過該認證。所以推進海南醫(yī)院通過國際JCI認證是海南發(fā)展醫(yī)療旅游的重要條件。
最后,盡快開發(fā)出特色醫(yī)療項目。海南可結(jié)合自身的環(huán)境資源優(yōu)勢開發(fā)出特色醫(yī)療服務(wù)項目。調(diào)查表明一些特色項目還是很有前景的。對于問題“如果條件允許,您希望在海南享受什么醫(yī)療項目(多選題)”,選擇森林氧吧+中醫(yī)療養(yǎng)康復(fù)的有27%,選擇溫泉+中醫(yī)療養(yǎng)康復(fù)的有24%,選擇溫泉+中醫(yī)美容項目的有15%。由于海南游客眾多,所以這些特色服務(wù)項目都將有較大的消費群體。因此海南可將中醫(yī)與海南的溫泉資源、海島陽光、清新空氣結(jié)合開發(fā)出一些特色的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目。此外,有50%的游客希望在海南享受新鮮空氣+適當體育運動項目康復(fù),因此可以開展一些適當體育運動項目?？紤]到老年人將是海南的穩(wěn)定客源市場,而且近年也有許多北方省份的老年人來海南越冬,可以先開發(fā)出針對老年人群體的康復(fù)保健養(yǎng)生醫(yī)療服務(wù)。黎醫(yī)是海南的特色醫(yī)學(xué),黎醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品將會對游客有很強的吸引力。
(2)開發(fā)旅游新產(chǎn)品,提升海南旅游形象。旅游業(yè)發(fā)展除了進一步整頓旅游市場秩序、提高服務(wù)質(zhì)量之外,應(yīng)該盡快開發(fā)出新產(chǎn)品。隨著國際旅游島的建設(shè),一些有條件的旅游機構(gòu)可以結(jié)合醫(yī)療服務(wù),開發(fā)出養(yǎng)病、養(yǎng)生、養(yǎng)心、養(yǎng)智等新市場,形成新的旅游產(chǎn)品。如可以針對大量來海南越冬的北方老年人群體,建立老年人中醫(yī)療養(yǎng)院；可以針對愛好運動的群體開發(fā)出相關(guān)的體育運動項目,等等。
(3)建立相關(guān)組織機構(gòu),促進醫(yī)療和旅游有機結(jié)合。海南發(fā)展醫(yī)療旅游業(yè)需要醫(yī)療機構(gòu)和旅游機構(gòu)彼此主動的相互融合,但這種整合也需要相關(guān)組織機構(gòu)的有力推動、規(guī)范、管理和監(jiān)督。為此,可以借鑒新加坡、中國臺灣等的做法,在海南省旅游委下設(shè)專門機構(gòu)扶持、監(jiān)管海南醫(yī)療旅游業(yè)的發(fā)展,并向海內(nèi)外推廣海南醫(yī)療旅游服務(wù)業(yè)。另外,應(yīng)成立海南醫(yī)療旅游協(xié)會,制定行業(yè)管理規(guī)范,協(xié)助政府出臺相關(guān)產(chǎn)業(yè)扶持政策；為行業(yè)發(fā)展做好政策引導(dǎo)和協(xié)調(diào)服務(wù)；增進醫(yī)療旅游相關(guān)行業(yè)之間相互了解和信息交流,促進醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展,等等。
另外,為了推進海南醫(yī)療旅游業(yè)的發(fā)展,還需要政府部門的大力支持,如制定醫(yī)療旅游產(chǎn)業(yè)發(fā)展優(yōu)惠政策；針對私人企業(yè)的稅收信貸優(yōu)惠；建立醫(yī)療人才流動機制；通過醫(yī)療改革使海南與更多的地區(qū)實行異地醫(yī)療報銷制度,等等。
參考文獻:
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1、充分認識加快發(fā)展“因病托老”機構(gòu)的重要性和緊迫性。大力發(fā)展“因病托老”機構(gòu)或老年護理院，既是老齡工作的新課題，也是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，進一步健全完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要內(nèi)容；既是適應(yīng)我國人口老齡化及高齡化的必然要求，也是增強養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性、接續(xù)性、協(xié)調(diào)性和整體性的重要措施?！耙虿⊥欣稀睓C構(gòu)可以合理分流大醫(yī)院需要長期醫(yī)療護理的老年患者，緩解“看病難，看病貴”問題，提高醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老資源利用效率，應(yīng)對人口老齡化帶來的挑戰(zhàn)。所以，各級政府及衛(wèi)生、民政部門應(yīng)統(tǒng)一思想，提高認識，積極采取切實有效措施，加大政策支持力度，加快推進“因病托老”機構(gòu)和老年護理院的建設(shè)和發(fā)展。
2、將部分現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型為“因病托老”機構(gòu)和老年護理院。充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是應(yīng)該對城市已經(jīng)過剩的公立醫(yī)療資源進行整合，將部分一級或二級醫(yī)療機構(gòu)(包括廠企醫(yī)院)進行結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整，直接轉(zhuǎn)型為“因病托老”機構(gòu)和老年護理院，明確其為老年患者提供長期醫(yī)療護理等服務(wù)的功能和任務(wù)，完善所需的房屋設(shè)施和器械裝備，并加強對醫(yī)務(wù)人員及護工人員的培訓(xùn)。值得強調(diào)的是，借醫(yī)改及城市公立醫(yī)院改革的契機，每個市級政府都應(yīng)該興辦幾所有較大收容量和服務(wù)規(guī)模的該類機構(gòu)。
3、鼓勵和引導(dǎo)社會資本開辦“因病托老”機構(gòu)和老年護理院。根據(jù)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見的通知》([2010]58號)精神，在符合準入標準的條件下，鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦營利性或非營利性“因病托老”機構(gòu)和老年護理院，以滿足城鄉(xiāng)老年人群多層次、多元化的醫(yī)療護理服務(wù)需求。地方政府及其衛(wèi)生行政部門要完善落實優(yōu)惠政策，確保非公立和公立“因病托老”機構(gòu)及老年護理院享受同等待遇。
任何醫(yī)院或任何醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品都滿足不了所有消費者的全部需求。就是說,一個醫(yī)院或一種醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品,只能獲得一部分市場,滿足一部分消費人群的需求。醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特點和病人行為及心理活動的特點,在廣泛的醫(yī)療服務(wù)市場中鑒別出對本醫(yī)院具有特殊意義的消費者群體,并根據(jù)這部分消費群體的特點、市場競爭狀況和本醫(yī)院的優(yōu)勢,制訂出定位策略。
定位策略是現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理中一個十分重要的概念。著名市場家菲利浦•科特勒認為:“定位的意思是你必須在顧客心目中樹立某種形象”,佩恩認為:“定位是關(guān)于識別、開發(fā)和溝通那些可以使機構(gòu)的產(chǎn)品和服務(wù)被目標顧客心中感覺到它比競爭對手的那些更好和更有特色的差異性優(yōu)勢”。醫(yī)院市場定位就是確定醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品形象和醫(yī)院整體形象在醫(yī)療服務(wù)市場上的地位。一旦醫(yī)院的目標市場確定后,如何進入這一市場就需要醫(yī)院管理者對這一市場的需求情況、特點、競爭情況及本醫(yī)院自身的特點進行進一步的分析,對醫(yī)院的整體和所提供的產(chǎn)品進行定位,充分體現(xiàn)該醫(yī)院的服務(wù)差異化的特點,提供給病人有意義的附加價值鏈,使顧客能夠感知和識別本醫(yī)院以及產(chǎn)品,滿足或超越病人的理想期望,以獲得長期的競爭優(yōu)勢。
醫(yī)院市場定位是醫(yī)院整體形象,包括產(chǎn)品形象,醫(yī)院的技術(shù)經(jīng)濟實力、服務(wù)質(zhì)量、信譽素質(zhì)(醫(yī)院精神、醫(yī)院文化)對社會奉獻等全方位的形象在病人心目中的位置。如果只有好的產(chǎn)品形象,還沒有良好的醫(yī)院形象,或沒有好的服務(wù)態(tài)度和高水平的服務(wù)質(zhì)量,在現(xiàn)代激烈的市場競爭中仍有可能落下陣來。這種情況在現(xiàn)代市場經(jīng)營中不乏其例。所以,現(xiàn)代醫(yī)院越來越注重醫(yī)院的形象策劃。當然,如果只有好的醫(yī)院形象而沒有好的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品形象,也是不能夠在市場競爭中取勝的。
通常,市場定位要依據(jù)具體的服務(wù)產(chǎn)品特色、服務(wù)產(chǎn)品用途、服務(wù)產(chǎn)品的應(yīng)用效果、服務(wù)產(chǎn)品的使用者的類型、服務(wù)產(chǎn)品的使用者心理類型以及服務(wù)產(chǎn)品競爭的需要等因素,來確定其產(chǎn)品的市場定位。例如,突出產(chǎn)品品牌的定位、質(zhì)優(yōu)價廉定位、特殊用途和功能的定位,針對不同消費者(病人)特點的具體定位,如針對老年病病人,小兒病人,腫瘤病病人的特點等,可以設(shè)計所提供的服務(wù)內(nèi)容和方式等。同時,還有對醫(yī)院形象、社會地位的定位,顧客關(guān)系定位等。事實上,醫(yī)院進行市場定位的依據(jù)常不止一個,而是多個依據(jù)組合運用。
醫(yī)院市場定位是否合理,還要看這種定位是否有利于市場定位應(yīng)有的基本作用的發(fā)揮,包括將本醫(yī)院與其他醫(yī)院區(qū)別開來、能集中并建立和發(fā)揮自己的競爭優(yōu)勢、有效地吸引目標顧客等。由此出發(fā),可從以下幾個方而來做出判斷和評估:
1.醫(yī)院市場定位是否抓住了目標顧客需求的最重要點,是否符合目標顧客的購買要求或服務(wù)需求。只有符合目標顧客購買要求或服務(wù)需求的市場定位,才能使自己產(chǎn)品或服務(wù)接近目標顧客,并獲得穩(wěn)固的市場定位和較高的產(chǎn)品(服務(wù))市場占有率,并在顧客心目中樹立起良好的醫(yī)院形象。上海新峰醫(yī)院是一家港資醫(yī)院,該醫(yī)院主要針對在滬經(jīng)商和生活的外國人市場,抓住這部分目標顧客對外國醫(yī)生的依賴心理,專門聘請了日木、韓國,澳大利亞等國醫(yī)生,并采用國外醫(yī)院的管理模式和服務(wù)方式,吸引了這些病人到該院就診,獲得了豐厚的回報。
2.醫(yī)院市場定位是否能充分顯示和發(fā)揮自己的競爭優(yōu)勢,包括體現(xiàn)自己對競爭對手的相對優(yōu)勢和反映其獨特性的競爭優(yōu)勢。醫(yī)院為服務(wù)產(chǎn)品和醫(yī)院形象確定和塑造了特定的市場形象,要能夠吸引目標顧客,同時還必須以自身的竟爭力為基礎(chǔ),能將自己的各種競爭優(yōu)勢,通過市場定位反映出來,并使目標顧客認識到,這樣才能引起顧客的注意和興趣,獲得他們的認同和偏愛。
3.醫(yī)院市場定位是否符合自身的競爭策略和實力。從醫(yī)院的競爭策略看,一般有直接競爭,即與對方爭奪顧客;避開對手在市場上的空白點,贏得顧客;部分直接競爭,部分避開競爭對手等策略。相應(yīng)在市場定位上可以有靠近競爭對手的服務(wù)產(chǎn)品,避開竟爭對手的服務(wù)產(chǎn)品和部分避開竟爭對手服務(wù)產(chǎn)品等定位策略。醫(yī)院正確的市場定位,應(yīng)體現(xiàn)競爭策略和定位策略的一致性,同時,要與自身的競爭實力和條件相適應(yīng)。例如,靠近競爭對手的服務(wù)產(chǎn)品定位,就需要自身有較強的實力和目標市場有足夠的市場容量,反之,則應(yīng)采取避開競爭對手的服務(wù)產(chǎn)品定位;在部分因素上擁有獨特的競爭優(yōu)勢,而整體實力上不足以直接與競爭對手全而對抗,則可采用部分避開對手的服務(wù)產(chǎn)品定位,而在其相對優(yōu)勢的方而采取與對方相似的產(chǎn)品定位,與對手直接開展競爭。
在醫(yī)院市場營銷中,市場定位是一項非常重要和關(guān)鍵的工作,如果定位不好,所有的營銷工作就會前功盡棄,既耗費人力物力,又達不到應(yīng)有的效果。因此,能否確定明確的目標市場和可行的定位策略,被認為是檢驗營銷水平的“試金石”。
參考文獻:
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