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護理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，不僅關(guān)系到患者的生命與健康，同時，也關(guān)系到醫(yī)院的社會形象[1]。如何做到以患者為中心，使護理質(zhì)量持續(xù)提高，保證護理安全，護理質(zhì)量控制與規(guī)范管理是實現(xiàn)這一目標的有效手段。自2013年2月開始，我科將三級護理質(zhì)量控制體系運用到病區(qū)護理管理中，對病區(qū)護理質(zhì)量和患者滿意度的提高起到了重要作用，取得了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 我科自2013年2月開始實施護理質(zhì)量控制管理體系。2012年2月～2013年2月我科設(shè)有床位54張，護理人員13名，均為女性；職稱分布：主管護師2名，護師5名，護士6名；學歷分布：中專2名；大專6名；本科5名； 2013年2月～2014年2月我科設(shè)有床位54張，護理人員12名，均為女性；職稱分布：主管護師1名，護師6名，護士5名。學歷分布：大專6名；本科6名；2年期間護理工作人員基本穩(wěn)定，且護理人員所占比例比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1成立護理質(zhì)量控制體系 建立由護士長、質(zhì)控組長、質(zhì)控成員共同組成的三級護理質(zhì)量控制體系。護士長全面負責科室護理質(zhì)量管理工作，成立4個護理質(zhì)控小組，每組均有1名組長，組長由業(yè)務(wù)素質(zhì)好、工作責任心強的護師或以上職稱的護理人員擔任，分別負責基礎(chǔ)護理與危重患者的護理管理，護理文書質(zhì)量及護理教學培訓(xùn)工作管理，?？萍膊∨c健康教育管理，病區(qū)管理及急救藥品、物品管理；質(zhì)控小組成員根據(jù)護士的工作性質(zhì)和個人能力進行分配。
1.2.2質(zhì)量控制內(nèi)容 嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《等級醫(yī)院質(zhì)量評審標準》及我院護理部護理質(zhì)量考核標準作為我科護理質(zhì)量控制的標準內(nèi)容[2]。每項質(zhì)量檢查標準的滿分均為100分，得分越高說明護理質(zhì)量越好。質(zhì)量控制內(nèi)容共有4個組8個項目，包括基礎(chǔ)護理工作與危重患者的護理，護理文書質(zhì)量及護理教學培訓(xùn)工作，?？萍膊∽o理與健康教育，病區(qū)管理工作及急救藥品、物品管理。
1.2.2培訓(xùn)質(zhì)控人員 組織質(zhì)控小組成員共同學習質(zhì)控標準內(nèi)容，掌握質(zhì)控方法、質(zhì)量檢查標準，明確工作職責。對分管的護理項目進行質(zhì)量控制，做好質(zhì)量控制分析，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改，做到持續(xù)改進解決問題，同時發(fā)揮護士自我控制的責任心，形成人人參與質(zhì)量控制的工作氛圍。
1.2.3質(zhì)量控制方法
1.2.3.1護士長質(zhì)控 護理質(zhì)量管理必須貫穿于護理工作的全過程及各個環(huán)節(jié)[3]， 護士長將環(huán)節(jié)質(zhì)量控制作為每日質(zhì)量控制的重點，根據(jù)護理部管理要求及病區(qū)護理目標，制定切實可行的年計劃，月計劃，周重點，日安排，掌握8項護理質(zhì)量控制標準，并嚴格督查，每周根據(jù)護理工作重點抽查，每月組織質(zhì)控組長按質(zhì)量控制標準進行科室全面檢查1次。每月對護士的護理工作質(zhì)量進行考核，并與個人績效獎金掛鉤。
1.23.2科室質(zhì)控組長質(zhì)控 科室通過競聘選出有一定臨床經(jīng)驗、業(yè)務(wù)和管理能力強的護師作為質(zhì)控組長。護士長將護理質(zhì)量控制標準要求根據(jù)質(zhì)控組長的個人能力和優(yōu)勢進行分配管理，要求每位質(zhì)控組長掌握所分管護理工作質(zhì)量管理標準和評分細則，對相關(guān)護理工作質(zhì)量進行控制，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并跟蹤復(fù)查，持續(xù)改進，做出效果評價，質(zhì)控組長真正做到了協(xié)助護士長督促、檢查各項護理質(zhì)量，成為護士長不可缺少的得力助手。
1.2.3.3科室質(zhì)控成員質(zhì)控 護士是質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，也是護理質(zhì)量控制的核心人員，要求每位護士從自身做起，嚴格落實崗位職責，確保工作質(zhì)量，嚴格按照護理質(zhì)量標準完成護理任務(wù)，保證做好自查自控，做到事事有人管，人人有責任，辦事有標準，做事有依據(jù)，切實把好護理質(zhì)量關(guān)，有效提高護理質(zhì)量，保證護理安全。
1.2.4進行護理質(zhì)量控制分析 科室健立護理質(zhì)量控制工作記錄本，將護理部、護士長及質(zhì)控組長及質(zhì)控成員檢查發(fā)現(xiàn)的問題匯總于質(zhì)量控制工作記錄本中，科室每月召開一次護理質(zhì)量安全分析反饋會議，將質(zhì)控結(jié)果向護士反饋，指出存在的問題，征求全體護士的建議和意見進行分析、討論和總結(jié)，護士長對已發(fā)生的護理質(zhì)量缺陷進行原因分析，對經(jīng)常出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)提出警示，針對不同時段護理工作的特點提出各種注意事項，并制定有針對性的整改措施，要求每位護士必讀，及時了解科室質(zhì)量管理動態(tài)，保障各項護理工作安全有序的進行。
1.3評價方法 將護理質(zhì)量考核標準的各項指標所得分值匯總，分值越高表明護理工作質(zhì)量越好。同時對患者的滿意程度進行調(diào)查，了解我們的護理服務(wù)是否滿足患者的需求，滿足臨床需求。
2 結(jié)果
我科成立三級護理質(zhì)量控制體系經(jīng)過1年多的運作，各項護理質(zhì)量指標和患者滿意率有了顯著提高，保證了護理質(zhì)量和護理安全，并取得了較好地效果。
2.1成立護理質(zhì)量控制體系前后護理質(zhì)量得分比較 2012年護理質(zhì)量檢查得分結(jié)果（成立前）與2013年的護理質(zhì)量檢查得分結(jié)果（成立后）進行比較。見表1。
2.2成立護理質(zhì)量質(zhì)控體系前后患者對護理工作的綜合滿意率比較 見表2。
3 結(jié)論
3.1建立科室護理質(zhì)量控制體系迅速糾正偏差，確保護理安全 通過檢查、考核與反饋，對現(xiàn)存的及潛在的問題，科室能夠及時掌握，迅速糾正偏差，避免和杜絕了護理缺陷及差錯的發(fā)生，糾正了護理事故的隱患，確保護理工作安全，所以近2年來我科無重大差錯事故發(fā)生。
3.2建立護理質(zhì)量控制體系充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性，提升護理質(zhì)量 充分發(fā)揮護理人員的主觀能動性是提升護理質(zhì)量的關(guān)鍵，在護理工作中一線護士是具體實施者，每天與患者近距離接觸，最容易發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的不足之處，因此，護理人員的積極性是確保護理質(zhì)量提升的重要保障[4]。建立護理質(zhì)量控制體系使質(zhì)量管理由護士長個人管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿w人員共同參與的管理，讓每位護士承擔一定的質(zhì)控任務(wù)，充分調(diào)動護理人員工作的積極性，增強安全意識和管理意識，發(fā)揮主觀能動性參與質(zhì)量控制，改變過去護士被動接受檢查、消極忙于應(yīng)付的傳統(tǒng)現(xiàn)狀，主動發(fā)現(xiàn)問題，主動糾正問題。本文的實踐結(jié)果證明，建立科室護理質(zhì)量控制體系后，護理人員除按質(zhì)按量完成本職工作外，主動參與質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題積極改進，工作中有據(jù)可依，貫徹落實各項規(guī)章制度，護理質(zhì)量檢查得分顯著提高，如表1所示。
3.3建立科室護理質(zhì)量控制體系提高患者滿意度 三級護理質(zhì)量控制在實施過程中，注重質(zhì)量的自我控制和逐級控制，規(guī)范了護士的護理行為，保證了各項制度及護理措施的有效落實，減少了護理糾紛。將患者對護理工作的滿意度作為護士考核的主要依據(jù)，與獎金掛鉤，促使護士加強責任心，時刻將患者是否滿意、是否得到最佳護理作為衡量工作質(zhì)量的標準，工作中與患者進行主動溝通，提供人性化服務(wù)，建立了良好的護患關(guān)系，提高了患者的滿意度。本文的實踐結(jié)果證明，建立護理質(zhì)量控制體系后，科室的患者滿意度得到了顯著的提高，如表2所示，這充分體現(xiàn)了護理質(zhì)量控制的效率和護理服務(wù)質(zhì)量的明顯提升。
3.4建立科室護理質(zhì)量控制體系有利于護理管理隊伍的建設(shè) 設(shè)立質(zhì)控組長是護士長的一種授權(quán)技巧，通過授權(quán)將管理質(zhì)量由質(zhì)控組長進行分塊管理，減輕了護士長的部分繁重事務(wù)，有利于提高工作效率，同時，也是一種發(fā)現(xiàn)和培養(yǎng)護理管理人才的有效途徑。為護理隊伍儲備了管理人才，后備人才的成長對護士長起到了鞭策、激勵的作用，使其認識到自己所面臨的形勢和挑戰(zhàn)，促使其努力學習，積極進取，不斷提高業(yè)務(wù)能力和管理水平。
4 結(jié)語
科室的護理質(zhì)量控制體系為我科的護理質(zhì)控提供了重要依據(jù)，指明了發(fā)展方向。提高我科的護理質(zhì)量效果顯著：實現(xiàn)了護理質(zhì)控的科學管理，將計劃、實施、檢查、處理的PDCA循環(huán)理念很好的引入了護理質(zhì)控之中，使其有了科學依據(jù)；護理質(zhì)控體系充分調(diào)動和發(fā)揮每位護士的積極性和潛能。在我科，大到醫(yī)囑執(zhí)行小到垃圾的分類清潔，都責任到人，提高了護理人員的質(zhì)量意識及管理能力，主動參與質(zhì)量和改革創(chuàng)新，提高了綜合素質(zhì)；提高了工作效率，減輕了工作壓力，激發(fā)了工作熱情和興趣，營造了積極向上的科室文化氛圍；通過建立護理質(zhì)量控制體系，我科實現(xiàn)了追求的夢想：一個溫馨的環(huán)境，一個不出錯的流程，一群滿意的患者，一支優(yōu)秀的隊伍。
參考文獻：
[1]黃蕓，王章琴.質(zhì)控小組在護理質(zhì)量控制中的實踐與體會[J].吉林醫(yī)學，2008，29（12）：1014-1015.
護士對護理質(zhì)量控制的了解不全面，對基礎(chǔ)質(zhì)量控制比較重視，但是就心內(nèi)科本身的情況來看，沒有正視其特殊性，對心內(nèi)科護理中的具體問題未展開深入分析，導(dǎo)致心內(nèi)科護理質(zhì)量控制中的漏洞較多。
1.2質(zhì)控目標不明確
醫(yī)院對護理質(zhì)量的重視度較高的，但是在具體的科室控制中護士并沒有深入了解護理質(zhì)量控制的意義。就心內(nèi)科護理而言，部分護士的質(zhì)量意識不強，在質(zhì)控中抱著敷衍的態(tài)度，質(zhì)量控制只是為了應(yīng)付上面的檢查，自然達不到較好的效果。
1.3質(zhì)控不真實、不到位
心內(nèi)科護理中護士要注意的方面較多，患者可能出現(xiàn)的意外因素也較多，護士的任務(wù)較重，在此種情況下，護士為了提高工作效率，進行不真實的質(zhì)控行為，各種質(zhì)控表格往往是后期補寫，并不能反映真實的護理情況，給護理質(zhì)控提供虛假信息。
2心內(nèi)科護理質(zhì)量控制體系的建立
護理質(zhì)量關(guān)系到患者康復(fù)，加強護理質(zhì)量控制能有效減少護理失誤，提高護理效果。護理質(zhì)量控制是臨床工作中非常重要的一項，要倡導(dǎo)人人參與，需要不斷規(guī)范護理質(zhì)控流程。我院心內(nèi)科針對當前護理情況建立了有效的質(zhì)量控制體系，具體情況如下。
2.1建立心內(nèi)科質(zhì)控機構(gòu)
在心內(nèi)科成立護理質(zhì)量控制小組，組長由護士長擔任，然后對心內(nèi)科護士進行全面分析，根據(jù)每個護士的資歷、特點以及能力安排質(zhì)控內(nèi)容，對每個人的質(zhì)控項目進行明確，
2.2明確質(zhì)控目標
心內(nèi)科護理質(zhì)控目標是要對護理中的質(zhì)量缺陷及時發(fā)現(xiàn)，對存在的質(zhì)量缺陷進行統(tǒng)計和分析，從實際出發(fā)提出有效的整改意見，從而減少護理失誤，提高護理質(zhì)量和護理效率。
2.3確定質(zhì)控內(nèi)容
心內(nèi)科根據(jù)當前護理情況，將質(zhì)控內(nèi)容確定為如下三項：基礎(chǔ)質(zhì)量控制、?？谱o理質(zhì)量控制以及服務(wù)對象滿意質(zhì)量控制?；A(chǔ)質(zhì)量控制的主要內(nèi)容有：一級護理質(zhì)量、三測單和醫(yī)囑單質(zhì)量、基礎(chǔ)護理操作質(zhì)量、藥瓶管理質(zhì)量、急救物品管理質(zhì)量、病房管理質(zhì)量、標識管理質(zhì)量、院內(nèi)感染質(zhì)量。?？谱o理質(zhì)量控制的主要內(nèi)容有：危重病人的護理質(zhì)量、儀器管理質(zhì)量、專科護理質(zhì)量、遵醫(yī)囑處理質(zhì)量、主班工作質(zhì)量、健康教育質(zhì)量、護理記錄質(zhì)量、給藥及觀察質(zhì)量等。服務(wù)對象滿意質(zhì)量控制主要內(nèi)容有：患者對護理的滿意度和醫(yī)生對護理的滿意度。
2.4編制護理質(zhì)控工作書
按照質(zhì)控內(nèi)容的不同，確定質(zhì)量控制的目標和質(zhì)量控制標準的檢查方法，讓每一個接受此項護理的護士能通過看質(zhì)控工作書就能掌握方法，較容易進行任何質(zhì)控項目。下面是我院心內(nèi)科質(zhì)控中儀器管理質(zhì)控工作書
2.5制定護理質(zhì)量檢查記錄表質(zhì)控工作書能夠為質(zhì)量控制工作提供依據(jù)，但是要進行有效的檢查就必須依靠檢查記錄表。護理質(zhì)量檢查記錄表中要根據(jù)質(zhì)控管理項目將結(jié)構(gòu)內(nèi)容列出來，尤其要確定質(zhì)控的關(guān)鍵點，然后結(jié)合我院護士管理手冊中的護理標準分值，對護理檢查結(jié)果進行記錄。檢查人員要根據(jù)自己所管的內(nèi)容，確定合適的檢查時間，然后每月、每季度對質(zhì)控檢查結(jié)果進行匯總，全科護士就結(jié)果進行討論，提出有效的整改意見。
2.6質(zhì)量缺陷匯總分析
在護理質(zhì)控中有了質(zhì)控工作書可以盡快投入到工作中，有了檢查記錄表能對護理中存在的問題進行有效的發(fā)掘，但是如何尋找檢查出錯的原因，進行怎樣的處理呢？針對這個問題我院心內(nèi)科制定了質(zhì)量缺陷匯總表。列出造成質(zhì)量缺陷的原因，并提出了具體的處理措施。詳細情況見表2。
2.7匯總公示
擔任不同項目的檢查人員將檢查結(jié)果進行總結(jié)，每周在全科進行匯總，分析問題的原因，然后討論改進措施。同時在全科室中就檢查結(jié)果進行公示，輔以明確的獎罰制度，不僅能準確反映質(zhì)控過程中不同項目存在的問題，還有利于提高護士的責任意識的上進心，使他們在今后的工作中能更加努力、認真、細心，避免此類錯誤的再次出現(xiàn)。
3結(jié)果
我院心內(nèi)科建立的護理質(zhì)量控制體系經(jīng)過2年的運作，心內(nèi)科的護理質(zhì)量有了大幅度提升，護理失誤也明顯減少。系統(tǒng)化的質(zhì)控體系還有效促進了護理人員工作技能的提高，心內(nèi)科的整體護理水平顯著提高。就我院心內(nèi)科2012年第一季度和第四季度的檢查結(jié)果進行對比，2012年第一季度病人對護理的滿意度是86.7%，到第四季度病人對護理的滿意度為98.7%。護理質(zhì)量檢查扣分來看，在第一季度心內(nèi)科護理質(zhì)量檢查扣分為38分，到第四季度護理質(zhì)量檢查扣分降到了6分。
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）02-0348-02
門診作為醫(yī)院的窗戶，在醫(yī)院中占據(jù)著重要的地位，其直接影響醫(yī)院整體形象，并且門診是醫(yī)院先接觸患者，且患者的數(shù)量很多，范圍最廣，所以也是醫(yī)院開展醫(yī)療診治和服務(wù)保障的重點[1]。加強提高門診護理質(zhì)量是目前最為重要的一項內(nèi)容。本文就進行分析我院在2012年1～所以6月門診護理中開展質(zhì)量控制體系的效果，現(xiàn)將報道如下：
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院36名門診護理人員，近期人員沒有變動，年齡在23～54歲之間，平均年齡為39歲，均為女性。在學歷方面，有20名為中專，11名為大專，8名為本科；在職稱方面，16名為初級，21名大中級，1名為副高級。隨即分為兩組，對照組為2012年1月至6月沒有使用護理質(zhì)量控制體系的資料，觀察組為2012年6月至12月使用了護理質(zhì)量控制體系的資料。并隨機抽取我院門診的80例患者進行調(diào)查，對兩組的門診護理質(zhì)量評分進行比較。
1.2 方法 在門診護理工作中，對照組護理人員實行常規(guī)護理；觀察組護理人員實施護理質(zhì)量控制體系，該體系是由1名科護士長、1名門診質(zhì)控人員和5名護士長組成的，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，對該體系進行組織實施并及時考核科室的護理質(zhì)量，然后將信息反饋出來，并給予督促改正。如果護理人員為新畢業(yè)或新調(diào)入的人員，應(yīng)該對她們進行崗前培訓(xùn)和教育，使她們盡快熟悉環(huán)境并充分投入到工作中來，將緊張情緒有效消除掉。打破傳統(tǒng)護理模式，采用新模式，促進“以疾病為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，適應(yīng)并滿足新醫(yī)學模式的發(fā)展和要求?？谱o士長負責依據(jù)醫(yī)院及其護理部的工作目標與計劃，并結(jié)合本科室的特點，將一份切實可行的工作計劃制定出來并保證其得以貫徹實施；護士長對科護士長的工作計劃進行積極的配合并檢測和分析工作質(zhì)量；門診質(zhì)控人員回顧性分析自己每天的工作，并對分管的護理項目進行認真的檢查和完善。
1.3 觀察指標 綜合評定門診護理人員的護理質(zhì)量和患者滿意度[2]。
1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，用t檢驗計量資料，用X2檢驗計數(shù)資料，如果P
2 結(jié)果
觀察組比對照組的門診護理質(zhì)量評分高，兩者相比具有統(tǒng)計學差異（P
3 討論
近年來，隨著醫(yī)療科技的不斷進步，醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)施得到了不斷的完善。同時，隨著社會的快速發(fā)展，人們的法律意識也不斷增強，對健康服務(wù)質(zhì)量提出了越來越高的要求，護理糾紛呈不斷增長的態(tài)勢。在醫(yī)院門診護理中運用護理質(zhì)量體系，不僅能夠優(yōu)化門診護理程序，提高護理人員的護理質(zhì)量和護理水平，同時護理質(zhì)量體系的運用還能夠改變護理人員的工作態(tài)度和護護理理念，提高護理人員的專業(yè)知識水平，從而能夠有效調(diào)動護理人員工作的積極性[4-5]。我院通過在2012年1～6月實施護理質(zhì)量控制體系可以得知，護理質(zhì)量評分不僅具有很大的提高，而且患者的滿意度也呈現(xiàn)出上升的趨勢，對降低護患之間的糾紛，減少護理差錯也具有重要的作用?？傊?，護理質(zhì)量控制體系在門診護理中的應(yīng)用，是時展的需要，它可以使護理工作的開展規(guī)范化，并對護理流程進行有效的優(yōu)化，從而促進護理糾紛的極大減少和整體護理質(zhì)量的顯著提高，值得在臨床廣為推廣。
參考文獻：
[1] 沈?qū)殬s.護理質(zhì)量控制體系在門診護理過程中的應(yīng)用效果[J].國際護理學雜志，2012（5）：120-122.
結(jié)果：比較護理質(zhì)量控制體系應(yīng)用前后患者對護理服務(wù)的滿意度及護理質(zhì)量，與實施前相比，門診科室護理滿意度及護理質(zhì)量2011年93.52%較2010年90.78%有了較大的提高（P
結(jié)論：合理將護理質(zhì)量控制體系引入門診科室，有利于提升醫(yī)院窗口的形象，是護理質(zhì)量以及病人滿意度的上升的有效路徑。
關(guān)鍵詞：門診護理護理質(zhì)量控制體系護理質(zhì)量
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0284-02
護理工作作為臨床工作中的重要一環(huán)，其護理工作質(zhì)量的高低，不僅僅關(guān)乎到病人就診期間的健康安全，同時，也關(guān)系到門診這個醫(yī)院窗口在百姓中的形象和地位。
1資料與方法
1.1一般資料。以我院門診科室的護理管理工作作為研究方向，將門診護理質(zhì)量作為研究目標，將我院實施護理質(zhì)量控制體系工作前后的一般護理管理數(shù)據(jù)進行了總結(jié)分析，主要的觀察目標中包括：門診治療中患者護理滿意度、護理人員的業(yè)務(wù)技能熟練程度、門診護患糾紛發(fā)生率、門診護理總量等客觀指標。
1.2方法。
1.2.1建立完善的護理質(zhì)量控制。由醫(yī)院門診護理部建立相關(guān)的質(zhì)控小組，即：護理管理、緊急事件護理、消毒隔離、急救物品、健康宣教等。每一個質(zhì)控小組均設(shè)有組長、副組長及相關(guān)的組員。每個月都進行定期及不定期的門診護理質(zhì)量檢查，詳細認真地記錄檢查結(jié)果，然后由門診護理部進行總結(jié)分析，再將分析后的結(jié)果反饋給各個質(zhì)控小組，由組長及副組長組織組員自我評價，提出建議，改進工作。
1.2.2完善護理人員的管理考核。根據(jù)門診質(zhì)量管理方法，對門診護理工作中的質(zhì)量管理目標、質(zhì)量控制要求進行相應(yīng)的調(diào)整，更加明確護理工作目的。質(zhì)量目標由以下四個方面組成：工作規(guī)范、工作質(zhì)量、患者滿意度及臨床帶教。并根據(jù)醫(yī)院管理工作條例進行定期考核。特別是將護患關(guān)系的滿意度，以及醫(yī)學“三基”考試合格率作為核心重點進行考核，對于門診護理工作中出院一年內(nèi)多次出現(xiàn)護患糾紛的，或“三基”考核多次不合格的護理人員，強制進行離崗培訓(xùn)，直到其考核合格才能重新上崗。
1.3測評方法。
1.3.1門診患者滿意度調(diào)查。研究2年來我院門診就診病人的滿意度，采用問卷調(diào)查的方式。具體的調(diào)查內(nèi)容由門診護理部采樣，其內(nèi)容主要包括4個方面和10個問題：分為就診指導(dǎo)、服務(wù)態(tài)度、門診環(huán)境、總體評價等內(nèi)容。調(diào)查分為3個等級：良好、一般、不滿意，每個問題10分，總分100分，良好為10分，一般為7分，不滿意為0分，并將得分為良好（10分）的問卷作為患者護理工作程度的認可。由門診護理部每月組織采樣，向門診各科室病人發(fā)放調(diào)查問卷，并耐心講解調(diào)查的目的、內(nèi)容及填寫方式。所有的調(diào)查問卷均由就診患者當場填寫并回收。2年來，門診護理部共發(fā)放調(diào)查問卷1500份，門診的各科室均有涉及，平均發(fā)放。2010年護理部共回收有效問卷1421份，有效回收率94.73%；2011年共回收有效調(diào)查問卷1466份，有效回收率97.73%。
1.3.2護理人員工作質(zhì)量評價。使用我院護理部專門設(shè)計的日常護理工作質(zhì)量評價表，對比引入護理質(zhì)量控制體系，加強護理工作管理后，護理質(zhì)量程度的提高情況。
1.4統(tǒng)計學處理。使用SPSS17.0統(tǒng)計處理軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間對比采用t檢驗；計數(shù)資料組間對比采用卡方檢驗，以P
2結(jié)果
經(jīng)過2年來護理質(zhì)量控制體系在門診護理中的運用，全體門診護理人員嚴格認真地執(zhí)行了工作規(guī)章和制度，較高地保證了門診護理質(zhì)量各方面的銜接控制和各方向之間的連續(xù)性，并將得到的回饋結(jié)果以書面數(shù)據(jù)的形式呈現(xiàn)。護理質(zhì)量的上升，質(zhì)量目標的完成。主要體現(xiàn)在以下2個方面：
2.1患者門診就診的滿意度上升。2011年患者門診就診的認可比例較2010年有了較顯著的提高，具體見表1。
2.2護理質(zhì)量提高。2011年門診護理人員在服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、履行職責、消毒安全、急救設(shè)施、綠色通道、門診環(huán)境、制度實施、事項介紹、優(yōu)質(zhì)服務(wù)10個方面的成績評比較2010年有較大程度的提升，具體見表2。
3討論
護理質(zhì)量是護理管理的核心。質(zhì)量評估表將門診就診患者的護理質(zhì)量檢測標準進行了分解、細化，并將門診護理人員執(zhí)行的工作進行列表和整理，方便護理人員貫徹實施，從而主動參與患者的護理質(zhì)量控制，提高了對患者的護理管理水平。只有在增進護理人員的責任意識，做到業(yè)務(wù)中自檢、自查，才能保證護理質(zhì)量的持續(xù)改進。對實際工作中發(fā)現(xiàn)的具體問題，應(yīng)該當初解決、糾正，對護理工作中存在的疑難問題給予指導(dǎo)建議，以上措施的實施有利于提高門診患者的護理質(zhì)量。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院骨科于2016年5月~2018年5月收治的1850例骨科疾病患者，排除患有嚴重器質(zhì)性疾病者、入院時意識不清楚者。選取2016年5月~2017年5月收治者為對照組共880例，其中男580例、女300例，年齡5~89（40.86±4.28）歲；原發(fā)?。后y關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎447例，股骨頭缺血性壞死237例，股骨頸骨折196例。2017年6月執(zhí)行醫(yī)護一體化模式配合護理質(zhì)量管理五級控制體系后者為執(zhí)行組共970例，其中男590例、女280例，年齡9~98（45.35±3.89）歲；原發(fā)病：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎475例，股骨頭缺血性壞死219例，股骨頸骨折186例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性。
1.2護理方法
對照組按照優(yōu)質(zhì)護理醫(yī)護一體化為患者提供護理，如醫(yī)護人員要為患者提供良好的治療環(huán)境，告知其在手術(shù)前后需要注意的事項；在治療過程中給予患者心理支持和認知護理，并對其進行出院指導(dǎo)[4-7]。執(zhí)行組則按ERAS護理優(yōu)化整合最新的護理理念，以整體護理為基礎(chǔ)，以循證護理為依據(jù)，以護理干預(yù)為措施，實施臨床護理路徑，建立ERAS護理程序，控制和減輕疾病的病理生理反應(yīng)，從而達到加速患者康復(fù)的目的。護理是ERAS的重要組成部分，ERAS調(diào)整護理工作重點，兩者相輔相成，ERAS護理管理框架即護理質(zhì)量管理五級控制體系：①架構(gòu)與內(nèi)容。一級（患者及家屬）：倡導(dǎo)合作，以提高患者健康素養(yǎng)為目標；二級（責任護士）：強化基礎(chǔ)，以貼近患者為核心，在責任組長指導(dǎo)下完成；三級（責任組長）：提升能力，以?？谱o理能力為保障，在護士長指導(dǎo)下完成；四級（護士長）：抓住關(guān)鍵，以教練型管理為方法，在護理部、科護士長指導(dǎo)下完成；五級（護理部）：重視執(zhí)行，以前瞻性設(shè)計為原則，在主管院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下完成。強調(diào)配合護理質(zhì)量管理五級控制體系中患者及家屬參與，形成更加完整的體系。具體操作方法如下：①患者入科后由責任護士（二級質(zhì)量）進行入科宣教、基礎(chǔ)護理、各項標本的采集；②責任組長（三級質(zhì)量）醫(yī)護一體化聯(lián)合查房落實患者治療措施是否到位，指導(dǎo)責任護士完成基礎(chǔ)護理；③護士長（四級）一日五點督查：新入患者、病重病危、手術(shù)患者、老年患者及特殊患者情況；④患者及家屬（一級質(zhì)量）在住院期間，積極配合醫(yī)護診療計劃，倡導(dǎo)患者家屬知曉疾病知識，尤其出院后延續(xù)康復(fù)的要點；⑤護理部派各片區(qū)科護士長進行質(zhì)量督查，尤其重點科室、重點時段、節(jié)假日期間，重點督查治療完成情況、基礎(chǔ)護理、危重患者治療護理落實情況，及時反饋整改。
1.3觀察指標
①收集兩組住院患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)，共分為滿意、一般、不滿意3個等級；②比較兩組患者的住院時間；③記錄兩組患者治療期間的并發(fā)癥（壓瘡、脂肪栓塞綜合征、應(yīng)激性潰瘍、下肢深靜脈血栓等）發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計分析。
1.4統(tǒng)計方法
計量資料以均值加減標準差（xˉ±s）表示，兩組間均值比較采用兩獨立樣本t/t′檢驗。無序計數(shù)資料兩組構(gòu)成比和百分率比較，以頻數(shù)（f）、構(gòu)成比（P）表示，采用Pearsonχ2檢驗；均由SPSS20.0進行統(tǒng)計。兩樣本等級資料比較，采用Ridit檢驗，結(jié)果以平均Ridit值（Rˉ）表示；由DPS7.05進行統(tǒng)計。α=0.05。
2結(jié)果
2.1住院滿意度
執(zhí)行組滿意率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。
2.2住院時間
執(zhí)行組住院時間為18.90±1.11天，顯著短于對照組的23.08±1.07天，差異有統(tǒng)計學意義（P0.05）。
2.3并發(fā)癥
1 注重入科指導(dǎo)
護生入科指導(dǎo)即每輪實習護士第一次進入科室時所做的介紹工作，它直接影響著護生在本科室實習的情緒、效果、質(zhì)量，使護生在本科室實習期間迅速進入并保持最佳狀態(tài)，取得良好實習效果，同時提高護理安全，降低護理風險[1]。入科指導(dǎo)的作用相當于大班課教學的“緒論”。每輪護生入科實習時，由護士長或教學組長進行入科指導(dǎo)，內(nèi)容包括：科室簡介，規(guī)章制度，環(huán)境安全防護等。入科指導(dǎo)應(yīng)簡明扼要，時間以30～40分鐘為宜。
2 靈活多樣的護理教學查房
護理教學查房作為一種提高護理實習帶教質(zhì)量的有效方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用。查房的方式直接影響查房的質(zhì)量。查房的吸引力不強，不能激發(fā)學生學習的興趣[2]，勢必影響查房的效果。因此，教學查房應(yīng)擺脫傳統(tǒng)“填鴨式”教育的束縛，采取靈活多樣的形式，將講授法、案例分析、“以問題為基礎(chǔ)”的學習、示范法、模擬訓(xùn)練等方法加以綜合應(yīng)用，激發(fā)學生的學習興趣，從而提高學習的積極性、主動性、參與性。
3 改革評價方式
傳統(tǒng)的考試已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)代教學的需要。結(jié)合實際，我 們對實習護生采取分層次、分階段、多種考核方式相結(jié)合進 行評價。例如：實習初期，我們注重工作程序、基本制度的考 核；實習中期注重護理基礎(chǔ)知識、基本技術(shù)操作的考核；實 習后期加強對護患溝通、護理文書的考核?？己说姆绞揭惨?晨會提問、實際工作、出科考核(筆試加操作考核)、護理安 全、護患溝通等方式對實習生進行一個比較全面的評價。
[中圖分類號] G642.0[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（a）-0123-03
Value analysis of improving the control management system of teaching quality for clinical nursing teaching
CHEN Hai-zhu GUO Xiu-hua
Nursing Research Group of Health School of Lianzhou in Guangdong Province,Lianzhou 513400,China
[Abstract] Objective To discuss the role of perfect control management system of teaching quality for clinical nursing teaching. Methods 98 nursing students of our school were randomly divided into the tradition group (n=47) and the perfect group (n=51).The tradition group was given the traditional control management system of teaching quality while the perfect group was given the perfect control management system of teaching quality,a questionnaire survey and a examination of the theoretical knowledge and clinical skills were conducted in the two groups,and the results were compared and analyzed. Results The qualified rate and excellent rate of the examination of theoretical knowledge and clinical skills in the perfect group were significantly higher than those in the traditional group, and the satisfaction degree for teaching method in the perfect group was significantly higher than that in the traditional group (P＜0.01). Conclusion Improving the control management system of teaching quality can significantly improve the quality of clinical nursing teaching and the comprehensive quality of nursing students,and also produces a positive promoting effect in improving the quality of nursing teaching.
[Key words] Control management of teaching quality;Clinical nursing teaching;Value analysis
隨著醫(yī)院臨床護理工作需求的不斷增大以及醫(yī)學模式的不斷轉(zhuǎn)變，護理教育工作的要求也越來越高。臨床護理教學是護理教育中的重要組成部分，具有很強的實踐性，是護生實現(xiàn)理論與實踐相結(jié)合的重要環(huán)節(jié)，是提高醫(yī)護工作者的臨床實踐能力、分析問題能力和創(chuàng)造性思維能力的重要途徑[1]。為了切實配合我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入以及患者日益增強的自我保護意識，提高臨床護理教學質(zhì)量的需求迫在眉睫，而建立完善的臨床護理教學質(zhì)量控制管理體系具有十分重要的意義[2]。本研究主要探討了完善教學質(zhì)量控制管理體系對臨床護理教學的作用和價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究對象為我校2個2011級護理教學班，共98人，其中女性92人，男性6人，年齡16～20歲，平均18.4歲，所有學生均為全國初中統(tǒng)招生。將所有學生隨機分成兩組，分別實施傳統(tǒng)的教學質(zhì)量控制管理體系（傳統(tǒng)組）和完善的教學質(zhì)量控制管理體系（完善組），其中傳統(tǒng)組47人，完善組51人。兩組學生接受的護理學基礎(chǔ)教學內(nèi)容、教學學時及授課老師等方面均相同，具有可比性。
1.2 方法
傳統(tǒng)組實施傳統(tǒng)的教學質(zhì)量控制管理體系，完善組實施完善的教學質(zhì)量控制管理體系。本研究時間為2012年9月至2013年6月，于學期結(jié)束之前（6月底）對兩組學生進行考核和評價。
1.2.1 完善組
1.2.1.1 完善教學組織管理機構(gòu)、強化護生學習紀律安排1名副校長和1名教務(wù)科主任管理護理教學工作，配備兩名具有中級技術(shù)職稱以上的護理人員分管臨床護理理論教學和臨床護理實踐教學，形成完善的教學質(zhì)量控制管理體系，做到層層落實、環(huán)環(huán)相扣，確保教學計劃的順利進行。加強對護生的紀律檢查，制作考勤登記表，詳細記錄護生每天的出勤。
1.2.1.2 根據(jù)教學大綱制訂教學計劃根據(jù)教學大綱科學合理的制訂教學目標和教學計劃，確保教學能夠有計劃、有重點、有內(nèi)容的實施，減少重復(fù)性和盲目性。
1.2.1.3 強學校護理實驗室的開放與管理實驗室實施全天開放，所有設(shè)備資源都采取開放性，學生可在課外自主選擇實驗時間，選擇有威信、有能力且責任心強的學生擔任小組長，積極配合老師和管理員的工作，協(xié)助完成實驗室日常環(huán)境的維護，從而提高護生臨床獨立操作能力和應(yīng)變能力。
1.2.1.4 成立教學質(zhì)量檢查小組檢查小組主要由副校長、教務(wù)科主任和教研組長、授課教師組成，小組成員嚴格按照教學大綱和教學要求每月對護生的理論學習、實際操作以及帶教老師的教學質(zhì)量和教學進展進行檢查，并給出一定的評定結(jié)果。
1.2.1.5 實行評教評學雙向評估制度帶教老師從職業(yè)素質(zhì)與儀表、靈活運用知識的能力、解決突發(fā)問題的能力、操作技能以及出勤率5個方面對護生進行評價；同時護生對帶教老師的工作態(tài)度、教學水平、教學能力和解決護生提問幾個方面評價老師。通過雙向評估，護生能夠認識到自身存在的問題，及時自我修正，自我提高；同時也能發(fā)現(xiàn)帶教老師教學管理中存在的不足，及時修正方法并落實。
1.2.1.6 培養(yǎng)高水平的教師隊伍每季度對帶教老師進行1次?？评碚摽己撕妥o理技術(shù)操作考核，對帶教老師進行系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)，提高其專業(yè)理論、臨床操作技能和帶教工作能力，從而提高教學質(zhì)量。
1.2.1.7 加強護生的人文知識教育隨著人們自我保健意識的不斷增強，這就對護理工作者提出了更高的要求，要達到科技與人文的結(jié)合與統(tǒng)一，因此，加強護生人文素質(zhì)的教育和培養(yǎng)是當務(wù)之急，把培養(yǎng)具有健康的心理素質(zhì)、健全人格和獻身事業(yè)、全心全意為人民服務(wù)崇高精神的護理工作者作為教育系統(tǒng)的一項基本任務(wù)。
1.2.2 傳統(tǒng)組
授課老師根據(jù)學校教務(wù)處擬定的教學任務(wù)和教學安排有條不紊地對護生進行授課，護生按照老師的要求按部就班地完成理論知識的學習，每章知識完結(jié)時，老師按照課程內(nèi)容布置相關(guān)的課后作業(yè)和思考題；臨床護理實踐教學部分則主要由實驗授課教師和實驗管理員共同管理完成，所有實驗物品由實驗室管理員負責管理，實驗授課老師上課前準備好每項操作練習的實驗用品，下課前由老師負責清點實驗用品的種類和數(shù)量，確保用品完好及數(shù)量無誤后交由管理員，老師設(shè)計實驗方案并由老師演示實驗操作，之后由學生模仿練習。
1.3 評價方法
1.3.1 考核方式主要包括理論知識的掌握和臨床操作技能兩個方面，各100分，≥60分為合格，≥90分為優(yōu)秀。
1.3.2 學生評價對兩種教學方法的滿意度進行問卷調(diào)查，自行設(shè)計問卷，同時發(fā)放給傳統(tǒng)組和完善組。問卷內(nèi)容包括教學管理模式、教學內(nèi)容、教學方法、教師態(tài)度、完成教學計劃程度共5個問題，每個問題分“滿意”和“不滿意”，共發(fā)放問卷98份，回收有效問卷98份。
1.4 統(tǒng)計學處理
數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組學生理論知識和臨床操作技能考核成績的比較
完善組學生理論知識和臨床操作技能考核成績的合格率、優(yōu)良率均高于傳統(tǒng)組（P＜0.01）（表1）。
表1 兩組學生理論知識和臨床操作技能考核成績的比較[n（%）]
與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.01
2.2 兩種教學方法滿意度問卷調(diào)查結(jié)果的比較
完善組學生對教學管理模式、教學內(nèi)容、教學方法、教師態(tài)度，完成教學計劃程度的滿意度均高于傳統(tǒng)組（P＜0.01）（表2）。
表2 兩種教學方法滿意度問卷調(diào)查結(jié)果的比較[n（%）]
與傳統(tǒng)組比較，*P＜0.01
3 討論
隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人們的自我保健意識不斷增強，這就對護理工作者提出了更高的要求，衛(wèi)生學校是培養(yǎng)優(yōu)秀護生人才的搖籃，是為國家醫(yī)療機構(gòu)輸送護士的重要渠道[3-4]。
臨床護理教學是護理教育中的重要組成部分，其質(zhì)量直接影響護生臨床實踐以及職業(yè)道德的培養(yǎng)[5-7]，因此，提高臨床護理教學質(zhì)量的需求迫在眉睫，建立完善的臨床護理教學質(zhì)量控制管理體系也就具有十分重要的意義[8-9]。
本研究主要通過完善教學組織管理機構(gòu)、制訂教學計劃、成立質(zhì)檢小組、實行雙向評估、加強護理實驗室的開放與管理、提高師資水平以及營造良好的教學環(huán)境等措施來完善教學質(zhì)量控制管理體系，通過與傳統(tǒng)教學質(zhì)量管理體系對比，探討了完善教學質(zhì)量控制管理體系對臨床護理教學的作用和價值，本研究結(jié)果顯示，完善組護生理論知識的合格率為98.04%，優(yōu)秀率為88.24%，臨床操作技能的合格率為100.00%，優(yōu)秀率為92.16%，均明顯高于傳統(tǒng)組的74.47%、 51.06%、89.36%、55.32%；問卷調(diào)查結(jié)果也顯示完善組對本組教學方法的滿意度明顯高于傳統(tǒng)組，表明完善教學質(zhì)量控制管理體系能夠提高臨床護理教學質(zhì)量、提高護生的綜合素質(zhì)，能夠為祖國的醫(yī)療事業(yè)培育出一支支高水平、高素質(zhì)的護理人才隊伍。
[參考文獻]
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中圖分類號：TV73 文獻標識碼：A
一、電氣控制系統(tǒng)簡介
電氣主回路：油壓裝置主回路采用傳統(tǒng)的Y―Δ轉(zhuǎn)換及降壓起動方式，三相電機功率為37kW?？刂葡到y(tǒng)：采用可編程控制器為核心，配置擴展I/O接口，人機界面采用profibus串口通訊，以壓力、液位等自動化元器件為反饋環(huán)節(jié)構(gòu)成完整的閉環(huán)控制系統(tǒng)?？刂品绞剑鹤詣舆\行、手動運行、主備/切換，動作流程包括手/自動打油、補氣，雙機切換、雙機協(xié)作、運行超時判斷等。
二、動作流程簡介
1 油泵自動打壓過程
PLC檢測到壓油槽油壓下降至主泵啟動值時，打開卸荷閥，空載啟動主泵電機進入星形運行，延時6s進入三角形運行，10s后關(guān)閉卸荷閥，電機加載運行，油泵開始打油，當PLC檢測到壓油槽油壓上升至額定值時，打開卸荷閥卸荷，空載后發(fā)停泵令油泵停止運行，打壓流程結(jié)束。
2 雙機協(xié)作動作過程
主油泵啟動打壓過程中油壓繼續(xù)下降至備用泵啟動值時，PLC開出動作備用泵啟動打油，此時雙機協(xié)作，PLC檢測到壓油槽油壓上升至額定值時，卸荷停泵，打壓流程結(jié)束。如果PLC檢測到主泵運行中出現(xiàn)故障，啟動備用泵運行，直至壓油槽油壓上升至額定值時卸荷停泵。
3 自動補氣過程
PLC檢測到壓油槽油位出現(xiàn)一次過高信號時，會閉鎖油泵打油流程，PLC接收到下一個壓油槽壓力下降至補氣閥動作值時，自動打開壓油槽補氣閥補氣，壓油槽壓力上升至額定壓力值時，自動關(guān)閉補氣閥，補氣流程結(jié)束。PLC檢測到壓油槽油位出現(xiàn)一次過低信號，閉鎖自動補氣流程，PLC接收到下一個壓油槽壓力下降至主泵動作值時，進入油泵打油流程。
三、設(shè)備在運行中存在的問題及分析
1 動力回路故障分析
星三角轉(zhuǎn)換配合問題分析：原電氣主回路星形運行是利用三角形主接觸器KM2輔助常閉觸頭來實現(xiàn)，電機星形啟動運行延時時間到后，三角形主接觸器KM2勵磁，KM2主觸頭閉合，輔助常閉觸頭斷開，使電機轉(zhuǎn)入三角形運行。電氣設(shè)備頻繁運行后，KM2輔助常閉觸頭機械疲勞，機構(gòu)在線圈失磁復(fù)歸時不夠利索，造成在接觸器主觸頭返回時拉弧嚴重，弧光未完全熄滅，此時三角形接觸器先接通主回路，形成弧光短路。主回路接觸器頻繁切換動作，長時間運行會使主觸頭接觸電阻增大，引起觸頭拉弧、發(fā)熱甚至粘連等故障。
為此，應(yīng)對主回路進行改進，將星形和三角形接觸器采用兩個獨立接觸器控制。
2 控制回路運行分析
根據(jù)Y―Δ轉(zhuǎn)換方式及油泵空載啟動要求，油泵卸荷閥加載延時時間T1應(yīng)大于Y―Δ轉(zhuǎn)換延時時間T2，即T1> T2。油泵卸荷閥加載延時時間在PLC內(nèi)設(shè)為10s，Y―Δ轉(zhuǎn)換時間是由油泵主回路接觸器所附帶機械延時時間繼電器決定，定為6s。油泵主回路接觸器長期動作導(dǎo)致機械延時時間繼電器受到震動或發(fā)生故障，使時間整定值偏移或拒動，一旦轉(zhuǎn)換時間大于卸荷閥加載延時時間，會使Y―Δ轉(zhuǎn)換未完成油泵電機轉(zhuǎn)速未達到額定而卸荷閥先動作使電機加載，造成電機瞬間過載過流，導(dǎo)致過載繼電器動作或主回路空開跳閘。
四、提出解決對策及改進建議
1 加強管理，提升設(shè)備運行維護水平
定期檢查油泵動作流程是否正確，檢查油泵電機主回路接觸器主觸頭是否良好，如有電弧燒傷應(yīng)及時處理觸頭或更換接觸器，檢查機械油路是否有堵塞，定期切換過濾裝置更換濾芯，確保設(shè)備安全運行。
2 完善控制系統(tǒng)，提高設(shè)備運行可靠性
因機械延時時間繼電器在運行中存在不穩(wěn)定因素，如果時間配合出錯將導(dǎo)致油泵電機帶載啟動，損壞設(shè)備。可用PLC內(nèi)部軟時間繼電器延時來取代機械延時時間繼電器，PLC內(nèi)部軟時間繼電器計時可靠、穩(wěn)定，可有效避免上述問題。改進后的PLC梯形圖、Y―Δ啟動與卸荷閥動作時序圖分別如圖1、圖2所示：
3 改進Y―Δ轉(zhuǎn)換系統(tǒng)功率執(zhí)行單元，實現(xiàn)電機啟動過程平穩(wěn)過渡，提高廠用電供電質(zhì)量和利用率。
正如呆伯特法則（80/20法則）所說，20%的大客戶為企業(yè)帶來了80%的銷量甚至是利潤。所以，大客戶已經(jīng)成為企業(yè)特別是中小型企業(yè)生存和發(fā)展的命脈?！暗么髴粽?，得天下”，已是不少企業(yè)的共識，大客戶永遠是眾多企業(yè)的重點爭奪對象。
然而，誰是我們的“大客戶”？是銷量大？還是比重大？筆者認為符合以下三個條件的客戶都可以劃歸大客戶的范疇：從整體購買量來看，大客戶是指那些對企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品購買量大為企業(yè)貢獻了絕大部分銷量的客戶；從銷售比例來看，大客戶是指我方產(chǎn)品在他處的銷量占其所有同類產(chǎn)品銷量總和的比重較大的客戶；從盈利角度來看，大客戶是指對企業(yè)的整體利潤貢獻較大的重點客戶。由以上三點可見，大客戶是一個相對的概念。
但是，在實際營銷工作中，卻有很多營銷個人或單位從絕對角度來理解什么是大客戶，認為只要某某經(jīng)銷商的銷售規(guī)模大、送貨車輛大、外埠市場大、輻射網(wǎng)絡(luò)大，他就是大客戶。試想，如果這樣的客戶他的本埠市場小、終端客戶網(wǎng)絡(luò)小，終端賣場陳列差，他還能有效地為你的產(chǎn)品最終銷售服好務(wù)嗎？筆者認為不但不能，還會適得其反，成為竄貨砸價大戶，也就是我們通常所說的“假大戶”。然而，一個假大戶站起來，會有幾十個小客戶倒下去；一個假大戶增加1000萬，整個市場可能會損失5000萬。這種大戶，你可千萬小心！
總言之，對于生產(chǎn)企業(yè)而言，大客戶是指那些對企業(yè)生產(chǎn)的產(chǎn)品購買量大、購買頻次高，對企業(yè)的整體利潤貢獻大，占據(jù)企業(yè)絕大部分銷售量的重點客戶。
二、大客戶為何叛離？
實際工作中我們總有這樣的一種感覺，那就是大客戶總是牛氣沖天，對自己不忠誠，老愛跳槽。筆者認為除了客戶拆遷、倒閉等不可控因素之外，主要還有三種可控的原因會導(dǎo)致大客戶叛離自己：
1、自己企業(yè)提供的產(chǎn)品或服務(wù)不能滿足大客戶的需求。主要表現(xiàn)在企業(yè)產(chǎn)品研發(fā)力量薄弱，自身產(chǎn)品結(jié)構(gòu)跟不上市場需求的發(fā)展，從而影響客戶和自己合作。
2、大客戶的投訴和反饋問題得不到及時解決。主要表現(xiàn)在渠道沖突、售后服務(wù)、產(chǎn)品質(zhì)量等等系列問題發(fā)生后，企業(yè)沒有及時采取有效的解決方式給予解決，導(dǎo)致大客戶叛離。
3、競爭對手的進攻。主要表現(xiàn)在競爭對手利用更低的價格、更好的產(chǎn)品、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，更強大的宣傳推廣攻勢，甚至是利用商業(yè)賄賂等等各種競爭手段，向大客戶發(fā)起猛烈的進攻，從而使得大客戶對其投懷送抱。
三、規(guī)避大客戶營銷誤區(qū)
1、對大戶“獎”而不“管”：有些單位對為了表示對大客戶的重視，搞起了坎級獎勵：大客戶大政策，小客戶小政策。還有些企業(yè)搞“大戶俱樂部”，目的也不是搞銷售而是要獎勵；結(jié)果導(dǎo)致大戶越來越大、小戶越來越小；大客戶最終跳槽，小客戶最終也轉(zhuǎn)移了進貨渠道。其實，真正的大客戶大多是廠家“管”出來的，而絕不是單純的“獎”出來的。與客戶合作，廠家一定要全面參與，重點管理，贏得主動。在對客戶進行考核獎勵時，一定要設(shè)置增長率獎之類的配合獎項，照顧暫時的小型經(jīng)銷商的積極性，幫助他成長為日后的大客戶。
2、對大戶“靠”而不“做”：很多廠家總認為一旦釣到了大客戶這個金龜婿，產(chǎn)品銷售就可以高枕無憂，背靠大樹好乘涼。對大客戶過于依靠，把所有的事都包干給對方。對下游經(jīng)銷商特別是終端缺乏直接掌控，造成過于依賴商，以致常常被大客戶的一面之言所蒙蔽，不能全面真實地了解有關(guān)產(chǎn)品和市場的相關(guān)信息。
3、對大戶“等”而不“激”：大客戶見多識廣財大氣粗，對很多事情都抱著一種無所謂的態(tài)度。因此，要想坐等經(jīng)銷商自己改變，變得主動、聽話，變得對廠家越來越有利，那簡直就是天方夜譚。真正好的經(jīng)銷商是激出來的，絕不是守株待兔坐等出來的。聰明的廠家總會通過自己價格政策、促銷政策、返利政策以及其他的激勵政策等等，一環(huán)緊扣一環(huán)，環(huán)環(huán)相扣，套牢經(jīng)銷商，盡最大限度與可能地激發(fā)大客戶的經(jīng)銷積極性。
四、抓緊大客戶，找到貼心人
1、創(chuàng)造融洽合作氛圍
面對大客戶，不應(yīng)該抱著抱著一種感激涕零的思想，“求”客戶的態(tài)度，讓客戶反感；正確的做法應(yīng)該是抱著去“救”客戶的態(tài)度，象上帝一樣，傳播愛心，為客戶創(chuàng)造財富。求，是一種乞討，而救則是施舍，是幫助。因此，對于大客戶的開拓，無論是再大的經(jīng)銷商，都應(yīng)堅持“有利、有禮、有節(jié)”的原則。有利，是一種“雙贏”，它是廠商長期合作的根本。有禮，展現(xiàn)的是廠家營銷人員良好的精神風貌和氣質(zhì)，它是廠商深入合作的劑。而有節(jié)，是一種企業(yè)立場、原則的體現(xiàn)。只有這樣，才能創(chuàng)造一個與大客戶合作的融洽氛圍。
2、保持日常深度溝通
很多大客戶叛離的原因不是由于產(chǎn)品質(zhì)量等實質(zhì)性問題，而是企業(yè)與大客戶之間的溝通不夠。一般說來，與大客戶保持深度溝通的方式有：A，建立專門的大客戶管理部門，根據(jù)大客戶的數(shù)量，配備相應(yīng)的大客戶經(jīng)理，將大客戶集中交由大客戶經(jīng)理管理，責任到人落實服務(wù)。B，形成定期客戶拜訪制度，組織企業(yè)與大客戶各個部門、各個層級之間形式多樣的座談會，聽取大客戶對有關(guān)產(chǎn)品和市場的建議和意見。C，經(jīng)常進行大客戶滿意度的調(diào)查，測定大客戶滿意狀況，全方位地了解大客戶對公司各方面的印象。
3、優(yōu)先確保貨源充足
大客戶的銷售量較大，優(yōu)先滿足大客戶對產(chǎn)品的購貨數(shù)量要求，是大客戶營銷的首要任務(wù)。尤其是在銷售上存在淡旺季的產(chǎn)品，更要隨時了解大客戶的銷售與庫存情況，協(xié)調(diào)好生產(chǎn)及運輸?shù)炔块T，避免出現(xiàn)因缺貨導(dǎo)致客戶不滿的情況。
4、充分調(diào)動基層人員
充分調(diào)動大客戶最基層的工作人員，提高大客戶的整體銷售能力。大客戶中的中上層主管掌握著產(chǎn)品的購進、貨款的支付等大權(quán)，處理好與他們的關(guān)系固然重要，但產(chǎn)品是否能夠銷售到下游客戶和消費者手中，卻與基層的工作人員（如開票員、發(fā)貨員、倉庫保管員、市場一線推銷員等）有著更直接的關(guān)系，特別是對新上市產(chǎn)品，更要及時組織好對客戶的基層人員的產(chǎn)品培訓(xùn)工作。
5、設(shè)計匹配營銷方案
每個客戶都有不同的情況，區(qū)域的不同、經(jīng)營策略的差別、銷售專業(yè)化的程度等等，大客戶尤其如此。為了使每一個大客戶的銷售業(yè)績都能夠得到穩(wěn)步的提高，廠家的大客戶管理部門應(yīng)該協(xié)調(diào)營銷人員、市場營銷策劃部門，根據(jù)大客戶不同情況，和每個大客戶一起商討、設(shè)計、確定產(chǎn)品的具體營銷方案，提供個性的營銷服務(wù)。
6、巧妙運用軟性指標
為了有效刺激客戶的銷售積極性和主動性，廠家經(jīng)常會采取各種折扣、促銷讓利、銷售競賽、返利等等激勵措施。這樣做，對大客戶的作用有時也很明顯。但在考核指標設(shè)計時，要注意軟指標的運用，如獎勵和產(chǎn)品的鋪貨率、進店率、賣場陳列組合、鋪貨速度、配合促銷等軟指標掛鉤。運用軟指標的好處在于：1、引導(dǎo)大客戶，給他努力的方向；2、過程管理，他如果真的做好了，那廠家的銷售結(jié)果肯定也會好，就好好“培養(yǎng)”他；3、軟指標軟就軟在廠家一旦想“找茬”，隨時可以找出來，可以作為取消某些獎勵或者處罰的一些依據(jù)。
7、密切關(guān)注經(jīng)營動態(tài)
大客戶作為生產(chǎn)企業(yè)市場營銷的重要一環(huán)，有關(guān)大客戶的一切公關(guān)及促銷活動、商業(yè)動態(tài)動、周年慶典，都應(yīng)該給予密切關(guān)注，甚至是給予支援或協(xié)助。利用一切機會加強與客戶之間的感情交流，使大客戶感受到他是被高度重視的，他是你們營銷渠道的重點成員。
[關(guān)鍵詞]公司治理結(jié)構(gòu)；內(nèi)部會計控制
1999年，黨的十五屆四中全會提出了建立和完善現(xiàn)代企業(yè)制度的新目標、實行規(guī)范的公司制改革，其核心是要求公司的股東會、董事會、監(jiān)事會和經(jīng)理層各負其責，形成運轉(zhuǎn)協(xié)調(diào)、有效制衡的公司法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)公司的科學管理。從我國企業(yè)改革進程中明顯可以看出，發(fā)展社會主義市場經(jīng)濟必須走公司治理之路。而建立內(nèi)部會計控制是優(yōu)化公司治理的必然要求和重要組成部分。隨著一系列文件的相繼和施行，標志著我國內(nèi)部會計控制規(guī)范化、法制化的開始，也標志著我國公司治理措施的進一步完善。
一、公司治理結(jié)構(gòu)與內(nèi)部會計控制
公司治理結(jié)構(gòu)，是現(xiàn)代企業(yè)制度中最重要的架構(gòu)，是現(xiàn)代公司制的核心?，F(xiàn)代企業(yè)制度區(qū)別于傳統(tǒng)企業(yè)的根本點在于所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離，在這種分離的基礎(chǔ)上，經(jīng)營者有可能利用私人信息的優(yōu)勢謀取個人利益，由于所有者和經(jīng)營者之間信息的不對稱，導(dǎo)致各相關(guān)利益主體的地位及其所擁有的信息量的不同，最終決定了契約各方的不對等，這種不對等使公司的治理結(jié)構(gòu)研究提上了議事日程。公司治理結(jié)構(gòu)涉及各相關(guān)利益方，各相關(guān)利益方之間存在著不完備和不對等的契約。作為所有者的股東，保留了諸如選擇董事和審計師、兼并和發(fā)行新股等剩余控制權(quán)，除此之外，將契約控制權(quán)的絕對部分授予了董事會；董事會保留了雇傭和解雇首席執(zhí)行官、重大投資等戰(zhàn)略性的控制權(quán)，將管理權(quán)授予了公司的經(jīng)營者；經(jīng)營者的經(jīng)營產(chǎn)生了委托一問題。公司治理要解決的就是在這種多邊契約存在的情況下，以效率和公平為基礎(chǔ)，對各相關(guān)利益方的責、權(quán)、利進行相互制衡的一種制度安排與設(shè)計。
內(nèi)部會計控制是企業(yè)內(nèi)部控制的重要組成部分，它是指單位為提高會計信息質(zhì)量；保護資產(chǎn)的安全、完整；確保有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行而制定實施的一系列控制方法、措施和程序。近幾年隨著改革的不斷深入，我國企業(yè)開始實行現(xiàn)代企業(yè)制度改造，企業(yè)內(nèi)部會計控制制度也不斷完善，相應(yīng)的法規(guī)也不斷出臺，內(nèi)部會計控制的目標擴展為三項基本目標，即：規(guī)范單位會計行為，保證會計資料真實、完整；堵塞漏洞、消除隱患，防止并及時發(fā)現(xiàn)、糾正錯誤及舞弊行為，保護單位資產(chǎn)的安全、完整；確保國家有關(guān)法律、法規(guī)和單位內(nèi)部規(guī)章、制度的貫徹執(zhí)行。企業(yè)內(nèi)部會計控制依賴于企業(yè)現(xiàn)有的社會政治、經(jīng)濟、法律、教育、文化等因素，而公司治理結(jié)構(gòu)正是這些宏觀因素作用的結(jié)果，構(gòu)成了企業(yè)內(nèi)部會計控制的基礎(chǔ)和依據(jù)。
二、公司治理結(jié)構(gòu)下建立和健全內(nèi)部會計控制的必要性
首先，健全有效的內(nèi)部會計控制有利于中小股東的利益，能夠解決股權(quán)高度集中和所有者缺位問題。由于歷史的因素和所有制結(jié)構(gòu)的影響，我國股權(quán)結(jié)構(gòu)高度集中，國有股、法人股占總股本比例高達65％以上，出現(xiàn)“一股獨大”、“一股獨尊”的局面，目前，國有股減持方案已經(jīng)暫停，使得這一局面在短期內(nèi)無法得到解決，按照公司治理結(jié)構(gòu)要求，股東大會是企業(yè)的最高權(quán)力機構(gòu)，在一些重大事項上擁有控制權(quán)。實際上，股東大會及董事會常常被大股東控制和操縱，眾多的中小股東很難通過股東大會或董事會參與對企業(yè)的控制，這樣目前的公司治理結(jié)構(gòu)就出現(xiàn)“形備而實不至”的現(xiàn)象，由于我國企業(yè)所有者缺位現(xiàn)象嚴重，內(nèi)部人控制問題突出，經(jīng)營者可以憑借國有股和法人股的優(yōu)勢，做出有利于自身利益的決策。有效的內(nèi)部會計控制可以規(guī)范單位會計行為，保證會計資料真實、完整。這樣眾多的中小股東可以信賴企業(yè)的會計信息，他們可以通過買賣股票，淘汰惡意侵害他們利益的公司，實施對公司的間接控制。
其次，有效的內(nèi)部會計控制有利于所有者和經(jīng)營者權(quán)力的制衡?，F(xiàn)代企業(yè)制度的本質(zhì)特征是企業(yè)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離、并形成特定的委托關(guān)系，這樣在實踐中出現(xiàn)了所謂“所有者會計”和“經(jīng)營者會計”情況。對于企業(yè)所有者來說，他們期望獲得真實的會計信息，并據(jù)此客觀評價企業(yè)的經(jīng)營成果、正確估計其財務(wù)狀況以進行未來投資決策：他們還希望能夠控制會計政策使其向維護所有者利益方面傾斜，而對于經(jīng)營者來說，則可能因其不會過多地關(guān)心企業(yè)長遠發(fā)展而采取與所有者相反的會計政策，因為在多數(shù)情況下他們會更看重短期經(jīng)營效益給自己帶來的利益，這種短期利益驅(qū)動體現(xiàn)在會計上則為張揚或夸大受托經(jīng)營成果，掩蓋決策失誤和經(jīng)營損失，侵占或者損害所有者利益，企業(yè)經(jīng)營者成了現(xiàn)實的會計控制主體，直接控制著會計信息的生成和利用，而所有者對經(jīng)營者的控制則主要是通過由經(jīng)營者所提供的財務(wù)會計信息來實現(xiàn)的。健全有效的內(nèi)部會計控制使真實、公允的信息的產(chǎn)生成為可能，有利于雙方權(quán)力與信息的制衡。
第三，健全有效的內(nèi)部會計控制有利于董事會有效行使控制權(quán)。在所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)相分離的情況下，董事會接受股東大會委托行使對公司的控制權(quán)和決策權(quán)。例如，董事會有權(quán)選聘和激勵主要經(jīng)理人員：對全體股東負責和向股東報告公司的經(jīng)營狀況，確保公司的管理行為符合國家法規(guī)：進行戰(zhàn)略決策：制定政策和制度；履行監(jiān)督職責等。董事會對股東的誠信，主要表現(xiàn)在向股東們報告具有可靠性和相關(guān)性的會計信息。所以必須首先建立標準、高效的內(nèi)部會計控制系統(tǒng)，建立相應(yīng)的信息質(zhì)量監(jiān)督保障體系。這是董事會行使控制權(quán)的保證。董事會要維護股東權(quán)益，實現(xiàn)公司經(jīng)營業(yè)績最大化。這一目標的實現(xiàn)，有賴于重大問題決策的正確性和對經(jīng)理人員行為的制約。所以，在制定內(nèi)部會計控制政策和程序時，應(yīng)該考慮到董事會行使控制權(quán)的效果。第四，健全有效的內(nèi)部會計控制有利于保障債權(quán)人、職工、客戶和供應(yīng)商等利益關(guān)系方的利益。債權(quán)人、政府、職工、客戶、供應(yīng)商等利益相關(guān)方在不同程度上都參與了公司治理。這些利害相關(guān)者在參與公司治理過程中都不能離開會計系統(tǒng)的信息支持。各利益相關(guān)方可以核實財務(wù)成果，對不良后果采取措施。例如，債權(quán)人通過限制性貸款協(xié)議，對借款企業(yè)實施監(jiān)控權(quán)力，這種權(quán)力的行使依賴于真實、可靠的會計信息。當企業(yè)違背貸款協(xié)議，或經(jīng)營不善時，債權(quán)人就會采取干預(yù)措施?？梢姡骼骊P(guān)系方在參與公司治理時必須依靠健全的內(nèi)部會計控制。
三、公司治理結(jié)構(gòu)下內(nèi)部會計控制的構(gòu)建
(一)內(nèi)部會計控制構(gòu)建的依據(jù)
內(nèi)部會計控制的構(gòu)建，應(yīng)該根據(jù)國家法律、法規(guī)、內(nèi)部會計控制理論體系以及企業(yè)的實際情況。具體的法律依據(jù)
為《會計法》、《審計法》、《公司法》、《企業(yè)會計準則》、《企業(yè)會計制度》、《企業(yè)財務(wù)通則》以及財政部的四個內(nèi)部會計控制規(guī)范等文件，這些法律、法規(guī)大多是最近出臺或者修改過的，充分體現(xiàn)了我國企業(yè)公司治理的要求。
由于企業(yè)實際情況不同，因此，在構(gòu)建企業(yè)的內(nèi)部會計控制系統(tǒng)時，除了依據(jù)統(tǒng)一的法律、法規(guī)以外，每個企業(yè)還應(yīng)該根據(jù)各自的業(yè)務(wù)流程、組織機構(gòu)特點、控制目標以及控制功能的充分發(fā)揮建立起適合本企業(yè)的內(nèi)部會計控制。
(二)內(nèi)部會計控制系統(tǒng)設(shè)計、執(zhí)行與監(jiān)督機構(gòu)
內(nèi)部會計控制系統(tǒng)的設(shè)計、執(zhí)行與監(jiān)督機構(gòu)的安排和運行效果非常重要，它直接決定了內(nèi)部會計控制的成效。
由于公司治理結(jié)構(gòu)的層次性，現(xiàn)代企業(yè)應(yīng)建立相互制衡、多層次的內(nèi)部會計控制體制，這樣才能使各項控制措施有制度化、程序化的保證。多層次的現(xiàn)代企業(yè)內(nèi)部會計控制是通過明確各方關(guān)系人的權(quán)利和責任實現(xiàn)的，使得每個群體或個人的行為都處在他人的監(jiān)督和控制之下，避免出現(xiàn)內(nèi)部會計控制的“真空地帶”，而使控制流于形式。企業(yè)內(nèi)部會計控制系統(tǒng)的設(shè)計工作應(yīng)該由具有豐富的會計和管理經(jīng)驗、對企業(yè)情況非常熟悉并且具有相對獨立性的人或者機構(gòu)來承擔，并廣泛征求各機構(gòu)意見。
——般說來，在內(nèi)部會計控制的設(shè)計與執(zhí)行方面，會計機構(gòu)起了非常重要的作用。它經(jīng)常擔當企業(yè)內(nèi)部會計控制政策和程序的設(shè)計任務(wù)。因此，會計機構(gòu)在企業(yè)內(nèi)部會計控制系統(tǒng)中的地位舉足輕重。會計機構(gòu)的獨立性是影響內(nèi)部會計控制系統(tǒng)職能發(fā)揮的重要因素，是企業(yè)進行公司治理時應(yīng)該注意解決的問題。
為了確保企業(yè)內(nèi)部會計控制制度被有效執(zhí)行，企業(yè)應(yīng)設(shè)置內(nèi)部審計機構(gòu)或內(nèi)部控制自我評估系統(tǒng)，加強對本企業(yè)內(nèi)部會計控制的監(jiān)督和評估，及時發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制中的漏洞和隱患，修正或改進控制政策，提高會計信息質(zhì)量，以期更好地完成內(nèi)部控制目標。
(三)內(nèi)部會計控制報告
腹腔鏡手術(shù)是一門近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)方法，它切口小，肌肉損傷少，美觀，是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的一部分。腹腔鏡的開展有效提高了診斷水平，減少了開腹手術(shù)，已經(jīng)被臨床醫(yī)生及患者廣泛接受[1]。它在泌尿系手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛[2]。但隨著社會發(fā)展，患者對外科手術(shù)的期望和要求也在不斷提高。他們希望有更微創(chuàng)、更不影響他們術(shù)后美容的手術(shù)方式來治療他們的疾病。單孔腹腔鏡手術(shù)是近幾年出現(xiàn)的一種腹腔鏡手術(shù)方式，已經(jīng)在國內(nèi)外的臨床開始探索性應(yīng)用。單孔腹腔鏡手術(shù)指通過一個皮膚切口完成的手術(shù)操作。其目標是減少患者的術(shù)后疼痛、縮短恢復(fù)時間并改善術(shù)后美容效果。單孔腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)步驟和手術(shù)結(jié)果方面與常規(guī)腹腔鏡手術(shù)應(yīng)該是相同的。它們之間不同的是操作通道方面單孔與多孔的差異、器械操作方式的差異以及術(shù)后疼痛控制和美容效果的差異。臨床應(yīng)用結(jié)果顯示單孔腹腔鏡手術(shù)以其瘢痕隱蔽、出血少、疼痛較輕、滿足美容要求等優(yōu)點，迅速發(fā) 展[3]。我科自開展單孔腹腔鏡手術(shù)以來，術(shù)后均恢復(fù)良好，患者順利康復(fù)，現(xiàn)分享護理體會如下。
1資料與方法
1.1一般資料 2012年4月～2014年12月我科共行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)20例。其中，腎上腺腫瘤切除術(shù)4例，男性1例，女性3例，年齡26～50歲；腎切除術(shù)2例，均為男性、腎臟良性病變，年齡35～53歲；輸尿管切開取石術(shù)5例，男性2例，女性3例，年齡28～45周歲；腎囊腫去頂減壓術(shù)11例，男性7例，女性4例，年齡17～58歲；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)2例，年齡15～32歲，所有患者既往均無腹部手術(shù)史。
1.2方法 術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)，用全麻插管麻醉，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者取平臥位，余皆為健側(cè)臥位，人工氣腹壓力設(shè)定為10～12 mmHg，緊鄰臍孔邊緣做長約1.5 cm左右的弧形皮膚切口，方向視病灶位置而改變。穿刺針穿入腹腔建立氣腹，于弧形切口處穿入單孔手術(shù)Trocar，接氣腹，Trocar正中的操作孔進入5 mm腹腔鏡，余2個操作孔進入手術(shù)器械、分離鉗及剪刀等多角度可旋轉(zhuǎn)器械。腎切除后予組織粉碎器粉碎后將標本取出。20例經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)均獲成功，術(shù)后均無明顯出血、腹腔感染、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查切口愈合良好，手術(shù)切口瘢痕隱蔽，手術(shù)療效及美容效果十分理想。
2護理
2.1術(shù)前護理
2.1.1心理護理 隨著社會的快速發(fā)展，患者對常規(guī)腔鏡技術(shù)有了基本的認識，但對于新近出現(xiàn)的經(jīng)臍單孔腹腔鏡仍有疑慮，患者對手術(shù)風險及預(yù)后的擔心，會產(chǎn)生焦慮、緊張等負面情緒，甚至是失眠。這對護理工作提出了新的要求，因此我們護士首先尊重患者的知情權(quán)，針對患者對手術(shù)的不可知性，準備好圖片、文字介紹、錄像等各種資料，讓患者了解手術(shù)，介紹相同手術(shù)方式，手術(shù)成功案例及病友，消除緊張情緒，根據(jù)患者具體情況，了解患者的心理問題，采取具體應(yīng)對措施，以消除患者對手術(shù)的恐懼焦慮心理，達到最佳手術(shù)狀態(tài)。如失眠患者可給予藥物幫助睡眠，也可采用耳穴壓豆和穴位按摩等中醫(yī)操作幫助患者入睡。
2.1.2常規(guī)護理 遵醫(yī)囑完善術(shù)前相關(guān)準備：常規(guī)備皮，范圍在中上腹，臍部應(yīng)徹底清洗干凈，避免因清潔不徹底造成切口感染，我們用液體石蠟軟化污垢-肥皂水清潔-聚維酮碘消毒的方法進行臍孔部皮膚準備；常規(guī)檢查，如行血生化、凝血功能、肝腎功能及心電圖、胸片等檢查；腸道準備，術(shù)前常規(guī)禁食10～12 h，禁水4～6 h，防止術(shù)中、術(shù)后嘔吐導(dǎo)致誤吸；術(shù)前晚指導(dǎo)患者修剪指甲及胡須，使用有抗菌功效的肥皂洗澡；更換清潔手術(shù)衣褲；晨間降壓藥常規(guī)服用；針對有基礎(chǔ)疾病的患者予以針對性的指導(dǎo)，如肺功能查的患者，囑其術(shù)前戒煙，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入等。
2.2術(shù)后護理
2.2.1密切觀察生命體征 全麻術(shù)后取去枕平臥位6 h，頭偏向一側(cè)，6 h后取半臥位，同時嚴密觀察患者生命體征的變化、如出現(xiàn)心率過快、血壓下降等情況，應(yīng)密切觀察傷口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量，警惕術(shù)后出血的可能，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。6 h后鼓勵并協(xié)助患者主動或被動活動，并遵醫(yī)囑予以氣壓治療24～48 h，避免下肢深靜脈血栓的形成。
2.2.2引流管的護理 單孔腹腔鏡同傳統(tǒng)腹腔鏡一樣，術(shù)后常規(guī)給予低流量吸氧6 h，如肺功能不佳，有痰的患者，于術(shù)后6 h行霧化吸入，2次/d，同時結(jié)合胸部物理治療：如拍背，縮唇呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽。此外，密切觀察傷口引流管及留置導(dǎo)尿管引流液色、質(zhì)、量情況，妥善固定各引流管，保持通暢，每小時定時擠壓引流管，保留導(dǎo)尿管需2次/d會陰護理，進食后多飲水，定期更換引流袋，防止尿路感染的發(fā)生。
2.2.3疼痛的護理 單孔腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，切口小，疼痛輕，通過取舒適或心理安慰可緩解患者的緊張情緒，提高耐受力，以減輕疼痛。腹痛嚴重時尤其是腎切除和腎部分切除患者應(yīng)鑒別疼痛性質(zhì)，在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥后，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物。
2.2.4飲食護理 禁食期間，給予患者口腔護理每日兩次，或者使用抑菌漱口液，保持口腔清潔；為促進患者術(shù)后腸道功能早日恢復(fù)，預(yù)防便秘，指導(dǎo)患者早期床上活動，并予以穴位按摩（足三里、三陰交、氣海穴，大腸腧）或予中藥行氣散足底熱熨治療；腸道通氣后指導(dǎo)患者進食流質(zhì)，如無惡心、嘔吐等不適癥狀，過渡到半流質(zhì)及普食，加強營養(yǎng)，適當增加蔬菜及高纖維的攝取，保持大便通暢。
3總結(jié)
經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)點是能有效減輕患者術(shù)后的疼痛感、加快術(shù)后恢復(fù)、減低感染風險，降低并發(fā)癥，已在國際上被稱為現(xiàn)階段最具可行性的"無疤痕"技術(shù)[6]，從而實現(xiàn)了微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合，得到了患者普遍的認可，有著廣闊的應(yīng)用前景。然而，新技術(shù)給于護理工作帶來新的機遇與新的挑戰(zhàn)，這也對護理工作提出了更高的要求，規(guī)范細致的護理、通俗易懂的健康教育對于保證手術(shù)安全、減少術(shù)后并發(fā)癥、促進患者康復(fù)具有至關(guān)重要的意義。
參考文獻：
[1]郎景和，冷金花.腹腔鏡的現(xiàn)狀及展望[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2002，15（2）：67-70.
[2]那彥群，郭震華.實用泌尿外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：56-61.
[3]顧曉箭，朱清毅，張犁等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學會第十八屆全國泌尿外科學術(shù)會議論文匯編，2010：73-74.
