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時(shí)間：2023-07-28 09:19:40
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一、關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其稅收優(yōu)惠政策
1、關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)
所謂的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指一個(gè)運(yùn)營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為社會(huì)公眾提供服務(wù)，并不以營(yíng)利作為運(yùn)營(yíng)的目的，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主要用于彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)的成本。
2、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收優(yōu)惠政策
對(duì)社會(huì)資本進(jìn)行非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉辦，能夠享受和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的稅收優(yōu)惠政策，稅收優(yōu)惠政策主要體現(xiàn)在：一是對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家所規(guī)定的價(jià)格獲得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征其各項(xiàng)稅收。二是對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自產(chǎn)自用制劑，對(duì)其增值稅進(jìn)行免征。三是對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的非醫(yī)療服務(wù)的收入直接用在改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的那些部分，經(jīng)過(guò)相關(guān)稅務(wù)部門的審核批準(zhǔn)，可以對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該納稅的所得額進(jìn)行抵扣，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的余額征收其企業(yè)所得稅。四是對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的車船、土地以及房產(chǎn)免征收其車船使用稅、城鎮(zhèn)土地使用稅以及房產(chǎn)稅。五是鼓勵(lì)對(duì)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行一定的捐贈(zèng)，對(duì)其符合相關(guān)稅收法律法規(guī)所規(guī)定的可以使其享受相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策。
二、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別
營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)別主要表現(xiàn)在營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)不同、分配方式不同、處置財(cái)產(chǎn)方式不同、收支結(jié)束用途不同、是否享受財(cái)產(chǎn)補(bǔ)貼不同以及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不同等等。
其中，經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的不同主要體現(xiàn)在，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所運(yùn)行的主要目的就是追求其利潤(rùn)的最大化，而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所運(yùn)行的重要目標(biāo)是特定社會(huì)目標(biāo)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不以賺錢作為自己經(jīng)營(yíng)的目的。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分配方式不同，營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行盈利以后，投資者對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅后的利潤(rùn)可以進(jìn)行分紅，而非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其并不以賺錢作為經(jīng)營(yíng)的目的，但是為了擴(kuò)大其自身的醫(yī)療規(guī)模，也可以適當(dāng)?shù)挠沁@種盈利只能用于以后自身的發(fā)展，投資者并不能對(duì)其進(jìn)行分紅。營(yíng)利性和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置財(cái)產(chǎn)的方式也不同，營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于其自身經(jīng)營(yíng)不善而終止了服務(wù)，投資者個(gè)人就可以對(duì)其剩余的資產(chǎn)進(jìn)行處置，然而，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果終止了其自身的服務(wù)以后，其剩余的財(cái)產(chǎn)只能夠由相關(guān)的社會(huì)管理部門或者是其他的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)這二者在收支結(jié)束用途不同主要表現(xiàn)在，營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支和結(jié)余都是用于對(duì)投資者的回報(bào)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)余、收支并不能用于其投資者的回報(bào)，也不能夠用于為其自身職工的變相分配，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有盈余和利潤(rùn)都只能夠投入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的再次發(fā)展之中，可以用于引進(jìn)先進(jìn)的技術(shù)、購(gòu)買設(shè)備以及開(kāi)展新的服務(wù)項(xiàng)目，或者向公民提供成本比較低的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等等。營(yíng)利性與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在是否享受財(cái)產(chǎn)補(bǔ)貼這方面也不同，對(duì)于政府辦的縣級(jí)以及縣級(jí)以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要以定向的補(bǔ)助為主，這一定向補(bǔ)助主要是由同級(jí)的財(cái)政進(jìn)行安排。營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)則沒(méi)有任何的財(cái)政補(bǔ)助。這二者的不同還體現(xiàn)在價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不同，營(yíng)利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)一般都實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要根據(jù)實(shí)際的服務(wù)成本或者是市場(chǎng)實(shí)際的供求情況進(jìn)行自主的制定價(jià)格，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)主要實(shí)行政府的指導(dǎo)價(jià)格，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要按照主管部門進(jìn)行制定的基準(zhǔn)價(jià)格，并且在其浮動(dòng)的范圍之內(nèi)，對(duì)基本的單位實(shí)行醫(yī)療無(wú)服務(wù)價(jià)格確定。
三、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)稅收政策
國(guó)家稅務(wù)總局、國(guó)家財(cái)政部的《關(guān)于醫(yī)療、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》中，明確了對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策，筆者對(duì)其進(jìn)行概括：第一，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定所取得的醫(yī)療收入進(jìn)行各種稅收的免征，但是，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按照國(guó)家所規(guī)定價(jià)格而取得的收入，不能夠享受這項(xiàng)稅收政策。第二，對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事非醫(yī)療服務(wù)所取得的收入，應(yīng)該按照相關(guān)稅收的規(guī)定進(jìn)行各種稅收的征收。第三，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將自己所得到的醫(yī)療服務(wù)收入，應(yīng)用于改善自身醫(yī)療條件的那部分，經(jīng)過(guò)相關(guān)稅務(wù)部門的批準(zhǔn)，可以和其應(yīng)該繳納所得稅額進(jìn)行抵扣，并且就其自身的余額進(jìn)行企業(yè)所得稅的征收。第四，對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己用的車船、房產(chǎn)以及土地，免征收車船使用稅、房產(chǎn)稅以及城鎮(zhèn)土地使用稅。
1、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行價(jià)格政策
（1）現(xiàn)行價(jià)格政策政府定價(jià)。政府的定價(jià)主要體現(xiàn)在政府對(duì)于基本的特種藥品、列入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄藥品、醫(yī)療服務(wù)以及列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄藥品等等，這里所指的特種藥品，例如計(jì)劃生育、抗癌、精神、麻醉、解毒以及急救等等特殊化學(xué)藥品。對(duì)這些類型的藥品實(shí)行嚴(yán)格的政府定價(jià)政策。這一價(jià)格的制定主要參照《價(jià)格法》的規(guī)定進(jìn)行的，主要由價(jià)格的主管部門按照其管理的權(quán)限進(jìn)行定制，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)則必須要嚴(yán)格的按照政府制定價(jià)格進(jìn)行收費(fèi)，目的主要是為了人民群眾提供了收費(fèi)低廉、安全可靠的醫(yī)療服務(wù)，政府的財(cái)政對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照所承擔(dān)的任務(wù)進(jìn)行補(bǔ)助的給予，與此同時(shí)，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受免稅收政策。而在美國(guó)，其醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)主要采用HMO的醫(yī)療模式，也就是利用健康維護(hù)組織來(lái)為人們提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，HMO的資金來(lái)源于各種社會(huì)稅收，而所籌集的資金，則是依照基金或者是其他形式的金融產(chǎn)品的模式來(lái)進(jìn)行管理運(yùn)作的，所以國(guó)家不予征收負(fù)稅。
（2）現(xiàn)行價(jià)格政策政府指導(dǎo)價(jià)。對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，政府指導(dǎo)價(jià)主要體現(xiàn)在一些藥品上面，除了上述所實(shí)行的政府定價(jià)藥品之外，其他的藥品銷售都實(shí)行政府的指導(dǎo)價(jià)。相關(guān)的政府價(jià)格主管部門對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品只制定其最高的零售價(jià)格，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身利益的需要和市場(chǎng)的需求，進(jìn)行自主的制定藥品的銷售價(jià)格，然后進(jìn)行銷售。
（3）現(xiàn)行價(jià)格政策市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。所謂的市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)一般都適用于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展特種的醫(yī)療收費(fèi)服務(wù)，例如醫(yī)學(xué)保健、健身以及美容等等少數(shù)的服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)于這些服務(wù)項(xiàng)目，國(guó)家有相應(yīng)的措施進(jìn)行管理和限制。
2、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行稅收政策
2000年7月10日，經(jīng)過(guò)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，國(guó)家財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)局聯(lián)合了《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，該通知對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收政策做了如下的規(guī)定。
（1）對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)中按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定的價(jià)格所取得的醫(yī)療服務(wù)收入，國(guó)家對(duì)其免收各項(xiàng)稅收。
（2）對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事非醫(yī)療服務(wù)所取得的相關(guān)收入，例如非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)收入、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)租賃收入、非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外投資收入等等，應(yīng)該按照國(guó)家的規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其非醫(yī)療服務(wù)所得從本質(zhì)上來(lái)講隸屬于營(yíng)利所得，已經(jīng)超出了其自身公益性的非營(yíng)利特征，因而對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，機(jī)構(gòu)從事非醫(yī)療服務(wù)所取得的收入當(dāng)中，直接用于改善其自身的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的那部分，經(jīng)過(guò)相關(guān)稅務(wù)部門的審核和批準(zhǔn)，可以對(duì)其應(yīng)該繳納的所得稅額進(jìn)行抵扣，但剩余部分則應(yīng)當(dāng)依照企業(yè)所得稅的征收方式予以征收。
（3）對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自產(chǎn)自用的制劑，免征收其增值稅。
（4）對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房分立為獨(dú)立藥品零售的企業(yè)，應(yīng)該按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行其各項(xiàng)稅收的征收。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥房分立成為獨(dú)立的藥品零售企業(yè)，該藥品零售企業(yè)的基本屬性已經(jīng)不再是公益性的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，而是一個(gè)營(yíng)利性的企業(yè)，其根本目的不是為人民群眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是通過(guò)藥品的銷售來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利。這部分盈利有少數(shù)會(huì)被用于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自身建設(shè)中，對(duì)于這部分所得可予以免收各種稅收，但是對(duì)于剩余的部分，則應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行如數(shù)征收。
（5）對(duì)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自用的房產(chǎn)、車船以及土地，免征收其房產(chǎn)稅、車船使用稅以及城鎮(zhèn)土地使用稅。
對(duì)于以上筆者所闡述的稅收優(yōu)惠政策非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體應(yīng)該包括：城鄉(xiāng)衛(wèi)生院、臨床檢查中心、療養(yǎng)院、護(hù)理院（所）、急救中心（站）、門診部（所）以及各類各級(jí)非營(yíng)利性醫(yī)院等等，他們所提供都是對(duì)患者進(jìn)行治療、計(jì)劃生育、接生、保健、康復(fù)、預(yù)防保健、診斷、檢查以及和這些相關(guān)的提供病房住宿、伙食、救護(hù)車等等業(yè)務(wù)。
四、結(jié)論
本文中，筆者首先從關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收優(yōu)惠政策這兩個(gè)方面對(duì)關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其稅收優(yōu)惠政策進(jìn)行了淺談，接著又對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別進(jìn)行了簡(jiǎn)要的分析，最后，筆者從非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行價(jià)格政策以及非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行稅收政策這兩個(gè)方面對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策進(jìn)行了探討。在進(jìn)行非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收政策之現(xiàn)行價(jià)格政策時(shí)，筆者主要從現(xiàn)行價(jià)格政策政府定價(jià)、現(xiàn)行價(jià)格政策政府指導(dǎo)價(jià)以及現(xiàn)行價(jià)格政策市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)這三個(gè)方面來(lái)闡述。
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1.財(cái)政稅收政策有效促進(jìn)大城市醫(yī)院發(fā)展
要推進(jìn)我國(guó)城鎮(zhèn)化建設(shè)，加快現(xiàn)代化建設(shè)步伐，更好地滿足城市人群的醫(yī)療需求，國(guó)家財(cái)政部門投入了大量的財(cái)政資源，從而為滿足城市醫(yī)院的醫(yī)療需求和實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院的快速發(fā)展提供了極大保障，再加上專業(yè)技術(shù)人員、高端醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)都集中在大城市，也有效解決了我國(guó)城市居民看病困難的問(wèn)題，為中國(guó)的城市化進(jìn)程提供了強(qiáng)有力的健康保證。然而，正由于衛(wèi)生資源都集中在大城市，使得大城市醫(yī)院得到快速發(fā)展。這一直是一個(gè)全社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，為了解決當(dāng)時(shí)大城市看病難的問(wèn)題，貧困地區(qū)的醫(yī)療保健、醫(yī)療服務(wù)差，使得貧困地區(qū)看病貴、看病差。
2.財(cái)政稅收政策嚴(yán)重制約貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展
根據(jù)各地方實(shí)際情況，實(shí)行不同的財(cái)政政策和稅收政策。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)主要靠地方財(cái)政來(lái)投入，而財(cái)政對(duì)貧困的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。因此，對(duì)貧困的地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，很難獲得充足的財(cái)力支持。貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人才等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院，導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展十分不平衡，造成大城市看病難、看病貴，縣鄉(xiāng)村容易看病、看不好病的現(xiàn)象發(fā)生，可以說(shuō)現(xiàn)行財(cái)政稅收政策嚴(yán)重制約了貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。
3.財(cái)政稅收政策有力支持民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展
隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進(jìn)程的不斷加快，稅收優(yōu)惠政策的相繼出臺(tái)，民辦醫(yī)院隨之得到了蓬勃高速發(fā)展。與公立醫(yī)院相比，我國(guó)民辦醫(yī)院具有經(jīng)營(yíng)機(jī)制靈活，融資渠道多元化，辦醫(yī)形式多樣化，市場(chǎng)開(kāi)拓意識(shí)和服務(wù)意識(shí)強(qiáng)等一系列優(yōu)勢(shì)。這些都在一定程度上解決了不同人群的醫(yī)療服務(wù)需求，進(jìn)而有力支持了我國(guó)民營(yíng)醫(yī)院的快速發(fā)展。
4.財(cái)政稅收政策對(duì)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)起著促進(jìn)作用
在“萬(wàn)名醫(yī)師下基層”、“醫(yī)院結(jié)對(duì)幫扶活動(dòng)”中，國(guó)家財(cái)政投入了很多資金和人力，有力支持了上級(jí)醫(yī)院對(duì)落后醫(yī)院的技術(shù)支持，同時(shí)在很大程度上也緩解了基層醫(yī)院看病差的問(wèn)題，可以說(shuō)現(xiàn)行的財(cái)政稅收政策對(duì)我國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)起著極大地促進(jìn)作用。二、新時(shí)期完善有利于醫(yī)院發(fā)展的財(cái)政稅收政策的幾點(diǎn)建議新時(shí)期下，結(jié)合當(dāng)前財(cái)政稅收相關(guān)的政策以及財(cái)政稅收對(duì)醫(yī)院發(fā)展的促進(jìn)作用，筆者對(duì)如何采取行之有效的策略加以完善有利于醫(yī)院發(fā)展的財(cái)政稅收政策，提出了自己的幾點(diǎn)建議：第一，發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院實(shí)行緊縮財(cái)政政策，貧困地區(qū)醫(yī)院加大財(cái)政投入力度。由于發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院已經(jīng)具備了自身發(fā)展的條件和能力，為此可以把這部分資金轉(zhuǎn)移到貧困地區(qū)醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展中，以有效促進(jìn)地區(qū)間醫(yī)院的平衡發(fā)展，使貧困地區(qū)的人民得到公平的醫(yī)療服務(wù)。第二，在貧困地區(qū)醫(yī)院實(shí)施更加靈活多樣的財(cái)政稅收政策?？梢酝ㄟ^(guò)改善貧困地區(qū)醫(yī)院條件、優(yōu)化貧困地區(qū)醫(yī)院環(huán)境、提升貧困地區(qū)醫(yī)院服務(wù)能力等，使貧困地區(qū)的醫(yī)院得到進(jìn)一步發(fā)展。財(cái)政可以從醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員工資、專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)等方面下手，來(lái)支持貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。
2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)務(wù)院體改辦等八部門的《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(〔2000〕16號(hào))，指出將實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平、有序的競(jìng)爭(zhēng)。隨后衛(wèi)生部等四部委聯(lián)合制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性進(jìn)行管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目的、服務(wù)任務(wù)，制定并實(shí)施不同財(cái)政、稅收、價(jià)格政策和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。為了配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理政策的實(shí)施，2000年7月10日國(guó)家財(cái)政部、稅務(wù)總局出臺(tái)了《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》（以下簡(jiǎn)稱財(cái)稅〔2000〕42號(hào)文件），規(guī)定了兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行不同的稅收政策：“對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定的價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入，免征各項(xiàng)稅收，不按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入不得享受這項(xiàng)政策；對(duì)其從事非醫(yī)療服務(wù)取得的收入，如租賃收入、財(cái)產(chǎn)轉(zhuǎn)讓收入、培訓(xùn)收入及對(duì)外投資收入等應(yīng)按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收；對(duì)其取得的非醫(yī)療服務(wù)收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件的部分，經(jīng)稅務(wù)部門審核批準(zhǔn)可抵扣其應(yīng)納稅所得額，就其余額征收企業(yè)所得稅；對(duì)其自用的房產(chǎn)、土地，免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅?！薄皩?duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)給予下列優(yōu)惠：對(duì)其取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征營(yíng)業(yè)稅；對(duì)其自產(chǎn)自用的制劑免征增值稅；對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自用的房產(chǎn)、土地免征房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅。3年免稅期滿后恢復(fù)征稅?！?/p>
2現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度存在的問(wèn)題
可以看出，財(cái)稅〔2000〕42號(hào)文件規(guī)定的稅收政策的最大差異在于，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的醫(yī)療收入可以享受包括營(yíng)業(yè)所、企業(yè)所得稅、房產(chǎn)稅等的免稅政策，而營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入，只可自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起3年內(nèi)享受免稅政策，3年期滿后繳納各項(xiàng)稅收。但我國(guó)營(yíng)業(yè)稅暫行條例卻規(guī)定“醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅”，并未區(qū)分醫(yī)院的性質(zhì)。而后的財(cái)稅〔2009〕61號(hào)文件廢止了財(cái)稅〔2000〕42號(hào)文件有關(guān)營(yíng)業(yè)稅的規(guī)定?？梢?jiàn)，現(xiàn)行的稅收制度之間存在較多的不協(xié)調(diào)和模糊領(lǐng)域，政策的規(guī)定和實(shí)際執(zhí)行依然存在斷層，不利于新醫(yī)改總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。歸納起來(lái)主要有以下幾個(gè)方面：
2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)的認(rèn)定不夠規(guī)范
醫(yī)療機(jī)構(gòu)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》進(jìn)行設(shè)置審批、登記注冊(cè)和校驗(yàn)時(shí)，需要書面向衛(wèi)生行政部門申明其性質(zhì)，由接受其登記注冊(cè)的衛(wèi)生行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資來(lái)源、經(jīng)營(yíng)性質(zhì)等有關(guān)分類界定的規(guī)定予以核定。但在實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面申明自身性質(zhì)后，衛(wèi)生行政部門通常直接對(duì)其屬性進(jìn)行核定，并在其執(zhí)業(yè)登記中注明“非營(yíng)利性”或“營(yíng)利性”。由于管理部門之間缺乏有效溝通，稅務(wù)機(jī)關(guān)沒(méi)有直接參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)的認(rèn)定，只是在衛(wèi)生部門核定后，按照核定的內(nèi)容執(zhí)行相關(guān)稅收政策，并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)做進(jìn)一步調(diào)查，以至于其在稅收征管上很難處于主動(dòng)地位，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)認(rèn)定不規(guī)范甚至混亂的局面。
2.2稅務(wù)部門征管不嚴(yán)造成許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理避稅
我國(guó)在建國(guó)初期為了鼓勵(lì)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行全面免稅的政策，所以傳統(tǒng)觀念認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不屬于市場(chǎng)主體范疇，以至于稅務(wù)部門疏于管理。自2000年起國(guó)家雖然根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)進(jìn)行分類管理，但并沒(méi)有進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅務(wù)登記制度，許多非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自認(rèn)為享受免稅政策，取得執(zhí)業(yè)許可后并不辦理稅務(wù)登記，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅務(wù)登記率較低。同時(shí)由于稅務(wù)部門征管不嚴(yán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也納稅意識(shí)淡薄，“鉆空子”現(xiàn)象普遍。例如醫(yī)院的內(nèi)部停車場(chǎng)，為本單位職工日常上班及患者就醫(yī)提供停車位，在計(jì)算應(yīng)繳房產(chǎn)稅時(shí)，并未區(qū)分是本單位職工自用還是供外來(lái)患者使用，而是一概而論免交房產(chǎn)稅。又如印花稅，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)自認(rèn)為免稅行業(yè)，在簽訂租賃合同、建筑安裝合同、采購(gòu)合同時(shí)，未按規(guī)定繳納印花稅，甚至經(jīng)營(yíng)賬簿也未足額貼花。另一方面，有些營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了避稅，通過(guò)非法手段獲取非營(yíng)利性資格或者掛靠于非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有些甚至在3年免稅期滿后解散或者重新設(shè)立以減輕稅收負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)療行業(yè)長(zhǎng)期健康發(fā)展造成負(fù)面影響[1]。
2.3差異稅收政策不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間公平競(jìng)爭(zhēng)
截止到2012年年底，全國(guó)共有93.58萬(wàn)家醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量比例分別為75.76%和24.24%，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有610.94萬(wàn)衛(wèi)生技術(shù)人員，非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的比例為88.89%和11.11%；在病床數(shù)方面，比例差異更是增大到93.97%和6.03%[2]，可見(jiàn)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源擁有量在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。在提供醫(yī)療服務(wù)方面，大多數(shù)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也提供整形美容等非基本醫(yī)療服務(wù)，但由于其“非營(yíng)利性”性質(zhì)而不納稅，而營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有相當(dāng)一部分按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格提供常見(jiàn)病、多發(fā)病等基本醫(yī)療服務(wù)，卻需納入納稅范疇。這種差異稅收政策不僅在一定程度上違背了稅收公平原則，還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大兩類醫(yī)療機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)力差距，難以形成公平有序的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局。
2.4醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收負(fù)擔(dān)不利于實(shí)現(xiàn)其公益性目標(biāo)
醫(yī)療服務(wù)具有一定程度的社會(huì)福利和公益性特征，主要體現(xiàn)在既能讓城鄉(xiāng)居民方便就醫(yī)，也能以可承受的價(jià)格就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性目標(biāo)，也就是解決全體公民“看病難、看病貴”的問(wèn)題。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向全體公民提供“質(zhì)優(yōu)價(jià)廉”的基本醫(yī)療服務(wù)。對(duì)于營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，雖然是以營(yíng)利為目的，但也具備“救死扶傷、治病救人”的公益性特征。目前營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然享受3年的免稅優(yōu)惠，但3年免稅期滿后將承擔(dān)企業(yè)所得稅、營(yíng)業(yè)稅、增值稅、城市維護(hù)建設(shè)稅、教育費(fèi)附加等十多項(xiàng)稅費(fèi)。稅費(fèi)過(guò)高會(huì)使得營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本增大，這將直接影響醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格水平，從而不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。
2.5現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度不利于社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域
新醫(yī)改提出“鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多元化的辦醫(yī)體制”。可見(jiàn)，在國(guó)家的鼓勵(lì)支持下，醫(yī)療市場(chǎng)已向社會(huì)資本敞開(kāi)大門。但由于醫(yī)療行業(yè)本身就屬于高科技、高風(fēng)險(xiǎn)、高成本的行業(yè)，社會(huì)資本辦醫(yī)要面臨投入高、回報(bào)周期長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)[3]，許多營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)免稅期滿無(wú)法收回投資的同時(shí)又要面臨高額稅負(fù)，形成其無(wú)利可圖甚至可能虧損的局面，使得一些有意進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)資本望而卻步。
3對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度改革的幾點(diǎn)建議
針對(duì)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度的現(xiàn)狀，為構(gòu)建與新醫(yī)改相適應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收制度，提出幾點(diǎn)建議：
3.1按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項(xiàng)目屬性制定稅收政策
現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)為基礎(chǔ)，但不論是何種類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都承擔(dān)著社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重?fù)?dān)，都應(yīng)承擔(dān)預(yù)防保健、健康宣教和政府指派的公益性任務(wù)[4]。因此，建議在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面細(xì)致的考察評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照其所提供的服務(wù)項(xiàng)目屬性分類，只要是按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格為公民健康提供的基本醫(yī)療服務(wù)，都應(yīng)屬于非營(yíng)利性項(xiàng)目，無(wú)論其提供者是何性質(zhì)，均應(yīng)享受免稅優(yōu)惠。同樣的，如果是不按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格提供的服務(wù)項(xiàng)目，例如非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的高端特需醫(yī)療服務(wù)，則應(yīng)為營(yíng)利性項(xiàng)目，所得收益都應(yīng)繳納營(yíng)業(yè)稅、所得稅等稅收。此做法實(shí)行后各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等稅收待遇，能避免各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為扭曲，同時(shí)有利于吸引社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，擴(kuò)大和豐富全社會(huì)醫(yī)療資源，從而滿足公民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的巨大需求。
3.2稅務(wù)部門加強(qiáng)征管力度，規(guī)范稅務(wù)登記以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類工作
對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，雖然享受國(guó)家諸多稅收優(yōu)惠政策，但免稅待遇與稅務(wù)登記沒(méi)有必然聯(lián)系，況且非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的營(yíng)利性項(xiàng)目實(shí)行市場(chǎng)化收費(fèi)，必須辦理稅務(wù)登記依法納稅。這就要求稅務(wù)部門與衛(wèi)生主管部門加強(qiáng)溝通協(xié)作，積極參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類認(rèn)定，將各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都納入稅務(wù)登記管理。建議在醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理完執(zhí)業(yè)登記后，稅務(wù)部門即可通過(guò)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)等方式與衛(wèi)生主管部門信息共享，及時(shí)采集醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，服務(wù)項(xiàng)目等詳細(xì)信息，若有信息變動(dòng)還需定期更新共享，這樣既能為稅收征管提供準(zhǔn)確的原始依據(jù)，也能督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身情況及時(shí)辦理稅務(wù)登記，防止不合理避稅行為的出現(xiàn)，保證國(guó)家財(cái)政收入不流失。同時(shí)加強(qiáng)稅收政策的宣傳以及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自覺(jué)納稅意識(shí)，避免偷漏稅行為的發(fā)生。
3.3適當(dāng)減輕營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收負(fù)擔(dān)
為實(shí)現(xiàn)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性目標(biāo)，進(jìn)而與非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平競(jìng)爭(zhēng)提供寬松有利的環(huán)境，具體建議如下：
民辦醫(yī)院、私人診所是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,國(guó)家優(yōu)惠政策不斷出臺(tái),很大程度上促進(jìn)了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。較之于公立醫(yī)院,民營(yíng)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)突出,主要表現(xiàn)在融資渠道多元化、辦醫(yī)形式多樣化、經(jīng)營(yíng)機(jī)制靈活、服務(wù)到位等,在一定程度上滿足了不同人群的醫(yī)療服務(wù)需求。但民營(yíng)醫(yī)院也存在人才、技術(shù)、設(shè)施設(shè)備相對(duì)落后等缺陷,這就需要國(guó)家政策的扶持和保護(hù)。國(guó)家通過(guò)政策傾斜、稅收優(yōu)惠,可有效促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。
2、促進(jìn)城市醫(yī)院的發(fā)展。
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,社會(huì)資源消耗和環(huán)境問(wèn)題日益突出,水污染、空氣污染、噪音污染等嚴(yán)重威脅著人們的身體健康,人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求越來(lái)越高。城市醫(yī)院改革不斷加快,為解決看病難、看病貴等問(wèn)題,國(guó)家加大投入力度,為促進(jìn)城市醫(yī)院的發(fā)展提供了強(qiáng)有力的保障。
二.財(cái)政稅收對(duì)貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展制約作用
財(cái)政稅收政策嚴(yán)重制約貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展。不同地方的實(shí)際情況不同,因而財(cái)政稅收政策也各異,而作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源,地方財(cái)政投入遠(yuǎn)不及城市財(cái)政投入,很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的極度不平衡。貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人才等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院,造成了大城市看病難、看病貴,而縣鄉(xiāng)村易看病、看不好病的現(xiàn)象發(fā)生。三.如何更好發(fā)揮財(cái)政稅收對(duì)醫(yī)院的積極作用
1、完善財(cái)政稅收制度,優(yōu)化醫(yī)院融資環(huán)境。
只有建立和完善財(cái)政稅收制度,才能更好地保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,才能滿足醫(yī)院日益增長(zhǎng)的技術(shù)、設(shè)施、人才需求。一方面,需要建立和健全國(guó)家財(cái)政政策,另一方面要健全和完善國(guó)家稅收政策。同時(shí),由于體制、政策等方面的原因,醫(yī)院在融資方面面臨諸多困難,制約了醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)和發(fā)展。因此,國(guó)家應(yīng)在充分尊重資本市場(chǎng)主體作用的基礎(chǔ)上,采取宏觀調(diào)控手段,不斷優(yōu)化醫(yī)院融資環(huán)境,從而促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展。
2、根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)院的具體情況對(duì)財(cái)政稅收政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
民辦醫(yī)院、私人診所是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分,隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入,國(guó)家優(yōu)惠政策不斷出臺(tái),很大程度上促進(jìn)了民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。較之于公立醫(yī)院,民營(yíng)醫(yī)院優(yōu)勢(shì)突出,主要表現(xiàn)在融資渠道多元化、辦醫(yī)形式多樣化、經(jīng)營(yíng)機(jī)制靈活、服務(wù)到位等,在一定程度上滿足了不同人群的醫(yī)療服務(wù)需求。但民營(yíng)醫(yī)院也存在人才、技術(shù)、設(shè)施設(shè)備相對(duì)落后等缺陷,這就需要國(guó)家政策的扶持和保護(hù)。國(guó)家通過(guò)政策傾斜、稅收優(yōu)惠,可有效促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。
2、促進(jìn)城市醫(yī)院的發(fā)展。
隨著社會(huì)的不斷發(fā)展,社會(huì)資源消耗和環(huán)境問(wèn)題日益突出,水污染、空氣污染、噪音污染等嚴(yán)重威脅著人們的身體健康,人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的要求越來(lái)越高。城市醫(yī)院改革不斷加快,為解決看病難、看病貴等問(wèn)題,國(guó)家加大投入力度,為促進(jìn)城市醫(yī)院的發(fā)展提供了強(qiáng)有力的保障。
二.財(cái)政稅收對(duì)貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展制約作用
財(cái)政稅收政策嚴(yán)重制約貧困地區(qū)醫(yī)院發(fā)展。不同地方的實(shí)際情況不同,因而財(cái)政稅收政策也各異,而作為醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源,地方財(cái)政投入遠(yuǎn)不及城市財(cái)政投入,很大程度上導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的極度不平衡。貧困地區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人才等方面都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)院,造成了大城市看病難、看病貴,而縣鄉(xiāng)村易看病、看不好病的現(xiàn)象發(fā)生。三.如何更好發(fā)揮財(cái)政稅收對(duì)醫(yī)院的積極作用
1、完善財(cái)政稅收制度,優(yōu)化醫(yī)院融資環(huán)境。
只有建立和完善財(cái)政稅收制度,才能更好地保障醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展,才能滿足醫(yī)院日益增長(zhǎng)的技術(shù)、設(shè)施、人才需求。一方面,需要建立和健全國(guó)家財(cái)政政策,另一方面要健全和完善國(guó)家稅收政策。同時(shí),由于體制、政策等方面的原因,醫(yī)院在融資方面面臨諸多困難,制約了醫(yī)院的現(xiàn)代化建設(shè)和發(fā)展。因此,國(guó)家應(yīng)在充分尊重資本市場(chǎng)主體作用的基礎(chǔ)上,采取宏觀調(diào)控手段,不斷優(yōu)化醫(yī)院融資環(huán)境,從而促進(jìn)醫(yī)院的和諧發(fā)展。
2、根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)院的具體情況對(duì)財(cái)政稅收政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。
發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院已具備較為完善的醫(yī)療設(shè)備和較高水平的醫(yī)療技術(shù),但貧困地區(qū)的醫(yī)院在很多方面都較為落后。因而,在發(fā)達(dá)地區(qū),應(yīng)實(shí)行緊縮的財(cái)政政策,加大貧困地區(qū)醫(yī)院建設(shè)的投入力度,促進(jìn)城鄉(xiāng)間醫(yī)院的平衡發(fā)展。同時(shí),還應(yīng)在貧困山區(qū)實(shí)施更加靈活的財(cái)政稅收政策,從基礎(chǔ)設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員工資、專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)方面支持貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展[4]。根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)院的具體情況對(duì)財(cái)政稅收政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,對(duì)改善醫(yī)療條件、優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境、提升醫(yī)療服務(wù)能力,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化,促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)院和諧發(fā)展等方面具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。
內(nèi)容提要：源于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的多重特殊性，我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)對(duì)其采取免征營(yíng)業(yè)稅政策，但增值稅擴(kuò)圍的推進(jìn)必然會(huì)對(duì)這種優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生影響，利用改革契機(jī)對(duì)其進(jìn)行合理的稅制設(shè)計(jì)有助于推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程。本文在從理論上分析醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的基礎(chǔ)上，著重分析了在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改征增值稅的必要性和合理性，并嘗試?yán)猛度氘a(chǎn)出數(shù)據(jù)驗(yàn)證這一判斷，測(cè)算了增值稅擴(kuò)圍給醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)帶來(lái)的稅負(fù)變化，以及實(shí)行不同增值稅率時(shí)的實(shí)際稅負(fù)。結(jié)果表明，改征增值稅確實(shí)能夠大幅降低醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅負(fù)水平。最后，文章提出了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)增值稅設(shè)計(jì)的建議。
關(guān)鍵詞 ：醫(yī)療衛(wèi)生營(yíng)改增稅負(fù)變化投入產(chǎn)出分析
中圖分類號(hào)：F810.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-9544(2015)06-0057-07
一、引言
作為關(guān)系基本民生的重要服務(wù)產(chǎn)業(yè)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)進(jìn)行的改革和調(diào)整在各國(guó)發(fā)展和轉(zhuǎn)型中都極具標(biāo)志性。在我國(guó)，除了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)本身所具有的特殊性外，經(jīng)濟(jì)發(fā)展的一系列階段性特征也使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的改革表現(xiàn)出更為突出的復(fù)雜性和緊迫性。一方面，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)脫胎于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型過(guò)程中，逐漸從完全封閉的國(guó)內(nèi)市場(chǎng)和集體所有制保護(hù)中走出來(lái)，不得不開(kāi)始謹(jǐn)慎面對(duì)民營(yíng)資本和外資資本的競(jìng)爭(zhēng)。另一方面，整個(gè)社會(huì)正處于深刻的改革進(jìn)程中，來(lái)自于財(cái)稅、金融等領(lǐng)域的變革必然會(huì)直接或間接地作用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的政策選擇，在其內(nèi)部形成了各類利益群體錯(cuò)綜復(fù)雜的局面，推行改革必須通盤考慮，具備長(zhǎng)遠(yuǎn)視野。也正是受這些問(wèn)題的牽絆，我國(guó)的醫(yī)療改革自2009年啟動(dòng)以來(lái)進(jìn)展緩慢，公立醫(yī)院改革遲遲未動(dòng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)舉步維艱，藥價(jià)虛高問(wèn)題未得到有效緩解，人民群眾普遍反映的“看病貴、看病難”問(wèn)題依然存在。就當(dāng)前局勢(shì)看，單靠衛(wèi)生體系自身完成醫(yī)改使命比較困難，需要借助外力的推動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)。
在具備調(diào)節(jié)功能的各類工具中，財(cái)稅體制具有綜合性和基礎(chǔ)性的特點(diǎn)，財(cái)稅政策能夠藉由政府部門的收支活動(dòng)滲透到所有的個(gè)人、家庭和企業(yè)，體現(xiàn)在幾乎所有的經(jīng)濟(jì)社會(huì)活動(dòng)中，在各項(xiàng)改革中一直擔(dān)任著重要角色。隨著新一輪稅制改革的加速推進(jìn)，各行業(yè)都將面臨深刻的蛻變，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也不例外。利用財(cái)稅改革契機(jī)，以醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度變革推進(jìn)醫(yī)改進(jìn)程，是值得我們深入思考的問(wèn)題。
依托以上背景，本文嘗試從營(yíng)改增的角度切人，考察醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收政策選擇問(wèn)題。在分析醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅制設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)后，文章分析并評(píng)價(jià)了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收政策的變遷，從理論的視角探討了征收增值稅的合理性和必要性，并利用投入產(chǎn)出表對(duì)不同政策效果的模擬為相關(guān)結(jié)論提供了實(shí)證依據(jù)。最后，文章提出了在醫(yī)療衛(wèi)生部門征收增值稅的政策建議。
二、衛(wèi)生行業(yè)稅制設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)
衛(wèi)生服務(wù)一般可以分為兩類，一類是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的各類疾病進(jìn)行治療，使人體恢復(fù)健康的臨床醫(yī)療服務(wù)；另一類是提升人群整體健康水平、改善公共衛(wèi)生環(huán)境的公共衛(wèi)生服務(wù)，包括衛(wèi)生監(jiān)督、傳染病免疫和檢測(cè)、健康教育、水質(zhì)檢測(cè)等。后一類服務(wù)具有典型的非排他性和有限的非競(jìng)爭(zhēng)性，將其納入準(zhǔn)公共產(chǎn)品范疇，由政府承擔(dān)主要責(zé)任是無(wú)可爭(zhēng)議的。對(duì)于前一類服務(wù)，就其經(jīng)濟(jì)性質(zhì)而言，具有私人性，但由于醫(yī)療服務(wù)所具有的特殊性，若任由私人市場(chǎng)供應(yīng)，勢(shì)必會(huì)造成供給不足，必須要求政府介入。
其一，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)供需雙方存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱性。正如Arrow(1963)所指出的，醫(yī)療市場(chǎng)中存在著“醫(yī)患信息不對(duì)等”問(wèn)題，相對(duì)于醫(yī)生來(lái)講，病人缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)法判斷醫(yī)療質(zhì)量的好壞以及與價(jià)格是否相符，必須面對(duì)不確定的治療結(jié)果，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)以利潤(rùn)極大化為目標(biāo)，就會(huì)藉此對(duì)病人收取高價(jià)格，實(shí)際上卻提供低質(zhì)量的服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院與病人之間的契約失效。這種市場(chǎng)失靈決定了政府參與的必要性。
其二，醫(yī)療服務(wù)具有外部性的特征。對(duì)外部性的討論開(kāi)始只局限于一些傳染性疾病的防疫(Lees，D.S.，1962)，這是顯而易見(jiàn)的。但這種討論后來(lái)逐漸擴(kuò)展到了基本醫(yī)療服務(wù)(M.V.Pauly，1970)，甚至只有小規(guī)模人群購(gòu)買的衛(wèi)生保健服務(wù)。這是由于，人們對(duì)急救、住院服務(wù)的需求具有不確定性，人們能從他人得到適切的治療從而獲得健康這件事中獲得極大的心理效用。在這種情況下，保證醫(yī)療服務(wù)的可及性需要有公共補(bǔ)助。
其三，衛(wèi)生服務(wù)供給的水平和質(zhì)量具有廣泛的社會(huì)影響。人力資本是推動(dòng)社會(huì)物質(zhì)和文化發(fā)展的根本，而身體素質(zhì)是人力資本極為重要的衡量要素。如果因病致貧在一社會(huì)中成為普遍現(xiàn)象，將不利于社會(huì)財(cái)富的積累，更難以形成和諧有序的社會(huì)環(huán)境。對(duì)于這樣對(duì)社會(huì)發(fā)展有基礎(chǔ)性作用的服務(wù)，政府須承擔(dān)一定的責(zé)任。
可見(jiàn)，由于自身的特殊性，醫(yī)療衛(wèi)生資源無(wú)法通過(guò)市場(chǎng)價(jià)格機(jī)制達(dá)到最優(yōu)配置，需要由政府介入。但根據(jù)Rose-Ackerman(1996)的主張，政府在直接提供公共財(cái)政支持的商品時(shí)，很難同時(shí)滿足各方的特殊偏好。如果交由民間非營(yíng)利組織來(lái)提供，可以更大程度上符合人民的偏好及期待。在這種情況下，政府要做的是通過(guò)稅收減免或直接進(jìn)行補(bǔ)貼，刺激供給，滿足社會(huì)需求(周其仁，2007；張軍民，2008)。
三、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度選擇
（一）我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收制度變遷
正是出于對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特殊性的考慮，我國(guó)一直對(duì)其采取比較特殊的稅收政策并經(jīng)歷了幾次較大調(diào)整。
1950年，中央財(cái)經(jīng)委發(fā)出《關(guān)于醫(yī)院診所免征工商業(yè)稅規(guī)定的通知》，規(guī)定公私立醫(yī)院診所在一定的前提條件下免繳工商業(yè)稅①。1955年，《關(guān)于貫徹醫(yī)療機(jī)構(gòu)免征工商業(yè)稅的通知》進(jìn)一步完善了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策，并擴(kuò)大了受惠面，將享受優(yōu)惠政策的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至門診部、衛(wèi)生院、個(gè)體開(kāi)業(yè)醫(yī)師、鑲牙所，而且取消了私立醫(yī)院診所的三個(gè)前提條件。也就是說(shuō)，在此階段，不論是公立還是私立的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為都是免工商統(tǒng)一稅的。
1994年我國(guó)進(jìn)行稅收體制改革，以增值稅和營(yíng)業(yè)稅代替了工商統(tǒng)一稅，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入營(yíng)業(yè)稅的應(yīng)稅對(duì)象②。雖然從表面上看并沒(méi)有改變對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的稅收處理方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的行為依然能夠享受免營(yíng)業(yè)稅的優(yōu)惠政策，但由于增值稅的計(jì)稅方式與營(yíng)業(yè)稅乃至之前的工商統(tǒng)一稅都有較大差異，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的外在環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大變化。好在增值稅征收初期征收范圍較窄，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅負(fù)的影響較小。
引來(lái)最大爭(zhēng)議的一次變動(dòng)是2000年的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》，開(kāi)始根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相關(guān)分類文件，對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別采用不同的營(yíng)業(yè)稅政策，并把醫(yī)療服務(wù)的提供價(jià)格是否符合政府指導(dǎo)價(jià)作為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)能否享受稅收優(yōu)惠的依據(jù)。這一未經(jīng)廣泛征求意見(jiàn)和先期試點(diǎn)的政策，遭到來(lái)自各方的反對(duì)聲音。
在2009年新醫(yī)改后，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收政策再一次轉(zhuǎn)回到營(yíng)業(yè)稅的免稅范圍內(nèi)。即在現(xiàn)行制度下，所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，不論是營(yíng)利性的還是非營(yíng)利性的，提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均免繳營(yíng)業(yè)稅。
(二)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)現(xiàn)行稅收政策的評(píng)價(jià)
依托于我國(guó)稅收制度改革的大背景，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的稅收政策經(jīng)歷了統(tǒng)一免繳工商統(tǒng)一稅到統(tǒng)一免繳營(yíng)業(yè)稅，到分類征收營(yíng)業(yè)稅，再到統(tǒng)一免繳營(yíng)業(yè)稅的轉(zhuǎn)變過(guò)程。在最初，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)一免征營(yíng)業(yè)稅的政策能鼓勵(lì)社會(huì)資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，有其可取之處。但是，隨著增值稅擴(kuò)圍試點(diǎn)的展開(kāi)，交通運(yùn)輸和部分現(xiàn)代服務(wù)業(yè)范圍由(1+6)行業(yè)增加為(1+7)行業(yè)，并于2014年8月1日在全國(guó)鋪開(kāi)，征收營(yíng)業(yè)稅的行業(yè)和范圍正在迅速減少。在這種情況下，無(wú)論是對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者還是對(duì)政府來(lái)講，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)繼續(xù)實(shí)行免征營(yíng)業(yè)稅的政策都具有明顯的負(fù)面作用。
對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)講，在購(gòu)買醫(yī)療器械等中間投入產(chǎn)品時(shí)，要繳納銷售方隱含在價(jià)格里的增值稅銷項(xiàng)稅，成為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的進(jìn)項(xiàng)稅，但作為營(yíng)業(yè)稅納稅人，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行抵扣，這實(shí)際上是把醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)成醫(yī)療服務(wù)的最終消費(fèi)者，承擔(dān)了本應(yīng)該由患者承擔(dān)的稅負(fù)。醫(yī)療器械等中間投入的價(jià)值是在醫(yī)療行為中持續(xù)實(shí)現(xiàn)的，對(duì)醫(yī)院征收營(yíng)業(yè)稅實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療器械轉(zhuǎn)移價(jià)值的再次征稅，即便營(yíng)業(yè)稅在實(shí)際征繳中已經(jīng)予以免除。如此看來(lái)，增值稅的擴(kuò)圍使得對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠大打折扣。
從消費(fèi)者的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為購(gòu)買中間投入而支付的進(jìn)項(xiàng)稅會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)成本，進(jìn)而表現(xiàn)為價(jià)格的一部分，實(shí)現(xiàn)向消費(fèi)者的轉(zhuǎn)嫁。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁稅收成本的能力取決于醫(yī)療服務(wù)的供求彈性。在醫(yī)療市場(chǎng)信息嚴(yán)重不對(duì)稱，衛(wèi)生資源還較為緊缺的情況下，供需矛盾緊張的問(wèn)題非常顯著，供給方定價(jià)在多數(shù)情況下還難以避免，患者不得不接受稅收成本轉(zhuǎn)嫁。
對(duì)于政府來(lái)講，一方面，將衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隔離于增值稅之外，無(wú)法在全社會(huì)形成增值稅的完整鏈條。在增值稅廣泛擴(kuò)圍的背景下，對(duì)衛(wèi)生行業(yè)的特殊政策顯得尤為不合時(shí)宜。另一方面，政府在基本公共衛(wèi)生服務(wù)籌資中承擔(dān)主要責(zé)任．在基本服務(wù)中通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)大部分籌資責(zé)任，如此看來(lái)，政府才是醫(yī)療服務(wù)的最終支付者。在醫(yī)院將增值稅稅負(fù)通過(guò)醫(yī)藥價(jià)格轉(zhuǎn)嫁于患者的情況下，這部分稅款實(shí)際上是由政府來(lái)負(fù)擔(dān)的，出現(xiàn)了政府向政府“繳稅”的問(wèn)題，違背了稅收的基本原則。
（三）醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)征收增值稅的合理性
在新一輪稅制改革的背景下，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入到增值稅的征收范圍具有諸多必要性。
首先，從增值稅的概念上說(shuō)，只要是生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)中發(fā)生的生產(chǎn)和銷售行為都應(yīng)當(dāng)屬于增值稅的應(yīng)稅范圍。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事的是以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為生產(chǎn)對(duì)象的生產(chǎn)活動(dòng)，這一行為本就該包括在增值稅的稅基當(dāng)中。
其次，從增值稅轉(zhuǎn)型和擴(kuò)圍的角度看，把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)納入增值稅符合我國(guó)稅制改革的趨勢(shì)和要求。我們針對(duì)增值稅所推行的一系列改革的目的是盡可能擴(kuò)大增值稅稅基，消除服務(wù)業(yè)發(fā)展中的稅收制度性障礙，促進(jìn)服務(wù)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)。若對(duì)包括衛(wèi)生行業(yè)在內(nèi)的部分行業(yè)繼續(xù)征收營(yíng)業(yè)稅，是對(duì)增值稅稅基的極大侵蝕，不利于總體的減稅效果，直接違背了改革的本意。
再次，從醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展的政府責(zé)任看，將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入增值稅的征稅范圍，不僅能避免對(duì)醫(yī)療器械等中間投入產(chǎn)品的重復(fù)征稅問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)對(duì)衛(wèi)生部門減輕稅負(fù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生部門發(fā)展的扶持，還能恢復(fù)稅收對(duì)資源配置的中性作用，矯正由于中間投入代價(jià)過(guò)高而導(dǎo)致的衛(wèi)生部門向產(chǎn)業(yè)鏈上游轉(zhuǎn)移行為，減少低效率的生產(chǎn)擴(kuò)張，符合社會(huì)發(fā)展的根本要求。
最后，從各國(guó)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看一些主要國(guó)家也都將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入到增值稅的覆蓋范圍內(nèi)，同時(shí)采取了較為特殊的稅收政策，借公共財(cái)政之力扶持其發(fā)展。歐盟對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)征收增值稅，同時(shí)采取豁免的處理方式①；加拿大征收增值稅并對(duì)部分服務(wù)免稅，但對(duì)免稅交易采用的是退還進(jìn)項(xiàng)稅的方法②；澳大利亞、新西蘭等國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行的是全面征收增值稅的方法，只允許極少數(shù)的豁免，形成了完整的增值稅體系③。因此，從實(shí)踐層面來(lái)看，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)征收增值稅是完全可行的。
四、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)不同稅收政策的效果模擬
為了驗(yàn)證以上基本判斷，本部分利用全國(guó)衛(wèi)生行業(yè)投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)，對(duì)不同稅收政策的效果進(jìn)行模擬，為有關(guān)結(jié)論提供證據(jù)。模擬過(guò)程分成以下兩個(gè)情景進(jìn)行。
（一）情景1：現(xiàn)有制度下增值稅擴(kuò)圍對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響
在這種情景下，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)繼續(xù)實(shí)行營(yíng)業(yè)稅免繳政策?；?007年全國(guó)135部門投入產(chǎn)出數(shù)據(jù)可以看出（見(jiàn)表1），醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的產(chǎn)出結(jié)構(gòu)中，整個(gè)增加值的比例是33.1%。這其中，我們通常認(rèn)為可能會(huì)占絕大比重的勞動(dòng)者報(bào)酬只占22%，資本報(bào)酬率更小，僅占9 9%（固定資本折舊與營(yíng)業(yè)盈余的和）。中間投入的貢獻(xiàn)達(dá)到66.9%，作為目前涉及面最廣的稅種，增值稅的擴(kuò)圍將會(huì)對(duì)這部分投入中的相關(guān)行業(yè)產(chǎn)生重要影響，從而影響到衛(wèi)生部門的成本。
為了更具體地展現(xiàn)增值稅擴(kuò)圍對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的影響，我們嘗試將這一影響量化。擴(kuò)圍后，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)有關(guān)行業(yè)中間投入的增值稅銷項(xiàng)稅，體現(xiàn)為衛(wèi)生行業(yè)的中間投入成本變化。為了與營(yíng)改增之前形成對(duì)比，我們假設(shè)這些行業(yè)在征收營(yíng)業(yè)稅時(shí)也能實(shí)現(xiàn)稅負(fù)的完全向下轉(zhuǎn)嫁。那么，相關(guān)行業(yè)中原營(yíng)業(yè)稅稅額與增值稅銷項(xiàng)稅額的差即為衛(wèi)生行業(yè)稅負(fù)的變化額。
如果用2007年的數(shù)據(jù)來(lái)描述這一政策效果，從表2中可以發(fā)現(xiàn)，試點(diǎn)行業(yè)占整個(gè)中間投入的比例為4.26%。其中，投入相對(duì)較多的行業(yè)為電信和其他信息傳輸服務(wù)業(yè)(1 78%)、商務(wù)服務(wù)業(yè)(1.18%)。營(yíng)改增的持續(xù)推進(jìn)不僅沒(méi)有減輕衛(wèi)生行業(yè)的負(fù)擔(dān)，反而使其承受的“隱形稅負(fù)”增加了91074.78萬(wàn)元，占原來(lái)稅負(fù)的1.1%。
（二）情景2：醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)改征增值稅的效果模擬
在這種情境下，假設(shè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也進(jìn)入增值稅征收范圍，能夠進(jìn)入進(jìn)項(xiàng)稅和銷項(xiàng)稅的抵扣鏈條。我們通過(guò)投入產(chǎn)出表看醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收負(fù)擔(dān)的變動(dòng)情況。
表3反映出的是衛(wèi)生行業(yè)的各類中間投入的分布及銷項(xiàng)稅額，加總后得到總額為9072052萬(wàn)元。這部分稅負(fù)直接隱藏在價(jià)格里面，成為衛(wèi)生行業(yè)必須要承擔(dān)的隱形稅負(fù)。
在表4中，我們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的增值稅制度進(jìn)行了稅率假設(shè)，并將各種假設(shè)下的稅負(fù)與改征增值稅之前的稅負(fù)相對(duì)比，觀察稅負(fù)變化情況。我們依據(jù)增值稅的現(xiàn)行稅率，規(guī)定了5個(gè)稅率。其中，在0%和6%的稅率下，實(shí)際稅負(fù)為負(fù)值。8.46%為稅負(fù)由負(fù)轉(zhuǎn)正的臨界值，這表明，如果征收的稅率小于此值，醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)實(shí)際上會(huì)通過(guò)改征增值稅得到稅收補(bǔ)貼。隨著稅率的繼續(xù)提高，當(dāng)稅率達(dá)到17%時(shí)，新稅制下的增值稅額會(huì)與現(xiàn)稅制下的稅負(fù)基本持平。
可以看出，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅征收范圍，只要使其稅率保持在現(xiàn)行稅率范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)就會(huì)得到大幅降低。
五、我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)征收增值稅的政策建議
由于公共衛(wèi)生服務(wù)的準(zhǔn)公共品性質(zhì)，以及醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱性、外部性的特殊性，再加上醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對(duì)社會(huì)穩(wěn)定和發(fā)展的重要基礎(chǔ)性作用，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展給予稅收優(yōu)惠或財(cái)政補(bǔ)貼在理論上具有正當(dāng)性。我國(guó)雖然在一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)采取免征營(yíng)業(yè)稅的政策，但隨著整體稅制的變革，增值稅的開(kāi)征、轉(zhuǎn)型和持續(xù)擴(kuò)圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)業(yè)的稅收優(yōu)勢(shì)逐漸喪失，反而承受了比其他行業(yè)更高的稅負(fù)。我們的測(cè)算也顯示，增值稅擴(kuò)圍后醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的稅收負(fù)擔(dān)不但不會(huì)縮減，反而將增加1.1%。相反，如果改征增值稅，當(dāng)稅率在8.46%以下時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際的稅負(fù)為負(fù)值，只有征收17%0以上的稅率時(shí)，才會(huì)與當(dāng)前的稅收水平持平。現(xiàn)有的稅收制度的確增加了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，這一方面不利于醫(yī)療服務(wù)業(yè)自身的發(fā)展和技術(shù)提升。另一方面，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的剛性需求導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將過(guò)高的成本負(fù)擔(dān)向消費(fèi)者轉(zhuǎn)移，這是醫(yī)患關(guān)系持續(xù)惡化的重要原因之一，也導(dǎo)致政府向政府繳稅的問(wèn)題難以避免。在如此多的問(wèn)題束縛下，我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系展開(kāi)的改革難以取得實(shí)效。只有以財(cái)稅改革為抓手和動(dòng)力，才能改變新醫(yī)改處處被動(dòng)的局面，將各項(xiàng)政策落到實(shí)處。
基于這些考慮，本文提出以下幾點(diǎn)改革醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)稅收制度的建議：
首先，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)納入增值稅的征收范圍。用增值稅完全取代現(xiàn)有的營(yíng)業(yè)稅制度，讓醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為增值稅征收的一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中間投入增值稅的應(yīng)抵盡抵，使稅制進(jìn)一步統(tǒng)一。這能夠減輕醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，理順其與上游產(chǎn)業(yè)和消費(fèi)者的關(guān)系，從而能夠規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)作模式。
社會(huì)功能模塊化
王執(zhí)禮認(rèn)為，滿足人們生產(chǎn)和生活需要的社會(huì)生產(chǎn)和服務(wù)功能可以統(tǒng)稱為社會(huì)功能。社會(huì)功能是由一個(gè)個(gè)模塊構(gòu)成的，如醫(yī)療衛(wèi)生、交通運(yùn)輸、能源生產(chǎn)、食品生產(chǎn)等。醫(yī)療衛(wèi)生模塊向社會(huì)提供的就是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該說(shuō)社會(huì)需要的是既好又便宜的服務(wù)，既然由誰(shuí)提供這種服務(wù)并不重要，那么就不應(yīng)該按投資人的不同來(lái)劃分若干的界線，不論是國(guó)家投資還是民間投資只要能滿足社會(huì)的需要就行。在醫(yī)療衛(wèi)生模塊里，如果民間資本投入增加了，政府的投入就可以少一些。政府就可把省下來(lái)的錢投向更加需要的地方。
王執(zhí)禮說(shuō)，辦醫(yī)院的投資是非常大的，在大城市辦一家二級(jí)醫(yī)院要投資5億到10億元。
促進(jìn)公平競(jìng)爭(zhēng)
王執(zhí)禮認(rèn)為，鼓勵(lì)民間資本投資醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，應(yīng)該有個(gè)好的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，政府對(duì)公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)院要一視同仁。
據(jù)記者了解，按照《城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見(jiàn)》），政府在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理上，其實(shí)并沒(méi)有區(qū)分公立和民營(yíng)，只區(qū)分了營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該《實(shí)施意見(jiàn)》規(guī)定：“非營(yíng)利性和營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按機(jī)構(gòu)整體劃分。劃分的主要依據(jù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目的、服務(wù)任務(wù)，以及執(zhí)行不同的財(cái)政、稅收、價(jià)格政策和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度?！?/p>
在財(cái)政部和國(guó)家稅務(wù)總局2000年下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》中規(guī)定：非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家規(guī)定價(jià)格取得的醫(yī)療服務(wù)收入免征各項(xiàng)稅收。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的各項(xiàng)收入按規(guī)定征收各項(xiàng)稅收。這種稅收政策的不同，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否定性為非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常在意。
在《關(guān)于〈財(cái)政部國(guó)家稅務(wù)總局關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知〉中幾個(gè)概念的解釋》中又規(guī)定：非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般包括各類政府醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院和其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括中外合資合作醫(yī)院、國(guó)內(nèi)私立醫(yī)院、股份制醫(yī)院、個(gè)體診所和其他營(yíng)利性醫(yī)院。這個(gè)規(guī)定基本上把民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃入營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，因此，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資人認(rèn)為這不公平。
打造高水平、規(guī)范的民營(yíng)醫(yī)院
王執(zhí)禮認(rèn)為，民營(yíng)醫(yī)院應(yīng)該辦成高水平、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，為社會(huì)提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。一是注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，二是注重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)，三是以病人為中心，體現(xiàn)人文關(guān)懷。
前言
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平及人民生活水平的提高，人們對(duì)醫(yī)療水平和質(zhì)量也提出了更高的要求，因此建立更加完善的醫(yī)療體系成為現(xiàn)階段亟需解決的問(wèn)題。只有不斷完善醫(yī)院財(cái)政稅收政策，加強(qiáng)和完善醫(yī)院管理，才能有效地構(gòu)建完善的醫(yī)療體系，才能促使財(cái)政稅收發(fā)揮更大的潛能。
一、財(cái)政稅收對(duì)醫(yī)院的影響
1.促進(jìn)大城市醫(yī)院的發(fā)展。為了推進(jìn)我國(guó)城鎮(zhèn)化建設(shè)，更好地滿足城市人員的醫(yī)療需求，國(guó)家財(cái)政部門投入大量的財(cái)政資源，以滿足當(dāng)前城市醫(yī)院對(duì)于專業(yè)人員、高端醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療技術(shù)等方面的需求，為城市醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展提供極大的保障，從而有效解決城市居民看病貴、看病難的問(wèn)題。也正是由于完備的衛(wèi)生資源都集中在大城市，才使大城市醫(yī)院得到顯著的發(fā)展。
2.嚴(yán)重制約貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展。我國(guó)的財(cái)政政策及稅收政策普遍存在區(qū)域性差異，醫(yī)療衛(wèi)生方面的經(jīng)費(fèi)主要靠的是地方財(cái)政的稅收，但相對(duì)于大城市來(lái)說(shuō)，貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)由于地區(qū)財(cái)政收入相對(duì)較差，所以醫(yī)療服務(wù)也存在一定的局限性。貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)論是在基礎(chǔ)的硬件設(shè)施上，還是在專業(yè)技術(shù)上，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)院，這種情況下，嚴(yán)重制約了貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展，很容易導(dǎo)致我國(guó)各地區(qū)的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不均衡的現(xiàn)象。
3.有力支持民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深化改革，以及市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷推動(dòng)，對(duì)民辦醫(yī)院提供支持的優(yōu)惠政策相繼出臺(tái)，這為民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展提供了必不可少的動(dòng)力。相對(duì)于公立醫(yī)院，民營(yíng)醫(yī)院具有融資渠道多樣化、經(jīng)營(yíng)機(jī)制靈活等特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，這些都促使民營(yíng)醫(yī)院在市場(chǎng)化逐步發(fā)展的今天，能夠更好地占領(lǐng)消費(fèi)者市場(chǎng)，提升內(nèi)在的競(jìng)爭(zhēng)力，在一定程度上解決了不同人群的各種醫(yī)療服務(wù)需求，從而促進(jìn)了民營(yíng)醫(yī)院的快速發(fā)展。
4.對(duì)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)起著促進(jìn)作用。在國(guó)家對(duì)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的幫扶過(guò)程中，國(guó)家財(cái)政投入了大量的資金和人力，為保證各區(qū)域醫(yī)院醫(yī)療水平的均衡發(fā)展，開(kāi)展了一系列的結(jié)對(duì)幫扶工作，有力地對(duì)條件相對(duì)落后的醫(yī)院提供了技術(shù)支持和資金保障，極大程度上提升了基層醫(yī)院的醫(yī)療水平，對(duì)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)起著重要的促進(jìn)作用。
二、如何更好發(fā)揮財(cái)政稅收對(duì)醫(yī)院的積極作用
1.明確政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的責(zé)任。在醫(yī)療事業(yè)市場(chǎng)化的改革過(guò)程中，政府逐漸淡化了自己對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的監(jiān)管職責(zé)，這對(duì)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展具有一定的阻礙作用。因此，在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展過(guò)程中，需要明確政府在醫(yī)療事業(yè)中的各項(xiàng)責(zé)任，通過(guò)宏觀調(diào)控的方式，最大限度地保證醫(yī)療事業(yè)的公益性與公平性，充分合理地配置醫(yī)療資源，縮短城鄉(xiāng)醫(yī)療水平和醫(yī)療服務(wù)的差距，以保證醫(yī)療服務(wù)的普及性。此外，由于個(gè)人經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力有所差異，政府在一定程度上也要承擔(dān)籌資和分配的責(zé)任，從而有效實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。為加強(qiáng)財(cái)政稅收對(duì)醫(yī)院的積極作用，需要首先明確好政府在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的責(zé)任，現(xiàn)階段我國(guó)在醫(yī)療事業(yè)管理中的職責(zé)體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是建立一個(gè)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)體系，從而最大限度地提升各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)水平，并能夠隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展不斷地提升。二是要發(fā)揮好國(guó)家財(cái)政的宏觀調(diào)控能力。由于醫(yī)療衛(wèi)生的市場(chǎng)化發(fā)展，使得很多醫(yī)療資源偏重于一些效益好的大型城市，這將導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性與公益性也會(huì)大為降低，政府應(yīng)該認(rèn)清這一點(diǎn)，充分發(fā)揮好宏觀調(diào)控的作用，將有限的醫(yī)療資源進(jìn)行科學(xué)、合理的優(yōu)化配置，從而保證所有公眾都能得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
2.加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入。醫(yī)療衛(wèi)生屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)該由政府通過(guò)稅收的方式為其提供財(cái)政支持。首先，完善財(cái)政支出的結(jié)構(gòu)。由于醫(yī)療衛(wèi)生屬于公共服務(wù)，應(yīng)該將財(cái)政增收的主要部分應(yīng)用于這部分公共服務(wù)和產(chǎn)品的供給上，提高這部分支出占GDP的比重，以提升醫(yī)療水平的穩(wěn)步發(fā)展。同時(shí)，也要考慮到事權(quán)與財(cái)權(quán)的分配與劃分，從而保證財(cái)政支出結(jié)構(gòu)的科學(xué)性與合理性。其次，要加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保障的投入。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的公平性，不僅需要保證社會(huì)醫(yī)療保障的數(shù)量，還要保證其質(zhì)量。由于高額的醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于一些低收入人群來(lái)說(shuō)是一種負(fù)擔(dān)，為降低這種負(fù)擔(dān)，可以采用分級(jí)的方式實(shí)行不同的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。最后，可以通過(guò)鼓勵(lì)和引導(dǎo)的方式，使社會(huì)組織積極參與到公共醫(yī)療服務(wù)中來(lái)。在現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的過(guò)程中，政府可能無(wú)法獨(dú)自完成社會(huì)公共服務(wù)供給的工作，可以將醫(yī)療事業(yè)中的部分工作交給其他的社會(huì)組織來(lái)完成，一方面可以很好地完成社會(huì)職責(zé)分工，另一方面也可以有效提升政府工作效率。
3.保證醫(yī)療的公平性。在政府財(cái)政資金的投入上，可以實(shí)現(xiàn)分層次投入，真正做到醫(yī)療服務(wù)均等化，在此過(guò)程中需要注意以下幾點(diǎn)：首先，要制定基本醫(yī)療服務(wù)均等化的相關(guān)政策，幫助國(guó)家每個(gè)收入層次的人群都能夠享受到一定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。需要注意的是均等化并不代表平均化，因此在政策的制定上要切合實(shí)際，具有科學(xué)性、合理性及可操作性，才能分檔次地實(shí)施不用標(biāo)準(zhǔn)的均等化政策。其次，以財(cái)政能力的均等化推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)均等化。推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的均等化工作，是一項(xiàng)相對(duì)復(fù)雜和系統(tǒng)的工作，需要一系列的財(cái)政制度和政治制度等提供強(qiáng)有力的保障，實(shí)現(xiàn)財(cái)政能力的均等化就是為了均衡政府財(cái)政能力的差異，以滿足醫(yī)療服務(wù)均等化的基本要求和標(biāo)準(zhǔn)。最后，需要合理配置地方各級(jí)政府的財(cái)力。在完善財(cái)政體制的過(guò)程中，需要合理界定各級(jí)政府對(duì)財(cái)政支持的不同需求，從而有助于醫(yī)療資源的合理化分配，將財(cái)力資源實(shí)現(xiàn)效用的最大化，避免各地公共服務(wù)差距的進(jìn)一步擴(kuò)大。
4.各級(jí)財(cái)政應(yīng)對(duì)公共醫(yī)療的投入合理分擔(dān)。由于我國(guó)國(guó)情的特殊性，多級(jí)政府的現(xiàn)狀導(dǎo)致財(cái)政投入責(zé)任不明確的情況時(shí)有發(fā)生，而這種情況導(dǎo)致各地區(qū)的財(cái)政投入存在明顯的差異。因此，在這種情況下，亟需建立一套科學(xué)的財(cái)政投入分擔(dān)機(jī)制，根據(jù)各地區(qū)的公共程度及效益的外溢程度的大小，可以對(duì)各級(jí)政府的醫(yī)療服務(wù)投入進(jìn)行明確的分工，通常是通過(guò)劃分層級(jí)的形式，建立一個(gè)以中央和省級(jí)財(cái)政為主，市縣級(jí)財(cái)政為輔的科學(xué)供給體系，以此來(lái)緩解中央及各級(jí)政府的財(cái)政壓力。
結(jié)束語(yǔ)
財(cái)政稅收工作對(duì)于國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展起到重要的推動(dòng)作用，對(duì)于醫(yī)療事業(yè)來(lái)說(shuō)，財(cái)政稅收不僅對(duì)大城市醫(yī)院的發(fā)展起到促進(jìn)作用，同時(shí)也對(duì)貧困地區(qū)醫(yī)院的發(fā)展起到一定的制約作用，更對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展起到支持作用。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)院的發(fā)展也在市場(chǎng)化的推動(dòng)下逐漸完成變革，我們需要在變革的過(guò)程中進(jìn)一步完善醫(yī)院的財(cái)政稅收政策，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
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二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)少代扣代繳個(gè)人所得稅。出于內(nèi)部管理的需要，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行內(nèi)部目標(biāo)考核，考核工資由科室領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)分配，考核工資資料不保留，職工個(gè)人收入差距拉大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則降低稅率，按平均代扣代繳個(gè)人所得稅，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付職工工資、薪金所得少代扣代繳個(gè)人所得稅。此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付外聘專家會(huì)診、坐堂費(fèi)用未按“勞務(wù)報(bào)酬所得”代扣代繳個(gè)人所得稅，而是按稅率低的“工資、薪金所得”代扣代繳，造成少代扣代繳個(gè)人所得稅。另外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按合同、協(xié)議支付個(gè)人投資設(shè)備分成收入未代扣代繳“財(cái)產(chǎn)租賃所得”個(gè)人所得稅。一些醫(yī)院在擴(kuò)建過(guò)程中，由于上級(jí)撥入經(jīng)費(fèi)不足，存在向醫(yī)院職工及外部單位融資現(xiàn)象，醫(yī)院在年終支付利息時(shí)，未取得地稅部門發(fā)票，導(dǎo)致取得利息方少繳營(yíng)業(yè)稅及附加。對(duì)內(nèi)部職工取得利息未扣足個(gè)人所得稅，如某醫(yī)院在稅務(wù)部門查前告知過(guò)程中自查補(bǔ)繳融資利息個(gè)人所得稅50余萬(wàn)元。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定繳納印花稅。一直以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)游離在稅務(wù)部門的正常監(jiān)管之外，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員納稅意識(shí)淡薄，甚至許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人和財(cái)務(wù)人員都認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)家規(guī)定的免稅行業(yè)。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂租賃合同、建筑安裝工程合同、藥品采購(gòu)合同等合同時(shí)未繳納印花稅，有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至連經(jīng)營(yíng)帳簿也未貼花。
四、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)不實(shí)、偷逃企業(yè)所得稅。根據(jù)醫(yī)院收費(fèi)特點(diǎn)及新農(nóng)合基金補(bǔ)償制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前普遍采用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)處理收費(fèi)業(yè)務(wù)，相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)信息全部以電子數(shù)據(jù)形式存儲(chǔ)和反映。由于現(xiàn)在推行新農(nóng)合基金補(bǔ)償制度，患者需要發(fā)票報(bào)銷，所以營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入發(fā)票比較規(guī)范。但是購(gòu)進(jìn)藥品大多以白條、收據(jù)、調(diào)撥單入賬，同時(shí)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按“權(quán)責(zé)發(fā)生制”正確核算利潤(rùn)，而是按“收付實(shí)現(xiàn)制”核算利潤(rùn)，有的隱匿收入，造成利潤(rùn)嚴(yán)重不實(shí)，偷逃所得稅。如在查處某民營(yíng)醫(yī)院過(guò)程中，2011年會(huì)計(jì)報(bào)表顯示全年收入227497.30元，銷售成本63138.71元，銷售費(fèi)用817241.84元，利潤(rùn)總額-1003780.30元。后經(jīng)查詢?cè)撛菏召M(fèi)電腦數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)該院2011年收入為5791810元，賬外登記收入5564312.70元及支出3901977.4元，實(shí)際利潤(rùn)658555元，少繳企業(yè)所得稅198167.65元。
五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在辦公區(qū)域內(nèi)建造職工宿舍或商鋪出售未按規(guī)定繳納營(yíng)業(yè)稅、個(gè)人所得稅。目前醫(yī)院以政府劃撥土地或少量土地出讓金取得土地后，除了建造辦公場(chǎng)所外，大多會(huì)建造一部分職工住房或臨街商鋪，醫(yī)院以成本價(jià)出售，由于現(xiàn)在已取消福利分房制度，根據(jù)住房制度改革政策的有關(guān)規(guī)定，國(guó)家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位及其他組織在住房制度改革期間，按照所在地縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的房改成本價(jià)格向職工出售公有住房，職工因支付的房改成本價(jià)格低于房屋建造成本價(jià)格或市場(chǎng)價(jià)格而取得的差價(jià)收益，免征個(gè)人所得稅。除上述情形外，根據(jù)《中華人民共和國(guó)個(gè)人所得稅法》及其實(shí)施條例的有關(guān)規(guī)定，單位按低于購(gòu)置或建造成本價(jià)格出售住房給職工，職工因此而少支出的差價(jià)部分，屬于個(gè)人所得稅應(yīng)稅所得，應(yīng)按照“工資、薪金所得”項(xiàng)目繳納個(gè)人所得稅（財(cái)稅〔2007〕13號(hào)）。商鋪銷售未按規(guī)定繳納營(yíng)業(yè)稅。少數(shù)醫(yī)院在工程結(jié)算時(shí)未按規(guī)定取得建安發(fā)票。
產(chǎn)生以上問(wèn)題原因是多方面的，納稅意識(shí)淡漠是造成納稅人偷逃稅的主要因素。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療行業(yè)認(rèn)為自己是免稅單位，少數(shù)稅務(wù)人員也有同感，平時(shí)征管不到位。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，民營(yíng)經(jīng)濟(jì)在整個(gè)國(guó)民經(jīng)濟(jì)體制中的份額越來(lái)越大，一些民營(yíng)醫(yī)院的投資者大多是家族式管理，普遍缺乏納稅意識(shí)，往往為了自己的私利，想盡辦法偷逃稅款。民營(yíng)醫(yī)院的財(cái)會(huì)人員，大部分是聘用的，有時(shí)為了保住一份工作，對(duì)偷逃稅行為聽(tīng)之任之，迎合老板做假賬。對(duì)于公立醫(yī)院，一些財(cái)會(huì)人員認(rèn)為代扣個(gè)稅一是計(jì)算麻煩，二是怕同事責(zé)怪，領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)，所以該扣不扣。對(duì)于其他收入，申報(bào)稅款怕影響單位福利，因?yàn)楣⑨t(yī)院大多是差額撥款，多一份收入意味著多一份福利。所以追求單位績(jī)效及個(gè)人利益是造成醫(yī)院偷逃稅行為的直接原因。
引言
伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制改革工作的進(jìn)一步落實(shí)，社會(huì)大眾越來(lái)越關(guān)注醫(yī)療改革問(wèn)題?，F(xiàn)階段，我國(guó)進(jìn)入了老齡化社會(huì)，人們的生活質(zhì)量得到了進(jìn)一步提升，因此對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求也在不斷提升。在此背景下，我國(guó)的醫(yī)療器械企業(yè)得到良好發(fā)展，由于我國(guó)醫(yī)療器械行業(yè)還處于發(fā)展初級(jí)階段，很多企業(yè)成立時(shí)間較短，醫(yī)療器械市場(chǎng)環(huán)境需要完善，再加上掌握高新技術(shù)的企業(yè)占比非常小，醫(yī)療器械企業(yè)在發(fā)展過(guò)程中很容易受到政策和外部環(huán)境變化的影響。為推動(dòng)醫(yī)療器械企業(yè)能夠?qū)崿F(xiàn)良性發(fā)展，在面對(duì)國(guó)家稅收政策改革時(shí)，就要做好自身稅收籌劃工作，并能夠在合法的前提下盡可能減少企業(yè)納稅金額，使企業(yè)效益得到提升。
1稅收籌劃的概念
稅收籌劃指的是通過(guò)對(duì)當(dāng)前國(guó)家稅收政策進(jìn)行充分分析，在符合國(guó)家法律法規(guī)的前提下對(duì)納稅主體納稅前的經(jīng)濟(jì)行為進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，或是當(dāng)納稅方出現(xiàn)變動(dòng)時(shí)，可以使企業(yè)應(yīng)繳稅額得到減少。總的來(lái)說(shuō)，稅收籌劃是一種經(jīng)濟(jì)行為。一般來(lái)說(shuō)，稅收籌劃通常要符合以下幾點(diǎn)：第一，合法性。在稅收籌劃工作中，最重要也是最基本的就是要在國(guó)家法律法規(guī)要求下進(jìn)行稅收籌劃，只有滿足國(guó)家法律要求才不會(huì)使企業(yè)面臨偷稅漏稅風(fēng)險(xiǎn)；第二，目的性。稅收籌劃工作開(kāi)展本身就具有一定的目的性，其主要目的就是為了在合法的前提下盡可能使企業(yè)的納稅金額減少，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)企業(yè)效益最大化的目的；第三，前瞻性。指的就是對(duì)經(jīng)濟(jì)行為事前進(jìn)行規(guī)劃和安排。
2醫(yī)療器械企業(yè)稅收籌劃的意義
2.1提升企業(yè)納稅意識(shí)和稅收管理意識(shí)
當(dāng)前有許多醫(yī)療器械企業(yè)都是以技術(shù)創(chuàng)新或是科技成果研發(fā)為核心，當(dāng)技術(shù)研發(fā)出來(lái)后便創(chuàng)立為企業(yè)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展，因此這些醫(yī)療器械企業(yè)的管理人員都缺少納稅意識(shí)，這就會(huì)導(dǎo)致企業(yè)很容易面臨稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。而實(shí)施稅收籌劃工作可以幫助醫(yī)療器械企業(yè)管理者了解當(dāng)前稅收政策，并能夠掌握稅收政策變動(dòng)情況，進(jìn)而使企業(yè)能夠合理減少繳稅金額，由于有效稅務(wù)籌劃工作可以幫助企業(yè)獲得更多的可支配資金，因此企業(yè)管理者就會(huì)主動(dòng)了解稅收相關(guān)法律政策，進(jìn)而使企業(yè)的納稅意識(shí)得到提升。由于稅收金額在醫(yī)療器械企業(yè)中占據(jù)較大金額，為了盡可能減少稅收金額，企業(yè)管理者必定會(huì)重視稅收管理工作，所以企業(yè)稅收管理意識(shí)也會(huì)得到提升。
2.2在合法前提下節(jié)省企業(yè)稅收
對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō)，納稅是企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中必須履行的義務(wù)，在稅收時(shí)會(huì)為企業(yè)帶來(lái)一定的稅收成本，由于一些企業(yè)沒(méi)有做好稅收籌劃工作，導(dǎo)致企業(yè)面臨著稅收稅負(fù)問(wèn)題。一些小的醫(yī)療器械企業(yè)為了減少自身稅收壓力而逃避納稅義務(wù)，偷稅漏稅行為時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致企業(yè)受到嚴(yán)重稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的影響。此時(shí)，如果相關(guān)部門對(duì)這些偷稅漏稅醫(yī)療器械企業(yè)進(jìn)行審查，那么企業(yè)就會(huì)受到法律制裁。所以偷稅漏稅這種行為是不可取的，企業(yè)要想實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，就要在符合法律規(guī)定的前提下合理減少稅收金額，只有將合法作為稅收籌劃工作的前提才能有效減少企業(yè)稅收成本。
2.3有利于提升企業(yè)管理水平
醫(yī)療器械企業(yè)為了提升稅收籌劃工作的有效性，通常都會(huì)聘請(qǐng)一些專業(yè)人士來(lái)輔助企業(yè)做好稅收籌劃工作，這樣可以有效提升企業(yè)的稅收籌劃水平。很多時(shí)候，醫(yī)療器械企業(yè)管理者為了確保稅收籌劃方案能夠得到有效落實(shí)，會(huì)加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部的管理力度，因此，醫(yī)療器械企業(yè)在稅收籌劃過(guò)程中還可以有效提升企業(yè)自身管理水平，進(jìn)而有助于企業(yè)在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得優(yōu)勢(shì)。所以，稅收籌劃工作的開(kāi)展對(duì)醫(yī)療器械企業(yè)發(fā)展具有重要意義。
3醫(yī)療器械企業(yè)稅收籌劃存在的問(wèn)題
3.1缺少稅收籌劃意識(shí)
結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療器械企業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀分析。我國(guó)醫(yī)療器械企業(yè)眾多，大規(guī)模的企業(yè)占比比較少，主要以小規(guī)模醫(yī)療器械企業(yè)為主。從整體上來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療器械市場(chǎng)秩序比較混亂，透過(guò)這些問(wèn)題我們了解到醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展缺少秩序，更不要說(shuō)企業(yè)管理者是否具備良好的稅收籌劃意識(shí)了。有許多小型醫(yī)療器械企業(yè)在發(fā)展過(guò)程中，只為使企業(yè)能夠在市場(chǎng)中占據(jù)更多份額，即使面臨法律風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)通過(guò)偷稅漏稅獲取更大效益。此外，一些企業(yè)沒(méi)有專門負(fù)責(zé)稅收管理的人員，還有一些企業(yè)財(cái)務(wù)部門人員流動(dòng)性很大，很多時(shí)候稅務(wù)管理工作都是會(huì)計(jì)人員來(lái)負(fù)責(zé)的。還有一些醫(yī)療器械企業(yè)管理者雖然對(duì)稅收相關(guān)政策有著深入地了解，但是卻將稅收管理的重點(diǎn)放在了如何減少稅收金額，卻沒(méi)有結(jié)合自身實(shí)際情況，只是為了降低稅收而進(jìn)行稅收管理，這樣就會(huì)導(dǎo)致企業(yè)及時(shí)稅收金額上有所減少，但是卻沒(méi)有為企業(yè)帶來(lái)一定效益。
3.2自主研發(fā)創(chuàng)新意識(shí)薄弱
現(xiàn)階段，有關(guān)醫(yī)療器械企業(yè)稅收減免的相關(guān)政策不多，現(xiàn)有的稅收減免政策也是關(guān)于企業(yè)自主研發(fā)方面。然而，我國(guó)很多醫(yī)療器械企業(yè)自主研發(fā)能力比較薄弱，研發(fā)創(chuàng)新能力還有待進(jìn)一步提升。因此，很多醫(yī)療器械企業(yè)很難將自主研發(fā)創(chuàng)新能力作為行業(yè)核心競(jìng)爭(zhēng)力，由于醫(yī)療器械市場(chǎng)中的很多設(shè)備都具有一定的相似性，重復(fù)性的設(shè)備占據(jù)多數(shù)，進(jìn)而使得能夠符合自主研發(fā)稅收減免政策的企業(yè)非常少。對(duì)于醫(yī)療器械企業(yè)來(lái)說(shuō)，如果缺少自主研發(fā)創(chuàng)新能力，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中就會(huì)非常被動(dòng)，很難占據(jù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，只是一味通過(guò)降低產(chǎn)品生產(chǎn)成本和價(jià)格也是不現(xiàn)實(shí)的。所以，醫(yī)療器械企業(yè)要想享受稅收減免政策，就要提升自主研發(fā)創(chuàng)新能力，這樣才能利用自主研發(fā)優(yōu)惠政策減輕稅收負(fù)擔(dān)。
3.3對(duì)稅務(wù)政策的認(rèn)知不足
近年來(lái)，我國(guó)稅收政策在不斷調(diào)整，稅收改革工作也在進(jìn)一步推進(jìn)，一些醫(yī)療器械企業(yè)由于對(duì)稅收政策變動(dòng)沒(méi)有過(guò)多關(guān)注，導(dǎo)致稅收籌劃方案與當(dāng)前稅收政策不匹配，使當(dāng)前稅收籌劃政策無(wú)法實(shí)施。企業(yè)稅收籌劃工作主要是針對(duì)當(dāng)前稅籌政策，規(guī)劃有利于企業(yè)實(shí)現(xiàn)利益最大化的稅收方案，如果企業(yè)對(duì)當(dāng)前稅收政策變動(dòng)不夠了解，就會(huì)影響到稅收籌劃方案的執(zhí)行。有許多醫(yī)療器械企業(yè)就是因?yàn)閷?duì)稅收政策變動(dòng)的靈敏性較差，而且沒(méi)有結(jié)合當(dāng)前稅收政策，而是盲目按照以往的稅收政策或是以往稅收籌劃經(jīng)驗(yàn)來(lái)制定稅收籌劃方案，進(jìn)而導(dǎo)致企業(yè)無(wú)法及時(shí)對(duì)當(dāng)前稅務(wù)籌劃方案進(jìn)行調(diào)整，使企業(yè)不得不面臨嚴(yán)重的稅負(fù)問(wèn)題。
4醫(yī)療器械企業(yè)稅收籌劃建議
4.1增強(qiáng)自身的稅收籌劃意識(shí)
無(wú)論什么企業(yè)，都必須要履行納稅義務(wù)，所以，納稅費(fèi)用支出是一項(xiàng)強(qiáng)制性的費(fèi)用，無(wú)論是企業(yè)管理者還是財(cái)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到納稅的重要性。對(duì)于醫(yī)療器械企業(yè)來(lái)說(shuō)，要想做好稅收籌劃工作，首先要具備較強(qiáng)的稅收籌劃意識(shí)，要意識(shí)到偷稅漏稅行為對(duì)企業(yè)未來(lái)發(fā)展所造成的嚴(yán)重后果。為此，要在企業(yè)內(nèi)部構(gòu)建財(cái)務(wù)人員工作管理制度，使企業(yè)財(cái)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到納稅的重要性，并了解稅收相關(guān)法律法規(guī)，確保稅收籌劃工作的開(kāi)展在法律規(guī)定范圍內(nèi)。此外，還要提升企業(yè)財(cái)務(wù)人員的稅收籌劃意識(shí)，稅收籌劃工作開(kāi)展的有效性很大程度都與財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力、職業(yè)素養(yǎng)以及執(zhí)行能力有關(guān)系，作為財(cái)務(wù)人員，要能夠做到嚴(yán)格依照相關(guān)法律及政策要求開(kāi)展稅務(wù)籌劃工作，這樣才能避免稅收風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在稅收籌劃方案的制定過(guò)程中，要結(jié)合近期稅收政策以及企業(yè)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀，如果稅收政策出現(xiàn)調(diào)整，就要對(duì)稅收籌劃方案中的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行對(duì)比調(diào)整，當(dāng)企業(yè)經(jīng)營(yíng)情況發(fā)生變動(dòng)的時(shí)候也要對(duì)稅收籌劃方案進(jìn)行調(diào)整，確保稅收籌劃方案在符合法律規(guī)定的前提下，能夠滿足企業(yè)當(dāng)前經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀和當(dāng)前稅收政策。
4.2以企業(yè)利潤(rùn)為前提，綜合衡量稅收籌劃方案
由于企業(yè)在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中會(huì)面臨多個(gè)稅種，因此在稅收籌劃過(guò)程中也不能只考慮某一個(gè)稅種，應(yīng)當(dāng)結(jié)合企業(yè)面臨的所有稅種進(jìn)行分析。由于稅收法律變動(dòng)、政策變動(dòng)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)變動(dòng)等多種因素都會(huì)對(duì)稅額造成影響，所以，企業(yè)稅收籌劃是一項(xiàng)比較復(fù)雜的工作，需要對(duì)這些因素進(jìn)行綜合考慮，如果稅收籌劃方案可以為企業(yè)帶來(lái)更多利潤(rùn)，那么這個(gè)稅收籌劃方案才算是成功的。對(duì)于醫(yī)療器械企業(yè)來(lái)說(shuō)，在稅收籌劃過(guò)程中可以通過(guò)以下兩種方式實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)目標(biāo)：第一，縮減納稅金額，使企業(yè)的整體稅收金額得到減少；第二，延遲納稅，可以利用時(shí)間價(jià)值使企業(yè)資金實(shí)現(xiàn)增值，進(jìn)而為企業(yè)帶來(lái)更多利潤(rùn)?，F(xiàn)階段，很多企業(yè)對(duì)稅收籌劃工作的認(rèn)識(shí)過(guò)于片面，稅收籌劃并不只是單純減少納稅資金，而是要減少企業(yè)面臨的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)并提升企業(yè)整體利潤(rùn)。
4.3結(jié)合企業(yè)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)執(zhí)行稅收籌劃工作
一、美國(guó)的醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀
美國(guó)的醫(yī)療保障制度是以1935年羅斯?？偨y(tǒng)簽署的《社會(huì)保障法》為依據(jù)，以醫(yī)療保險(xiǎn)為主的社會(huì)醫(yī)療保障制度。其主要是私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合，私人商業(yè)保險(xiǎn)是美國(guó)整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主體，由企業(yè)負(fù)擔(dān)雇員的醫(yī)療保障，從而政府免征醫(yī)療保險(xiǎn)金所得稅和社會(huì)保險(xiǎn)稅。而社會(huì)部分則是依據(jù)約翰遜總統(tǒng)出臺(tái)的《醫(yī)療照顧及援助法》，也就是所謂的“Medicare”和“Medicaid”。前者是針對(duì)65歲以上的老人，而后者是向殘疾人和窮人提供幫助，所需的費(fèi)用基本上由財(cái)政承擔(dān)，所以整個(gè)美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障制度所需要的資金絕大部分由政府的稅收負(fù)擔(dān)。
美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在兩大難題：一是不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療保健費(fèi)用使得政府，保險(xiǎn)公司和個(gè)人都不堪重負(fù)；二是社會(huì)上有眾多的人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。到目前為止，美國(guó)仍然有4600萬(wàn)人沒(méi)有進(jìn)入醫(yī)保的覆蓋范圍，美國(guó)是世界上唯一一個(gè)沒(méi)有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國(guó)家。同時(shí)由于美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)基本上都是私人提供的，醫(yī)療糾紛的增加，使得醫(yī)生忙于醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療支付和醫(yī)療訴訟中，忽視了醫(yī)療效率的提高，出現(xiàn)效率低下的問(wèn)題。
二、醫(yī)療改革與政府調(diào)控的關(guān)系
有些學(xué)者認(rèn)為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)于淘汰不適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的醫(yī)院和醫(yī)生有很大的作用，但事實(shí)并非僅限于此，醫(yī)療保健確實(shí)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中可以被作為商品，可是它也不是普通的商品，在這筆買賣中，買賣雙方處在一個(gè)十分不平等的地位中。醫(yī)患雙方醫(yī)療服務(wù)信息的嚴(yán)重不對(duì)稱可能導(dǎo)致患者的過(guò)度消費(fèi)。患者對(duì)于醫(yī)療市場(chǎng)的不認(rèn)識(shí)，使得他們?cè)谶x擇醫(yī)療服務(wù)時(shí)缺乏充分的選擇權(quán)?；颊邿o(wú)法向?qū)﹄娖鞯倪x擇，可以通過(guò)市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)得到解決，使得大多數(shù)的消費(fèi)者的權(quán)益得到保護(hù)。而醫(yī)療則不然，沒(méi)有充分的競(jìng)爭(zhēng)，患者在就醫(yī)前不能通過(guò)對(duì)比，減少過(guò)度服務(wù)的概率。
醫(yī)療服務(wù)不僅是個(gè)奢侈品，它也是個(gè)生活的必需品。它不僅僅是有錢人才可以享受的，同時(shí)也是窮人生活中不可或缺的。因此政府對(duì)于貧困群眾的醫(yī)療資助是政府承擔(dān)責(zé)任的最起碼表現(xiàn)。醫(yī)藥市場(chǎng)的報(bào)價(jià)制度、公民就醫(yī)的補(bǔ)貼制度、保險(xiǎn)市場(chǎng)的規(guī)范活動(dòng)以及醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)計(jì)劃都是政府應(yīng)該承擔(dān)的責(zé)任。對(duì)于醫(yī)療改革，政府的管制就顯得相當(dāng)?shù)闹匾?。一方面要發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，朝著社會(huì)效率的最大化方向前進(jìn)；另一方面也要強(qiáng)調(diào)政府在市場(chǎng)中對(duì)于弱勢(shì)群體的資助以及對(duì)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)的維護(hù)，發(fā)揮政府的宏觀調(diào)控政策的最優(yōu)作用。醫(yī)療改革與政府的調(diào)控是緊密相連，兩者不可分割的。
三、宏觀調(diào)控政策在醫(yī)療改革中所體現(xiàn)的作用
醫(yī)療改革本身就是政府宏觀調(diào)控的表現(xiàn)之一。所謂宏觀調(diào)控政策就是國(guó)家對(duì)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)總量進(jìn)行的調(diào)節(jié)與控制的政策，是保證社會(huì)再生產(chǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的必要條件。它主要運(yùn)用價(jià)格、稅收、信貸、利率等經(jīng)濟(jì)手段和法律手段以及行政手段來(lái)實(shí)現(xiàn)。[1]P421國(guó)家對(duì)于宏觀權(quán)的行使不是無(wú)限度的，當(dāng)然也要遵循一般的法律原則，例如比例適度原則。其中比例適度原則在美國(guó)醫(yī)改中，筆者認(rèn)為顯得十分的重要。正如上文所說(shuō)，美國(guó)的醫(yī)療改革舉步維艱。其中牽涉到美國(guó)很多利益集團(tuán)的利益得失。也正如前文所說(shuō)醫(yī)療改革是離不開(kāi)政府的政策，美國(guó)的醫(yī)改體現(xiàn)政府的宏觀調(diào)控政策主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
（一）立法強(qiáng)制保險(xiǎn)
在這次醫(yī)療改革中首次以立法的形式強(qiáng)迫美國(guó)人購(gòu)買醫(yī)保，否則將面臨巨額罰款，企業(yè)如果不提供醫(yī)保也將要罰款。政府對(duì)于不屬于醫(yī)保擴(kuò)大范圍里的人提供補(bǔ)貼，這說(shuō)明了保險(xiǎn)立法對(duì)于社會(huì)的穩(wěn)定具有十分重要的作用。正如現(xiàn)在的美國(guó)巨大的社會(huì)成本將會(huì)居高不下，致使許多的個(gè)人因病難以生存，許多企業(yè)因醫(yī)保負(fù)擔(dān)過(guò)重而阻礙企業(yè)發(fā)展，社會(huì)矛盾將更加尖銳。這種情況只會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，也不會(huì)說(shuō)因?yàn)槲磥?lái)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)而得到改善。因?yàn)榻?jīng)濟(jì)法正是在這種競(jìng)爭(zhēng)無(wú)法解決社會(huì)公平問(wèn)題的背景下產(chǎn)生的。因此政府的宏觀調(diào)控就顯得十分的必要，也反映了調(diào)控權(quán)行使中比例適度原則中的成比例原則或稱“狹義比例原則”，強(qiáng)調(diào)宏觀調(diào)控的手段應(yīng)當(dāng)與調(diào)控目標(biāo)成比例，因而調(diào)控必須是適當(dāng)?shù)?、正?dāng)?shù)?、理性的、均衡的?！昂暧^調(diào)控權(quán)是離不開(kāi)必要的法律形式，從權(quán)力來(lái)源的角度，應(yīng)當(dāng)實(shí)行宏觀調(diào)控權(quán)法定原則?！?[1]P419美國(guó)國(guó)會(huì)對(duì)于每一項(xiàng)法案的通過(guò)都是十分審慎的，真正的維護(hù)各方的利益，克服很多的盲目性，法案不斷的提出，不斷的修改，尋求平衡。但是一旦通過(guò)的法案，必將在全美國(guó)得到貫徹，真正做到有法必依。
（二）加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管
在此次醫(yī)改中，保險(xiǎn)公司面臨更為嚴(yán)格監(jiān)管。固定百分比（大公司為85%，小公司或者個(gè)人為80%）的保費(fèi)將被強(qiáng)制用于醫(yī)療項(xiàng)目，否則保險(xiǎn)公司會(huì)被要求向消費(fèi)者提供回扣?！敖贡ｋU(xiǎn)公司不對(duì)投保者已有疾病進(jìn)行賠付，不受理患者投保要求，或者通過(guò)誘騙手段推銷終身保險(xiǎn)，同時(shí)要求保險(xiǎn)公司不得對(duì)投保人年度保險(xiǎn)賠付額度附加不合理?xiàng)l款”。改革的核心是：“改變對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)，從醫(yī)院有誘導(dǎo)需求的激勵(lì)轉(zhuǎn)變?yōu)橛薪档歪t(yī)療成本的激勵(lì)?！?[2]其實(shí)這就是將自1980年以來(lái)美國(guó)一直實(shí)行的醫(yī)后付款變?yōu)獒t(yī)前預(yù)付，用于控制醫(yī)院的醫(yī)療成本。醫(yī)生是價(jià)格的被動(dòng)接受者，他們只能通過(guò)提高醫(yī)療的效果來(lái)減少成本的耗費(fèi)，那么對(duì)于病患來(lái)說(shuō)是有益的。但是我們也可以看出在此條改革中，保險(xiǎn)公司的責(zé)任被加重了，保險(xiǎn)的利率被縮小，其實(shí)自保險(xiǎn)行業(yè)出現(xiàn)以來(lái)，投保者和保險(xiǎn)公司一直處于不平等的地位，保險(xiǎn)公司通過(guò)各種格式條款的解釋免除了自己許多方面的責(zé)任，通過(guò)不同的理賠手段，使自己獲得最大利潤(rùn)，同時(shí)在對(duì)醫(yī)院進(jìn)行支付時(shí)，會(huì)對(duì)某些可能對(duì)患者有利的藥物不予賠付等等，投保者無(wú)法得到自己最大的保險(xiǎn)利益。政府的改革也是為了平衡投保者和保險(xiǎn)公司利益，就好像經(jīng)濟(jì)法中《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》保護(hù)普通消費(fèi)者一樣。通過(guò)提高固定保險(xiǎn)成本在醫(yī)療報(bào)銷中的比例，通過(guò)成本控制的手段，加大保險(xiǎn)公司在醫(yī)療中的作用，減少政府對(duì)已有醫(yī)療保險(xiǎn)的公民中的支出，更多的去幫助目前還沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的那部分公民，實(shí)現(xiàn)資金利用的最大化，真正的做到民交民用，維護(hù)社會(huì)的公平。
（三）稅收政策的改變
奧巴馬提交給國(guó)會(huì)的這個(gè)“終極版”的醫(yī)改法案長(zhǎng)達(dá)1000多頁(yè)，內(nèi)容極為的繁雜。但是最終的核心目標(biāo)其實(shí)只有兩個(gè)：一是將更多無(wú)醫(yī)保的美國(guó)人納入醫(yī)保范圍內(nèi)，使美國(guó)成為一個(gè)“全民醫(yī)保”的國(guó)家；其次就是降低美國(guó)的醫(yī)保成本，提高醫(yī)療效率。美國(guó)的醫(yī)療是世界上“最貴”的，衛(wèi)生總費(fèi)用占到GDP的27%，但醫(yī)保效率卻是偏低，公平性差，美國(guó)的嬰兒死亡率高于其他所有發(fā)達(dá)國(guó)家。據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算局估計(jì)，醫(yī)改法案在生效后第一個(gè)10年內(nèi)，美國(guó)政府預(yù)算赤字減少1380億美元，在第二個(gè)10年內(nèi)減少約1.2萬(wàn)億美元。法案生效后第一個(gè)10年內(nèi)將耗資9400億美元。這項(xiàng)政府多買單的醫(yī)改，則意味著政府要增加稅收收入。奧巴馬在預(yù)算案中要求國(guó)會(huì)提高富裕人群的所得稅，針對(duì)年收入在25萬(wàn)美元以上的個(gè)人或者夫婦，同時(shí)還要終止布什總統(tǒng)針對(duì)富裕群體的減稅計(jì)劃。稅收政策是一個(gè)國(guó)家進(jìn)行宏觀調(diào)控的重要手段，也是每次進(jìn)行重大經(jīng)濟(jì)改革或者經(jīng)濟(jì)政策時(shí)比用的手段之一。奧巴馬提出的稅收政策其實(shí)就是“劫富濟(jì)貧”，富人多繳稅來(lái)幫助窮人看病。筆者認(rèn)為美國(guó)以前的醫(yī)改為什么沒(méi)能成功，很大一部分是沒(méi)能觸動(dòng)美國(guó)富人經(jīng)濟(jì)利益的根本，他們的錢永遠(yuǎn)只會(huì)出現(xiàn)在他們富人的圈中，永遠(yuǎn)為富人服務(wù)，而今天的醫(yī)改反對(duì)聲如此之大，就是因?yàn)閷⒚绹?guó)富人的錢拿來(lái)給窮人，自然感覺(jué)如同割肉一般，但我們也不要忘記，富人的大部分財(cái)富也是來(lái)源于國(guó)家和這些窮人的奉獻(xiàn)，所以提高他們的稅賦來(lái)幫助窮人也是無(wú)可厚非的。現(xiàn)在的社會(huì)已不是過(guò)去的以“個(gè)人本位”思想占主導(dǎo)地位的社會(huì)，更多的是“社會(huì)本位”思想，社會(huì)的發(fā)展必須不僅注重效率，更要體現(xiàn)公平。
四、政府的政策在醫(yī)改中是必不可少的
著名的經(jīng)濟(jì)學(xué)家科斯在《社會(huì)成本問(wèn)題》中所提出的科斯第二定理：即當(dāng)企業(yè)的內(nèi)部組織交易的行政成本過(guò)高時(shí)，那么對(duì)于實(shí)現(xiàn)社會(huì)效率最大化的目標(biāo)則會(huì)越來(lái)越遠(yuǎn)。這時(shí)政府的直接管制則將發(fā)揮作用?？扑拐J(rèn)為：“政府是一個(gè)超級(jí)企業(yè)，因?yàn)樗芡ㄟ^(guò)行政決定影響生產(chǎn)要素的使用，政府如果需要的話，就可以完全避開(kāi)市場(chǎng)，這是企業(yè)做不到的。”
在奧巴馬提出醫(yī)改前，美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)絕大部分是靠市場(chǎng)來(lái)運(yùn)作的，當(dāng)然也有政府的管理，但是這種管制是小作用的，隨著經(jīng)濟(jì)危機(jī)對(duì)于美國(guó)企業(yè)的影響，越來(lái)越多的小型或者中型企業(yè)感覺(jué)到對(duì)于員工的醫(yī)療支付有著無(wú)比承重的壓力，使得他們不能更好提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)效益。同時(shí)自由的醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)院和醫(yī)生的效率都明顯的下降，醫(yī)院的行政成本過(guò)高、衛(wèi)生資源浪費(fèi)嚴(yán)重等問(wèn)題日益突出。奧巴馬醫(yī)改政策中的建立新的國(guó)家保險(xiǎn)市場(chǎng)，沒(méi)有醫(yī)保的美國(guó)人、以及小企業(yè)可以通過(guò)這一途徑購(gòu)買醫(yī)保，顯示了政府可以通過(guò)專業(yè)化來(lái)引導(dǎo)市場(chǎng)的發(fā)展；醫(yī)改中美國(guó)人首次被要求購(gòu)買醫(yī)保，否則將面臨罰款，同時(shí)對(duì)不屬于醫(yī)保擴(kuò)大范圍里的人提供補(bǔ)貼，就是通過(guò)立法手段來(lái)確保每位美國(guó)人都有醫(yī)療保障，來(lái)實(shí)現(xiàn)社會(huì)的公平，和資源的有效利用，而不是只是富人的權(quán)利。同時(shí)放棄開(kāi)展與私營(yíng)保險(xiǎn)公司的公共醫(yī)保計(jì)劃，將會(huì)使得美國(guó)政府的支出大大降低等等。
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