時(shí)間：2023-06-13 09:25:59
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1.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱不規(guī)范 醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過程，出院結(jié)算時(shí)，凡不符合三大目錄庫的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生。患者不同意支付，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2 醫(yī)保意識淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對“醫(yī)?！本猩?，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)?；颊叩奶釂枴①|(zhì)詢等不問原委一律請他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來。
1.3 對醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利 醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng)，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的損失取得共贏呢？我們不妨透過以下幾個(gè)具體案例，來分析糾紛的癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。
2 費(fèi)用糾紛案例（一）與分析
2.1 案例介紹 1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)脫離生命危險(xiǎn)，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時(shí)卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報(bào)銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時(shí)情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書的事。希望通過補(bǔ)寫證明材料來解決患者的費(fèi)用報(bào)銷問題。
2.2 案例分析 (1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時(shí)期，患者在就醫(yī)過程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開具診斷證明書就存有報(bào)銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無論何人、何種原因凡不屬于報(bào)銷目錄庫范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”。患者出院結(jié)算的同時(shí)，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。符合報(bào)銷條件，應(yīng)由醫(yī)保基金支付給患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時(shí)期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對自己掏錢的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識亦迅速提高。
2.3 結(jié)論 在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識沒有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。
3 費(fèi)用糾紛案例（二）及分析
3.1 案例介紹 1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)?；颊哒J(rèn)為處方的書寫與自己無關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問題。
處方存在問題：一張?zhí)幏匠块_藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開藥品（密鈣息）的“報(bào)銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報(bào)銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時(shí)該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”兩個(gè)概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)。
3.2 案例 (1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對于開藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費(fèi)用報(bào)銷部門，均對醫(yī)生為患者開出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個(gè)有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個(gè)概念。通常情況下報(bào)銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長期的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說明書使用范圍的臨床經(jīng)驗(yàn)（亦稱“經(jīng)驗(yàn)用藥”）。對于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報(bào)銷的。（4）教學(xué)始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個(gè)醫(yī)院的管理體系。在我國醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn)是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3 結(jié)論 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全廣泛推廣是必然趨勢。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個(gè)明確的意識：就診人群沒有級別、費(fèi)別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4 費(fèi)用糾紛案例（三）及分析
4.1 案例介紹 1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)?；颊撸谕瓿善渥≡嘿M(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實(shí)施的手術(shù)是可以報(bào)銷的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實(shí)施了“青光眼濾過術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過術(shù)”沒有列入醫(yī)保報(bào)銷目錄庫，所以不能通過醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報(bào)銷。
4.2 案例分析 (1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫中均為可報(bào)銷項(xiàng)目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價(jià)信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項(xiàng)“青光眼濾過術(shù)”（基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目。任何一項(xiàng)新項(xiàng)目得到物價(jià)部門的物價(jià)批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。(2)若使一個(gè)新項(xiàng)目既能合理收費(fèi)，又能合理報(bào)銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項(xiàng)目”申報(bào)的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項(xiàng)目列入診療目錄庫之前，這些新項(xiàng)目就是自費(fèi)項(xiàng)目。(3)近年來，各醫(yī)院在經(jīng)營管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目所執(zhí)行的物價(jià)還是十幾年甚至二十年前的定價(jià)，與當(dāng)今的實(shí)際勞動(dòng)力價(jià)值、新的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)試劑等價(jià)格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實(shí)。這就直接到了相關(guān)科室的效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項(xiàng)目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價(jià)規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3 結(jié)論 任何一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目，在通過多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時(shí)，相關(guān)科室或個(gè)人首先應(yīng)有物價(jià)申報(bào)、項(xiàng)目申報(bào)、使其合理合法化之意識。醫(yī)生對物價(jià)原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷性質(zhì)，造成即付出勞動(dòng)又未能得到相應(yīng)價(jià)值回報(bào)的事實(shí)。另者，物價(jià)問題是一個(gè)有待社會上多方面統(tǒng)籌解決的問題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價(jià)政策。
5 對策
中圖分類號：TP301
文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
文章編號：1009-3044(2007)01―10018-02
1引言
自二十世紀(jì)八十年代我國開始實(shí)施醫(yī)院信息系統(tǒng)以來，至今已經(jīng)有二十多年的歷史了。在這二十年里，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療單位利用計(jì)算機(jī)技術(shù)在合理組織結(jié)構(gòu)、提高工作效率的同時(shí)，充分利用信息技術(shù)的優(yōu)勢不斷優(yōu)化就診流程、改善醫(yī)患關(guān)系。目前，許多大中型醫(yī)院的信息系統(tǒng)(Hospital hffonnation System，HIS)正在由初始階段的醫(yī)院管理信息化階段(Managemant Information Sys－tem,MIS)向臨床管理信息化階段(Clinical Information System，CIS)轉(zhuǎn)型。臨床管理信息系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)中非常重要的一個(gè)部分，它是相對面向管理的信息系統(tǒng)而言的，指以病人信息的采集、存儲、展現(xiàn)、處理為中心，為臨床醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)技科室的醫(yī)療工作服務(wù)的信息系統(tǒng)。臨床信息系統(tǒng)主要包括：醫(yī)生工作站系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、放射信息系統(tǒng)(Radiology Information System，RIS)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、重癥監(jiān)護(hù)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(Picture archive andcommunication system，PACS)等等。這個(gè)系統(tǒng)的建成不僅可以為前來就診的病員建立一個(gè)全面的個(gè)人健康檔案，為后續(xù)的局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的建立提供寶貴的資料；而且可以積累各種的病例個(gè)案，為臨床醫(yī)學(xué)的推廣及發(fā)展提供豐富的知識積累。以往從事臨床醫(yī)學(xué)的工作人員，其臨床知識的獲取以及經(jīng)驗(yàn)的積累主要來源于書本以及自我在工作實(shí)踐中的摸索，也有部分是通過行業(yè)內(nèi)的雜志及學(xué)術(shù)交流。但是在日常工作中如何對未見病例及時(shí)做出較為快速、準(zhǔn)確的初診，合理制定診療計(jì)劃，卻一直未建立一套科學(xué)的實(shí)時(shí)的臨床教學(xué)機(jī)制。案例推理技術(shù)在對以往病例構(gòu)建特征值、信息描述的基礎(chǔ)上，通過對以往病例的檢索和復(fù)用對新病例提供初步診斷依據(jù)，特別是對新進(jìn)臨床的工作人員快速掌握專業(yè)技能、獲取專家知識提供了有效的方法。
2基于案例推理的模型介紹及工作流程
基于案例推理(CBR)起源于Roger Schank教授的“DynamicMemory”一文，是近年來人工智能中發(fā)展較為成熟的領(lǐng)域。它是區(qū)別于基于規(guī)則的推理的一種推理模式。CBR興起的主要原因是傳統(tǒng)的基于規(guī)則的系統(tǒng)在解釋異常情況和評價(jià)解決方案方面存在諸多缺點(diǎn)，而CBR恰好能解決這些問題(3)。案例推理中的知識表示以舊的案例或經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，通過目標(biāo)案例的提示信息得到歷史記憶中的源案例，并由源案例來指導(dǎo)目標(biāo)案例。提出問題解決方案，進(jìn)而評價(jià)解決方案、解釋異常情況。CBR的優(yōu)勢是能相對容易地同其他方法相結(jié)合，另外它采用啟發(fā)式的方法把一個(gè)問題分解成為一個(gè)個(gè)簡單的子問題。由于案例本身是一段帶有上下文信息的知識，該知識包含了其達(dá)到目標(biāo)過程中能起關(guān)鍵作用的經(jīng)驗(yàn)，因此CBR的依據(jù)不是某種規(guī)則，而是從案例庫中搜索與當(dāng)前問題最相似的案例，然后經(jīng)過一些合理的修正后。以獲得對當(dāng)前問題的解決方案。圖1是基于案例推理的系統(tǒng)工作流程。
3基于案例推理的醫(yī)療診斷中關(guān)鍵因素的構(gòu)建
一個(gè)完整的病歷不僅包括病員的一些個(gè)人信息、以往的診斷記錄、病情描述、醫(yī)囑信息，而且還包括了其初診及復(fù)診過程中的所做的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)單據(jù)，這些都構(gòu)成了醫(yī)生確診及制定治療方案的依據(jù)。但是在病員實(shí)際就診過程中，常常會因疏忽而忘記攜帶這些就診記錄，從而破壞了診療的連續(xù)性，為醫(yī)生確診及治療方案的調(diào)整帶來麻煩。臨床信息系統(tǒng)的實(shí)施極大地避免了這種現(xiàn)象的發(fā)生，為病員就診建立了一個(gè)較為完整的個(gè)人就醫(yī)記錄。因此本研究充分利用臨床信息系統(tǒng)已有數(shù)據(jù)資料．在案例模型的建立上，不僅考慮就醫(yī)記錄中的一些結(jié)構(gòu)化信息．而且還將一些描述性信息及影像信息納入到模型體系中來。
3．1數(shù)據(jù)元素選取依據(jù)
數(shù)據(jù)的主要來源是臨床信息系統(tǒng)中的醫(yī)生工作站系統(tǒng)、檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(LIS)、放射信息系統(tǒng)(RIS)、醫(yī)學(xué)圖像管理系統(tǒng)(PACS)。按照一個(gè)完整病歷中所包含的信息，分為數(shù)據(jù)類元素、非數(shù)據(jù)類元素。對數(shù)據(jù)類元素主要選取相關(guān)的檢驗(yàn)信息，如血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能等化驗(yàn)項(xiàng)目，非數(shù)據(jù)類元素的選取主要包括文字信息及影像信息，如病情描述、診斷結(jié)果、以及做的各種影像檢查描述。
3．2案例的表示
系統(tǒng)中的案例E用三元組E=來描述．其中e1是一個(gè)有限元集合，表示案例的說明性信息，如用于索引的診斷名稱、病人的性別、年齡、病情描述、檢查診斷描述等內(nèi)容；e2是一個(gè)非空有限集合，表示案例的各種特征信息：主要選取檢驗(yàn)、化驗(yàn)中的異常值做為每個(gè)病例的特征信息；e3是一個(gè)有限集，表示案例的啟發(fā)信息，如專業(yè)知識、治療方案、治療結(jié)果等。
由H．Simon的有限理性理論可知，由于主客觀因素的限制，這些案例的結(jié)果會因病員個(gè)體的差異，而采取不同的冶療方案，對獲取這些信息的醫(yī)生來說很難得到所需的全部信息。因此，對案例發(fā)生的必然性很難通過對這些元素全部表現(xiàn)出來，隨著證據(jù)的逐漸積累，只能得到與此相近的結(jié)論，因此還必須結(jié)合知識庫中的相關(guān)知識和經(jīng)驗(yàn)加以調(diào)整，以得到有效的結(jié)論。
3．3案例的檢索
案例的檢索就是將案例庫中的案例高速有效的重新獲取，找到與新案例描述相似的老案例。常用的檢索方法有串行檢索和并行檢索兩種：串行檢索采用的是由上至下逐層求精的方式，越往下相似程度越高；并行檢索策略就是同時(shí)檢索多個(gè)案例，返回一個(gè)相似程度最高的案例。檢索技術(shù)常用的有近鄰法、歸納法、模板檢索法。本案例采用二級索引，在粗粒度集上采用模板檢索法，通過返回一定參數(shù)范圍內(nèi)的范例，來縮小搜索空間；在細(xì)粒度上通過對元素問的權(quán)重的調(diào)整，得到案例相似度的大小，再根據(jù)合成技術(shù)得出綜合值。
案例檢索的算法描述：
(1)假設(shè)案例庫I中有n個(gè)案例分別為I1，I2…In;
(2)IX；//輸入新案例到案例庫中
(3)for each Ij Training Set do//IJ表示I中的每個(gè)案例；
(4)for each Xk I do似k表示案例X的特征信息；
(5)ifkey(Ij)=key(Xk)then
(6)Class(Ij)Class(X)
(7)Sim[x]Similarity(Ijm，Xkm)，／M=1，2…k；
3．4案例相似度的確定
(1)對數(shù)值型屬性值的相似度確定：由于各數(shù)據(jù)值的所屬范圍、數(shù)量級有區(qū)別，因此在進(jìn)行相似度確定以前，首先應(yīng)對數(shù)據(jù)作歸一化處理，將數(shù)值界定在0和1之間。設(shè)定Xm為問題案例X的第m個(gè)屬性；表示案例庫I中第j個(gè)案例的第m個(gè)屬性；Wm表示第m個(gè)屬性的權(quán)值。
其中：?。?/p>
；表示問題案例X的第m個(gè)屬性與案例庫I中第i個(gè)案例的第m個(gè)屬性的匹配度。
(2)對非數(shù)值型(文字)屬性值的相似度確定：文字信息的相似度策略對文字信息的相似度的計(jì)算，目前主要的技術(shù)有通過對文字信息描述中關(guān)鍵詞特征、詞義特征、句法特征的分析和提取來進(jìn)行計(jì)算。考慮到詞義特征及句法特征的復(fù)雜性，本系統(tǒng)在相似度計(jì)算中僅以關(guān)鍵詞特征作為計(jì)算依據(jù)。就是通過利用兩個(gè)句子中有效詞(動(dòng)詞)來構(gòu)成向量空間，然后計(jì)算兩個(gè)句子的向量，利用這兩個(gè)向量夾角的余弦值作為句子相似度。例如任給兩個(gè)句子Sl和S2，它們的所有有效詞構(gòu)成的向量空間為V=｛X1X2,X3,…，Xn｝，其中Xi為有效詞。句子S1的向量V1=｛w1,w2w3…wn｝,其中為有效詞X1在句子S1中出現(xiàn)的次數(shù)。句子S2的向量V2={‘P。，‘P2，‘P，，… ｝，其中 為有效詞X．在句子S2中出現(xiàn)的次數(shù)。則兩個(gè)句子的相似度為：
3．5推理機(jī)制
基于離散邏輯方法的傳統(tǒng)推理方法通常尋找單個(gè)的最好實(shí)例，例如，在案例推理中依經(jīng)驗(yàn)法則(規(guī)則)尋求相對目標(biāo)案例最接近的案例；筆者采用一定距離范圍內(nèi)的相似案例加權(quán)后的合成結(jié)果，采用在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)里尋找固定數(shù)量的近鄰的某些算法。這種方法通過使用自組織模式識別來被說明?；诤铣杉夹g(shù)的案例推理過程如下：
StepI．假設(shè)案例庫I中有n個(gè)案例分別為I1，I2…In；
Step2．IX(t)?。斎胄掳咐桨咐龓熘?；
Step3．for each 1．∈Training Set do
／／Ii表示I中的每個(gè)案例：
Step4．di=d[Ii，X(t)]，／根據(jù)距離函數(shù)計(jì)算X(t)與Ii間的距離；
Step5．dnearest(dj)，／／尋找與X(t)最接近的j個(gè)相鄰案例Ij；
Step6．dTOT di／／計(jì)算權(quán)重和；
Step7．Wi=[1-]，，決定與此相關(guān)的第i個(gè)鄰居的權(quán)重；
Step8．對j個(gè)相鄰案例中的每個(gè)案例Ij找出它的后繼案例Ij+l；
Step9． ，／／對后繼加權(quán)求和計(jì)算值。
4基于案例推理的醫(yī)療診斷系統(tǒng)模塊設(shè)計(jì)
在對以上關(guān)鍵技術(shù)構(gòu)建后，就可以對醫(yī)療診斷系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)，通過分析設(shè)計(jì)的基于案例推理的醫(yī)療診斷系統(tǒng)由以下幾個(gè)大模塊組成：(圖2)
(1)信息表示模塊：用于完成人機(jī)交互、問題形成，為案例檢索提供必要信息；
(2)案例推理模塊：將問題進(jìn)行分解后，基于過去案例的解決方法，在功能上與當(dāng)前問題的目標(biāo)相匹配，對案例庫產(chǎn)生作用．檢索到合適的案例，并對檢索到的案例，根據(jù)大量的產(chǎn)生式規(guī)則，對檢索的案例和當(dāng)前案例進(jìn)行相似度匹配；若無案例檢索到時(shí)，則根據(jù)目標(biāo)趨動(dòng)原則，由專家?guī)旌椭R庫的內(nèi)容集約生成相對于目標(biāo)的最可能結(jié)果。
(3)知識維護(hù)模塊：對專業(yè)知識及專家經(jīng)驗(yàn)結(jié)論的查閱和維護(hù)：
(4)系統(tǒng)維護(hù)模塊：主要功能是對相似度值域的修正，指標(biāo)權(quán)重的設(shè)置及根據(jù)知識對案例表示框架的更新。
5結(jié)論
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b
【文章編號】 1007 9297(20__)01 0017—02
為使人民法院司法技術(shù)工作更好地適應(yīng)審判需要，適應(yīng)司
法鑒定體制的變化，作者結(jié)合3個(gè)具體案例的審理情況，從理論
探討與實(shí)際操作的角度，探索人民法院司法技術(shù)工作如何調(diào)整
思路，即由“鑒定”到“審查”，司法技術(shù)人員從“鑒定人員”到“技
術(shù)型法官”角色轉(zhuǎn)變的工作模式。技術(shù)型法官參與對案件涉及
其所熟知的專門性問題的審查有利于事實(shí)的正確認(rèn)定和案件正
確處理，技術(shù)型法官應(yīng)具備良好的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)和法律知識，工
作中可采取組織專家論證、聽證及外委鑒定等形式。
案例資料
【例1】某男，40歲，農(nóng)民。因工傷致右股骨中段粉碎性骨
折。某醫(yī)院為其進(jìn)行了開放復(fù)位、鋼板螺釘內(nèi)固定治療。手術(shù)
后5月，因右膝關(guān)節(jié)僵直再入該院做了關(guān)節(jié)“手法松解術(shù)”，術(shù)后
即出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛。12日后再入該院攝片檢查，醫(yī)方未告知其檢
查結(jié)果，將其收住院行“小夾板固定皮牽引術(shù)”，治療12天。此
后因右膝關(guān)節(jié)功能障礙，攜“手法松解術(shù)”后12天所攝x線片入
某省級醫(yī)院診治，被告知其存在“右股骨髁上骨折”，提示與施行
“手法松解術(shù)”操作欠當(dāng)有關(guān)。其后，患者在某大學(xué)法醫(yī)鑒定中
心進(jìn)行了鑒定，結(jié)論進(jìn)一步提示其右膝關(guān)節(jié)功能障礙與施行“手
法松解術(shù)”存在因果關(guān)系，并評定為七級傷殘?；挤剿煲葬t(yī)方因
手術(shù)失當(dāng)造成新的骨折致殘，向法院訴請賠償。原審法院審查
認(rèn)為，不能確認(rèn)“手法松解術(shù)”與髁上骨折的因果關(guān)系，駁回起
訴。再審法院由一位具有副主任法醫(yī)師職稱的法官擔(dān)任主審，
經(jīng)審查認(rèn)為，其右股骨髁上骨折形態(tài)特征，符合施行手法松解術(shù)
之作用力方向等力學(xué)原理致成，且無其他形式的致傷機(jī)制特征。
照片檢查后，醫(yī)方未將該骨折情況告知患方，亦未采取有效措施
治療，致其右膝關(guān)節(jié)功能障礙，原鑒定結(jié)論正確，應(yīng)予采信，患方
理由成立。經(jīng)向醫(yī)方指出，后者未能提出辯解理由。一起
長達(dá)8年的艱難訴訟于兩小時(shí)內(nèi)調(diào)解結(jié)案。
【例2】某女，15歲?；枷到y(tǒng)性紅斑狼瘡，多臟器受損。某日
因感身體不適獨(dú)自入某個(gè)體診所求醫(yī)，醫(yī)生未詳詢病史和做必
要的檢查，未發(fā)現(xiàn)原患疾病，誤診為“胃腸型感冒、心動(dòng)過速、神
經(jīng)衰弱”，不恰當(dāng)?shù)厥褂昧怂幬镄牡冒?，致病情惡化，?jīng)某醫(yī)院搶
救無效于27 min內(nèi)死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)其患系統(tǒng)性紅斑狼瘡已波及
胸膜腔、心包腔(心包積液1 800 m1)、心內(nèi)膜、心肌及中小血管、
肺、雙腎、肝及皮膚等多臟器系統(tǒng)，此外還存在慢性心瓣膜病、心
臟肥大、上呼吸道感染。綜合醫(yī)療事故與法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論及查
· l8 ·
明的事實(shí)表明：(1)其患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)多臟器損害，尤心
包臟大量積液及心臟損害是主要死亡原因；(2)上呼吸道感染對
病情有負(fù)面影響；(3)監(jiān)護(hù)人明知其患嚴(yán)重疾病，有高度危險(xiǎn)性，
在出現(xiàn)病情變化時(shí)不送醫(yī)院診治，由其單獨(dú)去個(gè)體診所求醫(yī)。未
盡監(jiān)護(hù)職責(zé)，致使醫(yī)生難于正確、全面了解病情；(4)個(gè)體醫(yī)生工
作草率，誤診誤治，誘發(fā)、加速了死亡(法醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)定其在死亡
事件中的參與度即責(zé)任程度為40％)。一審法院判令個(gè)體醫(yī)生
承擔(dān)責(zé)任70％ 、實(shí)施搶救的醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任10％(理由為其在搶救
過程中未能明確診斷)，二審法院判令個(gè)體醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任80％ ，
再審中有具有副主任法醫(yī)師職稱的法官參加合議庭審理本案，
采信了法醫(yī)學(xué)鑒定認(rèn)定個(gè)體醫(yī)生40％責(zé)任程度的結(jié)論，判令個(gè)
體醫(yī)生按40％責(zé)任程度承擔(dān)責(zé)任(二審與再審均認(rèn)為實(shí)施搶救
的醫(yī)院雖未明確診斷，但搶救措施符合醫(yī)療原則，不應(yīng)承擔(dān)責(zé)
任)。
【例3】某男，55歲，退休教師。因車禍致左尺骨上1／3段骨
折并橈骨頭脫位。某醫(yī)院為其進(jìn)行了骨折開放復(fù)位、鋼板螺釘
內(nèi)固定及橈骨頭脫位手法復(fù)位等治療。傷后兩月，某鑒定機(jī)構(gòu)
鑒定認(rèn)定其“左肘關(guān)節(jié)功能喪失約26．67％”，按《道路交通事故
受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)評定為x級殘。其后，由于原就診醫(yī)院
對其橈骨頭脫位的糾正重視不夠和內(nèi)固定處理欠細(xì)致等原因，
使其多次手術(shù)植骨并再行內(nèi)固定及橈骨頭切除?；挤秸J(rèn)為醫(yī)方
工作草率，不僅增加了其病痛且加重了傷殘程度，向法院訴請賠
償。法院委托某鑒定機(jī)構(gòu)再鑒定，按“左肘關(guān)節(jié)功能不全”，參照
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》標(biāo)準(zhǔn)評定為七級殘。一審法
院認(rèn)為患方傷殘程度由十級上升到了七級，并認(rèn)為其增加的傷
殘系醫(yī)方過錯(cuò)致成，判令醫(yī)方賠償傷殘補(bǔ)償金四萬余元。二審
法院由一位具有副主任法醫(yī)師職稱的法官進(jìn)行技術(shù)證據(jù)審查，
發(fā)現(xiàn)兩次鑒定由于所依照的標(biāo)準(zhǔn)不同，故出現(xiàn)了兩個(gè)級別傷殘
差異，而不同標(biāo)準(zhǔn)劃分傷殘的角度有差異，相互間無直接可比
性；仍按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)做出了傷殘?jiān)u
定，結(jié)論還是x級殘 ，表明醫(yī)方并未造成傷殘?jiān)黾印?/p>
討 論
現(xiàn)行司法鑒定格局是在我國司法界二十多年的實(shí)踐中逐步
形成的，隨著法學(xué)理論和司法體制建設(shè)的發(fā)展與完善，這種公、
檢、法分別自成體系的鑒定模式顯示出某種不合理性，主要是不
能體現(xiàn)鑒定中立性原則。而鑒定中立是否意味著公、檢、法機(jī)關(guān)
應(yīng)取消司法技術(shù)工作呢? 當(dāng)然不是，但其工作形式則應(yīng)當(dāng)有所
改變。就人民法院而言，作為審判機(jī)關(guān)，審查、判斷訴訟證據(jù)是
其工作的重要環(huán)節(jié)，其中對于專門性技術(shù)問題的審查有賴于具
有各該項(xiàng)相應(yīng)技術(shù)知識的法官進(jìn)行，這就是人民法院司法技術(shù)
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第11卷(第1期)
工作存在的理由。而此時(shí)的司法技術(shù)工作已不再是“鑒定”．即
提供證據(jù)的活動(dòng)，而是“審查證據(jù)”的活動(dòng)；司法技術(shù)人員也不再
是鑒定人員，而是技術(shù)型法官(即具有某方面專門技術(shù)知識的法
官)。以往在審判實(shí)踐中涉及專門技術(shù)問題時(shí)，法官一般依賴技
術(shù)鑒定，并以其對鑒定結(jié)論等證據(jù)的理解，予以審查認(rèn)定： 而由
于技術(shù)問題的專門性，對于不具備各該項(xiàng)技術(shù)知識的法官來說．
其理解往往難以達(dá)到切實(shí)準(zhǔn)確，甚至出現(xiàn)錯(cuò)誤。本組3個(gè)案例
可資印證。案例1從骨折形成的力學(xué)原理鎖定了其與施行手法
松解術(shù)操作欠當(dāng)?shù)囊蚬P(guān)系，是一般法官無法弄清的；案件2涉
及醫(yī)療過失在致人死亡中的參與度問題，也是一般法官難于把
握的；案件3涉及不同傷殘標(biāo)準(zhǔn)的理解與適用問題，其微妙之處
也是一般法官容易忽略的。而這些專門技術(shù)問題正確認(rèn)定與
否，往往是案件處理正確與否的關(guān)鍵所在，其道理不言自明。
近年來，關(guān)于司法鑒定體制問題爭論不休，至今尚無定論
從審判工作的角度看，人民法院司法技術(shù)工作與其繼續(xù)著眼于
自身開展技術(shù)鑒定的努力，不如從技術(shù)型法官的角度抓緊培養(yǎng)
人才，并強(qiáng)化其功能定位，使技術(shù)工作與審判實(shí)踐聯(lián)系更加緊
密。上述案例l和案例2是技術(shù)型法官審理案件的例子，案件3
是法醫(yī)(同時(shí)也具備審判職稱)作為技術(shù)型法官參與案件中技術(shù)
性證據(jù)審查的例子。技術(shù)型法官的優(yōu)勢在于其對案件涉及其所
熟知的專門性問題方面是內(nèi)行，能夠準(zhǔn)確理解鑒定結(jié)論或通過
質(zhì)證有的放矢地就缺陷鑒定提起重新鑒定，可以有理有據(jù)地在
裁判文書中表明判決的依據(jù)和觀點(diǎn)，能對專門性問題做出正確
認(rèn)定，從而有助于案件的正確處理。應(yīng)當(dāng)明確的是，技術(shù)型法官
不再是鑒定人．他們的職責(zé)是對本院受理的案件中技術(shù)性證據(jù)
進(jìn)行審查及作為法官參加對涉及其所熟知的專門性問題的案件
審判。由于鑒定是“提供證據(jù)”的活動(dòng)，筆者贊同由中立的社會
鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行該項(xiàng)工作，所以在司法鑒定人員向技術(shù)型法官的
轉(zhuǎn)變過程中，他們應(yīng)逐漸淡出“鑒定”，以此提供鑒定中立性的基
礎(chǔ)。他們作為合議庭成員或以技術(shù)型法官身份參加對案件中的
專門性問題進(jìn)行審查認(rèn)定，是審判活動(dòng)的組成部分，不是“鑒定”
及“提供證據(jù)”的活動(dòng)，因而不受“自審自鑒”的指責(zé)。當(dāng)事人對
審查結(jié)果有異議可按訴訟程序做出反應(yīng)，而不能對此要求“再鑒
定”，這就減少了重復(fù)鑒定和當(dāng)事人的訟累 當(dāng)然，為了確保技
術(shù)型法官的工作質(zhì)量和效果，他們應(yīng)當(dāng)在專業(yè)技術(shù)和法律知識
方面有較深的造詣并取得相應(yīng)職稱。在審查疑難技術(shù)問題時(shí)，
醫(yī)療糾紛是患者或其家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因?qū)υ\療護(hù)理過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認(rèn)識不一致而導(dǎo)致的分歧或爭議。醫(yī)療糾紛檔案是近年來醫(yī)院檔案工作中出現(xiàn)的新生事物，它是在醫(yī)療糾紛產(chǎn)生、處理、結(jié)案及糾紛事件總結(jié)階段所產(chǎn)生的文字、聲像、實(shí)物等多種載體形式的材料，反映的是醫(yī)療糾紛的起因、事件性質(zhì)、處理途徑、受理部門、審理結(jié)論、處理方式、效果評價(jià)等等，是對整個(gè)案件完整的、原始的、客觀的記錄，同時(shí)也可以為醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)提供參考依據(jù)。醫(yī)療糾紛檔案的管理工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，對醫(yī)院正確處理醫(yī)療糾紛、加強(qiáng)醫(yī)療安全有著重要的意義。
一、醫(yī)療糾紛檔案在醫(yī)院檔案服務(wù)中的作用
1.交流作用
通過開展醫(yī)療糾紛檔案的交流學(xué)習(xí)，積極研究和借鑒其他國家和地區(qū)或同一地域的醫(yī)療糾紛檔案管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和模式，有利于醫(yī)院更好地融入到國際國內(nèi)競爭性醫(yī)療市場上，提高醫(yī)院醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)的競爭力。醫(yī)療糾紛的解決涉及醫(yī)患雙方的權(quán)益、醫(yī)療秩序、醫(yī)療安全及社會穩(wěn)定，通過醫(yī)療糾紛檔案工作的交流，也可為醫(yī)院和患者提供有效的服務(wù)。
2.作為決策參考的作用
通過對醫(yī)療糾紛檔案的掌握和了解，認(rèn)清當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)中醫(yī)患糾紛遇到的新形勢、新問題，分析各類糾紛的處理過程，對已經(jīng)發(fā)生的糾紛進(jìn)行歸納、總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題，找出醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務(wù)建設(shè)和醫(yī)療管理中存在的缺陷，從而為管理決策提供參考，以便醫(yī)院管理層及時(shí)采取相應(yīng)措施，使醫(yī)院各項(xiàng)建設(shè)日趨完善。
3.指導(dǎo)作用
醫(yī)療糾紛檔案是醫(yī)院在處理醫(yī)患雙方的爭議時(shí)所形成的資料記錄和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，在日常的醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)護(hù)人員可以學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛檔案的內(nèi)容，并應(yīng)用到工作實(shí)際當(dāng)中去，盡可能減少工作中的偏差，盡量避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。若出現(xiàn)了醫(yī)療糾紛，醫(yī)護(hù)人員也可學(xué)習(xí)借鑒檔案中類似糾紛的處理經(jīng)驗(yàn)，從而找到問題解決的突破口，以確保醫(yī)院醫(yī)療安全及醫(yī)療活動(dòng)的正常進(jìn)行。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員也可通過查閱糾紛檔案，增強(qiáng)自身的法律意識，提高責(zé)任心，促使自己不斷提高醫(yī)療診治水平，避免同類事件再次發(fā)生。
4.提升醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的作用
醫(yī)療糾紛檔案包含醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、文書學(xué)、檔案學(xué)、法學(xué)等基本學(xué)科知識和原理，醫(yī)療糾紛檔案的形成、歸檔和利用都需要醫(yī)護(hù)人員參與，這就要求醫(yī)護(hù)人員必須具備相應(yīng)學(xué)科領(lǐng)域的知識和技能。醫(yī)療糾紛檔案的管理工作有助于提升醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，以便更好地為組織目標(biāo)服務(wù)。
5.作為課題研究素材的作用
醫(yī)患糾紛已經(jīng)成了當(dāng)前社會的熱點(diǎn)問題之一，越來越多的研究人員開始參與到醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究中來。醫(yī)療糾紛檔案載有各類典型案例，最貼近醫(yī)療糾紛實(shí)際，通過對完整而豐富的醫(yī)療糾紛檔案的研究，將使醫(yī)療法學(xué)和醫(yī)患關(guān)系方面的研究更具有科學(xué)性和可操作性，以便提供更好的解決處理平臺，更好地解決醫(yī)患糾紛，有效地為醫(yī)院和患者服務(wù)。
二、醫(yī)療糾紛檔案管理現(xiàn)狀
以往醫(yī)療糾紛較少，醫(yī)療糾紛檔案也少，醫(yī)療糾紛檔案的管理沒有引起足夠的重視。近幾年來，雖然醫(yī)療糾紛日益增多，但由于醫(yī)療內(nèi)部管理體制的原因，醫(yī)療糾紛檔案管理工作仍沒有得到足夠的重視。在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)往往重視醫(yī)療糾紛的處理過程，而對醫(yī)療糾紛的后續(xù)工作，如醫(yī)療糾紛檔案的管理工作不夠重視，加之經(jīng)辦部門法制觀念淡薄，不能積極主動(dòng)地將處理醫(yī)療糾紛所形成的文件及時(shí)送交醫(yī)院檔案室歸檔，造成醫(yī)療糾紛檔案管理的無序，使糾紛檔案流于紙面化，不能為醫(yī)院管理的提升起到應(yīng)有的作用。因而，當(dāng)醫(yī)院再次出現(xiàn)類似的醫(yī)療糾紛時(shí)，便沒有現(xiàn)成的資料可供參考，醫(yī)院往往疲于應(yīng)付，造成資源的浪費(fèi)。此外，由于管理方法不恰當(dāng)，醫(yī)療糾紛案件在立卷歸檔時(shí)，也易造成信息的丟失，為以后的查閱工作帶來困難。
三、醫(yī)療糾紛檔案的管理創(chuàng)新
醫(yī)療糾紛檔案主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的材料、患方提供的材料、鑒定機(jī)構(gòu)材料、司法機(jī)關(guān)文書等幾部分內(nèi)容組成，材料來源多、類別雜。在相當(dāng)多的醫(yī)患爭議中，雙方還會因?qū)r償方案無法達(dá)成協(xié)議，最終選擇通過司法程序解決問題，這就使案件解決進(jìn)入一個(gè)較長的過程，這也讓醫(yī)療糾紛檔案內(nèi)容更加復(fù)雜。醫(yī)療糾紛檔案專業(yè)性強(qiáng)、材料類別多、產(chǎn)生周期長的特點(diǎn)，使得在這類檔案管理工作中，更需要提高管理人員素質(zhì)，做好糾紛檔案資料的收集整理，并完善相應(yīng)的管理制度。
1.配備醫(yī)療糾紛檔案管理的專門人才
隨著社會的發(fā)展和科技的進(jìn)步，醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)得到廣泛使用，為實(shí)際工作開展提供了諸多便利。檔案部門的管理工作也從傳統(tǒng)文獻(xiàn)資料的管理逐步向信息化、網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)字化信息資料的管理轉(zhuǎn)變。因醫(yī)療糾紛檔案的特殊性和專業(yè)性，糾紛檔案的管理工作必須配備專業(yè)人才。這類人才不僅要精通檔案專業(yè)的基礎(chǔ)理論和現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，還需熟悉與醫(yī)療糾紛檔案密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)、法學(xué)、醫(yī)療糾紛處理程序等知識，具備判斷、分析、識別、整序等信息處理能力，擅長檔案的導(dǎo)讀、開發(fā)和利用，能將檔案管理和信息化管理技術(shù)結(jié)合，為科學(xué)研究和社會管理服務(wù)。
2.在醫(yī)療糾紛處理過程中適時(shí)收集糾紛資料
醫(yī)療糾紛的處理大致分為住院、訴訟或協(xié)商、處理三個(gè)階段，每一階段都有相應(yīng)的重要資料。為使醫(yī)療糾紛檔案盡可能完整、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映整個(gè)醫(yī)療糾紛的全過程，為以后歸檔資料的查詢提供可參考的信息，可以借鑒基建檔案資料收集的管理方法，對醫(yī)療糾紛檔案實(shí)行專人跟蹤，隨時(shí)收集每個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的資料。
3.堅(jiān)持對醫(yī)療糾紛資料的規(guī)范化整理
規(guī)范制作是案卷標(biāo)準(zhǔn)化的關(guān)鍵。醫(yī)療糾紛檔案資料多、內(nèi)容豐富，如何使案卷清晰、有條理，以便于以后更好地為醫(yī)院綜合管理服務(wù)，這是每一位檔案管理工作者必須思考的問題。根據(jù)醫(yī)療糾紛檔案材料的形成過程和特點(diǎn)，我們可以以糾紛解決途徑作為檔案整理的主線，區(qū)別案由，根據(jù)不同糾紛的不同特征，按照其形成的時(shí)間、順序和規(guī)律加以系統(tǒng)整理，分類立卷，并保持各項(xiàng)資料之間的有機(jī)聯(lián)系，形成獨(dú)立、完整的糾紛處理案卷。這樣在需要時(shí)，這些案卷就可隨時(shí)為醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛提供相關(guān)資料，充分發(fā)揮醫(yī)療糾紛檔案在醫(yī)院行政管理中的作用。
【Abstract】Through the analysis of the management of medical equipments in the case. It is pointed out that the problems existing in medical equipment purchase， from the height of the management of medical equipment， scientific demonstration and experience summary， management countermeasures and suggestions are put forward.
【Key words】Medical equipment； Purchase； Case； Countermeasures
引 言
做好醫(yī)療設(shè)備的管理工作，關(guān)系醫(yī)療設(shè)備作為診療工作的重要手段能否提高醫(yī)療水平，關(guān)系醫(yī)療設(shè)備作為醫(yī)院運(yùn)作的物質(zhì)基礎(chǔ)能否節(jié)約醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)療設(shè)備管理包括采購、安裝驗(yàn)收、入庫、建檔、保養(yǎng)、維修、報(bào)廢等多個(gè)環(huán)節(jié)。每個(gè)環(huán)節(jié)都有不同的學(xué)問。本文就醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購管理中出現(xiàn)的典型案例進(jìn)行分析，并提出管理上的對策和建議。
一、醫(yī)療設(shè)備采購管理的案例分析
通過對個(gè)案的分析，透視醫(yī)療設(shè)備管理中存在的一些問題：
（一）案例一：“半休眠”中的先進(jìn)設(shè)備
某縣級院因了解到某廠家的熒光造影機(jī)技術(shù)世界領(lǐng)先，計(jì)劃招標(biāo)購置一臺，應(yīng)用于臨床檢查 。這臺儀器采購進(jìn)來之后，卻因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員難以快速掌握技術(shù)，而沒有較好地應(yīng)用該設(shè)備；加之由于前期論證不科學(xué)，實(shí)際需要做造影檢查的病人卻遠(yuǎn)沒有計(jì)劃的多。久而久之，該設(shè)備長期少用，處于“半休眠”之中。
啟示：該設(shè)備雖然運(yùn)用了世界領(lǐng)先技術(shù)于診療領(lǐng)域，但因?yàn)槭褂迷O(shè)備的臨床醫(yī)護(hù)人員無法熟練掌握操作技術(shù)，更難以得心應(yīng)手地應(yīng)用于病人診療工作。一方面，采購設(shè)備不能單方面追求技術(shù)水平，而要更多地考慮醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)條件，以設(shè)備的臨床意義為主導(dǎo)來決定是否購置設(shè)備；另一方面，醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)要跟上設(shè)備的更新。雖然醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)不是設(shè)備科的工作，但是設(shè)備科要建議醫(yī)院主管部門或領(lǐng)導(dǎo)要采取配套的管理措施，提高醫(yī)療設(shè)備管理的水平。
（二）案例二：累計(jì)耗品、維修費(fèi)用高出購置成本
某院需招標(biāo)購置一臺數(shù)字DR打片機(jī)，多家經(jīng)銷公司經(jīng)議標(biāo)后其中兩家進(jìn)入最后一輪論證。其中一家與醫(yī)院有長期合作關(guān)系，醫(yī)院已從該單位購置了多臺此類設(shè)備應(yīng)用在臨床。但是，該公司提供的該設(shè)備價(jià)格比預(yù)算高一萬元。第二家公司的產(chǎn)品是第一次進(jìn)入醫(yī)院論證環(huán)節(jié)，據(jù)資料介紹，產(chǎn)品性能優(yōu)良，價(jià)格比預(yù)算低五千元。考慮到醫(yī)院招標(biāo)設(shè)備的預(yù)算金額問題，最終選擇了價(jià)格低的第二家公司的產(chǎn)品。在使用過程中，該設(shè)備的耗品用量非常大，而且維修費(fèi)用大。兩年下來，累計(jì)耗品和維修的費(fèi)用足以重新購置一臺該設(shè)備。在經(jīng)過與其他醫(yī)院比較中，第一家公司提供的設(shè)備雖然價(jià)格高，但是累計(jì)耗品用量相對較小，少發(fā)生故障而且維修收費(fèi)低。
啟示：在設(shè)備采購的時(shí)候，不能以偏概全、一葉障目，一定要全方位地綜合考慮、論證。對于設(shè)備的價(jià)格，不僅要考慮其購置成本，而且要考慮耗品用量、售后服務(wù)等因素。不然就出現(xiàn)了這種累計(jì)耗品、維修費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出購置成本的情況，真是“撿了芝麻，丟了西瓜”。
（三）案例三：設(shè)備的資源共享問題
某院生化實(shí)驗(yàn)室、藥理實(shí)驗(yàn)室、寄生蟲實(shí)驗(yàn)室、傳染病實(shí)驗(yàn)室等多個(gè)實(shí)驗(yàn)室集中分布在實(shí)驗(yàn)大樓，甚至在同一樓層。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室平均擁有一臺高速離心機(jī)、一個(gè)凝膠成像系統(tǒng)、若干個(gè)PCR儀等。據(jù)了解，各實(shí)驗(yàn)室的這些設(shè)備儀器使用率并不高，有些儀器一年才用上寥寥幾次。
啟示：各個(gè)科室出于實(shí)驗(yàn)室建設(shè)的需要，要有齊全的設(shè)備儀器。但是對于單位較小、需求不大，而且地理?xiàng)l件允許資源共享的情況下，應(yīng)該以醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室中心為單位來綜合考慮設(shè)備的采購，才能統(tǒng)籌資源。這樣做的好處是顯然的，一方面從醫(yī)院的高度來考慮設(shè)備儀器的采購，節(jié)約了成本，促進(jìn)了資源的利用；另一方面，全局統(tǒng)籌設(shè)備采購，方面醫(yī)療設(shè)備的管理，實(shí)現(xiàn)資源的共享。在高峰時(shí)期，還能順理成章地辦理借用手續(xù)。
二、醫(yī)療設(shè)備采購管理的問題及對策研究
以上案例雖然是個(gè)別醫(yī)院的個(gè)別現(xiàn)象，但從一個(gè)側(cè)面反映了在醫(yī)療設(shè)備采購管理可能存在的漏洞，這就需要我們?nèi)浹a(bǔ)和完善。
1、從醫(yī)院管理的高度統(tǒng)籌醫(yī)療設(shè)備管理工作。案例所反映的問題，有些已經(jīng)超出了設(shè)備科的管理范疇，比如資源共享問題，需要醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)站在提高整個(gè)醫(yī)院管理水平的高度，綜合考慮管理策略。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備的資源共享，不僅要對現(xiàn)實(shí)條件進(jìn)行調(diào)查和科學(xué)分析，而且要從健全組織機(jī)構(gòu)、建立管理制度等方面進(jìn)行資源優(yōu)化。
2、做好科學(xué)的論證。案例反映出，個(gè)別醫(yī)療設(shè)備的采購欠缺科學(xué)的分析和論證。如案例一欠缺考慮現(xiàn)實(shí)因素對醫(yī)療設(shè)備的影響，案例二欠缺考慮醫(yī)療設(shè)備使用全程的總體費(fèi)用。設(shè)備的采購不僅要根據(jù)各科室的計(jì)劃進(jìn)行，而且要組織專家對醫(yī)療設(shè)備的采購計(jì)劃進(jìn)行科學(xué)的論證。論證考慮的因素主要包括設(shè)備的購置成本、使用年限，還要兼顧耗品使用量、醫(yī)護(hù)人員配備、設(shè)備安置空間、環(huán)境設(shè)施要求、保修期限、售后技術(shù)支持、經(jīng)銷公司的資質(zhì)和誠信度、技術(shù)培訓(xùn)（臨床醫(yī)護(hù)、維修工程師）、設(shè)備資源的院內(nèi)共享等。在采購過程中，要“貨比三家”，做好設(shè)備的市場調(diào)查、考察論證。首先要調(diào)查質(zhì)量情況。用戶是實(shí)踐者最有發(fā)言權(quán)。了解其他醫(yī)院使用不同品牌、不同廠家或公司產(chǎn)品的情況反饋。其次調(diào)查、比較價(jià)格。價(jià)格要合理又適中。既要參考己經(jīng)成交的價(jià)格，又要考慮醫(yī)院購買力的大小。第三要了解售后服務(wù)情況。設(shè)備的保修期、零配件的供應(yīng)情況、設(shè)備故障報(bào)修響應(yīng)時(shí)間、維修價(jià)格及其他相關(guān)承諾是主要的考慮因素。設(shè)備科在醫(yī)療設(shè)備的管理上要做好醫(yī)院的參謀和助手，采購技術(shù)先進(jìn)、經(jīng)濟(jì)合理、服務(wù)適用的設(shè)備，確保所購設(shè)備能更好地為醫(yī)院及病人服務(wù)。
doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.16.000
[中圖分類號]R197；G271 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）16-0-01
0 引 言
檔案是衛(wèi)生行業(yè)黨建工作的重要記錄，里面記錄著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展情況，對加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提供了強(qiáng)有力的保證。隨著社會的發(fā)展，人們對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)提出了更高的要求，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨建工作檔案管理工作更加規(guī)范，并加強(qiáng)黨建檔案的收集和整理，充分發(fā)揮黨建檔案的重要性，使檔案在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)揮出重要的作用。本文結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)前的發(fā)展情況，對如何提高黨建工作檔案規(guī)范化管理進(jìn)行了闡述。
1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨建工作檔案的重要性
醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是為百姓服務(wù)的重要機(jī)構(gòu)，能夠保證人們的身體健康，黨建工作作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要組成部分，為了使其在醫(yī)療行業(yè)中發(fā)揮重要的作用，需要結(jié)合黨建工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的概況，加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生體質(zhì)改革，緊緊抓住黨建工作主線，充分發(fā)揮黨建工作在衛(wèi)生行業(yè)中的重要作用，提高黨員干部的思想政治素質(zhì)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。
2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨建工作檔案管理存在的問題
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是我國的一項(xiàng)重要行業(yè)，對確保人們的健康具有重要作用。黨建檔案是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中的重要內(nèi)容，但是在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)部，存在著對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)認(rèn)識程度不足、黨建檔案不規(guī)范和不完整的情況，無法充分發(fā)揮黨建工作的重要作用。主要表現(xiàn)為：第一，黨建工作內(nèi)容不明確，存在片面性，黨建檔案建設(shè)不規(guī)范和不全面；第二，黨建工作內(nèi)容劃分不明確，沒有及時(shí)對檔案進(jìn)行記錄，導(dǎo)致查閱不方便，有價(jià)值的檔案沒能得到收集和整理；第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)基層黨支部工作人員沒有意識到檔案管理的重要性，導(dǎo)致檔案收集效率不高；第四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還在使用傳統(tǒng)的檔案管理制度，導(dǎo)致黨建檔案特色不突出。
3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)黨建工作檔案規(guī)范化管理方法
3.1 加強(qiáng)對檔案管理人員培訓(xùn)，完善黨建工作檔案管理制度
首先，需要檔案管理人員從思想上意識到檔案規(guī)范化管理的重要性，強(qiáng)化黨建檔案的收集和整理意識。其次，加強(qiáng)對檔案管理人員培訓(xùn)，提升檔案管理人員的專業(yè)素質(zhì)，使檔案管理人員明確黨建檔案的目的，熟知條目建立的流程，為黨建檔案的規(guī)范化管理提供前提條件。最后，建立健全的黨建工作檔案管理制度，確保黨建工作的規(guī)范化，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的黨建檔案實(shí)施情況進(jìn)行了解，制定出一套科學(xué)、系統(tǒng)和可操作性較強(qiáng)的檔案管理制度，增強(qiáng)檔案材料的收集和整理，減少檔案管理工作的隨意性。
3.2 設(shè)立科學(xué)合理的歸檔科目
醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員需要對黨建檔案進(jìn)行科學(xué)分類，確保檔案分類的清晰性，在大科目下進(jìn)行小科目分類，方便檔案查閱，從而有助于黨建工作的總結(jié)和檢查。同時(shí)，黨建機(jī)構(gòu)人員工作時(shí)還需要細(xì)心、仔細(xì)，加強(qiáng)對醫(yī)院日常檔案的收集和整理，確保黨建檔案資料的齊全性和完善性。機(jī)構(gòu)人員可將黨建檔案的收集和整理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，確保黨建工作檔案的規(guī)范性，充分發(fā)揮黨建檔案在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的重要參考價(jià)值。
3.3 重視黨建工作特色檔案收集
醫(yī)療機(jī)構(gòu)是廣大人民群眾重點(diǎn)關(guān)注的機(jī)構(gòu)，需要注重黨建工作的特色化管理，將黨建工作作為提供健康服務(wù)的特色機(jī)構(gòu)，黨建工作的一切工作內(nèi)容都需要圍繞“以患者為中心”和“為患者服務(wù)”而展開，將黨建檔案管理作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的特色檔案管理。為了更好地展現(xiàn)檔案的特色性，組織醫(yī)務(wù)人員需要在基層開展義診活動(dòng)，加強(qiáng)對醫(yī)療結(jié)構(gòu)檔案的宣傳，確保檔案管理的優(yōu)質(zhì)性。
3.4 建立電子檔案
醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想確保檔案管理的規(guī)范化，必須摒棄傳統(tǒng)的檔案管理方式，將科學(xué)技術(shù)融入檔案管理中，建立電子檔案，促進(jìn)信息技術(shù)的發(fā)展，強(qiáng)化現(xiàn)代化管理手段，推動(dòng)檔案管理的數(shù)字化建設(shè)。電子檔案是科學(xué)技術(shù)的產(chǎn)物，相對于紙質(zhì)檔案具有記錄方便和準(zhǔn)確率高等特點(diǎn)，能夠及時(shí)記錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)中活動(dòng)的影像。醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員需要結(jié)合醫(yī)院黨建檔案的實(shí)際情況，建立電子黨建工作檔案，確保檔案信息記錄的及時(shí)性和時(shí)效性，促進(jìn)檔案檢索的便捷性，使電子檔案取得良好的應(yīng)用效果，實(shí)現(xiàn)資源共享。
4 結(jié) 語
醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為人們普遍關(guān)注的行業(yè)，需要意識到黨建工作檔案規(guī)范化管理的重要性，本文通過對當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)黨建工作的開展情況進(jìn)行研究，并結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展特點(diǎn)，將檔案作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要信息資源，為黨建工作提供翔實(shí)的史料和重要的依據(jù)，以期保持黨建的特色，保障衛(wèi)生行業(yè)的健康發(fā)展。
主要參考文獻(xiàn)
[1]王順新.淺談基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)檔案的規(guī)范化管理和利用[J].辦公室業(yè)務(wù)，2013（10）.
【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】b
【文章編號】 1007—9297(20__)01—0016—02
案情
1997年10月20日，原告龐某某因疝氣入住被告某縣
人民醫(yī)院診治。同月22日，被告擬對原告進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前
進(jìn)行了普魯卡因皮試，在實(shí)施硬膜外麻醉穿刺后，改為推入
布比卡因和利多卡因。10分鐘后，原告突然四肢抽搐、呼
吸急促，繼之呼吸、心跳驟停。經(jīng)搶救，原告呼吸、心跳恢
復(fù)。原告經(jīng)被告治療至同年12月21日方能下床活動(dòng)，行
走時(shí)偶爾雙腿顫抖。
原告住院期間共支付給被告醫(yī)療費(fèi)3 350元，后因無
錢支付醫(yī)療費(fèi)，被告停止對其治療。經(jīng)原告家屬要求，被告
又繼續(xù)為原告治療。1998年8月5日，被告通知原告出院，
原告家屬以原告未愈為由拒不出院，被告即終止為原告治
療。1999年7月20日，原告家屬自動(dòng)將原告帶離醫(yī)院。
鑒定
1998年11月20日，某縣醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會對
該糾紛進(jìn)行鑒定，結(jié)論為麻醉意外。原告家屬對此結(jié)論不
服，申請某市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會重新鑒定，并于1998
年12月22日向法院提起賠償訴訟。1999年6月3日，某
市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論為：(1)從記錄
中看，使用總量未超出常用劑量，患者出現(xiàn)問題屬正
常使用劑量引起的毒性反應(yīng)。(2)患者出現(xiàn)麻藥毒性反應(yīng)
發(fā)生四肢抽搐后，在搶救過程中應(yīng)用安定或硫苯妥納等止
驚藥物為宜，但未見使用記錄。(3)在對患者實(shí)施麻醉試驗(yàn)
量過程中，布比卡因用量稍大，但不是造成患者出現(xiàn)問題的
主要問題。結(jié)論為麻醉意外。原告家屬仍不服鑒定結(jié)論。
向法院申請司法鑒定。
一審法院委托某司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所進(jìn)行司法鑒
定。20__年12月13日，該司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所向法
院出具了鑒定書。其鑒定結(jié)論載明的主要內(nèi)容為：(1)被鑒
定人龐某某在手術(shù)過程中，進(jìn)行麻醉時(shí)突然出現(xiàn)“四肢”抽
搐，呼吸急促并呼吸、心跳停止等癥狀，系物所致的
急性毒副作用，與個(gè)體差異有關(guān)。沒有直接進(jìn)入蛛
網(wǎng)膜下腔或血管，即沒有形成“全脊麻”。(2)經(jīng)治醫(yī)院在麻
醉藥物的使用過程中，當(dāng)龐某某出現(xiàn)急性中毒癥狀后未采
用適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?3)被鑒定人龐某某上述癥狀缺乏病
理學(xué)基礎(chǔ)。
原告為進(jìn)行鑒定支付各項(xiàng)費(fèi)用9 611元。原告出院時(shí)
雖尚能活動(dòng)，但生活不能自理，缺乏相應(yīng)的思維活動(dòng)，行動(dòng)
遲緩，記憶混濁。
法院審理及判決
一審法院經(jīng)審理認(rèn)為，原告入住被告處治療疾病，雙方
之間形成醫(yī)療服務(wù)合同。當(dāng)原告在麻醉過程中出現(xiàn)急性中
毒癥狀后，被告未采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，且原告呈現(xiàn)出的癥
狀缺乏病理學(xué)基礎(chǔ)，故原告目前癥狀與被告的違約行為之
間存在因果關(guān)系，依照《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)利保護(hù)
法》第41條的規(guī)定，原告要求被告支付誤工損失、護(hù)理費(fèi)及
住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)的理由成立，應(yīng)予支持。原告要求被
告返還已支付給被告的醫(yī)療費(fèi)3 350元符合《中華人民共
和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第49條的規(guī)定，應(yīng)予支持。原告
系正常人，因被告的過錯(cuò)、違約行為導(dǎo)致其喪失生活能力，
其關(guān)于由被告賠償精神損害撫慰金的理由成立，應(yīng)予支持。
被告以原告呈現(xiàn)出的癥狀系麻醉意外作為拒絕賠償原告各
項(xiàng)損失的抗辯理由缺乏法律依據(jù)，不予采納。并依據(jù)《消
法》第41條、第49條，《合同法》第107條、第123條及《民
法通則》第106條第2款、第119條、第134條第4項(xiàng)、第7
項(xiàng)之規(guī)定判決：(1)被告于判決生效后10日內(nèi)支付原告因
鑒定而支出的各種費(fèi)用計(jì)9 611元；(2)被告于判決生效后
10日內(nèi)支付原告誤工損失、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通
費(fèi)共計(jì)28 490元；(3)被告于本判決生效后10日內(nèi)賠償原
告已支付的醫(yī)療費(fèi)3 350元；(4)被告于判決生效后10日內(nèi)
支付原告精神撫慰金4萬元。案件受理費(fèi)7 000元，原告承
擔(dān)2 000元，被告承擔(dān)5 000元。某縣人民醫(yī)院不服上述判
決，并提起上訴。
二審法院審理認(rèn)為，醫(yī)療糾紛屬侵權(quán)責(zé)任和合同責(zé)任
的責(zé)任競合。從充分保護(hù)病員及其家屬的合法權(quán)益出發(fā)，
當(dāng)事人對此可選擇行使請求權(quán)。龐某某以侵權(quán)訴至法院，
應(yīng)依據(jù)侵權(quán)行為的法律規(guī)定判處。原判在適用侵權(quán)行為法
的同時(shí)，又適用《合同法》，屬適用法律錯(cuò)誤。因此，本案應(yīng)
為醫(yī)療賠償責(zé)任糾紛。司法實(shí)踐中，對醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的歸
責(zé)原則多采用過錯(cuò)推定責(zé)任歸責(zé)原則，實(shí)行舉證責(zé)任倒置。
本案中龐某某的損害后果客觀存在，若醫(yī)院無法證明其診
療護(hù)理活動(dòng)沒有過失，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜合分析3
份鑒定，龐某某在麻醉中出現(xiàn)問題可以認(rèn)定為麻醉意外。
醫(yī)院對龐某某的損失不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。原審適用《消法》
的有關(guān)規(guī)定支持龐某某要求醫(yī)院賠償已支付的3 350元也
是錯(cuò)誤的，應(yīng)予以糾正。
某市鑒定委員會的鑒定認(rèn)定在搶救過程中應(yīng)用安定或
硫苯妥納止驚藥物為宜，但未見使用記錄，司法鑒定認(rèn)定醫(yī)
院未采用適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，醫(yī)院對此又未能舉證辯駁，可以
認(rèn)定醫(yī)院在搶救過程有過失，對因此而造成龐某某的損失
法律與醫(yī)學(xué)雜志20__年第10卷(第1期)
應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但基于系麻醉意外所致的前提，可適當(dāng)減
輕，以承擔(dān)80％為宜，原判數(shù)額應(yīng)予變更。醫(yī)院在搶救過程
中雖有不當(dāng)之處，但并無重大過失。雖然龐某某雙下肢主
動(dòng)行走困難，但經(jīng)體檢其下肢肌力五級，各項(xiàng)檢測均未見異
常 ，因此，結(jié)合司法實(shí)踐和最高人民法院法釋(20__)7號解
釋，對龐某某主張的精神撫慰金4萬元不予支持。
討論
縱觀二審改判理由，其正確性主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方
面：
一是《合同法》適用的前提。醫(yī)患雙方確定醫(yī)療服務(wù)合
同時(shí)是以平等主體地位進(jìn)行的，屬于合同法律關(guān)系。由于
醫(yī)療糾紛是違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競合，在合同關(guān)系下，醫(yī)
院作為合同一方當(dāng)事人，應(yīng)負(fù)的是違約賠償責(zé)任，賠償?shù)姆?/p>
圍限于經(jīng)濟(jì)損失；在侵權(quán)損害賠償關(guān)系中，因醫(yī)院是損害事
實(shí)的一方當(dāng)事人，所以才有分擔(dān)責(zé)任或給予對方精神損害
賠償?shù)目赡堋Ｒ簿褪钦f違約之訴并不能對受害人所造成的
人身死亡、精神損害提供補(bǔ)救，而只能通過侵權(quán)損害賠償之
訴才能對受害人予以救濟(jì)。受害人為了最大限度地保護(hù)自
己的合法權(quán)益，往往選擇侵權(quán)之訴，法院只能按照當(dāng)事人選
擇的訴因適用法律，因此，不是《合同法》能否適用的問題，
而是適用什么法律能夠更好保護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益的問
題。
· 17 ·
二是本案能否適用《中華人民共和國消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)
法》。患者到醫(yī)院就醫(yī)，是為了治病，作為醫(yī)生是不能拒絕
的，在這種狀況下形成的醫(yī)療關(guān)系，雙方都是被動(dòng)的，均無
可選擇。因此，患者并不是完整意義上的“消費(fèi)者”，醫(yī)院也
談不上對患者“欺詐”。一審以《消法》第49條的規(guī)定支持
原告關(guān)于由醫(yī)院退回已付醫(yī)療費(fèi)的請求，與《消法》適用的
前提條件“欺詐經(jīng)營”相悖。
三是賠償精神損害撫慰金適用的條件。精神損害是指
財(cái)產(chǎn)以外的一切非財(cái)產(chǎn)損害，這種損害給受害者帶來了肉
體、精神痛苦，而由于這種痛苦無法以量計(jì)算，以一定的金
錢補(bǔ)償受害人，可使受害人的心理得到安慰，對加害人來說
是一種懲戒。醫(yī)療糾紛屬于特殊侵權(quán)案件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)
轉(zhuǎn)承責(zé)任，即造成損害賠償?shù)闹黧w是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員，
承擔(dān)責(zé)任的主體是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)，司法實(shí)踐中對此類糾紛多
采用過錯(cuò)推定原則。按照最高人民法院《關(guān)于確定民事侵
權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》的規(guī)定，一般不適用
精神損害賠償。就本案而言，龐某某所出現(xiàn)的癥狀具有意
外性和個(gè)體差異性，某市醫(yī)療事故鑒定結(jié)論和司法鑒定結(jié)
論均不能準(zhǔn)確地判斷該糾紛是否系重大過失。因此，要求
模具是現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)不可缺少的工藝裝備。模具成型，具有生產(chǎn)效率高，質(zhì)量好，切削少，節(jié)約能源和原材料，成本低等一系列優(yōu)點(diǎn)，成為多種成型工藝中最具潛力的發(fā)展方向。模具的生產(chǎn)能力、水平，直接影響新產(chǎn)品的和老產(chǎn)品更新?lián)Q代，影響著產(chǎn)品質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益的提高?！端芰铣尚凸に嚺c模具設(shè)計(jì)》是普通高等院校模具設(shè)計(jì)與制造專業(yè)的主干專業(yè)課程之一，其內(nèi)容包括塑料成型的理論基礎(chǔ)、注射成型工藝及模具設(shè)計(jì)、模具的制造工藝與方法。隨著模具工業(yè)的迅猛發(fā)展，企業(yè)對人才的要求越來越高，那些既掌握理論、熟悉結(jié)構(gòu)，又精通工藝、設(shè)計(jì)效率高的綜合型模具技術(shù)人才十分緊缺。但是目前學(xué)校對模具專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)的偏重理論知識的積累，講授的模具設(shè)計(jì)流程、設(shè)計(jì)規(guī)范不僅與企業(yè)的模式不相符，而且落后于行業(yè)的發(fā)展，不能解決生產(chǎn)中遇到的問題。出現(xiàn)這樣問題的根源是高校課堂教學(xué)脫離企業(yè)真實(shí)需求。而案例教學(xué)，特別直接來自于企業(yè)的案例，會使得課堂的理論教學(xué)貼近企業(yè)真實(shí)的實(shí)踐環(huán)境，通過學(xué)生查尋有關(guān)資料、獨(dú)立思考或集體協(xié)作，組織學(xué)生對事件、情境的構(gòu)成進(jìn)行積極主動(dòng)的探究活動(dòng)，從而提高學(xué)生創(chuàng)造性運(yùn)用知識、分析和解決實(shí)際問題能力的一種教學(xué)模式。
1.傳統(tǒng)的模具設(shè)計(jì)與制造課程教學(xué)存在的問題
1.1教學(xué)內(nèi)容陳舊
隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，模具技術(shù)也得到迅猛發(fā)展，新工藝新材料的應(yīng)用，模具設(shè)計(jì)理論和手段的更新，模具制造新技術(shù)的變化都使得模具在結(jié)構(gòu)上更加靈活，質(zhì)量越來越高，功能更加強(qiáng)大，生產(chǎn)作業(yè)效率不斷提高，可以說模具工業(yè)的發(fā)展是日新月異的。但是在課程及教材上的知識卻比較陳舊，老式的經(jīng)典結(jié)構(gòu)及工作原理仍然在教學(xué)內(nèi)容中占有很大篇幅，模具前沿的新技術(shù)、新知識卻沒有被納入教學(xué)之中，這樣的教學(xué)內(nèi)容顯然落后，跟不上模具工業(yè)科技發(fā)展的步伐。
1.2教學(xué)方法單一
模具設(shè)計(jì)與制造是一門實(shí)踐性、應(yīng)用性很強(qiáng)的課程，綜合應(yīng)用了前面的機(jī)械制圖、機(jī)械零件、工程材料、互換性與技術(shù)測量和機(jī)械制造技術(shù)等專業(yè)課的基礎(chǔ)知識。內(nèi)容繁雜、知識涵蓋面寬，而學(xué)時(shí)數(shù)卻偏少，教師一般不得不采取滿堂灌的填鴨式教學(xué)方法來講授課程內(nèi)容，老師和學(xué)生之間缺少必要的雙向互動(dòng)。教師在講臺上講解抽象的模具工作原理和基本結(jié)構(gòu)，學(xué)生因?yàn)槿狈?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，只能憑空想象。教學(xué)無法將理論知識和現(xiàn)場實(shí)踐相結(jié)合，教學(xué)內(nèi)容和生產(chǎn)實(shí)際脫節(jié)，使得教學(xué)組織缺乏靈活性，很難調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，無法實(shí)現(xiàn)學(xué)生掌握知識、解決實(shí)際問題及靈活運(yùn)用知識的要求。
1.3缺少實(shí)踐性訓(xùn)練
在模具學(xué)中，從教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)計(jì)劃上看都非常重視學(xué)生的動(dòng)手能力訓(xùn)練，但在實(shí)際教學(xué)過程中，由于多方面的原因，對學(xué)生動(dòng)手能力的訓(xùn)練比較少，即使有一些訓(xùn)練，也是在虛擬題課題下所開發(fā)的非常簡單的系統(tǒng)模型，使得理論不能真正運(yùn)用到實(shí)踐中，學(xué)生缺少感性認(rèn)識和實(shí)踐機(jī)會，課程內(nèi)容與生活和社會應(yīng)用環(huán)境不貼近，因此學(xué)生對這門課程的學(xué)習(xí)仍然感到內(nèi)容較抽象、空洞。
2.基于案例教學(xué)法的教學(xué)改革
模具設(shè)計(jì)的傳統(tǒng)教學(xué)往往是基本概念、基本結(jié)構(gòu)、基本特點(diǎn)、應(yīng)用場合等的語言表述,即使采用多媒體課件也只是多一些可幫助理解結(jié)構(gòu)的動(dòng)畫，對于模具設(shè)計(jì)與制造的全過程仍然沒有深入到教學(xué)中。課堂說教、課后記憶、考核答題式的模具教學(xué)方式仍然起主導(dǎo)作用。學(xué)生對塑件工藝性的分析、模具的設(shè)計(jì)理念、思路、內(nèi)容、結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵性問題和注塑工藝參數(shù)的制訂沒有任何概念，更談不上合理性、經(jīng)濟(jì)性和良好的工藝性。面對一個(gè)實(shí)際產(chǎn)品的模具設(shè)計(jì)無從下手，設(shè)計(jì)的模具完全是紙上談兵，根本不能用于真正的模具生產(chǎn)。為了徹底改變模具教學(xué)與企業(yè)需求嚴(yán)重脫節(jié)的問題，較好辦法就是在采用案例教學(xué)，以加深學(xué)生對系統(tǒng)分析、設(shè)計(jì)過程的理論理解。
2.1注重引入新技術(shù)和新知識的案例教學(xué)內(nèi)容
案例教學(xué)內(nèi)容選擇的成功與否，直接影響到案例教學(xué)效果的好壞。教師通過各種信息檢索手段或深入到生產(chǎn)企業(yè)中等多種途徑選擇具有時(shí)代氣息，應(yīng)用新設(shè)備、新工藝、新知識、新材料等的案例。教學(xué)案例的選擇一定要做到緊跟模具設(shè)計(jì)理論的發(fā)展，精選反映模具設(shè)計(jì)與制造理論和實(shí)踐最新成果的經(jīng)典案例，引領(lǐng)學(xué)生關(guān)注前沿，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新意識和科學(xué)精神。如熱流道注塑模具、最新的三維設(shè)計(jì)（如Pro/E、UG）軟件、工程分析（如Moldflow）軟件直接運(yùn)用到模具教學(xué)中，使學(xué)生的綜合創(chuàng)新能力顯著提高。
2.2將案例分析同課堂討論式教學(xué)相結(jié)合
在經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)知識學(xué)習(xí)以后，初步掌握了相關(guān)基本知識和基本分析技能的基礎(chǔ)上，按教學(xué)計(jì)劃設(shè)立專門的案例討論課，分組對選擇的案例展開討論，運(yùn)用所學(xué)的模具知識解決問題的教學(xué)方法。案例討論教學(xué)法所選擇案例應(yīng)具有一定的綜合性、前沿性。如圖一悅達(dá)汽車廠生產(chǎn)的車燈后視鏡注塑模表面存在充填不滿和熔接痕的現(xiàn)象，讓學(xué)生討論問題產(chǎn)生的原因和解決的辦法，通過主動(dòng)查閱資料和討論讓學(xué)生認(rèn)識到塑件的設(shè)計(jì)、模具結(jié)構(gòu)和注塑參數(shù)對塑件質(zhì)量的影響；討論模具和注塑機(jī)尺寸的關(guān)系，讓學(xué)生了解模具的閉合高度與注射機(jī)的最大閉合高度與最小閉合高度關(guān)系、模具推出機(jī)構(gòu)的推出行程與注射機(jī)頂桿推出行程的關(guān)系、定位圈與注射機(jī)上的定位?？椎年P(guān)系、模具動(dòng)定模板尺寸與注射機(jī)上動(dòng)定模板尺寸的關(guān)系等。案例討論教學(xué)法能夠加深學(xué)生對所學(xué)會計(jì)知識的理解與把握，達(dá)到融會貫通的目的，有助于學(xué)生對典型案例、重點(diǎn)知識點(diǎn)的了解，使其舉一反三、觸類旁通，也有助于培養(yǎng)和提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。
2.3案例教學(xué)和理論教學(xué)緊密結(jié)合
模具設(shè)計(jì)是一個(gè)綜合工程，理論教學(xué)不能僅僅是基本概念、基本結(jié)構(gòu)、基本特點(diǎn)和應(yīng)用場合等分割式簡單描述，否則這樣講解學(xué)生對整個(gè)模具設(shè)計(jì)過程就沒有一個(gè)完整的概念。理論教學(xué)應(yīng)該結(jié)合企業(yè)一個(gè)典型案例，從材料選擇、塑件的工藝性分析、分型面確定、繞注系統(tǒng)類型、工作零件尺寸的計(jì)算、模具結(jié)構(gòu)、設(shè)計(jì)流程、注塑工藝參數(shù)和加工過程中制品的缺陷等方面講授模具設(shè)計(jì)。以圖二所示產(chǎn)品設(shè)計(jì)流程為主線，將各個(gè)知識點(diǎn)的內(nèi)容串聯(lián)起來。同時(shí)穿插補(bǔ)充大量的企業(yè)生產(chǎn)中的實(shí)例，以及生產(chǎn)中存在的問題，通過實(shí)例分析講解，保證課堂上所講的內(nèi)容的實(shí)用性，使同學(xué)們在課堂上就能學(xué)會在生產(chǎn)中是如何設(shè)計(jì)、如何解決現(xiàn)場問題,這樣可縮短同學(xué)們到企業(yè)工作的適應(yīng)期，盡快地進(jìn)入崗位角色。
2.4實(shí)踐教學(xué)與案例結(jié)合
為了加深對注塑基礎(chǔ)理論的理解，掌握工藝分析、設(shè)計(jì)的基本方法，提高解決實(shí)際管理問題、開發(fā)新產(chǎn)品的實(shí)踐能力，課程實(shí)驗(yàn)教學(xué)必須結(jié)合企業(yè)案例。課程實(shí)驗(yàn)主要是模具拆裝和注塑生產(chǎn)實(shí)驗(yàn)。模具拆裝實(shí)驗(yàn)應(yīng)選擇企業(yè)生產(chǎn)報(bào)廢的但能反映模具新技術(shù)的典型模具，如自動(dòng)脫螺紋模具、自動(dòng)脫凝料模具等。通過模具拆裝過程的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手能力，解決實(shí)際問題能力，同時(shí)加深學(xué)生的認(rèn)知程度。在注塑生產(chǎn)實(shí)驗(yàn)時(shí)，讓學(xué)生親手去安裝、調(diào)試課堂所講的企業(yè)案例模具，并選擇合理的工藝參數(shù)進(jìn)行塑件的生產(chǎn)。通過對模具的安裝，學(xué)生掌握模具安裝具體操作步驟和注意事項(xiàng)，加深對模具設(shè)計(jì)參數(shù)的理解，提高模具安裝動(dòng)手的能力。通過對注射成型參數(shù)的調(diào)試，幫助學(xué)生進(jìn)一步了解工藝參數(shù)的確定，調(diào)試壓力、時(shí)間、溫度的先后順序；料筒與噴嘴溫度如何判別；根據(jù)成型情況,如何來調(diào)整參數(shù)。通過實(shí)踐環(huán)節(jié)提高學(xué)生的實(shí)踐能力，以及分析問題、解決問題的能力，更大地激發(fā)學(xué)生的興趣和創(chuàng)新意識，鞏固《塑料成型工藝與模具設(shè)計(jì)》課程的基本理論，縮短企業(yè)需求與學(xué)生所學(xué)知識間的差距。
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2.5課程設(shè)計(jì)與案例教學(xué)結(jié)合
課程設(shè)計(jì)是一個(gè)重要的實(shí)踐訓(xùn)練環(huán)節(jié)，是對該課程的一次綜合應(yīng)用。但在以往的課程設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)中，模具設(shè)計(jì)流程、設(shè)計(jì)規(guī)范和企業(yè)的模式不相符，提交的生產(chǎn)文件不符合企業(yè)規(guī)范，使剛踏上工作崗位的學(xué)生不能正常發(fā)揮應(yīng)有的作用。因此，在課程設(shè)計(jì)中提供企業(yè)生產(chǎn)的塑件案例，引入企業(yè)模具設(shè)計(jì)流程，強(qiáng)化企業(yè)模具設(shè)計(jì)規(guī)范，并在實(shí)踐訓(xùn)練環(huán)節(jié)中要求學(xué)生按企業(yè)模具設(shè)計(jì)流程完成實(shí)踐教學(xué)任務(wù)，所提交圖紙完全符合行業(yè)規(guī)范。通過課程設(shè)計(jì)和以后的畢業(yè)設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)加強(qiáng)對企業(yè)的設(shè)計(jì)流程、行業(yè)設(shè)計(jì)規(guī)范的認(rèn)識，對就業(yè)后能盡快勝任工作有重要的作用。
3.案例教學(xué)實(shí)施過程中應(yīng)注意的問題
3.1選擇案例要有針對性
模具設(shè)計(jì)與制造知識多，內(nèi)容豐富，在選擇案例時(shí)選擇具有較強(qiáng)針對的案例；案例的選擇既要融入教學(xué)內(nèi)容，又要注重內(nèi)容的生動(dòng)性，抓住熱點(diǎn)，才能引人入勝，教學(xué)效果好。在此基礎(chǔ)上要注意案例的難易程度，案例太簡單對學(xué)生來說沒有吸引力、沒有新奇感；若內(nèi)容太復(fù)雜，難度太大，超越學(xué)生的知識范圍與分析解決問題的能力，就會使學(xué)生產(chǎn)生畏難情緒，使教學(xué)過程難以開展下去。因此所選案例應(yīng)具有典型性、綜合性、現(xiàn)代性、生動(dòng)性、創(chuàng)新性和適中性。
3.2處理好傳統(tǒng)教學(xué)與案例教學(xué)的關(guān)系
案例教學(xué)法是將學(xué)生所學(xué)的理論知識運(yùn)用到分析、處理問題的實(shí)踐中，通過案例教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，能提高學(xué)生分析問題解決問題的能力。案例教學(xué)優(yōu)勢是明顯的，但不是萬能的，有許多基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識難以通過案例進(jìn)行系統(tǒng)傳授。傳統(tǒng)教學(xué)雖然有一定的局限性，但它的連貫性強(qiáng)，系統(tǒng)性全面，尤其是對一些模具設(shè)計(jì)重要的基本概念的講解，傳統(tǒng)教學(xué)仍是必不可少的，并且，只有學(xué)生掌握了必要的基本理論和基礎(chǔ)知識，教師才能進(jìn)行案例教學(xué)。所以，要處理好案例教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)的關(guān)系。既不能一味地為講理論而講理論，又不能片面地為了講案例而講案例，而要選擇一些典型的案例將兩者結(jié)合起來，綜合利用，博采眾長，互為補(bǔ)充、兼收并蓄。
4.結(jié)語
實(shí)踐證明，在《塑料成型工藝與模具設(shè)計(jì)》課程教學(xué)中結(jié)合企業(yè)案例，學(xué)生極大地增強(qiáng)了理論聯(lián)系實(shí)際的能力、動(dòng)手能力和分析問題的能力，同時(shí)鍛煉了組織能力、表達(dá)能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，對后續(xù)課程的接受能力、實(shí)踐技能及工作后的崗位適應(yīng)能力都有明顯的提高。
參考文獻(xiàn)：
［1］李小平等.案例教學(xué)法在沖壓模具設(shè)計(jì)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.重慶工學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，（5）：171-173.
中圖分類號：TU713文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A 文章編號：
一、項(xiàng)目概述
某能源集團(tuán)煤礦安全生產(chǎn)醫(yī)療救援中心醫(yī)療綜合樓工程位于河北省XX市，建筑面積46335平方米，地上二十層，地下一層，建筑總高度78.2米。
在救援中心綜合樓中，需要大量的機(jī)電設(shè)施協(xié)同運(yùn)轉(zhuǎn)才能為其內(nèi)的工作人員提供舒適的空間環(huán)境，這也是我們建筑設(shè)備監(jiān)控管理系統(tǒng)的建設(shè)目標(biāo)。我方在設(shè)計(jì)建筑設(shè)備監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)，充分考慮了全年不間斷地運(yùn)行需求、電磁環(huán)境的影響、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)等問題。
根據(jù)綜合樓的功能需求，建筑設(shè)備管理系統(tǒng)應(yīng)具有技術(shù)先進(jìn)、性能穩(wěn)定、安全可靠、等特點(diǎn)，并且操作簡單、維護(hù)方便、擴(kuò)展靈活，以滿足管理的需要。我們本著確保系統(tǒng)整體的安全性和可靠性，并在一定時(shí)期內(nèi)保持技術(shù)的先進(jìn)性，選用了江森自控的 MEA 系統(tǒng)架構(gòu)。
該系統(tǒng)具有如下特點(diǎn)：
先進(jìn)性：全新的概念、全新的技術(shù)、全新的系統(tǒng)；
開放性：開放式網(wǎng)絡(luò)、開放式協(xié)議、開放式用戶界面；
兼容性：兼容多種通信標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)電廠商設(shè)備；
經(jīng)濟(jì)性：易于施工、安裝、操作和維護(hù)；
靈活性：易于擴(kuò)展、升級、改造；
可靠性：安全、穩(wěn)定、并已在全球范圍成功應(yīng)用。
二、建筑設(shè)備管理系統(tǒng)設(shè)計(jì)依據(jù)
根據(jù)招標(biāo)要求，方案設(shè)計(jì)內(nèi)容包括：
冷熱源子系統(tǒng)監(jiān)控
凈化空調(diào)機(jī)組系統(tǒng)監(jiān)控
空調(diào)新風(fēng)子系統(tǒng)監(jiān)控
送排風(fēng)子系統(tǒng)監(jiān)控
給排水子系統(tǒng)監(jiān)控
消防子系統(tǒng)監(jiān)控
照明子系統(tǒng)監(jiān)控
電梯子系統(tǒng)監(jiān)控
變配電子系統(tǒng)監(jiān)控
我方的設(shè)計(jì)依據(jù)遵照如下標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范：
《智能建筑設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T 50314－2000）
《采暖通風(fēng)與空氣調(diào)節(jié)設(shè)計(jì)規(guī)范》（GB 50019－2003）
《建筑物電子信息系統(tǒng)防雷技術(shù)規(guī)范》（GB 50343－2004）
《建筑物防雷設(shè)計(jì)規(guī)范》（2000年版）（GB 50057－94）
《民用建筑電氣設(shè)計(jì)規(guī)范》（JGJ/T 16－92）
《計(jì)算機(jī)場地技術(shù)條件》（GB2887）
《公共建筑節(jié)能設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB 50189－2005）
.....................
三、建筑設(shè)備管理系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)
由于綜合樓項(xiàng)目從設(shè)計(jì)到實(shí)施到投入使用，尚需一個(gè)較長的周期，故我們考慮為項(xiàng)目保留足夠的技術(shù)先進(jìn)性、開放性和升級能力，因此建筑設(shè)備管理系統(tǒng)采用了江森公司最新一代的Metasys系統(tǒng)，其結(jié)構(gòu)示意如圖：
系統(tǒng)采用分布式集散控制方式的兩層網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，管理層建立在以太網(wǎng)絡(luò)上，兩個(gè)層面均可以自由拓樸，靈活的結(jié)構(gòu)為系統(tǒng)實(shí)施和維護(hù)帶來最大的便利。管理層以綜合布線為物理鏈路，通過標(biāo)準(zhǔn)TCP/IP通訊協(xié)議高速通訊，系統(tǒng)基于瀏覽器/服務(wù)器（Browser / Server）結(jié)構(gòu)?？刂茖泳W(wǎng)絡(luò)將通用控制器、專用控制器、以及專業(yè)計(jì)量儀表等現(xiàn)場設(shè)備連接在一起。
四、建筑設(shè)備管理系統(tǒng)產(chǎn)品
4.1 網(wǎng)絡(luò)控制引擎
4.2 直接數(shù)字控制器
4.3. 現(xiàn)場CP盤
4..4 系統(tǒng)其他主要設(shè)備
1) 風(fēng)管溫度傳感器
2) 氣體壓差開關(guān)
3) 液位開關(guān)
4) 室外溫濕度傳感器
5) 室外照度傳感器
6) 風(fēng)閥驅(qū)動(dòng)器
7) 風(fēng)閥驅(qū)動(dòng)器
五、建筑設(shè)備管理系統(tǒng)監(jiān)控內(nèi)容
5.1 冷熱源子系統(tǒng)
綜合樓的冷熱源子系統(tǒng)有兩種形式，一種是設(shè)置于地下室制冷機(jī)房的冷水機(jī)組加換熱機(jī)組的冷熱源，另外一種是設(shè)置于四層能夠提供冷量和熱量的風(fēng)冷熱泵機(jī)組。由于機(jī)組自帶自控系統(tǒng)，所以，本BA系統(tǒng)將通過網(wǎng)關(guān)接口的方式對兩種形式的冷熱源進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)測內(nèi)容如下：
冷水機(jī)組的運(yùn)行狀態(tài)、故障報(bào)警；
水泵運(yùn)行狀態(tài)、故障報(bào)警；
冷凍水供水溫度、壓力等模擬量參數(shù)監(jiān)測；
換熱機(jī)組運(yùn)行狀態(tài)、故障報(bào)警；
風(fēng)冷熱泵機(jī)組運(yùn)行狀態(tài)、故障報(bào)警；
風(fēng)冷熱泵機(jī)組進(jìn)、出水溫度等相關(guān)模擬量參數(shù)；
中央站彩色動(dòng)態(tài)圖形顯示、打印、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報(bào)警、累計(jì)運(yùn)行時(shí)間及其它歷史數(shù)據(jù)等。
5.2 凈化空調(diào)機(jī)組子系統(tǒng)
綜合樓的手術(shù)中心采用獨(dú)立冷熱源和通風(fēng)管道的凈化空調(diào)機(jī)組，凈化機(jī)組主機(jī)設(shè)置在技術(shù)層。由于機(jī)組自帶自控系統(tǒng)，所以，本BA系統(tǒng)將通過網(wǎng)關(guān)接口的方式對兩種形式的凈化機(jī)組進(jìn)行監(jiān)控，監(jiān)控內(nèi)容如下：
送風(fēng)溫度；
回風(fēng)溫度；
凈化空調(diào)機(jī)組運(yùn)行狀態(tài)、故障報(bào)警；
中央站彩色動(dòng)態(tài)圖形顯示、打印、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報(bào)警、累計(jì)運(yùn)行時(shí)間及其它歷史數(shù)據(jù)等。
5.3 空調(diào)新風(fēng)子系統(tǒng)
綜合樓每個(gè)樓層設(shè)有空調(diào)機(jī)組和新風(fēng)機(jī)組，監(jiān)控內(nèi)容如下：
監(jiān)測風(fēng)機(jī)手/自動(dòng)轉(zhuǎn)換狀態(tài)；
可根據(jù)預(yù)定的時(shí)間表控制風(fēng)機(jī)的啟停；
監(jiān)測送風(fēng)機(jī)壓差狀態(tài)；
監(jiān)測風(fēng)機(jī)運(yùn)行狀態(tài)和故障報(bào)警狀態(tài)；
過濾網(wǎng)淤塞報(bào)警。
送風(fēng)溫度、回風(fēng)溫度監(jiān)測；
自動(dòng)統(tǒng)計(jì)機(jī)組工作時(shí)間，提示定時(shí)維修；
聯(lián)鎖：風(fēng)機(jī)停止后，電動(dòng)調(diào)節(jié)閥自動(dòng)關(guān)閉，風(fēng)閥與風(fēng)機(jī)聯(lián)鎖；
保護(hù)：風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后，其前后壓差過低時(shí)故障報(bào)警，并聯(lián)鎖停機(jī)；
中央站彩色動(dòng)態(tài)圖形顯示、打印、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報(bào)警、累計(jì)運(yùn)行時(shí)間及其它歷史數(shù)據(jù)等。
5.4 送排風(fēng)子系統(tǒng)
綜合樓設(shè)有送風(fēng)機(jī)、排風(fēng)機(jī)。系統(tǒng)監(jiān)視各風(fēng)機(jī)的工作狀態(tài)、故障報(bào)警、手/自動(dòng)狀態(tài)等信號，并根據(jù)時(shí)間程序安排這些設(shè)備自動(dòng)運(yùn)行。
監(jiān)控送排風(fēng)機(jī)工作狀態(tài)、運(yùn)行頻率、手/自動(dòng)狀態(tài)、故障信息報(bào)警等；
送排風(fēng)機(jī)啟停控制；
送排風(fēng)機(jī)頻率控制
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報(bào)警、運(yùn)行時(shí)間、趨勢圖、動(dòng)態(tài)流程圖。
5.5 給排水子系統(tǒng)
綜合樓的給排水系統(tǒng)包括膨脹水箱、生活水箱、污水泵，集水坑、生活水泵等。其監(jiān)控內(nèi)容如下：
監(jiān)測高液位報(bào)警、低液位報(bào)警報(bào)警；
排污水泵啟?？刂?；
監(jiān)測水泵的運(yùn)行狀態(tài)、故障報(bào)警，并累計(jì)運(yùn)行時(shí)間，輪換使用。
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報(bào)警、運(yùn)行時(shí)間、趨勢圖、動(dòng)態(tài)流程圖。
5.6 消防子系統(tǒng)
綜合樓的消防子系統(tǒng)包括消防水箱、消防水池、穩(wěn)壓泵、消火栓泵、噴淋泵等，并且對消防系統(tǒng)的設(shè)備遵循只監(jiān)不控的原則，其監(jiān)控內(nèi)容如下：
消防水箱、消防水池高液位報(bào)警、低液位報(bào)警；
監(jiān)測穩(wěn)壓泵、消火栓泵、噴淋泵和穩(wěn)壓泵的運(yùn)行狀態(tài)和故障狀態(tài)；
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報(bào)警、運(yùn)行時(shí)間、趨勢圖、動(dòng)態(tài)流程圖。
5.7 照明子系統(tǒng)
綜合樓的照明子系統(tǒng)主要是公共區(qū)部分照明，其監(jiān)控內(nèi)容如下：
監(jiān)測照明系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)、手自動(dòng)狀態(tài)、啟?？刂?。
根據(jù)時(shí)間程序?qū)φ彰骰芈愤M(jìn)行啟停控制；
監(jiān)測照明系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)、故障報(bào)警、手自動(dòng)狀態(tài)；
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報(bào)警、運(yùn)行時(shí)間、趨勢圖、動(dòng)態(tài)流程圖。
5.8 電梯子系統(tǒng)
電梯子系統(tǒng)由電梯設(shè)備承包商完成自動(dòng)控制系統(tǒng)，設(shè)備監(jiān)控系統(tǒng)采用通訊接口方式實(shí)現(xiàn)監(jiān)控。
監(jiān)控內(nèi)容如下：
監(jiān)測電梯故障報(bào)警信息。
監(jiān)測電梯運(yùn)行狀態(tài)信息。
監(jiān)測電梯上行、下行信息。
在工作站彩色圖形顯示、記錄各種參數(shù)、狀態(tài)、報(bào)警、運(yùn)行時(shí)間、趨勢圖、動(dòng)態(tài)流程圖。
Curative effect of amisulpride and sertraline to depression patients and its impact on quality of life and social function
WEN Lei YANG Fengyi ZHANG Chengcheng WEN Wanjun ZOU Guixiang
ZHANG Chaoying
Department of Psychiatry， Yuebei Third People's Hospital， Guangdong， Shaoguan 512200， China
[Abstract] Objective To explore the curative effect of amisulpride and sertraline to depression patients and its impact on quality of life and social function. Methods 200 patients with depression were randomly divided into study group （treated with amisulpride） and control group （treated with sertraline） for 12 weeks of observation. Before treatment， 1 weeks， 2 weeks， 4 weeks， 8 weeks， and 12 weeks after treatment， Hamilton Depression Rating Scale （HAMD） -17 was used to evaluate the two groups. Before treatment， treatment for Twelfth weeks， quality of life comprehensive assessment questionnaire （GQOLI） -74， social function deficiency Screening Inventory （SDSS） were used to evaluate the two groups. Results At treatment twelfth weekend， the HAMD score， GQOLI score， SDSS score after treatment were significantly improved compared with before treatment， the difference was statistically significant （P0.05）. The total effective rate of the study group was 81%， and the total effective rate of the control group was 82%. There was no significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion Curative effect of amisulpride in treatment of depression patients is good. It can improve the quality of life and social function of patients with depression， and it is similar with sertraline.
[Key words] Amisulpride； Sertraline； Depression； Quality of life； Social function
抑郁?Y是影響患者的生活質(zhì)量和社會功能的常見精神科疾病之一[1-4]。如何有效的改善抑郁癥患者的生活質(zhì)量和社會功能是精神科臨床醫(yī)生非常關(guān)注的問題。目前用于改善抑郁癥患者生活質(zhì)量、社會功能的藥物多以新型抗抑郁藥為主。近年來的研究表明[5-7]，新型抗精神病藥可用于抑郁癥的治療，但多作為增效劑進(jìn)行使用。單用抗精神病藥治療抑郁癥的報(bào)道不多。為探討單用探討氨磺
必利對抑郁癥的療效及其對患者生活質(zhì)量、社會功能的影響，本研究對200例抑郁發(fā)作患者分別予氨磺必利和舍曲林進(jìn)行了治療，并進(jìn)行對照分析，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
為2016年3～10月在粵北第三人民醫(yī)院門診治療的抑郁發(fā)作患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）符合ICD-10精神與行為障礙分類 [8] “抑郁發(fā)作”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）HAMD-17總分>17；（4）患者及家屬知情同意，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女，或計(jì)劃妊娠者；（2）患有嚴(yán)重腦、軀體疾病者；（3）符合ICD-10酒、藥依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（4）入選前一周內(nèi)使用過抗精神病藥、抗抑郁藥、抗躁狂藥及抗癲癇藥或入選前兩周內(nèi)使用過抗精神病藥長效制劑者。（5）入組前血常規(guī)，肝腎功能，血糖，血脂，心電圖等檢查均無明顯異常。（6）在研究中各種原因退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（氨磺必利組）和對照組（舍曲林組）。每組100例。研究組，男22例，女10例，平均年齡（27.04±8.08）歲，平均病程（3.29±2.20）年。對照組男21例，女11例，平均年齡（27.19±7.96） 歲，平均病程（3.16±2.23）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 ?o藥方法 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者經(jīng)過3～7d的藥物清洗期后，研究組予氨磺必利片（山東齊魯制藥有限公司，200mg/片）口服，劑量范圍為200～800mg/d，平均劑量（291.00±117.29）mg。對照組予舍曲林片（浙江京新藥業(yè)股份有限公司，50mg/片）口服，劑量范圍為50～200mg/d，平均劑量（109.00±57.47）mg。
兩組療程均為12周。在治療過程中可據(jù)病情需要酌情使用右佐匹克隆或扎來普隆改善睡眠，不合并使用其他抗精神病、抗焦慮、抗抑郁藥物及心境穩(wěn)定劑等。如出現(xiàn)EPS，可按常規(guī)劑量合并使用安坦、東莨菪堿等。
1.2.2 療效及不良反應(yīng)評定 于治療前、入組后1、2、4、8、12周對兩組患者用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）-17評定，于治療前、治療第12周用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI）-74、社會功能缺篩選陷量表（SDSS）對兩組患者評定。
所有評定均由兩名精神科主治醫(yī)師以上職稱人員同時(shí)進(jìn)行（評定者之間一致性Kappa值=0.820）。HAMD減分率≥75%為痊愈，50%～74%為為顯著進(jìn)步，25%～49%為進(jìn)步，
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)試驗(yàn)?zāi)康暮唾Y料的類型分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等。P
2 結(jié)果
2.1 兩組治療有效率比較
研究組100例中，痊愈30例，顯效25例，好轉(zhuǎn)26例，無效19例，總有效率為81%；對照組100例中，痊愈33例，顯效24例，好轉(zhuǎn)25例，無效18例，總有效率為82%。兩組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.033，P =0.856>0.05 ）。
2.2 兩組治療前后HAMD-17、GQOLI、SDSS評分比較
治療前，兩組間HAMD-17、生活質(zhì)量、社會功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療12周末，兩組HAMD評分較治療前降低（P
治療12周末，GQOLI量表除正性情感外，其他因子兩組間對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；GQOLI維度方面：除物質(zhì)生活維度外，兩組軀體功能、心理功能、社會功能維度較治療前均有所改善（P
3 討論
抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的情緒障礙綜合征，具有高發(fā)病率、難治愈、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)?；颊叱３０橛猩鐣δ苁軗p、生活質(zhì)量低下等情況，這些都不利于患者的全面康復(fù)，甚至成為患者病情反復(fù)發(fā)作，難以治愈的因素。
注： 與治療前比較*P
[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）08（b）-0136-03
Study effect of E-mail health education on the improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis
LI Hongyan
Blood Purification Center, the First Hospital of Zhuzhou City, Hu'nan Province, Zhuzhou 412000, China
[Abstract] Objective To study the influence of E-mail health education on improving of stress and compliance of treatment of elderly patients with hemodialysis. Methods 40 elderly patients with hemodialysis were divided into E-mail group and control group, each group had 20 cases. E-mail group was educated by E-mail, and the control group was given routine nursing. The E-mail group received E-mail for health education twice a week for 10 weeks. Stress scores were measured by a stress questionnaire that was developed for hemodialysis patients by our hospital. Results In E-mail group, stress score was decreased from (55.08±7.69) scores to (43.29±6.52) scores (P = 0.031), serum cortisol was decreased from (11.18±4.23) μg/dL to (9.01±3.52) μg/dL (P = 0.039), epinephrine was decrease from (23.35±24.25) μg/dL to (18.38±18.01) ng/dL (P = 0.046), and interdialytic weight gain was decreased from (2.58±0.75) kg to (1.96±0.78) kg (P = 0.036). Conclusion E-mail education for elderly patients with hemodialysis is effective in improving stress and compliance.
[Key words] E-mail; Health education; Elderly hemodialysis; Stress; Compliance
血液透析是許多老年終末端腎衰患者賴以維持生命的一種重要治療手段，隨著現(xiàn)代社會老年人口的不斷增加，我國老年透析患者的比例不斷呈上升趨勢。近年來，隨著透析相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，血透患者的生命得以有效地延長，老年患者依賴血透機(jī)的時(shí)間也隨之延長，這種情況一方面增加了護(hù)理人員的工作量和壓力，另一方面老年血透患者由于需要長期血透也要不斷承受來自生理、心理和社會等各方面的壓力。在這種情況下，如何采取有效的措施幫助老年血透患者減輕壓力并延長其生命活動(dòng)是現(xiàn)代護(hù)理的一個(gè)新的重要課題。為此，筆者通過電子郵件對老年血透患者進(jìn)行健康宣教，發(fā)現(xiàn)電子郵件宣教可以有效減輕老年血透患者的壓力并提高其治療的依從性，從而提高了透析治療的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在征求患者意見的基礎(chǔ)上，選取我院透析治療1年以上的年齡在60～70歲的終末期腎衰血透患者40例（這些患者均每周接受3次透析治療），將其隨機(jī)分成電子郵件組和對照組，每組20例，所有患者均會上網(wǎng)并有電子郵箱。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。兩組患者的一般資料見表1。
