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[中圖分類號] R473.6[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2009）06（b）-096－02
隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，人口已進入老齡化階段，人工股骨頭置換術(shù)是老年股骨頸骨折終末治療的有效方法，現(xiàn)收集我科2003年6月～2006年6月31例住院老年人工股骨頭置換術(shù)者（＞70歲），對護理過程中的問題加以分析、總結(jié)、討論。
1 一般資料
本組31例患者中，男13例，女18例；年齡70～85歲，平均75歲，均采用人工股骨頭置換術(shù)（半髖置換術(shù)）。髖關(guān)節(jié)假體包括生物型和骨水泥型，骨水泥固定型假體術(shù)后3 d開始下床，術(shù)后1周坐直或應用座椅，但每次不超過1 h，2～3周可扶雙拐行走，3周時，護士可握住患者的手平起行走，開始時要2～3 d下床鍛煉1次，每次不超過30 min。假體為非骨水泥固定型一般5～7 d可下床，但絕對不能負重，2周可下床鍛煉，6周后方可離床練習走路。
2 護理常見問題
2.1 穿刺問題
由于年齡增長，老年人在生理和功能上均出現(xiàn)不同的衰老特征，加之疾病對機體不同程度的影響，臨床穿刺較其他年齡組明顯困難。血管不易固定，針尖進皮后，血管隨針頭移動、彎曲。由于老年人血管內(nèi)皮增生、中層纖維化和透明變化，使血管發(fā)生狹窄，甚至閉鎖。分子水平研究發(fā)現(xiàn)，肺血管纖維中彈性蛋白mRNA表達隨年齡增加而降低。找血管困難，即使找到，穿刺成功的把握也較低或維持時間不能保證。糖尿病、肺部疾病、心腦血管系統(tǒng)疾病等這些老年人的多發(fā)癥、慢性病，使部分老年人常常處于長期的藥物治療中，血管已受到不同程度的破壞；疾病本身造成的組織水腫；還有生理老化的特征，如靜脈血管蛇行迂曲、硬化，均可使供穿刺使用的靜脈血管明顯減少，充盈度差，回血緩慢。在部分老年患者中，由于疾病造成的血容量不足、血液循環(huán)不良或進食少等，使血管充盈欠佳，加之衰老形成的血流緩慢，穿刺時直接表現(xiàn)為進針后回血緩慢甚至不回血而誤認為穿刺失敗。
2.2 滲液
2.2.1 股體活動過多老年性不自主顫動、各種原因所致的尿頻、老年性健忘癥、癡呆、因疾病而造成的痛苦、煩躁或意識障礙等，均可引起患者股體活動過多，加之看護不周，均能使針頭滑出，膠貼脫落而滲液。
2.2.2 穿刺部位選擇不當進針點選擇在關(guān)節(jié)活動處、虎口處等。
2.2.3 皮膚過于松弛遠離穿刺處的同側(cè)肢體關(guān)節(jié)活動或穿刺肢體拖拉，也能因牽拉皮膚而致針頭滑出。
2.2.4 非人為因素由于老年人血管壁通透性增加所致。
2.3 并發(fā)癥的護理問題
2.3.1 尿失禁、尿潴留夜尿頻妨礙睡眠，尿失禁使老年人自尊心受挫，總之，排尿障礙給老年人帶來極大的痛苦和不便，嚴重影響其生活質(zhì)量。護理應以有效排尿為目的，有條件時應為行動不便的老人設(shè)置專用廁所；誘導排尿者，可用手按壓恥骨上部，溫水清洗外陰；留置導尿者，注意尿管護理，為防止因長期留置尿管而引起尿道括約肌功能喪失、膀胱攣縮及逆行性感染，注意無菌操作，并根據(jù)患者的尿意或膀胱充盈度決定時間。
2.3.2 便秘31例病例中，便秘多屬于機械性便秘。主因：食物過于精細，缺乏機械和化學刺激物，如纖維素、食物過少、飲水不足、脂肪食物過少、睡眠不足、精神緊張或環(huán)境改變、不良的排便習慣、缺乏鍛煉、久病臥床、過度激動等。因此應鼓勵老人多食富含纖維的食物，適量飲水，多運動，養(yǎng)成良好的排便習慣。排便要定時，要集中精力。經(jīng)常按摩腹部，增強結(jié)腸蠕動，必要時使用通便劑，從而預防并減輕便秘。
2.3.3 壓瘡老年人因長期臥床、皮膚長期受壓、血液供應不足、營養(yǎng)不良，易發(fā)生壓瘡，應注意保持床鋪干燥、整潔，定時變換，做好皮膚護理，預防發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)生應及時處理創(chuàng)面，必要時理療，本組無一例發(fā)生。
2.3.4 心理異常老年人資歷深，貢獻大，經(jīng)驗多，在家有地位，退休后心理不適應，自尊心強，固執(zhí)，易產(chǎn)生老而無用的失落感、孤獨、寂寞、煩惱、焦躁、健忘、嘮叨、反應遲鈍、食欲不振、恐懼死亡等負性心理，這些負性心理必定降低老年人的心理健康水平。
3 老年人人工股骨頭置換術(shù)后隨訪和康復知識普及的問題
術(shù)后失訪患者中，3例患者因年老、文化程度低，接受健康教育能力差，不能充分理解隨訪的意義，出院后離開醫(yī)務人員的視線，不能得到醫(yī)護人員的監(jiān)督，以致不能堅持隨訪。5例患者體質(zhì)差，患有高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死等疾病，其中1例同時患有以上2種疾病，因疾病影響不能來院；2例患者家庭支持系統(tǒng)缺乏，子女不重視不關(guān)心患者的恢復情況，對術(shù)后預期效果的設(shè)想過低，缺乏健康保健知識，存在不良習慣，認為關(guān)節(jié)的功能鍛煉無足輕重，難以堅持。個別患者認為手術(shù)后就結(jié)束了治療，如出現(xiàn)疼痛等不適，則自己不恰當?shù)胤弥雇此幍取?/p>
4 討論
隨著社會的發(fā)展，長壽老人不斷增多，由于老年人股骨近端骨質(zhì)疏松，髖部骨折患者也隨之增多。老年人原發(fā)性骨質(zhì)疏松合并其他疾病，不當?shù)墓δ苡柧毤啊I養(yǎng)不良等因素都是導致手術(shù)及康復受到影響、以致病情惡化的主要原因，所以圍術(shù)期護理質(zhì)量與患者康復關(guān)系較為密切[1]。
4.1 護理對策
4.1.1 心理護理加強心理護理，提高溝通藝術(shù)，幫助并參與建立完好的社會支持系統(tǒng)。醫(yī)護人員要掌握老年人的心理特點，向其講解疾病的可控性，采取尊敬、主動和真誠的態(tài)度與之交談，并貫穿護理的全過程，盡最大努力避免引起老年患者的負性情緒。
4.1.2 苦練輸液技術(shù)，注意總結(jié)經(jīng)驗教訓充分認識老年患者的血管特點，透徹理解、掌握穿刺要點，必要時用夾板固定；對少量輸液者，可充分利用手背部及掌指關(guān)節(jié)血管，行離心方向穿刺；對水腫較重者，先行局部按壓使水腫暫時消退，而后快速穿刺，對血管充盈不佳、硬化者可給予熱敷。此外，盡量避免下肢過多、過久輸液，以防靜脈血栓形成。嚴格無菌操作技術(shù)，減少輸液反應。
4.2 堅持隨訪和康復訓練的護理對策
良好的護患關(guān)系是患者堅持隨訪的關(guān)鍵[2]。與患者建立良好的信任關(guān)系，是全面、正確地收集資料、明確護理問題、采取有效措施的基礎(chǔ)。因此，首先要與患者保持良好的溝通，理解和尊重患者，取得患者的信任，以及時了解患者在康復中的問題和影響因素。其次是建立良好的護患關(guān)系需要護理人員具備豐富的臨床護理經(jīng)驗，掌握大量的相關(guān)學科知識，以解答患者提出的各種疑問。
在患者出院前全面、準確地評估患者的情況，通過翻閱病歷、會談及出院時疾病預后評估等方式收集資料，包括患者的心理狀態(tài)、關(guān)節(jié)功能恢復程度、傷口情況、自理能力、康復的愿望、家庭環(huán)境、住址、子女情況、有無其他疾病以及對健康知識的理解程度，讓醫(yī)護人員對患者的情況做到心中有數(shù)。
制訂隨訪計劃和功能鍛煉方案，遵循個體化漸進性的原則，告知患者在術(shù)后1、3、6個月及1年后定期來院隨訪，以后2年來院隨訪1次，以便按不同階段制訂相應的功能鍛煉計劃。如果出院后出現(xiàn)意外情況，應隨時來院隨訪。科室建立互動登記本，詳細記錄患者的家庭住址、聯(lián)系電話，以了解患者的康復情況，避免延誤最佳康復的診療時間。
根據(jù)患者的不同情況采取相應的措施[3]。從術(shù)后失訪原因分析可以看出，患者理解能力差、文化程度低、家庭支持系統(tǒng)缺乏等原因占很大比例。因此，在患者出院前護理人員應耐心細致地勸說和反復強調(diào)隨訪的重要性及目的，取得患者和家屬的理解與支持，指導家屬協(xié)助患者定期來院隨訪。出院前發(fā)給患者我科自制的圖文并茂的小冊子，示意如何進行鍛煉，讓患者一目了然。針對體質(zhì)差、患有其他軀體疾病的患者，我科已進行家庭訪視與康復指導。據(jù)報道，實施出院后家庭訪視與康復指導可取得良好的康復效果。地處偏遠地區(qū)的患者可減少隨訪次數(shù)，但必須進行電話咨詢，讓醫(yī)護人員對患者的情況有動態(tài)的了解，并給予相應的指導[4]。針對經(jīng)濟條件欠佳者，可告知患者免費隨訪，消除患者的顧慮。
綜上所述，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，堅持隨訪，采用科學而有效的康復手段，能減輕患者的痛苦，促進肢體功能恢復，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。
[參考文獻]
[1]胥少汀.骨科手術(shù)并發(fā)癥的預防與處理[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:265．
[2]王俊,蘇淑芬,顧曉巖.人工股骨頭置換術(shù)后56例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(2):89．
1.挖不到人
在職護工年齡大、文化水平低、結(jié)構(gòu)不合理。接受調(diào)查的102名護工中，女性82名，男性20名，分別占比80.4%和19.6%。年齡在50歲以上占82.4%。文化程度在小學及以下的78人，占比76.5%。來自蘇北的占31.4%，外籍的大多來自安徽、湖南和湖北等地。
2.不會用人
不會用人的典型表現(xiàn)就是在職護工普遍缺乏專業(yè)技能、持證上崗率低。接受調(diào)研的102名護工中，15名護工表示有護理經(jīng)驗，占14.7%；25名護工之前在餐飲行業(yè)工作，占24.5%；48人來自農(nóng)村，無固定工作，占47.1%。這些護工中，幾乎沒有人接受過專業(yè)培訓，拿到過相關(guān)資格證書，持證上崗率接近零。
3.留不住人
民營養(yǎng)老院的護理人員與入住老人的比例保持在 1：8，遠低于 1：4.5 的國際標準。接受調(diào)研的102名護工中，49人的工作年限在1年以內(nèi)，其中12人到崗工作不到1個月，其中只有42.4%的護工表示，在有其他工作機會的情況下仍會繼續(xù)從事養(yǎng)老護理工作。
二、原因探究
1.挖不到人
（1）傳統(tǒng)觀念根深蒂固?！扒耙欢稳兆有堧x職了，我們這好多新護工都是他帶的，一時找不到替代他的人。后來才知道原來是陪他愛人回老家的時候，被親朋好友問在做什么，說是照顧老人，丈人覺得臉上無光，然后就走了?！保ㄔL談對象：張某，養(yǎng)老院院長）。根深蒂固的傳統(tǒng)觀念并沒有跟上日息萬變的時展步伐，傳統(tǒng)觀念對護養(yǎng)老護理行業(yè)的影響甚大，嚴重阻礙了民營養(yǎng)老院的進一步發(fā)展。
（2）高負荷，低工資。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，工作時間在12小時以上的護工占80%，其中全天工作的占45%。接受調(diào)研的護工的平均月工資在2500元左右，南京市最低工資標準1630元/月，非全日制用工最低工資標準14.5元/時。民營養(yǎng)老院護工的工資雖高于南京市的最低標準，但從工作內(nèi)容、勞動強度上和工資的匹配程度上看，遠遠不能滿足護理人才對工作的期待。
（3）缺乏晉升機會。“我們這里很少有年輕人，專業(yè)出生的就更少了。有過來實習的，干了幾個月就走了。之前有個?？飘厴I(yè)的小姑娘，做了半年也走了。她說覺得沒意思，沒什么發(fā)展機會，不想永遠只是個小護工?！保ㄔL談對象：張某，養(yǎng)老院院長）職業(yè)發(fā)展機會已成為當代年輕人在擇業(yè)時會考慮的重要因素，多數(shù)民營養(yǎng)老院從未為在職護工提供發(fā)展機會，護工永遠是護工，這無疑成為了養(yǎng)老院引進專業(yè)人才的又一大絆腳石。
2.不會用人
養(yǎng)老院提供的培訓主要是同行間的經(jīng)驗傳授和交流，由資歷較老的護理人員向剛?cè)腴T的從業(yè)者傳授經(jīng)驗，“以師帶徒”，跟著有經(jīng)驗的護工工作幾天，知道需要做什么、怎么做就開始正式工作。單一的培訓方式，無法從根本上提升護工的專業(yè)技能，導致了護工隊伍專業(yè)素質(zhì)低下、持證上崗率低等問題。
3.留不住人
（1）福利待遇差，激勵機制不健全。在養(yǎng)老院工作的護工幾乎沒有福利待遇可言，大多數(shù)護工永遠只是護工，每天重復同樣的工作，拿著不變的工資，激勵制度也是不痛不癢，沒有起到關(guān)鍵的激勵作用，員工工作積極性不高，對養(yǎng)老院缺乏歸屬感，對民營養(yǎng)老院的長久發(fā)展十分不利。
（2）勞動關(guān)系緊張，人才保障機制不健全。在接受調(diào)研的102名護工中，只有35名護工與養(yǎng)老院簽定了合同，其中18人表示簽訂的合同并非勞動合同，是護工協(xié)議。護工協(xié)議主要內(nèi)容是任職期間的責任和義務以及違反了條例的相應處罰，并無涉及護工權(quán)益的條款。85.5%的護工表示所在養(yǎng)老院并沒有為他們買過任何保險，14.5%的護工表示有買過保險，且多數(shù)為工傷保險。工作沒有保障是民營養(yǎng)老院留不住專業(yè)護理人員的又一大原因。
三、對策與建議
1.護工隊伍招聘機制建設(shè)
（1）熟人推薦。除了護工的老鄉(xiāng)推薦，養(yǎng)老院與養(yǎng)老院之間應適當加強聯(lián)系，熟人推薦可延伸至不同養(yǎng)老院之間的管理者推薦、院長推薦，在保證從事養(yǎng)老行業(yè)護理人員總量不變的前提下適當加強不同養(yǎng)老院之間的護工流動。
（2）校園招聘。校園招聘也是選擇專業(yè)護理人員的重要渠道，民營養(yǎng)老院在加強與其他養(yǎng)老院或者同行業(yè)聯(lián)系的同時，應更加密切相關(guān)職業(yè)院校、本科院校的聯(lián)系，為即將畢業(yè)的大學生提供實習機會，在畢業(yè)季及時公布招聘信息，在高等院校尋覓專業(yè)護理人才，從根本解決護工年齡偏大、專業(yè)素質(zhì)匱乏、結(jié)構(gòu)不合理等問題。
2.護工隊伍培養(yǎng)機制建設(shè)
（1）在職護工的培訓。養(yǎng)老院可邀請養(yǎng)老護理專家舉辦講座，采取案例解析或者情景模擬等方式定期對護工進行培訓。每次培訓結(jié)束后對培訓內(nèi)容進行考核，考核結(jié)果列入薪酬管理或職位晉升的依據(jù)，提高護工對培訓的重視程度。
（2）潛在護工的培養(yǎng)。潛在護工主要指將來可能從事養(yǎng)老行業(yè)的人才，培養(yǎng)潛在護工，從源頭提升護工隊伍的整體素質(zhì)，突破養(yǎng)老行業(yè)發(fā)展瓶頸。民營養(yǎng)老院應抓住時機，加強與相關(guān)學校的聯(lián)系，為在校學生提供實習機會，提升高等院校畢業(yè)生就業(yè)率，同時也為養(yǎng)老院自身的發(fā)展招納專業(yè)人才，形成良性循環(huán)。
3.護工隊伍激勵機制建設(shè)
（1）生理和安全需要。在提供了基本生活條件的情況下，民營養(yǎng)老院應更多地考慮如何營造舒適的環(huán)境以提升護工工作幸福感。養(yǎng)老院每天安排好清潔消毒工作，保證環(huán)境的干凈整潔。并與附近的醫(yī)院建立長期合作關(guān)系，配備固定的醫(yī)療隊伍為護工進行定期的身體檢測，消除護工內(nèi)心對疾病的恐懼。
（2）社交和尊重需要。養(yǎng)老院除了為護工提供更多的機會與家人朋友相處外，需花更多的精力在營造集體榮譽感和歸屬感上，如上司經(jīng)常和護工交流、養(yǎng)老院定期舉辦戶外活動等。尊重需要可分為自尊需要和他尊需要。對于護工來說，自尊需要的實現(xiàn)更多依賴于他尊的滿足。養(yǎng)老院可適當借助媒體的力量，對養(yǎng)老院以及護工的形象進行宣傳。
（3）自我實現(xiàn)的需要。貫徹落實護工等級制度、建立完善護工職業(yè)發(fā)展體系是滿足護工自我實現(xiàn)需要的有效途徑。初級、中級、高級、技師、管理者，為護工提升晉升機會，激發(fā)護工的工作熱情，實現(xiàn)個人的職業(yè)價值。
文章編號：1004-7484（2013）-02-0746-01
2009年6月――2012年6月，出院后3-6個月隨訪，無一例并發(fā)癥發(fā)生。我科為62例患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得滿意的效果，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
本組共行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)62例，男46例，女26例，年齡60-99歲，平均年齡78歲，伴有糖尿病15例，高血壓10例，術(shù)前診斷股骨頸骨折36例，股骨頭壞死16例。均在全麻或硬脊膜外麻醉下行人工半髖或全髖置換術(shù)，患者均治愈出院，住院18-31天不等，平均20天。出院后3-6個月隨訪，無一例并發(fā)癥發(fā)生。
2 術(shù)前護理
2.1 心理護理 老年人股骨頸骨折后多行牽引，功能障礙，生活質(zhì)量受到很大影響，只能通過手術(shù)來恢復肢體功能，解除痛苦，由于對手術(shù)的效果和安全性不了解，對手術(shù)能否成功抱疑慮，因此應注重心理護理，通過積極與病人交談，讓其了解手術(shù)全過程，消除焦慮與恐懼心理，讓其以良好的心態(tài)接受手術(shù)治療［2］。
2.2 術(shù)前準備 老年人生理儲備能力有限，對手術(shù)的耐受力相對較差，應協(xié)助其做好各項檢查。術(shù)前1天洗澡，晚上給口服鎮(zhèn)靜劑，教會病人有效咳嗽和排痰的方法。預先掌握功能鍛煉的方法并明確注意事項，術(shù)后為防假體脫位采取的正確，應避免側(cè)臥，取平臥或半臥位，患髖屈曲＜45度，患肢外展30度并保持中立，腿間放置厚枕，準備合適的丁字鞋。訓練床上排便防止術(shù)后因不習慣引起尿潴留和便秘。使用便盆時，臀部抬起足夠高度以保證穩(wěn)妥，并避免患肢的外旋和內(nèi)收動作。加強營養(yǎng)老年病人，身體各項臟器功能減退而導致營養(yǎng)狀況較差。增強抵抗力是術(shù)前準備的重要內(nèi)容。應適當給予高熱量、高蛋白、高維生素的易消化飲食或采用靜脈補充營養(yǎng)的方法來改善全身狀況。
3 術(shù)后護理
3.1 病情觀察 生命體征觀察，用心電監(jiān)護和持續(xù)吸氧，密切觀察患者意識情況，觀察刀口有無滲血及患肢血運情況，術(shù)區(qū)引流管引流出的血液顏色及性質(zhì)和量的多少，如術(shù)后10h內(nèi)出雪量超過800ml，需報告醫(yī)生給予處理，術(shù)后引流量小于50ml/d，可拔除引流管。密切觀察和輸液速度，防止出現(xiàn)急性心衰或肺水腫。疼痛的觀察：術(shù)后2天內(nèi)采用持續(xù)硬膜外給予止痛藥，但注意藥量不宜過大。2天后仍疼痛較劇者，注意的變化，抬高患肢，避免患肢腫脹；并注意體溫變化；觀察傷口有無感染等情況。術(shù)后患者突然出現(xiàn)患髖劇痛應及時攝片檢查，以了解有無人工假體脫位或半脫位。
3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察
3.2.1 老年患者術(shù)后由于疼痛不敢咳嗽應鼓勵其做有效咳嗽，協(xié)助扣背，將痰液咳出，保持呼吸通暢，預防肺部感染。保持會清潔，鼓勵病人多飲水，以防發(fā)生尿路感染。術(shù)后用氣墊床，定時翻身按麼受壓部位，以防發(fā)生褥瘡。
3.2.2 深靜脈血栓形成是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的并發(fā)癥 發(fā)生率達40%-70%，深靜脈血栓發(fā)生時間以術(shù)后3-5天及術(shù)后2周前后最高，早期要密切觀察肢體腫脹情況，避免使用促凝血藥及預防性使用低分子量肝素鈉，對已經(jīng)出現(xiàn)深靜脈栓塞的患者要避免劇烈活動，以防栓子脫落導致肺栓塞，采用患肢抬高并輔以低分子肝素鈉、丹參等藥物。
4 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復訓練
4.1 早期訓練（術(shù)后1周）手術(shù)6-10h后，可進行局部肌肉按摩踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的被動活動。術(shù)后4-5d指導病人進行股四頭肌收縮鍛煉和臀部收縮運動，術(shù)后7天可協(xié)助被動運動。
4.2 中期訓練（術(shù)后7-14天）繼續(xù)上述方法訓練。仰臥位屈髖屈膝運動，禁止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。側(cè)臥位外展運動，將患肢與身體同時轉(zhuǎn)為側(cè)臥，并在兩腿間墊軟枕，禁內(nèi)收內(nèi)旋。俯臥位后伸髖屈膝運動。
4.3 后期訓練術(shù)后3周左右可扶拐下地進行行走訓練。離床訓練：先訓練由臥位到坐位，再訓練病人由坐位到站位。行走訓練：站立適應后可進行行走訓練。患肢不負重，負雙拐行走，術(shù)后3個月后可逐漸負重，由雙拐單拐棄拐。
2術(shù)后護理
2.1密切觀察病情變化
術(shù)后24~48h應嚴密觀察患者的生命體征變化,重視心血管功能變化,必要時使用心電監(jiān)護,及時發(fā)現(xiàn)血壓、心律等異常情況,密切觀察患肢末稍循環(huán)、感覺、傷口滲血和引流情況,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。根據(jù)患者血壓、心率、尿量和心功能情況,合理控制液速,防止急性心力衰竭和肺水腫的發(fā)生。
2.2護理
術(shù)后予平臥位,抬高患肢20°~30°,保持患肢處于外展15°~30°中立位,穿丁字鞋防止患肢外旋、內(nèi)收,在搬運、協(xié)助排尿、排便或協(xié)助翻身時,應注意保持患肢外展中立,將患肢平抬平放,整個髖關(guān)節(jié)與患肢整個托起,不可單獨抬起下肢,避免假體脫位的發(fā)生。
2.3并發(fā)癥的預防
鼓勵患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰,定時拍背,防止墜積性肺炎的發(fā)生。保持床單清潔干燥,經(jīng)常協(xié)助患者翻身(健側(cè)臥位),側(cè)臥時兩膝間放一軟枕,定時按摩骨隆突處,以防發(fā)生壓瘡。術(shù)后采用靜脈點滴低分子右旋糖酐等,鼓勵多飲水,以降低血液黏稠度,并指導患者積極主動進行肌肉收縮運動,指導患者進食低脂、富含粗纖維食物,定時順時針按摩腹部預防便秘,每天溫水擦浴促進肢體血液循環(huán)等,可有效預防深靜脈血栓形成。觀察切口有無紅腫、熱、痛,有無膿液滲出等局部感染的表現(xiàn),保持切口敷料干潔,更換引流瓶時注意無菌操作,預防局部感染。
2.4功能鍛煉
制訂個體化的功能鍛煉計劃,循序漸進,活動以不疲勞為宜。術(shù)后麻醉清醒即可鼓勵患者做踝關(guān)節(jié)的背伸與跖屈鍛煉,術(shù)后1~3d指導患者主動鍛煉,包括股四頭肌等長收縮、臀肌收縮運動、踝泵運動每天3~4次,每次每組運動堅持5~10min,每天被動髕骨推移運動,防止肌萎縮、膝關(guān)節(jié)僵硬,韌帶粘連。術(shù)后4~7d主要以肌肉等張收縮和關(guān)節(jié)活動訓練為主,指導患者以雙手和健側(cè)肢體支撐做抬臀運動,也可讓患者坐起,但屈髖應小于45°。仰臥位時指導患者做直腿抬高運動,患肢伸直抬高足跟離床20cm左右,保持5s,每次重復10下,每天鍛煉3次。同時進行屈髖屈膝被動運動。鍛煉前后注意評估患肢感覺、運動、溫度、色澤及有無疼痛和水腫[3]。一周后疼痛減輕,評估患者情況,鍛煉以離床訓練為主,協(xié)助患者離床逐步到床邊不負重站立,再到借助助步器不負重行走訓練,要根據(jù)患者一般情況和體力情況進行,一般行走訓練不超過15min。
3出院指導
人工股骨頭置換；護理；老年
人工股骨頭置換術(shù)是治療股骨頸骨折等疾病的常用方法，但因其術(shù)后患者臥床時間長，容易導致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥［1］。許昌市中心醫(yī)院骨科2008年1月至2010年1月共收治42例老年人工股骨頭置換術(shù)患者，經(jīng)圍手術(shù)期精心護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料
本組42例，男6例，女8例，年齡64～83歲，平均71.4歲。左股骨頭下骨折22例，其中男17例、女5例；右股骨頭下骨折20例，其中男14例，女6例，均行人工股骨頭置換術(shù)；術(shù)后第1天開始系統(tǒng)康復訓練至出院，平均住院天數(shù)18 d，出院后定期來院隨訪。
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 術(shù)前心理護理 股骨頸骨折多見于老年患者意外發(fā)生，因患者缺乏對本病的了解，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理。盡量多疏導患者，和患者談心，鼓勵安慰患者，避免患者感到孤獨。護理操作時，動作快、準、輕，并使患者全面了解手術(shù)情況，以免引起患者的恐懼。應酌情向患者介紹同種病例的治愈情況，使患者對預后充滿信心，同時做好家屬的工作。
2.1.2 術(shù)前訓練護理人員指導患者屈伸踝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)，指導患者在床上利用健側(cè)上下肢、頭及背部抬起臀部，既可以按摩背部、臀部，預防褥瘡，又方便放入氣圈、便盆，訓練床上大小便。指導大腿及臀部肌肉收縮訓練，改善下肢血液循環(huán)，可預防深靜脈血栓發(fā)生。指導患者學會床上做擴胸運動、深呼吸及咳嗽，以增加肺通氣量，利于痰液排出。
2.1.3 術(shù)前準備高齡患者入院后應全面詳細地詢問病情，了解患者的既往史，觀察其生命體征的變化，做好術(shù)前血常規(guī)、心電圖、血型、胸部X線、肝功能等各種常規(guī)檢查及重要臟器的功能檢查。術(shù)前患者禁食12 h，禁飲6 h，向患者解釋備皮、過敏試驗、配血、術(shù)前用藥目的和意義，確保手術(shù)如期順利。
3.2 術(shù)后護理
3.2.1 病情觀察 嚴密觀察生命體征及全身情況變化，防止因手術(shù)誘發(fā)或加重原有疾病的發(fā)生。保持患肢功能位，膝下墊枕適度，觀察患肢血運(腫脹、膚色、溫度)和感覺，并做好記錄。
3.2.2 基礎(chǔ)護理 ①皮膚護理：患者術(shù)后需絕對臥床休息，且術(shù)后傷口疼痛，更換不便，易引起骶尾部壓瘡。應做到勤翻身、勤按摩，促進局部血液循環(huán);② 預防肺部感染：長期臥床的老年人活動少，痰液不易咳出，易發(fā)生肺部感染，術(shù)后囑患者做深呼吸，定時為患者叩背，以促進痰液咳出。必要時給予霧化吸入;③排尿困難護理：術(shù)后切口疼痛，臥床不習慣容易造成尿潴留，先采用流水聲誘導，必要時留置導尿管，保持引流通暢，每日定時消毒尿道口2次，恢復自主排尿后拔除尿管;④便秘護理：做好床上排便訓練，并給予飲食指導，囑多食水果、蔬菜等含粗纖維的高蛋白、高熱量的食物，必要時可行灌腸。
隨著人們壽命的提高，老年股骨頭骨折發(fā)生率逐漸提高。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為常見的骨科治療髖關(guān)節(jié)損傷和晚期關(guān)節(jié)病變的有效療法。2008-2009年本院對26例人人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行整體護理，取得了良好的效果。
1 臨床資料
本組26例，男11例，女15例，年齡55-80歲，其中股骨頭下型移位性骨折16例，股骨頭無菌性壞死5例，髖關(guān)節(jié)股關(guān)節(jié)病5例。
2 心理護理
尤其對老年患者所具有的特殊心理特征，存在恐懼、矛盾等心理反應，護理人員術(shù)前應對患者進行相應知識的講解與宣教，將髖關(guān)節(jié)病常見的病因、癥狀、治療等知識進行整理，寫成通俗易懂的科普文章，以健康宣傳欄、黑反報形式供病人閱讀[1]。樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療，保持良好心態(tài)。
3 術(shù)后護理
3.1病情觀察
術(shù)后要嚴密觀察患者的生命體征，于床旁心電監(jiān)護及氧氣吸入3L/分。注意切口敷料及負壓引流管通暢。引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化并護理記錄。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵患者應注意觀察尿量，必要時給予導尿。注意患肢感覺運動及末梢循環(huán)情況，如皮膚顏色、溫度、周圍靜脈充盈度，了解有無循環(huán)障礙情況。
3.2保證正確的
術(shù)后患者取平仰位，患肢用墊枕提高15-20度。同時保持外展15-30度，中立位，用皮膚牽引或穿“丁”字鞋固定，翻身應使髖部及膝部在同一水平線上，并且患側(cè)向健側(cè)翻身，雙腿間墊軟枕預防髖關(guān)節(jié)意外脫位。
3.3預防術(shù)后并發(fā)癥
防止呼吸道感染、便秘、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，做好基礎(chǔ)護理。鼓勵病人咳嗽咳痰、協(xié)助拍背、多做深呼吸、痰液粘稠，必要時霧化吸入以防止肺部感染，保持床整干燥，各骨隆突出適時按摩，定時翻身，防止壓瘡發(fā)生。腹部按摩，多飲水，多吃新鮮蔬菜水果，防止便秘的發(fā)生。保留導尿時會陰擦洗2/日，必要時膀胱沖洗1/日，防止泌尿道感染。下肢深靜脈血栓形成是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為40-70%[2]。術(shù)后不要使用止血藥，提倡早期做踝關(guān)節(jié)的主動屈伸及股四頭股的舒縮活動，以改善肢體的血液循環(huán)。
3.4康復護理
功能鍛煉可提高手術(shù)效果，防止股肉萎縮及關(guān)節(jié)強直，一般手術(shù)后3-4天每天在醫(yī)護指導下被動活動髖關(guān)節(jié)數(shù)次，但應避免極度屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋而造成髖關(guān)節(jié)脫位。[3]
4 出院指導
術(shù)后恢復較長，積極做好出院指導，主要指導患者繼續(xù)進行患肢四頭股收縮，功能鍛煉，應循序漸進。術(shù)后6周不要交叉雙腿，健側(cè)解位時雙腿之間要夾一枕頭。不要坐沙發(fā)和矮椅子，坐椅子上時不要將身體傾斜。不要彎腰撿地上的東西，不要曲髖超過90度。[4]術(shù)后3個月患肢可逐漸負重，適當下床拄拐活動。6個月避免患肢外旋內(nèi)收并逐漸增加肌肉和關(guān)節(jié)活動時間和強度，注意做到“三不”，即不負重、不盤腿，不坐矮凳，通過準確有效的功能鍛煉，盡早恢復肢體功能。
參 考 文 獻
[1]程建秋.人工髖關(guān)節(jié)置換病人的健康教育.安徽醫(yī)藥.2004.8(4).302.
1 臨床資料
2000年7月-2010年7月，本科共完成老年人人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)28例、28膝，其中男性18例、18膝,女性10例、10膝,年齡在65~86歲之間,術(shù)前后給予系統(tǒng)的護理及康復指導,取得了滿意的療效。
2 護理體會
2. 1 術(shù)前護理
2. 1. 1 心理護理：用通俗的語言向患者介紹手術(shù)方法及以往相同手術(shù)的成功病例,與家屬一起給予鼓勵和支持,以消除老年人對疾病的恐懼、緊張心理,使其以良好的情緒接受治療。教育患者及家屬,使其充分認識到早治療、早手術(shù)的重要性。提供與病區(qū)內(nèi)同類型患者交流的機會,增強患者治愈疾病的信心和決心。護士在同患者進行交流時要言語親切、稱呼恰當、態(tài)度和藹,說話速度要放慢,必要時重復2遍，甚至3遍，直至患者理解為止。
2. 1. 2 加強飲食指導60歲以上的老年人由于胃腸道功能減退,易引起低蛋白血癥、貧血,造成術(shù)后組織修復能力低下,致切口感染或愈合不良。因此改善營養(yǎng)狀況,增強抵抗力是術(shù)前準備的重要內(nèi)容,應適當給予高蛋白質(zhì)、高維生素、高鈣、低脂肪易消化的飲食。鼓勵患者多飲水,多吃水果,保持大便通暢,預防尿路感染。對納差、進食少的患者,采用靜脈補充營養(yǎng)的方法來改善全身狀況,對有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的患者,術(shù)前給予糾正,針對各種并發(fā)病做好有效的控制預防措施。
2. 1. 3 預防術(shù)后并發(fā)癥的指導：每日清晨做深呼吸,深咳嗽數(shù)次,吸煙者戒煙,指導病人學會有效咳嗽、咳痰的方法,同時也要指導病人家屬學會輔助病人咳痰的方法，以預防肺部感染。此外還要訓練病人在床上正確使用便器,以防止術(shù)后因不習慣床上排便而引起尿潴留和便秘。
2. 1. 4 肢體及關(guān)節(jié)功能鍛煉指導：因老年患者年老體弱,長期臥床。為預防并發(fā)癥，入院時就要教會患者在床上的各種鍛煉方法。指導患者采取積極的能耐受的床上活動，例如在牽引床的幫助下進行上肢的主動活動；自己每小時做抬臀活動1次；主動活動踝關(guān)節(jié)每小時10次；間斷進行下肢股四頭肌收縮訓練等。
2. 2 術(shù)后護理
2. 2. 1 保持正確的：術(shù)后患肢用軟枕略抬高,保持外展30°中立位
2. 2. 2 病情觀察：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)程長,易引起并發(fā)癥,所以術(shù)后應密切監(jiān)測生命體征、尿量的變化,觀察肢體腫脹程度、皮膚溫度及靜脈回流狀況,傷口敷料及引流液的性質(zhì)、量、顏色的變化, 1h引流量超過100mL應及時通知醫(yī)生處理。觀察并評估術(shù)后患者的疼痛程度。老年人對疼痛的耐受力較差，要及時采用藥物止痛措施，防止引起并存病的加重,如血壓升高、血糖增高、心率加快甚至胸悶、氣促等，注意藥量不可過大。
2. 2. 3 并發(fā)癥的預防：(1)預防切口感染：切口感染是重要并發(fā)癥之一，可導致關(guān)節(jié)病殘，可遵醫(yī)囑應用抗生素，有感染可切開清創(chuàng)引流。(2)預防壓瘡發(fā)生：特別是老年患者尤應注意，在患肢制動前提下，將髖部整個托起，使臀部離開床面，解除骶尾部壓迫，并按摩局部；大小便后要擦干局部，防止局部潮濕刺激；保持床面平整干燥、無渣屑。(3)防止呼吸道及泌尿系感染：保持室內(nèi)空氣新鮮，每日定時通風，囑患者深呼吸做有效咳嗽，家屬輕拍背部以助排痰，液粘稠者可做霧化吸入，每日2次；鼓勵患者多飲水、多吃水果，保持會清潔干燥。(4)其他：觀察末梢血液循環(huán)、足部溫度、股動脈、足背動脈搏動情況，以及有無栓塞性靜脈炎的征象，觀察遠端感覺及運動功能情況。
2.2.4心理護理 術(shù)后患者常常抱有抵觸情緒，應反復給患者講解早期康復訓練的意義和必要性，告訴病人拖延康復訓練將會使手術(shù)毫無意義，以增強患者主動訓練的信心。
2. 2. 5 功能鍛煉有規(guī)律地進行功能鍛煉對于恢復膝關(guān)節(jié)的活動度、膝關(guān)節(jié)的力量有非常重要的意義。尤其在對老年高危患者的護理過程中，醫(yī)護人員要向患者反復強調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性，使其認識到只有早期進行功能鍛煉，才能取得比較好的手術(shù)效果，從而最大限度地爭取到患者的積極配合。術(shù)日麻醉清醒后即可指導患者進行下肢的等長運動，進行股四頭肌、脛前肌的收縮以增強肌肉力量，如患肢踝關(guān)節(jié)盡量背伸，每次保持5s后放松，每小時10次；此外術(shù)后第一天即可開始CPM鍛煉，設(shè)定屈曲范圍70度-100度。如果沒有CPM，術(shù)后第二天即開始屈曲90度鍛煉。總之，不管采用上述那一種方法，術(shù)后第二天上午要鼓勵病人床上活動，骨水泥固定者7天后扶拐或使用步行器下地行走。
2. 3 出院指導
2. 3. 1 指導患者按出院前的功能訓練方法，堅持在床上或站立的情況下進行功能訓練，并逐漸增加訓練時間及強度，防止關(guān)節(jié)腫脹和疼痛。
2. 3. 2 術(shù)后3~6周可逐漸恢復大多數(shù)且輕微的日?；顒樱苊飧芍鼗罴皠×业捏w育運動。注意安全，防止摔倒。行動時要使健側(cè)承受大部分力量，每天行走100m以上，穿平跟低幫的鞋，鞋不能太軟。病人活動時應扶拐或使用步行器至少4-6周，逐漸增加活動量，這樣有助于假體部位的骨組織適應新的應力變化或者有助于骨長入。6周后，病人可換用手杖，酌情繼續(xù)增加活動量，一般術(shù)后10-12周逐步增加正?；顒?。
2. 3. 3 復診時間為出院后1個月,但若有異常情況應及時復診。
3 小結(jié)
因老年人身體大部分器官機能都有所退化,術(shù)中及術(shù)后風險較大，故要完善術(shù)前檢查,器官功能太差及有原發(fā)疾病的要請相關(guān)科室會診，協(xié)助診治。待一般情況好轉(zhuǎn)，無手術(shù)禁忌后，方可安排手術(shù)。預防術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)后要嚴密監(jiān)測生命體征變化，加強患者的基礎(chǔ)護理；此外要重視患者的心理護理,讓患者從思想上接受術(shù)后康復訓練，且在行動上能積極配合。
參考文獻
[1］ 王玲,戚晏,牟靜.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期心理狀態(tài)及護理對策[J］.齊魯護理雜志, 2009,12(20):2054
[2］ 李榮英.舒適護理在全膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期中的應用[J］. 中華現(xiàn)代護理學雜志, 2008,12(22):2250-2251
隨著我國人口的老齡化迅速發(fā)展,股骨頸骨折已經(jīng)逐漸成為老年人常見的一種嚴重的創(chuàng)傷性疾病。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)就是重建髖關(guān)節(jié)功能最常見的手段之一。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)提高和醫(yī)療器械的不斷完善,人工髖關(guān)節(jié)置換目前已廣泛應用于臨床,其能夠縮短老年人的臥床時間,減少其并發(fā)癥,提高其生活質(zhì)量。
1 臨床資料
本科自2006年2月至2008年12月共收治股骨頸骨折125例,手術(shù)118例,其中男50例,女68例,年齡66~90歲,平均年齡77.5歲。本組病例均有明確外傷史,出院隨訪時限為3個月~1 年。效果滿意,假置及髖關(guān)節(jié)功能良好。
2 護理措施
2.1 心理護理 術(shù)前1 d到病區(qū)了解患者的病情及對手術(shù)的認識,本組絕大多數(shù)患者對康復信心不足,加上不適應入院后生活習慣的改變以及對治療費用等其他方面的顧慮而憂心忡忡。醫(yī)護人員根據(jù)患者的不同心理給予對癥護理,講解手術(shù)方法及原理,介紹以往手術(shù)患者的情況,提高其對疾病的認識,樹立康復信心,穩(wěn)定情緒,配合手術(shù)和治療。
2.2 病情觀察 術(shù)后要嚴密觀察患者的生命體征,患肢腫脹程度,皮膚充盈度及靜脈回流情況,傷口敷料及引流液的性質(zhì)、顏色、引流量的變化,發(fā)現(xiàn)異常時立即告知醫(yī)師及時處理。
2.3 護理 術(shù)后患者取平臥位,患肢用軟枕抬高15°~20°,同時保持患肢外展15°~30°或中立位,搬運時盡量保持此位置,這是預防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的重要措施之一?；贾纱岸 弊中?防止患者患肢外旋及內(nèi)收。翻身時應使髖部和膝部在同一水平線上,并且患側(cè)向健側(cè)翻身,雙腿間墊軟枕,預防髖關(guān)節(jié)意外脫位。
3 預防術(shù)后并發(fā)癥
3.1 肺部感染的預防和護理麻醉清醒后鼓勵患者盡早做有效咳嗽,幫助拍背,按時變更,促使痰液排出;控制、減少探視人員,定時開窗通風,減少交叉感染。
3.2 下肢深靜脈血栓形成的預防和護理 髖部手術(shù)患者因術(shù)中牽拉刺激深靜脈、老年人血黏度高、術(shù)后傷口疼痛不愿活動等原因,發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的概率明顯增高。護理措施主要有早期肌肉舒縮鍛煉、下肢被動活動、按摩局部受壓部位等,對高危患者及時監(jiān)測血液流變學指標,預防用藥。
3.3 泌尿系感染和便秘的預防和護理 老年人因麻醉影響、不習慣床上排尿等因素,容易發(fā)生尿潴留。術(shù)后保留尿管的時間,以2~3 d為宜,需留置較長時間的,應用慶大霉素液沖洗膀胱2次/d,每2 h開管1次。鼓勵患者多喝水,給予高蛋白、高熱量、高維生素、粗纖維飲食,預防便秘。
3.4 褥瘡的預防和護理 老年患者皮膚組織退變、術(shù)后傷口疼痛、調(diào)整困難等,使骶尾部組織長期受壓,易發(fā)生褥瘡。護理措施是:麻醉清醒生命體征穩(wěn)定后,盡早按時翻身,骨隆突部用氣墊保護,局部紅外線寬譜理療,保持床單干燥、整潔[1]。
4 功能鍛煉
有規(guī)律的進行康復鍛煉對于恢復髖關(guān)節(jié)的活動度,保持髖關(guān)節(jié)的力量有非常重要的意義。醫(yī)護人員要向患者反復強調(diào)術(shù)后功能鍛煉的重要性。與此同時應取得患者家屬的配合,護理人員和家屬的鼓勵對患者的鍛煉會起到積極的作用。
4.1 手術(shù)當天要避免過多活動
4.2 術(shù)后第2天可開始指導患者進行功能鍛煉
4.2.1 屈伸踝關(guān)節(jié) 慢慢將腳向上勾起,然后向下蹬數(shù)次,以不感疲勞為限。
4.2.2 進行股四頭肌收縮 踝關(guān)節(jié)背屈,繃緊腿部肌肉,盡量伸直膝關(guān)節(jié),保持5~10 s后放松,如此循環(huán),以不感疲勞為限。
5 出院指導
隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應用和迅速發(fā)展，其圍手術(shù)的康復日益受到重視。尤其是老年病人，護理難度大，機體免疫功能和耐受性降低，易出現(xiàn)并發(fā)癥。我科從2009年-2011年全髖置換術(shù)經(jīng)圍手術(shù)期精湛的手術(shù)技術(shù)和及時的術(shù)后護理，病人術(shù)后恢復快，效果好，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。
1 臨床資料
2009年5月-2011年12月，我們對65例股骨頭壞死患者進行了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中男41例，女24例；年齡45-94歲，平均年齡68歲，所有患者術(shù)前均有髖部疼痛及功能障礙，隨訪平均一年，無一例患者發(fā)生感染，無一例患者發(fā)生假體脫位，僅一例患者全髖翻修。術(shù)后大部分恢復生活自理能力。
2 術(shù)前護理
2．1心理護理 術(shù)前應詳細介紹手術(shù)的方法，術(shù)后的配合和康復，以及術(shù)后家居環(huán)境的改變，而且要讓患者意識到手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥，強調(diào)患者積極配合對防止脫位的重要性，使他們在心理上接受術(shù)后的限制以及生活方式的改變。
2．2術(shù)前適應性練習 護士應詳細指導并協(xié)助病人術(shù)前練習正確的上下床方法，嘗試使用術(shù)后用的外展枕，高低椅和助行器，練習床上使用便盆的配合，消除病人緊張情緒，能夠更好的適應手術(shù)后的生活方式改變。
2．3肌肉鍛煉 為了術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)前指導病人加強下肢肌肉訓練很重要。具體有：① 臀中肌肌力訓練。②股四頭肌等長等張收縮訓練。③踝泵運動：主要是踝關(guān)節(jié)屈曲與背伸運動，并帶動小腿肌肉運動。
3 術(shù)后護理
3．1 病情觀察術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護24小時，觀察生命體征情況，低流量吸氧，增加血氧含量。注意保持傷口引流管通暢，避免創(chuàng)口內(nèi)積血而致感染及術(shù)后血腫形成，密切觀察引流液的量及性質(zhì)，并做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，一般術(shù)后2天或引流量少于50ml每天，可拔出引流管，注意保持傷口敷料完整于凈。
3．2術(shù)后 手術(shù)后患者回病房時護士要正確指導搬運，保持患肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)過度屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋，牽拉肢體，專人扶托患肢，避免假體脫位，患者平臥床上時兩腿之間放一個梯形枕或軟枕，保持患肢15度外展位；側(cè)臥時取患側(cè)臥位，兩腿間夾軟枕，護士一手托住患者臀部，一手托膝，將健肢與身體同時轉(zhuǎn)為側(cè)臥位。
3．3預防并發(fā)癥 老年病人長期臥床易出現(xiàn)墜入性肺炎，泌尿系感染及褥瘡。術(shù)后應予相應的預防措施，鼓勵患者進行雙上肢肌力訓練，擴胸運動，有效咳嗽，深呼吸等運動，保持呼吸道通暢。術(shù)后勤按摩骶尾部，定時翻身，抬臀，促進局部血液循環(huán)，保持床單位整潔，有效預防褥瘡發(fā)生。進行會抹洗，鼓勵病人多飲水，增加尿量，預防泌尿系感染。同時防止便秘和腹脹。
3．4術(shù)后功能鍛煉 目的是保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和肌肉的張力，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。
3．4．1術(shù)后第1，2天，鼓勵患者早期康復鍛煉。在有效鎮(zhèn)痛的前提下，指導患者進行股四頭肌等長等張收縮，臀肌訓練和踝泵運動，每個動作保持5秒，然后放松，反復練習，使肌肉保持一定張力。
3．4．2術(shù)后第3天，可開始使用CPM行患肢肌力訓練，進行髖，膝關(guān)節(jié)的被動活動，一般將CPM開始的最大活動角度定為40度，此時髖關(guān)節(jié)的活動范圍為25-40度，以后每天增加5-10度，此練習至術(shù)后一周左右，CPM最大活動角度達90度，髖關(guān)節(jié)的被動活動范圍將超過85度。
3．4．3術(shù)后第4天患者可以在主管護士協(xié)助下在床邊坐起，應避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過90度，避免髖關(guān)節(jié)脫位。為防止長時間臥床后出現(xiàn)頭暈，惡心等不適，可先將床頭搖高至45-60度練習適應。
3．4．4術(shù)后第5-7天，病情允許下患者可先坐高低椅，然后在助行器協(xié)助下進行原地踏步練習，最后在病房內(nèi)練習行走，坐高低椅時，患側(cè)膝部應低于髖部，雙腿分開8-15公分，離開椅子時，先放下患肢，然后健肢著地，，待患者適應后再逐步練習行走。行走時健肢在前先行，患肢跟上，再移動助行器向前，注意保持兩腿分開，與肩同寬。
3．4．5一周后，患者可行患髖外展，內(nèi)收，后伸肌群的等長收縮①。鼓勵患者扶拐行走并練習上，下樓梯。上樓時健肢先上，患腿后上，拐杖隨后或同時，下樓時拐杖先下，患肢隨后，健肢最后，這樣可以減少患髖負重屈曲②。
3．4．62 周后鞏固和提高以前的訓練成果，6周內(nèi)禁止將髖關(guān)節(jié)放置在易脫位的：如髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，內(nèi)旋，過度屈曲，過度伸展，外旋等。患肢髖關(guān)節(jié)屈曲小于90度，并經(jīng)常保持患肢處于外展中立位。
4 出院指導
指導病人及家屬堅持正確的功能訓練，日常生活中應遵循三不四避免，三不：不過度負重，體重超重者應注意減肥，不做盤腿動作，不交叉腿，不坐矮凳子。四避免：避免髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動項目，如武術(shù)、柔道等，避免在髖關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)旋位時從坐位上站起，避免在雙膝并攏雙足分開情況下身體向術(shù)側(cè)傾取物，避免在不平整或過于光滑的路面行走。定期檢查復診，術(shù)后第1、2、3、6、12月復診。
參考文獻
［1］ 王慧玲、張曉萍、付艷，等。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的原因分析及對策［J］。中華護理雜志，2003，38（9）：685-687。
［2］ 施楚軍、張蓮春，康復訓練程序在全髖關(guān)節(jié)置換病人中的應用［J］。中國實用護理雜志，2004，20（6）：28-29。
作者單位：516211 廣東省惠州市惠陽區(qū)人民醫(yī)院外二科
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術(shù)前遵醫(yī)囑抽血交叉術(shù)中備血，術(shù)前晚清潔灌腸，術(shù)前禁食8小時，術(shù)前一小時常規(guī)使用抗菌藥物預防感染。
2．1．3健康指導 向患者及家屬介紹手術(shù)原理、方法及術(shù)后效果。對思想顧慮較多的患者可帶其參觀已手術(shù)的患者，消除患者的思想顧慮并積極配合手術(shù)。術(shù)前戒煙酒，忌辛辣刺激性食物，多飲水，保持大便通暢，指導患者練習床上大便、深呼吸、有效咳嗽，早期進行肛提肌鍛煉，以減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。
2．2術(shù)后護理
2．2．1嚴密觀察生命體征的變化常規(guī)使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，直至生命體征平穩(wěn)。若患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、發(fā)紺、惡心、嘔吐、胸悶、心慌等癥狀時應及時報告醫(yī)生給予相應處理。
2．2．2膀胱沖洗的護理 術(shù)后給予持續(xù)膀胱沖洗，以沖出前列腺創(chuàng)面及膀胱內(nèi)血塊，沖洗液的溫度宜34攝氏度左右。本組76例患者均采用三腔尿管，術(shù)后一般沖洗1-3天，尿液顏色變淺即可停膀胱沖洗。持續(xù)膀胱沖洗的注意事項有：（1）妥善固定沖洗管，以防脫落。（2）沖洗液速度與引流液的速度相一致。（3）根據(jù)引流液的顏色調(diào)整沖洗速度。（4）每2至4小時一邊快速沖洗，一邊擠壓管腔，以及時引流出膀胱內(nèi)的小血塊及前列腺組織碎塊。本組病例均無管道堵塞現(xiàn)象發(fā)生。
2．2．3導尿管的護理 術(shù)后保持導尿管引流通暢，妥善固定，尿道口每日用碘伏棉球擦拭2次。更換引流袋時，嚴格執(zhí)行無菌操作。引流袋不能高于恥骨聯(lián)合，以防逆行感染。術(shù)后5-7天拔尿管，囑患者多飲水、多排尿，避免腹壓增高的因素引起繼發(fā)出血。
2．2．4膀胱痙攣的護理引起膀胱痙攣的主要原因：（1）沖洗管路不通，血凝塊阻塞。（2）手術(shù)刺激、膀胱創(chuàng)傷、尿液浸泡新鮮創(chuàng)面等使膀胱敏感性增高。（3）膀胱沖洗液水溫過低。（4）尿管球囊過度壓迫引起膀胱痙攣。（5）精神因素，患者焦慮緊張等不良情緒可誘發(fā)膀胱痙攣。［1］患者常表現(xiàn)為恥骨區(qū)、會及尿道外口不適，尿意急迫，墜脹，部分患者表現(xiàn)為膀胱、尿道的陣發(fā)性和痙攣性縮痛。一般消除誘因或使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛和按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑及解痙藥，可達到止痛和抑制膀胱痙攣的作用。
2．2．5繼發(fā)性出血 術(shù)后1-4周內(nèi)發(fā)生，多因術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗引流不暢或壞死凝固層在脫落期并發(fā)感染或強用力排尿排便引起。因此，術(shù)后應保持持續(xù)膀胱沖洗及引流通暢，如有阻塞，應用無菌注射器抽無菌生理鹽水反復沖洗，設(shè)法排出阻塞物。囑患者多飲水，保證每日尿量2000ML以上。避免強用力排便，必要時使用緩瀉劑，防止便秘。囑患者多食蔬菜、水果，避免飲酒及食辛辣食物。若發(fā)生繼發(fā)性出血，立即通知醫(yī)生，加快膀胱沖洗速度，使用止血藥，必要時重新放入電切鏡，尋找出血點而止血.。
2．2．6 尿失禁的護理 拔管后患者常出現(xiàn)暫時性輕度尿失禁，［2］輕度尿失禁的患者可做盆底肌肉收縮訓練，囑患者做憋住排氣的動作或在排尿過程做中止動作，每次收縮3-5秒，每次訓練10-20分鐘。
2．2．7 預防感染患者帶有尿管加之手術(shù)所致免疫力下降，易發(fā)生肺部、尿路和精道感染，嚴密觀察體溫及白細胞的變化，觀察有無、附睪腫大及疼痛，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生。
3出院指導
（1）指導患者鑷取足夠的水分，避免飲酒，多食蔬菜水果。保持大便通暢，不要用力排便。（2）告訴患者可能繼發(fā)合并癥的征象，如尿道感染、出血、梗阻，若出現(xiàn)以上征象立即來院檢查治療。（3）6周內(nèi)不提重物及做劇烈運動，術(shù)后6-8周才可恢復性生活。（4）指導患者做收縮會陰活動，以協(xié)助恢復尿道括約肌控制力。（5）選擇有補益作用的食品，如羊肉，甲魚等，適當控制鈉鹽的鑷入。
4 小結(jié)
對76例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者充分做好術(shù)前準備和術(shù)后觀察、護理，及時掌握處理各種并發(fā)癥，做好健康指導，取得了良好的臨床效果，體現(xiàn)了護理工作的自身價值和社會價值。
參考文獻
【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）11-0263-01
1 臨床資料
我院 自2010年1月――2012-年6月共收治需人工股骨頭置換的老年人64例，其中男性28例，占病人總數(shù)44%，女性36例，占總數(shù)56%，年齡62――76歲，平均年齡64歲，最短住院21天，最長住院35天，平均住院28天。通過我們的精心護理均順利出院，經(jīng)隨訪均能生活自理。
2 圍手術(shù)期的護理
2.1手術(shù)前的護理
2.1.1老年患者入院后，由于周圍環(huán)境的改變而感到陌生，長期臥床起居飲食不能自理，很不習慣。尤其老年人傷后考慮問題很多，如擔心預后不好，怕影響子女工作。怕以后子女不照顧成為家庭的累贅，容易形成沉重的心理負擔影響康復。作為護理人員要服務熱情親切，細心觀察，及時了解老人的心理狀況，言談舉止要從提高服務質(zhì)量入手，增加他們心里上的安全感，贏得老人的信賴，使老人感到護理人員的親切和關(guān)心，病人能盡快適應環(huán)境，并向病人講解手術(shù)的注意事項，使病人了解手術(shù)的必要性，鼓勵病人積極配合治療、手術(shù)及各項護理操作。
2.1.2由于老年患者機體抵抗力低下，對疼痛的反應比較慢，有一部分老年人有基礎(chǔ)疾病，所以在護理中要細心觀察各種癥狀，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，與醫(yī)生聯(lián)系以便及時處理。
2.1.3完善各項入院檢查：包括血、尿常規(guī)、血型、血交叉、凝血功能測定、心電圖、胸透、B型超聲等，手術(shù)部位的x線片，為手術(shù)做好準備。
2.1.4給病人創(chuàng)造好的生活環(huán)境，保持病室安靜，病室光線柔和，空氣清新，床鋪平整無皺褶，加強皮膚護理，預防壓瘡，預防感冒，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑。
2.1.5股骨頸骨折病人應做小腿皮牽引，如為陳舊性股骨頸骨折并有股骨頸吸收者，術(shù)前應做脛骨結(jié)節(jié)牽引。應密切觀察牽引的重量、位置、做好牽引眼的護理，每日用75%酒精20毫升點眼，觀察針眼有無紅腫及滲出，傷肢皮膚有無水泡、潰爛等。如果牽引重量不合適，及時調(diào)整。
2.1.6對不習慣在床上排便的病人，護士要指導并訓練病人在床上大小便。遞送便器時動作要輕柔，避免劃傷患者，每次便后清洗會，防止感染。
2.1 7術(shù)前常規(guī)抗生素治療，術(shù)前一日準備皮膚，處理好個人衛(wèi)生，以免術(shù)后感染。術(shù)日晨清潔灌腸，禁食水，進入手術(shù)室前10分鐘肌注安定10毫克，使病人能心緒平和的接受手術(shù)。
3 手術(shù)后的護理
3.1手術(shù)結(jié)束后，護理病人回病房，給予心電監(jiān)護，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征變化，去枕平臥頭偏向一側(cè)，患肢外展保持中立位，兩下肢間放一外展架，防止內(nèi)收、內(nèi)旋、穿丁字鞋以防人工股骨頭再脫位 。
3.2密切觀察肢端血運及切口滲血情況，給予負壓引流管引流，注意觀察引流物的顏色、量的多少及引流管是否通暢，如果引流液正常，一般于術(shù)后48――72小時即可拔除引流管。
3.3術(shù)后禁食，待病人排氣后方可進食，先進食營養(yǎng)豐富的半流食或軟食，以后循序漸進，逐漸加強營養(yǎng)及增加食物的量，保證術(shù)后的營養(yǎng)供給
3.4術(shù)后當日疼痛較劇，可根據(jù)情況給與止痛劑緩解疼痛。
3.5術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗菌素預防感染，術(shù)日給予足夠的液體，保證機體能量的供給。
3.6預防并發(fā)癥的發(fā)生；
3.6.1加強皮膚護理，防止壓瘡發(fā)生。骨折病人由于長期臥床容易發(fā)生褥瘡，老人及消瘦的人尤其如此，要保持皮膚清潔，經(jīng)常按摩受壓部位，防止局部長期受壓，促進局部血循環(huán)。
3.6.2 定時開窗通風，鼓勵病人深呼吸，幫助病人排痰，鼓勵病人在床上做擴胸運動，以增加肺通氣量。定時拍背部預防呼吸道感染和墜積性肺炎。
3.6.3預防泌尿感染和結(jié)石。因長期臥床和不動，小便不易排出，日久易導致泌尿系結(jié)石或感染，應鼓勵病人多飲水，促進排尿并保持會清潔。
3.6.4加強飲食營養(yǎng)，促進骨折愈合。在骨折修復過程中，必須及時補充高蛋白、高糖、高維生素、高鈣飲食，以利骨折修復及機體營養(yǎng)的補充。注意食物調(diào)配同時增加纖維素含量，多食新鮮的蔬果防止便秘。
4 術(shù)后功能鍛煉
術(shù)后2-3天，可采取半坐臥位，協(xié)助病人在床上功能鍛煉，自主收縮下肢肌肉，防治萎縮，以利功能恢復。兩周后可自主活動髖膝關(guān)節(jié)，4周后扶拐下床不負重，3個月后可負重活動，半年后定期復查。功能鍛煉是骨折病人必須進行的一種運動，它包括肌張力的運動，關(guān)節(jié)被動按摩活動。骨折病人由于長期臥床，易于引起肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，有效的功能鍛煉可以促進血液循環(huán)，消除腫脹防止肌肉萎縮，促盡骨折愈合。因此，加強衛(wèi)生宣教，做好思想工作，講解功能鍛煉的重要性和必要性，使患者能克服困難，主動鍛煉，能更好更快的促進骨折愈合，早日康復。
6健康指導
6.1術(shù)后臥床休息三個月，避免劇烈運動和患肢負重。
6.2每一個月、二個月、三個月、半年、一年定期復查，如果有關(guān)節(jié)疼痛等病情變化隨診。
【關(guān)鍵詞】老年人；心理；心理護理
隨著社會與經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平的提高，人類的平均壽命延長了。然而高齡人群面對的問題是機體逐漸衰老，生理方面、健康狀態(tài)下降，心理或多或少也會產(chǎn)生心理健康問題。如何做好老年人的心理護理，促進康復，減輕社會負擔，降低醫(yī)療費用開資有很大的收獲，現(xiàn)說幾點體會。
1工作人員注意自我形象，自我全方位素質(zhì)培養(yǎng)。加強非語言交流，端莊的儀表，穩(wěn)重舉止，優(yōu)雅氣質(zhì)，良好的職業(yè)道德修養(yǎng)，可消除老年患者疑慮、擔憂心理。護士適當適度用手撫摸病人的手肩，或給予攙扶，整理一下衣服、頭發(fā)、蓋好被子，可減輕老年人的孤獨無助感。在實施各種護理操作時，精湛的技術(shù)，熟練流暢的操作過程往往會贏得老年患者的信賴與配合。護士沉著、冷靜、敏捷、嫻熟、自信、干練的無痛性操作技術(shù)，可給患者留下安全，信任感，同時也能讓患者不良清緒漸漸平靜下來，讓患者在一個輕松環(huán)境中身心愉悅接受治療護理。
2工作中充分發(fā)揮人類語言魅力，把握隨時溝通時機。加強語言交流，面帶微笑，眼神平靜注視病人，態(tài)度和藹，用建議與商量的舒緩語氣，回答患者疑問。抓住每次與患者接觸的時間，注意觀察情緒變化，可以利用床頭交接班，晨晚向護理院宣教，做各項護理操作時與患者進行融洽的溝通，達到心與心交換效果。對一些農(nóng)村患者文化低，外觀不美，舉止不雅的患者，不能鄙視、嘲笑，我們要用知識文化慢慢教育改造感化他們，更不能采取同樣粗魯?shù)姆绞交負?，更不能看人下菜，搞個人歧視。一視同仁，讓他們不會產(chǎn)生失落、自卑感，過頭話少說，不做過頭事，謹記“惡語傷人，六月寒；良言一句，三冬暖?！?/p>
3調(diào)整病人情緒，幫助老年人保持樂觀開朗性格。老年人患病后，常會產(chǎn)生焦慮、悲觀、孤獨情緒，心理上產(chǎn)生憂慮常常表現(xiàn)緘默寡語，表情淡漠，情緒低落，凡事無動于衷，有的或者是急躁易怒，亂發(fā)脾氣。針對這些問題，幫助老年人調(diào)整情緒，適度讓他們發(fā)泄一下，生活上多關(guān)心，經(jīng)常主動與他們聊聊家常，建立一種熟人如親人般感情，熱情關(guān)懷，減少其一切不良刺激，幫助他們適應病人角色，積極面對各種生活問題增強他們自我保健，自我照顧的能力。特別對一些喪偶無人陪伴老年病人多開導，并聯(lián)系家人好朋友或以前同事多來看望、陪伴聊聊心事，讓關(guān)愛溫暖親情融人病人每一個細胞，逐漸減輕負性情緒，樹立一種正性情感。
4幫助病人建立和諧家庭與人際關(guān)系，重視社會支持環(huán)境。人患病后都希望受到關(guān)注幫助。護士在工作中要經(jīng)常與病人，促膝交談，幫助他們正視現(xiàn)實狀況，鼓勵他們振作精神，肯定他們過去，但不否定他們未來，耐心引導，多給病人自我空間，讓他說出自己感受，對家人要求與想法，護士起一個信使傳遞者聯(lián)系家人或單位，動員周圍人來共同關(guān)心鼓勵病人，讓他們經(jīng)常帶來一些病人喜愛食品，好吃東西來探望，探望者切莫在患者面前談病不愉快事，以免引起患者情緒波動。
5隨時開展老年病人的健康教育，克服不良認知。有針對性介紹老年病人的基本知識，治療及康復。講解疾病與保健基本知識，幫助他們重新規(guī)劃生活，克服不良認知，幫助他們?nèi)绾稳パ泳徦ダ?，促進長壽提高生命質(zhì)量，生存質(zhì)量，而且也要幫助老年人正確認識疾病，接受衰老，增強自我保健與自我照顧能力，從生活中尋找活著的意義和樂趣。接觸中護士主動熱情隨時隨地給予服務，健康教育。
6建立正確的生死觀念，消除對死亡恐懼。生老病死是一個自然規(guī)律，無人可違反。其實死是生命的最后一站，是有機體自然變化，回歸自然的必然結(jié)果。人生自古誰無死，懂得這個道理，消除不必要恐懼，坦然處之，人老心不老，不怕人老，就怕心老，人死精神在態(tài)度面對疾病，面對人生。因疾病，人身機能發(fā)展處于臨終階段，不能緊緊看作是醫(yī)療失敗、無能，而是看作生命發(fā)展必然結(jié)果。生命的放棄與結(jié)束，是對親人，本人痛苦的解脫，也是對生命的尊重。維護了做人尊嚴，生命也會因人的態(tài)度綻放出不同光彩。工作中不斷的把這種觀念滲人到患者人生觀里，理解一切，相信自然。
7體會：護士在臨床生活中起著非常重要的作用，掌握相關(guān)病知識與技能，幫助老年病人建立良好生活方式，心理行為，熱情為他們服務，促進他積極配合醫(yī)護人員治療。同時也可減少醫(yī)患之間矛盾。此外，護士要有高度同情心和責任心，精心護理，精湛的技術(shù)是基礎(chǔ)。同時還要掌握一定社會學，語言學，人文學，心理學等知識，強化心理護理意識，換位思考，把握好溝通技巧，密切醫(yī)護患關(guān)系，除了做好基礎(chǔ)護理外，還必須注意患者的心理狀態(tài)，從而了解和掌握患者的心理需要，消除各種不良的心理因素，以取得患者的積極配合，促進病情早日康復，促進和諧醫(yī)療、醫(yī)患環(huán)境良好發(fā)展。
