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篇1

保險(xiǎn)合同的全部意義就在于完全履行，因?yàn)樗粌H是當(dāng)事人滿足自己需要的重要手段，也是全體投保人精誠合作、分擔(dān)危險(xiǎn)之必要途徑。依照各國保險(xiǎn)法的規(guī)定，享有賠償請(qǐng)求權(quán)的人必須是受到實(shí)際損害的人，因?yàn)檠a(bǔ)償是保險(xiǎn)的基本職能。那么，保險(xiǎn)上的損害是以什么形式表現(xiàn)的呢?又如何來量化呢?這涉及到保險(xiǎn)制度的核心內(nèi)容——保險(xiǎn)利益原則。

所謂保險(xiǎn)利益（Insurableinterest）,又稱可保利益，立法上首見于英國《1774年人壽保險(xiǎn)法案》。該《法案》第一條要求被保險(xiǎn)人對(duì)被投保的生命具有可投保利益，也即保險(xiǎn)利益。[1]但英美成文法上對(duì)保險(xiǎn)利益的含義并無界定。大陸法系國家立法中均沒有保險(xiǎn)利益這一用語，但在理論上卻對(duì)保險(xiǎn)利益制度有系統(tǒng)研究。就我國研究現(xiàn)狀來說，理論上將保險(xiǎn)利益描述為投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的一種利害關(guān)系，即投保人或被保險(xiǎn)人因保險(xiǎn)事故的發(fā)生而受損，或因保險(xiǎn)事故的不發(fā)生而受益的損益關(guān)系；同時(shí)將保險(xiǎn)標(biāo)的根據(jù)其性質(zhì)不同分為財(cái)產(chǎn)及人的壽命和身體，并相應(yīng)地把保險(xiǎn)分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)。我國《保險(xiǎn)法》第十二條明確指出，“保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益”，以此涵蓋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益，但并未就兩者做出進(jìn)一步詳盡規(guī)定。

一、保險(xiǎn)利益制度的起源

保險(xiǎn)制度發(fā)端于貿(mào)易發(fā)達(dá)、風(fēng)險(xiǎn)巨大的海上運(yùn)輸。在13世紀(jì)末意大利的海上保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)人假裝稱已從被保險(xiǎn)人處受領(lǐng)一定金額之貸款或以信用方式賒購被保險(xiǎn)人之貨物，約定若船舶未安全抵達(dá)時(shí)，將該款項(xiàng)返還給被保險(xiǎn)人或支付價(jià)金。實(shí)際上是使被保險(xiǎn)人在貨物損失時(shí)可從保險(xiǎn)人處獲得一定金額之價(jià)款。這種約定中，未來船舶是否發(fā)生危險(xiǎn)事故無法安全抵達(dá)或危險(xiǎn)事故何時(shí)發(fā)生不確定，保險(xiǎn)人是否給付保險(xiǎn)金取決于保險(xiǎn)事故是否發(fā)生，因此具有射幸性。射幸性使得這種所謂的保險(xiǎn)和賭博有著相似的機(jī)理。兩者都決定于偶然事件的發(fā)生。顯然，賭博是為社會(huì)公益所排斥的。它變一定（原有之賭本）為無定（輸或贏），[2]是一種參加者創(chuàng)造風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，鼓勵(lì)利己主義、貪婪和不勞而獲，使偶然性成為人們行為的主宰者，破壞生活道德秩序。[3]因此產(chǎn)生這樣的問題：被保險(xiǎn)人是否必須是船舶未安全抵達(dá)會(huì)受損之人？被保險(xiǎn)人獲得的價(jià)款是否應(yīng)不超過其貨物損失？據(jù)此，有學(xué)者提出，因保險(xiǎn)行為而請(qǐng)求保險(xiǎn)金額的，被保險(xiǎn)人應(yīng)證明保險(xiǎn)利益之存在，強(qiáng)調(diào)約定保險(xiǎn)事故發(fā)生后受損害者才能獲得價(jià)款且價(jià)款不得超出損害金額，以區(qū)別于賭博。從此建立了真正意義上的保險(xiǎn)，即填補(bǔ)損害制度。[4]保險(xiǎn)利益理論也由此開始發(fā)展。

二、保險(xiǎn)法上對(duì)保險(xiǎn)利益的概念定位

財(cái)產(chǎn)上的保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)于特定財(cái)產(chǎn)所具有的實(shí)際和法律上的利益，人身上的保險(xiǎn)利益對(duì)于投保人本人為其主觀價(jià)值，對(duì)于第三人則為投保人和該第三人之間的相互關(guān)系。我國《保險(xiǎn)法》第12條規(guī)定：“保險(xiǎn)利益是投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益”，實(shí)際上只是將法律上權(quán)利稍稍擴(kuò)大至法律承認(rèn)的權(quán)利和利益，對(duì)保險(xiǎn)利益并沒有給予充分說明，只能是知其然不知其所以然，因此，有必要從理論上對(duì)保險(xiǎn)利益給予分析。

理論上，學(xué)者眾說紛紜，可概括為以下兩種學(xué)說：

第一種是價(jià)值說，或稱經(jīng)濟(jì)利益說。此學(xué)說認(rèn)為，保險(xiǎn)的本質(zhì)乃在于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)損失。換言之，即在于填補(bǔ)所滅失或所減損物上之價(jià)值。因而認(rèn)為有利益才有損害，有損害才需要補(bǔ)償，故認(rèn)為保險(xiǎn)合同之對(duì)象為保險(xiǎn)利益，即保險(xiǎn)利益就是保險(xiǎn)標(biāo)的物上的價(jià)值，或指投保人或者被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的經(jīng)濟(jì)利益，即投保人或者被保險(xiǎn)人因?yàn)楸ｋU(xiǎn)事故的發(fā)生，以致保險(xiǎn)標(biāo)的物不安全而受損，或者因?yàn)楸ｋU(xiǎn)標(biāo)的物不發(fā)生損害而受益。[5]依價(jià)值說，構(gòu)成保險(xiǎn)利益需具備三個(gè)要件：(1)須為經(jīng)濟(jì)利益。保險(xiǎn)是以補(bǔ)償被保險(xiǎn)人所受損失為目的，保險(xiǎn)利益須屬于經(jīng)濟(jì)上的利益或以與經(jīng)濟(jì)上利益有密切關(guān)系且可以貨幣量化為限。(2)須為確定的利益，即指其利益已確定或可確定。(3)須為合法利益，即其利益合乎法律的規(guī)定。價(jià)值說對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益能進(jìn)行科學(xué)的解釋，國內(nèi)學(xué)者多持此學(xué)說。[6]價(jià)值說比較重視保險(xiǎn)標(biāo)的物的價(jià)值因素，突出了保險(xiǎn)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能。第二種是關(guān)系說。在人身保險(xiǎn)中，由于人的生命、身體、健康為人格權(quán)的內(nèi)容，無法以金錢價(jià)值對(duì)其加以衡量，故價(jià)值說無法解釋人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益，于是關(guān)系說乃應(yīng)運(yùn)而生。該說認(rèn)為，保險(xiǎn)利益乃是被保險(xiǎn)人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的利害關(guān)系，此種利害關(guān)系，包含有經(jīng)濟(jì)上之利害關(guān)系及精神上之利害關(guān)系兩種。德國及我國臺(tái)灣學(xué)者一般持此學(xué)說。[7]關(guān)系說與價(jià)值說相比，其獨(dú)到之處是不拘泥于經(jīng)濟(jì)價(jià)值上的解釋，而是從關(guān)系的角度來分析，為人身保險(xiǎn)獲得了一席之地。

筆者認(rèn)為無論贊同哪種學(xué)說，有幾點(diǎn)我們是必須認(rèn)可的，也是各國對(duì)保險(xiǎn)利益內(nèi)容界定一致的地方。第一,保險(xiǎn)利益必須是合法的利益。不合法的利益不能作為保險(xiǎn)利益為保險(xiǎn)合同或保險(xiǎn)法所保障。如對(duì)盜竊、搶劫之財(cái)物的占有利益,走私、販毒的經(jīng)濟(jì)利益,劫匪對(duì)劫持的飛機(jī)或者人質(zhì)的期待利益等,均不能構(gòu)成保險(xiǎn)利益。第二,保險(xiǎn)利益應(yīng)為經(jīng)濟(jì)上的利益。所謂“經(jīng)濟(jì)上的利益”,是指可以體現(xiàn)為貨幣形式的利益或稱為“金錢利益”,保險(xiǎn)是以補(bǔ)償損失為目的,以支付貨幣為補(bǔ)償方式的制度,若損失不是經(jīng)濟(jì)上的利益,就不能用金錢來計(jì)算,則損失無法補(bǔ)償。第三,保險(xiǎn)利益是可以確定的利益。惟有保險(xiǎn)利益這種經(jīng)濟(jì)利益是確定的利益,在實(shí)踐上才具有可操作性,在保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生損失時(shí),保險(xiǎn)人才可以據(jù)此進(jìn)行補(bǔ)償。所謂“可以確定的利益”,是指被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的現(xiàn)有利益或者因現(xiàn)有利益而產(chǎn)生的將來預(yù)期利益可以確定。對(duì)于人身保險(xiǎn)而言,可以確定的利益也可以稱為法律規(guī)定或合同約定的利益?；剡^頭來看我國保險(xiǎn)法對(duì)保險(xiǎn)利益的界定，概念定位上并不是很清楚，邏輯不夠嚴(yán)謹(jǐn)，不利于實(shí)務(wù)操作。這些缺陷對(duì)于保險(xiǎn)法的實(shí)踐以及我國保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展有著不利的影響，這可能也是我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展緩慢的原因之一。因此，在以后的社會(huì)發(fā)展中，明確相關(guān)概念的任務(wù)任重道遠(yuǎn)。

三、保險(xiǎn)利益原則的立法意義

保險(xiǎn)制度因其“分散危險(xiǎn)和補(bǔ)償損失”的職能而具有積極意義,并得以存續(xù)和發(fā)展,任何人均不應(yīng)通過保險(xiǎn)而獲得無損失的利益或者超過損失的利益。確立保險(xiǎn)利益原則的價(jià)值亦在于能有效地防止將保險(xiǎn)作為賭博的工具。保險(xiǎn)利益的存在，能防止道德危險(xiǎn)的發(fā)生。道德危險(xiǎn)與保險(xiǎn)相伴而生，似乎從保險(xiǎn)誕生的那一天起，就一直讓人們頭痛不已。如以與自己毫無利害關(guān)系的他人財(cái)產(chǎn)、身體、生命或健康為保險(xiǎn)標(biāo)的，則實(shí)為賭博。就財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而言，如以無保險(xiǎn)利益之他人財(cái)產(chǎn)投保，因?yàn)樗素?cái)產(chǎn)即使發(fā)生危險(xiǎn)，投保人并無損失發(fā)生，如能獲得賠償，則與賭博何異。其更甚者，投保人為圖早日實(shí)現(xiàn)其不當(dāng)利益，必不會(huì)等待被保危險(xiǎn)之自然發(fā)生，而將設(shè)法造成被保財(cái)產(chǎn)的損失，其所誘發(fā)的道德危險(xiǎn)，實(shí)不言而喻。例如，保險(xiǎn)標(biāo)的物價(jià)值100萬，所有者的保險(xiǎn)利益即為100萬，保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)金額最高不得超過100萬，發(fā)生事故保險(xiǎn)人的賠償額最多100萬，身心正常者，不會(huì)為以100萬的投入換取100萬的賠償而鋌而走險(xiǎn)，這純粹是基于經(jīng)濟(jì)利益上的考慮。就人壽保險(xiǎn)而言，若無保險(xiǎn)利益規(guī)定，后果更無法設(shè)想。如果投保人與被保險(xiǎn)人之間沒有保險(xiǎn)利益限制，任何人都可以以他人的生命或身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的而訂立合同，則投保人可能采取各種手段傷害被保險(xiǎn)人，以謀取保險(xiǎn)金的給付。17世紀(jì)英國保險(xiǎn)法因沒有保險(xiǎn)利益的規(guī)定，就出現(xiàn)過殺害被保險(xiǎn)人的情況，造成社會(huì)的極大不安定，立法機(jī)關(guān)遂在《1774年人壽保險(xiǎn)法》中首次確立人身保險(xiǎn)必須具有保險(xiǎn)利益的原則，明確規(guī)定：人壽保險(xiǎn)的投保人與被保險(xiǎn)人之間必須有保險(xiǎn)利益，否則合同無效。旨在消除以他人生命、健康為賭注，博取非法利益的壽險(xiǎn)保險(xiǎn)單，該法因而被譽(yù)為“禁止賭博法案”?？梢姳ｋU(xiǎn)和賭博在目的、效果、及社會(huì)評(píng)價(jià)(包括道德和法律等角度)方面均存有差異,但最根本的區(qū)別在于保險(xiǎn)中有保險(xiǎn)利益的存在。保險(xiǎn)利益原則不許可隨便以他人的財(cái)產(chǎn)或人身作為保險(xiǎn)標(biāo)的投保,便有效地防止了不受損失而獲利,從而保證了保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償職能,遏制了賭博。

保險(xiǎn)利益原則之創(chuàng)設(shè)的根本目的在于防止發(fā)生道德危險(xiǎn)，道德危險(xiǎn)是保險(xiǎn)術(shù)語,是指投保方為獲保險(xiǎn)賠償而故意促使保險(xiǎn)事故發(fā)生或在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)放任損失擴(kuò)大。堅(jiān)持保險(xiǎn)利益原則,無損失則不賠償,損失多少賠償多少,有效地防止了為獲得不當(dāng)利益而發(fā)生道德危險(xiǎn)。在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中,保險(xiǎn)賠償?shù)淖罡哳~以保險(xiǎn)金額為限,保險(xiǎn)金額是以保險(xiǎn)利益為基礎(chǔ)的。這體現(xiàn)了保險(xiǎn)的“補(bǔ)償”性，從而更好地實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)“分散危險(xiǎn)，補(bǔ)償損失”的職能道通過保險(xiǎn)利益原則來設(shè)置屏障防止發(fā)生道德危險(xiǎn)，并限制保險(xiǎn)賠償?shù)念~度，從而保障保險(xiǎn)市場健康有序地發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Malcolm·A·Clerke.何美歡，吳志攀等譯.保險(xiǎn)合同法[M].北京：北京大學(xué)出版社，2002.

篇2

保險(xiǎn)利益是構(gòu)成保險(xiǎn)關(guān)系的主要條件，是保險(xiǎn)合同的客體，其成立之要件及意義因觀點(diǎn)較為一致不再述及。

以下先就財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)利益有關(guān)問題稍事論述。

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)利益

〈一〉保險(xiǎn)利益的主要樣態(tài)

個(gè)人認(rèn)為可加以列舉為

〔1〕因物權(quán)而生之利益，又細(xì)分為

a、因自物權(quán)即所有權(quán)而生的利益，即所有人依法對(duì)自己的財(cái)產(chǎn)享有占有、使用、收益和處分的權(quán)利；

b、因他物權(quán)而生之利益；

他物權(quán)又可分為用益物權(quán)和擔(dān)保物權(quán)。

投保人可因?qū)μ囟ㄋ腥说奶囟ㄘ?cái)產(chǎn)進(jìn)行依法利用和用益即有用益物權(quán)而對(duì)特定財(cái)產(chǎn)有保險(xiǎn)利益，其中的典權(quán)尤其應(yīng)予以注意，雖《民法通則》無規(guī)定而欲以消滅，但實(shí)際存在而使出典人對(duì)出典之房屋有其保險(xiǎn)利益〔有關(guān)典權(quán)問題兩岸存在較大差異，于此不再論述〕。

投保人亦可因擔(dān)保物權(quán)中之抵押權(quán)、質(zhì)權(quán)中之動(dòng)產(chǎn)質(zhì)押、留置權(quán)而對(duì)特定財(cái)產(chǎn)有保險(xiǎn)利益。

c、因準(zhǔn)物權(quán)即占有而生之利益；

占有分合法占有和非法占有，合法占有有其保險(xiǎn)利益自不待言，非法占有則應(yīng)加以分析。它屬于無效民事行為。無效民事行為包括確定無效的民事行為和可撤銷的可變更的民事行為即相對(duì)無效的民事行為，后者在《民法通則》第59條規(guī)定為行為人對(duì)行為內(nèi)容有重大誤解的和顯失公平的。相對(duì)無效并非當(dāng)然無效，如當(dāng)事人一方不申請(qǐng)變更或撤銷，民事行為仍然有效，對(duì)因之取得之特定財(cái)產(chǎn)具有保險(xiǎn)利益。

〔2〕因債權(quán)而生之利益

a、因有效合同而生之利益；

b、因不當(dāng)?shù)美驘o因管理行為而實(shí)現(xiàn)之利益；因《民法通則》而對(duì)特定財(cái)產(chǎn)具有保管和保護(hù)的責(zé)任，因而具有保險(xiǎn)利益。

〔3〕因現(xiàn)有利益而生之期待利益，又可分為：

積極之期待利益：指有利于投保人的利益。如有財(cái)產(chǎn)所有權(quán)或其他物權(quán)而生之盈利收入利益；

消極之期待利益：指期待某項(xiàng)責(zé)任不發(fā)生而有之利益，但應(yīng)以現(xiàn)有之利益為寄存，若僅為一個(gè)希望或凌空之期待而在法律上不確定者則不得為之，如遺產(chǎn)繼承之期待不得為之。

〔4〕因特定法律關(guān)系而生之利益

投保人因?qū)μ囟ㄘ?cái)產(chǎn)有承攬、運(yùn)送、保管等責(zé)任而生之利益；

海上保險(xiǎn)中從有利于保障投保人或被保險(xiǎn)人角度出發(fā)規(guī)定有可廢止利益〔可撤銷利益〕和或然利益〔或有利益〕。可廢止之利益指對(duì)某種財(cái)物之權(quán)益尚未經(jīng)法律最后認(rèn)定之前而的先行之利益，如于戰(zhàn)時(shí)所獲敵船，若經(jīng)法院判為戰(zhàn)利品則利益完整；若判須釋放。則利益被廢止?；蛉焕嬷赣捎谂及l(fā)或意外而來之利益，如買方以規(guī)格不符或其他理由拒付款同時(shí)退貨賣方因風(fēng)險(xiǎn)回歸而又有之保險(xiǎn)利益雖無現(xiàn)有權(quán)利或利益、但依法律關(guān)系法律上確定的權(quán)利將因之滅失，此情況為主合同債務(wù)人向債權(quán)人提供債權(quán)擔(dān)保之抵押物，保證人應(yīng)合同債權(quán)人的合同請(qǐng)求代主合同債務(wù)人履行義務(wù)而對(duì)抵押權(quán)隨之轉(zhuǎn)移的抵押物具有保險(xiǎn)利益。

這里介紹一種勞合社可承保的保險(xiǎn)利益，有時(shí)人們以為勞合社經(jīng)常簽發(fā)一些古怪的似乎是具有賭博性質(zhì)的如承保一次選舉結(jié)果的保險(xiǎn)單，這是由于人們不大了解勞合社承保的根據(jù)加上媒體的錯(cuò)誤渲染而生的錯(cuò)覺，勞合社的會(huì)員是曾為一次選舉的結(jié)果而承保，但同樣要求投保人必須具有保險(xiǎn)利益，就是如一個(gè)純粹受政治因素支配的員工，如果另外一個(gè)政黨在選舉中獲勝他就會(huì)失去他的工作，那么他就可以以此以選舉的結(jié)果投保。而如果只是以選舉的結(jié)果投機(jī)的人，則不會(huì)成為勞合社會(huì)員承保的對(duì)象。這種保險(xiǎn)利益似可歸為因現(xiàn)有利益而生之期待利益。

〔二〕保險(xiǎn)利益何時(shí)具有

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)具有保險(xiǎn)利益，這是各國保險(xiǎn)界認(rèn)定須堅(jiān)持的一項(xiàng)重要原則。但投保時(shí)是否應(yīng)具有則有不同觀點(diǎn)。

a、為有利于最大限度地防止賭博或道德危險(xiǎn)行為的發(fā)生須強(qiáng)調(diào)在保險(xiǎn)單簽訂時(shí)投保人須具有保險(xiǎn)利益。因?yàn)轭檻]事后核實(shí)的困難和某些對(duì)保險(xiǎn)了解較深之不法分子的存在；

b、為避免交易呆滯，且發(fā)揮人類之互助精神而未有此限。

我國保險(xiǎn)法雖未作明確規(guī)定，但多有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)如前項(xiàng)而行。依我看法，嚴(yán)格限制保險(xiǎn)利益應(yīng)在投保時(shí)具有在保險(xiǎn)業(yè)起步之時(shí)尚未昌盛之際有其一定必要，但隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展交易頻繁保險(xiǎn)業(yè)騰飛之際則應(yīng)放開此限，以免保險(xiǎn)反成經(jīng)濟(jì)活動(dòng)之制。但于貨物運(yùn)輸、海上保險(xiǎn)中因?qū)嶋H要求而無兩種觀點(diǎn)之爭，均認(rèn)為只須損失時(shí)有保險(xiǎn)利益即可，因在貨物運(yùn)輸、海商活動(dòng)中，合同成立物權(quán)的轉(zhuǎn)移均較復(fù)雜，機(jī)械要求訂立合同時(shí)物權(quán)一定要轉(zhuǎn)移到投保人手中，是不合實(shí)際的。

1906年英國海上保險(xiǎn)法第六條還規(guī)定了另一種情況，即保險(xiǎn)標(biāo)的以“損失或不損失”進(jìn)行投保時(shí)，除訂立時(shí)被保險(xiǎn)人已知其損失發(fā)生而保險(xiǎn)人不知其發(fā)生，即使被保險(xiǎn)人于標(biāo)的物滅失后方獲得保險(xiǎn)利益亦為有效。此條款系因彼時(shí)通訊設(shè)備缺乏、被保險(xiǎn)人無法知悉遠(yuǎn)隔重洋之標(biāo)的情況，為保障被保險(xiǎn)人計(jì)而規(guī)定此有追溯力之條款。另有“以保險(xiǎn)單證明保險(xiǎn)利益”之保單即ppi保單，但于英國海上保險(xiǎn)法第四條列為無效不受保護(hù)，故乃為全憑誠信為信賴之保險(xiǎn)，應(yīng)慎為之。

在保險(xiǎn)有效期內(nèi)是否需一直具有保險(xiǎn)利益或可包括偶經(jīng)轉(zhuǎn)移而后于損失前又再回歸，于法上并無明文規(guī)定，但依業(yè)界統(tǒng)一認(rèn)為應(yīng)在有效期內(nèi)均應(yīng)一直具有。香港保險(xiǎn)總會(huì)之《個(gè)人保險(xiǎn)》認(rèn)為，在保單有效期內(nèi)，投保人對(duì)標(biāo)的物的關(guān)系可能會(huì)中斷，那么“可保利益”便隨之消失而保單亦自動(dòng)終結(jié)，可作參考。

三〕保險(xiǎn)利益的變更

保險(xiǎn)合同的主體、標(biāo)的變更時(shí)，保險(xiǎn)標(biāo)的亦隨之變動(dòng)，因而附著在標(biāo)的之上的保險(xiǎn)利益亦隨之發(fā)生改變，如依我國保險(xiǎn)法之定義，保險(xiǎn)利益是投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益，由此可知，保險(xiǎn)利具有專屬性屬于投保人所有，如投保人轉(zhuǎn)移其保險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)利益當(dāng)然消滅，如無保險(xiǎn)人同意認(rèn)可，保險(xiǎn)合同終止。但在一些情況下，多數(shù)國家的法律承認(rèn)保險(xiǎn)利益并不當(dāng)然消滅而繼續(xù)存在，新的關(guān)系人代替了投保人的地位，這種情況即為保險(xiǎn)利益的變更。這些情況包括保險(xiǎn)利益之移轉(zhuǎn)與處分。

〔1〕保險(xiǎn)利益之移轉(zhuǎn)，分三種情況討論：

a、繼承

被保險(xiǎn)人死亡時(shí)，保險(xiǎn)利益是否應(yīng)繼續(xù)存在？財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中各國法例大都采取同時(shí)移轉(zhuǎn)主義，即保險(xiǎn)合同仍為繼承人之利益而存在。我國保險(xiǎn)法并無規(guī)定，但依《保險(xiǎn)法》第十三條“保險(xiǎn)標(biāo)的的轉(zhuǎn)讓應(yīng)通知保險(xiǎn)人，經(jīng)保險(xiǎn)人同意后依法變更”類推之亦應(yīng)保險(xiǎn)人同意方可。此舉我認(rèn)為不妥。因?yàn)槿衾^承開始時(shí)繼承人尚未決定是否接收繼承時(shí)保險(xiǎn)事故發(fā)生，若以此拒賠，一方面于死者生前之愿有違，又一方面會(huì)給積極之投保人帶來消極之影響;

b、轉(zhuǎn)讓

保險(xiǎn)利益附著于保險(xiǎn)標(biāo)的，保險(xiǎn)利益是否隨保險(xiǎn)標(biāo)的之轉(zhuǎn)讓而同時(shí)移轉(zhuǎn)各國立法有其不同之處。有采用同時(shí)移轉(zhuǎn)主義，即所有權(quán)移轉(zhuǎn)時(shí)保險(xiǎn)標(biāo)的亦隨之移轉(zhuǎn)于受讓人，如德國商法、日本瑞士保險(xiǎn)契約法、法國保險(xiǎn)契約法、韓國商法、日本商法；有采用不動(dòng)產(chǎn)移轉(zhuǎn)主義即認(rèn)為保險(xiǎn)利益之移轉(zhuǎn)僅限于不動(dòng)產(chǎn)之移轉(zhuǎn)，如奧地利保險(xiǎn)契約法。我國保險(xiǎn)法第三十三條規(guī)定須經(jīng)保險(xiǎn)人同意方可移轉(zhuǎn)，而臺(tái)灣地區(qū)之保險(xiǎn)法第十八條規(guī)定：被保險(xiǎn)人死亡或保險(xiǎn)標(biāo)的物所有權(quán)移轉(zhuǎn)時(shí)，保險(xiǎn)契約除另有規(guī)定外，仍為繼承人或受讓人之利益而在。此系采用同時(shí)移轉(zhuǎn)主義。我認(rèn)為，日本商法之規(guī)定有其可取之處。日本商法地六百五十條規(guī)定：被保險(xiǎn)人將保險(xiǎn)標(biāo)的轉(zhuǎn)讓他人時(shí)，推定其同時(shí)轉(zhuǎn)讓保險(xiǎn)契約權(quán)利；于前款情形，保險(xiǎn)標(biāo)的的轉(zhuǎn)讓顯著變更或增加危險(xiǎn)時(shí)，保險(xiǎn)契約即喪失效力。我國保險(xiǎn)法并未加以規(guī)定，臺(tái)灣地區(qū)之保險(xiǎn)法第二十八條規(guī)定：要保人破產(chǎn)時(shí)，保險(xiǎn)契約仍為破產(chǎn)債權(quán)人之利益而存在，但破產(chǎn)管理人或保險(xiǎn)人得于破產(chǎn)宣告三個(gè)月內(nèi)終止契約，其終止后之保險(xiǎn)費(fèi)已交付者，應(yīng)返還之。此規(guī)定有利于投保人之債權(quán)人，同時(shí)又有恰當(dāng)時(shí)間予保險(xiǎn)人和破產(chǎn)管理人可慎慮行使終止權(quán)，有其可借鑒之處。我國《破產(chǎn)法》第二十八條規(guī)定在破產(chǎn)宣告到破產(chǎn)程序完成時(shí)依法可得的財(cái)產(chǎn)列入破產(chǎn)財(cái)產(chǎn)，而投保人若依保險(xiǎn)法有其因合同約定外而可解除合同而得返還部分保費(fèi)之權(quán)利。此保費(fèi)當(dāng)然為依法而得。

〔2〕保險(xiǎn)利益之處分

合伙人或共有人就合伙之財(cái)產(chǎn)或共有物為標(biāo)的時(shí)，合伙人或共有人其中一人或數(shù)人可否讓與其保險(xiǎn)利益于他人。我國保險(xiǎn)法并未規(guī)定。《民法通則》第七十八條規(guī)定按份共有人可將自己的份額分出或者轉(zhuǎn)讓，最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國民法通則》若干問題的意見則規(guī)定共同共有人處分共有財(cái)產(chǎn)應(yīng)得有其他共有人的同意。若合伙人或其他共有人中一人或數(shù)人因有此權(quán)而轉(zhuǎn)讓而使保險(xiǎn)合同失效或定需由保險(xiǎn)人同意方可則有損其他共有人之利益。臺(tái)灣地區(qū)于其保險(xiǎn)法第十九條承認(rèn)保險(xiǎn)合同不因之失效，我國立法者應(yīng)加以注意。

〔四〕有關(guān)重復(fù)保險(xiǎn)之問題

保險(xiǎn)利益如上所述有其多樣性，因而在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中，既如一投保人亦有可能對(duì)同一標(biāo)的有多個(gè)保險(xiǎn)利益。若同一投保人就保險(xiǎn)標(biāo)的之不同保險(xiǎn)利益投保則表面觀之不違有關(guān)重復(fù)保險(xiǎn)之規(guī)定而有超額得賠之可能。因而如此情況應(yīng)依權(quán)利混同或吸收之原則，僅得就較大一項(xiàng)之利益而為投保。但多數(shù)學(xué)者并未考慮，應(yīng)予討論認(rèn)定。

人身保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)利益

人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益

在人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益方面，較早的觀點(diǎn)認(rèn)為，如果他人的生存可以給我?guī)憩F(xiàn)實(shí)的或預(yù)期的經(jīng)濟(jì)利益，那么，我對(duì)他人就具有保險(xiǎn)利益，這一點(diǎn)可以大致適用于除以自身為被保險(xiǎn)人的人身保險(xiǎn)，這是為了自身的經(jīng)濟(jì)利益而投保，而以自身為被保險(xiǎn)人的人身保險(xiǎn)，因?yàn)橐话阋付ㄋ藶槭找嫒?，所以這是為他人的經(jīng)濟(jì)利益投保。這種觀點(diǎn)以經(jīng)濟(jì)觀點(diǎn)來解釋人的生存所具有的利益，并不恰當(dāng)，因?yàn)橛袝r(shí)人的繼續(xù)生存并不能帶來經(jīng)濟(jì)上的利益的增加，反而帶來經(jīng)濟(jì)上的利益的減少，這一點(diǎn)在失去工作能力或者因?yàn)槟昀匣蚣膊《贿m合工作的人的身上可以得到解釋。再而言之，人的不再生存所帶來的不管是經(jīng)濟(jì)上的利益的增加或者減少，都會(huì)給親人帶來心靈上莫大的哀痛，這心靈上的哀痛是金錢所無法彌補(bǔ)的，因而從經(jīng)濟(jì)利益的觀點(diǎn)去看投保人對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益是不適宜的。所以現(xiàn)在則進(jìn)一步認(rèn)為：親密的血統(tǒng)關(guān)系或一定的法律關(guān)系就可以構(gòu)成保險(xiǎn)利益，而不用關(guān)心他們之間的金錢關(guān)系。但是這個(gè)觀點(diǎn)也有其商榷之處，因?yàn)橛械碾m然具有親密的血統(tǒng)卻是沒有了情義存在，希望對(duì)方早點(diǎn)不再存在，若以此親密的血統(tǒng)關(guān)系投保則投保人希望被保險(xiǎn)人的早日不復(fù)存在而獲保險(xiǎn)金，這是與被保險(xiǎn)人的愿望所不相符合的，而有的雖然沒有親密的血統(tǒng)關(guān)系卻情同手足或如同親出，若是因此卻沒有保險(xiǎn)利益不可投保，這與被保險(xiǎn)人的愿望也有所不相符合同時(shí)也有違世上公理。就一定的法律關(guān)系而言，這種法律關(guān)系必須同時(shí)也經(jīng)濟(jì)上的關(guān)系即對(duì)方的繼續(xù)生存可給自身帶來現(xiàn)實(shí)的或預(yù)期的經(jīng)濟(jì)利益，如雇主對(duì)其重要的雇員的生存具有經(jīng)濟(jì)利益，合伙人或共有被人對(duì)其他合伙人或共有人有保險(xiǎn)利益，債權(quán)人對(duì)債務(wù)人有經(jīng)濟(jì)利益，擔(dān)保人被擔(dān)保人有經(jīng)濟(jì)利利益。但是，若是以具有親密的血統(tǒng)或一定的法律關(guān)系就可投保，難免會(huì)滋生對(duì)被保險(xiǎn)人不利之現(xiàn)象，所以一般國家都規(guī)定，以他人為被保險(xiǎn)人而訂立人身保險(xiǎn)合同，需要得到被保險(xiǎn)人的同意，但是如父母以子女為被保險(xiǎn)人或夫妻以對(duì)方為被保險(xiǎn)人訂立人身保險(xiǎn)合同，就不必經(jīng)過被保險(xiǎn)人的同意，因?yàn)槠溟g天地至情相融，一般不會(huì)有道德因素夾雜其中，但是也不排除意外因素有些利欲熏心之輩置此情此愛于不顧企圖得獲巨額保險(xiǎn)金，因此在如果是金額過大的保險(xiǎn)合同一般要經(jīng)過保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督部門的批準(zhǔn)。

我國保險(xiǎn)法第五十二條規(guī)定：投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益：一、本人；二、配偶、子女、父母；三、前項(xiàng)以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。除了上述人員，還規(guī)定：除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益。這里有一點(diǎn)值得注意的是，我國保險(xiǎn)法中出現(xiàn)了“視為投保人對(duì)保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益”的字眼，這個(gè)做法是較具特色的，它把投保人具有保險(xiǎn)利益和保險(xiǎn)合同的有效揉和在一起。其他國家鮮有此做法者。關(guān)于投保人以他人為被保險(xiǎn)人而訂立人身保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人應(yīng)具有保險(xiǎn)利益的性質(zhì)，有以下幾種規(guī)定：

臺(tái)灣地區(qū)所列舉的具有保險(xiǎn)利益的投保人為：

①本人或其家屬，

②生活費(fèi)或教育費(fèi)所仰給是之人，

③債務(wù)人，

④為本人管理財(cái)產(chǎn)或利益之人。

其中所謂家屬，是指以永久共同生活為目的而同居之一家人。應(yīng)而可知，在臺(tái)灣地區(qū)，投保人并不能為已出嫁獨(dú)立生活的女兒訂立人壽保險(xiǎn)合同，應(yīng)為并無保險(xiǎn)利益的存在。

在人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的限制上還有一種觀點(diǎn)要求以他人為被保險(xiǎn)人之保險(xiǎn)合同要求受益人亦需具有保險(xiǎn)利益，即通常所謂的sob法則(sobject-owner-beneficiaryrule),s是指保險(xiǎn)標(biāo)的(sobjectmatter),o是指保險(xiǎn)單所有人(ownerofpolicy),b是指受益人(beneficiary)，這個(gè)法則要求保險(xiǎn)單之受益人、投保人對(duì)被保險(xiǎn)人需具有保險(xiǎn)利益，尤其是以他人為被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)合同。

人身保險(xiǎn)因?yàn)槠渥陨硖攸c(diǎn)而與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有其不同之處，在保險(xiǎn)利益何時(shí)存在的限制上，有不同的觀點(diǎn)存在，我國保險(xiǎn)法同樣沒有規(guī)定。一般的看法是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益不必嚴(yán)格限制于投保時(shí)存在，但必須于損失時(shí)存在，因?yàn)樨?cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的功能在于填補(bǔ)損失，若沒有利益，就談不上損失。利益歸屬于何人，事故發(fā)生時(shí)，何人就有損失。人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益則于投保時(shí)應(yīng)存在，在事故發(fā)生時(shí)不必存在。原因是由于人身保險(xiǎn)只要在投保時(shí)對(duì)保險(xiǎn)利益詳加考慮，若保險(xiǎn)單訂立后沒有保險(xiǎn)利益關(guān)系亦少有道德因素之影響，同時(shí)，一定要求在損失時(shí)有保險(xiǎn)利益也有違社會(huì)公平(雖然社會(huì)其實(shí)并不公平)，依英美慣例，夫妻以對(duì)方投保而后離異，保險(xiǎn)合同能屬有效，被保險(xiǎn)人死亡后，其妻或夫依保險(xiǎn)合同之規(guī)定，亦可從中受益。公司為其職工投保，而后職工離職死亡，保險(xiǎn)合同亦屬有效。

在保險(xiǎn)利益的變更問題上，人身保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)亦有不同之處：

在保險(xiǎn)利益之移轉(zhuǎn)上，同樣可分三種情況討論。

①繼承

人身保險(xiǎn)是以人身為保險(xiǎn)之標(biāo)的，而人身當(dāng)然無所謂移轉(zhuǎn)的問題，被保險(xiǎn)人的死亡，使保險(xiǎn)合同因而終止，但如投保人為被保險(xiǎn)人而死亡，存在一種情況，即投保人為債權(quán)人，被保險(xiǎn)人為債務(wù)人時(shí)，保險(xiǎn)利益移轉(zhuǎn)為投保人之繼承人所有，合同為投保人之繼承人而存在。

②轉(zhuǎn)讓

人身保險(xiǎn)之保險(xiǎn)利益不隨保險(xiǎn)標(biāo)的之變更而變更，但是存在隨投保人的變更而變更的問題，如債權(quán)人轉(zhuǎn)讓其債權(quán)與他人，保險(xiǎn)利益因而隨之移轉(zhuǎn)。

③破產(chǎn)

在人身保險(xiǎn)方面，投保人破產(chǎn)時(shí)，如合同有受益人，保險(xiǎn)利益不發(fā)生移轉(zhuǎn)。

在保險(xiǎn)利益的處分上，投保人可以經(jīng)被保險(xiǎn)人同意后，以保險(xiǎn)金額的一部或全部，給付予其指定受益人，而指定受益人的行為，即是投保人處分保險(xiǎn)利益的體現(xiàn)。保險(xiǎn)法第六十條規(guī)定：人身保險(xiǎn)的受益人由被保險(xiǎn)人或者投保人指定。投保人指定受益人是須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。投保人經(jīng)被保險(xiǎn)人同意后也可變更受益人。保險(xiǎn)法第六十二條規(guī)定：被保險(xiǎn)人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險(xiǎn)人。同時(shí)規(guī)定：投保人變更受益人時(shí)須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。但是值得注意的是：

篇3

保險(xiǎn)利益原則

保險(xiǎn)利益原則是保險(xiǎn)法的一個(gè)基本原則，又稱“可保利益”或“可保權(quán)益”原則。所謂保險(xiǎn)利益是指投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)其所保標(biāo)的具有法律所承認(rèn)的權(quán)益或利害關(guān)系。即在保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，可能遭受的損失或失去的利益?！吨腥A人民共和國保險(xiǎn)法》第12條規(guī)定：“保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有法律上承認(rèn)的利益”。保險(xiǎn)利益是保險(xiǎn)法的一項(xiàng)重要原則。正如一位英國學(xué)者所說：“保險(xiǎn)利益是產(chǎn)生于被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)標(biāo)的物之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，并為法律所承認(rèn)，可以投保的一種法定權(quán)利。投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有可保利益，將與自己無關(guān)的項(xiàng)目投保，企圖在事故發(fā)生后獲得賠償，是違背保險(xiǎn)損失補(bǔ)償原則的，對(duì)此法律不予保護(hù)”。

保險(xiǎn)利益對(duì)保險(xiǎn)合同的影響

（一）保險(xiǎn)利益原則是保險(xiǎn)合同生效的重要條件

保險(xiǎn)利益是構(gòu)成保險(xiǎn)法律關(guān)系的一個(gè)要件，保險(xiǎn)利益是保險(xiǎn)合同有效的重要條件，保險(xiǎn)合同有效必須建立在投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益的基礎(chǔ)上。具體構(gòu)成需滿足三個(gè)條件：可保利益必須是合法利益。在英國，一般稱為“被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)標(biāo)的物之間的關(guān)系是法律所承認(rèn)的”。保險(xiǎn)利益作為投保人或被保險(xiǎn)人享有的利益，必須是符合法律法規(guī)，符合社會(huì)公共利益，為法律認(rèn)可并受到法律保護(hù)的利益，對(duì)不法利益和違反善良風(fēng)俗所產(chǎn)生的利益，不需問投保人是善意還是惡意，均無可保利益，因?yàn)檫@些利益是違反法律和公共利益的，雖然簽定了合同，但合同一律無效。

可保利益必須是有經(jīng)濟(jì)價(jià)值的利益。這樣才能使計(jì)算做到基本合理。如果損失不是經(jīng)濟(jì)上的利益，便無法計(jì)算。如所有權(quán)、債權(quán)、擔(dān)保物權(quán)、精神創(chuàng)傷、政治打擊等，難以用貨幣衡量，因而不構(gòu)成保險(xiǎn)利益。

可保利益必須是可以確定的和能夠?qū)崿F(xiàn)的利益?！按_定利益”指被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的現(xiàn)有利益或因現(xiàn)有利益而產(chǎn)生的期待利益已經(jīng)確定。所謂“能夠?qū)崿F(xiàn)”是指它是事實(shí)上的經(jīng)濟(jì)利益或客觀利益。保險(xiǎn)利益可以是現(xiàn)有利益和直接利益，也可以是預(yù)期利益和間接利益，現(xiàn)有利益比較容易確定，期待利益則往往引起爭議。

許多國家的法律都明文規(guī)定，無保險(xiǎn)利益的保險(xiǎn)合同不發(fā)生法律效力，各國法律都把保險(xiǎn)利益作為保險(xiǎn)合同生效的重要條件。英國早在1745年的《海商法》中就規(guī)定：“沒有可保利益的、或除保險(xiǎn)單以外沒有其他合法利益證明的、或通過賭博方式訂立的海上保險(xiǎn)合同無效”。1774年的《人壽保險(xiǎn)法》也確立了保險(xiǎn)利益原則，該法規(guī)定：“人壽保險(xiǎn)的投保人與被保險(xiǎn)人之間必須具有保險(xiǎn)利益，否則合同無效。1906年的《海上保險(xiǎn)法》將沒有保險(xiǎn)利益的保險(xiǎn)合同視為賭博合同而無效。我國《保險(xiǎn)法》第12條也規(guī)定：“投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無效”。

（二）保險(xiǎn)利益原則決定保險(xiǎn)合同的主體

保險(xiǎn)利益學(xué)說發(fā)展初期，保險(xiǎn)利益的目的在于區(qū)分有社會(huì)經(jīng)濟(jì)作用的保險(xiǎn)關(guān)系與純投機(jī)的賭博行為，技術(shù)性保險(xiǎn)利益學(xué)說將其功能轉(zhuǎn)換為區(qū)分同一物之上各種不同保險(xiǎn)利益，使在一物上可多重保險(xiǎn)而并不構(gòu)成復(fù)保險(xiǎn)。而20世紀(jì)誕生的經(jīng)濟(jì)性保險(xiǎn)利益學(xué)說更強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的補(bǔ)償作用。保險(xiǎn)利益解決的是投保人的主體資格問題。誰有權(quán)投保，誰就有資格成為被保險(xiǎn)人，而且只能以保險(xiǎn)利益作為衡量標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)代各國保險(xiǎn)立法均確立了一個(gè)基本原則，即只有對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的物有保險(xiǎn)利益的人，才具有作為投保人或被保險(xiǎn)人的資格，否則所訂立的保險(xiǎn)合同無效。

（三）保險(xiǎn)利益對(duì)保險(xiǎn)合同效力的影響

保險(xiǎn)利益對(duì)保險(xiǎn)合同效力的影響表現(xiàn)在：保險(xiǎn)合同的標(biāo)的是保險(xiǎn)利益，就一般合同理論而言，欠缺標(biāo)的合同為無效合同，因此，如果保險(xiǎn)合同中沒有保險(xiǎn)利益則保險(xiǎn)合同無效。保險(xiǎn)金額不能超過保險(xiǎn)利益，超過部分應(yīng)當(dāng)為無效。在保險(xiǎn)期間喪失保險(xiǎn)利益，如果是全部喪失，則保險(xiǎn)合同全部解除，如果是部分喪失，則保險(xiǎn)合同部分解除。例如一批貨物全部或部分交付給他人的同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)全部或部分轉(zhuǎn)移給買受人承受，保險(xiǎn)合同的效力就全部或部分喪失。限制保險(xiǎn)補(bǔ)償金額。保險(xiǎn)利益是確定保險(xiǎn)金額的基礎(chǔ)，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人補(bǔ)償金額不能超過原有利益，被保險(xiǎn)人不可因投保而得到額外利益。保險(xiǎn)利益的現(xiàn)實(shí)意義

（一）保障保險(xiǎn)活動(dòng)的健康發(fā)展

保險(xiǎn)利益的存在，能防止道德危險(xiǎn)的發(fā)生。道德危險(xiǎn)與保險(xiǎn)相輔相成，就財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)而言，如果以自己沒有保險(xiǎn)利益的他人財(cái)產(chǎn)投保，他人財(cái)產(chǎn)即使發(fā)生危險(xiǎn)，投保人也并無損失發(fā)生，但卻可獲得賠償，這樣就與賭博無異。更有甚者，投保人為了早日實(shí)現(xiàn)其利益，不去等待被保危險(xiǎn)的自然發(fā)生，而是去設(shè)法造成被保財(cái)產(chǎn)的損失，其所誘發(fā)的道德危險(xiǎn)，是不言而喻的。但有了保險(xiǎn)利益的規(guī)定后，雖不能完全杜絕但卻可以大大減少道德危險(xiǎn)的發(fā)生。

就人壽保險(xiǎn)而言，如果沒有保險(xiǎn)利益的規(guī)定，那后果不堪設(shè)想。如果投保人與被保險(xiǎn)人之間沒有保險(xiǎn)利益的限制，任何人都可以以他人的生命或身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的而訂立合同，則投保人可能會(huì)采取各種手段傷害被保險(xiǎn)人，以謀取保險(xiǎn)金的給付。17世紀(jì)英國保險(xiǎn)法就曾因沒有保險(xiǎn)利益的規(guī)定，而出現(xiàn)殺害被保險(xiǎn)人的情況，造成社會(huì)的極大不安定，英國立法機(jī)關(guān)遂在《1774年人壽保險(xiǎn)法》中首次確立人身保險(xiǎn)必須具有保險(xiǎn)利益的原則。旨在消除以他人生命、健康為賭注，博取非法利益的壽險(xiǎn)保險(xiǎn)單，該法因而被譽(yù)為“禁止賭博法案”。

（二）保險(xiǎn)利益原則隨保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展而發(fā)展

現(xiàn)代保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展使人們對(duì)保險(xiǎn)利益產(chǎn)生了深刻的理解。目前有一種趨向，即財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的可保利益只要求在損失發(fā)生時(shí)必須存在，特別表現(xiàn)在澳大利亞保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定上，《1984年澳大利亞保險(xiǎn)法》第16條第1款規(guī)定：對(duì)于一般保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人不能僅僅以被保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)對(duì)標(biāo)的沒有保險(xiǎn)利益為由使合同失效。該規(guī)定不適用于人壽保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。

（三）對(duì)我國保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的意義

從我國保險(xiǎn)業(yè)即將全方位對(duì)外開放的趨勢看，在我國的保險(xiǎn)立法中應(yīng)進(jìn)一步明確保險(xiǎn)利益原則，對(duì)外可使我國的保險(xiǎn)立法進(jìn)一步與國際接軌，有利于提高我國保險(xiǎn)企業(yè)的國際競爭力，對(duì)內(nèi)可以進(jìn)一步完善保險(xiǎn)立法，解決保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中產(chǎn)生的法律問題，改變立法滯后于實(shí)踐的狀態(tài)。

結(jié)論

自1745年英國確立保險(xiǎn)利益原則以來，保險(xiǎn)利益就一直是構(gòu)成保險(xiǎn)制度最基本的原則之一，它經(jīng)過兩百多年的發(fā)展，不僅被各國立法確定為保險(xiǎn)法的基本原則，而且在保險(xiǎn)合同法、保險(xiǎn)業(yè)法和保險(xiǎn)監(jiān)管法中都得到了貫徹和彰顯。在人類越來越尋求安全和保障的今天，保險(xiǎn)業(yè)更加蓬勃地發(fā)展，保險(xiǎn)利益原則在新的歷史條件下，將更加具有重要的地位。

參考文獻(xiàn)：

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1.2投保人、被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)利益原則分析在投保人與保險(xiǎn)人簽訂保險(xiǎn)合同過程中，投保人具有支付保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)。保險(xiǎn)利益原則主體并不僅僅是投保人,在保險(xiǎn)標(biāo)的利益過渡過程中，任何受益者都可以視為投保人。在單一保險(xiǎn)利益轉(zhuǎn)讓過程中，偶然保險(xiǎn)事故損失主要由保險(xiǎn)標(biāo)的方承擔(dān)，而具有保險(xiǎn)利益的一方才能獲得保險(xiǎn)金賠償請(qǐng)求權(quán)。從本質(zhì)上來講，投保人是保險(xiǎn)利益原則控制對(duì)象。但是在實(shí)際過程中，保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)不是投保人所有。在保險(xiǎn)合同中，投保人主要是義務(wù)的承擔(dān)者，而不是權(quán)利的享有者?；诒ｋU(xiǎn)合同的保障作用下，被保險(xiǎn)人作為保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的享有者，是保險(xiǎn)合同中受約束的主體之一，在實(shí)際上與保險(xiǎn)標(biāo)的不存在利益關(guān)系。

2財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)利益原則適用問題

2.1財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)利益界定在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中，保險(xiǎn)利益界定不明確，當(dāng)前保險(xiǎn)法沒有具體闡述財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)利益定義。通常情況下，財(cái)產(chǎn)合同保險(xiǎn)中保險(xiǎn)利益判斷標(biāo)準(zhǔn)主要可以從三個(gè)方面來闡述：第一，從形式上來講，保險(xiǎn)利益主要體現(xiàn)的是利害關(guān)系；第二，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，保險(xiǎn)利益表現(xiàn)的是一種經(jīng)濟(jì)利益；第三，從法律角度來看，保險(xiǎn)利益屬于合法利益。由此可知，我國保險(xiǎn)實(shí)務(wù)沒有對(duì)保險(xiǎn)利益作出具體的概述，判斷標(biāo)準(zhǔn)不夠明確?；谶@種狀況，在簽訂保險(xiǎn)合同過程中，容易造成歧義。例如在倉儲(chǔ)責(zé)任保險(xiǎn)合同簽訂過程中，由于沒有明確保險(xiǎn)利益，標(biāo)的可能以倉儲(chǔ)物為主，與投保人投保倉儲(chǔ)責(zé)任的目的相違背。

2.2財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)利益轉(zhuǎn)移在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)法中，若投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的沒有保險(xiǎn)利益，那么保險(xiǎn)合同將會(huì)失效。因此，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，投保人以及被保險(xiǎn)人必須要確保保險(xiǎn)利益，當(dāng)發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)，有助于依據(jù)保險(xiǎn)利益原則得到相應(yīng)的賠償。但在實(shí)際司法實(shí)踐過程，即使投保人或者被保險(xiǎn)人沒有訂立相關(guān)的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)利益不明確，但當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，雙方卻享有保險(xiǎn)利益。按照相關(guān)的保險(xiǎn)利益原則規(guī)定，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益能夠進(jìn)行轉(zhuǎn)讓，但是對(duì)轉(zhuǎn)讓時(shí)間卻沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，因此導(dǎo)致發(fā)生糾紛的概率高。

3財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)利益原則適用完善策略

3.1重新界定財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益定義首先要界定保險(xiǎn)利益的性質(zhì)，明確人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益，從而具體分析被保險(xiǎn)人或者投保者對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的法律利益關(guān)系。在現(xiàn)階段，由于人們的法律文化程度有待提高，在進(jìn)行保險(xiǎn)合同的簽訂過程中，投保人以及被保險(xiǎn)人必須要明白保險(xiǎn)利益的科學(xué)內(nèi)涵，了解以及掌握保險(xiǎn)利益范圍以及種類。對(duì)于保險(xiǎn)利益范圍而言，在確定的過程中，主要的依據(jù)有四個(gè)：一是標(biāo)的物，二是被保險(xiǎn)人，三是賠償項(xiàng)目，四是投保人。在保險(xiǎn)合同上，投保人以及被保險(xiǎn)人首先要確認(rèn)投保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益，說明保險(xiǎn)利益的合法性。當(dāng)不按照規(guī)定來進(jìn)行時(shí)，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同將會(huì)失效。具體而言，在實(shí)際的保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中，大部分的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同在性質(zhì)上屬于不定值保險(xiǎn)合同。如果發(fā)生保險(xiǎn)事故，那么將會(huì)損害保險(xiǎn)標(biāo)的，因此相應(yīng)的保險(xiǎn)人要依據(jù)市場價(jià)格做出一定的賠償。對(duì)于特殊保險(xiǎn)標(biāo)的而言，當(dāng)事人要首先掌握財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的價(jià)格，進(jìn)而進(jìn)行定制保險(xiǎn)合同的訂立，出現(xiàn)保險(xiǎn)事故時(shí)，按照財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同明確價(jià)格，從而實(shí)現(xiàn)賠償。其次，要掌握保險(xiǎn)利益種類以及范圍，主要體現(xiàn)在七個(gè)方面：第一，財(cái)產(chǎn)法律享有者；第二，保管者所保管財(cái)產(chǎn)；第三，占有者所占財(cái)產(chǎn)；第四，股東財(cái)產(chǎn)；第五，合同產(chǎn)生利益；第六，經(jīng)營者對(duì)經(jīng)營事業(yè)所期待的利益；七是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的其他相關(guān)利益。

3.2完善保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益告知義務(wù)規(guī)定在保險(xiǎn)法中，保險(xiǎn)利益原則占據(jù)著十分重要的地位。在保險(xiǎn)合訂立過程中，對(duì)于保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益而言，首先要規(guī)定告知義務(wù)。當(dāng)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，保險(xiǎn)人基于履行告知義務(wù)的基礎(chǔ)上可以承擔(dān)賠償責(zé)任。在一定程度上，完善保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)利益告知義務(wù)規(guī)定，有助于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共利益。

3.3強(qiáng)化財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益轉(zhuǎn)移規(guī)定首先，要明確保險(xiǎn)轉(zhuǎn)讓定義。在我國保險(xiǎn)法中規(guī)定，只有在完成物權(quán)占有轉(zhuǎn)移下才能進(jìn)行標(biāo)的物轉(zhuǎn)讓。在具體標(biāo)的物轉(zhuǎn)移過程中，要以實(shí)體利益為核心標(biāo)準(zhǔn)，明確轉(zhuǎn)讓定義。其次，保險(xiǎn)利益轉(zhuǎn)移手續(xù)繁復(fù)，隨著保險(xiǎn)標(biāo)的的轉(zhuǎn)移，保險(xiǎn)利益也會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，為了確保保險(xiǎn)人利益，要及時(shí)告知保險(xiǎn)人保險(xiǎn)利益轉(zhuǎn)移狀況。再者，要掌握保險(xiǎn)標(biāo)的轉(zhuǎn)讓時(shí)間。標(biāo)的物在轉(zhuǎn)移前，標(biāo)的物所有人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。而標(biāo)的物發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)也將會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，買受人承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，因此要明確保險(xiǎn)標(biāo)的轉(zhuǎn)讓時(shí)間。

篇5

保險(xiǎn)利益是投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的所具有的合法的經(jīng)濟(jì)利益，無論財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)還是人身保險(xiǎn)，投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益原則上都是保險(xiǎn)合同生效的前提條件。保險(xiǎn)利益原則產(chǎn)生的原因是基于保險(xiǎn)合同的射幸性，即保險(xiǎn)合同是一種機(jī)會(huì)性合同，投保人購買保險(xiǎn)后能否獲得保險(xiǎn)金的賠付取決于在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)保險(xiǎn)事故是否發(fā)生，這在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中表現(xiàn)得尤為明顯。正因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同具有這一特性，在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展過程中，為了避免不法之徒利用他人的財(cái)產(chǎn)或人身進(jìn)行賭博而獲利，防范道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，各國保險(xiǎn)立法一般都將保險(xiǎn)利益原則作為保險(xiǎn)合同產(chǎn)生法律效力的條件。同時(shí)，隨著保險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展和保險(xiǎn)活動(dòng)的日趨復(fù)雜，各國在保險(xiǎn)立法中不斷對(duì)該原則進(jìn)行修正和完善。

《中華人民共和國保險(xiǎn)法》（以下簡稱《保險(xiǎn)法》）第11條規(guī)定：“投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)當(dāng)具有保險(xiǎn)利益。投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無效。保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。保險(xiǎn)標(biāo)的是指作為保險(xiǎn)對(duì)象的財(cái)產(chǎn)及其有關(guān)利益或者人的壽命和身體?！?/p>

顯然，我國《保險(xiǎn)法》將保險(xiǎn)利益原則在保險(xiǎn)合同一章的“一般規(guī)定”中加以規(guī)定，是將保險(xiǎn)利益原則視作財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同和人身保險(xiǎn)合同都適用的原則。我國《保險(xiǎn)法》雖對(duì)保險(xiǎn)利益作了原則性的規(guī)定，但規(guī)定過于籠統(tǒng)，未體現(xiàn)保險(xiǎn)利益原則在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同與人身保險(xiǎn)合同中適用的差異性。隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中出現(xiàn)的保險(xiǎn)利益的一些問題沒有法律依據(jù)。如：是否所有的保險(xiǎn)合同都嚴(yán)格要求投保人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益？財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益如何認(rèn)定？保險(xiǎn)利益存在的時(shí)間有何要求？保險(xiǎn)利益是對(duì)投保人的要求，還是對(duì)被保險(xiǎn)人或受益人也有要求？以上這些問題《保險(xiǎn)法》沒有作出明確的規(guī)定，完全照搬《保險(xiǎn)法》關(guān)于“投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具有保險(xiǎn)利益的，保險(xiǎn)合同無效”的規(guī)定在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中易引起保險(xiǎn)合同糾紛，有違保險(xiǎn)合同的公正，甚至?xí)p害被保險(xiǎn)人的利益。為此，有必要分析財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)與人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的差異性，根據(jù)保險(xiǎn)實(shí)務(wù)做法，并借鑒其他國家保險(xiǎn)法律有關(guān)保險(xiǎn)利益的規(guī)定，完善我國的《保險(xiǎn)法》。

二、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益和人身保險(xiǎn)利益之比較

（一）保險(xiǎn)利益的認(rèn)定

雖然一切保險(xiǎn)利益均來源于法律、合同、習(xí)慣或慣例，但由于兩大險(xiǎn)種保險(xiǎn)標(biāo)的的性質(zhì)不同，保險(xiǎn)利益產(chǎn)生的條件各異。

一般來說，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)利益主要產(chǎn)生于投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)。它主要包括現(xiàn)有利益、期待利益和責(zé)任利益?，F(xiàn)有利益是投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的現(xiàn)在正享有的利益，包括所有利益、占有利益、抵押利益、留置利益、債權(quán)利益等，是保險(xiǎn)利益最為通常的形態(tài)；期待利益又稱希望利益，是指通過現(xiàn)有利益而合理預(yù)期的未來利益，如盈利收入利益、租金收入利益、運(yùn)費(fèi)收入利益等；責(zé)任利益主要針對(duì)責(zé)任保險(xiǎn)而言，是指民事賠償責(zé)任的不發(fā)生而享有的利益。但基于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的的可估價(jià)性和保險(xiǎn)合同的補(bǔ)償性特點(diǎn)，保險(xiǎn)利益的成立要求符合以下條件：（1）可以用金錢計(jì)算；（2）必須是合法利益；（3）必須是確定的利益，即無論是現(xiàn)有利益還是預(yù)期利益，都必須在客觀上是確定的，能夠?qū)崿F(xiàn)的利益，而不是憑主觀臆測或推斷可能獲得的利益。

各國保險(xiǎn)立法對(duì)人身保險(xiǎn)利益的規(guī)定有共同之處-即投保人對(duì)自己的壽命和身體具有保險(xiǎn)利益。但當(dāng)投保人為他人投保時(shí)保險(xiǎn)利益的認(rèn)定，采取了不同的方法：（1）利益主義。以投保人和被保險(xiǎn)人之間是否存在金錢上的利害關(guān)系或者其他利害關(guān)系為判斷標(biāo)準(zhǔn)，如英美的保險(xiǎn)法以此方式認(rèn)定保險(xiǎn)利益；（2）同意主義。不論投保人和被保險(xiǎn)人之間有無利益關(guān)系，均以取得被保險(xiǎn)人同意為判斷標(biāo)準(zhǔn)，如韓國、德國、法國等的保險(xiǎn)法以此方式認(rèn)定；（3）折衷主義。將以上二者結(jié)合起來，如我國臺(tái)灣地區(qū)的保險(xiǎn)立法。

我國《保險(xiǎn)法》第52條規(guī)定：“投保人對(duì)下列人員具有保險(xiǎn)利益；（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前款以外與投保人有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)或者扶養(yǎng)關(guān)系的家庭其他成員、近親屬。除前款規(guī)定外，被保險(xiǎn)人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益?！?/p>

從以上規(guī)定可以看出，我國《保險(xiǎn)法》在人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的規(guī)定上將投保人與被保險(xiǎn)人具有利害關(guān)系和被保險(xiǎn)人同意二者結(jié)合起來，既可以有效的防范道德風(fēng)險(xiǎn)，也具有靈活性，因此筆者認(rèn)為該項(xiàng)規(guī)定是非常合理的。但對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的認(rèn)定沒有作出規(guī)定。

（二）保險(xiǎn)利益的量

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)標(biāo)的具有可估價(jià)性，決定了投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)利益都有量的規(guī)定。投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)利益，在量上表現(xiàn)為保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值，如果保險(xiǎn)金額超過保險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值，超過部分將因無保險(xiǎn)利益而無效。這是因?yàn)樨?cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同是補(bǔ)償性合同，投保人以其財(cái)產(chǎn)向保險(xiǎn)公司投保的目的，在于財(cái)產(chǎn)因保險(xiǎn)事故受損時(shí)能獲得補(bǔ)償。如果補(bǔ)償金額不受保險(xiǎn)利益的限制，被保險(xiǎn)人以較少的損失獲得較多的賠償，則與損失補(bǔ)償原則相悖，也易誘發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的損失補(bǔ)償，以被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的保險(xiǎn)利益為限。

人身保險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的不可估價(jià)，因此保險(xiǎn)利益一般沒有客觀的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。投保人為自己投保，保險(xiǎn)利益可以無限，但要受到繳費(fèi)能力的限制；投保人為他人投保，保險(xiǎn)利益的量取決于投保人與被保險(xiǎn)人法律上的相互關(guān)系或經(jīng)濟(jì)上的相互關(guān)系和依賴程度，但除法律或保險(xiǎn)合同對(duì)保險(xiǎn)金額有限制外，保險(xiǎn)利益一般沒有嚴(yán)格的量的規(guī)定。

（三）保險(xiǎn)利益的存在時(shí)間和歸屬主體

此問題既涉及到保險(xiǎn)利益是在簽約時(shí)存在，還是在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)和保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)皆應(yīng)存在？也涉及到保險(xiǎn)利益是對(duì)誰的要求，是對(duì)投保人還是被保險(xiǎn)人？人身保險(xiǎn)合同的受益人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的是否應(yīng)具有保險(xiǎn)利益？

1.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)不一定嚴(yán)格要求投保人必須具有，但保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益？

財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益的規(guī)定，主要目的在于衡量是否有損失以及損失的大小，作為賠償計(jì)算的依據(jù)，防止道德風(fēng)險(xiǎn)。因此財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的必須具有保險(xiǎn)利益。如果簽約時(shí)投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，而保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的不具備保險(xiǎn)利益，意味著被保險(xiǎn)人無損失，依據(jù)補(bǔ)償原則的規(guī)定保險(xiǎn)人將不負(fù)賠償責(zé)任；反之，即使在某些情況下簽約時(shí)投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的沒有保險(xiǎn)利益，但只要保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)人仍要承擔(dān)賠償責(zé)任。這種情況在海上保險(xiǎn)中比較典型，在其他財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同中也可能出現(xiàn)。比如，在國際貿(mào)易中以CFR條件進(jìn)行貨物買賣時(shí)，買方在接到賣方的裝貨通知后即可投保海洋貨物運(yùn)輸險(xiǎn)。但此時(shí)買方并未取得作為物權(quán)憑證的提單，嚴(yán)格說來對(duì)貨物不具有保險(xiǎn)利益，但只要保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)賠償責(zé)任，這在世界各國基本上是一條公認(rèn)的準(zhǔn)則。

從另一個(gè)角度分析，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同多數(shù)情況下投保人與被保險(xiǎn)人為同一人，但在特殊的情況下投保人與被保險(xiǎn)人不是同一人，比如在保險(xiǎn)實(shí)務(wù)中出現(xiàn)的商場為購物顧客附贈(zèng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、單位為職工購買家庭財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)等。類似這種投保人與被保險(xiǎn)人不是同一人的情況，投保人對(duì)于保險(xiǎn)標(biāo)的實(shí)際上并沒有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)合同是否有效關(guān)鍵看被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的是否具有保險(xiǎn)利益。因?yàn)樵诖饲闆r下投保人只有繳納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，一旦保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故，投保人無從獲取非分之利。只要被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，就可以有效的防范道德風(fēng)險(xiǎn)。

2.人身保險(xiǎn)著重強(qiáng)調(diào)簽約時(shí)投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，至于保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)是否存在，并不影響保險(xiǎn)金的給付

當(dāng)投保人為自己買保險(xiǎn)時(shí)，當(dāng)然對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)也具有保險(xiǎn)利益。但人身保險(xiǎn)合同投保人與被保險(xiǎn)人不是同一人的情況比較多見，如丈夫?yàn)槠拮油侗?、企業(yè)為職工投保等。如果投保人簽約時(shí)對(duì)被保險(xiǎn)人具有保險(xiǎn)利益，那么保險(xiǎn)合同生效后即使投保人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系發(fā)生了變化，如夫妻離婚、職工離開原單位等，投保人對(duì)被保險(xiǎn)人沒有了保險(xiǎn)利益，也不影響保險(xiǎn)合同的效力，保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)金給付責(zé)任。因?yàn)椋菏紫?，人身保險(xiǎn)合同不是補(bǔ)償性合同，因而不必要求保險(xiǎn)事故發(fā)生時(shí)投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的一定具有保險(xiǎn)利益。人身保險(xiǎn)保險(xiǎn)利益規(guī)定，其目的在于防止道德風(fēng)險(xiǎn)和賭博行為，如果簽約時(shí)作了嚴(yán)格的控制，道德風(fēng)險(xiǎn)一般較少發(fā)生于保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)。第二，人身保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)標(biāo)的是人，且壽險(xiǎn)合同多數(shù)具有儲(chǔ)蓄性，被保險(xiǎn)人受保險(xiǎn)合同保障的權(quán)利不能因?yàn)橥侗Ｈ伺c被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)利益的喪失而被剝奪，否則，有違保險(xiǎn)宗旨，也有失公平。

人身保險(xiǎn)合同除要求投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益外，受益人是否應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益？我國《保險(xiǎn)法》沒有規(guī)定受益人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的應(yīng)具有保險(xiǎn)利益，只是對(duì)什么是受益人作了界定?！侗ｋU(xiǎn)法》第21條規(guī)定，受益人是指人身保險(xiǎn)合同中由投保人或被保險(xiǎn)人指定的享受保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)的人，投保人、被保險(xiǎn)人可為受益人。《保險(xiǎn)法》界定的受益人是廣義受益人，這里討論的受益人是狹義的受益人，即死亡保險(xiǎn)金的領(lǐng)取人。英美的保險(xiǎn)立法為防止道德風(fēng)險(xiǎn)，不僅要求合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益，還要求受益人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有保險(xiǎn)利益。一般來講，在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，受益人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的沒有保險(xiǎn)利益，并不影響保險(xiǎn)合同效力，只是受益人不得享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。我國《保險(xiǎn)法》規(guī)定受益人可由投保人或被保險(xiǎn)人指定，為防范道德風(fēng)險(xiǎn)，避免受益人為得到保險(xiǎn)金而對(duì)被保險(xiǎn)人的生命或健康造成威脅，保護(hù)被保險(xiǎn)人的生命安全，以死亡為給付條件的人身保險(xiǎn)合同，應(yīng)規(guī)定受益人必須對(duì)被保險(xiǎn)人有保險(xiǎn)利益，否則不得享有保險(xiǎn)金請(qǐng)求權(quán)。

三、修改《保險(xiǎn)法》的幾點(diǎn)建議

1.明確規(guī)定保險(xiǎn)利益分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益和人身保險(xiǎn)利益，并對(duì)其分別作出解釋。建議將《保險(xiǎn)法》第11條第3款“保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益?！备难a(bǔ)充為“保險(xiǎn)利益是指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的利益。保險(xiǎn)利益分為財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)利益和人身保險(xiǎn)利益，前者指投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有的法律上承認(rèn)的可以估算的利益，后者指投保人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的具有物質(zhì)上或人身上的合法利害關(guān)系。”

篇6

作者：王建文 單位：山西省人力資源和社會(huì)保障廳

完善預(yù)警體系的基本原則

當(dāng)前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)正從“量的擴(kuò)張”向“質(zhì)的提升”轉(zhuǎn)型。要實(shí)現(xiàn)“質(zhì)的提升”就必須做到“精確管理”，而構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系是實(shí)現(xiàn)“精確管理”十分重要的一環(huán)，是從“經(jīng)驗(yàn)管理”向“科學(xué)管理”的重要轉(zhuǎn)變，是整個(gè)醫(yī)保體系安全運(yùn)行、健康發(fā)展的重要保障。根據(jù)現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理理論和我國醫(yī)保制度建設(shè)的現(xiàn)實(shí)狀況，構(gòu)建完善的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)遵循一些基本原則?？茖W(xué)性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確把握醫(yī)保基金的運(yùn)行規(guī)律，通過量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)來判斷客觀運(yùn)行狀態(tài)，盡量避免主觀影響，用嚴(yán)格的管理制度保障體系的順暢運(yùn)行。及時(shí)性預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)能夠在問題發(fā)生的第一時(shí)間或者是風(fēng)險(xiǎn)即將出現(xiàn)的時(shí)刻，及時(shí)預(yù)報(bào)示警，以便對(duì)暴露出的問題快速做出反映，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，防患于未然。動(dòng)態(tài)性我國建立基本醫(yī)保制度僅十多年時(shí)間，雖然制度框架已相對(duì)穩(wěn)定，但具體的政策標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷探索和調(diào)整當(dāng)中，如籌資模式、付費(fèi)方式。另外，與醫(yī)保體系密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)保障體系等也在改革當(dāng)中。因此，預(yù)警體系應(yīng)當(dāng)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、開放的系統(tǒng)，能夠通過指標(biāo)項(xiàng)目、界限數(shù)值等的調(diào)整，適應(yīng)醫(yī)保政策的變動(dòng)、運(yùn)行環(huán)境的重大變化。簡便性要充分考慮目前醫(yī)保管理部門的工作基礎(chǔ)，指標(biāo)設(shè)置不宜過于復(fù)雜、項(xiàng)目不宜過多，系統(tǒng)操作應(yīng)當(dāng)簡單明了，涉及的部門和人員不宜過多，以確保預(yù)警體系的順暢運(yùn)行。

完善預(yù)警體系的主要工作

統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為預(yù)警體系的管理主體，要將這項(xiàng)工作列為業(yè)務(wù)管理的日常內(nèi)容之一，明確承擔(dān)這項(xiàng)職能的部門，確定工作人員、建立相應(yīng)的工作制度，為體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)提供組織保障。構(gòu)建監(jiān)測預(yù)警一體化的指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過程的監(jiān)測是預(yù)警的基礎(chǔ)，預(yù)警是監(jiān)測的進(jìn)一步應(yīng)用。預(yù)警的目的是防止基金發(fā)生赤字風(fēng)險(xiǎn)；監(jiān)測的重點(diǎn)是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診大?。圆。┽t(yī)療費(fèi)支出，而這也是預(yù)警體系的重要內(nèi)容之一。因此，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建監(jiān)測預(yù)警一體化的管理體系。構(gòu)建預(yù)警體系的第一步也是核心內(nèi)容，是建立科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。就是通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政策設(shè)計(jì)和歷史運(yùn)行效果進(jìn)行深入剖析，分析產(chǎn)生基金風(fēng)險(xiǎn)的各類因素，提取若干可以量化的指標(biāo)，建立預(yù)警指標(biāo)體系。隨著市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)在一個(gè)省域內(nèi)地區(qū)間的政策差異正逐步減小，因此應(yīng)當(dāng)建立全?。ㄊ?、區(qū)）統(tǒng)一的預(yù)警指標(biāo)體系，以滿足全省和全國的匯總需要。要組成由醫(yī)保理論專家、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警專家、醫(yī)療管理專家和醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)骨干等為成員的專家組，選擇綜合管理規(guī)范、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)齊全、運(yùn)行時(shí)間較長的若干統(tǒng)籌地區(qū)，以其近年的運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，制定科學(xué)的基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系。指標(biāo)體系應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)部分：一是警情指標(biāo)，現(xiàn)階段一般將基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)作為核心。二是警兆指標(biāo)，主要包括退休人員比例、征繳率、平均繳費(fèi)基數(shù)、住院率、次均住院費(fèi)用、人均統(tǒng)籌基金支出額等指標(biāo)。三是警源指標(biāo)，主要包括費(fèi)率、財(cái)政收入和補(bǔ)助水平、統(tǒng)籌基金支付比例、最高支付限額等指標(biāo)，人口年齡結(jié)構(gòu)和預(yù)期壽命、在崗職工平均工資、藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等外部環(huán)境指標(biāo)。眾多指標(biāo)中，有的與風(fēng)險(xiǎn)形成的關(guān)系密切，即導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)的概率高，有的與風(fēng)險(xiǎn)的形成不太密切。因此，還需依據(jù)指標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)成因的關(guān)聯(lián)度確定每一項(xiàng)指標(biāo)在基金綜合風(fēng)險(xiǎn)值中的權(quán)重。對(duì)每一項(xiàng)指標(biāo)還必須確定警限，也就是“閾值”，當(dāng)這項(xiàng)指標(biāo)的運(yùn)行偏離其正常水平并超過某一“閾值”時(shí)，把它作為風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行預(yù)警。根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重，測定基金綜合風(fēng)險(xiǎn)的“閾值”。開發(fā)應(yīng)用軟件在確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)的基礎(chǔ)上，要建立預(yù)警模型，開發(fā)應(yīng)用軟件。可采用兩種方式：一種是開發(fā)獨(dú)立的醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息系統(tǒng)，預(yù)警體系與醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)兼容，通過交換庫從業(yè)務(wù)系統(tǒng)中提取所需數(shù)據(jù)，與其他外部數(shù)據(jù)共同建立預(yù)警數(shù)據(jù)庫。這種方式的好處是有獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫，便于全省聯(lián)網(wǎng)，但操作起來不太方便。第二種是在醫(yī)保業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)中增加預(yù)警模塊，好處是與業(yè)務(wù)系統(tǒng)結(jié)合緊密，操作簡單，但對(duì)外數(shù)據(jù)交換比較復(fù)雜。綜合比較，第一種方式具有一定優(yōu)勢。建立警情分析和報(bào)告制度統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期制作基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告書，召開風(fēng)險(xiǎn)研判會(huì)，對(duì)基金征繳收入、統(tǒng)籌基金支付及結(jié)存等靜態(tài)狀況作出判斷，對(duì)變化趨勢作出預(yù)測，對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出警示并提出應(yīng)對(duì)措施。要建立公開、透明的醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告系統(tǒng)。省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)收集基金運(yùn)行過程中的各種風(fēng)險(xiǎn)案例，通過案例研究，分析判斷基金風(fēng)險(xiǎn)的成因、危險(xiǎn)程度，再通過采取相應(yīng)的預(yù)警措施防范基金風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全運(yùn)行。還應(yīng)當(dāng)建立基金風(fēng)險(xiǎn)的輔助報(bào)告系統(tǒng)，就是參保人員和基金利益相關(guān)者對(duì)威脅基金安全事件的舉報(bào)系統(tǒng)。這兩個(gè)報(bào)告系統(tǒng)的基礎(chǔ)不同，傾向性也有所區(qū)別，可以相互補(bǔ)充，確保相關(guān)信息的完整搜集。重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警結(jié)果的應(yīng)用高度重視風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警結(jié)果，及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，化解或緩解風(fēng)險(xiǎn)。這是建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的目的所在。對(duì)政策設(shè)計(jì)因素引起的風(fēng)險(xiǎn)（如繳費(fèi)比例過高引起的靈活就業(yè)人員大量退保，起付線過低引起的住院率大幅上升），應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策規(guī)定；對(duì)制度運(yùn)行因素引起的風(fēng)險(xiǎn)（如實(shí)行總額預(yù)付方式引起的轉(zhuǎn)外住院比例提高，稽核不到位引起的平均繳費(fèi)基數(shù)降低），要及時(shí)研究改革運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)稽核檢查和內(nèi)控建設(shè)；對(duì)外部環(huán)境引起的風(fēng)險(xiǎn)（如醫(yī)療服務(wù)價(jià)格上漲，退休人數(shù)快速增加），要及時(shí)向同級(jí)政府提出應(yīng)對(duì)建議。另外，對(duì)相關(guān)措施的實(shí)施效果要進(jìn)行跟蹤評(píng)價(jià)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系。

篇7

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)開辦的情況

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，在我國由于受到經(jīng)濟(jì)水平、法律制度、保險(xiǎn)意識(shí)等諸多因素的影響，尚處于起步階段。上個(gè)世紀(jì)80年代末期，個(gè)別地區(qū)開辦了地方性的醫(yī)療事故責(zé)任保險(xiǎn)。真正大規(guī)模地開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)，始于2000年1月，由中國人民保險(xiǎn)公司在全國范圍內(nèi)推出了“醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”；之后平安、太平洋、天安等保險(xiǎn)公司也相繼開辦了此項(xiàng)保險(xiǎn)。但該保險(xiǎn)推出已兩年多，投保并不踴躍，存在不少障礙，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的觀點(diǎn)代表醫(yī)療界普遍的想法。

1.醫(yī)院地位高，敗訴幾率小

在執(zhí)行舊的《醫(yī)療事故處理辦法》的10多年間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直處于強(qiáng)勢地位。首先，在事故鑒定方面，過去是由衛(wèi)生行政部門設(shè)置的“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)”單獨(dú)組織鑒定，這就造成了“老子給兒子”做鑒定的局面，鑒定人員中甚至就有事故醫(yī)院的專家，鑒定結(jié)果的公正性便會(huì)大打折扣；其次，患者對(duì)醫(yī)療事故缺乏鑒別力，而且取證難。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和專業(yè)性使醫(yī)患雙方處于嚴(yán)重的信息不對(duì)稱狀態(tài)。醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)了技術(shù)性錯(cuò)誤，只要不是致命的，患者一般也意識(shí)不到。就算懷疑院方有問題，也會(huì)因?yàn)槟貌坏较嚓P(guān)物證而無法。讓一個(gè)外行在短時(shí)間內(nèi)掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要大量搜集有利于自己的證據(jù)，在病歷書寫龍飛鳳舞，而所有病情記錄、化驗(yàn)結(jié)果、單證材料又都保存在醫(yī)院的情況下，患者如欲在法庭上勝訴，簡直比登天還難。難怪曾有大夫感慨道：“以前我們很少輸官司，如果輸了，也是因?yàn)獒t(yī)院內(nèi)部有人向患者通風(fēng)報(bào)信?！钡谌?，司法方面也幫了醫(yī)療機(jī)構(gòu)不少忙。以往的民事訴訟都是采取“誰主張、誰舉證”的原則，醫(yī)療訴訟也不例外。醫(yī)院接觸并提供證據(jù)就比患者容易得多，當(dāng)然就更方便說服法官，也就難怪醫(yī)院無所畏懼。此外，缺乏既懂法律又懂醫(yī)學(xué)的律師幫助患者出謀劃策，也是患者勝訴難的另一原因。醫(yī)院成不了被告，即使成了被告也輸不了官司，哪還有風(fēng)險(xiǎn)可言，投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)也就沒有必要了。

2002年4月1日公布實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任，即“舉證責(zé)任倒置”。2002年4月14日由國務(wù)院頒布，并于同年9月1日正式實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療事故的含義、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任、醫(yī)療事故的鑒定、爭議的解決方法等都做了重新界定。例如：醫(yī)療事故由三級(jí)增加到四級(jí)；明確和擴(kuò)大了患者的知情權(quán)，病人可以復(fù)印病歷；參加醫(yī)療事故鑒定的專家，由醫(yī)患雙方在處于中立地位的醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S機(jī)抽取，進(jìn)行獨(dú)立、客觀的工作，使這一程序更加透明、合理；如果患者認(rèn)為醫(yī)政部門有“偏袒”嫌疑，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。上述新法規(guī)保護(hù)了弱勢群體的利益，有助于公平、公正、公開地處理醫(yī)患糾紛與事故，使患者的權(quán)益得到更多的法律保障，這也意味著今后醫(yī)療訴訟案可能會(huì)激增，而且訴訟中患者打贏官司的可能性會(huì)相應(yīng)增加。

2.賠償金額少，風(fēng)險(xiǎn)可自擔(dān)

在一起復(fù)雜的醫(yī)療糾紛中，患者最關(guān)心的就是最終的賠償金額問題，這也是整個(gè)醫(yī)療事故處理的核心問題。長期以來，確定醫(yī)療事故賠償標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)國務(wù)院1987年頒布的《醫(yī)療事故處理辦法》和各省市制定的《實(shí)施細(xì)則》。一般一級(jí)事故的賠償額只有3000元左右，最高也在2萬元上下。對(duì)于受害者，這一金額在當(dāng)時(shí)可能還算是一個(gè)不小的數(shù)字；對(duì)于醫(yī)院，覺得這一標(biāo)準(zhǔn)也還可以承受。一年甚至不到10萬元的賠償，卻要多交幾倍的保費(fèi)給保險(xiǎn)公司，實(shí)在劃不來，因此也就沒有風(fēng)險(xiǎn)及保險(xiǎn)的壓力。例如在2002年新法規(guī)公布之前，北京市有179家二級(jí)以上醫(yī)院，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的只有12家；河北省有醫(yī)院4500多家，投保率只有10％左右。有些醫(yī)院特別是甲級(jí)醫(yī)院認(rèn)為自己的事故率很低，即使發(fā)生也是小金額的賠付，院方完全可以自擔(dān)。但凡事都有“萬一”，過去無事故并不能說明未來、永久無事故，即使是三甲醫(yī)院，其從業(yè)人員也可能有“百密一疏”的時(shí)候，況且目前已有法院判賠290萬元的醫(yī)療事故（湖北龍鳳胎兒腦癱案）出現(xiàn)。

隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的日益提高，以及對(duì)人的健康、生命價(jià)值認(rèn)識(shí)的改變，幾千元、幾萬元的賠款已經(jīng)完全不能滿足解決醫(yī)療糾紛的需要，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。新《條例》中對(duì)醫(yī)療事故賠償詳細(xì)羅列了11項(xiàng)內(nèi)容，并首次增加了精神撫慰金的賠償，受到了患者及其家屬的普遍歡迎，但在醫(yī)學(xué)界卻掀起了軒然大波。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)還是非盈利性單位，以后，一起事故十幾萬元、幾十萬元的賠償可能會(huì)屢見不鮮，讓肇事醫(yī)生掏腰包根本不可能，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)陡增，而且判賠金額的不確定性也給醫(yī)務(wù)人員帶來了沉重的精神壓力。醫(yī)院、醫(yī)生恐怕以后再也不會(huì)因?yàn)橘r款少、風(fēng)險(xiǎn)小而無動(dòng)于衷，畢竟約束醫(yī)方的法規(guī)已經(jīng)開始逐步完善，患方尋求權(quán)益保護(hù)的意識(shí)已經(jīng)普遍覺醒，途徑也越發(fā)通暢。

3.風(fēng)險(xiǎn)保障少，保險(xiǎn)交費(fèi)高

根據(jù)中國人民保險(xiǎn)公司2000年1月實(shí)施的《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》，在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，醫(yī)療事故每人最高賠償10萬元，醫(yī)療差錯(cuò)每人最多承擔(dān)5000元的賠款。保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)醫(yī)院病床數(shù)和不同風(fēng)險(xiǎn)崗位的醫(yī)務(wù)人員數(shù)交納。據(jù)北京一家擁有一千張左右病床的三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，按規(guī)定他們醫(yī)院一年要交納將近40萬元保險(xiǎn)費(fèi)給保險(xiǎn)公司，這是很大的一筆支出，而2001年該醫(yī)院才賠了4.8萬元，這就產(chǎn)生了保險(xiǎn)是否值當(dāng)?shù)膯栴}。從保險(xiǎn)賠償角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為10萬元的額度也很低，真要出了大事故，保險(xiǎn)公司還是不能把全部責(zé)任承擔(dān)下來。當(dāng)然，無論是保險(xiǎn)范圍還是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司都是參考了1987年的《醫(yī)療事故處理辦法》、新產(chǎn)品初期投入的成本以及其他相關(guān)因素而制定的。

隨著新法律法規(guī)的出臺(tái)，百姓維權(quán)意識(shí)的提高，加之目前醫(yī)療事故與糾紛的日趨增多，醫(yī)療損害索賠數(shù)額的加大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于自身風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)有所提高，化解風(fēng)險(xiǎn)的要求就顯得尤為迫切。為了及時(shí)配合2002年9月1日實(shí)施的新《條例》，在總結(jié)了前兩年的保險(xiǎn)經(jīng)營情況并結(jié)合了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的建議和意見之后，中國人民保險(xiǎn)公司對(duì)原有的保險(xiǎn)條款和費(fèi)率進(jìn)行了適當(dāng)?shù)男薷?，新產(chǎn)品將更加貼近市場需求。大概而論，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的主要內(nèi)容包括：

被保險(xiǎn)人：依法設(shè)立、有固定場所并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可參加此保險(xiǎn)。醫(yī)院投保后，其正式在職醫(yī)務(wù)人員將自動(dòng)獲得保障。

保險(xiǎn)責(zé)任：被保險(xiǎn)的醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害而依法應(yīng)承擔(dān)的民事賠償責(zé)任；此外還承擔(dān)一定限額的法律訴訟費(fèi)用。

責(zé)任免除：主要包括不可抗力因素造成的損失；被保險(xiǎn)人的違規(guī)、違紀(jì)行為造成的損失；以及明顯不屬于職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)保障的范疇的損失。

索賠程序：當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，患者或其家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)索賠，然后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)條款的約定向保險(xiǎn)公司索賠。

賠償處理：有三種方式：（1）賠償金額可由患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司三方協(xié)商確定；（2）由仲裁機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門裁定、調(diào)解確定；（3）由法院判決確定。

除此之外，醫(yī)院和醫(yī)生關(guān)心的損害賠償金額也根據(jù)新《條例》的規(guī)定有了較大提高，從而使保費(fèi)水平趨于合理。

二、參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的積極意義

1.轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，減輕財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)

俗話說“人無完人”，即使是醫(yī)術(shù)再高明的大夫，也不能百分之百保證在從業(yè)當(dāng)中不出一絲差錯(cuò)，尤其是在外科、婦產(chǎn)科等具有高風(fēng)險(xiǎn)性科室工作的醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)美國保險(xiǎn)行業(yè)的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院的婦產(chǎn)科是比較容易引起法律訴訟的科室之一。1982年到1998年期間，美國各大醫(yī)院為此支付的保險(xiǎn)費(fèi)用增長了167％；2001年上升了12.5％。婦產(chǎn)科醫(yī)生作為被告的訴訟案，賠償額往往驚人。1999年的賠償額平均為349萬美元。由于所接觸的病情的特殊性、復(fù)雜性，醫(yī)生一旦發(fā)生疏忽，就會(huì)造成患者身體上的傷殘、疾病、死亡和精神傷害。根據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前撫養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用?！眹鴦?wù)院2002年9月1日實(shí)施的新《條例》第51條明確了11種賠償項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)；第52條規(guī)定：“醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?！毙隆稐l例》大幅提高了醫(yī)療事故賠償金額，而且首次增加了對(duì)于精神損害的賠償。由此可見，參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)可以減輕醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要交一定的保險(xiǎn)費(fèi)，就可以得到十幾倍、幾十倍的風(fēng)險(xiǎn)保障，從而保障了醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性和營業(yè)秩序的正常進(jìn)行。

2.解除后顧之憂，提高業(yè)務(wù)水平

醫(yī)生的醫(yī)術(shù)之所以能不斷提高，主要是依靠大量的臨床實(shí)踐，只有多接觸各種各樣的病例，積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，才能做到心中有數(shù)，手下有準(zhǔn)。特別是剛剛走上工作崗位的年輕大夫，更需要這方面的鍛煉。一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅在于7年、8年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的認(rèn)真學(xué)習(xí)與研究，更為重要的是在活生生的患者面前，如何處理而使他們轉(zhuǎn)危為安，尤其是遇到一些疑難問題、突發(fā)事件或急診狀態(tài)。在新《條例》出臺(tái)之前，醫(yī)務(wù)人員還沒有過多的心理顧慮，只要患者前來求醫(yī)，本著救死扶傷的人道主義精神，都盡其所能地進(jìn)行救治，只要有一分的希望就會(huì)付出十分的努力。然而自從宣布實(shí)行“舉證責(zé)任倒置”，以及加大事故賠償力度后，醫(yī)務(wù)界的不少人士表現(xiàn)出了擔(dān)憂甚至恐懼的心理。因?yàn)橛行┽t(yī)療事故的發(fā)生并不是醫(yī)生本身的過錯(cuò)，而是由于患者情況特殊所致，不進(jìn)行救治就會(huì)死亡，但進(jìn)行救治就可能出現(xiàn)意外。以后患者或其家屬可以輕易提訟，張口要求高額賠償，哪一個(gè)醫(yī)生還愿意再冒風(fēng)險(xiǎn)接收高危病人，嘗試新式療法，醫(yī)學(xué)何以得到進(jìn)步？這種情況不得不引起人們的關(guān)注。

引進(jìn)國際通行的醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，讓醫(yī)生放開手腳去救治病人，這才是一條必由之路。在這個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的行業(yè)，如果醫(yī)務(wù)人員整天擔(dān)心出事故、患者或家屬會(huì)鬧事、法院會(huì)重判，為了保護(hù)自己，他們會(huì)自然而然選擇保守做法，“大病小治、重病輕治”，最終受害的還是無辜的患者。因此給醫(yī)生吃“定心丸”，不僅可以排除其雜念，激勵(lì)他們增強(qiáng)醫(yī)療安全意識(shí)，勇于知難而上、改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展，而且可以增強(qiáng)患者的信心，積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療，早日康復(fù)，畢竟醫(yī)患雙方的目的是一致的。

3.減少醫(yī)患糾紛，增強(qiáng)公眾形象

醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的10大熱點(diǎn)之一，因?yàn)檩p者它妨礙了百姓的正常生活，重者則剝奪了公民的寶貴生命。醫(yī)療糾紛的大量涌現(xiàn)，不得不讓人們感到焦慮，特別是糾紛案逐漸升級(jí)，甚至出現(xiàn)命案。典型的例子就是2001年7月10日湖南中醫(yī)學(xué)院附一醫(yī)院的血液病專家王萬林，被他親手醫(yī)治的患者，在治療達(dá)不到預(yù)期效果的情況下，殘忍地殺害了。盡管醫(yī)患矛盾在醫(yī)院里一直存在，但演變?yōu)闅⑷耸录轻t(yī)生們無法想象和接受的，它為迫切解決醫(yī)患糾紛和保護(hù)醫(yī)生生命安全敲響了警鐘。

據(jù)國外的保險(xiǎn)同行介紹，他們的醫(yī)生和患者也會(huì)有摩擦，但情節(jié)很輕，更達(dá)不到使用暴力的程度，因?yàn)榛颊邅磲t(yī)院的目的是尋求救治而不是尋釁滋事。目前國外保險(xiǎn)業(yè)已經(jīng)很完善，醫(yī)院買醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，醫(yī)生買醫(yī)務(wù)人員職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，患者買醫(yī)療、住院意外事故保險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)問題，彼此都有默契，如果達(dá)不成共識(shí)，就找各自的保險(xiǎn)公司，按程度分擔(dān)責(zé)任。大吵大鬧、拳腳相加于事無補(bǔ)，反而會(huì)更加耗時(shí)耗財(cái)。

篇8

由于醫(yī)療信息化建設(shè)逐漸推進(jìn)，我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)檔案已經(jīng)初步的完成信息化。然而，在信息化的過程中卻出現(xiàn)一個(gè)問題，即我國沒有形成規(guī)范化的信息化檔案格式，不同的省、市，甚至不同的醫(yī)院都依自己的需要建立信息化檔案。不規(guī)范的信息化檔案建立的方式給未來整合信息化檔案資源帶來很多問題。比如如果兩份格式不同的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料要整合在一起，就有可能會(huì)出現(xiàn)丟失數(shù)據(jù)的問題。

1.2操作化尚未實(shí)現(xiàn)

相關(guān)的部門領(lǐng)導(dǎo)有時(shí)對(duì)檔案管理的認(rèn)知出現(xiàn)問題。他們認(rèn)為要做好檔案管理就只需要被動(dòng)的收集和整理資料，這些工作不需要有很大的技術(shù)性，于是他們將不能勝任第一線的工作人員調(diào)到檔案管理辦公室讓他們繼續(xù)發(fā)揮余熱。然而隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)節(jié)奏的加快，人們對(duì)檔案管理的質(zhì)量要求越來越高，人們要求檔案管理人員能夠主動(dòng)了解如何才能做好檔案管理工作、如何才能收集到更多檔案資料、如何才能使檔案被更有效的利用。以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)來說，人們要求醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的工作人員要熟悉網(wǎng)絡(luò)，以信息化的思路看待醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)的問題；要求他們熟悉計(jì)算機(jī)操作，能夠準(zhǔn)確的錄入檔案資料；能夠從醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的數(shù)據(jù)中提煉出更多的有用信息等。

1.3共享化尚未進(jìn)行

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案資料是帶有隱私性質(zhì)的檔案資料，在未經(jīng)持有人允許的情況下，接觸檔案的人不能泄露醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的資料。然而隨著我國信息化建設(shè)的推進(jìn)，信息安全的不足也成為人們憂慮的問題。如果不能給予醫(yī)療保險(xiǎn)檔案共享平臺(tái)一個(gè)安全的保障，那么醫(yī)療保險(xiǎn)檔案共享化就難以持續(xù)。

2做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)的對(duì)策

2.1完善信息化檔案的標(biāo)準(zhǔn)

要讓醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化實(shí)現(xiàn)，就要在全國的范圍內(nèi)統(tǒng)一一個(gè)科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建立標(biāo)準(zhǔn)備，它必須要能準(zhǔn)確的記錄持有人的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、參保的方式等等一系列信息，這些信息使用的字段必須是標(biāo)準(zhǔn)的、錄入的格式必須是統(tǒng)一的、使用的標(biāo)簽必須是科學(xué)的。如果不能做好這一系列的基礎(chǔ)建設(shè)工作，那么醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)的根基會(huì)非常薄弱。要確保這個(gè)環(huán)節(jié)能夠順利進(jìn)行，我國相關(guān)的部門要統(tǒng)一建設(shè)意見，督促執(zhí)行過程、嚴(yán)格審核結(jié)果。

2.2培養(yǎng)現(xiàn)代化管理的人才

醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)能不能順利進(jìn)行，與執(zhí)行該建設(shè)的一線工作人員的素質(zhì)有很大的關(guān)系，為了讓醫(yī)療保險(xiǎn)檔案信息化建設(shè)能順利的推進(jìn)，相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)必須拋棄陳舊的觀念，用現(xiàn)代化信檔案管理的方式看待醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)的工作。為了確保一線工作人員的素質(zhì)，相關(guān)部門的管理人要從招聘、培訓(xùn)、考核這三個(gè)方面確保人才的素質(zhì)。即人力資源管理部門要招聘具有現(xiàn)代化管理經(jīng)驗(yàn)、具有較大發(fā)展?jié)摿Φ臋n案人員；錄取適當(dāng)?shù)娜诉x以后，人力資源部門要定期為工作人員培訓(xùn)，讓他們能擁有現(xiàn)代化的管理意識(shí)和管理手段；人力資源部門要擬訂合理的指標(biāo)考核工作人員的成績，讓他們的成績與經(jīng)濟(jì)收入掛勾。

2.3做好安全化平臺(tái)的建設(shè)

雖然信息化和共享化即意味著要做好檔案安全工作會(huì)比較困難，可是利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，依然能夠提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的保密性。比如醫(yī)療保險(xiǎn)檔案建設(shè)部門要使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)杜絕有人入侵信息檔案建設(shè)的平臺(tái)；要求醫(yī)療保險(xiǎn)檔案持有人牢記調(diào)閱醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的密碼，并用多重驗(yàn)證的方式確保其機(jī)密性。

篇9

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號(hào)令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。回顧北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營過程，可以劃分為三個(gè)階段：

第一階段：2002年，市場拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營產(chǎn)生了巨大的市場空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場，怦然心動(dòng)，迅速介入該市場。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：

1、2002年開始開辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對(duì)客戶的爭取主要是通過城區(qū)社保局完成，而較少直接爭奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。

2、在這一階段，由于大客戶決策時(shí)間較長，承保較少，承?？蛻舳嘁灾行】蛻魹橹?，承保價(jià)格較高。

3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會(huì)化管理的方向改革，某些人員出于對(duì)未來政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。

4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請(qǐng)理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時(shí)賠付率是“虛低”。

5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日，保險(xiǎn)年度和會(huì)計(jì)年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí)，賬面賠付率較低。

第二階段：2003年-2005年，搶占市場階段

各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢頭所麻痹，大力搶占市場，在這一階段，主要有以下幾個(gè)特征：

1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營狀況良好（并未意識(shí)到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場的開拓，市場競爭明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門診部分的責(zé)任，使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競爭的需要“血拼價(jià)格”，為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬元的大客戶。

3、各大公司由于經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，定價(jià)欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價(jià)明顯偏低，造成較大的虧損。

4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開展，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。

5、各大公司為了搶奪市場，紛紛出臺(tái)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對(duì)、IL務(wù)量的考核，而對(duì)賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。

第三階段：從2006年開始，總體回歸理性階段

經(jīng)過前兩個(gè)階段的實(shí)踐，經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問進(jìn)，新加入的一些市場主體，又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場。

北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場經(jīng)歷三階段，保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。

北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。

（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對(duì)門診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過起付線（在職2000元、退休1300元）通過單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷，這導(dǎo)致有大批量的門診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開辦初期，由于保險(xiǎn)公司對(duì)未決賠款估計(jì)不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。

（3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，對(duì)于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷，所以對(duì)于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

（4）社保局與各家醫(yī)院間沒有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，且作為第三方，無法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對(duì)社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

2、醫(yī)院因素

（1）我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過來又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來，由于國家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

（2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營模式下，保險(xiǎn)公司沒有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開藥、開好藥，盡量延長病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。

3、參保企業(yè)因素

一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時(shí)公開招標(biāo)，利用市場激烈競爭的情況，以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素，保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市，每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬的大客戶。

4、被保險(xiǎn)人因素

（1）中國醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來的，它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識(shí)的淡薄，直接助長了醫(yī)療開支的上漲。

（2）由于外在約束機(jī)制較少，對(duì)被保險(xiǎn)人而言，“一個(gè)看病，全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人，有事沒事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性，因而來自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營是頗為不利的。

二、自身因素

1、倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場，為迅速搶占市場，倉促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料?？梢哉f，沒有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營無從談起。

2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理

與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時(shí)，對(duì)定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中，年齡是一個(gè)非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，根據(jù)對(duì)北京某單位的一個(gè)分析，可以看出，年齡對(duì)索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對(duì)定價(jià)的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。

3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，更是成為各家壽險(xiǎn)公司競相追逐的目標(biāo)。為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源，保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競爭。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱市場，大客戶對(duì)其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價(jià)能力強(qiáng)，保險(xiǎn)公司往往處于劣勢局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自?！保磕旯緸獒t(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬元，2004年該公司通過競標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。

4、對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足

由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好，各保險(xiǎn)公司沒有意識(shí)到經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對(duì)市場競爭，一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營業(yè)部，營業(yè)部門為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價(jià)格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來的高賠付率付出沉重代價(jià)。

5、保險(xiǎn)公司的政策對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響

（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí)，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對(duì)利潤考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤導(dǎo)向時(shí)，這一情況有了很大改善。

（2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動(dòng)期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。

外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。

（一）樹立科學(xué)發(fā)展觀

發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，一虧俱停，不問青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落?？紤]到目前中國經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場環(huán)境不理想，保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)，總公司不給分公司過高的業(yè)務(wù)壓力。

（二）加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價(jià)和續(xù)保提供支持；而對(duì)于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控，降低賠付率，提高經(jīng)營效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。

l、對(duì)于承保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià)，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅(jiān)決不參與市場惡性競爭。

2、對(duì)于理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對(duì)理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。

（四）對(duì)客戶的選擇

1、通過對(duì)客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利，本著公平合作，長期雙贏的理念來投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對(duì)價(jià)格敏感度差，對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場競爭激烈，他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格，如果保險(xiǎn)公司賠付率較低，他們會(huì)交涉降價(jià)問題，使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場激烈競爭和保險(xiǎn)公司經(jīng)營不足的現(xiàn)狀，四處詢價(jià)，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價(jià)格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。

2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場競爭情況，保險(xiǎn)公司經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價(jià)能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價(jià)格承保。而對(duì)大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價(jià)能力強(qiáng)，多以競標(biāo)方式投保，承保價(jià)格一般較低，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。

3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大，對(duì)于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。

（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

為鼓勵(lì)業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)作用，建議對(duì)業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于經(jīng)過公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對(duì)于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

（六）從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)

在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià)，如對(duì)于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.

（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠度，盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。

（八）實(shí)行第三方管理模式

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二、新時(shí)期社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式的有益嘗試

1.精簡管理部門，實(shí)行權(quán)力集中的管理模式

為了避免由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理層過于龐大而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)信息不對(duì)稱，醫(yī)療保險(xiǎn)資源浪費(fèi)以及重復(fù)獲取醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助等弊端的出現(xiàn)，新時(shí)期以來，我國改革了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度，根據(jù)不同級(jí)別的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域，指定相應(yīng)級(jí)別的衛(wèi)生局或者其他衛(wèi)生行政部門作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。伴隨著這種管理權(quán)力的集中，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在險(xiǎn)種上也實(shí)現(xiàn)了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行歸攏，統(tǒng)一安排在衛(wèi)生局及其他衛(wèi)生行政部門設(shè)置的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的管轄范圍之中。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以及困難群體醫(yī)療救助是險(xiǎn)種合一工作中的絕對(duì)主體性部分。通過這種權(quán)力集中的方式，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的“瘦身”。強(qiáng)化了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的整體性和宏觀性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源的科學(xué)分配和結(jié)構(gòu)的不斷優(yōu)化。

2.委托管理的管理模式

在進(jìn)行簡化管理部門，實(shí)行權(quán)利集中的過程中，各級(jí)衛(wèi)生局以及其他衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫(yī)療體系和行業(yè)的主要負(fù)責(zé)部門，其需要考慮我國醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和繁榮，對(duì)醫(yī)療服務(wù)體系的水平和營收等情況有一個(gè)清晰的認(rèn)知和積極的促進(jìn)。但由于其同時(shí)肩負(fù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理重任，為了保障公民獲得切實(shí)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，必須對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)水平進(jìn)行全程監(jiān)督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的有效性，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)行了委托管理的新型管理模式，從當(dāng)前較為成功的試點(diǎn)地區(qū)管理經(jīng)驗(yàn)來看，這種委托管理模式的實(shí)行是通過簽訂保險(xiǎn)合同、委托合同、醫(yī)療基金管理等方式來實(shí)現(xiàn)的。

3.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德因素管理

我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在本質(zhì)上是屬于社會(huì)保障制度的一部分，不帶有盈利性質(zhì)。但是，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、被保險(xiǎn)人等三方共同組成。而醫(yī)療保險(xiǎn)的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作中，注重和加強(qiáng)了對(duì)利益相關(guān)三方的道德風(fēng)險(xiǎn)的管理，強(qiáng)化了對(duì)其的參保率的審核工作以及道德品格的評(píng)估工作。

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為了展望補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，有必要先了解補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個(gè)案地區(qū)的情況原出自四川省勞動(dòng)保障部門于1998年10月至12月對(duì)省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，我們得出如下幾點(diǎn)印象和結(jié)論（不排除這些印象因調(diào)查地點(diǎn)和時(shí)間段的有限性而不能完全反映全國的普遍情況）。

（一）大多數(shù)單位（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)年平均工資的3至5倍。超過半數(shù)的單位（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起；愿意投保的單位能接受的繳費(fèi)比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實(shí)際情況。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案只能采取非強(qiáng)制性的自愿參保方式，保險(xiǎn)費(fèi)亦不能定得過高。

（二）愿意自辦或?yàn)槁毠ね侗Ｑa(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位大多希望參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并愿意用不超過職工工資總額的3％來自辦或參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這說明由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)開辦自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，除具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認(rèn)為所在單位不會(huì)為其購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。超過60．9％的職工個(gè)人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏信任感，愿意投保的個(gè)人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這在一定程度上表明，商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點(diǎn)，但由于目前我國整個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展還處于起步價(jià)段，廣大職工和單位對(duì)保險(xiǎn)公司的信任度不高，對(duì)其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展趨勢試析

（一）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將成為影響勞動(dòng)力流動(dòng)的因素之一。

社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的體制框架的結(jié)構(gòu)之一就是多層次的社會(huì)保障體系。任何形式的市場經(jīng)濟(jì)都無法回避一種情況，即市場機(jī)制的優(yōu)勝劣汰功能作用的結(jié)果會(huì)增大社會(huì)成員生存和生活的風(fēng)險(xiǎn)。而社會(huì)保障體系作為社會(huì)發(fā)展過程的減震器具有不可替代的作用。在中國的現(xiàn)階段，在社會(huì)保障各個(gè)項(xiàng)目中養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于勞動(dòng)力的流動(dòng)影響最大。這種影響表現(xiàn)在兩個(gè)層面。一是，用人單位有沒有這兩種社會(huì)保險(xiǎn)。如果有的單位被社會(huì)保險(xiǎn)所覆蓋，而有些單位尚未進(jìn)入社會(huì)保險(xiǎn)的保障范圍，則條件較好的勞動(dòng)力將首先考慮向有社會(huì)保險(xiǎn)的單位流動(dòng)。當(dāng)然，來自農(nóng)村的勞動(dòng)力和在勞動(dòng)力市場上處于劣勢的人往往不得不選擇那些沒有社會(huì)保險(xiǎn)的工作崗位。二是，用人單位的社會(huì)保險(xiǎn)水平高不高。在同樣都有基本社會(huì)保險(xiǎn)的單位中（主要是養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)），勞動(dòng)者的流向?qū)⑷Q于用人單位的補(bǔ)充社會(huì)保險(xiǎn)的保障程度。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)共同構(gòu)成直接影響勞動(dòng)力流向的首選因素之一。凡是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位在吸引和留住人才方面，特別是中年人才方面，具有明顯的優(yōu)勢；相反，無力或不愿建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位在此方面將相形見絀。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間將形成明顯的相關(guān)性。

1．時(shí)間上的相關(guān)性。

從實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)地區(qū)的情況看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的改革實(shí)踐在時(shí)間上的關(guān)系有兩種情況。一是，在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的大背景之下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度先行起步。在此之后的兩至3年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)亦將開始建立，如四川和山東威海。二是，隨著整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的啟動(dòng)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度同時(shí)起步，如廈門市?？梢灶A(yù)計(jì)，在全國范圍內(nèi)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與新型基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)的時(shí)間差并不長。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將是緊隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后的涉及地區(qū)廣、覆蓋單位多的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一大景觀。因此，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及早進(jìn)行理論研究和政策立法研究是十分必要的。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的進(jìn)程將影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革的速度。