序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇理性消費(fèi)議論文范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！

篇1

【關(guān)鍵詞】 SARS

摘要：【目的】探索中醫(yī)藥治療傳染性非典型肺炎(SARS)的有效方法。【方法】對(duì)61例入院時(shí)以衛(wèi)氣分證為主的SARS患者，治以疏風(fēng)清熱、利濕解毒法，擬定基礎(chǔ)方(僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g)隨證加減，配合中成藥清開靈、魚腥草注射液及小柴胡片進(jìn)行治療，按相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效分析，并與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例作對(duì)照分析?！窘Y(jié)果】本院收治的61例全部治愈出院，平均退熱時(shí)間為(403±394)d，肺部陰影開始吸收時(shí)間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時(shí)間為(693±402)d，平均住院天數(shù)為(905±491)d；與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例比較，平均住院時(shí)間、胸片病灶開始吸收時(shí)間及明顯吸收時(shí)間均較短，治愈率較高。60例衛(wèi)、氣分證患者經(jīng)治療均未傳入營(yíng)血分。無(wú)1例出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無(wú)1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥；僅1例使用了面罩持續(xù)正壓吸氧；僅5例(占820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無(wú)1例出現(xiàn)股骨頭壞死?！窘Y(jié)論】對(duì)SARS患者早期應(yīng)用疏風(fēng)清熱、利濕解毒為主的中醫(yī)藥治療，能有效控制病情由衛(wèi)氣分傳入營(yíng)血分，療效較單純西醫(yī)治療有一定優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：非典型肺炎／中藥療法；疏風(fēng)清熱；利濕；衛(wèi)氣營(yíng)血辨證

傳染性非典型肺炎(簡(jiǎn)稱非典)又稱為嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)，是一種以呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能損害為病變基礎(chǔ)的急性傳染性疾病，其傳播流行已嚴(yán)重危害到我國(guó)乃至世界人民的健康和經(jīng)濟(jì)建設(shè)。據(jù)各國(guó)醫(yī)學(xué)專家預(yù)計(jì)，在今冬明春，SARS卷土重來(lái)的可能性極大，因此尋找有效的規(guī)范的SARS防治方法迫在眉睫。

迄今為止，各國(guó)在SARS防治和研究中的主要成就包括：2003年4月16日世界衛(wèi)生組織(WHO)正式公布非典的病原體為非典相關(guān)冠狀病毒(SARSassociated coronavirus，SARSCoV)，簡(jiǎn)稱非典病毒［1］；高效的診斷方法取得快速進(jìn)展；疫苗的研制正在加緊進(jìn)行中；目前對(duì)于SARS的基本治療方案主要包括試用抗病毒藥物和糖皮質(zhì)激素，及時(shí)應(yīng)用面罩持續(xù)正壓吸氧(必要時(shí)氣管插管)，對(duì)癥和支持療法等［2］。但是抗病毒藥的確切療效未能得到證實(shí)，糖皮質(zhì)激素的副作用一直是困擾臨床工作者的巨大問題。中醫(yī)藥對(duì)于SARS取得的療效已得到包括WHO專家在內(nèi)的廣泛重視。衛(wèi)生部疾病控制司組織專家制定了“非典型肺炎的防治技術(shù)方案(試行)”，該方案根據(jù)廣東經(jīng)驗(yàn)，提出中藥的治療原則為按溫病衛(wèi)氣營(yíng)血和三焦辨證論治。國(guó)家中醫(yī)藥管理局高度強(qiáng)調(diào)發(fā)揮中醫(yī)藥在SARS疫情控制中的特色優(yōu)勢(shì)，提出了“非典型肺炎中醫(yī)藥防治技術(shù)方案(試行)”，方案中指出本病屬中醫(yī)“溫病”的范疇［3］。因此探索應(yīng)用中醫(yī)溫病學(xué)的理、法、方、藥辨治SARS具有重要意義。

為探索中醫(yī)藥治療SARS的有效方案，本研究對(duì)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2003年1月20日至2003年6月9日收治的61例SARS患者的治療情況進(jìn)行了分析，并與深圳東湖醫(yī)院采用純西藥治療的50例［4］作比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 觀察對(duì)象和方法

11 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷均符合衛(wèi)生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，并經(jīng)廣東省非典防治專家組臨床確認(rèn)。

111 流行病學(xué)史

①與發(fā)病者有密切接觸史，或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)；②發(fā)病前2周內(nèi)曾到過或居住于報(bào)告有傳染性非典型肺炎病人并出現(xiàn)繼發(fā)感染疫情的區(qū)域。

112 癥狀與體征

起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般超過38℃，偶有畏寒；可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無(wú)上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰，偶有血絲痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫。肺部體征不明顯，部分病人可聞及少許濕羅音，或有肺實(shí)變體征(注意：有少數(shù)病人不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的病人)。

113 實(shí)驗(yàn)室檢查

外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高，或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

114 胸部X線檢查

肺部有不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。若檢查結(jié)果陰性，1～2d后應(yīng)予復(fù)查。

115 抗生素的使用

抗菌藥物治療無(wú)明顯效果。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合111①+112+114條及以上，或111②+112+114+115條，或111②+112+113+114條。臨床排除上呼吸道感染、流感、細(xì)菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、軍團(tuán)病、肺結(jié)核、流行性出血熱、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患。

12 中醫(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證標(biāo)準(zhǔn)和挾濕標(biāo)準(zhǔn)

參考《溫病學(xué)》［5］，具體內(nèi)容如下：溫病發(fā)熱、惡寒、咳嗽、口微渴、苔薄白、脈浮數(shù)為衛(wèi)分證；但發(fā)熱、不惡寒、汗多、尿赤、舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)有力屬氣分證；若兼見衛(wèi)、氣分證特點(diǎn)者為衛(wèi)氣同病；身熱夜甚、心煩、時(shí)有譫語(yǔ)、舌質(zhì)紅絳屬營(yíng)分證；身熱、躁擾不寧、或神昏譫語(yǔ)、出血、舌質(zhì)深絳屬血分證。挾濕則證見發(fā)熱或身熱不揚(yáng)、脘腹痞滿、苔膩。

13 一般資料

符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的61例病人中，男37例，女24例，年齡最小者15歲，最大者88歲，平均年齡(3843±1897)歲。所有患者就診時(shí)均以發(fā)熱為主癥，發(fā)熱時(shí)間最短05d，最長(zhǎng)15d，平均(370±346)d，體溫最低為373℃，最高為42℃，平均(3857±102)℃；惡寒35例(5738%)，咳嗽49例(8033%)，精神疲倦41例(6721%)，納呆、脘痞36例(5902%)，頭身重痛或肌肉酸痛53例(8689%)，苔膩38例(6230%)；血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高者13例(2167%)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)升高者17例(2833%)，二者均升高者11例(1833%)；外周血分析各指標(biāo)大多在正常范圍內(nèi)，淋巴細(xì)胞(LYM)偏低者占1404%、偏高者占175%，中間細(xì)胞(MID)偏高者2281%、偏低者351%，血小板(PLT)偏低者1579%、偏高者未發(fā)現(xiàn)。

61例患者入院時(shí)屬衛(wèi)分證16例(2623%)，衛(wèi)氣同病證23例(3770%)，氣分證21例(3443%)，營(yíng)分證1例(164%)，挾濕表現(xiàn)者38例(6230%)，總屬衛(wèi)氣分證候者60例(9836%)。

胸部X線表現(xiàn)：全部胸片經(jīng)廣東省非典防治專家組鑒定確認(rèn)。在整個(gè)疾病過程中(從起病到出院時(shí)止)，所有患者肺部均出現(xiàn)了不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，部分病人進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影，呈多葉或雙側(cè)改變，亦有單側(cè)病變者。

14 治療方案

141 中醫(yī)治療方案

采用疏風(fēng)清熱、利濕解毒中藥，基礎(chǔ)方：僵蠶10g、蟬蛻6g、銀花10g、連翹10g、桔梗10g、蒲公英20g、蘆根20g、甘草6g。毒熱壅盛加玄參15g、重樓15g，邪伏少陽(yáng)或膜原加柴胡10g、黃芩15g，咽痛加崗梅根20g、馬勃10g，濕盛加厚樸10g、法夏10g、竹葉10g，咳嗽加枇杷葉15g、前胡10g、杏仁10g，每日1劑，水煎服。中成藥以清氣泄熱之魚腥草注射液100mL靜脈滴注，2次／d；清開靈注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL中靜脈滴注，1次／d；常規(guī)加用小柴胡片(4片口服，3次／d)。

142 西醫(yī)治療方案

在常規(guī)對(duì)癥支持治療條件下常規(guī)使用抗生素，我們選用了新大環(huán)內(nèi)酯類與第三代頭孢菌素2聯(lián)用藥(阿齊霉素05g靜脈滴注，1次／d；頭孢三嗪1g靜脈注射，每12h1次。嚴(yán)格控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，只在高熱持續(xù)3d以上不退，胸片示肺部陰影迅速增多，或陰影密度較快增高有實(shí)變趨勢(shì)時(shí)(肺泡、肺間質(zhì)出現(xiàn)水腫時(shí))才使用；予地塞米松5～10mg靜脈注射，1次／d，連用3～5d，每天復(fù)查胸片，肺部陰影吸收后即減量或停用。

2療效標(biāo)準(zhǔn)及治療結(jié)果

21 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《衛(wèi)生部有關(guān)傳染性非典型肺炎病例出院標(biāo)準(zhǔn)》：(1)體溫正常7d以上；(2)呼吸道癥狀明顯改善；(3)X線胸片炎癥病灶有明顯吸收。

22 治療結(jié)果

至2003年6月16日，本院所收治的61例患者全部治愈出院。平均退熱時(shí)間為(403±394)d，胸片炎癥陰影開始吸收時(shí)間平均為(434±276)d，病灶明顯吸收或完全吸收時(shí)間為(693±402)d。平均住院天數(shù)(905±491)d。

按中醫(yī)辨證60例衛(wèi)氣分證患者經(jīng)治療均未傳入營(yíng)血分；1例營(yíng)分證患者經(jīng)清營(yíng)透熱及上述綜合方案(未使用激素)治療后痊愈出院。無(wú)1例出現(xiàn)成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，無(wú)1例使用免疫球蛋白和抗病毒西藥，有1例使用了面罩持續(xù)正壓吸氧。

61例患者中，僅5例(820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無(wú)1例出現(xiàn)股骨頭壞死。

23 與純西藥治療的50例比較結(jié)果

深圳東湖醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱東湖醫(yī)院)2003年2月9日至2003年4月15日共收治50例SARS患者，均采用純西醫(yī)綜合治療措施，包括早期使用抗病毒藥，早期使用糖皮質(zhì)激素，防治細(xì)菌感染，機(jī)械通氣等［4］。大致與本組處在同一時(shí)期，兩組的可比性及療效比較詳見表1～表4。表1兩組病例一般資料比較（略）表2 兩組病例入院時(shí)臨床癥狀表現(xiàn)比較（略）表3 兩組相關(guān)療效指標(biāo)比較(略)表4 兩組治愈率比較（略）

表1提示兩組病例性別構(gòu)成無(wú)顯著性差異，我院SARS患者平均年齡大于東湖醫(yī)院組。表2結(jié)果表明，兩組患者發(fā)熱、惡寒、頭身肌肉疼痛等癥狀均無(wú)顯著性差異，咳嗽與疲倦兩癥狀東湖醫(yī)院組較本組為多。兩組間基本具有可比性。表3顯示，兩組入院后退熱時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；我院的平均住院時(shí)間、肺部病灶開始吸收時(shí)間、肺部病灶吸收好轉(zhuǎn)時(shí)間均較東湖醫(yī)院組為短。表4結(jié)果則表明，我院的治愈率較東湖醫(yī)院高。

3 討論

31本病的發(fā)病特點(diǎn)及藥理作用機(jī)制

本次發(fā)生于2002年冬季至2003年春季的傳染性非典型肺炎，發(fā)病急驟，具有極強(qiáng)的傳染性，初起多見發(fā)熱、惡寒、咳嗽、舌紅等肺衛(wèi)風(fēng)熱證的臨床表現(xiàn)，我院收治的61例SARS患者中有60例(9836%)入院時(shí)病變處于衛(wèi)、氣分階段，僅1例(164%)辨證屬營(yíng)分證；且6230%的患者兼有肢體困倦、關(guān)節(jié)酸痛、納呆、便溏、舌苔膩等挾濕的表現(xiàn)。故認(rèn)為本病的中醫(yī)病因主要是風(fēng)熱挾濕疫癘之邪。按溫病的分類方法，SARS屬新感溫病范疇，其病變基本按衛(wèi)、氣、營(yíng)、血的順序傳變發(fā)展［5-7］。

清?葉天士《溫?zé)嵴摗吩唬骸帮L(fēng)邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”。明確指出：衛(wèi)、氣分病變失治則病情惡化，傳入營(yíng)血。針對(duì)這一情況，我們強(qiáng)調(diào)力爭(zhēng)將病情控制在衛(wèi)、氣分階段，早期使用中藥，治法以疏風(fēng)清熱、利濕解毒為主，基礎(chǔ)方劑以僵蠶、蟬蛻為君，主疏風(fēng)清熱透邪；以銀花、連翹、公英、桔梗為臣，加強(qiáng)清熱解毒，解除疫癘濁氣，桔梗尚能宣肺利咽，扼守肺衛(wèi)之門戶；以蘆根為佐，一方面輔助疏散風(fēng)熱，另一方面取其利濕之效，正如葉天士語(yǔ)“……挾濕加蘆根、滑石之流，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣”；甘草作為使藥除能調(diào)和藥效外尚能利咽解毒、和胃顧中，起三方面作用，桔梗亦作為使藥載藥上行以達(dá)病所［8］?，F(xiàn)代藥理研究表明，方中銀花、連翹、僵蠶、桔梗、甘草、蘆根、蒲公英對(duì)病原微生物均有不同程度的抑制作用［8］，是本方抗病毒作用的基礎(chǔ)；銀花、桔梗、蘆根、蒲公英均可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能［8］，直接針對(duì)SARS相關(guān)冠狀病毒引起的免疫功能低下進(jìn)行治療；銀花、連翹、蘆根、蟬蛻具有解熱抗炎作用，僵蠶、蟬蛻有良好的鎮(zhèn)靜抗驚厥作用［8］，對(duì)于SARS患者能起到良好的對(duì)癥治療作用；甘草、桔梗、銀花對(duì)胃的保護(hù)作用［8］有助于消化功能的調(diào)節(jié)，能減輕SARS引起的消化道不適。魚腥草、清開靈注射液是臨床常用的清熱解毒中成藥，魚腥草尚有利濕作用，切合SARS中醫(yī)證候的治療。清開靈主要由板藍(lán)根、金銀花、梔子、水牛角、珍珠母、黃芩苷、膽酸、豬去氧膽酸等組成，現(xiàn)代藥理研究表明其有解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒作用［8］。因春季為陽(yáng)氣生發(fā)之時(shí)，少陽(yáng)當(dāng)令，疏利少陽(yáng)樞機(jī)可使邪有出路，故常規(guī)服用小柴胡片。

32 與東湖醫(yī)院純西藥治療的比較

關(guān)于與東湖醫(yī)院組的可比性問題：衛(wèi)生部2003年5月3日頒布的《傳染性非典型肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中提到年齡大于50歲為重癥SARS的參考指標(biāo)之一，我院與東湖醫(yī)院兩組間年齡構(gòu)成比較，本組平均年齡稍大，顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不能確定認(rèn)為有病情偏重趨勢(shì)，故暫不考慮這一因素的臨床意義。統(tǒng)計(jì)結(jié)果還顯示，入院時(shí)臨床癥狀除咳嗽與疲倦東湖醫(yī)院比我院多外，其余均未顯示顯著性差異。因咳嗽與疲倦這兩種癥狀并非SARS的首要癥狀，不能作為衡量SARS病情的主要指標(biāo)。故可認(rèn)為兩組病例基本具有可比性。當(dāng)然這僅限于與文獻(xiàn)報(bào)道出來(lái)的資料進(jìn)行比較。

療效分析結(jié)果顯示，我院收治的61例患者中，60例衛(wèi)、氣分證患者的病情全部得到控制，未傳變?nèi)霠I(yíng)血分。1例營(yíng)分證患者經(jīng)清營(yíng)透熱及上述綜合方案治療后亦痊愈。與同期深圳東湖醫(yī)院采用純西醫(yī)治療的50例療效比較，除在退熱時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，本組的平均住院時(shí)間、胸片病灶開始吸收時(shí)間及明顯吸收好轉(zhuǎn)時(shí)間等均短于東湖醫(yī)院組，治愈率亦較東湖醫(yī)院組為高，提示中醫(yī)為主的治療措施較單純西醫(yī)治療具有一定優(yōu)勢(shì)。

33關(guān)于糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

本組61例患者中，僅有5例(820%)短期應(yīng)用過地塞米松，無(wú)1例出現(xiàn)股骨頭壞死。

SARS主要病理改變是間質(zhì)性肺炎(metapneumonia，MP)及免疫器官如淋巴結(jié)及脾壞死。SARS對(duì)機(jī)體的攻擊，使肺血管充血、滲出、纖維化以及免疫器官出血性壞死，影像學(xué)表現(xiàn)及對(duì)死亡病例的肺組織病理檢查均提示部分SARS有急進(jìn)性肺炎機(jī)化早期的表現(xiàn)［9］。合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可較快使病毒血癥減輕，體溫降至正常，同時(shí)阻止MP的發(fā)展，并逐漸吸收，抑制肺炎纖維化形成［10］。然而，廣州市第八人民醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，重癥SARS患者T淋巴細(xì)胞中，CD4+和CD8+明顯降低，CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)甚至低于艾滋病患者，臨床可見到SARS患者的二重感染，而治愈的SARS患者與死亡患者的CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)也有顯著性差異，此結(jié)果說明本類患者的細(xì)胞免疫功能具有明顯的減弱趨勢(shì)［11］，提示激素的使用應(yīng)慎重。因此，對(duì)于SARS我們應(yīng)當(dāng)從臨床個(gè)案角度分析機(jī)體的免疫系統(tǒng)是產(chǎn)生了過度反應(yīng)還是反應(yīng)不足，謹(jǐn)慎合理地應(yīng)用激素，平衡抗炎與提高免疫功能，抑制炎癥期肺組織纖維化等的關(guān)系，這對(duì)于阻抑疾病傳變、逆轉(zhuǎn)病勢(shì)非常重要。據(jù)最近報(bào)道：北京已出現(xiàn)了SARS痊愈后骨壞死多例，以股骨頭壞死多見。粗略統(tǒng)計(jì)，在北京感染SARS的醫(yī)務(wù)人員，有1／3～1／2已出現(xiàn)骨壞死。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科教研室主任何偉教授指出：激素的大劑量使用已成為骨壞死特別是股骨頭壞死的最主要原因。這提醒我們?cè)趹?yīng)用激素控制SARS病情的同時(shí)必須警惕其副作用及后遺癥。同時(shí)提示探索有效的中醫(yī)藥治療措施以減少激素用量，減輕其副作用具有深遠(yuǎn)意義。

綜上所述，在SARS治療中我們采用溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辨證方法，盡可能在衛(wèi)氣分階段，及早以疏風(fēng)清熱、利濕解毒之法，遏制疾病向營(yíng)血分傳變，同時(shí)配合西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥支持治療、預(yù)防繼發(fā)感染等，取得了滿意的療效，其原理可能與以下因素有關(guān)：①中藥對(duì)病原體的抑殺作用；②中藥的免疫雙向調(diào)節(jié)作用，既提高效應(yīng)T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化率，又拮抗炎性介質(zhì)，調(diào)節(jié)免疫功能，使之趨于平衡，阻斷病情向SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)、ARDS(成人呼吸窘迫綜合征)、MODS(多器官功能障礙綜合征)的發(fā)展；③調(diào)整機(jī)體的內(nèi)環(huán)境狀況，使機(jī)體度過病毒的感染自限期。今后我們將從以上三個(gè)方面進(jìn)行更深入的研究。

參考文獻(xiàn)

［1］Mara M A，Jones S T，Astell C R，et al.The genome sequence of the SARSassociated coronavirus［J］.Science，2003，300(5624):1399.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì).海峽兩岸預(yù)防控制非典型肺炎學(xué)術(shù)研討會(huì)會(huì)議紀(jì)要［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(9)：708.

［3］鐘嘉熙.中醫(yī)對(duì)傳染性非典型肺炎的認(rèn)識(shí)與防治［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(1)：117.

［4］楊桂林，胡毅文，楊大國(guó)，等.嚴(yán)重急性呼吸綜合征50例［J］.中華傳染病雜志，2003，21(3):184.

［5］林培政.溫病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003.

［6］王融冰，王寶恩，陳士奎，等.中西醫(yī)結(jié)合防治SARS［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23(7)：484.

［7］仝小林，李愛國(guó)，張志遠(yuǎn)，等.中醫(yī)藥治療非典型肺炎16例臨床觀察［J］.中醫(yī)雜志，2003，44(7)：506.

［8］高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003.

篇2

中圖分類號(hào)：C93文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1673-291X（2011）24-0248-02

非營(yíng)利組織又被稱為第三部門（the third sector），是指不以獲取利潤(rùn)為目的，從事商品生產(chǎn)、流通、提供服務(wù)的民間組織。美國(guó)約翰―霍普金斯大學(xué)萊斯特?薩拉蒙（Lester Salamon）教授將具有組織性、非政府性、非營(yíng)利性、自治性和志愿性五個(gè)特征的組織界定為非營(yíng)利組織[1]。公益性非營(yíng)利組織是指以服務(wù)公眾利益作為機(jī)構(gòu)的使命和目標(biāo)的從事公益事業(yè)的一切志愿團(tuán)體、社會(huì)組織或民間協(xié)會(huì)。公益性非營(yíng)利組織在很大程度上成為政府公共服務(wù)的有益補(bǔ)充，是非營(yíng)利組織的重要組成部分。近年來(lái)非營(yíng)利組織的社會(huì)責(zé)任缺失，組織效率低下甚至中飽私囊等誠(chéng)信問題日益引起人們的關(guān)注[2]。實(shí)踐中的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果不盡如人意，不僅沒有達(dá)到激勵(lì)非營(yíng)利組織，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰的目標(biāo)，反而掩蓋了治理缺失導(dǎo)致的組織生存危機(jī)，也沒有體現(xiàn)出組織真實(shí)的效率狀況。

一、公益性非營(yíng)利組織治理的理論依據(jù)

薩拉蒙曾經(jīng)指出，志愿部門作為人類服務(wù)的提供者也是有著固有的缺陷的，會(huì)產(chǎn)生“治愿失靈” [1]。發(fā)達(dá)國(guó)家建立了相對(duì)完善的法律和監(jiān)管體系，非營(yíng)利組織治理結(jié)構(gòu)規(guī)范，自律性強(qiáng)，并在此基礎(chǔ)上建立了包括第三方機(jī)構(gòu)在內(nèi)的評(píng)價(jià)體系。中國(guó)在公益性非營(yíng)利組織研究和實(shí)踐與國(guó)外還有一定差距。受到多年計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的影響，中國(guó)公益性非營(yíng)利組織的法規(guī)不完善，管理制度行政化。雖然建立了績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，由于沒有實(shí)行規(guī)范的非營(yíng)利組織的法人治理機(jī)制，由于治理缺失導(dǎo)致的非營(yíng)利組織“內(nèi)部人”控制問題泛濫，違規(guī)操作較為普遍。不僅造成了社會(huì)資源的損失，也嚴(yán)重影響了公益性非營(yíng)利組織的社會(huì)公信力。

公益性非營(yíng)利組織的治理水平是衡量政府社會(huì)治理能力的標(biāo)志，也是評(píng)價(jià)社會(huì)公益事業(yè)發(fā)展水平是否合理的一項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)。治理（governance）的基本含義為統(tǒng)治、支配、管理、管理方式。早期用于與宏觀國(guó)家的公共事務(wù)相關(guān)的管理活動(dòng)和政治活動(dòng)，20世紀(jì)90年代以來(lái)，被廣泛應(yīng)用于社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的企業(yè)和其他類型的組織中。聯(lián)合國(guó)“全球治理委員會(huì)”將治理界定為各種公共的或私人的機(jī)構(gòu)管理其共同事務(wù)的諸多方式的總和，既包括有權(quán)迫使人們服從的正式制度和規(guī)則，也包括各種人們同意或以為符合其利益的非正式的制度安排 [3]。Saidelr認(rèn)為，“在非營(yíng)利部門，治理一般是指董事會(huì)成員和執(zhí)行長(zhǎng)發(fā)揮關(guān)鍵作用的行動(dòng)領(lǐng)域，它與目標(biāo)、基本的組織活動(dòng)、決策、參與者以及環(huán)境有關(guān)”[4]。由于公益性非營(yíng)利組織先天的“所有者缺位”，就特別需要通過建立規(guī)范的治理制度減少信息不對(duì)稱帶來(lái)的“內(nèi)部人控制”，從而降低“成本”。 Gies、Ott和Shafritzs將非營(yíng)利組織的治理明確界定為“非營(yíng)利組織用以設(shè)定長(zhǎng)期方向并維持組織完整的機(jī)制”[5]。

國(guó)內(nèi)對(duì)治理的認(rèn)識(shí)是從經(jīng)濟(jì)改革中的公司治理開始的。正如張維迎指出的，公司治理概念同樣適用于非公司企業(yè)，作為公司治理研究應(yīng)不限于公司法意義上的公司，即營(yíng)利性企業(yè)，應(yīng)包括一切以營(yíng)利為目標(biāo)的企業(yè)[6]。在英文中，公司（Corporation）一詞最初實(shí)際是指自治城市、行會(huì)、慈善團(tuán)體等非營(yíng)利組織。這里，公司即企業(yè)，企業(yè)不僅包括盈利性企業(yè)，還涵蓋學(xué)校、醫(yī)院等不以營(yíng)利為目的的非營(yíng)利組織。這些非營(yíng)利組織與我們通常所說的營(yíng)利企業(yè)的區(qū)別在于不得將營(yíng)利用于分配，謀取私利。由此，公司治理是與非營(yíng)利組織治理緊密相連的，即治理首先是指非營(yíng)利組織的治理。王名、賈西津認(rèn)為非政府組織不存在一個(gè)完整產(chǎn)權(quán)的擁有者，其面對(duì)的是一個(gè)多元利益相關(guān)主體的治理結(jié)構(gòu)[7]，Henry B.Hansmann指出，由于信息不對(duì)稱，僅依靠生產(chǎn)者和消費(fèi)者之間的合約難以防止生產(chǎn)者坑害消費(fèi)者的機(jī)會(huì)主義行為，就會(huì)出現(xiàn) “合約失靈”現(xiàn)象[8]。非營(yíng)利組織不同于一般的企業(yè)法人，不能簡(jiǎn)單地照搬企業(yè)法人治理的現(xiàn)成模式[9]。二、基于治理的公益性非營(yíng)利組織績(jī)效評(píng)價(jià)

Peter F.Drucker 指出，管理繁榮已成過去，追尋管理績(jī)效的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨[10]?？?jī)效評(píng)價(jià)是公益性非營(yíng)利組織研究的難點(diǎn)之一。引發(fā)人們對(duì)公益性非營(yíng)利組織質(zhì)疑的最直接的原因就是效率的問題?？?jī)效評(píng)價(jià)（Performance evaluation）是指在組織管理中，依據(jù)特定的指標(biāo)和測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)組織的工作過程、效率及結(jié)果等各方面進(jìn)行評(píng)定和判斷，得出評(píng)估結(jié)論，以改善組織績(jī)效的過程[11]。對(duì)此，Alexander、Nank 和 Stivers 提出，非營(yíng)利組織既然也是利用社會(huì)資源為社會(huì)提供服務(wù)，理所當(dāng)然應(yīng)該考慮經(jīng)濟(jì)上的合理性，它也必須規(guī)定工作績(jī)效及衡量標(biāo)準(zhǔn)，基于效率的績(jī)效評(píng)價(jià)，會(huì)威脅到非營(yíng)利組織的本質(zhì)特征[12]。對(duì)此，Michael Edwards 等人認(rèn)為，必須加強(qiáng)績(jī)效測(cè)量和責(zé)任性之間的聯(lián)系[13]。非營(yíng)利組織的特點(diǎn)決定了其績(jī)效評(píng)估不能像營(yíng)利組織那樣以單一的經(jīng)濟(jì)利潤(rùn)指標(biāo)作為評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)。非營(yíng)利組織績(jī)效評(píng)估比營(yíng)利組織績(jī)效評(píng)估復(fù)雜得多[14]。

目前國(guó)內(nèi)外受到普遍應(yīng)用的“3E”評(píng)估方法，借助經(jīng)濟(jì)性（Economy）、效率性（Efficiency）與效果性（Effectiveness）的比較，在某種程度上有助于組織績(jī)效的提高。該評(píng)估方法的導(dǎo)向比較關(guān)注組織的經(jīng)濟(jì)、效率與效果，其結(jié)果是衡量績(jī)效的情況，在公益性非營(yíng)利組織中，更需要從組織自身的能力建設(shè)出發(fā)強(qiáng)化治理問題?！?E”評(píng)估模式很難體現(xiàn)這個(gè)要求。由于歷史原因，中國(guó)公益性非營(yíng)利組織受行政化管理的制約，對(duì)治理問題并沒有給予應(yīng)有的重視，在現(xiàn)實(shí)中通常使用政府評(píng)價(jià)的框架和方法判斷組織績(jī)效。但這種情況近年來(lái)有所改變，學(xué)者開始逐漸從重視經(jīng)濟(jì)效益等定量指標(biāo)向重視非營(yíng)利組織的發(fā)展能力、社會(huì)影響等定性指標(biāo)和定量指標(biāo)相結(jié)合的方式轉(zhuǎn)變。鄧國(guó)勝構(gòu)建了非營(yíng)利性評(píng)價(jià)、使命與戰(zhàn)略的評(píng)價(jià)、項(xiàng)目評(píng)價(jià)和組織能力四個(gè)子模塊組成的非營(yíng)利組織評(píng)價(jià)模型，側(cè)重考核組織的使命和基礎(chǔ)能力情況[15]。還有學(xué)者借鑒國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)，通過引入科學(xué)規(guī)范的評(píng)估機(jī)制及其體系，建立了一套由基本狀況、組織治理、公共責(zé)任、資金使用、信息披露、籌資活動(dòng)等指標(biāo)構(gòu)成的較為完善的評(píng)估體系[16]。

三、結(jié)論

改革開放以來(lái)，隨著“小政府，大社會(huì)”格局的形成，非營(yíng)利組織以前所未有的速度增加起來(lái)。由于公益性非營(yíng)利組織的資金和財(cái)產(chǎn)多是來(lái)自政府的財(cái)政資助，社會(huì)捐贈(zèng)及會(huì)員的會(huì)費(fèi)，其資源的使用情況，包括資金和財(cái)產(chǎn)的效率自然是社會(huì)問責(zé)的焦點(diǎn)。同時(shí)，組織評(píng)價(jià)的結(jié)果還成為社會(huì)公信力的標(biāo)志，直接影響著公益性非營(yíng)利組織贏得社會(huì)資源的能力。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)文明程度的提高，社會(huì)各界注入的資金和物質(zhì)資源越來(lái)越多，人們對(duì)公益性非營(yíng)利組織承擔(dān)的社會(huì)公益功能期望越來(lái)越高。為了充分發(fā)揮公益性非營(yíng)利組織的社會(huì)功能，必須首先建立公益性非營(yíng)利組織治理制度，形成規(guī)范的治理模式和運(yùn)行機(jī)制，使公益性非營(yíng)利組織的運(yùn)行走上正軌。

國(guó)內(nèi)關(guān)于非營(yíng)利組織治理及績(jī)效評(píng)價(jià)的研究成果較為豐富，而實(shí)踐中并沒有實(shí)現(xiàn)公益性非營(yíng)利組織的治理機(jī)制，只是在績(jī)效評(píng)價(jià)中將部分治理指標(biāo)納入其間，是一種兼而有之的混合體。這種績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果既無(wú)法反映治理的真實(shí)情況，也沒有體現(xiàn)社會(huì)資源的利用情況，無(wú)論是治理問題還是效率問題都不能清晰地得以發(fā)現(xiàn)。不僅如此，隱藏的治理薄弱問題會(huì)被掩蓋，而這正是威脅組織可持續(xù)發(fā)展最關(guān)鍵的問題。總之，對(duì)于中國(guó)的公益性非營(yíng)利組織需要從源頭入手，抓住影響公益性非營(yíng)利組織問題的主要矛盾――治理機(jī)制的建立，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)和規(guī)范績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以加強(qiáng)其針對(duì)性，實(shí)現(xiàn)中國(guó)非營(yíng)利組織的良性發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]Lester M.Salamon.The Rise of the Nonprofit Sector.Foreign Affairs[J].1994，(4).

[2]李惠萍，俞燕.非營(yíng)利組織財(cái)務(wù)管理績(jī)效存在的問題及對(duì)策探討[J].財(cái)會(huì)通信，2010，(7)：74.

[3]安南.聯(lián)合國(guó)千年報(bào)告[EB/OL].http：//省略/millennium，2006-02.

[4]Saidel，J.R.& Harlan，S.L.Contracting & Patterns of Nonprofit Governance.Nonprofit Management & Leadership[J].1998，(3).

[5]Gies，D.L.，Ott，J.S.，& Shafritz，J.M.The Nonprofit Organization：Essential Readings[M].Pacific Grove，CA：Brooks Cole Publishing.

1990：83.

[6]張維迎.所有制、治理結(jié)構(gòu)及委托―關(guān)系[J].經(jīng)濟(jì)研究，1996，(9)：3.

[7]王名，賈西津.基金會(huì)的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)與治理[J].經(jīng)濟(jì)界，2003，(1).

[8]Henry B.Hansmann.The Role of Nonprofit Enterprise[J].Yale Law Journal.1980，(89).

[9]劉暢.非贏利組織的治理結(jié)構(gòu)探索[J].社會(huì)科學(xué)，2006，(4).

[10]Peter F.Drucker.management：tasks，responsibilities，practices[M].harper & ow publishers inc.1974.

[11]周凱.政府績(jī)效評(píng)估導(dǎo)論[M].北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2006：1.

[12]Michael Edwards，David Hulme.Too Close for Comfort? The Impact of Official Aid on Nongovernmental Organizations，World De-

velopment[J].1996.

[13]Alexander，Jennifer，Renee Nank & Camilla Stivers，Implications of Welfare Feform：Do Nonprofit Surival Strateigies Threaten

Civil Society?” Nonprofit and Voluntary Sector Quarterly，[J].Vol.28.

[14]Bernd Helmig，Marc Jegers，Irvine Lapsley.Challenges in Managing Nonprofit Organizations：A Research Overview [J].International