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時間：2022-03-19 20:35:01
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臨床實踐是每一位醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生所必須經(jīng)歷的一個過程，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路，同時也是醫(yī)學(xué)生將課堂上學(xué)習(xí)的理論知識轉(zhuǎn)化為實踐技能的一個過渡階段[1]。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實習(xí)是將醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床合格醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在臨床實踐過程中，醫(yī)學(xué)生的態(tài)度、知識、能力以及情感等諸多方面均得到了良好的訓(xùn)練[2]。但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生了相應(yīng)的變化，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在臨床實踐過程中面臨著諸多的問題。本文通過對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實習(xí)情況進行問卷調(diào)查，分析其在實習(xí)過程中面臨的問題，并對實習(xí)成果進行評估和檢查，總結(jié)在臨床實踐過程中對實習(xí)結(jié)果產(chǎn)生影響的因素，并提出相應(yīng)的解決措施。
1對象與方法
1.1研究對象本次研究對象是2016年參加實習(xí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生326名，其中男125名，女201名。1.2研究方法通過問卷調(diào)查的方法進行研究，對醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)態(tài)度、實習(xí)滿意情況、影響實習(xí)結(jié)果的因素以及就業(yè)態(tài)度等問題進行調(diào)研，評估臨床實習(xí)效果，對臨床實習(xí)生所掌握的臨床知識與技能情況進行考核。本次調(diào)研發(fā)放問卷326份，最終收回有效問卷326份，回收率為100%。
2結(jié)果
通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量的因素較多，其中主要的包括：就業(yè)與實習(xí)之間的沖突，考研與實習(xí)時間的沖突，醫(yī)患關(guān)系的影響，實習(xí)時間，學(xué)校對實習(xí)的重視程度以及實習(xí)管理等。見表1。
3討論
3.1就業(yè)與實習(xí)之間的沖突在本次調(diào)研過程中95.71%的學(xué)生認為就業(yè)時間與實習(xí)之間的沖突是影響臨床實習(xí)質(zhì)量的因素。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生由于所學(xué)專業(yè)的專業(yè)性較強，在畢業(yè)找工作的過程中往往受到較大的限制，導(dǎo)致其就業(yè)面較窄；另外，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同級別城市之間存在較大的差距，在找工作的過程中面臨找不到工作的風(fēng)險，導(dǎo)致所學(xué)不能致用。而學(xué)生的臨床實踐的時間往往也正是其找工作的時間，為了找到一份理想的工作，學(xué)生在準(zhǔn)備面試材料、個人資料、面試、考試等方面花費較多的時間，導(dǎo)致其在臨床實踐的過程不能很好地掌握臨床知識以及相關(guān)的臨床技能[3]。在本次的調(diào)研過程中，也對醫(yī)學(xué)生的臨床知識以及相關(guān)動手技能進行考核，發(fā)現(xiàn)實習(xí)生對相關(guān)技能掌握情況不好。另外，找工作時往往會增加學(xué)生的請假次數(shù)，這也是導(dǎo)致實習(xí)質(zhì)量受影響的主要原因之一。3.2考研與實習(xí)時間的沖突本次調(diào)研顯示有77.91%的學(xué)生認為考研時間與實習(xí)時間沖突是影響其實習(xí)質(zhì)量的主要因素之一。學(xué)生在最后1年的實習(xí)階段，往往也是準(zhǔn)備考研的階段，很多學(xué)生抱著試試的態(tài)度，一面參加實習(xí)，一面準(zhǔn)備考研。在此過程中，實習(xí)生把過多的精力用于復(fù)習(xí)考研的相關(guān)知識和參加各種考研輔導(dǎo)班上，因此，導(dǎo)致其對臨床實習(xí)抱著一種敷衍應(yīng)付的態(tài)度，有的甚至干脆不去參加臨床實踐。一線城市和二線城市的醫(yī)療技術(shù)水平比較先進，因此多數(shù)的醫(yī)學(xué)生希望能夠留在一線城市或者二線城市的三甲級醫(yī)院，而報考這類地區(qū)的研究生是多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的目標(biāo)，這也是導(dǎo)致近年來研究生報考人數(shù)增加的主要原因[4]。為了實現(xiàn)這一目的，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生幾乎放棄臨床實踐學(xué)習(xí)，對其實習(xí)質(zhì)量造成影響。3.3醫(yī)患關(guān)系的影響隨著社會的進步，法制的健全，人們的法律意識越來越強，醫(yī)患關(guān)系也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，患者具有自和隱私權(quán)。醫(yī)學(xué)生在進行臨床實踐的過程中，多數(shù)情況是在帶教老師身邊觀摩學(xué)習(xí)，但是由于醫(yī)患關(guān)系的變化，學(xué)生想要觀摩學(xué)習(xí)和動手必須得到患者的同意。而多數(shù)情況下的患者是選擇醫(yī)生對其進行治療，這也使得臨床實習(xí)生動手的機會大大下降，導(dǎo)致其操作能力下降，這也是對實習(xí)生實習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生影響的主要因素之一。3.4實習(xí)時間醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在臨床實踐過程中，往往是通過轉(zhuǎn)科的方式實現(xiàn)對每一個科室的學(xué)習(xí)。因此，在臨床實習(xí)的過程中，學(xué)生在每一個科室的學(xué)習(xí)時間最多只有1個月。而通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，65.03%的學(xué)生認為1個月的實習(xí)時間并不能滿足臨床實踐學(xué)習(xí)的需求，是導(dǎo)致實習(xí)生實習(xí)質(zhì)量下降的主要原因之一。3.5學(xué)校對實習(xí)的重視程度醫(yī)學(xué)生的臨床實踐在其學(xué)分上只占總學(xué)分的25%，而實習(xí)成績的好壞對學(xué)生的畢業(yè)分配情況并沒有很大的影響。這也就導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生對臨床實踐學(xué)習(xí)的重視程度大大下降，不能更多地激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的動力。另外，學(xué)校對于實習(xí)成績的劃分也導(dǎo)致醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生對理論的重視度較高，輕視了臨床實踐的重要性。這也是影響臨床實習(xí)質(zhì)量的因素之一[5]。3.6實習(xí)管理學(xué)校將學(xué)生分配到醫(yī)院之后，對學(xué)生的管理度下降。學(xué)生參加實習(xí)之后，學(xué)校很少與醫(yī)院方面進行溝通，也很少會對學(xué)生的實習(xí)情況進行考核，而帶教老師對學(xué)生的管理也往往存在較大的疏忽，這一現(xiàn)象導(dǎo)致學(xué)生也不重視自己的臨床實踐結(jié)果，進而對實習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生影響[6]。綜上所述，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)前參加臨床實踐時，應(yīng)綜合對上述因素進行考慮，進而提高自身的實踐技能，爭取向一名合格的醫(yī)生轉(zhuǎn)換。在臨床實習(xí)過程中不用過早地擔(dān)心工作的問題，正確處理好與患者的之間的關(guān)系，同時調(diào)整好自己的心態(tài)，不能因為臨床實踐的學(xué)分較低而降低對臨床實踐的重視度。另外，學(xué)生可以集體向?qū)W?；蛘哚t(yī)院反映相關(guān)問題，使得學(xué)校可以合理安排教學(xué)計劃，提高對臨床實踐的重視度，解決在實習(xí)中遇到的問題，進而提高醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量。
參考文獻
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在醫(yī)院各個科室中，婦產(chǎn)科是一個醫(yī)療糾紛高發(fā)的科室，由于在整個醫(yī)療服務(wù)過程中，婦產(chǎn)科針對的人群為女性，涉及對女性生殖系統(tǒng)的檢查和治療，有其特殊性，處理不當(dāng)容易發(fā)生醫(yī)療糾紛。近年來，各級醫(yī)療機構(gòu)中，婦產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的發(fā)生率在首位，占我國城鎮(zhèn)醫(yī)療糾紛的17.2%～29.5%[1]。這之中相當(dāng)大的一部分醫(yī)療糾紛是因為醫(yī)患之間缺乏溝通或溝通不當(dāng)引起的，一個合格的醫(yī)生不但要有堅實的醫(yī)學(xué)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，更需要有很強的醫(yī)患溝通能力，使醫(yī)療行為能夠有效及時的實施，從而達到最好的治療效果。因此，進入婦產(chǎn)科實習(xí)醫(yī)學(xué)生與患者溝通的教育與培養(yǎng)，顯得尤為重要。
1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的要求。
由于我國對醫(yī)患關(guān)系重視不足，在醫(yī)學(xué)課程設(shè)置上也忽略了相關(guān)醫(yī)患關(guān)系的教育。醫(yī)患溝通技術(shù)是世界醫(yī)學(xué)教育中最基本的要求之一。也是婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生未來能夠勝任自身崗位，處理好醫(yī)患關(guān)系的根本，隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，醫(yī)患溝通教育日漸凸顯其行為醫(yī)療教育的重要性。為了提高婦產(chǎn)科醫(yī)生與患者的溝通能力，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療質(zhì)量，將醫(yī)患溝通教育作為高校醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程十分必要，同時也適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。
2婦產(chǎn)科臨床教學(xué)對實習(xí)醫(yī)學(xué)生進行醫(yī)患溝通教育的現(xiàn)狀
目前國內(nèi)實習(xí)的內(nèi)容多為專業(yè)技能、職業(yè)道德、規(guī)章制度、實習(xí)單位簡介等，而對實習(xí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力只進行籠統(tǒng)的培養(yǎng)，由于婦產(chǎn)科有其檢查對象生理、心理的特殊性，即便對實習(xí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力進行培養(yǎng)，也是隨意而為，并未形成一門課程，建立完整培養(yǎng)模式。
3醫(yī)患溝通對于婦產(chǎn)科的意義遠大于其他科室
婦產(chǎn)科涉及患者個人隱私，如婚前行為、人工流產(chǎn)、性傳播疾病等，存在著工作的特殊性和復(fù)雜性，在交談和檢查中，患者常常懷有害羞、懼怕心理，如果溝通不好，就會引起誤會，發(fā)生醫(yī)療糾紛。所以要當(dāng)好一名婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生就必須掌握醫(yī)患溝通的方式、方法和技巧，達到與患者交流的有效目的，取得患者和家屬的信任，促進醫(yī)患關(guān)系的真正和諧。
因此，我們實習(xí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)從入科開始就養(yǎng)成良好的習(xí)慣，培養(yǎng)自己的醫(yī)患溝通能力。
4提高醫(yī)療質(zhì)量的需要
婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生在接診每一位患者的過程中，每一個環(huán)節(jié)都需要與患者很好的溝通，如采集病史，醫(yī)生只有具備很好的溝通能力，才能取得患者的理解與信任，才能換得全面、可靠的病史；疾病的治療過程中同樣依賴醫(yī)生和患者良好的溝通，才能了解治療過程中患者對藥物和手術(shù)治療的反應(yīng)，以及后期的治療效果，醫(yī)學(xué)生作為未來的醫(yī)生，將在醫(yī)療工作中扮演重要的角色，在提高醫(yī)療質(zhì)量中發(fā)揮重要作用[2]。因此，婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)生在學(xué)校和醫(yī)院實習(xí)期間就應(yīng)加強對醫(yī)患關(guān)系的認識，努力學(xué)習(xí)各種醫(yī)患溝通技巧，為以后提高醫(yī)療質(zhì)量打下基礎(chǔ)。
5應(yīng)加強實習(xí)醫(yī)學(xué)生人文精神與法制素養(yǎng)的培養(yǎng)
5.1首先培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立醫(yī)學(xué)人文精神——以患者為中心。教育學(xué)生要把患者作為完整社會中的人來對待，不能單純?yōu)榱酥尾《尾。瑧?yīng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立醫(yī)有大德，大德有大愛的醫(yī)學(xué)人文精神。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生要有真誠的同情心，用高尚的醫(yī)德情感，設(shè)身處地關(guān)心和體貼患者，待患者如親人，從自身原因減少醫(yī)患矛盾的隱患[3]。
5.2加強對醫(yī)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)他們良好的醫(yī)療工作作風(fēng)和崇高的醫(yī)德修養(yǎng)，樹立全心全意為人民服務(wù)和救死扶傷的革命人道主義精神，使醫(yī)學(xué)生在掌握醫(yī)學(xué)知識和技能的同時注意醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成，成為精干專業(yè)、誠于品德、名副其實的德醫(yī)雙馨的醫(yī)學(xué)生。
5.3應(yīng)加強實習(xí)醫(yī)學(xué)生的法制教育懂法是一名合格醫(yī)生的必須要求，患者有知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán)，而醫(yī)務(wù)人員有告知的義務(wù)和保護患者合法權(quán)益的義務(wù)，由于醫(yī)務(wù)人員缺乏法律意識，不能及時告知患者關(guān)于分娩方式、病情及手術(shù)并發(fā)癥等方面的信息。同時對于疾病史、婚育史等隱私權(quán)缺乏應(yīng)有的保護，極易引起醫(yī)患糾紛。
實習(xí)醫(yī)學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》，還應(yīng)學(xué)習(xí)《刑法》、《民法》等相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)。
6運用溝通技巧提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力
6.1主動傾聽傾聽，是醫(yī)患溝通的最基礎(chǔ)和最有效的原則和技巧[4]。只有醫(yī)者對患者由衷的關(guān)心，認真傾聽他人的語言，才能了解對方，從而選擇合適的溝通途徑和解決方案。通過傾聽患者說話，患者會在心理上得到的極大滿足與溫暖感，逐漸對醫(yī)生產(chǎn)生信任感并開始接納醫(yī)生和配合治療。
6.2語言溝通技巧醫(yī)學(xué)生在溝通過程中，應(yīng)多用生活化的口語，少用術(shù)語，不用簡稱，讓患者真正理解醫(yī)者所傳達的信息，并幫助患者做出合適的選擇[5]。實習(xí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)注意以下幾個方面：稱呼患者需要使用得體的稱呼語，不可用床號取代稱謂；醫(yī)患溝通要求語言表達清楚、準(zhǔn)確、簡潔、條理清楚，避免措辭不當(dāng)、思緒混亂、重點不突出等情況；要充分考慮對方的接受和理解能力，用通俗易懂的語言表達，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。
6.3非語言溝通技巧醫(yī)患溝通過程中有大量信號通過非語言手段傳遞，這些信號包括肢體動作語言、言語因素和空間物體信息。婦產(chǎn)科接觸的對象為女性患者，對這些信息的捕捉更為敏感，所以，尤其要注意非語言信息的表達，如注意面部表情，保持目光接觸，說話語調(diào)保持溫柔，把握適當(dāng)人際距離等等，給患者良好的第一印象，同時，醫(yī)生也要注意捕捉患者的非語言信號，比如患者的焦慮或疼痛，表達適當(dāng)?shù)年P(guān)系[6]。
6.4師生交流會實習(xí)結(jié)束時，由科主任召集全科師生召開師生交流會，采取自主發(fā)言的形式，要求每個實習(xí)醫(yī)學(xué)生發(fā)言，內(nèi)容包括醫(yī)患之間溝通、醫(yī)護之間溝通、醫(yī)生與患者家屬之間溝通等話題，暢談溝通中常見的問題、溝通中遇到的障礙及運用溝通技巧取得實效的分享等，談感受、提建議，并發(fā)放無記名問卷調(diào)查，提供一個無記名的溝通平臺，利于醫(yī)學(xué)生表達真實情感，科主任根據(jù)記錄進行梳理，總結(jié)好的建議，使實習(xí)生帶教工作可持續(xù)性改進。
總之，醫(yī)患溝通能力是實習(xí)醫(yī)學(xué)生必須掌握的一種基本技能，它的提高是一項復(fù)雜而長期的工作，需要學(xué)校、醫(yī)院、實習(xí)醫(yī)學(xué)生自身等多方的努力，需要在實踐中不斷研究、總結(jié)和提高。掌握良好的醫(yī)患溝通技巧，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對處理好日漸增多的醫(yī)療糾紛，維護醫(yī)患雙方的共同利益具有重要意義。
作者：李思琪
參考文獻：
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醫(yī)院?？苹瘜εR床實習(xí)教學(xué)的負面影響醫(yī)院的專科化建設(shè)臨床科室將疾病診療組細化，科室人員知識結(jié)構(gòu)專業(yè)化，收治病種分組精細化，使醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)過程中，接觸疾病病種比較單一，這與臨床實習(xí)教學(xué)計劃應(yīng)以基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能為主的培養(yǎng)目標(biāo)存在一定矛盾，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)結(jié)束后對基本理論知識掌握不夠全面，臨床視野受到局限，常見病、多發(fā)病的學(xué)習(xí)受到影響，不利于實習(xí)生對于疾病診斷能力的提升和臨床思維的培養(yǎng)［1］。①基礎(chǔ)知識和專業(yè)知識脫節(jié)。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生聯(lián)系臨床實踐，深入理解和掌握臨床基本理論知識的重要階段，由于?？苹陌l(fā)展，臨床帶教教師強調(diào)專業(yè)知識的傳授，而忽略基本的理論知識的回顧，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生獲取知識的連貫性降低，對理論知識的理解和掌握不夠。②基本技能訓(xùn)練不夠扎實。醫(yī)院?？苹l(fā)展，使分類精細化醫(yī)院接診的病人病種相對集中，醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)的過程中，能接觸到的病種不是常見病、多發(fā)病，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生對某些常見病、多發(fā)病的基本診治規(guī)范和臨床路徑所知有限，對其相關(guān)臨床技能和基本操作的學(xué)習(xí)不夠，影響實習(xí)生臨床技能的培養(yǎng)［2］。③專業(yè)發(fā)展定位不明確。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生對醫(yī)生職業(yè)責(zé)任和職業(yè)發(fā)展的認知過程，通過臨床實習(xí)，醫(yī)學(xué)生可與病人、同事和帶教教師等各種不同人群進行交流，對自己將要從事的職業(yè)環(huán)境有了更加清晰的認識，并且通過與疾病打交道，找準(zhǔn)自己興趣和特長，明確今后的發(fā)展方向。然而，專科化建設(shè)使醫(yī)學(xué)生獲取信息受限，對自己未實習(xí)的科室專業(yè)知識和工作環(huán)境等情況了解不足，一些學(xué)生在選擇進一步深造時，不能做出合理選擇，影響醫(yī)學(xué)生的職業(yè)規(guī)劃，不利于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育和終身教育的開展。
保障臨床教學(xué)質(zhì)量的應(yīng)對措施
為了積極應(yīng)對醫(yī)院?？苹ㄔO(shè)對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的負面影響，保障臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)制定適當(dāng)?shù)拇胧槍π缘馗倪M臨床實習(xí)教學(xué)方法，將臨床實習(xí)教學(xué)工作的開展和醫(yī)院的專科化發(fā)展有機結(jié)合，從而確保臨床實習(xí)質(zhì)量。
制定合理的臨床實習(xí)計劃根據(jù)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計劃，臨床教學(xué)應(yīng)以基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能為主，而醫(yī)院的?？苹l(fā)展與本科階段的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)存在一定矛盾。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)以培養(yǎng)目標(biāo)為基礎(chǔ)，緊扣教學(xué)大綱，制定合理的臨床實習(xí)計劃，使學(xué)生能夠了解更多的臨床診療過程中的常見病、多發(fā)病的診治方法和規(guī)范，以鞏固醫(yī)學(xué)生的理論知識。
拓展臨床實習(xí)場所大型綜合性醫(yī)院?？苹ㄔO(shè)，將很多基礎(chǔ)疾病、常見疾病分流到基層醫(yī)院，使基層醫(yī)院成為常見疾病、多發(fā)疾病的集中地，基層的醫(yī)務(wù)人員對常用的基礎(chǔ)知識的理解和把握也更加準(zhǔn)確。安排學(xué)生到基層醫(yī)院實習(xí)，增加醫(yī)學(xué)生接觸常見病、親自動手實踐訓(xùn)練的機會，拓展醫(yī)學(xué)生在實習(xí)期間學(xué)習(xí)病種的覆蓋面，以有效地跨越?？苹瘜?dǎo)致的臨床實習(xí)局限性［3］。通過在基層醫(yī)院的實踐，強化醫(yī)學(xué)生臨床思維，有利于實習(xí)生提高臨床思維能力。同時，教學(xué)醫(yī)院還應(yīng)設(shè)立臨床技能訓(xùn)練中心，加強對實習(xí)生模擬技能訓(xùn)練的力度。醫(yī)院?？苹陌l(fā)展使學(xué)生在臨床的技能訓(xùn)練受到限制，學(xué)生沒有接觸臨床診療工作，而臨床技能可以通過技能中心的模擬訓(xùn)練來完成。另外，醫(yī)學(xué)生在見習(xí)期間可以到技能中心參加臨床基本技能學(xué)習(xí)，實習(xí)期間則可安排臨床技能模擬訓(xùn)練，擴大學(xué)生技能訓(xùn)練的范圍和提高醫(yī)學(xué)生技能水平。
合理安排臨床教學(xué)內(nèi)容在醫(yī)院?？苹谋尘跋?，臨床實習(xí)時間短與臨床教學(xué)內(nèi)容多的矛盾日益突出。因此，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)將臨床理論教學(xué)與臨床實踐教學(xué)相結(jié)合。臨床教學(xué)是指在醫(yī)學(xué)生接觸臨床醫(yī)學(xué)基本理論知識階段，安排見習(xí)或短期實習(xí)來接觸臨床，如開展熟悉醫(yī)院環(huán)境，感受醫(yī)療氛圍、了解就醫(yī)流程的志愿者服務(wù)活動，以了解基本的醫(yī)療診治過程和治療技術(shù)，為實習(xí)與繼續(xù)教育奠定基礎(chǔ)。早期接觸臨床能讓醫(yī)學(xué)生認清職業(yè)使命，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，初步了解醫(yī)療診治過程和治療技術(shù)。臨床實踐教學(xué)是指在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程時開展臨床見習(xí)與理論教學(xué)并進，在完成理論學(xué)習(xí)后分科室進行輪轉(zhuǎn)實習(xí)的方法。臨床實踐教學(xué)一方面有利于醫(yī)學(xué)生結(jié)合實際強化理論知識，另一方面使醫(yī)學(xué)生更加了解臨床治療過程，熟悉臨床路徑和疾病診治規(guī)范。臨床理論教學(xué)與臨床實踐教學(xué)的復(fù)合式教學(xué)安排，是對理論課程與實踐的整合，可以促進醫(yī)學(xué)生學(xué)科思維的整合［4－5］，并提前了醫(yī)學(xué)生接觸臨床的關(guān)口，延長了醫(yī)學(xué)生接觸臨床的時間，拓寬獲取信息的渠道，盡可能了解不同專科，全面掌握常見病多發(fā)病的診治過程和基本技能操作，達到最終的教學(xué)目標(biāo)。
專業(yè)體驗專業(yè)體驗是指在醫(yī)學(xué)生在基礎(chǔ)和專業(yè)學(xué)習(xí)及后期臨床實踐過程中實施的體驗教育，它對醫(yī)學(xué)生職業(yè)價值觀發(fā)揮著潛移默化的教育作用。職業(yè)價值觀是指個人對職業(yè)認識和態(tài)度，以及個人對職業(yè)目標(biāo)的追求和向往［4］。例如，在醫(yī)學(xué)動物實驗中，教師應(yīng)教育學(xué)生要用人性的光芒庇護一切生命，醫(yī)學(xué)生的仁人善心，正是將來作為醫(yī)務(wù)工作者最為寶貴的情操。在解剖實驗中，教師要教育學(xué)生以嚴謹?shù)膶W(xué)習(xí)態(tài)度對待每一個遺體，認真做好尸體的保護和善后處理，做到情理兼顧，這也是醫(yī)學(xué)生生命觀教育不可或缺的內(nèi)容。同時，要把生命觀教育延伸到后期實踐教學(xué)環(huán)節(jié)，形成一個完整的教育體系。當(dāng)生命體驗教育運用于醫(yī)療實踐中，會使學(xué)生對生命觀產(chǎn)生理性認識，更會形成感性的直接觸動［5］。如當(dāng)學(xué)生親身體會到病人深受疾病折磨的痛苦，體會到家屬面對親人身患重病的焦急與期盼時，學(xué)生才會真正理解醫(yī)者對于病人的意義，才能做到急病人之所急，想病人之所想。
[中圖分類號] R-4 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2015）30-0119-03
Application for observation-reflection-reading-comparative thinking method in improving the ability of medical students' clinical practice
DU Yueliang1 WU Zhuyu2
1.Department of Nephrology，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China； 2.Department of Respiratory，the First Affiliated Hospital of Luohe Medical College，Luohe 462000，China
[Abstract] As to the medical students from the campus to the clinical，not only learning environment changes，also it means the transition of the role. In the process of growing up as a qualified clinician，it is an important topic to improve the ability of medical students' clinical practice. Moreover， the training of medical students' clinical thinking ability is vital to promote their clinical practice ability. This paper discusses the observation-reflection-reading-comparative thinking method in a role in clinical teaching.
[Key words] Medical students； Clinical thinking； Clinical teaching； Observation； Clinical practice ability
醫(yī)學(xué)生在實習(xí)階段，對臨床往往充滿新鮮感，卻容易困惑于復(fù)雜的臨床疾病表現(xiàn)，書本上學(xué)到的知識無法準(zhǔn)確地應(yīng)用到臨床，他們迫切需要正確的引導(dǎo)。臨床實習(xí)是從醫(yī)學(xué)生成長為臨床醫(yī)生的重要階段，是理論聯(lián)系實際的實踐性教學(xué)環(huán)節(jié)[1]，也是醫(yī)學(xué)生人生觀和價值觀培養(yǎng)的關(guān)鍵時期，是醫(yī)學(xué)教育的重要階段。做為一名醫(yī)學(xué)院校高校教師，在每年的醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中，都在為能讓他們早日成為一名合格的臨床醫(yī)生而努力。臨床教學(xué)的目的是培養(yǎng)學(xué)生基本操作技能、基本臨床知識及基本臨床思維能力，完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，其中思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要[2]。臨床思維是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，是成為一名合格醫(yī)生的前提條件[3]。
臨床思維是臨床醫(yī)師接觸患者、形成初步臨床診斷、制定合理治療方案的基本思維形式，是臨床醫(yī)師的基本功，也是學(xué)生進入臨床教學(xué)必須較早得到解決的一個基本問題[4]。結(jié)合個人多年來的教學(xué)實踐及感悟，總結(jié)了一個切實可行的臨床思維教學(xué)方法，即觀察-思考-閱讀-對照思維方法在提高醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力方面有很好的效果，與同道探討。
1 正確思維方法的重要性及觀察-思考-閱讀-對照思維方法的產(chǎn)生
1.1 科學(xué)正確的思維方法
人類認識事物的正確思維建立在客觀現(xiàn)象之上，首先是對客觀事物正確的觀察，觀察是思維的窗口，然后在觀察基礎(chǔ)之上進行思考，結(jié)合相關(guān)理論經(jīng)驗，得出初步想法，然后付之實踐，結(jié)果出來后再進行對照，評價對錯得失，然后總結(jié)經(jīng)驗，循環(huán)式前進。
1.2 醫(yī)學(xué)生正確思維方法的缺失
醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，也是一門實踐性很強的學(xué)科。臨床工作繁復(fù)庸雜，患者病情往往瞬息萬變，剛進入臨床的醫(yī)學(xué)生經(jīng)常出現(xiàn)理論與實踐脫節(jié)，不能正確地把書本上的知識運用到臨床，更不能正確地對患者進行診斷及鑒別診斷，更談不上給出正確的治療方案。
1.3 臨床思維的概念
欲改變行為，首先要改變思想。古人云，博學(xué)之，審問之，慎思之，明辨之，篤行之（禮記.中庸）。臨床思維是醫(yī)生認識疾病的過程[5]，正確的臨床思維能起到事半功倍的效果。臨床思維是指醫(yī)生在疾病診治過程中，將所獲得的感性資料如病史、體征、輔助檢查等，結(jié)合專業(yè)理論知識及臨床經(jīng)驗，用一定的思維方法加以分析綜合，最終達到正確診治疾病的理性過程[6]。
1.4 臨床思維方法的重要性及個人心得
一般來說，臨床思維的基礎(chǔ)有三個要素：醫(yī)學(xué)理論、臨床經(jīng)驗和思維方法[7]。其中，正確的思維方法無疑是極重要的。所以，要讓醫(yī)學(xué)生成為一名臨床經(jīng)驗豐富的大夫，授予醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維顯得尤為必要。結(jié)合近年來的臨床教學(xué)經(jīng)歷及以上認識，本人總結(jié)認為觀察-思考-閱讀-對照思維方法對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)有至關(guān)重要的作用。
2 觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)實踐中的具體內(nèi)容解析
從觀察臨床現(xiàn)象入手，進而思考現(xiàn)象間的聯(lián)系，結(jié)合閱讀相關(guān)書籍文獻，得出初步結(jié)論（診斷），再回到床邊，解釋臨床現(xiàn)象，對照自己的診療對與錯，了解藥效及疾病轉(zhuǎn)歸，這個過程可以反復(fù)循環(huán)，這就是觀察-思考-閱讀-對照思維方法的基本內(nèi)涵。
2.1 獨立認真的觀察是臨床思維的重要基礎(chǔ)
觀察是有目的、有計劃地感知事物外在屬性和各事物間外在聯(lián)系的行為。觀察現(xiàn)象是一切科學(xué)認識的必由之路?！坝^察，觀察，再觀察”曾作為巴甫洛夫的座右銘被寫在實驗室的墻壁上。觀察是正確思維的基礎(chǔ)，在臨床實踐活動中，對癥狀體征及輔助檢查等準(zhǔn)確及時的觀察尤為重要。臨床觀察是發(fā)現(xiàn)臨床問題的主要途徑[8]，中醫(yī)講究望聞問切，西醫(yī)重在視觸叩聽。特別強調(diào)觀察必須是醫(yī)學(xué)生自己親歷而為，否則可能是盲目的。在臨床教學(xué)活動中，要非常重視對觀察能力的培養(yǎng)。讓學(xué)生在教學(xué)過程中主動參與，培養(yǎng)獨立分析的臨床思維[9]。
2.2 科學(xué)思維方式是關(guān)鍵
思維是用感覺、知覺、記憶、想象，表述有高度抽象性事物，借助語言和文字把豐富的感性材料加以分析和綜合，由此及彼、由表及里、去粗求精、去偽存真，認識事物的本質(zhì)和規(guī)律。臨床思維是分析、綜合、比較、概括等多種邏輯思維的結(jié)合。醫(yī)學(xué)思維是哲學(xué)思維的一個領(lǐng)域。臨床思維是按照邏輯規(guī)律反映疾病的思維方式[10]，臨床思維必須遵循相應(yīng)的邏輯規(guī)律[11]。臨床常用的思維方式還有橫向思維、縱向思維、逆向思維、多向思維等，強調(diào)綜合性、全局性、整體性、可能性等觀念，抓住主要矛盾。這些都是醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中的思考方法。
2.3 閱讀是知識經(jīng)驗的源泉
思維能力的形成必須以一定的知識為基礎(chǔ)[12]，閱讀是非常重要的。高爾基曾說：“書是人類進步的階梯?！弊x書有助于豐富和補充知識，拓寬思路，開卷有益，對醫(yī)學(xué)生來說更能指導(dǎo)臨床診斷及治療，從而提高臨床思維能力及臨床實踐能力。只看病，不讀書，猶如航海沒有指南針，是盲目的；只看書，不看病，猶如在海上漂浮，沒有目的。
2.4 對照是臨床診療的標(biāo)尺
對照自己診療的對與錯，了解藥效及疾病轉(zhuǎn)歸，把臨床實踐與臨床理論聯(lián)系起來，從而不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，深入思考及學(xué)習(xí)，不斷向成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生而努力。這一過程的重復(fù)，就是認識疾病、積累經(jīng)驗、提高水平、增進能力的過程?？鬃釉唬骸皩W(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”，觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)實踐中切實貫徹了人類認識論的精髓，并在臨床教學(xué)中起到了很好的效果。
3 觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床實踐中的教學(xué)應(yīng)用
3.1 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的科學(xué)指導(dǎo)作用
臨床思維的培養(yǎng)是個循序漸進的過程，應(yīng)該滲透到臨床教學(xué)的各個環(huán)節(jié)[13]。結(jié)合個人的教學(xué)經(jīng)歷，觀察-思考-閱讀-對照思維方法對指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生迅速融入臨床工作，提高個人臨床診療水平均起到很好的作用。
3.2 臨床教學(xué)應(yīng)用舉例。
在講授腎病綜合征一節(jié)，本人從一例患者的診斷入手，生動而詳細地給同學(xué)們講解了觀察-思考-閱讀-對照思維方法的臨床應(yīng)用，不僅讓大家對臨床疾病的診斷和治療學(xué)習(xí)了科學(xué)正確的思維方法，而且充滿了躍躍欲試的探索興趣。舉例如下：在門診遇到一位雙下肢及眼瞼水腫的患者，初步檢查尿蛋白（+++），考慮為腎臟疾病，但不能確定是腎炎還是腎病綜合征。進一步抽血化驗，檢查血漿白蛋白等，結(jié)果血漿白蛋白低于30 g/L，血脂升高，初步符合三高一低表現(xiàn)，診斷考慮腎病綜合征。收入院后查患者24 h尿蛋白定量4 g/d，進一步確診為腎病綜合征。閱讀相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，腎病綜合征有原發(fā)、繼發(fā)之分，并且腎臟病理類型各有不同，需要進一步完善檢查及進行腎活檢。接下來就對患者進行了更全面的檢查，排除繼發(fā)因素，明確診斷為原發(fā)性腎病綜合征、膜性腎病。再次結(jié)合文獻，這種類型腎病的治療可以應(yīng)用激素及免疫抑制劑，但可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)，下一步就是與家屬溝通治療效果預(yù)后及不良反應(yīng)，制定下一步治療方案，定期復(fù)查。
3.3 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的顯著教學(xué)效果
經(jīng)過對觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床中的應(yīng)用講解，一個疾病的診療過程得到完整正確的展現(xiàn)，同學(xué)們在輕松的教學(xué)過程中學(xué)到了正確的思維模式，既掌握了臨床診療能力，也為以后的醫(yī)學(xué)事業(yè)注入了良性發(fā)展動力。
4 觀察-思考-閱讀-對照思維方法對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)的重要價值及推廣意義
4.1 醫(yī)學(xué)生基本能力培養(yǎng)的教學(xué)要求
臨床實踐中，一方面要扎扎實實地掌握基本理論、基本知識和基本技能；另一方面要培養(yǎng)自身的創(chuàng)新精神和科學(xué)的臨床思維能力[14]。這是醫(yī)學(xué)生基本能力培養(yǎng)的教學(xué)要求，對如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，是臨床教學(xué)中的主要環(huán)節(jié)[15]，也是幫助醫(yī)學(xué)生將課堂上學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識運用到臨床實踐的教學(xué)途徑。
4.2 觀察-思考-閱讀-對照思維方法的臨床及教學(xué)推廣價值
觀察-思考-閱讀-對照思維方法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中表現(xiàn)出了很強的實用效果，邏輯思維清晰，概念簡單易學(xué)，對提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力有突出的指導(dǎo)作用。該方法在臨床教學(xué)活動應(yīng)用中，一方面易于醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)掌握臨床知識技能，另一方面也利于教師在臨床醫(yī)學(xué)課程的教育教學(xué)，值得行業(yè)內(nèi)大力推廣。
4.3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的迫切性
“授之以魚，不如授之以漁”。臨床思維的培養(yǎng)在教科書中很少提及，客觀上造成了醫(yī)學(xué)生理論與實踐結(jié)合欠佳，醫(yī)學(xué)知識與臨床診療脫節(jié)，目前迫切需要提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。臨床實習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生優(yōu)秀臨床思維能力和高尚人文精神的重要環(huán)節(jié)，是完成教學(xué)計劃確定培養(yǎng)目標(biāo)的最后階段，重視這一階段的臨床思維能力培養(yǎng)能起到事半功倍的效果。通過在臨床教學(xué)中傳授觀察-思考-閱讀-對照思維方法，使醫(yī)學(xué)生達到學(xué)以致用的目的，并能不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，大大提高了臨床診治水平。所以，切實提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力迫在眉睫。
綜上，高等醫(yī)學(xué)教育中關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的研究一直是備受關(guān)注而又存在諸多矛盾的問題，臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生由一名學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵一環(huán)[16]。臨床思維是臨床醫(yī)生最重要的基本功，是鑒別一個醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是判斷一所醫(yī)學(xué)院校教學(xué)質(zhì)量高低的重要依據(jù)。遺憾的是，目前我國的醫(yī)學(xué)教育恰又是這一環(huán)節(jié)最為薄弱，致使學(xué)生進入臨床工作后，在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)難以適應(yīng)新的環(huán)境，難以完成從一個醫(yī)學(xué)院校學(xué)生到臨床實習(xí)醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換[17]。因此，臨床思維教學(xué)改革勢在必行。首先，要將臨床思維培養(yǎng)和考核貫穿臨床教學(xué)各個階段，通過師資培訓(xùn)提高臨床教師教學(xué)過程中強化學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的意識和能力；其次，如何培養(yǎng)臨床思維是更關(guān)鍵的問題，方法很重要，本文的研究成果能給臨床教學(xué)帶來卓有成效的改變。臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，通過對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的正確培養(yǎng)，特別是對觀察-思考-閱讀-對照思維方法的大力推廣應(yīng)用，能切實提高醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，造就高水平的現(xiàn)代醫(yī)生。
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隨著新醫(yī)改的不斷推進，不僅僅對于醫(yī)療服務(wù)提出了更高的要求，同時對廣大醫(yī)務(wù)人員提出了“加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，重視醫(yī)務(wù)人員人文素養(yǎng)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育，大力弘揚救死扶傷的精神”[1]。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)不僅以醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員為主體，還應(yīng)包括對醫(yī)學(xué)院在校醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德教育。從醫(yī)療衛(wèi)生人員成才的起始階段便注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的形成，能為解決現(xiàn)實中存在的醫(yī)德問題提供強有力的基礎(chǔ)支撐[2]。在醫(yī)德的教育實踐中，簡單灌輸式的教育方式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)前社會的需要，更有效的方式是使學(xué)生在實踐中去體驗[2,3]。臨床見習(xí)實習(xí)教學(xué)的目標(biāo)是為臨床一線培養(yǎng)不僅具有豐富醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，更具有高尚醫(yī)德的醫(yī)務(wù)工作者。因此，在臨床見習(xí)實習(xí)階段注重對醫(yī)學(xué)生進行職業(yè)道德教育，養(yǎng)成全心全意為人民的身心健康服務(wù)的良好品德，意義深遠[4]。筆者所在的兒科在幾代人多年帶教中一直都對實習(xí)醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)非常重視，筆者總結(jié)了豐富的臨床實習(xí)教學(xué)經(jīng)驗，并進行了匯總，現(xiàn)報道如下。
1在兒科實習(xí)中加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的重要意義
在許多人看來，兒童就是成人的縮小版，但實際上兒科與成人科比較有很大的不同，患兒的生理、心理都處于快速發(fā)育的特殊時期，認知能力差，同時大多數(shù)患兒家屬都會因孩子生病而產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，而且患兒家屬對醫(yī)護人員的要求越來越高，因此兒科容易成為醫(yī)患沖突的多發(fā)區(qū)[5]。據(jù)統(tǒng)計，在各種醫(yī)患糾紛中，80%為非技術(shù)因素所致，其中大多數(shù)與醫(yī)患溝通不足和不當(dāng)有關(guān)系[6]。通過多年的臨床帶教，筆者發(fā)現(xiàn)提高實習(xí)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，反復(fù)強調(diào)對患兒及家屬的人文關(guān)懷，能夠?qū)⑨t(yī)患矛盾減少至最低?；純杭覍倥c醫(yī)生接觸最先感知的就是醫(yī)生的工作態(tài)度和職業(yè)精神，在臨床實踐培養(yǎng)過程中，核心目標(biāo)就是教會學(xué)生如何做一名合格的臨床醫(yī)生，加強醫(yī)德教育、培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)素養(yǎng)無疑是確保人才培養(yǎng)質(zhì)量的根本保障[7]。
2在兒科實習(xí)中加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的途徑
2.1加強兒科醫(yī)生自身醫(yī)德修養(yǎng)
醫(yī)生這個職業(yè)要求醫(yī)護人員更懂得尊重生命、愛護生命，具有救死扶傷的人道主義精神，因兒科患者更具有特殊性，這也就要求兒科醫(yī)師必須懷有仁愛之心與無私奉獻的精神。孫思邈在《大醫(yī)精誠》中指出，凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。因此，兒科臨床醫(yī)生在實習(xí)教學(xué)中不僅要向醫(yī)學(xué)生教授兒科專業(yè)知識與技能，還要培養(yǎng)其成為擁有高尚的職業(yè)道德的未來行醫(yī)者。
2.2從自身做起，帶教老師成為實習(xí)學(xué)生的醫(yī)德典范
當(dāng)今社會醫(yī)德主流是良好的，但也有一些負面的信息通過各種途徑傳播給同學(xué)。例如學(xué)生聽聞個別醫(yī)務(wù)人員“開大處方、亂檢查、要紅包、拿回扣”等現(xiàn)象，容易造成醫(yī)學(xué)生醫(yī)德方面認知的偏差。兒科工作既辛苦又收入低，且工作強度大、醫(yī)患糾紛多。因此不免有個別醫(yī)生總把抱怨掛在口頭上，即使帶教期間也總是把作為兒科醫(yī)生的苦與累整天嘮叨不停，使一些原本有志向?qū)W習(xí)兒科的學(xué)生，在兒科輪轉(zhuǎn)后放棄選擇兒科專業(yè)。因此，本科室尤其注重實習(xí)帶教老師的選擇，挑選的都是臨床經(jīng)驗豐富，同時熱愛兒科事業(yè)，具有愛心和責(zé)任心的醫(yī)師作為臨床帶教的主力。
2.3通過提高兒科帶教教師的個人魅力加強對實習(xí)學(xué)生的影響
臨床教師的個人魅力是其在工作、生活中表現(xiàn)出來的內(nèi)在的、持久的、連續(xù)的感召力，是其個性品質(zhì)、個人修養(yǎng)、職業(yè)操守、敬業(yè)精神等素質(zhì)的綜合體現(xiàn)，會對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德感知產(chǎn)生榜樣性作用[8]。因此，本科室在青年醫(yī)生中開展多種多樣的爭優(yōu)創(chuàng)先活動，通過黨建帶團建、送醫(yī)送藥下社區(qū)、青年志愿者等一系列活動，讓他們積極參與其中，使年輕人提升自己的人格魅力，不僅指導(dǎo)實習(xí)學(xué)生學(xué)會臨床的基本知識，同時在日常的點滴中感受到教師的魅力所在，對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)德行為產(chǎn)生引導(dǎo)作用，對醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)期間的不良行為產(chǎn)生修正作用。
3在兒科實習(xí)中加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育的實踐活動
3.1建立信任，與病患進行良好溝通，全面詳細采集病史
兒科實習(xí)醫(yī)生不僅要和帶教老師學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)與不同病情、不同層次的患者家長溝通的能力。兒科醫(yī)生所針對的患者都是兒童，除了一些大齡兒童可以部分敘述疾病過程外，大多數(shù)兒童疾病的經(jīng)過需要父母或其家屬進行敘述。與患兒家屬之間建立信任，態(tài)度和藹，目光真誠，言語友善，耐心傾聽，使之消除顧慮，樹立信心。體諒家長的焦慮心情，并根據(jù)需要加以必要的提示、追問和引導(dǎo)，使其能詳盡地敘述病情癥狀[9]。與新生兒家屬溝通，更應(yīng)理解家屬的心情，詢問病史時應(yīng)著重系統(tǒng)了解主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展情況、輕重程度。此外采集個人史要全面，往往一些小細節(jié)都有助于明確診斷。對于住院患者，在診療中發(fā)現(xiàn)問題還需要多次、多個家屬進行詢問，以利于更好地完善病史。許多實習(xí)生都說來兒科后，說話聲音小了，動作輕柔，還學(xué)會了哄孩子。實習(xí)生從最初的旁聽、記錄，到在老師提示下問病史，最后可以獨立完成病史采集。
3.2處處體現(xiàn)愛傷精神，全面系統(tǒng)進行查體
小兒因病而就診，面對新奇的環(huán)境和陌生的“白大褂”往往恐懼不安，因此必須注意誘導(dǎo)患兒合作?？晒膭罘Q贊患兒，拉近與患兒的關(guān)系。對患兒查體可先告知患兒做個小游戲，逐漸消除其戒心，分散注意力。同時語氣和藹，手法要輕柔，速度要快，冬季可以先將聽診器的聽筒捂熱后再接觸孩子的皮膚，暴露胸腹部特別是外生殖器時，尤其是年長兒童一定要注意避讓異性。在進行神經(jīng)系統(tǒng)查體前，需要安撫好患兒的緊張情緒，否則不能配合，將影響對疾病嚴重程度的判斷，造成不必要的檢查及治療。對于特別不能合作的患兒，可以待其入睡后或適應(yīng)環(huán)境后再行檢查。有學(xué)生說原本以為兒科沒什么難的，無非是些發(fā)熱、感冒、腹瀉的患者，可是在實習(xí)期間才發(fā)現(xiàn)真正做起來并沒有那么簡單。
3.3加強病歷書寫，并參加醫(yī)療糾紛案件分析討論
病歷是醫(yī)療活動的記錄，也是一種重要的證據(jù)，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，病歷是惟一的呈堂證供，同時病歷也最能體現(xiàn)出醫(yī)生的水平與負責(zé)程度，兒科實習(xí)醫(yī)生就是從認真寫好病歷的基礎(chǔ)工作做起。在采集病史、查體后，就是書寫病歷了，最初可以先參考帶教老師書寫過的同類型病歷，接下來通過查閱書籍來獨立完成大病歷及首程分析并請老師進行修改，在不斷的修改中提升病歷書寫水平?？斩春吐o邊際的說教，易于引起醫(yī)學(xué)生的反感情緒，筆者科室在進行醫(yī)療糾紛病案分析時也讓實習(xí)生參與發(fā)言，從中汲取經(jīng)驗和教訓(xùn)，進一步理解做好病歷記錄的重要性。因為兒科的特點，有些醫(yī)療糾紛可能會發(fā)生在患兒出院幾個月或幾年之后，所以帶教老師常常對實習(xí)生說你現(xiàn)在一個不經(jīng)意的記錄，就有可能會是幾年后糾紛敗訴的源頭。
3.4實踐臨床操作技能
在掌握理論知識、操作原理的同時，更需注重如何實踐[10]。對兒童進行操作前，要先消除其抵觸情緒，盡量讓他們主動配合治療，并及時表揚與鼓勵。在進行腰穿、骨穿等有創(chuàng)檢查前，要先與患兒家屬及患兒進行溝通，交代其必要性及操作的大致過程，消除患兒他們的恐懼心理。操作過程中，實習(xí)同學(xué)一方面觀摩操作，一方面在期間和患兒不間斷地交流，或是和他聊聊天，或是用一些小物品逗玩，操作完畢，一定要大聲地表揚，并告訴其家屬。
4實習(xí)階段是實踐職業(yè)道德課程的好時機
隨著國家全面實施“二孩”政策，兒科醫(yī)生的缺口將越來越大，在臨床實習(xí)中通過多種形式加強醫(yī)學(xué)生醫(yī)德教育，培養(yǎng)出具備高尚醫(yī)德、高超技能的新型醫(yī)學(xué)人才，可以使更多的醫(yī)學(xué)生熱愛兒科，投身到兒科事業(yè)中，為兒童的健康提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
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實習(xí)生下臨床前一個月左右由教務(wù)科制定培訓(xùn)計劃，本著全面培養(yǎng)的宗旨，參照實綱，側(cè)重介紹了實習(xí)生職責(zé)及工作程序，實習(xí)期間必備的急救知識及其他基本常識等。開展講座的均是我院中級以上醫(yī)務(wù)人員。
2 具體內(nèi)容
2．1 醫(yī)療文件的書寫 病案書寫是重要的臨床基本功之一，但由于目前的臨床實習(xí)普遍只重視臨床診療技能的培訓(xùn)，導(dǎo)致實習(xí)醫(yī)生書寫的病案存在不少問題，既影響醫(yī)院總體病案質(zhì)量，也不利于將來的臨床工作。因此有必要轉(zhuǎn)變觀念，加強實習(xí)醫(yī)生病案書寫能力鍛煉，使得他們走上工作崗位后能重視病案書寫質(zhì)量和內(nèi)涵質(zhì)量，切實做好自我保護[1]。病歷是醫(yī)療過程的真實記錄，是發(fā)生糾紛時的重要證據(jù)，它具有重要的法律意義，也是決定醫(yī)療賠償官司勝負、醫(yī)療過失鑒定的重要依據(jù)。寫好醫(yī)療文件是提高實習(xí)質(zhì)量的基礎(chǔ)之一，也是臨床教學(xué)的重點要求。通過講座要使學(xué)生了解到：一份合格的醫(yī)療文件，既體現(xiàn)著自己的業(yè)務(wù)水平又關(guān)系著患者的安全和健康，同時臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論到實踐的過程，而把通過實際接觸患者進行問診、查體、查閱相關(guān)輔助檢查，綜合分析觀察后慎重、準(zhǔn)確作出的醫(yī)學(xué)決策的全部過程真實、及時、客觀、完整的書寫到病歷中則是醫(yī)學(xué)生從實踐到認識再實踐再認識的具體體現(xiàn)。它是培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學(xué)生綜合運用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥理、病理、衛(wèi)生法學(xué)及心理學(xué)、人文科學(xué)、社會科學(xué)等相關(guān)學(xué)科能力的過程。一份好的病案可以反映醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員醫(yī)療水平，個人綜合素質(zhì)如工作態(tài)度、責(zé)任心、事業(yè)心、對醫(yī)學(xué)知識的掌握程度和了解程度、觀察患者的細心程度、與患者溝通的情況等。同時也是綜合評價一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的重要依據(jù)資料。目前病案運用頻率較高的內(nèi)容是醫(yī)療保險和社會保險、醫(yī)療法律糾紛及司法部門的舉證、教學(xué)科研和上級部門的檢查評價指標(biāo)等等。每份病案如果達到真實、完整、準(zhǔn)確、客觀的記錄則能產(chǎn)幾十種以上的單項或組合信息數(shù)據(jù)如一些傳統(tǒng)的評價指標(biāo)病種、病情、年齡、性別、平均住院天數(shù)、治愈率、出入院診斷符合率等。依據(jù)患者的特征把治療的患者分成若干組群，組群的型別和各組群所包含的病例數(shù)量，綜合稱之為病例組合。具有一定的法律效力。
2．2 臨床基本急救知識 人類活動空間的擴大，壽命的增長，生活節(jié)奏的加快，現(xiàn)代化程度的提高，以及交通運輸多樣化等因素，使急癥和各種意外事故的發(fā)生有明顯增加的趨勢，對受傷者采取有效的現(xiàn)場急救可以避免再損傷，不僅可以挽回生命，也可以避免許多后遺癥的出現(xiàn)。大學(xué)生作為當(dāng)代社會的高素質(zhì)人群，對日常的急救知識了解太少。許多發(fā)達國家，即使有非常健全、快速的醫(yī)療急救系統(tǒng)，也依然十分重視傷病現(xiàn)場的自救和互救。因此大學(xué)生應(yīng)該加強急救知識的教育。而作為醫(yī)學(xué)生，更應(yīng)當(dāng)時刻以救死扶傷為己任，遇到緊急情況應(yīng)挺身而出挽救患者生命，這就要求醫(yī)學(xué)生掌握必要的應(yīng)急急救措施。針對這點，筆者以心肺復(fù)蘇為重點，先聘請循環(huán)科主任進行相關(guān)知識講座，然后請麻醉科主任現(xiàn)場帶教，利用心肺復(fù)蘇模型對學(xué)生進行反復(fù)訓(xùn)練，夜間為學(xué)生開放技能培訓(xùn)基地方便進行練習(xí)。最后組織進行心肺復(fù)蘇比賽。通過一系列培訓(xùn)，不僅使學(xué)生們掌握了急救技能，也讓學(xué)生們感受到了現(xiàn)場搶救的模擬場面。
2．3 感染及無菌技術(shù) 感染問題是醫(yī)院的頭等大事，醫(yī)院是患者密集的場所，醫(yī)院環(huán)境最容易被病原微生物污染，從而為疾病的傳播提供外部條件，促進醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。醫(yī)院感染無論對社會及個人均帶來嚴重危害。大量資料證明，只要護理管理嚴格、預(yù)防措施落實，醫(yī)院感染發(fā)生就少。為此，醫(yī)務(wù)人員必須采取綜合性措施，確保每次消毒、滅菌、隔離達到預(yù)定的要求，以預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生。與此同時，醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)注意自己的舉止，確保每一次操作、每一次檢查不做第二個傳染源。實習(xí)生亦是如此，愛護別人，保護自己，筆者聘請感染科主任對學(xué)生進行相關(guān)知識講座，教育學(xué)生們要嚴格執(zhí)行規(guī)章制度。制度是人們長期工作實踐中的經(jīng)驗總結(jié)和處理、檢查各項工作的依據(jù)，包括消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程及探視制度等。隔離旨在將污染局限在最小范圍內(nèi)，是預(yù)防醫(yī)院感染最重要的措施之一。無菌操作規(guī)程是醫(yī)護人員必須遵守的醫(yī)療法規(guī)，貫穿在各項診療護理過程中。每一個醫(yī)護人員都應(yīng)從醫(yī)院感染、保護患者健康出發(fā)嚴格執(zhí)行制度、常規(guī)及實施細則，并勸告患者與探視者共同遵守。樹立學(xué)生們有菌觀念與無菌操作理念。
2．4 臨床基本技能培訓(xùn) 明確臨床實習(xí)階段基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能掌握的程度，直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后能否勝任相關(guān)醫(yī)療任務(wù)，關(guān)系到能否真正實現(xiàn)為人民服務(wù)的目標(biāo)，也影響到醫(yī)學(xué)生今后在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)造詣和成就。而且為了解決目前醫(yī)學(xué)生臨床診療操作機會減少以及臨床動手能力普遍下降的問題,筆者結(jié)合實綱，制定了技能培訓(xùn)計劃，分別聘請內(nèi)、外、婦、兒各科主任對相應(yīng)技能進行培訓(xùn)講解，并提供種醫(yī)學(xué)人體穿刺模型,操作模型進行模擬操作。使學(xué)生們對相應(yīng)流程有所了解。
3 總結(jié)
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，一名合格的臨床醫(yī)生不僅要求理論基礎(chǔ)扎實，更要有過硬的實踐能力。臨床實習(xí)是整個在校教育的最后一年，是醫(yī)學(xué)生專業(yè)學(xué)習(xí)中的一個非常重要的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)由理論向?qū)嵺`跨越的一個重要階段，也是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生和高級醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。筆者應(yīng)該從實際出發(fā)，竭盡所能為醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造良好的實習(xí)環(huán)境，提高他們的實習(xí)效果，為國家培養(yǎng)合格的醫(yī)療專業(yè)人才。
醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，合格的醫(yī)學(xué)人才需要長期的培養(yǎng)，而其中臨床實習(xí)的教學(xué)起著非常重要的作用。臨床實習(xí)教學(xué)的目的就是通過對醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，即臨床思維和臨床基本技能的培養(yǎng)，完成由實習(xí)醫(yī)師向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。在我國目前的五年制醫(yī)學(xué)教育中，醫(yī)學(xué)生在進入臨床實習(xí)前，已經(jīng)學(xué)習(xí)了一系列的基礎(chǔ)知識，如解剖、生理、診斷、內(nèi)科、外科等，初步了解了一些常見疾病的診斷和治療方法，然而，真正進入臨床實習(xí)后，會發(fā)現(xiàn)臨床和理論是有差別的，即使是最常見的疾病，在對患者的查體、病史的采集、與患者的交流方面存在許多問題，如問診時重點不突出，忽略一些有意義的陰性癥狀，以致采集的病史不完整，對診斷和鑒別診斷不能提供支持。醫(yī)學(xué)生不能對病史和輔助檢查進行綜合分析，更談不上制定治療方案。在日常的教學(xué)查房時，實習(xí)醫(yī)師也暴露出了對患者病史不了解、對目前存在問題的歸納不夠準(zhǔn)確等問題。在臨床操作方面，大多醫(yī)學(xué)生的動手能力需進一步提高，在體格檢查、無菌操作、外科消毒、清創(chuàng)縫合等基本操作方面需要加強。這就需要我們在臨床實習(xí)教學(xué)中重視醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，加強臨床思維及臨床技能的訓(xùn)練，提高醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量。
能力是完成一項目標(biāo)或者任務(wù)所體現(xiàn)出來的素質(zhì)，是直接影響活動成效與能否順利完成某種活動任務(wù)相聯(lián)系的個性心理特征，臨床實踐能力自然就是與順利完成臨床實踐活動相聯(lián)系的個性心理特征。在大多數(shù)教師和教學(xué)管理人員的印象中，臨床實踐能力的培養(yǎng)主要就是培養(yǎng)臨床動手能力，而對醫(yī)學(xué)生臨床思維和創(chuàng)新意識的培養(yǎng)的重視不夠。醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力包括兩個方面，即臨床操作能力和臨床思維能力。臨床操作能力，也就是我們常說的動手能力，主要包括學(xué)生書寫常規(guī)醫(yī)療文件、參加手術(shù)及各類醫(yī)療技術(shù)操作等，可以通過不斷的練習(xí)去提高其熟練程度和水平，是易于評估的一種能力；臨床思維能力，則是實踐能力的深層表現(xiàn)，是通過對臨床資料的收集進行分析、綜合、鑒別診斷，從而做出診斷、制定治療措施的思維過程。這是醫(yī)學(xué)生認識疾病的過程，也是作為臨床醫(yī)師所必備的能力。醫(yī)學(xué)生通過問診、查體和必要的輔助檢查，通過對疾病的發(fā)生和發(fā)展過程的分析，經(jīng)過思考和判斷后得出初步的診斷，制定相應(yīng)的治療計劃，觀察病情變化和治療效果，從中進一步驗證原來的診斷。臨床醫(yī)學(xué)就是在對疾病的反復(fù)重復(fù)中加深對病癥的認識，找出其中的規(guī)律用來指導(dǎo)臨床實踐，臨床思維能力也是在理論和實踐的反復(fù)轉(zhuǎn)換中培養(yǎng)出來的。所以，臨床操作能力和思維能力都是通過臨床實踐獲得的，要想成為一名合格的臨床醫(yī)師就必須培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力，不僅要培養(yǎng)動手能力，更要培養(yǎng)臨床思維能力。
二、我國五年制醫(yī)學(xué)生在臨床實踐能力培養(yǎng)方面存在的主要問題
臨床實踐能力培養(yǎng)的主要時期是臨床教學(xué)階段，包括臨床見習(xí)及臨床實習(xí)等。然而，現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境極其嚴峻，醫(yī)患矛盾的加深、醫(yī)療工作的繁重等使得臨床醫(yī)師疲于應(yīng)對，教學(xué)與醫(yī)療工作之間的矛盾突顯，使得醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力培養(yǎng)得不到落實，原因如下：
1.臨床教師對教學(xué)的重要性認識不夠，教學(xué)積極性不高
在目前我們的教育體制中，臨床一線醫(yī)生承擔(dān)著臨床教學(xué)的任務(wù)，這些臨床醫(yī)師的臨床醫(yī)療工作本來就很繁重，沒有更多的時間去備課和準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容，導(dǎo)致大多臨床實習(xí)課都流于形式，沒有起到應(yīng)有的作用。另外，相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生的教學(xué)意識不強，認為醫(yī)生的工作重點就應(yīng)該是醫(yī)療，教學(xué)跟自己關(guān)系不大，甚至認為教學(xué)只是領(lǐng)導(dǎo)派下來的任務(wù)，有了這種想法，臨床教學(xué)工作的效果就可想而知了，就更談不上培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床實踐能力了。在現(xiàn)行的教學(xué)體制中，對于臨床教學(xué)，教學(xué)型醫(yī)院的要求很嚴，臨床教師的責(zé)任較大，如果發(fā)生教學(xué)事故，醫(yī)生的職稱評定和評優(yōu)就會被取消，即使你教學(xué)做得再好，在職稱評定和評優(yōu)時，因為教學(xué)而得到的利益卻很小，而科研和論文才是職稱評定和評優(yōu)的主要指標(biāo)，因此導(dǎo)致了臨床教師參與臨床教學(xué)工作的積極性較低。另外，現(xiàn)行的規(guī)章制度不盡完善，教學(xué)質(zhì)量高低沒有相應(yīng)的評定細則，只要教學(xué)就行，至于質(zhì)量則無人關(guān)心，臨床教師更不會對學(xué)生進行臨床實踐能力的培養(yǎng)，這也是促成臨床教師教學(xué)積極性不高的另一原因。在教學(xué)差錯及教學(xué)事故的統(tǒng)計中，臨床教師的發(fā)生率較其它基礎(chǔ)課程教師的發(fā)生率要高，這一統(tǒng)計結(jié)果充分說明了臨床教師的教學(xué)意識還需加強。這一系列的原因給醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)帶來了阻力，是我們在今后臨床教學(xué)管理、臨床教學(xué)以及醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)過程中需要重視的問題，也是急需解決的問題。
2.醫(yī)學(xué)生對臨床能力的培養(yǎng)的重要性認識不夠，缺乏對臨床實踐學(xué)習(xí)的積極性和主動性
臨床見習(xí)和臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論知識與實踐相結(jié)合的重要途徑，也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的重要階段，是成為一名合格的臨床醫(yī)師必經(jīng)之路。目前的就業(yè)形勢嚴峻，就業(yè)壓力巨大，多數(shù)學(xué)生把本來應(yīng)該用在臨床見習(xí)或者實習(xí)的時間用在了提前準(zhǔn)備考研或者提前找工作上，從而耽誤了寶貴的時間，錯過了培養(yǎng)臨床實踐能力的絕佳時機?？佳泻驼夜ぷ鞔蠖际菍εR床及基礎(chǔ)理論知識的考核，而對臨床實踐能力的考核則不夠重視，因此醫(yī)學(xué)生對臨床實踐能力培養(yǎng)的重要性認識不夠也就不足為奇了。
3.對于教學(xué)管理需進一步規(guī)范和完善，法制、倫理問題需進一步解決
目前，現(xiàn)行的臨床教學(xué)管理方面的規(guī)章制度仍需進一步規(guī)范和完善，對于教師的教學(xué)質(zhì)量評價僅限于教學(xué)的量多少，而對教學(xué)質(zhì)量則無從評定，對于學(xué)生參加實習(xí)后的實習(xí)質(zhì)量也沒有統(tǒng)一的評定標(biāo)準(zhǔn)。對于臨床教師的遴選標(biāo)準(zhǔn)較低，只要是教學(xué)型的醫(yī)院，臨床醫(yī)師通過了教師資格考核就可以作為帶教老師，之后也沒有繼續(xù)培訓(xùn)和考核。因此，我們需要有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和細則對醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量和臨床教師的教學(xué)質(zhì)量進行評價，需要有嚴格的標(biāo)準(zhǔn)來遴選臨床教師，需要對臨床教師進行定期的考核和培訓(xùn)，對不符合要求或不達標(biāo)的教師進行再培訓(xùn)，甚至淘汰。我們的管理部門要對臨床實習(xí)進行監(jiān)管，對于不按規(guī)定完成任務(wù)的醫(yī)學(xué)生進行嚴肅處理，必須使實習(xí)生達到出科標(biāo)準(zhǔn)后再予進行下一科實習(xí)，對于不能完成實習(xí)任務(wù)的學(xué)生需要延期畢業(yè)。另外，一些臨床醫(yī)師的個人不良行為也對醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生了不好的影響，如收取患者的紅包、拿藥品回扣等。
臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐科學(xué)，所有的理論都要在臨床上進行實踐后才能得到驗證，而技能的操作則需要醫(yī)學(xué)生從各種臨床實踐中去得到訓(xùn)練，訓(xùn)練的對象多是醫(yī)院的患者?，F(xiàn)階段我國的醫(yī)療環(huán)境極其嚴峻，醫(yī)療糾紛日漸增多，殺醫(yī)、傷醫(yī)事件頻發(fā)，使得臨床醫(yī)師的教學(xué)工作開展陷入困境。實習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生由于不具備醫(yī)師資格，使得臨床實踐的范圍受到了很大的限制，對于一些有創(chuàng)性的醫(yī)療操作，帶教醫(yī)師只能自己演示，而無法讓實習(xí)醫(yī)師親自操作，這些都對醫(yī)學(xué)生的臨床技能培養(yǎng)造成了極大影響，對醫(yī)學(xué)生的臨床動手能力培養(yǎng)極為不利?，F(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系惡化，醫(yī)患雙方對立，互相不信任，患者及家屬法律意識和自我保護意識的增強，對于醫(yī)學(xué)生實習(xí)過程的不了解，許多患者和家屬對醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)不配合，不允許實習(xí)生給自己查體，不配合實習(xí)生詢問病史，不允許實習(xí)生換藥，一些女性患者不允許男實習(xí)生對其進行各種醫(yī)療活動，等等。這些臨床實習(xí)機會的減少，嚴重阻礙了醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的培養(yǎng)，也對醫(yī)學(xué)生對學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的主動性和積極性是一個打擊，甚至影響其今后的擇業(yè)。
三、國外醫(yī)學(xué)教育重視臨床實踐能力的培養(yǎng)
近年來， 醫(yī)學(xué)教育改革的深入、大眾化教育的普及、市場經(jīng)濟成熟完善，給醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)帶來巨大的沖擊和影響，由于畢業(yè)分配制度改革等原因的影響， 一些醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的實習(xí)質(zhì)量呈嚴重滑波趨勢， 給學(xué)校、醫(yī)院的教學(xué)管理帶來了一定的難度。本文就我校醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)體會作簡要分析。
2對實習(xí)帶教管理及實習(xí)質(zhì)量的影響
緊張的醫(yī)患關(guān)系及繁重的臨床工作使得部分臨床帶教教師力不從心。臨床帶教需要擬定實習(xí)帶教計劃，首先，臨床帶教教師需要選擇恰當(dāng)病例，取得病人的許可，才能讓實習(xí)生動手操作，再加上實習(xí)生操作生疏，教師也需要承擔(dān)很大風(fēng)險，不敢太放手。其次，臨床日常工作及新技術(shù)的開展占用臨床教師大部分時間。再次，醫(yī)學(xué)生為了升學(xué)或擇業(yè)，不好好實習(xí)，經(jīng)常出現(xiàn)無故遲到、早退、脫崗等現(xiàn)象，使得管理部門和帶教教師為落實教學(xué)管理制度，保證學(xué)生安全，在開展日常工作的同時，還要尋找學(xué)生，落實和完成教學(xué)任務(wù)。這些情況無形牽扯了管理科室和帶教教師的大量精力，也影響到了臨床帶教老師的教學(xué)積極性，甚至出現(xiàn)拒絕帶教的現(xiàn)象，這增加了醫(yī)院教學(xué)管理科室的工作難度，使醫(yī)學(xué)生無法保質(zhì)保量的完成實綱所規(guī)定的操作項目。
3應(yīng)對措施
3.1加強專業(yè)課與見習(xí)的銜接醫(yī)學(xué)生最后一年專業(yè)課安排要恰當(dāng)，理論課和見習(xí)期分配合理，在校上專業(yè)理論課，隨周在附屬教學(xué)醫(yī)院見習(xí)，選擇理論知識扎實和臨床經(jīng)驗豐富的臨床教師帶教，抽取典型病例，使課本知識再現(xiàn)和進一步延伸拓寬理論知識，通過理論與見習(xí)的恰當(dāng)銜接，學(xué)生對臨床課充滿興趣，在病例上又充滿挑戰(zhàn)，為以后的實習(xí)打下牢固的基礎(chǔ)。
3.2加強實習(xí)生崗前培訓(xùn)為確保學(xué)生在醫(yī)院安全的投入實習(xí)，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，在學(xué)生入院前，安排相關(guān)職能部門對學(xué)生進行包括基本操作規(guī)范、醫(yī)療文書書寫、勞動制度、醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)院感染知識以及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定的崗前培訓(xùn)，讓學(xué)生在進入臨床實習(xí)前，有個適應(yīng)過度，對醫(yī)院基本日常流程有大致了解，并做好充分的心理準(zhǔn)備，確保學(xué)生從學(xué)校順利過渡到醫(yī)院實習(xí)。
3.3加強職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)在日益緊張的醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)至關(guān)重要。生死攸關(guān)，性命相托，醫(yī)生不僅僅是一份職業(yè)，更是一份神圣的使命。只有想病人之所想，急病病人之所急，一切以病人為中心才能在醫(yī)患關(guān)系緊張的今天屹立不倒。而醫(yī)德不良，時時顧忌蠅頭小利，不負責(zé)任，推脫責(zé)任造成醫(yī)療過失，嚴重損害了醫(yī)生的形象。因此，職業(yè)道德教育與人格培養(yǎng)應(yīng)貫穿于醫(yī)學(xué)生教育的整個過程，將其納入實習(xí)考核的范圍。
3.4加強醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)醫(yī)患溝通不是簡單地人際對話，而是一門藝術(shù)，我們每天都在面對病人，時時處于醫(yī)患溝通中，良好的溝通能力可以使我們很輕松的適應(yīng)醫(yī)生這個角色。所以帶教教師對醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)要重視，每天可選取1~2位典型病例進行溝通，然后將溝通過程、溝通的結(jié)果寫成心得體會，總結(jié)溝通技巧。盡量將培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力融入臨床實習(xí)的整個過程，在臨床實習(xí)中嚴格培養(yǎng)他們的溝通能力。強化醫(yī)患溝通技巧的訓(xùn)練可以通過學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德、患者心理學(xué)、社會交流學(xué)，要掌握足夠的、豐富的與醫(yī)學(xué)相關(guān)的社會科學(xué)知識，并采用扮演醫(yī)患角色等多種教學(xué)方式。
醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點環(huán)節(jié)，是鞏固課堂知識并用之于實踐的必要手段。實習(xí)生是臨床醫(yī)學(xué)教育的主體，他們在實習(xí)中的感受、看法和建議，可為教師和附屬醫(yī)院教學(xué)管理者提高實習(xí)教學(xué)質(zhì)量提供參考。為提高臨床實習(xí)質(zhì)量，我們對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)66名學(xué)生臨床實習(xí)現(xiàn)狀進行了問卷調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
一、對象與方法
1．1調(diào)查對象。2008年8月至2009年6月在我院完成內(nèi)科實習(xí)的66名醫(yī)學(xué)本科生。
1．2調(diào)查內(nèi)容。結(jié)合我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實習(xí)特點，根據(jù)影響實習(xí)效果的可能因素制定相關(guān)調(diào)查問卷，共66項內(nèi)容。
1．3調(diào)查方法。以班會形式召集學(xué)生，統(tǒng)一講解填表方法和注意事項，以不記名方式現(xiàn)場填表、收集問卷。
1．4統(tǒng)計分析。每份調(diào)查表均錄人Excel2003，采用百分率進行統(tǒng)計。
二、結(jié)果與分析
回收問卷66份，其中漏填項目在5個以上或所有選擇都相同者被視為無效問卷。按實習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)、實習(xí)質(zhì)量及影響因素、對臨床教學(xué)管理的看法、對出科考核的看法、對臨床技能訓(xùn)練的看法6部分進行匯總。
2．1學(xué)習(xí)態(tài)度。66．7％的學(xué)生認為實習(xí)的好壞對自己將來的工作有很大影響；77．3％注重個人能力的培養(yǎng)，能主動學(xué)習(xí)；92．4％進人臨床科室實習(xí)前會預(yù)習(xí)該科的常見病、多發(fā)病；93．9％在實習(xí)結(jié)束后會復(fù)習(xí)；68．2％實習(xí)中能虛心求教?？傮w說，實習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度積極端正。學(xué)習(xí)態(tài)度是導(dǎo)致實習(xí)生學(xué)習(xí)成績和實踐工作能力不同的重要原因之一。積極進步的學(xué)習(xí)態(tài)度能提供學(xué)習(xí)動力。
2．2醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)。90．9％的學(xué)生認為應(yīng)加強對醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，說明我院醫(yī)學(xué)生已意識到僅學(xué)好專業(yè)課不能適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會的需要；他們希望接受的人文素質(zhì)教育內(nèi)容包括醫(yī)患溝通技巧、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)法律等。68．2％的學(xué)生認為與患者溝通有困難且影響到工作。引起與患者溝通困難的原因有缺乏醫(yī)患溝通技巧(69．7％)，醫(yī)患雙方不信任(60．6％)，文化、方言等差異無法理解患者的描述(53．O％)等。84．8％的學(xué)生能辨識醫(yī)德醫(yī)風(fēng)行為的對錯且自覺遵守；78．8％對病人有責(zé)任感。這種責(zé)任感在醫(yī)德培養(yǎng)中若得到恰當(dāng)引導(dǎo)、培養(yǎng)，最終將使治病救人的職業(yè)道德觀念形成道德習(xí)慣。
2．3實習(xí)質(zhì)量及影響因素。78．8％的學(xué)生認為已輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)專業(yè)的知識和能力的掌握程度基本達到實綱要求；經(jīng)過輪轉(zhuǎn)實習(xí)，對于該科常見病、多發(fā)病，10．6％能獨立處理且處理較好，51．5％認為處理能力一般，37．9％尚需教師指導(dǎo)；影響實習(xí)質(zhì)量的因素依次是教師水平(83．3％)、考研準(zhǔn)備(57．6％)、學(xué)校和醫(yī)院的管理制度(31．8％)及醫(yī)患關(guān)系(28．8％)，還有少數(shù)學(xué)生認為是個人自律性等。53．0％的學(xué)生認為在內(nèi)科實習(xí)接觸的常見病病種和大綱要求掌握的不大一致，部分疾病臨床上接觸不到。引起不一致的原因依次是科室特色醫(yī)療的影響(56．1％)、醫(yī)院對收治住院病人的限制(36．4％)及疾病譜的變化(36．4％)。影響實習(xí)質(zhì)量的因素是多方面的，通過深人調(diào)查、客觀總結(jié)這些影響實習(xí)的負面因素，才能對癥下藥地制定政策、疏導(dǎo)矛盾。
2．4對臨床教學(xué)管理的看法。64．5％的學(xué)生認為內(nèi)科臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)的管理很好，14．3％和21．2％的認為一般和不夠嚴格；59．1％的學(xué)生對醫(yī)院對I臨床實習(xí)帶教教師的考核管理滿意，但37．9％的認為不夠嚴格，應(yīng)加強管理。提示在強化學(xué)生管理和考核的同時更應(yīng)加強針對教師的考評管理。學(xué)生對教師的建議是多與學(xué)生溝通交流、尊重關(guān)心實習(xí)生、主動講授知識介紹經(jīng)驗。
2．5對出科考核的看法。63．6％的學(xué)生重視臨床實習(xí)中的階段性小出科考核；66．7％認為小出科考核的形式合理；68．2％認為小出科考核有利于促進學(xué)生臨床實踐能力的提高，幫助最大的依次是體格檢查技能(75．8％)、臨床思維能力(68．2％)、總結(jié)分析歸納病史(66．7％)、醫(yī)學(xué)理論知識(60．6％)。84．8％的學(xué)生希望實踐技能考核中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)。
2．6對臨床技能訓(xùn)練的看法。學(xué)生對在實習(xí)中病歷采集書寫能力、基本操作技能、體格檢查、醫(yī)患溝通能力、臨床思維及解決問題能力訓(xùn)練的滿意度分別為54．5％、48．5％、45．5％、43．9％及42．4％；認為最需要加強的比率分別是22．7％、42．4％、53．0％、60．6％及63．6％。滿意度和加強訓(xùn)練的調(diào)查結(jié)果基本一致，學(xué)生對臨床思維、醫(yī)患溝通能力、體格檢查和動手操作能力訓(xùn)練的滿意度低，有待進一步加強。59．1％的學(xué)生對實習(xí)中臨床病例討論的次數(shù)及質(zhì)量滿意，15．2％的不滿意，不滿意的原因是認為次數(shù)少。
三、建議與思考
3．1總結(jié)經(jīng)驗，完善出科考核工作
考試是反應(yīng)教學(xué)質(zhì)量的客觀指標(biāo)，多年來教育一貫注重理論考試，高分低能，與醫(yī)學(xué)強調(diào)實踐性不吻合。醫(yī)學(xué)生實習(xí)期間需在不同科室輪轉(zhuǎn)，出科考試方式對學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)方法有著積極的指導(dǎo)作用。為了評價學(xué)生以臨床能力為核心的綜合能力，并對臨床教學(xué)進行反饋、改進，特對出科考試進行了改革。每結(jié)束一個科室的輪轉(zhuǎn)都進行嚴格的階段性出科考核，內(nèi)容除包括理論筆試外，還涵蓋床邊問診和查體、病例答辯、病歷書寫等：教師挑選一典型病人，讓實習(xí)生模擬接診這位病人從問診到提出初步診療方案的全過程，教師根據(jù)病例提問學(xué)生；整個過程教師現(xiàn)場打分并點評。各科輪轉(zhuǎn)完后再增加胸穿、腹穿等臨床操作及綜合病例分析。這樣，既達到了臨床綜合素質(zhì)考核的目的，學(xué)生又得到了教師的指導(dǎo)。
3．2解決問題，提高臨床實習(xí)教學(xué)水平
職業(yè)教育重在培養(yǎng)學(xué)生的技術(shù)操作能力與實踐經(jīng)驗，在課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上加強實習(xí)是培養(yǎng)優(yōu)秀學(xué)生的重要環(huán)節(jié)。通過實習(xí)過程，學(xué)生會對所學(xué)專業(yè)的知識內(nèi)容有進一步的認識，實習(xí)是學(xué)生對所學(xué)知識有感性認識到理性認識的關(guān)鍵階段，會有質(zhì)的飛躍，“百聞不如一見”說的就是這個道理。對我們職業(yè)學(xué)校針對職業(yè)教育的特點，為學(xué)生提供良好的實習(xí)環(huán)境是教學(xué)的一個重要方面，而學(xué)生在實習(xí)過程中，如何利用實習(xí)條件，爭取最大的收獲，也是關(guān)系到實習(xí)效果的重要因素，學(xué)生在實習(xí)過程中需要根據(jù)所學(xué)專業(yè)的特點注意一些相關(guān)的問題，以提高實習(xí)的質(zhì)量，達到真正實習(xí)的目的。根據(jù)我校的教學(xué)的實際情況和我多年的教學(xué)和實習(xí)帶教經(jīng)驗，結(jié)合自己的切身體會，以我校的醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，淺談一下醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)中應(yīng)注意的幾個問題。
醫(yī)學(xué)教育的目的主要是培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生。臨床實習(xí)是學(xué)生從課堂邁向臨床的一個關(guān)鍵時期，是醫(yī)學(xué)生生活中的一大轉(zhuǎn)折。合格的臨床醫(yī)生除了要具備大量的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識以外，還必須具有進行臨床工作解決實際問題的能力。醫(yī)學(xué)生盡管學(xué)習(xí)了大量的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，但要想成為一個合格的臨床醫(yī)生，進行獨立工作之前，必須要進行一個“磨合”階段―臨床實習(xí)，把所學(xué)的理論知識和臨床實踐相結(jié)合。這是一個非常重要的階段，如何充分利用這個機會提高自身的知識及技術(shù)水平，我認為應(yīng)注意以下幾點問題。
一、學(xué)會臨床思維
臨床思維是臨床工作中必須應(yīng)用的、一個艱巨復(fù)雜的、
綜合應(yīng)用各種邏輯思維和辨證思維方法的能動過程，它是由臨床工作的特點即：復(fù)雜多樣性和時間限制性等所決定的。因為我們面對的是一個個具體的病人，人與人之間的個體差異是很大的，病人的癥狀、體征的內(nèi)容又是極其廣泛的，同樣的癥狀和體征在不同病人身上可能成為不同的疾病，同一種疾病在不同病人中又可以出現(xiàn)不同的癥狀體征。尤其對某一些危重病人，若不快速作出決斷，就會延誤病情，危及生命。這就要求我們在臨床工作中考慮問題時，首先要辨證的具體問題具體分析，決不能機械地搬用醫(yī)學(xué)理論知識，進行對號查找。醫(yī)學(xué)生由于剛剛步入臨床，最易出現(xiàn)這種情況。其次運用邏輯思維原理，根據(jù)病人的癥狀、體征，對病人的病情提出一種或多種假設(shè)，然后圍繞假設(shè)重新進行調(diào)查、收集資料，最后將收集的資料進行歸納、分析、推理，來驗證假設(shè)，直至最后對病人作出正確的診斷，據(jù)此再對病人作出治療方案及判斷病人的預(yù)后。但在整個臨床思維過程中，切記主觀臆斷。
二、重視基本功的訓(xùn)練
隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，診斷和治療技術(shù)不斷得到改進，方
法也日益增多。如：CT、SPECT、核磁共振、超聲、光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡檢查、免疫檢查以及染色體和基因分析技術(shù)等。但在臨床工作中，由于臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)，上述所提到的這些方法，多受設(shè)備、經(jīng)濟、時間等限制，均不能夠完全取代臨床醫(yī)生最初的物理檢查，即病史的采集、望診、叩診、聽診等。正是這幾項最基本的檢查方法，才使得臨床醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中一定注意基本功的訓(xùn)練，對病人的病情變化做到眼勤、嘴勤、手勤、腿勤和腦勤，決不成為一個只會開檢查單的大夫，而是練好基本功，憑借自己的感官，對疾病的表面現(xiàn)象作直接觀察，然后再發(fā)揮豐富的想象力，對疾病進行推理分析，最后再選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查加以證實。總之，在臨床工作中，我們應(yīng)當(dāng)想到，先進的檢查手段不等于結(jié)果必定正確，因為這些結(jié)果受許多因素的影響，如果我們不親自檢查病人而盲目相信一些先進檢查方法所提供的數(shù)據(jù)或圖象，就可能做出錯誤的結(jié)論而導(dǎo)致誤診或誤治。
三、善于總結(jié)臨床經(jīng)驗
在臨床工作中，當(dāng)我們向病人詢問病史，進行物理檢查
以及決定輔助檢查項目和對所獲得的癥狀進行分析時，均與臨床經(jīng)驗有著密切的關(guān)系。其中病人體征的獲得與臨床醫(yī)生經(jīng)驗懂得關(guān)系最為直接。例如：一個有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生，在聽完病人的主訴以后，他就知道應(yīng)進一步再提出什么問題，在給病人全面查體的基礎(chǔ)上，還應(yīng)該重點注意哪些方面，在進行常規(guī)化驗之外，再恰當(dāng)?shù)靥岢鲆恍┻M一步檢查的項目，從而使病人的病情得到迅速的診斷和治療。尤其是在遇到疑難、重癥病例時，只有具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生，才能面對復(fù)雜多變的病情，泰然處之，當(dāng)機立斷，不至于延誤時機，貽害生命，經(jīng)驗來源于實踐，臨床實習(xí)就是積累經(jīng)驗的開始。當(dāng)然個人親身實踐的經(jīng)驗是有限的，所以人們在重視個人經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上，還要注意借鑒他人的實踐經(jīng)驗，同時也必須善于從失敗和錯誤中吸取教訓(xùn)。醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)中所參加的教學(xué)查房、臨床病例討論會和臨床病理討論會等，就是學(xué)習(xí)他人經(jīng)驗的最佳機會。
四、加強對患者的心理護理
