首頁(yè) > 優(yōu)秀范文 > 神經(jīng)外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)
時(shí)間：2023-03-14 15:21:00
序論：速發(fā)表網(wǎng)結(jié)合其深厚的文秘經(jīng)驗(yàn)，特別為您篩選了11篇神經(jīng)外科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)范文。如果您需要更多原創(chuàng)資料，歡迎隨時(shí)與我們的客服老師聯(lián)系，希望您能從中汲取靈感和知識(shí)！
【關(guān)鍵詞】：神經(jīng)外科，重癥監(jiān)護(hù)，重型顱腦損傷，護(hù)理
Nursing Experience of 102 Cases of Severe Traumatic Brain Injury In NICU
Zhang Jie Sun Yan
(Department of Neurosurgery of Wuhu NO.2 People’s Hospital ,Wuhu 241000, China)
【Abstract】Objective：To summarize the therapeutic effect and the nursing experience of the severe traumatic brain injury in NICU．Methods：To retrospectively analyze 102 cases of severe traumatic brain injury in our NICU.Results：In 102 cases，77 cases were treated by operation therapy,25 cases were treated by non-operating therapy，78 cases were survived，18 cases died．Conclusion:NICU is an important measure on severe traumatic brain injury，it can make for the cure rate. The good nursing is important guarantees to the success of treatment.
【Key words】: Neurocranial surgery, Intensive care, Severe traumatic brain injury, Nursing.
重型顱腦損傷是外科較為常見(jiàn)的一種嚴(yán)重?fù)p傷,其發(fā)病急,病情危重且變化快，致殘率與病死率高，并發(fā)癥多。由于重度顱腦損傷患者在其生命得以挽救后，仍有50％～70％有不同程度的后遺癥，尤其是日常生活活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量［1］。實(shí)施優(yōu)質(zhì)、有效的護(hù)理是治療取得成功、提高生存質(zhì)量的重要保證。我院神經(jīng)外科ICU(neurocranial surgery intensive care unit，NICU)從2009年5月到2011年1月共收治重型顱腦損傷102例。本人將實(shí)際工作中所取得的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：
1. 資料與方法
1.1 一般資料
本組102例，男性78例，女性24例；年齡4～88歲，平均41歲。其中交通事故傷78例，高空墜落傷12例，擊打傷9例，摔跌傷3例；頭顱CT及MRI示：廣泛腦挫裂傷46例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，原發(fā)腦干傷10例，彌漫性軸索傷6例，均診斷為重型顱腦損傷，GCS評(píng)分≤8分。其中15例合并其他部位損傷，40例出現(xiàn)肺部感染，12例出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。
1.2 治療方法
入院后手術(shù)治療77例，因遲發(fā)血腫形成再次手術(shù)13例，保守治療25例。所有患者均予導(dǎo)尿及深靜脈置管，臥氣墊床，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，監(jiān)測(cè)內(nèi)環(huán)境變化等。其中25例因呼吸功能障礙予呼吸機(jī)輔助呼吸，81例因通氣障礙予氣管切開(kāi)，88例因進(jìn)食困難予胃管鼻飼，所有患者均結(jié)合患者病情制定個(gè)性化護(hù)理措施。
2. 結(jié)果
本組治愈67例，占65.6%；好轉(zhuǎn)8例，占7.8%；植物生存3例，占2.9%；中途放棄治療6例，死亡18例，死亡率17.6%。
3. 護(hù)理體會(huì)
所有病人入院后均進(jìn)行護(hù)理體檢及評(píng)估，根據(jù)患者不同情況制定個(gè)性化護(hù)理方案。
3.1 NICU環(huán)境管理
神經(jīng)外科ICU需要空氣流通、無(wú)閑雜人員流動(dòng)的清靜環(huán)境，以及獨(dú)立的配藥、治療、處置室，同時(shí)應(yīng)具備良好的清潔、消毒條件，最好能有空氣凈化裝置［2］。維護(hù)良好的醫(yī)療、護(hù)理環(huán)境需要嚴(yán)格的管理。重癥病房護(hù)理管理是最重要的，包括一系列管理制度及落實(shí)到位［3］。
3.2 病情觀察護(hù)理
GCS評(píng)分是顱腦損傷早期病情觀察的重要指標(biāo)，也是對(duì)預(yù)后做出判斷的重要依據(jù)。GCS評(píng)分愈低，表明傷情愈重，病死率愈高 ［4］。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握GCS評(píng)分方法，根據(jù)患者的病情變化及時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，做到評(píng)分可靠、精確，為醫(yī)療提供準(zhǔn)確的、動(dòng)態(tài)的信息，為救治贏得時(shí)間。
1資料與方法
1.1臨床資料。選取2014年1月～2015年1月在我院神經(jīng)外科進(jìn)行治療的80例神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人中，男性46例，女性34例，年齡20～75歲，平均年齡（37.5±1.5）歲。意識(shí)障礙病人的臨床表現(xiàn)主要為：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、意識(shí)模糊、朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)、精神錯(cuò)亂狀態(tài)等。
1.2方法。在臨床實(shí)踐中，通過(guò)采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀實(shí)現(xiàn)對(duì)病人的心率、血壓、心跳、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)檢測(cè)，并嚴(yán)密觀察患者的瞳孔、意識(shí)等生命體征的變化情況，及時(shí)做好病人呼吸道的相關(guān)護(hù)理工作。對(duì)照組患者均進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。
2護(hù)理措施
2.1嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化
神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人通過(guò)進(jìn)行手術(shù)后，身體機(jī)能往往會(huì)受到一定程度的損傷，從而導(dǎo)致生命體征發(fā)生一些變化，這就要求醫(yī)護(hù)人員在工作實(shí)踐中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察病人生命體征的變化，從而判斷患者意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度。神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人由于受開(kāi)顱手術(shù)或重型顱腦外傷等因素的影響，病人的心率、血壓、心跳、呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)均會(huì)受到一定的影響而發(fā)生變化，而這些指標(biāo)的變化情況對(duì)綜合評(píng)估病人病情的變化有重要的指導(dǎo)作用。因此，這就要求醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐工作中應(yīng)當(dāng)及時(shí)監(jiān)測(cè)影響病人病情的相關(guān)指標(biāo)，并從相關(guān)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化中預(yù)測(cè)病人的病情變化，從而提高治療工作的目的性。這就要求護(hù)理人員在護(hù)理工作中若發(fā)現(xiàn)病人有異常變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡快通知主治醫(yī)師，從而采取相應(yīng)的治療措施，降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生機(jī)率。
2.2做好對(duì)病人呼吸道的護(hù)理工作
神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人一般會(huì)出現(xiàn)舌后墜、咽部肌肉松弛導(dǎo)致咽反射遲鈍、嘔吐物誤吸呼吸道等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致病人出現(xiàn)呼吸道梗阻，繼而加重腦缺氧、腦水腫，甚至?xí)T發(fā)癲癇等并發(fā)癥，若得不到救治，會(huì)加重病情甚至危及生命。因此，這就要求醫(yī)護(hù)人員在工作中密切觀測(cè)患者呼吸狀況并定期進(jìn)行血?dú)夥治?，及時(shí)清除病人呼吸道的分泌物，甚至在必要時(shí)可以實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)或利用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助治療，從而確保病人呼吸道的暢通性。
2.3做好病人認(rèn)知康復(fù)護(hù)理
在日常工作當(dāng)中，對(duì)患者采取循序漸進(jìn)的的心理治療和心理護(hù)理措施。耐心細(xì)致的給予患者溫暖的關(guān)懷，靈活運(yùn)用患者存在著明顯感覺(jué)和意識(shí)的身體或心靈感覺(jué)。例如患者視覺(jué)比較清醒，可以給他觀看自己或家人的照片；若聽(tīng)覺(jué)比較清醒，可以運(yùn)用音樂(lè)治療的方式。
3療效分析
3.1判定標(biāo)準(zhǔn)。輕度傷殘：患者仍有輕度殘疾，但是可以獨(dú)立生活，在保護(hù)下能夠進(jìn)行工作；重度殘疾：患者清醒，但身體存在嚴(yán)重殘疾，并且日常生活需要他人照料；植物人：患者僅有很少的反映（如：隨著睡眠、清醒的周期，眼睛可以睜開(kāi)）；死亡：患者喪失生命。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)以Bond和Jennett等提出的格拉斯哥治療結(jié)果評(píng)定為準(zhǔn)。
3.2數(shù)據(jù)處理。通過(guò)對(duì)本組所選取的80例神經(jīng)外科意識(shí)障礙病人，采取相應(yīng)的治療手段和護(hù)理措施后，判定死亡患者2例，植物人患者7例，重度傷殘患者11例、輕度傷殘患者19例，恢復(fù)良好患者41例，整體治療效果良好。以P
經(jīng)過(guò)對(duì)2組患者治療以及護(hù)理后的結(jié)果比較P
顱腦損傷是一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病。近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)亞低溫治療在避免了深低溫不良反應(yīng)的同時(shí),具有很好保護(hù)腦功能作用,已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷的治療。特別是特重型顱腦損傷的救治。本資料報(bào)道我院2007年5月～2008年8月收治的10例GCS評(píng)分3～5分特重型顱腦損傷病人亞低溫治療的臨床結(jié)果及護(hù)理方法。
資料與方法
臨床資料:男7例,女3例,年齡15～72歲。受傷原因,車禍致傷6例,墜落傷3例,重物打擊傷1例。GCS評(píng)分3～5分。其中2例術(shù)前呼吸停止1小時(shí),腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫5例,硬膜外血腫院前救治時(shí)間超過(guò)12小時(shí)3例。治療方法;必要時(shí)顱內(nèi)血腫清除,去骨瓣減壓術(shù);心電監(jiān)護(hù)及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè);降顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療;氣管切開(kāi),亞低溫治療;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,積極防治并發(fā)癥。
亞低溫治療及護(hù)理:10例病人在實(shí)行亞低溫治療前均處于昏迷狀態(tài)。其中8例氣管切開(kāi)加亞低溫治療,2例氣管插管加亞低溫治療。亞低溫治療方法:采用全身半導(dǎo)體降溫儀與冬眠合劑(09%生理鹽水500ml+氯丙嗪100mg+異丙嗪100mg)靜滴,維持24小時(shí),根據(jù)病人的體溫,心率,血壓,肌力等調(diào)節(jié)速度和劑量,使體溫在10小時(shí)內(nèi)降至肛溫32～34℃,采用機(jī)械通氣,其中3例采用通氣模式輔助通氣,7例采用同步呼吸模式,顱內(nèi)壓降至正常24小時(shí)后停止亞低溫治療。亞低溫治療的時(shí)間一般3～5天。復(fù)溫的方法多采用自然復(fù)溫法,約每4小時(shí)復(fù)溫1次,在12小時(shí)以上使體溫恢復(fù)至37℃左右。
亞低溫治療的其他相關(guān)護(hù)理:保持呼吸道通暢,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防壓瘡及凍傷,每日監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血糖、電解質(zhì)2次,密切觀察病人的生命體征,注意顱內(nèi)壓的變化。ICU的護(hù)士要熟練掌握降溫儀、呼吸機(jī)、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀、多功能監(jiān)護(hù)儀的使用方法。
結(jié) 果
本組10例,死亡4例,病死率為40%,恢復(fù)良好的3例,重殘3例,與2002年1月～2003年4月的病死率73%相比下降了178%。
討 論
特重型顱腦損傷(GCS評(píng)分3～5分)治療仍是神經(jīng)外科的一大難題。亞低溫治療對(duì)特重型顱腦損傷具有肯定的治療效果,可以明顯地降低致死率和致殘率。但亞低溫對(duì)腦保護(hù)的確切機(jī)制尚不十分清楚。
國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告包括以下作用:降低腦耗氧量,減少乳酸堆積;保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;抑制內(nèi)源毒性物質(zhì)對(duì)腦的損害作用;減少鈣離子內(nèi)流,阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用;減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù);綜合上述作用,亞低溫治療方法給特重型顱腦損傷的病人帶來(lái)了希望。
結(jié)合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:亞低溫治療能明顯地改善特重型顱腦損傷的預(yù)后;亞低溫治療應(yīng)盡早實(shí)施;治療時(shí)間以3～5天為宜;正確掌握亞低溫治療的方法與復(fù)溫方法;治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察病人的生命體征,針對(duì)每一個(gè)病人的具體情況進(jìn)行精心的護(hù)理;掌握好冬眠合劑的使用方法;積極預(yù)防并發(fā)癥。
結(jié)果：合理的，有效的護(hù)理措施可以明顯降低橋小腦角腫瘤切除術(shù)后患者的死亡率，致殘率，提高此術(shù)后患者的生存質(zhì)量。
關(guān)鍵詞：橋小腦角區(qū) 腫瘤 切除術(shù) 護(hù)理
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.396
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）03-0260-01
橋小腦角區(qū)（CPA）腫瘤是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，常見(jiàn)的有的有聽(tīng)神經(jīng)瘤，腦膜瘤和表皮樣囊腫等。橋小腦角區(qū)是腦橋，延髓與其背方小腦的相交地帶。腫瘤可以依次累及第8、5、7、9、10、11顱神經(jīng)，表現(xiàn)為耳鳴，耳聾，同側(cè)面部感覺(jué)減退與周圍性面癱，聲音嘶啞，吞咽困難及飲水嗆咳。當(dāng)腦干受損時(shí)還可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)錐體束征。晚期可引起梗阻性腦積水和顱內(nèi)壓增高。橋小腦角區(qū)腫瘤目前比較常見(jiàn)的是進(jìn)行手術(shù)治療，而且目前手術(shù)治療方法比較成熟，術(shù)后預(yù)后比較理想。因此，對(duì)于橋小腦角區(qū)腫瘤切除術(shù)后24小時(shí)的護(hù)理非常重要。
1 臨床資料
1.1 收集我科50例橋小腦角腫瘤切除術(shù)后患者的資料，男36例，女24例，平均年齡55歲。
2 護(hù)理
2.1 生命體征的觀察尤其是呼吸的觀察。若腦干受損，最受影響的是呼吸，有的病人術(shù)后沒(méi)有呼吸，持續(xù)給予呼吸機(jī)維持呼吸16次/分。有的病人術(shù)后呼吸微弱，持續(xù)給予呼吸機(jī)維輔助呼吸16次/分，隨著病情恢復(fù)，多在24小時(shí)內(nèi)呼吸可以逐漸恢復(fù)。有的病人剛術(shù)后，呼吸正常，過(guò)一會(huì)呼吸逐漸減慢，這種情況最危險(xiǎn)。也許5分鐘前才巡視一遍病人，一切正常，5分鐘后病人會(huì)出現(xiàn)紫紺等呼吸微弱的表現(xiàn)，這種情況往往是術(shù)后最危險(xiǎn)的情況之一，必須立即給予簡(jiǎn)易人工氣囊加壓給氧，然后麻醉醫(yī)生給予氣管插管并根據(jù)遺囑給予呼吸興奮劑靜脈滴入。
2.2 傷口引流管的護(hù)理。醫(yī)生根據(jù)病情固定引流管的高度，我們觀察其引流液的顏色，性狀和量，并勤擠捏引流管至少1小時(shí)1次，保持引流通暢。如果引流液量大且鮮紅色，提示有再次出血的可能。對(duì)于術(shù)后煩躁病人，一定要給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，防止導(dǎo)管滑脫。對(duì)于術(shù)后清楚病人，要告知預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性。
2.3 護(hù)理。麻醉未醒時(shí)，給予患者去枕平臥位，頭偏向健側(cè)勿壓手術(shù)部位。術(shù)后麻醉醒了以后，遵醫(yī)囑給予搖高床頭30°～45°，給予嚴(yán)格軸位翻身。對(duì)于腫瘤較大的，在術(shù)畢后24小時(shí)內(nèi)，尤其要注意，勤觀察引流管，勿壓引流管，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁用力過(guò)猛，防止腫瘤切除后，殘留空洞，發(fā)生腦干移位，發(fā)生病情變化。
2.4 眼瞼閉合不全的護(hù)理。對(duì)于術(shù)后的患者觀察其是否有眼瞼閉合不全：①給予透明膠帶，上下粘住，我觀察這樣的話對(duì)于清楚的患者他自己感覺(jué)很難受，而且很不人性化。②給予油紗布覆蓋，效果還可以。③給予涂抹紅霉素眼藥膏，然后覆蓋消毒后的干紗布，效果最佳。
2.5 吞咽困難和飲水嗆咳的護(hù)理。一般遵醫(yī)囑術(shù)后24小時(shí)內(nèi)禁食水，可以避免因吞咽困難和飲水嗆咳引起對(duì)病人的刺激。如果術(shù)后清楚患者2-4小時(shí)確實(shí)口渴，可以給予用棉簽蘸溫開(kāi)水濕潤(rùn)嘴唇。估計(jì)短期內(nèi)不能恢復(fù)者可給予鼻飼飲食。及時(shí)吸痰，清理口鼻分泌物保持呼吸道通暢。
2.6 面癱的護(hù)理。對(duì)出現(xiàn)面癱的患者，要及時(shí)和患者溝通，給予其心理支持，促使其保持一個(gè)愉快的心情和戰(zhàn)勝疾病的決心。
3 討論
橋小腦角腫瘤可以累及腦干，小腦，多組顱神經(jīng)，因此由于其特殊的解剖部位，術(shù)后可能產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，這就對(duì)我們監(jiān)護(hù)室護(hù)士提出了更高的要求，必須觀察及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，搶救及時(shí)，才可以提高橋小腦角腫瘤患者的手術(shù)成功率，降低橋小腦角腫瘤切除術(shù)后患者的死亡率，致殘率，提高此術(shù)后患者的生存質(zhì)量。
筆者在重癥監(jiān)護(hù)室工作的這幾年里，對(duì)橋小腦角區(qū)（CPA）腫瘤切除術(shù)術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患者護(hù)理的幾點(diǎn)體會(huì)和大家分享。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，筆者會(huì)繼續(xù)努力總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷進(jìn)步，更好的為患者服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
[1] 周斌，蔣健.橋小腦角腫瘤切除術(shù)68例護(hù)理[J].中國(guó)臨床保健雜志，2008，11（4）：433
[Abstract] Objective: To investigate the best postoperative care of cranionasal tumor in order to achieve the highest successful rate of the operation and the lowest postoperative complications. Methods: From January 2009 to June 2010, 16 patients with cranionasal tumor were treated in our hospital. We summary the experience of postoperative care of cranionasal tumor patients. Results: The total surgical excision was completed in 16 patients. There were no operative death and serve postoperative complications after careful postoperative care. Conclusion: Effective postoperative care of cranionasal tumor surgical excision needs to combine multi-subject knowledge to achieve the best effect of cranionasal tumor surgery.
[Key words] Cranionasal tumor; Postoperative complications; Postoperative care
鼻-顱溝通性腫瘤是一種臨床上少見(jiàn)的疾病，指原發(fā)于鼻腔或鼻竇并向內(nèi)向上生長(zhǎng)的腫瘤，常常侵犯顱底及眼眶部位[1]。目前，手術(shù)切除腫瘤是較為有效的治療方法。由于鼻-顱部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)具有一定難度。倘若術(shù)后護(hù)理不當(dāng)，引起顱內(nèi)感染，將引起嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，甚至死亡。因此，加強(qiáng)鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)切除后的護(hù)理對(duì)提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥具有重要的作用。我院2009年1月至2010年6月期間收治了16例鼻-顱溝通性腫瘤患者，手術(shù)療效滿意，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年1月至2010年6月，我院收治16例鼻-顱溝通性腫瘤腫瘤，男性10例，女性6例，年齡最小14歲，最大49歲，平均年齡37.6歲?；颊吲R床表現(xiàn)為眼眶出現(xiàn)腫塊，伴鼻塞、涕血、視力模糊、眼睛脹痛、頭痛嚴(yán)重等。所有患者經(jīng)CT檢查顯示鼻腔或鼻雙側(cè)篩竇或蝶竇占位性病變，瘤體較大，侵犯顱底，顱底骨質(zhì)破壞進(jìn)入眶內(nèi)及顱內(nèi)。經(jīng)病理診斷16例患者中7例鱗狀細(xì)胞癌，4例神經(jīng)母細(xì)胞瘤，2例轉(zhuǎn)移癌，1例軟骨肉瘤，l例神經(jīng)內(nèi)分泌癌，1例軟骨黏液樣纖維瘤。
1.2 手術(shù)治療
16例患者均行顱面聯(lián)合入路手術(shù)。具體步驟為：首先進(jìn)行全身麻醉，腰穿置管以引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓力，目的在于保護(hù)腦組織。然后，取雙額發(fā)際內(nèi)大冠狀切口，沿冠狀切口切開(kāi)皮膚、皮下組織和帽狀腱膜，翻起頭皮瓣，并將眶上神經(jīng)和血管保護(hù)好；將侵入顱內(nèi)的腫瘤切除后，把腫瘤推向鼻腔后修補(bǔ)硬腦膜，在無(wú)腦脊液漏后用抗牛素水徹底沖洗，再重建前顱底缺損，此后放下額葉，關(guān)閉顱腔。最后切開(kāi)鼻側(cè)，切除鼻腔/鼻竇內(nèi)的腫瘤，再用碘仿紗條填塞，5天后逐漸拔除。
2 結(jié)果
16例鼻-顱溝通性腫瘤患者腫瘤切除術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)患者死亡。術(shù)后并發(fā)癥主要為腦神經(jīng)損傷1例；暫時(shí)性腦脊液漏1例；鼻出血1例；一過(guò)性的精神癥狀1例。經(jīng)積極治療與悉心護(hù)理后逐漸好轉(zhuǎn)。
3 圍手術(shù)期護(hù)理
鼻-顱溝通性腫瘤是臨床罕見(jiàn)而復(fù)雜的疾病，因此手術(shù)切除瘤體后的護(hù)理對(duì)患者康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥十分重要，而手術(shù)護(hù)理涉及術(shù)前、術(shù)后兩方面。
3.1 術(shù)前護(hù)理
首先做好心理護(hù)理，以增強(qiáng)機(jī)體平衡調(diào)節(jié)能力，減輕患者術(shù)前的緊張狀態(tài)。詳細(xì)介紹疾病治療知識(shí)，講解術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者以積極狀態(tài)接受手術(shù)。同時(shí)，熟悉患者病情，對(duì)不同患者的病情詳細(xì)了解，對(duì)術(shù)后易發(fā)的并發(fā)癥提高警惕，做好預(yù)防工作。此外，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，預(yù)防手術(shù)感染，給予抗菌素滴鼻液滴鼻，根據(jù)患者鼻腔細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素。
3.2 術(shù)后護(hù)理
術(shù)后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，包括嚴(yán)密觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如瞳孔、肢體活動(dòng)等；監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和生命體征；加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。注意患者的呼吸狀態(tài)，保持呼吸道通暢，定時(shí)給予霧化吸入。傷口注意防止感染，每日清洗分泌物后使用75%醫(yī)用酒精消毒傷口。進(jìn)行眼部和鼻部的護(hù)理，若眼瞼分泌物增多，用生理鹽水清洗并使用抗菌素眼液。觀察填塞鼻腔紗布的滲血情況，防止腦脊液漏出，防止呼吸道梗阻。
3.3 并發(fā)癥護(hù)理
術(shù)后觀察出血和腦水腫情況，監(jiān)測(cè)生命體征；做好顱內(nèi)感染防護(hù)，時(shí)刻警惕患者頭痛，嘔吐等腦膜刺激征來(lái)的發(fā)生，使用抗生素防止感染；防止腦脊液漏，由于腦脊液漏可嚴(yán)重威脅病人的安全因此必須嚴(yán)密觀察，對(duì)鼻腔流出液必須送檢確定是否為腦脊液漏。 注意患者神經(jīng)功能及酸堿平衡的護(hù)理。
4、討論
鼻-顱溝通性腫瘤，尤其是惡性腫瘤具有穿通性(侵犯顱底骨)的腫瘤生物學(xué)行為。前顱底溝通性腫瘤所處解剖位置十分重要，因此，患者進(jìn)行手術(shù)治療后面臨病情重、手術(shù)創(chuàng)傷大、愈后困難的問(wèn)題。因此，圍手術(shù)期護(hù)理工作要得到患者及家屬的充分理解與配合。對(duì)于鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)的特點(diǎn)[2]，護(hù)理人員采取有針對(duì)性的全面細(xì)致地護(hù)理工作，護(hù)理效果令人滿意。作為護(hù)理人員必須熟練掌握鼻-顱溝通性腫瘤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式及可能發(fā)生的并發(fā)癥，將耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科等相關(guān)的護(hù)理知識(shí)和技能融合應(yīng)用，細(xì)心做好術(shù)前術(shù)后護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，及時(shí)進(jìn)行處理，促進(jìn)患者早日康復(fù)[3]。
鼻-顱溝通性腫瘤的治療涉及臨床多個(gè)學(xué)科綜合治療，因此護(hù)理業(yè)應(yīng)結(jié)合多個(gè)學(xué)科的護(hù)理特點(diǎn)[4]，對(duì)患者進(jìn)行全面仔細(xì)的護(hù)理。面對(duì)鼻-顱溝通性腫瘤手術(shù)的復(fù)雜性和特殊性，護(hù)理工作者應(yīng)該掌握疾病的基本知識(shí)，臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥發(fā)生的可能性，充分做好護(hù)理工作，增加手術(shù)的成功率，減少疾病并發(fā)癥的發(fā)生率。
參考文獻(xiàn)
1. Rosenthal E, Couch M, Farwell DG, et a1. Current concepts in micro-vascular reconstruction. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 136(4):519-524.
選擇我院在2013年1－12月收治的200例手術(shù)患者，其中男112例，女88例，手術(shù)類型包括：神經(jīng)外科、普外科、骨科、婦科、產(chǎn)科等。年齡35～78歲，平均年齡53．7歲；住院時(shí)長(zhǎng)3～7d，平均5．4d。將患者隨機(jī)平均分成兩組，每組100例，兩組患者的性別、年齡、住院時(shí)間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。
1．2方法
術(shù)前，由手術(shù)室派專人至病房進(jìn)行術(shù)前訪視。對(duì)照組患者手術(shù)前進(jìn)行口頭宣教，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)。實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上口頭宣教后并發(fā)放手術(shù)室護(hù)理術(shù)前訪視宣教單，兩組患者術(shù)后滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。術(shù)前訪視宣教單設(shè)計(jì)內(nèi)容包括：（1）患者手術(shù)前做好的準(zhǔn)備：①手術(shù)前1d沐浴更衣，保持清潔皮膚，減少感染發(fā)生。②成人病員于手術(shù)前12h禁食、4h禁飲；嬰幼兒及特殊情況聽(tīng)從醫(yī)生指導(dǎo)。③本著對(duì)患者安全負(fù)責(zé)任的態(tài)度，要求并檢查其取下假牙、發(fā)夾、假發(fā)、隱形眼鏡、戒指、耳環(huán)、手表等金屬物。④術(shù)前請(qǐng)做好個(gè)人衛(wèi)生（刷牙、洗臉、梳頭等）便于術(shù)中觀察病情。⑤術(shù)前排盡大、小便（留置尿管除外）。⑥保證手術(shù)室清潔環(huán)境，最低限度的減少感染，術(shù)晨貼身穿好病員服，并盡量不要將自己的衣褲帶入手術(shù)室（手術(shù)間溫度22～25℃）。⑦不要將貴重物品及現(xiàn)金帶入手術(shù)室。⑧準(zhǔn)備好術(shù)前的影像學(xué)檢查資料等，以便帶入手術(shù)室。⑨如有家屬隨同，建議在等候區(qū)等待，醫(yī)生在有特殊情況出現(xiàn)時(shí)，會(huì)及時(shí)與家屬取得聯(lián)系。（2）進(jìn)入手術(shù)室：①做好以上準(zhǔn)備，在手術(shù)當(dāng)日接患者入手術(shù)室。②進(jìn)入手術(shù)室后，再次核查患者的姓名、手術(shù)部位及住院科室等，囑咐患者充分配合。③有序地為患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，若患者出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)給予處理和解釋安慰。包括：為保證手術(shù)安全的需要，護(hù)理人員通常會(huì)選擇較大口徑靜脈留置針；為防止患者墜床，需進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w約束，請(qǐng)患者配合；留置導(dǎo)尿根據(jù)手術(shù)需要而定。④麻醉醫(yī)生會(huì)有序地進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，包括：胸部粘貼電極片；手臂上會(huì)纏繞上測(cè)血壓的袖帶；手指上會(huì)安上血氧飽和儀探頭；若行腰硬聯(lián)合麻醉或硬膜外麻醉，需患者配合醫(yī)護(hù)人員的吩咐，躺好。（3）術(shù)后注意：①手術(shù)結(jié)束后，有護(hù)理人員及時(shí)送患者回到其親人身邊。②將患者帶入手術(shù)室的物品隨患者一道返回病房（如：病歷、攝片、病員服等）。③術(shù)后，如果患者的手術(shù)部位安置了引流管，應(yīng)囑咐患者小心翻身，避免滑脫。④術(shù)后回病房，囑咐患者多注意休息。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
統(tǒng)計(jì)結(jié)果運(yùn)用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，各組計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
根據(jù)患者出院后跟蹤隨訪的調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組滿意84例，一般滿意14例，不滿意2例，總滿意率98％。對(duì)照組滿意65例，一般滿意26例，不滿意9例，總滿意率91％。兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0．05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
由于手術(shù)室護(hù)理術(shù)前訪視宣教的內(nèi)容較多，口頭宣教后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者不一定全部記住，或者當(dāng)時(shí)記住過(guò)后又忘記，如果造成術(shù)前準(zhǔn)備不充分，會(huì)使患者心理緊張，手術(shù)配合不好，影響手術(shù)質(zhì)量。發(fā)放術(shù)前訪視宣教單，患者可反復(fù)查看，避免遺漏，對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備的操作心中有數(shù)，減少恐懼、緊張情緒，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。因此，手術(shù)室護(hù)理術(shù)前訪視宣教單效果有助于患者心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、患者預(yù)后等諸多方面。
3．1患者心理護(hù)理
在進(jìn)行術(shù)前訪視時(shí)，護(hù)士需將手術(shù)室護(hù)理術(shù)前訪視宣教單詳細(xì)向患者介紹，使患者對(duì)手術(shù)有充分認(rèn)識(shí)，有效做好術(shù)前的準(zhǔn)備工作，緩解患者焦慮和不安情緒。經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者可以得出，即將要手術(shù)的患者，通常由于對(duì)自己病情的不確定性和面對(duì)手術(shù)室的陌生環(huán)境，會(huì)處于緊張、焦慮、不自信等狀態(tài)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)對(duì)患者造成了很大的心理負(fù)擔(dān)。這些不利因素，對(duì)手術(shù)是沒(méi)有任何好處的，間接影響了患者的術(shù)后康復(fù)。
3．2患者術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合
對(duì)麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士的操作做到心中有數(shù)，以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。
3．3患者預(yù)后
手術(shù)是外科治療的重要手段，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及疾病本身可通過(guò)一系列反應(yīng)，引起人體生理功能紊亂，不同程度心理壓力，從而削弱機(jī)體防御能力以及對(duì)手術(shù)本身的耐受力，直接影響手術(shù)預(yù)后。手術(shù)室護(hù)理術(shù)前訪視宣教單教會(huì)了患者正確看待手術(shù)，更有利于患者恢復(fù)。
文章編號(hào)：1004-7484（2013）-11-6826-02
神經(jīng)內(nèi)科不屬于內(nèi)科，而是獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，主要診治腦部疾病及神經(jīng)系統(tǒng)性病變等。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，治療方式有藥物治療、心理治療等，臨床主要采用藥物治療。臨床藥師的直接參與對(duì)臨床治療的安全性、有效性具有一定的積極意義。由于神經(jīng)內(nèi)科患者病癥及臨床表現(xiàn)的多樣性，臨床藥師針對(duì)不同的患者病癥及臨床表現(xiàn)采用不同的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，對(duì)臨床藥師具有一定的挑戰(zhàn)性[1]。本文以神經(jīng)內(nèi)科的典型病例為例，探討臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容、方法及體會(huì)，以更好地為臨床治療提供臨床藥學(xué)服務(wù)。1病例資料
患者，女性75歲，因腦梗死、肺部感染住院。入院后進(jìn)行痰培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)明顯致病菌，分析原因可能與患者排痰差或不配合取標(biāo)本有關(guān)。由于嚴(yán)重肺部感染，患者曾用哌拉西林等廣譜抗菌藥物。用藥10天后患者仍有發(fā)熱現(xiàn)象，并出現(xiàn)腹瀉，查便正常。經(jīng)醫(yī)師們會(huì)診，臨床藥師提示抗生素相關(guān)性腹瀉特點(diǎn)，認(rèn)為患者可能患上抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎。建議口服甲硝唑，并停用其他抗菌藥物。臨床醫(yī)師接受建議，患者給藥，口服甲硝唑，一天后患者腹瀉次數(shù)減少，二天后腹瀉停止。2醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)
2.1醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容
2.1.1查閱患者病例，參與臨床查房，并協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的用藥方案。臨床藥師根據(jù)其工作性質(zhì)，參與日常的查房工作，能夠更好的了解患者病情、用藥及護(hù)理情況。臨床醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)比較豐富，臨床藥師則可發(fā)揮掌握藥物方面的知識(shí)特長(zhǎng)協(xié)助臨床醫(yī)師制定合理的用藥方案，在本例中，因臨床藥師的參與及時(shí)調(diào)整治療方案，才使患者腹瀉得到有效制止。
2.1.2提供藥物相關(guān)信息，保障用藥的安全性合理藥物的聯(lián)合使用可以增強(qiáng)治療效果、降低藥品的不良反應(yīng)，反之則會(huì)引起療效下降，還會(huì)發(fā)生異常反應(yīng)，影響治療，加重病情。藥物相互作用所產(chǎn)生的不良反應(yīng)程度不一，嚴(yán)重時(shí)可能危及生命[2]。
2.1.3關(guān)注缺少預(yù)防知識(shí)及健康觀念的患者神經(jīng)內(nèi)科患者多為腦疾病患者，并常伴有糖尿病、高血壓等慢性病。對(duì)患者進(jìn)行糖尿病、高血壓知識(shí)等方面的宣教工作，指導(dǎo)患者形成良好的生活習(xí)慣，使患者對(duì)自身疾病能夠有正確的認(rèn)識(shí)。
2.2醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)方法根據(jù)神經(jīng)外科多樣化的病癥及臨床表現(xiàn)，臨床藥師也會(huì)采用不同的方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，比如對(duì)于治療效果不顯著的患者，臨床藥師分析患者療效不佳的原因，并關(guān)注患者全程用藥及護(hù)理情況，聯(lián)合臨床醫(yī)師討論、制定治療方案，宣傳相關(guān)用藥知識(shí)；對(duì)于腎功能不全的老年患者，臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注患者用藥藥劑量及合理用藥；對(duì)于患者應(yīng)用安全性較低的藥物，臨床藥師重點(diǎn)關(guān)注患者不良反應(yīng)，并適時(shí)調(diào)整藥物劑量；有特殊用藥事項(xiàng)及用藥依從性較差的患者，臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)疾病的宣教，并給予用藥指導(dǎo)，使藥效能夠充分發(fā)揮；對(duì)于發(fā)生藥品不良反應(yīng)的患者，臨床藥師注重引導(dǎo)患者對(duì)不良反應(yīng)藥物的正確認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者對(duì)臨床藥師的信任及治愈信心等等。
2.3醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的體會(huì)臨床藥師參與臨床工作應(yīng)熟練掌握藥學(xué)方面的知識(shí)，培訓(xùn)臨床思維，盡可能的了解患者病情、用藥情況及相關(guān)檢查結(jié)果，為會(huì)診做好準(zhǔn)備；參加會(huì)診時(shí)認(rèn)真聽(tīng)取臨床醫(yī)師介紹患者情況，結(jié)合自己掌握的醫(yī)藥學(xué)類知識(shí)適時(shí)、準(zhǔn)確的提出自己的觀點(diǎn)，并作好記錄。通過(guò)參與臨床會(huì)診讓臨床藥師體會(huì)到，參與臨床工作是發(fā)揮自己在藥理學(xué)、藥劑學(xué)等方面的優(yōu)勢(shì)，但僅此是不夠的，還必須掌握大量的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，關(guān)鍵是要將藥學(xué)知識(shí)與臨床實(shí)際緊密和有機(jī)地結(jié)合在一起[3]。會(huì)診時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)尋找解決方法，并將會(huì)診內(nèi)容做好記錄，不管最終意見(jiàn)能否被臨床醫(yī)師采納，臨床藥師有必要繼續(xù)對(duì)患者的診療過(guò)程進(jìn)行追蹤，以便從中積累經(jīng)驗(yàn)，幫助臨床解決問(wèn)題。3討論
世界衛(wèi)生組織資料顯示，全球每年有1/7的患者死于不合理用藥，我國(guó)不合理用藥比例更大，約占用藥者的26%，每年死于藥物不良反應(yīng)的達(dá)20萬(wàn)人左右。近年來(lái)，有研究表明，臨床藥師聯(lián)合醫(yī)師進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)，不但可以減少患者支付的醫(yī)療費(fèi)用，還可以減少不合理的用藥，突顯了臨床藥師的重要性。
隨著現(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展，患者也對(duì)醫(yī)療服務(wù)水平提出了更高的要求，臨床藥學(xué)的發(fā)展成為必然。臨床藥學(xué)工作模式從傳統(tǒng)的藥品管理轉(zhuǎn)型為藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式，從被動(dòng)轉(zhuǎn)型為主動(dòng)，較好的工作模式將為患者提供更好的藥學(xué)服務(wù)。而臨床藥師的工作模式要從傳統(tǒng)的藥學(xué)思維轉(zhuǎn)變?yōu)橹委熜Чc安全性的臨床思維模式，才能夠聯(lián)合臨床醫(yī)師制定出更合理的治療方案，發(fā)現(xiàn)并解決臨床用藥中出現(xiàn)的問(wèn)題。所以，臨床藥師扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)，注重療效和安全性的臨床思維模式是臨床工作的首要切入點(diǎn)。臨床藥師在參與制訂藥物治療方案時(shí)，對(duì)常用藥物禁忌證的熟知和藥物不良反應(yīng)也是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的關(guān)鍵與重點(diǎn)[4]。
目前，臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的模式，作為臨床藥師，首先要加強(qiáng)專業(yè)性的知識(shí)學(xué)習(xí)，形成注重療效和安全性的臨床思維，參與臨床會(huì)診時(shí)加強(qiáng)與臨床醫(yī)師溝通，針對(duì)各種疾病的特點(diǎn)為患者制定個(gè)體化治療方案，以達(dá)到盡可能好的治療效果。臨床藥師的成熟需要臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)支持，而會(huì)診對(duì)臨床藥師來(lái)說(shuō)更具有挑戰(zhàn)性，是臨床藥師價(jià)值體現(xiàn)的一種方式。參考文獻(xiàn)
[1]王飛，李毅，匡麗萍.我字臨床藥師參與臨床藥物治療典型病例分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2009，12（1）：36-38.
腦脊液鼻漏多見(jiàn)于腦外傷、腫瘤、感染和先天性畸形，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的并發(fā)癥，?？梢痫B內(nèi)感染。多數(shù)為外傷引起，近十幾年來(lái)，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)越發(fā)成熟,經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行腦脊液鼻漏修補(bǔ)是內(nèi)窺鏡鼻竇外科領(lǐng)域的又一新技術(shù)，它充分利用鼻內(nèi)窺鏡多角度、清晰、直觀的特點(diǎn)，簡(jiǎn)化了手術(shù)程序，提高了手術(shù)的準(zhǔn)確性和成功率。該類手術(shù)不僅需要醫(yī)生有嫻熟的技術(shù)，而且需要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后嚴(yán)密的觀察護(hù)理方能提高手術(shù)效果及治愈率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。2001年7月至2009年7月，我科共收治74例腦脊液鼻漏，其中65例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)徑路修補(bǔ)瘺孔手術(shù)，另9例采用鼻內(nèi)鏡+聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)治療均獲得成功?，F(xiàn)將有關(guān)手術(shù)前后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以下。
1 臨床資料
2001年7月至2009年7月，我科共收治74例腦脊液鼻漏，其中65例經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻內(nèi)徑路修補(bǔ)瘺孔手術(shù)，另9例采用鼻內(nèi)鏡+聯(lián)合進(jìn)路手術(shù)治療，男56例，女18例；年齡5個(gè)月~72歲，平均33歲。其中外傷性42例，自發(fā)性16例，醫(yī)源性16例。其中有半數(shù)伴有其他并發(fā)癥如：化膿性腦膜炎、顱內(nèi)感染、視力下降、顱內(nèi)積氣等。
2 結(jié)果
術(shù)后均康復(fù)出院，1例修補(bǔ)后3年和2個(gè)月再次鼻漏再次手術(shù)，4例修補(bǔ)后1年、1個(gè)月、1個(gè)月、2個(gè)月出現(xiàn)鼻漏再次手術(shù)，均獲得成功。
3 護(hù)理
3.1 術(shù)前護(hù)理
3.1.1 加強(qiáng)心理護(hù)理 腦脊液鼻漏患者由于活動(dòng)受限，部分病情反復(fù)，擔(dān)心治療效果，因大腦組織與外界相通時(shí)，擔(dān)心外界病原菌直接進(jìn)入顱內(nèi)而危及生命，心理負(fù)擔(dān)極重，心理極不穩(wěn)定，常伴有焦慮、恐懼及煩躁等不良情緒，直接影響到患者的飲食和睡眠；另一部分癥狀較輕者認(rèn)為生活可以自理，易出現(xiàn)不遵醫(yī)囑行為。因此,我們應(yīng)隨時(shí)與患者交流，掌握患者的心理變化，及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性健康宣教。護(hù)理人員應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心，熱情耐心地做好心理疏導(dǎo)工作，詳細(xì)說(shuō)明鼻內(nèi)鏡手術(shù)的流程和發(fā)生該病的原因、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理;介紹以往類似患者手術(shù)修補(bǔ)的成功經(jīng)驗(yàn)，以取得患者信任，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,配合治療［1］。
3.1.2 術(shù)前病情觀察 觀察患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)，有無(wú)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直以及四肢活動(dòng)情況，以了解有無(wú)顱內(nèi)感染或顱內(nèi)高壓。有無(wú)頭痛、頭暈、視力模糊、尿量過(guò)多等顱內(nèi)低壓表現(xiàn)。給于采取頭高腳低位，告訴患者勿做低頭壓頸動(dòng)作，保持大便通暢，必要時(shí)可藥物通便，避免用力咳嗽和擤鼻，勿自行填塞鼻孔，防止病原菌逆行感染；肺部感染癥狀觀察：因部分患者腦脊液經(jīng)鼻咽、氣管流入肺部，可出現(xiàn)夜間刺激性咳嗽，并導(dǎo)致肺部感染發(fā)生。觀察患者有無(wú)高熱、咳嗽、兩肺濕性音等肺部感染癥狀。 3.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查:CT,MRI,鼻漏液常規(guī)和生化檢查、常規(guī)心電圖、胸片、血常規(guī)、血型、出凝血、大小便、肝腎功能、梅毒、HIV、乙肝等檢查,術(shù)前應(yīng)用可以通過(guò)血腦屏障的抗生素進(jìn)行抗感染治療。術(shù)前1 d用外用生理鹽水清潔鼻腔,剪鼻毛,男性剃胡須,術(shù)前晚入眠困難者可口服安定，以保證充足的睡眠。
4 術(shù)后護(hù)理
4.1.1 病房安排 常規(guī)安置單人或雙人病房,病房溫度要求18℃~20℃，濕度50%~60%。每日用紫外線照射，減少人員探訪，避免交叉感染。
4.1.2 嚴(yán)密觀察病情 ①密切觀察神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓;有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、頭痛、噴射狀嘔吐及四肢活動(dòng)情況,給予心電監(jiān)護(hù)。由于術(shù)前腦脊液長(zhǎng)期外流，患者已適應(yīng)低顱壓狀態(tài)，手術(shù)修補(bǔ)后因腦脊液不再外流，顱內(nèi)壓回升至正常水平，出現(xiàn)相對(duì)高顱壓狀態(tài)。所以,要觀察有無(wú)頭痛、噴射狀嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理;②腦脊液鼻漏的觀察。雖然手術(shù)修補(bǔ)了漏孔，但高顱壓、高血壓、打噴嚏、用力排便等均可導(dǎo)致修補(bǔ)漏孔的組織脫落,特別是術(shù)后7~10 d拔除鼻腔填塞物時(shí)。觀察鼻腔血性滲出物是否伴有無(wú)色透明液體滲出，或血性滲出物痕跡的中心呈紅色而周邊清澈;鼻腔是否流清水樣涕，低頭加壓時(shí)流速是否加快，或鼻孔流出的無(wú)色液體干燥后不結(jié)痂;睡眠時(shí)是否有咸味液體流經(jīng)口咽部，伴異物感和反復(fù)嗆咳。出現(xiàn)上述情況說(shuō)明漏口未堵住或修補(bǔ)物脫落使腦脊液再漏。
4.1.3 護(hù)理 要求患者絕對(duì)臥床，不要過(guò)早下床活動(dòng)，并告知其目的及意義,取得配合,一般為2周,將床頭抬高15°~30°,因可借助腦的重力作用封閉修補(bǔ)漏口,有利于漏口愈合及防止漏液逆流，引起顱內(nèi)感染?；颊叻頃r(shí)避免頭部大幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，避免大力拍背。
4.1.4避免顱內(nèi)壓升高 ①及時(shí)有效的降顱壓治療，按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確有效的20%甘露醇快速靜脈滴入；②呼吸道的護(hù)理： 患者應(yīng)注意保暖，囑患者預(yù)防感冒不做劇烈活動(dòng)，避免屏氣、摳鼻、擤鼻涕、用力咳嗽、咳痰，避免打噴嚏如要打噴嚏時(shí)，馬上用手捏揉鼻翼兩側(cè),必要時(shí)遵醫(yī)囑于口服開(kāi)瑞坦等抗過(guò)敏藥物,讓患者掌握咳痰的技巧，患者取半臥位或臥位，兩肩放松，咳嗽前先深呼吸4~5次，再深呼吸后張口淺咳一下，將痰咳至咽部再迅速咳出。同時(shí)遵醫(yī)囑給予去痰藥物或霧化吸入，以稀釋痰液，便于咳出。必要時(shí)經(jīng)口吸痰，禁止經(jīng)鼻吸痰；③避免情緒激動(dòng):患者因腦脊液鼻漏長(zhǎng)時(shí)間不能愈合，日常生活受到限制易產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒，應(yīng)給予情感上的支持，心理疏導(dǎo),讓患者建立信心，以平靜的積極的心態(tài)接受治療，對(duì)煩躁不安的患者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑［2］;④保持大小便通暢:避免用力大小便，多吃水果蔬菜防止便秘,也可以清晨空腹喝溫開(kāi)水,或加入蜂蜜。指導(dǎo)患者按摩腹部,必要時(shí)給予開(kāi)塞露或按醫(yī)囑給予緩瀉劑;⑤控制癲癇的發(fā)作:癲癇的發(fā)作可加重腦缺氧和腦水腫，使顱內(nèi)壓持續(xù)增高而加重腦脊液鼻漏。因此,對(duì)此類患者應(yīng)按時(shí)按量給予抗癲癇藥物，防止癲癇發(fā)作［3］。
4.1.5 預(yù)防感染 ①抗生素的應(yīng)用:根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)適當(dāng)?shù)剡x用可以通過(guò)血腦屏障的抗生素進(jìn)行抗感染治療;②局部清創(chuàng),應(yīng)及時(shí)清洗鼻前庭血跡，定時(shí)用生理鹽水擦洗，用碘伏消毒周圍皮膚，防止逆行感染。不可填塞、沖洗鼻腔，不滴用藥物；③避免腰穿:避免腰穿以免顱內(nèi)壓驟然降低后，使腦脊液反流致顱內(nèi)感染。
4.1.6 飲食護(hù)理 禁食刺激性食物及生冷粗硬食物,以減少用力嚼動(dòng),減少出血,要少食多餐低鹽流食和半流食，如米粥、面條、羹、菜汁等。注意進(jìn)食高蛋白、高維生素的飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)漏口愈合。
4.1.7 做好生活護(hù)理 因臥床,于協(xié)助擦浴、口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗、就餐等。
4.1.8 監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì) 加強(qiáng)能量攝入,患者由于術(shù)前長(zhǎng)期腦脊液外流，加上使用脫水藥，導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)平衡失調(diào)。要及時(shí)抽血查電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，保持出入量平衡。
5 小結(jié)
通過(guò)對(duì)74例腦脊液鼻漏患者的手術(shù)的護(hù)理，我們認(rèn)為護(hù)理重點(diǎn)在于：及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療:①積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)防逆行感染，避免顱內(nèi)壓增高；②做好患者心理護(hù)理和宣教工作，爭(zhēng)取患者配合；③術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，防止顱內(nèi)壓增高、腦脊液再漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是手術(shù)成功和康復(fù)的重要保證。
參 考 文 獻(xiàn)
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.231
【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）02-0166-01
黏膜下子宮肌瘤由于患者月經(jīng)量多，月經(jīng)不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)、白帶增多，易造成患者繼發(fā)性貧血、反復(fù)流產(chǎn)及不孕，而利用宮腔鏡器械切除黏膜下子宮肌瘤，具有不開(kāi)放腹部、損傷小、出血少、恢復(fù)快，可以保留婦女的子宮臟器及生育能力，深受患者及醫(yī)生的歡迎[1]。我院自2011年6月至2013年10月采用宮腔鏡電切除術(shù)治療黏膜下肌瘤患者14例，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。本院2011年6月-2013年10月采用經(jīng)宮腔鏡電切除術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤14例，年齡24～51歲，平均年齡41.3 歲，手術(shù)時(shí)間30～70 min，住院天數(shù)4～7天，手術(shù)全部成功，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。
1.2 手術(shù)方法?；颊咴谟材ね饴樽砘蜢o脈麻醉下（本院均采用靜脈麻醉）完成手術(shù)。麻醉后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，宮頸擴(kuò)張至10-12號(hào)，置入電切鏡，通過(guò)內(nèi)鏡觀察宮頸、宮腔內(nèi)及兩側(cè)宮角的情況。用電切環(huán)慢慢切除肌瘤組織，至肌瘤切面與正常宮壁平行為止。殘余部分可用活檢鉗或應(yīng)用宮縮劑，借助子宮肌層的收縮將瘤體擠向?qū)m腔，然后將其切除。用水沖出組織碎片，較大的組織碎片用活檢鉗取出，術(shù)后視情況放置帶氣囊的硅膠管（預(yù)防宮腔粘連），并常規(guī)留置導(dǎo)尿管。
1.3 結(jié)果。本組所有患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)1例出現(xiàn)因護(hù)理差錯(cuò)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或發(fā)生并發(fā)癥，均安全返回病房。
2 手術(shù)配合
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備。
2.1.1 心理護(hù)理?；颊咝g(shù)前均存在不同程度的緊張與焦慮，手術(shù)前1天由巡回護(hù)士攜帶“術(shù)前訪視溫馨提示單”至病房訪視患者，閱讀病歷資料了解病情，向患者及家屬介紹手術(shù)室的環(huán)境，詳細(xì)說(shuō)明手術(shù)過(guò)程、手術(shù)特點(diǎn)、麻醉方法等，認(rèn)真解答患者及家屬的疑問(wèn)，消除其顧慮，使患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。
2.1.2 器械設(shè)備及物品準(zhǔn)備。器械物品準(zhǔn)備包括宮腔鏡監(jiān)視器、內(nèi)鏡的冷光源和主機(jī)、高頻電刀、膨?qū)m裝置、宮腔鏡手術(shù)器械、宮腔鏡包、布類包、床旁B超機(jī)、電切灌洗液數(shù)袋，10%濃氯化鈉60ml+0.9%氯化鈉90ml（備用）。
2.1.3 患者的準(zhǔn)備?；颊呤中g(shù)時(shí)間一般選擇在月經(jīng)干凈后3-7天內(nèi)為宜，術(shù)前完善各項(xiàng)體格檢查，以排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前晚、術(shù)晨用“米索前列醇片”200ug塞肛，以軟化宮頸，術(shù)日晨禁飲、禁食4～8h，做好陰道和腸道準(zhǔn)備。
2.1.4 患者入手術(shù)準(zhǔn)備室的接待及護(hù)理。宮腔鏡器械用低溫等離子滅菌，宮腔鏡包、布類包用壓力蒸汽滅菌。術(shù)前接通電源，調(diào)試機(jī)器，檢查整套設(shè)備是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)備好3 000 ml/袋的電切灌洗液作為膨?qū)m介質(zhì)。
2.2 術(shù)中配合。①本組14例患者均采用靜脈麻醉，麻醉前先建立一條靜脈通道，取膀胱截石位，頭高臀低，頭部抬高約25°，腿架高度以患者窩的自然彎曲下垂為準(zhǔn)，兩腿寬度為生理跨度（45°）給患者雙腿套上棉腿套，在窩處墊棉墊，并用約束帶將膝部輕輕固定于腿架上，將一次性負(fù)極板貼在大腿中下1/3處，并與皮膚完全接觸，防止灼傷。②常規(guī)會(huì)消毒鋪巾，將一張45*45cm帶管袋的神經(jīng)外科切口膜貼于孔巾外面，并將管袋末端置于帶刻度的引流瓶?jī)?nèi)（便于準(zhǔn)確記錄排出量）。正確連接各種儀器導(dǎo)線及操作部件，接通電源使之處于工作狀態(tài)。調(diào)節(jié)監(jiān)視器對(duì)比度和清晰度。調(diào)節(jié)冷光源亮度，保持亮度適宜。③術(shù)者放入窺陰器，用擴(kuò)宮棒由小到大逐漸擴(kuò)張宮頸至能容納宮頸鏡外鞘（一般擴(kuò)到10～12號(hào)）。④將電切灌洗液掛于輸液架上，連接好膨?qū)m管道，根據(jù)醫(yī)囑設(shè)定宮腔壓力和水流速度，一般膨?qū)m壓力設(shè)定為100～120 mmHg，流速為200～400ml/min。⑤在視屏監(jiān)視下，術(shù)者先觀察宮腔內(nèi)病變，再觀察瘤體大小、部位、蒂的情況。先用電切環(huán)切除瘤體，再用電切環(huán)或電凝球止血。對(duì)于肌瘤阻擋，內(nèi)鏡不能置入宮底或肌瘤較大時(shí)，可采用術(shù)中B超進(jìn)行監(jiān)視，以清楚的顯示宮腔方向、宮腔占位性病變及子宮壁厚度。巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)需要調(diào)節(jié)電刀強(qiáng)度，電刀輸出功率為60～100W，電凝為40～60W。保留好手術(shù)標(biāo)本，以供病理檢查。⑥手術(shù)過(guò)程中，嚴(yán)密觀察灌洗液的出入量，嚴(yán)防空氣進(jìn)入。如手術(shù)時(shí)間 >30分鐘，則根據(jù)醫(yī)囑抽取動(dòng)脈血查血?dú)夥治?，并給予呋塞米20mg靜注；如出現(xiàn)水中毒，則用10%濃氯化鈉60ml+0.9%氯化鈉90ml靜脈滴注。⑦術(shù)中注意保暖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化。手術(shù)過(guò)程中持續(xù)膨?qū)m，熱量易散失，從而導(dǎo)致低體溫的發(fā)生。體溫過(guò)低導(dǎo)致凝血因子活性降低，影響凝血功能，出血量增加，使切口感染和心血管的并發(fā)癥增加[2]。
3 討論
術(shù)前必須保證器械、設(shè)備、用物準(zhǔn)備齊全并確保性能良好，熟練掌握各儀器的性能、使用步驟、連接方法和注意事項(xiàng)，同時(shí)要掌握術(shù)中各種簡(jiǎn)單故障的排除方法，這樣才能保證手術(shù)順利進(jìn)行。
宮腔鏡電切術(shù)雖是小手術(shù)，但也存在著潛在的危險(xiǎn)，要認(rèn)真做好術(shù)中監(jiān)護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中并發(fā)癥主要包括：①靜脈空氣栓塞：其原因?yàn)樾g(shù)中電切子宮內(nèi)膜造成子宮肌壁深層大靜脈竇的開(kāi)放并與外界相通，外界的空氣可被吸入靜脈循環(huán)。主要表現(xiàn)為煩躁、呼吸急促、發(fā)紺、血氧飽和度降低、心前區(qū)聽(tīng)診有水泡音[3]。②水中毒：是由于大量膨?qū)m介質(zhì)短時(shí)間內(nèi)被吸收造成稀釋性低鈉血癥，并由此誘發(fā)心、肺、腦功能失常[4]。所以手術(shù)過(guò)程中盡量采取低壓灌注，進(jìn)入體循環(huán)量不應(yīng)超過(guò)1000ml，手術(shù)時(shí)間盡量控制在1 h之內(nèi)，護(hù)士要將灌注水量和排出水量及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)中要注意觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及不良反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常情況；③心腦綜合征：又稱人流綜合征。因擴(kuò)張宮頸、膨脹宮腔，可引起迷走神經(jīng)興奮，因此在擴(kuò)宮時(shí)應(yīng)密切注意觀察患者的意識(shí)、心率、血壓、血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生及麻醉師，當(dāng)患者心率減至60次/min應(yīng)暫停手術(shù)，立即靜脈推注阿托品0.5～1mg。④子宮穿孔：宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)是在宮腔內(nèi)實(shí)施的手術(shù)，因視野小，電能的傳導(dǎo)不易估計(jì)，子宮穿孔時(shí)有發(fā)生，而超聲可在觀察電切環(huán)切割過(guò)程中確定電切深度、范圍及肌壁內(nèi)病變的情況，隨著切割深度的增加及范圍的加大，超聲可為術(shù)者提供準(zhǔn)確的定位，而觀察子宮壁內(nèi)瘤體的擠出與被壓子宮壁恢復(fù)的聲像圖變化，可提示子宮壁間肌瘤是否能被全部切除，防止漏切和子宮穿孔[5，6]。
做好儀器及設(shè)備的清洗與保養(yǎng)：手術(shù)結(jié)束后，拆開(kāi)宮腔鏡及操作部件，用流動(dòng)水沖洗，腔內(nèi)用長(zhǎng)毛刷刷洗配合高壓水槍，關(guān)節(jié)部位用牙刷刷洗，再用多酶液浸泡5～10min，最后用純化水徹底沖洗。軟布擦干，管腔內(nèi)用高壓氣槍徹底吹干，包裝，低溫等離子滅菌。各種導(dǎo)線、光導(dǎo)纖維要盤好，不能折曲成角，以免損壞導(dǎo)光束。高頻電刀、冷光源、視頻轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器按程序關(guān)閉，清洗后歸位放好。
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俯臥位作為外科全麻手術(shù)常用的一種較為安全有效的，廣泛用于脊柱后路手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)等。該可使醫(yī)生充分獲得手術(shù)視野，保證脊柱處于中立位及手術(shù)切口處于中線位置，極大地方便了醫(yī)生的手術(shù)操作。但該帶來(lái)的患者生理學(xué)上的變化所導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥不容忽視[1]。頭面部毛細(xì)血管及神經(jīng)較為豐富，皮膚敏感。在長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過(guò)程中，患者頭部往往會(huì)因重力作用被支架支撐點(diǎn)壓迫，導(dǎo)致皮膚壓瘡、神經(jīng)損傷及眼部并發(fā)癥等[2]。為了減少全麻俯臥位并發(fā)癥的出現(xiàn)，筆者對(duì)全麻插管后手術(shù)患者術(shù)中分別采取頭面部普通U形頭托擺放法和頭面部三點(diǎn)擺放法，觀察患者頭面部并發(fā)癥發(fā)生率，并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)兩種護(hù)理方法加以對(duì)比，發(fā)現(xiàn)頭面部三點(diǎn)擺放法效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院2009年2月-2011年2月收治的56例全麻下采用俯臥位行腰椎手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男36例，女20例，年齡為21～68歲，平均（46.4±2.9）歲。所有患者中行腰椎間盤髓核摘除術(shù)35例，腰椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)21例。手術(shù)均采用全身麻醉俯臥位，手術(shù)時(shí)間2～7 h。依據(jù)頭面部擺放方法的不同，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組28例，男17例，女11例，年齡21～65歲，平均（43.9±2.7）歲。對(duì)照組28例，男19例，女9例，年齡為23～68歲，平均（46.8±2.4）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 所有患者均在術(shù)前1 d進(jìn)行常規(guī)病例訪查，詳細(xì)了解患者病情、有無(wú)過(guò)敏史等，并再次查閱各項(xiàng)檢查結(jié)果。期間與患者及家屬進(jìn)行人性化的良好溝通，如介紹手術(shù)室完善的儀器設(shè)備，本院在此類手術(shù)中的成功經(jīng)驗(yàn)等，并詳細(xì)講解麻醉前準(zhǔn)備、全麻蘇醒時(shí)患者的感覺(jué)以及必要的手術(shù)注意事項(xiàng)等，穩(wěn)定患者心理，并提請(qǐng)患者親屬術(shù)前術(shù)后加以配合，為手術(shù)的成功做好充分的準(zhǔn)備。
手術(shù)依照常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行[3]。其中試驗(yàn)組運(yùn)用頭面部三點(diǎn)擺放法對(duì)全麻插管后手術(shù)患者頭部位置予以固定，所用器械為包裹海綿墊的馬蹄形頭托。在術(shù)前對(duì)患者的性別、體重、身形等予以檢查確認(rèn)，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者面部輪廓對(duì)頭托的每個(gè)固定點(diǎn)受力情況進(jìn)行評(píng)估。據(jù)此選擇柔軟度、大小適宜的海綿墊，并隨時(shí)調(diào)整海綿墊的厚度，保證患者面部受力面均勻分散。擺放時(shí)根據(jù)患者臉型在其額部和兩側(cè)顴骨面頰部分別放置一塊折疊成邊長(zhǎng)4～8 cm，厚度3～6 cm的方形海綿墊。同時(shí)在其額部加放一大小適宜的軟液體袋，適當(dāng)增大額面部與頭托的接觸面積，以減少頭部皮膚局部壓力。同時(shí)應(yīng)注意避開(kāi)顴弓部。對(duì)照組采用頭面部普通U形頭托擺放法，所用器械為常規(guī)頭面部U形頭托。該法同樣以前額和兩顴面頰部為支撐固定患者頭部。頭托使用前亦使用海綿墊包裹，以保護(hù)面部皮膚。兩組患者都應(yīng)保證其眼部位于頭托凹陷處，以避免眼瞼部皮膚接觸頭托，對(duì)眼部造成壓迫，造成不可逆損害。
1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)結(jié)束后保持患者仰臥，觀察患者面部受壓處（前額、兩側(cè)顴骨等）皮膚是否出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間未消失的壓紅，甚至淤血、硬結(jié)、局部水腫等；檢查患者眼部是否出現(xiàn)眼眶周緣骨突處紅腫或畏光甚至視力減退等癥狀，并針對(duì)具體癥狀及時(shí)予以治療。若出現(xiàn)上述任一癥狀，則認(rèn)定為該患者出現(xiàn)俯臥位頭面部并發(fā)癥。應(yīng)當(dāng)注意的是，30 min內(nèi)消失的皮膚壓紅應(yīng)予以區(qū)分并排除。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
試驗(yàn)組皮膚壓紅1例，無(wú)患者眼部出現(xiàn)不適，頭面部并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%；對(duì)照組皮膚壓紅或受損8例（其中1例患者眼部出現(xiàn)紅腫畏光現(xiàn)象），頭面部并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。見(jiàn)表1。
3 討論
全麻俯臥位手術(shù)大多需要2～7 h，長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位給患者的生理帶來(lái)一系列變化，如患者運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)和保護(hù)性反射基本消失等，無(wú)法針對(duì)外界刺激做出自主調(diào)整[4]。眾所周知，人體頭面部皮膚較為薄弱，神經(jīng)末梢及毛細(xì)血管極為豐富，長(zhǎng)時(shí)間的壓迫會(huì)導(dǎo)致面部皮膚和神經(jīng)受損。此外，長(zhǎng)時(shí)間俯臥位導(dǎo)致的眼內(nèi)壓高過(guò)視網(wǎng)膜灌注壓，眼眶受壓導(dǎo)致的視神經(jīng)纖維部分牽拉等均可能導(dǎo)致患者視力受損甚至失明[5]。這些并發(fā)癥給患者帶來(lái)極大的傷害，因而引發(fā)的醫(yī)療糾紛也給廣大醫(yī)護(hù)人員造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。
針對(duì)頭面部三點(diǎn)擺放法患者，在術(shù)前對(duì)患者的性別、體重、身形予以確認(rèn)，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者面部輪廓對(duì)每個(gè)受力點(diǎn)情況進(jìn)行評(píng)估。據(jù)此選擇柔軟度、大小適宜的海綿墊并隨時(shí)調(diào)整海綿墊的厚度，保證患者面部受力面均勻分散?？紤]到人面部雙側(cè)臉頰有較厚的脂肪層和軟組織，選取雙側(cè)臉頰為支撐面，使面部皮膚能夠以最大受力面積與支撐海綿接觸，有效分散皮膚壓力，保護(hù)前額、兩側(cè)顴骨、兩側(cè)眼眶周緣骨突處皮膚。而傳統(tǒng)U形頭托只能通過(guò)調(diào)整器械寬窄度來(lái)迎合患者頭部，無(wú)法完全符合具體患者個(gè)人的面部輪廓特征。因此雖然傳統(tǒng)U形頭托支撐面也在兩顴，但受力面卻往往集中在軟組織較薄弱的兩顴側(cè)部。兩側(cè)皮膚較為嬌嫩，表皮層和脂肪層均較薄，支撐能力明顯不足，很有可能因?yàn)槌惺懿蛔￠L(zhǎng)時(shí)間壓迫而出現(xiàn)壓紅甚至破損，給患者的愈后生活造成一定的困擾。
有資料顯示，頭托擺放位置不當(dāng)或者患者頭面部皮膚著力點(diǎn)單一不均，是造成患者眼部并發(fā)癥的主要因素[6-7]。本文采用頭面部三點(diǎn)擺放法，依據(jù)患者面部輪廓合理選擇三處受力面，擺放位置可控性強(qiáng)，操作方便，能有效分散眼部及眼周部壓力，避免因眼眶受壓或所致的眼部并發(fā)癥。而頭面部U形頭托擺放法因不完全契合患者個(gè)體面部輪廓，可能導(dǎo)致擺放不穩(wěn)固而造成意外，或不能完全避免眼部及眼周部受壓，出現(xiàn)眼部并發(fā)癥[8-9]。
手術(shù)室護(hù)理工作是醫(yī)院護(hù)理的重中之重，全麻俯臥位作為應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)，其帶來(lái)的多種并發(fā)癥發(fā)生率恰恰是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。較長(zhǎng)時(shí)間的俯臥位患者是發(fā)生頭面部并發(fā)癥的高危人群[10]。如何有效降低全麻俯臥位患者術(shù)中頭面部并發(fā)癥，不僅要考慮所用器械的改進(jìn)，還應(yīng)該從護(hù)理工作的全方位進(jìn)行思考，通過(guò)規(guī)范化、個(gè)性化的手術(shù)安置，以及術(shù)前、術(shù)后經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納，來(lái)加以規(guī)避。相信這也會(huì)對(duì)手術(shù)安全管理產(chǎn)生積極地推動(dòng)作用和較為深遠(yuǎn)的影響。
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隨著麻醉學(xué)科深入發(fā)展，麻醉不再單純?yōu)槭中g(shù)鎮(zhèn)痛麻醉，而是圍術(shù)期臨床治療、危重急救、心肺復(fù)蘇、重癥監(jiān)測(cè)（ICU）、麻醉術(shù)后監(jiān)護(hù)等方面領(lǐng)域的重要學(xué)科，這必將給護(hù)理領(lǐng)域提出了一個(gè)新的理念，新的課題。盡管麻醉科建設(shè)在不斷發(fā)展和不斷完善，在三級(jí)醫(yī)院麻醉科建設(shè)有專門麻醉護(hù)士隊(duì)伍。然而在基層醫(yī)院，圍術(shù)期麻醉護(hù)理大多仍是手術(shù)室巡視護(hù)士承擔(dān)這一工作，下面就手術(shù)室工作多年的經(jīng)驗(yàn)淺談圍術(shù)期麻醉護(hù)理體會(huì)。
1 麻醉前護(hù)理
1.1 心理護(hù)理 多數(shù)手術(shù)患者缺乏與手術(shù)、麻醉相關(guān)的一般常識(shí)，大多存有恐懼心理，臨床表現(xiàn)有精神緊張、坐立不安、失眠、頭暈、血壓升高等。巡視護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者不同情況、不同的手術(shù)向患者介紹有關(guān)麻醉、手術(shù)的一般常識(shí)，麻醉方法，配合麻醉、手術(shù)的注意事項(xiàng)，并安慰、鼓勵(lì)患者放松思想，解除其恐懼心理，使之能在良好的心理狀態(tài)中接受麻醉和手術(shù)，安全渡過(guò)手術(shù)期。
1.2 室內(nèi)環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)室溫度保持在18 ℃～20 ℃，濕度45%～50％，兩者過(guò)高或過(guò)低都將給患者麻醉手術(shù)后帶來(lái)不利康復(fù)因素。麻醉前注射阿托品后抑制了腺體分泌，患者常可有口唇、舌干渴，呼吸道黏膜干燥，影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，使呼吸道分泌物不易排出。不顯性失水量可明顯增加。室溫過(guò)低時(shí)患者易受涼感冒，采用吸入麻醉后易并發(fā)肺部感染。實(shí)施低溫麻醉，小兒麻醉時(shí)不易復(fù)溫、保溫，使機(jī)體體溫中樞功能調(diào)節(jié)紊亂發(fā)生意外。
1.3 麻酸用藥、物品準(zhǔn)備 隔日準(zhǔn)備好麻醉所必需的常用藥和搶救藥品、用具（注射器、輸液器、輸血器、穿刺針、膠布等）。氧氣、麻醉機(jī)、吸引器、緊急搶救復(fù)蘇設(shè)備（氣管導(dǎo)管、牙墊、挺芯、喉鏡、通氣道、含有1％丁卡因汽霧噴器、面罩、頭帶、呼吸囊等）、根據(jù)患者體質(zhì)狀況，手術(shù)要求選擇不同的麻醉方法。手術(shù)前日準(zhǔn)備好麻醉物品；如連續(xù)硬膜外麻醉準(zhǔn)備連硬穿刺包，脊髓麻醉準(zhǔn)備蛛網(wǎng)膜下腔阻滯包，全身麻醉除準(zhǔn)備上述用品外還得準(zhǔn)備呼吸機(jī)、吸入麻醉藥品、吸痰管、吸痰杯等。危急重大手術(shù)要準(zhǔn)備心電監(jiān)測(cè)儀、除顫器等。
2 麻醉護(hù)理
手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)日麻醉前仔細(xì)核對(duì)患者姓名、性別、年齡、手術(shù)部位及手術(shù)名稱。入手術(shù)室前去除所有佩戴飾物如耳環(huán)，項(xiàng)鏈、戒指以防術(shù)中應(yīng)用電凝器靜電灼傷。清除面部、口唇、指甲等處化妝，有利于術(shù)中觀察患者膚色。全麻患者的義齒是否取出，是否禁食（尤其是嬰幼兒應(yīng)特別注意）禁飲，置胃管，排空膀胱。麻醉藥敏試驗(yàn)有否遲緩反應(yīng)，協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉，擺好實(shí)施麻醉方法的正確，有利于麻醉順利進(jìn)行，為使手術(shù)獲得成功的重要護(hù)理措施之一。鞍區(qū)麻醉實(shí)施時(shí)要扶住患者以防摔倒，嬰幼兒、昏迷、休克、意識(shí)不清、煩躁不安者給予必要的護(hù)欄以防墜床等。
2.1 建立和保持靜脈通暢 這是麻醉手術(shù)中給藥、補(bǔ)液、輸血和患者出現(xiàn)意外情況時(shí)極為重要的一項(xiàng)搶救措施，除一般小手術(shù)采用局部浸潤(rùn)麻醉外，原則上凡需麻醉手術(shù)患者都應(yīng)建立一條靜脈通道，重大危急手術(shù)常需多條通路以保證麻醉手術(shù)的安全順利緊急搶救之用。開(kāi)放靜脈通路一般為四肢靜脈，必要時(shí)可行頸靜脈，鎖骨上、下靜脈，股靜脈穿刺。必須指出的是重癥休克、嚴(yán)重骨盆骨折、后腹膜巨大血腫、門脈高壓大出血時(shí)應(yīng)以回流上腔靜脈治療效果更為確切。 2.2 輸液要求 輸液速度一般為2 ml/（kg·h），兒童為2～4 ml/（kg·h）。在有失水、失血休克、高熱、選擇椎管內(nèi)阻滯麻醉引起的血壓下降時(shí)可以適當(dāng)加快輸液速度。對(duì)老人、嬰幼兒、有心肺腎疾病患者則應(yīng)嚴(yán)格控制速度和輸液總量。輸液原則先鹽后糖，輸糖速度不宜超過(guò)0.3 g/（kg·h），液體內(nèi)含糖濃度以2.5％以下為宜，超過(guò)0.5 g/（kg·h），尿量及尿糖排出增多引起滲透性利尿。此外還可影響巴比妥類藥麻醉患者蘇醒［1，2］。
2.3 輸血要求 輸血速度成人一般為4～6 ml/min，老年人或心肺疾病患者1 ml/min，小兒為10滴/min。對(duì)失血性休克瀕死者，必要時(shí)可采用直接深靜脈或動(dòng)脈輸血，注意輸血反應(yīng)，蕁麻疹是現(xiàn)在輸血反應(yīng)中較為多見(jiàn)的并發(fā)癥，常常因手術(shù)單遮蓋被疏忽直至不明原因的血壓下降才發(fā)現(xiàn)，應(yīng)引起重視。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕輸血事故發(fā)生。
2.4 經(jīng)常觀察穿刺針的局部情況 有無(wú)腫脹、滑針、導(dǎo)管脫節(jié)、扭曲、堵管、液體流空等。應(yīng)用有刺激性藥物時(shí)要防止?jié)B漏出皮膚或皮下組織引起組織壞死。在接近上腔靜脈回流通道（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈）應(yīng)用鉀、鈣、血管活性藥物和正性肌力藥物時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎，認(rèn)真觀察滴速或泵注速度，以防意外發(fā)生。
2.5 其他 所有的麻醉藥物都對(duì)中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸系統(tǒng)機(jī)能等均有顯著的干擾、圍術(shù)麻醉期除協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施麻醉外，要認(rèn)真觀察患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度以及患者神態(tài)、膚色等變化，除了熟悉各種搶救藥物的劑量、用途、用法，還應(yīng)對(duì)各種搶救儀器操作嫻熟應(yīng)手。
3 麻醉后護(hù)理
