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時間：2022-05-06 19:47:56
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臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)生獲取基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的重要途徑,而思維能力與創(chuàng)新意識薄弱是當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)學(xué)生存在的普遍問題。采取何種教學(xué)方法才能加強醫(yī)學(xué)生在臨床見習(xí)中思維能力與創(chuàng)新意識成為臨床教學(xué)中關(guān)注的話題。啟發(fā)式教學(xué)是眾多醫(yī)學(xué)教育方法中具有代表性的一種,其有助于學(xué)生創(chuàng)新意識的培養(yǎng)已在較多知名醫(yī)學(xué)院校的臨床教學(xué)中被證實[1]?；诖?筆者以學(xué)校2013屆臨床醫(yī)學(xué)生為研究對象,對其實施啟發(fā)式教學(xué)法,取得較好效果,現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年1月-2013年12月于我院實習(xí)的120名五年制本科醫(yī)學(xué)生為研究對象,對其實施啟發(fā)式教學(xué)。其中63例男性,57例女性,年齡22～24歲,平均年齡(22.7±0.3)歲。2012屆未采用啟發(fā)式教學(xué)法的90名醫(yī)學(xué)生中有48名男性,42名女性,年齡22～25歲,平均年齡(22.8±0.5)歲。兩屆醫(yī)學(xué)生性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05),具有可比性。
1.2方法
1.2.1課前準備
挑選帶教經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師作為帶教老師。教學(xué)老師根據(jù)教學(xué)大綱具體要求,結(jié)合醫(yī)學(xué)生需掌握的知識與臨床工作特點,撰寫教案,教案內(nèi)容既要突出教學(xué)的重點又要考慮到醫(yī)學(xué)生理論知識掌握水平。根據(jù)教學(xué)內(nèi)容擬定相關(guān)問題,并將其提前給醫(yī)學(xué)生,讓醫(yī)學(xué)生帶著問題復(fù)習(xí)課本知識,做好入科實習(xí)準備,這樣可以在有限的時間內(nèi)獲取更多的知識。
1.2.2教學(xué)過程
啟發(fā)式教學(xué)法包含提問、實踐、討論、總結(jié)4個階段。提問:讓醫(yī)學(xué)生通過預(yù)習(xí)教案、查找相關(guān)資料自主解決問題,同學(xué)之間也可互相提問,對存在疑問的地方可在課堂上提出,大家共同討論。在討論過程中,帶教老師可適當(dāng)給予指導(dǎo),并鼓勵學(xué)生大膽提問,積極發(fā)言。實踐:實踐是將理論知識應(yīng)用于臨床的過程。實踐中,醫(yī)學(xué)生應(yīng)帶著預(yù)習(xí)中的問題去學(xué)習(xí),并通過實踐去尋找答案,如有新的問題可將其帶入到下一步討論[2]。討論:討論不僅僅只是為了解決帶教老師所提出的問題,同時還應(yīng)把實踐中不理解的地方帶入課堂上與大家一起討論。討論過程中,醫(yī)學(xué)生充當(dāng)“主角”,而帶教老師起著指導(dǎo)作用,同時調(diào)動學(xué)生的積極性,鼓勵其踴躍發(fā)言,將自己的觀點勇敢地表達出來,這樣才能使課堂討論順利地開展并發(fā)揮作用?？偨Y(jié):最后由帶教老師做出總結(jié)性的發(fā)言,發(fā)言內(nèi)容應(yīng)該將教學(xué)大綱作為中心,將醫(yī)學(xué)生討論所得結(jié)果作為基礎(chǔ),對其中存在的問題給予點評與糾正,對重點、難點給予精細講解,還可通過多媒體等設(shè)備幫助大家理解。對于無標準答案的問題,可讓醫(yī)學(xué)生課后查閱相關(guān)資料進行了解,同時帶教老師也應(yīng)做好下次講解的準備工作。
1.2.3教學(xué)效果判定方法
對所有醫(yī)學(xué)生出科時進行考試,考試內(nèi)容由各帶教老師共同擬定,包括理論與實踐考試,難度與2012屆實習(xí)醫(yī)學(xué)生出科考試大致相同。以無記名的調(diào)查方式了解醫(yī)學(xué)生對啟發(fā)式教學(xué)的滿意度,還可讓學(xué)生提出對教學(xué)設(shè)計的修改意見,有助于教學(xué)方法的改進。
1.3統(tǒng)計學(xué)處理
利用SPSS19.0軟件,所有數(shù)據(jù)輸入SPSS系統(tǒng)。正態(tài)分布的計量資料用(x±s)表示;計量資料釆用t檢驗。偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)表示為中位數(shù),組間比較運用獨立樣本非參數(shù)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩屆醫(yī)學(xué)生出科考試成績比較2013屆醫(yī)學(xué)生出科考試成績明顯高于2012屆醫(yī)學(xué)生,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1.2.2教學(xué)滿意度發(fā)放出120份問卷調(diào)查表,共收回114份。其中102名醫(yī)學(xué)生對啟發(fā)式教學(xué)法表示滿意,12名表示基本滿意。
3結(jié)論
啟發(fā)式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)課堂中是以醫(yī)學(xué)生為中心,病例為基礎(chǔ)而開展的討論式教學(xué)。讓醫(yī)學(xué)生根據(jù)自己所學(xué)知識,并通過查詢相關(guān)資料,自主解決問題,這不但增強了醫(yī)學(xué)生獨立思考與自學(xué)能力,同時也將基礎(chǔ)理論知識充分的與實踐相結(jié)合,讓課堂知識具體化,更易于醫(yī)學(xué)生的理解[3]。在本次研究中,收回的114份問卷調(diào)查中,有102名醫(yī)學(xué)生對啟發(fā)式教學(xué)法表示滿意,12名表示基本滿意,可見幾乎所有的學(xué)生均認為啟發(fā)式教學(xué)法的講授形式更好,將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)課堂中,可有效提高自身的臨床綜合能力,為今后進入臨床奠定了良好的基礎(chǔ)。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比,啟發(fā)式教學(xué)法注重帶教老師調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性,并給予醫(yī)學(xué)生適當(dāng)引導(dǎo),使其能夠?qū)⑺鶎W(xué)的基礎(chǔ)知識融會貫通于實踐中,通過獨立的思考解決問題,有助于提高醫(yī)學(xué)生的思維能力。啟發(fā)式教學(xué)法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育理念更相符,將其應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)課堂中,提高了醫(yī)學(xué)生的實踐能力。在本次研究中,2013屆醫(yī)學(xué)生出科考試成績?yōu)?92.6±4.0)分,明顯高于2012屆醫(yī)學(xué)生的(84.6±3.2)分,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05),這與黃青松等[4]研究報道一致。綜上所述,將啟發(fā)式教學(xué)法應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)課堂中,可調(diào)動醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性,提高其思維能力,有助于教學(xué)質(zhì)量的提高。
參考文獻
[1]朱捷,鄒明珠,陳起航等.啟發(fā)式教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生醫(yī)學(xué)影像學(xué)實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2015,14(6):611-614.
[2]張國斌.藥理學(xué)中啟發(fā)式教學(xué)法的探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育,2012,14(2):94-96.
醫(yī)學(xué)生臨床思維是指臨床醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)過程中,通過采集病例相關(guān)信息,結(jié)合自己所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識,全面分析病例的臨床資料,進行邏輯推理,是包括分析、比較、邏輯等思維能力的綜合[1]。本次研究以于我院實習(xí)的醫(yī)學(xué)生和醫(yī)院的帶教老師為研究對象,對其實施問卷調(diào)查,以分析臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)中存在的問題,為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力提供指導(dǎo),現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
學(xué)生組均為五年制本科醫(yī)學(xué)生,其中87名男性,73名女性,年齡22~24,平均年齡(22.8±0.4)歲。教師組其中有6名教授,8名副教授,16名講師及教師以下。
1.2研究方法
通過問卷調(diào)查了解醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的不足,問卷內(nèi)容包括:基礎(chǔ)知識掌握情況、問診、診斷與擬定治療法案能力。教師組同樣采用問卷調(diào)查的方法了解帶教老師在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力中存在的不足,以及目前臨床教學(xué)存在的問題。
2結(jié)果
2.1醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在的問題
收回的156份問卷中有113名醫(yī)學(xué)生在入科實習(xí)前會提前預(yù)習(xí)課本相關(guān)知識,但多數(shù)學(xué)生并不能真正理解所學(xué)知識,這是導(dǎo)致臨床思維能力缺乏的主要原因。分析病例時,124名不正確,究其原因主要有病史詢問不詳細,體征觀察不仔細,過度依賴輔助檢查,綜合分析能力差,忽視重要體征,看到某種癥狀不經(jīng)思考即判定為某種疾病。從而總結(jié)出醫(yī)學(xué)生臨床思維能力存在思維被動性、片面性、表面性、依賴性等問題。
2.2帶教老師對臨床教學(xué)提出的問題
教師組共收回30份問卷,臨床帶教老師提出目前臨床教學(xué)存在的問題包括:理論與實踐脫節(jié)、臨床帶教老師缺乏、考試形式單一、教學(xué)內(nèi)容過多、教學(xué)方式單一、臨床工作量大,備課時間少。
3討論
從研究結(jié)果可以看出,導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力薄弱的原因包括醫(yī)學(xué)生自身與帶教老師兩方面。筆者認為,應(yīng)該從以下幾方面著手,以提高臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。
(1)掌握好理論基礎(chǔ)知識扎實的理論基礎(chǔ)知識,良好的知識結(jié)構(gòu)是培養(yǎng)臨床思維的基礎(chǔ)。這就要求醫(yī)學(xué)生在入科實習(xí)前,做好相關(guān)知識的預(yù)習(xí)。而帶教老師在教學(xué)過程中,應(yīng)將教學(xué)內(nèi)容與課本知識相融合,使知識結(jié)構(gòu)系統(tǒng)化。讓醫(yī)學(xué)生與病人多接觸,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立收集病例資料的能力[2]。
(2)通過提問,以激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性在臨床教學(xué)中,應(yīng)用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法已在較多的醫(yī)學(xué)院校中開展,且取得了較好的效果,有助于提高醫(yī)學(xué)生的思維能力。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法具有以下優(yōu)點:①讓醫(yī)學(xué)生帶著問題翻看書本、查閱相關(guān)資料,這使得學(xué)習(xí)具有目的性。②在討論過程中,以醫(yī)學(xué)生作為主體,而帶教老師在一旁提供合理的指導(dǎo),有助于激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。有學(xué)者[3]提出,與傳統(tǒng)教學(xué)法相比,以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法可有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。
(3)注重醫(yī)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)與提高可通過以下方法提高醫(yī)學(xué)生的思維能力:①做好教學(xué)查房工作。帶教老師在查房過程中,不能僅僅只是檢查患者、做出醫(yī)囑,應(yīng)針對具體的病例,通過向醫(yī)學(xué)生講解主訴、病史,并結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果作出綜合分析,提出診斷與治療方案。②鼓勵醫(yī)學(xué)生參與到病例的討論中,在病例討論過程中,帶教老師應(yīng)積極調(diào)動醫(yī)學(xué)生討論的積極性,做好引導(dǎo)工作,讓醫(yī)學(xué)生運用所學(xué)的理論基礎(chǔ)知識分析、解決遇到的臨床問題,還可在討論結(jié)束后,查閱相關(guān)資料拓展知識面,這有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,訓(xùn)練語言表達能力與分析、解決問題的能力。③擬定考核試卷,評價醫(yī)學(xué)生的實踐能力,由各帶教老師擬定考核試卷,在醫(yī)學(xué)生出科時,通過考試評價其學(xué)習(xí)成果,包括基礎(chǔ)知識、病例分析、病歷書寫、臨床技能等。
(4)培養(yǎng)高素質(zhì)的帶教老師帶教老師自身能力在臨床醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)中占據(jù)著舉足輕重的地位,因此,帶教老師素質(zhì)的提升對醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)具有重要意義[4]。帶教老師應(yīng)自主學(xué)習(xí)新的教育觀念,培養(yǎng)自身的責(zé)任感與創(chuàng)造意識,這樣才能在臨床教學(xué)中,對醫(yī)學(xué)生進行分析、比較、邏輯、概括、綜合等多種臨床思維的培養(yǎng),幫助他們逐漸培養(yǎng)正確的臨床思維。綜上所述,正確的臨床思維是每一名高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才必備的,而在臨床教學(xué)的各個環(huán)節(jié)中均應(yīng)該注重對醫(yī)學(xué)生進行臨床思維能力的培養(yǎng),訓(xùn)練他們分析、解決問題的能力,為今后進入臨床奠定基礎(chǔ)。
參考文獻
[1]趙景鋒,楊秀江,龔代平等.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(32):3457-3458,3462.
[2]毛慧玲,張桂榮,于泉等.開展案例教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,7(7):102-103.
骨科學(xué)具有非常強的專業(yè)屬性，且理論內(nèi)容繁雜、抽象，不易于理解，往往是學(xué)生學(xué)習(xí)的重難點。臨床醫(yī)學(xué)(5+3一體化)專業(yè)學(xué)生在骨科實習(xí)的時間通常只有1~2個月。實習(xí)生在短短的實習(xí)期內(nèi)，不可能遇到所有種類的骨科常見疾病，所以運用多種教學(xué)手段鞏固學(xué)生的基本理論知識就顯得尤為重要。多媒體教學(xué)由于具有很強的直觀性和交互性，已經(jīng)成為目前使用最為廣泛的輔助教學(xué)方法。傳統(tǒng)的多媒體教學(xué)，例如播放PPT 課件和教學(xué)視頻等能使教學(xué)內(nèi)容更加生動、易于理解。隨著科技的發(fā)展，新的多媒體教學(xué)手段不斷出現(xiàn)，如PACS 系統(tǒng)(影像歸檔和通信系統(tǒng))等。PACS系統(tǒng)是一種可以對醫(yī)學(xué)影像資料進行數(shù)字化采集、儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的系統(tǒng)。將PACS系統(tǒng)運用于骨科臨床實習(xí)帶教中，可以提高學(xué)生骨科疾病的影像學(xué)診斷水平，提高骨科實習(xí)質(zhì)量。也有學(xué)者試圖將智能手機引入骨科教學(xué)中，通過開發(fā)骨科教學(xué)相關(guān)APP，激發(fā)學(xué)生對骨科理論知識學(xué)習(xí)的熱情。此外，還有學(xué)者認為互聯(lián)網(wǎng)和計算機三維動畫技術(shù)會逐漸成為骨科臨床實習(xí)帶教中不可或缺的教學(xué)手段。
2 合理安排教學(xué)內(nèi)容，加強學(xué)生基本技能的培養(yǎng)
臨床實習(xí)是連接醫(yī)學(xué)理論知識和臨床實踐能力的重要橋梁，是醫(yī)學(xué)生走向臨床崗位最重要的一步。因此，臨床實習(xí)教學(xué)應(yīng)作為理論教學(xué)的重要補充。臨床醫(yī)學(xué)(5+3一體化)專業(yè)學(xué)生本科階段實習(xí)結(jié)束就會進入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，要直接面對患者，承擔(dān)一定的醫(yī)療責(zé)任，所以本科實習(xí)階段加強對其基本技能的培養(yǎng)就顯得尤為重要。骨科查體?？菩詷O強且較復(fù)雜，很少有院校專門開設(shè)骨科基本技能訓(xùn)練相關(guān)課程，這導(dǎo)致實習(xí)生骨科查體基本功相對較差。因此，合理安排教學(xué)內(nèi)容是學(xué)生熟練掌握骨科相關(guān)臨床技能的重要前提。教學(xué)內(nèi)容應(yīng)緊扣人才培養(yǎng)方案，側(cè)重多發(fā)病、常見病，強化骨科物理檢查視、觸、動、量等基本技能的訓(xùn)練。
3 選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)病例，培養(yǎng)學(xué)生臨床思維
臨床思維是醫(yī)生對疾病的認識過程，是對疾病診斷和治療的基礎(chǔ)，也是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵因素。臨床醫(yī)學(xué)(5+3一體化)專業(yè)是培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師的教育模式，因此加強對臨床醫(yī)學(xué)(5+3一體化)專業(yè)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)也是本科實習(xí)教學(xué)的重要任務(wù)之一。由于目前醫(yī)學(xué)院校擴招、醫(yī)療環(huán)境惡化、疾病復(fù)雜化等因素使得典型教學(xué)病例資源越來越短缺，加之患者維權(quán)意識越來越強，導(dǎo)致很多患者不愿配合甚至拒絕實習(xí)生操作。因此，在選擇病例時，不僅要選擇與教學(xué)內(nèi)容相符的典型病例，也要考慮患者的依從性。與此同時，臨床帶教教師還應(yīng)重視對骨科相關(guān)慢性病病例的積累，保持與某些典型疾病如骨質(zhì)疏松、頸椎病等患者的聯(lián)系，必要時可將他們發(fā)展成為教學(xué)病例。
4 營造和諧的醫(yī)療氛圍，培養(yǎng)學(xué)生的人文關(guān)懷精神
臨床實習(xí)教學(xué)是整個醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是完成教學(xué)計劃規(guī)定的培養(yǎng)目標的最后階段，是幫助醫(yī)學(xué)生把課堂上學(xué)到的醫(yī)學(xué)理論知識過渡到臨床實踐的教學(xué)形式，而教學(xué)查房是臨床實習(xí)重要的一環(huán)[1]。教學(xué)查房在醫(yī)學(xué)生生產(chǎn)實習(xí)教學(xué)中是學(xué)生強化臨床思維訓(xùn)練，獲取知識的重要途徑，也是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的重要途徑。可以說，重視教學(xué)查房，是保障臨床教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。
1 提高對教學(xué)查房的認識
1.1明確教學(xué)查房的概念 重視教學(xué)查房，首先要明確什么是教學(xué)查房。教學(xué)查房是一種以病例為基礎(chǔ)，以問題為引導(dǎo)，以實習(xí)醫(yī)師為主體，以帶教醫(yī)師為主導(dǎo)的討論式學(xué)習(xí)方法[2]。教學(xué)查房的目的是教學(xué)，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維，鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床技能，使醫(yī)學(xué)生的理論知識和臨床實際能夠有機的結(jié)合。
1.2 認識教學(xué)查房和醫(yī)療查房的區(qū)別 教學(xué)查房與醫(yī)療查房不同，后者是針對患者，目的是解決其診斷與治療問題，而前者是針對醫(yī)學(xué)生，目的是解決課堂理論知識與實踐相結(jié)合的問題[3]。在實際工作中，在一些醫(yī)學(xué)院存在重視醫(yī)療查房、輕視教學(xué)查房的現(xiàn)象，這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生從中獲益不多，在一定程度上影響了教學(xué)質(zhì)量。
2 重視解決教學(xué)查房的關(guān)鍵問題
由于目前醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)院工作強度增大等原因，導(dǎo)致部分帶教教師教學(xué)意識相對薄弱、教學(xué)積極性較低，這是目前教學(xué)查房水平不高，教學(xué)效果較差的關(guān)鍵性原因。所以，提高臨床教師的教學(xué)意識、加強臨床教學(xué)過程管理，從根本上提高臨床教師的教學(xué)積極性才能真正提高教學(xué)查房的質(zhì)量。
3 規(guī)范教學(xué)查房的具體實施方法。
3.1病例選擇 查房教師應(yīng)根據(jù)實綱的要求和科室教學(xué)計劃的安排，選定典型病例 [4]。同時，所選患者應(yīng)能夠配合整個查房過程，尤其是能夠配合實習(xí)醫(yī)生進行詢問病史、體格檢查以及必要的技能操作過程，以利于教學(xué)查房的順利進行
3. 2教師備課 教學(xué)準備階段是否充分直接關(guān)系到教學(xué)查房的效果[5]。查房教師應(yīng)為主治醫(yī)師以上職稱，并做好充分準備，提前書寫完成教學(xué)查房教案，以教學(xué)大綱為標準，按照大綱要求層次分明、重點突出，并輔以目前學(xué)科新進展、新技術(shù)。同時應(yīng)進行集體備課，查房教師與教研室主任及其他教師進行討論，完成查房的各項準備。
3. 3實習(xí)醫(yī)生準備 教學(xué)查房應(yīng)至少提前1w通知實習(xí)醫(yī)生。實習(xí)醫(yī)生應(yīng)提前熟悉患者病情，復(fù)習(xí)與查房有關(guān)的理論知識和臨床技能操作，并查閱相關(guān)文獻資料，做好查房的全面準備。
3. 4具體實施步驟
3.4.1查房教師主持查房過程 教學(xué)查房開始之前，教師應(yīng)再次向?qū)W生說明，此次教學(xué)查房的具體內(nèi)容和步驟，明確實習(xí)醫(yī)生所應(yīng)做的內(nèi)容和操作，同時強調(diào)醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理等方面的內(nèi)容，避免因為教學(xué)查房帶來不必要的醫(yī)療糾紛等情況。
3.4.2實習(xí)醫(yī)生進行病例匯報 具體管床實習(xí)醫(yī)學(xué)生應(yīng)首先進行病例匯報。匯報內(nèi)容應(yīng)包括①病史：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等；②體格檢查：包括患者一般情況、生命體征、主要陽性體征，對鑒別診斷有重要意義的陰性體征等；③輔助檢查結(jié)果：包括有較強診斷意義的陽性檢查結(jié)果，重要的陰性檢查結(jié)果；④入院診斷；⑤診斷依據(jù)；⑥主要鑒別診斷；⑦入院后主要的治療措施；⑧患者病情變化情況；⑨目前患者的情況；⑩下一步治療計劃。
3.4.3床邊查房 床邊查房過程中應(yīng)注意各級醫(yī)師的站位。查房教師應(yīng)站在患者右側(cè)，管床實習(xí)醫(yī)生及其他實習(xí)醫(yī)生應(yīng)依次站在患者左側(cè)。管床實習(xí)醫(yī)生根據(jù)患者的病情，如有必要應(yīng)對病史進行補充詢問，并做重點的體格檢查，根據(jù)病情可以進行簡單的臨床操作，如傷口換藥等。查房教師應(yīng)重點觀察實習(xí)醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通、體格檢查、技能操作等方面做的是否合理、規(guī)范。如情況允許，應(yīng)及時給與糾正并進行正確示范或補充。
3.4.4實習(xí)醫(yī)生集中討論 床邊教學(xué)查房結(jié)束后應(yīng)進行集中病例討論。由查房教師組織參加查房的所有實習(xí)醫(yī)生針對查房病例進行關(guān)于病史詢問、體格檢查、輔助檢查、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案等一系列討論。討論過程中主要由實習(xí)醫(yī)生發(fā)言，必要時教師給予糾正和補充。
3.4.5查房教師總結(jié) 實習(xí)醫(yī)生討論結(jié)束后，查房教師應(yīng)對整個查房過程進行總結(jié)。查房教師可以進行對查房過程相關(guān)內(nèi)容的補充、疾病及學(xué)科前沿的介紹以及必要的提問，加強師生交流。并強調(diào)教學(xué)大綱要求的重點內(nèi)容，使實習(xí)醫(yī)生加深對理論知識的理解和記憶，做到理論聯(lián)系實際。
3.5教學(xué)查房的頻次 對于有條件的大型綜合附屬或者教學(xué)醫(yī)院，應(yīng)每周進行一次規(guī)范性教學(xué)查房，至少保證每2w進行一次教學(xué)查房，以保障臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。
4 討論
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)實踐教育中重要的環(huán)節(jié)，是醫(yī)學(xué)生實現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換的重要階段。而教學(xué)查房是培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師臨床思維能力、自學(xué)能力、臨床操作能力和醫(yī)患溝通能力的有效途徑[6]。同時，規(guī)范的教學(xué)查房還能促進實習(xí)醫(yī)生理論知識的掌握和鞏固，是臨床實習(xí)的重要質(zhì)量環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)生將理論知識和臨床緊密結(jié)合起來的重要教學(xué)手段，能夠從多方面訓(xùn)練和培養(yǎng)學(xué)生臨床能力，可以說，做好教學(xué)查房，是提高臨床教學(xué)質(zhì)量的重要保障。然而，由于目前醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療工作壓力等多方面原因，真正能夠做到高質(zhì)量、規(guī)范教學(xué)查房的臨床醫(yī)學(xué)院不多。為了更好地提高教學(xué)查房質(zhì)量，臨床醫(yī)學(xué)院應(yīng)根據(jù)實際情況進一步合理規(guī)劃醫(yī)療與教學(xué)，并通過培訓(xùn)不斷提高臨床教師的教學(xué)意識和教學(xué)水平，除此之外，教學(xué)管理部門還應(yīng)增強對教學(xué)查房重要性和必要性的認識，并采取必要的措施，進一步加強教學(xué)監(jiān)管，配合臨床教師對教學(xué)查房中存在的各方面的問題進行不斷總結(jié)、提高。只有通過教學(xué)管理人員、臨床老師、實習(xí)醫(yī)生的共同努力，才能從本質(zhì)上提高教學(xué)查房的內(nèi)涵質(zhì)量， 從而達到提高臨床教學(xué)質(zhì)量的目的。
參考文獻：
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[2] 孫忠民，楊嵐，陳小燕，等.教學(xué)查房--醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的金鑰匙[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2008，16（5）：1028-1029
1.醫(yī)學(xué)倫理以及相關(guān)的法律，對醫(yī)學(xué)生在骨科臨床實習(xí)中的不利影響
隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人們的生活水平不斷的提高，人們的法律意識也逐漸的增強，對自身的權(quán)利的維護意識也越來越高。此外，一些有關(guān)醫(yī)學(xué)的法律如《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》以及《中華共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等的頒布，其中規(guī)定的臨床醫(yī)師參與實習(xí)的執(zhí)照、資格、權(quán)利和義務(wù)、以及應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任等都有了相當(dāng)全面的規(guī)定。臨床醫(yī)學(xué)是一個風(fēng)險很高的職業(yè)，尤其是在骨科臨床實習(xí)中，臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生在道德倫理以及相關(guān)的法律法規(guī)上面的了解相對較少，還有的一些醫(yī)院為了防止醫(yī)學(xué)事故的發(fā)生，通常在進行常規(guī)檢查的時候，是不讓實習(xí)醫(yī)學(xué)生進行實踐操作的，這就造成了實習(xí)醫(yī)學(xué)生本來的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗就少，再沒有實習(xí)實踐的機會，對其自身的醫(yī)學(xué)閱歷的累計是相當(dāng)不利的。
2.考研再就業(yè)的思想，對醫(yī)學(xué)生在骨科臨床實習(xí)中的不利影響
隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，市場競爭也越來越激烈。導(dǎo)致許多的醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生了嚴重的就業(yè)心理壓力，致使越來越多的醫(yī)學(xué)生有了考研的思想，想通過進一步的深造，獲得更高的學(xué)歷，來緩解自己的就業(yè)壓力。醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)的時候，他們會將大量的時間與精力都放在對醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)上面，如參加各種醫(yī)學(xué)輔導(dǎo)班，致使了臨床實習(xí)被其放在了次要的位置。當(dāng)考研結(jié)束后，考研成績好的，他們會將大量的精力放在更好的面試機會上面，沒有時間進行臨床實習(xí)；考研成績不好的，一方面可能會再次考研，有的還會產(chǎn)生換專業(yè)的想法，從而轉(zhuǎn)戰(zhàn)與各種人才市場，忙著找其他的工作，對醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)置之不理。上述的兩種情況，醫(yī)學(xué)生在臨床實習(xí)的時候，參加具體操作的時間有限，長期下去，將嚴重的影響到專業(yè)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展也是不利的。
3.師資隊伍不健全，對醫(yī)學(xué)生在骨科臨床實習(xí)中的不利影響
在我國許多的教學(xué)醫(yī)院中，人事管理與激勵機制的影響，導(dǎo)致臨床教師在對臨床醫(yī)學(xué)生進行教育的時候，只重視臨床，對教學(xué)的方法沒有足夠的重視，這樣就導(dǎo)致了臨床導(dǎo)師自身就存在著一定的缺陷，甚至還有的臨床導(dǎo)師缺乏敬業(yè)精神，只是為了教學(xué)而教學(xué)，在幫助學(xué)生實習(xí)的過程中，只知道忙自己的事情，或者讓學(xué)生幫其跑業(yè)務(wù)等私人事務(wù)，對學(xué)生的教學(xué)實踐帶來很大的影響。臨床導(dǎo)師的不敬業(yè)教學(xué)，很可能導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)生的實習(xí)積極性受阻，達不到國家的教學(xué)標準。
4.科室設(shè)置體制，對醫(yī)學(xué)生在骨科臨床實習(xí)中的不利影響
骨科是一個專業(yè)性相當(dāng)強的科室，其中包含的醫(yī)學(xué)內(nèi)容是相當(dāng)廣泛的。但是由于現(xiàn)在許多醫(yī)院的科室設(shè)置體制的限制，導(dǎo)致許多的臨床實習(xí)生，在進行臨床實習(xí)的時候，只局限于某個固定的臨床實習(xí)單位，或者由單一的臨床導(dǎo)師進行帶教。這樣就導(dǎo)致了許多的實習(xí)醫(yī)學(xué)生在實習(xí)的過程中，只掌握了某個亞專業(yè)范圍的骨科疾病，嚴重地影響了實習(xí)生在實習(xí)期間對骨科整體系統(tǒng)知識的全面了解。
二、醫(yī)學(xué)生在骨科臨床實習(xí)中不利因素的對策
1.健全制度管理
針對學(xué)生中普遍存在的問題，根據(jù)院校的相關(guān)規(guī)定，制定相應(yīng)的管理制度，促使學(xué)生們養(yǎng)成有章可循、有章必循的良好習(xí)慣。制定全面的考核制度，現(xiàn)在的臨床實習(xí)生中，普遍存在實習(xí)質(zhì)量差的問題。因此，在對醫(yī)學(xué)生的臨床技能如實踐操作技術(shù)、臨床思維、分析問題、解決問題的能力等方面進行考核的時候，應(yīng)該制定嚴格的標準，將醫(yī)學(xué)生臨床實踐和理論同時加強，保證臨床實習(xí)的質(zhì)量。
2.為臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生提供更多的實踐機會
在臨床實習(xí)中，盡可能多地為實行生們提供多的實踐機會，促使實習(xí)生們在實踐操作的過程中養(yǎng)成良好的習(xí)慣，同時熟練技能的操作。在實踐的過程中，醫(yī)學(xué)導(dǎo)師還應(yīng)該教學(xué)實習(xí)生們養(yǎng)成記錄臨床癥狀、病人體征、疾病病因、病史、臨床表現(xiàn)等的習(xí)慣，以此來增強學(xué)生們的記憶；指導(dǎo)學(xué)生們對診斷結(jié)果、實驗室檢查數(shù)據(jù)進行分析；指導(dǎo)學(xué)生們的手術(shù)前的準備、手術(shù)中的操作以及手術(shù)后的養(yǎng)護等；讓學(xué)生們在實際操作過程中，掌握換藥、清理傷口、縫合傷口等的技能?？偠灾?，在實習(xí)期間，應(yīng)該盡可能多的為學(xué)生們提供動手操作的機會，以此來培養(yǎng)其自主分析問題、解決問題的能力。
3.健全教育體制
在許多的醫(yī)學(xué)院校中，通常都有重實踐，輕教育的觀念。所以，在對醫(yī)學(xué)生進行實踐操作教育的同時，還應(yīng)該加強對其理論知識以及醫(yī)學(xué)理念的教學(xué)。針對這些問題一般采用三種方法應(yīng)對，其一，是在教學(xué)的過程匯總，應(yīng)該幫助學(xué)生樹立正確的人生觀、價值，明確其實習(xí)的目標；其二，是通過在醫(yī)院有影響力的專家教授為學(xué)生們上課，通過講述其自身的醫(yī)學(xué)實踐經(jīng)驗，對學(xué)生們進行指導(dǎo)，以此來激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性，幫助學(xué)生們確定自己的職業(yè)方向；其三，是在對學(xué)生們進行理論教學(xué)的過程中，還應(yīng)該幫助學(xué)生們了解相關(guān)的法律法規(guī)，當(dāng)發(fā)生醫(yī)學(xué)事故的時候，學(xué)會用法律的武器保護自己。
4.創(chuàng)新教學(xué)方法
在對醫(yī)學(xué)生進行臨床實習(xí)的教學(xué)過程中，應(yīng)該采取多種多樣的教學(xué)方法，如網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、多媒體教學(xué)等，這樣能夠加深學(xué)生們對醫(yī)學(xué)知識的理解
5.改善臨床實踐的教學(xué)條件
只有在實踐中，才能加深學(xué)生們對醫(yī)學(xué)知識的了解。通過投入專項資金，改善院校的臨床實習(xí)條件，增加教學(xué)設(shè)備，如建立臨床技能培訓(xùn)室，通過導(dǎo)師在訓(xùn)練室中進行臨床技能模擬操作，通過對中仿真教學(xué)道具以及標注患者進行模擬問診等，改善臨床實踐教學(xué)的環(huán)境，保證臨床實踐教學(xué)活動順利的展開。
三、總結(jié)
總而言之，骨科臨床實習(xí)教學(xué)在對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中具有相當(dāng)重要的地位，只有不斷地為學(xué)生們提供實習(xí)機會，在實踐中幫助學(xué)生們?nèi)娴牧私夤强婆R床知識，同時培養(yǎng)學(xué)生們的醫(yī)德，從而取得良好的臨床實習(xí)教學(xué)效果。
臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生在完成理論課程學(xué)習(xí)后銜接基礎(chǔ)理論與臨床實習(xí)的橋梁，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、醫(yī)患交流能力、臨床技能、臨床意識等具有重要的作用［1］。
神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中起著承前啟后的作用，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的必經(jīng)歷程。我圍繞臨床見習(xí)教學(xué)課程體系的構(gòu)建和教學(xué)模式的改革，結(jié)合近幾年神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)實踐，談?wù)勛约旱乃伎己腕w會。臨床見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是綜合培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐技能與創(chuàng)新能力的一個重要階段。
傳統(tǒng)的臨床技能培養(yǎng)模式以帶教老師為中心，在查房時帶教老師針對患者進行講解，一般多無精心準備，講解不系統(tǒng)；學(xué)生一味接受，不懂得融會貫通，傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式使其學(xué)習(xí)熱情削弱。
1.理論聯(lián)系實際，注重培養(yǎng)臨床思維能力學(xué)生經(jīng)過課堂學(xué)習(xí)，可能對神經(jīng)病學(xué)理論知識了解清晰，但面對具體病人時，由于缺乏臨床經(jīng)驗，不能全面系統(tǒng)地收集病史材料，遇到病情復(fù)雜的病人更無所適從。
因此，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力應(yīng)當(dāng)注意引導(dǎo)學(xué)生實現(xiàn)從課堂思維方法向臨床思維方法的轉(zhuǎn)變，完成一個科學(xué)的臨床思維過程。
我主要采取以下方法：（1）注重教學(xué)查房。在教學(xué)中，以患者主訴作為臨床思維的切入點，教會他們?nèi)绾畏治?，如何鑒別。
不能只停留在檢查患者和更改醫(yī)囑的層面上，而應(yīng)針對具體病人，從主訴、現(xiàn)病史講起，結(jié)合專科檢查結(jié)果綜合分析，最后給出合理的診斷及治療意見；（2）積極參與病例討論。
鼓勵學(xué)生參與病例討論，引導(dǎo)學(xué)生運用神經(jīng)病學(xué)理論知識解釋并解決臨床問題，這樣有助于訓(xùn)練學(xué)生的臨床思維能力、表達能力和綜合分析能力［3］。
2.改革教學(xué)模式，更新教學(xué)手段臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的學(xué)科，脫離醫(yī)院、脫離病人，則很難掌握診斷、治療與預(yù)防的知識和技能。神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)與其他課程相比，最大特點是直觀性與復(fù)雜性并存。
現(xiàn)代臨床實踐教學(xué)需要運用多樣的教學(xué)形式和手段來豐富教學(xué)內(nèi)容，活躍課堂氣氛，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。
先復(fù)習(xí)該堂臨床見習(xí)課中要求的理論知識，帶著理論知識觀察相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，做到有的放矢。圍繞常見病的典型病例，從問診開始，由教師指導(dǎo)書寫病例，組織討論，啟發(fā)學(xué)生進行診斷和鑒別診斷，提出教學(xué)意見［2］。
在實習(xí)教學(xué)中采用以提問題為主的教學(xué)方法，提高學(xué)生分析問題及解決問題的能力，既調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又增強了對疾病的感性認識，在感性認識中加強了對該疾病相關(guān)知識的理解和記憶。
還要充分利用現(xiàn)有的直觀教具、電化教學(xué)和模擬臨床實踐教學(xué)手段，增強教學(xué)效果，培養(yǎng)和發(fā)展了自我學(xué)習(xí)的意識及能力，使學(xué)生的知識橫向、縱向地聯(lián)系起來［4］。
3.突出臨床基本功訓(xùn)練
3.1神經(jīng)系統(tǒng)查體。
神經(jīng)系統(tǒng)查體是神經(jīng)內(nèi)科臨床見習(xí)的較重要內(nèi)容之一，內(nèi)容較為復(fù)雜繁多。實習(xí)生需要嚴格訓(xùn)練，使醫(yī)學(xué)生熟練掌握臨床各項基本技能。神經(jīng)系統(tǒng)疾病總是先定位后定性，而定位的第一步就是規(guī)范正確的神經(jīng)系統(tǒng)查體，這有時甚至能直接幫助醫(yī)生確定診斷。教師手把手糾正錯誤，使實習(xí)生完全掌握后再獨立操作，使學(xué)生樹立信心，防止因過于緊張而造成操作失誤。
3.2增強病歷書寫能力。
病歷書寫是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功，病例書寫過程是以往所學(xué)疾病理論知識的回放，也是臨床搜集資料的歸納。每個患者都有特殊性，病例分析就是一份病例的精華，是病歷書寫的重中之重，是一個優(yōu)秀醫(yī)師的基本功，在對醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)中應(yīng)加以重視。
醫(yī)學(xué)生在進行臨床實習(xí)前的實踐課只是臨床見習(xí)和實驗室模擬訓(xùn)練，其動手實踐的對象為標本、模型人及病案。實習(xí)生進入醫(yī)院直接在患者身上進行視、觸、叩、聽等操作檢查，其操作的技巧、手法的輕重等，都需要有一個熟悉適應(yīng)的過程。臨床上就會表現(xiàn)出動作僵硬，動手能力差。
1.2組織紀律松懈
醫(yī)學(xué)生進入醫(yī)院實習(xí)期間，缺少了學(xué)校老師學(xué)生的管理，加之有些同學(xué)自我控制能力差，則出現(xiàn)紀律松懈、懶散，學(xué)習(xí)不求上進。
2影響臨床實習(xí)的因素
近年來，隨著醫(yī)療體制的改革、高校擴招及就業(yè)壓力等因素影響，使醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)效果欠佳。調(diào)查發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的因素主要有以下幾個方面。
2.1崗前培訓(xùn)不足
醫(yī)學(xué)生實習(xí)前學(xué)校一般都組織實習(xí)動員和培訓(xùn)，教學(xué)醫(yī)院也有崗前實習(xí)培訓(xùn)，但培訓(xùn)內(nèi)容大多為醫(yī)院規(guī)章制度、主要注意事項等。缺乏患者首診的接診、溝通交流、診治宜忌等系統(tǒng)性培訓(xùn)，更缺少轉(zhuǎn)入不同科室前該科室獨特診療常規(guī)及注意事項培訓(xùn)。使實習(xí)生進入每個不同科室都需要有一個比較長的適應(yīng)過程，難以很快進入角色。
2.2高校擴招
隨著高校招生數(shù)量地逐年增加，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模更是不斷擴大，進入臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生不斷增多，而相對穩(wěn)定的實習(xí)醫(yī)院承擔(dān)的臨床實習(xí)任務(wù)越來越重，醫(yī)院教學(xué)資源則難以滿足不斷增多的實習(xí)生學(xué)習(xí)需求，臨床老師帶教也難以對成群結(jié)隊實習(xí)生逐一指導(dǎo)。這樣，通過臨床實習(xí)也難以培養(yǎng)出技術(shù)精湛的臨床醫(yī)學(xué)人才。
2.3醫(yī)患關(guān)系影響
由于不斷增多地醫(yī)療糾紛報道，醫(yī)患關(guān)系也日趨緊張，帶教老師不敢輕易放手讓學(xué)生親自操作。調(diào)查顯示，1/3的實習(xí)生沒有進行過胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺等臨床實踐技能的操作，1/2的學(xué)生只是偶爾操作。隨著相關(guān)醫(yī)療法規(guī)的頒布，患者維權(quán)意識日益提高，有些患者拒絕實習(xí)生對其檢查，甚至個別患者對醫(yī)生帶著成群的實習(xí)生查房也產(chǎn)生反感，使學(xué)生在臨床實習(xí)中顯得無所適從，嚴重影響了醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。
2.4升學(xué)、就業(yè)壓力
調(diào)查顯示，醫(yī)學(xué)生中25%的本科生放棄實習(xí)，全力準備考研；30％的專科生積極準備升本考試。他們平時加緊學(xué)習(xí)英語及醫(yī)學(xué)理論知識，參加考研或升本輔導(dǎo)班。75％的實習(xí)生在春節(jié)前后就忙于查閱招聘信息、準備和投遞個人簡歷、參加就業(yè)招聘會，甚至有些學(xué)生因?qū)嵙?xí)期間沒找到擬聘單位而焦慮。如此種種，學(xué)生根本無法專心臨床實習(xí)。
3臨床實習(xí)中的教學(xué)管理
為了培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，順利通過由醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變，保證臨床實習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，下面就臨床實習(xí)中的教學(xué)管理加以探討。
3.1加強崗前培訓(xùn)
醫(yī)學(xué)院校在學(xué)生到醫(yī)院實習(xí)前進行實習(xí)動員和培訓(xùn)，實習(xí)動員師生共同參與，調(diào)動學(xué)生實習(xí)興趣，了解實習(xí)的目的、意義及程序；培訓(xùn)為實訓(xùn)教師和臨床經(jīng)驗豐富的帶教老師指導(dǎo)，帶教老師重點就臨床實習(xí)中的病史了解、病歷書寫、溝通技巧、學(xué)習(xí)方法及相應(yīng)法律法規(guī)進行培訓(xùn)，實訓(xùn)教師重點對臨床實習(xí)中的常用診療技能進行規(guī)范化指導(dǎo)、強化模擬訓(xùn)練，提高學(xué)生到醫(yī)院的臨床動手能力。帶教醫(yī)院培訓(xùn)應(yīng)分階段進行，進入實習(xí)前醫(yī)院醫(yī)教科對實習(xí)生進行醫(yī)院管理、整個實習(xí)流程、轉(zhuǎn)崗程序、規(guī)章制度等大體培訓(xùn)，讓學(xué)生盡快熟悉實習(xí)環(huán)境和流程，避免進入新的學(xué)習(xí)環(huán)境而茫然無措。轉(zhuǎn)崗實習(xí)前相應(yīng)科室應(yīng)對實習(xí)生進行本科室的特色診療、注意事項進行培訓(xùn)，避免因特別溝通或特殊診療欠佳而影響醫(yī)患關(guān)系，影響學(xué)生實習(xí)。
3.2加強實習(xí)期間管理
建立實習(xí)雙重分級管理制，一是“學(xué)校-教務(wù)處實習(xí)科和系部輔導(dǎo)員-實-實習(xí)學(xué)生”分級管理，教務(wù)處實習(xí)科定期進行實踐技能考核，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)教科選擇患者進行現(xiàn)場診療、病歷書寫等考核或競賽，組織學(xué)生開展病例討論；系部輔導(dǎo)員密切聯(lián)系實，對學(xué)生的出勤、心理、生活等進行管理和幫助。二是“醫(yī)院-醫(yī)教科-帶教醫(yī)生和實-實習(xí)學(xué)生”分級管理，醫(yī)教科結(jié)合帶教醫(yī)生對實習(xí)中的病歷書寫、動手操作進行指導(dǎo)，組織醫(yī)生、學(xué)生共同開展病案討論；結(jié)合實和帶教醫(yī)生對學(xué)生的出勤等勞動紀律加以管理。由此可見，實在實習(xí)管理中起著重要作用，是學(xué)校、醫(yī)院與實習(xí)生之間的橋梁。應(yīng)選用管理能力和溝通能力強的優(yōu)秀學(xué)生擔(dān)任實，既可以起到模范帶頭作用，也可以加強實習(xí)管理。
3.3嚴格畢業(yè)考核
學(xué)生實習(xí)結(jié)束返校進行畢業(yè)考核，畢業(yè)考核應(yīng)著重進行實踐技能考核，也是對臨床實習(xí)效果的檢驗。我校畢業(yè)考核是模擬臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核的程序進行，即“筆試測試（病史采集、病歷書寫等）-技能操作和體格檢查-機試（心肺聽診、心電圖、X線、B超、CT等）三站進行。考試不通過不予畢業(yè)。實踐證明，嚴格畢業(yè)考核，是促使學(xué)生重視臨床實習(xí)、加強技能訓(xùn)練的有效途徑。
臨床實踐是每一位醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生所必須經(jīng)歷的一個過程，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路，同時也是醫(yī)學(xué)生將課堂上學(xué)習(xí)的理論知識轉(zhuǎn)化為實踐技能的一個過渡階段[1]。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實習(xí)是將醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床合格醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在臨床實踐過程中，醫(yī)學(xué)生的態(tài)度、知識、能力以及情感等諸多方面均得到了良好的訓(xùn)練[2]。但是，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也發(fā)生了相應(yīng)的變化，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在臨床實踐過程中面臨著諸多的問題。本文通過對醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的實習(xí)情況進行問卷調(diào)查，分析其在實習(xí)過程中面臨的問題，并對實習(xí)成果進行評估和檢查，總結(jié)在臨床實踐過程中對實習(xí)結(jié)果產(chǎn)生影響的因素，并提出相應(yīng)的解決措施。
1對象與方法
1.1研究對象本次研究對象是2016年參加實習(xí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生326名，其中男125名，女201名。1.2研究方法通過問卷調(diào)查的方法進行研究，對醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)態(tài)度、實習(xí)滿意情況、影響實習(xí)結(jié)果的因素以及就業(yè)態(tài)度等問題進行調(diào)研，評估臨床實習(xí)效果，對臨床實習(xí)生所掌握的臨床知識與技能情況進行考核。本次調(diào)研發(fā)放問卷326份，最終收回有效問卷326份，回收率為100%。
2結(jié)果
通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)質(zhì)量的因素較多，其中主要的包括：就業(yè)與實習(xí)之間的沖突，考研與實習(xí)時間的沖突，醫(yī)患關(guān)系的影響，實習(xí)時間，學(xué)校對實習(xí)的重視程度以及實習(xí)管理等。見表1。
3討論
3.1就業(yè)與實習(xí)之間的沖突在本次調(diào)研過程中95.71%的學(xué)生認為就業(yè)時間與實習(xí)之間的沖突是影響臨床實習(xí)質(zhì)量的因素。醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生由于所學(xué)專業(yè)的專業(yè)性較強，在畢業(yè)找工作的過程中往往受到較大的限制，導(dǎo)致其就業(yè)面較窄；另外，由于醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同級別城市之間存在較大的差距，在找工作的過程中面臨找不到工作的風(fēng)險，導(dǎo)致所學(xué)不能致用。而學(xué)生的臨床實踐的時間往往也正是其找工作的時間，為了找到一份理想的工作，學(xué)生在準備面試材料、個人資料、面試、考試等方面花費較多的時間，導(dǎo)致其在臨床實踐的過程不能很好地掌握臨床知識以及相關(guān)的臨床技能[3]。在本次的調(diào)研過程中，也對醫(yī)學(xué)生的臨床知識以及相關(guān)動手技能進行考核，發(fā)現(xiàn)實習(xí)生對相關(guān)技能掌握情況不好。另外，找工作時往往會增加學(xué)生的請假次數(shù)，這也是導(dǎo)致實習(xí)質(zhì)量受影響的主要原因之一。3.2考研與實習(xí)時間的沖突本次調(diào)研顯示有77.91%的學(xué)生認為考研時間與實習(xí)時間沖突是影響其實習(xí)質(zhì)量的主要因素之一。學(xué)生在最后1年的實習(xí)階段，往往也是準備考研的階段，很多學(xué)生抱著試試的態(tài)度，一面參加實習(xí)，一面準備考研。在此過程中，實習(xí)生把過多的精力用于復(fù)習(xí)考研的相關(guān)知識和參加各種考研輔導(dǎo)班上，因此，導(dǎo)致其對臨床實習(xí)抱著一種敷衍應(yīng)付的態(tài)度，有的甚至干脆不去參加臨床實踐。一線城市和二線城市的醫(yī)療技術(shù)水平比較先進，因此多數(shù)的醫(yī)學(xué)生希望能夠留在一線城市或者二線城市的三甲級醫(yī)院，而報考這類地區(qū)的研究生是多數(shù)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的目標，這也是導(dǎo)致近年來研究生報考人數(shù)增加的主要原因[4]。為了實現(xiàn)這一目的，大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生幾乎放棄臨床實踐學(xué)習(xí)，對其實習(xí)質(zhì)量造成影響。3.3醫(yī)患關(guān)系的影響隨著社會的進步，法制的健全，人們的法律意識越來越強，醫(yī)患關(guān)系也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，患者具有自和隱私權(quán)。醫(yī)學(xué)生在進行臨床實踐的過程中，多數(shù)情況是在帶教老師身邊觀摩學(xué)習(xí)，但是由于醫(yī)患關(guān)系的變化，學(xué)生想要觀摩學(xué)習(xí)和動手必須得到患者的同意。而多數(shù)情況下的患者是選擇醫(yī)生對其進行治療，這也使得臨床實習(xí)生動手的機會大大下降，導(dǎo)致其操作能力下降，這也是對實習(xí)生實習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生影響的主要因素之一。3.4實習(xí)時間醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在臨床實踐過程中，往往是通過轉(zhuǎn)科的方式實現(xiàn)對每一個科室的學(xué)習(xí)。因此，在臨床實習(xí)的過程中，學(xué)生在每一個科室的學(xué)習(xí)時間最多只有1個月。而通過本次調(diào)研發(fā)現(xiàn)，65.03%的學(xué)生認為1個月的實習(xí)時間并不能滿足臨床實踐學(xué)習(xí)的需求，是導(dǎo)致實習(xí)生實習(xí)質(zhì)量下降的主要原因之一。3.5學(xué)校對實習(xí)的重視程度醫(yī)學(xué)生的臨床實踐在其學(xué)分上只占總學(xué)分的25%，而實習(xí)成績的好壞對學(xué)生的畢業(yè)分配情況并沒有很大的影響。這也就導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生對臨床實踐學(xué)習(xí)的重視程度大大下降，不能更多地激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的動力。另外，學(xué)校對于實習(xí)成績的劃分也導(dǎo)致醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生對理論的重視度較高，輕視了臨床實踐的重要性。這也是影響臨床實習(xí)質(zhì)量的因素之一[5]。3.6實習(xí)管理學(xué)校將學(xué)生分配到醫(yī)院之后，對學(xué)生的管理度下降。學(xué)生參加實習(xí)之后，學(xué)校很少與醫(yī)院方面進行溝通，也很少會對學(xué)生的實習(xí)情況進行考核，而帶教老師對學(xué)生的管理也往往存在較大的疏忽，這一現(xiàn)象導(dǎo)致學(xué)生也不重視自己的臨床實踐結(jié)果，進而對實習(xí)質(zhì)量產(chǎn)生影響[6]。綜上所述，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在畢業(yè)前參加臨床實踐時，應(yīng)綜合對上述因素進行考慮，進而提高自身的實踐技能，爭取向一名合格的醫(yī)生轉(zhuǎn)換。在臨床實習(xí)過程中不用過早地擔(dān)心工作的問題，正確處理好與患者的之間的關(guān)系，同時調(diào)整好自己的心態(tài)，不能因為臨床實踐的學(xué)分較低而降低對臨床實踐的重視度。另外，學(xué)生可以集體向?qū)W?；蛘哚t(yī)院反映相關(guān)問題，使得學(xué)?？梢院侠戆才沤虒W(xué)計劃，提高對臨床實踐的重視度，解決在實習(xí)中遇到的問題，進而提高醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)質(zhì)量。
參考文獻
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中美兩國高等醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置比較
課程設(shè)置是根據(jù)特定的教育培養(yǎng)目標，組織和編排科目或主題的系統(tǒng)化過程，它受一定的教育目標與教育價值觀的決定和制約［6］，它決定了醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)品的最終質(zhì)量。因此，課程設(shè)置改革常常是醫(yī)學(xué)教育改革的“落腳點”。課程設(shè)置模式比較在世界醫(yī)學(xué)教育百年發(fā)展的歷程中，課程設(shè)置模式經(jīng)歷了3個大的階段。1910年的Flexner報告引領(lǐng)醫(yī)學(xué)教育全面改革，開創(chuàng)了以學(xué)科為基礎(chǔ)的課程設(shè)置。20世紀60年代，McMaster大學(xué)率先突破學(xué)科界限，開創(chuàng)了PBL課程設(shè)置及教學(xué)模式，提倡基于問題的小組學(xué)習(xí)。而21世紀初，新的課程設(shè)置改革模式———器官系統(tǒng)整合模式，它將人體作為一個整體來研究，將各學(xué)科有機地融為一體，實現(xiàn)了臨床與基礎(chǔ)的結(jié)合［7］，目前中、美兩國都在積極探索新的課程設(shè)置模式。課程設(shè)置改革并非線性進行，至今，中、美兩國的醫(yī)學(xué)教育課程設(shè)置模式有3種類型，即“傳統(tǒng)學(xué)科式”、“PBL或CBL模式”、“器官系統(tǒng)整合模式”;不同的是，美國高校主要采用“PBL或CBL模式”，中國高校多采用傳統(tǒng)學(xué)科模式。而器官系統(tǒng)整合模式能避免知識增加與時間有限的矛盾，并能使學(xué)生學(xué)習(xí)的知識綜合化、“職業(yè)化”，利于學(xué)生的臨床實踐。但是由于其實施的難度和需要的支持條件，這種模式在兩國的應(yīng)用推廣都有待進一步努力。課程體系比較中、美兩國的醫(yī)學(xué)教育課程體系都包含醫(yī)學(xué)前教育和醫(yī)學(xué)教育兩個階段，但是存在差異。因中國醫(yī)學(xué)教育以5年制為主體，故下面以美國耶魯大學(xué)將要采取的醫(yī)學(xué)教育課程體系和我國中南大學(xué)5年制醫(yī)學(xué)教育課程體系(醫(yī)學(xué)教育國際標準本土化試點班)進行比較。美國醫(yī)學(xué)教育課程體系:美國的醫(yī)學(xué)教育一般要求學(xué)生先取得文、理學(xué)士學(xué)位，才能攻讀醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，因此美國的醫(yī)學(xué)前教育階段的課程內(nèi)容因大學(xué)本科專業(yè)不同而不同，學(xué)習(xí)時間一般為3～4年。進入醫(yī)學(xué)教育階段，耶魯大學(xué)新的課程設(shè)置改革要求，醫(yī)學(xué)生要完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、臨床技能、縱向整合臨床見習(xí)/實習(xí)、科研等系列課程［8］。在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識前，安排3周左右時間，讓醫(yī)學(xué)生到醫(yī)院，與醫(yī)生、住院醫(yī)生、護士、3年級醫(yī)學(xué)生等一起參加教學(xué)查房，通過觀察醫(yī)生的工作，以期了解如何形成臨床決策及醫(yī)療團隊如何照護患者等［8］，即HIP(hospitalimmersionprogram)。按照器官整合模式整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，對于這類課程的設(shè)置及教學(xué)內(nèi)容的選擇，美國部分醫(yī)學(xué)院校由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師和臨床醫(yī)學(xué)教師根據(jù)學(xué)生的“職業(yè)能力”、醫(yī)學(xué)新進展共同制定［10］，共同完成該部分課程的教學(xué)，即在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入臨床醫(yī)學(xué)，在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中回顧基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，且安排了不少彈性時間，將大量學(xué)時用于小組討論、輔導(dǎo)活動。學(xué)生早期縱向接觸臨床始于第1學(xué)年，每周有半天到臨床學(xué)習(xí)，持續(xù)整個基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段，臨床技能課程也在這個階段完成［8］。完成這階段的學(xué)習(xí)需1.5年左右。臨床醫(yī)學(xué)教育階段始于第2學(xué)年1月份，在此之前，醫(yī)學(xué)生要通過USMLE(TheUnitedStatesMed-icalLicensingExamination)StepsI考試。在臨床醫(yī)學(xué)教育階段，耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)生要進行?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)/見習(xí)/實習(xí)(clerkship)、社區(qū)醫(yī)學(xué)實習(xí)、臨床綜合課程、某些?？茖嵙?xí)。美國耶魯大學(xué)一般采取?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)/實習(xí)模式，約需48周，通常輪轉(zhuǎn)?？朴袃?nèi)科12周(8周內(nèi)科住院部實習(xí)和4周內(nèi)科門診實習(xí))、外科8周、急診2周、麻醉2周、兒科8周(4周內(nèi)科住院部實習(xí)和4周內(nèi)科門診實習(xí))、神經(jīng)病學(xué)4周、婦產(chǎn)科6周、精神病學(xué)6周;每個?？频睦碚搶W(xué)習(xí)、見習(xí)、實習(xí)融為一體，每個?？茖W(xué)習(xí)完后，要評估學(xué)生的學(xué)習(xí)情況［8］。有的醫(yī)學(xué)院校采取縱向整合實習(xí)模式(longitudinalintegratedclerkships)，即安排學(xué)生每周上半天門診、1晚急診，其余時間在住院部學(xué)習(xí)，指定帶教教師，選擇常見病患者，讓學(xué)生參與門診、急診的診斷及住院后的治療等［10］。在第4學(xué)年，耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)生必須參加4周的社區(qū)醫(yī)學(xué)實習(xí)和3周的臨床綜合課程學(xué)習(xí)，還可根據(jù)學(xué)生自己的興趣選擇某些專科實習(xí)，或進行某些住院醫(yī)生課程學(xué)習(xí)，或?qū)W習(xí)其他領(lǐng)域知識，如公共衛(wèi)生等［8，10］。醫(yī)學(xué)生要在完成該階段學(xué)習(xí)后通過USMLEStepsⅡ考試才能畢業(yè)。至于科研活動，耶魯大學(xué)要求醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時完成學(xué)位論文報告。醫(yī)學(xué)生通常在第1學(xué)年暑假開始進行科學(xué)研究，其后的空余時間、第4學(xué)年，甚至有些學(xué)生需要多花1年時間(第5學(xué)年)來完成課題研究及學(xué)位論文報告。中國醫(yī)學(xué)教育課程體系:由于中國的醫(yī)學(xué)生多為高中起點，且多為理科生，在醫(yī)學(xué)前教育階段，高等醫(yī)學(xué)院校5年制醫(yī)學(xué)生開設(shè)了1年左右的公共基礎(chǔ)理論課程，8年制醫(yī)學(xué)生不同學(xué)校設(shè)置不同，時間為1～4年不等。我國醫(yī)學(xué)前教育課程設(shè)置中，理科課程比重相對較大;近年來，不少高校也在不斷加強醫(yī)學(xué)生的人文教育。進入醫(yī)學(xué)教育階段，我國醫(yī)學(xué)生要完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程、臨床實習(xí)等系列課程。目前主要由各學(xué)科教師根據(jù)教學(xué)大綱，獨自設(shè)置基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程及選擇教學(xué)內(nèi)容;這些課程的教學(xué)以理論講授、實驗課為主，安排少量的討論課及課外科研活動，其完成約需1.5年。中南大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育國際標準本土化試點班采取器官系統(tǒng)整合課程。中國也有少數(shù)學(xué)校在嘗試基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教師共同設(shè)置課程、選擇教學(xué)內(nèi)容;有些學(xué)校設(shè)置了早期接觸臨床課程，一般安排在第1學(xué)年或第2學(xué)年，時間約為1周。臨床醫(yī)學(xué)教育階段始于第3學(xué)年下半期，包括臨床“橋梁”課程和臨床課程的理論學(xué)習(xí)、臨床見習(xí)、臨床實習(xí)［9］。中南大學(xué)的醫(yī)學(xué)教育國際標準本土化試點班在臨床教學(xué)階段也采用器官系統(tǒng)整合課程。在第5學(xué)年則一般安排48周的臨床實習(xí)，包括2周的社區(qū)醫(yī)學(xué)實習(xí)和46周的通科輪轉(zhuǎn)實習(xí);輪轉(zhuǎn)科室包括外科16周(外科住院部14周和外科門急診2周)、內(nèi)科16周(內(nèi)科住院部11周、神經(jīng)內(nèi)科住院部3周和內(nèi)科門急診2周)、婦產(chǎn)科6周、兒科4周、傳染科2周、放射科1周、心電圖室1周。中、美兩國的醫(yī)學(xué)教育課程體系比較:相比較而言，兩國均設(shè)置了醫(yī)學(xué)前教育課程體系、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育課程體系、臨床醫(yī)學(xué)教育課程體系。但是，對于醫(yī)學(xué)前教育課程體系，因兩國醫(yī)學(xué)生的起點不同，美國的醫(yī)學(xué)前課程比中國的多，學(xué)習(xí)時間也更長，其醫(yī)學(xué)生具有不同的文、理科教育背景。對于醫(yī)學(xué)教育階段的課程設(shè)置，美國醫(yī)學(xué)院校注重基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合，如嘗試由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師和臨床醫(yī)學(xué)教師共同選擇教學(xué)內(nèi)容;在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育階段，開展了HIP、早期縱向臨床接觸;而在臨床醫(yī)學(xué)教育階段，進行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的回顧及臨床綜合課程的學(xué)習(xí)。而中國也有部分高校在嘗試促進基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的融合，但是早期接觸臨床時間較短、討論課較少。兩國對預(yù)防醫(yī)學(xué)教育課程體系均重視不夠［7］。至于臨床醫(yī)學(xué)教育階段，美國將臨床課程理論學(xué)習(xí)、見習(xí)、實習(xí)融為一體，均在醫(yī)院進行，并且要求醫(yī)學(xué)生在該階段學(xué)習(xí)開始前要通過USMLEStepsⅠ考試，在畢業(yè)前，醫(yī)學(xué)生要通過USMLEStepsⅡ考試;而我國的單科輪轉(zhuǎn)臨床實習(xí)是個單獨的學(xué)習(xí)階段。此外，由于美國的醫(yī)療體系的不同，少數(shù)高校采用了縱向整合臨床理論學(xué)習(xí)/見習(xí)/實習(xí)模式，讓學(xué)生全程參與臨床診斷、治療、康復(fù)等過程［10］，實現(xiàn)了臨床實踐的連續(xù)性、綜合性，以利于學(xué)生的“職業(yè)化”。
中美兩國高等醫(yī)學(xué)教育評價體系比較
教育評價是根據(jù)一定的教育價值觀或教育目標，運用可行的科學(xué)手段，通過系統(tǒng)地收集信息資料和分析整理，對教育活動、教育過程和教育結(jié)果進行價值判斷，為提高教育質(zhì)量和教育決策提供依據(jù)的過程［11］。它作為教育過程的一個重要環(huán)節(jié)，是保證教育質(zhì)量可持續(xù)提高的重要手段。它主要包括校外評價(院校評價、專業(yè)認證)和校內(nèi)評價(教學(xué)評價等)等。下面將從校內(nèi)、校外角度對美國和中國的評價體系進行比較。校外評價比較校外評價主要包含院校評價和專業(yè)認證，其中院校評價是對高校教學(xué)工作的全面綜合評估;專業(yè)認證是通過對專業(yè)建設(shè)情況進行全面深入的評估，找到存在的問題，并督促高校不斷改進和完善，能更有效保障專業(yè)的人才培養(yǎng)質(zhì)量，也是院校評價的有效補充。目前中國更加關(guān)注專業(yè)認證。美國和中國的高等醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認證的比較見表2，從中我們可以看出，兩國的高等醫(yī)學(xué)教育評價體現(xiàn)了總結(jié)性和形成性評價，其目的不在于評價結(jié)果優(yōu)劣排序，而是促進改進，提升質(zhì)量。兩國均使用醫(yī)學(xué)院校專業(yè)認證專用評價標準及評價指標，有利于評價后的針對性指導(dǎo)。但是，我國開展醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認證的時間相對較短，目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校還未開展醫(yī)學(xué)教育專業(yè)認證。校內(nèi)評價比較這里所說的校內(nèi)評價僅限于對學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評價。中、美兩國對學(xué)生學(xué)習(xí)效果評價的比較。美國對學(xué)生學(xué)習(xí)效果進行“360°”評價。其主要涉及3大塊內(nèi)容———理論知識、臨床能力、專業(yè)素養(yǎng);對于理論知識的評價，常采用多項選擇(multiple-choicequestions，MCQ);對于臨床能力的評價，通常采用標準化患者、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核(objectivestructuredclinicalexamination，OSCE)、迷你臨床演練(miniclinicalevaluationexercise，mini-CEX)，輔以同行評價、患者滿意度調(diào)查、文檔評價等方法;對于專業(yè)素養(yǎng)的評價，常采用平時觀察、文檔評價、教師談話等方法［10］。中國的高等醫(yī)學(xué)院校也主要對學(xué)生的理論知識、臨床能力、專業(yè)素養(yǎng)進行評價，通常采用書面測試、操作考核、平時表現(xiàn)(考勤、課堂表現(xiàn)等);部分高校也在采用OSCE、標準化患者、mini-CEX、計算機模擬病例考試系統(tǒng)應(yīng)用、文檔評價等方法。兩國對學(xué)習(xí)效果評價的目的都在于促進教師更好地教學(xué)、學(xué)生更好地學(xué)習(xí)，也都根據(jù)醫(yī)學(xué)生能力要求選擇相應(yīng)評價內(nèi)容及評價方法，都結(jié)合了總結(jié)性評價和形成性評價。不同的是，中國的課程設(shè)置以傳統(tǒng)學(xué)科模式為主，對于每門課程學(xué)習(xí)效果的評價，通常使用“理論考核、操作考核、平時表現(xiàn)”的組合進行評價。對于理論知識的書面測試，部分學(xué)校采用選擇題、問答題、論述題等，也有部分學(xué)校采用選擇題、名詞解釋、填空題、問答題、論述題等題型;對于臨床能力的考核，目前部分高校正在積極嘗試OSCE、標準化患者、mini-CEX、計算機模擬病例考試系統(tǒng)應(yīng)用、文檔評價等方法。
中美兩國高等醫(yī)學(xué)教育管理體制比較
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）37-0216-02
臨床實習(xí)階段對于每一個醫(yī)學(xué)生來說，不僅僅是從理論到實踐的結(jié)合階段，更是對書本知識總結(jié)并進行臨床實際應(yīng)用的階段，是將來的臨床工作的基石，其重要性不言而喻。在信息全球化的現(xiàn)在，臨床醫(yī)學(xué)的國內(nèi)外交流愈加頻繁及重要，不僅體現(xiàn)于文獻的交流和國際會議，還包括各類疾病的國際多中心診療合作及各種信息的遠程傳輸。因此，英語教學(xué)對于現(xiàn)今醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)是必不可少的，特別是對于普通外科學(xué)這類發(fā)展速度快、知識更新率高的學(xué)科，英語教學(xué)顯得尤為重要。
一、臨床醫(yī)學(xué)英語教學(xué)的現(xiàn)狀
醫(yī)學(xué)英語是指一種以中、高級公共英語為基礎(chǔ)，與醫(yī)學(xué)（?？疲┚o密結(jié)合，使醫(yī)務(wù)人員能以英語為工具，自如地從事臨床醫(yī)療活動的一種專業(yè)英語。而醫(yī)學(xué)英語因來源復(fù)雜、構(gòu)詞講究、詞匯量大而具有相當(dāng)?shù)莫毺匦浴，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)英語的教學(xué)，不僅需要通過提高現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生能夠熟練應(yīng)用英語表達臨床專業(yè)知識的能力，同時培養(yǎng)具有英語表達和應(yīng)用能力的高級復(fù)合型現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才。在世界范圍內(nèi)，以英語為母語的人口約5億多，而學(xué)習(xí)英語者至少在15億人以上。在我國大部分城市，雖然從小學(xué)就開始進行英語的學(xué)習(xí)，但隨著教育部根據(jù)其1987年頒布《全國大學(xué)英語教學(xué)大綱》實施的全國大學(xué)英語四、六級考試，自此幾乎所有醫(yī)學(xué)院校本科生甚至絕大部分的碩士研究生和其他院校的學(xué)生一樣，其英語學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)向?qū)９ス灿⒄Z，各醫(yī)學(xué)高校更加注重的是英語四、六級的全國統(tǒng)考合格率，而忽略了醫(yī)學(xué)專業(yè)英語的教學(xué)。
同時，醫(yī)學(xué)專業(yè)的英語教學(xué)多年來一直沿用傳統(tǒng)的英語教材和公共英語的教學(xué)方法。國內(nèi)尚無統(tǒng)一的五年制普及型雙語醫(yī)學(xué)教材，特別缺乏臨床實習(xí)階段可以應(yīng)用的實用性專業(yè)英語教材。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)高校應(yīng)用的醫(yī)學(xué)英語教材中關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)中實用性的英語內(nèi)容卻很少，內(nèi)容比較零亂片面，其實用性及系統(tǒng)性均較差。同時，現(xiàn)有的英語教學(xué)模式一直是以教師“教”為中心的灌輸模式，極大程度地影響了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，不僅限制了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，同時阻礙了醫(yī)學(xué)生的語言交際及臨床應(yīng)用能力的培養(yǎng)。這樣的后果是，醫(yī)學(xué)生的英語學(xué)習(xí)與實際的臨床應(yīng)用脫節(jié)，學(xué)習(xí)英語的目的僅僅停留在應(yīng)付考試上，以至于進入臨床后仍舊無法應(yīng)用醫(yī)學(xué)英語。
二、沉浸式醫(yī)學(xué)英語教學(xué)模式
良好的英語教學(xué)模式和環(huán)境是解決我國目前醫(yī)學(xué)英語教學(xué)中“費時低效”和“聾啞英語”的有效途徑。其實長時間以來，我們一直不斷地對以人為本的人性化教育進行著探索，所謂沉浸式醫(yī)學(xué)英語教學(xué)模式，是指用第二語言作為教學(xué)語言的教學(xué)模式，第二語言不僅是學(xué)習(xí)的內(nèi)容，而且是學(xué)習(xí)的工具，對受教育對象進行各種教學(xué)活動時，讓所有學(xué)生完全沉浸在第二語言的語言環(huán)境中。沉浸式英語教學(xué)模式將學(xué)生“浸泡”在英語氛圍中，在教學(xué)過程中老師應(yīng)最大限度地運用英語來組織教學(xué)及其他活動，以減少母語的介入，從視覺、聽覺及思維等方面全面培養(yǎng)學(xué)生的英語口、英語眼、英語耳、英語腦，使學(xué)生進入一個完全“英語化”的世界。
醫(yī)學(xué)英語絕不僅僅是醫(yī)學(xué)單詞的簡單排列，而是比公共英語更加復(fù)雜的一類社會語言系統(tǒng)。尤其是臨床醫(yī)學(xué)英語，臨床醫(yī)學(xué)英語不僅代表醫(yī)生對所在專業(yè)的理解和應(yīng)用，而且是醫(yī)生和患者、醫(yī)生與醫(yī)生間的交流平臺，醫(yī)生需要用臨床醫(yī)學(xué)英語為病人、為整個社會服務(wù)。在臨床醫(yī)學(xué)英語的教學(xué)過程中，也要注重公共英語的教學(xué)，否則就像完全分割了醫(yī)生和患者之間的聯(lián)系而單獨學(xué)習(xí)，這樣也失去了臨床醫(yī)學(xué)最重要的意義。因此，臨床醫(yī)學(xué)英語應(yīng)通過結(jié)構(gòu)型沉浸的方式進行教學(xué)，即以具體學(xué)科雙語教學(xué)為基礎(chǔ)，利用第二語言教授具體的臨床課程，以通過學(xué)科內(nèi)容的學(xué)習(xí)達到語言學(xué)習(xí)的目的。在臨床醫(yī)學(xué)英語教學(xué)過程中，應(yīng)以具體的科目內(nèi)容學(xué)習(xí)為主線，學(xué)習(xí)基本的理論知識，同時穿插大量的臨床典型病例。臨床病例的學(xué)習(xí)必須把公共英語的內(nèi)容融會在其中，以促進臨床醫(yī)學(xué)英語的學(xué)以致用。
三、沉浸式醫(yī)學(xué)英語教學(xué)模式在普外科臨床實習(xí)階段的應(yīng)用
普外科是所有外科的基礎(chǔ)，涵蓋了外科很多的基礎(chǔ)知識，普外科的實習(xí)不僅有助于全面了解外科的基礎(chǔ)知識，同時對于進一步地學(xué)習(xí)其他外科也有很大的幫助。而且普外科不同于內(nèi)科，最主要的特點是普外科實習(xí)中有很多的臨床實踐操作，而學(xué)生在進入實習(xí)之前雖然已經(jīng)接受了系統(tǒng)的理論知識學(xué)習(xí)，但缺乏實踐操作能力以及缺乏在實踐操作中使用醫(yī)學(xué)英語的能力。因此在普外科臨床帶教中，要求帶教老師有目的、有方向、有重點地引導(dǎo)他們正確掌握和了解普外科實習(xí)內(nèi)容以順利完成學(xué)習(xí)任務(wù)，通過具體的實踐和操作更好地領(lǐng)會貫通醫(yī)學(xué)英語。
在普外科臨床實習(xí)階段，沉浸式醫(yī)學(xué)英語教學(xué)模式應(yīng)貫穿整個帶教的過程，概括起來有以下幾個方面：（1）英語授課：在臨床實習(xí)階段，每周應(yīng)組織小班講課，具體用英語講授關(guān)于普外科臨床的理論知識，使得臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生對普外科的理論知識、普外科相關(guān)醫(yī)學(xué)詞匯、術(shù)語如何用英語進行書面表達進行系統(tǒng)地了解，為臨床實踐應(yīng)用打下基礎(chǔ)。（2）英語教學(xué)查房：所有醫(yī)學(xué)生在普外科臨床實習(xí)階段每天都要跟隨帶教老師對住院病人進行查房，這是英語教學(xué)最好的實踐機會，語言的鍛煉需要環(huán)境，只有通過和患者接觸，才能學(xué)到全方位的醫(yī)學(xué)英語。同時，由于對話的不確定性導(dǎo)致難以準備。這對臨床帶教老師提出了更高的要求，不僅要求熟練地掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)英語，同時對臨床實用性英語及其相關(guān)的公共英語非常了解。在查房過程中，學(xué)生不僅可以更深刻地掌握相應(yīng)的疾病知識，同時能夠引導(dǎo)學(xué)生用英語進行思考和對話，有助于迅速提高學(xué)生對醫(yī)學(xué)英語及相關(guān)公共英語的熟練度。（3）英語帶教操作：普外科是所有外科的基礎(chǔ)，從換藥、門診小手術(shù)到臨床大手術(shù)，牽涉到很多的實際操作，這對實施沉浸式醫(yī)學(xué)英語教學(xué)模式的臨床帶教老師提出了新的要求，不僅要注意在教授?？评碚撝R時應(yīng)用英語，同時在帶教操作時也要注意使用合適的英語。使得醫(yī)學(xué)生不僅學(xué)習(xí)到相關(guān)的理論知識和操作技能，更能學(xué)會這些知識和操作的正確英語表達。（4）醫(yī)學(xué)英語論文的寫作，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，醫(yī)學(xué)論文的寫作是醫(yī)學(xué)英語應(yīng)用中非常重要的一部分。要鍛煉學(xué)生用英語思維書寫英語論文，而不僅僅是中文素材的翻譯，同時通過英語論文的寫作加深對醫(yī)學(xué)英語的理解。
臨床專業(yè)理論知識課之后臨床實習(xí)階段過程中，繼續(xù)進行醫(yī)學(xué)專業(yè)英語的教學(xué)對于鞏固和提高教學(xué)成果及對以后臨床、科研工作、學(xué)術(shù)交流中的英語實際運用能力均將起到非常重要的提升作用。因此在全球化的國際化規(guī)模發(fā)展的背景下，如何使臨床醫(yī)學(xué)英語教學(xué)更加規(guī)范及實用性是我們面臨的最大挑戰(zhàn)。
參考文獻：
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中國黨的報告指出，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，中國特色社會主義進入新時代。而醫(yī)療的發(fā)展正是社會與人民最關(guān)注的問題，影響著醫(yī)療發(fā)展最重要的因素便是醫(yī)學(xué)教育，同時也是實現(xiàn)健康中國的必然途徑[1]。教育部于2015年3月出臺《關(guān)于做好七年制臨床醫(yī)學(xué)教育調(diào)整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)改革工作的通知》，明確將7年制醫(yī)學(xué)教育調(diào)整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)，并給出了具體改革時間表。2017年6月《關(guān)于進一步做好“5+3”一體化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)工作的若干意見》，詳細地指出了3個大方面和細節(jié)上的9個要注意的小方面，為醫(yī)學(xué)教育院校針對“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的進一步細化深化改革提出了明確要求和改革目標。國家提出醫(yī)學(xué)教育“5+3”一體化人才培養(yǎng)方案后，“5”與“3”被明確區(qū)分，目前我國大部分高等醫(yī)學(xué)院校針對“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)教育依然尚未成體系或不健全，缺乏針對“5+3”臨床醫(yī)學(xué)生的全方位職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系。要做到有效地開展“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)教育，需要從多角度地考慮這一部分精英學(xué)生群體的特點，構(gòu)建出合理的培養(yǎng)體系[2]。
1職業(yè)素養(yǎng)的闡述
職業(yè)素養(yǎng)是指職業(yè)內(nèi)在的規(guī)范和要求，表現(xiàn)為在職業(yè)過程中的綜合素質(zhì)，包括職業(yè)道德、職業(yè)技能、職業(yè)行為、職業(yè)精神和職業(yè)意識等方面。而醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)是由多種范疇共同構(gòu)成的概念，在一些學(xué)者眼中醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)（medicalprofessionalism）[3]也被譯為醫(yī)師職業(yè)精神或醫(yī)學(xué)專業(yè)精神。1993年，醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)這一概念被美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)委員會（ABIM）正式的定義。作為一個合格的醫(yī)生要具有包含人道主義、利他主義、責(zé)任心與服務(wù)、誠信和專業(yè)標準等相關(guān)的職業(yè)素養(yǎng)。2002年，《新世紀的醫(yī)師職業(yè)精神——醫(yī)師宣言》的頒布意味著醫(yī)療行業(yè)與社會之間已經(jīng)形成了一種契約。該宣言又歐美眾多醫(yī)生聯(lián)盟共同提出，宣言內(nèi)容可以概括為醫(yī)師職業(yè)精神的三個基本原則：“患者的利益至上、尊重患者的自主性、接受醫(yī)療的公平公正”。西方學(xué)者將醫(yī)師職業(yè)精神的內(nèi)容分別在概念和原則上進行了確定與劃分，并且重點提出要以實踐為基礎(chǔ)，用實踐來分析定義醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)。在我國醫(yī)學(xué)界認可度較高的觀點為，職業(yè)素養(yǎng)是由醫(yī)務(wù)工作者在工作所具備的專業(yè)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)的有機統(tǒng)一，醫(yī)生對其職業(yè)的認知與態(tài)度；對待工作的情感和對待患者的責(zé)任；在工作中具有的意志和理想；醫(yī)生在工作中所具有的職業(yè)良心和職業(yè)榮譽、職業(yè)作風(fēng)和職業(yè)信念等都是組成事業(yè)素養(yǎng)的要素?！督逃?017年工作要點》中提出始終貫徹立德樹人根本任務(wù)，著力提高教育質(zhì)量。后續(xù)國家相關(guān)部委也提出了《實施臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的若干意見》并主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生體制的新改革，并且伴隨著日益加重的醫(yī)患矛盾，社會對醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)有了更高的要求，要求醫(yī)學(xué)生要具有完備的醫(yī)學(xué)專業(yè)精神，成為德才兼?zhèn)涞娜瞬拧?/p>
2“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的特征
“5+3”臨床醫(yī)學(xué)生由于招生名額少，入學(xué)后享受更優(yōu)質(zhì)的教育資源，在高考成績上體現(xiàn)為大幅度高于普通5年制本科醫(yī)學(xué)生?！?+3”臨床醫(yī)學(xué)生大多具有知識面寬、創(chuàng)新能力強、學(xué)習(xí)效率高、英語功底厚等特點，為培養(yǎng)出高質(zhì)量的臨床醫(yī)師奠定了堅實的基礎(chǔ)，更是培養(yǎng)未來優(yōu)秀醫(yī)生的重要來源。因此，“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生群體被賦予了極大的希望與未來價值。這一群體既有普通高校學(xué)生的特點，又因其自身的能力及所承擔(dān)的多方位壓力而存在特異性，在教育部辦公廳《關(guān)于做好七年制臨床醫(yī)學(xué)教育調(diào)整為“5+3”一體化人才培養(yǎng)改革工作的通知》后更加明確了“5+3”一體化人才得角色定位[4]。“5+3”臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)關(guān)乎醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，是醫(yī)學(xué)教育改革的重要內(nèi)容。以往的七年制醫(yī)學(xué)教育即“5+2”模式，前5年與普通的五年制本科生的培養(yǎng)幾乎相同，后兩年卻比臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生三年的培養(yǎng)時間少了一年，從而導(dǎo)致7年制學(xué)生入學(xué)時較高的綜合素質(zhì)優(yōu)勢被削弱。而7年制學(xué)生錄取平均成績高于同年高考分數(shù)線很多，生源質(zhì)量優(yōu)于其他所有專業(yè)，但綜合近幾年的數(shù)據(jù)，7年制學(xué)生的必修課平均成績、期末考試的掛科率、四六級分數(shù)和通過率等指標數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與5年制學(xué)生相比較，7年制培養(yǎng)效果及優(yōu)勢并不明顯。同時臨床實踐時間偏少，科研水平不高，與3年制臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生相比更凸顯了培養(yǎng)時間短的劣勢[5]。所以“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系應(yīng)做到合理、有效、有針對性，培養(yǎng)出的醫(yī)學(xué)生既應(yīng)是一名臨床醫(yī)務(wù)工作者，也是醫(yī)療高新技術(shù)的發(fā)現(xiàn)者和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的貢獻者。如何使處在精英地位的“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生發(fā)揮出其應(yīng)有的優(yōu)勢，如何滿足“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生由于其特異性的角色定位而亟待提升的全方位素質(zhì)的需求，如何使其在畢業(yè)后具有超出3年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的能力。可以說，“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的成敗關(guān)乎我國醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展，應(yīng)該被作為醫(yī)學(xué)教育的重點進行深入探索。
3“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的重要意義
3.1為醫(yī)學(xué)教育改革提供理論支持。結(jié)合教育部與衛(wèi)健委的要求，深入到具體的培養(yǎng)體系構(gòu)建當(dāng)中。本課題研究過程中將會全方位多角度地分析“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生的特點和需求探索有針對性的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)方案，形成較為豐富的理論研究成果，并進行階段性總結(jié)分析，從理論角度對國家的醫(yī)學(xué)教育改革提供支持。3.2將“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)理論與現(xiàn)有教育理論有機融合。對“5+3”醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培育體系的研究探索和構(gòu)建將會有效地幫助醫(yī)學(xué)院校將人才培養(yǎng)工作由七年制臨床醫(yī)學(xué)教育調(diào)整為“5+3”一體化。同時將執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、醫(yī)學(xué)生的長學(xué)制培養(yǎng)、住院醫(yī)師的規(guī)培、醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士的研究生培養(yǎng)的多重要求有機融合。3.3推動醫(yī)學(xué)教育改革理論落實。通過分析總結(jié)五年制職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系的成功經(jīng)驗與成果，探索“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式。舉辦長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)適應(yīng)新時代環(huán)境下所需要的基礎(chǔ)理論深厚、專業(yè)知識扎實、素質(zhì)高、潛力大、有能力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的高層次醫(yī)學(xué)人才[6]。本課題的研究通過對理論的實踐，從實踐中得到的經(jīng)驗?zāi)芊醋饔糜诶碚摰目偨Y(jié)。盡快實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育改革理論中所期望的改革目標。3.4培養(yǎng)精英醫(yī)學(xué)人才?！?+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生群體是未來優(yōu)秀醫(yī)生的重要來源之一，職業(yè)素養(yǎng)作為一種必須經(jīng)過后天培養(yǎng)塑造而成的能力，它的形成需要系統(tǒng)、全方位多角度課程體系的教育和具有濃厚人文氣息、良好醫(yī)學(xué)文化底蘊的校園環(huán)境的熏陶。高等醫(yī)學(xué)教育具有與其他高等教育不同的特殊性，即需要培養(yǎng)救死扶傷挽救生命的醫(yī)療工作者。新時期下，加大對醫(yī)學(xué)人才的職業(yè)素養(yǎng)培育力度，全方位加強對醫(yī)學(xué)生的價值引領(lǐng)，本課題的研究成果將會對醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生產(chǎn)生積極作用。
4“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系的探索
醫(yī)學(xué)經(jīng)典名著《希波克拉底誓言》《論醫(yī)生》《論可貴的品行》中都大篇幅的提到了醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)。從倫理學(xué)的角度出發(fā)，醫(yī)學(xué)教育最終目的首先是要培養(yǎng)符合社會需要的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，同時要具有堅定的政治信仰、優(yōu)良的品德風(fēng)貌、過硬的診療技術(shù)和廣博的知識儲備[7]。針對“5+3”醫(yī)學(xué)生首先要創(chuàng)新職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)方案；在校級層面上聯(lián)合教務(wù)處，科研院，研究生院，附屬教學(xué)醫(yī)院，以及學(xué)生工作部等相關(guān)部門組成“5+3”一體化人才職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系聯(lián)合修訂小組，進行多部門跨學(xué)科的培養(yǎng)體系的構(gòu)建與修訂，全方位多角度落實國家要求的培養(yǎng)目標[8]。突出“5+3”培養(yǎng)的特點，將醫(yī)學(xué)生本科與碩士階段的職業(yè)素養(yǎng)教育進行有效合理地統(tǒng)籌，開展一體化一貫制的教學(xué)與培養(yǎng)。采取一對一教學(xué)、漸進式教學(xué)、小班制教學(xué)和混合式教學(xué)；優(yōu)化合理結(jié)合臨床實踐與職業(yè)素養(yǎng)教育的相關(guān)培訓(xùn)，實現(xiàn)參加實踐早、實踐內(nèi)容多、實踐效果好的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系，同時要做好碩士專業(yè)學(xué)位研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有機銜接；給予學(xué)生全程的臨床職業(yè)素養(yǎng)訓(xùn)練和臨床科研能力培養(yǎng)。開展基礎(chǔ)課程-臨床實踐有機結(jié)合，患者疾病-系統(tǒng)治療有機結(jié)合為主要目標的整體式職業(yè)素養(yǎng)整合培養(yǎng)體系改革。改革傳統(tǒng)的以學(xué)科為基礎(chǔ)的固化的培養(yǎng)目標職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式，構(gòu)建靈活的培養(yǎng)體系，將人文社會科學(xué)、自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的所有知識進行靈活的整合，以系統(tǒng)為單位，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、人文素養(yǎng)、臨床醫(yī)學(xué)、科研創(chuàng)新等各學(xué)科的內(nèi)容進行有機高效地結(jié)合；從而在新的一體化職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系中同時包含基礎(chǔ)課程、臨床課程和實踐課程，這些內(nèi)容相輔相成[9]。面對“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生“實踐、人文、創(chuàng)新”的職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)定位。從學(xué)生在“5”基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)開始時到進入“3”研究生階段全程圍繞“職業(yè)道德、人文素養(yǎng)、臨床技能、科研創(chuàng)新”四個方面，展開“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)并構(gòu)建有效的培養(yǎng)體系[10]。4.1開展職業(yè)道德方面的培養(yǎng)。以立德樹人為根本任務(wù)，立足于醫(yī)學(xué)生的實際，汲取以往7年制與5年制教育的先例與成功經(jīng)驗，在順應(yīng)合理教育規(guī)律上重點突出臨床能力、創(chuàng)新研究等方面綜合能力的培養(yǎng)，明確“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生在職業(yè)道德方面的培養(yǎng)目標，即首先具有充分詳實的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能儲備[11]；同時在臨床實踐上具備靈活的思維能力與嫻熟實操能力；最后在科學(xué)研究和教學(xué)階段上具備高水平和高素質(zhì)的主要目標。4.2開展人文素養(yǎng)方面的培養(yǎng)。將人文溝通變?yōu)闈撘颇灤W(xué)生培養(yǎng)全過程的課程，長期開展人文溝通技能培訓(xùn)課程，提高醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患溝通的重視和與患者溝通的能力；由于“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)業(yè)上面臨的壓力比一般醫(yī)學(xué)生更大，會出現(xiàn)將全部精力用在學(xué)習(xí)上的情況[12]。所以要建立鼓勵學(xué)生參加校、院各類大型文化、科技、體育、藝術(shù)活動的機制，讓醫(yī)學(xué)生在參與或活動中提高自己的文化修養(yǎng)、思想素質(zhì)、溝通能力；加醫(yī)學(xué)強道德素養(yǎng)和醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育，實現(xiàn)人文素養(yǎng)教育和專業(yè)實踐教育的有機結(jié)合；在理論課、思想品德課和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)患溝通等人文社科類課程的教學(xué)方式上進行進一步地改革[13]。打造將第一課堂和第二課堂相融合的體驗式醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育實踐體系，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培養(yǎng)一體化。不間斷地廣泛地開展社會實踐活動，要求“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生在寒暑假期進行公益醫(yī)療、扶貧、助學(xué)等社會實踐活動，同時引導(dǎo)學(xué)生展開針對基層醫(yī)療、環(huán)境狀況、人口健康情況的調(diào)研等，讓學(xué)生時刻與社會環(huán)境保持同步；開展“名醫(yī)大講堂”系列活動，邀請學(xué)校與學(xué)界內(nèi)知名專家學(xué)者，在成長歷程、醫(yī)患溝通、科研思維等方面為學(xué)生打開視野，提升人文素質(zhì)[14]。4.3開展臨床技能方面的培養(yǎng)。在學(xué)生“5”即將結(jié)束即實習(xí)前開設(shè)臨床技能訓(xùn)練課程，制定長學(xué)時培訓(xùn)課程，同時全方位的涵蓋所有臨床基本技能；將醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)階段化、清晰化、課程化；通過在教學(xué)醫(yī)院實習(xí)加強技能的訓(xùn)練，開設(shè)臨床技能訓(xùn)練課程，每個科室實習(xí)結(jié)束進行出科考核，通過遞進式的培訓(xùn)提升學(xué)生的技能水平，定期通過安排標準化病人（standardizedpatients，SP）和對模擬人進行操作培養(yǎng)學(xué)生的專業(yè)技能；為在“3”階段的科研做好鋪墊，同時為畢業(yè)后的工作打下專業(yè)基礎(chǔ)；通過開展多角度的臨床技術(shù)比武競賽提高“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生對臨床專業(yè)技能的實際掌握，讓學(xué)生在競賽的實際操作中認識到自己的不足，從而提升自己，讓SP和專家擔(dān)任評委，不斷提高學(xué)生的臨床技能[15]。4.4開展科研創(chuàng)新方面的培養(yǎng)。“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生在進入“3”階段時，主要的學(xué)習(xí)和工作重心將轉(zhuǎn)向科研，如何培養(yǎng)學(xué)生強大的科研創(chuàng)新能力，并能產(chǎn)出有效的科研成果，是科研創(chuàng)新培養(yǎng)要實現(xiàn)的重要目標。首先要合理利用學(xué)生的學(xué)習(xí)時間，在寒暑假期間組織成立科研訓(xùn)練營：依托醫(yī)學(xué)院校和教學(xué)醫(yī)院的國家級、省級重點實驗室，在校老師的在研科研項目；邀請跨學(xué)科的科研實力強的老師，階段性地根據(jù)不同專題開展科研培訓(xùn)課程，培養(yǎng)學(xué)生的臨床科研能力，盡可能的進行手把手的指導(dǎo)一對一的訓(xùn)練，并開展主題論壇、科研經(jīng)驗分享交流會、撰寫總結(jié)與心得，培養(yǎng)“5+3”一體化臨床醫(yī)學(xué)生早期的科研習(xí)慣與意識；圍繞校級的各種科創(chuàng)賽事開展大型的專題講座：通過組織“5+3”學(xué)生和普通五年制本科學(xué)生進行大型互動交流活動，建立興趣小組共同進行科研創(chuàng)新活動，通過雙方交流溝通，提高學(xué)生的科研能力以及對醫(yī)學(xué)專業(yè)范疇產(chǎn)生職業(yè)興趣。為了響應(yīng)國家的號召，滿足社會對良好醫(yī)療條件的急切需求，臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化人才培養(yǎng)應(yīng)運而生。這個新的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)體系同樣也符合醫(yī)學(xué)教育的改革的要求與目的。臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化人才職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系尚未有完全成功的先例，改革之路猶如摸著石頭過河，雖然稍有前人的經(jīng)驗可以借鑒，但如果穩(wěn)扎穩(wěn)打，適時抓住先機，及時地進一步深化職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式改革，不斷地進行反饋探索、逐步完善與實踐，不斷提升培養(yǎng)質(zhì)量；最后摸索總結(jié)出具有通用性同時在不同醫(yī)學(xué)院校具有自身專長學(xué)科特色的“5+3”一體化人才職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)模式，便能成功為國家新型醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的構(gòu)建提供有力支撐，形成有效的醫(yī)教協(xié)同機制。從而加快構(gòu)建具有新時代中國特色的“5+3”一體化人才職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)體系，為實現(xiàn)“健康中國”的建設(shè)目標提供有力的保障。
參考文獻
[1]呂宏偉.新時代我國社會主要矛盾的理論釋義及其解決路徑研究[D].長春：東北師范大學(xué)，2019.
