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缺牙患者關(guān)閉間隙時，也可能帶來相關(guān)的問題，如關(guān)閉上頜中切牙的間隙，可以引起牙弓左右不對稱，而且側(cè)切牙是寬度、高度不足，影響到中切牙以及牙齦的美學效果。上頜側(cè)切牙是僅次于第三磨牙的最易先天缺失的牙齒，關(guān)閉側(cè)切牙間隙，尖牙近中移動，代替?zhèn)惹醒赖奈恢茫笱狼耙圃斐刹环€(wěn)定咬合，而且尖牙及牙齦的顏色、形態(tài)都與側(cè)切牙差異較大，需要進一步整形修復(fù)。
1.2開辟間隙
正畸臨床中也可以開辟缺牙部位的間隙，保證其恰好容納合適的修復(fù)體，包括活動義牙、固定義牙、種植義牙，也可以是移植牙。外傷性的缺牙往往是青少年患者，其頜骨以及牙槽骨正在發(fā)育改建，固定義齒和種植義齒均不是其適應(yīng)證。合適的自體牙移植符合生理要求，優(yōu)越于其他的選擇。開辟一個合適的間隙后，如果選擇自體牙移植填充間隙，它可以給予牙槽骨合適的刺激，維持牙弓完整形態(tài)并保證其正常生長，符合正常的生長發(fā)育。
2.自體牙移植的適應(yīng)證
2.1外傷缺失牙
外傷經(jīng)常引起上頜前牙的缺失，Bowden等報道，前磨牙移植于缺失的上頜切牙處，取得滿意效果，并認為自體牙移植可以重建牙槽骨，維持其完整性，并獲得完美的美學效果。46顆前磨牙移植于缺失的上頜切牙處，3.5年的成活率為97.5℅，作者認為在牙列缺失的患者中，自體牙移植術(shù)對于正畸治療或修復(fù)治療不失為一種良好的治療手段。
2.2埋伏、異位牙
自體牙移植術(shù)是一個簡潔、快速的治療方案，特別是對拒絕接受粘戴矯治器的成年患者更為適宜。上前牙的錯位、扭轉(zhuǎn)和埋伏阻生在臨床上多見，且嚴重影響患者的美觀。隨著正畸技術(shù)的發(fā)展，一般的錯位、扭轉(zhuǎn)都可通過正畸的方法得到解決，一些垂直或輕微傾斜位埋伏牙也可以通過正畸開窗牽引至正常位置。但對一些橫位、倒置和牽引阻擋的埋伏牙，正畸方法也有其局限性。
2.3先天缺失牙
上頜第二前磨牙、下頜第二前磨牙是最易出現(xiàn)的先天缺失牙之一，前磨牙從擁擠的一側(cè)移植于缺失的一側(cè)，是比較理想的辦法。自體牙移植還應(yīng)用在腭裂患者牙弓重建中，Hillerup等報告了4例齒槽骨重建的唇腭裂患者，自體骨移植修復(fù)腭部裂隙4～20個月后，在移植骨快上行前磨牙和側(cè)切牙移植，4年隨訪后發(fā)現(xiàn)，自體移植牙對牙槽骨產(chǎn)生功能刺激，促進新的骨質(zhì)沉積，阻止移植骨快的吸收萎縮。
2.4不能保留的患牙
自體移植牙可以成功地代替不能保留的患牙。由于牙周病拔除第一磨牙后，將前磨牙或下頜第三磨牙移植于下頜第一磨牙處。Kristerson等分析了18例因牙周病拔除第一磨牙的患者，將發(fā)育不完全的下頜第三磨牙移植于下頜第一磨牙處，術(shù)中盡量避免損傷牙周組織，取出牙胚及時植入。觀察18～72月，15例自體移植牙成活。
3牙移植外科技術(shù)
目前，自體牙移植的外科技術(shù)已經(jīng)逐漸完善，術(shù)前良好的口腔衛(wèi)生狀況、患者的積極配合和術(shù)后用藥是必須保證的
3.1供牙的采取
常規(guī)手術(shù)取出供牙，較一般拔牙手術(shù)范圍大，盡量避免損傷牙周膜及根尖。Andreasen等對370個自體移植前磨牙進行長期的觀察研究，分析手術(shù)方式及程序?qū)σ浦残g(shù)后牙髓和牙周膜愈合的影響，證明移植牙手術(shù)方式及程序可以不同，但術(shù)中盡量減少創(chuàng)傷，保護牙周膜的完整性是牙髓和牙周膜愈合的關(guān)鍵，上皮根鞘的損傷會造成牙根發(fā)育障礙。對于異位尖牙的移植，術(shù)前正畸移尖牙進入頰部骨質(zhì)內(nèi)，開辟尖牙間隙，再移植尖牙進入接受區(qū)。骨質(zhì)內(nèi)的牙儲存，減少了牙根吸收的可能。體外冷藏保存移植牙的方法，成功解決了延遲再植的問題。
3.2牙窩的準備
1.1一般資料選擇我院2013年12月-2014年5月進行血液細胞檢驗的54例作為研究對象,男30例,女24例,年齡19～80歲,平均年齡(35.6±3.1)歲。54例的血型情況如下:O型11例,AB型19例,A型14例,B型10例。
1.2方法血液細胞檢驗樣本均來源于靜脈血,檢驗指標包括白細胞(WBC)、紅細胞(RBC)、血小板(PLT)及血紅蛋白(HGB)。(1)采集好血液檢驗樣本后采用EDTA-K2抗凝劑以1∶5000及1∶10000兩種比例進行稀釋,其中1∶10000為檢驗中嚴格規(guī)定的稀釋比,稀釋后搖勻并進行檢驗。(2)將獲取的54份血液樣本分為20等份,其中10份放置于4～8℃的低溫環(huán)境下,另外10份放置于室溫環(huán)境下,室溫為20～22℃。在采集好樣本之后的0.5h、4.0h進行檢驗。
1.3觀察指標對不同稀釋比例下的血液細胞檢驗結(jié)果進行觀察,并分析室溫及低溫條件下存放血液樣本對細胞檢驗結(jié)果的影響。
1.4統(tǒng)計學方法利用統(tǒng)計軟件SPSS20.0進行分析,計量資料以(x±s)表示,組間差異檢驗方法為t檢驗,如P<0.05,則說明兩組數(shù)據(jù)存在顯著性差異。
2結(jié)果
按照不同的比例對血液檢驗樣本進行稀釋后,發(fā)現(xiàn)樣本中WBC、RBC、PLT、HGB水平均存在顯著性差異(P<0.05)。在不同存放條件下的相同時間段檢驗血液樣本后發(fā)現(xiàn),樣本中WBC、RBC、PLT、HGB水平同樣具有統(tǒng)計學意義上的顯著性差異(P<0.05)。不同稀釋比例及不同存放條件下的血液細胞檢驗結(jié)果分別見表1、表2。
3討論
哮喘以氣道慢性變應(yīng)性炎癥、氣道高反應(yīng)狀態(tài)、氣道阻塞為主要特征?，F(xiàn)代西醫(yī)強調(diào)抗炎治療，以吸入普米克(布地奈德)等皮質(zhì)類固醇類激素為主，急性發(fā)作期主張應(yīng)用β受體激動劑如喘樂寧氣霧劑，以盡快解除支氣管痙攣，改善通氣。中醫(yī)認為哮喘系宿痰內(nèi)伏于肺，復(fù)為多種外因所觸發(fā)。辨證上雖有寒熱虛實之分，然患兒素體陽盛，或因肥甘積滯，熱自內(nèi)生，或因六化火，故小兒哮喘仍以熱證、實證多見。痰熱交阻，上薰于肺，肺氣雍盛，肅降失司，逆而咳喘。急性發(fā)作期治療上“急則治標”，宜予清肺化痰定喘。我們的熱哮合劑方，取方中的麻黃宣肺平喘，為β腎上腺受體興奮劑，可以起到抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)作用，能有效緩解支氣管黏膜腫脹。石膏、黃芩及桑白皮具有清瀉肺熱及抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，能有效抑制慢反應(yīng)物質(zhì)和白細胞介素-1β的產(chǎn)生及抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，還有增強細胞免疫或體液免疫的作用。具有抗炎作用藥物還有柴胡，能有使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素增加，石膏、桑白皮、黃芩清瀉肺熱，黃芩具有廣泛的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)作用，可抑制慢反應(yīng)物質(zhì)和白細胞介素-1β的產(chǎn)生，抑制花生四烯酸代謝產(chǎn)物的生成，抑制磷酸二酯酶的活性，還有增強細胞免疫或體液免疫的作用。柴胡具有抗炎作用，可使血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素增加，抑制變態(tài)反應(yīng)中的組織胺、5-羥色胺等的合成和釋放。白果斂肺祛痰定喘，杏仁、半夏、蘇子、款冬花降氣化痰，瓜蔞清肺兼利大便。葶藶子瀉肺作用尤甚，有“無葶藶難瀉肺實”之說。地龍清肺平喘，尤適于肺熱哮喘。甘草和中，調(diào)和百藥。全方共奏清熱宣肺，化痰定喘之功。單味及成方的現(xiàn)代免疫藥理研究表明：能擴張支氣管的單味藥有麻黃、款冬花、地龍、白果，成方麻杏石甘湯和定喘湯(熱哮合劑方含有此方加減)；能減輕氣道慢性變應(yīng)性炎性、降低氣道高反應(yīng)狀態(tài)的單味中藥有黃芩、麻黃、款冬花、甘草，成方有麻杏石甘湯；有抗組織胺作用的單味中藥有款冬花。
1.2激素、硫酸鎂治療
支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細胞、肥大細胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥。其發(fā)病機理十分復(fù)雜，它涉及到許多炎癥細胞及炎癥介質(zhì)參與導(dǎo)致平滑肌痙攣，產(chǎn)生臨床癥狀?，F(xiàn)代治療觀點需消炎與平喘藥并用。皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥，它能干擾碳四烯酸代謝和白三烯及前列腺素的合成+減少微血管滲漏）抑制細胞因子生成，預(yù)防炎癥細胞活化和遷移，增加氣遭平滑肌受體的反應(yīng)性。硫酸鎂確有較好的平喘作用，療效優(yōu)于舒喘靈。鎂離子治療哮喘的機理是；它是多種酶的激活劑，能激素腺苷酸環(huán)化酶，使細胞內(nèi)三磷酸腺昔分解為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)．井抑制環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的生成，從而提高cAMP／eGMP的比值，抑制肥大細胞炎癥介質(zhì)的釋放。Ca在支氣管平滑肌收縮中起關(guān)鍵作用。而Mg是一種生理性的鈣拮抗劑，可能代替鈣或競爭鈣載體系統(tǒng)，阻止鈣內(nèi)流，使平滑肌興奮-收縮脫偶聯(lián)，舒張支氣管平滑肌可抑制Ca的跨膜轉(zhuǎn)移，抑制Ca2+從細胞處流入細胞內(nèi)抑制細胞內(nèi)肌漿網(wǎng)釋放Ca，抑制細胞內(nèi)Ca介導(dǎo)的Ca釋放；抑制膽堿能神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿；減弱或消除乙酰膽堿對神經(jīng)和肌肉終板的去極化作用，從而抑制平滑肌纖維膜的興奮性；穩(wěn)定肥大細胞、嗜堿細胞和T淋巴細胞，抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放，抑制氣道炎癥。鎂離子也能激活功能低下的腎上腺能β受體，抑制乙酰膽鹼的釋放、阻止哮喘發(fā)作。鎂離子能舒張缺氧狀態(tài)下的毛細血管，解除小動脈痙攣，改善微循環(huán)、降低心臟后負荷，減輕肺淤血，改善肺功能和缺氧。
1.3強力寧與維生素K3合用
強力寧是從甘草中提取的甘草甜素制成的針劑。強力寧制劑中的甘草酸系葡萄糖醛酸和甘草次酸結(jié)合而成的皂甙，具有皮質(zhì)激素樣作用，甘草酸主要通過抑制磷酸酯酶A2活性和前列腺素E2形成，而起抗炎作用,還可抑制肥大細胞釋放組胺和減少慢反應(yīng)物質(zhì)的生成，能誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素及白細胞介導(dǎo)素Ⅱ，起到抗炎、抗過敏、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫功能的作用。維生素K3能促進細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的合成，使環(huán)磷酸腺苷／環(huán)磷酸鳥苷值升高，從而解除支氣管平滑肌痙攣，達到止喘作用。
1.4氟替卡松／沙美特羅松聯(lián)合用藥
中重度哮喘患者病理特征呈現(xiàn)氣道重塑、平滑肌增生肥厚，出現(xiàn)BHR反應(yīng)。BHR能獨立存在，可不依賴于氣道炎癥，即使輕微物理刺激也可引起氣道出現(xiàn)痙攣而導(dǎo)致收縮。為此，對中重度哮喘患者用藥可同時進行康坦及解痙治療。用藥中，舒利迭是由丙酸氟替卡松與沙美特羅組成的復(fù)方干粉吸入劑。皮質(zhì)激素是最有效的緩解期抗炎藥物；丙酸氟替卡松作為新一代糖皮激素是一種基于雄甾烷的三氟糖皮質(zhì)激素，吸入后30min與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的水平即可達到高峰，具備了理想的吸入型糖皮質(zhì)激素應(yīng)具備的特點：對受體具有較高親和力，具有高脂溶性，吸人后在氣道的濃度高，停留時間長。吸入后生物利用度低，在所有吸入型糖皮質(zhì)激素中，丙酸氟替卡松脂溶性最強，該特點使其在氣道中局部具有較強抗炎活性是丁地去炎松的2倍，二丙酸倍氟氯米松的4倍，已成為國外防治性哮喘最常用藥物之一，在其不良反應(yīng)方面，丙酸氟替卡松不對下丘腦-垂體-腎上腺軸產(chǎn)生影響，不影響骨代謝。丙酸氟替卡松為吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)，可廣泛作用于引起哮喘的炎性細胞和介質(zhì)；而沙美特羅為吸入型長效受體激動劑(LABA)，除具有長效支氣管擴張作用外，還能抑制肥大細胞釋放過敏介質(zhì)包括組胺、白三烯、前列腺素D，從而減輕氣道滲出、腫脹，減少氣道高反應(yīng)性。
2布地奈德聯(lián)合博利康尼治療小兒哮喘
2.1一般方法
觀察組44例，其中男37例，女7例，年齡5月～14歲。全部病例均符合中醫(yī)熱性哮喘的診斷標準：咳喘哮鳴。痰稠色黃，發(fā)熱面紅，胸悶膈滿，渴喜冷飲，聲高息涌，呼氣延夜間睡眠長，小便黃赤，大便干燥或秘結(jié)，舌苔薄黃或黃膩，脈象滑數(shù)。平均年齡5.5歲。病患程度為輕度29例，中度及重度分別為11例及4例；既往病史具有濕疹17例，過敏鼻炎13例，麻疹7例。對照組共30例，其中男、女分別為23例、7例，年齡在1~13歲之間，平均年齡為5.1歲。其中哮喘程度輕度、中度、重度分別為14例、10例、6例；既往病史中具有濕疹病史6例，過敏性鼻炎4例，藥物、食物等其他過敏史5例。
2.2治療方法
74例患兒均以哮喘急性發(fā)作入院。兩組的基礎(chǔ)治療(抗感染、吸氧、吸痰、糾正酸中毒等對癥治療)相同。
2.3觀察方法
根據(jù)兩組療后的癥狀變化，進行定期診斷檢查，并做好填表記錄。觀察時間為療后1/3/5/7進行療后觀察；在期間對小兒呼吸困難、咳嗽、喘息、哮鳴音進行觀察；觀察后給予病情的癥狀成都進行評價，評價等級為輕度無癥狀1分、中度有間斷癥狀2分、重度癥狀嚴重為3分。用藥后效果為，有效：用藥4-7天呼吸困難、哮鳴音減少；無效：用藥4-7天后呼吸困難且肺部哮鳴音持續(xù)存在，咳嗽癥狀無明顯改善。
2.4統(tǒng)計方法
兩組患兒在年齡、性別及病情經(jīng)統(tǒng)計分析無明顯差異(P>0．05)。計量資料用(±s)表示，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，采用SPSS10.0版軟件包進行t檢驗，檢驗等統(tǒng)計學分析，顯著性界值為P<0.05。
2.5結(jié)果分析
二、參與《醫(yī)學漢語》教學的必要性
為了讓留學生更好的適應(yīng)后期臨床見習、實習，學院為留學生設(shè)置醫(yī)學漢語課程的學習，并安排部分臨床科室醫(yī)生參與該課程的授課?！夺t(yī)學漢語———實習篇》教材的內(nèi)容主要是醫(yī)院住院部各科室常用的漢語，也涉及門診常用漢語，具體來說，包括醫(yī)院各個科室的中文名稱、常用藥物名稱、人體各個結(jié)構(gòu)的中文名稱、常見病的中文名稱、各種常見病的癥狀及體征、實驗室檢查報告及病歷書寫、住院部醫(yī)生與病人的日常用語、實習醫(yī)生與指導(dǎo)醫(yī)生的日常用語。例如《醫(yī)學漢語———實習篇Ⅱ》第十四課是由我們心胸外科負責給留學生講授的，課文介紹了一例先天性心臟病患兒的診療過程，在授課過程中，我們要求學生掌握先天性心臟病典型癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果所涉及的中文，例如，涉及患兒癥狀的中文“身材比同齡的孩子小、容易出汗、咳嗽，有時伴有心慌、胸悶等”，有關(guān)體征的中文“收縮期雜音”，我們還會給學生展示典型先天性心臟病患者的X光片，讓學生更好的理解并掌握“右心室肥大、肺動脈段明顯突出”等先天性心臟病的影像學特點。通過參與該課程的教學、與學生的接觸交流，一方面逐步適應(yīng)了學生的濃重語音，另一方面為學生后期進入心胸外科見習、實習過程對于心胸外科疾病的判斷力及疾病發(fā)生發(fā)展的理解奠定更為堅實的基礎(chǔ)。
三、標準化病人在胸外科教學中的運用
在以往的教學工作中，內(nèi)科實習最常用的方式是傳統(tǒng)的以小組為單位的實習方式。醫(yī)學生在完成見習階段之后進入臨床實習階段，以小組為單位進入各內(nèi)科病房，每1～2名實習醫(yī)生跟隨1名住院醫(yī)師進行臨床工作，由病房主治醫(yī)師擔負主要的臨床實習教學工作，而學生們?nèi)粘Ｉ詈托睦碇笇?dǎo)主要由班主任負責。
1.2傳統(tǒng)實習方式的弊端
臨床醫(yī)學八年制學生的內(nèi)科實習時間為12周，需在4個三級亞科的不同病房中進行輪轉(zhuǎn)，更換至少4名以上指導(dǎo)教師。這種輪轉(zhuǎn)方式雖然有助于學生了解內(nèi)科不同亞科的相關(guān)疾病，但同時也帶來了指導(dǎo)教師更換頻繁的問題，由此導(dǎo)致師生之間難以充分溝通達到深入了解；而不同的學生有各自不同的性格特征和學習方式，深入了解的缺乏使指導(dǎo)教師難以有針對性地對每個學生進行輔導(dǎo)。這時的學習就更依賴于學生的主動性，對于學習主動性相對較差的學生，教學效果容易受到影響。由于參與教學的教師人數(shù)眾多，教師的水平和教學能力就難免參差不齊。雖然大部分教師能夠出色地完成教學任務(wù)，但少數(shù)教師責任感和教學意識不強，使教學效果相差較大。此外，這種教學模式下，1名主治醫(yī)師需要同時管理5～8名學生，加上繁重的臨床工作，就造成對學生的管理較為松散，因此教學計劃在具體實施的過程中就可能不能得到充分的落實；同時也更難以對學生的科研、生活和思想等方面做進一步的關(guān)心和指導(dǎo)。
2在八年制醫(yī)學生內(nèi)科實習中實施導(dǎo)師制的具體方法
2.1實習生導(dǎo)師的選擇內(nèi)科實習階段
導(dǎo)師全部來源于北京大學第三醫(yī)院內(nèi)科教研室，要求至少具備主治醫(yī)師3年以上工作經(jīng)驗，醫(yī)德高尚、醫(yī)療作風嚴謹、愛崗敬業(yè)、責任心強、熱愛教學工作，同時具有豐富的臨床經(jīng)驗和教學經(jīng)驗，并具有一定的科研能力。導(dǎo)師選聘以個人申請和?？仆扑]相結(jié)合，擇優(yōu)錄用，最終經(jīng)醫(yī)院教育處審核批準。
2.2導(dǎo)師制的具體實施方案
實習生導(dǎo)師制由教學院長直接牽頭負責、內(nèi)科教研室具體負責組織實施。在實習開始前，組織導(dǎo)師進行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確教學計劃、導(dǎo)師的職責和工作方法。在實習過程中，定期召開導(dǎo)師經(jīng)驗交流會，使導(dǎo)師之間能夠取長補短、共同提高。在實習結(jié)束后，組織導(dǎo)師和學生分別進行總結(jié)，評比教學效果。每名實習生導(dǎo)師在每個實習輪次負責指導(dǎo)1名實習醫(yī)師；而每名學生在內(nèi)科實習階段始終由一名導(dǎo)師進行指導(dǎo)。學生每周書寫大病歷1份，由導(dǎo)師與學生面對面進行修改。在實習過程中，要求導(dǎo)師與學生每周至少見面2小時，由導(dǎo)師帶學生在床邊診查患者、分析病情。導(dǎo)師著重對學生的臨床能力、溝通技能、學習方法、科研能力和思想生活等方面進行個性化輔導(dǎo)，尤其注重對學生臨床基本功的培訓(xùn)，從而促進學生綜合素質(zhì)的不斷提高。
3實施八年制醫(yī)學生實習階段
導(dǎo)師制的意義與本科生不同，八年制醫(yī)學生有專門的博士研究生導(dǎo)師指導(dǎo)其科研工作。雖然導(dǎo)師制的核心內(nèi)容都是“因材施教”、“個體化”教學，但八年制醫(yī)學生實習階段施行的導(dǎo)師制與其在研究生階段所施行的導(dǎo)師制存在明顯不同，實習生導(dǎo)師制并不以培養(yǎng)、提高學生的科研能力和水平為主要目標。八年制醫(yī)學生的實習生導(dǎo)師制的主要目標是在教學過程中最大限度地發(fā)揮導(dǎo)師的主導(dǎo)作用和學生的主體作用，充分調(diào)動導(dǎo)師教學的主動性和學生學習的積極性。導(dǎo)師的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在對學生學習方法的指導(dǎo)和學生成長方向的引導(dǎo)。而學生的主體作用主要表現(xiàn)在做學習活動的主人、積極主動地學習。從而在導(dǎo)師與學生的不斷互動中到達臨床實習教學效果最大化的目的。實習生導(dǎo)師的具體任務(wù)主要包括：（1）引導(dǎo)學生樹立正確的人生觀、價值觀，培養(yǎng)高尚的醫(yī)德和嚴謹?shù)尼t(yī)療作風；（2）對剛進入內(nèi)科實習階段的學生給予學習方法的指導(dǎo)，培養(yǎng)學習興趣，最大程度地調(diào)動學生學習的主動性；（3）重點加強對學生臨床基本功的培訓(xùn)，如問診、體格檢查、病歷書寫、病例分析、基本臨床操作等；（4）訓(xùn)練學生規(guī)范的臨床思維方式，做好從書本到臨床、從學生到醫(yī)生的思維模式轉(zhuǎn)換；（5）提高學生的醫(yī)患溝通能力和技巧；（6）使學生初步接觸科研，培訓(xùn)其查找和閱讀文獻的能力；（7）可為學生今后選擇專業(yè)方向提供一定的建議；（8）掌握學生的心理動態(tài)，對不良心理狀況及時予以疏導(dǎo)。與傳統(tǒng)的八年制學生實習階段的教學模式相比，導(dǎo)師制具有明顯的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)實習方式的松散的管理模式不同，在實施實習生導(dǎo)師制后，學生雖然仍分散在各個不同臨床科室、跟隨不同的帶教老師實習，但導(dǎo)師可與不同科室?guī)Ы汤蠋熁ハ鄿贤?，全面掌握學生的實習情況、發(fā)現(xiàn)學生的不足，從而全程督促學生積極學習，并對每名學生的具體問題提出有針對性的解決方案。每周固定時間的師生接觸，使導(dǎo)師能夠手把手地對學生進行言傳身教式的個體化指導(dǎo)，這種方式尤其有利于強化對學生臨床基本功和溝通能力的培養(yǎng)。同時，相比起八年制學生研究生階段的導(dǎo)師，實習生導(dǎo)師與學生年齡上的差距較小且交流時間較多，因此能夠更順暢地溝通、交流，這種亦師亦友的關(guān)系使實習生導(dǎo)師更容易準確掌握學生的心理動態(tài)并加以干預(yù)。對導(dǎo)師而言，固定的師生關(guān)系更有利于激發(fā)導(dǎo)師的責任感和教學熱情，并能夠激勵導(dǎo)師不斷充實和提高自我；對學生而言，導(dǎo)師制的實施使學生有了歸屬感，帶來的是更強學習主動性，從而獲得更好的學習效果。
4八年制醫(yī)學生實習階段
導(dǎo)師制實施過程中尚需解決的問題導(dǎo)師制源于國外的研究生教育，近年來開始應(yīng)用于臨床醫(yī)學本科生教育，但導(dǎo)師制在八年制醫(yī)學生實習階段中的實施目前還是一項新事物，尚處于起步探索階段，仍未成熟。實習生導(dǎo)師的臨床和教學能力如何、教學態(tài)度和理念如何、在教學過程中是否積極主動、師生之間是否能夠真正有效溝通、如何對導(dǎo)師進行獎優(yōu)罰劣等問題都會明顯影響實習生導(dǎo)師制的實施效果。因此，在實行導(dǎo)師制過程中，最重要的是在各級領(lǐng)導(dǎo)和管理部門的充分重視下制定合理完備的導(dǎo)師選拔、監(jiān)督、考核和激勵機制，以及導(dǎo)師與學生的雙向選擇機制，從而使導(dǎo)師制在實施過程中能夠充分發(fā)揮其“個體化”教學的有益作用。
1.1理論課采用豐富的教學手段，提高學生的學習興趣
目前，大多數(shù)高校已經(jīng)實現(xiàn)多媒體教學，其與傳統(tǒng)教學比較，可以在相同的時間內(nèi)提供大量、直觀、生動的信息。教師在授課過程中不要照本宣科，應(yīng)利用多媒體將文字、圖片和視頻有機結(jié)合起來，講課內(nèi)容盡量貼近生活。如講維生素C時，可以講述哥倫布在探險過程中是如何發(fā)現(xiàn)可以預(yù)防和治療壞血病的故事；講環(huán)境污染物鉛、鎘對人體的危害時，可以播放新聞?wù){(diào)查等視頻，以事實加深學生的印象，然后讓學生分組討論，在講臺上講述自己在生活中遇到的環(huán)境污染事件；講塵肺時，可以引出我省的開胸驗肺事件，讓學生討論為什么會出現(xiàn)這一現(xiàn)象。這種參與式的教學方法可以增強學生的自信心和提高口頭表達能力，體現(xiàn)以人為本的創(chuàng)新教學理念。預(yù)防醫(yī)學會涉及解剖、生理、病理、生化等基礎(chǔ)學科的知識，很多學生課前不預(yù)習，無法看懂這些知識，從而失去學習的熱情。因此，教師可以采用提問等方式督促學生做好課前預(yù)習，復(fù)習相關(guān)的知識。同時，教師要注重語言藝術(shù)，在課堂中可以使用網(wǎng)絡(luò)語言，從而拉近與學生的距離，活躍課堂氣氛。
1.2實驗課采用小組討論的形式，注重實踐應(yīng)用
預(yù)防醫(yī)學實驗課中流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計部分占的學時比例較大，這兩部分內(nèi)容主要講授的是方法學，理論和公式比較多，在今后的工作中會經(jīng)常應(yīng)用到，而有些學生在高中學的是文科，數(shù)學基礎(chǔ)較差，因此僅僅依靠課堂的時間消化這些抽象知識難度較大。通過對我校臨床專業(yè)學生的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，很少有學生在課后對流行病和衛(wèi)生統(tǒng)計這兩部分內(nèi)容進行復(fù)習，鑒于此，實驗課應(yīng)多安排流行病和衛(wèi)生統(tǒng)計的內(nèi)容。以往的實驗教學通常是教師出一道或兩道計算題，讓學生參考書上的例子進行解答，學生普遍反映只會“依葫蘆畫瓢”，對理論課上講授的知識如何應(yīng)用沒有理解和掌握，此種教學方法缺乏對學生學習能力、實踐能力和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。此外，有些院校受教學條件的限制，無法讓學生上機練習。因此，筆者認為有必要對實驗課的形式和內(nèi)容進行改革，如可以讓學生運用現(xiàn)況研究的方法使用調(diào)查表實地收集、整理資料，然后運用統(tǒng)計學知識對數(shù)據(jù)進行編碼和資料類型的轉(zhuǎn)換；有條件的院校可以讓學生學習用軟件進行信息錄入，建立數(shù)據(jù)庫，然后對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述，并根據(jù)研究目的采用合適的統(tǒng)計方法進行統(tǒng)計分析。在整個過程中，教師作為咨詢者引導(dǎo)學生，不受學時的限制，讓學生自己支配時間，獨立完成任務(wù)。這樣可以調(diào)動學生的學習興趣，使其在實際中熟練應(yīng)用流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計學的知識。
1.3嚴謹治學，不斷提升自身的教學水平
做好教學工作，首先要有一個積極的教學態(tài)度，不斷拓寬知識面，在課堂上與學生積極溝通，用自己的教學熱情感染學生。課本知識往往存在一定的滯后性，教師應(yīng)經(jīng)常學習、開闊眼界，提高自己的專業(yè)水平。其次要加強科研工作。只有擁有一支高素質(zhì)創(chuàng)新型的教師隊伍才能培養(yǎng)出合格的實用型、高技能型醫(yī)學人才。醫(yī)學教學內(nèi)容具有很強的實踐性，教師在科研過程中收集的資料不僅可以豐富教學內(nèi)容、開闊學生的視野，還可以成為激發(fā)學生思考的動力，使學生初步建立科學的思維方法。我教研室正在進行農(nóng)村學齡兒童營養(yǎng)干預(yù)的項目，可以在課堂中將項目的開展過程向?qū)W生講述，并將涉及的營養(yǎng)學基本知識、流行病學調(diào)查方法和醫(yī)學統(tǒng)計學的統(tǒng)計方法進行介紹。
2要求知其所以然必須開物理課
科學知識可分為理論知識和經(jīng)驗知識兩大類。生物物理學也不例外。常說對事物不僅要知其然，還要知其所以然。其實前者就是只要求掌握其經(jīng)驗知識，而后者則要求掌握其理論知識，從理論上把握事物。亦即不僅能認識其表象，還能闡明產(chǎn)生表象的內(nèi)在實質(zhì)，揭示表象運動、變化規(guī)律的機理。要求醫(yī)生能從理論上把握臨床醫(yī)學中常涉及的生物物理問題，就必須開設(shè)物理課，否則是不可能的。要求醫(yī)生從理論上解決醫(yī)學中涉及物理的問題越多越深，所需具備的物理相關(guān)知識越廣越深，自然物理課學時應(yīng)越多。一直以來只講授純物理知識，不結(jié)合講授在醫(yī)學中的應(yīng)用，即不結(jié)合闡明醫(yī)學中的生物物理問題，要學生自學解決是很困難的。應(yīng)該既講授物理理論也講授必要的生物物理知識，才能做到學以致用[4]。學生掌握臨床醫(yī)學常涉及的生物物理知識能適應(yīng)如下四個方面的需要。其一，行醫(yī)需要。有了相關(guān)生物物理知識才能從理論上全面、準確、深刻分析、理解、掌握行醫(yī)過程中涉及物理問題的醫(yī)學理論、技能和方法，才能高屋建瓴，在理論指導(dǎo)下，以清晰的思路，全面思考，準確診斷、有效治療[5]。其二，科研需要。臨床各學科多有涉及生物物理的課題。沒有相應(yīng)的生物物理知識只能望而興嘆。反之則如虎添翼，可以在更寬的知識領(lǐng)域開展科研[6]，為醫(yī)學科學發(fā)展作更多貢獻，提升人生價值。例如秦任甲教授就發(fā)現(xiàn)長期以來人們只從血流動力學角度分析和利用超聲多普勒血流頻譜圖，這里存在個缺陷?？赡苁怯嘘P(guān)人員不具備血液流變學知識所致。他率先提出，應(yīng)該加上血液流變學才能全面、準確分析和充分利用頻譜圖的豐富內(nèi)涵，可以把頻譜圖作為有效手段來研究在體血管紅細胞向軸集中的規(guī)律，并指導(dǎo)同行開展合作研究取得成果。其三，提高需要。工作中必然會遇到許多尚未掌握的涉及物理的醫(yī)學問題。這就得靠自學更寬更深的物理、生物物理知識才能解決這些問題，提高自己的理論水平和技能。在校所學將成為自學習提高的基礎(chǔ)。其四，思維需要。人的思維不外乎邏輯(抽象)思維和形象思維，都是人在各成長階段學習積累起來的。大學是人的思維知識和能力形成的十分重要的階段[7]。在學習、運用物理學、生物物理學過程中，在知識拓展的同時使物理的形象思維和數(shù)理邏輯思維得到尤其強的培養(yǎng)提高。數(shù)理邏輯思維是邏輯思維的十分重要的組成部分。物理的這些思維能力的增強，使之在學醫(yī)、行醫(yī)和醫(yī)學研究中終身受益。一流名校能安排物理課近百學時，甚至還結(jié)合講授生物物理知識就是認同上述觀點的佐證。其決策者和努力學習物理的學生都是有遠見的。這正是一流名校要求學生從理論上掌握物理、生物物理，培養(yǎng)高水平醫(yī)學人才的體現(xiàn)。
3只求知其然則可開可不開物理課
3.1可憑生物物理經(jīng)驗知識行醫(yī)
大量事實表明，一般醫(yī)生都是憑借物理、生物物理經(jīng)驗知識而非理論知識來理解、闡明、處置醫(yī)學中涉及物理的問題。其在三類生物物理知識上的表現(xiàn)為：其一，對醫(yī)學中涉及物理的現(xiàn)象即生物物理現(xiàn)象不理解，無從解釋或者粗略地，含糊地理解或解釋。也有以打比方的方式來認識或闡明。例如用粥的濃稀來說明血液黏度大小，流阻大小，而導(dǎo)致血壓高低，極少見有醫(yī)生能用泊肅葉定律等相關(guān)知識做出理論解釋。其二，當用生物物理檢測進行診斷時：對他人的檢測，一般只憑檢測醫(yī)生的文字結(jié)論做出診斷，有時查看檢測圖象也只機械地與自己記憶中的正常圖象對比而作診斷，并不理解圖象是怎樣形成的，甚至不理解結(jié)論是怎樣依據(jù)圖象分析而獲得的；對自己的檢測，一般都憑借自己對檢測到的生物物理信息與記憶中的正常信息對比而作診斷，至于為什么能產(chǎn)生這樣的信息未必明了。其三，利用物理因素進行治療時，一般只知道某種因素或方法有療效或只會治療操作，對其療效產(chǎn)生的物理機理或不知或不全知。這些表明：一般臨床醫(yī)生的物理知識還只是經(jīng)驗性的，并未上升到理論。但一直以來臨床醫(yī)生就依賴這樣的經(jīng)驗知識不也診治好許許多多疾??？其中許許多多不也成為專家、主任和教授等高級醫(yī)生？這只能說要求不高時，醫(yī)生不一定非要多么寬深扎實的物理和生物物理理論功底才能行醫(yī)。事實上臨床教師，甚至生理學教師課堂講授和相關(guān)醫(yī)學書籍對許多涉及物理的問題也只講現(xiàn)象，并未從物理、生物物理理論上把產(chǎn)生現(xiàn)象的緣由闡明清楚，仍然只停留在經(jīng)驗知識層面上。學生也只能承認如此，達不到理論認識的高度。這樣行醫(yī)必然缺乏物理、生物物理理論指導(dǎo)，對診治涉及物理問題的疾病往往思維明晰不起來，只能憑經(jīng)驗了。按以上所述，醫(yī)生所需物理、生物物理知識的寬深程度伸縮性很大，高則要求具有較寬深扎實的功底，能適應(yīng)前面提及的四個需要，成為物理理論型醫(yī)生；低則只要求具備中學物理基礎(chǔ)，對行醫(yī)過程中遇到涉及物理的問題能有所了解，成為物理經(jīng)驗型醫(yī)生。
3.2對學生的物理要求依培養(yǎng)目標而定
就原則而言，對物理課的要求和學時安排都是由決策者根據(jù)各自專業(yè)培養(yǎng)目標的需要而確定的。但實際決定時必然受到?jīng)Q策者對物理、生物物理在專業(yè)中的作用和地位；醫(yī)生所需物理、生物物理寬窄深淺的認識程度的影響。鑒于各院校決策者的這種認識難免差異，醫(yī)生應(yīng)具備的物理、生物物理的寬深程度伸縮性又很大，不同檔次院校培養(yǎng)目標顯然不同，導(dǎo)致其物理課學時明顯不同。一流名校為八九十學時以上。二流省(市區(qū))屬醫(yī)科大學為六七十學時。三四十學時以下的出自三流學院，除去10來學時的實驗課，還能比高中物理加深拓寬多少內(nèi)容呢？據(jù)悉，還有學院把這門課改為任意選修課，選修者不到5％，等同于取消。不排除有些院校對物理、生物物理在專業(yè)中到底能發(fā)揮怎樣的作用，需要安排多少學時為宜，并未作深入的調(diào)查研究，其學時數(shù)是隨意或參照同檔次院校而確定的，帶有一定盲目性。巧的是各院校安排學時多少與其在人們心目中的地位高低是相吻合的。總之，鑒于醫(yī)生所需物理、生物物理的寬深程度伸縮性很大，對各院校的學時安排不必厚非。
4改革臨床醫(yī)學專業(yè)物理教學內(nèi)容
4.1改革目標
無論培養(yǎng)物理理論型還是物理經(jīng)驗型醫(yī)生，只要開設(shè)物理課就應(yīng)該改革純物理的教學內(nèi)容。一直以來絕大多數(shù)院校都只開物理課，講授純物理知識，絲毫不結(jié)合講授醫(yī)學所涉及的物理問題———醫(yī)學物理學問題。其結(jié)果必然導(dǎo)致：無的放矢，所學純物理知識不會應(yīng)用，學而用不上等于不學；不僅使學生得不到把物理知識應(yīng)用于闡明醫(yī)學物理學問題的訓(xùn)練，還會造成醫(yī)學物理學知識斷層，很難適應(yīng)前面提及的四個需要；使學生看不到所學知識的應(yīng)用情境，使歷屆學生產(chǎn)生“物理無用論”，求知欲望低，學習不使勁，所學知識似懂非懂，很難用于理解學醫(yī)和行醫(yī)過程中遇到的物理問題。改革目的：必須破除思想上長期形成的只講授純物理知識，絲毫不與醫(yī)學中的應(yīng)用相結(jié)合，改革也只增刪純物理知識，絲毫不納入最為實用的醫(yī)學物理內(nèi)容的定勢思維，克服過去教學內(nèi)容脫離醫(yī)學實際的現(xiàn)象。安排適當?shù)膶W時數(shù)，以臨床常涉及的醫(yī)學物理學內(nèi)容為主，輔以必要的物理學基礎(chǔ)，形成新的教學內(nèi)容體系，以適應(yīng)臨床醫(yī)學較高要求的需要，較好發(fā)揮物理、醫(yī)學物理在臨床醫(yī)學中應(yīng)有的作用。
4.2改革途徑之一
沒有醫(yī)學物理學解決不了醫(yī)學中涉及物理的問題。不開這門課就如同過河斷了橋或知識斷了層，物理學很難跨越斷橋或斷層直接闡明醫(yī)學中涉及物理的問題。開物理課主要為學習、運用醫(yī)學物理學打基礎(chǔ)。只開前者而不開后者就是無的放矢。物理學與化學，醫(yī)學物理學與生物化學在醫(yī)學中的作用與地位十分相似。設(shè)想只講授化學知識而不講授生物化學知識，學生能掌握醫(yī)學中涉及化學的知識嗎？有條件的應(yīng)該開設(shè)物理和醫(yī)學物理兩門課，實現(xiàn)基礎(chǔ)知識與應(yīng)用知識較完美的結(jié)合。這應(yīng)該是物理教學內(nèi)容改革的首選途徑。
4.3改革途徑之二
對于不便把物理課和醫(yī)學物理課分開開設(shè)的院?？梢园褍烧吆掀撮_出。以臨床常涉及的醫(yī)學物理知識為主，輔以相關(guān)物理基礎(chǔ)。這門教材也可稱為醫(yī)學物理學[2]。學時多少都可以開。這樣就把基礎(chǔ)理論與醫(yī)學應(yīng)用有機結(jié)合起來，做到有的放矢，學以致用，使學生學習積極性增強，學習效果提高，知識結(jié)構(gòu)改善，增進其解決實際問題的能力。
5改革困難所在
5.1缺乏闡明醫(yī)學物理問題的知識
要把臨床醫(yī)學常涉及的物理問題納入教材并非易事。這些問題許多尚未能從理論上獲得闡明或者透徹闡明，還有待研究解決，構(gòu)建起這些問題的較完整的理論知識，否則無多少臨床常涉及的物理問題可講授。不信，可從三個方面考察：其一,查閱生理學、心血管內(nèi)科學等醫(yī)學基礎(chǔ)和臨床書籍；其二,聽聽醫(yī)學基礎(chǔ)和臨床教師講課。書中所寫，教師所講，涉及物理的許多問題都只陳述現(xiàn)象，或借實驗數(shù)據(jù)、圖表闡明，或籠統(tǒng)、粗略交代，或打比喻解釋，甚至含糊講授。這些充其量說也不過是醫(yī)學物理學的經(jīng)驗層面上的知識，未能從本質(zhì)上,機理上,亦即理論層面上闡明問題，回答不了為什么?其三,查閱期刊論文，可發(fā)現(xiàn)生物物理學的研究火熱得很，很多，但屬于臨床醫(yī)學常涉及的物理問題卻很少。總不能教材所寫,課堂所授結(jié)合醫(yī)學的內(nèi)容盡是經(jīng)驗知識吧？這就必須對寓于人體各臟器的臨床醫(yī)學常涉及的物理問題逐個加以研究，構(gòu)建起闡明逐個問題的一系列理論，形成豐富的臨床醫(yī)學常涉及的醫(yī)學物理學知識體系，可供選擇講授。要達到如此，要經(jīng)歷很長時間，付出許多艱辛勞作。秦任甲自上世紀80年代就開始這方面的研究，取得一系列論著成果[8-10]。這還不夠，得依靠同行廣泛參與才能構(gòu)建起這個知識體系。
5.2醫(yī)學物理問題如何通俗化
科研構(gòu)建起的醫(yī)學物理的一系列論文形式的理論知識，還只是具備了課堂講授的素材。必須按照教材而非一般參考書的要求，使復(fù)雜、繁瑣、深奧、數(shù)學表達太深、醫(yī)學基礎(chǔ)要求太多等等而造成教師難以講授，學生難以理解的內(nèi)容盡可能通俗、簡明、淺顯、形象、直觀，做到教師好教，學生好學。這些講起來容易，面對一個個具體問題要加以處理好時一定會遇到不少具體困難的。只要充分發(fā)揮群體的智慧，不斷深入探索，總有一天人們會造就一本內(nèi)容豐富，基礎(chǔ)和應(yīng)用知識恰當結(jié)合，適用的開創(chuàng)性教材。
2臨床專業(yè)留學生口腔醫(yī)學教育的體會
2.1制定嚴格的管理制度
教學部門對留學生的各個教學環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的管理制度，包括考勤制度、考試制度、學籍制度等。俗話說：“不以規(guī)矩，不成方圓”。針對留學生個性及課堂紀律較為散漫的特點，本院選派綜合素質(zhì)強的教師專門負責管理，協(xié)調(diào)留學生教學課程安排及具體實施；在教學過程中嚴格執(zhí)行考勤制度，并將考勤情況和考核成績適度掛鉤；嚴肅考場紀律，杜絕作弊現(xiàn)象的發(fā)生。同時對學生的考試進行形成性評價，出勤及課堂表現(xiàn)等均納入考試成績范疇。課堂秩序改善，教師的積極性及授課效果也相應(yīng)改善，逐漸建立起良好的師生關(guān)系。
2.2提高教師的英語授課水平
教師是留學生教育的實施者，良好的師資是教學質(zhì)量的重要保障，教師英語水平很大程度決定了教師的授課水平。本院2001年并入重慶醫(yī)科大學，在留學生教育初期，口腔醫(yī)院還是一所年輕的教學醫(yī)院，雖然授課教師的專業(yè)素養(yǎng)及英語閱讀能力都不錯，但有的教師英語口語差強人意，課堂上基本只能按照備課的內(nèi)容進行照本宣科，限制了課堂上的自由發(fā)揮。近年來，本院采取了一系列舉措提高教師的英語水平，包括選送年輕醫(yī)生參加學校的高校教師英語培訓(xùn)班；定期組織青年教師進行全英文教學競賽；聘請優(yōu)秀的國內(nèi)外專家對青年教師進行英語授課培訓(xùn)；選派年輕教師到國內(nèi)外名校培訓(xùn)學習；通過學生及同行評價的反饋結(jié)果，遴選優(yōu)秀教師進行示范性授課等，經(jīng)過多年不懈努力，教學氛圍逐漸濃厚，教師隊伍逐漸成長、教學水平提升。近5年來，本院高層次人才隊伍工程啟動，逐年選送一批優(yōu)秀的年輕教師到國外進行學習及深造，極大地提高了教師的英語口語水平。在今后的工作中，本院應(yīng)進一步加強留學生教師師資力量的培養(yǎng)，如：借鑒天津醫(yī)科大學在全國首推的《留學生英語授課教師資格認證制度》，進一步優(yōu)化本院的留學生教師隊伍。
2.3狠抓教學環(huán)節(jié)，提高教學水平
多年來本院一直堅持集體備課及課前試講。授課前的集體備課非常重要，在上課之前，集中教研室優(yōu)秀教師及相關(guān)授課教師對這門課的授課的方式、內(nèi)容進行詳細討論。在集體備課時，教師相互啟發(fā)和解疑、相互借鑒課件制作和教學經(jīng)驗，使教學資源的利用得到最優(yōu)化。每個新教師正式授課前進行試講，認真聽取其他教師的意見，沒有達到要求的必須重新試講。同時對授課環(huán)節(jié)進行監(jiān)管，在留學生、院內(nèi)同行專家和學校教務(wù)處3個層面建立留學生評教制度，組織督導(dǎo)專家聽課，及時開展同行評教和學生評教，切實提高教師的授課水平。
2.4進一步優(yōu)化教學手段，提升教學技巧
教師的授課技巧會讓課堂真正地活躍起來，讓學生收獲全然不同的教學效果，在教學實踐中應(yīng)打破“以教材為中心、以課堂為中心、以教師為中心”的教學模式，建立以學生為主、教師為輔的新型教學體系。在初期的教學實踐中，本院大多采取“教師講、學生聽”的傳統(tǒng)教育模式，但逐漸發(fā)現(xiàn)，留學生更容易接受西式的教育模式，對相對枯燥的“滿堂灌”的教育模式較為反感；加之留學生《口腔醫(yī)學》的教學不同于國內(nèi)本科生的專業(yè)教學，由于教學課時的限制，不可能系統(tǒng)地傳授口腔醫(yī)學知識，只能對重點疾病進行重點講授。因此，在教學實踐中，本院逐漸將傳統(tǒng)講授方法與以問題為基礎(chǔ)的教學（PBL）方法、以案例為基礎(chǔ)的教學（CBL）方法等現(xiàn)代教學方法相結(jié)合，采用引導(dǎo)式、問題式等手段，并結(jié)合具體病例進行教學，探索一條適合留學生口腔醫(yī)學教學的模式。比如在講授牙周病章節(jié)，傳統(tǒng)的教育模式可能是逐一講授牙周炎的病因、病理表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)、治療方法等，內(nèi)容多，抽象且枯燥。本院采用PBL模式，在授課之前叫學生預(yù)習，同時準備一些與教學內(nèi)容密切相關(guān)且學生自己也可能感興趣的問題如：牙齦出血、口腔異味的原因是什么？牙齒為什么會松動？牙齒松動了怎么辦？什么樣的人容易患牙周病呢？潔牙會損傷牙齒嗎？等，然后在上課的時候?qū)W生分組討論，教師適當加以引導(dǎo)，課后簡單小結(jié)，讓學生在輕松、活躍的氛圍中主動學習，事倍功半。同時口腔醫(yī)學是一門很形象的操作性很強的課程，在講授時盡量少用文字，多用圖片、動畫、視頻、教具等進行講授，這將使課堂氣氛更加生動化，學生更易于接受和消化。如講解齲病窩洞的制備，可以根據(jù)典型的臨床病例制作一個視頻課件，在課堂上邊播放邊講授，效果遠遠優(yōu)于單純的文字講授。在口腔醫(yī)學的教學過程中，如此教學實例不勝枚舉，只要教師精心準備，必將獲得良好的教學效果。
2.5留學生口腔醫(yī)學教材的選擇
如果說好的教師可以為這門課程增光添彩，那么教材則是學生學習的向?qū)В钦n程的血脈，是根本。目前，在全國范圍內(nèi)，針對留學生的口腔醫(yī)學課程均沒有統(tǒng)一的教材，縱觀一些兄弟院校，一般指定2本教材，一本是留學生生源國的原版醫(yī)學教材，內(nèi)容系統(tǒng)詳實，類似學術(shù)專著；一本是學校自編的醫(yī)學教材，采用提綱式結(jié)構(gòu)，注重條理，2種教材相互彌補，教學效果很好。國外的口腔教育屬于畢業(yè)后再教育，口腔醫(yī)學教材類似于我國研究生的教材，原版醫(yī)學教材內(nèi)容雖然詳實，系統(tǒng)化，但深度及廣度高于臨床專業(yè)留學生口腔醫(yī)學的大綱要求。鑒于此，推薦在參考國外經(jīng)典教材的基礎(chǔ)上采取自編教材的模式。本院一直采用自編教材，內(nèi)容涵蓋口腔醫(yī)學各個專業(yè)的各種重要疾病，內(nèi)容簡潔、條理清楚，易于理解。但10年來，醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)學知識快速更新，教師應(yīng)與時俱進，借鑒口腔各相關(guān)領(lǐng)域國際國內(nèi)經(jīng)典的教材，統(tǒng)一格式，結(jié)合臨床重點疾病及新進展對留學生口腔醫(yī)學教材進行重新編寫，以便更好地滿足留學生口腔教學的需要，給學生傳遞準確的知識，使其在以后的工作學習中真正受益。
2.6從政策上提高教師參與留學生教學的積極性
留學生教學對教師要求較高，2個學時的全英文授課，課后起碼要花費數(shù)倍于此的時間去準備，對于同樣的授課內(nèi)容，英文教學的備課時間是中文教學備課時間的4倍?；诖耍瑸榱伺囵B(yǎng)及穩(wěn)定留學生教育的師資隊伍，保證教學質(zhì)量，本院在課時津貼和業(yè)績評價上體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬的原則，切實提高全英文授課教師的課時津貼和課時系數(shù)，提高了教師的授課積極性，使英文教師隊伍得以持續(xù)、良性發(fā)展。
分別納入2007級、2008級、2009級七年制醫(yī)學生。
1.2研究方法
比較首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院腦血管病中在臨床醫(yī)學專業(yè)認證前后（即七年制醫(yī)學生第5學年）的教學查房質(zhì)量。臨床教學質(zhì)量由教研室主任、秘書、教師和帶教七年制學生對其做出評價，使用首都醫(yī)科大學下發(fā)的《首都醫(yī)科大學臨床教學查房質(zhì)量評價表》，包含計劃目標、教學準備、查體指導(dǎo)、臨床分析、啟發(fā)式教學、歸納總結(jié)、保護性治療、為人師表、外語詞匯和總體印象10條項目，每個項目下還有具體內(nèi)容要求。該評價表為百分制評價表。
1.3統(tǒng)計學分析
采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料如符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有顯著性。
2研究結(jié)果
2011-2012學年，2007級臨床醫(yī)學七年制學生的腦血管病臨床教學查房質(zhì)量評價平均分為97.4分；2012-2013學年，2008級臨床醫(yī)學七年制學生的內(nèi)科學臨床教學查房質(zhì)量評價平均分為97.7分；2013-2014學年，2009級臨床醫(yī)學七年制學生的內(nèi)科學臨床教學查房質(zhì)量評價平均分為99.0分。經(jīng)正態(tài)性檢驗，每學年的臨床醫(yī)學七年制學生的腦血管病專業(yè)的臨床教學查房質(zhì)量評價分數(shù)為非正態(tài)分布（P<0.05）,故采用秩和檢驗比較三組學年之間臨床教學查房質(zhì)量評價分數(shù)，2013-2014學年與2012-2013學年、2011-2012學年的教學查房質(zhì)量差異有顯著性（P<0.05）。
2多層次的教材建設(shè)
在開課之初，我們沿用了原有的校編教材，并在此基礎(chǔ)上進一步完善教材建設(shè)。2008年8月，我校與華中科技大學共同主編的衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《組織化學與免疫組織化學》，由人民衛(wèi)生出版社出版?！督M織化學與免疫組織化學》作為一部適用范圍較廣的教材，目前已經(jīng)在全國十幾所院校使用。同時，我們提供《電鏡技術(shù)》、《實驗動物學》等輔助教材目錄供學生參閱。
3合理優(yōu)化教學內(nèi)容
《組織化學與免疫組織化學》(第1版)教材涵蓋的內(nèi)容較多，我們結(jié)合學系的科研優(yōu)勢和實驗技術(shù)的實用性，合理優(yōu)化教學內(nèi)容，制定了理論課和實驗課教學大綱。理論課教學中，每個章節(jié)選擇最具有代表性的技術(shù)或?qū)嶒炘磉M行講解，可以通過自學消化理解的內(nèi)容、目前已不常用的技術(shù)或?qū)嶒灧椒?，或與其他學科如電鏡技術(shù)、實驗動物學等交叉的內(nèi)容均不納入授課范圍。此外，我們還結(jié)合新技術(shù)發(fā)展和學科新動態(tài)，與時俱進地調(diào)整教學內(nèi)容，逐年補充最新的實驗技術(shù)或相關(guān)內(nèi)容，例如多個公司推出的En-Vison、MaxVision、EliVisionTMplus和Polink-2plus等新的免疫組化染色方法，改良的Alexafluor系列熒光素和美國BIOTIUM公司最新開發(fā)的CF系列熒光素等。在教學過程中，則根據(jù)課程組成員的科研特長安排授課內(nèi)容，將科研成果引入教學過程。作為一門醫(yī)學實驗技術(shù)，熟練應(yīng)用這門技術(shù)進行科學研究是最終的目的，因此，實踐過程對于學生來說尤為重要。我們設(shè)置的實驗課教學精選了石蠟、冰凍組織切片標本制作和HE染色技術(shù);堿性磷酸酶染色技術(shù);免疫組織化學SP法染色技術(shù)和顯微攝影技術(shù)。此外，為了提高學生的實戰(zhàn)能力，我們還安排了實驗設(shè)計及課堂討論的環(huán)節(jié)。
4獨具特色的實驗教學模式
三年級的臨床七年制試驗班學生還處在基礎(chǔ)課學習階段，雖然學習了與科研相關(guān)的基礎(chǔ)知識，但是并沒有真正接觸科研工作。為了防止“紙上談兵”，我們在完成理論課教學和實驗技術(shù)實踐之后，還特意安排了一次獨具特色的實驗設(shè)計及課堂討論進行“模擬練兵”，通過設(shè)計自己感興趣的小實驗，深化學生對實驗設(shè)計的基本思路和方法的理解和掌握。具體內(nèi)容分為三部分:引言(研究背景)部分包括該領(lǐng)域國內(nèi)、外主要研究進展概要、實驗?zāi)康暮鸵饬x，大約500字;材料與方法部分包括實驗對象(人或動物)、主要試劑和儀器設(shè)備，突出體現(xiàn)免疫組織化學或免疫熒光組織化學技術(shù)選用的抗體種屬來源和顯色試劑，以及詳細的操作流程;結(jié)果部分對預(yù)期結(jié)果進行簡要的分析。學生通過自由組合分成大約10個小組，每組3－4人，利用3個學時對設(shè)計的實驗以PPT的形式進行答辯，由3－4名老師作為評委，對實驗設(shè)計進行提問和點評，各組學生進行自評和組間互評，最后授課教師進行總結(jié)。這種獨具特色的實驗教學模式深受學生歡迎。在討論的過程中，學生的積極性和主動性被充分地調(diào)動起來，通過“查閱文獻－實驗設(shè)計－小組答辯－評委提問－解答討論－總結(jié)歸納”這個循序漸進的過程，學生對組織化學與免疫組織化學這門技術(shù)的應(yīng)用范圍和適用原則有了深刻的體會和認識。
5合理的考核方式及評定標準
本課程理論和實驗考核各占總成績的50%。理論課考核我們嘗試了多種題型，包括選擇題、填空題、判斷對錯、問答題、敘述題和綜合運用型試題，采用開卷考試和閉卷考試兩種形式。最終，我們選擇了閉卷考試的形式，題型確定為選擇題、判斷對錯、問答題，并且已經(jīng)建立了完整的試題庫。綜合運用型試題以開卷的實驗設(shè)計考核替代，占總成績的20%，其中引言8分，實驗材料和方法6分，預(yù)期結(jié)果與結(jié)果分析6分。實驗課中標本制備和染色占總成績30%，HE染色標本、堿性磷酸酶染色和免疫組織化學染色各占10分。染色切片標本經(jīng)顯微攝影后提供照片，照片顯示的陽性結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相符為4分;照片清晰為3分;照片顏色純正、構(gòu)圖美觀大方3分。
6學生反饋及后續(xù)調(diào)查
在針對臨床七年制(試驗班)的教學反饋和教師的自反饋調(diào)查中，我們發(fā)現(xiàn)無論學生還是教師對本課程的滿意度均逐年提高，該課程最終得到學生的積極響應(yīng)和高度認可。最重要的是，我們在教學過程中為學生開啟了科研之門。經(jīng)過組織化學與免疫組織化學的學習，試驗班學生的科研素質(zhì)和科研能力得到了顯著提高，大部分學生能夠?qū)⑺鶎W到的組織化學與免疫組織化學技術(shù)應(yīng)用于為期6周的基礎(chǔ)科研訓(xùn)練中，并且能夠積極參與吉林大學“大學生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計劃”項目的申請。由于經(jīng)過本課程培訓(xùn)的學生能夠敏銳地感受科研熱點，合理地將組織化學與免疫組織化學技術(shù)應(yīng)用于實驗設(shè)計，實驗方案設(shè)計具有一定可行性，體現(xiàn)一定程度的創(chuàng)新性和創(chuàng)造力，所以中標率明顯高于其他班級的學生。
按照衛(wèi)生部對透析管理的相關(guān)要求，20臺以上透析機的血液凈化室(中心)應(yīng)至少配備1名醫(yī)學工程技術(shù)人員。為了保障臨床血液透析治療順利的進行，應(yīng)對透析室醫(yī)學工程人員建立明確的工作職責。在透析治療中，工程人員必須堅守崗位，保持通訊工具通暢，做到隨叫隨到。在設(shè)備使用前應(yīng)例行安全程序檢查，包括水處理系統(tǒng)的檢查和質(zhì)控工作及透析機開機自檢，發(fā)現(xiàn)故障及時排除[6]。按醫(yī)囑為治療患者提供相應(yīng)的濃縮液，配合護士調(diào)整相應(yīng)參數(shù)?；颊咧委熼_始時醫(yī)學工程人員應(yīng)主動巡視、檢查透析機的運轉(zhuǎn)情況，并認真做好機器運轉(zhuǎn)、維修及保養(yǎng)紀錄。機器出現(xiàn)故障時應(yīng)立即通知護士長，對患者治療進行調(diào)整。透析結(jié)束后必須進行熱消毒或化學消毒[7-8]。在日常工作中做好透析液配比、除氣裝置、超濾量、血泵及漏血檢測等關(guān)鍵步驟、部件的維護，對設(shè)備的維護、調(diào)整和零部件的更換均需詳細記錄，以便維修時能快速查找出故障，及時修復(fù)并重新投入臨床使用。還要定期對設(shè)備進行保養(yǎng)，以延長使用壽命，確保參數(shù)精準[9-10]。
2建立透析設(shè)備管理制度
制定規(guī)范化、制度化的透析設(shè)備管理制度包括透析設(shè)備檔案管理、醫(yī)學工程師崗位職責、血液透析設(shè)備使用及保養(yǎng)記錄、水處理設(shè)備檢測記錄、血液透析設(shè)備維修記錄以及血液透析設(shè)備消毒記錄等，旨在提高血液透析設(shè)備的使用率和完好率，杜絕人為損壞，保證透析設(shè)備處于最佳狀態(tài)。對在用血液透析設(shè)備建立詳細檔案，要求醫(yī)學工程人員在規(guī)定時限及時錄入各類日常維護以及設(shè)備故障事件信息。同時，應(yīng)定時檢查設(shè)備工作狀態(tài)，對設(shè)備運行數(shù)據(jù)進行分析，及時向主管部門提交分析報告，為設(shè)備維護、維修提供原始資料，對血液透析設(shè)備不良事件進行有效的監(jiān)測，保障血液透析設(shè)備的安全使用[11-12]。
3加強血液透析設(shè)備維護保養(yǎng)
采取預(yù)防為主的主動維護是保證血液透析設(shè)備完好率關(guān)鍵性措施。血液透析設(shè)備需要專人管理，定期維護保養(yǎng)，按照廠商建議在使用一段時間后必須進行電導(dǎo)度、溫度和超濾值等參數(shù)的校準。對每臺透析設(shè)備建立獨立檔案，跟蹤記錄安裝、調(diào)校、維修及保養(yǎng)等數(shù)據(jù)信息以便管理。
4注重專業(yè)培訓(xùn)
目前，國內(nèi)透析設(shè)備大多為進口設(shè)備，醫(yī)學工程人員應(yīng)具備一定的英語水平和熟練掌握透析機電子機械方面知識。應(yīng)組織血液透析新理論、新技術(shù)和新進展專業(yè)講座，采用不同形式對血液透析專業(yè)人員開展繼續(xù)教育。必須加強醫(yī)學工程人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，真正具備管理、保養(yǎng)、使用和維修能力。同時，醫(yī)學工程師應(yīng)定期對臨床使用血液透析裝置的醫(yī)護人員進行技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范操作，減少由于工程電氣性錯誤操作導(dǎo)致的機器損壞[13-14]。
