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時(shí)間：2022-03-08 15:10:46
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［關(guān)鍵詞］寧養(yǎng)院；居家護(hù)理；發(fā)展趨勢(shì)
在香港知名愛(ài)國(guó)人士李嘉誠(chéng)先生的倡導(dǎo)和資助下，全國(guó)首家上門(mén)免費(fèi)為晚期癌癥患者提供鎮(zhèn)痛治療、心理輔導(dǎo)、生命倫理等方面照護(hù)寧養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)―汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院寧養(yǎng)院于1998年11月19日正式向社會(huì)開(kāi)放。同時(shí)，形成了我國(guó)家居寧養(yǎng)護(hù)理雛形。我們高度認(rèn)真負(fù)責(zé)地開(kāi)始家居寧養(yǎng)護(hù)理服務(wù)工作的探索和實(shí)踐。我國(guó)家居寧養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)狀處于探索、發(fā)展、日趨完善中。
1家居寧養(yǎng)護(hù)理的形成、推廣
家居寧養(yǎng)護(hù)理在1998年開(kāi)始時(shí)，只知道為癌癥晚期患者進(jìn)行止痛治療，最粗淺的溝通，其余的寧養(yǎng)服務(wù)概念一概模糊，通過(guò)兩個(gè)多月的運(yùn)作，深感寧養(yǎng)知識(shí)與實(shí)際操作相差甚遠(yuǎn)，于1998年底，在李先生、李先生基金會(huì)及院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下，我寧養(yǎng)院一行六人赴港進(jìn)行為期14d的寧養(yǎng)服務(wù)考察、學(xué)習(xí)，通過(guò)認(rèn)真細(xì)致學(xué)習(xí)，對(duì)香港Hospice(善終服務(wù))有了較全面的認(rèn)識(shí)，對(duì)用藥技術(shù)能充分掌握，汲取香港寧養(yǎng)護(hù)理模式精華，帶來(lái)香港先進(jìn)寧養(yǎng)服務(wù)理念，結(jié)合我寧養(yǎng)院寧養(yǎng)服務(wù)宗旨，經(jīng)過(guò)認(rèn)真摸索和實(shí)踐，創(chuàng)建一套“家居與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合”的寧養(yǎng)護(hù)理模式―哀傷輔導(dǎo)參與疼痛評(píng)估和止痛治療，心理輔導(dǎo)，寧養(yǎng)知識(shí)宣教，經(jīng)過(guò)2年多的運(yùn)作，發(fā)現(xiàn)這一模式既符合我國(guó)國(guó)情，又能切合實(shí)際幫助癌癥患者及家屬。于2001年，在李先生的捐助下，寧養(yǎng)服務(wù)―家居寧養(yǎng)護(hù)理在全國(guó)推廣至20家，從事這項(xiàng)護(hù)理工作人員共60多人，至2006年2月，寧養(yǎng)護(hù)理協(xié)同寧養(yǎng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共計(jì)服務(wù)43535人，出診家居服務(wù)95753次。患者止痛效果和家居護(hù)理有顯著的成效，患者生存質(zhì)量大大提高，社會(huì)效益好，社會(huì)反響強(qiáng)烈，這些都標(biāo)志著寧養(yǎng)護(hù)理模式的可行性和科學(xué)性［1］。
2實(shí)現(xiàn)寧養(yǎng)家居護(hù)理工作目標(biāo)
為患者提供身、心、靈的照顧；協(xié)助患者積極的走到最后一刻；幫助患者家屬面對(duì)喪親的痛楚，并提供哀傷期的輔導(dǎo)；以提高患者及家屬的生活質(zhì)量為目標(biāo)；探討寧養(yǎng)家居護(hù)理之工作標(biāo)準(zhǔn)［2］。
3探索鎮(zhèn)痛治療新技術(shù)、新方法、學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外前輩、同行的寧養(yǎng)護(hù)理新知識(shí)
3.1寧養(yǎng)護(hù)理實(shí)際工作中包括
護(hù)理技術(shù)支持:學(xué)會(huì)用主訴疼痛程度分級(jí)法、數(shù)字評(píng)估法、目測(cè)模擬法評(píng)估疼痛，注意醫(yī)療照護(hù)的反應(yīng)，熟悉各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理給予技術(shù)上的支持。心靈輔導(dǎo)、精神支持，為患者及家屬提供心理上的輔導(dǎo)，情感上的支持，使他們能安然面對(duì)死亡的來(lái)臨，對(duì)癌癥末期患者提供逝前心理支持、逝后對(duì)家屬的安慰追蹤服務(wù)是寧養(yǎng)家居護(hù)理的工作目標(biāo)。
3.2我國(guó)寧養(yǎng)護(hù)理在理論及實(shí)踐中應(yīng)積極實(shí)現(xiàn)如下使命推廣寧養(yǎng)護(hù)理的價(jià)值觀；促進(jìn)社會(huì)對(duì)臨終患者的接受；鼓勵(lì)社會(huì)人士開(kāi)放地討論死亡；促進(jìn)公眾對(duì)寧養(yǎng)服務(wù)的認(rèn)識(shí)；參與媒體宣傳寧養(yǎng)知識(shí)；寧養(yǎng)護(hù)理人員與寧養(yǎng)團(tuán)隊(duì)良好協(xié)作［3］。
4寧養(yǎng)護(hù)理現(xiàn)狀存在問(wèn)題和對(duì)策
4.1目前全國(guó)已有20家寧養(yǎng)院，護(hù)理人員已達(dá)60多人，為了寧養(yǎng)護(hù)理事業(yè)更健康、更有序地發(fā)展，期望成立寧養(yǎng)護(hù)理學(xué)會(huì)。
4.2希望能有專(zhuān)家對(duì)20家寧養(yǎng)院的護(hù)理人員進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn)，取得相應(yīng)專(zhuān)科資格證書(shū)。
4.3在原有寧養(yǎng)之窗中開(kāi)辟寧養(yǎng)護(hù)理網(wǎng)頁(yè)，提供醫(yī)護(hù)與社會(huì)人士網(wǎng)上討論和交流的平臺(tái)［4］。
4.4在寧養(yǎng)服務(wù)體系期刊中開(kāi)辟寧養(yǎng)護(hù)理園地，讓20家寧養(yǎng)院護(hù)理人員能參與寧養(yǎng)護(hù)理服務(wù)的探討和學(xué)習(xí)。
4.5進(jìn)一步加強(qiáng)與外界的學(xué)習(xí)、交流，了解國(guó)際寧養(yǎng)護(hù)理知識(shí)最新動(dòng)態(tài)，力爭(zhēng)掌握新技術(shù)、新辦法，爭(zhēng)取向國(guó)內(nèi)外有經(jīng)驗(yàn)同行看齊、接軌。
4.6寧養(yǎng)護(hù)理工作不能發(fā)揮自主性，其中最重要的原因是社會(huì)對(duì)護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)仍停留在傳統(tǒng)觀念上：護(hù)士只是執(zhí)行醫(yī)囑而已。但隨著生理心理社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的出現(xiàn)，寧養(yǎng)護(hù)理無(wú)疑順應(yīng)這新的醫(yī)學(xué)模式，應(yīng)有各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)扶持，寧養(yǎng)團(tuán)隊(duì)強(qiáng)有力的協(xié)作和支持，以能使護(hù)士在寧養(yǎng)服務(wù)中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，更好服務(wù)于癌癥患者。
4.7寧養(yǎng)護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到自身存在的問(wèn)題和不足，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，爭(zhēng)取學(xué)習(xí)新技術(shù)，新方法。寧養(yǎng)護(hù)理尚處于起步階段，心理輔導(dǎo)是一薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)我們廣大從事寧養(yǎng)護(hù)理工作的人員是一種理性、情感、知識(shí)的挑戰(zhàn)。而目前，雖然從事寧養(yǎng)護(hù)理工作的人員專(zhuān)業(yè)歸屬感不強(qiáng)，職稱聘任無(wú)著落，多少打擊了從業(yè)人員的工作積極性。但是從事寧養(yǎng)護(hù)理工作的我們都認(rèn)識(shí)到這是一項(xiàng)充滿愛(ài)心的崇高事業(yè)，一種能陶冶情操、樹(shù)立良好白衣天使的形象，我們也愿意做這一項(xiàng)工作的“拓荒者”。只有充分意識(shí)到這一點(diǎn)，我們才能夠真正全身心地投入這一艱苦而富有意義的工作。
參考文獻(xiàn)：
［1］崔以泰，黃中天.臨終關(guān)懷學(xué)理論與實(shí)踐［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，1992.
1.2方法將患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和護(hù)理干預(yù)組各50例。常規(guī)護(hù)理組：按化療患者常規(guī)護(hù)理；護(hù)理干預(yù)組：采取常規(guī)護(hù)理外，還針對(duì)化療患者的便秘采取飲食干預(yù)、行為干預(yù)、心理干預(yù)等護(hù)理干預(yù)措施。
2護(hù)理干預(yù)
2.1飲食干預(yù)
指導(dǎo)患者進(jìn)清淡、易消化飲食，溫度適宜，少食多餐，同時(shí)增加食物種類(lèi)，以增進(jìn)患者食欲，多食新鮮蔬菜、水果及含有粗纖維的糙米、豆類(lèi)等食物，以增加胃腸蠕動(dòng)。適當(dāng)進(jìn)食有潤(rùn)腸通便作用的食物，鼓勵(lì)多飲水，化療患者飲水保證在2000—3000ml／d以上，最好保證每天清晨空腹飲涼開(kāi)水或溫開(kāi)水1杯?；熁颊咴谑褂没熕幬锴?、用藥期間、用藥后飲用酸牛奶[3]，能有效的預(yù)防便秘的發(fā)生，減輕患者排便的痛苦。
2.2行為干預(yù)
2.2.1訓(xùn)練定時(shí)排便習(xí)慣向患者解釋取得合作。指導(dǎo)患者有規(guī)律生活，注意養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，與患者共同制定按時(shí)排便表?；颊吲疟憬Y(jié)束后，要注意保持患者肛周清潔、干燥。
2.2.2適當(dāng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育運(yùn)動(dòng)，根據(jù)每例患者的具體情況為其制定相應(yīng)的鍛煉計(jì)劃。臥床患者應(yīng)指導(dǎo)其行腹部按摩，腹部按摩可增強(qiáng)腹部肌肉和腸管平滑肌張力，刺激腸蠕動(dòng)，增加小腸和大腸推進(jìn)性節(jié)律收縮，減少腸道對(duì)水分吸收。方法如下：仰臥，全身放松，可主動(dòng)或被動(dòng)操作，將一手掌放在肚臍正上方，用拇指及四指指腹從右至左沿結(jié)腸走向按摩以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。
2.3心理干預(yù)經(jīng)常與患者交流．了解患者心理狀態(tài)及大便情況，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。幫助患者改善應(yīng)對(duì)行為，減輕煩躁焦慮情緒，保持良好的精神狀態(tài)，積極配合化療。
3結(jié)果
4討論
4.1中晚期腫瘤患者發(fā)生便秘的相關(guān)因素：(1)飲食因素：進(jìn)食量少同時(shí)癌癥化療患者為了加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，所進(jìn)食物過(guò)于精細(xì)，食物中的纖維素和水分不足，不能刺激腸蠕動(dòng)，加之糞便不能被充分軟化以致便秘。(2)缺乏鍛煉：化療患者常疲乏無(wú)力，活動(dòng)減少導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱，易致便秘。(3)藥物的不良作用：止吐藥物的應(yīng)用極易引發(fā)便秘。長(zhǎng)春堿類(lèi)化療藥物由于神經(jīng)系統(tǒng)的毒性也可引起便秘。(4)惡心、嘔吐：化療時(shí)由于胃腸道反應(yīng)，惡心嘔吐致所進(jìn)食物大量吐出及體內(nèi)水分喪失。加之不愿喝水使體內(nèi)水分減少，致大便量少且干燥，不易排出。(5)精神心理因素的影響：化療患者常出現(xiàn)焦慮、緊張情緒。而心理障礙尤其是焦慮可增加盆底肌群的緊張度而導(dǎo)致便秘。
4.2護(hù)理干預(yù)組的便秘發(fā)生率明顯下降，與常規(guī)護(hù)理組有顯著性差異。通過(guò)飲食干預(yù)、行為干預(yù)、心理干預(yù)使患者認(rèn)識(shí)到便秘對(duì)身體的不良影響及保持大便通暢的重要性，自覺(jué)養(yǎng)成早飯前后定時(shí)排便的習(xí)慣，進(jìn)易消化飲食，少食多餐，有利于食物消化吸收，減輕腹脹。食物多樣化可改善患者食欲，含纖維素食物及潤(rùn)腸通便食物的攝入，飲用果汁及潤(rùn)腸通便的飲品，用化療藥物前、用藥期間、用藥后飲用酸牛奶，可刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便。清晨空腹飲溫開(kāi)水可刺激胃—結(jié)腸反射從而促進(jìn)排便?；颊哌M(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及腹部按摩可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有效地預(yù)防便秘。
參考文獻(xiàn)
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2眼外傷的急救
眼外傷是眼球及其附屬器受到外來(lái)的機(jī)械性、物理性或化學(xué)性傷害，而引起的各種病理性改變。是造成盲目的主要原因之一。眼外傷分機(jī)械性和非機(jī)械性兩大類(lèi)。機(jī)械性眼外傷包括非穿孔性外傷（主要為眼的鈍挫傷）、穿孔性眼外傷、異物傷，這些外傷可引起交感性眼炎。眼外傷患者都具有出血、怕光、眼痛、頭痛以及不同程度的視力減退，有時(shí)甚至無(wú)光感?；颊咔榫w多焦慮、煩躁，急需解除痛苦[2]。因此一方面要迅速通知醫(yī)生明確診斷，一方面要立即分診做好處理準(zhǔn)備。判斷患者是屬于機(jī)械性眼外傷還是非機(jī)械性眼外傷，以便及時(shí)對(duì)癥處理。
2．1機(jī)械性眼外傷的急救處理機(jī)械性眼外傷又分為非穿通傷和眼球穿通傷。
2．1．1對(duì)眼球表面(結(jié)膜與角膜)異物傷，可用沖洗法去除，或用無(wú)菌濕棉簽拭去；角膜局部異物者，應(yīng)滴2%利多卡因溶液于表面后，用消毒異物針頭或注射針頭從異物的邊緣輕輕剔除，針尖應(yīng)朝向角膜緣，如不能一次次剔凈可隔日再剔。
2．1．2如為外傷引起的多發(fā)性異物，往往異物細(xì)小且多，可分期分批先剔出較表淺的，后剔出深層細(xì)小的異物，剔除后涂抗生素眼膏再包扎。
2．1．3對(duì)眼眶挫傷、眼瞼挫傷、角鞏膜挫傷者，首先要注意有無(wú)顱腦損傷的全身癥狀，嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓變化無(wú)全身癥狀者，取患者半臥位，雙眼覆蓋或用壓迫繃帶包扎止血，給止血?jiǎng)?duì)眼瞼挫傷有血腫者，受傷24h內(nèi)可用冷敷，1~2d改為熱敷，并使用抗生素靜脈滴注。
2．1．4若為眼瞼撕裂傷，其傷口平行于眼瞼或傷口未睜開(kāi)，可不必縫合，局部消毒后覆蓋患眼，數(shù)日后即可愈合。傷口較大或不整齊者，應(yīng)盡量保存組織，不應(yīng)輕易剪去，以免發(fā)生瞼外翻，可用細(xì)線仔細(xì)對(duì)齊縫合。
2．1．5對(duì)眼球穿通傷及眼內(nèi)異物的患者，應(yīng)積極搶救，及時(shí)做好止血、止痛、封閉傷口及抗感染治療，盡量減少不必要的局部檢查和治療操作，不宜沖洗眼部和涂眼膏。角膜傷口小、整齊，無(wú)虹膜脫出者可不縫合，給抗生素眼藥水或結(jié)膜注射抗生素，包扎雙眼，避免頭部震動(dòng)。角膜穿孔并虹膜脫出應(yīng)盡早清創(chuàng)縫合[1]。對(duì)眼內(nèi)異物者，若眼前部能直接看到異物者，可由原傷口或角膜緣切口處行手術(shù)或磁鐵取出，眼后部異物應(yīng)在精確定位后取出。
3非機(jī)械性眼外傷的急救處理
非機(jī)械性眼外傷是指因酸、堿等化學(xué)物質(zhì)引起的眼部損傷，也稱眼化學(xué)性燒傷。對(duì)眼化學(xué)傷者必須立即區(qū)分致傷原因，分秒必爭(zhēng)，用中和藥液進(jìn)行徹底沖洗對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。因?yàn)闊齻妮p重與致傷物的性質(zhì)、濃度、壓力、接觸時(shí)間和面積及搶救是否及時(shí)有效有很大關(guān)系[2]。
3．1如為熱燒傷，立即涂抗生素眼膏及滴抗生素眼藥水，覆蓋傷眼并配合全身治療。
3．2對(duì)輻射性眼外傷患者，用2%利多卡因溶液滴眼數(shù)次，可以解除疼痛和眼瞼痙攣，緩解刺激癥狀，并口服鎮(zhèn)靜劑，冷敷以減少局部充血。
3．3化學(xué)性燒傷后，要分秒必爭(zhēng)現(xiàn)場(chǎng)急救用生理鹽水反復(fù)徹底沖洗，沖洗液不能少于1000ml。如有固體物質(zhì)存留結(jié)膜囊內(nèi)，應(yīng)徹底清除；球結(jié)膜作放射切開(kāi)，堿性物燒傷用維生素C注射液，酸性物用磺胺嘧啶鈉溶液，作球結(jié)膜注射；用1％阿托品擴(kuò)瞳，3次/d，以防虹膜粘連，還應(yīng)清除壞死組織，用抗生素眼膏和眼藥水預(yù)防感染。
4角膜、球內(nèi)異物殘留取出術(shù)的手術(shù)護(hù)理
4．1術(shù)前作好心理護(hù)理以及各種術(shù)前準(zhǔn)備，全面了解患者病情，做好解釋安慰工作，協(xié)助患者更衣、洗瀨、進(jìn)餐、蓋被等，室內(nèi)掛上窗簾，保持安靜避光。飲食方面注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，宜清淡高維生素飲食，忌食刺激性食物，協(xié)助完善相關(guān)檢查。如搬運(yùn)患者做檢查、攝片時(shí)應(yīng)盡量避免頭部震動(dòng)，防止眼再出血、或組織損傷[3]。術(shù)前更換好清潔衣服，穿對(duì)胸結(jié)扣的衣服為宜，以免術(shù)后脫衣時(shí)碰傷眼睛，若眼內(nèi)異物為磁性須行磁吸術(shù)，要避免患者帶手機(jī)、手表等物入手術(shù)室。
4．2術(shù)后要及時(shí)囑患者不要用力擠眼，盡可能地避免頭部震動(dòng)，避免用力咳嗽，必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥。同時(shí)注意觀察全身及眼部情況，敷料有無(wú)松脫、移位、滲血、滲液、術(shù)后疼痛等，如患者反映術(shù)眼劇痛，伴惡心、嘔吐及其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，是否有眼內(nèi)壓增高或術(shù)后感染。同時(shí)注意防止患者便秘。特別要防止交感性眼炎的發(fā)生[4-6]。護(hù)理內(nèi)容包括：①床邊備好吸痰機(jī)、開(kāi)口器、壓舌板等急救物品。②全身麻醉術(shù)后未清醒的患者，取去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，清醒后取交替臥位，臥床休息，減少頭部轉(zhuǎn)動(dòng)。③患者對(duì)雙眼包扎，會(huì)產(chǎn)生煩躁、恐懼不適感，應(yīng)及時(shí)向患者解釋?zhuān)稚⑵渥⒁饬?，如講故事，說(shuō)笑話等。避免患者抓脫敷料及碰撞患眼，敷料松脫應(yīng)及時(shí)處理，避免低齡患兒哭鬧，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑。④開(kāi)放點(diǎn)眼，動(dòng)作輕柔、勿按壓眼球，囑患者閉目休息，減少眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，保持患眼清潔，避免強(qiáng)光刺激。⑤注意保暖、預(yù)防上呼吸道感染。本研究處理得當(dāng)，護(hù)理責(zé)任心強(qiáng)，治療取得良好的效果。
5宣教
眼是人體一個(gè)非常重要的器官，由于眼器官存在其特殊性，給臨床急救帶來(lái)較大的困難，眼外傷的急救處理要求動(dòng)作輕柔，護(hù)理精心，稍微疏忽則會(huì)造成重大的醫(yī)療事故，因此，在臨床急救和護(hù)理過(guò)程中都非常小心謹(jǐn)慎。應(yīng)在農(nóng)村、社區(qū)開(kāi)展宣傳教育，開(kāi)展居民心理衛(wèi)生知識(shí)的宣傳普及工作，使更多的居民，家長(zhǎng)和學(xué)校老師加強(qiáng)宣傳教育，增強(qiáng)社區(qū)居民的自我防護(hù)意識(shí)。對(duì)市場(chǎng)兒童玩具應(yīng)加強(qiáng)檢測(cè)和管理，控制射擊子彈類(lèi)，尖銳和邊緣銳利的物品，而在農(nóng)村，亦應(yīng)禁止燃放煙花爆竹。一旦眼睛受到外傷，一定要冷靜處理，切莫慌張?；瘜W(xué)物品濺入眼睛后，應(yīng)該就地立即用大量清水或生理鹽水徹底沖洗，如果不及時(shí)處理，等到醫(yī)院再治療，往往眼睛可能已經(jīng)受到嚴(yán)重?zé)齻?，給治療帶來(lái)很大的困難，預(yù)后也不好。其他受傷者應(yīng)該立即用干凈物品遮蓋傷眼并立即就醫(yī)，千萬(wàn)不要揉眼睛，涂藥膏或者試圖把異物從眼中取出。對(duì)于嚴(yán)重眼外傷，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所或醫(yī)院簡(jiǎn)單處理后應(yīng)該立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，切莫耽誤時(shí)間，以免造成終生遺憾[3，6]。
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1臨床資料
本組210例患者，男165例，女45例；年齡最小17歲，最大70歲，平均38.82歲。其中低位瘺145例，高位瘺65例，全部行手術(shù)治療，除術(shù)后復(fù)發(fā)6例以外，其余全部治愈。平均住院時(shí)間（14±2）天，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。
2圍術(shù)期護(hù)理
2.1術(shù)前護(hù)理
2.1.1心理護(hù)理肛瘺患者由于反復(fù)發(fā)作的肛周疼痛、流膿影響工作和學(xué)習(xí)，生活質(zhì)量降低，同時(shí)也因進(jìn)行過(guò)反復(fù)的保守治療效果不佳。因此，患者有手術(shù)治療的愿望，但對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)效果心存疑慮、緊張。護(hù)理人員應(yīng)詳細(xì)向患者介紹肛瘺的有關(guān)知識(shí)和手術(shù)治療的必要性和重要性，簡(jiǎn)要講解手術(shù)的基本方法和過(guò)程，并請(qǐng)已做過(guò)此類(lèi)手術(shù)的患者介紹親身經(jīng)歷和感受，使患者從心理上對(duì)手術(shù)有充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，從而消除焦慮心理。
2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)除按肛腸外科一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理外，護(hù)士要督促患者術(shù)前晚、術(shù)晨進(jìn)食半流質(zhì)飲食，術(shù)晨排便后給予清潔灌腸，遵醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)前用藥。
2.2術(shù)中護(hù)理手術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)是使患者處于最佳手術(shù)和盡力減輕患者不適，要做到如下幾點(diǎn)：（1）患者入手術(shù)室后，協(xié)助患者擺好手術(shù)，一般取側(cè)臥位、患側(cè)在下，并告知患者，術(shù)中保持正確的重要性，以保證充分暴露術(shù)野，便于醫(yī)生操作。（2）手術(shù)中，護(hù)士要隨時(shí)幫助患者保持正確的手術(shù)，囑患者不得翹臀、抬腿和移動(dòng)身體。（3）當(dāng)患者訴局部有痛覺(jué)時(shí)要告訴患者屬于正常現(xiàn)象。（4）當(dāng)患者主訴部有墜脹感時(shí)應(yīng)及時(shí)解釋是術(shù)時(shí)牽拉反應(yīng)所致，尤其是掛線時(shí)，墜脹感明顯，此時(shí)要鼓勵(lì)患者說(shuō)出不適并做深呼吸，以減輕不適，更好地配合手術(shù)操作。
2.3術(shù)后護(hù)理
2.3.1做好疼痛護(hù)理，促進(jìn)患者舒適由于、肛管周?chē)窠?jīng)豐富，痛覺(jué)敏感，尤其是復(fù)雜性肛瘺手術(shù)時(shí)創(chuàng)面過(guò)大，掛線太緊，創(chuàng)面敷料填塞過(guò)多過(guò)緊，所以肛瘺術(shù)后疼痛較多見(jiàn)。因此，術(shù)后要注重舒適護(hù)理，減輕疼痛。（1）熱情安慰患者，多與患者交流；（2）采取分散患者注意力的方法；（3）協(xié)助患者取舒適臥位；（4）盡可能減少不必要的止痛劑應(yīng)用，告知患者，術(shù)后過(guò)多應(yīng)用止痛藥可能抑制排尿反射，引起尿潴留，并影響切口愈合［2］；（5）對(duì)疼痛劇烈者，可遵醫(yī)囑肌注強(qiáng)痛定100mg或度冷丁50mg。
2.3.2正確處理排尿困難，排除尿潴留肛瘺術(shù)后常并發(fā)排尿困難，主要是麻醉術(shù)后及疼痛引起膀胱括約肌痙攣等因素的影響，因此，首先要告知患者術(shù)后要先解小便再喝水，當(dāng)患者有排尿困難時(shí)，可采取下列措施：（1）先給予膀胱區(qū)熱敷、按摩；（2）聽(tīng)流水聲以誘導(dǎo)排尿；（3）在上述處理無(wú)效的情況下，可遵醫(yī)囑肌注新斯的明0.5～1.0mg。本組210例患者，經(jīng)上述處理，絕大多數(shù)都能自解小便，若仍未解除尿潴留，則遵醫(yī)囑給予導(dǎo)尿處理。
2.3.3正確的飲食指導(dǎo)，增加患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)士要與患者共同制訂食譜，并督促患者按規(guī)定食譜進(jìn)食：如術(shù)日、術(shù)后第1天進(jìn)食稀飯、面條等半流質(zhì)飲食；術(shù)后第2天進(jìn)食新鮮的蔬菜和水果，如香蕉、蘋(píng)果、芹菜、菠菜等；術(shù)后第3天給予普通飲食，要保證食物既富有營(yíng)養(yǎng)又含有一定量的纖維素。同時(shí)囑患者注意飲食衛(wèi)生，少食生冷或不潔食物，防止腹瀉，忌食辛辣食物。
2.3.4積極預(yù)防便秘，防止創(chuàng)面出血為預(yù)防便秘，應(yīng)囑患者在術(shù)后48h內(nèi)盡可能排便，并與患者講解術(shù)后按時(shí)排便的重要性，督促患者按時(shí)排便，每日1次。但由于患者擔(dān)心術(shù)后排便時(shí)傷口疼痛，常常采取少進(jìn)食的辦法來(lái)減少大便，或主觀上克制便意，致使術(shù)后便秘，此時(shí)須遵醫(yī)囑給予灌腸，以免大便干結(jié)、用力大便時(shí)引起的切口疼痛和創(chuàng)面出血，并囑患者在飲食中增加蔬菜、水果，多食芝麻、核桃之類(lèi)的果品。鼓勵(lì)患者保持良好的生活習(xí)慣，避免正常的排便反射消失。
2.3.5規(guī)范肛周護(hù)理，促進(jìn)傷口愈合由于肛瘺術(shù)后局部解剖位置的特殊性，創(chuàng)面易受大便污染及炎癥感染，因此術(shù)后要注意傷口感染的防治，規(guī)范地進(jìn)行便后坐浴及清潔創(chuàng)面換藥的護(hù)理。具體操作程序?yàn)椋簢诨颊吲疟阕∏鍧崉?chuàng)面換藥。采用1∶5000高錳酸鉀溶液5000ml坐浴液充分溶化后先熏后洗，以清潔創(chuàng)面、消腫止痛。局部換藥每天1次。換藥時(shí)要注意觀察局部創(chuàng)面的顏色、創(chuàng)面是否清潔及肉芽生長(zhǎng)情況，如肉芽高出創(chuàng)面阻止上皮生長(zhǎng)，要及時(shí)剪去。用0.25%的絡(luò)合碘棉球消毒創(chuàng)面及創(chuàng)面周?chē)?，將九華膏紗條嵌入創(chuàng)面基底部，防止假性愈合，同時(shí)，換藥動(dòng)作要輕柔，切忌粗暴以減輕疼痛。
3出院指導(dǎo)
由于患者往往提前出院，出院時(shí)傷口尚未完全愈合，因此要做好下下列出院指導(dǎo)：（1）囑患者按時(shí)復(fù)診換藥：出院1周內(nèi)換藥1次/d，出院1周后隔天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。（2）囑患者多食纖維素較多的食物，以保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，便時(shí)不要過(guò)度用力、久蹲。（3）講解保持衛(wèi)生以及進(jìn)行功能鍛煉的方法，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，增加局部抗病能力。
［關(guān)鍵詞］經(jīng)皮雙側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈造影／灌注化療；經(jīng)皮雙子宮動(dòng)脈造影／灌注化療／栓塞術(shù)；放射介入
護(hù)理配合是保證手術(shù)順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)。經(jīng)皮雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影／灌注化療，經(jīng)皮雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影／灌注化療／栓塞術(shù)是放射介入治療宮頸癌的一種新技術(shù)，由于具有微創(chuàng)性、可復(fù)發(fā)性、定位準(zhǔn)確、療效高、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，得到了臨床認(rèn)可，我院自2004年以來(lái)成功治療宮頸癌36例，取得了良好的護(hù)理效果并廣泛采用，而患者的護(hù)理是放射介入治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，也是我院護(hù)理由單一的臨床模式向醫(yī)技影像發(fā)展，邁出了重要一步，尤其是DSA的出現(xiàn)給現(xiàn)代護(hù)理提供了一個(gè)新的發(fā)展領(lǐng)域，介入治療技術(shù)操作的成敗和患者的愈合有著十分密切的關(guān)系，因此做好放射介入護(hù)理意義之重。
1心理護(hù)理
介入治療是目前國(guó)內(nèi)外較先進(jìn)的微創(chuàng)手術(shù)，是一門(mén)新型高科技術(shù)，難以讓患者甚至醫(yī)務(wù)人員了解，因此難免會(huì)產(chǎn)生各種各樣的心理障礙，首先要從心理上消除患者的思想顧慮與疑問(wèn)。由于介入治療各種患者始終處于清醒狀態(tài)。有必要術(shù)前向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的優(yōu)越性。目的意義、操作過(guò)程、配合要點(diǎn)、術(shù)中有哪些不適、如何克服使患者對(duì)手術(shù)過(guò)程有個(gè)大概了解，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的顧慮，并加以疏導(dǎo)，以消除因緊張恐懼導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮，使心率加快，血管痙攣，同時(shí)對(duì)家屬交代手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥意外，了解患者對(duì)病情的知曉程度，做好保密性護(hù)理工作，使患者詳細(xì)了解這項(xiàng)高科技術(shù)的優(yōu)越性，從心理上充分接受手術(shù)。
2術(shù)前準(zhǔn)備
2.1詳細(xì)了解患者病情
全面評(píng)估其心理、生理狀態(tài)，制定詳細(xì)護(hù)理計(jì)劃。
2.2詳細(xì)了解患者的T、P、R、BP、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、彩超、CT、MRI、出凝血，異常白細(xì)胞過(guò)低者、體溫過(guò)高者應(yīng)暫停手術(shù)，擇期手術(shù)。
2.3手術(shù)視野準(zhǔn)備，備皮范圍，雙側(cè)腹股溝至大腿1／3處，包括會(huì)分并注意雙側(cè)穿刺部位動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱，有無(wú)皮膚破損以及下肢肢體皮膚溫度、顏色有無(wú)疾患，以確定在哪側(cè)肢體進(jìn)行穿刺。
2.4碘過(guò)敏試驗(yàn)
術(shù)前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)，并觀察結(jié)果，詳細(xì)記錄，在做碘過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史，對(duì)于有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)盡量使用非離子型造影劑，手術(shù)前給予抗組織胺類(lèi)，如撲爾敏、苯海拉明、地塞米松等藥物預(yù)防。
2.5胃腸道準(zhǔn)備
術(shù)前24h，進(jìn)易消化的流食、半流食，避免肉類(lèi)及難消化的油炸食品，術(shù)前4h～6h禁食禁飲，由于術(shù)后患者需平臥24h，大小便不方便，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。
2.6藥物及器械準(zhǔn)備
根據(jù)手術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)備不同型號(hào)的導(dǎo)管，導(dǎo)絲，動(dòng)脈鞘，穿刺針，并備好氧氣筒、吸痰氣、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀等搶救器械。藥物包括栓塞劑、抗癌藥、急救物品如腎上腺素、阿托品、利多卡因、地塞米松等
3術(shù)中護(hù)理
配合熱情接待患者，態(tài)度要和藹，做好思想解釋工作，消除緊張情緒及恐懼心理，取得患者信任，對(duì)不能消除緊張情緒者，給安定10mg，肌肉注射，了解患者是否患有高血壓、心腦血管疾病，是否有出血傾向，做到心中有數(shù)，對(duì)病情較重者，應(yīng)建立靜脈輸液通道，并保持暢通，確保意外時(shí)搶救用藥。將患者平臥于DSA床上，協(xié)助醫(yī)生暴露手術(shù)視野，配合醫(yī)生穿手術(shù)衣，鋪無(wú)菌巾、大單、防護(hù)套，配合皮膚消毒、配制肝素鹽水備用，抽取品備用，正確配制化療藥物，確保劑量，準(zhǔn)備好手術(shù)中的一切藥物，及器械導(dǎo)管，并記錄術(shù)中進(jìn)行的情況，必要時(shí)追加器械導(dǎo)管及造影劑。嚴(yán)密觀察生命體征變化，并做好心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)和醫(yī)生取得聯(lián)系，做好相應(yīng)處理。嚴(yán)密觀察造影劑使用后發(fā)生的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、低血壓及心律失常，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生采取相關(guān)處理措施，若出現(xiàn)蕁麻疹，應(yīng)靜脈推注地塞米松5mg~10mg，出現(xiàn)嘔吐、惡心，應(yīng)將患者頭側(cè)一邊，以防嘔吐物誤吸入呼吸道而導(dǎo)致窒息，必要時(shí)吸痰給予胃復(fù)安肌肉注射。
4術(shù)后護(hù)理
臥位及穿刺肢體的護(hù)理：由于穿刺點(diǎn)必須加壓包扎止血24h，因此，術(shù)后患者必須平臥24h并保持穿刺肢體伸直制動(dòng)6h，以利血管穿刺口收縮、閉合，保持血流暢通，預(yù)防血栓形成，患者平臥時(shí)間超過(guò)6h，可向左右側(cè)臥，必須用力壓緊穿刺部位方可側(cè)臥，穿刺肢體必須伸直不可彎曲，避免用力咳嗽打噴嚏，而造成局部壓力突然過(guò)高而導(dǎo)致出血，密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，血腫形成并保持包扎處敷料干燥無(wú)污染，注意術(shù)后24h內(nèi)肢體遠(yuǎn)端皮膚的溫度、顏色、感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以防動(dòng)脈血栓形成。
5生命體征觀察
術(shù)后4h~6h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征變化，每0.5h~1h測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、并做好心電監(jiān)護(hù)，詳細(xì)記錄24h內(nèi)的出入量、尿量，以防腎功能損傷，囑患者多飲水以促進(jìn)藥物及造影劑的排出，多數(shù)患者術(shù)后有不同程度的體溫升高，一般在37℃~39℃之間應(yīng)及時(shí)采用物理降溫必要時(shí)藥物降溫，術(shù)后大量的水化，可加速化療藥物從腎臟排出以降低化療藥物的毒性，此時(shí)要患者的心肺耐受性，即要達(dá)到水化的目的，又要在患者心臟功能允許的前提下增加心臟負(fù)荷，因此護(hù)士必須即時(shí)掌握患者的心臟功能，做好心電監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)格注意患者在水化時(shí)有無(wú)心慌氣短癥狀，注意輸液速度不可過(guò)快，避免意外發(fā)生，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意飲食，以清淡、易消化的流食和半流食為主。
參考文獻(xiàn)：
1惡心、嘔吐
1.1在早孕期因?yàn)樘簩?duì)于孕媽媽的身體來(lái)說(shuō)是一種異物，所以孕媽媽會(huì)對(duì)其產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，這種應(yīng)答用孕媽媽的行為表現(xiàn)出來(lái)就是妊娠反應(yīng)。在孕前3個(gè)月，約有50%的孕婦有不同程度的惡心表現(xiàn)，30%的孕婦有嘔吐的表現(xiàn)。由于孕婦本身的性格因素、家庭及社會(huì)等環(huán)境因素的影響，孕吐的劇烈程度并不相同。例如，丈夫?qū)υ袐D過(guò)于關(guān)心或過(guò)于不關(guān)心；家庭住房條件不好；經(jīng)濟(jì)狀況窘迫；人際關(guān)系不好等不利因素，均會(huì)給孕婦帶來(lái)不良刺激，造成心理應(yīng)激，加重孕吐反應(yīng)。
1.2護(hù)理措施(1)在食物的選擇上，應(yīng)以易消化、清淡為主，此時(shí)不應(yīng)進(jìn)食過(guò)于油膩?zhàn)萄a(bǔ)的食物，以免增加胃腸道的刺激。富含碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素的食物應(yīng)為首選，如粥、豆?jié){、牛奶、藕粉、新鮮的蔬菜水果等，可少食多餐，但要有規(guī)律。(2)注意休息，保證每天有8h的睡眠，避免過(guò)度勞累，但不需經(jīng)常臥床，白天可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，臥室應(yīng)保持空氣清新。(3)避免一切不良的情緒刺激，不要看過(guò)于悲傷的電視劇、電影及書(shū)籍，可多聽(tīng)舒緩的音樂(lè)，保持心情愉快。(4)適當(dāng)補(bǔ)充維生素，直至癥狀改善。(5)嘔吐特別厲害的，可在醫(yī)生指導(dǎo)下口服鎮(zhèn)吐劑。
2尿頻、尿失禁
2.1發(fā)生原因妊娠早期，由于子宮增大壓迫到膀胱，導(dǎo)致尿頻，隨著月份增大，子宮超出腹腔，癥狀有所緩解。妊娠晚期，由于胎先露入盆，膀胱再次受壓，尿頻現(xiàn)象又重復(fù)出現(xiàn)。某些孕婦咳嗽、打噴嚏時(shí)有尿外溢情況，多是由于盆底肌薄弱所致。
2.2護(hù)理措施(1)首先排除尿道感染的可能，如有感染的情況，要注意孕期用藥禁忌。(2)解釋出現(xiàn)癥狀的原因，解除思想顧慮。(3)囑孕婦不要因此減少飲水量，以免影響正常代謝。(4)指導(dǎo)孕婦作縮肛運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練盆底肌的張力，有助于控制排尿。
3小腿抽筋
3.1發(fā)作原因多在夜間發(fā)作，實(shí)際上是小腿肌痙攣性收縮引起的疼痛，多是由于缺鈣所致，妊娠以后，為滿足母體和胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育，孕婦對(duì)鈣的需要增加，同時(shí)母體懷孕以后的血容量明顯使血鈣低于正常值，引起肌肉及神經(jīng)興奮性增強(qiáng)而發(fā)生小腿痙攣。
3.2護(hù)理措施(1)多食含鈣豐富的食品，如牛奶、瘦肉、堅(jiān)果等，不要盲目服用鈣劑，以免造成鈣磷比例失調(diào)。（2）不要穿高跟鞋，以減少腿部肌肉的緊張度。（3）熱敷患處，抬高下肢，按摩腿部肌肉等，都能生效。（4）白天適量做一些體育鍛煉，可以增進(jìn)血循環(huán)，減少抽筋的發(fā)生。4靜脈曲張
4.1產(chǎn)生機(jī)制一般發(fā)生在妊娠晚期，以下肢、外陰的靜脈明顯。在上述部位可以看到彎曲、凸起的靜脈血管，有時(shí)成蚯蚓狀。造成這些癥狀的原因是由于妊娠子宮壓迫腹腔，使下肢靜脈及盆腔靜脈回流受阻所致，另一方面由于孕激素的產(chǎn)生，會(huì)使孕婦體內(nèi)的血循環(huán)速度減慢，容易發(fā)生靜脈曲張。
4.2護(hù)理措施（1）增加臥床休息的機(jī)會(huì)，坐位時(shí)注意抬高腿部，以促進(jìn)下肢血液回流。（2）避免過(guò)久的站立，可以適當(dāng)散散步，有助于鍛煉小腿肌肉，加速循環(huán)。（3）多吃一些大蒜，有助于血液循環(huán)的暢通。(4)避免穿緊口襪帶。腿部可以使用彈性繃帶。
5水腫
5.1水腫的原因很多，常見(jiàn)的有以下幾種（1）妊娠子宮壓迫下腔靜脈，使靜脈回流受阻。（2）胎盤(pán)分泌的激素及腎上腺分泌的醛固酮增多，造成體內(nèi)鈉水潴留。(3)母體合并較重的貧血，血漿蛋白降低，水分從血管內(nèi)滲出到周?chē)慕M織間隙。（4）孕婦出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征等。孕婦常會(huì)出現(xiàn)小腿及踝部的水腫，大多數(shù)經(jīng)過(guò)一夜的休息，清晨會(huì)有所減輕。如果休息后水腫仍不減輕，甚至發(fā)展到大腿、腹壁、外陰或全身，那就是病態(tài)，應(yīng)立即就診，明確原因。
5.2護(hù)理措施（1）避免長(zhǎng)時(shí)間站立，休息及睡眠時(shí)把腿抬高。（2）飲食要清淡，不可食鹽過(guò)度。（3）左側(cè)臥位，利于靜脈回流。（4）多食一些有利于消腫的食物，如煮紅小豆水、西瓜等。（5）如果產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓、蛋白尿，屬病理現(xiàn)象，應(yīng)該遵醫(yī)囑使用藥物治療。
6便秘
2術(shù)前護(hù)理
2.1心理護(hù)理由于患者對(duì)安裝永久起搏器知識(shí)缺乏了解,均產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼和疑慮心理。焦慮是一種常見(jiàn)的情緒反應(yīng),是個(gè)體對(duì)所面臨的潛在性威脅產(chǎn)生的一種復(fù)雜、消極的心理應(yīng)激反應(yīng),能引起個(gè)體的痛苦體驗(yàn),并借一定的生物學(xué)機(jī)制影響個(gè)體的生理平衡,其表現(xiàn)為交感神經(jīng)活動(dòng)功能亢進(jìn),如心跳加快、血壓升高、呼吸加速、脈搏增快、面色蒼白、煩躁、坐臥不安等。
2.2術(shù)前準(zhǔn)備協(xié)助患者完善各種輔助檢查,如血常規(guī)、出凝血時(shí)間,攝胸部X片、超聲心動(dòng)圖檢查等;備齊急救物品及藥物,術(shù)前糾正患者身體狀況,積極治療并發(fā)癥,如肺部感染。
2.3物品準(zhǔn)備特制的漂浮電極導(dǎo)管、靜脈切開(kāi)包、除顫儀、多功能監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、局部麻醉和各種搶救藥品、臨時(shí)起搏器、簡(jiǎn)易呼吸器、氣管插管、導(dǎo)管、18號(hào)普通穿刺針、6F和7F動(dòng)脈鞘。
3術(shù)中并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理
在植入過(guò)程中,護(hù)士應(yīng)該密切觀察心電圖,熟悉術(shù)者的手術(shù)步驟,及時(shí)接好臨時(shí)起搏電極,調(diào)整起搏參數(shù),注意測(cè)心內(nèi)心電圖,了解ST-T段上升情況。由于手術(shù)是在無(wú)X線透視經(jīng)左鎖骨下盲目插管至右心室,所以心電監(jiān)護(hù)成為觀察手術(shù)過(guò)程的重要手段,當(dāng)心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)寬大的QRS波時(shí),提示電極進(jìn)入右心室,提示術(shù)者調(diào)整電極位置,直到出現(xiàn)理想的心臟起搏圖形,然后測(cè)定閾值。緊急情況不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)電極位置,可試驗(yàn)性起搏。為減少電極脫位及感染并發(fā)癥,術(shù)中應(yīng)盡量定位理想,嚴(yán)格無(wú)菌操作。因此,術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)手術(shù)的成敗起著重要作用。
3.1心律失常術(shù)中出現(xiàn)心律失常多為暫時(shí)性,主要以室性心律失常為主,常見(jiàn)的有室早、室速,嚴(yán)重者可致室顫。產(chǎn)生心律失常的原因是起搏器電極進(jìn)入右心室的機(jī)械刺激,引起了異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增高。因此,應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù),密切觀察心律變化,預(yù)防和治療嚴(yán)重心律失常。一般經(jīng)調(diào)整電極位置,心律失常均完全消失。
3.2心包填塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、呼吸困難,頸靜脈怒張,X線透視下心影增大,心臟搏動(dòng)減弱。應(yīng)密切觀察病情,加強(qiáng)監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)先兆癥狀需立即處理。一般可行心包穿刺術(shù)或心包內(nèi)置入豬尾導(dǎo)管,抽取心包積血并從股靜脈注入,迅速緩解心包填塞癥狀,病情穩(wěn)定后重新手術(shù)。
4術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理
4.1心律失常術(shù)后心律失常發(fā)生率較術(shù)中明顯下降,但也應(yīng)嚴(yán)密觀察,術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù),發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。
4.2電極脫位多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi),而大部分患者發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi),電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈,多伴有感知不良。防止電極脫位的方法是:術(shù)中電極定位要牢固,術(shù)后一般平臥24h,以后可取左側(cè)位、半臥位,嚴(yán)禁右側(cè)臥位,切勿劇烈改變。有咳嗽癥狀者及時(shí)給鎮(zhèn)咳藥,做好生活護(hù)理。
4.3感染感染是常見(jiàn)并發(fā)癥,多發(fā)生在術(shù)后2～4d。為預(yù)防術(shù)后感染,術(shù)后應(yīng)更換被服,房間、床單元用紫外線消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作,保持切口清潔。術(shù)前1d及術(shù)后應(yīng)用抗生素,每天換藥,同時(shí)密切觀察體溫變化及切口愈合情況,一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、切口紅腫、發(fā)熱、疼痛,應(yīng)及時(shí)處理,定時(shí)換藥,密切觀察。
4.4囊袋血腫多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi),以術(shù)后2～3d最為常見(jiàn)。為預(yù)防囊袋出血,應(yīng)嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、血壓、面色、神志變化,注意切口敷料滲血情況,局部用小沙袋壓迫4～6h。術(shù)前停用抗凝藥物,術(shù)中徹底止血,如囊袋隆起,局部皮膚青紫,有波動(dòng)感,可能發(fā)生囊袋血腫,應(yīng)及時(shí)處理。必要時(shí)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下進(jìn)行穿刺,抽出積血,覆以無(wú)菌紗布,沙袋加壓12h,配合應(yīng)用止血藥物,囊袋積血可消失,起搏器功能不受影響。
參考文獻(xiàn)
[1]周白麗.160例永久心臟起搏的并發(fā)癥處理及分析[J].青海醫(yī)藥雜志,2001:31(7):5.
1.1方法：護(hù)理質(zhì)量查房一般每日進(jìn)行兩次，由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士組長(zhǎng)組織小組護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士等對(duì)病區(qū)的新入院病人、危重病人及特殊診療病人進(jìn)行床邊查房。
1.2內(nèi)容：檢查入院評(píng)估中收集的資料是否全面、真實(shí)；護(hù)理診斷是否全面、正確，相關(guān)因素是否恰當(dāng)；護(hù)理措施的實(shí)施情況；護(hù)理計(jì)劃是否符合病人的實(shí)際情況并切實(shí)可行；健康教育的實(shí)施及效果，效果評(píng)價(jià)是否及時(shí)；次日出院病人的出院指導(dǎo)是否落實(shí)。
2護(hù)理質(zhì)量查房的要求
2.1護(hù)理質(zhì)量查房前小組護(hù)士要全面收集病人的資料，并進(jìn)行整理和分析，完成評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃和PIO記錄的書(shū)寫(xiě)及病人的健康教育。護(hù)士長(zhǎng)或小組長(zhǎng)對(duì)被查房病人的情況要做到心中有數(shù)，尤其是對(duì)要解決的疑難問(wèn)題，預(yù)先要通過(guò)查看資料或廣泛征求意見(jiàn)等途徑獲得解決的方法。
2.2對(duì)實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療的病人，在查看病人后，需要討論的問(wèn)題可在護(hù)士站進(jìn)行。
2.3查房時(shí)要求參加人員嚴(yán)肅、認(rèn)真，詳細(xì)檢查病人的健康狀況，重視病人的主訴及入院評(píng)估，體現(xiàn)以病人為中心的整體護(hù)理。
3護(hù)理質(zhì)量查房在整體護(hù)理中的作用
3.1密切了護(hù)患關(guān)系。病人住院后都希望得到醫(yī)護(hù)人員的重視。而護(hù)理質(zhì)量查房充分體現(xiàn)了護(hù)理人員對(duì)病人的關(guān)心、愛(ài)護(hù)、體貼和重視。因?yàn)樽o(hù)理質(zhì)量查房的內(nèi)容緊緊圍繞著如何提高病人的舒適，盡快有效地解決病人的健康問(wèn)題，杜絕或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高病人的自我保健能力等方面而進(jìn)行的。通過(guò)質(zhì)量查房，加強(qiáng)了護(hù)患交流，增加了病人對(duì)護(hù)理人員的信賴感，從而密切了護(hù)患關(guān)系。
2結(jié)果
通過(guò)8年的季度考核激勵(lì)機(jī)制護(hù)士的理論知識(shí)、操作技能、與臨床醫(yī)生配合度和患者滿意度等都有明顯提高。詳見(jiàn)表1。
3討論
實(shí)施護(hù)士季度考核激勵(lì)機(jī)制8年來(lái)，護(hù)理人員的學(xué)習(xí)熱情明顯提高，自身知識(shí)得到更新和提高，新同志能迅速適應(yīng)口腔各科的護(hù)理工作、老同志技術(shù)更加熟練；護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)有明顯提高，能積極主動(dòng)配合醫(yī)生的臨床工作和服務(wù)患者，使醫(yī)、護(hù)、患三者關(guān)系相處融洽，提高了臨床醫(yī)療的工作效率，醫(yī)生及患者對(duì)護(hù)理人員滿意度逐年提高。
實(shí)施護(hù)士季度考核激勵(lì)機(jī)制后，護(hù)士方面，在服務(wù)質(zhì)量上充分調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性和主動(dòng)性，改變了過(guò)去的出勤不出力、人浮于事、干多干少一個(gè)樣、傳統(tǒng)的吃“大鍋飯”現(xiàn)象。轉(zhuǎn)變了服務(wù)理念，把要我服務(wù)轉(zhuǎn)變到我要服務(wù)，并且不斷改善服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量，主動(dòng)幫助患者解決實(shí)際問(wèn)題，使患者滿意度提升了16%。在專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能上，大大地激發(fā)了護(hù)士鉆研業(yè)務(wù)的自覺(jué)性。由于護(hù)理人員所學(xué)專(zhuān)業(yè)為臨床護(hù)理，來(lái)院之前對(duì)口腔專(zhuān)科護(hù)理知識(shí)了解甚少。為了更好的配合醫(yī)生完成四手操作技能，護(hù)士通過(guò)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，理論知識(shí)和操作技能都有所提高，嫻熟的操作技能和優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)也得到考評(píng)小組90分以上的高評(píng)價(jià)。
護(hù)理質(zhì)量方面，考核有明確的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，工作質(zhì)量好壞與個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益息息相關(guān)，其實(shí)施利于加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心，使其自覺(jué)遵守各項(xiàng)操作常規(guī)和工作流程。自考核實(shí)施后護(hù)理差錯(cuò)和患者投訴的發(fā)生率明顯下降。
【Abstract】Theyoungchildscalpvenoustransfusionisthedepartmentofpediatricsnursesanitemtobemostbasicbutthemostimportantbasicskills,thedepartmentofpediatricsnurseinusualnursesinthework,notonlymusthavefullwarm,theselflesscompassionandtheintensesenseofresponsibility,moreoveralsomusthavetheexquisitetechnology,therichexperience,isgoodatsummarizingthemethodofwork,paysattentiontoyoungchild’spsychologytonurse.
【Keywords】Scalpvenipuncture;Venipuncture;Holdsbackthemethod;Thepsychologynurses1頭皮靜脈穿刺的基本方法
1.1血管選擇：小兒從出生~3歲這一時(shí)期，頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺，呈網(wǎng)狀分布，血液可通過(guò)側(cè)支循環(huán)回流，因此，這個(gè)時(shí)期的小兒宜選用頭皮靜脈穿刺。3～12歲的患兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發(fā)厚密，血管不清晰，不利于頭皮靜脈的穿刺。從解剖位置方面講，額正中靜脈固定表淺，血管中粗，易穿刺，但輸液過(guò)程容易滲漏，主要用于藥物刺激性小，短時(shí)間內(nèi)輸液的患兒;眶上靜脈表淺，清晰，輸液時(shí)不易滲透漏;顳前靜脈及顳靜脈粗大，位置深，適用于大量輸液及注射刺激性大的藥物時(shí)使用。
1.2光線的強(qiáng)弱：光線的明亮及照射角度，直接影響穿刺的成功率。光線太強(qiáng)瞳孔縮小，光線太弱瞳孔增大，明亮的自然光線是最理想的光線，靜脈顯得清晰，操作者眼睛不易疲勞，光線不好時(shí)，我科選用2根30W日光燈，燈管在操作者前上方，距穿刺靜脈在50cm左右，以保證充分的照明條件。
1.3針頭的選擇：對(duì)于出生到3歲的小兒，一般選用412～512號(hào)大小的頭皮針，用2～5ml注射器抽生理鹽水并與頭皮針連接。
1.4進(jìn)針手法:進(jìn)針時(shí)針頭與皮膚成10～15°夾角，針頭斜面向上，右手持針，左手繃緊皮膚，直接通過(guò)皮膚刺入靜脈，見(jiàn)回血后不宜再進(jìn)，直接固定。如未見(jiàn)回血，右手抽注射器針?biāo)?，如穿刺成功，即可回血?/p>
1.5針頭的固定：穿刺成功后，左手拇指固定針柄，用3～4條膠布固定，頭皮針小辮繞圈后用1條短膠布固定于耳廓上，頭皮針小辮繞圈范圍不宜過(guò)大，以免在輸液過(guò)程中被牽拉或碰掉，要特別提出在穿刺前要剃掉穿刺點(diǎn)周?chē)l(fā)，以利于膠布固定。如遇到有患兒因哭鬧或應(yīng)用退熱藥物引起頭部多汗而影響膠布固定時(shí)，可用頭圍固定法。長(zhǎng)35～45cm，寬2～3cm的松緊帶兩端連接，套入頭部，固定于穿刺點(diǎn)所粘膠布之上，可避免因出汗膠布脫落，拔針時(shí)不粘頭發(fā)。
1.6肥胖小兒頭皮靜脈穿刺方法：肥胖小兒頭皮靜脈不清晰，頭皮脂肪厚，進(jìn)針深淺不易握，我們掌握運(yùn)用以下3點(diǎn)來(lái)進(jìn)行操作:
1.6.1肥胖小兒頭皮邊緣常有靜脈顯露，但管腔細(xì)回血慢。穿刺時(shí)要求持針?lè)€(wěn)，進(jìn)針慢，感覺(jué)針頭進(jìn)入血管后，回抽注射器針?biāo)?，可?jiàn)回血，證明穿刺成功。
1.6.2根據(jù)靜脈解剖位置，在額正中靜脈，顳前靜脈，耳后靜脈等血管的相應(yīng)部位，用手指橫向觸摸時(shí)，可觸及“溝痕”感，觸摸“溝痕”時(shí)可感覺(jué)靜脈的走向及深淺，穿刺時(shí)進(jìn)針角度15～20°，進(jìn)針?biāo)俣纫寺?，有時(shí)進(jìn)入靜脈會(huì)有落空感，見(jiàn)回血時(shí)，穿刺成功。
1.6.3小兒頭顱沿額縫、冠縫、矢狀縫、人字縫均有靜脈走行。穿刺時(shí)摸清骨縫，進(jìn)針角度45～60°，針頭斜面進(jìn)入皮內(nèi)后，平行向前刺入，見(jiàn)回血，即可固定。
2靜脈穿刺及輸液時(shí)的注意事項(xiàng)
2.1在配藥及穿刺過(guò)程中，嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程操作。
2.2穿刺時(shí)從靜脈一端開(kāi)始穿刺，逆行順行均可，而不應(yīng)從血管中段開(kāi)始穿刺，以防穿刺失敗，形成皮下瘀血，致整段血管模糊不清，無(wú)法再穿刺。
2.3固定膠布要牢固：固定時(shí)針頭不能漂浮在皮膚上，以致針頭移位，穿出血管，造成局部腫脹。
2.4注意按壓方法。
2.4.1拔針時(shí)先分離膠布，將消毒棉球放在穿刺部位，左手拇指沿血管方向縱向壓住棉球，迅速拔出針頭，這樣可將進(jìn)皮針眼及進(jìn)血管針眼同時(shí)壓住，以防皮下瘀血。
2.4.2因血小板及其他凝血物質(zhì)形成的“生理性止血”需1～3min，加之小兒在拔針時(shí)因疼痛及恐懼而哭鬧時(shí)頭皮血管內(nèi)壓力增高。固需按壓3～5min。切忌邊壓邊柔，揉搓可使已凝血的進(jìn)血管針眼重新出血，發(fā)生皮下瘀血。
2.5做好宣教工作：告知患兒家長(zhǎng)在進(jìn)行靜脈穿刺前不要喂奶喂水，以免在穿刺過(guò)程中患兒因哭鬧引起惡心嘔吐，造成窒息，發(fā)生意外。進(jìn)行穿刺操作前告訴家長(zhǎng)協(xié)助約束患兒頭及腿部的方法，可采取一人約束頭部，一人約束膝部的方法，穿刺成功后可采用喂奶的姿勢(shì)抱患兒，并適當(dāng)約束患兒雙手，以免患兒拔掉針頭。
2.6輸液過(guò)程中要加強(qiáng)巡回觀察以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒面色，神志變化，及固定膠布的松動(dòng)，針頭移位，局部的腫脹等異常情況，及時(shí)采取措施，保證輸液的順利進(jìn)行。
3心理護(hù)理
3.1環(huán)境及氛圍：我科護(hù)士均著淡粉色工作衣，頭戴淡粉色燕帽，床單及窗簾為淡粉色碎花樣，通風(fēng)條件良好，燈光明亮，營(yíng)造了一種活潑、愉快、輕松、親切的環(huán)境，給人以溫馨、愉快之感。
3.2利用小兒注意力易被轉(zhuǎn)移及喜歡表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)等特點(diǎn)，穿刺前安撫及逗引患兒，語(yǔ)調(diào)柔切、語(yǔ)言溫柔、耐心和藹，消除其陌生和恐懼感，盡量減輕他們的痛苦，以減輕哭鬧。小兒哭鬧時(shí)盡可輕輕拍一拍，摸一摸他們的臉頰、四肢等。并親切、溫柔的安撫他們，用愛(ài)心體貼和愛(ài)護(hù)他們受傷的小心靈。
4提高護(hù)士的心理素質(zhì)
4.1提高自身修養(yǎng)，理解家屬心情:患兒哭鬧時(shí)，患兒家長(zhǎng)心情緊張，心疼孩子，遇事易沖動(dòng)，激動(dòng)的情緒會(huì)干擾護(hù)士的操作，因此，做為護(hù)士，要理解家長(zhǎng)的心情，用自己博大的愛(ài)心和寬容心，理解和寬容患兒家長(zhǎng)的過(guò)分語(yǔ)言及行為，用溫和的語(yǔ)言化解家長(zhǎng)的不安情緒。
4.2克服急躁情緒，提高應(yīng)變能力:護(hù)士在操作時(shí)一定要保持平穩(wěn)的心理狀態(tài)，集中精力，沉著鎮(zhèn)靜，從容不迫，排除干擾，工作忙而不亂，盡力做到1次穿刺成功。
［關(guān)鍵詞］消化道瘺；護(hù)理；營(yíng)養(yǎng)支持
消化道瘺是普外科多見(jiàn)、而又復(fù)雜的并發(fā)癥，治療比較棘手，腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用高、多數(shù)患者難以接受。我院自1992年8月至2005年11月共收治各種消化道瘺患者16例，采用空腸營(yíng)養(yǎng)管造瘺，獲得了低成本、高療效的良好效果。我們通過(guò)多年的總結(jié)，對(duì)此類(lèi)患者的護(hù)理摸索出了一套成熟的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。
1臨床資料
16例患者中，男9例，女7例，年齡最大67歲，最小29歲，外傷性十二指腸破裂修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)原裂口瘺1例，門(mén)脈高壓癥行斷流術(shù)后胃賁門(mén)交界處瘺2例，廣泛腸粘連行粘連松解術(shù)后高位空腸瘺9例，胃切除術(shù)后輸入袢梗阻致吻合口瘺4例，7例患者在第一次手術(shù)時(shí)，預(yù)置了營(yíng)養(yǎng)造瘺管，9例患者發(fā)現(xiàn)腸瘺后放置營(yíng)養(yǎng)造瘺管。
2營(yíng)養(yǎng)液的配置及灌入方法
2.1營(yíng)養(yǎng)液的配置
營(yíng)養(yǎng)液的配置，主要根據(jù)瘺發(fā)生的時(shí)間及放置營(yíng)養(yǎng)造瘺管的時(shí)間長(zhǎng)短。瘺一般發(fā)生在術(shù)后6d~12d，瘺剛發(fā)生時(shí)，患者胃腸動(dòng)力差，一般先給灌生理鹽水，每次給200ml~400ml，加入一定量的鉀鹽及調(diào)節(jié)腸功能的藥物，如患者無(wú)腹部不適可給清流汁，如鮮豆汁、牛奶、雞湯、蔬菜汁等。
2.2灌注營(yíng)養(yǎng)液操作
在給患者營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，我們改變了傳統(tǒng)的注射器推注法，采用滴入法，具體操作如下：取一干凈的空玻璃輸液瓶，將需給患者的飲食（如牛奶、豆汁、魚(yú)湯等）先涼致適當(dāng)?shù)臏囟龋?7℃~40℃）將流質(zhì)液灌入瓶?jī)?nèi)（可直接灌入亦可用一漏斗）塞上瓶塞，倒放輸液架上。取一輸液器（或輸血器）從過(guò)流器上剪斷，上端插入瓶塞，按輸液方法操作，排凈輸液管內(nèi)氣體，下端接營(yíng)養(yǎng)管。如連接處不牢固，可用膠布環(huán)繞固定，輸液開(kāi)關(guān)可控制給食速度，飲食已灌入瓶?jī)?nèi)，可較準(zhǔn)確地控制給食量，完成給食后，如患者下床活動(dòng)，可將輸液器開(kāi)關(guān)移于輸液管下端并關(guān)閉之。剪除多余皮管，這樣即可確保營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)無(wú)液體倒流，又可保持營(yíng)養(yǎng)管外口封閉清潔，下次再用時(shí)更換輸液（血）器。如果患者不能下床活動(dòng)，保留輸液管并關(guān)閉之。下次再用，重復(fù)使用時(shí)可按輸液法用生理鹽水或溫開(kāi)水沖洗。此法優(yōu)點(diǎn)主要是：可有效地控制給食速度及給食量，避免了注射器反復(fù)推注操作上的繁瑣及食物的灑落。
3護(hù)理
3.1心理護(hù)理
腸瘺發(fā)生后患者常有恐懼感，應(yīng)做好患者細(xì)致的思想工作，對(duì)于預(yù)置放置引流管的患者，要告訴患者此管放置的目的及大體拔管時(shí)間，使患者消除緊張及焦慮的情緒，思想充分放松，有利于配合治療。腸瘺發(fā)生后需再手術(shù)造瘺的患者，首先告知患者此管放置的必要性，及手術(shù)的大致過(guò)程，使患者消除再次手術(shù)的恐慌，樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心。尤其要把成功治愈的類(lèi)似病例講給患者聽(tīng)，這樣更能增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心。
3.2一般護(hù)理
加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、密切觀察病情變化。消化道瘺患者，由于失去了大量的消化液，易發(fā)生水電解質(zhì)和酸堿失衡，密切觀察神志、體溫、心率、呼吸、血壓及皮膚溫度、彈性。觀察腸蠕動(dòng)及腹脹程度、持續(xù)時(shí)間，準(zhǔn)確記錄排便、排氣的時(shí)間及大便顏色、性質(zhì)及量。腹瀉時(shí)進(jìn)行大便培養(yǎng)及常規(guī)檢查，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日兩次，保持口腔清潔。
3.3及營(yíng)養(yǎng)造瘺管的護(hù)理
3.3.1臥位
瘺一旦發(fā)生，即采用半臥位、并鼓勵(lì)患者盡量下床活動(dòng)、對(duì)活動(dòng)不便的患者，要幫患者勤翻身，按摩受壓部位，也可選用氣墊或氣圈，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生褥瘡者，保持創(chuàng)面干燥，每日換藥，局部照射紅外線。
3.3.2造瘺管的護(hù)理
妥善固定營(yíng)養(yǎng)管，可拍片觀察營(yíng)養(yǎng)管的位置，3d~5d一次，必要時(shí)可適當(dāng)調(diào)整其位置，固定牢固。造瘺管周?chē)袩o(wú)分泌物流出，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)與大夫交流，局部應(yīng)保持清潔，每天用碘伏棉球擦拭一次，并用無(wú)菌紗布環(huán)繞包扎敷蓋。
3.3.3嚴(yán)防營(yíng)養(yǎng)造瘺管堵塞
灌注前后及灌注期間每隔6h用20ml溫生理鹽水沖管一次，預(yù)防緩慢注入時(shí)的黏稠營(yíng)養(yǎng)液堵塞管腔，營(yíng)養(yǎng)液溫度要適宜。由于消化道瘺患者，病程長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用比較高，通過(guò)以上治療、護(hù)理，大大減少了治療費(fèi)用，大多數(shù)患者都能接受住院治療。而痊愈出院。
