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李某，男，19歲，身高1.68米，體重50公斤。大學(xué)一年級學(xué)生，獨生子女，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，無重大軀體疾病史，家族無精神疾病史。家在某農(nóng)村，獨生子女，父母均務(wù)農(nóng)，小學(xué)文化。從小隨父母生活，父親教育很嚴(yán)格，母親溫柔、善良。自小很聽父母話，性格較為內(nèi)向，懂事。學(xué)習(xí)自覺性高。高中以來，父親為了攢學(xué)費到縣里從事基層建筑工作，很辛苦，農(nóng)活和家務(wù)的重?fù)?dān)落在母親身上。父親雖然比較內(nèi)向、嚴(yán)肅、不太說話，但曾經(jīng)表達(dá)過對自己的期望，希望自己能好好學(xué)習(xí)，考一個好大學(xué)，能榮耀家庭。
一個多月前的學(xué)生社團(tuán)招新活動，李某本來信心滿滿去參加，結(jié)果均被拒之門外，還聽見一個干部同學(xué)背后議論自己“別錄取他，看起來土里土氣的”，覺得自己很差勁，不會交往，沒有能力，對大學(xué)的學(xué)習(xí)和生活感到擔(dān)憂。在寢室里和同學(xué)的相處也不是很好，發(fā)現(xiàn)這里的同學(xué)懂很多，尤其是城里的同學(xué)，學(xué)習(xí)很有興趣，玩得也很開心，而自己就像一個局外人，每天都形單影只，沒有也不敢像同學(xué)們那樣有很多的興趣和愛好，處處不如別人，家里經(jīng)濟(jì)狀況也不好，室友好幾次叫自己一起吃飯都覺得很尷尬而拒絕了。一個多月來時常感到頭疼、胃疼，時常失眠到夜里3點才入睡，白天沒有精神，上課經(jīng)常走神，很苦惱、焦慮，內(nèi)心很矛盾，不知道現(xiàn)在這種情形以后畢業(yè)能不能找到工作，自己沒有前途，會辜負(fù)父母的期望，想退學(xué)。
李某主動前來咨詢，身材消瘦，神情憔悴，衣著簡樸，思路清晰，語速較慢，表情稍顯緊張。有明確的求助動機(jī)，對咨詢抱有希望。輔導(dǎo)員反映該生入學(xué)成績在全班第2名，但看起來很憂愁，不愛說話，和同學(xué)不能打成一片。
咨詢師使用焦慮自評量表（SAS），測驗結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分55；使用抑郁自評量表（SDS），測驗結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)分52。
結(jié)合各種因素，李某被診斷為“一般心理問題”。
在建立了良好咨詢關(guān)系之后，咨詢師向李某建議使用合理情緒療法對其進(jìn)行治療。李某的心理問題表面上是由于參加學(xué)生社團(tuán)招新被拒，又聽到別人背后議論自己，因而交往退縮，認(rèn)為與同學(xué)相處不好，又聯(lián)想到高考失利，所學(xué)專業(yè)又沒前途，想退學(xué)而產(chǎn)生了焦慮、抑郁情緒，實際上真正原因來自來訪者對事件的不合理認(rèn)知和評價。具體表現(xiàn)為：A誘發(fā)事件是社團(tuán)招新被拒，又被人議論“土氣”。B來訪者對人際交往的一些不合理信念：絕對化——家庭條件不好，不敢也不擅長人際交往；自己沒前途，會辜負(fù)父母的期望。過度概括化——自己處處不如別人，同學(xué)們懂很多，學(xué)習(xí)很有興趣，玩得也很開心，而自己就像一個局外人，每天都形單影只。C由以上不合理信念導(dǎo)致的不良情緒和行為后果：時常感到頭疼、胃疼，時常失眠到夜里3點，使求助者陷入惡性循環(huán)怪圈，白天沒有精神，上課經(jīng)常走神，內(nèi)心矛盾、苦惱，社會交往退縮，想退學(xué)。
根據(jù)合理情緒療法，采用再現(xiàn)情境的方法，讓李某再現(xiàn)參加社團(tuán)招新面試被拒的情境，找出當(dāng)時內(nèi)心想法及情緒的變化情況，越細(xì)越好。采用RET表格的形式讓來訪者明白自己的思維方式、信念是不合理的以及為什么會變成這樣。講清楚緊張焦慮不是由負(fù)性事件引起，而是由不合理信念所致。讓他寫出自己的情緒、行為困擾結(jié)果（C）和誘發(fā)事件（A）。并對其作初步分析，找出不合理的地方。通過咨詢師的提問和分析，讓李某回憶和審查了自己的成長經(jīng)歷及性格的形成，使其認(rèn)識到自己平時在意他人對自己貧窮家庭背景的評價，在這樣的思維模式下產(chǎn)生了一些不合理的信念，如“家庭經(jīng)濟(jì)條件不好，處處不如別人”、“自己不擅長也不敢與人交往”、“自己沒有前途，辜負(fù)父母的期望”等。李某意識到，只有消除這些不合理的信念，才能消除或者減輕目前的情況。通過和咨詢師的討論，他重新建立起了一些合理的信念。
咨詢完成一周后，李某反饋自己近期幾乎不頭疼、胃疼，注意力不集中、入睡困難的癥狀基本消除；也能很好地與同學(xué)交流，特別是與班長建立了朋友關(guān)系。輔導(dǎo)員評價他“精神了很多，學(xué)習(xí)也比較認(rèn)真，主動參與到班級活動中”。
參考文獻(xiàn)
[1]郭念鋒.心理咨詢師（基礎(chǔ)知識）北京：民族出版社，2005年8月第1版。
中圖分類號：B849 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）04（b）-0250-02
1 一般資料
（1）人口學(xué)資料：凌某某，女性，19周歲，身高1.50 cm，為廣東某民辦高校會計專業(yè)本科大一學(xué)生。
（2）個人成長史：出生于廣東省某市，姐妹4人，排行第三，足月順產(chǎn)。父親是醫(yī)生，母親為家庭主婦。家庭經(jīng)濟(jì)條件偏差，因家中姐妹較多，與父母關(guān)系較為疏遠(yuǎn)。讀高中時學(xué)習(xí)成績較好，曾是班干部，人緣較好。
（3）精神狀態(tài)：感知覺正常，自知力完整，能充分表明自己的想法且內(nèi)容具體，愿意聽取客觀意見，情緒低落，無精打采。主動前來咨詢。
（4）身體狀態(tài)：無重大疾病史，胃部偶或不適，肩痛，脖子痛，自覺氣色差，近期到醫(yī)院體檢報告無明顯異常，參加學(xué)校體能測試各項均達(dá)標(biāo)。近一月余出現(xiàn)失眠、心煩、頭暈?zāi)X脹、容易疲倦。
（5）社會功能：上課注意力難以集中，記憶力衰退，白天易疲勞，學(xué)習(xí)效率降低；社會交往減少，不愿意與同學(xué)交流。
（6）心理測驗結(jié)果：征得求助者同意后，進(jìn)行心理測試，采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS），結(jié)果是：SDS粗分為55分，轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)分后為68分，根據(jù)中國常?！?3～72分為中度抑郁”，推斷其具有中度抑郁；SAS粗分45分，轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分后為56分，根據(jù)中國常?！?0～59分為輕度焦慮”，推斷其具有輕度焦慮。
2 主訴與個人陳述
（1）主訴：失眠、易疲勞一個多月，易煩、情緒低落3個多月。
（2）個人陳述：我上大學(xué)以來晚上失眠，白天感覺精神透支，情緒很低落。我所住的宿舍是6人間，我發(fā)現(xiàn)宿舍的同學(xué)對我愛理不理，有時候班里的通知也不告訴我，宿舍只有5個網(wǎng)線插口，全被她們霸占了，就我的電腦不能上網(wǎng)。我比較早睡，提醒她們把音樂調(diào)小聲點，也沒人顧及我的感受，她們還特意晚點睡。我現(xiàn)在很不想回宿舍，甚至不想跟班上的同學(xué)交往，因為我宿舍有兩位同學(xué)就是班干，我怕班上同學(xué)也會受她們影響，對我有消極的評價而孤立我。宿舍很壓抑，且舍友的吵雜聲嚴(yán)重影響了我的睡眠。我越想越委屈，每當(dāng)她們影響我睡覺的時候，我就會很煩躁，越是煩躁越難以入睡。而且這段時間以來，即使沒人吵我，我也很難入睡。第二天精神很差，上課無精打采，現(xiàn)在記憶力衰退，注意力難以集中，學(xué)習(xí)方面自己想學(xué)好，但又學(xué)不好，看書看不進(jìn)，睡前很痛苦。我覺得活著很累，平日感覺自己笑都很困難，見到熟人的時候很艱難地做出相應(yīng)表情，感到自己的臉整天是僵硬的，與認(rèn)識的人打招呼是件困難的事。有時候還很容易焦慮，做噩夢，比如今天上午我過來預(yù)約，中午睡覺的時候夢見自己準(zhǔn)備2點在門口等，走過來的時候就暈倒了。常出現(xiàn)夢里說不出話，動彈不了的情況。覺得自己不出色，學(xué)校學(xué)費比較貴，我二姐打工省下的錢為我支付了學(xué)費后所剩無幾，覺得自己對不起二姐的這筆錢，我常常想照這樣下去是不是不讀書更好。我性格太好強(qiáng)，但往往又達(dá)不到自己的要求，競選班長又失敗，交際沒有信心。我上學(xué)期的成績?yōu)?個A、5個B、3個C，同宿舍有同學(xué)得了6個A的。我覺得自己失敗極了！對生活感到絕望，常想自己為什么活著？這段時間我常想，不如退學(xué)算了，省得浪費錢，反正我的生活過得一團(tuán)糟糕，什么都做不好，我根本不適合這里的環(huán)境。
3 咨詢師觀察
該求助者身材嬌小，相貌一般，衣著干凈。感知覺正常、思維清晰、能充分表白、情緒相對穩(wěn)定，語速較慢，臉色較差，疲憊貌。笑容僵硬，基本配合尚可。自己主動來咨詢。
4 評估與診斷
（1）評估。
①評估：根據(jù)求助者的自我陳述、咨詢師的初步觀察以及心理測試結(jié)果，求助者的心理障礙有明顯的現(xiàn)實原因，為近期發(fā)生，其反應(yīng)強(qiáng)度是可以理解的，有很好的自知力，也有求助愿望?？梢源_定該求助者心理正常但不健康，屬于心理咨詢范圍。
（2）心理診斷。
依據(jù)心理診斷中涉及的原因、持續(xù)時間、影響程度、是否泛化四個標(biāo)準(zhǔn)，可診斷為嚴(yán)重心理問題，新生適應(yīng)障礙。
5 咨詢原理
求助者的心理問題主要是與舍友人際相處出現(xiàn)問題而引發(fā)，由人際關(guān)系不和諧引發(fā)來訪者對自己現(xiàn)狀及表現(xiàn)的諸多不滿，選擇認(rèn)知療法。認(rèn)知行為治療是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。其中有代表性的是阿爾波特?埃利斯的合理情緒行為療法（REBT）、阿倫?貝克和雷米的認(rèn)知療法（CT）、以及唐納德?貝肯鮑姆的認(rèn)知行為療法（CBT）。認(rèn)知行為療法有如下的特點：（1）求助者和咨詢師是合作關(guān)系；（2）假設(shè)心理痛苦是在很大程度上是認(rèn)知過程發(fā)生機(jī)能障礙的結(jié)果；（3）強(qiáng)調(diào)改變認(rèn)知從而產(chǎn)生情感和行為方面的改變；（4）通常是一種針對具體的結(jié)構(gòu)性的目標(biāo)問題的短期教育性的治療。所有的認(rèn)知行為治療都建立在一種結(jié)構(gòu)性的心理教育模型之上，強(qiáng)調(diào)家庭作業(yè)的作用，賦予求助者更多的責(zé)任，讓他們在治療中和治療之外都承擔(dān)一種主動的角色，同時都注意吸收各種認(rèn)知行為和行為策略來達(dá)到改變的目的。
6 咨詢過程
（1）第一次咨詢。
中圖分類號：G4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2014）32-0288-02
0 引言
本文根據(jù)三年來理實一體化教學(xué)的工作實踐，結(jié)合我院理實一體化實訓(xùn)室目前的現(xiàn)狀、安全與環(huán)保管理工作進(jìn)行總結(jié)和探析，旨在為改進(jìn)高職院?！袄韺嵰惑w化”實訓(xùn)室管理提供參考。
1 高職院校生物理實一體化實訓(xùn)室的現(xiàn)狀
1.1 高職院校生物理實一體化實訓(xùn)室的安全管理系統(tǒng)的重要性 生物制藥生產(chǎn)性實訓(xùn)基地各單元實訓(xùn)室，在整個教學(xué)過程中尤為重要，其安全與環(huán)保管理方案也需要在各方面進(jìn)行合理的規(guī)劃和統(tǒng)一要求，以便在安全、環(huán)保的前提下提高其實用效率。因為作為情境教學(xué)的平臺，理實一體化實訓(xùn)室可以使本專業(yè)的學(xué)生更加翔實形象的了解職場工作情景、工作流程、工作技能和工作目標(biāo)；同時也是高職生理論與實踐教學(xué)地點，更是引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入職場的理想狀態(tài)的演練場所。所以，高職院校生物理實一體化實訓(xùn)室的安全和環(huán)保管理至關(guān)重要。
1.2 高職院校生物理實一體化實訓(xùn)室的安全管理分析 理實一體化教學(xué)要有與專業(yè)和規(guī)模相適應(yīng)的硬件設(shè)備和學(xué)習(xí)環(huán)境。由于此種教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)空間和時間的統(tǒng)一性，所以在教學(xué)中需要涉及很多實驗材料，無論是哪一種有危害的實驗材料出現(xiàn)問題，都可能出現(xiàn)對操作者產(chǎn)生傷害，所以實訓(xùn)室的安全管理需要兼顧學(xué)生的實訓(xùn)、教師的教學(xué)科研以及師生的安全等因素進(jìn)行多方面考慮，綜合眾多因素制定安全管理條例才能從真正意義上對高職院校生物實驗室的安全管理起到行之有效的作用。
1.3 高職院校生物實驗室的環(huán)保管理分析 生物制藥理實一體化實訓(xùn)基地是訓(xùn)練學(xué)生專業(yè)能力的場所，每天都有大批學(xué)生進(jìn)行實驗實訓(xùn)，且實訓(xùn)內(nèi)容一般是不重復(fù)的，所用微生物菌種、生物材料以及化學(xué)試劑種類不同，所排放的污染物的種類多，成分復(fù)雜。隨著高職教育事業(yè)的發(fā)展和學(xué)生人數(shù)的增加，會加速污染物的累積。目前生物教學(xué)實訓(xùn)所排放的污染物來源可粗略地分為：①學(xué)生實訓(xùn)作品。②回收溶劑和陳置試劑。③實訓(xùn)本身產(chǎn)生的三廢。
2 規(guī)范理實一體化實訓(xùn)室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)
理實一體化實訓(xùn)室基礎(chǔ)設(shè)施是保障理實一體化實訓(xùn)室安全的首要條件。自2005年以來，常州工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院非常重視理實一體化實訓(xùn)室的安全與環(huán)保建設(shè)，在生物制藥生產(chǎn)性實訓(xùn)基地的實驗、實訓(xùn)室建設(shè)中投入大量經(jīng)費，不僅配置了大量先進(jìn)高端的儀器設(shè)備，而且按照專業(yè)要求，對理實一體化實訓(xùn)室進(jìn)行了改造。經(jīng)過建設(shè)，生產(chǎn)車間和各專項實訓(xùn)室布局合理，功能較完善，使實訓(xùn)基地的安全與環(huán)保防范水平得到了很大提高。
3 完善各實訓(xùn)室安全、環(huán)保制度
3.1 建立健全生物理實一體化實訓(xùn)室安全與環(huán)保制度 科學(xué)規(guī)范的安全與環(huán)保管理制度建設(shè)是實訓(xùn)室實訓(xùn)基地內(nèi)部用以調(diào)節(jié)和規(guī)范師生活動及其相互關(guān)系的各種規(guī)則，是各實訓(xùn)室正常、高效運轉(zhuǎn)的有力保障。此外該院根據(jù)專業(yè)理實一體化實訓(xùn)室特點，制訂完善了理實一體化實訓(xùn)室開放管理辦法及各種理實一體化實訓(xùn)室人員的崗位職責(zé)等29個配套的管理制度和落實安全管理實施方案， 做到理實一體化實訓(xùn)室安全環(huán)保管理有章可循。
3.2 明確職責(zé)，落實責(zé)任 高職院校理實一體化實訓(xùn)室安全與環(huán)保管理環(huán)節(jié)多，部門職能交叉，安全意識薄弱。學(xué)校制定了各實訓(xùn)室安全管理的各項規(guī)章制度，但在實際教學(xué)中，有些師生并未按照規(guī)章制度進(jìn)行操作。根據(jù)誰主管，誰負(fù)責(zé)；誰使用，誰負(fù)責(zé)的原則，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任，逐級建立安全責(zé)任制。并明確各級安全工作職責(zé)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及獎罰原則，實行不定期抽查和每月一次檢查，半年和年終都有總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。
3.3 建立理實一體化實訓(xùn)室安全應(yīng)急預(yù)案 理實一體化實訓(xùn)室是安全管理的要害部位，必須進(jìn)行重點防范。堅持預(yù)防為主，強(qiáng)化安全責(zé)任意識，學(xué)校實行節(jié)假日專人值班制度，開啟實訓(xùn)基地安全監(jiān)控設(shè)備，認(rèn)真做好節(jié)假日的防火、防盜、防爆炸、防事故和防突發(fā)事件的工作。同時構(gòu)建反應(yīng)迅速的應(yīng)急機(jī)制，以防止和處置突發(fā)事件。
4 加強(qiáng)安全教育與培訓(xùn)，創(chuàng)建實訓(xùn)基地安全文化
加強(qiáng)對學(xué)生和教師的安全防范意識教育與培訓(xùn)，是提高實訓(xùn)室管理的關(guān)鍵，也是培養(yǎng)教育主體社會責(zé)任感的需要。目前實訓(xùn)基地已將安全文化滲入到每一項規(guī)章制度、工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和要求當(dāng)中，使師生形成共同的安全價
值觀。
4.1 加強(qiáng)安全教育，增強(qiáng)安全意識 安全教育是防止事故發(fā)生的基礎(chǔ)性工作，理實一體化實訓(xùn)室安全教育包括：提示教育、警示教育和示范教育。提示教育是在實訓(xùn)現(xiàn)場布置一些安全操作規(guī)程、安全溫馨提示或安全格言警句等宣傳展板、圖片、標(biāo)識。警示教育是在實訓(xùn)中必須進(jìn)行安全監(jiān)督。示范教育是指教師以身作則。
4.2 規(guī)范操作，提高自我防護(hù)意識 規(guī)范的實訓(xùn)操作和安全防護(hù)措施是理實一體化教學(xué)正常進(jìn)行的重要保證。因此要求所有學(xué)生在實訓(xùn)前必須熟悉所用器材、試劑的性能、危害性、安全性及安全使用方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好自我防護(hù)工作。在各項實驗中，教師都要將規(guī)范操作教育貫穿始終，提高學(xué)生自我防護(hù)的意識和能力。
5 加強(qiáng)對實驗設(shè)備的定期檢查和檢修
實訓(xùn)基地各實訓(xùn)室的實驗設(shè)備和儀器應(yīng)定期檢查和檢修、及時發(fā)現(xiàn)和消除存在的危險隱患，重點檢查儀器連接導(dǎo)線的導(dǎo)通性及破損情況，以及是否有儀器外殼帶電等潛在不安全因素存在，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時報修。
6 加強(qiáng)理實一體化實訓(xùn)室日常管理
一、一般資料
1.人口學(xué)資料：陸某，女，18歲，大學(xué)一年級學(xué)生，獨生女。家住縣城，父母均為教師，家庭條件良好。身高1.65m，體態(tài)正常，無不良嗜好，無重大軀體疾病歷史，無家族精神病歷史。
2.個人成長史：從小乖巧懂事，獨立好強(qiáng)。父母對其要求嚴(yán)格，自己做事要求盡善盡美，自尊心強(qiáng)。高考以優(yōu)秀的成績考入這所大學(xué)。入學(xué)后，感覺城市的生活很陌生，自己與周圍格格不入。且發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)多才多藝，自己沒有什么特長可言，從而產(chǎn)生自卑感，覺得自己處處不如人，事事不順心。
3.測試結(jié)果與分析：選擇測試為SCL―90。測試各因子分如下：軀體化2.2，強(qiáng)迫癥狀1.1，人際關(guān)系敏感2.3，抑郁1.9，焦慮2.7，敵對1.3，恐怖1.2，偏執(zhí)1.0，精神病性1.0，其他2.1；總分165分，陽性項目數(shù)50個；結(jié)果顯示，軀體化、人際敏感、焦慮因子分明顯高于常模。
二、主訴和個人陳述
1.主訴：近一個月，總是覺得心，學(xué)習(xí)時注意力老是分散。和寢室的同學(xué)關(guān)系比較疏淡，沒有交到什么朋友，覺得很孤單。情緒低落，睡眠質(zhì)量減弱，內(nèi)心痛苦。
2.個人陳述：我能夠考上這所大學(xué)非常高興。來這之前，我對大學(xué)生活充滿了期待，想要創(chuàng)造出屬于自己的一片天地。但是來到這之后，我才發(fā)現(xiàn)與我想的完全不一樣。高中的時候，我在班里是學(xué)習(xí)委員，大家都很尊重我，老師也很喜歡我。但是到了這里后一切都變了，覺得周圍的同學(xué)都多才多藝，可我除了學(xué)習(xí)外什么也不行。社團(tuán)活動我也不敢參加，怕別人笑話。我不想丟臉。
我們班的女生都穿著時尚，有很多品牌我在家鄉(xiāng)那邊從未見過。與她們相比，我穿得就像個鄉(xiāng)巴佬，我覺得她們肯定瞧不起我。她們討論的話題我也大多不熟悉，總是插不上話。我想與她們快點處好關(guān)系，可又總是走不近。好像我們之間有隔閡似的。心里很著急。
我沒有告訴父母這個狀況，怕他們擔(dān)心。和以前的朋友最近聯(lián)系得少，大家剛開學(xué)都挺忙的，也沒有說過這件事。
三、咨詢師觀察和他人的反映情況
1.咨詢師的觀察：陸某穿戴整潔，舉止得體，講話聲音低沉，思維清晰；但雙眉緊鎖，神情緊張，在談到大學(xué)的生活時，情緒明顯低落、焦慮。
2.他人的反映：據(jù)輔導(dǎo)員介紹，該女生較內(nèi)向、敏感，與班級同學(xué)來往較少。學(xué)習(xí)很努力，要求上進(jìn)，有時也有想?yún)⒓蛹w活動的愿望，但又總是因為不夠自信而退縮。
四、評估與診斷
1.評估：通過求助者的陳述以及咨詢師的觀察和了解，陸某個性好強(qiáng)、追求完美，因較難適應(yīng)新的環(huán)境而產(chǎn)生了一些不合理信念，導(dǎo)致情緒焦慮，睡眠質(zhì)量差。病程為一個月，未泛化，自知力完整，主動求醫(yī)。
2.診斷：一般心理問題
根據(jù)劃分心理正常與異常的三原則：該求助者主客觀世界統(tǒng)一，知情意協(xié)調(diào)一致，個性穩(wěn)定，有自知力，主動求醫(yī)，并且沒有出現(xiàn)幻想、妄想等精神病的癥狀，因此排除精神病。
（1）求助者的心理問題是由于較難適應(yīng)新的環(huán)境等明顯的現(xiàn)實原因引起，沖突是常形的，具有現(xiàn)實意義。故排除神經(jīng)癥的診斷。
（2）求助者的癥狀為情緒低落、焦慮不安、睡眠質(zhì)量下降等。從嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)看，其反應(yīng)強(qiáng)度不強(qiáng)烈，沒有影響邏輯思維。雖然在一定程度上影響了學(xué)習(xí)和生活，但并不嚴(yán)重。
（3）從病程標(biāo)準(zhǔn)來看，病程只有一個月。沒有超出兩個月，沒有達(dá)到嚴(yán)重心理問題的程度。求助者的心理問題只集中于不能適應(yīng)新環(huán)境這一心理問題，沒有泛化到其他方面。
（4）求助者身體健康，無軀體性疾病。
根據(jù)以上依據(jù)，診斷為一般心理問題。
3.病因分析
（1）生物學(xué)因素：該求助者身體健康，沒有疾病。
（2）社會性因素：由于剛進(jìn)入新的環(huán)境而引起的不適應(yīng)；缺乏社會支持系統(tǒng)。
（3）心理因素：自我要求過高 ，做事追求完美。缺乏自信，存在絕對化要求等不合理信念。
五、咨詢目標(biāo)的制定
根據(jù)以上的評估與診斷，與求助者協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo)：
1.近期目標(biāo)。改善不良情緒，調(diào)整其認(rèn)知方式，改善睡眠。
2.長期目標(biāo)。完善求助者的個性，增強(qiáng)其自信心以及人際關(guān)系適應(yīng)能力，使其形成正確的自我觀念，達(dá)到人格完善。
六、咨詢過程
大致分為三階段：診斷階段，咨詢階段，鞏固階段。
1.第一次咨詢：
目的：了解基本情況，建立良好的咨詢關(guān)系，商定咨詢方案，確定咨詢的目標(biāo)。
方法：會談法，心理測驗。
過程：詢問陸某基本情況，介紹心理咨詢的性質(zhì)和設(shè)置等；攝入性談話收集資料，了解求助者求助原因，求助目的，陳述問題，咨詢期望；進(jìn)行心理測驗。與求助者一起協(xié)商，確定咨詢目標(biāo)；
2.第二次咨詢：
目的：加深咨詢關(guān)系，確認(rèn)求助者的不合理信念，向求助者初步介紹ABC理論。
方法：合理情緒療法
過程：加深咨詢關(guān)系。向求助者簡單介紹合理情緒療法的基本理論模型（ABC模型），讓求助者認(rèn)識到誘發(fā)事件A并不能直接導(dǎo)致情緒反應(yīng)C，是她對事件的認(rèn)知和想法B引發(fā)了情緒反應(yīng)C；布置家庭作業(yè)：強(qiáng)化求助者對ABC之間關(guān)系的理解。
3.第三次咨詢：
目的：深度分析求助者的不合理信念，學(xué)會與不合理信念辯論，幫助其改變認(rèn)知模式；教會求助者運用放松技術(shù)。
方法：合理情緒療法，放松訓(xùn)練
過程：反饋家庭作業(yè)。分析求助者列出的關(guān)于自身心理問題的ABC模型，共同深層挖掘，探究其不合理信念。分析求助者的不合理信念并進(jìn)行辯駁，初步改變求助者的認(rèn)知偏差。教會求助者運用肌肉松弛放松技術(shù)。布置家庭作業(yè)：（1）記錄此次咨詢對自己認(rèn)知轉(zhuǎn)變的啟示，將原來不合理的信念和建設(shè)性信念列表對比；（2）與同學(xué)真誠溝通，說出自己內(nèi)心的真實想法，請他們評價自己，并對未來的四年生活進(jìn)行討論；（3）進(jìn)行放松訓(xùn)練的練習(xí)。
4 第四次咨詢：
目的：幫助求助者進(jìn)一步擺脫原有的不合理信念及思維方式，鞏固學(xué)習(xí)新的合理信念
方法：合理情緒療法
過程：反饋家庭作業(yè)，正確看待自我。經(jīng)過將自己先前的不合理信念與咨詢中建立的合理信念相對比，發(fā)現(xiàn)自己存在認(rèn)知模式上的錯誤，積極進(jìn)行了自我反思。
5.第五次咨詢：
目的：鞏固咨詢效果并結(jié)束咨詢
方法：會談法，心理測驗
過程：反饋家庭作業(yè)：（1）求助者覺得自己的不合理信念轉(zhuǎn)變后，做得更加積極，心情也放松多了；（2）發(fā)現(xiàn)自己有諸多優(yōu)點，并且成功地進(jìn)入了系里的編輯部，成為了一名新聞編輯，自信心得到提高。進(jìn)行心理測驗。做好咨詢回顧和總結(jié)，幫助求助者接受離別。
七、咨詢效果評估
1.求助者自我評估?！拔业那榫w已經(jīng)基本平o下來。近幾天心情也好多了，睡眠狀況也好了。上課可以集中精神聽講了。而且我與室友的關(guān)系改善了許多，前幾天一起出去逛街了?！?/p>
2.咨詢師評估：通過回訪，了解到求助者目前心理狀態(tài)穩(wěn)定，焦慮情緒消失，睡眠質(zhì)量提高，人際關(guān)系恢復(fù)正常。咨詢已基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，咨詢過程完整。
3.他人的評估：在隨后的隨訪中，經(jīng)求助者的輔導(dǎo)員反映，求助者現(xiàn)在情緒比較穩(wěn)定，學(xué)習(xí)比較努力，積極參加社團(tuán)活動。經(jīng)班上的同學(xué)反映，求助者很有親和力，與大家相處融洽，學(xué)習(xí)認(rèn)真刻苦，活潑大方，和之前有較大改變。
4.心理測驗評估：
中圖分類號：R749. 052 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
1 一般資料
1.1人口學(xué)資料
張某，女，15歲，長沙某中學(xué)初三學(xué)生，獨生女。無重大軀體疾病歷史，家族無精神疾病歷史。
1.2個人成長史
求助者張某出生在本市一個工薪階層家庭，自幼性格開朗，活潑好動，幼兒時期經(jīng)常參與文藝活動演出。學(xué)前期寄住在爺爺奶奶家，父母偶爾陪其過周末。小學(xué)期間隨父母生活。學(xué)習(xí)成績起伏不定，一、二年級成績穩(wěn)定拔尖，三至五年級成績波動較大。由于粗心，父母為其專門報班，糾正粗心大意的毛病，六年級成績趨于穩(wěn)定。進(jìn)入初中，學(xué)習(xí)成績呈中上等水平，深得老師的肯定，與同學(xué)相處友好。即將進(jìn)行初三會考，父母希望其考入重點高中。
1.3精神狀態(tài)
求助者衣著整齊，舉止得體，待人有禮貌；言語清楚，思維敏捷；情緒低落，有點打不起精神，對別人的注視敏感。
1.4身體狀態(tài)
自幼身體良好，由于即將會考，體育課被取消，更缺乏鍛煉。加之近期受考試不良情緒影響，郁郁寡歡，低落，食欲有些不佳。
1.5社會功能
學(xué)習(xí)成績不如以前，有下降趨勢。班上同學(xué)也是分群玩，成績好的玩一塊兒，中等的在一塊兒，有一兩個要好的朋友。和母親關(guān)系稍加緊張，有時會大吵起來。
1.6心理測驗分
焦慮自評量表測驗結(jié)果：標(biāo)準(zhǔn)分58分，超過SAS標(biāo)準(zhǔn)分分界值8分，屬輕度焦慮。抑郁自評量表測驗結(jié)果：標(biāo)準(zhǔn)分53分，測驗結(jié)果≥標(biāo)準(zhǔn)分50分，有抑郁癥狀。
2 主訴和個人陳述
主訴：緊張，焦慮，害怕考試，考場上會有那么一會兒會心跳加快，手心會出汗，注意力有些不集中。
個人陳述：我是一名初三的學(xué)生，還有幾個月就要會考了，可我越來越害怕考試了，有時老師講評試卷，我看著試卷會有種莫名的緊張，想很多事，這讓我不能集中精力聽老師講評知識點。其實一開始我的成績雖說不是班上最好的，但也在全班前十名，同學(xué)和老師都覺得我成績很穩(wěn)定，老師認(rèn)為我會考肯定沒問題。父母寄予的希望很大，總覺得我還可以做的更好，老拿班上前三名對比說事，我不想讓他們失望。不過有次自己的長項語文沒考得理想，于是開始總結(jié)失敗經(jīng)驗。但緊接著月考的再次失利，名次的明顯下降，不僅讓父母大失所望，自己也覺得在班上抬不起頭，我開始懷疑自己到底是哪里出錯了。我開始感到緊張、焦慮，甚至害怕考試，我怕考不好，總覺得哪里還沒復(fù)習(xí)到位，臨發(fā)試卷那一秒恨不得多看幾眼書。其實我也總結(jié)了失敗的經(jīng)驗，可考試卻不見起色，萬一考不上重點高中怎么辦，同學(xué)會嘲笑我，老師和父母會失望。最近母親的嘮叨特別讓我覺得反感，有時我會頂嘴。馬上要初三會考了，我也很想改變現(xiàn)狀，但亂糟糟的思緒讓我注意力難集中，我很困擾。
3 觀察和他人的反映
咨詢師的觀察：求助者由父親陪伴，進(jìn)咨詢室時顯得有些緊張，坐下后稍微安心，不主動說話。在咨詢師詢問后開始敘述，言語清楚，條理清晰。情緒稍有波動，激動時會落淚，對咨詢結(jié)果有良好期望。
父親的反映：孩子最近有些情緒低落，和母親關(guān)系緊張，受不了母親的嘮叨，有時母親出于關(guān)心多說幾句，孩子不是回避就是跟其大吵。學(xué)習(xí)很用功，晚上經(jīng)常一兩點才睡，第二天又要早起讀書，擔(dān)心孩子吃不消。
4 評估與診斷
4.1根據(jù)病與非病的三原則，可以排除精神病
根據(jù)綜合收集求助者的資料，求助者是正常心理范疇內(nèi)的心理不健康，可診斷為一般心理問題，屬于可以進(jìn)行心理咨詢的范疇。診斷依據(jù)如下：
根據(jù)判斷正常與異常心理的三原則，求助者的消極情緒是由客觀的社會事件（顯性或隱性）引起的，心理活動在內(nèi)容和形式上與客觀環(huán)境是統(tǒng)一的；求助者的知、情、意等心理過程是協(xié)調(diào)的；個性相對穩(wěn)定，沒有發(fā)生明顯根本的改變。有自知力，為自己所陷入的心理狀態(tài)擔(dān)憂，主動求助，迫切希望解除焦慮，并且沒有表現(xiàn)出幻覺妄想等精神病癥狀，所以可以排除精神病。
該求助者表現(xiàn)出煩惱、焦慮、情緒低落等癥狀。從嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)看，該求助者的反應(yīng)強(qiáng)度不很強(qiáng)烈，沒有影響邏輯思維，智能記憶等，沒有對社會功能造成嚴(yán)重影響，可以排除嚴(yán)重心理問題和神經(jīng)癥樣性心理問題。
4.2原因分析
第一，個體因素：個性方面的缺陷?？傆X得自己復(fù)習(xí)不夠好、不到位，內(nèi)心敏感，太在乎他人的看法，稍有外界刺激便引起很大的心理波動，在面對考試時也是不由自主地緊張。對考試不當(dāng)?shù)钠谕驮u價。家長過分看重孩子分?jǐn)?shù)和名次，如果孩子沒有考到規(guī)定的分?jǐn)?shù)，就嘮叨、跟其他人做比較。孩子害怕考不好讓家長失望，臨場考試時就會過分緊張，不能很好地發(fā)揮。失誤或失敗的經(jīng)歷。發(fā)揮失利的經(jīng)歷給張某帶來了很深的心理傷害，以至于每次考試時都會害怕這些經(jīng)歷會重現(xiàn)，而表現(xiàn)得過度緊張和焦慮。
第二，環(huán)境因素：教師乃至學(xué)校對學(xué)業(yè)成績的過于看重。學(xué)生的學(xué)業(yè)成績在一定程度上反映了教師的教學(xué)水平，加上學(xué)校為了升學(xué)率，每次都要進(jìn)行全校的排名，并公布排名榜，導(dǎo)致張某把成績看得高于一切，因而擔(dān)心考試的結(jié)果。父母的過度關(guān)注。即便對孩子沒有嚴(yán)格名次要求，但在考試前對孩子過多的嘮叨，無疑在提醒孩子考試的重要性，不能考砸，這樣她的情緒不由得緊張起來。
5 咨詢目標(biāo)的確定
咨詢師和求助者共同商定，確立以下咨詢目標(biāo)。具體目標(biāo)：緩解煩惱、焦慮的情緒，減輕失落感。近期目標(biāo)：改變求助者關(guān)于考試等非理性觀念；學(xué)會自我放松的方法，積極面對考試；最后，改善學(xué)習(xí)方法，保證正常的飲食、作息時間，做到勞逸結(jié)合。SAS 測試標(biāo)準(zhǔn)分從58分降到50分以下，SDS 測試標(biāo)準(zhǔn)分從53分降到50分以下。最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：在達(dá)到上述目標(biāo)的基礎(chǔ)上，最終尋求促進(jìn)求助者心理健康，人格發(fā)展完善。
6 咨詢方案的制定
6.1主要咨詢方法和適用原理：認(rèn)知療法和行為療法
求助者的心理問題主要是對于考試的緊張、焦慮。按行為理論解釋：考試焦慮是在一定的應(yīng)試情境激發(fā)下，受個體的認(rèn)知評價能力，個性傾向，與其他身心因素所制約，以擔(dān)憂為主要特征，以防御或逃避行為，通過不同程度的情緒性反應(yīng)所表現(xiàn)出來的一種心理狀態(tài)。在一般情況下由考試產(chǎn)生適當(dāng)?shù)慕箲]是正常的。但過度的焦慮并且出現(xiàn)了較嚴(yán)重的情緒、生理、行為反應(yīng)，這就是有心理問題了。在人的行為與環(huán)境的長期相互作用中，通過學(xué)習(xí)過程逐漸形成每個人不同的特定習(xí)慣或行為模式，其中一些人可能獲得一些不利于個人生存發(fā)展的不適行為或不良行為習(xí)慣，并給個體帶來極大煩惱或痛苦。這些過分的生理、情緒、行為反應(yīng)都是其不良的社會適應(yīng)模式所直接導(dǎo)致的。求助者的情緒、生理、行為上的變化都存在著個體社會認(rèn)知的偏差和不合理等因素；再加上家長長期的對求助者抱有過高期望等社會因素的影響，都起到了催化、加重求助者心理問題的形成。求助者又處在青少年期，心理問題不甚嚴(yán)重，所以應(yīng)采取認(rèn)知療法和行為療法來矯正求助者的心理問題。
6.2商定咨詢時間、費用
咨詢時間：每周二下午五點半至六點半咨詢一小時，共計4次。
咨詢收費：學(xué)校學(xué)生免費。
7 咨詢過程
7.1咨詢關(guān)系建立和診斷階段（第1-2次咨詢）
第1次咨詢：會談前收集求助者的有關(guān)資料，了解求助者的基本情況、精神狀態(tài)、行為特點以及求助動機(jī)，咨詢師通過貫注、共情、理解等技術(shù)與求助者初步建立良好的咨詢關(guān)系，使其感到被尊重、被接納。指導(dǎo)她做相關(guān)的心理測驗，做出評估和診斷，介紹心理咨詢的性質(zhì)和限制及咨詢過程中有關(guān)事項與規(guī)則。
第2 次咨詢：鞏固咨詢關(guān)系，與求助者共同確定咨詢目標(biāo)，制定實施方案，介紹咨詢方法、原理及過程，簽訂書面協(xié)議。舉例說明行為療法和認(rèn)知療法，并結(jié)合求助者的情緒和行為問題去思考其自身存在的錯誤認(rèn)知。
7.2實施心理幫助的咨詢階段（第3―4次咨詢）
第3次咨詢：根據(jù)認(rèn)知療法對求助者的心理問題進(jìn)行分析和診斷。求助者的心理問題主要是對于考試的焦慮，而認(rèn)知療法就是要改變對焦慮的態(tài)度，要改變求助者不合理的信念，比如“這次考試又失敗了注定我是個失敗者”。告訴求助者，焦慮并不可怕，班上每個同學(xué)都會有焦慮，但最可怕的是認(rèn)為焦慮必然妨礙我們的學(xué)習(xí)，因而急于將焦慮排除，并固執(zhí)地認(rèn)為只要排除了焦慮，才能專心地學(xué)習(xí)和考試，這就不對了。首先，希望求助者做到要接受自己的焦慮。人在考前或考中有焦慮情緒是再正常不過的。接受焦慮，意味著當(dāng)你有焦慮情緒時一定要該做什么還做什么，不要停下來反省自己的焦慮?？梢越o求助者布置作業(yè)，讓其去詢問班上其他的同學(xué)是否也存在考試焦慮。第二，不夸大焦慮的作用。應(yīng)認(rèn)識到適當(dāng)?shù)慕箲]對學(xué)習(xí)是有積極作用的。第三，不竭力克制焦慮。尤其是不能將注意力集中在與焦慮的斗爭上。最后要學(xué)會自我調(diào)整。當(dāng)出現(xiàn)焦慮時，不要一個人胡思亂想，要學(xué)會放松自己，比如散步，尤其是多跟其他同學(xué)交流自己的感受，了解他們是怎么安排考試生活的。
第4次咨詢：首先，指導(dǎo)求助者進(jìn)行放松訓(xùn)練。讓求助者舒適地靠坐在沙發(fā)上，閉上眼睛，體驗放松的感覺。用輕柔的聲音指導(dǎo)：“請你放松，一點力也不用，盡量放松，就像來到了一望無際的大草原，心情無比舒暢。”引導(dǎo)求助者從放松雙手開始，然后雙腳、下肢、頭部，最后是軀干。通過身體上的放松達(dá)到心理的放松。其次，跟求助者交流上次布置的作業(yè)。求助者通過詢問了解到班上大部分同學(xué)在考前表現(xiàn)緊張，考中也有不同程度的焦慮。那么并不是求助者一人焦慮，絕大多數(shù)同學(xué)都是這樣，因此幫其改變不合理的信念，焦慮沒什么大不了的，是普遍現(xiàn)象。對待考試要保持一顆平常心，別給自己太大的壓力。第三，給予積極的自我暗示。當(dāng)考試中遇到難題，告訴自己“這道題難，對我難，對考場上的每個人都難”，排除不必要的緊張；告訴自己一次考試的失敗并不能說明自己就是永遠(yuǎn)的失敗者，要善于總結(jié)失敗的經(jīng)驗，調(diào)整好心態(tài)；考試成功了，告訴自己要再接再厲，同時進(jìn)行成功的自我總結(jié)，或與同學(xué)交流成功的經(jīng)驗。最后，制定合適的學(xué)習(xí)策略與方法?？荚嚨氖Ю袝r候是學(xué)習(xí)方法不正確，不要懷疑是個人因素所致，多給自己信心，制定符合自身學(xué)習(xí)實際情況的學(xué)習(xí)目標(biāo)，安排合理的作息時間，不要打疲勞戰(zhàn)，循循漸進(jìn)、勞逸結(jié)合地完成復(fù)習(xí)，每達(dá)到了制定的目標(biāo)，獎勵自己，給予自身更多的鼓勵。
7.3心理鞏固與結(jié)束階段
支持、鼓勵調(diào)整其錯誤的認(rèn)知，指出繼續(xù)努力的方向：增強(qiáng)自信?；窘Y(jié)束咨詢，家庭的引導(dǎo)：父母要積極肯定與鼓勵孩子的每一次進(jìn)步，每當(dāng)孩子考試結(jié)束，要少詢問考試情況，特別是母親對孩子要少嘮叨，因為這種出于關(guān)切式的嘮叨無疑加重其學(xué)習(xí)壓力。父母不要給予孩子過高的期望，與孩子一起共同制定符合實際的學(xué)習(xí)目標(biāo)，引導(dǎo)孩子逐漸獨立承擔(dān)成長中遇到的挫折，鍛煉其開朗的個性，完善人格。
8 咨詢效果評價
經(jīng)過連續(xù)四次的咨詢，該求助者心理測驗結(jié)果比咨詢前明顯偏低。性格變得較為開朗，其反映在考試時緊張焦慮情緒改善很大，能用新的認(rèn)知方式看待身邊發(fā)生的問題，處理事情也變得更為自信。
參考文獻(xiàn)
小偉(化名)是一名高一年級學(xué)生，男。十四歲，從小由父母帶大，母親是一縣城機(jī)關(guān)單位工作人員，家庭基本和睦。小偉從小學(xué)到初中，成績都比較優(yōu)秀，自從升入高中來到市里上學(xué)，父母就早上回縣城上班，晚上到市里陪兒子睡覺，否則兒子睡不著覺，又哭又發(fā)脾氣。父母覺得長期如此不是辦法，于是就走進(jìn)了我們的咨詢室。
二、來訪者父母陳述
通過與小偉父母的交流，得知小偉從小由母親帶大，父親很少插手。兒子一直比較聽話，但性格內(nèi)向，小學(xué)、初中成績都比較優(yōu)秀，很順利地考上了市里的重點高中，但小偉從小一直在家里住，沒有和父母分開過。高中入學(xué)后，開始他和另外一名同學(xué)共同在校外租了一間房子，由小偉的媽媽和另外那位同學(xué)的家長輪流來照顧這兩個孩子，為他們做飯，整理房間等。這樣過得很順利，但一個多月后，那位同學(xué)的親戚也住了進(jìn)來，雖然沒有讓小偉走，但小偉的媽媽覺得三個人太多了，不方便，況且人家兩位是親戚，于是就出來給小偉單獨租了一間房子。剛住進(jìn)來的第一天晚上，兒子就給母親打電話，說他睡不著覺，哭得很厲害，于是母親就勸兒子不要哭了，堅持一夜，明天媽媽就過去。就這樣開始了天天早上回縣城上班，晚上到市里陪兒子睡覺，雖然縣城離市里也不太遠(yuǎn)，但這樣總不是辦法，很累很花錢也耽誤工作，于是就讓兒子住到了學(xué)校的集體宿舍。沒想到兒子半夜躺在被窩里蒙著被子哭著給母親打電話，說睡不著，于是母親第二天又把兒子搬回了租的房子住。就這樣又開始了天天跑的生活，但慢慢地，父母覺得這樣不是辦法，要是將來上了大學(xué)，兒子還是離不開父母怎么辦。
三、來訪者自述
小偉是我和他母親交流后的第二天和母親一起來的，他說從小就跟父母生活在一起，沒有單獨在一個陌生的環(huán)境生活過?！暗谝淮我粋€人住在租來的房子里，感覺很靜，靜得可怕，越想睡著越睡不著，越睡不著越害怕，后來就給母親打電話說了自己的情況，媽媽聽了也很擔(dān)心，就安慰我，第二天她就來陪我了。后來媽媽不在的時候，我就睡不著，再后來考試的時候，晚上也睡不著。其實也不想考試的事，就是晚上好緊張，情況和媽媽不在的時候一樣，我也覺得很痛苦，也不想讓媽媽天天來，但改不了?！?/p>
咨詢師觀察到，媽媽似乎比兒子還緊張，媽媽很健談，兒子卻很少講話。
四、評估和診斷
1 測量結(jié)果：
EPQ測驗結(jié)果：E：35分，N：66分，L：40分，P：50分。
焦慮自評量表測驗結(jié)果：SAS標(biāo)準(zhǔn)分56。
抑郁自評量表測驗結(jié)果：SDS標(biāo)準(zhǔn)分48。
根據(jù)病與非病的三原則和測驗結(jié)果，我初步確定，小偉的問題在性質(zhì)上屬于一般心理問題，可排除精神病、嚴(yán)重心理問題和神經(jīng)癥，在種類上屬于在生活環(huán)境方面適應(yīng)不良引起的睡眠問題。
五、咨詢目標(biāo)的制定
具體目標(biāo)和近期目標(biāo)：讓小偉和其母親認(rèn)識到個體逐漸適應(yīng)環(huán)境的重要性和必要性，認(rèn)識到陪住并不是解決問題的途徑，讓小偉了解睡眠，同時通過行為鍛煉，讓小偉逐漸地適應(yīng)一個人睡覺。自己一個人睡覺時不再失眠，真正地一個人適應(yīng)高中生活。
最終目標(biāo)和長期目標(biāo)：完善來訪者的自我意識，提高睡眠質(zhì)量，增強(qiáng)適應(yīng)能力，建立成熟的挫折應(yīng)對和行為方式。
六、咨詢方案的制定
來訪者由于年齡比較小，生活環(huán)境的變化，產(chǎn)生了睡眠問題，本身這是很正常的事情，需要積極的心理引導(dǎo)和一定的時間適應(yīng)。但這時父母由于過分關(guān)愛自己的孩子，就沒給孩子自己適應(yīng)環(huán)境的機(jī)會，而是直接來陪住，使孩子產(chǎn)生了依賴，這是一種很典型的由于父母的過分保護(hù)，導(dǎo)致孩子適應(yīng)不良的問題。
根據(jù)以上分析，在咨詢過程中選擇了認(rèn)知療法，另外，來訪者的理解和接受能力比較強(qiáng)，適合使用如上咨詢方法。
七、咨詢過程
咨詢過程大致分為：
1 診斷評估與咨詢關(guān)系建立階段；
2 心理幫助階段；
3 結(jié)束與鞏固階段。
(一)認(rèn)知調(diào)整
1 建立信任，消除小偉對新環(huán)境的緊張情緒。正確對待新環(huán)境的適應(yīng)
小偉第一次來訪時是和媽媽一起來的，我先讓媽媽回避了。由于第一次和母親溝通過了，所以我一見面就夸他，那么小就自己考入了這所重點中學(xué)，而且現(xiàn)在成績保持得那么優(yōu)秀，這一點連比你年齡大的學(xué)生都沒你做得好，他笑笑說，沒什么。有了這樣的開場白，后來我再問他問題時，他就很配合地回答了。
“小偉，人一輩子要變換很多個環(huán)境，只有你自己提高了適應(yīng)新環(huán)境的能力，才能更全心地做你該做的事。你將來還要到另一個城市上大學(xué)，還有可能到另一個城市工作，這時肯定媽媽就不能陪著你了，因為媽媽有工作?！?/p>
“我知道，上大學(xué)的時候我就不讓媽媽陪我了。
“上大學(xué)的時候，你就十六歲了，十六歲有更重要的事情要做，沒有時間讓你在十六歲的時候再去做你十三歲的時候該做的事情了?！?/p>
他沉默了。
“十六歲的時候，別的男孩子都覺得讓媽媽陪睡，是一件很不好意思的事情了，而你還覺得是一件很正常的事，你覺得這樣的心理正常嗎?”
“我試試看吧。”
“好的，我相信你!”
2 通過交談，讓小偉的母親認(rèn)識到自己陪住的不合適，消除顧慮，堅定小偉能調(diào)整的信心
其實，和小偉母親溝通的過程中，小偉的母親也知道自己太愛孩子了，這樣陪住，不是個辦法，但一直狠不下心來，而且又擔(dān)心不陪住小偉會不會學(xué)壞了。于是就這樣既耽誤工作，又花錢，又耗時間精力地來回跑著。
“小偉媽媽，你這樣陪住到什么時候呢?”
“對呀，我和他爸爸也沒有辦法，就商量著堅持到高三吧。”
“那么上了大學(xué)，就能離開你了嗎?”
“我們就擔(dān)心這個呀，所以想放但又不忍心，你看他一個學(xué)生，天天睡不著覺也不是辦法呀!”
“對，睡眠不好，影響學(xué)習(xí)，但你們這樣，他可以學(xué)習(xí)很好，成績很好，考一個好大學(xué)，那么上了大學(xué)你們還跟著他嗎?你們能跟他一輩子嗎?到時候你們沒有條件跟他一起的時候，他豈不是一下子全亂了。你們這樣不是對他好，而是害他。”
母親沉默了。
“其實，每一個人在一個轉(zhuǎn)型時期，到一個新環(huán)境都會感到不適應(yīng)，這個時期，孩子需要的是調(diào)整自己適應(yīng)環(huán)境，這需要你們的理解、支持、鼓勵，而不是你們搬過來，改變環(huán)境，讓環(huán)境適應(yīng)他。本來一個很好的離開父母獨立生活的機(jī)會，一個社會化的機(jī)會，讓你們給剝奪了?！?/p>
“那這么說，我們還錯了?”
“對，現(xiàn)在你們讓他適應(yīng)獨立睡覺，就比剛開始的時候要難得多，因為他已經(jīng)形成了對你們的依賴。那么到大學(xué)再讓他適應(yīng)獨立睡覺比現(xiàn)在會 難得多，因為本來該十三歲的時候做的事情，你讓他十六歲再做，他就困難了，因為十六歲的時候還有十六的事情要做呢。十六歲的時候，他擁有的心理還是十三歲時的心理，你覺得這是健康的嗎?
“不健康?？墒且灿泻枚喔改竵砼阕〉暮⒆幽?”
“這個問題很好，孩子跟孩子不一樣，別的孩子對陪讀的家長的依賴沒有小偉強(qiáng)，小偉的性格內(nèi)向，沒有陪住就不行。”
“我們也知道這樣不好，但如果不陪他，就怕他學(xué)壞了，上網(wǎng)、逃學(xué)之類的，不放心。”
“你要相信你的孩子，從小到大孩子都是你帶大的，你應(yīng)該了解你的孩子，了解了，就要信任。同時你也可以采取其他的方式來監(jiān)督他，用不著用陪住來看管著他?！?/p>
“你說得對，我應(yīng)該放手了，要不然會害了他?！?/p>
(二)行為輔導(dǎo)
1 讓小偉通過自己對自己的管理來慢慢地適應(yīng)環(huán)境，擺脫對母親的依賴，獨立地學(xué)習(xí)生活
“小偉，你也明白這樣讓媽媽陪住，對你對她都不好，那么愿意試試調(diào)整嗎?”
“我愿意?！?/p>
“對，這很好，相信自己能適應(yīng)!”
“好的?！?/p>
“那么咱們今天和你媽媽共同商定一個好的計劃，你們都試試好嗎?”
“好的?！?/p>
“咱們先讓媽媽隔一天來一次，當(dāng)你晚上睡覺的時候，感覺很靜，你可以放音樂聽，或者自己哼哼歌，當(dāng)你躺在床上打算睡覺的時候，你可以想想今天高興的事，明天要做的事，或者你從小到大成功的事，總之要想想自己快樂的事，快樂的事能提高自己的能力和信心。”
“如果我還睡不著呢?”
“其實，睡不著也沒關(guān)系，一般情況下，躺在床上即使睡不著也是一種休息，不會影響你第二天的學(xué)習(xí)，所以你不要怕睡不著。最重要的是你的心情平靜，別緊張。”
“好的，我試試。”
“相信自己能行，好嗎?”
“好的?！?/p>
另外，我們還在一起制定了幾點要求：
(1)不能打電話給父母。
(2)不能哭鬧。
(3)不要提前睡覺，平時什么時候睡就什么時候睡。
2 讓小偉母親相信自己兒子能適應(yīng)環(huán)境，給他以鼓勵和幫助
“你愿意讓小偉試試嗎?”
“他愿意，我非常高興!”
我們在一起制定了幾點要求：
(1)當(dāng)小偉一天過得很好的時候，你要給他以鼓勵和支持。
(2)以后和小偉談話的時候，不要問他有沒有睡著，即使你明明知道他沒有睡著也不要問他。不關(guān)注他睡眠的事，而多關(guān)注他在學(xué)校里的事情。
(3)不要主動打電話給他。
(4)讓他爸爸多和他在一起交流溝通。
(三)跟蹤輔導(dǎo)
在第一次輔導(dǎo)之后，我找到了小偉的班主任，跟他簡單介紹了小偉的情況，希望班主任在日常學(xué)習(xí)中關(guān)注他，多讓他參與集體活動。班主任表示非常愿意。
事后了解到，班主任還精心組織了一次主題班會，關(guān)于“自我管理、自我適應(yīng)、獨立生活”。在主題班會上，小偉主動向大家介紹了自己的情況，表示有足夠的信心自己去適應(yīng)一個人睡覺。
第二次輔導(dǎo)是在兩周以后，，小偉還是和媽媽一起來的，不過心情好了許多，也開朗了許多。他們這兩周過得還挺順利，小偉說最難堅持的就是前兩夜，很難熬的漫漫長夜，但慢慢地也覺得沒什么了。小偉的母親也非常高興地表示，沒想到小偉真的堅持下來了，他為兒子感到驕傲。聽到他們的進(jìn)步，我也感到很興奮。同時小偉還說這周的考試后，晚上也很快就睡著了。
接下來，按照我們的目標(biāo)，小偉母親兩天來一次，適應(yīng)的方法、要求和上次一樣。
第三次輔導(dǎo)是在四周以后，這次是小偉自己來的，我為他的勇氣感到欣慰，而且看到小偉很開心地笑，我就知道小偉的適應(yīng)很順利。
接下來，按照我們的目標(biāo)，小偉母親四天來一次，適應(yīng)方法、要求和上次一樣。
第四次輔導(dǎo)是在第六周以后，這次是小偉母親自己來的，同樣他們很順利。
接著，我們開始順利地進(jìn)行最后一次輔導(dǎo)，方法和上次一樣。
第五次輔導(dǎo)是在第八周以后，這次是小偉一家三口一起來的，看著他們都很輕松地談笑，我特別高興，一種充滿成就感的高興。
八、效果與評估
1 一般資料 患者，男，74歲，于2010年5月4日收治本院消化科。患者37年前因“胃十二指腸潰瘍出血”行手術(shù)治療，胃切除約4/5，患者有“冠心病”、“心絞痛”病史20年，自訴過敏體質(zhì)，缺乏具體藥物過敏史，2009年7月因蕁麻疹急性發(fā)作曾在我院皮膚科病房就治。今年患者于5月前，無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹，上腹痛、陣發(fā)痛，每日發(fā)作3-4次，每次持續(xù)10數(shù)分鐘后自行緩解，疼痛與飲食、均無明顯關(guān)系；患者自訴癥狀嚴(yán)重時，能隱約感覺胃區(qū)皮膚有糾集、放射狀痛感。因此患者去消化科門診就診，并于2010年4月29日做普通胃鏡檢查；胃鏡檢查診療報告單檢查號G10-8C160，檢查所見(如圖1)所示：胃大部切除術(shù)后(畢氏11式)，食管、賁門未見異常、殘胃粘膜可見四枚大小不等，直徑約0.3cm-0.5cm息肉樣隆起，表面稍粗燥、充血、殘胃可見膽汁、吻合口粘膜光滑，腸腔未見異常。胃鏡診斷：殘胃多發(fā)肉，殘胃炎，Hp:(幽門螺桿菌)陰性。當(dāng)時由于粘膜脆性大，探頭所觸處立刻涌血，疼痛難忍，考慮到，取較大息肉耗時長，出血多，患者痛感加劇，心理上不能接受，醫(yī)生建議：住院全麻行內(nèi)鏡下治療。2010年5月4日住消化科后，于2010年5月5日行麻醉下無痛胃鏡，胃鏡檢查號：麻注套AG10-8595，檢查所見(如圖2)所示：同前G10-8160圖1所示，其中一枚息肉給予套切治療，另三枚息肉給予隆起基底部注射腎上腺鹽水＋靛胭脂，充分抬舉后行套切治療，四枚息肉套切后均給予APC燒灼治療，表面無滲血，另見數(shù)枚散在微小息肉也予燒灼治療。胃鏡診斷：殘胃多發(fā)肉＋EMR+APC術(shù)；殘胃炎?；顧z：殘胃4塊，送病理。因麻醉師發(fā)現(xiàn)患者心率不齊，最低者40次/分，最高者79次/分，麻醉半小時后很常時間才喚醒，故當(dāng)晚配有心電監(jiān)護(hù)，患者隨后予奧美拉唑，頭孢匹胺等對癥抗炎、速寧止血、靜脈營養(yǎng)等支持治療，患者自覺皮膚騷癢，過敏體質(zhì)的他非常疑惑，但除此之外，術(shù)后恢復(fù)情況良好，按常規(guī)于2010年5月7日出院。出院時，醫(yī)囑：注意休息、營養(yǎng)；按時服藥，磷酸鋁(潔維樂)一袋，每日兩次，左氧氟沙星(樂朗)1片，每日三次，配有埃索美拉唑腸溶片(奧美拉唑/耐新)1片，每日一次；以保護(hù)胃粘膜、抗炎、止血。其中奧美拉唑的靜脈與口服藥是唯一在以前的治療中患者從來未用過的，患者回家后仔細(xì)閱讀其說明書，在不良反應(yīng)中發(fā)現(xiàn)：少見反應(yīng)有：皮炎、瘙癢、蕁麻疹、頭昏、口干。肌肉關(guān)節(jié)痛，肌無力和肌痛，發(fā)熱、支氣管痙孿，這恰恰與自己癥狀相似，所以回家后未敢服用此藥；盡管如此住院時輸液后皮膚瘙癢越來越嚴(yán)重并伴風(fēng)團(tuán)，出現(xiàn)全身紅斑，臀部、右側(cè)肘、膝關(guān)節(jié)疼痛、難以屈伸，低熱、病程中頭暈時作。故去我院門急診就診，皮膚科醫(yī)師診斷為：“急性蕁麻疹”，要求吸氧、予“葡萄糖酸鈣10mg、維生素C2.0g加入5%葡萄糖鹽水中”靜滴，“非那根”肌注，“開瑞坦”口服等抗過敏治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步整治2010年5月14日再次收住人院，入院后予患者完善相關(guān)輔助檢查，并予葡萄糖酸鈣10mg抗過敏，輔以保胃等對癥治，但皮損不能控制，5月17號根據(jù)病情加用甲強(qiáng)龍40mgivd,皮損消退后，甲強(qiáng)農(nóng)逐漸減量至20mgivd，出院后改美卓樂口服；經(jīng)過一段時間治療，患者自覺基本不癢，全身紅斑消退，未見新發(fā)皮疹；醫(yī)師建議出院以后慎用奧美拉唑、頭孢匹胺等藥物，尋找引起蕁麻疹原因并避免接觸以防止復(fù)發(fā)，患者于2010年5月24日出院，口服美卓樂一周后門診復(fù)查，患者自訴除乏力外無其他不適，醫(yī)師根據(jù)情況，讓患者停服美卓樂；又經(jīng)一周后，自覺睡眠佳，現(xiàn)身體基本恢復(fù)正常。
圖1 胃鏡檢查號:G10-8160:(食道/殘胃/殘胃/腸腔)
圖2 胃鏡檢查號:麻注套AG10-8595:
(殘胃/殘胃/殘胃/粘膜下注射后//粘膜下注射后/粘膜下注射后)
2 體格檢查及輔助檢查 兩次入院體檢情況：(1)住消化科時：T36.8，P82次/分，R16次/分，Bp150/90mmHg，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，未聞及明顯病理性雜音。腹部彭隆，腹壁表淺靜脈未見曲張、未見腸型及蠕動波，全腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，無肌衛(wèi)，肝脾觸診不滿意，未觸及腹部包塊，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢不腫。血常規(guī)、尿常規(guī)糞常規(guī)＋隱血、凝血四項及乙肝兩對半均未見明顯異常。生化全套示球蛋白18.30，肝功能、電介質(zhì)、均未見明顯異常。肝腎功能、凝血功能均未見明顯異常，排除手術(shù)禁忌?；颊咭话闱闆r良好，無發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐嘔血、便血等不適；(2)住皮膚科時：除(1)外，軀干、四肢可見大片紅斑，風(fēng)團(tuán)，伴有劇癢，皮膚劃痕癥陽性。
3 臨床診斷 殘胃多發(fā)肉，殘胃炎。如圖1、2所示。
4 病理診斷 病理檢查號1010773，殘胃息肉(送檢4枚)：增生肉(有極小處粘膜腸化，有急性活動)，如圖3。[1]在《診斷病理學(xué)》，胃腫瘤及瘤樣病變中，增生性(再生性)息肉來自增生的腺上皮，體積一般較小，直徑1cm左右，常為多發(fā)，有蒂或廣基。表面光滑，略呈表皮局限性分葉狀。多發(fā)的增生肉常集中于胃體胃竇交界處。光鏡下，息肉表面為肥大的腺窩上皮構(gòu)成的大型腺管，中心部位為增生的幽門腺或胃體腺，夾雜血管纖維平滑肌組織深部腺體常呈囊性擴(kuò)張。增生的腺上皮無不典型性，有些增生肉中心可見由表面上皮內(nèi)褶成。[2]在《診斷病理學(xué)》，蕁麻疹中，蕁麻疹這是由各種內(nèi)源性或外源性因素引起的皮膚及/或粘膜過敏性丘疹、水皰、局限性水腫或風(fēng)團(tuán)塊為主要特點的疾患。常伴有劇癢，少數(shù)患者有不同程度發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、惡心、嘔吐、腹瀉、胸悶、呼吸困難等癥狀，臨床上可分為不同的亞型，如寒冷性、日光性、水源性、膽堿能性以及食物性或蛋白胨性蕁麻疹等。從發(fā)病上可分為變態(tài)反應(yīng)及非變態(tài)反應(yīng)兩種。變態(tài)反應(yīng)者屬于Ⅰ及Ⅲ型，尤其以Ⅰ型為主。診斷主要根據(jù)是：臨床上表現(xiàn)為有劇癢的風(fēng)團(tuán)或皰疹；組織學(xué)上顯示為真皮顯著水腫、血管擴(kuò)張以及多少不一的淋巴細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞侵潤。少數(shù)蕁麻疹病例中嗜中性粒細(xì)胞侵潤較明顯，只有少數(shù)嗜中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，有人稱此種病例為嗜中性粒細(xì)胞性蕁麻疹。此型蕁麻疹要注意與蕁麻疹性血管炎鑒別。前者無中性粒細(xì)胞核塵、纖維素沉著、血管壁纖維素樣壞死及紅細(xì)胞外滲等。
圖3 病理檢查號1010773
5 治療 于2010年5月4日殘胃多發(fā)肉”EMR +APC”術(shù)，術(shù)程順利，套切4枚息肉送檢病理。術(shù)后予禁食12小時、頭孢匹安納抗炎、速寧止血、靜脈營養(yǎng)等對癥支持，患者術(shù)后恢復(fù)良好、無發(fā)熱畏寒、惡心嘔吐、便血等不適，自輸液僅感皮膚瘙癢，后引起的蕁麻疹 治療：予葡萄糖酸鈣10mg抗過敏，輔以保胃等對癥治，但皮損不能控制，根據(jù)病情加用甲強(qiáng)龍40mgivd，皮損消退后，甲強(qiáng)農(nóng)逐漸減量至20mgivd，出院后改美卓樂口服；經(jīng)過一段時間治療，患者自覺基本不癢，全身紅斑消退，未見新發(fā)皮疹；目前基本治愈。
6 討論[3] 消化道息肉是消化道局部隆起性病變，可發(fā)生于食管、胃、小腸及結(jié)腸。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和普及消化道息肉的檢出率在逐步提高，息肉的臨床意義在于出血或可能癌變，因此積極治療息肉對降低消化道癌的發(fā)病率有重要的意義，目前內(nèi)鏡下治療已成為消化道息肉治療的首選方法。但對有蕁麻疹病史的多發(fā)性胃息肉患者，治療過程中以及日常用藥中必須慎用奧美拉唑、頭孢匹胺等藥物，并尋找引起蕁麻疹根本原因并避免接觸以防止復(fù)發(fā)。對有心血管史的患者盡可能做普通胃鏡取息肉，如果行多發(fā)肉＋EMR+APC術(shù)，必須慎重，備有心電監(jiān)護(hù)等。
參考文獻(xiàn)
（一）通報2018年度財政專項扶貧資金績效考核情況。新妍會計師事務(wù)所（以下簡稱新妍）咨詢部負(fù)責(zé)人張濤就2018年度財政專項扶貧資金績效考核情況進(jìn)行了解讀。市上成立了由市扶貧辦牽頭、市財政局和新妍共同組成的評價組。評價組于2019年1月-4月，進(jìn)行了30個區(qū)縣2018年度財政專項扶貧資金績效考核工作，形成了現(xiàn)階段評價結(jié)果。我區(qū)自評總分為103分（總分為100分，機(jī)制創(chuàng)新加分3分），實際得分98.74分(位列全市一類等次）。
（二）區(qū)縣脫貧攻堅項目庫建設(shè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。資金處劉洋就脫貧攻堅項目庫建設(shè)作了詳細(xì)解讀，一是項目庫建設(shè)是精準(zhǔn)使用資金、精準(zhǔn)安排項目的第一顆扣子。二是項目庫入庫原則：1.圍繞脫貧攻堅；2.堅持現(xiàn)有目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；3.逐戶精準(zhǔn)安排項目；4.堅持項目庫與資金匹配，總規(guī)模不宜超過1.2倍。三是項目庫入庫范圍：1.主要構(gòu)成：培育壯大貧困地區(qū)特色扶貧產(chǎn)業(yè)、改善貧困群眾基本生產(chǎn)生活設(shè)施條件、增強(qiáng)貧困人口自我發(fā)展和抵御風(fēng)險能力、其他；2.負(fù)面清單項目不得入庫：大中型基本建設(shè)項目、城市基礎(chǔ)設(shè)施和城市扶貧項目、盲目提高脫貧標(biāo)準(zhǔn)的項目、未建立帶貧減貧機(jī)制、缺乏扶貧績效目標(biāo)的項目、與減貧目標(biāo)、與貧困戶自身發(fā)展不密切的項目、影響生態(tài)環(huán)境保護(hù)的項目。四是項目庫入庫程序：村級申報、鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核、區(qū)縣審定、市級備案，逐級公示公告。五是入庫項目的管理：1.三類資金（貧困區(qū)縣財政涉農(nóng)資金整合資金、財政專項扶貧資金、彩票公益金）一律從項目庫中選擇項目；2.轉(zhuǎn)變項目計劃下達(dá)方式，切實改變過去資金等項目、逐級申報的問題；3.加快項目實施和資金撥付，市級以上財政專項扶貧資金下達(dá)區(qū)縣后，區(qū)縣原則應(yīng)于30日內(nèi)分解落實到具體項目；工程類項目在計劃下達(dá)60日內(nèi)啟動實施；單個扶貧項目原則上必須在當(dāng)年度實施完畢，確需跨年度的應(yīng)在12個月內(nèi)實施完畢；4.落實項目后續(xù)管護(hù)責(zé)任和資產(chǎn)管理。六是全面壓實工作責(zé)任，市上即將下發(fā)《進(jìn)一步規(guī)范區(qū)縣脫貧攻堅項目庫建設(shè)管理的通知》，要求區(qū)縣扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組和區(qū)縣政府要抓好脫貧攻堅項目庫建設(shè)的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)，明確各行業(yè)部門工作職責(zé)，落實項目庫建設(shè)工作責(zé)任。
（三）貧困區(qū)縣財政涉農(nóng)資金統(tǒng)籌整合試點工作業(yè)務(wù)培訓(xùn)。市財政局農(nóng)業(yè)處張?zhí)斐删拓斦孓r(nóng)資金統(tǒng)籌整合試點工作從六個方面作了政策要求：一是項目類型分三種，即農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展、農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和其他。小額信貸貼息、就業(yè)培訓(xùn)可納入農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展類，易地扶貧搬遷貼息可納入農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施類。項目管理費、工作經(jīng)費（如駐村工作隊）、節(jié)日慰問費不進(jìn)入方案；已正式公布的脫貧摘帽區(qū)縣，可適當(dāng)安排農(nóng)村人居環(huán)境整治項目，列其他（必要的垃圾、污水、改廁等公共設(shè)施可納入整合，嚴(yán)禁用于綠化、刷墻、照明等面子形象工程）。二是項目名稱明確了五個方面的要求。1.“負(fù)面清單”中的項目不得納入整合，即村級辦公場所、文化室、文化廣場（鄉(xiāng)村舞臺）、學(xué)校等公共服務(wù)設(shè)施，大中型基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，醫(yī)療保障，購買各類保險，償還債務(wù)或墊資；2.道路方面：僅限于貧困村連接主干道和村內(nèi)通組道路項目，不得支持4級以上等級公路；3.不支持中型及以上水庫；4.基本醫(yī)療保險補(bǔ)助、農(nóng)業(yè)生產(chǎn)保險等不進(jìn)方案；5.風(fēng)險補(bǔ)償金不屬于償還債務(wù)可進(jìn)入方案。三是項目內(nèi)容不能照抄項目名稱，要填量化指標(biāo)、可檢驗施工量、補(bǔ)助對象等。四是績效目標(biāo)：1.要有具體的投入產(chǎn)出指標(biāo)；2.所整合項目與扶貧相關(guān)（天氣預(yù)報、土地確權(quán)登記頒證、鄉(xiāng)村振興項目規(guī)劃、林業(yè)生態(tài)、防蟲防火、水文監(jiān)測等項目不得進(jìn)入方案）；3.對績效目標(biāo)要定量，以便考核項目的實效性。五是實施地點必須規(guī)劃到具體的行政村，到人到戶的項目除外，可以全鎮(zhèn)、全鄉(xiāng)或全區(qū)概括。六是強(qiáng)調(diào)了財政資金整合的范圍：1.納入貧困區(qū)縣整合范圍的中央財政涉農(nóng)資金現(xiàn)為17項，市級財政涉農(nóng)資金調(diào)整為16項。不得將文件要求以外的上級財政資金、地方政府債券資金、易地扶貧搬遷融資資金、東西扶貧協(xié)作對口援助資金等納入本區(qū)縣年度資金統(tǒng)籌整合使用實施方案；2.四好農(nóng)村路項目市級資金，依靠債券和土地出讓金，不得納入整合；3.社會捐贈資金納入?yún)^(qū)縣本級預(yù)算，作為區(qū)縣資金納入整合；4.區(qū)縣試點相關(guān)文件及管理辦法與上述規(guī)定不符的，要及時修訂，并按程序報市扶貧開發(fā)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室備案；5.切實提高實質(zhì)整合比例，盡可能將整合資金“大類間打通”“跨類別使用”，有效解決資金整合后仍按原用途使用的問題。
市扶貧辦資金處劉洋根據(jù)上級文件從五個方面作了補(bǔ)充要求：一是整合的基本前提：圍繞脫貧攻堅?！百Y金統(tǒng)籌整合使用要與脫貧任務(wù)掛鉤，按照脫貧效益最大化原則配置資源，將脫貧成效作為衡量資金統(tǒng)籌整合使用工作成果的主要標(biāo)準(zhǔn)?！?nbsp;二是項目源于區(qū)級脫貧攻堅項目庫?！凹{入整合方案的項目由區(qū)縣扶貧辦等項目主管部門在區(qū)縣級脫貧攻堅項目庫中選擇”。三是整合類型只限于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)發(fā)展和農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。四是不得安排用于“負(fù)面清單”的項目。五是根據(jù)財農(nóng)〔2019〕7號文件要求“已公布脫貧摘帽區(qū)縣，可根據(jù)鞏固脫貧成效需要，將整合資金適當(dāng)用于農(nóng)村人居環(huán)境整治項目?！?/p>
市扶貧辦資金處黎德文作了工作強(qiáng)調(diào)和部署：
（一）提高政治站位，高度重視扶貧項目管理工作。要弄清中央為什么高度重視項目管理工作，中央多次就扶貧項目管理工作單獨發(fā)文，要求各省市高度重視，足以證明扶貧項目管理工作的重要性，各區(qū)縣要高度重視此項工作。
（二）正視扶貧項目管理工作中的問題，要注重資金實效性。目前，我市各區(qū)縣扶貧項目管理工作還存在一些問題，一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)部門不重視，項目下達(dá)慢，資金滯留等問題，加快資金下達(dá)、加快撥付、減少資金結(jié)轉(zhuǎn)結(jié)余，下一步各區(qū)縣黨政主要領(lǐng)導(dǎo)要高度重視此項工作，要按照文件要求，在規(guī)定的時間內(nèi)下達(dá)項目及資金計劃。資金管理要以績效考核為抓手，項目管理要以項目庫為抓手，要嚴(yán)格工程類扶貧項目的監(jiān)管。
（三）層層壓實責(zé)任，繼續(xù)做好扶貧項目管理工作。一是強(qiáng)化區(qū)縣主體責(zé)任；二是加強(qiáng)項目工作責(zé)任制；三是加大評估考核力度；四是提高政策業(yè)務(wù)能力；五是建立通報約談制度。
二、工作建議
一是區(qū)脫貧攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌。財政專項扶貧資金績效考核、財政涉農(nóng)資金整合及脫貧攻堅項目庫建設(shè)工作，涉及全區(qū)有關(guān)行業(yè)部門和所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)，需要區(qū)脫貧攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組加大統(tǒng)籌力度，緊緊圍繞脫貧攻堅，統(tǒng)籌整合涉農(nóng)資金和建設(shè)脫貧攻堅項目庫，加強(qiáng)脫貧攻堅項目和資金管理，進(jìn)一步提高我區(qū)脫貧攻堅項目和資金管理水平。
二是進(jìn)一步落實工作責(zé)任。根據(jù)資金整合后的實際使用投向，明確每個項目的責(zé)任部門，責(zé)任部門對整合資金支出進(jìn)度、項目管理及使用績效承擔(dān)主體責(zé)任。
中圖分類號：R4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-9082 （2013）11-0077-03
一、課題研究的背景、目的及意義
1.國家對高職教育的培養(yǎng)目標(biāo)和人才規(guī)格要求
為貫徹落實《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010-2 02 0年）》和《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要（2 01 0 - 20 2 0年）》精神，又特別制定了《國家高等職業(yè)教育發(fā)展規(guī)劃（2011-2015年）》，使高等職業(yè)教育有了明確的發(fā)展方向和目標(biāo)。2010年全國教育工作會議，《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》指出："把高質(zhì)量作為重點。以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導(dǎo)向，推進(jìn)教育教學(xué)改革。實行工學(xué)結(jié)合、校企合作、頂崗實習(xí)的人才培養(yǎng)模式。"[1]我們要以市場需要為目標(biāo)，以培養(yǎng)技術(shù)應(yīng)用能力為主線設(shè)計學(xué)生的知識、能力、素質(zhì)結(jié)構(gòu)的人才培養(yǎng)方案；要以"實用"為主體和特征構(gòu)建課程和教學(xué)內(nèi)容體系；要加大實踐教學(xué)的比例，堅持實驗、實習(xí)、實訓(xùn)相結(jié)合，縮短上崗的適應(yīng)期。
2.高職醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的能力
高職醫(yī)學(xué)生注重技術(shù)能力的培養(yǎng)，以應(yīng)用為目的。突出理論聯(lián)系實踐，科學(xué)的理論知識對實踐操作具有指導(dǎo)作用，也需要經(jīng)驗技能的積累，并對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育，培養(yǎng)學(xué)生的個性發(fā)展及創(chuàng)新能力，[2]使學(xué)生適應(yīng)不斷發(fā)展的職業(yè)環(huán)境崗位的技術(shù)需要。
3.學(xué)院醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)現(xiàn)狀、選題意義和研究價值
傳統(tǒng)的教學(xué)法，如示教法、電教法、見習(xí)法等，教師照本宣科，輕車熟路，但教學(xué)時間較長、教學(xué)成本較高；教學(xué)中對學(xué)生的創(chuàng)新能力也不夠重視，認(rèn)為學(xué)生的科學(xué)探究能力十分有限，學(xué)生應(yīng)該是"示教老師怎樣做就怎樣練"，禁錮了學(xué)生的思維[3]。教師的教學(xué)方法單一，結(jié)果使學(xué)生的實習(xí)及畢業(yè)后崗位適應(yīng)期較長。從醫(yī)院反饋的信息來看，學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)的有些知識技術(shù)與醫(yī)院工作的有些標(biāo)準(zhǔn)不能對接?；仡檶W(xué)院的醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)歷程，改革教學(xué)方法大有潛力。通過上網(wǎng)調(diào)查、期刊雜志查閱發(fā)現(xiàn)：改革高職醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的論文很多，如：案例教學(xué)法、片段視頻法、實訓(xùn)基地見習(xí)法等，這些改革的教學(xué)法也各有利弊，但將其綜合應(yīng)用成為一種新的教學(xué)方法尚未發(fā)現(xiàn)[4]。因此課題組教師應(yīng)用臨床案例視頻教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，簡言之，就是指在高職醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用典型臨床案例加視頻操作進(jìn)行教學(xué)，使理論與實踐相結(jié)合，以提高學(xué)生技能操作能力、創(chuàng)新能力一種教學(xué)方法。
課題研究借鑒認(rèn)知學(xué)派的理論：例如，葦爾福德（Welford，1968）的認(rèn)知理論動作技能模型；"建構(gòu)與敘述"學(xué)習(xí)理論。根據(jù)高職臨床專業(yè)使用的《外科學(xué)》內(nèi)容在開設(shè)的實訓(xùn)項目中建立臨床案例視頻庫，制定相應(yīng)的使用制度、使用方法、使用授權(quán)聲明，規(guī)定學(xué)生只能在實訓(xùn)課中在多媒體室反復(fù)觀看分解動作，在實訓(xùn)室反復(fù)練習(xí)、技能創(chuàng)新，進(jìn)行實訓(xùn)教學(xué)[5]。
二、課題研究過程
1.實驗對象及教法
在臨床系二年級選取均為高中統(tǒng)招三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的2個班中進(jìn)行，學(xué)生的入學(xué)成績、學(xué)業(yè)成績、班級人數(shù)基本相同。
臨床11081（對照班）：傳統(tǒng)教學(xué)法。
臨床11091（實驗班）：臨床案例視頻教學(xué)法。
2.實驗工具
《外科學(xué)》（梁力建主編）教材教學(xué)；《學(xué)生實訓(xùn)項目評分標(biāo)準(zhǔn)》考核評價。
3.本課題研究所實施的教學(xué)原則
1）雙主體教學(xué)，讓學(xué)生自由的展示自己的探究能力。2）教師應(yīng)對學(xué)生某些方面的表現(xiàn)進(jìn)行必要的指導(dǎo)。例如：探究中時間的分配是否合理，安全提示，核心知識提示等。3）為了便于數(shù)據(jù)及時的獲得和分析，邀請本教研組的老師幫助收集數(shù)據(jù)，減少因此而導(dǎo)致的實驗研究變量的增加。4）每次教師在實訓(xùn)課前，對本節(jié)課的內(nèi)容及每個環(huán)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的分析，確定教師指導(dǎo)的內(nèi)容及程度等，以便控制變量，使實驗研究結(jié)果可信有效。
三、研究方法、技術(shù)路線和實施步驟
1. 變量分析
1）自變量：臨床案例視頻教學(xué)法；2）因變量：學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、主動參與意識、學(xué)習(xí)記憶的效果、操作技能的掌握、考核成績、創(chuàng)新能力。
2.變量的控制
1）2個班級學(xué)生的入學(xué)成績、學(xué)業(yè)成績、班級人數(shù)基本相同；2）實驗班和對照班均采用同一本教材、同一個教師任教；3）除了教學(xué)方法不同以外，實驗班和對照班課時量相等，第二課堂開放時間相等；4）不人為在實驗班和對照班之間制造競爭氣氛，像平常課一樣進(jìn)行教學(xué)，以保證研究對象的心理穩(wěn)定。
3。研究的教學(xué)設(shè)計
1）日常實訓(xùn)課教學(xué)；2）雙主體教學(xué)；3）模擬職業(yè)情景教學(xué)。
3.4教學(xué)預(yù)期目標(biāo)
情感方面：培養(yǎng)學(xué)生的主體意識，合作學(xué)習(xí)，增強(qiáng)責(zé)任心和職業(yè)道德，激發(fā)學(xué)生探究醫(yī)學(xué)生命科學(xué)的興趣[6]。
知識方面：使學(xué)生注重理論知識的學(xué)習(xí)；注重知識的應(yīng)用；學(xué)會學(xué)習(xí)。
能力方面：通過臨床案例視頻教學(xué)法，學(xué)生獲得熟練的操作技能，并進(jìn)行創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，
使學(xué)生以后能夠解決工作中實際問題，創(chuàng)造性地開展工作[7]。
四、實驗研究過程
1.教學(xué)過程中觀念的轉(zhuǎn)變
當(dāng)代教育觀念的新變化，其核心是從傳統(tǒng)的傳授經(jīng)驗、積累知識為主的教學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榕囵B(yǎng)人的創(chuàng)造力為主的教學(xué)[8]。教學(xué)觀念發(fā)生了以下轉(zhuǎn)變：
教育功能觀：應(yīng)試教育素質(zhì)教育
教育質(zhì)量觀：追求高分提高能力
教學(xué)觀：注重理論知識傳授更注重知識的應(yīng)用；灌輸模仿學(xué)會學(xué)習(xí)、重發(fā)現(xiàn)、重創(chuàng)新；
學(xué)生觀：教育的客體教育的主體
教師觀：以教師為中心雙主體性教學(xué)
2.兩種教學(xué)方法
2.1 傳統(tǒng)的實訓(xùn)教學(xué)法：
（1）教學(xué)過程流程圖
（2）傳統(tǒng)實訓(xùn)教學(xué)法的教學(xué)過程：
大致可以歸納為：示教---模仿---練習(xí)"三步曲"的教學(xué)過程。
2.2 臨床案例視頻教學(xué)法：
（1）教學(xué)過程流程圖
（2）臨床案例視頻教學(xué)法的教學(xué)過程：
1）臨床案例視頻觀看：對本節(jié)實訓(xùn)課的臨床案例視頻進(jìn)行觀看講解，使學(xué)生將這一項技能操作上升到理性認(rèn)識，進(jìn)行理實結(jié)合教學(xué)。
2）示教操作：進(jìn)行具體的示教操作，使學(xué)生對本節(jié)的實訓(xùn)操作有一個感性認(rèn)識，進(jìn)行直觀教學(xué)。
3）操作項目練習(xí)：模仿老師的示教；反復(fù)瀏覽視頻。學(xué)生在練習(xí)操作時，既看了臨床案例視頻，又看了示教，進(jìn)行合作操作實訓(xùn)。對于遺忘或不清楚的操作步驟可以反復(fù)觀看視頻，避免了學(xué)生不好意思直接詢問老師的心理，隱形的老師可教我，"我能學(xué)"、"我要學(xué)"印象深刻。
4）看---練---評結(jié)合：指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行實訓(xùn)，熟能生巧，培養(yǎng)創(chuàng)新能力。對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價。
評價方式：①學(xué)生自身進(jìn)行評價；②合作學(xué)生進(jìn)行評價；③教師評價；
④事實評價：解決問題能力評價；考核成績評價。
（3）研究實訓(xùn)項目：1 6項
實訓(xùn)項目：醫(yī)院的環(huán)境（hospital environment）；手術(shù)室的功能簡介；職業(yè)環(huán)境教育。
實訓(xùn)項目：心肺復(fù)蘇（cardio pulmonary resuscitation，CPR）
……
五、課題研究資料統(tǒng)計
1.定量研究結(jié)果：通過一年的外科學(xué)實訓(xùn)教學(xué)研究，統(tǒng)計出了下列數(shù)據(jù)。
（1）學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。檢驗值（X2）=11.429，P
（2）學(xué)生參與實訓(xùn)創(chuàng)新活動的意識。檢驗值（X2）=5.051，P
（3）根據(jù)高職醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)評價表，學(xué)生對教學(xué)效果評價"A"級調(diào)查結(jié)果是：檢驗值（X2）=10.026，P
（4）采用不同教學(xué)法學(xué)生對學(xué)習(xí)記憶效果的比較。
從第一周到第四周在研究的圖表數(shù)據(jù)中顯示，臨床案例視頻教學(xué)法技能操作保持的人數(shù)明顯高于傳統(tǒng)的教學(xué)法保持的人數(shù)；
（5）學(xué)生技能考核。第一學(xué)期期末外科學(xué)實訓(xùn)考核成績，檢驗值（t）=8.372，P
以上數(shù)據(jù)顯示說明，臨床案例視頻教學(xué)法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)法。
2.定性研究結(jié)果
定性分析了學(xué)生在實訓(xùn)課堂中的行為表現(xiàn)的觀察、教師的教學(xué)反思和師生在教學(xué)評價方面的研究等。
六、課題研究結(jié)果
1.臨床案例視頻教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法培養(yǎng)目標(biāo)之間的差異傳統(tǒng)教學(xué)法 臨床案例視頻教學(xué)法
（1）教育理念變化： 注重理論知識 注重技術(shù)能力
（2）授課方式變化： 注重知識傳授 注重知識運用
（4）師生角色變化： 教師中心 雙主體性學(xué)習(xí)
（3）職業(yè)生涯教育： 分?jǐn)?shù)第一 注重理論聯(lián)系實踐
（5）職業(yè)能力教育： 注重模仿 注重探究、創(chuàng)新
2.課題研究小結(jié)
（1）臨床案例視頻教學(xué)法，有利于提高學(xué)生技能操作的熟練程度和提高熟練率；
（2）臨床案例視頻教學(xué)法是提高高職醫(yī)學(xué)生實訓(xùn)創(chuàng)新能力的學(xué)習(xí)法之一；
（3）臨床案例視頻教學(xué)法是"理實一體化、做中學(xué)"育人的一種新教學(xué)法；
（4）臨床案例視頻教學(xué)法能加強(qiáng)學(xué)生職業(yè)生涯、人文修養(yǎng)和素質(zhì)教育；
3.臨床案例視頻教學(xué)法的創(chuàng)新之處
（1）降低辦學(xué)成本：集示教、電教、見習(xí)、案例教學(xué)法于一體，在實訓(xùn)教學(xué)樓中即可進(jìn)行，相當(dāng)于把醫(yī)院的技能操作搬回到實驗室來學(xué)習(xí)，替代見習(xí)。
（2）評價操作正誤：可以分解此操作動作，講述它所應(yīng)用的理論知識，評價此操作的正誤，提出操作方案及創(chuàng)新動作。
（3）進(jìn)入職業(yè)氛圍：對操作者和職業(yè)環(huán)境將進(jìn)一步熟悉，不影響醫(yī)院的正常工作，不影響病人的情緒及治療，進(jìn)入職業(yè)角色，對學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德教育。
（4）反復(fù)觀看、更新快：示教只有一次，視頻可以反復(fù)觀看、且更新快。
（5）激發(fā)創(chuàng)新能力：讓學(xué)生明白偉大的科學(xué)家離我們較遠(yuǎn)，但為人民服務(wù)的平凡醫(yī)務(wù)工作者就在我們眼前，他們的本領(lǐng)我們何時能夠達(dá)到？激發(fā)學(xué)生的探究興趣及創(chuàng)新能力。
七、對高職醫(yī)學(xué)實訓(xùn)教學(xué)的反思
1.臨床案例視頻教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題及對策
（1）操作錯誤，操作者成為討論的焦點
教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生重在討論操作的正誤，學(xué)習(xí)正確的方法，而不是對操作者過多的指責(zé)，更不能去打聽、傳播、誹謗或人肉搜索他們，給他們帶來工作生活的不便，每個人不可能隨便成功，即是偉大的科學(xué)家所獲得的每一項成功也是經(jīng)過無數(shù)次的失敗而獲得的。必須經(jīng)過學(xué)習(xí)、實踐，不斷地積累，達(dá)到較高的醫(yī)療水平和境界，而成為醫(yī)療專家。
（2）視頻操作和示教操作動作不一樣，學(xué)生不知如何是好？
老師應(yīng)該對這些動作進(jìn)行科學(xué)的分析，用科學(xué)的理論指導(dǎo)實踐，在遵守科學(xué)原理的情況下，允許"百花齊放，百家爭鳴"，使學(xué)生有一定的鑒別操作正誤的能力。
（3）醫(yī)學(xué)實訓(xùn)與人的生命息息相關(guān)，學(xué)生不敢進(jìn)行技能創(chuàng)新
示教---模仿---練習(xí)"三步曲"的傳統(tǒng)實訓(xùn)教學(xué)過程，學(xué)生是旁觀者、模仿者，"照方抓藥"，無須過多思考即可達(dá)到實訓(xùn)要求，這種教師做，學(xué)生看，天天練的教學(xué)方法，學(xué)生安全，教師放心，人人省心。
但是，美國有這樣一句諺語："告訴我，我會忘記；做給我看，我會記得；讓我親做，我才懂得"。這充分說明學(xué)生的親身參與在學(xué)習(xí)中是非常重要的。雖然醫(yī)學(xué)實訓(xùn)與生命息息相關(guān)，并不是所有的醫(yī)學(xué)實訓(xùn)項目都可以創(chuàng)新，但也有可以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新操作能力的項目，教師只要把臨床案例視頻教學(xué)法運用到具體的實訓(xùn)教學(xué)中去，及時肯定、總結(jié)、表揚(yáng)部分學(xué)生的小創(chuàng)新等，科學(xué)引導(dǎo)，打消顧慮，以點帶面，這樣會帶動更多的學(xué)生參與實訓(xùn)創(chuàng)新活動，提高創(chuàng)新能力。
（4）在實訓(xùn)練習(xí)過程中，學(xué)生爭執(zhí)激烈，產(chǎn)生矛盾
在實訓(xùn)練習(xí)中，能力強(qiáng)的、水平相當(dāng)?shù)膶W(xué)生結(jié)合臨床案例視頻及老師的示教積極進(jìn)行實訓(xùn)和創(chuàng)新操作，但動作不一，似乎明白，又難以道明，對于其他學(xué)生的質(zhì)疑說不清楚，礙于面子，急于求勝，而發(fā)生爭執(zhí)，有時嚴(yán)重對立，產(chǎn)生矛盾、課堂秩序混亂。老師應(yīng)該耐心冷靜的傾聽雙方的意見，分別站在雙方的立場上闡述爭執(zhí)的觀點，把雙方說不明白的爭執(zhí)點從理論及操作上進(jìn)行評價，相互啟迪，從而達(dá)到以"理"導(dǎo)"行" 以"理"釋"例"、 以"理"明"德"的目的。讓學(xué)生在"做中學(xué)"，師生互勉，教學(xué)相長。
2.在教學(xué)方法改革的同時， 避免對傳統(tǒng)教學(xué)方法的全盤否定
"新"與"舊"是相對的，一切創(chuàng)新都有它的基礎(chǔ)與前提。創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，并不是脫離一定的知識與能力的基礎(chǔ)憑主觀愿望就可以達(dá)到的。
在傳統(tǒng)教學(xué)中，教育體系比較規(guī)范，規(guī)定了教學(xué)內(nèi)容、課程學(xué)時安排等，這就使學(xué)生獲得某個專業(yè)的知識和技能有了保證，在一定程度上也保證了畢業(yè)生的質(zhì)量。但傳統(tǒng)教學(xué)法也有許多不足之處，如忽視了學(xué)生個性發(fā)展，忽視了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，忽視了學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)等等[9]。但如果因此就全盤否定傳統(tǒng)教學(xué)法，把現(xiàn)有的一切全部拋棄，勢必會造成混亂，教師不知教什么，如何教，學(xué)生則無所適從。有的高職醫(yī)學(xué)生實訓(xùn)創(chuàng)新能力較強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)培養(yǎng)其創(chuàng)新能力，而有的學(xué)生實訓(xùn)創(chuàng)新能力很弱，這也不能牽強(qiáng)，他們可以從原來單一的模仿老師，變?yōu)榧瓤梢阅７吕蠋?，又可以模仿實?xùn)創(chuàng)新能力較強(qiáng)的學(xué)生，這樣不但能保證完成實訓(xùn)教學(xué)任務(wù)，而且也有一定的發(fā)展。所以，我們應(yīng)采取批判與繼承的態(tài)度，取長補(bǔ)短，以加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。
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一、關(guān)于非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員自身素質(zhì)提高和技能培訓(xùn)問題
建議：明確非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員的準(zhǔn)入條件，逐步提高非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員的基礎(chǔ)素質(zhì)；嚴(yán)格崗前職業(yè)道德和技能培訓(xùn)。
二、關(guān)于非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員行業(yè)監(jiān)管問題
建議：設(shè)立非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員的日常事務(wù)管理。醫(yī)院或者患者通過醫(yī)院聘用非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員的，由醫(yī)院設(shè)立；勞動中介公司派遣的，勞動中介公司由負(fù)責(zé)設(shè)立。非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)管理統(tǒng)一由醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)，各護(hù)理單元護(hù)士長具體負(fù)責(zé)非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員的工作安排和質(zhì)量監(jiān)督管理。
三、關(guān)于非醫(yī)療專業(yè)護(hù)理人員服務(wù)收費問題
存貨成本流轉(zhuǎn)包括三種假設(shè)，即平均成本、先進(jìn)先出、后進(jìn)先出。對于報告主體而言，存貨計價方法的選擇是管理性決定。而對于會計準(zhǔn)則來說，作為存貨發(fā)出的兩種計價方法，先進(jìn)先出法與后進(jìn)先出法都具有不同的會計處理意義。在價格持續(xù)上漲的假定下，先進(jìn)先出法報告的盈余信息和資產(chǎn)信息欠穩(wěn)健，但報告的存貨信息則比較接近實際價值，后進(jìn)先出法報告的盈余信息和資產(chǎn)信息較穩(wěn)健，但報告的存貨信息卻容易低估存貨實際價值。這里的存貨實際價值是以“成本與市價孰低法”來報告的期末存貨價值，F(xiàn)ASB對“市價”采用重置成本計量，從利潤表即獲利能力，而IASB對“市價”采用可變現(xiàn)凈值計量，從資產(chǎn)負(fù)債表即資產(chǎn)觀。無論采用重置成本還是可變現(xiàn)凈值，在價格持續(xù)上漲情況下，后進(jìn)先出法對于期末存貨報告容易低估實際價值，因而不符合日趨流行的資產(chǎn)負(fù)債觀。
一般來說，較為穩(wěn)健的會計計價方法應(yīng)該被優(yōu)先選擇，但事實卻并非如此。我國2006企業(yè)會計準(zhǔn)則第1號《存貨》與國際會計準(zhǔn)則第2號――《存貨（IASB 2003年修訂后的IAS2）》一致，兩者都取消了后進(jìn)先出法。根據(jù)其他國家研究資料，除美國會計研究公告43號（ARB43）允許使用后進(jìn)先出法外，英國標(biāo)準(zhǔn)會計實務(wù)公告第9號《存貨與長期合同（SSAP9）》規(guī)定，企業(yè)若采用后進(jìn)先出法，董事具有特殊的責(zé)任，法國、日本等也都禁止或限制后進(jìn)先出法的使用，其原因何在？
除因存貨信息的報告不符合資產(chǎn)負(fù)債觀外，會計準(zhǔn)則取消后進(jìn)先出法的原因還應(yīng)該緣于兩個誘發(fā)因素：一是在稅收管理上，后進(jìn)先出法為報告主體提供了減少應(yīng)稅利潤的技術(shù)條件，能夠誘發(fā)報告主體的節(jié)稅籌劃；二是在盈余管理上，后進(jìn)先出法為報告主體提供了會計利潤報告的操控空間，能夠誘發(fā)報告主體的LIFO清算（liquidation）。
（一）對節(jié)稅籌劃的誘發(fā)
當(dāng)存貨價格上升、存貨水平不下降、稅率不上升這三個條件都具備時，后進(jìn)先出法是使稅負(fù)最小化的一種存貨計價方法。采用后進(jìn)先出法將會報告較低的會計利潤，若會計利潤與應(yīng)稅利潤一致，則后進(jìn)先出法能夠幫助報告主體節(jié)約所得稅，降低稅負(fù)。邁倫?斯科爾斯等認(rèn)為，在LIFO選擇中，節(jié)稅是最主要的因素。威廉R?斯科特認(rèn)為，所得稅節(jié)約是盈余管理最明顯的一個稅收動因，他指出，由于稅務(wù)部門是采用稅務(wù)會計的規(guī)定來計算應(yīng)納稅款，這在一定程度上縮小了企業(yè)可操縱的空間，一般而言稅收在盈余管理中不會發(fā)揮主要的作用，但LIFO的選擇卻是一個例外，稅負(fù)節(jié)約是決定后進(jìn)先出法或先進(jìn)先出法選擇的一個重要因素，選擇后進(jìn)先出法最主要的目的是為了獲得稅收利益。簡R?威廉姆斯等認(rèn)為，后進(jìn)先出法被使用的主要戰(zhàn)略原因是對所得稅的考慮，所得稅考慮是選擇后進(jìn)先出法的特別重要的戰(zhàn)略理由，使用后進(jìn)先出法是一個管理策略。
（二）對LIFO清算（liquidation）的誘發(fā)
當(dāng)存貨價格持續(xù)上升，如果企業(yè)當(dāng)期消耗或出售的存貨數(shù)量超過購買數(shù)量，那么LIFO向企業(yè)提供了一個增加報告利潤的條件，這個條件稱之為LIFO清算（liquidation），因為此時企業(yè)利用LIFO計算銷售成本時，已經(jīng)涉及到較早購買的存貨的成本中，而較早購買的存貨的成本較低，因此，在這種情況下采用LIFO就可以報告較高的會計利潤。此外，由于LIFO反映已經(jīng)銷售貨物的最新成本數(shù)據(jù)，企業(yè)又可以通過在年末購入額外存貨而增加銷售成本來降低報告的會計利潤。這樣，利用LIFO清算和期末補(bǔ)購，企業(yè)可以操控報告的會計利潤――既可以報告較高的會計利潤又可以報告較低的會計利潤，LIFO清算和期末補(bǔ)購的利潤操控如圖1所示。
財經(jīng)理論與實踐（雙月刊）2013年第2期2013年第2期（總第182期）董盈厚，王宇：信息報告、成本約束與存貨計價的會計準(zhǔn)則安排
（三）實驗邏輯表征的“價值前置”與“價值沉淀”顯示機(jī)制
后進(jìn)先出法使存貨中“好品”的價值前置，“好品”永遠(yuǎn)被優(yōu)先耗用，先進(jìn)先出法則使存貨中“好品”的價值沉淀下來，“好品”變?yōu)椤皦钠贰?，因而兩種效應(yīng)本質(zhì)上又分別表征為“價值前置”與“價值沉淀”顯示機(jī)制?！皟r值前置”與“價值沉淀”顯示機(jī)制對我們的啟示是，需要重新審視先進(jìn)先出法與后進(jìn)先出法的信息報告意義。
三、基于實驗邏輯的后進(jìn)先出法信息報告意義的重新審視
現(xiàn)階段研究對于先進(jìn)先出法與后進(jìn)先出法信息報告意義的一般結(jié)論中，忽視了這樣一個因素：先進(jìn)先出法與后進(jìn)先出法不僅報告銷售成本，以及報告企業(yè)已經(jīng)采購但尚未消耗或尚未出售的原材料、零部件等仍然在庫的存貨價值（如前述，后進(jìn)先出法在這些存貨的信息報告上不符合資產(chǎn)負(fù)債觀），還要報告構(gòu)成產(chǎn)成品、在產(chǎn)品的已經(jīng)消耗了的原材料、零部件等消耗信息。以生產(chǎn)或加工等制造業(yè)為例，先進(jìn)先出法與后進(jìn)先出法報告的存貨項目和銷售成本如圖4所示。
國際會計準(zhǔn)則委員會（IASC）將會計信息可理解性定義為“對于預(yù)計具備業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)和會計的合理知識，并愿意努力研究信息的使用者，信息是易于理解的”?；谛畔⒕哂鞋F(xiàn)實或潛在的可被解讀性、可被理解性，以下從資產(chǎn)信息報告價值與市場信息傳達(dá)價值兩個方面，來重新審視后進(jìn)先出法的信息報告意義。
（一）與生產(chǎn)消耗相聯(lián)系的資產(chǎn)信息報告意義
與后進(jìn)先出法相聯(lián)系的資產(chǎn)信息有兩部分：尚未消耗的原材料、零部件等庫存信息和已經(jīng)消耗的原材料、零部件等信息（這部分信息是通過使用原材料、零部件等生產(chǎn)出來但尚未銷售的產(chǎn)成品、在產(chǎn)品來反映的）。先進(jìn)先出法對前者的報告具有信息優(yōu)勢，而后進(jìn)先出法對后者的報告具有信息優(yōu)勢，因為“好品循環(huán)”效應(yīng)反映了市場最前沿的資產(chǎn)價值及其持續(xù)更新的會計信息，“壞品循環(huán)”效應(yīng)則使資產(chǎn)價值沉淀下來并使其變成連續(xù)滯后的會計信息。后進(jìn)先出法不僅適時地報告了能夠反映市場信息的銷售成本，而且“好品循環(huán)”效應(yīng)同時也提高了資產(chǎn)負(fù)債表上存貨項目中的產(chǎn)成品與在產(chǎn)品資產(chǎn)信息的報告質(zhì)量。
（二）與高科技時代產(chǎn)品特征相聯(lián)系的技術(shù)與價值信息報告意義
高科技產(chǎn)品具有技術(shù)含量高、附加值生命周期短的產(chǎn)品特征。依據(jù)產(chǎn)品生命周期理論，每個周期的更替都表現(xiàn)為產(chǎn)品技術(shù)優(yōu)勢與附加值不斷更新的過程，知識經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的會計創(chuàng)新應(yīng)該實時報告企業(yè)的各種生產(chǎn)經(jīng)營活動和事項，會計信息披露也應(yīng)順應(yīng)時代產(chǎn)品特征，向外部傳遞及時的先進(jìn)的產(chǎn)品技術(shù)信息與價值信息，而不是報告過時的、落后的產(chǎn)品技術(shù)信息與價值信息，在這個層面上，后進(jìn)先出法較先進(jìn)先出法更具時代意義?！昂闷费h(huán)”效應(yīng)能夠連續(xù)地傳達(dá)構(gòu)成產(chǎn)成品、半成品的原材料、零部件等最新技術(shù)信息與價值信息，從而達(dá)到會計意義上的企業(yè)生產(chǎn)條件、技術(shù)條件、產(chǎn)品技術(shù)組合、產(chǎn)品價值組合等信息揭示。這正是實證會計學(xué)者瓦茨等所指出的“會計數(shù)據(jù)的信息潛力”。
（三）信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角產(chǎn)品競爭的信號傳遞意義
阿克洛夫在“檸檬市場理論”指出，信息對稱市場的交易規(guī)模要大于信息不對稱市場的交易規(guī)模，市場的參與者都在努力克服信息不對稱。市場參與者不僅會解讀各種非會計信息來識別產(chǎn)品，也會努力提煉會計信息來輔佐產(chǎn)品交易的決策，因而存貨計價信息便可成為報告主體的產(chǎn)品信息結(jié)構(gòu)中的競爭性信息之一。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)者斯蒂格利茨指出，價格在交易中不僅傳遞了商品的稀缺性信息，更是傳遞了商品的“質(zhì)量”信息。后進(jìn)先出法下，產(chǎn)品制造或加工循環(huán)地消耗原材料、零部件等存貨中的“好品”?！昂闷贰狈从沉藰?gòu)成產(chǎn)成品的原材料、零部件等存貨的最新價格信息?！昂闷贰贝碚в玫纳唐?，后進(jìn)先出具有質(zhì)量層面的信息含量，“好品”向市場傳遞了較高的效用信息。
（四）隱性契約視角交易關(guān)系改善的信息溝通意義
顯性契約解釋了企業(yè)的產(chǎn)生，隱性契約則解釋了企業(yè)的發(fā)展?！昂闷费h(huán)”效應(yīng)持續(xù)地向市場報告技術(shù)含量較高、價值較為前沿、效用較高的信息，因而能夠長期地向市場傳達(dá)產(chǎn)品的正面信息，以取得市場交易方對企業(yè)未來的良好期望。斯蒂格利茨認(rèn)為，如果信息與要解決的問題有關(guān)，信息就會有正的價值。對于報告主體產(chǎn)品的交易關(guān)系方來說，與產(chǎn)品有關(guān)的信息都有價值，這是交易關(guān)系方成為報告主體會計信息解讀者的內(nèi)在動力。后進(jìn)先出法存貨計價具有一定的信號顯示功能，具有隱性契約視角交易關(guān)系改善的信息溝通意義。
四、契約成本與非稅成本對后進(jìn)先出法誘發(fā)性的約束
后進(jìn)先出法對節(jié)稅籌劃和盈余管理的誘發(fā)究竟有多大的實際后果，后進(jìn)先出法對稅收管理和盈余管理的誘發(fā)及其實際后果受多種因素約束，其中契約成本、非稅成本最為典型。利用斯科爾斯和斯科特等學(xué)者提供的理論分析與相關(guān)證據(jù)闡述如下。
（一）契約成本對后進(jìn)先出法誘發(fā)性的約束
1.企業(yè)與管理者契約。企業(yè)管理者在以盈利報告為基礎(chǔ)的契約報酬和市場聲譽(yù)的激勵下，會放棄后進(jìn)先出法而選擇先進(jìn)先出法，借以報告較高的會計盈利，從而獲得預(yù)期的契約報酬與較好的市場聲譽(yù)。
2.企業(yè)與股東等投資者契約。采用后進(jìn)先出法會降低報告的會計利潤，較低的盈利報告會影響現(xiàn)實的投資人對企業(yè)的未來預(yù)期和投資信心，也會因此失去那些潛在的投資人，從而導(dǎo)致企業(yè)的融資成本和契約成本增加。
3.企業(yè)與金融機(jī)構(gòu)等債務(wù)人契約。放棄后進(jìn)先出法帶來有利的財務(wù)報告影響，會放松企業(yè)與金融機(jī)構(gòu)債務(wù)契約的約束條件，從而降低技術(shù)上的違約成本。
4.企業(yè)與其他相關(guān)者契約。一些證據(jù)表明，具有較高銷售成本和應(yīng)付票據(jù)的公司，更可能采取先進(jìn)先出法和直線折舊法來提高凈利潤，以引起供應(yīng)商、短期債權(quán)人保持對公司未來的良好期望。
（二）非稅成本對后進(jìn)先出法誘發(fā)性的約束
1.財務(wù)報告成本。在美國，如果后進(jìn)先出法被用來計算應(yīng)稅利潤，則也必須被用來報告會計利潤，這樣，報告主體只能通過減少報告給股東、債權(quán)人及其他利害關(guān)系人的會計利潤來降低應(yīng)稅利潤。
2.存貨管理成本。利用LIFO清算進(jìn)行盈余管理會抵消后進(jìn)先出法的節(jié)稅籌劃效果，因而意圖節(jié)約稅收而采用后進(jìn)先出法的企業(yè)都會努力避免LIFO清算，避免的結(jié)果只能是增加存貨，這樣又導(dǎo)致存貨持有成本比較高。
3.稅收成本替代。對于存貨數(shù)量少、存貨變動大、存貨周轉(zhuǎn)率高的企業(yè)，實證研究表明，選擇先進(jìn)先出法比后進(jìn)先出法更能節(jié)省稅收，企業(yè)放棄后進(jìn)先出法還會具有較大經(jīng)營凈虧損（NOL）向后結(jié)轉(zhuǎn)額。從而實際承擔(dān)的稅收成本較低。
五、先進(jìn)先出法與后進(jìn)先出法會計準(zhǔn)則安排的總體討論
會計準(zhǔn)則作為一種降低交易成本的制度安排，具有經(jīng)濟(jì)學(xué)的效率意義。認(rèn)為取消后進(jìn)先出法是一種非適宜的制度安排，具體闡述如下：
（一）稅收監(jiān)管不能成為會計準(zhǔn)則取消后進(jìn)先出法的依據(jù)
從兩個誘發(fā)因素的性質(zhì)來看，節(jié)稅籌劃誘發(fā)屬于稅收監(jiān)管的考慮因素，LIFO清算誘發(fā)屬于會計準(zhǔn)則制定的考慮因素，兩者不能混為一談。會計準(zhǔn)則獨立于稅法規(guī)則。相關(guān)研究也已指出“我國制定會計準(zhǔn)則時不應(yīng)過分遷就稅務(wù)部門征稅的要求”。但一些國家的會計準(zhǔn)則卻在不同程度上將稅收監(jiān)管納入會計準(zhǔn)則制定之中，如英國，由于稅法不允許采用后進(jìn)先出法，因而會計準(zhǔn)則中通常也不采用該計價方法[13]。其它國家禁止或限制后進(jìn)先出法也存在不同程度的稅收監(jiān)管因素考慮。“會計規(guī)定與監(jiān)管規(guī)定分離是國際趨勢”，稅收監(jiān)管不能成為會計準(zhǔn)則取消后進(jìn)先出法的依據(jù)。
（二）先進(jìn)先出法和后進(jìn)先出法的互斥會產(chǎn)生兩難選擇問題
后進(jìn)先出法不僅具有銷售成本的信息報告優(yōu)勢，同時也具有資產(chǎn)信息報告優(yōu)勢與市場信息傳達(dá)優(yōu)勢。放棄后進(jìn)先出法意味著會計信息報告將失去這些現(xiàn)實的或者潛在的價值，而放棄先進(jìn)先出法則會誘發(fā)報告主體進(jìn)行節(jié)稅籌劃與盈余信息操控，從而產(chǎn)生稅收和盈余信息風(fēng)險。后進(jìn)先出法與先進(jìn)先出法的互斥會產(chǎn)生兩難選擇。
（三）各種契約成本和非稅成本能夠自動調(diào)節(jié)后進(jìn)先出法的選擇
斯科爾斯和斯科特等學(xué)者提供的理論分析與相關(guān)證據(jù)表明，受契約成本與非稅成本約束，后進(jìn)先出法的選擇會得到限制，后進(jìn)先出法對節(jié)稅籌劃和LIFO清算的誘發(fā)往往成為一種理論假定，而不是報告主體的實際行為結(jié)果。契約成本和非稅成本會自動調(diào)節(jié)報告主體的會計選擇，乃至于抵消報告主體進(jìn)行盈余操控得到的好處，成為后進(jìn)先出法的自動調(diào)節(jié)器[15]。
（四）我國會長期具備后進(jìn)先出法運用的宏觀經(jīng)濟(jì)條件
取消后進(jìn)先出法的一個考量因素是，當(dāng)今的通貨膨脹治理和物價波動環(huán)境已經(jīng)大大改善，這樣就使得后進(jìn)先出法報告穩(wěn)健信息的條件消除了。然而，盡管當(dāng)今幾乎世界各國都在注意通貨和物價治理問題，但仍然沒有顯著證據(jù)證明通貨和物價治理在全球已經(jīng)取得顯著成效。很明顯就我國近期而言，物價上漲和通貨壓力已經(jīng)成為一個全民關(guān)注的重要經(jīng)濟(jì)熱點，而且就我國現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)增長模式來說，可以預(yù)期在未來相當(dāng)長的一段時期，物價上漲和通貨壓力問題會依然存在。我國會長期具備后進(jìn)先出法運用的宏觀經(jīng)濟(jì)條件。
