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時(shí)間：2022-06-06 04:39:06
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中圖分類號(hào):TP315文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A 文章編號(hào):1009-3044(2010)11-2817-02
Design and Implementation of Radiotherapy Patients' Information Management System
LIU Xiang-hua
(Journal of Wenzhou Vocational & Technical College,Computer Science Department,Wenzhou 325035,China)
Abstract: Cancer is one of major diseases which take a serious threat to the health of people. Evaluation of the effect of radiotherapy, radiotherapy patientsprognosis observation, radiation effects on the risk factors, all of those need a rigorous and comprehensive radiotherapy patient information database. Radioth erapy patients Computer Management System mainly in charge of the hospital patient's tumor radiotherapy-related information. The implementation of the system provides a good platform to medical research for patients with information collected.
Key words: management information system; database; information security; radiotherapy
1 概述
惡性腫瘤是以細(xì)胞異常增殖及轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)的一大類疾病,起發(fā)病與有害環(huán)境因素、不良生活方式及遺傳易感性密切相關(guān)。2000年全球新發(fā)惡性腫瘤病例約1000萬(wàn),死亡620萬(wàn),現(xiàn)患病例2200萬(wàn)。預(yù)計(jì)2020年惡性腫瘤新發(fā)病例將達(dá)到1500萬(wàn),死亡1000萬(wàn),現(xiàn)患病例3000萬(wàn)。惡性腫瘤正在成為新世紀(jì)人類的第一殺手。20世紀(jì)70年代以來(lái),我國(guó)癌癥發(fā)病及死亡率一直呈上升趨勢(shì),至90年代的20年間,癌癥死亡率上升29.42%,年齡調(diào)整死亡率上升11.56%[1]。放射治療的效果評(píng)價(jià),放療病人預(yù)后觀察,影響放療的危險(xiǎn)因素探討,都需要建立一個(gè)嚴(yán)密而完善的放射治療病人資料的數(shù)據(jù)庫(kù)。為此有必要建立放射治療病人全方位計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng),對(duì)放療病人進(jìn)行一系列的管理,即記錄從病人放射治療開始到死亡全過(guò)程是非常必要的。
隨著放射治療技術(shù)的發(fā)展,在手工操作的運(yùn)行模式下,放射治療科在醫(yī)療服務(wù)和管理上存在著許多問(wèn)題:1)治療機(jī)械類型的多樣化使醫(yī)生在制作治療計(jì)劃時(shí)陷人混亂的表格與參數(shù)中,易引起數(shù)據(jù)交叉錯(cuò)誤;2)丟失放射治療單;3)門診病歷管理;4)隨訪困難;5)治療室秩序混亂。近幾年來(lái),許多醫(yī)院自行開發(fā)出實(shí)用性很強(qiáng)的應(yīng)用軟件,提高了放射治療質(zhì)量控制及管理水平;但常規(guī)放射治療計(jì)劃加信息管理加收費(fèi)管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)國(guó)內(nèi)外尚無(wú)成熟的中文版本問(wèn)世,而國(guó)外LANUS網(wǎng)又不便于中文病案管理[3-4]。為了解決手工管理模式的上述問(wèn)題,如果用計(jì)算機(jī)來(lái)進(jìn)行管理的話,就會(huì)避免很多手工管理模式造成的問(wèn)題了。所以放射治療病人的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的建立,有助于實(shí)現(xiàn)放射治療病人資料的規(guī)范化管理,為放療科醫(yī)生提供完整的流行病學(xué)資料,有助于實(shí)現(xiàn)資源共享,有利于放療科醫(yī)生教學(xué)、科研及臨床水平的提高。同時(shí)增加患者與醫(yī)生,患者與患者,醫(yī)生與醫(yī)生之間的交流。為醫(yī)學(xué)研究人員提供可靠的數(shù)據(jù)資料,通過(guò)對(duì)病人資料統(tǒng)計(jì)分析,得出更好的對(duì)腫瘤的醫(yī)治方法。
2 系統(tǒng)的需求分析與設(shè)計(jì)
2.1系統(tǒng)的架構(gòu)設(shè)計(jì)
在本系統(tǒng)中將代碼劃分為不同的邏輯組件,這些邏輯組件形成三個(gè)邏輯層:用戶服務(wù)、業(yè)務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)服務(wù)。它們各自具有如下的屬性:1)用戶服務(wù):提供信息功能、瀏覽定位,保證用戶界面的一致性和完整性。2)業(yè)務(wù)服務(wù):共享業(yè)務(wù)政策,從數(shù)據(jù)中生成業(yè)務(wù)信息,保證業(yè)務(wù)的一致性。3)數(shù)據(jù)服務(wù):數(shù)據(jù)的定義、永久數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)和檢索,保證數(shù)據(jù)的一致性。使用三層結(jié)構(gòu),可以把系統(tǒng)的需求分解為明確定義的服務(wù),并進(jìn)一步創(chuàng)建可重用的構(gòu)件來(lái)實(shí)現(xiàn)它們。
2.2 系統(tǒng)功能模塊設(shè)計(jì)
本系統(tǒng)主要包括以下功能:用戶登陸,口令的修改,系統(tǒng)信息管理,用戶管理,生成EXCEL,隨訪信息管理,社區(qū)管理這七大功能。功能用例圖如圖1所示。
2.3 數(shù)據(jù)庫(kù)設(shè)計(jì)
數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)主要就是要設(shè)計(jì)好數(shù)據(jù)庫(kù)中各個(gè)表的結(jié)構(gòu),包括信息保存在哪些表格中、各個(gè)表的結(jié)構(gòu)如何等。本系統(tǒng)中用到的數(shù)據(jù)庫(kù)表主要包含系統(tǒng)管理員信息表、醫(yī)生信息表、患者信息表、腫瘤大類表、腫瘤數(shù)據(jù)信息表等五個(gè)表,其中系統(tǒng)信息表主要保存系統(tǒng)管理人員的帳號(hào)、密碼、姓名以及一些相關(guān)人員的管理權(quán)限設(shè)置信息;醫(yī)生信息表主要保存醫(yī)生的一些基本信息;患者信息表用于保存患者用戶的基本信息;由于腫瘤的類型繁多,所以本系統(tǒng)特別為腫瘤建立了一個(gè)腫瘤大類表和一個(gè)腫瘤數(shù)據(jù)信息表。
3 系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)
3.1 登錄的實(shí)現(xiàn)
登錄主要是用于檢測(cè)用戶的身份信息和訪問(wèn)權(quán)限問(wèn)題是否正確,確認(rèn)用戶能否訪問(wèn)系統(tǒng)中的相應(yīng)服務(wù)。圖2簡(jiǎn)要地說(shuō)明了用戶登錄到系統(tǒng)的處理過(guò)程。登錄界面如圖3所示。
3.2 權(quán)限管理的實(shí)現(xiàn)
在放療病人計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)中為了滿足各個(gè)用戶的使用,因此除了確保合法的用戶才能登錄到系統(tǒng)外,還要在應(yīng)用程序中進(jìn)行角色的設(shè)定、部門醫(yī)生的過(guò)濾以及不同患者用戶之間關(guān)鍵數(shù)據(jù)的隔離,以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的安全訪問(wèn)。
在具體用戶級(jí)的實(shí)現(xiàn)中,系統(tǒng)采用日志歸檔的方法。借鑒數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)中日志的思路,采用數(shù)據(jù)表日志歸檔。創(chuàng)建了數(shù)據(jù)錄入表的日志基表,在錄入表的基礎(chǔ)上增加了存檔時(shí)間和存檔人兩個(gè)屬性。當(dāng)操作員對(duì)數(shù)據(jù)錄入表進(jìn)行操作時(shí),一旦對(duì)表有修改,在存盤的同時(shí)自動(dòng)將表內(nèi)容加上系統(tǒng)時(shí)間和當(dāng)前操作員信息存入數(shù)據(jù)錄入日志表中,這樣一方面保存了任意一次修改數(shù)據(jù)錄入的原始記錄、修改時(shí)間和修改人信息,可以很好地明確責(zé)任和保存數(shù)據(jù);另一方面,在如果出現(xiàn)誤刪除等情況時(shí),可以利用數(shù)據(jù)錄入表日志中的存檔數(shù)據(jù)進(jìn)行有價(jià)值數(shù)據(jù)的恢復(fù),很好地保障了數(shù)據(jù)的安全性。
3.3 生成excel表格的實(shí)現(xiàn)
惡性腫瘤是以細(xì)胞異常增殖及轉(zhuǎn)移為特點(diǎn)的一大類疾病,起發(fā)病與有害環(huán)境因素、不良生活方式及遺傳易感性密切相關(guān)。2000年全球新發(fā)惡性腫瘤病例約1000萬(wàn),死亡620萬(wàn),現(xiàn)患病例2200萬(wàn)。預(yù)計(jì)2020年惡性腫瘤新發(fā)病例將達(dá)到1500萬(wàn),死亡1000萬(wàn),現(xiàn)患病例3000萬(wàn)。惡性腫瘤正在成為新世紀(jì)人類的第一殺手。20世紀(jì)70年代以來(lái),我國(guó)癌癥發(fā)病及死亡率一直呈上升趨勢(shì),至90年代的20年間,癌癥死亡率上升29.42%,年齡調(diào)整死亡率上升11.56%。將本系統(tǒng)中記錄的腫瘤患者數(shù)據(jù)生成excel表格,再通過(guò)統(tǒng)計(jì)軟件SPSS對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,分析結(jié)果供醫(yī)學(xué)研究人員參考是有重要意義的。
3.4 遠(yuǎn)程隨訪的實(shí)現(xiàn)
對(duì)于放療患者來(lái)說(shuō),要經(jīng)常到醫(yī)院接受檢查治療,所以在系統(tǒng)中專門設(shè)置了一項(xiàng)患者隨訪時(shí)間提醒功能。醫(yī)生可以根據(jù)不同患者的情況,設(shè)定患者的隨訪時(shí)間;患者可以在系統(tǒng)中查看到自己的隨訪時(shí)間。這樣可以既有利于患者看病,也可以避免由于同一時(shí)間來(lái)看病的患者太多而增加患者等待的時(shí)間。
遠(yuǎn)程隨訪的醫(yī)生界面如圖4所示。
4 總結(jié)
該文給出了一個(gè)基于.NET平臺(tái)的放療病人信息管理系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)過(guò)程。系統(tǒng)以Visual 2005為開發(fā)平臺(tái),基于和,以MS SQL Server 2005為后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù),選用C#為主要開發(fā)語(yǔ)言設(shè)計(jì)完成。本系統(tǒng)采用基于Web的三層體系結(jié)構(gòu),使系統(tǒng)的維護(hù)和升級(jí)也比較方便?？傮w來(lái)說(shuō),本系統(tǒng)還是具有較強(qiáng)的實(shí)用性、通用性、可擴(kuò)展性和安全性。
參考文獻(xiàn):
[1] 崔建國(guó),張建,楊毅,等.微機(jī)在腫瘤放射治療領(lǐng)域的開發(fā)及應(yīng)用[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,1998,7(2):130.
一、化療可提到術(shù)前做
對(duì)于口腔癌的治療，將輔助化療時(shí)間提早到手術(shù)之前進(jìn)行的方法，即新輔助化療，正在成為一種新的治療趨勢(shì)。新輔助化療是口腔綜合治療策略的新發(fā)展，有一定的理論基礎(chǔ)和科學(xué)根據(jù)，臨床實(shí)踐亦證明了它對(duì)口腔癌的治療是有益的。
新輔助化療的主要優(yōu)點(diǎn)涉及幾個(gè)方面。能使局部病灶縮小，臨床期別降低，使一部分不能手術(shù)或放療的患者可以接受手術(shù)或放療且可以在一定程度上使手術(shù)或放療范圍縮小。新輔助化療可在開始時(shí)殺傷部分腫瘤細(xì)胞，并使殘留的腫瘤細(xì)胞活力大為下降，減少以后發(fā)生播散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。許多腫瘤在發(fā)現(xiàn)之初即伴有肉眼不能發(fā)現(xiàn)，亦無(wú)任何臨床癥狀的微轉(zhuǎn)移病灶，若先用手術(shù)或手術(shù)加放療的組合模式將使化療推遲1～4個(gè)月，實(shí)驗(yàn)證明，這種推遲將增加腫瘤對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)。新輔助化療可在開始時(shí)即殺傷敏感的腫瘤細(xì)胞，然后利用手術(shù)和放療繼續(xù)消滅耐藥的腫瘤細(xì)胞。經(jīng)過(guò)新輔助化療后，醫(yī)生還可以根據(jù)患者的反應(yīng)及病理標(biāo)本的情況，了解腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的敏感性，更好地制定下一步的治療策略，合理選擇術(shù)后輔助化療的藥物。新輔助化療還可助放療一臂之力，某些化療藥物如順鉑本身就是放療增敏劑，能增強(qiáng)射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力。
二、化療后六成患者可降期
有研究觀察到，經(jīng)過(guò)新輔助化療后有效者和無(wú)效者相比，前者中位生存期達(dá)到20個(gè)月以上，后者只有6.2個(gè)月。國(guó)內(nèi)廖氏曾對(duì)64例食管鱗癌和腺癌隨機(jī)分為術(shù)前化療和單獨(dú)手術(shù)兩組。結(jié)果顯示術(shù)前化療組局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)明顯減少，隨訪12個(gè)月，兩組間無(wú)病生存率亦有明顯差異。
三、術(shù)中修復(fù)不是可有可無(wú)
口腔癌外科治療的首要目的是徹底切除腫瘤以獲得根治的效果，為達(dá)到這一目的，在腫瘤切除過(guò)程中應(yīng)該做到在三維空間的各個(gè)方向都具有足夠的安全邊界。術(shù)者只有在明確手術(shù)導(dǎo)致的缺損能夠被妥善修復(fù)的情況下，才能按照根治的需要進(jìn)行病變切除，這使得術(shù)中皮瓣移植修復(fù)顯得尤為重要。
早期，人們?cè)?jīng)一度認(rèn)為口腔癌的治療就是手術(shù)切除癌變組織，而術(shù)中的皮瓣移植修復(fù)等操作是可有可無(wú)的，甚至有人認(rèn)為進(jìn)行皮瓣修復(fù)后會(huì)妨礙復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)。然而，在臨床實(shí)踐中，由于不做臨床修復(fù)，術(shù)者往往不得不冒著手術(shù)殘留的風(fēng)險(xiǎn)縮小手術(shù)范圍，才能保證術(shù)后患者功能和美觀的需要。但這種做法直接導(dǎo)致了不少患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。新晨
分析：像芳芳這樣的情況并不少見(jiàn)。由于病人、家屬或是醫(yī)生的原因，在對(duì)腫瘤患者進(jìn)行初次治療前未能充分評(píng)估其全身情況和腫瘤分期，或者未能取得家屬理解，而匆忙進(jìn)行治療，其結(jié)果常常不太理想，甚至一步錯(cuò)，步步錯(cuò)。
現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，如果在手術(shù)前進(jìn)行幾個(gè)療程的化療，并配合放射治療，局部中晚期的直腸癌病人完全有可能取得良好的療效。因?yàn)樾g(shù)前的化放療可以大量殺滅腫瘤細(xì)胞，盡可能地縮小腫瘤體積，并抑制腫瘤細(xì)胞向全身擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，從而使腫瘤分期趨向于早期，即所謂的“降期處理”。經(jīng)過(guò)前期輔助放化療的患者，腫瘤體積大大縮小，從而有條件實(shí)施腫瘤的完整切除，也最大限度地限制了腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可獲得最佳療效。
原發(fā)癌 有時(shí)需要后治療
病例2李先生兩年前出現(xiàn)劇烈的背痛，到醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)是肺癌合并胸椎轉(zhuǎn)移，已到疾病晚期。此時(shí)有醫(yī)生建議盡快化療，因?yàn)橹委煼伟┑乃幬锖芏啵熜б膊诲e(cuò)。但李先生的家人堅(jiān)持請(qǐng)腫瘤科專家進(jìn)行綜合評(píng)估。分析結(jié)果是，原發(fā)病灶很小，尚未構(gòu)成威脅，而胸椎轉(zhuǎn)移灶骨質(zhì)破壞明顯，隨時(shí)有骨折引起高位截癱的可能，建議先行胸椎內(nèi)固定治療。于是李先生被送到了介入治療科，經(jīng)過(guò)穿刺注射骨水泥，及時(shí)將已被腫瘤細(xì)胞破壞得只剩空殼的幾節(jié)胸椎重新填充加固，讓脊柱恢復(fù)原有的形態(tài)和功能。介入治療的同時(shí)醫(yī)生還對(duì)轉(zhuǎn)移灶取了標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，為今后的內(nèi)科治療提供了更多依據(jù)。緊接著放療科醫(yī)生對(duì)發(fā)生癌轉(zhuǎn)移的胸椎進(jìn)行了外照射放療，盡量將轉(zhuǎn)移到胸椎的癌細(xì)胞殺滅。然后，腫瘤內(nèi)科醫(yī)生再對(duì)她進(jìn)行全身化療。
分析：像李先生這樣的患者，先進(jìn)行局部治療，背痛完全緩解了，支撐全身的脊柱也得到了良好的加固。這樣，他就不用再成天躺在床上，而是能像正常人一樣活動(dòng)?；颊叩娜頎顟B(tài)好了，就有利于醫(yī)生對(duì)他進(jìn)行下一步的治療。治療后，李先生的肺癌病灶基本消失。
轉(zhuǎn)變對(duì)腫瘤治療的認(rèn)識(shí)
時(shí)間雖已進(jìn)入21世紀(jì)，但多數(shù)病人及家屬對(duì)腫瘤治療手段的認(rèn)識(shí)還停留在上世紀(jì)八九十年代，即三大常規(guī)：手術(shù)、化療、放療。一旦發(fā)現(xiàn)有了腫瘤，他們首先想到的就是盡快手術(shù)切除，能夠切干凈最好，切不干凈用放化療來(lái)補(bǔ)充。
事實(shí)上，近些年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，抗腫瘤治療的手段、理念都發(fā)生了很大變化，新的治療方法層出不窮，如腫瘤的內(nèi)分泌治療、分子靶向治療、生物免疫治療等均已普遍應(yīng)用于臨床，取得了很好的療效。
作者簡(jiǎn)介：宋泉毅*，張大昕(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腫瘤一科，黑龍江哈爾濱150001)
中國(guó)腫瘤學(xué)起步較晚，1972才正式重組腫瘤內(nèi)科。作為與內(nèi)科、外科、婦科、神經(jīng)內(nèi)科和兒科等并行的二級(jí)學(xué)科，其卻未能在中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的本科教育中有一席之地，開設(shè)腫瘤學(xué)課程的醫(yī)學(xué)院校寥寥無(wú)幾?，F(xiàn)腫瘤專科發(fā)展速度較快，為規(guī)范化中國(guó)腫瘤科診治團(tuán)隊(duì)，拉齊基層住院醫(yī)師水平，本文結(jié)合現(xiàn)有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題與不足，從不同方面闡述放射腫瘤基地的改革建議。
1中國(guó)腫瘤學(xué)教學(xué)現(xiàn)有問(wèn)題
1.1缺乏本科課程設(shè)置
中國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)高等院校未開展腫瘤學(xué)本科必修課程。據(jù)筆者調(diào)查獲悉，僅少數(shù)幾所醫(yī)學(xué)?？圃盒＝淌诒究颇[瘤學(xué)，比如中山大學(xué)設(shè)置了腫瘤生物治療、病理診斷和臨床腫瘤學(xué)等課程[1]；首都醫(yī)科大學(xué)在北京世紀(jì)壇醫(yī)院設(shè)立了《腫瘤影像學(xué)》《臨床腫瘤學(xué)》及《惡性腫瘤診療學(xué)》等課程[2]。但其他的大多院校包括華西醫(yī)學(xué)院這樣的醫(yī)學(xué)類先進(jìn)院校，臨床醫(yī)學(xué)本科腫瘤學(xué)僅為選修[3]。
由于課程設(shè)置的缺乏，大多醫(yī)學(xué)本科生甚至部分住院醫(yī)師均缺乏腫瘤學(xué)相關(guān)基本概念，包括放射治療為何、放射外科的先進(jìn)程度和腫瘤綜合治療等。對(duì)本科生來(lái)講，腫瘤學(xué)就是盲區(qū)。如若研究生就讀專業(yè)為腫瘤學(xué)，那其專業(yè)基礎(chǔ)幾近為零。這將嚴(yán)重影響當(dāng)前中國(guó)腫瘤事業(yè)的發(fā)展以及人才儲(chǔ)備。腫瘤學(xué)發(fā)展極其迅速、知識(shí)體系過(guò)于龐大，解剖學(xué)、影像學(xué)和免疫學(xué)也在掌握范疇，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南一年至少更換四版。建設(shè)基礎(chǔ)腫瘤課程設(shè)置以便學(xué)生及早掌握尤為重要。
1.2放射腫瘤學(xué)發(fā)展全面不足
中國(guó)腫瘤學(xué)發(fā)展滯后，其三級(jí)學(xué)科放射腫瘤學(xué)發(fā)展受到較大制約。且放療設(shè)備大多昂貴，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)條件不足也是牽制因素之一。一個(gè)完整的放療科室應(yīng)該具備4種醫(yī)學(xué)人才：醫(yī)生、物理師、技師和護(hù)士。放射科醫(yī)生所掌握的專業(yè)知識(shí)在某種程度上要高于腫瘤內(nèi)科醫(yī)師，除了內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科知識(shí)，還需具備解剖學(xué)、影像學(xué)和放射生物學(xué)的知識(shí)及勾畫放療靶區(qū)的能力。放射物理師也為完整放療計(jì)劃的重要組成部分，主要負(fù)責(zé)放療計(jì)劃的設(shè)計(jì)與質(zhì)量控制。2011年的中國(guó)放療人員與設(shè)備調(diào)查顯示，按模型推算本應(yīng)具備放射物理師2400～3200人，實(shí)則僅為1887人。某些醫(yī)院甚至不具備專業(yè)的放射物理師[4]，如此放療計(jì)劃的安全施行將受到極大影響，患者生命安全難以保證。
分析人才不足的主要原因有開設(shè)專業(yè)院校不足、專業(yè)報(bào)考人數(shù)偏少、教學(xué)模式不完善、社會(huì)認(rèn)知不夠等。目前全國(guó)僅有華西醫(yī)學(xué)院、蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院等少數(shù)幾所醫(yī)學(xué)院校開設(shè)放射腫瘤學(xué)，而放射物理師則更多是半路出家，放射腫瘤學(xué)的根基之作《腫瘤放射治療學(xué)》也未能將靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)詳盡描述。放療科醫(yī)師缺乏便捷直接的“入門”之路，僅能通過(guò)林林總總的資料或?qū)W習(xí)班提升自己，成長(zhǎng)緩慢。
1.3腫瘤患者心理治療缺失
中國(guó)在腫瘤患者臨床診治過(guò)程中的心理干預(yù)及對(duì)腫瘤科醫(yī)生的心理學(xué)教育方面嚴(yán)重短腿，主要原因無(wú)非一點(diǎn)，即對(duì)心理學(xué)重視不夠。腫瘤心理學(xué)的中文書籍僅有1本《心理社會(huì)腫瘤學(xué)》，且還不是規(guī)劃教材，心理學(xué)授課內(nèi)容多半泛泛而論，一言以蓋之。目前多個(gè)國(guó)家已經(jīng)將痛苦(Distrss，疾病相關(guān)不愉快的情緒體驗(yàn))的識(shí)別篩查放入了腫瘤診療程序[5]，而中國(guó)醫(yī)師卻連基本的心理治療都未予以重視。
在美國(guó)住院醫(yī)師需要具備的6條核心能力中，有2條關(guān)于人文——“患者關(guān)懷及解決問(wèn)題的能力”“人際交流技能”，可見(jiàn)美國(guó)對(duì)于溝通與心理的重視程度。中國(guó)住院醫(yī)師規(guī)培效仿美國(guó)，卻如東施效顰、管中窺豹，只模仿其表面，未鉆研其本質(zhì)。
2016年的《中國(guó)腫瘤心理治療指南》已經(jīng)明確提出，腫瘤臨床所有學(xué)科的醫(yī)護(hù)人員都要了解疾病的不同階段不同類型的患者可能會(huì)出現(xiàn)的心理社會(huì)問(wèn)題，并且還要注意出現(xiàn)其對(duì)周圍所有人員及關(guān)系的影響。腫瘤相關(guān)醫(yī)生要學(xué)會(huì)如何告知患者及家屬壞消息，掌握醫(yī)患溝通的藝術(shù)及醫(yī)學(xué)人文的理念[5]。腫瘤患者大多心理焦慮、抑郁和脆弱，給予及時(shí)的、有愈合力的溝通不僅可以讓患者得到心理治愈，還會(huì)極大的獲得患者的信任程度，避免醫(yī)療糾紛與不配合治療等行為[6]。面對(duì)以上標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)腫瘤醫(yī)師應(yīng)快速提升心理治療的地位，重實(shí)踐、輕理論，從身體及精神雙重層面安撫患者，以提高生存質(zhì)量。
2放射腫瘤學(xué)規(guī)培基地的改進(jìn)意見(jiàn)
中國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究生學(xué)位培養(yǎng)與規(guī)范化培訓(xùn)并軌，學(xué)員多為本科學(xué)位。結(jié)合以上本科腫瘤學(xué)構(gòu)建不足，放射腫瘤學(xué)規(guī)培基地應(yīng)作出相應(yīng)改進(jìn)以迎合學(xué)員知識(shí)層次。
2.1增設(shè)入門教材
中國(guó)目前十二五規(guī)劃教材中，腫瘤學(xué)僅有4本，《腫瘤學(xué)概論》《臨床腫瘤學(xué)》《腫瘤放射治療學(xué)》和《臨床腫瘤學(xué)(研究生)》；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)有教材1本《腫瘤放射治療學(xué)》。其中《腫瘤放射治療學(xué)》是以提問(wèn)、回答模式，逐個(gè)疾病開展講解，此版本獲得學(xué)生較多好評(píng)。放眼望去，中國(guó)尚缺乏一本腫瘤學(xué)入門書籍，需淺顯易懂，具有整合思維[7]，切不可過(guò)于詳細(xì)甚至引入研究實(shí)驗(yàn)。目的讓學(xué)生能快速學(xué)習(xí)本書，走入腫瘤醫(yī)生角色，對(duì)常見(jiàn)腫瘤疾病有基本掌握且能說(shuō)出大體治療方案。
2.2完備課程設(shè)置并增設(shè)溝通與心理學(xué)課程
課程設(shè)置方面，可以上大課的方式或小講課方式進(jìn)行，各有所長(zhǎng)。參考北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院研究生院在網(wǎng)站上公布的課程信息[8]，其課程設(shè)置不僅有臨床常見(jiàn)病種的大體治療，還有前沿進(jìn)展如“乳腺癌內(nèi)分泌治療新進(jìn)展”“乳腺癌靶向治療新進(jìn)展”；值得一提的是開展了腫瘤心理學(xué)及醫(yī)患溝通課程，如“談腫瘤患者的靈性和臨終關(guān)懷”“醫(yī)患溝通你準(zhǔn)備好了嗎？”。課程難度高低不同，兼?zhèn)錅贤ㄅc心理。各地方培訓(xùn)基地也可以如此效仿、全面設(shè)置。
面對(duì)首診即表現(xiàn)出痛苦的患者，學(xué)員還可通過(guò)問(wèn)卷、訪談或其他方式對(duì)其進(jìn)行痛苦篩查[9]，如患者有明顯的痛苦傾向，可利用MDT多學(xué)科合作模式讓患者接受精神科、心理科的專業(yè)治療，以改善患者低落狀態(tài)。
2.3推進(jìn)以學(xué)生為主體的教學(xué)方式
腫瘤學(xué)是一個(gè)龐大的知識(shí)體系，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中會(huì)涉及全身各個(gè)器官系統(tǒng)與不同學(xué)科范疇。改善傳統(tǒng)教學(xué)模式可以加快學(xué)習(xí)進(jìn)度。
國(guó)內(nèi)學(xué)者目前展開了一些對(duì)于教學(xué)模式的探索，接受程度較高、實(shí)施較為成熟的為PBL、CBL[10]，其他的還有循證醫(yī)學(xué)法、臨床路徑法、研討會(huì)(seminar)教學(xué)法、蒙特卡洛教學(xué)法等。與跟隨帶教教師從事一切臨床活動(dòng)的傳統(tǒng)帶教模式相比較，PBL、CBL分別圍繞問(wèn)題、案例，將授課主體由老師轉(zhuǎn)換成學(xué)生。雖然其實(shí)施起來(lái)較為麻煩，準(zhǔn)備工作細(xì)致、縝密、繁多，但學(xué)生能通過(guò)較短的時(shí)間對(duì)學(xué)到的知識(shí)進(jìn)行整合及梳理，并融入情景，帶入心理角色，鍛煉溝通技巧。PBL教學(xué)法還能改善醫(yī)學(xué)生的心理情緒，減輕抑郁、焦慮、軀體化和強(qiáng)迫等[11]，十分值得推廣。
迎合美國(guó)住院醫(yī)師6大核心能力中的“體系內(nèi)資源利用能力”，以學(xué)生為主體的教學(xué)模式如同“授之以魚，不如授之以漁”，通過(guò)讓學(xué)生自己準(zhǔn)備講課資料的過(guò)程，提高知識(shí)搜索能力與歸納能力，培養(yǎng)了主觀能動(dòng)性。
2.4其他
除以上論點(diǎn)，放射腫瘤基地還應(yīng)挑選具有敬業(yè)精神與責(zé)任心的帶教教師，教師專一化，時(shí)間充足化；注意示范講解支氣管鏡、鼻咽鏡、間接喉鏡的操作并給予豐富的實(shí)踐機(jī)會(huì)；充分鍛煉學(xué)員放療靶區(qū)勾畫能力并指點(diǎn)改正；主動(dòng)為學(xué)員提供豐富的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，比如如何利用PubMed、CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)下載外文文獻(xiàn)，介紹各類外文腫瘤學(xué)雜志的名稱、網(wǎng)址及刊登文章的特性，還可推薦像“放療微達(dá)人”“腫瘤時(shí)間”等優(yōu)秀的微信公眾號(hào)；加強(qiáng)床頭考核、日/周間考核，勤于提問(wèn)，每日強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)；檢查病例書寫，收集患者反饋并確立明確、公開的獎(jiǎng)懲制度。
放射腫瘤基地當(dāng)前接收的學(xué)員來(lái)自放射治療專業(yè)及腫瘤內(nèi)科專業(yè)，在培訓(xùn)細(xì)則中應(yīng)設(shè)置不同的科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，各有側(cè)重。在全國(guó)備受爭(zhēng)議的薪資待遇方面，應(yīng)盡可能提高以消除規(guī)培學(xué)員的工作回報(bào)失衡感[12]，提高學(xué)習(xí)工作熱情。
化療可提到術(shù)前做
對(duì)于口腔癌的治療，將輔助化療時(shí)間提早到手術(shù)之前進(jìn)行的方法，即新輔助化療，正在成為一種新的治療趨勢(shì)。新輔助化療是口腔綜合治療策略的新發(fā)展，有一定的理論基礎(chǔ)和科學(xué)根據(jù)，臨床實(shí)踐亦證明了它對(duì)口腔癌的治療是有益的。
新輔助化療的主要優(yōu)點(diǎn)涉及幾個(gè)方面。能使局部病灶縮小，臨床期別降低，使一部分不能手術(shù)或放療的患者可以接受手術(shù)或放療，且可以在一定程度上使手術(shù)或放療范圍縮小。新輔助化療可在開始時(shí)殺傷部分腫瘤細(xì)胞，并使殘留的腫瘤細(xì)胞活力大為下降，減少以后發(fā)生播散轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)。許多腫瘤在發(fā)現(xiàn)之初即伴有肉眼不能發(fā)現(xiàn)，亦無(wú)任何臨床癥狀的微轉(zhuǎn)移病灶，若先用手術(shù)或手術(shù)+放療的組合模式將使化療推遲1～4個(gè)月，實(shí)驗(yàn)證明，這種推遲將增加腫瘤對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性的危險(xiǎn)。新輔助化療可在開始時(shí)即殺傷敏感的腫瘤細(xì)胞，然后利用手術(shù)和放療繼續(xù)消滅耐藥的腫瘤細(xì)胞。經(jīng)過(guò)新輔助化療后，醫(yī)生還可以根據(jù)患者的反應(yīng)及病理標(biāo)本的情況，了解腫瘤細(xì)胞對(duì)化療的敏感性，更好地制定下一步的治療策略，合理選擇術(shù)后輔助化療的藥物。新輔助化療還可助放療一臂之力，某些化療藥物如順鉑本身就是放療增敏劑，能增強(qiáng)射線對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷力。
化療后六成患者可“降期”
有研究觀察到，經(jīng)過(guò)新輔助化療后有效者和無(wú)效者相比，前者中位生存期達(dá)到20個(gè)月以上，后者只有6.2個(gè)月。國(guó)內(nèi)廖氏曾對(duì)64例食管鱗癌和腺癌隨機(jī)分為術(shù)前化療和單獨(dú)手術(shù)兩組。結(jié)果顯示術(shù)前化療組局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)明顯減少，隨訪12個(gè)月，兩組間無(wú)病生存率亦有明顯差異。
化療效果與病理分級(jí)和給藥劑量有相關(guān)性，與腫瘤臨床分期和原發(fā)灶部位無(wú)相關(guān)性，但有高齡體弱的患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的肺纖維化。近年來(lái)，我院采用TNPP（紫素+奈達(dá)鉑+替加氟）的頭頸部鱗癌新輔助化療方案，化療后腫瘤分期降低者占64.9%，其中18.9%術(shù)后病理證實(shí)原發(fā)灶未發(fā)現(xiàn)瘤組織，且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，推論術(shù)前新輔助化療可以降低頭頸部鱗癌的TNM分期， 并使部分晚期患者獲得根治性手術(shù)的機(jī)會(huì)， 降低局部復(fù)發(fā)率， 保留功能并提高病人生存率及生活質(zhì)量。
術(shù)中修復(fù)不是可有可無(wú)
口腔癌外科治療的首要目的是徹底切除腫瘤以獲得根治的效果，為達(dá)到這一目的，在腫瘤切除過(guò)程中應(yīng)該做到在三維空間的各個(gè)方向都具有足夠的安全邊界。術(shù)者只有在明確手術(shù)導(dǎo)致的缺損能夠被妥善修復(fù)的情況下，才能按照根治的需要進(jìn)行病變切除，這使得術(shù)中皮瓣移植修復(fù)顯得尤為重要。
早期，人們?cè)?jīng)一度認(rèn)為口腔癌的治療就是手術(shù)切除癌變組織，而術(shù)中的皮瓣移植修復(fù)等操作是可有可無(wú)的，甚至有人認(rèn)為進(jìn)行皮瓣修復(fù)后會(huì)妨礙復(fù)發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)。然而，在臨床實(shí)踐中，由于不做臨床修復(fù)，術(shù)者往往不得不冒著手術(shù)殘留的風(fēng)險(xiǎn)縮小手術(shù)范圍，才能保證術(shù)后患者功能和美觀的需要。但這種做法直接導(dǎo)致了不少患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。
(保護(hù)標(biāo)記+皮膚護(hù)理-恐懼情緒)×營(yíng)養(yǎng)支持=科學(xué)放療
保護(hù)照射部位的標(biāo)記
放療前,醫(yī)生會(huì)精確設(shè)定照射部位并畫上紅線,以此作為治療的標(biāo)記。放療標(biāo)記與外科手術(shù)部位一樣重要,一定要保持標(biāo)記清晰,不因美觀或衛(wèi)生原因而自己洗脫標(biāo)記。當(dāng)紅線變淡或模糊時(shí),要及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生補(bǔ)畫,切不可自行補(bǔ)線,否則可能使照射中心偏移,致使放療時(shí)周圍正常組織受損幾率增加。
堅(jiān)持護(hù)理照射部位皮膚
射線照射后皮膚會(huì)發(fā)生不同程度的急性反應(yīng),表現(xiàn)為紅斑、燒灼感、瘙癢、破損脫屑等。對(duì)此,患者應(yīng)保持照射處皮膚清潔、干燥,避免刺激,對(duì)需要刮胡須、毛發(fā)的反應(yīng)區(qū)域,最好使用電動(dòng)刮刀操作以防止感染,并做到“四勿、四禁、一忌、一不”。
四勿――勿用手抓搓,勿穿硬質(zhì)高領(lǐng)衣服(頸部照射者),勿在強(qiáng)烈陽(yáng)光下暴曬,勿做紅外線等各種理療;
四禁――禁貼膠布或膠膏,禁注射,禁熱敷,禁自行用藥;
一忌――忌用肥皂或護(hù)膚霜擦洗;
一不――不搽刺激性或含重金屬的藥物,如碘酒、紅藥水(紅汞)、萬(wàn)花油等。
消除恐懼心理
癌癥患者多存在不同程度的恐懼心理,顧慮重重,他們常因失去治療信心而悲觀失望。這些不良情緒對(duì)機(jī)體免疫力有抑制作用,人體對(duì)疾病的抵抗力也會(huì)隨之下降。因此,親屬應(yīng)及時(shí)掌握患者的思想情況,消除患者的顧慮和緊張情緒,以使他們更容易配合治療?；颊咦约阂矐?yīng)常與病友交流,病友間的相互溝通、支持和鼓勵(lì)對(duì)于患者建立治療信心也非常重要。建議放療患者飯前散步,這樣可以適當(dāng)控制疼痛。治療期間還應(yīng)保證充足睡眠,保持良好精神狀態(tài),避免疲勞和情緒激動(dòng),這對(duì)減輕放療反應(yīng)也有一定幫助。
加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)
接受放療期間,患者體重常明顯下降,此時(shí)尤其應(yīng)注重營(yíng)養(yǎng)搭配,不要盲目大量補(bǔ)充保健品和“補(bǔ)藥”。應(yīng)多吃富含維生素A原的蔬菜(編者注:蔬菜里雖不含維生素A,但其所含維生素A原可在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為維生素A),多食牛奶、魚肝油、雞蛋和其他高蛋白易消化食物以增加機(jī)體免疫力。放療期間部分患者還可能出現(xiàn)口發(fā)苦、吃糖不甜、難以忍受烹調(diào)氣味等,做菜時(shí)應(yīng)注意食物的色、香、味。患者進(jìn)食時(shí)最好少量多餐,禁煙酒,不吃辛辣煎炸等刺激性食物和過(guò)硬食物,同時(shí)多飲水,這樣,放療后腫瘤細(xì)胞大量破裂、死亡而釋放的毒素也更易加速排出體外。
另外,放療患者進(jìn)入放射治療室不能帶金屬物品,如手機(jī)、手表、鋼筆、項(xiàng)鏈、耳環(huán)、假牙、鑰匙等,以免增加射線吸收,加重皮膚損傷。
中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科始建于1959年，是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)科室，1984年被國(guó)家教委評(píng)為博士學(xué)科點(diǎn)，同年被衛(wèi)生部評(píng)為臨床重點(diǎn)學(xué)科。目前，該科室共設(shè)有6個(gè)病區(qū)，開放住院床位200余張，擁有在編醫(yī)護(hù)人員123人，其中中國(guó)工程院院士1人，主任醫(yī)師13人，副主任醫(yī)師12人，正副教授、博士生導(dǎo)師、碩士生導(dǎo)師18人。該醫(yī)院的腫瘤內(nèi)科自創(chuàng)建以來(lái)，一直致力于研究各種腫瘤治療的新技術(shù)，如高劑量化療、自體骨髓移植、自體外周血干細(xì)胞移植、TAK細(xì)胞生物治療等，在惡性淋巴瘤、肺癌、乳腺癌、消化道癌、泌尿系統(tǒng)腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤等方面的診治技術(shù)已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，平均每月有超過(guò)500例的住院患者和超過(guò)200例的腫瘤患者在化療病房和門診病房接受治療。
孫燕醫(yī)生簡(jiǎn)介：孫燕醫(yī)生是國(guó)際著名的臨床腫瘤內(nèi)科學(xué)專家，是中國(guó)腫瘤內(nèi)科學(xué)的創(chuàng)始人之一，現(xiàn)為醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中國(guó)工程院院士、廣州南洋腫瘤醫(yī)院名譽(yù)院長(zhǎng)、國(guó)家抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)研究中心主任、中國(guó)癌癥研究基金會(huì)副理事長(zhǎng)、亞洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)副主席、國(guó)際抗癌聯(lián)盟委員會(huì)委員、世界衛(wèi)生組織癌癥專家咨詢委員會(huì)委員，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。孫燕院士1951畢業(yè)于燕京大學(xué)，1956年獲得協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士學(xué)位，此后一直在醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院從事腫瘤內(nèi)科的臨床、教學(xué)及科研工作，是我國(guó)腫瘤內(nèi)科學(xué)專業(yè)的奠基人。他將祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“扶正培本”的治療原則與現(xiàn)代臨床免疫學(xué)相結(jié)合，與國(guó)內(nèi)外專家合作開展了扶正中藥促免疫作用的臨床實(shí)驗(yàn)研究，并應(yīng)用現(xiàn)代化手段證實(shí)了傳統(tǒng)中藥黃芪、女貞子、蘆筍、仙靈脾具有促進(jìn)病人免疫功能的恢復(fù)、祛除T抑制細(xì)胞的活性、保護(hù)腎上腺和骨髓功能等作用。近年來(lái)，孫燕院士主持并完成了數(shù)百項(xiàng)國(guó)際性試驗(yàn)項(xiàng)目的研究工作，共發(fā)表學(xué)術(shù)論文320余篇，著有《內(nèi)科腫瘤學(xué)》、《肺癌》、《臨床腫瘤內(nèi)科治療手冊(cè)》及《世界衛(wèi)生組織三階梯止痛指導(dǎo)原則》等專著25部，曾榮獲多種國(guó)家級(jí)、省部級(jí)獎(jiǎng)項(xiàng)及“中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)名醫(yī)”、“教書育人先進(jìn)個(gè)人”、“全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人”等光榮稱號(hào)。
石遠(yuǎn)凱醫(yī)生簡(jiǎn)介：石遠(yuǎn)凱醫(yī)生現(xiàn)為醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)、腫瘤內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)理事、中國(guó)新醫(yī)藥博士聯(lián)誼會(huì)理事、國(guó)家藥品監(jiān)督管理局新藥評(píng)審專家、北京市醫(yī)學(xué)教育協(xié)會(huì)理事，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。石遠(yuǎn)凱院長(zhǎng)1984年畢業(yè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)系，1992獲得腫瘤專業(yè)博士學(xué)位，曾赴日本大阪大學(xué)、美國(guó)阿拉巴馬大學(xué)伯明翰分校、M.D.Anderson（德克薩斯腫瘤中心）進(jìn)修及訪問(wèn)，回國(guó)后一直從事惡性腫瘤的臨床、教學(xué)及科研工作，他擅長(zhǎng)診治各種內(nèi)科腫瘤，尤其在診治惡性淋巴瘤、乳腺癌、生殖細(xì)胞腫瘤等方面有較深的造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
儲(chǔ)大同醫(yī)生簡(jiǎn)介：儲(chǔ)大同醫(yī)生現(xiàn)為醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科首席專家、主任醫(yī)師、教授，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。儲(chǔ)大同教授1969年畢業(yè)于北京第二醫(yī)學(xué)院，此后一直從事腫瘤內(nèi)科的臨床、教學(xué)及科研工作，他擅長(zhǎng)應(yīng)用化學(xué)療法和生物療法治療肺癌、乳腺癌、胃癌、腸癌、腎癌及黑色素瘤等惡性腫瘤。
放射治療科
中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院放射治療科是國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，是中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)碩士、博士學(xué)位的授權(quán)點(diǎn)，由臨床治療室、放射物理室和放射生物室3部分組成，擁有一支由醫(yī)護(hù)人員、物理師和工程師等150余人組成的實(shí)力雄厚的專業(yè)隊(duì)伍，其中包括主任醫(yī)師15人，副主任醫(yī)師9人。該科室擁有包括從國(guó)外引進(jìn)的直線加速器（7臺(tái)）、CT模擬定位機(jī)（1臺(tái)）、常規(guī)模擬定位機(jī)（2臺(tái)）、逆向治療計(jì)劃系統(tǒng)Pinnacle和CMS（9套）、近距離治療機(jī)（1臺(tái)）、熱療機(jī)（2臺(tái)）等國(guó)際頂尖的診療設(shè)備，擅長(zhǎng)應(yīng)用立體定向放療和調(diào)強(qiáng)放療等手段治療鼻咽癌、頭頸部腫瘤、腦瘤、肺癌、食管癌、惡性淋巴瘤、乳腺癌、直腸癌及軟組織肉瘤等。
李曄雄醫(yī)生簡(jiǎn)介：李曄雄醫(yī)生現(xiàn)為該醫(yī)院放射治療科主任、主任醫(yī)師、教授、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)分會(huì)主委、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤研究協(xié)會(huì)委員、衛(wèi)生部放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤放射治療專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)核學(xué)會(huì)輻射防護(hù)分會(huì)理事、《中華放射腫瘤學(xué)雜志》主編，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。李曄雄主任1984年畢業(yè)于湖南醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，1998年在美國(guó)德克薩斯安德森癌癥中心獲得博士后學(xué)位，曾赴瑞士洛桑大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科進(jìn)行訪問(wèn)交流，回國(guó)后一直從事腫瘤專業(yè)的臨床、教學(xué)及科研工作。他擅長(zhǎng)應(yīng)用放射療法治療惡性淋巴瘤、乳腺癌、直腸癌、前列腺癌、軟組織肉瘤和精原細(xì)胞瘤等腹部惡性腫瘤。近年來(lái)，李曄雄主任主持并完成了多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科研項(xiàng)目的研究工作，以第一作者的身份發(fā)表學(xué)術(shù)論文80余篇，并榮獲國(guó)家科技進(jìn)步獎(jiǎng)、北京市科技進(jìn)步獎(jiǎng)等多種獎(jiǎng)項(xiàng)。
余子豪醫(yī)生簡(jiǎn)介：余子豪醫(yī)生曾任中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)、放射治療科主任，現(xiàn)為腹部腫瘤放射治療專業(yè)首席專家、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)會(huì)常委，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。余子豪教授1960年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系，對(duì)腹部腫瘤的放射治療有較深的造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)診治各種難治性腫瘤。
徐國(guó)鎮(zhèn)醫(yī)生簡(jiǎn)介：徐國(guó)鎮(zhèn)醫(yī)生現(xiàn)為該醫(yī)院頭頸部腫瘤放射治療專業(yè)首席專家、主任醫(yī)師、教授、衛(wèi)生部醫(yī)療技術(shù)咨詢專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)北京分會(huì)副主委，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。徐國(guó)鎮(zhèn)教授1958年畢業(yè)于上海第一醫(yī)學(xué)院，此后一直從事腫瘤專業(yè)的臨床、教學(xué)及科研工作，他熟悉各種影像學(xué)診斷方法、臨床放療技巧及各種活檢、內(nèi)腔鏡的操作，擅長(zhǎng)診治各種惡性腫瘤，尤其在診治鼻咽癌、上頜竇癌、喉癌和腦癌等頭頸部腫瘤方面有很深的造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。
殷蔚伯醫(yī)生簡(jiǎn)介：殷蔚伯醫(yī)生現(xiàn)為該醫(yī)院胸部腫瘤放射治療專業(yè)首席專家、主任醫(yī)師、教授、中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射腫瘤學(xué)會(huì)主委、國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)委員、國(guó)際放射腫瘤學(xué)會(huì)委員、《中華放射腫瘤學(xué)雜志》主編，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。殷蔚伯教授1957年畢業(yè)于中國(guó)協(xié)和醫(yī)學(xué)院，曾赴印度德里大學(xué)醫(yī)學(xué)預(yù)防系、英國(guó)倫敦大學(xué)皇家醫(yī)學(xué)進(jìn)修學(xué)院 （漢默斯密斯醫(yī)院）放射腫瘤科進(jìn)修。殷蔚伯教授從事腫瘤放射專業(yè)的臨床、教學(xué)及科研工作40余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉各種放射治療技術(shù)及方法，擅長(zhǎng)各種惡性腫瘤的綜合治療，尤其在診治食管癌、肺癌等胸部惡性腫瘤方面有很深的造詣。
胸外科
中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科是我國(guó)最早建立的專門診治肺癌、食管癌、賁門癌、縱隔腫瘤、胸膜及胸壁腫瘤的專業(yè)科室。目前，該科室下設(shè)有3個(gè)病區(qū)及麻醉恢復(fù)室、內(nèi)腔鏡室、透視室、心肺功能檢查室、胸外科實(shí)驗(yàn)室等亞級(jí)科室，共開放住院床位143張。該科室擁有一支由90余名醫(yī)護(hù)人員組成的強(qiáng)大的醫(yī)療隊(duì)伍，其中包括主任醫(yī)師12人，副主任醫(yī)師13人。數(shù)十年來(lái)，雄厚的技術(shù)力量和一流的診療水平使中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科深受廣大腫瘤患者的信任。近年來(lái)，該科室的手術(shù)量呈逐年遞增的趨勢(shì)，目前已超過(guò)1700臺(tái)/年。
赫捷醫(yī)生簡(jiǎn)介：赫捷醫(yī)生現(xiàn)為中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院院長(zhǎng)、胸外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。赫捷院長(zhǎng)1984年畢業(yè)于白求恩醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系，同年進(jìn)入中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科從事腫瘤專業(yè)的臨床、教學(xué)及科研工作。赫捷院長(zhǎng)擅長(zhǎng)做各種胸外科手術(shù)，如肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、心包內(nèi)全肺切除術(shù)、賁門癌根治術(shù)、食管胸上段腫瘤根治術(shù)、食管胸中下段腫瘤根治術(shù)、弓上弓下吻合術(shù)、頸部吻合術(shù)及隆凸成型術(shù)、袖狀切除術(shù)等高難度手術(shù)。
黃國(guó)俊醫(yī)生簡(jiǎn)介：黃國(guó)俊醫(yī)生現(xiàn)為中國(guó)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院胸外科專家、主任醫(yī)師、教授、英國(guó)皇家外科醫(yī)院院士，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，曾多次被評(píng)為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院名醫(yī)。黃國(guó)俊教授擅長(zhǎng)診治食管癌、肺癌及各種胸部腫瘤。
王先生的父親不幸罹患胃癌，在醫(yī)院普通外科做了胃癌根治術(shù)，恢復(fù)良好。根據(jù)外科醫(yī)生的囑咐，應(yīng)該盡快開始接受術(shù)后輔助化療?？墒牵跸壬母赣H堅(jiān)決要求重返外科化療；而王先生則堅(jiān)持應(yīng)到腫瘤內(nèi)科接受化療。兩人爭(zhēng)執(zhí)不下，一起找到了筆者。經(jīng)過(guò)筆者的耐心解釋，王先生和父親最終打消了顧慮，入住腫瘤內(nèi)科，開始化療。
在臨床工作中，這樣的事例絕對(duì)不是個(gè)案。而在實(shí)際情況中，很多大型醫(yī)院甚至腫瘤專科醫(yī)院的外科醫(yī)生都在給腫瘤患者進(jìn)行化療。在外科做化療，靠譜嗎？
判斷一個(gè)科室是否具有開展化療的能力，首先得看它們是否擁有真正的腫瘤?？漆t(yī)師。由于我國(guó)目前尚未建立腫瘤專科醫(yī)師資質(zhì)認(rèn)定制度，因此，需要看其是否具備系統(tǒng)的腫瘤專業(yè)知識(shí)和臨床技能。外科醫(yī)師通常擅長(zhǎng)手術(shù)，對(duì)化療方案及其毒副反應(yīng)的了解和知識(shí)更新相對(duì)缺乏；一些工作多年的外科醫(yī)師，不了解術(shù)前、術(shù)后綜合治療的重要性；有些醫(yī)師簡(jiǎn)單地學(xué)（或抄）幾個(gè)化療方案就從事腫瘤化療；更有甚者，所有的病人都選擇同一個(gè)化療方案，或者為了減輕病人的毒副反應(yīng)，擅自將化療藥物減量。這些都是不適當(dāng)?shù)摹?/p>
當(dāng)今時(shí)代，醫(yī)學(xué)專業(yè)越來(lái)越專科化。眾所周知，只有外科醫(yī)師才能制訂最佳的手術(shù)方案，腫瘤內(nèi)科醫(yī)師制訂最佳的化療方案。那些為了增加科室的床位占有率而將手術(shù)之后的腫瘤患者留在外科化療的醫(yī)生，無(wú)疑是為了自己的利益而損害了腫瘤患者的利益。在推崇腫瘤綜合治療的今天，一個(gè)醫(yī)師不可能同時(shí)具有手術(shù)、放療和化療的能力。如何真正摒棄狹隘而自私的、片面追求經(jīng)濟(jì)利益的想法，實(shí)現(xiàn)腫瘤的多學(xué)科綜合治療，需要各個(gè)學(xué)科之間的協(xié)調(diào)和不斷磨合。
為了實(shí)現(xiàn)腫瘤患者的最佳治療，大型醫(yī)院應(yīng)該建立腫瘤治療中心。建立由外科、內(nèi)科、放療科、病理科、影像診斷等?？漆t(yī)師組成的腫瘤綜合治療專業(yè)組，對(duì)某一具體病種（如肺癌）制定治療原則。由于目前無(wú)法從根本上杜絕外科醫(yī)師手術(shù)、化療“一條龍”的現(xiàn)象，所以，腫瘤患者及其家屬更應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到：化療到腫瘤內(nèi)科進(jìn)行，才是最靠譜的行為。
檢查詳細(xì)些，方案或不同
通常，直腸癌患者的術(shù)前評(píng)估依賴腸鏡和病理檢查，有些患者還需要做CT、磁共振，甚至超聲內(nèi)鏡?？拷诘闹蹦c腫瘤，單做磁共振或單做超聲內(nèi)鏡都不一定能準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的深度，常需要兩種檢查聯(lián)合評(píng)估。復(fù)雜病例則需要外科醫(yī)生、消化內(nèi)鏡醫(yī)生和放射科醫(yī)生會(huì)診，一起讀片、討論后確定治療方案。
近期，我們接診了一名75歲男性患者，腸鏡見(jiàn)息肉樣腫塊，活檢病理學(xué)檢查為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，CT檢查見(jiàn)直徑4厘米腫塊，考慮為直腸癌。如果僅將患者的CT片作為參考，那么治療建議一定是手術(shù)。然而，當(dāng)我們結(jié)合該患者的腸鏡和超聲內(nèi)鏡的表現(xiàn)后再評(píng)估，最終給出了“內(nèi)鏡下治療”的建議。因?yàn)樵摶颊叩哪c鏡檢查提示腫瘤有一個(gè)蒂，而超聲腸鏡檢查提示直腸腫塊雖然比較大，但局限于黏膜層內(nèi)。綜合這兩種表現(xiàn)，我們認(rèn)為這個(gè)腫瘤可以在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療，可以更小的創(chuàng)傷，取得與常規(guī)手術(shù)相似的療效。
化療何時(shí)做，療效不一樣
喉癌的治療經(jīng)過(guò)近1個(gè)世紀(jì)的發(fā)展，目前，仍以手術(shù)為首選。近年來(lái)，隨著喉癌研究的不斷深入，對(duì)于不同的喉癌類型其手術(shù)方式發(fā)生了很大的變化，更多更好地保留或者重建喉的功能，包括發(fā)音功能、吞咽功能以及呼吸功能，以提高患者的生存質(zhì)量。
CO2激光手術(shù)切除術(shù) CO2激光作為微創(chuàng)手術(shù)可以使其操作范圍合理縮小，力求更完整地保存患者機(jī)體功能。而在20世紀(jì)70年代CO2激光就被應(yīng)用于喉癌的治療，直至現(xiàn)在研究表明早期聲門型喉癌最適合激光切除治療。但需注意的是要正確選擇適應(yīng)證，如果病變范圍已經(jīng)侵犯至前聯(lián)合、喉室等處，治療效果會(huì)大大降低。聲門上型喉癌早期T1和T2也可以適當(dāng)?shù)剡x擇激光手術(shù)切除，但是由于聲門上型喉癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使在早期其轉(zhuǎn)移率也有32.5%，故目前多采用綜合治療，激光手術(shù)結(jié)合頸廓清，并且術(shù)后輔以放療，也取得不錯(cuò)的效果。
喉部分切除術(shù)近年來(lái)由于激光手術(shù)以及放療對(duì)早期喉癌治療的良好療效，其手術(shù)適應(yīng)證發(fā)生了很大的變化，而喉部分切除術(shù)其自身的發(fā)展亦很快，尤其喉術(shù)后修復(fù)重建已成為現(xiàn)代喉腫瘤外科的新領(lǐng)域。
喉裂開術(shù) 適用于局限于一側(cè)聲帶癌，聲帶運(yùn)動(dòng)正常，未侵及前后聯(lián)合，但因激光手術(shù)廣泛開展以及其療效不錯(cuò)，目前逐漸已被激光手術(shù)取代。而對(duì)于腫瘤范圍較廣，已接近前聯(lián)合或腫瘤浸潤(rùn)深，聲帶活動(dòng)受限時(shí)，不適合行該術(shù)式。
喉垂直部分切除術(shù) 適應(yīng)證：①聲帶癌局限于一側(cè)，已侵及大部分聲帶，或向上侵及喉室，向下侵及聲門下區(qū)，但未超過(guò)聲帶游離緣10 mm；②聲帶癌局限于一側(cè)，聲帶活動(dòng)有障礙或部分聲帶固定。需注意的是，如果病變范圍已侵及前聯(lián)合，或已越過(guò)前聯(lián)合侵及對(duì)側(cè)聲帶前部，或病變向下侵犯超過(guò)環(huán)狀軟骨上緣以下，手術(shù)切除范圍要擴(kuò)大，甚至采取其他術(shù)式。
聲門上水平部分喉切除術(shù) 適應(yīng)證：①會(huì)厭癌病變局限于會(huì)厭喉面，或侵及至室?guī)暇?，但未侵及室?guī)戮墶⒙晭Щ蚝硎?；②病變侵及杓?huì)厭襞，但未侵及杓狀軟骨，聲帶未固定。但病變累及至聲帶或舌根、咽側(cè)壁等時(shí)，不可行此術(shù)式。
聲門上次全喉切除術(shù) 亦稱水平垂直次全喉切除術(shù)，臨床上常稱為喉3/4部分切除術(shù)，由于其是近幾年開展的一種術(shù)式，故切除范圍尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般是切除聲門上及一側(cè)聲帶組織，甚至雙側(cè)聲帶均可切除，但至少保留一側(cè)披裂。適應(yīng)證：①聲門上型喉癌，腫瘤已向下侵及一側(cè)聲門區(qū)，或另一側(cè)室?guī)暇?；②早期梨狀窩癌，腫瘤原發(fā)灶位于梨狀窩內(nèi)側(cè)壁，侵及同側(cè)杓會(huì)厭襞及會(huì)厭。但病變已侵及雙側(cè)披裂或甲狀軟骨，甚至侵出喉外者，需行全喉切除術(shù)。
核心提示
喉部分切除術(shù)后，我們需要根據(jù)情況行新喉的修復(fù)和重建手術(shù)。由于喉部分切除范圍不同，并無(wú)固定的修復(fù)模式，我們可以根據(jù)術(shù)中喉部的缺損情況以及可以利用的剩余組織來(lái)確定，因此需要我們善于變通術(shù)式，視缺損范圍不同，可靈活選用多種方法聯(lián)合修復(fù)。目前，常用的喉修復(fù)重建技術(shù)包括會(huì)厭下移、舌骨瓣、頸前肌皮瓣、肌筋膜瓣（頸闊肌筋膜瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣）、帶狀肌瓣，還可以利用殘留的咽或喉黏膜、甲狀軟骨的外膜等制成相應(yīng)的修復(fù)瓣。注意修復(fù)重建的要點(diǎn)就是重建一個(gè)上口較小、披裂較高、梨狀窩較深的新喉，這樣就可以減少術(shù)后進(jìn)食嗆咳，從而獲得良好的喉功能，有利于提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。
全喉切除術(shù) 適應(yīng)證：①聲門型喉癌聲帶固定，累及會(huì)厭、前聯(lián)合或室?guī)?；②聲門下型喉癌；③喉癌侵及甲狀軟骨，并累及至喉外；④喉癌放療后或喉部分切除后復(fù)發(fā)。
喉癌的放射治療
一般認(rèn)為喉癌的放療適用于病變>1 cm、表淺、無(wú)轉(zhuǎn)移的聲門上型喉癌，且全身情況差，不宜手術(shù)者。病變范圍較廣，波及喉咽的腫瘤，可行術(shù)前放療。Vermund總結(jié)指出對(duì)聲門上型喉癌放療的治愈率為T1 65%、T2 61%、T3 36%、T4 14%。英國(guó)放療科專家Simpson等對(duì)419例T1和T2病變行放療后，5年生存率為87%，而69例喉部分切除術(shù)，5年生存率為77%，并且觀察兩種治療后頸部復(fù)發(fā)率，放療后9%，單純手術(shù)后25%，其中聲門上型較多。這和我國(guó)專家意見(jiàn)一致。因此，我們可以看出聲門上型喉癌的病變范圍廣并且頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者單純放療效果差。Ogura等臨床觀察已出現(xiàn)凈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聲門上型喉癌術(shù)前放療后，其術(shù)后復(fù)發(fā)率下降。但喉癌以手術(shù)為主的患者，應(yīng)是術(shù)前放療、還是術(shù)后放療，目前尚有爭(zhēng)議。放療科醫(yī)生主張術(shù)前放療，因?yàn)樾g(shù)前放療腫瘤中沒(méi)有乏氧細(xì)胞，可以不受手術(shù)并發(fā)癥的影響。而耳鼻喉科醫(yī)生則多愿手術(shù)后放療，因?yàn)樾g(shù)前放療增加了術(shù)后切口不易愈合、形成咽瘺等術(shù)后并發(fā)癥。聲門型喉癌還應(yīng)以手術(shù)切除為主，如果手術(shù)切除徹底，可以不用再行術(shù)后放療，但部分患者不愿行手術(shù)治療，為保留喉功能，聲帶癌Tis、T1a、T1b病變，聲帶運(yùn)動(dòng)正常者，可以考慮行放療。
喉癌的化療
喉癌的化療意義目前尚不明確，而近幾十年臨床研究證實(shí)單純化療對(duì)于實(shí)體腫瘤無(wú)根治療效。從20世紀(jì)80年代后，對(duì)頭頸腫瘤化療方案多采用誘導(dǎo)化療后加放療，或是同步放化療，如果治療失敗后再用手術(shù)切除，這樣可試驗(yàn)性保存患者的喉功能?；煶Ｓ玫乃幬餅轫樸K、氟尿嘧啶、博來(lái)霉素等聯(lián)合應(yīng)用。Wolf收集總結(jié)數(shù)據(jù)指出，應(yīng)用化療加放療，喉癌患者的生存率沒(méi)有變化。并且放、化療費(fèi)用貴、不良反應(yīng)明顯，也有化療后因不良反應(yīng)致死的報(bào)道。因此，目前喉癌的化療開展不多，僅僅對(duì)于喉癌晚期不能手術(shù)及放療的患者可行姑息性化療。
當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的不當(dāng)之處在哪兒呢?①衛(wèi)生隊(duì)不該冒然做腮腺區(qū)的腫瘤手術(shù)，應(yīng)做一些鑒別良惡性腫瘤的輔助檢查，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)到?？浦委?。②衛(wèi)生隊(duì)既然做了手術(shù)，就該按醫(yī)療常規(guī)把切除的包塊送病理檢查。③患者來(lái)到駐軍醫(yī)院時(shí)，已有腮腺癌復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，不該做單純的腮腺?gòu)?fù)發(fā)病灶切除活檢術(shù)，而應(yīng)按腮腺腫瘤的手術(shù)要求，一次完成診斷(快速切片)和根治術(shù)。④手術(shù)后沒(méi)有及時(shí)給患者進(jìn)行化療或局部放療來(lái)預(yù)防癌腫復(fù)發(fā)。
那么，遇到類似情況特別是口腔頜面部的包塊應(yīng)如何處理呢?首先要做一些必要的輔助檢查，如B超、腮腺造影、同位素掃描、細(xì)針穿吸細(xì)胞學(xué)檢查等，以鑒別腫瘤的性質(zhì)，然后擇期手術(shù)。術(shù)中快速切片定性，如是良性腫瘤，只做腫瘤切除；若是鄰界瘤(混合瘤)，需將腮腺淺葉一并切除；如是惡性腫瘤，則要施行腮腺頜頸聯(lián)合根治術(shù)。癌腫根治術(shù)后應(yīng)輔以化療或放療，并定期隨訪。
作為醫(yī)生，應(yīng)按上述醫(yī)學(xué)原則處理，不能不懂裝懂，或者不顧病人利益和醫(yī)療技術(shù)條件隨意治療；作為病人，不能“病急亂投醫(yī)”，應(yīng)到技術(shù)力量雄厚、設(shè)備條件好的醫(yī)療單位就診。對(duì)疑為惡性腫瘤的病人而言，首診治療是非常重要的。
總醫(yī)院口腔科對(duì)425例口腔癌(唇癌、舌癌、齦癌、腭癌、頰粘膜癌和腮腺腫瘤)的統(tǒng)計(jì)顯示，95％的癌腫是病人自己發(fā)現(xiàn)的。癌腫如果發(fā)現(xiàn)得早，就能取得較好的療效?？谇话┘s占全身惡性腫瘤的8．2％～9．9％，且大部分是由口腔癌前病變發(fā)展而來(lái)，而且部位多數(shù)是在暴露處或能看到、摸到的地方。所以，只要重視保健，注意自我檢查，90％的口腔癌是可以早期發(fā)現(xiàn)的。
