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時(shí)間：2022-07-28 17:41:57
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（二）社會(huì)功能社會(huì)功能主要體現(xiàn)為通過(guò)有效的管理方式使公立醫(yī)院最大程度上滿(mǎn)足國(guó)民對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的需求。目前我國(guó)公立醫(yī)院在承擔(dān)社會(huì)職能方面還缺乏明確的功能定位。這五種典型模式由于改革背景不一樣，其公立醫(yī)院履行社會(huì)功能的方式也不盡相同。上海申康集團(tuán)在任免公立醫(yī)院院長(zhǎng)時(shí)，規(guī)定了相應(yīng)的績(jī)效考核內(nèi)容，通過(guò)考核方式來(lái)約束并落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；北京海淀公共委通過(guò)契約式管理方式對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的責(zé)任和醫(yī)院發(fā)展的公益性方向進(jìn)行明確規(guī)定和嚴(yán)格問(wèn)責(zé)；濰坊進(jìn)行的改革就是要在衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)醫(yī)院有效率的統(tǒng)一管理，因而其主要通過(guò)行政手段來(lái)落實(shí)對(duì)公立醫(yī)院的社會(huì)功能管理；無(wú)錫在委托管理合同中明確了各公立醫(yī)院的社會(huì)功能，并通過(guò)階段性績(jī)效考核制度進(jìn)行督和保障實(shí)施；民營(yíng)化后的宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求效益性方面的動(dòng)力大于承擔(dān)公益性責(zé)任，宿遷的衛(wèi)生部門(mén)期望用行政手段來(lái)保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，但效果不明顯。我們應(yīng)該注意的是，對(duì)于社會(huì)功能這個(gè)關(guān)鍵性改革維度，政府需要解決好當(dāng)前對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)呢?zé)任失位問(wèn)題，若依靠公立醫(yī)院自身在公益性、管理效率和經(jīng)濟(jì)效益之間尋求合適平衡點(diǎn)是很難的，即公立醫(yī)院自身不能主動(dòng)替政府履行完全的社會(huì)功能。
（三）政府監(jiān)管政府監(jiān)管是公立醫(yī)院管理體制中的重要一環(huán)。政府出資舉辦公立醫(yī)院，代表國(guó)民實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理，能夠有效保障公立醫(yī)院更好履行提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)。在這五種模式中，承擔(dān)政府監(jiān)管責(zé)任的主體是衛(wèi)生行政部門(mén)，每種模式的監(jiān)管方式和內(nèi)容不盡相同。上海模式中，政府監(jiān)管機(jī)制較為復(fù)雜，實(shí)行多個(gè)監(jiān)管主體的相互監(jiān)督，申康集團(tuán)作為法人代表對(duì)所管理的公立醫(yī)院行使出資人的監(jiān)察權(quán)，為了有效監(jiān)督申康集團(tuán)的管理工作，申康集團(tuán)內(nèi)部又成立監(jiān)事會(huì)，以及政府派駐財(cái)務(wù)總監(jiān)對(duì)其運(yùn)營(yíng)工作進(jìn)行監(jiān)督，同時(shí)市衛(wèi)生局在這個(gè)監(jiān)管體制中對(duì)申康集團(tuán)和醫(yī)院發(fā)揮行政上的宏觀監(jiān)督作用。濰坊通過(guò)在衛(wèi)生局下面成立衛(wèi)生監(jiān)督中心來(lái)履行監(jiān)督職能，代替政府對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理、發(fā)展決策、績(jī)效考評(píng)等多方面內(nèi)容行使監(jiān)督管理權(quán)。無(wú)錫模式中，衛(wèi)生行政部門(mén)實(shí)行全行業(yè)監(jiān)管，但其執(zhí)業(yè)力度弱，其主要的監(jiān)管職能通常由醫(yī)管中心來(lái)履行。宿遷的行政部門(mén)監(jiān)督和北京海淀公共委的績(jī)效考評(píng)則是政府通過(guò)行政力量和行業(yè)監(jiān)管方式來(lái)落實(shí)監(jiān)管責(zé)任。
（四）制度環(huán)境制度環(huán)境是公立醫(yī)院能否有效實(shí)現(xiàn)良好改革的重要影響因素。在這五種改革模式中，濰坊自主化管理模式是從行政部門(mén)內(nèi)部尋求制度突破，將管理權(quán)集攏到衛(wèi)生部門(mén)，然后再實(shí)現(xiàn)內(nèi)部管理的管辦分開(kāi)，但這種改革僅是行政管理權(quán)的一種重新配置，管辦分離流諸于形式。宿遷的民營(yíng)化管理模式是地方政府受財(cái)力不足影響而進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)更變改革，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)從政府到社資、民資的產(chǎn)權(quán)置換方式，一方面導(dǎo)致了國(guó)有資產(chǎn)的流失，另一方面也進(jìn)一步淡化了醫(yī)院的公益性。上海和江蘇無(wú)錫處于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人才等各種資源雄厚、現(xiàn)代化管理水平較高的長(zhǎng)三角地區(qū)，其公共財(cái)政實(shí)力強(qiáng)，又一直充當(dāng)改革排頭兵的角色，有相應(yīng)優(yōu)惠政策支持，因而它們的改革制度環(huán)境比較相似，都是實(shí)現(xiàn)對(duì)公立醫(yī)院管理體制管辦分開(kāi)和政事分開(kāi)的探索，而且這種法人化改革探索取得了明顯成效。北京海淀契約式管理模式有其特定的改革制度環(huán)境，在大部制改革和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革背景下成立的公共委承擔(dān)了公立醫(yī)院政事分開(kāi)改革的重任，北京期望通過(guò)公共委將各類(lèi)具有醫(yī)療衛(wèi)生性質(zhì)的事業(yè)單位資源整合，實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)的目標(biāo)，提升公立醫(yī)院管理的效率。
二、激勵(lì)的類(lèi)型
1.競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)
所謂競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)是利用適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)來(lái)激發(fā)個(gè)體的潛力，提高個(gè)體的進(jìn)取心，使其具有挑戰(zhàn)精神。在激勵(lì)機(jī)制中競(jìng)爭(zhēng)是重要的動(dòng)力因素，能夠幫助個(gè)體或是組織迎難而上，克服自己的惰性，以在激烈的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中占有一席之地。為此，公立醫(yī)院必須制定完善的考核制度，能夠統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格貫徹落實(shí)。
2.正面激勵(lì)
（1）經(jīng)濟(jì)激勵(lì)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)主要是利用了人對(duì)利益的追求心態(tài)。在公立醫(yī)院中主要是以臨床治療為主，許多醫(yī)學(xué)科研工作都只能在業(yè)余時(shí)間內(nèi)開(kāi)展。鑒于這種狀況，在建立激勵(lì)機(jī)制的時(shí)候，公立醫(yī)院應(yīng)該在物質(zhì)激勵(lì)的基礎(chǔ)上結(jié)合其他的激勵(lì)手段，以遵循多勞多得的原則，從而調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的工作積極性。這種經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方式不僅能滿(mǎn)足醫(yī)護(hù)人員的個(gè)人利益，還能為醫(yī)院帶來(lái)更多的效益。（2）精神激勵(lì)精神激勵(lì)也是正面激勵(lì)中的重要形式，其主要立足于個(gè)體的精神層次方面，力求從個(gè)體的社會(huì)地位來(lái)激勵(lì)其全身心的投入于工作中?？梢月毼弧€(gè)人榮譽(yù)等作為醫(yī)院知識(shí)分子們的報(bào)酬，以此可促使其在工作中實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。為此，公立醫(yī)院可加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，制定完善的晉升制度，以使醫(yī)務(wù)人員保持對(duì)科技創(chuàng)新的興趣，不斷地提升自身的醫(yī)技水平。
3.負(fù)面激勵(lì)
負(fù)面激勵(lì)有兩種形式，一種是約束，一種是懲罰。約束是制定相應(yīng)的規(guī)章制度，確定目標(biāo)和方向，以此來(lái)規(guī)范個(gè)體的工作行為。懲罰則是當(dāng)個(gè)體出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)墓ぷ餍袨?，或是其處于消極工作狀態(tài)，則要對(duì)其行為進(jìn)行否定，通過(guò)批評(píng)、懲罰等來(lái)促使其改善不良工作行為，減少錯(cuò)誤。
三、激勵(lì)機(jī)制在醫(yī)院的使用
1.加強(qiáng)正面激勵(lì)的有效作用
在公立醫(yī)院中，要充分利用激勵(lì)機(jī)制的作用，以提高醫(yī)院的管理水平。每個(gè)醫(yī)院在分配制度上都存在著差異，但是總體發(fā)展方向基本保持一致。建立健全的激勵(lì)機(jī)制，有利于優(yōu)化醫(yī)院人力資源的優(yōu)化配置，可增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感，使其堅(jiān)守各自的崗位，充分發(fā)揮自身的主觀能動(dòng)性。為有效利用正面激勵(lì)，公立醫(yī)院可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整醫(yī)務(wù)人員的固定工資和績(jī)效工資，可將績(jī)效部分的工資比例提高至總工資的百分之二十。另外，要以醫(yī)務(wù)人員的業(yè)績(jī)、貢獻(xiàn)等作為考核的重要部分，完善醫(yī)院的福利制度，將醫(yī)院文化滲透于每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的工作中。既要滿(mǎn)足醫(yī)務(wù)人員的物質(zhì)需求，又要從精神方面提高其工作積極性。
2.科學(xué)應(yīng)用負(fù)面激勵(lì)
負(fù)面激勵(lì)的主要目的在于規(guī)范工作人員的行為操守，避免其出現(xiàn)不符合組織要求的現(xiàn)象。無(wú)論是醫(yī)院相關(guān)法律法規(guī)，還是制定的政策制度，都具有穩(wěn)定性，從本質(zhì)上對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作提出了要求，具有全面性。例如，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)范了醫(yī)師的職業(yè)操守，使其必須嚴(yán)格按照此法執(zhí)行工作；《衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革》則制定了相應(yīng)的人事制度，建立了競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院管理具有重要意義。
四、引入先進(jìn)的信息技術(shù)來(lái)制定激勵(lì)體系
在醫(yī)院管理中應(yīng)用計(jì)算信息技術(shù)，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的必然要求，有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的信息化。在建立健全的激勵(lì)體系時(shí)，可充分應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，形成信息化系統(tǒng)平調(diào)整，以制定科學(xué)而合適的績(jī)效考核和評(píng)估體系，采用正確的考核方式，遵循相應(yīng)的考核制度，具有重要的作用。完善的信息化系統(tǒng)，能夠使醫(yī)院各個(gè)部門(mén)、各個(gè)人員的工作狀況全面的呈現(xiàn)出來(lái)，具有透明化，保障了考核制度的客觀性。醫(yī)院信息化系統(tǒng)平臺(tái)，可將醫(yī)務(wù)人員外出學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議或是其所撰寫(xiě)的心得體會(huì)，以電子檔的形式傳入整個(gè)醫(yī)院信息中心，以對(duì)其進(jìn)行有效的處理，再將其傳輸于各個(gè)部門(mén)中。當(dāng)這些有效信息傳送于各個(gè)部門(mén)之后，各負(fù)責(zé)人員可以此為依據(jù)，給予醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。
二、管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院運(yùn)用水平低的原因
管理會(huì)計(jì)在部分公立醫(yī)院也在應(yīng)用，但仍停留摸索和表面層次。究其原因，主要有三。
1.醫(yī)療市場(chǎng)市場(chǎng)化程度不高
盡管醫(yī)院逐步走向市場(chǎng)，但醫(yī)療市場(chǎng)化程度有限，醫(yī)療市場(chǎng)仍處在供方市場(chǎng)階段，普遍存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。公立醫(yī)院除了收取診療費(fèi)外，還有政府補(bǔ)助，效益相對(duì)較好，部門(mén)公立醫(yī)院甚至效益勝于某些效益好的國(guó)有企業(yè)。效益好，成本壓力不大，是當(dāng)前公立醫(yī)院普遍的狀況。醫(yī)院提供的服務(wù)幾乎都是盈利的，盡管有少部分項(xiàng)目虧損，但盈利部分足以彌補(bǔ)少量的虧損。在這種狀況下，公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理是比較粗放和松懈的，對(duì)外不需要關(guān)注太多市場(chǎng)需求，對(duì)內(nèi)不需要提供詳細(xì)、復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)信息。
2.醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不完善
“管辦不分”是導(dǎo)致醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)不完善的主要原因。公立醫(yī)院由衛(wèi)生部門(mén)舉辦和管理，醫(yī)院法人仍然是衛(wèi)生行政部門(mén)指派，并享受行政級(jí)別，出資人與管理人實(shí)為同一人，所有者和管理者沒(méi)有實(shí)現(xiàn)適度分離。委托關(guān)系在公立醫(yī)院中不明確。公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度不改，醫(yī)院法人治理就難以落實(shí)，公立醫(yī)院的管理水平就難以提升，對(duì)管理會(huì)計(jì)的需求顯然不足。
3.會(huì)計(jì)人員素質(zhì)不高
由于醫(yī)療市場(chǎng)化程度不高，公立醫(yī)院管理層對(duì)市場(chǎng)信息和內(nèi)部經(jīng)營(yíng)信息需求不高。與大多數(shù)行政事業(yè)單位一樣，財(cái)務(wù)部門(mén)在公立醫(yī)院的地位不高，財(cái)務(wù)工作歷來(lái)不受重視，更談不上參與醫(yī)院的戰(zhàn)略決策，連列席各種辦公會(huì)議和業(yè)務(wù)發(fā)展會(huì)議的機(jī)會(huì)都很少。財(cái)務(wù)部門(mén)的主要工作是核算收入支出和分配獎(jiǎng)金，以及應(yīng)付各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表和各種檢查，顧不上會(huì)計(jì)核算和統(tǒng)計(jì)以外的信息，更談不上主動(dòng)去挖掘和提供會(huì)計(jì)賬面以外的會(huì)計(jì)信息。會(huì)計(jì)人員分析財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)信息的能力不高，甚至不掌握或僅掌握少量的非財(cái)務(wù)信息。有人提出，會(huì)計(jì)人員從核算和編報(bào)表向財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)分析轉(zhuǎn)變是管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變的起點(diǎn)，醫(yī)院會(huì)計(jì)人員就是缺乏這種起點(diǎn)的機(jī)會(huì)和這種轉(zhuǎn)變的能力，導(dǎo)致會(huì)計(jì)人員的工作一直停留在核算和統(tǒng)計(jì)的層面。
三、公立醫(yī)院如何運(yùn)用管理會(huì)計(jì)
厘清公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的必然趨勢(shì)。公立醫(yī)院既要保持公益性又要走向市場(chǎng)，決定了它面臨著復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)環(huán)境，在這種狀況下，管理會(huì)計(jì)顯得尤為重要。公立醫(yī)院管理層需要更多市場(chǎng)的和非市場(chǎng)的信息，需要更詳細(xì)更準(zhǔn)確的醫(yī)療成本信息來(lái)支持決策，這都離不開(kāi)管理會(huì)計(jì)的支持。如何運(yùn)用好管理會(huì)計(jì)是當(dāng)前公立醫(yī)院面臨的重要課題。
1.財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化是醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的開(kāi)始
業(yè)務(wù)融入會(huì)計(jì)，會(huì)計(jì)支持決策，謂之管理會(huì)計(jì)。離開(kāi)業(yè)務(wù)談會(huì)計(jì)，猶如無(wú)根之木，無(wú)源之水，會(huì)計(jì)停留在毫無(wú)意義的一堆報(bào)表和數(shù)據(jù)上，離開(kāi)會(huì)計(jì)談業(yè)務(wù)，猶如無(wú)方向盤(pán)的汽車(chē)和脫韁的馬匹，沒(méi)有方向指導(dǎo)，誤入歧途。會(huì)計(jì)源于業(yè)務(wù)，解讀業(yè)務(wù)，同時(shí)會(huì)計(jì)信息要用業(yè)務(wù)語(yǔ)言表達(dá)才能提供決策信息。財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化是醫(yī)院管理會(huì)計(jì)的開(kāi)始，是核算型會(huì)計(jì)向價(jià)值型會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)換的開(kāi)始。財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)高度融合是實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化的必要條件，它為數(shù)據(jù)共享提供了平臺(tái)和數(shù)據(jù)通道。財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化要求財(cái)務(wù)人員需要深入了解醫(yī)療業(yè)務(wù)，甚至成為醫(yī)療業(yè)務(wù)的半個(gè)專(zhuān)家，從醫(yī)院的大數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，運(yùn)用管理會(huì)計(jì)工具幫助醫(yī)院調(diào)整經(jīng)營(yíng)策略和管理手段，在經(jīng)營(yíng)過(guò)程獲得更多的收益。
2.醫(yī)院戰(zhàn)略成本管理支撐醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略
公立醫(yī)院面臨雙體制環(huán)境，即公立醫(yī)院醫(yī)療的價(jià)格機(jī)制是政府定價(jià)，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)行為，而公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的環(huán)境是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，人力成本、設(shè)備及材料成本等由市場(chǎng)定價(jià)。醫(yī)療價(jià)格是相對(duì)穩(wěn)定的，而人力價(jià)格，設(shè)備及材料價(jià)格等由市場(chǎng)定價(jià)，呈上升趨勢(shì)。從這個(gè)角度看，公立醫(yī)院的效益兩頭受壓，最大化效益可謂夾縫中謀取，開(kāi)展精細(xì)化成本核算，控制醫(yī)療成本勢(shì)在必然。公立醫(yī)院制定發(fā)展戰(zhàn)略，對(duì)成本進(jìn)行戰(zhàn)略性管理顯得十分重要和迫切。戰(zhàn)略成本管理涉及整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈，不局限于醫(yī)院內(nèi)部的人工費(fèi)用和材料費(fèi)用等，而要延伸到前沿醫(yī)療技術(shù)的科研，關(guān)注醫(yī)療成本的源頭和醫(yī)療需求的市場(chǎng)狀況。運(yùn)用作業(yè)成本法精確核算項(xiàng)目成本和病種成本，挖掘優(yōu)勢(shì)學(xué)科，輔以必要資源配置和政策傾斜重點(diǎn)發(fā)展，調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略，在業(yè)務(wù)發(fā)展的過(guò)程中不斷調(diào)整成本管理手段，為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)提供成本信息支撐。
3.科室貢獻(xiàn)和醫(yī)生貢獻(xiàn)決定績(jī)效分配
管理會(huì)計(jì)的一個(gè)重要運(yùn)用就是績(jī)效考核和績(jī)效分配。大到醫(yī)院績(jī)效、科室績(jī)效，小到每個(gè)醫(yī)生的績(jī)效，都需要細(xì)化管理。采用科室本量利分析和醫(yī)生本量利分析可以有效提供科室和醫(yī)生對(duì)醫(yī)院的貢獻(xiàn)信息，結(jié)合關(guān)鍵指標(biāo)法等信息決定科室和醫(yī)生個(gè)人的績(jī)效分配，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞多得的激勵(lì)機(jī)制，最大限度激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性。
4.全面預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)現(xiàn)金流的效益最大化
全面預(yù)算提供了全過(guò)程的預(yù)決算管理，可以較好的控制成本，調(diào)度好資金，發(fā)揮資金的最大效用。全面預(yù)算方法在于在財(cái)務(wù)預(yù)算中納入業(yè)務(wù)預(yù)算，有利于推動(dòng)財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)融合。全面預(yù)算涵蓋了醫(yī)療投資、科研、醫(yī)療、人力、運(yùn)營(yíng)、財(cái)務(wù)、績(jī)效分配等方方面面。伴隨著業(yè)務(wù)流的通道，作為血液的現(xiàn)金，流動(dòng)要快，停留要有效益，不僅要滿(mǎn)足業(yè)務(wù)對(duì)現(xiàn)金流的需要又要保證效益的最大化。
5.內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理確保醫(yī)院資產(chǎn)安全和防范風(fēng)險(xiǎn)
內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理旨在合理保證公立醫(yī)院沿著既定的發(fā)展方向展開(kāi)經(jīng)營(yíng)管理，保護(hù)資產(chǎn)安全，防范決策風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免出現(xiàn)大起大落。內(nèi)部控制也是全面預(yù)算方案順利實(shí)施，績(jī)效考核得以正常開(kāi)展，及時(shí)提供管理會(huì)計(jì)報(bào)告的重要工具。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)則是內(nèi)部控制實(shí)施的晴雨表，在財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)一體化的信息系統(tǒng)中設(shè)置符合公立醫(yī)院自身特點(diǎn)，并具有引導(dǎo)性、靈敏性、便捷性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)可以滿(mǎn)足公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的需要。
6.公立醫(yī)院需要綜合管理手段
戰(zhàn)略成本管理、全面預(yù)算管理、內(nèi)部控制及風(fēng)險(xiǎn)管理等管理會(huì)計(jì)工具都不是單獨(dú)使用的，相互配合相互利用才能實(shí)現(xiàn)一加一大于二的效果。在綜合管理工具方面，平衡計(jì)分卡綜合了財(cái)務(wù)信息與非財(cái)務(wù)信息、內(nèi)部信息與外部信息、人力信息與患者信息、當(dāng)前信息與未來(lái)信息，從四個(gè)維度為醫(yī)院管理層提供方方面面的決策信息。平衡記分卡綜合平衡了各方面的信息，用財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)信息，優(yōu)化醫(yī)療流程和診治路徑，激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員提高積極性和服務(wù)效率，創(chuàng)造患者價(jià)值最大化，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和醫(yī)療成本。
1．1內(nèi)外環(huán)境分析工具
借助企業(yè)管理分析工具來(lái)對(duì)科室進(jìn)行分析，運(yùn)用波特五力模型分析科室的內(nèi)外部環(huán)境，這5力為：①供應(yīng)商討價(jià)還價(jià)的能力，可以分析醫(yī)療物品供應(yīng)商或設(shè)備器材租賃者議價(jià)的能力；②客戶(hù)討價(jià)還價(jià)的能力，可以分析患者的價(jià)格選擇能力；③新進(jìn)入者的威脅，可以分析該行業(yè)的進(jìn)入壁壘的高低；④替代品的威脅，可以分析患者除了這種治療方法之外是否有其他的醫(yī)療方法可以替代；⑤本地區(qū)競(jìng)爭(zhēng)者，可以分析該地區(qū)提供該醫(yī)療服務(wù)的同行數(shù)量和能力，也可以運(yùn)用SWOT矩陣分析科室在其所處地區(qū)位的優(yōu)勢(shì)與弱勢(shì)、機(jī)會(huì)與威脅；⑥可以用PEST分析工具分析醫(yī)院所處的外部宏觀環(huán)境，分析科室的政策支持和專(zhuān)業(yè)技術(shù)發(fā)展趨勢(shì)。
1．2財(cái)務(wù)管理分析工具
運(yùn)用杜邦分析法對(duì)科室的運(yùn)營(yíng)指標(biāo)加以分析，比如我們根據(jù)管理需求來(lái)甄別影響醫(yī)院毛利率基礎(chǔ)指標(biāo)中在給定條件下不可控或不適宜通過(guò)管理影響而增加醫(yī)院毛利率的指標(biāo)，最后找出可通過(guò)管理來(lái)影響和控制的指標(biāo)，進(jìn)一步分析這些可控指標(biāo)的優(yōu)劣，并加以改善。運(yùn)用財(cái)務(wù)雷達(dá)圖繪制醫(yī)院或科室的經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，方便了解經(jīng)營(yíng)狀況的變化，及時(shí)了解到哪些指標(biāo)變化比較激勵(lì)，對(duì)這些指標(biāo)進(jìn)行分析和控制。有些醫(yī)院已經(jīng)借助一些管理軟件（如HERP管理系統(tǒng)軟件、HIS系統(tǒng)）可以更加快捷地獲得科室的人力資源、物力資源和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，為分析內(nèi)部經(jīng)營(yíng)狀況提供便捷的途徑。
2精細(xì)化管理模型
公立醫(yī)院逐步取消藥品加成，降低醫(yī)療檢查費(fèi)用，醫(yī)院原來(lái)的收益模式受到空前的挑戰(zhàn)。除了得到政府補(bǔ)貼或調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格外，需要醫(yī)院自身改變?cè)瓉?lái)的粗放式管理模式，引入精細(xì)化管理的工具和數(shù)學(xué)模型，精打細(xì)算，控制好成本，最大限度地減少資源浪費(fèi)，降低管理成本。
2．1采購(gòu)訂貨模型
以采購(gòu)訂貨為例，探索醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)管理方面的精細(xì)化管理方法?，F(xiàn)在已經(jīng)有多種訂貨模型為采購(gòu)的精細(xì)化管理提供了科學(xué)的訂貨模型。采用經(jīng)濟(jì)訂貨批量模型（EOP）可以控制醫(yī)院的合理采購(gòu)量，在EOP模型中，考慮庫(kù)存的持有量、庫(kù)存的成本、訂貨的周期等變量，通過(guò)計(jì)算可以得到最優(yōu)訂貨量。此外還可以結(jié)合再訂貨點(diǎn)模型（ROP）計(jì)算出何時(shí)以經(jīng)濟(jì)訂貨批量訂單進(jìn)行再訂貨，以及采用固定訂貨間隔模型（FOI）進(jìn)行合理的下單。針對(duì)不同藥品和不同訂貨條件可以選擇不同的訂貨模型進(jìn)行計(jì)算，得到最有利于醫(yī)院的訂貨決策。醫(yī)院不僅可以減少因過(guò)度庫(kù)存引起的資金壓力，還可以減少因藥物過(guò)期引起的報(bào)廢數(shù)量。當(dāng)然，還需要對(duì)采購(gòu)進(jìn)來(lái)的醫(yī)療物品進(jìn)行科學(xué)的管理，否則仍然可能造成浪費(fèi)，結(jié)合運(yùn)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可以控制倉(cāng)存物品保持先進(jìn)先出，防止過(guò)期，有條件的醫(yī)院可以運(yùn)用采購(gòu)管理軟件對(duì)低于安全庫(kù)存量的物品報(bào)警，防止缺貨。
2．2流程再造工具
對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程進(jìn)行整合與再造，用標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化的職能分工來(lái)提高醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量和效率，真正體現(xiàn)精細(xì)化管理的核心理念：優(yōu)化流程，減少浪費(fèi)，提高效率，節(jié)約成本，真正體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念。在如何優(yōu)化流程方面，運(yùn)籌學(xué)給我們提供了一些成熟的工具，其中的網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃技術(shù)基本工具CPM（關(guān)鍵路線(xiàn)）和PERT（計(jì)劃評(píng)審技術(shù)）方法在實(shí)踐中證明能夠有效地計(jì)劃與控制流程。運(yùn)用CPM和PERT方法優(yōu)化醫(yī)院大型設(shè)備CT和MRI檢查流程，縮短病人的檢查耗時(shí)，不但提高了檢查成功率和舒適度，而且提高了醫(yī)院資源利用率，在投入較少資源的情況下改變作業(yè)流程，實(shí)現(xiàn)更大的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)出，為醫(yī)院帶來(lái)更多的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
3投資項(xiàng)目評(píng)估方法
公立醫(yī)院雖然可以獲得國(guó)家一定的財(cái)政補(bǔ)貼，在資金使用方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，但為了讓醫(yī)院的資金運(yùn)用得更加理性，更具價(jià)值，需要對(duì)醫(yī)院的投資項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。運(yùn)用財(cái)務(wù)管理的分析工具對(duì)醫(yī)院投資項(xiàng)目進(jìn)行分析，合理評(píng)估投資的可行性。實(shí)際操作一般分3個(gè)步驟：①評(píng)估投資項(xiàng)目是否符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略；②評(píng)估投資項(xiàng)目的收益；③評(píng)估投資該項(xiàng)目給醫(yī)院帶來(lái)的間接收益。第一步采用定性的描述，如果投資項(xiàng)目符合醫(yī)院的發(fā)展方向，能夠給醫(yī)院帶來(lái)更多的病源，為病人提供更多的醫(yī)療服務(wù)和更好的醫(yī)療質(zhì)量，就可以接著進(jìn)行第二步的評(píng)估。第二步的評(píng)估也是整個(gè)評(píng)估的核心部分，目前廣泛使用的評(píng)估方法一般用凈現(xiàn)值NPV法或內(nèi)部報(bào)酬率IRR法來(lái)評(píng)估，對(duì)比以往單獨(dú)以靜態(tài)回收期來(lái)衡量更加科學(xué)，實(shí)踐中會(huì)遇到以靜態(tài)回收期評(píng)估項(xiàng)目投資是可行的，而以NPV或IRR來(lái)評(píng)估則通不過(guò)，因?yàn)镹PV或IRR考慮到貨幣的時(shí)間價(jià)值。第三步評(píng)估是對(duì)第二步的補(bǔ)充，對(duì)于大型綜合醫(yī)院來(lái)說(shuō)，往往會(huì)有一些相關(guān)科室因?yàn)槟硞€(gè)項(xiàng)目投資間接帶來(lái)收益，因此當(dāng)?shù)诙降脑u(píng)估未能通過(guò)時(shí)，有時(shí)需要考慮可以用貨幣來(lái)估算的間接收益，綜合評(píng)估投資項(xiàng)目。
1．2偏重結(jié)果考核，忽略考核意義績(jī)效考核的目的是為了反應(yīng)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀，以完善醫(yī)院管理，合理配置醫(yī)療資源，滿(mǎn)足居民基本健康服務(wù)需求。公立醫(yī)院績(jī)效考核作為政府部門(mén)管理的一種行政手段，其考核結(jié)果和醫(yī)院的發(fā)展前景、院領(lǐng)導(dǎo)班子的晉升提拔和醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的獎(jiǎng)金福利等直接掛鉤。公立醫(yī)院一直被視為事業(yè)單位，是政府機(jī)構(gòu)的一種補(bǔ)充，管理程度與企業(yè)人事和成本管理相比，滯后10a以上?？己巳鄙儆行У倪^(guò)程管理評(píng)價(jià)指標(biāo)，且周期較長(zhǎng)，導(dǎo)致公立醫(yī)院過(guò)于偏重考核結(jié)果，使考核結(jié)果不能全面反映醫(yī)院的管理運(yùn)營(yíng)，不利于醫(yī)院管理的持續(xù)改進(jìn)。
1．3網(wǎng)絡(luò)化績(jī)效評(píng)價(jià)方式處于初級(jí)階段目前我國(guó)醫(yī)院評(píng)審還處于單機(jī)輔助方式，即通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，獲取醫(yī)院績(jī)效數(shù)據(jù)，利用計(jì)算機(jī)辦公軟件或?qū)I(yè)統(tǒng)計(jì)軟件，錄入、計(jì)算、分析［4］。這種評(píng)審方式運(yùn)行效率較低，浪費(fèi)人力、物力、財(cái)力，并且院方提供的是結(jié)果型數(shù)據(jù)，難以避免造假情況，信息采集容易受主觀因素影響，評(píng)審過(guò)程的公平性和透明性較低。同時(shí)，反饋調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，不利于政府對(duì)醫(yī)療資源的整體把握。
2公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系指標(biāo)體系構(gòu)建
依據(jù)上述分析，本研究中基于第三方評(píng)價(jià)的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系是一種系統(tǒng)管理工具，借助于信息化平臺(tái)運(yùn)行，動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確地對(duì)醫(yī)院運(yùn)行進(jìn)行匯總、分析，對(duì)各級(jí)決策者的工作提供決策依據(jù)。
2．1研究方法通過(guò)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)與績(jī)效管理現(xiàn)狀研究，綜合運(yùn)用文獻(xiàn)分析法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法、專(zhuān)家咨詢(xún)法、層次分析法等研究方法，采用分區(qū)域、多指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)，定量評(píng)價(jià)與定性評(píng)價(jià)相結(jié)合的原則，進(jìn)行指標(biāo)初選、關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)確定、指標(biāo)權(quán)重計(jì)算、指標(biāo)評(píng)分與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定。專(zhuān)家咨詢(xún)：擬進(jìn)行兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)。每輪邀請(qǐng)專(zhuān)家15人以上，包括從事醫(yī)院管理研究的衛(wèi)生行政部門(mén)專(zhuān)家、醫(yī)院主管績(jī)效管理的專(zhuān)家、醫(yī)院院長(zhǎng)以及醫(yī)院從事信息化研究的專(zhuān)家，具有中級(jí)以上職稱(chēng)，有5a以上工作經(jīng)驗(yàn)。第一輪專(zhuān)家咨詢(xún)采用頭腦風(fēng)暴法，商討評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的級(jí)別、指標(biāo)設(shè)置、指標(biāo)計(jì)算，對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性、敏感性性和可操作性進(jìn)行定量評(píng)價(jià)，對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分。第二輪專(zhuān)家咨詢(xún)對(duì)各評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較和重要性評(píng)價(jià)，從而為各級(jí)指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
2．2評(píng)價(jià)指標(biāo)初設(shè)
2．2．1公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系框架本研究建立公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理綜合考評(píng)體系，指標(biāo)體系覆蓋全院崗位，包括醫(yī)院、科室、崗位三級(jí)考核體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的全方位、立體化、動(dòng)態(tài)化和信息化整體考核。
2．2．2專(zhuān)家咨詢(xún)的可靠性主要由專(zhuān)家積極系數(shù)、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)兩個(gè)指標(biāo)來(lái)考量。專(zhuān)家積極系數(shù)：即專(zhuān)家對(duì)該調(diào)查研究的關(guān)心、合作程度，用專(zhuān)家咨詢(xún)表的回收率來(lái)表示。專(zhuān)家權(quán)威程度：依據(jù)專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度計(jì)算專(zhuān)家的權(quán)威程度。Cr＝（Ca＋Cs）／2（Cr表示指標(biāo)的權(quán)威程度，Ca為指標(biāo)的判斷系數(shù)，Cs代表熟悉程度系數(shù)）。
2．2．3公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系指標(biāo)初設(shè)采用優(yōu)化后的平衡積分卡，從服務(wù)總量、服務(wù)質(zhì)量、客戶(hù)評(píng)價(jià)、管理效率和技術(shù)資源五個(gè)維度進(jìn)行構(gòu)建。初步考慮二級(jí)指標(biāo)體系控制在20個(gè)左右，在公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系（初稿）（見(jiàn)表3）中列舉了總共65個(gè)比較常用的指標(biāo)體系，作為咨詢(xún)專(zhuān)家增加、減少或者修改指標(biāo)的參考。咨詢(xún)專(zhuān)家根據(jù)自己的見(jiàn)解，對(duì)一級(jí)指標(biāo)體系的構(gòu)成、二級(jí)指標(biāo)體系的構(gòu)成提出自己的見(jiàn)解，并對(duì)其進(jìn)行增加、減少或者修改。
2．3評(píng)價(jià)體系特點(diǎn)
2．3．1建立健全三級(jí)考核體系三級(jí)考核體系包括醫(yī)院、科室、崗位。醫(yī)院績(jī)效考核有利于改變目前廣泛存在的醫(yī)院拼規(guī)模、拼設(shè)備弊端，改變醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療的導(dǎo)向；科室績(jī)效考核可以建立科室間統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)，有利于解放科室主任的管理壓力，讓科主任有更多的精力投入到臨床一線(xiàn)中去。崗位績(jī)效考核建立起真正的多勞多得、按勞分配體系，激發(fā)一線(xiàn)員工的積極性和工作熱情，有效減少浪費(fèi)，提高醫(yī)院工作效率。
2．3．2強(qiáng)調(diào)服務(wù)質(zhì)量，尊重客戶(hù)評(píng)價(jià)績(jī)效考核的目的就是為了正確引導(dǎo)公立醫(yī)院的辦醫(yī)行為，真實(shí)反映院長(zhǎng)的管理業(yè)績(jī)，為構(gòu)建醫(yī)院明確有效的激勵(lì)約束機(jī)制打基礎(chǔ)［5］。在市場(chǎng)化背景下，公立醫(yī)院必須保持基本屬性，回歸公益性。平衡經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，突出醫(yī)療質(zhì)量維度和客戶(hù)評(píng)價(jià)維度指標(biāo)和權(quán)重，從醫(yī)療服務(wù)供需雙方角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的社會(huì)效益?？蛻?hù)評(píng)價(jià)不僅指患者評(píng)價(jià)，還包括醫(yī)院?jiǎn)T工的評(píng)價(jià)，醫(yī)生滿(mǎn)意度、員工滿(mǎn)意度都可以反映醫(yī)院工作條件和管理情況。
2．3．3基于第三方的評(píng)價(jià)模式由政府委托的第三方醫(yī)療評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家政策并結(jié)合實(shí)際情況建設(shè)與設(shè)計(jì)完整的“醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理綜合評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)”，組織具體的評(píng)價(jià)工作，與政府建立良好的互動(dòng)反饋機(jī)制，變結(jié)果考核為過(guò)程考核，為醫(yī)院提供咨詢(xún)和培訓(xùn)服務(wù)，為政府提供決策依據(jù)。
2．3．4信息化平臺(tái)運(yùn)行，提高工作效率公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系在計(jì)算機(jī)績(jī)效運(yùn)行軟件中運(yùn)行，與公立醫(yī)院眾多管理系統(tǒng)的功能統(tǒng)一化，使醫(yī)院和醫(yī)院之間、科室和科室之間、崗位和崗位之間有統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)。減少醫(yī)院的投資，提高醫(yī)院效率。與衛(wèi)生主管部門(mén)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，成為涵蓋整個(gè)公立醫(yī)院的整體運(yùn)行體系，形成地區(qū)級(jí)，甚至是省級(jí)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的動(dòng)態(tài)運(yùn)行績(jī)效考核，改變公立醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)重結(jié)果輕過(guò)程的現(xiàn)象，真實(shí)表現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理情況，有利于政府的宏觀決策。
二、公立醫(yī)院人力資源管理的現(xiàn)狀
目前，公立醫(yī)院的人力資源管理的充足與否對(duì)其在整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的地位有很大影響，只有經(jīng)受住人力資源管理問(wèn)題上所帶來(lái)的考驗(yàn)，公立醫(yī)院才能夠在多種所有制并存的醫(yī)療體系中占據(jù)有利地位。
（一）各類(lèi)人員配置失衡我國(guó)的醫(yī)療市場(chǎng)是以公立醫(yī)院為主體的，因?yàn)樗煌诿駹I(yíng)醫(yī)院及其它合資醫(yī)院，是政府舉辦的納入財(cái)政預(yù)算管理的醫(yī)院，而且有眾多人才的選擇，是一種多種人才聚集的組織。當(dāng)然，人力資源管理上存在的問(wèn)題也不能僅僅歸因于人數(shù)多，也是公立醫(yī)院受傳統(tǒng)管理模式的影響的結(jié)果。在內(nèi)部的人力資源管理體制過(guò)于老化，人才結(jié)構(gòu)不合理等使得人才的集體效應(yīng)難以發(fā)揮。
1.醫(yī)院的編制過(guò)大一個(gè)醫(yī)院的衛(wèi)生人員的數(shù)目是有一定限制的，是綜合考慮病床數(shù)目、門(mén)診量、科研、教學(xué)等多種情況的結(jié)果。但是現(xiàn)階段我國(guó)的公立醫(yī)院，尤其是二三級(jí)的大醫(yī)院，人員編制已經(jīng)大大超過(guò)了這個(gè)限度，病床與衛(wèi)生人員的比值有的甚至超過(guò)了1:2.5（一般為1：1.5）。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是以下幾點(diǎn)：（1）二三級(jí)的大醫(yī)院存在病源過(guò)多的情況，患病者對(duì)地區(qū)小醫(yī)院不信任，即使花較大的價(jià)錢(qián)、時(shí)間和經(jīng)歷也愿意去大醫(yī)院接受治療，限制了地區(qū)小醫(yī)院的發(fā)展；（2）大量的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生處于待遇的考慮，只愿意留在大的醫(yī)院就業(yè)，大多不愿意回到地方醫(yī)院；（3）再加上醫(yī)院目前還缺乏科學(xué)的選人用人的機(jī)制，人才流通渠道不暢，還未能實(shí)現(xiàn)由“單位人”向“社會(huì)人”的轉(zhuǎn)化；（4）人員流出渠道不暢，大量人員滯留也是造成醫(yī)院編制過(guò)大的重要原因。編制過(guò)大對(duì)于醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的競(jìng)爭(zhēng)是十分不利的。一是造成了人力的浪費(fèi)，醫(yī)院的工作量與人員的數(shù)量不成比例，工作量不夠，人員壓力不足、熱情低、工作效率下降；二是人員的過(guò)多加大了醫(yī)院在人力成本的負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)院不得不增加醫(yī)療費(fèi)用，這也是公立醫(yī)院在競(jìng)爭(zhēng)中十分不利的因素；另外，由于醫(yī)療費(fèi)用的提高帶來(lái)的收入根本不能滿(mǎn)足醫(yī)療工作者的工資需求，部分醫(yī)生只能通過(guò)看病收紅包來(lái)滿(mǎn)足需求，結(jié)果只能是醫(yī)患關(guān)系緊張、患者對(duì)醫(yī)院的信任下降。
2.醫(yī)師比重太大、結(jié)構(gòu)不合理醫(yī)生與護(hù)理人員配比結(jié)構(gòu)十分不合理，往往是護(hù)理人員偏少。傳統(tǒng)上，一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員數(shù)目決定于醫(yī)師數(shù)量和病床數(shù)，整體醫(yī)護(hù)的開(kāi)展、老年人護(hù)理需求的增加以及慢性病康復(fù)護(hù)理需求的增加，護(hù)理人員的數(shù)目應(yīng)該相應(yīng)增加。醫(yī)師年齡、職稱(chēng)結(jié)構(gòu)也不合理，中間層次的醫(yī)師少，高年資、高職稱(chēng)醫(yī)師過(guò)多。現(xiàn)階段的醫(yī)師結(jié)構(gòu)嚴(yán)重偏離了正常，醫(yī)院的床位數(shù)與醫(yī)師數(shù)目的比值嚴(yán)重超過(guò)一般（一般為1：0.3），結(jié)構(gòu)有發(fā)展為“橄欖型”的趨勢(shì)。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師人數(shù)過(guò)多帶來(lái)諸多弊端，造成了資源浪費(fèi)的同時(shí)，也限制了主治醫(yī)師、住院醫(yī)師的成長(zhǎng)。
（二）工資分配制度落后
1.工資水平低據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)得知，衛(wèi)生行業(yè)工作人員的工資僅僅比社會(huì)平均工資高出0.16倍，但是醫(yī)務(wù)人員所要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，工作強(qiáng)度卻大大高于社會(huì)其他工作。這種投入與收入不成比例的現(xiàn)狀所導(dǎo)致的后果只能是以藥養(yǎng)醫(yī)、收紅包的畸形補(bǔ)償機(jī)制的逐漸形成?；颊呃娴氖軗p，勢(shì)必會(huì)影響醫(yī)院的生存和發(fā)展，在與民營(yíng)醫(yī)院以及其它合資醫(yī)院的激烈競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)。要想保持公立醫(yī)院的主體地位，保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，就必須建立健全相關(guān)體制，通過(guò)提高醫(yī)療人員的工資水平來(lái)增加對(duì)優(yōu)秀人才的吸引力。
2．缺乏科學(xué)合理的績(jī)效評(píng)估體系現(xiàn)在，公立醫(yī)院在工資分配上有嚴(yán)重的平均主義，高年資、高職稱(chēng)的收入與低年資、低職稱(chēng)的工資水平差距很小，相比較兩者的技術(shù)要求，這種工資分配就顯得十分不成比例。當(dāng)然，除了年資、職稱(chēng)外，公立醫(yī)院的工資還應(yīng)該與實(shí)際的工作效率和所作的貢獻(xiàn)掛鉤。大部分醫(yī)院仍然沿用年度考核制度，不同專(zhuān)業(yè)和等級(jí)的人員用統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，很難真實(shí)的反映出不同崗位上人員的業(yè)績(jī)以及所存在的問(wèn)題。獎(jiǎng)金等的發(fā)放也很固定，后果當(dāng)然是醫(yī)務(wù)人員積極性降低、工作效率降低、鉆研探索精神下降、醫(yī)院的技術(shù)水平得不到有效提升。因此，公立醫(yī)院必須制定科學(xué)有效的人力資源績(jī)效評(píng)估模式，
（三）人事制度僵化公立醫(yī)院有很濃厚的行政背景，長(zhǎng)期實(shí)行的是行政式管理，勢(shì)必會(huì)對(duì)日后的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中產(chǎn)生不利影響。由于是非盈利性質(zhì)，人員分配還是按有關(guān)部門(mén)所規(guī)定的編制進(jìn)行的，是以身份管理為主要特征的單一化的干部人事制度。人員的編制和人員類(lèi)型、員工的錄用以及辭退，醫(yī)院都無(wú)法決定；人力資源是按計(jì)劃進(jìn)行的，有著較為固定的管理模式；干部的選拔基本套用了國(guó)家黨政機(jī)關(guān)的做法，醫(yī)院管理人員官本位意識(shí)濃厚。人力資源管理過(guò)程中缺乏有效的激勵(lì)機(jī)制，造就了“養(yǎng)懶漢”的環(huán)境，“吃大鍋飯”的現(xiàn)象。
三、我國(guó)公立醫(yī)院人力資源管理的新路徑分析
（一）增強(qiáng)公立醫(yī)院人力資源管理的科學(xué)理念在21世紀(jì)這個(gè)知識(shí)經(jīng)濟(jì)時(shí)代，各個(gè)領(lǐng)域的優(yōu)秀人才有著更多就業(yè)選擇權(quán)，可以自主地選擇就業(yè)單位，不再是被動(dòng)地適應(yīng)工作、適應(yīng)單位。想要吸引優(yōu)秀的人才，就必須從優(yōu)秀人才的需求出發(fā)考慮，比如提高待遇等，贏得人才的滿(mǎn)意和忠誠(chéng)。
1.2山東省公立醫(yī)院勞動(dòng)者薪資狀況在有效填寫(xiě)的134份調(diào)查問(wèn)卷中，有63份問(wèn)卷認(rèn)為和自己所在醫(yī)院同崗位的職工相比，自己的工資狀況并不公平，比例為47.01%，有34份問(wèn)卷表示與其他單位相同崗位職工的工資水平相比，自己的工資水平比較低，比例為25.37%。在與同崗位的正式在編職工相比，有62份問(wèn)卷表示自己的薪資結(jié)構(gòu)不合理，同工不同酬，比例為46.27%；有38份問(wèn)卷表示自己福利待遇水平不一致，保障不完善，比例為28.36%。數(shù)據(jù)說(shuō)明，山東省公立醫(yī)院在職工薪資方面的做法尚不能很好地滿(mǎn)足勞動(dòng)者的要求，勞動(dòng)者在自己薪資水平方面的不滿(mǎn)之處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他方面。
1.3山東省公立醫(yī)院勞動(dòng)者職業(yè)發(fā)展?fàn)顩r在有效填寫(xiě)的134份問(wèn)卷之中，有40份文件表示在職業(yè)發(fā)展方面，醫(yī)院制定了不平等的績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)，比例為29.85%；有33份問(wèn)卷表示自己工作很賣(mài)力，但是職位或職稱(chēng)很難晉升，比例為24.63%；有31份問(wèn)卷表示醫(yī)院在自己的職業(yè)發(fā)展方面沒(méi)有問(wèn)題，比例為23.13%。表明山東省部分公立醫(yī)院在對(duì)本單位職工職業(yè)發(fā)展方面的工作尚存在不足。
1.4山東省公立醫(yī)院勞動(dòng)者社會(huì)保險(xiǎn)狀況在收回的有效問(wèn)卷中，有95份問(wèn)卷表示醫(yī)院能為其提供相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)，比例為70.90%。在包括養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)五大險(xiǎn)種中比例最大的為醫(yī)療保險(xiǎn)，為94.74%；其次為養(yǎng)老保險(xiǎn)，比例為90.53%；而單位補(bǔ)充保障比例僅為7.37%。醫(yī)院雖能為本單位的勞動(dòng)者提供相應(yīng)的社會(huì)保險(xiǎn)，但是46.32%的問(wèn)卷表示單位不能提供與同職位的正式在編職工相同標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)保障水平，且33.58%的問(wèn)卷表示醫(yī)院為自己提供的工資及相關(guān)保障不能保證家庭的基本生活。數(shù)據(jù)表明，大部分醫(yī)院雖然能按照法律的規(guī)定為其職工提供社會(huì)保障，但是具體的保障內(nèi)容、保障水平和保障結(jié)果并不能使勞動(dòng)者滿(mǎn)意。醫(yī)院在此方面的工作仍然面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)。
2討論
通過(guò)數(shù)據(jù)，可以看到，山東省公立醫(yī)院勞動(dòng)關(guān)系存在的不和諧狀況有：勞動(dòng)者的合法報(bào)酬權(quán)、休息休假權(quán)、福利權(quán)、受培訓(xùn)權(quán)等受到損害，醫(yī)院的工會(huì)組織組建、運(yùn)作不暢，醫(yī)院職工薪資滿(mǎn)意度不高，醫(yī)院對(duì)勞動(dòng)者的保障不盡如人意等。這些不和諧的現(xiàn)象在目前的轉(zhuǎn)型時(shí)期產(chǎn)生了很多的現(xiàn)實(shí)效應(yīng)：勞動(dòng)者與公立醫(yī)院的地位失衡；收入差距拉大，勞動(dòng)者不能共享社會(huì)發(fā)展成果；公立醫(yī)院漠視勞動(dòng)者安全健康、職業(yè)發(fā)展等合法權(quán)益；勞動(dòng)爭(zhēng)議持續(xù)上升等。
3建議
3.1推動(dòng)勞動(dòng)合同制度全覆蓋，源頭上保障勞動(dòng)者各項(xiàng)權(quán)益繼續(xù)深入實(shí)施《勞動(dòng)合同法》，以未建立勞動(dòng)合同的公立醫(yī)院和勞動(dòng)者為重點(diǎn)，出臺(tái)具體的處罰制度，如醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)問(wèn)責(zé)制度、院方經(jīng)濟(jì)處罰制度等，切實(shí)督促提高勞動(dòng)合同簽訂率，實(shí)現(xiàn)山東省公立醫(yī)院勞動(dòng)合同的全覆蓋，從源頭上保障勞動(dòng)關(guān)系有據(jù)可依。制定出臺(tái)操作性、針對(duì)性強(qiáng)的管理辦法，依法加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院勞動(dòng)用工的指導(dǎo)和管理，規(guī)范公立醫(yī)院的用工行為。要進(jìn)一步加大《勞動(dòng)合同法》等法律法規(guī)的宣傳力度，特別要宣傳好公立醫(yī)院和勞動(dòng)者關(guān)注的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，不斷提高公立醫(yī)院和勞動(dòng)者學(xué)法、守法、用法的意識(shí)，在全社會(huì)營(yíng)造和諧的氛圍［1］。
3.2強(qiáng)化公立醫(yī)院工會(huì)職能發(fā)揮，保障勞動(dòng)關(guān)系協(xié)調(diào)良性運(yùn)行為規(guī)范公立醫(yī)院用工行為，政府可聯(lián)合工會(huì)組織全面推行勞動(dòng)用工備案制度，建立全省勞動(dòng)用工信息數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行對(duì)公立醫(yī)院勞動(dòng)用工的動(dòng)態(tài)管理；為完善職工收入分配制度，嚴(yán)格執(zhí)行并適時(shí)合理調(diào)整最低工資標(biāo)準(zhǔn)，工會(huì)應(yīng)積極推動(dòng)集體協(xié)商，督促公立醫(yī)院普遍建立工資合理增長(zhǎng)機(jī)制，；為加強(qiáng)勞動(dòng)關(guān)系矛盾調(diào)處，醫(yī)院工會(huì)可積極參與公立醫(yī)院勞動(dòng)關(guān)系矛盾預(yù)警監(jiān)測(cè)、信息通報(bào)和應(yīng)急處置機(jī)制，盡力將內(nèi)部爭(zhēng)議化解在搖籃中，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)院勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解、仲裁、訴訟程序的相互銜接，強(qiáng)化醫(yī)院勞動(dòng)爭(zhēng)議案件基層調(diào)解、裁前調(diào)解、訴前調(diào)解。
2當(dāng)前醫(yī)院政工的管理系統(tǒng)狀況
到目前為止，我國(guó)在醫(yī)療衛(wèi)生方面較過(guò)去取得了很大的進(jìn)步。但是，僅有少數(shù)的醫(yī)院具有較為完善的管理系統(tǒng)，大部分的醫(yī)院的政工管理系統(tǒng)存在不足之處，這使得其不能跟上當(dāng)今的醫(yī)療發(fā)展，甚至出現(xiàn)脫離的問(wèn)題。
2.1仍舊沿用傳統(tǒng)的檔案文件管理模式
檔案文件是醫(yī)院的重要資源，里面記載著醫(yī)院工作人員的檔案資料。但當(dāng)前仍舊有許多醫(yī)院采用人工管理檔案的辦法。紙質(zhì)資料存檔很容易因?yàn)楦鞣N原因丟失或毀壞，從而影響到醫(yī)院的檔案文件資源。
2.2管理模式落后
有許多醫(yī)院政工依舊沿用傳統(tǒng)的管理模式。在過(guò)去，傳統(tǒng)的管理模式確實(shí)給醫(yī)院的管理工作起到了很多作用，方便了政工人員的日常工作。但隨著時(shí)代的進(jìn)步，傳統(tǒng)管理模式的弊端逐漸凸顯，其已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院日常發(fā)展需求。
2.3缺乏正式的管理系統(tǒng)
一個(gè)健全的管理系統(tǒng)對(duì)于醫(yī)院的整體運(yùn)行而言有著很大的影響。然而，有很多醫(yī)院并未建立起健全的適合本院的管理系統(tǒng)，且該系統(tǒng)缺乏相關(guān)的科學(xué)體系作為依據(jù)，使得很多政工在無(wú)壓力的工作下只停留在表面，實(shí)際可操作性非常低，這些管理系統(tǒng)都有一個(gè)共性：內(nèi)容少、懲罰多、激勵(lì)少、定性多，不僅不利于醫(yī)院開(kāi)展考核工作，且很難激勵(lì)政工工作的積極性。
2.4考核制度存在缺陷
有很多醫(yī)院在對(duì)政工人員的考核上存在著極大的缺陷，他們往往只注重政工人員的工作量及工作經(jīng)驗(yàn)，卻往往忽略了政工人員的工作效率及工作態(tài)度。有很多政工人員，他們憑借著自身多年的經(jīng)驗(yàn)，居高自傲，價(jià)值觀逐步扭曲，工作態(tài)度生硬，且其自身不接受學(xué)習(xí)，工作效率停滯不前，嚴(yán)重影響工作，對(duì)醫(yī)院的整體作風(fēng)也有著極大的負(fù)面影響。
2.5政工隊(duì)伍年齡老化
在醫(yī)院里，人們總認(rèn)為老的政工工作者較年輕工作者具有更多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院的運(yùn)作及管理也更為熟悉。但是，由于大部分年老的政工在思想上較為古板，他們?cè)诮邮苄率挛锏乃俣壬弦约皩?duì)新興技術(shù)的掌握均比不上年輕工作者，這就導(dǎo)致了政工隊(duì)伍年齡老化，從而導(dǎo)致整個(gè)新管理結(jié)構(gòu)都得不到改變和更新。
3構(gòu)建醫(yī)院政工管理系統(tǒng)的有效對(duì)策
隨著我國(guó)醫(yī)療改革的不斷進(jìn)步，很多醫(yī)院在其運(yùn)行模式和管理機(jī)制上都發(fā)生了深刻的改變。因此，醫(yī)院在政工管理方面必須加強(qiáng)改革。
3.1樹(shù)立有效的工作機(jī)制
目前醫(yī)院的管理工作理念均以服務(wù)病人為核心。所以對(duì)于醫(yī)院政工人員而言，每個(gè)人都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院的需求，自主學(xué)習(xí)新的思想和知識(shí)，樹(shù)立現(xiàn)代化的管理理念。統(tǒng)一醫(yī)院的管理體系，建立有效的工作機(jī)制，經(jīng)常性的開(kāi)展總結(jié)會(huì)議，及時(shí)了解政工的思想狀況以及工作的開(kāi)展情況。
3.2建立健全完善的現(xiàn)代化管理制度
“有規(guī)矩才能成方圓”。醫(yī)院只有先建立起完善的現(xiàn)代化管理制度，才能夠讓政工人員明確自己的工作崗位和責(zé)任，正確地認(rèn)識(shí)自己應(yīng)該怎么做。真正做到賞罰分明。這樣才能夠有效激勵(lì)醫(yī)院政工人員的工作態(tài)度，從而調(diào)動(dòng)他們工作的積極性，促進(jìn)各項(xiàng)管理工作的有效運(yùn)行。
3.3完善檔案文件管理工作
現(xiàn)在是信息化的時(shí)代，醫(yī)院政工應(yīng)注重對(duì)檔案文件的管理。檔案文件作為醫(yī)院的重要資源，設(shè)置專(zhuān)門(mén)的檔案室，更新計(jì)算機(jī)等設(shè)備，利用計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)、編制各種檔案文件的檢索目錄，從而能夠簡(jiǎn)便提供檔案信息，將現(xiàn)代化管理作用最大限度地發(fā)揮出來(lái)。
3.4政工人員應(yīng)樹(shù)立正確的價(jià)值觀
隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，政工人員的價(jià)值觀以及思想意識(shí)也在不斷發(fā)生變化，這就給醫(yī)院政工評(píng)估工作提出了更高的要求。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)政工人員日常工作的考核，建立起完善的政策制度對(duì)其進(jìn)行約束，同時(shí)多重視進(jìn)行宣傳工作，讓政工人員時(shí)刻保持高度的責(zé)任感，樹(shù)立正確的價(jià)值觀。
3.5建立其政工人員的培訓(xùn)機(jī)制
根據(jù)新形勢(shì)，政工的各干部應(yīng)經(jīng)過(guò)層層考核，確認(rèn)其具有正確的價(jià)值觀以及較高的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和素養(yǎng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和高度的鑒別能力，這樣才能夠更好地做好工作。在基本政工人員的學(xué)習(xí)能力上，醫(yī)院應(yīng)定期安排其進(jìn)行學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，及時(shí)讓政工人員的知識(shí)得到更新，以便跟上時(shí)代的步伐。同時(shí)加強(qiáng)良好工作理念的傳播，讓政工人員時(shí)刻注意提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和道德素質(zhì)，學(xué)會(huì)在工作中增強(qiáng)自身的服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)。
在新醫(yī)改下，藥品經(jīng)濟(jì)管理變成公立醫(yī)院重要的管理工作，其管理效果對(duì)公立醫(yī)院及其職工的利益有至關(guān)重要的影響，必須加強(qiáng)管理。加強(qiáng)公立醫(yī)院藥品經(jīng)濟(jì)管理的重要性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是對(duì)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化有利。公立醫(yī)院是非營(yíng)利性的社會(huì)公益單位，收入主要源自財(cái)政撥款以及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、藥品收入費(fèi)用這三個(gè)大的方面，而市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律的消極影響造成藥品生產(chǎn)、銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)蔓延著腐敗現(xiàn)象，國(guó)內(nèi)醫(yī)療藥品市場(chǎng)遭遇巨大沖擊，醫(yī)療費(fèi)用快速增多。因此，加強(qiáng)藥品經(jīng)濟(jì)管理，依托國(guó)家財(cái)務(wù)制度分別核算、管理公立醫(yī)院的醫(yī)和藥，這有利于增加公立醫(yī)院采購(gòu)藥品的透明度，對(duì)不合格用藥現(xiàn)象加以控制，以不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為前提增加公立醫(yī)院補(bǔ)償，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。二是對(duì)提高公立醫(yī)院醫(yī)療資源利用率有利。在不合理補(bǔ)償機(jī)制之下，藥品收入過(guò)高增加患者負(fù)擔(dān)，造成很多患者到零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品，不僅無(wú)法確?；颊哂盟幇踩?，還減少公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入[1]。通過(guò)加強(qiáng)藥品經(jīng)濟(jì)管理，用療效確切、價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的國(guó)產(chǎn)藥品代替昂貴的進(jìn)口藥品，兼顧集體與個(gè)體的消費(fèi)利益，提高經(jīng)濟(jì)收入。三是對(duì)調(diào)整公立醫(yī)院藥品資金運(yùn)作有利。公立醫(yī)院往往不能在實(shí)際工作中準(zhǔn)確核算藥品收入，存在藥品庫(kù)存不實(shí)、和廠商的債務(wù)債權(quán)關(guān)系不清等問(wèn)題，影響公立醫(yī)院的運(yùn)作。所以加強(qiáng)藥品經(jīng)濟(jì)管理，強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)核算，這對(duì)公立醫(yī)院合理調(diào)配資金、正常運(yùn)作有重要意義。
二、加強(qiáng)公立醫(yī)院藥品經(jīng)濟(jì)管理的策略建議
（一）加強(qiáng)藥品經(jīng)濟(jì)核算。經(jīng)濟(jì)核算指的是利用價(jià)值形式，采取記賬和算賬等方法，對(duì)公立醫(yī)院衛(wèi)生保健服務(wù)的成果、勞動(dòng)消耗進(jìn)行記錄、計(jì)算以及分析、對(duì)比，用盡量少的勞動(dòng)消耗獲取盡量大的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益、環(huán)境效益[2]。經(jīng)濟(jì)核算能使公立醫(yī)院在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制藥品消耗，降低成本，只是很多醫(yī)院的現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)核算系統(tǒng)只針對(duì)整體產(chǎn)出、科室效益問(wèn)題實(shí)施經(jīng)濟(jì)核算、成本核算，很少涉及藥品經(jīng)濟(jì)管理，導(dǎo)致公立醫(yī)院無(wú)法真正控制成本、提高效益，必須及時(shí)改善。所以公立醫(yī)院在藥品的核算環(huán)節(jié)，為反映并監(jiān)督藥品的購(gòu)入、銷(xiāo)售流轉(zhuǎn)的整個(gè)過(guò)程，要求財(cái)會(huì)部門(mén)要設(shè)置藥品、藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)這兩個(gè)總賬科目，對(duì)藥品的購(gòu)入、領(lǐng)發(fā)以及銷(xiāo)售、成本、進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)等進(jìn)行核算與控制。在實(shí)施公立醫(yī)院藥品經(jīng)濟(jì)核算時(shí)，需要準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)院藥品的收入，其總額涵蓋公立醫(yī)院購(gòu)進(jìn)藥品以及自制藥品的收入，包括藥品的經(jīng)營(yíng)成本、折扣收入、加成收入、加工增加值等全部的收入，只要折扣收入與國(guó)家規(guī)定相符，就必須將其計(jì)算到藥品收入當(dāng)中，確保公立醫(yī)院藥品收支結(jié)余的合理性、正確性，減少藥品費(fèi)用。（二）堅(jiān)持規(guī)范臨床用藥。按照公立醫(yī)院臨床路徑堅(jiān)持規(guī)范使用藥品，這對(duì)醫(yī)院藥費(fèi)的增長(zhǎng)有重要控制作用。規(guī)范臨床用藥主要是針對(duì)患者就醫(yī)的整個(gè)流程，包括從門(mén)診首診到入院治療的用藥、痊愈出院所帶藥品的整個(gè)臨床路徑的用藥，應(yīng)進(jìn)行全程跟蹤管理、控制、考核。尤其是針對(duì)部分常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病的臨床基本用藥必須給出合理的、科學(xué)的規(guī)定，只有針對(duì)疑難雜癥、危重病癥、特殊醫(yī)療方才能提高臨床藥品使用，只是必須先和患者溝通，由專(zhuān)家小組指導(dǎo)。另外，按照病情的發(fā)展，要嚴(yán)格遵循臨床治療的變化與客觀要求，適時(shí)修正臨床用藥的目錄、要求。臨床路徑用藥是全新的用藥模式，是公立醫(yī)院以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)的臨床因病施治、對(duì)癥用藥、合理治療、合理用藥以緩解老百姓看病貴問(wèn)題的重要舉措之一[3]。針對(duì)容易出現(xiàn)問(wèn)題的公立醫(yī)院臨床路徑治療，由醫(yī)療專(zhuān)家有效監(jiān)管臨床用藥，改進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，規(guī)范診療行為，以不斷提高科學(xué)用藥水平，減輕老百姓基本用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者減少支出，提高藥品經(jīng)濟(jì)管理效率。同時(shí)，公立醫(yī)院臨床路徑用藥管理制度的實(shí)施需要先成立由一線(xiàn)藥品專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)專(zhuān)家組成的臨床路徑用藥管理專(zhuān)家小組，指導(dǎo)、檢查、督促并考核臨床路徑用藥，基于深入調(diào)研、科學(xué)論證常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病等臨床基本用藥，制定與臨床路徑用藥客觀規(guī)律相符的、能基本滿(mǎn)足臨床用藥需求的用藥目錄，并制定相應(yīng)的使用規(guī)范、用藥指南。但臨床路徑用藥使公立醫(yī)院原有的購(gòu)用藥品的模式發(fā)生變化，導(dǎo)致醫(yī)生與患者均改變過(guò)去的用藥習(xí)慣，醫(yī)患之間極有可能發(fā)生不適應(yīng)的現(xiàn)象，這使得公立醫(yī)院醫(yī)患溝通機(jī)制面臨新的要求。所以要加強(qiáng)公立醫(yī)院臨床路徑用藥的管理，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)學(xué)習(xí)臨床路徑用藥目錄，領(lǐng)會(huì)新醫(yī)改的精神，對(duì)臨床路徑用藥的意義進(jìn)行深入的分析，統(tǒng)一醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品經(jīng)濟(jì)管理的思想認(rèn)識(shí)，在保證臨床療效的基本前提下盡量依據(jù)臨床路徑用藥指南選擇價(jià)廉質(zhì)優(yōu)的藥品，減少患者藥品費(fèi)用支出，控制醫(yī)院藥品費(fèi)用，提高資源利用率。（三）監(jiān)督醫(yī)生的處方權(quán)。公立醫(yī)院必須嚴(yán)格執(zhí)行《藥品價(jià)格管理暫行辦法》的相關(guān)規(guī)定，依據(jù)藥品實(shí)際進(jìn)價(jià)和國(guó)家規(guī)定的差價(jià)率定價(jià)，購(gòu)進(jìn)藥品的價(jià)格越低，藥品的零售價(jià)就越低。公立醫(yī)院要通過(guò)各種各樣的渠道了解醫(yī)藥工業(yè)信息、新藥開(kāi)發(fā)信息、商業(yè)流通信息以及進(jìn)口藥品信息等，掌握最新藥品價(jià)格升降、藥品經(jīng)濟(jì)信息，在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上貨比三家，用最低的價(jià)格想患者出售藥品，減少他們的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，公立醫(yī)院不得對(duì)醫(yī)生拿藥品回扣的現(xiàn)象睜一只眼閉一只眼，必須加強(qiáng)管理，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有收受紅包的行為，必須嚴(yán)懲，不斷加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育以及法治規(guī)范教育，督促檢查醫(yī)生用藥行為。具體可采取考核評(píng)比、獎(jiǎng)懲處罰以及張榜公布等方式有效監(jiān)督醫(yī)生臨床用藥行為。傳統(tǒng)醫(yī)療模式往往認(rèn)為只要是正式定級(jí)的醫(yī)生都具備處方權(quán)，患者只能用醫(yī)生開(kāi)的藥，也就是患者被動(dòng)、醫(yī)生主動(dòng)。針對(duì)同一種疾病，治療方案是多種多樣的，醫(yī)生可選擇安全有效且經(jīng)濟(jì)的藥品治好患者的病，也可為追求利潤(rùn)而選擇大處方、貴重藥治療患者的病，對(duì)醫(yī)生的制約很少。對(duì)此，公立醫(yī)院要想加強(qiáng)藥品經(jīng)濟(jì)管理、控制藥品費(fèi)用支出，就應(yīng)重視大力監(jiān)督醫(yī)生的處方權(quán)。具體可由醫(yī)務(wù)科牽頭，全院各個(gè)科主任醫(yī)師、財(cái)務(wù)科和藥劑科組成監(jiān)督醫(yī)生處方權(quán)的小組，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，制定常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病的治療標(biāo)準(zhǔn)與用藥制度，檢查全院醫(yī)生的處方、病例、治療單、檢查單據(jù)等，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)看其是否安全、恰當(dāng)、合理、經(jīng)濟(jì)，在綜合分析與研究之后進(jìn)行評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋，和醫(yī)生的獎(jiǎng)金掛鉤，將經(jīng)濟(jì)合理用藥視作醫(yī)生工作質(zhì)量考核指標(biāo)之一，控制藥品濫用現(xiàn)象，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高公立醫(yī)院藥品經(jīng)濟(jì)管理水平。
三、結(jié)語(yǔ)
公立醫(yī)院藥品經(jīng)濟(jì)管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性的、綜合性的工程，在新醫(yī)改下只有充分結(jié)合公立醫(yī)院的實(shí)際情況，樹(shù)立起科學(xué)發(fā)展觀，走創(chuàng)新途徑，持續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，有效控制藥品費(fèi)用，從而使藥品經(jīng)濟(jì)管理不斷趨于規(guī)范化、科學(xué)化，提高公立醫(yī)院的綜合競(jìng)爭(zhēng)力，從而提高社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益，促使公立醫(yī)院在市場(chǎng)激烈的競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
作者:童毅 單位:福建省婦幼保健院
參考文獻(xiàn):
二、財(cái)務(wù)分析工作中存在的不足
（1）缺乏有效的財(cái)務(wù)分析體系。財(cái)務(wù)分析作為財(cái)務(wù)管理中的一個(gè)環(huán)節(jié)，可以通過(guò)分析處理公立醫(yī)院財(cái)務(wù)信息來(lái)得到醫(yī)院具體的工作情況以及其中存在的問(wèn)題。但是醫(yī)院大多主要關(guān)注醫(yī)療工作，對(duì)醫(yī)院的管理方面投入精力不足，特別是在財(cái)務(wù)分析工作方面缺乏完善的工作體系。醫(yī)院對(duì)于財(cái)務(wù)分析的結(jié)果利用率也不高，沒(méi)有將相關(guān)結(jié)果轉(zhuǎn)化為實(shí)際的工作優(yōu)化措施，導(dǎo)致醫(yī)院的管理工作較長(zhǎng)時(shí)間不能得到提高。（2）財(cái)務(wù)信息有效性與正確性不足。財(cái)務(wù)分析工作需要醫(yī)院的相關(guān)財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)信息才能完成，對(duì)信息的依賴(lài)程度較高。醫(yī)院財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)信息的質(zhì)量決定了財(cái)務(wù)分析工作結(jié)果是否有效?，F(xiàn)在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)分析的質(zhì)量不高有一個(gè)原因是因?yàn)獒t(yī)院的部分信息不夠完善和準(zhǔn)確，其中包括國(guó)家劃撥的工作資金、醫(yī)療保險(xiǎn)支付的相關(guān)資金收入以及在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)支出，由于撥付時(shí)間差異、金額差異等造成匹配錯(cuò)位，統(tǒng)計(jì)信息也時(shí)常出現(xiàn)差錯(cuò)或次月的更改，所以在進(jìn)行財(cái)務(wù)分析工作時(shí)不能收集到全面準(zhǔn)確的財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)，在這樣的工作條件下也不能夠得到精準(zhǔn)的財(cái)務(wù)分析結(jié)果。（3）財(cái)務(wù)人員工作素質(zhì)和能力有待提高。財(cái)務(wù)人員是財(cái)務(wù)分析工作的執(zhí)行者，所以財(cái)務(wù)人員自身的能力與素質(zhì)將會(huì)對(duì)財(cái)務(wù)分析的具體效果產(chǎn)生較大的影響。公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)水平有待提升，整體的財(cái)務(wù)工作能力相對(duì)不強(qiáng)，而醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)人員的培養(yǎng)也不足。財(cái)務(wù)人員整體工作能力不足同時(shí)缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，所以不能夠有效利用現(xiàn)階段最新的財(cái)務(wù)分析方法來(lái)完成相關(guān)工作，同時(shí)不能夠有效地進(jìn)行分析和處理工作，不能協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門(mén)完善醫(yī)院自身的管理工作。（4）缺乏必要的監(jiān)督管理和風(fēng)險(xiǎn)控制。財(cái)務(wù)分析與其他財(cái)務(wù)工作一樣，需要在必要的監(jiān)督管理下才能夠保證工作質(zhì)量并及時(shí)完善在監(jiān)督過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。財(cái)務(wù)分析有關(guān)的監(jiān)督工作開(kāi)展不足主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，首先是對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)工作監(jiān)管不足，其次是對(duì)于財(cái)務(wù)分析工作的監(jiān)督不足，這兩個(gè)方面共同導(dǎo)致財(cái)務(wù)分析不能有效開(kāi)展并將相關(guān)結(jié)果反饋至財(cái)務(wù)管理當(dāng)中。此外財(cái)務(wù)分析沒(méi)有將財(cái)務(wù)管理中的風(fēng)險(xiǎn)控制結(jié)合起來(lái)，對(duì)近期以及以后醫(yī)院可能面臨的運(yùn)營(yíng)和管理風(fēng)險(xiǎn)不能做出相應(yīng)的判斷和具體的應(yīng)對(duì)措施，這對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作不利，特別是遭遇財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)容易造成巨大的財(cái)務(wù)損失。
三、完善財(cái)務(wù)分析措施
（1）構(gòu)建財(cái)務(wù)分析工作體系。財(cái)務(wù)分析工作需要在完善的工作體系下才能夠有效地開(kāi)展，這也是公立醫(yī)院首先需要解決的問(wèn)題。建立有效的工作體系，需要包含財(cái)務(wù)分析的工作制度、財(cái)務(wù)分析的執(zhí)行部門(mén)以及相應(yīng)的結(jié)果利用方案等，通過(guò)該工作體系將醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)工作聯(lián)系起來(lái)。醫(yī)院在開(kāi)展財(cái)務(wù)分析工作時(shí)，需要根據(jù)該體系來(lái)實(shí)行，及時(shí)獲得相應(yīng)的分析結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果來(lái)完善醫(yī)院各部門(mén)工作中存在的不足，優(yōu)化工作方式并整合醫(yī)院的工作資源，同時(shí)可以推動(dòng)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作更加合理有效，可以有效明確財(cái)務(wù)管理的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，對(duì)于提高財(cái)務(wù)管理的工作質(zhì)量有較大的幫助。醫(yī)院還需要重視財(cái)務(wù)分析體系的完善工作，對(duì)其中存在的問(wèn)題不斷進(jìn)行優(yōu)化，確保該體系能夠持續(xù)有效地發(fā)揮作用并推動(dòng)醫(yī)院的優(yōu)化發(fā)展。（2）提高財(cái)務(wù)信息的可靠性。財(cái)務(wù)分析工作是建立在有效且可靠的財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)信息基礎(chǔ)上進(jìn)行的，所以需要控制相關(guān)信息的整體質(zhì)量來(lái)保證財(cái)務(wù)分析能夠有效開(kāi)展。提高財(cái)務(wù)信息的可靠性，首先需要保證財(cái)務(wù)信息的全面性，這需要醫(yī)院建立完善穩(wěn)定的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)信息庫(kù)，將醫(yī)院涉及到的財(cái)務(wù)信息全面地記錄到該數(shù)據(jù)庫(kù)中，不僅可以保證財(cái)務(wù)信息及時(shí)被使用，同時(shí)還可以結(jié)合定期披露醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況等措施來(lái)提高財(cái)務(wù)信息的公開(kāi)透明度，避免因?yàn)樨?cái)務(wù)信息不全面而導(dǎo)致的分析出現(xiàn)效果不佳。其次加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，經(jīng)常對(duì)統(tǒng)計(jì)信息質(zhì)量進(jìn)行定時(shí)檢查，對(duì)于其中錯(cuò)誤的數(shù)據(jù)及時(shí)處理，特別是對(duì)于惡意財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的事件需要嚴(yán)肅處理，保證相關(guān)信息的真實(shí)性，使財(cái)務(wù)分析可以準(zhǔn)確地把握醫(yī)院的管理狀況并根據(jù)財(cái)務(wù)信息指導(dǎo)財(cái)務(wù)管理工作。（3）加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)工作。公立醫(yī)院需要加強(qiáng)財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)工作，通過(guò)提高財(cái)務(wù)人員的整體工作素質(zhì)和能力帶動(dòng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的效果與質(zhì)量。首先需要提高財(cái)務(wù)人員工作的規(guī)范性，在執(zhí)行財(cái)務(wù)分析工作時(shí)能夠嚴(yán)格按照相關(guān)的要求來(lái)完成，避免因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范而發(fā)生人為錯(cuò)誤。其次醫(yī)院需要組織財(cái)務(wù)人員對(duì)最新的財(cái)務(wù)分析方法以及其他統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行學(xué)習(xí)，并提供一系列的操作實(shí)踐活動(dòng)，使財(cái)務(wù)人員能夠在具體的實(shí)踐當(dāng)中規(guī)范工作提高自身的工作素養(yǎng)，能夠根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況來(lái)實(shí)行進(jìn)一步的財(cái)務(wù)管理，同時(shí)使其具備較強(qiáng)的分析和處理能力。除了對(duì)財(cái)務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)以外，財(cái)務(wù)人員必須熟悉醫(yī)院各科室工作流程和職能，經(jīng)常深入相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)查了解，掌握財(cái)務(wù)分析時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的解決方法，積極配合相關(guān)部門(mén)完成醫(yī)院的管理工作。提高財(cái)務(wù)人員的綜合素質(zhì)不僅僅可以?xún)?yōu)化財(cái)務(wù)分析工作，同時(shí)對(duì)醫(yī)院整體的財(cái)務(wù)管理能力都有極大的積極影響，能夠促進(jìn)醫(yī)院更好更穩(wěn)定地發(fā)展。（4）優(yōu)化監(jiān)管工作和風(fēng)險(xiǎn)控制工作。公立醫(yī)院要想保證財(cái)務(wù)分析在醫(yī)院內(nèi)發(fā)揮引導(dǎo)作用，必須實(shí)施相應(yīng)的監(jiān)督工作。首先需要建立相應(yīng)的監(jiān)督工作制度，該制度需要集中監(jiān)管力量在財(cái)務(wù)分析工作與相應(yīng)結(jié)果的反饋工作兩個(gè)方面，前者是確保財(cái)務(wù)分析工作能夠按照相應(yīng)的要求進(jìn)行，并經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)人員的分析和處理后得到醫(yī)院各部門(mén)的工作方案，而后者是需要確保該工作方案能夠在醫(yī)院各部門(mén)中可以積極實(shí)施，確保醫(yī)院工作整體的有效優(yōu)化。同時(shí)通過(guò)財(cái)務(wù)分析與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的結(jié)合可以開(kāi)展財(cái)務(wù)管理方面的風(fēng)險(xiǎn)控制工作，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展需求、醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況以及未來(lái)醫(yī)院所處的發(fā)展環(huán)境來(lái)綜合分析醫(yī)院在財(cái)務(wù)管理方面可能遭遇的風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告做出具體的風(fēng)險(xiǎn)控制工作，避免未來(lái)突然遭遇財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)而無(wú)法及時(shí)應(yīng)對(duì)的窘迫局面發(fā)生。公立醫(yī)院應(yīng)不斷完善財(cái)務(wù)分析。有效的財(cái)務(wù)分析能夠提高財(cái)務(wù)管理效果，防范并應(yīng)對(duì)未來(lái)可能面臨的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于保持公立醫(yī)院在復(fù)雜環(huán)境中的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)起到積極的作用。
作者:宋海峰 單位:青島市市立醫(yī)院
參考文獻(xiàn)
1.1提高醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理能力，完善醫(yī)院管理制度
醫(yī)院的主要風(fēng)險(xiǎn)有合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)為財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，醫(yī)院的一切行為都必須符合國(guó)家法律法規(guī)和上級(jí)財(cái)政、衛(wèi)生、人事、環(huán)保等部門(mén)的政策性規(guī)定。倘若醫(yī)院的行為違反國(guó)家法律法規(guī)和上級(jí)部門(mén)的政策性規(guī)定，侵害了社會(huì)公共利益，將受到行政或司法處罰。這就是醫(yī)院的合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)院在為贏得某一個(gè)經(jīng)營(yíng)機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的過(guò)程中可能遭受的損失。損失的體現(xiàn)可能是直接體現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)上，也有可能在醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中體現(xiàn)，影響醫(yī)療質(zhì)量不好，甚至發(fā)生醫(yī)療事故，給醫(yī)院聲譽(yù)帶來(lái)消極影響。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)院面臨前所未有的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn),稍有不慎,就有可能導(dǎo)致醫(yī)院陷入困局。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)院在一定情況下可以自主選擇采用院內(nèi)邀請(qǐng)招標(biāo)、詢(xún)價(jià)、競(jìng)爭(zhēng)性談判或院內(nèi)談判議價(jià)方式開(kāi)展采購(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。建立醫(yī)院自主采購(gòu)管理辦法，有利于提高醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理能力，完善醫(yī)院管理制度，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
1.2優(yōu)化工作流程、提高工作效率
建立醫(yī)院內(nèi)部自主采購(gòu)管理機(jī)制，有利于避免參與招標(biāo)談判的人員因沒(méi)有事先做好準(zhǔn)備或沒(méi)有進(jìn)行充分的討論形成談判方案，所導(dǎo)致招標(biāo)失效或談判活動(dòng)無(wú)法正常開(kāi)展；有利于統(tǒng)一醫(yī)院內(nèi)部信息設(shè)備、標(biāo)識(shí)宣傳、醫(yī)療設(shè)備、小額工程、后勤保障等領(lǐng)域的自主采購(gòu)流程，提高工作效率。
1.3加強(qiáng)醫(yī)院信息與溝通，增強(qiáng)各部門(mén)的團(tuán)結(jié)合作
目前，很多醫(yī)院采購(gòu)業(yè)務(wù)由主管該業(yè)務(wù)的職能部門(mén)負(fù)責(zé)，其他職能部門(mén)甚少參與其中，各部門(mén)之間形成信息孤島，資源難以共享，嚴(yán)重影響醫(yī)院信息的流通和工作效率。部門(mén)間的溝通存在障礙，有的甚至存在以自己為中心現(xiàn)象，不同部門(mén)之間或者部門(mén)內(nèi)部組別之間沒(méi)有進(jìn)行有效的溝通，達(dá)成共識(shí)，共同協(xié)作尋求醫(yī)院的最大效益。建立醫(yī)院自主采購(gòu)管理辦法，有利于統(tǒng)一醫(yī)院自主采購(gòu)步伐的同時(shí)，加強(qiáng)各部門(mén)的溝通合作，實(shí)現(xiàn)資源共享，實(shí)現(xiàn)各部門(mén)的共同發(fā)展。
1.4培養(yǎng)復(fù)合型人才，提高員工的職業(yè)素養(yǎng)
公立醫(yī)院建立自主采購(gòu)管理辦法，強(qiáng)化醫(yī)院各部門(mén)信息與溝通的同時(shí)，有利于增強(qiáng)各部門(mén)員工對(duì)于非自身專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域知識(shí)的了解，為醫(yī)院培養(yǎng)復(fù)合型人才；建立自主采購(gòu)管理辦法，有利于增強(qiáng)員工的責(zé)任感和緊迫感、具有適當(dāng)?shù)墓ぷ鲏毫?，提高其工作積極性和創(chuàng)造性，培養(yǎng)其愛(ài)崗敬業(yè)、勤奮工作的精神，提高員工的職業(yè)素養(yǎng)。
2實(shí)施范圍及參與人員
實(shí)施范圍是醫(yī)院對(duì)未達(dá)到政府采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目實(shí)施自主采購(gòu)時(shí)所涉及的一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。參與人員包括醫(yī)院業(yè)務(wù)、技術(shù)、工程、財(cái)務(wù)、審計(jì)、法律等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。醫(yī)院行政后勤管理人員是開(kāi)展醫(yī)院自主采購(gòu)活動(dòng)的主力軍，醫(yī)院非行政后勤管理的醫(yī)、護(hù)、藥、技人員必要時(shí)協(xié)助其工作。值得一提的是，當(dāng)開(kāi)展的項(xiàng)目涉及到兩個(gè)或以上的內(nèi)容時(shí)，需要所涉及不同專(zhuān)業(yè)行政職能部門(mén)共同參與，應(yīng)考慮重要性原則，由重要類(lèi)別的業(yè)務(wù)主管職能部門(mén)為項(xiàng)目主管職能部門(mén)，跟進(jìn)整個(gè)項(xiàng)目開(kāi)展的組織實(shí)施，即負(fù)責(zé)跟進(jìn)項(xiàng)目的論證、審批、供應(yīng)商挖掘、招標(biāo)談判、合同簽訂、驗(yàn)收、保質(zhì)期維護(hù)等整個(gè)項(xiàng)目的生命周期。例如以舊換新設(shè)備的最主要目的是買(mǎi)設(shè)備，舊的資產(chǎn)的處置為輔，那么這個(gè)項(xiàng)目的負(fù)責(zé)部門(mén)應(yīng)該就是設(shè)備部門(mén)，財(cái)務(wù)部門(mén)為輔。
3實(shí)施步驟
對(duì)項(xiàng)目生命周期存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估后可以發(fā)現(xiàn)，很多風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵控制點(diǎn)都是在項(xiàng)目論證、審批、潛在供應(yīng)商挖掘、招標(biāo)談判這四個(gè)階段。因此，醫(yī)院只要做好這些重要階段的管理，就可以更好地防范風(fēng)險(xiǎn)。鑒于公立醫(yī)院的項(xiàng)目論證和審批基本按照各地方政府要求有所不同，下面主要介紹潛在供應(yīng)商挖掘和自主招標(biāo)談判的實(shí)施步驟。
3.1潛在供應(yīng)商挖掘
①隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)深化，可以為醫(yī)院提品和服務(wù)的供應(yīng)商越來(lái)越多，產(chǎn)品品種和服務(wù)形式也越來(lái)越復(fù)雜。醫(yī)院應(yīng)該充分利用人脈、網(wǎng)絡(luò)、宣傳媒體等手段為醫(yī)院尋找更多實(shí)力雄厚、信譽(yù)良好、產(chǎn)品質(zhì)量佳、服務(wù)好、價(jià)格合理的供應(yīng)商。
②醫(yī)院應(yīng)該對(duì)參與投標(biāo)、詢(xún)價(jià)、談判議價(jià)的供應(yīng)商充分調(diào)查，綜合評(píng)價(jià)后，做出恰當(dāng)選擇。調(diào)查的結(jié)果應(yīng)該形成記錄、既方便此項(xiàng)目招標(biāo)過(guò)程中專(zhuān)家的查閱，又可以在日后開(kāi)展同類(lèi)項(xiàng)目繼續(xù)使用，減少重復(fù)調(diào)查，提高工作效率。
③醫(yī)院各類(lèi)別采購(gòu)業(yè)務(wù)的歸口管理職能部門(mén)，要將收集到的潛在供應(yīng)商資料整理歸檔。供應(yīng)商檔案包括其資質(zhì)證明、財(cái)務(wù)狀況證明、與醫(yī)院合作記錄等資料。
④業(yè)務(wù)管理職能部門(mén)可以綜合運(yùn)用歷史檔案分析、書(shū)面資料分析、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和觀察、詢(xún)問(wèn)被調(diào)查單位管理層和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人、詢(xún)問(wèn)其主要客戶(hù)等外部相關(guān)人員、互聯(lián)網(wǎng)查詢(xún)等方法對(duì)潛在供應(yīng)商開(kāi)展調(diào)查工作，以便獲得對(duì)方盡可能詳細(xì)的情況，更準(zhǔn)確地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。
⑤業(yè)務(wù)管理職能部門(mén)人手充足的情況下，應(yīng)該安排不少于2人對(duì)潛在供應(yīng)商開(kāi)展調(diào)查。這樣可防止腐敗行為，提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)于重要項(xiàng)目潛在供應(yīng)商的調(diào)查，更可采取多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的方式，成立多部門(mén)聯(lián)合調(diào)查組開(kāi)展調(diào)查。
⑥調(diào)查人員對(duì)供應(yīng)商實(shí)施調(diào)查后，應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并形成調(diào)查結(jié)果報(bào)告書(shū)，提交招標(biāo)議價(jià)專(zhuān)家進(jìn)行查閱，作為選出項(xiàng)目合作對(duì)象的重要依據(jù)。
3.2招標(biāo)談判
①組建醫(yī)院自主采購(gòu)管理委員會(huì)，統(tǒng)一制定醫(yī)院內(nèi)部的招標(biāo)管理辦法，堅(jiān)持依“法”治院。
②充分考慮專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，采用由部門(mén)推薦與自薦相結(jié)合的形式，選出院內(nèi)招標(biāo)談判專(zhuān)家，建立專(zhuān)家?guī)?，并詳?xì)記錄專(zhuān)家?guī)靸?nèi)專(zhuān)家的就職部門(mén)、對(duì)醫(yī)院歷史熟識(shí)程度、年齡、性別、學(xué)歷、學(xué)位、職務(wù)、職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平等內(nèi)容?？紤]到醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展，專(zhuān)家?guī)斓膶?zhuān)家應(yīng)遵循新老搭配的原則。
③明確招標(biāo)談判專(zhuān)家的職責(zé)。專(zhuān)家們除了參與評(píng)標(biāo)、詢(xún)價(jià)、談判議價(jià)活動(dòng)，還應(yīng)該參與招標(biāo)文件的編制或者審核。但不等同于同一項(xiàng)目，相同的專(zhuān)家既參與招標(biāo)文件編制和審閱，也參與評(píng)標(biāo)談判。即實(shí)行回避制，編制技術(shù)文件的不應(yīng)該參加評(píng)標(biāo)。
④認(rèn)真篩選每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)標(biāo)談判專(zhuān)家，形成專(zhuān)家組。專(zhuān)家組應(yīng)為單數(shù)（3/5/7人），其中一定包括且限于一名在項(xiàng)目主管職能部門(mén)就職的專(zhuān)家，一名具有財(cái)務(wù)背景的專(zhuān)家。初定評(píng)審專(zhuān)家后，需要提前通知被選中的專(zhuān)家評(píng)標(biāo)談判時(shí)間、地點(diǎn)、內(nèi)容等情況，好讓其做好工作安排，并提醒專(zhuān)家有關(guān)避嫌事宜，有親戚、朋友或有利益相關(guān)的人員不應(yīng)該參加任何與招標(biāo)有關(guān)的活動(dòng)。
⑤開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、詢(xún)價(jià)、談判議價(jià)過(guò)程要有專(zhuān)職記錄員認(rèn)真做好記錄。
⑥項(xiàng)目主管職能部門(mén)可以派出一名除評(píng)標(biāo)談判專(zhuān)家以外的人員作為采購(gòu)代表參與開(kāi)標(biāo)談判議價(jià)過(guò)程，在評(píng)標(biāo)前向?qū)＜医榻B項(xiàng)目情況、供應(yīng)商的調(diào)查情況等，但不參與具體評(píng)標(biāo)談判議價(jià)事宜。
⑦強(qiáng)化評(píng)標(biāo)、談判議價(jià)小組成員責(zé)任意識(shí)。評(píng)標(biāo)、談判議價(jià)小組成員應(yīng)樹(shù)立為民、為院、為病人服務(wù)意識(shí)，為醫(yī)院節(jié)約每一分錢(qián)，最大限度地保證采購(gòu)的物品達(dá)到最高的性?xún)r(jià)比，使患者就醫(yī)享受更低費(fèi)用，杜絕不良行為的發(fā)生。同時(shí)可安排職工代表參與開(kāi)標(biāo)過(guò)程，以增強(qiáng)職工主人翁意識(shí)和招標(biāo)的透明性。
⑧項(xiàng)目開(kāi)標(biāo)、評(píng)標(biāo)、詢(xún)價(jià)、談判議價(jià)具體時(shí)間和地點(diǎn)應(yīng)該由醫(yī)院集中統(tǒng)一安排。由于涉及的專(zhuān)家分布在醫(yī)院不同部門(mén)，為了提高工作效率，項(xiàng)目主管職能部門(mén)應(yīng)定期向醫(yī)院提交開(kāi)標(biāo)談判議價(jià)申請(qǐng)，由醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)安排合理的開(kāi)標(biāo)談判時(shí)間。
