時間：2023-07-13 09:24:22
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二、醫(yī)院開展績效審計的重點內(nèi)容
醫(yī)療行業(yè)是一個特殊行業(yè)，醫(yī)院的績效審計包括很多傳統(tǒng)審計以外方面的內(nèi)容:1、醫(yī)療活動是醫(yī)務人員運用醫(yī)療資源(醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料、藥品等)康復患者的服務過程。雖然醫(yī)療成果(患者的康復水平和勞動能力等)無法用貨幣計量，但是服務過程本身的消耗(包括資源和勞動)是可以用貨幣計量的。因此在開展績效審計時，要著眼于提高醫(yī)務人員勞動工作效率和醫(yī)療費用的使用效率方面。當然，前提是確保醫(yī)療活動的質(zhì)量。2、醫(yī)院的經(jīng)濟效益是以最少的勞動和資源投入治愈最多的患者，提高患者的健康水平。其經(jīng)濟效益表現(xiàn)在兩個方面:第一為內(nèi)部經(jīng)濟效益，表現(xiàn)為投入產(chǎn)出比，即是否以最低的資源投入最有效率地治愈患者，提高其健康水平。效益高低與否主要取決于醫(yī)院內(nèi)部的管理能力。第二為外部社會效益，要從社會角度考察醫(yī)院的經(jīng)濟效益，即患者康復之后減輕了多少家庭和社會的負擔?；蛘?，康復者能為社會創(chuàng)造多少物質(zhì)財富和精神財富。綜上所述，醫(yī)院的績效審計應從醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟效益和外部社會效益兩方面進行。3、分析評價醫(yī)院HIS(信息)系統(tǒng)的效率。HIS是覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務和業(yè)務全過程的信息管理系統(tǒng)。按照學術界公認的MorrisF．Collen所給的定義，應該是:利用電子計算機和通訊設備，為醫(yī)院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力并滿足授權用戶的功能需求的平臺。因為HIS系統(tǒng)覆蓋了醫(yī)院所有業(yè)務和業(yè)務全過程。那么HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)對于績效審計就非常有價值?？冃徲嬕獙︶t(yī)院的經(jīng)濟性、效率性和效益性做審計評價，就必然要處理HIS系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)。相應的，為了確保數(shù)據(jù)的真實性和合法性，就需要對處理這些數(shù)據(jù)的載體(即HIS系統(tǒng))的安全性、可靠性和有效性進行審計。審計內(nèi)容主要包括(1)軟件設計是否存在缺陷;(2)系統(tǒng)使用和內(nèi)控制度是否正常建立并且按制度運行;(3)網(wǎng)絡和系統(tǒng)是否定期維護并且采取了安全防護措施。4、對醫(yī)院醫(yī)療事故的審查，也是醫(yī)院績效審計的一個重要方面。一方面，要對醫(yī)療事故發(fā)生的數(shù)量以及概率進行審查。在數(shù)量及概率的審查中，要和當?shù)赝酵袠I(yè)醫(yī)院進行比較，看其是否在同行業(yè)水平中處于較高或者較低的水平，從而衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的水平。另一方面，也是更重要的方面，要對醫(yī)療事故發(fā)生的原因和造成的損失進行審查。
三、醫(yī)院績效審計的評價指標體系的構(gòu)建
1、經(jīng)濟運行效率反映醫(yī)院資金運轉(zhuǎn)速度?？梢詮尼t(yī)院運轉(zhuǎn)的現(xiàn)金流的速度入手。同時，審查以下指標作為輔助:貨物資金周轉(zhuǎn)率、病床周轉(zhuǎn)率、藥品及耗材庫存率、病患增值時長占住院總時長的比例等。2、經(jīng)濟獲益和負債水平(1)經(jīng)濟獲益能力指標是對醫(yī)院盈利能力以及盈利能力增長趨勢的分析。指標包括醫(yī)療收入毛利率以及其增長率、人均創(chuàng)收額以及其增長率、醫(yī)療設備創(chuàng)收率以及其增長率、藥品收益率以及其增長率。(2)負債水平指標是指對醫(yī)院負債的評價。負債水平指標包括資產(chǎn)負債率和負債增減率等。3、績效管理水平首先，要確保醫(yī)院領導層決策的正確性，每年對次年醫(yī)院的經(jīng)濟績效指標設立目標。在次年年底通過審查目標的達成率指標考察決策層經(jīng)濟決策的效益性?？煞譃槟繕宋催_、目標達成、目標超過三個層次。其次，醫(yī)院制度的健全和執(zhí)行落實情況，可以反映醫(yī)院管理機制的制定是否合理，以及各部門的執(zhí)行能力;再次，違法亂紀行為的處理金額，這一項也反映了醫(yī)院對于國家政策和規(guī)定，以及行業(yè)規(guī)則是否理解透徹以及落實到位，也關系到財務收支是否合理。
一、公立醫(yī)院采購的現(xiàn)狀
采購品目繁多。公立醫(yī)院因其特有的醫(yī)療專業(yè)性質(zhì)，采購物資具有品種多、價值高、專業(yè)強的特性。采購品目多達成千上萬余種，金額少則幾十萬元，多則達上千萬元。主要包括藥品、醫(yī)用物資、醫(yī)療設備、通用設備物資、信息系統(tǒng)、服務和基建等。同時，醫(yī)療器械多為臨床所需使用，為保證所采購的儀器設備高效、精密、先進，要求公立醫(yī)院有相當高的采購管理水平和專業(yè)技術人員。采購部門分散。目前，公立醫(yī)院仍沒有實行集中采購模式，部分公立醫(yī)院雖已單獨成立采購部門，但采購前后端銜接還不順暢。就大多數(shù)公立醫(yī)院而言，采購可以是任何一個部門執(zhí)行，包括行政辦公室、后勤、信息、護理、臨床醫(yī)技等各部門。這種相對分散的采購模式不僅增加了采購成本，也很難統(tǒng)一管理和監(jiān)督。采購方式多樣。公立醫(yī)院資金大多都來源于財政資金，應根據(jù)政府采購相關制度實施采購，采購方式包括公開招標、邀請招標、競爭性談判、競爭性磋商、單一來源采購、詢價等。對于藥品、醫(yī)用耗材、科研試劑等物資的采購，公立醫(yī)院為積極響應國家醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，探索建立了適應新醫(yī)改環(huán)境下的集中采購供應鏈模式，構(gòu)建并完善了集約化、規(guī)范化的供應保障體系。
二、公立醫(yī)院采購的主要風險點
1.盲目采購的風險有些醫(yī)院在申請預算時，需求部門故意夸大所需設備的功效及產(chǎn)出效能，對設備產(chǎn)生的效益估計編制較為草率，致使設備論證專家給出錯誤評定；有些醫(yī)院設備論證不充分，沒有調(diào)研臨床的實際需求，對設備使用人員所具備的技術條件不甚了解，致使買來的設備沒有醫(yī)技人員可以操作；有些醫(yī)院在申請預算時一味貪大求洋，實際上國產(chǎn)設備都能實現(xiàn)這些功能，致使預算金額居高不下，有違國家對國產(chǎn)品牌的政策傾向引導。盲目采購的結(jié)果就是設備閑置率高、預算資金浪費，使醫(yī)院甚至國家蒙受經(jīng)濟損失。2.暗箱操作的風險有些醫(yī)院有長期合作或私下早已屬意的供應商，為了達到自己的目的，往往會采取先試用后的方式，招標實為走過場、拆分項目“化整為零”規(guī)避招投標、招標文件設置歧視性條款等方式避免招標，想方設法變相直接指定供應商，導致公開招標不公、不正、不透明。這種風險可能滋生腐敗，在公立醫(yī)院采購過程中，如出現(xiàn)單位與個人接受供應商的回扣，包括醫(yī)院接受利益相關方的捐贈或科室醫(yī)務人員、采購人員接受供應商的紅包、回扣等，勢必加大了采購人員向該供應商傾斜的概率，因優(yōu)親厚友而排斥其他潛在供應商參與競爭。3.成本失控的風險公立醫(yī)院采購缺乏專業(yè)的醫(yī)療設備采購管理人員和監(jiān)管人員會導致醫(yī)療器械招標不力。主要體現(xiàn)在采購過程中的信息不對稱。一般對于設備性能、使用壽命、價格價值、售后服務等信息的掌握程度，賣方更占優(yōu)勢。采購方如果在價格談判前沒有做好充分的市場調(diào)研，談判時很容易被賣方忽悠。如果又遇到事先已同相關科室達成口頭協(xié)議的供應商，在談判時會不利于談判。此外，低價中標高價維保的情況也屢見不鮮。醫(yī)療設備、信息系統(tǒng)等供應商為了搶占醫(yī)院的市場份額，往往投標報價相當?shù)停罄m(xù)的封閉式耗材試劑、設備系統(tǒng)維保費用高昂，如買一套信息系統(tǒng)每年要花費15%~20%的維護費用，導致醫(yī)院每年的維保成本居高不下。4.醫(yī)療安全的風險醫(yī)療安全始終是公立醫(yī)院牢固守衛(wèi)的“生命線”，不光是對醫(yī)生技術上的要求，更是對醫(yī)院所用的包括設備、耗材、試劑、藥品等各方面物資的質(zhì)量都提出了高要求，一旦質(zhì)量得不到保障，采購與臨床脫節(jié)，結(jié)果往往會是致命的。但目前招標的評標機制并不健全，綜合評分法評標價格仍占主導地位，“價低者得”的現(xiàn)象普遍存在。供應商無利不為，價格壓低可能伴隨著產(chǎn)品質(zhì)量不過關、售后服務不及時、配件更換頻率高等多種后遺癥。所以對醫(yī)院而言價格不應成為唯一或居多的評判標準，醫(yī)院的供應商如果未對其產(chǎn)品進行時刻跟蹤和評價，醫(yī)院收到患者和醫(yī)生的投訴，小則整改，大則引起醫(yī)療安全事故或醫(yī)療安全糾紛，將會給醫(yī)院帶來巨大的損失。5.合同違約的風險對醫(yī)院而言，合同是保障醫(yī)院合法利益的有效途徑，是供應商違約醫(yī)院維權的有利證據(jù)。但醫(yī)院大多沒有獨立的法務部門，有些供應商利用違法合同侵犯醫(yī)院合法權益，簽訂不公平條款或條款不明確迷惑醫(yī)院，如合同條款中未對維保范圍和后續(xù)維修費用加以明確，導致產(chǎn)品維護需另外收取零配件費用、上門費甚至人工費和稅費，增加醫(yī)院的維修成本；再如合同條款中對到貨時間約定寬泛，醫(yī)院叫貨后供應商以各種理由遲遲不供貨，造成醫(yī)院業(yè)務開展的延誤等。醫(yī)院對采購合同審核不嚴或?qū)Σ少徍贤芾聿患?，會造成合同管理混亂，甚至出現(xiàn)因違約而被對方追責的結(jié)果。
三、針對采購風險的審計對策
加大對醫(yī)院采購項目全程跟蹤審計的力度，包括對預算論證、招標文件、評標程序、合同簽訂、內(nèi)控管理等的全面審計監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時反饋、及時整改，有效降低醫(yī)院采購風險，使醫(yī)院采購能規(guī)范、透明、健康、高效地運作。1.加強采購執(zhí)行前期審計，降低閑置風險一是立項的合理性。內(nèi)審要對影響采購項目的因素進行分析，知曉醫(yī)院的采購意向，請購理由是否充分，是否符合科室及醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃；向使用科室了解醫(yī)療設備或耗材的庫存和使用情況，請購數(shù)量是否結(jié)合醫(yī)院發(fā)展需要及實際庫存擬定；向財務部門了解設備耗材所涉及的業(yè)務收入及費用支出情況。二是論證的充分性。內(nèi)審要參與采購前的論證，主要是對需購置的醫(yī)療設備及耗材的特點、用途、臨床應用價值的論證情況，實際利用率和成本回收期等指標，申請論證表內(nèi)容的完整性及論證數(shù)據(jù)的準確性等方面進行審計，了解項目的開展是否能為醫(yī)院科研發(fā)展提供技術支撐，充分了解經(jīng)濟效益及社會效益。三是程序的合規(guī)性。了解項目是否經(jīng)科室充分醞釀并集體決策，若為“三重一大”項目，是否提交黨委會會議同意；物資的準入是否經(jīng)委員會集體討論通過；項目資金是否已納入醫(yī)院年度預算，預算的批復和申報情況是否一致等。相關審查資料包括：請購報告、立項報告、項目可行性論證報告、績效評價報告、各項審批手續(xù)、預算批復文件，項目撥款情況、相關會議記錄等。2.加強采購招標過程審計，降低流于形式風險一是市場調(diào)研是否充分。采購部門在執(zhí)行采購前應充分了解市場，政府采購項目若沒有公開調(diào)研這一步驟，那其招標的公平性將會被質(zhì)疑?？稍儐柌少彶块T了解其市場調(diào)研的方式，對產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)發(fā)展、市場供給、同類采購項目歷史成交信息，以及對運行維護、升級更新、耗材試劑等方面的熟知程度，調(diào)研對象是否不少于3家且具代表性。二是招標文件是否合理?！墩少徯枨蠊芾磙k法》財庫〔2021〕22號文中，明確應將采購需求管理作為政府采購內(nèi)控管理的重要內(nèi)容，建立審查工作機制，成員應當包括內(nèi)部監(jiān)督機構(gòu)。根據(jù)文件精神，內(nèi)審應當參與招標文件的制定，并給出合理的建議，商務和技術條款是否符合采購項目的需求，包括資格條件的設置是否合理，技術要求是否指向特定的專利、商標、品牌等從而限制潛在投標人；評審因素設置是否具有傾向性，采購進口產(chǎn)品是否必要，是否落實支持創(chuàng)新、綠色發(fā)展、中小企業(yè)發(fā)展等政府采購政策要求。三是招標信息是否公開。要確保充分競爭，必須選擇正確的采購方式，并依法進行公開。如采用單一來源采購方式的，理由是否充分，是否符合法定情形。是否在相關網(wǎng)絡媒體中披露采購信息，財政項目是否在財政網(wǎng)上進行政府采購意向公開，并在醫(yī)院官網(wǎng)上同步公開采購意向滿30天后正式啟動等，使?jié)撛诠潭加星乐獣圆少徯畔⒉⒂凶銐驎r間作準備。相關審查資料包括：采購計劃、市場調(diào)研記錄（咨詢、論證、問卷調(diào)查等）、技術參數(shù)審核表、招標（需求）文件、公示信息等。3.加強供應商報價的審核，降低成本失控風險一是對投標人提前進行審核。為了防止泄密，供應商的投標文件要統(tǒng)一收取，“串標”行為的遏制雖然在實際操作中存在一定的難度，但內(nèi)審人員從收取投標文件就開始介入監(jiān)督會降低其發(fā)生的可能性，如審查投標文件是否存在從同一郵箱、同一地址發(fā)出的情況，投標單位是否存在關聯(lián)關系等。二是核實報價依據(jù)的充分性。內(nèi)審人員應通過參與價格談判會、審查投標文件和報價明細等方式對價格進行全過程監(jiān)督，關注采購報價的依據(jù)是否充分，投標報價是否合理，是否存在投標單位相互串通故意抬高價格的情況，包括信息來源的真實可靠性、價格構(gòu)成的可比性、“隱形捆綁式消費”的強制性，尤其關注不平衡報價，縱向、橫向多角度比較價格，如報價高于原合同的采購價格，需進一步核實分析具體原因。三是注重對價格資料的收集。內(nèi)審監(jiān)督往往因為專業(yè)的缺乏存在“外行監(jiān)督內(nèi)行”的情況，可采取到不同醫(yī)院參觀考察各醫(yī)療設備或耗材的質(zhì)量、價格、使用及售后服務等情況，同時應注重采購信息的記錄和積累，醫(yī)院采購的品種基本不會有太大的變化，建立“價格大數(shù)據(jù)”進行比較、分析和評價，可供日后采購價格作為參考。相關審查資料包括：投標文件（包括電子版）、價格談判資料、供應商授權委托書、報價明細、歷史合同數(shù)據(jù)等。4.加強供應商管理的審計，降低醫(yī)療安全風險一是供應商資質(zhì)是否符合規(guī)定。對醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商及商資質(zhì)證照進行審核，是把好入院的第一道關，在招標環(huán)節(jié)應仔細審核醫(yī)療器械注冊證、權是否過期等，確保供應商資質(zhì)符合規(guī)定。此外，供應商的誠信也很重要，應關注中標商納稅、社保、廉政等多方面信息，對經(jīng)核實有商業(yè)行賄行為的供應商，及時納入不良記錄，不得購買其產(chǎn)品。二是是否建立供應商考核機制。采購部門應參考使用部門的意見，對供應商進行考核，內(nèi)審對考核結(jié)果給予合理評價，評價其是否按時、定期、綜合各科室意見進行考核，考核內(nèi)容是否全面，是否涵蓋了產(chǎn)品質(zhì)量、價格、有效期、交貨及時性、供貨條件及其資信、履約情況等內(nèi)容，是否建立有效的激勵機制。三是PDCA閉環(huán)管理是否執(zhí)行。采購部門完成采購后，內(nèi)審對采購后期管理進行評價，對采購的設備或耗材的運行成本和使用效益進行分析；依據(jù)供應商考核和臨床反饋、患者體驗和投訴等對產(chǎn)品質(zhì)量、供應商服務進行綜合評價，發(fā)現(xiàn)運行中存在的問題并及時反饋給采購部門，采購部門采納審計建議并運用于改善業(yè)務流程，以PDCA閉環(huán)管理模式，可以大幅度降低內(nèi)耗，實現(xiàn)工作質(zhì)量的提升和醫(yī)院采購的良性循環(huán)，降低因產(chǎn)品質(zhì)量、供應商弄虛作假給醫(yī)院帶來的醫(yī)療安全風險。相關審查資料包括：供應商的資質(zhì)證明等應標文件、評標報告及中標通知書、企查查等信息平臺、供應商不良事件登記表、供應商考核表、產(chǎn)品質(zhì)量反饋表等。5.加強合同條款簽訂審核，降低合同違約風險一是合同文本的完整性。關注合同文本是否包含法定必備條款和采購需求的所有內(nèi)容，是否包括：標的名稱，質(zhì)量，數(shù)量（規(guī)模）、履行時間（期限）、交付地點和方式、包裝方式、價款，付款進度，支付方式，驗收、交付時間、質(zhì)保范圍和期限、違約責任與解決爭議的方法等。特別是醫(yī)療設備型號是否準確、附件清單是否齊全、運費和保險費由誰支付等都要明確，以免引起法律糾紛。二是合同流程的合規(guī)性。關注采購項目的上述合同要素是否與招標文件、投標文件一致；合同簽訂是否按規(guī)定流程審簽，合同內(nèi)容是否經(jīng)相關部門及領導會簽，是否由法律顧問審定；合同簽訂是否及時，是否在中標結(jié)果公布后一個月內(nèi)簽訂，防止項目被人為擱淺，發(fā)生中標不應標的情況等。三是合同簽訂的有利性。合同雙方往往都會提供對自己有利的模板進行簽訂，內(nèi)審應關注合同條款是否保護了醫(yī)院的合法利益。如是否明確供應商交貨質(zhì)保的要求并分期付款；是否明確驗收標準，對于如家具類貨物運輸環(huán)節(jié)的損壞是否明確了責任方等；對于長期運行的項目，要充分考慮成本、收益，及可能出現(xiàn)的重大市場風險；是否在合同中約定成本補償、風險分擔等事項。同時，要關注合同變更問題，維護自身的合法權益。相關審查資料包括：招標文件、投標文件、合同審批流程、合同原件、上會記錄等。
四、結(jié)語
綜上所述，公立醫(yī)院要想降低采購風險，內(nèi)審部門就要對采購項目的各個環(huán)節(jié)提前介入，做到“事前預警、事中控制、事后監(jiān)督”的動態(tài)融合管控，并采取行之有效的審計方法，從合規(guī)性審計轉(zhuǎn)變?yōu)樵鲋敌詫徲?，?guī)范采購行為的同時也為醫(yī)院控制價格當好參謀，及時糾正問題，使采購從計劃到實施全過程都合法合規(guī)，從源頭上避免采購風險的產(chǎn)生。
參考文獻
一、引言
隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，國家加大了對公立醫(yī)院的投資力度，公立醫(yī)院為了改善就醫(yī)環(huán)境，滿足人民群眾不斷提高的醫(yī)療需求，提升競爭力，在加強內(nèi)涵建設的同時，也投入了大量的自有資金用于新建和改擴建工程項目。建設資金的投入一方面促進了公立醫(yī)院發(fā)展，與此同時，也加大了公立醫(yī)院建設資金的管理風險。由于公立醫(yī)院的建設資金具有投資周期長、投入資金量大、控制環(huán)節(jié)多、管理專業(yè)性強等特點，如何管好、用好有限的建設資金，提高公立醫(yī)院建設資金的投資效益，已成為當下公立醫(yī)院財務管理的一項重要課題。近年來，廣西A醫(yī)院嘗試著將跟蹤審計應用到建設資金管理中，通過對建設項目全過程的資金活動進行審核和監(jiān)督，有效地完善項目管理、控制投資成本、提升建設資金的投資效益。
二、跟蹤審計在公立醫(yī)院建設資金管理中的應用
1.案例背景
A醫(yī)院為廣西壯族自治區(qū)直屬三級甲等醫(yī)院，2009年醫(yī)院門診綜合樓建設項目經(jīng)自治區(qū)發(fā)改委批復立項，項目投資近2個億，于2010年8月開工建設，2014年8月竣工驗收交付使用。該建設項目作為廣西當年擴大內(nèi)需重點工程，倍受自治區(qū)各級領導的關注，為了確保項目建設的質(zhì)量和效率，A醫(yī)院成立了項目管理辦公室，人員由醫(yī)院基建管理部門、設備科、信息科、保衛(wèi)科、財務科和審計科組成，在分管院長的領導下開展工作，并決定引入社會中介機構(gòu)對該建設項目實施跟蹤審計，強化建設資金的管理。
2.做好前期準備工作
（1）完善跟蹤審計管理制度流程。跟蹤審計是一種實時動態(tài)的審計模式，要保證跟蹤審計工作的順利開展，提高建設資金管控效率，首先要在制度和流程建設上做文章。A醫(yī)院根據(jù)財政部《基本建設財務管理規(guī)定》和《衛(wèi)生部關于加強和規(guī)范建設工程項目全過程審計的通知》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2009〕39號），健全和完善了醫(yī)院《基建項目資金管理有關規(guī)定》、《建設工程項目跟蹤審計管理辦法》、《建設工程項目跟蹤審計管理流程》和《建設工程項目簽證審批流程》等相關的管理制度和管理流程，管理流程涵蓋建設項目投資立項及可行性研究、招投標、設計、施工和竣工結(jié)算各階段。在制度中明確了項目管理部門和跟蹤審計單位的職責，使各部門各司其職，為跟蹤審計人員和項目管理人員提供具體的指導（建設工程項目施工階段跟蹤審計管理流程見圖1）。（2）做好跟蹤審計單位的招標。為了保證跟蹤審計質(zhì)量，降低審計費用，A醫(yī)院依據(jù)《中華人民共和國招標投標法》和國家有關建設項目委托審計管理辦法的規(guī)定，采取公開招標方式，選擇了一家資質(zhì)高、信譽好、取費合理、有跟蹤審計經(jīng)驗的社會中介機構(gòu)負責該建設項目的跟蹤審計工作。跟蹤審計單位與醫(yī)院項目管理辦、設計單位、施工單位、監(jiān)理單位各方協(xié)調(diào)工作，在跟蹤審計活動中起到了基礎技術作用。（3）簽訂委托跟蹤審計協(xié)議，明確審計任務。A醫(yī)院與跟蹤審計單位簽訂委托跟蹤審計協(xié)議書，對雙方責任和義務、審計時限和審計范圍、取費標準和質(zhì)量要求、項目審計組審計人員的配備、獎勵和處罰條款等內(nèi)容進行約束，明確了具體的跟蹤審計任務，包括：參與工程主要材料的市場調(diào)查與了解；審核各類招標文件、施工合同和采購合同，參與建設項目工程造價相關合同履行過程的管理；分析各類招標項目投標價的合理性分析；參與工程量的確定，審核工程款支付申請，提出建設資金使用計劃建議；參與提出工程設計、施工方案的優(yōu)化建議；參與施工過程各項工程設計變更、簽證的審核；針對隱蔽工程的現(xiàn)場查看和驗收；審核工程索賠費用的計算過程和依據(jù)，參與施工過程各項工程索賠的處理；參與審查項目進度計劃，協(xié)助醫(yī)院進行投資分析、風險控制等。
三、跟蹤審計在公立醫(yī)院建設資金管理中的應用成效
A醫(yī)院在社會中介機構(gòu)跟蹤審計的助力下，該建設工程變更簽證核減金額2028萬元，核減率達19%，在醫(yī)院建設資金管理中取得了較好的成效。跟蹤審計的應用不僅促進了公立醫(yī)院建設項目管理水平的提高，更為公立醫(yī)院規(guī)范建設資金管理、節(jié)約建設投資成本和防范建設項目投資風險提供了有力的保障。（1）有效地控制了建設投資成本，降低投資風險。跟蹤審計通過關口前移，使審計活動滲透到項目建設過程中資金流動的各個環(huán)節(jié)，層層把好建設資金和建設質(zhì)量關，強化了建設資金運用全過程的監(jiān)督和管理，有效地控制了建設投資成本。同時，通過實施跟蹤審計，也促進醫(yī)院項目管理部門重視項目建設的過程管理，及時發(fā)現(xiàn)和糾正項目管理中存在的問題，堵塞了管理漏洞，促進施工單位和監(jiān)理單位提高責任意識，從而降低了建設資金的投資風險。（2）促進了醫(yī)院建設項目管理廉政建設。醫(yī)院通過完善跟蹤審計制度和管理流程，從源頭上構(gòu)筑起預防腐敗的防控機制，對建設項目實施過程中的招投標、隱蔽工程驗收、變更工程簽證等容易發(fā)生問題的環(huán)節(jié)進行跟蹤管理，有效地約束了項目建設過程中的不良行為，從而促進了醫(yī)院建設項目管理廉政建設。（3）提升了醫(yī)院建設資金管理的審計質(zhì)量和效益。醫(yī)院引入專業(yè)的跟蹤審計機構(gòu)對建設資金使用實施跟蹤管理，不僅分擔了醫(yī)院項目管理部門、財務部門和內(nèi)部審計部門的管理壓力，也加強了審計與醫(yī)院各部門的溝通與協(xié)調(diào)，確保項目建設順利進行。同時，醫(yī)院內(nèi)部審計與外部審計的有機結(jié)合，防范了審計風險，也促進了醫(yī)院建設資金管理審計質(zhì)量和審計效益的提升。A醫(yī)院應用跟蹤審計對建設項目的資金活動實施管理尚處于探索階段，還需要繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗和完善管理。由于公立醫(yī)院的建設資金管理復雜，項目建設過程中不確定的因素多，屬于舞弊行為的高發(fā)領域，因此，醫(yī)院應正視跟蹤審計過程中的缺陷以及由此帶來的審計風險，加強對跟蹤審計質(zhì)量的監(jiān)督評價，使跟蹤審計得以健康發(fā)展，更好地為公立醫(yī)院建設項目管理服務。
參考文獻
1.蘇國民.醫(yī)院建設項目跟蹤審計的問題和對策.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012（04）.
1公立醫(yī)院的財務審計的問題
在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟不斷發(fā)展的背景下，公立醫(yī)院資源配置、醫(yī)藥供應、患者消費以及醫(yī)療采購等活動均可利用互聯(lián)網(wǎng)有效快速地完成，并且現(xiàn)金已逐漸被電子貨幣取代，成為了互聯(lián)網(wǎng)交易市場結(jié)算的主要工具。在此種變化下，公立醫(yī)院財務審計亦面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，這種挑戰(zhàn)主要表現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)財務審計與常規(guī)財務審計相互影響引起的結(jié)算困境、常規(guī)財務審計模式過渡到互聯(lián)網(wǎng)財務審計的創(chuàng)新問題上?，F(xiàn)就當下公立醫(yī)院財務審計中出現(xiàn)的問題進行探析[1]。
1.1公立醫(yī)院審計職能弱化
因公立醫(yī)院領導對內(nèi)部審計職能認識不足，因此忽視了對財務審計的重視力度，導致財務審計效果得不到發(fā)揮。相對于其他類型的經(jīng)濟體，公立醫(yī)院業(yè)務比較單一，實行收入與支出兩方面管理，其會計處理較為簡單。正因為如此，公立醫(yī)院領導未提高對財務審計工作的重視力度。另外，大部分公立醫(yī)院領導在醫(yī)學領域中成就較高，具有精湛的醫(yī)術，未接受過系統(tǒng)財務教育，潛意識認為財務審計工作便是算賬和記賬，因此，造成公立醫(yī)院財務審計工作不被重視，導致財務審計工作落不到實處[2]。
1.2財務審計者素質(zhì)較低
通過分析財務人員的綜合素質(zhì)來看，公立醫(yī)院財務相關人員的總體素質(zhì)不高，例如知識結(jié)構(gòu)逐漸老化、管理觀念落后、業(yè)務能力不足、創(chuàng)新意識不強以及工作效率不高等。事多人少問題長期存在，阻礙了公立醫(yī)院財務的發(fā)展建設；另外，人才嚴重流失、財務編制基數(shù)不足、中級職稱編制過少等，加大了財務部管理的矛盾[3]。
1.3不完善的財務審計制度
規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟活動的基礎便是公立醫(yī)院財務審計制度。客觀上來說，當下公立醫(yī)院財務制度沿用的均是往常制定的標準，即便在其長期發(fā)展中有所改變，但實質(zhì)上并未出現(xiàn)較大的變化。諸多制度均遵照公立醫(yī)院管理的相關規(guī)定制定出，以此應付檢查。制定出的制度既未蓋章，也不是文件，甚至連日期也無。另外，部分重大經(jīng)濟事項無對應制度，一旦出現(xiàn)問題，無法明確具體責任人，進而造成事故出現(xiàn)后相互扯皮與推諉等情況的出現(xiàn)[4]。
2公立醫(yī)院財務審計創(chuàng)新對策
2.1創(chuàng)新財務審計的目標
對比常規(guī)的財務審計對象，當下公立醫(yī)院財務審計對象出現(xiàn)了實質(zhì)性轉(zhuǎn)變，往常財務審計的任務主要是管理物質(zhì)形態(tài)的資金，但在互聯(lián)網(wǎng)時代下，公立醫(yī)院財務審計已逐漸轉(zhuǎn)向為資源及信息的管理。在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟時代中，公立醫(yī)院財務審計不僅面臨著全新的機遇，還需要接受與之相應的挑戰(zhàn)，若想使公立醫(yī)院財務審計工作得到進一步發(fā)展，公立醫(yī)院需結(jié)合當下互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟的表現(xiàn)特點，及時把握發(fā)展趨勢，將創(chuàng)新財務審計作為目標。例如在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟下，公立醫(yī)院財務部門需及時摒棄常規(guī)財務審計觀念，適時形成動態(tài)、高效、協(xié)調(diào)與科學的創(chuàng)新理念，使財務審計整合資源、指導經(jīng)營決策、制定經(jīng)營方案以及優(yōu)化資源配置等作用得到真正發(fā)揮，進而使公立醫(yī)院經(jīng)濟效益得到提升[5]。
2.2強化互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟體系建設
在互聯(lián)網(wǎng)時代背景下，互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟系統(tǒng)屬于關鍵組成部分，公立醫(yī)院可借助星型拓撲結(jié)構(gòu)，同時利用光纖技術有效連接各個樓宇和科室，進而組建出互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟系統(tǒng)，集合數(shù)據(jù)共享、信息交互于一體，使各部之間相互協(xié)調(diào)。建設統(tǒng)一標準的互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟系統(tǒng)，主要原因在于能夠?qū)崿F(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)財務實時化、一體化管理，構(gòu)建出自動審計、結(jié)算和優(yōu)化資源配置的管理體系。若想使上述目標盡早實現(xiàn)，需強化公立醫(yī)院各部門之間的建設，即依次建設管理藥房、后勤物資、住院收費、財務以及藥庫等管理子系統(tǒng)，其后再有效連接融合各個子系統(tǒng)[5]，如此一來，便可構(gòu)建出一體化的財務審計互聯(lián)網(wǎng)平臺；利用各系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享功能，財務審計子系統(tǒng)可整合公立醫(yī)院科室?guī)齑鏀?shù)量、資金運轉(zhuǎn)、物質(zhì)消耗以及成本核算等數(shù)據(jù)，進而實時管理公立醫(yī)院的資金，將物質(zhì)采購和處理計劃及時制定出，達到資金經(jīng)濟與使用效益的最大化[6]。
2.3創(chuàng)新財務審計工作方式
互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟的高效發(fā)展逐漸暴露了常規(guī)財務審計的弊端，其中最主要的問題在于常規(guī)管理模式已無法滿足當下公立醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟業(yè)務的高效發(fā)展。為確保公立醫(yī)院財務審計在互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟時代中得到積極創(chuàng)新，可由以下幾個方面入手：①推進固化辦公室模式，取代傳統(tǒng)的移動式辦公，以使時間利用率得到最大程度提升，保障財務審計自由發(fā)展，達到解放勞動力的效果。②合理配置資源，使互聯(lián)網(wǎng)靈活性得到充分利用，強化流動資金投資管理，使公立醫(yī)院獲取更可觀的經(jīng)濟效益。③轉(zhuǎn)變報表、結(jié)算形式，盡可能達到無紙化辦公的目的，如此不僅能使財務審計的效率得到提高，亦能夠落實科學發(fā)展觀，實現(xiàn)低碳經(jīng)濟發(fā)展，幫助公立醫(yī)院構(gòu)建積極向上的社會形象，進而獲得更豐厚的效益。構(gòu)建財務制度，使其核心作用得到充分發(fā)揮。主動借鑒市場機制，參考價值規(guī)律，對衛(wèi)生資源合理配置。因多數(shù)公立醫(yī)院支出需以醫(yī)療服務收費的形式來補償，并且其收費的標準需根據(jù)成本明確，因此，為使公立醫(yī)院內(nèi)部支出管理得到加強，需對藥品經(jīng)營、醫(yī)療服務業(yè)務的財務成果正確核算，規(guī)范收費標準，優(yōu)化成本核算方式，提高并加強公立醫(yī)院管理基礎工作，使財務審計的作用得到充分發(fā)揮，構(gòu)建將財務作為中心的考核體系，提高社會效益的過程中盡可能減少耗費，最終使效益得到提高。將籌集、投放以及使用資金作為主線，通過合理的渠道對資金進行籌集，并使資金的結(jié)構(gòu)得以優(yōu)化，使其周轉(zhuǎn)速度加快，最終使資金使用效率進一步提高[7]。
2.4提高財務審計者的整體素質(zhì)
互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟時代下，公立醫(yī)院財務審計工作繁重，因此需要一定的管理能力，相關管理者不僅僅需要對現(xiàn)代化科學技術有效掌握，還需對電商理論知識有深入的了解，因此公立醫(yī)院要盡快通過培訓提高管理人員的技能及素養(yǎng)，其能積極完善當下管理的現(xiàn)狀。通過分析公立醫(yī)院財務審計可知，財務審計人員需保持競爭緊張感，動態(tài)化了解市場行情變化，將互聯(lián)網(wǎng)技術與個人財會知識相互結(jié)合，進而達到高水平管理的目的。同時，公立醫(yī)院需加強培訓財務人員，適當提高招聘人才的門檻，綜合考慮管理技能、創(chuàng)新意識與專業(yè)技能，如此方可適應當下經(jīng)濟時展的要求。另外，還需及時更新管理觀念，拓寬管理人員的知識面，進而培養(yǎng)出一批批高素質(zhì)高水平的財務人員。公立醫(yī)院經(jīng)營者需提供充足的支持，加強對財務工作人員工作的重視力度，激發(fā)其崗位熱情，進而積極參與管理工作中。構(gòu)建完善的崗位責任制，準確詳細劃分財務人員的職責，定期開展業(yè)績考評，通過精神鼓勵或者物質(zhì)獎勵的形式使管理人員的工作熱情得到充分激發(fā)。鼓勵管理人員積極參與學術交流，將公立醫(yī)院難點、熱點問題與同行業(yè)及同仁們積極交流，指導其學習先進科學的財務審計經(jīng)驗，掌握財務審計中的新動態(tài)，更好地為公立醫(yī)院提供服務[8]。
3結(jié)語
總之，近幾年，公立醫(yī)院經(jīng)營管理面臨著諸多機遇及挑戰(zhàn)，為了保障公立醫(yī)院得到穩(wěn)定長遠的發(fā)展，且能夠在激烈的經(jīng)濟市場競爭中占據(jù)重要市場，尋求廣闊的生存空間，當下公立醫(yī)院的財務部門需與互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟時代財務審計的新特點、新職能有效結(jié)合，敢于沖破常規(guī)財務審計理論框架，并與自身實際發(fā)展有效銜接，使財務審計創(chuàng)新模式及時創(chuàng)新，在有效利用互聯(lián)網(wǎng)技術優(yōu)勢的基礎上，創(chuàng)新出符合可持續(xù)發(fā)展的公立醫(yī)院財務審計模式，進而更加穩(wěn)定長遠地發(fā)展。
參考文獻
[1]臧芝紅,董立友,王曉,等.大型公立醫(yī)院財務審計探索--基于內(nèi)部審計發(fā)展的視角[J].中國醫(yī)院,2015,19(1):13-15.
[2]解麗萍.從醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)財務收支審計看縣級公立醫(yī)院存在的問題[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息,2014,21(24):208-208.
[3]馮國棟.基于內(nèi)部審計發(fā)展視角下的大型公立醫(yī)院財務審計探索[J].財經(jīng)界,2015,17(29):306.
[4]范燕飛.對醫(yī)院內(nèi)部專項審計的思考——市屬公立醫(yī)院內(nèi)部專項審計檢查[J].中外企業(yè)家,2015,22(33):74-75.
醫(yī)院審計是醫(yī)院加強管理工作監(jiān)督的重要組成部分，也是醫(yī)院加強經(jīng)濟安全管理、加強運行風險防范管理和提高為人民服務效能的重要手段。醫(yī)院的財務審計工作，主要是研究如何開展醫(yī)院的內(nèi)部財務管理狀況、資產(chǎn)管理現(xiàn)狀以及其他經(jīng)濟活動的合法性、真實性進行事前、事中、事后監(jiān)督和審查，并發(fā)現(xiàn)其內(nèi)部控制所存在的問題，為醫(yī)院管理決策者提供有效信息，防止資產(chǎn)流失，并對違規(guī)違法行為給予查處，以保證醫(yī)院能穩(wěn)定、有序地運行。今年，隨著新《事業(yè)單位財務規(guī)則》和新《事業(yè)單位會計準則》的相繼頒布，事業(yè)單位財務核算的重大改革，改革不僅全面反映近年來各項財政改革成果，更是科學化精細化管理，提高事業(yè)單位信息質(zhì)量的要求，對事業(yè)單位財務制度體系的不斷完善，規(guī)范事業(yè)單位會計核算、服務財政預算管理發(fā)揮，促進各項社會事業(yè)健康發(fā)展都將發(fā)揮積極的作用。
醫(yī)院科研經(jīng)費來源廣、金額大，科研力量的發(fā)展是打造醫(yī)院品牌，堅持“科技興院”的重要內(nèi)容，因此醫(yī)院科研經(jīng)費的使用也成為了醫(yī)院各級部門關注的內(nèi)容。公立醫(yī)院的科研經(jīng)費審計就是審計醫(yī)院科研經(jīng)費的使用情況是否真實合法，是否符合國家有關規(guī)定，從而嚴格控制醫(yī)院科研經(jīng)費的使用，預防違規(guī)行為的發(fā)生，從而加強醫(yī)院的管理，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。
一、公立醫(yī)院審計
（一） 公立醫(yī)院審計概念.《中華人民共和國審計法》第39條規(guī)定“審計是審計人員通過審查會計憑證、會計賬簿、財務會計報告，查閱與審計事項有關的文件、資料，檢查現(xiàn)金、實物、有價證券，向有關單位和個人調(diào)查等方式進行審計，并取得證明材料?！?/p>
《中華人民共和國注冊會計師法》第14條規(guī)定“注冊會計師承辦下列審計業(yè)務：一、審查企業(yè)會計報表，出具審計報告；二、驗證企業(yè)資本，出具驗資報告；三、辦理企業(yè)合并、分立、清算事宜中的審計業(yè)務，以及政法規(guī)規(guī)定的其他審計業(yè)務。注冊會計師依法執(zhí)行審計業(yè)務出具的報告，具有證明效力?！?注冊會計師審計準則―《基本準則》第2條規(guī)定“本準則所稱獨立審計，是指注冊會計師依法接受委托，對被審計單位的會計報表審計，及其相關資料進行獨立審查并發(fā)表審計意見”；第3條規(guī)定“本準則適用于注冊會計師對任何單位會計報表及其相關資料進行的以發(fā)表審計意見為目的的獨立審計。注冊會計師可以參照本準則執(zhí)行其他審計意見為目的的獨立審計關業(yè)務?！?/p>
注冊會計師考試教材《審計》中定義：“審計是由獨立的專門機構(gòu)或人員接受委托或根據(jù)授權，對國家行政、事業(yè)單位和企業(yè)單位及其他經(jīng)濟組織的會計報表和其他資料及其所反映的經(jīng)濟活動進行審查并發(fā)表意見。”
綜上，我們認為公立醫(yī)院審計就是由獨立的專門機構(gòu)或人員接受委托或根據(jù)授權，對被審計醫(yī)院的會計報表和其他資料所反映的財政、財務收支、資產(chǎn)管理及其他經(jīng)濟活動的真實性、合法性和效益性進行審查并發(fā)表意見的活動。
（二） 醫(yī)院引入注冊會計師審計的依據(jù)
2012年國務院相繼出臺《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》以及《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》，進一步明確了2012-2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標和方針?！陡母锓桨浮吩谕七M公立醫(yī)院改革中指出：“要進一步落實政府對公立醫(yī)院的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服務、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政府性虧損補貼等投入政策”。這就使公立醫(yī)院與國家之間的關系進一步明確，即國家負責基礎醫(yī)療設施投資，醫(yī)院代表國家經(jīng)營醫(yī)療資源。因此根據(jù)衛(wèi)生廳有關規(guī)定要求，我國三級醫(yī)院必須加強財務管理，每年必須經(jīng)過專業(yè)的注冊會計師機構(gòu)對醫(yī)院財務管理情況進行審計，并出具財務審計報告。
二、公立醫(yī)院科研經(jīng)費審計案例分析
根據(jù)“某醫(yī)院審計制度”和“2013年某醫(yī)院審計計劃”，對某醫(yī)院2013年1-10月份科研經(jīng)費使用情況進行了調(diào)查研究，情況如下：
（一）審計目標：科研經(jīng)費的審計目標為：科研經(jīng)費的內(nèi)部控制是否合理，使用是否合理、到位，是否真正符合項目預算要求，是否達到預期目標。
（二）審計人員審計組為具有專業(yè)資質(zhì)的審計人員構(gòu)成，均具備財務、審計相關專業(yè)知識以及了解衛(wèi)生行業(yè)管理要求，并且有豐富的公立醫(yī)院審計工作經(jīng)驗。人員組成如下：（略）
（三）審計流程、方法。1對醫(yī)院科研內(nèi)部控制制度進行了解、調(diào)查。審計方法：審閱。2對醫(yī)院財務項目“專用基金―科研經(jīng)費”科目進行調(diào)研。審計方法：查詢法、計算法、詳查法、抽查法等。3對相關憑證進行檢查，主要是原始憑證的真實性、完整性。審計方法：順查法、詳查法、抽查法。
（四）審計內(nèi)容
某醫(yī)院科研項目的申請流程
某醫(yī)院科研項目的管理
前言
醫(yī)院審計工作主要是對醫(yī)院內(nèi)部財務收支，合同簽訂，招投標及基建工程項目等相關內(nèi)部控制活動進行審核，以保證醫(yī)院所涉及經(jīng)濟活動的合理、合法的重要工作，在醫(yī)院未來發(fā)展、經(jīng)濟效益的提升等方面發(fā)揮著重要作用。隨著市場競爭的日益激烈，公立醫(yī)院要想提升自身市場競爭力，必須要加強醫(yī)院內(nèi)部審計，提升醫(yī)院治理能力，完善治理體系，以促進醫(yī)院的持續(xù)、健康發(fā)展。
1、治理視角下公立醫(yī)院審計需求分析
公立醫(yī)院主要是指我國境內(nèi)各級各類獨立核算的公立醫(yī)院[1]。主要包括綜合醫(yī)院、療養(yǎng)院、中醫(yī)院及?？漆t(yī)院等。由于公立醫(yī)院能夠受到政府支持，利用政府資金彌補自身資金缺口，因此，存在著預算軟約束風險。其資金的使用是否合理、產(chǎn)生資金缺口的原因是否合理等，政府都需要充分了解，以作為激勵、監(jiān)管的依據(jù)，而現(xiàn)階段，這一方面的績效審計雖然需求較大，但并沒有明確的審計制度。公立醫(yī)院的絕大部分預算都由政府財政撥款負責，而由于委托人和人的績效函數(shù)并不相同，會出現(xiàn)為實現(xiàn)自身利益而多報預算需求的情況，因此，醫(yī)院在這一方面，也具有十分急迫的審計需求和專業(yè)的財務技術人員需求。據(jù)相關研究顯示，醫(yī)療機構(gòu)是非營利組織中盈利能力最強的一類[2]。由于公立醫(yī)院具有公益性的特點，因此不能以營利為目的，但是醫(yī)院管理過程中，管理者往往希望能夠在報表上盡量存在較少甚至負的收支結(jié)余，以為申請更多的財政經(jīng)費提供理由，導致醫(yī)院盈余管理風險以及這方面的審計需求的產(chǎn)生。另外，公立醫(yī)院多層次委托關系，也使醫(yī)院的誘導需求風險不斷提升，針對投資績效審計工作的需求也隨之增加。在醫(yī)院的管理中，對其資金運用最為關心的就是醫(yī)院的治理層及財政外部治理層，其次是醫(yī)療保險部門，在外部治理層對醫(yī)院運營情況以及費用使用情況急迫需要了解的情形下，對醫(yī)院的審計需求也有所提升。另外，公立醫(yī)院作為政府支持開辦的機構(gòu)，代表政府進行資產(chǎn)管理，醫(yī)院內(nèi)部治理層需要維護員工利益，保障醫(yī)院正常運行，因此，需要行使監(jiān)督職能，這也使其對醫(yī)院的審計需求不斷增加。
2公立醫(yī)院審計現(xiàn)狀
目前，公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的服務范圍較小。各公立醫(yī)院審計只發(fā)揮了事后監(jiān)督的作用，工作范圍僅限于財務收支審計[3]。導致公立醫(yī)院的單位增效等方面無法得到充分的考慮，難以為管理層提供有效的服務。同時，在審計過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)審計服務過于注重內(nèi)部治理層，而忽略了利益相關方，導致對醫(yī)院內(nèi)部人員監(jiān)督乏力的情況。另外，現(xiàn)階段公立醫(yī)院并沒有建成完善的監(jiān)管機制，醫(yī)院管理方面處于多頭管理的狀態(tài)，因此出現(xiàn)了眾多的審計種類，導致審計工作內(nèi)容過于繁雜，且存在很多重復部分，造成了不必要的審計資源浪費。
3治理視角下公立醫(yī)院審計服務模式完善路徑
3.1公立醫(yī)院審計目標的完善
醫(yī)院內(nèi)部審計服務難以滿足現(xiàn)階段審計需求，主要原因是由于審計觀念的落后，無法與實際治理實務齊頭并進。因此，公立醫(yī)院應轉(zhuǎn)變自身審計觀念，基于治理視角，制定符合實際要求的審計目標。要求公立醫(yī)院能夠樹立受托責任觀，接受財政及相關責任方的委托，保證醫(yī)院經(jīng)營的合規(guī)性，并能夠承擔受托責任。同時，提升決策的有效性，通過對醫(yī)院運營情況的績效評價，針對不同方面的評價，提出有效、獨立的審計意見。
3.2明確審計服務對象
應對公立醫(yī)院的內(nèi)部審計服務對象進行調(diào)整，使其關注利益相關者的服務需求，盡量避免僅服務于特殊受托人的情況，為利益相關者提供相應的審計報告和分析結(jié)果，尤其應注重財政、審計等相關主管部門對審計資料的需要，以充分滿足外部治理層的審計服務需求。
3.3優(yōu)化整合審計資源
公立醫(yī)院多頭管理的形勢嚴重導致了審計資源的浪費和工作效率的降低，因此，應對公立醫(yī)院的內(nèi)部審計資源進行優(yōu)化，重新定位審計活動。例如將專項經(jīng)費設置為過程審計，將對財務報表的審計設置為結(jié)果審計，確保審計結(jié)果的準確性和公平性。同時，實現(xiàn)審計活動中有關資源的共享，以切實提升活動的有效性。
3.4建立完善的審計制度
完善的制度是醫(yī)院內(nèi)部審計工作的重要保障，因此，公立醫(yī)院應根據(jù)各方面的審計需求，建立完善的審計制度，例如招投標制度、獨立財務審計制度、經(jīng)濟合同管理制度等，對醫(yī)院的實際運營情況進行嚴格審計，實現(xiàn)對醫(yī)經(jīng)營活動的有效監(jiān)管，避免醫(yī)院不合理、不合規(guī)經(jīng)濟問題的出現(xiàn)。結(jié)論：隨著我國醫(yī)療機構(gòu)改革工作的進一步深化，公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作的作用也應得到充分的發(fā)揮，以滿足治理視角下公立醫(yī)院各方面的審計需求以及內(nèi)外部治理層對公立醫(yī)院的審計需求，不斷優(yōu)化完善公立醫(yī)院的審計目標、審計對象、審計制度、審計資源等，以提升其審計水平、審計效果，促進我國公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。
參考文獻：
[1]洪學智.治理視角下公立醫(yī)院審計需求和服務模式完善路徑[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2014，12(12):106-108.
（1）購置缺乏計劃性，論證不充分。
一些醫(yī)院對大型醫(yī)療設備的購置缺乏計劃性，為了及時使用預算的財政資金，盲目購置設備。醫(yī)院購置大型醫(yī)療設備前缺乏科學、系統(tǒng)的可行性論證，會出現(xiàn)設備到貨后因使用條件不符合而導致無法及時安裝使用的現(xiàn)象，造成財政資金的浪費。
（2）輕管理，成本核算沒有細化到單臺大型醫(yī)療設備。
目前，很多醫(yī)院不同程度地開展了成本核算工作，但規(guī)范程度不一，并沒有細化到單臺大型醫(yī)療設備，不能全面、準確的反映每臺設備的實際成本，也就很難考核和控制成本支出。
（3）總體使用效率不高，利用不足和利用過度現(xiàn)象并存。
現(xiàn)階段大型醫(yī)用設備使用效率低下，從調(diào)查數(shù)據(jù)來看，不同設備能力利用率各省市有所不同，以MRI為例，能力利用率相對較低，平均為40%左右，能力利用率最大和最小的省之間相差40%。
（4）誘導需求、濫用檢查以及不考慮設備檢查之間的可替代性等。
醫(yī)務人員出于準確判斷病位及病情或避免醫(yī)患糾紛等不同的目的，開具大量甚至重復的檢查單據(jù)，增加了病人的醫(yī)療負擔。
2案例研究
A醫(yī)院是醫(yī)療、教學、科研和預防為一體的三級甲等醫(yī)院。醫(yī)院設有近40個專業(yè)醫(yī)療科室、12個醫(yī)技科室、20多個管理及職能處室。編制床位1500多張，年平均開放床位1800多張，年平均在職職工人數(shù)計3858人，年診療人次為360.58萬人次。該院大型醫(yī)療設備的績效審計工作，從開始探索到得到院領導的認可與支持，到不斷完善，已有約4~5年的時間，其實際管理經(jīng)驗值得我們學習。A院大型醫(yī)療設備的績效審計分為經(jīng)濟效益和社會效益兩個方面。經(jīng)濟指標采用包括凈現(xiàn)值、投資回收期、投資報酬率，在這些指標的獲取過程中需采集以下數(shù)據(jù)：設備價格、設備使用情況、收費標準及年工作量、醫(yī)療消耗、年收入、人員工資及其他人員成本、水電費、設備維修、房屋占用、其他耗費，也包括效率指標如使用率和效果性指標如陽性率。社會效益部分目前主要采取各設備使用科室主任的語言描述，包括病位及病情確定更加準確等。A院大型醫(yī)療設備的審計工作還具有事前干預的特點，在設備采購預算編制時也有審計人員參加。審計制度中明確規(guī)定大型醫(yī)療設備購買前需經(jīng)過審計，這一制度性保障推動了購買前審計工作的開展。購買后對政府資金購買的設備，采購過程資金的使用情況也進行全面審計，主要包括對科室申請、職能部門審核、設備論證、審批、招標、合同、付款、驗收、領用及使用情況的審計。在設備使用2～3年后進行購置后的績效審計，為保證計算數(shù)據(jù)的準確性，還會參考購買前科室提供的相關數(shù)據(jù)。各設備消耗的水電費、實際占用面積及所占人工等都會實地考核，如有的檢查設備除了醫(yī)生還有打字員，有的醫(yī)生會負責幾臺設備，那么根據(jù)平均每臺機器的工作時間及醫(yī)生的平均工資來計算單臺設備該醫(yī)生的工資成本，也要調(diào)取打字員的工資水平，二者加起來才是該臺設備的工資成本。上述績效審計流程是A醫(yī)院通過與各科室及領導逐步溝通完善后形成的，各科室能夠積極配合審計部門的工作，說明他們對這套流程比較認可，有很強的可行性及參考價值。審計最終查看該設備的工作量的預測及實際情況、效益指標實現(xiàn)情況即多長時間能收回成本、陽性率、社會效益等寫入審計報告中，提交給院領導、審批、使用等各個環(huán)節(jié)存在的問題，以便改進。
關鍵詞：
城市公立醫(yī)院；內(nèi)部審計
20世紀90年代初，我國城市公立醫(yī)院開始陸續(xù)成立了內(nèi)部審計部門，至今已有20余年，期間，城市公立醫(yī)院得到了飛速發(fā)展。內(nèi)部審計隨著醫(yī)院發(fā)展從無到有、從點到面取得了一定的成就，但其發(fā)展速度明顯滯后于醫(yī)院的發(fā)展速度。本文通過調(diào)查問卷，對我國2014年收入超過10億元的城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀進行了分析。
一、調(diào)查對象與問卷設計
抽取國內(nèi)50家2014年收入10億元以上的城市公立醫(yī)院作為調(diào)查對象，發(fā)放問卷50份，回收49份，有效問卷49份。49家城市公立醫(yī)院中，有40家綜合性醫(yī)院，9家?？漆t(yī)院；國家衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院3家，省衛(wèi)生計生委直屬醫(yī)院28家，市衛(wèi)生計生委所屬醫(yī)院13家。問卷填寫人員為醫(yī)院內(nèi)部審計部門負責人，主要調(diào)查醫(yī)院基本情況、醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)設立情況、醫(yī)院內(nèi)部審計人員隊伍建設、醫(yī)院內(nèi)部審計工作情況。
二、結(jié)果與分析
（一）城市公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況
1.城市公立醫(yī)院規(guī)?？焖贁U張
調(diào)查顯示：49家城市公立醫(yī)院中，2014年收入在10億～25億元的有35家，25億元以上的有14家；47%的醫(yī)院近三年收入年均增長10%～15%，16%的醫(yī)院近三年收入年均增長15%～20%，8%的醫(yī)院近三年收入年均增長超過20%；31家醫(yī)院年末資產(chǎn)總額在10億～30億元，11家醫(yī)院在30億元以上；57%的醫(yī)院近三年資產(chǎn)平均增速超過10%。由此可見，在醫(yī)療服務需求日益增長和醫(yī)保政策的影響下，城市公立醫(yī)院實現(xiàn)了收入和資產(chǎn)規(guī)模的快速增長。
2.城市公立醫(yī)院風險持續(xù)走高且風險意識淡薄
調(diào)查顯示：78%的醫(yī)院固定資產(chǎn)占總資產(chǎn)的比重超過40%；47%的醫(yī)院2014年資產(chǎn)負債率超過40%，有的醫(yī)院甚至超過60%；25家醫(yī)院2012-2014年醫(yī)療業(yè)務平均收現(xiàn)率①在95%以下，6家醫(yī)院在70%以下；制定風險管理制度的醫(yī)院僅占47%，而且有的醫(yī)院雖然制定了風險管理制度，但主要針對基建、物資采購等部門，且比較表面，沒有深入到風險管理的真正層面，往往是出了問題才開始查找風險點?？梢?，在政策多變、醫(yī)療市場競爭激烈和醫(yī)院規(guī)模擴張等內(nèi)外環(huán)境作用下，城市公立醫(yī)院的決策風險、經(jīng)營風險和財務風險等持續(xù)走高。
3.城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制較為薄弱
調(diào)查顯示：44家醫(yī)院制定了內(nèi)部控制制度，占90%；全面執(zhí)行內(nèi)部控制制度的有23家，占46.94%；部分執(zhí)行的有25家，占51%。城市公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度不能得到全面執(zhí)行有以下原因：一是缺乏健全的內(nèi)控環(huán)境，包括權責劃分、組織機構(gòu)等方面缺乏健全的制度體系；二是風險評估不足，醫(yī)院管理人員風險意識淡薄，在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，只重視醫(yī)院規(guī)模的擴大、就診人次的增加、基本建設的投入，而缺乏行之有效的風險評估機制和科學合理的風險預警機制[1]；三是內(nèi)部審計沒有發(fā)揮內(nèi)部控制、監(jiān)督評價的作用；四是醫(yī)院業(yè)務信息與管理信息系統(tǒng)各自為政，使醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏及時預警功能和有效監(jiān)督機制[2]。
（二）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計現(xiàn)狀
1.多種內(nèi)部審計模式交叉運用
調(diào)查顯示：69.39%的醫(yī)院將賬項基礎、制度基礎和風險導向內(nèi)部審計等多種模式交叉運用于內(nèi)部審計工作中。城市公立醫(yī)院的內(nèi)部審計模式已經(jīng)從單一模式向多種模式交叉使用階段發(fā)展。
2.事前、事中和事后審計同時進行
調(diào)查顯示：僅有6.12%的醫(yī)院單選事后審計，49%的醫(yī)院以事后審計為主、部分業(yè)務前移到事中審計，51%的醫(yī)院事前、事中和事后審計同時進行?？梢?，事前、事中和事后全程介入已成為城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計的主流發(fā)展趨勢。
3.內(nèi)部審計范圍有所拓寬
城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計工作一直以基建項目審計、財務收支審計為主。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟合同審計、經(jīng)濟效益審計、內(nèi)部控制與風險管理審計、經(jīng)濟責任審計等項目占醫(yī)院總審計業(yè)務的比重逐漸增大。這可能是因為，近年來在政府部門的外部約束和醫(yī)院自身的管理需求下，城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計范圍有所拓寬。
（三）城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題
1.內(nèi)部審計機構(gòu)獨立性較差，對審計結(jié)果的重視程度不足
（1）尚有醫(yī)院未設立獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)。調(diào)查顯示：36家醫(yī)院設立了獨立的內(nèi)部審計職能部門，11家與紀檢監(jiān)察合署辦公，1家與財務合并辦公，還有1家選擇了其他方式?？梢?，尚有部分醫(yī)院未成立獨立的內(nèi)部審計部門，而是選擇與其他部門合署辦公，審計職能的發(fā)揮受限。（2）對內(nèi)部審計結(jié)果的重視和利用程度不足。調(diào)查顯示：32.65%的醫(yī)院非常重視內(nèi)部審計結(jié)果，63.27%的醫(yī)院比較重視，較不重視和很不重視的各占2.04%；政府審計部門或會計師事務所對醫(yī)院進行審計時，利用內(nèi)部審計工作結(jié)果的比例只有50%。
2.內(nèi)部審計資源配置不足
（1）內(nèi)部審計人員數(shù)量不足。53%的醫(yī)院內(nèi)部審計部門人員配備為3～4人，25%的醫(yī)院內(nèi)部審計人員不足3人。隨著城市公立醫(yī)院的經(jīng)濟活動日益繁雜，內(nèi)部審計監(jiān)督范圍要拓展到經(jīng)濟活動的各個方面，對內(nèi)部審計從業(yè)人數(shù)和業(yè)務能力均提出了新的要求，增加內(nèi)部審計人員成為必然趨勢。（2）內(nèi)部審計人員綜合業(yè)務水平不高。調(diào)查顯示：在樣本醫(yī)院內(nèi)部審計人員中，中級以上職稱（含中級）占57.04%，高級以上職稱（含高級）占30.37%，注冊內(nèi)部審計師和注冊會計師分別占3.70%和0.74%，其中擁有審計專業(yè)職稱的僅占28.15%；學歷方面，擁有碩士學位的占17.47%，所學專業(yè)大多為經(jīng)濟學和管理學；繼續(xù)教育方面，學習重心主要集中在現(xiàn)代內(nèi)部審計理論、內(nèi)部審計的技術與方法、財務專業(yè)知識三個方面?？梢?，醫(yī)院現(xiàn)有的內(nèi)部審計人員大多為財務人員轉(zhuǎn)行，知識結(jié)構(gòu)較為單一，只了解財務或?qū)徲嫷南嚓P知識，欠缺工程技術、物資管理、風險管理、內(nèi)部控制和醫(yī)療管理等方面的知識。熟知醫(yī)院經(jīng)濟活動的高素質(zhì)、綜合性的內(nèi)部審計人才短缺。
3.內(nèi)部審計模式相對滯后
我國內(nèi)部審計發(fā)展經(jīng)歷了賬項基礎審計、制度基礎審計和風險導向?qū)徲嬋齻€階段。調(diào)查顯示，僅有2.04%的醫(yī)院采用風險導向?qū)徲嬆Ｊ?。多種模式交叉使用的醫(yī)院超過半數(shù)，但大多以賬項基礎審計為主，審計模式相對滯后。
4.內(nèi)部審計信息化水平偏低
調(diào)查顯示,雖然63%的醫(yī)院采用計算機輔助審計，但只是部分利用計算機輔助審計，查證、分析性復核、審計抽樣等工作大多仍通過手工完成，費時費力且結(jié)果易出現(xiàn)偏差，致使審計效率和質(zhì)量不高。同時，審計成果的整理、、跟蹤和反饋主要依靠人工管理，效率低且存在滯后性。由于信息化水平較低，審計數(shù)據(jù)的采集能力、轉(zhuǎn)換能力和分析能力等受到限制，審計范圍較窄，內(nèi)部審計向較高層次業(yè)務拓展缺乏技術支撐。
5.內(nèi)部審計缺乏有效的質(zhì)量控制機制
調(diào)查顯示：76%的醫(yī)院制定了內(nèi)部審計工作規(guī)范手冊；47%的醫(yī)院未制定內(nèi)部審計質(zhì)量控制制度。對制定審計質(zhì)量控制制度的醫(yī)院進行了電話訪談，發(fā)現(xiàn)制度并未得到有效落實。
三、建議
（一）確保內(nèi)部審計機構(gòu)獨立
國家審計署和國家衛(wèi)生計生委內(nèi)部審計工作制度等相關文件明確要求，內(nèi)部審計機構(gòu)或人員應向本單位權力機構(gòu)或主要負責人負責，并向其報告工作，以保證內(nèi)部審計的獨立性，增強內(nèi)部審計工作的有效性。內(nèi)部審計機構(gòu)如不直接向醫(yī)院的法定代表人負責，那么很難保障內(nèi)部審計的獨立性、重要性和權威性。
（二）提高內(nèi)部審計的資源配置能力
審計項目的廣度、深度、風險管控與質(zhì)量水平都與投入的人力、財物和信息技術等審計資源息息相關。從調(diào)查結(jié)果看，人力資源少、信息技術水平低是城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計的普遍現(xiàn)象，且短期獲得更多人力與信息技術的投入不夠現(xiàn)實。所以城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門應立足現(xiàn)狀，著重提升自身的資源配置能力。首先，通過拓展審計業(yè)務范圍、內(nèi)外部培訓等多種方式，提升現(xiàn)有人員的專業(yè)能力和綜合素質(zhì)。其次，在制定年度審計計劃和審計項目實施方案時，將不同類型的審計業(yè)務相互融合，比如內(nèi)部控制審計可以穿插在專項審計中進行。第三，注重審計信息資源庫的建設和更新維護工作。審計信息資源庫包括國家及行業(yè)的法律法規(guī)和規(guī)章、單位內(nèi)部的制度和流程、醫(yī)院各類招投標文件和經(jīng)濟合同、以往的審計項目資料，等等。
（三）引入風險導向內(nèi)部審計模式
2014年1月1日起施行的《內(nèi)部審計準則》作業(yè)準則第十條明確提出：“內(nèi)部審計機構(gòu)和內(nèi)部審計人員應當全面關注組織風險，以風險為基礎組織實施內(nèi)部審計業(yè)務。”因此，城市公立醫(yī)院引入風險導向內(nèi)部審計是我國內(nèi)部審計制度的要求，也是城市公立醫(yī)院政策環(huán)境變化和醫(yī)療市場競爭日益激烈的需要，同時，城市公立醫(yī)院內(nèi)部風險管理的需求和有限的審計資源也迫使醫(yī)院內(nèi)部審計轉(zhuǎn)型。風險導向內(nèi)部審計是指內(nèi)部審計人員在審計的全程自始至終都要關注風險，識別風險，依據(jù)風險選擇項目，測試管理者降低風險的方法，并以風險為中心出具審計報告，協(xié)助企業(yè)風險管理[3]。實施風險導向內(nèi)部審計不僅可以有效降低風險、強化內(nèi)部控制作用、確保組織增值目標的實現(xiàn)，而且可以解決審計資源的供需矛盾，在確保審計質(zhì)量的同時節(jié)省審計資源，提高審計效率?，F(xiàn)階段城市公立醫(yī)院內(nèi)部審計人員的數(shù)量與專業(yè)素質(zhì)、信息技術和風險評估技術的開發(fā)方面還比較欠缺，建議醫(yī)院分階段、分步驟推進風險導向內(nèi)部審計模式。
（四）提升內(nèi)部審計信息技術水平
信息技術水平不僅是審計質(zhì)量和效率的重要技術保障，而且制約著內(nèi)部審計部門業(yè)務范圍的拓展。城市公立醫(yī)院在現(xiàn)有管理環(huán)境下，一次性購置內(nèi)部審計軟件不太現(xiàn)實，一是得不到資金支持，二是適合公立醫(yī)院內(nèi)部審計的成熟軟件較少，因此建議醫(yī)院內(nèi)部審計部門與信息中心協(xié)作研發(fā)適合本醫(yī)院的審計軟件。研發(fā)內(nèi)容包括審計部門自用的審計管理系統(tǒng)，以及可以嵌入醫(yī)院內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的審計監(jiān)督系統(tǒng)。醫(yī)院可以根據(jù)自身內(nèi)部控制和風險管理水平，選擇重要且風險較高的經(jīng)濟事項，研發(fā)實時在線的審計監(jiān)督系統(tǒng)，如基建工程、設備采購、耗材管理和收費管理等。
（五）健全內(nèi)部審計質(zhì)量控制體系
建立健全以職責為立足點，制度和標準為依托，流程為抓手，以考核促應用的審計質(zhì)量控制體系[4]。首先，完善各項審計制度，制定規(guī)范完整的審計項目流程，確保審計工作有據(jù)可依。其次，審計實施前應做好審前調(diào)查,審計方案的編寫要結(jié)合被審計單位的實際情況，避免延長現(xiàn)場審計時間，浪費審計資源。第三，在審計實施過程中，應加強審計質(zhì)量控制，切實做到獨立有效的二級或三級復審，對審計發(fā)現(xiàn)的問題應分析透徹,審計結(jié)論應嚴謹,審計建議應具有建設性和可行性。第四，在審計結(jié)束后，要進行總結(jié)、評價和考核,促使審計人員不斷改進審計質(zhì)量。
參考文獻：
[1].優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的要素解讀[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2011，(3):12-14.
[2]趙中華.醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范建設的實施路徑與思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2014，(11):42-44.
二、公立醫(yī)院科教項目核算的范圍
①財政補助的項目支出。②非財政補助的項目支出。③醫(yī)院配套以上兩項的科教項目支出。④醫(yī)院為扶持和培育科教項目技術和人才，建立的院級科研項目。
三、公立醫(yī)院科教項目內(nèi)部審計的必要性
（一）公立醫(yī)院科教項目經(jīng)費來源渠道廣，管理和核算有差別
資金來源渠道廣，有國家自然科學基金、主管部門和各行業(yè)主管部門下?lián)艿目平探?jīng)費、醫(yī)院與其他醫(yī)院及藥業(yè)公司進行科教項目合作獲得的科教經(jīng)費、自籌的科教經(jīng)費，使用要求和目標不同，由于有些提供部門對經(jīng)費使用沒有明確統(tǒng)一的規(guī)定，加大了公立醫(yī)院科教項目經(jīng)費管理和核算的難度，無論是要求用于科教的財政補助的項目支出，還是非財政補助的科教項目支出和自籌的科教經(jīng)費，都要嚴格?？顚Ｓ谩为毢怂?。
（二）公立醫(yī)院科教項目經(jīng)費核算不規(guī)范
1.起步階段普遍自然形成了課題制科教項目經(jīng)費管理模式，就是科教項目負責人負責管理課題的立項、經(jīng)費爭取、經(jīng)費使用、項目驗收及項目所形成的資產(chǎn)和成果的全過程。在公立醫(yī)院科教項目發(fā)展過程中，期初是科教項目負責人爭取到經(jīng)費金額少，項目也少，各個部門沒有經(jīng)驗，誰爭取到誰就支付，支完就完了，沒有支付完的一直余額在賬上掛著。隨著科教項目的發(fā)展，一些科教項目總體完成了，在驗收審計時才重視一些不符合財務管理制度和項目要求的支出發(fā)生了，課題科教項目財務驗收不合格是無法項目驗收的。2.科教項目經(jīng)費包含直接費用和間接費用。一般支付了材料費、設備費、辦公費、勞務費、差旅費等直接費用，以及提取的管理費等必要的費用，而科教項目所耗費的醫(yī)院現(xiàn)有房屋、水費、電費、儀器設備等間接費用、科教項目人員的工資等并沒有在課題經(jīng)費里分攤。
（三）公立醫(yī)院科教項目管理體系不健全
公立醫(yī)院科教項目起步階段，科教項目經(jīng)費科教項目負責人爭取來資金自己管理，自己用，有些醫(yī)院只關注如何爭取經(jīng)費，而對科教項目經(jīng)費的使用情況及效益性不予以重視，有些財務管理缺乏規(guī)范有效的監(jiān)督手段，出現(xiàn)對已有的財務管理制度執(zhí)行不嚴格，從而致使科教項目經(jīng)費管理方面出現(xiàn)了不同程度的問題?？蒲许椖亢拓攧召~務存在多個環(huán)節(jié)脫節(jié)，有些從立項申請到項目驗收結(jié)題等環(huán)節(jié)均沒有詳細的檔案資料，審計中往往難以取證；致使科研經(jīng)費管理也難以規(guī)范。
（四）公立醫(yī)院科教項目缺乏監(jiān)管
以我院為例，非財政補助的項目經(jīng)費5年的結(jié)題率33.33%，結(jié)余率13.81%，院級科研項目經(jīng)費有2年結(jié)題率是零，結(jié)余率95.21%。結(jié)題率凸顯了經(jīng)費使用中行業(yè)內(nèi)存在的結(jié)題不及時問題，結(jié)余率反映了有些科教項目沒有及時報賬，不能真實反映科教項目經(jīng)費使用情況，科教、財務、內(nèi)部審計等部門沒有監(jiān)管科教項目的?？顚Ｓ们闆r，效率性、效果性、效益性缺乏監(jiān)管。
四、公立醫(yī)院科教項目的內(nèi)部審計措施
（一）內(nèi)部審計全程參與，科教項目內(nèi)部審計程序全程化
內(nèi)部審計事前參與，重點核對科教項目經(jīng)費預算和合同、協(xié)議等內(nèi)容，審核科教項目立項的合理性；內(nèi)部審計事中參與，重點核對科教項目經(jīng)費使用和核算，審核科教項目經(jīng)費收支的合法性和合理性，嚴格按照項目批復的預算范圍及開支比例規(guī)范使用和按照項目合同書、協(xié)議中約定的經(jīng)費使用用途、范圍和開支標準，執(zhí)行國家和醫(yī)院相關辦法；內(nèi)部審計事后參與，重點核對科教項目經(jīng)費決算和評估，合理評價經(jīng)費實施效益。
（二）建立科教項目核算和管理體系，科教項目內(nèi)部審計管理協(xié)調(diào)化
建立科教項目核算和管理體系，內(nèi)部審計的參與加強各部門的溝通，明確責任分工。不斷加強對科教項目人員使命責任、科研道德和法規(guī)制度以及廉政監(jiān)督規(guī)定等內(nèi)容的學習，讓參與科教項目的人員明白哪些是違規(guī)、不合理的經(jīng)費開支項目?？平添椖控撠熑艘蚩平坦芾聿块T報備登記立項和申報情況?？平坦芾聿块T對新立項與延續(xù)項目計劃表應及時通知財務部門，使財務部門能夠及時掌握當年立項和延續(xù)的全部科教項目，方便經(jīng)費的管理與核算；財務部門要堅決把好審批報銷的關口，嚴格科教項目經(jīng)費的開支范圍和開支標準，加強票據(jù)審核把關，不符合規(guī)定的堅決不予報銷；課題組負責人在科教課題完成時應根據(jù)項目委托方要求填報項目結(jié)題資料，向科教管理部門提出結(jié)題申請。在結(jié)題項目完成審核驗收后，科教管理部門應及時將信息通知財務部門，出具項目結(jié)題通知書，財務部門依據(jù)通知及時對結(jié)余經(jīng)費進行賬務處理?？平坦芾聿块T向內(nèi)審部門出具科教項目經(jīng)費審計委托書。內(nèi)審部門接到科教項目經(jīng)費審計委托書及相關項目結(jié)題資料后成立審計小組進行審計。內(nèi)審部門向科教管理部門提交科教項目經(jīng)費審計報告，并在向委托方報送的科教項目結(jié)題資料上簽署審計意見。同時注意拓寬群眾參與監(jiān)督渠道，構(gòu)建立體監(jiān)管網(wǎng)絡，對結(jié)題的項目經(jīng)費及成果，在內(nèi)部審計評估基礎上，采取網(wǎng)上公示等方式接受監(jiān)督。不斷完善內(nèi)部控制制度，充分發(fā)揮好科教、財務、紀檢、審計等職能部門的監(jiān)管作用。
根據(jù)衛(wèi)生部2006年第51號令，要求年醫(yī)療收入達到3000萬元以上或擁有300張病床以上的醫(yī)療機構(gòu)，應當設置獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，配備專職審計人員。這也是全國各省市二甲醫(yī)院評審的考核內(nèi)容之一。其最主要的原因是因為內(nèi)部審計有助于完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)、強化醫(yī)院內(nèi)部控制、改善醫(yī)院風險管理，保護資產(chǎn)安全完整。
一、內(nèi)部審計在公立醫(yī)院管理中的作用
（一）促進醫(yī)院管理的規(guī)范化發(fā)展
內(nèi)部審計相對于國家審計、社會審計而言，在公立醫(yī)院監(jiān)管中有著明顯的優(yōu)勢。內(nèi)審部門對醫(yī)院的發(fā)展目標、各科室的職責分工和管理流程比較熟悉，又能及時掌握公立醫(yī)院運行的風險點，有效防范舞弊和預防腐敗，促進醫(yī)院管理的規(guī)范化發(fā)展[1]。其次，與外部審計相比，內(nèi)部審計發(fā)現(xiàn)問題比較容易，審計成本相對較低。內(nèi)部審計突出的優(yōu)勢是可以事前事中在醫(yī)院日常工作中發(fā)現(xiàn)問題，防微杜漸并能及時糾偏，把權力鎖在制度的籠子。
（二）提高醫(yī)院財務信息報告質(zhì)量
內(nèi)部審計對醫(yī)院的財務收支和經(jīng)濟活動的真實、合法和效益進行獨立監(jiān)督，通過對財務的憑證、賬簿和報表的日常審計，可以查缺補漏，確保醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)，把財務風險控制在萌芽當中，合理保證財務信息真實完整，為醫(yī)院管理層決策提供可靠的財務數(shù)據(jù)，做好咨詢服務和參謀角色。開展常規(guī)審計在提高醫(yī)院財務信息報告|量的同時，可以增強領導和職工的法律意識，嚴肅財經(jīng)紀律，把錢花在刀刃上，能夠很大程度上降低醫(yī)院在發(fā)展過程中遇到財務風險的概率，從而保證醫(yī)院財務資金應用的安全性和可靠性。
（三）強化內(nèi)控管理，對內(nèi)控的有效性進行評價
根據(jù)2015年財政部頒布的《關于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設的指導意見》，公立醫(yī)院全面推行內(nèi)控制度建設，結(jié)合本單位的業(yè)務特點，建立健全各項內(nèi)控制度，形成內(nèi)部權責分明、相互制約的機制，增強了管理層的科學管理意識。同時，公立醫(yī)院確定內(nèi)審部門為內(nèi)部控制的牽頭部門，年終對本單位各科室部門的內(nèi)部控制情況進行評價。內(nèi)審部門應對內(nèi)部控制設計有效性與執(zhí)行有效性進行全面評價，評價各部門政策和程序是否得以貫徹執(zhí)行，建立的標準是否遵循，資源是否合理利用，且認真查找管理存在的問題和漏洞，分析原因，提出改進和完善建議，及時將評價報告上報給院部管理層和同級財政部門，從根本上提高內(nèi)控的有效性。
二、公立醫(yī)院內(nèi)部審計管理運行中存在問題
（一）重財務輕審計，管理層重視不夠
有些院領導將內(nèi)部審計放在可有可無的位置上，并沒有把內(nèi)審部門融入醫(yī)院管理體系中，使其擔負起管理、監(jiān)督的雙重責任。正是由于醫(yī)院管理層對內(nèi)部審計的重視程度不足，這就使得內(nèi)部審計工作流于形式，這就大大降低了內(nèi)部審計的權威性，沒有發(fā)揮出內(nèi)審應有的價值和作用[2]。再者，院長和內(nèi)審科負責人溝通不夠，甚至年初沒有制定詳細的審計計劃，確定當年度審計工作重點。
（二）信息化建設基礎薄弱，制約審計工作發(fā)展
充分利用計算機技術開展各項審計工作，改變審計手段落后、效率不高的狀態(tài)，解決審計內(nèi)審人力不足的問題。比如：新醫(yī)改下，公立醫(yī)院員工績效工資考核由簡單核算科室收支結(jié)余發(fā)放轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量為主的薪酬制度，績效年薪關系每位員工的切身利益，雖然計算量大又還是要做到公平合理，因此必須借助計算機信息系統(tǒng)，實施系統(tǒng)化、精細化的績效考核審計[3]。所以，公立醫(yī)院要進一步加強信息化建設，促進審計工作發(fā)展，服務服從于醫(yī)院中心工作和長遠建設。
（三）內(nèi)審質(zhì)量有待提升
雖然內(nèi)部審計機構(gòu)負責人由具備中級以上相關專業(yè)技術職稱或5年以上的審計、會計工作經(jīng)歷的人員擔任，但除專業(yè)知識外，內(nèi)部審計人員還必須具備醫(yī)療部門和工程建設相關專業(yè)知識。這就需要積累工作實踐經(jīng)驗和參加短期審計理論培訓班來提升內(nèi)審人員的綜合素質(zhì)能力。內(nèi)審人員參加培訓的機會少，審計結(jié)論大多依賴于內(nèi)審人員的經(jīng)驗判斷，內(nèi)部審計人員素質(zhì)的高低，直接決定了審計報告的質(zhì)量。
三、充分發(fā)揮內(nèi)審在醫(yī)院管理中的作用，提升醫(yī)院內(nèi)審的管理效率
（一）完善公立醫(yī)院內(nèi)審制度
公立醫(yī)院可以根據(jù)本行業(yè)適用的《醫(yī)院財務制度》、《醫(yī)院會計制度》和《衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》， 結(jié)合本院的實際情況，建立健全的內(nèi)審制度，做到制度管人，制度先行，提高審計效能。內(nèi)部審計還應從管理者的角度考慮如何改進管理、完善控制，盡量從制度上防范類似風險的重復發(fā)生，促進和提高相關部門的責任意識和管理水平。
（二）為內(nèi)審提供良好的環(huán)境
要想發(fā)揮內(nèi)審在醫(yī)院管理中的作用，必須賦予內(nèi)部審計相應的權利和地位，單位主要負責人要加強對內(nèi)部審計工作的領導，定期聽取匯報，研究部署工作，及時批復年度內(nèi)部審計工作計劃、審計報告，并督促有關部門、單位落實審計意見，保證內(nèi)部審計人員依法行使職權。
（三）立足于日常的財務審計，防范財務風險
內(nèi)審部門對醫(yī)院的日常財務收支和經(jīng)濟活動進行監(jiān)督審核，審查收入是否嚴格執(zhí)行國家規(guī)定的收費項目和收費標準，是否利用醫(yī)療信息不對稱重復收費和套取項目收費，是否存在私收費現(xiàn)象；審查各項支出是否合法合規(guī)，是否有經(jīng)濟效益和社會效益；審查債權債務的明細項目是否清晰，特別是新醫(yī)改下，醫(yī)保基金按病種結(jié)算，對出現(xiàn)結(jié)余和虧損的醫(yī)療費用，是否浪費醫(yī)療資源，財務的賬務處理是否正確。通過日常審計，事前、事中控制不斷得到加強，有效發(fā)揮內(nèi)部審計的預警和服務作用。
（四）開展專項審計，加強醫(yī)院風險監(jiān)管
以大型醫(yī)療設備采購、藥品采購、行政庫存物質(zhì)采購、后勤社會化審計和基建、修繕工程審計為重點，積極開展專項審計，審查單位資產(chǎn)配置、使用及處置情況，保證資產(chǎn)安全和使用效果。對在審計過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時提出建議和意見，進一步發(fā)揮審計工作的監(jiān)督與服務功能。
（五）做好醫(yī)院內(nèi)控評價工作，服務于醫(yī)院發(fā)展
充分利用信息化手段，進一步規(guī)范內(nèi)部權力運行，將內(nèi)部控制貫穿于日常工作中，把貫徹實施內(nèi)控規(guī)范作為一項系統(tǒng)的長期的工作任務。各部門間協(xié)同配合，共同促進內(nèi)控規(guī)范的貫徹實施。制訂內(nèi)部控制專項檢查辦法和內(nèi)部控制考核指標體系，采用量化評價的方式，分別設置單位層面和業(yè)務層面評價指標。單位層面評價指標應主要考核內(nèi)部控內(nèi)部控制建設啟動情況指標、單位主要負責人承擔內(nèi)部控制建立與實施責任情況指標、對權力運行的制約情況指標、內(nèi)部控制制度完備情況指標、不相容崗位與職責分離控制情況指標和財務信息編報情況六大類；業(yè)務層面評價指標應完整反映本單位制度規(guī)定的各項經(jīng)濟業(yè)務控制流程，至少應包括預算管理、收支管理、政府采購管理、資產(chǎn)管理、建設項目管理、合同管理等方面業(yè)務事項。
四、結(jié)論
綜上所述，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，內(nèi)部審計參與是非常必要的，落實內(nèi)部審計工作是優(yōu)化醫(yī)院管理的關鍵。內(nèi)部審計熟悉公立醫(yī)院情況，建立日常稽核與專項審計相結(jié)合的監(jiān)管體系，涵蓋事前、事中、事后各階段，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部審計“免疫系統(tǒng)”職能。通過積極開展內(nèi)部審計，不僅有效加強公立醫(yī)院在制度建設、日常收支管理等方面的改進和提高，而且有利于行風廉政建設，進一步促進公立醫(yī)院綜合改革。
參考文獻：
中圖分類號：F239.45
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2014）02-102-02
中國內(nèi)部審計協(xié)會在2003年的中國內(nèi)部審計準則中指出，內(nèi)部審計是指組織內(nèi)部的一種獨立客觀的監(jiān)督和評價活動，它通過審查和評價經(jīng)營活動及內(nèi)部控制的適當性、合法性和有效性來促進組織目標的實現(xiàn)。醫(yī)院內(nèi)部審計通過系統(tǒng)化和規(guī)范化的方法，審查評價并改善醫(yī)院經(jīng)濟運行、風險管理、內(nèi)部控制等，促進醫(yī)院管理的良性運行。
在著力深化公立醫(yī)院改革，著力推進醫(yī)院內(nèi)涵建設，著力加強醫(yī)院運行和監(jiān)管機制，以轉(zhuǎn)變醫(yī)院運行機制為主線，進一步完善和健全醫(yī)院績效考核和收入分配制度的公立醫(yī)院改革目標要求下，內(nèi)部審計正逐漸發(fā)揮著愈來愈重要的不可替代的作用。
一、醫(yī)院內(nèi)部審計的作用
1.內(nèi)部審計的監(jiān)督作用。內(nèi)部審計的監(jiān)督是內(nèi)部審計的基本職能，是經(jīng)濟監(jiān)督的第一道關口。通過審計規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)營行為，監(jiān)督醫(yī)院財務收支、重要經(jīng)濟活動和醫(yī)院內(nèi)控管理制度的執(zhí)行情況，查找問題，糾錯防漏，在醫(yī)院的目標管理中起到預防保護作用，使醫(yī)院的管理更科學化、規(guī)范化。
2、內(nèi)部審計的評價鑒證作用。評價過程的實質(zhì)是針對審核檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷進行評議，既肯定成績，又指出不足；是內(nèi)部審計的基本職能和作用之一。鑒證是對單位財務管理及其經(jīng)濟活動的鑒別和證明，可通過管理審計、績效審計、內(nèi)控制度審計、經(jīng)濟責任審計等一系列專項審計活動進行評價鑒證，為醫(yī)院管理的科學決策提供依據(jù)。
二、醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題
1.審計內(nèi)容脫離醫(yī)院發(fā)展目標。醫(yī)院的審計內(nèi)容比較按部就班的停留于上級規(guī)定的要求，如何緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展目標和發(fā)展定位開展多范圍和深層次的審計項目是目前醫(yī)院內(nèi)審工作中的空白區(qū)，往往存在審計工作脫離醫(yī)院的總體目標，未將審計工作真正融于醫(yī)院的運行管理工作中，未能充分發(fā)揮內(nèi)部審計的監(jiān)督和服務功能，忽視了內(nèi)部審計的保駕護航作用。
2.審計結(jié)果在醫(yī)院管理中利用不足。醫(yī)院管理層對內(nèi)部審計的價值重視不足，對審計的認識還僅僅停留在查錯防弊，醫(yī)院內(nèi)部審計工作都集中在財務領域而未深入到管理和經(jīng)營領域，尤其在效益審計方面涉入甚少。醫(yī)院運行中如何充分利用審計結(jié)果指導管理，或開展有助于提高醫(yī)院經(jīng)營管理的審計項目是目前值得探討的問題，審計結(jié)果利用不足在現(xiàn)代化醫(yī)院管理中尤為凸顯。深入介入內(nèi)部控制評價和推動更有效的內(nèi)部治理是內(nèi)部審計發(fā)展的新趨勢。
三、醫(yī)院內(nèi)部審計發(fā)展的新要求
1.利用現(xiàn)代化管理手段，提升信息化水平。隨著信息化的飛速發(fā)展，醫(yī)院運行模式更多依賴信息化管理，傳統(tǒng)的審計方式方法面臨著新挑戰(zhàn)，內(nèi)部審計信息化是社會信息化發(fā)展的必然趨勢，是新形勢下醫(yī)院發(fā)展的必然要求。目前醫(yī)院內(nèi)部審計信息化尚處于起步階段，較多地停留于利用EXCEL、OFFICE等程序進行的數(shù)據(jù)統(tǒng)計、數(shù)據(jù)歸類和文案編寫，缺乏行之有效的審計軟件。在醫(yī)院大力推行現(xiàn)代信息化管理的框架下，如何將業(yè)務和管理信息系統(tǒng)與審計要求有效結(jié)合顯得尤為重要，保證數(shù)據(jù)信息共享，使審計人員能實時獲取相關數(shù)據(jù)。同時，利用軟件開發(fā)和數(shù)據(jù)庫的建立，實施流程的監(jiān)控和追蹤。內(nèi)部審計信息化將會是提高審計效率的重要手段，同時將為審計交流提供更便捷和快速的網(wǎng)絡化平臺。
2.拓展審計范圍，發(fā)揮服務職能。內(nèi)部審計經(jīng)歷查錯防弊、興利除弊和增值三大目標，伴隨著不同時期對審計內(nèi)容的需求不同，傳統(tǒng)的內(nèi)部審計包括：財務審計、經(jīng)濟責任審計、物資采購審計、建設項目審計和合同審計。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的推進，醫(yī)院規(guī)范化運行機制的建立和完善刻不容緩，單位對內(nèi)部審計的要求不斷提高，醫(yī)院內(nèi)部審計已不能只停留在監(jiān)督的角色上，而必須擴大自身的審計范圍，不再局限于財務、業(yè)務、數(shù)據(jù)方面的審計，應發(fā)揮內(nèi)部審計對醫(yī)院經(jīng)濟工作的綜合監(jiān)督和服務指導職能，并向目標管理、管理控制、風險管理、效益管理、戰(zhàn)略管理等高層次延伸。
績效審計將成為審計拓展的新領域。績效審計是內(nèi)部審計發(fā)展到一定階段的特殊審計需求，也是醫(yī)院發(fā)展對審計提出的新要求，是內(nèi)部審計職能向效益管理延伸的表現(xiàn)?？冃徲嬍菍Y源利用和管理的效果性、經(jīng)濟性和效益性進行相關的評價和檢查，績效審計已經(jīng)成為當今審計的必然發(fā)展方向。在公立醫(yī)院開展績效審計，對最大限度發(fā)揮醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟效益起著舉足輕重的作用。
醫(yī)療設備績效審計的作用日益凸顯。隨著醫(yī)院的快速發(fā)展和規(guī)模擴大，在大力培養(yǎng)和儲備人才的同時，醫(yī)療設備的投入也突飛猛進，如何優(yōu)化醫(yī)療設備運行成本和運行效益，促進醫(yī)療設備配置更趨合理，提高醫(yī)療設備的經(jīng)濟效益和社會效益是醫(yī)院管理者所正視的重要問題。如何配合新會計制度，加強預算管理，更好地利用財務評價指標體系進行綜合全面的分析，積極探索醫(yī)療設備績效審計，為醫(yī)療設備的綜合管理和購置決策提供真實、完整、有力的審計評價參考已成為必要。醫(yī)療設備績效審計是一項面向醫(yī)院未來的建設性審計拓展項目。
3.領導層轉(zhuǎn)變觀念，實現(xiàn)審計價值。以往審計工作更多體現(xiàn)的是經(jīng)濟監(jiān)督，醫(yī)院內(nèi)部審計與財務管理密切聯(lián)系，開展的范圍狹窄。隨著現(xiàn)代化管理要求的不斷提升和內(nèi)部控制的健全落實，醫(yī)院管理者應轉(zhuǎn)變觀念，真正認識到內(nèi)部審計是醫(yī)院規(guī)范運行和增加經(jīng)濟效益、社會效益的管理手段，是內(nèi)控系統(tǒng)的重要組成部分；應充分利用內(nèi)部審計的功效，最大限度地發(fā)揮其“守護神”的作用，又要通過拓展內(nèi)部審計，為醫(yī)院的發(fā)展提供前瞻性、現(xiàn)實性、實用性的合理化建議及措施，實現(xiàn)內(nèi)部審計價值。
在倡導“制度+科技”的現(xiàn)代化管理模式下，在公立醫(yī)院進一步深化改革的進程中，內(nèi)部審計的重要性愈來愈被認識和重視。新形勢下，醫(yī)院內(nèi)部審計工作面臨著新的挑戰(zhàn)。如何建立內(nèi)部審計新理念和拓展新模式以推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展已刻不容緩。
參考文獻：
[1] 趙可.試論如何完善醫(yī)院內(nèi)部審計工作[J].財政監(jiān)督，2011（9）
[2] 劉同海.當前醫(yī)院內(nèi)部審計存在的問題及對策[J].現(xiàn)代物業(yè)·現(xiàn)代經(jīng)濟，2012（10）
[3] 張文芳，蔡曉恒，宋瑞等.優(yōu)化醫(yī)院（公立）績效審計評價體系探討[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2012（23）
[4] 吳光清，陳航.醫(yī)院內(nèi)部審計信息化存在的問題與對策[J].中國內(nèi)部審計，2012（3）
[5] .加強醫(yī)院內(nèi)部審計，發(fā)揮監(jiān)督服務職能[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009（7）
[6] 李永波.我國績效審計制度體系完善探索[J].管理觀察，2013（1）
[7] 姜春華，吳紅，夏建國.醫(yī)療設備效益審計實踐探索[J].中醫(yī)藥管理雜志，2011（11）
