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時(shí)間：2024-02-18 16:07:28
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一、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念
管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是指把提供醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金(保險(xiǎn)保障)結(jié)合起來,通過保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務(wù)。
管理式醫(yī)療的基本的目標(biāo)是通過管理,以最合理的價(jià)格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。它能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加保健和預(yù)防方面的開支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務(wù)成本,從而有效地控制整個(gè)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療強(qiáng)調(diào)要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務(wù)的使用;建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,以鼓勵(lì)投保人使用與管理式醫(yī)療計(jì)劃有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的服務(wù)。
管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃(POS)等。
二、我國健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
我國人口老齡化的趨勢(shì)以及醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲,對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,激發(fā)了社會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示,在未來的3年里,49.9%的城市居民有購買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿,其中,預(yù)期購買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)76%。但是,一方面,保險(xiǎn)公司不能提供令消費(fèi)者滿意的險(xiǎn)種;另一方面,保險(xiǎn)公司又承受著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。
目前,我國健康保險(xiǎn)市場(chǎng)尚未充分發(fā)揮應(yīng)有的作用,商業(yè)健康保險(xiǎn)具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)管理部門經(jīng)歷了成立--撤消--成立的反復(fù),是因?yàn)榕嘛L(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)成了燙手的山芋。由于醫(yī)學(xué)本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)確定患者所患疾病有絕對(duì)的權(quán)威,對(duì)實(shí)施具體治療措施有絕對(duì)的決定權(quán),因而對(duì)單個(gè)病人整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費(fèi)用支出水平。多年來,由于各壽險(xiǎn)公司都開辦健康保險(xiǎn),不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過很多措施,企圖對(duì)醫(yī)院的行為加以干預(yù),控制費(fèi)用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務(wù)的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒有降低患者醫(yī)療費(fèi)用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對(duì)稱性,使保險(xiǎn)公司始終處于被動(dòng)地位,對(duì)醫(yī)院費(fèi)用開支一籌莫展。
三、關(guān)于我國實(shí)行管理式醫(yī)療的建議
(一)宏觀方面
1.在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作,《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu),《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能,《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。
2.政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠,促進(jìn)其快速的發(fā)展,以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù),也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。
3.加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件,因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中,投保人處于弱勢(shì)的地位,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標(biāo),即醫(yī)療費(fèi)用的最小化,在這個(gè)前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。
4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對(duì)稱的程度。
(二)微觀方面
1.通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費(fèi)用,健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā),通過降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用,既有經(jīng)濟(jì)效益,又有社會(huì)效益。
2.通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查,通過對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查,制訂明確標(biāo)準(zhǔn),挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估,以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn),為投保人提供高質(zhì)量的、必要的,恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。
四、完善管理式醫(yī)療保險(xiǎn)
雖然,保險(xiǎn)公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點(diǎn)過程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學(xué)、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì):
(一)修訂財(cái)務(wù)制度,使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療服務(wù)提供方合法渠道
首先可從保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度上入手,擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的功能,提高防預(yù)費(fèi)的支付水平。如,保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂費(fèi)用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險(xiǎn)公司投保的被保險(xiǎn)人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費(fèi)用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費(fèi)和實(shí)際花費(fèi)的差額定期或不定期的以防預(yù)費(fèi)的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用開支而支付給醫(yī)院的費(fèi)用控制補(bǔ)償費(fèi),使用比例應(yīng)在當(dāng)年留存保費(fèi)收入的0.8%基礎(chǔ)上增加。
(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位
醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認(rèn)定的方法。但職能可以補(bǔ)充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營管理活動(dòng)必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營管理的保險(xiǎn)公司)向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門申報(bào)批準(zhǔn),取得經(jīng)營資格。醫(yī)院一旦獲得這個(gè)資格,只能在本院范圍內(nèi)參與保險(xiǎn)公司被保險(xiǎn)人住院管理和醫(yī)療費(fèi)用控制活動(dòng),從而合法地取得收益。
(三)建立醫(yī)保合作信息平臺(tái)
保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點(diǎn)下一步發(fā)展的方向。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構(gòu)建我國疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫,為“管理式醫(yī)療”的細(xì)化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù)提供了可能。
醫(yī)療保險(xiǎn)是一個(gè)世界性難題，各國都在為尋求一種適合本國國情、高效公平的醫(yī)療保險(xiǎn)模式而努力。我國居民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注程度遠(yuǎn)大于對(duì)其他社會(huì)保障體系的關(guān)注。如何有效地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，使最大范圍的人群可以享受到醫(yī)療保險(xiǎn)，是當(dāng)前我國亟待解決的社會(huì)問題。管理式醫(yī)療(managed care)由于其在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和提高醫(yī)療質(zhì)量方面的成效，已成為世界各國廣泛關(guān)注的一種醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向[1]。我國對(duì)管理式醫(yī)療僅停留在介紹階段，張笑天[2]、楊新民[3]、黃煒[4]等較全面介紹了美國特有的這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，藍(lán)宇曦[5]指出引入管理式醫(yī)療存在制度性障礙，岳公正[6]分析了現(xiàn)階段中國管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)構(gòu)性特征，但管理式醫(yī)療在我國系統(tǒng)性應(yīng)用卻缺乏相關(guān)理論和實(shí)踐的進(jìn)一步探索和研究。本文將在深入剖析我國醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)存問題的基礎(chǔ)上，借鑒美國管理式醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，提出全民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的構(gòu)想。
一、 美國管理式醫(yī)療及其風(fēng)險(xiǎn)管理模式
管理式醫(yī)療是美國占主導(dǎo)地位的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和大部分商業(yè)保險(xiǎn)也都采用了這種模式。管理式醫(yī)療是指利用一定的組織和形式，由保險(xiǎn)人與醫(yī)療服務(wù)提供者聯(lián)合提供服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)形式。管理式醫(yī)療的提供者既可以是專業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)公司，也可以是民間非營利性團(tuán)體，還可以是醫(yī)院組織和醫(yī)生組織，其中最有代表性的是健康維持組織(HMO)、優(yōu)先服務(wù)提供者組織(PPO)和服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)[7]。管理式醫(yī)療的基本特征是:醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同醫(yī)療服務(wù)的供給者通過簽約等形式，形成一個(gè)相對(duì)密切合作的服務(wù)網(wǎng)絡(luò);保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以收取的保費(fèi)向醫(yī)療服務(wù)提供者支付相對(duì)固定的醫(yī)療費(fèi)(定額付費(fèi));醫(yī)療服務(wù)供給者收取預(yù)定費(fèi)用向參保人提供一套包括從預(yù)防保健到臨床治療的綜合性的、連續(xù)的服務(wù);投保人在保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)療服務(wù)提供者處接受服務(wù)時(shí)享受優(yōu)惠。
管理式醫(yī)療在美國的發(fā)展也不是一帆風(fēng)順的，一直受到來自各方，特別是醫(yī)療界的批評(píng)和抵制，但最終通過不斷實(shí)踐和完善，其獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)管理模式逐漸為醫(yī)療保險(xiǎn)各方所認(rèn)可和接受，成為世界醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展方向。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)者簽約的目的就是為防范自己由于承擔(dān)了對(duì)投保人的責(zé)任之后而產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，因此，美國的管理式醫(yī)療是圍繞著保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管理而展開的。保險(xiǎn)公司收取了投保人的保費(fèi)，承擔(dān)了投保人生病的風(fēng)險(xiǎn)，也就相當(dāng)于保險(xiǎn)人向投保人賣出了一個(gè)買方期權(quán)，允許投保人在生病的時(shí)候，以事先確定的低價(jià)獲得全套醫(yī)療服務(wù)。為規(guī)避保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司與一批醫(yī)生和醫(yī)院簽約，建立一個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。保險(xiǎn)公司每年投入一項(xiàng)固定的費(fèi)用來維持這個(gè)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行，就等于保險(xiǎn)人支付醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)維持費(fèi)而購買了一個(gè)買方期權(quán)，允許投保人在生病的時(shí)候，以固定的價(jià)格從這個(gè)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)得到醫(yī)治。保險(xiǎn)公司通過買入醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)這個(gè)買方期權(quán)，對(duì)沖了其對(duì)投保人承擔(dān)的賣出買方期權(quán)的風(fēng)險(xiǎn)，這里醫(yī)院和醫(yī)生都成了保險(xiǎn)公司防范風(fēng)險(xiǎn)的金融工具[8]。組建專業(yè)保險(xiǎn)公司，建立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，與一批醫(yī)生簽約的管理式醫(yī)療運(yùn)作模式實(shí)質(zhì)上是一種非常高明的期權(quán)運(yùn)作模式，管理式醫(yī)療可以看成是保險(xiǎn)公司運(yùn)用期權(quán)思想管理風(fēng)險(xiǎn)的一種風(fēng)險(xiǎn)管理模式。
管理式醫(yī)療模式以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長而著稱。醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是由醫(yī)療服務(wù)提供者控制的賣方市場(chǎng)，除非醫(yī)療服務(wù)者主動(dòng)參與，其他手段對(duì)這一市場(chǎng)的控制和管理都是有限的。管理式醫(yī)療的實(shí)質(zhì)是通過與醫(yī)療服務(wù)者簽約，積極主動(dòng)干預(yù)醫(yī)療行為，達(dá)到降低費(fèi)用支出的目的[9]。其核心方法是將傳統(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)改為按“人頭付費(fèi)”，即由保險(xiǎn)公司向醫(yī)療服務(wù)提供者定額付費(fèi)。當(dāng)醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)時(shí)，醫(yī)生傾向于提供更多的服務(wù);當(dāng)醫(yī)生收到的是一項(xiàng)固定費(fèi)用時(shí)，醫(yī)生就會(huì)傾向于減少服務(wù)，提高工作效率。據(jù)美國衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用管理式醫(yī)療的健康維持組織(HMO)比傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)至少要節(jié)約30%的費(fèi)用。同時(shí)保險(xiǎn)公司也不用逐項(xiàng)詳細(xì)審核醫(yī)療服務(wù)賬單，達(dá)到降低管理成本的功效。
按“人頭付費(fèi)”，改變了醫(yī)療保險(xiǎn)作為第三方局外人的被動(dòng)局面，通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療費(fèi)用的總支出，并以此強(qiáng)迫醫(yī)療服務(wù)提供者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，自覺規(guī)范自己的行醫(yī)行為。另外，按“人頭付費(fèi)”在為醫(yī)療服務(wù)提供者提供了一筆相對(duì)穩(wěn)定并可預(yù)見的周轉(zhuǎn)資金的同時(shí)，也將這部分醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的使用、管理權(quán)交給了醫(yī)院和醫(yī)生，調(diào)動(dòng)他們精打細(xì)算、合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)資金的積極性，既能達(dá)到控制費(fèi)用的目的，又保證了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。管理式醫(yī)療按“人頭付費(fèi)”原則，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)提供者的主觀能動(dòng)性，提高了有限的醫(yī)療基金的使用效率，取得保險(xiǎn)方實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制，買方得到較好的醫(yī)療服務(wù)，供方獲得應(yīng)有利益的多贏效果。
二、 我國現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀
目前，國家11個(gè)相關(guān)部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組已經(jīng)成立，掀起社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療改革模式的探索和研究。早在2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心有關(guān)課題組發(fā)表了《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》研究報(bào)告，認(rèn)為“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”。根據(jù)世界衛(wèi)生組織《2002年世界衛(wèi)生報(bào)告》顯示，中國和印度窮人必須承擔(dān)85%的醫(yī)療費(fèi)用，其中大部分來自不必要或不正確的檢查或藥品，因?yàn)獒t(yī)院只能通過變相增加檢查費(fèi)和藥費(fèi)來養(yǎng)活自己[6]。由于醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)確定患者所患疾病有絕對(duì)權(quán)威，對(duì)實(shí)施具體治療方案有絕對(duì)的決定權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下，成為當(dāng)前制約醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的“瓶頸”。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn)；健康管理；農(nóng)村居民；經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
Key words： medicare insurance；health management；rural residents；economic burden
中圖分類號(hào)：F272.92 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-4311（2016）01-0024-02
0 引言
對(duì)于農(nóng)村居民而言，“看病難”和“看病貴”由于各種疾病對(duì)于農(nóng)村居民的生活健康的威脅，對(duì)其生活和生產(chǎn)都形成了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)保制度下，采取的依然還是事后報(bào)銷的制度，這直接造成的后果就是，疾病發(fā)現(xiàn)的初期，農(nóng)村居民根本就看不起病。無法在根本上解決“看病貴”的問題。有專家學(xué)者指出，如果農(nóng)村居民由于疾病所所需要支出的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá)到其生活收入的七成或以上，那么將會(huì)導(dǎo)致其脫貧更加困難[1]。因此在這樣的醫(yī)療保障體系下，如何真正改善農(nóng)村居民看病難的問題根源。將原有的事后補(bǔ)償轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防和健康管理相結(jié)合。做到有病早治療、無病早預(yù)防，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療改革的重要課題和方向。同時(shí)也是減輕農(nóng)村居民醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善農(nóng)村居民身體健康的有效手段。
1 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分析
農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一般是指由于疾病所引起的早死或者失能從而導(dǎo)致了居民在家庭經(jīng)濟(jì)上的損失?？偟膩碚f可以簡單地劃分為三種形式，分別是無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
①無形經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是指因?yàn)榛颊叩募膊〗o患者本人或者親屬所造成的精神痛苦，并由此所形成的實(shí)體經(jīng)濟(jì)損失。又或者是因?yàn)榧膊∷斐傻氖杖霚p少或者其他的成本耗費(fèi)。②間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是指農(nóng)村居民由于疾病的原因做造成的工作能力的下降或者喪失，有效工作時(shí)間的下降從而造成當(dāng)前家庭和社會(huì)潛在和未來經(jīng)濟(jì)價(jià)值的喪失。其具體可以包括有管理費(fèi)用、保險(xiǎn)費(fèi)用、培訓(xùn)費(fèi)用、雇傭費(fèi)用、勞動(dòng)損失、收入損失、社會(huì)生產(chǎn)力損失等。③直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，指的是農(nóng)村居民在患病期間所需要支付的治療總費(fèi)用，包括在預(yù)防、診治和康復(fù)過程中所耗費(fèi)的各種社會(huì)、家庭和個(gè)人費(fèi)用。這里面既有患者自身所用的費(fèi)用，還包括陪護(hù)人員和衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用。中的來說，由于無形負(fù)擔(dān)難以計(jì)算，因此一般在分析過程中僅僅以直接和間接的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)作為計(jì)算的依據(jù)。
1.1 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的總額 根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2009年我國弄農(nóng)村居民在各項(xiàng)疾病的總支出，共計(jì)為8902.43億元。其中間接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為2575.89億元，直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)分為住院費(fèi)用2231.64億元，門診費(fèi)用4094.90億元。合計(jì)6326.54億元[2]。
1.2 農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)分析 有數(shù)據(jù)顯示[3]，在共計(jì)16項(xiàng)疾病統(tǒng)計(jì)中（如表1），在農(nóng)村居民疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中排列在前五位的分別是呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等。而在疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的負(fù)擔(dān)上，尤其以較高的住院費(fèi)和門診費(fèi)用為特點(diǎn)；而在間接性的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，排在前五位的分別是惡性腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病和寄生蟲病。其造成居民間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的原因主要是縮減了居民的潛在壽命和提高了死亡率。從而導(dǎo)致了農(nóng)村居民家庭潛在收入的減少。從相關(guān)的數(shù)據(jù)中可以了解到，大部分疾病帶給農(nóng)村居民帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要體現(xiàn)為直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具體表現(xiàn)為住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。而在惡性腫瘤的支出中，間接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占據(jù)了八成以上，這主要是由于治療的長期性和患者勞動(dòng)力的下降所導(dǎo)致的原因。除此之外，由于精神疾病、行為障礙、代謝和營養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、寄生蟲疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，都是間接性的負(fù)擔(dān)高于直接性的負(fù)擔(dān)；而在直接性的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中，主要以眼鏡和附器疾病、代謝和營養(yǎng)疾病、內(nèi)分泌疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病的門診負(fù)擔(dān)和祝愿負(fù)擔(dān)基本相當(dāng)。但是良性腫瘤、惡性腫瘤、產(chǎn)褥期疾病、妊娠和分娩的門診負(fù)擔(dān)都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于祝愿負(fù)擔(dān)。這是造成直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要來源。
2 農(nóng)村居民醫(yī)療保障狀況分析
針對(duì)當(dāng)前我國農(nóng)村居民健康風(fēng)險(xiǎn)狀況采取正確的保險(xiǎn)模式，主要體現(xiàn)為商業(yè)性的健康保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村居民的健康進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性管理。其保險(xiǎn)資金的來源由農(nóng)村居民、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織和當(dāng)?shù)卣矫娼M成。當(dāng)居民發(fā)現(xiàn)疾病就醫(yī)時(shí)，可以及時(shí)按照一定的比例進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)，其性質(zhì)是事前性質(zhì)。能夠即時(shí)減輕農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。這種商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)和當(dāng)前的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)是同等性質(zhì)的，主要以社會(huì)的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司進(jìn)行經(jīng)營和管理。并逐漸由城市逐漸向農(nóng)村擴(kuò)散。到目前為止，在我國從事經(jīng)營健康管理的商業(yè)性保險(xiǎn)公司已經(jīng)多達(dá)500多家。
目前，新農(nóng)合作近年來承擔(dān)農(nóng)村居民疾病經(jīng)濟(jì)發(fā)面發(fā)揮了積極的作用，參保人數(shù)不斷增加，例如截止2012年（詳見表2）。參加新農(nóng)合作人數(shù)全國合計(jì)8.05億人。參合率達(dá)到了98.30%，人均籌資308.54元，當(dāng)年的基金支出達(dá)到了2408.00元[4]。補(bǔ)償受益人次達(dá)到了17.45億人次。
但是從整體上而言，新農(nóng)合作基金對(duì)于居民的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的補(bǔ)充僅占15%左右，尚有85%左右的住院費(fèi)和門診費(fèi)無法報(bào)銷。這是該模式還不夠完善的地方。（見圖1）。
而商業(yè)保險(xiǎn)雖然能夠彌補(bǔ)新農(nóng)合的不足，對(duì)一些新農(nóng)合無法報(bào)銷的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行報(bào)銷，從而減輕居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是我國在商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展上依然存在著很多的不足和問題。其中最為主要的是：①健康保險(xiǎn)在人身保險(xiǎn)中所占比例較低，我國7.22%的水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的20%的水平。②在國民經(jīng)濟(jì)中的作用地位較低。③健康產(chǎn)品的適用性不強(qiáng)，針對(duì)性不廣。專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)和綜合醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)險(xiǎn)種基本上在國內(nèi)還是空白轉(zhuǎn)態(tài)。
3 醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式的轉(zhuǎn)化
3.1 醫(yī)療保險(xiǎn)模式和健康管理模式的區(qū)別 健康管理與醫(yī)療保險(xiǎn)模式最大的不同在于前者是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別評(píng)估并加以預(yù)警“對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事故進(jìn)行預(yù)防”對(duì)風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行補(bǔ)償。是一個(gè)連續(xù)不斷的循環(huán)綜合管理過程。后者只是對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)損失進(jìn)行管理（主要是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）。是相對(duì)獨(dú)立的單次管理過程。
3.2 醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的必然性 健康管理模式可以從根源上減輕我國農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如前所述，我國在2009年農(nóng)村居民總體疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為8902.43元，而傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式只能承擔(dān)其中直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中部分的事后補(bǔ)充，這種模式根本無法滿足居民對(duì)于疾病負(fù)擔(dān)的需求，而健康管理模式是通過綜合性的措施，采取預(yù)防、健康教育、等手段來對(duì)居民的健康進(jìn)行保障和干預(yù)，將疾病的損失程度和發(fā)生幾率降低，這是有效降低醫(yī)療費(fèi)用的方法。相關(guān)的研究表明，通過采取健康管理模式，可以將原本的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低66.3%[5]。
3.3 健康管理模式的發(fā)展 在目前醫(yī)療保險(xiǎn)模式下。我國農(nóng)村居民的健康風(fēng)險(xiǎn)管理主要依托于新農(nóng)合的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。新農(nóng)合作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體，運(yùn)行機(jī)制較為完善。覆蓋面極其廣泛。在農(nóng)村具有較高的認(rèn)知度和認(rèn)可度！并且已經(jīng)涵蓋健康體檢等健康管理內(nèi)容。因此，依托新農(nóng)合平臺(tái)推動(dòng)農(nóng)村居民健康管理，是從醫(yī)療保險(xiǎn)模式向健康管理模式轉(zhuǎn)變的重要突破口，可以以自然村或鄉(xiāng)鎮(zhèn)為基本單位。由農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康風(fēng)險(xiǎn)處理、健康管理效果評(píng)價(jià)等。
4 結(jié)論
西方許多國家早在二三十年前，就推行“健康管理”理念，并提出管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是未來醫(yī)療健康保險(xiǎn)的主要模式。在我國，有些企業(yè)已經(jīng)試行健康管理并取得了效果。隨著農(nóng)村居民健康意識(shí)的提高及對(duì)健康保障的更高追求，健康風(fēng)險(xiǎn)管理模式必然會(huì)從醫(yī)療保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)向健康管理模式。
參考文獻(xiàn)：
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關(guān)鍵詞：
新形勢(shì)；醫(yī)療保險(xiǎn)檔案；管理措施；重要性
社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活物質(zhì)水平在不斷地提高。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度越發(fā)的占據(jù)重要地位，在人們經(jīng)歷重大疾病或重大傷害時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)是國家給予最及時(shí)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。在新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)檔案是唯一記錄我國參保人員的醫(yī)療參保的數(shù)據(jù)及其待遇。所以新形勢(shì)下的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理顯得尤為的重要。
1.新形勢(shì)下的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的重要性
看醫(yī)治病是人們生活中最重要的事情之一，而醫(yī)療保險(xiǎn)是國家給予人們就醫(yī)的福利。那么醫(yī)療保險(xiǎn)檔案作為人們享有就醫(yī)福利的依據(jù)就顯得非常的重要了。而只有完整的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案才能保障參保人的合法權(quán)益，在治療重大疾病時(shí)才能真正的享受國家給予的福利待遇。也就是說醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理跟我國人們的切身利益息息相關(guān)，特別是在新形勢(shì)的環(huán)境中，科技經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，弄虛作假的情況日益增多，所以醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理越發(fā)的重要。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案除了與人們的利益緊密聯(lián)系以外，它還關(guān)系著我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)檔案所記錄的數(shù)據(jù)能夠充分地反映我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)當(dāng)前發(fā)展的狀況，并且也能及時(shí)的在實(shí)際的數(shù)據(jù)中指導(dǎo)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的未來發(fā)展方向。完整、全面、科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案可以使得醫(yī)療保險(xiǎn)的工作進(jìn)行有效的開展，健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠讓人們對(duì)我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度更加的有信心。這有利于維護(hù)國家團(tuán)結(jié)穩(wěn)定，增加我國人們對(duì)國家的高度認(rèn)同感[1]。
2.新形勢(shì)下醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的措施
改革開放以后，我國的社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，國家的綜合實(shí)力日益加強(qiáng)。而環(huán)境的污染，重大的疾病也隨即層出不窮。所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度適應(yīng)了社會(huì)的需要，就目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)人們的生活而言著實(shí)為人們帶來了不可言喻的益處，這是國家實(shí)實(shí)在在的為人們解決生活中就醫(yī)的大事。所以醫(yī)療保險(xiǎn)制度非常的受到人們的推崇。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的具體措施要適應(yīng)當(dāng)前的發(fā)展形勢(shì)，與當(dāng)前人們的生活緊密的結(jié)合起來，當(dāng)然醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理制度有一定的超前意識(shí)是更加的有利于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展。
2.1提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的管理意識(shí)
新形勢(shì)下想要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度首先需要提高的是管理人員的管理意識(shí)，只有先從思想上強(qiáng)化管理才能從行動(dòng)上開展檔案管理工作。管理人員沒有嚴(yán)格的管理意識(shí)的話，很容易在醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作中出現(xiàn)重大的失誤。例如，弄丟參保人的醫(yī)療檔案或者在檔案記錄時(shí)出現(xiàn)工作不仔細(xì)不認(rèn)真導(dǎo)致參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)資料不清楚等等。所以提高檔案管理人員的管理意識(shí)是非常重要的。針對(duì)提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理者的管理意識(shí)要從兩個(gè)方面著手。首先要對(duì)醫(yī)療檔案管理的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行提高管理意識(shí)的灌輸，其次是對(duì)直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理者的管理意識(shí)的提高。領(lǐng)導(dǎo)的管理意識(shí)對(duì)于其他管理人員具有榜樣作用，簡接的影響到醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作的有效開展。而其他管理者的管理意識(shí)的提高則直接影響著醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的成效。對(duì)于這兩方面的管理意識(shí)的提高我們可以展開定期的檔案工作的培訓(xùn)，或者設(shè)置合理的獎(jiǎng)懲制度來激勵(lì)管理者的管理意識(shí)[2]。
2.2提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理人員的管理技術(shù)水平
就目前的醫(yī)療檔案管理技術(shù)水平而言，大多數(shù)的檔案管理人員的管理技術(shù)基本處于初級(jí)階段。隨著科技的進(jìn)步，醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)已經(jīng)引進(jìn)了大量的先進(jìn)技術(shù)設(shè)備。然而由于技術(shù)人才的匱乏使得這些設(shè)備也基本處于無用狀態(tài)，所以要想提高醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理我們必須要加強(qiáng)管理人員的技術(shù)培訓(xùn)，或者引進(jìn)高質(zhì)量、高水平的技術(shù)型人才。并且讓各個(gè)部門相互學(xué)習(xí)促進(jìn)每個(gè)管理人員新型技術(shù)的加強(qiáng)。
2.3建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度，規(guī)范相關(guān)工作
一個(gè)完善的管理制度是醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作有效進(jìn)行的先決條件。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)檔案制度首先要建立一個(gè)科學(xué)制度的理念，其次要讓制度更加的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案庫的設(shè)備引進(jìn)，同時(shí)將各個(gè)工作環(huán)節(jié)的職責(zé)清析明了化，做到各司其職。并且要建立合理適當(dāng)?shù)谋O(jiān)管機(jī)制，為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度做好監(jiān)管工作。最后還需要定時(shí)的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，這能夠讓其管理制度更加的規(guī)范化。不定期的進(jìn)行查漏補(bǔ)缺工作是為了避免工作上的失誤，在新時(shí)期科技信息的發(fā)展的條件下很多的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案需要從紙質(zhì)檔案到電子檔案的轉(zhuǎn)化。在這個(gè)轉(zhuǎn)化的過程中可能會(huì)有檔案資料的遺漏問題。我們進(jìn)行排查的過程中能夠把有效的對(duì)原始的檔案進(jìn)行保存或者補(bǔ)缺。
2.4加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的信息化管理
科技在進(jìn)步，信息時(shí)代已經(jīng)席卷全球。那么醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作也不能避免走向信息化的管理。所以目前加強(qiáng)檔案信息化管理是順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展潮流。首先想要實(shí)現(xiàn)信息化管理就必須要引進(jìn)信息化技術(shù)設(shè)備，然后需要培養(yǎng)信息化技術(shù)人才，既能駕馭先進(jìn)的技術(shù)又通曉醫(yī)療保險(xiǎn)檔案工作的復(fù)合型人才是目前需要特別培養(yǎng)的。然后就是加強(qiáng)技術(shù)設(shè)備的日常維護(hù)工作，同時(shí)也需要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的保密工作[3]。
3.結(jié)語
綜上所述，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理工作在新的形勢(shì)下需要新型的管理制度和管理人才。建立健全管理制度，并行以人為本的理念，加強(qiáng)信息化管理是我國醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理制度健康發(fā)展的有效之路。為實(shí)現(xiàn)我國人人有病可治，有錢可醫(yī)的的大好前景，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的管理需要更多的得到關(guān)注和重視。
作者：鄭琳 單位：安圖縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局
參考文獻(xiàn)：
我國推行醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)多年，在醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際應(yīng)用中，為廣大參保人員帶來了不少切實(shí)好處。特殊醫(yī)療費(fèi)用作為醫(yī)療保險(xiǎn)中的一個(gè)方面，目前對(duì)其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫(yī)療費(fèi)用是相對(duì)于基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上，主要指醫(yī)療費(fèi)用金額較大、基本醫(yī)療支付不起的，需要由單位、醫(yī)療保險(xiǎn)基金、個(gè)人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫(yī)療費(fèi)用。探討基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際情況，分析各地方特殊醫(yī)療費(fèi)用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調(diào)整，保障特殊醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)，參保人員能得到及時(shí)的解決。
一、特殊醫(yī)療費(fèi)用的范圍和待遇
特殊醫(yī)療費(fèi)用的范圍和待遇，在我國還沒有對(duì)其進(jìn)行一個(gè)固定的劃分，各個(gè)地方均是根據(jù)自己的實(shí)際情況，在不違反國家原則規(guī)定的基礎(chǔ)上，對(duì)適合自己地方特殊情況的特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍和待遇進(jìn)行了制定，因此，有特殊醫(yī)療費(fèi)用政策的各個(gè)地區(qū)之間，也是各不相同的。當(dāng)然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對(duì)因病情需要，進(jìn)行組織或器官移植的，在購買組織或器官的時(shí)候，以及對(duì)超出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調(diào)節(jié)劑的使用費(fèi)用，可以采用個(gè)人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內(nèi)安裝人工器官、體內(nèi)置放材料時(shí)所需的費(fèi)用，可以采取個(gè)人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行支付的方式來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍?；蛘邠尵鹊臅r(shí)候，超出《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄》的費(fèi)用，可以采用個(gè)人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍。而在確定特殊醫(yī)療費(fèi)用待遇的時(shí)候，可以建立特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金，以更進(jìn)一步的為參保人員提供保障。各個(gè)地方在制定相應(yīng)政策和制度的時(shí)候，一定要客觀地從實(shí)際情況出發(fā)，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區(qū)的特殊醫(yī)療費(fèi)用范圍和待遇。
二、管理特殊醫(yī)療費(fèi)用的措施
特殊醫(yī)療費(fèi)用在實(shí)際施行過程中，需要強(qiáng)有力的管理措施來保障其正常、良性運(yùn)行，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用的增加加強(qiáng)控制，對(duì)分擔(dān)特殊醫(yī)療費(fèi)用的合理性進(jìn)行不斷改善，逐漸達(dá)到完善的效果。首先，管理過程中要實(shí)行事前征詢制度。在特殊醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生之前，參保人員一定要在相關(guān)單位和結(jié)構(gòu)了解好特殊醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)政策，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進(jìn)行特殊醫(yī)療。其次，管理中要實(shí)行嚴(yán)格的審批制度。在實(shí)際管理過程中，對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的審批一定要嚴(yán)格，要一絲不茍地進(jìn)行。當(dāng)然，特殊醫(yī)療費(fèi)用的產(chǎn)生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實(shí)有特殊情況不能進(jìn)行審批程序的，可以在特殊醫(yī)療進(jìn)行過后進(jìn)行補(bǔ)報(bào)，補(bǔ)報(bào)的期限在一周之內(nèi)。在對(duì)特殊醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的時(shí)候，需要由相關(guān)負(fù)責(zé)單位進(jìn)行預(yù)審，通過預(yù)審的特殊醫(yī)療費(fèi)用，才能由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。第三，在特殊醫(yī)療費(fèi)用中，對(duì)人工器官目錄、體內(nèi)置放材料、報(bào)銷的額度等進(jìn)行限制，設(shè)置一定的界限。參保人員在進(jìn)行報(bào)銷的時(shí)候，如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用超過或與設(shè)定的界限值相當(dāng)，則按照最高界限值進(jìn)行報(bào)銷，超出最高界限值的部分由個(gè)人進(jìn)行支付。如果產(chǎn)生的特殊醫(yī)療費(fèi)用比最高界限值低，則按照實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷。第四，特殊醫(yī)療費(fèi)用的管理中一定要控制好醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付特殊醫(yī)療費(fèi)用的總額。
三、特殊醫(yī)療費(fèi)用管理實(shí)踐改進(jìn)
特殊醫(yī)療費(fèi)用在應(yīng)用過程中，應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況，不斷對(duì)其管理進(jìn)行適當(dāng)?shù)母倪M(jìn)，使其更加完善和高效。第一，單位支付的比例在實(shí)際應(yīng)用中可以適當(dāng)?shù)慕档?，在條件合適的情況下，還可以取消單位支付政策，以提高大病醫(yī)療統(tǒng)籌金籌資額度的方法進(jìn)行代替。或者結(jié)合實(shí)際情況，可將特殊醫(yī)療費(fèi)用改由個(gè)人、單位和大病醫(yī)療統(tǒng)籌金三方或其中的兩方支付。第二，將個(gè)人年度內(nèi)支付特殊醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)起來超出一定額度的，對(duì)超出部分納入社會(huì)醫(yī)療救助范圍。對(duì)個(gè)人支付年度累計(jì)超出一定額度的特殊醫(yī)療費(fèi)用，將超出部分納入社會(huì)醫(yī)療基本救助范圍，由救助基金支付一定比例費(fèi)用。比如城鎮(zhèn)居民家庭享受最低生活保障人員的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，就可以通過多渠道籌資，建立社會(huì)醫(yī)療救助基金。第三，取消特殊醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)政策。根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，鼓勵(lì)參保人員參加，用以解決個(gè)人負(fù)擔(dān)的特殊醫(yī)療費(fèi)用問題。
四、結(jié)束語
醫(yī)療保險(xiǎn)殊醫(yī)療費(fèi)用管理工作，需要在工作中結(jié)合實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整和合理確定費(fèi)用范圍和待遇，對(duì)配套管理措施不斷改進(jìn)、不斷完善，以多種形式為特殊醫(yī)療費(fèi)用提供保障。在我國的特殊國情下，醫(yī)療保險(xiǎn)在很長一段時(shí)間都只能主要保障基本醫(yī)療，因此，只有從各地醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)實(shí)際發(fā)展水平出發(fā)，結(jié)合個(gè)人、單位和醫(yī)療保險(xiǎn)基金三方的實(shí)際承受能力，才能很好的完成特殊醫(yī)療費(fèi)用的管理工作，為廣大參保人員提供更大的保障。
參考文獻(xiàn)：
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.269
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系中的重要組成部分,保證醫(yī)保工作有條不紊地進(jìn)行,是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要基礎(chǔ)之一[1]。如何做好醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理工作,關(guān)系到醫(yī)院、患者的切身利益,是政府保障勞動(dòng)者權(quán)益和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要工作。
管理實(shí)踐
健全組織機(jī)構(gòu),人員落實(shí)到位:2008年在我院原有醫(yī)保辦公室的基礎(chǔ)上成立了醫(yī)?？?增加了人員配備,2009年醫(yī)院又成立了醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組,由醫(yī)教部、院務(wù)部等相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人組成,分管副院長任領(lǐng)導(dǎo)小組組長,并賦予相應(yīng)職能。醫(yī)院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室成員由醫(yī)教部、院務(wù)部等人員組成。由醫(yī)教部主管,各個(gè)部門人員明確分工,相互配合,密切協(xié)同。
加強(qiáng)政策學(xué)習(xí),提高全員素質(zhì):加強(qiáng)醫(yī)保政策的宣傳力度,深入臨床科室具體檢查指導(dǎo),每年組織科室醫(yī)保知識(shí)講座5～8次,到課1500余人次。定期為進(jìn)修生進(jìn)行崗前培訓(xùn),講授醫(yī)保政策注意事項(xiàng)。定期住院總會(huì)上講評(píng)收集臨床科室醫(yī)保管理方面存在的問題。每月到全院各科室對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行抽查,發(fā)現(xiàn)問題,現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)糾正處理。周會(huì)講評(píng)醫(yī)保管理中的共性問題,實(shí)行重點(diǎn)科室重點(diǎn)跟進(jìn),重點(diǎn)講評(píng)。
發(fā)揮科室積極性,主動(dòng)參與醫(yī)保管理:為確保醫(yī)保各種政策能及時(shí)培訓(xùn)、落實(shí)到位,我院在臨床及醫(yī)保相關(guān)科室建立了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員隊(duì)伍,各臨床科室選派1名責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)生和1名護(hù)士作為本科的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。制定了醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)。醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的主要職責(zé)為向科室其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn),處理日常醫(yī)療工作中出現(xiàn)的有關(guān)醫(yī)保問題,監(jiān)督本科室醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況,并重點(diǎn)分析醫(yī)保費(fèi)用超定額原因并提出改進(jìn)方案。醫(yī)保工作中碰到問題直接與醫(yī)?？茰贤?lián)系,渠道暢通,使醫(yī)院醫(yī)保工作協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)。
強(qiáng)化信息手段,加大技術(shù)監(jiān)管力度:為了更好的控制醫(yī)保病人醫(yī)療費(fèi)用的不良增長,促進(jìn)臨床醫(yī)師掌握醫(yī)保政策,醫(yī)保科與信息資料科從2007年12月開始聯(lián)合研制醫(yī)保監(jiān)控管理軟件,2008年5月開始試運(yùn)行,7月底在全院各臨床科室開始大規(guī)模應(yīng)用,對(duì)醫(yī)保病人的藥品、診療項(xiàng)目、自費(fèi)簽字手續(xù)及高值耗材使用審批手續(xù)實(shí)現(xiàn)電腦監(jiān)控管理,避免了管理中人為因素帶來的隨意性。醫(yī)保監(jiān)控軟件整合醫(yī)生工作站,實(shí)時(shí)監(jiān)控,提示藥品使用比例,提醒醫(yī)師統(tǒng)籌支付比例,及統(tǒng)籌報(bào)銷金額,通過技術(shù)手段使主任和醫(yī)師了解整個(gè)病區(qū)醫(yī)保病人的費(fèi)用情況,及時(shí)有效控制費(fèi)用。
討 論
醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)。職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí),由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。如中國的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療。中國職工的醫(yī)療費(fèi)用由國家、單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān),避免浪費(fèi)。
重慶新橋醫(yī)院是第三軍醫(yī)大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院,始建于1944年,現(xiàn)已發(fā)展成為一所設(shè)備先進(jìn)、學(xué)科齊全、技術(shù)力量雄厚,集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健等于一體的大型綜合性現(xiàn)代化教學(xué)醫(yī)院。作為國家首批三級(jí)甲等醫(yī)院,也是重慶市最早成為醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一,經(jīng)過多年醫(yī)保管理的實(shí)踐,積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn),取得了一定成績,多次受到市級(jí)表彰。
醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作:在醫(yī)保管理工作中我們體會(huì)到醫(yī)保管理是政策性很強(qiáng)的一項(xiàng)工作,必須實(shí)時(shí)不斷地向受保群眾與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行政策宣傳。而且醫(yī)保工作涉及到醫(yī)院工作的諸多部門和環(huán)節(jié),因此醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變觀念,正確定位,從外延擴(kuò)張到內(nèi)涵發(fā)展,狠抓制度落實(shí)、組織健全,醫(yī)院形成了健全的內(nèi)部管理體系,必然會(huì)最大限度減少違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,使醫(yī)保管理部門管理難度降低,節(jié)約人力、物力消耗,可以把更多的精力投入到醫(yī)保擴(kuò)面、完善政策中去[2]。全院上下合力形成“全民醫(yī)保,全員全院參與”的局面,為患者提供“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、舒適”的醫(yī)療服務(wù),只有這樣,才能使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競爭中立于不敗之地。
醫(yī)保費(fèi)用管控是醫(yī)保管理的中心工作:醫(yī)療保險(xiǎn)的最終目的是通過降低個(gè)人難以承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)來提高參保人員的健康水平,堅(jiān)守醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全底線,是一個(gè)從上到下、從“收”到“管”到“支”的系統(tǒng)工程,是一個(gè)醫(yī)保中心、定點(diǎn)醫(yī)院、患者三方的一個(gè)“博弈游戲”,是醫(yī)保管理的中心工作,也是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵[3]。由于各個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平不同,各種結(jié)算管理辦法又各有優(yōu)缺點(diǎn),想做到保醫(yī)患三方都滿意是很難的,特別是作為醫(yī)療服務(wù)提供主體的醫(yī)院必須做好的醫(yī)保費(fèi)用管控是任重而道遠(yuǎn)的。
充分發(fā)揮醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員作用是搞好醫(yī)保管理的重要舉措:構(gòu)建一支高效的醫(yī)保管理團(tuán)隊(duì)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保管理大有裨益。由于醫(yī)?？茖Ｂ毜娜藛T有限,定期組織科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)醫(yī)保的相關(guān)政策,分析醫(yī)保管理中存在的問題,有助于提高整個(gè)團(tuán)隊(duì)的醫(yī)保政策水平和執(zhí)行力。我院醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員制度的實(shí)施與不斷完善,通暢醫(yī)院內(nèi)部環(huán)節(jié)管控,對(duì)保障醫(yī)保政策的落實(shí)發(fā)揮了積極的作用。
全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路:在醫(yī)保管理方面,要加強(qiáng)醫(yī)?；颊吆侠頇z查、合理用藥的環(huán)節(jié)質(zhì)控和出院病人的病歷質(zhì)量終末質(zhì)控相結(jié)合,加上完善的信息化管理手段,形成全方位多環(huán)節(jié)的質(zhì)控體系是深化醫(yī)保管理的必由之路。
實(shí)踐證明,我們通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)贏得了參保患者,隨著參保住院患者量的遞增,醫(yī)院未來的發(fā)展是美好的。但是,應(yīng)該看到醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革雖已運(yùn)行多年,但一個(gè)令多方滿意的方案還遠(yuǎn)未達(dá)到,醫(yī)保管理工作任重而道遠(yuǎn),須全社會(huì)的參與和支持,積極探索研究一條適合國情,既節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,又能提高服務(wù)效益的運(yùn)行模式,將是今后醫(yī)保管理者共同努力的方向。
參考文獻(xiàn)
現(xiàn)在，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然已經(jīng)有了很大程度上的改革，但是仍存在許多亟待解決的具體問題，因此結(jié)合目前醫(yī)院現(xiàn)狀，現(xiàn)就醫(yī)療保險(xiǎn)方面提出兩點(diǎn)建議，具體內(nèi)容如下：
一、醫(yī)保報(bào)銷應(yīng)由醫(yī)保局為患者實(shí)行預(yù)付費(fèi)制，并實(shí)現(xiàn)異地實(shí)時(shí)報(bào)銷
現(xiàn)在住院及手術(shù)病人普遍執(zhí)行的是“總額付費(fèi)制”，即當(dāng)住院患者在做完各種檢查、手術(shù)、取藥等全部就醫(yī)流程后，醫(yī)院將對(duì)其診療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、床位費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等項(xiàng)目出具明細(xì)單，患者在出院時(shí)按其結(jié)算支付。這樣便導(dǎo)致有些患者，特別是經(jīng)濟(jì)困難患者，因支付不起看病所需要的全額費(fèi)用而不得不中途放棄治療。同時(shí)患者在出院時(shí)所報(bào)銷的費(fèi)用大多是由醫(yī)院先行墊付，再定期到醫(yī)保局報(bào)銷，這樣就造成了醫(yī)院墊付資金增多，資金周轉(zhuǎn)困難，影響醫(yī)院開展科研項(xiàng)目或設(shè)備更新等其它事項(xiàng)，不利于醫(yī)院發(fā)展。另外跨區(qū)域住院的患者，報(bào)銷時(shí)必須回所在地，不僅浪費(fèi)時(shí)間，也增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
針對(duì)這種情況，可以采取相應(yīng)的措施進(jìn)行改進(jìn)。首先，先調(diào)查各級(jí)醫(yī)院治療各種疾病的收費(fèi)情況，測(cè)算出平均值，再考慮患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥等情況，將情況類似的患者分成一個(gè)診斷相關(guān)組，不同的組對(duì)應(yīng)平均值換算出一個(gè)系數(shù)，制定出一個(gè)合理的收費(fèi)定額。其次，在醫(yī)院設(shè)立患者信息查詢系統(tǒng)終端，在系統(tǒng)中明確各收費(fèi)項(xiàng)目以及可報(bào)銷比例，讓患者憑身份證號(hào)或就診卡號(hào)就可以查到自己的消費(fèi)明細(xì)。最后，將定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)鏈接，患者入院輸入相關(guān)信息后，由醫(yī)保局根據(jù)實(shí)際情況劃分診斷組，同時(shí)預(yù)付可報(bào)銷部分款項(xiàng)，不用醫(yī)院墊付，患者住院期間只需交納自費(fèi)部分，待出院時(shí)多退少補(bǔ)，實(shí)時(shí)結(jié)算、實(shí)時(shí)報(bào)銷，不必返回所在地。
通過上述三項(xiàng)措施，不僅可以實(shí)施醫(yī)保預(yù)付費(fèi)制、實(shí)時(shí)報(bào)銷，能使患者明白哪種藥品是可報(bào)銷的，報(bào)銷比例是多少，自己花多少錢，醫(yī)生不用再向患者解釋費(fèi)用相關(guān)事宜，節(jié)約給患者看病的時(shí)間，也避免了由于溝通不當(dāng)造成的不必要的醫(yī)療糾紛，同時(shí)減少了患者看病支出，減輕患者負(fù)擔(dān)，更縮短了報(bào)銷周期，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的作用；減少醫(yī)院墊付資金，更有利于醫(yī)院的發(fā)展。
二、單病種限額結(jié)算應(yīng)按年度費(fèi)用總額適當(dāng)調(diào)整價(jià)格
1.1 明確醫(yī)療保險(xiǎn)管理目標(biāo)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的直接實(shí)施者，醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療提供方在費(fèi)用總量控制上存在著矛盾與統(tǒng)一，作為醫(yī)療保險(xiǎn)政府管理方，對(duì)醫(yī)院醫(yī)保支付費(fèi)用實(shí)行了具體指標(biāo)考核、總量控制等，以確保醫(yī)?；鸬暮侠響?yīng)用。參照北京市的醫(yī)療保險(xiǎn)管理總目標(biāo)確定了本院醫(yī)保管理目標(biāo)，突出指標(biāo)—質(zhì)量—信譽(yù)意識(shí)。重點(diǎn)管控次均費(fèi)用增長率、個(gè)人自費(fèi)比例、平均住院日、藥費(fèi)比例等考核指標(biāo)，通過病歷質(zhì)量、處方合格率等醫(yī)療質(zhì)量管理，評(píng)定科室的醫(yī)療信譽(yù)等級(jí)（治愈率、滿意率、個(gè)人自付比例），以優(yōu)質(zhì)低價(jià)醫(yī)療服務(wù)保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體的目標(biāo)。
1.2 建立建全組織領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)：建立三級(jí)責(zé)任制，成立醫(yī)院醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，主管副院長具體分管，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、信息科負(fù)責(zé)分類工作?；鶎庸芾淼矫總€(gè)科室都有醫(yī)保協(xié)管員，負(fù)責(zé)科室具體醫(yī)保工作。要求做到“日監(jiān)控、周檢查、月評(píng)估、季分析、年總結(jié)”，達(dá)到了組織嚴(yán)密，人員落實(shí)，分工明確，各負(fù)其責(zé)的總體要求。
2 嚴(yán)格過程管理 重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)控
2.1 嚴(yán)格控制參保人員就診
2.1.1 門急診就醫(yī)：門急診就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好門急診處方的規(guī)范化管理和“大”、“假”處方的嚴(yán)抓嚴(yán)控。門診患者是否有“替代”治療行為等騙取醫(yī)?；鸬尼t(yī)療操作。
2.1.2 住院類：住院就醫(yī)管理重點(diǎn)把握好“四個(gè)合理”和 “三個(gè)一致”，既合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)；病情記錄和醫(yī)囑一致、醫(yī)囑和收費(fèi)清單一致、收費(fèi)清單和價(jià)格一致。
2.2 完善信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)
2.2.1 動(dòng)態(tài)維護(hù)信息數(shù)據(jù)庫：信息科專人及時(shí)準(zhǔn)確維護(hù)藥品庫、診療庫和服務(wù)設(shè)施庫的相關(guān)條目，確保費(fèi)用信息及時(shí)準(zhǔn)確，保障參保人員的利益。
2.2.2 建立信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)，：結(jié)合本院HIS系統(tǒng)特點(diǎn)，開發(fā)本地醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)外掛程序，能夠隨時(shí)對(duì)醫(yī)院每個(gè)科室的各項(xiàng)醫(yī)保指標(biāo)完成情況進(jìn)行監(jiān)控和反饋，每月對(duì)科室完成指標(biāo)情況進(jìn)行匯總，并全院通報(bào)。
2.2.3 通過病案網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)住院醫(yī)保患者的醫(yī)囑、病歷書寫、收費(fèi)情況等隨時(shí)檢查。
2.3 關(guān)注藥品使用的管理：為了杜絕“以藥養(yǎng)醫(yī)”，將合理用藥做為控制醫(yī)保費(fèi)用的一個(gè)重要手段。重點(diǎn)監(jiān)督、自查抗生素類、心血管藥、營養(yǎng)類、中成藥等幾類費(fèi)用高和臨床療效不明確的藥品。利用信息管理系統(tǒng)對(duì)每個(gè)科室、每個(gè)醫(yī)生用藥情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月對(duì)使用的藥物品種和數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)講評(píng)，并將藥品考核情況納入科室質(zhì)量監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)中，與科室績效工資掛鉤。同時(shí)對(duì)有傾向性使用的藥品，由醫(yī)院采取強(qiáng)制性的干預(yù)，有效實(shí)施藥品使用的監(jiān)管。通過自查—發(fā)現(xiàn)問題—反饋—落實(shí)整改，全院藥品比例有所下降，藥品使用的合理性、科學(xué)性有了明顯提高。
3 他查自查結(jié)合 強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制
3.1 多種形式檢查相結(jié)合：采取自查與他查相結(jié)合的方式進(jìn)行檢查。一級(jí)核查是臨床科室自查，科室協(xié)管員對(duì)每份醫(yī)保病歷認(rèn)真核對(duì)，必須做到醫(yī)囑單、清單、檢查回執(zhí)單要統(tǒng)一。臨床科室主任或副主任要對(duì)每份病歷進(jìn)行檢查，合格并簽字方可留存病案室；二級(jí)核查由醫(yī)保辦執(zhí)行，對(duì)每份醫(yī)保清單里項(xiàng)目逐一審核；三級(jí)核查主動(dòng)邀請(qǐng)或虛心接受上級(jí)醫(yī)保部門的隨時(shí)檢查與指導(dǎo)。
3.2 獎(jiǎng)懲結(jié)合共同進(jìn)步
3.2.1 針對(duì)每月門診和住院檢查中發(fā)現(xiàn)的問題由醫(yī)保辦發(fā)放整改通知單，提出整改意見和預(yù)防措施，對(duì)違規(guī)行為懲罰均在當(dāng)事人當(dāng)月績效工資中兌現(xiàn)。
3.2.2 對(duì)每月醫(yī)保指標(biāo)均完成科室在月質(zhì)控考核中給予加分，沒有完成指標(biāo)科室按照相應(yīng)比例扣除月質(zhì)控考核分，責(zé)令寫出整改報(bào)告，分析費(fèi)用增長原因，次月整改。年底醫(yī)院根據(jù)累計(jì)考評(píng)分情況評(píng)醫(yī)保管理優(yōu)秀科室和先進(jìn)個(gè)人，給予物資獎(jiǎng)勵(lì)。科室醫(yī)保管理與科室主任的年度績效考核掛鉤，對(duì)指標(biāo)考核不合格者予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
3.2.3 上級(jí)部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題，按照計(jì)價(jià)項(xiàng)金額，扣除相關(guān)科室雙倍，以示懲罰。
4 實(shí)施效果
4.1 醫(yī)保過程管理充分實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)性和有效性：將一切工作看作過程，通過有效管理手段可以在現(xiàn)有工作狀態(tài)下隨時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，管理體系上下連動(dòng)及時(shí)有效解決問題，將過程環(huán)節(jié)有效銜接。同時(shí)過程管理對(duì)醫(yī)保工作有著前瞻指導(dǎo)作用，通過對(duì)當(dāng)前醫(yī)保運(yùn)行指標(biāo)和質(zhì)量監(jiān)控，是對(duì)醫(yī)保政策的可操作性的檢驗(yàn)，對(duì)今后相關(guān)政策有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。
1.1醫(yī)療保險(xiǎn)資金征集不到位
研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前醫(yī)保資金籌集不到位，主要體現(xiàn)在征收機(jī)構(gòu)或是用人單位少繳少征，財(cái)政部門對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)助未及時(shí)足額撥付到位，或是將醫(yī)?；饝?yīng)用到其他社保支出上面，探究其原因主要因?yàn)閭€(gè)人、單位、政府責(zé)任的不落實(shí)，用人單位未及時(shí)為職工繳納費(fèi)用，說明了參與單位沒有及時(shí)履行責(zé)任，醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼、征收機(jī)構(gòu)應(yīng)征未征，醫(yī)保補(bǔ)貼資金沒有按時(shí)足額撥付等，這些都說明政府及有關(guān)部門責(zé)任的不到位?；诖耍仨氁獙⒇?zé)任落到人頭上，才能及時(shí)有效地征收醫(yī)保資金[1]。
1.2醫(yī)療保險(xiǎn)資金應(yīng)繳未繳、應(yīng)保未保
分析當(dāng)前我國職工醫(yī)?；I資機(jī)制，總地來說，還是較為規(guī)范全面的，但其中也存在諸多不穩(wěn)定性因素，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用人單位少報(bào)參保人數(shù)和少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的情況長期存在。另外，由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)人力有限，缺乏必要的監(jiān)管，這樣一來，就造成法定人員應(yīng)保未保和醫(yī)保費(fèi)的應(yīng)繳未繳，這對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理是非常不利的[2]。
1.3支付管理存在問題
當(dāng)前有一小部分不法分子會(huì)通過各種途徑鉆社?；鹬Ц豆芾頇C(jī)制空子，如有些工作人員、單位，偽造相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的票據(jù)來享受社保待遇，或者是通過各種途徑來套取醫(yī)保資金，在醫(yī)療保險(xiǎn)中冒名頂替享受報(bào)銷，將非支出范圍藥品劃到可報(bào)銷范圍中。另外，在異地報(bào)銷費(fèi)用審查方面也具有很大的難度，給醫(yī)?；鸬陌踩屯暾斐闪藰O大的影響，違背了醫(yī)保制度的建設(shè)初衷。
1.4缺乏穩(wěn)定性醫(yī)療資金籌資機(jī)制
當(dāng)前個(gè)人、單位、政府除了在應(yīng)撥付未及時(shí)足額撥付、應(yīng)保未保、應(yīng)征未征等問題，在醫(yī)保籌資責(zé)任不均衡、不合理問題也非常突出。研究發(fā)現(xiàn)，在當(dāng)前的居民醫(yī)保籌資中居民醫(yī)?；I資中的政府責(zé)任過重、個(gè)人責(zé)任過輕，已成為籌資機(jī)制不盡穩(wěn)定的突出表現(xiàn)之一。隨著醫(yī)療的深入推進(jìn)，國家財(cái)政對(duì)城鄉(xiāng)居民參保補(bǔ)貼也在不斷增長，縱觀當(dāng)前城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)而言，隨著個(gè)人繳費(fèi)在增加，但總地來說，個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任還是比較輕的，存在地區(qū)不平衡的情況。2016年國家財(cái)政部和人社部出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)籌資文件中，提出在新形勢(shì)下居民個(gè)人繳費(fèi)必須要達(dá)到財(cái)政補(bǔ)助的30%，受各種因素的影響，很多地方都沒有落實(shí)政策。失衡現(xiàn)象是當(dāng)前個(gè)人和政府分擔(dān)責(zé)任中突出的問題。另外，居民醫(yī)保定額籌資是當(dāng)前社會(huì)醫(yī)?；I資機(jī)制不穩(wěn)定非常突出的現(xiàn)象，盡管這種籌資方式直觀，但是這種籌資方式無法讓人了解到之后年份的籌資標(biāo)準(zhǔn)是多少，一般來說主要是由政府來決定補(bǔ)助數(shù)額的，因此不是機(jī)制決定的，導(dǎo)致籌資不穩(wěn)定。
1.5缺乏健全的醫(yī)療保險(xiǎn)資金管理制度
在現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中，盡管政府出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)來保障醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施，但由于在現(xiàn)行法律中，缺乏專門針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)監(jiān)督的規(guī)章制度，極大地影響了醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理，導(dǎo)致在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理中缺乏科學(xué)全面的管理制度作為管理依據(jù)。由于每個(gè)地區(qū)的特殊性，因而醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理具有很大的差異性，在很大程度上影響了醫(yī)保資金的管理，無法全面提升醫(yī)保資金的運(yùn)作效率。侵占或是非法挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的現(xiàn)象也難以得到有效的管制，極大地打擊了參保人的積極性，制約整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展[3]。
2完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集與加強(qiáng)管理有效策略
2.1建立多元化的資金籌資渠道
在新時(shí)期下，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療補(bǔ)貼制度的建設(shè)力度，切實(shí)減少社會(huì)大眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)還需進(jìn)一步完善醫(yī)療監(jiān)督保障機(jī)構(gòu)，規(guī)避不規(guī)范行為的發(fā)生，進(jìn)而促使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資渠道的多元化發(fā)展。現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金有很大部分都是來自于政府財(cái)政的支持，但是我們絕不能將政府看作唯一籌資渠道。隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，多種醫(yī)療模式共同發(fā)展才是社會(huì)的主要發(fā)展趨勢(shì)，資源配置有效性、看病難、看病貴是根本性原因。雖然政府出臺(tái)了各種調(diào)控措施，但是這些調(diào)控措施的作用并沒有得到有效的體現(xiàn)，正是因?yàn)樯鲜鰡栴}的存在，造成現(xiàn)階段醫(yī)療環(huán)境的錯(cuò)綜復(fù)雜，同時(shí)也充分體現(xiàn)了民眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)缺乏購買力，無法體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)當(dāng)中的主體地位。
2.2切實(shí)加強(qiáng)繳費(fèi)政策的統(tǒng)一性
當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌資決策中的混亂具體表現(xiàn)在企業(yè)封閉運(yùn)行和自定政策兩方面。因?yàn)槊總€(gè)地區(qū)情況的不同，按照各地具體情況征收統(tǒng)籌基金。一般來說，統(tǒng)籌氛圍層次主要是以市、縣為主，地區(qū)差異性，各地區(qū)繳納統(tǒng)籌基金計(jì)算方法和比例存在一定差異性，這樣一來，就導(dǎo)致各地各自為政，企業(yè)和地方財(cái)政負(fù)擔(dān)的水平存在著不平衡的情況，無法充分體現(xiàn)社會(huì)保障的社會(huì)性能，在很大程度上降低了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金分擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。立足于單位的角度來分析，隨著退休員工數(shù)量的增加，單位無法承擔(dān)其巨額保險(xiǎn)費(fèi)用，針對(duì)于此，越來越多的單位減少了保險(xiǎn)購買力，在這過程中，存在著支付不及時(shí)或是停止購買的情況，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)無法有效獲得全額資金來源，同時(shí)還會(huì)在很大程度上限制個(gè)人賬戶資金額度，造成支出能力的下降。故而，需進(jìn)一步重申國家政策和社會(huì)保險(xiǎn)的整體性和統(tǒng)一性，采取有效措施，將封閉運(yùn)行企業(yè)有效納入到社保體系中。立足于決策方面來分析，還必須規(guī)范地方政府的政策權(quán)限，進(jìn)一步調(diào)整依據(jù)和決策程序，通過這樣舉措，明確規(guī)定地方越權(quán)處理方法。
2.3重申第一機(jī)制作用和地位
眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)的第一機(jī)制是籌資機(jī)制，為制度的運(yùn)行籌集資金是社會(huì)保險(xiǎn)的首要功能，該功能就如同“兵馬未動(dòng)，糧草先行”一樣。在新時(shí)期要想構(gòu)建醫(yī)保制度，一定要做好籌資先行，我們只有具備了籌資機(jī)制這個(gè)基礎(chǔ)，才會(huì)有后續(xù)待遇制度和支付的穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。最近幾年，因?yàn)獒t(yī)保基金在很多地區(qū)都有一定數(shù)量的累計(jì)結(jié)存，另外，社會(huì)大眾在就醫(yī)診療的過程風(fēng)險(xiǎn)的加大，導(dǎo)致醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將工作重點(diǎn)放置在支付環(huán)節(jié)上，在很大程度上忽視了對(duì)籌資的敏感度和重視程度，故而存在征收機(jī)構(gòu)未足額征收或者是應(yīng)征未征，用人單位少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象[4]?；诖耍覀儽仨氁獜乃枷胍庾R(shí)上認(rèn)識(shí)到籌資機(jī)制的重要性，并將其當(dāng)作進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。除此之外，還必須要構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)籌資機(jī)制，通過科學(xué)合理機(jī)制，更好地保障籌資標(biāo)準(zhǔn)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平適應(yīng)。
2.4重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)?；鸬闹Ц豆芾?/p>
從當(dāng)前醫(yī)保基金的支出來分析，征收機(jī)構(gòu)采取一定的措施，優(yōu)化或是擴(kuò)展保險(xiǎn)基金籌措渠道，并優(yōu)化調(diào)整保險(xiǎn)基金支付方法，制定出高效且具有可行性的基金支付管理方案，規(guī)避或是減少基金中的浪費(fèi)現(xiàn)象。最近幾年，醫(yī)療費(fèi)用日益上升，在這過程中，存在著醫(yī)療收費(fèi)不合理問題，在某種程度上影響了我國醫(yī)療基金，由于損耗性比較大，也損害職工合法權(quán)益。另外，還會(huì)破壞醫(yī)療體系在社會(huì)群眾心目中的高大形象，基于此，國家醫(yī)療保障局調(diào)整或是重新制定醫(yī)療服務(wù)方面的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)?shù)匾?guī)范醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步控制醫(yī)療費(fèi)增長速度，為醫(yī)療保險(xiǎn)科學(xué)合理的支付提供強(qiáng)有力的保障。相關(guān)部門還必須要系統(tǒng)地核查醫(yī)保指定醫(yī)院，積極引導(dǎo)醫(yī)院監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用。
2.5構(gòu)建全面醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度
全面且系統(tǒng)醫(yī)保資金管理制度是科學(xué)合理管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金的基本保障。醫(yī)療保險(xiǎn)資金是在科學(xué)合理的管理制度的約束下，才能有效確保醫(yī)療保險(xiǎn)資金的科學(xué)、規(guī)范化。因此，有關(guān)部門要在此基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保資金管理工作的特點(diǎn)，構(gòu)建全面且系統(tǒng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理機(jī)制，通過科學(xué)合理的制度，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化和制度化。另外，新形勢(shì)下，完善醫(yī)?；鸸芾眢w制，能夠科學(xué)合理地管理醫(yī)保基金，同時(shí)還利于其征收、支出、收益能有章可循，有法可依，從整體上提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理效率，助推我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)穩(wěn)健長遠(yuǎn)發(fā)展。
2.6切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)法律的建設(shè)
醫(yī)保檔案的歸檔受到很多因素的影響，其中最主要的是檔案材料、打印質(zhì)量等。但目前面臨檔案管理工作面臨醫(yī)院票據(jù)、出院小結(jié)等材料規(guī)格不統(tǒng)一和打印質(zhì)量不統(tǒng)一的情況。如跨省市就醫(yī)，使得不同醫(yī)院的票據(jù)規(guī)格不同，大小不一的票據(jù)和報(bào)銷材料給檔案管理帶來了很大的難題。再如，由于打印設(shè)備不同，出現(xiàn)紙張的字跡不清楚或難以辨別。針對(duì)以上問題，要推行統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，一是規(guī)定發(fā)票及報(bào)銷材料的紙張大小、形狀以及紙張的材質(zhì)；二是嚴(yán)格要求打印材料的質(zhì)量，使用統(tǒng)一的激光打印技術(shù)，既保證打印字跡的清晰和質(zhì)量，同時(shí)也保證打印材料的長期保存。
二、加大信息化醫(yī)保材料的歸檔
近年來，隨著我國醫(yī)保制度的推行，醫(yī)保結(jié)算的材料也逐漸增多，給檔案管理帶來了很大的工作量。另外，不斷增加的醫(yī)療檔案材料需要更大的儲(chǔ)藏空間，出現(xiàn)嚴(yán)重的漲庫情況。此外，傳統(tǒng)的檔案庫房多由辦公用房改造而來，各種功能、設(shè)備已經(jīng)無法滿足時(shí)展的需求，而且隔熱、防火和防潮情況也不理想。因此，檔案管理部門要加大信息化醫(yī)保材料的歸檔，可以通過掃描材料進(jìn)行歸檔的，可以將掃描后的原材料退還給參保人，從而緩解檔案室紙質(zhì)檔案的存放量，緩解漲庫情況。另外，要改善檔案室的規(guī)模和條件，使用專業(yè)且規(guī)范的檔案室，使其滿足現(xiàn)代醫(yī)保檔案發(fā)展的需求，做好隔熱、防火和防潮，保證紙質(zhì)檔案的長期保存。
三、提升信息化醫(yī)保結(jié)算服務(wù)
信息化時(shí)代的到來，給醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)提供了發(fā)展的契機(jī)。在信息化程度不高的時(shí)期，我國醫(yī)保檔案采用傳統(tǒng)的歸檔模式，主要方式是參保人想要了解自己的檔案信息，在醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口是無法查詢的，需要到檔案室進(jìn)行查詢，檔案庫工作人員為參保人提供所需的復(fù)印材料。這種傳統(tǒng)的檔案管理模式，已經(jīng)無法滿足現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展需要，檔案管理部門進(jìn)行業(yè)務(wù)創(chuàng)新，從而適應(yīng)檔案管理的新趨勢(shì)。因此，信息化為醫(yī)保結(jié)算提供了便捷方式，醫(yī)保結(jié)算可以借助新的支付方式，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍，多開設(shè)定點(diǎn)報(bào)銷場(chǎng)所和異地報(bào)銷方式，實(shí)行跨省市和區(qū)域的直接結(jié)算方式。借助信息化的醫(yī)保結(jié)算方式，可以減少醫(yī)保部門的工作量，也減少了醫(yī)保檔案管理的環(huán)節(jié)，減輕了檔案歸檔的壓力。同時(shí)，為參保人提供更優(yōu)質(zhì)、更便捷的服務(wù)。
四、擴(kuò)大、整合醫(yī)保檔案信息化
大數(shù)據(jù)時(shí)代給醫(yī)保檔案管理工作提供了發(fā)展的平臺(tái)，雖然龐大的數(shù)據(jù)和廣泛的數(shù)據(jù)庫容納了更多的醫(yī)保檔案，但目前的醫(yī)保檔案管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)還不完善，主要問題是沒有實(shí)現(xiàn)全面的數(shù)據(jù)融合，出現(xiàn)檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程度低、技術(shù)割裂和管理的碎片化，這些都是制約新時(shí)期大數(shù)據(jù)醫(yī)保檔案管理的因素。因此，要加快推進(jìn)醫(yī)保檔案管理的信息化，從醫(yī)保檔案的收集開始，完善立卷、保管、利用和移交各環(huán)節(jié)，建立醫(yī)保檔案管理信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域和省份的醫(yī)保檔案管理平臺(tái)。
五、加強(qiáng)防范意識(shí)，做好保密工作
網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，個(gè)人隱私問題是最大的網(wǎng)絡(luò)安全問題，我們經(jīng)常從新聞上可以看到，個(gè)人信息泄露給人們的生活和工作帶來了一定的危機(jī)。醫(yī)保檔案涉及參保人的個(gè)人隱私，做好大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)維護(hù)工作顯得十分重要。這就要求醫(yī)保檔案管理部門有專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)安全維護(hù)人員，定時(shí)做好網(wǎng)絡(luò)維護(hù)，加強(qiáng)檔案信息保護(hù)能力，預(yù)防病毒侵襲造成的參保人信息泄露。另外，還要預(yù)防信息丟失和誤刪的情況出現(xiàn)，做好醫(yī)保檔案的備份和加密，制定嚴(yán)格的懲罰機(jī)制，做好責(zé)任到人，切實(shí)保障醫(yī)保檔案管理工作的有效開展。隨著國家的發(fā)展，人民的生活水平和生活質(zhì)量顯著提高，推動(dòng)著醫(yī)保的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)保檔案管理是對(duì)醫(yī)保實(shí)施效果的一種反映。新形勢(shì)下，推動(dòng)中國特色醫(yī)保體系的建設(shè)，要構(gòu)建全國統(tǒng)一的醫(yī)保系統(tǒng)，推行統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，做好醫(yī)保檔案管理工作，為參保人員提供便捷的服務(wù)。
參考資料：
[1]鄭德利.醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理在新形勢(shì)下的強(qiáng)化策略[J].辦公室業(yè)務(wù)，2019(12):139.
[2]吳瓊，劉環(huán)，蘭坤，高欣.新媒體在遠(yuǎn)程醫(yī)療檔案管理工作中的應(yīng)用分析[J].通訊世界，2019，26(05):312-313.
2三種教學(xué)模式探討
2.1“學(xué)案”在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的利用
“學(xué)案”作用的特點(diǎn)是在基礎(chǔ)教學(xué)的課堂教學(xué)中規(guī)范教學(xué)行為。其規(guī)范教學(xué)的特點(diǎn)，以專業(yè)教學(xué)重點(diǎn)知識(shí)要點(diǎn)為主要內(nèi)容的，但同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)習(xí)形成探索精神和獨(dú)立的學(xué)習(xí)能力，這是有別于基礎(chǔ)教育的重要特點(diǎn)；但是，醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)有其特殊性，知識(shí)要點(diǎn)較為有限、理論知識(shí)在管理學(xué)基礎(chǔ)之上、注重實(shí)際案例分析為主要特點(diǎn)，同時(shí)存在各教學(xué)機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)管理理解認(rèn)識(shí)存在差異，造成了教學(xué)內(nèi)容出入較大；因此決定了更有加強(qiáng)教學(xué)規(guī)范的必要性。醫(yī)療保險(xiǎn)管理“學(xué)案”設(shè)計(jì)應(yīng)滿足“規(guī)范性”，要求從“教案”變化到“學(xué)案”設(shè)汁，內(nèi)容應(yīng)相對(duì)固定，但應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)；從醫(yī)療保險(xiǎn)管理“實(shí)踐性”角度看，要求教員從學(xué)員“實(shí)際工作中遇到的問題”的角度提出教學(xué)內(nèi)容。課程應(yīng)作為知識(shí)轉(zhuǎn)化實(shí)踐的轉(zhuǎn)變過程，有必要根據(jù)“學(xué)案”知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合的要求，舉例說明。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，了解世界各國醫(yī)療保險(xiǎn)制度有助于更好的進(jìn)行創(chuàng)新管理，“學(xué)案”應(yīng)包括各國醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)知識(shí)，幫助了解發(fā)達(dá)國家成熟且運(yùn)行平穩(wěn)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為理論儲(chǔ)備的基礎(chǔ)，通過不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度的比對(duì)也可以深切了解制度差異和優(yōu)越性，拓展知識(shí)同時(shí)幫助學(xué)員解決實(shí)際問題。
2.2案例教學(xué)在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的嘗試
在醫(yī)療保險(xiǎn)管理案例教學(xué)實(shí)施過程中，學(xué)員應(yīng)分階段的重視自身對(duì)案例教學(xué)的參與度，教學(xué)中學(xué)員缺少管理的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，因此解決實(shí)際工作中的管理問題存在困難，具有較高的參與意愿的案例教學(xué)是以學(xué)生的積極參與為前提。在有效的案例教學(xué)中，學(xué)生是活動(dòng)的主體，充足的分析材料、提示問題、尋找解決問題辦法的引導(dǎo)均是案例教學(xué)的重點(diǎn)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)管理案例教學(xué)研究中，雖然重視學(xué)生在案例教學(xué)過程中的主體性，但多以評(píng)論為主，缺少實(shí)踐參與，不能夠較好的了解學(xué)生的參與度。在參與案例教學(xué)過程中，鼓勵(lì)學(xué)員提問，參與小組討論，思維碰撞開拓學(xué)員思路，從而提高學(xué)習(xí)的效果。曾經(jīng)將寧夏鹽池縣的“創(chuàng)新支付制度”改革案例應(yīng)用到課堂中，案例展現(xiàn)了在支付制度遇到區(qū)域醫(yī)療資源消耗時(shí)所面臨的問題，改革方案雖然已經(jīng)是成熟的，但并不事先給出。首先帶領(lǐng)學(xué)員熟悉案例背景，其次以討論的形式對(duì)案例進(jìn)行全方面的分析，不斷提出引導(dǎo)性問題，對(duì)于學(xué)員的想法給予客觀評(píng)論，引發(fā)更多角度的探討，最后將真正改革方案的公布再進(jìn)行評(píng)價(jià)。案例過程中學(xué)員參與積極，加強(qiáng)了學(xué)員實(shí)踐技能?？偨Y(jié)案例教學(xué)在醫(yī)保管理教學(xué)的應(yīng)用要點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)與選擇適宜的師資力量尤為重要，重視教師在案例教學(xué)的帶動(dòng)作用；安排課堂進(jìn)度并設(shè)置要討論的問題，更好的引導(dǎo)學(xué)生發(fā)言、提問及爭論的積極性，進(jìn)一步提高學(xué)生對(duì)案例教學(xué)的參與度。因此，教師不但要具有理論知識(shí)，還要有實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。重視醫(yī)保管理教學(xué)案例質(zhì)量，對(duì)案例教學(xué)具有事半功倍的效果。在教學(xué)案例中有些案例存在著信息不詳細(xì)、不能暴露實(shí)際問題、管理目標(biāo)不明確等缺點(diǎn)，對(duì)提高學(xué)員參與的積極性的調(diào)動(dòng)有些困難。從教學(xué)實(shí)踐證明，對(duì)于兩難情境危機(jī)的處理等問題的探索，容易激發(fā)學(xué)員的主動(dòng)性和積極性進(jìn)行討論和思考，從而提高其參與度。
2.3PBL在醫(yī)保管理教學(xué)應(yīng)用中的探索
“以問題為中心”（PBL，problem-basedlearning）的教學(xué)方法,是當(dāng)前國際醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革的主流方法之一，對(duì)醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了革命性的影響。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不斷更新取得了突破性進(jìn)展，而在醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中的嘗試尚處起步階段，將PBL教學(xué)方式運(yùn)用到醫(yī)療保險(xiǎn)管理教學(xué)中可以發(fā)揮“以問題為中心”的特點(diǎn)，解決實(shí)際應(yīng)用問題，強(qiáng)化刻板知識(shí)的應(yīng)用。教學(xué)中將北京地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)“總額預(yù)付”付費(fèi)方式實(shí)施后存在問題案例引入到教學(xué)中，從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者三個(gè)方面進(jìn)行分組討論，每組6人，分別扮演患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理者各2人，充分展開討論，將三方面對(duì)同樣一項(xiàng)改革制度存在問題及疑慮轉(zhuǎn)化成問題表，再把問題標(biāo)劃嚴(yán)重程度，通過展開問題進(jìn)行研究，每一個(gè)小組成員作為一個(gè)科學(xué)研究者，通過挖掘更多資料進(jìn)行問題分析和解決方案的設(shè)計(jì)，過程中一切學(xué)習(xí)內(nèi)容是以問題為主軸所架構(gòu)的，改進(jìn)解決方案以小組為單位進(jìn)行，同時(shí)接受提問討論，最后邀請(qǐng)實(shí)際工作中相關(guān)部門人員進(jìn)行講解。通過實(shí)際操作發(fā)現(xiàn)，高水平的教學(xué)組織安排是保證順利開展PBL的前提，作為一種全新教學(xué)模式，從課程的開設(shè)到課程的組織與管理，都應(yīng)在傳統(tǒng)教學(xué)管理模式上做出適應(yīng)性調(diào)整。問題為中心展開的學(xué)習(xí)應(yīng)將問題的選擇作為教學(xué)開展的核心，問題必須貫穿所要傳授的知識(shí)，同時(shí)問題貼近現(xiàn)實(shí)是開展教學(xué)的動(dòng)力，有利于教師幫助學(xué)員進(jìn)入角色才能夠發(fā)揮案例中所涉及的理論知識(shí)和實(shí)踐動(dòng)作，學(xué)員的認(rèn)知程度及既往是否有工作經(jīng)歷直接影響課程的教學(xué)效果。在課程的實(shí)施過程中，采取科學(xué)的分組策略，兼顧各組中學(xué)員在既往工作經(jīng)歷、年齡、性別及經(jīng)歷背景等方面的比例，利于學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高教學(xué)效果。最后，在每一個(gè)問題完成和每個(gè)課程單元結(jié)束時(shí)要進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和小組評(píng)價(jià)，教師的角色是指導(dǎo)認(rèn)知學(xué)習(xí)技巧的教練，因此指導(dǎo)正確知識(shí)的獲得同樣重要，引導(dǎo)帶領(lǐng)學(xué)員在討論中利用提問、討論方式獲取知識(shí)，提高自身解決問題的能力。
