首頁 > 優(yōu)秀范文 > 如何理解循證醫(yī)學(xué)
時(shí)間：2024-01-14 15:50:04
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循證醫(yī)學(xué)意為“遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)”，它的核心思想是指“慎重、準(zhǔn)確、合理地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的臨床研究依據(jù)，并結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，與患者的價(jià)值和愿望三者相結(jié)合，進(jìn)而對患者采取正確的醫(yī)療措施”。借鑒循證醫(yī)學(xué)理論，抗生素的臨床使用要求臨床醫(yī)師的醫(yī)療決策和措施建立在臨床診療中所取得的最佳證據(jù)基礎(chǔ)上，而不是僅靠經(jīng)驗(yàn)判斷和理論推斷，真正從病人的臨床需要和實(shí)際出發(fā)解決問題。在這一過程中，臨床醫(yī)師要檢索相關(guān)文獻(xiàn)，整理、評價(jià)相關(guān)資料的真實(shí)性、可行性，采用科學(xué)有效的證據(jù)指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用。由此形成抗生素合理使用的良性循環(huán)，促進(jìn)臨床醫(yī)師日常臨床診療行為規(guī)范化，從而促進(jìn)抗生素臨床應(yīng)用的規(guī)范化與科學(xué)化。
2將循證醫(yī)學(xué)教育貫穿于臨床實(shí)踐中，提高臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗生素的循證實(shí)踐能力
鑒于目前臨床抗生素應(yīng)用的不合理現(xiàn)象，其中很重要的因素是臨床治療從經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，醫(yī)師只憑經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，未能充分結(jié)合抗生素的藥動學(xué)和藥效學(xué)知識實(shí)現(xiàn)合理用藥，同時(shí)，臨床聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，其有效性尚待真實(shí)、科學(xué)的證據(jù)證實(shí)。此外，患者對抗生素缺乏客觀合理的認(rèn)識，盲目使用抗生素，對抗生素存有不切實(shí)際的期望等因素都是助長臨床抗生素不合理應(yīng)用甚至濫用的主要原因。循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)開創(chuàng)了醫(yī)藥學(xué)界新的發(fā)展階段，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)思維模式和經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，循證臨床實(shí)踐的基本理念是從病人亟待解決的臨床問題出發(fā)，作為唯一的也是根本的出發(fā)點(diǎn)，有目的地檢索證據(jù)、發(fā)現(xiàn)證據(jù)、而后評價(jià)證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)，同時(shí)根據(jù)臨床證據(jù)不斷調(diào)整診療思路和方法。循證醫(yī)學(xué)模式對臨床醫(yī)師的循證能力和實(shí)踐能力提出更高更新的要求，對臨床醫(yī)師的實(shí)踐思維和行為能力也提出更大挑戰(zhàn)。在臨床應(yīng)用抗生素時(shí)，將循證醫(yī)學(xué)教育貫穿于臨床實(shí)踐中，提高臨床醫(yī)師合理使用抗生素的循證實(shí)踐能力，加強(qiáng)臨床醫(yī)師、藥師及患者的緊密協(xié)作，臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中應(yīng)遵循科學(xué)的原則和依據(jù)，不能僅憑過時(shí)的、不完善的醫(yī)學(xué)理論或相對狹隘的臨床經(jīng)驗(yàn)辦事，應(yīng)通過不斷學(xué)習(xí)和更新醫(yī)學(xué)知識，積極探索與發(fā)現(xiàn)臨床最新、最佳證據(jù)為己任，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)行為模式，加強(qiáng)循證思維能力與實(shí)踐，為杜絕抗生素不合理應(yīng)用提供重要保障。
3借鑒循證醫(yī)學(xué)原則，指導(dǎo)臨床醫(yī)師和臨床藥師合理使用抗菌藥物
3.1以臨床最佳證據(jù)為中心，實(shí)施個(gè)體化給藥方案
合理應(yīng)用抗菌藥物在很大程度上取決于臨床醫(yī)師的診療思路與方法，循證醫(yī)學(xué)對臨床醫(yī)師的診療路徑提出較為嚴(yán)格的要求，它要求臨床醫(yī)師從患者的臨床實(shí)際需要出發(fā)，不斷學(xué)習(xí)、搜集、整理有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用的最新的臨床研究、臨床報(bào)告、相關(guān)文獻(xiàn)、資料等知識，同時(shí)，對醫(yī)務(wù)人員評估和利用證據(jù)進(jìn)行臨床決策能力也提出了更高的要求。臨床醫(yī)師在診療過程中，將獲取的臨床最佳抗菌藥物的證據(jù)與患者的實(shí)際需要緊密結(jié)合，對患者提供合理的個(gè)體化給藥方案，醫(yī)務(wù)人員科學(xué)決策與實(shí)施診療措施，那么，臨床濫用抗菌藥物、使用抗菌藥物療程過長等不合理現(xiàn)象將會得到有效遏制。
3.2加強(qiáng)臨床醫(yī)師循證醫(yī)學(xué)教育，將抗生素臨床應(yīng)用實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合
在傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐中，臨床醫(yī)師往往較多依據(jù)個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和推論，或是權(quán)威報(bào)告等，并未對臨床不斷更新的最新及最佳證據(jù)給予充分重視，存在較多弊端，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足知識更新和臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。為適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教育，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的思維模式和診療思路，積極學(xué)習(xí)并實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，不斷完善知識結(jié)構(gòu)，構(gòu)建充實(shí)的知識儲備。當(dāng)臨床醫(yī)師樹立了循證醫(yī)學(xué)的觀念后，在臨床使用抗菌藥物的過程中，會不斷了解患者亟需解決的問題，并以此為出發(fā)點(diǎn)自覺去搜集、獲取和使用臨床最新、最佳證據(jù)，也將有意識地回顧和比較傳統(tǒng)用藥模式的有效性，積極尋找證據(jù)，同時(shí)，結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，減少藥用資源的浪費(fèi)。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)的診療過程中，醫(yī)師與患者會有密切的溝通與有效的合作，加深雙方的理解和價(jià)值觀的統(tǒng)一，會在較大程度上避免不必要的糾紛。
我們對新疆醫(yī)科大學(xué)2009級口腔醫(yī)學(xué)本科生三年級學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查，學(xué)生共計(jì)2個(gè)班，76人，多數(shù)學(xué)生未選修過循證醫(yī)學(xué)。。盡管網(wǎng)絡(luò)已成為學(xué)生學(xué)習(xí)生活中的一部分，但是僅有9．21%的學(xué)生每天利用網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)約為1小時(shí)，這說明學(xué)生對醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源的利用還很有限。盡管76．32%學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)有所了解，但是只有6．58%的學(xué)生認(rèn)識到大樣本、隨機(jī)、多中心研究的文獻(xiàn)才最具有權(quán)威性，說明學(xué)生缺乏循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的理論和實(shí)踐，缺乏對循證醫(yī)學(xué)的正確認(rèn)識和理解，故在遇到問題時(shí)還是以參考教科書和請教老師為主，利用網(wǎng)絡(luò)資源解決問題的較少。多數(shù)學(xué)生在上網(wǎng)查閱資料時(shí)，選擇百度、谷歌等一般搜索引擎的較多，而選擇使用圖書館網(wǎng)絡(luò)、PubMed、循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站等的學(xué)生很少。造成這種狀況的原因可能有如下幾點(diǎn):①大學(xué)可供使用的網(wǎng)絡(luò)資源有限，如計(jì)算機(jī)數(shù)量與學(xué)生總數(shù)不匹配;②醫(yī)學(xué)生課業(yè)繁重，文獻(xiàn)檢索時(shí)間有限;③對循證醫(yī)學(xué)不理解，缺乏文獻(xiàn)檢索的知識和技術(shù)。所以在進(jìn)行實(shí)驗(yàn)教學(xué)前，要向?qū)W生介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，讓學(xué)生從思想上認(rèn)識到傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的缺陷和循證醫(yī)學(xué)理念的先進(jìn)性。醫(yī)學(xué)知識更新速度快，學(xué)生使用的教科書知識往往滯后，因此作為醫(yī)學(xué)教師，應(yīng)該不斷更新知識，向?qū)W生介紹常用的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，如何有效地查閱相關(guān)文獻(xiàn)，如何篩選證據(jù)，通過循證醫(yī)學(xué)知識的訓(xùn)練，使他們開始主動、積極地思考問題。
口腔組織病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中問題的提出和解決采用PBL教學(xué)方式，每6個(gè)學(xué)生為一組，教師協(xié)助學(xué)生提出幾個(gè)需要解決的問題，這是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的第一步，也是非常重要的一步。比如在涎腺腫瘤實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，黏液表皮樣癌病理診斷依據(jù)有哪些。根據(jù)提出的問題，指導(dǎo)學(xué)生查閱資料包括實(shí)驗(yàn)室的大體標(biāo)本、HE切片、教科書、參考書、圖書館文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等，學(xué)生檢索后總結(jié)如下:涎腺的黏液表皮樣癌在大、小涎腺均可發(fā)生，大體上表現(xiàn)為一個(gè)邊界相對不清楚的腫物，顯微鏡下的特征正如其命名，有3種細(xì)胞包括黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞，分化程度高者多表現(xiàn)為囊性變，黏液細(xì)胞所占比例高，分化程度低者多表現(xiàn)為實(shí)性，表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞比例高，以表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞表現(xiàn)為主者，應(yīng)該和鱗狀細(xì)胞癌、腺泡細(xì)胞癌相鑒別。黏液表皮樣癌位于黏膜下，與黏膜不相連，這也說明腫瘤并不是起源于黏膜的上皮細(xì)胞，而是起源于涎腺。作為惡性腫瘤，顯微鏡下最重要的特征是其向周圍組織呈侵襲性生長的生物學(xué)行為，故邊界不清楚。兒童的涎腺惡性腫瘤類型以黏液表皮樣癌多見。
循證醫(yī)學(xué)和PBL教學(xué)相結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和教學(xué)效果我們的教學(xué)實(shí)踐表明，在研究和解決問題的過程中遵循循證醫(yī)學(xué)思維，兩者互相結(jié)合，明顯提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和教學(xué)效果。PBL教學(xué)模式是在一個(gè)問題之下把相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床知識鏈接起來，知識的系統(tǒng)性好，同時(shí)運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維，引導(dǎo)學(xué)生形成正確的方法關(guān)，有益于其今后的學(xué)習(xí)和工作。這樣的教學(xué)過程促使學(xué)生學(xué)活知識，不斷思考，深入探討，學(xué)習(xí)由被動轉(zhuǎn)為主動，鍛煉了分析問題和解決問題的能力。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法在激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)等方面具有較大優(yōu)越性。
盡管PBL教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)方法具有明顯的優(yōu)越性，但是在實(shí)施過程存在一些問題:①這種教學(xué)法要求教師不但要具有本學(xué)科的知識，還要有相關(guān)學(xué)科的知識，這就對教師自身的知識結(jié)構(gòu)和層次提出了更高的要求，教師應(yīng)定期學(xué)習(xí)、更新知識，這對于不少理論教學(xué)和臨床病理科分離的院校來講，實(shí)在很難克服［2］;②學(xué)生還沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，可能無法提出問題，很多時(shí)候還是需要教師的協(xié)助和引導(dǎo);③這樣的教學(xué)法不適合大班授課，如果真正普及這樣的教學(xué)法，教師的數(shù)量明顯不足。綜上所述，PBL教學(xué)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維方法可以更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性、創(chuàng)新性，提高他們查閱文獻(xiàn)的能力，踐行終身教育理念，為培養(yǎng)合格的口腔醫(yī)學(xué)人才奠定良好的基礎(chǔ)。
作者：史永華美力班·吐爾遜單位：新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理教研室
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062
骨科臨床教學(xué)相對于其他學(xué)科而言,具有一定的特殊性主要表現(xiàn)為與生物力學(xué)、材料學(xué)密切相關(guān),影像學(xué)資料多而且復(fù)雜。臨床疾病季節(jié)性強(qiáng),疾病治療周期長。目前缺少一種系統(tǒng)、有效的教學(xué)方法。循證醫(yī)學(xué)的興起給骨科教學(xué)帶來了機(jī)遇。
循證醫(yī)學(xué)(EBM)的含義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù),同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮患者的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合起來,制定出患者的治療方案”。它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn),提出一整套發(fā)現(xiàn)問題、尋找并評價(jià)證據(jù)綜合分析并正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法,使得臨床醫(yī)療決策更加科學(xué)化[1]。
循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐稱為循證醫(yī)療,它采用包涵、歸納、演繹、分析、綜合等方法,整個(gè)過程分為5步驟[2] :①提出問題;②查尋證據(jù);③評價(jià)證據(jù);④應(yīng)用證據(jù);⑤后效評價(jià)。其基本步驟如下:①首先對此病例的基本信息進(jìn)行分析:病史如何采集、如何進(jìn)行查體、患者可能的診斷、需要哪些補(bǔ)充檢查、患者的主要診斷是什么、最佳的治療方案、最好的康復(fù)治療措施是什么,然后對先前就相關(guān)基礎(chǔ)知識提出的問題進(jìn)行繼續(xù)擴(kuò)展學(xué)習(xí)。②根據(jù)提出的問題,查詢現(xiàn)有的、最好的臨床研究證據(jù),這時(shí)需要向?qū)W生講解如何應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)查閱相關(guān)文獻(xiàn),學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性會被進(jìn)一步調(diào)動起來。③評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性,利用學(xué)習(xí)過的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對文獻(xiàn)資料進(jìn)行對比分析。④結(jié)合患者的具體情況和臨床專業(yè)知識,將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于患者的診斷、治療決策中,這既是理論與實(shí)踐的具體結(jié)合過程,也是培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的最佳時(shí)機(jī)。⑤評價(jià)實(shí)施上述程序的效果,以便在以后的臨床實(shí)施中加以改進(jìn),這是臨床評價(jià)過程,也是總結(jié)、分析過程,有利于培養(yǎng)學(xué)生分析、歸納、總結(jié)問題的能力。同時(shí)可教會學(xué)生如何進(jìn)行患者出院后的隨訪及對隨訪資料進(jìn)行整理。根據(jù)病例提出診斷或治療方面需要解決的具體問題,讓學(xué)生去查找和回顧問題的歷史記錄,綜合教科書和文獻(xiàn)得出結(jié)論,按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級,分析結(jié)論的可靠性和參考價(jià)值,采用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)該病例的診斷和治療。這種教學(xué)過程不但加強(qiáng)了學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的理解,培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力,也提高了學(xué)生思考問題和解決問題的能力。同時(shí)可使學(xué)生早期了解臨床疾病與基礎(chǔ)課程的關(guān)系,提高了學(xué)習(xí)興趣,并使學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)向縱、橫兩方面拓展。達(dá)到了將理性認(rèn)識上升為感性認(rèn)識的目的。
循證醫(yī)學(xué)不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的徹底否定,而是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步豐富與發(fā)展[3]。骨科學(xué)的臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法,必將對骨科學(xué)教學(xué)的發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用,學(xué)生只有經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)思維模式的學(xué)習(xí),才能在今后的臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科研中不斷地發(fā)現(xiàn)新問題,運(yùn)用最有效的方法解決問題。在骨科臨床教學(xué)中融入循證醫(yī)學(xué)理念,必將提高其教學(xué)質(zhì)量。更好地為臨床服務(wù)。
參考文獻(xiàn)
一、前言
隨著醫(yī)學(xué)理論以及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)前臨床急診醫(yī)師認(rèn)為在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以有效的提高其工作效率，對病情具有重要的意義。循證醫(yī)學(xué)最核心的理念是在做臨床決策的過程中，應(yīng)當(dāng)依據(jù)真實(shí)的臨床科學(xué)研究證據(jù)做決定，這樣就可以確保決策的科學(xué)化[1]。一般來說急診醫(yī)師不僅要具有豐富的學(xué)科專業(yè)知識，而且還需要具有正確判斷處理病人的專業(yè)能力，這樣才能進(jìn)一步提升醫(yī)院的急救工作質(zhì)量，因此在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中，急診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解如何運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)，從而采用最先進(jìn)的理念指導(dǎo)急救工作[2]。
二、循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)主要是根據(jù)真實(shí)的臨床科學(xué)研究證據(jù)，從而做出科學(xué)的醫(yī)療決策。在急診工作中急診醫(yī)師不能只是根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)以及病人的需求，就匆忙作出醫(yī)療決策，而是在此基礎(chǔ)上根據(jù)客觀科學(xué)的證據(jù)做出嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的決策，在實(shí)際工作中每一個(gè)急診醫(yī)師需要充分利用最先進(jìn)以及最有效的證據(jù)作出診斷結(jié)果以及治療方案[3]。
三、在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的必要性
3.1急救醫(yī)學(xué)經(jīng)過不斷發(fā)展后的要求
當(dāng)前我國社會不但的向前發(fā)展，同時(shí)環(huán)境污染程度越來越高，對人們的身體健康造成了很大的影響，同時(shí)人們在現(xiàn)實(shí)生活中也出現(xiàn)各種各樣的意外，由于種種原因人們的病情越來越復(fù)雜，這就意味著急診醫(yī)師將會面臨各種各樣的病情，所以急救醫(yī)學(xué)也需要不斷的發(fā)展，而在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)可以制定出科學(xué)合理的醫(yī)療決策，這樣就可以對病人實(shí)施安全以及有效的診療措施[4]。
3.2急救醫(yī)學(xué)本身的要求
急救醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中涉及的學(xué)科領(lǐng)域比較多，因此在臨床實(shí)踐中急診醫(yī)生需要具備多方面的學(xué)科知識，一般來說急診醫(yī)生除了要具有多學(xué)科相關(guān)的專業(yè)知識，同時(shí)還需要具備正確判斷處理患者的能力，除此之外急診醫(yī)生還需要依據(jù)確切、可信以及實(shí)用的臨床證據(jù)，以此對急救施治方法進(jìn)行有效的指導(dǎo)。因此在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是必然趨勢[5]。
3.3急救醫(yī)學(xué)知識領(lǐng)域研究的要求
當(dāng)前有一部分人對循證醫(yī)學(xué)的理解還不夠透徹，這部分人認(rèn)為隨機(jī)對照試驗(yàn)試驗(yàn)即循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)核心內(nèi)容，還有小部分人認(rèn)為系統(tǒng)評價(jià)即循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)核心內(nèi)容，這是一種不全面的理解。循證醫(yī)學(xué)要求急診醫(yī)生在對病人的病情進(jìn)行診斷以及治療的過程中，不僅要根據(jù)自身的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)作出決策，同時(shí)還需要結(jié)合真實(shí)的最新證據(jù)作出決策。
四、循證醫(yī)學(xué)在急診醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用
急診醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)主要分為以下三個(gè)步驟，第一個(gè)步驟是提出臨床實(shí)踐中的問題，急診醫(yī)師在對病人進(jìn)行診治的過程中，需要詢問病人的相關(guān)臨床癥狀，同時(shí)檢查病人各方面的體征，進(jìn)而在根據(jù)自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及病人的發(fā)病機(jī)制，對病人的病情進(jìn)行診斷，這就是發(fā)現(xiàn)問題的一個(gè)過程；第二個(gè)步驟是解決問題，在提出臨床實(shí)踐中的問題以后，急診醫(yī)師還需要對如何解決該問題提出針對性的方案，在解決問題的過程中急診醫(yī)師不僅需要根據(jù)自身的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)還需要結(jié)合真實(shí)有效的相關(guān)問題文獻(xiàn)，從而提出一個(gè)科學(xué)合理的解決方案；第三個(gè)步驟是對文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)[6]。
五、循證醫(yī)學(xué)在急診臨床實(shí)踐中人才培養(yǎng)的作用
循證醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中可以有效的指導(dǎo)急診人才的培養(yǎng)，首先注重急診人才能力的全面發(fā)展，對急診醫(yī)師的學(xué)科專業(yè)知識以及學(xué)科專業(yè)能力進(jìn)行全面的培訓(xùn)，在實(shí)際的培訓(xùn)過程中不僅需要培訓(xùn)醫(yī)療急救知識，而且還需要培訓(xùn)搶救技術(shù)等能力，除此之外還需要培訓(xùn)急診醫(yī)師如何在臨床實(shí)踐中靈活的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維，這樣就可以在很大程度上提高急診工作質(zhì)量[7]；其次是先培養(yǎng)一支專業(yè)專業(yè)知識以及綜合能力強(qiáng)的急診隊(duì)伍，然后使其在急診臨床實(shí)踐中充分發(fā)揮其帶頭作用；再次組織急診醫(yī)師的討論會，在這過程中各個(gè)急診醫(yī)師互相分享各自遇到的難題，從而大家對該問題進(jìn)行討論，彼此之間互相交流有關(guān)急診的工作經(jīng)驗(yàn)[8]；最后舉辦一個(gè)關(guān)于急診醫(yī)師的專業(yè)技能大賽，這樣可以使急診醫(yī)師了解到最新的急診專業(yè)技能，可以加強(qiáng)各個(gè)急診醫(yī)師之間的交流，并且還可以激發(fā)他們的好勝心，從而促使其不斷的學(xué)習(xí)新的急診知識，最終可以使急診醫(yī)師能夠熟練的掌握各種急診技能。
六、循證醫(yī)學(xué)理念在指導(dǎo)急診臨床實(shí)踐中存在的不足
循證護(hù)理是指護(hù)理人員在提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，明確地、審慎地、明智地采用真實(shí)可靠的科學(xué)證據(jù)，并將其與臨床知識、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，并做出符合患者要求的護(hù)理決策過程[1]。呼吸內(nèi)科學(xué)是現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)的主要分支學(xué)科。呼吸內(nèi)科的護(hù)理工作不但需要具備多學(xué)科綜合的專業(yè)知識，而且更需要掌握更確切可信的臨床科學(xué)證據(jù)來開展臨床工作[2]。循證護(hù)理是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。同循證醫(yī)學(xué)一樣，其思想核心就是運(yùn)用現(xiàn)有最新最好的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對象提供服務(wù)。由于長期以來，經(jīng)驗(yàn)和直覺式護(hù)理在護(hù)理人員頭腦中根深蒂固，被護(hù)理人員運(yùn)用自如，故循證護(hù)理的提出在護(hù)理領(lǐng)域引起了不小的振動，成為護(hù)理發(fā)展的新動向。
1循證護(hù)理教學(xué)法簡介
"循證護(hù)理"，又稱實(shí)證護(hù)理，可簡單理解為"遵循證據(jù)的護(hù)理"。即護(hù)理人員在護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用現(xiàn)有最新最好的科學(xué)證據(jù)對患者實(shí)施護(hù)理。循證護(hù)理的真實(shí)含義可進(jìn)一步理解為"慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案"。受循證醫(yī)學(xué)思想的影響和啟發(fā)，循證護(hù)理悄然興起并得以迅速發(fā)展。尤其是在英國、加拿大和美國，遵循證據(jù)的觀念被不少護(hù)士所接受，循證護(hù)理研究得以相繼開展，循證護(hù)理實(shí)踐在不斷地被嘗試。循證護(hù)理這一概念20世紀(jì)90年代末傳人我國后，引起了我國護(hù)理人員的關(guān)注，并成為近年來護(hù)理領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。四川大學(xué)華西醫(yī)院于1999年首先開始對護(hù)理人員進(jìn)行循證實(shí)踐的相關(guān)培訓(xùn)，并將循證護(hù)理的方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐。復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院于2004年11月成立國內(nèi)第一個(gè)循證護(hù)理中心，致力于推廣循證護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用，翻譯并傳播"最佳護(hù)理實(shí)踐臨床指南"，以推動我國臨床護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。循證護(hù)理的概念探討和臨床應(yīng)用方面的文章數(shù)量在這2年迅速增加，這說明我國護(hù)理學(xué)術(shù)領(lǐng)域已經(jīng)以較快的速度了解并接受了國外護(hù)理學(xué)科發(fā)展的前沿信息。
2循證護(hù)理引入呼吸內(nèi)科護(hù)理教學(xué)的必要性
呼吸系統(tǒng)的疾病是一種常見病、多發(fā)病。隨著國家基層醫(yī)療保障制度不斷完善，呼吸內(nèi)科住院人數(shù)日趨上升，如何快速有效的給予患者合理的內(nèi)科護(hù)理、提高護(hù)理質(zhì)量成為目前亟待解決的問題。將循證護(hù)理引入呼吸內(nèi)科護(hù)理教育具有重要的意義。循證護(hù)理不但給臨床護(hù)理人員提供了科學(xué)的思維方法，對疾病的護(hù)理更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。循證護(hù)理教育能提高教學(xué)的效果，循證醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格的科學(xué)研究，有著固定的證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)踐步驟，讓教育者能盡量遵循當(dāng)前最好的證據(jù)，進(jìn)行著"可操作性"強(qiáng)的教學(xué)。循證護(hù)理改變教學(xué)模式，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師為中心，其弊端是教師的"滿堂灌"、"注入式"教學(xué)以及學(xué)生的死記硬背，教學(xué)功能是實(shí)現(xiàn)學(xué)生成績的正態(tài)分布。在循證護(hù)理教育中有學(xué)生的積極參與，使其變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)他們的評判性思維，教會他們?nèi)绾螌W(xué)會學(xué)習(xí)。護(hù)士具備了良好的評判性思維能力，才能運(yùn)用循證護(hù)理理念，滿足患者的需求。教學(xué)中引入并實(shí)施循證護(hù)理，實(shí)質(zhì)可促使護(hù)理人員提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式，并培養(yǎng)了臨床思維能力，使舊的醫(yī)學(xué)教育體系發(fā)生改變。另一方面，它還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語與醫(yī)學(xué)結(jié)合，避免了資源的浪費(fèi)。因此，循證護(hù)理有利于教育創(chuàng)新，有利于向社會輸送高質(zhì)量的醫(yī)療人才。研究發(fā)現(xiàn)[3]，采取循證護(hù)理理念為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，可以改變護(hù)理人員的傳統(tǒng)思維模式，使其在日常的護(hù)理工作中能自覺運(yùn)用評判性思維，對現(xiàn)有的實(shí)踐模式自發(fā)的提出問題，從而自己去尋求解決問題的方法，實(shí)習(xí)效果顯著。可以說，循證護(hù)理是推動整體臨床護(hù)理科學(xué)化的重要手段和方法
3 循證護(hù)理在呼吸內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中存在的問題及建議
長期以來，我國的護(hù)理教學(xué)都采用的是傳統(tǒng)的教學(xué)方法，只重視護(hù)理知識的講解以及護(hù)理技能的培訓(xùn)，而對護(hù)理人員的創(chuàng)新能力培養(yǎng)則較少[4]。作為優(yōu)秀的臨床教學(xué)老師，其職責(zé)不僅要給護(hù)理人員傳授教學(xué)大綱要求的護(hù)理知識，更應(yīng)重視實(shí)際的臨床實(shí)踐技能以及獨(dú)具慧眼的評判性思維和創(chuàng)新能力。盡管循證護(hù)理的教學(xué)在我國臨床護(hù)理的帶教還處于初級階段，與發(fā)達(dá)國家相比還有較大差距，主要面臨著諸多的問題如：高質(zhì)量的研究證據(jù)多來自國外，高質(zhì)量的國內(nèi)研究證據(jù)相對較少，難以滿足臨床和政府決策的需要；高質(zhì)量研究的技術(shù)人才與手段缺乏；臨床研究的資源匱乏等等，但是，但近年來隨著我國護(hù)理教育規(guī)范化和互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)化普及，護(hù)理工作人員的辨析能力以及自我解決問題的能力都將會有進(jìn)一步的提升，屆時(shí)，循證護(hù)理將在臨床護(hù)理中占據(jù)重要的地位，我科的護(hù)理工作人員也會為患者提供更為科學(xué)、質(zhì)量更高的護(hù)理服務(wù)。
總之，循證護(hù)理實(shí)踐在我國剛剛起步，在認(rèn)識上存在一些偏差是難免的，但只要認(rèn)識到差距，澄清認(rèn)識，不斷探索和實(shí)踐，必能對提高我國護(hù)理水平產(chǎn)生積極作用，推動護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。
參考文獻(xiàn)：
[1]范秋霞.循證護(hù)理及其臨床應(yīng)用研究[J].全科護(hù)理，2009，7（5）：1293-1295.
筆者所在醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生分別來自青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院、南京醫(yī)科大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院和泰山醫(yī)學(xué)院等，雖然各院校教學(xué)內(nèi)容不盡相同，但醫(yī)學(xué)倫理學(xué)均是必修課。為了解實(shí)習(xí)醫(yī)生對倫理學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的認(rèn)知現(xiàn)狀，入院培訓(xùn)時(shí)筆者針對性做了調(diào)查，結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)倫理學(xué)淡忘者幾乎為半數(shù)。進(jìn)一步詢問原因可知各醫(yī)學(xué)院校的倫理學(xué)教育大都采用傳統(tǒng)的、簡單的、刻板的說教方式，學(xué)生普遍感到抽象而乏味，考試結(jié)束便束之高閣，進(jìn)入臨床的大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)師對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)只停留在模糊的醫(yī)德規(guī)范的概念上。對實(shí)習(xí)醫(yī)生開展循證醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)時(shí)闡述其醫(yī)學(xué)倫理意義是一種教學(xué)嘗試，對于剛?cè)肱R床的實(shí)習(xí)醫(yī)生，將倫理學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教育結(jié)合起來，有助于理解兩者在醫(yī)療行為中的作用和價(jià)值?，F(xiàn)從多方面論述這種結(jié)合的優(yōu)勢和意義。
1教學(xué)的支撐點(diǎn)——從臨床實(shí)際剖析循證醫(yī)學(xué)的倫理內(nèi)涵
1.1從病人的角度和價(jià)值出發(fā)
循證醫(yī)學(xué)從病人的角度和價(jià)值出發(fā)，客觀地理解病人的內(nèi)心感受和需求，主動維護(hù)病人的醫(yī)療選擇權(quán)和決定權(quán)。這種仁愛之心和同理態(tài)度是醫(yī)務(wù)從業(yè)者不可缺少的美德，也是醫(yī)術(shù)進(jìn)步所必需的精神動力。
1.2體現(xiàn)平等和公正原則
循證醫(yī)學(xué)的信息交流體現(xiàn)了資源共享的平等和公正原則，有利于縮小現(xiàn)行醫(yī)療體制下不同級別的醫(yī)院和不同水平從業(yè)者的差距。
1.3以試驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)
循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以大規(guī)模、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對照試驗(yàn)數(shù)據(jù)為依據(jù)，最大程度地減少臨床不確定性，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)追求卓越的醫(yī)德意愿。
1.4核心是為病人服務(wù)
循證醫(yī)學(xué)的核心是為病人選擇當(dāng)前最新、最可靠、最合理的診療證據(jù)。減少醫(yī)療干預(yù)的失誤，促進(jìn)醫(yī)療決策科學(xué)化，以求達(dá)到一種至善的境界。
1.5可使從業(yè)者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽非蠼K身教育
循證醫(yī)學(xué)可使從業(yè)者由階段性受教育者自覺轉(zhuǎn)變?yōu)樽穼そK身教育，發(fā)揮出求知的積極性，不斷提高專業(yè)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)職業(yè)行為的最優(yōu)化。“這也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步即實(shí)現(xiàn)當(dāng)代醫(yī)學(xué)的道德本質(zhì)的一個(gè)充分必要條件。”[2]
2教學(xué)形式——提高了規(guī)格，有利于教學(xué)相長
循證醫(yī)學(xué)從簡單解決醫(yī)療問題上升為探討倫理問題，或?yàn)榱私鉀Q倫理問題而爭論如何處理醫(yī)療問題。這種輔車相依的復(fù)雜現(xiàn)象在臨床隨處可見，也正是臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師的困惑之一。多學(xué)科交叉尤其是循證依據(jù)和倫理依據(jù)的綜合評述是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特征，也是臨床教學(xué)的難點(diǎn)，需要臨床教師有較高專業(yè)和醫(yī)學(xué)哲學(xué)的素養(yǎng)，同樣也要求學(xué)生迅速脫離單一的書本教育和獨(dú)立思考問題的習(xí)慣。教學(xué)過程中教師的嘉言懿行與學(xué)生的感悟會產(chǎn)生心靈上的互動，增強(qiáng)彼此的互信和對各自職責(zé)的承諾。
3教學(xué)內(nèi)容——擴(kuò)大了視野，貫通了倫理與醫(yī)療之橋
實(shí)習(xí)醫(yī)生需要學(xué)會用“用道德價(jià)值和原則檢驗(yàn)此范圍內(nèi)人的行為”[3]。密切聯(lián)系實(shí)習(xí)場景所處的醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患心理及社會輿論等，但在淡忘或輕視的情況下，即使一如既往進(jìn)行了入院前醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，大多數(shù)實(shí)習(xí)醫(yī)生也不會將所學(xué)倫理學(xué)知識與臨床實(shí)踐結(jié)合起來。將循證醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)并重地進(jìn)行探討，使現(xiàn)實(shí)中的價(jià)值判斷和因果剖析更加豐富直觀，筆者并不摒棄曾經(jīng)的教材，相反，是讓實(shí)習(xí)醫(yī)師重溫這些教材的重要概念，在老師的指導(dǎo)下主動結(jié)合臨床現(xiàn)實(shí)，在實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)中領(lǐng)悟其倫理蘊(yùn)意，并做出正確的道德選擇。
4教學(xué)方式——增加了授課的生動性
近年的本科實(shí)習(xí)醫(yī)生基礎(chǔ)知識扎實(shí)而聯(lián)系實(shí)際不足，求知欲和自主意識均較強(qiáng)，面對擇業(yè)、考研等競爭，學(xué)業(yè)上多有偏重，有利于自身發(fā)展的教學(xué)活動會積極參與，對自認(rèn)為重復(fù)性培訓(xùn)和低水平的講座常采取抵制態(tài)度。如何讓他們同時(shí)對兩門看起來“無關(guān)又無用”課程感興趣，甚至要主動地學(xué)習(xí)和使用，教師的態(tài)度和方法起到?jīng)Q定性的作用。拮取和剖析循證醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的核心內(nèi)容，并采用邏輯推理對兩者進(jìn)行鏈接，闡明其不可或缺的臨床作用是本項(xiàng)教學(xué)的特征。一個(gè)拔新領(lǐng)異、鞭辟入里的講壇才能激發(fā)好奇心，滿足求知欲。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的步驟是提出問題-查詢證據(jù)-解決問題，在教學(xué)中筆者也循此方法，即“循證教學(xué)”，講課中時(shí)常面對醫(yī)療措施提出針對性倫理問題，師生共同討論。“教師在醫(yī)德教育中的作用就是體現(xiàn)在其問題設(shè)計(jì)要擊中矛盾的要害，并產(chǎn)生碰撞，激發(fā)學(xué)生的思考興趣。”[4]對初學(xué)者來說，臨床倫理問題常常不能給出標(biāo)準(zhǔn)答案，教師只需把握住原則，重要的是實(shí)習(xí)醫(yī)師在參與討論醫(yī)療行為中的倫理問題過程中，完成了醫(yī)學(xué)倫理意識的培養(yǎng)和醫(yī)德素質(zhì)的提升。
1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展
1．1循證醫(yī)學(xué)的萌芽
在1789年，法國巴黎學(xué)派的PierreLouis首次將統(tǒng)計(jì)學(xué)觀念引入了臨床醫(yī)學(xué)，他反對僅僅依據(jù)既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對患者個(gè)體進(jìn)行全面仔細(xì)的觀察，同時(shí)運(yùn)用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實(shí)踐被后世認(rèn)為是循證醫(yī)學(xué)的開始。之后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者越來越認(rèn)識到對醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行評價(jià)的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學(xué)成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗(yàn)［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動物體內(nèi)進(jìn)行的藥物試驗(yàn)結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)兩種情況的對比，同時(shí)要滿足可進(jìn)行重復(fù)性評價(jià)［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項(xiàng)大型對照試驗(yàn)，試驗(yàn)?zāi)康氖窃u價(jià)放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對比組的試驗(yàn)。
1．2循證醫(yī)學(xué)的成長
循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源是臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學(xué)研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當(dāng)之無愧的成為了臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程碑。此后，在20世紀(jì)70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學(xué)與統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法有機(jī)的融合到了臨床醫(yī)學(xué)中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。這一學(xué)科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個(gè)疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進(jìn)行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)評價(jià)方法學(xué)、臨床研究設(shè)計(jì)方法、人群疾病研究方法學(xué)等等，而這些正是循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)。
1．3循證醫(yī)學(xué)的成熟
1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，從而促進(jìn)循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐機(jī)構(gòu)－－英國循證醫(yī)學(xué)中心，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個(gè)中心組成，各個(gè)中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計(jì)高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實(shí)現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學(xué)完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個(gè)方面的決策和行為都是以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)教育也不例外。
2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)
作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究最關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床腫瘤學(xué)研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)也成為了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。同時(shí)，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時(shí)獲取全球的醫(yī)學(xué)信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗(yàn)、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進(jìn)行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學(xué)教學(xué)早已遠(yuǎn)不能滿足時(shí)代的需求。在新時(shí)期的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，如何獲取有價(jià)值的醫(yī)學(xué)信息資源?如何合理運(yùn)用相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學(xué)的重要目的。因此，在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的概念，并將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿教學(xué)全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求的。
2．1指導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評價(jià)證據(jù)
在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)理論知識、個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、甚至直覺都是醫(yī)生對患者進(jìn)行診斷和治療的依據(jù)，而對治療的有效性評價(jià)則完全依賴于非實(shí)驗(yàn)性的結(jié)論。與之相對，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)而制定的［10］。循證醫(yī)學(xué)要求每一項(xiàng)臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對海量的文獻(xiàn)，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計(jì)學(xué)的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級的評價(jià)辦法。具體而言:I級證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計(jì)和實(shí)施的多項(xiàng)前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴(yán)格設(shè)計(jì)和實(shí)施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，如非隨機(jī)的、單組對照的、時(shí)間序列、前后隊(duì)列或配對病例對照系列等;IV級證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計(jì)良好的非前瞻性或非隨機(jī)性研究;V級證據(jù)可靠性最差，主要來自于個(gè)案報(bào)道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個(gè)好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時(shí)，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對科學(xué)證據(jù)能進(jìn)行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運(yùn)用自身經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)無法完全做到自覺的、準(zhǔn)確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點(diǎn)的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實(shí)驗(yàn)室研究向臨床實(shí)踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論，進(jìn)而形成對某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過一定量的文獻(xiàn)檢索學(xué)會對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分類、分級，依據(jù)證據(jù)評價(jià)方法對已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評價(jià)，針對不同的可靠性程度進(jìn)一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學(xué)者應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生使用臨床指引，結(jié)合臨床實(shí)踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行評價(jià)，從而得到對證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會了尋找證據(jù)，并且學(xué)會正確的解讀證據(jù)、評價(jià)證據(jù)，才能進(jìn)一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。
2．2循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實(shí)施
2．2．1循證醫(yī)學(xué)理論與腫瘤學(xué)理論結(jié)合在學(xué)習(xí)
[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）17-0132-03
Evaluation and discussion of the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine
ZHOU Li1 XU Chang2 CHEN Hui1
1.Department of Cardiovascular Medicine， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050，China； 2.Department of TCM Drugs， Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing 100050， China
[Abstract] Objective To analyze the effects of evidence-based medicine in the teaching of cardiovascular medicine， so as to provide basis for improving teaching method and enhancing teaching effects. Methods 51 students in 7-year clinical medicine were selected as research subjects. The control group was given traditional clinical education mode for teaching and training； the experiment group was further given the teaching and training of evidence-based medicine on the basis of traditional clinical education mode. After the internship， assessments including basic knowledge， clinical techniques， design of scientific research， writing of medical records and other aspects related to cardiovascular medicine were performed in both groups of students， assessment results were compared between the two groups， and whether there were differences were analyzed. Results In basic knowledge and writing of medical records， there was no significant difference between the control group and the experiment group； in clinical techniques， the assessment result in the experiment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P
[Key words] Evidence-based medicine； Cardiovascular medicine； Medical education； Evaluation of effects； Reform direction
1992年Gordon Guyatt于JAMA雜志首次提出“循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine， EBM）”這一概念，是指應(yīng)用現(xiàn)有最為可靠的研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)師的臨床技能及既往經(jīng)驗(yàn)，在尊重患者的個(gè)人意愿的前提下，對患者做出的醫(yī)療決策與診治方案[1]。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)把最佳臨床證據(jù)、醫(yī)生的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者進(jìn)行結(jié)合，其既是一種系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，也是一種臨床思維學(xué)習(xí)方法。循證醫(yī)學(xué)的概念現(xiàn)已深入人心，尤其在心血管疾病防治領(lǐng)域的主導(dǎo)地位更為突出[2]。同時(shí)，循證醫(yī)學(xué)也迅速與臨床實(shí)踐與教學(xué)相結(jié)合，在豐富與完善自身體系的同時(shí)，更促進(jìn)了傳統(tǒng)臨床教育模式的轉(zhuǎn)變[3]。傳統(tǒng)臨床教育模式，主要以帶教醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，以上級醫(yī)師的指導(dǎo)、教材、診療指南及專業(yè)期刊的文獻(xiàn)為依據(jù)，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床診治的“傳、幫、帶”模式。該模式過于注重知識、經(jīng)驗(yàn)與技巧的傳授，卻忽視了對醫(yī)學(xué)生臨床創(chuàng)新能力及探索能力的培養(yǎng)，致使學(xué)生的臨床思維易于僵化，缺乏探索性、創(chuàng)新性，這導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在診療過程中難以掌握新的知識與技能，更無法判斷知識的正確性與準(zhǔn)確性。
在臨床中，患者的診斷、治療及預(yù)后等信息往往是個(gè)體化、多樣化的。按照傳統(tǒng)臨床教育模式培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生，其來源于教材、帶教老師的信息有可能是過時(shí)的、無效的、錯(cuò)誤的，從而缺乏針對患者的病因、病情做出個(gè)體化診療方案的能力。因此，在對醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)過程中，傳授循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識與理念，不僅可使醫(yī)學(xué)生掌握獲取與判斷新知識的能力，還能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生嚴(yán)謹(jǐn)性、正確性、創(chuàng)新性臨床思維的形成，真正的變“死學(xué)”為“巧學(xué)”。
在此背景下，北京友誼醫(yī)院心血管內(nèi)科于2015年3月起對科內(nèi)七年制實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)過程中，引入循證醫(yī)學(xué)思想?，F(xiàn)對2014學(xué)年及2015學(xué)年的學(xué)生成績做對比、分析及總結(jié)，以評價(jià)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于心血管內(nèi)科的教學(xué)效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2014年3月～2014年8月在我院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的七年制醫(yī)學(xué)生23名（男6名，女17名）作為對照組；2015年3月～2015年8月在我院心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)的七年制醫(yī)學(xué)生28名（男8名，女20名）作為試驗(yàn)組。兩組學(xué)生在性別、年齡（21.2±1.1歲vs 21.5±1.3歲）、內(nèi)科學(xué)理論課成績（70.5±7.6分 vs 70.6±7.3分）等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 研究方法及內(nèi)容
對照組采用傳統(tǒng)臨床教育模式進(jìn)行帶教培養(yǎng)；試驗(yàn)組采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方式。在實(shí)習(xí)結(jié)束后，對兩組學(xué)生進(jìn)行心血管內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識、臨床技能、科研設(shè)計(jì)、病歷書寫等方面進(jìn)行考核，每項(xiàng)滿分均為100分，由我院教育處內(nèi)科教研室負(fù)責(zé)考核。對比兩組各項(xiàng)考試成績，分析是否存在差異性。其中心血管內(nèi)科相關(guān)基礎(chǔ)知識為閉卷答題，涉及常見心血管疾病的病理生理、治療原則及指南共識；臨床技能包括心血管疾病的問診、體格檢查、心電圖分析、胸部X線分析、心肺復(fù)蘇規(guī)范及熟練程度（各項(xiàng)均為20分）；科研設(shè)計(jì)則以結(jié)合臨床問題為主，撰寫不少于3000字的標(biāo)書一份，依據(jù)可行性、實(shí)用性、創(chuàng)新性及合理性進(jìn)行評分；病歷書寫能力包括現(xiàn)病史描述、病例特點(diǎn)歸納、輔助檢查結(jié)果分析、鑒別診斷以及治療方案的制定（依照我院病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分）。
1.3 教學(xué)實(shí)施
對照組以教師講授為主，教師按照教學(xué)大綱要求，依據(jù)教材內(nèi)容，圍繞具體疾病，以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主，并配以專題講座和病例討論，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床分析和診斷治療。
試驗(yàn)組在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，融入循證醫(yī)學(xué)理念，遵循臨床路徑，詳細(xì)說明確鑿的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生復(fù)習(xí)和查詢相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)與診療方案的關(guān)系。查房時(shí)由醫(yī)學(xué)生根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果等提出需要解決的問題；針對提出的問題，查尋有關(guān)臨床研究證據(jù)；嚴(yán)格評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性及重要性；在此基礎(chǔ)上進(jìn)行討論，對收集臨床資料所提出問題的循證結(jié)果進(jìn)行小結(jié)。在帶教過程中，教師主要進(jìn)行引導(dǎo)與歸納，指導(dǎo)學(xué)生如何對患者的各種資料進(jìn)行全面采集，教會學(xué)生如何抓住主要矛盾、正確分析主次問題，如何進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索和評價(jià)[4-6]。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
數(shù)據(jù)采取“雙錄入法”錄入，經(jīng)檢查、校正后，建立Excel數(shù)據(jù)庫。采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料不同組間差異以（x±s）表示，對符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對符合正態(tài)分布且方差不齊的計(jì)量資料采用近似t檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
如表1所示，在基礎(chǔ)知識與病歷書寫方面，對照組與試驗(yàn)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在臨床技能方面，試驗(yàn)組的成績高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
3.1 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于心血管內(nèi)科教學(xué)卓有成效
由上述結(jié)果可見，我院心血管內(nèi)科在傳統(tǒng)臨床教育模式下，進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的知識傳授與訓(xùn)練，不僅可以保持醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握與病歷書寫的規(guī)范，還可以顯著提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能及科研設(shè)計(jì)能力。這表明循證醫(yī)學(xué)有助于醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的理解，有利于醫(yī)學(xué)生對臨床技能的掌握，且能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、正確的、新穎的科研思維。
3.2 循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于心血管內(nèi)科的教學(xué)方法
3.2.1 課堂教學(xué)與講座相結(jié)合 系統(tǒng)傳授循證醫(yī)學(xué)知識在心血管內(nèi)科的常規(guī)教學(xué)中，帶教老師將循證醫(yī)學(xué)的概念、研究目的、研究方法與理念融入教學(xué)內(nèi)容中去，通過系統(tǒng)的傳授讓醫(yī)學(xué)生正確掌握循證醫(yī)學(xué)的基本知識。再依靠本院循證醫(yī)學(xué)中心及首都醫(yī)科大學(xué)的豐富教學(xué)資源，針對循證醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)及難點(diǎn)定期開展專題講座，通過專家的講解及答疑使醫(yī)學(xué)生能夠深刻理解循證醫(yī)學(xué)的研究方法與研究手段。
3.2.2 臨床帶教過程中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)理念 在傳統(tǒng)臨床教育模式下，知識的更新速度往往較慢，而心血管領(lǐng)域知識的更新速度卻是極快的，譬如在教材還未介紹他汀類降脂藥物在防治冠心病上的里程碑式突破時(shí)，在臨床診治冠心病的過程中就已形成強(qiáng)化降脂的理念[7]。所以，在日常的臨床帶教過程中，帶教老師需讓醫(yī)學(xué)生親身感受到醫(yī)學(xué)知識在不斷更新的現(xiàn)實(shí)性與必要性，再通過具體的循證醫(yī)學(xué)案例使他們掌握獲取知識、辨別知識、應(yīng)用知識的能力。
3.2.3 利用網(wǎng)絡(luò)資源豐富循證醫(yī)學(xué)知識 在醫(yī)學(xué)教育中融入以多媒體技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為核心的信息技術(shù)，已成為新型醫(yī)學(xué)教育模式的發(fā)展趨勢[8]。帶教老師通過微信群等流行社交軟件，將循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課件、文獻(xiàn)、資料推送給醫(yī)學(xué)生。這樣不僅可以將帶教過程中沒講到的、忽略的、重要的知識點(diǎn)在群組中詳細(xì)講解，還可以實(shí)時(shí)回答醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)過程中所產(chǎn)生疑問與不解之處。另外，這種線上學(xué)習(xí)交流方式不僅可以避免學(xué)生“羞于問，不敢問”的常見教學(xué)難題，還增加了學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與老師之間的交流機(jī)會，拉近了雙方的距離，有助于塑造良好的教學(xué)與學(xué)習(xí)環(huán)境。
3.2.4 臨床路徑與循證醫(yī)學(xué)思想相結(jié)合 臨床路徑作為針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，其本身就是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法[9]。本研究試驗(yàn)組在融合循證醫(yī)學(xué)思想的同時(shí)，始終遵循臨床路徑文本規(guī)范化進(jìn)行臨床技能和思維訓(xùn)練，不僅培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生獨(dú)立獲取知識能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力，還注重實(shí)際效益，樹立高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)和最佳臨床效果的實(shí)踐意識，著力造就實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才[10，11]。
3.2.5 基于問題的學(xué)習(xí)方法方式（PBL）與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合 與傳統(tǒng)教育模式相比，基于問題的學(xué)習(xí)方式（PBL）將“以教師為中心，學(xué)生被動學(xué)習(xí)”模式轉(zhuǎn)化為“以學(xué)生為中心，學(xué)生主動學(xué)習(xí)”模式[12]。PBL教學(xué)模式不僅可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加獲取知識的機(jī)會，還可以提高學(xué)生自主分析解決問題的能力，培養(yǎng)良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣及與他人的交流方式[13]。
在心血管內(nèi)科的臨床教學(xué)中，將PBL教學(xué)與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)相結(jié)合，即“向醫(yī)學(xué)生提出問題，并告知問題的解決手段，讓其自行尋找答案、甄別答案”的過程。這種模式的核心內(nèi)容是調(diào)動醫(yī)學(xué)生的主觀能動性，培養(yǎng)其自主發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，提高其自身的綜合能力及實(shí)戰(zhàn)能力。在此模式下訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)生不僅擁有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維，而且在查閱文獻(xiàn)、分析總結(jié)、語言表達(dá)及科研寫作等方面表現(xiàn)出較強(qiáng)的能力[14，15]，本研究中2015年醫(yī)學(xué)生在臨床技能及科研設(shè)計(jì)方面的成績顯著高于2014年醫(yī)學(xué)生，即是強(qiáng)有力的論據(jù)。
3.2.6 鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生撰寫循證醫(yī)學(xué)論文 在就業(yè)壓力日益加劇的今天，唯有不斷提高綜合素質(zhì)才能于萬千就業(yè)大軍中脫穎而出，而醫(yī)學(xué)生在完成規(guī)定學(xué)習(xí)任務(wù)之余，無疑是增強(qiáng)自身競爭力的重要舉措之一[16]。然而，受限于臨床教育模式及課業(yè)壓力，醫(yī)學(xué)生并不具備參與基礎(chǔ)研究、試驗(yàn)研究的機(jī)會，發(fā)表試驗(yàn)性論文的可能微乎其微。因此，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生對臨床中的實(shí)際問題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，并撰寫相關(guān)論文，不僅有助于其對循證醫(yī)學(xué)知識、手段及理念的理解，更有助于豐富自身能力、提高自身含金量。
綜上所述，將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于心血管內(nèi)科乃至各科臨床教學(xué)中去，對醫(yī)學(xué)生臨床診治、科學(xué)研究、人文關(guān)懷及個(gè)人發(fā)展均具有較強(qiáng)的促進(jìn)作用。作為一所北京大型三級甲等醫(yī)院的重點(diǎn)科室，我們肩負(fù)著向社會輸送高水平醫(yī)學(xué)人才的重任，而循證醫(yī)學(xué)無疑是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向與診療理念。因此，于本科內(nèi)開展循證醫(yī)學(xué)研究，貫徹循證醫(yī)學(xué)理念，推動循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育的融合是我們義不容辭的任務(wù)。在今后的臨床教學(xué)中，我們將深化對循證醫(yī)學(xué)的理解，大膽嘗試新型培養(yǎng)模式，總結(jié)更多的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。
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1.1調(diào)整教學(xué)過程骨科學(xué)涉及的范圍較廣，病種復(fù)雜,傳統(tǒng)的授課方法是老師填鴨式教學(xué)，教員獨(dú)自唱主角,不但感覺累,學(xué)生學(xué)習(xí)效果也差，而且由于學(xué)時(shí)所限，病種無法逐一講授。應(yīng)用PBC教學(xué)法后，每次上課前，把所要授課的重點(diǎn)難點(diǎn)告訴學(xué)生，讓學(xué)生對所要學(xué)習(xí)的主要內(nèi)容進(jìn)行必要準(zhǔn)備,將易懂、易學(xué)的章節(jié)進(jìn)行自學(xué)和組織小組討論。所以我們應(yīng)用全部教學(xué)時(shí)間的1/3進(jìn)行集中重點(diǎn)內(nèi)容的授課；1/3的時(shí)間讓學(xué)生自學(xué)、查資料；1/3的時(shí)間進(jìn)行專題討論。對于同學(xué)自學(xué)和討論的內(nèi)容，首先提出問題，讓學(xué)生根據(jù)問題進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，并提出自己的見解。我們的教學(xué)實(shí)踐表明，同學(xué)們應(yīng)用自主時(shí)間，積極主動的學(xué)習(xí)，明顯調(diào)動了其主觀能動性。
1.2設(shè)計(jì)具體問題我們在備課中，骨科學(xué)教員結(jié)合自己的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，參考大量相關(guān)文獻(xiàn)，對教學(xué)大綱重點(diǎn)及最新骨科進(jìn)展方面提出合理的問題，并把全部內(nèi)容用以問題形式串起來,反復(fù)討論修改后制定為問題指南，在骨科學(xué)開課前2周發(fā)放給學(xué)生，讓其在學(xué)習(xí)本專業(yè)科目之前即有充足時(shí)間準(zhǔn)備,增強(qiáng)對基礎(chǔ)理論與相關(guān)進(jìn)展的認(rèn)識了解。這樣學(xué)生會帶著不能理解的問題聽課,極大地調(diào)動了學(xué)生思維的主觀能動性,其對基礎(chǔ)理論知識的認(rèn)識和掌握會更深刻,同時(shí)對本專業(yè)的相關(guān)進(jìn)展也有所掌握,拓展了學(xué)生的思維,同時(shí)對本專業(yè)的相關(guān)進(jìn)展也有所掌握,拓展了學(xué)生的思維。在問題的設(shè)計(jì)中，積極的應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念，諸如在“股骨骨折”一章中，我們的問題主要有：股骨骨折的成因有哪些？股骨骨折如何分類？不同的分類如何指導(dǎo)臨床治療？股骨骨折的最新治療方法是什么？股骨骨折的治療上目前的學(xué)術(shù)分歧在哪里？文獻(xiàn)報(bào)道的股骨骨折治療后臨床療效評定方法有哪些？為什么不同醫(yī)院，甚至同一醫(yī)院的不同醫(yī)生對相似病例的處理觀念不盡相同，甚至相反？讓同學(xué)們帶著問題去學(xué)習(xí)、去查閱文獻(xiàn)，去思考問題，然后提出自己的觀點(diǎn)。對于哪些學(xué)有余力的同學(xué)，我們鼓勵(lì)其進(jìn)行綜述的書寫，這樣不但學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)理論知識，也掌握了科技文獻(xiàn)的書寫方法。
1.3具體教學(xué)過程在授課時(shí)我們首先提供給同學(xué)們一個(gè)典型的臨床病例，讓同學(xué)們根據(jù)此臨床病例展開原先提出的問題，進(jìn)而找到最佳的解答。因此，這種以問題為基礎(chǔ)的教育模式也可以認(rèn)為是一種“病例學(xué)習(xí)”模式，其基本步驟如下：①首先對此病例的基本信息進(jìn)行分析：病史的如何采集？如何進(jìn)行查體？患者可能的診斷？需要哪些補(bǔ)充檢查？患者的主要診斷是什么？最佳的治療方案？最好的康復(fù)治療？然后對先前就相關(guān)基礎(chǔ)知識提出的問題進(jìn)行繼續(xù)擴(kuò)展學(xué)習(xí)；②根據(jù)所提出的問題，查詢現(xiàn)有的最好的臨床研究證據(jù)，這時(shí)需要向同學(xué)們講解如何應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，同學(xué)們學(xué)習(xí)的熱情和積極性進(jìn)一步被調(diào)動起來；③評價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性，利用學(xué)習(xí)過的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，對文獻(xiàn)資料進(jìn)行對比分析；④結(jié)合病人的具體情況和臨床專業(yè)知識，將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于病人的診斷、治療決策中，此時(shí)既是理論與實(shí)踐的具體結(jié)合過程，也是培養(yǎng)同學(xué)們醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的最佳時(shí)機(jī)。目前臨床有醫(yī)生為了自身的經(jīng)濟(jì)利益，不顧患者的具體經(jīng)濟(jì)條件，應(yīng)用價(jià)格昂貴、療效同國產(chǎn)相近的進(jìn)口骨科器械，給患者、社會造成了一定的損失，也加重惡化了目前緊張的醫(yī)患關(guān)系；⑤評價(jià)實(shí)施上述程序的效力與效果，以便在以后的臨床實(shí)施中加以改進(jìn)利用，這是臨床評價(jià)過程，也是總結(jié)分析過程，有利于培養(yǎng)同學(xué)們分析、歸納總結(jié)問題的能力；同時(shí)教會同學(xué)們?nèi)绾芜M(jìn)行患者出院后的隨訪，及對隨訪資料的整理。這種教學(xué)過程不僅是循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的過程，也是PBC教學(xué)法的實(shí)施過程，將兩種優(yōu)秀的教學(xué)方法、理念結(jié)合應(yīng)用，發(fā)揮各自的優(yōu)勢，不但加強(qiáng)了學(xué)生基礎(chǔ)理論知識的理解,培養(yǎng)了學(xué)生自學(xué)能力,也提高了學(xué)生思考問題和解決問題的能力。同時(shí)學(xué)生能早期了解臨床疾病與基礎(chǔ)課程的關(guān)系,提高了學(xué)習(xí)興趣并使學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)向縱、橫二個(gè)方面拓寬,達(dá)到了從理性到感性認(rèn)識的目的。
2.PBC教學(xué)法與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的體會
我們在臨床教學(xué)中通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的PBC教學(xué)方法，發(fā)現(xiàn)二者結(jié)合后的教學(xué)優(yōu)勢明顯，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
2.1培養(yǎng)同學(xué)們提出問題的能力傳統(tǒng)的教學(xué)模式主要以灌輸式、填鴨式教學(xué)方法為主，這就決定了實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過程中的被動地位，學(xué)生被動地接受著知識，久而久之，創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，最突出表現(xiàn)就是發(fā)現(xiàn)問題的能力越來越差。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下的PBC教學(xué)法，不僅要求教師從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)，還要求學(xué)生從被動吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的設(shè)計(jì)者和主動者，積極進(jìn)行科學(xué)研究，培養(yǎng)自己發(fā)現(xiàn)問題、探究知識的能力。在教學(xué)過程中，首先要求學(xué)生認(rèn)真復(fù)習(xí)好所要內(nèi)容的理論知識，尤其是針對某幾種疾病，從病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別、治療、預(yù)后等方面弄清楚，然后設(shè)法發(fā)現(xiàn)自己不理解的問題。發(fā)現(xiàn)并提出臨床中需要解決的問題是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，也是PBC教學(xué)法的核心內(nèi)容。
2.2培養(yǎng)同學(xué)們尋求證據(jù)的能力目前全世界每年有220多萬篇生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)發(fā)表在4萬種醫(yī)學(xué)雜志上，如何從如此龐大的信息群中獲取最佳證據(jù)也是非常困難的，但靠閱讀和手工查找是不可能的。因此，必須要求學(xué)生掌握尋找最佳證據(jù)的技能即網(wǎng)絡(luò)資源的利用，主要是EBM資源庫檢索查詢和常見數(shù)據(jù)庫的檢索。這就要求學(xué)生不但學(xué)習(xí)好醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，也要掌握計(jì)算機(jī)相關(guān)知識，尤其是文獻(xiàn)檢索方法的學(xué)習(xí)應(yīng)用。以便使學(xué)生能在最短時(shí)間內(nèi)查找到科學(xué)、可靠的最佳證據(jù)。
2.3培養(yǎng)同學(xué)們評析證據(jù)的能力對所收集的證據(jù)，要通過選擇性、批判性地評價(jià)，主要從真實(shí)性、重要性和實(shí)用性三個(gè)方面加以評價(jià)那些可靠、隨機(jī)、雙盲、對照、前瞻性、多中心研究的證據(jù)，只有這樣，才可以獲得的最佳證據(jù)。這就要求學(xué)生同時(shí)掌握一定程度的流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識，特別是隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)的設(shè)計(jì)與實(shí)施，學(xué)會對多個(gè)RCT結(jié)果進(jìn)行匯總分析。使學(xué)生具有批判精神，為今后臨床實(shí)踐能不斷學(xué)習(xí)新知識和新技術(shù)，合理使用醫(yī)療資源和進(jìn)行成本———效益評估打下基礎(chǔ)。
醫(yī)師是個(gè)終身學(xué)習(xí)的職業(yè)，如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主性學(xué)習(xí)的能力，不僅是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)型為醫(yī)師的必備條件，也是能否成為一名合格醫(yī)師的重要條件。隨著改革開放的持續(xù)深入，傳統(tǒng)經(jīng)典填鴨式教育方法的弊端，越來越得到大家的重視。尤其是近年來醫(yī)患關(guān)系的空前不和諧，學(xué)生深入?yún)⑴c臨床實(shí)踐機(jī)會少，增加了學(xué)生對醫(yī)學(xué)理論知識理解的難度，教學(xué)質(zhì)量呈現(xiàn)昨年下滑趨勢。以問題為基礎(chǔ)、教師為導(dǎo)向、學(xué)生為主體的啟發(fā)式教學(xué)-PBL（導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法）與循證醫(yī)學(xué)PICOS教學(xué)模式 ，在國內(nèi)外多所院校的教學(xué)實(shí)踐顯示良好的效果[1]。本文旨在探討實(shí)施循證醫(yī)學(xué)PICOS聯(lián)合PBL教學(xué)模式，在呼吸內(nèi)科教學(xué)中，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)性的能力。建立起以患者的診斷治療問題為中心的立體導(dǎo)向思維，提高對理論知識靈活運(yùn)用的能力，從而逐步具備一名合格臨床醫(yī)生的素質(zhì)。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇在2009級醫(yī)學(xué)院就讀的醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)生，42人，單盲隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組（21人）和對照組（21人）。兩組學(xué)生教育背景相同，性別、年齡、成績及實(shí)習(xí)時(shí)間均無顯著差異。
1.2方法 實(shí)驗(yàn)組采用PBL（導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法）與循證醫(yī)學(xué)PICOS模式相結(jié)合的方式[2]。對照組采用傳統(tǒng)的以教師講授為主的教學(xué)模式。實(shí)驗(yàn)組開始授課前，先進(jìn)行短期培訓(xùn)PICOS模式及PBL教學(xué)模式的內(nèi)容；以后提前3d教師按PICOS模式構(gòu)建一個(gè)PBL提綱的臨床問題，發(fā)給學(xué)生，要求學(xué)生自己尋圖索驥-即按照導(dǎo)學(xué)提綱查找相關(guān)文獻(xiàn)，找出最佳的答案（包括疾病的診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等問題）。上課時(shí)將學(xué)生分為兩組，一組主講另一組提問；最后教師答疑、小結(jié)本課時(shí)需要掌握的主要理論知識點(diǎn)。對照組采用全程由教師按照大綱要求，降解書上理論知識，課后要求學(xué)生自行復(fù)習(xí)。
1.3內(nèi)容和評價(jià)方法 《內(nèi)科學(xué)》教材第二篇呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ嗣裥l(wèi)生出版社第7版），按教學(xué)大綱要求，選取有代表性的臨床病例進(jìn)行授課。教學(xué)結(jié)束后同時(shí)進(jìn)行考試（理論知識50分和臨床案例分析50分）。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
2.1客觀成績 實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)生基礎(chǔ)理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在臨床案例分析及處理能力的實(shí)踐考核中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績明顯優(yōu)于對照組學(xué)生，有顯著差異，見表1。
2.2反映出實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在自主學(xué)習(xí)能力方面，包括：查閱文獻(xiàn)資料的能力、靈活應(yīng)用理論知識的能力、綜合理解、歸納總結(jié)的能力、邏輯推理的能力以及創(chuàng)新能力都優(yōu)于對照組學(xué)生。
3 討論
3.1近年來，隨著中國社會轉(zhuǎn)型和現(xiàn)代化的飛速發(fā)展，古老的醫(yī)學(xué)觀念（整體醫(yī)學(xué)）、經(jīng)歷了近代-分科醫(yī)學(xué)、到現(xiàn)代心理-社會-生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展，無論在疾病診斷、治療、預(yù)防、甚至醫(yī)學(xué)思維模式等方面，均發(fā)生了巨大變化。傳統(tǒng)教學(xué)方式，教師按照固定的教學(xué)大綱，針對每個(gè)疾病的流行病學(xué)-機(jī)制-臨床表現(xiàn)-診斷-治療-預(yù)后，按部就班講授，學(xué)生被動的接受知識，將所學(xué)的各個(gè)基本知識點(diǎn)穿成面，形成一個(gè)完整的知識體系。雖然它傳授效率高，學(xué)生能夠掌握比較寬泛和扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，但該教學(xué)過程是相對固定、封閉和機(jī)械的，一旦面對患者時(shí)一籌莫展。它忽視了學(xué)生的主觀能動性，削弱了學(xué)生的興趣，不利于學(xué)生實(shí)踐能力和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)。
3.2基于此，國內(nèi)教學(xué)界一直在嘗試各種有利于培養(yǎng)學(xué)生自主能動性的教學(xué)方法，比如：自分式教學(xué)、PBL（導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法）、循證醫(yī)學(xué)PICOS模式等方法。目的是培養(yǎng)學(xué)生可以從知識網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的任何一點(diǎn)開始主動地、有選擇性地知覺外在信息，構(gòu)建自己的知識體系。教學(xué)過程是相對變化、開放和靈活地，能充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生以患者的診斷治療問題為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高學(xué)生靈活運(yùn)用知識的能力，并逐步具備一名合格臨床醫(yī)生的素質(zhì)。
本次教學(xué)改革中，我們嘗試將PBL（導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法）與循證醫(yī)學(xué)PICOS模式結(jié)合起來[3]，努力將醫(yī)學(xué)理論知識與鮮活的臨床實(shí)例有機(jī)結(jié)合起來。即老師提出問題，誘導(dǎo)學(xué)生將問題結(jié)構(gòu)化為PICOS模式[4，5]，把提出的臨床問題分解為5個(gè)明確的臨床問題：①患者及疾病類型（P）描述患者的特點(diǎn)和同時(shí)存在的問題（如主要疾病、并發(fā)癥及其他有臨床意義的特征）？②干預(yù)（I）正在考慮哪種主要的干預(yù)措施（可以是一種診斷試驗(yàn)、一種預(yù)后因素和一種治療等）？③比較（C）當(dāng)前是否有一種可以替代的最佳方法？④感興趣的結(jié)局（O）希望實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)是什么？⑤問題和研究類型（S）所提問題屬于哪一類型？最佳的診斷或治療方案是什么？結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)理論知識、病例處置能力考核成績均明顯優(yōu)于對照組（P
3.3教學(xué)過程中，教師與學(xué)生角色的轉(zhuǎn)化，不僅是對學(xué)生的挑戰(zhàn)，也對上課教師提出更高要求。教師方面，選擇從事臨床工作的?？漆t(yī)師，他們積累了本專科完整的知識體系，又有病人診治的豐富案例。學(xué)生由被動灌輸轉(zhuǎn)化為主動去獲取新的知識。這個(gè)過程中，學(xué)生花費(fèi)的時(shí)間、精力比以往增加數(shù)倍，但他們對所學(xué)知識的理解程度也非傳統(tǒng)教學(xué)可比，有利于他們在較短時(shí)間內(nèi)由醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生。但是采用何種教學(xué)方法，以及如何減少這些方法可能存在的不足之處，還有待今后教學(xué)工作不斷地總結(jié)和提升。
參考文獻(xiàn)：
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[2]田金徽，劉愛萍，申希平，等.PBL教學(xué)法在循證醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果評價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（1）：39-43.
一、循證醫(yī)學(xué)的定義
循證醫(yī)學(xué)是在九十世紀(jì)二十年代，由臨床實(shí)踐中迅速發(fā)展并且備受廣大醫(yī)學(xué)界的關(guān)注的一種醫(yī)學(xué)理念，循證醫(yī)學(xué)的核心是慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳客觀研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮病人的實(shí)際情況和愿望，把三者完美地結(jié)合，制定治療措施，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每一個(gè)患者。
二、循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式的區(qū)別
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是通過非系統(tǒng)觀察的方式來獲得一種臨床經(jīng)驗(yàn)，并且我們的醫(yī)生依靠這些經(jīng)驗(yàn)和熟練的技能來指導(dǎo)我們現(xiàn)實(shí)生活中的醫(yī)療實(shí)踐，以生物學(xué)原理評價(jià)治療效果，靠小規(guī)模培訓(xùn)來獲得。雖然我們的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中產(chǎn)生了一定的成效，但仍舊是存在一些主觀的偏倚性和盲目性，所以，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展就顯得很是必要。循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（IKO），尤其是它還以大規(guī)模、多中心、前瞻性、雙盲IKO的客觀證據(jù)為基礎(chǔ)，所以我們說循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)論更具可靠性和可信性，同時(shí)也促進(jìn)了臨床治療決策的革命性變革，成為臨床實(shí)踐的重要指南。
三、循證醫(yī)學(xué)思維的必要性
不論是在世界上還是我國的社會上，心血管病是一種比較常見的疾病，并且是多發(fā)病，對我國和世界人民的身體健康都有很大的威脅?？梢娭委熜难芗膊》浅＞o迫。
因此在臨床教學(xué)中樹立循證醫(yī)學(xué)思想、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)思維方式，對于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力、造就高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才、應(yīng)對醫(yī)學(xué)知識日新月異的挑戰(zhàn)，具有十分迫切和重要的現(xiàn)實(shí)意義。
四、循證醫(yī)學(xué)思維和方法在心血管教學(xué)中的具體應(yīng)用
1.循證醫(yī)學(xué)思維和方法對于臨床前期的醫(yī)學(xué)生
我們一直強(qiáng)調(diào)理論一定要與實(shí)踐相結(jié)合，不能陷于經(jīng)驗(yàn)主義和本本主義，所以，我們在心血管教學(xué)中要多與實(shí)際相結(jié)合，將治療疾病方案的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)和新的循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果傳授給學(xué)生，這樣不但使其學(xué)到心血管領(lǐng)域最新的知識，而且教授了循證醫(yī)學(xué)的思想和方法。指導(dǎo)學(xué)生查閱相關(guān)的文獻(xiàn)，及時(shí)的獲得最新的信息，并且積極促進(jìn)學(xué)生之間開展相關(guān)的討論，培養(yǎng)其自學(xué)、思考及獲得新信息的能力，為其將來能更好的進(jìn)行臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，指導(dǎo)學(xué)生積極進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，在實(shí)踐中體會循證醫(yī)學(xué)的重要性。
2.循證醫(yī)學(xué)思維和方法對于進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生
已經(jīng)進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生不可避免地會遇到諸多的問題，通常情況下我們都會以一種被動或者是灌輸?shù)姆绞絹斫鉀Q。大致方式是，上級醫(yī)師提出心血管實(shí)踐中的問題，然后學(xué)生檢索相關(guān)的文獻(xiàn)資料和書籍并通過上級醫(yī)師結(jié)合實(shí)際的患者情況和學(xué)生雙方進(jìn)行討論、查證真?zhèn)?，同時(shí)就如何應(yīng)用查詢的最新的知識和循證醫(yī)學(xué)的理論指導(dǎo)患者的臨床診治。此外，我們還可以進(jìn)行一系列的國內(nèi)外的經(jīng)典講座，講授國外著名的RCT的具體設(shè)計(jì)、結(jié)果及對于結(jié)果的分析，這樣的內(nèi)外相結(jié)合的方法使得我們學(xué)生對于知識的理解更深刻，從而避免了知其然而不知其所以然的尷尬結(jié)果，更好地處理患者的問題。
五、總結(jié)
循證醫(yī)學(xué)是一種新的醫(yī)學(xué)理念，它代表了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢，充分認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)內(nèi)涵，自覺地按照循證醫(yī)學(xué)的基本精神和要求推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，全面提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量。臨床醫(yī)生要緊跟循證醫(yī)學(xué)的腳步，將循證醫(yī)學(xué)理論的精髓傳授予學(xué)生，培養(yǎng)出與時(shí)俱進(jìn)的醫(yī)學(xué)工作者。
參考文獻(xiàn)：
