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時間：2023-10-27 11:03:36
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高血壓腦出血一般指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血。具有其發(fā)病急驟、病情危重和致死率高的特點(diǎn)，是公認(rèn)后果最嚴(yán)重的一種急性腦血管病，是現(xiàn)在使中老年人致死的罪魁禍?zhǔn)字华1]。發(fā)病原因是病變的腦小動脈在血壓突然升高時破裂引起的。隨著科技的發(fā)展，不斷引進(jìn)新的技術(shù)和方法，明顯的提高了高血壓性腦出血手術(shù)的臨床療效，因?yàn)槭中g(shù)治療導(dǎo)致的腦創(chuàng)傷也越來越少，這也使得高血壓腦出血手術(shù)的適應(yīng)證也擴(kuò)大了。正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和護(hù)理方法是減少高血壓腦出血致死率的關(guān)鍵。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2008年1月至2010年1月48例在我院進(jìn)行手術(shù)治療的高血壓腦出血患者48例，男性30例，女性18例，年齡35-78歲。
1.2 治療方法 對于一些對血腫較大出血量多，病情危重的患者采取去骨瓣減壓術(shù)，首先完全徹底的清除血腫，然后實(shí)施去骨瓣術(shù)減壓，要使減壓窗足夠大以保證充分減壓；對于出血量不足50ml，臨床癥狀比較輕，大腦半球血腫及腦疝不明顯的患者采取小骨窗微創(chuàng)開顱手術(shù)，骨窗約3-4cm，皮層切口直徑小于2cm，徹底清除血腫止血；對于腦室鑄形出血者和情況較差位置較深的血腫采取穿刺引流術(shù)。
1.3 護(hù)理方法
1.3.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前要進(jìn)行心理護(hù)理，由于疾病的突然發(fā)生以及疾病嚴(yán)重性，患者和家屬會感到焦慮、恐慌，因此醫(yī)護(hù)人員必須讓患者和家屬需對高血壓腦出血有一個客觀清晰的認(rèn)識，并向患者和家屬詳細(xì)講解在治療過程中容易發(fā)生的并發(fā)癥，讓患者和家屬的焦慮心理得以緩解，同時取得患者和家屬的配合。此外需備好各類急救物品，盡量完善手術(shù)前的各項(xiàng)檢查。
1.3.2 術(shù)后護(hù)理 關(guān)注患者病情的變化。觀察患者的生命體征、意識變化等，手術(shù)后72小時內(nèi)須關(guān)注血壓和引出物的狀況，并實(shí)時記錄，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時告知醫(yī)生。此外還需關(guān)注病人體溫的變化，對于發(fā)熱的病人需給予物理降溫，具體方法是根據(jù)患者的病情在頭部放置冰枕或者冰帽，目的是降低腦細(xì)胞的新陳代謝以及耗氧量，減輕腦水腫。放置冰枕和冰帽時須用治療巾包裹，同時經(jīng)常檢查皮膚，防止發(fā)生凍傷?；颊呷槲辞逍亚皯?yīng)去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，清醒后抬高床頭15o-30o，便于顱內(nèi)靜脈回流[2]，同時盡量不要移動病人，避免加重腦出血和再出血，給病人營造一個安靜環(huán)境。
呼吸道的護(hù)理，隨時保持呼吸道的通暢?；颊咝杓皶r吸痰，持續(xù)適當(dāng)?shù)奈酰ＷC患者95%以上的血氧飽和度。氣管切開的病人會出現(xiàn)痰多黏稠的情況，此時可事先采用超聲霧法化吸入2m1濕化液，每天2-4次，達(dá)到稀釋痰液和增濕的作用[3]。并按時給患者進(jìn)行翻身和拍背的護(hù)理，防止發(fā)生墜積性肺炎。
引流管的護(hù)理。使用引流管是為了預(yù)防皮下血腫和積液的發(fā)生，同時引流血性腦脊液，減輕積液對腦組織的刺激。引流管須固定好，不能受壓、扭曲，防止阻塞，保障引流的通暢。引流管應(yīng)放置在高于側(cè)腦室前角水平10-15cm[4]處。高血壓腦出血病人的引流物多為暗紅色夾雜血凝塊，并且引流速度較慢，當(dāng)出現(xiàn)引流液為鮮紅色或引流速度增大，很有可能發(fā)生的再出血，必須立刻通知醫(yī)生。
預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。加強(qiáng)口腔護(hù)理，口腔護(hù)理2次/d，根據(jù)病情選用漱口溶液；昏迷的病人經(jīng)常發(fā)生口鼻腔黏膜干燥和痰液粘稠結(jié)痂容易導(dǎo)致窒息，須用濕潤紗布覆蓋口鼻；皮膚護(hù)理急性期睡氣墊床，每2小時翻身拍背一次，保持床單位的整潔無皺褶；預(yù)防泌尿系感染，留置尿管期間要進(jìn)行消毒，2次/d，保持導(dǎo)尿通暢，按時排放，尿袋要低于膀胱，清醒患者后要囑咐多飲水；在急性期要禁食24小時，恢復(fù)吞咽動作前需鼻飼流質(zhì)，按醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)，恢復(fù)吞咽動作可進(jìn)食少量易消化食物，以保持大便通暢，避免再出血。
功能訓(xùn)練，盡量早期協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，手術(shù)后須定時變換臥位；血壓波動不大者在手術(shù)后24h即可進(jìn)行肢體按摩[5]，病情徹底穩(wěn)定后可以做關(guān)節(jié)的被動活動和肢體的功能訓(xùn)練。
2 結(jié) 果
48例患者治愈者為33例，好轉(zhuǎn)者為8例，未愈者為7例，分別占68.75%，16.67%，14.58%，總有效率為85.42%。
3 討 論
高血壓腦出血已成為影響人民健康的主要疾病之一。需重視高血壓腦出血術(shù)后病人的病情變化，及時處理。本組病人通過密切的關(guān)注病情變化，加強(qiáng)術(shù)前和術(shù)后的護(hù)理，幫組病人進(jìn)行功能訓(xùn)練，降低了高血壓腦出血的死亡率。由于高血壓腦出血的恢復(fù)需要一個很長的過程，給予患者專業(yè)、精心的護(hù)理，是患者早日康復(fù)的重要保證。
參考文獻(xiàn)
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[2] 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)（第3版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：382.
Abstract: OBJECTIVE To compare the myocardial protective effects of adenosine preconditioning in patients undergoing intracardial surgery under extracorporeal circulation （ECC）. METHODS Sixty patients with non- cyanotic congenital heart disease or rheumatic heart disease were randomly pided into four groups (n=15 in each group). Group A: adenosine was intravenously injected from jugular vein. Group B: adenosine was put in St.Thomas cardioplegic solution. Group C: adenosine was infused from jugular vein and put in cardioplegic solution. Group D: control group. Other experimental conditions were the same. The level of plasma cardiac troponin T (cTnT) and malondialdehyde (MDA) were measured in each group respectively before ECC，30 minutes after the aorta clamping，15 minutes after the aorta declamping and 24 hours after the operation. RESULTS The level of plasma cTnT and MDA increased significantly in all groups， however， it was notably lower in group A， group B and group C than which in group D （P＜0.05）. At the stage 24h after operation， the expression of plasma cTnT in group B was significantly lower than that in group C (P＜0.05）. CONCLUSION Adenosine precondition can imitate the effect of myocardial preservation like ischemic precondition in patients undergoing open cardiac operation under ECC. All adenosine precondition methods used here can protect myocardium from myocardial ischemic- reperfusion injure. So we can select the method flexibly which is the best for cases.
Key words： Adenosine;Open heart operation;Adenosine preconditioning;Myocardial preservation
實(shí)踐中認(rèn)識到，損傷性應(yīng)激過程本身畢竟是一種創(chuàng)傷，如缺血預(yù)處理（IPC）時間太短不足以誘發(fā)保護(hù)機(jī)制，而IPC時間過長，則在其過程中的缺氧與代謝廢物積聚、能量消耗和再灌注引起的過氧化等，都有一定的細(xì)胞損害作用［1］。在IPC作用機(jī)制的不同學(xué)說中，內(nèi)源性腺苷介導(dǎo)的心肌保護(hù)作用最受重視。為此，我們比較了不同腺苷預(yù)處理方法對成熟心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 病例分組 選擇于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院心外科進(jìn)行體外循環(huán)（extracorporeal circulation，ECC）心內(nèi)直視手術(shù)的非紫紺型先天性心臟病（CHD）及瓣膜病患者60例，術(shù)前心功能Ⅱ-Ⅲ級，男36例，女24例，隨機(jī)分為靜脈腺苷組(A組)、停跳液腺苷組(B組)、靜脈腺苷+停跳液腺苷組(C組)和空白對照組(D組)，每組15例。各組男、女比，非紫紺型CHD、二尖瓣置換（MVR）、主動脈置換（AVR）比見表1。
1.2 方法 所有患者均靜吸復(fù)合麻醉、中度低溫、中度血液稀釋，采用STOCKERT-Ⅲ型人工心肺機(jī)，進(jìn)口膜肺。A組通過頸內(nèi)靜脈插管直接輸注腺苷到靠近右心房的上腔靜脈，以保證心臟局部有較高的濃度，滴速為50～150 μg/（kg·min），總量1.5 g/kg，滴注完5 min后開始轉(zhuǎn)流；B組采用 St.ThomasⅡ停跳液+1 mmol/L腺苷，主動脈阻斷后由主動脈根部灌注15～20 ml/kg；C組為A、B組中兩種方法結(jié)合；D組直接灌注冷St.ThomasⅡ停跳液。
1.3 檢測指標(biāo) 分別于ECC前、升主動脈（AAO）阻斷30 min、心臟復(fù)跳15 min、術(shù)后24 h采血測定心肌肌鈣蛋白T(cTnT)和丙二醛（MDA）。cTnT采用雙抗體一步夾心法測定（試劑盒購自北京北方生物技術(shù)研究所）。MDA用TBA比色法測定。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用單因素方差分析。P
2 結(jié) 果
2.1 一般臨床資料比較 四組患者均由同組手術(shù)醫(yī)生、灌注師、麻醉醫(yī)生完成。各組患者年齡、體重、AAO阻斷時間、ECC時間和手術(shù)時間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。見表1。
2.2 術(shù)后心臟復(fù)跳及輔助循環(huán)情況 心內(nèi)操作完成恢復(fù)心臟血供后，心臟自動復(fù)跳A組12例、B組10例、C組10例、D組6例，A組、B組和C組較D組高，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；術(shù)后應(yīng)用小劑量多巴胺及多巴酚丁胺輔助循環(huán)D組8例、A組4例，B組3例、C組3例。
2.3 cTnT比較 ECC前和阻斷30 min各組均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；再灌注15 min，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05）。術(shù)后24 h，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計學(xué)差異（P
2.4 MDA比較 ECC前各組無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）；阻斷30 min、再灌注15 min、術(shù)后24 h，A組、B組、C組與D組有統(tǒng)計學(xué)差異（P0.05）。見表2。
3 討 論
腺苷全稱腺嘌呤核苷，是由腺嘌呤和戊糖結(jié)合而成，腺苷既是腺嘌呤核苷酸的前體又是其代謝產(chǎn)物，腺苷受體屬特異性嘌呤能受體。目前至少有4種，即A1、A2A、A2B及A3受體，其中以A1、A2A、A3受體與心臟關(guān)系最密切［2］。A1受體分布在心肌細(xì)胞和中性粒細(xì)胞中；A2A受于中性粒細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌和血小板中［1］；A3受體存在于心臟組織中，可能在心肌和心臟的血管內(nèi)皮細(xì)胞上［3］。表1 四組一般臨床資料對比表2 四組各時點(diǎn)cTnT、MDA檢測值的比較 注：與對照組比較比*P＜0.05，**P＜0.01；與C組比較#P＜0.05
蛋白下調(diào)腺苷酸環(huán)化酶的活性，刺激ATP敏感性K+通道開放?？墒拱麅?nèi)K+外流，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜超極化，減少鈣內(nèi)流［4］。另外，A1受體還參與心肌IPC的觸發(fā)過程［5］。用腺苷或A1受體激動劑代替缺血預(yù)處理（誘導(dǎo)預(yù)處理效應(yīng)的短暫缺血）也可激活預(yù)處理雙時相保護(hù)效應(yīng)的信號傳遞級聯(lián)反應(yīng)，調(diào)動內(nèi)源性防御機(jī)制，從而縮小心肌梗死面積、減輕缺血再灌注損傷［6］。A2A受體的功能：A2A受體興奮后，通過激活性G蛋白可增強(qiáng)腺苷酸環(huán)化酶活性［7］。導(dǎo)致血管擴(kuò)張，抑制中性粒細(xì)胞(PMN)對心肌和冠脈內(nèi)皮細(xì)胞的毒性損傷。已知在再灌注期間PMN粘附內(nèi)皮細(xì)胞是心肌損傷性炎性反應(yīng)的始動環(huán)節(jié)，抑制其就可減輕再灌注損傷［8］。A3受體的功能：與A1受體相似，也是抑制腺苷酸環(huán)化酶活性，刺激蛋白激酶C轉(zhuǎn)位。初步研究發(fā)現(xiàn)，A3受體激動劑具有抑制PMN粘附于冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞上的作用［9］。近年研究證實(shí)，A3受體也參與心肌預(yù)處理觸發(fā)過程。A3受體激動劑預(yù)處理能增強(qiáng)低溫停跳液的心肌保護(hù)效果，進(jìn)一步改善缺血后心功能［10］。
cTnT是心肌肌鈣蛋白復(fù)合物的成分之一，它與骨骼肌的TnT源于不同的基因編碼，有不同的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此有高度的免疫特異性。 由于cTnT的高度心肌特異性、高敏感度、具有診斷的早期性及很寬的診斷窗口期，它已被認(rèn)為是一種接近理想和全能的標(biāo)志物。MDA的高低則提示了脂質(zhì)過氧化的程度、內(nèi)源性抗氧化的能力。
我們在本研究中發(fā)現(xiàn)各種腺苷預(yù)處理方法均獲得了良好的心肌保護(hù)效果，提示在心內(nèi)直視手術(shù)中可以根據(jù)客觀條件靈活實(shí)施不同的腺苷預(yù)處理方法。我們在本研究中還發(fā)現(xiàn)腺苷停跳液組與靜脈腺苷結(jié)合腺苷停跳液組cTnT值在術(shù)后24 h有顯著性差異，是否為劑量影響還有待于進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
［1］ Suzuki K，Miura T，Miki T，et al.Infarct-size limitation by preconditioning is enhanced by dipyridamole administered before but not after preconditioning:evidence for the role of interstitial adenosine level during preconditioning as a primary determinant of cardioprotection ［J］.J Cardiovasc Pharmacol，1998，31(1):1-9.
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手術(shù)室是醫(yī)院的重要科室，是醫(yī)院對患者實(shí)施手術(shù)治療、檢查、診斷并擔(dān)負(fù)搶救工作的重要場所【1】。我院是一所綜合性的二級甲等醫(yī)院，地處郊區(qū)，經(jīng)常有重大交通事故、打架斗毆、高空墜落等，大部分傷員病情發(fā)生突然、時間急、傷情復(fù)雜、搶救難度大等特點(diǎn)，我院手術(shù)室顯的更加重要。手術(shù)室護(hù)理是應(yīng)急性極強(qiáng)的工作，工作環(huán)境高度緊張【2】。這對二級醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理提出了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。作為手術(shù)室專業(yè)化護(hù)士，既要求具備準(zhǔn)確、嫻熟的基礎(chǔ)護(hù)理操作和手術(shù)室?？萍寄?，又必須具備急救能力【3】。為了提高二級醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士的急救能力，我院手術(shù)室對護(hù)士進(jìn)行急救能力培訓(xùn)和考核，并取得顯著效果，現(xiàn)報告如下。
1 對象
我院手術(shù)室護(hù)士38名，其中女35名，男3名。年齡21-49歲。職稱：主管護(hù)師8名，護(hù)師21名，護(hù)士9名。學(xué)歷：中專8名，大專10名，本科20名
2 方法
2.1 建立急救能力培訓(xùn)及考核小組
由手術(shù)室護(hù)士長、高級責(zé)任護(hù)士以及科室總帶教3人組成培訓(xùn)考核小組，該小組全面負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)及考核。
2.2 培訓(xùn)方法
2.2.1 急救知識培訓(xùn)
2.2.1.1 急救基礎(chǔ)知識培訓(xùn)：具體包括：心電圖、CPR基礎(chǔ)知識及技能、常見休克類型；常用搶救藥品的劑量、用法、途徑及不良反應(yīng)；吸痰、氣道管理技術(shù)等。
2.2.1.2 急救?？浦R培訓(xùn)：由護(hù)士長每月組織一次多媒體授課，主要包括：與手術(shù)室護(hù)理相關(guān)的?？萍本戎R，例如急重癥手術(shù)、交通聯(lián)合傷手術(shù)的種類、物品準(zhǔn)備以及護(hù)理配合要點(diǎn)。
2.2.2 急救流程培訓(xùn)
護(hù)士長負(fù)責(zé)每月組織一次手術(shù)室重點(diǎn)急救流程培訓(xùn)，主要包括：多器官復(fù)合傷的急救流程；手術(shù)患者突發(fā)局麻藥過敏性休克的急救流程；患者術(shù)中發(fā)生輸液、輸血反應(yīng)的急救流程；手術(shù)用物計數(shù)錯誤的急救流程；患者發(fā)生躁動的急救流程等。
2.2.3急救操作技能培訓(xùn)
手術(shù)室急救技能主要包括：急救設(shè)施的操作使用技能；CPR操作技能；急救器械、耗材的應(yīng)用技能。主要有：除顫儀、負(fù)壓吸引、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的培訓(xùn)；急救器械、耗材的培訓(xùn)，由高級責(zé)任護(hù)士及總帶教負(fù)責(zé)每月培訓(xùn)、操作、演示，監(jiān)管護(hù)士反復(fù)操練，準(zhǔn)確掌握。
2.2.4急救情景模擬訓(xùn)練
由護(hù)士長組織并指導(dǎo)，根據(jù)手術(shù)室可能出現(xiàn)的急救情況設(shè)置場景，組織護(hù)士進(jìn)行緊急情況下模擬搶救護(hù)理。如術(shù)中心臟驟停發(fā)生猝死時，按發(fā)生猝死的急救流程進(jìn)行模擬訓(xùn)練。
2.3考核方法
在實(shí)施培訓(xùn)前和培訓(xùn)后對參與護(hù)士進(jìn)行急救理論知識、急救操作技能、急救模擬訓(xùn)練考核，以百分制評分，考試內(nèi)容及評分依據(jù)由護(hù)士長嚴(yán)格制定。
2.4統(tǒng)計方法 對培訓(xùn)前后資料進(jìn)行處理及統(tǒng)計分析，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件包，計量資料用 ±s表示，采用t檢驗(yàn)；計量資料采用x2檢驗(yàn)，p
3 效果
通過培訓(xùn)，我院手術(shù)護(hù)士的急救能力考核成績較培訓(xùn)前有明顯的提高，見表1。
4 討論
4.1提高護(hù)士的急救意識 急救意識來源于護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及多學(xué)科知識和急救能力的掌握【4】。手術(shù)室是隨時接收危、急、重患者的場所，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療水平的不斷提高，人們對醫(yī)療救治服務(wù)的要求、期望值越來越高，這就要求手術(shù)室護(hù)士必須具備較高的急救意識。本研究結(jié)果表明，通過急救能力培訓(xùn)，能有效提高了護(hù)士的急救意識。
4.2提高護(hù)士的急救應(yīng)急能力 護(hù)士應(yīng)急能力是指護(hù)士在臨床護(hù)理工作中能敏銳地觀察到患者的病情變化，并進(jìn)行分析判斷，用熟練的技能技巧沉著果斷地配合搶救和護(hù)理【5】。通過對急救能力的培訓(xùn)及考核，護(hù)士能夠迅速、熟練、準(zhǔn)確的獲取急救器械、耗材并能正確使用，能迅速判斷并積極處理，提高了急救應(yīng)急能力、避免出現(xiàn)搶救程序中的混亂局面，使搶救過程忙而不亂、緊張有序的進(jìn)行，提高了急救的安全性、有效性。
參考文獻(xiàn)：
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手術(shù)室工作較臨床其他科室有一定差異，主要表現(xiàn)在：手術(shù)室無菌要求較其他科室相對更嚴(yán)格[1-3]，須操作能力更強(qiáng)的護(hù)理工作人員及各人員更好的協(xié)調(diào)而完善手術(shù)室各項(xiàng)工作，這對剛剛步入手術(shù)室實(shí)習(xí)的護(hù)士來說，是個較大的挑戰(zhàn)。為提高手術(shù)室?guī)Ы绦Ч?，使?shí)習(xí)護(hù)士能夠更好適應(yīng)、配合手術(shù)室工作，掌握手術(shù)室各項(xiàng)護(hù)理人員基本操作，我院手術(shù)室進(jìn)行了相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究，現(xiàn)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1一般資料本次研究以我院剛步入手術(shù)室實(shí)習(xí)的五年制?？谱o(hù)士為對象，共60例，年齡20-25歲，平均年齡（22.3±1.8）歲；實(shí)習(xí)時間28-35天，平均（33.5±1，2）天。均為女生，來自多個院校。
1.2方法帶教老師均由本院手術(shù)室工作、教學(xué)3年及以上有經(jīng)驗(yàn)者擔(dān)任，帶教前統(tǒng)一進(jìn)行帶教工作培訓(xùn)并通過相應(yīng)考核，參照實(shí)綱制定實(shí)習(xí)護(hù)士需掌握的基礎(chǔ)知識及護(hù)理操作[4]。護(hù)士報到后由總帶教老師根據(jù)帶教老師的排班情況進(jìn)行分配，實(shí)習(xí)護(hù)士的排班與帶教老師一致，且各實(shí)行護(hù)士一直由同一老師進(jìn)行帶教。
2結(jié)果
2.1理論和操作考核成績優(yōu)39例，良17例，中3例，差1例。優(yōu)良率為93.33%。
3討論
手術(shù)室是為患者提供救治和緊急搶救的重要場所，要求護(hù)士具有較強(qiáng)的護(hù)理基礎(chǔ)[5-6]。而實(shí)習(xí)護(hù)士通常在手術(shù)室的實(shí)習(xí)時間較短（一般為一個月），故手術(shù)室的帶教工作是具有一定難度的[7]。實(shí)習(xí)期作為基礎(chǔ)知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的重要時期，帶教老師在該期內(nèi)占據(jù)重要作用[8]。要做好帶教工作，老師需做到心理有數(shù)，依據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容，制定相應(yīng)的帶教計劃，防止帶教工作的盲目和隨意性出現(xiàn)。同時，帶教老師在帶教過程中應(yīng)具有較強(qiáng)的責(zé)任意識，做到“講、記、跟、查、誠”五方面[9]。講，主要是指向?qū)嵙?xí)護(hù)士講清院內(nèi)的各規(guī)章制度和各崗位的職責(zé)；告知其手術(shù)室的組成及具置、功能。記，主要是要求實(shí)習(xí)護(hù)士記錄當(dāng)天的工作，如手術(shù)通知、病理檢查結(jié)果等，以避免工作中的遺漏及與更準(zhǔn)確的做好與下班的交接工作。跟，主要是指實(shí)習(xí)護(hù)士跟隨帶教老師到操作現(xiàn)場觀看、記錄。在此過程中，帶教老師應(yīng)多給予實(shí)習(xí)護(hù)士動手操作及體驗(yàn)的機(jī)會，并親自進(jìn)行指點(diǎn)，以減少教學(xué)工作中的疏漏，使實(shí)習(xí)護(hù)士能更好的將所學(xué)的理論知識與操作實(shí)踐相結(jié)合，夯實(shí)護(hù)理基礎(chǔ)。查，主要是帶教老師應(yīng)對實(shí)習(xí)護(hù)士當(dāng)天的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，并進(jìn)行評價。同時指出其工作中的不足，尤其是操作不當(dāng)?shù)臅r候應(yīng)及時進(jìn)行糾正。誠，是指帶教老師在帶教工作中應(yīng)誠心誠意，對實(shí)習(xí)護(hù)士坦誠相待。對業(yè)務(wù)上的意見應(yīng)以平等的之態(tài)進(jìn)行交換、溝通；對護(hù)士的疑惑問題進(jìn)行詳細(xì)的回答，力爭做到人性化的帶教方式[10]。雖然固定帶教老師可能會導(dǎo)致實(shí)習(xí)護(hù)士性格和技能操作技術(shù)的單一化[11]，但其也具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：首先，固定老師帶教可加強(qiáng)實(shí)習(xí)護(hù)士與老師交流，減少實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)盲目性，能更快、更系統(tǒng)的了解手術(shù)室工作流程、環(huán)境及特點(diǎn)，適應(yīng)手術(shù)室工作；其次，該方法亦可減少實(shí)習(xí)護(hù)士緊張、恐懼等心理不適，增強(qiáng)其自信心，通過師生互動，及時解決實(shí)習(xí)護(hù)士不懂的問題；最后，固定老師帶教有益于老師發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)護(hù)士工作中不足之處，及時調(diào)整施教措施，及時糾正實(shí)習(xí)護(hù)士所犯錯誤。由我院本次研究可見：固定帶教老師可豐富實(shí)習(xí)護(hù)士的理論知識，手術(shù)室基本外科操作、各項(xiàng)護(hù)理操作亦掌握得都較為準(zhǔn)確；由教學(xué)評價結(jié)果可見固定老師帶教增強(qiáng)了實(shí)習(xí)護(hù)士的積極性、主動性，提高了其學(xué)習(xí)興趣，且無菌觀念、無菌操作增強(qiáng)，從而提高了實(shí)習(xí)護(hù)士的綜合素質(zhì)[12]，使其能更加獨(dú)立、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐瓿墒中g(shù)室工作。
總之，手術(shù)室是一個涉及到多學(xué)科的領(lǐng)域，護(hù)理服務(wù)在其的工作中占據(jù)重要地位。本組資料內(nèi)通過以固定帶教老師的方式進(jìn)行教學(xué)，取得了較滿意的效果。但綜合臨床資料[11]發(fā)現(xiàn)，固定帶教老師用于手術(shù)室的教學(xué)工作中有利也有弊，因此建議臨床根據(jù)帶教工作和教學(xué)對象，采取適宜的方式，為護(hù)理隊(duì)伍輸注新力量。
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[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）05（c）-0104-04
[Abstract] Objective To compare sevoflurane preconditioning and postconditioning under the cardiopulmonary bypass（CPB） in the radical surgery for tetralogy of fallot（TOF） with myocardial protection effect and compare the effect of the two ways. Methods Selection method of 48 patients with disease of rockwell quadruple radical surgery， using the random number table method， it can be divided into three groups， control group Ⅰ（n=16），Ⅱ 2%sevoflurane preconditioning group （n=16），Ⅲ 2%sevoflurane postconditioning group （n = 16）， which controls the whole take all by intravenous anesthesia， acquisition operation cut leather， 6， 12， 24， hours after the surgery， the determination of serum cardiac troponin I （cTnI） in patients with concentrations， and record the aorta blocking time， extracorporeal circulation time， operation time， ICU length of hospital stay， mechanical ventilation time and positive inotropic drug usage.Results three groups of patients' general information， comparison of the indexes in difference has no statistical significance （P>0.05）.Before each operation cut skin serum cardiac troponin I （cTnI） （base） no statistically significant difference （P>0.05）.Comparable， compared with a group， two groups， three groups， 12， 24， 4 hours after the surgery plasma cardiac troponin measurements is reduced， statistically significant （P
[Key words] Sevoflurane； Preconditioning； Postconditioning； Myocardial protection；Cardiac Troponin
七氟烷是一種在臨床上應(yīng)用最為廣泛的吸入，有研究表明七氟烷對心肌，腦，腎臟等重要臟器的缺血再灌注起到保護(hù)作用[1-2]但是七氟醚的不同使用方法在復(fù)雜先心病中能否起到心肌保護(hù)作用，并且不同使用方法之間有無差別，目前未見相關(guān)臨床試驗(yàn)報道。本研究通過對進(jìn)行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者實(shí)施七氟醚缺血預(yù)處理和缺血后處理，比較兩者對法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)中心肌的缺血再灌注損傷的保護(hù)作用，并且比較兩種方法是否有差別，并探討相關(guān)機(jī)制，為臨床合理使用提供相關(guān)依據(jù)。
1 資料與方法
1.1 一般資料
整群選取2010年4月―2013年1月份在該院行法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)患者48例，患者年齡為4～12歲，體重18～45 kg，性別不限，NYHA心功能分級Ⅰ-Ⅱ級，ASAⅡ-Ⅲ級。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為三組（從隨機(jī)數(shù)字中任意一個數(shù)開始選出48個數(shù)字與48個患者一一對應(yīng)，再按數(shù)字的大小排列患者的順序，規(guī)定序號1-16為對照組，17～32為缺血預(yù)處理組，33～48為缺血后處理組）。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)包括：nakata指數(shù)Q150 mm2/m2，mcgoon
1.2 麻醉方法
術(shù)前均嚴(yán)格按照術(shù)前禁食標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，所有患者均無術(shù)前用藥，無上呼吸道近期感染，無其他臟器疾病，術(shù)前病房建立外周靜脈通路（留置套管針）。入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，依次通過靜脈給予咪唑安定0.03～0.1 mg/kg，異丙酚0.5～2 mg/kg，舒芬太尼5～20 ug/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.4 mg/kg，同時行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，并在插管結(jié)束后行中心靜脈穿刺置管術(shù)。全靜脈麻醉維持，異丙酚3mg/kg.h泵入，間斷給入舒芬太尼以及順式阿曲庫銨，確保良好的肌肉松弛和麻醉深度。避免并記錄缺氧發(fā)作時間并積極處理。
1.3 體外循環(huán)
根據(jù)病人年齡，體重，體表面積選擇合適的膜肺，體外循環(huán)管道，超濾裝置，全身中低溫體外循環(huán)，血液中度稀釋，間斷、順行關(guān)注含血高鉀心臟停搏液（4℃，血液與停跳液1：4混合）首次灌注20 mL/kg，直至心臟電機(jī)械活動消失，每隔30 min重復(fù)灌注10 mL/kg，如果中間有電活動或機(jī)械活動出現(xiàn)則再次給予灌注直至達(dá)到要求為止。轉(zhuǎn)機(jī)中常規(guī)監(jiān)測血?dú)饧把獫{膠滲壓，并根據(jù)情況適時調(diào)整。
1.4 手術(shù)方式
胸部正中開口，據(jù)開胸骨后給予肝素（400 u/kg），常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈插管和上下腔靜脈插管，右側(cè)肺靜脈插管行左心引流，升主動脈插灌注管路，當(dāng)溫度符合阻斷標(biāo)準(zhǔn)后阻斷升主動脈并灌入停搏液，跨環(huán)切開右室流出道及主肺動脈，經(jīng)右室開口行室間隔缺損矯治，疏通并加寬右室流出道（以牛心包片加寬右室流出道，切斷肥厚肌束，牛心包加寬片上以病人自體心包縫制人工肺動脈瓣，以減少術(shù)后肺動脈瓣大量返流），排除心腔內(nèi)積氣，開放升主動脈，心臟跳動正常后，根據(jù)具體情況泵入正性肌力藥物并調(diào)整脫離體外循環(huán)機(jī)，魚精蛋白拮抗肝素（6 mg/kg），仔細(xì)止血，常規(guī)關(guān)胸。術(shù)后所有病人均轉(zhuǎn)入術(shù)后恢復(fù)室，根據(jù)病人具體情況，使用正性肌力以及擴(kuò)血管藥物，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)等個體化處理。
1.5 七氟醚缺血預(yù)處理
體外循環(huán)建立完成后，通過體外循環(huán)機(jī)洗入2%七氟醚30 min，后快速沖氧洗脫10 min，升主動脈阻斷開始前此過程完成。預(yù)處理過程中維持MAP50～90 mmHg（低于目標(biāo)值給予去甲腎上腺素維持MAP目標(biāo)范圍）。
1.6 七氟醚缺血后處理組
主動脈開放后，通過體外循環(huán)機(jī)洗入2%七氟醚30 min ，并通過detex麻醉氣體濃度監(jiān)測裝置適時監(jiān)測并調(diào)整，過程中維持MAP50-90 mmHg（處理方法同預(yù)處理組）。
1.7 指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集
①記錄病人姓名，性別，年齡，體重，診斷，手術(shù)名稱，體外循環(huán)時間，阻斷升主動脈時間，有無電除顫，手術(shù)時間，有無缺氧發(fā)作，機(jī)械通氣時間，住ICU時間。
②于手術(shù)切皮時（T0），手術(shù)結(jié)束后4 h（T1），12 h（T2），24 h（T3），采集病人動脈血，測定血漿中心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度。cTnI濃度用ng/mL表示（正常參考值
1.8 統(tǒng)計方法
以SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05，以P
2 結(jié)果
①3組患者一般資料、術(shù)中各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）見表1，表2。
②各組手術(shù)切皮前血漿心肌肌鈣蛋白I（cTnI）（基礎(chǔ)值）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性，與1組比較，2組，3組在手術(shù)結(jié)束后4，12，24 h血漿心肌肌鈣蛋白測定值降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）見表3。
在T0時間點(diǎn)，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在T2、T3時間點(diǎn)，與C組相比較，I組*P
③與1組比較，2組，3組在術(shù)后臨床觀察指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
法洛四聯(lián)癥（TOF）是一種復(fù)雜先天性心臟畸形。其發(fā)病率在嬰幼兒紫紺型先心病中占首位。臨床上根治手術(shù)時間長，其中體外循環(huán)時間以及心肌缺血時間明顯高于簡單先天性心臟病根治手術(shù)，并且由于心肌的異常增厚心肌缺血再灌注損傷將更為嚴(yán)重。因此本研究選擇該手術(shù)患者進(jìn)行研究。cTnI是心肌肌鈣蛋白復(fù)合體成分之一，是反映心肌損傷的特異性指標(biāo)[1]。根據(jù)以往的研究文獻(xiàn)以及臨床中使用效果選擇七氟醚濃度為2%[2-4]。
本研究結(jié)果顯示，在一般條件差異無統(tǒng)計學(xué)意義的情況下，在手術(shù)后4 h時各組統(tǒng)計cTnI 血漿濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明經(jīng)過CPB以及外科操作心肌損傷已經(jīng)發(fā)生，從結(jié)果看在手術(shù)后12 h以及24 h再次測定cTnI 血漿濃度就可以明顯看出I組（預(yù)處理組）和II組（后處理組）其數(shù)值與對照組相比下降明顯，可充分反映出相比較對照組I組和II組心肌損傷程度相對較小。特別是在T2時下降最為明顯，而此時正是術(shù)后機(jī)體代償術(shù)中心肌損傷及各種炎癥介質(zhì)損傷機(jī)體代償?shù)年P(guān)鍵時期，進(jìn)一步證明了2%七氟醚預(yù)處理30 min和后處理30 min可顯著降低手術(shù)操作以及CPB下患者術(shù)后的cTnI的濃度，起到了心肌保護(hù)作用減輕患者的心肌損傷，兩組之間無明顯差別。而對于術(shù)后所觀察的兩項(xiàng)指標(biāo)均能反映出患者術(shù)后恢復(fù)過程以及度過危險期所用時間明顯縮短，結(jié)果表明患者心肌經(jīng)手術(shù)操作以及CPB后與對照組相比臟器保護(hù)的臨床表現(xiàn)更為明顯。
以往的研究表明，吸入也具有藥物預(yù)適應(yīng)效應(yīng)[5-8]。并且吸入預(yù)處理和后處理機(jī)制存在共同之處。已經(jīng)證實(shí)的如腺苷受體[9]、K+-ATP通道[10-12]、G蛋白偶聯(lián)受體的激活[13]等。研究表明[14-16]，七氟醚通過對心肌負(fù)性變力、變時的抑制效應(yīng)，以及降低氧耗，擴(kuò)張冠脈血管和減少心律失常發(fā)生等特性，來抑制氧自由基的爆發(fā)，抑制Ca2+超載、中性粒細(xì)胞的異常活動以及激活某些信號通路，減輕調(diào)理介質(zhì)的失調(diào)，對再灌注損傷心肌起到保護(hù)作用。并能明顯提高冠脈流量，對改善再灌注期無復(fù)流現(xiàn)象起到積極作用。
通過本研究可以明顯的發(fā)現(xiàn)預(yù)處理和后處理可以起到良好的心肌保護(hù)作用，并且臨床觀察也支持本研究結(jié)果。本研究在臨床上可操作性高，并且研究表明七氟醚預(yù)處理或后處理可以增加心肌保護(hù)以及其他臟器保護(hù)。
綜上所述，2%七氟醚預(yù)處理和后處理可以減輕法洛四聯(lián)癥根治手術(shù)中患者心肌損傷并且臨床效果明顯。
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一 人員配置：麻醉科現(xiàn)有麻醉醫(yī)生3人（排除外調(diào)人員），其中科室主任（副高職稱）一人，助理醫(yī)師一人，見習(xí)醫(yī)師一人，護(hù)理人員4人，人員嚴(yán)重不足，尤其是具有獨(dú)立行醫(yī)資格醫(yī)生不足。
2討論
手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)使護(hù)士的能力有不同程度提高，本次調(diào)查中11．67％的?？谱o(hù)士在培訓(xùn)后擔(dān)任了護(hù)士長職務(wù)。通過調(diào)查分析后認(rèn)為，手術(shù)室安全、質(zhì)量等管理類培訓(xùn)課程為其提供了系統(tǒng)的管理知識培訓(xùn)，提升了現(xiàn)代手術(shù)室管理理念，綜合能力得到不同程度提高，為走上管理崗位打下基礎(chǔ)。?？婆嘤?xùn)后更多的人員成為業(yè)務(wù)骨干，擔(dān)任專業(yè)組長和帶教老師，在臨床帶教中發(fā)揮重要作用。本調(diào)查顯示，專業(yè)技術(shù)類的培訓(xùn)課程與操作訓(xùn)練使工作能力相對培訓(xùn)前有明顯提高，管理者和同事的認(rèn)可使其得到更多職業(yè)發(fā)展空間。培訓(xùn)后?？谱o(hù)士也開始注重自己科研能力和論文水平的培養(yǎng)，通過報刊、網(wǎng)絡(luò)等不同途徑自主學(xué)習(xí)，查閱文獻(xiàn)資料，科研能力明顯增強(qiáng)，論文數(shù)量和質(zhì)量也有不同程度的提高。本次調(diào)查中，92．0％的專科護(hù)士常查閱專業(yè)資料，重視自身發(fā)展，76．67％的?？谱o(hù)士開始嘗試論文的寫作，并在護(hù)理期刊上發(fā)表。她們認(rèn)為專業(yè)課程的系統(tǒng)講解和實(shí)習(xí)醫(yī)院濃厚的科研氛圍開拓了科研視野，培訓(xùn)期間“小講課”與論文寫作訓(xùn)練更拓展了論文寫作思維和方向。手術(shù)室?？谱o(hù)士的培養(yǎng)目標(biāo)是經(jīng)過系統(tǒng)化的理論和實(shí)踐的職業(yè)培訓(xùn)，獲得相應(yīng)職業(yè)資格證書，并能熟練運(yùn)用專科護(hù)理知識和技術(shù)，為服務(wù)對象提供專業(yè)化服務(wù)［3］。四川省手術(shù)室?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地依照中華護(hù)理學(xué)會手術(shù)室?？婆嘤?xùn)的思路，針對地方醫(yī)院特點(diǎn)和條件設(shè)置培訓(xùn)課程，在加強(qiáng)基礎(chǔ)知識和技能操作培訓(xùn)前提下，•6•臨床護(hù)理雜志2015年4月第14卷第2期循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)員的護(hù)理管理意識和學(xué)術(shù)科研思維，并在臨床實(shí)習(xí)中感受先進(jìn)的護(hù)理管理模式和護(hù)理前沿動態(tài)，從而有利于培養(yǎng)高度專業(yè)化和一專多能的現(xiàn)代手術(shù)室護(hù)士［4］。由于個別醫(yī)院制度的缺陷和管理層的重視程度差異，部分專科護(hù)士培訓(xùn)后從事工作崗位較前無明顯變化，并未擔(dān)任專業(yè)組長成為專業(yè)發(fā)展的骨干和中堅力量，也未有參與手術(shù)室護(hù)理教學(xué)與培訓(xùn)，不能體現(xiàn)專科護(hù)士的優(yōu)勢力量。在本次調(diào)查中，19．0％的?？谱o(hù)士反應(yīng)，培訓(xùn)后在工作崗位和領(lǐng)導(dǎo)重視程度等方面較前沒有變化，與黑龍江省手術(shù)室專科護(hù)士培訓(xùn)效果調(diào)查分析結(jié)論具有共同特點(diǎn)［5］。專科護(hù)士對沒有變化的工作現(xiàn)狀感到不滿意，對培訓(xùn)的價值產(chǎn)生懷疑，培訓(xùn)后的雄心壯志與激情沒有得到很好發(fā)揮。同時，有10名?？谱o(hù)士離開手術(shù)室護(hù)理崗位，失去了參加培訓(xùn)的直接意義和價值。學(xué)員培訓(xùn)后回到所在醫(yī)院除了個人能力得到提高外，并未在手術(shù)室專業(yè)工作崗位中體現(xiàn)?？谱o(hù)士的價值與優(yōu)勢，這是值得護(hù)理學(xué)會和醫(yī)院管理層重視和反思的問題。
手術(shù)室是醫(yī)院的重中之地，絕大多數(shù)實(shí)習(xí)生都是第一次進(jìn)入手術(shù)室，在他們的印象中手術(shù)室是比較恐怖充滿神秘色彩的地方，所以熟悉手術(shù)室的環(huán)境對他們來說是非常重要的?，F(xiàn)在的手術(shù)室和以前相比已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地的變化，現(xiàn)在很多醫(yī)院手術(shù)室都是現(xiàn)代化潔凈化層流手術(shù)室，手術(shù)室間分為百級、千級、萬級，讓實(shí)習(xí)生理解層流手術(shù)室的概念，并掌握潔凈手術(shù)室下如何著裝、一次和二次更鞋，由手術(shù)室?guī)Ы汤蠋煂?shí)地進(jìn)行示范指導(dǎo)，介紹手術(shù)室的無菌物品間、手術(shù)室一次性物品存放間、刷洗器械間及手術(shù)室內(nèi)走廊、外走廊等，實(shí)地熟悉環(huán)境，做到對手術(shù)室環(huán)境總體的認(rèn)識后逐漸熟悉手術(shù)室流程及環(huán)境布局。
2 圍手術(shù)期實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的重點(diǎn)知識
手術(shù)患者圍手術(shù)期是患者住院的一個特殊時期，手術(shù)對于患者來說是非常重要的。由于這時期患者都很緊張恐懼，所以做好圍手術(shù)期護(hù)理對于手術(shù)室護(hù)士來說非常重要，要想做好這個時期護(hù)理需要掌握很多的醫(yī)學(xué)知識，對于實(shí)習(xí)生來說在很短的時間學(xué)習(xí)這么多知識是比較吃力的，把重點(diǎn)需要掌握的進(jìn)行指導(dǎo)。
2.1 手術(shù)前期 重點(diǎn)需要實(shí)習(xí)生掌握術(shù)前訪視內(nèi)容，術(shù)前訪視消除患者緊張的情緒，向患者進(jìn)行自我介紹有助于縮短患者和我們之間的距離，當(dāng)患者來到手術(shù)室時候就不會太緊張，患者心理上戰(zhàn)勝自己是手術(shù)成功的第一步。實(shí)習(xí)生還要掌握手術(shù)禁食、禁水時間。
2.2 手術(shù)期間 手術(shù)期間患者的核查，的擺放、電刀、吸引器等最基礎(chǔ)的儀器設(shè)備使用是實(shí)習(xí)生掌握的重點(diǎn)。做好手術(shù)期間清醒患者的心理護(hù)理，確保手術(shù)的成功。
2.3 手術(shù)后期 成功的手術(shù)后需要手術(shù)室護(hù)士送去溫暖的探視，讓手術(shù)患者在手術(shù)全過程中覺得我們都在關(guān)注他們。這也是實(shí)習(xí)生掌握的重點(diǎn)。
3 針對不同的?？?，輪轉(zhuǎn)帶教
目前手術(shù)室正在實(shí)行?？谱o(hù)士，對實(shí)習(xí)生也實(shí)行專科帶教。實(shí)習(xí)生來到手術(shù)室后統(tǒng)一由帶教老師進(jìn)行基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)后，就被分到?？平M進(jìn)行?？浦R的學(xué)習(xí)，比如分到外科腔鏡組、泌尿科電切手術(shù)組、骨科手術(shù)組等，掌握不同?？频膶W(xué)習(xí)內(nèi)容。在這種新的帶教模式下實(shí)習(xí)生能學(xué)習(xí)每個?？剖中g(shù)的配合方法，并能學(xué)習(xí)每位?？茙Ы汤蠋煹慕虒W(xué)方式，擴(kuò)大了學(xué)習(xí)的視野。對掌握手術(shù)室全面知識是一個提高。
4 帶教老師加強(qiáng)與實(shí)習(xí)生的溝通，促進(jìn)學(xué)習(xí)的興趣
以前很多實(shí)習(xí)生反映帶教老師多么厲害，實(shí)習(xí)生就是給老師干活的，讓做什么就做什么。針對實(shí)習(xí)生的目前狀況，很多實(shí)習(xí)生都是獨(dú)生子女，在家很少做家務(wù)，所以實(shí)習(xí)過程中動手能力不強(qiáng)，這是很正常的，所以帶教老師對待他們就得像家長對待孩子一樣，每做一項(xiàng)操作都要做到細(xì)心、耐心、認(rèn)真去教他們，做到放手不放眼，多與他們溝通無論是學(xué)習(xí)上還是生活上的困難都要予以幫助，講明手術(shù)室實(shí)習(xí)的重要性，由于很多實(shí)習(xí)生對老師有好感，所有都比較愿意學(xué)習(xí)手術(shù)室知識，也對手術(shù)室的實(shí)習(xí)產(chǎn)生了興趣，和以往相比我院手術(shù)室?guī)Ы倘〉昧撕艽蟪煽儭?/p>
手術(shù)室護(hù)理管理是手術(shù)室重要的工作環(huán)節(jié)之一，由于骨科手術(shù)往往暴露面積較大，加之手術(shù)時間長、出血量多、易合并其他損傷，所以顯著增加了術(shù)后感染的發(fā)生概率[1-2]。感染的出現(xiàn)不僅延長了骨科手術(shù)患者的恢復(fù)時間，同時還能夠影響手術(shù)治療效果與預(yù)后生活質(zhì)量。因此，采取有效的護(hù)理管理措施降低骨科手術(shù)患者院內(nèi)感染概率十分必要[3-4]。2015年4月—2016年4月該院實(shí)施了規(guī)范化手術(shù)室護(hù)理管理措施，收效滿意，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料擇取2015年4月—2016年4月該院收治的102例骨科手術(shù)患者作為研究組，男60例，女42例；年齡25~75歲（50.5±5.3）歲；疾病類型：四肢傷57例，脊柱傷30例，骨盆傷10例，顱骨傷5例；病程：1d~2個月（15.3±4.3）d。擇取2014年3月—2015年3月該院收治的102例骨科手術(shù)患者作為對照組，男62例，女40例；年齡25~75歲（50.8±5.5）歲；疾病類型：四肢傷58例，脊柱傷29例，骨盆傷11例，顱骨傷4例；病程：1d~2個月（15.8±4.4）d。入組標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；患者對該次研究內(nèi)容知情，已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重臟器疾?。桓腥拘约膊∈?；意識障礙或有精神疾病史。兩組在性別、年齡、疾病類型及病程對比中，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。1.2方法對照組采取常規(guī)骨科手術(shù)護(hù)理管理措施，即護(hù)理人員根據(jù)個人職責(zé)與范圍開展護(hù)理服務(wù)，積極配合醫(yī)生實(shí)施手術(shù)操作。研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化手術(shù)室護(hù)理管理措施，具體方法如下。1.2.1規(guī)范手術(shù)室規(guī)章制度制定標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)室規(guī)章制度，并及時給予補(bǔ)充與完善，包括：器械的消毒、清潔與保養(yǎng)，手術(shù)準(zhǔn)備，日常管理、手術(shù)實(shí)施等方面，保證護(hù)理人員在工作中可以有章可循，有據(jù)可依。同時，管理者應(yīng)認(rèn)真監(jiān)督護(hù)理人員對各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，并將其與科室獎金掛鉤，保證護(hù)理管理措施得到有效的開展。1.2.2規(guī)范護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)每周組織護(hù)理人員進(jìn)行1次基礎(chǔ)知識與專業(yè)技能培訓(xùn)，內(nèi)容包括：骨科手術(shù)的護(hù)理技術(shù)操作、高風(fēng)險感染因素、感染預(yù)防方法、感染控制方法、器械及設(shè)備的工作性質(zhì)與管理、護(hù)理人員崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案、骨科手術(shù)配合流程、特殊器械準(zhǔn)備等。根據(jù)護(hù)理人員的年資與技能，將其分層次劃分，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員帶領(lǐng)新入職護(hù)理人員，以便強(qiáng)化工作效率與護(hù)理質(zhì)量[5]。1.2.3規(guī)范手術(shù)室環(huán)境規(guī)范手術(shù)室各區(qū)域的環(huán)境，將其劃分為無菌區(qū)、相對無菌區(qū)與非無菌區(qū)，用明顯的標(biāo)志標(biāo)識出每個區(qū)域，并貼上提示條[6]。同時，手術(shù)相關(guān)設(shè)備應(yīng)按照手術(shù)要求放置于不同的區(qū)域，不可將廢舊器材與手術(shù)無關(guān)的物品留置于術(shù)間。針對手術(shù)類型將區(qū)域劃分為非感染手術(shù)區(qū)域與感染手術(shù)區(qū)域，將感染性手術(shù)患者集中管理，以便減少手術(shù)污染。1.2.4規(guī)范無菌技術(shù)針對骨科手術(shù)室內(nèi)全部的耐潮濕與高溫的物品均給予高溫壓力滅菌，高溫壓力蒸汽溫度在121℃的，消毒時間為30min。護(hù)理人員每月對無菌物品的效期進(jìn)行核查，對于超出效期的用物應(yīng)及時進(jìn)行更換。剪刀、手術(shù)刀等清創(chuàng)銳器均放入高壓無菌包內(nèi)，以便進(jìn)一步清潔與消毒。護(hù)理人員經(jīng)常換洗口罩、服裝，特別是手套破損時應(yīng)立即更換。手術(shù)前，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真實(shí)施消毒操作，并嚴(yán)格落實(shí)無菌性操作原則。1.2.5規(guī)范手術(shù)室廢棄物品管理分類歸整手術(shù)室垃圾，并分開進(jìn)行包裝；醫(yī)療垃圾應(yīng)統(tǒng)一回收與存放；污水與廢棄物品應(yīng)先以消毒液浸泡再實(shí)施無害化處理；一次性物品應(yīng)消毒后再予投放；手術(shù)期間出現(xiàn)的污物與排泄物應(yīng)統(tǒng)一收集后再行無害化處理。設(shè)置專人負(fù)責(zé)醫(yī)療垃圾的投放與管理工作，每次處理完垃圾后應(yīng)對存放點(diǎn)進(jìn)行消毒與清潔。1.2.6其他規(guī)范化護(hù)理管理⑴根據(jù)患者的耐藥性合理應(yīng)用抗菌物藥，主要為頭孢唑林、慶大霉素等；⑵限制手術(shù)室參觀人數(shù)，盡量減少手術(shù)室內(nèi)走動，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)室消毒隔離措施，降低外源性感染的概率；⑶徹底消毒術(shù)區(qū)，盡量降低因未徹底消毒所致的切口感染。1.3觀察指標(biāo)①觀察對比兩組患者醫(yī)院感染的發(fā)生率。②觀察對比兩組手術(shù)室不規(guī)范護(hù)理行為的發(fā)生率，包括：術(shù)中護(hù)理不規(guī)范、手衛(wèi)生不徹底、術(shù)中活動頻繁、器械消毒不徹底。1.4統(tǒng)計方法采用SPSS15.0軟件處理（n，%）表示計數(shù)資料結(jié)果，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組患者醫(yī)院感染的發(fā)生率對比研究組醫(yī)院感染1例，發(fā)生率為0.98%；對照組醫(yī)院感染8例，感染率為7.84%；研究組醫(yī)院感染的發(fā)生率低于對照組（χ2=4.185，P<0.05）。2.2兩組手術(shù)室不規(guī)范護(hù)理行為的發(fā)生率研究組手術(shù)室不規(guī)范護(hù)理行為的發(fā)生率4.90%，低于對照組16.67%，對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。
素質(zhì)原本是心理學(xué)的一個專門術(shù)語，是指人的一種較穩(wěn)定的心理特征。素質(zhì)廣義的解釋分先天與后天兩方面，先天自然性的一面，是指人在某些方面與生俱來的特點(diǎn)和原有基礎(chǔ)，即天生的感知器官、神經(jīng)系統(tǒng)，特別是大腦結(jié)構(gòu)和功能上的一系列特點(diǎn)而言；素質(zhì)后天的社會性的一面是主要的，是指通過不斷地培養(yǎng)、教育、自我修養(yǎng)、自我磨練而獲得的一系列知識技能、行為習(xí)慣、文化修養(yǎng)、品質(zhì)特點(diǎn)的總和。護(hù)士的素質(zhì)包括思想品質(zhì)素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)兩個方面。而對于手術(shù)室護(hù)士就有更高更廣泛的要求，特別是對于當(dāng)代手術(shù)室護(hù)士的素質(zhì)能力，只有提高了手術(shù)室護(hù)士的素質(zhì)，才能改善手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量，更好地適應(yīng)當(dāng)代手術(shù)室的工作要求［1~3］。護(hù)士的素質(zhì)能力是當(dāng)前的重要課題，作者結(jié)合多年擔(dān)任手術(shù)室護(hù)士和護(hù)士長的經(jīng)驗(yàn)，就手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具有的素質(zhì)能力，提高手術(shù)室護(hù)士素質(zhì)的途徑和方法做如下報告。
1 思想素質(zhì)
1.1 樹立以患者為中心的思想觀念 過去的護(hù)理模式和護(hù)理工作是以疾病為中心而進(jìn)行的看病不看人、工作被動。護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變要求醫(yī)務(wù)人員以患者為中心全方位地護(hù)理，變被動為主動，一切從患者的利益出發(fā)，設(shè)身處地為患者著想。手術(shù)室護(hù)士要深入廣大患者的內(nèi)心世界，弄清楚他們究竟在想什么，需要什么樣的服務(wù)，因此，作為手術(shù)室的護(hù)士，有必要與患者換位思考，以親身感受手術(shù)患者的感覺，以了解手術(shù)室護(hù)士應(yīng)具備的思想素質(zhì)。
1.2 樹立市場觀念 隨著市場經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步完善和醫(yī)學(xué)改革的深化，促使醫(yī)院的管理從傳統(tǒng)的封閉型轉(zhuǎn)向開放型。市場輿論像一面鏡子能夠幫助找出薄弱環(huán)節(jié)，患者的需求能夠促使提高醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，因此，護(hù)理人員應(yīng)樹立市場觀念，認(rèn)識市場并主動適應(yīng)市場，使醫(yī)院在市場競爭中處于不敗之地，并得到完善和發(fā)展。
1.3 樹立主人翁思想 以醫(yī)院為家，個人是其中一份子，樹立院興我榮，院衰我恥的集體主義思想，改變過去吃大鍋飯，混日子的狀況。
2 道德素質(zhì)
2.1 良好的職業(yè)道德 護(hù)士和患者接觸最頻繁，忽視道德素質(zhì)修養(yǎng)的優(yōu)劣和事業(yè)心、責(zé)任心的培養(yǎng)會直接影響患者的生命安危。因此，作為一名護(hù)理人員首先應(yīng)熱愛祖國、熱愛人民、熱愛護(hù)理事業(yè)，具有為人民健康服務(wù)的奉獻(xiàn)精神。
2.2 遵守“慎獨(dú)”精神 “慎獨(dú)”個人獨(dú)處時仍能嚴(yán)格要求自己，按正規(guī)程序操作，手術(shù)室的工作單獨(dú)操作的機(jī)會很多，我們應(yīng)本著為患者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格遵行“慎獨(dú)”。樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，忠于職守、廉潔奉公。具有誠實(shí)的品格、較高的“慎獨(dú)”修養(yǎng)和高尚的思想情操。
3 專業(yè)素質(zhì)
3.1 豐富的知識和良好的溝通能力 必須掌握醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)及人文學(xué)等方面的知識，具備良好的語言表達(dá)能力，有同情心和責(zé)任感，了解患者的心理需求，關(guān)心患者疾苦，尊重患者的權(quán)利，以謙虛、謹(jǐn)慎、誠懇的態(tài)度在患者心中樹立起良好的形象和取得高度信賴［4］。
3.2 精湛的操作技能 器械護(hù)士在臺上配合必須做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，手隨眼動，眼隨術(shù)者動，巡回護(hù)士必須嚴(yán)格術(shù)中用藥，熟練掌握各種搶救儀器的操作步驟及注意事項(xiàng)，嚴(yán)格核對術(shù)中用物，防止差錯事故發(fā)生。
3.3 敏銳的觀察力和預(yù)見能力 術(shù)中患者的病情隨時可能發(fā)生變化，巡回護(hù)士必須堅守工作崗位,仔細(xì)觀察病情，做好巡回記錄，及時做好搶救工作。
3.4 靈活的應(yīng)變能力 應(yīng)變能力是把許多技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)知識施展與外科手術(shù)配合的一種主觀能力，在整個手術(shù)配合中起著支配作用，要想具有靈活的應(yīng)變能力，首先必須熟悉手術(shù)科室?？茦I(yè)務(wù)知識，多參加手術(shù)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，同時必須保證良好的精神狀態(tài)，做好術(shù)前預(yù)測，估計和分析，才能主動地適應(yīng)較好地配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行［5］。
3.5 科學(xué)的管理能力 手術(shù)室的管理工作并不是護(hù)士長一個人的責(zé)任，每個護(hù)士都應(yīng)掌握科學(xué)的管理方法，做好對患者、環(huán)境、物品、儀器等的管理。
3.6 嚴(yán)肅認(rèn)真的帶教能力 具有教育學(xué)的知識，以身作則，因人施教，積極培養(yǎng)年輕一代護(hù)理人才。
3.7 良好的自我調(diào)節(jié)能力 手術(shù)室工作有其特殊性，如高要求、高責(zé)任心、手術(shù)時間不規(guī)律等，容易使人產(chǎn)生疲憊感，這就要求護(hù)士必須具有良好的身心素質(zhì)，任何時候都不要把自己的不良情緒帶到工作中，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，培養(yǎng)堅強(qiáng)開朗、不怕苦的性格，以積極樂觀的態(tài)度對待每一項(xiàng)工作。
3.8 具有科研能力 各種高新手術(shù)的開展，促使護(hù)理人員必須不斷學(xué)習(xí)新的護(hù)理知識，從事科研活動，發(fā)展新理論，并將科研成果應(yīng)用到實(shí)踐中，不斷提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量。
4 小結(jié)
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)知識的日新月異，新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，對手術(shù)室的工作提出更高更廣泛的要求，同時，手術(shù)室作為醫(yī)院的一個重要科室，肩負(fù)著手術(shù)、急診搶救的重要任務(wù)，患者在手術(shù)室滯留時間雖然短，卻都是生死攸關(guān)的關(guān)鍵時刻，因此，手術(shù)室護(hù)士必須具備良好的素質(zhì)和更多的科學(xué)知識，才能很好地參與搶救和配合手術(shù)科室的新項(xiàng)目、新技術(shù)。目前護(hù)理隊(duì)伍中還存在著一些不令人滿意的現(xiàn)象，如部分高學(xué)歷護(hù)士不安心工作，隨時準(zhǔn)備跳槽。部分中年護(hù)士由于年齡偏大，學(xué)歷偏低，雖然有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，但缺乏系統(tǒng)的知識，也不思學(xué)習(xí)進(jìn)?。贿€有部分年輕的護(hù)士思想活躍，人也機(jī)敏，但由于訓(xùn)練不足，管理不嚴(yán)，工作質(zhì)量上不去，滿足于操作，不求理解，不能積極主動配合手術(shù)，對基礎(chǔ)知識也缺乏學(xué)習(xí)、鉆研。以上這些情況不符合現(xiàn)代護(hù)理的要求，也不利于護(hù)理素質(zhì)的提高。因此，對手術(shù)室護(hù)士的素質(zhì)能力必須有更高的要求，即較高的思想素質(zhì)、較高的道德素質(zhì)、較高的業(yè)務(wù)素質(zhì)，包括豐富的知識和良好的溝通能力，敏銳的觀察能力和超前的預(yù)見能力，靈活的應(yīng)變能力，科學(xué)的管理能力，嚴(yán)肅認(rèn)真的帶教能力，還要具有科研能力，只有具有這樣能力的手術(shù)室護(hù)士才能不斷提高當(dāng)代手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量，從而適應(yīng)當(dāng)今社會發(fā)展要求［6，7］。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 包麗梅.如何提高手術(shù)室護(hù)士素質(zhì)及護(hù)理質(zhì)量［J］.黑龍江醫(yī)學(xué),2003,27(8):619.
［2］ 張英.手術(shù)室護(hù)士素質(zhì)培養(yǎng)體會［J］.福建醫(yī)藥雜志,2001,23(1):138-139.
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［4］ 湯桂榮.術(shù)室病人心理護(hù)理技巧［J］.生物磁學(xué)，2005，5（2）：75-76.
［5］ 羅瑩.淺談對手術(shù)室護(hù)士素質(zhì)要求［J］.航空航天醫(yī)藥,2003,14(4):249-250.
護(hù)理人員由于所受人性化教育相對薄弱,人文知識的積累少,護(hù)理人員不可能有足夠的人文儲備和人文素養(yǎng)來增加人性化護(hù)理開展的深度［3］。手術(shù)室護(hù)士在掌握各項(xiàng)護(hù)理操作的同時應(yīng)不斷參加繼續(xù)教育,補(bǔ)充社會、心理、倫理等基礎(chǔ)知識,以提高自身的人文素養(yǎng),透過專業(yè)知識與人文知識的結(jié)合,可以使護(hù)理人員對人的心理、行為有更深的了解,從而更好地發(fā)揮護(hù)理專業(yè)知識的內(nèi)涵與精神,真正實(shí)現(xiàn)整體護(hù)理。
2 人性化護(hù)理的應(yīng)用
隨著社會的進(jìn)步,人們意識到健康、疾病現(xiàn)象的生物、心理、社會等綜合因素。患者希望得到關(guān)注、安慰,而最大限度滿足患者需求,解決患者問題是人性化護(hù)理高質(zhì)量保證的目標(biāo)之一［4］,通過人性化護(hù)理,在一定程度上滿足患者的精神文化需求,達(dá)到安撫了患者,協(xié)同身心康復(fù)的目的。
3 術(shù)前人性化護(hù)理
巡回護(hù)士應(yīng)以和藹的態(tài)度向患者介紹手術(shù)環(huán)境,手術(shù)、麻醉以及與手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng), 使患者深感醫(yī)護(hù)人員對其病情十分了解,對手術(shù)是極為負(fù)責(zé)的,以減少陌生感和恐懼心理以及家屬的不安。主動與患者談心,通過細(xì)心的觀察,了解分析患者的顧慮,耐心聽取患者的意見和要求，耐心解釋患者及家屬提出的各種疑問，為患者提供正確的心理疏導(dǎo),注意保護(hù)其隱私，避免傷害患者自尊。介紹以往此類手術(shù)的成功率、麻醉方式以及本次手術(shù)周密的準(zhǔn)備情況,闡明手術(shù)的重要性和必要性,使患者以良好的心態(tài)、穩(wěn)定的情緒來更好地配合手術(shù)。
4 術(shù)中人性化護(hù)理
患者進(jìn)入手術(shù)室時心理非常緊張,護(hù)理人員應(yīng)熱情、友善地迎接患者,以言語轉(zhuǎn)移患者注意力,盡量減少患者入手術(shù)室后的陌生、無助感［5］。保持室溫20℃~25℃,相對濕度在50%~60%,手術(shù)室內(nèi)一定要整齊清潔、床單無血跡、手術(shù)器械要掩蓋。手術(shù)盡量避免不必要的暴露，滿足患者自尊的需要；術(shù)前用藥后如患者感到口唇干燥不適,可用棉簽濕潤口唇,以緩解患者的不適感;術(shù)前胃管插入后如患者咽喉不適,囑咐患者盡量不要吞咽，解釋胃管插入對手術(shù)成功的重要性；護(hù)士用簡單易懂的語言向患者介紹將要進(jìn)行的操作和術(shù)中可能出現(xiàn)的不適,使其精神上感到舒適;術(shù)中操作中動作要輕柔,技術(shù)要熟練,以避免增加患者的痛苦；當(dāng)患者進(jìn)入麻醉狀態(tài)時,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察其生命體征的變化,注意心電監(jiān)護(hù),保持靜脈輸注的通暢,備好各種搶救藥品、物品、氧氣、吸引器等,注意觀察患者的身體各部位受損情況,以保持身體皮膚的完整性；術(shù)中患者有時會因牽拉內(nèi)臟等原因而惡心、嘔吐,應(yīng)及時擦凈身上的嘔吐物、排泄物，同時應(yīng)安慰患者,告訴患者深呼吸,頭偏向一側(cè),防止窒息；術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)始終陪伴術(shù)者，嚴(yán)格觀察手術(shù)患者的一般情況，還應(yīng)注意術(shù)中的心理護(hù)理，使手術(shù)順利完成，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛。
5 術(shù)后人性化護(hù)理
手術(shù)結(jié)束后，告知患者手術(shù)已經(jīng)順利成功的完成,消除其疑慮，用溫水擦拭患者皮膚上的血跡和消毒液，同時注意保暖；搬患者時注意保護(hù)切口和各種引流管、靜脈輸液，防止滑脫，對待躁動患者注意適當(dāng)壓縮固定，與麻醉師一起平穩(wěn)地把患者護(hù)送到病房；與接班護(hù)士做好交接工作，簡明扼要的敘述手術(shù)過程及注意事項(xiàng)，并叮囑家屬注意、保暖、輸液等。
6 術(shù)后回訪
在術(shù)后回訪時，應(yīng)向患者說明手術(shù)很成功，觀察患者精神狀態(tài),詢問傷口愈合情況，對患者提出的問題給予解答；鼓勵患者早期下床活動，以促進(jìn)身體各部功能的恢復(fù)，征求患者對手術(shù)室護(hù)理工作的意見和建議，針對問題與不足,制訂措施,使人性化護(hù)理的質(zhì)量不斷提高［6］。
7 人性化護(hù)理是整體護(hù)理的延伸
對患者進(jìn)行系統(tǒng)地、全方位地護(hù)理，給患者更多治療外的服務(wù)，使患者在就醫(yī)全過程中感覺像在家一樣方便、舒適和滿意。人性化護(hù)理有助于患者順利度過圍手術(shù)期、有助于提高手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，堅持術(shù)后訪視制度則有利于護(hù)理人員總結(jié)和改進(jìn)工作，增加患者對手術(shù)室護(hù)理服務(wù)的滿意度?？傊?，手術(shù)室應(yīng)用人性化護(hù)理不僅消除了患者焦慮、恐懼的心理,面且有效地促進(jìn)了護(hù)患溝通,激發(fā)了護(hù)士的工作熱情,更好地為患者服務(wù)，創(chuàng)造了一個和諧、融洽的護(hù)患關(guān)系。
參考文獻(xiàn)
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［4］ 魏革,劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2005:224-227.
