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[中圖分類號] R693+.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0086-03
[Abstract] Objective To compare the clinical effect of pneumatic lithotripsy （PL） and extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） in the treatment of ureteral calculi. Methods 100 patients with ureteral calculi in our hospital from January 2012 to January were selected and randomly divided into group A （PL） and group B （ESWL），50 cases in each group.The operation time，the rate of stone discharging and the complication condition in the two groups was compared. Results the average operation time in group A was shorter than that in group B，with significant difference （P
[Key words] Pneumatic lithotripsy；Extracorporeal shock wave lithotripsy；Ureteral calculi
輸尿管結(jié)石是泌尿科的常見疾病之一，好發(fā)于20～40歲的青壯年，常合并尿路梗阻、感染，甚至引發(fā)腎積水以及腎功能異常等[1]。輸尿管結(jié)石的治療方法較多，包括體外沖擊波碎石、超聲波碎石等，對于保守治療效果不理想的患者多行手術(shù)治療[2]。輸尿管切開取石術(shù)為傳統(tǒng)的治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法，但因創(chuàng)傷性較大，嚴重影響患者術(shù)后恢復而使其應用受限[3]。體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）以往為治療輸尿管結(jié)石的常用方法，但存在部分碎石不能自行排出的現(xiàn)象。氣壓彈道碎石術(shù)（pneumatic lithotripsy，PL）是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、操作方便、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[4]。本研究旨在探討PL與ESWL治療輸尿管結(jié)石的臨床治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2012年1月～2015年1月在本院治療的100例輸尿管結(jié)石患者作為研究對象，其中男性80例，女性20例；年齡23～70歲，平均（39.7±8.2）歲；術(shù)前檢查顯示結(jié)石發(fā)病部位：左側(cè)結(jié)石60例，右側(cè)結(jié)石40例。根據(jù)治療方法的不同，將入選患者隨機分為A組和B組，各50例。兩組的性別、年齡、結(jié)石部位、結(jié)石直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。
1.2 納入標準[5]
①超聲、KUB+IVP檢查確診，且腎功能正常；②排除合并嚴重心、腦、肝、腎等器質(zhì)性病變患者及哺乳期、妊娠期婦女；③所有患者對本次研究均表示知情同意并簽署知情同意書。
1.3 手術(shù)方法
A組行PL，采用德國Wolf 9.8 F硬性輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機。硬膜外麻醉，輸尿管鏡經(jīng)尿道入膀胱，將斑馬導絲或輸尿管導管插入輸尿管，用輸尿管鏡挑起輸尿管開口游離緣，將輸尿管鏡旋轉(zhuǎn)進入輸尿管后調(diào)低水壓，在導絲或輸尿管導管的引導下進鏡，沿導絲或輸尿管導管將輸尿管鏡插入患側(cè)輸尿管，見到結(jié)石，經(jīng)工作通道插入氣壓彈道碎石探桿，單次或連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石。
B組行ESWL，患者取俯臥位，采用德國產(chǎn)Ydomier compacts型ESWL碎石機，X線定位跟蹤，工作電壓0.8～12.0 kV，沖擊次數(shù)為2000～4000次，平均2800次。
1.4 觀察指標
觀察兩組的平均手術(shù)時間、3個月后結(jié)石排凈率及并發(fā)癥發(fā)生率。并對兩組出現(xiàn)的肉眼血尿及腰痛發(fā)生率進行對比分析。
1.5 統(tǒng)計學處理
采用SPSS 12.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 兩組平均手術(shù)時間、結(jié)石排凈率及并發(fā)癥發(fā)生率的比較
A組的平均手術(shù)時間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組術(shù)后肉眼血尿及腰痛發(fā)生率的比較
A組術(shù)后的肉眼血尿發(fā)生率及腰痛發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
輸尿管結(jié)石是較常見的泌尿系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高。輸尿管管腔較小，易造成梗阻，嚴重時可影響患側(cè)腎臟功能。輸尿管結(jié)石在保守治療無效的情況下，常采用手術(shù)治療[6-7]。ESWL為常用的治療方法之一，主要適用于上段輸尿管結(jié)石，特別是結(jié)石
近年來，腔鏡技術(shù)的臨床應用日趨普遍。PL屬于腔內(nèi)碎石技術(shù)，碎石能量來源于壓縮氣體，在壓縮氣體的驅(qū)動下碎石機的子彈體可產(chǎn)生較強的脈沖能量，能夠?qū)Y(jié)石產(chǎn)生強烈的沖擊作用而擊碎結(jié)石[11]。術(shù)中產(chǎn)生的熱量較少，再加上沖擊前后的振幅通常
輸尿管結(jié)石有下述情況時也可行輸尿管鏡PL：①行ESWL失??；②結(jié)石停留于輸尿管的時間>2周，B超檢查和KUB證實結(jié)石已碎但不能排出；③ESWL后的輸尿管石街；④伴有明顯腎積水或腎功能不全；⑤過度肥胖且ESWL定位困難；⑥結(jié)石并發(fā)輸尿管上皮腫瘤；⑦X線片陰性的輸尿管結(jié)石[14-16]。
A組的平均手術(shù)時間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P
占水燕等[17]的研究結(jié)果顯示，輸尿管鏡PL的碎石成功率顯著高于ESWL，差異有統(tǒng)計學意義（P
綜上所述，PL治療輸尿管結(jié)石的成功率高，排石效果好，值得臨床推廣應用。
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1 前言
2010年，我國各大醫(yī)院發(fā)起“優(yōu)質(zhì)護理服務”的號召，并在各科室護理工作中得到廣泛實施。我院手術(shù)室積極響應此號召，實施優(yōu)質(zhì)護理服務，并且效果令人滿意，受到患者及其家屬的好評?，F(xiàn)就手術(shù)室開展優(yōu)質(zhì)護理服務的相關資料進行分析如下：
2 臨床資料
本組研究中的100例患者，均是來自手術(shù)室的擇期手術(shù)患者。其中男性47例，女性53例，年齡均在28歲至55歲之間，平均年齡為32.9歲。全部患者在性別、年齡、病程等方面均無顯著性差異，具有可比性。
3 優(yōu)質(zhì)護理服務方法
3.1術(shù)前訪視 改變以往流于表面的術(shù)前訪視。第一，將術(shù)前訪視單以打勾及填空的形式加以改版，可以顯得更加直觀及方便。此外，還擬出需要展開術(shù)前訪視的相關病種,學習病種的相關知識，有針對性地與患者進行術(shù)前的溝通和講解。第二，與患者溝通時，應盡量使用易懂、真誠的言語詳細回答患者所要了解或擔心的相關問題,要充分了解患者生理及心理等方面的需要, 并給予合理解釋、適當鼓勵以及心理護理?？梢韵蚧颊呓榻B疾病成功的手術(shù)例子，以消除患者的不安或恐懼心理,還可向患者介紹手術(shù)的相關事項，如麻醉方式以及手術(shù)等,以使患者全面了解掌握手術(shù)的情況,進一步改善護患關系,這對手術(shù)的成功開展起到很大的促進作用[1]。第三，要和病房的護理人員銜接好手術(shù)的時間,以促進手術(shù)治療的有序進行。
3.2 強化手術(shù)室的環(huán)境管理 強化手術(shù)室的環(huán)境管理，要切實做到三點：（1）未經(jīng)允許，無關人員不可進入手術(shù)室。手術(shù)室工作人員必須經(jīng)過嚴格的崗前培訓后才可上崗。在手術(shù)室內(nèi)，要嚴格按照相關要求進行各項管理，以使手術(shù)室各項工作有秩序地開展，如檢查工作人員頭發(fā)、手指甲等，發(fā)放無菌衣褲等，確保手術(shù)室環(huán)境不受污染。（2）嚴格管理手術(shù)室各類物品的進出，按照種類分類管理，所有需要進入手術(shù)室內(nèi)的物品均要拆掉外包裝，分類放置到指定的位置。規(guī)定無菌物品需通過專門通道進出，室內(nèi)污物需另經(jīng)專門通道進出，以使手術(shù)室內(nèi)的物品管理到位，確保物品安全。（3）做好清潔、消毒及滅菌的工作。要使手術(shù)室的環(huán)境達到無菌，須建立健全衛(wèi)生清潔制度，要制定相關的手術(shù)室清潔措施，制定相關的達標要求以及各崗位的分工協(xié)作，以使各項工作落實到人、責任到人[2]。在術(shù)前1小時進行空氣凈化，以確保患者在手術(shù)室的安全。
3.3 全程跟蹤的護理服務 要求手術(shù)患者從進入手術(shù)室內(nèi)到出手術(shù)室外都有專職護士陪同,利于及時護理,在手術(shù)的全過程中對患者展開全面服務。首先要嚴格按照查對制度進行查對：（1）在接患者時要和病房的護士查對。（2）在進入手術(shù)室時要和巡回護士查對。（3）在麻醉之前,醫(yī)生、護理人員以及麻醉師三方查對。（4）手術(shù)開始前查對無誤后，再進行手術(shù)。最后，在結(jié)束手術(shù)之后,以溫水擦拭患者身上的血跡以及消毒液,給患者整理衣物及蓋好被子,做好保暖工作。在搬移患者時，要保護患者的手術(shù)切口以及各種靜脈通道等[3]。
4 實施手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護理服務的結(jié)果分析
首先，手術(shù)室實施優(yōu)質(zhì)護理服務，有效增強醫(yī)護人員的主動服務意識。在本院手術(shù)室推行優(yōu)質(zhì)護理服務期間，通過不斷的監(jiān)督、改進、完善,營造了一種優(yōu)質(zhì)護理服務文化氛圍,進一步增強護理的安全意識,逐漸形成“將愛心贈與患者,將滿意留給患者”的新型服務理念,從而有效減少或者避免了差錯事故和醫(yī)療糾紛的發(fā)生,有效提高患者及其家屬的滿意度，同時也有效提高了相關護理人員的專業(yè)理論和技術(shù)水平，大大提高了護理質(zhì)量。在術(shù)前的器械設備、物品準備上要充分,滿足手術(shù)所需,以保證手術(shù)的順利進行，大大提高了手術(shù)醫(yī)生和患者對護理工作的滿意度。
5 手術(shù)室實施優(yōu)質(zhì)護理服務的成效分析
5.1 調(diào)整相關職能部門以及實行垂直管理 醫(yī)院通過調(diào)整各職能部門的關系，加以改革護理的管理體制，促使護理人員的工作量及工作質(zhì)量和護士的晉升緊密聯(lián)系，目前，所占的比例已達至60%。與此同時，醫(yī)院通過實施垂直的護理管理模式，將護理人員的分配、績效考評以及分配機制納入護理部門，使其統(tǒng)一管理，有效發(fā)揮了各科護理部門的指導作用，充分調(diào)動護理人員工作的積極性。
5.2 改變排班方式以正確落實整體護理工作 手術(shù)室和試點病房一樣分別開展了小組責任制和護士責任制等兩種模式，基于工作模式的不斷變化，護理工作的落實情況逐漸改善，落實力度不斷增強，并且患者的每項護理工作均已落實到相應的護理人員[4]。隨著護理體制的改革，護理人員的工作時間相對增長，護士能與患者進行更多的溝通，并利用專業(yè)的知識及技能解決患者問題，以滿足患者的需求。此外，改變原有的固定排班模式，依據(jù)工作量靈活分配護理人員，實施人性化與彈性化的排班，確保護理人員合理分配到不同的班次，增強對術(shù)中病人的護理特別是危重患者的護理，保證手術(shù)患者整體護理的貫徹落實。
5.3 完善對手術(shù)患者的操作流程以構(gòu)建溫馨手術(shù)室 接待手術(shù)病人進入手術(shù)間的流程加以規(guī)范，護士以認真及和靄的態(tài)度與手術(shù)病人進行交流，在進行術(shù)前的各項操作中耐心向病人做好解悉工作，聊一些病人關心的問題，以分散病人的注意力，緩解病人對手術(shù)的恐懼感，在擺放手術(shù)時詢問病人是否感到舒適，這樣增強手術(shù)患者對醫(yī)護人員的信賴感，有利于手術(shù)的順利進行。通過這些細微性的服務使患者及其家屬的滿意度顯著增高，醫(yī)患的關系更為和諧。據(jù)相關數(shù)據(jù)調(diào)查，與上年同期相比患者的滿意率從97%增高至98%[5]。
5.4 提高主動服務的意識以及提供專業(yè)的護理服務 護理人員的服務觀念逐步增強，由原先的被動服務變?yōu)橹鲃幼o理。出于患者的病情考慮，不斷改進及創(chuàng)造相關的護理技術(shù)，合理解決手術(shù)護理中存在的問題。自開展“示范工作”后，護理人員自覺將為患者提供優(yōu)質(zhì)服務作為自身工作的重要職責，積極與患者溝通交流，開動腦筋，努力為病患提供專業(yè)、安全的護理服務。
5.5 加強建設護理服務的內(nèi)涵以增強護理質(zhì)量 根據(jù)手術(shù)室護理的特點，逐步深化護理服務的內(nèi)涵，為術(shù)者提供全程的無縫隙的護理，努力做好手術(shù)病人的術(shù)前訪視、術(shù)中和術(shù)者加強溝通，術(shù)后隨訪等工作。將護理服務延展到院外，對治愈出院的患者由客服部實行電話隨訪以及家庭訪視，不斷滿足病人由出院至復查過程的健康需要，獲得患者及其家屬的滿意。手術(shù)室在實施責任包干制的護理模式后，護理人員的安排相應穩(wěn)定，醫(yī)護的手術(shù)配合技術(shù)不斷增高，有效保證手術(shù)患者的安全、可靠。對此，在手術(shù)室推廣優(yōu)質(zhì)護理是提高專業(yè)護理水平的基礎，不僅使護理人員穩(wěn)步開展基礎護理工作，還有利于護士開展專業(yè)化的知識交流及健康教育，為患者的完全康復發(fā)揮重要作用。
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1、資料與方法
1.1 一般資料
本文選取我院于2014年上半年接診的100例手術(shù)治療患者作為研究對象，并隨機分為實驗組與對照組。對照組患者50例，男性27例，女性23例，年齡21---65歲，平均年齡42.1歲。其中包括普外科患者21例，婦科患者19例，神經(jīng)外科患者10例。實驗組患者50例，男性26例，女性24例，年齡22―69歲，平均年齡45.9歲。包括普外科患者20例，婦科患者16例，神經(jīng)外科患者14例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)治療類型上無明顯差異（P>0.05），具有可比性。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組患者采取常規(guī)護理
常規(guī)護理模式指按外科手術(shù)護理常規(guī)對患者進行術(shù)前和術(shù)后護理。比如術(shù)前叮囑患者注意休息，保證充足睡眠；術(shù)后避免劇烈運動，在飲食上注意搭配等等。
1.2.2 實驗組患者采取細節(jié)護理
細節(jié)護理是以病人為中心，針對不同疾病種類，不同疾病時期，不同疾病需求提供個性化較完美的護理，針對手術(shù)室細節(jié)護理，其內(nèi)容和流程主要體現(xiàn)在以下三個方面：
1.2.2.1 術(shù)前細節(jié)護理
患者在進行手術(shù)之前，護理人員對患者進行探視，與患者進行溝通與交流，將手術(shù)中容易出現(xiàn)的問題告知患者，并根據(jù)患者病情特征，將手術(shù)的基本情況與患者進行講解。護理人員對患者提出的問題要進行解答，并安慰患者，緩解患者害怕、緊張等情緒，使其能夠保持良好心態(tài)配合醫(yī)生的治療。在進行手術(shù)前，醫(yī)護人員要將手術(shù)準備工作做好，其中包括對手術(shù)室的環(huán)境進行控制，對手術(shù)室內(nèi)的設備儀器進行檢查，并以親和的態(tài)度將患者帶入手術(shù)室。[2]
1.2.2.2 術(shù)中細節(jié)護理
在手術(shù)進行中，護理人員要時刻陪伴在患者身邊，對患者的生命指標進行密切觀察，并對清醒患者的舒適程度進行詢問，如患者不正確或不舒適，需對其進行調(diào)整。如果患者在手術(shù)中過于緊張，護理人員可握緊患者的雙手，與患者進行溝通，減輕患者的緊張感與恐懼感。除此之外，要對患者血壓、心率進行觀察，如出現(xiàn)異?，F(xiàn)象，及時報告醫(yī)生并配合搶救。
1.2.2.3 術(shù)后細節(jié)護理
患者手術(shù)治療之后，巡回護士將其送回病房，并對患者講解術(shù)后注意事項，將手術(shù)情況告知患者。在術(shù)后，護理人員需定期到患者的病房中進行巡查與監(jiān)測，及時回答患者的疑慮與問題，對患者的生命體征變化進行分析與記錄，及時做好術(shù)后恢復記錄。[3]
2、結(jié)果
2.1 兩組患者術(shù)后疼痛對比
兩組患者在采取不同護理方式后，術(shù)后疼痛現(xiàn)象不同，實驗組疼痛現(xiàn)象低于對照組（P
表1 兩組患者術(shù)后疼痛對比
2.2 兩組患者護理滿意度對比
經(jīng)過問卷調(diào)查，實驗組護理滿意度為88.0%，對照組護理滿意度為76.0%，實驗組護理滿意度高于對照組（P
表2 兩組患者護理滿意度對比
3、討論
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展與人們生活水平的不斷提高促使人們開始對生活質(zhì)量與健康話題有了更多的重視和更高的要求，就臨床護理而言，當前患者及其家屬層出不窮的護理要求使得護理理念與護理模式的創(chuàng)新發(fā)展成為護士亟需解決的重要課題[1]。細節(jié)護理是一種新型護理理念和護理模式，它要求護士在護理過程中堅持人性化的護理原則，從多處細節(jié)著手，讓患者最大程度地感覺被尊重、被呵護，從而幫助患者早日康復[2]。我院通過對收治的患者行細節(jié)護理，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選用我院于2013年10月～2014年6月收治的接受手術(shù)治療的患者150例，將其隨機分為觀察組和對照組各75例，其中對照組患者男性38例，女性37例，年齡20～66歲，平均年齡（33.4±5.6）歲；觀察組患者男性40例，女性35例，年齡22～68歲，平均年齡（35.2±2.8）歲。兩組患者在性別、年齡、病程、手術(shù)類型等一般資料方面差異較小，無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理方法
1.2.1對照組 在指導下接受術(shù)后常規(guī)護理。護理人員要求患者臥床靜養(yǎng)休息，保證充足的睡眠時間，避免不必要的劇烈運動，注意日常的飲食和生活細節(jié)。
1.2.2觀察組 在對照組的基礎上給予細節(jié)護理，包括術(shù)前細節(jié)護理、術(shù)中細節(jié)護理、術(shù)后細節(jié)護理三方面。具體操作如下：首先是術(shù)前細節(jié)護理。術(shù)前細節(jié)護理包括心情護理、生命體征監(jiān)測、飲食與營養(yǎng)搭配護理等?；颊呷朐汉?，為了消除患者在面對即將到來的手術(shù)所產(chǎn)生的緊張感和焦慮感，護理人員應與患者進行及時而密切的互動交流，幫助患者對自身的病情與手術(shù)的重要性有一個客觀的認識，從而提高治療依從性與就治自信心。護士對患者手術(shù)前的各項生命體征進行嚴格監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況應立即進行應急處理并報告值班醫(yī)師。對于患者存有的一些不良嗜好，護士應叮囑患者戒煙戒酒，多食用高蛋白、高營養(yǎng)的食物；其次是術(shù)中細節(jié)護理。術(shù)中護理要做好以下幾方面的工作。護理人員應對手術(shù)室的具體工作環(huán)境、相關設備器材進行細心檢測。護理人員應全程陪同在患者身邊，并不斷安慰鼓勵患者，采取肢體語言或眼神鼓勵等方式幫助患者消除緊張情緒。手術(shù)過程中要實時對手術(shù)用具進行清點，確保手術(shù)順利進行。根據(jù)具體手術(shù)的需求，在盡可能尊重患者的前提下指導患者采用科學正確的，確保手術(shù)質(zhì)量；最后是術(shù)后細節(jié)護理。患者接受手術(shù)后，護理人員應當對患者的生命體征進行嚴密監(jiān)測，防止患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象。對于患者的病情變化情況與相關檢測數(shù)據(jù)信息進行實時記錄與整理，幫助醫(yī)師做出正確的判斷。對于患者所提出的問題與疑慮給予耐心地解答，并不斷鼓勵患者，幫助患者積極進行術(shù)后康復治療與相關功能訓練活動，促進患者早日痊愈出院[3]。
接受護理后，對比分析兩組患者護理后的護理質(zhì)量與護理滿意程度。
1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學分析軟件進行數(shù)據(jù)資料對比分析，比較護理滿意度采用χ2檢驗，比較護理質(zhì)量時采用t檢驗，規(guī)定當P
2結(jié)果
接受護理后，對照組患者對護理的平均滿意度為82.67%（62/75），對照組患者對護理的平均滿意度為68.00%（51/75），二者差異顯著，具有統(tǒng)計學意義（P
3討論
針對當前患者及其家屬對護理的質(zhì)量提出更高要求的這一現(xiàn)實情況，護理人員必須要積極探索研究臨床護理應用效果更好、應用價值更高的護理方法。細節(jié)護理是近年來備受廣泛關注與認可的一種新型護理理念與護理方針，目前在臨床護理中的應用較為廣泛。細節(jié)護理強調(diào)的是護理人員通過強化自身在護理活動的各個流程、環(huán)節(jié)中的細節(jié)護理，從最細微處著手，著力提高護理質(zhì)量和患者的護理體驗，從而幫助患者早日康復。
本次研究通過對我院收治的手術(shù)患者行細節(jié)護理，研究結(jié)果顯示，接受細節(jié)護理的觀察組組患者的護理滿意度與護理質(zhì)量平均分均高于對照組，這說明，細節(jié)護理能夠讓患者對護理人員的工作認可度更高，對護理質(zhì)量更為滿意，有效地拉近了患者與護士之間的關系，為構(gòu)建新型和諧醫(yī)患關系作出了重要嘗試。這一結(jié)果與相關文獻報道一致[4]。
綜上所述，在手術(shù)室的臨床護理活動中，通過實施細節(jié)護理，既能有效提高患者對于護理的滿意程度，又能提升護理質(zhì)量，具有較高的應用價值，值得在臨床護理中推廣應用。
參考文獻：
手術(shù)室護理是圍繞患者進行手術(shù)治療期間的護理工作，高效的護理工作可改善患者的心理狀態(tài)，促進疾病的康復，提高手術(shù)治療效果[1]。常規(guī)的手術(shù)室護理因缺乏細致的護理，導致眾多細節(jié)受到忽視，護患糾紛、醫(yī)療事故等[2]常有發(fā)生。因此，本文對我院手術(shù)室患者應用細節(jié)護理的臨床資料進行分析，并取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。
1.資料和方法
1.1一般資料
擇取我院2012年7月至2013年7月期間進行手術(shù)的患者98例的臨床資料進行回顧性分析，隨機分為實驗組（49例）和參照組（49例）。其中實驗組男28例，女21例；年齡21～69歲，平均年齡（45.1±2.3）歲；神經(jīng)科手術(shù)13例，婦產(chǎn)科手術(shù)17例，普外科手術(shù)19例。參照組男29例，女20例；年齡20～70歲，平均年齡（45.3±2.5）歲；神經(jīng)科手術(shù)12例，婦產(chǎn)科手術(shù)16例，普外科手術(shù)21例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2護理方法
參照組患者給予常規(guī)護理干預，包括為患者營造一個干凈舒適的病房環(huán)境、叮囑患者多臥床休息、多飲水、飲食宜清淡等常規(guī)護理。實驗組患者在參照組基礎上應用細節(jié)護理干預，細節(jié)護理主要內(nèi)容有：（1）術(shù)前護理：手術(shù)前，護理人員細心為患者講解手術(shù)的相關知識及注意事項、存在的風險；安慰、鼓勵患者，講述成功治愈的病例，使患者滿懷信心面對疾??；耐心解答患者的問題，緩解患者緊張的情緒；護理人員與患者交流時，注意著裝整齊、態(tài)度從容大方，交流時間控制在20min左右，不宜過長。（2）術(shù)中護理：在患者入室前提前準備、檢查并調(diào)整好相關的手術(shù)治療設備，相應調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫濕度等。患者進入室后，護理人員態(tài)度要溫和，細心詢問患者身體的各項情況；麻醉期間，嚴密觀察患者的臨床癥狀，注意詢問患者有無不適，護理人員可視具體情況輕輕將患者的手握住，為患者緩解緊張和給予心理上的支持。待患者麻醉后，協(xié)助患者盡可能取舒適的手術(shù)，注意將手術(shù)無關且無需暴露的部位給予遮擋。手術(shù)期間，注意為患者提供一個安靜的手術(shù)室環(huán)境。（3）術(shù)后護理：結(jié)束手術(shù)后，仔細、輕柔幫助患者擦拭身體，細心為患者清理衣物上的血跡并協(xié)助患者將其穿戴整齊，蓋好被子，將患者慢慢推送回病房，注意動作輕、慢，避免觸及傷口。術(shù)后護理人員定時詢問患者身體舒適、疼痛等情況，嚴密觀察患者的術(shù)后臨床癥狀及體征的變化；檢查切口愈合及并發(fā)癥的發(fā)生情況，及時對癥采取處理措施；細心指導患者進行正確的防患措施?；颊呖祻推陂g熱心幫助患者進行康復治療。定時與患者交流對話，采納患者提出的意見和建議對護理方式進行整改。
1.3觀察指標及評判標準
觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及護理滿意度情況。護理滿意度采用選擇問卷方式讓患者自行填寫，以100分制進行評估，分3個等級：總分為70分以上為滿意；50～70分為一般；50分以下為差，滿意度為滿意率與一般率之和[3]。
1.4統(tǒng)計學方法
所得數(shù)據(jù)均應用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0進行處理，計量資料用標準差（ ±s）表示，并行t檢驗，計數(shù)資料用X2檢驗，P
2.結(jié)果
2.1兩組護理滿意度對比
實驗組的護理滿意度（95.92%）比參照組（77.55%）高，差異存在統(tǒng)計學意義（P
2.2兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況對比
實驗組（49例）患者中，有2例發(fā)生并發(fā)癥，其發(fā)生率為4.08%；參照組（49例）患者中，發(fā)生并發(fā)癥有10例，其發(fā)生率20.41%；兩組并發(fā)癥情況對比，實驗組較優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學意義（P
3.結(jié)果
隨著醫(yī)學技術(shù)的進步及人們對健康問題的重視，術(shù)后服務方式也逐漸引起人們的關注，細節(jié)護理理念便應運而生[5]。細節(jié)護理是一種從各方面的細節(jié)對患者進行護理的護理模式，通過細節(jié)護理，使患者的身心在圍術(shù)期均受到細致的關心和照顧，進而消除患者的不良情緒，增強對抗疾病的信心，改善患者的心理狀態(tài)，促進疾病的恢復。本研究中結(jié)果顯示，應用細節(jié)護理的實驗組患者，其護理滿意度（95.92%）與并發(fā)癥的發(fā)生率（4.08%）明顯優(yōu)于參照組（77.55%，20.41%），對比結(jié)果差異均具有統(tǒng)計意義（P
綜上，手術(shù)室護理應用細節(jié)護理的護理效果顯著，并發(fā)癥少，護理滿意度高，且有效改善患者的心理狀態(tài)，促進疾病的康復，值得推廣。
【參考文獻】
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[摘要] 目的 研究分析肩關節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應證選擇、手術(shù)技巧和療效。方法 選取該院2009年8月—2013年8月收治的肩袖損傷患者90例，所有患者均采取關節(jié)鏡輔助smith&nephew 帶線鉚釘進行肩袖重建手術(shù)。比較患者術(shù)前術(shù)后肩關節(jié)ASES評分，比較患者術(shù)前術(shù)后VAS評分及Constant-Murley評分。比較患者術(shù)前后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度。結(jié)果 患者術(shù)前術(shù)后1周肩關節(jié)ASES評分及術(shù)前術(shù)后VAS評分比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊咝g(shù)前后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 肩關節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷并發(fā)癥少、創(chuàng)口小，能良好的保護三角肌及肩關節(jié)功能恢復快，如能正確的掌握適應證，手術(shù)的熟練度則是治療肩袖損傷最具療效的手術(shù)方案，值得臨床廣泛推廣及應用。
[
關鍵詞 ] 肩關節(jié)鏡；肩袖損傷；適應證；臨床療效
[中圖分類號] R687.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）11（c）－0025-02
肩袖（rotator cuff）是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、后、上方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)。肩袖損傷主發(fā)育老年群體，臨床表現(xiàn)為疼痛與壓痛、肌肉萎縮、功能障礙、關節(jié)繼發(fā)性攣縮，嚴重影響患者生活質(zhì)量。隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，目前臨床均采取微創(chuàng)手術(shù)治療肩袖損傷。為研究分析肩關節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應證選擇、手術(shù)技巧和療效，該研究2009年8月—2013年8月間對該院90例患者采取肩關節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷，觀察臨床療效，報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取該院收治的肩袖損傷患者90例為研究對象，以上患者經(jīng)肩關節(jié)正位 X 線片、肩關節(jié)MRI檢查及岡上肌出口位并結(jié)合體征及病史均被確診為肩袖損傷。其中男性51例，女性39例，年齡46~75歲，平均年齡（60.5±6.5）歲，病程0.5~6年，平均病程（3.25±2.75）歲。按Gerber分型標準分為巨大型21例，中小型40例，部分型29例。90例患者均伴有不同程度肩關節(jié)活動受限及肩部疼痛。
1.2方法
對患者氣管插管全麻，取半臥位即軀干坐起約60 °C，髖膝屈曲約 30 °C。術(shù)中控制性降壓。采用后側(cè)入路，據(jù)情況以后外側(cè)或前外側(cè)為工作通道，探查盂肱關節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)了解關節(jié)軟骨、肩袖止點、肱二頭肌長頭腱的損傷程度及撕裂處活動度及彈性。進入肩峰下間隙對滑囊進行徹底的清理并行肩峰成形術(shù)擴大肩峰下間隙。探查肩袖表面，若肩袖損傷較輕則直接用帶線錨釘縫合固定，一般固定1~2 個錨釘即可。若肩袖 L 型撕裂，先將折點處肩袖縫合固定于大結(jié)節(jié)上，再對殘存的撕裂縫隙進行普通縫合。若肩袖 U型撕裂，先邊對邊縫合 3~4針，使其變成新月形的較小撕裂，再行帶線錨釘重建固定。
1.3術(shù)中所見
29例部分型肩袖損傷均發(fā)生于肩袖滑囊層，40例中小型和29例部分型肩袖損傷均發(fā)生于岡上肌腱，21例巨大型中16例發(fā)生于岡上肌和岡下肌，5例涉及岡上肌和肩胛下肌。在探查盂肱關節(jié)：14例存在著不同程度的關節(jié)軟骨退行性病變，2例肱二頭肌長頭腱止點處撕脫損傷，予切斷止點處，并行結(jié)節(jié)間溝內(nèi)肌腱固定術(shù)。在探查肩峰下間隙：23例存在肩峰、喙肩韌帶下表面磨損、毛糙，均予行肩峰下成形術(shù)。
1.4評分標準
采用美國肩肘外科評分(ASES 評分)和 Constant-Murley肩關節(jié)功能評分，評價患者術(shù)前及術(shù)后1周肩關節(jié)功能恢復情況。
1.5統(tǒng)計方法
將數(shù)據(jù)納入spss19.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計量資料比較采用t檢驗，并以均數(shù)±標準差（x±s）表示。
2結(jié)果
2.1患者術(shù)前術(shù)后評分指標比較
患者術(shù)前術(shù)后1周肩關節(jié)ASES評分，術(shù)前（69.5±9.6）、術(shù)后（88.7±6.3），Constant-Murley評分術(shù)前（67.8±8.8）、術(shù)后（86.3±5.4）及VAS評分術(shù)前（6.2±1.2）、術(shù)后（1.5±0.8）比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。
2.2患者術(shù)前術(shù)后疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較
患者手術(shù)前后疼痛評分為術(shù)前（3.77±1.16）、術(shù)后（8.56±1.03），前屈角度術(shù)前（3.05±1.17）、術(shù)后（4.58±0.41），前屈肌力術(shù)前（3.12±0.55）、術(shù)后（4.18±0.43）及滿意度術(shù)前0、術(shù)后（4.39±0.69）比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。
3討論
肩袖（rotator cuff）是由岡下肌、岡上肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、后、上方形成的袖套樣肌樣結(jié)構(gòu)[1]。一旦肩袖發(fā)生損傷，早期會出現(xiàn)瘢痕、粘連及縮短等，后期會嚴重影響肩關節(jié)功能活動，因此一旦出現(xiàn)損傷應早期積極治療[2]。臨床上傳統(tǒng)的治療方式以McLuohling開放手術(shù)治療，在肱骨大結(jié)節(jié)前上方解剖頸處使肌腱與骨固定或以肩袖近側(cè)端殘端埋入解剖頸處的骨槽內(nèi)并固定，適合遠側(cè)端殘端非常少或已無法進行直接吻合的患者，但術(shù)后患者運動中會出現(xiàn)不同程度的乏力[3]。隨著醫(yī)學飛速發(fā)展目前臨床推出肩關節(jié)鏡手術(shù)治療的方式。在關節(jié)鏡下能將內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰觀察到，避免傳統(tǒng)手術(shù)出現(xiàn)的臨床并發(fā)癥及術(shù)中對肱三頭肌的損傷。肩關節(jié)鏡視下肩袖修補術(shù)的適應證隨著關節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展而擴大。在20年前關節(jié)鏡只用于對肩袖撕裂觀察和簡單的清理，發(fā)展至今能將肩袖損傷及巨大撕裂均能進行修補[4]。肩關節(jié)鏡手術(shù)能協(xié)助診斷、有效把握病情、創(chuàng)口小疤痕較少、能減少關節(jié)粘連、術(shù)后康復較快。
肩關節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷的適應證選擇：對一部分患者通過封閉結(jié)合適當?shù)募缧涔δ苠憻捑湍芑謴推涔δ躘5~6]。但對于存在關節(jié)疼痛、力弱病癥并在短期加劇，這類患者該研究主張手術(shù)治療。羅榮等[7]研究指出，患者損傷部位如不及早修復，肌力減退就較明顯治療后肌力恢復較差。故適應證為：①病史超過3個月，并于短期內(nèi)出現(xiàn)肩關節(jié)力弱及疼痛；②肩袖損傷經(jīng)理療及封閉等保守治療1~2個月無效；③存在外傷史，經(jīng)保守治療3~4周關節(jié)力弱及疼痛無任何改善。該研究中患者病史均＞3個月并出現(xiàn)疼痛及肩關節(jié)力弱，且患者接受理療及保守治療2~3個月無效，與羅榮等研究相符。
肩關節(jié)鏡手術(shù)技巧：對患者麻醉包括肌間溝頸叢阻滯麻醉和全身麻醉。肌間溝頸叢阻滯麻醉操作較為簡單，但術(shù)中出血量較多，肌間溝頸叢阻滯麻醉術(shù)中不能滿足控制性降壓。因此該研究給予患者行氣管內(nèi)插管的全身麻醉結(jié)合肌間溝阻滯麻醉減少麻醉藥的用量。手術(shù)時患者采取半臥位即軀干坐起約60 °C，髖膝屈曲約 30 °C。術(shù)中為減輕肩峰下撞擊的癥狀，降低肩峰下間隙從而利于鏡下操作，因此在肩袖重建時須施行肩峰成形術(shù)。若術(shù)中患者出現(xiàn)肩袖肌肉及組織明顯萎縮，應謹慎進行肩峰成形避免肩袖重建失效[8]。術(shù)中在鏡下檢查時，僅從后方通道較多無法清楚地觀察到肩袖的全貌，需附加后外側(cè)輔助觀察通道明確觀察岡上肌腱損傷情況。術(shù)中在肩關節(jié)0 °C外展位時修復、固定肩袖組織及重建，固定需牢固避免再次撕裂而重建失敗。術(shù)后患者使用頸腕吊帶保護患肩4～6周，術(shù)后第1天開始功能鍛煉，術(shù)后4~6周進行活動，術(shù)后10~12周進行肌力鍛煉，并強調(diào)患者術(shù)后在術(shù)后6個月~1年持續(xù)進行康復治療，使肩關節(jié)最大程度恢復。謝新輝等[9]指出肩關節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷后，術(shù)后患者肩關節(jié)疼痛會顯著降低，且治療后前屈肌力、前屈角度及肩關節(jié)功能會得到良好的改善。該研究患者均采取肩關節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)后患者肩關節(jié)ASES評分， VAS評分及Constant-Murley評分均顯著優(yōu)于治療前（P＜0.05）；術(shù)后患者疼痛評分、前屈角度、前屈肌力及滿意度比較，術(shù)后顯著優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）；與謝新輝等指出一致。該研究患者治療后患者總評分高達（21.71±2.56）分。ASES評分高達（88.7±6.3）分。VAS評分（1.5±0.8）分。Constant-Murley評分高達（86.3±5.4）分。該研究認為術(shù)后肩關節(jié)功能良好的恢復與手術(shù)創(chuàng)口大小、并發(fā)癥及恢復時間長短具重要相關，上述優(yōu)點肩關節(jié)鏡手術(shù)方案均具備，故該研究患者術(shù)后恢復較快，且療效顯著。如采用其他手術(shù)治療：①術(shù)中對患者肩關節(jié)內(nèi)部細節(jié)不能全方位觀察；②創(chuàng)口較大，恢復較慢，且易出現(xiàn)并發(fā)癥，會嚴重影響患者術(shù)后肩關節(jié)功能恢復。
綜上所述，肩關節(jié)鏡手術(shù)治療肩袖損傷并發(fā)癥少、創(chuàng)口小，能良好的保護三角肌及肩關節(jié)功能恢復快，如能正確的掌握適應證，手術(shù)的熟練度則是治療肩袖損傷最具療效的手術(shù)方案，值得臨床廣泛推廣及應用。
[
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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.178 文章編號：1004-7484（2014）-03-1342-01
對于部分肝膽管結(jié)石患者，需要采取二次膽道手術(shù)治療，但臨床治療方式及療效一直是醫(yī)學界長期探討的熱點話題。對此，本文選取我院肝膽外科從2009年10月至2012年10月間收治的50例膽石病患者的臨床資料進行分析?，F(xiàn)報告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取我院肝膽外科從2009年10月至2012年10月間收治的50例膽石病患者，其中男20例，女30例，這些患者全部實施了二次膽道手術(shù)，與第一次手術(shù)的間隔時間均在三個月以上，患者的年齡主要集中在36-78歲，平均年齡為（54.9±4.9）歲。這些患者全部都有一定程度的惡心嘔吐、腹脹腹痛、四肢乏力等膽道感染癥狀，部分患者有高燒、黃疸等癥狀。
1.2 方法 手術(shù)前，對這些患者全部采用CT、MRI等影像學技術(shù)檢查，手術(shù)過程中進行膽道鏡檢查，手術(shù)之后，對患者應用膽道鏡、T管造影、彩超檢查等實施有效地診斷。術(shù)前，對患者的肝功能進行Child-Pugh分級：其中A級有40例，B級有10例。[1]
二次膽道手術(shù)的方式依照患者的不同病癥，采取合適的手術(shù)方式：30例行膽總管切開取石加膽道鏡探查取石術(shù)；15例膽總管切開取石，并加膽總管空腸吻合術(shù)；10例采取膽總管切開取石聯(lián)合肝總管空腸吻合術(shù)；3例采取原狹窄吻合口拆除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)；2例采取左半肝切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)。[2]手術(shù)治療之后，以上患者全部采取留置T管引流。在對以上患者采取二次膽道手術(shù)治療之后，出現(xiàn)的不良反應主要有切口感染、膽瘺及反流性的膽管炎等。
本文采用的數(shù)據(jù)均應用SPSS17.0軟件來詳細分析統(tǒng)計的，同時為加強可信度，這兩組數(shù)據(jù)的資料在比較中都是運用了了χ2檢驗，文中的實驗中數(shù)據(jù)均為使用的平均值。[3]
2 結(jié) 果
以上患者在經(jīng)過二次膽道手術(shù)治療以后，治療效果顯著，療效不錯。近期觀察這些患者均沒有出現(xiàn)結(jié)石再次復發(fā)的現(xiàn)象，絕大多數(shù)的患者的膽腸的吻合口恢復的比較好，肝膽管內(nèi)部無結(jié)石的殘留，也沒有狹窄的現(xiàn)象，疼痛癥狀明顯降低，提高了這些患者的臨床生活質(zhì)量。術(shù)后并發(fā)癥患者有5例，并發(fā)癥發(fā)生率為10%，在經(jīng)過對癥治療之后，均痊愈出院。
3 討 論
肝膽管結(jié)石是肝膽外科一種常見疾病，常采取手術(shù)治療，但因手術(shù)各項因素的影響，如醫(yī)療器械上的因素導致術(shù)后并發(fā)癥，受限于醫(yī)療技術(shù)，一些結(jié)石的位置、數(shù)量、大小及形態(tài)難以做出準確的判定，常常發(fā)生盲取的現(xiàn)象，這樣就比較容易出現(xiàn)誤取得現(xiàn)象；由于術(shù)前部分患者沒有采取影像學檢查，容易出現(xiàn)術(shù)中遺漏肝內(nèi)病灶；還有部分患者因手術(shù)取石不干凈，肝膽道結(jié)石遺留或結(jié)石再次復發(fā)等因素，需要對這些患者再次手術(shù)，以此提高臨床效果。[4]對于這一類患者而言，手術(shù)時機、手術(shù)方式的選擇是非常重要的。
對肝膽管結(jié)石患者采取二次膽道手術(shù)治療，手術(shù)時機的選擇比較重要，一般避免在膽道感染急性期或者亞急性期實施手術(shù)治療，最好選取患者的膽道炎癥已經(jīng)得到有效地控制之后再去實施。對于一進院時的患者病情比較輕的患者而言，可以進行消炎、抗感染治療及地塞米松改善患者的中毒癥狀，并且給予患者合適定量的制酸藥、抑酶藥，避免出現(xiàn)胰腺炎與應激性潰瘍，在患者的病情逐漸穩(wěn)定之后，在采取合適的手術(shù)治療。對于沒有內(nèi)科癥的高齡肝膽道結(jié)石患者而言，應當盡早實施手術(shù)治療；對于有合并癥的患者，在處理合并癥的2天之內(nèi)，進行手術(shù)治療。[5]對于在炎癥期的患者而言，應當避免進行手術(shù)，應當在患者的炎癥得到有效控制之后的3個月之內(nèi)，進行取盡或切除病肝術(shù)。對于急性重癥膽管炎（ACST）患者，在經(jīng)過休克治療之后的，對患者進行手術(shù)治療。
對肝膽管結(jié)石患者采取二次膽道手術(shù)治療，手術(shù)方式的選擇比較重要。本文結(jié)果顯示，0例行膽總管切開取石加膽道鏡探查取石術(shù)；15例膽總管切開取石，并加膽總管空腸吻合術(shù)；10例采取膽總管切開取石聯(lián)合肝總管空腸吻合術(shù)；3例采取原狹窄吻合口拆除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)；2例采取左半肝切除聯(lián)合膽腸吻合術(shù)。只有采取合適的手術(shù)方式治療，才能夠取得比較好的臨床治療效果。對于一些重癥患者，要采取營養(yǎng)支持治療，在腸外營養(yǎng)時，是能量的主要補充方式，根據(jù)病人不同情況可以選擇適宜的脂肪乳液。[6]如：依托咪酯脂肪乳注射液、中長鏈脂肪乳注射液、結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液等，在監(jiān)測血脂濃度異常的時候，應減少脂肪乳的攝入。對臨床上有原發(fā)高血脂的病人，輸注脂肪乳要慎重，盡量用脂肪以外的能量制劑補充，還需要采用血液濾過、血漿置換對以上注射的脂肪乳進行快速性的降脂，以此滿足患者治療的需要。
綜上所述，對肝膽管結(jié)石患者采取二次膽道手術(shù)治療，需要選對時機、手術(shù)方式，進行對癥治療，這樣才能夠取得臨床治療效果，降低術(shù)后結(jié)石復發(fā)率，同時術(shù)后要采取有效的抗炎、營養(yǎng)支持治療，補充患者所需的營養(yǎng)；并且對以上患者采取心理、飲食、衛(wèi)生、健康指導等綜合護理干預措施，以期全面提升治療效果。
參考文獻
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膽結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增加逐漸增加，屬于臨床常見多發(fā)病的一種類型，且女性發(fā)病的幾率高于男性；患者在發(fā)病初期無明細癥狀，如果結(jié)石在膽囊頸部發(fā)生嵌頓則會出現(xiàn)上腹部劇烈的疼痛、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn)；因此選擇積極有效的治療方法對臨床上治愈此病具有重要意義[1]。為探究老年膽結(jié)石患者行手術(shù)治療的療效，本文對比分析了我科68例老年膽結(jié)石患者的不同臨床手術(shù)治療方式，現(xiàn)進行如下報道。
1資料與方法
1.1一般資料
選取我院2010年12年到2013年12月由門診收入住院部的68例老年膽囊結(jié)石患者為研究對象，將其按照手術(shù)治療方式的不同分為觀察組和對照組，其中對照組行傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療，觀察組行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，每組34例患者，其中男性15例，女性19例；年齡60～80歲，平均年齡（72.3±7.6）歲；其中4例患者膽內(nèi)結(jié)石為多枚，28例患者膽內(nèi)含有2枚結(jié)石，36例患者膽內(nèi)結(jié)石為1枚。患者主要臨床表現(xiàn)為膽絞痛、黃疸、右上腹疼痛伴發(fā)熱。所有患者行B超、CT或胰膽管造影檢查示：膽總管直徑在5.0～10.0mm之間；排除膽囊炎、膽囊息肉等疾病的患者[2]。兩組患者在性別、年齡以及結(jié)石數(shù)量等一般臨床資料的比較上，差異無統(tǒng)計學意義。
1.2手術(shù)方法
1.2.1對照組患者取仰臥位，行氣管內(nèi)插管全身麻醉，采取傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)，在右肋緣下方取一長約4～6cm的切口，開腹后進行膽總管、肝臟、膽囊及周圍組織的探查，根據(jù)探查結(jié)果行膽囊切除術(shù)，術(shù)中嚴格無菌操作，手術(shù)完成后結(jié)扎膽囊管殘端，行腹腔清理后逐層縫合傷口。
1.2.2觀察組患者采取腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：患者在氣管插管全麻的情況下，建立二氧化碳人工氣腹，通過“3孔法”往患者腹腔插入腹腔鏡手術(shù)器械，將Calot三角暴露，并行膽囊管以及膽囊的分離處理，行膽囊以及膽囊動脈夾閉處理后，于近膽囊處行膽囊管凝斷處理，檢查膽囊管以及膽囊動脈夾牢固后，選電鉤行膽囊剝離處理，膽囊床電凝止血。若膽囊結(jié)石過多或過大，可行碎石處理后選碎石吸附器或者取石網(wǎng)籃取出膽囊以及結(jié)石。
1.3觀察指標
觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、復發(fā)率、并發(fā)癥以及住院時間等情況，并進行分析比較[3]。
1.4統(tǒng)計學分析
數(shù)據(jù)采用四方表格法進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗結(jié)果以p
2結(jié)果
3討論
膽囊內(nèi)及膽管樹內(nèi)的結(jié)石都稱為膽結(jié)石，是一種特殊的凝結(jié)物。膽結(jié)石是消化科常見的疾病類型之一。主要的臨床表現(xiàn)有急性炎癥的發(fā)生、發(fā)作性腹痛等，若結(jié)石進入膽總管后還可發(fā)生膽管炎、黃疸以及胰腺炎等，治療不及時會發(fā)生嚴重的后果。尤其是老年患者，因為其身體素質(zhì)的降低及各種并發(fā)癥的發(fā)生，導致治療難度增加[4]。其在臨床上的治療主要有體外碎石、中西醫(yī)結(jié)合治療等保守方法，但是由于藥物使用的效果不佳，目前，臨床上對其的治療主要采取手術(shù)方式。臨床上對老年膽結(jié)石患者的治療主要有3種模式：①擇期手術(shù)；②急診手術(shù)；③保守治療。而手術(shù)方式種類繁多，主要分為傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)、吻合手術(shù)、膽總管切開取石手術(shù)、T管引流術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)等。臨床醫(yī)師需要根據(jù)患者的病情采用不同的手術(shù)方式進行治療，為其選擇合適的手術(shù)治療方式。
自腹腔鏡應用于膽囊結(jié)石手術(shù)中以來，因其獨特的自身優(yōu)點，如患者的應激反應小、手術(shù)切口小愈合后無瘢痕形成、提高術(shù)后傷口的美觀、降低了患者的痛苦等，使其臨床使用價值不斷提升，目前已被廣泛應用于臨床[5]。經(jīng)過對本文研究結(jié)果的分析，由表1可得：觀察組患者的術(shù)中平均出血量、手術(shù)平均時間、平均住院時間、平均排氣時間均少于對照組患者。由本文研究表2的數(shù)據(jù)可得出：觀察組并發(fā)癥率為5.9%明顯低于對照組的26.5%，組間進行比較，差異具有統(tǒng)計學意義（p
通過以上分析和闡述，筆者認為，臨床上對老年膽囊結(jié)石患者的治療中，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)治療臨床效果顯著，具有較高的臨床理論價值和臨床實踐意義。
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[中圖分類號] R657.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-168-03
肝膽管結(jié)石手術(shù)治療后患者仍然可出現(xiàn)膽管炎、結(jié)石殘留等現(xiàn)象，導致疾病具有一定的復發(fā)率，相關研究顯示，肝膽管結(jié)石患者術(shù)后殘石率為30.36%，因此再次治療有著顯著的臨床意義[1]。藥物治療雖然能夠有效減少術(shù)后損傷、并發(fā)癥等，然而存在較大的復發(fā)率[2]。為對二次膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床效果進行觀察，本研究選擇我院收治的二次進行膽道手術(shù)治療的80例結(jié)石患者進行研究，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院普外科2010年1月～2012年1月收治的需要進行二次治療的80例肝膽管結(jié)石患者，男51例，女29例，年齡35～68歲，平均（46.4±5.3）歲，病程5月～5年，平均（2.02±0.68）年；前次手術(shù)類型：肝內(nèi)外膽管結(jié)石25例，膽總管結(jié)石55例，前次手術(shù)至本次治療時間0.5～5年，將患者隨機分為觀察組與參考組，各40例，兩組患者年齡、性別及病情等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
參考組：根據(jù)患者具體病情給予適量注射用頭孢曲松鈉（上海羅氏制藥有限公司，H10983036）治療，同時糾正酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂等，同時為患者適量補充維生素，給予營養(yǎng)性支持。
觀察組：患者入院后，我科室經(jīng)驗豐富醫(yī)師對患者臨床資料、前次治療方法等進行總結(jié)，觀察患者手術(shù)方法、病因及手術(shù)時機。其中左肝外葉切除合并T管引流術(shù)30例，T 管引流術(shù)并右后葉切除15例，膽管成形空腸、肝管空腸吻合口切除、肝內(nèi)膽管狹窄切開取石20例，左外葉切除術(shù)并膽總管切開取石10例，膽T管引流術(shù)并總管切開取石5例，患者術(shù)后3d均常規(guī)給予抗生素頭孢曲松鈉治療。
1.3 觀察指標[3]
治療后，觀察兩組患者臨床治療效果，并進行至少2年的隨訪，記錄兩組患者的臨床治療效果及復況。
1.4 療效判定
顯效：隨訪期內(nèi)患者臨床癥狀消失，上腹部偶爾出現(xiàn)不適感，正常生活、工作不受影響；有效：隨訪期間臨床癥狀得到一定程度改善，患者癥狀輕微，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，日常生活、工作基本不受影響；無效：隨訪期間患者主要癥狀未改善甚至加重，需住院接受治療[4-5]。
1.5 統(tǒng)計學處理
本次所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行處理，組間對比采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P
2 結(jié)果
2.1 兩組臨床治療效果比較
治療后，觀察組總有效率為87.5%，參考組總有效率為57.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P
2.2 兩組2年復發(fā)率比較
觀察組患者為期2年隨訪復發(fā)率為7.5%，參考組患者復發(fā)率為25.0%，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P
3 討論
肝膽管結(jié)石是臨床常見外科病癥，患者常出現(xiàn)膽管梗阻、膽管擴張、膽管感染等嚴重并發(fā)癥，病癥嚴重可引起肝實質(zhì)病變[6-7]，患者生命安全及健康受到較大的影響，因此及時給予患者有效的治療，清除結(jié)石，祛除病灶對于避免病程進展、促進患者康復有著重要的作用。肝膽結(jié)石生理位置較為特殊[8-9]，因此手術(shù)治療難度較大，盡管近年來各類取石技術(shù)不斷提高，CT等影像學亦為結(jié)石的準確診斷提供了有效參考，然而受到各類因素的影響，結(jié)石徹底取出難度仍然較大。
有學者在對肝膽管結(jié)石復發(fā)患者進行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)石清除不徹底，結(jié)石殘留較多等均是患者接受二次治療的重要原因[10-11]。通過對本次研究患者臨床資料及前次手術(shù)治療情況的觀察可發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)復發(fā)的原因主要有以下幾點原因：手術(shù)前準備及手術(shù)方法不合理，在手術(shù)前醫(yī)護人員未對患者結(jié)石情況進行詳細探查；同時在手術(shù)操作中操作不恰當，盲目操作，導致患者體內(nèi)出現(xiàn)殘留結(jié)石；急性肝膽結(jié)石患者機體條件限制，因此允許手術(shù)操作時間較短，只是將局部結(jié)石取出，患者體內(nèi)仍然存在結(jié)石殘留，而較大結(jié)石取出后，患者痛感消失、病情緩解，不愿接受徹底治療，導致體內(nèi)有結(jié)石殘留；手術(shù)中清潔不徹底導致出現(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象，患者病情復發(fā)，在手術(shù)操作時，由于醫(yī)護人員的盲目操作，患者一級感官內(nèi)結(jié)石清理較為徹底，然而肝尾狀葉處的結(jié)石清除率較低[12]；部分患者膽管狹窄，手術(shù)時難度較大，導致結(jié)石取出不徹底，存在殘留現(xiàn)象[13-14]。
二次膽道手術(shù)是治療肝膽管結(jié)石復發(fā)的重要手段， 能夠徹底排除結(jié)石，減少結(jié)石復況，為提高手術(shù)效果，筆者認為在手術(shù)操作中醫(yī)者需要注意以下幾點：（1）對于膽管狹窄患者，在結(jié)石取出前，可先行解除膽道梗阻，從而有效糾正狹窄膽道；（2）手術(shù)前需要對患者前次手術(shù)情況進行詳細分析，并充分運用CT、X線等影像學手段進行詳細的診斷，盡可能查出病灶；（3）術(shù)后常規(guī)留置引流管，醫(yī)護人員要加強對引流管的觀察及護理，保證引流管通暢，有效降低結(jié)石復發(fā)率。本次研究結(jié)果顯示觀察組患者治療總有效率為87.5%，參考組治療總有效率為57.5%，比較有統(tǒng)計學意義（P
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[摘要] 目的 探究結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)療效和手術(shù)時機的選擇。方法 收集自2007年1月—2011年12月期間行同時性手術(shù)的結(jié)直腸癌伴同時性肝轉(zhuǎn)移患者共37例的臨床及預后資料，另選取同期內(nèi)行異時性手術(shù)的25例患者的臨床資料為對照組。回顧性分析兩組患者的臨床資料，對比手術(shù)效果和術(shù)后生存率。結(jié)果 兩組患者年齡、性別、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤分布、原發(fā)腫瘤部位等臨床指標比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05) 。同時性手術(shù)組1、3、5 年累積生存率為78.4%、37.8% 和10.8%;異時性手術(shù)組患者1、3、5 年累積生存率為76.0%、36.0%和12.0%。兩組差異無統(tǒng)計學意義( P＞0.05)。結(jié)論 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者行同期手術(shù)與分期手術(shù)術(shù)后生存率相仿，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加，對于能耐受手術(shù)的患者盡量考慮同期手術(shù)治療。
[
關鍵詞 ] 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移; 同時性切除
[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2014）08（c）-0105-02
結(jié)直腸癌是最常見的惡性腫瘤之一，近年來在我國呈逐年上升趨勢。據(jù)文獻[1-2]報道，大約40%～50%結(jié)直腸癌患者并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，在確診時有約15%～25%患者同時存在肝轉(zhuǎn)移。手術(shù)治療仍是目前治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移安全有效的治療方法，但對于選擇同期肝切除抑或分期肝切除一直存在爭議。我們回顧性分析xx醫(yī)院行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者42例，結(jié)合臨床資料總結(jié)如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年1月—2011年12月在我院行手術(shù)治療的結(jié)直腸癌同時肝轉(zhuǎn)移病例62例。所有患者術(shù)前均經(jīng)腸鏡及活檢病理、腹部B超或腹部CT確診。其中男性35例，女性27例;年齡27～78(53.4±8.3)歲；結(jié)腸癌患者41例，直腸癌患者21例。其中同期行手術(shù)切除者(同時手術(shù)組) 37例，男20例，女17例;平均年齡52.5歲。行分期手術(shù)者(異時手術(shù)組)25例，男15例，女10例;平均年齡54.4歲；分期手術(shù)間隔平均2.5個月（1～6月）。2組患者臨床指標對比見表1。
1.2 結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)式
同時手術(shù)組37例包括右半結(jié)腸切除術(shù)13例，橫結(jié)腸切除術(shù)9例，左半結(jié)腸切除術(shù)3例，Dixon 手術(shù)10例，Miles 手術(shù)2例。異時手術(shù)組25例包括右半結(jié)腸切除術(shù)9例，橫結(jié)腸切除術(shù)3例，左半結(jié)腸切除術(shù)6例，Dixon 手術(shù)5例，Miles手術(shù)2例。
1.3 肝轉(zhuǎn)移瘤切除方式
62例肝切除方式包括右半肝切除9例，左半肝切除術(shù)7例，肝右葉或左葉規(guī)則切除術(shù)5例，肝不規(guī)則切除術(shù)9例，腫瘤局部切除32例。
1.4 統(tǒng)計學方法
所有統(tǒng)計分析通過軟件spss 18.0 來實現(xiàn)。兩組臨床資料中，計量資料和計數(shù)資料指標對比分別采用t 檢驗和χ2 檢驗。兩組生存分析采用kaplan-meier 方法及l(fā)og-rank 檢驗。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
兩組患者的性別、年齡、肝轉(zhuǎn)移瘤直徑、轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、轉(zhuǎn)移瘤分布、術(shù)前血清CEA水平及肝功能Child-Pugh分級比較均無顯著意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本組患者隨訪時間從2008年1月—2013年12月。同時手術(shù)組術(shù)后l、3、5 年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%;異時手術(shù)組生存期從結(jié)直腸原發(fā)病灶手術(shù)之日算起，術(shù)后1、3、5年生存率分別為76.0%、36.0%和12.0%，兩組之間比較無明顯差異(P＞0.05)，見表2 。
3 討論
大約40%～50%的結(jié)直腸癌患者并發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移，約15%～25%患者確診時同時存在肝臟轉(zhuǎn)移。結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移有更為惡性的生物學行為，預后較差，未行手術(shù)治療的肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期僅6～12個月，因此伴發(fā)肝轉(zhuǎn)移嚴重影響結(jié)直腸癌預后[3]。雖然結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者僅10%～20%的患者能接受聯(lián)合切除肝轉(zhuǎn)移手術(shù)，但有研究顯示根治術(shù)后5年生存率可達35%～58%[4]。但對于結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)的手術(shù)時機和方式尚無定論。主張同時性手術(shù)的學者認為：同期手術(shù)不僅可避免觀察期延遲致腫瘤進展而無法手術(shù)，還可避免再次手術(shù)的痛苦。而主張分期手術(shù)的學者認為：同期手術(shù)相對復雜，手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷較大，導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率更高；應一期切除原發(fā)結(jié)直腸癌灶，觀察3～6個月，同時化療控制腫瘤進展，其后再分期切除肝轉(zhuǎn)移灶，以確保手術(shù)的安全及發(fā)現(xiàn)可能存在隱匿的小病灶。隨著圍手術(shù)期水平的提高，麻醉技術(shù)及術(shù)中B超的應用，近年來很多研究[5-8]表明同時性手術(shù)和異時性手術(shù)的患者術(shù)后病死率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，同時性手術(shù)被認為是安全可行的。而且同時性手術(shù)不但大大提高了患者的生活質(zhì)量，減少手術(shù)費用，而且大大避免二次手術(shù)打擊引起的免疫抑制，降低腫瘤進展及轉(zhuǎn)移的風險。本研究回顧性分析了同時性手術(shù)組和異時性手術(shù)組62例患者，兩組1、3、5 年累積生存率分別為78.4%、37.8% 和10.8%，76.0%、36.0%和12.0%，無統(tǒng)計學差異，這與文獻報道[3-4]相符。
同時性手術(shù)的創(chuàng)傷大，增大切口感染的可能性，因此對患者的手術(shù)耐受力要求較高。我們總結(jié)的經(jīng)驗有以下幾點：①術(shù)前術(shù)后改善患者的營養(yǎng)狀況，積極行保肝及營養(yǎng)支持治療，利于患者術(shù)后恢復;②先行肝臟轉(zhuǎn)移瘤切除，再行結(jié)直腸癌灶切除，可明顯減少對上腹部切口的污染，并且不會影響腸道吻合口血供而對術(shù)后愈合造成不利影響。本研究中37例同時性手術(shù)患者，均未發(fā)生吻合口瘺;③有國內(nèi)學者[2]提出行同時性手術(shù)的適應癥為：結(jié)直腸癌能根治性切除；轉(zhuǎn)移灶小于3個，肝切除量小于50%；能在原發(fā)灶的同一切口或適當延長可同時完成腸切除及肝腫瘤切除。另外，直腸癌患者可利用腹正中切口或聯(lián)合右肋緣下切口，較滿意暴露術(shù)野，并未增加手術(shù)并發(fā)癥的風險，可考慮行同時性切除。
總之，本次研究表明同時性手術(shù)與異時性手術(shù)組的生存率相較無顯著差異，同期手術(shù)不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[7-12]，而且異時性手術(shù)二期手術(shù)通常在術(shù)后3～6 個月，同時性手術(shù)可避免觀察期延遲致腫瘤進展或轉(zhuǎn)移而無法手術(shù)，所以在恰當把握手術(shù)指征的前提下，對于手術(shù)耐受力較好的結(jié)直腸癌同時性肝轉(zhuǎn)移患者，應盡量采取同期手術(shù)。
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【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2012）11-0496-02
手術(shù)室護理工作的質(zhì)量是直接關系到臨床療效和患者生命安全的關鍵環(huán)節(jié)。在手術(shù)室護理工作中如忽視細節(jié)，可能潛在巨大的安全隱患，甚至造成差錯事故，引起醫(yī)療糾紛[1]。我院自2011年5月起，在手術(shù)室護理工作中強化細節(jié)護理，旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務，現(xiàn)將護理體會分析報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：以2011年5月～2012年4月在我院接受手術(shù)治療的患者176例為觀察組，男性85例、女性91例；年齡18～65歲，平均年齡為（39.75±10.46）歲；體重45～86kg，平均體重為（62.64±8.45）kg；手術(shù)類型包括普外科手術(shù)50例、肛腸科手術(shù)45例、骨科手術(shù)25例、婦產(chǎn)科手術(shù)56例；教育程度包括大專以上39例、高中61例、初中及以下76例。
以前一年同期（2010年5月～2011年4月）的手術(shù)患者165例為對照組，男性80例、女性85例；年齡20～64歲，平均年齡為（40.42±10.34）歲；體重46～85kg，平均體重為（62.75±8.31）kg；手術(shù)類型包括普外科手術(shù)48例、肛腸科手術(shù)43例、骨科手術(shù)24例、婦產(chǎn)科手術(shù)50例；教育程度包括大專以上38例、高中56例、初中及以下71例。
所有患者均排除合并無法控制的糖尿病、高血壓、嚴重心肺功能不全、未成年人、高齡、精神異常、意識障礙、聽力及語言障礙等。對比兩組患者的一般資料，其性別、年齡、體重、手術(shù)類型、教育程度等均無顯著的統(tǒng)計學差異（p>0.05），具有良好的可比性。
1.2干預方法：對照組患者實施常規(guī)護理，術(shù)前進行訪視，告知患者術(shù)前準備和術(shù)中配合要點。術(shù)前準備好手術(shù)器械、敷料、藥品等?；颊哌M入手術(shù)室后及時核對信息，術(shù)中協(xié)助麻醉師擺放麻醉。術(shù)后清點手術(shù)器械、敷料，將患者送返病房，并與病房護士進行交接[2]。
觀察組患者實施細節(jié)護理。認真貫徹落實手術(shù)室各項工作制度，定期進行培訓和學習。
