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時(shí)間：2023-10-07 09:14:56
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[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）10（c）-0128-02
眾所周知，髕骨是人體非常重要的關(guān)節(jié)，它的位置在膝關(guān)節(jié)前端，與髕旁腱膜、骨四頭肌肌腱組合而成人體的伸膝設(shè)備。髕骨對于人體的行走以及跳躍起非常關(guān)鍵的作用，同時(shí)在一定程度上能保護(hù)膝關(guān)節(jié)[1]。實(shí)際上髕骨骨折在當(dāng)今是一類非常普遍的骨折，手術(shù)內(nèi)固定治療髕骨骨折早已被人們所熟悉[2]。治療髕骨骨折的內(nèi)固定方法非常多，不過傳統(tǒng)治療髕骨骨折只是強(qiáng)調(diào)手術(shù)方法該怎樣不斷提升，并未關(guān)注臨床護(hù)理，所以諸多髕骨骨折患者由于關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)囊攣縮以及骨四頭肌攣縮使關(guān)節(jié)僵直，最終影響生活質(zhì)量[3]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月～2012年1月在本院接受治療的髕骨骨折患者100例，其中男性有64例，女性有36例，年齡14～68歲，平均為45歲。新鮮骨折患者有86例，陳舊骨折患者有14例。按癥狀來分，粉碎性骨折患者15例，橫骨折患者85例。所有患者中骨折治療愈合時(shí)間最長是56 d，最短是30 d，平均為36 d。
1.2 護(hù)理方式
1.2.1 普通護(hù)理
1.2.1.1 術(shù)后的護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員必須以熱情、可親的態(tài)度安慰和鼓勵(lì)患者接受術(shù)后護(hù)理[4]。告知患者手術(shù)非常順利，術(shù)后
1.2.1.2 患肢的護(hù)理 當(dāng)手術(shù)結(jié)束后，醫(yī)務(wù)人員不但要對患者實(shí)施一些常規(guī)護(hù)理與觀察，同時(shí)還應(yīng)該予以提升患肢，觀察患肢活動(dòng)度、痛觸覺、傷口敷料及溫度、遠(yuǎn)端血液循環(huán)狀態(tài)，特別是對于一些石膏外固定患者，一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題。
1.2.1.3 生活的護(hù)理 此護(hù)理不但針對髕骨骨折患者，對于很多病癥的患者都適用。作為患者在手術(shù)后一定要加強(qiáng)營養(yǎng)，而髕骨骨折患者則要適度的補(bǔ)鈣，多食用高蛋白以及多維生素類食物，提升患者的抵抗力[5]。多喝水，實(shí)施粗纖維飲食，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，最終使患者在術(shù)后的觀察期內(nèi)能夠保持大小便暢通，以防止尿路感染和便秘[6]。作為患者，在骨折早期一定要自覺的臥床休息，這樣能有效預(yù)防局部感染。同時(shí)，患者的肢體一定要有節(jié)奏性的鍛煉與活動(dòng)[7]。
1.2.1.4 術(shù)后腫痛的護(hù)理 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員都知道，髕骨骨折患者在實(shí)施手術(shù)后，一般均出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛以及腫脹等現(xiàn)象，出現(xiàn)此類情況不但應(yīng)該給予抬高患肢，同時(shí)作為醫(yī)務(wù)人員必須明確患者的疼痛是出自于切口，還是敷料包扎得太緊而出現(xiàn)的疼痛；若因?yàn)榉罅习锰o而出現(xiàn)疼痛，那么患者一定要及時(shí)向相關(guān)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。
1.2.2 術(shù)后的臨床護(hù)理
1.2.2.1 早期鍛煉 首先，手術(shù)結(jié)束后當(dāng)天，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在4 h后給患者實(shí)施推擠按摩2～3次，該過程能有效地防止患者出現(xiàn)簇骨粘連現(xiàn)象，同時(shí)還能降低患者的疼痛度；其次，接受手術(shù)后的第1天，其簇骨推擠按摩可以由患者自己實(shí)施，但具體問題具體分析，一般情況下每2～3小時(shí)實(shí)施1次；另外，不但有實(shí)施簇骨按摩的被動(dòng)鍛煉，同時(shí)還要實(shí)施股四頭肌的主動(dòng)鍛煉，該鍛煉正常情況下每3小時(shí)進(jìn)行1次，每次按摩時(shí)間控制在1～2 min；最后，手術(shù)結(jié)束后的第3天，醫(yī)務(wù)人員可以將患者身上的負(fù)壓引流管拔除，同時(shí)可開始實(shí)施有規(guī)律的功能鍛煉。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者兩類方法可同時(shí)實(shí)施，一般情況下3～5次/d，每次按摩時(shí)間應(yīng)>3 min，特殊情況除外[8]。若患者疼痛難忍，醫(yī)務(wù)人員可在患者肌肉內(nèi)注射一定的復(fù)方氨林巴比妥注射液或者口服布洛芬緩釋膠囊，能有效地止住患者的疼痛。
1.2.2.2 負(fù)重鍛煉 所謂的負(fù)重鍛煉就是在肢體或者身體上施加一定壓力或者重量，使患者能以最大限度或最快速度恢復(fù)肢體功能。該鍛煉方法能有效促進(jìn)患者骨折部位血液的循環(huán)以及骨力學(xué)性能的不斷恢復(fù)，對于骨組織的重建非常有幫助。另外，功能鍛煉還能使骨斷后獲得一定的生理應(yīng)力，使骨折斷裂處出現(xiàn)壓電，該類電信號點(diǎn)效應(yīng)對于骨頭的重建有顯著的作用[9]。
2 結(jié)果
隨訪100例髕骨骨折患者，隨訪時(shí)間是6個(gè)月～1年。
3 討論
髕骨骨折本質(zhì)上是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，醫(yī)務(wù)人員一般建議早期手術(shù)治療能使患者的關(guān)節(jié)面區(qū)域平整，降低髕骨出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的概率[10]。膝關(guān)節(jié)供血較為豐富，其創(chuàng)傷和術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛以及腫脹等現(xiàn)象，一些患者有石膏外固定，關(guān)節(jié)功能鍛煉沒有很好地按照醫(yī)務(wù)人員的安排實(shí)施，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等現(xiàn)象，所以，髕骨骨折手術(shù)后的護(hù)理顯得尤為重要。通過科學(xué)合理的手術(shù)護(hù)理后，能有效消除患者肢體腫痛，早期指導(dǎo)患者股四頭肌實(shí)施舒縮鍛煉，能有效促進(jìn)患者下肢血液循環(huán)，對于消退腫脹而言非常有利，同時(shí)還能有效防止下肢出現(xiàn)深靜脈血栓，避免肌肉萎縮現(xiàn)象出現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)屈伸功能也能有效得到鍛煉，依據(jù)內(nèi)固定的不同和有無外固定能夠?qū)嵤┚唧w指導(dǎo)。
髕骨一旦出現(xiàn)骨折可能會引發(fā)一些不良后果，若可以成功得到治療和科學(xué)護(hù)理，則能有效減輕患者的疼痛感，同時(shí)恢復(fù)患者髕骨的正常功能，但是不管治療方法如何，其術(shù)后康復(fù)護(hù)理對患者的恢復(fù)非常有幫助。
本文從護(hù)理角度分析髕骨骨折患者的康復(fù)，護(hù)理過程并非特別復(fù)雜，但是最終護(hù)理效果非常好。髕骨骨折患者屬于一般患病人群，所以治療過程以及護(hù)理方法并不需要采取特殊手段，但是在治療與護(hù)理過程中應(yīng)該嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行，尤其是護(hù)理的過程，對于患者的康復(fù)而言非常重要。
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【關(guān)鍵詞】護(hù)理干預(yù)；術(shù)后疼痛；影響
痛覺是感覺神經(jīng)系統(tǒng)一種自我保護(hù)的反射機(jī)制，但同時(shí)又影響機(jī)體的整體或局部功能，給病人帶來痛苦，甚至危及患者生命。臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，并日益得到重視[1]，它不僅是許多骨科病癥的首發(fā)癥狀[2]，也是骨科創(chuàng)傷手術(shù)之后的癥狀之一，直接影響患者的生活和生存質(zhì)量，因此如何有效減輕患者創(chuàng)傷手術(shù)后疼痛，促進(jìn)疾病早日康復(fù)，仍是臨床工作者一項(xiàng)重大課題。我科自2008年5月-2010年5月，對我院骨傷科住院的116例創(chuàng)傷手術(shù)后患者采取有的效的護(hù)理干預(yù)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料:所有病例116例均來自于我院骨傷科收治的需要手術(shù)的患者，隨機(jī)為分對照組及干預(yù)組各58例。其中對照組男32例，女26例；年齡l0-70歲，平均 (34.3±26)歲；其中四肢骨折47例，腰椎間盤突出10例，車禍腰椎爆裂骨折1例。干預(yù)組男34例，女24例；年齡l3-72歲，平均 (35.6±3.1)歲；其中四肢骨折45例，腰椎間盤突出12例，車禍腰椎爆裂骨折1例。兩組在年齡、性別、病情、身體狀況等一般方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法:對照組采用常規(guī)護(hù)理，如主訴疼痛時(shí)給予常規(guī)止痛藥物治療。干預(yù)組采用有針對性的綜合護(hù)理干預(yù)，并對兩組患者進(jìn)行疼痛評估并進(jìn)行對比。
1.3 療效評估[3]:判斷疼痛程度的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)以下三方面綜合評定：①患者主訴：采用口述評分法(以0-10分讓患者自行評分)。②采用視覺模擬評分法(給患者一直線，分成十等份，一端為無痛，另一端為無法忍受，讓患者自行分段評分)。③醫(yī)護(hù)評估：采用針刺法。疼痛得分取3種方法的均分。疼痛程度按卡諾夫斯基計(jì)分統(tǒng)計(jì)：0無疼痛；1輕度疼痛；2中度疼痛；3劇烈疼痛，4無法忍受。
2 護(hù)理干預(yù)
2.1 健康教育:向患者詳細(xì)講解疼痛的原因，改變患者以為“術(shù)后傷口疼痛是正常反應(yīng)，應(yīng)當(dāng)忍受疼痛”的舊觀念，告知患者術(shù)后疼痛雖然是手術(shù)的一種必然反應(yīng)，但術(shù)后疼痛與焦慮、抑郁、恐懼、失眠成正相關(guān)[4]，可影響全身各系統(tǒng)的功能，甚至是嚴(yán)重的并發(fā)癥，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善切口組織的氧分壓和血液供應(yīng)[5]。所以護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)患者訴說疼痛，與患者及時(shí)溝通，以利于疼痛積極治療，從而促進(jìn)傷口早期愈合。
2.2 心理護(hù)理:術(shù)后疼痛其實(shí)在很大程度上受患者心理因素的影響，在做好健康教育的同時(shí)，護(hù)理人員可以使用通俗易懂的語言多與患者溝通，告知可用可不用止痛藥的患者，在劇烈疼痛的情況下，使用止痛藥鎮(zhèn)痛不易成癮，而持續(xù)忍受強(qiáng)烈的疼痛會對機(jī)體產(chǎn)生不良的影響，另外可告知患者家屬平時(shí)與患者多溝通，讓患者在家人的陪伴下減輕焦慮心理，可讓患者聽音樂、看電視等，從而分散注意力。也可以請性格開朗手術(shù)后恢復(fù)好的病人與其交流感受和經(jīng)驗(yàn)，使患者感受到來自家人及病友的關(guān)心，消除患者緊張焦慮情緒，以達(dá)到減輕疼痛的目的。
2.3 鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用:隨著對疼痛問題的研究深入，國際上對原因清楚的疼痛采用預(yù)防性用藥，且劑量比術(shù)后用藥要小得多，鎮(zhèn)痛效果好[6]。如我院采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛效果一般可持續(xù)48h，避免了患者手術(shù)后劇烈疼痛的發(fā)生，使患者情緒穩(wěn)定，對健康的恢復(fù)樹立良好的信心，對傷口的早期愈合起到了良好的促進(jìn)作用，也有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生一種良好的信任感，從而有利于展開健康教育及心理護(hù)理。鎮(zhèn)痛泵失效后，可根據(jù)疼痛程度選擇口服、皮膚貼劑、皮下注射、肌注和直腸給藥等方式。多數(shù)情況下，護(hù)理人員只有在患者主訴疼痛劇烈時(shí)才給予止痛措施，沒有客觀的評估疼痛，患者也怕藥物成癮和不良反應(yīng)而忍受疼痛，所以要求我們醫(yī)護(hù)人員多與患者多交流溝能，以便較好的正確評估疼痛。
2.4 其它止痛方法:應(yīng)用冷、熱敷，理療法(電療、光療、傳導(dǎo)熱治療、磁療、按摩法)，均能減輕疼痛。如肌肉疲勞引起的疼痛可用熱敷和按摩法，熱敷可以減輕肌肉痙攣，增加局部血供；按摩主要通過物理刺激增加血液循環(huán)，加速止痛物質(zhì)的排出，降低疼痛的敏感度。冷敷可產(chǎn)生局部麻醉作用，使神經(jīng)末梢的敏感性降低而減輕疼痛。由充血壓迫神經(jīng)末梢而致的疼痛也可用冷敷，使血管收縮，解除壓迫而止痛。另外不同的骨折患者，可采取不同的以減輕疼痛，如四肢骨折可選擇抬高患肢，使肢體處于功能位，從而減輕疼痛；腰椎手術(shù)后，可選擇睡硬板床，采用軸線翻身等方式減輕疼痛。
3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
使用SPSS15.0軟件，所有數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以 P
4 結(jié)果
兩組經(jīng)護(hù)理后疼痛情況的比較(見表1)。
表1 兩組經(jīng)護(hù)理后疼痛情況的比較 例(%)
組別n疼痛分級
0 1 2 3 4
干預(yù)組 58 28 16 14 0 0
對照組 58 6 17 29 5 1
注：兩組比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，z=-4.893，P＜0.05。
5 體會
手術(shù)仍是骨科疾病的主要治療手段，而疼痛又是手術(shù)后最常見的癥狀之一，術(shù)后24 h內(nèi)病人疼痛較劇烈。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及人們生活水平的提高，臨床越來越重視術(shù)后鎮(zhèn)痛，而患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來越高，因此及時(shí)采用止痛措施，不僅可以防止并發(fā)癥的出現(xiàn)（如血壓升高、心率增快甚至胸悶、急促等），而且可以建立良好的醫(yī)患、醫(yī)護(hù)關(guān)系，從且有利于傷口的早期愈合。目前臨床上對原因清楚的疼痛采用預(yù)防性用藥，同時(shí)配合相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，減輕了患者焦慮情緒，使患者手術(shù)后疼痛情況大大改善，以利于患者傷口早期愈合。從本文看出干預(yù)組患者護(hù)理干預(yù)后的疼痛情況與對照組比較，具有顯著差異（P＜0.05）。由此可見，護(hù)理干預(yù)不僅有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，而且減輕了骨科手術(shù)后病人的疼痛情況，有利于傷口早期愈合，減少住院時(shí)間及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
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隨著人們健康維護(hù)意識及患者自身權(quán)利認(rèn)知的加強(qiáng)和醫(yī)療質(zhì)量的提高， 骨科手術(shù)患者的醫(yī)院感染已經(jīng)越來越受到骨科醫(yī)生的關(guān)注。醫(yī)院感染不僅使患者延長住院時(shí)間， 增加醫(yī)療費(fèi)用， 而且影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量， 甚至是災(zāi)難性的后果。為預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生， 對福建省廈門市第二醫(yī)院2009年1月～2012年12月骨科手術(shù)患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的58例患者相關(guān)資料進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)、分析，結(jié)果如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 整理收集本院2009年1月～2012年12月經(jīng)骨科手術(shù)治療的患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的58例患者相關(guān)資料， 其中男43例、女15例， 年齡8～89歲， 平均47.1歲， 住院時(shí)間10～261 d，平均59.7 d。
1. 2 方法 采用前瞻性和回顧性調(diào)查相結(jié)合的方法對本院2009年1月～2012年12月骨科手術(shù)患者在住院期間發(fā)生醫(yī)院感染的58例患者的相關(guān)資料進(jìn)行登記、匯總、統(tǒng)計(jì)、分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)以2001年1月3日中華人民共和國衛(wèi)生部的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)。
2 結(jié)果
2. 1 醫(yī)院感染的部位 2009年1月～2012年12月共收治手術(shù)治療患者2694例， 發(fā)生醫(yī)院感染58例。醫(yī)院感染發(fā)病率為2.153%（58/2694）， 其中醫(yī)院感染部位以手術(shù)切口最高，其次為泌尿道感染、下呼吸系統(tǒng)感染， 血液、胃腸道感染、皮膚感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染， 見表1。
其中本組患者發(fā)生手術(shù)后切口感染的31例患者屬于急診手術(shù)23例、擇期手術(shù)17例。發(fā)生手術(shù)后切口感染的31例患者， 22例置內(nèi)固定、清創(chuàng)縫合6例、置外固定2例 取內(nèi)固定1例。術(shù)后切口感染發(fā)生在術(shù)后2～7 d 15例、7～14 d 10例、>14 d 6例。
2. 2 醫(yī)院感染病原菌 本組病例中送病原學(xué)檢查50例， 分離出病原菌菌株36 株。革蘭陰性桿菌19株占52.8%，常見菌為銅綠假單胞菌5株、陰溝腸桿菌5株、大腸桿菌4株、鮑曼不動(dòng)桿菌4株（其中1例屬多重耐藥菌）。革蘭陽性球菌17株占47.2%，以金黃色葡萄球菌為主13株（2例屬多重耐藥菌）、表皮葡萄球菌3株、溶血葡萄球菌1株（1例屬多重耐藥菌）。
2. 3 抗感染藥使用情況 本組病例使用抗感染藥24種，其中靜脈用24種，預(yù)防性用藥占61.25%，發(fā)生院內(nèi)感染后應(yīng)用抗感染藥占100 %， 整個(gè)住院期間使用抗感染藥品1種（16例）、2種（14例），≥3種（10例），聯(lián)合用藥占以二聯(lián)為主?？垢腥舅幬锓N類居前幾位的是頭孢二代、頭孢三代、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)方制劑、頭孢一代、林可霉素類。
3 討論
本組資料顯示， 本院骨科手術(shù)患者發(fā)生醫(yī)院感染以術(shù)后傷口感染為首位， 且多為Ⅲ類手術(shù)切口感染與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。骨科手術(shù)時(shí)間相對較長， 且牽拉損傷組織、出血等導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降， 使感染機(jī)會增加。組織損傷程度的增加， 不利于傷口愈合而增加術(shù)后感染[2]。本次調(diào)查顯示本院骨科手術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染感染率為2.1529%， 手術(shù)切口感染率為1.1507%，Ⅰ類切口感染率（0.36%）較同級醫(yī)院較低， 這與院方和科室?guī)啄陙碇匾暱刂漆t(yī)院感染的發(fā)生， 無菌手術(shù)的甲級愈合率， 正確的圍術(shù)期用藥有一定的關(guān)系。但Ⅱ類手術(shù)切口感染率（1.95%）、Ⅲ類切口（感染率達(dá)5.66%）較同級醫(yī)院較高[3]。分析其原因， 本院地處城鄉(xiāng)結(jié)合處， 接診的患者主要是外來打工人員。發(fā)生創(chuàng)傷、骨折時(shí)往往就診時(shí)間較晚， 臨床醫(yī)生在接診患者時(shí)， 未充分評估傷口的污染程度以及軟組織的損傷程度， 早期輕視病情， 把換藥看成是一種簡單的工作， 選擇治療方法不當(dāng)， 使病情拖延。形成慢性感染與手術(shù)發(fā)生切口感染的手術(shù)種類有一定的關(guān)系， 其中有置內(nèi)固定史占70.97%。隨著材料科學(xué)及醫(yī)療水平的發(fā)展， 骨科內(nèi)固定治療骨折成為一種較為理想的治療方法， 合理應(yīng)用內(nèi)固定治療開放性骨折固然有其優(yōu)點(diǎn)， 如可使骨折良好復(fù)位、穩(wěn)定， 有利于骨折愈合及軟組織、特別是血管神經(jīng)的修復(fù)， 創(chuàng)面的愈合或二期修復(fù)， 早期活動(dòng)等；但是， 如果不能嚴(yán)格掌握指征， 不能正確評價(jià)患者的全身情況以及局部的軟組織條件， 而勉強(qiáng)給予內(nèi)固定治療， 則可由于創(chuàng)傷手術(shù)和出血降低了機(jī)體的抵抗力， 廣泛暴露骨折端增加了深部感染的幾率， 骨科手術(shù)后存留體內(nèi)的內(nèi)植入物， 可發(fā)生排異反應(yīng)而使傷口長期不愈。金屬內(nèi)固定物又可使細(xì)菌形成生物膜而致感染經(jīng)久不愈。而手術(shù)后感染是其嚴(yán)重并發(fā)癥， 可造成骨折不愈合、內(nèi)固定失用、慢性骨髓炎等嚴(yán)重后果。創(chuàng)傷后開放性骨折需急診進(jìn)行清創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)， 清創(chuàng)是否徹底至關(guān)關(guān)重要。如何有效防范感染是骨科醫(yī)生必須關(guān)注的問題[4]。
泌尿道和下呼吸道感染居二、三位與骨科患者創(chuàng)傷、失血、術(shù)后臥床時(shí)間長及有插尿管史有關(guān)。本組調(diào)查醫(yī)院感染致病菌以G-桿菌中的非發(fā)酵菌占多數(shù)為主。國內(nèi)外有關(guān)開放性骨折創(chuàng)面的外源性細(xì)菌學(xué)研究表明， 隨著住院時(shí)間的延長， 細(xì)菌種類以革蘭陰性菌所占比例越來越高， 革蘭陰性菌廣泛存在于醫(yī)院的潮濕環(huán)境里。醫(yī)務(wù)人員金黃色葡萄球菌帶菌率高于正常人。其入侵途徑主要為通過污染的手導(dǎo)致人與人的傳播， 若不注意洗手或無菌操作不嚴(yán)格， 可將細(xì)菌在患者之間傳播。
本組患者全部有抗生素用藥史， 雖然在發(fā)生感染時(shí)能即時(shí)采集標(biāo)本送檢， 并根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選藥。但仍有多部位感染發(fā)生。說明抗生素并不能降低醫(yī)院感染率， 而且抗生素的不合理應(yīng)用及耐藥菌株的增加， 給治療帶來困難。
外科技術(shù)日益改善， 新的抗生素不斷涌現(xiàn)， 但是， 骨科術(shù)后感染依然是擺在骨科醫(yī)生面前的十分棘手的臨床問題， 如何預(yù)防和控制醫(yī)院感染以及如何避免和減少耐藥菌株的出現(xiàn)是骨科醫(yī)生必須考慮的問題。醫(yī)院感染的發(fā)生， 與之相關(guān)的因素是多方面的。預(yù)防和控制患者院內(nèi)感染的發(fā)生， 必須全面落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作， 加強(qiáng)衛(wèi)生制度， 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理， 做好各種留置導(dǎo)管的護(hù)理， 還應(yīng)調(diào)整其機(jī)體防御功能， 消除外因， 杜絕醫(yī)源性因素， 將感染率降低至最低水平。
參考文獻(xiàn)
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深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是下肢骨折手術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，從而造成靜脈內(nèi)出現(xiàn)阻塞性血凝塊[1]，對于嚴(yán)重的DVT患者可繼發(fā)為肺動(dòng)脈栓 塞，從而威脅到患者的生命，因此應(yīng)得到臨床醫(yī)務(wù)人員的足夠重視。為積極探索有效的下肢骨折手術(shù)后DVT的預(yù)防對策，本文將進(jìn)一步做如下研究。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇我院骨科2012年2月～2014年8月收治的52例下肢骨折手術(shù)患者，按照數(shù)字隨機(jī)標(biāo)法分為觀察組與對照組，每組各26例。觀察組男15例，女11例，平均年齡（54.6±2.3）歲。骨折部位：脛腓骨骨折14例，股骨干骨折8例，髕骨骨折4例。對照組男14例，女12例，平均年齡（55.4±2.7）歲。骨折部位：脛腓骨骨折15例，股骨干骨折7例，髕骨骨折4例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 對照組患者采用常規(guī)骨科圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組患者給予如下護(hù)理干預(yù)。
1.2.1術(shù)前健康教育 術(shù)前向患者及其家屬詳細(xì)介紹術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素、危害及預(yù)防治療方法，增強(qiáng)患者對術(shù)后深靜脈血栓的認(rèn)識，提高防護(hù)意識，盡量消除高危因素。
1.2.2術(shù)前功能鍛煉 術(shù)前向患者及其家屬說明功能鍛煉對于預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的重要性，指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中的配合、術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)的方法，指導(dǎo)患者家屬幫助患者進(jìn)行被動(dòng)肌肉按摩和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以增加血流速度，促進(jìn)靜脈回流。
1.2.3術(shù)后病情觀察 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征，嚴(yán)密觀察肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、顏色、腫脹、靜脈充盈、指端血運(yùn)和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，如肢體腫脹、皮膚發(fā)緊及活動(dòng)受限則提示可能發(fā)生深靜脈血栓[2]，此時(shí)應(yīng)提高警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。深靜脈血栓主要分為小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成[3]，小腿肌肉靜脈叢血栓范圍較小，往往臨床癥狀并不明顯，當(dāng)血栓延伸到髂股靜脈時(shí)，局部可產(chǎn)生持續(xù)性疼痛，患肢腫脹超過健側(cè)3cm以上，淺靜脈出現(xiàn)曲張，同時(shí)還應(yīng)密切觀察患者患肢的顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)后若患肢出現(xiàn)疼痛、腫脹、潮紅或發(fā)紺應(yīng)警惕包扎過緊或血栓形成的可能。
1.2.4飲食干預(yù) 指導(dǎo)患者術(shù)后多飲水，飲食應(yīng)以低脂、低鹽、高蛋白、高纖維為主，盡量減低血液粘滯度，多食用新鮮的水果和蔬菜，保持大便通暢，以免因便秘造成腹壓增加，影響下肢靜脈回流[4]。
1.2.5功能鍛煉 術(shù)后指導(dǎo)患者在床上做主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、股四頭肌的收縮運(yùn)動(dòng)等，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹[5]。護(hù)理人員應(yīng)親自指導(dǎo)患者如何完成動(dòng)作，詳細(xì)講解動(dòng)作要領(lǐng)、幅度、力度，必要時(shí)可進(jìn)行示范，讓患者正確掌握，正確鍛煉，以達(dá)到預(yù)期目的。
1.2.6輸液護(hù)理 患者術(shù)后輸液應(yīng)盡量選擇上肢淺靜脈穿刺，盡量避免下肢靜脈操作，且避免在同一部位反復(fù)穿刺，同一穿刺部位持續(xù)輸液時(shí)間應(yīng)少于48h。在患者輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)對患者的巡視，輸液不暢時(shí)應(yīng)避免擠壓，以免加重血管內(nèi)膜損傷，增加深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性。
1.2.7用藥護(hù)理 多數(shù)患者術(shù)后需要應(yīng)用抗凝藥物以預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，在用藥前應(yīng)了解藥物的特性、藥理機(jī)制、作用、使用方法及不良反應(yīng)等，用藥后應(yīng)密切觀察患者有無出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、血尿、牙眼出血等[6]。在用藥過程中應(yīng)注意必要時(shí)采用留置針，減少對血管的損傷。
1.2.8生活護(hù)理 囑患者避免過度屈髖、用過緊的腰帶、穿緊身衣物而影響靜脈回流，并做好患肢保暖，防止冷刺激引起靜脈痙攣。要求患者出院后養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，囑患者戒煙，防止煙草中的尼古丁刺激血管，引發(fā)痙攣。合理調(diào)整作息時(shí)間，避免過度勞累，同時(shí)囑患者保持心情的愉悅，以促進(jìn)術(shù)后的恢復(fù)。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P
2 結(jié)果
觀察組患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為3.8%，顯著低于對照組患者的30.8%，且住院時(shí)間少于對照組患者，組間差異均可見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
下肢骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的形成的因素主要為：血流速度緩慢、靜脈管壁損傷和血液高凝狀態(tài)。下肢骨折患者術(shù)后需長時(shí)間臥床，加之骨折手術(shù)后限制活動(dòng)，使下肢靜脈血液流速降低，可導(dǎo)致靜脈血管壁受損[7]，部分患者伴有高血壓、糖尿病及心、肺疾病或長期吸煙，且與圍術(shù)期上述高危因素相疊加，因此術(shù)后極易發(fā)生下肢深靜脈血栓[8]，嚴(yán)重影響到了患者術(shù)后的恢復(fù)，若患者得不到及時(shí)的治療，可導(dǎo)致患者下肢功能喪失，甚至繼發(fā)肺栓塞，威脅到患者的生命。
護(hù)理人員在實(shí)際護(hù)理過程中，應(yīng)加強(qiáng)對患者病情的觀察，注意發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓的先兆，以便采取有效的預(yù)防和處理措施。護(hù)理人員還要做好患者的術(shù)前宣教工作，給予患者心理支持，術(shù)后做好患者的飲食護(hù)理和用藥護(hù)理工作，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，以降低術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。
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無論是創(chuàng)傷或手術(shù)所致的疼痛均為傷害性刺激對組織損傷及疾病本身病理改變所引發(fā)的一種機(jī)體反射性、復(fù)雜的生理反應(yīng)和感知，可造成機(jī)體的循環(huán)、呼吸、泌尿、消化等各系統(tǒng)以及內(nèi)分泌和免疫功能等一系列的病理生理改變和心理、行為的變化，從而直接影響患者的術(shù)后康復(fù)和安危[1]。選取2014年10月～2016年3月于我院骨科治療的患者64例，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2014年10月～2016年3月于我院骨科治療的患者64例，按照不同的護(hù)理方法分為觀察組和對照組。其中觀察組32例男性17例，女性15例，平均年齡為（26.4±3.8）歲；上肢骨折14例，下肢骨折12例，脊椎骨折3例，腰間盤突出1例，頸骨折2例。對照組32例男性18例，女性14例，平均年齡為（27.4±3.5）歲；上肢骨折16例，下肢骨折10例，脊椎骨折2例，腰間盤突出2例，頸骨折2例。兩組患者在年齡、性別及病情上沒有明顯差異，具有可比性。
1.2方法 對照組實(shí)施臨床基本護(hù)理，觀察組實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，對比兩組患者的護(hù)理效果，研究心理護(hù)理干預(yù)在老年骨科護(hù)理中的臨床作用。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用數(shù)理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P
2 心理護(hù)理干預(yù)
2.1手術(shù)前教導(dǎo)患者疼痛處理、提供過程及感覺的信息、指導(dǎo)降低治療及活動(dòng)時(shí)的治療、提供非藥物性的疼痛控制方法的信息：給予放松、分散注意力、等認(rèn)知行為的信息，用冷、熱、按摩等生理的疼痛控制措施，以及輔助藥物的措施；鼓勵(lì)患者發(fā)問或討論術(shù)后可能的疼痛情形、討論疼痛控制的選擇、如何要求止痛、測量疼痛的方法、若有未緩解的疼痛應(yīng)告知護(hù)理人員等。
2.2鼓勵(lì)和贊揚(yáng)老年患者對自尊心強(qiáng)和虛榮心強(qiáng)的老年患者，應(yīng)以鼓勵(lì)和贊揚(yáng)的口氣，在充分尊重的基礎(chǔ)上，讓老年患者樂于接受治療和護(hù)理，適時(shí)與老年患者進(jìn)行有效溝通，使其更加積極地配合醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)、配合疾病治療及積極進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。在合適的場合給予適當(dāng)?shù)馁潛P(yáng).并告訴其它患者他的進(jìn)步，讓老年患者擁有自信，能積極地面對疾病帶來的痛苦，勇敢地面對與克服困難。
2.3積極維護(hù)老年患者的最佳心理狀態(tài) 護(hù)理人員應(yīng)具備“五有”：①有真情，有情才能親切感人；②有禮貌，有禮貌才能體現(xiàn)尊重；③有真心，有真心才能體貼入微，關(guān)懷備至；④有信任，取得患者信任后才能獲得其良好的配合；⑤有安排，安排一些有益于老年人身體健康的活動(dòng)。
2.4健康宣教 患者在經(jīng)歷疼痛時(shí)最大的期望是疼痛能立即被解除，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步，患者可以在接受手術(shù)時(shí)處于麻醉技術(shù)下無痛狀態(tài)，然而手術(shù)后現(xiàn)存性的組織傷害，對個(gè)體造成的疼痛仍是無法避免。手術(shù)后患者經(jīng)常要忍受疼痛的煎熬，疼痛不僅不利于患者生理上的恢復(fù)也影響到心理上的恢復(fù)，更可能會導(dǎo)致住院天數(shù)延長及醫(yī)療費(fèi)用增加。
3 結(jié)果
護(hù)理過程中，通過觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后疼痛的比率明顯低于對照組，且患者滿意度高于對照組，P
4 討論
術(shù)后疼痛可干擾患者的睡眠、飲食乃至精神、情緒，使患者失眠、焦慮、煩躁、抑郁而處于一種無援的心理狀態(tài)。這種心理因素又加重了上述各系統(tǒng)的病理生理變化，使患者越發(fā)痛苦并直接影響患者術(shù)后的抗病情緒；影響機(jī)體正?；謴?fù)[2]。延長康復(fù)過程，甚至容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。由于術(shù)后疼痛可以給機(jī)體帶來如此多的負(fù)面影響，因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛是非常必要，而且應(yīng)被看作治療的一部分[3]。
臨床上許多接受過全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者，對于手術(shù)帶來的疼痛是很難忘記的，但有許多患者對于手術(shù)后疼痛卻認(rèn)為是理所當(dāng)然，只要強(qiáng)忍幾天疼痛的煎熬，手術(shù)后疼痛自然會消退，甚至于有些患者會拒絕接受任何止痛處理，認(rèn)為止痛藥物會影響傷口的愈合[4]。剛從學(xué)校畢業(yè)、新參加工作的護(hù)士、聘用護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士，他們由于缺乏臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)水平低，不能正確預(yù)見潛在性護(hù)理問題。對重點(diǎn)患者護(hù)士長應(yīng)做到一日三見面，對患者的病情、護(hù)理問題、護(hù)理措施的落實(shí)做到心中有數(shù)[5]。對重c護(hù)士要注意加強(qiáng)指導(dǎo)，督促檢查。保證各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位[6]。手術(shù)后患者疼痛受許多因素的影響，患者對疼痛的認(rèn)知、疼痛處理反應(yīng)及喜好處理方式等，一種固定的處方并非最好的疼痛處理方式，唯經(jīng)過手術(shù)全期的疼痛處理流程，才能提供更合宜、彈性、人性化的疼痛處置。醫(yī)護(hù)人員必須告知患者及家屬有效的疼痛處置是非常重要的，如果疼痛無法解除，應(yīng)迅速通知醫(yī)護(hù)人員，只要患者提出需求，醫(yī)療人員將立即給予處理，也許完全的疼痛緩解并非可達(dá)成的目標(biāo)，但努力將患者疼痛程度降到可接受及最低程度仍是醫(yī)護(hù)人員一致的目標(biāo)[7]。成功的疼痛評估與處理之基礎(chǔ)上建立良好及正向的醫(yī)療關(guān)系，讓患者了解醫(yī)護(hù)人員是誠心誠意在幫助他緩解疼痛。
本組資料顯示，在老年骨科護(hù)理中實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)，效果顯著，不但能減少并發(fā)癥，還能縮短患者的住院時(shí)間實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)以來，患者滿意度較高，該護(hù)理方法具有一定的臨床價(jià)值，值得推廣使用。
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我科于2013年1月～2015年3月進(jìn)行胃癌根治術(shù)患者244例，非計(jì)劃性拔出胃管及鼻腸營養(yǎng)管10.其中術(shù)后麻醉未清醒狀態(tài)煩躁拔出2例，感覺不適拔出4例，自行嘔出2例，護(hù)士操作不當(dāng)拔出1例，固定不牢滑脫1例。
2 原因分析
2.1麻醉未清醒缺乏有效約束 患者在手術(shù)后麻醉未清醒狀態(tài)拔管多數(shù)發(fā)生在夜間。患者手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后時(shí)間晚，導(dǎo)致手術(shù)后患者未完全清醒即被送至病房，手術(shù)后患者處于譫妄狀態(tài)，煩躁不安，胡言亂語，無法控制肢體活動(dòng)，轉(zhuǎn)運(yùn)床上未進(jìn)行肢體約束，導(dǎo)致無意識地拔出胃管及鼻腸營養(yǎng)管。
2.2患者感覺不適，不配合治療。①患者手術(shù)完畢返回房間，在由手術(shù)床轉(zhuǎn)運(yùn)至病房床位時(shí)造成患者疼痛加劇，不適感增強(qiáng)，拔出胃管及鼻腸營養(yǎng)管；②胃癌術(shù)后留置胃管患者常有鼻腔堵塞，呼吸不暢等不適癥狀；胃管對咽喉部粘膜刺激易引起咽喉腫痛、異物感，導(dǎo)致患者難以忍受而拔管等；③患者術(shù)后感覺胃部燒灼不適，并伴有惡心呃逆等癥狀，主要是由于長期禁食，術(shù)后器械牽扯及膈肌痙攣引起，患者認(rèn)為胃部不適是由于胃管引起，于是將胃管拔出；④患者認(rèn)為自己已經(jīng)通氣，留置胃管沒有更大的意義，只會增加不適于是自行將胃管拔出。
2.3自行嘔出 ①患者術(shù)后由于麻醉反應(yīng)引起劇烈的嘔吐，導(dǎo)致患者將胃管及鼻腸營養(yǎng)管嘔出；②術(shù)后胃管被血液及胃內(nèi)容物堵塞，未進(jìn)行有效的引流，導(dǎo)致患者嘔吐將胃管嘔出；③患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，由于患者腹脹不適，引起劇烈的嘔吐導(dǎo)致胃管及鼻腸營養(yǎng)管嘔出。
2.4護(hù)士操作不當(dāng) 胃癌根治術(shù)后5～7 d，待患者胃液減少后拔出胃管，由于胃管與鼻腸營養(yǎng)管置管途徑一致，護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致胃管與鼻腸營養(yǎng)管一同拔出。
2.5患者活動(dòng)時(shí)拔出胃管 早期下床活動(dòng)對術(shù)后患者腸功能的恢復(fù)很重要。由于患者手術(shù)前2 d有心電監(jiān)護(hù)還有尿管及腹腔引流管等管道，導(dǎo)致患者被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)時(shí)為注意管道導(dǎo)致胃管及鼻腸營養(yǎng)管拔出。
2.6有效的宣教與溝通缺乏 ①醫(yī)護(hù)人員手術(shù)前后對患者及家屬解釋胃管及鼻腸營養(yǎng)管的重要性過于簡單，使患者對于管道的理解不足；②手術(shù)后護(hù)士未準(zhǔn)確詳細(xì)的告知患者預(yù)防管道滑脫的方法，并告知患者術(shù)后不適的原因及應(yīng)對措施。
3 護(hù)理對策
3.1適當(dāng)?shù)募s束肢體 正確評估患者自行拔管的危險(xiǎn)因素： ①與麻醉科及醫(yī)生溝通，在胃癌切除術(shù)后患者清醒后再返回病房或者在轉(zhuǎn)運(yùn)床上行肢體約束；②對于術(shù)后譫妄的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w約束，運(yùn)用約束帶將患者的肢體固定，需要護(hù)士向家屬做好充分的講解，告知約束的目的及必要性。注意觀察患者約束處的皮膚，特別是老年患者骨質(zhì)脆弱，皮膚干燥，缺乏彈性，易發(fā)生骨折和皮膚破損，易激惹，不合作，不知避諱危險(xiǎn)，故約束老年患者時(shí)不能強(qiáng)拉肢體，以防扭傷或骨折，盡量保持功能位置。
3.2減輕患者不適癥狀 ①正對留置圍觀后引起的咽喉干燥疼痛不適，做好患者的口腔護(hù)理，面部護(hù)理。每日行口腔護(hù)理，并指導(dǎo)患者自行用溫開水或鹽水漱口，口唇涂抹石蠟油。術(shù)后給予霧化吸入2次/d；②每次更換胃管膠布時(shí)，將胃管順方向粘貼，減輕胃管對鼻腔的壓迫；③及時(shí)的與患者溝通，詢問患者是否舒適，并提供舒適護(hù)理，減輕患者痛苦。
3.3減輕嘔吐癥狀 ①患者麻醉清醒后適當(dāng)抬高床頭30°～45°或半臥位，減少胃液反流，鼓勵(lì)患者適當(dāng)在床上活動(dòng)，使胃管與胃體的各個(gè)部位充分接觸，增加了胃管的引流效果。保持胃管通暢，防止胃管堵塞；②術(shù)后使用護(hù)胃，抑酸的藥物，減輕胃部不適癥狀，防止嘔吐發(fā)生，指導(dǎo)患者惡心嘔吐時(shí)做深呼吸，可緩解癥狀；③告知患者腸內(nèi)營養(yǎng)注意事項(xiàng)，防止因腸內(nèi)營養(yǎng)輸注不當(dāng)引起嘔吐不適。
3.4加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn) ①對于新入科的護(hù)士加強(qiáng)?？谱o(hù)理知識培訓(xùn)，防止因操作不當(dāng)造成的管道脫出；②在拔出胃管時(shí)，給予患者口服少許石蠟油，以胃管，防止因?yàn)槲腹芎捅悄c營養(yǎng)管粘連導(dǎo)致拔出胃管時(shí)將鼻腸營養(yǎng)管拔出。
3.5合理的指導(dǎo) ①告知患者胃管和鼻腸營養(yǎng)管對于胃手術(shù)后患者的重要性，并給予明確標(biāo)識，防止胃管滑脫；②指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)如何防止引流管的滑脫，將胃管及鼻腸營養(yǎng)管妥善固定，告知患者下床時(shí)動(dòng)作緩慢，不宜突然變換，并留出適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間。若出現(xiàn)胃管脫出，立即告知護(hù)士處理。
3.6妥善固定 對胃管及鼻腸營養(yǎng)管進(jìn)行加固，良好的固定方法即可減少管道滑脫，也增加了患者自行拔管的難度，可以將胃管與鼻腸營養(yǎng)管分開固定于鼻翼兩側(cè)和面頰部，并取另膠布將胃管與鼻腸營養(yǎng)管分別粘貼在左右耳朵上。
1 臨床資料
1.1 一般資料 70例脊柱骨折患者，男27例，女43例。50歲以下12例，50歲以上48例，60歲以上10例。頸椎3例，下胸椎28例，腰椎35例，骶椎3例。
1.2 治療 先挽救生命，后處理骨折。對穩(wěn)定性骨折，脊髓無損傷或無受壓者，采用臥床休息，持續(xù)牽引，指導(dǎo)病人進(jìn)行腰背肌鍛煉；對不穩(wěn)定性骨折及脫位嚴(yán)重，伴脊髓受壓及損傷者，采用開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。
2 護(hù)理方法
2.1 急救搬運(yùn) 脊柱骨折伴有休克的病人不宜立即搬動(dòng)，應(yīng)就地?fù)尵?，待休克糾正后再搬動(dòng)。搬運(yùn)工具最好選用硬板擔(dān)架或木板。搬動(dòng)中必須保持脊柱伸直位。先將病人兩上肢貼于軀干兩側(cè)，兩下肢伸直并攏，擔(dān)架放病人一側(cè)，三人一齊平托病人至擔(dān)架，或沿縱軸方向使病人軀干及四肢成一整體滾動(dòng)，把病人移至擔(dān)架。禁止一人背送或一人抬頭、一人抬足的方法，這樣可導(dǎo)致軀干扭曲，加重脊柱骨折和脊髓損傷的程度。對疑有頸椎損傷的病人，搬運(yùn)時(shí)需有一人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢搬動(dòng)。移至木板上后，頭部應(yīng)用沙袋或衣物加以固定。切記勿扭曲或旋轉(zhuǎn)病人的頭頸，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。
2.2 體溫異常的護(hù)理 頸脊髓損傷時(shí)，體溫調(diào)節(jié)中樞喪失正常的調(diào)節(jié)能力，病人常產(chǎn)生高熱(達(dá)40℃以上)或低溫(35℃以下)。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。高熱①動(dòng)態(tài)觀察體溫的變化；②物理降溫，如酒精擦浴、冰袋、冰帽、冰生理鹽水灌腸；③必要時(shí)遵醫(yī)囑藥物降溫，如應(yīng)用安乃近等；④保持室內(nèi)適宜的溫、濕度，定時(shí)開窗通風(fēng)，在夏季應(yīng)使用降溫設(shè)備；⑤加強(qiáng)口腔護(hù)理(每日2～3次)：飲食前后漱口；⑥注意保持皮膚清潔、干燥；⑦保證能量的攝入，鼓勵(lì)多吃水果、多飲水，每日至少攝入液體2000ml，保持大便通暢；⑧注意病人心理變化，及時(shí)疏導(dǎo)，使之保持心情愉快，處于接受治療護(hù)理的最佳狀態(tài)。低溫：注意保暖，適當(dāng)調(diào)高室溫，必要時(shí)采用物理升溫，但使用熱水袋、電熱毯等設(shè)施時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制溫度，以防燙傷。
2.3術(shù)前準(zhǔn)備 行頸椎前路手術(shù)者，術(shù)前需指導(dǎo)協(xié)助病人行氣管推移訓(xùn)練，以適應(yīng)術(shù)中牽拉氣管、食管操作。方法：用2～4指在頸部外插入擬做切開一側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙，處，持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移。開始每天3次，每次10～20min，每次間隔2～3h；以后逐漸增至每天4次，每次30～60min，氣管推過中線。頸后路手術(shù)者，應(yīng)俯臥位練習(xí)，以適應(yīng)術(shù)中，開始每次30～40min，逐漸增加至3～4h。
2.4 術(shù)后護(hù)理
2.4.1 頸椎手術(shù)后的病人搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)保護(hù)頸部，防止旋轉(zhuǎn)及屈伸，減少搬動(dòng)對內(nèi)固定的影響；翻身時(shí)要保持頭顱、軀干在同一平面上，如要側(cè)臥位，一般側(cè)臥30°～40°即可。腰椎術(shù)后的病人翻身時(shí)，應(yīng)保持肩、髖在同一平面上。
2.4.2 頸椎手術(shù)后，頸部保持中立位，平臥2h以壓迫止血。腰椎術(shù)后的病人，需平臥8h以壓迫止血。對傷口引流管要注意觀察引流量與引流液顏色，并保持引流管通暢，以防積血壓迫脊髓。及時(shí)觀察有無腦脊液漏。
2.4.3 密切觀察生命體征，警惕窒息。出現(xiàn)聲音嘶啞，呼吸表淺，提示有喉頭水腫的可能，易并發(fā)窒息，需嚴(yán)密觀察并妥善處理。出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺及鼻翼扇動(dòng)，伴頸部腫脹，提示血腫壓迫氣管，應(yīng)立即配合醫(yī)師剪開縫線，清除積血。不伴頸部腫脹的呼吸困難，多系喉頭水腫所致，應(yīng)準(zhǔn)備行氣管插管或氣管切開。
2.4.4 手術(shù)后可出現(xiàn)血腫壓迫或水腫反應(yīng)而至肢體感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能障礙，要密切觀察。當(dāng)出現(xiàn)癱瘓平面上升、肢體麻木、肌力減退或不能活動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。
2.5 預(yù)防壓瘡 截癱病人因長期臥床、截癱平面以下的皮膚感覺喪失，容易發(fā)生壓瘡，尤以骨突處為甚。間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵。護(hù)理：每2～3小時(shí)翻身一次，有條件時(shí)可使用特制的翻身床、小墊床、電腦分區(qū)域充氣床墊、波紋氣墊等，以減輕局部壓迫。保持床單位清潔、整齊、無折疊；保持皮膚干燥并定期按摩；定期翻身，用氣圈或棉墊使骨突處懸空，并于翻身時(shí)按摩骨突部位。對已經(jīng)形成的壓瘡且面積較大、組織壞死較深時(shí)，應(yīng)按外科原則處理創(chuàng)面。
2.6 心理護(hù)理
病人受傷截癱后，生活自理能力喪失，長年臥床，行動(dòng)不便，終日需被動(dòng)生活料理。故其心理矛盾突出、情緒波動(dòng)，表現(xiàn)為焦慮、緊張、煩躁、百般挑剔、不愿正視現(xiàn)實(shí)，甚至有輕生之念。護(hù)理需加強(qiáng)對病人的心理支持，主動(dòng)關(guān)心病人，滿足其生活需求，幫助其明確如何對待脊髓功能損傷，掌握正確的應(yīng)對和自我護(hù)理方法。向病人和家屬做好有關(guān)治療、護(hù)理和康復(fù)的健康宣教；鼓勵(lì)家屬協(xié)助病人提高社會適應(yīng)能力和自我照顧能力，維護(hù)自尊，提高生活質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2013）05（b）-0133-02
隨著社會人口結(jié)構(gòu)的老年化及社會活動(dòng)的增加，加之老年患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，尤其髖部是骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位，近年來發(fā)生率呈上升趨勢，對高齡髖部骨折后長期臥床容易引起嚴(yán)重并發(fā)癥并威脅生命，不但給患者自身造成了身心痛苦，而且也給社會及家庭帶來了沉重的護(hù)理負(fù)擔(dān)[1]。老年骨質(zhì)疏松髖部骨折圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)臨床較常見，如何減少老年骨質(zhì)疏松髖部骨折圍手術(shù)期的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是臨床骨科需要解決的問題。在圍手術(shù)期如何預(yù)防和處理這些并發(fā)癥關(guān)系到手術(shù)的成敗和療效的優(yōu)劣。為對高齡髖部骨折圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析及探討相應(yīng)的護(hù)理措施，現(xiàn)回顧性分析2011年12月―2012年12月間該院收治的老年髖部骨折患者76例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院收治的老年髖部骨折患者76例，其中男40例，女36例，年齡65～84歲，平均（74.62±7.11）歲，入院至手術(shù)時(shí)間平均（7.23±4.81）d。骨折類型：股骨頸骨折39例，股骨粗隆間骨折37例。76例患者在傷前均并存各種不同程度的合并癥，其中高血壓22例，冠心病18例，房室傳導(dǎo)阻滯7例，糖尿病12例，慢性支氣管炎19例，慢性腎功能不全6例，腦卒中后遺癥2例。
1.2 治療
患者入院后視骨折移位情況，多數(shù)先行骨牽引，并作常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查和心電圖檢查，必要時(shí)再作X線胸部平片、肺功能測定、超聲心動(dòng)圖、B超等檢查。同時(shí)對并存癥作針對性治療。當(dāng)感染得到控制，病情允許時(shí)考慮手術(shù)。手術(shù)方式：股骨頸骨折：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，人工股骨頭置換術(shù)21例，加壓空心螺釘3例。粗隆間骨折：股骨近端髓內(nèi)釘20例，動(dòng)力髁螺釘7例，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，人工股骨頭置換術(shù)6例，加壓空心螺釘1例。術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，對嚴(yán)重糖尿病患者術(shù)中監(jiān)測血糖，全部安全度過手術(shù)關(guān)。術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，至體溫正常3 d后停用，一般5～7 d，術(shù)前并存感染者適當(dāng)延長。部分并存癥術(shù)后繼續(xù)治療。鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，加強(qiáng)?？谱o(hù)理。
2 結(jié)果
該組76例患者經(jīng)綜合治療均順利手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生明顯異常情況，術(shù)后2～5 d出現(xiàn)精神障礙等中樞神經(jīng)癥6例，經(jīng)對癥處理恢復(fù)正常。肺部感染3例，經(jīng)治療后均痊愈。1例壓瘡及2例尿道感染經(jīng)對癥處理后均痊愈。該組治療患者無一例死亡，也無其他并發(fā)癥發(fā)生。
3 風(fēng)險(xiǎn)分析及護(hù)理措施
3.1 中樞神經(jīng)癥
術(shù)后中樞神經(jīng)癥是骨科老年大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，常發(fā)生在手術(shù)后數(shù)小時(shí)到1周。老年患者由于神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，有反應(yīng)遲鈍、易疲勞、記憶力差、睡眠缺乏規(guī)律、行為不能自制等特點(diǎn)。另外，手術(shù)、創(chuàng)傷容易使患者知覺剝奪，產(chǎn)生認(rèn)知障礙。有文獻(xiàn)報(bào)道，感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、代謝、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等是引起老年精神癥狀的重要誘發(fā)因素[2]。該組患者經(jīng)術(shù)前充分的準(zhǔn)備，術(shù)后發(fā)生譫妄6例。其中精神運(yùn)動(dòng)性興奮4例，表現(xiàn)為言語錯(cuò)亂、幻覺、妄想、易激惹和定向力障礙；睡眠-覺醒周期紊亂2例，表現(xiàn)為睡眠晝夜節(jié)律紊亂。術(shù)后常規(guī)吸氧，根據(jù)缺氧情況決定持續(xù)給氧時(shí)間，手術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的精神意識情況、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量變化，及時(shí)識別譫妄的發(fā)生，監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)，及時(shí)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗精神藥物。保持環(huán)境的安全，專人陪護(hù)，預(yù)防患者發(fā)生拔管、自傷、墜床等危險(xiǎn)，盡可能避免使用約束帶，以免造成患者的激惹。向患者家屬告知該病的相關(guān)知識，要求家屬陪護(hù)，增加患者的安全感，穩(wěn)定患者的情緒，促進(jìn)患者的康復(fù)。對于睡眠紊亂的患者白天增加對患者的刺激，指導(dǎo)家屬與患者多交談，晚上適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物，糾正患者的睡眠。該組患者經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，精神癥狀均在1周內(nèi)恢復(fù)，無意外發(fā)生。
3.2 肺部感染
老年人心肺功能下降，表現(xiàn)為胸廓僵硬、肺泡減少、小支氣管擴(kuò)張、肺活量下降、防御功能降低等。故老年患者在圍手術(shù)期極易發(fā)生肺部感染。圍手術(shù)期患者呼吸道分泌物多，但咳嗽無力，痰不易排出，導(dǎo)致氣管阻塞。加上骨折后需要平臥使肺活量下降、肺部淤血，手術(shù)麻醉、疼痛等因素使分泌物潴留于氣管、支氣管內(nèi)，嚴(yán)重影響肺通氣功能，極易造成肺部感染。在患者入院后即進(jìn)行呼吸功能評估，積極治療呼吸道疾病，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。手術(shù)后通過指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行有效的咳嗽，協(xié)助患者定時(shí)翻身、拍背，及時(shí)清除呼吸道分泌物，咳痰不暢時(shí)霧化吸入以利痰液排出，必要時(shí)予吸痰。術(shù)后24 h取半臥位，根據(jù)患者體力進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)或利用牽引床做引體向上等鍛煉，預(yù)防肺部感染的發(fā)生。該組發(fā)生肺部感染3例，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，經(jīng)有效的治療及護(hù)理，3例患者均在出院前治愈。
3.3 泌尿系感染
髖部手術(shù)需要留置導(dǎo)尿管，對患者尿道必然造成損傷，特別是女性尿道的解剖結(jié)構(gòu)原因，使女性患者容易發(fā)生尿路感染。保持排尿通暢，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間是預(yù)防泌尿系感染的關(guān)鍵。留置尿管是引起醫(yī)院內(nèi)泌尿系感染的主要危險(xiǎn)因素[3]。手術(shù)后對留置導(dǎo)尿患者實(shí)行個(gè)體法，導(dǎo)尿時(shí)尿潴留量超過500 mL者，持續(xù)開放留置尿管24～48 h，以利于膀胱壁的逼尿肌恢復(fù)舒縮力。定時(shí)夾管，每2～4 h開放1次，補(bǔ)液和喂水期間，詢問患者有無尿意或適當(dāng)縮短夾管時(shí)間，避免發(fā)生漏尿。應(yīng)注意觀察尿液的性質(zhì)、顏色、量的變化，保持會清潔，每天會陰護(hù)理2次，鼓勵(lì)并落實(shí)每日飲水2 000～3 000 mL計(jì)劃，保持每天尿量達(dá)到1 500 mL。進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，如指導(dǎo)患者進(jìn)行逼尿肌鍛煉及行盆底肌肉收縮鍛煉，導(dǎo)尿期間每次液時(shí)指導(dǎo)患者做排尿動(dòng)作，患者尿意恢復(fù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，拔管時(shí)間選擇在患者膀胱充盈有尿意時(shí)，拔導(dǎo)尿管同時(shí)囑患者用力排尿，利用尿液的沖力將導(dǎo)尿管排出，減少尿道的損傷。自行排尿時(shí)取半臥位，減少膀胱殘余尿，預(yù)防感染。
3.4 壓瘡
老年髖部骨折患者由于傷后長期臥床，術(shù)前患髖制動(dòng)、牽引等致局部組織持續(xù)受壓，老年人皮膚抵抗力下降，對刺激感覺遲鈍，同時(shí)部分患者常合并營養(yǎng)不良、尿失禁等壓瘡危險(xiǎn)因素。在患者入院后對患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評估，對患者及家屬實(shí)施健康教育，對于病情限制不宜翻身者，給予每隔1～2 h伸入雙手托起患者骶尾部，按摩受壓處皮膚并間歇性解除壓迫，利用氣墊床、壓瘡貼等預(yù)防壓瘡。術(shù)后雖然較術(shù)前翻身方便，但由于患者因疼痛，為防止人工關(guān)節(jié)脫落，對翻身的手法和要求更加嚴(yán)格，需要專業(yè)的護(hù)理人員指導(dǎo)。術(shù)后12 h后予每2 h翻身，通過手拉牽引床吊環(huán)及健肢足部蹬床三點(diǎn)支撐進(jìn)行引體向上法抬臀減壓，保持床整、整潔、無渣屑，移動(dòng)時(shí)避免摩擦力和剪切力，如有大小便失禁者及時(shí)清潔皮膚，更換床褥，保持皮膚清潔干燥，注意足跟的保護(hù)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富飲食，少量多餐，對全身營養(yǎng)差者可根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。該組1例患者出現(xiàn)壓瘡，經(jīng)積極治療后痊愈。
4 討論
由于老年患者身體機(jī)能減退和骨質(zhì)疏松及諸多合并癥的原因，髖部骨折常常造成患者殘疾，嚴(yán)重者甚至死亡[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的不斷改進(jìn)及診療手段的不斷成熟，為手術(shù)治療提供了有利的條件，從而避免了老年髖部骨折患者由于長期臥床而帶來的諸多并發(fā)癥的發(fā)生和護(hù)理難度的增加，而達(dá)到早起鍛煉、早期康復(fù)的目的。但是髖部骨折手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)還是很大，加上患者及家屬對病情及手術(shù)的認(rèn)知度的不同，容易造成并發(fā)癥的發(fā)生。該組研究通過采取積極的術(shù)前準(zhǔn)備，根據(jù)患者病情的不同制定具體的手術(shù)方案，積極的預(yù)防和控制并發(fā)癥等措施，取得了較滿意的臨床效果，促進(jìn)了患者的康復(fù)。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 侯平，馮應(yīng)樹.人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折[J].中國醫(yī)師雜志，2006，5（11）：1523.
[2] 王繼華，郭亞萍，盧萍，等.29例老年譫妄患者的相關(guān)因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（1）：50-51.
功能鍛煉是骨折患者在手術(shù)治療后必須要經(jīng)歷的一個(gè)非常重要的恢復(fù)環(huán)節(jié)， 對患者今后的正常行為活動(dòng)有著直接的影響和作用。因此， 如何提高骨折患者術(shù)后功能鍛煉的臨床效果成為臨床醫(yī)護(hù)人員極為重視的重要課題之一。本文抽選自2009年05月～2013年05月期間， 在廣東省蕉嶺縣中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療和術(shù)后恢復(fù)的骨折患兒84例， 隨機(jī)將他們進(jìn)行分組， 并在術(shù)后功能鍛煉中分別予以舒適護(hù)理和常規(guī)護(hù)理。比較、分析和統(tǒng)計(jì)兩組患兒的臨床護(hù)理恢復(fù)效果?，F(xiàn)將具體情況進(jìn)行匯報(bào)。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 隨機(jī)選擇2009年05月～2013年05月期間， 本院收治的骨折患兒84例， 對他們進(jìn)行臨床手術(shù)治療， 并實(shí)施術(shù)后功能鍛煉治療?；純耗挲g大約在2～9歲之間， 平均年齡為（5.1±2.3）歲；男性患兒49例， 女性患兒35例；骨折部位中， 頭部骨折5例， 四肢骨折60例， 胸部骨折12例， 背部骨折7例；骨折原因中， 摔傷18例， 砸傷35例， 交通傷10例， 高處墜傷21例。將全部患兒按照入院治療時(shí)間劃分成平均的兩組， 即觀察組患兒42例， 對照組患兒42例。經(jīng)臨床統(tǒng)計(jì)， 兩組患兒在年齡、性別、骨折部位、骨折原因、臨床表現(xiàn)等方面的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。
1. 2 方法 全部患兒均進(jìn)行手術(shù)固定治療， 并實(shí)施術(shù)后功能鍛煉恢復(fù)治療。
1. 2. 1 對照組 給予患兒常規(guī)護(hù)理方法進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉。具體護(hù)理內(nèi)容主要包括：骨折患肢護(hù)理、藥物護(hù)理、感染護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理以及一般性的心理護(hù)理和飲食護(hù)理等[1]。
1. 2. 2 觀察組 給予患兒舒適護(hù)理方法進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉。具體方法為：在給予患者常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上， 根據(jù)患兒的實(shí)際病情制定切實(shí)可行的舒適護(hù)理方案， 其內(nèi)容主要包括：舒適護(hù)理， 心理舒適護(hù)理， 恢復(fù)鍛煉舒適護(hù)理， 環(huán)境舒適護(hù)理以及生活舒適護(hù)理等[2]。
1. 3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS15.0軟件對84例骨折患兒的臨床護(hù)理恢復(fù)情況進(jìn)行臨床統(tǒng)計(jì)、比較和分析。計(jì)數(shù)資料采用[n （%）]表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P
2 結(jié)果
臨床統(tǒng)計(jì)比較顯示， 觀察組患兒的臨床功能恢復(fù)情況明顯好于對照組患兒， 特別是痊愈率（66.67%）尤為突出；其臨床護(hù)理總滿意率（100.0%）也明顯高于對照組患兒（90.48%）， 組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
3 討論
舒適護(hù)理， 是當(dāng)代臨床護(hù)理學(xué)中的一種綜合性的護(hù)理模式， 它主要是通過對患者進(jìn)行生理、心理、生活、社會等方面的針對性護(hù)理干預(yù)， 使患者保持身心愉快的最佳狀態(tài)， 從而有效抑制并發(fā)癥等不良情況的發(fā)生， 提高患者的臨床治療效果和生活質(zhì)量[3]。臨床研究表明， 本次選取的84例骨折患兒中， 在術(shù)后功能鍛煉階段采用舒適護(hù)理的患兒其臨床恢復(fù)效果（痊愈率66.67%， 總有效率100.0%）明顯好于常規(guī)護(hù)理患兒（33.33%， 95.24%）， 在患者滿意度（100.0%）方面也明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理患兒（90.48%）， 兩組患兒的各項(xiàng)比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P
參考文獻(xiàn)
下肢深靜脈血栓形成（DVT）是骨科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，形成的血栓脫落后可導(dǎo)致重要臟器栓塞，影響術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率。近年來隨著關(guān)節(jié)置換等逐年升高，下肢深靜脈血栓形成后導(dǎo)致的死亡率有所上升，為降低死亡率，除圍手術(shù)期做好相應(yīng)的治療外，護(hù)理的有效干預(yù)對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成起著舉足輕重的作用。采用預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施對骨科術(shù)后的患者進(jìn)行有效的護(hù)理對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成取得很好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選取我院2008年7月～2011年9月152例患者，分為兩組。對照組76例：年齡41～82歲，平均57.94歲；手術(shù)時(shí)間38～146 min，平均60.6 min；關(guān)節(jié)置換術(shù)32例，脊柱手術(shù)21例，創(chuàng)傷骨折23例。觀察組76例：年齡40～83歲，平均58.04歲；手術(shù)時(shí)間36～145 min，平均60.8 min；關(guān)節(jié)置換術(shù)33例，脊柱手術(shù)20例，創(chuàng)傷骨折23例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 護(hù)理方法：對照組采用一般護(hù)理常規(guī)，術(shù)中補(bǔ)充血容量、維持好呼吸、心率、脈搏、血氧飽和度等變化，及時(shí)更正酸堿平衡和水電解質(zhì)的平衡；術(shù)后予以常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)家屬如何護(hù)理宣教有關(guān)術(shù)后血栓的預(yù)防情況等護(hù)理。要求患者禁止吸煙，多飲水，飲食盡可能是富含粗纖維食物以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，降低腹壓。
觀察組予以以下護(hù)理措施：①加強(qiáng)觀察，及時(shí)解決。對患者出現(xiàn)下肢腫脹，膚溫異常，淺靜脈充盈程度加重的患者要及時(shí)告知醫(yī)師，進(jìn)行彩色多普勒超聲掃描，若確認(rèn)的話則予以絕對臥床休息，抗凝藥物對癥支持，溶栓等治療；②早期活動(dòng)。一般術(shù)后開始的是采用被動(dòng)的功能鍛煉，盡可能的鍛煉促使紅細(xì)胞的聚集功能破壞，降低血栓形成的可能性，活動(dòng)的一般以被動(dòng)活動(dòng)為主，主動(dòng)活動(dòng)為次，由于解剖的差異，左側(cè)髖靜脈受到腹主動(dòng)脈分叉和左側(cè)髂動(dòng)脈及腹股溝韌帶的壓迫。所以護(hù)理中尤其要加強(qiáng)對左側(cè)的被動(dòng)活動(dòng)。而活動(dòng)時(shí)囑下肢抬高6°左右，活動(dòng)雙下肢包括運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，1周后進(jìn)行主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。這些活動(dòng)均在患者可耐受的范圍內(nèi)進(jìn)行，盡可能讓患者早期下地行走；③下肢穿彈力襪。一般彈力繃帶的捆扎范圍從足背至大腿根部。這可有效的防止靜脈的回流，防止末端腓腸靜脈血栓形成；④用抗凝藥物。遵醫(yī)囑從術(shù)后24 h后開始運(yùn)用低分子肝素40 mg，1次/d皮下注射。連續(xù)用1周。雖然這可能增加出血的可能性，所以，在臨床上需要定期監(jiān)測血常規(guī)和凝血功能情況；⑤使用足底靜脈泵加速血液的循環(huán)。
1.3 護(hù)理觀察：比較兩組術(shù)后10 d內(nèi)下肢腫脹、疼痛、下肢深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，且進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
兩組結(jié)果護(hù)理后從下肢腫脹及疼痛，下肢深靜脈血栓和肺栓塞的例數(shù)分別進(jìn)行比較，分析兩者的術(shù)后發(fā)生率，對照組的總發(fā)生率為19.7%，觀察組的總發(fā)生率為7.9%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。
表1 兩組不同護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥情況比較（例）
組別
例數(shù)
下肢腫脹及疼痛
下肢深靜脈血栓
肺栓塞
總發(fā)生率（%）
觀察組
76
5
1
7.9
對照組
76
9
5
1
19.7
3 討論
下肢深靜脈血栓形成是產(chǎn)科常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，輕者形成下肢血栓，重者導(dǎo)致心、腦、肺等重要臟器的栓塞，容易并發(fā)死亡[1]。但是，目前對于下肢深靜脈血栓的診斷和治療尤為困難。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為下肢深靜脈血栓形成是血液的高凝狀態(tài)、靜脈壁的損傷、血液回流減慢的綜合結(jié)果。所以，針對形成的機(jī)制予以加強(qiáng)觀察，防止出現(xiàn)后難以挽回，穿彈絲襪，降低血流的速度，使用抗凝藥物加上早期活動(dòng)，促進(jìn)血液的循環(huán)等預(yù)防性護(hù)理，就可大大降低DVT的形成[2]。
另外，下肢的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，老年人，既往有血栓形成史的患者以及長期的臥床休息等均是DVT的高危因素，所以，在臨床的護(hù)理過程中，需要對DVT的高危因素進(jìn)行密切的觀察，盡可能的采取各種方法降低下肢深靜脈血栓的形成。
總之，本研究認(rèn)為重視對骨科手術(shù)后進(jìn)行預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理工作，術(shù)前做好相關(guān)的基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)后采取有效的防御措施，積極進(jìn)行前瞻性的干預(yù)措施，早期進(jìn)行床上活動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)行走，有效指導(dǎo)患者應(yīng)對血栓，對下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防有積極作用。
【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)02-0171-02
1 相關(guān)概念
護(hù)理，護(hù)理是診斷和處理人類對現(xiàn)存的或潛在的健康問題的反應(yīng)，從這一定義引申出：現(xiàn)代護(hù)理學(xué)是研究如何診斷和處理人類對存在的或潛在的健康問題反應(yīng)的一門科學(xué)。強(qiáng)調(diào)“人的行為反應(yīng)”，表現(xiàn)在人們對一件事從生理、心理、社會、文化和精神諸方面的行為反應(yīng)。
骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病。其主要臨床表現(xiàn)為：骨折部有局限性疼痛和壓痛，局部腫脹和出現(xiàn)瘀斑，肢體功能部位或完全喪失，完全性骨質(zhì)尚可出現(xiàn)肢體畸形及異?；顒?dòng)。骨折病例多數(shù)有受傷歷史，且常在受傷以后立即表現(xiàn)為跛行、減負(fù)或免負(fù)體重等機(jī)能障礙。骨折后的患肢成彎曲、縮短或延長等異常姿勢。骨折處明顯腫脹，觸診疼痛，抗拒檢查；它動(dòng)時(shí)，患肢出現(xiàn)屈曲、旋轉(zhuǎn)等異常活動(dòng)；患處可有骨磨檫聲或有骨磨檫感，不完全骨折，骨折處肌肉豐富，局部腫脹嚴(yán)重或斷端嵌入軟組織時(shí)，常常聽不到骨磨檫聲。開放性骨折，可以見到皮膚及軟組織的損傷，有時(shí)可見斷端暴露于體外。
2 常見四肢骨折分類
常見的四肢骨折大概可分為：肱骨髁上骨折、尺橈骨干雙骨折、橈骨下端骨折、股骨頸骨折、股骨干骨折、脛腓骨干骨折。
肱骨髁上骨折：常見于小兒。伸直型多見，多由跌倒時(shí)，手掌著地，暴力向上傳導(dǎo)引起。表現(xiàn)為肘部畸形，肘后三角關(guān)系正常；可合并正中、橈或尺神經(jīng)損傷；肱動(dòng)脈損傷或受壓可引起前臂肌缺血，出現(xiàn)劇痛、蒼白、發(fā)涼、麻木、被動(dòng)伸指疼痛及橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失，如不及時(shí)處理，以后出現(xiàn)缺血性肌痙攣。
尺橈骨干雙骨折：較多見，青少年占多數(shù)。因致傷暴力不同，使兩骨骨折線平面和畸形程度有所差異。表現(xiàn)為以旋轉(zhuǎn)活動(dòng)障礙明顯，有畸形、骨擦音及反?；顒?dòng)；可合并前臂骨筋膜室綜合征。
橈骨下端骨折：是指發(fā)生在橈骨下端3?厘米以內(nèi)的伸直型骨折，見于中老年有辜質(zhì)疏松者。由于跌倒時(shí)前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，暴力向上傳導(dǎo)引起。
股骨頸骨折：常發(fā)生于老年人，以女性為多。由于跌倒時(shí)下肢遭受扭轉(zhuǎn)暴力引起。頭下型和經(jīng)頸型，由于股骨頭的血液循環(huán)大多中斷。易出現(xiàn)骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死；基底型，因骨折端血運(yùn)良好，骨折較易愈合。
股骨干骨折：多見于青壯年。多由強(qiáng)大的直接或間接暴力引起。常表現(xiàn)為畸形，上1/3骨折，近折端屈曲、外旋、外展，遠(yuǎn)折端向上、向后、向內(nèi)移位；中1/3骨折，骨折端移位視暴力方向而異；下1/3骨折，遠(yuǎn)折端向后移位，近折端內(nèi)收向前移位，可合并股動(dòng)脈或坐骨神經(jīng)損傷。出血量可達(dá)500-1000毫升，容易發(fā)生休克。
脛腓骨干骨折：常見，以青壯年和兒童居多。多由直接暴力引起，以脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，易形成開放性骨折。表現(xiàn)為有反常活動(dòng)和畸形。
3 四肢骨折護(hù)理干預(yù)
應(yīng)急護(hù)理干預(yù)，先判斷傷情就地?fù)尵?，妥善處理傷口，給予簡單肢體固定再送醫(yī)院治療。若合并有顱腦、胸、腹、骨盆傷，即送醫(yī)院先搶救生命，而后再進(jìn)行骨折處理。骨折處理先將骨折部位用木板（或木棒，竹片等）固定，防止搬運(yùn)中再度造成局部損傷。若系開放性骨折，需保護(hù)局部清潔，以免造成感染，加重病情。
日常護(hù)理干預(yù)，合理飲食，預(yù)防骨質(zhì)疏松、多食高鈣、高磷的食品，如牛奶、雞蛋等。平時(shí)多活動(dòng)，但要特別注意安全，防止跌倒。參加戶外活動(dòng)，要注意曬太陽，補(bǔ)充維生素D，可預(yù)防骨質(zhì)疏松。
臥床期間護(hù)理干預(yù)，臥床期間防止感冒，防止發(fā)生肺炎及泌尿系感染。注意骨突出處皮膚保護(hù)。防止壓傷，每日可做3～4次局部皮膚按摩，增強(qiáng)皮膚抵抗力。必要時(shí)骨突出處用氣墊、棉墊圈等保護(hù)。重視病人心理疏導(dǎo)，消除怕站不起來，不能行走的顧慮，取得病人配合，使其主動(dòng)堅(jiān)持鍛煉。加強(qiáng)防病知識的了解，增強(qiáng)防護(hù)意識，防止意外跌倒致傷和骨折，尤其是老年人更應(yīng)特別注意行走安全。
手術(shù)后護(hù)理干預(yù)，術(shù)后取平臥位，抬高患肢置于輕度外展位，睡覺時(shí)仰臥位兩腿之間放一枕頭，不做盤腿內(nèi)收或外旋動(dòng)作，防止內(nèi)固定的三翼釘脫出。術(shù)后在護(hù)士的指導(dǎo)下，正確做患側(cè)股四頭肌收縮和放松，踝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)，掌握方法后可自行堅(jiān)持每日3～4次鍛煉。但要特別注意保持患肢的正確，骨折處未愈合不要負(fù)重。同時(shí)注意觀察肢體溫度、感覺、有無腫脹、顏色有無發(fā)紫現(xiàn)象。3個(gè)月后在他人保護(hù)下扶拐或助步器下地活動(dòng)，每日3～4次，注意患肢仍不要負(fù)重。6個(gè)月后，調(diào)光照片檢查，證明骨折線消失，骨愈合牢固，可棄拐行走，患肢開始負(fù)重。但仍應(yīng)注意保護(hù)患肢不受意外傷、跌倒等。
4 結(jié)論
四肢骨折種類比較多，但是常見的即本文提到的這六種，發(fā)生骨折的高危人員涉及設(shè)計(jì)小孩、女性、老年人等，青壯年發(fā)生的概率也是很高，可見尤其在對于小孩、女性、老人這部分特殊護(hù)理的干預(yù)尤為重要，本文梳理了護(hù)理干預(yù)的角度，分別從應(yīng)急護(hù)理干預(yù)、日常護(hù)理干預(yù)、臥床期間護(hù)理干預(yù)、手術(shù)后護(hù)理干預(yù)幾個(gè)角度進(jìn)行了總結(jié)。
