時(shí)間：2023-08-31 09:22:08
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急診危重患者經(jīng)過急診科急救、復(fù)蘇、早期處理后，轉(zhuǎn)運(yùn)至檢查科室、手術(shù)室或病房，途中雖然只有幾分鐘到十幾分鐘，仍然存在許多可以加重病情的因素，如劇烈震蕩、嘔吐物致呼吸道阻塞、氧氣供給不足、靜脈輸液管脫出、突然心搏驟停、內(nèi)臟二次出血、腦疝形成、墜床等，所以護(hù)送急診危重患者不是一個(gè)簡單的運(yùn)送過程，而是一個(gè)監(jiān)護(hù)治療過程，因此做好危重病人途中的觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化對(duì)提高搶救成功率尤為重要。為了保障急危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)安全，減少護(hù)理糾紛，我院制定了一系列護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施，取得了較好的效果，我科2008年1～12月共成功轉(zhuǎn)運(yùn)76例，無一例在轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生意外。報(bào)告如下。
1 臨床資料
危重病人共76例，男性42例，女性34例；年齡12～78歲，平均47歲；其中腦血管疾病10例，心血管疾病18例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，一氧化碳中毒29例，顱腦外傷5例，其他創(chuàng)傷疾病2例。
2 護(hù)理
2.1轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理
2.1.1暢通綠色通道轉(zhuǎn)運(yùn)前要和相關(guān)的科室進(jìn)行聯(lián)系，做好準(zhǔn)備，便于接收。電話及時(shí)通知電梯管理人員，減少等待時(shí)間，為病人的救治爭取時(shí)間。
2.1.2對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估了解病人的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、尿量，了解靜脈穿刺的部位，各種管道的銜接狀況，等病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入相應(yīng)的科室。應(yīng)由參與搶救的醫(yī)生和護(hù)士護(hù)送，根據(jù)患者的病情備好途中各種搶救器材及藥品，若途中發(fā)生病情變化能及時(shí)搶救，與接收科室嚴(yán)格交接。
2.1.3不同病人的護(hù)理對(duì)意識(shí)清醒的病人，要做好解釋，給予心理安慰，說明轉(zhuǎn)送的必要性及途中需要病人配合的要點(diǎn)，以取得病人及家屬的理解和配合；昏迷病人應(yīng)調(diào)整好，保持呼吸道通暢，防止窒息；躁動(dòng)的病人應(yīng)適當(dāng)使用床檔或約束帶給予保護(hù)。
2.2轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理
2.2.1患者移動(dòng)時(shí)的護(hù)理搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作要協(xié)調(diào)，避免因拖、推、拉或用力過猛造成的院內(nèi)損傷。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)拉起床欄，保持安全合適的轉(zhuǎn)運(yùn)。一般置平臥位，頭偏向一側(cè)，上下坡時(shí)保持頭高位，防止窒息，頭部置于平車大輪端，途中推車速度平穩(wěn)安全，避免劇烈震動(dòng)，如有骨折的病人，注意保護(hù)患肢；椎體骨折的病人體下墊一塊木板。
2.2.2密切觀察患者的病情變化如神志、瞳孔、呼吸、脈率及末梢血氧飽和度、靜脈藥物治療等情況，以及各種引流管的固定及引流情況；機(jī)械通氣患者注意觀察氣道、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)及氧氣供應(yīng)情況。
2.2.3做好應(yīng)急處理轉(zhuǎn)運(yùn)途中突然出現(xiàn)呼吸心搏驟停，立即就地?fù)尵刃行姆螐?fù)蘇，同時(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員協(xié)助救護(hù)；做好轉(zhuǎn)運(yùn)中記錄，包括監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)值，意識(shí)活動(dòng)狀態(tài)，檢查或治療期間情況，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中救治處理情況等。
2.2.4安排家屬做好對(duì)患者的護(hù)理危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中多由家屬陪同，家屬對(duì)穩(wěn)定患者情緒有一定作用。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，安排患者家屬跟隨，有助于消除患者對(duì)陌生環(huán)境、檢查治療的不安，樹立患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)的信心。
2.3轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接到達(dá)目的地后必須與病區(qū)護(hù)士嚴(yán)格交接。我科設(shè)有危重病人護(hù)送交接登記表，內(nèi)容除一般項(xiàng)目外，還包括病人的皮膚情況、特殊檢查報(bào)告單、護(hù)理記錄單、途中搶救記錄等，由雙方護(hù)士簽字備查，縮短雙方交接時(shí)間，保證護(hù)理治療的連續(xù)性，提高搶救成功率。
3 安全轉(zhuǎn)運(yùn)的防范對(duì)策
3.1堅(jiān)持預(yù)防為主重視事前控制事前預(yù)防是保證護(hù)理安全、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。在轉(zhuǎn)運(yùn)急危重病人前，護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估病人的生命體征及在途中有可能發(fā)生的突發(fā)病情變化，準(zhǔn)備相應(yīng)的搶救藥品及器材，進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)處理，合理配備護(hù)送人員，有助于降低途中突發(fā)性意外事件的發(fā)生，杜絕護(hù)理安全隱患。
3.2健全風(fēng)險(xiǎn)管理制度完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)病人、工作人員、探視人員面臨的潛在傷害的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、識(shí)別，采取正確行動(dòng)的過程。首先針對(duì)以往出現(xiàn)的問題和教訓(xùn)，識(shí)別并確定在轉(zhuǎn)運(yùn)急危重病人過程中存在和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)我院護(hù)理工作的實(shí)際情況，我科制定了《護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案》及轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程，完善了急危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄，并成立了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)制度和流程，進(jìn)行模擬演練。護(hù)理部不定期抽考護(hù)士對(duì)預(yù)案流程的熟悉程度，檢查督促急危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案的落實(shí)。
急診科是醫(yī)院的重要組成部分，具有病種多、病情急、跨專業(yè)、搶救事件頻繁等特點(diǎn)1，危重患者入科后，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員的初步急救處理，要轉(zhuǎn)送完善一系列的專業(yè)檢查、或入?？七M(jìn)一步治療，而危重病人在轉(zhuǎn)送過程中存在著很多危險(xiǎn)因素，為了減少意外情況的發(fā)生，提高轉(zhuǎn)送安全系數(shù)，我科于2011年6月開始使用自制的轉(zhuǎn)運(yùn)箱，經(jīng)過1年多的臨床應(yīng)用，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 急診科危重病人不安全轉(zhuǎn)運(yùn)因素
1.1 病人自身不安全因素 病情危重，或伴有多臟器衰竭，生命體征不穩(wěn)定，在轉(zhuǎn)送過程中隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，影響安全轉(zhuǎn)運(yùn)。
1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)條件的限制 轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者意識(shí)障礙，煩躁不安，實(shí)施全程監(jiān)護(hù)十分困難，生命體征監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)，治療用藥困難等直接影響安全轉(zhuǎn)送。
1.3 危重患者轉(zhuǎn)送流程不完善 對(duì)危重病人的病情評(píng)估不到位，護(hù)士專業(yè)水平不夠，科室未制訂系統(tǒng)的危重患者轉(zhuǎn)送的流程。
1.4 急診科轉(zhuǎn)送物品備用不完善 各項(xiàng)物品準(zhǔn)備不完善，備用不齊全是影響安全轉(zhuǎn)送的重要影響因素。應(yīng)急物品和藥品備用不齊全可使轉(zhuǎn)送途中中斷治療和延誤搶救處理。
2 自制轉(zhuǎn)運(yùn)箱
2.1 設(shè)計(jì) 用1個(gè)約15×15×30cm的帶蓋手提式的塑料儲(chǔ)物箱，箱內(nèi)裝以下物品：面罩1個(gè)，吸氧管1條、輸液管1條、口咽通各種型號(hào)各1個(gè)，注射器（2，5，50ml各1個(gè)，65ml的安爾碘1瓶，棉枝2包，砂輪，一次性手套2付，吸痰管3根，約束帶2付，備一藥盒，盒內(nèi)裝有地塞米松5mg2支。腎上腺素1mg2支，阿托品0.5mg2支，利多卡因5ml2支，安定10mg1支。
2.2 使用 如有危重病人需要外出檢查、入院等轉(zhuǎn)送時(shí)，床邊執(zhí)行完醫(yī)囑，轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)病人綜合情況進(jìn)行評(píng)估是轉(zhuǎn)運(yùn)安全的基礎(chǔ)2，因此應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病情，填寫危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)單，換接直、交流電轉(zhuǎn)換的監(jiān)護(hù)儀，接上氧氣袋，拿上轉(zhuǎn)運(yùn)箱，醫(yī)護(hù)人員共同護(hù)送病人，在轉(zhuǎn)送的過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化，如有異常，可先用轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)的物品或藥品進(jìn)行急救，若患者有嘔吐現(xiàn)象，或口鼻腔有分泌物流出，可拿出箱內(nèi)一次性50ml注射器接吸痰管直接抽吸痰液，病人有躁動(dòng)現(xiàn)象，可遵醫(yī)囑用安定或上好約束帶，有休克現(xiàn)象，遵醫(yī)囑面罩吸氧，或用地塞米松、腎上腺素等，轉(zhuǎn)送完畢，連同轉(zhuǎn)運(yùn)箱一同帶回科室，對(duì)于使用過的一次性物品及時(shí)補(bǔ)充，非一次性物品進(jìn)行消毒處理，護(hù)理組長每日檢查，定時(shí)補(bǔ)充或更換已使用或已過期的物品，保證轉(zhuǎn)運(yùn)箱的最佳功能狀態(tài)。
3 效 果
自2011年6月使用轉(zhuǎn)運(yùn)箱以來，危重患者外出檢查時(shí)，意外情況的發(fā)生率由2010年的11.2%下降到2006年的0.5%，大大減少了危重患者外出檢查時(shí)意外的發(fā)生。
4 討 論
轉(zhuǎn)運(yùn)箱為便攜式，具有體積小，易攜帶，使用方便等特點(diǎn)，箱內(nèi)物品主要針對(duì)危重患者轉(zhuǎn)送時(shí)可能發(fā)生的意外情況而設(shè)計(jì)的，只要熟悉轉(zhuǎn)運(yùn)箱內(nèi)的物品和藥品，掌握箱內(nèi)用物的使用方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理，就可以避免很多轉(zhuǎn)送過程中的意外發(fā)生，應(yīng)用此箱后，加強(qiáng)了患者轉(zhuǎn)送過程中患者的安全管理，增強(qiáng)了患者及家屬對(duì)醫(yī)院的安全感及信任感3，增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范的應(yīng)對(duì)能力，因此，此轉(zhuǎn)運(yùn)箱的使用受到了急診科醫(yī)護(hù)人員的一致好評(píng)。
參考文獻(xiàn)
1 臨床資料
1.1 一般資料：2008 年5 月-2010 年5 月，科內(nèi)壓瘡預(yù)報(bào)表17 份，其中男10 例，女7例；年齡28 歲～89 歲，平均68. 6 歲；胃癌6例，結(jié)腸癌4例，直腸癌3例，多發(fā)性損傷4例，平均臥床21天。
1.2 護(hù)理效果：本組17例病人，僅有1 例病人是因多處骨折，雙下肢骨折行骨牽引，被動(dòng)。Braden 評(píng)分為6 分,不可避免地發(fā)生了壓瘡,余16例病人出院前均未發(fā)生壓瘡。
2 重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理措施
我院2003年已規(guī)范了壓瘡的管理流程，我科除了嚴(yán)格按醫(yī)院的管理流程進(jìn)行壓瘡護(hù)理外，還著重強(qiáng)化以下幾個(gè)環(huán)節(jié)的管理。
2.1 規(guī)范全體護(hù)理人員壓瘡防護(hù)知識(shí)，提高壓瘡預(yù)防的意識(shí):我科年輕護(hù)士多，輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)護(hù)士多。針對(duì)護(hù)士年輕化,經(jīng)驗(yàn)不足等特點(diǎn),我們特別加強(qiáng)了科內(nèi)護(hù)理人員的培訓(xùn)工作,由護(hù)士長負(fù)責(zé),對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行壓瘡知識(shí)的培訓(xùn),主要內(nèi)容有壓瘡形成的原因、壓瘡的分期,根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素表進(jìn)行壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估 ,做到人人知曉。在查房時(shí)對(duì)分管床位護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行抽查考核,現(xiàn)場進(jìn)行對(duì)壓瘡高危病人進(jìn)行評(píng)分,了解對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素掌握的情況,考核結(jié)果作為護(hù)士及護(hù)生的平時(shí)考核成績。
2.2 強(qiáng)調(diào)對(duì)病人皮膚的評(píng)估及評(píng)估后處理環(huán)節(jié):要求接診護(hù)士對(duì)每一名新入院危重病人首先進(jìn)行詳細(xì)的全身體格檢查,了解患者皮膚情況,根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素表,對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估,將分值記錄于護(hù)理記錄單中,對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人，接診護(hù)士立即通知護(hù)士長,護(hù)士長及時(shí)對(duì)患者情況進(jìn)行了解,根據(jù)患者病情確認(rèn)護(hù)士評(píng)估分值,并察看護(hù)士擬訂的護(hù)理措施,與護(hù)士一起分析存在的問題,找出護(hù)理重點(diǎn),制定最佳的護(hù)理方案,指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)病人病情變化動(dòng)態(tài)評(píng)估患者皮膚情況,根據(jù)變化及時(shí)采取有效措施。
2.3 重視交接班環(huán)節(jié):患者入院后,護(hù)士長要求護(hù)士對(duì)有壓瘡危險(xiǎn)因素的病人做好每班交接,并根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估,經(jīng)評(píng)估對(duì)高危人群實(shí)行重點(diǎn)預(yù)防,進(jìn)行全程跟蹤交接班,護(hù)士長采取動(dòng)態(tài)監(jiān)督、指導(dǎo),掌控全科壓瘡防控情況,并隨時(shí)察看病人評(píng)分,進(jìn)行實(shí)時(shí)全程的檢查和監(jiān)督。對(duì)于手術(shù)及轉(zhuǎn)科的危重病人，要求接診護(hù)士嚴(yán)格詳細(xì)檢查病人的全身皮膚狀況，并據(jù)實(shí)記錄于護(hù)理記錄單上，對(duì)于存在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的病人按壓瘡管理流程處理，另外,在長假期間,由于缺乏護(hù)士長的監(jiān)管,護(hù)士預(yù)防壓瘡的意識(shí)薄弱,因此,在放假前夕,召開護(hù)士會(huì)議,明確每班職責(zé),指定專人負(fù)責(zé),防止發(fā)生壓瘡。我科自2006 年以來長假期間未發(fā)生過壓瘡。
2.4 重視護(hù)理文件書寫的規(guī)范性:根據(jù)醫(yī)療事故管理?xiàng)l例規(guī)定,要求護(hù)士客觀真實(shí)記錄病人情況,因此我們要求將壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估的分值及皮膚情況記錄于護(hù)理記錄中,同時(shí)對(duì)每一次動(dòng)態(tài)評(píng)估的結(jié)果及處理方法也要求及時(shí)記錄于護(hù)理單中。對(duì)于有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者,同時(shí)要填寫我院的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表,并及時(shí)上報(bào)存檔。
2.5 重視健康教育環(huán)節(jié):危重病人大都病情復(fù)雜變化快，并存疾病多,各種治療性管道多，病人多數(shù)受限，非常痛苦,需醫(yī)護(hù)人員給予親人般的關(guān)懷,使其盡量在舒適的前提下進(jìn)行壓瘡預(yù)防護(hù)理,向病人及家屬講解壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及注意事項(xiàng),使之重視并參與壓瘡的預(yù)防及護(hù)理，同時(shí)要教會(huì)家屬正確使用壓瘡防護(hù)用具，為了不必要的糾紛發(fā)生，護(hù)士還應(yīng)重視對(duì)病人、家屬施行告知和簽字同意等工作。
2.6 重視持續(xù)質(zhì)量改進(jìn):對(duì)已發(fā)生或難免壓瘡患者的護(hù)理措施及效果及時(shí)做好二級(jí)評(píng)價(jià), 即責(zé)任護(hù)士評(píng)和護(hù)士長評(píng),同時(shí)護(hù)士長帶領(lǐng)和指導(dǎo)全體護(hù)士及時(shí)修正護(hù)理措施, 把過程控制與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于壓瘡的預(yù)防中, 使各個(gè)相關(guān)環(huán)節(jié)得到良好的控制[4]，各種措施得到有效落實(shí)。
3 思考與討論
壓瘡發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一, 壓瘡形成的因素多而復(fù)雜, 美國學(xué)者Braden 認(rèn)為褥瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素有6 種: 即身體活動(dòng)的程度、改變和控制的能力、摩擦力與剪力、感覺能力低下或喪失、潮濕、患者的營養(yǎng)狀況[5]。通過臨床實(shí)踐, 主要措施應(yīng)以預(yù)防為主, 特別對(duì)于一些病情復(fù)雜，活動(dòng)受限,全身營養(yǎng)不良,低蛋白水腫,同時(shí)抵抗力低下的危重病人, 除了嚴(yán)格按我院的管理流程進(jìn)行壓瘡護(hù)理外，還應(yīng)該特別注意上述幾個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，否則難免性壓瘡的發(fā)生率就會(huì)大大增加，這不僅增加了病人的痛苦，而且嚴(yán)重影響壓瘡護(hù)理質(zhì)量的提高, 還可導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛?？梢? 預(yù)防危重病人壓瘡的發(fā)生，必須抓好護(hù)士壓瘡防護(hù)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，病人皮膚的評(píng)估及評(píng)估后處理，各班的交接班，護(hù)理文件書寫的規(guī)范性，認(rèn)真細(xì)微的健康教育及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理。
參考文獻(xiàn)
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作為一名護(hù)士，不僅要熟悉各科專業(yè)的理論，更要熟練掌握各項(xiàng)急救操作，還要具備常人所沒有的耐心和愛心；要在緊急情況下，佑米約旱拇廈韃胖牽以真心真誠的態(tài)度對(duì)待病人，認(rèn)真地做好與病人及家屬的溝通。能夠從事急診護(hù)理工作我深感榮幸。然而隨著各行業(yè)的飛速發(fā)展，經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)變，如何營造一個(gè)優(yōu)質(zhì)舒適的就診環(huán)境，讓患者得到最優(yōu)質(zhì)的急診服務(wù)也日趨成為我們不斷努力的新目標(biāo)。要提高急門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，本人認(rèn)為應(yīng)從以下幾個(gè)方面加以改進(jìn)和提高：
一、加強(qiáng)護(hù)士的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育，強(qiáng)化法制觀念
定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)國家有關(guān)醫(yī)療法律，法規(guī)的變化，明確病人和醫(yī)務(wù)人員各自的權(quán)利，認(rèn)清工作中存在的違法違規(guī)行為可能引發(fā)的法律問題，學(xué)習(xí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，提高對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性，以便有針對(duì)性地采取防范措施，防患于未然。急救中心作為醫(yī)院工作的第一線，醫(yī)院的窗口，護(hù)理工作質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響病人健康及整個(gè)醫(yī)院聲譽(yù)，由于急門診工作特點(diǎn)是：病情緊急，病種復(fù)雜，就診時(shí)間短，病員集中，容易交叉感染，且患者多心情焦慮，容易急躁。因此，急門診護(hù)士要具備時(shí)刻為病人著想，全心全意為人民服務(wù)的思想，高尚的醫(yī)德，高超的技能，急病人所急，幫病人所需，掌握豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)及基本操作技能，具備急救技能和較強(qiáng)的應(yīng)急能力。
二、健全組織，建立制度
急救中心每班有責(zé)任醫(yī)師，護(hù)士組成小組，每個(gè)護(hù)理由組長負(fù)責(zé)，明確職責(zé)，即有分工又有協(xié)作，建立一套完整的治療制度、搶救制度、急救設(shè)備、急救藥品管理制度、急診記錄與總結(jié)制度、病情觀察制度、衛(wèi)生處理與護(hù)送制度等，促使醫(yī)務(wù)人員有序的工作，值班人員堅(jiān)守崗位，搶救小組隨叫隨到，嚴(yán)肅認(rèn)真地工作，嚴(yán)格交接班制度。在護(hù)理過程中護(hù)士要充分尊重病人的權(quán)利，善于和不同層次、不同性格的病人進(jìn)行溝通，通過語言情感交流、取得病人的信任和配合。特別是病情變化快的病人，要根據(jù)他們的不同文化層次用病人和家屬易懂的語言嚴(yán)格落實(shí)告知制度，盡可能向病人和家屬說明護(hù)理過程中可能發(fā)生的意外、注意事項(xiàng)及處理方法，使病人有一定的思想準(zhǔn)備，主動(dòng)承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)義務(wù)，這樣才能減少護(hù)患矛盾。
三、改進(jìn)服務(wù)體系和服務(wù)方式，“急救綠色通道”的護(hù)理配合
明確規(guī)定，對(duì)危重病人，先搶救后收款，急、危重病人來院后，從接診、檢查到治療，每一個(gè)環(huán)節(jié)均為綠燈，實(shí)施一整套快捷有效全程急救服務(wù)。
抓緊三基三嚴(yán)訓(xùn)練，提高急診護(hù)士的應(yīng)變能力，使護(hù)士們均能熟練掌握各種危重患者的搶救程序，在搶救中變被動(dòng)為主動(dòng)，迅速而有條不紊地與醫(yī)生合作。急救中心實(shí)現(xiàn)了急診搶救工作有序化，危重病人到醫(yī)院，醫(yī)生、護(hù)士立即到位，服從統(tǒng)一指揮，全力迅速投入，除了要落實(shí)交接班制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、消毒隔離制度、安全管理制度外，還應(yīng)制訂搶救物品藥品專人管理制度、危重病人管理制度、交接班前自查制度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并糾正。健全各種常見的急診搶救流程，使搶救流程化規(guī)范化，同時(shí)還要制訂各種應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)對(duì)突發(fā)事件，這樣就能將差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。
四、改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，尊重病人
改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，包括尊重病人，滿足病人需求，對(duì)立醫(yī)務(wù)人員的自身形象，尊重病人的人格和權(quán)力，保護(hù)病人權(quán)益。這就要求急診護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化意識(shí)，思想到位，措施得當(dāng)，培養(yǎng)良好的個(gè)性品質(zhì)，尊重體貼關(guān)心病人，具有一絲不茍的工作態(tài)度及過硬的技術(shù)本領(lǐng)，努力提高護(hù)士自身素質(zhì)，不斷提高溝通技巧和交往藝術(shù)，使患者獲得“賓至如歸”的感覺，身處寬松的護(hù)患關(guān)系環(huán)境，從心理上也得到安慰，同時(shí)使醫(yī)院獲得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
五、搞好健康教育，做好防治疾病的宣傳
在進(jìn)行健康教育中護(hù)理人員開展宣教工作要有針對(duì)性，在宣教內(nèi)容上應(yīng)根據(jù)季節(jié)不同，有針對(duì)性地開展不同時(shí)節(jié)發(fā)病種類宣傳教育。在健康教育的方式上，要普及有關(guān)疾病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，舉辦醫(yī)務(wù)人員健康教育專業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員與患者溝通教育，專業(yè)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通技巧。
總之，護(hù)理工作是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是不可避免的，只有強(qiáng)化護(hù)士防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，不斷提高護(hù)士自身能力和責(zé)任心，將熟練的技術(shù)護(hù)理和適宜的心理護(hù)理相結(jié)合，才能及時(shí)防范護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。
【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）03-0593-02
ICU是運(yùn)用各種先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)，現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，對(duì)危重病人進(jìn)行集中加強(qiáng)治療和護(hù)理的場所。病人安置導(dǎo)管繁多，意外拔管的不良事件時(shí)有發(fā)生。意外拔管的發(fā)生，如果處理不當(dāng)或不及時(shí)，將造成嚴(yán)重并發(fā)癥，如：呼吸抑制、氣胸、窒息、腹膜炎等，同時(shí)延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，甚至危及患者生命而導(dǎo)致死亡。
1 臨床資料：
1.1 一般資料 我科從2010年10月-2012年8月，共收治危重病人2520例，出現(xiàn)意外拔管的病人有23例，其中女性6例，男性17例，年齡最小的5歲，最大的94歲，平均為56歲。其中氣管插管6例，胃管10例，腹腔引流管1例，胸腔閉式引流管2例，尿管1例，深靜脈置管1例，靜脈留置針2例
2 原因分析
通過回顧23例病人發(fā)現(xiàn)引起意外拔管的原因多數(shù)為病人煩躁、安置各種管道不適應(yīng)、固定不牢固、約束不當(dāng)、違反醫(yī)療操作規(guī)程、人力資源不足等因素，有時(shí)是獨(dú)立存在，有時(shí)是多種原因并存（見表）
2.1 醫(yī)護(hù)因素
2.1.1 護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)意外拔管高危人群缺乏預(yù)見性?？剖易o(hù)士15人，其中輪轉(zhuǎn)護(hù)士4人，新進(jìn)護(hù)士2人，在ICU工作時(shí)間不足3年的有10人，占67%，對(duì)ICU病人管道護(hù)理流程不熟練，對(duì)意外拔管無預(yù)見性，3例病人是在護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，忙于治療時(shí)拔出管道；1例病人在翻身時(shí)，未放松呼吸機(jī)機(jī)械手支架引起牽拉而致氣管導(dǎo)管脫出，1例在翻身時(shí)未取下固定別針導(dǎo)致胃管脫出。
2.1.2 固定欠妥當(dāng)?；颊呤怯托云つw、出汗、口鼻腔分泌物多時(shí)會(huì)使固定插管的膠布潮濕，失去粘性而出現(xiàn)固定松懈。2例病人胃管固定帶松脫而致胃管自行滑脫。
2.1.3 肢體約束不當(dāng)。躁動(dòng)患者因肢體約束不當(dāng)掙脫或掙斷約束帶拔出導(dǎo)管；對(duì)清醒病人，答應(yīng)護(hù)士不會(huì)拔出管道，護(hù)士存在僥幸心理，給病人減除約束而出現(xiàn)2例病人意外拔管。
2.1.4 人力資源不足。我科人力資源床護(hù)比不足1：2.5，所發(fā)生的意外拔管均在中午、夜班人力資源不足的特殊時(shí)段。
2.1.5 導(dǎo)管材質(zhì)問題。2例病人因?qū)蚬軞饽矣猩逞?，存在漏氣、漏水，氣囊充氣不足?dǎo)致導(dǎo)管自行滑出體外。
2.2 患者因素
2.2.1 年齡 從臨床觀察護(hù)理中多見于老年患者和兒童。1例95歲高齡患者由于聽力、視力功能減退，造成護(hù)患之間交流溝通障礙。老年患者對(duì)置入體內(nèi)的管道敏感性高、固執(zhí)、適應(yīng)性差，對(duì)留置管道不理解而導(dǎo)致意外拔管，特別是留置導(dǎo)尿管顯得很難受。1例9歲男童對(duì)尿管耐受性差、敏感性高，留置尿管期間一直躁動(dòng)不安，導(dǎo)致意外拔出尿管。
2.2.2 意識(shí)狀態(tài) 因外傷或手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤、內(nèi)環(huán)境紊亂及ICU環(huán)境應(yīng)激引起患者出現(xiàn)不同程度的精神或意識(shí)障礙，如煩躁、胡言亂語、癡呆等，不配合治療與護(hù)理，出現(xiàn)意外拔管。
2.2.3 疼痛 外傷手術(shù)創(chuàng)傷患者，因留置管道的增加，會(huì)限制患者的活動(dòng)，迫使患者長時(shí)間取被動(dòng)，導(dǎo)致患者不舒適而引起意外拔管?！?】
2.2.4 心理因素 ICU病人病情復(fù)雜、病情反復(fù)、治療時(shí)間漫長、每天只見親屬半小時(shí)很孤單、住院費(fèi)用高，大多病人會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生絕望，放棄治療而出現(xiàn)意外拔管。1例病人家屬在探視時(shí)，談及住院費(fèi)的問題，由于溝通障礙，掙脫約束帶將導(dǎo)管拔出。
3 護(hù)理對(duì)策
3.1 合理安排人力資源 實(shí)行彈性排班，每班安排一位高年資護(hù)士負(fù)責(zé)病區(qū)管理，二線、三線應(yīng)班，保持充足的人力資源。
3.2 制定相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案 科室制定便于攜帶的ICU護(hù)士工作小手冊(cè)，手冊(cè)里的內(nèi)容包括操作流程、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理常規(guī)、科室制度等，并在每天的晨交班時(shí)反復(fù)學(xué)習(xí)，工作中隨機(jī)考核，讓護(hù)士掌握牢固。
3.3 鼓勵(lì)護(hù)士積極上報(bào)護(hù)理缺陷 科室鼓勵(lì)積極上報(bào)在工作中出現(xiàn)的護(hù)理缺陷，由當(dāng)事人闡述事實(shí)經(jīng)過，科室組織進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，擬出行之有效的護(hù)理措施，對(duì)隱瞞不報(bào)著予以重處。針對(duì)ICU意外拔管案例逐一進(jìn)行分析討論發(fā)生的原因、后果及防范措施，一旦發(fā)生均向護(hù)理部上報(bào)護(hù)理缺陷，必要時(shí)請(qǐng)護(hù)理部主任參與討論，并邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的主任進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)。讓護(hù)理人員從認(rèn)知上進(jìn)一步提高，有效地降低意外拔管發(fā)生率。
3.4 重視質(zhì)量控制 科室設(shè)立質(zhì)控組長負(fù)責(zé)質(zhì)控，參與醫(yī)生的查房，聽取查房意見，擬出護(hù)理重點(diǎn)，協(xié)助指導(dǎo)管床護(hù)士做好病人的治療及護(hù)理，杜絕醫(yī)療護(hù)理隱患，提高護(hù)理質(zhì)量。
3.5 加強(qiáng)技能培訓(xùn) 凡進(jìn)入ICU的護(hù)士，均進(jìn)行嚴(yán)格的入科培訓(xùn)，并由高年資護(hù)士一對(duì)一帶教。帶教老師隨時(shí)督察、考核制度落實(shí)情況、流程執(zhí)行情況，護(hù)士長隨機(jī)督察掌握情況。
3.6 加強(qiáng)管道護(hù)理 責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化，重視管道護(hù)理。置管時(shí)注明管道的名稱、安置時(shí)間，每班記錄插管刻度。胃管、氣管導(dǎo)管均用3M高強(qiáng)度膠布妥善固定后再用外穿橡膠管的純棉固定帶繞過腦后進(jìn)行加強(qiáng)固定，固定帶松緊適宜，固定膠布每日更換，固定帶做到隨臟隨換。
3.7 正確評(píng)估插管患者的配合及耐受程度，對(duì)插管患者均進(jìn)行保護(hù)性約束，適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，以減輕患者的不適與疼痛。鎮(zhèn)靜時(shí)要保證患者有一定程度的睡眠，每日定時(shí)喚醒，喚醒時(shí)患者有適當(dāng)?shù)亩ㄏ蛄妥R(shí)別能力?！?】
3.8 加強(qiáng)心理護(hù)理 對(duì)于意識(shí)清醒不配合治療的患者，應(yīng)耐心地解釋留置管道的重要性，同時(shí)認(rèn)真聽取患者的傾訴，對(duì)不能言語的患者進(jìn)行非語言交流，如：手勢(shì)交流、文字交流、圖片交流等。
4 討論
ICU危重病人的病情變化迅速，?？芍虏∪艘馔獍喂?，這是ICU護(hù)理安全管理的重要問題。通過對(duì)存在問題進(jìn)行分析、總結(jié)，積極采取干預(yù)措施，杜絕意外拔管的發(fā)生，確保病人的安全，提高危重癥患者的生命質(zhì)量。
總之，ICU高技術(shù)的應(yīng)用對(duì)患者產(chǎn)生的軀體和心理上的痛苦是相互影響，不能完全分開的，意外拔管存在主客觀因素，護(hù)理人員應(yīng)高度重視其帶來的嚴(yán)重后果，加強(qiáng)責(zé)任心，認(rèn)真、切實(shí)做好各種預(yù)防導(dǎo)管滑脫的護(hù)理和觀察工作，以確?；颊叩纳踩?，提高危重癥患者的護(hù)理質(zhì)量。
1危重病人發(fā)生醫(yī)院感染的高危因素
1.1病人的易感性
住ICU的危重病人常和并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，如外科嚴(yán)重創(chuàng)傷，大出血、休克，大面積燒傷，大型手術(shù)后；內(nèi)科嚴(yán)重疾病有糖尿病、高血壓、血液病、其他惡性腫瘤等，使得機(jī)體天然屏障（如皮膚、黏膜）遭到破壞、機(jī)體抵抗力下降而至醫(yī)院感染。
另外住ICU的病人常年齡較大，年老體弱病人，常因全身重要器官功能減退，使其成為院內(nèi)感染的易感人群。
1.2有創(chuàng)監(jiān)測(cè)操作多，侵入性導(dǎo)管放置成為感染的重要原因
ICU病人常留置動(dòng)、靜脈置管、漂浮導(dǎo)管等，以便快速輸血、輸液、用藥或進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)方面的監(jiān)測(cè)，氣管插管或氣管切開置氣管導(dǎo)管行人工通氣，輔助呼吸，留置胃管行胃腸減壓或鼻飼流質(zhì)，留置尿管、以便準(zhǔn)確記錄每小時(shí)尿量，體液及傷口置入各種引流管道如腦室引流管、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、膽道引流管、膽囊造瘺管、腎造瘺管、膀胱造瘺管等，以便引流。這些置入管道使病人皮膚、口腔、呼吸道、泌尿生殖道的自然防御機(jī)制破壞，從而成為病原微生物入侵的門戶，易于感染。
1.3廣譜抗生素的應(yīng)用
大量廣譜抗生素的應(yīng)用，使得耐藥菌株容易產(chǎn)生，條件致病菌活躍、增殖而致病。如病人出現(xiàn)口腔白色念珠菌感染，泌尿系真菌感染，腸道感染至偽膜性腸炎等。
1.4免疫抑制劑及激素的應(yīng)用
免疫抑制劑的使用、激素應(yīng)用，使機(jī)體免疫力降低，從而合并感染。如器官移植病人手術(shù)后激素與免疫抑制劑應(yīng)用，惡性腫瘤病人使用的許多抗腫瘤藥物、化療藥物等，均使機(jī)體免疫功能下降，極易造成感染。
1.5其他藥物的副作用
其他藥物應(yīng)用的副作用。如預(yù)防應(yīng)急性潰瘍而使用的抗酸劑。H2受體抑制劑等，可使胃液堿化，促進(jìn)革蘭氏陰性桿菌增殖，細(xì)菌移位定植而至感染。
1.6腸胃外營養(yǎng)的應(yīng)用
完全腸外營養(yǎng)，影響肝功能，切改變腸內(nèi)菌群，使得腸內(nèi)厭氧菌繁殖活躍而至感染。
1.7ICU病室環(huán)境因素影響
1. 7.1多種危重病人同住一室，成為主要感染源。
1. 7.2查房、治療、護(hù)理內(nèi)容多，使得病室內(nèi)醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)性大，各種操作頻繁，如操作不規(guī)范易造成交叉感染。
1.7.3各類參觀、探視人員多，且流動(dòng)性大易將病原菌帶入室內(nèi)。
1.7.4病人住室時(shí)間長，且床位固定，使得室內(nèi)空氣污濁，易致感染。
1.8設(shè)備的再污染
各類檢查、檢測(cè)或治療儀器設(shè)備及物品等消毒不徹底，或再污染可造成感染。
1.9人為因素
某些人為因素，如果醫(yī)院感染知識(shí)不夠，對(duì)其危害性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)監(jiān)控措施重視不夠，或者管理不嚴(yán)，也可造成感染甚至爆發(fā)流行。
2對(duì)危重病人進(jìn)行醫(yī)院感染的監(jiān)控措施
2.1 轉(zhuǎn)變觀念、提高認(rèn)識(shí)
盡管ICU是醫(yī)院感染的高危區(qū)，ICU病人具有許許多多發(fā)生院內(nèi)感染的高危因素。但是我們認(rèn)為“預(yù)防是最好的治療手段”，治療醫(yī)院感染的關(guān)鍵是重在“防”。只要提高認(rèn)識(shí)、措施的當(dāng)，ICU院內(nèi)感染率是可以降低的。
2.1.1CU內(nèi)很多感染是可以預(yù)防的，操作者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，按無菌技術(shù)流程換藥，更換敷料及清潔口腔等部位。
2.1.2應(yīng)合理使用抗生素，降低患者的耐藥性。
2.1.3建議ICU管理者應(yīng)每日更換工作服，對(duì)護(hù)理特殊病人的護(hù)理人員的工作服應(yīng)做好消毒處理，每日消毒工作鞋，盡量避免工作人員的流動(dòng)性串崗。
2.1.4針對(duì)特殊病員的用物如餐具，衣物、被服等應(yīng)做好終末消毒，做到一桌一巾消毒，處理，生活垃圾及醫(yī)用廢物分類放置、處置。
2.2制定制度、嚴(yán)格管理
2.2.1鑒于ICU病人對(duì)醫(yī)院感染的易感性，以及一擔(dān)發(fā)生感染后的復(fù)雜性和難治性，醫(yī)院應(yīng)高度重視，把預(yù)防和控制ICU院內(nèi)感染列為重要工作，建立健全完善的醫(yī)院感染監(jiān)控管理組織機(jī)構(gòu)，每月對(duì)ICU環(huán)境及院內(nèi)感染情況進(jìn)行抽查一次。在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)組織下，成立一支得力的ICU院內(nèi)感染監(jiān)控小組。監(jiān)控小組成員由ICU主任、護(hù)士長、總住院醫(yī)生或病室負(fù)責(zé)醫(yī)生，以及病室監(jiān)控護(hù)士組成。負(fù)責(zé)對(duì)ICU病人及環(huán)境進(jìn)行全面系統(tǒng)檢測(cè)，檢測(cè)的內(nèi)容包括ICU病人即環(huán)境進(jìn)行全面系統(tǒng)檢測(cè)，檢測(cè)的內(nèi)容包括ICU內(nèi)環(huán)境污染狀況，工作人員的帶菌狀態(tài)。每周一次自查，每月對(duì)病人發(fā)生院內(nèi)感染的類型及發(fā)生率，以及感染的病原學(xué)特點(diǎn)等方面進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，并形成常規(guī)對(duì)存在的問題，進(jìn)行討論、尋找原因，有針對(duì)性的制定有效的防治對(duì)策。
2.2.2制定ICU特定的消毒隔離制度，并督促各級(jí)各類人員嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。
2.2.3嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握有創(chuàng)監(jiān)測(cè)指針，盡可能減少組織損傷，不論穿刺、動(dòng)、靜脈置管、氣管插管，還是傷口換藥，均要遵守?zé)o菌原則
2.2.4嚴(yán)格嚴(yán)管參觀、探視制度，加強(qiáng)參觀人員、探陪人員的管理，集中探視時(shí)間，控制探視人數(shù)，盡量減少室內(nèi)人員過多流動(dòng)，以免污染病室空氣或帶入病原體。
2.3加強(qiáng)ICU環(huán)境及設(shè)施的消毒監(jiān)測(cè)管理
2.3.1ICU的建筑設(shè)施如墻與地面，室內(nèi)家具如治療臺(tái)面、辦公桌面等設(shè)施，應(yīng)經(jīng)常保持清潔干燥，每班用含氯消毒劑如0。5%的“84”擦拭一次。
2.3.2進(jìn)入ICU的人員應(yīng)更換干凈衣、帽、換室內(nèi)鞋，以減少污染。
2.3.3定期進(jìn)行通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，每天開窗通風(fēng)2~3次，每次持續(xù)15到30分鐘，室內(nèi)每天用動(dòng)態(tài)電子殺菌機(jī)消毒一小時(shí)。室內(nèi)裝空調(diào)器，保持室溫20~22℃.濕度40%~60%,有條件者可安裝空氣凈化裝置，設(shè)置層流空氣，以減少空氣污染，降低肺部感染發(fā)病率。
2.3.4 改進(jìn)洗手設(shè)施，保持手的清潔，減少致病菌通過手傳播而至交叉感染。
2.3.5室內(nèi)不宜擺放鮮花，以免因重獲病人花粉過敏等。
2.4嚴(yán)格各類物品及藥品管理
2.5合理使用抗生素
2.6加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染
2.6.1積極配合醫(yī)生治療基礎(chǔ)疾病，密切觀察病情變化。
1 資料與方法
1.1 確定問題
我院一直實(shí)行傳統(tǒng)的交接班制度，在執(zhí)行的過程中逐漸淪為形式主義，接班者責(zé)任心不強(qiáng)，不能全面了解病人情況，不能主動(dòng)進(jìn)行護(hù)理，只是被動(dòng)進(jìn)行護(hù)理。危重病人床頭交班很少進(jìn)行。為了更好地制定最佳交接班制度我們采取了循證護(hù)理的方法。根據(jù)我院臨床交接班的實(shí)際，提出了急需解決的護(hù)理問題：如何加強(qiáng)接班護(hù)士的責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)患了解溝通，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)護(hù)理，規(guī)范危重病人床頭交接班，提升護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。
1.2 檢索有關(guān)文獻(xiàn)
根據(jù)提出的問題查詢相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，以尋找來源于研究領(lǐng)域的實(shí)證。
1.3.1 改變傳統(tǒng)交接班模式，變接班者為交班者，由接班護(hù)士匯報(bào)患者情況，交班護(hù)士給予補(bǔ)充（ 反式交接班） [3] 。
1.3.2 劉新香的《危重患者早晚床邊交接班的應(yīng)用》[4]對(duì)危重病人早晚交接班比較規(guī)范。規(guī)定先制訂制作交接班表格，再制定交接班程序，再就是具體的早晚交接班規(guī)定。
1.4 制訂并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃
對(duì)獲取的所有相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過評(píng)價(jià)獲得最佳研究實(shí)證，并與本院交接班實(shí)際相結(jié)合，制定護(hù)理計(jì)劃，提出護(hù)理措施[5]。
1.4.1 反式交接班 [3] 護(hù)理計(jì)劃：①責(zé)任護(hù)士 7： 30 到崗，根據(jù)護(hù)士長當(dāng)日的彈性排班，了解自己當(dāng)天分管患者情況，到病房對(duì)自己負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行評(píng)估。②進(jìn)行自我介紹，問候患者，更換病房內(nèi)當(dāng)日值班護(hù)士姓名牌，詳細(xì)收集所負(fù)責(zé)患者前 1 d 情況，包括飲食、睡眠、活動(dòng)、治療、病情觀察、各種管道、心理狀態(tài)、健康教育等，梳理出目前患者現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，擬定相關(guān)護(hù)理措施。③到護(hù)士站集中后，護(hù)士長有選擇性地挑選每組 1 名責(zé)任護(hù)士匯報(bào)各自患者情況，內(nèi)容包括： 患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、重要檢查的陽性結(jié)果、心理狀態(tài)、治療方案及用藥情況； 并要求提出當(dāng)前患者存在或潛在的護(hù)理問題，擬采取的護(hù)理措施及健康教育重點(diǎn)。④由夜班護(hù)士及時(shí)補(bǔ)充，達(dá)到拾遺補(bǔ)漏的目的。⑤護(hù)士長有側(cè)重地進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出病區(qū)疑難、危重患者護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)，指導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)。⑥護(hù)士長帶領(lǐng)夜班護(hù)士和責(zé)任護(hù)士對(duì)危重以及特殊患者進(jìn)行床邊交接。
1.4.2 危重病人床頭交接班的規(guī)范：①制作交接班表格 為了便于交接，分清班次，我院自設(shè)計(jì)了床頭交接班表。表格包括以下內(nèi)容：日期、班次、患者姓名、床號(hào)、飲食、護(hù)理級(jí)別、皮膚完整性、監(jiān)護(hù)重點(diǎn)、特別交班內(nèi)容、儀器設(shè)備性能、過敏標(biāo)識(shí)等。②制定交接班程序 交接班中要明確接班護(hù)士床單元負(fù)責(zé)制，交班護(hù)士在交班前15 min按/床頭交接班表0項(xiàng)目檢查床單元用物、儀器設(shè)備、患者護(hù)理工作是否完成，并登記簽名。接班護(hù)士在聽完交班護(hù)士講述后，逐一核對(duì)交班表內(nèi)項(xiàng)目，確認(rèn)無誤后簽名。一旦接班護(hù)士簽名確認(rèn)后，床單元所有事物均由接班護(hù)士負(fù)責(zé)。③ 早交班 醫(yī)護(hù)交班結(jié)束后，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)全體護(hù)理人員到病房，然后由夜班護(hù)士重點(diǎn)介紹患者的病情、癥狀、體征，護(hù)士長及分管床位的責(zé)任護(hù)士查看患者，檢查皮膚完整性、床鋪、引流管，觀察輸液、輸氧裝置是否通暢，監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)是否在體及具體各項(xiàng)指標(biāo)。護(hù)士長在交接班后布置當(dāng)日護(hù)理重點(diǎn)。④晚交班 當(dāng)夜班護(hù)士接班時(shí)，由護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士帶領(lǐng)全體護(hù)士進(jìn)行床頭交接班，重點(diǎn)了解各種特殊治療、健康教育、生活護(hù)理、心理護(hù)理等落實(shí)情況。查看各種引流管是否通暢，顏色、量是否正常，臥位是否正確，提醒交接護(hù)士加強(qiáng)巡視、監(jiān)護(hù)，詢問白班護(hù)士各種搶救器械運(yùn)行是否正常，藥品是否齊全，提高夜間應(yīng)急能力。
1.5 評(píng)價(jià)方法[3] 比較兩種交接班模式交接班時(shí)間及患者滿意度。①交接班時(shí)間： 傳統(tǒng)法從醫(yī)護(hù)人員集體交班為開始時(shí)間，到護(hù)士長帶領(lǐng)所有護(hù)理班人員共同巡視病房結(jié)束為結(jié)束時(shí)間。創(chuàng)新法從護(hù)士開始評(píng)估自己分管患者為開始時(shí)間，到床邊交接結(jié)束為結(jié)束時(shí)間。連續(xù)觀察 4 周，記錄 28 次交接班的時(shí)間。②患者滿意度： 自行設(shè)計(jì)的出院患者滿意度調(diào)查表，共20 個(gè)條目，每個(gè)條目設(shè)滿意（ 5 分） 、一般（ 3 分） 、不滿意（ 0 分） 3 個(gè)選項(xiàng)，滿分 100 分。分別于實(shí)施 2 種交接班模式時(shí)，各調(diào)查 60 例出院患者。
1.5.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)杜靜提供的方法 [3] 使用 SPSS11.0 軟件處理數(shù)據(jù)，采用 t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α =0.05。
2效果評(píng)價(jià) 反式交接班和危重病人床頭交接班規(guī)范化，在不延長交接班時(shí)間的基礎(chǔ)上[3]，通過強(qiáng)調(diào)責(zé)任護(hù)士“接班”，加強(qiáng)對(duì)分管患者的病情評(píng)估，可提升護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度； 達(dá)到了既保證醫(yī)護(hù)質(zhì)量，又保證醫(yī)療安全的目的。危重病人規(guī)范化床頭交接班的實(shí)行，讓交接班有章可循，克服了形式主式主義，達(dá)到了交接班的目的。反式交接班和危重病人床頭交接班規(guī)范化將在我院全面推廣，全面促進(jìn)我院醫(yī)護(hù)質(zhì)量。
參考文獻(xiàn)
[1]王泓，馮迎兒 淺談/循證0概念在護(hù)理健康教育中的作用，醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2003， 16 （2）： 216-217
[2]賴紅梅，曾白玉.加入WTO我國護(hù)理面臨的挑戰(zhàn)、機(jī)遇與策略[J].護(hù)理研究，2002，16（3）：125-127
【關(guān)鍵詞】 急診 質(zhì)量控制 護(hù)理
急診科是接受急診病人就診、搶救危重病人的場所，是醫(yī)療護(hù)理工作的最前線和窗口。急診科的特點(diǎn)：病人具有突發(fā)性、危急性、復(fù)雜性、情緒急躁性，數(shù)量不定性。醫(yī)護(hù)人員具有高風(fēng)險(xiǎn)性、高技術(shù)含量性、快節(jié)奏性、思維敏捷性。急診科質(zhì)量控制的好壞直接關(guān)系到病人的生命，因此，思考和探討急診科護(hù)理質(zhì)量控制，對(duì)如何加強(qiáng)質(zhì)量管理、提高急診科的救治和護(hù)理水平、降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)防護(hù)理糾紛具有重要意義。
1 加強(qiáng)硬件建設(shè)，保障醫(yī)療護(hù)理需要
1.1 設(shè)置要求 我院為二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，按照管理年的要求，急診科用房面積達(dá)到了500 m2。設(shè)有診斷室、搶救室、留觀室、治療室、處置室、手術(shù)室及其他輔助配置。搶救床位四張，留觀床位十張，符合管理年標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 設(shè)備要求 急診科配備了除顫儀、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器、洗胃機(jī)、心電圖機(jī)、輸氧裝置、氣管切開設(shè)備。搶救車上物品齊備，搶救藥品齊全、充足，其他基本的診療設(shè)備也很完善。
2 加強(qiáng)軟件建設(shè)，提升服務(wù)技能
2.1 人員數(shù)量 護(hù)士人數(shù)與病床的比例：搶救室1.0～1.2∶1（每班至少1人），留觀室：每班至少1人。
2.2 人員資質(zhì)要求 護(hù)士長：為主管護(hù)師，在急診科連續(xù)工作3年。護(hù)士：均有護(hù)士執(zhí)業(yè)證，40%具有大專以上學(xué)歷，均具有5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。
2.3 人員培訓(xùn) 不斷提高護(hù)理人員技術(shù)水平是保證護(hù)理質(zhì)量的首要條件。因此，急診科必須有明確的人才培養(yǎng)計(jì)劃，有全面的人員培訓(xùn)制度。
2.3.1 制定各類人員的培養(yǎng)計(jì)劃 包括科內(nèi)固定人員、新進(jìn)人員、進(jìn)修護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃，定期復(fù)訓(xùn)。新進(jìn)人員必須經(jīng)崗前培訓(xùn)并達(dá)到要求后方能上崗。
2.3.2 制定本科人員醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育規(guī)劃 科內(nèi)不滿45歲的副主任護(hù)師以下職稱的護(hù)士必須參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，每季度參加一次“三基”理論考試，每年至少參加一次院級(jí)“三基”技能培訓(xùn)和考核。要求每位護(hù)士必須掌握急診科所有儀器的使用，常見故障的排除，組織經(jīng)常性模擬搶救配合演練，熟背各種急救藥物的作用和副作用。
2.3.3 建立定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 開展形式多樣的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)、新進(jìn)展，科內(nèi)每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)至少1次。
3 更新觀念，改善服務(wù)意識(shí)［1］
3.1 快速反應(yīng)觀念 這是急診急救護(hù)理質(zhì)量控制的關(guān)鍵內(nèi)容，也是急診科的主要工作特點(diǎn)。不能快速反應(yīng)，就不能適應(yīng)急診科的工作性質(zhì)，不能適應(yīng)急診急救病人的需要。反應(yīng)快、行動(dòng)迅速、操作準(zhǔn)確、搶救成功率高，這是快速反應(yīng)觀念的四要素。
3.2 院前急救觀念 院前急救觀念指一有呼叫，能迅速拉得出，以最快速度趕到現(xiàn)場；在現(xiàn)場有能力開展救治，途中的不間斷救治；具有現(xiàn)代的院前急救知識(shí)與技能。
3.3 現(xiàn)代監(jiān)護(hù)觀念 包括：（1）首先要具有現(xiàn)代監(jiān)護(hù)設(shè)備；（2）對(duì)現(xiàn)代設(shè)備的正確使用與維護(hù)；（3）準(zhǔn)確的判斷監(jiān)護(hù)儀的各種數(shù)據(jù)；（4）各種管道的觀察；（5）病情觀察，這是一個(gè)急診科護(hù)士應(yīng)具備的最重要的技能，病情觀察能反映一個(gè)護(hù)士的基本理論知識(shí)及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。
3.4 現(xiàn)代服務(wù)觀念 現(xiàn)代服務(wù)觀念的核心是以病人為中心，一切為了病人。病人及家屬滿意是現(xiàn)代服務(wù)的最高標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)就是效益。
3.5 現(xiàn)代效益觀念 這是現(xiàn)代急診急救的突出特點(diǎn)。救治病人應(yīng)堅(jiān)持救死扶傷，實(shí)行人道主義的原則。但人道主義不是不收錢，而是以搶救病人為主，按規(guī)定、按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，效益好有利于擴(kuò)大“再生產(chǎn)”。
4 規(guī)范服務(wù)流程，保障措施到位
4.1 建立“急診綠色通道” 切實(shí)保證急、危重病人的就診治療。
4.2 成立急診工作領(lǐng)導(dǎo)小組 以主管醫(yī)療的院長為主要負(fù)責(zé)人，成員有醫(yī)療、護(hù)理、后勤和急診科負(fù)責(zé)人。每周護(hù)理部、質(zhì)控科室期和不定期檢查急診環(huán)節(jié)質(zhì)量，及時(shí)反饋信息，以改進(jìn)急診科工作的缺陷與不足。
4.3 制定并執(zhí)行各類人員崗位責(zé)任制 落實(shí)急、危重癥病人搶救制度，落實(shí)各工作單元工作制度、急診交接班制度、急診會(huì)診與疑難病例討論制度、急診死亡病例討論制度、急診醫(yī)療護(hù)理糾紛和投訴處理制度等，并有相應(yīng)的實(shí)施記錄。
4.4 制度緊急醫(yī)療護(hù)理救援預(yù)案 制定大批病員搶救預(yù)案，制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理預(yù)案。并將組成人員備案在冊(cè)，定期演練，保持24 h通訊通暢。
4.5 提供多種便民措施 如輪椅、開水、茶杯、手紙、便器、拐杖等；為無陪人患者提供全程陪伴服務(wù)；對(duì)危重病人檢查過程實(shí)行全程陪伴，并備好各種急救藥品與用物，嚴(yán)密觀察病情，防止意外發(fā)生［2］。
5 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，制定防范預(yù)案
（1）急救物品、器材時(shí)刻處于備用狀態(tài)，隨時(shí)可用。搶救藥品齊全、充足。（2）完善管理制度。急救物品做到“四定一保持”：即定位放置、定人管理、定期消毒滅菌、定期檢查、保持完好。（3）班班交接，各班下班前及時(shí)補(bǔ)充本班消耗的藥品、器材，對(duì)損壞的器材及時(shí)報(bào)修。（4）一萬元以上設(shè)備登記建卡，并有使用和維修登記。（5）建立危重病人交接班認(rèn)定卡，使口頭交接與書面交接相結(jié)合。（6）制定每周工作重點(diǎn)和每周工作程序。（7）制定急診科常見風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案如：搶救儀器故障防范預(yù)案、護(hù)理投訴防范預(yù)案、護(hù)理文書缺陷防范預(yù)案、醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)防范預(yù)案等。
6 制定質(zhì)量控制指標(biāo)，嚴(yán)格質(zhì)量管理
急診科質(zhì)量控制以“零缺陷”為最高目標(biāo)，并有相應(yīng)的制度和要求來進(jìn)行管理。（1）成立院方、科室、自控三級(jí)質(zhì)量管理體系，科內(nèi)定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行質(zhì)量管理教育，隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)理檢查，建立檢查登記和質(zhì)量控制信息反饋制度。（2）質(zhì)量控制指標(biāo)：預(yù)檢分診正確率≥95%；危重病人搶救成功率≥80%；急、危重癥搶救記錄和監(jiān)護(hù)記錄合格率≥95%；三測(cè)單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單準(zhǔn)確、全面，合格率≥95%；年護(hù)理事故發(fā)生數(shù)為0；年褥瘡發(fā)生數(shù)為0；基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%；危重病人護(hù)理合格率≥90%；急救物品完好率100%；搶救器械消毒滅菌合格率100%；病人對(duì)護(hù)理工作、服務(wù)態(tài)度滿意率≥95%；三基考試合格率100%。（3）制定常見急、危重癥搶救規(guī)范或程序，搶救室有搶救規(guī)程備查。（4）制定并落實(shí)急診病人告知制度，如：入院告知、出院告知、特殊診療和有創(chuàng)操作知情同意書等。（5）建立急診藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度，對(duì)藥物的不良反應(yīng)按要求登記上報(bào)并及時(shí)處理。特殊（毒、麻、限、?。┧幤窇?yīng)專人專柜專鎖管理，品種、數(shù)量正確，有用藥情況登記，藥品合格率100%。（6）搶救室原則上實(shí)行封閉式管理。（7）治療室設(shè)施完好，布局合理，操作規(guī)范。（8）處置室布局合理，符合消毒隔離原則，用物分類清楚、整潔、有標(biāo)志。（9）洗胃室單設(shè)，符合規(guī)范，污物處理符合要求。
7 討論
隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)生命越來越重視，急救意識(shí)也不斷增強(qiáng)。我院通過加強(qiáng)急診科的護(hù)理質(zhì)量控制，抓住“搶救病人生命”這個(gè)主題，在“急”字上做文章，在“快”字上下工夫，在“救”字上多研究，在“高”（效率、效益）字上多思考，不斷加強(qiáng)硬件建設(shè)和軟件建設(shè)，使急診科護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)有了根本的轉(zhuǎn)變，急救技能有了不斷地提高，風(fēng)險(xiǎn)防范能力有了更進(jìn)一步地增強(qiáng)，科內(nèi)管理也日臻完善。
【參考文獻(xiàn)】
1.1一般資料：本組選取我院2012年至2014年院前急救所有轉(zhuǎn)運(yùn)回院危重病人156例，其中男97例，女59例，年齡2-86歲。其中重癥顱腦外傷47例，多發(fā)傷32例，心血管疾病39例，各類中毒18例，刀砍傷15例，電擊傷（包括雷電擊傷）5例。其中院外死亡5例，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至住院病房途中死亡2例，安全轉(zhuǎn)運(yùn)149例，無醫(yī)療糾紛發(fā)生。
1.2方法
回顧性調(diào)查患者接診記錄和病歷資料，對(duì)出現(xiàn)安全問題進(jìn)行記錄并詢問當(dāng)事人經(jīng)過及原因，查找存在隱患問題，進(jìn)行分類總結(jié)和統(tǒng)計(jì)。
2轉(zhuǎn)運(yùn)過程中危險(xiǎn)因素分析
根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中存在危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類（表1）。
3防范措施與對(duì)策
3.1改善硬件和設(shè)備 使用性能良好、設(shè)備優(yōu)良的先進(jìn)運(yùn)輸設(shè)備，完善急救藥品物品，急救儀器齊全、性能良好，處于備用狀態(tài)，每天交接查看并簽名，用后物品及時(shí)補(bǔ)充。運(yùn)輸設(shè)備和急救設(shè)備性能良好是保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全首要條件。
3.2配備經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)過硬和責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員 院前急救的工作環(huán)境遠(yuǎn)離醫(yī)院，救護(hù)車上操作環(huán)境遠(yuǎn)不如院內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員容易疲乏，加上患者病情變化迅速，并發(fā)癥多，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，護(hù)理人員承擔(dān)著很大風(fēng)險(xiǎn)，若沒有高度責(zé)任心及嫻熟過硬的操作技能，很難勝任長途轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者工作。
3.3加強(qiáng)出診護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)，提高急救技能 定期對(duì)急救人員加強(qiáng)專業(yè)急救技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)行群傷急救演練，提高配合協(xié)調(diào)能力。要求護(hù)理人員熟悉車載藥品，掌握急救器材、儀器使用。同時(shí)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，使其按照規(guī)范流程運(yùn)作，轉(zhuǎn)運(yùn)前通過病情評(píng)估，對(duì)病人進(jìn)行預(yù)見性的處理，以減少途中意外發(fā)生。
3.4急救與告知并進(jìn) 尊重患者知情權(quán)，解釋潛在風(fēng)險(xiǎn)，存在利弊關(guān)系及失敗可能性，使用急救儀器和急救技術(shù)發(fā)生意外的可能性，把轉(zhuǎn)運(yùn)中的風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，使家屬有思想準(zhǔn)備，以建立醫(yī)患互動(dòng)，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的新型醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療護(hù)理糾紛。在征得患者家屬理解和支持簽字同意后方可轉(zhuǎn)運(yùn)。
3.5轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前認(rèn)真檢查所攜帶藥品、物品、是否齊全，儀器性能是否良好、電量是否充足，儲(chǔ)氧設(shè)備是否良好，氧氣是否充足，轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和工具是否良好等等。充分評(píng)估病情，掌握轉(zhuǎn)運(yùn)適應(yīng)癥和禁忌癥，簽好轉(zhuǎn)運(yùn)同意書，根據(jù)病情選擇適合搶救設(shè)備。
3.6規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)流程 根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理原則，結(jié)合中國重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）《危重患者院內(nèi)與院際轉(zhuǎn)運(yùn)指南》，結(jié)合本科情況制定轉(zhuǎn)運(yùn)方案。加強(qiáng)長途轉(zhuǎn)運(yùn)制度管理，完善轉(zhuǎn)運(yùn)措施及流程，維持患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中生命體征及病情平穩(wěn)，保證轉(zhuǎn)運(yùn)安全。
3.7正確搬運(yùn) 合適 昏迷者平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸；頸椎骨折患者，使用頸托固定，保持頸部自然中立位，脊柱骨折者使用脊柱板固定，搬運(yùn)時(shí)保證頭、頸、軀干在同一水平線上，成軸性搬運(yùn)；【2】骨折者，先固定后搬運(yùn)，切忌拖、拉、推患者，采用多人搬運(yùn)或用被單托起，避免再次損傷。
3.8加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中生命體征監(jiān)測(cè)，及時(shí)做好相應(yīng)處理 轉(zhuǎn)運(yùn)途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，血壓大幅波動(dòng)，心率加快或變慢，呼吸加快或變慢，患者煩躁不安或異常安靜等等，都提示病情變化，須找出原因緊急處理，本組有5例患者均因轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生病變搶救無效死亡。建立人工氣道者注意：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)前氣道清理，人工氣道建立和調(diào)整；（2）轉(zhuǎn)運(yùn)中進(jìn)行氣道清理次/ 2h，持續(xù)氧氣吸入。開通靜脈通道，保持靜脈通暢，使用血管活性藥物時(shí)，防止?jié)B漏，引起組織壞死。注意觀察患者面色、瞳孔、呼吸變化，保持最佳，并保證治療護(hù)理措施不間斷，行之有效。
3.9人性化設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)路線，嚴(yán)格交接班制度，病人轉(zhuǎn)運(yùn)回院后，院前急救和院內(nèi)急救能無縫銜接主要依靠醫(yī)院救治體系多能良好運(yùn)作，這離不開多科室協(xié)作，相比院前急救，院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)常常缺乏規(guī)范，存在著許多安全隱患，除患者本身病情變化外，還包括環(huán)境及硬件（轉(zhuǎn)運(yùn)通道、轉(zhuǎn)運(yùn)工具、電梯等）、職業(yè)道德及技術(shù)責(zé)任心等等【3】。轉(zhuǎn)運(yùn)前設(shè)計(jì)最佳路線，以快捷、不重復(fù)為主，運(yùn)用降階梯思維模式先做重要檢查，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)【4】。院內(nèi)應(yīng)設(shè)置專用通道、專用電梯和無障礙設(shè)施。本組院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)1例腦干出血病人在等待電梯期間出現(xiàn)心跳、呼吸停止，經(jīng)搶救危象解除。在轉(zhuǎn)運(yùn)前做好科間協(xié)作工作，通知接收科室和電梯人員，做好接收準(zhǔn)備，以免等待時(shí)間過長延誤病情。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)與醫(yī)生同行，有利于發(fā)現(xiàn)和處理途中出現(xiàn)的意外。轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士和病房護(hù)士對(duì)病情、搶救措施、用藥進(jìn)行床旁三交接，雙方確認(rèn)無誤后在交接單簽名，體現(xiàn)護(hù)理記錄的及時(shí)性、客觀性、合法性，完成交接流程【5】。
1交接登記本的設(shè)計(jì)（表1）
2應(yīng)用方法
此表在病人轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后填寫。病人由手術(shù)室或臨床科轉(zhuǎn)入ICU時(shí)，由護(hù)送人員填寫；病人從ICU轉(zhuǎn)回臨床科室或接入手術(shù)室時(shí)，由ICU護(hù)士填寫。交接人員可在較短時(shí)間內(nèi)迅速了解病人的基本信息，使護(hù)理工作更加明了，提高工作效率，并將特殊病情交接形成文字，避免口頭交接后遺忘，起到了督促護(hù)理工作的目的，確保了護(hù)理質(zhì)量。
3優(yōu)點(diǎn)
（1）登記本內(nèi)容全面、簡潔，突出重點(diǎn)，將科間交接的基本信息融入到表格中，使人一目了然。此表填寫簡單，相關(guān)內(nèi)容在方框內(nèi)打鉤，特殊內(nèi)容手工填寫即可，節(jié)省填寫時(shí)間。（2）交接登記本易于存放，隨時(shí)可查閱。交接流程更加規(guī)范，責(zé)任明確，防止交接不清或交接遺漏，延誤病人病情，并且有效防范出現(xiàn)問題互相推諉甚至影響科間協(xié)作。
（收稿日期：2014-02-07）
ICU是搶救危重患者的重要場所，也是易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛甚至出現(xiàn)醫(yī)療事故的高風(fēng)險(xiǎn)科室。ICU患者急、危、重，病情變化快， 因診斷和治療的需要， 需進(jìn)行一些檢查，如CT、MRI、DSA等。雖然院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)間短暫，但轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終存在。因此，成功的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)降低危重患者的病死率及傷殘率有著積極意義。
1 轉(zhuǎn)運(yùn)前預(yù)處理
1.1 細(xì)致全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是安全轉(zhuǎn)運(yùn)的保障 危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)其救治效果機(jī)會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)是并存的。危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中雖然只有幾分鐘到十幾分鐘，仍然存在許多可以加重病情的因素，如劇烈震蕩、嘔吐物致呼吸道阻塞、氧氣供給不足、靜脈輸液管脫出、突然呼吸心博驟停、內(nèi)臟二次出血、腦疝形成等。因此，ICU護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)前要與主管醫(yī)生一起充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，應(yīng)評(píng)估患者的病情，意識(shí)狀態(tài)、生命體征、用藥情況等，對(duì)路途中可能發(fā)生病情變化的承受能力，及轉(zhuǎn)運(yùn)人員的應(yīng)急能力，全面充分的考慮評(píng)估后，再?zèng)Q定轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)機(jī)。同時(shí)應(yīng)將轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性及途中的風(fēng)險(xiǎn)告之家屬，征得家屬同意履行相關(guān)手續(xù)后，才能實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)前通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有助于降低途中突發(fā)性死亡事件的發(fā)生，杜絕護(hù)理安全隱患[1]。
1.2 轉(zhuǎn)運(yùn)人員及物品的準(zhǔn)備 ICU患者轉(zhuǎn)運(yùn)除運(yùn)送工人外最少配備熟練掌握了各項(xiàng)急救技術(shù)主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士各一名，醫(yī)護(hù)人員熟練的業(yè)務(wù)技能是搶救成功的關(guān)鍵，護(hù)士快速、敏捷的應(yīng)急能力和熟練的搶救技能是確保搶救成功的基礎(chǔ)[2]。護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同病情準(zhǔn)備簡易呼吸機(jī)、帶監(jiān)護(hù)的除顫儀、呼吸球囊、氧氣、便攜式吸痰器等搶救設(shè)備和腎上腺素、利多卡因、阿托品、多巴胺、可拉明等強(qiáng)心、升壓、呼吸興奮的搶救藥品。
1.3 做好相關(guān)科室的前期溝通工作 醫(yī)護(hù)人員在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前10分鐘就應(yīng)與接收部門聯(lián)系并充分交流，確保接收部門做好接待患者的準(zhǔn)備，并告知對(duì)方患者病情，使其能提前詳細(xì)了解病情，及時(shí)制定檢查及治療計(jì)劃，使患者能在最短時(shí)間內(nèi)完成檢查。同時(shí)提前通知急診電梯等候以縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)。避免出現(xiàn)因ICU護(hù)士未及時(shí)通知檢查科室或電梯，造成患者等待時(shí)間延長，延誤病情，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的準(zhǔn)備 高風(fēng)險(xiǎn)的危重病人進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)前預(yù)處理是降低風(fēng)險(xiǎn)保障轉(zhuǎn)運(yùn)安全的重要措施。轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士應(yīng)測(cè)量患者的生命體征，做好詳細(xì)記錄。清除氣道內(nèi)分泌物及誤吸物，呼吸困難或血氧飽和度較低患者應(yīng)預(yù)先氣管插管保持氣道通暢，清空尿袋，并檢查各種管道是否通暢，連接是否緊密，妥善固定，防止管道扭曲滑脫。煩躁患者，病情允許可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。 轉(zhuǎn)貼于
2 加強(qiáng)轉(zhuǎn)運(yùn)途中的安全護(hù)理
2.1 安全的 不正確的搬運(yùn)方法容易導(dǎo)致患者傷情加重。因此ICU患者外出檢查最好推病人病床前往，避免不必要的過多搬運(yùn)。轉(zhuǎn)運(yùn)途中床欄要處于保護(hù)狀態(tài)，護(hù)士站在病人頭側(cè)隨時(shí)觀察病情變化。轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)避免顛簸震蕩，保持頭部在前，上下坡時(shí)保持頭高位，意識(shí)障礙的患者應(yīng)取去枕平臥頭偏向一側(cè)，以防嘔吐導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn)，躁動(dòng)的可以適當(dāng)約束帶制動(dòng)。
2.2 有效的監(jiān)測(cè) 轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者不是一個(gè)簡單的運(yùn)送過程，而是一個(gè)監(jiān)護(hù)、治療的過程。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中帶好轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征及神志情況。要針對(duì)病人的情況注意觀察的側(cè)重點(diǎn)：如腦外傷患者應(yīng)加強(qiáng)瞳孔、意識(shí)和生命體征的密切觀察；氣管插管的尤其注意觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度。對(duì)神志清楚的患者定時(shí)進(jìn)行簡短對(duì)話以判斷意識(shí)的改變，意識(shí)障礙患者通過隨身攜帶手電筒了解瞳孔變化，并做好相應(yīng)的監(jiān)測(cè)記錄。
2.3 及時(shí)的搶救 轉(zhuǎn)運(yùn)途中若患者突然出現(xiàn)呼吸心臟驟停，應(yīng)立即就地?fù)尵?，同時(shí)呼叫附近醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備藥品、器械等協(xié)助搶救工作的進(jìn)行，為患者的搶救贏取先機(jī)。
3 心理護(hù)理
轉(zhuǎn)運(yùn)工作開始前即應(yīng)做好患者及家屬的心理護(hù)理，向患者及家屬解釋檢查的目的及必要性、需要患者及家屬配合的要點(diǎn)，取得患者及家屬的理解和配合，使患者有安全感。護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，工作要有條不紊，動(dòng)作要熟練，為患者安置舒適的，使終陪伴在患者身邊，給予細(xì)心、耐心及周全的服務(wù)，以消除恐懼感。
4 制定完善轉(zhuǎn)運(yùn)工作流程
為減少危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)：如轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備不足、安全護(hù)理措施不到位、轉(zhuǎn)運(yùn)過程缺乏人性化設(shè)計(jì)等[3]，ICU內(nèi)應(yīng)制定完善的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，組織大家學(xué)習(xí)，確保人人掌握。針對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)中交接不嚴(yán)出現(xiàn)推卸責(zé)任現(xiàn)象，我們特別制定了危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)的交接單，讓護(hù)送者與接收者一起察看病情，面對(duì)面交班，登記入科病情、生命體征及時(shí)間并簽名。護(hù)士長要加強(qiáng)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中安全隱患的監(jiān)控，將信息及時(shí)反饋給員工，不斷完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程，確保患者轉(zhuǎn)運(yùn)安全。
參 考 文 獻(xiàn)
