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結(jié)果：通過臨床思維的培養(yǎng)，使學(xué)生能夠更好的掌握理論知識，加強(qiáng)其思維能力，并且做到兩方面相互促進(jìn)。
結(jié)論：臨床的早期培養(yǎng)需要學(xué)生與教師的互動，并且要不斷探索、不斷實踐、不斷進(jìn)步。在培養(yǎng)過程中，尤其要注重理論與實踐的結(jié)合，這樣可以提高學(xué)生在外科實驗中的臨床思維能力。
關(guān)鍵詞：外科實驗 早期培養(yǎng) 臨床思維
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）06-0213-02
臨床思維指的是臨床上醫(yī)生對患者進(jìn)行一系列的檢查，然后經(jīng)過頭腦的分析、歸納、推理、總結(jié)，通過理論知識，作出具體的診斷和治療方案。醫(yī)生的臨床思維能力直接影響患者的診治質(zhì)量，同時也是反映醫(yī)生醫(yī)療水平的標(biāo)準(zhǔn)。曾有醫(yī)學(xué)調(diào)查表明，有33%的醫(yī)療事故都是由于醫(yī)生的臨床思維能力不當(dāng)引起的。所以，外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)非常重要。本文對外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)進(jìn)行了研究和分析，有以下方法來提高臨床思維能力：
1 方法
1.1 從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始。臨床意識是指在臨床中，醫(yī)生對患者的客觀現(xiàn)象做出的主觀反應(yīng)[1]，然后通過頭腦一系列的邏輯分析做出感性的認(rèn)識，最后給患者做出臨床診斷和治療。所以，外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)的第一步就是臨床意識的培養(yǎng)，從而提高學(xué)生對患者和病情的各種能力：感覺、直覺、觀察能力等。
1.1.1 培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和感知力的意識。學(xué)生首先要意識到自己是一個醫(yī)學(xué)生，必須要有很強(qiáng)的觀察力和感知力。學(xué)生在外科實驗中的觀察能力訓(xùn)練主要有：參觀手術(shù)室；參觀急診手術(shù)；觀看外科學(xué)相關(guān)的錄像；認(rèn)識和辨別外科實驗常用的器械，并清楚其用途；辨別外科實驗中的各儀器儀表顯示的信息及反映出的意義；在臨床中進(jìn)行見習(xí)。教師在帶領(lǐng)學(xué)生參觀外科實驗時，需告誡學(xué)生：外科實驗必須要謹(jǐn)慎和細(xì)致，必須做到靈活和敏銳，對周圍事物的洞察力也要很強(qiáng)，切勿呆滯而不會變通，切勿忽略實驗時的各種反應(yīng)和變化。作為外科醫(yī)生，以上特殊能力是必須具備的，只有用很強(qiáng)的意識來充實醫(yī)生的頭腦，才能提高對事物的觀察力和感知力。
1.1.2 培養(yǎng)“眼”和“腦”密切配合的意識。在參觀外科實驗時，教師一定要不斷的強(qiáng)調(diào)和告誡學(xué)生：“眼”和“腦”密切配合。所謂“眼”指的是觀察，所謂“腦”指的是思維，也就是說學(xué)生要觀察和思維密切配合，即看到什么，頭腦就要迅速做出相應(yīng)的知識反映[2]。
1.1.3 兩種行為的相互轉(zhuǎn)化。所謂的兩種行為指的是“有意識行為”和“習(xí)慣行為”[3]。人們的生活、學(xué)習(xí)和工作當(dāng)中都有許多“習(xí)慣行為”，當(dāng)其出現(xiàn)不利反應(yīng)時，人們就會有意識的改掉，這樣“習(xí)慣行為”就變成“有意識行為”。這樣可以提高人們的學(xué)習(xí)效果；提高人們的工作能力；提高人們的生活質(zhì)量。通過上千次改變不利習(xí)慣行為而形成的有意識行為，就會形成新的有益的習(xí)慣行為。所以，養(yǎng)成良好習(xí)慣的首要條件就是意識。尤其對于外科醫(yī)生來說，必須具有良好的臨床意識和臨床思維意識，才能培養(yǎng)成良好的臨床習(xí)慣。
1.2 必須加強(qiáng)動手能力。在外科實驗中，動手能力的培養(yǎng)是學(xué)生臨床思維培養(yǎng)非常重要的一項。而動手能力訓(xùn)練有：外科的病例分析；外科的病例討論；外科的病例書寫。在此過程中，教師必須不斷的提醒學(xué)生，通過病例分析獲得病種的知識外，還要有意識的提高自己的臨床思維能力。主要通過訓(xùn)練學(xué)生以下幾項臨床思維來提高其臨床思維能力。
1.2.1 哲學(xué)思維。通過在哲學(xué)上的思維觀點，在臨床上得到具體的應(yīng)用。具體來說就是學(xué)生要將各科知識的前后內(nèi)容進(jìn)行有效的貫通，并且在臨床中應(yīng)用起來。
1.2.2 矛盾思維。在訓(xùn)練過程中，教師必須強(qiáng)調(diào)，在診治的任何步驟都會存在矛盾，必須通過思維意識來衡量利弊，作出有效的治療。
1.2.3 邏輯思維。正確的學(xué)習(xí)邏輯思維中的分析與綜合、歸納和演繹。在臨床思維中存在的片面思維、單一思維、直覺思維等都要及時進(jìn)行糾正。書寫病歷的思維應(yīng)注意：避免主觀思維；質(zhì)與量的掌握在臨床資料的采集中非常重要；正確的評價各項資料，避免片面思維。
2 討論
外科實驗雖然內(nèi)容不是很多，但是極具重要性，它包括對理論知識的掌握，還包括理論知識的實踐應(yīng)用。外科實驗中臨床思維的早期培養(yǎng)很重要，早期的灌輸和訓(xùn)練不但加深了外科實驗的意義，還加強(qiáng)了素質(zhì)教育的實施。
外科醫(yī)生成長及成功的關(guān)鍵就是要養(yǎng)成正確的臨床思維方式和臨床思維習(xí)慣。外科實驗中早期的臨床思維的培養(yǎng)就是為了將學(xué)生培養(yǎng)成日后合格的外科醫(yī)生，能夠進(jìn)行有效的獨(dú)立的外科工作。而臨床思維培養(yǎng)的重、難點就在于，臨床思維分析能力的培養(yǎng)和解決問題能力的培養(yǎng)。
外科學(xué)包括五大學(xué)科：損傷；感染；腫瘤；畸形；其他。外科的治療主要是手術(shù)治療。外科實驗的臨床思維培養(yǎng)是從灌輸和培養(yǎng)臨床意識開始，主要有：培養(yǎng)學(xué)生敏銳的觀察力和感知力的意識；培養(yǎng)學(xué)生觀察與思維密切配合的意識；正確掌握習(xí)慣行為與意識行為的相互轉(zhuǎn)化。然后培養(yǎng)學(xué)生的動手能力：培養(yǎng)學(xué)生的哲學(xué)思維、矛盾思維、邏輯思維。
綜上所述，在外科實驗早期的臨床思維培養(yǎng)中，教師的責(zé)任感和學(xué)生的配合度都非常重要，教師必須以學(xué)生的學(xué)習(xí)治療為目標(biāo)，學(xué)生以培養(yǎng)良好的臨床思維為目的。教學(xué)過程中師生必須進(jìn)行互動，進(jìn)行不斷的探索、不斷的研究、不斷的總結(jié)、反復(fù)的實踐來提高臨床思維。學(xué)生必須養(yǎng)成學(xué)習(xí)主動性，積極的摸索和學(xué)習(xí)，能夠自我發(fā)現(xiàn)問題，通過教師來解決問題，這樣可以提高學(xué)生的臨床思維，可以促進(jìn)素質(zhì)教育的發(fā)展，可以提高醫(yī)學(xué)的質(zhì)量，可以培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，同時可以使醫(yī)學(xué)更進(jìn)步。
參考文獻(xiàn)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047
臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育必不可少的一個階段，在這個階段，實習(xí)生要把理論和實踐結(jié)合，認(rèn)識疾病，學(xué)習(xí)診斷和治療技術(shù)，為成為一名合格醫(yī)生打好基礎(chǔ)。要想成為合格的醫(yī)生，必需養(yǎng)成良好的臨床思維能力。在以往的臨床帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實習(xí)生的臨床思維能力不足，臨床思維能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的核心[1]，必需加強(qiáng)實習(xí)生思維能力的培養(yǎng)，現(xiàn)將帶教體會總結(jié)如下。
1 臨床思維的概念
臨床思維是指醫(yī)生把患者的癥狀和體征與必要的輔助檢查結(jié)合起來，得出正確診斷和恰當(dāng)治療的過程，是分析綜合、比較概括等多種思維的結(jié)合[2]。臨床工作中，不具備良好的臨床思維，就不可能成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。
2 提高思維能力的必要性
臨床實習(xí)過程中，實習(xí)生要把在學(xué)校里學(xué)習(xí)過的理論與臨床實踐相結(jié)合，認(rèn)識疾病的同時，學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗和診療能力，為以后的臨床工作打好基礎(chǔ)。在實習(xí)過程中，臨床思維能力的培養(yǎng)是非常重要的[3]。醫(yī)生要想給患者正確的治療，必須先做出正確的診斷，所以實習(xí)生必需學(xué)習(xí)正確的診斷方法，而正確的診斷方法來源于正確的臨床思維。良好的臨床思維體現(xiàn)于一名醫(yī)生對患者的診斷和治療過程，還體現(xiàn)在診療過程中的總結(jié)比較過程中[4]。良好的臨床思維是成為一名好醫(yī)生得必備條件，所以，實習(xí)生不僅要學(xué)好醫(yī)學(xué)理論，還要在實習(xí)中學(xué)會正確的臨床思維方法。
3 促進(jìn)思維能力的發(fā)展
進(jìn)入臨床實習(xí)以后，實習(xí)生面對各種各樣的患者，患者的癥狀不像書本介紹的那樣典型，實習(xí)生初入臨床，會感覺茫然不知所從，如何獲取患者的癥狀及體征信息，然后得出正確的診斷，是一個反向的思維過程。帶教過程中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實習(xí)生思維片面，生搬硬套書本理論，不能正確地分析患者的信息，這就要求帶教老師在帶教過程中，要重視思維能力的培養(yǎng)，不僅要教會學(xué)生詢問病史和查體，還要引導(dǎo)他們根據(jù)已有的理論知識由淺入深的分析病情，改變思維模式，促進(jìn)學(xué)生從順向到逆向思維的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，提高臨床分析和鑒別能力，避免工作中產(chǎn)生診療錯誤，為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)[5]。
4 加強(qiáng)臨床實踐教學(xué)
無臨床實踐就無臨床思維的產(chǎn)生，只有多接觸患者，多參加臨床實踐，不斷地增加自己的感性認(rèn)識，使思維建立在豐富的感性認(rèn)識之上，才能提高自己的臨床思維能力。病房是實習(xí)生最好的實踐課堂，實習(xí)中要讓實習(xí)生深入病房，去觀察病情變化。筆者讓學(xué)生每人分管3～5張病床，每個學(xué)生都要仔細(xì)觀察病情變化，觀察治療效果，如果發(fā)現(xiàn)病情變化，要首先自己做出分析，養(yǎng)成獨(dú)立思考問題的習(xí)慣，以提高實習(xí)效果。臨床帶教老師要加強(qiáng)床邊教學(xué)，教學(xué)查房是培養(yǎng)實習(xí)生臨床思維能力的最好途徑。查房時帶教老師要從患者的癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析，引導(dǎo)學(xué)生正確地詢問病史和查體，幫助他們由淺入深地分析病情，把基礎(chǔ)理論同臨床病例結(jié)合起來，在診治患者的過程中，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的臨床思維能力。教學(xué)中要結(jié)合患者癥狀及體征向?qū)W生提問，讓學(xué)生主動思考，改變學(xué)生跟著看卻不動腦筋的局面。教學(xué)中要提醒學(xué)生，一些細(xì)微的、不起眼的發(fā)現(xiàn)，也可能對明確診斷有重要意義[6]。
5 引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例分析討論
帶教過程中，要充分利用疑難和死亡病例。這些疑難及死亡病例是很難得的教學(xué)資料，書本上是沒有的。筆者每周都在固定時間，由帶教老師選出科室里遇到的疑難病例進(jìn)行討論，讓學(xué)生積極參與，大膽表述自己的見解，提出解決方法，這利于學(xué)生開闊視野，拓寬思路。由于受臨床經(jīng)驗限制，學(xué)生們的分析往往停留在疾病現(xiàn)象的表面，帶教老師應(yīng)對疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)及診治方法加以分析，并做啟發(fā)式的講評和總結(jié)，使學(xué)生從更深層次上認(rèn)識疾病。通過疑難病例討論，使學(xué)生增加了臨床經(jīng)驗，改變了以往的定向思維，對培養(yǎng)良好的臨床思維方式是有幫助的。通過病例討論，實習(xí)生可以從高年資醫(yī)生身上借鑒學(xué)習(xí)許多有益的思維方式，吸取教訓(xùn)，開闊眼界，提高了學(xué)生分析問題的能力[7]。
6 提高主動性，合理應(yīng)用輔助檢查
大量先進(jìn)儀器已經(jīng)應(yīng)用到臨床，使許多疾病能夠得到快速診斷。由于醫(yī)療環(huán)境的惡化及醫(yī)生自我保護(hù)的加強(qiáng)，臨床上出現(xiàn)了過度輔助檢查的情況，過度依賴輔助檢查必然加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會讓實習(xí)生變得不動腦筋，認(rèn)為只要有先進(jìn)的儀器就能看病，而忽略臨床思維能力的培養(yǎng)，這對培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力極為不利[8]。帶教學(xué)過程中，帶教老師不能讓學(xué)生過度依賴輔助檢查，要強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性，要讓學(xué)生認(rèn)識到輔助檢查只是手段，要正確地診斷疾病，必須做好詢問病史、仔細(xì)查體、觀察病情基本環(huán)節(jié)等，才能有效地用好輔助檢查手段，提高自己的診斷能力和治療效果。
7 搞好學(xué)術(shù)講座
每周舉辦學(xué)術(shù)專題講座，營造學(xué)術(shù)氣氛，夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。為了提高實習(xí)生的臨床思維能力，每周安排專家舉辦學(xué)術(shù)講座，把能提高實習(xí)生興趣又和臨床實踐密切相關(guān)的最新進(jìn)展傳授給學(xué)生[9]，幫助實習(xí)生了解醫(yī)學(xué)動態(tài)，掌握醫(yī)學(xué)新理論，對于掌握新知識，拓寬學(xué)生們的知識面，提高思維能力，均有極大的促進(jìn)作用。
總之，臨床思維能力是每一個醫(yī)學(xué)生必需具備的基本能力，臨床帶教老師要不斷探索，利用多種方法加強(qiáng)實習(xí)生的臨床思維能力，使他們在以后的臨床工作中能夠減少片面思維，成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
參考文獻(xiàn)
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中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A
在臨床婦產(chǎn)科教學(xué)中，學(xué)生對疾病基本理論知識如疾病的病史、癥狀、體征、輔助檢查、診斷、治療等掌握較好，無論是單元測驗還是期中、期末考試，同學(xué)們對婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)理論知識較熟悉。但在疾病案例分析、臨床見習(xí)與實習(xí)接觸真實患者時卻發(fā)現(xiàn)臨床思維能力嚴(yán)重欠缺，不能夠把錯綜復(fù)雜的臨床癥狀、體格檢查結(jié)果及輔助檢查綜合分析，更不能根據(jù)病史及患者的臨床特點進(jìn)行疾病的鑒別診斷，學(xué)生的臨床思維能力欠缺是擺在臨床教師教學(xué)中面臨一個較突出的問題。為培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，在近幾年的婦產(chǎn)科教學(xué)中，我們不但注重專題講座、醫(yī)院臨床見習(xí)、案例分析、病案討論、教學(xué)查房、開展臨床小組講課、健康教育等多種方式來訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。特別是隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，在婦產(chǎn)科教學(xué)中我們充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等計算機(jī)輔助教學(xué)手段，利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段進(jìn)行臨床思維能力培養(yǎng)提高了學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。
（1）改變教學(xué)方法，臨床教師在講授每一種疾病時，將學(xué)生分成若干小組分批進(jìn)入醫(yī)院實施床邊教學(xué)，以臨床真實病例為載體，對課程標(biāo)準(zhǔn)中要求掌握的理論知識和操作技能在床邊實施教學(xué)。學(xué)生接觸真實的患者在頭腦中就有立體形象，這樣能夠很好地掌握教學(xué)內(nèi)容。對每一類疾病學(xué)完后安排學(xué)生進(jìn)入臨床見習(xí)，學(xué)生結(jié)合真實臨床病例，在教師指導(dǎo)下完成病人的問診、體檢、輔助檢查和診療計劃，從而鞏固專業(yè)知識，強(qiáng)化專業(yè)技能。利用見習(xí)時間，臨床教師把臨床容易混淆的疾病放在一起進(jìn)行病案討論，同學(xué)們在討論過程中掌握了疾病的診斷與治療。床邊教學(xué)查房、臨床見習(xí)及案例分析是培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷和治療的思維能力和臨床實踐能力的有效途徑。通過對臨床典型病例的系統(tǒng)講解、示范操作、分析、總結(jié)等教學(xué)方法培養(yǎng)學(xué)生臨床基本診療能力，重點培養(yǎng)學(xué)生在病史采集、體格檢查、病情演變和實驗結(jié)果分析等方面臨床綜合思維判斷能力。
（2）轉(zhuǎn)變教學(xué)模式，在傳統(tǒng)教學(xué)中我們按照疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等順序進(jìn)行教學(xué)。在現(xiàn)代信息技術(shù)條件下，我們將典型案例圖片導(dǎo)入教學(xué)資源庫進(jìn)行教學(xué)。圖片教學(xué)直觀性很強(qiáng)，學(xué)生容易接受。因此，在婦產(chǎn)科臨床工作過程中臨床教師不斷收集整理常見病與多發(fā)病的典型陽性體征照片，超聲檢查圖片、X線影像圖片、CT影像圖片、有意義的化驗報告單等進(jìn)行收集整理，把這些資源以照片的形式保存在婦產(chǎn)科教學(xué)資源庫中，將這些收集整理的資源導(dǎo)入婦產(chǎn)科教學(xué)網(wǎng)站，當(dāng)學(xué)習(xí)某個內(nèi)容時任課教師可到微信群或QQ群，同學(xué)們可以方便地檢索以便課前課后使用。同時，同學(xué)們可以在微信群及QQ群眾相互交流學(xué)習(xí)。例如，當(dāng)同學(xué)們學(xué)到異位妊娠這個內(nèi)容時，我們將患者的貧血貌、急性痛苦面容、宮內(nèi)妊娠與宮外妊娠的超聲圖片，血尿HCG的數(shù)值，輸卵管各個部位的妊娠圖片（包括間質(zhì)部妊娠、峽部妊娠、壺腹部妊娠、傘部妊娠）、腹腔妊娠圖片等都上傳到網(wǎng)上，同學(xué)們依據(jù)這些圖片可以很好地與黃體破裂、闌尾炎、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)等疾病進(jìn)行鑒別，培養(yǎng)了同學(xué)們的臨床思維能力。
臨床思維就是運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會科學(xué)和行為科學(xué)的知識，以患者為中心通過充分的溝通與交流，進(jìn)行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據(jù)和信息，結(jié)合患者的家庭與人文背景，將多方面信息進(jìn)行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個性化方案并予以執(zhí)行和修正的思維活動過程。顯而易見，臨床思維的必要前提是扎實的基礎(chǔ)和臨床理論知識，完整的臨床資料（包括完整而可靠的病史，系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查，實用而針對性強(qiáng)的實驗室檢查），以及嚴(yán)密的邏輯思考和不斷的經(jīng)驗總結(jié)。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。因此，臨床思維能力，實際上就是如何研究和認(rèn)識各種復(fù)雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。
中國對研究生層次的學(xué)位類型和專業(yè)設(shè)置，針對不同學(xué)科和不同職業(yè)背景對人才的不同要求劃分為學(xué)術(shù)型和專業(yè)型兩種類型。臨床思維的培養(yǎng)，旨在培養(yǎng)研究生發(fā)現(xiàn)問題，獨(dú)立思考問題和解決實際問題的能力，它是臨床能力的核心和基礎(chǔ)。無論何種類型，培養(yǎng)正確的臨床思維對當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究生是十分必要和非常重要的。
1.注重醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識的學(xué)習(xí)
醫(yī)學(xué)是一門信息量極大的科學(xué)，提高臨床思維的能力，首先要具有扎實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，這是臨床工作的基礎(chǔ)。研究生是臨床高級人才的預(yù)備梯隊，必須掌握更多的基礎(chǔ)理論知識，具備扎實的基本功。醫(yī)學(xué)研究生大多經(jīng)歷過臨床實習(xí)階段，但是仍需要對基礎(chǔ)理論知識進(jìn)行深入的學(xué)習(xí)和再提高?；A(chǔ)知識的再學(xué)習(xí)，是充分利用圖書館及網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)檢索資料，提高自學(xué)能力和綜合能力，不斷汲取新的理論知識和研究成果，開拓思路，加強(qiáng)知識結(jié)構(gòu)的廣度和深度，為提高創(chuàng)新能力和臨床技能服務(wù)。以內(nèi)科學(xué)習(xí)為例，相關(guān)的基礎(chǔ)知識主要包括內(nèi)科學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)、藥理學(xué)等。熟練掌握了這些基礎(chǔ)知識，不僅可以指導(dǎo)臨床診斷治療，對啟發(fā)研究思路，尋找課題突破點也十分有益。
基礎(chǔ)知識的再學(xué)習(xí)不是簡單的死記硬背，是需要通過某些病理生理規(guī)律來記憶和分析。例如病史采集的過程是主動探索的過程，通過對患者體型、體態(tài)、表情、癥狀、伴隨癥狀等多方面信息的收集，篩選出有意義的信息，并進(jìn)行系統(tǒng)全面的分析。這就需要臨床學(xué)生有扎實的基礎(chǔ)理論知識，還要強(qiáng)化學(xué)生與患者溝通能力，在帶教老師的指導(dǎo)下，不斷的練習(xí)，從而領(lǐng)會問診的技巧，剔除無效信息，更準(zhǔn)確快捷的獲取有效信息。
2.堅持理論聯(lián)系實踐
臨床醫(yī)學(xué)的實踐性極強(qiáng)，沒有臨床實踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生。對于一個醫(yī)生來說，醫(yī)學(xué)理論知識固然重要，但是沒有實踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。很多疾病通過詳細(xì)的體格檢查就能發(fā)現(xiàn)診斷線索，不僅提高了診斷效率，也節(jié)約了診斷時間。如轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛+麥?zhǔn)宵c壓痛，對急性闌尾炎有重要的診斷價值；Murphy征陽性對急性膽囊炎的診斷等，而系統(tǒng)而準(zhǔn)確的體格檢查只有經(jīng)過長期的臨床實踐才能掌握。
現(xiàn)在，臨床診斷中存在的最大問題是過分依賴實驗室和器械檢查，忽略體格檢查的重要性，從而導(dǎo)致因檢驗誤差引起的誤診。根據(jù)病史主訴、查體，用所學(xué)理論知識去驗證時會發(fā)現(xiàn)很多癥狀、體征與書本上不完全相符。往往會因為癥狀和體征不典型，發(fā)病過程和疾病表現(xiàn)與書本上不一致，不像教科書上講解的那樣典型，而不敢作出肯定的診斷，這就是缺乏實踐經(jīng)驗的緣故。即使已經(jīng)掌握了大量診斷疾病的理論知識，但是還缺乏對疾病的感性認(rèn)識，理論和實踐之間還存在著距離，還不能把學(xué)到的知識合理地應(yīng)用到臨床上。疾病在每個人身上的表現(xiàn)本來就不完全一樣，加之隨著時間的推移，人類生活環(huán)境的變化，疾病的表現(xiàn)規(guī)律也在不斷地變化。但是臨床思維始終是和臨床實踐相伴隨、相聯(lián)系的，因此，理論聯(lián)系實踐在臨床思維培養(yǎng)中起重要作用。
3.系統(tǒng)而嚴(yán)密的邏輯思維能力培養(yǎng)
傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科的安排，從基礎(chǔ)到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進(jìn)行。研究生經(jīng)過本科的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，所學(xué)的知識是分類、分離和有條理的，對疾病的認(rèn)識也是從原因到結(jié)果，這樣的“正向”教學(xué)特點注定學(xué)生所學(xué)到的東西是分散的、條塊的。臨床上醫(yī)生最先接觸到和最容易感覺到的都是疾病的一些表象，即癥狀，如患者自述的腹痛、黃疸、黑便、頭痛、頭昏、血壓以及脈搏的變化等，但是，我們要認(rèn)識疾病的本質(zhì)，決不能僅僅滿足于此。
疾病的癥狀雖然是其本質(zhì)的反映，然而癥狀并不等同于本質(zhì)，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個側(cè)面。因此，在認(rèn)識疾病的過程中，不應(yīng)當(dāng)把思維的目標(biāo)局限在對疾病表象的認(rèn)識上，而應(yīng)當(dāng)透過現(xiàn)象深入到本質(zhì)，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。臨床從結(jié)果到原因的“反向”思維要求臨床醫(yī)師必須對以往所學(xué)的知識有著高度的集中，并從中做出篩選，以盡快作出診斷和處理。這就要求帶教老師在平時的教學(xué)過程中，應(yīng)有針對性、充分地對研究生進(jìn)行有意識的系統(tǒng)的逆向思維訓(xùn)練。
人體是一個統(tǒng)一的有機(jī)整體，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)分離出許多相對獨(dú)立的臨床亞?？企w系，但是各種疾病的病理變化與機(jī)體各種復(fù)雜的功能之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系。這就要求在疾病診斷與治療過程中醫(yī)生必須綜合息者主訴及體格檢查、實驗室檢查結(jié)果，全面而科學(xué)的進(jìn)行推理，去粗取精，去偽存真，深刻認(rèn)識疾病的本質(zhì)，及時作出正確的臨床判斷，給予及時合理的治療處理，從而避免“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的情況，切忌忽略人的全面性和整體性。
4.與時俱進(jìn)，不斷更新醫(yī)學(xué)理論知識
醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的科學(xué)，同時也是一門對科學(xué)思維要求較高的科學(xué)。醫(yī)學(xué)科學(xué)在臨床帶教中的一個重要體現(xiàn)就是臨床思維的培養(yǎng)。臨床思維是指將所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識融會貫通于臨床實踐中，對具體臨床現(xiàn)象進(jìn)行分析和思考，最后作出符合實際判斷的能力[2]，這種能力是臨床醫(yī)生獨(dú)立解決臨床問題的基本保證。
臨床醫(yī)學(xué)的實踐表明，臨床醫(yī)學(xué)是一門十分復(fù)雜的科學(xué)，疾病的實際表現(xiàn)多種多樣，尤其是隨著社會和環(huán)境的變遷，這種復(fù)雜性愈來愈明顯，如果想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，就需要通過疾病的表象看本質(zhì)，不僅要具備一般的符合科學(xué)的臨床思維，還要具備所謂的創(chuàng)造性臨床思維。顧名思義，創(chuàng)造性臨床思維就是在常規(guī)臨床思維的基礎(chǔ)上更高一層的思維，它要求臨床醫(yī)生不能僅僅停留在觀察一般臨床現(xiàn)象，而是要洞察到臨床疾病的本質(zhì)。
創(chuàng)造性臨床思維是臨床醫(yī)學(xué)教育的重要培養(yǎng)目標(biāo)。然而，據(jù)我們觀察，目前很多醫(yī)院實習(xí)醫(yī)生對臨床思維沒有明確的概念，更談不上創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)，例如：有些實習(xí)醫(yī)生只是機(jī)械性跟著老師管理病人，開醫(yī)囑，不能將所學(xué)的知識運(yùn)用于實踐中，對臨床相關(guān)基礎(chǔ)理論和?？浦R掌握不全，不能很好的發(fā)現(xiàn)問題，對病人治療過程中出現(xiàn)的新問題不能提出自己獨(dú)到的見解，等等。出現(xiàn)上述現(xiàn)象個人認(rèn)為主要有以下幾個原因：①臨床思維的懶惰性。由于現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)生都是獨(dú)生子，在家里嬌生慣養(yǎng)，什么事情都由家人來安排，養(yǎng)成了思維上的惰性，對于觀察到的現(xiàn)象，只知其然，不知其所以然，有些甚至把實習(xí)階段當(dāng)成了消遣的好時光，把學(xué)本領(lǐng)長技能想當(dāng)然地認(rèn)為是上班以后的事，這些都是大錯特錯。此外，現(xiàn)代科技的高速發(fā)展使得臨床診療對于高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的依賴性日益增強(qiáng)，一定程度上也助長了醫(yī)學(xué)生思維的懶惰性；②臨床思維的被動性。由于我國傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷，以教師為中心的教學(xué)體系常常是使學(xué)生處于一種填鴨式的被動接受狀態(tài)[3]，絕大多數(shù)學(xué)生在臨床教學(xué)中僅僅是被動執(zhí)行老師的醫(yī)囑而很少問為什么，對于病人治療過程中遇到的問題往往不加任何考慮就去問老師，這種被動的臨床思維不利于創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)；③臨床思維的混亂性。臨床疾病的診治是一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程，正確的診治需要一個嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維。然而，在臨床實習(xí)中很多學(xué)生的思維都是雜亂無章的，面對問題的時候缺乏層次性和邏輯性，遇到診斷稍微困難些的疾病往往會覺得無從下手，只好以某某待查作為初步診斷。
2培養(yǎng)創(chuàng)造性臨床思維的重要性和必要性
隨著社會的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展，創(chuàng)造性臨床思維的重要性日益突出。很多時候，一個正確的創(chuàng)造性臨床思維不盡可以減輕病人痛苦，挽救病人生命，還可以避免資源的浪費(fèi)，從這個意義上說，創(chuàng)造性臨床思維無疑具有巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。因此，當(dāng)代合格醫(yī)生除了應(yīng)具備與時展相適應(yīng)的知識結(jié)構(gòu)外，其創(chuàng)造性臨床思維的能力同樣要跟上時展的步伐。此外，由于社會發(fā)展和生存環(huán)境的變化，新的醫(yī)學(xué)科學(xué)問題層出不窮，疾病的發(fā)生發(fā)展具有多樣性與不可測性，只有加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，才能使他們勇于面對疾病的挑戰(zhàn)，深入研究疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)，使臨床科學(xué)不斷發(fā)展。
總體上來看，目前我國大多數(shù)院校對醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新性臨床思維培養(yǎng)的重視程度還不夠。雖然醫(yī)學(xué)教育改革已取得較大的成績，但仍有許多工作需要進(jìn)一步深入。當(dāng)前形勢下，醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅猛發(fā)展對以學(xué)生的素質(zhì)提出了更高的要求，而由于醫(yī)學(xué)教育的逐步普及，醫(yī)學(xué)生大量增加，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生就業(yè)壓力顯著增加，這就要求我們在醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)中，必須重視對他們的創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)，這不僅有利于醫(yī)學(xué)生未來自身的發(fā)展，有利于我們國家醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，某種程度上也有利于和諧社會的創(chuàng)建。
3創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)方法
3.1拓寬知識面
廣博的知識面是創(chuàng)新性臨床思維的基本要求。①這是臨床思維的自身特點決定的。臨床思維的研究對象是具體的人類疾病。由于人體是一個極其復(fù)雜的有機(jī)整體，因此人類疾病也具有復(fù)雜的多樣性，臨床表現(xiàn)也是千變?nèi)f化，這就決定了疾病的認(rèn)識過程也是極其復(fù)雜的過程，這個過程需要決策者要具有廣博的專業(yè)知識。②這是創(chuàng)造性思維的基本要求。創(chuàng)造性臨床思維來源于發(fā)現(xiàn)疾病的新情況，不能發(fā)現(xiàn)新情況就談不上對新情況的創(chuàng)新性思考，更談不上疾病的圓滿的解決。新情況的發(fā)現(xiàn)需要對疾病本身的相關(guān)知識有著熟練的掌握，它需要扎實的知識儲備作基礎(chǔ)。但現(xiàn)實情況是，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生往往過分追求醫(yī)學(xué)科學(xué)的新進(jìn)展而常常忽略對基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致根基不牢，無法發(fā)現(xiàn)疾病的新情況。③這是社會發(fā)展的需要。隨著社會的發(fā)展，疾病的概念已超出了簡單軀體概念，它還包括社會的和心理的因素[4]。因此，作為一名醫(yī)生，除了專業(yè)知識的學(xué)習(xí)外，還要主動了解其他學(xué)科的知識，包括自然科學(xué)和人文社會科學(xué)知識、生活知識和社會經(jīng)驗等。這些知識對于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造性臨床思維具有重要意義
3.2引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正確的臨床思維的鍛煉
創(chuàng)造性臨床思維是相對于常規(guī)臨床思維而言的，正確的常規(guī)臨床思維是創(chuàng)造性臨床思維產(chǎn)生的前提，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正確的臨床思維的鍛煉對于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)造性臨床思維具有重要意義。根據(jù)我們的經(jīng)驗，主要有以下途徑：①做好臨床教學(xué)查房。我們堅持每周主任查房制度，查房時針對具體的患者，系統(tǒng)辯證地對疾病進(jìn)行分析，講解疾病的特點，講清楚其診治依據(jù)，讓學(xué)生不僅知其然．還要知其所以然，逐步養(yǎng)成獨(dú)立思考的習(xí)慣。②重視典型病例的討論。典型的病例有利于學(xué)生理論聯(lián)系實際，將所學(xué)知識融入到實際病例中去思考。每次討論前，要要求學(xué)生對于病例的相關(guān)資料作好充分的書面準(zhǔn)備，學(xué)生擔(dān)當(dāng)討論的主角，老師參與其中，在這種師生互動中激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，認(rèn)清疾病的特點和本質(zhì)，逐步養(yǎng)成正確的臨床思維。③引入循證醫(yī)學(xué)概念[5]。循證醫(yī)學(xué)是一種理性醫(yī)學(xué)，它強(qiáng)調(diào)了客觀數(shù)據(jù)的重要性，早期引入循證醫(yī)學(xué)的概念對于培養(yǎng)學(xué)生的理性臨床思維，養(yǎng)成正確的臨床思維習(xí)慣具有重要意義。
3.3營造有利于培養(yǎng)創(chuàng)新性思維的環(huán)境氛圍
任何事物的發(fā)展都離不開良好的環(huán)境氛圍，創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)也是如此，良好的環(huán)境氛圍是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性臨床思維的必要條件。作為教學(xué)醫(yī)院和科室，我們要積極創(chuàng)造有利于激發(fā)學(xué)生創(chuàng)造性臨床思維的條件，具體有兩方面：①在臨床病人管理方面要給與學(xué)生更大的自。從查房到開醫(yī)囑均由學(xué)生獨(dú)立完成，老師所起的作用僅僅是在最后的把關(guān)，這樣做可以讓學(xué)生感覺到自己的價值體現(xiàn)，能充分調(diào)動學(xué)生的臨床積極性，激發(fā)創(chuàng)造性臨床思維；②在教學(xué)查房方面，要加強(qiáng)教學(xué)互動。教學(xué)查房是臨床帶教的重要環(huán)節(jié)，在此過程中要重視創(chuàng)造教學(xué)互動的學(xué)術(shù)氛圍，老師可以告訴學(xué)生自己關(guān)于某病的看法，學(xué)生也可以通過積極的思考告訴老師自己的想法，在這種師生互動的學(xué)術(shù)探討過程中，容易突破傳統(tǒng)思維，產(chǎn)生創(chuàng)造性想法，久而久之，養(yǎng)成創(chuàng)造性思維的習(xí)慣。
綜上所述，創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生而言既有其重要性，也有其必要性，我們一定要重視臨床帶教過程中創(chuàng)造性臨床思維的培養(yǎng)。培養(yǎng)創(chuàng)造性臨床思維需要做大量的工作，但最根本的就是要處處本著以學(xué)生為主體、以學(xué)生的發(fā)展為根本的臨床帶教理念不放，最大限度地調(diào)動學(xué)生的臨床工作的積極性，最大程度地激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造性臨床思維，只有這樣，才能培養(yǎng)出高素質(zhì)的現(xiàn)代醫(yī)生，才能使得我們國家的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)蓬勃發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1] 金仕瓊、劉學(xué)年.醫(yī)學(xué)生創(chuàng)造性思維培養(yǎng)及制約性因素探討中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2003,17(4):56-57.
[2] 張?？?臨床思維.中國醫(yī)刊，2007,42(1):76.
[摘要] 目的 探索“3+2”模式助理全科醫(yī)生教育中臨床思維能力的培養(yǎng)方法。方法 通過院校聯(lián)合辦學(xué)方式，從臨床課教學(xué)階段開始，通過轉(zhuǎn)變教師教學(xué)觀念，改革教學(xué)方法、改變考試模式等，提高學(xué)生分析問題、解決問題能力，使其具備較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力，最終取得滿意效果。結(jié)果 6年來通過院校合作共同培養(yǎng)醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生417人，規(guī)范化培訓(xùn)嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況，通過問卷調(diào)查用人單位對畢業(yè)生的滿意度評價，結(jié)果顯示滿意率達(dá)96%以上。結(jié)論 初步形成院校合作辦學(xué)的“3+2”助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式,對指導(dǎo)助理全科醫(yī)生臨床教學(xué)具有現(xiàn)實意義。
[
關(guān)鍵詞 ] 助理全科醫(yī)生;教育;臨床思維能力;培養(yǎng)
[中圖分類號] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2015）01（b）-0001-03
臨床思維能力是醫(yī)學(xué)生分析解決問題的核心能力,是臨床教學(xué)工作的重點。社區(qū)醫(yī)生肩負(fù)著健康“守門人”的重任，既從事常見病診療，又從事公共衛(wèi)生服務(wù)，兼有醫(yī)生、護(hù)士、防保人員等多科性需求，工作更強(qiáng)調(diào)綜合性和基層性[1]?；鶎俞t(yī)療服務(wù)要求社區(qū)醫(yī)生必須具備較獨(dú)立的思維能力，所以對他們的培養(yǎng)應(yīng)從早開始，即從臨床課教學(xué)開始就應(yīng)注重臨床思維能力的鍛煉和提高，該院為上海市醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校（下稱醫(yī)高專）的附屬醫(yī)院，2007年起承擔(dān)醫(yī)高專醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)生后2年臨床課教學(xué)和實習(xí)帶教任務(wù)，并承擔(dān)助理全科醫(yī)生的規(guī)范化培養(yǎng)工作。該院通過培訓(xùn)帶課教師，應(yīng)用問題教學(xué)法（PBL）、小組討論學(xué)習(xí)法、病人角色扮演、改變考試模式等，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)意識和探索問題的方法，在提高醫(yī)學(xué)生的思維能力和臨床綜合技能方面取得一定成效。近年來醫(yī)院已和醫(yī)高專共同培養(yǎng)醫(yī)學(xué)?？飘厴I(yè)生417人，規(guī)范化培訓(xùn)嘉定籍助理全科醫(yī)生98人，初步緩解了本地區(qū)基層衛(wèi)生人才匱乏狀況。通過問卷調(diào)查了解用人單位對2010、2011屆畢業(yè)生的滿意度評價，結(jié)果顯示滿意率分別為96%和99%，現(xiàn)總結(jié)如下。
1授課教師轉(zhuǎn)變觀念，改變教學(xué)模式
帶教老師的素質(zhì)直接影響到教學(xué)質(zhì)量[2]。醫(yī)院加強(qiáng)臨床授課教師的培訓(xùn)，采取送出去、請進(jìn)來等多種形式和渠道培訓(xùn)帶課教師。根據(jù)全科醫(yī)學(xué)師資培養(yǎng)需求，以臨床師資和基層實踐師資為重點開展培訓(xùn)[3]。選派臨床骨干教師出國參觀學(xué)習(xí)先進(jìn)的教學(xué)方法；參加各種教師培訓(xùn)學(xué)習(xí)班；請市內(nèi)知名專家來院講課等。樹立以學(xué)生為主體的教育觀，變傳統(tǒng)的灌輸式為啟發(fā)引導(dǎo)式教育，培養(yǎng)學(xué)生主動探索精神。應(yīng)用PBL教學(xué)法，使學(xué)生在接觸臨床課程時，即開始以問題為導(dǎo)入的思維方法學(xué)習(xí)，要求教師將PBL教學(xué)法貫穿在整個教學(xué)過程中，充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性。
2 學(xué)生思維能力培養(yǎng)方式
2.1嘗試采用“三導(dǎo)教學(xué)”模式，發(fā)揮小組學(xué)習(xí)優(yōu)勢
應(yīng)用小組討論學(xué)習(xí)法，嘗試“三導(dǎo)教學(xué)”模式，在學(xué)生進(jìn)臨床實習(xí)前期，通過“學(xué)長引導(dǎo)、案例導(dǎo)入、學(xué)生主導(dǎo)”教學(xué)模式，針對學(xué)過的常見病內(nèi)容進(jìn)行病史采集、體格檢查及病例分析練習(xí)，幫助學(xué)生完成理論學(xué)習(xí)向臨床實習(xí)的過渡。學(xué)長引導(dǎo)，規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)長主持并擔(dān)任主講，實習(xí)階段學(xué)長扮演病人，從臨床選擇典型病種的實際案例，以小組形式展開討論。主講導(dǎo)出案例，小組成員組織采集病史、體格檢查、分析輔助檢查結(jié)果并得出臨床診斷，最后各組討論制定治療計劃。每個項目由一位同學(xué)承擔(dān)，小組同學(xué)對不足之處提出補(bǔ)充，最終學(xué)長公布答案并進(jìn)行總結(jié)。
2.2 加強(qiáng)過程帶教，培養(yǎng)學(xué)生對疾病的綜合處理能力
“全科醫(yī)生首先是醫(yī)生”“社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)內(nèi)容是醫(yī)療服務(wù)”這樣兩個顯而易見的事實在經(jīng)過數(shù)年的爭論后才隨著國家提出“大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療”的觀念后得到認(rèn)同[4]。社區(qū)醫(yī)生是基層衛(wèi)生保健網(wǎng)的網(wǎng)底，并承擔(dān)雙向轉(zhuǎn)診的橋梁作用，必須具備對常見病、多發(fā)病的診斷處理能力及疾病危險狀態(tài)的判斷能力。學(xué)生進(jìn)科即分管床位，在帶教老師指導(dǎo)下負(fù)責(zé)病史采集、體格檢查、輔助檢查結(jié)果判斷及診療計劃的制定、病情變化分析及治療效果觀察等。充分利用和發(fā)揮教學(xué)查房作用，主治、主任查房時，負(fù)責(zé)管床學(xué)生匯報病史，做必要的體格檢查，提問相關(guān)知識，帶教老師點評，培養(yǎng)學(xué)生主動思考的習(xí)慣和獨(dú)立處理問題能力。
2.3開展病例討論和全科沙龍，培養(yǎng)學(xué)生橫向思維能力
鼓勵學(xué)生參加醫(yī)院和科內(nèi)組織的各種病例討論，醫(yī)院定期舉行全科沙龍討論疑難病例，要求規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員提前對提供的案例組織討論，以小組形式提出問題并參加大會發(fā)言。臨床思維能力是每一位臨床醫(yī)師的基本功，僅學(xué)習(xí)書本知識是難以全面掌握的，在帶教中必須注重實習(xí)醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)，由縱向思維到橫向思維，擴(kuò)展思路，不產(chǎn)生片面思維，減少臨床漏診和誤診率[5]。
2.4 改變考試模式，應(yīng)用臨床操作技能評估方法考評教學(xué)質(zhì)量
2.4.1改革考試形式、內(nèi)容期中、期末和畢業(yè)考試形式均包括理論考試和技能考核，理論考試主要考核學(xué)生對疾病的基本理論知識的掌握情況，增加臨床實際應(yīng)用比例；技能考核包括病史采集、體格檢查及與疾病相關(guān)的操作技能等。畢業(yè)考核的技能考核參照執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考核形式，采取三站式考核辦法，第一站：病史采集，體格檢查，病例分析；第二站：基本操作技能；第三站：心肺聽診、影像、心電圖、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。其中病史采集、體格檢查均采用臨床實際案例。
2.4.2 嚴(yán)格臨床各階段學(xué)員出科考，分層次組織考核內(nèi)容該院為多所院校附屬醫(yī)院和臨床教學(xué)醫(yī)院，還是上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，臨床實習(xí)、培訓(xùn)學(xué)生數(shù)量多且層次參差不齊，要求臨床分層帶教。醫(yī)院設(shè)立臨床教學(xué)辦公室，分管院長負(fù)責(zé)統(tǒng)一管理，成立院教學(xué)督導(dǎo)專家組，設(shè)立臨床教研室和教學(xué)小組，專人負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，根據(jù)不同階段和培訓(xùn)要求分解帶教任務(wù)和考核內(nèi)容。對規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員的出科考核，應(yīng)用臨床操作技能評估方法考核學(xué)員和評估臨床帶教質(zhì)量。臨床操作技能評估（DOPS）是一種新型的操作考核方法，主要用于評估住院醫(yī)師的臨床操作技能，最早為英國皇家醫(yī)師協(xié)會（RCP）設(shè)計而成，現(xiàn)已在多個國家、地區(qū)的各臨床領(lǐng)域推廣使用[6-8]。作為一種發(fā)展式的評估方法，可同時進(jìn)行臨床技能的教學(xué)與評估，其目的在于了解住院醫(yī)師進(jìn)行臨床操作時存在的問題與不足，通過實施反饋進(jìn)一步提升住院醫(yī)師能力[9]。院教學(xué)督導(dǎo)專家組不定期巡查督導(dǎo)，對存在問題及時反饋各科室。
2.4.3 組織執(zhí)業(yè)考考前輔導(dǎo),提高臨床綜合思維能力每年全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試前，根據(jù)全國執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試大綱內(nèi)容要求，組織全院師資，對規(guī)范化培訓(xùn)階段學(xué)員進(jìn)行考前輔導(dǎo)。通過規(guī)范的操作示教和訓(xùn)練，在提高考試合格率的同時，培養(yǎng)學(xué)員縝密的思維能力和規(guī)范的臨床操作技能。每年執(zhí)業(yè)考過后,征求學(xué)員意見,改進(jìn)不足。2011、2012屆畢業(yè)生首次參加全國執(zhí)業(yè)助理醫(yī)生考試，合格率分別達(dá)到63.3%和54.3%，遠(yuǎn)高于本地區(qū)和全國同類醫(yī)學(xué)生水平。
2.4.4 面向社區(qū)，探索培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)生方法面向社區(qū)，培養(yǎng)一批“下得去、用得上、干得好”的合格助理全科醫(yī)生，積極探索形式多樣的社區(qū)教學(xué)方式，包括專題講座、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法、全科-?？坡?lián)合查房、病例教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人等[10-13]。成立導(dǎo)師團(tuán)隊帶教小組，對規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員實行一對一帶教。
3小結(jié)
醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，一名合格的醫(yī)生必須經(jīng)過實踐—認(rèn)識—再實踐—再認(rèn)識的過程，正確的臨床思維能力需要在不斷的實踐和認(rèn)識中鍛煉和提高。培養(yǎng)面向基層，具有高尚職業(yè)道德和良好職業(yè)素質(zhì)、掌握全科醫(yī)學(xué)知識和技能[14]。要將一名醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成一名合格的醫(yī)生，需要對教育方法和教學(xué)過程不斷改進(jìn)，樹立以學(xué)生為主體的教育觀，激活學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生探索未知的技巧，通過加強(qiáng)對學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，提高其分析問題、解決問題能力，最終具備較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。全科醫(yī)生的培養(yǎng)離不開繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,要重視并建立現(xiàn)代社會繼續(xù)醫(yī)學(xué)終身教育體系[15]。最終達(dá)到建立起一個城鄉(xiāng)結(jié)合、上下結(jié)合、急慢結(jié)合、防治結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
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診斷學(xué)是一門將醫(yī)學(xué)基本理論、醫(yī)學(xué)基本知識以及醫(yī)學(xué)基本技能相結(jié)合，并對疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科，其實培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生各個臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)的基礎(chǔ)課程，能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力[1]。診斷學(xué)主要是由兩個部分組成，一為實驗診斷，二為物理診斷。在本次研究中選擇我校2010級醫(yī)學(xué)專業(yè)的100名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，觀察組和對照組，每組各50例。在觀察組中的學(xué)生中采用典型病例的教學(xué)方法，而對于對照組中的患者采取傳統(tǒng)教學(xué)方法，觀察對比兩組學(xué)生的各項醫(yī)學(xué)成績?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料選擇我校2010級醫(yī)學(xué)專業(yè)的100名學(xué)生隨機(jī)分為觀察組和對照組，在觀察組中的50名學(xué)生中，男26名，女24名，在對照組中的50名學(xué)生中，男27名，女23名。兩組學(xué)生的性別、原有學(xué)習(xí)基礎(chǔ)等之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，P
1.2方法在對照組中采用傳統(tǒng)的常規(guī)教學(xué)方法，在觀察組中采用典型案例教學(xué)方法，具體如下：
1.2.1調(diào)整試驗判斷的課程安排將觀察組中學(xué)生的課程安排減少血、尿、便三大常規(guī)和骨髓檢查的實驗小課，并且增加了2個單元時間的典型案例教學(xué)。
1.2.2編寫案例對所有觀察組中的學(xué)生編寫6-12個典型案例。這些典型的案例為常見病和多發(fā)病，并且都具有比較典型的癥狀和體征以及相應(yīng)必要的實驗室檢查結(jié)果。
1.2.3教學(xué)方法學(xué)校對于參加診斷學(xué)案例的教師進(jìn)行集中培訓(xùn)，其主要需要對學(xué)生教學(xué)的內(nèi)容有以下四點：①結(jié)合學(xué)生所學(xué)的常見疾病癥狀，從具有典型癥狀的病例開始，對于患者產(chǎn)生相應(yīng)癥狀進(jìn)行分析和判斷，從而增強(qiáng)癥狀學(xué)的相應(yīng)理解和進(jìn)一步掌握，逐步掌握對于疾病的診斷和鑒別診斷臨床思維方法。②結(jié)合醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，解釋患者比較典型的癥狀和體征。③結(jié)合相應(yīng)的物理診斷的相關(guān)內(nèi)容，并且針對具體的典型病例，啟發(fā)學(xué)生應(yīng)該在患者進(jìn)行相應(yīng)的檢查時會有哪些意外體征的發(fā)現(xiàn)。④根據(jù)具體的典型病例，提問學(xué)生還需要進(jìn)行的試驗檢查和輔助檢查，檢查的結(jié)果應(yīng)該怎樣判斷。
1.2.4評估考核方法采取6次測驗的方式，來對所有學(xué)生的病例考核成績、平時考核成績、標(biāo)本考核成績、體格考核成績、理論考核成績、病例分析考核成績以及總成績進(jìn)行考核?？偝煽兎譃?00分，具體評分如下：平時考核成績總分為5分，考核成績總分為9分、體格檢查考核成績的總分為20分、標(biāo)本考核成績的總分為6分，理論知識考核成績的總分為60分。其中在理論知識考核的成績分?jǐn)?shù)中，病例分析題有18分，主要是通過這類試題來增加學(xué)生的臨床思維能力以及分析檢查結(jié)果的能力。對觀察組中的學(xué)生采取問卷調(diào)查的方法來收集學(xué)生對于案例教學(xué)的意見，從而全面了解學(xué)生案例教學(xué)的評價。案例教學(xué)的評價有“很好”、“好”、“一般”、“差”三種選項。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS11.0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)用χ±s表示，觀察組與對照組比較應(yīng)用配對t檢驗，觀察組和對照組之間的比較使用方差分析。P0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生的成績對比實驗組學(xué)生的理論考核成績、病例分析考核成績以及總成績都明顯優(yōu)于對照組中學(xué)生的成績，兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P
2.2問卷調(diào)查結(jié)果在所有的60名學(xué)生中有效收回問卷58份。調(diào)查結(jié)果表明：學(xué)生對案例教學(xué)評價“很好”的有48名，占總學(xué)生數(shù)的82.76%，學(xué)生對案例教學(xué)評價“好”的有7名，占總學(xué)生數(shù)的12.07%，學(xué)生對案例教學(xué)評價“一般”的有3名，占總學(xué)生數(shù)的5.17%，沒有評價“差”的學(xué)生。
3討論
近年來醫(yī)療技術(shù)在不斷的發(fā)展，新的診斷技術(shù)也不斷更新，與此同時新的實驗設(shè)備也不斷應(yīng)用于臨床，檢查的項目也不斷增加。所以現(xiàn)如今需要更新傳統(tǒng)的診斷教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，這樣才能夠更好的推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
在研究的過程中遇到了以下四個問題：①師資力量缺少。從事實驗診斷教學(xué)的老師大多是臨床的內(nèi)科醫(yī)師，還有部分是檢驗科的技師，但是檢驗醫(yī)師從事實驗診斷教學(xué)的卻非常少。所以需要培養(yǎng)出一批不僅具有很好的理論基礎(chǔ)還具有很好的實驗經(jīng)驗，能夠熟練檢驗、懂臨床的高素質(zhì)教師隊伍，這是有效提高診斷學(xué)教學(xué)的重要之處[2]。②教學(xué)內(nèi)容滯后。近年來醫(yī)療診斷技術(shù)在不斷在不斷迅速發(fā)展，針對各種疾病所采用的新的診斷方法和設(shè)備在不斷更新，所檢測的項目也不斷增多，但是實驗診斷教學(xué)內(nèi)容卻并沒有改變多少，很多實驗內(nèi)容和方法在臨床的應(yīng)用中早已被淘汰，這樣教學(xué)的內(nèi)容與實際臨床情況有了很大的不同和滯后[3]。③實驗診斷內(nèi)容老套陳舊。歷年來學(xué)校的實驗診斷教學(xué)內(nèi)容都沒有改變過，任然為老套的教學(xué)內(nèi)容，對于臨床免疫學(xué)、臨床化學(xué)以及臨床微生物學(xué)都基本上沒有涉及到，同時實驗的設(shè)備也與臨床檢驗設(shè)備有很大的差距，臨床檢驗設(shè)備大多為自動化的設(shè)備，而實驗診斷的設(shè)備依然是比較落后的設(shè)備。
對于以上多種問題可以采取以下四點方法來解決：①在醫(yī)學(xué)院中開設(shè)醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)，這樣才能夠從根本上解決診斷學(xué)專業(yè)教師匱乏的問題。②可以采取媒體教學(xué)和錄像播放的方法，這樣不僅能夠生動形象的展示出實驗的過程和方法，也能夠快速的展示出實驗的結(jié)果，更加直觀[5]。③在理論課上采取真實案例來引出課程的內(nèi)容，從而激發(fā)學(xué)生的思考，進(jìn)一步培養(yǎng)出學(xué)生的臨床思維能力。
醫(yī)學(xué)教育的主要目的為培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)師，對醫(yī)學(xué)生的主要教育目的是培養(yǎng)其臨床思維和判斷能力，所以在本次研究中采取了多項體格檢查判斷教學(xué)研究，主要是培養(yǎng)起臨床技能，鍛煉臨床思維。典型的案例教學(xué)能夠?qū)⑨t(yī)學(xué)生關(guān)于診斷學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)想聯(lián)系起來，使得診斷學(xué)前后的教學(xué)內(nèi)容能夠前后呼應(yīng)相連，這樣才能夠有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。
總而言之，對于開展案例教學(xué)，采取病例分析的方法能夠有效提高醫(yī)學(xué)生對于物理診斷和實驗診斷內(nèi)容的連通和完全理解，有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，并且提高了診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，具有比較重要的意義。
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doi：103969/jissn1004-7484（x）201309626文章編號：1004-7484（2013）-09-5375-01
中醫(yī)基礎(chǔ)理論的授課對象是剛剛邁入大學(xué)校園的一年級新生，對于這些新生來說，中醫(yī)學(xué)是一門晦澀難懂的學(xué)科。而中醫(yī)基礎(chǔ)理論就是帶領(lǐng)學(xué)生邁入培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)特有的思維方式的基礎(chǔ)學(xué)科，是其他中醫(yī)學(xué)科的基礎(chǔ)[1]。因為中醫(yī)學(xué)是一門有著獨(dú)特的理論體系和思維方法的學(xué)科，其與各學(xué)科之間都是一脈相承的，所以打下一個堅實的基礎(chǔ)對于是否能學(xué)好全部中醫(yī)課程都有著積極的意義。而臨床思維是醫(yī)生在醫(yī)療過程中運(yùn)用思維工具對患者和病證進(jìn)行分析判斷并最終形成判斷決策，以探求疾病的本質(zhì)與治療規(guī)律的思維活動過程[2]。目前的畢業(yè)生普遍存在中醫(yī)辨證能力較差的問題，這主要是因為在課程的學(xué)習(xí)當(dāng)中中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)沒有跟上，要培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維，應(yīng)該從中醫(yī)基礎(chǔ)理論這門基礎(chǔ)課程開始[3]。
1臨床思維培養(yǎng)的重要性
現(xiàn)在的中醫(yī)基礎(chǔ)理論的教學(xué)大綱所規(guī)定的目標(biāo)是知識的學(xué)習(xí)和掌握，即使達(dá)到了這個目標(biāo)，學(xué)生也無法很好的為后幾年的學(xué)習(xí)奠定一個扎實的基礎(chǔ)，因為中醫(yī)學(xué)臨床思維的方法這個必須要重視的環(huán)節(jié)被忽視了。這門課是面對剛?cè)雽W(xué)的新生的，而這些新生還習(xí)慣于邏輯性思維，感性認(rèn)識事物，通過記憶和背誦來積累知識。中醫(yī)學(xué)的思維是思辨性思維，理性認(rèn)知事物，通過思考來積累知識[4]。這種思維方式的變化會讓新生無所適從，造成學(xué)習(xí)時困惑較多，這會影響學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和興趣。
2中醫(yī)學(xué)臨床思維
中醫(yī)學(xué)具有獨(dú)特的理論體系和思維方法，中醫(yī)臨床思維是中醫(yī)思維體系的一部分，核心就是整體觀念和辨證論治[5]。整體觀念就是看待世界時用一種普遍聯(lián)系，相互制約的思維方式，不僅把世界看作一個整體，還把每一個事物，每一個人都看作一個整體，而且人作為世界的一部分，不僅自身是一個整體，而且與周圍世界密切相關(guān)[6]。這跟西方醫(yī)學(xué)，把人體視為各個不同系統(tǒng)的組合來看待是有著本質(zhì)的不同的。辨證思維就是在面對病人時，不光著眼于病人的“病”和“癥”，更重要的是分析清楚當(dāng)時病人的“證”。在中醫(yī)的理論指導(dǎo)之下，把病人各種癥狀有機(jī)聯(lián)系在一起并進(jìn)行分類，根據(jù)中醫(yī)辨證模式，對疾病現(xiàn)階段的病因、病性、病位、病勢做出綜合性的概括，并給出明確診斷和治療方法[7]。
3臨床思維的培養(yǎng)方式
31強(qiáng)化基礎(chǔ)知識的教育要想在浩瀚的中醫(yī)知識海洋中前進(jìn)，扎實的基礎(chǔ)知識的掌握是必不可少的。這首先就要求教師對教學(xué)內(nèi)容要熟練的掌握，只有教師自身業(yè)務(wù)熟練，知識豐富，才能更好的給學(xué)生進(jìn)行講授[8]。在教學(xué)時，除要強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識的掌握外，更要運(yùn)用原有知識遷移，形象生動的比喻，還要尋找到其和臨床思維的契合點并加以強(qiáng)調(diào)。這樣就能夠在理論知識的學(xué)習(xí)的同時培養(yǎng)起臨床思維的能力。針對不同的學(xué)習(xí)內(nèi)容，也應(yīng)采用不同的教學(xué)方式，對于中醫(yī)臨床思維最好的培養(yǎng)方式就是臨證學(xué)習(xí)，邊觀察，邊思考。
32多采用案例和討論醫(yī)案是最能直接反映醫(yī)生臨床思維的實錄。通過學(xué)習(xí)案例能夠貼近實際情況，有效模擬直觀場景，能夠克服課堂教學(xué)中從概念到概念的理論學(xué)習(xí)比較抽象的弊端，通過對案例的學(xué)習(xí)、思考和討論能把學(xué)生代入到臨床情境，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)生對于中醫(yī)學(xué)的興趣[9]。在對案例學(xué)習(xí)的同時，讓學(xué)生結(jié)合已學(xué)的中醫(yī)理論知識，通過查閱資料，自己分析案例，辨清病因、病位、病性并得出中醫(yī)初步診斷、給出治法、方藥、針刺、推拿，再進(jìn)行課堂討論。教師負(fù)責(zé)對學(xué)生點評與總結(jié)。通過實踐能夠證明，雖然其中很多內(nèi)容學(xué)生并沒有學(xué)習(xí)到，但通過學(xué)生查閱資料、主動學(xué)習(xí)及教師的指導(dǎo)和評價，學(xué)生可以對整個辨證論治過程進(jìn)行學(xué)習(xí)和理解，這種學(xué)習(xí)方式既激發(fā)了學(xué)生主動學(xué)習(xí)中醫(yī)、深入思考中醫(yī)的興趣還培養(yǎng)了學(xué)生的中醫(yī)臨床思維。
33多臨床見習(xí)中醫(yī)學(xué)是實踐性非常強(qiáng)，單純理論學(xué)習(xí)并不能讓學(xué)生對學(xué)科有一個全面充分的理解。應(yīng)該讓學(xué)生早一點臨床見習(xí)機(jī)會，多一些臨床經(jīng)驗。在見習(xí)之前，教師應(yīng)對病例有所選擇，雖然多接觸不同病例有利于學(xué)生開闊見識，增加知識面，但是選擇病情簡單但又能突出體現(xiàn)某一中醫(yī)理論的病例更加能夠符合大一學(xué)生的知識特點，并能夠加深其對所學(xué)知識的理解和掌握[10]。讓學(xué)生實地感受醫(yī)院的診療氛圍，自己動手收集病人的四診信息，親身參與辨證施治過程的討論與決策能夠讓其對中醫(yī)診療全過程留下深刻印象，建立并鞏固中醫(yī)臨床思維。
新生入學(xué)后，就要培養(yǎng)，不斷建立中醫(yī)思維的方式，掌握辨證思維、整體思維等中醫(yī)獨(dú)特思維方式。當(dāng)然，這種思維方式的培養(yǎng)并非一朝一夕的事，需要我們在平日的授課和實際訓(xùn)練當(dāng)中經(jīng)常加以引導(dǎo)。另外，中醫(yī)學(xué)作為我國傳統(tǒng)文化的一部分，其和傳統(tǒng)文化的了解掌握密切相關(guān)，要想學(xué)好中醫(yī)，需要廣博的人文哲學(xué)知識，這是建立中醫(yī)臨床思維的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)文化的熏陶對提高中醫(yī)感悟能力大有裨益。學(xué)生加強(qiáng)中國傳統(tǒng)文化修養(yǎng)對建立中醫(yī)臨床思維也十分重要。
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中圖分類號：G643文獻(xiàn)標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.010
文章編號：1006-1959（2018）06-0028-02
實踐教學(xué)作為醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)和必要手段，是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重短板[1]。當(dāng)今就高等醫(yī)學(xué)教育而言，我們需要緊緊圍繞著“培養(yǎng)什么樣的人才，如何培養(yǎng)”為中心而奮斗，在新形勢下要培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才，就必須重視臨床思維能力的培養(yǎng)，即把醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)成為“思考型”專業(yè)人才。心血管內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的二級學(xué)科，是一門理論知識豐富而又非常重視實踐過程的學(xué)科。對于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生而言，臨床思維能力的培養(yǎng)至關(guān)重要，要把研究生培養(yǎng)成為“思考型”專業(yè)人才，以提高他們臨床實踐能力[2]?，F(xiàn)就如何強(qiáng)化心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床思維能力的培養(yǎng)進(jìn)行探討。
1明確醫(yī)師的職責(zé)，樹立正確的人生觀
要讓醫(yī)學(xué)研究生明確定位，想成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，首先必須具有高度責(zé)任心，與此同時應(yīng)具備有無私奉獻(xiàn)的精神，對醫(yī)學(xué)的研究是永無止境的，所以必須要端正好學(xué)習(xí)的認(rèn)真態(tài)度，實事求是；無論做哪一門學(xué)問在注重學(xué)習(xí)本專業(yè)知識的同時更要學(xué)會和做人，應(yīng)當(dāng)樹立正確的人生觀與價值觀，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識是為了救死扶傷，為人民服務(wù)，而不是為了謀取金錢利益，只有在具備了一定的醫(yī)德的前提下，才能在不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的同時成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生，經(jīng)過臨床經(jīng)驗的積累最終成為合格的醫(yī)務(wù)工作者。
2加強(qiáng)心血管內(nèi)科學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床思維能力的培養(yǎng)
2.1強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識扎實的理論知識是培養(yǎng)臨床思維能力的基石，應(yīng)實行嚴(yán)格的考核制度加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)。在此基礎(chǔ)上拓展研究生的知識面，并把相關(guān)知識關(guān)聯(lián)起來、前后呼應(yīng)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，此外還應(yīng)對醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、人文關(guān)懷方面的知識進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)。在臨床實踐中也要結(jié)合基礎(chǔ)知識積累更多的臨床經(jīng)驗，最終使醫(yī)療工作者在診治患者的過程中能夠得心應(yīng)手，在與患者溝通過程中能保持思路清晰、思路開闊，這些都非常助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。想讓醫(yī)學(xué)研究生有興趣的主動學(xué)習(xí)、學(xué)好、學(xué)精，就得有扎實的基礎(chǔ)知識及豐富的臨床經(jīng)驗為一體的師資力量，不僅要求教師具有高尚的醫(yī)學(xué)道德和穩(wěn)扎的專業(yè)知識、嫻熟的?？茖嵺`技能及豐富的臨床經(jīng)驗，還要敢于創(chuàng)新，教導(dǎo)研究生們在工作中學(xué)會團(tuán)體合作，共同服務(wù)患者，醫(yī)學(xué)教師隊伍也應(yīng)加強(qiáng)高等教育學(xué)、高等心理學(xué)等學(xué)科的知識儲備，才能與當(dāng)前高校醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求吻合。
2.2樹立系統(tǒng)的、科學(xué)的臨床思維觀人體是一個整體，面對患者時應(yīng)該用系統(tǒng)的觀點去剖析問題。我院研究生管理科及畢業(yè)后繼續(xù)教育科在研究生從課堂上走向臨床工作前對研究生進(jìn)行為期2～4周的以診斷學(xué)及內(nèi)科學(xué)知識點為主的強(qiáng)化訓(xùn)練，對其所掌握的理論知識進(jìn)行崗前系統(tǒng)歸納、整理，并且在輪轉(zhuǎn)不同科室期間對其理論知識進(jìn)行梳理、儲存記憶，入科室前進(jìn)行入科前培訓(xùn)，經(jīng)過一定周期的輪轉(zhuǎn)后進(jìn)行出科考核，成績合格者方可進(jìn)入下一個科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。這樣對研究生在實際臨床應(yīng)用中能準(zhǔn)確、快速地結(jié)合所學(xué)理論知識及臨床實踐經(jīng)驗綜合分析、解答難題有巨大推進(jìn)作用。提高臨床專業(yè)碩士研究生的知識儲備力，也就是提高了醫(yī)學(xué)生的思維能力。
2.3改進(jìn)心血管內(nèi)科學(xué)研究生臨床教學(xué)的模式傳統(tǒng)教學(xué)法是以教師硬性向?qū)W生授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（lecturebasedlearning，LBL），是以教師為中心的灌輸性質(zhì)教學(xué)，雖然可以較為系統(tǒng)地傳授書本中的基本理論知識，但對于學(xué)生的主觀能動性的發(fā)揮是不利的。由這些問題引申的教學(xué)方法逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生學(xué)習(xí)為主導(dǎo)，西方國家開展的基于問題的學(xué)習(xí)法稱之為PBL（problembasedleaming）教學(xué)方式，在觀察期間已取得了可觀的成效[3]。與傳統(tǒng)LBL教學(xué)方法不同的是，PBL教學(xué)法是“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，這強(qiáng)調(diào)了以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主，鼓勵學(xué)生能夠自學(xué)、鼓勵學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中爭論，并促進(jìn)其對學(xué)習(xí)內(nèi)容和過程進(jìn)行總結(jié)、反思，最終的核心是解決問題，大大激發(fā)了學(xué)生的高水平思維。國外有研究表明，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中遠(yuǎn)遠(yuǎn)的優(yōu)于傳統(tǒng)講授教學(xué)法[4]。一個PBL教學(xué)核心專題包括：①創(chuàng)設(shè)情境，提出問題。由學(xué)生導(dǎo)師首先介紹一例患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程及病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后，然后提出設(shè)計好的問題。②提出假設(shè)，自學(xué)解疑。對所有學(xué)生進(jìn)行分組并擬定小組長，在小組長的安排、學(xué)生的合作下在規(guī)定的時內(nèi)通過查閱相關(guān)資料，就該疾病的流行病學(xué)、癥狀體征、診斷與鑒別診斷、治療與預(yù)后等問題展開討論，并得出結(jié)論性總結(jié)。③論證假設(shè)。由各組小組長代表同組同學(xué)們討論的結(jié)果進(jìn)行發(fā)言，提出各自解決問題的具體方案；同學(xué)們再一起回顧病例并對結(jié)論展開討論，導(dǎo)師對所有學(xué)生的討論結(jié)果做出評價及總結(jié)，最終在導(dǎo)師的帶領(lǐng)下所有同學(xué)去病房查看患者，由導(dǎo)師在病床旁對患者進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)查體，對已經(jīng)討論的該項病例邊回顧邊講解，再一次將課本的理論知識與臨床實踐相結(jié)合，使學(xué)生所學(xué)知識得到鞏固加強(qiáng)。
現(xiàn)代教學(xué)理論認(rèn)為，學(xué)習(xí)的過程不單單是學(xué)生接觸、認(rèn)識的過程，而且是同學(xué)間相互交流與合作的過程?；邮浇虒W(xué)法充分體現(xiàn)了現(xiàn)代教學(xué)論的教學(xué)理念。通過學(xué)生的合作、學(xué)生與教師的互動，促進(jìn)了師生和諧關(guān)系及相互促進(jìn)作用，從而形成和諧的生生互動、師生互動、學(xué)習(xí)個體與教學(xué)中介的互動，給學(xué)生提供了一個自我展現(xiàn)的平臺，有利于培養(yǎng)主動性和創(chuàng)造性，提高運(yùn)用知識分析、解決問題的能力。
結(jié)合心血管內(nèi)科專業(yè)特點，由心血管專業(yè)導(dǎo)師主持專題講座及集中講座，我院開展工作為每月1～2次，內(nèi)容按研究生培養(yǎng)計劃要求制定，如疑難病例討論，常見易漏診、誤診病例分析、心電圖解析講座等，也有介紹本專業(yè)當(dāng)前在國內(nèi)外的學(xué)術(shù)動態(tài)，診療方面的新進(jìn)展，使研究生學(xué)會辯證分析，學(xué)到許多在教科書上沒有，但與臨床實踐相關(guān)的新知識；通過接觸大量醫(yī)學(xué)前沿和新進(jìn)展信息訓(xùn)練臨床思維能力，為進(jìn)行醫(yī)學(xué)科研工作打下基礎(chǔ)。我院在對研究生臨床能力的考核包括入科宣教、出科考核、階段考核、集中訓(xùn)練后考核及畢業(yè)考核這幾個方面，將出科考核和階段考核過程統(tǒng)一集中在臨床畢業(yè)的考核上，進(jìn)一步加強(qiáng)了對于臨床型研究生的培養(yǎng)。
一、在理論教學(xué)中融入臨床思維觀念
五官科學(xué)是以形態(tài)學(xué)為主的臨床學(xué)科，許多臨床體征必須經(jīng)過現(xiàn)代儀器設(shè)備仔細(xì)檢查才能得到陽性體征。在理論教學(xué)中，應(yīng)合理利用多媒體技術(shù)輔助教學(xué)。多媒體技術(shù)是將文字、圖像、動畫和聲音等融為一體，利用計算機(jī)將各種信息進(jìn)行編輯加工，形成圖文聲并茂的多種素材。根據(jù)教學(xué)大綱的要求精心設(shè)計教學(xué)思路，根據(jù)思路組織教學(xué)內(nèi)容，設(shè)計非富多彩的多媒體課件。在各科總論的授課中，教師應(yīng)使用具體的事物，形象的語言，充分利用教學(xué)模型和標(biāo)本，將知識點形象化、具體化，講解時由淺入深，使學(xué)生從感性認(rèn)識到理性認(rèn)識，從而加深對教材的理解。如在講授眼、耳、鼻、咽喉及口腔的解剖結(jié)構(gòu)時，借助實體標(biāo)本和模型詳細(xì)講解，給學(xué)生直觀的印象，再結(jié)合復(fù)習(xí)相應(yīng)的解剖學(xué)知識，可達(dá)到事半功倍的效果。在各科各論的授課中，講解疾病的臨床表現(xiàn)時，可拍攝疾病的相關(guān)圖片，制作教學(xué)短片，建立以臨床為基礎(chǔ)的教學(xué)資源數(shù)據(jù)庫。將各種病變圖片做成幻燈展示給學(xué)生，教師準(zhǔn)確生動的講授與文字及影像資料結(jié)合起來，使所講疾病的臨床表現(xiàn)、檢查、診斷、治療過程等直觀有序地展現(xiàn)出來，化抽象為形象。如講暴盲時，學(xué)生對眼底改變不易理解，通過疾病圖片展示，則一目了然；講綠風(fēng)內(nèi)障時，可將房水的流經(jīng)途徑做成Flash動畫，便于學(xué)生理解記憶房水流經(jīng)的途徑，同時可在此設(shè)計提出問題，以便學(xué)生理解其生理和病理變化。不僅學(xué)習(xí)章節(jié)本身的內(nèi)容，同時加強(qiáng)前后知識的聯(lián)系，使學(xué)生的認(rèn)識更加形象，理解更加深刻，記憶更加牢固，從而大大提高了教學(xué)質(zhì)量。學(xué)生進(jìn)入臨床后，見到類似疾病的表現(xiàn)，聯(lián)想到課堂講授的圖片、動畫等，很快便做出診斷。最后，利用多媒體在相關(guān)知識點上做了大量鏈接，補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識和疾病，使學(xué)生了解疾病的最新研究進(jìn)展。
二、運(yùn)用案例教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生了解臨床診療過程
病例教學(xué)法，是指以病例為媒介，在教師指導(dǎo)下，通過師生之間的教學(xué)對話實現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)的方法。此法強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)啟發(fā)，使學(xué)生在主動有趣的學(xué)習(xí)中對內(nèi)容消化理解，研究表明采用病案教學(xué)明顯提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。教學(xué)病例分為古代名家經(jīng)典醫(yī)案和現(xiàn)代臨床典型病例。古代醫(yī)案是中醫(yī)臨證實錄，無論成功與否，都真實完整地記錄了醫(yī)療全過程，最直接地反映醫(yī)生的臨床思維，這些內(nèi)容是經(jīng)驗性或理論性，針對不同的病人，如何靈活和恰當(dāng)運(yùn)用這些原則，醫(yī)案之中能得到真實和生動的解答及示范，因此，熟讀名家醫(yī)案是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要途徑。教學(xué)中運(yùn)用病例討論法是以理論指導(dǎo)實踐，對臨床問題進(jìn)行綜合分析，提出解決方法，促使學(xué)生加深對疾病病因、臨床表現(xiàn)以及治療的認(rèn)識，有助于培養(yǎng)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識分析病例和思考問題的能力，提高學(xué)習(xí)效率，有效的提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生綜合分析和判斷的能力，使學(xué)生初步了解病人的診療過程，有益于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。
在病案教學(xué)中，講述疾病內(nèi)容之前利用多媒體展示一個病案，然后由病案按臨床診治過程引出一系列問題，接下來由問題作為切入點對疾病進(jìn)行講述，最后回歸到病案，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)知識對病案進(jìn)行分析。病案分析主要分以下幾步驟：（1）概括主訴。引導(dǎo)學(xué)生利用所學(xué)知識對引用病例的癥狀進(jìn)行全面分析，抓住主要矛盾，概括出病例的主訴。（2）抓住相關(guān)臨床資料分析。在教師的引導(dǎo)下，對某一主訴所涉及的多種疾病進(jìn)行鑒別診斷，分析其可能主訴的病理機(jī)制，然后參照器官和系統(tǒng)的常見疾病，列舉可能涉及的相關(guān)疾病，綜合病史、其他兼癥及輔助檢查結(jié)果，逐步排除不成立診斷，最后做出診斷。在此過程中，要特別強(qiáng)調(diào)某些疾病的特征性鑒別點，如鼓膜穿孔的特征、聽力測試的結(jié)果等。（3）分析病案。在詳細(xì)分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)學(xué)生自主思考治療方案，解釋醫(yī)家為何選用這些藥材，藥物的功效是什么，配伍的意義何在。例如，選用代赭石時，同時需配伍半夏等。最后，教師加以總結(jié)，使學(xué)生從經(jīng)典病案中學(xué)習(xí)醫(yī)家的用藥精髓，便于對經(jīng)典方劑的理解。
三、提高學(xué)生的臨床操作能力
臨床操作也是五官科教學(xué)中的一種教學(xué)形式，是學(xué)生通過實踐獲得操作經(jīng)驗的最根本、最直接的途徑。首先，先由教師講解示范，可以結(jié)合錄像等形式，使學(xué)生對正常人體的解剖結(jié)構(gòu)及五官科常用的檢查器械有著確切的理解，讓學(xué)生熟悉使用五官科的基本器材，掌握五官科常見診療技術(shù)的應(yīng)用指征、操作要領(lǐng)，如外耳道、鼻腔、口咽等檢查。要求學(xué)生在檢查后能講述出檢查所見，促使學(xué)生在實踐中進(jìn)一步熟練和提高。其次，在疾病的治療過程中，不同的疾病采用不同的治療手段，因此在實訓(xùn)中應(yīng)熟練掌握中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，如穴位的針刺方法等，針灸治療青盲效果極佳，常用的穴位有睛明、球后等，針刺時需注意進(jìn)針角度；耳尖點刺放血療法，學(xué)生需注意進(jìn)針應(yīng)輕、穩(wěn)、準(zhǔn)。實訓(xùn)過程中，教師給予指導(dǎo)糾正，并鼓勵學(xué)生多動手，為臨床實踐打下堅實的基礎(chǔ)。
四、組織與實施模擬教學(xué)
在理論與實訓(xùn)講授后，教師組織學(xué)生實施模擬教學(xué)。模擬教學(xué)是指在規(guī)范的技術(shù)路線和參數(shù)的控制下模仿真實情景進(jìn)行教學(xué)的一種方法。此種方法是把課堂作為模擬醫(yī)院，采用CAI模擬教學(xué)課件進(jìn)行臨床病例的辨證施治模擬演練。其特點是教學(xué)雙方均直接介入實時情景之中，通過聲音、形態(tài)、動作進(jìn)行模擬，學(xué)生如同被置身于一個特定的醫(yī)療環(huán)境中，直接面對病人，極大激發(fā)了他們的責(zé)任感及學(xué)習(xí)的積極性。例如，針對上胞下垂疾病，將病人的癥狀展示給學(xué)生，然后啟發(fā)學(xué)生從不同的思維角度分析病人，從中篩選出一個好的思維方式，讓學(xué)生演練接診的情景，使學(xué)生主動思考，將患者陳述的癥狀進(jìn)行整理，利用中醫(yī)四診結(jié)合現(xiàn)代儀器進(jìn)行檢查，進(jìn)一步概括整理書寫病案，得出正確診斷，提出適當(dāng)?shù)脑\療方案，包括方藥、針灸療法等。在教學(xué)過程中教師與學(xué)生一起討論，最后由教師進(jìn)行講評總結(jié)，幫助分析其優(yōu)點與不足，特別提醒針對不同患病個體所應(yīng)顧及的主要方面。通過這種教與學(xué)的互動，使學(xué)生在課堂上得到了練習(xí)看病的機(jī)會，并可對某一疾病從接診到診療有全面的認(rèn)識，使基礎(chǔ)與臨床有效結(jié)合。
總之，醫(yī)學(xué)生教育的過程，理論與臨床有效相結(jié)合的教學(xué)方法是十分重要的環(huán)節(jié)。從培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為出發(fā)點，引入多種教學(xué)方法，改變以往教學(xué)簡單單一的傳統(tǒng)教學(xué)局面，這種教學(xué)方式不僅能有效提高教學(xué)質(zhì)量，還有利于加強(qiáng)學(xué)生的實踐動手能力，培養(yǎng)具有社會需要和時代特色的醫(yī)學(xué)人才。
參考文獻(xiàn)：
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急診學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)理論和現(xiàn)代科學(xué)手段研究急危重癥的發(fā)生、發(fā)展變化規(guī)律和診療技術(shù)及救護(hù)措施的一門學(xué)科。急救意識的強(qiáng)弱和急救能力的高低是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至某個地區(qū)醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)和標(biāo)志，一段時間內(nèi)中醫(yī)在社會上的形象是“慢郎中”, 許多人認(rèn)為中醫(yī)大夫只能治療慢性病, 不能治療急癥、危重癥，這是由于種種歷史原因, 限制了中醫(yī)急救治療的發(fā)展, 釀成了這種令人擔(dān)憂的局面。從臨床教學(xué)角度看,作為培養(yǎng)中醫(yī)人才主體的中醫(yī)本科專業(yè)學(xué)生臨床急診思維、急危重癥搶救能力、中西醫(yī)救治能力普遍不足[1],畢業(yè)后不能很快適應(yīng)臨床的需要。如何培養(yǎng)學(xué)生的臨床急診思維和急救能力是每個中醫(yī)臨床教學(xué)工作者面臨的嚴(yán)峻課題，筆者就幾年來在中醫(yī)急診教學(xué)中所作的探討及體會分述如下。
1 熟知祖國醫(yī)學(xué)急診的發(fā)展概況及現(xiàn)狀，更新急診觀念
作為中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生必須了解祖國醫(yī)學(xué)在幾千年來治療急癥的歷史和為人類健康所作出的巨大貢獻(xiàn)，在課堂上老師要重點介紹具有較大影響的歷史人物歷史著作及其影響，如：戰(zhàn)國時期《靈樞·厥病》“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”，“厥心痛，痛入以錐刺其心”這些都近似現(xiàn)代心肌梗塞、心絞痛的表現(xiàn);東漢名醫(yī)華佗發(fā)明“麻沸散”廣泛應(yīng)用于外科麻醉，堪為世界外科手術(shù)搶救急腹癥的先聲;晉代葛洪的《肘后備急方》的影響，以及金元四大家、明清醫(yī)家對中醫(yī)急診學(xué)發(fā)展的貢獻(xiàn)。而《靈樞·四時氣》記載的近似現(xiàn)代的“腹腔穿刺術(shù)”、 《中藏經(jīng)》記載的世界醫(yī)學(xué)史上最早的口對口人工呼吸法、《金匱要略》記載的近似現(xiàn)代的“胸外心臟按壓術(shù)”、《外臺秘要》和《備急千金 要方》記載的導(dǎo)尿術(shù)、宋金時代《圣濟(jì)總錄》記載的鼻飼術(shù)、明代《種杏仙方》記載的吸痰法[2]，都足以說明祖國醫(yī)學(xué)有多種的甚至是世界最早的急診搶救手段。尤其20世紀(jì)中葉至今中醫(yī)急診的研究取得了較大的發(fā)展，如：中藥對流行性乙型腦炎的治療、對流行性出血熱的治療都取得了顯著的療效，近年來各種攻關(guān)協(xié)作組的建立中藥對心腦血管治療的療效得到肯定，特別是流行性傳染病sars、h1n1的治療都取得了獨(dú)特的臨床療效，這些成績都是值得我們?yōu)橹院篮万湴恋摹＝虒W(xué)過程中還要必須向?qū)W生講明隨著現(xiàn)代科技和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，中醫(yī)學(xué)的生存和發(fā)展面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此作為中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生必須要更新急診觀念，強(qiáng)化急診意識，為培養(yǎng)急診思維、急救能力作準(zhǔn)備。
2 在教學(xué)過程中始終貫徹“急”的意識
急診患者病情急、來勢兇險、傳變迅速,稍有不慎即可造成嚴(yán)重后果,危及生命，要時刻記住“急救為先” 的原則，教學(xué)過程中必須讓學(xué)生樹立“時間就是生命”的急診理念，急救的過程就是和死神賽跑的過程，比如對于“卒死”的搶救，必須在30秒內(nèi)判斷患者是否有生命體征，然后果斷的進(jìn)行心肺復(fù)蘇，因為本病的搶救黃金時間就是4～6 min，超過這個時間就會出現(xiàn)不可逆的腦死亡。
3 以急診“思維方式”為中心, 訓(xùn)練培養(yǎng)學(xué)生的診斷及鑒別診斷能力
針對急診患者個體差異大、疾病癥狀往往暴露不充分、臨床診斷時間緊、資料收集可能不完整的情況，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用綜合的邏輯思維和辨證思維能力，在短時間內(nèi), 診斷及鑒別診斷從而進(jìn)行有效的搶救。比如對于“神昏”的病人的急救，首先讓學(xué)生判斷出患者的意識障礙是“嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷”哪個階段，同時根據(jù)患者的病史、癥狀、體征來判斷是中風(fēng)病(腦出血、腦梗塞)的昏迷、還是消渴病(低血糖、酮癥酸中毒)的昏迷，是癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的昏迷，還是有機(jī)磷中毒、一氧化碳中毒引起的昏迷等等，通過“神昏”一個中醫(yī)病癥把引起昏迷各個系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)和體征都能系統(tǒng)復(fù)習(xí)歸納，隨著這種臨床急診思維方式的不斷培養(yǎng)，學(xué)生診斷及鑒別診斷能力也不斷加強(qiáng)。
4 培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式
急診工作的首要原則是如何用最快最有效的方法解除患者病痛,搶救垂危生命，而不能因為強(qiáng)求中醫(yī)治療卻背離醫(yī)學(xué)倫理道德，目前階段中醫(yī)急診仍以中西醫(yī)結(jié)合急診學(xué)為主要方向，教材中以中醫(yī)辨證救治為主體突出虛實辨證及急診必備中成藥的應(yīng)用，但對西醫(yī)急救知識的敘述明顯不足，為了培養(yǎng)學(xué)生的臨床應(yīng)急救治能力，在教學(xué)內(nèi)容上我們根據(jù)中醫(yī)本科專業(yè)特點加強(qiáng)了中西醫(yī)結(jié)合急診的內(nèi)容的講述，在中西醫(yī)結(jié)合的整體框架下既突出中醫(yī)急癥的基本理論與辨證救治又強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷與急救，將辨病與辨證結(jié)合起來。 所謂“辨病”應(yīng)該包括辨中醫(yī)學(xué)的病與明確現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷兩個層次，所謂“辨證” 包括中醫(yī)學(xué)的三因制宜四診合參等與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的個體化治療相結(jié)合[3]，因此培養(yǎng)學(xué)生要把中醫(yī)的急救理論和技術(shù)融入現(xiàn)代急救體系中，在實際工作中樹立“辨病與辨證結(jié)合、中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)”的中西醫(yī)結(jié)合思維方式，比如對“卒心痛”的講授，引起心前區(qū)或胸骨后疼痛的可以是“心絞痛”或“心肌梗塞”，也可以是“肋間神經(jīng)痛”、“肋軟骨炎”、還可以是“帶狀皰疹”;而“卒心痛”的表現(xiàn)可以是心前區(qū)或胸骨后疼痛，也可以是“胃痛”，也可以是“頭痛”，還可以是“牙痛”，臨床必須明確診斷;在搶救重癥“中風(fēng)”昏迷的患者時西藥“甘露醇”的降顱壓的作用優(yōu)于中藥，而中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的作用則優(yōu)于西藥，把兩種藥同時應(yīng)用于同一患者時，既讓學(xué)生看到了中藥“安宮牛黃丸”開竅醒神的很好的臨床療效，又體現(xiàn)了中西結(jié)合的治療方法。所以培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式是培養(yǎng)臨床急診觀念的重要方面。
5 培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維
中醫(yī)藥診治體系有深厚的歷史沉淀，是我們必須重視學(xué)習(xí)的，但由于人們過于強(qiáng)調(diào)繼承，習(xí)慣于從故紙堆里去找證據(jù)，長此以往，導(dǎo)致中醫(yī)急癥理論一直沒有重大突破。作為一門實踐醫(yī)學(xué)，中醫(yī)必然要解決不斷出現(xiàn)的新問題，在實踐中不斷找出新的治療方法與手段;因此在培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合的急診思維的基礎(chǔ)上，要加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新思維的培養(yǎng)，因此在教學(xué)過程中不但要求學(xué)生牢固地掌握中醫(yī)的望聞問切、辨證論治、理法方藥，還要求其必須掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視觸叩聽、藥理藥效、理化檢查，作為中醫(yī)專業(yè)的學(xué)生要充分掌握利用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，不斷豐富自己內(nèi)涵，掌握現(xiàn)代急救技術(shù)，創(chuàng)新中醫(yī)急救手段，為將來服務(wù)臨床做準(zhǔn)備。
總之,在現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)日新月異的今天, 通過中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)培養(yǎng)中醫(yī)急診人才是中醫(yī)急診今后生存發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這就要求我們在教學(xué)過程中通過對學(xué)生急診觀念、急診思維、創(chuàng)新意識的培養(yǎng)，為使之進(jìn)一步掌握急救技術(shù)、提高急救能力成為合格的中醫(yī)臨床急診人才打好基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】
