時間：2023-07-19 09:29:37
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一、水晶資源在人類文明進(jìn)程中的作用以及對古代審美文化產(chǎn)生的影響
大西洋水域曾有過一片陸地，史稱亞特蘭蒂斯王國，這里曾孕育過史前的人類文明。傳說他們的勢力波及全球并擁有超級智慧與動力能源，能源力量來自一塊數(shù)十噸重的祖母綠石英石，其形狀為橫斷面是六角形的巨大柱狀水晶體?，F(xiàn)代科學(xué)證明，祖母綠石英石所含的化學(xué)成分鈹元素，乃是用于核反應(yīng)和合金的制造技術(shù)。傳說亞特蘭蒂斯人利用水晶光能所釋放的能量發(fā)動戰(zhàn)爭，由于能源力量膨脹導(dǎo)致以水晶石為中心的能源系統(tǒng)發(fā)生爆炸，使地球內(nèi)部遭到毀滅性打擊，造成了史無前例的全球洪水災(zāi)難，這個帝國也消失在大西洋中。這個神秘國度水晶能量之謎隨著上世紀(jì)初的考古發(fā)現(xiàn)，其中的奧秘也漸漸在世人面前浮出了水面。
或許是受到亞特蘭蒂斯文明的影響，寶石文化在古老的東方人類文明發(fā)展進(jìn)程中表現(xiàn)得極為顯著。古老的埃及王國在寶石文化的發(fā)展中扮演了重要的角色，古埃及人熱衷使用紫水晶、紅瑪瑙等寶石裝扮自己，寶石工匠在為客戶制作寶石飾品時，不會受到像雕刻家那種依宗教傳統(tǒng)規(guī)范造型所限制的影響，他們擁有雕刻與駕馭寶石特點(diǎn)的技巧，并將此能力施展在珍貴的水晶石的雕刻制作方面，工匠們通過虔誠的雕刻與打磨寶石，將自己的宇宙觀和對精神世界的向往移情至晶瑩的寶石世界。古埃及人所佩戴的寶石，通常作為個人終身選定的心愛、熟稔之物品，往往將精神、咒語寄予其上，死后這些寶石均隨主人歸入墳?zāi)?，因此那些珍貴的寶石雕刻制品得以流傳至今，絕大部分來自于墓葬考古發(fā)現(xiàn)，其中1940年出土的《阿蒙內(nèi)莫普的手鐲》，最能夠代表古代埃及寶石工匠的高超制作技藝。這件塔尼斯出土的第21王朝的金手鐲鑲嵌有青金石、瑪瑙和綠長石，首飾設(shè)計(jì)得實(shí)用、巧妙，手鐲上雕刻了具有象征性的代表死后再生和具有生命力的蜣螂形象，在蜣螂的前部，鑲嵌有太陽盤，一旁的形似“申”字的環(huán)狀象形符號，表達(dá)了死者對宇宙間的無窮力量所擁有的渴望。寶石雕刻在希臘古典時期得到全面的發(fā)展，寶石工匠已經(jīng)能夠以相當(dāng)純熟的技藝，利用轉(zhuǎn)輪在瑪瑙、紅玉髓、碧玉之類的硬石表面雕刻各類寫實(shí)性質(zhì)的極為傳神的人物及動物形象，切割工藝以陰刻的方式進(jìn)行，寶石的整體外觀仍沿用了埃及圣甲蟲（即蜣螂）形式，直至公元四至五世紀(jì)，仍保持甲蟲形寶石外觀，只是形狀更趨于簡化?，F(xiàn)今大英博物館展出的寶石雕刻作品中，可以欣賞到那個時期大師級藝術(shù)家的藝術(shù)杰作。
由此可鑒，古代人類對于水晶寶石的喜愛遠(yuǎn)不止停留在對物質(zhì)表面的視覺享受層面，更深層的內(nèi)涵在于他們對于寶石的認(rèn)知程度遠(yuǎn)超于現(xiàn)代人類的科學(xué)認(rèn)知維度。古代人類比現(xiàn)代人更深諳水晶石中所承載的宇宙奧秘，并試圖將靈魂移植其中，以期達(dá)到與晶體共同進(jìn)入永恒的目的。這種移情于物的觀念從普遍奉行唯物主義科學(xué)價值觀的當(dāng)代人的視角分析，看似唯心，但對于與亞特蘭蒂斯逝去的文明相對接近的古老人類來說，這種寶石情結(jié)是可以被接受的。文化的最高級成就體現(xiàn)在科學(xué)與心靈的有機(jī)結(jié)合，這二者本為一體，不可分離。因此當(dāng)人類被迫與那充滿無限美好的自然力分離之時，便不自覺地為自己打造一條通向理想世界的媒介之途，用以承載那失去的生命價值，水晶藝術(shù)作為一種源于自然的物質(zhì)媒介，自然而然地成為了人類開發(fā)利用的對象。水晶通過它自身的物理特性和充滿魅力的折光效能，吸引、整合人類共同的審美取向，將人們的心靈映像如計(jì)算機(jī)存儲般記錄下來，這種隱藏在晶石內(nèi)的數(shù)據(jù)信息，只有透過心靈感應(yīng)方能解讀出來。
二、自然界水晶石的生成過程與物質(zhì)特性
在一些人的眼中，水晶是具有承載永恒信息和宇宙生命能量的物質(zhì)，這種認(rèn)識要從水晶的物理和化學(xué)性質(zhì)方面從礦物學(xué)角度來分析。
水晶是由于巖漿作用、沉積作用和變質(zhì)作用而生成，由無限微小的物理元素構(gòu)成的寶石，在形成過程中經(jīng)歷了數(shù)以億年的生成過程。那些經(jīng)過高溫熔融的巖石，在高溫熔巖作用后期，氟、氯、碳酸氣體以及水蒸氣等共同作用下，使酸性巖漿生長成一種花崗巖，這種具有巨大結(jié)晶體的巖石，成為紅寶石、藍(lán)寶石、綠寶石、黃晶、水晶、電氣石、石英礦物的主要來源。還有一些水晶石英晶體，大部分是通過火山巖石經(jīng)機(jī)械侵蝕和自然風(fēng)化與沉積作用共同作用下結(jié)晶而成，如白水晶、紫水晶、黃水晶、乳石英、煙水晶、薔薇石英等貴重的半寶石，它們屬于硅酸鹽礦物，由氧和硅元素構(gòu)成，結(jié)構(gòu)十分堅(jiān)韌。
水晶色彩品種豐富，不同種類的水晶能散發(fā)出如清透、絲絹、油脂、熒光等不同效果的光澤，水晶品種呈現(xiàn)出來的色澤源自不同的礦物雜質(zhì)，不同的顏色決定了水晶的不同振動及折射頻率。水晶顏色的產(chǎn)生是由礦物對不同波長光選擇性吸收的結(jié)果。無色透明的水晶石，會使透過它的光線發(fā)生偏折，透過它來看別的物體，會因折光而產(chǎn)生奇幻的效果。水晶的顏色好壞直接決定了水晶石的市場價值與品質(zhì)。
水晶石被廣泛運(yùn)用于家居裝飾、手表制作、珠寶首飾等生活領(lǐng)域。現(xiàn)代科學(xué)家發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樗У姆肿咏Y(jié)構(gòu)空間的排列的固定特點(diǎn)，其擁有記憶與存儲的功效，具有天然電荷的物理特性，能將所處環(huán)境中的某種訊息以某種波段的振動頻率使其擴(kuò)大化，將訊息再次發(fā)射出來。由于水晶具有某種強(qiáng)吸納人體所釋放的情緒能量場的性能，自古以來它就被披上了占卜魔幻道具的外衣。今天在科學(xué)研究的指導(dǎo)下，人們開始有目的性、方向性地合理開發(fā)并利用水晶資源。每一種顏色的水晶所釋放的色調(diào)都具有極強(qiáng)的感染力，作為宇宙光線的承載實(shí)體，水晶將自然界中的某些神秘能量反映在人類小宇宙的感官世界中，運(yùn)用色與光產(chǎn)生的頻率，調(diào)節(jié)人體的身體內(nèi)在機(jī)能，以達(dá)到健康養(yǎng)生的目的。
三、當(dāng)代水晶雕刻藝術(shù)所遵循的創(chuàng)作原則與意境追求
1.水晶雕刻的原料選擇
自古水晶雕刻設(shè)計(jì)加工始終是一門要求很嚴(yán)格的制作行業(yè)。地球上的礦產(chǎn)資源中，有兩百多種礦石可以被用于裝飾和雕刻，其中常見的可用于寶石加工制作的材料卻只有二十多種，普及型的水晶制品絕大多數(shù)屬于半寶石級別，非石英系的半寶石有青金石、黃晶、電氣石等，石英系的寶石有白水晶、紫晶、瑪瑙、發(fā)晶等。優(yōu)質(zhì)高檔的水晶原石，具有很好的保值、升值前景，極具投資收藏價值，面對當(dāng)今水晶市場原料大幅漲價，競爭愈加激烈的現(xiàn)狀，如何提高作品的創(chuàng)意設(shè)計(jì)水平，增加水晶雕刻品的附加值，將成為水晶藝術(shù)市場所面臨的嚴(yán)峻課題。
2.水晶雕刻材料的設(shè)計(jì)、切割與制作
雕琢打磨過的水晶與粗糙的原石相比，會制造出更強(qiáng)大和迷人的反射效應(yīng)，將原石雕刻成符合人文審美情趣的生動造型，將最大化提升水晶石的能量存儲功效，在審美享受和利用功能之間達(dá)到平衡與和諧。因此雕刻前期的精心設(shè)計(jì)，決定了一塊水晶原石的命運(yùn)，設(shè)計(jì)規(guī)律若符合水晶內(nèi)在特性，所雕刻的寶石將身價倍增；倘若違背水晶形成規(guī)律，不負(fù)責(zé)任地隨意切割打磨，水晶原有的生命能量將會逐漸消亡，失去本來所擁有的內(nèi)在價值。因此保持發(fā)揚(yáng)水晶原有特性，展現(xiàn)水晶本質(zhì)魅力，才是水晶雕刻設(shè)計(jì)中最重要的一環(huán)。
水晶雕刻的全過程要經(jīng)過審料、構(gòu)思、畫稿、畫稿上石、開胚、打胚、反復(fù)調(diào)整、細(xì)致刻畫打磨、搭配底座等若干道工序。當(dāng)?shù)窨處熋鎸σ粔K上好的原石，首先要審料，而后才能遵循因材施藝、去臟遮綹等設(shè)計(jì)構(gòu)思進(jìn)行創(chuàng)作。水晶的硬度高，極易斷脆的特點(diǎn)使得雕刻風(fēng)險性加大，一旦出現(xiàn)差錯很難修復(fù)，所以在雕刻過程中，對細(xì)節(jié)部分的打磨刻畫要手眼靈活，恰到好處；視其匠心，讓其觀者能感受到作者做到了細(xì)心、傾心、用心。
3.水晶雕刻作品中的意境與內(nèi)涵之美
自然與藝術(shù)的結(jié)合是水晶文化審美取向的關(guān)鍵構(gòu)成要素，水晶石的外觀形態(tài)若缺失了它所承載的文化內(nèi)涵，便喪失了其作為高雅觀賞品的藝術(shù)價值，也失去了人們藉以表達(dá)心靈寄托的存在價值。因此歷世歷代的寶石雕刻家在創(chuàng)作水晶雕刻的過程中，常把美學(xué)、文學(xué)、心理學(xué)和思想性、趣味性、文化性、觀賞性等諸多人文理念移情于原石創(chuàng)作之中，以至于作品一旦完成，水晶擁有者就可以無障礙地與之進(jìn)行心靈的溝通和交流。開發(fā)水晶石深處的意境與內(nèi)涵之美，是水晶雕刻家創(chuàng)作的方向，也是雕刻家畢生追求的最高境界。藝術(shù)家用心打磨一塊珍貴的水晶石，目的不是為了展示技藝，而是為了將水晶生命本身所承載的宇宙之光煥發(fā)出來，并在心靈深處與之對話，達(dá)到“道法自然，天人合一”的最高境界。
當(dāng)前，對于藝術(shù)人才的培養(yǎng)有著更高的要求，藝術(shù)人才培養(yǎng)不僅要求每一位學(xué)生需要具備完成本職工作的基本藝術(shù)技能之外，還要求學(xué)生能夠具備基本的職業(yè)素質(zhì)，能夠快速適應(yīng)崗位環(huán)境變化以及彈性就業(yè)的能力。然而，在高職藝術(shù)院校的教育實(shí)踐中卻存在一種明顯的傾向，即在教育實(shí)踐過程中往往注重對學(xué)生的專業(yè)技能的培養(yǎng)，而忽視對學(xué)生進(jìn)行職業(yè)精神的培養(yǎng)。隨著社會的不斷進(jìn)步以及文化產(chǎn)業(yè)不斷得到調(diào)整及升級，對高職藝術(shù)院校學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)提出了更高的要求，依據(jù)藝術(shù)的科學(xué)發(fā)展規(guī)律，加強(qiáng)對藝術(shù)從業(yè)者和學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)，對于提高藝術(shù)人才的質(zhì)量培養(yǎng)、提高藝術(shù)領(lǐng)域行業(yè)服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)行業(yè)與社會的和諧發(fā)展、推動社會文化大發(fā)展大繁榮具有極其重大的現(xiàn)實(shí)意義。
一、職業(yè)精神的內(nèi)涵與要素
職業(yè)精神是藝術(shù)從業(yè)者從事具體文化藝術(shù)職業(yè)的根基，也是當(dāng)今藝術(shù)從業(yè)人員應(yīng)該具有的基本職業(yè)素質(zhì)。職業(yè)精神的好壞能夠影響到一個人的職業(yè)精神風(fēng)貌以及社會的精神風(fēng)尚。職業(yè)精神主要是由職業(yè)理想、職業(yè)興趣、職業(yè)習(xí)慣、職業(yè)道德、職業(yè)作風(fēng)等要素構(gòu)成的，這些要素分別從特定方面反映著職業(yè)精神的特定本質(zhì)和基礎(chǔ)，同時又相互配合，形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)精神模式。藝術(shù)從業(yè)者尤其是明星級的藝術(shù)從業(yè)者擁有良好的職業(yè)精神對“粉絲”的影響示范作用巨大。因?yàn)椋餍窃谝话闳搜劾锸悄菢拥母卟豢膳?，明星的一句話，一個動作，一件衣服都引領(lǐng)社會行為風(fēng)向標(biāo)，無論走到哪里身邊總有成群的記者，他們的一點(diǎn)小動作都是引爆社會關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，對高職藝術(shù)職業(yè)院校學(xué)生也即未來的藝術(shù)從業(yè)者的職業(yè)精神培養(yǎng)彌足重要。
二、加強(qiáng)高職藝術(shù)院校學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的現(xiàn)實(shí)意義
1、加強(qiáng)高職藝術(shù)院校學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)是高職藝術(shù)教育教學(xué)改革的需要
黨的十七屆六次全會就推動社會主義文化大發(fā)展大繁榮和全面加強(qiáng)學(xué)校德育體系建設(shè)提出了新的要求。當(dāng)前，高職藝術(shù)生文化知識普遍缺乏，除了在課堂上被動接觸到一點(diǎn)外，很少接觸到有關(guān)人文藝術(shù)方面的知識，也很少接受到中華優(yōu)秀傳統(tǒng)藝德方面的教育，有些藝術(shù)學(xué)生甚至認(rèn)為當(dāng)今市場經(jīng)濟(jì)體制下進(jìn)行藝德和職業(yè)精神教育不合時宜，狹隘之思想致使藝術(shù)學(xué)生的整體藝術(shù)道德素養(yǎng)下降。正是由于缺乏必要的人文素質(zhì)教育和職業(yè)精神培養(yǎng)，他們走向社會成為一名藝術(shù)從業(yè)者后思想境界不高，職業(yè)精神缺失，在藝術(shù)演藝工程中不能夠更好的傳播正能量。這就要求高職藝術(shù)院校在教育教學(xué)工程中必須要正確處理專業(yè)學(xué)習(xí)與職業(yè)精神認(rèn)知之間的關(guān)系，以加強(qiáng)對藝術(shù)類學(xué)生的職業(yè)精神培養(yǎng)。
2、加強(qiáng)高職藝術(shù)院校學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)是高職藝術(shù)院校自身發(fā)展的需要
高職教育作為高等層次的職業(yè)準(zhǔn)備教育，其培養(yǎng)的人才主要是一線高技能人才，其專業(yè)設(shè)置的基本依據(jù)是職業(yè)崗位對人才的需求，這種明確的職業(yè)指向決定了高職藝術(shù)院校不僅要培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)技能，更要培養(yǎng)學(xué)生具有藝術(shù)專業(yè)對應(yīng)職業(yè)特點(diǎn)的職業(yè)精神。藝術(shù)高職院校只有向社會輸送既具有較強(qiáng)的藝術(shù)職業(yè)技能，又具備良好的職業(yè)精神的合格優(yōu)質(zhì)的藝術(shù)“產(chǎn)品”，高職藝術(shù)院校自身才能走上健康發(fā)展的道路和在與其它院校培養(yǎng)的人才競爭上處于優(yōu)勢。
3、加強(qiáng)高職藝術(shù)院校學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)是學(xué)生自身發(fā)展的需要
當(dāng)今時代，社會競爭日趨激烈，整個社會對藝術(shù)從業(yè)人員的職業(yè)精神要求也越來越高，作為準(zhǔn)藝術(shù)職業(yè)人的高職藝術(shù)院校學(xué)生，職業(yè)精神的培養(yǎng)同專業(yè)知識的學(xué)習(xí)、職業(yè)技能的提高一樣是其走向社會、立足社會的重要條件。高職藝術(shù)院校的學(xué)生如果僅僅具備“唱歌、跳舞、表演”的能力，只是滿足了藝術(shù)職業(yè)工作的崗位基本技能要求，將很難出色地完成其它崗位要求，無形中會影響自己職業(yè)生涯的可持續(xù)發(fā)展。因此，加強(qiáng)職業(yè)精神培養(yǎng)將更加有利于學(xué)生從未來就業(yè)角度思考自己專業(yè)學(xué)習(xí)的深度，使學(xué)習(xí)更加理性化和自覺性，有利于高職藝術(shù)院校學(xué)生在以后的特定藝術(shù)職業(yè)環(huán)境中適應(yīng)工作崗位要求，同時有所發(fā)展。
三、培養(yǎng)高職藝術(shù)院校學(xué)生職業(yè)精神的途徑
學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)是一個長期的系統(tǒng)工程，它貫穿于高職藝術(shù)院校專業(yè)實(shí)踐教學(xué)、校企聯(lián)合共建、思想政治教育、校園文化建設(shè)的全過程之中。
1、加強(qiáng)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)，增強(qiáng)職業(yè)精神有機(jī)滲透
藝術(shù)高職院校應(yīng)該把學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)歸入到專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)體系當(dāng)中，主要從課程體系入手，建立實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)基地，針對每一個實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)做好系統(tǒng)規(guī)劃以及職業(yè)精神培養(yǎng)滲透，讓每一位學(xué)生都能夠在專業(yè)實(shí)踐教學(xué)中得到有效熏陶鍛煉，在實(shí)踐中學(xué)會感知，從而對職業(yè)精神產(chǎn)生全新的認(rèn)識，形成全面的職業(yè)精神概念，幫助學(xué)生順利地從準(zhǔn)藝術(shù)職業(yè)人到藝術(shù)職業(yè)人的轉(zhuǎn)變。
2、加強(qiáng)校企聯(lián)合共建，營造職業(yè)精神培養(yǎng)氛圍
高職藝術(shù)院?？刹扇『纤囆g(shù)職業(yè)學(xué)院“圍繞舞臺、造就人才、依托文化、面向市場”的人才培養(yǎng)模式，有針對性的采取適合藝術(shù)類學(xué)生自身特色的教學(xué)模式，把學(xué)校的專業(yè)教學(xué)、文化教學(xué)和職業(yè)精神培養(yǎng)有機(jī)的融入到企業(yè)需求當(dāng)中。另外，在全新的時代背景下，也可以采取工學(xué)相結(jié)合的辦法培養(yǎng)藝術(shù)人才，有效加強(qiáng)學(xué)校和企業(yè)之間的良好的合作。在實(shí)施過程中，根據(jù)高職藝術(shù)院校學(xué)生的特點(diǎn)以及企業(yè)需求的特點(diǎn)進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃。同時，在學(xué)校和企業(yè)聯(lián)合共建的過程中，一定要注意整體培養(yǎng)意識和職業(yè)精神培養(yǎng)規(guī)劃，不斷引進(jìn)全新的企業(yè)化管理模式以及工學(xué)交替模式，讓學(xué)生充分吸收優(yōu)秀的企業(yè)價值觀以及企業(yè)文化，全面營造職業(yè)精神培養(yǎng)氛圍，使得職業(yè)精神能夠逐漸內(nèi)化為學(xué)生的自覺意識。
3、加強(qiáng)思想政治教育，發(fā)揮教師職業(yè)精神示范
現(xiàn)代思想政治教育學(xué)認(rèn)為：思想政治教育系統(tǒng)的基本要素包括教育主體、教育課體、教育介體、教育環(huán)體。四者之間緊密聯(lián)系，相互依賴，相互制約，相互促進(jìn)。作為思想政治教育主體的教師職業(yè)精神境界的高低將會直接影響到學(xué)生職業(yè)精神素質(zhì)的高低，教師只有具備了熱愛學(xué)生、尊重學(xué)生、熱愛本職、忠于職守、以身作則、為人師表等良好的職業(yè)精神素養(yǎng)，才能夠感染學(xué)生、影響學(xué)生，無形中達(dá)到“其身正，不令而從”的良好效果，從側(cè)面促使學(xué)生養(yǎng)成良好的藝術(shù)從業(yè)職業(yè)精神，只有這樣才能培育出符合社會、企業(yè)需求的高素質(zhì)藝術(shù)人才。
4、加強(qiáng)校園文化建設(shè)，構(gòu)建濃厚職業(yè)精神氛圍
校園文化是在學(xué)校產(chǎn)生、發(fā)展和建設(shè)的過程中形成的各種物質(zhì)和精神文明的總和。藝術(shù)職業(yè)精神的本質(zhì)是藝術(shù)文明和文化的傳承，而高職藝術(shù)院校校園文化則是藝術(shù)類學(xué)生職業(yè)精神培養(yǎng)的外部條件。加強(qiáng)校園文化建設(shè)，構(gòu)建濃厚職業(yè)精神氛圍，用春雨潤物般職業(yè)精神氛圍來陶冶藝術(shù)類學(xué)生的心靈，對高職藝術(shù)院校學(xué)生的職業(yè)精神培養(yǎng)至關(guān)重要。因此，要多渠道的充分挖掘校園文化的精神內(nèi)涵，加強(qiáng)校園文化環(huán)境建設(shè)，積極創(chuàng)新、豐富校園文化活動，引導(dǎo)學(xué)生積極投身社會實(shí)踐，強(qiáng)化其社會服務(wù)責(zé)任意識。
四、職業(yè)精神培養(yǎng)實(shí)踐個案——以湖南藝術(shù)職業(yè)學(xué)院“課堂+舞臺”職業(yè)精神特殊培育模式為例
主要體現(xiàn)在以下五個方面。第一，積極搭建藝術(shù)教育實(shí)踐平臺，注重舞臺實(shí)踐與課堂教學(xué)相結(jié)合、藝術(shù)教育與市場檢驗(yàn)相結(jié)合，專業(yè)教學(xué)與職業(yè)精神培養(yǎng)相結(jié)合，徹底改變脫離舞臺、遠(yuǎn)離觀眾的傳統(tǒng)教育模式，讓學(xué)生能夠在舞臺實(shí)踐中學(xué)習(xí)到更多的藝術(shù)專業(yè)知識。同時，進(jìn)行感悟、思辨，以提升學(xué)生藝術(shù)修養(yǎng)、理論品格和職業(yè)精神。第二，成立了星河演出公司，把學(xué)生的藝術(shù)實(shí)踐和就業(yè)聯(lián)系在一起，架起了一座學(xué)校通向文化市場的橋梁，實(shí)現(xiàn)學(xué)校培養(yǎng)目標(biāo)與用人標(biāo)準(zhǔn)對接以及學(xué)生技藝訓(xùn)練與崗位要求對接，從而完成“學(xué)生”到“職工”的角色轉(zhuǎn)換，真正實(shí)現(xiàn)了學(xué)生職業(yè)精神“零距離”上崗。第三，牽頭組建了一個由職業(yè)院校、藝術(shù)團(tuán)體、行業(yè)企業(yè)和科研院所組成的產(chǎn)學(xué)研聯(lián)合體——湖南演藝職業(yè)教育集團(tuán)，有力推動了資源配置的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了資源共享，開創(chuàng)了合作共贏、集約化發(fā)展的新模式，增強(qiáng)了表演藝術(shù)人才培養(yǎng)能力，從而穩(wěn)步提高了教育教學(xué)水平和人才培養(yǎng)質(zhì)量，為演藝業(yè)培養(yǎng)了更好、更多、更專業(yè)、更敬業(yè)的藝術(shù)人才。第四，把自身的辦學(xué)目標(biāo)和人才培養(yǎng)有機(jī)結(jié)合起來，注重發(fā)揮文化的傳承創(chuàng)新功能，形成獨(dú)具文化傳承和職業(yè)精神培養(yǎng)內(nèi)涵的高職藝術(shù)教育。第五，利用學(xué)生社團(tuán)開展豐富多彩的社團(tuán)活動和邀請相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行多渠道的職業(yè)規(guī)劃指導(dǎo)教育，學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握了職場必備的一些實(shí)用技能，通過對技能的領(lǐng)會幫助學(xué)生完成一種從外形到內(nèi)在的轉(zhuǎn)型。
加強(qiáng)對高職藝術(shù)院校學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)，不僅有利于提升藝術(shù)類學(xué)生的就業(yè)競爭力，更有利于提升人力資本的附加值，這是高職藝術(shù)院校進(jìn)行教育改革以及發(fā)展的趨勢，同時也是目前我國高校堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，認(rèn)真踐行十八屆三中全會會議精神，做到以人為本，堅(jiān)持全面、健康可持續(xù)發(fā)展的教育要求。當(dāng)然，對高職藝術(shù)院校學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)，不僅僅需要高校的努力，學(xué)生自己本身才是主因，只有學(xué)生自己把握好了才能夠真正完成學(xué)生職業(yè)精神的培養(yǎng)。
參考文獻(xiàn)：
[1] 陳浩、 王宏凱. 職業(yè)精神. 中華工商聯(lián)合出版社，2010.1
[2] 宋振赫. 學(xué)會感恩 擔(dān)當(dāng)責(zé)任：世界500強(qiáng)企業(yè)首選職業(yè)精神培訓(xùn)讀本. 中華工商聯(lián)合出版社，2011.4
一、時代精神的彰顯
（一）宏大的敘事背景。該劇的故事主線所處的背景宏達(dá)，也是其成功的必要因素之一，藝術(shù)家的情感當(dāng)從這種背景的描述下就能夠體現(xiàn)。該劇描述了在我國的兵團(tuán)建設(shè)的初期之艱苦困難，到之后經(jīng)過幾代人的不懈努力使得兵團(tuán)建設(shè)蓬勃發(fā)展。故事從52年中央向部隊(duì)發(fā)起號召，呼吁收起戰(zhàn)斗的武器拿起建設(shè)生產(chǎn)的工具，來到了大西北，面對荒原，兵團(tuán)靠著一顆對祖國建設(shè)的赤子之心通過半個世紀(jì)的不斷努力終于在荒漠之中建設(shè)起來屬于我們祖國自己的綠洲。該劇的背景建立在了兵團(tuán)建立之初，農(nóng)村婦女劉月季收到遠(yuǎn)赴西北腹地進(jìn)行兵團(tuán)建設(shè)的丈夫要解除婚約的來信，毅然決然帶著兒女取代新疆見到了13年未見面的丈夫，她果斷自行主動接觸包辦婚姻的約定，然后用一種母性之中深明大義的方法用自己的勤勞和樸素扎根在了兵團(tuán)的故事。劇中的各人物所表達(dá)和代表的社會價值和精神財富，主人公作為一個中國母親所體現(xiàn)出來的大度，隱忍和堅(jiān)持不懈，對于孩子的關(guān)心關(guān)愛，在時代面前的對于祖國和人的深沉的愛都深深依托于整個敘事背景之中，成為了為了兵團(tuán)的開墾付出自己一生的千千萬萬母親的代表。
（二）真情的顯現(xiàn)。在該劇中，所選擇的人物都是普普通通的同志，而真情的流露基本上是在每個人物性格上都有體現(xiàn)。在整個敘事的過程中，真情流露之自然和用心都是編導(dǎo)通過真實(shí)的細(xì)節(jié)安排和大量的樸實(shí)事件的收集最終通過人物的塑造來表達(dá)出來的，觀眾很容易就引起了情感上的共鳴，沒有半點(diǎn)的矯揉造作。當(dāng)劉月季在夜色里趕車去給自己前夫的妻子打水時，當(dāng)?{?姹歡雷砸蝗朔⑴淶階釵?邊緣的地區(qū)，獨(dú)自堅(jiān)守邊防一個人看著雪山上的國旗冉冉升起；當(dāng)郭政委和程世昌在地窩子里的意外重逢，端著茶缸接雨水苦中作樂……這些點(diǎn)點(diǎn)滴滴中，人物形象的塑造不斷豐滿，我們都可以從人物的故事中得到深深的感動，這些細(xì)節(jié)中的感動都可以通過真實(shí)的情節(jié)描寫將觀眾來回到那個我國建立之初的一段艱苦而光榮的邊疆歲月之中。對于影視作品中的時代烙印，《戈壁母親》通過細(xì)節(jié)的描寫來達(dá)到情感的真實(shí)流露，在這個較為崇高的主體之下，所表達(dá)的真情在兵團(tuán)的時代精神風(fēng)貌下全都通過細(xì)節(jié)一一表達(dá)了出來。對于復(fù)雜的情節(jié)之下，社會主義的核心價值觀也通過細(xì)節(jié)的點(diǎn)點(diǎn)滴滴感動中著觀眾。
二、藝術(shù)價值和“母親”人物形象的塑造
近20年來異位妊娠的發(fā)生率逐年升高，腹腔鏡手術(shù)的問世，為異位妊娠的早期診斷和治療譜寫了新的篇章，逐漸成為異位妊娠早期診斷及治療的首選手術(shù)方式［1］。對輸卵管間質(zhì)部妊娠、子宮殘角妊娠、子宮肌壁間妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管殘端妊娠等特殊部位異位妊娠，因病例少，腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)尚不夠成熟?，F(xiàn)將我院近4年間腹腔鏡手術(shù)診治特殊部位異位妊娠22例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料2002年5月至2006年4月我院采用腹腔鏡手術(shù)診治異位妊娠506 例，其殊部位異位妊娠22例，包括輸卵管間 質(zhì)部妊娠8例，子宮殘角妊娠3例，子宮肌壁間妊娠2例，腹腔妊娠2例，卵巢妊娠4例，輸卵管殘端妊娠3例?；颊吣挲g19～41歲，平均28±3.2歲，3例為首次妊娠，19例有人工流產(chǎn)史。
1.2臨床特點(diǎn)患者均有停經(jīng)、腹痛、血β-HCG升高，B超檢查宮內(nèi)無孕囊，盆腔有包塊，除3例輸卵管間質(zhì)部妊娠，2例子宮殘角妊娠無陰道出血及腹腔內(nèi)出血外，其余均有陰道出血及腹腔內(nèi)出血。血β-HCG以輸卵管間質(zhì)部妊娠及子宮殘角妊娠者較高，輸卵管殘端妊娠及卵巢妊娠者較低， 平均停經(jīng)時間以卵巢妊娠最短，輸卵管間質(zhì)部妊娠最長。除術(shù)前4例高度可疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠外，其余均誤診為輸卵管妊娠。 見表1。
表1 6種特殊部位異位妊娠臨床特點(diǎn)比較（略）
注:* 輸卵管間質(zhì)部妊娠和子宮肌壁間妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、輸卵管殘端妊娠比較， P
1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1臨床診斷 依據(jù)停經(jīng)史，腹痛，陰道流血，腹腔內(nèi)出血，血β-HCG檢測值升高，盆腔有包塊，B超檢查宮內(nèi)無孕囊。
1.3.2腹腔鏡診斷 輸卵管間質(zhì)部妊娠:5例圓韌帶外上方的輸卵管間質(zhì)部突起增粗呈紫藍(lán)色表面血管豐富，3例間質(zhì)部妊娠包塊中央紫藍(lán)色表面滲血，壁薄，周圍有血凝塊粘附。子宮殘角妊娠:子宮殘角妊娠3例，殘角子宮與另一側(cè)發(fā)育良好的子宮腔不通，但有纖維束與子宮相連，胎囊位于同側(cè)圓韌帶附著點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。子宮肌壁間妊娠2例，孕卵位于子宮后壁漿 膜面2例， 子宮漿膜面稍突起， 雙側(cè)輸卵管卵巢無異常。腹腔妊娠:2例雙側(cè)輸卵管、卵巢正常，呈紫藍(lán)色的妊娠包塊位于大網(wǎng)膜或后腹膜上。卵巢妊娠:4例雙側(cè)輸卵管完整，卵巢表面有紫藍(lán)色包塊，或有破口滲血和血凝塊粘附，并有卵巢固有韌帶與子宮相連。輸卵管殘端妊娠:3例患側(cè)輸卵管均有切除手術(shù)史，其峽部增粗膨大，呈紫藍(lán)色，有破口滲血和血凝塊粘附。
1.3.3病理診斷 取出的妊娠包塊，病理組織學(xué)檢查找到典型絨毛組織，卵巢妊娠則同時可見卵巢組織。
1.4手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，氣管插管全身麻醉下行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量等。于臍部切開皮膚長10mm，提起腹壁，氣腹針穿刺進(jìn)腹，形成CO2 氣腹，氣腹壓維持在12～14mmHg。臍部置入10mm套管針，放入腹腔鏡鏡頭，分別于下腹兩側(cè)行5mm套管針穿刺，為手術(shù)操作孔。改取頭低臀高位，排開腸管，暴露盆腔器官，首先探查盆腔、盆腔臟器及各臟器的關(guān)系，然后吸凈盆腔積血，清除凝血塊充分暴露手術(shù)野。根據(jù)患者生命體征、妊娠部位、類型，對側(cè)輸卵管情況及患者生育要求采取不同的手術(shù)方式。最后切除組織和妊娠產(chǎn)物裝入標(biāo)本袋，從左腹操作孔取出。術(shù)后生理鹽水沖洗盆腹腔，變換，吸凈盆腹腔積血，同時探查腹腔臟器，肝臟胃區(qū)情況。對于盆腔粘連嚴(yán)重或有生育要求的受術(shù)者，放置“粘停寧”防止再粘連。
1.4.1輸卵管間質(zhì)部妊娠 于妊娠部位注射縮宮素20U后，其中2例輸卵管間質(zhì)部妊娠行切開取胚術(shù)，鉗夾及吸出胚胎組織，局部電凝止血，術(shù)中局部注射MTX10～20mg;2例輸卵管間質(zhì)部妊娠套扎后切除其間質(zhì)部;2例行輸卵管間質(zhì)部楔形切除術(shù)后電凝及8字縫合止血;2例因妊娠包塊大約6 cm，腹腔鏡檢查后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)切除患側(cè)輸卵管間質(zhì)部。
1.4.2子宮殘角妊娠 術(shù)中局部注射縮宮素20U后，3例子宮殘角妊娠均切除同側(cè)輸卵管后套扎子宮殘角，切除殘角子宮下方和其與正常子宮相連的纖維束并電凝止血。
1.4.3子宮肌壁間妊娠 術(shù)中局部注射縮宮素20U后，2例均切除胚胎附著部子宮肌壁組織并電凝止血。
1.4.4腹腔妊娠 1例腹腔妊娠因胚胎位于直腸窩腹膜處，先分離粘連后行腹膜妊娠灶切除，局部8字縫合止血;1例大網(wǎng)膜妊娠，先分離粘連后，再采用妊娠包塊套扎切除術(shù)。
1.4.5卵巢妊娠 3例均行卵巢楔形切除并電凝止血。
1.4.6輸卵管殘端妊娠 3例均行輸卵管殘端切除術(shù)并電凝止血。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)數(shù)資料采用 χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。
2結(jié)果
本組22例特殊部位異位妊娠中除2例中轉(zhuǎn)開腹外，其余均在腹腔鏡下完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)成功率 90.91%。 術(shù)后均經(jīng)病理組織學(xué)確診。手術(shù)時間20～80min，平均45min。腹腔內(nèi)積血0～1000ml，其中10例盆腔無積血。術(shù)中出血5～150ml，平均40ml。術(shù)中及術(shù)后24 h監(jiān)測生命體征正常，體溫均≤38℃，術(shù)后給予靜脈抗生素治療，術(shù)后3d復(fù)查血β-HCG值均下降50%以上，7～21d內(nèi)均降至正常，無持續(xù)性異位妊娠出現(xiàn)。平均住院3～5d。腹部切口均甲級愈合。
3討論
3.1特殊部位異位妊娠的臨床特點(diǎn)在特殊部位異位妊娠中，其臨床特點(diǎn)平均停經(jīng)時間以輸卵管間質(zhì)部妊娠最長，卵巢妊娠最短;血β-HCG以輸卵管殘端妊娠和卵巢妊娠較低，輸卵管間質(zhì)部妊娠最高，子宮殘角妊 娠次之，可作為臨床診斷的參考。特殊部位異位妊娠的種類繁多且罕見，雖其臨床表現(xiàn)仍以停經(jīng)、腹痛和陰道出血為主，但癥狀、體征多不典型，以致早期診斷較為困難，臨床上極易誤診。本組22例術(shù)前僅4例高度可疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠，其余均誤診為輸卵管妊娠，誤診率為81.82%。
3.2腹腔鏡手術(shù)診斷及治療特殊部位異位妊娠的價值特殊部位異位妊娠在未發(fā)生破裂前多無明顯癥狀， 而發(fā)生破裂時則表現(xiàn)為嚴(yán)重危及生命的急腹癥［2］。見于特殊部位異位妊娠危險性較大， 早期診斷及治療就顯得尤為重要。目前公認(rèn)動態(tài)檢測血β-HCG值、經(jīng)陰道超聲檢查及腹腔鏡檢查三大技術(shù)是最有效的早期診斷方法。尤其是疑診為特殊部位異位妊娠的病例，應(yīng)立即實(shí)行腹腔鏡探查術(shù)，不能等待，以免喪失早期診斷及腹腔鏡手術(shù)治療時機(jī)。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)為準(zhǔn)確、安全易行、融診斷與治療為一體，在有條件的醫(yī)院已將其作為治療異位妊娠的首選手術(shù)療法［3］。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的近期及遠(yuǎn)期效果均優(yōu)于開腹手術(shù)［4］。特別是腹腔鏡下能更清楚地直觀妊娠部位、大小、組織破壞程度等為選擇手術(shù)方式提供了很好的幫助。此外，由于腹腔鏡的放大功能可較徹底清除異位病灶，可減少術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，可作為異位妊娠保守性手術(shù)的首選［5］。本組22例特殊部位異位妊娠中除2例中轉(zhuǎn)開腹外，其余均在腹腔鏡下完成，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，證明腹腔鏡手術(shù)早期診斷及治療特殊部位異位妊娠的安全性及可行性。
3.3腹腔鏡下特殊部位異位妊娠的手術(shù)方式的選擇根據(jù)腹腔鏡下探查異位妊娠的部位、有無破裂、對側(cè)輸卵管的情況、盆腔情況及患者的生育要求決定手術(shù)方式。生命體征平穩(wěn)，有生育要求，妊娠包塊直徑 ≤5cm，輸卵管間質(zhì)部妊娠未破裂型行腹腔鏡下妊娠部位切開取胚術(shù)。卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管殘端妊娠及病灶較大且出血不多的輸卵管間質(zhì)部妊娠、子宮肌壁間妊娠未破裂型行病灶切除術(shù)［6］。子宮殘角妊娠行腹腔鏡下切除同側(cè)輸卵管套扎子宮殘角后再切除子宮殘角安全可行。對于有生育要求的患者，我們試行輸卵管間質(zhì)部切開取胚術(shù)，體會是切開取胚術(shù)的手術(shù)時間相對比切除術(shù)長，出血相對較多，但隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與鏡下縫合技術(shù)的提高，兩者之間的差距逐漸縮短。我們對切開取胚術(shù)患者常規(guī)在病灶基底部位預(yù)防性地注射MTX， 預(yù)防了持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。我們認(rèn)為，手術(shù)成功與否取決于對妊娠部位病變損傷程度的準(zhǔn)確判斷，以及術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、腹腔鏡下縫合技巧的熟練程度。但是，開展此類手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)有隨時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的條件，并要求手術(shù)醫(yī)生及患者要有充分的思想準(zhǔn)備，一旦發(fā)生難以控制的出血，應(yīng)及時主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。持續(xù)性異位妊娠是腹腔鏡保守性治療輸卵管妊娠時出現(xiàn)的新的并發(fā)癥，系殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞較多或持續(xù)生長所致。它的發(fā)生取決于絨毛浸潤輸卵管的深度和病灶清除的程度［7］，關(guān)鍵在于預(yù)防。本組病例中無持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，這與手術(shù)醫(yī)師術(shù)中高度的警惕、正確的處理以及術(shù)后監(jiān)測血清β-HCG值是分不開的。
【參考文獻(xiàn)】
1 冷金花，郎景和. 腹腔鏡在異位妊娠診治中的應(yīng)用.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（4）:204～205.
2 沈曄. 特殊部位異位妊娠. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16（4）:208～209.
3 周應(yīng)芳. 腹腔鏡應(yīng)用范圍變化及發(fā)展趨勢. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（11）:648～650.
4 Tulandi T，Saleh A.Surgical management of ectopic pregnancy. clin Obstet Gynecol， 1999， 42（1）: 31～38.
5 Yao M，Tulandi T. Surgical and medical management of tubal and non-tubal ectopic pregnancies.Curr Opin Obstet Gynecol，1998，10（5）:371～374.
【摘要】目的：比較經(jīng)脫細(xì)胞處理的同種異體神經(jīng)支架修復(fù)大鼠坐骨神經(jīng)缺損與自體神經(jīng)移植修復(fù)效果的區(qū)別。方法：32只SD大鼠隨機(jī)分為2組，每組16只，分別為脫細(xì)胞神經(jīng)支架修復(fù)坐骨神經(jīng)缺損組（A組）和自體移植組（B組）。術(shù)后利用HE染色和透射電鏡觀察支架內(nèi)結(jié)締組織重塑情況和神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的改變。結(jié)果：與自體移植組相比，單純脫細(xì)胞神經(jīng)支架組細(xì)胞分布較紊亂，說明支架內(nèi)結(jié)締組織已有增生重塑現(xiàn)象。通過透射電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，單純脫細(xì)胞支架組的髓鞘形態(tài)與自體移植組的顯微結(jié)構(gòu)沒有明顯的差異。結(jié)論：脫細(xì)胞異體神經(jīng)支架異體移植后，能與自體神經(jīng)移植修復(fù)缺損神經(jīng)產(chǎn)生相似的移植效果。
關(guān)鍵詞 神經(jīng)支架；神經(jīng)缺損；大鼠
【中圖分類號】R745【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517(2015)05-0073-02
周圍神經(jīng)損傷在臨床上十分常見，尤其長段距離的神經(jīng)缺損修復(fù)一直是困擾臨床的難題，目前自體神經(jīng)移植的修復(fù)方式是臨床首選［1］。然而自體移植手術(shù)存在供區(qū)有限、供區(qū)感覺或運(yùn)動的失神經(jīng)障礙、神經(jīng)束錯位、神經(jīng)活力隨時間衰減以及無血管生成能力等問題［2-3］，也是目前臨床應(yīng)用無奈之舉。鑒于此，本研究擬通過比較同種異體脫細(xì)胞神經(jīng)支架修復(fù)大鼠坐骨神經(jīng)缺損與運(yùn)用自體神經(jīng)移植修復(fù)的效果的差異，以期為異體脫細(xì)胞神經(jīng)支架作為自體神經(jīng)移植替代治療提供部分研究基礎(chǔ)。
1材料與儀器
1.1儀器3131型CO2培養(yǎng)箱（美國Thermo公司）；H-7650型透射電鏡（日本日立公司）；熒光顯微鏡DM4000（德國Leica公司）。手術(shù)器械及顯微手術(shù)器械（寧波成和醫(yī)療器械有限公司）。
1.2材料清潔級雄性SD大鼠，體重（300±42）g，購于中山大學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心；實(shí)驗(yàn)動物生產(chǎn)許可證號：SCXK（粵）2011-0029，實(shí)驗(yàn)動物使用許可證：SYXK（粵）2011-0112。脫氧膽酸鈉、Triton X-100（美國sigma公司）；其余試劑均為分析純。
2方法
2. 1坐骨神經(jīng)取材準(zhǔn)備SD大鼠8只，作為制備脫細(xì)胞支架的神經(jīng)供體來源，先用10%水合氯醛按10ml/kg腹膜浸潤麻醉充分后，再用75%酒精溺斃大鼠，并充分浸泡消毒10分鐘，將消毒后的大鼠置于超凈臺，無菌操作下逐層解剖雙下肢至顯露雙側(cè)坐骨神經(jīng)，完整切取雙側(cè)坐骨神經(jīng)干，8只大鼠共取出坐骨神經(jīng)16條。
2.2神經(jīng)支架的制備將大鼠坐骨神經(jīng)干在手術(shù)顯微鏡下小心去除神經(jīng)干周圍筋膜和血管組織，并用無菌PBS緩沖液反復(fù)清洗。在常溫下進(jìn)行如下步驟［4-5］：①在無菌蒸餾水中靜置6h；②3% TritonX-100中靜置12h；③無菌蒸餾水漂洗3次，然后用無菌PBS緩沖液漂洗3次；④4%脫氧膽酸鈉溶液靜置12h；⑤無菌蒸餾水漂洗3次，然后無菌PBS緩沖液漂洗3次。上述步驟完成以后得到大鼠脫細(xì)胞坐骨神經(jīng)支架，將該支架置于PBS緩沖液4℃保存?zhèn)溆谩?/p>
2.3動物分組與坐骨神經(jīng)缺損橋接實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭苽淠Ｐ椭苽洌喊凑针S機(jī)的原則將SD大鼠分為：單純脫細(xì)胞支架對照組（A組）和自體移植組（B組），每組16只。常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾，于后肢外側(cè)中上1/3處做橫行切口，切開皮膚約4.5cm剪開筋膜組織，沿肌間隙由淺入深小心的鈍性分離，充分顯露坐骨神干經(jīng)后，快刀切取長度為1.5cm的坐骨神經(jīng)。形成右坐骨神經(jīng)干缺損動物模型，將脫細(xì)胞神經(jīng)支架在10倍手術(shù)顯微鏡下修剪為長度1.5cm，植于坐骨神經(jīng)干缺損處，用10-0無創(chuàng)縫線，兩定點(diǎn)外膜縫合法吻合坐骨神經(jīng)近端斷端于神經(jīng)支架近端，縫合6針，依法吻合遠(yuǎn)端斷端于神經(jīng)支架遠(yuǎn)端，創(chuàng)面充分止血，關(guān)閉創(chuàng)面。自體移植組以左右兩側(cè)坐骨神經(jīng)干相互交換的方法進(jìn)行，術(shù)中注意標(biāo)記切取神經(jīng)干的遠(yuǎn)近端，以便正確回植。
2. 4神經(jīng)再生的組織學(xué)觀察
2.4.1HE染色取各組支架中段石蠟包埋切片，行常規(guī)HE染色。觀察再生神經(jīng)中的細(xì)胞、軸突、髓鞘的形態(tài)。
2.4.2超薄切片透射電鏡觀察再生神經(jīng)的超微結(jié)構(gòu)的變化情況。
3結(jié)果
3. 1一般觀察術(shù)后1.5個月，兩組營養(yǎng)不良性改變均減輕，兩組再生神經(jīng)外觀均接近正常神經(jīng)組織，B組肌肉萎縮程度較A組輕，A組皮膚感覺及運(yùn)動功能差于B組。術(shù)后2個月，兩組營養(yǎng)不良性改變均減輕，自體神經(jīng)移植組肌肉萎縮程度輕，對針刺的反應(yīng)敏感度及運(yùn)動功能恢復(fù)較好。術(shù)后6個月，神經(jīng)取材前觀察神經(jīng)外觀情況，兩組神經(jīng)連續(xù)性良好，與周圍組織無明顯粘連，無纖維神經(jīng)瘤形成，移植段表面均有不同程度的血管化，A組中段較B組略細(xì)，B組形態(tài)結(jié)構(gòu)基本接近正常神經(jīng)組織。
3.2神經(jīng)支架的光鏡觀察實(shí)驗(yàn)組和對照組的移植物段及其兩端未見肉芽組織，在其橫切面上移植物中段顯示大量的再生神經(jīng)纖維集合形成許多由束膜包繞的神經(jīng)束，并有完整的外膜包裹，兩組之間在光鏡觀察無明顯差異。
3. 3神經(jīng)支架的HE染色分析由蘇木素-伊紅染色結(jié)果可見圖1，在移植物遠(yuǎn)段神經(jīng)組織橫切片上，單純脫細(xì)胞神經(jīng)支架組、自體神經(jīng)移植組標(biāo)本均可見成束狀排列的神經(jīng)樣組織、藍(lán)染的細(xì)胞核、新生毛細(xì)血管及少量的纖維組織增生，說明神經(jīng)纖維已經(jīng)生長至遠(yuǎn)端。此外，自體神經(jīng)移植組組細(xì)胞排列較為整齊，細(xì)胞核走形較為一致，單純脫細(xì)胞神經(jīng)支架組細(xì)胞分布較紊亂，細(xì)胞核走形較為混亂，說明脫細(xì)胞支架內(nèi)結(jié)締組織增生重塑現(xiàn)象明顯。
3. 4神經(jīng)的超微結(jié)構(gòu)分析由圖2可見，兩組神經(jīng)纖維內(nèi)均可見數(shù)條神經(jīng)軸突纖維，軸突滿布髓鞘，在軸突內(nèi)可見大量微絲、微管、新生毛細(xì)血管，細(xì)胞器豐富，軸突外有髓鞘包裹，髓鞘呈類圓形或不規(guī)則形，髓鞘壁厚薄均勻，可見同心圈層，髓鞘外周均有雪旺細(xì)胞胞質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器豐富，胞核基本規(guī)整。兩組超微結(jié)構(gòu)無十分明顯的差異。
4討論
周圍神經(jīng)長距離缺損的修復(fù)一直是臨床難題，自體神經(jīng)移植被認(rèn)為是修復(fù)周圍神經(jīng)缺損的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。因自體神經(jīng)來源有限以及增加了手術(shù)部位和創(chuàng)傷造成該神經(jīng)支配區(qū)的功能障礙，常無法滿足較大神經(jīng)缺損或較廣泛神經(jīng)損傷修復(fù)的需要。近年來有實(shí)驗(yàn)表明［6-7］，脫細(xì)胞的同種異體天然神經(jīng)支架優(yōu)于其他人工制備的支架，不僅在于有較好的組織相容性，主要還在于去除有抗原性的細(xì)胞和髓鞘， 而保留了抗原性極小的基底膜作為支架引導(dǎo)軸突沿移植物內(nèi)管向遠(yuǎn)端生長，引導(dǎo)宿主許旺細(xì)胞沿其內(nèi)管壁向移植段遷移和增殖，避免或極大地減輕宿主的免疫排斥反，使軸突再生通過一段較長距離成為可能。同時獲得以施萬細(xì)胞基底膜管（SCBL）為主的神經(jīng)外基質(zhì)構(gòu)成的三維管狀支架材料。軸突再生的研究表明，SCBL是由含豐富層黏蛋白（LN）的細(xì)胞外基質(zhì)組成，它能夠促進(jìn)宿主施萬細(xì)胞向神經(jīng)移植段內(nèi)遷移，引導(dǎo)軸突沿著SCBL的內(nèi)面生長［8］。
本實(shí)驗(yàn)大體組織觀察發(fā)現(xiàn)：脫細(xì)胞神經(jīng)移植段周圍組織黏連及瘢痕形成較輕微，神經(jīng)連續(xù)性良好，無移植段吸收現(xiàn)象。說明脫細(xì)胞同種異體神經(jīng)與自體神經(jīng)一樣，是良好的神經(jīng)缺損橋接修復(fù)材料，光鏡觀察發(fā)現(xiàn)脫細(xì)胞神經(jīng)移植段中央顯示大量的再生神經(jīng)纖維集合形成許多由束膜包繞的神經(jīng)束，并有完整的外膜包裹，出現(xiàn)大量髓鞘形成的早期像，軸索位于橢圓形施萬細(xì)胞的一側(cè)。
經(jīng)3% Triton X-100和4%脫氧膽酸鈉萃取的脫細(xì)胞同種異體神經(jīng)支架，其神經(jīng)修復(fù)過程未表現(xiàn)出對大鼠機(jī)體及周圍組織的毒性及炎癥刺激，新生神經(jīng)軸突微管、微絲、毛細(xì)血管、細(xì)胞器等結(jié)構(gòu)，髓鞘可見同心圓狀板層結(jié)構(gòu)，雪旺細(xì)胞核清晰可見，其與自體神經(jīng)移植修復(fù)無明顯差異。說明此種脫細(xì)胞同種異體神經(jīng)支架有作為神經(jīng)缺損修復(fù)的橋接物的潛力，可作進(jìn)一步研究。
參考文獻(xiàn)
［1］ Gregory H，Borschel，Kevin F Kia，et al．Mechanical Properties of Acellular Peripheral Nerve［J］．Journal of Surgical Research，2003，114：133-139．
［2］ Tasuo Nakamura，Yuji Inada，Seijun Fukuda，et al．Experimental study on the regeneration of peripheral nerve gaps through a polyglycolic acid collagen (PGA collagen) tube ［J］．Brain Research，2004，1027：18-29．
［3］ KunjorT，Hirohito FT，Akira T，et al．Basic behavior ofmigratorySchwann cells in peripheral nerve regeneration［ J］．Exp Neuro，1996，137(2)：301-3081．
［4］ 許揚(yáng)濱，胡軍，江長青，等．去細(xì)胞同種異體神經(jīng)構(gòu)建獼猴組織工程化神經(jīng)的實(shí)驗(yàn)研究［J］．中華顯微外科雜志，2005，28(2)：136-138．
［5］ 高嵩濤，鄧展生，李寶軍，等．不同去細(xì)胞神經(jīng)支架制備方法的對比研究［J］中國修復(fù)重建外科雜志，2008，10(7)：851-855．
［6］ Flores AJ，Lavernia CL，Owens PW．Anatomy and physiology ofperipheral nerve injury repair［J］．Am JOrthop，2000，29(3)：167-1731．
［7］ DumentCE，HentzVR．Enhancement of axon growth by detergent-extracted peripheral nerve grafts［J］．Transplantation．1997，63(8)：1210-12151．
【關(guān)鍵詞】 抗精神病藥物；不良反應(yīng)；評價；依從性
抗精神病藥物不斷研發(fā)上市并在臨床上得到廣泛應(yīng)用。藥物治療是目前治療精神疾病的主要方法，也是其它各種治療的基礎(chǔ)。為保證治療效果穩(wěn)定和減少病情復(fù)發(fā)，患者對服藥的依從性是長期治療的關(guān)鍵。而抗精神病藥物的不良反應(yīng)又制約了服藥的依從性，患者對抗精神病藥物不良反應(yīng)的客觀體驗(yàn)和主觀認(rèn)識又經(jīng)常與臨床醫(yī)生的判別尺度不一致。
為改善患者的生活質(zhì)量，必須提高患者服藥的依從性，重視患者對藥物不良反應(yīng)的主觀感受。為此作者分別對醫(yī)生、患者、家屬進(jìn)行了抗精神病藥物所致不良反應(yīng)的評價的調(diào)查。
1 對象與方法
1.1 對象
20名被調(diào)查醫(yī)師均為我院精神科住院醫(yī)師，其中主任醫(yī)師2名，副主任醫(yī)師4名，主治醫(yī)師6名，臨床工作＞5a的醫(yī)師8名；100名被調(diào)查患者為2003年4～9mo我院門診和住院的精神分裂癥患者,均符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD3）精神分裂癥的診斷，無合并腦、心、肝、腎等軀體疾病，血、尿常規(guī)、血生化及心電圖無異常；100名家屬系承擔(dān)主要照顧任務(wù)的患者家屬。
1.2 方法
采用自編不良反應(yīng)量表進(jìn)行調(diào)查，量表共分15項(xiàng)，按每項(xiàng)被選擇的人次多少統(tǒng)計(jì)。調(diào)查前逐一向患者和家屬解釋各種不良反應(yīng)條目的含意，當(dāng)場填寫當(dāng)場收回。全部數(shù)據(jù)采用SPSS10.0軟件包處理并進(jìn)行分析。
2 結(jié)果
2.1 一般資料
被調(diào)查患者中男43例，女57例，平均年齡30.81±10.62a，平均服藥時間8.65±7.62a。其中62例患者曾在不同時期聯(lián)用2種以上抗精神病藥物，49例患者曾在不同時期聯(lián)用3種以上抗精神病藥物，患者對藥物不良反應(yīng)均有深刻體驗(yàn)。
2.2 三組人群對抗精神病藥物導(dǎo)致的各種不良反應(yīng)的不同評價，見表1?！”? 三組人群對各種不良反應(yīng)的評價不良反應(yīng) （略）
表1顯示：醫(yī)生最關(guān)心的藥物不良反應(yīng)依次為：造血系統(tǒng)15例，心血管系統(tǒng)12例，藥源性肝損傷11例，急性肌張力張障礙10例，靜坐不能、焦慮8例；患者最不愿接受的藥物不良反應(yīng)依次為：過度鎮(zhèn)靜、瞌睡60例，注意力不集中、思維受抑制50例，面具臉、步態(tài)呆板42例，活動減少、體重增加40例，靜坐不能、焦慮39例；家屬最擔(dān)心的藥物不良反應(yīng)依次為：活動減少、體重增加60例，過度鎮(zhèn)靜、瞌睡50例，靜坐不能、焦慮37例，面具臉、步態(tài)呆板32例。
3 討論
下肢深靜脈血栓是婦科手術(shù)后的常見并發(fā)癥，50%以上患者在并發(fā)癥形成后常缺乏明顯的下肢疼痛、腫脹等典型特征，受靜脈栓子脫落情況影響可誘發(fā)急性肺栓塞的發(fā)生，對患者生命健康存在顯著威脅[1]。以往臨床常采用超聲、血管造影等方式給予診斷，但造影檢查過程中的有創(chuàng)性損傷狀況使其應(yīng)用受到影響。近年來，彩色多普勒超聲逐漸應(yīng)用在并發(fā)癥診斷中，本研究通過比較上述兩種檢查的診斷結(jié)果，旨在為術(shù)后深靜脈血栓形成建立更具可行性的臨床診斷方案，現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 本研究中261例患者均于2013年3月～2015年3月在本院婦科行手術(shù)治療，術(shù)后均接受彩色多普勒超聲檢查，入組前均完成知情同意書簽署，符合臨床醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)要求。本組患者年齡分布20～63歲，平均（45.2±7.1）歲；原發(fā)病類型中卵巢良性腫瘤61例，卵巢癌34例，子宮肌瘤94例，宮頸癌36例，子宮腺肌瘤29例，子宮脫垂7例；術(shù)后發(fā)生下肢疼痛56例，下肢腫脹39例，下肢麻木16例，其他患者均無明顯不適癥狀表現(xiàn)。
1.2方法 選用麥迪遜X8 彩色多普勒超聲診斷儀，檢查頻率為5～10MHz。輔助患者建立仰臥位，將其下肢外展外旋促使下肢與腹股溝部位良好暴露，分別對股深靜脈、淺靜脈、總靜脈髂靜脈與大隱靜脈等位置進(jìn)行探查，掃描聲速同血流方向呈60°以下夾角。而后轉(zhuǎn)為俯臥位，再對其脛后靜脈、腓靜脈、腓腸肌、N靜脈與小隱靜脈等位置行探查。根據(jù)橫縱掃查結(jié)果判定其血管管徑、管壁結(jié)構(gòu)、管腔異?；芈暭把鞒溆闆r等指標(biāo)。采用加壓肌肉、加壓掃描等手段分析血管充盈狀況與靜脈血流改變情況，并以此判定深靜脈血栓形成的發(fā)生。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選擇SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
本組患者術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓共29例，兩側(cè)下肢血栓部位共63處；超聲確診深靜脈血栓形成27例，診斷準(zhǔn)確率為93.1%，兩側(cè)下肢血栓檢出部位共60處，其特異度為99.1%（232/234），靈敏度為93.1%（27/29），見表1。
3 討論
下肢深靜脈血栓是臨床手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，主要為周圍血管性疾病，多因術(shù)中損傷與術(shù)后長期臥床等原因所致[2]。深靜脈血栓形成后部分患者往往缺乏典型癥狀表現(xiàn)，導(dǎo)致診斷時機(jī)延誤、診斷難度提高[3]。以往研究中針對并發(fā)癥患者常采用血管造影等檢查方式[4]，雖然通過數(shù)字影像技術(shù)能夠良好體現(xiàn)深靜脈血栓的形成情況，但由于檢查的有創(chuàng)性仍對診斷開展形成了明顯阻礙。近年來，彩色多普勒超聲技術(shù)逐漸應(yīng)用于深靜脈血栓的臨床診斷中[5]，本研究中婦科手術(shù)患者均給予了該種檢查方式，其中27例患者均得到良好檢出，其診斷準(zhǔn)確率為93.1%，特異度為99.1%，靈敏度為93.1%，并且超聲診斷對深靜脈血栓類型與發(fā)生位置的診斷符合率較高。其中，急性血栓患者主要超聲表征為靜脈血管管腔直徑增寬，存在均勻低回聲，病癥較嚴(yán)重者可清晰表現(xiàn)血管充盈缺損且無血流信號；亞急性血栓超聲征象為管腔增強(qiáng)回聲，血流通過時存在細(xì)束樣血流信號；慢性血栓超聲表現(xiàn)為管壁邊界不清，管腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲，存在部分血流信號。筆者分析彩色多普勒超聲不但能夠保證下肢深靜脈血栓的良好檢出效果，并且具有無痛、簡便、可重復(fù)等特點(diǎn)，可免除手術(shù)治療后的二次生理傷害，進(jìn)而更適宜應(yīng)用在婦科手術(shù)后深靜脈血栓的診斷中。但實(shí)際操作過程中肥胖與腹腔氣體等情況或影響到超聲回聲的實(shí)際表現(xiàn)，影像學(xué)醫(yī)師需適時采用探頭加壓等手段來維持良好的成像效果。
綜上所述，彩色多普勒超聲對婦科手術(shù)后深靜脈血栓有良好的診斷作用，其操作簡單、檢查無痛，適宜臨床廣泛推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]李東航.下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國民族民間醫(yī)藥雜志，2012，21（16）：145-146.
[2]高靜，楊健，楊繼正.彩色多普勒超聲技術(shù)在術(shù)前篩查下肢深靜脈血栓及深靜脈瓣膜功能不全中的應(yīng)用及臨床價值[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9（7）：60-61.
中圖分類號 R473.7 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）3-0098-02
優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施過程中始終將患者生命健康擺在首位，不僅為患者提供良好的基礎(chǔ)護(hù)理，更通過與患者密切溝通創(chuàng)造了和諧的護(hù)患關(guān)系[1]，為患者提供積極的心理護(hù)理和生活指導(dǎo)，取得患者及其家屬的積極配合和支持，確保了手術(shù)的成功進(jìn)行，減少了并發(fā)癥，同時患者對護(hù)理人員提供的服務(wù)的滿意度顯著提高[2]。選取2011年7月-2012年7月筆者所在醫(yī)院收治的100例異位妊娠患者為研究對象，探索優(yōu)質(zhì)護(hù)理對減少患者并發(fā)癥以及提高患者對于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)滿意度的影響，取得了滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011年7月-2012年7月筆者所在醫(yī)院收治的異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)治療的患者100例，所有患者術(shù)前均接受臨床癥狀、激素水平、B超以及陰道后穹隆穿刺等輔助檢查，均確診為異位妊娠，均未合并嚴(yán)重影響健康或不宜進(jìn)行手術(shù)的疾病如嚴(yán)重心腦血管疾病等。按照隨機(jī)對照的原則將其分為觀察組和對照組，各50例。觀察組年齡20～30歲，平均（22.50±4.48）歲；對照組年齡19～31歲，平均（22.30±4.97）歲。兩組患者年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術(shù)方法
手術(shù)中兩組患者均全麻，保持枕平臥位，臍下、右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其在患者左側(cè)相對應(yīng)的點(diǎn)為穿刺點(diǎn)置入腹腔鏡。內(nèi)鏡探查，吸凈患者盆腔內(nèi)積血和血塊，清晰而充分暴露病變輸卵管。從縱行切開的輸卵管吸出胚胎后注入甲氨蝶呤；若患者為輸卵管峽部妊娠則切除患側(cè)輸卵管。術(shù)畢用生理鹽水沖洗干凈輸卵管腔并止血和縫合穿刺孔。兩組患者手術(shù)均順利實(shí)施。
1.3 護(hù)理
觀察組采用優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，對照組采用常規(guī)護(hù)理。
1.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理 腹腔鏡異位妊娠圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理分為術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理三個步驟，除良好的基礎(chǔ)護(hù)理外，還涵蓋心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、休息指導(dǎo)等全方位健康教育。
1.3.1.1 術(shù)前護(hù)理 分為心理護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備。（1）心理護(hù)理：異位妊娠不僅造成患者對手術(shù)產(chǎn)生劇烈疼痛的擔(dān)憂，而且患者更擔(dān)心其會對自己今后的生育功能產(chǎn)生影響，因此患者內(nèi)心充滿焦慮和恐懼。護(hù)理人員應(yīng)密切注意患者情緒變化，及時對患者進(jìn)行心理護(hù)理，開導(dǎo)患者并就患者的疑慮進(jìn)行耐心解答，用易于理解的語言向患者及其家屬講清楚手術(shù)的效果，降低他們的心理壓力，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，并取得患者及其家屬的支持和配合。（2）術(shù)前準(zhǔn)備：包括詳細(xì)的術(shù)前檢查等，充分了解患者的重要器官如心、肝臟、腎等的功能，并備皮。術(shù)前1 d流食，手術(shù)當(dāng)日晨起禁食禁飲，準(zhǔn)備器械，所有器械必須嚴(yán)格消毒，術(shù)前認(rèn)真檢查各種重要儀器設(shè)備如冷光源、攝像系統(tǒng)、沖洗泵、二氧化碳?xì)飧寡b置、中心吸引裝置、腹腔鏡工作站、高頻電刀等的性能，保證手術(shù)中正常運(yùn)轉(zhuǎn)。
1.3.1.2 術(shù)中護(hù)理 密切配合醫(yī)生，患者全麻后，取仰臥位，建立靜脈通道，必要時建立雙通道以便于迅速補(bǔ)充血容量。調(diào)節(jié)手術(shù)床等將患者小腿墊高，促進(jìn)患者靜脈血回流。術(shù)中密切監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)休克表現(xiàn)，立即告知醫(yī)生，及早做好搶救準(zhǔn)備。
1.3.1.3 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后如未清醒，應(yīng)去枕平臥，此時要嚴(yán)格禁食禁飲以免堵塞呼吸道?；颊咔逍押?，應(yīng)鼓勵患者深呼吸和有效排痰。給予患者氧療，每1 h測試一下患者基礎(chǔ)生命體征[3]。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身活動和早期離床活動并禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)后1 d可視情況改為普食。保持尿管和引流管通暢，觀察尿管以及引流管液體，有異常及時報告醫(yī)生。適時拔出尿管和引流管，同時需要做好尿道口和會位的護(hù)理，每天使用碘伏擦洗3次，以免引起泌尿系統(tǒng)感染。積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，減少患者腹脹、惡心、嘔吐、肩背酸痛等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊叱鲈簳r，告知患者注意事項(xiàng)，囑咐患者避免過度勞累并保證充足的休息和睡眠，保證營養(yǎng)以及禁止夫妻生活1個月，術(shù)后1周內(nèi)盡量避免洗澡，以利于盡早恢復(fù)。囑患者下次妊娠時須及時來院檢查。
1.3.2 常規(guī)護(hù)理 對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法。
1.4 觀察指標(biāo)
（1）并發(fā)癥發(fā)生情況：患者腹脹、惡心、嘔吐、肩背酸痛等并發(fā)癥的發(fā)生情況。（2）護(hù)理滿意度：通過設(shè)計(jì)好的問卷調(diào)查，在患者出院前進(jìn)行問卷調(diào)查并進(jìn)行評分，80分以上為非常滿意，65～80分為滿意，65分以下為不滿意?？倽M意=非常滿意+滿意。
1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P
2 結(jié)果
觀察組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.31，P
表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況和護(hù)理滿意度比較 例（%）
組別 并發(fā)癥 非常滿意 滿意 不滿意 總滿意
觀察組（n=50） 3（6.0） 30（60.0） 17（34.0） 3（6.0） 47（94.0）
對照組（n=50） 11（22.0） 18（36.0） 20（40.0） 12（24.0） 38（76.0）
3 討論
正常情況下，妊娠時受精卵著床于孕婦子宮體腔內(nèi)，俗稱宮內(nèi)孕。受精卵在孕婦子宮體腔外著床并生長發(fā)育則是異位妊娠，也就是人們常說的宮外孕。絕大部分患者為輸卵管妊娠，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)稱輸卵管妊娠占異位妊娠總數(shù)的90%以上。異位妊娠是婦科臨床常見的急腹癥，近年來異位妊娠的發(fā)病率逐年升高。
異位妊娠手術(shù)治療方法有傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法主要采用切除輸卵管以確保患者生命，但由于傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口大、患者自身應(yīng)激多、住院時間較長以及由于創(chuàng)傷大而導(dǎo)致患者恢復(fù)較慢，已不適應(yīng)時代的需要。隨著近年來醫(yī)療科技的發(fā)展以及臨床手術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)由于克服了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)口大、患者自身應(yīng)激多、住院時間較長以及由于創(chuàng)傷大而導(dǎo)致患者恢復(fù)較慢的缺點(diǎn)，采用腹腔鏡手術(shù)治療的患者由于創(chuàng)傷小、應(yīng)激少，恢復(fù)情況明顯好于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[4]，因此腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠得到廣泛的臨床應(yīng)用。本研究表明，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)明顯減少患者并發(fā)癥發(fā)生情況，且顯著提高患者對于護(hù)理服務(wù)的滿意度，故可推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
[1]曹淑紅.護(hù)理干預(yù)對異位妊娠圍手術(shù)期患者心理狀況的影響研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：119-120.
[2]周燕紅.腹腔鏡治療異位妊娠圍手術(shù)期護(hù)理體會227例[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（15）：317.
甲氨喋呤；異位妊娠；腹腔鏡；血β HCG值
Clinical observation of efficacy of laparoscopic surgery combining with Methotraxate in ectopic pregnancy
YANG Hongmei， ZHU Yanhong， HUANG Xiaofan，et al.Guangzhou Women and Childrens Medical Center, Guangzhou, 510180,China
【Abstract】 Objective
To investigate the efficacy of laparoscopic surgery combining with Methotrexate (MTX) in ectopic pregnancy Methods 56 patients who were diagnosed of ectopic pregnancy in Guangzhou Maternal and Infant Hospital from May to October in 2010 were randomly divided into two groups The patients in observation group (n=45) received the treatment of laparoscopic surgery combining with MTX and those in control group received laparoscopic surgery only.Results Those were compared between two groups，including the cure rate，decrease of serum βHCG before and after the surgery and the hospitalization time.There was no significant statistical difference of cure rate between two groups (P>005) The time of serum βHCG decrease to normal level of observation group was faster than that of control group (P005) Conclusion The treatment of laparoscopic surgery combining with MTX can restrain the growth of trophoblash faster and more effective, improve the efficacy, shorten the treatment time and reduce the expense.
【Key words】
MTX;Ectopic pregnancy; Laparoscope; Serum βHCG
異位妊娠是婦科最常見的急腹癥, 其中以輸卵管妊娠最常見，占95％［1］。近30年來異位妊娠的發(fā)病率不斷升高,有報道發(fā)病率增加6倍,約占所有妊娠的2%而其中輸卵管妊娠引起的死亡占孕婦死亡總數(shù)的9%~13%。近十余年來由于高敏感度放免測定血βHCG及高分辨B超和腹腔鏡的開展，異位妊娠早期診斷與治愈率顯著提高［2］。在上述的56例患者中，年輕女性占1/3，且部分患者尚未生育。為使這部分患者能夠保留病變的輸卵管，保存其生殖生理功能，我們開展了腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合局部注射甲氨蝶呤(MTX)治療異位妊娠，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 收集2010年5月至2010年10月在廣州市婦嬰醫(yī)院治療異位妊娠的患者56例，年齡19~41歲之間，平均2888歲。有停經(jīng)史45例，停經(jīng)時間31~63 d，平均42 d。在56例異位妊娠中，其中輸卵管壺腹部妊娠40例；輸卵管峽部妊娠5例；輸卵管間質(zhì)部妊娠4例；其他7例。臨床表現(xiàn)：有輕微腹痛32例，少量陰道流血25例。用藥前血βHCG 200~2600 mIU/ml(正常＜5 mIU/ml)，平均860 mIU/ml。B超提示無宮內(nèi)妊娠囊，附件包塊直徑2~4 cm 45例，41~5 cm 11例，未見明顯胎心搏動。肝腎功能正常，血白細(xì)胞＞40×109/L，血小板≥100×109/L。
1.2 診斷依據(jù) 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，包括停經(jīng)史，下腹痛，陰道流血史。B超檢查提示宮內(nèi)無妊娠囊，附件區(qū)見包塊，盆腔少量積液，尿HCG試驗(yàn)陽性，血HCG增高可診斷為異位妊娠［3］。
1.3 治療指征 ①生命體征平穩(wěn)，無活躍性腹腔內(nèi)出血體征。②B超檢查提示附件區(qū)包塊直徑＜5 cm,未見明顯心管搏動。③血βHCG＜3000 mIU/ml,肝腎功能正常，血常規(guī)正常［3］。
1.4 治療方法 所有患者均住院治療，檢查肝腎功能，血、尿常規(guī)，血、尿βHCG及盆腔B超。在符合治療指征的情況下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，手術(shù)方法：使用電視腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，均采用全身麻醉，麻醉成功后取頭低足高仰臥位，穿刺孔為臍下緣10 mm作弧形切口為第1穿刺點(diǎn)，注入CO2氣體造氣腹(氣腹壓力為160~187 kPa)。腹腔鏡直視下分別于左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)作第2、3穿刺點(diǎn)，置手術(shù)器械。觀察確認(rèn)輸卵管的妊娠部位，選擇表面無血管區(qū)。對照組以電針沿患側(cè)輸卵管長軸切開輸卵管管腔，在卵管背側(cè)卵管凸起處電凝后剪開卵管壁，直至妊娠物暴露出來。用兩把無創(chuàng)傷性器械分離開卵管壁后，用大匙鉗將妊娠物慢慢清除，最后用沖洗器沖洗著床部位。觀察組是在沖洗著床部位后再將生理鹽水10 ml與MTX 20 mg或25 mg混勻，以腹腔鏡穿刺注入輸卵管胚囊著床處。有盆腔粘連者行粘連松解術(shù)，并注入低分子右旋糖酐100 ml預(yù)防盆腔粘連，之后再次檢查確認(rèn)妊娠部位，患側(cè)輸卵管傘端，及各穿刺點(diǎn)無活動性出血后結(jié)束手術(shù)。
1.5 療效
1.51 療效判斷 ①治愈：血βHCG下降幅度≥15%，并逐漸下降至正常水平；臨床癥狀消失。②無效：血βHCG下降≤15%或上升，出現(xiàn)急腹癥、腹腔出血征象［4］。
1.52 療效觀察 術(shù)后3 d復(fù)查血βHCG，以后每周復(fù)查1次至正常。
2 結(jié)果
56例患者中全部經(jīng)腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間平均65 min，術(shù)中出血量平均45 ml。觀察組與對照組的治愈成功率、住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。術(shù)后復(fù)查血βHCG，觀察組血βHCG下降值明顯高于對照組(P
3 討論
31 腹腔鏡的手術(shù)意義 近年來異位妊娠發(fā)病率逐漸增高，輸卵管炎是主要原因。以往處理輸卵管妊娠以切除輸卵管為主，但有生育要求的患者往往難以接受，而腹腔鏡下手術(shù)治療異位妊娠使更多患者避免了開腹手術(shù)，具有對盆腹腔器干擾小，能及時清除輸卵管妊娠病灶，血βHCG很快下降，術(shù)中出血少，術(shù)后切口小，下床活動早，患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)［5］。
32 甲氨喋呤(MTX)治療異位妊娠的生物學(xué)作用及不良反應(yīng) MTX是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，屬于葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合并抑制其作用，使四氫葉酸形成障礙，從而干擾RNA和DNA的合成。MTX能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎停止發(fā)育，壞死、脫落，最終吸收，對以后的妊娠無毒副作用，也不增加流產(chǎn)率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發(fā)生率［6］。研究表明：滋養(yǎng)細(xì)胞對MTX極其敏感，應(yīng)用MTX幾分鐘后即可使滋養(yǎng)細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積儲，1~24 h內(nèi)抑細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致滋養(yǎng)細(xì)胞死亡。妊娠時滋養(yǎng)細(xì)胞處于增殖活躍狀態(tài)，對MTX的抑制作用更加敏感［7］。在使用MTX治療中會產(chǎn)生的不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔潰瘍、肝腎功能損害等，一般停藥后可以逐漸恢復(fù)正常。由于MTX副反應(yīng)的大小同用藥劑量的多少成正比，因此使用MTX治療異位妊娠是不僅應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證，在治療前應(yīng)做相關(guān)輔助檢查如血常規(guī)、肝腎功能等，治療過程中應(yīng)注意患者有無不適，密切觀察以上指標(biāo);治療后也應(yīng)讓患者定期隨訪，同時控制治療異位妊娠的最小劑量，這些都是減少副作用的關(guān)鍵［9］。在本組資料的治療過程中，嚴(yán)格按照使用MTX的注意事項(xiàng)，做好治療前、中、后的各項(xiàng)檢查與監(jiān)測，因此，根據(jù)56例患者的治療資料中顯示，無一例出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀。
33 腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨喋呤(MTX)治療異位妊娠的意義 腹腔鏡聯(lián)合MTX治療異位妊娠有兩大優(yōu)點(diǎn)，一方面，其有利于避免持續(xù)性異位妊娠(PEP)，PEP是指在異位妊娠保守治療過程中，不完全地移去胚囊或不完全地殺死胚囊，使殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞仍繼續(xù)保留功能。腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)及修補(bǔ)術(shù)時，絨毛組織未清除干凈或取出妊娠組織時散落在盆腔內(nèi)繼續(xù)生長，就有可能發(fā)生PEP，部分患者甚至可能發(fā)生再次腹腔內(nèi)大出血［8］。本組資料中，在腹腔鏡手術(shù)中給予MTX 20 mg或25 mg注入著床處，MTX使藥物在輸卵管局部達(dá)到最大濃度，從而，其用藥劑量少，全身反應(yīng)小，能抑制殘留滋養(yǎng)細(xì)胞生長，破壞絨毛，有利于提高手術(shù)的成功率，避免PEP的發(fā)生。腹腔鏡聯(lián)合MTX治療異位妊娠綜合了手術(shù)與藥物的治療優(yōu)勢，最大程度地降低PEP的發(fā)生率，從隨訪情況看，腹腔鏡聯(lián)合MTX治療后輸卵管通暢比例及再次宮內(nèi)妊娠率均高于單純腹腔鏡手術(shù)治療，而PEP的發(fā)生率明顯低于單純腹腔鏡手術(shù)治療。因此腹腔鏡聯(lián)合MTX治療異位妊娠綜合了兩種治療方法的優(yōu)勢，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，血βHCG值下降快，術(shù)后PEP發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上的進(jìn)一步推廣應(yīng)用［10］。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 敬文麗.異位妊娠//樂杰 婦產(chǎn)科學(xué).第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：110.
［2］ Thomas LS.FACOG ectopic pregnancy.Topics Emergency Med, 2002, 24(4): 1220.
［3］ 張穎甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮保守治療異位妊娠的臨床觀察.中外健康文摘, 2009, 8(8): 4041.
［4］ 付亞敏 88例異位妊娠患者的藥物治療分析. 中外現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2009, 3(9):99.
［5］ 羅連英腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療輸卵管妊娠160例分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2004, 20(2): 125.
［6］ 周麗紅米非司酮聯(lián)合甲氨喋呤治療異位妊娠58例分析. 中國誤診學(xué)雜志, 2008, 8(33): 82368237.
［7］ Barnhart K, Coutifaris C, Esposito M The pharmacology of methotrexate. Expert Opinion on Pharmacotherapy, 2001, 2(3): 409417.
[中圖分類號] R543.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）03（c）-0046-03
下肢深靜脈血栓（DVT）是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見并發(fā)癥，在不進(jìn)行預(yù)防的情況下，下肢N靜脈遠(yuǎn)端和近端DVT發(fā)生的概率分別達(dá)到40%～70%和10%～20%，其中有1%～5%的病例會發(fā)生致命性的肺栓塞事件[1]。DVT發(fā)生后，約33%的患者出現(xiàn)癥狀，有20%左右遠(yuǎn)端無癥狀血栓可以向近端延伸至N靜脈，增加肺栓塞 風(fēng)險。近5年來，因?yàn)椤吨袊强拼笫中g(shù)深靜脈血栓形成預(yù)防專家建議》和《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓癥預(yù)防指南》的形成和推廣，全國大部分三甲醫(yī)院骨科實(shí)施了DVT的預(yù)防措施，但預(yù)防后DVT 的發(fā)生率仍在5%左右，肺栓塞的發(fā)生率變化不大[2]。各個醫(yī)院在預(yù)防過程中對適應(yīng)證、預(yù)防方法、開始和持續(xù)時間、出血事件等相關(guān)問題的選擇與處理能否與指南完全符合，有待進(jìn)一步調(diào)查與評估?，F(xiàn)對湖南省某大型三甲醫(yī)院骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT預(yù)防的情況進(jìn)行前瞻性研究和評估。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年6月～2012年10月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院接受人工關(guān)節(jié)置換患者100例，其中男45例，女55例，平均年齡59歲，平均體重指數(shù)（BMI）22.8 kg/m2，初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換者71例，髖關(guān)節(jié)置換翻修者5例，單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換者24例。排除標(biāo)準(zhǔn)為：年齡18歲；入院時由于其他疾病使用抗凝藥物或已確診為DVT；患者拒絕簽署知情同意書。
1.2 方法
由研究者分3次進(jìn)行訪視。第1次為手術(shù)前，進(jìn)行人口學(xué)和病史資料、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的記錄；第2次為出院當(dāng)天，記錄DVT預(yù)防措施、雙下肢深靜脈彩超檢查結(jié)果；第3次為術(shù)后28 d，進(jìn)行死亡、大出血事件的電話隨訪記錄。此次研究為非干預(yù)觀察性研究，登記收集入選病例信息在每次訪視之后進(jìn)行。
1.2.1 預(yù)防性抗凝治療的措施 分為基本預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。①基本預(yù)防措施：手術(shù)操作輕柔，規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行DVT知識宣教；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。②物理預(yù)防措施：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression devices，IPCD）及梯度壓力彈力襪等。③藥物預(yù)防措施：選用的預(yù)防藥物為利伐沙班（生產(chǎn)廠家：德國拜耳醫(yī)藥，生產(chǎn)批號：BXG03L1），ACCP-8指南推薦使用方法為：利伐沙班10 mg，口服，術(shù)后6～10 h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6～10 h）開始使用，預(yù)防時間最短10 d，可延長至11～35 d。
1.2.2 DVT危險因素 任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是DVT的危險因素，其中骨科人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是DVT的極高危因素之一。
2 結(jié)果
2.1 術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與合并癥分析
術(shù)前有4例患者白蛋白含量低于正常值（40～55 g/L）；2例患者血小板計(jì)數(shù)分別為88×109/L和92×109/L；活化部分凝血活酶時間（APTT）與國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）未見異常，其平均值分別為37.7 s和0.89；其余生化檢查未見明顯異常。39例患者合并包括高血壓、2型糖尿病、冠狀動脈性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病、下肢靜脈曲張、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能衰竭、慢性腎功能不全、精神分裂癥在內(nèi)的1～3種合并癥；10例患者既往有惡性腫瘤病史。
2.2 手術(shù)資料分析
入選患者住院時間10～24 d，平均15 d。手術(shù)實(shí)施全身麻醉者88例，腰硬聯(lián)合麻醉者12例，術(shù)后均未留置硬膜外導(dǎo)管鎮(zhèn)痛。行膝關(guān)節(jié)置換的患者常規(guī)使用了止血帶。手術(shù)時間70～185 min，平均121 min；術(shù)中出血量20～1500 mL，平均543 mL；術(shù)中有69例患者接受了輸血（自體血回輸或濃縮紅細(xì)胞輸入），輸血量250～1450 mL，平均455 mL；術(shù)后有12例患者接受了輸血，輸血量200～400 mL，平均367mL；術(shù)后引流量50～440 mL，平均199 mL；術(shù)后下地時間3～14 d，平均5.2 d。
2.3 DVT預(yù)防措施分析
所有入選患者均接受了預(yù)防性抗凝治療措施，包括ACCP-8指南推薦的基本預(yù)防措施，物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施。
2.3.1 基本預(yù)防措施 與指南推薦符合。
2.3.2 物理預(yù)防措施 選用的為ACCP-8指南推薦的IPCD。除2例患者術(shù)前檢查合并下肢多發(fā)動脈粥樣斑塊形成未使用外，其余98例患者均于術(shù)后第1天行雙側(cè)下肢I(xiàn)PCD預(yù)防，2次/d，20 min/次，持續(xù)到出院前1 d。術(shù)后物理預(yù)防時間7～21 d，平均9.7d，物理措施預(yù)防率達(dá)98%。所有接受IPCD預(yù)防的患者均未出現(xiàn)局部軟組織壞死和出血等相關(guān)并發(fā)癥，通過醫(yī)護(hù)人員的耐心解釋和溝通，未出現(xiàn)患者不合作而拒絕接受物理預(yù)防的病例，體現(xiàn)了良好的依從性。
2.3.3 藥物預(yù)防措施 所有患者選用的均為指南推薦的利伐沙班10 mg口服，1次/d。首次服藥時間為術(shù)后6～16 h，平均為術(shù)后9.4 h；其中有35例首次服藥時間過晚，超過術(shù)后10 h，最晚達(dá)術(shù)后16 h；藥物預(yù)防持續(xù)時間5～35 d，平均19.5 d；預(yù)防時間過短的有3例，均為5 d。藥物預(yù)防期間，有4例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，下肢瘀斑等不適或出血事件遵醫(yī)囑停藥3 d，重新評估風(fēng)險后繼續(xù)服用完成預(yù)防周期。
2.4 術(shù)后WeLls評分[4]和下肢深靜脈彩超結(jié)果分析
所有入選患者于術(shù)后7～10 d使用Wells評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行癥狀與體征評分，其中有4例患者得分>2分（分別為3、4分），提示DVT發(fā)生的可能性大。主要得分指標(biāo)為臥床時間>3 d，患肢腫脹，沿下肢深靜脈行徑有壓痛等。下肢深靜脈彩超結(jié)果顯示有2例患者發(fā)生DVT，預(yù)防后DVT發(fā)生率為2%。4例Wells評分>2分的患者下肢深靜脈彩超檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。
3 討論
總體而言，該醫(yī)院骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防措施與ACCP-8指南符合率高，但首次服藥時間應(yīng)更加及時與準(zhǔn)確?，F(xiàn)就藥物使用和彩超結(jié)果做如下討論：
3.1 藥物的特點(diǎn)
利伐沙班在歐美國家經(jīng)過第三階段的大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)，在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生療效確切。利伐沙班生物利用度高，使用方便，口服1次/d，不需要常規(guī)監(jiān)測服藥后的凝血功能，無交叉耐藥性，不良反應(yīng)小，易被患者接受，成本效益比也較低[5]。利伐沙班直接抑制抗凝血因子Ⅹa，選擇性很高，對Ⅹa因子的選擇性達(dá)到其他絲氨酸蛋白酶的10 000倍以上[6]。多數(shù)研究結(jié)果顯示，利伐沙班療效優(yōu)于低分子肝素，但其出血事件和出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面兩者并無明顯差異[7]。
3.2 藥物預(yù)防開始與持續(xù)時間
骨科人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期DVT形成的高峰期是術(shù)后24 h內(nèi)，ACCP-8指南推薦利伐沙班首次服藥時間為術(shù)后6～10 h。此次研究入選的100例患者中，有35例首次服藥時間超過術(shù)后10 h，平均為術(shù)后12.3 h，有4例患者首次用藥時間達(dá)術(shù)后16 h。分析原因可能為此醫(yī)院骨科病房并未常規(guī)儲備抗凝藥物利伐沙班，藥物需要由護(hù)工憑患者醫(yī)囑從醫(yī)院藥房統(tǒng)一領(lǐng)取，由于工作量大，醫(yī)囑下達(dá)時間不集中，醫(yī)囑的下達(dá)到藥物領(lǐng)回病房發(fā)放有較長的時間延遲。建議科室與病房完善相關(guān)制度，提高取藥與發(fā)放效率，保證每位患者在指南推薦的預(yù)防時間窗內(nèi)接受藥物預(yù)防。
在藥物預(yù)防持續(xù)時間方面，3例患者因?yàn)樗幬飪r格較貴而拒絕按療程服用，預(yù)防時間為5 d，且未采用指南推薦的其他藥物替代預(yù)防，基本預(yù)防措施與物理預(yù)防措施常規(guī)進(jìn)行。14例患者適當(dāng)延長了藥物預(yù)防時間，達(dá)到指南推薦的最長預(yù)防時間35 d，其中人工髖關(guān)節(jié)置換12例，人工膝關(guān)節(jié)置換2例，與其他患者相比，他們有更長的術(shù)前臥床時間，更多的伴隨疾病和危險因素。研究證實(shí)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù)3個月。與人工膝關(guān)節(jié)置換相比，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的中位時間較長，達(dá)17 d，且N靜脈近端的血栓發(fā)生率高，發(fā)生致命性肺栓塞的可能性也更大，因此，專家建議對于行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者應(yīng)適當(dāng)延長DVT預(yù)防時間[8]。當(dāng)然，對于高?；颊咝g(shù)后預(yù)防時間長短的選擇缺乏客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生主要根據(jù)患者病情和相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行主觀判斷，對于患者預(yù)防時間個體化的問題，需要進(jìn)一步的研究和決議。
3.3 服用藥物的副反應(yīng)和出血事件的處理
術(shù)后DVT預(yù)防期間有2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不適停藥3 d，2例患者出現(xiàn)下肢瘀斑停藥3d，分別是1例人工髖關(guān)節(jié)置換患者患側(cè)髖部和大腿上部，大小10 cm×20 cm瘀斑，1例人工膝關(guān)節(jié)置換患者患側(cè)膝關(guān)節(jié)外側(cè)，大小10 cm×10 cm瘀斑。瘀斑出現(xiàn)時間分別為術(shù)后2、3 d，同時伴有傷口少量滲血，停藥期間IPCD預(yù)防照常進(jìn)行。4例患者除了對癥支持治療外均未做特殊處理，未進(jìn)行血常規(guī)和凝血功能的復(fù)測。停藥3 d后再次評估出血風(fēng)險，恢復(fù)利伐沙班使用，完成預(yù)防療程。文獻(xiàn)報道，利伐沙班連續(xù)或間斷使用何者更好，使用過程中中斷對預(yù)防效果有何影響等問題有待進(jìn)一步研究。但是，目前多數(shù)意見認(rèn)為藥物預(yù)防過程中只能使用一種藥物，不能換用，如遇出血事件等需要中斷服用，等待出血事件穩(wěn)定后再次評估出血風(fēng)險，恢復(fù)藥物使用，完成預(yù)防療程[9]。
3.4 術(shù)后下肢深靜脈彩超結(jié)果與DVT危險因素分析
對于行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后無癥狀的患者，不建議出院前予以下肢深靜脈彩超篩查。彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性可達(dá)95%，對膝上段DVT的診斷率幾乎達(dá)100%[10]。因此，彩色多普勒超聲檢查是DVT的一種簡潔實(shí)用的檢查技術(shù)，被譽(yù)為無創(chuàng)傷性血管造影。
本次入組的100例患者均接受了DVT的預(yù)防，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行了彩超篩查，有2例患者發(fā)現(xiàn)DVT形成，發(fā)生率為2%，與文獻(xiàn)報道的預(yù)防后DVT 1%～10%的發(fā)生率符合[11]。此2例患者Wells評分均為2分，彩超檢查時間分別為術(shù)后7、8 d，血栓發(fā)生部位均為患側(cè)脛后靜脈，大小分別為3 mm×4 mm和2 mm×3 mm，患者并未出現(xiàn)任何相關(guān)癥狀與體征。病例分析如下：患者女性，73歲，左側(cè)股骨頸骨折，伴隨高血壓病10年，2型糖尿病6年。術(shù)前臥床21 d，行左側(cè)下肢皮膚牽引治療，術(shù)后DVT預(yù)防符合指南推薦。另一患者男性，66歲，右側(cè)股骨頸骨折，伴隨冠心病，高血壓，既往有腦瘁中病史，有40年吸煙酗酒史。術(shù)前臥床14 d，行右側(cè)下肢皮膚牽引，DVT藥物預(yù)防首次給藥時間為術(shù)后13 h，其余措施符合指南推薦。以上DVT陽性病例特點(diǎn)主要包括：髖部骨折；臥床時間長；存在代謝性內(nèi)科疾病等。髖部骨折造成的創(chuàng)傷是發(fā)生DVT最常見的因素之一，它可以損傷或壓迫靜脈，造成靜脈內(nèi)膜破損，形成創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)，加速炎性因子釋放，引起機(jī)體一系列變化使血液處于高凝狀態(tài)，誘發(fā)血栓形成[12]。臥床時間是發(fā)生DVT的常見因素，髖部骨折患者術(shù)前不能離床活動，疼痛使患肢活動減少，靜脈回流失去了肌肉泵的作用，導(dǎo)致全身和局部血流緩滯。同時，股骨頸骨折患者行牽引治療對靜脈血管造成壓迫，使血液回流受阻，導(dǎo)致DVT的形成。有研究證實(shí)，代謝性內(nèi)科疾病促進(jìn)了DVT的發(fā)生，其原因可能是此類疾病對凝血-抗凝系統(tǒng)的干擾[13]。在進(jìn)行規(guī)范的預(yù)防后，人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期仍應(yīng)保持對DVT的警惕，對于識別DVT的高危患者十分關(guān)鍵，許多住院患者至少有1個高危因素，有大約40%的患者有3個或者更多[14]。同時，下肢腫脹與腓腸肌壓痛等具有特殊意義的體征必須引起重視，避免漏診DVT，尤其是無癥狀DVT。當(dāng)然，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT形成的危險因素很多也很復(fù)雜，需要專門的研究納入更多樣本進(jìn)行分析與探討。
[參考文獻(xiàn)]
[1] Geerts WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al. Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines（8th Edition）[J]. Chest，2008，133（6 Supp l）：381S-453S.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志，2009，29（6）：602-604.
[3] Eriksson BI，Borris LC，Dahl OE，et al. Dose-escalation study of rivaroxaban（BAY 59-7939）-an oral，direct Factor Ⅹa inhibitor-for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement [J]. Thromb Res，2007，120（5）：685-693.
[4] Wells PS，Anderson DR，Rodger M，et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer [J]. Thromb Haemost，2000，83（3）：416-420.
[5] Agnelli G，Gallus A，Goldhaber SZ，et al. Treatment of proximal deep-vein thrombosis with the oral direct factor Ⅹa inhibitor rivaroxaban （BAY 59-7939）：the ODIⅩa-DVT （oral direct Factor Ⅹa inhibitor BAY 59-7939 in Patients with Acute Symptomatic Deep-Vein Thrombosis）study [J]. Circulation，2007，116（2）：180-187.
[6] Mueck W，Eriksson BI，Bauer KA，et al. Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of rivaroxaban-an oral，direct factorⅩa inhibitor-in patients undergoing major orthopaedic surgery [J].Clin Pharmacokinet，2008，47（3）：203-216.
[7] Eriksson BI，Borris LC，F(xiàn)riedman RJ，et al. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty [J]. N Engl J Med，2008，358（26）：2765-2775.
[8] Agnelli G，Prandoni P，Becattini C，et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of pulmonary embolism [J]. Ann Intern Med，2003，139（1）：19-25.
[9] Fisher WD，Eriksson BI，Bauer KA，et al. Rivaroxaban for thromboprophylaxis after orthopaedic surgery：pooled analysis of two studies [J]. Thromb Haemost，2007，97（6）：931-917.
[10] 徐利群.彩色多普勒超聲診斷小腿靜脈血栓形成的研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2004，25（21）：22-23.
[11] Struijk MC，Ettema HB，Verheyen CC，et al. Comparing consensus guidelines on thromboprophylaxis in orthopedic surgery [J]. J Thromb Haemost，2010，8（4）：678-683.
[12] Eriksson BI，Lassen MR，the PENTasaccharide in Hip-FRActure Surgery Plus Investigators. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery：a multicenter，randomized，placebo-controlled，double-blind study [J]. Arch Intern Med，2003，163（11）：1337-1342.
某患者因?yàn)樾呐K病在某醫(yī)院住院治療。經(jīng)過全面檢查，醫(yī)院決定為患者施行“心臟動脈狹窄糾正術(shù)”?；颊呒覍俸炞趾?，醫(yī)生開始手術(shù)，在手術(shù)中，醫(yī)務(wù)人員阻斷患者的主動脈近一個小時。手術(shù)后，患者下肢的疼痛感消失，不能活動。家屬詢問醫(yī)生，得到的答復(fù)是：這種情況以前的患者也出現(xiàn)過?？赡苁羌顾枞毖鶎?dǎo)致，可以恢復(fù)。但一個月后，患者的癥狀不見好轉(zhuǎn)?；颊叩狡渌t(yī)院檢查，醫(yī)生的結(jié)論是：患者由于手術(shù)中主動脈阻斷時間過長，導(dǎo)致脊髓缺血，下肢已經(jīng)癱瘓?；颊呒覍偕暾堖M(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論是二級甲等醫(yī)療事故?；颊咭筢t(yī)院對其傷殘進(jìn)行賠償。
律師解答：
所謂傷殘，是指患者身體遭受損害而遺留的永久障礙，并由此引起勞動能力完全喪失、部分喪失或無喪失(僅給日常生活帶來不便)。傷殘的評定要在治療階段結(jié)束后，身體功能穩(wěn)定，后遺障礙呈現(xiàn)不可恢復(fù)性并且會永久存在的時候，依照較為系統(tǒng)且可操作的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。
根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第50條的規(guī)定，傷殘患者除了可以獲得醫(yī)療費(fèi)，誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)的賠償以外，還可以獲得殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、患者扶養(yǎng)的人的扶養(yǎng)費(fèi)和精神損害撫慰金的賠償。
殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)是指醫(yī)療事故導(dǎo)致患者傷殘，喪失或部分喪失勞動能力，患者為維持生活所必需的生活費(fèi)費(fèi)用?；颊呱眢w傷殘，勞動能力下降或部分下降，會使收入減少或無法取得收入，造成家庭或個人生活困難，造成醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)賠償殘疾患者的該部分損失。殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)，根據(jù)傷殘等級，按照醫(yī)療事故發(fā)生地居民年平均生活費(fèi)計(jì)算，自定殘之月起最長賠償30年；60周歲以上的，不超過15年；70周歲以上的，不超過5年。
殘疾用具費(fèi)是指為了使傷殘患者能夠代償部分功能障礙，恢復(fù)部分生活自理能力，參加力所能及的職業(yè)性勞動，根據(jù)傷殘情況和實(shí)際需要配備輔助用具的費(fèi)用。例如，配備輪椅、拐杖、假牙、假肢、助聽器等的費(fèi)用。殘疾用具費(fèi)：因殘疾需要配置補(bǔ)償功能器具的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明，按照普及型器具的費(fèi)用計(jì)算。
患者的家屬可以要求醫(yī)院賠償精神損失嗎?
律師同志：
某男性患者因與他人發(fā)生毆斗被棍棒打倒在地而受傷，他被迅速送進(jìn)某中心醫(yī)院救治。經(jīng)B超檢查初步診斷為右腎破裂、左腎輕度挫傷。醫(yī)院決定為他施行急癥剖腹探查術(shù)，包括有可能切除右腎的手術(shù)。手術(shù)同意書由患者的親屬簽字。手術(shù)中由于無法止血，為了搶救生命醫(yī)生切除了他的右腎。手術(shù)后患者出現(xiàn)排尿困難的癥狀，且不久后死亡?；颊咚劳龊蟮牟±頇z驗(yàn)結(jié)論是血透不充分，導(dǎo)致尿毒癥和呼吸循環(huán)衰竭而死亡。
患者死亡后，家屬認(rèn)為中心醫(yī)院在沒有對患者的腎臟做全面必要檢查的情況下，就把他的右腎切除，導(dǎo)致了患者死亡?；颊呒覍偕暾堖M(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，鑒定的結(jié)論是一級醫(yī)療事故。隨后患者家屬向法院要求中心醫(yī)療賠償30萬元的損失。其中絕大部分是對精神損害的賠償額。
