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人力資本是通過投資所獲得的能帶來未來滿足或收入的人的知識與技能的存量（舒爾茨，1990），它是企業(yè)特別是高新技術(shù)創(chuàng)業(yè)創(chuàng)造價值，提高績效，獲取與保持競爭優(yōu)勢的核心與關(guān)鍵資源。由于人力資本具有能動性的特征及資本的屬性，為了充分發(fā)揮其載體的積極性與創(chuàng)造性，需要對人力資本的投入給予合理的價值回報。而到目前為止，薪酬依然是實現(xiàn)這一目標的主要方式與手段，它是人力資本投入所取得的收入，決定著人力資本投入的價值回報。由于包括知識與技能等在內(nèi)的人力資本存量上的差異，形成了員工對企業(yè)價值創(chuàng)造的不同貢獻，從而表現(xiàn)為所獲薪酬應(yīng)有所差異。但是，人力資本的價值具有不確定性的特征，這形成了實踐中對其價值認定的困難，也難以據(jù)此為基礎(chǔ)確定其相應(yīng)的薪酬。因此，如何制定與人力資本價值相匹配的薪酬制度與策略，實現(xiàn)企業(yè)對員工人力資本投入的價值回報與有效激勵，就具有較高的理論與實際價值。
一、 薪酬
薪酬是員工因完成工作而得到的內(nèi)在和外在的獎勵，包括內(nèi)在薪酬與外在薪酬。內(nèi)在薪酬是指員工得到的心理報酬或滿足感；外在薪酬是指員工得到的貨幣獎勵和非貨幣獎勵（馬爾托奇奧，2002）。薪酬涉及物質(zhì)收益和精神收益兩個方面，具體包括基本工資、績效工資、短期和長期的激勵性工資等貨幣收入，福利和服務(wù)等非貨幣物質(zhì)收益，以及安全感、成就感、工作滿意度、培訓(xùn)和晉升發(fā)展機會、良好的組織環(huán)境等精神收益?；竟べY主要體現(xiàn)工作崗位價值基礎(chǔ)上對人力資本的保障功能，通常由人力資本的價值、能力與資歷所決定，相對穩(wěn)定。而與個體工作業(yè)績及企業(yè)績效掛鉤的績效工資及激勵性工資則起著對人力資本的激勵作用，一般由個體、團體及組織的績效所決定，變動相對較大。而福利及內(nèi)在薪酬主要起提高員工工作滿意度的作用。
企業(yè)可根據(jù)薪酬各構(gòu)成要素的功能與特征的差異，結(jié)合對人力資本的價值特征的分析，確定各薪酬要素之間的構(gòu)成比例與組合，實現(xiàn)人力資本的價值回報，激發(fā)員工的特定行為，從而達到吸引與激勵員工的作用。通常，企業(yè)通過薪酬水平?jīng)Q策、基本工資體系、薪酬結(jié)構(gòu)與組合等薪酬制度的確立實現(xiàn)這一目標。
過低的薪酬水平會造成員工的過度流失，帶來一定的重置成本，影響企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營的穩(wěn)定性，特別是核心員工，其流失會對企業(yè)造成更大的損失。過高的薪酬水平又會增加企業(yè)的財務(wù)負擔(dān)，影響企業(yè)的市場競爭力。薪酬水平?jīng)Q策要求企業(yè)參照競爭對手的薪酬水平，決定本企業(yè)薪酬水平的總體定位，其目的是在保證本企業(yè)薪酬總體水平具有外部競爭力的基礎(chǔ)上，吸引與留住合格的員工，在對員工的有效激勵與企業(yè)的財務(wù)負擔(dān)之間尋求到一個相對合理的平衡點。
基本工資為人力資本的價值回報提供了基本保障，基本工資體系決定了基本工資是依據(jù)員工的崗位還是以員工的技能或資歷來確定的。依據(jù)員工的資歷來確定基本工資具有較濃厚的保障色彩，可最大限度地穩(wěn)定員工，鼓勵他們安心本職工作，增強他們對企業(yè)的認同感與凝聚力，但這也會降低一部分員工的工作積極性，難以發(fā)揮薪酬的杠桿作用。依據(jù)員工的技能來確定基本工資，突出的是工作能力是基本工資的基礎(chǔ)，適應(yīng)性較強，彈性較大，但通常需要有對員工工作能力與技能的客觀而科學(xué)的評價與考核制度。依據(jù)員工的崗位來確定基本工資，有利于員工責(zé)、權(quán)、利的有機結(jié)合，鼓勵員工提高業(yè)務(wù)能力與管理水平，實現(xiàn)同工同酬，增強員工的公平感，但同時也會造成企業(yè)員工工資晉升渠道單一，影響與抑制企業(yè)內(nèi)部人員的配置與職務(wù)的安排。因此，企業(yè)要根據(jù)不同的條件與環(huán)境要求，科學(xué)地制定基本工資體系。
一、服務(wù)與供電服務(wù)
1．供電服務(wù)
供電服務(wù)是供電企業(yè)為了使客戶所購電能滿足其生產(chǎn)和生活的需要，以勞務(wù)的形式向客戶提供的有價值的相應(yīng)的業(yè)務(wù)活動。供電企業(yè)不僅要向客戶提供合格的電能，還要通過各種方式向客戶提供相應(yīng)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使電力客戶對電能產(chǎn)品感到使用方便，供應(yīng)可靠，服務(wù)及時、周到。
2.供電服務(wù)的作用
供電企業(yè)多年來堅持抓行風(fēng)建設(shè)，通過開展各種優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，行業(yè)作風(fēng)、企業(yè)形象均有明顯好轉(zhuǎn)。供電企業(yè)已經(jīng)認識到為客戶提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)不僅能改善企業(yè)形象，實現(xiàn)人民電力為人民的宗旨，而且還能在市場經(jīng)濟條件下達到開拓電力市場、促進電力銷售，提高企業(yè)經(jīng)濟效益的目的。
(1)供電服務(wù)是樹立供電企業(yè)信譽和知名度的重要途徑。企業(yè)形象是社會公眾對企業(yè)整體的印象和評價。過去的供電企業(yè)，集政企于一身，壟斷經(jīng)營，不重視企業(yè)的供電服務(wù)工作，供電企業(yè)信譽沒有得到社會廣泛的認可。供電企業(yè)只有市場營銷這一環(huán)節(jié)是在市場上或企業(yè)外部進行的，社會公眾往往是從一個企業(yè)的市場營銷工作，更主要的是從企業(yè)提供的服務(wù)工作來認可這個企業(yè)的經(jīng)營管理水平、評價企業(yè)形象的，所以在供電企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營過程中，需要通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)來樹立電力企業(yè)信譽及知名度。
(2)供電服務(wù)是供電企業(yè)開拓用電市場的有力手段。盡管供電企業(yè)還具有壟斷性，但供電企業(yè)在市場上同樣面臨著同行業(yè)的競爭和不同行業(yè)的競爭。國內(nèi)外的企業(yè)在投資建廠時，尤其是在地區(qū)選擇時，特別把供電服務(wù)的好壞，作為評價投資環(huán)境的一條重要依據(jù)。搞好供電服務(wù)，能吸引更多的客戶來投資用電；搞好供電服務(wù)，能吸引客戶用電來替代其他能源，逐步實現(xiàn)以電代煤、以電代油、以電代氣來增加用電量，把潛在的用電市場變?yōu)楝F(xiàn)實的用電市場。
(3)供電服務(wù)質(zhì)量是提高供電企業(yè)效益的重要因素。在市場經(jīng)濟條件下，優(yōu)質(zhì)服務(wù)就是效益。供電企業(yè)提高效益，主要反映在兩個方面：一是為客戶提供電能和服務(wù)時，收取的電費和部分可收費的項目，如安裝、試驗、檢修費等；另一方面為客戶搞好設(shè)備檢修，減少停電損失，促進地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展，促進客戶增加用電需求，增加售電量。
二、供電差異化服務(wù)
1．差異化服務(wù)
(1)服務(wù)層次的差異化。要逐步建立優(yōu)質(zhì)客戶的營銷服務(wù)體系，根據(jù)客戶需求和客戶資源分布情況分別選定一定數(shù)量的客戶作為重點跟蹤服務(wù)的目標客戶，抓好目標客戶，提升服務(wù)層次，實行分級管理，建立優(yōu)質(zhì)客戶營銷服務(wù)體系。要組織各級服務(wù)人員參加、矩陣式管理的客戶服務(wù)小組，共同參與重點客戶的營銷服務(wù)工作，并建立客戶信心和服務(wù)檔案制度，全面提升服務(wù)層次。
(2)業(yè)務(wù)流程的差異化。要建立為優(yōu)質(zhì)客戶服務(wù)的快速反應(yīng)通道，對確定的優(yōu)質(zhì)客戶在客戶需求受理、客戶信用評價、業(yè)務(wù)申報和決策方面，要減少工作環(huán)節(jié)，優(yōu)先給予安排，并實行限時服務(wù)等，努力提高決策和經(jīng)營的效率。
(3)資源配置的差異化。在重點客戶的資源配置方面，要實行單獨的預(yù)算管理，依據(jù)客戶的貢獻，對優(yōu)質(zhì)客戶實行資金、規(guī)模和費用的重點傾斜。要根據(jù)客戶的情況，適當(dāng)加大資源優(yōu)化配置的力度，保證重點客戶的需要。
(4)服務(wù)價格的差異化。對優(yōu)質(zhì)客戶要實行綜合定價策略，按照“互利互惠，優(yōu)質(zhì)優(yōu)價，利于發(fā)展”的原則，給予優(yōu)質(zhì)客戶在服務(wù)定價方面一定的彈性。要按循序漸進原則，重點注意兩方面的因素：一方面，分析產(chǎn)品組合的價格彈性，在服務(wù)優(yōu)質(zhì)客戶的同時，還要關(guān)注其他客戶的穩(wěn)定，要綜合考慮價格的差異化給供電企業(yè)效益帶來的影響；另一方面，注重產(chǎn)品價格差異化所帶來的市場化反應(yīng)。
(5)服務(wù)產(chǎn)品的差異化。對于優(yōu)質(zhì)客戶，要在保證基本傳統(tǒng)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，重點提供個性化、全方位的服務(wù)。要積極了解和跟進客戶的需求，加強產(chǎn)品創(chuàng)新，為其提供個性化的服務(wù)產(chǎn)品組合，增強客戶對服務(wù)的滿意度。為企業(yè)提供決策咨詢；加強電子化服務(wù)手段的建設(shè)；為客戶提供個性化的高附加值服務(wù)。
(6)服務(wù)人員和技能的差異化。對優(yōu)質(zhì)客戶要逐步提升服務(wù)層次，配備等級相當(dāng)?shù)目蛻艚?jīng)理進行服務(wù)。同時，要逐步加強客戶經(jīng)理人員的培訓(xùn)，下大功夫提高客戶經(jīng)理的市場觀念、業(yè)務(wù)素質(zhì)和營銷技能，并在培養(yǎng)客戶經(jīng)理的同時，培養(yǎng)出一些產(chǎn)品經(jīng)理，協(xié)助客戶經(jīng)理做好服務(wù)工作，不斷提高服務(wù)水平。
2．供電服務(wù)差異化的意義
(1)有利于提高客戶滿意度。隨著電網(wǎng)的不斷發(fā)展和完善以及電力技術(shù)的不斷發(fā)展，電力供應(yīng)能力不斷增加，電能質(zhì)量也日益提高，特別是經(jīng)過近幾年電力市場的改革，供電企業(yè)從以往的生產(chǎn)型逐步向生產(chǎn)經(jīng)營型過渡，服務(wù)也越來越受到重視。但是，與此間時，客戶對服務(wù)的要求也發(fā)生了變化，客戶不僅限于滿足數(shù)量需求和質(zhì)量需求，還提出了價格需求和服務(wù)需求。
從目前來看，供電企業(yè)在服務(wù)水平上與客戶的需求還存在一定的距離，需要在服務(wù)上進一步細化和完善。差異化服務(wù)更具有針對性，能夠滿足不同客戶的不同需求，從而提高客戶的滿意度，增加滿意客戶。
(2)有利于提升供電企業(yè)的競爭力。隨著電力體制改革的深入發(fā)展，社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展不斷完善，我國加入WTO及世界經(jīng)濟的一體化，供電企業(yè)外部環(huán)境發(fā)生了深刻的變化。電能的同質(zhì)性、無形性和不可儲存性的特點，決定了供電企業(yè)必須在服務(wù)上下功夫，取得服務(wù)競爭的優(yōu)勢，而推行差異化服務(wù)就是對服務(wù)的深層次開發(fā)，有助于企業(yè)提高服務(wù)水平，增強競爭能力。
(3)有利于供電企業(yè)留住大客戶。大客戶，特別是生產(chǎn)經(jīng)營狀況好、信譽好、電費支付能力強、用電量大的用戶將是未來各電力銷售商搶奪的重點。該類用戶售電成本低、利潤高、電費風(fēng)險小，屬于優(yōu)質(zhì)高價值客戶，必將是后來進入者的首選目標市場。供電企業(yè)應(yīng)通過差異化服務(wù)，對優(yōu)質(zhì)大客戶提供區(qū)別于一般客戶的、更高規(guī)格的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，只有如此才能保留住這部分客戶。
關(guān)鍵詞：商品價值；“差異性”；人力資本
中圖分類號：F240 文獻標識碼：A 文章編號：1000-176X（2011）11-0079-07
一、價值的“差異性”理論
價值的“差異性”理論［1］，包括期差性、域差性以及業(yè)差性等三個概念。
首先，關(guān)于價值的“期差性”，是對價值概念的一種縱向認識。我們都能夠覺察到不同年份（例如今年和去年）1單位的商品價值量往往是不相同的，價值量的這一性質(zhì)，筆者將之稱為“期差性”。其含義是說， 如果今年的勞動生產(chǎn)率比去年提高了1倍，那么今年1單位的商品價值量就相當(dāng)于去年商品價值量的兩個單位；如果今年的勞動生產(chǎn)率比去年降低了1倍，那么今年1單位的商品價值量就只相當(dāng)于去年的1/2個單位。這與馬克思所說的商品價值是由它的再生產(chǎn)所需的社會必要勞動時間決定的思想是一致的。馬克思說:“每一種商品(因而也包括構(gòu)成資本的那些商品) 的價值,都不是由這種商品本身包含的社會必要勞動時間決定的,而是由它的再生產(chǎn)所需的社會必要勞動時間決定,這種再生產(chǎn)可以在和原有生產(chǎn)條件不同的、更困難或更有利的條件下進行”［2］。
從全社會來看也是一樣，即便今年所投入的勞動時間總量與去年相同，如果社會勞動生產(chǎn)率提高了1倍，那么今年的商品價值總量若是按照去年的價值來計算也應(yīng)該增加1倍。當(dāng)然，按照今年的價值來計算，在量上則與去年相比并沒有變化。需要強調(diào)的很重要的一點是：如果今年所投入的勞動時間總量與去年相同，今年的商品價值總量按照今年的價值標準來計算，去年的商品價值總量按照去年的價值標準來表示，那么，今年和去年的商品價值總量在數(shù)值上是相同的。并且，如果社會勞動生產(chǎn)率提高了1倍，假定今年所投入的勞動時間總量是去年的1/2，那么今年的商品價值總量也按照去年的價值來計算應(yīng)該與去年相同。而按照今年的價值來計算，在量上則是去年的1/2。以上分析，在今年所投入的勞動時間總量與去年相同的前提下，我們可以用如下公式來表示：
這里所說的商品價值的“期差性”原理，不僅強調(diào)了不同年份（例如今年和去年）的單位商品價值量是不同的，而且指出了其“差”在于采用了同一計量標準，即因以某一年的單位商品價值量為計量標準而產(chǎn)生。并堅持了一個基本點：如果各年所投入的勞動時間總量不變，按照各年單位商品價值量為計量標準的話，商品價值總量不變。另外，明確提出了商品價值的“期差”是可以測度的，由勞動生產(chǎn)率的變化率決定。
為了說明商品價值的“域差性”概念，我們先回顧一下馬克思的如下論述：“國家不同,勞動的中等強度也就不同;有的國家高些,有的國家低些。于是各國的平均數(shù)形成一個階梯，它的計量單位是世界勞動的平均單位。因此，強度較大的國民勞動比強度較小的國民勞動,會在同一時間內(nèi)生產(chǎn)更多的價值”，“生產(chǎn)效率較高的國民勞動在世界市場上也被算作強度較大的勞動”［3］。
可見，各國的單位商品價值量或者社會必要勞動時間所呈現(xiàn)的是一種“階梯”狀態(tài)，其統(tǒng)一的計量單位是世界勞動的平均單位。
“域差性”概念指國際間的價值標準所存在的差異問題，進一步說也可以包括不同地區(qū)間或企業(yè)間的價值差異。為此，我們令第i國的社會必要勞動時間（各國單位社會價值）為di，國際社會必要勞動時間（國際單位價值）為d。則si=ddi為第i國的國際價值實現(xiàn)率。si>1說明該國的社會必要勞動時間（該國單位社會價值）di較小，即勞動生產(chǎn)率較高；反之，si
關(guān)于價值的“業(yè)差性”概念，我們首先會想到馬克思曾經(jīng)談到過紡紗工和珠寶細工的例子，他指出由于珠寶細工的勞動和紡紗工人相比是復(fù)雜勞動，珠寶細工的勞動在同樣多的時間里，會物化為更多的價值（以及剩余價值）。關(guān)于商品價值的“業(yè)差性”是這樣考慮的：不同行業(yè)之間，勞動復(fù)雜程度不同，勞動生產(chǎn)率也不同，這樣在價值創(chuàng)造上肯定是有區(qū)別的。不過，我們用單位商品的價值量或者社會必要勞動時間的概念，也肯定是沒有辦法比較的，因為產(chǎn)品不同，計量單位也不同，試問1千克鋼鐵和1件上衣的社會必要勞動時間，怎么比較？
社會必要勞動時間的單位并不是單純的時間單位，而是：h/d，其中，h是時間單位，例如小時等；d是使用價值計量單位，例如，公尺、噸等。我們的辦法是在不同行業(yè)間，各取“平均勞動”1小時來進行比較。
可以選擇某一種勞動令其復(fù)雜度為λ，就像選擇黃金為貨幣一樣，當(dāng)然這需要一定的原則。我們選擇社會平均勞動復(fù)雜度，其理由是源于馬克思的如下論述：“在每一個價值形成過程中，高級勞動都要不斷地還原為社會平均勞動，例如，把一日高級勞動還原為X日簡單勞動”［3］。下面我們把社會平均勞動復(fù)雜度λ的計算公式導(dǎo)出來。令αi是生產(chǎn)第i種商品的勞動復(fù)雜度，bi=αiλ則表示第i種商品的勞動復(fù)雜度系數(shù)，Li表示生產(chǎn)第i種商品所投入的全部勞動量，αiλLi則為第i種商品所形成的社會勞動量，因為∑biLi=∑αiλLi=∑Li是一個必須滿足的條件，由此可知，必須取λ=∑αiLi∑Li。這樣我們就可以解釋行業(yè)間商品價值的差異性的問題了。
假如生產(chǎn)第i種商品的勞動復(fù)雜度αi=3，生產(chǎn)第j種商品的勞動復(fù)雜度αj=6，生產(chǎn)第k種商品的勞動復(fù)雜度αk=0.5，那么，第i種商品的勞動1小時，相當(dāng)于第j種商品的勞動的0.5小時，第k種商品勞動的6小時。如果，社會平均勞動復(fù)雜度λ=4，第i種商品的勞動1小時可以還原為社會平均勞動3/4小時，第j種商品的勞動1小時可以還原為社會平均勞動3/2小時，第k種商品勞動可以還原為社會平均勞動1/8小時。社會平均勞動時間就是抽象勞動時間。討論到這里，現(xiàn)在必須回答一個問題，就是如何理解由于價值的“差異性”所引起的相對價值量的源泉問題，這一點可以用勞動復(fù)雜度的理論予以解釋。首先，價值的“期差性”作為價值量時間維上的縱向變化，例如社會勞動生產(chǎn)率提高了1倍，今年的商品價值總量若是按照去年的價值來計算也應(yīng)該增長1倍，意味著勞動復(fù)雜度也提高了1倍。橫向上的商品價值“域差性”的概念，作為價值的“差異性”在空間維上的變化，其背景是各國勞動復(fù)雜度的不同。而產(chǎn)業(yè)間的商品價值的“業(yè)差性”，反映著不同行業(yè)之間的勞動復(fù)雜度差異。
二、對人力資本概念的本質(zhì)認識
首先區(qū)分一下人力資源與人力資本的概念。簡單勞動力只相當(dāng)于理論意義上人力資本為零的人力資源。
只在理論意義上存在人力資本為零的人力資源,實際上任何人力資源所含有的人力資本都應(yīng)該是大于零的。不過，需要強調(diào)的是，關(guān)于勞動力的含義，正如馬克思所說：“我們把勞動力或勞動能力，理解為人的身體即活的人體中存在的、每當(dāng)人生產(chǎn)某種使用價值時就運用的體力和智力的總和”。“人本身單純作為勞動力的存在來看，也是自然對象，是物，不過是活的有意識的物，而勞動本身則是這種力的物質(zhì)表現(xiàn)”［3］。
馬克思說：“要改變一般的人的本性，使它獲得一定勞動部門的技能和技巧，成為發(fā)達的和專門的勞動力，就要有一定的教育或訓(xùn)練，而這就得花費或多或少的商品等價物。勞動力的教育費隨著勞動力性質(zhì)的復(fù)雜程度而不同。因此，這種教育費――對于普通勞動力來說是微乎其微的――包括在生產(chǎn)勞動力所耗費的價值總和中”［3］。
這里所說的“普通勞動力”，應(yīng)該是社會平均勞動力，由于在當(dāng)時其教育費是微乎其微的，所以便“包括在生產(chǎn)勞動力所耗費的價值總和中”。當(dāng)然，在當(dāng)代，即便是簡單勞動力，其教育費也不能被認為是微乎其微的。對于復(fù)雜勞動力來說，馬克思看到“勞動力的教育費隨著勞動力性質(zhì)的復(fù)雜程度而不同”，實際上已經(jīng)認識到勞動力的復(fù)雜程度與教育費成正比。只是，馬克思并沒有把隨著勞動力的復(fù)雜程度而增加的教育費看做投資。
我們把這種隨著勞動力的復(fù)雜程度而增加的教育費稱之為人力資本投資。我們將強調(diào)如下觀點: 人力資源是人力資本的載體。人力資本是人力資源的基本屬性之一, 屬于人力資源的質(zhì)量問題,所有的人力資源都擁有人力資本,從量上看只存在多少的區(qū)別,不存在人力資本為零的人力資源。對人力資本與人力資源的概念混同,還表現(xiàn)在對人投資的內(nèi)容上。非教育(包括技能訓(xùn)練)性的對人投資,例如衛(wèi)生保健等，應(yīng)該屬于人力資源建設(shè),不能認為是人力資本投資。
還有一種說法：所謂人力資本，就是指人作為資本而存在，具有資本的功能。與此相對應(yīng)的另一概念是貨幣資本，即出資人的資本。在現(xiàn)代企業(yè)運營中，貨幣資本是被動性的資本，而人力資本是主動性的資本，貨幣資本沒有人力資本推動是運轉(zhuǎn)不起來的［4］。這里所說的人力資本，應(yīng)該就是馬克思所說的可變資本，不過將之與現(xiàn)代經(jīng)濟學(xué)中的人力資本概念硬行等同了而已。但是，可變資本意味著預(yù)付資本中用于勞動力資源的資本，即便把在職培訓(xùn)等包括進來,也不能等同于人力資本投資。只是，這里提到人力資本是主動性資本，貨幣資本沒有人力資本推動是運轉(zhuǎn)不起來的，觸及到了人力資本的重要特性之一。
不過這一看法來自費歇爾。費歇爾首先指出人力資本是“主動資產(chǎn)”，而物質(zhì)資本是“被動資產(chǎn)”。作為一種投資，人力資本應(yīng)該具有資本性質(zhì)，與物質(zhì)資本一樣要求等量資本獲得等量利潤，即取得平均利潤，這是人力資本的一般性。而人力資本的特殊性則在于：勞動力與資本重合在一起，這屬于一種二重性。
所謂人力資源，指勞動力資源,即一定年齡段（通常為18―60歲）具有一定智力和體力的人口，是人口的一部分。人力資源包括數(shù)量和質(zhì)量兩個指標。人力資源的質(zhì)量體現(xiàn)在智力和體力上，包括知識、技能、經(jīng)驗、健康等。其中具有經(jīng)濟價值的知識、技能的存量就是人力資本。天賦雖然同人力資本形成有很大關(guān)系，但是卻不是人力資本問題，屬于人力資源質(zhì)量問題，構(gòu)成提倡優(yōu)生原則的前提之一。貝克爾區(qū)分了一般培訓(xùn)和特殊培訓(xùn),以及一般技能和特殊技能。這是對于企業(yè)內(nèi)而言。如果我們把范圍擴大到全社會, 可以提出一般教育和特殊教育,以及一般能力和特殊能力的概念。一般教育與一般能力的形成相關(guān),特殊教育與特殊能力的形成相關(guān)。這樣,可以考慮, 一般教育與一般能力屬于人力資源投資問題; 特殊教育與特殊能力屬于人力資本投資問題。當(dāng)然,如果我們把一般能力歸于人力資源,把特殊能力歸于人力資本,隨著社會的不斷發(fā)展,兩者之間的界限是會變動的。
人力資源是人力資本的唯一載體。人力資本不能脫離人力資源而單獨存在。人力資本的顯著標志是它屬于人的一部分,體現(xiàn)出一種二重性:一方面,它是人類的,表現(xiàn)在人的身上;另一方面,它又是資本,因為它是未來滿足或未來收入的源泉或兩者的源泉。沒有人能夠把自己同他所擁有的人力資本分開［5］。人力資本的每一種要素，都無法獨立于人力資源，這同任何物質(zhì)資本都是不同的。人力資本是人力資源的基本屬性之一, 屬于人力資源的質(zhì)量問題,所有的人力資源都擁有人力資本,從量上看只存在多少的區(qū)別,不存在人力資本為零的人力資源。人力資源通過人口的生育、養(yǎng)育而形成。人，不能選擇自己的父母，嗓音，容貌，身高甚至運動能力和智商等，因為這都是由遺傳基因決定的，在先天因素上人們并不是平等的，這就算是“上帝”的不公平吧。在這里我們不得不“默認勞動者不同等的個人天賦”，但是我們不能“默認勞動者不同等的工作能力是天然特權(quán)”。
馬克思語。不過，一個人所擁有的先天條件，即體力、智力等，對他所能獲得的人力資本在速度和數(shù)量等方面是有一定影響的。從這一意義上說，企業(yè)在考慮人力資本投資成本時，有必要對投資對象進行篩選［6］。超人的天賦（天生的金嗓子，2米以上的身高，以及智商150以上的天才等）畢竟是極少數(shù)。對于絕大多數(shù)人來說，不同等的工作能力并非天然特權(quán)而是通過后天的教育、訓(xùn)練以及個人努力和實踐而形成的，這實際上是人力資本的表現(xiàn)。早在孔子的時代就已經(jīng)知道了“有教無類”的道理，并且有了“曾參愚笨”的寶貴經(jīng)驗。
人力資本既不是天然的也不是先天的，而是經(jīng)過投資而形成的。并且人力資本只能通過對人投資（無論何種形式）而形成，這是人力資本的最基本的性質(zhì)。與物質(zhì)資本不同,人的能力是一種變量,可能具有甚至連自己也不清楚的潛力,在某個特定的方面,也可能相反,從而人力資本投資具有更大的或然性。把人的勞動能力視為一種變量, 進而把人的勞動能力看做是可塑的,是整個人力資本理論的根本前提。人力資本的投資者有時與其載體人并不一致。人力資本的投資者可以是自然人，也可以是法人、組織或政府。當(dāng)人力資本的投資者與其載體人不一致的時候，人力資本的投資便產(chǎn)生產(chǎn)權(quán)主體和產(chǎn)權(quán)對象的二重性。
從經(jīng)濟法的角度看，資本的產(chǎn)權(quán)是所有權(quán)的一種,包括占有權(quán)、使用權(quán)、收益權(quán)和支配權(quán)四項權(quán)能，反映人與人之間在占有、使用、收益和轉(zhuǎn)讓資本活動中的相互關(guān)系。與資本產(chǎn)權(quán)相關(guān)有三項要素：（1）產(chǎn)權(quán)主體。（2）產(chǎn)權(quán)對象。（3）產(chǎn)權(quán)效用。人力資本的產(chǎn)權(quán)分析，當(dāng)然也離不開這些視角，不過人力資本產(chǎn)權(quán)還具有一些與眾不同的特殊性,在分析中必須予以重視。有人認為，只要有人身自由，人力資本就天然屬于個人所有，這是不準確的。個人固然是人力資本的唯一載體，卻不一定是其人力資本的完全所有者，這是因為人力資本的投資者與其載體未必一致的緣故。
在現(xiàn)代社會,人本身不能成為產(chǎn)權(quán)對象,但是, 人力資本作為無形資產(chǎn)的一種,其投資者具有一定的使用權(quán)、收益權(quán)和支配權(quán)這三項權(quán)能。當(dāng)然,對于人力資本的投資者來說, 這三項權(quán)能都不能是完整的,都必須與人力資本的載體人共同分享。從企業(yè)來看,人力資本大致可以分為三種情況：第一，工作前的學(xué)校教育以及工作期間的由自己投資所形成的知識、技能歸本人完全所有；第二，由企業(yè)投資、提供時間脫產(chǎn)進行培訓(xùn)所形成的知識、技能主要應(yīng)歸企業(yè)所有(其投資者具有相當(dāng)大的使用權(quán)、收益權(quán)和支配權(quán))；第三，在工作中所形成的知識、技能，企業(yè)和本人共同所有。
人本身雖然不能成為產(chǎn)權(quán)對象，但是人這種資源具有可再生性，是一種“活的資源”，通過持續(xù)有效地開發(fā)，可以不斷地提高其存量，使之成為一種長期資源。所以，人就成為了人力資本的投資對象。
人力資本與人體是不可分的,也就是說,人力資本的占有權(quán)天然屬于其載體人。知識存放在無生命的著作、光盤或電腦中，和輸入到有生命的人腦中，是完全不同的。這是因為人力資本是活的無形資產(chǎn)。說人力資本是活的無形資產(chǎn),不僅在于人力資本的載體人是有生命的,而且在于,知識輸入到有生命的人腦中以后：（1）在某些方面會形成載體人的技能;（2）輸入到人腦中的知識不會像光盤那樣一成不變,不僅會隨著時間的逝去而淡化甚至遺忘,而且也會帶來創(chuàng)新。
知識創(chuàng)新尤其是當(dāng)代經(jīng)濟發(fā)展的強勁動力, 作為人力資本的載體的人,不僅是知識的一種存貯器而且是知識創(chuàng)新的源泉。知識創(chuàng)新基于創(chuàng)造力。創(chuàng)造力是一個人產(chǎn)生新思想、新觀念，用新方法創(chuàng)造性地解決問題的能力,是人的本質(zhì)屬性之一。德國心理學(xué)家卡西爾在《人論》一書中論證了這樣一個命題：人性本不是一種實體性的東西，而是人自我塑造的一種過程，真正的人性無非就是人的無限的創(chuàng)造性活動。［7］。吉爾福特認為：“創(chuàng)造性再也不必假設(shè)為，僅限于少數(shù)天才，它潛在地分布于整個人口中間”［8］。美國心理學(xué)家奧托也說：“我們所有的人，都有驚人的創(chuàng)造力”［7］?？傊?創(chuàng)造能力是普遍存在的, 是人的本質(zhì)屬性之一。原則上每個人都有能力創(chuàng)造性地表達自己的思想，產(chǎn)生創(chuàng)造性的設(shè)想，創(chuàng)造性的進行設(shè)計。
一般說來, 人的創(chuàng)造能力與其知識存量,也就是說與其所受的教育或訓(xùn)練以及實踐經(jīng)驗成正比。因而,創(chuàng)造能力也可以部分地被視為人力資本投資的產(chǎn)物。
由于人力資本的反應(yīng)方式和形成方式上都與其載體人密不可分，因此即便人力資本的載體人不是投資者的場合，他實際上也用自己的身體(我們不妨可以理解為“身體股”)同時參與了這一投資行動，所以也就天然地構(gòu)成了所形成的人力資本的產(chǎn)權(quán)主體。于是，當(dāng)人力資本的投資者與其載體人不一致的時候，會出現(xiàn)二重的產(chǎn)權(quán)主體，相應(yīng)也便有了人力資本收益權(quán)的二重性問題。
從人力資本的反應(yīng)方式來看,由于人力資本與其載體人的一體性,無論其產(chǎn)權(quán)是否完全屬于載體人,其支出都要取決于載體人的主體性。人與機器不同，如果是機器的話，合上開關(guān)便會按照設(shè)定的程序運轉(zhuǎn)；而在人的場合,即便是根據(jù)指令而動，也需要按照自己的判斷行事。人也有可能不聽使喚，或反命令而行，或甚至寧死不從。這也就是哲學(xué)家在認識論中所說的“思維的至高無上性”。從而，人力資本的支出，不能僅僅視為投資所形成的資本的支出，其中還包括其載體人的合作或努力。這是載體人對其人力資本收益要求分享的根據(jù)之一。這里需要強調(diào)的是, 人力資本本身沒有主體性,而是取決于其載體人的主體性。
人力資本對其載體人主體性的依賴,不僅表現(xiàn)在反應(yīng)方式上，而且表現(xiàn)在形成方式上。如果沒有載體人的努力，人力資本投資難以順利實現(xiàn)，人力資本不會順利形成。因此，人力資本不能僅僅視為由投資而形成，其中也包括載體人的貢獻。這是載體人對其人力資本收益要求分享的另一個根據(jù)。如何使人力資本的潛在能力得到充分發(fā)揮,涉及所謂“激勵”理論。土地和其他自然資源無須激勵，廠房設(shè)備也無須激勵，人力因素就非激勵不能盡其全力。這是由人力資本的產(chǎn)權(quán)特性決定的。這也就是哲學(xué)上常說的“主觀能動性”問題。
總之,人力資本依賴于其載體人的主體性,其載體人的主觀意志直接影響其產(chǎn)權(quán)效能。競爭環(huán)境的不同, 人力資本的支出也不同。并且，人力資本是創(chuàng)新的源泉。一般說來，創(chuàng)造能力與知識存量成正比,所受的教育或訓(xùn)練以及實踐經(jīng)驗越多, 創(chuàng)造能力越強。從而，人力資本的支出，不能僅僅視為投資所形成的資本的支出，其中還包括其載體人的努力。這是載體人對其人力資本收益要求分享的根據(jù)之一。如果載體人不接受人力資本，人力資本投資就不能實現(xiàn)；如果載體人不做出努力，人力資本的形成就會打折扣。因此，即便是人力資本的形成也包括載體人的貢獻。這也就是載體人對其人力資本收益要求進行分享的另一個根據(jù)。
三、人力資本與經(jīng)濟增長的關(guān)系
從微觀上來看，由人力資本投資所帶來的收益，如果不考慮創(chuàng)新，都應(yīng)該屬于勞動收入。而創(chuàng)新，例如一項新的技術(shù)產(chǎn)品，是不能用發(fā)明者的工資來衡量的。
例如，有人做過統(tǒng)計，袁隆平的水稻科研成果在我國大面積推廣應(yīng)用后，從1976―2006年累計增產(chǎn)2.6億噸，按每噸1 000元計，相當(dāng)于2 600億元。去掉成本之后，這種收益也不是能夠用工資來衡量的。創(chuàng)新屬于生產(chǎn)要素領(lǐng)域，另外，現(xiàn)代的創(chuàng)新或發(fā)明，與愛迪生時代已經(jīng)有了很大的不同，往往需要極大的配套資本予以支撐。這些問題都不屬于本文的探討范圍。
本文感興趣的是人力資本的宏觀經(jīng)濟貢獻，相關(guān)的研究并不是很多。盡管明塞爾曾指出人力資本可以作為“一種生產(chǎn)要素”來理解［9］，但是他并沒有做出進一步的探討。明塞爾游疑在一種循環(huán)的因果關(guān)系之中：人力資本既是經(jīng)濟增長的一個條件，也是它的一個結(jié)果。當(dāng)然，他認識到了物質(zhì)資本量越大，人力資本對經(jīng)濟增長的貢獻越大；其對稱命題是：人力資本的平均水平越高，物質(zhì)資本的貢獻也越大。他由此而提出的人力資本與低技能的勞動相比和物質(zhì)資本具有更大的互補性假說，是饒有興味的［9］。
從全社會來看，按照馬克思的再生產(chǎn)圖式：c+v+m=w，人力資本的增長只能體現(xiàn)在可變資本v上，可是，即便是v增大了，也不過說明資本有機構(gòu)成的降低，意味著一種技術(shù)退步，怎么能體現(xiàn)出經(jīng)濟增長呢？這需要我們跳出傳統(tǒng)思維的桎梏！
價值的“期差性”理論，作為價值的“差異性”在時間維上的深刻反映，可以在縱向上清晰地分析這一點。例如，假定基期年的產(chǎn)出為100c0+50v0+50m0=200w0；下一年的產(chǎn)出為120c1+60v1+60m1=240w1。在這里，假定由于技術(shù)進步的要求，不變資本c增長20%，從100單位增大到120單位；與此相適應(yīng)，假定人力資本也同步增長20%，體現(xiàn)在可變資本v從50單位增大到60單位，剩余價值率不變，那么，從表面上來看，總產(chǎn)出也只不過增長20%而已。實際上，w1=240單位，是按照下一年的價值基準來體現(xiàn)的。如果用基期年的價值基準來看問題的話，就比較明顯了。注意，根據(jù)技術(shù)進步的路徑，產(chǎn)出的增長速度一定高于資本的擴張速度。也就是說，當(dāng)資本擴大20%的時候，總產(chǎn)出的增長肯定大于20%。假定基期年的產(chǎn)量為q0=100，那么下一年的產(chǎn)量一定會有q1>120。從而，如果按照基期年的價值基準來衡量，這一年的單價將小于基期年的單價2單位；而如果按照下一年的價值基準來衡量，下一年的總價值將大于240，即實際經(jīng)濟增長速度（按不變價格的）大于20%。我們說，這種經(jīng)濟增長來自于人力資本的推動。因為，根據(jù)勞動價值論，只有可變資本是價值的源泉。
第二次世界大戰(zhàn)以后,德國和日本的物質(zhì)資本已經(jīng)損失殆盡,不少學(xué)者認為兩國的經(jīng)濟復(fù)興需要很長的一段時期,可是這兩國卻在短短的幾年中實現(xiàn)了經(jīng)濟重建并且超過了戰(zhàn)前的水平,是什么因素決定的？只有人力資本理論才能夠予以解釋。
現(xiàn)在需要強調(diào)一下，伴隨著上述可變資本的增大并不是勞動力投入的增加，與此相反，勞動力投入有可能減少。那么，究竟是什么在增大呢？可變資本可以表述為v=wL，其中，L是勞動力投入，而w是工資率。人力資本的增長反映在工資率的上升上。如果工資率不能充分反映人力資本的增長，那么，將會挫傷人力資本投資的積極性。
前文提到，全社會人力資本的不斷形成,將引起社會資本有機構(gòu)成的降低,這將阻礙平均利潤率下降的趨勢,這是一個馬克思所沒有分析過的重要經(jīng)濟現(xiàn)象,具有非常重要的理論和現(xiàn)實意義。而第二次世界大戰(zhàn)以后的統(tǒng)計資料卻顯示,當(dāng)一個國家的經(jīng)濟發(fā)展時, 社會資本有機構(gòu)成反而越來越低。這種現(xiàn)象成為用傳統(tǒng)的理論無法解釋戰(zhàn)后三個經(jīng)濟學(xué)之“謎”其中的一個。把人力資本問題導(dǎo)入馬克思經(jīng)濟學(xué)研究以后,將之作為復(fù)雜勞動力來認識，就可以解釋這一點了。
上述由人力資本所推動的經(jīng)濟增長，當(dāng)速度不快的時候，年與年之間的感覺有時可能并不明顯；但是，在進行國際比較的時候，就會立刻令人深有感觸了。早在2000年就有人看到美國直接生產(chǎn)過程中的勞動量自20世紀30 年代以來一直呈不斷下降的趨勢，但是，其GNP卻一直呈不斷上升的趨勢；而中國直接生產(chǎn)過程中投入的勞動量遠遠大于美國,但是, GNP卻僅是美國的1/ 9 ［10-11］。這需要用橫向上的價值“域差性”的概念來進行解釋。價值的“域差性”，相當(dāng)于商品價值的“差異性”概念在空間維上的拓展。由此，我們可以理解中國直接生產(chǎn)過程中投入的勞動量遠遠大于美國,為何國民生產(chǎn)總值卻僅是美國的1/ 9呢，這也說明中國和美國的勞動生產(chǎn)率的差距要大于9倍。
由此，我們還可以來建立一個人力資本的國際比較指數(shù)。令fi表示按照第i國(地區(qū))勞動者數(shù)平均的GDP,令λj=fjfi×100%,則λj表示第j國(地區(qū))對第i國(地區(qū))的人力資本存量指數(shù)。例如1997年,以美國為100%,則日本為102.3%,德國為94.6%,法國為100.7%,英國為78.8%。再如,2001年,以澳門為100%,香港則為165.1%。以按照勞動者數(shù)平均GDP為人力資本存量的國際比較指標的理由是, GDP是一個生產(chǎn)性指標, 勞動者人均GDP顯示出該國(地區(qū))勞動者的生產(chǎn)能力,能夠反映出人力資本存量的水平。與此相關(guān)的指標,例如人均工資則具有局限性,因為不能反映一個勞動者能夠提供多少剩余勞動的能力;而人均GDP則認為是從全人口出發(fā)考慮問題的,不能充分反映勞動者的生產(chǎn)能力。其實,如果按照勞動者人均社會總產(chǎn)值來考慮問題,效果會更好,但是在目前的統(tǒng)計制度下,只好割愛了。
存在于不同產(chǎn)業(yè)間的價值的“業(yè)差性”概念，作為價值“差異性”的一種綜合性體現(xiàn)，可以對不同產(chǎn)業(yè)間人力資本狀況進行比較。
這里需要強調(diào)一點，隨著人力資本對經(jīng)濟發(fā)展的貢獻的增大，在正常的市場條件下，應(yīng)該會給人力資本投資帶來相應(yīng)的收益（等量資本獲得等量利潤原則）。但是，市場有時會出現(xiàn)失靈，政府有可能進行不當(dāng)干預(yù)，經(jīng)濟制度有可能存在各種缺陷，所以即便不考慮人力資本投資對象的特殊性所帶來的風(fēng)險等問題，其收益也不是確定的，這意味著一種效率損失。從收入分配的角度，這里提出一個命題：一個完善的市場，取決于一個合理的權(quán)力配置結(jié)構(gòu)。
總之，勞動價值論適用于人力資本問題的研究，并且，能夠克服人力資本理論固有的一些狹隘性或缺陷，從新的視角來認識問題，并且有可能形成一些具體的政策建議。
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從勞動力成本差異來看，這個因素是最容易引起誤解的。因為地區(qū)之間的勞動力成本差距已成為產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的一種常識性解釋。只要兩地之間的勞動力成本存在著差距，就會出現(xiàn)產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移。實際上，這是把國家之間與一個國家內(nèi)部的地區(qū)之間的產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移混為一淡了。在一國內(nèi)的兩個地區(qū)之間存在著工資差別，這個差別主要是通過勞動力流動來縮小的。這是由勞動力與資本所有者都在分散決策的條件下，勞動力流動的風(fēng)險要比企業(yè)進行轉(zhuǎn)移帶來的風(fēng)險大所決定的。由于這種勞動力的流動會帶來地區(qū)之間的工資差距的縮小，所以，勞動力的跨地區(qū)流動一般不會導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)的相向轉(zhuǎn)移。歷史的事實也證實了這一點，比如說，日本的地區(qū)收入不平等是在1955年至1961年期間上升的，隨后在1961年至1975年期間下降，一些研究將這種變化歸結(jié)于勞動力流動。德國的一體化消除了勞動力流動的制度限制，使東德勞動力向西德大幅度地流動，這導(dǎo)致了生活水平的趨同和經(jīng)濟集中，從1990年到2007年大約有170萬東德居民流入到了西德，大約占了東德1700人口的十分之一。在德國一體化后，西德的企業(yè)并沒有大量地將產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移到東德。根源就在于此。如果工資差距是在兩國間，情況就完全不同了。兩國之間勞動力流動成本遠遠高于一個國家內(nèi)不同地區(qū)之間的流動，這才使得產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移替代了勞動力的大規(guī)模流動。以美國為例，在1820年至1914年期間，移民在美國總?cè)丝谥械谋戎貜?.6％提高到了14.6％。這完全是因為交通運輸成本的下降。然后在1914年至1950年，從14.6％下降到了6.9％，這種下降被認為是限制移民政策的加強導(dǎo)致的。最后是在1950致2000年期間這個比重又上升到了9.8％，原因是交通運輸成本的繼續(xù)下降，而移民政策沒有太大的變化。勞動力跨國流動較少，使得國家之間的工資水平差距長期存在并拉大。比如說，在19世紀初期，最富裕的國家同等勞動力的真實工資最多等于最貧困國家的3倍，如今則至少是15倍?？梢?，國內(nèi)不同地區(qū)間是一種“產(chǎn)業(yè)少流動而人多流動”，而跨國之間是“人少流動而產(chǎn)業(yè)多流動”。因此，不能把國際之間的要素與產(chǎn)業(yè)流動規(guī)律生搬硬套到國內(nèi)環(huán)境上來。對我國來說，在東部雇用一個勞動力大約每月需要1500至1800元左右，在中西部地區(qū)大約是1200～1600元左右，這種差距根本不足以促使產(chǎn)業(yè)發(fā)生大規(guī)模地區(qū)轉(zhuǎn)移。
在政策優(yōu)惠差異與勞動力成本都不能成為產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的基本推動力的條件下，產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移卻在發(fā)生。我把它主要歸結(jié)于地價。為什么提出這樣的看法?在這里，需要把地區(qū)間地價如何拉開差距以及它如何導(dǎo)致產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移的機制說清楚。我認為，闡述這個機理需要從地區(qū)之間的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)人手。航運、鐵路、公路、機場以及通訊是連接一個地區(qū)與另一個地區(qū)，特別是經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)進行貿(mào)易、要素流動與資本轉(zhuǎn)移的基本條件。缺乏這個前提，任何經(jīng)濟聯(lián)系都不容易發(fā)生。19世紀美國地區(qū)之間的勞動力流動的增加就是在運輸成本大幅度下降條件下發(fā)生的。隨著交通設(shè)施與通訊條件的改善以及運輸成本的大幅度降低，首先是低收入地區(qū)的勞動力會向高收入地區(qū)流動。例如，20世紀80年代后期到90年代后期，受運輸條件的改善、城市的收入水平較高、知識外溢性較大以及獲得就業(yè)的機會較多等因素影響，我國的許多勞動力開始從農(nóng)村向城市流動，從中西部地區(qū)向東部沿海地區(qū)流動，運輸成本降低的幅度越大，勞動力流動的距離也會越遠。流動的結(jié)果導(dǎo)致了大城市、沿海地區(qū)、特別是這兩個方面因素疊加起來的沿海大城市，諸如上海、杭州、廣州、深圳等一線城市的經(jīng)濟集聚度大幅度上升，這些城市每平方公里GDP產(chǎn)出要比中西部地區(qū)高出幾十倍甚至上百倍，這遠遠超過了人均產(chǎn)值的差距。當(dāng)然，與國際主要大城市相比，這些城市的地均產(chǎn)值差距也要比人均產(chǎn)值的差距要大。例如，2008年，香港和新加坡的人均GDP不過是廣州人均GDP的幾倍左右，但是香港與新加坡每平方公里GDP的產(chǎn)出卻是廣州平均水平的10倍和14倍左右。
中圖分類號:F241文獻標志碼:A文章編號:1673-291X(2010)15-0122-02
一、中國二元經(jīng)濟態(tài)勢分析
中國是一個發(fā)展中國家,有著典型的二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)特征。建國初期,受當(dāng)時環(huán)境和歷史條件的制約,中國優(yōu)先發(fā)展重工業(yè),不惜犧牲農(nóng)業(yè)發(fā)展為代價。據(jù)不完全統(tǒng)計,1953―1978年中國中央政府通過工農(nóng)業(yè)產(chǎn)品的價格剪刀差,從農(nóng)業(yè)中獲取6 000億～8 000億元的積累資金。加上戶籍制度對勞動力市場的分割,嚴重地阻隔了勞動力流動,造成了農(nóng)村經(jīng)濟的落后和勞動力的隱性失業(yè)。改變這種狀況的通行方法是讓勞動力由農(nóng)業(yè)向第二產(chǎn)業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)移,這也是中國經(jīng)濟政策的核心內(nèi)容之一,并取得了較好的效果。但是仍有一些因素阻礙了這一轉(zhuǎn)移,其中城鄉(xiāng)人力資本差異是不可忽視的原因,而且這一因素的阻礙效應(yīng)越來越明顯。
二、中國人力資本城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)分析
(一)城鄉(xiāng)教育投入差異
1.國家對于教育投入的差異。建國以來,特別是改革開放以后,中國教育水平得到了很大的改善,民眾的文化程度明顯提高。但是中國對于教育的投入量上,偏向城市。如2004年城市普通中學(xué)的財政預(yù)算內(nèi)教育經(jīng)費支出占全國預(yù)算內(nèi)教育經(jīng)費的10.93%,是農(nóng)村的1.75倍。文盲、半文盲大都集中在農(nóng)村地區(qū),這勢必造成農(nóng)村教育與城鎮(zhèn)教育的距離進一步加大。
2.家庭對于教育投資的差異。中國城鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展快于農(nóng)村經(jīng)濟,城鎮(zhèn)人民生活水平也高于農(nóng)村人民生活水平。這在一定程度上限制了農(nóng)村家庭對于子女的教育支出。如2005年城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民家庭平均每人文教娛樂用品及服務(wù)僅占生活消費總支出分別為14.20%和11.33%,這說明農(nóng)村家庭不僅在現(xiàn)金支出絕對額上少于城鎮(zhèn)居民家庭,而且在相對教育支出方面也遠遠不及城鎮(zhèn)家庭。
(二)人力資本城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)差異
人力資本的結(jié)構(gòu)差異造成了二元經(jīng)濟向一元經(jīng)濟轉(zhuǎn)化的障礙。從全國來看,2005年中國就業(yè)人數(shù)達到了75 825萬,從業(yè)勞動力的學(xué)歷結(jié)構(gòu)反映了一定的人力資本水平。從1985―2004年中國從業(yè)人員學(xué)歷逐漸提高,大學(xué)本科所占百分比由0.57%上升到2.23%,文盲和半文盲的比重也由27.16%下降到6.20%。但是在城鄉(xiāng)之間,學(xué)歷結(jié)構(gòu)卻差異非常大。2005年農(nóng)村就業(yè)人數(shù)達到48 494萬,占全國總就業(yè)人數(shù)的63.96%,但是文化程度仍以中小學(xué)為主,如2002年,農(nóng)村家庭勞動力小學(xué)文化程度和初中文化程度,分別占農(nóng)村勞動力的30.63%和49.33%。這一方面反映了中國九年義務(wù)教育對提高人口素質(zhì)的作用,文盲半文盲率不斷下降,使得農(nóng)村勞動力素質(zhì)不斷提高,同時也應(yīng)引起注意的是,農(nóng)村勞動力中,大學(xué)?？萍耙陨衔幕潭鹊娜怂急壤^小。截至2005年農(nóng)村勞動力仍然是中國勞動力市場的主要組成部分,從絕對數(shù)量上來看遠遠超過城鎮(zhèn)就業(yè)人口的數(shù)量。重要的一點是,農(nóng)村勞動力的人力資本構(gòu)成低,勞動力素質(zhì)低。
三、二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化中人力資本的制約因素
1.農(nóng)村剩余勞動力向城市轉(zhuǎn)化。解決農(nóng)村剩余勞動力的首要措施是把勞動力向城市轉(zhuǎn)化。中國改革開放后,隨著城市化進程的加快,大量的農(nóng)村富余勞動力需轉(zhuǎn)移到非農(nóng)領(lǐng)域就業(yè),向城市轉(zhuǎn)移的規(guī)模不斷增加。2005年5月,農(nóng)村勞動力流動就業(yè)的規(guī)模已達1.2億,其中進城農(nóng)民工約為1億,他們涌向第二、三產(chǎn)業(yè),這都是由于農(nóng)村人力資本外溢效應(yīng)造成的。根據(jù)2005年統(tǒng)計數(shù)據(jù),全國城鄉(xiāng)共有從業(yè)人員75 825萬,比1978年增加35 673萬人。其中,第一產(chǎn)業(yè)為33 970萬人,占44.8%;第二產(chǎn)業(yè)為18 080萬人,占23.8%;第三產(chǎn)業(yè)為23 771萬人,占31.4%。與1978年改革開放初相比,第一產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員比重大幅下降,由70.5%下降到44.8%,第二、三產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員所占比例大幅提高,說明大量勞動力涌人第二、三產(chǎn)業(yè),進人城鎮(zhèn)就業(yè)。第二、三產(chǎn)業(yè)的從業(yè)人員所需要掌握的知識結(jié)構(gòu)與第一產(chǎn)業(yè)是不相同的。解決中國城鄉(xiāng)差距問題的關(guān)鍵是發(fā)展第二、三產(chǎn)業(yè),轉(zhuǎn)化更多的剩余勞動力,達到真正的城市帶動農(nóng)村發(fā)展,從而實現(xiàn)中國二元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)的順利消解。
2.促進農(nóng)業(yè)剩余勞動力就地轉(zhuǎn)化。農(nóng)民向城市轉(zhuǎn)移,需要一定的投人做好保障工作,如社會福利、住房以及垃圾處理等,因此在一定時期內(nèi),城市的吸納能力是有一定限制的。解決農(nóng)村剩余勞動力,還需要就地轉(zhuǎn)化。增加人力資本投資對于經(jīng)濟增長有促進作用,加快農(nóng)村經(jīng)濟建設(shè)。首先,人力資本在社會生產(chǎn)中具有要素、效率、替代等生產(chǎn)功能。人力資本在農(nóng)業(yè)經(jīng)濟、工業(yè)經(jīng)濟以及知識經(jīng)濟時代都存在。在農(nóng)業(yè)經(jīng)濟時代,人力資本表現(xiàn)為長期積累、傳遞下來的生產(chǎn)知識和在勞動中學(xué)會、積累的勞動技術(shù)和經(jīng)驗,人們就可以維持經(jīng)濟生產(chǎn)活動;在工業(yè)經(jīng)濟以及知識經(jīng)濟時代,經(jīng)濟增長越來越依賴于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用,技術(shù)進步成為經(jīng)濟增長的重要因素,而這最終都要歸結(jié)到人的素質(zhì)的提高上來,在這個過程中人力資本的要素功能被不斷強化,因此人力資本在經(jīng)濟增長貢獻率的諸要素中起著關(guān)鍵作用。其次,人力資本水平的提高促使人們結(jié)合本土特點,興辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè),充分發(fā)揮人力資源優(yōu)勢。通過技能培訓(xùn)提高勞動力的知識技能,發(fā)揮人力資本對于經(jīng)濟的推動作用,創(chuàng)造離土不離鄉(xiāng),進廠不進城,農(nóng)村內(nèi)部就地解決剩余勞動力的問題。1978年中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)就業(yè)人員僅2 800萬左右,占農(nóng)村勞動力總數(shù)的9.2%,1995年鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工人數(shù)增加到1.29億,占農(nóng)村勞動力總數(shù)的28.5%,2005年鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)勞動力總數(shù)達到1.43億人。以鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)為核心的農(nóng)村工業(yè),既不同于現(xiàn)代工業(yè),也有別于傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)部門,它的出現(xiàn)打破傳統(tǒng)的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu),形成了城市工業(yè)、農(nóng)村工業(yè)、農(nóng)村農(nóng)業(yè)的三元經(jīng)濟結(jié)構(gòu)。最后,農(nóng)村剩余勞動力的就地轉(zhuǎn)化實現(xiàn)了自然資本、社會資本、人力資本的有機結(jié)合,推動農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展。一方面,解決了城市吸納能力有限,就業(yè)壓力大,城市里再次分化,農(nóng)村勞動力只能從事初級的勞動等問題;另一方面,推動了二元經(jīng)濟向一元經(jīng)濟轉(zhuǎn)化,只有農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟跟上城市發(fā)展的步伐,發(fā)展自己的優(yōu)勢,才能真正消除城鄉(xiāng)差距,改變農(nóng)村傳統(tǒng)的生活狀態(tài),逐步發(fā)展小城鎮(zhèn),解決長期的二元經(jīng)濟體制。
四、縮小人力資本城鄉(xiāng)差異的具體措施
1.增加人力資本投資提高農(nóng)村勞動力的整體素質(zhì)。首先,縮小人力資本城鄉(xiāng)差異,把提高農(nóng)村勞動力素質(zhì)作為農(nóng)村工作的一項重要內(nèi)容和根本任務(wù)抓緊抓好,有利于促進二元經(jīng)濟轉(zhuǎn)化,拉動本地經(jīng)濟發(fā)展和勞動力產(chǎn)業(yè)間的順暢流動。其次,增加人力資本投資,重視農(nóng)村剩余勞動力的職業(yè)技能培訓(xùn),以提升他們的人力資本,為城市化進程中的工業(yè)化提供源源不斷的優(yōu)質(zhì)勞動力。一方面職業(yè)技能培訓(xùn)區(qū)分不同行業(yè)、不同工種、不同崗位,對外出就業(yè)的農(nóng)村勞動力進行基本技能和技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn);另一方面通過政策、法律法規(guī)知識培訓(xùn),幫助他們了解就業(yè)政策、勞動法的法律常識,增強自身合法權(quán)益的保護意識,還應(yīng)注意安全意識的培養(yǎng)、處理緊急事件等。再次,繼續(xù)普及九年義務(wù)教育以及努力增加更高學(xué)歷的比例。勞動力人力資本積累高,在激烈的勞動力市場競爭中占有較大優(yōu)勢,從而能夠較順利實現(xiàn)就業(yè);反之勞動力人力資本積累偏少,在競爭中處于不利的境地,就業(yè)困難,甚至處于長期失業(yè)狀態(tài)。鼓勵多渠道的增加投資人力資本投資,一方面,政府增加教育投人,加強基礎(chǔ)教育的辦學(xué)能力;另一方面,鼓勵社會團體和個人進行投資。多種融資手段相結(jié)合,為農(nóng)民工提供受教育的機會,增加人力資本存量。
2.建立公平的市場環(huán)境,進一步增加對城鎮(zhèn)農(nóng)村勞動力的服務(wù)內(nèi)容。政府部門應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念,樹立以人為本的管理和服務(wù)理念,創(chuàng)建公平的勞動力市場,取消針對農(nóng)村勞動力的限制政策,使農(nóng)村人口順利向城市轉(zhuǎn)移。首先,城市應(yīng)加快經(jīng)濟建設(shè)尤其是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),通過加大投資力度與科學(xué)的規(guī)劃,加強城市住宅設(shè)施、能源設(shè)施、資源設(shè)施、交通設(shè)施、通訊設(shè)施、教育文化、衛(wèi)生設(shè)施、環(huán)境設(shè)施等建設(shè),改善城市綜合環(huán)境,提高城市的容納和服務(wù)能力。其次,進一步放寬戶籍制度的限制,給予進城農(nóng)村勞動力以市民的待遇,保證城鄉(xiāng)勞動力的自由流動。進一步降低進城落戶的門檻,讓長期在城市務(wù)工的農(nóng)民工轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定性移民,在就業(yè)求職、就業(yè)待遇、權(quán)益維護、社會保障、子女受教育等方面享受市民待遇。城市應(yīng)當(dāng)注意加強與農(nóng)村勞動力的溝通,改進對勞動力就業(yè)的管理辦法,真正為廣大勞動者服務(wù)。
3.發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟,吸引人才。隨著農(nóng)村經(jīng)濟的加速發(fā)展和技術(shù)進步積累效應(yīng)的發(fā)揮,推動經(jīng)濟增長的決定性因素不再是勞動和資本,而是知識;人力資本將成為經(jīng)濟成長的引擎。農(nóng)村產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)將逐步由勞動密集型、資本密集型向知識技術(shù)密集型轉(zhuǎn)變,粗放型經(jīng)濟向集約型增長的轉(zhuǎn)變;從主要追加投入、追求數(shù)量轉(zhuǎn)到主要依靠科技進步和提高勞動者素質(zhì)上來。也只有這樣,才能為不斷提升的人力資本提供良好的環(huán)境和合適的崗位,做到人盡其才。因此,應(yīng)緊緊依靠人力資本,充分發(fā)揮企業(yè)優(yōu)勢,一方面以現(xiàn)有企業(yè)為依托,把發(fā)展重點放在現(xiàn)有企業(yè)的挖潛、改造、充實和提高上,不搞低水平重復(fù)建設(shè);另一方面通過技術(shù)的引進、創(chuàng)新和利用,提高資源的加工深度和綜合利用水平,提高高附加值產(chǎn)品的比重,使經(jīng)濟增長質(zhì)量得到不斷提高。鼓勵農(nóng)民增加科技投人,因地制宜地發(fā)展特種農(nóng)業(yè)、綠色農(nóng)業(yè)以及生態(tài)農(nóng)業(yè)等,把人才留住,共同發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟,消除二元經(jīng)濟造成的城鄉(xiāng)差距。
參考文獻:
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中圖分類號：F061 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）08-0-01
一、人力資本對我國區(qū)域經(jīng)濟影響差異概述
我國東西部區(qū)域經(jīng)濟增長差異。改革開放以來，我國始終存在著東西區(qū)域經(jīng)濟增長不平衡情況，區(qū)域經(jīng)濟增長的差異是社會因素和自然因素在長期的發(fā)展過程中逐步積累造成的，同時根據(jù)生產(chǎn)要素總是向高生產(chǎn)率部門流動的規(guī)律可得，人力資本和物質(zhì)資本向東部地區(qū)聚集加劇了區(qū)域經(jīng)濟增長的差異。固定資本投資對經(jīng)濟增長的作用要遠遠大于人力資本的投資，而且東西部人力資本對經(jīng)濟增長的貢獻率差異較大。這說明雖然人力資本對不同區(qū)域的經(jīng)濟都有促進作用，但影響的程度和貢獻率有所不同。
二、探究人力資本對區(qū)域經(jīng)濟增長作用差異的原因
導(dǎo)致人力資本發(fā)揮作用差異的核心影響因素主要有以下兩個：
1.東西部人力資本積累方式的不同
根據(jù)Backer和Lucas的人力資本理論，人力資本積累主要受正規(guī)教育、在職培訓(xùn)、健康投資和遷徙流動四個因素影響。
(1)教育。在Lucas的人力資本模型中，人力資本存量的增長主要來自于正規(guī)教育和干中學(xué)(learn by doing)也可以在某種程度上理解成在職培訓(xùn)。東西部地區(qū)教育科技發(fā)展的差異化不僅導(dǎo)致了東西部教育質(zhì)量的差別，更造成了人力資本積累方式的差別，雖然國家對西部采取支持開發(fā)的政策，但是其中的教育投資所占份額較小，這也對人力資本積累的形成有所影響。
(2)健康。下面主要運用構(gòu)建模型和實證分析的方法，定量分析教育和健康對人力資本存量和積累的影響。運用Cobb-Douglas生產(chǎn)函數(shù)作為教育資本和健康資本組合成人力資本的方式：
H = AEλM1-λ ，λ
其中H為人力資本，E為教育投入，M為健康投入，λ為參數(shù)，A為衡量地區(qū)原有教育水平對人力資本存量的影響的系數(shù)。
為了數(shù)據(jù)更有代表性和統(tǒng)計的便利，筆者選取東西部有代表性省份作為數(shù)據(jù)分析的對象，其中包括東部省份：北京、上海、江蘇、浙江、廣東；西部省份：陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆。使教育和健康對人力資本的影響更加標準化，我們對(1)式兩邊取對數(shù)得到：
lnH = lnA+λlnE+(1-λ)lnM，λ
根據(jù)東西部地區(qū)1995-2000之間對教育和衛(wèi)生健康的支出狀況，進行回歸，主要分析在近年來由于教育和衛(wèi)生投入不同對東西部人力資本積累的差異，結(jié)果如圖1：
從回歸模型中可知，人力資本的健康狀況也實際影響人力資本的存量，對醫(yī)療衛(wèi)生投入較多的地區(qū)，人力資本存量也會增加的越多，從而對經(jīng)濟增長的促進作用也會越大。
(3)遷徙活動。人力資本對東西部區(qū)域經(jīng)濟作用的差異，不僅取決于人力資本存量，而且和人力資本流量，即人力資本遷徙有關(guān)，異質(zhì)性高素質(zhì)人力資本的遷入可以為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟注入活力，而且會增加當(dāng)?shù)厝肆Y本積累。
2.人力資本的利用效率
隨著的國家對人才流動的導(dǎo)向性，西部地區(qū)的異質(zhì)性人力資本也在逐步增加，但其對經(jīng)濟貢獻作用依然有限，東西部地區(qū)人力資本利用效率的不同也是其對經(jīng)濟增長作用不同的原因之一。
三、政策建議
1.加強西部地區(qū)人力資本的投資，協(xié)調(diào)人力資本和物質(zhì)資本的投資比例
人力資本和物質(zhì)資本內(nèi)生化結(jié)構(gòu)啟示我們兩者要合理高效搭配才能促進經(jīng)濟發(fā)展。我國的現(xiàn)狀是對人力資本投資仍存在東西部空間的差異的情況，西部人力資本投資不足，所占西部投資的比重較小。
2.區(qū)域配置
建立合理的人才流動激勵機制，制定特殊優(yōu)惠政策，加大人才激勵力度，并且積極發(fā)揮非政府組織(Non-Governmental Organization即NGO)組織的作用，通過公益志愿活動引導(dǎo)促進人力資本區(qū)域的合理化配置。
參考文獻：
[1]雷鵬.人力資本、資本存量與區(qū)域差異——基于東西部地區(qū)經(jīng)濟增長的實證研究[J].社會科學(xué),2011(03):53-63.
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[3]段平忠.人力資本流動對地區(qū)經(jīng)濟增長差距的影響[J].中國人口?資源與環(huán)境,2007(17):87-91.
摘 要：作為全民醫(yī)保的率先試點地區(qū)，天津市在近幾年內(nèi)努力建立健全城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和全市統(tǒng)籌的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，克服了其他試點地區(qū)在城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民之間繳費、補貼、個人賬戶和管理上的巨大差別，提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性和可及性。本文旨在調(diào)查天津市民對醫(yī)療保障制度的感受和滿意程度，研究滿意度背后所隱藏的基本醫(yī)療保險的優(yōu)劣之處，同時找出天津市全民醫(yī)保的經(jīng)驗及尚需改進的地方，以期實現(xiàn)更加便民利民、順應(yīng)社會的醫(yī)改之路。
關(guān)鍵詞 ：全民醫(yī)保；城鎮(zhèn)職工；城鄉(xiāng)居民；老年群體；滿意度
中圖分類號：R19文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2014）25-0205-04
一、引言
（一）研究背景和選題依據(jù)
在社會保障逐步發(fā)展的今天，看病難看病貴已然成為中國百姓所關(guān)注的焦點問題，說明我國醫(yī)保制度尚不完備，難以實現(xiàn)全面統(tǒng)籌調(diào)控。當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)保制度正在逐步向全民覆蓋推進整合，全民醫(yī)保是一個國家醫(yī)療保障的目的和歸宿。
目前已有近30個國家實現(xiàn)了全民醫(yī)保，而各國實現(xiàn)全民醫(yī)保所經(jīng)歷的年數(shù)從20年至127年不等，由此可見實現(xiàn)全民醫(yī)保是一個漫長的過程。中國是一個人口基數(shù)龐大的國家，想要實現(xiàn)醫(yī)保的全覆蓋，不可急功近利。天津作為全民醫(yī)保在中國的試點地區(qū)，自2008年起逐步實施完善全民醫(yī)保，并始終堅持著廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，最終實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全市統(tǒng)籌，積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗，也更能夠反映出全民醫(yī)保在實施過程中存在的缺陷，因此對全民醫(yī)保滿意度研究具有深厚的研究價值。
（二）研究目的及意義
理論意義：更加深入的了解天津這一全民醫(yī)保試點地區(qū)的基本醫(yī)療保障制度。與其他醫(yī)改試點地區(qū)進行路徑比照分析，吸取經(jīng)驗不斷調(diào)整，努力提高天津人民對醫(yī)保的滿意程度。對社會保障制度研究的補充，擴充了醫(yī)療保障的研究范圍。天津全民醫(yī)保改革的路徑分析、經(jīng)驗分析以及存在的問題分析對其他地區(qū)政府進行醫(yī)保改革具有可參照性的范本研究價值。
現(xiàn)實意義：反映出試點地區(qū)人民對全民醫(yī)保的態(tài)度和觀點，體現(xiàn)人民的訴求，有助于促進天津全民醫(yī)保更好地改進和實施，同時也有利于全國其他尚未實行全民醫(yī)保的地區(qū)進行學(xué)習(xí)。而且當(dāng)前正值天津醫(yī)療衛(wèi)生體制改革新方案出臺的關(guān)鍵時刻，希望能從實際操作角度出發(fā)提出對醫(yī)改有幫助的對策和建議。
二、文獻回顧
（一）國內(nèi)外全民醫(yī)?，F(xiàn)狀
1.全民醫(yī)保國家的改革歷程
（1）德國：世界上第一個實行現(xiàn)代意義上社會醫(yī)療保險制度的國家，各種醫(yī)療保險覆蓋人口已經(jīng)達到99%，這與其多年來不斷推進的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革創(chuàng)新分不開。在學(xué)習(xí)借鑒德國醫(yī)改的過程中，中國需要考慮到如何充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，平衡社會利益關(guān)系，嚴格控制醫(yī)療費用的增長，以及醫(yī)藥行業(yè)的適度自由競爭。[1]
（2）英國：作為世界上第一個福利國家，英國國家醫(yī)療服務(wù)體系至今已運行半個多世紀。英國醫(yī)療保險體制改革非常注重拓寬醫(yī)療保險的資金來源，積極鼓勵私人資本和私營醫(yī)療機構(gòu)進入大眾醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域；注重將利用外資和引進國外的先進醫(yī)療技術(shù)和護理技術(shù)有機地結(jié)合起來；英國醫(yī)療保險行業(yè)在對外開放市場的同時，積極引進、利用國外先進的醫(yī)療技術(shù)，護理技術(shù)和管理技術(shù)來彌補英國整體醫(yī)療資源的不足，實現(xiàn)了英國醫(yī)療資源總量的集約型增長；英國醫(yī)療保險體制改革還盡力通過體制創(chuàng)新來實現(xiàn)整體醫(yī)療能力的集約型擴張。[2]
（3）韓國：作為東亞社會政策的代表，韓國的現(xiàn)代化是一種后發(fā)的、壓縮性的，其經(jīng)驗與歐美、日本明顯不同，因而韓國的經(jīng)驗教訓(xùn)對中國具有更直接的借鑒和警示意義。[3]
韓國醫(yī)保改革的巨變發(fā)生在政治民主化之后，此前包括醫(yī)療保險在內(nèi)的社會政策向來都是官僚和專家的排他性領(lǐng)域，社會勢力根本沒有介入政策制定過程的渠道。因此中國醫(yī)改需要注意政府對醫(yī)保的財政支出和政府責(zé)任的加強，同時也要考慮醫(yī)保制度的整合以及醫(yī)保民主化的方向。
M.R.Gupta研究全球醫(yī)療保障體制改革與發(fā)展的趨勢，指出各國醫(yī)療保險與醫(yī)療保障制度創(chuàng)新改革基本趨勢有四個方面：一是非洲國家法定保險計劃的出臺和進一步發(fā)展，以此來加強社會保障，并且努力將醫(yī)療保障的范圍擴大到覆蓋正規(guī)和非正規(guī)經(jīng)濟部門的所有職工；二是美洲大陸致力于擴大社會醫(yī)療保障的范圍和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的資源來使醫(yī)療服務(wù)覆蓋更大的范圍；三是亞洲和太平洋地區(qū)改革主要側(cè)重于擴大醫(yī)療服務(wù)對低收入人群的覆蓋面，擴展資金籌集的渠道和福利內(nèi)容；四是歐洲國家積極地應(yīng)對人口的老齡化問題，控制由此引起的醫(yī)療服務(wù)成本不斷上漲。[4]
2.國內(nèi)全民醫(yī)保實施的現(xiàn)狀
在近三十年的整改過程中我國形成了規(guī)模效應(yīng)，促進了醫(yī)療資源的豐富和醫(yī)療水平的提高。但是也要看到在不斷地調(diào)整中公平的原則并沒有很好地實現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)缺乏有效配置，同時醫(yī)?；痣y以平衡、補充醫(yī)療保險發(fā)展緩慢，加上人口老齡化的壓力，中國醫(yī)改的方向最終朝向全民醫(yī)保。[3]
例如在江蘇、上海、福建、山東等部分省市均普遍存在著對制度認知度較低，居民分類復(fù)雜，參保積極性不高，保障水平偏低，逆向選擇、醫(yī)療費用難以控制，醫(yī)療保險用藥目錄范圍不同，醫(yī)療保險制度缺乏有效銜接、統(tǒng)籌層次差異大，預(yù)防機制不健全等問題。
珠海的醫(yī)改歷程如下：1998年起實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2002年實行外來工大病醫(yī)療保險，到2006年實行未成年人和在校大學(xué)生醫(yī)療保險，而后實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，實現(xiàn)了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險。珠海的醫(yī)改與其他試點地區(qū)有所不同：首先，它將外來務(wù)工人員和全部未成年人及在校大學(xué)生獨立出來，自成保險；其次，珠海建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，克服了城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民保障不平等的問題；此外，在實現(xiàn)全民醫(yī)保后珠海地區(qū)仍積極調(diào)整，不斷優(yōu)化醫(yī)保政策。最新數(shù)據(jù)顯示，珠海出臺新規(guī)定，增加了醫(yī)保門診特定病種，并提高了住院支付限額，珠海市參保人將享受到更多的醫(yī)療保障。[5]
3.綜述
從各個國家來看，在醫(yī)保建立的初期，國家普遍從促進經(jīng)濟發(fā)展的角度出發(fā)，制定在不同職業(yè)下的不同水平的醫(yī)療保險，目的是為了維護國家穩(wěn)定、經(jīng)濟發(fā)展，對真正的弱勢群體和底層人民并沒有多少益處。
隨著社會的進步，對醫(yī)保的呼聲越來越高，政府開始加大支持力度，可以說醫(yī)保的完善與民主化進程亦步亦趨。因此中國的全民醫(yī)療保險要隨著工業(yè)化和城鎮(zhèn)化的發(fā)展逐步推進。鑒于中國國內(nèi)龐大的人口壓力和多數(shù)免費醫(yī)療國家財政危機的現(xiàn)狀下，中國應(yīng)該堅持走社會醫(yī)療保險的模式。
在中國多個醫(yī)改試點地區(qū)的比照分析中不難看出，每個試點在實現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中都是憂喜參半的，難免會遇到問題，而這些問題反映出醫(yī)保還存在著不健全之處，這也正是天津醫(yī)改過程中要注意和盡量避免的地方。在這些試點地區(qū)中，我認為珠海地區(qū)的醫(yī)改路徑是非常具有借鑒意義的。首先，全面推進醫(yī)療保險覆蓋面；其次改變路徑依賴，消除城鄉(xiāng)不平等問題；隨后不斷壯大社?；?，逐漸提高險種和支付限額；加強預(yù)防，關(guān)注外來工、未成年人、困難家庭等弱勢群體對門診保障的巨大需求，推行小病門診統(tǒng)籌、中病醫(yī)療保險、大病統(tǒng)籌救助三個層次；最后，打破醫(yī)療市場原有利益格局，努力改善醫(yī)患關(guān)系，尊重保障民眾的利益。
（二）評價研究不足及本次研究的獨特性
在查閱文獻的過程中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)有關(guān)全民醫(yī)保的研究都是與國際間不同體制下的國家相比較，抑或是對全民醫(yī)保背景下公共服務(wù)體系、效益、改進、重構(gòu)的研究，對于特定試點地區(qū)全民醫(yī)保的滿意度調(diào)查卻寥寥無幾。而相關(guān)文獻多為中國醫(yī)改試點地區(qū)的經(jīng)驗和啟示類文章，主要集中在社會保障政策設(shè)計和政府管制方面。在醫(yī)保滿意度問題上，目光總是鎖定在大學(xué)生群體，而忽視了兒童和老年人這些醫(yī)保主要對象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正從最普通的人民群眾角度進行調(diào)查、追求醫(yī)保更貼近老百姓生活的研究。
本文的研究是通過將醫(yī)保滿意度在不同的人群中進行調(diào)查，來獲得不同年齡、不同階層、不同狀況下人們對當(dāng)前醫(yī)保的態(tài)度、感受和建議，從而更好地幫助醫(yī)保深入群眾、便民利民。同時在天津市人口年齡結(jié)構(gòu)比重的客觀條件下，充分考慮全民醫(yī)保中不同需求量人群之間的差別，分年齡進行分析研究，重點向接觸醫(yī)保最為頻繁的老年群體傾斜，從而能夠得出更加準確的描述和結(jié)論。
三、研究思路與研究方法
本文的資料收集與分析方法主要采用定量研究。研究總體為全體天津市居民，包括天津城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民，樣本規(guī)模約為84。為了突顯全民醫(yī)保的實質(zhì)性作用，本次調(diào)查向易患病的老人群體傾斜。
研究的內(nèi)容為天津市民對全民醫(yī)保的滿意程度，即兩種不同醫(yī)療保險下人民的滿意程度。滿意程度主要從以下幾個方面進行考察：醫(yī)療保險的實用性、簡化性，醫(yī)療費用支出在人們收入中所占比重大小，看病次數(shù)多寡，醫(yī)保報銷范圍、比例，醫(yī)療費用、門檻費對滿意度造成的影響，以及社保卡、轉(zhuǎn)院等方面的專項調(diào)查。
四、天津市市民對全民醫(yī)保實行的滿意度分析
（一）人民對全民醫(yī)保的總體評價
通過對74份有效問卷進行統(tǒng)計和分析，得出了以下結(jié)論：
接受調(diào)查的人群普遍認為個人每年在看病買藥治療上的花銷只占個人年收入的一小部分，而醫(yī)保門診報銷范圍的800-5500元確實也是綽綽有余的，可以說天津市的醫(yī)療保障著實為人民減輕了部分經(jīng)濟負擔(dān)，繳費少、受益大；人們也表示醫(yī)?？梢允故掷m(xù)相對簡化，同時在醫(yī)療機構(gòu)交費時并不用提前墊付需報銷的部分；此外，天津市的急診正在逐步實現(xiàn)當(dāng)場報銷，無需個人全額墊付，更省去了事后報銷的復(fù)雜環(huán)節(jié)。由此可以看出人們對當(dāng)前基本醫(yī)療保險費的個人繳費比例相對滿意，也說明醫(yī)保確實起到了繳費少、受益多的作用。
同時，與北京地區(qū)醫(yī)保不同的是，在天津地區(qū)人們無論參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險還是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其規(guī)定的3個定點醫(yī)院僅僅是在特殊病登記時需要的，也就是說，只有在患有特殊病的情況下才需要到這3家定點醫(yī)院進行治療，而日常生活中全市所有醫(yī)保定點醫(yī)院均可參與報銷。這樣極大地方便了人們平時的看病治療，給人們帶來了便利的條件。
由此可見，天津醫(yī)保的改革與發(fā)展著實達到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人們也提出了當(dāng)前醫(yī)保的不足之處。首先，在醫(yī)保方面有著人們普遍重視的四大天王：門檻費、報銷比例、醫(yī)療費用和藥品范圍。通過排序我們發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)人認為醫(yī)保門檻費是首當(dāng)其沖的，門檻費越低，人們越能夠享受到更多醫(yī)療費用的報銷。當(dāng)前800元的門檻費在人們看來過高，想要享受報銷就要先花光800元，這對于一些貧困家庭或者是生病次數(shù)較少的家庭來說確實是個大數(shù)目。因此，就會有一些貪圖利益的藥店、藥房，用部分生活用品或家用電器代替藥品賣給持卡者，通過多劃取醫(yī)?？ㄉ系慕痤~，來幫助參保人員更快的跨過醫(yī)保的門檻，同時藥房也達到賺取差價的目的。此外，人們比較看重的是醫(yī)保可以報銷的比例、醫(yī)療費用的高低以及購買的藥品是否在可報銷藥品范圍內(nèi)。這些是人們關(guān)注的焦點，相對應(yīng)的，驗證了當(dāng)前“降低醫(yī)保門檻、提高報銷比例、控制醫(yī)療費用、擴大可報銷藥品范圍”呼聲四起的現(xiàn)狀，更加體現(xiàn)出人們最希望醫(yī)保改進的方向。
其次，根據(jù)對“城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療保障制度不滿意的地方”的統(tǒng)計，可以看出有近70%的人認為醫(yī)?？蓤箐N病種過少，報賬、轉(zhuǎn)院、報銷手續(xù)太過繁瑣，對老人、兒童及特殊病種病人的處理缺乏靈活性，負擔(dān)重。有超過50%的人認為不同等級的定點醫(yī)院報銷比例不應(yīng)相差太大，醫(yī)保制度的普及程度有待提高，以及醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量差、態(tài)度差等問題。
而在去醫(yī)療機構(gòu)看病的問題上，多數(shù)老年人基于身體狀況所限，多會選擇去離家近的醫(yī)院或社區(qū)門診；多數(shù)患有?？萍膊〉娜巳簞t會選擇去?？漆t(yī)院、三甲醫(yī)院進行治療；而在所調(diào)查群體中，多為年齡集中在26-40歲之間的青壯年，因免疫力強，他們更愿意根據(jù)自身病情，自行在藥房取藥。而如果要去醫(yī)院的話，他們也會選擇去三甲醫(yī)院，而非社區(qū)門診。部分原因是因為他們更相信三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，而對低于社區(qū)門診的報銷比例并不是很在意。
本次調(diào)查中城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險占14.86%，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險占85.14%。然而，在這74位被調(diào)查者中居然仍有單位職工參加的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，其單位并沒有為其參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但是按照天津市基本醫(yī)療保障制度的規(guī)定，凡有單位者，單位需為其員工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不看其戶口是農(nóng)業(yè)還是非農(nóng)業(yè)。因此在戶口問題上反映出天津市仍需加強各大企業(yè)、單位的督察力度，確保每一位職工都能享有醫(yī)保帶來的實惠。
（二）影響醫(yī)保滿意度的針對性分析
在天津醫(yī)保滿意度調(diào)查中，我們不僅要看到天津醫(yī)保受到了多數(shù)人的認可，更要看到弱勢群體對醫(yī)保的呼聲。而其中最有發(fā)言權(quán)的是老年人和未成年人，因為相比于青壯年，這兩類人群都屬于體質(zhì)較差、與醫(yī)院有著更為密切聯(lián)系的群體。而通過對居民每年看病次數(shù)的統(tǒng)計可以看出，看病次數(shù)高達每年11次以上的人群中，66.7%為65歲以上的老年人。因此我們把研究的重點放在了老年群體上，通過與這一類經(jīng)常接觸醫(yī)保的人群的溝通來了解當(dāng)前人們對天津市全民醫(yī)保存在的不滿意之處。為此，筆者分別咨詢了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的退休老人以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的社區(qū)老人。
1.天津市老年群體的特惠政策
最值得一提的就是天津的社區(qū)門診，不僅可以通過醫(yī)保報銷藥費，而且還為特殊病人及老年人提供上門診療服務(wù)對于退休老人而言，天津市的醫(yī)保確實為他們減輕了很多負擔(dān)。一位曾做過心臟搭橋手術(shù)的退休老人說雖然退休后每個月都有退休金，但僅靠這些根本無法支撐近5萬元的心臟搭橋手術(shù)費用以及術(shù)后的護理康復(fù)費用。而通過醫(yī)保報銷之后，老人個人實際僅擔(dān)負了2萬多元。
2.社區(qū)老人的醫(yī)保報銷問題
同樣是身為老年人群的社區(qū)老人，很多退休老人享受到的福利和報銷比例卻沒能覆蓋到他們。他們屬于居民，自身并沒有任何收入，更沒有養(yǎng)老金。而城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險門診和住院報銷額度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因負擔(dān)不起而放棄治療。在10年前有一位突發(fā)腦栓塞、腦溢血的老人因為沒有參加醫(yī)保，住院35天竟花費8萬的費用。雖然后來參加了醫(yī)保，但報銷比例卻過少（除去自付段，在醫(yī)?？梢詧箐N的范圍內(nèi)可報銷50%），每次住院仍需負擔(dān)5-6萬的費用。加上患有半身不遂，幾乎需要藥物維持生命，龐大的醫(yī)藥費全部需要子女來提供。
3.涉及藥品方面的問題
其實對于老人而言，醫(yī)保在改進的時候更需要注重細節(jié)。例如在購藥方面，由于醫(yī)保開藥有定量定額的限制，人們在醫(yī)院或藥房只能取得約1周的藥物，等到快吃完的時候就又要去買藥，如此反復(fù)。
其次，一些慢性病患者，如心腦血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程長，需經(jīng)常與藥房接觸。例如糖尿病所需的胰島素注射劑，只有部分國產(chǎn)的可以通過醫(yī)保報銷，如果想要使用更好的注射劑就需要個人全額付費。除此之外，很多注射劑、口服常釋劑型、軟膏劑、凝膠劑以及保健品也是不在醫(yī)保報銷范疇的?？梢哉f，患者在醫(yī)保上的自付費用有相當(dāng)部分是花費在了無法報銷的藥品上。想用的藥不在醫(yī)保報銷范疇，這種情況的出現(xiàn)使得一些人開始投機取巧，通過變換處方花取高于這種藥的費用，并通過醫(yī)保報銷來取得該藥品。
此外，對不可報銷的藥物，一些醫(yī)生會在開藥之前先詢問一下老人的意見，使人擔(dān)心可報銷藥品的療效。因為部分醫(yī)生在開藥的時候會引導(dǎo)患者說：這種藥雖然不能報銷，但藥效非常好，建議使用。在這種建議下，患者或其家屬往往會同意買該種藥品。
最后，也有很多被調(diào)查者建議提高藥品質(zhì)量、提高醫(yī)護人員道德水平，要根據(jù)病人實際情況開藥，避免開與病癥無關(guān)的藥物，賺取利潤，欺騙患者。
4.社保卡
社?？ㄔ诮o人們帶來交費便利的同時，也帶來了一些隱患，補辦社?？ㄊ桩?dāng)其沖。因為社?？ㄖ瓶ㄋ俣嚷?，補辦和領(lǐng)取在不同的地方，人們大多不懂辦卡流程，也不清楚所要準備的材料，常常東奔西跑很久才能拿到卡。
而住院期間所需藥物如果本醫(yī)院沒有，需要患者去別的藥房或醫(yī)院購買時，社?？ㄒ焰i定該醫(yī)院使用，不能再同時使用社?？ㄟM行報銷。因此如果要購買非本院藥物不僅需要本醫(yī)院住院醫(yī)生出具證明，還要個人全額墊付。而且醫(yī)生為避免利潤外流往往不愿出具證明，而是會使用療效較差的同類藥物頂替。無論從哪一方面來看，患者都是受害者。因此，社?？ǖ氖褂煤凸芾砣孕枰M一步的改進和完善。
5.轉(zhuǎn)院
轉(zhuǎn)院，是一個讓患者勞心費力的大工程，不但要把前一個醫(yī)院的費用限時結(jié)清，還要及時與下一個醫(yī)院銜接、辦理手續(xù)，其過程十分繁瑣，往往需要患者或其家屬往返兩個醫(yī)院多次才能全部結(jié)清。而且通常在病人轉(zhuǎn)院后，新入住的醫(yī)院往往會要求病人重新進行相關(guān)的身體檢查，而不愿意使用前一家醫(yī)院的檢查結(jié)果和報告。不僅患者多花了錢，還占用了有限的報銷額度。
五、總結(jié)及對策
公平是社會保障的根本價值和核心理念，天津市努力實現(xiàn)全市范圍內(nèi)的醫(yī)保全覆蓋也正是體現(xiàn)了公平的原則。同時，在本次調(diào)查中天津的基本醫(yī)療保障也受到了市民的廣泛稱贊，例如醫(yī)保能夠覆蓋越來越多的人群，實現(xiàn)了個人繳費少、受益大的惠民目標，大大減少了人們在看病方面的花費；同時在醫(yī)療機構(gòu)交費時使用醫(yī)?？ㄖ苯訄箐N、無需墊付，只交納個人應(yīng)付的部分即可，使手續(xù)得到了簡化；而一些醫(yī)療網(wǎng)點對65歲以上的老年人更是推出了看病免掛號費、社區(qū)門診上門服務(wù)等一系列特惠政策。
但由于全民醫(yī)保尚未全面推廣，作為試點地區(qū)，天津市在醫(yī)療保障制度、規(guī)定上也是一邊實施、一邊總結(jié)、一邊整改，本次對醫(yī)保滿意度的調(diào)查也是希望能夠從人民大眾的角度為醫(yī)保今后的發(fā)展提供一些實質(zhì)性的意見和建議。
例如對于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的零收入老人而言，如何才能減輕他們看病的負擔(dān)？我認為國家應(yīng)當(dāng)給予這些老人以特惠政策，加大政府在弱勢老人方面的財政補貼?；蛘呖梢钥紤]在醫(yī)療機構(gòu)開通老人看病綠色通道，提高零收入多疾病老人的醫(yī)保報銷比例，在重大疾病問題上啟動費用減免政策等等。此外，凡是居零老人均應(yīng)享有醫(yī)院上門診療待遇。而如果是慢性病且需要長期服用同種藥物的話，醫(yī)院和藥房可以考慮放寬取藥的數(shù)量限制。
當(dāng)前，社?？ㄔ谔旖蚴幸呀?jīng)普及并且全市通用，人們只要進入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)的各個醫(yī)療機構(gòu)，使用社?？ǘㄊ遣豢苫蛉钡囊坏懒鞒獭Ｒ虼诵枰谏绫？ㄍ度胧褂梅矫妫嬲龅睫k理、補辦手續(xù)簡化，提高審核、制卡速度，避免因社?？]有審批下來而造成患者無法正?？床『蛨箐N等問題。
此外，醫(yī)院的急診和轉(zhuǎn)院始終是醫(yī)保報銷上的一大難題，不僅辦理手續(xù)麻煩，審批過程漫長，還要牽扯到社保卡暫時停用、個人全額墊付等問題，極大地浪費人力物力財力。因此希望醫(yī)療機構(gòu)能做到聯(lián)網(wǎng)操作、全市統(tǒng)一，做到報銷手續(xù)一站式服務(wù)。實現(xiàn)由院方直接進行的轉(zhuǎn)院交接，使轉(zhuǎn)院等手續(xù)的辦理更加便捷簡化，讓人們辦理大量手續(xù)、東奔西跑、重復(fù)審核的現(xiàn)象不再發(fā)生。同時加強院方的監(jiān)管，減少不必要的檢查，更體現(xiàn)出便民、利民、惠民的宗旨。
而針對目前天津市較為嚴重的“藥房賺取門檻費差價”現(xiàn)象，社保中心稽核人員應(yīng)重點監(jiān)控、約談、依法糾正這些違規(guī)騙保行為，確保醫(yī)患能夠嚴格遵守醫(yī)保規(guī)定，誠信就醫(yī)；同時加強對各個醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度，保證其服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度；打擊醫(yī)保的灰色地帶，避免醫(yī)院、藥房、病患三方的違法違規(guī)行為；實行醫(yī)藥分業(yè)，避免以藥補醫(yī)，以此促進醫(yī)保的健康發(fā)展和完善。
此外，在醫(yī)保變得與大眾生活密不可分的當(dāng)前，加大醫(yī)保知識的教育宣傳，開設(shè)醫(yī)保小課堂、醫(yī)保日，利用好每個社區(qū)的宣傳欄，不斷更新醫(yī)保常識和新出臺的規(guī)定等普及醫(yī)保知識、使醫(yī)保辦理流程透明化的做法必將成為大勢所趨。
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【Key words】undergraduate nursing students community nursing questionnaires
隨著“人人享有衛(wèi)生保健”目標的進一步推進和實施， 我國政府已將“逐步建立和推廣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”納入衛(wèi)生工作重點。人口老齡化、疾病譜改變、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、大眾對衛(wèi)生服務(wù)的需求增加，以及我國城市化進程的加快和城市醫(yī)療體制的改革預(yù)示了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)廣闊的發(fā)展前景[1] 。目前，我國新一輪醫(yī)療體制改革已經(jīng)開始，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)將作為社區(qū)居民看病首診和雙向轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。高素質(zhì)的護理人員在社區(qū)將有很大的發(fā)展空間，社區(qū)需要越來越多的高層次護理人才。在此背景下，我們于2011年3月對南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2007級、徐州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院2008級、南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院2008級共120名護理本科生用自設(shè)問卷形式進行調(diào)查，以便于了解護理本科生對社區(qū)護理的認知情況及就業(yè)意向。
1 資料與方法
1.1 一般資料 （調(diào)查對象）
南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院2008級護理本科生、南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院2007級護理本科生、徐州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院2008級護理本科生，每學(xué)校隨機抽取40名，共120名護生，其中女生118人，男生2人，年齡 20～23歲。他們均學(xué)習(xí)過《社區(qū)護理學(xué)》。
1.2 方法
1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 自制調(diào)查問卷，學(xué)校開設(shè)的《社區(qū)護理學(xué)》課程是否重要、對社區(qū)護理知識的掌握情況、就業(yè)意愿及影響因素等。2011年3月我們對南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院、徐州醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院護理本科生學(xué)生進行問卷調(diào)查。無記名問卷調(diào)查以保證真實性。共發(fā)放問卷120份，收回120份，回收率100%，有效率100%。針對調(diào)查結(jié)果，對問題進行分析，并提出了相應(yīng)的措施。
1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 運用 SPSS 14. 0 對原始數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。采用描述性分析、X2檢驗，α= 0.1水準， P
2 結(jié)果
2.1 護理本科生對社區(qū)護理的認知情況 66.74%的學(xué)生對自己學(xué)校社區(qū)護理的開設(shè)情況不是很滿意。詳見表1。
表1 護理本科生對社區(qū)護理的認知情況（n=120）
2.2 護理本科生擇業(yè)意向情況 77.5％的護生選擇醫(yī)院；13.3％的護生選擇社區(qū)；9.17％的護生選擇其他職業(yè)。影響護理本科生選擇社區(qū)護理就業(yè)的因素，見表2。（調(diào)查對象可進行多項選擇）
表2 護理本科生社區(qū)就業(yè)關(guān)注的因素
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3 討論
3.1 護理本科生對社區(qū)護理的認知情況
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，66.74%的護生認為學(xué)校有必要改進《社區(qū)護理》課程的教學(xué)方式。問卷第1、2、4項結(jié)果顯示：所有被調(diào)查學(xué)生均熟悉社區(qū)護理的對象和含義，但僅有40.83％的學(xué)生熟悉其重要性。從表1可以看出，護理本科生對其他社區(qū)護理相關(guān)內(nèi)容總體上有所了解。隨著我國人民生活水平的提高，人們對預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育的需求也越來越高，各院校開設(shè)的社區(qū)護理課程學(xué)習(xí)能讓護生基本的掌握社區(qū)護理工作的內(nèi)容并認識到其必要性，但由于學(xué)校開設(shè)《社區(qū)護理學(xué)》課程課時數(shù)不足、理論教學(xué)、實踐教學(xué)力度不夠等因素，影響了護生對社區(qū)護理重要性和其他社區(qū)護理相關(guān)內(nèi)容廣度與深度的認識[2]。而對社區(qū)護理的系統(tǒng)知識，如：社區(qū)婦幼保健工作流程、社區(qū)家庭訪視工作流程、社區(qū)傳染病及死亡信息化管理流程，學(xué)生只能小部分熟悉，對其掌握欠完整和系統(tǒng)，這也是教師在以后社區(qū)護理教學(xué)中需要注意的地方。
3.2 護理本科生的社區(qū)擇業(yè)觀及其影響因素
從表2可以看出護生從事社區(qū)護理的意向低僅占13.3% ，77.5%的護生擇業(yè)選擇醫(yī)院。影響護生選擇社區(qū)護理就業(yè)的主要因素，從表2可見，缺乏個人發(fā)展空間，福利待遇差、職稱晉升困難使之對從事社區(qū)護理工作缺乏信心。一方面護生不了解國家開展社區(qū)護理的政策，學(xué)校關(guān)于社區(qū)護理的教育宣傳力度也不夠。另外社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的對象不僅包括前來就診的患者，還有很多健康咨詢者，他們都有著較高的衛(wèi)生需求[3]。而由于我國社區(qū)護理發(fā)展起步較晚，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施簡單，人才缺乏，人員學(xué)歷普遍較低，醫(yī)療服務(wù)范圍也有限，使護理本科生對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)失望和不滿，從而影響了護理本科生的擇業(yè)觀。
4 對策
4.1 增加《社區(qū)護理學(xué)》的權(quán)重
大多數(shù)本科護理院校把《社區(qū)護理學(xué)》課作為考查課設(shè)置，一定程度上也減輕了護生對社區(qū)護理的重視程度。各院校應(yīng)適當(dāng)增加社區(qū)護理課程的課時數(shù)，加強學(xué)院社區(qū)護理實驗室建設(shè)，提高學(xué)生對課程的認同感。在課程設(shè)置上，學(xué)校可開設(shè)具有社區(qū)護理特色的課程，如健康教育、營養(yǎng)與膳食管理、人際溝通、心理學(xué)、康復(fù)學(xué)、人文學(xué)、社區(qū)醫(yī)學(xué)、社區(qū)組織學(xué)、社區(qū)管理學(xué)等，逐漸培養(yǎng)出知識層面上合格的社區(qū)護士[6]。另外教師要及時做好教學(xué)評價反饋工作，保證教學(xué)質(zhì)量，使護生真正理解社區(qū)護理與臨床護理的相互關(guān)系及我國現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生政策和社區(qū)護理發(fā)展方向[4]。這樣護生才能夠真正清楚社區(qū)護理的意義，掌握社區(qū)護理的專業(yè)知識和技能，從根本上認識到開展社區(qū)護理重要性。
4.2 提高教師執(zhí)教能力 改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式
我國社區(qū)護理起步晚，教學(xué)模式尚未成熟，開展社區(qū)護理服務(wù)、教育工作時間不長，與國外（如：美國、日本）還存在很大差距。社區(qū)護理教育工作者的社區(qū)實踐經(jīng)驗不足直接影響著教學(xué)質(zhì)量。學(xué)校在開展社區(qū)護理課程建設(shè)時，應(yīng)優(yōu)化教師資源配置，聘用有國外社區(qū)護理經(jīng)驗的護理專家教學(xué)，也可派教師進修深造，切實學(xué)習(xí)國外發(fā)展的經(jīng)驗和前沿信息，在教學(xué)中豐富護生知識，提高護生學(xué)習(xí)興趣。眾所周知，社區(qū)護理是一門實踐性很強的學(xué)科，它集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計生“六位一體”。因此，將社區(qū)護理知識用于實踐最為重要。如在高血壓患者的飲食健康教育時，我院護生在教師的帶領(lǐng)下，親自實踐跟隨教師做“高蛋白低脂餐”，加深了學(xué)生對專業(yè)課知識的印象。不但能節(jié)省授課時間，也使知識的傳授過程更加形象、逼真，易于理解并能掌握[5]。另外在課堂教學(xué)中還可以采用學(xué)生授課、自由討論、角色扮演等模式，調(diào)動護生學(xué)習(xí)的積極性，充分發(fā)揮其各方面的協(xié)調(diào)組織能力，以便以后更好的適應(yīng)社區(qū)工作。
4.3 開展社區(qū)實習(xí)基地建設(shè) 提供社區(qū)護理的就業(yè)途徑
社區(qū)護理是將公共衛(wèi)生學(xué)與護理學(xué)的知識與個結(jié)合，借助有組織的社會力量以社區(qū)為基礎(chǔ)，人群為服務(wù)對象，對個人，家庭，社區(qū)提供可及的、連續(xù)的、綜合性的服務(wù)。因此走進社區(qū)將理論用于實踐是學(xué)好社區(qū)護理必然要求。目前， 社區(qū)護理實踐主要在家庭和衛(wèi)生服務(wù)站，基地建設(shè)尚不夠全面。而社區(qū)護理教學(xué)的完成需要一系列社區(qū)場所提供實踐機會，包括衛(wèi)生服務(wù)中心、護理站、學(xué)校、家庭、社區(qū)護理養(yǎng)老機構(gòu)等[7]。學(xué)校應(yīng)大力開展社區(qū)實習(xí)基地建設(shè)，與社區(qū)保持固定的聯(lián)系，這樣有利于社區(qū)護理的開展，也對滿足社區(qū)居民的健康需求、提高社區(qū)的健康意識及健康水平有一定的促進作用，使護生能學(xué)以致用，提高工作的主動性。學(xué)校在進行職業(yè)指導(dǎo)工作時，多幫助護生分析當(dāng)前的就業(yè)形勢和我國護理事業(yè)發(fā)展的前景，宣傳國家關(guān)于社區(qū)護理的政策，使護生感受到社區(qū)護理廣闊的發(fā)展空間，拓寬就業(yè)思路。同時校方應(yīng)及時搜集更新高水準的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)招聘信息供護理本科生選擇，拓寬就業(yè)途徑。
5 結(jié)論
通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)護理本科生對社區(qū)護理認知缺乏深入、系統(tǒng)、全面的了解，就業(yè)意向也較低。分析其原因，并提出了在以后的社區(qū)護理教學(xué)和就業(yè)指導(dǎo)工作中應(yīng)采取的增加《社區(qū)護理學(xué)》的權(quán)重、提高教師執(zhí)教能力、提供社區(qū)護理的就業(yè)途徑等相應(yīng)對策，使護理本科生更深入、全面的了解社區(qū)護理知識、認識到社區(qū)護理的重要性，拓寬護理本科生就業(yè)思路并促進其就業(yè)。
參 考 文 獻
[1] 陸紅， 尚少梅， 劉宇，等. 學(xué)院式社區(qū)護理模式在中國的應(yīng)用[J]. 中國護理管理，2004，4(5): 37 -40
[2] 于浩. 高職護生對社區(qū)護理認知及從事社區(qū)護理意向的調(diào)查[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30（3）：331-332
[3] 白雪蓮，周萍，謝鈺. 護患溝通技巧應(yīng)用于社區(qū)護理的實踐及體會[J]. 中國初級衛(wèi)生保健，2010，8（24）:101-102
[4] 肖家連. 高職護生對社區(qū)護理認知情況分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，3（17）：126
[5] 覃業(yè)寧，官江. 護理本科生教學(xué)中教學(xué)方法的研究[J]. 中外醫(yī)療，2010，13: 149
一、 引言
改革開放30余年來，中國的對外貿(mào)易取得了快速發(fā)展，出口結(jié)構(gòu)日益優(yōu)化，產(chǎn)業(yè)競爭力也不斷增強。
本文借鑒了楊汝岱和姚洋（2008）對中國出口企業(yè)按照所有制形式進行分解，并且在統(tǒng)計出口數(shù)據(jù)時剔除了包括外商獨資企業(yè)和中外合資企業(yè)在內(nèi)的外商投資企業(yè)的進出口數(shù)據(jù)，運用技術(shù)復(fù)雜度指數(shù)、技術(shù)含量指數(shù)以及顯示比較優(yōu)勢指數(shù)，按照不同的產(chǎn)品分類方法對中國本土出口企業(yè)出口產(chǎn)品競爭力進行了全面分析。
二、 出口企業(yè)貿(mào)易競爭力評價指標體系
1. 貿(mào)易產(chǎn)品的技術(shù)分類。
（1）國際貿(mào)易標準分類（Standard International Trade Classification，簡稱“SITC”分類）。SITC分類方法主要按照商品的加工程度統(tǒng)計和對比國際貿(mào)易商品，它適當(dāng)?shù)乜紤]了商品的自然屬性，并將其由低級到高級進行編排。
（2）商品名稱及編碼協(xié)調(diào)制度的國際公約（Internatio-nal Convention for Harmonized Commodity Description and Coding System，簡稱“HS”分類）。HS編碼體系主要用于海關(guān)、統(tǒng)計、進出口管理及與國際貿(mào)易相關(guān)各方的共同使用。HS編碼體系相比之下更為系統(tǒng)、用途更為廣泛，且由于各章均列有一個名為“其他”的子目，使得任何進出口商品都能在這個分類體系中找到自己適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>
（3）Lall（2000）分類。Lall（2000）將上述兩種方法相結(jié)合，將產(chǎn)品類別進行了細分。Lall（2000）的分類以生產(chǎn)技術(shù)活動匯總可獲得的指標為基礎(chǔ)，與大多數(shù)學(xué)者對于制造類產(chǎn)品的技術(shù)排序概念相一致。他的分類使得生產(chǎn)類別比一般的分類（如SITC分類0～4項目下的初級產(chǎn)品范圍更廣）。
2. 出口貿(mào)易競爭力評價指標體系的構(gòu)建與計算。當(dāng)前，對于開放經(jīng)濟條件下對外貿(mào)易競爭力的問題已有學(xué)者進行了討論，如楊汝岱、朱詩娥（2008）等。然而，其分析指標諸如顯示比較優(yōu)勢、產(chǎn)業(yè)內(nèi)貿(mào)易、國際競爭力系數(shù)等，大多只是對某類商品進出口差額等較為粗獷信息的簡單綜合，無法適應(yīng)國際貿(mào)易統(tǒng)計標準的新變化，也沒能對國際貿(mào)易商品的技術(shù)分布及相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)所包含的信息進行全面的反映。綜合現(xiàn)有的研究成果（Michaely，1984；Hausmann et al.，2005；楊汝岱和姚洋，2008等），本文以HS六位數(shù)分類的貿(mào)易數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，分別建立了反映貿(mào)易商品技術(shù)水平的“技術(shù)復(fù)雜度指數(shù)”和反映一個國家或地區(qū)對外貿(mào)易技術(shù)結(jié)構(gòu)的“商品技術(shù)含量指數(shù)”（朱詩娥、楊汝岱，2009），并進一步運用RCA指數(shù)對中國本土企業(yè)在不同技術(shù)水平產(chǎn)品上國際競爭力進行測算。
（1）技術(shù)復(fù)雜度指數(shù)（Technological SophisticationInde-x，TSI）。TSI理論和邏輯基礎(chǔ)是李嘉圖的成本比較優(yōu)勢理論，即：發(fā)達國家（或富國）出口的產(chǎn)品處于國際分工鏈的上端，技術(shù)含量較高；發(fā)展中國家或落后國家出口的產(chǎn)品則處于國際分工鏈的下端，其技術(shù)含量較低。
其中，RCAij代表i國第j種產(chǎn)品的顯性比較優(yōu)勢指數(shù)；xij代表i國第j中產(chǎn)品的出口值；Xit代表i國全部產(chǎn)品的出口總值；xwj代表第j種產(chǎn)品在世界上的出口值；Xwt代表世界所有商品的出口額。
三、 中國本土企業(yè)出口產(chǎn)品競爭力評價
這一部分，本文根據(jù)第二部分提出的評價方法從TSI、TCI和RCA三個方面對中國本土企業(yè)出口產(chǎn)品的競爭力進行了動態(tài)評價。
1. TSI計算結(jié)果。本文按照國際貿(mào)易標準分類（“SITC”分類）和“HS”六位碼分類分別計算了1999年～2012年其各自目錄下大類產(chǎn)品的技術(shù)復(fù)雜指數(shù)（TSI）。
根據(jù)國際貿(mào)易標準分類（“SITC”分類）的計算結(jié)果如表1。
從表1中可以看出，出口產(chǎn)品中工業(yè)制成品的技術(shù)復(fù)雜程度要遠遠高于初級產(chǎn)品，而隨著時間的推移，初級產(chǎn)品和工業(yè)制成品的技術(shù)復(fù)雜指數(shù)都呈現(xiàn)出上升的趨勢，這也表明我國出口產(chǎn)品的技術(shù)含量正在逐漸增加。
根據(jù)Lall（2000）分類的計算結(jié)果如表2。
2. TCI計算結(jié)果。與TSI一樣，本文按照國際貿(mào)易標準分類（“SITC”分類）和“HS”六位碼分類分別計算了1999年～2012年其各自目錄下大類產(chǎn)品的技術(shù)含量指數(shù)（TCI）。
TCI指數(shù)的測算與TSI指數(shù)測算結(jié)果基本一致，2007年～2012五年間工業(yè)制成品顯示出了較高的技術(shù)含量，且其TCI值逐年增大。根據(jù)Lall（2000）分類的測算結(jié)果也與前者比較吻合，PP（初級產(chǎn)品）出口的技術(shù)含量較低。此外，工業(yè)制成品中加工魚肉類、木制品、飲料和植物油等產(chǎn)品（RMB1）TCI平均值僅為1.08，高技術(shù)制成品中光學(xué)儀器、制藥、航空設(shè)備（HTM2）TCI均值為5.49，中等技術(shù)制成品的TCI均值也均低于10。相比之下，高技術(shù)產(chǎn)品中的電子產(chǎn)品、辦公設(shè)備和發(fā)電機等產(chǎn)品技術(shù)含量顯著較高，也體現(xiàn)出了我國出口產(chǎn)品種類的轉(zhuǎn)型，以及在全球價值鏈分工中地位的提升。
3. 顯示比較優(yōu)勢指數(shù)。一般認為，RCA值高于2.5，說明該產(chǎn)品具有強競爭力；若RCA值在1.25～2.5之間，則該產(chǎn)品具有較強的競爭力；若RCA值在0.8～1.25，則該產(chǎn)品具有一般競爭力；若RCA值低于0.8，則表明該產(chǎn)品具有弱競爭力（林玨， 2006；姚洋，章林峰，2008）。
由于RCAij是對一國某種產(chǎn)品在世界出口貿(mào)易中競爭力的反應(yīng)，計算中剔除了國家為鼓勵出口或限制進口對其的影響，因此是一種靜態(tài)研究方法?？紤]到這一點，本文重點考察了我國2005年～2012年全部出口產(chǎn)品的顯示性比較優(yōu)勢和競爭力。
根據(jù)HS2002統(tǒng)計分類，可以測算中國2005年～2012年各年度全部出口產(chǎn)品按“章”分類的RCA值以及近幾年來的平均值，由于測算結(jié)果與Lall（2000）測算結(jié)果基本一致，此處因篇幅關(guān)系省略HS測算結(jié)果。（如表2）
綜合表5及HS分類的RCA測算結(jié)果可以總結(jié)出我國所有出口商品中各類產(chǎn)品的競爭優(yōu)勢情況：
（1）具有強競爭力的產(chǎn)品（RCA≥2.5）的有：編碼為42、46、50、53、54、55、58、60、61、62，、63、64、65、66、67、69、85、91、93、94和95的產(chǎn)品。除了編號69（陶瓷產(chǎn)品）為資源基礎(chǔ)性產(chǎn)品，以及編號85（鐵路、電車、機車設(shè)備）為中等技術(shù)含量產(chǎn)品外，其余產(chǎn)品均為低技術(shù)含量產(chǎn)品，主要覆蓋了紡織產(chǎn)品、皮革制造、家具、樂器、玩具等制成品。其中，編結(jié)材料制品、雨傘和拐杖等制成品在強競爭力產(chǎn)品中RCA均值較高。
（2）具有較強競爭力的產(chǎn)品（1.25≤RCA
（3）具有一般競爭力的產(chǎn)品（0.8≤RCA
（4）具有弱競爭力的產(chǎn)品為除上述產(chǎn)品以外的其他產(chǎn)品。綜上研究，可以看出我國產(chǎn)品的出口額迅速增長，出口產(chǎn)品技術(shù)含量得到了較快提升，出口商品結(jié)構(gòu)已經(jīng)從以低技術(shù)密集型產(chǎn)品出口為主轉(zhuǎn)變到以中等技術(shù)密集型產(chǎn)品為主，甚至有趕超發(fā)達國家的趨勢，出口產(chǎn)品的整體競爭力隨著時間推移在逐步提高，這與我國對產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和調(diào)整的重視、企業(yè)創(chuàng)新能力的增強有很大關(guān)系。然而，不容忽視的一個事實是，改革開放以來特別是入世以來，大量的跨國公司將其生產(chǎn)和研發(fā)遷移至中國導(dǎo)致外資企業(yè)在出口數(shù)量大增，因此有必要剔除外資企業(yè)數(shù)據(jù)，對中國本土企業(yè)的競爭力進行專門分析。
四、 中國本土出口企業(yè)貿(mào)易競爭力與外資企業(yè)對比
本文借鑒Hausmann（2005），姚洋、章林峰（2007）、楊汝岱、姚洋（2007），朱詩娥、楊汝岱（2009）等學(xué)者的相關(guān)指標，在對比了HS分類、SITC分類后，將Lall（2000）的技術(shù)分類與TSI、RCA相結(jié)合結(jié)合，對中國本土企業(yè)在不同技術(shù)層面的國際競爭力加以分析，并將其與外資企業(yè)的出口競爭力進行對比。
數(shù)據(jù)區(qū)分了每一筆貿(mào)易的出口企業(yè)的所有制屬性，這樣就能夠區(qū)分本土企業(yè)和外資企業(yè)的TSI及TCI測算結(jié)果。（如表4）
五、 結(jié)論
本文從全球商品貿(mào)易的角度，運用HS2002產(chǎn)品分類，更為準確地定義了商品的技術(shù)含量，并測算了2005年～2012年97章商品各年的技術(shù)復(fù)雜度指數(shù)（TSI）、技術(shù)含量（TCI）指數(shù)和顯示性比較優(yōu)勢指數(shù)（RCA），考察了中國本土企業(yè)的競爭力問題，系統(tǒng)地分析了外向型經(jīng)濟發(fā)展對我國本土企業(yè)競爭力提升的影響。主要得出如下幾點結(jié)論：
第一，研究顯示，我國產(chǎn)品的出口額迅速增長，出口產(chǎn)品技術(shù)含量得到了較快提升，出口商品結(jié)構(gòu)已經(jīng)從以低技術(shù)密集型產(chǎn)品出口為主轉(zhuǎn)變到以中等技術(shù)密集型產(chǎn)品為主，甚至有趕超發(fā)達國家的趨勢，出口產(chǎn)品的整體競爭力隨著時間推移在逐步提高，這與我國對產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化和調(diào)整的重視、企業(yè)創(chuàng)新能力的增強有很大關(guān)系。第二，從產(chǎn)品技術(shù)復(fù)雜度和出口技術(shù)指數(shù)的變動來看，中國本土企業(yè)在近年來保持了出口技術(shù)水平的絕對增長，并呈現(xiàn)出追趕在華外商投資企業(yè)的態(tài)勢，積極融入全球化進程、大力發(fā)展外向型經(jīng)濟仍是我國經(jīng)濟發(fā)展的主要動力。第三，中國本土企業(yè)在低技術(shù)產(chǎn)品的出口中具有較強競爭力，而高技術(shù)含量產(chǎn)品出口中具有一般競爭力，個別類別產(chǎn)品具有弱競爭力，因此仍亟需加強對出口企業(yè)，特別是戰(zhàn)略性新興產(chǎn)品出口企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新的推動。
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【中圖分類號】R544 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）07-4134-02
【Abstract】Objective：Observation Levoamlodipine besylate in combination with Iraq that Enalaprilate the clinical curative effect of treating hypertension level 3. Methods：Hypertension level 3 patients 100 cases randomly divided into observation group （combination group） and control group （group）， 50 cases observation group taking l benzene sulfonic acid amlodipine in combination with the split and the control group alone l take benzene sulfonic acid amlodipine， for two consecutive months of treatment. Results：Observation group total effective rate was 76.0%， control group total effective rate was 42.0%， the difference between the two groups have statistical significance （P < 0.05）. Observation group 2 cases appeared dizziness， headache in 1 case， 1 case of red face， 2 cases of mild dry cough. The control group there were 4 cases of dizziness， headache in 3 cases， 1 case of red face， 3 cases of edema. Use 1 ～ 2 weeks after the adverse reactions are to alleviate or tolerance. Conclusion：Levoamlodipine besylate in combination with Iraq that Enalaprilate in combination with Iraq that captopril treatment hypertension level 3， satisfied curative effect， safe and reliable， and less side effects； When a single drug curative effect is not satisfied， clinical can first a combination of both.
高血壓3級，在臨床上是很常見的一類高血壓疾病，這類患者大多存在心腦血管器質(zhì)性病變。長期高血壓可影響心、腦、腎等器官的功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。治療高血壓病，除了改善生活方式外，降壓治療是重要方法。而高血壓病3級的藥物降壓治療，相對于高血壓病1、2級，又顯得更加重要與迫切。本研究采用苯磺酸左旋氨氯地平聯(lián)合依那普利治療高血壓病3級，療效滿意，現(xiàn)報道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
100例患者均為四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院2011年7月～2013年6月門診收治的高血壓病3級患者，所有患者排除嚴重肝腎功能不全，全部病例排除繼發(fā)性高血壓，且無對二氫吡啶類鈣拮抗劑過敏史。高血壓病3級診斷符合文獻診斷標準[1]。在接受治療前停止服用其它藥物兩周以上。在治療期間一般防治原則相同，兩組病員的性別、年齡、平均病程、高血壓3級分組比較，經(jīng)檢驗差異無顯著性（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 治療方法：隨機將高血壓病3級患者100例分為觀察組（聯(lián)合組）和對照組（單用組）各50例。對照組降壓單獨服用苯磺酸左旋氨氯地平，2.5～5.0mg /d（qd-bid）；觀察組降壓服用苯磺酸左旋氨氯地平聯(lián)合依那普利，苯磺酸左旋氨氯地平用法、用量與對照組相同，聯(lián)用的依那普利為10.0～30.0mg /d（qd-tid），連續(xù)進行2個月的降壓治療。期間觀察記錄日血壓值（每日早中晚三次，取平均值為日平均值），治療開始和觀察結(jié)束前每例患者分別進行2次24h動態(tài)血壓監(jiān)測，作為療效判斷的重要指標。并觀察高血壓癥狀變化情況、不良反應(yīng)。
1.2.2 療效評定標準： ⑴ 顯效：降壓達到血壓控制目標值（日平均值）< 140/90mmHg，高血壓臨床癥狀好轉(zhuǎn)；⑵ 有效：血壓下降，但血壓（日平均值）>140/90mmHg（舒張壓下降l0 ～19m m H g），高血壓臨床癥狀有所減輕；⑶ 無效：血壓下降不明顯（舒張壓下降未達到l0～19 m m H g）或仍在升高且臨床高血壓癥狀無減輕?？傆行剩?）= 顯效（%）+有效（%）。3 討論
高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因。降壓治療的最終目地是減少高血壓患者心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。高血壓病3級，在臨床上是很常見的一類高血壓疾病，這類患者大多存在心腦血管器質(zhì)性病變。這類患者發(fā)生心腦血管病的概率大，且死亡風(fēng)險會明顯增加。積極控制這類患者的高血壓病情顯得更加重要與迫切。
苯磺酸左旋氨氯地平與依那普利，都是臨床上常用的降壓藥物。苯磺酸左旋氨氯地平是二氫吡啶類鈣拮抗劑即鈣通道阻滯劑（C C B ），具有直接舒張血管平滑肌藥理作用，擴張心腦血管及外周小動脈，發(fā)揮降壓和治療相關(guān)心腦血管疾病的重要作用。依那普利則是不含巰基的強效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A C E I），它在體內(nèi)水解為依那普利拉（笨丁羧脯酸，enalaprilate）而發(fā)揮作用，其降壓作用慢而持久[2]。
由于大多數(shù)高血壓患者需要藥物治療來降低血壓 ，且通常需要應(yīng)用兩類或兩類以上的抗高血壓藥物[3] 。聯(lián)合用藥治療與單藥治療相比，能更有效的降低血壓，改善血壓控制率和有更好的耐受性。與單藥治療相比，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A C E I）類藥物加鈣通道阻滯劑（C C B ）能產(chǎn)生更強的降血壓作用，并且對于合并糖尿病、慢性腎病的高血壓患者更安全、有效[4]?？垢哐獕褐委煼桨笐?yīng)做到快速起效和最小的不良反應(yīng)，若制定一個固定的聯(lián)合治療方案，患者的長期依從性就會有所改善。這些也就是提高患者依從性的措施[5]。A C E I與C C B 聯(lián)合用藥可減少周圍水腫的并發(fā)癥，而周圍水腫常存在于單用C C B治療的患者[6] 。數(shù)據(jù)顯示：除降低血壓之外，C C B 與A C E I聯(lián)合用藥或C C B 單藥治療，通過針對疾病的相關(guān)機制可降低心腦血管危險。嚴格控制的臨床試驗結(jié)果表明，聯(lián)合用藥治療，以將收縮壓減至120 ～130m m H g，舒張壓降至80 ～90m m H g之間，既安全、有效 ，又不增加任何不良反應(yīng)[7] 。C C B與A C E I 聯(lián)用，后者既可抑制前者對腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)（R A A S）的激活作用，又顯著降低外周血管阻力，A C E I降壓作用與C C B互補。以2種不同機理的降壓藥較小劑量聯(lián)合應(yīng)用，可以達到最滿意的療效，減少每種藥的劑量，也可減少每種藥的不良反應(yīng)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣通道阻滯劑聯(lián)用是使用最廣泛的降壓方案[8] 。
本研究通過苯磺酸左旋氨氯地平與依那普利兩藥聯(lián)合應(yīng)用，與單用苯磺酸左旋氨氯地平藥物對比觀察，聯(lián)合用藥可使患者血壓明顯降低，顯示聯(lián)合用藥優(yōu)于單獨用藥，且不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。苯磺酸左旋氨氯地平聯(lián)合依那普利治療高血壓病3級，療效滿意，安全可靠，毒副作用少；在治療高血壓病3級方面，當(dāng)單一用藥療效不滿意時，臨床可以首選二者聯(lián)合使用。
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關(guān)鍵詞：男性；護理本科生；壓力源；應(yīng)付方式
中圖分類號：K826.2 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）21-0096-02
一、前言
隨著我國經(jīng)濟進入新常態(tài)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院對男護士的需求量加大，越來越多的男性選擇了護理專業(yè)。在高等醫(yī)學(xué)院校中男護生群體越來越大，然而受人生前途、社會偏見和傳統(tǒng)觀念等的影響，本科男護生承受著比較大的壓力。其在校期間的壓力源水平會影響他們的學(xué)習(xí)、生活及自身的發(fā)展，甚至關(guān)系到未來從事護理工作的意愿和離職率。本研究的目的是了解在校期間本科男護生的壓力源及應(yīng)對方式狀況，為高等醫(yī)學(xué)院校護理教育者采取措施減輕男護生的壓力提供參考依據(jù)。
二、ο笥敕椒
1.研究對象。2016年3月-4月，采用方便抽樣的方法，調(diào)查了我校2014-2015年級的男性本科生，均為四年制，均未婚。共發(fā)放問卷95份，回收有效問卷80份，有效應(yīng)答率為84.21%。
2.調(diào)查工具。①一般情況問卷。自行設(shè)計問卷，內(nèi)容包括護士的年齡、生源地、是否學(xué)生干部、錄取護理學(xué)專業(yè)的方式等。②本科男護生的壓力源量表。該量表主要用于測量本科男護生的壓力源和壓力水平。有43個條目，由學(xué)業(yè)問題、戀愛成家、傳統(tǒng)觀念、社會支持、前途與就業(yè)、人際交往和其他七個維度組成。采用Likert五級評分制，每個題目分5級評分：壓力很大=5分，偏重=4分，中等=3分，較輕=2分，無壓力=1分。得分越高，壓力越大。③簡易應(yīng)對方式問卷。由解亞寧編制，采用0～3級評分，由積極應(yīng)對和消極應(yīng)對兩個維度（分量表）組成。
3.調(diào)查方法。經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的課題組成員發(fā)放問卷至各個教室，向研究對象說明研究目的、方法和意義及問卷填寫方法，在取得研究對象知情同意后，調(diào)查者自填問卷。完成調(diào)查問卷填寫時間大約需10min，核對完整性后當(dāng)場收回。
4.統(tǒng)計分析。采用Microsoft Excel2003建立數(shù)據(jù)庫，雙人雙錄入數(shù)據(jù)，并運用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用統(tǒng)計描述。
三、結(jié)果
1.基本情況。調(diào)查對象19-22歲，平均年齡（20.15±1.09）。其中。學(xué)生干部31人（38.8%），非學(xué)生干部49人（61.3%）；獨生子29人（36.3%），非獨生子51人（63.8%）；生源地農(nóng)村61人（76.3%），城市19人（23.8%）；第一志愿填報27人（33.8%），非第一志愿填報26人（32.5%），調(diào)劑27人（33.8%）。
2.壓力源狀況。本科男護生壓力源總分（115.88±28.677），在“學(xué)業(yè)維度”中，得分最高的是“擔(dān)心學(xué)業(yè)完成后不能勝任實際的工作”（2.85±1.020）；在“戀愛成家維度”中，得分最高的是“女性家長對護士的認可度”（2.91±1.160）；在“傳統(tǒng)觀念維度”中，得分最高的是“社會對男護士的偏見”（3.01±1.196）；在“社會支持維度”中，得分最高的是“擔(dān)心醫(yī)生對護理工作過分挑剔”（3.24±1.598）；在“前途就業(yè)維度”中，得分最高的是“在醫(yī)院中的地位”（3.01±1.142）；在“人際交往維度”中，得分最高的是“社會交往時擔(dān)心被人瞧不起”（2.85±1.137）；在“其他”中，得分最高的是“家長對男生的期望值”（2.93±1.123）。
3.應(yīng)對方式情況。本科男護生采取最多的3種積極應(yīng)對：“找出幾種不同的解決問題的方法”、“盡量看到事物好的一面”、“盡量克制自己的失望、悔恨、悲傷和憤怒”，消極應(yīng)對是“自己安慰自己”、“試圖休息或休假，暫時把問題（煩惱）拋開”、“試圖忘記整個事情”。
四、討論
本調(diào)查中80名2014-2015級男護生壓力源總分（115.88±28.677），略高于安徽省皖南醫(yī)學(xué)院護理學(xué)專業(yè)本科2012、2013級在校男護生的調(diào)查總分（114.87±28.99）；原因可能由于這2次調(diào)查研究場所都是在同一個學(xué)校，并且都是在校本科護生。其中就業(yè)方面的壓力源是男護生比較突出的壓力源，這和胡巧紅、孫雪芹的研究基本一致。這說明隨著大學(xué)畢業(yè)生越來越多和我國經(jīng)濟進入新常態(tài)，社會就業(yè)競爭壓力巨大，雖然本次調(diào)查的是在校男護生，他們依然感受到更多的社會就業(yè)壓力。在“前途就業(yè)維度”中，得分最高的是“在醫(yī)院中的地位”；這也說明男護生對未來工作預(yù)期關(guān)注較多，提示高校護理教育者可通過加強職業(yè)生涯規(guī)劃教育來緩解男護生的就業(yè)壓力源。
應(yīng)對方式是人們?yōu)閷Ω秲?nèi)外環(huán)境要求及其有關(guān)情緒困擾而采用的方法、手段或策略，有時又可稱作應(yīng)對策略或應(yīng)對機制。本調(diào)查表明，多數(shù)男護生面對壓力源時會采取“找出幾種不同的解決問題的方法”，說明男護生最常用的應(yīng)對方式是解決問題；這和何貴蓉的研究結(jié)果一致。提示本科男護生的心理發(fā)展?jié)u趨成熟，多數(shù)男生敢于面對壓力。在消極應(yīng)對方式中，最主要的是采取“自己安慰自己、試圖休息或休假，暫時把問題（煩惱）拋開、試圖忘記整個事情”，說明在面對壓力時還有部分本科男護生采取消極回避的應(yīng)對方式，提示后期大學(xué)生心理健康教育工作中應(yīng)該重點關(guān)注這一部分群體，開展相應(yīng)的心理干預(yù)活動，加強心理支持，指導(dǎo)正確應(yīng)對；培養(yǎng)護生用積極的應(yīng)對方式來解決問題，以期轉(zhuǎn)變他們的壓力應(yīng)對方式。
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